เยี่ยมบ้านนักเรียน65

แบบรายงานการเยีย่ มบ้าน ปกี ารศกึ ษา 2565 นกั เรียนช้ันมธั ยมศกึ ษาปที ี่ 3/5 ก ข 39 คน นางสาวจริ าพร พิมพ์วชิ ยั นายธวชั ชัย ประทมุ มา ครูที่ปรึกษา โรงเรยี นรอ้ ยเอด็ วิทยาลยั สานกั งานเขตพื้นท่กี ารศกึ ษามธั ยมศึกษา รอ้ ยเอ็ด

แบบบันทึกการเย่ยี มบา้ นนักเรยี น โรงเรยี นรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอด็ จังหวัดร้อยเอ็ด ขอ้ มูลทว่ั ไปนกั เรียน 1. ชื่อ – สกุล ด.ช.กรกช สงั ขพัฒน์ อายุ 17 ปี ช่ือเลน่ มาร์ค เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดือน/ปีเกิด 9 พฤษภาคม 2548 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชนั้ มัธยมศึกษาปีที่ 3/5 ห้อง ก เบอร์โทรศัพท์ 0987167033 Email [email protected] 2. ที่อยู่ปจั จุบันนกั เรียน บา้ นเลขที่ 101 ม. 23 ต. เหนอื เมอื ง อำเภอ เมอื งร้อยเอ็ด จงั หวดั ร้อยเอด็ การให้ข้อมลู บรบิ ทท่วั ไป 1. ชือ่ ผูใ้ ห้ขอ้ มลู นางสมบตั ิ สงั ขพฒั น์ เกี่ยวขอ้ งเปน็ มารดา อายุ 55 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชอื่ – บดิ า พ.ต.ท.วิเศษ สังขพัฒน์ อายุ 53 ปี อาชพี ราชการตำรวจ รายได้บดิ า 46000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา นางสมบตั ิ สังขพัฒน์ อายุ 55 ปี อาชีพ ราชการครู รายไดม้ ารดา 45000 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครวั 91000 ต่อปี รายได้กบั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางคร้ัง ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครัว มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นกั เรียนเป็นบุตรคนที่ 2 ความสัมพนั ธบ์ ดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บิดาเสียชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชวี ิต ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปจั จุบันนกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใคร่กันดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามร้สู กึ ไมด่ ีกับครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครง้ั 5. สถานะท่อี ยู่อาศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพัก ( ) อื่นๆ ระบุ

ลักษณะท่พี กั ( ) มั่นคง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เตมิ ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสง่ิ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชมุ ชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกล้สถานบนั เทิง/แหล่งมัว่ สุม ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางครง้ั 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 3 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผ้ปู กครองรับส่ง ( ) รถตู้รับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นักเรยี นดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนกั เรียนทมี่ ีต่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ งานบ้าน 8. นักเรยี นไดร้ ับค่าใช้จา่ ยประจำวันระบุ 100 บาท หรือ 2000 บาทต่อเดอื น 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดิเรก ( ) อ่านหนงั ส่อื ( ) ดหู นัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เล่นเกม .............. ชั่วโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมือ่ นักเรียนมปี ัญหานกั เรยี นเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แก้ปัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่ือน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรียนมปี ัญหาที่ประสบอยูใ่ นขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เร่อื งครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพอื่ น ( ) เร่ืองเศรษฐกิจ / ทุนการศึกษา ( ) เรอ่ื งสุขภาพ ( ) เรือ่ งการเลอื กแนวทางการศึกษาต่อ ( ) เรื่องการเลอื กอาชีพ 12. พฤติกรรม/คณุ ลักษณะ นกั เรียนเมื่ออยบู่ ้านที่ผู้ปกครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมท่ที ่ีนา่ ชืน่ ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ้ำใจ ( ) มีจติ อาสา/ชว่ ยเหลอื ผ้อู ่นื ( ) มรี ะเบยี บวนิ ัย ( ) มคี วามรับผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มนั่ เพียร ( ) มีน้ำใจเออื้ เฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซอื่ สตั ย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมท่มี คี วามเสีย่ ง /เฝ้าระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกล่มุ เพ่อื น ( ) ใชจ้ ่ายผดิ ปกติ ฟุม่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไม่ม่นั ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นท่มี คี วามเสีย่ งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างท่อี ื่น ( ) เท่ยี วกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอี่ ยากให้โรงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ - ขอรับรองว่าขอ้ มูลดังกล่าวเปน็ จริง ( นางสมบตั ิ สังขพัฒน์ ) ลงชือ่ ผูป้ กครอง/ผู้แทน วันที่ 16 สงิ หาคม 2565 เวลา 15:21 น.

ภาพถ่ายบา้ นนกั เรียนท่ไี ดร้ บั การเย่ยี มบ้าน ชือ่ - นามสกุลนักเรียน ด.ช.กรกช สงั ขพฒั น์ กรณุ าระบุ ภาพถ่ายท่ีแนบมาคือ ( ) บา้ นทอ่ี าศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เช่า) ( ) บ้านของญาติ/ผู้ปกครองท่ไี มใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรอื ท่พี ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเนอ่ื งจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรียน รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบ้านของนักเรยี นเป็นความจริง ลงช่ือ ( นางสาวจริ าพร พิมพ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูที่ปรกึ ษา วนั ที.่ ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา้ นนักเรยี น โรงเรยี นร้อยเอด็ วทิ ยาลัย อำเภอเมืองรอ้ ยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอ็ด ข้อมูลทั่วไปนักเรียน 1. ชือ่ – สกลุ ด.ช.กฤตยชญ ชูชุมพล อายุ 14 ปี ชื่อเลน่ โชค เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดือน/ปีเกดิ 23 กมุ ภาพนั ธ์ 2551 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชั้นมัธยมศึกษาปที ี่ 3/5 ห้อง ก เบอรโ์ ทรศัพท์ 0933737837 Email [email protected] 2. ทอี่ ยู่ปจั จุบนั นกั เรียน บ้านเลขที่ บบ้ ้านพกั นายทหารคา่ ยประเสรฐิ สงครามบา้ นพักนายทหารคา่ ยประเสริฐสงคราม อำเภอ เมอื ง จังหวัด ร้อยเอ็ด การให้ขอ้ มลู บรบิ ททัว่ ไป 1. ช่ือผใู้ หข้ อ้ มูล อรวรรณ ชูชุมพล เกีย่ วขอ้ งเปน็ มารดา อายุ 48 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บิดา ส.อ.วุฒินนั ท์ ชูชุมพล อายุ 44 ปี อาชีพ รับราชการ รายได้บิดา 35000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา พ.ต.หญิงอรวรรณ ชชู มุ พล อายุ 48 ปี อาชีพ รับราชการ รายได้มารดา 40000 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครัว 700000 ตอ่ ปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นกั เรียนเป็นบตุ รคนท่ี 1 ความสมั พนั ธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บดิ าเสยี ชวี ติ ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พ่อแม่แยกทางกนั ( ) หย่ารา้ ง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปจั จุบนั นกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรู้สกึ ไม่ดีกับครอบครัว ( ) มกี ารใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางคร้ัง 5. สถานะทอ่ี ยู่อาศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพกั ( ) อื่นๆ ระบุ บ้านพักของทางราชการ

ลักษณะท่ีพัก ( ) มั่นคง แขง็ แรง ( ) อยรู่ ะหวา่ งตอ่ เตมิ ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสิ่งแวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภัย ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกล้สถานบนั เทิง/แหล่งมัว่ สมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 2 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั ส่ง ( ) รถตู้รบั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนักเรยี นด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนักเรียนทม่ี ีต่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไม่มี ระบุ ชว่ ยทำงานบา้ น 8. นกั เรยี นได้รบั คา่ ใช้จา่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 3000 บาทตอ่ เดอื น 9. กิจกรรมยามว่างหรอื งานอดิเรก ( ) อา่ นหนังสือ่ ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอื่ น ( ) เลน่ เกม .............. ช่ัวโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมือ่ นักเรียนมปี ัญหานกั เรยี นเลอื กวิธีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แกป้ ญั หาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพื่อน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมปี ญั หาที่ประสบอยู่ในขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรอื่ งครอบครัว ( ) เร่ืองคบเพ่อื น ( ) เรื่องเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่ืองสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เรอ่ื งการเลอื กอาชพี 12. พฤติกรรม/คุณลักษณะ นักเรยี นเมอื่ อย่บู า้ นทผ่ี ู้ปกครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤติกรรมทที่ ี่นา่ ชืน่ ชม ( ) ร่าเริงมีน้ำใจ ( ) มจี ิตอาสา/ชว่ ยเหลอื ผอู้ ื่น ( ) มรี ะเบยี บวนิ ยั ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยันมน่ั เพียร ( ) มนี ้ำใจเออื้ เฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซื่อสตั ย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมที่มีความเส่ยี ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุม่ เพอ่ื น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไมม่ ัน่ ใจในตนเอง ( ) คบเพื่อนที่มีความเสี่ยงด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างทอ่ี ื่น ( ) เทย่ี วกลางคนื ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอี่ ยากใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื ระบุ ขอรบั รองว่าข้อมูลดงั กล่าวเป็นจรงิ ( อรวรรณ ชูชมุ พล ) ลงชอ่ื ผปู้ กครอง/ผูแ้ ทน วนั ที่ 23 มิถุนายน 2565 เวลา 06:50 น.

ภาพถา่ ยบ้านนักเรียนท่ีได้รบั การเย่ียมบา้ น ชือ่ - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.กฤตยชญ ชชู มุ พล กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่แี นบมาคอื ( ) บา้ นที่อาศยั อยกู่ บั พ่อแม่ (เปน็ เจ้าของ/เช่า) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผปู้ กครองทไ่ี มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรือทพี่ ักประเภท วดั มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยช่ือโรงเรียนเนอ่ื งจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรยี น ขอรับรองว่าขอ้ มลู และภาพถา่ ยบา้ นของนกั เรียนเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครูท่ีปรึกษา วนั ท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยยี่ มบ้านนกั เรยี น โรงเรยี นร้อยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมอื งรอ้ ยเอ็ด จงั หวัดร้อยเอ็ด ขอ้ มลู ทว่ั ไปนกั เรียน 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.ไกรวชิ ญ์ เกษสร อายุ 15 ปี ชอื่ เลน่ กอ้ ง เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดือน/ปีเกดิ 4 ตลุ าคม 2550 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชั้นมัธยมศกึ ษาปที ่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0821056603 Email [email protected] 2. ที่อย่ปู ัจจุบนั นกั เรยี น บา้ นเลขท่ี 46/1หมู่6 อำเภอ พนมไพร จังหวัด รอ้ ยเอด็ การใหข้ อ้ มูลบริบทท่ัวไป 1. ชอ่ื ผู้ใหข้ อ้ มลู ไกรวชิ ญ์ เกษสร เกย่ี วข้องเป็น ตวั เอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชอื่ – บิดา สพุ ิช เกษสร อายุ 47 ปี อาชีพ ทหาร รายไดบ้ ดิ า 30000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช่ือ – มารดา เยาวรัตน์ เกษสร อายุ 50 ปี อาชพี ครู รายไดม้ ารดา 40000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครัว 800000 ตอ่ ปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางครง้ั ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มจี ำนวน 4 คน ชาย 3 คน หญงิ 1 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรียนเปน็ บุตรคนที่ 2 ความสัมพนั ธบ์ ิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บิดาเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชวี ิต ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บดิ ามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปัจจบุ นั นกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธ์สมาชิกในครอบครัว ( ) รักใครก่ นั ดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มีความรู้สึกไม่ดกี ับครอบครวั ( ) มีการใชส้ ารเสพติด / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะที่อย่อู าศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเชา่ / บ้านพัก ( ) อนื่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะทีพ่ กั ( ) มนั่ คง แข็งแรง ( ) อยรู่ ะหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพสงิ่ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกล้สถานบนั เทิง/แหล่งมั่วสมุ ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครงั้ 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรยี น 5 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรับสง่ ( ) รถต้รู บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นักเรียนดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนกั เรยี นท่มี ตี อ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรียนได้รบั คา่ ใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 3000 บาทต่อเดอื น 9. กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก ( ) อ่านหนังสอ่ื ( ) ดหู นงั /ฟังเพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เลน่ เกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมื่อนักเรยี นมีปญั หานักเรยี นเลอื กวิธกี ารใด ( ) เก็บไว้คนเดียว ( ) แกป้ ญั หาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพื่อน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปญั หาทปี่ ระสบอย่ใู นขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เร่ืองครอบครวั ( ) เร่ืองคบเพอื่ น ( ) เร่ืองเศรษฐกจิ / ทนุ การศึกษา ( ) เร่ืองสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลือกแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เร่อื งการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นกั เรยี นเมื่ออยู่บา้ นท่ีผปู้ กครองสังเกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมทท่ี ี่นา่ ช่ืนชม ( ) รา่ เรงิ มีน้ำใจ ( ) มจี ิตอาสา/ช่วยเหลอื ผูอ้ ่ืน ( ) มีระเบยี บวนิ ยั ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั ม่ันเพียร ( ) มนี ำ้ ใจเอ้ือเฟอ้ื ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซอ่ื สัตย์ ( ) ขยนั ใช้เวลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมท่ีมคี วามเสีย่ ง /เฝ้าระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกล่มุ เพ่ือน ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟุ่มเฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตดั สนิ ใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นทมี่ คี วามเส่ียงดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างท่ีอื่น ( ) เท่ยี วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทีอ่ ยากใหโ้ รงเรยี นชว่ ยเหลือ ระบุ ขอรับรองว่าขอ้ มลู ดงั กลา่ วเป็นจริง ( ไกรวชิ ญ์ เกษสร ) ลงชอื่ ผูป้ กครอง/ผ้แู ทน วนั ที่ 16 มถิ ุนายน 2565 เวลา 08:42 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทีไ่ ด้รบั การเยี่ยมบา้ น ชอ่ื - นามสกุลนกั เรยี น ด.ช.ไกรวิชญ์ เกษสร กรุณาระบุ ภาพถา่ ยทแ่ี นบมาคือ ( ) บ้านทอ่ี าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เช่า) ( ) บ้านของญาต/ิ ผ้ปู กครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรือทีพ่ ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรยี นและป้ายช่อื โรงเรยี นเนื่องจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน ขอรับรองวา่ ขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ี่ปรกึ ษา วันที.่ ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทึกการเยีย่ มบา้ นนักเรียน โรงเรียนรอ้ ยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมืองรอ้ ยเอด็ จงั หวัดรอ้ ยเอด็ ข้อมลู ท่ัวไปนกั เรียน 1. ช่อื – สกลุ ด.ช.ครรชิต มใี ส อายุ 15 ปี ชอ่ื เล่น โดง่ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปีเกดิ 12 พฤศจกิ ายน 2550 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0934094556 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยปู่ ัจจุบนั นกั เรียน บา้ นเลขท่ี 141 หม1ู่ 0 ตำบลโหรา อำเภอ อาจสามารถ จงั หวดั รอ้ ยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บรบิ ททว่ั ไป 1. ชอื่ ผใู้ ห้ข้อมลู ครรชิต มใี ส เก่ยี วข้องเปน็ นักเรียน อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่ือ – บิดา สมศักดิ์ มีใส อายุ 49 ปี อาชพี ซอ่ มรถเเมค็ โค รายได้บิดา 60000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชื่อ – มารดา ดวงใจ สทิ ธหิ าร อายุ 43 ปี อาชีพ ธรุ กจิ ส่วนตวั รายไดม้ ารดา 65000 ตอ่ เดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครวั 1000000 ต่อปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางคร้งั ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 3 คน หญงิ 1 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรียนเปน็ บุตรคนท่ี 1 ความสัมพันธ์บดิ ามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บดิ าเสยี ชวี ติ ( ) มารดาเสียชีวิต ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หยา่ ร้าง ( ) บดิ ามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปจั จุบนั นักเรยี นอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครวั ( ) มีความรสู้ กึ ไมด่ ีกบั ครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางคร้ัง 5. สถานะท่อี ยู่อาศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพัก ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลักษณะท่ีพัก ( ) มน่ั คง แข็งแรง ( ) อยรู่ ะหวา่ งต่อเติม ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสง่ิ แวดล้อมในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภัย ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบนั เทงิ /แหล่งมั่วสมุ ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 34 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั สง่ ( ) รถตรู้ ับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนกั เรียนด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนกั เรียนท่ีมตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครง้ั คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรียนได้รับคา่ ใชจ้ า่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 2000 บาทตอ่ เดือน 9. กิจกรรมยามวา่ งหรืองานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังสอ่ื ( ) ดหู นัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอ่ื น ( ) เลน่ เกม .............. ชวั่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ 3-4 10. เมอ่ื นักเรยี นมีปญั หานกั เรียนเลอื กวธิ ีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพ่ือน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรียนมปี ญั หาทปี่ ระสบอยใู่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรอ่ื งครอบครัว ( ) เรือ่ งคบเพื่อน ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทนุ การศึกษา ( ) เรื่องสขุ ภาพ ( ) เร่ืองการเลือกแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรอ่ื งการเลอื กอาชพี 12. พฤติกรรม/คุณลักษณะ นักเรยี นเมื่ออยูบ่ ้านที่ผู้ปกครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤติกรรมที่ทน่ี ่าช่นื ชม ( ) รา่ เริงมนี ำ้ ใจ ( ) มีจติ อาสา/ช่วยเหลือผ้อู ่นื ( ) มรี ะเบยี บวินยั ( ) มีความรับผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มัน่ เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอือ้ เฟ้อื ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซอ่ื สตั ย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมทมี่ คี วามเส่ียง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุ่มเพ่อื น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟุ่มเฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตัดสนิ ใจ/ไม่มั่นใจในตนเอง ( ) คบเพ่ือนที่มีความเส่ียงด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งทีอ่ นื่ ( ) เทยี่ วกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการท่ีอยากให้โรงเรยี นชว่ ยเหลอื ระบุ ไมม่ ี ขอรับรองว่าข้อมูลดังกลา่ วเปน็ จริง ( ครรชติ มใี ส ) ลงช่ือผ้ปู กครอง/ผ้แู ทน วนั ท่ี 19 สงิ หาคม 2565 เวลา 19:13 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นทไี่ ดร้ บั การเยย่ี มบา้ น ชอ่ื - นามสกุลนกั เรยี น ด.ช.ครรชิต มีใส กรณุ าระบุ ภาพถ่ายทีแ่ นบมาคอื ( ) บา้ นทอ่ี าศยั อยู่กับพอ่ แม่ (เป็นเจ้าของ/เช่า) ( ) บ้านของญาติ/ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ท่ีพกั ประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู่ บั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรยี นและป้ายช่อื โรงเรียนเนื่องจากถา่ ยภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบา้ นอย่ตู า่ งอำเภอ/ ตา่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู และภาพถา่ ยบ้านของนกั เรียนเป็นความจริง ลงช่ือ ( นางสาวจริ าพร พิมพว์ ิชยั ) ตำแหนง่ ครทู ่ปี รกึ ษา วันที่...................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา้ นนกั เรยี น โรงเรียนร้อยเอด็ วิทยาลัย อำเภอเมอื งรอ้ ยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอด็ ขอ้ มูลท่ัวไปนักเรียน 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.จริ ภทั ร ศรีโอษฐ์ อายุ 2565 ปี ช่ือเลน่ ตอ่ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดือน/ปเี กิด 1 มกราคม 2513 สขุ ภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชัน้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 3/5 ห้อง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0922556261 Email [email protected] 2. ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ นั นักเรยี น บ้านเลขที่ 44 ม.2 ต.นิเวศน์ อำเภอ ธวชั บุรี จังหวัด ร้อยเอด็ การให้ข้อมูลบรบิ ททัว่ ไป 1. ช่ือผูใ้ ห้ข้อมูล ด.ช.จิรภัทร ศรีโอษฐ์ เก่ียวขอ้ งเป็น ตวั เอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชื่อ – บิดา นายเลศิ มงคลชัย ศรีโอษฐ์ อายุ 52 ปี อาชีพ รับราชการ รายได้บดิ า 30000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชื่อ – มารดา นางพัชรา สมุ่ มาตย์ อายุ 45 ปี อาชีพ ขายประกนั ชวี ิต รายไดม้ ารดา 20000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 800000 ต่อปี รายไดก้ ับรายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางครัง้ ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มจี ำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญงิ 2 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 3 คน นักเรยี นเป็นบุตรคนท่ี 2 ความสมั พนั ธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บดิ าเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชีวิต ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ ันนกั เรียนอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รักใครก่ นั ดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มคี วามร้สู กึ ไม่ดกี ับครอบครวั ( ) มกี ารใช้สารเสพติด / การพนนั ในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางคร้ัง 5. สถานะทอ่ี ยอู่ าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเช่า / บ้านพัก ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลักษณะที่พกั ( ) ม่ันคง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหว่างต่อเตมิ ( ) ชำรุดทรดุ โทรม สภาพสง่ิ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเขม้ แข็ง ปลอดภัย ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหล่งมวั่ สุม ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแยง้ ทำรนุ แรงบางคร้งั 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 12 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับสง่ ( ) รถต้รู บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นักเรียนดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรยี นท่มี ีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) คร้งั คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรยี นไดร้ ับค่าใช้จา่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 2000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรืองานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังส่อื ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เล่นเกม .............. ชั่วโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมื่อนักเรยี นมีปญั หานักเรียนเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่ือน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมีปัญหาท่ีประสบอย่ใู นขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรอื่ งครอบครวั ( ) เรื่องคบเพอ่ื น ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทุนการศึกษา ( ) เรือ่ งสขุ ภาพ ( ) เรื่องการเลือกแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เร่ืองการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นกั เรยี นเมื่ออยบู่ า้ นที่ผู้ปกครองสงั เกตไดช้ ดั เจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทีท่ ีน่ ่าชนื่ ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มจี ติ อาสา/ชว่ ยเหลือผู้อืน่ ( ) มีระเบยี บวนิ ยั ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยันม่นั เพยี ร ( ) มนี ้ำใจเอ้อื เฟ้อื ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซ่ือสตั ย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมทีม่ คี วามเส่ียง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตัว แยกจากกลุ่มเพื่อน ( ) ใชจ้ ่ายผดิ ปกติ ฟุ่มเฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสร้างสรรค์ ( ) ไม่กล้าตดั สนิ ใจ/ไม่ม่นั ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นที่มีความเสย่ี งด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างท่อี ่นื ( ) เทยี่ วกลางคืน ( ) พฤติกรรมกา้ วร้าว / รนุ แรง ( ) ใช้เวลาเลน่ เกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทีอ่ ยากให้โรงเรยี นชว่ ยเหลอื ระบุ ไมม่ ี ขอรบั รองวา่ ข้อมูลดงั กล่าวเป็นจรงิ ( ด.ช.จริ ภัทร ศรีโอษฐ์ ) ลงชือ่ ผปู้ กครอง/ผู้แทน วันที่ 21 สิงหาคม 2565 เวลา 10:48 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนทไ่ี ดร้ ับการเยี่ยมบ้าน ชื่อ - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.จริ ภัทร ศรีโอษฐ์ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแี่ นบมาคอื ( ) บา้ นทอี่ าศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ชญ่ าติ ( ) บา้ นหรอื ท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองว่าขอ้ มูล และภาพถา่ ยบ้านของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครูท่ปี รกึ ษา วันท่.ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยีย่ มบา้ นนกั เรียน โรงเรียนรอ้ ยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมืองรอ้ ยเอ็ด จังหวัดรอ้ ยเอด็ ข้อมูลทั่วไปนกั เรยี น 1. ช่ือ – สกุล ด.ช.จิรวฒั น์​ แหวนวงษ์ อายุ 2565 ปี ช่ือเลน่ นวิ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดอื น/ปีเกิด 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ช้นั มธั ยมศึกษาปที ่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0981284879 Email [email protected] 2. ท่ีอยูป่ ัจจุบันนกั เรียน บา้ นเลขท่ี บ้านเลขท่ี 91 หม่1ู 2 ตำบลหนองแวง อำเภอ เมอื งร้อยเอ็ด จงั หวดั รอ้ ยเอด็ การใหข้ อ้ มูลบริบททั่วไป 1. ช่ือผู้ให้ข้อมลู ด.ช.จริ วฒั น์ แหวนวงษ์ เก่ียวข้องเปน็ นกั เรียน อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บิดา นายมติ ร แหวนวงษ์ อายุ 49 ปี อาชีพ รับเหมา รายไดบ้ ดิ า 27000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชื่อ – มารดา นางสาวสดุ ารตั น์ จนั ทะศรี อายุ 36 ปี อาชีพ แม่บา้ น รายได้มารดา 0 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครวั 360000 ต่อปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางครัง้ ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 7 คน ชาย 4 คน หญงิ 3 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 5 คน นกั เรยี นเป็นบุตรคนที่ 1 ความสมั พนั ธบ์ ดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อย่ดู ว้ ยกนั ( ) บดิ าเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พอ่ แม่แยกทางกัน ( ) หย่ารา้ ง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ ันนกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธ์สมาชิกในครอบครัว ( ) รักใครก่ นั ดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มีความรู้สกึ ไม่ดีกับครอบครัว ( ) มกี ารใช้สารเสพติด / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบ้าง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางครงั้ 5. สถานะทอี่ ยูอ่ าศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพกั ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลกั ษณะท่ีพกั ( ) มนั่ คง แข็งแรง ( ) อยู่ระหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสงิ่ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหล่งมั่วสมุ ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 10 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผูป้ กครองรับส่ง ( ) รถตรู้ ับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นักเรียนด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนกั เรยี นทมี่ ีต่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรยี นไดร้ บั ค่าใชจ้ ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 2200 บาทตอ่ เดอื น 9. กิจกรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนงั สื่อ ( ) ดหู นัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ชัว่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นักเรยี นมีปญั หานักเรยี นเลือกวิธกี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพ่ือน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปัญหาท่ีประสบอยู่ในขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เร่อื งครอบครัว ( ) เรือ่ งคบเพือ่ น ( ) เร่อื งเศรษฐกิจ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เรอ่ื งสุขภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เร่ืองการเลอื กอาชีพ 12. พฤติกรรม/คณุ ลักษณะ นักเรียนเมอ่ื อย่บู า้ นทีผ่ ปู้ กครองสงั เกตได้ชดั เจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมที่ท่ีน่าชืน่ ชม ( ) รา่ เริงมนี ำ้ ใจ ( ) มจี ติ อาสา/ช่วยเหลือผ้อู ่นื ( ) มีระเบียบวนิ ัย ( ) มีความรับผิดชอบ ( ) ความขยนั ม่นั เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอื้อเฟอ้ื ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซือ่ สัตย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมที่มีความเสีย่ ง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกล่มุ เพอ่ื น ( ) ใชจ้ ่ายผดิ ปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตดั สนิ ใจ/ไมม่ ั่นใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นทีม่ คี วามเสี่ยงด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างที่อืน่ ( ) เทย่ี วกลางคนื ( ) พฤติกรรมก้าวรา้ ว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอี่ ยากให้โรงเรียนชว่ ยเหลือ ระบุ ไม่มี ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ดงั กล่าวเป็นจรงิ ( ด.ช.จิรวัฒน์ แหวนวงษ์ ) ลงชอื่ ผูป้ กครอง/ผแู้ ทน วนั ท่ี 19 มถิ ุนายน 2565 เวลา 15:46 น.

ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นที่ไดร้ บั การเยี่ยมบ้าน ช่อื - นามสกุลนักเรียน ด.ช.จิรวัฒน​์ แหวนวงษ์ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคอื ( ) บา้ นทีอ่ าศยั อยูก่ ับพ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผูป้ กครองทีไ่ มใ่ ชญ่ าติ ( ) บ้านหรือท่ีพักประเภท วัด มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรยี นและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยตู่ ่างอำเภอ/ ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมูล และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงช่อื ( นางสาวจิราพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ่ีปรกึ ษา วันท่.ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบ้านนักเรียน โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วทิ ยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอ็ด จังหวดั รอ้ ยเอด็ ขอ้ มูลทว่ั ไปนักเรียน 1. ชือ่ – สกลุ ด.ช.ณฎั ฐกรณ์ สนี าม อายุ 15 ปี ชอื่ เลน่ เบสท์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดอื น/ปีเกดิ 21 สิงหาคม 2550 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช้ันมัธยมศกึ ษาปีที่ 3/5 ห้อง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0623171317 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยปู่ จั จุบนั นกั เรียน บ้านเลขที่ 34 หมู่ 12 ต.พระเจ้า อำเภอ เชียงขวญั จงั หวดั รอ้ ยเอ็ด การใหข้ ้อมูลบรบิ ททว่ั ไป 1. ชือ่ ผใู้ หข้ อ้ มูล ด.ช.ณฎั ฐกรณ์ สนี าม เก่ยี วขอ้ งเปน็ ตัวเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชือ่ – บดิ า นาย ไมตรี สีนาม อายุ 41 ปี อาชพี รบั จา้ งรฐั รายไดบ้ ิดา 10000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา นส.สุพัตรา ปราบมนตรี อายุ 40 ปี อาชีพ ผชู้ ว่ ยคนไข้ รายไดม้ ารดา 10000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครัว 24000 ต่อปี รายได้กับรายจา่ ยของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางคร้งั ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มจี ำนวน 4 คน ชาย 3 คน หญงิ 1 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 3 คน นกั เรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 2 ความสมั พนั ธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยดู่ ้วยกนั ( ) บดิ าเสยี ชีวติ ( ) มารดาเสียชวี ติ ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บิดามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ นั นักเรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธส์ มาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใครก่ ันดี ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แย้งในครอบครวั ( ) มคี วามรู้สึกไมด่ กี ับครอบครวั ( ) มีการใชส้ ารเสพติด / การพนันในครอบครวั ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะท่ีอยอู่ าศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพัก ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลักษณะทพ่ี กั ( ) มนั่ คง แขง็ แรง ( ) อยูร่ ะหวา่ งตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสง่ิ แวดล้อมในชมุ ชน ( ) ชุมชนเขม้ แข็ง ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหล่งมว่ั สุม ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 20 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรับสง่ ( ) รถตู้รับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนักเรยี นดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนักเรียนที่มตี อ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ กวาดบ้าน กรอกน้ำ พับผ้า 8. นักเรยี นได้รับค่าใชจ้ ่ายประจำวันระบุ 100 บาท หรือ 3000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก ( ) อ่านหนงั สอื่ ( ) ดหู นัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ชั่วโมง /ต่อ ( ) ระบุ - 10. เมื่อนกั เรียนมีปัญหานกั เรยี นเลือกวธิ ีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพอื่ น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรกึ ษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรียนมปี ัญหาทปี่ ระสบอยใู่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรอื่ งครอบครัว ( ) เรือ่ งคบเพ่ือน ( ) เร่อื งเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เรื่องการเลือกแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เร่อื งการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นกั เรยี นเมือ่ อยบู่ ้านท่ีผูป้ กครองสงั เกตได้ชดั เจน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทที่ น่ี ่าช่นื ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มีจิตอาสา/ชว่ ยเหลือผอู้ ่นื ( ) มีระเบียบวินยั ( ) มีความรบั ผิดชอบ ( ) ความขยนั มน่ั เพียร ( ) มีน้ำใจเอ้อื เฟ้ือ ( ) มคี วามอดทน ( ) มีความซื่อสัตย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมที่มคี วามเสี่ยง /เฝา้ ระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุ่มเพ่อื น ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตัดสินใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นทีม่ คี วามเสีย่ งดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบค้างที่อื่น ( ) เท่ียวกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมกา้ วร้าว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอ่ี ยากให้โรงเรียนชว่ ยเหลอื ระบุ ทนุ การศึกษา ขอรับรองว่าข้อมูลดงั กลา่ วเปน็ จรงิ ( ด.ช.ณัฎฐกรณ์ สนี าม ) ลงชื่อผ้ปู กครอง/ผแู้ ทน วันท่ี 21 สงิ หาคม 2565 เวลา 10:51 น.

ภาพถา่ ยบ้านนักเรยี นทีไ่ ด้รบั การเยี่ยมบา้ น ชอ่ื - นามสกุลนกั เรยี น ด.ช.ณฎั ฐกรณ์ สีนาม กรุณาระบุ ภาพถา่ ยท่แี นบมาคือ ( ) บ้านทอ่ี าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เช่า) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผ้ปู กครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บ้านหรือทีพ่ ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง ( ) ภาพนกั เรยี นและป้ายช่อื โรงเรยี นเนื่องจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน ขอรับรองวา่ ขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชือ่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ิชยั ) ตำแหน่งครทู ี่ปรกึ ษา วันที.่ ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยี่ยมบ้านนักเรยี น โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วิทยาลัย อำเภอเมืองร้อยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอ็ด ขอ้ มูลทัว่ ไปนักเรยี น 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.ณฐั ชนน ศิลาเกตุ อายุ 15 ปี ชือ่ เล่น เวียร์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดือน/ปเี กิด 30 กรกฎาคม 2550 สขุ ภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชั้นมธั ยมศกึ ษาปีที่ 3/5 ห้อง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0951845840 Email [email protected] 2. ทอ่ี ยู่ปจั จบุ ันนักเรยี น บ้านเลขที่ 504 ม.16 ธนานันต์ ต.รอบเมือง อำเภอ เมืองร้อยเอ็ด จงั หวดั ร้อยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บรบิ ทท่ัวไป 1. ชือ่ ผ้ใู หข้ ้อมลู ณัฐชนน​ ศิลาเกตุ เกย่ี วข้องเปน็ ตัวเอง อายุ 15 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอ่ื – บดิ า นายไพรศาล ศิลาเกตุ อายุ 47 ปี อาชีพ พยาบาล รายไดบ้ ดิ า 30000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชือ่ – มารดา นางสภุ าพ​ ศิลาเกตุ อายุ 46 ปี อาชพี พยาบาล รายได้มารดา 50000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 960000 ต่อปี รายได้กบั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญงิ 2 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรียนเปน็ บตุ รคนที่ 2 ความสมั พนั ธ์บิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยูด่ ้วยกัน ( ) บดิ าเสยี ชีวิต ( ) มารดาเสยี ชีวิต ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หยา่ ร้าง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ นั นกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชกิ ในครอบครวั ( ) รักใคร่กนั ดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามรสู้ กึ ไมด่ กี ับครอบครวั ( ) มีการใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะท่ีอยู่อาศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเช่า / บ้านพัก ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลกั ษณะที่พัก ( ) ม่นั คง แขง็ แรง ( ) อย่รู ะหว่างตอ่ เติม ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพสิ่งแวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ มว่ั สมุ ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 5 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผูป้ กครองรับสง่ ( ) รถตูร้ บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นกั เรียนดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรยี นทม่ี ตี ่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรยี นไดร้ ับคา่ ใช้จ่ายประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 2200 บาทต่อเดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรืองานอดเิ รก ( ) อา่ นหนงั สือ่ ( ) ดูหนงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอื่ น ( ) เล่นเกม .............. ชวั่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นกั เรยี นมปี ัญหานกั เรยี นเลือกวิธกี ารใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพือ่ น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ญั หาท่ีประสบอยูใ่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เร่ืองครอบครัว ( ) เรอ่ื งคบเพื่อน ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่ืองสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เร่อื งการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นกั เรียนเม่ืออย่บู ้านทีผ่ ปู้ กครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) พฤติกรรมท่ีท่นี ่าชืน่ ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มีจิตอาสา/ชว่ ยเหลือผูอ้ ืน่ ( ) มรี ะเบียบวนิ ัย ( ) มคี วามรับผิดชอบ ( ) ความขยันมน่ั เพียร ( ) มีนำ้ ใจเออื้ เฟอ้ื ( ) มีความอดทน ( ) มีความซ่อื สัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมที่มีความเสยี่ ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ่ เพอื่ น ( ) ใช้จ่ายผดิ ปกติ ฟุ่มเฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กล้าตดั สินใจ/ไม่ม่ันใจในตนเอง ( ) คบเพ่ือนทม่ี ีความเสย่ี งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบค้างทอี่ ื่น ( ) เทย่ี วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอ่ี ยากให้โรงเรยี นชว่ ยเหลือ ระบุ ไมม่ ี ขอรับรองว่าข้อมลู ดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ณฐั ชนน​ ศิลาเกตุ ) ลงชอ่ื ผู้ปกครอง/ผ้แู ทน วันท่ี 20 มิถุนายน 2565 เวลา 15:07 น.

ภาพถา่ ยบ้านนักเรยี นท่ไี ดร้ ับการเยยี่ มบา้ น ชือ่ - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.ณฐั ชนน ศิลาเกตุ กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคอื ( ) บา้ นทอ่ี าศัยอยู่กบั พ่อแม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ทพ่ี กั ประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชือ่ โรงเรยี นเนือ่ งจากถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน ขอรับรองวา่ ข้อมูล และภาพถา่ ยบา้ นของนกั เรียนเปน็ ความจริง ลงช่อื ( นางสาวจิราพร พิมพว์ ิชยั ) ตำแหนง่ ครูทปี่ รึกษา วนั ท่.ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา้ นนักเรียน โรงเรยี นร้อยเอ็ดวทิ ยาลัย อำเภอเมืองร้อยเอด็ จังหวดั รอ้ ยเอด็ ข้อมลู ท่ัวไปนกั เรยี น 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.ทปี กร พศิ วิมล อายุ 2565 ปี ชอ่ื เล่น ด.ชทีปกร พศิ วมิ ล เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดือน/ปเี กิด 1 มกราคม 2513 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชั้นมธั ยมศกึ ษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0639248815 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยู่ปัจจุบันนักเรียน บา้ นเลขที่ 95 หมู4่ ตำบลดงลาน อำเภอ เมืองรอ้ ยเอด็ จงั หวัด ร้อยเอด็ การให้ขอ้ มูลบริบททัว่ ไป 1. ช่ือผใู้ ห้ขอ้ มูล ด.ชทปี กร พิศวมิ ล เกีย่ วข้องเป็น ผู้กรองเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอ่ื – บดิ า ภาคนิ พศิ วิมล อายุ 42 ปี อาชีพ ลกู จ้าง รายได้บิดา 18000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชือ่ – มารดา นันท์ธรี า ไปเเดน อายุ 39 ปี อาชพี พนักงานบรษิ ทั รายไดม้ ารดา 15000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครัว 350000 ตอ่ ปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางครัง้ ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญงิ 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 1 คน ทำงานแล้ว 4 คน นักเรียนเป็นบุตรคนท่ี 1 ความสมั พันธบ์ ิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ดว้ ยกนั ( ) บดิ าเสยี ชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หยา่ ร้าง ( ) บิดามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปจั จุบันนักเรียนอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พนั ธส์ มาชิกในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พ่อแม่แยกทางกัน ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครวั ( ) มคี วามร้สู กึ ไม่ดกี ับครอบครวั ( ) มกี ารใชส้ ารเสพติด / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครง้ั 5. สถานะท่อี ยอู่ าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บ้านพกั ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลกั ษณะท่พี ัก ( ) มน่ั คง แข็งแรง ( ) อยูร่ ะหว่างต่อเตมิ ( ) ชำรดุ ทรดุ โทรม สภาพส่ิงแวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบนั เทงิ /แหลง่ มั่วสุม ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 8 กิโลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดนิ ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรับส่ง ( ) รถต้รู ับสง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นักเรียนดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนักเรยี นท่มี ตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรยี นได้รับคา่ ใช้จา่ ยประจำวนั ระบุ 50 บาท หรือ 1000 บาทตอ่ เดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดเิ รก ( ) อ่านหนังส่อื ( ) ดหู นัง/ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ชว่ั โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมือ่ นกั เรียนมีปญั หานักเรียนเลอื กวิธกี ารใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่อื น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมีปัญหาทป่ี ระสบอยใู่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เรื่องคบเพ่อื น ( ) เรอื่ งเศรษฐกิจ / ทนุ การศึกษา ( ) เร่อื งสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลือกแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เรอ่ื งการเลอื กอาชีพ 12. พฤติกรรม/คณุ ลักษณะ นักเรียนเมอื่ อยู่บ้านท่ีผปู้ กครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) พฤติกรรมท่ที นี่ า่ ช่นื ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มจี ติ อาสา/ชว่ ยเหลอื ผ้อู ื่น ( ) มีระเบยี บวินัย ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยันมน่ั เพยี ร ( ) มีน้ำใจเอ้อื เฟอื้ ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซอ่ื สตั ย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมทมี่ ีความเสยี่ ง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกล่มุ เพื่อน ( ) ใช้จ่ายผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตดั สนิ ใจ/ไม่ม่ันใจในตนเอง ( ) คบเพอื่ นที่มคี วามเส่ยี งด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งทีอ่ ื่น ( ) เทย่ี วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการที่อยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ การไปเทีย่ ว ขอรับรองว่าข้อมูลดังกลา่ วเปน็ จรงิ ( ด.ชทีปกร พศิ วิมล ) ลงช่อื ผปู้ กครอง/ผแู้ ทน วนั ท่ี 16 มิถุนายน 2565 เวลา 08:47 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรยี นทไี่ ด้รบั การเยยี่ มบา้ น ชือ่ - นามสกุลนกั เรียน ด.ช.ทปี กร พศิ วมิ ล กรณุ าระบุ ภาพถ่ายทแ่ี นบมาคอื ( ) บ้านที่อาศยั อยู่กับพอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาติ/ผู้ปกครองทีไ่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บ้านหรือที่พักประเภท วัด มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยกู่ ับนายจ้าง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชื่อโรงเรียนเนือ่ งจากถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน ขอรบั รองวา่ ข้อมูล และภาพถา่ ยบา้ นของนักเรยี นเปน็ ความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจิราพร พิมพ์วิชยั ) ตำแหนง่ ครทู ่ีปรกึ ษา วันท่.ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเย่ยี มบ้านนักเรยี น โรงเรียนรอ้ ยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมืองรอ้ ยเอด็ จงั หวัดรอ้ ยเอด็ ขอ้ มลู ทัว่ ไปนักเรยี น 1. ชื่อ – สกุล ด.ช.ธนโชติ แสนสมบตั ิ อายุ 2565 ปี ชือ่ เล่น ตะเอ๋ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปเี กิด 1 มกราคม 2513 สุขภาวะ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชน้ั มัธยมศึกษาปีท่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0979974083 Email [email protected] 2. ทอี่ ย่ปู จั จบุ ันนกั เรียน บา้ นเลขท่ี 210 อำเภอ เกษวสิ ัย จงั หวัด รอ้ ยเอด็ การใหข้ ้อมูลบริบททวั่ ไป 1. ชอ่ื ผใู้ ห้ขอ้ มลู ธนโชติ เก่ียวข้องเป็น ผมเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บดิ า บุญเรอื ง อายุ 47 ปี อาชีพ คา้ ขาย รายไดบ้ ิดา 30000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชือ่ – มารดา จำปา อายุ 39 ปี อาชีพ ค้าขาย รายไดม้ ารดา 30000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครวั 720000 ตอ่ ปี รายได้กบั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางคร้งั ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 4 คน ชาย 3 คน หญงิ 1 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นกั เรยี นเป็นบุตรคนที่ 1 ความสัมพันธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยดู่ ้วยกนั ( ) บดิ าเสียชีวิต ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปัจจุบนั นักเรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธ์สมาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใครก่ ันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) ห่างเหิน สภาพปญั หา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแย้งในครอบครวั ( ) มคี วามรสู้ กึ ไมด่ ีกบั ครอบครวั ( ) มีการใช้สารเสพติด / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางคร้ัง 5. สถานะที่อยอู่ าศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเช่า / บ้านพัก ( ) อ่ืนๆ ระบุ

ลักษณะที่พัก ( ) ม่ันคง แข็งแรง ( ) อยู่ระหวา่ งตอ่ เติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพส่ิงแวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชมุ ชนเขม้ แข็ง ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหล่งม่ัวสุม ( ) ขัดแย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรุนแรงบางคร้ัง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 55 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั สง่ ( ) รถตูร้ บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนักเรียนดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรบั ผดิ ชอบนกั เรียนท่มี ตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ ทำงานบ้าน 8. นกั เรยี นได้รับค่าใช้จ่ายประจำวนั ระบุ 100 บาท หรอื 3000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก ( ) อ่านหนังสอื่ ( ) ดหู นงั /ฟังเพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ช่วั โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นักเรยี นมปี ญั หานักเรียนเลือกวธิ ีการใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่ือน ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรยี นมีปญั หาทีป่ ระสบอย่ใู นขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครัว ( ) เร่อื งคบเพอื่ น ( ) เร่อื งเศรษฐกจิ / ทนุ การศึกษา ( ) เร่อื งสขุ ภาพ ( ) เร่อื งการเลือกแนวทางการศกึ ษาต่อ ( ) เรอ่ื งการเลือกอาชพี 12. พฤติกรรม/คุณลักษณะ นกั เรยี นเม่ืออยู่บ้านท่ีผูป้ กครองสังเกตไดช้ ดั เจน (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมทท่ี ี่นา่ ชื่นชม ( ) ร่าเรงิ มนี ้ำใจ ( ) มีจิตอาสา/ชว่ ยเหลอื ผูอ้ ่นื ( ) มีระเบียบวินัย ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มนั่ เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอ้อื เฟ้ือ ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซ่อื สัตย์ ( ) ขยันใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมทีม่ คี วามเสี่ยง /เฝ้าระวงั ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตัว แยกจากกลุ่มเพ่อื น ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟุม่ เฟอื ง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ล้าตัดสนิ ใจ/ไมม่ ่นั ใจในตนเอง ( ) คบเพ่ือนทมี่ คี วามเส่ียงด้านสารเสพติด ( ) ชอบคา้ งทอี่ น่ื ( ) เท่ียวกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการที่อยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลอื ระบุ ขอรับรองว่าข้อมลู ดงั กล่าวเปน็ จรงิ ( ธนโชติ ) ลงชื่อผ้ปู กครอง/ผู้แทน วันที่ 20 มิถุนายน 2565 เวลา 19:59 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรียนที่ได้รบั การเยยี่ มบ้าน ชือ่ - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.ธนโชติ แสนสมบัติ กรุณาระบุ ภาพถา่ ยทแ่ี นบมาคอื ( ) บา้ นที่อาศัยอยูก่ ับพอ่ แม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผู้ปกครองทไ่ี มใ่ ชญ่ าติ ( ) บ้านหรือทพ่ี ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยกู่ บั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยช่ือโรงเรยี นเน่ืองจากถ่ายภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูล และภาพถา่ ยบา้ นของนักเรียนเป็นความจริง ลงชอ่ื ( นางสาวจริ าพร พิมพ์วิชยั ) ตำแหนง่ ครทู ่ปี รกึ ษา วันท.ี่ ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบ้านนักเรียน โรงเรียนร้อยเอด็ วทิ ยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จังหวัดรอ้ ยเอด็ ขอ้ มลู ท่ัวไปนกั เรยี น 1. ช่อื – สกุล ด.ช.ธรี ยทุ ธ เสนปอภาร อายุ 15 ปี ชอื่ เลน่ แมก็ ซ์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดือน/ปเี กดิ 9 มถิ นุ ายน 2550 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ชั้นมัธยมศึกษาปีท่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0935059402 Email [email protected] 2. ทอ่ี ยู่ปัจจุบันนักเรยี น บ้านเลขที่ 82/1หมู่10ตำบลปอภาร บ้านคุยมาตย์ อำเภอ เมืองรอ้ ยเอ็ด จังหวัด รอ้ ยเอ็ด การใหข้ อ้ มลู บรบิ ททั่วไป 1. ชือ่ ผใู้ ห้ขอ้ มูล นางจริ ายุส เสนปอภาร เกี่ยวขอ้ งเป็น มารดา อายุ 49 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอ่ื – บดิ า จสอ.วิชัย เสนปอภาร อายุ 50 ปี อาชีพ ทหาร รายไดบ้ ิดา 32000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา นางจริ ายสุ เสนปอภาร อายุ 49 ปี อาชีพ พนักงานราชการ รายไดม้ ารดา 28900 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครวั 719000 ตอ่ ปี รายไดก้ ับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางคร้ัง ( ) ขัดสน 3. สมาชกิ ในครอบครัว มจี ำนวน 5 คน ชาย 4 คน หญิง 1 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 3 คน นกั เรียนเปน็ บตุ รคนที่ 1 ความสัมพนั ธ์บิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ว้ ยกัน ( ) บดิ าเสียชีวติ ( ) มารดาเสยี ชีวติ ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่ารา้ ง ( ) บดิ ามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ ันนกั เรยี นอาศัยอยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสมั พันธส์ มาชกิ ในครอบครวั ( ) รักใครก่ ันดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มีความรสู้ ึกไมด่ ีกบั ครอบครวั ( ) มกี ารใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครัว ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะทอี่ ยูอ่ าศยั ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเชา่ / บา้ นพัก ( ) อื่นๆ ระบุ

ลกั ษณะท่ีพัก ( ) มัน่ คง แขง็ แรง ( ) อย่รู ะหว่างต่อเติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสง่ิ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกล้สถานบนั เทิง/แหลง่ ม่วั สุม ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 20 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับส่ง ( ) รถตรู้ บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มลู นักเรียนดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนกั เรียนที่มตี อ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นักเรียนได้รับค่าใชจ้ ่ายประจำวันระบุ 80 บาท หรอื 2280 บาทต่อเดอื น 9. กจิ กรรมยามว่างหรืองานอดเิ รก ( ) อ่านหนังสอ่ื ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่ือน ( ) เลน่ เกม .............. ช่ัวโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นกั เรยี นมีปัญหานักเรียนเลอื กวิธีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพ่ือน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นกั เรียนมปี ัญหาที่ประสบอยใู่ นขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรือ่ งครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพ่ือน ( ) เรือ่ งเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่ืองสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลือกแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เร่ืองการเลือกอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คุณลักษณะ นกั เรียนเมื่ออยูบ่ ้านท่ผี ปู้ กครองสังเกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมท่ีทน่ี ่าชน่ื ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มจี ติ อาสา/ช่วยเหลือผูอ้ ่ืน ( ) มรี ะเบยี บวนิ ยั ( ) มีความรับผดิ ชอบ ( ) ความขยันมัน่ เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอ้ือเฟอ้ื ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซ่อื สัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมที่มคี วามเสย่ี ง /เฝ้าระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกลุม่ เพื่อน ( ) ใชจ้ ่ายผิดปกติ ฟุม่ เฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตดั สินใจ/ไม่มั่นใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นทีม่ คี วามเส่ียงด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งที่อื่น ( ) เท่ียวกลางคนื ( ) พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอ่ี ยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลอื ระบุ ไมม่ ี ขอรับรองวา่ ข้อมูลดังกลา่ วเปน็ จริง ( นางจริ ายสุ เสนปอภาร ) ลงช่ือผ้ปู กครอง/ผู้แทน วนั ท่ี 17 มถิ ุนายน 2565 เวลา 07:44 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรียนทไ่ี ดร้ ับการเยี่ยมบ้าน ชื่อ - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.ธรี ยุทธ เสนปอภาร กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทแี่ นบมาคอื ( ) บ้านทอี่ าศยั อยกู่ ับพ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ชญ่ าติ ( ) บ้านหรอื ท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและป้ายชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองว่าขอ้ มลู และภาพถา่ ยบ้านของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พว์ ชิ ยั ) ตำแหน่งครูท่ปี รกึ ษา วันท่.ี ..................เดือน.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบ้านนักเรยี น โรงเรยี นร้อยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอ็ด ขอ้ มลู ทั่วไปนกั เรียน 1. ชื่อ – สกุล ด.ช.นิพิฐคุณ ตารยิ ะ อายุ 14 ปี ชอื่ เล่น นิพฐิ คุณ ตาริยะ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วนั /เดอื น/ปเี กดิ 9 มิถุนายน 2551 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชนั้ มธั ยมศึกษาปที ี่ 3/5 ห้อง ก เบอรโ์ ทรศัพท์ 0933934618 Email [email protected] 2. ที่อยูป่ ัจจบุ ันนกั เรียน บ้านเลขท่ี 129 ม.5 ต.เมอื งสรวง อำเภอ เมืองสรวง จงั หวัด รอ้ ยเอ็ด การให้ขอ้ มูลบรบิ ททว่ั ไป 1. ชือ่ ผใู้ หข้ อ้ มูล นพิ ฐิ คณุ ตารยิ ะ เกย่ี วข้องเปน็ ตวั เอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชอ่ื – บิดา พิษณุ ตารยิ ะ อายุ 53 ปี อาชพี พนกั งานบริษทั รายไดบ้ ิดา 100000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชอ่ื – มารดา นงลกั ษณ์ มุกดา อายุ 46 ปี อาชพี พนักงานบรษิ ัท รายได้มารดา 100000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครวั 2400000 ต่อปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางครัง้ ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครัว มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญงิ 2 คน กำลังศกึ ษาอยู่ 3 คน ทำงานแล้ว 2 คน นักเรยี นเป็นบุตรคนท่ี 2 ความสัมพนั ธ์บดิ ามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ว้ ยกัน ( ) บดิ าเสียชวี ติ ( ) มารดาเสียชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หยา่ ร้าง ( ) บิดามคี รอบครวั ใหม่ ( ) มารดามคี รอบครัวใหม่ 4. ปัจจุบันนกั เรียนอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) ห่างเหนิ สภาพปัญหา ( ) ไม่มี ( ) ความขดั แย้งในครอบครัว ( ) มีความรู้สึกไม่ดีกบั ครอบครัว ( ) มกี ารใชส้ ารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครวั ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะท่ีอยู่อาศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บ้านพัก ( ) อื่นๆ ระบุ

ลักษณะทพี่ ัก ( ) มนั่ คง แขง็ แรง ( ) อยรู่ ะหว่างต่อเติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพส่งิ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแข็ง ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออดั ( ) ใกลส้ ถานบันเทิง/แหลง่ ม่ัวสุม ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางคร้งั 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 30 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรบั สง่ ( ) รถตู้รบั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นักเรียนด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรยี นทีม่ ตี ่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นักเรยี นได้รับค่าใชจ้ า่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 3000 บาทตอ่ เดอื น 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรืองานอดิเรก ( ) อา่ นหนังสอ่ื ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพือ่ น ( ) เล่นเกม .............. ช่ัวโมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอื่ นกั เรยี นมีปญั หานักเรียนเลือกวธิ ีการใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แกป้ ัญหาดว้ ยตนเอง ( ) ปรึกษาเพือ่ น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ญั หาที่ประสบอยูใ่ นขณะน้ี ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรื่องครอบครัว ( ) เร่อื งคบเพื่อน ( ) เร่อื งเศรษฐกิจ / ทุนการศกึ ษา ( ) เรอ่ื งสขุ ภาพ ( ) เรือ่ งการเลือกแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เรื่องการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นักเรยี นเมือ่ อยบู่ า้ นท่ผี ู้ปกครองสงั เกตไดช้ ดั เจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ ) พฤติกรรมท่ีทน่ี ่าช่นื ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ้ำใจ ( ) มจี ติ อาสา/ช่วยเหลือผ้อู ่ืน ( ) มีระเบยี บวินัย ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยันมน่ั เพียร ( ) มนี ำ้ ใจเออื้ เฟ้ือ ( ) มีความอดทน ( ) มีความซ่ือสัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาว่างเกดิ ประโยชน์ พฤติกรรมทม่ี ีความเสยี่ ง /เฝ้าระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลมุ่ เพ่อื น ( ) ใช้จา่ ยผดิ ปกติ ฟ่มุ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตดั สนิ ใจ/ไมม่ ั่นใจในตนเอง ( ) คบเพอ่ื นท่มี คี วามเสีย่ งดา้ นสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งที่อน่ื ( ) เทีย่ วกลางคนื ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทีอ่ ยากให้โรงเรียนช่วยเหลอื ระบุ - ขอรับรองวา่ ข้อมูลดังกล่าวเปน็ จริง ( นิพิฐคุณ ตารยิ ะ ) ลงชื่อผ้ปู กครอง/ผูแ้ ทน วันท่ี 16 มิถุนายน 2565 เวลา 08:43 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรียนทไ่ี ด้รับการเย่ียมบา้ น ชอ่ื - นามสกลุ นักเรียน ด.ช.นิพิฐคุณ ตาริยะ กรุณาระบุ ภาพถา่ ยท่แี นบมาคือ ( ) บา้ นท่อี าศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาติ/ผ้ปู กครองทีไ่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ท่พี ักประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้ เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รบั อนุญาตให้ถ่ายภาพ รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น ขอรบั รองว่าขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนักเรยี นเปน็ ความจริง ลงช่ือ ( นางสาวจริ าพร พิมพว์ ชิ ัย ) ตำแหนง่ ครทู ปี่ รกึ ษา วนั ท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ นนักเรยี น โรงเรียนรอ้ ยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอด็ จงั หวดั ร้อยเอด็ ขอ้ มลู ท่ัวไปนกั เรยี น 1. ช่อื – สกุล ด.ช.พฤฒิพงศ์ ทิพยศกั ดิ์ อายุ 15 ปี ชื่อเลน่ ธีร์โอ เพศ ( ) ชาย ( ) หญงิ วัน/เดือน/ปเี กดิ 31 ตุลาคม 2550 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ช้ันมัธยมศึกษาปีท่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0838136274 Email [email protected] 2. ทอ่ี ย่ปู จั จบุ ันนักเรยี น บ้านเลขที่ 118/7 ต.ทุ่งเขาหลวง อำเภอ อ.ทุ่งเขาหลวง จังหวดั จ.ร้อยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บริบททั่วไป 1. ช่อื ผู้ให้ข้อมูล พฤฒพิ งศ์ ทพิ ยศกั ดิ์ เกีย่ วขอ้ งเป็น ตวั เอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ช่อื – บิดา วทิ ยา ทพิ ยศักดิ์ อายุ 43 ปี อาชีพ วศิ วกร รายได้บดิ า 35000 ต่อเดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ช่ือ – มารดา นันทนา ทพิ ยศักดิ์ อายุ 43 ปี อาชีพ ครู รายไดม้ ารดา 35000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครัว 840000 ต่อปี รายไดก้ บั รายจา่ ยของครอบครัว ( ) เพียงพอ ( ) ไม่เพยี งพอบางคร้งั ( ) ขดั สน 3. สมาชกิ ในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นกั เรียนเป็นบุตรคนที่ 1 ความสัมพันธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ้วยกัน ( ) บดิ าเสยี ชีวิต ( ) มารดาเสยี ชีวติ ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกัน ( ) หย่ารา้ ง ( ) บดิ ามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครัวใหม่ 4. ปจั จุบนั นกั เรียนอาศยั อยู่ ( ) บิดา มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชิกในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครัว ( ) มีความร้สู กึ ไม่ดีกบั ครอบครวั ( ) มกี ารใชส้ ารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครวั ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางคร้ัง 5. สถานะท่ีอยู่อาศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเชา่ / บา้ นพัก ( ) อ่นื ๆ ระบุ

ลกั ษณะทพ่ี ัก ( ) ม่นั คง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหว่างต่อเติม ( ) ชำรดุ ทรุดโทรม สภาพสิง่ แวดล้อมในชุมชน ( ) ชุมชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทิง/แหลง่ ม่ัวสุม ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแยง้ ทำรุนแรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 30 กิโลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจักรยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั สง่ ( ) รถต้รู ับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนกั เรยี นด้านพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนักเรียนท่ีมตี อ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครงั้ คราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรยี นได้รับคา่ ใชจ้ า่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 3000 บาทต่อเดือน 9. กจิ กรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก ( ) อา่ นหนังส่อื ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ชว่ั โมง /ต่อ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นักเรียนมปี ัญหานักเรยี นเลือกวิธีการใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ัญหาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพอ่ื น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรึกษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปัญหาที่ประสบอยูใ่ นขณะน้ี ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรือ่ งครอบครัว ( ) เร่อื งคบเพ่ือน ( ) เรือ่ งเศรษฐกิจ / ทนุ การศกึ ษา ( ) เรือ่ งสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เรอื่ งการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นกั เรยี นเมอ่ื อยบู่ า้ นที่ผู้ปกครองสังเกตได้ชดั เจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมที่ท่ีน่าชน่ื ชม ( ) ร่าเรงิ มนี ้ำใจ ( ) มจี ิตอาสา/ชว่ ยเหลอื ผูอ้ นื่ ( ) มรี ะเบยี บวนิ ยั ( ) มคี วามรับผดิ ชอบ ( ) ความขยันม่นั เพียร ( ) มนี ำ้ ใจเอ้อื เฟอ้ื ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซือ่ สัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมท่มี คี วามเสยี่ ง /เฝา้ ระวัง ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตวั แยกจากกลุ่มเพ่อื น ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟมุ่ เฟอื ง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สรา้ งสรรค์ ( ) ไม่กล้าตัดสินใจ/ไม่มนั่ ใจในตนเอง ( ) คบเพ่อื นที่มีความเสี่ยงด้านสารเสพติด ( ) ชอบคา้ งท่ีอื่น ( ) เท่ยี วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวรา้ ว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอ่ี ยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลอื ระบุ - ขอรับรองว่าขอ้ มูลดังกลา่ วเป็นจรงิ ( พฤฒิพงศ์ ทิพยศกั ด์ิ ) ลงช่ือผู้ปกครอง/ผู้แทน วันที่ 16 มิถุนายน 2565 เวลา 08:37 น.

ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรียนทไี่ ด้รับการเยยี่ มบา้ น ชอ่ื - นามสกลุ นักเรยี น ด.ช.พฤฒพิ งศ์ ทพิ ยศกั ด์ิ กรุณาระบุ ภาพถ่ายท่ีแนบมาคือ ( ) บา้ นทอ่ี าศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาติ/ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรอื ทพ่ี ักประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและป้ายช่อื โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถา่ ยบา้ นของนักเรยี นเป็นความจริง ลงชอื่ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ยั ) ตำแหนง่ ครทู ีป่ รกึ ษา วันท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา้ นนกั เรียน โรงเรยี นร้อยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จังหวดั ร้อยเอ็ด ข้อมลู ทวั่ ไปนกั เรียน 1. ชอ่ื – สกุล ด.ช.ภรัณยู มูลศรีแกว้ อายุ 14 ปี ชื่อเลน่ เอเจ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดอื น/ปีเกิด 20 มีนาคม 2551 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชั้นมธั ยมศึกษาปีท่ี 3/5 ห้อง ก เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0960499245 Email [email protected] 2. ทีอ่ ยู่ปัจจุบันนักเรยี น บ้านเลขที่ บ้านเลขที่ 442 หมู่ 7 ตำบล ดงลาน อำเภอ เมืองร้อยเอ็ด จังหวัด รอ้ ยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บริบททว่ั ไป 1. ชือ่ ผ้ใู หข้ อ้ มูล ภรณั ยู มูลศรแี กว้ เกย่ี วขอ้ งเปน็ ตนเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชื่อ – บดิ า นฐั วฒุ ิ มูลศรีแกว้ อายุ 41 ปี อาชีพ รบั ราชการ รายไดบ้ ดิ า 23000 ตอ่ เดอื น สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ช่อื – มารดา สธนธร ศรีแกว้ กนก อายุ 43 ปี อาชพี ค้าขาย รายได้มารดา 10000 ต่อเดอื น สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ รายไดค้ รอบครัว 396000 ต่อปี รายได้กบั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไม่เพียงพอบางคร้งั ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครวั มีจำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญงิ 2 คน กำลังศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรียนเป็นบุตรคนที่ 1 ความสมั พันธ์บิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยู่ด้วยกนั ( ) บดิ าเสียชวี ิต ( ) มารดาเสยี ชวี ิต ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หย่ารา้ ง ( ) บิดามีครอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปจั จบุ นั นักเรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชกิ ในครอบครัว ( ) รักใคร่กนั ดี ( ) พ่อแมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหนิ สภาพปญั หา ( ) ไม่มี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรู้สึกไม่ดกี บั ครอบครัว ( ) มีการใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะที่อย่อู าศัย ( ) บา้ นตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเชา่ / บ้านพัก ( ) อนื่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะท่ีพกั ( ) ม่ันคง แข็งแรง ( ) อยรู่ ะหว่างต่อเติม ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสง่ิ แวดลอ้ มในชุมชน ( ) ชุมชนเขม้ แขง็ ปลอดภยั ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกล้สถานบันเทงิ /แหลง่ มวั่ สมุ ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบ้าง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางครง้ั 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 5 กโิ ลเมตร การเดินทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจกั รยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับส่ง ( ) รถตูร้ บั ส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ขอ้ มูลนกั เรยี นดา้ นพฤติกรรม 7. ภาระงานความรับผิดชอบนกั เรยี นทีม่ ตี อ่ ครอบครวั ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรียนได้รบั ค่าใชจ้ ่ายประจำวนั ระบุ 50 บาท หรือ 1000 บาทตอ่ เดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรืองานอดเิ รก ( ) อ่านหนังส่ือ ( ) ดหู นัง/ฟังเพลง ( ) ไปหาเพื่อน ( ) เลน่ เกม .............. ชวั่ โมง /ต่อ ( ) ระบุ Rov 10. เมือ่ นกั เรยี นมีปญั หานกั เรยี นเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดียว ( ) แก้ปญั หาด้วยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพอื่ น ( ) ปรึกษาครู ( ) ปรึกษาพอ่ แม่ ( ) ระบุ 11. นักเรยี นมีปัญหาทีป่ ระสบอย่ใู นขณะนี้ ( ตอบมากกวา่ 1 ข้อ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เร่อื งคบเพอื่ น ( ) เรื่องเศรษฐกิจ / ทุนการศึกษา ( ) เร่อื งสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลือกแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เร่อื งการเลอื กอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คุณลกั ษณะ นักเรียนเมื่ออยู่บ้านที่ผ้ปู กครองสังเกตได้ชัดเจน (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ ) พฤตกิ รรมทท่ี ีน่ ่าช่ืนชม ( ) ร่าเริงมนี ำ้ ใจ ( ) มีจติ อาสา/ช่วยเหลอื ผ้อู ่นื ( ) มีระเบยี บวนิ ัย ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มน่ั เพียร ( ) มีนำ้ ใจเอื้อเฟ้ือ ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซ่ือสตั ย์ ( ) ขยันใช้เวลาว่างเกิดประโยชน์ พฤติกรรมทีม่ ีความเส่ยี ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เก็บตวั แยกจากกล่มุ เพื่อน ( ) ใชจ้ า่ ยผดิ ปกติ ฟ่มุ เฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสรา้ งสรรค์ ( ) ไมก่ ลา้ ตัดสนิ ใจ/ไมม่ ั่นใจในตนเอง ( ) คบเพื่อนทีม่ ีความเส่ียงด้านสารเสพตดิ ( ) ชอบคา้ งทอ่ี น่ื ( ) เทยี่ วกลางคนื ( ) พฤติกรรมกา้ วร้าว / รุนแรง ( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความต้องการทอ่ี ยากให้โรงเรยี นชว่ ยเหลอื ระบุ ดับกล่นิ หอ้ งน้ำ ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ดังกล่าวเป็นจรงิ ( ภรัณยู มูลศรแี กว้ ) ลงชอ่ื ผู้ปกครอง/ผแู้ ทน วนั ท่ี 17 สงิ หาคม 2565 เวลา 07:51 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทไี่ ด้รับการเยยี่ มบา้ น ชือ่ - นามสกุลนกั เรียน ด.ช.ภรัณยู มลู ศรแี ก้ว กรุณาระบุ ภาพถ่ายท่แี นบมาคือ ( ) บ้านทีอ่ าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรือทีพ่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนักเรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมูล และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูทีป่ รกึ ษา วนั ท่.ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบนั ทึกการเยีย่ มบา้ นนกั เรยี น โรงเรยี นร้อยเอด็ วิทยาลยั อำเภอเมืองร้อยเอด็ จงั หวัดรอ้ ยเอด็ ขอ้ มลู ทัว่ ไปนกั เรยี น 1. ช่อื – สกลุ ด.ช.ภธู เนศ พานาสันต์ อายุ 14 ปี ชือ่ เลน่ ปลม้ื เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วนั /เดือน/ปเี กดิ 5 เมษายน 2551 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ 3/5 หอ้ ง ก เบอรโ์ ทรศัพท์ 0879962313 Email [email protected] 2. ที่อยู่ปจั จุบันนกั เรียน บา้ นเลขท่ี บ้านเลขท่5ี หม9ู่ บา้ นแมด ต.หนอ่ ม อำเภอ อาสามารถ จังหวดั ร้อยเอด็ การให้ข้อมลู บรบิ ทท่ัวไป 1. ชือ่ ผูใ้ หข้ ้อมลู วจิ ิตรา พานาสนั ต์ เก่ียวขอ้ งเปน็ มารดา อายุ 33 ปี 2. สถานภาพทางครอบครวั ชื่อ – บดิ า ธนากร พานาสนั ต์ อายุ 47 ปี อาชพี พนกั งานบร รายได้บดิ า 20000 ต่อเดือน สขุ ภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ ชอ่ื – มารดา วจิ ติ รา พานสันต์ อายุ 33 ปี อาชีพ พนักงานบร รายไดม้ ารดา 20000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตวั ระบุ รายได้ครอบครวั 500000 ต่อปี รายไดก้ ับรายจา่ ยของครอบครวั ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางคร้งั ( ) ขัดสน 3. สมาชกิ ในครอบครัว มจี ำนวน 6 คน ชาย 3 คน หญงิ 3 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 2 คน นกั เรียนเปน็ บตุ รคนท่ี 1 ความสมั พันธบ์ ิดามารดา ( ) บดิ า – มารดา อยดู่ ้วยกัน ( ) บดิ าเสยี ชีวติ ( ) มารดาเสียชีวติ ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หยา่ รา้ ง ( ) บิดามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปจั จบุ ันนักเรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพันธ์สมาชิกในครอบครัว ( ) รักใคร่กนั ดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกนั ( ) หา่ งเหิน สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขัดแย้งในครอบครัว ( ) มคี วามรูส้ กึ ไม่ดีกับครอบครัว ( ) มีการใช้สารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขัดแย้งทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแยง้ ทำรุนแรงบางคร้งั 5. สถานะท่อี ยู่อาศยั ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บา้ นเชา่ / บา้ นพัก ( ) อื่นๆ ระบุ

ลกั ษณะทีพ่ กั ( ) มน่ั คง แขง็ แรง ( ) อยู่ระหวา่ งต่อเตมิ ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพสง่ิ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภัย ( ) ชุมชนแออัด ( ) ใกลส้ ถานบันเทงิ /แหลง่ ม่ัวสมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บา้ ง ( ) ขดั แย้งทำรนุ แรงบางครั้ง 6. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 40 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรยี น ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผู้ปกครองรบั ส่ง ( ) รถตรู้ ับส่ง ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมลู นักเรียนดา้ นพฤตกิ รรม 7. ภาระงานความรับผดิ ชอบนกั เรยี นท่ีมีต่อครอบครวั ( ) มี ( ) ครัง้ คราว ( ) ไมม่ ี ระบุ 8. นกั เรยี นได้รบั ค่าใช้จ่ายประจำวันระบุ 100 บาท หรอื 3000 บาทตอ่ เดือน 9. กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก ( ) อา่ นหนังส่ือ ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพอ่ื น ( ) เล่นเกม .............. ชัว่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เม่ือนักเรยี นมีปญั หานกั เรียนเลือกวธิ ีการใด ( ) เก็บไว้คนเดยี ว ( ) แกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง ( ) ปรกึ ษาเพอ่ื น ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมีปัญหาท่ปี ระสบอย่ใู นขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ขอ้ ) ( ) เรื่องครอบครวั ( ) เรือ่ งคบเพอ่ื น ( ) เร่ืองเศรษฐกจิ / ทุนการศกึ ษา ( ) เร่ืองสุขภาพ ( ) เรอื่ งการเลอื กแนวทางการศกึ ษาตอ่ ( ) เร่ืองการเลอื กอาชีพ 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลกั ษณะ นกั เรียนเมอ่ื อยู่บา้ นท่ีผู้ปกครองสงั เกตได้ชัดเจน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ ) พฤติกรรมที่ทน่ี า่ ช่ืนชม ( ) ร่าเรงิ มีนำ้ ใจ ( ) มจี ิตอาสา/ช่วยเหลอื ผู้อ่ืน ( ) มรี ะเบียบวนิ ยั ( ) มคี วามรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยนั มัน่ เพียร ( ) มนี ้ำใจเออื้ เฟื้อ ( ) มคี วามอดทน ( ) มคี วามซือ่ สัตย์ ( ) ขยนั ใชเ้ วลาวา่ งเกดิ ประโยชน์ พฤตกิ รรมทมี่ คี วามเสีย่ ง /เฝา้ ระวงั ( ) ไม่มี ( ) มี ( ) เกบ็ ตัว แยกจากกลมุ่ เพื่อน ( ) ใช้จา่ ยผดิ ปกติ ฟ่มุ เฟือง ( ) ขาดจินตนาการความคดิ สร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตดั สนิ ใจ/ไมม่ ัน่ ใจในตนเอง ( ) คบเพ่อื นที่มีความเส่ียงด้านสารเสพติด ( ) ชอบค้างที่อื่น ( ) เทีย่ วกลางคืน ( ) พฤตกิ รรมกา้ วร้าว / รนุ แรง ( ) ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกนิ วันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการท่อี ยากใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือ ระบุ ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดังกล่าวเป็นจรงิ ( วิจิตรา พานาสนั ต์ ) ลงชื่อผู้ปกครอง/ผ้แู ทน วันที่ 16 มถิ นุ ายน 2565 เวลา 08:50 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทไี่ ด้รับการเยี่ยมบ้าน ชือ่ - นามสกุลนกั เรียน ด.ช.ภธู เนศ พานาสันต์ กรุณาระบุ ภาพถ่ายท่แี นบมาคือ ( ) บา้ นทีอ่ าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) ( ) บ้านของญาต/ิ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ชญ่ าติ ( ) บ้านหรือทีพ่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเนือ่ งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น ขอรับรองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูทีป่ รกึ ษา วันท่.ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ นนักเรียน โรงเรยี นรอ้ ยเอ็ดวิทยาลัย อำเภอเมอื งร้อยเอด็ จงั หวดั รอ้ ยเอด็ ขอ้ มลู ทัว่ ไปนักเรยี น 1. ชอื่ – สกุล ด.ช.ภูมิภกั ด์ิ รกั ษาชนม์ อายุ 2565 ปี ชื่อเล่น ด.ช.ภมู ภิ กั ดิ์ รกั ษาชนม์ เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดอื น/ปเี กดิ 1 มกราคม 2513 สขุ ภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตวั ระบุ ชน้ั มัธยมศกึ ษาปีท่ี 3/5 หอ้ ง ก เบอร์โทรศัพท์ 0934195607 Email [email protected] 2. ทอ่ี ยปู่ จั จุบันนกั เรียน บา้ นเลขที่ 16 6 บา้ นฝาง อำเภอ เกษตรวิสยั จงั หวัด ร้อยเอ็ด การใหข้ ้อมลู บรบิ ทท่วั ไป 1. ชอ่ื ผูใ้ หข้ ้อมลู ด.ช.ภมู ภิ ักดิ์ รกั ษาชนม์ เกี่ยวข้องเปน็ ตัวเอง อายุ 14 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชอื่ – บิดา นายปรจวบ รกั ษาชนม์ อายุ 44 ปี อาชีพ ข้าราชการครู รายไดบ้ ิดา 30000 ตอ่ เดอื น สขุ ภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ ชอ่ื – มารดา นางปรดี าณัฐ รกั ษาชนม์ อายุ 45 ปี อาชีพ ข้าราชการครู รายได้มารดา 30000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แข็งแรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายไดค้ รอบครวั 600000 ตอ่ ปี รายได้กับรายจ่ายของครอบครวั ( ) เพียงพอ ( ) ไมเ่ พยี งพอบางคร้ัง ( ) ขัดสน 3. สมาชิกในครอบครัว มจี ำนวน 4 คน ชาย 2 คน หญิง 2 คน กำลงั ศกึ ษาอยู่ 2 คน ทำงานแลว้ 2 คน นักเรยี นเป็นบตุ รคนที่ 1 ความสมั พันธ์บดิ ามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ด้วยกัน ( ) บดิ าเสียชีวติ ( ) มารดาเสยี ชีวติ ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หย่าร้าง ( ) บดิ ามคี รอบครัวใหม่ ( ) มารดามคี รอบครวั ใหม่ 4. ปัจจบุ นั นักเรยี นอาศัยอยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บดิ า ( ) มารดา ( ) ลำพงั ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธส์ มาชิกในครอบครวั ( ) รกั ใคร่กันดี ( ) พอ่ แมแ่ ยกทางกัน ( ) ห่างเหิน สภาพปัญหา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครัว ( ) มคี วามรสู้ ึกไม่ดีกบั ครอบครัว ( ) มีการใชส้ ารเสพตดิ / การพนันในครอบครวั ( ) ขดั แยง้ ทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขดั แยง้ ทำรนุ แรงบางครั้ง 5. สถานะท่อี ยู่อาศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บ้านญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพัก ( ) อืน่ ๆ ระบุ

ลกั ษณะทพ่ี ัก ( ) ม่นั คง แขง็ แรง ( ) อยรู่ ะหว่างต่อเตมิ ( ) ชำรุดทรุดโทรม สภาพส่งิ แวดลอ้ มในชมุ ชน ( ) ชุมชนเข้มแขง็ ปลอดภยั ( ) ชมุ ชนแออัด ( ) ใกล้สถานบนั เทงิ /แหลง่ มว่ั สมุ ( ) ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บ้าง ( ) ขัดแย้งทำรุนแรงบางครัง้ 6. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 57 กโิ ลเมตร การเดนิ ทางมาโรงเรียน ( ) เดิน ( ) รถจักรยาน ( ) รถจกั รยานยนต์ ( ) ผปู้ กครองรับส่ง ( ) รถต้รู บั สง่ ( ) รถโดยสารประจำทาง ข้อมูลนกั เรยี นด้านพฤติกรรม 7. ภาระงานความรบั ผิดชอบนักเรียนที่มตี ่อครอบครัว ( ) มี ( ) ครั้งคราว ( ) ไม่มี ระบุ 8. นกั เรยี นไดร้ บั คา่ ใช้จา่ ยประจำวนั ระบุ 100 บาท หรือ 3000 บาทต่อเดือน 9. กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดิเรก ( ) อา่ นหนังส่ือ ( ) ดหู นงั /ฟงั เพลง ( ) ไปหาเพ่อื น ( ) เลน่ เกม .............. ชัว่ โมง /ตอ่ ( ) ระบุ 10. เมอ่ื นักเรยี นมปี ัญหานกั เรียนเลอื กวธิ กี ารใด ( ) เกบ็ ไวค้ นเดยี ว ( ) แก้ปญั หาด้วยตนเอง ( ) ปรึกษาเพื่อน ( ) ปรกึ ษาครู ( ) ปรกึ ษาพ่อแม่ ( ) ระบุ 11. นักเรียนมปี ัญหาท่ีประสบอยใู่ นขณะนี้ ( ตอบมากกว่า 1 ข้อ) ( ) เรอ่ื งครอบครัว ( ) เรอ่ื งคบเพอ่ื น ( ) เร่ืองเศรษฐกิจ / ทนุ การศึกษา ( ) เร่อื งสขุ ภาพ ( ) เรอ่ื งการเลอื กแนวทางการศึกษาตอ่ ( ) เรือ่ งการเลือกอาชพี 12. พฤตกิ รรม/คณุ ลักษณะ นกั เรยี นเมื่ออยูบ่ า้ นท่ีผปู้ กครองสงั เกตไดช้ ัดเจน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) พฤตกิ รรมท่ที ีน่ ่าชนื่ ชม ( ) รา่ เรงิ มนี ำ้ ใจ ( ) มีจติ อาสา/ช่วยเหลือผู้อน่ื ( ) มรี ะเบียบวนิ ัย ( ) มีความรบั ผดิ ชอบ ( ) ความขยันม่ันเพยี ร ( ) มีน้ำใจเออ้ื เฟอ้ื ( ) มีความอดทน ( ) มคี วามซอื่ สตั ย์ ( ) ขยันใช้เวลาวา่ งเกิดประโยชน์ พฤตกิ รรมทม่ี ีความเสี่ยง /เฝา้ ระวัง ( ) ไมม่ ี ( ) มี ( ) เก็บตัว แยกจากกลุ่มเพื่อน ( ) ใช้จา่ ยผิดปกติ ฟ่มุ เฟือง ( ) ขาดจนิ ตนาการความคิดสร้างสรรค์ ( ) ไม่กลา้ ตัดสนิ ใจ/ไม่มัน่ ใจในตนเอง ( ) คบเพือ่ นทม่ี ีความเสีย่ งดา้ นสารเสพติด ( ) ชอบคา้ งทอ่ี ่นื ( ) เท่ยี วกลางคืน ( ) พฤติกรรมก้าวร้าว / รุนแรง ( ) ใช้เวลาเล่นเกมเกินวันละ 1 ชม. ( ) ระบุ 13. ความตอ้ งการทอี่ ยากใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือ ระบุ ไม่ม ขอรบั รองวา่ ข้อมูลดงั กลา่ วเป็นจรงิ ( ด.ช.ภมู ภิ ักดิ์ รกั ษาชนม์ ) ลงชือ่ ผ้ปู กครอง/ผูแ้ ทน วนั ท่ี 16 มิถนุ ายน 2565 เวลา 20:32 น.

ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทไี่ ด้รับการเยยี่ มบา้ น ช่อื - นามสกุลนกั เรียน ด.ช.ภมู ิภกั ดิ์ รกั ษาชนม์ กรุณาระบุ ภาพถ่ายทีแ่ นบมาคอื ( ) บ้านทีอ่ าศยั อยู่กบั พ่อแม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ ) ( ) บา้ นของญาต/ิ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ช่ญาติ ( ) บา้ นหรือทีพ่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง ( ) ภาพนกั เรียนและปา้ ยชือ่ โรงเรียนเน่อื งจากถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรียน ขอรับรองว่าขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง ลงชื่อ ( นางสาวจริ าพร พมิ พ์วชิ ัย ) ตำแหนง่ ครูทีป่ รกึ ษา วนั ท.่ี ..................เดอื น.....................พ.ศ................

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา้ นนักเรยี น โรงเรียนร้อยเอ็ดวิทยาลยั อำเภอเมืองรอ้ ยเอ็ด จงั หวัดรอ้ ยเอ็ด ขอ้ มลู ทั่วไปนกั เรยี น 1. ช่ือ – สกลุ ด.ช.รฐั เขต บุญทนั เสน อายุ 15 ปี ชอ่ื เล่น เชส เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง วัน/เดอื น/ปีเกิด 19 กนั ยายน 2550 สุขภาวะ ( ) แข็งแรงดี ( ) มโี รคประจำตัว ระบุ ช้นั มธั ยมศึกษาปีท่ี 3/5 ห้อง ก เบอร์โทรศพั ท์ 0952326025 Email [email protected] 2. ท่ีอยปู่ ัจจุบนั นกั เรียน บ้านเลขที่ 48 หมู่ 5 ตำบลปอภาร อำเภอ เมืองรอ้ ยเอด็ จังหวดั รอ้ ยเอด็ การใหข้ อ้ มลู บรบิ ทท่ัวไป 1. ชื่อผใู้ หข้ ้อมลู นางสาวสายฝน สังวบิ ตุ ร เกี่ยวข้องเปน็ มารดา อายุ 39 ปี 2. สถานภาพทางครอบครัว ชอ่ื – บดิ า นายปยิ ะพงษ์ บุญทันเสน อายุ 37 ปี อาชพี รบั ราชการ รายได้บิดา 15000 ต่อเดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ เบาหวาน ชอ่ื – มารดา นางสาวสายฝน สงั วบิ ตุ ร อายุ 39 ปี อาชพี รบั ราชการ รายได้มารดา 15000 ตอ่ เดือน สุขภาพ ( ) แขง็ แรงดี ( ) มีโรคประจำตัว ระบุ รายได้ครอบครัว 180000 ตอ่ ปี รายไดก้ บั รายจ่ายของครอบครัว ( ) เพยี งพอ ( ) ไมเ่ พียงพอบางครัง้ ( ) ขดั สน 3. สมาชิกในครอบครัว มจี ำนวน 5 คน ชาย 3 คน หญงิ 2 คน กำลงั ศึกษาอยู่ 2 คน ทำงานแล้ว 1 คน นักเรียนเปน็ บุตรคนที่ 1 ความสมั พันธ์บิดามารดา ( ) บิดา – มารดา อยู่ดว้ ยกัน ( ) บดิ าเสียชีวิต ( ) มารดาเสียชีวิต ( ) พ่อแม่แยกทางกนั ( ) หยา่ ร้าง ( ) บิดามีครอบครวั ใหม่ ( ) มารดามีครอบครวั ใหม่ 4. ปจั จบุ ันนกั เรยี นอาศยั อยู่ ( ) บดิ า มารดา ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ลำพัง ( ) ญาติ ระบุ ความสัมพนั ธ์สมาชกิ ในครอบครัว ( ) รกั ใคร่กนั ดี ( ) พอ่ แม่แยกทางกนั ( ) หา่ งเหิน สภาพปญั หา ( ) ไมม่ ี ( ) ความขดั แยง้ ในครอบครวั ( ) มคี วามรสู้ กึ ไม่ดกี บั ครอบครัว ( ) มกี ารใช้สารเสพตดิ / การพนนั ในครอบครัว ( ) ขดั แย้งทะเลาะกันบา้ ง ( ) ขัดแย้งทำรนุ แรงบางคร้งั 5. สถานะท่ีอยอู่ าศัย ( ) บ้านตนเอง ( ) บา้ นญาติ ( ) บ้านเช่า / บา้ นพัก ( ) อืน่ ๆ ระบุ