แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิ่งแวดล้อม เล่น 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

และกระบวนการ chloralkali (การผลติ คลอรนี สารออกซไิ ดซ เชน แคลเซยี ม ไฮโปคลอไรด และสารประกอบท่ีมีฤทธ์ิเปนดางเชนโซเดียมไฮดรอกไซดและ คารบ อนเนต เปนตน) อาการปจจบุ นั การรบั สมั ผัส elementary mercury จาํ นวนมากทําใหม อี าการทาง ระบบประสาทไดแก การเห็นภาพหลอน เพอ และมีแนวโนมที่จะฆาตัวตาย นอกจากนยี้ งั มีอาการเจ็บแนน หนา อก หายใจลาํ บาก ไอ และปอดอกั เสบจาก สารเคมี มีอาการส่ันของเปลือกตา และมีการเปลี่ยนสีของกระจกตา และ เลนสตา ในเด็กจะมีอาการกลัวแสง และอาจพบอาการของปลายประสาท อักเสบไดโดยเฉพาะอาการ distal paresthesias อาการเหลานร้ี วมเรยี กวา Erethism ซง่ึ มอี าการสามอยา ง คอื เหงอื กอกั เสบ สนั่ และอารมณไ มส มดลุ ย ซึ่งอาจพบรวมกับ อาการแยกตัว ขี้อาย วิตกกังวล ไมมีสมาธิ ซึมเศรา กระวนกระวาย เปน ตน อาการเร้ือรัง การสมั ผสั เปน ระยะเวลานานจะทาํ ใหเ กดิ อาการ acrodynia หรอื pink disease ซ่ึงเปนภาวะภูมิไวเกินตอปรอท สวนมากจะพบในเด็กท่ีสัมผัสกับ ผงปรอท (ซึ่งพบไดในการรับสัมผัสปรอทอนินทรียดวย) จะมีการบวมแดง และ หนาตวั ของฝา มอื ฝา เทา และมอี าการเจบ็ ทปี่ ลายมอื ปลายเทา เปน ตะครวิ อยา งรนุ แรงทข่ี า อยไู มส ขุ มกี ารแปรความรสู กึ ทผี่ วิ หนงั ผดิ ปกติ มอี าการปวด ท่ีน้ิวซึ่งกลายเปนสีชมพู ตอมาจะมีการลอกของผิวหนังท่ีมือ เทา และจมูก นอกจากน้กี ารรับสมั ผัสเปน เวลานานยงั ทาํ ใหเกิดโรคไต และมโี ปรตนี รว่ั ออก มาทางปส สาวะ 100 แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากส่งิ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

ปรอทอนินทรยี  (inorganic mercury) ปรอทอนินทรีย (inorganic mercury) อยูใ นรปู เกลอื mercuric และ mercurous เชน mercuric chloride, mercuric oxide, mercuric sulfide, mercuric iodie และ mercurous iodide เคยมกี ารใชเกลือปรอทอนินทรีย เปนเครื่องสําอาง และเปนสารฟอกสีผิวหนัง ซึ่งยกเลิกการใชแลวนอกจากนี้ ยังมีการใช mercuric chloride เปนยาฆาเชื้อโรค และ mercuric oxide ใชผลติ สยี อ ม อาการปจ จุบนั หลงั การสดู ดม มอี าการระคายเคอื งของเยอื่ บโุ พรงจมกู ลาํ คอ และทาง เดนิ หายใจ ทําใหเ กิดอาการต้งั แตคลายไขหวัด ไดแก ปวดศรี ษะ มีไข หนาว ส่นั ไอ เจ็บหนาอก ออ นแรง คลน่ื ไสห รอื อาเจยี น ซ่ึงเปนกลุมอาการของไขไ อ โลหะ(metal fume fever syndrome) จนถึงอาการของหลอดลมอักเสบ และปอดอกั เสบ หรอื ในพวกทส่ี ดู ดม mercuric chloride อาจมอี นั ตรายตอ ไต โดยมปี ส สาวะออกมากในชว งแรกตอ มาจะมโี ปรตนี รว่ั ออกมาทางปส สาวะและ มไี ตวายได ผปู ว ยบางรายอาจมอี าการทางระบบประสาทหลงั การสมั ผสั อยา งนอ ย 4 ชั่วโมงหรือในชวงท่ีมีการฟนตัวจากอาการดังกลาวขางตน ซึ่งอาการไดแก delirium ตวั ส่ัน และ หมดสติ ซง่ึ เปนภายใน 24ชวั่ โมง อาการ acrodynia ซงึ พบในเด็กซงึ่ มีอาการคลา ยกับการรบั สัมผัส el- ementary mercury แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากสงิ่ แวดลอ ม เลม 2 101 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกวั่ )

ในรายทรี่ นุ แรงจะมกี ารดาํ เนนิ โรคอยา งรวดเรว็ ของระบบทางเดนิ หายใจ และทางเดนิ ปส สาวะทาํ ใหเกดิ ภาวะน้าํ ทว มปอด และ ไตวายเฉยี บพลันทําให ถงึ แกก รรมภายในเวลาสองสามวนั หลงั จากพน ระยะปจ จบุ นั แลว จะเขา สรู ะยะ กลาง (intermediate phase) ซึง่ จะมอี าการของระบบทางเดินหายใจ ทาง เดินอาหาร ทางเดนิ ปสสาวะ และระบบประสาทมากนอยตางกัน หลังจากน้ี จะเขา สรู ะยะปลาย( late phase) ซงึ่ เปน การหายของอาการตา งๆ แตอ าการ ทางระบบประสาทอาจยังคงมีอยู บางรายจะมีอาการเช่ืองชา สับสน มีการ เปล่ียนแปลงในอารมณ บางครั้งจะพบการเคลื่อนไหวผิดปกติของกลามเนื้อ เชน myoclonus , fasciculation. อาการเรื้อรงั ถารางกายไดรบั สารปรอทเขาไปมากกวา minimal risk level (MRL) คอื 0.3 มคก/ลบ.ม จะเรมิ่ มอี าการโดยเปน อาการทไี่ มจ าํ เพาะไดแ กอ าการออ น แรงทั่วๆไป ไมอยากอาหาร ทองเสีย นอนไมหลับ อารมณแปรปรวน และ อาการสนั่ ซ่งึ เกดิ ตลอดเวลา ซึง่ เรียกวา micromercurialism โดยอาการส่นั ของ mercurialism จะเริม่ จากนว้ิ และมือ ตอมาจะมกี ารส่ันที่เปลือกตา หนา หวั คอ จะเปน ทั้งสองขา ง แตอ าจมีขา งใดขา งหนึ่งเปน มากกวา อาการส่นั จะ เพมิ่ มากขนึ้ ถา เคลอ่ื นไหวหรอื มคี วามตน่ื เตน ถา ยงั สมั ผสั กบั สารปรอทอกี จะมี การสนั่ มากขนึ้ มเี หงอื กอกั เสบ ตรวจพบเสน สนี า้ํ เงนิ (blue line) ทเ่ี หงอื ก เกบ็ ตัว ความจําเส่อื ม และ อารมณแปรปรวน 102 แนวทางการวินิจฉยั โรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะก่ัว)

อาการทางระบบประสาททต่ี รวจพบไดแ ก การเรยี นรเู สยี ไป โดยเฉพาะ ดานความสนใจ และสมาธิ มีความจําระยะส้ันเสีย การมองเห็นลดลง และมีความผิดปกติในดานการใหเหตุผล และดา นภาษา ในระยะสุดทา ยจะมี อาการเหน็ ภาพหลอน หรือ สมองเสอ่ื ม ปรอทอินทรีย( organic mercury) ปรอทอินทรีย (organic mercury) ไดแก methyl mercury โดย การรบั ประทานปลาทม่ี กี ารปนเปอ นซงึ่ กระบวนการปนเปอ นเกดิ ขน้ึ โดยจลุ ชพี ในทะเลและในดินเปล่ียนโลหะปรอทและปรอทอินทรีย (ซ่ึงสวนใหญมาจาก การที่โรงงานอุตสาหกรรมปลอยลงสูสิ่งแวดลอม) ใหกลายเปนสารประกอบ methyl mercury และจุลชีพก็จะถูกกินโดยปลาหรือเขาสูหวงโซอาหาร ซึ่งจะถูกกินโดยคนในทสี่ ุด เรียกวา Minamata disease เกิดจากการรับสมั ผัสสารประกอบพวก alkyl mercury จะพบอาการทางระบบประสาทแบบคอยเปนคอยไปไดแก อาการชาและ tingling ทป่ี ลายนวิ้ และรมิ ฝป าก ตอ มาจะสญู เสยี ระบบประสาท ทปี่ ระสานการเคลอ่ื นไหว จะมอี าการยนื เดนิ ไมม นั่ คง สนั่ และทาํ งานละเอยี ด ไมได มีลานสายตาแคบลง สูญเสียประสาทการไดยนิ มคี วามตึงตวั ของโทน ของกลา มเนอื้ และมีปฏิกริ ิยาสะทอ นกลบั (reflex) ไว นอกจากน้ีจะพบความ เปล่ยี นแปลงของบคุ ลิกภาพและอารมณ สญู เสยี ความเฉลยี วฉลาด มีชกั หรือ หวั เราะโดยไมมีเหตุผล พบโรคผิวหนังต้ังแต ผิวหนังเปนผื่นแดงหนา การลอกของผิวหนัง และผืน่ ไมค อ ยพบอาการทางไต แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 103 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกั่ว)

กลไกการเกิดโรค 1. โลหะปรอท (elemental mercury) : จะถูกดูดซึมเขาสูรางกาย ทางการหายใจรบั ไอปรอทเปน สว นใหญโ ดยไอปรอทสามารถถกู ดดู ซมึ ผา นเยอ่ื บถุ งุ ลมปอดเขา สกู ระแสเลอื ดไดถ งึ 75% และจะกระจายเขา สสู มองทาํ ใหเ กดิ การทาํ ลายเซลลโดยการจับและยับยงั้ เอนไซมท ม่ี กี ลุม sulhydryl นอกจากนี้ สารปรอทยังทําใหเกิดการระคายเคืองตอเยื่อบุทางเดินหายใจ และเกิดการ อักเสบตอสว นตาง ๆ ของทางเดนิ หายใจ ระดบั ความเขม ขน ของไอปรอทใน อากาศที่ทําใหเกิดภาวะพิษจากการรับสัมผัสเร้ือรังไดแก 1.0 มก./ลบ.ม. โลหะปรอททางการกินจะถูกดูดซึมไดนอยกวารอยละ 0.01 จึงนับวาโลหะ ปรอทไมม พี ิษจากการกิน 2. ปรอทอนนิ ทรยี  มฤี ทธริ์ ะคายเคอื งเยอ่ื บทุ างเดนิ อาหารอยา งรนุ แรง และถกู ดดู ซมึ เขา สกู ระแสเลอื ดไดป ระมาณ 7-15% หลงั จากนน้ั จะถกู ขบั ออก ทางไต ทาํ ใหเ กิดพษิ ตอไต ขนาดของ mercuric chloride ท่ที าํ ใหเกดิ พิษ และทําใหเสยี ชีวิตในผใู หญเทา กับ 100 มก.และ 1 ก. ตามลําดับ 3. ปรอทอินทรีย ถูกดูดซึมไดดีท้ังทางการกิน (ดูดซึมได 90%) การ หายใจ (ดูดซมึ ได 80%) และทางผวิ หนัง เมอ่ื ถูกดดู ซึมแลว สารปรอทอนิ ทรีย สว นใหญใ นกระแสเลอื ดจะอยใู นเมด็ เลอื ดแดง และจะคอ ย ๆ กระจายสเู นอ้ื เยอ่ื ตับ ไต และสมอง โดยสวนใหญถูกกําจัดจากรางกายทางน้ําดี อุจจาระและ สวนนอยถูกกําจัดทางปสสาวะ สารปรอทจะทําลายเซลลในสมอง โดยการที่ สารปรอทจับ และยับยง้ั เอนไซมท่มี ีกลุม sulhydryl ในผูใหญความผิดปกติ จะอยูท่ีสมองสวน cerebellum สวนในทารกในครรภท่ีรับสัมผัสสารปรอท ผานรกจะมผี ลผดิ ปกตกิ ับทกุ สวนของสมอง 104 แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากสง่ิ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกั่ว)

งาน/อาชพี 1. เหมอื งแรป รอท 2. อตุ สาหกรรมผลติ สารปราบศตั รพู ืช 3. เครือ่ งมอื แพทย หรอื อปุ กรณวดั ทางวทิ ยาศาสตร 4. อตุ สาหกรรมผลติ อปุ กรณไ ฟฟา หลอดไฟ fluorescent 5. อุตสาหกรรมผลติ ยา 6. อตุ สาหกรรมผลิตสารเคมี เชน acetic acid, soda ash 7. การทาํ งานทม่ี กี ารใชโ ลหะผสม เชน amalgum ในการอดุ ฟน ไดแ ก ทนั ตแพทย ผูชวยทนั ตแพทย 8. อุตสาหกรรมท่ีเก่ยี วขอ งกับคลอรีน มกี ารใชป รอทเปนตัวเรง 9. อตุ สาหกรรมทาํ ขนสัตว ที่มีการใชปรอทเพ่ือทําใหข นสตั วน ุม 10. อุตสาหกรรมผลติ สีทาบา น การตรวจทางหองปฏบิ ัติการ การตรวจ คลืน่ ไฟฟา สมอง พบความผดิ ปกติทีบ่ รเิ วณ Occipital lobe แตไมเปนลักษณะจําเพาะของโรคน้ี การตรวจการนํากระแสไฟฟาของเสน ประสาท และ การทํางานของกลามเน้ือจะพบความผิดปกติแบบ slow conduction การตรวจทางจติ วทิ ยาจะพบความผดิ ปกติ ในกรณขี อง Minamata disease นนั้ การตรวจ two-point discrimination จะเสยี เดน กวา superficial sensation แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากสิง่ แวดลอม เลม 2 105 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

การตรวจปส สาวะจะพบโปรตนี รว่ั ออกมาในปส สาวะในกรณที ไ่ี ตไดร บั อันตราย หรือจะพบสารโปรตีนท่ีมีน้ําหนักโมเลกุลต่ําไดแก N-acetyl- beta-D-glucosaminidase, beta2-microglobulin และ retinol-binding protein ปรอทอนนิ ทรยี น น้ั สามารถตรวจไดท งั้ ในเลอื ดและปส สาวะ สว นปรอท อินทรีย ตรวจไดในเลือดเทาน้ัน การตรวจในเลือดจะบงถึงการสัมผัสมา เมื่อไมนาน เน่ืองจากคาคร่ึงชีวิตในเลือดเทากับสามวันจึงใชตรวจการสัมผัส เรอ้ื รงั ไมไ ด การตรวจในปส สาวะจะตอ งเกบ็ ปส สาวะ 24 ชวั่ โมง และเกบ็ อยา ง นอย 25 ซซี ี คาปกตใิ นเลือดตามคา WHO คอื นอยกวา 0.01 มก/ล และใน ปสสาวะ นอ ยกวา 10 มคก/ก ครีอะตินีน คา BEI ACGIH ในปส สาวะ 35 มคก/ก ครอี ะตนิ นี ; ในเลอื ด 15 มคก/ล (วันสุดทายของการทํางาน/เวลาเลิกงาน) อยางไรก็ดีมีการศึกษาพบวา ถามี อาการทางระบบประสาทหรอื อาการทางไต ระดบั ปรอทในปส สาวะจะมากกวา 500 มคก/ก ครีอะตนิ ีน อาการทางประสาทนอ ยๆ พบไดเม่ือมรี ะดับปรอทใน ปส สาวะ 50-150 มคก/ก ครอี ะตนิ นี อาการทางไตนอ ยๆพบไดเ มอ่ื ระดบั ปรอท ในปส สาวะมากกวา 50 มคก/ก ครีอะตนิ ีน 106 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะก่วั )

การตรวจสภาพแวดลอม ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอื่ งความปลอดภยั ในการทาํ งานเกย่ี ว กบั ภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี ตามประกาศของคณะปฏิวัติ ฉบับท่ี 103 ลงวนั ท่ี 16 มนี าคม 2515 กาํ หนดใหค วามเขมขนเฉล่ยี ตลอดระยะเวลาการทํางาน ปกติ ของออกาโน (แอลไคล) เมอควิ ร่ี ทากับ 0.01 มิลลิกรัม/ลกู บาศกเ มตร และปริมาณความเขมขนท่ีอาจยอมใหมีไดเทากับ 0.04 มิลลิกรัม/ลูกบาศก เมตร และสารปรอทกาํ หนดใหป รมิ าณความเขม ขนที่อาจยอมใหมไี ดเทากบั 0.05 มิลลิกรัม/ลูกบาศกเ มตร คา ของตา งประเทศ Alkyl compounds ACGIH TLV: 0.01 mg/m3 TWA, 0.03 mg/m3 short term exposure limit (STEL) Vapor (all form except alkyl) ACGIH TLV: 0.025 mg/m3 TWA Aryl and inorganic compounds ACGIH TLV: 0.1 mg/m3 ACGIH BEL: urine: 35 microgram/g of creatinine; blood 15 microgram/L ( end of week/end of shift) แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 107 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

การรักษาและปอ งกัน การรักษาภาวะพิษโลหะปรอท ไดแก การรักษาประคับประคอง ตามอาการในระบบการหายใจ เชน การใหออกซิเจน การใหยาขยาย หลอดลมและการใชเครื่องชวยหายใจ นอกจากนี้อาจพิจารณาใชยาขับโลหะ (chelator) ไดแก dimercaprol (British anti-lewisite ;BAL) , dimercaptopropanesulfonate (DMPS) และ2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA, succimer®) จนกระท่ังระดับปรอทในปสสาวะกลับสูระดับ ปกติ การรักษาผปู ว ยทกี่ ินโลหะปรอท ไดแ ก การตดิ ตามดูภาพเอกซเรยข อง ชอ งทอ งทกุ 1-2 วนั เพอ่ื ยนื ยนั วา โลหะปรอทถกู ขบั ถา ยออกทางอจุ จาระ และ ไมต กคา งในทางเดนิ อาหาร โลหะปรอทสามารถถกู ตรวจพบไดใ นภาพเอกซเรย เปน ลักษณะวัตถุทึบแสง การรักษาภาวะพิษโลหะปรอทอนินทรีย ไดแก การรักษาประคับ ประคองผปู ว ยดว ยการใหส ารนาํ้ ทางหลอดเลอื ดเพอ่ื ทดแทนสารนาํ้ ทเี่ สยี ทาง เดินอาหาร และการใหย าขับโลหะ (chelator) ไดแ ก dimercaprol (British anti-lewisite ;BAL) , dimercaptopropanesulfonate (DMPS) และ 2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA, succimer®) จนกระทงั่ ระดบั ปรอท ในปสสาวะกลับสูระดับปกติ 108 แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากสง่ิ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

การปองกนั การปองกันทําโดยพยายามทดแทนกระบวนการทํางาน และอุปกรณ ใหมีการใชโลหะปรอทนอยลง หากมีการปนเปอนปรอทในส่ิงแวดลอมควรมี กระบวนการกําจดั และชาํ ระการปนเปอ นอยางเหมาะสม เกณฑก ารวนิ ิจฉยั โรค เนอ่ื งจากไมม เี กณฑก ารวนิ จิ ฉยั โรคสาํ หรบั ปรอทและสารประกอบของ ปรอททแี่ นน อนหรอื เปน ทย่ี อมรบั กนั ทวั่ ไป จงึ ใชเ กณฑก ารวนิ จิ ฉยั โรคทางอาชวี เวชศาสตรเ ปน หลัก ไดแก 1. มีอาการและอาการแสดงของโรคชัดเจน เชนอาการของสารปรอท อนินทรยี ไดแ กก ารหายใจลําบาก ส่ัน Erethism (ขอ้ี าย มอี ารมณแ ปรปรวน) ปสสาวะมีโปรตีนร่ัวหรือไตวาย อาการของสารปรอทอินทรียไดแก อารมณ แปรปรวน เดินสน่ั ตวั แข็ง ชา การมองเห็นและการไดยินผิดปกติ เปนตน 2. มีประวัติการสัมผัส โดยทํางานท่ีมีการสัมผัสสารปรอทและ สารประกอบของมันท่ีความเขม ขน สูงเกนิ คา กําหนด 3. มีการตรวจทางหอ งปฏิบตั ิการมีสารปรอทในปส สาวะหรอื เลอื ด 4. มีขอมูลส่ิงแวดลอมสนับสนุนวามีความเขมขนของสารปรอทและ สารประกอบของมันเกินคา มาตรฐานทีก่ ฏหมายกาํ หนด 5. มีขอ มลู ทางระบาดวิทยา ของเพ่อื นรว มงานสนับสนนุ 6. มีการวนี จิ ฉัยแยกโรคอ่นื แลว แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 109 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกวั่ )

บรรณานุกรม 1. อดลุ ย บัณฑุกลุ บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑก ารวนิ จิ ฉัยโรคจากการ ทาํ งาน (ฉบบั จดั ทาํ พทุ ธศกั ราช 2547). สาํ นกั งานกองทนุ เงนิ ทดแทน สาํ นกั งาน ประกันสังคม กรมทรวงแรงงาน ศูนยอาชีวเวชศาสตรและเวชศาสตรสิ่ง แวดลอม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย 2. รวมกฏหมายความปลอดภยั และส่งิ แวดลอ ม 2546. สมาคมสงเสรมิ ความ ปลอดภยั และอนามัยในการทาํ งาน. 2547. 3. เพ็ญโฉม ต้ัง. มินามาตะ เร่ืองราวท่ีมากกวาโรคราย คนจาก http:// www.chemtrack.org/News-Detail.asp?TID=3&ID=10 เขาถึงเม่ือ 29 พฤษภาคม 2556 4. Lewis R. Metals. In: Ladou J, ed. Current Occupational & Environmental Medicine, 4th ed. New York: McGraw Hill 2007; 427 - 429. 5. Zenz C, Dickerson OB, Horvath EP, eds. Occupational Medicine, 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994. 6. Gunnar Nordberg. Mercury . In: Stellman JM, ed. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4rd ed. Geneva: International Labour Offife 1998: 63.28-63.31. 7. Feldman RG. Occupational and Environmental Neurotoxicology. Philadelphia: Lippicot-Raven, 1999; 92-114. 8. “A Chronology of Minamata Disease.” AMPO: Japan Asia Quarterly Review Vol. 27 No.3, 1997 110 แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากสงิ่ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะก่ัว)

9. Foundation Minamata Disease Centre Soshisha. Minamata Dis- ease, Illustrated 10. HARADA Masazumi. “Grassroots Movements by Minamata Disease Victims.” Publication III – A, International Christian University and Institute of Asian Cultural Studies, March 2001: 255 - 263 11. HARADA Masazumi. “Minamata Disease: Methylmercury Poisoning in Japan Caused by Environmental Pollution.” Critical Reviews in Toxicology, 25(1), 1995: 1 – 24 12. HARADA Masazumi. Translated by Tsushima Sachi และ Timothy S. George, translation edited by Timothy S. George. Minamata Disease, 1972 13. Minamata Forum. Minamata Disease Exhibition : English Guide 14. MURAYAMA Mari. “Japanese Government Found Partly to Blame for Minamata Disease.” http://quote.bloomberg.com/apps/ news?pid=10000101&sid=a8SulqjNMJE4&refer=japan 15. TANI Yoichi. “New Development Since the Supreme Court’s Verdict (the Kansai Lawsuit) : The Patients’ Movement.” 2006 แนวทางการวินิจฉัยโรคจากส่งิ แวดลอ ม เลม 2 111 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

œªšµŠ„µ¦ª·œ·‹Œ´¥Ã¦‡‹µ„讳ž¦°š (Elementary Mercury) °µ„µ¦Â¨³°µ„µ¦Â­—Š…°ŠÃ¦‡ Ť¤n ¸ Ť­n Š­¥´ °µ„µ¦‹µ„„µ¦­¤´ Ÿ­´ ÁŒ¥¸ ¡¨œ´ : Ņo Å° žª—«¦¸ ¬³ ‡¨œÉº Å­o Ť­n Š­¥´ °µÁ‹¥¸ œ ¡¸ ‹¦Á˜œo Á¦ªÈ ®µ¥Ä‹¨µÎ µ„ ¨œÊ· ¦­¼o „¹ ¦­…°ŠÃ¨®³ (Metallic taste) °µ‹Á„—· £µª³ž°—°„´ Á­Âš¦„Ž°o œ °µ„µ¦‹µ„„µ¦­¤´ Ÿ­´ Á¦Ê°º ¦Š´ : Á®Š°º „°„´ Á­ ¤°º ­œ´É ¤°¸ µ„µ¦ Ÿ—· ž„˜š· µŠ‹˜· ¨³¦³ž¦³­µš (Erythism : œ°œÅ¤®n ¨´ °°n œÁ¡¨¥¸ Á°Éº °µ®µ¦ ‡ªµ¤‹ÎµÁ­°Éº ¤ Ž¤¹ Á«¦µo °µ¦¤–rž¦ž¦ªœ) ¤¸ ž¦³ª˜´ ·„µ¦­¤´ Ÿ­´ 讳ž¦°š (Elementary Mercury) Ť¤n ¸ ŽÉŠ¹ ¤¨¸ „´ ¬–³ÁžÈœ…°ŠÁ®¨ª­Á¸ Šœ· ­µ¤µ¦™¦³Á®¥Å—šo °É¸ »–®£¤¼ ®· °o Š n°ŠšµŠ¦´ ­¤´ Ÿ­´ : ­nªœÄ®šµŠ„µ¦®µ¥Ä‹ ­ªn œšµŠ„µ¦ ¦´ ž¦³šµœœœ´Ê ——¼ Ž¤¹ ŗœo o°¥¤µ„ ¤¸ „µ¦˜¦ª‹šµŠ®o°Šž’·˜´ ·„µ¦ ŤÁn „œ· ‡µn ¤µ˜¦“µœ „µ¦˜¦ª‹­µ¦Šn šÊ¸ µŠª¸ £µ¡ (Biomarker) ž¦°š Ĝž­´ ­µª³ (Mercury in Urine) „°n œÁ…µo Šµœ (Prior to shift) Ť­n Š­¥´ ‡nµ BEI 20 ôg/g creatinine (ACGIH 2013) Á„œ· ‡µn ¤µ˜¦“µœ …°o ¤¨¼ ­·ÉŠÂª—¨°o ¤­œ´ ­œ»œªµn ¤¸‡ªµ¤Á…o¤…oœ ŤÁn „œ· ‡µn ¤µ˜¦“µœ …°ŠÅ°ž¦°šÁ„œ‡nµ¤µ˜¦“µœ TLV TWA 0.025 mg/m3 (ACGIH 2013) ­Š­¥´ ž¦³„µ«„¦³š¦ªŠ¤®µ—Åš¥ Á¦É°º Š ‡ªµ¤ž¨°—£¥´ Ĝ„µ¦šÎµŠµœ „µ¦­¤´ Ÿ­´ Á„¥É¸ ª„´ £µª³Âª—¨°o ¤ (­µ¦Á‡¤)¸ 0.05 mg/m3 œ°„Šµœ Á„œ· ‡nµ¤µ˜¦“µœ Ä®o„µ¦ª·œ·‹Œ´¥Ã¦‡¡¬ž¦°š‹µ„„µ¦šµÎ Šµœ 112 แนวทางการวินิจฉัยโรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกัว่ )

œªšµŠ„µ¦ª·œ·‹Œ´¥Ã¦‡‹µ„ž¦°š°œœš¦¸¥r (Inorganic Mercury) °µ„µ¦Â¨³°µ„µ¦Â­—Š…°ŠÃ¦‡ Ť¤n ¸ °µ„µ¦‹µ„„µ¦­¤´ Ÿ­´ ÁŒ¥¸ ¡¨œ´ : š°o ŠÁ­¥¸ ÁŒ¥¸ ¡¨œ´ ™µn ¥ Ť­n Š­¥´ °‹» ‹µ¦³ÁžÈœÁ¨°º — Řªµ¥ÁŒ¥¡¨œ´ °µ„µ¦‹µ„„µ¦­¤´ Ÿ­´ Á¦°Êº ¦Š´ : Á®Š°º „°„´ Á­ ¤°º ­œ´É ¤°¸ µ„µ¦ Ÿ—· ž„˜š· µŠ‹˜· ¨³¦³ž¦³­µš (Erythism : œ°œÅ¤®n ¨´ °n°œÁ¡¨¥¸ Á°Éº °µ®µ¦ ‡ªµ¤‹µÎ Á­É°º ¤ Ž¤¹ Á«¦µo °µ¦¤–rž¦ž¦ªœ) ¤¸ Ť¤n ¸ Ť­n Š­¥´ ž¦³ª˜´ ·„µ¦­¤´ Ÿ­´ ž¦°š°œ·œš¦¸¥r (Inorganic Mercury) ŤÁn „œ· °n ŠšµŠ¦´ ­¤´ Ÿ­´ : ­nªœÄ®šµŠ„µ¦„œ· ‡nµ¤µ˜¦“µœ ¤¸ Ť­n Š­¥´ „µ¦˜¦ª‹šµŠ®o°Šž’·˜´ ·„µ¦ „µ¦˜¦ª‹­µ¦Šn šÊ¸ µŠª¸ £µ¡ (Biomarker) ž¦°š°œ·œš¦¥¸ r Ĝž­´ ­µª³ (Total inorganic mercury in Urine) „n°œÁ…µo Šµœ (Prior to shift) ‡µn BEI 35 ôg/g creatinine (ACGIH 2012) ž¦°š°œ·œš¦¥¸ r ĜÁ¨°º — (Total inorganic mercury in Blood) ®¨Š´ Á¨„· Šµœ ªœ´ ­»—šµo ¥…°Š„µ¦šÎµŠµœ (End of shift at end of workweek) ‡nµ BEI 15 ôg/L (ACGIH 2012) Á„œ· ‡nµ¤µ˜¦“µœ ŤÁn „œ· ‡µn ¤µ˜¦“µœ …o°¤¨¼ ­·ÉŠÂª—¨°o ¤­œ´ ­œ»œªµn ¤¸‡ªµ¤Á…¤o …œo …°Šž¦°šÁ„·œ‡µn ¤µ˜¦“µœ ­Š­¥´ „µ¦­¤´ Ÿ­´ TLV TWA 0.025 mg/m3 (ACGIH 2013) œ°„Šµœ ž¦³„µ«„¦³š¦ªŠ¤®µ—Åš¥ Á¦°Éº Š ‡ªµ¤ž¨°—£¥´ Ĝ„µ¦šÎµŠµœ Á„É¥¸ ª„´ £µª³Âª—¨°o ¤ (­µ¦Á‡¤)¸ 0.05 mg/m3 Á„œ· ‡nµ¤µ˜¦“µœ Ä®o„µ¦ª·œ·‹Œ´¥Ã¦‡¡¬ž¦°š‹µ„„µ¦šµÎ Šµœ แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 113 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกว่ั )

œªšµŠ„µ¦ª·œ·‹Œ´¥Ã¦‡‹µ„ž¦°š°œš¦¸¥r (Organic Mercury) °µ„µ¦Â¨³°µ„µ¦Â­—Š…°ŠÃ¦‡ Ť¤n ¸ Ť­n Š­¥´ Ť­n Š­¥´ Á„—· ‡ªµ¤Ÿ—· ž„˜š· ɦ¸ ³„µ¦š¦Š˜ª´ ¨³„µ¦‡ª‡»¤„µ¦Á‡¨°Éº œÅ®ª …°Š„¨µo ¤ÁœÊ°º Ÿ—· ž„˜· ¤°¸ µ„µ¦Á—œ· ÁŽ š¦ªŠ˜ª´ Ť—n ¸ Á„—· Ÿ—· ž„˜· šµŠ„µ¦Å—¥o œ· ¨µœ­µ¥˜µÂ‡ ¤‡¸ ªµ¤¡„· µ¦šµŠ­˜ž· ´ µ ¤¸ Ť¤n ¸ ž¦³ª˜´ ·„µ¦­¤´ Ÿ­´ ž¦°š°·œš¦¸¥r (Organic Mercury) n°ŠšµŠ¦´ ­¤´ Ÿ­´ : ——¼ Ž¤¹ ŗšo Š´Ê šµŠ„µ¦„œ· „µ¦®µ¥Ä‹ ¨³„µ¦ —¼—Ž¤¹ Ÿµn œŸª· ®œ´Š ¤¸ „µ¦˜¦ª‹šµŠ®o°Šž’·˜´ ·„µ¦ ŤÁn „œ· „µ¦˜¦ª‹­µ¦Šn šÊ¸ µŠª¸ £µ¡ (Biomarker) ‡µn ¤µ˜¦“µœ Ť­n Š­¥´ ž¦°š°œ·œš¦¥¸ r ĜÁ¨°º — (Total inorganic mercury in Blood) ®¨Š´ Á¨„· Šµœ ªœ´ ­—» šµo ¥…°Š„µ¦šÎµŠµœ (End of shift at end of workweek) ‡µn BEI 15 ôg/L (ACGIH 2012) Á„œ· ‡nµ¤µ˜¦“µœ ŤÁn „œ· …o°¤¨¼ ­É·ŠÂª—¨°o ¤­œ´ ­œ»œªnµ¤¸‡ªµ¤Á…¤o …oœ ‡µn ¤µ˜¦“µœ ­Š­¥´ …°Šž¦°šÁ„·œ‡nµ¤µ˜¦“µœ „µ¦­¤´ Ÿ­´ TLV TWA 0.01 mg/m3 (ACGIH 2012) œ°„Šµœ TLV STEL 0.03 mg/m3 (ACGIH 2012) Á„œ· ‡µn ¤µ˜¦“µœ Ä®o„µ¦ª·œ·‹Œ´¥Ã¦‡¡¬ž¦°š‹µ„„µ¦šµÎ Šµœ 114 แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากสง่ิ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

ตะกัว่ ในสงิ่ แวดลอม แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากสิง่ แวดลอ ม เลม 2 115 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกว่ั )

116 แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากสิ่งแวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกวั่ )

ตะก่วั ในสิง่ แวดลอม นายแพทย จรัส โชคสวุ รรณกิจ บทนาํ และระบาดวทิ ยา ตะกว่ั เปน โลหะหนกั เปน สารทม่ี มี ากทสี่ ดุ ตวั หนง่ึ ในเปลอื กโลก เปน ธาตุ โลหะหนกั ซงึ่ ใชส ญั ลกั ษณท างเคมวี า Pb ยอ มาจากภาษาละตนิ วา Plumbum ตะกว่ั ถกู จดั อยใู นรปู กลมุ ของโลหะออ นเพราะมเี นอ้ื ทอี่ อ นนมุ สามารถยดื หยนุ ได ถูกกัดกรอนไดชากวาโลหะอื่นๆ โดยท่ัวไปสีของตะกั่วจะเปนสีขาวอมฟา โดยเฉพาะเมื่อตัดใหเห็นพ้ืนผิวใหมๆ และหากสัมผัสอากาศแลวสีของตะก่ัว จะเปล่ียนเปนสีเทา ตะก่ัวมีการผลิตและนํามาใชม านาน โดยคน พบหลักฐานจากรปู ปน ท่ีมี สวนผสมของตะกัว่ ในประเทศตรุ กีซง่ึ มีอายุมากกวา 6500 ป กอนคริสตกาล ชาวอียิปตในยุคของฟาโรหมีการใชตะกั่วเพื่อเคลือบภาชนะในชวง 3000- 4000 ปก อ นครสิ ตกาล ชาวจนี ใชต ะกวั่ ผสมในโลหะเพอ่ื ทาํ เหรยี ญมามากกวา 4000 ปก อนคริสตกาล ชาวโรมนั โบราณใชตะก่ัวในการทาํ ทอสง นา้ํ และบอุ าง นา้ํ ใชเ ปน หมอ ตม นาํ้ องนุ เพอื่ ใหร สชาตขิ องไวนด ขี น้ึ ในยคุ กลางมกี ารใชต ะกว่ั ในการมุงหลังคา ทาํ สวนประกอบของหบี ศพ ถงั เก็บนํ้าใตด ิน รางนาํ้ รูปปน อนุสาวรียตางๆ รวมถึงใชในการเชือ่ มกระจกสใี นโบสถท่ัวๆไป ปจจุบันยังมีการถลุงแรตะกั่วเพ่ือนํามาใชประโยชนในอุตสาหกรรม หลายชนิด เชน อุตสาหกรรมอิเล็กทรอนิกส อุตสาหกรรมสี อุตสาหกรรม เซรามคิ เครอ่ื งสาํ อาง การทาํ แบตเตอรี่ เปน ตน ผลติ ผลและของเสยี ทเ่ี กดิ จาก กระบวนการผลติ จากโรงงานอาจปนเปอ นสูสิง่ แวดลอ ม นอกจากนี้ ผลติ ผลท่ี แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากส่งิ แวดลอ ม เลม 2 117 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะก่ัว)

มีตะกั่วเปนสารประกอบที่มีการใชอยูทั่วไปในชีวิตประจําวันหรือขยะส่ิงของ ดังกลาวสามารถปนเปอนสูส่ิงแวดลอมไดเชนเดียวกัน ตัวอยางเชนในอดีตมี การนาํ ตะกั่วอินทรยี  (organic lead) ไดแ ก tetra methyl lead และ tetra- ethyl lead มาใชเปนสารที่ทําใหเครื่องยนตเดินเรียบ (antiknock com- pound) เม่อื มีการใชในปริมาณมากจากจํานวนรถยนตท เ่ี พิ่มขนึ้ ระดับตะกัว่ ในสง่ิ แวดลอ มเพมิ่ ขนึ้ ในสงิ่ แวดลอ มจนสง ผลกระทบสขุ ภาพประชาชนสว นใหญ จนเปนสาเหตุใหมีการหามนําตะกั่วมาใชเปนสารที่ทําใหเครื่องยนตเดินเรียบ ในนํ้ามนั เช้อื สถานการณตะก่ัวในประเทศไทย ตะกั่วสามารถพบไดตามธรรมชาติในรูปของแรตะก่ัว ในประเทศไทย พบแรตะกั่วในธรรมชาติไดเพียงเล็กนอยท่ีจังหวัดกาญจนบุรี ตาก เชียงใหม แมฮ อ งสอน ลาํ ปาง ลําพนู แพร เพชรบูรณ เลย เพชรบรุ ี นครศรธี รรมราช พัทลุง และยะลา ตะกั่วในธรรมชาติอยูในรูปของแรกาลีนา คีรูไซต และแอนกลีไซต เมื่อนาํ มาถลงุ จะไดตะกั่วบรสิ ทุ ธิ์มลี ักษณะเปน ของแขง็ สเี ทาปนขาว สามารถ แปรรูปไดโดยการทุบ รีด หลอหลอมไดงาย สามารถผสมเขากับโลหะตางๆ ไดดี รวมทั้งการทําปฏิกิริยาเกิดเปนเกลือของตะก่ัวตางๆ จึงนิยมนํามาใช ประโยชนในทางอุตสาหกรรม ซึ่งเปน เหตุใหม ีการการปนเปอ นของตะกั่วเพมิ่ ขึ้นในสิ่งแวดลอม โดยเฉพาะบริเวณใกลเคียงกับแหลงผลิตหรือบริเวณท่ีมี การนําผลิตภัณฑที่มีตะกั่วเปนองคประกอบมาใช ดังมีรายงานการปนเปอน สารตะก่ัวในสิง่ แวดลอ มหลายแหงในประเทศไทย เชน 118 แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากสง่ิ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกั่ว)

ในจังหวัดกาญจนบรุ ี อําเภอทองผาภูมิ ในป 2541 ศูนยศ ึกษากระเหร่ี ยงและพัฒนาไดรองเรียน ตอกรมควบคุมมลพิษใหเขาไปตรวจสอบการปน เปอนของตะกั่วในหวยคลิต้ี เนื่องจากเกิดการรั่วไหลของน้ําจากบอเก็บกัก ตะกอนหางแร (Tailing Pond) จากกจิ กรรมการแตง แรตะกว่ั ของโรงแตงแร ซึ่งตั้งอยูในตําบลชะแล อําเภอทองผาภูมิ จังหวัดกาญจนบุรี และปลอยลงสู หว ยคลิตี้ ทาํ ใหไ มส ามารถใชน าํ้ จากหว ย คลิตไี้ ด ในจงั หวดั ตาก มรี ายงานการตรวจพบระดบั ของสารตะกวั่ สงู ในกลมุ เดก็ ในพื้นทพ่ี ักพิงชว่ั คราว บริเวณแนวตะเขบ็ ชายแดน โดย กรมควบคมุ โรค รวม กับโรงพยาบาลอุมผาง จังหวัดตาก ไดทําการสํารวจสุมตรวจเด็กท่ีอําเภอ อมุ ผาง ประมาณ 200 กวา คน พบเดก็ รอยละ 60 ของเดก็ ท่ีไดรบั การตรวจ มีสารตะก่ัวมีสารปนเปอนในเลือดสูง 12 คน ซ่ึงพบวามีสาเหตุหลักมาจาก ภาชนะทใ่ี ชใ นการประกอบอาหารประจําวนั มสี ารตะกวั่ ที่ปนเปอ น เนื่องจาก ทาํ จากโลหะผสมคุณภาพตา่ํ ราคาถกู ซึ่งนาํ เขา มาจากประเทศเพอ่ื นบาน ในกรงุ เทพมหานคร จากการสาํ รวจศนู ยพ ฒั นาเดก็ กอ นวยั เรยี นในสงั กดั กรุงเทพมหานคร พบวา สีที่ใชทาภายในอาคารการปนเปอนของสารตะกั่ว จํานวน 9 แหงจากทั้งหมด 17 แหง สําหรับตะกั่วท่ีใชในวงการอุตสาหกรรม (ดูตารางท่ี 1) แบงออกเปน 2 ชนดิ คอื ตะกวั่ อนินทรยี  เชน lead oxide ซง่ึ ใชมากในโรงงานทําแบตเตอร่ี ทาํ สี lead chromate ใชท าํ สที าบา นและตะกวั่ อนิ ทรยี  (organic lead) ไดแ ก tetra methyl lead และ tetraethyl lead ซึ่งใชเปนสารท่ที ําใหเ คร่ืองยนต เดินเรียบ (antiknock compound) ซง่ึ ปจ จุบันถกู ยกเลิกการใชแ ลว แนวทางการวินิจฉยั โรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 119 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

ตารางท่ี 1 แสดงประเภทของสารตะกว่ั ทมี่ กี ารนาํ มาใชใ นวงการอตุ สาหกรรม ในวงการอุตสาหกรรม ตะกวั่ ทมี่ ีการนํามาใชแ บงออกเปน 2 ชนดิ คือ ๑. สารประกอบอนนิ ทรียต ะกั่ว เชน ๑.๑ โลหะตะกวั่ ใชผ สมในแทง โลหะผสมหรอื ผงเชอื่ มบดั กรโี ลหะนาํ มาทําเปนแผน หรือทอโลหะใชในอุตสาหกรรมเคมีเพื่อปองกันการกัดกรอน แผน กรองในอตุ สาหกรรมรถยนต ทําลูกปน ฉากกน้ั สารกัมมนั ตรงั สี ๑.๒ ออกไซดของตะก่ัว ไดแก - ตะกวั่ มอนอกไซด (Lead monoxide)ใชใ นอตุ สาหกรรมสี โดยใชเปน สารสเี หลอื งผสมสที าบาน - ตะกวั่ ไดออกไซด (Lead dioxide) ใชท าํ เปน ขวั้ อเิ ลก็ โทรด ของแบตเตอรี่รถยนต และเครอื่ งจกั ร - ตะกว่ั ออกไซด หรอื ตะกว่ั แดง (Leadred oxide) ใชใ น อตุ สาหกรรมแบตเตอร่ี สที าโลหะเพื่อกนั สนมิ เครอื่ งแกว ยาง และเครอ่ื งเคลอื บ ๑.๓ สารประกอบของเกลือตะกวั่ คณุ สมบัตมิ ีสีตางๆ กนั จึงนิยม ใชเ ปน แมสี หรอื สผี สมในอตุ สาหกรรมสี เชน - ตะกว่ั เหลอื ง (Lead cromate) ตะกว่ั ขาว(Lead carbonate) - ตะกัว่ ซลั เฟต (Lead sulfate) ใชในอตุ สาหกรรมสีและ หมกึ พิมพ 120 แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

- ตะกั่วแอซเิ ตต (Lead acetate) ใชในอุตสาหกรรมเครอื่ ง สาํ อาง ครมี ใสผ ม - ตะกวั่ ซลิ เิ กต (Lead silicate) ใชใ นอตุ สาหกรรมกระเบอ้ื ง และเครอื่ งเคลอื บเซรามิกเพือ่ ใหผลติ ภณั ฑม ผี วิ เรียบ เงางาม - ตะกว่ั ไนเทรต (Lead nitrate) ใชใ นอตุ สาหกรรมพลาสตกิ และยาง - ตะกว่ั อารซเิ นต (Lead arsenate) ใชใ นอตุ สาหกรรมผลติ สารปองกันและกําจัดศัตรูพชื ๒. สารประกอบอินทรยี ของตะกวั่ ไดแก - เททระเอทลิ เลด (Tetraethyl lead) และเททระเมทลิ เลด (Tetramethyl lead) โดยใชเ ปน “สารกันน็อก” หรือสารปองกนั การกระตกุ ของเครื่องยนตเวลาทํางาน โดยใชผสมในนํ้ามันเช้ือเพลิงรถยนตเพ่ือใหเชื้อ เพลงิ มคี า ออกเทนสงู ขนึ้ เนอ่ื งจาก สารประกอบอนิ ทรยี ข องตะกว่ั คอ นขา งจะ เปน พษิ มากกวา ตะกวั่ อนนิ ทรยี  และสามารถแพรก ระจายในอากาศไดด ี สาํ หรบั ตะก่ัวทีอ่ อกมาจากทอ ไอเสยี รถยนตจ ะอยูใ นรูปของตะกว่ั ออกไซดช นิด ตางๆ ซ่งึ จะเปนตะกัว่ อนนิ ทรีย ปจ จุบนั ไมใชผ สมในนํา้ มนั เชือ้ เพลงิ แลว ท่มี า : สารานกุ รมไทยสําหรบั เยาวชนฯ เลมที่ 22 เรือ่ งโรคพิษตะกวั่ (Lead Poisoning) โดย นายแพทยณ รงคศ กั ดิ์ องั คะสวุ พลา และคนอืน่ ๆ แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสงิ่ แวดลอ ม เลม 2 121 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกว่ั )

โรคพิษตะก่ัว หมายถึง โรคท่ีเกิดจากการไดรับสารตะก่ัวหรือ สารประกอบของตะก่ัวเขาสูรางกายจนกอใหเกิดอาการเปนพิษขึ้น มีการ รายงานโรคพิษตะกว่ั ในประเทศไทยต้งั แตป พ.ศ. 2495 ในชางฟต เคร่อื งยนต หลงั จากนน้ั กม็ รี ายงานเรอื่ ยมา ในชา งซอ มแบตเตอร่ี คนงานหลอมตะกว่ั หลอ ตวั พมิ พ ทาํ ลกู ปน จงึ เปน โรคทพี่ บไดบ อ ยในประเทศไทย และไดม กี ารสาํ รวจ ระดบั ตะกว่ั ในเลือดของคนไทยหลายครั้ง ดงั ตารางแสดงที่ 2 ตารางท่ี 2 ระดบั ตะกั่วในเลือดของคนไทย ปจ จัยบุคคล ปที่สาํ รวจ (พ.ศ.) คา เฉล่ยี (มคก./100มล.) คนงานผลิตแบตเตอร่ี 2525 คนกรงุ เทพ ฯ 2529 43.6 คนงานโรงงานอตุ สาหกรรมอีเลคทรอนิค 2530 16.2 คนชนบท 2532 33.4 คนกรุงเทพ ฯ 2532 8.6 คนกรุงเทพ ฯ 2533 18.3 คา เฉลย่ี สําหรบั คนไทยทวั่ ประเทศ 2550 19.6 4.29 122 แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะก่วั )

กลุมเสีย่ งตอการสัมผสั สารตะกัว่ ตะก่ัวกอใหเกิดความเปนพิษไดท้ังเด็กและผูใหญ แตทางเขาสูรางกาย กายและกลไกความเปนพิษจะแตกตางกันไปบางในผูใหญและเด็ก ในผูใหญ การการรบั สัมผัส สวนใหญเ กิดจาก งานอาชีพในอตุ สาหกรรมที่เกี่ยวเนือ่ งกบั ตะกั่ว (ตารางที่ 3) ไดแก อาชพี ถลงุ แรตะก่ัว และหมุนเวยี นใชโ ลหะเกา เชน ทองเหลืองหรือเศษโลหะตางๆ การผลิตแบตเตอร่ี แกวคริสตัล แกวยอมสี สียอม สีกันสนิม หมึกพิมพ การหุมฉนวนสายไฟ การกอสราง เปนตน งานกอสราง ซอมแซม ปรับปรุงตกแตงอาคารใหม (Home Renovation) ทั้งภายในและภายนอก นอกจากน้ียังสัมผัสสารตะก่ัวจากนอกงานอาชีพ เชน กจิ กรรมงานหรอื งานอดเิ รกทมี่ กี ารใชต ะกวั่ เปน สว นประกอบ สว นในเดก็ มีโอกาสเส่ียงตอการไดรับพิษจากตะกั่วที่ปนเปอนในส่ิงแวดลอม (อากาศ น้ํา ดนิ และ อาหาร) จากหลายแหลง ดังแสดงในตารางที่ 4 ตารางที่ 3 แหลงตะก่วั จากงานอาชพี อุตสาหกรรมทัว่ ไป งานกอ สรา ง • อาชีพถลงุ แรต ะก่วั และหมุนเวยี น • งาน รอ้ื ซอ มแซม ปรบั ปรงุ สใี นอาคาร ใชโ ลหะเกา เชน ทองเหลอื งหรือ ท่สี มี สี ว นประกอบของตะกว่ั เศษโลหะตางๆ • งานตัดตอหรือเชอ่ื มโลหะ และขัด • การผลติ แบตเตอร่ี • แกวครสิ ตลั โลหะทฉี่ าบดวยสีที่มสี วนประกอบ • แกวยอ มสี ตะกั่ว • สียอ ม • งานรอื้ ระบบทอประปา หรือ สาย • สีกนั สนมิ ไฟฟา หรอื อปุ กรณท่มี มี ีสว น • หมึกพิมพ ประกอบตะก่ัว • การหุม ฉนวนสายไฟ แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 123 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

ตารางท่ี 4 แหลง ตะก่ัวจากสง่ิ แวดลอ ม 1. ไอเสยี จากเครอ่ื งยนต และมลพษิ จากโรงงานอุตสาหกรรม 2. ดนิ ปนเปอ นสารตะก่วั จากเศษของสที ีม่ ตี ะกว่ั สารกาํ จัดแมลง ที่มีตะกั่ว 3. อาหารปนเปอ นสารตะกว่ั จาก • พชื ผกั และธญั ญพชื ทป่ี ลกู ใกลถ นน หรอื แหลง มลพษิ ตะกวั่ อน่ื ๆ • การปรงุ หรอื การเกบ็ ถนอมอาหาร ในภาชนะเคลอื บหรอื เครอ่ื ง แกวคริสตลั ทป่ี ระกอบดว ยตะกั่ว (โดยเฉพาะ ถา อาหารเปนกรด) • มอื ของผูปรงุ อาหาร เปอ นฝนุ ที่มีตะกัว่ • กระปอ งบรรจุอาหารทบี่ ัดกรีดว ยตะกว่ั 4. สีทมี่ สี วนประกอบของสารตะก่ัว เชน สีทใี่ ชทาบาน, อาคาร และสิ่งปลูกสรา ง เฟอรนเิ จอร และ สใี น ของเด็กเลน 5. นาํ้ ดมื่ • ทอน้ําประปาทที่ ําดว ยตะกัว่ หรอื ภาชนะท่ีบัดกรีดว ยตะกวั่ 6. แหลง อ่ืนๆ • ฝนุ โดยเฉพาะฝนุ จากถนนและบรเิ วณใกลเ คยี ง และฝนุ จากการ ตอเติมปรบั ปรุงทีพ่ กั อาศัย. • เหยอื กโลหะโบราณ • ตะกัว่ ถว งมา น และเคร่ืองตกแตง บาน • แบตเตอรี่ • ยาสมนุ ไพรและเครื่องสาํ อาง บางชนิด • เคร่อื งเคลือบดนิ เผาและเครือ่ งเคลอื บเซรามกิ บางชนดิ • ฝนุ และควันจากงานเคลอื บสแี กว และอุตสาหกรรมแบตเตอรี่ 124 แนวทางการวินิจฉยั โรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

ทางเขา สูร างกายและเภสชั จลนศาสตร ตะก่ัวอนินทรีย (inorganic lead) จะเขาสูรางกายมนุษยได 2 ทาง ไดแ ก การหายใจเอาฟมู ไอ หรือฝนุ ควันของตะก่ัวเขา ไป โดยพบมากทส่ี ดุ ใน ผูประกอบอาชีพสัมผัสตะก่ัว เชน คนงานที่ทํางานในโรงงานหลอมตะก่ัว โรงงานแบตเตอรี่ และโรงงานผสมสี สว นการเขา สรู า งกายทางปาก มาจากการ รบั ประทานอาหาร การสบู บหุ ร่ี หรอื จากการเจอื ปนมากบั ภาชนะอาหารนา้ํ ดมื่ และเปนชองทางสําคัญที่ตะกั่วเขา สรู างกายเด็ก จากการเก็บของทต่ี กกนิ เชน สะเก็ดสี หรือจากของเลนทม่ี ีตะกวั่ ผสม ตะกวั่ อนิ ทรยี  (organic lead) จะเขา สรู า งกายได 3 ทาง ไดแ ก ทางการ หายใจ เชน ในคนงานทท่ี าํ ความสะอาดและซอ มแซมถงั เกบ็ นา้ํ มนั เจอื สารตะกว่ั จะหายใจเอาไอระเหยของ tetraethyl lead เขา สูปอด ทางผวิ หนัง ซง่ึ เกดิ ระหวา งการใช tetraethyl lead ผสมในนํา้ มันเบนซนิ หรือในคนทีใ่ ชน า้ํ มัน ลางมือ เนื่องจาก tetraethyl lead สามารถละลายในไขมันได เมอ่ื ซมึ ผาน ผิวหนงั แลว จะเขาสูระบบไหลเวียนเลอื ดในรางกาย สาํ หรับทางปากเกิดจาก การดูดถายนา้ํ มนั โดยใชป ากดูดสายยาง สารตะก่ัวถูกดูดซึมเขาสูรางกายทางระบบหายใจและระบบทางเดิน อาหาร โดยมีสัดสว นการดดู ซึมเขา สรู างกายประมาณรอ ยละ 40 และรอ ยละ 10-15 ตามลําดบั การดดู ซมึ สารตะกั่วผา นทางเดินอาหารจะมีสัดสว นสงู ขนึ้ ในผทู ม่ี ภี าวะขาดธาตเุ หลก็ และแคลเซยี มในรา งกาย ในเดก็ การดดู ซมึ ผา นทาง เดนิ อาหารมปี ระสิทธภิ าพดกี วาท่ีรอยละ 50 ตะกวั่ อนิ ทรียใ นรูป tetraethyl และ tetramethyl lead ยังถกู ดดู ซมึ เขา สรู า งกายผานทางผวิ หนังไดอ ีกดว ย เมื่อถูกดูดซึมเขารางกายจะกระจายอยูในกระแสเลือด เนื้อเย่ือออนตางๆ แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 125 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

และmineral tissues เชน กระดูก และฟน ตะกว่ั ในเลือดจะจับกบั เมด็ เลอื ด รอยละ 99 และ ทเ่ี หลือรอ ยละ 1 อยูในพลาสมาและแลกเปล่ยี นกับเน้อื เยื่อ ออ นตา งๆ ระยะครง่ึ ชวี ติ 30 วนั แตก ารขบั ทางไตจะชา ลงในผทู มี่ ปี ระวตั สิ มั ผสั มานานและมีตะกัว่ สะสมในกระดูกปรมิ าณมากๆ ระยะแรกจะอยูในสภาวะตะก่ัวไตรฟอสเฟต ซ่ึงจะกระจายไปอยูที่ เสน ผมและเนอื้ เยอ่ื ออ นตา งๆ เชน สมอง ปอด ตบั มา ม และไขกระดกู เปน ตน จากนน้ั บางสว นจะสงผานไปสะสมทีก่ ระดกู ตะก่วั ตามสวนตา งๆของรางกาย จะมรี ะยะครง่ึ ชวี ติ แตกตา งกนั ไป เชน ในเลอื ดมคี า ครง่ึ ชวี ติ 28 - 36 วนั เนอื้ เยอื่ ออน40 วนั และMineralizing tissues มากกวา 25 ป ซ่งึ ทาํ ใหม ีการสะสม ตะกวั่ ในกระดกู ไดถ งึ รอ ยละ 95 ของตะกวั่ ทง้ั หมดในรา งกาย ตะกว่ั จะถกู ปลอ ย ออกจากกระดูกและทําใหความเขมขนของตะก่ัวในเลือดสูงขึ้น ในกรณีท่ี รา งกายมกี ารสลายกระดกู ในอตั ราทสี่ งู ขนึ้ เชน ในผสู งู อายุ วยั หมดระดู ภาวะ กระดูกพรุน กระดูกหัก ภาวะธัยรอยดเปนพิษการต้ังครรภ และระยะใหนม บตุ รเปน ตน การท่ีจะเกิดพิษตะกั่วหรือไมน้ัน ขึ้นอยูกับปริมาณตะกั่วท่ีมีอยูใน เน้ือเย่ือออนวามีมากหรือนอยเพียงใด นอกจากน้ีสภาวะท่ีรางกายมีภาวะ เครียดเกิดข้ึน เชน มีไข หรือมีภาวะความเปน กรดดา งผดิ ปกติ ตะกว่ั จะออก จากกระดกู ไปยงั เนอ้ื เยอื่ ออ นดงั กลา วมากขน้ึ จงึ ทาํ ใหผ ปู ว ยเดมิ ซงึ่ ไมม อี าการ เกดิ เปน พษิ อยา งกะทนั หนั ได และทาํ ใหเ กดิ ผลกระทบตา งๆ ในเนอื้ เยอ่ื เหลา น้ี นอกจากนี้สารตะกั่วยังอาจซึมผานจากกระแสเลือดของหญิงตั้งครรภผาน รกเขาสูร างกายทารกในครรภไ ดอ ีกดวย 126 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากสิง่ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

พยาธิสรีรวิทยาการเกดิ พิษตอรา งกาย ตะก่ัวเปน โลหะทม่ี ีประจบุ วกจึงจับกบั sulfhydryl groups ที่มีประจุ ลบแลว ไปยับยงั้ sulfhydryl dependent enzymes เชน gamma-amino- levulinic acid dehydratase (ALA-D) และ ferrochelatase ในการสัง เคราะหฮ มี ทาํ ใหม กี ารคง่ั ของ free erythrocyte protoporphyrins นอกจาก นี้ ตะกั่วยังยบั ยั้ง pyrimidine 5’ nucleotidase ทําให ribosomal RNA ใน เมด็ เลือดแดงสลายตัวเห็นเปน basophilic stippling ในสเมยี รเ ลอื ด ตะกั่วแยงท่ีแคลเซ่ียมในกระบวนการทํางานท่ีพ่ึงแคลเซียม (calcium dependent processes) เชน การหายใจในไมโตคอนเดรีย และ กระตุน protein kinase C ที่เปนกลไกการเกดิ neurotoxicity ตะก่วั สามารถผา น blood brain barrier เขา ไปสะสมในเซลลแ อสโตร เกลยี ได ตะกวั่ สง ผลตอ nucleic acids, deoxyribonucleic acid (DNA) and ribonucleic acid (RNA) ดวยกลไกที่ยังไมทราบแนชัด บางก็วามีผล เปลยี่ นแปลง global DNA methylation บา งก็วา จากการศึกษาคนงานใน โรงงานแบตเตอรีทเ่ี มืองจีนมคี วามยาวของ telomere สัน้ ลง จากการสัมผสั ตะกั่วขนาดสูง ทําใหชวงอายุขัยสั้นลง เพิ่มความเสี่ยงตอการเปนมะเร็งและ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ตะกั่วสามารถรบกวนการใชพลังงานและระบบการขนสงของเซลล เมมเบรนทาํ ใหเ กดิ เมด็ เลอื ดแดงแตก และ เปน พษิ ตอ ไต นอกจานี้ ตะกว่ั ทาํ ให เกิด superoxide and hydrogen peroxide ใน endothelial cells และ vascular smooth muscle cells สงผลตอทําใหเ กิดความดนั โลหิตสงู ได แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสงิ่ แวดลอ ม เลม 2 127 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกั่ว)

ผลกระทบตอสขุ ภาพ ผลกระทบตอสุขภาพผใู หญ ในผใู หญ พิษตะกัว่ สง ผลกระทบตอ อวัยวะตา งๆในรางกาย ดังแสดงใน ตารางท่ี 5 ทง้ั นผ้ี ลกระทบตอ สขุ ภาพขนึ้ อยกู บั ปรมิ าณสารตะกวั่ และระยะเวลา ทท่ี ร่ี างกายไดรบั กับความไวตอการเปนพษิ ของแตละบคุ คล ตารางที่ 5 แสดงผลกระทบตอ สขุ ภาพของสารตะกว่ั อนนิ ทรยี ใ นผใู หญ ระบบประสาท ระบบทางเดนิ อาหาร ระบบอวยั วะสบื พนั ธุ Neurological Effects Gastrointestinal Effects Reproductive Effects • ระบบประสาทสว น • เบ่ืออาหาร • ภาวะแทงบตุ ร และทารก ปลายอกั เสบ มอี าการชา • อาเจียน ตายคลอดเพิม่ ข้ึน หรดื มอื เทา ตก • ปวดทอ งแบบ colic ใน มนี า้ํ หนักตัวนอ ย • ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ บางครงั้ มอี าการคลาย • ความผดิ ปกตขิ อง จาํ นวน หงดุ หงิด โรคไสต ง่ิ อกั เสบเฉยี บพลนั รปู รา ง การเคลอ่ื นไหวของ • ซึม คิดชา ชัก หมดสติ • อาการทอ งผูก sperm และ การทาํ งาน • ประสาทตาฝอ • Lead line ทีเ่ หงือก ของฮอรโ มนเพศชาย ระบบโลหติ ระบบไต อนื่ ๆ Heme Synthesis Renal Effects Other • โลหิตจาง • Chronic nephropathy • ความกนั โลหติ สงู • Erythrocyte with proximal tubular • ปวดมื่อยกลามเนอ้ื Protoporphyrin สงู damage • ปวดตามขอ 128 แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากสิง่ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

ผลกระทบตอ สขุ ภาพเดก็ ในเด็กโดยเฉพาะเด็กเล็กการสัมผัสกับสารตะกั่วท่ีพบไดบอยที่สุดคือ การกนิ ทางปาก โดยเฉพาะในกลมุ อายรุ ะหวา ง 18-36 เดอื น เมอื่ เปรยี บเทยี บ กบั ผใู หญแ ลว เดก็ จะไดร บั ผลกระทบตอ สขุ ภาพมากกวา ผใู หญ ระดบั สารตะกว่ั ในรางกายที่ไมสงผลกระทบใดๆกับผูใหญอาจสงผลกระทบกับเด็กอยาง มากมาย สาเหตทุ เ่ี ดก็ มกั จะเปน ผไู ดร บั ผลกระทบจากสารตะกว่ั เกดิ จาก อปุ นิสัยของเด็ก โดยปกติของเด็กมักจะเปนวัยที่ชอบสํารวจสิ่งแวดลอมรอบตัว โดย การนํามือหรือสิ่งของเขาปาก ซ่ึงดังท่ีกลาวไวขางตนวาการสัมผัสทางการกิน เปน ทางสมั ผัสทพี่ บไดบอยที่สดุ เหตุผลทางสรรี ะวทิ ยาของเดก็ เมอ่ื เทยี บกบั ขนาดตวั แลว เดก็ หายใจมากกวา ผใู หญ กนิ อาหารมากกวา ผใู หญ และดมื่ นา้ํ ปรมิ าณทม่ี ากกวา และดว ยเหตผุ ลทส่ี ารตะกวั่ ในสง่ิ แวดลอ ม จะปนเปอ นในอาการ ในน้ําและในอาหาร ดังน้ันก็จะมโี อกาสสมั ผัสสารตะก่วั มากกวา ผูใหญ นอกจากนเี้ ดก็ ในวัยเตาะแตะยังสามารถดูดซมึ สารตะกวั่ ไดถึง 50% ซ่งึ มากกวา ผูใหญถ งึ 5 เทา อีกทั้งยังมีสมองและระบบประสาทท่ีเปราะ บางซ่ึงหากถูกทําลายดวยสารตะกั่วแลว ก็ไมสามารถซอมแซมใหกลับมา เหมอื นเดมิ ได ระบบการยอ ยสลาย ทาํ ลายและกาํ จดั สารพษิ ในชว งขวบปแ รก ก็ยังไมสมบูรณเทากับผูใหญ ยิ่งเปนเหตุทําใหรางกายของเด็กไดรับอันตราย จากสารตะกวั่ ไดมากข้นึ แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 129 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกัว่ )

ผลกระทบตอ ระบบประสาทสว นกลาง • โรคทางระบบประสาท • คลน่ื สมองผิดปกติ • ลมชกั • การหลั่งสารส่อื ประสาทผิดปกติ • พิการทางสมอง ผลกระทบตอ ระบบประสาทสว นปลาย • การรับความรูสกึ โดยการสัมผัสลดลง • การสง สัญญาณประสาททางเสน ประสาทชา ลง • มอื หรือเทาออนแรง วิงเวียนศรี ษะ • ระบบประสาทรบั ความรูส กึ ท่ใี ชควบคมุ การทรงตวั ผิดปกติ ผลกระทบตอ การเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการ • การพัฒนาทางระบบประสาทชา ลง เชน การน่ังโดยไมต อ งพยุง การพูด การเดิน เปนตน • อัตราการเจรญิ เตบิ โตลดลง • ระบบการทาํ งานของตอ มพทิ อู ติ ารแี ละตอ มไทรอยดม คี วามผดิ ปกติ • กระดกู พรุน • น้ําหนกั ลด 130 แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

ผลกระทบตอ กระบวนการทางความคดิ • ระดับสตปิ ญญาลดลง • การพดู และการใชภ าษามีความผิดปกติ • มีความบกพรองทางการเรยี นรู • ประสบปญ หาเมอ่ื ตอ งวดั ผลทางการศกึ ษา ตลอดจนปญ หาการอา น การคาํ นวณ การใชเ หตผุ ลทไ่ี มเ กย่ี วขอ งกบั ภาษา และความจาํ ระยะสน้ั • ออทิสตกิ (ในกลุม ที่มีความเสยี่ ง) ผลกระทบตอ พฤตกิ รรม • มพี ฤตกิ รรมรนุ แรง กาวรา ว ตอ ตานสงั คม • อยูไ มน งิ่ ซนมาก ถกู กระตนุ ไดงา ย ควบคุมตนเองไดย าก • เฉ่อื ยชา ไมส ุขสบาย ผลกระทบตอ การไดย นิ และการมองเหน็ • การไดย ินลดลง • จอประสาทตาเสื่อม ผลกระทบตอ การเคลอ่ื นไหวและกลา มเนอื้ • การประสานงานระหวา งมือกบั ตาผิดปกติ • การทํางานของกลา มเน้ือมัดเลก็ ผิดปกติ • ความแขง็ แรงและทนทานของกลา มเนอื้ ลดลง • การส่งั การของกลา มเนื้อผิดปกติ จนกระทัง่ ถึงเปน อมั พาต • มอี าการปวดตามกลา มเน้อื แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 131 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะก่ัว)

ผลกระทบตอ ระบบทางเดนิ อาหาร • การเมตาบอลสิ มวติ ามนิ ดี ผดิ ปกติ สง ผลตอ การสรา งและซอ มแซม กระดกู การดดู ซึมแคลเซยี ม • ปวดทอ ง อาเจยี น ถายเหลว ทองผกู เบอ่ื อาหาร ผลกระทบตอ ระบบทางเดนิ ปส สาวะ • ไตอกั เสบเฉียบพลนั และซดี อาการทางคลนิ กิ ของพษิ ตะกว่ั 1. อาการและอาการแสดงจากการสัมผสั ตะก่ัวอนินทรยี  ระยะเฉยี บพลัน อาการและอาการแสดงจากการสมั ผสั ตะกวั่ อนนิ ทรยี แ บบเฉยี บพลนั เกิดจากการสัมผัสสารตะก่ัวทางการหายใจหรือการกินในระดับความเขมขน สงู ในระยะสน้ั อาการท่ีพบบอย ไดแก ภาวะปวดมวนทอง คลืน่ ไส อาเจียน ทอ งผกู ปวดศรี ษะ และในรายทอ่ี าการปวดทอ งรนุ แรงอาจมลี กั ษณะทางคลนิ กิ คลา ยภาวะปวดทอ งรนุ แรงเฉยี บพลนั (Acute abdomen) และอาจจะวนิ จิ ฉยั ผิดพลาด เนื่องจากมีอาการคลายกับภาวะปวดทองเฉียบพลันอื่นๆ เชน ภาวะไสต ง่ิ อกั เสบเฉยี บพลนั นอกจากนอี้ าการรนุ แรงอาจแสดงออกทางระบบ อ่ืนๆ เชน ระบบประสาทอาจเกิดภาวะซมึ สบั สน ชกั และหมดสติ โดยเฉพาะ อยา งยงิ่ ในผปู ว ยเดก็ จะพบภาวะAcute lead encephalopathy ไดม ากกวา ในผูใ หญซงึ่ พบภาวะencephalopathy เม่ือมีระดบั ตะก่วั ในเลอื ดสูงมากกวา 100 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร เทา นน้ั สาํ หรบั ระบบทางเดนิ ปส สาวะอาจเกดิ ภาวะ ไตวายเฉียบพลันได 132 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากส่งิ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

ระยะเรอ้ื รงั อาการและอาการแสดงจากการสมั ผสั ตะกวั่ อนนิ ทรยี แ บบคอ ยเปน คอยไปหรือแบบเรื้อรัง แตกตางกนั ไปตามอายุของผรู ับสมั ผสั พบวาในผูใหญ ท่ีสัมผัสแบบเรื้อรังและมีระดับตะก่ัวในเลือด 30-70 ไมรโตรกรัม/เดซิลิตร อาจจะไมมีอาการ หรือ มีอาการหลากหลายและมีลักษณะที่ไมจําเพาะกับ ภาวะพษิ จากสารตะกวั่ เชน ออ นเพลยี ซมึ เศรา หงดุ หงดิ งา ย มอี าการไมส บาย ทอง โลหติ จาง ตอ มาผปู ว ยอาจมีอาการปวดตามขอและกลามเน้ือ และตาม มาดว ยอาการทางระบบประสาท ไดแก การนอนไมห ลบั ขาดสมาธิ ความจาํ เส่อื ม เปน ตน สําหรับในเด็กก็เชน เดยี วกนั แตมเี ด็กบางคนอาจไมม ีอาการแม มรี ะดับตะกวั่ ในเลอื ดสงู มากกวา 250 ไมโครกรัม/เดซลิ ติ ร [12.1 ไมโครโมล/ ลิตร] แตอยางไรก็ตาม เม่ือเวลาผานไป ความเปนพิษจะเพ่ิมข้ึนจนปรากฏ อาการและอาการแสดงในระบบตางๆ ดงั ตอ ไปน้ี ระบบประสาทสว นกลางและเสน ประสาทสมอง อาการทางสมองอาจเรมิ่ ดว ยอาการซมึ คดิ ชา ปวดศรี ษะ เวยี นศรี ษะ การทรงตัวไมดี เซงาย หงุดหงิด และถารุนแรงข้ึนอาจมีอาการส่ันเวลา เคลอื่ นไหว ซมึ หลบั ชกั และหมดสติ สว นอาการทางเสน ประสาทสมอง ไดแ ก ประสาทตาฝอ และความผดิ ปกติในการทํางานของกลองเสียง แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากสงิ่ แวดลอม เลม 2 133 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกวั่ )

สาํ หรบั เดก็ มอี าการตงั้ แต สมองมพี ฒั นาการชา จนถงึ เกดิ encephalopathy โดยเด็กสวนใหญมักไมมีอาการจากการตรวจคัดกรอง แตจากการศึกษาใน ประชากรทั่วไปพบวา ระดับตะก่ัว ท่ีมากกวา 10 ไมโครกรัม/เดซิลิตร (0.48 ไมโครโมล/ลติ ร) มผี ลตอ พฒั นาการทางพฤตกิ รรม และการเรยี นรใู นเดก็ ระบบประสาทสว นปลายและกลา มเนอ้ื มีอาการปวดตามกลามเนื้อและขอตางๆ มีอาการออนแรงของกลาม เนื้อทีใ่ ชบ อ ย เชน กลา มเนือ้ ท่ใี ชเหยียดขอ มือออ นแรง ทาํ ใหข อมือตก (wrist drop) อาจเปนขา งเดยี วหรือสองขา งก็ได สวนอาการของประสาทสวนปลาย อักเสบ (peripheral neuritis) จะปรากฏออกมาในรูปของอาการชา สําหรับในเด็ก พบภาวะของประสาทสวนปลายเส่ือมไดนอย แตมี รายงานการพบประสาทหูเสอื่ มจากพษิ ตะกั่วไดใ นเด็ก ระบบทางเดนิ อาหาร ผปู ว ยอาจมอี าการเบอื่ อาหาร อาเจยี น ปวดทอ งแบบ colic ในบางครงั้ มอี าการคลา ยโรคไสต ง่ิ อกั เสบเฉยี บพลนั อาจมอี าการทอ งผกู หรอื ทอ งเดนิ กไ็ ด ผปู ว ยจะมีนาํ้ หนกั ลดลง สําหรับเดก็ พบอาการและอาการแสดงไดเ ชนเดียวกนั ระบบโลหติ มกั พบมอี าการซดี ซง่ึ โดยทว่ั ไปจะมลี กั ษณะซดี แบบโรคซดี จากการขาด เหล็ก แตใ นบางครง้ั ก็มีอาการของเม็ดเลอื ดแดงแตกตัวเฉยี บพลันได (acute hemolysis) ในการดู blood smear อาจพบ basophilic stippling ในเมด็ เลอื ดแดง มที อ็ กซิกแกรนลู ในเมด็ เลือดขาว 134 แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากสิง่ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

ระบบทางเดนิ ปส สาวะ ผูปวยที่ไดรับตะก่ัวเปนเวลานาน อาจเกิดภาวะไตวายเร้ือรัง หรือเกิด ภาวะกรดยูรกิ คงั่ ใน รา งกายจนเกดิ อาการของโรคเกาต เนอ่ื งจากการขบั ยรู คิ ออกทางไตลดลง ระบบอวยั วะสบื พนั ธุ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดสงู ในหญงิ ตง้ั ครรภ อาจเกิดจากการสมั ผสั ตะก่ัวใน ขณะตง้ั ครรภ หรอื อาจเกดิ จากตะกว่ั ทเี่ คยสมั ผสั สะสมทก่ี ระดกู ในอดตี เกดิ การ เคลอ่ื นยา ยเขาสกู ระแสเลือดในขณะต้ังครรภ ผลระดบั ตะกว่ั ในเลือดสงู อาจมี ผลทําใหเกิดความดันโลหิตสูงเพิ่มข้ึนในไตรมาสสาม และดวยเหตุท่ีตะกั่ว สามารถซึมผานรกได จึงพบวา ในหญิงต้ังครรภที่มีระดับตะกั่วแมระดับต่ํา 10 - 15 ไมโครกรมั /เดซลิ ิตร (0.48 - 0.72 ไมโครโมล/ลิตร) สามารถทาํ ให เกดิ ภาวะแทง บตุ ร และ ทารกตายคลอดเพม่ิ ขน้ึ หากทารกสามารถคลอดออก มามชี วิ ติ กม็ กั มนี าํ้ หนกั ตวั นอ ย และมสี ตปิ ญ ญาบกพรอ งได ประกอบกบั สมอง มพี ฒั นาการอยา งมากในชว งสามเดอื นแรกของการตง้ั ครรภ จงึ แนะใหป อ งกนั การสมั ผสั สารตะกว่ั ขณะตั้งครรภ และ ควรตรวจติดตามเฝาระวังระดับตะกว่ั ในหญงิ ต้ังครรภที่มีภาวะเสย่ี งตอการสัมผัสสารตะกัว่ ในผูชาย พบวา ระดบั ตะกว่ั 40 - 70 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร (1.93-3.38 ไมโครโมล/ลติ ร) สามารถสง ผลทาํ ใหเ กดิ ความผดิ ปกตขิ อง จาํ นวน รปู รา ง การ เคลอื่ นไหวของอสจุ ิ และ ระบบการทาํ งานของฮอรโมนเพศชายได แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 135 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

ระบบไต ตะกั่วสะสมที่ proximal tube ทําใหเกิด Fanconi’s syndrome, chronic interstitial nephritis และรบกวนระบบเรนนินอัลโดสเตอโรน ความดนั โลหติ สงู จากการศกึ ษาเมตะอนาลยั สสิ พบความสมั พนั ธร ะหวา งความดนั โลหติ สงู กบั การรบั สมั ผสั ตะกว่ั โดยเฉพาะกลมุ ทม่ี กี ารสะสมตะกวั่ ทก่ี ระดกู พบมคี วาม สมั พนั ธอ ยา งใกลช ดิ กบั การเกดิ ความดนั โลหติ สงู แตข นาดของผลตอ การเกดิ ยังไมแ นนอน ผลอน่ื ๆ การสัมผัสและสะสมตะก่ัวนานๆ สงผลตอไต และเรงภาวะชราภาพ (Aging) ทเ่ี กย่ี วกบั การมองเหน็ การไดย นิ และ สุขภาพฟน ทําใหเกดิ Lead nephropathy เสีย่ งตอตอ กระจก หตู งึ เสยี ฟนและ โรคเกาต 2. อาการและอาการแสดงจากการสมั ผัสตะก่ัวอินทรีย ภาวะพษิ ตะกว่ั จากสารตะกว่ั อนิ ทรยี  มกั แสดงอาการทางระบบประสาท เทาน้ัน เน่ืองจากสารตะก่ัวอินทรียมีคุณสมบัติละลายในไขมันไดดีและสะสม ในระบบประสาท อาการในระยะตน ไดแก ออนเพลยี ซมึ เศรา นอนไมห ลบั หงุดหงิดงาย หากอาการมากข้ึนอาจมีปญหาความจําและความคิดผิดปกติ ชัก ซมึ ลงจนหมดสติได 136 แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากสงิ่ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกว่ั )

แนวทางปฏบิ ตั สิ าํ หรบั ผมู รี ะดบั ตะกวั่ ในเลอื ดสงู ในคนปกตไิ มค วรพบสารตะกวั่ ในเลอื ด การตรวจพบสารตะกวั่ ในเลอื ด แสดงถึงการรับสัมผัส (exposure) สารตะกั่วเขาสูรางกาย เนื่องจากอาการ แสดงของพิษตะกั่วขึ้นกับปริมาณและระยะเวลาที่ไดรับสัมผัส ในการวินิจฉัย โรคพิษตะกั่วพิษตะก่ัวเฉียบพลันมักไมคอยมีปญหา เพราะมักมีประวัติสัมผัส ชดั เจน และมอี าการหลังการสัมผัสไมน าน แตใ นกรณกี ารรบั สมั ผสั แบบเร้อื รัง มกั มอี าการหรอื อาการแสดงแบบคอ ยเปน คอ ยไป บางครงั้ ทาํ ใหไ มน กึ ถงึ ภาวะ ตะกัว่ เปนพิษ ยกตวั อยา งเชน คนงานท่ีเริ่มทํางานใหมและสมั ผสั สารตะกัว่ ใน ระดับสูงอาจมีอาการในขณะที่ระดับสารตะก่ัวในเลือดอยูประมาณ 30-60 ไมโครกรมั / เดซลิ ติ ร ในขณะทค่ี นงานทมี่ กี ารสมั ผสั สารตะกวั่ ในระยะยาวอาจ มีระดบั สารตะกวั่ ในเลอื ดประมาณ 80 ไมโครกรมั / เดซลิ ิตรโดยท่ีไมแสดงอา การใดๆ นอกจากน้ีอาการความเปนพิษตะกวั่ อาจแสดงอาการแตกตางกันไป ข้นึ กบั อายุ เพศ ภาวะสขุ ภาพเดิมทมี่ ีอยู เชน ภาวะซดี ภาวะทุโภชนาการ และ ภาวะตั้งครรภ เปนตน แตอยางไรก็ตาม การตรวจระดับตะกั่วในเลือดเปนสิ่งยืนยันการรับ สัมผัสตะกั่วเขาสูรางกายที่ดีท่ีสดุ และ พบความสอดคลองของระดบั ตะกัว่ ใน เลือดกับความรุนแรงของอาการตางๆ ที่ขึ้นกับลักษณะของการสัมผัสตะก่ัว (ดงั แสดงในแผนภาพท่ี 1 และ ตารางที่ 6) ดงั นนั้ การตรวจระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด สาํ หรับกลุมเสี่ยงจึงมปี ระโยชนช ว ยในในการวินิจฉยั และเฝาระวงั พิษตะก่ัว แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิง่ แวดลอม เลม 2 137 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

แผนภาพท่ี 1 แสดงการแบงกลุม Potential Health effect ตามระดบั การ สมั ผัสสารตะกั่วในผูใ หญ 138 แนวทางการวินิจฉยั โรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกว่ั )

ตารางท่ี 6 ผลตอ สขุ ภาพ (Potential Health effect) แบง ตามระดบั ตะกว่ั สะสม (chronic lead exposure) ในผใู หญ ระดบั ตะกั่วในเลอื ด ระดบั ความรุนแรง ความเส่ยี งตอ สุขภาพ ≥ 80 ไมโครกรมั / สงู ขั้นอนั ตราย อาจทําลายสุขภาพรุนแรง อยางถาวร เดซิลิตร (extremely dangerous) อาจทําลายสุขภาพรนุ แรง แมย ังไมป รากฏอาการ 40-79 ไมโครกรมั / สงู มาก แสดงถงึ การสมั ผสั อยา งตอ เนอื่ ง และอาจกอปญหาทางสรรี วทิ ยา เดซลิ ิตร (seriously elevated) (potential physiologic problems) 25-39 ไมโครกรัม/ สูง แสดงถึงมกี ารสะสมสารตะก่ัว จากการสมั ผสั เดซลิ ติ ร (Elevated) 10- 24 ไมโครกรมั / บงชวี้ า กําลงั สัมผสั เดซลิ ิตร (exposed occurring) < 10 ไมโครกรัม/ พบในสิ่งแวดลอมทั่วไป เดซลิ ิตร (background) เดมิ ทีโรคพิษตะกว่ั เปน โรคทพ่ี บบอยในกลุมเสี่ยงจากอาชีพ และจากที่ กลา วมาขา งตน วา คนงานทมี่ กี ารสมั ผสั สารตะกวั่ ในระยะยาวอาจมรี ะดบั สาร ตะก่ัวในเลือดประมาณ 80 ไมโครกรัม/ เดซิลิตรโดยที่ไมแสดงอาการใดๆ จงึ เปน เหตใุ ห Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ไดเคยกําหนดไววาถามีระดับตะกั่วในเลือดเกิน 40 ไมโครกรัม/ เดซิลิตร ถอื เปนระดบั ทต่ี อ งจดั การ (action level) จะตองสาํ รวจหาความผิดปกตใิ น ที่ทํางานและเฝาระวังระดับตะกั่วในเลือดอยางใกลชิด และถาระดับตะกั่ว มากกวา 60 ไมโครกรัม/ เดซิลติ ร จะตองยายออกจากการสมั ผสั แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 139 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

ปจจุบันเราใหความสําคัญกับภาวะพิษตะก่ัวไมเฉพาะแตคนทํางาน อาชีพที่เปนกลุมเส่ียง แตใหความหวงใยตอครอบครัวของเขาเหลานั้นที่อาจ พาสารตะก่ัวกลบั มาที่บาน นอกจากนี้ ประชาชนทว่ั ไปยงั อาจไดรบั การสัมผสั กบั ตะกวั่ ในสงิ่ แวดลอ มโดยเฉพาะผทู อ่ี ยใู กลแ หลง ทมี่ ตี ะกว่ั ปนเปอ นโดยเฉพาะ รอบๆเหมืองแรตะกั่วหรือโรงงาอุตสาหกรรมที่เก่ียวกับตะก่ัว และกลุมที่ตอง ใหความหวยใยเปน พิเศษคอื กลมุ ในเด็กเลก็ และ ทารกท่อี ยใู นครรภม ารดา เพราะมีความเสี่ยงสูง และ มีโอกาสเกดิ พษิ ตะกว่ั ไดทร่ี ะดับตะกวั่ ในเลอื ดทตี่ ํ่า ได ทผี่ า นมาจงึ ไดม กี ารทาํ การศกึ ษาและพฒั นาการคน หาผทู รี่ บั สมั ผสั สารตะกวั่ แตเ นน่ิ เพอื่ การปอ งกนั วนิ จิ ฉยั รกั ษา และ เฝา ระวงั พษิ ตะกว่ั ทงั้ ในประชากร กลุมเส่ียงจากอาชีพและครอบครัว ประชากรท่ัวไป และ กลุมเด็กเล็ก และ ทารกในครรภแ ละมารดา และ ทารกท่ไี ดร บั นมมารดา จากหลายหนว ยงาน ในระดบั นานาชาติดงั ทจ่ี ะกลา วตอ ไปนี้ เร่ิมจากในป ค.ศ. 2007 ผูเชี่ยวชาญจาก the Association of Occupational and Environmental Clinics (AOEC) ไดใ หแ นวทางการ จดั การทางการแพทยส าํ หรบั ผใู หญท สี่ มั ผสั สารตะกว่ั (กลมุ เสยี่ ง)ไวว า “ลกู จา ง รายใหมห รอื ลกู จา งเกา ทตี่ อ งทาํ งานสมั ผสั สารตะกว่ั จากลกั ษณะงานใหม ตอ ง ตรวจสุขภาพกอ นบรรจงุ าน (pre-placement examination) วัดความดนั โลหิต และ ตรวจหาระดับตะกวั่ ในเลือด เพือ่ เปน Base line ตามดว ยการเฝา ระวงั สขุ ภาพดว ยการตรวจสขุ ภาพ วดั ตรวจความดนั ตรวจระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด เปนระยะๆ โดยในระยะแรกแนะนําใหตรวจระดับตะก่ัวทุกเดือนเปนเวลา 3 เดอื นเพอื่ ประเมนิ มาตรการการควบคมุ การสมั ผสั และลดความถข่ี องการตรวจ ระดับตะก่ัวเปนทุก 6 เดือนเม่ือระดับตะก่ัวตํ่ากวา 10 ไมโครกรัม/เดซิลิตร 140 แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกัว่ )

(0.48 ไมโครโมล/ลิตร) สําหรับหญิงต้ังครรภ แนะนําใหคงระดับคาตะกั่วต่ํา กวา 5 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร (0.24 ไมโครโมล/ลติ ร) ตลอดอายคุ รรภ และ แพทย ควรแนะนาํ ใหค วามรเู กย่ี วกบั ผลผลของระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดสงู และ สนบั สนนุ ใหม กี ารควบคมุ ตะกว่ั ในสง่ิ แวดลอ ม เพอื่ รกั ษาระดบั คา ตะกว่ั ในเลอื ดใหต าํ่ กวา 10 ไมโครกรัม/เดซลิ ิตร (0.48 ไมโครโมล/ลิตร)” ในป 2009 NIOSH และ CSTE กําหนดใหผูมีระดับตะกั่วในเลือดสูง หมายถึง ผูทีม่ ีคา ตะกัว่ ในเลอื ด ≥ 10 ไมโครกรมั /เดซิลิตร ตอมาในป 2010 CDC กําหนดใหต องรายงาน ผูที่มีระดับตะก่วั ในเลอื ดสงู ≥ 10 ไมโครกรมั / เดซิลติ ร เชนเดยี วกับ Department of Health and Human Services ได ต้งั เปาหมายทจี่ ะลด จาํ นวนคนงานท่ีมีระดบั ตะกว่ั สูงในคนงานลงรอยละ 10 จาก 22.5 ตอ 100,000 ในป 2008 เปน 20.2 ตอ 100,000 ในป 2020 สาํ หรบั U.S. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ไดก าํ หนดมาตรการในการดแู ลคนทาํ งานไวว า เมอื่ ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ด สงู กวา 50 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ในคนงานกอ สรา ง หรอื 60 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ในคนทํางานท่ีสัมผัสสารตะก่ัวในโรงงานอุตสาหกรรมตองยายออกจากงาน หรืองดการสัมผัส และ ไดรับอนุญาตใหกลับเขาทํางานไดเม่ือลดระดับตะกั่ว ลงไดต่าํ กวา 40 ไมโครกรัม/เดซิลิตร สําหรับกรณีหญิงใหนมบุตร CDC เห็นความสําคัญกับการเล้ียงทารก ดว ยนมมารดา จงึ สนบั สนนุ ใหเ ลยี้ งบตุ รดว ยนมมารดาตราบใดทม่ี รี ะดบั ตะกวั่ ในเลอื ด <40 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร สาํ หรบั ทารกทเี่ กดิ จากครรภม ารดาทมี่ รี ะดบั ตะกวั่ >5 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ควรตรวจตดิ ตามวดั ระดบั ตะกวั่ เปน ระยะๆ เพอื่ ใหแนใ จวา ระดบั ตะกว่ั ไมเพ่มิ สูงขน้ึ แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสง่ิ แวดลอ ม เลม 2 141 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

จากขอเสนอแนะจากหนวยงานตางๆดังกลาวขางตน สามารถนําคา ระดบั ตะกวั่ ในเลือดไปกําหนดมาตรการตางๆ เชน การตรวจคดั กรอง การเฝา ระวงั การวนิ จิ ฉยั พษิ ตะกว่ั ฯลฯ (ดงั แสดงในภาพท่ี 2) เพอ่ื การดแู ลประชากร ทวั่ ไป ประชากรอาชพี กลมุ และประชากรลักษณะเฉพาะ เชน หญงิ ตัง้ ครรภ เปนตน แผนภาพท่ี 2 แสดงคําแนะนําสําหรับการดําเนินการเมื่อพบระดับตะก่ัวใน เลือดสูงจากหนว ยงานสาํ คัญระดบั นานาชาติ 142 แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

การประเมนิ การสมั ผสั สารตะกว่ั ทางคลนิ กิ (Clinical Assessment of Lead Exposure) จากท่ีกลาวมาขางตน เราใหความสําคัญกับการคนหาผูสัมผัสเพื่อการ วินิจฉัยระดับตะก่ัวที่อาจเปนอันตรายตอสุภาพแตเนิ่นๆ ในทางคลินิกการ ประเมินการสัมผัสสารตะก่ัว อาศัยหลักหลักการพื้นฐานทางการแพทย ประกอบดว ย ประวตั กิ ารสมั ผสั จากงานอาชพี (ตารางที่ 3) ปจ จบุ นั และทเี่ คย ทาํ ในอดตี หรอื นอกงานอาชพี (ตารางท่ี 4) อาการหรอื อาการแสดงทางคลนิ กิ ตามระบบ (ตารางที่ 5) และตรวจยนื ยนั การรบั สัมผัสสารตะก่วั ดวยการตรวจ หาคาระดบั ตะก่วั ในเลอื ด ในบางครง้ั เราพบวา มีระดับตะกั่วในเลือดสูงโดยยัง ไมมีอาการทางคลินิก แตผูรับสัมผัสยังมีโอกาสเกิดผลกระทบตอสุขภาพดัง แสดงในตารางท่ี 7 แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากสิง่ แวดลอ ม เลม 2 143 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกัว่ )

ตารางที่ 7 ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดกบั โอกาสเกดิ ผลกระทบตอ สขุ ภาพ ระดับตะกว่ั ในเลือด (ไมโครกรมั /เดซิลิตร) (ไมโครโมล/ลติ ร) 5-9 (0.24-0.43) 10-19 (0.48-0.02) 20-29 (0.97-1.88) 40-79 (1.93-3.81) ≥ 80 (≥ 3.86) .อาจเกิดผลกระทบ .อาจแทง บุตร แทง บตุ ร .แทง บตุ ร .แทง บุตร สขุ ภาพประชาชนได .ทารกแรกเกดิ .ทารกแรกเกดิ นาํ้ หนกั .ทารกแรกเกิดน้าํ .ทารกแรกเกิดน้าํ จากการศึกษาทาง น้ําหนักตัวนอ ย ระบาดวทิ ยา .อาจเปล่ียนแปลง ตัวนอย หนักตวั นอ ย หนักตวั นอ ย ความดนั โลหิต .อาจเปลยี่ นแปลงความ .อาการไมจาํ เพาะ .อาการไมจ าํ เพาะ .นาจะสง ผลตอไต ดันโลหิต .ผลตอระบบ .ผลตอ ระบบประสาท .นา จะสงผลตอไต ประสาทสวนกลาง สวนกลาง .อาการไมจ าํ เพาะ เชน .ผลตอ อสจุ ิ .ผลตอ ตัวอสุจิ ปวดศรี ษะ ออ นเพลยี - จาํ นวนลด นอนไมหลบั .ระบบประสาทสว น - รูปรางผดิ ปกติ ปลายอกั เสบ -เบื่ออาหาร ทอ งผูก .อาจเกดิ ความดันสูง .ความดนั สูง ทอ งเสีย -ปวดขอ ปวดกลา ม .อาจเกิดโลหิตจาง .โลหติ จาง เนอื้ .อาจทําลายไต .ปวดทอง -ความตองการทาง .อาจเปนเกาต .ไตพิการ เพศลดลง .โรคเกาต -อารมณแ ปรปรวน บุคลิกเปลยี่ นแปลง .อาจมผี ลตอ ระบบ ประสาทสว นกลาง -ขาดสมาธิ ความจํา ลดลง 144 แนวทางการวินิจฉยั โรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกวั่ )

การตรวจทดสอบทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารทชี่ ว ยในการวนิ จิ ฉยั ภาวะพษิ ตะกวั่ การตรวจทางหองปฏิบัติอาจแบงการตรวจทดสอบตามวัตถุประสงค ของการตรวจทดสอบออกเปน 2 ประเภท คือ ประเภทท่ีหนง่ึ เปนการตรวจ ทดสอบเพื่อประเมินการสัมผัสสารตะกั่ว และ ประเภทที่สอง เปนการตรวจ เพ่อื หาผลกระทบตอสขุ ภาพจากการสมั ผัสตะกัว่ การตรวจทดสอบเพอ่ื ประเมนิ การสมั ผสั สารตะกวั่ การตรวจตะกัว่ ในเลอื ด การตรวจหาระดับตะก่ัวในเลือดจากเสนเลือดดําเปนวิธีการท่ีดีท่ีสุดที่ ใชในการตรวจคัดกรองและการตรวจยืนยันการวินิจฉัยการสัมผัสสารตะก่ัวท่ี กาํ ลงั สัมผัสอยู หรอื สัมผสั มาไมนาน หรอื สัมผัสมานานในอดีต ในการตรวจ คดั กรองอาจใชว ธิ กี ารตรวจเลอื ดจากปลายนว้ิ ซงึ่ สะดวก แตม โี อกาสพบระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดสงู ลวงจากการปนเปอ นสารตะกว่ั ทป่ี ลายนว้ิ จงึ ตอ งตรวจยนื ยนั ดัวยการตรวจจากเสนเลอื ดดํา เม่ือไดรับสารตะก่ัวจากภายนอกเขาสูรางกาย ระดับตะกั่วในเลือดจะ เปล่ียนแปลงสูงข้ึนอยางรวดเร็ว และระดับตะก่ัวที่เพ่ิมขึ้นในเลือดจะมีความ สนั พันธเชงิ เสนกับปริมาณสารตะกวั่ จากภายนอกท่ีไดรับเขาสรู า งกาย สําหรับในกรณีของผูที่เคยไดรับสัมผัสสารตะกั่วขนาดสูงในอดีตหรือ คอ ยๆสะสมมาแตอ ดตี ปรมิ าณตะกว่ั ในรา งกายสว นใหญจ ะสะสมอยทู ก่ี ระดกู ดงั นนั้ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดจงึ ไมอ าจใชเ ปน ตวั แทนบอกถงึ ปรมิ าณตะกวั่ ทง้ั หมด ในรางกายได คนกลุม นีอ้ าจพบระดับเลือดอยูในเกณฑค ลายคนปกตทิ ่วั ไปได ยกเวน แตก รณที มี่ ภี าวะเครยี ด หรอื การตง้ั ครรภ จะมกี ารสลายตะกว่ั ออกจาก กระดกู ทีเ่ คยสะสมไวทาํ ใหมรี ะดับตะกั่วในเลอื ดสูงข้นึ ได แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 145 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะก่วั )

การตรวจระดบั Erythrocyte protoporphyrin (EP) การตรวจ EP น้ี จะใชเ ครอ่ื ง hematofluorometer วัด zinc eryth- rocyte protoporphyrin และใช fluorometry วัด EP ทีส่ กดั ออกมาจาก เม็ดเลือดแดง ถา ตรวจพบ zinc protoporphyrin (ZPP) เพิ่มขึ้นจะบอกถงึ การบกพรองในการสังเคราะหฮีม เดิมใชการตรวจ EP ในการคัดกรองภาวะ พิษตะก่ัวในเดก็ ที่ยงั ไมม ีอาการ แตเ นื่องจากมีความไวไมเพยี งพอในการตรวจ คัดกรองเด็กที่มีระดับตะกั่วในเลือดระดับต่ํา จึงไมคอยมีประโยชนในการใช ตรวจคัดกรองการสมั ผสั ตะกว่ั อยา งท่ีเคยเช่ือมาในอดีต แตอ ยา งไรก็ OSHA ยงั คงกาํ หนดใหต อ งตรวจเลอื ดหาระดบั ตะกว่ั และ ZPP เปนระยะๆ (biological monitoring) ในคนงานที่ทาํ งานสมั ผสั กบั สาร ตะกว่ั ปกตแิ ลว คา ZPP < 35 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร แตอ าจพบ EP สงู ไดใ นภาวะ ภาวะขาดธาตุเหล็ก ภาวะ jaundice ผทู เ่ี ปน โรคโลหิตจางเซลลรูปเคยี ว และ โรคโลหติ จางจากเม็ดเลอื ดแดงแตกชนดิ อ่ืน การตรวจระดบั ตะกว่ั ในเนอ้ื เยอื่ (ฟน ผม และเลบ็ ) การวดั ระดบั ตะกว่ั ในเนอ้ื เยอื่ ใชเ ปน ตวั บง ชสี้ าํ หรบั การไดร บั ตะกวั่ เปน ระยะเวลานาน เปน การงา ยในการเกบ็ ตวั อยา งตรวจวดั โดยเฉพาะเสน ผมและ เลบ็ สวนฟน น้ันใชไ ดด ีในกรณฟี นน้ํานมของเด็ก แตก็อาจมีการปนเปอ นจาก ส่งิ แวดลอมภายนอกไดมาก จึงไมเปนท่นี ยิ ม 146 แนวทางการวินิจฉัยโรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

การตรวจทางรงั สี การตรวจภาพรงั สี ใชก ารดเู งาทบึ แสงของตะกวั่ ทต่ี กคา งอยตู ามเนอื้ เยอื่ ของรางกายในกรณีถูกยิง หรือ เงาทึบแสงของตะกั่วท่ีตกอยูทางเดินอาหาร จากการกินสารตะกวั่ ซง่ึ มักใชใ นกรณไี ดร บั สารตะกั่วเฉยี บพลนั การตรวจภาพรังสี Long bone อาจพบ lead line ซ่งึ เห็นเปน line of increased density บน metaphysis growth plate ของกระดูก ภาพ รงั สที ผ่ี ดิ ปกตนิ ไ้ี มใ ชใ นการวนิ จิ ฉยั พษิ ตะกวั่ แตใ ชใ นการบง บอกวา มกี ารสมั ผสั สารตะกั่วแบบเรือ้ รัง ปจจบุ ันมกี ารวัด total body burden โดยใชการทํา K-shell X-ray Fluorescence (K-XRF) ของกระดกู ซงึ่ สามารถใชในการประมาณคา total body burden ของสารตะก่วั ได และมักนาํ มาใชใ นการวิจยั เพื่อศึกษาผลตอ สุขภาพจากการสมั ผัสสารตะกั่วระดับนอ ยๆระยะยาว ภาพรังสี แสดง “lead line” ในเด็กหญิงอายุ 3 ป ท่ีมีระดับตะกั่วในเลือด 10.6 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร พบ increased density บรเิ วณ metaphysis growth plate ของเขา แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิง่ แวดลอม เลม 2 147 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะก่วั )

การตรวจเพอื่ หาผลกระทบตอ สขุ ภาพจากการสมั ผสั ตะกว่ั CBC เพอ่ื ดภู าวะโลหติ จางจากพษิ ตะกวั่ การตรวจสเมยี รเ ลอื ด อาจพบ normochromic and normocytic anemia หรอื hypochromic microcytic anemia ก็ได และอาจพบ basophilic stripping แตเน่ืองจากไมมีความ จาํ เพาะเฉพาะกบั พษิ ตะก่ัว เพราะอาจพบในโรคอน่ื ได คุณคาในการตรวจไม อาจเทยี บเทากับการตรวจ ระดับตะก่ัวในเลอื ด และ ZPP ได การตรวจพบ ความผิดปกตทิ างโลหิตวทิ ยาจะชา กวา ALA และ CP ในปสสาวะ แตม ีขอ ดีท่ี บงบอกถึงภาวะบกพรองของสขุ ภาพไดเปนอยางดี BUN, Cr และ urinalysis เพ่อื ประเมนิ ผลพษิ ตะกว่ั ตอไต การตรวจการตง้ั ครรภ หรอื การตรวจวเิ คราะหอ สจุ ิ (sperm analysis) (ถา ลกู จา งระบ)ุ เพื่อประเมนิ ผลของตะกวั่ ตอ ระบบอวัยวะสืบพันธุ แนวทางการดแู ลสขุ ภาพผสู มั ผสั สารตะกวั่ (Health-Based Medical Man- agement) การรักษาพิษตะก่วั ทส่ี าํ คัญท่ีสดุ มีวธิ ีเดียว คอื การยายออกจากการรบั สมั ผสั แตใ นทางปฏบิ ตั บิ างครงั้ เราไมส ามารถยา ยออกจากแหลง ทม่ี กี ารสมั ผสั ไดดวยขอจํากัดทางเศรษฐกิจและสังคม ดวยเหตุนี้ OSHA จึงไดปรับปรุง มาตรฐานการการดแู ลผสู ัมผัสสารตะก่ัวตอ งประกอบดว ยทมี สหสาขาวิชาชีพ ทางดานอาชวี เวชศาสตร สขุ ศาสตรอตุ สาหกรรม และ สาธารณสขุ ศาสตร (Public Health) มารวมกนั ดแู ลดังท่แี สดงในตารางที่ 8 คาํ แนะนําแนวทาง การจดั การดแู ลสขุ ภาพผตู ะกว่ั แตอ ยา งไรกต็ ามมาตรการดงั กลา วควรปรบั ปรงุ ตามความเหมาะสมชองแตละทองถิ่น กอ นท่จี ะนํามาใช 148 แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสง่ิ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

ตารางท่ี 8 คาํ แนะนาํ แนวทางการจดั การดแู ลสขุ ภาพผสู มั ผสั สารตะกว่ั ระดับตะกัว่ ในเลอื ด (.ไมโครกรัม/เดซิลติ ร) (μmol/L) 5-9 (0.24-0.43) 10-39 (0.48-1.88) 40-79 (1.93-3.81) 40-79 (1.93-3.81) . การใหค วามรู . พจิ ารณาการประเมนิ ทางคลินกิ . การใหค วามรู . ยา ยออกจากการสมั ผสั ทันที . พิจารณาตรวจ . การประเมินส่งิ แวดลอ ม . การประเมนิ ความเสยี่ ง . สงรักษาตอ กับแพทยเชี่ยวชาญ ตดิ ตามระดับ . พิจารณาขอคําปรึกษาฯ ทางคลินิก พษิ วทิ ยา ตะกั่วในเลือด . ลดภาวะคุกคามจากตะกว่ั . การประเมินสง่ิ แวดลอม . การประเมนิ ทางคลนิ ิก . พิจารณายา ยออกจากการสัมผสั . ขอปรกึ ษาตามความ . การใหความรู ถา มขี อบงชี้ เหมาะสม . การประเมินส่ิงแวดลอ ม . การใหค วามรู . ลดภาวะคุกคามจากตะกว่ั . ปรึกษาผเู กีย่ วของ . ติดตามระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด . ยายออกจากการสมั ผัส** . ลดสง่ิ คกุ คามจากตะกวั่ (ดูคําแนะนาํ . การเฝาระวังทาง . อาจใหยาขบั ตะก่ัว กรณี . การเฝาระวงั ทางการแพทย การแพทย) BLL>50 และมอี าการพษิ .การเฝา ระวังทางการแพทย .การใหความรู ดูหวั ขอการดแู ลสขุ ภาพและการใหค วามรู .การประเมนิ ทางคลนิ กิ (clinical assessment) ไดแก - ประวัติ (อาชพี ส่ิงแวดลอม การเจ็บปว ย) - การตรวจรางกาย - การตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร - การระบปุ จจยั เสีย่ ง - ประวตั ิการสัมผัสในครอบครัว (ระดบั ตะกว่ั ในเลือด) แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากสง่ิ แวดลอม เลม 2 149 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกัว่ )