9 ขั้นตอนมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคจากทางการทำงาน ( Nine Steps of Occupational Diseased Diagnosis )

Series 1 »‚ 2016 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷ӧҹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis â´Â ¹ÒÂᾷʹØŏ º³Ñ ±¡Ø ØÅ ¡Å‹ØÁȹ٠¡ÒÃá¾·Âà ©¾Òзҧ´ŒÒ¹ÍÒªÕÇàǪÈÒÊμÃአÅÐàǪÈÒÊμÊÊèÔ§áÇ´ÅÍŒ Á âç¾ÂÒºÒŹ¾Ã˜μ¹ÃÒª¸Ò¹Õ ¡ÃÁ¡ÒÃᾷ ¡ÃзÃǧÊÒ¸ÒóʢØ

Series 1 »‚ 2016 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis â´Â ¹ÒÂá¾·Â͏ ´ÅØ Â º³Ñ ±Ø¡ÅØ ¡ÅØ‹ÁÈٹ¡ÒÃá¾·Âà ©¾Òзҧ´ŒÒ¹ÍÒªÇÕ àǪÈÒÊμÃᏠÅÐàǪÈÒÊμÏÊèÔ§áÇ´ÅŒÍÁ âç¾ÂÒºÒŹ¾ÃμÑ ¹ÃÒª¸Ò¹Õ ¡ÃÁ¡ÒÃᾷ ¡ÃзÃǧÊÒ¸ÒóÊØ¢



¤Òí ¹Òí การวินิจฉัยโรคจากการทํางานถือเปนเร่ืองสําคัญ เนื่องจากโรคจากการทํางานนั้นเกิดใน คนวยั ทํางาน ซึง่ เปนวัยท่ีสาํ คญั สําหรับสงั คมและเศรษฐกิจของประเทศ ถาคนวัยทํางานเจบ็ ปวยหรือ ไมสบาย ก็ไมสามารถหาเลี้ยงครอบครัวได และทําใหงานท่ีทําอยูตองหยุดชะงักลง และมีผลเสีย ตอเศรษฐกิจ และสังคมของประเทศ ปจจุบันการวินิจฉัยโรคจากการทํางานในประเทศไทยคอนขาง มีปญหาเน่ืองจากไมคอยมีการวินิจฉัย ทั้งน้ีเนื่องจากแพทยสวนใหญไมรูจักสภาพแวดลอมและ กระบวนการทาํ งาน ทาํ ใหไ มค นุ เคยกบั การซกั ประวตั กิ ารทาํ งาน นอกจากนยี้ งั กลวั ปญ หาทางกฏหมาย ทจี่ ะเกดิ จากการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทาํ งานแลว ไมใ ช อกี ทงั้ ยงั ไมม รี ะบาดวทิ ยาของโรคจากการทาํ งาน ท่ชี ัดเจน ทําใหการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทํางานคอ นขางลําบากและสุดทายโรคจากการทํางานจะมาหา แพทยด ว ยอาการของโรคทวั่ ไป ดงั นนั้ การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาใหห ายแบบโรคทวั่ ไปจงึ เพยี งพอแลว สาํ หรบั แพทยท ่วั ไป ทาํ ใหผปู ว ยไมห ายขาดเนอ่ื งจากไมไ ดแ กไ ขที่สาเหตุ คูม อื ฉบับนแ้ี บงเปน หา สวน ในสวนแรกจะเปน การแนะนํา Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis–NSODD ซง่ึ จะเปน นวตกรรมทท่ี าํ ใหก ารวนิ จิ ฉยั โรคจากการทาํ งานเปน มาตรฐาน มากขนึ้ และแพทยแ ตล ะคนกจ็ ะวนิ จิ ฉยั โรคในแนวทางเดยี วกนั สว นทสี่ องจะเปน แนวทางการวนิ จิ ฉยั โรคในประเทศตาง ๆ ซึ่งใชเปนแนวทางในการวินิจฉัยโรค โดยแนวทางฉบับที่นําเสนอนี้ เปนเพียง แนวทางแบบกวา ง ๆ และไมไ ดล งรายละเอยี ดในโรคแตล ะโรค ในปจ จบุ นั มกี ารพยายามใชค า มาตรฐาน ตาง ๆ เพ่ือใชในการวินิจฉัยโรค จะตองระมัดระวังเนื่องจากโดยท่ัวไปแลว ในการวินิจฉัยโรคตาง ๆ การตรวจพิเศษ เปนการตรวจเพื่อยืนยันผลการตรวจวินิจฉัยจากโรค การซักประวัติและการตรวจ รางกายเทาน้ัน และคามาตรฐานน้ันถาเกินก็จะเปนอันตรายตอสุขภาพและถาต่ํากวาคามาตรฐาน ท่ีกําหนด ก็ไมรับประกันวาจะไมเปนอันตรายตอสุขภาพ ดังจะเห็นจากการที่ ACGIH มีการปรับคา มาตรฐานตํ่าลงทกุ ป พึงระลึกไวเ สมอวาคา มาตรฐานเหลา น้ีมไี วเพอ่ื ปรับสภาพแวดลอมในการทํางาน ไมใ ชป รบั สขุ ภาพ การปองกนั โดยการทําใหม คี า เหลานี้ตา่ํ ทีส่ ุดเทาที่จะทาํ ไดจ ะเปนประโยชนโ ดยตรง เพ่ือลดการสัมผัสแนวทางตาง ๆ ที่นํามาใหดูน้ีจะไดนํามาเปรียบเทียบความสําคัญของแนวทางใน แตล ะขอ โดยในสว นทส่ี ามจะเปน การสงั เคราะหจ ากการสงั เกตแนวทางในแตล ะอยา งแลว จงึ มากาํ หนด เปน หลกั การในการทาํ NSODD สว นทสี่ เ่ี ปน ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทาํ งาน สวนท่หี า คอื แบบฟอรม ตา ง ๆ ในการซกั ประวัติและตรวจรา งกายของโรงพยาบาลนพรตั นราชธานี

ซึ่งใชคูกับการใช NSODD จะทําใหสมบูรณย่ิงขึ้น มักจะมีขอสงสัยวาแนวทาง NSODD น้ีตางกับ มาตรฐานการวนิ จิ ฉยั อยา งไร คงจะกลา วครา ว ๆ วา ถา เปน แพทยท ว่ั ไป การใช NSODD จะมปี ระโยชนม าก ทาํ ใหมีความมน่ั ใจในการวนิ จิ ฉยั โรคทวั่ ไปวา เกดิ จากการทํางานหรอื ไมม ากขึ้น และถา ตรงตามหัวขอ ท่ีกําหนดย่ิงไดมากขอเทาไร ก็ยิ่งมีความถูกตองมากเทานั้น สวนเรื่องแนวทางการวินิจฉัยโรคหรือ criteria for diagnosis นัน้ เหมาะสาํ หรับแพทยเ ฉพาะทางทต่ี อ งการความถูกตอ งแมน ยาํ เพราะตอ ง มีการอางอิงเกณฑในแตละหัวขอโรค ดังนั้น แนวทาง NSODD นี้จึงมีประโยชนมาก ซึ่งแมแต แพทยเ ฉพาะทางกย็ งั สามารถนาํ มาใชต รวจสอบหวั ขอ ทตี่ นเองลงไวใ นเวชระเบยี นวา ถกู ตอ งหรอื ไมไ ดด ว ย นายแพทยอ ดุลย บัณฑุกุล หวั หนากลมุ ศูนยการแพทยเฉพาะทางดา นอาชีวเวชศาสตร และเวชศาสตรส่งิ แวดลอ ม โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี

ÊÒúÑÞ หนา 1 1. แนะนํา NSODD 2 1.1 ข้ันตอนมาตรฐานในการวินจิ ฉยั โรคจากการทาํ งาน 3 1.2 ตารางแสดง NSODD 4 1.3 แนวทางการใช Nine steps 7 2. แนวทางการวินจิ ฉัยโรคจากการทํางานในประเทศตาง ๆ 8 2.1 Epidemiologic evidence: updated Hill criteria 9 2.2 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิของแพทยอ าชวี เวชศาสตร (สมาคมแพทย 9 อาชวี เวชศาสตรแ ละเวชศาสตรส ง่ิ แวดลอ มอเมรกิ นั (American Colledge of Occupational & Environmental Medicine) 10 2.3 แนวทางการประเมนิ สาเหตแุ ละการวินจิ ฉยั โรคและอบุ ตั เิ หตุ 10 ของสมาคมแพทยอ เมรกิ า (American Medical Association) โดยการใชหลักการและวธิ ีการของสถาบันอาชวี อนามัยและ 11 ความปลอดภยั แหง ชาติ และสมาคมแพทยอ าชวี เวชศาสตรแ ละ 11 เวชศาสตรสิ่งแวดลอมอเมริกา (NIOSH/ACOEM Method) 13 2.4 แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคของประเทศไตห วนั 2.5 Current Occupational and Environmental Medicine (Joseph LaDou) 2.6 แนวทางจาก Hunter’s Disease of Occupations 2.7 แนวทางในการวินิจฉยั โรคจากการทาํ งานของ EU 2.8 แนวทางวนิ จิ ฉยั โรคของประเทศเนเธอรแ ลนด

ÊÒúÞÑ (μÍ‹ ) หนา 15 3. การสงั เคราะหและการสรา ง NSODD 19 4. ตัวอยางการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทํางาน 20 4.1 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉยั การสญู เสยี การไดย นิ จาก เสยี งดงั เหตอุ าชีพ โรคหูตึงจากเสียงดงั เหตอุ าชพี 26 (Occupational noise induced hearing loss-NIHL) 32 37 4.2 ตัวอยางการใช NSODD ในการวนิ ิจฉยั โรคพษิ ตะกัว่ 42 4.3 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวินจิ ฉัยโรคปอดฝุนทราย 48 4.4 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉยั โรคหอบหดื จากการทาํ งาน 55 4.5 ตวั อยา งการใชNSODDในการวนิ จิ ฉยั โรคพษิ อารเ ซนกิ จากการทาํ งาน 61 4.6 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉยั โรคผวิ หนงั จากการทาํ งาน 66 4.7 ตวั อยางการใช NSODD ในการวินจิ ฉัยกลุมอาการชองขอมือ 4.8 ตัวอยา งการใช NSODD ในการวินิจฉยั โรคความกดดนั อากาศ 73 4.9 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ ิจฉัยโรคจากแคดเมยี มหรอื 81 สารประกอบของแคดเมียม 4.10 ตวั อยางการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยโรคแอสเบสโตสสิ 82 83 5. แบบฟอรม ตา ง ๆ ท่ีเปน ประโยชนใ นการซกั ประวัตโิ รคจาก การทํางาน 84 85 5.1 แบบฟอรม nine steps in occupational disease diagnosis 5.2 แบบฟอรม ทว่ั ไปในการซกั ประวตั ผิ ปู ว ยเพอื่ วนิ จิ ฉยั โรคจากการ ประกอบอาชพี 5.3 แบบฟอรม ซักประวัติเจบ็ ปว ยดว ยโรคจากการทาํ งาน 5.4 แบบฟอรมการตรวจรางกาย

ÊÒúÞÑ (μ‹Í) หนา 5.5 แบบฟอรมสรปุ แฟม 87 5.6 แบบซักประวัติอาชพี ในผูป ว ยทม่ี อี าการบาดเจ็บของกระดกู 88 และกลามเน้อื 89 5.7 แบบซกั ประวตั อิ าชพี ในผปู ว ยทมี่ อี าการโรคทางเดนิ หายใจและปอด 90 5.8 แบบซกั ประวัติอาชีพในผปู ว ยท่มี ปี ญหาการไดย ิน 91 5.9 แบบซักประวตั ิอาชีพในผูปว ยท่ีมอี าการทางผวิ หนัง 92 5.10 แบบซกั ประวตั อิ าชพี ในผปู ว ยทมี่ ปี ญ หาโรคทางตาและการมองเหน็



1 á¹Ð¹Òí Nine Steps in Occupational Disease Diagnosis-NSODD á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 1 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

1 á¹Ð¹Òí Nine Steps in Occupational Disease Diagnosis-NSODD 1.1 Nine Steps of Occupational Diseases Diagnosis ขนั้ ตอนมาตรฐานในการวนิ จิ ฉัยโรคจากการทาํ งาน ขน้ั ตอนมาตรฐานทั้ง 9 ขนั้ ตอน ในการวนิ จิ ฉัยโรคจากการทาํ งานมีดังนี้ 1. มีโรคเกิดข้ึนจรงิ 2. มีสารเคมหี รอื กระบวนการท่ีทําใหเ กิดโรคอยูในสถานทีท่ าํ งานของผูปวยนั้น 3. มีการสัมผัสสิ่งคุกคามน้ัน ซึ่งจะไดจากการซักประวัติการทํางาน การเก็บตัวอยาง จากสงิ่ แวดลอม ประวตั ิการใชเครอื่ งปอ งกนั อนั ตรายสว นบุคคลจากตวั ผูป วย 4. มีลําดับกอนหลังในการเกดิ โรค ไดแ ก มีการสัมผสั กอ นจงึ จะมีอาการ 5. การสมั ผสั นนั้ มรี ะยะเวลานานพอ หรอื มคี วามเขม ขน พอทจ่ี ะทาํ ใหเ กดิ โรค โดยดจู าก ขอ มลู ทางระบาดวทิ ยา การเกบ็ ตวั อยา งพเิ ศษ เชน จากเลอื ด หรอื การตรวจพเิ ศษอน่ื ๆ 6. มีขอ มูลทางวิทยาการระบาดสนับสนนุ 7. ไดท าํ การวินจิ ฉัยแยกสาเหตขุ องโรคท่เี กดิ นอกเหนอื จากการทาํ งานแลว 8. ไดพิจารณาปจจัยอ่ืน ๆ ท่ีสนับสนุนหรือคัดคาน เชน อาการของโรคอาจดีขึ้น เมื่อไมม ีการสัมผสั หรือเม่ือผปู วยหยุดงาน มกี ารใชเ ครอื่ งปองกนั อันตรายสว นบคุ คล หรอื ไมม ีการใช 9. นาํ ปจ จยั ทง้ั หมดมาพจิ ารณาเพอื่ วินิจฉยั โดยขน้ั ตอนท้ังหมดไมไ ดเ รยี งตามลําดบั ความสําคญั แตข อ 1–5 จดั วามีสว นสําคญั มาก ไมมีนํ้าหนักในแตละขอ ย่ิงซักประวัติและตรวจรางกายไดตรงตามที่กําหนดไวมากขอเทาไร ก็ยิ่งมี ความถูกตองมากเทาน้ัน และสามารถนําไปตรวจสอบในเวชระเบียนที่บันทึกไวไดวาครบถวนถูกตอง ก่ขี อแลว 2 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

1.2 ตารางแสดง NSODD 1. มีโรคเกดิ ขนึ้ จรงิ มกี ารวนิ จิ ฉยั โรคเกดิ ขน้ึ มกี ารตรวจวนิ จิ ฉยั เพอื่ ยนื ยนั วา เกดิ โรค มกี ารตรวจรกั ษาโดยแพทยผเู ชย่ี วชาญ เชน เปน โรคหอบหืด 2. มีสารเคมีหรือกระบวนการท่ีทําใหเกิดโรค มีการซักประวัติ และตรวจรางกาย พบมีเสียงหวีดบริเวณ อยูใ นสถานทที่ ํางานของผูป วยนน้ั หลอดลม มไี อเสยี งกอ ง ตรวจสมรรถภาพปอดพบเปน แบบอดุ กนั้ จากการซักประวัติหรือการเดินสํารวจสถานที่ทํางานพบวา 3. มีการสัมผัสส่ิงคุกคามนั้น ซ่ึงจะไดจากการ มกี ารใชส ารเคมใี นกระบวนการผลติ หรอื มกี ระบวนการทาํ งาน ซักประวัติการทํางาน การเก็บตัวอยางจาก หรอื สภาพแวดลอ มทท่ี าํ ใหเ กดิ โรคทผ่ี ปู ว ยเปน ขน้ึ เชน ตรวจพบ สิง่ แวดลอม จากตวั ผูปวย กระบวนการทท่ี าํ ใหเ กดิ โรคในสถานทท่ี าํ งาน หรอื คน literature พบวา สารเคมที ผ่ี ปู ว ยสมั ผสั สามารถทาํ ใหเ กดิ โรคทผ่ี ปู ว ยเปน ได 4. มีลําดับกอนหลังในการเกิดโรค ไดแก โรคจากการทํางานจะเกิดขึ้นไมไดถาไมมีการสัมผัส ดังน้ัน มกี ารสัมผัสกอ น จึงจะมีอาการ การซักประวัติการสัมผัสจึงมีความสําคัญ ประวัติการสัมผัส จะไดจากการซักประวัติส่ิงแวดลอมในการทํางานของผูปวย 5. การสัมผัสนั้นมีระยะเวลานานพอ หรือมี เชน เสียงดังมากจนตองตะโกน แสดงวานาจะมีเสียงดังเกิน ความเขม ขน พอทจี่ ะทาํ ใหเ กดิ โรค โดยดจู าก 90 dB ในท่ที ํางาน หรือมีฝุน มากจนมองเห็น แสดงวามฝี นุ ใน ขอ มลู ทางระบาดวทิ ยาการ เกบ็ ตวั อยา งพเิ ศษ ทที่ าํ งานมาก เปน ตน นอกจากนย้ี งั ไดจ ากหลกั ฐาน clip video เชน จากเลือด หรอื การตรวจพเิ ศษอ่นื ๆ ของโทรศัพทของผูปวยก็ได ถาไมแนใจอาจจะตองซัก ประวตั กิ ารตรวจสงิ่ แวดลอ มในการทาํ งานของผปู ว ย เพอื่ ดวู า เกินมาตรฐานหรอื ไม นอกจากน้ี ประวตั กิ ารใชเ ครื่องปองกนั อันตรายสวนบคุ คลก็มีความสาํ คญั ผปู ว ยเปน โรคนหี้ ลงั จากเขา ทาํ งาน เชน ผปู ว ยมอี าการ ชาแขน ชาขา กอ นเขาทาํ งาน ก็ไมใ ชโ รคจากการทํางาน โรคจากการทาํ งานกม็ ี onset ในการเกดิ โรคเหมอื นโรคตดิ เชอื้ คือ ตองมีการสัมผัสมาระยะเวลาหนึ่งจึงจะเกิดโรค ดังนั้น การซกั ประวตั ริ ะยะเวลาการทาํ งานจงึ มคี วามสาํ คญั นอกจากน้ี agent ทสี่ มั ผสั นน้ั จะตอ งมปี รมิ าณมากพอทจี่ ะทาํ ใหเ กดิ โรคได ขอ มลู เหลา นี้ นอกจากการซกั ประวตั แิ ลว อาจตอ งอาศยั ขอ มลู ทางระบาดวิทยาและการเก็บตัวอยางพิเศษอื่น ๆ จากเลือด ปสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอ่ืนดวย เชน โรคแอสเบสตอส ตอ งมีการสัมผัสอยางนอ ย 15-20 ป จึงมอี าการ เปนตน á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 3 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6. มขี อ มลู ทางวทิ ยาการระบาดสนบั สนุน Agent หรือ process การทาํ งานท่ีจะทําใหเกดิ โรค จะตอ งมี ขอมูลทางระบาดวิทยาสนับสนุนวามีการเกิดโรคขึ้นจริง 7. ไดทําการวินิจฉัยแยกสาเหตุของโรคที่เกิด ในตา งประเทศ ในประเทศ หรอื ในสถานทท่ี าํ งานแหลง เดยี วกนั นอกเหนือจากการทาํ งานแลว เชน โรคซิลโิ คสิส เคยมกี ารเกิดขึน้ ในโรงงานนแ้ี ลว เคยมีเกดิ ขนึ้ ในประเทศไทย และมเี กดิ ข้นึ ในตา งประเทศ 8. ไดพิจารณาปจจัยอื่น ๆ ที่สนับสนุนหรือ โรคจากการทํางาน มีอาการเหมือนโรคท่ัว ๆ ไป ดังนั้น คดั คา น เชน อาการของโรคอาจดขี นึ้ เมอ่ื ไมม ี เวลาวนิ จิ ฉยั ตอ งมกี ารแยกโรคอนื่ ทมี่ อี าการคลา ยกนั ออกไป การสมั ผสั หรอื เมื่อผปู วยหยุดงาน มกี ารใช เพ่ือใหแนใจวาเปนโรคที่มีสาเหตุจากการทํางาน เชน เคร่ืองปองกันอันตรายสวนบุคคล หรือไมมี โรคปลายประสาทอกั เสบจาก solvent ทเ่ี กดิ ในคนอายุ 45 ป การใช ที่เปน เบาหวาน ตอ งแยกวาไมไ ดเกิดจากเบาหวานดวย มกี ารพจิ ารณาปจจัยสนบั สนุนหรอื คดั คาน เชน เม่ือหยดุ งาน 9. นําปจจัยท้ังหมดมาพิจารณาเพ่ือวินิจฉัย ผปู ว ยไมม อี าการหอบเลย แตเ วลาทาํ งานจะมอี าการหอบ หรอื มีการสัมผสั กอน จึงจะมอี าการ ผูปวยมีการใชเครื่องปองกันอันตรายสวนบุคคลตลอดเวลา และเสยี งไมด งั เกินคามาตรฐาน ไมค วรเปนหูตึง เมอื่ นาํ ปจ จยั ทง้ั หมดมาพจิ ารณา เชน มโี รคจรงิ มอี าการแสดง ซึ่งสามารถเกดิ จาก agent ในทีท่ าํ งานนนั้ มกี ารสมั ผสั ซ่ึงได ระยะเวลาทส่ี ามารถทําใหเปน โรค มคี วามเขมขนของสารนัน้ เพียงพอท่จี ะทาํ ใหเกดิ โรค มกี ารวนิ จิ ฉยั แยกโรคแลว คิดวาไม เกิดจากสาเหตุอื่น ดังนัน้ ผูปวยนาจะเปน โรคจากการทํางาน 1.3 แนวทางการใช Nine steps การใช nine steps ก็คือการทบทวนความครบถวนของประวตั ิการทํางาน และการตรวจ พิเศษอนื่ ๆ นัน่ เอง เมือ่ ครบท้ัง 9 ขน้ั ตอน กส็ ามารถวนิ จิ ฉยั วา เปนโรคจากการทาํ งานไดอยา งถกู ตอง อยา งไรกต็ ามยงั มขี น้ั ตอนบางขน้ั ใน Nine Steps ซง่ึ สามารถขา มขน้ั ตอนได เชน ขนั้ ตอนท่ี 8 ซงึ่ บางโรค อาจจะไมมีปจจัยเหลานี้ อยางไรก็ตามการใช Nine Steps จัดเปนนวัตกรรมของการวินิจฉัยโรค จากการทาํ งาน ซงึ่ ทาํ ใหว นิ จิ ฉยั โรคไดม นั่ ใจมากขนึ้ และทาํ ใหม าตรฐานการวนิ จิ ฉยั โรคจากการทาํ งาน ของแพทยทุกทา นเหมอื นกัน 4 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ดงั นัน้ เมอ่ื จะทาํ การวินิจฉยั โรคจากการทาํ งาน ใหทบทวน 9 ขน้ั ตอน คอื 1. มโี รคเกิดขึ้นจรงิ 2. มีสารเคมหี รือกระบวนการท่ีทาํ ใหเกดิ โรคอยูในสถานทีท่ าํ งานของผูป ว ยน้ัน 3. มีการสัมผัสสิ่งคุกคามนั้น ซ่ึงจะไดจากการซักประวัติการทํางาน การเก็บตัวอยางจาก ส่ิงแวดลอ ม ประวัตกิ ารใชเครือ่ งปอ งกนั อนั ตรายสวนบุคคลจากตวั ผูป ว ย 4. มีลาํ ดับกอ นหลังในการเกดิ โรค ไดแ ก มกี ารสมั ผัสกอ นจงึ จะมอี าการ 5. การสัมผัสนั้นมีระยะเวลานานพอ หรือมีความเขมขนพอที่จะทําใหเกิดโรค โดยดูจาก ขอ มลู ทางระบาดวิทยา การเก็บตัวอยา งพิเศษอน่ื ๆ 6. มขี อมูลทางวทิ ยาการระบาดสนับสนนุ 7. ไดท าํ การวินิจฉัยแยกสาเหตขุ องโรคทเ่ี กดิ นอกเหนอื จากการทาํ งานแลว 8. ไดพิจารณาปจจัยอ่ืน ๆ ที่สนับสนุนหรือคัดคาน เชน อาการของโรคอาจดีข้ึนเมื่อไมมี การสัมผัส หรอื เมอื่ ผปู วยหยุดงาน มกี ารใชเครอื่ งปองกันอันตรายสว นบคุ คลหรือไมม กี ารใช 9. นําปจ จยั ท้งั หมดมาพจิ ารณาเพือ่ วนิ จิ ฉัยหรือใช Key words งา ย ๆ 1. เปนโรค 2. มสี าเหตุ 3. มีการสัมผัส 4. มลี าํ ดับกอนหลงั 5. มี onset หรือความเขมขน 6. มี evidence based ยนื ยนั 7. มี Differential Diagnosis 8. มปี จจัยสนับสนนุ 9. มกี ารพรรณา Nine Steps ไดมาจากการพิจารณาแนวทางวินิจฉัยโรคจากตําราตาง ๆ ซึ่งมีรากฐาน ดังท่ีแสดงใหเหน็ ตอไปนี้ á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 5 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2 á¹Ç·Ò§¡ÒÃÇ¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡ ¡Ò÷Òí §Ò¹ã¹»ÃÐà·ÈμÒ‹ § æ á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 7 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2 á¹Ç·Ò§¡ÒÃÇ¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ ã¹»ÃÐà·ÈμÒ‹ § æ 2.1 Epidemiologic evidence: updated Hill criteria Austin Bradford Hill, “The Environment and Disease: Association or Causation?,” Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58 (1965), 295-300 • มีลําดับเวลาโดยมีเหตุกอนแลวจึงมีผลตามมา (temporality) หมายความวาจะตอง มกี ารสมั ผสั สงิ่ คกุ คามหรอื อนั ตรายกอ นเปน โรคตามมา โดยระยะเวลาตง้ั แตม กี ารสมั ผสั จนถงึ เปน โรคนน้ั จะมรี ะยะเวลาตา งกนั ออกไป • ความเก่ียวขอ งกนั ระหวา งตนเหตแุ ละผลทเ่ี กิดขึ้นจะตองมีกําลงั มากพอ (Strength of the association) ยงิ่ ความเกยี่ วขอ งมกี าํ ลงั มาก หรอื แสดงใหเ หน็ ชดั ไดม ากเทา ไร กย็ งิ่ แสดงวา โอกาส ทเ่ี ม่ือการสมั ผสั สาร A กจ็ ะเกดิ เหตุการณ B มากข้นึ เทา นน้ั • มีความสัมพันธระหวางขนาดการสัมผัสและอาการแสดงของโรค (Dose-response, biological gradient) ถา มสี มั ผสั สารกอโรคในขนาดมากหรือระยะเวลานานก็จะย่ิงมโี อกาสเปน โรค มากขนึ้ ถาสมั ผสั ขนาดนอ ยโอกาสที่จะเกิดก็นอยลงตาม • ไมวา จะคึกษาอยา งไร ผลก็ออกมาเหมอื นกัน (Consistency among studies) • สามารถทํานายผลได (predictive performance) เม่ือนําไปใชในการทดลอง หรือ ในสภาพอืน่ สามารถนาํ มาทาํ นายผลไดว า นา จะเกิดอาการหรืออาการแสดงน้ันข้ึน • มีหลักฐานจากการศึกษาในสัตวทดลอง (Experimental evidence from animal model) มีโรคเกดิ ในสัตวทดลองเม่อื มกี ารสัมผัส • สามารถนําไปประยุกตใชกับโรคที่ใกลเคียงกัน (Analogy) เม่ือนําไปใชในกรณีอื่น กส็ ามารถใชท าํ นายผลทจ่ี ะเกดิ ขนึ้ ได เชน ฟมู ของอลมู เิ นยี มทาํ ใหเ กดิ ไขจ ากไอของโลหะ ฟมู ของเหลก็ ก็นา จะทําใหเกดิ ไดเชน กัน • มคี วามเฉพาะของความเกยี่ วขอ ง (Specific of the association) • สามารถอธิบายได (Plausibility: operant biomechanism, pathophysiology) สามารถอธบิ ายไดด ว ยเหตผุ ลทางชวี วทิ ยา และพษิ วทิ ยาของการเกิด • สามารถแกไ ขได (Reversibility) เมอื่ นาํ สง่ิ ทส่ี มั ผสั ออกไป กจ็ ะไมเ กดิ เหตกุ ารณข นึ้ หรอื อาการและอาการแสดงน้นั กลับคืนสูภาวะปกติ • มคี วามเกยี่ วเนอ่ื งระหวา งความเกยี่ วขอ งกบั ความรอู น่ื ๆ (Coherence of the association with other knowledge) 8 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2.2 แนวทางเวชปฏบิ ตั ขิ องแพทยอ าชวี เวชศาสตร (สมาคมแพทยอ าชวี เวชศาสตร และเวชศาสตรส่ิงแวดลอมอเมริกัน (American Colledge of Occupational & Environmental Medicine) McCunney ed. A practical Approach to Occupational and Environmental Medicine 3rd ed. โรคทเ่ี กีย่ วเน่อื งกบั การทาํ งาน (work-relatedness) 1. มีหลักฐานวาเปนโรค เชน มีการสนับสนุนหรือมีการตรวจพิเศษยืนยันวาเปนโรคจริง (Evidence of disease) 2. มรี ะบาดวิทยา เคยมโี รคนี้เกิดขนึ้ แลว (Epidemiology) 3. มีหลกั ฐานการสัมผัส (Evidence of exposure) 4. มีการวินจิ ฉัยแยกโรค (Consideration of other relevant factors) 5. มีความชดั เจนของหลกั ฐาน (Validity of testimony) 6. มีการสรุปผล (Conclusion) 2.3. แนวทางการประเมนิ สาเหตแุ ละการวนิ จิ ฉยั โรคและอบุ ตั เิ หตขุ องสมาคมแพทย อเมรกิ า (American Medical Association) โดยการใชห ลกั การและวธิ กี ารของสถาบนั อาชีวอนามัยและความปลอดภัยแหงชาติและสมาคมแพทยอาชีวเวชศาสตรและ เวชศาสตรสงิ่ แวดลอมอเมรกิ า (NIOSH/ACOEM Method) 1. ชี้บงหลักฐานของโรค (Identify evidence of disease) 2. ทบทวนและประเมนิ หลกั ฐานทางระบาดวทิ ยาทม่ี อี ยเู กยี่ วกบั สาเหตทุ เ่ี กย่ี วขอ ง (Review and assess the available epidemiologic evidence for a causal relationship) 3. หาหลกั ฐานและประเมนิ การสมั ผสั (obtain and assess the evidence of exposure) 4. พิจารณาสาเหตปุ จจยั อ่นื ๆ ( Consider other relevant factors) 5. พิจารณาความชัดเจนของหลักฐานตาง ๆ (Judge the validity of testimony) 6. สรา งบทสรปุ เกยี่ วกบั ความเกยี่ วเนอ่ื งกบั การทาํ งานในคนทปี่ ระเมนิ (Form conclusion about work-relatedness in the person undergoing evaluation) á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 9 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

2.4 แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคของประเทศไตห วนั Wang JD. Basic principles and practical applications in epidemiological research. World Scientific Pub. Singapore. 2002. 1. มีหลักฐานการเปน โรค (evidence of disease) 2. มีหลักฐานการสัมผัส (evidence of exposure) 3. มลี าํ ดบั เวลาการสมั ผสั สง่ิ กอ โรคกอ นมอี าการ โดยมกี ารสมั ผสั หลงั เขา ทาํ งาน (temporality) 4. มหี ลักฐานทางระบาดวิทยา (epidemiological evidence) 5. มกี ารวินิจฉัยแยกโรคอ่นื (kind of/reasonably ruling out other diseases) 6. เขากันไดกับบัญชโี รค (consistency) จากตาํ ราอาชวี เวชศาสตร 2.5 Current Occupational and Environmental Medicine (Joseph LaDou) Current Occupational & Environmental Medicine: 4th edition. Ladou J. editor อาการประวตั ขิ องการเจ็บปว ยปจจุบนั • คณุ ทํางานอะไร • คณุ คิดวาสาเหตุของความเจบ็ ปวยน้ีเกีย่ วขอ งกบั งานของคณุ หรือไม? • อาการของคุณดขี ้ึนหรือเลวลงเมือ่ อยทู ี่บานหรืออยใู นทีท่ าํ งานหรอื ไม? การทบทวนระบบ • คณุ มกี ารสมั ผสั สงิ่ เหลา นใี้ นการทาํ งานปจ จบุ นั หรอื งานกอ นหนา นหี้ รอื ไม? (ฝนุ ฟล ม สารเคมี รงั สี หรือเสียงดงั ) การทบทวนการสมั ผสั โดยใชแบบสอบถาม • สอบถามเกี่ยวกับการทํางานใหละเอียดข้นึ • ทบทวนงานทท่ี าํ ตงั้ แตอดีตจนถงึ ปจจุบันและหาความเก่ียวของในการสมั ผสั ตรวจสอบความเชอ่ื มโยงระหวา งงานและอาการนาํ • หลักฐานทางคลินิก • การสํารวจความเกีย่ วขอ งในลาํ ดบั เวลาโดยละเอียด • มีคนอ่ืนมีปญ หาสขุ ภาพแบบเดียวกันหรือไม? 10 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

แนวทางจาก Hunter’s Disease of Occupations 2.6 Hunter’s Diseases of Occupations. 9th edition. Edited by Peter J. Baxter, Peter H. Adams, Tar-Ching Aw, Anne Cockcroft and J. Malcolm Harrington • ผลตอ สุขภาพจะตอ งเขา กับอาการและอาการแสดงของโรคจากการทาํ งานทส่ี งสัย • จะตอ งมกี ารสัมผสั ทีพ่ อเพียง • ระยะเวลาจะตองถกู ตอ ง - มรี ะยะแฝงท่ีเหมาะสม - มกี ารสมั ผัสกอ นมอี าการทางคลนิ กิ • มกี ารวนิ ิจฉัยแยกโรค • มคี วามแนน อนในการวนิ จิ ฉยั และยนื ยันทางกฎหมายได แนวทางในการวนิ ิจฉยั โรคจากการทาํ งานของ EU 2.7 Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. European Commission. 2009. • อาการทางคลนิ กิ จะตอ งเขา ไดก บั อาการทเ่ี กดิ จากการสมั ผสั สารหรอื กระบวนการทาํ งานนน้ั และการตรวจเพือ่ วนิ ิจฉยั จะตองไดผ ลเหมาะสม • จะตองมีขอบงช้ีวามีการสัมผัสเพียงพอ โดยการซักประวัติ การตรวจวัดทางสุขศาสตร อุตสาหกรรม ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการ และประวัตขิ องการสมั ผัสสิ่งคกุ คามมากเกินปกติ • ระยะเวลาระหวางการสัมผัสและอาการจะตองมีเวลาท่ีเหมาะสมสําหรับแตละโรค จะตองมีการสมั ผสั กอนมีอาการ แตมีขอยกเวนในบางกรณี เชน โรคหอบหดื จากการทํางาน อาจจะ ตรวจพบประวัตโิ รคหอบหดื ตอนเปน เดก็ หรอื มอี าการกอ นมีการสมั ผสั สารนัน้ ในการทํางาน ซงึ่ ไมได ตัดการวินจิ ฉัยโรคทิง้ ไปทเี ดียว • จะตองมีการวินิจฉัยแยกโรค มีโรคท่ีไมไดเกิดจากการทํางานหลายโรคท่ีมีอาการคลาย โรคจากการทาํ งาน ซ่ึงจะตอ งคดิ ถึงเม่ือทาํ การวินจิ ฉัยแยกโรค á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 11 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

สิง่ ท่ีจะตองพจิ ารณาประกอบ • ขนาดสมั ผสั นอ ยทสี่ ดุ (Minimum intensity of exposure) เปน ระดบั สมั ผสั ซง่ึ นอ ยทส่ี ดุ ทจี่ ะทาํ ใหเ กดิ โรค ถา ตา่ํ กวา นไ้ี มน า จะทาํ ใหเ ปน โรค หลกั การนใี้ ชก บั สารทก่ี อ พษิ สาํ หรบั สารกอ มะเรง็ และภูมิแพนั้นไมสามารถท่ีจะหาระดับตํ่าสุดได อยางไรก็ตามในสารกอมะเร็งบางตัว เปนไปไดที่จะ หาระดับทีเ่ ร่มิ มผี ลตอ รา งกาย สารกอภูมิแพเ องก็ตอ งอาศยั การสัมผัสครง้ั ตอ ไปเพื่อเปน ตวั กระตุน • ระยะเวลาการสมั ผัสท่นี อยทส่ี ดุ (Minimum duration of exposure) เปนระยะเวลา การสัมผสั ทน่ี อ ยทสี่ ุดท่สี ามารถทาํ ใหเกิดโรคได ถา สมั ผัสสัน้ กวานไี้ มนาจะทาํ ใหเ ปนโรค • ระยะเวลาหลังการสมั ผัสนานท่สี ดุ (Maximum latent period) หมายถึง ระยะเวลาที่ เร่ิมหลังหยุดการสัมผัส ซึ่งถานานกวานี้ก็ไมนาจะใชโรคจากสาเหตุการสัมผัสสารน้ัน เชน เสนเลือด หัวใจตีบแบบฉับพลัน เกิดหลังการสัมผัสคารบอนมอนออกไซดในระยะหน่ึงปหลังหยุดการสัมผัส ก็ไมนา จะเกดิ จากสาเหตนุ ้ี • ระยะเวลานําท่ีสั้นที่สุด (Minimum induction period) เปนระยะเวลาท่ีส้ันที่สุด โดยเร่มิ จากการสมั ผัสไปจนถงึ เริ่มเปน โรค ซึ่งถาใชเ วลานอ ยกวา นี้ก็ไมน า จะเปน โรคจากการสัมผัสน้นั เชน โรคมะเรง็ ปอดทเ่ี กดิ ในระยะเวลาสองสามปห ลงั จากการสมั ผสั กไ็ มน า จะใชโ รคมะเรง็ จากแอสเบสตอส การใชคา จาํ กดั การสัมผัสจากการทาํ งานในอากาศ • ถา มสี ง่ิ คกุ คามในบรรยากาศกจ็ ะมกี ารหายใจเขา ไป การตรวจวดั ทางอากาศจงึ เปน เรอ่ื งสาํ คญั นกั สขุ ศาสตรอ ุตสาหกรรมจะวดั ปรมิ าณส่ิงคกุ คามเปรยี บเทียบกบั OELs ขอจํากดั คือ การวดั น้ีไมไ ด ทาํ เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรคจากการทาํ งาน แตม ปี ระโยชนว า มกี ารสมั ผสั ในทท่ี าํ งานเกนิ กวา ขอ จาํ กดั นนั้ และ เกดิ จากการควบคมุ การสัมผัสทไ่ี มดี การทมี่ ีการสัมผสั มากในแตละคนชวยสนบั สนนุ ในการวินจิ ฉยั วา เปนไปไดท ่จี ะเปน โรคจากการทํางาน OELs บางชนิดจะแตกตา งตามหนวยงานที่สรา งข้นึ มา ซงึ่ บงถึง ความไมแนนอนในการจัดทํามาตรฐานบนขอมูลที่มีจํากัด และบนปรัชญาและวิธีการคิดของแตละ หนว ยงาน ทใี่ ชก นั อยมู าก คอื ของ ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists, Inc) ซึ่งมีการปรับปรุงทุกป ในฝงประเทศยุโรป (EU) ก็มีการใช SCOEL (Scientific Committee on Occupational Exposure Limits) ซง่ึ จะตอ งระวงั เมอื่ นาํ มาใชป ระกอบการวนิ จิ ฉยั โรค จากการทาํ งาน การตรวจทางชวี ภาพ (Biological Monitoring) • การตรวจทางชีวภาพ เชน การตรวจเลือดหรือปสสาวะเพื่อหาสารพิษหรือปริมาณ ของสารพิษเปนวิธกี ารเพื่อคน หาการสมั ผสั ในคนทํางาน เปนการยนื ยนั วา มีการสัมผสั หรอื การสัมผัส จาํ นวนมาก การวนิ จิ ฉยั ผลเฉยี บพลนั จากพษิ สารเคมจี ะไดร บั การยนื ยนั ถา มสี ารเคมนี น้ั อยใู นเลอื ดหรอื 12 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ปสสาวะในปรมิ าณมากเกินปกติ มีมาตรฐานการตรวจทางชีวภาพ เชน Biologic Exposure Indices หรอื Biological Monitoring Guidance Values ซงึ่ ไมไ ดใ ชเ ฉพาะในการวนิ จิ ฉยั โรค คา ตา ง ๆ เหลา น้ี มากจากหนว ยงาน เชน BAT (เยอรมน)ี HSE (the Health & Safety Executive ของประเทศองั กฤษ) และ ACGIH ซง่ึ บง วา การสมั ผสั เกดิ จากการควบคมุ สง่ิ คกุ คามในการทาํ งานไมด พี อ ดงั นน้ั การนาํ มาใช เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรค จึงตองระวังเนื่องจากวัตถุประสงคหลักของคาเหลานี้คือการควบคุม การสมั ผสั สง่ิ คุกคามในที่ทาํ งานเทา นน้ั มีหลักฐานวาโรคจากการทาํ งานบางอยา งจะมีลกั ษณะทส่ี าํ คัญทีจ่ ะบง ชี้ ไดแก • การทอ่ี าการเลวลงขณะทํางาน อาการจะดีขน้ึ เม่ือไมไ ดอ ยูใ นสถานทีท่ ํางาน • กลุมคนที่มีอาการที่มาจากท่ีทํางานเดียวกัน ซึ่งตองระวังเนื่องจากบางคร้ังปจจัย ในท่ีทาํ งานจะเสรมิ กนั กบั ปจ จัยอนื่ ทไ่ี มไดเ กิดจากการทาํ งาน แนวทางวินิจฉยั โรคของประเทศเนเธอรแลนด 2.8 นํามากจาก D. Spreeuwers et al. Diagnosing and reporting of occupational diseases: a quality improvement study. Occupational Medicine 2008 58(2):115-121 • การวินจิ ฉัยโรค • การประเมินโอกาสทจ่ี ะเกี่ยวของกบั การทาํ งาน โดยดจู ากหลักฐานทต่ี พี มิ พใ นวารสาร • มกี ารประเมินการสัมผสั • วินจิ ฉยั แยกโรค • สรุปความเกย่ี วเน่อื งจากการทาํ งาน á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 13 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

14 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

3 ¡ÒÃ椄 à¤ÃÒÐˏáÅСÒÃÊÌҧ NSODD á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 15 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

3 ¡ÒÃÊѧà¤ÃÒÐËᏠÅСÒÃÊÃÒŒ § NSODD เปรียบเทียบแนวทางการวนิ จิ ฉัยโรค American College of Occupational and Environmental Medicine NIOSH/ACOEM Method ประเทศไ ตหวัน Ladou และ Hunter EU Netherlands มีหลักฐานวาเปนโรค (Evidence of disease) + +++++ มรี ะบาดวทิ ยา (Epidemiology) + มีหลกั ฐานการสมั ผัส (Evidence of exposure) + +++ + มีการวนิ ิจฉยั แยกโรค + (Consideration of other relevant factors) +++++ มีความชัดเจนของหลกั ฐาน (Validity of testimony) + มีการสรปุ ผล (Conclusion) + +++++ มลี ําดับเวลา (temporality) เขา กันไดกับบัญชโี รค (consistency) + ผลตอสุขภาพจะตอ งเขากับอาการและอาการแสดง ++ ของโรคจากการทํางานทส่ี งสยั จะตอ งมกี ารสมั ผัสท่พี อเพียง +++ ขนาดสัมผัสนอยทสี่ ุด + (Minimum intensity of exposure) ระยะเวลาการสัมผัสท่ีนอยที่สดุ + (Minimum duration of exposure) ระยะเวลาหลงั การสมั ผสั นานทส่ี ดุ + (Maximum latent period) + ระยะเวลานาํ ทสี่ นั้ ทส่ี ดุ (Minimum induction period) + + + 16 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

สรปุ nine steps ท้งั 9 ขัน้ ตอน คือ 1. มโี รคเกิดขึน้ จรงิ 2. มีสารเคมหี รือกระบวนการที่ทาํ ใหเกดิ โรคอยูในสถานทที่ ํางานของผปู ว ยน้นั 3. มกี ารสมั ผสั สง่ิ คกุ คามนนั้ ซง่ึ จะไดจ ากการซกั ประวตั กิ ารทาํ งาน การเกบ็ ตวั อยา ง จากสง่ิ แวดลอ ม ประวัตกิ ารใชเครอ่ื งปองกนั อนั ตรายสว นบคุ คลจากตัวผปู วย 4. มีลาํ ดับกอ นหลังในการเกดิ โรค ไดแ ก มกี ารสัมผัสกอนจึงจะมีอาการ 5. การสัมผัสน้ันมีระยะเวลานานพอ หรือมีความเขมขนพอที่จะทําใหเกิดโรค โดยดจู ากขอมูลทางระบาดวทิ ยา การเก็บตัวอยา งพิเศษอื่น ๆ 6. มขี อมูลทางวิทยาการระบาดสนบั สนนุ 7. ไดทาํ การวนิ ิจฉยั แยกสาเหตขุ องโรคทเ่ี กดิ นอกเหนอื จากการทาํ งานแลว 8. ไดพิจารณาปจจัยอื่น ๆ ที่สนับสนุนหรือคัดคาน เชน อาการของโรคอาจดีขึ้น เมื่อไมมีการสัมผัส หรือเม่ือผูปวยหยุดงาน มีการใชเครื่องปองกันอันตรายสวนบุคคล หรือไมมกี ารใช หนังสืออางอิง: 1. Austin Bradford Hill, “The Environment and Disease: Association or Causation?,” Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58 (1965), 295-300. 2. D. Spreeuwers et al. Diagnosing and reporting of occupational diseases: a quality improvement study.Occupational Medicine 2008 58(2): 115-121 3. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. European Commission. 2009. 4. Ladou J ed. Current Occupational & Environmental Medicine: 4th edition. McGraw Hill. Newyork. 2006. 5. McCunney ed. A practical Approach to Occupational and Environmental Medicine 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 6. Peter J. Baxter J et al. Hunter’s Diseases of Occupations. 9th edition. A Horder Arnold Publication. 2000. 7. Wang JD. Basic principles and practical applications in epidemiological research. World Scientific Pub. Singapore. 2002. á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 17 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

18 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4 μÇÑ ÍÂÒ‹ §¡ÒÃ㪌 NSODD 㹡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡ ¡Ò÷Òí §Ò¹ á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 19 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4 μÇÑ Í‹ҧ¡ÒÃ㪌 NSODD 㹡ÒÃÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 4.1 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยการสูญเสยี การไดยินจากเสียงดังเหตุ อาชีพโรคหูตึงจากเสียงดังเหตุอาชีพ (Occupational noise induced hearing loss-NIHL) 1. Definition โรคหูตงึ จากเสยี งดังเหตอุ าชพี (occupational noise –induced hearing loss-NIHL) คอื การสญู เสยี การไดย นิ แบบ sensorineural (sensorineural hearing loss) โดยเกดิ จากการสมั ผสั เสียงดงั ในทที่ าํ งาน นอกจากน้ียงั เกิดจากการสัมผสั แบบเฉียบพลัน เชน acoustic trauma จากแรงระเบิด หรอื การสมั ผัสเรอ้ื รัง 2. สิ่งคกุ คามในอาชพี เสียงหรอื เสียงดงั ทไ่ี มตองการซงึ่ มีความเขม เกินคา มาตรฐาน (threshold limit value 85 เดซิเบลเอ) 3. อาชีพสําคัญและการสัมผสั 1. คนงานเกีย่ วกบั อากาศยาน 2. คนงานกอ สรา ง 3. ชาวนา 4. คนงานโรงงานเหล็ก 5. คนงานโรงงานตดั โลหะ 6. งานเหมืองแร 7. คนสอนยิงปน 8. ทหาร 9. อาชพี อื่น ๆ ท่มี เี สยี งดงั 20 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

แหลงสัมผัสไดแ ก 1. เครือ่ งจกั ร 2. เครือ่ งขุดเจาะดว ยลม 3. เครือ่ งบด 4. เครอื่ งพนทราย 5. โรงงานโลหะ 6. โรงสี 7. เคร่ืองปนดาย 4. เกณฑวินจิ ฉยั โรค อาการและอาการแสดง NIHL ชนิดเฉียบพลันจะแสดงอาการของการเจ็บหู มีเสียงหึ่ง (tinnitus) มีเลือดออก หรอื เวียนศรี ษะ (giddiness) จะมกี ารสูญเสียการไดย นิ ซึ่งอาจเปน ขางเดียวหรือสองขาง และอาจจะ เปน ชนดิ conductive hearing loss หรือ sensorineual hearing loss NIHL ชนิดเรื้อรัง จะมีการดําเนินโรคแบบคอยเปนคอยไปในระยะเวลานาน และอาจ แสดงอาการมเี สยี งหงึ่ ในหเู ปน ๆ หาย ๆ หรอื ตลอดเวลาในหสู องขา ง และจะมกี ารสญู เสยี ความชดั เจน ของการไดยินคําพูดอยางชา ๆ ทําใหเกิดความเขาใจยากและไมสามารถสนทนาได ในระยะทาย ๆ จะสูญเสียการไดยินในทุกความถ่ี ในระยะแรกการไดยินท่ีระดับเฉล่ียท่ีความถี่ตํ่า 500, 1000 และ 2000 เฮริ ท ไดยนิ ดีกวา ทร่ี ะดบั เฉลี่ยที่ความถ่ี 3000, 4000 และ 6000 เฮริ ท á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 21 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

การตรวจทดสอบ - positive Rinne test หรอื Weber test (มกี ารไดยนิ มากกวา ในหขู า งดีกวา ) หรอื ทาํ Schwabach test - pure tone audiometry (sensorineural hearing loss typically affecting frequencies at 3000-6000 Hertz with a dip at 4000 Hertz) - เมอื่ สญู เสยี การไดย นิ ในระยะแรก ภาพบนั ทกึ การไดย นิ (Audiogram) มลี กั ษณะเปน รปู อกั ษร วี คอื มจี ดุ ตก (notch) ทบ่ี รเิ วณ 4,000 เฮริ ท ซ (3,000 – 6,000 เฮริ ท ซ) โดยพจิ ารณาเทยี บกบั 2,000 และ 8,000 เฮิรท ซ ซง่ึ มักเปนท้งั สองขางพอ ๆ กนั (bilateral) ภาพบันทึกการไดยินจะเปลี่ยนแปลงไปเม่ือสัมผัสกับเสียงดังนานขึ้น โดยจะสูญเสียการไดยินมากข้ึนในความถี่อื่น ๆ ดวย ในท่ีสุดจะมีภาพบันทึกการไดยินเปนแบบ sensorineural hearing loss อยา งชดั เจน ซงึ่ จะแยกจาก sensorineural hearing loss จากสาเหตอุ นื่ ๆ เชน หูเสื่อมเหตุอายมุ าก (presbycusis) ไดย าก 5. เกณฑก ารสมั ผสั 1 ความเขมขนของเสยี งและการสมั ผสั อยางนอยท่สี ุดที่จะทําใหม ีอาการ ความเส่ียงของการเกิด occupational NIHL จัดวาตํ่าถาสัมผัสเสียงดังนอยกวา 85 เดซิเบลเอ ในเวลาเฉลยี่ 8-hour time-weighted average-TWA หรือเม่อื มกี ารปรบั คาขึ้นกบั ระยะ เวลาการสัมผสั เสยี งในการทํางาน แตจ ะเพิ่มขน้ึ ชดั เจนเมื่อมีการสัมผสั มากข้ึนเหนือระดบั น้ี ระยะเวลาการสมั ผสั เสียง ความเขม ของเสยี งทยี่ อมรบั ได (ช่วั โมง) (เดซิเบลเอ) 24 80 16 82 8 85 4 88 2 91 1 94 0.5 97 0.25 100 22 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

6. การวินิจฉยั แยกโรค การสญู เสยี การไดย ินยงั เกิดไดจากสาเหตุอืน่ นอกเหนอื จากเสยี งดงั ในทีท่ าํ งาน (เสียงดัง ทุกชนิด ทําใหส ูญเสยี การไดย ินได) ดงั นน้ั จะตองคิดถงึ เมอื่ มีการวนิ ิจฉัยโรค การสูญเสยี การไดย นิ เหตุ อาชพี สาเหตุอื่น ๆ ที่พบบอยไดแก: 1. โรคหตู งึ แตก าํ เนดิ (อาจเกยี่ วขอ งกบั การตดิ เชอื้ หดั เยอรมนั ไขห วดั ยา ในขณะมารดา ต้งั ครรภ หรือจากความผิดปกตจิ ากการคลอด) 2. familial hearing loss 3. โรคในวยั เดก็ เชน โรคหดั ซงึ่ จะทาํ ใหห ตู งึ ทง้ั สองขา ง โรคคางทมู ซง่ึ อาจทาํ ใหห ตู งึ ขา งเดยี ว โรคสมองอกั เสบ เยื่อหมุ สมองอักเสบ ฝใ นสมอง เปนตน 4. การใชย าทเ่ี ปน พษิ ตอ การไดย นิ (ototoxic drug) เชน streptomycin, gentamycin, neomycin 5. ประวัตอิ ันตรายท่ศี ีรษะซ่ึงอาจทําใหเ กดิ หตู งึ เฉียบพลนั 6. ประวตั ิการฉายแสงระดบั ลึก (deep x-ray Rx) ท่ีบรเิ วณศีรษะและคอ 7. presbycusis ในคนทอ่ี ายมุ ากกวา 50 ป 8. conductive hearing loss เชน จากการตดิ เชอื้ ในหชู ั้นกลางหรือแกว หูทะลุ 9. การสมั ผสั สารเคมที เี่ ปน พษิ ตอ การไดย นิ เชน carbon monoxide และตวั ทาํ ละลาย เชน carbon disulphide, xylene และ toluene ในการทาํ งานอาจทาํ ใหเกดิ หตู ึงไดเ ชนกนั 10. การฟงเพลงเสยี งดงั 7. หนังสืออา งองิ 1. ACOEMTaskForceonOccupationalHearingLoss.OccupationalNoise-Induced Hearing Loss. JOEM Jan 2012. Vol 54(1); 106-108. 2. European Commission. 2009. Noise induced hearing loss, Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis (pp 54-57). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=3155&langId=en. 3. Health and Safety Executive (UK). Noise Induced Hearing Loss. www. hse.gov.uk 4. Occupational Safety and Health Administration. Occupational Noise Exposure. www.osha.gov 5. European Agency for Safety and Health at Work. Noise At Work. https:// osha.europa.eu á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 23 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยางการใช NSODD ในการวินจิ ฉัยโรคการไดยินเสอ่ื มจากเสยี งดัง ขน้ั ตอนการวนิ จิ ฉัยโรคการไดยนิ เส่ือม ตัวอยาง จากเสยี งดัง มกี ารตรวจสมรรถภาพการไดย นิ ผดิ ปกติ มอี าการหตู งึ หรอื มี Tinnitus 1. มีโรคเกดิ ข้นึ จริง • ถามอาการ tinnitus และการไดยินเสยี ประวัตทิ างการแพทย • ถามหาสาเหตอุ นื่ ๆ ทจี่ ะทาํ ใหก ารไดย นิ เสยี เชน การไดย นิ เสยี การวนิ ิจฉยั โรค แตก าํ เนดิ การไดย นิ เสยี หลงั เยอื่ หมุ สมองอกั เสบ จากอายุ การมบี า น 2. มี agents ท่ีทําใหเกิดโรคอยูใน หมุน หรืออบุ ัติเหตุ สง่ิ แวดลอ มในการทาํ งานนนั้ (อาชพี ทีเ่ สย่ี ง) • การวินจิ ฉยั โรคจะตองถกู ตอ ง • ระดบั การไดย นิ ที่ 4 kHz จะตอ งมากกวา 25 เดซเิ บล 3. มีการสัมผัสสิ่งคกุ คามนัน้ • มคี วามแตกตา งระหวา งหซู า ยและหขู วาที่ 4 kHz ประมาณ 15 dB 4. มลี าํ ดบั เวลากอ นหลงั ในการ เกดิ โรค • ไมม อี าการแสดงของโรคอนื่ ๆ ทท่ี าํ ใหก ารไดย นิ เสยี จากประวตั ิ 5. การสมั ผัสมรี ะยะเวลานานพอ และ • ถามเรอื่ งเสยี งดงั ในทที่ าํ งาน โดยถามการตรวจวดั เสยี งในทที่ าํ งาน • จะตอ งถามประวัตอิ าชีพ โดยใหถ ามอาชีพที่เคยทาํ ทงั้ หมดวา มีความเขม ขนของ agent มากพอ มกี ารสมั ผสั เสยี งทม่ี ากกวา 85 เดซเิ บลหรอื ไม ถา มใี หถ ามระยะเวลา การสัมผัส ใหถามการวัดระดับเสียงในที่ทํางานดวย (ถามี) อาชีพ ของผปู ว ยท่ที ําใหสงสยั - คนงานเกย่ี วกับอากาศยาน - คนงานกอ สราง - ชาวนา - คนงานโรงงานเหล็ก - คนงานโรงงานตดั โลหะ - งานเหมอื งแร - คนสอนยงิ ปน - ทหาร - อาชีพอ่ืน ๆ ที่มเี สียงดัง ทาํ งานวนั ละ 8 ชว่ั โมง ทาํ งานเปนเวลานาน ไมไ ดใ สอุปกรณปองกัน เชน ear plug หรือ ear muff มอี าการหลงั ทาํ งานโดยมปี ระวตั ริ ะยะเวลาการทาํ งานประวตั กิ ารสมั ผสั มีการสมั ผสั เสยี งดังเกนิ 85 เดซิเบลเอมาหลายป 24 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ข้ันตอนการวนิ จิ ฉยั โรคการไดยนิ เสอื่ ม ตัวอยา ง จากเสยี งดงั มรี ายงานโรคการไดย นิ เสอื่ มจากอาชพี และอยใู นบญั ชโี รคของกองทนุ 6. มีขอมูลทางระบาดวิทยา สนบั สนุน เงนิ ทดแทน การเกิดโรค ใหถ ามประวตั กิ ารสมั ผสั เสยี งดงั กวา 85 เดซเิ บล นอกเหนอื จากการ ทํางาน 7. การวินจิ ฉยั แยกโรค ไมมีการสัมผัสเสียงดังนอกเหนือท่ีทํางาน ทําการตรวจการไดยิน อยา งถกู ตอ ง 8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อน่ื ทส่ี นบั สนนุ หรอื ขอ สรปุ ของโรคการไดย นิ เสอื่ มจากการทาํ งาน มกี ารวนิ จิ ฉยั และโคด คดั คา น ICD-10 code H 83.3 และมีประวัติการสมั ผสั เสียงในทท่ี าํ งานเกนิ 85 เดซเิ บล ประมาณ 6 เดือน ตามประวัตหิ รอื ยืนยนั โดยการวดั ใน 9. การพิจารณาตัดสนิ โรค ทที่ ํางาน Checklist ท่ี OPD card เพื่อดวู า ครบ 9 ขอหรอื ไม มโี รคจรงิ ทาํ งานในทซ่ี ่งึ มเี สียงดงั ทํางานวันละ 8 ชั่วโมง ตรวจพบหูตงึ จรงิ ทกุ วนั เปน เวลาหลายป ไมเคยมีอาการมากอ น ทํางานในที่ซึ่งมีเสียงดัง มีเพื่อนรวมงานเคยปวย กอนเขา งานไมมีอาการ ตองตะโกนคุยกนั เปนโรคหตู ึง ถามีผลการตรวจกอน จงึ ไดยิน ไมมกี ารใส เขา งานกด็ ี เครอื่ งปอ งกนั ไดพิจารณาขอ มลู ไมเคยเปนโรค หรือกิน ไมเคยฟงเพลงดวยหูฟง ทง้ั หมดแลว คือ เปนโรค ยาท่ีทําใหประสาทการ ไมเ ทีย่ วเทคบาร หรอื จริง สมั ผัสเสยี งดังขนาด ไดยนิ เสีย รอ งคาราโอเกะ มากเปนระยะเวลานาน จรงิ DDx โรคอน่ื ๆ แลว เชน ผูปวยมีอาการหตู งึ ถกู สงมาปรกึ ษาวา เกิดจากการทาํ งานหรือไม ตรวจพบผปู วยมีหูตงึ ชนิด NIHL จรงิ มีประวตั ิทาํ งานในทมี่ เี สียงดัง ตองตะโกนคุยกันจึงไดย ิน ทํางานมา 5 ป ไมมที ่ปี ดหู ปฏเิ สธยาแกป วด มเี พ่อื นรว มงานเคยเปน มากอ น ปฏิเสธฟง เพลงดวยหฟู ง รายน้ีลงประวัตคิ รบ 9 ขอ เปนโรคหูตึงจากการทํางาน á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 25 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4.2 ตัวอยา งการใช NSODD ในการวินจิ ฉยั โรคพิษตะกั่ว โรคที่เกิดจากตะก่วั อนินทรยี  และสารประกอบ 1. นยิ ามโรค โรคที่เกิดจากการดูดซึมเอาตะกั่วอนินทรีย และสารประกอบของมันเขาสูรางกาย เปน จํานวนมาก 2. สง่ิ คุกคามทางอาชีพ ตะกว่ั อนินทรีย : Lead oxide, Metallic Lead และ Lead salts 3. อาชีพสาํ คัญและการสมั ผสั 1. การทําเหมอื งแรตะกั่ว 2. การทําแบตเตอร่ี 3. งานเชื่อมโลหะ ตัดโลหะ 4. งานขดั ผวิ โลหะ 5. งานทาสี หรือพนสี 6. งานทําเหล็กกลา 7. โรงงานผลติ เซมคิ อนดัคเตอร อิเลคโทรนิค และคอมพิวเตอร 8. โรงงานพมิ พ Silk Screen 9. อุตสาหกรรมผลติ และบรรจุยากาํ จัดศตั รูพชื 10. โรงงานทาํ เซรามิก 11. โรงงานเคร่ืองประดบั โลหะ 12. อซู อ มรถยนต อูซอ มเรือ 13. โรงงานอตุ สาหกรรมสี 14. โรงงานอุตสาหกรรมผลติ ทอ แผน โลหะ ชุบโลหะ 15. โรงพมิ พ โรงหลอตวั พิมพ 16. โรงงานผลิตกระสุนปน 17. อาชพี อื่น ๆ ท่ีตอ งสมั ผัสกับตะกัว่ อนนิ ทรยี ในการทาํ งาน 26 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

การสมั ผสั ตะกว่ั อนินทรยี เ ขาสูร า งกายไดสองทาง คอื ทางการหายใจและการกิน การกนิ เปน ทาง เขา สรู า งกายทสี่ าํ คญั ในเดก็ และในคนทาํ งานทมี่ สี ขุ นสิ ยั ไมด ี ตะกว่ั อนิ ทรยี เ ขา สรู า งกายทางการหายใจ และทางผวิ หนงั เมือ่ เขา สูรางกายแลว ในระยะแรกจะอยูในรูปของ Lead phosphate ซึ่งจะกระจาย ไปตามเนือ้ เยื่อออ นตาง ๆ เชน สมอง ปอด ตบั มา ม ไขกระดูก เสนผม เปน ตน หลงั จากน้ันบางสว น จะเขา ไปสะสมท่ีกระดูกในสภาพ lead triphosphate โดยรอยละ 30 จะสะสมในเน้อื เย่ือออ น และ อีกรอยละ 70 จะสะสมในกระดูก การเกิดพิษตะกั่วน้ันจะข้ึนกับปริมาณในเน้ือเย่ือออน ซึ่งตะก่ัว จะทาํ ใหก ารทาํ งานของเซลลต า ง ๆ ในเนอ้ื เยอื่ นน้ั ผดิ ปกตไิ ป โดยเฉพาะในระยะทเ่ี นอื้ เยอ่ื มกี ารเจรญิ เตบิ โต นอกจากน้ันในสภาวะที่รางกายมีความเครียดเกิดข้ึน เชน การต้ังครรภ มีไข หรือมีภาวะสมดุลของ กรดดางผิดปกติ ตะก่ัวจะออกจากกระดูก เขาไปในเลือด และกระจายเขาสูเนื้อเย่ือออนมากขึ้น จงึ ทําใหจ ากเดิมทีไ่ มมีอาการ มีอาการเฉียบพลนั ทันที 4. เกณฑว นิ จิ ฉยั โรค อาการและอาการแสดง * โรคพิษตะก่ัวเฉยี บพลนั 1. ปวดทอ ง (colicky) 2. ซดี มาก 3. ไตวายเฉียบพลนั 4. อาการทางระบบประสาท (สมองอักเสบ ชัก โคมา ความรูสึกผิดปกติ ปวด และ กลามเน้ือออ นแรง) * โรคพิษตะกั่วเร้ือรงั ออ นเพลีย ออ นแรง 1. ปวดขอ และปวดกลามเน้อื 2. ซดี 3. ชา ขอมือ ขอ เทา กระดกไมข ้ึน จากปลายประสาทอักเสบ 4. เปนหมนั 5. แทง 6. ไตวายเรอื้ รงั 7. เสน ตะกั่วทเี่ หงือก (A blue-purplish line on the gums) á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 27 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

5. เกณฑก ารสมั ผัส - ระดับเกิน 60 ไมโครกรัม/เดซลิ ิตร รว มกบั มีอาการและอาการแสดง - คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2011): Lead in blood at not critical time = 30 ug/dl (Except women of child bearing potential = 10 ug/dl) การตรวจสภาพแวดลอ มในการทํางานตามกฏหมายไทย ตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภัยในการทาํ งานเก่ยี วกับภาวะแวดลอ ม (สารเคมี) ตามประกาศของคณะปฏวิ ตั ิ ฉบบั ที่ 103 ลงวนั ที่ 16 มนี าคม 2515 กาํ หนดใหความเขมขน เฉล่ียตลอดระยะเวลาการทํางานปกติของตะก่ัว และสารประกอบอนินทรียของตะก่ัว เทากับ 0.2 มลิ ลกิ รมั ตอ ลูกบาศกเ มตร 6. การวนิ จิ ฉัยแยกโรค 1. โรคใสต ่งิ อกั เสบ 2. โรคซีดจากสาเหตุอ่ืน ๆ เชน ธาลสั ซเี มยี การขาดเหลก็ 3. โรคปลายประสาทอกั เสบจากโลหะหนักชนดิ อนื่ โรคเบาหวาน 4. โรคไตวายเร้ือรงั จากสาเหตุอ่ืน 5. โรคอื่น ๆ ทมี่ อี าการเหมอื นโรคพิษตะกัว่ 7. หนังสืออางองิ 1. อดุลย บัณฑุกุล บรรณาธิการ. แนวทางและเกณฑการวินิจฉัยโรคจากการทํางาน (ฉบับจัดทําพุทธศักราช 2547). สํานักงานกองทุนเงินทดแทน สํานักงาน ประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ศูนยอาชีวเวชศาสตรและเวชศาสตรส่ิงแวดลอม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย 2. European Commission. 2009. Lead (Annex I, No. 112), Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis (pp 54-57). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Retrieved from ec.europa.eu/social/BlobServlet? docId=3155&langId=en. 28 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

3. Kosnett MJ. Lead in Poisoning & Drug Overdose. Olsen KR ed., 6th edition. McGrawhill 2011. 4. Lewis RL, Kosnett MJ. Metals in Current Occupational & Environmental Medicine. Ladou J, Harrison RJ ed, 4th edition. Lange 2007. 5. Baxter PJ, Igisu H. Lead in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 29 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยา งการใช NSODD ในการวินจิ ฉยั โรคพิษตะก่ัว ขน้ั ตอนการวินิจฉัย ตวั อยา ง โรคพิษตะก่วั 1. มโี รคเกิดข้ึนจรงิ มกี ารซกั ประวตั แิ ละตรวจรา งกายตามอาการทผี่ ปู ว ยมาหา เชน ซดี 2. มี agents ทท่ี ําใหเ กิดโรคอยูใน กต็ รวจพบอาการซดี จรงิ การทาํ งานทมี่ สี ารตะกวั่ อนนิ ทรยี แ ละสว นประกอบของมนั สิ่งแวดลอมในการทํางานน้ัน (อาชพี ทเี่ สีย่ ง) 1. การทาํ เหมอื งแรต ะกว่ั 2. การทาํ แบตเตอร่ี 3. มีการสมั ผสั สงิ่ คกุ คามนั้น 3. งานเชอ่ื มโลหะ ตดั โลหะ 4. มีลําดบั กอนหลังในการเกดิ โรค 4. งานขดั ผวิ โลหะ 5. การสัมผสั มีระยะเวลานานพอ และ 5. งานทาสี หรอื พน สี 6. งานทาํ เหลก็ กลา มคี วามเขมขนของ agent มากพอ 7. โรงงานผลติ เซมคิ อนดคั เตอร อเิ ลคโทรนคิ และคอมพวิ เตอร 6. มขี อมูลระบาดวทิ ยาสนับสนนุ 8. โรงงานพมิ พ Silk Screen 9. อตุ สาหกรรมผลติ และบรรจยุ ากาํ จดั ศตั รพู ชื การเกิดโรค 10. โรงงานทาํ เซรามกิ 11. โรงงานเครอื่ งประดบั โลหะ 12. อซู อ มรถยนต อซู อ มเรอื 13. โรงงานอตุ สาหกรรมสี 14. โรงงานอตุ สาหกรรมผลติ ทอ แผน โลหะ ชบุ โลหะ 15. โรงพมิ พ โรงหลอ ตวั พมิ พ 16. โรงงานผลติ กระสนุ ปน 17. อาชพี อนื่ ๆ ทตี่ อ งสมั ผสั กบั ตะกวั่ อนนิ ทรยี ใ นการทาํ งาน มีประวัติทํางานกับฟูม หรือไอของสารตะก่ัว ไมมีเคร่ืองปองกัน อันตรายท่เี พียงพอ ไมเ คยมอี าการหรอื โรคชนดิ เดยี วกนั กอ นเขา มาทาํ งาน(ดจู ากโอพดี กี ารด ) ผลการตรวจตะกว่ั ในเลอื ดมากเกนิ 60 ไมโครกรมั ตอ เดซลิ ติ ร เคยมีโรคพิษตะก่ัวเกิดข้ึนแลวในโรงงานนั้น (มีหรือไมมีก็ได) เคยมี โรคพิษตะกั่วรายงานในเมอื งไทยแลว 30 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ข้ันตอนการวินิจฉัย ตัวอยา ง 7. มกี ารวนิ ิจฉยั แยกโรค แยกโรคท่ีมอี าการคลายพษิ ตะกัว่ เชน อาการซดี จากการขาดเหลก็ 8. ไดพ ิจารณาปจจัยอ่ืน ๆ ที่สนับสนุน โรคปลายประสาทอักเสบจากสาเหตอุ ่ืน ๆ เปน ตน หรือคัดคา น ไมมี 9. การพจิ ารณาตดั สินโรค 1. มีอาการของโรคพิษตะกั่ว 2. มีประวตั กิ ารทํางานในอาชพี ท่เี สีย่ ง 3. ระดบั ตะก่วั ในเลอื ดสงู 4. การตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารในเรอื่ งผลกระทบของตะกว่ั ตอ รา งกาย 5. มกี ารวินิจฉัยแยกโรคอื่นแลว Checklist ท่ี OPD card เพือ่ ตรวจสอบวา ครบ 9 ขอหรือไม มีอาการปวดทอง ซักประวัติพบวา มีสาร ในที่ทาํ งานมสี ารตะกั่ว ขอมือตก เปนโรคไตใน ตะกั่วในที่ทํางาน ฟงุ กระจายมาก อายุนอย ตรวจพบเปน การระบายอากาศไมดี โรคจริง ทํางานมาเปน เวลานาน ไมมีหนา กาก กอนเขาทํางานไมเคย ระดับตะกั่วในเลือดเกิน เคยมเี พ่ือนคนงานเปน เปน โรคนม้ี ากอ น 60 ไมโครกรัม/เดซลิ ติ ร การตรวจเลอื ด มอี าการ มตี ะกว่ั ในเลอื ด วนิ ิจฉยั แยกโรคแลว ไดม าตรฐาน เกนิ สภาพแวดลอ ม มกี ารสมั ผสั ตะกว่ั มาก เปน เวลานาน เชน ผูปวยมาดวยอาการซีด ปวดทอง ตรวจพบซีด ไมพบสาเหตุปวดทอง พบวาทํางาน โรงงานตะก่ัว มีฝุนตะกั่วฟุงกระจายมาก ไมมีหนากาก สุขอนามัยไมดี ตรวจเลือดพบตะกั่วเกิน 60 มคก/ดล เคยมีเพือ่ นคนงานเปนแลว รายน้คี รบ 9 ขอ เปนโรคพิษตะก่วั จากการทาํ งาน á¹Ç·Ò§Ç¹Ô Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 31 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4.3 ตวั อยา งการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยโรคปอดฝุนทราย โรคปอดฝุนทรายเร้อื รงั 1. คําจํากดั ความ โรคปอดฝุนทราย (silicosis) เปน chronic interstitial fibrotic disease ของปอด ซงึ่ เกดิ จากการสมั ผสั กับ free crystalline silica ขนาดสงู เปน เวลานาน 2. สง่ิ คุกคามทางอาชีพ ฝุน ซึ่งมี free crystalline silicon dioxide 3. อาชีพหลกั และการสมั ผัส 1. การขดุ เจาะพน้ื ดินท่มี หี ินเปน องคประกอบเพ่ือทาํ เหมืองแร ขดุ อุโมงค 2. โรงโมห นิ หรอื ระเบดิ หนิ 3. การผลติ กระเบื้องและอิฐทนไฟ หรอื ผงแรอ โลหะ 4. การขดั ผิวผลติ ภัณฑเ ซรามกิ 5. การพน ทรายเพอ่ื กัดสนิมโลหะ หรือการแกะสลักกระจก 6. การเลอ่ื ย ตดั แตง หรอื ขดั หนิ เพอ่ื นาํ ไปใชง าน เชน ทาํ วสั ดปุ พู นื้ ทาํ ครก ตกแตง สวน ปายหลมุ ศพ เปนตน 7. การนาํ ซลิ ิกาไปใชเปน วัตถุดบิ หรือสว นประกอบในการผลติ เชน หลอมแกว 8. ทาํ แมพ มิ พเ พอ่ื หลอโลหะ 4. เกณฑการวนิ จิ ฉัยโรค อาการและอาการแสดง หายใจลําบากเวลาออกแรง ตอมาจะเปนแมไ มไดออกแรง และมอี าการไอ มเี สมหะมาก หายใจมเี สียงวด๊ี เมอื่ มีหลอดลมถกู อดุ กัน้ เรื้อรังหรือหอบหดื การตรวจวินิจฉัย - ภาพรังสีปอด มีภาพรังสีปอดผิดปกติ ความรุนแรงสามารถแยกโดยการอานฟลมมาตรฐานของ ILO (International Labour Office (ILO) System of Classification of Radiographs of Pneumoconiosis 2000) ซึ่งจะพบตง้ั แตร ะดบั 1/0 ขน้ึ ไป small round nodular lesion หรือ opacities ในบริเวณปอดสว นบน hilar adenopathy และ lymph node calcification. 32 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

- การตรวจสมรรถภาพปอด ใน simple silicosis การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบวาปกติ และเมือ่ เปน มากขึน้ จะพบลกั ษณะแบบปด ก้นั (restrictive) และมี FVC, FEV1, TLC และ lung compliance ลดลง รวมทงั้ มกี ารลดลงของ Diffusion capacity - Chest Computerised Axial Tomography (CAT) scans Chest CT (High Resolution CT Scan, HRCT) จะพบ confluent lesions ในบรเิ วณทเ่ี คย graded simple Silicosis ในภาพรงั สปี อด Chest CT จะพบความผดิ ปกตใิ นระยะแรก ทย่ี ังตรวจไมพ บความผิดปกติในภาพรงั สีปอด Chest CT ชว ยในการประเมินการมีอยูของ nodules และระดับของการเปลย่ี นแปลงของ emphysematous ใน complicated silicosis. อยางไรกต็ าม Chest CT ไมจาํ เปน ในการวินจิ ฉยั โรคซิลโิ คสิสเร้อื รงั แตชว ยในกรณี border line cases. - Lung Biopsy ไมแ นะนําใหท าํ 5. เกณฑก ารสัมผสั 1. ความเขมขน นอยท่ีสุดท่ที ําใหเกิดโรค ระดบั ทย่ี อมรบั ไดใ นการสมั ผสั crystalline silica ตอ งไมม ากกวา 50 mcg/cubicmeter. 2. ระยะเวลาการสมั ผสั นอ ยที่สุด ตองสมั ผัส crystalline silica อยา งนอย 5 ป 3. ระยะแฝงนานสุด ไมมี 6. การวนิ ิจฉัยแยกโรค 1. วัณโรค 2. Sarcoidosis 3. Hypersensitivity pneumonitis 4. Collagen diseases - Scleroderma - Rheumatoid Arthritis 5. Metastatic Lung cancer 6. Histoplasmosis á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 33 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

7. หนังสืออางอิง 1. Chang KC, Leung C, Tam M. Tuberculosis risk factors in a silicotic cohort in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:177-84. 2. Davis GS. Agents causing interstitial disease:silica. In: Harber P, Schenker MB, Balmes JR, editors. Occupational and environmental respiratory disease. Missouri: Mosby, 1996, 373-99. 3. Donovan Jr JR, Lockey JE. Other pneumoconioses. In: Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, editors. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, 408-17. 4. Hessel PA, Gamble JF, Gee JB, Gibbs G, Green FH, MorganWK, et al. Silica, silicosis, and lung cancer: a response to a recent working group report. J Occup Environ Med 2000; 42: 704-20. 5. Balmes JR. Occupational lung diseases in Current Diagnosis & Treatment Occupational & Environmental Medicine, Ladou J, Harrison R ed. 5th edition, Lange 2014 34 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตัวอยางการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยโรคปอดฝุนทราย 1. มโี รคเกดิ ขนึ้ จริง มีอาการและอาการแสดงของการหอบเหนอื่ ย ไอ มีผล X ray ปอด เขา ไดก ับโรคปอดของผปู ว ย 2. มี agents ท่ีทาํ ใหเ กิดโรคอยูใน 1. การขุดเจาะพนื้ ดนิ ทีม่ หี นิ เปน องคป ระกอบเพอ่ื ทําเหมืองแร ส่ิงแวดลอ มในการทาํ งานน้ัน (อาชพี ท่เี สยี่ ง) ขุดอโุ มงค 2. โรงโมหินหรือระเบดิ หิน 3. มีการสัมผสั ส่งิ คุกคามน้ัน 3. การผลติ กระเบอื้ งและอิฐทนไฟ หรอื ผงแรอ โลหะ 4. การขัดผวิ ผลติ ภณั ฑเซรามกิ 4. มีลําดบั กอ นหลงั ในการเกดิ โรค 5. การพน ทรายเพอ่ื กัดสนมิ โลหะ หรอื การแกะสลักกระจก 6. การเลอ่ื ย ตดั แตง หรอื ขดั หนิ เพื่อนาํ ไปใชงาน เชน ทาํ วัสดปุ ูพ้ืน 5. การสมั ผัสมรี ะยะเวลานานพอ และมคี วามเขม ขน ของ agent ทําครก ตกแตง สวน ปายหลุมศพ เปนตน มากพอ 7. การนาํ ซลิ ิคาไปใชเ ปน วตั ถดุ ิบหรอื สวนประกอบในการผลติ เชน 6. มขี อ มลู ระบาดวิทยา สนบั สนุน หลอมแกว การเกดิ โรค 8. ทําแมพ ิมพเ พ่อื หลอ โลหะ ทาํ งานในบรเิ วณทม่ี ฝี นุ ทรายมาก การระบายอากาศไมด ี การปอ งกนั 7. มีการวินิจฉยั แยกโรค อนั ตรายไมเ หมาะสม 8. ไดพ จิ ารณาปจ จัยอ่ืน ๆ ทส่ี นบั สนนุ ไมเ คยมีอาการกอ นเขาทํางาน หรือมีผลการตรวจรา งกายกอ น เขาทาํ งานปกติ หรอื คัดคา น มีการทํางานสัมผัสอยางนอยมากกวา 10 ปข ้นึ ไป 9. การพจิ ารณาตัดสนิ โรค มปี รมิ าณฝนุ แรในบรรยากาศของการทํางาน จํานวนมาก เคยมีผูมีอาการเชนน้ีในโรงงานเดียวกนั แลว มกี ารวนิ จิ ฉัยแยกโรคปอดปด กนั้ อ่ืน ๆ การสูบบุหรีท่ ําใหอาการแยลงเรว็ เม่ือพิจารณาแลว มีครบท้งั 8 ขอ กน็ าทจี่ ะเปนโรคจากการทาํ งาน á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 35 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

Checklist ที่ OPD card เพอ่ื ตรวจสอบวาครบ 9 ขอ หรือไม มีอาการไอแหง หอบ ซักประวัติพบวา มีการ ในท่ีทํางานมีฝนุ ทราย เหนอื่ ย CXR พบรอยโรค ทํางานสัมผัสฝุนทราย ฟุงกระจายมาก เชน Lung Function test มากเปนเวลานาน ตดั หนิ การระบายอากาศ ผดิ ปกตแิ บบ restrictive ไมด ี ไมใ สห นา กากปอ งกนั กอนเขาทาํ งานไมเ คย ทาํ งานมาเปน เวลานาน เคยมเี พือ่ นคนงานเปน เปน โรคนีม้ ากอ น ตรวจ CXR พบรอยโรค วินจิ ฉัยแยกโรคแลว สบู บหุ รจี่ ะทาํ ใหม อี าการ มอี าการไอ ทาํ งานสมั ผสั เรว็ ขน้ึ เปน เวลานาน สภาพ แวดลอ มการทํางานไมด ี เชน ผปู ว ยอายุ 45 มาดวยอาการไอแหง หอบ เปน มา 3 เดือนรกั ษามาหลายครั้งไมด ขี ึน้ แพทยส งสยั โรคจากการทาํ งานสง มาปรกึ ษา ผปู ว ยมปี ระวตั ทิ าํ งานสกดั หนิ สมั ผสั ฝนุ ทรายมากทท่ี าํ งาน มฝี ุนฟุง กระจายมาก มีอาการเม่ือทาํ งานได 15 ป CXR พบเขาไดก บั โรค pneumoconiosis ตาม ILO classification มีเพ่ือนรวมงานเคยเปนมากอน รายน้ีประวัติครบทั้ง 9 ขอ วินิจฉัยวาเปนโรคปอด ฝุน ทรายจากการทํางาน 36 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

4.4 ตัวอยางการใช NSODD ในการวนิ จิ ฉัยโรคหอบหดื จากการทํางาน โรคหอบหดื จากการทาํ งาน 1. คําจํากัดความ โรคหอบหดื จากการทาํ งานเปน โรคทมี่ กี ารอดุ กนั้ ของหลอดลมชวั่ คราว และ/หรอื มกี าร ไวตอ การกระตนุ มากเกนิ ของหลอดลมจากสารที่พบในสิง่ แวดลอ มในการทํางาน 2. ส่ิงคุกคามทางอาชพี เกิดจากสารหลายอยางในสิ่งแวดลอมในที่ทํางาน ไดแก สารนํ้าหนักโมเลกุลสูงหรือตํ่า ซ่ึงมีลักษณะเฉพาะในแตล ะกลุม เชน สารนํา้ หนักโมเลกุลสงู สตั วทดลอง อาหารทะเล ปู ตัวไร แมลง ฝุนแปง ถงุ มอื ยางธรรมชาติ เอนซยั มของ แบคทีเรยี ฝนุ castor bean และ vegetable gums สารนํ้าหนักโมเลกุลตํา่ Isocyanates, acid anhydrides, amines, platinum salts, cobalt 3. อาชีพทีส่ ําคญั และการสมั ผัส การทาํ งานหรอื สมั ผสั กบั สารกอ โรคชนดิ นน้ี า้ํ หนกั โมเลกลุ ตาํ่ เชน สารยดึ ตดิ สารเคลอื บ ตาง ๆ สารเคมที ี่ใชในกระบวนการผลิตโพลเิ มอร ผลิตอพี อกซีย และไอทเี่ กดิ จากการชบุ เช่ือม หลอม โลหะตา ง ๆ ลักษณะงานท่ีเสย่ี งตอการสัมผัสสารกลุมน้ี ไดแ ก - อตุ สาหกรรมการผลิตสารยึดติด อีพอกซยี  - งานเคลอื บ ฉาบผวิ วสั ดุดวยแลคเกอร หรือโพลียูรีเธน - งานเช่อื ม บัดกรีโลหะ - งานทา พน สรี ถยนต การทาํ งานสมั ผสั สารกอ โรค ชนดิ นา้ํ หนกั โมเลกลุ สงู เปน สารทเี่ กดิ จากผลผลติ ทางชวี ภาพ ไดแ ก เชอ้ื รา แบคทเี รยี แมลง พชื ตา ง ๆ เชน เครอื่ งเทศ กาแฟ ละหงุ ถวั่ เหลอื ง เกสรดอกไม แปง ฯลฯ พบในลกั ษณะงานที่มกั สัมผัสสารกลุม นี้ ไดแก - อุตสาหกรรมการผลติ อาหาร á¹Ç·Ò§ÇÔ¹¨Ô ©ÑÂâä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 37 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

- อตุ สาหกรรมการผลิตกาแฟ - อุตสาหกรรมการผลติ แปง ขนมปง - การทําเฟอรนเิ จอร โดยมีระยะเวลาการสมั ผัสสารกอโรคตั้งแต 2 สปั ดาหข ึน้ ไป 4. เกณฑก ารวินจิ ฉัยโรค โรคหอบหืดจากการทํางาน วินิจฉัยโดยการซักประวัติยืนยันความเก่ียวของระหวาง การเกดิ อาการ และการสมั ผัสในทท่ี ํางาน อาการและอาการแสดง อาการของโรคหอบหืดจากการทํางานไมตางจากโรคหอบหืดทั่วไป ไดแก ไอ หายใจ มเี สยี งวด๊ี แนน หนา อก หายใจลาํ บาก ถา ฟง จะมเี สยี ง rhonchi โดยทวั่ ไป คนทห่ี อบจะมชี ว งไมม อี าการ ในชวงระหวา งการเปน สองคร้งั ประวัติที่เก่ยี วเนอ่ื งกัน - ไมมีประวัติวาเคยเปนมากอน (อยางไรก็ตามการมีประวัติวาเคยเปนมากอนตั้งแต เดก็ (childhood asthma) กไ็ ม rule out การวนิ จิ ฉัยโรคหอบหดื จากการทาํ งาน) - การมสี ารที่ทําใหห อบหดื ในท่ีทาํ งาน - อาการดีข้ึนระหวางที่ไมมีการสัมผัส (วันสุดสัปดาหหรือวันหยุด) และมีอาการอีก เม่ือกลับเขาทาํ งาน การตรวจวนิ จิ ฉัยทีเ่ กีย่ วขอ ง - Serial Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) แสดงความแตกตา งชัดเจนกอ นและ หลงั เขาทาํ งาน - การใช Pre และ post beta-agonist bronchodilator spirometry เพ่อื ยืนยนั reversible airflow obstruction - Bronchial provocation tests ชวยยืนยันผูปวยหอบหืดแตตองทําโดยคนที่มี ประสบการณ และเคยทาํ การทดสอบนแ้ี ลว 5. เกณฑก ารสัมผสั ความเขมขนนอยที่สุด และระยะเวลานอยท่ีสุดที่สัมผัสแลวมีอาการจะเปลี่ยนตาม ความไวของคนงานตอสารในทที่ ํางานน้ัน 38 á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

1. สาํ หรับสารระคายเคือง การสัมผัสปรมิ าณมากจะทําใหเ กดิ อาการทนั ที 2. สาํ หรบั สารกอ ภมู แิ พ อาการจะเกดิ ภายในสปั ดาหห รอื หลายปห ลงั จากนน้ั ไมม รี ะยะ เวลาแฝงนานท่สี ุดทีส่ ามารถกาํ หนดได 6. การวนิ ิจฉยั แยกโรค 1. Chronic Obstructive Pulmonary Diseases 2. โรคตดิ เช้อื ในปอด 3. โรคหอบหดื ทีเ่ ปน อยแู ลว หรือไมใชจ ากการทาํ งาน 7. หนงั สอื อางอิง 1. Balmes JR. Occupational lung diseases in Current Diagnosis & Treatment Occupational & Environmental Medicine, Ladou J, Harrison R ed. 5th edition, Lange 2014 2. European Commission. 2009. Lead (Annex I, No. 112), Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis (pp 54-57). Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Retrieved from ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=3155&langId=en. 3. Occupational Asthma. http://www.ilo.org/iloenc/part-i/respiratory- system/item/412-occupational-asthma 4. Cullinan P, Taylor AN. Occupational asthma in Hunter’s Diseases of Occupations. Baxter PJ, Aw TC, Cockcroft A, Durrington P and Harrington JM ed. 10th edition. CRC Press. 2010. á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ 39 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

ตวั อยางการใช NSODD ในการวนิ ิจฉัยโรคหอบหืดจากการทํางาน 1. มีโรคเกิดข้นึ จรงิ มีอาการและอาการแสดงของโรคหอบหืดจริง มีการตรวจพบ หรือ 2. มี agents ทีท่ าํ ใหเกดิ โรคอยใู น ยืนยันโดยการซกั ประวตั ิ ตรวจสมรรถภาพปอด การทํางานหรือสัมผัสกับสารกอโรคชนิดน้ีน้ําหนักโมเลกุลต่ํา เชน ส่ิงแวดลอ มในการทํางานนั้น สารยดึ ตดิ สารเคลอื บตา ง ๆ สารเคมที ใ่ี ชใ นกระบวนการผลติ โพลเิ มอร (อาชีพที่เสีย่ ง) ผลิตอีพอกซีย และไอท่ีเกิดจากการชุบ เช่ือม หลอมโลหะตาง ๆ ลกั ษณะงานทเ่ี สี่ยงตอการสมั ผสั สารกลุม น้ี ไดแ ก 3. มีการสมั ผัสสิง่ คุกคามน้นั 4. มลี าํ ดับกอ นหลังในการเกิดโรค - อุตสาหกรรมการผลิตสารยึดตดิ อพี อกซีย 5. การสัมผสั มรี ะยะเวลานานพอ - งานเคลอื บ ฉาบผิววสั ดดุ วยแลคเกอร หรือโพลยี รู ีเธน - งานเชอ่ื ม บัดกรีโลหะ และมคี วามเขม ขนของ agent - งานทา พนสรี ถยนต มากพอ การทํางานสัมผัสสารกอ โรค ชนดิ นา้ํ หนักโมเลกุลสงู เปนสารท่เี กดิ 6. มีขอมูลระบาดวทิ ยา สนบั สนนุ จากผลผลติ ทางชวี ภิ าพ ไดแ ก เชอื้ รา แบคทเี รยี แมลง พชื ตา ง ๆ เชน การเกดิ โรค เครื่องเทศ กาแฟ ละหุง ถ่วั เหลือง เกสรดอกไม แปง ฯลฯ พบใน 7. มกี ารวนิ จิ ฉยั แยกโรค ลกั ษณะงานทมี่ ักสัมผสั สารกลมุ น้ี ไดแ ก - อตุ สาหกรรมการผลติ อาหาร - อตุ สาหกรรมการผลิตกาแฟ - อุตสาหกรรมการผลิตแปง ขนมปง - การทําเฟอรนเิ จอร ทาํ งานในบรเิ วณทม่ี สี ารกอ ใหเ กดิ อาการหอบหดื การระบายอากาศ ไมดี การปอ งกนั อันตรายไมเ หมาะสม ไมเคยมีอาการกอนเขาทํางาน หรือมีผลการตรวจรางกายกอนเขา ทาํ งานปกติ มีประวัติการทํางานมากกวา 2 สัปดาหข้ึนไป ไมมีการกําหนดคา มาตรฐาน มีการตรวจหาสารท่สี ัมผัสท่ีกอใหเ กิดโรคในทที่ ํางาน เคยมีผมู ีอาการเชน น้ใี นโรงงานเดียวกันแลว การตรวจถูกตอ ง และมกี ารวินิจฉยั ของแพทย 40 á¹Ç·Ò§ÇÔ¹Ô¨©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷íÒ§Ò¹ Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis

8. ไดพ จิ ารณาปจ จยั อน่ื ๆ ที่ สนบั สนนุ ในระยะแรกของโรค อาการตา ง ๆ จะดขี นึ้ ในชว งวนั หยดุ แตถ า ยงั ได หรือคดั คา น รับสารกอ โรคตอ ไปเรื่อย ๆ อาการกจ็ ะมอี ยตู ลอด ไมเ ปล่ียนแปลง ระหวางวนั หยดุ กับวนั ทาํ งาน 9. การพจิ ารณาตดั สินโรค เมอื่ พจิ ารณาตามเกณฑท งั้ 8 ขอ แลว พบวา เขา ไดท ง้ั หมด จงึ วนิ จิ ฉยั วาเกดิ จากการทาํ งานได Checklist ท่ี OPD card เพื่อตรวจสอบวาครบ 9 ขอหรือไม เปนโรคหอบหืดจริง ซักประวตั พิ บวา ทาํ งาน ในที่ทํางานมีฝุนของสาร กับสารกอภูมิแพ ฟุงกระจายมาก การ ในอาชีพตา ง ๆ ระบายอากาศไมด ี ไมม ีหนากาก ไมเคยเปนโรคหอบหืด ทํางานเกิน 2 สปั ดาห เคยมีเพื่อนคนงานเปน มากอน ขน้ึ ไป วินิจฉัยแยกโรคหอบหดื เวลาหยุดงาน หรือไมได มีอาการหอบ ทํางานใน จากสาเหตอุ นื่ แลว สมั ผสั จะไมม อี าการหอบ งานทม่ี ีสารกอ ภมู แิ พ มีการสัมผัส นาจะเปน โรคจากการทาํ งาน เชน ผูป วยมีอาการไอ หอบเหนือ่ ย ไมเ คยเปน มากอน เปน หลังทาํ งานได 6 เดอื น ทํางาน ทําขนมปง ฝนุ แปงเยอะมาก มีเพอื่ นคนงานเปน วันเสารอาทติ ยไมเ ปน รายนปี้ ระวัตคิ รบ เปนโรคจาก การทาํ งาน á¹Ç·Ò§Ç¹Ô ¨Ô ©ÂÑ âä¨Ò¡¡Ò÷Òí §Ò¹ 41 Nine Steps in Occupational Diseases Diagnosis