Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 14 / Número 1 / enero-marzo 2016 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 11 n Número 1 n enero-marzo 2016 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada, Hospital Juárez Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Ramón Ruiz Maldonado Instituto Nacional de Pediatría Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Medipiel y Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 14, Núm. 1, enero-marzo 2016, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 28 de marzo de 2016. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 2

México Canadá Shapiro, Jerry Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Carruthers, Alastair Schwartz, Robert A. Alanís Ortega, Atalo Carruthers, Jean Spencer, James Anides Fonseca, Adriana Lui, Harvey Tomecky, Kenneth J. Arellano Mendoza, María Ivonne Pollack, Sheldon Tosti, Antonella Asz-Sigall, Daniel Zaiac, Martin Beirana Palencia, Angélica Chile Francia Benuto Aguilar, Rosa Elba Cabrera, Raúl Bouhanna, Pierre Boeta Ángeles, Leticia Guarda, Rubén Fournier, Pierre Domínguez Cherit, Judith Hasson, Ariel Letesier, Serge Durán McKinster, Carola Honeyman, Juan Grecia Estrada Castañón, Roberto Molgo, Montserrat Dasio Plakida, Dimitra Fierro, Leonel Katsambas, Andreas Frías Ancona, Gabriela Colombia Guatemala Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Chalela, Guillermo Chang, Patricia González González, Sergio Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Duque, Hernán India Hernández Barrera, Nydia Roxana Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Olmos, Edgar Inglaterra Moreno González, Jorge Páez, Elías Barlow, Richard Mosqueda Taylor, Adalberto Griffihs, Christopher Orozco Topete, Rocío Costa Rica Hay, Roderick Pérez Atamoros, Francisco Hidalgo, Harry McGrath, John Salas Alanís, Julio Jaramillo, Orlando Israel Saez de Ocariz, María del Mar Ginzburg, Alejandro Toussaint Caire, Sonia Ecuador Landau, Marina Vázquez Flores, Heriberto Ollague, Kléver Italia Ollague Torres, José Gelmetti, CarloIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma Uruaga Pazmiño, Enrique Gianetti , Alberto Landi, GiorgioAlemania El Salvador Marini, Leonardo Fratila, Alina Carpio, Orlando Rusciani, Luigi Podda, Maurizio Hernández Pérez, Enrique Lotti, Toriello M Ruzicka, Thomas Japón Sattler, Gerhard España Miyachi, Yoshiky Aizpun Ponzon, Miguel LíbanoArgentina Alomar, Agustín Kibbi, Abdul-Ghani Allevato, Miguel Camacho, Francisco Noruega Cabo, Horacio Camps Fresneda, Alejandro Haneke, Eckart Cabrera, Hugo Díaz Pérez, J Luis Panamá Cordero, Alejandro Ferrandiz, Carlos Arosemena, Reynaldo Costa Córdova, Horacio Ferrando, Juan Ríos Yuil, José Manuel Galimberti, Ricardo Grimalt, Ramón Paraguay Gatti, Carlos Fernando Moreno, José Carlos Guzmán Fawcett, Antonio Kaminsky, Ana Sánchez Conejo-Mir, Julián Perú Larralde, Margarita Sánchez Viera, Miguel Bravo, Francisco Pierini, Adrián Vilata, Juan José Lazarte, Juan José Troielli, Patricia Magill, Fernando Estados Unidos PortugalBolivia Abramovits, William Masa, Antonio De la Riva, Johnny Benedetto, Anthony Picoto, Antonio Diez de Medina, Juan Carlos Brauner, Gary República Checa Zamora, Juan Manuel Diegel, Daniel Hercogova, Jana Draelos, Zoe República DominicanaBrasil Elston, Dirk González de Bogaert, Luisa Alchorne, Alicia Field, Larry Guzmán de Cruz, Emma Azulay, Luna Florez, Mercedes Isa Isa, Rafael Costa, Izelda Janniger, Camila K. Suiza Cunha, Paulo R. García, Carlos Saurat, Jean Hexsel, Doris Goldberg, Leonard Uruguay Kadunc, Bogdana Victoria Hanke, William Arévalo Brum, Alda Le Voci, Francisco Kerdel, Francisco Macedo, Néstor Lupi, Omar Maloney, Venezuela Machado, Carlos Millikan, Larry González, Francisco Perez Rosa, Ival Monheit, Gary Pasquali, Paola Ponzio, Humberto Nouri, Keyvan Pérez Alfonzo, Ricardo Ramos-e-Silva, Marcia Pandya, Amit Piquero, Jaime Shiratsu, Ricardo Pariser, David Rondón Lugo, Antonio Steiner , Denise Parish, Jennifer Leigh Talhari, Sinesio Parish, Lawrence Charles Teiseira Gontijo, Gabriel Pérez, Maritza Rendón, Martha Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, JavierVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 3

Índice Index Editorial From the Editors 6 El futuro de la dermatología infecciosa frente a los 6 The future of infectious dermatology versus genes and genes y la inmunidad immunity Roberto Arenas Roberto Arenas Artículos originales Original articles 7 Lipodermatoesclerosis aguda. Las celulitis que nunca 7 Acute lipodermatosclerosis. Cellulites that fueron never were Leidy Viviana Gómez Santana, Anahí Lorena Belatti, Denise Leidy Viviana Gómez Santana, Anahí Lorena Belatti, Denise Carolina Valdivia Montero, Noelia Capellato, María Florencia Carolina Valdivia Montero, Noelia Capellato, María Florencia Rodríguez Chiappetta y Ricardo Luis Galimberti Rodríguez Chiappetta y Ricardo Luis Galimberti 12 Tratamiento de queratosis actínicas con terapia fotodi- 12 Treatment of actinic keratoses with daylight photody- námica con luz de día en 66 pacientes en Argentina namic therapy in 66 patients in Argentina Silvina Alejandra Passardi, Gastón Néstor Galimberti y Silvina Alejandra Passardi, Gastón Néstor Galimberti y Ricardo Luis Galimberti Ricardo Luis Galimberti 17 Conocimientos y hábitos sobre fotoprotección en un 17 Photoprotection knowledge and habits in a medical grupo de estudiantes de medicina y médicos del área students and doctors group in the metropolitan area metropolitana de Monterrey of Monterrey Laura Isabel Ramos Gómez, Karla Lorena Chávez Caraza, José Laura Isabel Ramos Gómez, Karla Lorena Chávez Caraza, José Juan Góngora Cortés, Jaime Javier Cantú Pompa, Marian Rivas Juan Góngora Cortés, Jaime Javier Cantú Pompa, Marian Rivas Calderón, Montserrat Pliego López y Juan Pablo López Cervantes Calderón, Montserrat Pliego López y Juan Pablo López Cervantes Casos clínicos / Patológico Clinical cases /Pathological 28 Pseudolinfoma cutáneo en una gestante en Boyacá, 28 Cutaneous pseudolymphoma in a pregnant woman in Colombia: reporte de un caso Boyacá, Colombia: A case report Julie Yamile Fonseca Reyes, Yardany Rafael Méndez Fandiño, Julie Yamile Fonseca Reyes, Yardany Rafael Méndez Fandiño, Juan Sebastián Martínez Martínez, Samuel Mendoza Vargas, Juan Sebastián Martínez Martínez, Samuel Mendoza Vargas, Sergio Enrique Mendoza Rodríguez y Juan Carlos Vega Sergio Enrique Mendoza Rodríguez y Juan Carlos Vega 32 Endometriosis cutánea primaria: reporte de caso 32 Primary cutaneous endometriosis: Case report Verónica Olvera Cortés, Nancy Pulido Díaz, Marissa de Jesús Verónica Olvera Cortés, Nancy Pulido Díaz, Marissa de Jesús Quintal Ramírez y Wendy Ximena Navarro García Quintal Ramírez y Wendy Ximena Navarro García Casos clínicos / Simulación Clinical cases / Simulation 35 Celulitis eosinofílica simulando un síndrome de Rowell: 35 Eosinophilic cellulitis simulating Rowell syndrome: a propósito de un caso Report of a case Verónica Elizabeth Rodas Oviedo, Reynaldo Arosemena Sarkis- Verónica Elizabeth Rodas Oviedo, Reynaldo Arosemena Sarkis- sian, Jaime Ávila y Gabriela Jiménez sian, Jaime Ávila y Gabriela Jiménez Casos clínicos / Seudomicosis Clinical cases / Pseudomycosis 39 Actinomicosis: a propósito de un caso 39 Actinomycosis: A case report Juan Carlos Cuevas-González, Graciela Zambrano-Galván, Ma- Juan Carlos Cuevas-González, Graciela Zambrano-Galván, ría Elisa Vega-Memije, Alma Graciela García-Calderón, Alejan- María Elisa Vega-Memije, Alma Graciela García-Calderón, Ale- dro Donohue-Cornejo y María Verónica Cuevas-González jandro Donohue-Cornejo y María Verónica Cuevas-González Artículos de revisión Review articles 42 Cirugía micrográfica de Mohs: un enfoque completo 42 Mohs micrographic surgery: A comprehensive approach Rocío María Marecos, Antonio Guzmán Fawcett, Rocío María Marecos, Antonio Guzmán Fawcett, Gloria Mendoza y Luís Celías Gloria Mendoza y Luís CelíasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 4

Educación Médica Continua Continuous medical eductaion48 Marcadores dermatológicos de enfermedades metabólicas 48 Dermatological markers of metabolic diseases Tita Nallely González-Márquez, Sergio Enrique Leal-Osuna, Tita Nallely González-Márquez, Sergio Enrique Leal-Osuna, Yevher Lorena Barrón-Hernández y Rosa María Lacy-Niebla Yevher Lorena Barrón-Hernández y Rosa María Lacy-Niebla61 Cuestionario 61 Questionnaire Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge62 Quiz 62 Quiz Ana Laura Ramírez Terán,1 Paulina Fernández Rueda, Ana Laura Ramírez Terán,1 Paulina Fernández Rueda, Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Toussaint-Caire, María Elisa Vega-Memije y Adalberto Mosqueda Taylor Vega-Memije y Adalberto Mosqueda TaylorPerla quirúrgica Surgical Pearl63 Nevo sebáceo con carcinoma basocelular sólido y 63 Nevus sebaceous with solid basal cell carcinoma andsiringocistoadenoma papilífero. Reporte de un caso y syringocystadenoma papilliferum. A case report andbreve revisión de la literatura brief review of the literatureDaniel Alcalá Pérez, Juan Ramón Trejo Acuña, José Alberto Daniel Alcalá Pérez, Juan Ramón Trejo Acuña, José AlbertoRamos Garibay y María Dolores Álvarez Hernández Ramos Garibay y María Dolores Álvarez Hernández Paraneoplasia Paraneoplasia67 Queratodermia palmoplantar punctata y cáncer de 67 Palmoplantar keratoderma punctate and breast cancer. mama. Reporte de un caso Case report Francisco Simental Lara, Andrés Tirado Sánchez y Francisco Simental Lara, Andrés Tirado Sánchez y Nancy Pulido Díaz Nancy Pulido DíazNeoplasia Neoplasia71 Dermatofibrosarcoma protuberans atrófico: a propósi- 71 Atrophic dermatofibrosarcoma protuberans: a caseto de un caso reportDavid Bósquez, Amelia Martíz de Arrue, Charles McKeever y David Bósquez, Amelia Martíz de Arrue, Charles McKeever yJosé Manuel Ríos Yuil José Manuel Ríos Yuil Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge75 ¿Cuál es su diagnóstico? 75 What is Your Diagnosis? Janet Eslava García y José A. Matute Briceño Janet Eslava García y José A. Matute BriceñoCartas al editor Letter to the Editor76 Zika: enfermedad emergente 76 Zika: Emerging diseaseAureliano Delfino Castillo-Solana, Marina Aureliano Delfino Castillo-Solana, MarinaRomero-Navarrete y Roberto Arenas Romero-Navarrete y Roberto Arenas78 La era del diagnóstico molecular para las 78 The era of molecular diagnostics for hereditary skinenfermedades hereditarias de la piel diseasesFrancisco Guajardo, Julio César Salas Alanís y John Mcgrath Francisco Guajardo, Julio César Salas Alanís y John Mcgrath80 Psoriasis ungueal infantil + onicomicosis. Una alterna- 80 Children nail psoriasis + onychomycosis. A therapeutictiva terapéutica con hidroxipropilquitosán-Equisetum alternative with hydroxypropyl chitosan-Equisetumarvense-metilsulfonil metano arvense-methylsulfonyl methaneJosé Miguel Cortés y Roberto Arenas José Miguel Cortés y Roberto ArenasNoticias News82 II Congreso Internacional de Terapéutica Dermatológi- 82 II International Congress of Therapeutic Dermatology ofca de AEDCA y 1ª Jornada de IPL y Láser del CILAD AEDCA and First IPL and laser Conference of the CILAD84 Dermocaribe 2015. 84 Dermocaribe 2015.87 Respuesta al Quiz 87 Quiz Answer90 Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? 90 What is Your Diagnosis? AnswerVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2016;14(1):6 El futuro de la dermatología infecciosa frente a los genes y la inmunidad The future of infectious dermatology versus genes and immunity En el volumen 13, número 3 de 2015 de esta revista aparece un comentario muy novedoso y apropiado de la doctora María Teresa García-Romero, y que a la vez desarrolla con motivo de una publicación reciente en una revista de investigación dermatológica y de influencia inter- nacional, y que bien vale la pena difundir en nuestro idioma (García-Romero, M.T. y Arenas, R., “New insights into genes, immunity and the occurrence of dermatophytosis”, J Invest Dermatol, 2015, 135 (3): 655-657). Para quienes nos dedicamos preferentemente al estudio de los hongos y las enfermedades que producen, no es noticia saber que estas infecciones, sobre todo las micosis superficiales, son muy frecuentes, se presentan a cualquier edad y en cualquier área geográfica. Por este motivo, todos los que nos dedicamos a la dermatología debemos estar enterados de su cuadro clínico y sus agentes causales, pero ahora también debemos informarnos de sus mecanismos fisiopatológicos y de sus interacciones con la genética y la inmunidad. Siempre se mencionan causas predisponentes como la diabetes y el síndrome metabólico, en- tre otras, pero ahora no son menos importantes la inmunidad innata o adaptativa, o las alteracio- nes en receptores Toll, en citocinas y en los genes que se relacionan con enfermedades micóticas graves (Dectina 1 y 2, CARD9). Los invito, pues, a leer este comentario donde se mencionan enfermedades frecuentes como la onicomicosis y sus relaciones con el antígeno mayor de histocompatibilidad, o dermatosis exó- ticas como la tinea imbricata, que en nuestro país ha sido muy bien estudiada por Bonifaz, en sus aspectos micológicos, o sencillamente enterarse del árbol genealógico en la herencia de onicomi- cosis, elaborado inicialmente por Nardo Zaias, y que ahora en estudios en mestizos mexicanos se ha demostrado que el HLA-DR4 confiere resistencia y el HLA-DR8, susceptibilidad. Estos conocimientos, y muchos otros, seguramente permitirán en el futuro mejorar las estra- tegias de prevención, diagnóstico temprano de muchas micosis y, por supuesto, su tratamiento específico y adecuado. ROBERTO ARENASDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 6

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2016;14(1):7-11Lipodermatoesclerosis aguda. Las celulitis que nunca fueronAcute lipodermatosclerosis. Cellulites that never wereLeidy Viviana Gómez Santana,1 Anahí Lorena Belatti,2 Denise Carolina Valdivia Montero,3 Noelia Capellato,2María Florencia Rodríguez Chiappetta2 y Ricardo Luis Galimberti41 Becaria de iniciación, Servicio de Dermatología.2 Médica asociada, Servicio de Dermatología.3 Ex jefe de residentes, Servicio de Dermatología.4 Jefe de Servicio de Dermatología.Hospital Italiano de Buenos Aires. Fecha de aceptación: diciembre, 2015 RESUMEN ABSTRACTLa lipodermatoesclerosis es una paniculitis frecuente, asociada Lipodermatosclerosis is the most frequent panniculitis associ-con enfermedad venosa crónica y en ocasiones desencadena- ated with chronic venous disease and sometimes triggered byda por microtraumatismos en los miembros inferiores. Presenta minor trauma in the lower limbs. It has two clinical stages: andos estadios clínicos: una fase aguda, en la que se observa una acute phase, with an indurated erythema, heat and local pain;placa eritematosa, indurada, con calor y dolor local; y una fase and a chronic phase where marked sclerosis and fibrosis occurscrónica, donde se produce marcada fibrosis y esclerosis de la in dermis and subcutaneous tissue. The diagnosis of this diseasedermis y del tejido celular subcutáneo. El diagnóstico de esta is clinical, but the acute phase generates higher diagnostic dif-enfermedad es clínico, sin embargo, la fase aguda genera ma- ficulty because it is usually interpreted as an infectious process.yor dificultad diagnóstica ya que suele interpretarse como un The absence of fever, systemic symptoms and lack of responseproceso infeccioso. La ausencia de fiebre, síntomas sistémicos y to different antibiotics schemes rule out the presence of in-la falta de respuesta a diferentes esquemas antibióticos permi- fections. This is important because the proper diagnosis allowsten descartar la presencia de infecciones. Esto es importante ya early onset of elastic compression therapy and various physio-que el diagnóstico adecuado permite el inicio temprano de la therapy techniques that constitute the mainstay of treatment.terapia elastocompresiva y las diversas técnicas quinésicas que We report six adult patients with acute lipodermatosclerosisconstituyen el pilar fundamental del tratamiento. Se presentan initially diagnosed as cellulitis that received different antibioticseis pacientes adultos con lipodermatoesclerosis aguda con schemes, without resolution of the clinical manifestations.diagnóstico inicial de celulitis, que recibieron diferentes esque-mas antibióticos que no resolvieron las manifestaciones clínicas. Keywords: hypodermitis sclerodermiformis, sclerosing panniculitis,Palabras clave: hipodermitis esclerodermiforme, paniculitis esclero- venous stasis panniculitis.sante, paniculitis por estasis venosa.LIntroducción nifiesta con induración de la piel y el signo de la botella a lipodermatoesclerosis es una paniculitis frecuen- de champagne invertida.2 El diagnóstico de esta enferme- te. Se presenta en mujeres obesas, entre la quinta y dad es clínico, sin embargo, la fase aguda genera mayorséptima décadas de la vida,1 asociada con enfermedad dificultad diagnóstica ya que suele interpretarse comovenosa y, en ocasiones, desencadenada por microtrau- un proceso infeccioso y su terapéutica con antibióticos esmatismos en los miembros inferiores. Tiene dos estadios ineficiente.clínicos: una fase aguda, en la que se observa una placaeritematosa, indurada, con calor y dolor local; y una fase Casos clínicoscrónica, donde se produce marcada fibrosis y esclerosis Se presentan seis pacientes adultos con lipodermatoes-de la dermis y del tejido celular subcutáneo, que se ma- clerosis aguda diagnosticada como cuadros de celulitis,CORRESPONDENCIA Leidy Viviana Gómez Santana n [email protected] Hospital Italiano de Buenos Aires, Juan D. Gascón 450, CP 1414, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

ARTÍCULOS ORIGINALES que recibieron diferentes esquemas antibióticos sin reso- femenino (87%), edad media, con sobrepeso (85%) y lución del cuadro clínico dermatológico (cuadro 1). obesidad (66%), asociada a enfermedad del sistema ve- noso con hallazgos de incompetencia venosa profunda, Discusión alteración de la bomba impulso aspirativa soleo-gemelar La lipodermatoesclerosis es una enfermedad fibrosante y en menor medida, trombosis venosa profunda. Otras del tejido celular subcutáneo que tiene cambios cróni- comorbilidades descritas fueron HTA (41%), enfermedad cos tanto en la pigmentación como en la induración de tiroidea (29%), diabetes mellitus (21%) y antecedentes de la piel de los miembros inferiores.1,2 Fue descrita por celulitis en miembros inferiores (23%).5 En concordancia primera vez en 1955 por Huriez, quien utilizó el término con la bibliografía publicada, la totalidad de las pacien- hipodermitis esclerodermiforme para detallar los hallaz- tes presentadas en este trabajo son mujeres, mayores de gos clínicos observados en más de 30% de sus pacientes 40 años, con sobrepeso (4/6) y obesidad (2/6), hiperten- que cursaban con insuficiencia venosa y cuadros de celu- sas (6/6) y con dilatación e incompetencia valvular veno- litis a repetición.3 Más adelante, Jorizzo y colaboradores sa (6/6), trombosis venosa superficial (1/6) y compromiso comunicaron la presencia de necrosis grasa, esclerosis y arterial con obstrucción leve por ateromatosis o estenosis paniculitis lobulillar en muestras histopatológicas de seis con hipoflujo distal (2/6). pacientes con características clínicas similares a las ob- servadas en pacientes con lipodermatoesclerosis, y pro- La lipodermatoesclerosis presenta dos estadios clíni- pusieron el término paniculitis esclerosante para dicha cos, a saber: una fase aguda y una fase crónica. La fase entidad.4 Sin embargo, en la actualidad se utiliza el tér- aguda cursa con la aparición de una placa eritematosa, mino lipodermatoesclerosis, propuesto inicialmente por indurada, con calor y dolor local (síntoma referido por Browse y colaboradores para ilustrar esta afección que se la gran mayoría de los pacientes y principal motivo de presenta, en su mayoría, en mujeres obesas a partir de la consulta), y puede extenderse desde un mes hasta un año cuarta década de la vida asociada a enfermedad venosa.3,5 debido a la aparición de cuadros subintrantes1,3,11 (figu- ra 1). La fase crónica se caracteriza por la presencia de Existen múltiples teorías acerca de la fisiopatogenia de fibrosis y esclerosis marcadas tanto de la dermis como del la enfermedad, no obstante, la causa principal es la insu- tejido celular subcutáneo, que durante el examen físico ficiencia venosa.6 La hipertensión venosa produce un au- se evidencia por medio de la induración de la piel y la mento de la permeabilidad vascular con daño a nivel del presencia del signo típico de la botella de champagne in- endotelio vascular, que genera difusión de macromolécu- vertida (figura 2). Estos cambios producen alteración de las, principalmente fibrinógeno, reclutamiento de células la barrera cutánea y favorecen el desarrollo de úlceras.1-3,11 inflamatorias y liberación de moléculas de adhesión ICAM- Las lesiones pueden presentarse de forma bilateral o uni- 1 y VCAM-1. Esto produce, en la fase aguda, un cuadro lateral, pero en la mayoría de los casos se describen le- inflamatorio con fibrosis, daño vascular y formación de siones localizadas, unilaterales, con cambios en la colora- manguitos de fibrina a nivel pericapilar. En una segunda ción de la piel, edema y varices dilatadas en la extremidad etapa, se incrementan los TGF β1 y β2 con aumento de la afectada.1-5,11 Se destaca que la totalidad de las pacientes síntesis de colágeno tipo 1; estos cambios producen altera- presentadas cursaron con placas eritematosas e induradas ción del intercambio de oxígeno y otros nutrientes a nivel a nivel de los miembros inferiores, con localización uni- de la dermis y el tejido celular subcutáneo, con la conse- lateral, asociadas a dolor intenso que producía deterioro cuente anoxia del tejido, muerte y ulceración.7,8 Falanga y en la calidad de vida. colaboradores evidenciaron niveles bajos de proteína C y S, que favorecen la formación de microtrombos, los cua- El diagnóstico de esta entidad es clínico, y dado que en les conducen a microinfartos, engrosamiento de capilares la fase aguda las lesiones suelen confundirse con procesos y proliferación de tejido de granulación y fibroblastos.9 infecciosos, sobre todo celulitis, es de fundamental im- En pruebas de inmunohistoquímica, Herouy y colabora- portancia realizar una anamnesis detallada y un examen dores mostraron incremento de los mRNA de las proteí- físico adecuado. La ausencia de fiebre, adenomegalias, nas de expresión de metaloproteinasas de la matriz (MMP) alteraciones en el laboratorio y la falta de respuesta a los 1 y 2, y de los inhibidores tisulares de metaloproteinasas antibióticos indicados, permiten descartar una etiología (TIMP), que conduce a una alteración en la síntesis de la infecciosa. La biopsia cutánea para estudio histológico matriz con aumento de la producción de tejido fibrótico.10 o microbiológico no se recomienda, y debe limitarse a casos específicos que requieran diagnóstico diferencial Bruce y colaboradores informaron acerca de 97 pa- con eritema nudoso, morfea, escleromixedema o cuadros cientes con lipodermatoesclerosis, en su mayoría de sexo infecciosos, dado que se corre el riesgo de provocar unaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 8

LEIDY VIVIANA GÓMEZ SANTANA Y COLS. LIPODERMATOESCLEROSIS AGUDACuadro 1. Casos clínicos: antecedentes personales, compromiso vascular, presentación clínica, tratamientos y evolución Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 CASO 6 Sexo Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino FemeninoEdad (años) 75 85 76 57 76 69IMC (índice masa corporal) 28 27 36 25 28 33Antecedentes patológicos HTA HTA HTA HTA HTA HTA Hipotiroidismo Valvulopatía Hipotiroidismo Dislipemia Úlcera péptica Ulcera venosa mitral en MIIEnfermedad venosa• Dilatación venosa SI SI SI SI SI SI• Incompetencia valvular SI SI SI SI SI SI• Trombosis venosa NO SI (Trombosis NO NO NO NO superficial)Enfermedad arterial NO Ateromatosis NO NO Estenosis de NO difusa leve sin arteria femoral obstrucciónPresentación clínica 8/10 8/10 9/10 10/10 8/10 9/10• Dolor * +++ ++ +++ ++++ ++ ++++• Eritema # ++ ++ +++ +++ ++ +++• Induración # ++ ++ +++ +++ +++ ++• Edema # NO NO NO SI NO NO• ÚlceraCompromiso sistémico NO NO NO NO NO NOLocalización Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Pierna izquierda Pierna derecha Pierna izquierda Pierna izquierda Pierna izquierda Pierna izquierdaEvolución de la enfermedad 11 meses 3 meses 7 meses 9 meses 3 meses 1 mesTratamientos previos Ácido Fusídico Cefalexina Cefalexina Amoxicilina /áci- Cefalexina Cefalexina Penicilina benza- Cefalexina Eritromicina Trimetoprim/ do Clavulánico Diosmina tínica sufametoxazol Cefalexina Diosmina DiosminaTratamiento instaurado Elastocompre- Elastocompre- Elastocompre- Elastocompre- Elastocompre- Elastocompre- sión sión sión sión sión sión Drenaje linfático Drenaje linfático Drenaje linfático Drenaje linfático Drenaje linfático Drenaje linfático Metilprednisolo- Metilprednisolo- Metilprednisolo- Metilprednisolo- Metilprednisolo- Metilprednisolo- na 40 mg/día na 40 mg/día na 40 mg/día na 40 mg/día na 40 mg/día na 40 mg/día Clobetasol Clobetasol Clobetasol Clobetasol Clobetasol Clobetasol 0.05% crema 0.05% crema 0.05% crema 0.05% crema 0.05% crema 0.05% crema Pentoxifilina Pentoxifilina Pentoxifilina Pentoxifilina Pentoxifilina Pentoxifilina 400 mg c/12h 400 mg c/12h 400 mg c/12h 400 mg c/12h 400 mg c/12h 400 mg c/12h Curación dinámi- ca de la úlceraEvolución 6 meses 7 meses 3 meses 4 meses 2 meses 1 mes• Dolor * 4/10 3/10 5/10 5/10 3/10 3/10• Eritema # ++ + ++ ++ ++ ++• Edema # – – + – –• Induración # + + + + + – +* Evaluación del dolor por medio de una escala visual análoga, donde 0: ausencia del dolor, 1 a 2: dolor muy leve, 3 a 4: dolor leve, 5: dolor medio,6 a 7: dolor fuerte, 8 a 9: dolor muy fuerte y 10: el peor dolor experimentado. #Gravedad de las alteraciones clínicas mediante una escala que evalúa eritema,edema e induración donde (-): no existente, (+): leve, (++/+++): moderado y (++++/+++++): severo.HTA Hipertensión arterial; MID: Miembro inferior derecho; MII: Miembro inferior izquierdoVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 1. Lipodermatoesclerosis Aguda. A) Placa eritematosa de limites poco definidos localizada en cara interna de miembro inferior sobre un terreno varicoso. B) Placa eritematosa localizada en cara anterior de la pierna izquierda. C) Placa eritematosa unilateral localizada en tercio inferior de pierna izquierda. D) Placa eritematosa de limites poco definidos, indurada y dolorosa al tacto. Figura 2. A) y B) Lipodermatoesclerosis crónica. Signo de la botella de champagne pacientes con cuadros clínicos confusos, en quienes no invertida. se desee realizar la biopsia cutánea teniendo en cuenta la dificultad que puede plantearse en el cierre de la herida.13 herida que tendrá dificultad para cicatrizar y que puede evolucionar en una úlcera crónica.1-3 En cuanto al tratamiento de esta enfermedad, se han propuesto diferentes esquemas terapéuticos, sin embargo Es importante evaluar el sistema venoso y arterial me- no existen estudios publicados que presenten datos esta- diante ecografía doppler arterial y venosa en todos los dísticamente significativos. La compresión elástica cons- pacientes. Gniadecka y colaboradores demostraron, en tituye el tratamiento principal. Para ello, se dispone de estudios de ultrasonografía, que los pacientes con lipo- medias de compresión o de vendaje elástico. Kirsner y dermatoesclerosis presentan disminución de la ecogeni- colaboradores1,2 recomiendan el uso de medias de com- cidad en la dermis superior, lo que sugiere una mayor presión con presiones entre 30-40 mmHg, sin embargo, predisposición a desarrollar edema en dermis papilar, a estas presiones son mal toleradas por los pacientes ya que diferencia de los pacientes con linfedema, en donde se incrementan el dolor y, además, los cambios anatómicos evidencia una ecogenicidad uniforme, y de los pacientes en las piernas producto del linfedema, la obesidad y la con insuficiencia cardiaca, en donde la dermis profunda falta de movilidad impiden su uso. Por este motivo, se es la más dañada.12 Además, Chan y colaboradores, en un recomienda el vendaje elástico como una herramienta estudio de resonancia magnética nuclear realizada para práctica y de fácil acceso para los pacientes. La terapia diferenciar el cuadro de un proceso infeccioso, describie- de compresión es efectiva ya que disminuye la estasis, la ron la presencia de bandas fibrosas a nivel de la hipo- filtración de macromoléculas al espacio extravascular y el dermis que adoptan un aspecto de panal de abejas. Esto diámetro de las venas, favoreciendo la velocidad del flujo podría ser de utilidad para el diagnóstico diferencial en sanguíneo. Herouy y colaboradores demostraron que esta terapéutica proporciona una función de barrera al forta- lecer las uniones estrechas intercelulares, y de esta forma inhiben el paso de solutos y líquidos al espacio extrace- lular evitando la progresión del edema y la insuficiencia venosa.10,14 Además, existen diversas técnicas quinésicas como ultrasonido, magnetoterapia, vendaje de corto esti- ramiento con sistema de multicapa y compresión excén- trica focal en el área indurada que también favorecen la disminución del edema y son de gran utilidad. El uso de tratamiento sistémico es muy amplio y tiene resultados variables. Los venotónicos y otros fármacos, como la pentoxifilina, evitan el daño del endotelio vas-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 10

LEIDY VIVIANA GÓMEZ SANTANA Y COLS. LIPODERMATOESCLEROSIS AGUDAcular a través de la modulación de los efectos del factor presiva y las diversas técnicas quinésicas constituyen elde necrosis tumoral alfa y la inhibición del metabolismo pilar fundamental del tratamiento. En nuestra experien-del colágeno. Otros, como los esteroides intralesionales cia, el uso de corticoides tanto locales como sistémicosy los anabólicos, fueron empleados con resultados varia- en ciclos cortos logra disminuir el proceso inflamatoriobles. Burnand y colaboradores realizaron un ensayo clí- agudo, y la pentoxifilina muestra resultados similares, ennico doble ciego, que comparó la respuesta al estanozolol particular al reducir los niveles de fibrinógeno, la pro-asociado a medias de compresión vs. placebo con medias ducción de citoquinas e inhibir la unión de leucocitosde compresión, y observó que el grupo tratado con es- a las células endoteliales. Por consiguiente, ambos fár-tanozolol presentó mejores resultados. Esto indicaría la macos representan una herramienta útil que favorece laactividad fibrinolítica del estanozolol y su utilidad en el reducción del proceso inflamatorio agudo y facilita el se-manejo de esta patología, al favorecer la disminución de guimiento, al fomentar la adherencia del paciente a lasla fibrina pericapilar; sin embargo, los efectos adversos terapias físicas que representan el sostén del tratamientodel fármaco, como edema, aumento de la presión arterial de esta enfermedad de carácter crónico.y alteraciones en la función hepática y en el metabolismode los lípidos, limitan su uso.1-2,15 BIBLIOGRAFÍA    1. Miteva, M., Romanelli, P. y Kirsner, R.S., “Lipodermatosclerosis”, Derma- En las pacientes presentadas se indicaron, como prime-ra medida, elementos de compresión elástica adaptados a tol Ther, 2010, 23: 375-388.las necesidades de cada paciente y drenaje linfático ma-    2. Heymann, W.R., “Lipodermatosclerosis”, J Am Acad Dermatol, 2009, 60:nual tres veces por semana, para favorecer la disminucióndel edema. Dado que el dolor fue el síntoma principal, 1022-1023.se emplearon analgésicos orales y se instauró tratamiento    3. Kirsner, R., Pardes, J.B., Eaglstein, W. y Falanga, V., “The clinical spec-con corticoides orales en dosis de 0.5 mg/kg/día en cicloscortos de una semana, así como tratamiento local con be- trum of lipodermatosclerosis”, J Am Acad Dermatol, 1993, 28: 623-627.tametasona una vez al día, mezclado con emolientes en    4. Jorizzo, J.L., White, W.L., Zanolli, M.D. et al., “Sclerosing panniculitis”,toda la superficie afectada durante una semana. En todoslos casos, se indicó pentoxifilina en dosis de 400 mg cada Arch Dermatol, 1991, 127: 554-558.12 horas de forma prolongada y hasta observar mejoría de    5. Bruce, A., Bennett, D., Lohse, C.M., Rooke, T.W. y Davis, M.D., “Lipo-los síntomas. A la paciente que presentó úlcera venosase le realizaron curaciones dinámicas bajo el principio de dermatosclerosis: review of cases evaluated at Mayo Clinic”, J Am Acadcura húmeda, aplicando iruxol en el lecho de la herida en Dermatol, 2002, 46: 187-192.zonas de fibrina y cubriendo con gasa vaselinada, gasas    6. Greenberg, A., Hasan, A., Montalvo, B.M., Falabella, A. y Falanga, V.,estériles y vendaje de algodón y elástico. Se dio segui- “Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency”, Jmiento durante un período de uno a siete meses poste- Am Acad Dermatol, 1996, 35: 566-568.riores al inicio del tratamiento y la evolución, se evaluó    7. Burnand, K.G., Whimster, I., Naidoo, A. y Browse, N.L., “Pericapillaryteniendo en cuenta la disminución del dolor, el eritema, fibrin in the ulcer-bearing skin of the leg: the cause of lipodermatos-la induración y el edema, y la repercusión en la calidad de clerosis and venous ulceration”, Br Med J, 1982, 285: 1071-1072.vida. Todas las pacientes presentaron evolución favora-    8. Naschitz, J.E., Yeshurun, D., Schwartz, H. et al., “Pathogenesis of lipo-ble con disminución principalmente del dolor, el eritema dermatosclerosis of venous disease: the lesson learned from eosi-y la induración, y la consecuente mejoría en la calidad nophilic fasciitis”, Cardiovasc Surg, 1993, 1 (5): 524-529.de vida y en la realización de las actividades diarias. La    9. Falanga, V., Bontempo, F.A. y Eaglstein, W.H., “Protein c and protein spaciente que presentó la úlcera venosa evolucionó con plasma levels in patients with lipodermatosclerosis and venous ulcera-curación completa de la lesión. tion”, Arch Dermatol, 1990, 126: 1195-1197. 10. Herouy, Y., May, A.E., Pornschlegel, G. et al., “Lipodermatosclerosis is La lipodermatoesclerosis aguda es una entidad fre- characterized by elevated expression and activation on matrix meta-cuente y subdiagnosticada en la consulta diaria, se debe lloproteinases: implications for venous ulcer formation”, J Invest Der-sospechar en pacientes obesos, con patología venosa cró- matol, 1998, 111: 822-827.nica que presentan placas eritematosas, induradas y dolo- 11. Walsh, S.N. y Santa Cruz, D.J., “Lipodermatosclerosis: a clinicopatho-rosas localizadas en los miembros inferiores. La ausencia logical study of 25 cases”, J Am Acad Dermatol, 2010, 62: 1005-1012.de síntomas sistémicos y la falta de respuesta a diferentes 12. Gniadecka, M., “Localization of dermal edema in lipodermatosclerosis,esquemas antibióticos permiten descartar la presencia de lymphedema and cardiac insufficiency. High-frequency ultrasoundinfecciones. El inicio temprano de la terapia elastocom- examination of intradermal echogenicity”, J Am Acad Dermatol, 1996, 35: 37-41. 13. Chan, C., Yang, C.Y. y Chu, C.Y., “Magnetic resonance imaging as a diagnostic tool for extensive lipodermatosclerosis”, J Am Acad Derma- tol, 2006, 58 (3): 525-527. 14. Heroy, Y., Kahle, B., Idzko, M. et al., “Tight junctions and compression therapy in chronic venous insufficiency”, Int J Mol Med, 2006, 18: 215- 219. 15. Burnand, K., Clemenson, G., Morland, M., Jarret, P.E. y Browse, N.L., “Venous lipodermatosclerosis: treatment by fibrinolytic enhance- ment and elastic compression”, Br Med J, 1980, 280: 7-11.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

DermatologíaCMQ2016;14(1):12-16 ARTÍCULOS ORIGINALES Tratamiento de queratosis actínicas con terapia fotodinámica con luz de día en 66 pacientes en Argentina Treatment of actinic keratoses with daylight photodynamic therapy in 66 patients in Argentina Silvina Alejandra Passardi,1 Gastón Néstor Galimberti2 y Ricardo Luis Galimberti3 1 Médica adscrita, Servicio de Dermatología. 2 Médico de planta, Servicio de Dermatología. 3 Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Fecha de aceptación: diciembre, 2015 RESUMEN ABSTRACT La terapia fotodinámica con luz de día (TFDLD) es una nueva te- Daylight mediated photodynamic therapy (TFDLD) is a new rapéutica prácticamente indolora para el tratamiento de quera- treatment virtually painless for the treatment of actinic ker- tosis actínicas (QA) y fotodaño, en la cual no se necesita tiempo atosis (AK) and photodamage in which no incubation time is de incubación y el sol se utiliza como fuente de luz. needed and used as a source of light the sun. Objetivos: evaluar la efectividad del tratamiento para que- Objetives: to evaluate the effectiveness of treatment for 12 ratosis actínicas a las 12 semanas, sus reacciones adversas más weeks actinic keratosis, the most frequent adverse reactions frecuentes y la satisfacción del paciente frente al tratamiento. and patient satisfaction to treatment. Metodología: durante los meses de marzo a junio de 2015, Methodology: from March till June 2015, in the city of Bue- en la ciudad de Buenos Aires, se reclutaron a 66 pacientes con nos Aires, recruited 66 patients with actinic keratosis grade I, II queratosis actínicas de grados I, II y III ubicadas en rostro y cue- and III located on the face and scalp. We use 16% methyl ami- ro cabelludo. Utilizamos la crema metil aminolevulinato 16%, la nolevulinate cream that was applied in the treatment area after cual fue aplicada en la zona a tratar luego de la preparación de skin preparation, it was activated by sunlight exposure after two la piel, la misma fue activada por la luz solar tras dos horas de hours outdoors. Actinic keratoses were recorded by type and exposición al aire libre. Se contabilizaron las queratosis actínicas location prior to treatment and at three months. según su tipo y localización, previo al tratamiento y tres meses después. Results: in 66 patients a total of 1 573 AK grade I, II and III were Resultados: en 66 pacientes se trataron un total de 1 573 treated. Clinically they sent 68% of all treated ak, the response was 82% higher in the AK grade I, grade II then 61% and 24% for QA de grados I, II y III. Clínicamente remitió 68% de todas las qa grade III. Erythema, scales and crusts were mild and seven days tratadas, la respuesta fue mayor a 82% en las QA grado I, luego were not present. Patients reported little or no pain during the las de grado II con 61% y 24% para las de grado III. El eritema, las procedure. escamas y las costras fueron leves, y a los siete días habían des- aparecido. Los pacientes refirieron escaso o nulo dolor durante Discussion: TFDLD is a simple and painless for AK varying de- el procedimiento. grees of treatment, although they have the best answer for Discusión: la TFDLD constituye un tratamiento sencillo e in- grade I and II. It is dependent on the weather and the patient’s adherence to the indications received by the dermatologist. doloro para las QA de distinto grado, aunque presentan mejor respuesta las de grados I y II. Esto depende del clima y de la Keywords: photodamage, methyl aminolevulinate, phototherapy. adherencia del paciente a las indicaciones recibidas por el der- matólogo. Palabras clave: fotodaño, metil aminolevulinato, fototerapia. CORRESPONDENCIA Silvina Alejandra Passardi n [email protected] Correo postal: Virrey del Pino 2456, 7° piso, Capital Federal, Teléfono: 0054 011 47841888.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 12

SILVINA ALEJANDRA PASSARDI Y COLS. TRATAMIENTO DE QUERATOSIS ACTÍNICASLIntroducción los 20 metros sobre el nivel del mar, latitud 34o sur con a terapia fotodinámica es una modalidad terapéuti- respecto al ecuador. ca no invasiva que incluye la administración de uncompuesto fotosensibilizante, el ester metil aminole- Objetivosvulinato (MAL) 16% crema o el 5-ácido aminolevulínico Evaluar la efectividad del tratamiento para queratosis(5-ALA) 20% solución. Al ser aplicados sobre la piel, éstos actínicas a las 12 semanas, sus reacciones adversas habi-penetran en las áreas actínicamente dañadas, en células tuales y la satisfacción del paciente frente al tratamiento.cancerígenas y en las glándulas pilosebáceas.1-3 Estos pro-fármacos serán endógenamente convertidos por la vía de Materiales y métodosbiosíntesis de hemo a protoporfirina IX (PpIX) que tiene Pacientes: estudio descriptivo y prospectivo, realizado enuna absorción con varios picos dentro del espectro de luz la ciudad de Buenos Aires durante los meses de marzovisible, de 410 a 635 nanómetros (nm). En consecuencia, a junio de 2014. Se incluyeron pacientes con QA de di-se utilizan distintos tipos de fuentes de luz con diferentes ferentes grados, localizadas en cuero cabelludo y rostro.longitudes de onda para activar la PpIX en presencia de Se excluyeron pacientes con hipersensibilidad al aceite deoxígeno, logrando de esta forma la apoptosis y la necrosis cacahuate, enfermedades con fotosensibilidad, embaraza-del tejido diana.1,3-5 das y en etapa de lactancia. Menores de 18 años. Todos firmaron un consentimiento informado. La TFD convencional (TFDc) con MAL 16% crema(Metvix®; Laboratorio Galderma, Suiza) se utiliza hace Situación climática: el tratamiento se realizó en días so-varios años con una alta tasa de respuesta y excelentes re- leados, parcialmente soleados y nublados, los datos sesultados cosméticos en los pacientes con fotodaño, quera- obtuvieron de la página web del Servicio Meteorológicotosis actínicas (QA) grados I y II, carcinomas basocelulares Nacional de Argentina, así como la temperatura en gra-superficiales, nodulares y enfermedad de Bowen.1-4 Ésta dos Celsius (oC) y la intensidad de la radiación UV en laconsiste en la aplicación del fotosensibilizante bajo oclu- ciudad de Buenos Aires. Los parámetros de temperaturasión durante tres horas antes de la iluminación, con una para llevar a cabo el trabajo en ese día fueron una míni-lámpara de diodo que emite una dosis total de luz roja de ma de 10o C y una máxima de 35o C, a manera de evitar la37 J/cm2.2,3,6 Sin embargo, ésta presenta algunas desven- exposición a temperaturas que podrían ser nocivas paratajas, como el dolor durante la iluminación y posterior a la salud. En cuanto al umbral de dosis de luz efectiva pa-ésta, además de la necesidad de infraestructura, lámpara ra la TFDLD, se estableció un parámetro de 8 joules/cm2,especial y personal de apoyo.1,2,4 esa dosis puede tenerse durante dos horas todo el año en la ciudad de Buenos Aires.9,10,12 Se documentó el horario La TFDLD se presenta como una nueva terapéutica de exposición a la luz solar.prácticamente indolora para el tratamiento de QA y foto-daño, en la cual no se necesita tiempo de incubación del Tratamiento: las QA de piel cabelluda y rostro se foto-MAL y el sol se utiliza como fuente de luz.7-9 grafiaron, se marcaron en una gráfica para tener su loca- lización exacta, se numeraron y clasificaron en grados I, II La exposición al sol durante 30 minutos no permite alpaciente acumular PpIX en las células, porque se produ- 1.0ce una continua formación y metabolización de la PpIX,creando un efecto de microtoxicidad constante. En una 0.8sesión de tres horas de TFDc, el paciente acumula PpIX,y por esta razón se produce dolor, a diferencia de lo que Absorción (u.a.) 0.6 Espectro visible de luz IRocurre con la TFDLD.9-12 UV La luz del día es la combinación de la luz del sol al 0.4aire libre en forma directa y difusa, y dentro del espectroelectromagnético la luz visible va de 380 a 780 nm. 0.2 La PpIX tiene su pico de absorción más grande en el 0.0azul región a 410 nm, con picos de absorción más peque- 350 400 450 500 550 600 650 700ñas en 505, 540, 580 y 635 nm. Todos los picos de absor- Longitud de onda (nm)ción están dentro del espectro de la luz visible, por lo quees útil para activar la PpIX (figura 1).10,12 Figura 1. Picos de absorción de la protoporfirina ix en relación con el espectro de luz visible. En este artículo presentamos nuestra experiencia conla TFDLD en la ciudad de Buenos Aires, ubicada entreVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 13

ARTÍCULOS ORIGINALES y III, según la clasificación de Olsen y colaboradores. Las belludo y/o rostro) a tratar donde constaba el número, gra- QA de grado I sólo son palpables, las de grado II son pal- do de las QA y la localización exacta de cada una de ellas. pables y visibles, y las de grado III son placas induradas, hiperqueratósicas, con ulceración y a veces con dolor.13 Evaluación de la respuesta por el paciente: se consultó a los pacientes si se encontraban muy satisfechos, satisfechos o Luego de la higiene del rostro con solución salina al inconformes con el tratamiento y si lo volverían a realizar. 0.9%, se procedió a la aplicación de filtro solar orgánico FPS 30 en toda la zona a tratar y áreas fotoexpuestas, des- Resultados pués se efectuó el curetaje superficial de la superficie a Pacientes: en el estudio se incluyeron 66 pacientes que se tratar, removiendo costras y escamas. Se aplicó una capa reclutaron aleatoriamente a través de la consulta diaria de fina de la crema MAL al 16% (1 gramo por área), después la agenda de oncología cutánea del Servicio de Derma- de esto, los pacientes dejaban la clínica y eran instruidos tología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se realizó para iniciar, 30 minutos después, la exposición al sol di- durante los meses de marzo a junio de 2014. Los pacientes recto o sombra de manera continua durante dos horas. Al presentaban QA de grados I, II y III. Se compuso por 56 finalizar la exposición, los pacientes se removían la cre- hombres (85%) y 10 mujeres (15%). La media de edad fue ma con toallas húmedas y se aplicaban protector solar. Se de 63.5 años (rango 43-85 años). Presentaban fototipo I: 14 citó a los pacientes 48 horas después, donde se les toma- pacientes (21%), fototipo II: 50 pacientes (76%) y fototipo ron fotografías, se evaluó el dolor durante la exposición III: dos pacientes (3%). De éstos, 55 refirieron anteceden- y posterior, el eritema, costras y pústulas. Concurrieron tes de cáncer de piel (83%). Previamente, nueve pacien- nuevamente a los siete días, al mes y a los tres meses para tes habían realizado alguna vez TFD convencional (14%). nuevos controles (tabla 1). Ninguno de los pacientes presentaba inmunosupresión. Evaluación del eritema y del dolor: mediante una escala de Situación climática: la temperatura media de los días de 0 a 10 se midieron el eritema y el dolor 48 horas después tratamiento fue de 24o C (rango 14-35o C). Con una in- del tratamiento. El dolor lo midió el paciente durante la tensidad de radiación UV moderada a alta. El horario de exposición y durante las 48 horas posteriores. Se entiende exposición en 45 pacientes (68%) fue de 15 a 17 horas, en 11 0 como ausencia del eritema o del dolor, y 10 el valor pacientes (17%) fue de 16 a 18 horas y los 10 (15%) restantes máximo atribuido. se expusieron en un rango de 12 a 15 horas. Los pacientes que realizaron el tratamiento a altas temperaturas refirie- Evaluación de la respuesta terapéutica: las QA se clasificaron ron, como es lógico, que presentaron calor excesivo y vol- como respuesta completa y respuesta parcial con base en vieron empapados en sudor. el total de QA tratadas en cada paciente. Definimos como respuesta completa a la remisión clínica de las lesiones, y Evaluación del eritema y el dolor: en las 48 horas posteriores respuesta parcial a la disminución del grosor de las mis- al tratamiento, los pacientes presentaron un eritema me- mas. Las que presentaron respuesta parcial fueron recate- dio de 4 (rango 1-8), el dolor durante el tratamiento fue en gorizadas. La evaluación se realizó 12 semanas después del promedio de 1.3 (rango 0-8). Asimismo, refirieron que más tratamiento. Cada paciente contaba con una planilla con que dolor, tuvieron una sensación de pequeños piquetes sus datos personales y una gráfica de la región (cuero ca- durante el tratamiento y en las 48 horas posteriores sensa- ción de hormigueo. Presentaron costras y escamas 47 (71%) Tabla 1. Protocolo de tratamiento con terapia fotodinámica de ellos. Los pacientes con fototipo I fueron los que presen- con luz de día taron mayor dolor, eritema y costras. Una semana después ningún paciente tenía eritema, costras ni molestias (foto 1). Protocolo de tratamiento con tfdld Evaluación de la respuesta terapéutica: se trataron un total 1. Aplicar protector solar químico en todas las áreas expuestas de 1 573 QA, de las cuales 775 eran de grado I, 657 de gra- do II, 141 de grado III, las mismas se localizaban en cuero 2. Luego de 15 minutos, preparar la piel con cureta, microdermoa- cabelludo en 36 pacientes (55%) y rostro en 30 casos (45%). brasión y/o láser Los resultados se muestran en la tabla 2. Doce semanas después del tratamiento se realizó la evaluación de la res- 3. Aplicar 1 gramo aproximadamente de mal en área a tratar puesta terapéutica. De un total de 1 573 QA tratadas, 1 069 (68%) presentaron respuesta completa o remisión clínica. 4. Después de 30 minutos de aplicado el mal, el paciente debe De 775 QA grado I, remitieron 635 (82%), las de grado II, exponerse a la luz natural durante dos horas de 657 remitieron 401 (61%) y las de grado III, de 141 re- mitieron 34 (24%) (fotos 2, 3 y 4). 5. Retirar el fotosensibilizante 6. Aplicar protector solar durante 48 horas 7. Aplicar crema hidratanteDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 14

SILVINA ALEJANDRA PASSARDI Y COLS. TRATAMIENTO DE QUERATOSIS ACTÍNICASFotografía 1. Evolución clínica. (1) Previo al tratamiento; (2) Inmediatamente post tratamiento; (3) 48 horas post tratamiento;(4) 7 días post tratamiento; (5) 3 meses post tratamiento.Tabla 2. Número total de qa desde el inicio del tratamiento y respuesta terapéutica a las 12 semanasGrado I Cantidad de Cantidad total Respuesta Respuesta SinGrado IIGrado III pacientes de qa completa parcial cambiosTotal 57 775 635 (82%) 0 140 (18%) 55 657 401 (61%) 177 (27%) 79 (12%) 27 141 34 (24%) 63 (45%) 44 (31%) 66 1 573 1 069 (68%) 240 (15%) 263 (17%) Fotografía 3. (1) Previo al tratamiento; (2) 3 meses post tratamiento.Fotografía 2. (1) Previo al tratamiento; (2) 3 meses post tratamiento. Presentaron respuesta parcial 240 QA (15%) de un total Fotografía 4. (1) Previo al tratamiento; (2) 3 meses post tratamiento.de 1 573, de las cuales 177 (27%) grado II pasaron a gradoI, y de 63 (45%) grado III, 41 pasaron a grado II y 22 a gra-do I. Asimismo, 263 QA (17%) no presentaron cambios:140 (18%) de grado I, 79 (12%) de grado II y 44 (31%) degrado III. Evaluación de la respuesta por el paciente: de estos 66 pa-cientes, 45 (68%) dijeron estar muy satisfechos con eltratamiento, 19 (29%) estuvieron satisfechos y 2 (3%) in-Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

ARTÍCULOS ORIGINALES conformes. Si fuera el caso, todos volverían a realizar el    2. Morton, C., Szeimies, R., Sidoroff, A. y Braathen, L., “European guide- tratamiento. Los dos pacientes que se encontraban in- lines for topical photodynamic therapy part 1: treatment delivery and conformes realizaron el tratamiento en verano en un día current indications actinics keratoses, Bowen’s disease, basal cell carci- caluroso, por lo que comentaron que volverían a realizar noma”, J Eur Acad Dermatol Venerol, 2013, 27: 536-544. TFDLD en invierno.    3. Calzavara-Pinton, Venturini M., “Fototerapia y fotoquimioterapia”, en Discusión Giannetti, A. y Galimberti, R., Tratado de dermatología, Roma, Ed. Piccin, La reciente introducción de la TFDLD ha constituido una 2012, 2583-2587. importante novedad en la terapéutica dermatológica, puesto que es una tratamiento efectivo para las áreas con    4. Morton, C., McKenna, K. y Rhodes, L., “Guidelines for topical photody- múltiples QA y fotodaño, con una remisión completa de namic therapy: update”, Br J Dermatol, 2008, 159: 1245-1266. 68% de las QA tratadas y una remisión parcial de 15% en nuestra revisión. Diferentes autores mencionan remisión    5. Gilaberte, Y. et al., “Terapia fotodinámica en dermatología”, Actas completa de 70 a 89% de las lesiones.10,14-16 Dermosifiliogr, 2006, 97: 83-102. Para obtener mejores resultados es importante que no    6. Truchuelo, M. et al., “Effectiveness of photodynamic therapy in Bow- haya escamas y costras al momento de aplicar el producto, en’s disease: an observational and descriptive study in 51 lesions”, J Eur esto se puede lograr indicando al paciente utilizar, en días Acad Dermatol Venereol, 2012, 26: 868–874. previos al tratamiento, cremas con urea, ácido salicílico o retinoico. El día del tratamiento las costras y escamas que    7. Marecos, R., Galimberti, G., Passardi, S., Galimberti, R. y Guzmán Faw- aún permanecen se retiran con cureta, láser o microder- cett, A., “Tratamiento de las queratosis actínicas con terapia foto- moabrasión, para permitir un ingreso correcto del MAL.9,17,18 dinámica con luz de día en Argentina”, dcmq, 2014, 12 (4): 231–236. Además, no se deben utilizar protectores solares inorgáni- cos ya que no permiten que la luz visible active la PpIX.7,10    8. Wiegell, S.R., Haedersdal, M., Eriksen, P. y Wulf, H.C., “Photodynamic therapy of actinic keratoses with 8% and 16% methyl aminolaevu- Este procedimiento presenta varias ventajas frente a linate and home based daylight exposure: a doublé blinded random- otros tratamientos de campo: se puede realizar en grandes ized clinical trial”, Br J Dermatol, 2009, 160: 1308-1314. áreas en una sola sesión con excelentes resultados estéti- cos y prácticamente es indoloro. Los pacientes se recupe-    9. Wiegell, S.R. et al., “Daylight photodynamic therapy for actinic kera- ran rápidamente luego del tratamiento porque presentan tosis: an international consensus: International Society for Photody- menos reacciones adversas, como eritema, pústulas y cos- namic Therapy in Dermatology”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012, tras. Además no necesita aparatología.7,10 26: 673-679. El clima es una limitante para el tratamiento, ya que 10. Pérez-Pérez, L., García Gavin, J. et al., “Terapia fotodinámica con luz se sugiere que en días lluviosos no se realice, pues a ma- de día en España: ventajas y limitaciones”, Actas Dermosifiliogr, 2014, yor disminución de la luz visible menor es el efecto obte- 105: 663-674. nido. En Latinoamérica la dosis de luz eficaz se obtiene durante todo el año, pero hay zonas, como en el norte 11. Wiegell, S.R., Fabricius, S., Gniadecka, M. y Stender, I.M., “Daylight me- de Europa, donde sólo se puede realizar en los meses de diated photodynamic therapy of moderate to thick actinic keratoses verano.12,19 Otra dificultad es que se trata de un procedi- of the face and scalp: a randomized multicentre study”, Br J Dermatol, miento que depende del paciente y de su adherencia a las 2012, 166: 1327-1332. instrucciones recibidas por el médico tratante durante las dos horas de exposición. 12. Grinblat, B.M. et al., “Daylight photodynamic therapy for actinic kera- tosis in São Paulo, Brazil”, Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2015, Es necesario implementar más estudios aleatorios que 31(1): 54-56. esclarezcan la eficacia, la dosis de luz necesaria, la cantidad adecuada de producto para la realización de TFDLD en el 13. Olsen, E.A. et al., “A double blind, vehicle-controlled study evaluating tratamiento de QA, así como el campo de cancerización. masoprocol cream in the treatment of actinic keratoses on the head and neck”, J Am Acad Dermatol, 1991, 24: 738-743. BIBLIOGRAFÍA 14. Rubel, D.M. et al., “Daylight photodynamic therapy with methyl ami-    1. Braathen, L., Szeimies, R., Basset-Seguin, N., Bissonnette, R. et al., nolevulinate cream as a convenient, similarly effective, nearly painless “Guidelines on the use of photodynamic theraphy for nonmelanoma alternative to conventional photodynamic therapy in actinic keratosis skin cancer: an international consensus”, J Am Acad Dermatol, 2007, 56: treatment: a randomized controlled trial”, Br J Dermatol, 2014, 171 (5): 125-143. 1164-1171. 15. Braathen, L.R., “Daylight photodynamic therapy in private practice in Switzerland: gain without pain”, Acta Derm Venereol, 2012, 92: 585-663. 16. Lacour, J.P. et al., “Daylight photodynamic therapy with methyl ami- nolevulinate cream is effective and nearly painless in treating actinic keratoses: a randomized, investigator-blinded, controlled, phase 3 study throughout Europe”, en prensa, jeadv, 2015. 17. Togsverd-Bo, K., “Combination of ablative fractional laser and daylight mediated photodynamic therapy for actinic keratosis in organ trans- plant recipients a randomized controlled trial”, Br J Dermatol, 2015, 172 (2): 467-474. 18. Lim, H.K., Jeong, K.H., Kim, N.I. y Shin, M.K., “Non ablative fractional laser as tool to facilitate skin penetration of 5-aminolaevulinic acid with minimal skin disruption: a preliminary study”, Br J Dermatol, 2014, 170: 1336-1340. 19. Wiegell, S.R. et al., “Weather conditions and daylight-mediated pho- todynamic therapy: protoporphyrin ix-weighted daylight doses mea- sured in six geographical locations”, Br J Dermatol, 2013, 168: 186-191.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 16

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2016;14(1):17-27Conocimientos y hábitos sobre fotoprotección en un grupode estudiantes de medicina y médicos del área metropolitanade MonterreyPhotoprotection knowledge and habits in a medical students and doctors group in themetropolitan area of MonterreyLaura Isabel Ramos Gómez,1 Karla Lorena Chávez Caraza,2 José Juan Góngora Cortés,3 Jaime Javier Cantú Pompa,4Marian Rivas Calderón,4 Montserrat Pliego López4 y Juan Pablo López Cervantes41 Dermatóloga pediatra, profesora de cátedra de posgrado.2 Pediatra, profesora de cátedra de posgrado.3 Especialista en probabilidad y estadística aplicadas; director del Departamento de evaluación y bioestadística.4 Médico pasante en servicio social.Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Campus Monterrey. Fecha de aceptación: noviembre, 2015 RESUMEN ABSTRACTIntroducción y objetivos: existen pocos estudios que Introduction and objectives: there are a few studies thatevalúen hábitos y conocimientos en los profesionistas de la sa- evaluate habits and knowledge of health professionals aboutlud sobre fotoprotección solar. Este estudio busca caracterizar photoprotection. This study aims to characterize knowledgelos niveles de conocimientos y hábitos sobre fotoprotección levels in a sample of medicine students and Mexican physicians.solar en un grupo de estudiantes de medicina y médicos delárea metropolitana de Monterrey. Material and methods: a questionnaire was elaborated toMaterial y métodos: se elaboró una encuesta para evaluar evaluate knowledge and attitudes of photoprotection of medi- cal students, physicians at social service, teachers (physicians)los conocimientos de fotoprotección solar y hábitos en estu- of the medicine school of Tecnológico de Monterrey, Campusdiantes, médicos pasantes y profesores (médicos) de la Escuela Monterrey. The questionnaire was applied during Novemberde Medicina del Tecnológico de Monterrey, Campus Monte- 2014 until February 2015. The results were analyzed with de-rrey, de noviembre de 2014 a febrero de 2015. Los resultados scriptive statistics and association test using the statistical pack-se analizaron con estadísticas descriptivas e inferenciales con el age SPSS version 22.paquete estadístico SPSS versión 22. Results: a total of 633 questionnaires were collected and ana-Resultados: se recopilaron y analizaron 633 encuestas. La lyzed. Most of the respondents report that they use solar pro-mayoría de los encuestados reportó que utiliza protector so- tector (66.8%) but the principal reason is “when they go to thelar (66.8%), pero la razón principal es “cuando va a la playa” beach” (76.1%) and while “daily, during sunny and cloudy days”(76.1%), mientras que el uso “diariamente, días soleados y nu- represent only the 26.4%. The knowledge scores obtainedblados” representa sólo 26.4%. Los puntajes de conocimiento were similar among scholar and educative levels (p = 0.115).obtenidos son similares entre los diversos niveles escolares yeducativos (p = 0.115). Limitations and conclusions: the instruments need to beLimitaciones y conclusiones: los resultados reflejan la refined to obtained better information, especially those related with the culture of photoprotection. The results show the ne-necesidad de desarrollar una cultura académica de la fotopro- cessity to develop an academic culture of photoprotection andtección, así como que se difunda el tema entre las personas to increase the diffusion of photoprotection among the healthrelacionadas con las ciencias de la salud. professionals.Palabras clave: fotoprotección, conocimiento, hábitos, estudiantes Keywords: photoprotection, knowledge, attitude, medical students,de medicina, profesionistas de la salud. health professionals.CORRESPONDENCIA Jaime Javier Cantú Pompa n [email protected] Batallón San Patricio 112, Col. Real de San Agustín, CP 66278, San Pedro Garza García, Nuevo León, México. Tel.: 83473684.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción Es importante resaltar que este trabajo tiene como pro- a fotoprotección se define como el conjunto de me- pósito identificar qué nivel de conocimiento en cuanto a didas que previenen el daño que la radiación ultra- fotoprotección solar tienen los estudiantes de medicina violeta (UV) provoca en la piel.1 La radiación ultravioleta de primer a sexto año, médicos pasantes y médicos espe- forma parte del espectro electromagnético comprendido cialistas de la Escuela de Medicina del Tecnológico de entre los 200 y 400 nm.2 La exposición aguda a la radia- Monterrey, Campus Monterrey, e incluso determinar al- ción ultravioleta produce eritema, quemaduras, fotoque- gunos hábitos relacionados con el tema de fotoprotección ratitis y fotoconjuntivitis; mientras que sus efectos a largo solar. plazo son el fotoenvejecimiento y la carcinogénesis.2-6 Material y método De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud Estudio transversal, observacional y analítico. (OMS), el cáncer cutáneo es el tipo de cáncer más frecuen- te en el mundo.7 En México, con base en un reporte de Aplicación y elaboración del cuestionario Güemez y colaboradores, la prevalencia de cáncer de piel Para la construcción del cuestionario se reunieron cinco es de 1.7%, donde 77% de los casos son carcinomas ba- expertos para determinar los reactivos a incorporar. Los socelulares, 21% espinocelulares y 2% melanomas.8 La expertos que participaron en la elaboración del cuestio- incidencia de melanoma es de 1 000 casos anuales.9 nario fueron: un dermatólogo (LIRG), un pediatra (KL- Como se ha documentado en numerosos estudios epide- CHC), un estadístico (JJGC) y dos médicos pasantes (MRC miológicos, el principal factor de riesgo para el cáncer de y JPLC). Este grupo realizó una búsqueda exhaustiva de la piel, especialmente el carcinoma basocelular, carcinoma literatura sobre fotoprotección solar y de los instrumen- espinocelular y melanoma, es la radiación UV provenien- tos en español e inglés diseñados para evaluar hábitos y te de la exposición a la los rayos solares.1,10 De esta forma, conocimientos de este tema. El grupo utilizó instrumen- la fotoprotección, como mecanismo de prevención del tos encontrados en la literatura,12-24 pero se incorpora- daño provocado por la exposición al sol, pasa a jugar un ron elementos y reactivos nuevos. El resultado final del papel vital, pues ayuda a mitigar la exposición a este tipo consenso del grupo fue un cuestionario integrado por 22 de radiación y así disminuir la prevalencia de estos ti- reactivos. Los primeros 11 reactivos del cuestionario eva- pos de neoplasias.11 luaron hábitos y fototipo solar. Los siguientes 10 evalua- ron conocimientos básicos sobre fotoprotección solar. El Sin embargo, las medidas de fotoprotección son poco último reactivo sirvió como autoevaluación del encues- comunes entre la población. Prueba de esto son los resul- tado acerca de sus conocimientos sobre fotoprotección tados que arrojó un estudio realizado en la ciudad de San solar. Al cuestionario se agregaron cinco preguntas para Luis Potosí,12 donde se encuestó a 964 personas mayores obtener datos demográficos para el análisis de los resulta- de 15 años, las preguntas se relacionaban con tiempo de dos. El cuestionario se presenta en el anexo 1. exposición al sol, medidas para evitar la exposición so- lar, utilización de protectores solares y conocimiento de En el período de noviembre de 2014 a febrero de 2015, los efectos nocivos de la radiación solar. El 30% de los y previa autorización de la institución, se distribuyó la encuestados no llevó a cabo medidas para evitar la ex- encuesta entre los estudiantes, médicos pasantes y pro- posición al sol, y 39.6% utilizó fotoprotección en alguna fesores (médicos) de la Escuela de Medicina del Tecno- ocasión. La mayoría de los encuestados (85.4%) reconoció lógico de Monterrey, Campus Monterrey. El formato de que la exposición al sol predispone a cáncer de piel, con- aplicación de la encuesta fue en línea, apoyada en la pla- tribuye a la formación de arrugas y manchas, así como al taforma Survey Monkey; la participación fue voluntaria, adelgazamiento de la piel. Este estudio sugiere una au- anónima y confidencial. Los encuestados autorizaron el sencia de hábitos de fotoprotección solar en nuestra po- uso de sus datos y respuestas proporcionados con fines blación. Asimismo, un grupo de expertos dermatólogos académicos y de investigación. Como una forma de agra- mexicanos, tras una revisión exhaustiva de la evidencia decimiento por su participación, al final de la encuesta se actual sobre fotoprotección solar, emitió recomendacio- proporcionó a quienes la terminaron un breve resumen nes clínicas sobre este tema.10 Este grupo concluyó que la del tema de fotoprotección solar. mayoría de la población mexicana no sigue medidas efi- caces de fotoprotección solar, y mencionaron que se debe Análisis estadísticos de resultados hacer un esfuerzo por parte de todos los médicos por Los resultados se analizaron con estadísticas descriptivas e concientizar no sólo a los pacientes, sino a la población inferenciales mediante el uso del software SPSS versión 22. en general sobre los beneficios de la fotoprotección solar.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 18

LAURA ISABEL RAMOS GÓMEZ Y COLS. CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE FOTOPROTECCIÓNPara el análisis de los conocimientos, se consideraron las utiliza gorro o sombrero sólo algunas veces, cuando hacepreguntas que evalúan este aspecto y se dio un punto por deporte o cuando viaja a la playa. El 55.3% de los encues-cada respuesta correcta, dando un puntaje de 0 a 10 tados contestó que evita salir o exponerse al sol en horaspara analizar numéricamente los conocimientos sobre de mayor intensidad.fotoprotección solar. Se compararon diferencias en los co-nocimientos entre los niveles académicos, y para los gru- Casi la mitad de los encuestados (49.3%) consideró quepos de estudiantes por nivel escolar mediante el uso de conoce parcialmente los aspectos relevantes sobre foto-la prueba de χ2 de Pearson, considerándose estadística- protección, y que en ocasiones sigue las recomendaciones.mente significativo cuando se obtuviera una p menor oigual que 0.05. El resto de preguntas y respuestas de la encuesta se describen en la tabla 2 del anexo 2. En los resultados porResultados cada opción de respuesta, se expone el total de personasLa Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, que respondieron dicha opción y su correspondiente alCampus Monterrey, cuenta con un total de 550 alumnos porcentaje del total de encuestados.y 192 médicos pasantes, 274 residentes de diversas espe-cialidades y 423 profesores médicos y no médicos; de los Los resultados del análisis de los conocimientos sobrecuales 350 alumnos, 156 médicos pasantes y 121 médicos fotoprotección solar por nivel educativo y grado escolar se(ya sea profesores o residentes) contestaron la encuesta. presentan en la tabla 3 del anexo 2. En esta fase se descar-Se recopilaron y analizaron un total de 627 encuestas, lo tó a los alumnos que no indicaron grado escolar, así comoque representa un porcentaje de respuesta del cuestiona- 31 encuestas que no contestaron ninguno de los reactivosrio de 43.57%. Se calculó el número mínimo de encuestas que evaluaron conocimiento. Se consideraron aquellasa aplicar para obtener una muestra significativa con un encuestas en las que no se contestaron de 1 a 3 reactivos,porcentaje de error de 5%, dando como resultado una aunque se evaluaron como respuesta incorrecta. Como semuestra mínima de 304 encuestas, por lo que la muestra puede apreciar en la tabla 3, 297 encuestados (51%) obtu-obtenida es apropiada para este estudio. vieron entre 5 y 6 aciertos de 10. Mediante la prueba χ2 de Pearson, se comparó la distribución de los puntajes de La edad promedio de los encuestados fue de 24.8 años, conocimiento sobre fotoprotección solar de los diversosla mayoría del sexo femenino (52.8%). En cuanto a nivel grupos de acuerdo con lo descrito, y se encontró que es-educativo, los alumnos desde el primer hasta el sexto año tos grupos no tienen diferencias en los puntajes obtenidosde la carrera contestaron el mayor número de encuestas (χ2 = 12.91 p = 0.115).(350), que corresponde a 55.8%, mientras que los médicos,ya sea profesores o residentes, contestaron 19.4% (121). Finalmente, se compararon los puntajes obtenidos deEl fototipo reportado predominante entre los encuesta- hombres vs. mujeres mediante la prueba de T- de Studentdos fue el III con 42.1%. Las respuestas de acuerdo con para igualdad de medias, y se encontró que las diferen-la especialidad de los médicos encuestados y la descrip- cias de medias de estos dos grupos no fue significativación detallada de la muestra se presenta en la tabla 1 del (p = 0.441).anexo 2. Discusión y conclusiones En cuanto a actitudes y hábitos de fotoprotección, sólo Los hábitos respecto a la fotoprotección solar en los estu-23.5% reportó que realiza a diario, en días nublados y diantes de medicina son similares a los reportados en elsoleados alguna medida de fotoprotección; y 37.1% men- estudio de Quevedo-Gualteros,24 donde la mayoría de loscionó que ocasionalmente en el año realiza alguna me- encuestados respondió que usa como medidas preventi-dida. El uso de protector solar lo reportó 66.8% de los vas el protector solar, gafas para el sol, gorros y sombrerosencuestados, de los cuales, 26.3% mencionó que lo utiliza y evitan las horas de mayor intensidad del sol. Sin embargo,diariamente, ya sean días soleados o nublados, y 61.7% en nuestro estudio la mayoría (86.9%) de los encuestadosinformó que usa un FPS (factor de protector solar) de refirieron que no usan ropa especial para fotoprotección,50 o mayor. a diferencia a lo reportado por Quevedo-Gualteros24 y Romaní y colaboradores,20 donde 85.2 y 59.3%, respectiva- Únicamente 13.1% dijo conocer las propiedades foto- mente, dijeron que usan la ropa como medida de fotopro-protectoras de la ropa especial y la ha usado, en contraste tección. Por otro lado, el uso de camas de bronceado no escon el 58.7% que desconoce las propiedades de la misma una práctica común entre los profesionales de la salud dey no la ha usado. El 47.9% mencionó que utiliza lentes nuestra población, ya que sólo 6.6% consideró atractivo elpara el sol con adecuada protección UV; y 53.4% dijo que bronceado, exactamente el mismo porcentaje que informa el estudio de Gao y colaboradores14 para este aspecto.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

ARTÍCULOS ORIGINALES Existen pocos estudios que evalúen los conocimientos cimientos de personas con diagnóstico de daño solar o y hábitos de fotoprotección solar de los estudiantes de me- cáncer de piel contra personas no afectadas, para eviden- dicina y los profesionistas de la salud, a pesar de que son ciar las similitudes o discrepancias entre dichos grupos. quienes deben educar a la población. Sólo un estudio ha detectado que los conocimientos de fotoprotección solar BIBLIOGRAFÍA entre los estudiantes y profesionistas de la salud son ade-    1. Valdivielso-Ramos, M. y Herranz, J.M., “Actualización en fotoprotec- cuados,14 mientras que la mayoría considera que este tema se encuentra en un nivel intermedio o deficiente cuando ción infantil”, Anales de Pediatría, 2010, 72 (4): 282.e1-9. se comparan los conocimientos de los estudiantes con la    2. Habif, T., Enfermedades de la piel: diagnóstico y tratamiento, Madrid, Else- población general o al utilizar un sistema de clasificación propio.15-18 Los resultados de este trabajo indican que los vier Mosby, 2006. puntajes de conocimiento sobre fotoprotección solar son    3. Stoebner, P.E., Poosti, R., Djoukelfit, K., Martínez, J. y Meunier, L., similares a lo largo de los diferentes años de formación de la carrera de medicina. Estos hallazgos sugieren una “Decreased human epidermal antigen-presenting cell activity after necesidad de profundizar en el tema de fotoprotección ultraviolet. A exposure: dose-response effects and protection by sun- dentro del plan de estudios de la carrera. Por otro lado, el screens”, The British Journal of Dermatology, 2007, 156 (6): 1315-1320. análisis por nivel académico señala que entre los diversos    4. Rünger T.M., “Ultraviolet Light”, en Bolognia, J.C., Jorizzo, J.C., Rapini, grupos (estudiantes de medicina vs. médicos graduados y R.P., et al., Dermatology, 2ª ed., Madrid, Mosby, 2008: 1321-1331. especialistas) los puntajes de conocimiento sobre fotopro-    5. Latha, M.S., Martis, J., Shobha, V., Sham Shinde, R., Bangera, S., Krish- tección son similares, lo que refleja la situación que existe nankutty, B. et al., “Sunscreening agents. A review”, Journal of Clinical and entre la comunidad médica sobre este tema. Por lo que se Aesthetic Dermatology, 2013, 6 (1): 16-26. concluye que los conocimientos que la comunidad médi-    6. Moreno, M.I. y Moreno, L.H., “Fotoprotección”, Revista de la Asociación ca tiene sobre fotoprotección no los adquiere en el ámbi- Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, 2010, 18: 31-39. to académico. Esto refleja una necesidad de incluir este    7. Organización Mundial de la Salud, Organización Meteorológica Mun- tema en el plan de estudios de la carrera de medicina y en dial, Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, Co- los cursos de educación médica continua a quienes ya se misión Internacional de Protección contra la Radiación no Ionizante, graduaron. La adecuada capacitación del profesional de Recomendación conjunta, “Índice UV solar mundial. Guía práctica”, la salud respecto a la fotoprotección solar es fundamental OMS, Ginebra, WHO/SDE/OEH/02.2 NLM classification: QT 162. para educar al resto de la población y prevenir los daños U4. por la exposición a la radiación solar.    8. Güémez, M., Plascencia, A., Graniel, M. y Dzul, K., “Epidemiología del cáncer de piel en el Centro Dermatológico de Yucatán durante 2012”, La principal limitación de este estudio es que abarca Dermatología Revista Mexicana, 2015, 59 (1): 9-18. una población cerrada de estudiantes de medicina y mé-    9. Martínez, H., Comité de Tumores de Piel y Melanoma, http://www. dicos, reflejando únicamente a la población de una sola smeo.org.mx/pacientes/comitetumor.php (consultado 20 de abril de institución educativa, la cual podría no ser representativa 2015). para los conocimientos de los estudiantes de medicina y 10. Arellano, I., Alcalá, D., Barba, J.F., Carlos, B., Castanedo, J.P., De la Barre- médicos mexicanos. da, F. et al., “Recomendaciones clínicas para la fotoprotección en Mé- xico”, Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica, 2014, 12 (4): 243-255. Con base en nuestra búsqueda bibliográfica y nuestro 11. Barber, K., Searles, G.E., Vender, R., Teoh, H. y Ashkenas, J., “Non- conocimiento, éste es el primer estudio que evalúa co- melanoma skin cancer in Canada Chapter 2: Primary prevention of nocimientos y hábitos en una población de estudiantes y non-melanoma skin Cancer”, J Cutan Med Surg, 2015, mar 16. médicos mexicanos y que compara los niveles de cono- 12. Castanedo, J.P., Torres, B., Medellín, M.E., Aguilar, G.A. y Moncada, B., cimientos entre ambos grupos. Se requieren más estudios “Conocimientos y actitudes de la población mexicana con respecto que traten estos aspectos sobre fotoprotección solar. En a la radiación solar”, Gaceta Médica de México, 2006, 142 (6): 451-455. específico, que se considere una mayor población de estu- 13. Patel, S.S., Nijhawan, R.I., Stechschulte, S., Parmet, Y., Rouhani, P., Kris- diantes de medicina y médicos, y que éstos sean de varias ner, R.S. et al., “Skin cancer awareness, attitude, and sun protection sedes universitarias, como el trabajo de Romaní y cola- behavior among medical students at the University of Miami Miller boradores.20 El estudio podría extenderse para describir School of Medicine” Archives of Dermatology, 2010, 146 (7): 797-800. los conocimientos de la población mexicana en general, 14. Gao, Q., Liu, G. y Liu, Y., “Knowledge, attitude and practice regard- lo que implicaría aplicar el cuestionario a la población ing solar ultraviolet exposure among medical university students in general y a otros profesionistas de la salud no médicos. Northeast China”, Journal of Photochemistry Photobiology. B, Biology, 2014; Finalmente, es importante comparar los hábitos y cono- 140: 14-19. 15. Hymowitz, M.B., Hayes, B.B., Maury, J.J. y Geller, A.C., “Knowledge, at- titudes and personal practices of sun protection and skin self-exami- nation”, Archives of Dermatology, 2006, 144 (4): 523-524. 16. Ermertcan, A.T., Öztürkcan, S., Dinç, G., Yurtman, D., Pala, T. y S, ahin, M.T., “Sunscreen use and sun protection practices in students and personnel of Celal Bayar University”, Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 2005, 21 (4): 191-197. 17. Gooderham, M.J. y Guenther, L., “Impact of a sun awareness curricu- lum on medical students’ knowledge, attitudes, and behavior”, Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, 1999, 3 (4): 182-187. 18. Isvy, A., Beauchet, A., Saiag, P. y Mahé, E., “Medical students and sun prevention: knowledge and behaviours in France”, Journal of the Eu- ropean Academy of Dermatology and Venereology, 2013, 27 (2): 247-251.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 20

LAURA ISABEL RAMOS GÓMEZ Y COLS. CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE FOTOPROTECCIÓN19. Magdum, A., Leonforte, F., McNaughton, E., Kim, J., Patel, T. y Hay- 22. Liu, K.E., Barankin, B., Howard, J. y Guenther, L.C., “One-year follow up wood, R., “Sun protection, do we know enough?”, J Plast Reconstr Aes- on the impact of a sun awareness curriculum on medical students’ thet Surg, Elsevier, 2012, 65 (10): 1384-1389. knowledge, attitudes, and behavior”, J Cutan Med Surg, 2001, 5 (3): 1 93-200.20. Romaní, F., Ramos, C., Posso, M., Rúa, O., Rojas, J., Siccha, M. et al., Conocimientos, actitudes y prácticas sobre protección solar en inter- 23. Kułak, W., Łukaszuk, C., Lewko, J., Lankau, A., Kowalewska, B. et al., nos de medicina de cinco hospitales generales de Lima y Callao”, Folia “Evaluation of the students’ knowledge about sunbed and solar radia- Dermatol Peru, 2005, 16 (2): 61–66. tion”, Prog Heal Sci, 2012, 2 (1): 28–32.21. Guile, K. y Nicholson, S., “Does knowledge influence melanoma-prone 24. Quevedo-Gualteros, D.M., “Factores comportamentales hacia la foto- and sun protection among five social groups”, Oncol Nurs Forum, 2004, protección”, tesis de especialidad, Universidad de Rosario, 2010. 31 (3): 641-646.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 21

ARTÍCULOS ORIGINALES Anexo 1 Encuesta de conocimientos y hábitos de fotoprotección Datos generales 4. ¿Cuándo usa protector solar, qué FPS (factor de protección Sexo: solar) utiliza?: a)ºFPS 15 o menor a)ºFemenino b)ºFPS 30 b)ºMasculino c)ºFPS de 50 o mayor d)ºNo acostumbro leer las etiquetas y desconozco el FPS Edad: ____________________ Usted es: 5. Respecto a la ropa como medida de protección solar, ¿cuál a)ºAlumno de las siguientes expresiones refleja mejor su opinión?: b)ºMédico Pasante a)ºConozco las propiedades fotoprotectoras de la ropa es- c)ºProfesor – no médico pecial, y sí la he usado d)ºProfesor médico o residente b)ºConozco las propiedades fotoprotectoras de la ropa es- pecial, pero no la he usado Si es alumno, indique el grado escolar: c)ºDesconozco las propiedades fotoprotectoras de la ropa a)ºCiencias básicas (1o - 4o semestre) especial, y no la he usado b)ºCiencias médicas básicas (5o - 8o semestre) c)ºCiencias clínicas (1er trimestre – 8o trimestre) 6. Los lentes que usted utiliza para el sol, ¿cuentan con una adecuada protección UVLAS?: Si es médico, indique su especialidad: ___________________________ a)ºSí b)ºNo Hábitos de fotoprotección c)ºDesconozco *Para cada uno de los siguientes enunciados, seleccione d)ºNo uso lentes para el sol la opción que mejor lo represente 7. Cuando está al aire libre, ¿usa gorro o sombrero para pro- 1. Cuando usted se expone al sol: tegerse del sol?: a)ºSiempre se quema, nunca se broncea a)ºSí, siempre que me expongo al sol b)ºSiempre se quema, rara vez se broncea b)ºAlgunas veces, cuando hago deporte, o cuando viajo a c)ºAlgunas veces se quema, algunas veces se broncea la playa d)ºRara vez se quema, siempre se broncea c)ºNo, nunca uso e)ºNunca se quema, siempre se broncea f )ºNunca se quema, la piel es pigmentada intensamente 8. ¿Con qué frecuencia usa alguna medida de fotoprotección, ya sea buscar sombra, protector solar, lentes y/o ropa?: 2. ¿Usa protector solar?: a)ºVarios días a la semana, cuando hago deporte al aire a)ºSí libre b)ºNo b)ºOcasionalmente en el año, cuando voy a la playa o al campo Si respondió sí a la pregunta anterior, continúe con la pre- c)ºTodos los días soleados, pero no si está nublado gunta 3 d)ºA diario, en días nublados y soleados Si respondió no a la pregunta anterior, pase a la pregunta e)ºNunca uso ninguna medida de fotoprotección número 5 9. ¿Evita salir o exponerse al sol en las horas de mayor inten- 3. ¿En qué escenarios usa protector solar?: sidad?: a)ºCuando hago deporte al aire libre a)ºSí b)ºCuando voy a la playa b)ºNo c)ºCuando hago excursiones c)ºAlgunas veces d)ºTodos los días soleados e)ºDiariamente, días soleados y nubladosDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 22

LAURA ISABEL RAMOS GÓMEZ Y COLS. CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE FOTOPROTECCIÓN10. ¿Cuán importante es para usted lucir una piel bronceada?: c)º10 ml a)ºMuy importante d)º50 ml b)ºImportante c)ºPoco importante 6. Cuando realiza actividades acuáticas o hay sudoración, d)ºNada importante ¿con qué frecuencia se debe reaplicar el protector solar eti- quetado como de “muy alta resistencia al agua”?:11. ¿Qué hace para conseguir una piel bronceada?: a)ºNo es necesario reaplicar a)ºCamas de bronceado b)ºLo debe reaplicar cada 2 horas b)ºExposición al sol c)ºCada 8 horas c)ºCremas autobronceadoras d)ºSólo se debe reaplicar tras la exposición al agua d)ºNo hace nada e)ºNo aplica 7. Entre las medidas de fotoprotección, ¿cuál de las siguientes opciones representa una primera línea de defensa?:Conocimientos de fotoprotección a)ºUso correcto del protector solar*Para cada uno de los siguientes enunciados, seleccione b)ºRopa de protección solar de manga larga, lentes y som-la opción que considere correcta brero de ala ancha c)ºPreferir la sombra y evitar exponerse en horas pico1. ¿Qué FPS (factor de protección solar) se considera como d)ºEvitar camas de bronceado el mínimo necesario para una adecuada protección solar?: a)º10 8. Para reducir los riesgo de la radiación UV, ¿cuál es el ho- b)º15 rario del día en el que debe evitarse la exposición solar?: c)º30 a)º10 a.m. a 4 p.m. d)º50 b)º12 p.m. a 4 p.m. c)º12 p.m. a 2 p.m.2. ¿En qué situaciones es apropiado utilizar protector solar?: d)º2 p.m. a 4 p.m. a)ºCuando el clima lo amerita b)ºAl realizar actividades al aire libre 9. ¿En presencia de cuál de los siguientes materiales se deben c)ºDiariamente incrementar las medidas de fotoprotección?: d)ºCuando el índice de radiación UVB lo requiera a)ºArena b)ºNieve3. ¿A partir de qué edad debe utilizarse la protección solar c)ºPavimento para evitar el daño por radiación solar acumulativa?: d)ºAgua a)ºA partir de los 6 meses de vida b)ºA partir de los 2 años de vida 10. ¿Consideras que las camas de bronceado son seguras, ya c)ºA partir de los 10 años de vida que evitan los daños por la radiación solar?: d)ºA partir de los 20 años de vida a)ºSí b)ºNo4. ¿Cuáles son las consecuencias nocivas de la exposición so- lar por las que una persona debería fotoprotegerse?: 11. En general, ¿cuánto considera que sabe respecto al tema de a)ºEnvejecimiento prematuro de la piel fotoprotección solar?: b)ºQuemadura solar a)ºTengo un amplio conocimiento sobre el tema y sigo las c)ºAparición de nevos recomendaciones d)ºPredisposición y desarrollo de cáncer cutáneo b)ºConozco parcialmente los aspectos relevantes sobre fo- e)ºTodas las anteriores toprotección y eventualmente sigo las recomendaciones c)ºTengo alguna idea sobre el tema de fotoprotección5. ¿Cuál es la cantidad mínima de protector solar que se reco- d)ºNunca había escuchado sobre la fotoprotección mienda para la adecuada protección de la superficie corpo- e)ºNo respondió ral de un adulto?: a)º5 ml (equivalente a una cucharadita) b)º30 ml (equivalente a 2 cucharas)Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 23

ARTÍCULOS ORIGINALES Anexo 2 Tabla 1. Resultados de la aplicación del cuestionario Variable/reactivo Resultados (se incluye frecuencia y porcentaje) Sexo Femenino 334 52.8% Masculino 299 47.2% Edad Promedio 24.8 Desviación estándar 7.7 Rango de edades 17-81 Moda 23 Nivel educativo Alumno 350 55.3% Médico pasante 156 24.6% Médico (profesor o residente) 121 19.1% Profesor (no médico) 6 0.9% Grado escolar1 1-2 año 104 29.7% 3-4 año 121 34.6% 5-6 año 108 30.9% No indicó su grado escolar 17 4.9% Especialidad2 Pediatría 48 39.7% Psiquiatría 11 9.1% Calidad de la atención clínica 10 8.3% Ginecología y obstetricia 10 8.3% Otras especialidades 42 34.7% 1 Este reactivo solamente aplica para quienes indican en nivel educativo “Estudiantes”. Los porcentajes están calculados respecto del total de los encuestados que indicaron ser estudiantes. 2 Este reactivo solamente aplica para quienes indican en nivel educativo “Médico (profesor o residente)”. Se presentan los porcentajes de las especialidades indicadas de los “Médicos (profesor o residente)”, no todos indicaron especialidad, por lo que los porcentajes corresponden al total de los que indicaron especialidad. Tabla 2. Conocimientos y hábitos sobre fotoprotección Preguntas sobre Resultados 55 8.7% (se incluye frecuencia y porcentaje) 103 16.3% hábitos de fotoprotección Siempre se quema, nunca se broncea 264 41.7% Siempre se quema, rara vez se broncea 161 25.4% Para reconocer su fototipo de piel cuando Algunas veces se quema, algunas veces se broncea 35 5.5% usted se expone al sol: Rara vez se quema, siempre se broncea 15 2.4% Nunca se quema, siempre se broncea 423 66.8% ¿Usa protector solar?: Nunca se quema, la piel es pigmentada intensamente 210 33.2% ¿En qué escenarios usa protector solar?:1 Sí 238 37.6% No 482 76.1% Cuando hago deporte al aire libre 230 36.3% Cuando voy a la playa 91 14.4% Cuando hago excursiones 167 26.4% Todos los días soleados Diariamente, días soleados y nubladosDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 24

LAURA ISABEL RAMOS GÓMEZ Y COLS. CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE FOTOPROTECCIÓNTabla 2. Conocimientos y hábitos sobre fotoprotección (continuación) Preguntas sobre Resultados 16 2.5% (se incluye frecuencia y porcentaje) 182 28.8% hábitos de fotoprotección FPS 15 o menor 390 61.6% FPS 30 43 6.8%Cuando usa protector solar, ¿qué FPS (factor de FPS de 50 o mayor 2 0.3%protección solar) utiliza?: No acostumbro leer las etiquetas y desconozco el FPS 83 13.1% No respondióRespecto a la ropa como medida de protección Conozco las propiedades fotoprotectoras de la ropa especial, y 179 28.3%solar, ¿cuál de las siguientes expresiones refleja sí la he usadomejor su opinión?: Conozco las propiedades fotoprotectoras de la ropa especial, 371 58.6% pero no la he usadoLos lentes que usted utiliza para el sol, ¿cuentan Desconozco las propiedades fotoprotectoras de la ropa especial, 303 47.9%con una adecuada protección UV?: y no la he usado 53 8.4% Sí 114 18.0%Cuando está al aire libre, ¿usa gorro o sombrero No 163 25.8%para protegerse del sol?: Desconozco 32 5.1% No uso lentes para el sol 337 53.2%¿Con qué frecuencia usa alguna medida de Sí, siempre que me expongo al sol 264 41.7%fotoprotección, ya sea buscar sombra, usar Algunas veces, cuando hago deporte o cuando viajo a la playa 76 12.0%protector solar, lentes y/o ropa?: No, nunca uso 236 37.3% Varios días a la semanas, cuando hago deporte al aire libre 136 21.5%¿Evita salir o exponerse al sol en las horas de Ocasionalmente en el año, cuando voy a la playa o al campo 149 23.5%mayor intensidad?: Todos los días soleados, pero no si está nublado 36 5.7% A diario, en días nublados y soleados 351 55.5%En general, ¿qué tan importante es para usted Nunca uso ninguna medida de fotoprotección 110 17.4%lucir una piel bronceada?: Sí 172 27.2% No 7 1.1%¿Qué hace para conseguir una piel bronceada?: Algunas veces 40 6.3% Muy importante 255 40.3% Preguntas de Importante 331 52.3% Poco importante 2 0.3% conocimientos sobre fotoprotección Nada importante 126 19.9% Camas de bronceado 15 2.4%¿Qué FPS (factor de protección solar) se Exposición al sol 325 51.3%considera como el mínimo necesario para una Cremas autobronceadoras 165 26.1%adecuada protección solar?:* No hace nada No aplica 10 1.6% 109 17.2% Resultados 326 51.5% (se incluye frecuencia y porcentaje) 157 24.8% 10 31 4.9% 15 30 50 No respondióVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 2. Conocimientos y hábitos sobre fotoprotección (continuación) Preguntas de Resultados 42 6.6% (se incluye frecuencia y porcentaje) 52 8.2% conocimientos sobre fotoprotección Cuando el clima lo amerita 472 74.6% Al realizar actividades al aire libre 36 5.7% ¿En qué situaciones es apropiado utilizar protec- Diariamente 31 4.9% tor solar?:* Cuando el índice de radiación UVB lo requiera 278 43.9% No respondió 219 34.6% ¿A partir de qué edad debe utilizarse la protec- A partir de los 6 meses de vida 74 11.7% ción solar para evitar el daño por radiación solar A partir de los 2 años de vida 27 4.3% acumulativa?:* A partir de los 10 años de vida 35 5.5% A partir de los 20 años de vida 8 1.3% ¿Cuáles son las consecuencias nocivas de la ex- No respondió 9 1.4% posición solar por las que una persona debería Envejecimiento prematuro de la piel 3 0.5% fotoprotegerse?:* Quemadura solar 31 4.9% Aparición de nevos 551 87.0% ¿Cuál es la cantidad mínima de protector solar Predisposición y desarrollo de cáncer cutáneo 31 4.9% que se recomienda para la adecuada protección Todas las anteriores 109 17.2% de la superficie corporal de un adulto?:* No respondió 333 52.6% 5 ml (equivalente a una cucharadita) 112 17.7% Cuando realiza actividades acuáticas o hay sudo- 30 ml (equivalente a 2 cucharas) 43 6.8% ración, ¿con qué frecuencia se debe reaplicar el 10 ml 36 5.7% protector solar etiquetado como de “muy alta 50 ml 44 7.0% resistencia al agua”?:* No respondió 388 61.3% No es necesario reaplicar 72 11.4% Entre las medidas de fotoprotección, ¿cuál de Lo debe reaplicar cada 2 horas 98 15.5% las siguientes es la más importante?:* Lo debe reaplicar cada 8 horas 31 4.9% Sólo se debe reaplicar tras la exposición al agua 309 48.8% Para reducir los riesgos de la radiación UV, ¿cuál No respondió 51 8.1% es el horario del día en el que debe evitarse la Uso correcto del protector solar exposición solar?:* Ropa de protección solar de manga larga, lentes y sombrero de 186 29.4% ala ancha 56 8.8% ¿En presencia de cuál de los siguientes ma- Preferir la sombra y evitar exponerse en horas pico 31 4.9% teriales se deben incrementar las medidas de Evitar camas de bronceado 188 29.7% fotoprotección?:* No respondió 286 45.2% 10 a.m. a 4 pm 104 16.4% 12 a.m. a 4 p.m. 24 3.8% 12 a.m. a 2 p.m. 31 4.9% 2 p.m. a 4 p.m. 68 10.7% No respondió 260 41.1% Arena 59 9.3% Nieve 215 34.0% Pavimento 31 4.9% Agua No respondióDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 26

LAURA ISABEL RAMOS GÓMEZ Y COLS. CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE FOTOPROTECCIÓNTabla 2. Conocimientos y hábitos sobre fotoprotección (continuación) Preguntas de Resultados (se incluye frecuencia y porcentaje)conocimientos sobre fotoprotecciónEn general, ¿considera que las camas de bron- Sí 26 4.1%ceado son seguras ya que evitan los daños por No 576 91.0%la radiación solar?:* No respondió 31 4.9%Pregunta de autoevaluación sobre cono- Resultados (se incluye frecuencia y porcentaje) cimiento de fotoprotección solarEn general, ¿cuánto considera que sabe respec- Tengo un amplio conocimiento sobre el tema y sigo las reco- 40 6.3%to al tema de fotoprotección solar?: mendaciones Conozco parcialmente los aspectos relevantes sobre fotoprotec- 313 49.4% ción y eventualmente sigo las recomendaciones Tengo alguna idea sobre el tema de fotoprotección 234 37.0% Nunca había escuchado sobre la fotoprotección 15 2.4% No respondió 31 4.9%1 En este reactivo se permite a los encuestados elegir varias respuestas. Se presentan los resultados de aquellos que seleccionaron determinada respuesta delreactivo y su porcentaje con respecto al total de encuestados.* Reactivos de la encuesta que evalúan conocimiento, se indica en negritas aquellas respuestas que se consideraron como las correctas.Tabla 3. Puntajes por nivel académico y escolar (se presenta frecuencias y porcentajes) Nivel académico y escolar Categorías de aciertos Total1º y 2º años3º y 4º años Hasta 4 aciertos 5 - 6 aciertos 7 o más aciertos 995º y 6º años 100%Médico pasante 32 55 12 116Médico (profesor o residente) 100%Total 32% 56% 12% 106 100% 41 59 16 147 100% 35% 51% 14% 111 37 55 14 100% 579 35% 52% 13% 100% 51 83 13 35% 56% 9% 41 45 25 37% 41% 23% 202 297 80 35% 51% 14%Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 27

DermatologíaCMQ2016;14(1):28-31 CASOS CLÍNICOS / PATOLÓGICOS Pseudolinfoma cutáneo en una gestante en Boyacá, Colombia: reporte de un caso Cutaneous pseudolymphoma in a pregnant woman in Boyacá, Colombia: A case report Julie Yamile Fonseca Reyes,1 Yardany Rafael Méndez Fandiño,2 Juan Sebastián Martínez Martínez,3 Samuel Mendoza Vargas,3 Sergio Enrique Mendoza Rodríguez3 y Juan Carlos Vega4 1 Dermatóloga, profesora asistente de dermatología, Escuela de Medicina, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, q.e.p.d. 2 Médico internista, profesor asistente, Escuela de Medicina, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. 3 Estudiantes de medicina, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. 4 Patólogo, Servicio de Patología Famedit, Hospital San Rafael de Tunja. RESUMEN ABSTRACT El pseudolinfoma cutáneo es una entidad de curso benigno Cutaneous pseudolymphoma is a benign entity characterized caracterizada por el desarrollo de una lesión con abundante by the development of a lesion with abundant polyclonal lym- infiltrado linfocitario policlonal, clínicamente es asintomática, phocytic infiltrate, it is clinically asymptomatic, with formation con formación de una pápula o placa de color violáceo. Su etio- of a violaceous papule or plaque. Clinically and histologically it logía es multifactorial y se han encontrado estímulos químicos could be confused as lymphoma, thus, the study by immunohis- y físicos. Clínica e histológicamente puede confundirse con un tochemistry will be the gold standard for diagnosis. Treatment linfoma, por tanto, el estudio por inmunohistoquímica será la consists in surgical resection and the use of sistemic, topical or prueba confirmatoria para el diagnóstico. El tratamiento consis- infiltrated corticosteroids, its evolution is favorable even to be te en la resección quirúrgica y el uso de corticoides sistémicos, resolved without any intervention or just when the cause of the tópicos o infiltrados, su evolución es favorable e incluso ha lle- disease stimulus is removed. We report a case of a pregnant gado a desaparecer sin ningún tipo de intervención o simple- patient aged 33, diagnosed with cutaneous pseudolymphoma mente cuando se retira el estímulo causante de la patología. confirmed by immunohistochemistry markers, the lesion devel- Se presenta el caso de una gestante de 33 años de edad, con ops after an insect bite and after biopsy of the lesion it pre- diagnóstico de pseudolinfoma cutáneo confirmado con marca- sented iatrotropism. dores de inmunohistoquímica, que desarrolla la lesión luego de la picadura de un insecto y que posterior a la biopsia se presen- Keywords: pseudolymphoma, insect fites and stings, immunohisto- ta iatrotropismo de la lesión. chemistry. Palabras clave: pseudolinfoma, mordeduras y picaduras de insec- tos, inmunohistoquímica. EIntroducción lación de 2:1. Puede aparecer en cualquier grupo de edad, l pseudolinfoma cutáneo es un término comúnmente aunque es más común en pacientes menores de 40 años; utilizado para definir un grupo heterogéneo de pro- también se reporta que el pseudolinfoma borrelial es más cesos benignos que asemejan las características clínicas e común en niños; aunque muchos de los casos de pseu- histológicas de un linfoma maligno-1-8 Cursa con linfopro- dolinfoma cutáneo se han reportado en personas de raza liferación policlonal en piel que puede ser circunscrita o blanca, aún no se ha establecido la predilección racial.1,4,8 generalizada, y es posible clasificarla de acuerdo con el tipo de células dominantes en pseudolinfoma de células B Los mecanismos patogénicos no están muy claros, o pseudolinfoma de células T.1,2,4,5,7,8 Se ha reportado una pero se informa que se pueden desencadenar por medica- incidencia mayor en mujeres que en hombres, con una re- mentos, vacunas, picaduras de insectos, tatuajes, contacto con alérgenos, cicatrices posherpes zóster e infecciones CORRESPONDENCIA Juan Sebastián Martínez Martínez n [email protected] Escuela de Medicina, UPTC, Av. Central del Norte 39-115, CP 150003. Teléfono: 57 31-4402-7332.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 28

JULIE YAMILE FONSECA REYES Y COLS. PSEUDOLINFOMA CUTÁNEO EN UNA GESTANTEpor Borrelia burgdorferi y Leishmania donovani.1-3,7-9 Las re- Se ordena biopsia de piel, la cual se realiza con punchgiones de la piel más afectadas son la cara, extremidades 3.0, sin complicaciones. Del análisis de la biopsia se ob-superiores y el pecho.1,4 Las lesiones se describen como tiene una muestra irregular de tejido, de consistenciaasintomáticas y solitarias, con la forma de placas, pápulas elástica, de color blanquecino, mide 0.2 × 0.1 × 0.1 cm,o nódulos color violáceo.1 que histológicamente muestra una epidermis ortoque- ratósica de grosor normal, dermis con infiltrados linfo- Se cura espontáneamente después de la interrupción citarios perivasculares y perifoliculares, superficiales ydel factor desencadenante, en el caso de los fármacos, o profundos que ocupan todo el espesor de la misma (fi-después de iniciar un tratamiento no agresivo con corti- gura 2). Se solicitan marcadores de inmunohistoquímicacosteroides tópicos o intralesionales, escisión quirúrgica, con CD3, CD4, CD7, CD8, CD20, CD30 y Ki67 (figura 3).criocirugía o tratamiento láser.2-4,6 En un control posterior, durante el examen de la lesión Se necesita la combinación de datos clínicos, histopa- se encuentra una hiperpigmentación residual secundariatológicos y de marcadores de inmunohistoquímica para a la lesión inflamatoria, con efecto de iatrotropismo pos-llegar a un diagnóstico preciso.4 terior a la realización de la biopsia (figura 4). Se indica manejo ambulatorio con corticoide tópico (betametasonaPresentación del caso crema al 0.05%) en caso de que se presente prurito o mo-Se presenta el caso de paciente femenino de 33 años de lestia en la región de la lesión que actualmente está enedad, procedente del municipio de Tunja (Boyacá, Co- remisión.lombia), con edad gestacional de 12 semanas, con ante-cedente de hipoglucemia, un aborto espontáneo y una Discusiónamenaza de aborto del actual embarazo, sin antecedentes El pseudolinfoma cutáneo es una proliferación o acumu-de alergias personales o familiares. Refiere cuadro clíni- lación de linfocitos de B y T en los diferentes estratos deco de tres meses de evolución consistente en la formación la piel, principalmente en la dermis.1 En la literatura, sude una pápula en el dorso nasal, posterior a la picadura de aparición se asocia con una reacción secundaria a infec-un insecto. La paciente se automedicó con ampicilina, ciones por Borrelia burgdorferi2,3 y Leishmania donovani,1 vacu-no refiere dosis ni duración del tratamiento y manifiesta nas,1,3,8,10 tatuajes,1,3,7,8,10 picaduras de insectos,1,3,4,7,8 medica-que no ha tenido mejoría. Durante el examen físico se mentos como la ciclosporina,9 trauma7,8 y acupuntura.8 Elencuentra un nódulo eritematoso-violáceo, de un diáme- mecanismo patogénico del caso reportado corresponde atro aproximado de 1 cm localizado entre el dorso y el ala una lesión secundaria a picadura de un insecto, el diag-nasal izquierda, de consistencia blanda a la palpación, nóstico se confirma con la clínica, estudio patológico y decon presencia de bordes irregulares y mal diferenciados inmunohistoquímica;1,4,7,10 en la literatura los marcadores(figura 1).Figura 1. Es posible apreciar la formación del nódulo, con bordes irregulares y cam- Figura 2. Hematoxilina eosina 10x. Extensa proliferación de linfocitos en la dermisbios en la pigmentación de la piel. superficial y profunda, a nivel perivascular e intersticial y rodeando folículos pilosos y anexos.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

CASOS CLÍNICOS / PATOLÓGICOS Expresión positiva CD3 Expresión positiva CD4 Expresión positiva CD7 Expresión positiva CD8 Expresión positiva CD20 Expresión positiva CD30 Figura 4. Se aprecia un vestigio de la lesión que corresponde a una hiperpigmenta- ción, hubo efecto iatrotrópico. Ki 67 5% a 10% asociados al pseudolinfoma de linfocitos T son CD3+,4 CD4+, CD5+, CD7+,10 CD8+, CD43+ y CD45R0;2 para lin- Figura 3. Los resultados del estudio de inmunohistoquímica revelan una expresión focitos B CD10+, CD20+, CD23+, CD79α+,2 CD30+.3 En el adecuada de los linfocitos T CD3, CD4, CD7, CD8 y población B acompañante CD20 caso reportado la inmunohistoquímica concuerda con sin monoclonalidad ni sobreexpresión, ni disminución anormal de ninguna pobla- los marcadores CD3+, CD4+, CD7+, CD8+ para linfocitos ción linfocitaria, CD30 negativo, índice de proliferación Ki-67 de 5% a 10%, sugeren- T y CD20+ para linfocitos B. El marcador Ki-67 indica te de pseudolinfoma, por su policlonalidad. actividad de proliferación positiva,4 que en nuestro caso corresponde a 5 a 10 por ciento. El tratamiento habitual consiste en cirugía,1,4,11 anti- palúdicos,1,6 crioterapia,4,6 fototerapia, antibióticos, imi- quimod,6 corticoides sistémicos, tópicos o infiltrados4,6,11DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 30

JULIE YAMILE FONSECA REYES Y COLS. PSEUDOLINFOMA CUTÁNEO EN UNA GESTANTEy radioterapia.11 La paciente del caso presentó un efecto BIBLIOGRAFÍAiatrotrópico, luego de la realización de la biopsia con    1. Mahboob, H., Mohammad, S., Manoranjan, V., Aysha, M. y Kavita, G..punch y se continuó tratamiento con corticoide tópicoen crema (betametasona al 0.05%), con el fin de evitar “Idiopathic lymphocytoma cutis: a diagnostic dilema”, bmj Case Re-la recidiva del pseudolinfoma. No fue necesaria una in- ports, 2011, publicado en línea el 28 de marzo de 2011, doi:10.1136/tervención quirúrgica escisional debido a la remisión del bcr.12.2010.3662.cuadro patológico.    2. Terada, T., “Cutaneous pseudolymphoma: a case report with an in- munohistochemical study”, Int J Clin Exp Pathol, 2013, 6 (5): 966-972. Es un reto diferenciar oportunamente el pseudolinfo-    3. Pasolini, G., Ghidini, P., Arisi, M., Pedretti, A., Ungari, M. y Pinton, P.,ma de un linfoma maligno, pues clínica y morfológica- “Pseudolymphoma tattoo-induced”, Dermatology Reports, 2011, 3 (3),mente tienen un curso similar y sólo a través de la inmu- e47, doi.org/10.4081/dr.2011.e47.nohistoquímica se logra un diagnóstico certero.    4. Sá Marchi, M., Domiciano da Silva, J., Fabris, A., Casemiro, K., Fátima de Sá, J. y Kraft, R., “Pseudolinfoma cutâneo: relato de caso”. Rev Soc BrasAgradecimientos Clin Med, 2014, 12 (2).A la doctora Julie Yamile Fonseca Reyes, dermatóloga del    5. Shtilionova, S., Drumeva, P., Balabanova, M. y Krasnaliev, I., “What isHospital San Rafael de Tunja, Q.E.P.D., quien como docen- pseudolymphoma and its nature”, Journal of imab, 2010, 16 (3): 109.te de la Escuela de Medicina de la Universidad Pedagógi-    6. Baumgartner-Nielsen, J. y Lorentzen, H., “Imiquimod 5%: a successfulca y Tecnológica de Colombia, participó en la concepción, treatment for pseudolymphoma”, Acta Derm Venereol, 2014, 94: 469.redacción y edición de este manuscrito. Rendimos con    7. Bergman, R., “Pseudolymphoma and cutaneous lymphoma: facts andeste trabajo un homenaje a su obra y labor docente. controversies”, Clin Dermatol, 2010, 28: 568-574.    8. Ko, C.J., “Cutaneous pseudolymphoma: background, pathophysiology, etiolgy”, Medscape Reference, 2014, disponible en: http://emedicine. medscape.com/article/1099188-overview.    9. Foley, C., Leonard, N. y Wynne, B., “Cutaneous pseudolymphoma: a rare side effect of cyclosporine”, J Am Acad Dermatol, 2015, 72 (3): 85-86. 10. Camilot, D., Arnez, Z.M., Luzar, B., Pižem, J., Žgavet, B. y Falconieri, G., “Cutaneous pseudolymphoma following tattoo application: report of two new cases of a potential lymphoma mimicker”, Int J Surg Pathol, 2012, 20 (3): 311-315. 11. Stavrianeas, N.G., Katoulis, A., Bozi, E., Toumbis-Ioannou, E., Kanelleas, A., Makris, M. et. al., “Cutaneous pseudolymphoma following admin- istration of Lornoxicam”, Acta Derm Venereol, 2007, 87 (5): 453-455.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

DermatologíaCMQ2016;14(1):32-34 CASOS CLÍNICOS / PATOLÓGICOS Endometriosis cutánea primaria: reporte de caso Primary cutaneous endometriosis: Case report Verónica Olvera Cortés,1 Nancy Pulido Díaz,2 Marissa de Jesús Quintal Ramírez3 y Wendy Ximena Navarro García3 1 Residente de primer año de dermatología. 2 Jefa del Servicio de Dermatología. 3 Médica adscrita al Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. RESUMEN ABSTRACT La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera Endometriosis is the presence of endometrial tissue outside the del útero. Afecta principalmente la cavidad uterina, lo que ori- uterus. It mainly affects the uterine cavity, originating symptoms gina síntomas como dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia e as pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia and infertility. There infertilidad. Existen afecciones extrapélvicas que son menos fre- are extrapelvic conditions that are less frequent. Within these cuentes. Dentro de éstas encontramos la forma cutánea, que there is a cutaneous presentation which represents around 1% representa cerca de 1% de todos los casos de endometriosis. of all cases of endometriosis. There are two types of presenta- Hay dos tipos de presentación: la cutánea primaria o espontá- tion: primary or spontaneous which is not originated due to nea, en la cual no se involucra ningún tipo de procedimiento any type of surgical procedure, and has a predilection for the quirúrgico y tiene predilección por la zona umbilical; y la cutá- umbilical zone; and secondary, that appears after a surgical in- nea secundaria, que aparece tras la intervención quirúrgica de tervention of the abdomen or pelvis, and is the most frequent abdomen o pelvis y es la forma de presentación más frecuente. form of presentation. The clinical presentation is characterized El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de una forma- by the presence of a nodular formation sometimes multilobu- ción nodular en ocasiones multilobulada, de coloración rojiza a lated, reddish to bluish color, firm or elastic consistency and a más azulada, consistencia firme o elástica y un tamaño que varía size that varies between millimeters or centimeters. It can cause entre milímetros y centímetros. Puede provocar dolor, inflama- pain, inflammation and pruritus. However, there have been ción y prurito. Sin embargo, se han descrito casos en los que se cases in which the presentation is asymptomatic. The definitive presenta de manera asintomática. El diagnóstico definitivo es diagnosis is anatomopathologic and surgical treatment is first anatomopatológico y el tratamiento quirúrgico es de elección. choice. We present a case of primary cutaneous endometriosis Presentamos un caso de endometriosis cutánea primaria en la in the umbilical region in a 32 year old patient. región umbilical, en una paciente de 32 años de edad. Keywords: primary cutaneous endometriosis, endometriosis. Palabras clave: endometriosis cutánea primaria, endometriosis. LIntroducción todos los órganos: intestino, vejiga, pulmones, cerebro, ci- a endometriosis es la presencia de tejido endometrial catriz umbilical y cicatrices quirúrgicas.4 La incidencia de fuera de la cavidad uterina. Tiene una prevalencia la localización extrapélvica es de 0.9 a 1.5% en todos los aproximada de 12% en mujeres en edad reproductiva;1 de casos de endometriosis, y la edad media de presentación las cuales, entre 20 y 30% cursa con disminución de la fer- suele ser de 34 años.5 tilidad, y hasta 45% con dolor pélvico.2 Los sitios más co- múnmente afectados son los ovarios, ligamentos uterinos, Caso clínico septum rectovaginal y peritoneo.3 La endometriosis ex- Paciente femenino de 32 años de edad, originaria del tragenital es menos común, pero ha sido descrita en casi Distrito Federal, residente en Pachuca, Hidalgo. Sin an- CORRESPONDENCIA Verónica Olvera Cortés n [email protected] Calle Seris s/n, Azcapotzalco, La Raza, CP 02990 Ciudad de México. Teléfono: 5516819070.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 32

VERÓNICA OLVERA CORTÉS Y COLS. ENDOMETRIOSIS CUTÁNEA PRIMARIAtecedentes personales patológicos de importancia. Con Figura 1. Cicatriz umbilical con secreción sanguinolenta y presencia de dos neofor-antecedentes gineco-obstétricos de menarca a los 13 años, maciones.ritmo menstrual de 4/28, dos gestas: un parto y un aborto.Acude a consulta por presencia de dos neoformaciones decuatro años de evolución localizadas en cicatriz umbilical.La paciente asocia salida de secreción sanguinolenta quecoincide con el ciclo menstrual. Refiere no tiene dolor anivel de lesiones. Cursó durante dos años con amenorrea,donde observó remisión de la secreción y desapariciónde las lesiones. Durante la exploración física se encontróuna dermatosis localizada en la región umbilical consti-tuida por dos neoformaciones color violáceo de superficielisa, de aproximadamente 2 y 1.5 cm, respectivamente, conpresencia de secreción sanguinolenta (figura 1). Se tomó biopsia en sacabocado con reporte histopato-lógico que reveló, a nivel de dermis reticular, la presenciade estructuras glandulares benignas revestidas de epiteliocilíndrico pseudoestratificado, inmersas en un estroma ce-lular y mixoide con extravasación de eritrocitos (figura 2).Estos cambios histológicos son propios de un endometrioen etapa proliferativa. La epidermis y el resto de anexosse presentaron sin alteraciones histológicas evidentes.Discusión Figura 2. A nivel de dermis reticular se observan estructuras glandulares revesti-La endometriosis cutánea es la presencia de tejido endo- das por un epitelio cilíndrico pseudoestratificado, inmersas en un estroma densometrial en la piel. Representa aproximadamente 1% de to- y discretamente mixoide con extravasación de eritrocitos. (Biopsia en sacabocado.dos los casos de endometriosis. En función de su etiología HYE, 40X).existen dos tipos. La forma primaria o espontánea no seorigina debido a ningún tipo de procedimiento quirúrgi- co, coincidiendo con el ciclo menstrual; sin embargo, seco y tiene predilección por la zona umbilical.5,6 Nuestra han descrito casos en los que esto no ocurre o en los quepaciente no contaba con ningún antecedente quirúrgico y se presenta de manera asintomática. La endometriosislas lesiones se encontraban en la cicatriz umbilical. puede provocar dolor, inflamación y prurito durante el período premenstrual, ya que el tejido endometrial ectó- La endometriosis secundaria aparece tras la interven- pico responde cíclicamente a las hormonas ováricas.6,7 Lación quirúrgica de abdomen o pelvis en procesos como paciente presentó únicamente dos neoformaciones acom-cesáreas, laparotomías, herniorrafias o episiotomías, con pañadas de secreción sanguinolenta que coincidía con suun tiempo de latencia medio de cuatro a cinco años; es ciclo menstrual.la forma de presentación más frecuente.5,6 Desde que Vi-llar describió por primera vez la endometriosis cutánea En un estudio realizado por Fernández-Aceñero yumbilical en 1886, se han informado más de 200 casos.7 colaboradores, en donde se analizaron los casos de 15La endometriosis cutánea primaria permanece como una pacientes con endometriosis cutánea, reportaron comoentidad rara, con una incidencia reportada de 0.5-1% de síntoma principal la presencia de una masa y sólo tres pa-todas las ectopias endometriales extragenitales.8 La forma cientes de los 15 casos (20%) refirieron el cuadro clínicoclínica de presentación es la aparición de una formación clásico de dolor asociado a la menstruación.9 Usualmentenodular en ocasiones multilobulada, que puede tener una la endometriosis umbilical es espontánea; puede ser oca-coloración variable desde rojiza a más azulada en función sionada por reflujo de sangre menstrual e implantaciónde la cantidad de sangre que presente en su interior y el de células endometriales en órganos diana, desarrollo degrado de penetración de la misma. Suele tener una con- células pluripotenciales del celoma, flujo linfático retró-sistencia firme o elástica y un tamaño que varía entre grado o una combinación de todos estos factores.10 Elpocos milímetros y varios centímetros. Esta formación es diagnóstico definitivo es anatomopatológico, que demues-común que curse con dolor e incremento de tamaño cícli- tra la presencia de glándulas endometriales ectópicas conVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 33

CASOS CLÍNICOS / PATOLÓGICOS estroma circundante, ocasionalmente asociado con la ex- de gonadotropinas, anticoncepción hormonal, danazol o travasación de eritrocitos en el estroma, así como infiltra- progestágenos se puede obtener una respuesta hasta en do inflamatorio agudo en la periferia de las glándulas y/o 80% de los casos, pero sólo a corto plazo, reactivándose la la presencia de pigmento de hemosiderina. La histopa- clínica tras suprimirse el mismo.5 tología es cambiante, depende de la fase endometrial en la que se encuentre al momento de realizar la biopsia.1,5 El tratamiento quirúrgico es el más recomendado por Por medio de toma de biopsia en sacabocado fue como su escasa tasa de recurrencia. La técnica quirúrgica con- se confirmó el diagnóstico de endometriosis cutánea en siste en la exéresis con margen de tejido sano de mínimo nuestra paciente. de 10 mm y sin rotura de la cápsula (minimiza la recidi- va posterior). La recurrencia local es rara, y en caso de El estudio inmunohistoquímico puede ser de ayuda ocurrir, generalmente se relaciona con una extirpación para casos dudosos, ya que las estructuras glandulares ex- previa inadecuada o insuficiente y en menor medida con presan citoqueratina 7, receptores de estrógenos y proges- el tamaño de la lesión y la extensión al músculo y al peri- terona, los cuales son los mismos inmunomarcadores del toneo.5 Actualmente la paciente se encuentra programada endometrio normal.6 para el procedimiento quirúrgico. La dermatoscopía se ha encontrado útil como asisten- Conclusión cia diagnóstica de esta rara entidad. En la literatura sólo Debido a que la endometriosis cutánea primaria no es un hay un caso reportado por Di Giorgi y colaboradores en padecimiento común, es importante conocer esta entidad 2003, donde los autores proponen hallazgos dermatos- ya que algunos de los diagnósticos diferenciales nos ha- cópicos: coloración roja homogénea, distribuida regular- blan de procesos neoplásicos malignos tanto sistémicos mente, que desvanece en la periferia. Algunas estructu- como cutáneos. El diagnóstico de esta enfermedad no ras rojas globulares se describen como lagunas rojas, las requiere estudios sofisticados, de manera que con una cuales corresponderían a las glándulas irregulares que biopsia de la región se define si hay presencia de tejido contienen eritrocitos ubicados sobre el estroma celular. endometrial. La terapéutica quirúrgica es definitiva y se El aspecto rojo homogéneo representaría al estroma vas- recomienda como primera elección. cular con apariencia mixoide que contiene eritrocitos ex- travasados.1 BIBLIOGRAFÍA    1. Jaime, T.J., Nogueira, O.M. y Leal, F., “Umbilical endometriosis: report La exploración ecográfica es útil ya que permite valo- rar el tamaño de la lesión y su aspecto quístico, sólido o of a case and its dermoscopic features”, An Bras Dermatol, 2013, 88(1): mixto, así como la posible coexistencia de patología pélvi- 121-124. ca, aunque hay que señalar que los hallazgos no son espe-    2. Agarwal, A. y Fong, Y.F., “Cutaneous endometriosis”, Singapore Med J, cíficos y pueden variar en relación con el ciclo menstrual. 2008, 49 (9): 704-709. En el estudio de Fernández-Aceñero y colaboradores, en    3. Elm, M.K., Twede, J.V. y Turiansky, G.W., “Primary cutaneous endo- ocho de 15 pacientes con endometriosis cutánea la ultra- metriosis of the umbilicus: a case report”, Cutis, 2008, 81 (2): 124-126. sonografía reveló una masa hipoecogénica con márgenes    4. Bagade, P.V. y Guirguis, M.M., “Menstruating from the umbilicus as irregulares e interior hiperecogénico.5,9 a rare case of primary umbilical endometriosis: a case report”, J Med Case Rep, 2009, 3 (1): 9326. El diagnóstico diferencial incluye: metástasis de un    5. González-Hinojosa, J., Solano-Calvo, J.A., Valenzuela-Ruiz, P.L. et al., carcinoma intraabdominal (nódulo de la hermana María “Endometriosis umbilical primaria”, Clin Invest Ginecol Obstet, 2013, José), quiste del conducto onfalomesentérico, mesote- 40(5): 227-230. lioma primario maligno, metástasis de mesotelioma pe-    6. Maira-González, N., Vidal-Santana, F., Castro-Sánchez, A. et al., “Endo- ritoneal maligno, melanoma, tumores granulomatosos, metriosis cutánea: a propósito de un caso”, Progresos Obstet y Ginecol, hernia umbilical, cicatriz queloide, granuloma piógeno, 2013, 56 (3): 156-158. hemangioma, tumor desmoide, pólipo umbilical, quiste    7. Huang, P.-H., Tsai, R.-Y., Chen, M.-Y. et al., “Cutaneous endometriosis de inclusión epidérmico, nevo melanocítico, queratosis of the umbilicus”, Dermatologica Sin, 1995, 13: 103-109. seborreica, tumor de células granulares, restos embrioló-    8. Gin, T.J., Gin, A.D., Gin, D. et al., “Spontaneous cutaneous endometrio- gicos, carcinoma basocelular, carcinoma escamoso y me- sis of the umbilicus”, Case Rep Dermatol, 2013, 5 (3): 368-372. tástasis de carcinoma extraabdominal.3 Antes de acudir a    9. Fernández-Aceñero, M.J. y Córdova, S., “Cutaneous endometriosis: re- nuestro servicio, la paciente fue valorada y tratada con el view of 15 cases diagnosed at a single institution”, Arch Gynecol Obstet, diagnóstico de granulomas. 2011, 283 (5): 1041-1044. 10. Chen, T.-H., “Umbilical endometriosis”, Eur J Plast Surg, 1998, 21: 51-52. Con tratamiento médico mediante analgésicos y su- presión hormonal con análogos de la hormona liberadoraDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 34

CASOS CLÍNICOS / SIMULADORES DermatologíaCMQ2016;14(1):35-38Celulitis eosinofílica simulando un síndrome de Rowell:a propósito de un casoEosinophilic cellulitis simulating Rowell syndrome: Report of a caseVerónica Elizabeth Rodas Oviedo,1 Reynaldo Arosemena Sarkissian,2 Jaime Ávila2 y Gabriela Jiménez31 Médica residente de tercer año de dermatología.2 Médico especialista del Servicio de Dermatología.3 Médico especialista del Servicio de Patología.Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá RESUMEN ABSTRACTLa celulitis eosinofílica, también conocida como síndrome de Eosinophilic cellulitis, also known as Wells syndrome, is an in-Wells, es una enfermedad inflamatoria de la piel, que frecuen- flammatory skin disease, which is often misdiagnosed as an in-temente se diagnostica como una celulitis infecciosa porque fectious cellulitis, as their clinical manifestations are similar. Wesus manifestaciones clínicas son similares. Presentamos el caso present a 38-year-old female patient with a dermatotis of herde un paciente femenino de 38 años de edad, con dermatosis left cheek and arms with clinical findings suggestive of cutane-diseminada en cara y brazos, cuyas características clínicas sugi- ous lupus erythematosus associated with erythema multiformerieron Lupus cutáneo asociado a eritema polimorfo (síndrome (Rowell’s syndrome).de Rowell). Keywords: eosinophilic cellulitis, Wells syndrome, Rowell’s syndrome.Palabras clave: celulitis eosinofílica, síndrome de Wells, síndromede Rowell.EIntroducción Refirió dermatosis de cinco días de evolución que ini- l síndrome de Wells fue descrito por primera vez por ció en el pómulo izquierdo con pápulas eritematosas, las el doctor G.C. Wells en 1971 como una dermatitis cuales aumentaron progresivamente en tamaño y número,granulomatosa recurrente con eosinofilia.1 conformando placas que afectaron la punta nasal, áreas malares y orejas. Posteriormente presentó una erupción Conocida también como celulitis eosinofílica (CE), es papulosa en la superficie de extensión de los miembrosuna enfermedad inflamatoria de la piel, que frecuente- superiores que confluyeron hasta formar placas dolorosasmente se diagnostica como una celulitis infecciosa debido y pruriginosas. Manipuló la lesión inicial localizada ena que su presentación clínica es similar.2 Nuestra pacien- el pómulo izquierdo, y se automedicó con ácido fusídicote cursó con un cuadro clínico que sugirió síndrome de en ungüento 2%. No presentó síntomas generales y/oRowell, consideramos que esta manifestación clínica de respiratorios.la CE es atípica e infrecuente, por lo que es de gran trans-cendencia e interés el reporte del caso. Examen físico Áreas malares: placas eritematosas y edematosas de su-Caso clínico perficie brillante, con bordes infiltrados con vesículas enSe trata de un paciente femenino de 38 años de edad, em- su superficie (figura 1a). Zonas de extensión de miembrospleada doméstica, sin antecedentes patológicos personales superiores (figura 1b): evidenciamos pápulas que conflu-de importancia, referida del cuarto de urgencias del hos- yen formando placas redondeadas con borde papulove-pital Santo Tomás, en Panamá, con diagnóstico de celuli- sicular y centro violáceo, de aproximadamente 2 cm detis bacteriana, tratada con oxacilina, sin mostrar mejoría.CORRESPONDENCIA Verónica Rodas Oviedo n [email protected] Hospital Santo Tomás, Servicio de Dermatología, Ciudad de Panamá, Panamá. Teléfono: 5075600 ext. 339.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

CASOS CLÍNICOS / SIMULADORES Figura 1. (a) Placas eritematosas y edematosas de superficie brillante; (b) Placas redondeadas con borde pápulo-vesicular y centro violáceo. diámetro cada una, lo que le da un aspecto de diana (fi- mg/dl), bilirrubina directa (0.1 mg/dl), enzimas: AST 16 gura 2). Se encontraron erosiones en el labio inferior. No U/L, ALT 17 U/L,LDH 366 U/L, amilasa 64 U/L, lipasa U/L, se palparon adenopatías. fosfatasa alcalina 67 U/L. Electrolitos: normales. Veloci- dad de eritrosedimentación globular 71 mm/hr (0-20). Diagnóstico clínico de trabajo: eritema multiforme se- ANA negativo, C3: 109 mg/dL y C4: 21 mg/dL (normales). cundario a herpes labial vs. síndrome de Rowell. TP y TTP normales, VDRL no reactivo. Exámenes complementarios La prueba de Tzanck de la erosión en el labio resultó Hemograma completo: leucocitos dentro del rango nor- negativa para células gigantes multinucleadas. mal 7.5 103/µL, neutrófilos dentro del rango normal 49.5% (3.7 103/µL), eosinofilia en 18% (1.4 103/µL), el resto sin El cultivo de la lesión de la mejilla fue negativo. La alteraciones. radiografía de tórax, normal. Urinálisis normal. Química sanguínea: glucosa (101 Biopsia de piel del área malar: infiltrado difuso de eo- mg/dl), nitrógeno de urea (15mg/dl), creatinina (0.7 mg/dl), sinófilos en la dermis, con “figuras en llama” todavía poco bilirrubinas total (0.3mg/dl), bilirrubina indirecta (0.2 definidas, histiocitos y polimorfonucleares en la dermis que se extendían hasta la epidermis (figura 3a). Miembro superior derecho: se observaron histiocitos, polimorfonucleares y gran cantidad de eosinófilos, algu- nos en grupo entre las fibras de colágeno, con “figuras en llama”, que también se observaron poco definidas; así como un material basofílico en la periferia del material eosinofílico (figura 3b). Diagnóstico histopatológico compatible con celulitis eosinofílica. Indicamos tratamiento con: Cetirizina tabletas de 10 mg, 1 vía oral cada día, e hidrocortisona crema al 1% tres veces al día durante 10 días, tuvo mejoría progresiva de sus lesiones e hiperpigmentación residual posinflama- toria, sin otra sintomatología asociada (figura 4a y b). Figura 2. Lesión en forma de diana. Discusión La CE es una enfermedad que generalmente se presenta en adultos, pero se han reportado casos en niños,3 y tam-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 36

VERÓNICA ELIZABETH RODAS OVIEDO Y COLS. CELULITIS EOSINOFÍLICAFigura 3. (a) Histopatologia de piel de área malar infiltrado difuso de eosinófilos en la dermis, con “figuras en llama”, placas erite-matosas y edematosas de superficie brillante, histiocitos y polimorfonucleares en la dermis que se extendían hasta epidermis; (b)Histopatología de piel del miembro superior derecho con “figuras en llama”, pobremente definidas; y un material basofílico en laperiferia del material eosinofílico.Figura 4. Mejoría de las lesiones 4 semanas después del inicio del tratamiento con hiperpigmentación post inflamatoria leve enlas regiones comprometidas.bién casos familiares. No tiene predilección por género,4 dermografismo, oncocercosis, infección por herpes sim-aunque algunos autores defienden un pequeño aumento ple, enfermedades inmunoampollares4 y picaduras de mos-de frecuencia en el sexo femenino, como en nuestro caso.5.6 quitos.5,7 En nuestro caso, no pudimos determinar algún agente desencadenante ni enfermedad subyacente. El cua- Puede ser secundario a enfermedades subyacentes, in- dro clínico inicial puede ser multiforme, presentándosefecciones, drogas y, en algunos casos, idiopática.3,4 primero como placas tipo granuloma anular, urticarifor- mes, papulovesiculares, ampollares o papulonodulares.5 Heelan y colaboradores realizaron una revisión de 25casos de celulitis eosinofílica inducida por drogas, como La lesión puede estar localizada o diseminada, cursarantibióticos (ampicilina, penicilina), anticolinérgicos, AI- con prurito o dolor,8 y ser única o múltiples; es posible queNES, agentes quimioterapéuticos, vacunas que contienen afecte cualquier área anatómica, y aunque en nuestro casotiomersal, agentes con factor de necrosis tumoral y diuré- también implicó la cara, es más habitual que aparezca enticos tiazídicos.6 También se ha sugerido que puede ser las extremidades y menos frecuentemente en el tronco.4,5un fenómeno de hipersensibilidad,11 aunque la patogéne-sis aún es desconocida.4 Existe una segunda etapa del síndrome que eviden- ciamos en el seguimiento de la paciente después de un Está asociada a una gran variedad de patologías, como mes, pero que se puede producir en un lapso aproximadoenfermedades mieloproliferativas, cáncer de colon, sín- de dos a ocho semanas y se caracteriza por la involucióndrome de Churg Strauss, síndromes hipereosinofílicos,Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

CASOS CLÍNICOS / SIMULADORES de las lesiones de manera progresiva con hiperpigmen- literatura a nuestra disposición, cuya causa no pudimos tación o atrofia residual, que puede simular una placa determinar. de morfea. La probabilidad de recurrencia es de 56 por ciento.8 La biopsia, con su correspondiente estudio anatomo- patológico, es de suma importancia y permitió, en nuestro En algunos casos la manifestación sistémica más fre- caso, corroborar el diagnóstico con la característica pre- cuente es el malestar general, y las lesiones pueden desa- sencia de figuras en llama descrita en la fase subaguda de parecer sin dejar cicatriz.4,5 esta enfermedad. En la mitad de los casos1,3 se acompaña de eosinofilia La eosinofilia periférica que puede acompañar a esta en el hemograma, la cual se detectó en nuestro caso. dermatosis en 50% de los casos, estuvo presente en nues- tra paciente. Sinno y colaboradores reportaron que el síndrome de Wells está subdiagnósticado y a menudo se trata de forma Consideramos que la presentación clínica de nuestra inadecuada. Se debe tener en cuenta como parte del diag- paciente simulando un síndrome de Rowell es infrecuen- nóstico diferencial de cualquier aparente celulitis que de- te y atípica, por lo que es de gran interés el reporte del muestre características clínicas atípicas.8 caso. Una vez que surja el diagnóstico de trabajo de síndro- BIBLIOGRAFÍA me de Wells, se debe realizar una biopsia para su corres-    1. Powell, J., Ramsdell, A. y Rothman, I.L., “Eosinophilic cellulitis (Wells pondiente examen histopatológico. De acuerdo con el momento en que se tome la biopsia, los hallazgos histoló- syndrome) in a pediatric patient: a case report and review of the lit- gicos pueden variar; podemos distinguir tres etapas cro- erature”, Cutis, 2012, 89 (4): 191-194. nológicas: aguda, subaguda y resolutiva. La aguda se ca-    2. Kumar, R., Coloe, J., Peters, S., Zirwas, M. y Darabi, K., “Wells syndrome racteriza por la densa infiltración dérmica de eosinófilos (eosinophilic cellulitis). A clinical imitator of bacterial cellulitis”, J Clin y edema en la dermis superficial, sin signos de vasculitis.9 Aesthet Dermatol, 2011, 4 (7): 55-57.    3. Moossavi, M. y Mehregan, D.R., “Wells’ syndrome: a clinical and his- La subaguda granulomatosa presenta depósitos de pro- topathologic review of seven cases”, Int J Dermatol, 2003, 42: 62-67. teínas básicas de los eosinófilos en el colágeno subyacen-    4. Leiferman, K.M. y Peters, M.S., “Eosinophils in cutaneous diseases”, en te, que produce una degeneración eosinofílica de estas Wolff, K., Goldsmith, L., Katz, S., Gilchrest, B., Paller, A. y Leffell, D., fibras, lo que da lugar a “figuras en llama” que se pueden Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 7ª ed., Nueva York, McGraw- observar aún poco definidas; ocasionalmente se puede Hill, 2007, 35: 310 . ver un material basofílico en la periferia del material    5. Mckeever, Ch. y Sánchez, E., “Un caso de síndrome de Wells en idcp- eosinofílico,10-12 lo cual apoyó nuestro diagnóstico. En la dhbd”, Revista Dominicana de Dermatología, 2005, 32 (1): 41-47. resolutiva o final se observa la desaparición progresiva    6. Heelan, K., Ryan, J.F., Shear, N.H. y Egan, C.A., “Wells syndrome (eo- de los eosinófilos con la persistencia de los histiocitos y la sinophilic cellulitis): proposed diagnostic criteria and a literature review aparición de células gigantes en torno a los depósitos de of the drug-induced variant”, J Dermatol Case Rep, 2013, 7 (4): 113-120. colágeno, formando microgranulomas.9    7. Koga, Ch., Sugita, K., Kabashima, K., Matsuoka, H., Nakamura, M. y Tokura, Y., “High responses of peripheral lymphocytes to mosquito En el tratamiento sistémico de la CE, los corticosteroi- salivary gland extracts in patients with Wells syndrome”, J Am Acad des orales son los más eficaces. Además, en la literatura Dermatol, 2010, 63 (1): 160-161. se ha descrito el uso de la ciclosporina en la enfermedad    8. Sinno, H., Lacroix, J.-P., Lee, J., Izadpanah, A., Borsuk, R., Watters, K. et recalcitrante, los antihistamínicos para aliviar el prurito al., “Diagnosis and management of eosinophilic cellulitis (Wells’ syn- y la dapsona sola o como coadyuvante de los esteroides drome): a case series and literature review”, Can J plast surg, 2012, 20 sistémicos.3,5,13 (2): 91-97.    9. Caputo, R., Marzano, A.V., Vezzoli, P. y Lunardon, L., “Wells syndrome En el manejo tópico los corticosteroides se han usado in adults and children: a report of 19 cases free”, Arch Dermatol, 2006, con buenos resultados, aunque muchos casos se resuelven 142 (9): 1157- 1161. espontáneamente sin ningún tipo de tratamiento.3 10. Patterson, J.W., “Erythemes with perivascular inflammation”, en Pat- terson, J.W., Practical skin pathology, a diagnostic approach, Filadelfia, Saun- Conclusión ders, 2013, 2: 17-19. Generalmente se debe tener en cuenta esta entidad ante 11. Nooshin, K., “Eosinophilic cellulitis (Wells syndrome)”, en Nooshin, K., la presencia de cualquier aparente celulitis atípica o que Brinster, N., Liu, V., Hafeez, D. y McKee, P.H., Dermatopathology (high yield no responda al tratamiento con antibiótico sistémico. pathology), 1a ed., Filadelfia, Saunders, 2011, 112: 190-191. 12. Weedon, D., “Cutaneous infiltrates-non lymphoid”, en Weedon, D., Mostramos el caso de una paciente con CE con pre- Weedon’s skin pathology, 3a ed., Londres, Churchill Livingstone, 2010: sentación clínica extremadamente inusual, simulando un 940-941. síndrome de Rowell, la cual no ha sido descrita en la 13. Verma, P., Singal, A. y Sharma, S., “Idiopathic bullous eosinophilic cel- lulitis (Wells syndrome) responsive to topical tacrolimus and antihista- mine combination”, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2012, 78: 378-380.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 38

CASOS CLÍNICOS / SEUDOMICOSIS DermatologíaCMQ2016;14(1):39-41Actinomicosis: a propósito de un casoActinomycosis: A case reportJuan Carlos Cuevas-González,1 Graciela Zambrano-Galván,2 María Elisa Vega-Memije,3 Alma Graciela García-Calderón,4Alejandro Donohue-Cornejo5 y María Verónica Cuevas-González61 Laboratorio de Patología, Facultad de Odontología, Universidad Juárez del Estado de Durango.2 Laboratorio de Estomatología Molecular, Facultad de Odontología, Universidad Juárez del Estado de Durango.3 Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.4 Práctiva privada, Durango, Dgo., México.5 Departamento de Estomatología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, México.6 Alumna de la maestría en ciencias estomatológicas, Facultad de Odontología, Universidad Juárez del Estado de Durango. RESUMEN ABSTRACTLa actinomicosis es una infección causada principalmente por Actinomycosis is an infection mainly caused by Actinomycesel Actinomyces israeli, el cual suele formar parte de la flora ha- israeli, which is often part of the normal flora of the oral cavity,bitual de la cavidad bucal. Otros microorganismos que se han other microorganisms that have been linked are A. naeslundii, A.relacionado con ésta son el A. naeslundii, A. odontolyticus, A. visco- odontolyticus, A. viscosus A. meyeri and, less frequently, the Propi-sus A. meyeri y, con menor frecuencia, el Propionibacterium propio- onibacterium propionicum. We present the case of a male patientnicum. Presentamos el caso de paciente masculino de 76 años aged 76, who came to dental consultation presenting three ery-de edad, que acude a consulta odontológica porque presenta thematous nodular lesions in oral cavity at the upper alveolartres lesiones de aspecto nodular eritematosas en cavidad bu- ridge, which to exploration were of soft consistency and ap-cal, a nivel del reborde alveolar superior, las cuales durante la proximately of 1.5 cm in diameter each. Injuries had one monthexploración se palpaban de consistencia blanda y de aproxima- of evolution, were asymptomatic, and there was history of ex-damente 1.5 cm de diámetro cada una; las lesiones tenían un traction of root fragments. Histopathology revealed the pres-mes de evolución, eran asintomáticas y había el antecedente de ence of bacterial colonies surrounded by an intense mixed typeextracción de restos radiculares. El estudio histopatológico re- inflammatory infiltrate. Actinomicosis conventional therapy isveló la presencia de un grano ambófilo rodeado por un intenso based on a high-dose of intravenous penicillin followed by oralinfiltrado inflamatorio de tipo mixto, la terapia convencional de penicillin or amoxicillin for a period generally ranging from sixactinomicosis es a base de dosis altas de penicilina intravenosa to 12 months. Actinomycosis is a relatively common infectionseguida por penicilina u amoxicilina vía oral, por un período que that usually is not considered in the differential diagnosis, ween general va de seis a 12 meses. La actinomicosis es una infec- propose to medical and dental staff to suspect this infection inción relativamente frecuente que es común que ya no se le the presence of a painful and persistent nodule in the cervico-considere dentro de los diagnósticos diferenciales. Proponemos facial region where exists a history of tooth extraction and/oral personal médico y odontológico sospechar de esta infección trauma. We highlight that a histopathological study is neededante la presencia de un nódulo doloroso y persistente, en la re- to establish the timely and correct diagnosis, which will allowgión cervicofacial y donde exista el antecedente de extracción initiating treatment and subsequent resolution of the infectiousdental y/o traumatismo. Resaltamos que el estudio histopatoló- process.gico es necesario para establecer el diagnóstico oportuno y co-rrecto, lo cual permitirá iniciar el tratamiento y la subsecuente Keywords: actinomycosis, histopathology, infectious process.resolución del proceso infeccioso.Palabras clave: actinomicosis, estudio histopatológico, proceso in-feccioso.CORRESPONDENCIA María Elisa Vega-Memije n [email protected] Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calz. de Tlalpan 4800, Sección XVI, Del. Tlalpan, CP 14080, Ciudad de México.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

CASOS CLÍNICOS / SEUDOMICOSIS renteral de dos a cuatro semanas, para posteriormente medicar penicilina V por vía oral 500 mg cuatro veces por día. Cabe mencionar que la respuesta es lenta, y de manera complementaria se puede indicar el drenaje y la resección quirúrgica.1 Figura 1. a y b: hye 10x corte histológico con presencia de intenso infiltrado infla- Reporte de caso matorio de neutrófilos, que forman un absceso que contiene en su interior granos Paciente masculino de 76 años de edad, que acude a con- (colonias bacterianas) grandes, basófilos, multilobulados. c: histoquímica, tinción de sulta odontológica porque presenta tres lesiones de aspec- Ziehl-Neelsen negativa, sirve para hacer la diferenciación con Nocardia spp. d: con to nodular eritematosas en cavidad bucal, a nivel del re- tinción de Grocott se observan clavas o filamentos delgados en la periferia. borde alveolar superior, las cuales durante la exploración se palpaban de consistencia blanda y de aproximadamen- LIntroducción te 1.5 cm de diámetro cada una. Las lesiones tenían un a actinomicosis es una infección causada principal- mes de evolución, eran asintomáticas y había historia de mente por el Actinomyces israeli, el cual suele formar extracción de restos radiculares en ese sitio. parte de la flora habitual de la cavidad bucal;1 se consi- dera una entidad polimicrobiana. Otros microorganismos Se realizó exéresis de los tres nódulos y estudio histo- que han sido relacionados con ésta son el A. naeslundii, A. patológico del tejido obtenido, en donde fue evidente la odontolyticus, A. viscosus A. meyeri y, con menor frecuencia, presencia de un grano ambófilo rodeado por un intenso el Propionibacterium propionicum.2,3 El clínico debe conside- infiltrado inflamatorio de tipo mixto, compuesto princi- rar entre sus diagnósticos diferenciales la actinomicosis palmente por neutrófilos, linfocitos y escasas células gi- cuando esté frente a una lesión persistente a nivel cervico- gantes multinucleadas (figura 1 a y b). facial, que es la presentación clínica más frecuente, antes que la torácica o abdominal. Se realizó tinción con histoquímica, la cual resultó ne- gativa a Ziehl-Neelsen y positiva a Grocott (filamentos Clínicamente se presenta como un absceso indoloro, delgados). Por lo anterior, el diagnóstico emitido fue de de crecimiento lento, fluctuante durante la palpación, actinomicosis (figura 1 c y d). la piel afectada se observa violácea, con necrosis central y fístula secundaria, que al drenar hay gránulos amari- Discusión llentos que corresponden a colonias de Actinomyces. En En 1938 Cope fue el primero en clasificar la actinomicosis la región maxilofacial la infección se inicia al romperse la en tres distintas formas clínicas: cervicofacial (50%), pul- integridad de la mucosa bucal por traumatismos o ex- monar torácica (30%) y abdominopélvica (20%). En rela- tracciones dentarias. No hay sustento científico suficiente ción con la forma cervicofacial, las personas con higiene acerca de que exista alguna relación con estados de in- bucal deficiente tienen mayor probabilidad de desarro- munosupresión de los pacientes,4,5 aunque algunos auto- llarla, también se ha sugerido que los pacientes mascu- res reportan que los pacientes con nutrición deficiente, linos en la quinta década de vida suelen infectarse más.6 sometidos a terapias de radiación, alcohólicos, con pade- cimientos crónico-degenerativos, procesos neoplásicos e Al hacer la revisión de la literatura encontramos casos inmunosuprimidos pueden tener mayor predisposición a reportados en cualquier edad, desde pacientes en la pri- este tipo de infecciones.6,7 mera década de vida hasta otros en la séptima y octava. Con respecto a los desencadenantes, existe consenso en El diagnóstico se establece a través de los hallazgos la literatura en reportar que la infección suele comenzar microbiológicos e histopatológicos, el tratamiento de ante la presencia de algún traumatismo o procedimiento elección es la penicilina G 10-20 millones UI por vía pa- odontológico. Hong y colaboradores informaron un caso de actino- micosis en un paciente de nueve años de edad, que pre- sentaba aumento de volumen recurrente con una evolu- ción de seis meses, y donde el diagnóstico inicial fue de adenitis y celulitis. Los autores destacan que en pacientes con actinomicosis existen características que deben hacer sospechar al clínico de la infección, aunque no siempre es posible considerar este diagnóstico de manera inicial.8 En nuestro caso el paciente presentaba nódulos asinto-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 40

JUAN CARLOS CUEVAS-GONZÁLEZ Y COLS. ACTINOMICOSISmáticos desde un mes atrás, los cuales comenzaron des- Conclusiónpués de la extracción de restos radiculares; si bien estas La actinomicosis es una infección relativamente frecuen-características son compatibles con actinomicosis, éste no te que en general ya no se considera entre los diagnósticosfue un diagnóstico que se haya tomado en cuenta como diferenciales. Proponemos al personal médico y odonto-primera opción. lógico sospechar de esta infección ante la presencia de un nódulo doloroso y persistente en la región cervicofacial, Kolm y colaboradores reportaron otro caso de acti- en donde exista el antecedente de extracción dental y/onomicosis en paciente femenino de 86 años de edad, la traumatismo. Resaltamos que el estudio histopatológicocual presentaba placa dolorosa e indurada en la mejilla es necesario para establecer el diagnóstico oportuno y co-izquierda, de 5 cm de diámetro, así como tres nódulos ro- rrecto, lo cual permitirá iniciar el tratamiento y la subse-jo-azulados de un mes de evolución. La paciente padecía cuente resolución del proceso infeccioso.artritis reumatoide y no contaba con antecedentes trau-máticos en la zona de infección, sin embargo, se había BIBLIOGRAFÍAsometido a tratamiento odontológico meses atrás.9 El caso    1. Blanco, B.A., Montaño-Rueda, K.N. y Blanco, A.M., “Actinomicosis oro-que presentamos coincide con el reportado por estos auto-res en cuanto a la forma clínica de presentación, el tiempo faríngea, una presentación vervicofacial”, Rev Cient Cienc Med, 2010,de evolución y el antecedente de atención odontológica. 13 (1): 38-40.No se contó con información de si el paciente padecía de    2. Custal, M., Trull, J.M., Garijo, G. y Valdosera, M., “La punción por as-alguna enfermedad autoinmune o crónico-degenerativa, piración con aguja fina (paaf) en el diagnóstico de actinomicosis cer-por lo que resaltamos la importancia de la historia clí- vicofacial. Estudio de 15 casos”, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2004,nica y de que el médico tratante proporcione la mayor 9 (5): 464-470.información posible al patólogo al momento de enviar la    3. Pulverer, G., Schütt-Gerowitt, H. y Schaal, K.P., “Human cervicofacialmuestra a estudio histopatológico. Si bien para estable- actinomycoses: microbiological data for 1997 cases”, Clin Infect Dis,cer el diagnóstico se requiere cultivar el microorganismo, 2003, 37 (4): 490-497.en un medio para anaerobios como la gelosa vertical de    4. Macía, G., Nájera, F., Guerra, A.B., Gutiérrez-Jiménez, A., De la Peña,Emmons difícilmente se logra, por lo que el estudio histo- G. y Acero, J., “Actinomicosis cervicofacial tras cirugía ortognática. Apatológico resulta de gran ayuda para realizar el diagnós- propósito de un caso”, Rev Esp Cir Oral Maxilofac, 2011, 33 (2): 75-78.tico definitivo. Entre las características histopatológicas se    5. Lahoz-Zamarro, M.T., Laguía-Pérez, M., Muniesa-Soriano, J.A. y Mar-encuentra la presencia de una zona de granulación, ne- tínez Sanz, G., “Base tongue actinomicosis”, Acta Otorrinolaringol Esp,crosis central y presencia de gránulos basófilos grandes, 2005, 56 (5): 222-225.que miden entre 300 a 400 micras.10 En nuestro caso lla-    6. Volpi, L., Ferreli, F., Bignami, M., Pistochini, A., Meloni, F., Karligkiotis, A. etmó la atención el intenso infiltrado inflamatorio de tipo al., “A rare localization of actinomycosis mimicking ulcerative malignan-mixto y el grano basófilo, lo cual fue decisivo para brindar cy” Case Rep Otolaryngol, 2013;2013:323210, doi: 10.1155/2013/323210.al paciente un diagnóstico correcto y comenzar la terapia    7. Lancella, A., Abbate, G., Foscolo, A.M. y Dosdegani, R., “Two unusualcon antibióticos, presentando una adecuada evolución. presentations of cervicofacial actinomycosis and review of the litera- ture”, Acta Otorhinolaryngol Ital, 2008, 28 (2): 89-93. El diagnóstico diferencial en el interior de la mucosa    8. Hong, I.S., Mezghebe, H.M., Gaiter, T.E. y Lofton, J., “Actinomycosis ofbucal incluye los abscesos piógenos y abscesos apicales the neck: diagnosis by fine-needle aspiration biopsy”, J Natl Med Assoc,fistulizados; cuando se afecta la piel se debe diferenciar 1993, 85 (2): 145-146.entre micetoma, osteomielitis y tuberculosis colicuativa.    9. Kolm, I., Aceto, L., Hombach, M., Kamarshev, J., Hafner, J. y Urose-Como se mencionó, la higiene oral deficiente, los pro- vic-Maiwald, M., “Cervicofacial actinomycosis: a long forgotten in-cesos cariosos, infecciosos y traumáticos son factores fectious complication of immunosuppression: report of a case andpredisponentes a considerar para la infección por actino- review of the literature”, Dermatol Online J, 2014, 20 (5): 22640.micosis.11 10. Volante, M., Contucci, A.M., Fantoni, M., Ricci, R. y Galli, J., “Cervicofa- cial actinomycosis: still a difficult differential diagnosis”, Acta Otorhino- La terapia convencional de actinomicosis es a base de laryngol Ital, 2005, 25 (2): 116-119.dosis altas de penicilina intravenosa seguida, por peni- 11. Valour, F., Sénéchal, A., Dupieux, C., Karsenty, J., Lustig, S. y Breton,cilina o amoxicilina vía oral durante un período que ge- P., “Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, andneralmente va de seis a 12 meses; la medicación puede management”, Infect Drug Resist, 2014, 5 (7): 183-197.ser flexible y variar en cuanto al antibiótico, la dosis y el 12. Sudhakar, S.S. y Ross, J.J., “Short-term treatment of actinomycosis:tiempo.12 Consideramos que cada paciente debe ser valo- two cases and a review”, Clin Infect Dis, 2004, 38 (3): 444-447.rado de manera individual y darle un seguimiento ade-cuado hasta la resolución del proceso infeccioso.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

DermatologíaCMQ2016;14(1):42-47 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Cirugía micrográfica de Mohs: un enfoque completo Mohs micrographic surgery: A comprehensive approach Rocío María Marecos,1 Antonio Guzmán Fawcett,2 Gloria Mendoza3 y Luís Celías3 1 Dermatóloga, Dermaclínica. 2 Dermatólogo, director médico de Dermaclínica. 3 Dermatopatológo. Asunción, Paraguay RESUMEN ABSTRACT En este artículo abordamos distintos aspectos de la cirugía mi- We discuss about different aspects of Mohs micrographic sur- crográfica de Mohs, su origen, fundamentos en los que se sus- gery including its fundamentals and current indications. Highly tenta y las potenciales indicaciones de esta técnica quirúrgica specialized technique marked a before and after in the treat- de vanguardia que ha marcado un antes y un después en el ment of skin cancer. Dermatologists to a point in which they tratamiento del cáncer de piel, ya que ha puesto al dermatólo- play a role not only as diagnosticians of skin cancer but also as go en un nivel no sólo de diagnosticador de tumores, sino en el physicians. de médico tratante del cáncer de piel. Objectives: 1) to know the technique and fundamentals of Objetivos: 1) conocer la técnica y fundamentos de la cirugía Mohs micrographic surgery, and 2) to identify the potential in- micrográfica de Mohs y 2) identificar las potenciales indicacio- dication of this technique. nes de esta técnica quirúrgica. Keywords: Mohs micrographic surgery, skin cancer. Palabras clave: cirugía micrográfica de Mohs, cáncer de piel. LDefinición Aspectos históricos a cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es una técnica Esta técnica inició en la década de 1930 en Wisconsin, quirúrgica compleja, altamente especializada que se con un estudiante de medicina llamado Frederic Edward emplea en el tratamiento del cáncer de piel y mucosas.1 Mohs que se desempeñaba como asistente de investiga- Su denominación combina las raíces latinas relacionadas ción en el Departamento de Zoología de la Universidad con la evaluación microscópica de los márgenes tumora- de Wisconsin, en Estados Unidos.5 Mientras realizaba les (“micro”) y el mapeo detallado de la orientación del experimentos en ratas, inyectando una solución de cloru- tumor (“gráfica”).2 La característica distintiva de esta téc- ro de zinc al 20%, descubrió que ésta causaba necrosis del nica es la sección horizontal del 100% de los márgenes tumor y una excelente fijación in situ del tejido, permitien- tumorales para ser examinado en el microscopio, a dife- do que el espécimen pudiese ser extirpado y examinado rencia de la cirugía convencional que utiliza la sección en el microscopio, ya que las células preservaban sus ca- vertical de los márgenes.1,3 Se aplica en tumores malignos racterísticas histológicas.5 Tras este hallazgo serendípico, con un patrón de crecimiento por contigüidad (unifocal) Mohs afirmó: “ésta será la base de un nuevo método de no metastásicos.4 En manos bien entrenadas ofrece las tratamiento de tumores que permitirá el examen micros- tasas de curación más elevadas tanto para tumores pri- cópico de sus márgenes”. Mohs acuñó el término de qui- marios como para recidivas tumorales.4 Consta de varios miocirugía para simplificar la definición de la metodología pasos que se desarrollan en la sala de cirugía y en el labo- empleada, y se le conocía como la técnica “con fijación”.5 ratorio, los cuales, para garantizar el éxito de la interven- Posteriormente, en 1953, la técnica de tejido en fresco con ción, se deben cumplir meticulosamente.1 cortes por congelación fue agilizando la cirugía, y es la CORRESPONDENCIA Rocío María Marecos n [email protected] Tte. César López Viveros 765, Asunción, Paraguay.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 42

ROCÍO MARÍA MARECOS Y COLS. CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHSse utiliza hasta ahora. En 1969, el doctor Mohs reportó Descripción de la técnicauna serie de 66 CBC y carcinomas espinocelulares (CEC) Lo ideal es iniciar delimitando los márgenes clínico-qui-tratados con la técnica de tejido en fresco, con una tasa de rúrgicos del tumor, ya que al momento de la infiltracióncuración de 100% a los cinco años. En el año 1970, Robins del anestésico se pierden los límites del tumor por ely Mohs presentaron una actualización de los resultados edema (figura 3). El dermatoscopio demuestra ser unacon la técnica en fresco; la cual fue corroborada con la herramienta de gran utilidad para los tumores de límitesserie presentada por Tromovitch, convenciendo a la co- mal definidos (figuras 4 y 5), se recomienda ir delimitan-munidad médica de la validez de la técnica de tejido en do estos tumores desde el eritema que muchos presentanfresco.5,6 Como los tumores que Mohs trataba eran de piel, alrededor.1,3esta técnica se volvió del dominio dermatológico. Cientosde dermatólogos de todo el mundo fueron instruidos en Se realiza asepsia y antisepsia del campo quirúrgicola técnica en la que se les entrenaba en oncología cutánea, con clorhexidina al 4%, iodopovidona o alcohol. Estudiosdermatología quirúrgica y dermatopatología.5 recientes demuestran que tanto la cirugía de Mohs como la reconstrucción pueden hacerse utilizando guantes es-Fundamentos de la CMM tériles o no estériles.La clave es el examen microscópico del 100% de los már-genes tumorales, tanto en superficie como en profun- Como anestésico se recomienda iniciar con lidocaí-didad, capa por capa, a través de cortes horizontales (figu- na al 2%. Posteriormente se puede agregar bupivacaínara 1), lo que resulta en la tasa de curación más elevada con al 0.5%, por su mayor tiempo de acción ligado a su vidala máxima preservación de tejido sano, a diferencia de lacirugía convencional que examina márgenes al azar y concortes verticales (figura 2).1,3,7Figura 1. Cirugía de Mohs: cortes horizontales. Figura 3. Marcación de límites tumorales macrocópicos.Figura 2. Cirugía convencional: cortes verticales. Figuras 4 y 5. El dermatoscopio ayudando a delimitar los tumores de bordes malVolumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 definidos. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 43

ARTÍCULOS DE REVISIÓN media y así se evitan infiltraciones repetidas en caso de de extraer el espécimen se hacen marcas de referencia en que la cirugía se prolongue.1,3 También se puede utilizar sentido horario, tanto en la pieza quirúrgica como en la anestesia local tumescente, descrita por Klein, la cual re- piel del paciente (ejemplo, hora 12, 3, 6 y 9; figura 8), con duce el dolor y aumenta el efecto hemostático. La fórmula el objetivo de preservar la orientación espacial de la pieza más común es: a estudiar.1,3 • 50 ml de lidocaína 1% (500 mg) Una vez obtenida la muestra, se hace una gráfica calca- • 1 ml de epinefrina 1:1000 da de la misma en una “hoja de trabajo” (figura 9) donde • 10 ml de bicarbonato (8.4% NaHCO3) constan los datos del paciente, el diagnóstico tumoral, el • 1000 ml de solución fisiológica salina (0.9% NaCI). tamaño del tumor según márgenes macroscópicos y su localización anatómica, con su correcta orientación espa- Esta combinación resulta en una concentración de lido- caína al 0.05% y epinefrina 1:1000 000. La extracción tumoral macroscópica recibe el nombre de debulking, o citorreducción, en castellano, aunque tam- bién se le llama tumorectomía. En caso de tumores fria- bles o mal definidos, se utiliza la técnica del curetaje para la citorreducción (figura 6). Luego de la citorreducción se inicia la cirugía de Mohs con el primer estadio, se realiza la incisión en forma de plato con el bisturí frío angulado a 45o (figura 7).1 Antes Figura 8. Marcas de referencia en la piel del paciente y la pieza a escindir. Figura 6. Marcación de límites tumorales macrocópicos. Figura 7. Con el bisturí frío angulado a 45° se corta en forma de plato. Figura 9. Mapa de Mohs indéntico a la pieza tumoral escindida. Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 44

ROCÍO MARÍA MARECOS Y COLS. CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHScial. La gráfica debe ser idéntica a la pieza escindida en: iniciar el segundo estadio se puede utilizar otra hoja deforma, número de cortes y marcas de orientación realiza- bisturí para optimizar el corte y evitar contaminación condas en el paciente y en la pieza escindida. El material se células neoplásicas (sobre todo en casos de CEC).1colorea en vivo y en el mapa, de forma que queden copiasidénticas. Se utilizan diferentes colores (pigmentos para Una vez obtenido el 100% de los márgenes libres detejido en fresco) para pintar los márgenes internos, de infiltración por células neoplásicas (figura 11), se evalúanmanera que éstos se puedan identificar en el microscopio las distintas opciones de cierre del defecto quirúrgico.1y no pierdan su orientación espacial tras la sección en el Como opciones se mencionan: cierre por segunda in-criostato.1 tención, cierre simple afrontado bordes, uso de injertos y colgajos (figura 12). La selección de la técnica de cierre Una vez que el espécimen fue coloreado y fracciona- dependerá del defecto primario, de su sitio anatómico,do, es embebido en un medio de fijación llamado OCT del control oncodermatológico que requiera el paciente y(optimal cutting temperature) y se coloca en un criostato con de la habilidad del dermatólogo cirujano.1,6un tiempo variable según el tamaño y número de piezas Indicaciones de CMMa congelar. Una vez congelada la muestra, se hacen cortes Esta técnica se puede utilizar en cualquier tumor de cre-de un espesor de entre 4 y 10 micras con una navaja des- cimiento unifocal y que microscópicamente pueda sercartable, orientados horizontalmente. Los cortes se colo- evaluado por congelación. Las indicaciones más comunescan en varios portaobjetos rotulados con los datos de la son el CBC y CEC:muestra, el estadio y el corte. Tras ser fijados, se tiñen conhematoxilina y eosina (H&E) o azul de toluidina (en casos Figura 11. Defecto final.de CBC).1,3 Para ciertos tumores y con el objetivo de evitarlos falsos negativos, se pueden utilizar técnicas de inmu-nohistoquímica (IHQ): melanoma (S 100, HMB 45, MelanA/MART 1), DFSP (CD 34), carcinoma de células de Merkel(CCM) (citoqueratina 20), CEC (citoqueratina AE1/AE3), en-fermedad de Paget extramamaria (EPE) (CEA), etcétera.1,3,6 El dermatólogo cirujano junto con el dermatopatólo-go analizan los cortes histológicos para detectar posiblesfocos tumorales residuales (se marcan con lápiz rojo) omárgenes libres. En algunos países, como Estados Unidosy Brasil, el dermatólogo actúa como cirujano y patólogo.Si se observa infiltración por células neoplásicas, se marcaen el mapa del paciente el sitio exacto del tumor residualy pasa a llamarse segundo estadio (figura 10) y se extirpasólo lo que está marcado en el mapa como tumor. ParaFigura 10. Segundo estadio. Infiltración por células neoplásicas en los márgenesperiféricos. Corte número 3 corresponde a la profundidad libre de tumor. Figura 12. Cierre del defecto afrontando bordes.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 1. Sitios anatómicos de alto riesgo: constituye la llamada Alto Intermedio Bajo zona “H” o “máscara” (figura 13), en la región del ros- Figura 13. Zona H facial. tro y cuero cabelludo, corresponden a las alas nasales, septum nasal, cantos oculares mediales y laterales, seg- electrocauterio o pinzas bipolares. Las medicaciones ha- mentos pre y retroauriculares, filtrum y bermellón de bituales como el ácido acetilsalicílico, clopidogrel, anti- los labios.4,8-11 Otras localizaciones son miembros infe- hipertensivos, entre otros, no deben ser suspendidas ya riores (pierna), genitales, mucosas, dedos de manos y que la discontinuidad se ha visto asociada a eventos trom- pies, y unidad ungueal.1,4,12 boembólicos. Tampoco se debe suspender la warfarina. Los estudios demuestran poca incidencia de sangrados 2. Tamaño: tumores mayores a 2 cm en el cuerpo o mayo- posoperatorios si el INR es < 3.0. Los suplementos dieté- res a 1 cm en el rostro y tumores de cualquier tamaño ticos de libre comercio deben ser suspendidos, ya que tie- localizados en la zona .H 4,8-10 nen actividad anticoagulante. Se aconseja que el paciente haya tomado un desayuno ligero y que vaya acompañado 3. Histología de alto riesgo: tumores con patrón de cre- de un familiar o amigo para disminuir su ansiedad. cimiento infiltrativo, tumores de subtipo histológico agresivo: CBC micronodular, CBC esclerodermiforme, Manejo posquirúrgico CBC metatípico, CEC poco diferenciado o indiferencia- En general el vendaje debe ser removido luego de 24- do, CEC acantolítico, CEC de células fusiformes, tumo- 48 hs para lavar la herida con solución salina para reti- res con invasión perineural, y tumores cutáneos con rar costras o coágulos de sangre, aplicar un antibiótico alta probabilidad de recidiva.4,8 en ungüento o vaselina, y se vuelve a realizar el vendaje compresivo. Las heridas que cierran por segunda inten- 4. Tumores con márgenes clínicos mal definidos.4,8 ción en general curan en seis a ocho semanas; se realiza el 5. Recidivas tumorales.4,8 cambio de apósito cada 48 a 72 hs. Inicialmente el doctor 6. Resección incompleta por cirugía convencional.4,8, Mohs dejaba todos los cierres por segunda intención, esto 7. Lentigo maligno y melanoma in situ: su empleo en me- es muy recomendable en localizaciones cóncavas, cuero cabelludo de pacientes calvos, recidivas tumorales y en lanomas invasores es controversial por dos motivos: la situaciones donde la utilización de colgajos o injertos difícil interpretación de los melanocitos en cortes por dificultaría el siguimiento oncodermatológico. Estos pa- congelación y el establecimiento de márgenes de re- cientes deben ser controlados en el tiempo, se habla por sección apropiados para el melanoma.13 lo general de cinco años para tumores primarios y diez 8. Pacientes inmunosuprimidos: en ellos los tumores años para recidivas tumorales. Las heridas quirúrgicas tienden a ser más agresivos1,4 (indicación relativa, tu- situadas en miembro inferior son más propensas a infec- mores de alto riesgo). ciones, se recomienda antibiótico por vía oral además de 9. Otros tumores: DFSP, carcinoma sebáceo, fibroxanto- un ungüento o vaselina sólida, así como la utilización de ma atípico, CCM, fibrohistiocitoma maligno, leiomio- venda elástica en el caso de insuficiencia venosa.14 sarcoma, carcinoma de células granulares, carcinoma anexial microquístico, tricoepitelioma desmoplásico y Tasas de curación con CMM carcinoma mucinoso.1,4 La tasa de curación que ofrece la CMM es superior a todas las modalidades de tratamiento para el cáncer de piel con Contraindicaciones Pacientes que por su mal estado general no tolerarían una cirugía. Pacientes con trastornos de la coagulación, trastornos cardiovasculares, alergia a anestésicos locales deben ser evaluados individualmente.14 Evaluación prequirúrgica El paciente debe tener una consulta previa al día de la ci- rugía, donde se debe examinar la lesión tumoral, medirla e iconografiarla. Es fundamental indagar acerca de trata- mientos previos como criocirugía, terapia fotodinámica o cirugía convencional y el tipo de reconstrucción realiza- da, ya que esto podría afectar el enfoque y pronóstico. En la mayoria de casos no se requiere profilaxis con antibióti- cos. En los casos de pacientes con marcapasos debe usarseDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 46

ROCÍO MARÍA MARECOS Y COLS. CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHSpatrón de crecimiento unifocal.11 El CBC primario tiene nos permite observar el 100% de los márgenes tumorales,una tasa de curación de 97-98% a los cinco años, y el CBC en 75% de los casos se debe a errores en la técnica y a faltarecidivado de 93-95 por ciento.11,14 de epitelio o dermis en los preparados histológicos.8,21. El CEC primario tiene una tasa de curación de 95-97% BIBLIOGRAFÍAa los cinco años, y el CEC recidivado de 90-92% también    1. Marecos, R., Galimberti, G., Molinari, L., Ferrario, D. y Galimberti, R.L.,a los cinco años.11,14 El DFSP primario tratado con CMMpresenta una tasa de recidiva de cero a 8%, comparado “Cirugía micrográfica de Mohs: historia, técnica e indicaciones”, Gac.con 20-40% con cirugía convencional.11 Dermatol Asunción, 2014, 9 (1).    2. Lee, K. y Swanson, N., “Cirugía micrográfica de Mohs”, en Freedberg, La evidencia de la eficacia de la CMM en el melanoma Eisen, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz y Fitzpatrick, Dermatología en me-in situ y lentigo maligno es prometedora, Bricca y cola- dicina general, 6ª ed., Madrid, Editorial Médica Panamerica, 2005, pp.boradores reportan una recidiva de 0.3% luego de un se- 2929-2933.guimiento de 58 meses,15 esto lo podríamos comparar con    3. Galimberti, G. y Ferrario, D., “Cirugía micrográfica de Mohs. La técnicaun trabajo hecho en Gran Bretaña en el que se constata quirúrgica”, Piel, 2012, 27 (1): 43-49.una recidiva de 20% de melanomas in situ tratados con    4. Galimberti, G. y Ferrario, D., “Indicaciones de la cirugía micrográfica decirugía convencional.16 Se recomienda el uso de tinciones Mohs”, Piel, 2012, 27 (2): 98-101.de inmunohistoquímica para facilitar la identificación de    5. Goodman, M., “History of Mohs surgery and Mohs training”, enmelanocitos en secciones congeladas. Gross, K., Steiman, H. y Rapini, R., Mohs surgery: fundamentals and techni- ques, Missouri, Mosby, 1999, pp. 1-5. El CCM es un tumor neuroendocrino raro que se lo-    6. Miller, C.J., Joseph, F., Zhu, S.X., Nunnciato, T. y Urban, C.R., “Specialcaliza preferentemente en zonas fotodañadas, como el Stains in Mohs Surgery”, Dermatol Clin, 2011, (29): 273-286.rostro, lo que hace deseable obtener márgenes libres de    7. Trost, L. y Bailin, P.L., “History of Mohs surgery”, Dermatol Clin, 2011,tumor con la máxima preservación de tejido sano. La- 29: 135-139.mentablemente, el CCM tiene la capacidad de hacer me-    8. Galimberti, G., Pontón Montaño, A., Ferrario, D., Kowalczuk, A. y Ga-tástasis locorregional a ganglios linfáticos aun cuando se limberti, R., “Cirugía micrográfica de Mohs en el tratamiento de carci-haya hecho una extirpación completa. Se puede utilizar noma basocelular”, Actas Dermosifiliogr, 2010, 101: 853-857.radioterapia adyuvante, ya que es un tumor altamente    9. Shriner, D.L., McCoy, D.K., Goldberg, D. y Wagner, R. Jr., “Mohs micro-radiosensible. También está indicada la realización de la graphic surgery”, Journal of the American Academy of Dermatology, 1998:biopsia de ganglio centinela.17 79-97. 10. Ballesteros, D., “Cirugía micrográfica de Mohs”, Dermatol Argent, 1995, El carcinoma sebáceo es un tumor poco común y agresi- 1: 135-137.vo, en general localizado en párpados. En 25% de los casos 11. Upjohn, E. y Stan Taylor, R., “Mohs Surgery”, en Rigel, D.S., Cancer of thees extraocular. Es posible que invada ganglios linfáticos skin, 2ª ed., Nueva York, Elsevier, 2011, pp. 515-525.locorregionales en entre 15 y 25% de los casos. La cirugía 12. Wells, M. y Stan, T.R., “Mohs micrographic surgery for penoscrotalde Mohs se puede considerar el tratamiento de primera malignancy”, Urol Clin N Am, 2010, 37, 403-409.elección por su localización (rostro) y su agresividad local. 13. Soon-You, K. y Miller, S., “Mohs surgery for melanoma in situ”, Derma-Se recomienda realizarla con tinciones especiales, como tol Clin, 2011, 29: 175-183.aceite rojo O que permiten una mejor visualización de cé- 14. Galloway, T., Thornton, S., Ratz, J.L., Wheeland, R. y Bailin, P., “Mohslulas con contenido sebáceo en cortes por congelación.18 micrographic surgery”, en Roenigk, R., Ratz, J.L., Roegnik, H. Jr., Roeni- gk’s dermatologic surgery, 3ª ed., Nueva York, Informa Healthcare, 2007, El fibroxantoma atípico es un tumor de células fusi- pp. 385-393.formes que aparece en zonas expuestas al sol, cabeza y 15. Bricca, G.M., Brodland, D.G., Ren, D. et al., “Cutaneous head and neckcuello de pacientes ancianos, y la primera elección de melanoma treated with Mohs micrographic surgery”, J Am Acad Der-tratamiento es la CMM. Davis y colaboradores reportaron matol, 2005, 52 (1): 92-100.cero recidivas en una serie de 19 pacientes tratados con 16. Osborne, J.E. y Hutchinson, P.E., “A follow up study to investigate theCMM con un seguimiento de 29.6 meses. En contraste, efficacy of initial treatment of lentigo maligna with surgical excision”,Fretzin y Helwig informaron una recurrencia de 9% en Br J Plast Surg, 2002, 55 (8): 611-615.101 pacientes tratados con cirugía convencional con un 17. Veness, M.J., “Merkel cell carcinoma (primary cutaneous neuroendo-seguimiento de cuatro años.19 La Clínica Mayo reporta 93 crine carcinoma): an overview on management”, Australas J Dermatol,tumores en 91 pacientes tratados con CMM sin ninguna 2006, 47 (3): 160-165.recidiva, y dos recidivas en 23 tumores tratados con ciru- 18. Berlin, A.L., Amin, S.P. y Goldberg, D.J., “Extraocular sebaceous carci-gía convencional.20 noma treated with Mohs micrographic surgery: report of a case and review of literature”, Dermatol Surg, 2008, 34 (2): 254-257. Muchos autores han tratado de explicar el porqué de 19. Davis, J.L., Randle, H.W., Zalla, M.J. et al., “A comparison of Mohs mi-las recidivas tumorales con esta técnica, considerando que crographic surgery and wide excision for the treatment of atypical fibroxanthoma”, Dermatol Surg, 1997, 23 (2): 105-110. 20. Ang, G.C., Roegnigk, R.K., Otley, C.C. et al., “More than 2 decades of treating atypical fibroxanthoma at Mayo Clinic: what have we learned from 91 patients?”, Dermatol Surg, 2009, 35 (5): 765-772. 21. Benedetto, P. y Poblete-López, C., “Mohs micrographic surgery tech- nique”, Dermatol Clin, 2011, 29: 141-151.Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

DermatologíaCMQ2016;14(1):48-60 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Marcadores dermatológicos de enfermedades metabólicas Dermatological markers of metabolic diseases Tita Nallely González-Márquez,1 Sergio Enrique Leal-Osuna,2 Yevher Lorena Barrón-Hernández3 y Rosa María Lacy-Niebla4 1 Médico residente del primer año de dermatología. 2 Médico residente del tercer año de dermatología. 3 Médico residente del segundo año de dermatología. 4 Médico adscrito al Departamento de Dermatología. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud. RESUMEN ABSTRACT Las enfermedades metabólicas son un problema común en el Metabolic diseases are a common problem worldwide. Many of ámbito mundial. Muchas de estas enfermedades, incluidas la these diseases, including diabetes mellitus, metabolic syndrome diabetes mellitus, el síndrome metabólico y algunas enferme- and some thyroid diseases, may manifest on the skin before dades tiroideas, se pueden manifestar en la piel antes que en than in other organs. Knowledge of cutaneous manifestations cualquier otro órgano. El conocimiento de las manifestaciones helps to identify patients at risk, establish the diagnosis and cutáneas nos ayuda a identificar a los pacientes en riesgo, es- monitor the adverse effects of therapy. This is a review of the tablecer el diagnóstico y controlar los efectos adversos de la available literature of the cutaneous features associated to dia- terapia. El presente artículo hace una revisión de la literatura betes mellitus, metabolic syndrome and thyroid disease. disponible y describe las alteraciones cutáneas asociadas a la diabetes mellitus, al síndrome metabólico y a las tiroideopatías. Keywords: metabolic diseases, diabetes mellitus, metabolic syn- Palabras clave: enfermedades metabólicas, diabetes mellitus, sín- drome, thyroid disease, cutaneous manifestations. drome metabólico, enfermedades tiroideas, manifestaciones cutáneas. LIntroducción de personas refirieron tener diagnóstico de esta enferme- as enfermedades metabólicas han tenido un incre- dad.2 En el mundo hay más de 347 millones de personas mento gradual en su incidencia,1 y las que se pre- con diabetes, según reportes de la Organización Mundial sentan con mayor frecuencia son la diabetes mellitus, el de la Salud (OMS).3 síndrome metabólico y los padecimientos tiroideos, las cuales se han asociado con diversas manifestaciones en La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoin- la piel. La piel es un órgano endócrino, su conocimiento mune que resulta de la destrucción de las células beta en fisiológico ayuda a dilucidar los mecanismos implicados los islotes pancreáticos, lo que da como resultado la au- en dichas enfermedades, así como a identificar a los pa- sencia de producción de insulina endógena. La tipo 2 es cientes en situación de riesgo, establecer un diagnóstico causada por resistencia a la insulina en los órganos diana, oportuno y controlar los efectos adversos de la terapia y es secundaria a la incapacidad progresiva del páncreas empleada.1 para abastecer la demanda de insulina; representa 90% de los casos de diabetes, además de que la mayoría de los Diabetes mellitus casos tiene un componente genético y se relaciona estre- La diabetes mellitus es la enfermedad endócrina más chamente con la obesidad.3 Ambas enfermedades se ca- común en América. En México, en el año 2012 durante racterizan por niveles elevados de glucosa sérica. Con fre- la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 6.4 millones cuencia la piel se ve afectada, pero es común que se pasen por alto las alteraciones dermatológicas. Los efectos sobre CORRESPONDENCIA Tita N. González Márquez n [email protected] Calz. de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080, Ciudad de México. Teléfono: 01 (55) 4000 3000.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 14 / Número 1 n enero-marzo 2016 48