แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิ่งแวดล้อม เล่น 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

.การประเมินสิง่ แวดลอม (exposure assessment) เชน - MSDSs - การตรวจระดับตะกว่ั ในอากาศ - การเดินสํารวจโรงงาน/สง่ิ แวดลอม .ขอคําปรึกษา จากทมี สหวชิ าชพี • อาชีวเวชศาสตร • สขุ ศาสตรอตุ สาหกรรม • หนว ยงานสาธารณสุขทเ่ี กี่ยวของ .การเฝาระวังทางการแพทย (medical surveillance) - ตดิ ตามเฝาคมุ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด (Follow-up BLLs) - ตดิ ตามการประเมนิ ทางคลนิ กิ (Follow-up clinical assessments) .การยา ยออกจากการสมั ผสั .การใหย าขบั ตะกั่ว (Chelation Therapy) การใหความรูใ นการดูแลสขุ ภาพ • ตดิ ตงั้ อา งลา งมอื หอ งเปลยี่ นเสอื้ ผา หอ งอาบนาํ้ ใหค นงานไดใ ช เมอ่ื เสร็จจากการปฏิบตั งิ าน • จัดหาเคร่ืองปองกันอันตรายสวนบุคคลใหคนงานไดสวมใส เชน หนากากกรองอากาศท่ีเหมาะสม ถงุ มือ ชดุ ปฏิบัตงิ าน เคร่อื งชวยหายใจ และ รองเทาบูท ในขณะที่คนงานลงไปซอมหรือทําความสะอาดถังเก็บน้ํามันผสม ตะกว่ั อนิ ทรีย 150 แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

• ใหความรูเร่ืองสุขอนามัยสวนบุคคลในการทํางานแกคนงาน และ ดแู ลใหค นงานปฏิบตั ติ ัว ดงั น้ี o ลา งหนาและมอื กอนกิน ดืม่ หรอื สูบบหุ ร่ี o กิน ด่ืม หรอื สบู บหุ ร่ีในบรเิ วณปลอดจากฝนุ และฟว มตะก่วั รวมทัง้ เก็บอาหารและบุหรีใ่ นที่ปลอดภัย ไมนาํ อาหาร หรือเคร่อื งดื่มเขาไปบรโิ ภคในขณะปฏบิ ตั ิงาน o สวนหนา กากปอ งกนั ฝนุ และฟว ม ตะกว่ั อยา งถกู ตอ งและเหมาะสม o เปล่ยี นเสอ้ื ผาชดุ ปฏบิ ัตงิ านกอนเขา ทํางาน เปลีย่ นเสื้อผา และ อาบนา้ํ ชําระลา งรา งกายทันทที นี่ ํา้ มันผสมตะกั่วอนิ ทรยี ห กรด เส้อื ผา o ชําระรางกายหลงั เสรจ็ งานทกุ วัน และเปล่ียนเสื้อผา ชดุ ปฏิบัติ งานเกบ็ ไวในท่เี กบ็ เสื้อผา ของโรงงาน ไมค วรนํากลบั บา น o ควนแยกซกั เสื้อผาตา งหากจากเสอ้ื ผาคนอ่ืนในครอบครัว การประเมนิ สงิ่ แวดลอ มเพอ่ื การเฝา ระวงั (EXPOSURE INVESTIGATION) การประเมินสิ่งแวดลอมเพ่ือการเฝาระวังเปนมาตรการเชิงรุกในการ ปอ งกนั การสมั ผสั สารตะกวั่ โดยขน้ั ตน ตอ งคน หาแหลง กอ มลภาวะ(ตะกว่ั ) กอ น เพอื่ นาํ ไปสกู ารนาํ การดาํ เนนิ มาตรการในการควบคมุ การสมั ผสั กบั ปจ จยั เสย่ี ง ในส่ิงแวดลอม ในการคนหาแหลงกอมลภาวะสารตะกั่ว มักไดจากการซัก ประวัติของผูสัมผัสสารตะกั่วทั้งท่ีเกิดจากงานอาชีพหรือสิ่งแวดลอมนอกงาน อาชพี จากเอกสารกาํ กบั สารเคมี MSDS และ รายงานผลการตรวจสง่ิ แวดลอ ม เชน ระดบั ตะกัว่ ในอากาศ แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากสง่ิ แวดลอม เลม 2 151 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกัว่ )

การเฝา ระวงั ทางการแพทย (Medical Surveillance) การเฝา ระวงั ทางการแพทยเ ปน การเฝา ระวงั ในตวั บคุ คลทม่ี ปี จ จยั เสย่ี ง วตั ถปุ ระสงคข องการเฝา ระวงั ประกอบดว ย ประการทหี่ นงึ่ การประเมนิ การรบั สัมผัสปจจัยเสี่ยงเขาสูรางกาย โดยการตรวจหาสารน้ันเมื่อเขาสูรางกายแลว หรอื เรยี กวา การตรวจหา Biomarker ของสารนนั้ สาํ หรับกรณขี องสารตะก่วั การตรวจระดบั ตะกัว่ ในเลือด (Blood Lead Level) เปนเครอ่ื งมอื ท่ดี ีทีสุดที่ มีอยูในปจจุบันท่ีใชในการเฝาระวังการรับสัมผัสสารตะก่ัวเขาสูรางกาย ทง้ั ทางการกนิ การหายใจ และ การสัมผัสผา นทาง และ ระดับตะก่ัวในเลอื ด เปนตัวแทนที่ดีที่สุดในการประเมินการรับสัมผัสดังที่กลาวมาแลวในเร่ืองการ ตรวจสารตะกว่ั ในเลอื ด ประการทสี่ องของการเฝา ระวงั ทางการแพทย คอื การ เฝาระวังผลกระทบตอสุขภาพ โดยการตรวจหาผลของปจจัยสิ่งคุกคามตอ สุขภาพในที่น้ีคือ การตรวจหาผลกระทบของพิษตะกั่วตออวัยวะตางๆของ รา งกาย การตรวจระดับตะก่วั เปนระยะๆ (blood lead level monitoring) เปนการตรวจสอบสถานะตะก่ัวในรางกายขณะนั้น ถาพบวา ระดับตะกั่วอยู ในชว ง 10-24 ไมโครกรัม/เดซิลิตร แสดงวา ยังคงมกี ารรับสัมผสั สารตะกว่ั อยู อยางตอเน่อื ง หากระดบั ตะก่ัวมากกวา 25 ไมโครกรมั /เดซิลติ รขน้ึ ไปแสดงวา มีการรับสมั ผัสตะกวั่ จนอาจเกิดอันตรายตอสขุ ภาพ นอกจากนีก้ ารนําผลการ ตรวจระดับตํ่ามาเปรียบเทียบกับผลการตรวจครั้งกอน สามารถบงบอกถึง มาตรการทางอาชวี อนามยั ในการควบคมุ หรอื ลดการสมั ผสั สารตะกว่ั ทผี่ า นมา มปี ระสทิ ธภิ าพหรอื ไม โดยดไู ดจ ากแนวโนม ของระดบั ตะกว่ั ของกลมุ คนทเ่ี สยี่ ง ถาระดับตะกั่วมีแนวโนมเพิ่มข้ึนแสดงวามาตรการควบคุมการสัมผัสท่ีผานมา ไมมีประสิทธภิ าพเพียงพอ ควรตองมกี ารปรับปรุงแกไ ข 152 แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกวั่ )

สาํ หรบั OSHA กาํ หนดใหน ายจา ง ทมี่ ลี กู จา งทที่ าํ งานในสภาพแวดลอ ม ทมี่ รี ะดบั ตะกวั่ ในอากาศท่ี 8-hr TWA ≥ 30 μg/m3 นานมากกวา 30 วนั ตอ ป ตองจัดใหมีโครงการเฝาระวังทางการแพทยจากพิษตะกั่ว ศูนยสุขภาพแหง รัฐนิวยอรก (New York Department of Health) ไดออกคําแนะนํา (Recommendation) เกย่ี วกบั แนวทางการเฝา คมุ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดของคน ทาํ งานตามความสมคั รใจ เพอ่ื ใชใ นการเฝา ระวงั ทางการแพทยส าํ หรบั คนงาน กลุมเสีย่ งตอ พษิ ตะกัว่ (ตารางที่ 9) คําแนะนําดงั กลา วซึง่ สูงกวา มาตรฐานขอ กําหนดของ OSHA โดยแนะนําใหนายจางตองจัดการเฝาคุมระดับตะก่ัวใน เลือด ดวยการตรวจระดับตะกัว่ ในเลอื ดเปน ระยะ โดยตรวจคร้ังแรก กอนเร่ิม ทํางานสัมผัสกับสารตะก่ัวในคนงานทุกราย ตรวจติดตาม ทุกเดือนในชวง 3 เดอื นแรก เพอ่ื เปน การประเมนิ ประสทิ ธภิ าพของมาตรการควบคมุ และลดการ สมั ผสั สารตะกัว่ ของนายจา ง หลงั จากน้นั อาจลดความถี่การตรวจลงเหลือทกุ 6 เดอื นได เมอื่ ระดบั ตะกั่วในเลอื ด < 25 ไมโครกรมั /เดซลิ ิตร (0.48 μmol/L) และ ถา ในการตรวจเฝาคุมดงั กลา วพบวา คนงานมรี ะดับตะกั่วในเลือดเพ่มิ สูง ≥10 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร (0.24 μmol/L) เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ครงั้ กอ น นายจา ง ตองกลับไปประเมินมาตรการควบคุมและลดการสัมผัสสารตะก่ัวใหม และ ปรบั ปรงุ ใหด ขี นึ้ สาํ หรบั รายงานผลการตรวจระดบั ตะกว่ั ในเลอื ด ตอ งแจง ผล ใหลกู จางทราบเปนรายบุคคลเพือ่ ทราบวา ระดบั ตะกัว่ ลดลง คงที่ หรอื เพมิ่ ข้ึนจากเดิม พรอมท้ังรายงานผลการตรวจของลูกจางท้ังหมดตอนายจางเพ่ือ การนําไปวิเคราะหผลของมาตรการควบคุมและลดการสัมผัสสารตะกั่วของ นายจางทดี่ ําเนินการอยู แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากสงิ่ แวดลอม เลม 2 153 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะก่วั )

ตารางที่ 9 แนวทางการเฝา คมุ ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ดของคนทาํ งานตาม ความสมคั รใจ* ตรวจคร้งั แรก กอนเริ่มทํางานสัมผสั กบั สารตะกว่ั ในคนงานทกุ ราย ตรวจทุกเดอื น - ชว ง 3 เดือนแรก และ - คร้งั ลา สดุ BLL > 25 ไมโครกรัม/เดซลิ ติ ร (และถา คร้งั ลาสุด BLL ≥ 50 ไมโครกรัม/เดซลิ ิตร ตองงดสมั ผัสและ ตรวจซํา้ ภายใน 2 สัปดาห) หรือ - ระดบั ตะกว่ั เพม่ิ ขน้ึ จากการตรวจครง้ั กอ น ≥ 10 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ภายหลัง 3 เดอื นแรก ตรวจทุก 2 เดอื น - เม่อื BLL < 25 ไมโครกรัม/เดซิลติ ร เปนระยะเวลา 3 เดือน และ - ระดบั ตะกว่ั เพม่ิ ขนึ้ จากการตรวจครง้ั กอ น < 10 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ตรวจทุก 6 เดอื น - เมือ่ BLL < 25 ไมโครกรมั /เดซิลิตร เปนระยะเวลา 6 เดอื น และ - ระดับตะกว่ั เพิ่มข้ึนจากการตรวจครงั้ กอน < 10 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร * คําแนะนํานี้สูงกวาเกณฑท ่ี OSHA กําหนด ควรมกี ารดดั แปลงใหเ หมาะสม ในแตล ะทอ งถนิ่ 154 แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากส่งิ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะก่ัว)

แนวทางการดแู ลรกั ษาสมั ผสั สารตะกวั่ การรกั ษาภาวะพิษตะกว่ั ในการรกั ษาภาวะพษิ ตะกว่ั สงิ่ สาํ คญั ทต่ี อ งทาํ เปน อนั ดบั แรก คอื การคน หา แหลง ตะกั่ว ที่ผูปว ยรับสมั ผสั และ ยา วออกจากการรับสมั ผสั ท้ังจากในงาน อาชพี และนอกงานอาชพี และสง่ิ แวดลอ ม แลว จงึ ทาํ การรกั ษาอาการพษิ ทเี่ กดิ ขนึ้ ตามหลกั การแพทย สาํ หรบั การรกั ษาดว ยยาขบั โลหะ (Chelatng agents) หรอื ไมน น้ั ขน้ึ กบั การพิจารณาปจ จยั ตางๆ รวมกนั อยางถีถ่ วน ไดแ ก 1. กลุม อายุของผูปว ย 2. ระดับตะก่ัวในเลือด 3. อาการและอาการแสดงของภาวะพิษตะกั่ว 4. ระยะเวลาของการสมั ผสั สารตะก่วั ทงั้ น้ี มขี อ ควรตระหนกั บางประการ ไดแ ก ยาขบั โลหะเปน กลมุ ยาทอ่ี าจ มีผลขางเคียงจากการใชยาได และการใหยาขับโลหะในระยะยาวในขณะที่ ผูปวยยังมีการสัมผัสตะก่ัวอยู เพื่อปองกันภาวะพิษจากตะก่ัวเปนสิ่งท่ีไม ควรกระทาํ การรกั ษาภาวะพิษตะกัว่ ในผูใหญ ในผูใหญการใหยาขับตะกั่วมีท่ีใชในกรณีท่ีระดับตะกั่วในเลือดสูง และหรือมีอาการและอาการแสดงของพิษตะก่ัวโดยเปนเพียงความเห็นของ ผเู ชยี่ วชาญเทา นน้ั ยงั ไมม หี ลกั ฐานการศกึ ษาทางการแพทย (evidence-based medicine) รบั รอง โดยมขี อ พจิ ารณาในการใหย าขบั ตะกว่ั ในกรณพี บผปู วยมี ระดับตะกัว่ ในเลือดสูงหรือแสดงอาการเปน พิษตะกวั่ ดงั น้ี แนวทางการวินจิ ฉยั โรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 155 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

- กรณไี ดร บั พษิ เฉยี บพลนั การใหย า chelating agents เพอื่ เปน การเรง การขบั ตะกว่ั ออกจากรา งกาย และชว ยลดอาการพิษเฉยี บ - กรณไี ดร บั พิษเร้อื รงั ใชปจ จยั ดา น ระดับตะกว่ั ในเลอื ด อาการทาง คลนิ ิก ระยะเวลาที่สัมผสั ระยะเวลาท่ีมีอาการ และโรคประจาํ ตวั ที่ มอี ยเู ดมิ มาเปน ขอ พจิ ารณาการตดั สนิ ใจใหย าขบั ตะกวั่ (chelating agents) แตโ ดยทวั่ ไปแลว ผทู ม่ี รี ะดบั ตะกวั่ มากกวา 100 ไมโครกรมั / เดซลิ ติ ร มกั มอี าการและอาการแสดงพษิ ตะกวั่ ใหเ หน็ หรอื เสย่ี งตอ การเกดิ encephalopathy หรอื โรคลมชกั จงึ แนะนาํ ใหย าขบั ตะกวั่ สว นกรณอี ื่นๆ มคี าํ แนะนาํ ดงั แสดงในตารางที่ 10 ตารางที่ 10 ขอ พจิ ารณาในการตดั สนิ ใจใหย าขบั ตะกวั่ (chelating agents คา ระดับตะกั่วในเลือด ขอบง ชี้ (ไมโครกรัม/เดซิลติ ร) >100 แนะนําใหท กุ ราย 80 – 100 พิจารณาใหไดแ มไ มม อี าการพษิ 50 - 79 พจิ ารณาใหเ มอ่ื มอี าการพษิ ตะกัว่ ≥ 40 ขึ้นไป พิจารณาใหเม่อื มีอาการพิษตะก่วั และใหง ดการสัมผสั นาน อยางนอย ๒ สัปดาหแ ลวระดับตะกัว่ ยังสงู อยไู มลดลง 156 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากสิ่งแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

สาํ หรบั ขนาดและการใชย าขบั ตะกว่ั มดี งั นี้ 1. CaNa2 EDTA ใชใ นขนาด 0.5-1 กรมั / ตารางเมตร จนถงึ 1.5 กรมั /ตารางเมตร ตอ วัน โดยฉดี เขา หลอดเลือดดําชาๆ หรอื เขา กลา มเนอื้ ลกึ ๆ หรือใชย าขนาด 1 กรมั หยดเขา หลอดเลอื ดดาํ ชา ๆ ใหห มดในเวลา 1 ชว่ั โมง ใหว นั ละ 2 ครง้ั นาน ไมเ กิน 5 วนั ตดิ ตอ กนั 2. Dimercaprol (BAL) ใชร ว มกบั CaNa2 EDTA โดยใชข นาด 2.5 มลิ ลกิ รมั / กิโลกรมั ฉดี เขา กลา มเนือ้ ทุก 4 ชัว่ โมง เปน เวลาไมเ กิน 5 วัน 3. D-penicillamine ใหข นาด 20 - 40 มิลลิกรมั /กโิ ลกรมั /วัน แตไมเกนิ 1 กรัม กินกอนอาหาร 1-2 ช่วั โมง ยาชนดิ น้ีใชร กั ษานาน 3 -6 เดือน ใหผลดใี น ผูป ว ยระยะเรอ้ื รงั 4. DMSA (Succimer) เปนยากินที่ใชไดดีในการรักษาโรคพิษตะก่ัวในเด็ก โดยใชใ นขนาด 350 มลิ ลกิ รมั /ลกู บาศกเมตร ทกุ 8 ชวั่ โมง เปน เวลา 5 วนั ตามดวยขนาด 350 มลิ ลกิ รัม/ลกู บาศกเ มตร ทกุ 12 ชว่ั โมง ตอ อีก 14 วัน อาการขา งเคยี ง ไดแก คล่นื ไส อาเจียน และถายเหลว สําหรบั ในผูใหญค วาม เห็นผูเชยี่ วชาญแนะนําใหใ ชขนาด 500 มก. วันละ 2 ครง้ั นาน 2 สัปดาห ในการรักษาดวยยาเหลาน้ีควรมีการตรวจติดตามการทํางานของไต ตรวจปสสาวะ และตรวจนับเม็ดเลือดดวยเสมอ เพ่ือเฝาระวังผลอันไมพึง ประสงคจ ากการใชย า หากมีอาการเหลานี้ตองหยุดการรกั ษาดว ยยาขับโลหะ ทนั ที ผลการรกั ษาโดยรวมสาํ หรบั ผปู ว ยทไี่ ดร บั ตะกว่ั เรอ้ื รงั อาจไมไ ดผ ลดเี ทา ผปู ว ยท่ีไดรับตะกวั่ เฉยี บพลันหรอื ไดเปน ชว งเวลาสนั้ ๆ ดังนัน้ ผูปว ยภาวะพษิ แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากสงิ่ แวดลอ ม เลม 2 157 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกัว่ )

ตะก่ัวเรอื้ รงั ยงั อาจมีความผิดปกตหิ ลงเหลอื ในระยะยาวจากพษิ ตะก่วั ได เชน ความผดิ ปกตใิ นระบบประสาทกลางและระบบประสาทสว นปลาย และไตเสอื่ ม สภาพเร้อื รัง ในกรณีของหญิงตงั้ ครรภ อาจพิจารณาใหยาขบั ตะกัว่ ในกรณีท่เี ห็นวา กอ ใหเ กิดประโยชนต อ มารดามากกวา ความเสย่ี งทอ่ี าจจะเกดิ ขน้ึ ตอ ทารก แต ในปจ จบุ นั ยงั ไมท ราบถงึ ผลของยาขบั ตะกว่ั ตอ ทารกในครรภห รอื ทารกแรกเกดิ สําหรับมารดาทก่ี ําลงั ไดร บั ยายาขบั ตะกัว่ อยูไมควรใหนมแกทารก กรณกี ารนาํ ยาขบั ตะกว่ั มาใชเ พอื่ การปอ งกนั (Prophylactic chelation therapy) ในผูสัมผัสสารตะกั่วอยางตอเน่ือง ทาง OSHA ถือเปนขอหาม ไมใหใ ช การรกั ษาภาวะพษิ ตะกว่ั ในเดก็ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ผใู หญแ ลว เดก็ จะไดร บั ผลกระทบตอ สขุ ภาพมากกวา ผใู หญ โดยเฉพาะผลตอระบบประสาท เนอื่ งจากเปน ชว งท่มี ีการเจรญิ เตบิ โต และการพัฒนาการของสมองพบมากท่ีสุด ทําใหเด็กไวตอความเปนพิษตอ ตะกั่วมากกวาผูใหญ การคนหาเด็กที่มีการสัมผัสสารตะก่ัวและใหการดูแล รกั ษาในระยะเรมิ่ แรกจงึ มคี วามสาํ คญั และชว ยลดผลกระทบตอ พฒั นาการทาง สมองของเด็กเล็ก ถาพบระดับตะก่ัวในเลือด 10-45 ไมโครกรัม/เดซิลิตร ควรยา ยเดก็ ออกจากแหลง ทกี่ อ ใหเ กดิ การสมั ผสั และเมอื่ มรี ะดบั ตะกวั่ ในเลอื ด สงู กวา 45 ไมโครกรัม/เดซิลิตร ควรพิจารณารักษาดว ยยาขบั ตะกั่ว การใหย า ขบั ตะก่วั (chelation therapy) และการเฝาระวังผลขา งเคียง ดตู ารางท่ี 11 และ การติดตามระดบั ตะกัว่ ภายหลังการรกั ษา ดูตารางท่ี 12 158 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากสงิ่ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกวั่ )

ตารางท่ี 11 การใหย าขบั ตะกว่ั (chelation therapy) และการเฝา ระวงั ผล ขา งเคยี ง ระดบั ตะกั่วในเลือด การใหยาขบั ตะกั่ว การเฝา ระวงั (μg/dL) ผลขา งเคยี ง < 25 ไมแ นะนาํ - 25-69 DMSA หรือ succimer oral form CBC 10มก/ม2 ทกุ 8 ชม. นาน 3 วนั หรือ Lever Function ให ทกุ 12 ชม. นาน 2 สปั ดาห Test ตรวจระดับตะกวั่ ในเลือดซ้าํ ภายหลงั การรักษา ครบที่ 24 ชม. และ 21วัน >70 Calcium disodium EDTA ขนาด 30-50 มก/ ตรวจ CBC, มอี าการพษิ แตไมม ี กก/วันหรือ 1-1.5 กรมั / ม2 เจอื จางดวย NSS or BUN, Cr & U/A encephalopathy D5W เปน 2-4 มก/มล ใหท างเสนเลือด นาน ทกุ วัน 3-5 วนั หรอื แบง ฉีดเขา กลามทกุ 8 ชม. ภายหลังใหยา 3 วัน แลว อาการดขี ึ้นอาจเปล่ียน เปน ยากินได Lead BAL (Dimercaprol) ใชร วมกับ Calcium ตรวจ CBC, encephalopathy disodium EDTAเทานัน้ ขนาด 3-4 มก/กก. BUN, Cr & U/A (75มก./ ม2) ฉีดเขากลามทันที และ ทกุ 4-6 ชม. ทุกวัน นาน 3 วัน Calcium disodium EDTA เรม่ิ 4 ชม. หลงั ให BAL หน่ึงคร้ัง ขนาด 1-1.5 กรมั / ม2 เจอื จางดวย NSS or D5W เปน 2-4 มก/มล ใหทางเสน เลือด ดําในn 24 ชม, อาจใหน าม 5 วันตดิ ตอ กัน แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากส่งิ แวดลอม เลม 2 159 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

ตารางท่ี 12 ตารางตรวจตดิ ตามระดบั ตะกวั่ ภายหลงั การรกั ษา ระดบั ตะกวั่ ในเลอื ด (μg/dL) การติดตามระยะแรก การตดิ หลงั ระดบั ตะกว่ั ลดลง 10-14 3 เดอื น 6-9 เดือน 15-19 1-3 เดือน 3-6 เดอื น 20-24 1-3 เดอื น 1-3 เดือน 25-44 2 สปั ดาห-1 เดอื น 1 เดอื น > 45 เรว็ เทา ท่ที าํ ได ใหยาขับตะกว่ั และ FU การรักษาภาวะพษิ ตะกั่วอินทรยี  ภาวะพิษตะกั่วอินทรียไมสามารถรักษาดวยยาขับโลหะได ใหดําเนิน การไดโ ดยการปอ งกนั การสมั ผสั ตะกวั่ เพม่ิ เตมิ และการรกั ษาตามอาการเทา นนั้ การตง้ั ครรภแ ละใหนมบตุ ร หลกั ในการเฝา ระวงั และปอ งกนั ทารกขณะทอ่ี ยใู นครรภแ ละหลงั คลอด ใหปลอดพิษสารตะก่ัว คือ การเฝาระวังที่แหลงกําเนิดสารตะก่ัว สารตะกั่ว สามารถเขา สรู า งกายของทารกผา นทางสายสะดอื ขณะอยใู นครรภม ารดา และ จากการด่ืมนมมารดาหลงั จากการคลอด การปอ งกันพิษตะกวั่ ในทารกจึงเนน ท่ีแหลงกําเนิด CDC ของสหรัฐไดใหคําแนะนําวา สําหรับหญิงต้ังครรภ ควรรกั ษาระดบั ตะกวั่ ใหต าํ่ กวา 5 ไมโครกรมั /เดซลิ ติ ร ตงั้ แตม กี ารปฏสิ นธแิ ละ ตลอดอายกุ ารตัง้ ครรภ และ ควรไดรบั แคลเซยี มเสริเพื่อลดการดดู ซมึ ลดการ สลายตะกั่วออกจากกระดูก เน่ืองจากแคลเซียมไมละลายในไขมัน ปริมาณ ความเขมขนของตะก่ัวในน้ํานมจึงนอยกวาความเขมขนของตะก่ัวในเลือด 160 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคจากสง่ิ แวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะก่วั )

เมอื่ คาํ นงึ ถงึ คณุ ประโยชนท จี่ ะไดร บั จากการเลย้ี งทารกดว ยนาํ้ นมมารดา CDC จึงยังคงแนะนําใหมารดาที่มีระดับตะก่ัวในเลือดตํ่ากวา 40 ไมโครกรัมตอ เดซลิ ติ รสามารถเลยี้ งทารกดว ยนา้ํ นมตนเองได แตเ นอื่ งจากตะกวั่ ในนา้ํ นมถกู ดูดซึมไดดีในทารก การตัดสินใจใหนํ้านมจึงตองพิจารณาแลวแตละกรณี ขอสาํ คญั คอื ถา มารดามีระดบั ตะกว่ั ในเลือดสูง หรือสงสัยจะมีการสัมผัสสาร ตะกวั่ ตอ งรบี แหลง สมั ผสั นน้ั ทงั้ จากงานอาชพี นอกงานอาชพี และสงิ่ แวดลอ ม และใหก ารแกไ ข ขณะเดยี วกนั ก็ monitor ระดบั ตะกวั่ ในทารก เมอ่ื แกไ ขปญ หา ตา งๆ แลวระดับตะกวั่ ในทารกยงั ไมลดลง ควรงดการใหน้าํ นม กระสนุ ปน ตกคา งในรา งกาย ผูไดร บั บาดเจ็บจากกระสนุ ปน บรเิ วณใบหนา ศีรษะ และ บรเิ วณลาํ คอ เศษตะก่ัวจากกระสุนปนอาจถูกกลืนลงสูระบบทางเดินอาหารและถูกดูดซึม เขา สรู า งกายมผี ลทาํ ใหร ะดบั ตะกวั่ สงู ขนึ้ อยา งรวดเรว็ ในวนั แรกหลงั ไดร บั บาด เจบ็ ได เมอ่ื พบเศษตะกว่ั ตกคา งในทางเดนิ อาหารจากตรวจภาพรงั สี การกาํ จดั ออกสามารถทาํ ใหร ะดบั ตะกวั่ ลดลงในสองสามสปั ดาหถ ดั มา กรณเี ศษกระสนุ ปน ตกคา งในสว นอน่ื ของรา งกายถา ตกคา งบรเิ วณทมี่ กี ารดดู ซมึ ตะกวั่ ไดด ี เชน บริเวณขอตอซ่ึงมีความเส่ียงทําใหระดับตะก่ัวสูง ควรปรึกษากับศัลยแพทย พจิ ารณาเอาออก กรณที มี่ เี ศษตะกวั่ ตกคา งอยู ควรสง ตรวจหาระดบั ตะกว่ั เบอ้ื ง ตน สาํ หรบั การเปรยี บเทยี บ (Baseline) แลว ตรวจตดิ ตามระดบั ตะกว่ั เปน ระยะ กรณีท่ีคิดวาอยูในตําแหนงที่มีการดูดซึมได กรณีพบตะก่ัวอยูท่ีกลามเนื้อ ไมต อ งตรวจตดิ ตามระดบั ตะกวั่ ถา แนใ จวา ไมเ คลอ่ื นยา ยไปยงั ตาํ แหนง ทม่ี กี าร ดดู ซึม แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคจากสิง่ แวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะกั่ว) 161

การปอ งกนั ภาวะพษิ ตะกวั่ การควบคุมทางวิศวกรรม 1. จัดใหมีระบบระบายอากาศในสถานที่ทํางานที่เหมาะสมทั้งชนิด เฉพาะที่ และชนดิ ท่วั ไป เพอื่ ทีจ่ ะกําจดั ควนั ไอ หรอื ฝนุ ของตะกว่ั ออกไปจาก จดุ กาํ เนดิ แตต อ งระมดั ระวงั ไมใ หเ กดิ การพดั กลบั ของฝนุ ตะกว่ั ทก่ี าํ จดั ออกไป แลว กลับเขา มาในสถานทท่ี าํ งานอีก 2. มีการกักเก็บ รวบรวมควัน ไอ หรือฝุนตะก่ัวใหรวมอยูท่ีเดียวกัน เพื่อปอ งกนั การกระจายออกไปในอากาศ 3. แยกกระบวนการปฏิบัติงานที่เกี่ยวของกับตะกั่วใหออกหางจากที่ ทํางานท่ัวไป หรอื กนั้ บริเวณใหเ ปนสดั สว น เพือ่ ปองกันคนงานแผนกอ่ืนๆ ไม ใหไดร บั ไอ หรอื ฝุน ตะก่ัว 4. ทําความสะอาดบรเิ วณทีท่ าํ งาน ตลอดจนอปุ กรณในการทาํ งานให สะอาดปราศจากฝนุ ละอองของตะกว่ั โดยเฉพาะพน้ื ของโรงงานตองทําความ สะอาดอยา งสม่ําเสมอ 5. การตรวจระดับตะกั่วในบรรยากาศการทํางานเปนประจําอยาง สมํ่าเสมอ เม่ือพบวาเกิน 0.15 มิลลิกรัม/ลูกบาศกเมตรของอากาศ ตองรีบ ดาํ เนินการแกไขและปรบั ปรุง 162 แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพษิ ตะกว่ั )

รายการอา งองิ 1. โยธิน เบญจวัง, รศ นพ สมั มน โฉมฉาย, อดลุ ย บณั ฑกุ ุล. โรคพิษโลหะ หนกั . ใน ตาํ ราอาชวี เวชศาสตร. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พร าชทณั ฑ 2554: 691-710 2. สรุ จติ สุนทรธรรม. เอกสารเรื่อง ลกู นอ ยฉลาด จากปราศพษิ ตะก่วั 3. ATSDR. Toxicologicalc Profile for Lead. US Department of Health & Human Services, Public Health Service, Agency for Toxic Sub- stances and Disease Registry, Atlanta, GA 2007. Available at: http:// www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp.asp?id=96&tid=22 (Accessed on July 20, 2011). 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Childhood lead poisoning from commercially manufactured French ceramic dinnerware--New York City, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:584. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lead poi- soning in pregnant women who used Ayurvedic medications from India--New York City, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:641. 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lead poi- soning associated with use of litargirio--Rhode Island, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:227. แนวทางการวินิจฉัยโรคจากสิง่ แวดลอ ม เลม 2 163 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพษิ ปรอท และโรคพิษตะกั่ว)

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant lead poisoning associated with use of tiro, an eye cosmetic from Nige- ria--Boston, Massachusetts, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:574. 8. Fischbein A, Hu H. Occupational and environmental exposure to lead. In: Environmental and Occupational Medicine, Rom WN, Markowitz SB (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007. p.958. 9. Gulson BL, Mahaffey KR, Jameson CW, et al. Mobilization of lead from the skeleton during the postnatal period is larger than during pregnancy. J Lab Clin Med 1998; 131:324. 10. Lead Exposure in Adult-A Guide for Health Care Provider. Available at: http://www.health.ny.gov/publications/2584/ 11. Medical Management Guidelines for Lead-Exposed Adults Revised 04/24/2007. Available at: http://www.aoec.org/docu- ments/positions/MMG_FINAL.pdf 12. Moszynski P. Lead poisoning in Nigeria causes “unprecedent- ed” emergency. BMJ 2010; 341:c4031. 13. Ni Z, Hou S, Barton CH, Vaziri ND. Lead exposure raises su- peroxide and hydrogen peroxide in human endothelial and vas- cular smooth muscle cells. Kidney Int 2004; 66:2329. 164 แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากส่ิงแวดลอ ม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่ัว)

14. Riess ML, Halm JK. Lead poisoning in an adult: lead mobili- zation by pregnancy? J Gen Intern Med 2007; 22:1212. 15. Saper RB, Phillips RS, Sehgal A, et al. Lead, mercury, and ar- senic in US- and Indian-manufactured Ayurvedic medicines sold via the Internet. JAMA 2008; 300:915. 16. Struzy ska L, Walski M, Gadamski R, et al. Lead-induced abnormalities in blood-brain barrier permeability in experimental chronic toxicity. Mol Chem Neuropathol 1997; 31:207. 17. USA Case Definition of Adult (including Occupational) & Child Elevated Blood Lead Levels (EBLL). Available at: http://www.lead. org.au/fs/fst72.html 18. Valentine WN, Paglia DE, Fink K, Madokoro G. Lead poisoning: association with hemolytic anemia, basophilic stippling, erythrocyte pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency, and intraerythrocytic accu- mulation of pyrimidines. J Clin Invest 1976; 58:926. 19. Wright RO, Schwartz J, Wright RJ, et al. Biomarkers of lead exposure and DNA methylation within retrotransposons. Environ Health Perspect 2010; 118:790. 20. Wu Y, Liu Y, Ni N, et al. High lead exposure is associated with telomere length shortening in Chinese battery manufacturing plant workers. Occup Environ Med 2012; 69:557 แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคจากสิง่ แวดลอม เลม 2 165 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพษิ ตะก่วั )

พมิ พที่ โรงพมิ พเทพเพญ็ วานสิ ย โทรศัพท 0-2455-9468-71 โทรสาร 0-2455-9472 166 แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคจากส่ิงแวดลอม เลม 2 (โรคจากมลภาวะในอากาศ โรคพิษปรอท และโรคพิษตะกวั่ )