Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 16 / Número 2 / abril-junio 2018 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 n Número 2 n abril-junio 2018 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 16, Núm. 2, abril-junio 2018, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 30 de junio 2018. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018108

México Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Alanís Ortega, Atalo Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Anides Fonseca, Adriana Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Arellano Mendoza, María Ivonne Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Asz-Sigall, Daniel Canadá Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Jean Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Lui, Harvey Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Pollack, Sheldon Francia Domínguez Cherit, Judith Chile Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Guarda, Rubén Letesier, Serge Fierro, Leonel Hasson, Ariel Grecia Frías Ancona, Gabriela Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas García, María Teresa Colombia Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Chalela, Guillermo Chang, Patricia González González, Sergio Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Duque, Hernán India Hernández Barrera, Nydia Roxana Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Olmos, Edgar Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Páez, Elías Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Costa Rica Griffihs, Christopher Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry Hay, Roderick Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando McGrath, John Orozco Topete, Rocío Ecuador Israel Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Landau, Marina Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Salas Alanís, Julio El Salvador Gelmetti, Carlo Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Toussaint Caire, Sonia España Marini, Leonardo Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Camacho, Francisco JapónInternacional Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Díaz Pérez, J Luis LíbanoAlemania Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Fratila, Alina Ferrando, Juan Noruega Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Panamá Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José ManuelArgentina Vilata, Juan José Paraguay Allevato, Miguel Estados Unidos Guzmán Fawcett, Antonio Cabo, Horacio Abramovits, William Perú Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Bravo, Francisco Cordero, Alejandro Brauner, Gary Lazarte, Juan José Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Magill, Fernando Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Portugal Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Masa, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry Picoto, Antonio Larralde, Margarita Florez, Mercedes República Checa Troielli, Patricia Janniger, Camila K. Hercogova, Jana García, Carlos República DominicanaBolivia Goldberg, Leonard González de Bogaert, Luisa De la Riva, Johnny Hanke, William Guzmán de Cruz, Emma Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Suiza Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Saurat, Jean Millikan, Larry UruguayBrasil Monheit, Gary Arévalo Brum, Alda Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan Macedo, Néstor Azulay, Luna Pandya, Amit Venezuela Costa, Izelda Pariser, David González, Francisco Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Pasquali, Paola Hexsel, Doris Parish, Lawrence Charles Pérez Alfonzo, Ricardo Kadunc, Bogdana Victoria Pérez, Maritza Piquero, Jaime Le Voci, Francisco Rendón, Martha Lupi, Omar Machado, Carlos Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto 109Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018

Índice Index Editorial From the Editors 112 Expectativas cumplidas: XXVIII Congreso Mexicano de 112 Expectations fulfilled: XXVIII Mexican Congress of Dermatología en Querétaro Dermatology in Querétaro Roberto Arenas Roberto Arenas Artículos originales Original articles 116 Actinomicetomas en el Centro Dermatológico del 116 Actinomycetomas in Chiapas. A Report of 15 Cases Sureste Dr. Fernado Latapí, en Chiapas. Informe de at Centro Dermatológico del Sureste 15 casos Dr. Fernando Latapí Fernando López Vázquez, Caren Aquino Farrera, Fernando López Vázquez, Caren Aquino Farrera, Miguel Ángel Aquino Juan, Gloria Palafox Vigil, Miguel Ángel Aquino Juan, Gloria Palafox Vigil, Fernando Farrera Esponda y Roberto Arenas Guzmán Fernando Farrera Esponda y Roberto Arenas Guzmán 123 Onicólisis micótica. Informe de 30 casos estudiados 123 Fungal Onycholysis. A Report of 30 Cases Studied in en 23 años en el Hospital General Dr. Manuel Gea 23 Years in the Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México de 1994-2017 González in Mexico City since 1994-2017 CD Sánchez Cárdenas, F Guevara, DC Vega Sánchez y CD Sánchez Cárdenas, F Guevara, DC Vega Sánchez y Roberto Arenas Guzmán Roberto Arenas Guzmán Artículos de revisión Review articles 136 Sarcoma de Kaposi. Revisión de la literatura, 136 Kaposi’s Sarcoma. Review of the Literature, a Focus on un enfoque en la etiopatogenia Etiopathogenesis Emanuel Figueroa Benítez, Larissa Dorina López Zepeda y Emanuel Figueroa Benítez, Larissa Dorina López Zepeda y Gisela Navarrete Franco Gisela Navarrete Franco Casos clínicos / Oncología Clinical cases / Oncology 128 Carcinoma basocelular agresivo 128 Aggressive Basal Cell Carcinoma Daniel Alcalá Pérez, Flor Patricia Carmona Contreras y Daniel Alcalá Pérez, Flor Patricia Carmona Contreras y Jessica Fernanda González Gutiérrez Jessica Fernanda González Gutiérrez 132 Cáncer de mama en el varón: a propósito de dos casos 132 Breast Cancer in Men: Review of Two Cases Melissa Velilla Contreras, Jackie Shum Tien, Jaime Ávila Melissa Velilla Contreras, Jackie Shum Tien, Jaime Ávila Cárdenas y Reynaldo Arosemena Cárdenas y Reynaldo Arosemena Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 142 Eritema necrolítico migratorio como primera 142 Necrolytic Migratory Erythema as First Manifestation manifestación de glucagonoma of Glucagonoma Syndrome Uriel Villela-Segura y Esther Guevara-Sanginés Uriel Villela-Segura y Esther Guevara-Sanginés 145 Púrpura fulminante neonatal: un caso y revisión de la 145 Neonatal Fulminating Purpura: One Case and Literatu- literatura re Review Ana Cecilia González de Cossío, Julieta Carolina Corral Chávez, Ana Cecilia González de Cossío, Julieta Carolina Corral Chávez, Tita Nallely González Márquez y María Elisa Vega Memije Tita Nallely González Márquez y María Elisa Vega Memije Casos clínicos / Treponematosis Clinical cases / Treponematosis 150 Secundarismo sifilítico como primera manifestación 150 Syphilitic Secondary Disease as the First Cutaneous cutánea asociada a infección por VIH Manifestation Associated with HIV Infection Alicia Minerva López López, Daniela Bañuelos Díaz, Samuel Alicia Minerva López López, Daniela Bañuelos Díaz, Samuel Amezcua Gudiño, Manuel Soria Orozco, Marisol Ramírez Amezcua Gudiño, Manuel Soria Orozco, Marisol Ramírez Padilla y Juan Gabriel Barrientos García Padilla y Juan Gabriel Barrientos GarcíaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 110

Casos clínicos / Ematológico Clinical cases / Ematological153 Plasmocitosis cutánea, reporte de un caso 153 Cutaneous Plasmacytosis, Report of a CasePatricia Chang, María Gabriela Donaire Herrera y Gylari Patricia Chang, María Gabriela Donaire Herrera y GylariCalderón Pacheco Calderón Pacheco157 Tromboflebitis superficial de la vena toracoepigástrica: 157 Superficial Thrombophlebitis of the Thoracoepigastricenfermedad de Mondor Vein: Mondor’s DiseaseCarlos Manuel Collado Hernández, Vivian Pérez Núñez, Carlos Manuel Collado Hernández, Vivian Pérez Núñez,Osmel Guerrero Anaya, Novel Rodríguez Corría y Osmel Guerrero Anaya, Novel Rodríguez Corría yJulio César Fonseca Rivero Julio César Fonseca RiveroPerla terapéutica Therapeutic pearl161 Afección de mucosas en pénfigo vulgar en paciente 161 Mucous Membrane Infection in Pemphigus Vulgaris incon trastorno alimenticio a Patient with Eating DisorderTita Nallely González Márquez, Mariam Paola Smith Pliego, Tita Nallely González Márquez, Mariam Paola Smith Pliego,Andrés Sadek González, Sonia Toussaint Caire, María Virgilia Andrés Sadek González, Sonia Toussaint Caire, María VirgiliaSoto Abraham y Lorena Lammoglia Ordiales Soto Abraham y Lorena Lammoglia Ordiales Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge165 Quiz 165 Quiz Hector Cantú-Maltos, Paola Flores-Gavilán, Gabriela Hector Cantú-Maltos, Paola Flores-Gavilán, Gabriela Olivo-Arroyo, Alfonsina Ávila-Romay,3 Sonia Toussaint-Caire Olivo-Arroyo, Alfonsina Ávila-Romay,3 Sonia Toussaint-Caire y María Elisa Vega-Memije y María Elisa Vega-Memije Cartas al editor Letter to the Editor166 Hans Christian Gram y su tinción 166 Hans Christian Gram and His Staining Patricia A. Rodríguez y Roberto Arenas Patricia A. Rodríguez y Roberto Arenas168 Hotchkiss y McManus y la tinción de PAS 168 Hotchkiss and McManus and PAS Stain Paola García Mendoza y Roberto Arenas Guzmán Paola García Mendoza y Roberto Arenas Guzmán171 Cartas al editor 171 Letters to the editor León Neumann León Neumann171 Respuesta al Dr. León Neumann 171 Response to Dr. León Neumann Caren Jocelyn Aquino Farrera Caren Jocelyn Aquino FarreraNoticias News172 Libros. Reumatología conceptual 172 Books. Reumatología conceptual173 Libros. Atlas de manifestaciones cutáneas de enfermedades 173 Books. Atlas de manifestaciones cutáneas de enfermedadeshematológicas hematológicas174 Premio La Roche-Posay. Premio Nacional para Autores 174 La Roche-Posay Award. National Prize for Authors ofde Artículos de Revisión en Dermatología 2017 Review Articles in Dermatology 2017176 Durante la AAD Meeting en San Diego, California, 176 During the AAD Meeting in San Diego, California,revista Skin Appendage Disorders Skin Appendage Disorders Magazine Nuevos productos New Products178 Acné Gel, Cesaretti Pharma 178 Acné Gel, Cesaretti Pharma Iraltone Innovación, Cantabria Labs Iraltone Innovación, Cantabria Labs179 Detox Agua Micelar, CDM Labs 179 Detox Agua Micelar, CDM Labs177 Respuesta al Quiz 177 Quiz AnswerVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 111

DermatologíaCMQ2018;16(2):112-115 Editorial Expectativas cumplidas: XXVIII Congreso Mexicano de Dermatología en Querétaro Expectations fulfilled: XXVIII Mexican Congress of Dermatology in Querétaro Roberto Arenas Presidente SMD 2017-2018 El congreso nacional que organiza la Sociedad Mexicana de Dermatología (smd) se celebra cada dos años. El XXVIII Congreso Mexicano de Dermatología se llevó a cabo del 22 al 26 de mayo en el Querétaro Centro de Congresos de la ciudad de Santiago de Querétaro. En esta ocasión la Mesa Directiva de la smd junto con el Comité Científico y el Comité Local, encabezado por la doctora Lourdes Nader Harp, preparó un progra- ma científico y social que convocó a 10 sociedades dermatológicas del interior del país, a 12 reconocidos profesores internacionales y más de 110 profesores mexicanos. Nuestro eslogan, “Por una dermatología siempre joven”, dejó una marca de nuestro espíritu de renovación constante y nuestro particular interés por mostrar las actualidades en la clínica, el diagnóstico y la investigación. En esta ocasión abri- mos un espacio fundamental para incluir a los nuevos talentos en la especialidad, y también para que los residentes tengan una participación activa y dinámica, que nos permitió enriquecer nuestro programa científico. Sin dejar a un lado la forma- ción ética, la sensibilidad, así como la formación profesional y humanística de los jóvenes dermatólogos para que al final se abone en el mejor tratamiento al paciente. La sede fue el moderno y funcional Querétaro Centro de Congresos. Este recinto es uno de los centros de convenciones más importantes de nuestro país, ubicado a Roberto Arenas Guzmán, Angélica Beirana Palencia, Yolanda Canales Falcón y Julieta Ruiz Esmenjaud.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 112

EDITORIALAudiencia en el curso precongreso. Uno de los salones de conferencias.Ceremonia de inauguración. En la exposición comercial.sólo 5 km del Centro Histórico, a 2 km de la terminal de Colegio de Dermatólogos de Yucatán, Colegio Médico deautobuses y a 20 km del aeropuerto de Querétaro. Fue Dermatólogos de Jalisco, Sociedad Veracruzana de Der-diseñado por el afamado arquitecto mexicano Teodoro matología, Colegio de Dermatólogos del Estado de Gua-González de León, de acuerdo con estándares de calidad najuato, Sociedad Mexicana de Tricología y el Colegiointernacionales, en una superficie de 32 000 m2 y 8 105 m2 Ibero-Latinoamericano de Dermatología.edificados con una capacidad para 10 000 personas. El Comité Científico estuvo constituido por: Pablo Nuestros profesores internacionales fueron los si- Campos Macías, Rosa María Gutiérrez Vidrio, Robertoguientes: Constantin El Habr, Beirut, Líbano; Carlos Estrada Castañón, Leonel Fierro Arias, Marina MoralesGarcía Rementería, Oklahoma, Estados Unidos; Anto- Doria, Ricardo Quiñones Venegas, Jorge Ocampo Can-nio Guzmán Fawcett, Asunción, Paraguay; José Manuel diani, Julio Salas Alanís y Josefina de Peña Ortiz.Ríos Yuil, Panamá; Íñigo de Felipe, Barcelona; MariusRademaker, Auckland, Nueva Zelanda; Patricia Chang, La invaluable ayuda del Comité Local fundamental-Guatemala; Ramón Sánchez, Galveston, Estados Unidos; mente apoyada por: Claudia Rosales Reyes, Adriana delIrene Lara-Corrales, Toronto, Canadá; Ricardo Pérez Al- Rosario Álvarez Pérez, Alma Susana Fragoso Gutiérrez,fonzo, Caracas, Venezuela; Silvio Alençar Marques y su Carolina Delgado Hernández, Cristina Lievana Torres,esposa Mariangela, Botucatú, Brasil, y Kenji Kabashima, Edith Flores Guzmán, Éricka Zuloeta Espinoza de losKioto, Japón Monteros, Javier Macías Acevedo, Judith Pérez Rendón, Sandra Cecilia García García, Patricia Súchil y Margarita Las sociedades hermanas que participaron fueron: Royo.Sociedad Potosina de Dermatología, Asociación Quere-tana de Dermatología, Sociedad Dermatológica Dr. Jorge El curso precongreso realizado el día 22 tuvo unaVega Núñez, Sociedad de Dermatología de Nuevo León, asistencia excepcional de más de 400 personas, versó so- bre dermatología infecciosa y parasitaria, y se realizó enVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 113

EDITORIAL colaboración con el Capítulo de Dermatología Infeccio- Medicina interna, Acné, Discromias: melasma y vitíligo, sa cilad, la Asociación Queretana de Dermatología y la Melanoma, Simposio del Capítulo de Dermatólogos Jó- Asociación Mexicana de Micología Médica. venes del cilad ¿Qué hay de nuevo en?, y el Simposio Miniperlas de Maxiaprendizaje presentado por los maes- En esta ocasión los temas de simposia fueron los si- tros. Además tuvimos conferencias magistrales, talleres guientes: Enfermedades de mucosas: boca y genitales, Ci- de tricología y dermatoscopía, así como nueve a cargo de rugía, Enfermedades ampollosas, Dermatosis tropicales, la industria farmacéutica. Se inscribieron 55 carteles, 20 Uñas, Genodermatosis, Fotodermatología, Correlación trabajos libres, 30 minicasos y tuvimos el Foro de residen- clínico-patológica, Oncología, Láser, Dermatoscopía, En el área de carteles. Receso. Dermatólogos jóvenes del CILAD. Simposio de Melanoma con Marcela Saeb Simposio de Dermatología Pediátrica. El Dr Víctor Mena y la Dra Lourdes Nader en el centro. Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 114

EDITORIALtes, un concurso de todos los centros de la especialidad Éste fue un congreso exitoso que contó con la asisten-en dermatología y el 10o Concurso de conocimientos para cia de 1 490 participantes, 1 066 congresistas, 53 acompa-residentes en dermatología: “¿Yo perdí?”, coordinado por ñantes y 381 expositores. Con este evento la smd cumpleel doctor Eduardo Poletti y La Roche Posay nuevamente con su compromiso de educación médica continua y deja abiertas las puertas para que nos acom- Los eventos sociales fueron sobresalientes: la inau- pañen en el XXIX Congreso Mexicano de Dermatología,guración en el Querétaro Centro de Congresos con au- que se llevará a cabo en Veracruz.toridades del estado y la capital. La presentación de lospremios don Rafael Lucio y don Salvador González He- Comida de clausura.rrejón que otorga la smd a personas destacadas por suactividad social y humanística recayeron en los doctoresMiguel Ángel Aquino Juan y Josefina Carbajosa Martínezque lo recibieron, de manos de la Presidenta del Congre-so. En esta misma ceremonia se recordó a los dermatólo-gos que murieron en los dos últimos años y se presentó elmuy interesante libro La dermatología y el arte, editado porla smd y patrocinado por el Laboratorio isdin. En la exposición comercial participaron 66 empresas.Hubo una alegre comida-baile de confraternidad en laplaza de toros Provincia Juriquilla. Al final se llevó a cabola ceremonia de premiación y clausura en el QuerétaroCentro de Congresos.Egresados del Centro Dermatológico Pascua. Grupo de jóvenes de Jalisco en la comida de confraternidad.Asistentes a la corrida de toros. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 115

DermatologíaCMQ2018;16(2):116-122 ARTÍCULOS ORIGINALES Actinomicetomas en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernado Latapí, en Chiapas. Informe de 15 casos Actinomycetomas in Chiapas. A Report of 15 Cases at Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí Fernando López Vázquez,1 Caren Aquino Farrera,2 Miguel Ángel Aquino Juan,2 Gloria Palafox Vigil3 y Fernando Farrera Esponda4 y Roberto Arenas Guzmán,5 1 Médico de base, Hospital General Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste. 2 Dermatólogo, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí. 3 Residente de Dermatología, Hospital General Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste. 4 Micólogo, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí. 5 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Fecha de aceptación: enero, 2018 RESUMEN ABSTRACT Introducción: el micetoma es una entidad granulomatosa Background: mycetoma is a chronic granulomatous infec- crónica de etiología infecciosa, producida por actinomicetos tion due to actynomicetes and fungi. Nocardia brasiliensis is the most common isolated causal agent in México. Treatment is (actinomicetoma) o por hongos (eumicetoma). En México, el based on dapsone and trimethoprim sulfametoxazol. agente causal más frecuente es Nocardia (86%), 71% depende Objective: to report sociodemographic situation, clinical fea- de N. brasiliensis; el tratamiento convencional se basa en dapsona y trimetroprim-sulfametoxasol. tures and microbiological aspects of patients affected by myce- toma in the state of Chiapas. Objetivo: describir las características sociodemográficas, clíni- Methodology: a retrospective and observational study was cas y microbiológicas de pacientes afectados por micetoma en performed at Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando el estado de Chiapas. Latapí, in the city of Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, from 1997 to 2017. Metodología: se realizó un estudio observacional, retros- Results: in 20 years we found 15 cases of mycetoma. Nocardia pectivo en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando spp. was identified in 86% and Actinomadura madurae in 14%. Latapí, en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, entre 1997 y Male and female ratio was 4:1, age ranged from 15 to 70 years with a average age of 27.5 years. Trunk and legs where equal- 2017. ly affected in 46% of the cases. Evolution ranged from five months to 15 years. Resultados: en 20 años se encontraron 15 casos de miceto- Discussion: in Chiapas, mycetoma is caused mainly by Nocar- ma actinomicéticos. Nocardia spp. se identificó en 86% de éstos y Actinomadura en 14% (13:2). La relación hombre y mujer es de dia spp. (86%) and Actinomadura (14%) and usually affects trunk 4:1, los rangos de edad son de 15 a 70 años, con una media de and lower limbs. Treatment of choice is dapsone plus trime- troprim sulfametoxasol, and in five cases norfloxacin was added 27.5 años. El tronco y las extremidades inferiores se afectaron with good results. en 46%. La evolución varió de cinco meses a 15 años. Keywords: mycetoma, actinomycetoma, Nocardia. Discusión: en Chiapas, los micetomas son por Nocardia spp. (86%) y Actinomadura (14%). La localización principal fue en el tronco y las extremidades inferiores. En todos los casos el tra- tamiento fue con dapsona y trimetroprim sulfametoxasol, y en cinco casos se agregó norfloxacino con buenos resultados. Palabras clave: micetoma, actinomicetoma, Nocardia. CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 4000 3059 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 116

FERNANDO LÓPEZ VÁZQUEZ Y COLS. ACTINOMICETOMASEIntroducción campesino. Presentaba dermatosis localizada en el pie y l micetoma fue descrito por primera vez en 1842 en la la pierna izquierda constituida por aumento de volumen, India; y en 1860 Carter acuñó el término. El primer deformación y la presencia de trayectos fistulosos de loscaso en México fue descrito en 1911 por Cicero.1 cuales emergían granos visibles compatibles con Acti- nomadura madurae, cuadro de 14 meses de evolución; fue El micetoma es una enfermedad infecciosa crónica tratado con múltiples antibióticos sin obtener respuesta;que afecta la piel, el tejido celular subcutáneo y las estruc- se instauró tratamiento a base de dapsona y trimetroprimturas subyacentes, como hueso y vísceras.2,3 Predomina a con sulfametoxazol, mostró respuesta adecuada.30o norte y 15o grados sur del ecuador, dentro del llama-do “cinturón de micetoma”, que son regiones cercanas al Caso clínico 3. Femenino de 30 años de edad, origi-trópico de Cáncer y abarca las áreas de Sudán, Somalia, naria y residente de Berriozábal; casada, ama de casa,Senegal, India, Yemen, México, Venezuela, Colombia y presentaba dermatosis de cinco meses de evolución lo-Argentina, entre otros lugares. calizada en el tronco posterior constituida por trayectos fistulosos y cicatrices retráctiles con salida de granos La edad de presentación va desde los 16 hasta los 45 compatibles con Nocardia; sin atención previa, tuvo unaaños, y afecta predominantemente al sexo masculino en respuesta adecuada al tratamiento con dapsona y trime-una relación 3:1; en caso de infección por Actinomadura troprim con sulfametoxazol.madurae es más frecuente en mujeres en una relación 2:1.1,4 Caso clínico 4. Hombre de 64 años de edad, origina- La región predilecta para su aparición son las extremi- rio y residente de Cintalapa; soltero, de ocupación cam-dades inferiores, y en México, el tronco ocupa la segunda pesino. Presentaba dermatosis localizada en el troncotopografía más habitual.3 En su mayoría son ocasionados posterior, que afectaba la región escapular izquierda,por bacterias aerobias denominadas actinomicetos, las constituida por aumento de volumen, cicatrices, fístulascuales constituyen el 97%, y los tres géneros más repre- y secreción purulenta escasa, de cinco años de evolución,sentativos en orden de frecuencia son Nocardia, Actinoma- recibió múltiples tratamientos con antibióticos. Se realizódura y Streptomyces. Las especies de Nocardia que causan diagnóstico de micetoma por Nocardia mediante examenmicetoma son, en orden de frecuencia: Nocardia brasi- directo, y se inició tratamiento con dapsona y tmp-smx,liensis, N. asteroides, N. caviae, N. farcinica, N. transvaliensis, con mejoría importante de las lesiones.N. dassonvillei, N. mexicana, N. veterana, N. harenae y N. take-densis; y 5% es ocasionado por hongos.5,6 Caso clínico 5. Masculino de 33 años, originario y re- sidente de Ixtapa; casado, dedicado al campo. PresentabaMaterial y métodos dermatosis localizada en la cara posterior del hemitóraxSe realizó un estudio observacional, retrospectivo cuyos izquierdo constituida por fístulas, abscesos y cicatrices endatos se obtuvieron del archivo de todos los pacientes con un área de 20 × 20 cm, de seis años de evolución, en trata-el diagnóstico de micetoma en el Centro Dermatológico miento previo con dos resecciones quirúrgicas sin mejo-del Sureste Dr. Fernando Latapí en la ciudad de Tuxtla ría. Se inicia tratamiento con dapsona y tmp-smx debidoGutiérrez, Chiapas, y de los estudios micológicos corres- al diagnóstico de micetoma actinomicético por Nocardia,pondientes realizados en la Sección de Micología del sin embargo, al tener una evolución tórpida se cambia aHospital General Dr. Manuel Gea González, en la Ciu- norfloxacino y dapsona, durante dos años se mantienedad de México. Se revisaron todos los datos epidemioló- con la enfermedad estable (figura 1).gicos, clínicos y micológicos de 20 años, entre 1997 y 2017. Caso clínico 6. Masculino de 38 años, originario y re-Informe de casos sidente de Berriozábal; casado, de ocupación campesino.Caso clínico 1. Masculino de 29 años de edad, originario Presentaba dermatosis localizada en la planta del pie iz-y residente de Tuxtla; soltero, de ocupación estudiante. quierdo constituida por lesiones de aspecto verrugoso,Presenta dermatosis de seis meses de evolución, locali- de cinco meses de evolución, en tratamiento previo al-zada en el muslo constituida por aumento de volumen y ternativo, sin mostrar mejoría. Se realiza una biopsia quetrayectos fistulosos, con salida de granos blanco-amari- reporta dermatitis granulomatosa supurativa, y el examenllentos pequeños, los cuales resultaron compatibles para directo muestra grano por Actinomadura madurae. Se iniciaNocardia, en tratamiento con dapsona y trimetroprim con tratamiento con norfloxacino, con evolución tórpida, y sesulfametoxazol (tmp-smx) presenta respuesta adecuada. agrega dapsona 100 mg, tmp-smx y estreptomicina, se ob- serva mejoría de las lesiones. Caso clínico 2. Masculino de 54 años de edad, origi-nario y residente de Cintalapa; casado, de ocupación Caso clínico 7. Hombre de 38 años de edad, originario y residente de Berriozábal; casado, agricultor. PresentaVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 117

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 1. Cicatrices retractiles de actinomicetoma en flanco izquierdo. Figura 2. Actinomicetoma de gran tamaño en espalda en vías de resolución. dermatosis localizada en el tronco que afecta el hombro fístulas, costras, cicatrices retráctiles y abscesos con sali- derecho, constituida por cicatrices retráctiles, fístulas, da de material sanguinopurulento, refiere tres años de costras hemáticas y aumento de volumen con deformidad evolución con intento de resección quirúrgica dos años del área, de dos años de evolución, recibió tratamiento atrás, así como tratamiento con ciprofloxacino, ketorola- previo con itraconazol y dicloxacilina, aunque no mostró co y ampicilina, sin que haya tenido mejoría. Se realiza mejoría, por lo que se realiza examen directo y cultivo el diagnóstico de micetoma con examen directo y cultivo que corroboran el diagnóstico de actinomicetoma por positivo para Nocardia, se inicia tratamiento con 50 mg de Nocardia. Se le aplica tratamiento con tmp-smx y dapsona dapsona y tmp-smx cada 12 horas, con el cual presenta durante dos años, sin recidivas. buena evolución; sin embargo, por efectos secundarios a las sulfonas se suspende y se continúa tratamiento con Caso clínico 8. Masculino de 32 años de edad, origina- norfloxacino, se observa mejoría de las lesiones. rio de Villacorzo y residente en Berriozábal; casado, agri- cultor. Presenta dermatosis de cuatro años de evolución, Caso clínico 10. Hombre de 70 años de edad, origina- localizada en el hemitórax posterior izquierdo constituida rio y residente de La Florida, Cintalapa; casado, de ocu- por una placa de 25 × 18cm de diámetro compuesta por pación agricultor. Inició su padecimiento actual hace cua- cicatrices con fístulas y abscesos con drenaje en el ter- tro años. Presentaba dermatosis localizada en el miembro cio posterior, no ha tenido tratamiento previo. Se hace inferior derecho que afectaba la cara anteromedial de la examen directo con granos de Nocardia y se inicia trata- pierna, constituida por cicatrices, exulceraciones y fístulas miento con tmp-smx y dapsona 100 mg/día, se le da segui- con exudado purulento, en el que se observaban granos miento a los tres meses y se observa mejoría importante blanco-amarillentos pequeños de Nocardia. Inicialmente (figura 2). se trató con dapsona 100 mg y norfloxacino 400 mg cada 12 horas durante 18 meses. El paciente tuvo buena evolu- Caso clínico 9. Masculino de 59 años de edad, origi- ción, sin embargo, no acudió a las citas de control. nario y residente de Totolapa; en unión libre, agricultor. Presentó dermatosis localizada en el tronco que afecta- Caso clínico 11. Hombre de 48 años de edad, originario ba la espalda en la región interescapular, constituida por y residente de Coapilla; casado, de ocupación agricultor.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 118

FERNANDO LÓPEZ VÁZQUEZ Y COLS. ACTINOMICETOMASPresentaba dermatosis localizada en la pierna izquierda dermatosis localizada en el tronco que afecta la regiónque afectaba su tercio proximal en la cara posterointer- lumbar izquierda, caracterizada por cicatrices, orificiosna, constituida por fístulas activas y numerosas cicatrices fistulosos, abscesos subcutáneos de 5 a 10 mm, bien de-con aumento de volumen de la extremidad; de evolución limitados, de 15 meses de evolución, sin antecedente decrónica (15 años) y dolorosa; recibió tratamientos previos traumatismo. Se hace examen directo que resulta positi-con amikacina, clindamicina y metronidazol, no tuvo vo para granos de Nocardia. Se le aplica tratamiento conmejoría. Se indicó dapsona 100 mg y tmp-smx, con evolu- claritromicina con el cual se observa una mejoría parcial;ción tórpida. Se realizó una biopsia que confirmó el diag- aún continúa bajo tratamiento.nóstico de micetoma actinomicético por Nocardia, por loque se decidió tratamiento con norfloxacino 400 mg cada Resultados12 horas y dapsona 100 mg. Se observó remisión completa En 20 años de estudio de micetomas en el Centro Der-tras cuatro meses de tratamiento. matológico del Sureste Dr. Fernando Latapí se encontra- ron 15 casos de micetomas actinomicéticos y ninguno de Caso clínico 12. Mujer de 19 años de edad, originaria y eumicetoma, la distribución por sexo fue de 12 hombresresidente de Arriaga; soltera, ama de casa. Presenta der- (80%) y tres mujeres (20%), con una relación 4:1 a favormatosis localizada en los glúteos constituida por aumen- de los hombres, de los cuales la mayoría (60%) corres-to de volumen, fístulas y exudado seropurulento; la cual pondían al grupo etario adulto comprendido entre los 30inició siete años previos, después de un traumatismo con y 59 años, seguido por los mayores de 60 años de edadobjeto punzocortante. Recibió tratamiento a base de tmp/ (20%), adolescentes entre 12 y 19 años (13.3%) y sólo unsmx e itraconazol, no mostró respuesta. Se realizó examen caso del grupo etario comprendido entre los 20 a losdirecto donde se observó un grano blanco actinomicético 29 años (6.6%); variando en un rango de 15 a 70 añospequeño compatible con Nocardia. Se le dio tratamiento (edad media 27.5 años). El tiempo de evolución va des-con norfloxacino 400 mg cada 12 horas y dapsona 100 mg de cinco meses a 15 años, con una media de 7.2 años;al día, la respuesta fue adecuada; sin embargo, debido a en cuanto a la ocupación, 11 de los 15 pacientes (73.3%)la disminución de hemoglobina a cifras de 7.4 mg/dL, la trabajaban en el campo, dos eran estudiantes y dos se de-dosis de dapsona se redujo a 50 mg/día y se continuó tra- dicaban al hogar (tabla 1).tamiento con tmp-smx durante un año. La topografía principalmente afectada fue el tronco en Caso clínico 13. Hombre de 35 años de edad, originario 46% (7/15), e igualmente en 46% (7/15) en las extremida-y residente de Coapilla; agricultor. Presenta dermatosis des inferiores y sólo uno en las extremidades superioreslocalizada en el dorso del pie derecho, cuya cara interna (hombro).está constituida por aumento de volumen, de aproxima-damente 20 × 15cm, con abundantes fístulas y salida de Los resultados del estudio micológico demostraronsecreción seropurulenta de dos años de evolución, sin que el examen directo con lugol fue positivo para granosantecedentes traumáticos; recibió tratamiento previo con en los 15 casos; de los cuales 13 correspondieron a granosherbolaria. Se realiza examen directo en el que se obser- de Nocardia y dos a granos de Actinomadura madurae (figu-van granos pequeños blanco-amarillentos actinomicéti- ra 3a y b).cos que sugieren Nocardia. Se inicia tratamiento a base detmp-smx y dapsona 100 mg/día durante un año, con el En relación con el tratamiento, se observaron diversoscual muestra una respuesta adecuada. esquemas de éste, entre los cuales se incluyeron el habi- tual a base de tmp-smx y dapsona, cuatro pacientes con Caso clínico 14. Masculino de 50 años de edad, ori- dapsona más norfloxacino, y dos en monoterapia, unoginario y residente de Ángel Albino de Corzo; casado, con norfloxacino y el otro con claritromicina, con dura-agricultor. Presenta dermatosis localizada en la región ción de hasta dos años, en los que se observaron respues-lumbar izquierda, constituida por un plastrón fistuloso de tas adecuadas.10 × 7 cm de diámetro, no refiere que haya dolor, úni-camente prurito ligero; de cinco años de evolución; sin La combinación de dapsona con norfloxacino mostrótratamientos previos. Se realizó examen directo donde se una respuesta adecuada; no así la monoterapia con cla-encontró un grano de Nocardia, confirmado con cultivo. Se ritromicina y norfloxacino. Sólo un paciente tratadole da tratamiento con tmp-smx y dapsona 100 mg/día du- con dapsona presentó disminución de 3 gramos de he-rante un año, con el cual muestra una respuesta adecuada. moglobina, sin recuperación a pesar de que se disminuyó la dosis, lo cual finalmente ameritó suspender el tra- Caso clínico 15. Mujer de 15 años de edad, originaria tamiento y dejar como mantenimiento el tmp-smx duran-y residente de Villaflores; soltera, estudiante. Presenta te un año.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 119

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes Caso Sexo Edad Ocupación Estado Originario Residencia Topografía Evolución ed Tratamiento civil 1 M 29 Estudiante S Tuxtla Tuxtla Muslo 6 meses Nocardia dds + tmp/smx 2 M 54 Campo C Cintalapa Cintalapa Pie y pierna izq. 14 meses A. madurae dds + tmp/smx 3 F 30 Hogar C Berriozábal Berriozábal Tronco posterior 5 meses Nocardia dds + tmp/smx 4 M 64 Campo S Cintalapa Cintalapa Tronco posterior 5 años Nocardia dds + tmp/smx 5 M 33 Campo C Ixtapa Ixtapa Tronco posterior 6 años Nocardia dds + norfloxacino 6 M 38 Campo C Berriozábal Berriozábal Planta de pie izq. 5 meses A. madurae dds + tmp/smx + estreaptomicina 7 M 38 Campo C Berriozábal Berriozábal Hombro derecho 2 años Nocardia dds + tmp/smx 8 M 32 Campo C Villacorzo Berriozábal Tronco posterior 4 años Nocardia dds + tmp/smx 9 M 56 Campo UL Totolapa Totolapa Tronco posterior 3 años Nocardia Norfloxacino 10 M 70 Campo C Cintalapa Cintalapa MPD 4 años Nocardia dds + norfloxacino 11 M 48 Campo C Coapilla Coapilla MPI 15 años Nocardia dds + norfloxacin 12 F 19 Ama de casa S Arriaga Arriaga Glúteos 7 años Nocardia dds + Norfloxacin 13 M 35 Campo UL Coapilla Coapilla Pie derecho 2 años Nocardia dds + tmp/smx 14 M 50 Campo C AA de Corzo AA de Corzo Tronco posterior 1 año Nocardia dds + tmp/smx 15 F 15 Estudiante S Villaflores Villaflores Tronco posterior 15 meses Nocardia Claritromicina Figura 3. Examen directo de los granos de actinomicetoma a) A. madurae, grano Durante 20 años de registros de pacientes en el Cen- grande, blanco y cartográfico. b) grano de Nocardia sp pequeño, blanco, reniforme tro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí se y con clavas. obtuvieron 15 casos de micetoma, la totalidad de ellos corresponden a casos de actinomicetomas. El agente cau- Discusión sal más frecuente fue Nocardia en 86% y Actinomadura en El estado de Chiapas posee una gran variedad de climas, 14%, con cifras similares a lo reportado en la literatura una extensión geográfica grande, y a pesar de tener como mexicana.2,4,7,8 principal actividad económica la agricultura, no figura entre los estados con mayor prevalencia de micetoma. La En este estudio encontramos que la mayoría de los pa- frecuencia anual obtenida fue de 0.75 casos por año. En cientes corresponden al sexo masculino, con una relación la última actualización sobre la epidemiología del mice- hombre mujer de 4:1, cifras reflejadas en diversas encues- toma en México, los estados con mayor presencia de este tas y en la última actualización de micetomas,7 en la cual síndrome anatomoclínico fueron Jalisco, Morelos, Nuevo se hace énfasis en el probable efecto de las hormonas en León, Guerrero, Veracruz y Michoacán, con una frecuen- el desarrollo de cuadros clínicos más severos, así como cia de 73 casos nuevos por año.7 la capacidad de éstas para inhibir el crecimiento de los microorganismos in vitro. Los grupos de edad adulto y adulto mayor presentaron el 80% de los casos de mice- toma, seguido de los adolescentes. Este comportamiento bimodal está documentado en diferentes literaturas y se conserva en este estudio de casos.4 En un estudio de 482 casos, Bonifaz y colaboradores presentaron que la edad media de afección de micetoma en México es de 34.5 años, lo cual difiere poco de nuestros casos, en donde la media es de 27.5 años.8 Actualmente Chiapas se encuentra entre los dos esta- dos más pobres del país, con una población rural de 46% del total. La población más relacionada con la presenciaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018120

FERNANDO LÓPEZ VÁZQUEZ Y COLS. ACTINOMICETOMASde micetoma fue la que se dedica al campo, afectando a mayor parte de las regiones estudiadas colindan: Cinta-73% (11/15), seguida por amas de casa. Los micetomas son lapa limita al sur con Arriaga, la cual a su vez colinda alendémicos en América Latina,5 y las condiciones climá- este con Villaflores, que colinda al oeste con Arriaga yticas que se han vinculado con su aparición son la pre- al sureste con Villacorzo. Berriozábal colinda al este consencia de climas áridos, con estaciones lluviosas durante Tuxtla, la capital del estado.11cuatro a seis meses al año, una humedad relativa entre60 y 80% y temperaturas entre 30 y 37 oC.9,10 Los sitios anatómicos difieren de lo clásicamente des- crito en México. Se encontró que 46% de los pacientes pre- Chiapas se ubica al sureste de los Estados Unidos sentó lesiones en el tronco, sobre todo en la espalda, estaMexicanos y tiene frontera con Guatemala, cuenta con localización se ha descrito en los campesinos cargadoresdiversos climas según las regiones. En cuanto a las de caña y otros productos agrícolas.12 Lo habitual es que secondiciones geográficas de las áreas de dicho estado, se encuentre afectado el miembro pélvico hasta en 60% y elencuentran variaciones de altitud desde 74 m (Arriaga) tronco únicamente en 20%.3,7 Sin embargo, en datos refe-a 1 639 m (Coapilla); la mayoría de los lugares con clima ridos en una editorial del Centro Dermatológico de Yuca-tropical (Ángel Albino Corzo, Cintalapa, Berriozábal, tán en 2012 sobre los diez años de estudios micológicos enTuxtla Gutiérrez, Ixtapa, Villaflores, Arriaga y Villa- dicha institución, se hace referencia a 41 casos de miceto-corzo) y otros con clima cálido y templado (Coapilla y ma, de los cuales 53% tenían localización en el tronco, cifraTapalapa) (figura 4). que se comparte con nuestra investigación.13 Esta misma ubicación se informó recientemente en 4/8 casos de mice- Durante todo el año, en estas poblaciones las tempe- toma por Nocardia en Izúcar de Matamoros, Puebla.14 Enraturas varían de 18.1 oC en Tapalapa a 27 oC en Arriaga. Yucatán, Izúcar (Puebla) y Chiapas predominan los climasPredominan las lluvias en verano más que en invierno, cálido subhúmedo y cálido húmedo, a diferencia de otrasy en la mayoría julio es el mes con más precipitación. La No. Ciudad No. de casos I Ixtapa 1 II Coapilla 2 III Villaflores 1 IV Villacorzo 1 V Ángel Albino de Corzo 1 VI Berriozábal 3 VII Tuxtla 1 VIII Cintalapa 3 IX Arriaga 1 X Totolapa 1Figura 4. Ubicación geográfica de los casos de micetoma en el estado de Chiapas. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 121

ARTÍCULOS ORIGINALES regiones como Jalisco y Nuevo León en donde predomi- BIBLIOGRAFÍA nan los climas templados subhúmedo, seco y semiseco.11    1. Padilla M, Caballero A y Martínez E, Micetoma por Nocardia brasiliensis El tratamiento habitual consiste en la combinación de en región abdominal, Rev Cent Dermatol Pascua 2014; 23(1):17-21. dapsona (dds) en dosis de 100 a 200 mg/día y trimetro-    2. Torres E, Vásquez E y Moreno G, Micetomas actinomicéticos. Resul- prim con sulfametoxazol (tmp-smx) en dosis de 80/400 a 160/800 mg durante varios meses, e incluso años. En ca- tados terapéuticos en 15 casos, Dermatología Rev Mex 2008; 52(2):65-9. sos específicos con gran extensión, diseminación rápida o    3. Welsh O, Al Abdely H, Salinas-Carmona M et al., Mycetoma medical daño óseo o de vísceras, se puede agregar amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas, minociclina therapy, plos Negl Trop Dis 2014; 8(10):e3218. 200 mg/día, rifampicina 10 mg/kg/día, gentamicina 80 mg    4. Arenas R. Micología médica ilustrada, México, McGraw-Hill Interameri- cada 12 horas, imipenem 1.5 g/día y linezolid 600 mg dos veces/día,2,3,15-17 o de forma no ambulatoria, amikacina en cana, 2016. dosis de 15 mg/kg/día en ciclos cada 15 a 21 días, con un    5. Mohamed HT, Fahal A y Van de Sade, Mycetoma: epidemiology, promedio de tres a cinco ciclos.18 treatment challengues, and progress, Res and Rep in Tro Med 2015; La eficacia de ciertas quinolonas, como ciprofloxacino 6:31-6. y moxifloxacino, se probó contra N. brasiliensis en ratones    6. Hernández-Bel P, Mayorga J y Pérez M E, Actinomicetoma por Nocar- con una excelente respuesta, sobre todo de moxifloxacino dia brasiliensis, An Pediatr 2010; 73(4):213-4. con una dosis sugerida de 400 mg cada 12 horas; gati-    7. López R, Méndez L y Bonifaz A, Actualización de la epidemiología del floxacino también tuvo buenos resultados, sin embargo micetoma en México. Revisión de 3 933 casos, Gaceta Médica de México no se aconseja su uso por las alteraciones que presenta en 2013; 149:586-92. la glucosa.19,20    8. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Calderón L, Saúl A et al., Mycetoma: ex- perience of 482 cases in a single center in Mexico, plos Negl Trop Dis No encontramos experiencia con norfloxacino, a pesar 2014; 8(8):e3102. de las respuestas adecuadas en nuestro Centro, sin em-    9. Sánchez-Cárdenas C, García-Abundis M, Ruiz J et al., Actinomicetomas bargo, se han descrito casos de sensibilidad de Nocardia por Nocardia spp. Informe de 8 casos en Izúcar de Matamoros, Puebla, a quinolonas asociada a casos de enfermedad sistémica.21 Dermatología cmq 2017; 15(3):162-7. 10. Jérez R y Schafer F, Micetoma actinomicético por Actinomadura madu- El pronóstico de los pacientes con micetoma depende rae, Rev Chil Infectol 2012; 29(4):459-63. principalmente del agente causal, topografía de las lesio- 11. inegi. Clima. Chiapas 2018. nes, el estado de inmunocompetencia del paciente y si la 12. López-Zaldo JB, Hernandez-Ortega AP, Arias-Amaral J et al., Miceto- enfermedad se encuentra o no diseminada al momento ma abdominal, manifestación inusual tratada con imipenem y amika- del diagnóstico.3,22 cina, Med Int Mex 2013; 29:436-41. 13. Machado A, Una década de micología en el Centro Dermatológico de El tratamiento consta de esquemas combinados, en Yucatán, Dermatología cmq 2012; 10(1):6-7. donde la dapsona (sulfona) sirve de base y se alterna el 14. Sánchez C, García MI, Ruiz J et al., Actinomicetomas por Nocardia spp. uso de tmp-smx, y únicamente en casos seleccionados Informe de ocho casos en Izúcar de Matamoros, Puebla, Dermatología se alterna con amoxicilina/clavulanato, estreptomicina o cmq 2017; 15(3):162-7. amikacina.2 Las quinolonas (ciprofloxacino y moxifloxa- 15. Welsh O, Mycetoma, Clinics in Dermatology 2007; 25:195-202. cino) ya han sido descritas como tratamiento para mice- 16. Kumar J, Kumar A, Sethy P et al., A dot-in-circle sign of mycetoma in toma, aunque su efectividad sólo se probó en ratones. En mri, Diagn Interv Radiol 2007; 3:193-5. cinco de los 15 casos de nuestra investigación hubo res- 17. Palit A, Ragunatha S e Inamadar A, Actinomycetoma: dramatic res- puesta adecuada al uso de norfloxacino en combinación ponse to modified two-step regimen, Int J Dermatol 2011; 50:446-9. con dapsona o como monoterapia en uno de ellos, y se 18. Bonifaz A, Vázquez-González D y Perusquía-Ortiz A, Subcutaneous obtuvo curación o enfermedad estable en la mayoría de mycoses: chromoblastomycosis, sporotrichosis and mycetoma, los casos.4,23 J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(8):619-27. 19. Hassan A, Management of mycetoma, Expert Rev Dematol 2010; 5(1):1-7. 20. Gómez A, Welsh O y Said S, In vitro and in vivo activities of antimi- crobials against Nocardia brasiliensis, Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(3):832-7. 21. Schalberg R, Fisher M, Hanson K et al., Suceptibility profiles of Nocardia isolates based on current taxonomy, Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:795-800. 22. Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E et al., Actinomycetoma and advan- ces in its treatment, Clin Dermatol 2012; 30(4):372-81. 23. Chacón-Moreno BE, Welsh O, Cavazos-Rocha N et al., Efficacy of ci- profloxacin and moxifloxacin against Nocardia brasiliensis in vitro and in an experimental model of actinomycetoma in balb/c mice, Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(1):295-7.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018122

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2018;16(2):123-127Onicólisis micótica. Informe de 30 casos estudiados en 23 añosen el Hospital General Dr. Manuel Gea González de laCiudad de México de 1994-2017Fungal Onycholysis. A Report of 30 Cases Studied in 23 Years in the Hospital GeneralDr. Manuel Gea González in Mexico City since 1994-2017CD Sánchez Cárdenas,1 F Guevara,2 DC Vega Sánchez3 y Roberto Arenas Guzmán31 Médico pasante de Servicio Social, Hospital General Dr Manuel Gea González, México.2 Práctica privada, Puebla.3 Sección de Micología, Hospital General Dr Manuel Gea González, México. Fecha de aceptación: febrero, 2018 RESUMEN ABSTRACTAntecedentes: la onicólisis es la separación de la lámina un- Background: onycholysis is the separation of the nail plategueal desde el lecho causada por la alteración de la banda oni- from the underlying nail bed caused by disruption of the ony-cocorneal. Existe poca información acerca de la onicólisis de chocorneal band.causa micótica. Objetives: determine clinical and apidemiological data of ony-Objetivo: determinar los datos clínico-epidemiológicos de cholysis caused by fungi and the etiological agents.onicólisis micóticas y cuál es el agente causal más común. Methodology: observational, descriptive, retrospective andMetodología: estudio observacional, descriptivo, retrospec- cross-sectional study in patients with diagnosis of onycholysistivo y transversal en pacientes con diagnóstico de onicólisis con studied in the Mycology Section at Dr. Manuel Gea Gonzálezestudio micológico y atendidos en la Sección de Micología del General Hospital, from September 1994 to June 2017.Hospital General Dr. Manuel Gea González en el periodo com-prendido de septiembre de 1994 a junio de 2017. Results: 65 patients with clinical diagnosis of onycholysis wereResultados: se incluyó a 65 pacientes con diagnóstico clínico included. The diagnosis of fungal agents was confirmed by di- rect examination with koh-black chlorazol and Sabouraud agarde onicólisis. En 30 pacientes (46%) se confirmó el diagnóstico in 30 patients (46%). Women were affected in 83% and toe-por agente fúngico mediante examen directo con koh-negro de nails were involved in 57%. Candida spp. was the most commonclorazol y medio de cultivo en agar Sabouraud. De éstos, 83% agent.fueron mujeres, la localización más afectada fueron las uñas delos pies (57%). El agente causal más frecuente fue Candida spp. Conclusions: mycotic onycholysis is caused by secondaryConclusiones: las onicólisis micóticas son causadas por una colonizer fungi, and the most common etiological causative agent is Candida spp.sobreinfección fúngica, fundamentalmente por Candida spp. Keywords: onycholysis, onychomycosis, Candida.Palabras clave: onicólisis, onicomicosis, Candida.LAntecedentes reacción fototóxica después de la ingestión de algún a onicólisis es la separación de la lámina del lecho fármaco y la exposición a los rayos ultravioleta. Los ungueal. Es causada por la interrupción de la ban- fármacos que más comúnmente causan fotoonicólisisda onicocorneal. Generalmente comienza en el margen son las tetraciclinas, los psoralenos y las fluoroquinolo-libre distal y progresa proximalmente.1 Puede ser idio- nas; rara vez medicamentos como cloropromacina,pática, traumática o secundaria a alguna enfermedad cloranfenicol y anticonceptivos son la causa. Esto tam-del lecho ungueal;2 también puede aparecer por una bién ocurre en algunas enfermedades como las por-CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 4000 3059 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, Ciudad de MéxicoVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 123

ARTÍCULOS ORIGINALES firias. La onicomicosis se considera una sobreinfección Se confirmó el diagnóstico de onicólisis por agen- a la onicólisis.3-6 te fúngico en 30 pacientes (46%; ic95%: 34%-58%), 25 (83%; ic95%:70%-96%) por examen directo, de los cuales El objetivo del presente trabajo es comunicar algunos siete (28%) tuvieron crecimiento de cultivo y cinco (17%; datos epidemiológicos y micológicos en pacientes con ic95:4%-30%) por cultivo sin examen directo positi- onicólisis confirmada por estudio micológico. vo. Las mujeres fueron las más afectadas (83%; ic95%: 70%-96%). Metodología Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y trans- En la tabla 1 se encuentran las características topográ- versal. Se revisaron los datos de pacientes con diagnóstico ficas, así como el examen directo y de cultivo de los pa- clínico de onicólisis atendidos en la Sección de Micolo- cientes con onicólisis. gía del Hospital General Dr. Manuel Gea González en el periodo comprendido de septiembre de 1994 a junio Con respecto a la topografía, 17 (57%; ic95%:39%-75%) de 2017. fueron en las uñas de los pies y 13 (43%; ic95%:25%-61%) en las uñas de las manos. Posterior al diagnóstico clínico de onicólisis, se les realizó estudio micológico que incluyó un raspado de la De los 25 pacientes que tuvieron examen directo posi- zona afectada de la uña con un bisturí estéril, con el fin tivo para hongos, 19 (76%; ic95%:59%-93%) se reportaron de obtener una muestra suficiente de la uña para realizar, como filamentos, cinco (20%; ic95%:4%-36%) como espo- con una parte de la muestra, examen directo con koh o ras y uno (4%; ic95%:-4%-12%) como dermatofitoma. negro de clorazol para determinar la presencia de fila- mentos o esporas bajo microscopía de luz a 10x y 40x. Doce pacientes (17%) tuvieron crecimiento del hongo Después, otra parte se cultivó en medio agar Sabouraud a en medio de Sabouraud, de los cuales seis (50%) fueron temperatura ambiente durante cuatro semanas o hasta el Candida sp., dos (17%) C. krusei, uno (8%) C. albicans, uno crecimiento del hongo. Posteriormente se realizó examen (8%) C. parasilopsis y dos (17%) T. rubrum. microscópico con azul de lactofenol de las colonias que crecieron para determinar el género y especie del hongo. Los dos casos (17%) de onicólisis por T. rubrum fueron En el caso de crecimiento de Candida, se identificó la es- en hombres de 29 y 42 años, ambos con lesiones en las pecie con chroMagar-Candida®. uñas de los pies. Se hizo estadística descriptiva (media, mediana, des- Con respecto a los 10 casos (83%) de onicólisis por Can- viación estándar, rangos intercuartiles) y frecuencias con dida, todos fueron en mujeres con una mediana de edad sus intervalos de confianza para las variables nominales, de 41.5 años (ric, q1-q3:20-67 años). De los cinco casos con el programa ibm spss Statistics Visor v23. que tuvieron examen directo positivo previo al cultivo, dos (20%) se reportaron como esporas y tres (80%) como Resultados filamentos. Se incluyó a 65 pacientes con diagnóstico clínico de oni- cólisis, con una mediana de edad de 50 años (ric, q1-q3: En relación con la topografía, siete (70%) fueron en las 29-59); 86% fueron mujeres. uñas de las manos, los cuales corresponden a los casos de C. albicans y C. parasilopsis; de los dos casos de C. krusei y tres de los casos de Candida sp., tres (30%) fueron en las uñas de los pies, los cuales corresponde a Candida sp. como agente causal. Tabla 1. Descripción topográfica, microscópica y etiológica Localización Onicólisis Examen directo (koh) Cultivo Uñas de manos 13 Positivo Negativo Agente etiológico Negativo Uñas de pies 17 94 Uñas de manos y pies 0 3 - Candida sp. 6 Total 30 16 1 2 - C. krusei 00 1 - C. albicans 25 5 1 - C. parasilopsis 3 - Candida sp. 12 2 - T. rubrum 00 12 18DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018124

CD SÁNCHEZ CÁRDENAS Y COLS. ONICÓLISIS MICÓTICADiscusión Figura 1. Onicólisis, aspecto clínico.Las onicólisis raramente están asociadas con inflama-ción, y en general el área es lisa y blanquecina debido a generalmente empieza como una hiperqueratosis distal yla presencia de aire bajo la lámina ungueal. La coloración de forma secundaria como onicólisis. Dermatofitos, leva-depende de la etiología, puede haber coloración grisácea duras y mohos no dermatofitos pueden dar lugar a estey marrón que se relaciona con la coloración del espacio cuadro clínico, con onicólisis secundaria.8,9onicolítico o por bacterias cromogénicas (Pseudomonasaeruginosa). Existen dos causas principales que provocan Es más común observar afección en mujeres que enonicólisis: los traumas menores repetidos y la infección hombres, y es causada por el mayor trauma físico, comopor hongos (figura 1), y se conocen varios factores predis-ponentes (tabla 2).7 Los hongos son colonizadores secun-darios, están presentes pero no penetran la queratina. Engeneral los antifúngicos sistémicos no mejoran la onicóli-sis, pero curan la sobreinfección por hongos.1,8 En un estudio retrospectivo como el nuestro no sepudo determinar si las onicólisis eran primarias o secun-darias, e igualmente en estos casos no se documentó silas mujeres tenían algún oficio específico que ocasionaratraumatismo ungueal además del habitual en las amas decasa o la frecuencia de manicura, y en el caso de los pies,qué tipo de zapato utilizan o qué deportes realizan. La onicomicosis subungueal distal y lateral es la clíni-ca más común relacionada en la onicólisis micótica, queTabla 2. Causas de onicólisis*Enfermedades dermatológicas Enfermedades infecciosas Enfermedades sistémicas Enfermedades tumorales • Tumores benignos• Psoriais • Infecciones bacterianas • Deficiencia de hierro • Tumores malignos• Sx de Reiter • Infecciones virales • Embarazo • Tumores metastáticos• Dermatitis atópica • Infecciones fúngicas • Enfermedad de Raynaud• Liquen plano • Síndrome de uñas amarillas Reacciones medicamentosas• Paquioniquia congénita • Enfermedades endócrinas • Derivados de la vitamina A:• Linfoma cutáneo, células t • Acroqueratosis paraneoplásica• Enfermedades ampollares • Hipertiroidismo isotretinoina, acitetrin, etretinato,• Dermatitis de contacto tretinoína Enfermedades congénitas • Citostáticos: bleomicina,Causas físicas Sustancias químicas docetaxel, paclitaxil, fluorouracilo, • Epidermólisis ampollar mitoxantrone, capecitabina,• Deportes • Detergentes • Onicólisis parcial hereditaria etopósido, doxorrubicina,• Ocupacional: lavanderas, • Solventes metotrexato • Cosméticos • Drogas que inducen fotoonicólisis: cocineras, pasteleros, tortilleras, • Álcalis tetraciclinas, dimetilclortetraciclina, carpinteros, trabajadores • Ácido fluorhídrico doxiciclina minociclina, de limpieza, personas con • Hipoclorito de sodio clorpromazina, cloranfenicol, inmersión prolongada en agua • Aceite mineral cloxacilina, tiazidas, diuréticos,• Manicura • Cuerpo extraño flumequine, quinina, captopril,• Microtraumas repetidos • Gasolina psoralenos, indometacina, alopurinol• Quemaduras• Deformidad de dedos: dedo traslapado, cruzado, montado• Traumas* Modificado de P. Chang y colaboradores.7Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 125

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 2. Onicólisis, observación dermatoscópica. dos los dedos índice y medio, tres lo presentaron en la mano derecha y dos en la mano izquierda. En nuestros el arreglo de las uñas, actividades ocupacionales y tics en casos, al tratarse de un estudio retrospectivo, no se preci- personas ansiosas, estos factores pueden predisponer a só la localización digital cuando se afectaron uñas de las infección por hongos, en especial a levaduras del género manos; la falta de color y la onicólisis distal fueron nota- Candida.10,11 En nuestro estudio, también las mujeres fue- bles, pero no se observaron hiperqueratosis, paroniquia, ron las más afectadas; sin embargo, no contamos con los estrías radiadas longitudinales y transversales, onicorre- datos de factores de riesgo asociados como los menciona- xis ni onicogrifosis. En los pacientes no hubo historia de dos anteriormente. trauma, toma de medicamentos, aplicación de materiales químicos o eccema.9 Se han encontrado varios hongos en esta forma clínica, entre ellos: dermatofitos como T. rubrum, T. interdigitale y Desde 1982 Baran y Badillet han cuestionado si la E. floccosum; levaduras como Candida albicans, Candida pa- onicólisis del primer dedo del pie es siempre verdade- rapsilosis y Candida tropicalis; y mohos no dermatofitos ramente primaria. En todos los casos, su presencia debe como Penicillium.10 En mujeres se ha asociado más a Can- conducir a la búsqueda de anomalías del pie, como hi- dida albicans.8,9,12 perqueratosis de los metatarsianos, engrosamiento o pre- sión sobre el dedo por un segundo dedo superior que se Las levaduras, en especial C. albicans, se aislan prin- desarrolla completamente cuando se usan zapatos. Con cipalmente de las uñas en la paroniquia y en onicólisis frecuencia, todos estos trituradores se combinan con ta- crónicas, y en uñas de los pacientes con candidosis mu- cones altos, zapatos estrechos e inclinados.8 cocutánea crónica.13,14 En nuestro estudio, el agente que se aisló con mayor frecuencia fue Candida, con mayor afec- Park y colaboradores en 2013 describieron la eficacia ción en mujeres, seguido de T. rubrum, con predominio de la combinación de calcipotriol y betametasona crema en hombres. para el tratamiento de la onicólisis simple. En su estudio abierto y prospectivo en 47 pacientes tratados con la tera- En 1988 Hay y colaboradores realizaron un estudio pia combinada de estos dos medicamentos bajo oclusión en 86 pacientes con distrofia ungueal primaria con aisla- por seis meses, al final del tratamiento demostraron que miento de Candida, y de éstos, 27 presentaban paroniquia 32.6% tuvo una respuesta completa y sin efectos adver- y onicólisis, y en 40 sin paroniquia también se aisló Can- sos.5,6 Se ha demostrado que evitar la manipulación y el dida en oniclisis primaria distal y lateral. Estos cambios se trauma es probablemente el tratamiento más importante, asociaron a enfermedad vascular periférica, en especial para impedir la onicólisis.10 enfermedad de Raynaoud y síndrome de Cushing.2 Generalmente la coloración marrón-verdosa es cau- En 2001 Aman y colaboradores describieron cinco ca- sada por colonización causada por bacteria cromogéni- sos de onicodistrofia subungueal distal y lateral con oni- ca (Pseudomonas aeruginosa). En 2016 Ortega-Springall y cólisis primaria con T. violaceum como causante patógeno, colaboradores describieron el caso de una paciente de tres niños menos de 12 años de edad y dos adultos, con 62 años que presentaba engrosamiento, coloración ver- afección de uñas de las manos donde estaban involucra- dosa y negruzca y onicólisis distal y lateral. En el examen directo se observaron blastosporas y filamentos, y en el cultivo se encontraron blastosporas y artrosporas de Tri- chosporon spp., además con la espectrometría de masas identificaron Trichosporon inkin.11 Los hongos son solamente colonizadores secunda- rios, el tratamiento es con antifúngicos sistémicos pero éstos no mejoran la onicólisis, pues sólo curan la sobreinfección.1,11 En conclusión, hay poca información relacionada con la onicólisis por agente fúngico. Nuestro estudio demues- tra la importancia de realizar el examen micológico en los pacientes con onicólisis, ya que la frecuencia de esta enfermedad asociada a etiología fúngica es importante (46%), en donde Candida es el agente que aislamos con mayor frecuencia.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018126

CD SÁNCHEZ CÁRDENAS Y COLS. ONICÓLISIS MICÓTICA BIBLIOGRAFÍA    8. Baran R y Badillet G, Primary onycholysis of the big toe nail: review of   1. Lorizzo M, Tips to treat the 5 most common nail disorder: brittle nails, 113 cases, Br J Dermatol 1982;106:529-34. onycholysis, paronychia, psoriasis, onychomycosis, Dermatologic Clinics    9. Aman S, Harron TS, Hussain I, Jahangir M y Bokhari MA, Distal and 2015; 33(2):175-83. lateral subungueal onychomycosis with primary onycholisis caused by   2. Hay RJ, Baran R, Moore MK y Wilkinson JD, Candida onychomyco- Trichophyton violaceum, B J Dermatol 2001; 144:186-221. sis an evaluation of the role fo Candida species in nail disease, Br J Dermatol 1988; 118:47-58. 10. Zaias N, Escovar SX y Zaiac MN, Finger and toenail onycholysis, J Eur   3. Al-Kathiri L y Al-Asmaili A, Diclofenac-induced photo-onycholysis, Acad Dermatol Venereol 2015; 29(5):848-53. Oman Medl J 2016; 31(1):65-8.   4. Torras H y Mascaró M, Photo-onycholysis caused by clorazepate di- 11. Ortega-Springall MF, Arroyo-Escalante S y Arenas R, Onycholysis and potassium, J Am Acad Dermatol 1989; 21(6):1304-5. chromonychia: a case caused by Trichosporon inkin, Skin Appendage   5. Park JM, Mun JH, Jwa SW, Song M, Kim HS, Ko HC et al., Efficacy Disord 2016; 1(3):144-6. and safety of calcipotriol/betamethasone diproprionate ointment for the treatment of simple onycholysis:an open laberl study, J Am Acad 12. Hay RJ y Baran R, Fungal and other infections of the nail apparatus, Dermatol 2013; 69:492-3. en Baran R y Dawber (eds.), Diseases of the nails and their management,   6. Vélez N y Jellinek N, Simple onycholysis: a diagnosis of exclusión, J Am Oxford, Blackwell Scientific Publications 1984: 121-55. Acad Dermatol 2014; 70(4):793-4.   7. Chang P, Monterroso MA y Castro ML, Onicólisis. Reporte de 50 ca- 13. Arenas J, Rubalcava J, Leyva J, Álvarez B et al., Onicomicosis y diabetes sos, Dermatología cmq 2010; 8(2):91-6. mellitus tipo 2, Dermatol Rev Mex 1999; 43(1):1-7. 14. Aristimuño M, Arenas R, Rubalcava J, Leyva J, Abiega CD et al., Oni- comicosis en pacientes diabéticos tipo 2 ambulatorios. Datos clíni- co-epidemiológicos y tratamiento con bifonazol-urea, Dermatol Rev Mex 2000; 44(2):60-8.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 127

DermatologíaCMQ2018;16(2):128-133 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Sarcoma de Kaposi. Revisión de la literatura, un enfoque en la etiopatogenia Kaposi’s Sarcoma. Review of the Literature, a Focus on Etiopathogenesis Emanuel Figueroa Benítez,1 Larissa Dorina López Zepeda2 y Gisela Navarrete Franco3 1 Dermatólogo y residente de la subespecialidad de dermatopatología. 2 Médico adscrito a la consulta externa de dermatología. 3 Jefa del Servicio de Dermatopatología. Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua (cdp), Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El sarcoma de Kaposi (sk) es una neoplasia multifocal inusual ori- Kaposi’s sarcoma is a rare multifocal tumor, caused by multiple ginada por múltiples tipos de células, en su mayoría células endo- cell types, mostly endothelial cells, which presents cutaneous teliales, que presenta manifestaciones cutáneas y extracutáneas. and extracutaneous manifestations. At present, been associated Actualmente se ha asociado a la presencia del virus herpes 8 with the presence of herpes virus 8 (hv-8), which through vari- (hv-8), que a través de diversos mecanismos carcinógenos induce ous carcinogenic mechanisms, induce mutation and disorderly mutación y proliferación desordenada de las células endoteliales proliferation of endothelial cells, thereby generating the clinical generando así el cuadro clínico, el cual puede presentar cuatro picture, which can present four Kaposi’s sarcoma nosological variedades nosológicas: sk clásico, endémico, epidémico (asociado varieties: classic, endemic, epidemic (associated with hiv) and a vih) e iatrogénico. El diagnóstico se realiza mediante sospecha iatrogenic. The diagnosis is made by clinical suspicion and the clínica y el respectivo estudio histopatológico. El tratamiento suele corresponding histopathology. Treatment usually goes hand to ir de la mano con la forma de presentación clínica, el área corporal hand with clinical presentation, bodily area affected, visceral in- afectada, el daño visceral y los trastornos funcionales asociados. volvement and associated functional disorders. Palabras clave: sarcoma, Kaposi, virus herpes 8. Keywords: sarcoma, Kaposi’s, Herpes virus 8. EIntroducción En 1994, el grupo de Chang y Moore identificaron una l sarcoma de Kaposi (sk) es una neoplasia multifocal causa infecciosa de sarcoma de Kaposi y lo denomina- inusual, originada por múltiples tipos de células, en ron herpes virus asociado a sk (kshv); se demostró que su mayoría las endoteliales, que presentan manifestacio- este último pertenece al grupo de herpes virus gamma y nes cutáneas y extracutáneas.1-3 ocupa el octavo lugar de los virus herpes (hv-8); llama la atención que más de 95% de las lesiones de sk contienen La primera descripción de sk fue realizada por el der- adn de herpes virus (kshv) y la mayoría de las células in- matólogo húngaro Moritz Kaposi en 1872, en Viena, con fectadas contienen hv latente.5-8 el nombre de “sarcoma idiopático múltiple pigmentado de la piel”. Antes de la aparición del síndrome de inmu- Etiopatogenia nodeficiencia adquirida (sida), el sarcoma de Kaposi se Actualmente se han identificado tres disparadores en sar- consideraba una neoplasia rara y con evolución lenta, ac- coma de Kaposi: el gen transactivador (tat) del vih, cito- tualmente conocido como sk clásico. Se vio que afectaba cinas y el hv-8. principalmente a hombres ancianos de la región del Me- diterráneo y el este de Europa.4,5 Se han descrito cuatro El vih-1 tat se encontró en nódulos de 33 de 37 ratones formas de sarcoma de Kaposi: el clásico, el africano, el machos transgénicos, esto sugiere el posible factor de vih asociado al sida y el iatrogénico/postransplante.2-3 como causa directa del padecimiento.3 CORRESPONDENCIA DXXr. XEmnaXnXueXl Figueroa Benítez n [email protected] n Teléfono: 5519 6351 XDXr. XVXérXtXizX4X64, esq. Eje 3 Sur, Col. Buenos Aires, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06780, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018128

EMANUEL FIGUEROA BENÍTEZ Y COLS. SARCOMA DE KAPOSI Por otro lado, en 1992 se sugirió el papel de la oncosta- ¿Cómo infecta kshv a las células del huésped?tina m y el factor de dispersión en la patogenia, además de Aparentemente la transferencia se realiza a través de laotras citocinas como il-1, factor de necrosis tumoral alfa saliva, aunque existe la transmisión potencial mediante(tnf-α) y el factor de crecimiento básico de fibroblastos sangre o sus derivados, donación de órganos sólidos o(bfgf). A pesar de esto, ni vih-1 tat ni las interacciones en- por contacto sexual. Una vez que el kshv entra al hos-tre citocinas explican por si solas o asociadas el desarrollo pedero mediante glicoproteínas de fusión gB, gH, orf4del sk, por lo que un tercer elemento es imprescindible, y gpk8.1a, se une vía receptores heparán sulfato, icam-3 yes decir, la presencia de hv-8. 12-transmembrana glutamato/cisteína, aunque también puede ser vía claritina o macropinocitosis.6-7 En 1994, tras el descubrimiento de la asociación entreambas por Chang y Moore, una rápida y completa secuen- Seguido de su acceso, las proteínas virales modulancia reveló una similitud con genes humanos que regulan el vías de señalización intracelular, permitiéndole liberarcrecimiento celular, la apoptosis, la angiogénesis y la in- la cápside dentro del núcleo y así depositar el genomamunomodulación, lo que quizá explique el periodo laten- viral, en ese momento se ha establecido la infección la-te entre la infección y el desarrollo de sarcoma de Kaposi. tente. A este tipo de contagio se han asociado proteínas virales como lana (antígeno nuclear asociado a laten- Existe una gran variedad de genes homólogos de hv-8 cia), vCyclina, vflip, vorf4 (lana2), kaposina y mrnasque codifican proteínas modificadoras de la respuesta viral.inmune innata y adaptativa en el huésped, entre ellas laproteína del gen de retinoblastoma (Rb) y p53, que supri- lana es codificada por orf73 y se considera la proteíname la vía reguladora de tumores, logrando así una proli- de latencia mayor, promueve la supervivencia y prolifera-feración celular acelerada y carcinogénesis en individuos ción del hv-8 en el huésped inhibiendo la activación desusceptibles. p53, así como la actividad del gen de Rb, además indu- ce acumulación de β-catenina citoplásmica mediante la Recientemente se ha asociado al virus torque teno (tt) unión y secuestro de gsk-3n en el núcleo, esto permite lacomo cofactor para hv-8 en sk.3-5 regulación a la alza de cyclina d y c-Myc proteínas favore- cedoras del crecimiento celular. Ante la fuerte evidencia del papel etiológico de hv-8,realizaremos algunas consideraciones con respecto al La proteína de latencia vCiclina codificada por orf72mismo. es homóloga a ciclina d y puede activar la vía ciclina-de- pendiente de cinasa cdk6. Cuando vCiclina fosforila el Está dentro del grupo de γ-herpes virus, que a su vez complejo cdk6 inactiva el gen supresor de tumor Rb ese divide en γ-1 linfocriptovirus (Epstein-Barr) y los γ-2 inhibe p27 y la proteína antiapoptótica Bcl-2, lo que llevarhadinovirus, conjunto en el que se incluye el hv-8. a la alteración del ciclo celular. El virión de kshv está rodeado por una bicapa de lí- Otra proteína de latencia asociada es vflip homólogapidos que codifica glicoproteínas gB, gH, gM, gL, gN, de la proteína celular flip, ahora llamada Caspasa-8, éstaorf68 y K8.1. Existe un tegumento proteináceo entre la permite activar de manera persistente el factor nuclearenvoltura y la cápside viral que contiene proteínas virales kappa b (nfκb).orfs (proteínas con marco de lectura abierto) 21, 33, 45,63, 64 y 75. El ksvh posee una cápside icosaédrica con Una vez establecida la fase latente, el virus puede pasarun patrón de cinco proteínas virales: orf25, orf62, orf26, a la fase lítica a través de la expresión del transactivadororf17.5 y orf65. El kshv codifica orfs numeradas desde lítico orf50/rta (activador de transcripción y replica-orf1 hasta orf753-5 (figura 1). ción), proteína que activa numerosos promotores virales para la lisis, entre ellos Orilyt-l y Orilyt-r6-10 (figura 2). Envoltura Cápside ¿Cómo produce las lesiones clínicas hv-8? Bicapa de 1. Inducción, crecimiento y supervivencia celular Tegumento lípidos proteináceo lana-1, lana-2 y virf-1 han demostrado que puedenFigura 1. Representación de HV-8. interactuar e inhibir la función de p53 y Rb, resultando en su supresión. La pérdida de la función de p53 lleva a la inhibición de la reparación del daño del adn, muer- te celular y control del ciclo celular, esto contribuye a la oncogénesis y así generar proliferación, crecimiento y supervivencia celular descontrolada.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 129

ARTÍCULOS DE REVISIÓN INFECCIÓN LATENCIA ICAM-3 MAPK JAK-STAT NOTCH HIF gβ Heparán sulfato REPLICACIÓN gH CELULAR ACELERADA Y 12-transmembrana DESORDENADA glutamato/cisteína ORF4 Núcleo gpk8 Liberación Alt. ciclo celular de cápside LANA Ÿ β-ccatenina (cyclina D y c-Myc)   p53   Gen retinoblastoma Rho vCyclina GTPasa vFLIP   Rb y p27 Activa NFκ-β Figura 2. Fase de infección a la de latencia. El mecanismo por el cual hv-8 produce angiogéne- c. Inducción de citocinas virales. Las citocinas son molé- sis patológica no se ha dilucidado de manera completa, culas de señalización usadas en la comunicación pero se sabe que kshv tiene como objetivos ciertas ci- celular para una respuesta inmune. Normalmente tocinas angiogénicas, entre ellas bfgf, il-6, il-8, tnf-β tienen vida corta, esta propiedad se usa para pre- y eprina B2. Se ha demostrado que kshv induce cox-2, venir una respuesta inmune fuerte y perjudicial del vil-6, vgpcr, vccl-1 y vccl-ii, que estimulan la hemato- huésped. El kshv promueve la estabilización de ci- poyesis y promueven la angiogénesis.8.10 tocinas a través de la proteína viral Kaposina b, la 2. Evasión del sistema autoinmune cual activa la vía p38-mk2 llevando al incremento Una vez trastornado el ciclo celular y tras la inducción de la expresión de citocinas, entre ellas il-6 y factor de proliferación anormal de las células infectadas, tie- estimulante de colonias de granulocitos-macrófa- ne que lograrse la evasión del sistema inmunológico. gos (gm-csf). Este proceso se lleva a través de los siguientes meca- Otra vía utilizada para regular la producción nismos: de citocinas es pI3k/akt y así estimular factores de a. Interferencia de la señalización vía interferón. La respues- transcripción (ap-1, nf-at y nf-κb), llevando la ex- presión de un amplio número de citocinas, inclui- ta de interferón es la primera línea de ataque del das il-6, il-8, il-10 y vegf. huésped ante una infección viral, principalmente interferón α/β. El kshv codifica cuatro homólo- d. Alteración el procesamiento y presentación de antígenos. gos virales de interferón (virf1-4). virf1 secuestra Se lleva a cabo a través del sistema mayor de his- a p300/cbp y así inhibe la expresión génica de la tocompatibilidad (mhc), etapa importante para el respuesta mediada por interferón (ifn), además se inicio de una respuesta efectiva del sistema inmu- ha sugerido que virf1 juega un rol importante en el ne adaptativo contra patógenos. El kshv codifica inicio de la transformación oncogénica de las célu- dos proteínas de membrana mir1 y mir2 (denomi- las infectadas. También hv-8 secreta il-6, a través nadas también Kaposina 3 y 5), las cuales son E3 de la cual evade el efecto de interferones vía gp130 ubiquitina ligasas para modular la ubiquitilación y así fosforila stat1 y la vía mapk serina/treonina ci- de moléculas mhc en la superficie de las células nasas.5-10 infectadas. De manera adicional, mir2 causa re- b. Alteración del sistema del complemento. El kshv interfie- gulación a la baja de icam-1 y B7-2 ligandos para re con la función del complemento codificando la células nk.5,10 proteína viral orf4, también denominada “proteína control de complemento” (kcp) homóloga regula- e. Una vez que kshv ha evadido el sistema inmune, dora del sistema de complemento humano, en su genera un microambiente de estrés (hipoxia y estrés fase de cascada. oxidativo) en tejidos que se encuentran alrededor de las células infectadas; también el sarcoma deDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018130

EMANUEL FIGUEROA BENÍTEZ Y COLS. SARCOMA DE KAPOSI Kaposi asociado a hv-8 genera lesiones en extremi- primera década de la vida, con una media entre la tercera dades donde existe un bajo aporte de oxígeno. y cuarta décadas de la vida. Se puede clasificar en cuatro tipos: nodular, florida, infiltrativo y linfadenopático. Finalmente, en estudios recientes se ha demos- trado que ksvh codifica virf33 que permite esta- El sarcoma de Kaposi epidémico o asociado al sida es bilizar hif1α y así producir vegf; curiosamente el más agresivo que el clásico, con localizaciones cutáneas genoma de hv-8 contiene múltiples fragmentos de más variadas y lesiones en mucosas y en vísceras más fre- adn de hif1α que inducen hipoxia en la fase lítica, cuentes. El compromiso digestivo se observa en 35 a 50% estableciendo así las lesiones clínicas observadas en de los pacientes.2,4 los pacientes con sk (figura 3). El sk por inmunosupresión yatrógena puede ocurrirAspectos clínicos después de trasplante de órgano sólido o en afectadosEl sarcoma de Kaposi clásico es una enfermedad poco que reciben tratamiento inmunodepresor, en particularfrecuente, se presenta de manera común en hombres an- en quienes se debe mantener de por vida para impedircianos de la región del Mediterráneo con ascendencia el rechazo del injerto. El riesgo de contraer neoplasias hajudía. Tiene alta incidencia en Italia, Grecia, Turquía e aumentado de forma notable en los trasplantados, sobreIsrael.1-3 todo el de los tumores inducidos por virus, por ejemplo, las linfoproliferaciones de Epstein-Barr (veb) y los tumo- La dermatosis suele ser bilateral y predomina en las res relacionados con los papilomavirus humanos.extremidades, en particular en los miembros inferiores.Las lesiones elementales están representadas por man- El sk es un tumor que se compone de vasos y célulaschas y placas (eritematosas y de color violáceo), pro- fusiformes, la apariencia microscópica de las lesiones esgresivamente infiltrantes, que no desaparecen mediante idéntica en todos los tipos de sk.vitropresión y con frecuencia adoptan un aspecto equimó-tico, hemorrágico o pigmentado. Pueden acompañarse, o Las lesiones iniciales o en parche de sarcoma de Kapo-encontrarse de manera aislada nódulos angiomatosos de si se caracterizan porque muestran hallazgos histopato-consistencia dura o, raramente, nódulos linfangiectásicos lógicos poco llamativos que pueden confundirse con losde consistencia blanda; ocasionalmente hay linfedema de un proceso inflamatorio. En aumento pequeño, las(incluso puede ser la manifestación más ostensible) y lesiones muestran un discreto infiltrado inflamatorio su-fenómeno de Koebner. La afección en mucosas es poco perficial y profundo de células mononucleares dispuestasfrecuente, y cuando existe se localiza en la boca o en el perivascularmente, un incremento de espacios vascularestracto gastrointestinal, e incluso algunos hablan de lesión de morfología irregular y luz estrecha en forma de grieta,aislada en el pene. El daño en vísceras se da en sólo cerca tapizados por células endoteliales aplanadas que apare-de 10% de los casos. cen salpicadas por todo el espesor de la dermis. En ésta hay una proliferación de canales vasculares irregulares, El sk endémico o africano es el responsable de 10% en ocasiones dentados, que en parte rodean a los vasosde cánceres en el centro de África. Presenta un pico en la sanguíneos preexistentes en algunas áreas. A esta apa- riencia se le ha denominado “signo del promontorio”. LATENCIA LISIS RTACélula Evasión de sistema ESTRÉS OXIDATIVOmutada inmunológico E HIPOXIA CELULAR   Expresión de IFN Alteración del sistema del complemento Angiogénesis Ÿ Inducción de NFκ-β (IL-6) Kaposina 3 y 5 ’   ICAM-1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Figura 3. Fase de latencia a la de lítica. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 131

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Las lesiones en placa tienden a afectar todo el espesor En el sarcoma de Kaposi asociado a trasplante la op- de la dermis y con frecuencia se extienden a las áreas su- ción varía de acuerdo con el grupo de trabajo, órgano perficiales del tejido celular subcutáneo. Se observa un trasplantado, evolución de la enfermedad o con la pre- incremento de células fusiformes dispuestas en fascícu- sencia de enfermedades oportunistas. los entre los haces de colágena de la dermis y alrededor de espacios vasculares neoformados. Asiduamente no se En las formas graves, y sobre todo viscerales sintomá- observa atipia citológica y el número de mitosis es muy ticas, puede usarse la quimioterapia, sin perder de vista el escaso. incremento del riesgo infeccioso (excepto para la bleomi- cina). El interferón alfa está contraindicado porque expo- En la forma avanzada, tumoral, sarcomatosa o “no- ne al riesgo de rechazo del injerto.12 dular” se observa proliferación de células fusiformes que se agrupan en haces que se entremezclan con vasos Existen alternativas que siguen en estudio que po- sanguíneos neoformados y fibras de colágena. Las célu- drían ser útiles, ya que actúan directamente en la pato- las fusiformes despliegan una actividad mitótica variable genia del tumor. Entre ellas se encuentra la talidomida, y algunos casos muestran atipias celulares moderadas. que posee un efecto antiangiogénico, inhibe el factor Además se observa un infiltrado inflamatorio con células de crecimiento de fibroblastos básico (bfgf) y el factor mononucleares y a menudo con abundantes células plas- de crecimiento del endotelio vascular (vegf). Entre los máticas.3,11,15-18 fármacos que se encuentran en estudios experimentales destacan los inhibidores de vegf, como bevacizumab y Tratamiento sorafenib con efecto antiangiogénico. Otros fármacos, El manejo de sk va de la mano con la forma de presen- no aprobados en la actualidad, son los inhibidores de las tación clínica, extensión de las lesiones, de la naturaleza metaloproteasas (mmp), como col-3, cuyo efecto también cutáneomucosa o visceral y de los trastornos funcionales es antiangiogénico.12-14 ocasionados.13 Comentario En el sarcoma de Kaposi clásico, la abstención tera- Actualmente la epidemia mundial de sida ha cobrado re- péutica puede aceptarse en casos poco evolutivos y con levancia en los sistemas de salud, así como las diferentes escasa repercusión sistémica. patologías subyacentes asociadas, tal es el caso del sarco- ma de Kaposi, que en la actualidad es la variedad más Las alternativas terapéuticas locales están indicadas en frecuente en nuestro medio. Por ello el dermatólogo debe estadios iniciales, principalmente sk cutáneo. Éstas son estar familiarizado con las formas clínicas del sk, así como opciones seguras, sin embargo, las recurrencias son fre- con los aspectos etiopatogénicos que le permitan estable- cuentes. Entre ellas se encuentra la cirugía, el láser y la cer un diagnóstico correcto, alternativa terapéutica y esta- crioterapia. Entre las alternativas locales figura también blecer el pronóstico del paciente. la quimioterapia intralesional con alcaloides de la vinca. Las tasas de respuesta se encuentran entre 60 y 92%. El BIBLIOGRAFÍA sk es un tumor muy radiosensible. Se ha conseguido re-    1. López L, Olguín G, González K y Ramos A, Sarcoma de Kaposi clásico. misión completa con dosis entre 15-30 Gy en 85% de los pacientes.2,11 Comunicación de dos casos y breve revisión del tema, Dermatol Rev Mex 2005; 49:265-9. La opción sistémica sólo está indicada si se presenta    2. Rojo A, Sarcoma de Kaposi: revisión de la literatura e ilustración de un morfología diseminada, evolución rápida, edema seg- caso, Act Med Gpo Ángeles 2013; 11(1):23-31. mentario doloroso.    3. Schwartz R, Micalli G, Nasca M y Scuderi L, Kaposi sarcoma: a conti- nuing conundrum, J Am Acad Dermatol 2008; 59(2):179-206. El interferón alfa considerado de primera línea en esta    4. Osterrieder N, Wallaschek N y Kaufer B, Herpesvirus genome inte- entidad es sumamente alentador en dosis de 3 a 5 millo- gration into telomeric repeats of host cell chromosomes, Annu Rev nes de unidades por día. Virol 2014; 1:215-35.    5. Cai Q, Verma S, Lu J y Robertson E, Molecular biology of Kaposi’s De manera secundaria puede considerarse el uso de sarcoma-associated herpesvirus and related oncogénesis, Advances in monoquimioterapia: sulfato de vinblastina, etopósido Virus Research 2010; 78:87-142. oral y bleomicina. Por último, el empleo de antraciclinas    6. Hensler H, Tomaszewski M, Rappocciolo G, Rinaldo C y Jenkins F, liposomales y taxanos son menos frecuentes.11,13 Human herpesvirus 8 glycoprotein b bins the entry receptor dc-sign, Virus Research 2014; 190:97-103. En el sarcoma de Kaposi asociado a sida, primeramen-    7. Mettenleiter T, Klupp B y Granzow H, Herpesvirus assembly: an upda- te se debe establecer un manejo antirretroviral específi- te, Virus Research 2009; 143:222-34. co (combinación de dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa y un inhibidor de proteasa).DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 132

EMANUEL FIGUEROA BENÍTEZ Y COLS. SARCOMA DE KAPOSI   8. Giffin L y Damania B, kshv: pathways to tumorigenesis and persistent 13. Toschi E, Sgadari C, Monini P, Barillari G, Bacigalupo I, Palladino C et infection, Advances in Virus Research 2014; 88:111-59. al., Treatment of Kaposis sarcoma: an update, Anti-Cancer Drugs 2002; 13:977-87.   9. Muralidhar S, Veytsmann G, Chandran B, Ablashi D, Doniger J y Ro- senthal L, Characterization of the human herpesvirus 8 (Kaposi’s sar- 14. Guedes F, Andrade H, Fernandes E, Tuon F, Brasil R, Pagliari C y Duarte coma-associated herpesvirus) oncogene, Kaposin (orf k12), J Clin Virol M, The effects of human herpesvirus 8 infection and interferon-c 2000; 16:203-13. response in cutaneous lesions of Kaposi sarcoma differ among hu- man immunodeficiency virus-infected and uninfected individuals, Brit10. Zong J, Ciufo D, Viscidi R, Alagiozoglou L, Tyring S, Rady P, Orestein J, J Dermatol 2008; 159:839-46. Boto W, Kalumbuja H, Romano N, Melbye M, Kang G, Boshoff y Ha- yward G, Genotypic analysis at multiple loci across Kaposi’s sarcoma 15. Requena L y Requena C, Histopatología de las infecciones víricas cutá- herpes virus (kshv) dna molecules: clustering patterns, novel variants neas más frecuentes, Acts Dermosifiliogr 2010; 101(3):201-16. and chimerism, J Clin Virol 2002; 23:119-48. 16. Mckee P, McKee’s pathology of the skin with clinical correlations, 4ª11. Lebbé C y Kérob D, Maladie de Kaposi, Encycl Méd Chir, París, Elsevier ed., Nueva York, Elsevier Saunders 2012: 1729-35. sas, Dermatologie 2003, 98-655-A-10:12. 17. Elder D, Histopatología de la piel de Lever, t. 2, 11ª ed., Amolca 2017: 1275-82.12. Martínez M, Pérez L, Escario E y Ribera P, Sarcoma de Kaposi asociado 18. Weedon D, Patología de piel, Marban 2002: 839-843. al tratamiento con infliximab, J Am Acad Dermatol 2009; 462-464.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 133

DermatologíaCMQ2018;16(2):134-137 CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA Carcinoma basocelular agresivo Aggressive Basal Cell Carcinoma Daniel Alcalá Pérez,1 Flor Patricia Carmona Contreras2 y Jessica Fernanda González Gutiérrez3 1 Dermatólogo y dermatooncólogo, Servicio de Dermatooncología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua (cdp). 2 Dermatóloga, práctica privada. 3 Residente del curso de Alta Especialidad en Dermatooncología y Cirugía Dermatológica, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua (cdp). RESUMEN ABSTRACT El carcinoma basocelular es el tumor maligno más común de Basal cell carcinoma is the most common malignant tumor of la piel, en general es de crecimiento lento, con mínima inva- the skin, generally is very slow-growing, minimal soft tissue in- sión a tejidos blandos, alta tasa de curación y no representa vasiveness, a high cure rate and doesn’t usually compromise a un riesgo vital para el paciente ya que tiene un potencial me- vital risk because it has an extremely low metastatic potential, tastásico extremadamente bajo, estimado entre 0.0028 y 0.5%. estimated at 0.0028 to 0.5%. However, there are cases in which Sin embargo, hay casos en los que su agresividad local es muy their local aggressiveness is very important, and it get to destroy importante, pues llega a invadir y destruir estructuras profundas deep structures in a short period of time. en un periodo corto. The purpose of this article is to describe the molecular, clin- El propósito de este artículo es describir las características ical, evolutionary and histological features present in an aggres- moleculares, clínicas, evolutivas e histológicas presentes en un sive basal cell carcinoma and metastatic basal cell carcinoma. carcinoma basocelular agresivo y en un carcinoma basocelular metastásico. Keywords: basal cell carcinoma, skin cancer, aggressive basal cell Palabras clave: carcinoma basocelular, cáncer de piel, carcinoma carcinoma. basocelular agresivo. El carcinoma basocelular (cbc) es el cáncer de piel la exposición aguda e intermitente. Winstock acuñó el más frecuente en todo el mundo, ocupa aproximada- término “síndrome de neoplasia actínica” para hacer hin- mente 80% del total, y es el más prevalente en pacientes capié en que los pacientes con cbc o cec frecuentemente caucásicos. Se estiman entre 750 000 y 2.8 millones de desarrollan otro carcinoma queratinocítico y otros datos casos anuales en Estados Unidos y 700 000 en Europa. de fotodaño. Entre las características moleculares para un La incidencia va en aumento; el riesgo de presentar cbc agresivo destaca la mutación en el oncogén c-fos, c-ras, un cbc a lo largo de la vida es de 30%, y de desarrollar un y alrededor de 56% presenta alteración en p53. El número segundo cbc es de 44% en los primeros tres años, por lo de apoptosis es mayor en subtipos agresivos comparados que la prevención secundaria (detección temprana de un con los cbc clásicos, siendo de 39.8 vs. 6%, respectivamen- segundo tumor) es importante para disminuir la morbi- te. El aumento de vascularidad en el tumor (mediante mortalidad.1 La mayoría son asintomáticos y de curso be- inmunohistoquímica con factor viii), el incremento en la nigno, pero puede existir invasión en las capas profundas, expresión de colagenasa-1 (metaloproteinasa-1), estrome- recurrencias, metástasis regionales y a distancia.2-4 lisina (metaloproteinasa-3) y actina de músculo liso alfa, así como disminución en la expresión de proteoglicano El factor de riesgo mejor conocido para desarrollar sindecan-1 y de Bcl-2 son características del cbc agresivo.2 un cbc es la radiación ultravioleta (ruv), principalmente CORRESPONDENCIA Daniel Alcalá Pérez n [email protected] n Teléfono: 55-38-70-33 Dr. Vértiz 464, esq. Eje 3 Sur, Col. Buenos Aires, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06780, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018134

DANIEL ALCALÁ PÉREZ Y COLS. CARCINOMA BASOCELULAR AGRESIVOAnsarin y colaboradores encontraron que la expresión Figura 1.elevada de p53 puede considerarse predictor de cbc agre-sivo; Oh y colaboradores refieren que la metaloproteina- rio, el cbc tumoral y el morfeiforme predominan en lasa tipo 1 de la matriz (mt1-mmp) y beta-catenina pueden cara, en donde la exposición solar es crónica. Mulvaneyconsiderarse biomarcadores de cbc de alto riesgo por su y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo com-importante rol en el comportamiento localmente invasi- parando el subtipo histológico de cbc en cabeza y cuellovo y destructivo. Por otro lado, Cheretis y colaboradores vs. cbc sólo en oreja, y observaron que los de oreja conreportan que la expresión de erp29 (proteína de retículo subtipos agresivos (morfeiforme, infiltrante, micronodu-endoplásmico) tiene una incidencia de 37.5%, y que en la lar y metatípico) presentaron mayor tamaño y requirieroninmunohistoquímica los cbc infiltrantes expresan mayor más número de cortes en la cmm, por lo que parecen tenerinmunorreactividad al anti-erp29.5 una mayor extensión subclínica y se debe considerar una topografía de alto riesgo.10 El 25% de los cbc infiltrantes Las primeras descripciones de cbc metastásico las hizo recurren, en comparación con los sólidos, que lo hacenBeadles en 1894, y hasta la fecha se han reportado me- sólo en 6%. Con respecto a la invasión perineural, éstanos de 400 casos. La incidencia de metástasis varía en- se presenta en 0.18-3% y supera el 10% en los subtipostre 0.0028 y 0.55%. Las vías de diseminación son tanto agresivos. En un estudio de 56 casos de cbc con invasiónlinfática como hematógena, teniendo una sobrevida de perineural, un tercio se asoció con antecedente de radio-aproximadamente 3.6 años y 8-14 meses, respectivamen- terapia; aquellos pacientes que clínicamente muestrante.8 Mientras que 70% de los cbc primarios ocurren en la datos de afección neurológica (sensitiva o motora), tienencabeza y el cuello, 85% de los casos metastásicos y 90% de peor pronóstico, y 92.6% de ellos se localizó en la cabeza.2los recurrentes tienen la misma topografía. Varios factoresse han postulado como marcadores de cbc agresivo, in- Las recurrencias predominan en la cabeza y el cuellocluido el tamaño del tumor, la evolución, la histología y la en más de 90% de los casos, y aproximadamente 12% pre-invasión perineural.2 Lattes y Kessler propusieron crite- senta recurrencia con casi todos los tratamientos. Las me-rios diagnósticos para poder distinguir un cbc metastási- tástasis son raras, entre 0.0028 y 0.55%, y de éstos, la ma-co: 1) cbc primario originado en la epidermis o el epitelio yoría son tumores recurrentes o subtipos agresivos, confolicular (no en mucosas ni glándulas salivales), 2) tumor una predilección por el sexo masculino 2:1 y un intervaloque se disemina a un sitio distante y no por extensión di- variable desde el inicio de presentación hasta las metásta-recta, y 3) las metástasis y el tumor primario deben tener sis. Los cbc mayores de 3 cm de diámetro tienen un riesgola misma histología.7-9 metastásico de 1.9%, y los mayores de 10 cm, cerca de 50%. Los sitios más frecuentes son los ganglios linfáticos regio- Walling y colaboradores refieren que los factores de nales, seguidos de hueso, pulmón e hígado. La sobrevidariesgo para un cbc agresivo son: tamaño mayor de 2.5-3 cmde diámetro, topografía centrofacial y orejas (zona h),evolución larga, extirpación incompleta, variantes histo-lógicas morfeiforme, infiltrante y basoescamoso, así comoinvasión perineural o perivascular. Un estudio en 1 131casos tratados con cirugía micrográfica de Mohs (cmm)en pacientes menores de 35 años de edad, demostró queen éstos se presenta menor riesgo de diseminación sub-clínica, y en otro estudio en 10 235 pacientes, el subtipohistológico morfeiforme predominó en el sexo femenino,con una tasa de 1.37:1. Los subtipos histológicos sólido ysuperficial son menos agresivos, el micronodular es mo-deradamente agresivo y las formas morfeiforme, infiltran-te y basoescamoso son las más agresivas. La incidencia decbc agresivo es variable, desde 2.5 hasta 44% según dife-rentes reportes; el subtipo morfeiforme representa apro-ximadamente 0.1-6.2%, dependiendo de la literatura.2,4 Topográficamente, el cbc superficial predomina en eltronco (área no fotoexpuesta) y se ha relacionado con ex-posiciones solares intermitentes e intensas; por el contra-Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 135

CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA media con estos tumores avanzados es de siete años.2,3,9 to de un segundo cbc. De los 1 077 pacientes incluidos con Tang y colaboradores realizaron un estudio de 20 años en por lo menos un cbc, 293 desarrollaron un segundo cbc a 737 pacientes con cbc, de los cuales 406 fueron tratados una media de tres años. La edad promedio del primer cbc con radioterapia; encontraron que ocho (1%) presentaron fue de 74.5 años, predominando en el sexo femenino. Los metástasis, todos en linfáticos regionales, y dos (25%) por factores de riesgo más asociados para tener un segundo vía hematógena: 63% tenía un cbc primario en la cabeza cbc fueron: edad temprana al diagnóstico del primero, o el cuello; cinco de los ocho casos (75%) tuvo un subtipo subtipo superficial (≥ 30% más riesgo) y más de un cbc morfeiforme, uno infiltrante y dos desconocidos.9 Hasta al momento del diagnóstico (siendo este último el factor el 30% de los pacientes con un primer cbc desarrollará al predictor más importante que confiere un riesgo 2.5 ve- menos uno más.1 ces más); otros factores fueron el sexo masculino, fototipo claro y topografía en el tronco del primer cbc. Por otro El cbc basoescamoso es un subtipo agresivo, poco lado, un consumo de tres tazas de café por día se encontró frecuente que representa sólo 2% de todos los cánceres como factor limítrofe para disminuir el riesgo de un se- cutáneos y tiene una prevalencia de metástasis alrededor gundo cbc; estudios experimentales en animales han de- de 7.4%, incluso a veces mayor que el carcinoma espino- mostrado que la administración tópica u oral de cafeína celular (cec) de sitios fotoexpuestos. La recurrencia local inhibe la carcinogénesis inducida por la ruv-b y aumenta es alta, entre 12.1 y 45.7%. Bucci y colaboradores reportan la apoptosis selectiva en carcinomas espinocelulares. Es- dos casos de cbc que recurrieron dos años después del tudios in vitro en queratinocitos humanos demuestran que tratamiento quirúgico, con subtipo basoescamoso y me- este efecto inhibitorio de la cafeína puede ser secundario tástasis. Su curso agresivo puede atribuirse a diferentes a una apoptosis de queratinocitos dañados por uvb. Los factores: sexo masculino, respuesta inmune e inflamato- factores relacionados con la ruv no estuvieron asociados ria, reacción tisular local, tamaño del tumor y grado de con un segundo cbc. Generalmente su pronóstico es malo, anaplasia del componente escamoso, lo cual es responsa- con una sobrevida a los cinco años de 17.5 por ciento.4 ble del potencial metastásico. La presencia de márgenes positivos, invasión linfática y perineural (principalmente) McCusker y colaboradores estudiaron casos de cbc están altamente relacionados con metástasis y/o recurren- metastásicos de 1981 a 2011, con un total de 100 casos in- cia. Martin y colaboradores mencionan que aquellos pa- cluidos (sólo un paciente con síndrome de Gorlin Goltz): cientes con invasión perineural tienen una tasa de recu- 50% tuvo metástasis regionales (linfáticos, tejidos blan- rrencia local o metástasis de 55%, comparado con 5.3% de dos, glándulas salivales o músculos ipsilaterales en la los pacientes que no lo presentan.11 misma región anatómica) y 50% a distancia (linfáticos, vísceras, hueso, cerebro o meninges), de estos últimos, la Verkouteren y colaboradores realizaron un estudio de edad promedio fue menor al momento del diagnóstico cohorte en 14 628 pacientes para predecir el riesgo absolu- (58 vs. 66.3 años); en nueve casos se tuvo metástasis en más de dos localizaciones. En 52% no se especificó la varie- Figura 2. dad histológica; de los casos con metástasis a distancia, 18% fue infiltrante, y de metástasis regionales 16% fueron otros subtipos (adenoide, de células claras, sólido, entre otros); sólo 10% fueron basoescamosos. De los pacientes que tuvieron metástasis a distancia, fallecieron por esta causa 33 de 35 (94.3%), y de los que tuvieron metástasis regionales, cinco de 13 (38.5%). La mayoría de los casos con metástasis regionales se trataron con cirugía y radio- terapia, con respuesta adecuada, y los que presentaron metástasis a distancia se trataron con quimioterapia. La sobrevida promedio de los pacientes fue de 54 meses: 24 meses para metástasis a distancia y 87 meses para metásta- sis regionales (P.0006).8 La National Comprehensive Cancer Network (nccn) clasifica a los cbc con alta tasa de recurrencia y potencial- mente invasivos a los que se localizan en la oreja, la nariz, el párpado y el labio (zona H), e histológicamente al infil-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018136

DANIEL ALCALÁ PÉREZ Y COLS. CARCINOMA BASOCELULAR AGRESIVOtrante, micronodular, basoescamoso y escleroso o morfei- BIBLIOGRAFÍAforme. A pesar de que la mayoría son no muestran dolor,    1. Verkouteren J, Smedinga H, Steyerberg E, Hofman A y Nijsten T, Pre-pueden tener un comportamiento agresivo con invasiónperineural (menos de 0.2%) y metástasis; cuando se pre- dicting the risk of a second basal cell carcinoma, Journal of Investigativesenta la primera, es conveniente realizar una resonancia Dermatology 2015; 135:2649-56.magnética para observar la extensión del tumor y tratarlo    2. Walling H, Fosko S, Geraminejad P, Whitaker D y Arpey C, Aggressivecon cmm con radioterapia adyuvante.3 Los factores que se basal cell carcinoma: presentation, pathogenesis, and management,asocian a recaída local son: el tamaño (≥ 2 cm, sobre todo Cancer and Metastasis Reviews 2004; 23:389-402.≥ 4 cm), topografía (centrofacial y pabellones auricula-    3. Lewin J y Carucci J, Management of aggressive basal cell carcinoma,res), larga evolución e invasión profunda (principalmente Curr Derm Rep 2015; 4:213-20.en hueso y cartílago). El subtipo histológico agresivo, la    4. Lohuis P, Joshi A, Borggreven P, Vermeeren L, Zupan B, Al A et al.,diseminación perineural y vascular afectan de forma ne- Aggressive basal cell carcinoma of the head and neck: challenges ingativa en el pronóstico.12 Otros autores los clasifican de surgical management, Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273:3881-89.acuerdo con el riesgo: bajo, mediano y alto. Entre los fac-    5. Lupu M, Caruntu C, Ghita M, Voiculescu V, Voiculescu S y Rosca A,tores de riesgo bajo se encuentra el cbc tumoral: que sea Gene expression and proteome analysis as sources of biomarkers inun tumor primario con bordes bien definidos, tamaño de basal cell carcinoma, Disease Markers 2016; 1-9.<6 mm en la zona de alto riesgo, <10 mm en la zona de    6. Saucedo A, Gutiérrez R y Medina A, Cáncer de piel en el Centro Der-mediano y <20 mm en la zona de bajo riesgo, así como matológico Pascua. Estudio epidemiológico de 10 años, Dermatologíatumor circunscrito, sin invasión perineural ni en estruc- Rev Mex 2005; 49:231-9.turas profundas. Entre los factores de mediano riesgo se    7. Hernández S, Medina A, López A y Alcalá D, Epidemiología del cáncerencuentran el cbc tumoral, superficial y micronodular de piel en pacientes de la Clínica de Dermato-oncología del Centrocircunscrito: que sea un tumor primario con bordes bien Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Estudio retrospectivo de losdefinidos, en caso del tumoral con tamaño >6 mm en la últimos ocho años, Dermatol Rev Mex 2012; 56(1):30-7.zona de alto riesgo, >10 mm en la zona de mediano y >20    8. McCusker M, Basset N, Dummer R, Lewis K, Schadendorf D, Sekulicmm en la zona de bajo riesgo, sin invasión perineural ni A et al., Metastatic basal cell carcinoma: prognosis dependent on ana-en estructuras profundas. Y entre los cbc de alto riesgo se tomic site and spread of the disease, European Journal of Cancer 2014;encuentran el micronodular, el trabecular y el morfeifor- 50:774-83.me: tumor primario o recidivante, tipo clínico agresivo    9. Tang S, Thompson S y Smee R, Metastatic basal cell carcinoma: casey/o de bordes mal definidos, tamaño >6 mm en la zona de series and review of the literature, Australasian Journal of Dermatologyalto riesgo, >10 mm la en zona de mediano, >20 mm en la 2016; 1-4.zona de bajo riesgo, invasión perineural y en estructuras 10. Mulvaney P, Higgins W, Dufresne R, Cruz A y Lee K, Basal cell carci-profundas.13 noma of the ear are more aggressive than on other head and neck locations, J Am Acad Dermatol 2014; 70(5):924-6. 11. Bucci T, Santoro A, Pannone G, Rodríguez J, Fior A y Francesco P, Metastasic basosquamous carcinoma: report of two cases and clini- copathological considerations, International Journal of Surgical Pathology 2016; 24(8):726-32. 12. Vega M. y Granados M, Atlas de dermatooncología. Carcinoma basocelular, capítulo 4, 2015; 13-18. 13. Torres V, Camacho F, Mihm M. Dermatología práctica Ibero-Latinoamer- icana. 2a ed. México: Encuentros Científicos Académicos S.C., 2012.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 137

DermatologíaCMQ2018;16(2):138-141 CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA Cáncer de mama en el varón: a propósito de dos casos Breast Cancer in Men: Review of Two Cases Melissa Velilla Contreras,1 Jackie Shum Tien,2 Jaime Ávila Cárdenas3 y Reynaldo Arosemena3 1 Residente de tercer año, Servicio de Dermatología. 2 Residente de primer año, Servicio de Dermatología. 3 Médico especialista, Servicio de Dermatología. Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá. RESUMEN ABSTRACT El cáncer de mama es una neoplasia poco frecuente en hombres Breast cancer is an uncommon neoplasia in men with less than y representa menos de 1% de todos los cánceres que afectan a 1% of the cases reported in this gender and of the total number este sexo, y del total de cáncer de mama en general. La fuerte of cases diagnosed. The association of this disease with women asociación de esta enfermedad con la mujer provoca bajos índi- causes a low suspicion in men that can lead to misdiagnosis and ces de sospecha en el hombre que muchas veces pueden ser mal mistreatment, and lead to a somber prognosis in those pre- diagnosticados y tratados, lo que conlleva a un pronóstico som- senting with an advanced stage. The clinical features, diagnos- brío en aquellos que acuden a consulta en un estadio avanzado. tic methods and treatment are similar to those in women but La presentación clínica, métodos diagnósticos y tratamiento son in general, it carries a worse prognosis because of the scarce similares al de la mujer, pero en general, el pronóstico es peor por breast tissue that allows for an early lymphatic invasion. Herein, el poco tejido mamario que permite una invasión linfática precoz. we report two male patients with breast cancer diagnosed late, Presentamos los casos de dos pacientes masculinos con cáncer and emphasize the importance of considering this entity in men. de mama con un diagnóstico retrasado, por lo que hacemos én- fasis en la importancia de su consideración en hombres. Keywords: male breast cancer, prevention, early diagnosis, mastec- Palabras clave: cáncer de mama en hombres, prevención, diagnós- tomy, prognosis. tico precoz, mastectomía, pronóstico. EIntroducción logía en las familias en que se ha identificado bcra2 en el l cáncer de mama masculino es una enfermedad cromosoma 13q.4 Cabe anotar que los únicos factores con poco frecuente, representa menos de 1% de todos los asociación demostrada son los genéticos, pero sólo entre cánceres en el hombre y menos de 1% de los cánceres de 15 y 20% de los hombres con cáncer mamario tienen his- mama diagnosticados en todo el mundo.1 La edad media toria familiar de cáncer de mama y ovario.5 de diagnóstico es a los 67 años, y la incidencia ha aumen- tado alrededor de 26% en los últimos 25 años.2 Presentamos dos casos diagnosticados en el Hospital Santo Tomás, los cuales consideramos de gran interés de- En el hombre se han relacionado los siguientes factores bido a los pocos informes de esta enfermedad en la litera- de riesgo: desórdenes hormonales (hiperestrogenismo y/o tura y los escasos reportes en nuestro país. una deficiencia en la síntesis o acción de la testosterona), antecedentes familiares (cáncer de mama u ovario en fa- Casos clínicos miliares de primera y segunda línea) y mutaciones de de- Caso 1. Paciente de 52 años de edad, de oficio carpintero, terminados genes predisponentes (genes brca1 y brca2).3 procedente de la provincia de Chiriquí, sin anteceden- Se reporta un aumento en el riesgo de padecer esta pato- tes patológicos personales y familiares, quien acudió a CORRESPONDENCIA Dra. Melissa Velilla Contreras n [email protected] n Teléfono: +507 67230808 Bella Vista, Calle 34, C.P. 0819, Ciudad de PanamáDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018138

MELISSA VELILLA CONTRERAS Y COLS. CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓNconsulta por dermatosis que comprometía el hemitórax Figura 1. Dermatosis en hemitórax izquierdo: tumoración exofítica y ulcerada conizquierdo, caracterizada por una tumoración exofítica, pérdida del complejo areola-pezón y múltiples nódulos satélites.irregular de superficie rosada y ulcerada que deforma-ba el complejo areola-pezón, con aparición de nódulos Figura 2. Nótese el pleomorfismo nuclear y la necrosis h-e (400x).satélites ipsilaterales y adenopatías axilares (figura 1)de aproximadamente un año de evolución. El pacienterefirió que comenzó como una lesión nodular dura de co-lor piel. Previamente había acudido a atención primariay fue tratado como infección de tejidos blandos, sin me-joría alguna. Se efectuó biopsia incisional del área exofítica y esci-sión de uno de los nódulos. La histopatología con tinciónde hematoxilina-eosina (h-e) informó carcinoma ductalde alto grado, patrón sólido predominante con pleomor-fismo nuclear moderado, más de 10 mitosis en 10 camposde alto poder, necrosis focal e invasión linfática (figura 2). Con base en estos hallazgos, el paciente fue remitidoa una institución oncológica de referencia, para manejoespecializado.Caso 2. Paciente de 53 años de edad, procedente de la Ciu-dad de Panamá, sin antecedentes patológicos personalesy familiares, referido a nuestro Servicio de Dermatolo-gía por una dermatosis localizada en la mama derecha,caracterizada por una neoformación exofítica, eritema-toviolácea, con áreas friables y otras hiperqueratósicasque deformaban por completo el complejo areola-pezón(figura 3). La lesión tenía ocho meses de evolución y, deforma similar al caso anterior, acudió a atención primariacon una lesión nodular de pequeño tamaño que fue trata-da como una infección de tejidos blandos, sin mejoría. Almomento de la consulta, sin adenopatías axilares palpa-bles, asintomático y sin signos de daño sistémico. Con el diagnóstico de trabajo de un cáncer de mama serealizó una biopsia incisional de la lesión, cuya histopa-tología reportó carcinoma ductal infiltrante. Se describiócomo un adenocarcinoma poco diferenciado con patrónde densas láminas de células atípicas dispuestas en la der-mis reticular e invasión vascular y linfática. La inmuno-histoquímica dio reacción positiva para el receptor deestrógenos y progesterona (figura 4). Con este diagnóstico, el paciente fue referido al Ins-tituto Oncológico Nacional para estudios de extensión ymanejo apropiado.Discusión Figura 3. Acercamiento de la neoformación exofítica en la mama derecha.Aunque el carcinoma de mama en ambos sexos comparteciertas características, han surgido diferencias notables.En casos familiares de cáncer mamario masculino pre-dominan alteraciones del brca2 en lugar de mutacionesVolumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 139

CASOS CLÍNICOS / ONCOLOGÍA Figura 4. A: histología en h-e de carcinoma ductal infiltrante. B: tinción positiva para de alto grado e infiltrante. En los hombres la variante estrógeno. C: tinción positiva para progesterona. histológica más común es el carcinoma ductal infiltrante (84.6%), seguido del carcinoma papilar (16%). El carci- brca1. El síndrome de Klinefelter es el factor de riesgo noma lobular (1.8%) es poco común. Aproximadamente más importante.2 80% son positivos para receptores de hormona, en con- cordancia con nuestro segundo caso; 15% es positivo para Frente a la sospecha clínica, el planteamiento inicial el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 (her2) respecto del paciente para el diagnóstico de cáncer de y 4% son triple negativos (receptor de estrógeno, proges- mama se basa en la asociación de las siguientes herra- terona y her2). mientas: examen físico riguroso, imágenes (mamografía bilateral y/o ultrasonido) e histología mediante una biop- El bajo índice de sospecha de esta neoplasia en hom- sia Core, biopsia incisional o biopsia excisional.3 Algunos bres puede retrasar el diagnóstico, como ocurrió con autores sostienen que el ultrasonido no aporta mayor in- nuestros pacientes, quienes tenían un tiempo prolongado formación ni ofrece ventaja sobre la mamografía, por lo de evolución con este padecimiento y no hubo la sospe- que su uso se limita básicamente a caracterizar mejor la cha apropiada en la atención primaria. Cuando acudieron imagen, evaluar el estado ganglionar y abordar la toma a nuestro Servicio, uno ya presentaba adenopatías axila- de biopsia.6,7 res, lo cual es un factor negativo para el pronóstico. Es importante resaltar que la presentación habitual, en Similar al estudio de Ángel y colaboradores, así como 75% de los casos, es un nódulo duro y fijo en la región series de casos reportados en diversos países,9 uno de subareolar con daño del pezón. La presencia de adenopa- nuestros pacientes fue diagnosticado en un estadio avan- tía axilar es el principal factor pronóstico.8 zado. En general, el diagnóstico de los tumores mamarios en hombres ocurre de manera tardía; en este sentido, la En nuestros casos no se reportaron antecedentes fa- demora para asistir a la consulta médica se ha asociado miliares de cáncer de mama, ni femenino ni masculino. con el desconocimiento de esta patología y con los prejui- Ambos pacientes presentaron inicialmente una lesión cios de la persona.3,9 nodular dura con posterior deformidad del complejo areola-pezón; en el diagnóstico, uno de ellos presentaba El tratamiento es multimodal: mastectomía con disec- adenopatías axilares. Estos aspectos clínicos van en con- ción axilar o determinación de ganglio centinela, y de cordancia con lo descrito en la literatura científica. En acuerdo con los factores de pronóstico, se administrará cuanto al estudio histopatológico, el método diagnóstico radioterapia y hormonoterapia/quimioterapia.6 utilizado fue la biopsia incisional de la lesión exofítica, y en uno de los casos, escisión de uno de los nódulos Generalmente el manejo quirúrgico es mastectomía satélites. Los resultados reportaron un carcinoma ductal con vaciamiento axilar o biopsia del ganglio centinela. Debido a que 90% de los tumores son receptores hor- monales positivos, el tamoxifeno es una terapia adyu- vante estándar. Las indicaciones para la radioterapia y la quimioterapia son similares a las del cáncer de mama femenino y se orienta según la etapa clínica.2,3 Para la enfermedad metastásica, la terapia hormonal es el trata- miento principal, pero la quimioterapia también puede ser paliativa.2 Respecto del pronóstico, al igual que en la mujer, se considera que los factores más importantes para la recu- rrencia local, la supervivencia global y la supervivencia específica de enfermedad son el tamaño tumoral y el daño ganglionar. En algunos estudios se considera que el alto grado histológico y el estado de los receptores hormonales también son relevantes.7 Cabe anotar que la localización central del cáncer mamario en el hombre le brinda peor pronóstico, pues al tener menor cantidad de parénquima mamario la invasión linfática axilar es precoz.10 Debido a la rareza de la enfermedad y la falta de una cultura de prevención, generalmente el diagnóstico seDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018140

MELISSA VELILLA CONTRERAS Y COLS. CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓNhace en etapas posteriores. Sin embargo, en la evaluación    4. White J, Kearins O, Dodwell D, Horgan K, Hanby AM y Speirs V, Malede los pacientes según edad y estadio, la tasa de supervi- breast carcinoma: increased awareness needed, Breast Cancer Researchvencia es similar a la de las mujeres. 2011; 13:219. A partir de la presentación de estos casos instamos al    5. Deb S, Jene N y Fox SB, Genotypic and phenotypic analysis of familialreconocimiento oportuno de esta entidad y fomentar el male breast cancer shows under representation of the her2 and basalautoexamen mamario en hombres, así como enseñar so- subtypes in brca- associated carcinomas, bmc Cancer 2012; 12(1):510.bre signos de alarma y cuán importante es un diagnósticoprecoz para tener un efecto favorable en la esperanza de    6. Martínez JL, Arce C y Lara F, Cáncer de mama en el hombre, Cance-vida. rología 1 2006; 201-10. BIBLIOGRAFÍA    7. Mesa G, Matute G, Estrada M, Ocampo A, Restrepo C y Estrada J,   1. Kordei L, Zujewski J, Kamin L, Giordano S, Domchek S, Anderson W Cáncer mamario en hombres, Rev Colomb Cir 2011; 26:293-307. et al., Multidisciplinary meeting on male breast cancer: summary and    8. Oliveira L, Dias F, Castro M y Ferreira U, Male breast cancer, The Aging research recommendations, J Clin Oncol 2010; 28(12):2114-22. Male 2011; 14(2):99-109.   2. Gómez C, Zambrana F, Sereno M, López M y Casado E, Male breast cancer, Cancer Treatment Reviews 2010; 36:451-7.    9. Ángel J, Ibarra J, Díaz S, Lehmann C, García M, Guzmán L et al., Com-   3. Ibáñez G, Calderón ME y Márquez D, Cáncer de mama en hombres: portamiento clínico en mama en hombres en una población latinoa- situación actual a nivel mundial y nacional, Rev Chilena de Cirugía 2011; mericana, Rev Colomb Cancerol 2015; 19(3):150-5. 63(1):95-101. 10. Madeira M, Mattar A, Barata RJ, Dornelles C, Beralde LH, Hatsumi V et al., A case report of male breast cancer in a very young patient: what is changing?, World J Surg Oncol 2011; 9:1-5.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 141

DermatologíaCMQ2018;16(2):142-144 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Eritema necrolítico migratorio como primera manifestación de glucagonoma Necrolytic Migratory Erythema as First Manifestation of Glucagonoma Syndrome Uriel Villela-Segura y Esther Guevara-Sanginés Departamento de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACT El eritema necrolítico migratorio (enm) es una dermatosis aso- The necrolytic migratory erythema (nme) represents an entity ciada en la mayoría de los casos a glucagonoma, un tumor pan- whose most common association is glucagonoma, a pancreatic creático procedente de las células alfa de los islotes pancreáticos; tumor derived from alpha cells, the association of these two en- la asociación de estas dos entidades, más la presencia de diarrea tities plus a long standing diarrhea and diabetes, is called gluca- crónica y diabetes, se denomina síndrome glucagonoma, es una gonoma syndrome; an extremely rare entity, with an estimated entidad rara cuya incidencia es de un caso por 20 millones de incidence of one case per 20 million people. We present a 46 personas. Presentamos el caso de un paciente de 46 años del year-old Mexican women, presenting with nme as only clinical sexo femenino, que inició con enm como única manifestación finding, where both clinical and pathological correlation were clínica de relevancia, donde gracias a la correlación clínico-pato- crucial for diagnosis of glucagonoma. lógica se logró obtener el diagnóstico de glucagonoma. Keywords: necrolytic migratory erythema, glucagonoma syndrome, Palabras clave: eritema necrolítico migratorio, síndrome glucago- paraneoplastic syndrome. noma, síndrome paraneoplásico. EIntroducción constituida por múltiples ampollas de aproximadamen- l eritema necrolítico migratorio (enm) constituye una patología cutánea, cuya principal asociación te 2 × 3 cm de contenido serohemático, algunas de ellas en 90% de los casos es con un raro tumor pancreático flácidas, con costras melicéricas y exulceraciones, que se neuroendrocrino que secreta glucagón; la asociación de estas dos entidades inusuales se denomina síndrome asentaban sobre placas eritemato-escamosas de borde cir- glucagonoma, enfermedad cuya incidencia anual se es- tima en un caso por 20 millones de personas, se presenta cinado (figura 1a). entre la quinta y sexta décadas de la vida, con predomi- nio en el sexo femenino con una relación hombre-mujer estimada en 4:1.1,2 Caso clínico Figura 1. A. Presencia de múltiples ampollas, costras melicéricas y exulceraciones. Paciente femenino de 46 años, procedente de San Luis B. Exulceraciones con bordes hiperqueratósicos. Potosí, México; sin antecedentes de relevancia para su pa- decimiento, acude a consulta por dermatosis diseminada y de aspecto polimorfo en los glúteos y la región perianal, CORRESPONDENCIA Uriel Villela-Segura n [email protected] n Telefono: +52 01 55 5322 2300 Departamento de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Av. Universidad 1321, Col. Florida, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01030, Ciudad de MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018142

URIEL VILLELA SEGURA Y COL. ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO Resto de piel y anexos: en las palmas presentaba múl- pancreáticos, se acompaña de una serie de manifestacio-tiples exulceraciones de bordes hiperqueratósicos (figu- nes clínicas, como diabetes, hasta en dos tercios de losra 1b); en la cavidad oral se encontró presencia de queili- pacientes,3 pérdida de peso, anemia y diarrea crónica,tis angular y lengua con atrofia de vellosidades. como en el caso de nuestra paciente, además se puede presentar trombocitosis y alteraciones neuropsiquiátri- Interrogatorio: refirió prurito intenso y evolución de cas, y sobre todo manifestaciones dermatológicas comoseis meses; a nivel del epigastrio se palpaba una tumora- queilitis, glositis y la más representativa es el enm, elción de consistencia dura; asimismo cursaba con un cua- cual se describe como una dermatosis diseminada endro de diarrea crónica y pérdida de 15 kilogramos. zonas periorificiales, constituida por múltiples placas eritemato-escamosas de varios centímetros de tamaño Estudios de laboratorio y gabinete: presencia de ane- con bordes circinados, sobre las cuales se asientan am-mia de 10.8 g/dL normocítica y normocrómica, hiper- pollas flácidas, costras melicéricas y exulceraciones, asíglucemia de 246 g/dL, HbA1c 10%, hipoalbuminemia de como máculas de hiperpigmentación postinflamatoria;43.26 g/dL y fosfatasa alcalina de 100 ui/l. Se le realizó to- sin embargo, es importante mencionar que el enm no esmografía computarizada abdominal que mostró un tumor exclusivo de esta entidad, ya que puede presentarse endependiente de páncreas y lesiones hipodensas a nivel cirrosis hepática, enfermedad celíaca, cáncer pulmonar yhepático (figura 2). Los niveles de glucagón resultaron enfermedad de Crohn.5de 450 ng/L. El sustrato de la fisiopatogenia está asociado a niveles Histopatología: biopsia de una de las lesiones cutá- elevados de glucagón debido a mutaciones en Men1, Rbneas, mostraba un estrato córneo en red de canasta con y p53, cuyo resultado final será aumento en la lipolisis yescasa paraqueratosis, epidermis con acantosis modera- la gluconeogénesis, disminución de albúmina que fungeda, necrosis de los queratinocitos en las capas superiores, como un transportador de zinc, elemento importante enasí como espongiosis; en la capa de células basales con esta enfermedad, el cual no es almacenado en el organis-vacuolización; la dermis con un escaso infiltrado infla- mo, por lo que sus niveles se depletan rápidamente; ade-matorio constituido por linfocitos (figura 3). Por lo que se más existe presencia de hipoaminoacidemia que resultarárealizó correlación clínico-patológica de enm asociado a en aumento de leucotrienos, prostaglandinas y ácido ara-un glucagonoma. quidónico6 que clínicamente correlacionan con niveles elevados de glucagón sérico, hiperglucemia, disminución Tratamiento: se manejó con octreotide 20 mg intra- de zinc y fosfatasa alcalina.7musculares cada cuatro semanas; la paciente se perdió enel seguimiento. En la biospia de piel de lesiones de enm destaca la presencia de paraqueratosis confluente y acantosis irre-Discusión gular; en las capas superiores de la epidermis se apreciaEl síndrome glucagonoma constituye una entidad pro-ducida por un tumor de las células alfa de los islotesFigura 2. Tomografía computarizada con tumoración dependiente de páncreas Figura 3. Biopsia de piel con paraqueratosis, acantosis, necrosis de los queratinocitos(círculo) y lesiones hipodensas hepáticas (flecha). y espongiosis.Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 143

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA necrosis, espongiosis y vacuolización de la capa basal; en BIBLIOGRAFÍA la dermis un infiltrado inflamatorio perivascular.8    1. Tremblay C y Marcil I, Necrolytic migratory erythema: a forgotten El control del enm dependerá de la causa subyacente; paraneoplastic condition, J Cutan Med Surg 2017; 1:1203475417719051 el tratamiento inicialmente es quirúrgico, sin embargo,    2. Al-Faouri A, Ajarma K, Alghazawi S et al., Glucagonoma and gluca- entre 50 y 90% de los pacientes presentan enfermedad metastásica al ser diagnosticados, por lo que se puede gonoma syndrome: a case report with review of recent advances in recurrir a terapia médica, donde los agentes terapéuticos management, Case Rep Surg 2016; 16:1484-89. que han demostrado mayor sobrevida libre de enferme-    3. Han X, Wang D, Kuang T et al., Glucagonoma syndrome: report of dad incluyen everolimus con 11 meses, octreotide con 14.3 one case, Transl Gastroenterol Hepatol 2016; 1:70. meses y la combinación de estos agentes, de 16.4 meses.9    4. Wu S, Bai J, Xu J et al., Necrolytic migratory erythema as the first El pronóstico en pacientes sin enfermedad metastási- manifestation of pancreatic neuroendocrine tumor, World J Surg Oncol ca es bueno, sin embargo este rubro corresponde a una 2014; 12:220. minoría, y con la enfermedad diseminada la sobrevida    5. Gronau M, Jäger D, Enk AH et al., Necrolytic migratory erythema in aproximada es de tres a siete años. Las causas de morta- a patient with neuroendocrine carcinoma, Intern Med 2013; 52:151-2. lidad incluyen fenómenos tromboembólicos, infecciones    6. John AM y Schwartz RA, Glucagonoma syndrome: a review and up- y sangrado de tubo digestivo.10 En este caso en particu- date on treatment, J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:2016-22. lar, debido a la enfermedad diseminada que presenta-    7. Tseng HC, Liu CT, Ho JC et al., Necrolytic migratory erythema and ba la paciente, el único tratamiento disponible para ella glucagonoma rising from pancreatic head, Pancreatology 2013; 13:455-7. era octreotide, el cual, como podemos observar, no difiere    8. Thomaidou E, Nahmias A, Gilead L et al., Rapid clearance of necrolytic de manera considerable en cuanto a sobrevida libre de migratory erythema following intravenous administration of amino enfermedad respecto a otras terapias. acids, jama Dermatol 2016; 152:345-6.    9. Kimbara S, Fujiwara Y, Toyoda M et al., Rapid improvement of gluca- El síndrome glucagonoma constituye una entidad rara gonoma-related necrolytic migratory erythema with octreotide, Clin J que representa un claro ejemplo de correlación clíni- Gastroenterol 2014; 7:255-9. ca, de estudios de laboratorio e histopatológicos, donde 10. Luber AJ, Ackerman LS, Culpepper KS et al., Paediatric necrolytic mi- los hallazgos dermatológicos son los de más peso al mo- gratory erythema as a presenting sign of glucagonoma syndrome, Br J mento de normar una conducta diagnóstica, de una en- Dermatol 2016; 174:1092-95. tidad cuyo pronóstico depende de la rapidez con que se forme éste.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 2 n abril-junio 2018144