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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica® Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 20 / Número 4 / octubre-diciembre 2022 buzon@dcmq.com Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica® Volumen 20 n Número 4 n octubre-diciembre 2022 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel Dermatology, Cosmetic & Laser Clinic Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Universidad de Guadalajara Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Elisa Vega Memije Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Nancy Pulido Díaz Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León María Bertha Torres Álvarez Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Intidrinero Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 20, Núm. 4, octubre-diciembre 2022, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2022-081114144700-102, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 20 de diciembre 2022. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 384

México Ponzio, Humberto Pérez, Maritza Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Ramos-e-Silva, Marcia Rendón, Martha Alanís Ortega, Atalo Shiratsu, Ricardo Rigel, Darrel Anides Fonseca, Adriana Steiner , Denise Robins, Perry Arellano Mendoza, María Ivonne Talhari, Sinesio Ruiz Esparza, Javier Asz-Sigall, Daniel Teiseira Gontijo, Gabriel Shapiro, Jerry Barba Gómez, Julio Canadá Schwartz, Robert A. Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Alastair Spencer, James Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Jean Tomecky, Kenneth J. Boeta Ángeles, Leticia Lui, Harvey Tosti, Antonella Campos Macías, Pablo Pollack, Sheldon Zaiac, Martin Domínguez Cherit, Judith Chile Francia Durán McKinster, Carola Cabrera, Raúl Bouhanna, Pierre Fierro Arias, Leonel Guarda, Rubén Fournier, Pierre Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Letesier, Serge García, María Teresa Honeyman, Juan Grecia Garza Rodríguez, Verónica Molgo, Montserrat Dasio Plakida, Dimitra Gómez Flores, Minerva Colombia Katsambas, Andreas González González, Sergio Acosta, Álvaro Guatemala Gutiérrez Vidrio, Rosa María Chalela, Guillermo Cordero, Carlos Hernández Barrera, Nydia Roxana Halpert, Evelyne Chang, Patricia Herz Ruelas, Maira Elizabeth Duque, Hernán Villanueva, Carlos Jaramillo Moreno, Gildardo Falabella, Rafael India Lacy Niebla, Rosa María Martínez Puentes, Juan Carlos Jerajani, Hemangi Martínez Villareal, José Darío Olmos, Edgar Verma, Shyam Mayorga Rodríguez, Jorge A. Páez, Elías Inglaterra Moreno González, Jorge Costa Rica Barlow, Richard Mosqueda Taylor, Adalberto Hidalgo, Harry Griffihs, Christopher Navarrete Solís, Josefina Jaramillo, Orlando Hay, Roderick Palacios López, Carolina Guadalupe Ecuador McGrath, John Pérez Atamoros, Francisco Ollague, Kléver Israel Saeb Lima, Marcela Ollague Torres, José Ginzburg, Alejandro Salas Alanís, Julio Uruaga Pazmiño, Enrique Landau, Marina Saez de Ocariz, María del Mar El Salvador Italia Tarango Martínez, Victor M. Carpio, Orlando Gelmetti, Carlo Toledo Bahena, Mirna Eréndira Hernández Pérez, Enrique Gianetti , Alberto Toussaint Caire, Sonia España Landi, Giorgio Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Marini, Leonardo Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Rusciani, Luigi Camacho, Francisco Lotti, Toriello M Internacional Camps Fresneda, Alejandro Japón Díaz Pérez, J Luis Miyachi, Yoshiky Alemania Ferrandiz, Carlos Líbano Fratila, Alina Ferrando, Juan Kibbi, Abdul-Ghani Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Noruega Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Haneke, Eckart Sattler, Gerhard Pasquali, Paola Panamá Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Argentina Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Cabo, Horacio Vilata, Juan José Perú Cabrera, Hugo Estados Unidos Bravo, Francisco Cordero, Alejandro Abramovits, William Lazarte, Juan José Costa Córdova, Horacio Benedetto, Anthony Magill, Fernando Galimberti, Ricardo Brauner, Gary Portugal Gatti, Carlos Fernando Diegel, Daniel Masa, Antonio Kaminsky, Ana Draelos, Zoe Picoto, Antonio Larralde, Margarita Elston, Dirk República Checa Troielli, Patricia Field, Larry Hercogova, Jana Florez, Mercedes República Dominicana Bolivia Janniger, Camila K. González de Bogaert, Luisa De la Riva, Johnny García, Carlos Guzmán de Cruz, Emma Diez de Medina, Juan Carlos Goldberg, Leonard Isa, Mariel Sangueza, Martin Hanke, William Suiza Zamora, Juan Manuel Kerdel, Francisco Saurat, Jean Maloney, Mary Uruguay Brasil Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Alchorne, Alicia Monheit, Gary Macedo, Néstor Azulay, Luna Nouri, Keyvan Venezuela Costa, Izelda Pandya, Amit González, Francisco Cunha, Paulo R. Pariser, David Pérez Alfonzo, Ricardo Hexsel, Doris Parish, Jennifer Leigh Piquero, Jaime Kadunc, Bogdana Victoria Parish, Lawrence Charles Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Perez Rosa, Ival Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 385

Índice Index Editorial From the Editors 388 La formación de dermatólogos en la era postpandemia en 388 The education of dermatologists in the post-pandemic era México in Mexico Salvador Alonso Gutiérrez Ávila Salvador Alonso Gutiérrez Ávila Artículos originales Original articles 389 El efecto de la educación terapéutica en la calidad de vida 389 The impact of therapeutic patient education through de los pacientes con dermatitis atópica, a través de talleres play-based workshops on the quality of life of patients with lúdicos atopic dermatitis Diana Morales-Olvera, Edna Morán-Villaseñor, Blanca Lucina Diana Morales-Olvera, Edna Morán-Villaseñor, Blanca Lucina Campos-Cabrera, María Juana Piña-Ramírez, María Guadalupe Campos-Cabrera, María Juana Piña-Ramírez, María Guadalupe Enríquez-Grimaldo, Carola Durán-McKinster, Marimar Saez-de Enríquez-Grimaldo, Carola Durán-McKinster, Marimar Saez-de Ocariz, Carolina Palacios-López y María Teresa García-Romero Ocariz, Carolina Palacios-López and María Teresa García-Romero 397 Manifestaciones dermatológicas en pacientes pediátricos 397 Dermatological manifestations of fungal opportunistic con infecciones fúngicas oportunistas infections in pediatric patients Rodrigo Lomelí Valdez y María Teresa García Romero Rodrigo Lomelí Valdez and María Teresa García Romero 402 Liquen escleroso: espectro extragenital en dos casos 402 Lichen sclerosus: Extragenital spectrum in two cases Araceli Alvarado-Delgadillo, Maritza Aristimuño-Torres, Araceli Alvarado-Delgadillo, Maritza Aristimuño-Torres, Israel A. Esquivel-Pinto, Roberto Arenas, María Elisa Vega-Memije Israel A. Esquivel-Pinto, Roberto Arenas, María Elisa Vega-Memije y Carla Archer-Dubon and Carla Archer-Dubon Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases /Internal medicine 407 Psoriasis eritrodérmica: reporte de un caso y revisión de la 407 Erythrodermic psoriasis: Case report and literature literatura review Génesis Alejandra Cabral Rodríguez, Christian García Estrada Génesis Alejandra Cabral Rodríguez, Christian García Estrada and y Erick Elier Blanco Barraza Erick Elier Blanco Barraza 412 Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea: reporte de un caso 412 Cutaneous Rosai-Dorfman disease: A case report Mayra Miroslava Alcántar-Arenas, Salvador Gutiérrez- Ávila, Mayra Miroslava Alcántar-Arenas, Salvador Gutiérrez- Ávila, Valerie Alcántara-Ramírez, Sagrario Hierro-Orozco, Moisés Valerie Alcántara-Ramírez, Sagrario Hierro-Orozco, Moisés Salamanca-García y Andrea Rodríguez Ríos Salamanca-García and Andrea Rodríguez Ríos 415 Eritema pernio primario. Reporte de un caso 415 Idiopathic chilblains. A case report Dalit Zajdman Faitelson, Yonatan Armendáriz Barragán, Alexandra Dalit Zajdman Faitelson, Yonatan Armendáriz Barragán, Alexandra Emma Pérez Campos, Claudia Ileana Sáenz Corral, Sonia Toussaint Emma Pérez Campos, Claudia Ileana Sáenz Corral, Sonia Toussaint Caire y María Elisa Vega Memije Caire and María Elisa Vega Memije Casos clínicos / Micosis Clinical cases /Mycosis 420 Esporotricosis cutánea diseminada por Sporothrix schenckii 420 Disseminated cutaneous sporotrichosis due to Sporothrix sensu stricto. Un caso con buena respuesta a ik schenckii sensu stricto. A case with a good response to ik Sonia Fabiola Rodríguez Colín, Karla Yaeko Sierra Maeda, Sonia Fabiola Rodríguez Colín, Karla Yaeko Sierra Maeda, Éder R. Juárez-Durán y Roberto Arenas Guzmán Éder R. Juárez-Durán and Roberto Arenas Guzmán 423 Piedra blanca: a propósito de un caso 423 White piedra: A case report Celtzin Jazbeth Ruedas Rodríguez, Roberto Arenas Guzmán Celtzin Jazbeth Ruedas Rodríguez, Roberto Arenas Guzmán y Marco Romano Quintanilla Cedillo and Marco Romano Quintanilla Cedillo Casos clínicos / Micobacteriosis Clinical cases / Mycobacteriosis 427 Tuberculosis cutánea verrugosa: informe de un caso 427 Warty cutaneous tuberculosis: Case report in an atypical en una localización atípica location Daniela Ann Reyes Weaver, Jesús Melchor Parral Pacheco, Daniela Ann Reyes Weaver, Jesús Melchor Parral Pacheco, Selene Yazmín Huitzil Palafox, Aurora Lavariega Aquino y Selene Yazmín Huitzil Palafox, Aurora Lavariega Aquino and José Ángel Isaac Ruiz Mata José Ángel Isaac Ruiz Mata Casos clínicos / Oncológicos Clinical cases / Oncology 431 Carcinoma basocelular superficial: un enfoque diagnóstico 431 Superficial basal cell carcinoma: A different approach in y terapéutico distinto diagnostic and treatment Marian Fernández Martínez, Frida Paola Rivera Lira, Sonia Toussaint Marian Fernández Martínez, Frida Paola Rivera Lira, Sonia Toussaint Caire y Rodrigo Roldán Marín Caire and Rodrigo Roldán Marín 436 Enfermedad de Paget extramamaria: comunicación 436 Extramammary Paget’s disease: A case report affecting de un caso escrotal scrotum Valeria Álvarez Rivero, María Fernanda Santos Ortiz, Gisela Valeria Álvarez Rivero, María Fernanda Santos Ortiz, Gisela Navarrete Franco, Maribet González González, Irvin Suástegui Navarrete Franco, Maribet González González, Irvin Suástegui Rodríguez y Sonia Torres González Rodríguez and Sonia Torres González Casos clínicos / Pedriatría Clinical cases / Pediatrics 441 Necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Presentación 441 Subcutaneous fat necrosis in a newborn. de un caso A case report Verónica Aguilera Martínez, Mario Alberto Rostro Hernández y Verónica Aguilera Martínez, Mario Alberto Rostro Hernández and Alberto Ramos-Garibay Alberto Ramos-Garibay DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 386

445 Neurofibromatosis segmentaria. Reporte de un caso 445 Segmental neurofibromatosis. Case report María Daniela Salazar-López, Elías Emmanuel López Rodríguez, María Daniela Salazar-López, Elías Emmanuel López Rodríguez, Norma Esther Gómez Cruz, Arturo Muñoz Cornejo y Roberto Arenas Norma Esther Gómez Cruz, Arturo Muñoz Cornejo and Roberto Arenas Artículos de revisión Review articles 448 Toxina botulínica: usos novedosos y su evidencia 448 Botulinum toxin: Novel uses and evidence Camilo Arias-Rodríguez Camilo Arias-Rodríguez 453 ¿Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado 453 Symmetrical drug related intertriginous and flexural con fármacos o síndrome del babuino? exanthema or baboon syndrome? Camilo Arias Rodríguez, María Camila Vélez Peláez y Lina Vanessa Camilo Arias Rodríguez, María Camila Vélez Peláez and Lina Gómez Gómez Vanessa Gómez Gómez 459 Viruela símica, revisión de la literatura: antecedentes históricos, 459 Monkeypox review: History, epidemiology, transmission, signs epidemiología, formas de contagio, cuadro clínico, síntomas, and symptoms, mortality, vulnerable groups, treatment and mortalidad y grupos vulnerables, tratamiento y vacunación vaccination Andrea Romo López, Raúl Arteaga Pérez, María Elisa Vega Memije Andrea Romo López, Raúl Arteaga Pérez, María Elisa Vega Memije y Verónica Fonte Ávalos and Verónica Fonte Ávalos 468 Cuestionario 468 Questionnaire Educación médica continua Continuous medical education 469 Antifúngicos actuales y futuros enfoques terapéuticos: 469 Current antifungals and future therapeutic targets: artículo de revisión A review article Alejandra Angulo Rodríguez y María Fernanda Santos Ortiz Alejandra Angulo Rodríguez and María Fernanda Santos Ortiz Desafío clínico-patológico Pathological-clinical challenge 478 Quiz 478 Quiz Mayra Miroslava Alcántar Arenas, Sagrario Hierro Orozco, Mayra Miroslava Alcántar Arenas, Sagrario Hierro Orozco, Valeria Lyzzete Díaz Molina, Moisés Salamanca García y Valeria Lyzzete Díaz Molina, Moisés Salamanca García and Gustavo Gutiérrez del Bosque Gustavo Gutiérrez del Bosque 480 Quiz 480 Quiz Yonatan Armendáriz Barragán, Arely Fernanda Tamariz Campillo, Yonatan Armendáriz Barragán, Arely Fernanda Tamariz Campillo, Juan David Dufflart Ocampo, Clariza Infante Fernández y Juan David Dufflart Ocampo, Clariza Infante Fernández and María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije 482 Quiz 482 Quiz Venecia Vianey Landini-Enríquez, Ilse Yolanda Osorio-Aragón, Venecia Vianey Landini-Enríquez, Ilse Yolanda Osorio-Aragón, Maribet González-González y Bibiana Montserrat Barbosa-Ramírez Maribet González-González and Bibiana Montserrat Barbosa-Ramírez Perla micológica Mycological pearl 484 Melanoniquia y cloroniquia de madre a hijo 484 Melanonychia and chloronychia from mother to child Luis García-Valdés y Roberto Arenas Luis García-Valdés and Roberto Arenas Perla quirúrgica Surgical pearl 486 Técnica de ahorro de lidocaína en cirugía dermatológica de 486 Lidocaine-sparing technique in dermatological scalp surgery: piel cabelluda: reporte de un caso exitoso Report of a successful case León F. Ruiz Arriaga, Juan L. Bueno Wong y Leticia Boeta Ángeles León F. Ruiz Arriaga, Juan L. Bueno Wong and Leticia Boeta Ángeles Comunicaciones breves Brief communications 489 Los artículos sobre terapia para carcinoma basocelular más 489 Most cited articles regarding treatment for basal cell citados de 1975 a 2021: un análisis bibliométrico carcinoma from 1975 to 2021: A bibliometric analysis Adrián Cuéllar Barboza, Elizabeth Brussolo Marroquín, José Alberto Adrián Cuéllar Barboza, Elizabeth Brussolo Marroquín, José Alberto García Lozano, Hilda Hernández Torres, Osvaldo Vázquez Martínez, García Lozano, Hilda Hernández Torres, Osvaldo Vázquez Martínez, Jorge Ocampo Candiani y Verónica Garza Rodríguez Jorge Ocampo Candiani and Verónica Garza Rodríguez Cartas al editor Letters to the Editor 493 Viruela símica: una emergencia de salud pública de 493 Monkeypox: A public health emergency of international importancia internacional concern Aureliano Castillo Solana, Marina Romero Navarrete, Roberto Aureliano Castillo Solana, Marina Romero Navarrete, Roberto Arenas y Sandra Érika Romero González Arenas and Sandra Érika Romero González Noticias News 496 Sexta jornada dermatológica en Xicotepec de Juárez, Puebla 496 Sixth dermatological working day in Xicotepec de Juarez, Puebla 499 Presentación del libro Nuestra piel 499 Book presentation Nuestra piel 500 Capítulo de Micología Médica del CILAD 500 Chapter of Medical Mycology of the CILAD In Memoriam In Memoriam 504 Roberto Augusto Estrada Castañón 504 Roberto Augusto Estrada Castañón Nuevos productos New products 510 Immunoxidil, My Skin, Pilopeptan, Atopix 510 Immunoxidil, My Skin, Pilopeptan, Atopix 505 Respuestas a quiz 505 Quiz answers Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 387

DermatologíaCMQ2022;20(4):388 La formación de dermatólogos en la era postpandemia en México The education of dermatologists in the post-pandemic era in Mexico Salvador Alonso Gutiérrez Ávila Director del Hospital General Tacuba, issste; profesor adjunto de dermatología Si bien es cierto que hoy contamos con centros de for- Particularmente el issste, en los últimos cinco años ha mación de dermatólogos con reconocimiento univer- creado cuatro nuevos centros de formación de dermatólo- sitario, fue en 1966 cuando la División de Estudios Supe- gos: el Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias (Ja- riores de la unam reconoció el Curso de Especialidad en lisco), el Hospital Regional Manuel Cárdenas de la Vega Dermatología, y posteriormente otras facultades de medi- (Sinaloa) y la Clínica Hospital Constitución (Monterrey). cina en todo México continuaron con el reconocimiento En marzo de este año, el Hospital General Tacuba se con- de esta especialidad. virtió en el cuarto de ellos, actualmente es la sede más joven de todo el país con dos residentes de primer año. En los últimos 50 años, la enseñanza de la dermato- logía ha tenido grandes transformaciones mediante la Aunque los retos para estos nuevos centros de forma- adquisición de nuevas tecnologías al servicio de la espe- ción de dermatólogos son importantes, la pandemia per- cialidad, asimismo se han integrado nuevas áreas de co- mitió, a través de la “necesidad”, generar espacios para el nocimiento como la dermatopatología, la inmunología e intercambio de ideas, conocimientos y técnicas; nos ense- incluso la cirugía; también los centros de formación han ñó que el espacio es relativo y el conocimiento se puede contraído nuevos retos éticos, tecnológicos y sociales. compartir a la distancia. Avanzamos hacia una formación de dermatólogos más homogénea utilizando los recursos Durante la pandemia que comenzó en el año 2020, los tecnológicos actuales, disminuyendo la brecha de conoci- centros de formación de médicos y sus residentes tuvie- mientos que la carencia de recursos técnicos y humanos ron que integrarse a las filas de los médicos encargados de ocasionaban en el pasado. áreas covid, la dermatología no fue la excepción. A pesar de que los médicos residentes y los profesores tuvieron Como profesores es nuestra responsabilidad velar para que interrumpir sus actividades cotidianas, se implemen- que este conocimiento se siga transmitiendo a las genera- taron maneras de recuperar sus programas educativos a ciones futuras, con el único objetivo de llevar una aten- través de plataformas tecnológicas virtuales. ción dermatológica a los habitantes de nuestro país, in- cluso en las áreas más lejanas; también es responsabilidad En los últimos dos años, el intercambio de conocimien- de cada uno de nosotros perfeccionar nuestros centros de tos a distancia nos ha permitido interactuar de manera formación a través del intercambio de conocimientos de- más cercana con profesores y alumnos de otras partes del jando atrás el fantasma del individualismo, con el fin de país y del mundo, hemos aprendido a disminuir las dis- continuar siendo un gremio que se ha ganado su lugar tancias educativas y a compartir nuestros conocimientos en las áreas intra y extrahospitalarias. La pandemia nos vía remota con nuestros pares; caminando hacia la forma- quitó mucho, pero nos enseñó la importancia de convi- ción de residentes de manera más integral y homogénea, vir, de olvidar las viejas riñas entre profesores, alumnos sin importar la sede de procedencia. y escuelas, para pasar a un nuevo modelo de integración encaminado a formar dermatólogos clínicos de manera ¿Se requiere aumentar y distribuir el número de der- más uniforme e integral, para así consolidarnos como un matólogos en México? La respuesta es sí. En 2020, un gremio médico más equitativo en lo que respecta a for- estudio observacional publicó que nuestro país contaba mación, todo ello en beneficio de nuestros pacientes, a con 2 026 dermatólogos certificados, y que 50% de éstos quienes les debemos tanto. se concentraba en las áreas metropolitanas, lo cual deja descubiertas la mayoría de las áreas rurales del territorio nacional. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 388

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2022;20(4):389-396 The impact of therapeutic patient education through play-based workshops on the quality of life of patients with atopic dermatitis El efecto de la educación terapéutica en la calidad de vida de los pacientes con dermatitis atópica, a través de talleres lúdicos Diana Morales-Olvera,1 Edna Morán-Villaseñor,1 Blanca Lucina Campos-Cabrera,1 María Juana Piña-Ramírez,2 María Guadalupe Enríquez-Grimaldo,2 Carola Durán-McKinster,1 Marimar Saez-de Ocariz,1 Carolina Palacios-López1 y María Teresa García-Romero1 1 Department of Dermatology 2 Department of Psychology National Institute of Pediatrics, Mexico City ABSTRACT RESUMEN Introduction: atopic dermatitis (ad) affects patients’ qual- Introducción: como otras enfermedades crónicas, la derma- ity of life (qol) similarly to other chronic diseases. Therapeutic titis atópica (da) afecta la calidad de vida (cdv) de los pacien- patient education (tpe) allows patients to acquire knowledge tes. La educación terapéutica permite al paciente (etp) adquirir about their disease and take responsibility for their own care, conocimientos sobre su enfermedad y empoderarse mediante improving severity and qol. We aimed to evaluate how attend- la disminución de la severidad y mejor cdv. Este estudio buscó ing play-based therapeutic educational workshops improved a evaluar el efecto de talleres de etp en la severidad de la da y en group of patients’ qol and ad severity. la cdv de los pacientes. Methods: a prospective longitudinal study including patients Métodos: se realizó un estudio prospectivo longitudinal que 2-18 years old with ad who consented to participate was incluyó a pacientes de dos a 18 años con da. Se aplicaron performed. Before the first workshop, a questionnaire about cuestionarios sobre tratamiento de da, se midió la severidad treatment and skin-care practices was applied, and the Severity mediante scorad y se evaluó la cdv mediante Pediatric qol Scoring of ad (scorad) index was measured. Patients’ qol was InventoryTM (PedsqlTM) en padres y pacientes al inicio y des- evaluated using Pediatric qol InventoryTM (PedsqlTM), applied to pués de uno y tres talleres etp. El análisis estadístico se realizó patients and their parents. Questionnaires were applied again con suma de rangos de Wilcoxon. after attending one and three tpe workshops. Statistical analysis Resultados: se incluyó a 32 niños, 51.6% niñas, con mediana was performed using Wilcoxon Rank sum test. de edad de 7.5 años. La mediana de scorad inicial fue de Results: We included 32 children, 51.6% were girls, with a 36.05; disminuyó a 18.6 (p = 0.05) y a 23 después del primer y median age of 7.5 years. Initial median scorad was 36.05, this tercer talleres, respectivamente. La puntuación de Pedsql™ decreased to 18.6 after the 1st workshop (p = 0.05) and 23 reportada por los padres mejoró de manera progresiva (62.5, after the 3rd workshop. Parent-reported Pedsql™ total score 72.8 y 70.6) en los dominios físico, emocional y social. La me- significantly improved across time points (62.5, 72.8 and 70.6) joría en el puntaje de PedsQL™ informada por los niños fue in all domains, including physical, emotional and social domains más evidente después del primer taller, sin embargo, las pun- with the exception of school functioning. Child-reported Ped- tuaciones emocionales y sociales mejoraron significativamen- sql™ total score improvement was more evident after the 1st te sólo después del tercer taller. workshop, but individual emotional and social scores improved Conclusiones: la asistencia a talleres de etp disminuyó de for- significantly only after the 3rd workshop. ma importante la severidad de la enfermedad y mejoró la cdv CORRESPONDENCIA MD, MPH María Teresa García-Romero n teregarro@gmail.com n Telephone: 52 55 1084 0900, ext. 234 Dermatology Department, National Institute of Pediatrics Insurgentes Sur 3700-C, Insurgentes-Cuicuilco, C. P. 04530, Alcaldía Coyoacán, Mexico City, Mexico Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 389

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusions: tpe effectively decreased disease severity and im- en pacientes con da, en especial aspectos emocionales y socia- proved qol in ad patients, especially emotional and social aspects. les. Asistir a más de un taller de etp posiblemente mejora la cdv Attending >1 workshop may improve qol more than ad severity. más que la severidad en DA. Keywords: atopic dermatitis, therapeutic patient education, quality Palabras clave: dermatitis atópica, educación terapéutica del pa- of life, pediatrics. ciente, calidad de vida, pediatría. AIntroduction of pediatric patients with ad who attended the tpe topic dermatitis (ad) is the most common chronic workshops held at the National Institute of Pediatrics in inflammatory skin disease in childhood, affecting Mexico City during the period between April 1, 2017 and 20% of children.1 It is characterized by intense itching and March 2, 2019. The procedures used in this study adhere recurrent eczematous lesions. This condition has a mul- to the tenets of the Declaration of Helsinki. tifactorial etiology, including abnormalities in epidermal structure and function that facilitate trans-epidermal wa- The inclusion criteria were children diagnosed with ter loss and cutaneous inflammation due to inappropriate ad aged two to 18 years old who agreed to participate in immune responses to antigens.2 the study and attend three tpe workshops. Exclusion cri- teria included being exposed to another formal tpe in- ad can be disabling and affect the quality of life (qol) tervention before this study. All participants’ caregivers of patients and their families to a greater extent than other provided written consent regarding their participation, chronic diseases of childhood, including asthma and type publishing their data and photographs, and all patients ≥ 1 diabetes.3,4 Skin diseases are frequently more visible 12 years of age provided written assent. than other chronic diseases; therefore, they can negatively impact emotional status, social relationships and daily ac- Intervention tivities of affected patients.5 Play and art-based educational therapeutic workshops for patients with ad are held four times per year in our in- Therapeutic patient education (tpe) is a patient- stitution with an average duration of five hours each and centered process that entails the transfer of skills from approximately patients in attendance. The team of train- a trained healthcare professional to patients and/or their ers is multidisciplinary, including pediatricians, pediatric parents.6,7 tpe has been recognized by the World Health dermatologists, psychologists and nurses. These work- Organization (who) as an effective tool for the manage- shops are structured to begin with a 30-45 min education- ment of chronic diseases, such as ad, asthma, chronic al talk to explain what ad is and how it can be improved obstructive pulmonary disease, diabetes, cardiovascular for both patients and their caregiver(s). Occasionally, an disease, hypertension, psoriasis, obesity, oncologic and educational video is also presented. Afterwards, patients rheumatologic diseases, because it improves adherence, are divided according to age groups and participate in prevents complications and improves qol of patients.3,7 different activities related to learning about and manag- tpe is a four-step process that includes the following: un- ing their disease, such as playing table games, reading derstanding what the patient or parents know, believe or children’s books about ad, making arts and handcrafts, fear; setting educational objectives; helping the patient or group dynamics involving their participation (figure 1). (or caregiver) acquire skills; and assessing the success of Adolescents join support groups to work on self-esteem the program.7 Various types of tpe approaches have been and coping strategies. Parents participate in group activi- implemented for patients with ad that differ with regard ties led by psychologists where they share experiences and to modality, content, health professionals involved, orga- preoccupations related to their children’s condition and nization, scheduling, and evaluation methods.6 tips on management, with the objective of empowerment. Fundamental issues are addressed, such as the impact of This study aimed to measure the impact of tpe in the the diagnosis, grief due to loss of health, guilt or feeling form of play-based workshops on the qol of Mexican pe- responsible, management of limits and family crises, and diatric patients with ad and their disease severity. frustration secondary to not being able to improve the physical, emotional and/or social health of patients. Methods Outcome measures Study design Pediatric Quality of Life InventoryTM (PedsQLTM) version We conducted an observational prospective study ap- proved by our institutional review board (number 058/16) DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 390

MARÍA TERESA GARCÍA-ROMERO Y COLS. IMPACT OF THERAPEUTIC PATIENT EDUCATION a b cd Figure 1. Different educational activities related to atopic dermatitis are performed based on age groups, such as (a, b) art and handcrafts, (c) reading books, and (d) coloring books. 4.0 questionnaires were used to measure qol. The ques- lem, 2 = sometimes it is a problem, 3 = often a problem, tionnaires were completed by patients based on age group and 4 = almost always a problem). At the end of the ques- and their caregivers with assistance by two researchers (mp- tionnaire, the scores obtained from each question are r and ge-g) who read questions aloud when necessary and added and transformed into a score on a scale of 0 to 100; answered doubts about questions. Severity of disease was higher values indicate a better quality of life.8,9 evaluated using the Severity Scoring of Atopic Dermatitis Index (scorad), and two investigators (em-v and bc-c) Statistical analysis was performed using the Wilcoxon asked specific questions about the treatment used. All of Rank sum test to compare groups with spss software (ibm these instruments were applied before attending the first spss Statistics, Version 21.0. Armonk, NY: ibm Corp.). workshop, one month after attending the first workshop, and one month after the third workshop. Results In total, 32 children with a median age of 7.5 years (range The PedsqlTM tool is composed of questions regarding 2-16) were eligible to participate, and 51.6% were girls. All different aspects of life affected by the disease in the past participants attended the first workshop. However, seven month and involves four domains: physical, emotional, did not attend the follow-up appointment, and six more social and school functioning. There are four question- did not attend the 3rd workshop and/or the follow-up ap- naires adapted for the following age groups: 2-4, 5-7, 8-12 pointment. Participants were called to inquire about their and 13-18 years. For each age group, one questionnaire absence, and the most common reasons for not returning is given to the child and one to parents, except for chil- to the workshops were clinical improvement, lack of time dren under two years (parental questionnaire only). Each or money, and parental work responsibilities. question is evaluated according to a Likert scale of five categories (0 = never a problem, 1 = almost never a prob- Demographic and clinical characteristics are present- ed in table 1. After the first workshop, the baseline total Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 391

ARTÍCULOS ORIGINALES Table 1. Clinical characteristics and Pedsql™ questionnaire scores of children with atopic dermatitis Baseline After the 1st p After the 3rd p N = 32 workshop 0.05 workshop 0.091 Age in years, median 7.5 0.09 0.178 (range) (2-16) N = 25 0.03 N = 19 0.006 Gender distribution 0.089 0.031 Female sex (%) 16 18.60 0.035 23 0.034 scorad, median (range) (51.6) (3.50-72.20) 0.011 (4.20-67.40) 0.003 0.277 0.196 Total 36.05 13.50 0.05 18.20 0.036 Objective (0-82.50) (0-64) 0.161 (3.50-53.40) 0.181 Parent-reported Pedsql™ total score, median (range) 72.80 0.866 0.024 Physical functioning 23.9 (17.30-97.80) 0.202 70.60 0.008 Emotional functioning (0-62.50) 81.20 0.083 (26-95.60) 0.378 Social functioning (15.60-100) School functioning 62.50 81.20 Child-reported Pedsql™ total score, median (range) (18.40-93.40) 55 (34.40-100) Physical functioning (0-100) Emotional functioning 62.50 55 Social functioning (6.25-100) 80 (0-90) School functioning (0-100) 50 62.50 80 (0-90) (0-100) (30-100) 62.50 70.60 (5-100) (35.80-86.90) 67.50 56.65 81.20 (10-100) (10-95) (37.50-100) 68.75 64.10 (41.30-93.40) (8-86.90) 55 71.90 (10-80) 78.10 (6.20-93.70) 77.50 (34.40-100) (15-100) 51 67.50 70 (20-100) (0-90) (20-95) 75 80 (0-100) (40-100) 57.50 (10-95) 60 (30-100) PedsqlTM: Pediatric Quality of Life InventoryTM; scorad: severity scoring of atopic dermatitis. *We used mean instead of median because the value was non-descriptive. scorad (median 36.05) decreased to 18.6 (p = 0.05). The the 3rd workshop, parents reported significantly increased value further decreased to 23 (not statistically significant) physical functioning than did their children (table 2). after the 3rd workshop. There was no change in the num- ber of times patients applied emollients and/or steroids. Discussion Health-related qol has been defined as a multidimen- The child-reported Pedsql™ total score improved sional construct comprising impairments in different as- significantly after the 1st, 2nd and 3rd workshops (64.1, pects of life, such as physical, emotional, cognitive, and 70.6 and 68.75, respectively); however, individual emo- psychosocial health as well as everyday functioning.4 tional and social scores improved significantly only after the 3rd workshop (figure 2a). Health-related qol is often markedly impaired in chil- dren with ad5 due to symptoms, such as extreme pruritus, Parents reported significantly better qol after one and scratching and sleep disturbances that affect productiv- three workshops, and improvements were particularly noted ity at school;4 however, reduced health-related qol is also in physical, emotional and social functioning (figure 2b). attributed to an increased number of mental health co- morbidities that increase proportionally with the severity Comparing child vs. parent-reported scores, children of ad. Children often feel socially isolated because they scored higher emotional functioning at baseline and af- cannot participate in all activities and receive negative ter the 3rd workshop. No significant discrepancies were found for physical, social and school functioning. After DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 392

MARÍA TERESA GARCÍA-ROMERO Y COLS. IMPACT OF THERAPEUTIC PATIENT EDUCATION a comments from peers, and children with ad are at an in- creased risk of experiencing depression, anxiety, conduct b disorders and autism.10 Figure 2. A: Parent-reported Pedsql™, B: child-reported Pedsql™ at baseline, Patients’ parents also experience decreased qol caused after the 1st and 3rd workshops. by their children’s sleep disorders and daytime tiredness. Parents can suffer emotional distress because treatment can be time consuming and expensive.4,5 As previously noted, tpe has become a cornerstone in the management of chronic diseases, including ad. tpe is a continuous process managed by a multidisci- plinary team of healthcare professionals for patients and their families, and the objective is for patients and fami- lies to maintain skills to manage their illness, optimize their treatment and avoid complications while improving qol.6,7 An important step in tpe is the assessment of its efficacy. Assessment should include biomedical outcomes (such as evaluation of severity of ad using scorad or Ec- zema Area and Severity Index [easi] scales) and evalua- tion of patient’s qol based on qol scores.6,7 Several tools are used to measure health-related qol in pediatric patients, and some of these tools have been validated and standardized. In our study, we used the PedsqlTM version 4.0 questionnaire, a practical and mul- tidimensional instrument that aims to assess health-relat- ed qol in children and adolescents. This tool has been validated in multiple conditions, and its results are re- Table 2. Parent vs. child-reported Pedsql™ Baseline Parent report, median (range) Child report, median (range) p-value N = 32 N = 25 Total score p = 0.42 Physical functioning 62.50 (18.40-93.40) 64.10 (8-86.90) p = 0.42 Emotional functioning 62.50 (6.25-100) 71.90 (6.20-93.70) p = 0.05 Social functioning 50 (0-90) p = 0.28 School functioning 62.50 (5-100) 51 (20-100) p = 0.40 56.65 (10-95) 75 (0-100) After the 1st workshop N = 25 57.50 (10-95) p = 0.65 Total score p = 0.79 72.80 (17.30-97.80) N = 20 p = 0.51 Physical functioning 81.20 (15.60-100) 70.60 (35.80-86.90) p = 0.49 Emotional functioning 55 (0-100) p = 0.96 Social functioning 80 (0-100) 81.20 (37.50-100) School functioning 62.50 (0-100) 55 (10-80) p =0.85 After the 3rd workshop N = 19 p = 0.55 Total score 70.60 (26-95.60) 77.50 (15-100) p = 0.05 Physical functioning 81.20 (34.40-100) 67.50 (0-90) p = 0.40 Emotional functioning 55 (0-90) p = 0.90 Social functioning 80 (30-100) N = 16 School functioning 67.50 (10-100) 68.75 (41.30-93.40) 78.10 (34.40-100) PedsqlTM: Pediatric Quality of Life InventoryTM. 70 (20-95) 80 (40-100) 60 (30-100) Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 393

ARTÍCULOS ORIGINALES liable and reproducible, distinguishing between healthy creative methods, including a special children’s book children and children with acute or chronic conditions. about diabetes, drawing, creating a set of cards for color- This tool has been validated in Spanish, making it practi- ing, and use of puppets. This program was offered during cal for use in our population. 8,9,11,12 a 3-week summer camp that included seven workshops consisting of group discussions about diabetes-related sit- Using child-reported PedsqlTM and parent-reported uations in which children expressed themselves through PedsqlTM, we found that the initial median Pedsql scores improvised puppet shows. They found that this strategy of both patients and their parents were 64.1 and 62.5, re- was successful for teaching difficult aspects of disease and spectively, which is lower than the average score in healthy treatment-related issues and behaviors.19 children. Varni and collaborators reported an average of 80.64 ± 13.34 for child self-reported responses and 76.92 ± Several trials have evaluated the impact of tpe in qol 16.81 by parent-reported responses in healthy school-age of patients with ad (table 3). tpe improved qol and/or children in the US.13 Another study found an average of disease severity in most; however, given that educational 86.4 ± 2.3 for child self-reported responses and 82.3 ± 2.6 in programs and qol evaluations used in each trial vary parent-reported responses to PedsqlTM in healthy Iranian greatly, comparisons between studies are difficult. Weber children.14 Scores were also lower than PedsqlTM scores and collaborators evaluated 32 patients and their relatives reported in other chronic diseases of childhood, such as and found that qol measured using Children’s Derma- asthma (71.81),15 type 1 diabetes (82.33),16 type 2 diabetes tology Life Quality Index (cdlqi) in patients improved (78.83) and inflammatory bowel disease (77.06).17 significantly after attending a biweekly support group that included playful activities, such as playing, drawing, Baseline emotional functioning was lower in parents simulations and performances to educate children about compared with their children. These differences in base- their disease. However, they did not find an improvement line emotional function may rely on parents own health- in the qol of a patient’s relatives using the Family Der- related qol, which is highly dependent on their involve- matitis Impact Index.24 Staab and collaborators reported ment in treatment and their responsibility for their child’s that weekly educational sessions for six weeks improved daily care. Eiser and collaborators described a relation the severity of eczema and qol, which is similar to the between parental emotional distress and negative percep- findings noted in our study. However, they evaluated qol tions of their child’s qol.18 using a “disease specific questionnaire on qol of parents of children with ad” not a validated and standardized We found that child-reported PedsqlTM improved questionnaire.21 In contrast, Grillo and collaborators eval- after at least one play-based educational workshop, but uated the impact of an educational program (two hours individual emotional and social scores improved signifi- workshop) on the severity of ad and qol and found that cantly only after the 3rd workshop. When we compared even if the intervention group had a significant improve- child- vs. parental- reported scores, we found that chil- ment in scorad, qol did not significantly improve, ex- dren scored significantly higher on emotional function- cept in the group of children aged 5-16 years.22 ing compared with their parents after the 3rd workshop. The discrepancies between child’s and parent’s percep- Studies that failed to demonstrate the effects on qol tions have already been reported in the literature. Parents had very short educational interventions, which could in- agree with their children on objective domains but less dicate that time is a determinant factor.20,25 so in terms of emotional functioning. Children scored better than their parents potentially because their self- One of the strengths of our study is the use of a validat- reports are better representations of their actual symp- ed and standardized questionnaire to assess qol evaluat- toms and the immediate effects of treatment. In contrast, ing both child and parental reports and the use of scorad parents may take into account the current state but also to assess ad severity in our patients. Studies that assess other time points when the disease may have been more the qol of patients with ad before and after receiving a severe (e.g., eczematous lesions and pruritus). After all, tpe program for disease care have not been reported in it may be that children are the best to report their symp- Mexico to date. The 5-hour play and art-based tpe pro- toms and qol.18 gram that we evaluated is more elaborate and complete than other interventions. Children’s learning capacities and cognitive skills vary according to their age and development stage; this should The limitations of our study include the small sample be taken into account when planning the tpe program’s size and patient loss to follow-up, which was mostly due methods. Pélicand and collaborators developed a tpe to clinical improvement and lack of time/resources to at- program for diabetic children based on recreational and tend the workshops. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 394

MARÍA TERESA GARCÍA-ROMERO Y COLS. IMPACT OF THERAPEUTIC PATIENT EDUCATION Table 3. Comparative table of trials evaluating the impact of tpe in qol of patients with ad Author Year Setting tpe Patients Results Chinn et al.20 One 30-min individual 197 children aged No significant difference in qol at 4 2002 Primary care session with a nurse 0.5-16 years or 12 weeks Staab et al.21 2002 Interdisciplinary 6 group sessions of 2 hours 204 families, No significant difference in scorad, Grillo et al.22 clinic each children aged trend towards improved qol Staab et al.23 0.5-12 years and significant improvement in be- Weber et al.24 havioral changes (use of emollients, antiseptics and topical steroids) Shaw et al.25 Ricchi et al.26 2006 Dermatology 2-hour workshops, 58 children aged Significant improvement in scorad. Schuttelaar et al.27 clinic group sessions 0-16 years No significant difference in qol Futamura et al.28 2006 Interdisciplinary 2-hour group sessions weekly 823 parents and Significant improvements in scorad, Pustišek et al.29 clinic for 6 weeks children aged subjective severity and effect on Liang et al.30 8-18 years parents qol 2008 Interdisciplinary 90-min group sessions 32 parents and qol improved significantly, personal clinic weekly for 24 months children aged relationships and leisure showed 2-16 years marked enhancement. There were no differences in the qol of family members of patients after treatment 2008 Dermatology 15-min individual session 106 children aged No significant difference in scorad clinic 0-18 years or qol between control (standard therapy) and intervention (standard therapy plus interaction with ad educator) groups 2009 Interdisciplinary Group discussion, 6 weeks, 30 families of chil- Improvement in qol in both parents clinic 90 min weekly dren aged and children. Lower levels of anxiety 0.5-5 years were observed 2010 Dermatology Dermatologist group: first 80 children aged Both treatment groups showed clinic visit took 20 min and <4 years and significant improvements in qol and sfollow-up visits took 10 min. 80 children aged Nurse practitioner group: 4-6 years scorad first visit took 30 min and follow-up visits took 20 min or involved a 2-hour group session (4 visits) 2013 Hospital stay 2-day parental education 59 children Participants in the education program on childhood ad (6 months to program had a significantly lower comprising 3 lectures, 3 6 years) scorad, and anxiety scores were practical sessions and a group significantly better than in controls discussion 2016 Pediatric Two-hour lecture 134 children aged Participants in the intervention dermatology 3 months to 7 years group had a significantly lower clinic scorad, and a significantly lower impact of ad was noted for the total quality of family life 2018 Hospital Four once-weekly group 580 children, ages The intervention group showed a sessions with a 2-hour 2-14 years greater reduction in mean scorad lecture and Infant’s Dermatology Life Quality Index scores (ages 2-4 years) than the control group. No signifi- cant difference was found between groups in Children’s Dermatology Life Quality Index scores (ages 5-16 years) tpe: therapeutic patient education; qol: quality of life; scorad: severity scoring of atopic dermatitis; ad: atopic dermatitis. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 395

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusion gastrointestinal symptoms and health-related quality of life in pedi- The tpe workshops based on play and art that are offered atric inflammatory bowel disease, Qual Life Res 2018; 27(1):195-204. for patients with ad at our institution effectively decrease 18. Eiser C and Varni JW, Health-related quality of life and symptom re- disease severity and improve qol, especially emotional porting: similarities and differences between children and their par- and social aspects. We found similarity between scores ents, Eur J Pediatr 2013; 172(10):1299-1304. reported by parents and children in this study, which sup- 19. Pélicand J, Gagnayre R, Sandrin-Berthon B and Aujoulat I, A therapeu- ports a real effect of the intervention on measured out- tic education programme for diabetic children: recreational, creative comes. We consider the use of tpe fundamental for the methods, and use of puppets, Patient Educ Couns 2006; 60(2):152-63. successful management of patients with ad, as there is am- 20. Chinn DJ, Poyner T and Sibley G, Randomized controlled trial of a ple evidence of its role in improvement of disease and qol. single dermatology nurse consultation in primary care on the quality of life in children with atopic eczema, Br J Dermatol 2002; 146(3):432-9. REFERENCES 21. Staab D, Von Rueden U, Kehrt R, Erhart M, Wenninger K, Kamtsiuris P    1. Nutten S, Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors, Ann et al., Evaluation of a parental training program for the management of childhood atopic dermatitis, Pediatr Allergy Immunol 2002; 13(2):84-90. Nutr Metab 2015; 66(Suppl 1):8-16. 22. Grillo M, Gassner L, Marshman G, Dunn S and Hudson P, Pediatric    2. Weidinger S and Novak N, Atopic dermatitis, Lancet 2016; 387(10023): atopic eczema: the impact of an educational intervention, Pediatr Der- matol 2006; 23(5):428-36. 1109-22. 23. Staab D, Diepgen TL, Fartasch M, Kupfer J, Lob-Corzilius T, Ring J et    3. Stalder JF, Bernier C, Ball A, De Rave L, Gieler U, Deleuran M et al., al., Age related, structured educational programmes for the manage- ment of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, Therapeutic patient education in atopic dermatitis: worldwide experi- randomised controlled trial, bmj 2006; 332(7547):933-8. ences, Pediatr Dermatol 2013; 30(3):329-34. 24. Weber MB, Fontes Neto PT, Prati C, Soirefman M, Mazzotti NG, Bar-    4. 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Seid M, Limbers CA, Driscoll KA, Opipari-Arrigan LA, Gelhard RL and Conflicts of interest: María Juana Piña-Ramírez, María Gua- Varni JW, Reliability, validity, and responsiveness of the pediatric quality dalupe Enríquez-Grimaldo, Carola Durán-McKinster, Marimar of life inventory (Pedsql) generic core scales and asthma symptoms Saez-de Ocariz, Carolina Palacios-López, and María Teresa Gar- scale in vulnerable children with asthma, J Asthma 2010; 47(2):170-7. cía-Romero have received honoraria from Pierre Fabre Mexico. 16. Varni JW, Delamater AM, Hood KK, Raymond JK, Driscoll KA, Wong JC et al., Diabetes symptoms predictors of health-related quality of life Acknowledgements: We thank our patients for their will- in adolescents and young adults with type 1 or type 2 diabetes, Qual ingness to collaborate in the process of knowledge generation. Life Res 2018; 27(9): 2295-2303. 17. Varni JW, Shulman RJ, Self MM, Saeed SA, Zacur GM, Patel AS et al., Perceived medication adherence barriers mediating effects between DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 396

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2022;20(4):397-401 Manifestaciones dermatológicas en pacientes pediátricos con infecciones fúngicas oportunistas Dermatological manifestations of fungal opportunistic infections in pediatric patients Rodrigo Lomelí Valdez1 y María Teresa García Romero2 1 Médico residente de tercer año de Pediatría 2 Médico adscrito al Servicio de Dermatología Pediátrica Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Las manifestaciones dermatológicas de las infecciones fúngicas Dermatological manifestations of fungal opportunistic infec- oportunistas son frecuentes en pacientes pediátricos inmuno- tions are frequent in immunosuppressed pediatric patients and suprimidos y pueden orientar en el diagnóstico temprano, sin can lead to early diagnosis, however there are few reports of embargo, no hay mucha información sobre sus características these clinical manifestations in pediatric patients. This is an ob- clínicas en pacientes pediátricos. Se realizó un estudio observa- servational, retrospective, cross-sectional and descriptive study. cional, retrospectivo, transversal y descriptivo con el objetivo We describe dermatological manifestations at the time of di- de describir las manifestaciones dermatológicas presentadas de agnosis presented in patients with fungal opportunistic infec- forma inicial en pacientes pediátricos con infecciones fúngicas tions reported in the National Institute of Pediatrics. Fifty seven oportunistas atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría. En patients with a mean age of six years (sd ± 4.7) were included el estudio se incluyó a 57 pacientes con edad media de seis años in the study. The main comorbid diseases were primary immu- (de ± 4.7). Los diagnósticos de enfermedades comórbidas fueron nodeficiencies, malignant neoplasms and pulmonary diseases. inmunodeficiencias primarias, neoplasias malignas y neumopatías. The main agents isolated were Aspergillus spp. in 54.3% (n = 31) Los principales agentes aislados fueron Aspergillus spp. en 54.3% and Candida spp. in 42.1% (n = 24). Although manifestations (n = 31) de los casos, seguido por Candida spp. en 42.1% (n = 24). varied depending on the etiological agent, in general manifesta- Aunque los síntomas variaron dependiendo del agente etiológi- tions reported were disseminated erythematous macules and co, en general las principales manifestaciones que se reportaron papules, except in patients with zygomycosis in whom localized fueron máculas y pápulas eritematosas diseminadas, excepto en necrotic ulcers were found. Therefore, deep fungal infections los pacientes con zigomicosis, en quienes se encontraron úlceras should be suspected in immunosuppressed pediatric patients necróticas localizadas. Por lo tanto, se debe sospechar una infec- presenting with this type of dermatological lesions to establish ción fúngica profunda en pacientes pediátricos inmunosuprimi- an early and prompt diagnosis. dos que presentan este tipo de lesiones dermatológicas, con el objetivo de establecer un diagnóstico temprano y oportuno. Keywords: candidiasis, aspergillosis, fusariosis, zygomycosis, macules, papules, ulcers Palabras clave: candidiasis, aspergilosis, fusariosis, zigomicosis, má- culas, pápulas, úlceras. LIntroducción les, comunes en la población pediátrica, hasta las infec- as infecciones fúngicas o micóticas son causadas por ciones profundas sistémicas oportunistas. Estas últimas una gran diversidad de hongos, y con frecuencia se son menos comunes, pero ponen en peligro la vida. Las identifican en los pacientes pediátricos inmunosuprimi- infecciones fúngicas oportunistas se presentan más a me- dos.1 Incluyen desde las infecciones fúngicas superficia- nudo en pacientes suceptibles por diversos mecanismos CORRESPONDENCIA Dra. María Teresa García Romero n teregarro@gmail.com n Teléfono: 55 1084 0900 Insurgentes Sur 3700, Letra c, Colonia Insurgentes Cuicuilco, C.P. 04530, Ciudad de México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 397

ARTÍCULOS ORIGINALES de inmunosupresión, ya que sus agentes causales suelen Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los 57 pacien- tener baja patogenicidad y ser organismos saprófitos.4,5 tes estudiados Con frecuencia las manifestaciones dermatológicas Características 6 años (±4.7) son las primeras en aparecer, y pueden ser muy varia- Edad al diagnóstico, media (desviación estándar) 34 (59.6) das.1,13 Sin embargo, identificarlas puede orientar para Sexo n (%) 23 (40.4) hacer un diagnóstico temprano.1,3 Por ello realizamos un 13 (22.8) estudio retrospectivo de pacientes pediátricos con infec- Masculino 8 (14.0) ciones fúngicas oportunistas, con el objetivo de caracteri- Femenino 8 (14.0) zar las manifestaciones dermatológicas iniciales. Comorbilidades asociadas n (%) 4 (7.0) Inmunodeficiencias primarias 4 (7.0) Material y métodos Bronquitis crónica 3 (5.3) Realizamos un estudio observacional, retrospectivo, trans- Neoplasias malignas 35 (61.4) versal y descriptivo. Se obtuvo la información de los expe- Asma 23 (40.4) dientes físicos y electrónicos de los pacientes pediátricos Trasplante de órgano 12 (21.1) (menores de 18 años) atendidos en el Instituto Nacional Epilepsia 21 (36.8) de Pediatría entre los años 2000 y 2020, con diagnóstico Sitios corporales afectados n (%) 21 (36.8) de infecciones fúngicas oportunistas registradas con có- Cabeza y cuello digos cie-10. Entre los datos recolectados incluimos las Tronco características demográficas y clínicas de los pacientes, Área inguinal sus comorbilidades, las manifestaciones dermatológi- Extremidades superiores cas al momento del diagnóstico de la infección fúngica, Extremidades inferiores la etiología de la infección, los métodos diagnósticos, el tratamiento y la evolución clínica. Se excluyeron los expe- en 42.1% (n = 24). Con menor frecuencia encontramos la dientes con menos del 80% de la información a estudiar. presencia de zigomicetos en 3.5% (n = 2) y Fusarium spp. en El protocolo de estudio se llevó a cabo con apego a las un solo caso (1.7%). Únicamente en un paciente ocurrió guías de ética dictadas en la Declaración de Helsinki de coinfección con Aspergillus spp. y Candida spp. En la ma- 1975, y fue aprobado por el Comité de Ética e Investiga- yoría de los casos el diagnóstico definitivo de la infección ción del Instituto Nacional de Pediatría. fúngica se realizó por cultivo de lavado bronquioalveolar en 29.8% (n = 17), cultivo de piel en 24.6% (n = 14) y biop- Elaboramos una base de datos con todas las variables sia de piel en 12.3% (n = 7) (tabla 2). antes mencionadas. Posteriormente exportamos la informa- ción obtenida al paquete estadístico spss versión 25. Utili- Los principales sitios corporales afectados fueron la cara zamos la estadística descriptiva para resumir las variables y el cuello (61.4%), el tronco (40.4%), las extremidades su- cuantitativas con promedio y desviación estándar; y las va- periores (36.8%), las extremidades inferiores (36.8%) y el riables cualitativas con frecuencias y porcentajes. área inguinal (21.1%). Las lesiones cutáneas se localizaban en un área corporal única en 54.4% y diseminadas en 45.6%. Las manifestaciones cutáneas que se observaron en los casos de candidiasis fueron máculas (eritematosas y vio- Resultados Tabla 2. Métodos utilizados para el diagnóstico micológico Identificamos 76 pacientes con infecciones fúngicas opor- tunistas, de los cuales descartamos a 19 por falta de in- Método n (%) formación en los expedientes. En consecuencia, en el Cultivo de lba 17 (29.8) estudio se incluyó a 57 pacientes: 59.6% (n = 34) eran hom- Cultivo de piel 14 (24.6) bres y 40.4% (n = 23) mujeres. La edad media al momento Biopsia de piel 7 (12.3) del diagnóstico de la infección fúngica profunda fue de Biopsia de esófago 5 (8.8) seis años (de ± 4.7). Del total de pacientes, 44% (n = 25) Hemocultivo 3 (5.3) utilizaban fármacos inmunosupresores al momento del Biopsia pulmonar 3 (5.3) diagnóstico, los corticosteroides fueron los relacionados Antígeno Aspergillus 3 (5.3) con mayor frecuencia en 35% (n = 20) y los quimiotera- Biopsia de seno paranasal 2 (3.5) péuticos antineoplásicos se encontraron en segundo lugar Biopsia cerebral 1 (1.8) en 21% (n = 12) (tabla 1). Sin aislamiento confirmado 1 (1.8) Biopsia intestinal 1 (1.8) Los agentes causales identificados fueron Aspergillus spp. en 54.3% (n = 31) de los casos, seguido por Candida spp. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 398

MARÍA TERESA GARCÍA ROMERO Y COL. INFECCIONES FÚNGICAS OPORTUNISTAS láceas) en ocho pacientes (33.3%), pápulas (hipocrómicas, La mortalidad informada en los pacientes fue de 15.8% eritematosas y violáceas) en 17 pacientes (70.7%) (figura 1), (n = 9). De los nueve pacientes que fallecieron con infec- nódulos en tres (12.5%), úlceras en tres (12.5%), placas eri- ción fúngica profunda, 77.8% (n = 7) tenían aspergilosis tematoescamosas en seis (25%) y pústulas en un paciente diseminada y 22.2% (n = 2) candidiasis sistémica. (4.1%) (figura 2, tabla 3). Figura 2. Placas eritematoescamosas y pustulosas en un paciente con candidiasis En los pacientes con aspergilosis las manifestaciones sistémica. cutáneas fueron máculas (blanquecinas, eritematosas, violáceas y marrones) en 21 casos (67.5%), pápulas (blan- quecinas, eritematosas, violáceas y marrones) en 14 (45%), nódulos en dos (6.4%) (figura 3), úlceras en cinco (16.1%), placas eritematoescamosas en tres (9.6%) y pústulas en dos pacientes (6.4%) (tabla 3). Los enfermos con zigomicosis tuvieron lesiones cu- táneas localizadas, y fueron úlceras necróticas en ambos pacientes (figura 4). En el único caso reportado de fusa- riosis se observó una dermatosis localizada en la cara y el cuello caracterizada por máculas eritematosas y violáceas, así como la presencia de nódulos (tabla 3). Figura 1. Múltiples pápulas eritematosas diseminadas en un paciente con candi- Figura 3. Paciente con aspergilosis diseminada con múltiples nódulos color violá- diasis invasiva. ceo, algunos con costra en el centro. Tabla 3. Manifestaciones dermatológicas según la infección fúngica asociada Lesiones dermatológicas Candidiasis Aspergilosis Fusariosis Zigomicosis n (%) n (%) n (%) n (%) Máculas hipocrómicas/acrómicas 0 (0) 3 (9.6) 0 (0) 0 (0) Máculas eritematosas 5 (20.8) 10 (32.2) 1 (100) 0 (0) Máculas violáceas 3 (12.5) 5 (16.1) 1 (100) 0 (0) Máculas marrones 0 (0) 3 (9.6) 0 (0) 0 (0) Pápulas color piel/hipocrómicas 7 (29.1) 2 (6.4) 0 (0) 0 (0) Pápulas eritematosas 9 (37.5) 10 (32.2) 0 (0) 0 (0) Pápulas violáceas 1 (4.1) 1 (3.2) 0 (0) 0 (0) Pápulas marrones 0 (0) 1 (3.2) 0 (0) 0 (0) Pústulas 1 (4.1) 2 (6.4) 0 (0) 0 (0) Nódulos 3 (12.5) 2 (6.4) 1 (100) 0 (0) Úlceras 3 (12.5) 5 (16.1) 0 (0) 2 (100) Placas eritematoescamosas 6 (25) 3 (9.6) 0 (0) 0 (0) Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 399

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 4. Placa única indurada color eritematoviolácea con escara en el centro, en se presentaron como máculas, pápulas, vesículas o pústu- un paciente con zigomicosis. las.9 A su vez, King y sus colegas mencionan la presencia de máculas, pápulas, nódulos y úlceras necróticas en pa- Discusión cientes con aspergilosis.5 En el caso de aspergilosis dise- Las infecciones fúngicas profundas son enfermedades minada, en los artículos en pacientes mexicanos se repor- poco frecuentes en la población pediátrica en general, tan como lesiones iniciales pápulas eritematosas y placas pero se deben considerar en cualquier paciente con un oscuras con úlceras y costras, aunque no se especifican los estado de inmunosupresión crónico o crítico.9 Común- porcentajes de aparición de éstas.4,8 mente aparecen las manifestaciones dermatológicas, in- cluso son algunas de las manifestaciones iniciales.1 En cuanto a la candidiasis, las manifestaciones der- matológicas reportadas con mayor frecuencia son las En esta cohorte de 57 pacientes del Instituto Nacio- pápulas eritematosas y las pústulas.5,9 En este estudio, en nal de Pediatría, las manifestaciones dermatológicas es- las candidiasis encontramos una manifestación mucho taban presentes al momento del diagnóstico en el 100% más variada. Las lesiones más comunes fueron pápulas de los pacientes. Dichas manifestaciones variaron según blanquecinas, eritematosas y violáceas en 70.7%. Las pús- el agente fúngico aislado; y las que se reportaron con ma- tulas, que usualmente se describen en la literatura, sólo yor frecuencia fueron las máculas y pápulas eritematosas. se observaron en un paciente (4.1%). Esto difiere de lo Esto es similar a lo observado en otros estudios, como en encontrado en la literatura, que informa manifestaciones el realizado por Maddy y colaboradores,6 quienes men- dermatológicas por Candida spp., sobre todo en casos de cionan como manifestaciones más comunes máculas, pá- candidiasis neonatal reportados con presencia de exan- pulas, pústulas y placas eritematoescamosas en pacientes temas maculopapulares y/o vesiculopustulares.4,9 En los con infecciones fúngicas inmunocomprometidos, aunque casos de candidiasis en pacientes mayores con inmuno- no se especifica el porcentaje de cada una. Otras investi- supresión, Bonifaz y colaboradores mencionan que en gaciones difieren de esto, como la del equipo de Gonzá- todos sus casos había máculas eritematosas o pápulas que lez-Santiago,7 en la que reportaron 33 casos de infecciones frecuentemente coalescen, lo cual es similar a las manifes- fúngicas profundas cuyas principales manifestaciones cu- taciones encontradas en nuestro estudio.1 táneas fueron nódulos en 66% de los casos, seguida por placas eritematoescamosas en 12%; la principal diferencia Las lesiones por zigomicosis se presentaron en ambos con este estudio es que solamente 12 casos presentaron casos de nuestra serie como úlceras necróticas. En su es- una infección fúngica oportunista y el resto tenía una in- tudio, Bonifaz y colaboradores11 reportaron de igual ma- fección fúngica cutánea primaria. nera úlceras necróticas con un borde eritematoso. En me- nor cantidad de pacientes observaron lesiones papulares Marcoux y colaboradores1 separaron las manifestacio- y vesiculares. nes dermatológicas que se presentaron según el agente fúngico aislado. En el caso de la aspergilosis se reporta- En cuanto a las lesiones por fusariosis, en nuestro es- ron múltiples lesiones dermatológicas, pero las principa- tudio no se pueden evaluar de forma adecuada ya que les fueron úlceras necróticas en 42% y pápulas en 34%. En solamente contamos con un caso que tuvo máculas erite- nuestros resultados el porcentaje de pápulas fue similar, matosas, violáceas y nódulos. En una serie en pacientes pero menor en cuanto a las úlceras necróticas, aunque es- adultos, Nucci y Anaissie12 informan la presencia de fusa- tos autores mencionan que muchas de estas úlceras antes riosis en 12% de los agentes fúngicos implicados en infec- ciones fúngicas profundas. Asimismo, reportan pápulas, nódulos y úlceras necróticas. La localización de las lesiones dermatológicas fue di- seminada en 45.6% de los pacientes, los principales sitios de afección fueron la cabeza y el cuello, el tronco, las extremidades superiores e inferiores y el área inguinal. Marcoux y colaboradores1 encontraron afección disemi- nada en 38% de los casos. El sitio más frecuente de daño fue en los miembros superiores, a diferencia de nuestro reporte, en el que fueron la cabeza y el cuello. En nuestro estudio, los agentes fúngicos más común- mente aislados fueron Aspergillus spp. en 54.3% y Candida spp. en 42.1%. Esto coincide con lo mencionado por Fer- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 400

MARÍA TERESA GARCÍA ROMERO Y COL. INFECCIONES FÚNGICAS OPORTUNISTAS nández-Flores y colaboradores,4 en cuyo trabajo la asper- causales y sus principales comorbilidades, lo cual podría gilosis fue el agente etiológico más aislado. El equipo de ser representativo de otros centros nacionales e interna- Méndez-Tovar8 estudió 472 casos con infecciones fúngi- cionales. cas profundas, aunque no especifican el porcentaje de pa- cientes pediátricos, y encontraron que la más común fue Conclusiones candidiasis (55%), seguida de mucormicosis (17%), crip- Las manifestaciones dermatológicas en infecciones fún- tococosis (12%) y aspergilosis (9%). Quizá este cambio en gicas profundas aparecen con una gran frecuencia, en la etiología se deba a que los pacientes incluidos en el es- nuestro estudio las observamos en todos los pacientes in- tudio provenían de toda la República Mexicana: de áreas cluidos. Por lo tanto, se deben buscar intencionadamente en las que hay otras micosis que son endémicas, así como con el fin de diagnosticar de forma correcta y dar un tra- patologías más frecuentes en adultos que predisponen a tamiento adecuado y oportuno; sobre todo en los pacien- ciertas infecciones fúngicas específicas. En el artículo de tes inmunosuprimidos, que son los principales afectados Maddy y colaboradores6 se contrasta que el primer lugar por este tipo de patologías. Se debe descartar la presencia lo ocupó Fusarium spp. (33%), luego Aspergillus spp. (14%), de una infección fúngica en cualquier paciente con un es- después la candidiasis (12%) y el resto (41%) fueron otras tado de inmunosupresión que tenga manifestaciones der- especies de hongos, lo cual difiere con los hallazgos de matológicas como máculas y pápulas eritematosas, placas nuestro estudio. Cabe mencionar que dicho estudio se eritematoescamosas y/o úlceras necróticas, entre otras. llevó a cabo principalmente en pacientes adultos. Mar- coux y colaboradores1 reportaron aspergilosis en 46%, BIBLIOGRAFÍA candidiasis en 33% y el 21% restante con otras especies de    1. Marcoux D, Jafarian F, Joncas V, Buteau C, Kokta V et al., Deep cuta- hongos, similar a nuestros resultados en niños.1 neous fungal infections in immunocompromised children, J Am Acad Las principales comorbilidades que encontramos en Dermatol 2009; 61:857-64. nuestro estudio fueron las inmunodeficiencias primarias    2. Carrasco Zubera J, Navarrete Dechent C, Bonifaz Fich F y Vial-Letelier (22.8%), bronquitis crónica (14%) y neoplasias malignas V, Afectación cutánea en las micosis profundas: una revisión de la (14%). Marcoux colaboradores1 mencionan que todos sus literatura, Actas Dermsifil 2016; 107:806-15. pacientes estaban en un estado de inmunosupresión. En    3. Figueras Nadal C, Díaz de Heredia C, Navarro Gómez M, Roselló Ma- su investigación, la comorbilidad más frecuente fue la yáns E y Álvez González F, Infección fúngica invasiva: actualización, aep: presencia de neoplasias malignas en 65% de los casos. Infectología Pediátrica 2016; 136-47.    4. Fernández Flores A, Saeb Lima M y Arenas Guzmán R, Morphologi- En general, la mortalidad que observamos fue de 15.8%. cal findings of deep cutaneous fungal infections, Am J Dermatopathol La mayoría fueron pacientes con aspergilosis, seguido por 2014; 36:531-56. candidiasis. El equipo de Marcoux1 reportó una mortali-    5. King J, Pana ZD, Lehrnbecher T, Steinbach WJ y Warris A, Recogni- dad de 25% (n = 6), la mitad tenía aspergilosis y la otra tion and clinical presentation of invasive fungal disease in neonates mitad candidiasis. Por su potencial diseminación, la as- and children, J Pediatric Infectious Diseases Society 2017. pergilosis es una infección que puede resultar mortal en    6. Maddy AJ, Sánchez N, Bhavart SS y Maderal A, Dermatological ma- 40% de los niños afectados.10 nifestations of fungal infection in patients with febrile neutropenia: a review of the literature, Mycoses 2019; 62(9):826-34. Debido a que nuestro estudio es retrospectivo, cuenta    7. González Santiago TM, Bobbi P, Gibson LE y Comfere NI, Diagnosis con algunas limitaciones inherentes. La primera es que of deep cutaneous fungal infections: correlation between skin tissue la información recolectada de los expedientes no se en- culture and histopathology, J Am Acad Dermatol 2014. contraba disponible en todos los pacientes, por lo que un    8. Méndez Tovar LJ, Mejía Mercado JA, Manzano Gayosso P, Hernán- número relevante se tuvo que dejar fuera. En segundo dez Hernández F, López Martínez R, Silva González R et al., Frecuen- lugar, al ser un estudio de un solo centro de referencia, cia de micosis invasivas en un hospital mexicano de alta especialidad. encontramos infecciones fúngicas oportunistas posible- Experiencia de 21 años, Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2016; 54(5):581-7. mente más frecuentes en esta zona y relacionadas con las    9. Rivas Arribas L, Landín Iglesias G, Vilas González J, Crespo PA y Martí- patologías complejas de pacientes de un centro de tercer nez Fernández A, Congenital cutaneous candidiasis. An infrequent or nivel. underdiagnosed entity?, Acta Pediatr Esp 2014; 72(5):98-101. 10. Torrelo A, Hernández Martín A y Scaglione C, Aspergilosis cutánea Sin embargo, consideramos que es un trabajo relevan- primaria en un niño con leucemia, Act Dermosifiliogr 2007; 98:276-8. te porque describimos las manifestaciones cutáneas ini- 11. Bonifaz A, Vázquez González D, Tirado Sánchez A y Ponce Olivera ciales en pacientes pediátricos con infecciones fúngicas RM, Cutaneous zygomycosis, Clinics in Dermatology 2012; 30:413-9. oportunistas en nuestro país. Además detallamos datos 12. Nucci M y Anaissie E, Cutaneous infection by Fusarium species in heal- epidemiológicos de los pacientes, incluyendo agentes thy and immunocompromised hosts: implications for diagnosis and management, cid 2002; 35:909-20. 13. Katta R, Boble MA y Levy ML, Primary cutaneous opportunistic mold infections in a pediatric population, J Am Acad Dermatol 2005; 53:213-9. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 401

DermatologíaCMQ2022;20(4):402-406 ARTÍCULOS ORIGINALES Liquen escleroso: espectro extragenital en dos casos Lichen sclerosus: Extragenital spectrum in two cases Araceli Alvarado-Delgadillo,1 Maritza Aristimuño-Torres,2 Israel A. Esquivel-Pinto,3 Roberto Arenas,4 María Elisa Vega-Memi- je5 y Carla Archer-Dubon6 1 Dermatóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 2 Doctora en Medicina, dermatóloga y dermatooncóloga, Centro Especializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel), Tula de Allende, Hidalgo 3 Dermatólogo y dermatopatólogo, Dermatlán, Ciudad de México 4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 5 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 6 Dermatóloga, práctica privada, San Miguel de Allende, Guanajuato, México RESUMEN ABSTRACT El liquen escleroso es una enfermedad crónica inflamatoria, más Lichen sclerosus is a chronic inflammatory disease, more fre- frecuente en mujeres que en hombres, puede aparecer entre los quent in women, usually observed between 40 and 60 years 40 y 60 años, y en menor proporción en niños. Se ha plantea- of age, and unusual in children. A multifactorial origin has been do un origen multifactorial que incluye aspectos genéticos, in- proposed that includes genetic, immunological, traumatic, hor- munológicos, traumáticos, hormonales, infecciosos e idiopáticos. monal, infectious, and idiopathic factors. Lichen sclerosus mainly El liquen escleroso afecta principalmente el área genital, aunque affects the genital area, although it can also be present on any también puede aparecer en cualquier otra parte de la superficie other part of the body surface. This extra-genital location occurs corporal. Esta localización extragenital se presenta en 15 a 20% in 15-20% of the patients, and is characterized by the presence de los pacientes, pero es rara en niños, y se caracteriza por la pre- of small ivory-white macules and papules, which are grouped sencia de pequeñas máculas y pápulas blanco marfil que se agru- into shiny or slightly erythematous hypopigmented plaques of pan formando placas hipopigmentadas brillantes o ligeramente variable shape and size, and atrophic appearance. We present eritematosas, de forma y tamaño variable y aspecto atrófico. Se two patients with extragenital lichen sclerosus, a 54-year-old fe- expone el caso de dos pacientes con liquen escleroso extrageni- male and a 17-year-old male. tal, una mujer de 54 años y un varón de 17 años. Keywords: lichen sclerosus extragenital. Palabras clave: liquen escleroso extragenital. EIntroducción otros.5 Todo esto llevó a confusiones, y fue hasta 1976 l liquen escleroso (le) fue descrito por primera vez cuando la Sociedad Internacional para los Estudios en 1887 por François Henri Hallopeau y lo conside- de la Enfermedad Vulvovaginal decidió unificar la ter- ró una forma atrófica del liquen plano. En 1882 Darier minología y propuso la denominación de liquen escle- publicó los hallazgos histopatológicos con el nombre roso, nombre con el cual se reconoce esta enfermedad de “liquen plano escleroso”, y en 1927 Kirle sugirió que actualmente.1-3 se le considerara como una entidad nosológica apar- te.1-4 A partir de entonces recibió diferentes nombres, lo Es una enfermedad crónica inflamatoria cuya pre- que llevó a interpretar esta entidad como enfermedades valencia en la población general se estima en uno de diferentes, así ternemos: dermatitis liquenoide crónica cada 300-1 000 personas. Es más frecuente en mujeres y atrófica, liquen plano atrófico y ampolloso, liquen al- que en varones en una proporción de 10/1. Aparece en- bus, liquen escleroso y atrófico, craurosis vulvar, bala- tre los 40 y 60 años de edad, y en menor proporción, nitis xerótica obliterans, esclerodermia guttata, entre de 2 a 15%, en niños y niñas de entre uno y 13 años de edad.6,7 CORRESPONDENCIA Dra. Maritza Aristimuño Torres n maristimuno34@gmail.com CORRESPONDENCIA CXeXnXtrno XEsXpXecializado en Enfermedades de la Piel (Ceepiel) AXXv.XSXuXr 4X0X3X, Unidad Habitacional Pemex, C.P. 42808, Tula de Allende, Hidalgo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 402

MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. LIQUEN ESCLEROSO En la etiopatogenia se ha planteado un origen multi- asintomáticas o pueden presentar prurito, dolor o tensión factorial que incluye aspectos genéticos, inmunológicos, local.2 traumáticos, hormonales, infecciosos e idiopáticos. El diagnóstico se realiza por la clínica o la correlación Factores genéticos. En su estudio realizado en 2010, Sher- clínico-patológica, fundamentalmente en el inicio de la man y colaboradores encontraron que de 1 052 mujeres enfermedad, cuando las manifestaciones clínicas no son con liquen escleroso (genital), 12% tenía antecedentes tan evidentes. Si se sospecha la asociación con enferme- familiares.8 Se ha observado relación entre la presencia dades autoinmunes y hepatitis c, es recomendable soli- del antígeno hla-dq7 y el desarrollo temprano de le, citar estudios de laboratorio que incluyan perfil tiroideo así como mayor susceptibilidad en mujeres que expresan con anticuerpos y serología para vhc. hla-dq8 y hla-dq9, y en hombres hla-dqr11 y hla.9 En la dermatoscopia se observan áreas blanco-ama- Factores inmunológicos. La asociación con enfermedades rillentas que sugieren atrofia y un patrón vascular con autoinmunes y tipos de hla específicos (dq7, dq8, q9) telangiectasias o vasos puntiformes, mucho más fre- sugieren una etiología inmunológica. Las patologías más cuente en los casos de le genital que extragenital (85.7% frecuentes en mujeres son tiroiditis autoinmune en 12% vs. 33.3%), asimismo, aperturas queratósicas similares a de los casos, alopecia areata en 9%, vitiligo en 6% y ane- comedones y crisálidas. Estas lesiones queratósicas se mia perniciosa en 6%; en hombres la historia familiar de muestran de forma más común en lesiones relativamente diabetes mellitus es común. Los anticuerpos contra ecm1 nuevas, al contrario de lesiones crónicas en las que se ob- y zmb podrían estar implicados en el inicio y evolución serva la superficie atrófica y lisa.16 de la enfermedad.10,11 También se ha descrito una reacción autoinmune contra los melanocitos, lo cual explicaría la La histopatología varía de acuerdo con el estado evo- hipopigmentación observada en el le, similar a lo obser- lutivo de las lesiones. En principio, en la epidermis se ob- vado en el vitiligo.12 serva hiperqueratosis con ortoqueratosis, taponamiento folicular y degeneración hidrópica de la capa basal. En Factores traumáticos. El fenómeno de Koebner es fre- la dermis papilar se muestra edema, homogenización del cuente y se puede desarrollar en sitios donde existe el colágeno e infiltrado linfocitario. Los vasos sanguíneos y antecedente de cirugía previa, piercings, quemaduras, trau- linfáticos están dilatados y hay pérdida de fibras elásticas, ma, cicatrices de circuncisión y vacunas. lo cual no se observa en la morfea. En las lesiones tar- días aparece hialinización y esclerosis de la dermis, ade- Factores hormonales. En pacientes con liquen escleroso más de infiltrado linfocitario en la dermis reticular.17 vulvar se han encontrado niveles séricos significativa- mente bajos de dhea, esto sugiere una disminución de Entre los principales diagnósticos diferenciales se la actividad de la alfa reductasa como posible etiología.10 encuentran morfea, anetodermia, artofodermia de Pa- sini-Pierini, hipomelanosis idiopática en gotas, liquen Factores infecciosos. Como desencadenantes se han aso- nítido, liquen plano en su forma atrófica, tiña versicolor, ciado microorganismos como la Borrelia burgdorferi, el virus vitiligo e hipopigmentación postinflamatoria.11 Epstein-Barr y el virus de la hepatitis c (vhc). El virus del papiloma humano (hpv) se ha relacionado con la locali- Exponemos el caso de dos pacientes con liquen escle- zación genital.12 roso de localización extragenital. El le afecta principalmente el área genital, aunque Casos clínicos también se puede presentar en cualquier otra parte de la superficie corporal. La localización extragenital se obser- Primer caso va en 15 a 20% de los pacientes, pero es rara en niños, entre Mujer de 54 años de edad, natural y procedente de Jilo- 5 y 9% de los casos.13,14 Tiene predilección por el tronco, tepec, Estado de México, quien acudió a consulta porque la región periumbilical, la parte superior de la espalda, el presentaba “ronchas” de un año de evolución, con prurito cuello, las axilas, los hombros,3,11 las zonas flexoras de la ocasional. En el examen físico se observaron placas acró- muñecas y la cadera. En general respeta el cuero cabellu- micas e hipocrómicas de diferentes tamaños, brillantes, do, las palmas y las plantas. Clínicamente se caracteriza con centro atrófico y telangiectasias a nivel del tercio su- por la presencia de pequeñas máculas y pápulas blanco perior y medio de la espalda, en la región clavicular, en la marfil, que se agrupan formando placas hipopigmentadas región sacra y en las caderas (figura 1). brillantes o ligeramente eritematosas de forma y tamaño variables, de aspecto atrófico; al evolucionar aparecen ta- Anteriormente recibió tratamiento con hidrocortisona pones foliculares y telangiectasias. Luego se observa atro- en crema, aciclovir en crema y tabletas, y loratadina. En los fia y aspecto en papel de cigarrillo.15 Generalmente son antecedentes sólo mencionó alergia al ácido acetilsalicílico. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 403

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 1. Placas acrómicas e hipocrómicas de diferentes tamaños, brillantes, con En la dermis papilar y en la dermis reticular superficial centro atrófico y telangiectasias. y media se observaron las fibras de colágena engrosadas, hialinizadas y homogéneas, con pérdida del espacio entre El estudio histopatológico reportó epidermis con es- ellas. Asimismo, abundantes fibroblastos y un infiltrado trato córneo laminar, hiperqueratosis, tapones foliculares inflamatorio intersticial de predominio perivascular y pe- e hipergranulosis. El estrato espinoso se observó adelga- rianexial conformado por linfocitos. La coloración para zado y con aplanamiento de los procesos interpapilares. fibras elásticas mostró una disminución en el número y tamaño de las mismas. Se diagnosticó liquen escleroso (figura 2 a y b). Se inició tratamiento con clobetasol crema en la no- che; un mes después acudió a control: ya no presentaba prurito y las lesiones se observaron menos brillantes. No ha regresado a consulta. Segundo caso Hombre de 17 años, natural y procedente del Estado de México, el cual acudió a consulta debido a lesiones en la piel de un año y medio de evolución. En el examen físico se encontró una dermatosis que afectaba el hemicuerpo derecho a nivel de la piel cabelluda en la región occipital, la cara posterior del brazo, el codo, el tronco anterior, el ab cd Figura 2. A: Hiperqueratosis, aplanamiento de los procesos interpapilares y esclerosis en la dermis papilar y reticular superficial (h-e 10x). B: Ausencia de fibras elásticas en la dermis (Verhoff 10x). C: Hiperqueratosis, aplanamiento de los procesos interpapilares y esclerosis en la dermis papilar y reticular superficial con infiltrado linfoplasmocitario intersticial (h-e 10x). D: Disminución en el número y grosor de las fibras elásticas (Verhoff 10x). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 404

MARITZA ARISTIMUÑO TORRES Y COLS. LIQUEN ESCLEROSO Figura 3. Lesiones en el abdomen y la piel cabelluda. muslo, la pierna y la rodilla izquierda. Dicha dermatosis neales, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura constituida por placas brillantes, de diferentes tamaños, (figuras 2d y 4). blanco-grisáceas, algunas con eritema, descamación fina y atrofia discreta (figura 3). El estudio histopatológico reportó epidermis con es- trato córneo en red de canasta, focalmente con zonas de La biometría hemática, la química sanguínea y el exa- hiperparaqueratosis. El estrato espinoso con hiperpig- men general de orina se encontraron dentro de límites mentación de las células de la capa basal. En la dermis normales, así como la proteína c reactiva, la velocidad papilar y la dermis reticular superficial se observó un de sedimentación globular y la antiestreptolisina; sólo el infiltrado inflamatorio intersticial, de predominio peri- factor reumatoideo se observó elevado, 32 iu/ml (vn < 8). vascular y perianexial, conformado por linfocitos y cé- El paciente no mencionó prurito ni alguna otra molestia. lulas plasmáticas. En algunas áreas en la dermis papilar y la dermis reticular superficial las fibras de colágena se Con los datos anteriores se pensó en una probable es- observaron engrosadas, hialinizadas y con disminución clerodermia, se solicitaron anticuerpos antinucleares y del espacio entre ellas. Focalmente el infiltrado se dis- anticuerpos anti Scl-70, los cuales se encontraron dentro ponía rodeando las glándulas ecrinas. La coloración para de lo normal; se solicitó nuevamente el factor reumatoi- fibras elásticas mostró una disminución en el número y de, el cual resultó elevado: 77.34 iu/ml. tamaño de las mismas. Se diagnosticó liquen escleroso (figura 2c). Se le tomó dermatoscopia y se observaron áreas blan- co-rosa-amarillentas con abundantes telangiectasias li- Figura 4. Dermatoscopia: áreas blanco-rosa-amarillentas con telangiectasias. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 405

ARTÍCULOS ORIGINALES Se le indicó tratamiento con cremas emolientes. El pa- En nuestro primer caso la paciente únicamente pre- ciente acudió a control un mes después y sólo se observó sentó prurito ligero que cedió con el uso de clobetasol du- aclaramiento de las lesiones, no ha regresado a consulta. rante unas semanas, y en el segundo caso no había ningún tipo de molestia y sólo se le indicaron emolientes. Discusión En nuestros pacientes las lesiones de le comenzaron sin BIBLIOGRAFÍA que existiera algún factor precipitante conocido, tampo-    1. Guerra A, Liquen escleroso, Actas Dermosifiliogr 2003; 94:633-41. co se encontró influencia genética en los miembros de    2. Fistarol SK e Itin PH, Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an la familia ni asociación con otras enfermedades, como lo reportan Violini y colaboradores10 en una serie de 10 update, Am J Clin Dermatol 2013; 14:27-47. doi: 10.1007/s40257-012- pacientes, en la cual 70% de los casos presentaban comor- 0006-4. bilidades.    3. Martin R y Ghoreschi K, Morfea y liquen escleroso. En Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP et al., Dermatologia, Madrid, Elsevier, 2004, pp. En general el le extragenital no afecta el cuero cabe- 1503-16. lludo, las palmas y las plantas, y puede ser localizado o    4. Allevato M, Itala J, Donatti L, Di Paola G et al., Tratamiento del liquen diseminado.18,19 En uno de nuestros pacientes se presentó escleroso y atrófico de vulva con el derivado aromático del ácido a nivel de piel cabelluda y afectaba fundamentalmente un retinoico, Ro 10-9359, Act Terap Dermatol 1982; 5:145-55. hemicuerpo; a pesar de lo diseminado de las lesiones, no    5. Rengifo L, Gutiérrez Z, Cortez F, Carayhua D et al., Liquen escleroso tenía ningún tipo de síntomas. y atrófico extragenital diseminado, Dermatol Peruana 2005; 15:157-60.    6. Fischer GO, Vulval disease in pre-puberal girls, Australas J Dermatol Se ha reportado la asociación de le extragenital con la 2001; 42(4):225-34. doi: 10.1046/j.1440-0960.2001.00526.x. esclerodermia, por lo que se plantea la posible etiología    7. Fischer G y Rogers M, Vulvar disease in children: a clinical audit común de ambas enfermedades.10 Matthias y colaborado- of 130 cases, Pediatr Dermatol 2000; 17(1):1-6. doi: 10.1046/j.1525- res20 ubican el le extragenital entre lo que se denomina 1470.2000.01701.x. “síndrome de las escleroatrofias circunscritas”, junto con    8. Ulrich RH, Liquen escleroso. En Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller la morfea, la atrofia brillante de Gougerot, la escleroder- A et al., Fitzpatrick dermatología en medicina general, Madrid, Panamerica- mia lilácea y la atrofodermia idiopática de Pasini-Pierini, na, 2013, pp. 702-7. por las lesiones elementales de atrofia y esclerosis. Des-    9. Kreuter A, Kryvosheyeva J, Terras S, Moritz R et al., Association of de el punto de vista clínico, como observamos en uno de autoimmune diseases with lichen sclerosus in 532 male and female los casos, se puede confundir con morfea, aunque his- patients, Acta Derm Venereol 2013; 93:238-41. tológicamente son diferentes. En nuestros pacientes no 10. Violini V, Romanello A y Samper A, Liquen escleroatrófico extrageni- se realizó prueba para Borrelia ya que no vivían en zona tal: serie de casos, Med Cutan Iber Lat Am 2019; 47(1):60-4. endémica de Lyme. El caso 2 presentó aumento del factor 11. Rodríguez Acar MC, Neri Carmona M, Elizondo Rodriquez A et al., reumatoide, lo que consideramos un hallazgo fortuito ya Liquen escleroso extragenital. Comunicación de un caso, Rev Cent Der- que no se encontró sintomatología asociada. matol Pascua 2017; 26(1):15-9. 12. Arias Florez F, Sehtman A, Navajas D y Allevato M, Liquen escleroso, Para el le extragenital existen estudios solamente con Dermatología Argentina 2016; 22(1):5-12. el uso de corticoides tópicos de alta potencia, como el clo- 13. Moreno M, Torrelo A, Mediero IG et al., Liquen escleroso y atrófico betasol, éstos se consideran de primera línea, aunque se extragenital en niños, Actas Dermosifiliogr 2000; 91:385-9. menciona que su respuesta es menor si se compara con el 14. Loening B, Lichen seclerosus et atrophicus in children, Am J Dis Child le genital.12 1991; 145(9):1058-61. doi: 10.1001/archpedi.1991.02160090110035. 15. Ríos GP, Nicola L, Hernández M et al., Liquen escleroso extragenital: El tacrolimús 0.1% y el pimecrolimus son inhibidores presentación de un caso, Arch Argent Dermatol 2016; 66(1):15-7. de la calcineurina, con un importante efecto inmunomo- 16. Larre Borges A, Tiodorovic-Zivkovic D, Lallas A et al., Clinical, dermos- dulador, inmunosupresor y antiinflamatorio; no inhiben copic and histopathologic features of genital and extragenital lichen la síntesis de colágeno y no producen una atrofia de la sclerosus, J Eur Acad Dermatol 2013; 27:1433-9. doi.org/10.1111/j.1468- piel, lo cual sí ocurre con los esteroides, pero no son me- 3083.2012.04595.x. dicamentos de primera línea.12,15 17. Weedon D, Disorders of collagen, lichen sclerosus et atrophicus. En Weedon D, Weedon’s skin pathology, Londres, Elsevier, 2010, pp. 303-29. En pocos pacientes también se han utilizado el cal- 18. Cortés Ríos OM, Matos Figueredo FN, Gahona Kross T et al., Liquen ciprotriol, la fototerapia con rayos uva 1 c20, uvb-nb y escleroso atrófico genital y extragenital diseminado. Presentación de láser CO2, aunque con baja respuesta.12,21 un caso, Medisur (revista en internet) 2013; 1(6):685-9. 19. Peréz Bruzón MH, Torres Lio CV, Casa de Valle M y Mora Relyes, Dado que el pronóstico del le extragenital es totalmen- Liquen escleroso atrófico extragenital, Rev Cub Med Mil 2016; 45(1): te benigno y presenta poca sintomatología, el tratamiento 98-103. sólo va dirigido a aquellos pacientes que lo ameriten. 20. Matthias DH, Joshua JM, Nitin MM, Michael AG, John CN y Chir MG, Lichen sclerosus in men is associated with elevated body mass index, diabetes mellitus, coronary artery disease and smoking, World J Urol 2014; 32:105-8. 21. Kreuter A y Gambichler T, Narrowband uv-b phototherapy for ex- tragenital lichen scleosus, Am Med Assoc 2007; 143:19-20. doi: 10.1001/ archderm.143.9.1213-a. 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CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2022;20(4):407-411 Psoriasis eritrodérmica: reporte de un caso y revisión de la literatura Erythrodermic psoriasis: Case report and literature review Génesis Alejandra Cabral Rodríguez,1 Christian García Estrada2 y Erick Elier Blanco Barraza3 1 Residente de segundo año de Medicina Interna 2 Médico internista 3 Médico anatomopatólogo Hospital General de Zona 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Durango RESUMEN ABSTRACT La psoriasis eritrodérmica (pe) es la variante clínica más grave Erythrodermic psoriasis is the most severe clinical variant of de psoriasis, y su manejo representa un desafío para el personal psoriasis and its management represents a challenge due to de salud debido a su alta morbilidad y mortalidad. El reconoci- its high morbidity and mortality. Recognition of this form of miento de esta forma de psoriasis requiere de una historia clínica psoriasis requires a detailed medical history and an exhaustive detallada y una evaluación exhaustiva del paciente para estable- evaluation of the patient to establish the diagnosis and rule out cer su diagnóstico y descartar afecciones que asemejen esta con- other diagnosis. We report a case of a 33-year-old female diag- dición. En el siguiente texto se reporta el caso de una paciente nosed erythrodermic psoriasis as well as, her clinical evolution diagnosticada con psoriasis eritrodérmica y múltiples comorbili- and histopathological findings. dades, su evolución clínica y los hallazgos histopatológicos. Keywords: erythroderma, psoriasis, methotrexate, dermatitis. Palabras clave: eritrodermia, psoriasis, metotrexato, dermatitis. LAntecedentes opciones terapéuticas para esta enfermedad, por lo que a eritrodermia, también llamada dermatitis exfoliati- en este manuscrito se realiza la descripción, la evolución va generalizada, es un síndrome inflamatorio cutáneo clínica y los hallazgos histopatológicos de un caso; ade- que se caracteriza por descamación y eritema en más de más, se hace una comparación con otros casos reportados 90% de la superficie corporal. Es potencialmente mortal y hasta ahora. se ha asociado con una alta tasa de mortalidad en pacien- tes hospitalizados.1 Se suele relacionar con la exacerbación Presentación de caso de una dermatosis preexistente y representa la etapa final Se trata de una mujer de 33 años de edad con historia de de muchas enfermedades dermatológicas en el adulto. En- hipertensión arterial, diabetes tipo 2, insuficiencia car- tre las etiologías más frecuentes se encuentran la psoriasis, diaca, secuelas de infarto cerebral rankin 4 y psoriasis enfermedades eccematosas, reacciones medicamentosas, vulgar de cinco años de evolución bajo tratamiento con pitiriasis rubra pilaris y, en menor porcentaje, de etiología metotrexato (mtx), con dosis de 10 mg semanales. Co- maligna, como los linfomas cutáneos de células t.2 menzó su padecimiento un mes después de suspender el mtx, por instrucción del cuidador primario. Presentó La psoriasis eritrodérmica es una variante rara de la exacerbación de las placas psoriásicas preexistentes, las psoriasis vulgar, la cual se caracteriza porque es poten- cuales se extendieron de forma generalizada acompaña- cialmente grave, por lo que con frecuencia se clasifica das de astenia, hiporexia, fiebre y dolor articular. En la como una emergencia dermatológica.3,4 Debido a la baja exploración general la paciente se encontraba estuporosa, incidencia de la psoriasis eritrodérmica, existe poca lite- febril, además de que presentaba signos de deshidrata- ratura médica en relación con la evolución clínica y las CORRESPONDENCIA DXXraX. GnéXneXsXis Alejandra Cabral Rodríguez n genesis.cabral94@gmail.com n Teléfono: 81 2383 9111 XPrXeXdiXoXCXaXnXoas, C.P. 34070, Durango, México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 407

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA ción y desnutrición grave. En la exploración dermato- sis de 15 mg semanales y ácido fólico en dosis de 5 mg lógica se observaron lesiones eritematosas infiltrativas diarios, sin embargo, debido a la gravedad (pasi 68 puntos con descamación severa, las cuales formaban placas im- y sofa de 11 puntos) la paciente falleció a los 10 días del petiginizadas que afectaban mas de 90% de la superficie comienzo de la dermatosis, secundario a las complicacio- corporal, acompañadas de alteraciones ungueales con nes y comorbilidades agregadas. traquioniquia y manchas de aceite, además de querato- dermia palmo-plantar de coloración amarillenta y signo Discusión de Auspitz presente (figuras 1-3). La psoriasis eritrodérmica es la causa más común de eri- trodermia y es responsable de aproximadamente 25% de En los estudios paraclínicos iniciales se observó leu- todos los casos. Entre los pacientes con psoriasis tiene una cocitosis de 12 750 mm3 a expensas de neutrofilia (8 710 prevalencia estimada entre 1 a 2.25%, con una relación mm3), anemia normocítica normocrómica, creatinina de hombre/mujer de 3:1.3 1.0 mg/dl, glucosa sérica de 60 mg/dl, hipoproteinemia (proteínas totales 5.6 g/dl, albúmina 2.3 g/dl), hipokale- Se pueden identificar varios factores desencadenantes, mia (3.3 mmol/l), proteína c reactiva elevada (19.6 mg/dl), como enfermedades sistémicas, infecciones, administra- velocidad de sedimentación globular de 30 mm/h y aci- ción de corticoesteroides sistémicos, estrés emocional dosis metabólica. severo y la suspensión repentina del tratamiento antip- soriático sistémico, que se manifiesta como un fenómeno Con base en estas observaciones se integró el diagnós- de rebote, esto sucedió en el caso de nuestra paciente.4,5 Se tico presuntivo de psoriasis eritrodérmica. En el estudio tiene poca información respecto de la causa del fenóme- histopatológico se observó la epidermis con acantosis fo- no de rebote en pacientes con psoriasis, pero puede estar cal y elongación de clavos epidérmicos alternando con relacionado con una disminución en la regulación de la zonas de hipo e hipergranulosis, además de microabsce- sos en estrato córneo; en la dermis se mostró infiltrado crónico perivascular (figura 4). El manejo inicial de la paciente incluyó reanimación con soluciones y terapia sistémica con metotrexato en do- Figura 1. Eritema generalizado acompañado de descamación severa. Figura 2. Eritema y descamación severa con afectación en el rostro y la piel ca- belluda. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 408

GÉNESIS ALEJANDRA CABRAL RODRÍGUEZ Y COLS. PSORIASIS ERITRODÉRMICA Figura 3. Queratodermia plantar. volviéndose eritrodérmica o pustular. El riesgo del rebote varía dependiendo de tratamiento administrado.7 actividad celular, alteración en los receptores celulares y el desarrollo de taquifilaxia.6 En el fenómeno de rebote la Aunque se considera un subtipo de psoriasis, en la enfermedad se vuelve inestable y rápidamente más severa psoriasis eritrodérmica los mecanismos patogénicos im- que antes, esto es, afecta regiones del cuerpo que antes plicados no son idénticos a la psoriasis en placas. Se ha no estaban involucradas o cambia su presentación clínica demostrado que los niveles de ige en el suero son sig- nificativamente más altos en la eritrodermia psoriásica, Figura 4. Biopsia de piel con tinción con hematoxilina-eosina (HE 10x). Vista pano- también se ha asociado un aumento en niveles de il-4 e rámica con presencia de acantosis focal y elongación de clavos epidérmicos con il-10.5 Además se ha sugerido que la liberación sistémica hipo e hipergranulosis y microabscesos en estrato córneo. de tnf-α puede ser responsable de la gravedad de la en- fermedad, al igual que el ifn-γ y la il-17a.4,5,8 La eritrodermia psoriásica se puede clasificar en dos subtipos clínicos. La presentación típica tiene un curso crónico con placas psoriásicas y posterior evolución a eritrodermia generalizada, en donde las placas psoriá- sicas son diferenciables de la eritrodermia.8 El intervalo de tiempo entre el diagnóstico de psoriasis y el primer episodio eritrodérmico varía de 11 a 18 años, dependien- do de diferentes factores asociados.9 También se puede manifestar de una forma atípica relacionada con artritis psoriásica, la cual se caracteriza por una evolución aguda con presencia de eritema generalizado y falta de placas psoriásicas delimitadas, con evolución inestable y un pro- nóstico desfavorable.8,10 Muchos factores afectan el curso clínico y el pronóstico, incluidos la edad del paciente, la etiología subyacente, las afecciones médicas coexistentes, la velocidad de aparición de la eritrodermia y el inicio de la terapia temprana.11 La eritrodermia puede provocar una serie de compli- caciones metabólicas, incluido el desequilibrio hidroelec- trolítico, además de insuficiencia cardiaca de alto gasto, síndrome de dificultad respiratoria aguda, complicaciones tromboembólicas, alteraciones termorreguladoras e infec- ciones secundarias.11 Aproximadamente 70% de las presentaciones de pso- riasis responden de manera adecuada con terapias far- macológicas tópicas, las formas restantes requieren trata- miento sistémico.6 La psoriasis eritrodérmica a menudo requiere una intervención farmacológica inmediata para un control adecuado de la enfermedad. En 2010 la junta médica de The US National Psoriasis Foundation publicó pautas de consenso que proponen el uso de ciclosporina o infliximab como terapia de primera línea en casos ines- tables, y el uso de acitretina y metotrexato reservados para tratamientos más estables, sin embargo, se deben valorar algunos factores que limitan su uso, como la toxicidad de los fármacos y el riesgo de infecciones oportunistas.12-14 Con base en los casos reportados, se ha observado efi- cacia con tratamientos habituales y otros nuevos, inclui- do el uso de biológicos (tabla 1). Los equipos de Teran,15 Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 409

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Tabla 1. Características de casos reportados con psoriasis eritrodérmica Referencia Sexo Edad Histopatología Afecciones Terapia Observaciones Teran et al.15 Femenino 9 años Paraqueratosis e hiperque- ratosis con infiltración de médicas empleada Dupilumab actuó como Tracey et al.16 Femenino 50 años neutrófilos Antecedente de Metotrexato factor desencadenante Hiperplasia psoriasiforme psoriasis vulgar de la psoriasis eritro- Madhuri et al.17 Masculino 13 años con una capa granular Metotrexato dérmica Rao et al.14 Femenino 64 años disminuida y colecciones Antecedente de asma y esteroides La ciclosporina causó focales de neutrófilos y supuesta dermatitis tópicos lesión renal Kumar et al.18 Masculino 3 años No especificado atópica tratada con Metotrexato y dupilumab metilprednisolona Durante su abordaje se Rendo et al.19 Femenino 68 años No especificado Antecedente de Prednisona y diagnosticó con artritis Lee et al.13 Masculino 32 años psoriasis vulgar ciclosporina psoriásica Paraqueratosis, hiperplasia Antecedente de Isotretinoína Durante su abordaje se Lu et al.20 Femenino 70 años epidermal psoriasiforme e psoriasis y enfermedad diagnosticó con artritis infiltración perivascular hepática Infliximab psoriásica Dermatitis psoriasiforme No especificado Golimumab No especificado Obesidad mórbida Secukinumab No especificado Antecedente de psoriasis vulgar Psoriasis y uveítis Tracey16 y Madhuri17 reportaron casos de psoriasis eritro- artritis psoriásica con una mala respuesta al tratamiento dérmica con afectación sistémica tratados con metotrexa- farmacológico convencional, los cuales recibieron terapia to, logrando una remisión de las lesiones cutáneas y mejo- biológica con golimumab y secukinumab, respectiva- ría clínica en la sintomatología agregada en un promedio mente, presentando mejoría clínica significativa. de un mes tras comenzar el tratamiento, sin embargo, en el caso de nuestra paciente no se logró completar el míni- Conclusiones mo tiempo requerido para poder esperar una mejoría in- La eritrodermia es un síndrome desafiante con un enfo- mediata. Una alternativa terapéutica inmediata es el uso que diagnóstico difícil que puede comprometer el pro- de la ciclosporina, considerando sus posibles efectos ad- nóstico de vida. Es importante considerar la psoriasis eri- versos, como el daño renal y la hipertensión arterial, los trodérmica en el diagnóstico diferencial del paciente que cuales limitan su empleo en ciertos pacientes, por lo que presente eritema con descamación con placas gruesas en es importante mantener una vigilancia estrecha para con- más de 90% de la superficie corporal, especialmente en siderar su suspensión o la disminución de dosis.14 El uso el contexto de una suspensión reciente de la inmunosu- de retinoides sistémicos se debe considerar en pacientes presión, como sucedió en el caso de nuestra paciente. Es estables, ya que en promedio requieren un mes para po- importante continuar con la investigación de estudios y der ver los primeros efectos clínicos significativos.18 De- reportes de casos, los cuales son fundamentales para apo- bido al aumento de casos de fracaso o intolerancia a los yar el establecimiento de pautas de tratamiento. tratamientos sistémicos convencionales, se ha enfatizado en la necesidad de estrategias terapéuticas innovadoras, BIBLIOGRAFÍA como las terapias biológicas. Uno de los primeros bioló-    1. Egeberg A, Thyssen JP, Gislason GH y Skov L, Prognosis after hospital- gicos en ser estudiados fue el infliximab que, además de tener un efecto antiinflamatorio, también normaliza la ization for erythroderma, Acta Derm Venereol 2016; 96(7):959-62. doi: diferenciación de los queratinocitos e induce la apoptosis 10.2340/00015555-2445. de los queratinocitos.19 Los equipos de Lee13 y Lu20 repor-    2. César A, Cruz M, Mota A y Azevedo F, Erythroderma. A clinical and tan dos casos de psoriasis eritrodérmica relacionados con etiological study of 103 patients, J Dermatol Case Rep 2016; 10(1):1-9. doi: 10.3315/jdcr.2016.1222. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 410

GÉNESIS ALEJANDRA CABRAL RODRÍGUEZ Y COLS. PSORIASIS ERITRODÉRMICA    3. Singh RK, Lee KM, Ucmak D, Brodsky M, Atanelov Z, Farahnik B et board of the National Psoriasis Foundation, J Am Acad Dermatol 2010; al., Erythrodermic psoriasis: pathophysiology and current treatment 62(4):655-62. doi: 10.1016/j.jaad.2009.05.048. perspectives, Psoriasis (Auckland) 2016; 6:93-104. doi: 10.2147/PTT. 13. Lee WK, Kim GW, Cho HH, Kim WJ, Mun JH, Song M et al., Erythro- S101232. dermic psoriasis treated with golimumab: a case report, Ann Dermatol 2015; 27(4):446-9. doi:10.5021/ad.2015.27.4.446.    4. Shao S, Wang G, Maverakis E y Gudjonsson JE, Targeted treatment 14. Rao S, Bernshteyn M, Sohal R, Proumen R, Goodman A y Shep- for erythrodermic psoriasis: rationale and recent advances, Drugs herd Z, The management of erythrodermic psoriasis complicated 2020; 80(6):525-34. doi: 10.1007/s40265-020-01283-2. by cyclosporine, Case Rep Dermatol Med 2020; 2020:5215478. doi: 10.1155/2020/5215478.    5. Lo Y y Tsai TF, Updates on the treatment of erythrodermic psoriasis, 15. Teran CG, Teran-Escalera CN y Balderrama C, A severe case of eryth- Psoriasis (Auckland) 2021; 11:59-73. doi:10.2147/PTT.S288345. rodermic psoriasis associated with advanced nail and joint manifesta- tions: a case report, J Med Case Rep 2010; 4(1):179. doi: 10.1186/1752-    6. Madke B, Doshi B, Pande S y Khopkar U, Phenomena in dermatology, 1947-4-179. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011; 77(3):264-75. doi: 10.4103/0378- 16. Tracey EH, Elston C, Feasel P, Piliang M, Michael M y Vij A, Erythroder- 6323.79695. mic presentation of psoriasis in a patient treated with dupilumab, jaad Case Rep 2018; 4(7):708-10. doi: 10.1016/j.jdcr.2018.05.014.    7. Sullivan JR y Preda VA, Treatments for severe psoriasis, Aust Prescr 17. Madhuri G, Kallappa CH y Kumar S, Erythrodermic psoriasis: a case 2009; 32:14-8. doi:10.18773/austprescr.2009.00. report, mjps 2019; 5(2):71-3. 18. Das A, Kumar P y Jain S, Infantile erythrodermic psoriasis: a case re-    8. Singh RK, Lee KM, Ucmak D, Brodsky M, Atanelov Z, Farahnik B et port and review of the literature, Ind J Paediatr Derm 2017; 18(3):248. al., Erythrodermic psoriasis: pathophysiology and current treatment doi: 10.4103/2319-7250.193026. perspectives, Psoriasis (Auckland) 2016; 6:93-104. doi:10.2147/PTT. 19. Rendo M, Boster J, Dalton SR y Yun H, An uncommon presentation S101232. of erythrodermic psoriasis in a patient without a history of psoriasis, Cureus 2019; 11(7):e5099. doi: 10.7759/cureus.5099.    9. Stinco G y Errichetti E, Erythrodermic psoriasis: current and future 20. Lu J, Tang S, Yu N, Yi X y Li Y, Successful secukinumab treatment role of biologicals, BioDrugs 2015; 29(2):91-101. doi: 10.1007/s40259- of erythrodermic psoriasis and psoriatic arthritis concomitant with 015-0119-4. severe noninfectious uveitis: a case report, J Int Med Res 2020; 48(11). doi:10.1177/0300060520969494. 10. Griffiths CE y Barker JN, Pathogenesis and clinical features of psoriasis, Lancet 2007; 370(9583): 263-71. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61128-3. 11. Mistry N, Gupta A, Alavi A y Sibbald RG, A review of the diagno- sis and management of erythroderma (generalized red skin), Adv Skin Wound Care 2015; 28(5):228-36; quiz 237-8. doi: 10.1097/01. ASW.0000463573.40637.73. 12. Rosenbach M, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Young M, Bebo BF Jr et al., Treatment of erythrodermic psoriasis: from the medical Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 411

DermatologíaCMQ2022;20(4):412-414 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea: reporte de un caso Cutaneous Rosai-Dorfman disease: A case report Mayra Miroslava Alcántar-Arenas,1 Salvador Gutiérrez- Ávila,2 Valerie Alcántara-Ramírez,3 Sagrario Hierro-Orozco,4 Moisés Salamanca-García5 y Andrea Rodríguez Ríos6 1 Residente de Dermatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, issste 2 Adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General Tacuba, issste 3 Adscrita al Servicio de Dermatología, Hospital General Tacuba issste 4 Jefa de Servicio y profesora titular de residentes de Dermatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, issste 5 Adscrito al Servicio de Patología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, issste 6 Residente de Dermatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, issste RESUMEN ABSTRACT La enfermedad de Rosai-Dorfman es un trastorno que pertene- Rosai-Dorfman disease is a disorder that belongs to the his- ce al grupo de las histiocitosis; en 90% de los pacientes se ob- tiocytosis group; 90% of patients have lymphadenopathy with servan linfadenopatías con afección sistémica, y en 10% son sólo systemic involvement, and 10% are exclusively cutaneous. The cutáneas.1 Clínicamente, la presentación clásica de esta enferme- classic presentation of this disease, its a cutaneous form, an dad en su forma cutánea es de una placa eritematosa infiltrada infiltrated and asymptomatic erythematous plaque with the y asintomática con pápulas circundantes. En la histopatología es presence of surrounding papules. On histopathology, it is char- característico encontrar emperipolesis, que es un proceso de acteristic to find emperipolesis, as well as positivity for s100 absorción de células inflamatorias por los histiocitos, así como and cd68. Patients with skin involvement can receive steroid, positividad a s100 y cd68.2 Los pacientes con afección cutánea thalidomide, methotrexate, and surgical removal as treatment pueden recibir manejo con esteroide, talidomida, metotrexato options, with variable results. This pathology usually has a be- y extirpación quirúrgica como opciones de tratamiento, con re- nign course and a favorable prognosis. We present a 31-year- sultados variables. Esta patología suele tener un curso benigno y old case with a history of Marfan syndrome, who was evaluated pronóstico favorable.3 Presentamos el caso clínico de un pacien- for presenting asymptomatic papular neoformations of three te en la cuarta década de la vida, con antecedentes de síndrome months of evolution. de Marfan que fue valorado porque presentaba neoformacio- nes de aspecto papular, asintomáticas, de tres meses de evolu- Keywords: Rosai-Dorfman disease, histiocytosis, emperipolesis. ción; con los hallazgos histopatológicos se integró el diagnóstico de enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea. Palabras clave: enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis, empe- ripolesis. LIntroducción asintomáticas, de tres meses de evolución; con los hallaz- a enfermedad de Rosai-Dorfman es un trastorno que gos histopatológicos se integró el diagnóstico de enferme- pertenece al grupo de las histiocitosis; en 90% de los dad de Rosai-Dorfman cutánea. pacientes se observan linfadenopatías con afección sisté- mica, y en 10% son sólo cutáneas.1 Presentamos el caso Caso clínico clínico de un paciente en la cuarta década de la vida, con Paciente de 31 años, originario y residente de la Ciudad antecedentes de síndrome de Marfan que fue valorado de México, cuenta con antecedente de síndrome de Mar- porque presentaba neoformaciones de aspecto papular, fan diagnosticado desde los 13 años. Acudió al Servicio de CORRESPONDENCIA Dra. Mayra Miroslava Alcántar Arenas n mayrita-facmed@hotmail.com n Teléfono: 55 8335 6575 Centro Médico Nacional 20 de Noviembre Av. Félix Cuevas núm. 540, Colonia Del Valle, C.P. 03100, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 412

MAYRA MIROSLAVA ALCÁNTAR ARENAS Y COLS. ENFERMEDAD DE ROSAI-DORFMAN Dermatología debido a una dermatosis de tres meses de siguiente informe histopatológico: proceso inflamatorio evolución, diseminada en el tórax anterior y posterior, así linfohistiocítico (figura 2) con inmunohistoquímica que como en las extremidades superiores e inferiores, caracte- reportó s100 y cd68 positivos (figura 3). Se envió al Ser- rizada por múltiples neoformaciones de aspecto papular vicio de Hematología donde se descartó daño sistémico. de 1 mm de diámetro, de color rosa, algunas umbilica- El paciente presentó remisión de la dermatosis un mes das y otras lisas, bordes bien definidos (figura 1). En el después de su valoración. interrogatorio el paciente mencionó que no tenía sínto- mas; y en la exploración física no se encontraron otras Discusión alteraciones. En los estudios de laboratorio tampoco se La enfermedad cutánea de Rosai-Dorfman en una entidad mostraron alteraciones. Se realizó toma de biopsia, con el rara que se caracteriza por una proliferación histiocítica Figura 1. Neoformaciones de aspecto papular, algunas con umbilicación central. Figura 2. Tinción hematoxilina-eosina: se observa histiocito con emperipolesis Figura 3. Inmunohistoquímica para proteína (s100) positiva, se señala emperipo- (HE 40x). lesis. Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 413

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA en la piel.4 Aparece en pacientes de edad media, es más como primera opción de tratamiento.5 En nuestro pacien- frecuente en la cuarta década de la vida. Clínicamente los te se siguió un tratamiento expectante con resolución de enfermos se presentan con neoformaciones en la piel, la dermatosis un mes después de su valoración. la mayoría de aspecto papulonodulares.1,4 Las ubicacio- nes más comunes son la cabeza, los muslos y el tórax.5 Conclusión En el caso clínico de nuestro paciente, tuvo dermatosis En nuestro paciente, la presentación clínica infrecuente diseminada caracterizada por múltiples neoformaciones –que recuerda la infección por molusco contagioso– y el de aspecto papular, en la superficie algunas presentaban hallazgo de células de Rosai-Dorfman en la piel, acom- umbilicación central similares a la infección por molusco pañado de una resolución espontánea, hicieron posible la contagioso (presentación infrecuente), bordes bien defi- correlación clínico-patológica para confirmar el diagnós- nidos, asintomáticas, sin afección extracutánea. tico de enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea. Para realizar un diagnóstico oportuno es necesario to- BIBLIOGRAFÍA mar biopsia de una de las lesiones. La histología se carac-    1. Cohen Aubart F, Haroche J, Emile JF, Charlotte F, Barete S, Schleinitz teriza por infiltración histiocítica, que exhibe emperipo- lesis, las células de Rosai-Dorfman aluden a histiocitos N, Donadieu J y Amoura Z, Rosai-Dorfman disease: diagnosis and the- caracterizados por emperipolesis de linfocitos; así como rapeutic challenges, Rev Med Interne 2018; 635-40. un inmunofenotipo específico (s100+, cd68+).4,5 En el ca-    2. Bruce-Brand C, Schneider JW y Schubert P, Rosai-Dorfman disease: so que exponemos se realizó biopsia de una de las lesiones, an overview, J Clin Pathol 2020; 697-705. en la inmunohistoquímica se puede apreciar emperipolesis    3. Galicier L, Fieschi C, Meignin V, Clauvel JP y Oksenhendler E, Ro- con proteína s100+, que ayudó a hacer el diagnóstico. sai-Dorfman disease, Presse Med 2007, 36:1-7.    4. Ahmed A, Crowson N y Magro CM, A comprehensive assessment of El curso clínico de esta enfermedad suele ser benig- cutaneous Rosai-Dorfman disease, Ann Diagn Pathol 2019; 40:166-73. no y autolimitado. Se puede emplear un tratamiento ex-    5. Conde JM, Kim AY, De Miguel R y Nousari CH, Cutaneous Rosai-Dor- pectante o bien utilizar esteroides lesionales o sistémicos fman disease: a novel clinical presentation, Actas Dermosifiliogr 2018; 7:655-7. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 414

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA DermatologíaCMQ2022;20(4):415-419 Eritema pernio primario. Reporte de un caso Idiopathic chilblains. A case report Dalit Zajdman Faitelson,1 Yonatan Armendáriz Barragán,1 Alexandra Emma Pérez Campos,2 Claudia Ileana Sáenz Corral,1 Sonia Toussaint Caire2 y María Elisa Vega Memije1 1 Servicio de Dermatología 2 Departamento de Dermatopatología Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La perniosis es una enfermedad inflamatoria de la piel causada Perniosis or chilblains is an inflammatory skin disease caused by por una respuesta vascular inadecuada al frío. Clínicamente se an inadequate vascular response to cold temperature. It pres- presenta con máculas, pápulas y nódulos eritematovioláceos, do- ents as painful and pruritic erythro-violaceous lesions in acral lorosos y pruriginosos, en sitios acrales. Puede ocurrir de manera sites. It can be primary (idiopathic perniosis) or secondary to an aislada (perniosis primaria o idiopática) o secundaria a enfermeda- underlying disease such as connective tissue disorders, prolifer- des subyacentes como enfermedades de tejido conectivo, neo- ative blood cell line disorders, sars-cov-2 infection, among oth- plasias hematológicas, infección por sars-cov-2, entre otras. El ers. The management of idiopathic perniosis consists of avoid- manejo de la perniosis idiopática consiste en evitar la exposición ing exposure to cold, and topical steroids if needed. We present al frío y el uso de esteroides tópicos en casos necesarios. Pre- a 59-year-old man, who presented with a three-month history sentamos el caso de un hombre de 59 años de edad, quien acu- of pruritic and painful erythematous-violaceous lesions on the dió a consulta por lesiones eritematovioláceas en las palmas y las palms and fingertips. The biopsy was compatible with pernio- puntas de los dedos, pruriginosas y dolorosas, de tres meses de sis, and diseases related to secondary perniosis were ruled out. evolución. La biopsia mostró hallazgos compatibles con perniosis, Follow-up at four weeks showed complete resolution of lesions y en el abordaje se descartaron causas de perniosis secundaria. with conservative measures and topical steroids. Tuvo resolución completa de las lesiones al mes de tratamiento con esteroide tópico y medidas para evitar exposición al frío. Keywords: perniosis, chilblains, covid-toes, acrocyanosis. Palabras clave: perniosis, sabañones, acrocianosis, dedos de covid, perniosis lúpica. LIntroducción como la infección por sars-cov-2, la cual es una de las a perniosis es una enfermedad inflamatoria de la piel causas más reportadas en los últimos dos años.2,4 Expone- que resulta de una respuesta vascular inadecuada al mos el caso de un hombre en la sexta década de la vida, frío, fue descrita por primera vez en 1894 por el derma- acudió a consulta por lesiones características de perniosis, tólogo William Thomas Corlett.1,2 En el siglo pasado se y en quien se descartó enfermedad sistémica asociada. trataba de una entidad muy frecuente, pero su prevalen- cia ha disminuido de manera importante por el uso de Caso clínico calefacción y materiales aislantes.3 La perniosis puede ser Presentamos el caso de un hombre de 59 años de edad, primaria o secundaria a enfermedades sistémicas como quien acudió a consulta por lesiones eritematosas pun- lupus, neoplasias hematológicas e infecciones virales, tiformes en las palmas y en las puntas de los dedos, pru- CORRESPONDENCIA Dr. Dalit Zajdman Faitelson n zajdmandalit@gmail.com n Teléfono: 55 1948 8684 Hospital General Dr. Manuel Gea González Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 415

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA riginosas y dolorosas, de tres meses de evolución. Como sacabocados de 4 mm, una del dorso y otra de la cara pal- único antecedente patológico contaba con diagnóstico mar del dedo más afectado. El estudio histológico mostró reciente de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con una epidermis con acantosis regular y algunos querati- metformina, con control adecuado. Mencionó que su pa- nocitos necróticos. En la dermis papilar se observaron decimiento comenzó luego de un traumatismo punzocor- capilares dilatados con formación de telangiectasias e in- tante en el segundo y tercer dedos de la mano derecha, filtrado perivascular superficial y profundo compuesto de con eritema y aumento de volumen; recibió tratamiento linfocitos y algunos histiocitos, dispuesto alrededor de los antibiótico por sospecha de celulitis, pero no tuvo me- acinos y conductos ecrinos (figura 2). En cuanto a la clí- joría. Posteriormente presentó coloración violácea y dis- nica, los hallazgos histológicos y los resultados de labora- minución de la temperatura, así como dolor, mismo que torio se encontraron normales. Se llegó al diagnóstico de se exacerbaba con la exposición al frío y con extensión perniosis primaria o idiopática. Se indicó esteroide tópico a la mano contralateral, con aparición de lesiones erite- de alta potencia en las lesiones eritematovioláceas, urea matosas puntiformes y pruriginosas en las palmas y las al 10% en las áreas queratósicas y uso estricto de guantes puntas de los dedos, por lo que fue enviado al Servicio de de algodón; al mes de seguimiento, el paciente mostró Dermatología. mejoría completa. En el examen físico se observó una dermatosis dise- Discusión minada en ambas extremidades superiores, afectaba las La perniosis es una enfermedad inflamatoria superficial caras dorsal y palmar de las manos, de manera asimétrica, de la piel que resulta de una respuesta vascular inadecua- caracterizada por máculas y pápulas violáceas, irregu- da al frío.2 Se presenta tras la exposición al clima húmedo lares y mal delimitadas, así como placas queratósicas y y frío, en las temporadas de invierno y primavera tem- violáceas en el dorso y máculas eritematosas puntiformes prana, cuando la temperatura ambiental baja a entre 12 y en las puntas de los dedos (figura 1). Presentaba cianosis 15 oC, sin alcanzar temperaturas bajo cero. Se ha obser- en ambas manos, con disminución de la temperatura y vado que quizá la húmedad sea uno de los factores más retraso en el llenado capilar. En la dermatoscopia se apre- importantes para el desarrollo de lesiones, ya que incre- ciaba distrofia cuticular, eritema en el pliegue ungueal menta la conductividad del aire y la sensación de frío.2,5 proximal, onicomadesis y hemorragias en astilla (figura 1). En la exploración física no se observaron lesiones en los Afecta más a las mujeres jóvenes, de edad menor de 40 pies, ni en el resto de la piel ni en mucosas. Los pulsos años, y se cree que puede tener cierta relación con el tipo radiales se palpaban de intensidad adecuada y la satura- de ropa y calzado que utilizan.2,6,7 La prevalencia de la ción periférica de oxígeno era de 95%. Se solicitaron los enfermedad es difícil de estimar, sobre todo por las difi- siguientes estudios de laboratorio: biometría hemática, cultades en el diagnóstico y por la poca sospecha clínica.2 química sanguínea, pruebas de función hepática, anti- cuerpos antinucleares, anti-Ro, anti-adn doble cadena De manera fisiológica, tras la exposición al frío mode- y niveles de complemento, los resultados se reportaron rado, hay vasoconstricción seguida de un reflejo vasodi- dentro de la normalidad. Se tomaron dos biopsias con latador protector, que incrementa el flujo distal de ma- nera intermitente para permitir la reperfusión, evitando a bc d Figura 1. A: Máculas y pápulas violáceas en el dorso de ambas manos, con mayor afección en el segundo y tercer dedos de la mano derecha. B: Máculas y pápulas violáceas, irregulares y más delimitadas con placas queratósicas en el dorso de los dedos de la mano derecha. C: Máculas eritematosas puntiformes en las puntas de los dedos. D: Imagen dermatoscópica con distrofia cuticular, onicomadesis y hemorragias en astilla. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 416

DALIT ZAJDMAN FAITELSON Y COLS. ERITEMA PERNIO PRIMARIO a b cd Figura 2. Estudio histopatológico. Tinción hematoxilina y eosina. A: Biopsia de piel acral con acantosis regular, capilares dilatados, queratinocitos necróticos aislados e in- filtrado inflamatorio perivascular superficial (10x). B: Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos e histiocitos (40x). C: Infiltrado inflamatorio en la dermis reticular profunda dispuesto alrededor de los acinos y conductos ecrinos (10x). D: Infiltrado inflamatorio linfocítico periecrino (40x). la isquemia. En cuanto a la fisiopatología de la perniosis, debe a un trastorno intrínseco de la microcirculación y se tiene la hipótesis de que los pacientes presentan va- no a anomalías estructurales del sistema de inervación de soespasmo inducido por el frío persistente o prolonga- la misma, ya que se ha demostrado alteración de la res- do, condicionando hipoxemia con respuesta inflamatoria puesta a distintos agentes vasoactivos, pero no diferencias secundaria.2,6 Probablemente esta respuesta anómala se cuantitativas ni cualitativas en la inervación de la piel.5 Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 417

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Clínicamente se presenta con máculas, pápulas y nó- embargo, estudios recientes han demostrado que son po- dulos eritematovioláceos, dolorosos y pruriginosos, cia- cos los pacientes con perniosis que tienen crioglobuline- nosis y edema en sitios acrales de manera simétrica y, con mia, y en la gran mayoría de los casos la determinación menor frecuencia, afecta las orejas, la región centrofacial de crioglobulinas es negativa, por lo que actualmente no y los glúteos.2,6 En casos severos se observan ampollas, se recomienda su medición si no hay otros datos clínicos erosiones y ulceraciones. Las lesiones tienen una dura- sugestivos.8,13 ción de más de 24 horas y resuelven espontáneamente en una a tres semanas sin dejar secuelas, en ocasiones con En cuanto al diagnóstico de la perniosis idiopática, un recurrencia estacional en los meses de más frío.2,5,6 grupo de investigadores de la Clínica Mayo propusieron los siguientes criterios:14 La perniosis puede ser primaria (idiopática) o secunda- ria a trastornos subyacentes. La asociada a lupus eritema- • Criterio mayor: eritema y edema localizado que invo- toso es una forma crónica de lupus eritematoso cutáneo lucre sitios acrales y persista por más de 24 horas. y es la principal causa de perniosis secundaria. En estos casos, las lesiones están presentes sin importar la estación • Criterios menores: 1) inicio o empeoramiento en los ni los cambios de temperatura ambiental, persisten inclu- meses fríos, 2) hallazgos histológicos consistentes con so después de las épocas de frío, con duración prolongada perniosis, y 3) respuesta con tratamiento conservador. (más de un mes) y afectan predominantemente a las muje- res.2,8,9 Otras enfermedades que pueden relacionarse con Son necesarios el criterio mayor y al menos un criterio perniosis secundaria son crioglobulinemia, gammapatía menor para integrar el diagnóstico de perniosis. El pa- monoclonal, enfermedades mielodisplásicas, sobre todo ciente de nuestro caso cumplió con todos estos criterios. leucemia mielomonocítica crónica, crioproteinemias, in- fecciones virales como hepatitis, entre otras.2,8 La pernio- En aquellos pacientes que cumplan los criterios diag- sis secundaria ocurre en pacientes de mayor edad, por lo nósticos y que no tengan signos ni síntomas que sugieran que en casos de aparición súbita de lesiones tipo perniosis enfermedad subyacente, no es necesaria la toma de biop- en adultos mayores, es necesario descartar una enferme- sia. Ésta se reserva a aquellos pacientes que no cumplan dad subyacente, sobre todo neoplásica.2,8,10 los criterios o en quienes se quiera descartar otras causas de eritema y edema acral.14 Durante la pandemia por covid-19 se describieron múltiples manifestaciones cutáneas asociadas, entre las En el estudio histológico de la perniosis idiopática los que destacan las lesiones tipo perniosis o covid toes. Éstas hallazgos cardinales son edema de la dermis, infiltrado se aparecen etapas tardías de la enfermedad, principal- superficial y profundo compuesto predominantemente mente en niños y adolescentes sin síntomas sistémicos por linfocitos, con distribución periecrina característica, y que, por lo tanto, suelen tener pcr negativas para el como se observó en la biopsia de nuestro paciente. Otros virus.4,11 Clínicamente se presenta similar a la perniosis signos que se pueden observar son la presencia de quera- idiopática, pero sin deterioro evidente con el frío, y apa- tinocitos necróticos aislados, espongiosis y trombos en los recen incluso en temperaturas cálidas, con duración de capilares de la dermis.2,5 La inmunohistoquímica muestra semanas hasta tres meses.4,11,12 que el infiltrado se compone por linfocitos t cd3+, ma- crófagos cd68+ y algunos linfocitos b cd20+, y se observa En la evaluación de las lesiones sospechosas de per- el mismo patrón en la perniosis idiopática que en la aso- niosis es importante realizar un interrogatorio y explora- ciada a lupus eritematoso.2 ción física detallada para excluir los posibles diagnósticos diferenciales. Para esto, son de utilidad los estudios de Algunos autores han intentado identificar hallaz- laboratorio como biometría hemática, anticuerpos anti- gos histológicos que permitan diferenciar la perniosis nucleares, niveles de complemento y anticuerpos antifos- idiopática de la asociada a lupus eritematoso, y encon- folípidos. Se pueden solicitar otros estudios de laborato- traron que el infiltrado periecrino y el edema de dermis rio según los hallazgos clínicos y el interrogatorio.2 En el papilar sugieren el diagnóstico de una perniosis idiopá- caso de nuestro paciente, se solicitaron anticuerpos anti- tica, mientras que el daño vacuolar de la basal, depósito nucleares, anti-Ro y anti-adn doble cadena para descar- de mucina y la ausencia de infiltrado alrededor de las tar perniosis asociada a lupus y una biometría hemática, glándulas sudoríparas apoyan el diagnóstico de perniosis con la que se descartó enfermedad mielodisplásica. secundaria a lupus eritematoso; sin embargo, siempre se requiere la correlación con la clínica y los resultados de Por la asociación de la perniosis con el clima frío, an- laboratorio.15,16 tes también se solicitaban niveles de crioglobulinas. Sin Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen acro- cianosis, lesiones por congelamiento, urticaria asociada DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 418

DALIT ZAJDMAN FAITELSON Y COLS. ERITEMA PERNIO PRIMARIO al frío, eritromelalgia, fenómeno de Raynaud, vasculitis BIBLIOGRAFÍA y criofibrinogenemia.2,6    1. Corlett WT, Dermatitis hiemalis. A recurrent inflammation of the El manejo inicial de los pacientes con perniosis skin associated with cold weather, jama 1902; xxxxix(25):1583-8. Dis- idiopática se basa en mantener las extremidades calien- ponible en: https://doi.org/10.1001/jama.1902.52480510023001e. tes y secas, evitando la exposición al frío y el tabaquismo.    2. Nyssen A, Benhadou F, Magnée M, André J, Koopmansch C y Wau- En caso necesario se pueden indicar esteroides tópicos.2,5 trecht J, Chilblains, Vasa 2020; 49(2):133-40. Disponible en: https:// Nuestro paciente presentó mejoría completa con el uso doi.org/10.1024/0301-1526/a000838. de guantes de algodón y con esteroides tópicos, lo que    3. Tobón MX y Rodríguez G, Eritema pernio: una enfermedad miste- apoyó aún más el diagnóstico de perniosis idiopática. riosa, ces Medicina 2013; 27(1):113-26.    4. Zaladonis A, Huang S y Hsu S, covid toes or pernio?, Clin Dermatol Como tratamiento de segunda línea se utilizan los blo- 2020; 38(6):764-7. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.clinderma- queadores de canales de calcio por su efecto vasodilata- tol.2020.06.002. dor y cierto efecto inmunomodulador y antiagregante, es    5. Bielsa Marsol I, Perniosis, Semin Fund Esp Reumatol 2012; 13(2):55-61. Dis- más efectivo el nifedipino (20-60 mg tres veces al día) que ponible en: https://doi.org/10.1016/j.semreu.2011.12.003. el diltiazem.2,5 El nifedipino reduce el tiempo de remisión    6. Külcü Çakmak S, Gönül M, O˘guz ID, Yayla D, Gül Ü y Köse K, Demo- de las lesiones, la duración del dolor y las recurrencias, graphical, laboratory and associated findings in patients with perniosis, aunque su efectividad no se ha demostrado en todos los J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28(7):891-4. Disponible en: https:// estudios, por lo que su uso es controversial.2 doi.org/10.1111/jdv.12199.    7. Cappel MA, Cappel JA y Wetter DA, Pernio (chilblains), sars-cov-2, También se ha estudiado el uso de pentoxifilina, ni- and covid toes unified through cutaneous and systemic mecha- cotinamida, nitroglicerina e inhibidores de calcineurina, nisms, Mayo Clin Proc 2021; 96(4):989-1005. Disponible en: https://doi. con resultados variables. En la mayoría de los casos las org/10.1016/j.mayocp.2021.01.009. lesiones por perniosis sanan espontáneamente en un lap-    8. Takci Z, Vahaboglu G y Eksioglu H, Epidemiological patterns of so de dos a tres semanas, por lo que es difícil distinguir perniosis, and its association with systemic disorder, Clin Exp Derma- el efecto de los fármacos del curso natural de la enferme- tol 2012; 37(8):844-9. Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1365- dad.2,17 2230.2012.04435.x.    9. Viguier M, Pinquier L, Cavelier-Balloy B, De la Salmonière P, Cordo- En cuanto al seguimiento a largo plazo, existen pocos liani F, Flageul B et al., Clinical and histopathologic features and im- datos sobre la prevalencia de enfermedad de tejido co- munologic variables in patients with severe chilblains: a study of the nectivo asociada a perniosis, por lo que se recomienda un relationship to lupus erythematosus, Medicine 2001; 80(3):180-8. doi: seguimiento cercano de estos pacientes, sobre todo aqué- 10.1097/00005792-200105000-00004. llos con un curso crónico de las lesiones, para detectar de 10. Guadagni M y Nazzari G, Acute perniosis in elderly people: a predic- manera oportuna signos o síntomas que pudieran indicar tive sign of systemic disease?, Acta Derm Venereol 2010; 90(5):545-6. enfermedad agregada.8,9 Disponible en: https://doi.org/10.2340/00015555-0918. 11. Molaee H, Emadi SN, M’Imunya JMN, Davoudi-Monfared E, Moham- Conclusiones med A y Razavi Z, Chilblain or perniosis-like skin lesions in children La perniosis es una enfermedad infrecuente que requiere during the covid-19 pandemic: a systematic review of articles, Der- un abordaje completo para descartar enfermedades aso- matol Ther 2022; 35(3):e15298. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ ciadas, las más importantes son las de tejido conectivo, dth.15298. neoplasias hematológicas y, recientemente, infección por 12. Hubiche T, Cardot-Leccia N, Le Duff F, Seitz-Polski B, Giordana P, Chi- sars-cov-2. Una vez descartadas estas enfermedades, se averini C et al., Clinical, laboratory, and interferon-alpha response char- llega al diagnóstico de perniosis idiopática, la cual tiene acteristics of patients with chilblain-like lesions during the covid-19 una resolución espontánea en pocas semanas, pero puede pandemic, jama Dermatol 2021; 157(2):202-6. Disponible en: https:// recurrir de manera estacional en épocas de frío. Es nece- doi.org/10.1001/jamadermatol.2020.4324. sario dar seguimiento a estos pacientes, ya que puede ser 13. Yang X, Pérez OA y English JC, Adult perniosis and cryoglobuline- la manifestación inicial de alguna patología subyacente. mia: a retrospective study and review of the literature, J Am Acad Dermatol 2010; 62(6):e21-2. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. jaad.2009.10.030. 14. Cappel JA y Wetter D, Clinical characteristics, etiologic associations, laboratory findings, treatment, and proposal of diagnostic criteria of pernio (chilblains) in a series of 104 patients at Mayo Clinic, 2000 to 2011, Mayo Clin Proc 2014; 89(2):207-15. Disponible en: https://doi. org/10.1016/j.mayocp.2013.09.020. 15. Boada A, Bielsa I, Fernández-Figueras MT y Ferrándiz C, Perniosis: clini- cal and histopathological analysis, Am J of Dermatopathol 2010; 32(1):19- 23. Disponible en: https://doi.org/10.1097/DAD.0b013e3181af1d24. 16. Cribier B, Djeridi N, Peltre B y Grosshans E, A histologic and immu- nohistochemical study of chilblains, J Am Acad Dermatol 2001; 45(6): 924-9. Disponible en: https://doi.org/10.1067/mjd.2001.117861. 17. Al-Sudany NK, Treatment of primary perniosis with oral pentoxi- fylline: a double-blind placebo-controlled randomized therapeutic trial, Dermatol Ther 2016; 29(4):263-8. Disponible en: https://doi.org/ 10.1111/dth.12350. 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DermatologíaCMQ2022;20(4):420-422 CASOS CLÍNICOS / MICOSIS Esporotricosis cutánea diseminada por Sporothrix schenckii sensu stricto. Un caso con buena respuesta a ik Disseminated cutaneous sporotrichosis due to Sporothrix schenckii sensu stricto. A case with a good response to ik Sonia Fabiola Rodríguez Colín,1 Karla Yaeko Sierra Maeda,1 Éder R. Juárez-Durán2 y Roberto Arenas Guzmán2 1 Médico pasante del Servicio Social, unam, Hospital General Dr. Manuel Gea González 2 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT La esporotricosis es una micosis causada por un hongo dimór- Sporotrichosis is a mycosis caused by a dimorphic fungus of the fico del complejo Sporothrix schenckii. La esporotricosis linfocutá- Sporothrix schenckii complex. Localized lymphocutaneous sporo- nea localizada es la forma más frecuente, representa hasta 95% trichosis represents up to 95% of the cases and it is the most de los casos; y las formas cutáneas diseminadas son muy raras. frequent form, but disseminated cutaneous forms are so rare. Exponemos el caso de una mujer de 62 años de edad, origi- We report a 62-year-old female from Puebla, Mexico, with naria de Puebla, México, con esporotricosis cutánea diseminada disseminated cutaneous sporotrichosis with an 8-year history, de ocho años de evolución, no diagnosticada y sin tratamien- without specific treatment. The diagnosis of sporotrichosis to específico. El diagnóstico de esporotricosis causada por S. caused by S. schenckii sensu stricto was established through the schenckii sensu stricto se estableció mediante el aislamiento del isolation of the pathogen and its identification through pcr. The patógeno, y su identificación se hizo por pcr. La paciente fue patient was treated with potassium iodide successfully. tratada exitosamente con yoduro de potasio. Keywords: Sporothrix schenckii, sporotrichosis, mycosis. Palabras clave: Sporothrix schenckii, esporotricosis, micosis. LIntroducción de estos dos últimos se asocia en especial a Sporothrix a esporotricosis es una micosis con evolución suba- brasiliensis.4 guda o crónica causada por un hongo dimórfico del complejo Sporothrix schenckii.1 Es causante de brotes epidémicos a nivel mundial y se considera la micosis subcutánea más frecuente en Mé- S. schenckii sensu stricto y Sporothrix globosa causan espo- xico.5 La esporotricosis linfocutánea localizada (hasta rotricosis sapronótica, y se encuentra en todo el mundo. 95%) es la forma más frecuente, seguida por la variedad Sporothrix luriei está restringido a África y Asia, y Sporothrix fija cutánea (hasta 30%) y, finalmente, la forma cutánea brasiliensis sólo se localiza en Brasil. La mayoría de los ais- diseminada con 2%, sobre todo en pacientes inmunode- lamientos en Asia son de S. globosa.2 México, Perú y China ficientes.6,7 se consideran áreas hiperendémicas.2,3 Presentamos un caso de esporotricosis cutánea disemi- La infección suele ser por inoculación traumática vía nada, una de las variedades poco frecuentes en México, transcutánea, principalmente por vegetales y plantas tratada con yoduro de potasio. contaminadas.4 Se considera una micosis ocupacional ya que se observa sobre todo en agricultores, jardineros Caso clínico y carpinteros, y actualmente se ha incrementado el ries- Se trata de una paciente de 62 años, dedicada al hogar y go en cuidadores de gatos y veterinarios. La infección a las labores del campo, originaria y residente de Nautla, CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n rarenas98@hotmail.com n Teléfono: 55 4000 3000 CORRESPONDENCIA HXXosXpintaXl GXeXneral Dr. Manuel Gea González CXaXlXzaXdXaXdXeXTlalpan 4800, Colonia Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 4 n octubre-diciembre 2022 420