Edicion Enero-Marzo 2013 / Volumen 11-Número 1

ISSN 2007-4174DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 • Número 1 Enero-Marzo, 2013 Tricomegalia asociada con sida Dermatoplástica AIDS-related Trichomegaly: Case reportPrevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients Utilidad de la tinción PAS para el diagnóstico histopatológico Usefulness of PAS-stain in histopathologycal diagnosis Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida Onychomycosis caused by three Candida species Enfermedad de Fox-Fordyce Fox-Fordyce Disease Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Current views on the treatment of alopecia areata Vitamina D3 en dermatitis atópica Vitamin D3 in atopic dermatitis dcmq.com.mx



DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 11 / Número 1 / enero-marzo 2013 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 n Número 1 n enero-marzo 2013 Editores Jorge Ocampo Candiani José Gerardo Silva Siwady Coordinación editorial Roberto Arenas Guzmán Asistente Edoardo Torres Guerrero Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Julio Barba Gómez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domínguez Soto Jaime Ferrer Bernat María Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado León Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vázquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramón Ruiz Maldonado Julio César Salas Alanís Oliverio Welsh Lozano Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Diseño y formación electrónica Pedro Molinero / Angélica Castrejón Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 11, Núm. 1, enero-marzo 2013, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este Número, Axess Vanguardia en Computación, Felipe Juan Ramos Hernández, Silvestre Faya 111, Col. Ampliación Los Ángeles, Torreón, CP 27140, Coahuila, fecha de última modificación, 4 de marzo 2013. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmán, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 2

Comité editorial Perez Rosa, Ival Rigel, Darrel Ponzio, HumbertoMéxico Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Teiseira Gontijo, Gabriel Adame Miranda, Gilberto Ruiz Esparza, Javier Alanís Ortega, Atalo Canadá Anides Fonseca, Adriana Zaiac, Martin Arellano Mendoza, María Ivonne Carruthers, Alastair Beirana Palencia, Angélica Carruthers, Jean Francia Benuto Aguilar, Rosa Elba Pollack, Sheldon Boeta Ángeles, Leticia Bouhanna, Pierre Domínguez Cherit, Judith Chile Durán McKinster, Carola Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Frías Ancona, Gabriela Guarda, Rubén Letesier, Serge Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Hasson, Ariel Gómez Flores, Minerva Honeyman, Juan Grecia González González, Sergio Gutiérrez Vidrio, Rosa María Colombia Dasio Plakida, Dimitra Hernández Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Acosta, Álvaro Guatemala Jaramillo Moreno, Gildardo Chalela, Guillermo Moreno González, Jorge Falabella, Rafael Cordero, Carlos Mosqueda Taylor, Adalberto Martínez Puentes, Juan Carlos Orozco Topete, Rocío Páez, Elías Chang, Patricia Pérez Atamoros, Francisco Salas Alanís, Julio Costa Rica Villanueva, Carlos Saez de Ocariz, María del Mar Toussaint Caire, Sonia Hidalgo, Harry Inglaterra Vázquez Flores, Heriberto Jaramillo, Orlando Vidrio Gómez, Norma Barlow, Richard EcuadorInternacional Hay, RoderickAlemania Ollague, Kléver Ollague Torres, José McGrath, John Fratila, Alina Podda, Maurizio El Salvador Israel Sattler, Gerhard Carpio, Orlando Ginzburg, AlejandroArgentina Hernández Pérez, Enrique Italia Allevato, Miguel España Cabrera, Hugo Gelmetti, Carlo Cordero, Alejandro Aizpun Ponzon, Miguel Costa Córdova, Horacio Alomar, Agustín Landi, Giorgio Galimberti, Ricardo Camacho, Francisco Gatti, Carlos Fernando Camps Fresneda, Alejandro Rusciani, Luigi Kaminsky, Ana Díaz Pérez, J Luis Pierini, Adrián Ferrandiz, Carlos Lotti, Toriello M Ferrando, JuanBolivia Grimalt, Ramón Noruega Sánchez Conejo-Mir, Julián De la Riva, Johnny Sánchez Viera, Miguel Haneke, Eckart Zamora, Juan Manuel Estados Unidos PanamáBrasil Benedetto, Anthony Arosemena, Reynaldo Costa, Izelda Brauner, Gary Hexsel, Doris Field, Larry Paraguay Kadunc, Bogdana Victoria Florez, Mercedes Le Voci, Francisco García, Carlos Guzmán Fawcett, Antonio Lupi, Omar Goldberg, Leonard Machado, Carlos Hanke, William Perú Kerdel, Francisco Monheit, Gary Bravo, Francisco Pandya, Amit Parish, Jennifer Leigh Lazarte, Juan José Pérez, Maritza Rendón, Martha Magill, Fernando Portugal Picoto, Antonio República Dominicana González de Bogaert, Luisa Guzmán de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Uruguay Arévalo Brum, Alda Macedo, Néstor Venezuela González, Francisco Pasquali, Paola Pérez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondón Lugo, Antonio Trujillo, BenjamínVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 3

Índice Index Editorial From the Editors 6 Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla 6 Great success of the XIX CILAD Congress in Seville Artículos originales Original articles 8 Prevalencia de micosis superficiales en pacientes 8 Prevalence of superficial mycoses in kidney con trasplante renal transplant patients María del Carmen Magaña Ramírez, Verónica Susana María del Carmen Magaña Ramírez, Verónica Susana Hurtado Montiel, Ramón Felipe Fernández Martínez, Hurtado Montiel, Ramón Felipe Fernández Martínez, Roberto Arenas Roberto Arenas 13 Utilidad de la tinción Pas para el diagnóstico 13 Usefulness of pas-stain in histopathologycal histopatológico diagnosis Tamar Hajar Serviansky, Nicole S. Kresch Tronik, Tamar Hajar Serviansky, Nicole S. Kresch Tronik, Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas, Ma. Elisa Gabriela Moreno Coutiño, Roberto Arenas, Ma. Elisa Vega Memije Vega Memije 19 Perhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona: 19 Perhydrosqualene and Collagen-Polyvinylpyrroli- un nuevo material de relleno. Ensayo clínico con done: A New Filler Material. Clinical Study in 20 pacientes 20 Patients Julio Enríquez Merino Julio Enríquez Merino Casos clínicos / Micología médica Clinical cases / Medical micology 23 Onicomicosis de mano causada por tres especies 23 Onychomycosis caused by three Candida de Candida species Valeria Díaz Molina, Yareni Salas Espíndola, Armando Valeria Díaz Molina, Yareni Salas Espíndola, Armando Sánchez de la Paz, Antonio Sanabria Deseuza, Rosa Sánchez de la Paz, Antonio Sanabria Deseuza, Rosa María Ponce Olivera, Javier Araiza, Alexandro Bonifaz María Ponce Olivera, Javier Araiza, Alexandro Bonifaz Casos clínicos / Dermatopatología Clinical cases / Dermatopathology 26 Enfermedad de Fox-Fordyce: caso clínico y 26 Fox-Fordyce disease: Case report and literature revisión de la literatura Review Anahí Echauri, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Anahí Echauri, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Mary Esquivel, Gloria Mendoza, Luis Celias, Mary Esquivel, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Maria Elisa Veja Memije Roberto Arenas, Maria Elisa Veja Memije Casos clínicos / Inmunopatología Clinical cases / Inmunopathology 29 Penfigoide ampollar atípico: presentación de tres 29 Atypical bullous pemphigoid: Report of three casos cases Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, María Valeria Pinotti, María Carolina Baztán Piñero, María Valeria Pinotti, María Carolina Baztán Piñero, Victoria Inés Volonteri, Ricardo Luis Galimberti Victoria Inés Volonteri, Ricardo Luis Galimberti 35 ¿Cuál es su diagnóstico? 35 What’s your diagnosis? Perla cosmética Cosmetic Pearl 36 Rellenos faciales: efectos adversos 36 Facial fillers: Adverse effects Daniel Alcalá, Elena Martínez Guerra Daniel Alcalá, Elena Martínez GuerraDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 4

Artículos de revisión Review articles42 Perspectiva actual en el tratamiento 42 Current views on the treatment of de la alopecia areata alopecia areata Zamira Faride Barragán Estudillo, Nancy Pulido Díaz, Zamira Faride Barragán Estudillo, Nancy Pulido Díaz, Ma. Magdalena López Ibarra Ma. Magdalena López Ibarra48 Vitamina D3 en dermatitis atópica: ¿Una nueva 48 Vitamin D3 in atopic dermatitis: A new opción terapéutica? therapeutic option? Karen Sánchez Armendáriz, Marcia Káram Orantes, Karen Sánchez Armendáriz, Marcia Káram Orantes, Judith Domínguez Cherit, Alma Angélica Rodríguez Judith Domínguez Cherit, Alma Angélica Rodríguez Carreón, José Contreras Ruiz Carreón, José Contreras Ruiz Carta al editor Letter to the Editor54 Tricomegalia asociada con sida: presentación 54 aids-related trichomegaly: de un caso Case report57 Hematoma del lóbulo de la oreja por oxímetro 57 Earlobe hematoma due to oximeter Noticias News58 Cambio de mesa directiva smcdo, 2013-1014 58 New Board of Directors of the smcdo 2013-101459 Nueva Junta Directiva del Colegio 59 New Board of Directors of the Ibero-Latin Iberolatinoamericano de Dermatología (cilad) Amercian College of Dermatology, para el periodo 2013-2016 2013-201660 Premios La Roche-Posay 60 La Roche-Posay Awards62 Presea “Vasco de Quiroga” 2013, 62 “Vasco de Quiroga” 2013 Award, Dr. Roberto Arenas Dr. Roberto Arenas Guzmán64 Hospital Infantil de México “Federico Gómez” 64 Cutting edge technology in the Hospital Infantil Tecnología de punta de México “Federico Gómez”66 XX Jornadas en Provincia - Manzanillo 66 XX Jornadas en Provincia - Manzanillo “La tecnología aplicada a la Dermatología” “Technological devices in dermatology”67 Nuevo Libro: Abordaje y manejo de las heridas 67 New book: Abordaje y manejo de las heridas In Memoriam In Memoriam68 Dr. Fernando Ortiz Monasterio 68 Dr. Fernando Ortiz Monasterio70 Fernando Ortiz Monasterio 70 Fernando Ortiz Monasterio71 Índice general DCMQ vol. 10 71 DCMQ vol. 10 general index56 Congresos 56 Congresses75 Normas para autores 76 Authors guidelinesVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2013;11(1):6-7 editorial Éxito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla Great success of the XIX CILAD Congress in Seville El Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología, Academia Española de Dermatología y Venereología, de celebró el pasado mes de septiembre su XIX Congreso Córdoba; el Dr. Hugo Vázquez, de Santiago de Compos- en Sevilla, España, con un rotundo éxito; tanto por la im- tela; la Dra. Lola Bou, de Barcelona, y el Dr. Juan José portante cantidad de asistentes como por el masivo apoyo Vilata, de Valencia. de los colaboradores de la industria. Algunas cifras que resumen este éxito son: más de 150 sesiones científicas, Siempre con el total apoyo de la directiva del CILAD 500 comunicaciones y 500 posters científicos, así como encabezada por el Dr. Carlos Fernando Gatti, su directi- una asistencia superior a los 3,000 participantes. va, delegados nacionales y grupos de trabajo. La implementación de tecnología de punta fue una Los temas tratados en el congreso son los que más de las características más importante de este evento. Se preocupan a toda la comunidad dermatológica mundial transmitieron el acto de apertura y varios actos científi- de habla hispana y portuguesa, como son: el cáncer de cos en vivo y en directo para que dermatólogos de todo piel, las infecciones cutáneas, las enfermedades inmuno- el mundo pudieran ver y escuchar a los disertantes. Así lógicas y el envejecimiento de la piel. mismo, se permitió, a través de circuito cerrado, visuali- zar en computadoras ubicadas en el área de internet/café, En el transcurso de la Reunión de la Asamblea Ordi- charlas que hubieran terminado hasta 3 horas antes. Todo naria del viernes 21 de septiembre, celebrada dentro del ello ha hecho posible ofrecer un congreso vanguardista XIX Congreso, ha salido elegida la nueva Junta Directiva que ha sido un fiel reflejo del altísimo nivel científico de presidida por el Dr. Jorge Ocampo Candiani para el pe- todos los miembros del Colegio. riodo 2013-2016. También se informó que el XX congreso del CILAD se llevará a cabo en la ciudad de Río de Janeiro, El Presidente del Congreso fue el Dr. Julián Cone- Brasil del 27 de noviembre al 1o de diciembre de 2014. jo-Mir, catedrático y Director de la ugc de Dermatolo- gía del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla; y formaron Asimismo, durante la citada asamblea, se decidió que parte del Comité Organizador los doctores Francisco la sede del XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Der- Camacho y Jerónimo Escudero, igualmente de Sevilla; matología será Buenos Aires, Argentina, del 19 al 23 de el Dr. José Carlos Moreno Giménez, Presidente de la octubre de 2016. ¡Muchas felicidades Sevilla! Los esperamos en Río de Janeiro.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 6

EDITORIALVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

DermatologíaCMQ2013;11(1):8-12 artículos originales Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients María del Carmen Magaña Ramírez,1 Verónica Susana Hurtado Montiel,2 Ramón Felipe Fernández Martínez,3 Roberto Arenas3 1 Sección de Dermatología. Hospital Central Militar 2 Hospital General de Zona No. 48 San Pedro Xalpa 3 Sección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS Fecha de aceptación: octubre, 2012 RE S U M E N A B S TRA C T Introducción: El uso crónico de inmunosupresores compro- Introduction: Cellular immunity in recipients of kidney trans- mete la inmunidad celular de los recipientes de un trasplante plants is often compromised due to long-term use of immu- renal, por lo que estos pacientes tienen mayor riesgo de presen- nosuppressants, leading to a higher risk of skin infections by tar complicaciones como infecciones superficiales ocasionadas dermatophytes, yeasts or opportunistic fungi. por dermatofitos, levaduras u hongos oportunistas. Objective: To establish the prevalence of superficial mycoses Objetivo: Determinar la prevalencia de micosis superficiales in kidney transplant recipients from our hospital. en la población trasplantada del Hospital Central Militar. Materials and methods: For this descriptive, observational, Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio descrip- prospective and cross-sectional study, 51 specimens suggestive tivo, observacional, prospectivo y transversal durante el cual se of superficial mycoses were subject to KOH analysis and fungal practicaron análisis directos y cultivos de 51 lesiones sugestivas culture. de micosis superficial, observadas en una población de 94 pa- Results: The sample included 94 kidney transplant recipients cientes con trasplante renal (54 hombres, 57.4% y 40 mujeres, (54 men, 57.4%; 40 women, 42.6%. Age average: 32.85 years) 42.6%; edad promedio de 32.85 años). with superficial mycosis documented in 34 patients (prevalence: Resultado: Se documentaron 34 casos de micosis superficial 36%). Observed infections included: toenail onychomycosis (24 (prevalencia: 36%). Del total, las infecciones observadas incluye- cases; 70.5%), tinea pedis (5 cases: 3 plantar, 2 interdigital; 14.6%), ron: onicomicosis de pie (24 casos; 70.5 %), tiña de pie (5 casos: tinea corporis (2 cases; 5.8%), fingernail onychomycosis (2 cases; 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), tiña del cuerpo (2 casos; 5.8%) and tinea faciei (1 case; 2.9%). Candida albicans was isolated 5.8%), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8%), y tiña facial (1 ca- in 8 fungal cultures. so; 2.9%). Se obtuvieron 8 cultivos positivos con predominio de Discussion: Our findings correlate with existing reports, with Candida albicans. Candida albicans as the most frequent pathogen. Discusión: Los hallazgos del presente estudio fueron similares Keywords: Kidney transplant, onychomycosis, mycoses. a los citados en la literatura en cuanto a la prevalencia de mico- sis superficiales en individuos sometidos a trasplante renal, con Candida albicans como el patógeno más común de onicomicosis. Palabras clave: Trasplante renal, onicomicosis, micosis. AIntroducción mayor riesgo de presentar enfermedades cutáneas, sobre causa del uso crónico de inmunosupresores para todo infecciosas y en el caso de los niños, dicho riesgo evitar rechazos, los pacientes trasplantados tienen incrementa debido a la inmadurez de los sistemas inmu- CORRESPONDENCIA María del Carmen Magaña Ramírez n [email protected] CORRESPONDENCIA SXeXcXciónnXdXeXDermatología, Hospital Central Militar, Boulevard Ávila Camacho S/N, Col. Lomas de Sotelo, DXXelX. MXXigXueXlXHidalgo, C.P. 11649, México D.F., Teléfono: (55)5557-3100.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 8

M aría del C armen M aga ñ a R amírez y cols . Prevalencia de micosis superficialesnológico y vascular, así como por la presencia de un es- Militar entre marzo y octubre de 2007, a quienes se requi-trato córneo con menor resistencia, menos reactividad a rió que firmaran un consentimiento informado.los alérgenos y una relación superficie corporal/volumencorporal aumentada. Las infecciones micóticas en niños Los criterios de exclusión fueron: trasplante de otrosy adultos trasplantados tiene una incidencia de 2-14%;1,2 órganos; tratamiento antimicótico tópico o sistémico du-pueden presentarse en cualquier momento de la evolu- rante el mes previo al estudio; y mujeres gestantes. Tam-ción, más a menudo en el periodo posterior al injerto (0 bién se excluyeron los candidatos que no hubieran respon-a 100 días, cuando la inmunosupresión es mayor); tien- dido debidamente el cuestionario de recolección de datos.den a ser generalizadas; y suelen manifestarse con cua-dros clínicos poco habituales. En buena medida, el riesgo La historia clínica incluyó: antecedentes del trasplantedepende del estado general, la inmunosupresión, el peso (nefropatía de base, tiempo transcurrido y tipo de tras-corporal (inferior a 10 kg en niños), la edad (niños meno- plante); antecedentes terapéuticos (inmunosupresores,res de 2 años), el estado inmunológico y las infecciones antimicóticos); y antecedentes generales. Se realizó laprevias al trasplante. Por otra parte, los esteroides favo- exploración física completa en busca de datos clínicos su-recen las infecciones crónicas por dermatofitos debido a gestivos de infección micótica superficial (dermatofitosis,que retardan la descamación del estrato córneo de la piel pitiriasis versicolor, onicomicosis y candidiasis cutánea;y aumentan su grosor,2,3,4 en tanto que las infecciones cu- la bucal fue excluida); se asentaron los signos (eritema,táneas por hongos se observan comúnmente varios años descamación, maceración) y síntomas (prurito) de las le-después de realizado el procedimiento.1 siones sospechosas, haciendo un control iconográfico. Se tomaron muestras por raspado para su análisis directo por Las infecciones micóticas pueden ser endógenas o microscopía óptica con hidróxido de potasio 10% y negroexógenas, pero también es posible adquirirlas del órgano de clorazol, y se hicieron cultivos en agar dextrosa Sa-trasplantado o mediante transfusión. Asimismo, pueden bouraud y agar con antibióticos, manteniéndolos a tem-ser cutáneas o invasivas, siendo estas últimas las de mayor peratura ambiente y registrando su crecimiento semanalgravedad y compromiso para la vida del paciente. durante 4 semanas. Los cultivos positivos se sometieron a observación macroscópica y examen microscópico con Las micosis superficiales más frecuentes son pitiria- azul de lactofenol para identificar el hongo implicado.sis versicolor (36%), candidiasis oral (25%) y onicomico- Los cultivos correspondientes a Candida spp se tipifica-sis (13%)8,9,10,11,12,13 y los patógenos más citados incluyen a ron con métodos cromogénicos y fueron resembradosCandida spp, Aspergillus spp y Cryptococcus neoformans,5,6 aun (CHROMagar®). Para el análisis de resultados se empleócuando se han descrito agentes emergentes como Fusarium el paquete estadístico SPSS 12.spp, Scedosporium spp, Trichoderma spp, Penicillium marneffei,Candida no-albicans, Coccidioides immitis y Candida spp resis- Resultadostente a los azoles.6 El Servicio de Trasplantes del Hospital Central Militar lleva un registro de 250 receptores de trasplante renal. Pese a que la presentación clínica típica consiste de Durante el periodo de estudio se revisaron 94 pacientesplacas eritematosas y escamosas, en ocasiones se observan (54 hombres, 57.4%; 40 mujeres, 42.6%) cuyas edades os-pápulas y pústulas aisladas o diseminadas que tienden a cilaban de 7 a 69 años (promedio: 32.85 años), 85 de losser leves, autolimitantes y asintomáticas.7 Con todo, mu- cuales recibieron el órgano de un donador vivo y 9 lo ob-chas veces es difícil establecer un diagnóstico debido a tuvieron de donador cadáver.la manifestación clínica poco característica, la evolucióntórpida y el tiempo de presentación, que en ocasiones se El tiempo promedio transcurrido desde la realizaciónprolonga hasta 3 meses después del trasplante (prevalen- del trasplante fue de 33.56 meses (mínimo: 1 mes; máximo:cia: 7-75%). 144 meses). Todos recibían terapia inmunosupresora in- cluyendo, entre otras: prednisona + tacrolimus + micofe- El objetivo de este estudio fue determinar la prevalen- nolato (la más común; 46 pacientes: 48.9%) y prednisonacia e identificar los agentes causales de infecciones mi- + tacrolimus (segunda en frecuencia; 14 pacientes: 14.9%).cóticas superficiales en pacientes sometidos a trasplanterenal en el Hospital Central Militar. Cuarentaitrés pacientes (45.7%) presentaban lesiones sospechosas de micosis superficial, conjuntando un totalMateriales y Métodos de 54 sitios afectados. Sin embargo, se obtuvieron especí-El estudio descriptivo, observacional, prospectivo y trans- menes para examen directo y cultivo sólo en 51 sitios, puesversal incluyó a los pacientes con trasplante renal aten- los 3 restantes no ofrecían las condiciones adecuadas paradidos en el Servicio de Trasplantes del Hospital Central tomar la muestra.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Se documentaron 34 infecciones micóticas (prevalencia: tas –entre ellas, las micosis superficiales.1,2 Aunque el es- 36%) con la siguiente distribución: onicomicosis de pies pectro de manifestaciones cutáneas en esta población (24 casos; 70.5 %), tiña de pies (5 casos: 3 plantares y 2 inter- es muy amplio, pocos estudios toman en cuenta las ma- digitales; 14.6%), tiña de cuerpo (2 casos; 5.8 %), onicomi- nifestaciones clínicas y de laboratorio de las micosis cosis de manos (2 casos; 5.8 %) y tiña facial (1 caso; 2.9 %) superficiales.8,9,11 (Fotografías 1 a 4). Las presentaciones clínicas de onicomi- cosis fueron: subungueal distal lateral (23; 55%), distrófica A partir de la elevada prevalencia de infecciones fún- total (15; 36%) y blanca superficial (4; 9%). Cabe mencionar gicas observada en estudios de casos y controles que han que otras dermatosis observadas en la población de estudio comparado la incidencia en individuos trasplantados incluyeron acné, verrugas virales y molusco contagioso. (63.7%) contra voluntarios inmunocompetentes (30.7%), así como otras investigaciones que reportan incidencias Sólo 8 cultivos resultaron positivos y los agentes aislados de sólo 15% en receptores de trasplante renal vs. 9% en fueron T. rubrum (tiña facial), M. canis (ambos casos de tiña individuos sanos,9,11 se ha sugerido que la prevalencia de del cuerpo) y Candida albicans (3 casos de onicomicosis de infecciones fúngicas superficiales en recipientes de tras- pies y 2 de onicomicosis de manos) (Cuadro 1; Fotografías plantes oscila de 7 a 75% y que las complicaciones suelen 5 y 6). Se inició tratamiento tópico o sistémico en todos los presentarse hacia el tercer mes posterior al procedimien- pacientes con micosis superficial documentada, realizan- to quirúrgico.2 Con este antecedente, nuestros resultados do el seguimiento en la consulta externa de Dermatología. confirman dicho promedio con una prevalencia de 36%. Discusión Los receptores de trasplantes renales deben someterse a una terapia inmunosupresora crónica, por lo que su eta- dío clínico de inmunosupresión se considera un factor importante para el desarrollo de infecciones oportunis- Fotografía 1. Tiña facial. Fotografía 3. Tiña plantar e interdigital. Fotografía 2. Onicomicosis. Fotografía 4. Onicomicosis. Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 10

M aría del C armen M aga ñ a R amírez y cols . Prevalencia de micosis superficialesCuadro 1. Agentes causales en trasplantados renales. En un artículo publicado en 1989, investigadores del Hospital Italiano de Buenos Aires establecieron que laTopografía Examen Agente Cultivo TOTAL frecuencia de infecciones superficiales en niños trasplan- tados era de 34.6%, identificando Microsporum canis (19.2%),Uñas de pies directo aislado negativo Trichophyton rubrum (15.3%) y Pityrosporum ovale (3.8%) co- Tronco mo los agentes etiológicos más frecuentes.12 Para 1996, Uñas de KOH C. albicans (3) 33 36 Coll et al realizaron un estudio de lesiones infecciosas en manos +24 pacientes trasplantados y publicaron los siguientes hallaz- Cara Negativo 12 M. canis ( 2) 0 2 gos: pitiriasis versicolor (60%), candidiasis bucal (20%), +2 onicomicosis (20%) y 1 caso de aspergilosis.10 En 1999, Interdigital Negativo 0 C. albicans (2) 1 3 Patterson13 reportó una frecuencia de sólo 3.8% para Plantar +2 pitiriasis versicolor, mientras que Gulec et al (2003) con- TOTAL Negativo 1 T. rubrum (1) 0 1 firmaron ésta como la infección fúngica más frecuente en +1 su población de estudio (11.8%-36.3%).9 En contraste, el Negativo 0 Ninguno (0) 4 4 presente estudio no detectó caso alguno de pitiriasis ver- +2 sicolor. Es posible que la discrepancia se debiera a que Negativo 2 Ninguno (0) 5 5 otras investigaciones aislaron el agente aun en ausencia +3 8 43 51 de manifestaciones clínicas, y también al hecho de que Negativos nuestra población vive en un clima templado. 51 Un hallazgo importante de nuestra investigación es que la onicomicosis de pies fue la infección fúngica másFotografía 5. Examen directo con filamentos (KOH 40x). común (24 casos; 70.5%), seguida en orden de frecuen-Fotografía 6. Cultivo en Sabouraud (Candida albicans). cia por tiña de pies (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8%), tiña corpo- ral (2 casos; 5.8%) y tiña facial (1 caso; 2.9%). Si bien la onicomicosis constituye entre 30 y 40% de las infecciones micóticas superficiales de la población general,3 la elevada incidencia observada en el presente estudio (70.5%; prevalencia: 0.39) sugiere que el padeci- miento es más común en individuos inmunosuprimidos. El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Candida albicans (3 casos en uñas de pies y 2 en uñas de ma- nos), hallazgo similar al reportado por Rugeles. No obs- tante, otros estudios apuntan a los dermatofitos (T. rubrum y T. mentagrophytes) como la causa más común de onicomi- cosis en pacientes con trasplante renal.5,11 De nuestros 39 pacientes con onicomicosis, 26 (66.6%) dieron positivo al examen con KOH y de ellos, sólo fue posible aislar el agente en 5 casos (12.8%). De las variantes clínicas de onicomicosis, la subun- gueal distal y lateral fue la más común, seguida por dis- trófica total y por último, blanca superficial (presentación considerada un signo predictor de inmunosupresión, con Trichophyton rubrum como agente causal).13 Respecto de la tiña, detectamos 2 casos en tronco (5.8%) y uno en cara (2.9%), corroborados mediante examen mi- cológico directo con KOH. Los cultivos de crecimiento practicados permitieron identificar como agentes causales a M. canis y T. rubrum. Las manifestaciones clínicas fueron típicas e incluyeron eritema y escama sin diseminación.2Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

ARTÍCULOS ORIGINALES De las 4 lesiones interdigitales observadas (7.4%) sólo r e f e r e nc i a s 2 resultaron positivas con KOH, mas no fue posible aislar 1. Belloni Fortina A, Piaserico S, Alaibac M, Caforio ALP, Brandolisio L, el agente etiológico (la literatura postula principalmente a T. mentagrophytes).9 Zacchello G, Franco Zanon G, Zancan L, Peserico A. “Desórdenes cu- táneos en pacientes trasplantados en la infancia”. Transplant International Los métodos empleados para el diagnóstico de onico- 2005; 8(3): 360-365. micosis han sido el cultivo fúngico de uña en agar dextro- 2. Giachetti A, Carbajosa A, Hidalgo Parra I, Galimberti G, Galimberti R. sa Sabouroud y examen con KOH. Aunque se les conside- “Manifestaciones cutáneas de infecciones micóticas en pacientes tras- ran un estándar clínico, su rango de precisión diagnóstica plantados pediátricos”. Piel 2005; 20(4): 183-189. varía de 50 a 70% dependiendo de las técnicas de reco- 3. Singh N, Heitman J. “Antifungal attributes of immunosuppressive lección y preparación de muestras, de allí que se haya agents: new paradigms in management and elucidating the pathophy- sugerido que el promedio de falsos negativos para KOH siologic basis of opportunistic mycoses in organ transplant recipients”. es de 5-15%. Aunque el cultivo fúngico es más específico Transplant 2004; 77: 795-800. que el examen directo, puede producir falsos negativos 4. Blohme I, Larko O. “Skin lesions in renal transplant patients after 10-23 si la muestra ungueal contiene organismos fúngicos no years of immunosuppressive therapy”. Acta Derm Venereol 1990; 70: viables; no se obtiene suficiente cantidad de muestra; 491-494. o la porción de uña obtenida es muy distal a la zona de 5. Rugeles MJ, Vásquez JL, Jaramillo E, Orozco B, et al. “Etiología y carac- crecimiento del hongo. terísticas clínicas de las onicomicosis en un grupo de pacientes inmu- nosuprimidos”. Infectio 2001; 5(1): 7-13. Zaror et al reportan una sensibilidad de 70.5% para 6. Bowden RA, Ljungman P, Paya CV. “Skin Infections after hematopoie- KOH y de 61.5% para los cultivos, mientras que investiga- tic stem cells or solid organ transplant”. En: Transplant Infections, 3ª ed., ciones previas hallaron que sólo 10-40% de las muestras Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins 2010: 203-213. son positivas a KOH y el cultivo es positivo en 10-30% de 7. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, et al. “Invasive fungal infections in los casos.9,11,14,15 De los 51 pacientes con manifestaciones liver transplant recipients receiving tacrolimus as the primary immuno- clínicas que participaron en el presente estudio, sólo 34 suppressive agent”. Clin Infect Dis 1997; 24: 179-184. (66.6%) fueron positivos al examen micológico, obtenién- 8. Sentamil G, Kamalan A, Ajithados C, et al. “Clinical and mycological fea- dose cultivos fúngicos en apenas 8 casos (15.6%). tures of dermatophytosis in renal transplant recipients”. Mycoses 1999; 42: 75-78. Conclusiones 9. Gulec AT, Demirbilek M, Seckin D, et al. “Superficial fungal infections El presente estudio de micosis superficiales en pacientes in 102 renal transplant recipients: a case control study”. J Am Acad con trasplante renal estableció una prevalencia semejante Dermatol 2003; 49: 187-92. a la reportada en la literatura. También en concordancia 10. Coll L, Pellerano G, Brunet R, et al. “Estudio de observación de lesiones con informes documentados, la infección micótica super- dermatológicas en trasplantados renales”. Arch Arg Dermatol 1996; 46: ficial observada con mayor frecuencia fue onicomicosis, 257-266. en tanto que el agente causal común fue Candida albicans. 11. Virgili A, Zampino MR, La Malfa V, et al. “Prevalence of superficial der- De los pacientes en quienes existía la sospecha clínica de matomycoses in 73 renal transplant recipients”. Dermatology 1999; 199: micosis superficial, el diagnóstico fue corroborado por 31-34. examen micológico directo en 66.6% de los casos, obte- 12. González Ramos M, Ferraris JR, Galimberti RL. “Alteraciones derma- niéndose cultivos fúngicos en 15.6% de dicha población. tológicas en pacientes pediátricos con trasplantes renales”. Arch Arg Dermatol 1989; 39: 156-167. Estos resultados apuntan a la necesidad de practicar 13. Patterson TF. “Approaches to fungal diagnosis in transplantation”. un examen físico minucioso para detectar lesiones sospe- Transpl Infect Dis 1999; 4: 262-272. chosas de manera oportuna y realizar estudios –incluidos 14. Wingard JR, Leather H. “A new era of antifungal therapy”. Biol Blood biopsias de piel– que permitan descartar o confirmar la Marrow Transplant 2004; 10: 73-90. presencia de infecciones superficiales, a fin de implemen- 15. Weinberg JM, Koestenblatt E, Tutrone WD, Tishler H R, Najarian L. tar un tratamiento adecuado con revisiones periódicas en “Comparación de los métodos diagnósticos en la evaluación de onico- individuos sometidos a tratamiento inmunosupresor. micosis”. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-197. Por lo anterior, la evaluación y el seguimiento de los pa- cientes trasplantados debe estar a cargo de equipos multi- disciplinarios que incluyan especialistas en dermatología.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 12

artículos originales DermatologíaCMQ2013;11(1):13-18Utilidad de la tinción pas para el diagnósticohistopatológicoUsefulness of pas-stain in histopathologycal diagnosisTamar Hajar Serviansky,1 Nicole S. Kresch Tronik,1 Gabriela Moreno Coutiño,2 Roberto Arenas,2 Ma. Elisa Vega Memije31 Residente2 Sección de Micología3 Sección de DermatopatologíaDepartamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS Fecha de aceptación: octubre, 2012 RE S U M E N A B S TRA C TAntecedentes: La tinción de hematoxilina y eosina (he) es Background: The hematoxylin-eosin stain (he) is a common-comúnmente utilizada en laboratorios de histopatología como ly used histopathology tool to analyze skin sections. However,instrumento diagnóstico para cortes de piel. Sin embargo, estemedio no revela la presencia de ciertos elementos, como fibras this medium does not bind to elements such as elastic fibers orelásticas o mastocitos, ni permite diferenciar entre el pigmentomelánico y la hemosiderina, por lo que es necesario recurrir mast cells, nor does it differentiate between melanic pigmentsa tinciones especiales que incluyen: ácido peryódico de Schiff(pas, por sus siglas en inglés), útil en la visualización de microor- and hemosiderin. Therefore, some diagnostic procedures re-ganismos; Gomori-Grocott (metenamina de plata), que permiteidentificar hongos; y las de Ziehl-Neelsen y Kinyoun, para acti- quire special stains, including: periodic acid-Schiff (pas), to vi-nomicetos y micobacterias.1 De éstas, pas tiene el mayor poten-cial de uso en histopatología, ya que tiñe también el glucógeno sualize microorganisms; Gomori-Grocott (methenamine silver),de la membrana basal de epitelios, anexos, vasos y resalta otrasestructuras y células de la piel. for screening fungi; and the and Ziehl-Neelsen and KinyounObjetivos: Describir la utilidad de la tinción de pas en el diag- stains, for actinomycetes and micobacterias.1 Of these, pas isnóstico histopatológico de un servicio de dermatología. potentially the most useful, as it binds with basal membraneMetodología: Se hizo una revisión de 1000 biopsias de piel glycogen and various skin structures.practicadas en 2008 en el Departamento de Dermatología del Objective: To describe the usefulness of pas stain as a diag-Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, y se analizaron loscortes teñidos con pas. nostic tool in dermatopathology.Resultados: Se revisaron los cortes histológicos de 43 biop- Methodology: Review of pas-stained samples from a to-sias tomadas de 36 pacientes, las cuales fueron estudiadas con tal of 1000 skin biopsies obtained in 2008 by the Departmenttinción pas. El diagnóstico inicial en 58% de los estudios fuedermatosis no infecciosa. En el restante 42%, se confirmó la of Dermatology of the General Hospital “Dr. Manuel Geaetiología infecciosa en 33.33% de los cortes teñidos con pas,con 9.3% falsos negativos a la presencia de microorganismos González”.aun cuando los agentes fueron aislados en medios de cultivo(11.6%). De las muestras analizadas con pas, 18.6% dio positi- Results: The authors reviewed a total of 43 pas-stained bi-vo a lesiones infecciosas e inflamatorias, como lupus eritema-toso discoide. opsies from 36 patients diagnosed with non-infectious (58%) and infectious (42%) dermatoses. Of the latter, infectious eti- ology was confirmed in 33.33% of pas-stained samples, with further 9.3% false-negative results in spite of isolation of infec- tious agents in culture media (11.6%). In all, 18.6% of pas-stained samples were positive for infectious and inflammatory lesions, such as discoid lupus erythematosus. Conclusions: pas stain is a useful diagnostic tool for clinically suspected infectious conditions of the skin. However, due to its retrospective nature, this review cannot assess the benefits of pas in differential diagnosis. Keywords: pas, fungi, glycogen, special stains. CORRESPONDENCIA Dra. Tamar Hajar Serviansky n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, C.P. 14080, México D.F. 13Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusiones: La tinción de pas es de gran utilidad a con- (cuyas paredes de celulosa y quitina contienen polisacári- dos).3 Aun así, no es posible diferenciar morfológicamen- dición de que el diagnóstico microbiológico clínico esté bien te los dermatofitos y otros mohos con la tinción de PAS, de orientado. Dado que el presente artículo fue un trabajo retros- modo que el cultivo es el único método para identificar el pectivo, no reflejó el beneficio de esta tinción para descartar género y la especie del organismo. otros diagnósticos diferenciales. Como agente oxidante que rompe algunas cadenas Palabras clave: pas, hongos, glucógeno, tinciones especiales. de carbón convirtiéndolas en dialdehídos,4,5 la tinción de PAS se considera parte de la histoquímica moderna de mu- LIntroducción copolisacáridos, mucoproteínas y polisacáridos. La reac- a tinción de hematoxilina y eosina (he) se utiliza ruti- ción se debe a que el ácido peryódico oxida las uniones nariamente en histopatología para analizar diferentes carbono-carbono de los carbohidratos donde hay hidro- tejidos del organismo, incluyendo cortes de piel. Sin em- xilos adyacentes y NH2 primarios o grupos amino secun- bargo, esta técnica no permite apreciar elementos como darios, cediendo aldehídos que pueden reaccionar con el fibras elásticas o mastocitos, ni diferencia entre pigmento reactor Schiff, responsable de la coloración roja provoca- melánico y hemosiderina, de modo que obliga a recurrir da por la unión de leucofucsina con dialdehido.1 a tinciones secundarias o especiales, entre ellas el ácido peryódico de Schiff (PAS), para visualizar microorganis- La demostración del glucógeno con tinción de PAS tie- mos; la tinción de Gomori-Grocott (metenamina de pla- ne valor diagnóstico en casos de tumor/quiste triquilemal, ta) para hongos; y las de Ziehl-Neelsen y Kinyoun para triquilemoma, hidradenoma de células claras y poroma identificar actinomicetos y micobacterias.1 ecrino debido al glucógeno presente en las células de la corteza externa del pelo y en las glándulas tanto ecrinas Otros medios empleados en la detección de microorga- como apocrinas. Entre tanto, la presencia de mucopoli- nismos incluyen; Giemsa, para Leishmania; Wathin-Starry sacáridos neutros apunta al diagnóstico de enfermedad para espiroquetas; y mucicarmín, que tiñe la cápsula de de Paget mamaria y extramamaria, hidradenoma de cé- Cryptococcus sp.2 lulas claras, espiradenoma ecrino intraluminal y poroma ecrino.6,2 PAS también se utiliza para revelar la membrana Después de HE, la tinción PAS es la más comúnmente basal de epitelios, anexos y vasos, por lo que es útil para utilizada, pues evidencia algunos polisacáridos (particu- diferenciar o resaltar algunos tipos celulares y la distribu- larmente, glucógeno), así como las mucoproteínas que ción del colágeno entre células neoplásicas.7,8 contienen mucopolisacáridos neutros. Esta técnica es útil para valorar la degeneración fibrinoide, ya que tiñe de Por último, la tinción con PAS puede arrojar falsos po- rojo los depósitos de fibrina (Fotografía 1) y permite vi- sitivos en algunas dermatosis al teñir de rojo elementos sualizar elementos infecciosos como parásitos y hongos2 como paraqueratosis, células polimorfonucleares o partí- culas de almidón.9,10 El objetivo del presente artículo es describir la utilidad de la tinción de PAS en el diagnóstico histopatológico de un servicio de dermatología. Fotografía 1. Degeneración fibrinoide de vasos sanguíneos (PAS 40x). Materiales y métodos Entre enero y diciembre de 2008, el Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” de la Ciudad de México realizó un estudio re- trospectivo de 1000 biopsias de piel, para el cual fueron seleccionadas las muestras teñidas con PAS identificando los diagnósticos presuntivo y final, así como los resulta- dos de estudios micológicos o cultivos (cuando estuvieron disponibles). Todas las muestras quedaron incluidas en parafina y posteriormente fueron teñidas con la técnica PAS estándar de la siguiente manera: las laminillas fueron desparafinadas e hidratadas con agua y en caso necesa- rio, sometidas a 20 minutos de digestión (10 minutos en ácido peryódico 1%; 10 minutos de enjuague en agua co-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 14

T amar H ajar S erviansk y y C ols . U t i l i d a d d e l a t i nc i ó n P a srriente para eliminar el ácido). A continuación se aplicóel reactante de Schiff refrigerado a temperatura ambiente,dejándolo actuar 20 minutos para después enjuagarlo conagua corriente. Se procedió a aplicar hematoxilina por unlapso de 1 a 2 minutos, enjuagando con agua; y despuésse utilizó colorante azul, con posterior enjuague duranteunos minutos. Las muestras se deshidrataron con alcoholy xileno y finalmente, fueron montadas en resina sintéticapara su análisis en el Departamento de Dermatopatología.Resultados Fotografía 2 A y B. Membrana basal (PAS 40x).En 2008 se practicaron un total de 1000 biopsias que fue- Fotografía 3. Feohifomicosis con estructuras fúngicas (AS 40x).ron analizadas en el Departamento de Dermatopatología. Del total, se identificaron 43 muestras que sugerían untrastorno del tejido conectivo, por lo que fueron someti-das a tinción PAS para establecer la presencia de elemen-tos fúngicos, amiloides o engrosamiento de la membranabasal. De ellas, se utilizó PAS en 4 biopsias con la finalidad dedetectar amiloide como parte del diagnóstico diferencialde liquen amiloide o amiloidosis macular, obteniéndoseúnicamente un resultado positivo para amiloidosis macu-lar, en tanto que los hallazgos histológicos de las 3 mues-tras negativas revelaron dermatitis de interfaz vacuolar concaída de pigmento (2 casos), y dermatitis psoriasiforme es-pongiforme superficial y media por linfocitos (1 caso). Se practicó tinción PAS en otros 2 especímenes paraconfirmar el diagnóstico de colagenopatía (incluidas lupuseritematoso discoide [LED] y dermatomiositis), pero sólouno presentó engrosamiento de la membrana basal (Foto-grafía 2), corroborando el diagnóstico presuntivo de LED. Las 37 biopsias restantes fueron teñidas con PAS paradetectar agentes infecciosos que apuntaran al diagnósticodiferencial de micobacteriosis vs. micosis (hifas o levadu-ras), obteniéndose 9 biopsias positivas. En un espécimencon la impresión diagnóstica de úlcera por calcifilaxis sehallaron abundantes filamentos (Fotografía 3), y el aisla-miento de Curvularia lunata confirmó feohifomicosis; otrocontenía esférulas de pared gruesa y endosporas, compa-tibles con Coccidioides sp; y en uno más fue posible identi-ficar Histoplasma capsulatum. Se utilizó PAS para determinar la presencia de derma-tofitos en 2 muestras: una identificada como leuconiquia(Fotografía 4), con cultivo positivo para T. mentagrophytes,y otra diagnosticada como tiña interdigital, cuyo cultivopermitió aislar T. rubrum. El cultivo practicado a un paciente diabético diagnos-ticado con una infección mixta en la zona rinoorbitariay de senos paranasales, reveló la presencia de Rhizopus yAspergillus niger.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

ARTÍCULOS ORIGINALES No se observaron elementos fúngicos en las 28 mues- sitos y bacterias que desencadenan padecimientos como tras restantes, a pesar de que en los cultivos de dos pa- botriomicosis y el actinomicetoma (Fotografía 5). La vi- cientes se aislaron Sporothrix schenckii complex y Micobacte- sualización del glucógeno presente en las células de la rium marinum. En ambos casos, el diagnóstico patológico corteza externa del pelo y de las glándulas, tanto ecrinas sugirió enfermedad micótica o microbiana con presencia como apocrinas, tiene valor en el diagnóstico de tumor/ de granuloma supurativo. quiste triquilémico, triquilemoma, hidradenoma de cé- lulas claras y poroma ecrino,4,2 en tanto, la presencia de El Cuadro 1 muestra los diagnósticos correspondientes mucopolisacáridos neutros apunta al diagnóstico de en- a los hallazgos histológicos de muestras positivas a PAS; el fermedad de Paget mamaria y extramamaria, hidradeno- Cuadro 2 presenta los resultados negativos para elemen- ma de células claras, espiradenoma ecrino intraluminal tos infecciosos, pero con cultivos positivos. y poroma ecrino.6,2 Dado que PAS enfatiza la membrana basal de epitelios, anexos y vasos, puede ser útil para dife- Discusión renciar o revelar algunos tipos celulares, como los histio- PAS, la segunda técnica de tinción más utilizada después citos (Fotografía 6) o la disposición del colágeno entre las de HE, pone en evidencia algunos polisacáridos y muco- células neoplásicas (Fotografía 7). Asimismo, esta técnica polisacaridos neutros tiñéndolos de rojo. Se utiliza para puede utilizarse en casos de crioglobulinemia para iden- valorar la degeneración fibrinoide y facilita la visualiza- tificar la presencia de crioglobulinas.11 ción de agentes infecciosos que incluyen hongos, pará- Cuadro 1. Diagnóstico clínico y hallazgos del estudio histológico en muestras positivas a PAS Diagnóstico clínico Hallazgo Cultivo Diagnóstico final Absceso micótico Hifas septadas no ramificadas Curvularia lunata Feohifomicosis Coccidioidomicosis Esférulas de pared gruesa No se realizó Coccidioidomicosis y endosporas Histoplasmosis Levaduras intracelulares Histoplasma capsulatum Histoplasmosis Eritrasma vs. Tiña interdigital Esporas Trichophyton mentagrophytes Tiña interdigital Leuconiquia micótica Esporas T. rubrum Onicomicosis Alopecia difusa Blastosporas en folículos No se realizó Dermatitis seborreica + compatibles con Malassezia sp. Alopecia androgenética Mucormicosis rinoorbitaria Hifas cenocíticas Aspergilus niger + Rhizopus sp Mucormicosis y aspergilosis Lupus eritematoso discoide Engrosamiento de membrana basal No se realizó Lupus eritematoso discoide. Cuadro 2. Resultados negativos para elementos infecciosos, con cultivos positivos Diagnóstico clínico Cultivo Diagnóstico Esporotricosis vs. micobacteriosis S. schenckii final vs. nocardiosis complex Dermatofibrosarcoma vs. M. marinum Esporotricosis proceso infeccioso infiltrativo Condritis recidivante BAAR Micobacterosis atípica Actinomicetoma N. brasiliensis Micobacteriosis atípica Micetoma por N. brasiliensis • BAAR: Bacilos ácido-alcohol resistentes Fotografía 4. Estructuras fúngicas en uña (PAS 40x)DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 16

T amar H ajar S erviansk y y C ols . U t i l i d a d d e l a t i nc i ó n P a sFotografía 5. Actinomicetoma. Grano de Nocardia sp. (PAS 40x). Luego de revisar 1000 estudios histopatológicos obte- nidos en 2008, se seleccionaron los cortes teñidos con PAS y se utilizó nuevamente este procedimiento para iden- tificar los especímenes con dermatosis infecciosa y no infecciosa. Las 43 biopsias analizadas correspondieron a los estu- dios histológicos de 36 pacientes, cinco de los cuales pro- porcionaron dos muestras y uno del que se tomaron tres. Del total en revisión, 58% recibió el diagnóstico inicial de dermatosis no infecciosa, con la sospecha de etiología infecciosa en el restante 42%, diagnóstico que fue con- firmado en 33.33% de los especímenes, identificándose estructuras infecciosas en 11.6% de los cortes histológicos y aislando los agentes en cultivos. Así mismo, fue posible corroborar la presencia de amiloide en 25% de las biop- sias con presunción diagnóstica de amiloidosis. En pocos casos, la técnica de PAS no reveló la presen- cia de microorganismos que, no obstante, fueron aisla-Fotografía 6A. Histiocitos, tinción de PAS 100x Fotografía 6B. Histiocitos, inmunohistoquímica CD1a.Fotografía 7. Hidradenoma de células claras. Disposición de las fibras de colágeno entre las células tumorales. (A) Tinción PAS 10x; (B) Tinción PAS 40x.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

ARTÍCULOS ORIGINALES dos en medios de cultivo (9.3% falsos positivos): de las R e f e r e nc i a s 28 muestras que no mostraron elementos fúngicos, una 1. Gupta E, Bhalla P, Khurana N, Singh T. “Histopathology for the diagno- produjo un cultivo positivo para Sporothrix schenckii complex y en otra se aisló Micobacterium marinum. En ambos casos, sis of infectious diseases”. Indian J Med Microbiol 2009; 27(2): 100-106. el diagnóstico histopatológico fue sugestivo de enferme- 2. Barnhill R, Crowson AN, Magro C. Dermatopathology, 3ª ed. Washington, dad micótica o microbiana con la presencia de granuloma supurativo. Pese a ello, estos resultados no descartan la McGraw-Hill, 2010: 458-494. utilidad del PAS, pues se ha documentado que sólo 32% 3. Kligman AM, Mescon H. “The Periodic Acid-Schiff Stain for the Dem- de los cortes histológicos de pacientes con esporotricosis muestran células levaduriformes.12 Hay que señalar que la onstration of Fungi in Animal Tissue”. J Bacteriol 1950; 60(4): 415-421. tinción de PAS no es específica para micobacteriosis, en- 4. Hale AJ. “The Effect of Formalin on the Periodic Acid-Schiff Staining tidad que requiere de una tinción para bacilos ácido-al- cohol resistentes. of Certain Types of Mucus”. J Histochem Cytochem 1955; 3(6): 421-429. 5. Leblond CP, Glegg RE, Eidinger D. “Presence of Carbohydrates with En 18.6% de las muestras, PAS fue positivo tanto para lesiones infecciosas como inflamatorias. Free 1, 2-Glycol Groups in Sites Stained by the Periodic Acid-Schiff Technique”. J Histochem Cytochem 1957; v5(5): 445-458. Aunque la tinción de PAS ofrece una alta sensibilidad 6. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin, 7ª ed. Phila- diagnóstica en onicomicosis (entre 80 y 92%, según di- delphia, Lipincott, 1990: 45. versos informes),13-15 el uso de esta técnica no está justifi- 7. Ochoa PC, Smith OD, Swerdlow M. “The Dermal-Eepidermal Junc- cada en nuestro medio debido a las dificultades técnicas tion; A Preliminary Study with Periodic Acid-Schiff Stain”. AMA Arch y la escasez de personal especializado, de allí que sea más Dermatol 1957; 75(1): 70-77. sencillo, rápido y económico practicar un examen directo 8. Sugai SA, Gerbase AB, Cernea SS, Sotto MN, Oliveira ZN, Vilela MA, con hidróxido de potasio (KOH) o con negro de clorazol. Rivitti EA, Miyauchi LM, Sampaio SA. “Cutaneous Lupus Erythema- Con todo, los autores concordamos en que la biopsia de tosus: Direct immunofluorescence and Epidermal Basal Membrane lámina ungueal teñida con PAS (por sacabocado o frag- Study”. Int J Dermatol 1992; 31(4): 260-264. mentos distales de uña) debe ser el estándar de oro para 9. Singh G, Lavanya MS, “The Reliability of Periodic Acid-Schiff Staining el diagnóstico de onicomicosis siempre que los exámenes in the Diagnosis of Onychomycosis”. Indian J Dermatol Venereol Leprol de rutina sean negativos.16 Para el presente artículo eva- 2009; 75(1): 73. luamos únicamente un caso de onicomicosis utilizando 10. Barak O, Asarch A, Horn T. “PAS is Optimal for Diagnosing Onychomy- procedimientos habituales, aun cuando la técnica PAS se cosis”. J Cutan Pathol 2010; 37(10): 1038-1040. ha utilizado con relativa frecuencia en varias investiga- 11. Nash JW, Ross P Jr, Neil Crowson A, Taylor J, Morales JE, Yunger TM, ciones llevadas a cabo en nuestro hospital. Magro C. “The Histopathologic Spectrum of Cryofibrinogenemia in Four Anatomic Sites: Skin, Lung, Muscle, and Kidney”. Am J Clin Pathol Conclusiones 2003; 119(1): 114-122. Aunque la tinción PAS es una de las técnicas más co- 12. Ruíz J, Arenas R, Vega ME. “Esporotricosis: Estudio histopatológico de múnmente utilizadas en dermatopatología, su uso no es 22 casos”. Dermatología Rev Mex 1996; 40 (2): 106-112. rutinario y de hecho, se practicó en menos de 5% de los 13. Wilsmann-Theis D, Sareika F, Bieber T, Schmid-Wendtner MH, Wen- estudios histopatológicos revisados para este trabajo. Si zel J. “New Reasons for Histopathological Nail-Clipping Examination bien nuestra revisión arrojó 9.3% de falsos negativos, los in the Diagnosis of Onychomycosis”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; hallazgos de los verdaderos positivos contribuyeron de 25(2): 235-237. manera significativa al diagnóstico, de allí que la tinción 14. Karimzadegan-Nia M, Mir-Amin-Mohammadi A, Bouzari N, Firooz A. PAS deba estar disponible en cualquier hospital que cuen- “Comparison of Direct Smear, Culture and Histology for the Diagnosis te con un servicio de patología. of Onychomycosis”. Australasian J Dermatol 2007; 48: 18-21. 15. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. “Comparison of Diagnostic Methods in Evaluation of Onychomyco- sis”. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-197. 16. Mayer E, Izhak OB, Bergman R. “Histopathological Periodic Acid-Schiff Stains of Nail Clippings as a Second-Line Diagnostic Tool in Onycho- mycosis”. Am J Dermatopathol 2012; 34: 270-273.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 18

artículos originales DermatologíaCMQ2013;11(1):19-22Perhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona:un nuevo material de relleno.Ensayo clínico con 20 pacientesPerhydrosqualene and Collagen-Polyvinylpyrrolidone: A New Filler Material.Clinical Study in 20 PatientsJulio Enríquez MerinoDermatólogo clínico y cirujano dermatólogo, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua Fecha de aceptación: noviembre, 2012 R e sum e n Abs t r a c tPerhidroescualeno y colágeno-polivinilpirrolidona componen un Perhydrosqualene and collagen-polyvinylpyrrolidone combinenuevo material de relleno de alta densidad, biocompatible, es- in a new high-density, biocompatible, stable filler with very lowtable y de muy baja reactividad tisular para corregir defectos de tissue reactivity and longer durability than other non-perma-volumen en la cara, ofreciendo una durabilidad superior a la de nent materials used in correction of facial volume defects. Dueotros materiales de relleno no permanentes. Debido a su alta to its higher viscosity, subcutaneous administration results inviscosidad, la aplicación subcutánea produce un buen efecto de optimal filling effects. This compound is described as a novelrelleno. Este producto se presenta como una opción novedosa and promising option.y prometedora en el campo de los materiales de relleno. Keywords: Perhydrosqualene, collagen-polyvinylpyrrolidone, fillers.Palabras clave: Perhidroescualeno, colágeno polivinilpirrolidona,rellenos.SIntroducción El compuesto, que utiliza colágeno I atelopeptídico g e han utilizado diversos materiales para corregir plie- irradiado en unión covalente con polivinilpirrolidona en gues –como los surcos nasogenianos y melolabiales–, amortiguador de citrato, actúa en las heridas como induc-así como ciertos defectos de volumen en las regiones tor de macromoléculas de matriz extracelular y modulamentoniana, malar o cigomática. Entre ellos: ácido hia- tanto el recambio de colágeno tipos I y III como la expre-lurónico, solo o combinado con hidroxiapatita de calcio; sión de Interleucina Iβ (IL-Iβ), factor de necrosis tumoral-αpolimetilmetacrilato; Gore-Tex® (ptfe); polialquilami- (TNF-α), factor de crecimiento derivado de las plaquetasda; compuestos novedosos como el alginato; y otros más (PDGF) y moléculas de adhesión celular vascular-1 (VCAM-1).que dejaron de emplearse hace tiempo. Mientras que la El colágeno I atelopeptídico (i.e., sin péptidos terminales)mayoría ofrece una solución temporal a causa de su de- es una proteína de muy baja antigenicidad y por tanto, nogradación por mecanismos enzimáticos, otros considera- induce reacciones de hipersensibilidad, propiedad que sedos permanentes, pueden precipitar reacciones adversas incrementa con la acción de la polivinilpirrolidona.4,5como formación de granulomas o respuestas fibromatosasen el sitio de aplicación, dependiendo de los materiales Perhidroescualeno es un aceite natural de muy baja ca-que los componen y la susceptibilidad del paciente.1,2,3 pacidad alergénica, sensibilizadora o irritante; es estable al contacto con aire u oxígeno; y soluble en éter o acetona. La ininterrumpida búsqueda de un material que per- Este hidrocarburo saturado de origen animal se obtienemita recuperar el volumen perdido ha conducido al desa- mediante la hidrogenación completa de aceite de híga-rrollo de un nuevo relleno que combina perhidroescuale- do de tiburón u otros aceites naturales; se ha empleadono con colágeno polivinilpirrolidona. ampliamente en farmacéutica como vehículo o en la ela-CORRESPONDENCIA Dr. Julio Enríquez Merino n [email protected] Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vértiz #464, Col. Doctores, C.P. 06780, México D.F., Teléfono: +52 (55) 55196351Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

ARTÍCULOS ORIGINALES boración de emulsiones; y su aplicación intradérmica no aplicación, se cambió dicha aguja por otra de calibre 25 g. genera respuesta inmunológica humoral o celular. En un La inyección se realizó a nivel subcutáneo, lo más próxi- estudio para evaluar la seguridad de la administración mo a la dermis profunda, con técnica de inyección retro- subcutánea de escualeno, se infiltraron 5 ratones con una grada lineal y en abanico para restituir el volumen de los dosis de 0.5 ml/20 g de peso corporal (25 ml/kg), mientras surcos nasogenianos. La preparación del paciente consis- que otros 10 roedores recibieron una dosis de 1 ml/20 g tió en limpieza del área a tratar con alcohol etílico 70o y (50 ml/kg). Al cabo de 1 semana de observación, todos los bloqueo infraorbitario utilizando lidocaína 2% con epin- sujetos fueron sacrificados y procedió a examinarse el sitio efrina. Una vez obtenido el efecto anestésico, se aplicó el de inyección. El análisis macroscópico no reveló absor- relleno dando masaje en el sitio de inyección para distri- ción del compuesto en 3/5 de los ratones infiltrados con buir el producto de manera más uniforme. Se hicieron los dosis baja, mientras que el compuesto fue identificable en registros fotográficos necesarios y se citó al paciente de 10/10 de los ratones del grupo de dosis alta. No hubo reac- conformidad con el esquema antes mencionado. ción tóxica detectable en alguno de los animales.6 Resultados La combinación perhidroescualeno/colágeno polivi- El ensayo incluyó 20 voluntarios del sexo femenino, de nilpirrolidona es biocompatible, estable y tiene muy baja 26 a 70 años (promedio: 46.6 años) y sin antecedentes de reactividad tisular, con una vida media de 12 a 18 meses. aplicación previa de materiales de relleno (Gráfica 1). To- Dadas sus características químicas y de interacción bioló- dos los sujetos firmaron el consentimiento informado. gica, es una alternativa muy adecuada para la corrección de pliegues gruesos y restitución de volumen. Previo al tratamiento, se practicó bloqueo anestésico troncular infraorbitario. Pese a ello, las pacientes ma- Materiales y métodos nifestaron dolor de leve a moderado al momento de la Se realizó un estudio clínico observacional, longitudi- aplicación del producto. El material de relleno se extrajo nal y descriptivo para el tratamiento de surcos nasoge- del vial con jeringa de 3 cc y aguja calibre 20 g. Para su nianos hundidos, empleando como material de relleno aplicación, se cambió dicha aguja por otra de calibre 25 g, una formulación de perhidroescualeno y colágeno poli- debido a que la densidad del producto dificultó la extrac- vinilpirrolidona en viales de 1.5 ml. Se seleccionaron 20 ción del vial. La aguja de 25 g fue el calibre más delgado pacientes mayores de 18 años, sanos, sin antecedentes de que permitió la administración subcutánea (la aplicación aplicación previa de otros materiales de relleno, quienes en dermis fue muy difícil). firmaron el consentimiento informado. Se hicieron regis- tros fotográficos de control antes e inmediatamente des- El promedio del volumen infiltrado fue 0.6 ml, sufi- pués del procedimiento. Se aplicó el material en los surcos ciente para rellenar el surco nasogeniano desde el ala na- nasogenianos mediante inyección subcutánea, registrando sal hasta las inmediaciones de la comisura bucal. la cantidad empleada para un relleno adecuado. Los pa- cientes fueron revisados con una periodicidad de 15 días, Las pacientes a menudo refirieron dolor al momento de 1, 2, 3 y 4 meses posteriores a la aplicación, haciendo nue- la aplicación. Sin embargo, el bloqueo troncular produjo el vos registros fotográficos en cada cita de control. suficiente efecto anestésico para que la intensidad del do- lor no obligara a suspender el procedimiento (Gráfica 2). Con base en una escala numérica cualitativa 1-10 (1: escasa o nula mejoría; 10: máxima mejoría), en cada revi- Todas las pacientes presentaron eritema en la zona de sión se solicitó a cada paciente que calificara el grado de inyección, con una duración aproximada de 1-2 horas e mejoría obtenido. El médico tratante asentó también su intensidad variable (Gráfica 3). calificación. En las consultas de seguimiento se realizó el registro de los signos y síntomas que acompañaron el pro- Tras la infiltración con perhidroescualeno y colágeno ceso de aplicación, así como las condiciones del sitio trata- polivinilpirrolidona, se observó induración de la zona in- do, incluyendo: intensidad de dolor al momento de la in- yectada. Este signo disminuyó en los siguientes días hasta yección; presencia de eritema; edema; sensación de cuerpo que, finalmente, dejó de palparse la masa ocupativa, lo extraño; y cualquier alteración manifestada por el paciente. que produjo en un aspecto clínico muy natural que se mantuvo a lo largo del estudio. Técnica de aplicación El producto se extrajo de los viales de 1.5 ml utilizando El grado de satisfacción fue alto en todos los casos; los una jeringa de 3 ml con aguja calibre 20 g. Antes de la resultados fueron observables durante todo el periodo de seguimiento y confirmados mediante fotografías de con- trol (Gráfica 4). Las pacientes no manifestaron efectos secundarios en el periodo de seguimiento. La mejoría fue persistente du-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 20

J ulio E nríquez M erino P e r h i d r o e scu a l e n o y c o l á g e n o - p o l i v i n i l p i r r o l i d o n a Gráfica 1. Distribución por edad, promedio 46.6 años Gráfica 2. El dolor a la aplicación en una gran parte de los pacientes se presentó, sin ser motivo de suspensión n=20 del procedimiento 31 a 40 41 a 50 51 a 60Número de casos 8 Edad en años Dolor durante la aplicación 7 6 Intenso 5 4 (20%) 4 3 Moderado Sin dolor 2 5 (25%) 4 (20%) 1 0 61 a 70 Leve 7 (35%) 20 a 30rante el tiempo de observación, con muy buenos resulta- Gráfica 3. El eritema fue un signo presente, de carácter transi-dos cosméticos (Fotografías 1 y 2). torio, con duración de 2 horas aproximadamenteComentarios Alto Eritema postaplicación LeveUn procedimiento relativamente sencillo permite tratar 7 (35%) 1 (5%)surcos nasogenianos profundos con un compuesto de Intensoperhidroescualeno y colágeno polivinilpirrolidona. Sin 2 (10%)embargo, la aplicación de este relleno difiere de la deotros productos conocidos debido a la alta densidad y la Medioestructura química del nuevo material. Para su extracción 10 (50%)del vial, es necesario utilizar una aguja calibre 20-21 g,cambiándola para la infiltración por otra de 25-27 g. Dadoque la aplicación intradérmica no es fácil, es convenienteadministrar el producto por vía subcutánea, lo que ade-más permite manipular el relleno y obtener resultados Grafica 4. El grado de mejoría y satisfacción obtenida por el relleno fue muy buena en la mayoría de los pacientes Mejoría y satisfacción n=20 Número de casos Mínimo EscalaVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Máximo Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 21

ARTÍCULOS ORIGINALES Fotografía 1. Paciente de 43 años, volumen aplicado 0.6 ml por cada lado, con muy buen resultado. Fotografía 2. Paciente de 30 años, volumen aplicado 0.6 ml por cada lado, con muy buen resultado, seguimiento a 4 meses. más estéticos. Sin embargo, es recomendable practicar el r e f e r e nc i a s procedimiento bajo anestesia, debido a que provoca una 1. Schuller-Petrovi´c S, Pavlovic´MD, Schuller SS, Schuller-Lukic´B, Neuhold sensación dolorosa de leve a intensa. Los resultados cos- méticos son muy buenos y en este ensayo, el volumen ob- N. Early “Granulomatous Foreign Body Reactions to a Novel Alginate tenido persistió durante todo el periodo de seguimiento Dermal Filler: The System’s Failure?”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; sin que hubiera reacciones adversas de importancia. 10: 11-14. 2. Andre P. “New Trends in Face Rejuvenation by Hyaluronic Acid Injec- Conclusiones tions”. J Cosmet Dermatol 2008; 7(4): 251-258. La combinación perhidroescualeno y colágeno polivinil- 3. Sánchez-Carpintero I, Candelas D, Ruiz-Rodríguez R. “Dermal Fillers: pirrolidona es una buena opción de relleno para surcos Types, Indications, and Complications”. Actas Dermo-Sifiliogr 2010; 101(5): nasogenianos profundos. Su aplicación subcutánea pro- 381-393. duce resultados cosméticos muy satisfactorios y según las 4. Furuzawa-Carballeda J, Rojas E, Valverde M, Castillo I, Diaz de León L, observaciones del presente estudio, no ocasiona efectos Krötzsch E. “Cellular and Humoral Responses to Collagen-Polyvinyl- colaterales significativos. pyrrolidone Administered During Short and Long Periods in Humans”. Can J Physiol Pharmacol 2003; 81: 1029-1035. El efecto cosmético es persistente y no se observaron 5. Krötzsch-Gómez FE, Furuzawa-Carballeda J, et al. “Cytokine Expression evidencias clínicas que apuntaran a la formación de gra- is Downregulated by Collagen-Polyvinylpyrrolidone in Hypertrophic nulomas u otros procesos inflamatorios asociados con hi- Scars”. J Invest Dermatol 1998; 111: 828-834. persensibilidad. 6. Christian M S. “Final Report on the Safety Assessment of Squalane and Squelene”. J Amer Col Toxicol 1982; 1: 37-54.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 22

C A S O S C L Í N I C O S / m icolo g ía m é d ica DermatologíaCMQ2013;11(1):23-25Onicomicosis de manocausada por tres especies de CandidaOnychomycosis caused by three Candida speciesValeria Díaz Molina,1 Yareni Salas Espíndola,1 Armando Sánchez de la Paz,1 Antonio Sanabria Deseuza,2Rosa María Ponce Olivera,3 Javier Araiza,4 Alexandro Bonifaz41 Ex-residentes de cuarto año de la especialidad de Dermatología2 Médico de base del Servicio de Dermatología3 Jefe del Servicio de Dermatología4 Departamento de Micología. Servicio de Dermatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, SSA R e sum e n Abs t r a c tLa onicomicosis es la infección de la unidad ungueal por der- Onychomycosis is an infection of the nail unit by dermato-matofitos, levaduras y mohos que afectan tanto uñas de pies phytes, yeasts and molds; affecting both fingernails and toenails.como de manos. En la onicomicosis de las manos predominan Yeasts predominate in fingernails and Candida species are thelas levaduras; siendo las especies del género Candida los princi- most common isolated etiological agents. We report a immu-pales agentes etiológicos. Se presenta el caso de una paciente nocompetent patient with fingernail onychomycosis, caused byinmunocompetente con onicomicosis de la mano, en quien se C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.aislaron tres especies diferentes de Candida: C. albicans, C. parap-silosis y C. tropicalis. Keywords: onychomycosis, Candida, C. albicans, C. parapsilosis,Palabras clave: onicomicosis, Candida, C. albicans, C. parapsi- C. tropicalis, artificial nailslosis, C. tropicalis, uñas postizasLIntroducción plio espectro. La onicomicosis también se ve favorecida a onicomicosis se define como la infección de la uni- por una pérdida de la inmunidad local de la unidad un- dad ungueal por distintos tipos de hongos, la cual gueal secundaria a traumatismos crónicos (manicura ypuede afectar a la matriz, lámina, lecho, cutícula, tejido pedicura), uso de uñas postizas adheridas con poliacri-mesenquimal y pliegues ungueales. La onicomicosis re- latos, exposición crónica a la humedad, solventes, deter-presenta el 50% de todas las onicopatías, afectando tanto gentes y jabones.5las uñas de los pies como las de las manos, con una preva-lencia que depende del grupo de edad y de la población En la onicomicosis de las manos, es poco frecuenteestudiada. Esta entidad puede presentarse por tres grupos realizar el aislamiento concurrente de dos especies dis-de patógenos: dermatofitos, levaduras y hongos mohos. tintas del género Candida sp. (4.5%).6 Por tal motivo, resultaEn la onicomicosis de los pies, los patógenos que más de particular interés presentar el caso de una paciente conse aíslan son los dermatofitos, mientras que en la de las onicomicosis de las manos en quien se aislaron tres espe-manos predominan las levaduras; siendo las especies del cies distintas de Candida sp., así como tratar de identificargénero Candida sp. los principales agentes causales.1-4 los factores de riesgo que favorecieron dicha condición al tratarse de una paciente inmunocompetente. La onicomicosis por Candida sp. se observa cada vez conmayor frecuencia en individuos que tienen un sistema Caso clínicoinmunitario deteriorado como consecuencia de la edad Se trata de una mujer de 35 años de edad, originaria y re-avanzada, diabetes mellitus, trastornos circulatorios, uso sidente del Estado de México, dedicada al hogar, con unde medicamentos inmunosupresores o antibióticos de am- nivel socioeconómico medio-bajo, con obesidad grado I,CORRESPONDENCIA XAlXeXxanndXroXXBonifaz n [email protected] SXáXnXchXeXzXAXzXcona 317 int. 202, Col. del Valle, México D.F., Tel. y Fax: (55)5761 3923.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 23

C A S O S C L Í N I C O S / m icolo g ía m é d ica sin otros antecedentes patológicos de importancia. Por otro albicans, Candida parapsilosis y Candida tropicalis (Fotogra- lado, la paciente refirió en el interrogatorio que acostum- fías 3 y 4). braba realizarse frecuentemente manicura y aplicación de uñas postizas, iniciando aproximadamente 3 años previos Con base en la etiología, se decidió iniciar tratamiento al padecimiento actual. con fluconazol 300 mg semanales, por tres meses en total y corrección de los factores de riesgo presentes en dicha En la exploración dermatológica, afectaba la uña del paciente. primer dedo de la mano. Constituida por una banda lon- gitudinal blanquecino-amarillenta en los tercios medio y Discusión distal de la lámina ungueal, 1.0 × 0.3 cm, con onicodistro- La onicomicosis representa cerca del 50% de las enfer- fia, onicólisis distal y leve paroniquia, de evolución cróni- medades de las uñas, afectando tanto las de manos como ca, asintomática, iniciado 3 meses previos con los cambios de pies. Su incidencia varía de 2-20% y la prevalencia ungueales antes mencionados en el tercio medio del plato de 2-13%.1,6,7 Son causadas por dermatofitos, levaduras y ungueal. Al momento de la consulta, la paciente aún usa- mohos ambientales.6 El patrón de comportamiento de las ba varias uñas postizas en dedos de las manos. Se negó el onicomicosis es dinámico, por lo que los cambios en el es- uso de terapéutica anterior (Fotografías 1 y 2). tilo de vida, el incremento de viajes, el envejecimiento de Por las características de la dermatosis, se decidió rea- lizar un examen directo con KOH al 10%, el cual reportó abundantes blastoconidios; por lo que se realizó la toma de muestra para cultivo en CHROMagar-Candida®, en el cual se obtuvo un triple aislamiento de levaduras: Candida Fotografía 3. Múltiples blastoconidios al examen directo (KOH, 40X). Fotografía 1. Panorámica de la onicomicosis por Candida y uso de uñas postizas. Fotografía 2. Onicomicosis por Candida, acercamiento de las lesiones. Fotografía 4. Cultivos en medio CHROMagar-Candida® de Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 24

V aleria D íaz molina y cols . onicomicosis de manola población, el acceso a los servicios de salud y los nue- rrente de tres especies diferentes de dicho género en unavos tratamientos disponibles, entre otros factores, hacen sola uña, ya que en la literatura revisada, la frecuencia esque a través del tiempo se vayan modificando los agentes baja (4.5%)6 de la asociación de dos especies en la onico-etiológicos y la frecuencia de presentación.5 Zuluaga y co- micosis de las manos. Nuestra paciente se encuentra enlaboradores6 reportaron, en un estudio realizado sobre el el grupo etario más frecuentemente afectado y contabacomportamiento de los agentes infecciosos de las onico- como factores de riesgo el realizar labores del hogar, elmicosis, que el 14% afectaba las uñas de las manos, 76.4% uso crónico de manicura y la aplicación de uñas postizas;las de los pies y 9.6% ambas topografías.6 Además se ha los cuales juegan un papel importante en el desarrollo deencontrado que en las uñas de las manos, los principales esta condición. Es importante hacer énfasis sobre un tra-agentes de onicomicosis son especies de Candida sp. en un bajo actual de Manzano-Gayoso y colaboradores,13 sobre51-70%,7,8 y en los reportes nacionales indican un 44%.9 la experiencia de onicomicosis por levaduras en cuatro centros de la ciudad de México, en cuya comunicación se De las diferentes especies de Candida sp. que causan reporta que el principal agente etiológico es C. parapsilosisonicomicosis de las manos, se ha visto el predominio de con 31.9%, seguido de C. albicans con 22.4%; en este trabajoC. albicans en 23.4%, C. parapsilosis en 20.8%, C. tropicalis en no se reportan aislamientos mixtos, asimismo se informa7.5%, C. guilliermondii en 4.8% y otras especies no determi- sobre la resistencia a los azólicos orales más utilizados, connadas de Candida sp. en 12.4% de los pacientes. De estos 33% a los más importantes (fluconazol e itraconazol), porcasos, se aisló en el 76.4% una sola especie de Candida sp. lo que hacen hincapié en realizar pruebas de sensibilidad.como agente causal, mientras que sólo en un 4.5% de lasocasiones se aislaron dos especies de Candida sp.; el res- R e f e r e nc i a sto correspondía a afecciones de Candida sp. en combina-    1. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW. “Prevalence and epidemiology of ony-ción con otros agentes.6 chomycosis in visiting physicians’ offices: A multicenter Canadian sur- Más de la mitad de los casos se presentan en mujeres vey of 15,000 patients”. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244-248.entre los 20 y 40 años, y en aquellas que se dedican a las    2. Romano C, Cianni C, Difonzo EM, et al. “Retrospective study of onyc-labores del hogar, además de otros factores de riesgo, se ha homycosis in Italy: 1985-2000”. Mycoses 2005; 48: 42-44.identificado el uso de uñas postizas como antecedente im-    3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski, BE. “Epidemiologic surveillance ofportante,10 situaciones que están presentes en el caso clíni- cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002”.co presentado. La incidencia de onicomicosis por Candida J Am Acad Dermatol 2004; 50, 748-752.sp. asociada al uso de uñas postizas se ha reportado hasta    4. Godoy P, Nunes FG, Tomimori J, Urrutia M, Zaror L, Silva V, et al.en 98.5%. Esto posiblemente se deba a la hidratación de “Onychomycosis in São Paulo, Brazil”. Mycopathologia 2009; 168, 111-116.la uña artificial y gran permeabilidad de los monómeros    5. Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. ”Candidal onychomyco-acrílicos, así como a la dificultad para asear dicha zona, lo sis: A Mini-Review”. Mycopathologia 2009; 168: 165-173.que facilita la colonización por microorganismos.11    6. Zuluaga CA, Bedout C, Tabares A, Cano LE, Restrepo A, Arango M, et al. “Comportamiento de los agentes etiológicos de las onicomicosis Se ha demostrado buena respuesta principalmente con en un laboratorio de micología de referencia (Medellín, 1994-2003)”.los derivados azólicos (como ketoconazol, itraconazol o Med Cutan Iber Latinoam 2005; 33: 251-256.fluconazol) en diferentes esquemas. Los más recomen-    7. Gupta AK, Ryder JE, Baran R, Summerbell RC. “Non-dermatophytedados son: a) itraconazol en forma continua en dosis de onychomycosis”. Dermatol Clin 2003; 21: 257-268.200 mg/día o en pulsos de 400 mg/día/sem; en ambos es-    8. Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. “Itraconazole pulse therapy forquemas durante dos a tres meses; b) fluconazol, de 150 a the treatment of Candida onychomycosis”. J Eur Acad Dermatol Venereol300 mg semanales durante 8 a 12 semanas (esquema de tra- 2001; 15: 112-115.tamiento que se eligió en esta paciente). También puede    9. Arenas R. “Las onicomicosis. Aspectos clínicos-epidemiológicos, mico-combinarse con antimicóticos tópicos como las lacas de lógicos y terapéuticos”. Gac Med Mex 1990; 126: 84-91.amorolfina al 5% o ciclopirox al 8%, o bien bifonazol-urea, 10. Abad-González J, Bonifaz A, Ponce RM. “Onicomicosis por Candidaque es útil en los casos de onicólisis, pero no se recomienda asociada con diabetes mellitus”. Dermatología Rev Mex 2007; 51: 135-141.en casos de paroniquia por la irritación que puede causar.12 11. Shemer A, Trau H, Davidovici B, Grunwald MH, Amichai B. “Onychomy- cosis due to artificial nails”. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 998-1000. El interés de reportar este caso fue que nuestra pa- 12. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S, Iorizzo M. “Treatment of nonderma-ciente presentaba una onicomicosis candidósica en la que tophyte mold and Candida onychomycosis”. Dermatol Clin 2003; 21:se aislaron las tres especies diferentes más frecuentemente 491-497.reportadas como agentes etiológicos de onicomicosis de 13. Manzano-Gayosso P, Méndez-Tovar LJ, Arenas R, Hernández-Hernán-las manos del género Candida: C. albicans, C. parapsilosis y C. dez F, Millán-Chiu B, Torres-Rodríguez JM, et al. “Levaduras causantes detropicalis; siendo muy poco frecuente el aislamiento concu- onicomicosis en cuatro centros dermatológicos mexicanos y su sensibi- lidad antifúngica a compuestos azólicos”. Rev Iberoam Micol 2011; 28(1): 32-35.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

DermatologíaCMQ2013;11(1):26-28 CASOS CLÍNICOS / DERMATOPATOLOGÍA Enfermedad de Fox-Fordyce: Caso clínico y revisión de la literatura Fox-Fordyce disease: case report and literature review Anahí Echauri1, Elisa Cubilla1, Antonio Guzmán1, Mary Esquivel1, Gloria Mendoza1, Luis Celias1, Roberto Arenas2, Maria Elisa Veja Memije3 1 Servicio y Postgrado de Dermatología. Hospital Central del Instituto de Previsión Social y Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Asunción, Paraguay 2 Sección de Micología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, México 3 Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, México R e sum e n Abs t r a c t La enfermedad de Fox-Fordyce es un padecimiento raro que A rare condition affecting mostly women, Fox-Fordyce disease afecta sobre todo a las mujeres. Caracterizada por la presencia (FFD) is characterized by pruritic follicular papules over areas de pápulas foliculares pruriginosas en regiones que contienen where apocrine glands are found. Clinical findings and histopa- glándulas apocrinas, el diagnóstico se sustenta eminentemente thology are the cornerstones of diagnosis. This article describes en el cuadro clínico y la histopatología. Este artículo presenta el a patient with typical lesions and partial therapeutic response to caso de una paciente con lesiones típicas y respuesta parcial al oral contraceptives and topical clindamycin, and includes a brief tratamiento con anticonceptivos orales y clindamicina tópica, e review of existing literature. incluye una breve revisión de la literatura existente. Keywords: Fox-Fordyce Disease, apocrine glands. Palabras clave: Enfermedad de Fox-Fordyce, glándulas apocrinas. LIntroducción Caso clínico a enfermedad de Fox-Fordyce (eff) es un trastor- Mujer de 29 años de edad, mestiza, sin antecedentes no infrecuente y crónico que se manifiesta con pá- patológicos personales de interés, acude al servicio por pulas del color de la piel, muy pruriginosas, en regiones un cuadro de prurito axilar de 8 meses de evolución. Al del cuerpo donde se concentran las glándulas apocrinas1. examen físico se observa dermatosis diseminada en am- Afecta sobre todo a las mujeres que han pasado la puber- bas axilas consistente de múltiples pápulas de 2 mm de tad, sin predilección racial y con incidencia aún no esta- diámetro, del color de la piel, brillantes, muy prurigino- blecida2. Ocasionada por la obstrucción intraepidérmica sas, agrupadas en placas de distribución simétrica y con del conducto de las glándulas apocrinas, se cree que está disminución del vello en las áreas afectadas. Los estudios determinada por factores genéticos y hormonales3, con de laboratorio fueron normales (Fotografía 1). La biopsia hallazgos histopatológicos que incluyen hiperqueratosis y de piel reveló acantosis epidérmica con tapón de quera- obstrucción del infundíbulo folicular. El tratamiento no es tina en el infundíbulo folicular; en el nivel de la dermis sencillo, pues algunos esquemas terapéuticos pueden tener se detectaron vesículas y un infiltrado linfocitario peri- molestos efectos secundarios y las recidivas son frecuentes. vascular compatible con el diagnóstico de enfermedad de Fox-Fordyce (Fotografía 2). Se inicia tratamiento hormo- A continuación se describe el caso de una paciente nal con acetato de ciproterona 2 mg + etinilestradiol 0.035 atendida en clínica demostrativa que respondió pobre- mg diarios por vía oral, así como gel de clindamicina 1% mente al tratamiento con clindamicina tópica y anticon- en forma tópica. La paciente regresó al servicio para con- ceptivos orales, lo que condujo a una revisión de la lite- troles periódicos y a los 2 meses de tratamiento manifestó ratura existente para explorar otras opciones terapéuticas. CORRESPONDENCIA Dra. Anahí Echauri n [email protected] Servicio de Dermatología, Hospital Central del Instituto de Previsión Social, Mcal. Estigarribia 1968, Edif. Cheíta Depto. 2A , Asunción, Paraguay, Tel.: +595-981-378520DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 26

A nahí E chauri y cols . En f e r m e d a d d e F o x - F o r d y c eFotografía 1. a) Axila izquierda, b) Axila derecha. Pequeñas pápulas del color de la piel agrupadas en placas. Ausencia casi total del vello. una discreta mejoría del prurito, observándose disminu- ción del tamaño de las pápulas (fotografía 3).Fotografía 2. Alteraciones características de enfermedad de Fox-Fordyce (HE 20x). Comentario Conocida también como miliaria apocrina o erupción papular crónica pruriginosa de la axila y el pubis, la Enfermedad de Fox-Fordyce (eff) fue inicialmente descrita por George Henry Fox y John Addison Fordyce en 1902.4 Se trata de un trastorno obstructivo de las glándulas sudoríparas apocrinas, aunque algunos investigadores afirman que también puede haber afección de las glándulas ecrinas.5,6 El cuadro clínico se caracteriza por numerosas pápulas foliculares, del color de la piel, brillantes, muy prurigi- nosas, casi siempre localizadas en axilas, areolas, pubis,Fotografía 3. a y b) Axilas izquierda y derecha. Imágenes de control a 2 meses de iniciado el tratamiento. Discreta mejoría de las lesiones.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 27

CASOS CLÍNICOS / dermatopatología región anogenital, y menos frecuentemente en las áreas No hay un tratamiento específico y definitivo para eff, preesternal, periumbilical y cara superior interna de los aunque se han sugerido diversas terapéuticas –de eficacia muslos, acompañándose de disminución del vello y au- variable y con efectos secundarios importantes– que in- sencia de sudoración apocrina.2 Los síntomas suelen exa- cluyen: retinoides tópicos y sistémicos, corticoesteroides cerbarse con el calor, el roce y la sudoración excesiva.7 tópicos e intralesionales, peróxido de benzoílo tópico, fototerapia, electrocoagulación, láser de vapor de cobre, eff se presenta comúnmente en mujeres (90%) y el liposucción y curetaje.14 Como opción terapéutica de pri- rango etario más afectado abarca de 13 a 35 años. Rara vez mera línea, algunos autores proponen el uso de inhibido- inicia antes de la pubertad y hay informes de que puede res de la calcineurina, específicamente pimecrolimus, ya mejorar de forma espontánea en la menopausia.2,4 que este medicamento fue desarrollado para tratar proce- sos inflamatorios como los que caracterizan eff luego de Aunque anteriormente se le consideraba una forma de la ruptura del conducto glandular y también porque, me- miliaria apocrina, Shelley y Levy demostraron que el me- diante un mecanismo desconocido, inhibe la hiperquera- canismo fisiopatológico es un taponamiento de queratina tosis y la obstrucción folicular.15 Para el caso descrito en en el conducto glandular que puede ocasionar su ruptu- este artículo, se tomó la decisión de instituir la terapia con ra en la porción intraepidérmica. No se han identificado anticonceptivos orales y clindamicina tópica por conside- factores desencadenantes, pero se cree que la genética rarla la opción más económica y segura, obteniendo una podría influir en la presentación de eff ya que se ha ob- mejoría parcial de las lesiones. servado en gemelos monocigóticos, grupos de hermanos, padres e hijos, pacientes con síndrome de Turner e inclu- r e f e r e nc i a s so se ha informado de un caso con deleción concomitante en el cromosoma 21.8,9,10,2, El trastorno suele manifestarse 1. Hurley H. “Enfermedades de las glándulas sudoríparas ecrinas”. En: Bo- durante la pubertad; mejora con el embarazo y el uso de lognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología, Madrid, Elsevier, 2004: 567-584. estrógenos; y puede involucionar espontáneamente en la menopausia –aunque esto no se ha confirmado pues, en 2. Wiseman M. “Trastornos de las glándulas sudoríparas apocrinas”. En: general, no hay alteraciones hormonales ostensibles en Fitzpatrick. Dermatología en medicina general, 7ª ed. Madrid, Panamericana, los estudios de laboratorio de estas pacientes.11,2 2009: 731-738. El diagnóstico se establece correlacionando el cuadro 3. Sampaio-Rivitti. “Hidroses”. En: Dermatología, 3ª ed. São Paulo, Artes clínico con la histopatología, donde el hallazgo más fre- Médicas, 2008: 403-417. cuente es dilatación e hiperqueratosis del infundíbulo fo- licular. En fases iniciales puede observarse la presencia de 4. Kao PH, Hsu ChK, Lee JY. “Clinicopathological Study of Fox-Fordyce una vesícula en el conducto apocrino, la cual provoca su disease”. Journal of Dermatology 2009; 36: 485-490. ruptura y taponamiento con retención de sudor apocrino. También puede haber disqueratosis del epitelio folicular, 5. Pascua-López M, Martín-Santiago A. “Diagnóstico diferencial de las le- degeneración vacuolar de la unión dermoepidérmica e siones hiperqueratósicas del pezón y la aréola”. Piel 2005; 20(9): 457-462. infiltrado inflamatorio linfocitario perifolicular. En ca- sos excepcionales es posible detectar una paraqueratosis 6. Ranalletta M, Rositto A, Drut R. “Fox-Fordyce Disease in Two Prepu- que semeja una laminilla cornoide. En 2004, Kossard y bertal Girls: Histopathologic Demostration of Eccrine Sweat Gland In- Dwyer describieron el caso de entidad para la cual propu- volvement”. Pediatric Dermatology. 1996; 13(4): 294-297. sieron el nombre de “xantomatosis perifolicular axilar”, la cual presentaba lesiones clínicamente indiferenciables 7. Alikhan A, Gorouhi F, Zargari O. “Fox-Fordyce Disease Exacerbated by de eff y se caracterizaba por prurito leve, pápulas loca- Hyperhidrosis”. Pediatric Dermatology 2010; 27(2): 162-165. lizadas exclusivamente en axilas, pero en vez de los ha- llazgos histopatológicos de eff detectaron un infiltrado 8. Massaki Guiotoku M, Tardim Lopes P, Alencar Marques M, Alencar de macrófagos xantomizados perinfundibulares. En una Marques S, Amante Miot H. “Fox-Fordyce disease in monozygotic fe- revisión posterior, Böer describió dicho infiltrado como male twins [letter]”. J Am Acad Dermatol 2009; 65(1): 229-230. típico de eff y a su vez, en su estudio de 7 casos, Bormate et al confirmaron dicho hallazgo histológico como una ca- 9. Scroggins L, Kelly E, Kelly B. “Fox-Fordyce Disease in Daughter and racterística diagnóstica crucial.12,13 Father [letter]”. Dermatology 2009; 218: 176-177. El diagnóstico diferencial abarca: liquen amiloide, li- 10. Patrizi A, Orlandi C, Neri I, Fanti PA, Mazzanti L. “Fox-Fordyce dis- quen nitidus, siringomas eruptivos, foliculitis infecciosa, ease: two cases in patients with Turner syndrome [letter]”. Acta Derm mucinosis folicular y enfermedad de Darier, entre otros4. Venereol 1999; 79(1): 83-84. 11. Guerra Tapia A. “Embarazo y piel. Cambios fisiológicos y trastornos con repercusión estética”. Actas Dermosifiliogr 2002; 93(2): 77-83. 12. Mataix J. Silvestre JF, Niveiro M, Lucas A, Pérez-Crespoa M. “Xanto- matosis perifolicular: hallazgo histológico clave en la enfermedad de Fox-Fordyce”. Actas Dermosifiliogr 2008; 99(2): 145-148. 13. Bormate A Jr, Leboit P, McCalmont T. “Perifollicular Xanthomatosis as the Hallmark of Axillary Fox-Fordyce Disease An Evaluation of Histo- pathologic Features of 7 Cases”. Arch Dermatol 2008; 144(8): 1020-1024. 14. Mireille Chae K, Marschall M, Marschall S. “Axillary Fox-Fordyce Disease Treated with Liposuction-Assisted Curettage”. Arch Dermatol 2002; 138: 452-454. 15. Chandrakumar A, Francis N, Morar N. “Efficacy of Pimecrolimus in Fox-Fordyce Disease”. Open Dermatology Journal 2010; 4: 59-61.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 28

C A S O S C L Í N I C O S / I N M U N O patología DermatologíaCMQ2013;11(1):29-34Penfigoide ampollar atípico: Presentación de tres casosAtypical Bullous Pemphigoid: Report of Three CasesJulia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, María Valeria Pinotti,María Carolina Baztán Piñero, Victoria Inés Volonteri, Ricardo Luis GalimbertiServicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina RE S U M E N A B S TRA C TAntecedentes: El penfigoide ampollar (PA) es la dermatosis Background: Bullous Pemphigoid (BP) is the most commonampollar autoinmune más frecuente. Dado que sus manifesta- autoimmune blistering disease of the skin. As cutaneous mani-ciones cutáneas pueden tener gran polimorfismo y se han des-crito múltiples variantes clínicas atípicas, este trastorno puede festations of BP are very polymorphic and several atypical vari-ser difícil de diagnosticar. ants have been described, the disorder often presents a majorMaterial y métodos: El presente artículo describe tres ca- diagnostic challenge.sos: a) Paciente femenino de 62 años con una ampolla tensa decontenido seroso en la zona preesternal, y una erosión mucosa, Methods: This paper describes three atypical cases of BP: a)dolorosa, de 2 cm de diámetro en el labio menor izquierdo. b)Paciente femenino de 88 años con cuadro de eritrodermia de 62-year-old female presenting with a tense blister that contains4 meses de evolución, quien desarrolla ampollas tensas de con-tenido seroso sobre placas eritematosas dispersas en los miem- clear exudate and is circumscribed to the presternal area, as wellbros inferiores. c) Paciente masculino de 62 años con múltiplesvesículas tensas y pruriginosas en el rostro y dorso de las manos. as a painful mucosal erosion, 2 cm in diamater, involving the leftResultados: En todos los casos, los estudios histológicos re- labium minus. b) 88-year-old female with a 4-month history ofvelaron la presencia de ampollas subepidérmicas con infiltrado generalized exfoliative erythroderma who developed tense blis-inflamatorio predominantemente eosinófilo. Los estudios deinmunofluorescencia directa (IFD) mostraron depósitos lineales ters on erythematous plaques spread over lower extremities. c)de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica, confirman-do el diagnóstico de PA. 62-year-old male with multiple tense pruritic vesicles restrictedConclusiones: Se describen 3 pacientes con penfigoide am- to face and dorsum of the hands.pollar atípico, uno de ellos con compromiso vulvar, y dos con Results: In all cases, histological findings reported subepider-PA generalizado de presentación vesicular y eritrodérmica. Sedescriben estas formas clínicas inusuales para enfatizar que el mal blisters with dermal eosinophil infiltration. Direct immuno-estudio de IFD constituye una herramienta fundamental parael diagnóstico. fluorescence showed linear deposits of IgG and C3 along the epidermal basal layer, confirming diagnostic.Palabras clave: Penfigoide ampollar, atípico, vulvar, vesicular, eri- Conclusions: Three patients with atypical variants of BP aretrodermia. reported, one presenting with vulvar involvement and two oth- ers with widespread BP in vesicular and erythrodermic forms. This paper emphasizes the importance of direct immunofluo- rescence as a diagnostic tool. Keywords: Bullous pemphigoid, atypical, vulvar, vesicular, erythro- derma.CORRESPONDENCIA Dra. Julia Riganti n [email protected] Gascón 450 C1181ACH, Buenos Aires, Argentina, Teléfono: (54) 11 5 959 0200Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

C A S O S C L Í N I C O S / I N M U N O P ATOLOG Í A EIntroducción Fotografía 1. Erosión vulvar de fondo rojo brillante sobre labio menor izquierdo l penfigoide ampollar (PA) es la dermatosis ampollar (Paciente 1). autoinmune más frecuente y afecta fundamental- mente a adultos mayores de 60 años. ampollar, se inicia tratamiento con prednisona 0,5mg/ kg/día, ranitidina 300mg/día y valerato de betametasona Se debe a la respuesta autoinmune –humoral y celular- en crema 2 veces/día, observándose reepitelización de las contra algunos componentes de los hemidesmosomas que lesiones cutáneas y vulvares al cabo de 10 días. Dos sema- desempeñan una función crítica en la cohesión dermoe- nas después, la paciente manifiesta que han reaparecido pidérmica: el antígeno 1 o mayor del penfigoide ampollar; las erosiones vulvares, por lo que la corticoterapia se com- de 230 kDa (BP230 o BPAG1; BP por las siglas en inglés de plementa con doxiciclina 200 mg/día. Una vez lograda la Bullous Pemphigoid); y el antígeno 2 o menor, de 180 kDa remisión completa, se inicia el retiro progresivo de los es- (BP180 o BPAG2).1,2 teroides manteniendo el tratamiento con doxiciclina por un período de 3 meses, durante el cual no se observan La fase inicial o no ampollar de PA se caracteriza por recaídas. la aparición de pápulas y placas eccematosas, urticarifor- mes y pruriginosas. Semanas más tarde, se desarrolla una Caso clínico 2 erupción de ampollas grandes y tensas asentadas sobre Paciente de sexo femenino de 88 años, con antecedentes una base eritematosa y distribuidas simétricamente en de asma, diabetes tipo 2, hipertensión arterial e insufi- el abdomen inferior, la cara anterointerna de los muslos ciencia renal crónica. Se hospitaliza por fiebre y agudi- y las zonas flexoras de los miembros superiores1. Dichas zación de la insuficiencia renal, manteniendo su medi- lesiones sanan sin dejar cicatrices ni quistes de milium.3 cación habitual consistente de enalapril, nifedipina e hidroclorotiazida. La mayor parte de los casos de PA obedece a una pre- sentación típica. Sin embargo, PA es una enfermedad poli- La paciente refiere una dermatosis pruriginosa gene- morfa cuyas múltiples formas atípicas presentan una gran ralizada de varios meses de evolución. Al examen físico dificultad diagnóstica. se observa un exantema morbiliforme maculopapuloso que confluye en placas edematosas y descamativas, com- Caso clínico 1 prometiendo más del 90% de la superficie corporal como Paciente femenino de 62 años, oriunda de Formosa, Ar- un cuadro eritrodérmico (Fotografía 2a) que no involucra gentina, y sin antecedentes patológicos conocidos, acude a consulta por una dermatosis ampollar pruriginosa de 1 mes de evolución, para la cual recibió tibolona como única medicación habitual. Así mismo, refiere episodios de vulvodinia de 6 meses de evolución, acompañados de lesiones en el cuero cabelludo y la piel. Al examen físico se observan placas eritematosas, cu- biertas con escamas y costras blanquecinas, con predo- minio en la zona frontal del cuero cabelludo. A nivel preesternal se observa una ampolla tensa de 7 mm de diámetro y contenido seroso asentada sobre piel eritema- tosa, así como una erosión circular de 2 cm de diámetro y base rojo brillante. Abdomen, dorso y miembros supe- riores presentan múltiples pápulas eritematosas, algunas cubiertas de costras serohemáticas. La exploración vulvar revela una erosión dolorosa de 2 cm de diámetro sobre el labio menor izquierdo (Fotografía 1). El estudio histológico informa de una ampolla subepi- dérmica con infiltrado inflamatorio dérmico superficial de predominio polimorfonuclear eosinófilo, y la inmu- nofluorescencia directa (IFD) detecta depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica. Los restantes estudios de laboratorio se encuentran dentro de parámetros normales. Con el diagnóstico de penfigoideDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 30

J ulia R iganti y cols . P e n f i g o i d e a mp o l l a r a t íp i c omucosas. Los exámenes de laboratorio evidencian leuco- Fotografía 2a. Placas eritematosas y edematosas que comprometen más de 90%citosis con neutrofilia y eosinofilia, insuficiencia renal y de la superficie corporal (Paciente 2).un sedimento urinario patológico. El hemocultivo resultapositivo a Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; elurocultivo es negativo y los estudios complementarios noarrojan resultados relevantes. El estudio histopatológicode la biopsia cutánea revela espongiosis eosinofílica coninfiltrado inflamatorio de características similares en ladermis superficial (Fotografía 2b). Se inicia tratamientoantibiótico y medidas locales con emolientes. Al tercerdía de hospitalización, la paciente desarrolla ampollastensas de contenido seroso sobre las placas eritematosasde los miembros inferiores (Fotografía 2c). Una nuevabiopsia de piel revela despegamiento subepidérmico coneosinófilos en su interior, mientras que IFD muestra de-pósitos lineales de IgG y C3 a nivel de la membrana basal. Establecido el diagnóstico de penfigoide ampollareritrodérmico, se inicia tratamiento con meprednisona0.5 mg/kg/día y propionato de clobetasol 0.05% en crema1 vez al día. El cuadro clínico evoluciona favorablemente.Caso clínico 3 Fotografía 2b. La biopsia cutánea (Paciente 2) muestra espongiosis eosinofílica conPaciente de sexo masculino de 62 años con antecedentes infiltrado inflamatorio de características similares en la dermis superficial (Hema-de asma, urticaria y rinitis alérgica, acude a consulta por toxilina-eosina).una erupción pruriginosa de 3 meses de evolución. Desde hace 2 años, ha sido tratado con inmunoterapiainyectable subcutánea y refiere que desarrolló las lesionescutáneas luego de una modificación en la composición delas vacunas. Al examen físico se observan múltiples vesí-culas tensas de contenido seroso, intensamente prurigi-nosas, localizadas en frente, arcos cigomáticos y dorso delas manos (Fotografías 3a y b). Los exámenes de laborato-rio complementarios son normales. El estudio histológicomuestra una ampolla subepidérmica con denso infiltradoinflamatorio de predominio de polimorfonuclear eosinó-filo tanto en su interior como en la dermis papilar (Foto-grafía 3c). IFD de la piel sana perilesional revela un depó-sito lineal de IgG y C3 en la membrana basal epidérmica.Se inicia tratamiento con propionato de clobetasol 0.05%en crema, para las manos y aceponato de metilprednisona0.1% 1 vez al día, para el rostro. Esta terapia conduce a laremisión completa de las lesiones.Comentarios Fotografía 2c. Ampollas tensas de contenido seroso sobre las placas eritematosasEl penfigoide ampollar (PA) es una respuesta autoinmune en miembros inferiores (Paciente 2).humoral y celular contra dos componentes del hemides-mosoma. Uno es 230-kDa o antígeno mayor de PA (BP230o BPAG1), proteína intracitoplasmática de la familia delas plaquinas que asegura la unión de los hemidesmoso-mas con los filamentos intermedios de citoqueratina. ElVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

C A S O S C L Í N I C O S / I N M U N O P ATOLOG Í A Fotografía 3a. Vesículas tensas de contenido seroso en frente y arcos cigomáticos segundo componente involucrado es 180-kDa, también (Paciente 3). llamado colágeno de tipo XVII o antígeno menor del PA (BP180 o BPAG2), proteína transmembrana que une los he- Fotografía 3b. Vesículas tensas y costras hemáticas en dorso de la mano (Paciente 3). midesmosomas con componentes específicos de la lámina lúcida de la membrana basal.1,2 Fotografía 3c. La biopsia cutánea (Paciente 3) evidencia ampolla subepidérmica con denso infiltrado inflamatorio de predominio de polimorfonuclear eosinófilo, tanto La respuesta humoral en el PA es de tipo policlonal y se en su interior como en la dermis papilar (Hematoxilina-eosina). caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos con- tra diferentes epítopes de los antígenos antes menciona- dos.4 Aunque 80% de los pacientes con PA posee anticuer- pos anti-BPAG1, aún no se ha establecido su implicancia directa en el mecanismo de formación de ampollas.5, 6 La proteína BPAG2 posee una región extracelular inmunodo- minante conformada por 16 aminoácidos y adyacente a la membrana plasmática de los queratinocitos basales, co- nocida como dominio no colágeno 16 A (NC16A; NC por las siglas en inglés de non collagenous). Estudios ELISA han demostrado que 91-94% de los pa- cientes con PA tienen anticuerpos contra NC16A, y que éstos pertenecen a los subtipos IgE, IgG1 e IgG4.7-10 A su vez, el nivel sérico de dichos anticuerpos se correlaciona con la severidad de la enfermedad, siendo ELISA un mé- todo cuantitativo de detección que puede utilizarse du- rante el seguimiento10. Estudios in vitro e in vivo han con- firmado que los anticuerpos de subtipo IgG contra NC16A desempeñan un papel clave en la patogenia de esta en- fermedad.8-11 Iwata et al sugieren que los anticuerpos IgE contra NC16A tienen implicación en la patogenia del PA, señalando que títulos elevados de los mismos se asocian con cuadros más severos y con períodos de tratamiento más prolongados.12 Por último, el estudio de inmunofluo- rescencia indirecta (IFI) permite detectar al porcentaje restante de pacientes que presentan anticuerpos contra otras porciones del BPAG2. En general, PA inicia con una fase no ampollar acompa- ñada de manifestaciones cutáneas inespecíficas, como pá- pulas o placas de aspecto eccematoso o urticariforme que suelen ser intensamente pruriginosas. Algunas semanas más tarde se presenta la fase ampollar, con presencia de ampollas grandes, tensas, de contenido seroso y en ocasio- nes hemorrágico, asentadas en una base eritematosa y con compromiso simétrico del abdomen inferior, la cara ante- rior de los muslos y la superficie flexora de los antebrazos.1,3 Sin embargo, se han descrito múltiples variantes clí- nicas del PA que difieren de la presentación clásica antes mencionada.13 Castanet et al clasificaron PA en localizado y generalizado.14 En el primero puede haber formas pre- tibiales,15,16 dishidrosiformes,17-19 vulvares y cuadros desa- rrollados sobre sitios de traumatismo,20,21 irradiación22,23 o incluso en cicatrices.24,25 Por su parte, el penfigoide ge- neralizado puede manifestarse en forma vesicular, nodu-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 32

J ulia R iganti y cols . P e n f i g o i d e a mp o l l a r a t íp i c olar,26 vegetante,27 pigmentado,28 eritrodérmico e incluso, En resumen, si bien el espectro clínico de PA es muyexclusivamente con prurito.29 conocido, existen varias formas atípicas que difieren de la descripción clásica y por tanto, son más difíciles de reco- Es infrecuente que PA comprometa las mucosas y de nocer, como ocurrió en los casos clínicos aquí descritos: elhacerlo, afecta fundamentalmente la cavidad oral con una primero, de una adulta añosa con PA vulvar y buena res-frecuencia estimada de 10 a 30% de los casos.1,30 PA con- puesta a la corticoterapia sistémica asociada con doxicicli-finado a la mucosa vulvar es una entidad muy rara que na; los dos restantes, correspondientes a PA generalizado,se observa en niñas jóvenes y suele iniciar con síntomas observados en un varón adulto con PA y probable aso-como escozor, prurito y disuria. Al examen físico, las pa- ciación al uso de inmunoterapia inyectable subcutánea,cientes presentan edema y erosiones en labios mayores o y una mujer añosa con cuadro de presentación eritrodér-menores, sin cambios cicatrizales. El hallazgo de lesiones mica, en quien la aparición tardía de lesiones ampollaresampollares intactas es excepcional, debido a que se deste- presentó dificultades diagnósticas.chan en forma precoz.31 Marren et al evaluaron la afecciónde la mucosa genital en 58 mujeres con PA, y constataron De todo lo aquí mencionado se desprende la impor-que 5 de 55 mujeres adultas y 2 de 3 niñas presentaban tancia de reconocer los cuadros atípicos y el carácter man-compromiso vulvar. 32 datorio del estudio IFD, herramienta fundamental para establecer un diagnóstico oportuno e instaurar el trata- El penfigoide eritrodérmico es una variante inusual miento adecuado en forma precoz.descrita en mujeres añosas que plantea múltiples dificul-tades diagnósticas.33 Las ampollas pueden desarrollarse El presente artículo no generó conflicto de interés alguno.en forma previa, concomitante o posterior al cuadro deeritrodermia.34-36 En ocasiones, las ampollas típicas apa- B I B LIOGRAF Í Arecen varios meses después de iniciado el cuadro,34 como 1. Di Zenzo G, Marazza G, Borradori L. “Bullous pemphigoid: physiopa-en el caso aquí presentado, aunque existe en la literaturaun informe de ausencia de ampollas a lo largo de toda la thology, clinical features and management”. Adv Dermatol 2007; 23:evolución clínica.33 Un hallazgo relevante que debe crear 257-288.la sospecha de PA es la presencia de espongiosis eosino- 2. Doffoel-Hantz V, Cogné M, Drouet M, et al. “Physiopathology of bul-fílica en el estudio histológico de un paciente con eri- lous pemphigoid”. Ann Dermatol Venereol 2009; 136: 740-747.trodermia. En esos casos, la inmunofluorescencia directa 3. Laffitte E, Borradori L. “Management of bullous pemphigoid”. Ann Der-(IFD) será fundamental para confirmar el diagnóstico y matol Venereol 2001; 128: 677-680.habrá de realizarse en pacientes añosos que cursen con 4. Kasperkiewicz M, Zillikens D. “The Pathophysiology of Bullous Pemphi-eritrodermia de etiología desconocida.34 goid”. Clinic Rev Allerg Immunol 2007; 33: 67-77. 5. Thoma-Uszynski S, Uter W, Schwietzke S, et al. “BP230- and BP180- Descrito inicialmente por Bean et al en 1976,37 el pen- specific auto-antibodies in bullous pemphigoid”. J Invest Dermatol 2004;figoide vesicular (PV) es la variante atípica de PA que se 122: 1413-1422.observa con mayor frecuencia. PV se manifiesta con múl- 6. Ujiie H, Shibaki A, Nishie W, et al. “What’s new in bullous pemphigoid”.tiples vesículas tensas de distribución simétrica que simu- J Dermatol 2010; 37: 194-204.lan un cuadro de dermatitis herpetiforme (DH).38,39 Casta- 7. Nakatani C, Muramatsu T, Shirai T. “Immunoreactivity of bullousnet et al postulan que las lesiones de PV suelen agruparse pemphigoid (BP) autoantibodies against the NC16A and C-terminalmenos y tienen una distribución más anárquica que DH,14 domains of the 180 kDa BP antigen (BP180): immunoblot analysis andcon vesículas muy pruriginosas que comprometen tronco, enzyme-linked immunosorbent assay using BP180 recombinant pro-miembros superiores, rostro y cuero cabelludo. IFD es una teins”. Br J Dermatol 1998; 139: 365-370.herramienta fundamental para el diagnóstico diferencial, 8. Zillikens D, Mascaro JM, Rose PA, et al. “A highly sensitive enzyme-pues PV y DH pueden ser muy semejantes en presentación linked immunosorbent assay for the detection of circulating anti-BP180clínica, hallazgos histológicos y respuesta terapéutica a las autoantibodies in patients with bullous pemphigoid”. J Invest Dermatolsulfas. Por otra parte, la forma localizada de penfigoide 1997; 109: 679-683.cicatrizal –descrita por Brunsting y Perry en 1957– tiene 9. Laffitte E, Skaria M, Jaunin F, et al. “Autoantibodies to the extracellularuna gran similitud clínica con PV. La entidad se mani- and intracellular domain of bullous pemphigoid 180, the putative keyfiesta con placas eritematosas y redondeadas en rostro y autoantigen in bullous pemphigoid, belong predominantly to the IgG1cuello, sobre las cuales se asientan vesículas y ampollas and IgG4 subclasses”. Br J Dermatol 2001; 144: 760-768.pequeñas, intensamente pruriginosas, sin afección de las 10. Dopp R, Schmidt E, Shimanovitch I, et al. “IgG4 and IgE are the majormucosas. A diferencia de PV, las lesiones se resuelven con immunoglobulins targeting the NC16A domain of BP180 in bullouscambios atróficos y cicatrizales.40 pemphigoid: serum levels of these immunoglobulins reflect disease activity”. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 577-583. 11. 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DermatologíaCMQ2013;11(1):35¿Cuál es su diagnóstico?What’s your diagnosis?Paciente masculino 34 años de edad, infante de marinaproveniente de Yucatán, presenta una lesión en palmaizquierda de dos meses de evolución.PRespuesta al antecedente de un reciente viaje a zonas endémicas aciente masculino de 34 años de edad, infante de ma- donde pudo haber exposición. El signo clínico diagnósti- rina, originario y residente del Distrito Federal. co es la erupción serpiginosa.4 En mano izquierda presenta dermatosis localizada queabarca la región hipotenar y se extiende hasta la muñe- Los fármacos utilizados en el tratamiento sistémico tie-ca, caracterizada por un túnel serpiginoso, discretamen- nen un alto poder antihelmíntico e incluyen ivermectina,te elevado y bien delimitado, con superficie ligeramente albendazol y tiabendazol, aunque también se ha utilizadoeritematosa de unos 12 cm de longitud por 2 a 3 mm de mebendazol. El medicamento de elección es la ivermec-ancho y leve descamación en un extremo. tina, debido a su baja toxicidad y facilidad de administra- ción como dosis única de 200 μg/kg.3 El Albendazol ofre- Refiere una evolución de casi dos meses posterior a un ce una buena alternativa en dosis oral de 400 mg/24 h operiodo de comisión en Yucatán donde, como parte de 200 mg/12 h, durante 5-7 días.3sus actividades, realizó las tareas de lavado de vehículosy embarcaciones para retirar la acumulación de arena. Para el tratamiento tópico se ha propuesto el uso deConcluidas dichas actividades, observó un “granito” que cloruro de etilo y tiabendazol en concentración de 10–posteriormente se fue extendiendo. 15%, mezclado en una crema con esteroides.3 Al principio, obtuvo alivio transitorio exprimiendo y R e f e r e nc i a s :erosionando la lesión para aplicar jugo de limón. Des-pués acudió a un médico general quien prescribió mu- 1. Doherty CB, Doherty SD, Rosen T. “Thermotherapy in dermatologicpirocina y una dosis única de albendazol, sin observar infections”. J Am Acad Dermatol 2010; 62 (6): 909-927.mejoría. Un segundo médico indicó dicloxacilina, clio-quinol y una dosis única de metronidazol que tampoco 2. Estrada R. “Larva Migrans (Larva Migrans Syndrome)”. En: Arenas R,resolvieron el cuadro. Estrada R. Tropical Dermatology, 1st ed., Georgetown, Texas, Landes Bios- cience 2001: 213-219.ComentarioLa larva migrans cutánea fue descrita inicialmente por Lee 3. Hengge UR. “Cutaneous larva migrans”. En: Tyring Stephen, Lupi O,en 1874.1 La enfermedad incluye las parasitosis causadas Hengge U. Tropical Dermatology, 2nd ed., China, Elsevier 2006: 74-76.por nemátodos de los géneros Uncinaria, Ancylostoma, Ne-cator y Gnathostoma. Ancylostoma caninum y A. brasiliense, son 4. Jacobson C, Abel E. “Parasitic Infestations”. J Am Acad Dermatol 2007;los agentes más comúnmente identificados.2,3 56 (6): 1026-1043. Descrita en regiones de clima caluroso como el sureste 5. Knopp S, Steinmann P, Keiser J, Utizinger J. “Nematode infections.de Estados Unidos, África subsahariana, sureste de Asia, Soil-transmitted helmints and Trichinella”. Infect Dis Clin N Am 2012;Latinoamérica e islas del Caribe,4,5 el contagio ocurre al 26: 341-358.caminar descalzo en suelo o arena contaminados con he-ces de animales portadores2,4. 6. Heukelbach J. “Prevalence and risk factors of hookworm-related cu- taneous larva migrans in a rural community in Brazil”. Ann Trop Med Larva migrans cutánea (LMC) se caracteriza por trayec- Parasitol 2008; 102(1): 53-61.tos eritematosos discretamente elevados, lineales o serpi-ginosos, que se distribuyen en patrones irregulares6 casisiempre en áreas expuestas como pies, muslos, nalgas,brazos, piernas y espalda, aunque también pueden locali-zarse en la región anal y las manos3. El diagnóstico de larva migrans es relativamente senci-llo y se fundamenta en las características clínicas aunadasVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

DermatologíaCMQ2013;11(1):36-41 perla cosmética Rellenos faciales: efectos adversos Facial fillers: Adverse effects Daniel Alcalá,1 Elena Martínez Guerra2 1 Jefe de Enseñanza, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México, México 2 Residente de Dermatología, primer año, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México, México R e sum e n Abs t r a c t Desde fines del siglo XIX se han utilizado materiales para relleno Dermal fillers have been used since late 19th century for thera- facial con fines terapéuticos y estéticos. Sin embargo, esta prác- peutic and cosmetic purposes. However, this practice carries tica se ha convertido en un problema de salud pública debido significant public health concerns due to complications resulting a las complicaciones precipitadas por malas técnicas de aplica- from poor technique, use of unapproved materials and admin- ción, uso de materiales cuya seguridad no ha sido demostrada istration by untrained non-medical personnel. y su administración a manos de personal no médico y mal ca- pacitado. Keywords: Facial fillers, adverse effects Palabras clave: Rellenos faciales, efectos adversos AIntroducción Mientras que la selección del implante debe contem- unque el afán de rejuvenecimiento facial y corporal plar las características propias del material y su uso –com- de la sociedad contemporánea se remonta a fines del posición, cantidad requerida para el tratamiento, técni- siglo XIX –periodo en que comenzaron a producirse re- ca y sitio de aplicación-, también es necesario tomar en llenos faciales para corregir o restaurar el volumen de los cuenta otros factores inherentes al paciente que pueden tejidos con fines terapéuticos y estéticos– el creciente uso desencadenar reacciones adversas, incluyendo hipersen- de implantes cosméticos plantea numerosos problemas, sibilidad al material seleccionado, estado general y nutri- desde empleo de materiales de mala calidad o “caseros” cional, y susceptibilidad a infecciones a distancia3. que no han sido probados científicamente, hasta reaccio- nes precipitadas por malas técnicas quirúrgicas e infec- Los efectos adversos de los rellenos faciales pueden di- ciones adquiridas en espacios inadecuados (como salones vidirse en tempranos (días o pocas semanas posteriores a de belleza o supuestas clínicas de cosmetología atendidas la aplicación) y tardíos (desde varias semanas hasta años por personal no médico). después de la aplicación), y se manifiestan con signos y síntomas clínicos que suelen apuntar al diagnóstico. Rellenos faciales y sus efectos adversos I. Tempranos La pérdida de colágeno tipo I en la dermis es la princi- a) Eritema, edema, dolor y/o prurito en el sitio de in- pal causa de líneas de expresión y su corrección requiere yección. de un relleno facial idóneo con larga vida media, que no b) Infección secundaria, a menudo evidenciada por ocasione efectos secundarios y responda a los numerosos pápulas y nódulos. factores que interfieren con el efecto deseado. c) Reacciones de hipersensibilidad. CORRESPONDENCIA Dr. Daniel Alcalá n [email protected] Departamento de Dermatología, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vértiz #464, Col. Cuauhtémoc, C.P. 06780, México D.F., Teléfono: +52 (55) 55196351DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 36

D aniel A lcalá y col . Rellenos faciales: Efectos adversos d) Necrosis tisular por oclusión vascular. d) Formación de un absceso entre 7 días y 22 meses e) Cambios de coloración en la piel que suelen apa- posteriores a la infiltración, el cual persiste varias semanas y suele ser recurrente (este efecto tardío se recer inmediatamente después del procedimiento considera infrecuente). y persisten algunas semanas, incluidos: eritema o enrojecimiento (consecuencia de la respuesta infla- En términos generales, los hallazgos histopatológicos de matoria); áreas blanquecinas (atribuibles a sobreco- las zonas afectadas muestran infiltrados inflamatorios rrección o el color de la sustancia infiltrada); e hi- inespecíficos en dermis y/o hipodermis, reacciones gra- perpigmentación o coloración amoratada (presencia nulomatosas y con menos frecuencia, abscesos o necrosis. de restos de hemosiderina por lesión vascular y dis- También pueden observarse múltiples espacios quísticos torsión visual de la refracción de la luz en el relleno (aspecto de “queso suizo”) y tejido fibroso. que subyace la piel; efecto Tyndall) (fotografía 1). La histología de los efectos adversos tempranos muestraFotografía 1. Efecto adverso temprano. Eritema y edema posterior a la aplicación la presencia de un granuloma que rodea o invade discre-del material de relleno. tamente el implante y está compuesto por una mezcla de monocitos, eosinófilos, neutrófilos, células gigantes mul-II. Tardíos tinucleadas de tipo cuerpo extraño, y células plasmáticas. a) Infecciones de predominio micobacteriano, que se En algunos casos, los granulomas aparecen mucho tiempo manifiestan con eritema, edema, dolor, nódulos y después del procedimiento (entre 2 y 10 años) y durante su respuesta inflamatoria sistémica. evolución pueden involucrar profundamente el músculo. b) Inflamación granulomatosa, que puede abarcar desde cambios histológicos subclínicos hasta nódu- Por último, las complicaciones sistémicas derivadas los desfiguradores (fotografía 2). de los materiales de relleno pueden aparecer hasta 30 c) Necrosis local –sobre todo en el área de la glabela, años después de la aplicación e incluyen, entre otras: donde es secundaria a oclusión arterial por inyec- enfermedades autoinmunes (como esclerodermia sisté- ción profunda (a menudo, el estudio histopatológi- mica difusa, lupus eritematoso generalizado, artritis reu- co no revela infiltrado inflamatorio o necrótico). matoide y morfea localizada), hepatitis granulomatosa, neumonitis, tromboembolia pulmonar y carcinoma deFotografía 2. Efecto adverso tardío. Granuloma manifestado un mes después de células escamosas.aplicar del material de relleno. Tipos de rellenos faciales A continuación se analizan algunos de los materiales más comúnmente utilizados. Rellenos absorbibles heterólogos Ácido hialurónico (AH) Descubierto en el humor vítreo en 1934 y sintetizado in vitro en 1964, el ácido hialurónico es un biopolímero na- tural no alergénico que posee una estructura molecular muy estable, por lo que se le considera el relleno facial de elección. Su unidad básica consiste de dos azúcares (ácido glucurónico y N-acetil glucosamina) polimerizados en macromoléculas de más de 30,000 unidades repetidas. Debido a que es altamente hidrosoluble, produce un gel cuya viscosidad depende del pH del compuesto, el tama- ño de sus cadenas y sus propiedades químicas. A fin de dar mayor estabilidad a un compuesto, AH se esterifica con alcohol bencílico, lo que previene la unión de fibroblastos y aumenta la resistencia del implante a la acción de la hialuronidasa.4Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

perla cosmética Con un efecto cosmético promedio de 6 meses, el tudio histológico revela numerosas células de infiltrado mercado ofrece dos tipos de AH –derivado de animales inflamatorio alrededor de las partículas del relleno).13 o sintético. Colágeno humano El relleno facial debe inyectarse en el espesor de la Otra opción correctiva para líneas de expresión son los dermis y en ocasiones, más profundamente.5,6 rellenos faciales derivados del colágeno humano tipos I y III, solos o combinados con AH. Este material se reabsor- Se ha mencionado que la aplicación superficial del re- be con más celeridad, ocasiona menos eritema y dolor a lleno, así como una cantidad excesiva de material, pueden la aplicación, mejora la pérdida estructural de la piel y no producir un efecto óptico azulado a través de la piel (efec- requiere de una prueba cutánea previa al procedimiento. to Tyndall), el cual puede corregirse succionando el ex- ceso de implante durante los primeros días de aplicación Su efecto cosmético promedio es de 4-7 meses, depen- o bien, infiltrando hialuronidasa en una etapa posterior. diendo de factores como área tratada, técnica de aplica- ción y cantidad utilizada. Es importante señalar que parte de los efectos adver- sos precipitados por AH son inherentes al proceso de pro- Los productos comercializados contienen 35 mg/ml o ducción y la formulación utilizada. Mientras que Manna 70 mg/ml de colágeno, disperso en solución salina fos- et al7 y Filion y Phillips8 demostraron que algunas prepa- fatada con 0.3% de lidocaína. Algunos incluyen gluta- raciones de AH contienen distintas concentraciones de raldheído para mayor resistencia a la degradación. proteínas inmunogénicas de diversos pesos moleculares, las cuales estimulan la síntesis de interleucina 12 y factor Gracias a la lidocaína de su fórmula, el edema y otros de necrosis tumoral alfa en los monocitos humanos, otros efectos adversos de la infiltración son menores debido a autores han sugerido que el uso de desoxirribonuclea- que inhibe la acción de los eosinófilos.1 sa reduce la inducción de dichas citocinas proinflama- torias.9,10 El producto debe mantenerse refrigerado y aplicarse en la dermis profunda, aunque también es posible reali- Colágeno bovino zar una infiltración superficial para corregir imperfeccio- El colágeno dérmico bovino es un material reconstituido, nes del bermellón. purificado y enzimáticamente digerido, disponible en so- lución salina fosfatada con 0.3% de lidocaína. Rellenos biodegradables que estimulan la producción de colágeno Su efecto cosmético promedio es de 6 meses, y los via- les deben mantenerse en refrigeración para conservar la Ácido poli-L- láctico integridad estructural de sus componentes.1 Aprobado en Europa en 1999, este relleno facial se utilizó por primera vez para la corrección de lipoatrofia facial Existen formulaciones de colágeno bovino en concen- relacionada con SIDA, la cual afecta a 50% de los pacien- traciones de 35 mg/ml y 65 mg/ml, así como preparaciones tes –sobre todo a quienes reciben terapia antirretroviral. combinadas con glutaraldheído para mayor estabilidad y duración (prolongan la vida útil de 3 a 12 meses), lo que Compuesto de pequeñas microesferas (2-50 μm) de también le vuelve menos susceptible a la degradación de ácido poliláctico suspendidas en una solución de manitol la colagenasa5. Las primeras suelen aplicarse en la dermis y carbometoxicelulosa, este material tiene un efecto cos- papilar, mientras que las formulaciones con glutaraldheí- mético mínimo de un año. Debe infiltrarse en la hipoder- do deben infiltrarse en dermis reticular o tejido celular mis, donde estimula los fibroblastos del tejido conectivo,14 subcutáneo. pero su empleo en los labios conlleva un elevado riesgo (30-40%) de precipitar nódulos debido a que la actividad Sin embargo, es necesario practicar una prueba cutá- del orbicular moviliza el producto depositado y propicia nea antes de emplear estos productos y de hecho, varios la unión de sus moléculas.1,15 El ensayo clínico abierto autores sugieren realizar una segunda prueba 2-4 sema- vega utilizó esta sustancia en 50 individuos infectados nas después de la primera, pues 2-3% de los pacientes pre- que habían sufrido pérdida del tejido facial subcutáneo, sentan hipersensibilidad a la exposición repetida.11,12 reportando que 44% de los sujetos desarrolló micronódu- los los cuales, no obstante, remitieron espontáneamente Las reacciones de hipersensibilidad incluyen: granulo- en 6 pacientes al cabo de 2 años.31 mas por cuerpo extraño (en dermis reticular y tejido ce- lular subcutáneo, casi siempre en las primeras 2 semanas También se han documentado casos de granulomas se- posteriores a la infiltración); granulomas en empalizada cundarios a una reacción a cuerpo extraño hasta 18 meses (en la dermis reticular, los primeros 2-3 meses); quistes después de la aplicación, sin infecciones concomitantes.16 y abscesos estériles (los cultivos son negativos, mas el es-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 38

D aniel A lcalá y col . Rellenos faciales: Efectos adversosHidroxiapatita de calcio Es necesario practicar pruebas intradérmicas por loAprobado en diciembre de 2006 por la Administración menos 4 semanas antes del procedimiento debido a lade Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (fda, posibilidad de reacciones alérgicas (menor a 3%).por sus siglas en inglés), este material tiene dos compo-nentes: un vehículo de gel y una matriz consistente de La infiltración se lleva a cabo en la unión de la dermispartículas de glicerina, carboximetilcelulosa de sodio y y el tejido celular subcutáneo, donde meses después el re-agua. Cada microesfera de hidroxiapatita de calcio mide lleno es reemplazado por tejido granulomatoso, precipi-entre 25 y 45 μm.1 tando una reacción a cuerpo extraño en la que el material queda encapsulado en tejido conectivo y se produce un El efecto cosmético oscila de 9 a 12 meses y entre los aumento de volumen que alarga su vida media.5efectos adversos se ha descrito la formación de nódulos enun alto porcentaje de pacientes17 de los cuales, la tercera En febrero de 2003 la fda contraindicó la aplicaciónparte son persistentes1 y 10% requiere de tratamiento con de este material en los labios debido a la formación deun esteroide intralesional o incluso, incisión y drenaje.18 nódulos. Se ha reportado una incidencia de 0.6% enTambién se han reportado incidentes de migración del la aparición de granulomas 6-24 meses después de laimplante a un sitio distante de la aplicación y formación aplicación.de granulomas como reacción a cuerpo extraño.19 PoliacrilamidaRellenos permanentes Es una sustancia transparente tipo gel con 95% de agua y 5% de un polímero hidrófilo de poliacrilamida.PolidimetilsiloxanoConsiderada biológicamente inerte durante mucho tiem- Debe aplicarse exclusivamente en tejido celular subcu-po, la fda proscribió el empleo de esta sustancia a partir táneo, músculo o plano superior del periostio,28 y es posi-de la década de 1970 debido a que suele ocasionar una ble que sea necesario repetir la infiltración para obtenerimportante reacción inflamatoria granulomatosa que se resultados satisfactorios (con intervalos entre aplicaciónmanifiesta incluso años después de su aplicación. de 15 días).1 Polidimetilsiloxano es uno de los rellenos facia- Entre las reacciones adversas se han descrito forma-les más estudiados, por ello se han descrito múltiples ción de granulomas como reacción a cuerpo extraño, asícomplicaciones derivadas, en buena medida, de la técnica como nódulos que pueden o no estar relacionados conde administración y las altas cantidades utilizadas en un una infección concomitante por Staphylococcus aureus.mismo paciente: desde ulceración de la piel en el sitio deaplicación20,21,22,23 hasta erosión ósea, infecciones, seroma Poli-etil-metacrilatoy extrusión del implante –sin olvidar sus consecuencias Las formulaciones de este material contienen un hidrogelsistémicas como embolismo pulmonar, neumonitis aguda acrílico (copolímero de hidroximetacrilato y etilmetacri-y hepatitis granulomatosa.24 lato) y 40-60% de ácido hialurónico puro obtenido por fermentación de cultivos bacterianos. Si bien los hallazgos histopatológicos de las lesionesocasionadas por este material son muy diversos, algunos El relleno facial debe aplicarse en la unión de dermisse consideran característicos, como la presencia de par- e hipodermis (preparaciones con AH 40%) o bien, en eltículas de silicona que forman vacuolas vacías entre las espesor de la hipodermis o tejido subperióstico (prepara-fibras de colágeno y dentro de macrófagos, el patrón co- ciones con AH 60%).5nocido como “queso suizo”, antes mencionado. Se calcula que la incidencia de efectos adversos a largo Con todo, no hay suficientes evidencias científicas para plazo con este tipo de material es de 1.2-1000 pacientes,establecer en una relación causa-efecto entre el desarrollo describiéndose en particular incidentes de induracionesde enfermedades del tejido conectivo y la aplicación de y formación de nódulos. Sin embargo, 61% de estas com-este tipo de relleno facial.25,26,27 plicaciones se debe a una técnica inadecuada (inyección muy superficial del material).1PolimetilmetacrilatoLa composición de este material, utilizado en Europa Polidimetilsiloxano + Polivinilpirrolidonadesde 1994, incluye 25% de microesferas de polimetacri- Este producto –que combina 38% de un polímero bifásicolato (30-40 μm) y 75% de gel de colágeno bovino utilizado con partículas de polidimetilsiloxano (silicona; de 100 acomo vehículo (degradado en 1-3 meses).1 600 μm) y 62% de gel bioexcretable de polivinilpirroli- dona como vehículo– debe infiltrarse en el tejido celular subcutáneo.5Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

perla cosmética En los 4 días posteriores a la aplicación, el vehículo se III. Tejido fibroso con células inflamatorias, linfocitos absorbe y precipita una reacción a cuerpo extraño, en la y células gigantes. cual es sustituido por fibrina adquiriendo un efecto más duradero.1 IV. Granuloma con implantes encapsulados y reacción a cuerpo extraño.29 Parafina Sin embargo, hasta ahora ha sido difícil utilizar dicha Compuesto de largas cadenas de hidrocarburos acíclicos clasificación ya que la intensidad de la respuesta infla- no degradables, este material ocasiona una reacción infla- matoria varía en una misma pieza histopatológica depen- matoria a cuerpo extraño. Aunque dejó de utilizarse hace diendo del segmento de tejido que esté analizándose.30 décadas, es importante mencionarlo aquí por las compli- caciones ampliamente documentadas. Conclusiones Hoy día, una de las aplicaciones más frecuentes para los Estudios histopatológicos rellenos faciales es la lipoatrofia relacionada con VIH, que El estudio histopatológico es considerado el estándar de afecta aproximadamente a 50% de los pacientes, sobre oro para identificar el tipo de relleno responsable de los todo quienes reciben terapia antirretroviral. Sin embar- efectos adversos.31 go, el estudio VEGA, que utilizó ácido poli-L-láctico en 50 individuos infectados que habían sufrido pérdida de teji- Un hallazgo clásico es la formación de vacuolas ro- do facial subcutáneo, reportó que 44% de los voluntarios deadas por tejido esclerótico de colágeno hialinizado, así desarrolló micronódulos, los cuales remitieron espontá- como un infiltrado inflamatorio con células epitelioides, neamente en 6 individuos al cabo de 2 años.31 histiocitos, y linfocitos.5 Es importante que el médico dermatólogo esté fami- Se ha propuesto una clasificación por estadios para los liarizado con los rellenos que ofrece el mercado actual efectos adversos precipitados por las sustancias de relleno: –su composición, sitio de aplicación, técnica de infiltra- ción y efectos adversos– para que, en la eventualidad de I. Reacción leve con pocas células inflamatorias. utilizarlos pueda orientar al paciente, brindar un mejor II. Reacción inflamatoria con una o dos células gi- servicio y evitar complicaciones. gantes. Cuadro 1. Tipos de materiales de relleno y sus nombres comerciales. Rellenos absorbibles heterólogos Ácido hialurónico no animal Restylane Colágeno bovino Zyderm I (35 mg/ml) Zyderm II (65 mg/ml) Zyplast (35 mg/ml + glutaralheído) Colágeno humano Cosmoderm Cosmoplast Rellenos biodegradables que estimulan la producción de colágeno Ácido Poli-L- láctico New-Fill Hidroxiapatita de calcio Radiesse Rellenos permanentes Polidimetilsiloxano Silicón Polimetilmetacrilato Artecoll Poliacrilamida Aquamid Poli-etil-metacrilato DermaLive DermaDeep Polidimetilsiloxano+polivinilpirrolidona BioplastiqueDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 40

D aniel A lcalá y col . Rellenos faciales: Efectos adversos Bibliografía 17. Duffy DM. “Complications of fillers. Overview”. Dermatol Surg 2005;1. Thioly-Bensoussan, Daphne. “Non-hyaluronic acid fillers”. Clinics in Der- 31: 1626-1633. matology 2008; 26: 160-176. 18. Zido BM. “Radiance: short term experience”. Aesthet Surg J 2003; 23:2. Lemperle G, Romano JJ, Busso M. “Soft tissue augmentation with 495-499. Artecoll®: 10-year history, indications, techniques, and complications”. 19. Dadzie OE, Mahalingam M, Parada M, El Helou T, Philips T, Bhawan Dermatol Surg 2003; 29: 573-587. J. “Adverse reactions to soft tissue fillers. A review of the histological3. Enríquez MJ, Alcalá Daniel, González Karla, et al. “Lipogranuloma es- features”. J Cutan Pathol 2008; 35: 536-548. clerosante por modelantes”. Rev Cent Dermatol Pascua 2007; 16 (1): 19- 23. 20. Winer LH, Sternberg TH, Lehman R, Ashley FL. “Tissue reactions to4. Price, Richard D, Berry MG, Navsaria Harshad A. “Hyaluronic acid: the injected silicone liquids”. Arch Dermatol 1964; 90: 588-593. scientific and clinical evidence”. Journal of Plastic, Reconstructive and Aes- thetic Surgery 2007; 60: 110-119. 21. Rae V, Pardo RJ, Blackwelder PL, Falanga V. “Leg ulcers following sub-5. Zimmermann, Ute S, Clerici Thierry J. “The Histological Aspects of Fi- cutaneous injection of a liquid silicone preparation”. Arch Dermatol llers Complications”. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2004; 23: 1989; 125: 670-673. 241-250.6. Narins RS, Brandt F, Leyden J, et al. “A randomized, double-blind, multi- 22. Mastruserio DN, Pesqueira MJ, Cobb MW. “Severe granulomatous center comparison of the efficacy and tolerability of Restylane versus reaction and facial ulceration after subcutaneous silicone injection”. Zyplast for the correcton of nasolabial folds”. Dermatol Surg 2003; 29: J Am Acad Dermatol 1996; 34: 849-852. 588-595.7. Manna F, Dentini M, Desideri P, de Pita O, Mortilla E, Maras B. “Com- 23. Hexsel DM, Hexsel CL, Iyengar V. “Liquid injectable silicone. History, parative chemical evaluation of two commercially available derivates mechanism of action, indications, technique, and complications”. Semin of hyaluronic acid (hylaform from rooster combs and restylane from Cutan Med Surg 2003; 22: 107-114. streptococcus) used for soft tissue augmentation”. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 13: 183-192. 24. Oliveira VM, Roveda Junior D, Lucas FB, et al. “Late seroma after breast8. Filion MC, Phillips NC. “Pro-inflammatory activity of contaminating DNA augmentation with silicone prostheses: a case report”. Breast J 2007; in hyaluronic acid preparations”. J Pharm Pharmacol 2001; 53: 555-561. 13: 421-423.9. Lupton JR, Alster TS. “Cutaneous hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid gel”. Dermatol Surg 2000; 26: 135-137. 25. Silver RM, Sahn EE, Aleen JA, et al. “Demonstration of silicone in sites of10. Klein AW. “Granulomatous foreign body reaction against hyaluronic connective tissue disease in patients with silicone gel breast implants”. acid”. Dermatol Surg 2004; 30 (7): 1070. Arch Dermatol 1993; 129: 63-68.11. Elson ML. “The role of skin testing in the use of collagen injectable materials”. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15: 301-303. 26. Varga J, Schumacher R, Jimenez SA. “Systemic sclerosis after augmen-12. Klein AW, Rish DC. “Injectable collagen update”. J Dermatol Surg Oncol tation mammoplasty with silicone implants”. Ann Intern Med 1989; 111: 1984; 10: 519-522. 377-387.13. Morgan AM. “Localized reactions to injected therapeutic materials. Part 2. Surgical agents”. J Cutan Pathol 1995; 22: 289-303. 27. Fenske NA, Vasey FB. “Silicone-associated connective tissue disease.14. Vieggaar D. “Soft tissue augmentation and the role of poly-L-lactic The debate rages”. Arch Dermatol 1993; 129: 97-98. acid”. Plast Reconstr Surg 2006; 118 (3 suppl): L46S-54S.15. Levy RM, Redbord KP, Hanke CW. “Treatment of HIV lipoatrophy 28. De Cassia Novaes W, Berg A. “Experience with a new non biodegra- and lipoatrophy of aging with poly-L-lactic acid: a prospective 3-year dable hydrogel (Aquamid): a pilot study”. Aesthetic Plast Surg 2003; 27: follow-up study”. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 923-933. 376-380.16. Christensen L, Breiting V, Jansen M, Vuust J, Hogdall E. “Adverse re- actions to injectable soft tissue permanent fillers”. Aesthetic Plast Surg 29. Duranti F, Salti G, Bovani B, Calandra M, Rosati M. “Injectable hyalu- 2005; 29: 34-48. ronic acid gel for soft tissue augmentation”. Dermatol Surg 1998; 24: 1317-1325. 30. Requena Luis, Requena Celia, Christensen Lise, et al. “Adverse reactions of injectable soft tissue fillers”. J Am Acad Dermatol Jan 2011; 64 (1): 1-34. 31. Valantin MA, Aubron-Olivier C, Ghosn J, et al. “Polylactic acid implants (New-Fill) to correct facial lipoatrophy in HIV-infected patients: results of the open-label study VEGA”. AIDS 2003; 17: 2471–2477.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

DermatologíaCMQ2013;11(1):42-47 artículos de revisión Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Current views on the treatment of alopecia areata Zamira Faride Barragán Estudillo,1 Nancy Pulido Díaz,2 Ma. Magdalena López Ibarra3 1 Residente de Dermatología, segundo año 2 Médico Adscrito, Servicio de Dermatología 3 Jefe del Servicio de Dermatología Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Centro Médico Nacional La Raza (UMAE), Instituto Mexicano del Seguro Social R e sum e n A B S TRA C T El pelo desempeña un papel fundamental en el desarrollo psico- Hair is fundamental for human psychosocial development; social del ser humano, de allí que su pérdida tenga un impacto hence its loss has a significant social impact. Alopecia areata (AA) social importante. Alopecia areata (AA) es una forma de alope- is a form of autoimmune non-scarring telogenic alopecia occur- cia no cicatricial, telogénica y de origen autoinmune que puede ring at any age and responsible for about 2% of dermatological aparecer a cualquier edad y ocasiona alrededor de 2% de las consultations. Although management is rather difficult, special- consultas dermatológicas. Aunque su manejo es muy complejo, ists must be aware and make use of the wide range of topical todo especialista debe conocer y emplear la amplia gama de and systemic drugs available today. fármacos tópicos y sistémicos disponible en la actualidad. Keywords: Alopecia areata, topical treatment, systemic treatment Palabras clave: Alopecia areata, tratamiento tópico, tratamiento sistémico LIntroducción Alopecia areata a pérdida de pelo y el desarrollo de pelo no deseado Alopecia areata (AA) es una alopecia no cicatricial, telo- son consecuencia directa de alteraciones en el ciclo génica y de origen autoinmune que ocasiona alrededor del folículo piloso y en principio, se deben a fenómenos de 2% de las consultas dermatológicas y puede apare- reversibles.1,2 La alopecia es una disminución o pérdida cer a cualquier edad, siendo más frecuente en pacientes del pelo localizada o generalizada, temporal o definiti- jóvenes.3 va, que puede ser de cualquier tipo u origen, y constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto en la Su etiopatogenia comprende factores genéticos que atención primaria como en la especializada.1 determinan una predisposición, pues se han descrito ciertos HLA en su génesis incluidos DQ3, DQ7, DR4 y Hay 2 tipos fundamentales de alopecia: la cicatricial, DR11. Sin embargo, se postula que tiene relación con una en la cual se produce fibrosis, inflamación y pérdida de respuesta autoinmune de tipo celular; también se ha aso- folículos pilosos; y la no cicatricial, que consiste en la pér- ciado con enfermedades autoinmunes como la tiroiditis dida de tallos de pelo con persistencia de folículos pilo- de Hashimoto; y en algunos casos, depende de factores sos, de allí que sea potencialmente reversible (Cuadro 1).1,2 desencadenantes externos como el estrés.3,4 Las alopecias más comúnmente observadas son la alo- En cuanto a su epidemiología, afecta por igual a hom- pecia androgénica, la alopecia areata y los efluvios. La bres y mujeres, y puede tener una prevalencia de 0.5- presente revisión analizará la alopecia areata y los trata- 1/1000. En casi 60% de los casos se desarrolla entre los mientos disponibles para su manejo. 5 y 20 años, aunque puede presentarse a cualquier edad.5 CORRESPONDENCIA Zamira Faride Barragán Estudillo n [email protected] Centro Médico Nacional La Raza, Seris/Zaachila s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, C.P. 02990, México D.F., Teléfono: 5724-5900 Ext 24085DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 42

Z amira F aride B arragán E studillo y cols . tratamiento de la alopecia areata Su manifestación clínica se caracteriza por la aparición Enfoque terapéutico actualde parches o placas alopécicas en la piel cabelluda, de ta- Cuando una persona acude a consulta por alopecia area-maño y número variables, en los que a menudo pueden ta (AA), lo primero a decidir es si debe o no recibir tra-apreciarse pelos cortos con forma de signo de admiración tamiento, pues se sabe que un porcentaje relativamente(extremo distal más ancho que el proximal). El Cuadro 2 importante de pacientes presenta repoblación espontá-resume la clasificación general de esta entidad.3,6 nea de las placas alopécicas sin tratamiento alguno. PorCuadro 1. Alopecias Congénitas TIPOS DE ALOPECIA cicatriciales Adquiridas Congénitas • Localizadas Alopecias Adquiridas • Difusasno cicatriciales • Secundarias a procesos cutáneos (lupus cutáneo, liquen plano, foliculitis decalvante, esclerodermia lineal, alopecia traumática) • Secundarias a procesos sistémicos (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, metástasis cutánea, infeccio- nes) • Secundarias a procesos cutáneos (efluvio telógeno, alopecia androgénica, alopecia areata, tiña de la piel cabelluda) • Secundarias a procesos sistémicos (lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo/hipertiroidismo, sífilis secundaria, déficit carenciales, infección por VIH) • Secundarias a fármacos (citostáticos, litio, tratamiento antiretroviral, anticoagulantes, etc.)Cuadro 2Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 43

ARTÍCULOS DE REVISIÓN otra parte, es importante señalar que no hay lineamientos nes frecuentes y en concentraciones elevadas para alcan- estandarizados para la atención de esta dermatosis, a ex- zar una rápida reacción irritativa y eficaz, proponiendo cepción del que fue publicado en 2003 en British Journal of concentraciones que oscilan entre 0.25% y 1%, las cuales Dermatology, el cual propone un manejo muy general para deben administrarse de noche (terapia de contacto corta) este problema. con aplicaciones de 30 minutos e incrementos progresi- vos hasta obtener una exposición de una hora. El efecto Desde entonces se han reportado nuevas y prometedo- es lento y se ha observado que suelen transcurrir varios ras estrategias de manejo,7 mas la revisión de las terapias meses para alcanzar un efecto cosmético aceptable. Nivel propuestas revela que son pocos los ensayos publicados de evidencia IV/grado de recomendación C.5,6 sobre el tema y de ellos, la mayoría no ha sido valida- da con evidencias científicas para normar una guía de Ciclosporina tópica tratamiento.5,6,8 Con todo y de manera general, podemos Diferentes ensayos clínicos han evaluado la eficacia de afirmar que la terapéutica sigue dos grandes vertientes: la ciclosporina tópica en AA sin buenos resultados.8,9 En tópica y la sistémica. fecha reciente se publicó una combinación que emplea una mezcla de etanol y fosfolípidos en la formulación de Los tratamientos tópicos están encaminados al recre- preparados de ciclosporina tópica para lograr una mayor cimiento piloso sin interferir en la evolución de la enfer- penetración, mas no se ha demostrado su eficacia.5,6 Nivel medad, mientras que los sistémicos buscan influir en la de evidencia IV, grado de recomendación C. evolución de la misma, aunque ninguno ha demostrado ser definitivo. No todos los tratamientos se han compro- Esteroides tópicos bado sistemáticamente, pero algunos ofrecen adecuados Aunque las evidencias de que favorecen el recrecimiento niveles de evidencia y recomendación para justificar su del pelo son escasas, los corticosteroides tópicos de alta empleo (Cuadro 3).5,6 potencia se emplean ampliamente en la consulta derma- tológica general. En un estudio publicado por Tosti et al. Tratamientos tópicos (2003), se evaluó la eficacia del propionato de clobetasol 0.05%, en tratamiento oclusivo, aplicado 6 días a la se- Ditranol mana durante 6 meses. Al finalizar el ensayo, se observó Sólo se dispone de un reducido número de series repoblación pilosa a partir de la sexta semana de trata- descriptivas de casos en los que se ha empleado ditranol, miento en pacientes con AA total/universal, mas las recaí- también denominado antralina. El mecanismo de acción das fueron frecuentes.10 El efecto secundario más habitual es desconocido, aunque se cree que deriva de la inte- fue foliculitis, aunque también se observaron eritema, racción de este fármaco con diferentes citoquinas como erupción acneiforme, estrías atróficas, telangiectasias e interferón (IFN), factor de necrosis tumoral (TNF), inter- hipertricosis.11,12 En general, los esteroides tópicos no se leucina (IL) 1 e IL-10.5,9 La literatura publicada respecto de su empleo menciona que se requieren de aplicacio- Cuadro 3. Definición de los grados de recomendación y niveles de evidencia Grado de recomendación: A. Evidencias sólidas que respaldan el uso de una terapia B. Evidencias aceptables/favorables que respaldan el uso de la terapia C. Pocas evidencias para el uso de la terapia D. Suficientes evidencias para rechazar el uso de la terapia E. Evidencias sólidas para rechazar el uso de la terapia Nivel de evidencia: I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado, aleatorizado y adecuadamente diseñado II-i. Evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados bien diseñados, sin aleatorización II-ii. Evidencia obtenida sin ensayos clínicos, pero con resultados que pueden extrapolarse de estudios analíticos de casos y controles o cohortes, bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-iii. Evidencia obtenida de varias series de casos, en diferentes tiempos, con o sin intervención III. Opiniones de expertos basados en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes obtenidos de comisiones de expertos IV. Evidencia inadecuada por problemas en la metodologíaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 44

Z amira F aride B arragán E studillo y cols . tratamiento de la alopecia areataemplean como monoterapia sino en asociación con mi- monocromática UVB. Nivel de evidencia IV/grado de re-noxidil o antralina, obteniéndose una respuesta modera- comendación C.5.6da. Nivel de evidencia III/grado de recomendación C.5,6 TacrolimusMinoxidil Un artículo publicado en Journal of the American AcademyNo se conoce con exactitud su mecanismo de acción, mas of Dermatology (2005) demostró que el empleo de tacro-se presume que prolonga la fase anágena del folículo pilo- limus 0.1% no produjo beneficio alguno en 11 pacientesso. Este fármaco se considera útil en el tratamiento de AA que completaron el estudio. No obstante, esta sustanciaen placas, empleándose generalmente en concentración se emplea de forma empírica en muchos consultorios, conde 5% y asociado con un corticoide tópico o antralina, lo pobres resultados.5,6,13cual potencia su acción debido a la mayor absorción.5,6También puede emplearse una formulación que combi- Rubefacientes tópicosna minoxidil (2-5%) y propionato de clobetasol (0.05%). El empleo de tintura de cantáridas en solución de 5% (fór-Entre los efectos secundarios descritos se citan dermati- mula: tintura de cantáridas 5% e hidrato de cloral 10% entis alérgica e irritativa por contacto e hipertricosis facial licor de Hoffman csp 100 ml), fenol, peróxido de ben-localizada. Nivel de evidencia IV/grado de recomenda- zoilo y otras sustancias puede ser útil en casos de placasción C.7,8 localizadas, mas no hay estudios clínicos controlados que confirmen su eficacia.5,6Inmunoterapia tópicaEl mecanismo de acción es desconocido, aunque se han Acido gárlico y valerato de betametasonapropuesto diferentes factores para la repoblación pilosa, En 2007 se dio a conocer la eficacia de una combinaciónincluyendo un efecto inmunomodulador que altera la re- de gel de ácido gárlico 5% con valerato de betametasonalación de CD4+ y CD8+ en el área peribulbar, junto con 0.1%. El estudio evaluó los beneficios de esta formula-un cambio de localización del infiltrado inflamatorio y ción en una población de 20 pacientes contra un grupoeliminación del estímulo antigénico.4,5,6 En teoría, la nue- control equivalente, el cual fue tratado exclusivamenteva población linfocitaria atraída por el inmunógeno de con una crema de valerato de betametasona. Los inves-contacto disminuye el efecto estimulador de la población tigadores reportaron respuestas buenas a moderadas enpre-existente. Entre los efectos adversos, se ha referido 19 casos tratados con la mezcla vs. uno del grupo control.que la mayoría de los pacientes desarrolla linfadenopatía La conclusión fue que dicha combinación sería útil en elcervical durante la fase de sensibilización, la cual suele ser tratamiento de placas AA, mas no ofrecieron niveles detransitoria. Otros efectos abarcan: dermatitis grave (que se evidencia para sustentar su afirmación.5,6minimiza disminuyendo la concentración del producto);urticaria; y vitíligo. No existen datos sobre la seguridad de Tratamientos sistémicosla inmunoterapia de contacto en mujeres gestantes, por loque no debe emplearse. Se han propuesto tres fármacos Esteroides sistémicospara este tratamiento: dinitroclorobenceno (DNCB), ac- Por sus propiedades antiinflamatorias, se cree que pue-tualmente en desuso por los efectos tóxicos reportados; den actuar en las fases más agudas e inflamatorias de ladibutil éster del ácido escuárico (DBEAE); y difenciprona enfermedad, frenando su desarrollo. Algunos estudioso difenilciclopropenona (DFCP), siendo este último el más han demostrado la eficacia de los esteroides sistémicos enempleado debido a su tasa de respuesta de 30-50%, aun- lesiones crónicas, donde producen la mejoría medianteque ocurren recidivas en la mitad de los casos5. Nivel de un mecanismo no bien establecido. Sin embargo, no seevidencia II-II/grado de recomendación B5,6. ha llegado a un consenso sobre la dosis precisa y/o el cor- ticoide sistémico a utilizar5,6 y las pautas de tratamientoFototerapia varían dependiendo de que se trate de pacientes con AAHay muy poca evidencia documentada sobre su eficacia. de reciente aparición, en fase aguda y activa o por el con-Su posible beneficio se ha mostrado exclusivamente en trario, de individuos con lesiones de larga evolución.publicaciones de casos anecdóticos. De forma indirecta,algunos estudios sobre los beneficios del láser excímero En adultos que presentan formas agudas y progresivas308 nm en AA apuntan a la eficacia potencial de la irra- se recomienda iniciar con dosis próximas a 1 mg/kg/díadiación con UVB TL01, ya que este láser emite radiación de deflazacort vía oral, 0.8-1 mg/kg/día de prednisona vía oral (40-60 mg/día), 40 mg/día de prednisolona vía oral oVolumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 40 mg de acetónido de triamcinolona intramuscular. En del fármaco en el folículo piloso, donde prolonga la fase niños se usarán dosis de 0.1-1 mg/kg/día. Es importante anágena. La tasa de respuesta a la exposición a ciclospori- disminuir progresivamente la dosis conforme se observe na es alta, pero también lo son las recidivas al suspender una mejoría (se han propuesto reducciones de 5 mg en el tratamiento. Las dosis empleadas para obtener benefi- la dosis diaria cada 3-7 días). Los ciclos de tratamiento cios son altas (5-6 mg/kg/día), de allí que deba tomarse en deben ser breves (4-6 semanas aproximadamente) sin ex- cuenta que sus efectos adversos potenciales son impor- ceder un periodo de 6 meses, ya que los efectos adversos tantes e incluyen temblores, hiperplasia gingival, cefalea reportados con frecuencia abarcan síndrome de Cushing, y edema. Por lo anterior, ciclosporina no se considera un supresión del eje adrenocortical, diabetes mellitus, au- arma terapéutica muy útil en AA. Nivel de evidencia III/ mento de peso, hipertensión arterial, estrías, acné, hiper- grado de recomendación D.5,6 tricosis, púrpura, osteonecrosis, retraso del crecimiento, cataratas, sudor nocturno, edema, cefalea, mialgias, os- Fototerapia PUVA teoporosis, riesgo aumentado de infecciones, alteraciones Se sabe que la radiación UV es capaz de modular la res- hidroelectrolíticas y trastornos de conducta, entre otras.7,8 puesta inmunitaria e inhibir la función de las células T, la producción de interleucina (IL) 2 y la presentación La elevada tasa de recaídas con la reducción o suspen- antigénica de las células de Langerhans todo lo cual, en sión del tratamiento y el hecho de que ningún estudio teoría, puede evitar el ataque inmunológico contra los fo- ha conseguido modificar la evolución de la enfermedad a lículos pilosos. La dosis 8-MOP que se administra 2 horas largo plazo, limitan la utilidad de esta opción terapéutica. antes de la irradiación es de 0.5-0.6 mg/kg. El tratamien- La indicación principal es en pacientes jóvenes y sanos, to suele iniciar con 2-3 sesiones semanales, durante las con AA en fase activa y afectación mayor de 50%. Nivel de cuales se ajustará e incrementará gradualmente la dosis evidencia III/grado de recomendación C.5,6 UVA, dependiendo de la respuesta. La irradiación debe abarcar todo el cuerpo, excepto genitales, manos y cara, y Esteroides intralesionales el número total de sesiones puede variar5. Los efectos se- Muchos dermatólogos aplican corticoides intradérmicos cundarios más comunes son quemaduras, prurito y riesgo como tratamiento inicial, único o asociado, para AA uni- potencial de futuras neoplasias cutáneas (tanto melano- focal o multifocal. El fármaco más empleado es acetónido mas como tumores cutáneos no melanoma). Los reportes de triamcinolona (40 mg/ml), con el cual se logra una re- de porcentajes de respuesta completa o cosméticamente población de hasta 60%. Otras sustancias de uso frecuente aceptables son muy dispares y oscilan de 15 a 73%, aun- son acetato de parametasona (20 mg/ml) o betametasona que la media parece ubicarse en el nivel de 37.5-43.8% en (3 mg de acetato de betametasona y 3 mg de fosfato sódico pacientes con AA extensa en placas y 53-55% en pacientes de betametasona). La terapia consiste de varias sesiones con AA total/universal.7.8 Con todo, las tasas de recaída de inyecciones intradérmicas, las cuales deben aplicarse también son elevadas. Nivel de evidencia III/grado de re- con una separación aproximada de 1 cm entre sí y fre- comendación C.5,6 cuencia de 4-6 semanas.5,6,7 Luego de cada infiltración, se recomienda realizar un suave masaje en la zona tratada a Fármacos biológicos fin de minimizar la aparición de atrofia secundaria al tra- Efalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado tamiento. Este esquema puede ser útil en casos de AA en IgG1 dirigido contra CD11a, el cual se encuentra en la su- placas con menos de 50% de extensión, sobre todo al ini- perficie de los linfocitos T. Su uso para el tratamiento de cio del padecimiento o cuando no haya respuesta a otras AA se ha popularizado con la publicación de varios casos medidas terapéuticas, mas no es un tratamiento adecuado aislados en los que, con iguales dosis y pautas que en la para formas rápidamente progresivas o muy extensas. Ni- psoriasis, se obtuvieron buenos resultados de repoblación vel de evidencia III/grado de recomendación B.5,6 abarcando hasta 90% de la superficie afectada. Aun así, este fármaco fue retirado del mercado en 2009. Ciclosporina La ciclosporina es un agente usado ampliamente como Alefacept es una proteína de fusión humana que inter- inmunomodulador. Uno de sus efectos adversos más fre- fiere con la activación de los linfocitos T y ofrece un exce- cuentes (dependiendo de la dosis) es la hipertricosis, que lente perfil de seguridad. Un estudio que trató 4 pacientes suele ocurrir 8 semanas después de iniciado el tratamien- con AA utilizando alefacept 15 mg vía intramuscular/se- to y se resuelve espontáneamente al concluirlo. Se cree mana, durante 12 semanas (junto con triamcinolona intra- que esta manifestación es secundaria a la acción directa lesional en 3 casos), reportó una importante mejoría aunDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 46

Z amira F aride B arragán E studillo y cols . tratamiento de la alopecia areatacuando no se logró la repoblación completa14. Este trata- terapéuticas, muy pocas han sido evaluadas objetivamen-miento podría abrir las puertas a futuras investigaciones te en ensayos clínicos controlados, lo que les convierte enen el tratamiento de AA. meros informes anecdóticos sin la validez necesaria.Dapsona La tendencia de AA a la remisión espontánea, asíEl uso de esta sustancia en AA es anecdótico. Su eficacia como la repercusión sistémica y los posibles efectos ad-no está demostrada, su tolerancia es mala y su administra- versos que conllevan algunos tratamientos empleados ención es inaceptable teniendo en cuenta que los beneficios la actualidad, son consideraciones esenciales a la hora deobtenidos son escasos. Por todo esto, no puede recomen- elegir una estrategia terapéutica pues, como se mencionódarse como tratamiento para AA.5,6 previamente, muchas opciones de tratamiento producen más efectos adversos que evidencias clínicas de mejoría.SulfasalazinaEs un agente antiinflamatorio, inmunosupresor e inmuno- Es importante insistir en que muy pocas de las actualesmodulador que inhibe la liberación de IL-2, la quimiotaxis propuestas terapéuticas para el tratamiento de AA estány la producción de anticuerpos. Se ha empleado en el tra- adecuadamente fundamentadas en investigaciones médi-tamiento a largo plazo de varias enfermedades inflamato- cas basadas en evidencias, de allí la complejidad de defi-rias y autoinmunes y en la dosis sugerida (500 mg/día, con nir lineamientos para el tratamiento de esta dermatosis.incrementos semanales hasta un alcanzar un máximo de3 g/día) ha producido resultados satisfactorios en pacientes B I B LIOGRAF Í Acon AA. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para re- 1. Price VH. Treatment of Hair Loss. N Engl J Med 1999; 341(13): 964-973.comendar su uso en AA, pues los casos descritos son anec- 2. Paus R., Cotsarelis G, The Biology of Hair Follicles. N Engl J Med 1999;dóticos y escasos, y no se han publicado estudios contro-lados. Dados su aparente eficacia y su excelente perfil de 341(7): 491-497.seguridad debieran realizarse más investigaciones para de- 3. Gilhar A, Etzioni A. Paus R. Alopecia Areata. N Engl J Med 2012; 366(16):terminar su papel en el tratamiento de esta enfermedad.15,16 1515-1525.Otros inmunosupresores e inmunomoduladores 4. Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, et al. Alopecia areata update Part II.Se han descrito casos anecdóticos y aislados sobre la uti-lidad de azatioprina, micofenolato de mofetil e interferón Treatment. J Am Acad Dermatol 2010; 62(2): 191-202.gamma en la terapia de AA, pero no hay evidencias que 5. Galán-Gutiérrez M, Rodríguez-Bujaldón, A, Moreno-Giménez, J C. Ac-justifiquen su uso. tualización terapéutica en alopecia areata. Actas Dermosifiliogr 2009; 100: Un caso similar es el de talidomida. Debido a la parti- 266-276.cipación de la respuesta inmunitaria celular en AA y a las 6. Martínez de Lagrán Z, González-Hermosa M, Díaz-Pérez JL Tratamientopropiedades de esta sustancia como potente inmunosu- de la alopecia areata (II). Tratamientos sistémicos. Piel 2009; 24(5): 276-presor de los linfocitos T, se ha postulado que talidomida 286.podría emerger como un tratamiento eficaz o al menos, 7. MacDonald Hull SP, Wood ML, Hutchinson PE, Salden M, Messengeradyuvante. Pese a ello, los resultados obtenidos en algu- AG. “Guidelines for the management of alopecia areata”. Br J Dermatolnos ensayos no son concluyentes.16 2003; 149: 692-699. 8. Alsantali A. “Treating alopecia areata”. Clinical, Cosmetic and InvestigationalComplejos vitamínicos Dermatology 2011; 4: 107-114.Se trata de terapias inespecíficas que utilizan sustancias 9. Madani S, Shapiro J. “Alopecia areata update”. J Am Acad Dermatolinvolucradas en el metabolismo folicular y necesarias pa- 2000; 42: 549-566.ra un correcto ciclo del pelo, pero cuya acción precisa se 10. Mancuso G, Balducci A, Casadio C, Farina P, Staffa M, Valenti L, et al.desconoce. Los más comúnmente empleados son biotina “Efficacy of betamethasone valerate foam formulation in comparisony zinc.5,6 with betamethasone dipropionate lotion in the treatment of mild-to- moderate alopecia areata: a multicenter, prospective, randomized, con-Conclusiones trolled, investigator-blinded trial”. Int J Dermatol 2003; 42: 572-575.El tratamiento de la alopecia areata sigue siendo un reto 11. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vicenzi C. “Clobetasol propionatepara el dermatólogo. Como se señala a lo largo del artí- 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis”.culo, aunque se han descrito un sinnúmero de opciones J Am Acad Dermatol 2003; 49: 96-98. 12. Hajheydari Z, Jamshidi M, Akbari J, Mohammadpour R. “Combination of topical garlic gel and betamethasone valerate cream in the treat- ment of localized alopecia areata: a double-blind randomized contro- lled study”. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73: 29-32. 13. Price VH, Willey A, Chen BK. “Topical tacrolimus in alopecia areata”. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 138-139. 14. Heffernan M, Hurley MY, Martín KS, Smith DI, Anadkat MJ. “Alefacept for alopecia areata”. Arch Dermatol 2005; 141: 1513. 15. Ellis CN, Brown MF, Voorhees JJ. “Sulfasalazine for alopecia areata”. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 541-544. 16. Tosti A, Bellavista S, Iorizzo M. “Alopecia areata: a long term follow-up study of 191 patients”. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 438-441.Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

DermatologíaCMQ2013;11(1):48-53 artículos de revisión Vitamina D3 en dermatitis atópica: ¿Una nueva opción terapéutica? Vitamin D3 in atopic dermatitis: A new therapeutic option? Karen Sánchez Armendáriz,1 Marcia Káram Orantes,2 Judith Domínguez Cherit,3 Alma Angélica Rodríguez Carreón,4 José Contreras Ruiz5 1 Residente de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2 Dermatóloga egresada del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 3 Jefe de la división de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” 4 Coordinadora, Consulta Externa e Investigación, división de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 5 Director, Clínica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, División de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” RE S U M E N A B S TRA C T Dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica y recurren- Atopic dermatitis (AD) is a chronic, recurrent skin disease occur- te que ocurre principalmente en la infancia, aunque su preva- ring mostly in childhood, although its prevalence in industrial- lencia se ha duplicado en las últimas décadas en los países in- ized countries has doubled in recent decades, affecting both dustrializados afectando tanto a niños como adultos (15-30% y children and adults (15-30% and 2-10%, respectively). 2-10%,respectivamente). AD pathogenesis is the result of complex interactions be- La patogénesis de DA resulta de una compleja interacción tween genetic and immune factors, changes in the skin barrier de factores genéticos, inmunológicos, alteraciones de la barrera and the environment. Consequently, treatment should incorpo- cutánea y el medio ambiente. Por este motivo, el tratamiento rate skin hydration, drug therapy and removal of exacerbating debe incluir hidratación de la piel, manejo farmacológico y eli- factors such as infections, irritants and allergens. minación de los factores exacerbantes como infecciones, irri- tantes y alérgenos. Recent studies have shown that conversion of 25-hy- droxyvitamin D into the active 1,25-dihydroxyvitamin D (vita- Estudios recientes han demostrado que la conversión de min D3) form takes place in keratinocytes and skin monocytes. 25-hidroxivitamina D a la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D Vitamin D3 increases the levels of cathelicidin, molecules that (vitamina D3) se lleva a cabo en queratinocitos y monocitos cu- activate and coordinate various stages of the intrinsic and adap- táneos. La vitamina D3 aumenta los niveles de catelicidinas, mo- tive responses of the immune system. Research suggests that léculas que activan y coordinan múltiples fases de las respuestas AD patients are predisposed to skin infections through low intrínseca y adaptativa del sistema inmune. Diversas investiga- production of cathelicidin, which is also a major antimicrobial ciones sugieren que los pacientes con DA están predispuestos peptide. a infecciones cutáneas debido a la baja producción de catelici- dinas, que también son importantes péptidos antimicrobianos. This paper reviews current evidence on the therapeutic benefits of vitamin D3 in AD patients. El presente trabajo tiene la finalidad de analizar las eviden- cias disponibles sobre la utilidad terapéutica de la vitamina D3 Keywords: Atopic dermatitis, vitamin D3 en pacientes con DA. Palabras clave: Dermatitis atópica, vitamina D3 DIntroducción ta. Su prevalencia se ha duplicado en las dos últimas dé- ermatitis atópica (da) es una enfermedad crónica y cadas, sobre todo en países industrializados donde recurrente que se denomina temprana cuando ocu- afecta hasta 30% de la población infantil y 10% de los rre en la infancia o tardía, si se presenta en la edad adul- adultos.1,2 CORRESPONDENCIA Dra. Karen Sánchez Armendáriz n [email protected] Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SS, Calzada de Tlalpan #4800,Col. Belizario Domínguez, Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, México D.F.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 / Número 1 n enero-marzo 2013 48