การขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสิทธิอื่นๆ ปีงบประมาณ 2566 (สิ่งที่เปลี่ยนแปลง)

การขอรับค่าใช้จ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสุข สิทธิหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ และสทิ ธอิ ่นื ๆ ปีงบประมาณ 2566 (สง่ิ ที่เปล่ยี นแปลง) 18 ตลุ าคม 2565 สายงานบรหิ ารกองทนุ สานกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ

กาหนดการประชมุ ชแี้ จงแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใชจ้ า่ ยฯ ปีงบประมาณ 2566 (สิง่ ทเี่ ปล่ียนแปลง) วันที่ 18 ตุลาคม 2565 เวลา 09.00 – 12.00 น. เวลา รายการ หมายเหตุ 09.00 – 09.10 น. กล่าวเปดิ การประชมุ และชีแ้ จงวัตถุประสงคก์ ารประชุม นพ.การณุ ย์ คณุ ตริ านนท์ 09.10 - 10.30 น. หลักเกณฑแ์ ละเงือ่ นไขการขอรบั ค่าใชจ้ ่าย (สิ่งท่ีเปลย่ี นแปลง) : Basic Payment ฝ่ายบรหิ ารการจดั สรรและชดเชย สทิ ธหิ ลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ บริการสร้างเสรมิ สขุ ภาพและป้องกนั โรค และ ค่าบริการ สทิ ธอิ ่นื 10.30 – 10.50 น. แนวทางการตรวจสอบการจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารสาธารณสขุ และคณุ ภาพบริการ ฝ่ายตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพ บริการ 10.50 – 11.10 น. การใชง้ านระบบพิสูจนต์ ัวตนเพอ่ื ยืนยันการเข้ารบั บริการ (สง่ิ ท่เี ปลีย่ นแปลง) ฝ่ายเทคโนโลยสี ารสนเทศการเบกิ จ่าย กองทนุ 11.10 – 11.30 น. รายงานการจ่ายเงนิ งบกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ (NHSO Budget) ฝา่ ยบรหิ ารระบบการเงินและบญั ชี กองทุน 11.30 – 12.00 น. อภปิ ราย ถาม-ตอบ

การบรหิ ารกองทุนหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปงี บประมาณ 2566 ทมี่ กี ารเปลยี่ นแปลง

รายการ Authentication

ทมี่ า ❑ ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เร่อื ง หลกั เกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาหรับผมู้ ีสทิ ธิหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลกั เกณฑ์ วิธกี าร และเง่ือนไขการรบั คา่ ใช้จา่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสุขของหนว่ ยบรกิ าร พ.ศ. ๒๕๖๕ ข้อ ๘.๔.๒ แนวทางการจ่ายคา่ ใช้จา่ ยเงนิ กองทนุ เปน็ การจา่ ยสาหรบั การบริการสาธารณสุข ท้งั น้ี การจา่ ยเป็นเงินจะจ่ายแบบเหมา จา่ ยตามหลักเกณฑท์ ี่กาหนด จา่ ยตามปรมิ าณงานทเี่ รยี กเกบ็ ภายหลงั การให้บริการ จา่ ยตามราคาของรายการทก่ี าหนด (Fee Schedule) และจ่ายตามโครงการทก่ี าหนดวตั ถุประสงคเ์ ฉพาะ ท้งั น้ี ให้ สปสช. จัดให้มกี ลไกการตดิ ตาม กากบั ตรวจสอบ… ทงั้ ก่อนและหลังการจ่ายชดเชย ขอ้ ๓๑ แนวทางและหลักเกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ ่ายเพื่อบริการสาธารณสขุ โดยภาพรวม ให้เปน็ ไปตามหลักเกณฑ์ วธิ ีการ และเงื่อนไข ท่ี สปสช. กาหนด และใหม้ กี ารเพ่ิมประสิทธภิ าพในการบริหารจัดการงบประมาณผ่านกลไกคณะทางานภายใต้คณะอนุกรรมการ กาหนดหลกั เกณฑ์การดาเนินงานและการบรหิ ารจัดการกองทุน พัฒนาและทบทวนรายการและอัตราจ่ายที่เหมาะสม และกาหนดให้ รายการทีม่ กี ารจ่าย ตามรายการบรกิ าร (Fee Schedule) มีระบบการพสิ ูจนต์ วั ตน และการตรวจสอบกอ่ นจ่าย

แนวทางการพิสจู น์ตัวตนเข้ารับบริการ (Authentication) 1) หนว่ ยบริการ Authentication วธิ ีใดวิธหี นึ่งตามความพรอ้ ม ดงั น้ี 1.1) ระบบ New Authen 1.2) ระบบ QR code ผา่ น Line สปสช. ID Line: @nhso , 1.3) ระบบ ERM 1.4) ตู้ KIOSK หมายเหตุ เน้นใหใ้ ช้การ Authen ดว้ ยบตั รประชาชน Smart card หากเปน็ การ authen โดยการ key in หรือการรบั รองโดย จนท.ของหน่วยบรกิ าร อาจจะมกี ารตรวจสอบอีกครงั้ หน่งึ 2) ประชาชนผูม้ ีสทิ ธิ Authentication ไดด้ ้วยตนเอง โดยใช้ระบบ QR code ผา่ น line สปสช. ID Line: @nhso หรอื เสียบบัตร ประชาชน Smart Card ผ่านตู้ KIOSK หรอื Station ทีห่ น่วยบริการจัดเตรยี มไว้ให้ประชาชน ซ่งึ จะมีการเชอ่ื มต่อขอ้ มลู อัตโนมตั ิ กบั ระบบของ สปสช. 3) สปสช.กาหนดวธิ ีการ Authentication สาหรับการเขา้ รบั บรกิ ารในปงี บประมาณ 2566 ตามประเภทบรกิ าร ดงั น้ี 3.1) เข้ารับบริการรกั ษาทว่ั ไป (OPD/ IPD/ PP) 3.2) Self Isolation 3.3) UCEP Plus (สถานบริการอื่น) 3.4) บริการฟอกเลือดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม_HD 3.5) การบริการดแู ลอาการเจ็บป่วยเบอื้ งต้น Common Illness โดยเลอื กประเภทการ Authentication ตามประเภทการเขา้ รบั บริการแตล่ ะกรณี 4) กรณี Authen ด้วยการรบั รองโดยผูป้ กครอง/เจ้าหนา้ ทข่ี องหน่วยบริการ ใชใ้ นกรณีผสู้ งู อายุ ที่มบี ัตรประชาชนทีไ่ ม่ไดอ้ อกดว้ ย ระบบคอมพวิ เตอร์ และเดก็ อายตุ ่ากวา่ 7 ปี 6

รายการบริการทก่ี าหนดให้ Authentication ➢ กาหนดให้มกี าร Authentication สาหรบั การรบั บริการทก่ี าหนดรูปแบบการจา่ ยตามรายการและอัตราจา่ ยแบบ Fee Schedule ดงั น้ี 1) ประเภทผูป้ ่วยนอก 2) บริการสรา้ งเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกันโรค ➢ รายการที่ได้รับการยกเว้น การ Authentication ลาดบั บริการ รายการบรกิ ารทไี่ ดร้ ับการยกเว้นการ Authentication 1 บรกิ ารผ้ปู ว่ ยนอก บรกิ าร Telehealth (กรณีคา่ บริการ 50 บาท) 2 บรกิ ารดแู ลให้คาปรึกษากรณผี ้ปู ว่ ยที่ไดร้ ับพษิ 3 บรกิ ารดแู ลผู้ปว่ ยระยะกลางแบบผู้ป่วยใน ซง่ึ มีการเบกิ จา่ ย Fee Schedule รว่ มดว้ ย 4 บริการ CAPD ในผู้ป่วยไตวายเร้อื รงั 5 บริการ Rare disease กรณีบรกิ ารผูป้ ว่ ยนอก 6 บรกิ ารผูป้ ่วย HIV และผูป้ ว่ ยเอดส์ 7 8 บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและ บริการป้องกันและควบคมุ ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์(TSH) และ โรคฟินิลคีโตนเู รีย (PKU) ในเดก็ แรกเกิด 9 ปอ้ งกนั โรค บรกิ ารปอ้ งกันการยตุ กิ ารตั้งครรภท์ ีไ่ มป่ ลอดภยั 10 บริการตรวจคัดกรองผปู้ ว่ ยโรคพนั ธุกรรมเมตาบอลิก ดว้ ยเคร่อื ง Tandem Mass Spectrometry (TMS) 11 บริการอื่นๆ บรกิ ารของหน่วยบริการทไ่ี ม่ไดใ้ ห้บริการแกผ่ ปู้ ่วยโดยตรง เช่น หนว่ ยท่รี บั ตรวจ lab

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทีม่ กี ารเปล่ยี นแปลง บรกิ าร หัวขอ้ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ที่เปล่ียนแปลง ปี 2566 หลกั เกณฑ์ 1. ผปู้ ่วยนอก OP เง่อื นไข 1) จ่ายตามรายการ Fee Schedule 1) จ่ายตามอัตราและรายการ Fee Schedule ท่ี ท่เี บกิ จา่ ยจาก ส่วนกลาง เชน่ ผมู้ สี ิทธิ และ Fee For Service สปสช.กาหนดเทา่ นนั้ สำหรับกรณที ีไ่ ม่มใี นรำยกำร กรณOี PAE,OP Anywhere, 2) มรี ะบบพสิ จู น์ตวั ตนเพ่ือยนื ยันการรับ Fee Schedule ให้แจ้ง สปสช. เปน็ รำยกรณี CA Anywhere เปน็ ต้น บริการ (Authentication) บาง 2) กาหนดใหม้ ีการ Authentication ทีเ่ บกิ จา่ ยแบบ รายการ Fee Schedule ทุกรายการ 3) มีระบบการตรวจสอบกอ่ นจา่ ย ( Pre-audit) หน่วยบรกิ าร สทิ ธิ UC คงเดมิ หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC คงเดมิ อตั ราจา่ ย ตามรายการ FS และ FFS จา่ ยตามรายการและอตั รา Fee Schedule ที่กาหนด โปรแกรม e-Claim คงเดมิ

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ท่มี ีการเปลยี่ นแปลง บรกิ าร หัวข้อ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ท่ีเปลย่ี นแปลง ปี 2566 1.1 บริการรักษาเนอ้ื เยื่อ หลักเกณฑเ์ งอ่ื นไข จา่ ยรวมอยู่ในอตั ราเหมาจา่ ยรายหัว ในแบบคงความมีชวี ติ ผมู้ ีสิทธิ - เดก็ อายุ 6-15 ปี (Vital Pulp Therapy) หน่วยบรกิ าร หนว่ ยบริการในระบบ UC ในฟันถาวร อตั ราจา่ ย - โปรแกรม - 1.2 การรักษา COVID-19 หลักเกณฑเ์ งอื่ นไข - - บริการรกั ษา COVID-19 และ long COVID-19 ประเภทผปู้ ่วย ผูม้ ีสทิ ธิ - นอกตามระบบปกติ -ไมม่ กี ารจา่ ยกรณีตรวจคัดกรอง+lab หนว่ ยบรกิ าร - อตั ราจา่ ย -กรณกี ารรกั ษา >>สิทธิ UC ตามประกาศหลักเกณฑ์ เง่อื นไข หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC โปรแกรม กรณี Covid-19 จ่ายตามระบบปกตริ ายการและอตั รา Fee Schedule ทกี่ าหนด -กรณคี ดั กรอง+ตรวจทาง คงเดมิ หอ้ งปฏบิ ัตกิ าร >> ทุกสทิ ธิ -กรณรี ักษา >> สิทธิ UC ทุกหนว่ ยบรกิ าร/สถานพยาบาล ตามหลักเกณฑ์ เง่ือนไขกรณี Covid-19 e-Claim

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ทมี่ ีการเปลยี่ นแปลง บรกิ าร หวั ขอ้ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ที่เปลย่ี นแปลง ปี 2566 1.3 บริการ OP Anywhere หลกั เกณฑ์ - บริการ OP ไมม่ หี นงั สือส่งต่อ ไม่ใช่กรณีนัดหมาย ขยายบรกิ ารไปทว่ั ประเทศ โดยไมไ่ ดจ้ ากดั เฉพาะพน้ื ท่ี เง่อื นไข ไมใ่ ชอ่ ุบัติเหตฉุ ุกเฉิน รอยตอ่ 1.4 บรกิ าร OP - จากัดบริการเฉพาะ OP ในจงั หวดั /ขา้ มจงั หวัด เขต 13 กทม. ภายในเขต/ข้ามเขตเฉพาะเขตพืน้ ท่รี อยต่อ ผมู้ สี ิทธิ สทิ ธิ UC คงเดิม หน่วยบริการ หน่วยในระบบ UC คงเดมิ อัตราจา่ ย ตามรายการ FS กรณไี ม่มรี ายการ FS จ่ายตาม FFS ตามรายการ FS (ประกาศรายการเพ่มิ เตมิ ) โปรแกรม e-Claim คงเดิม หลกั เกณฑ์ ตามทีม่ ปี ระกาศกาหนด เพ่ิมเตมิ การบริหารจัดการกรณีผมู้ ีสทิ ธไิ ดร้ ับผลกระทบ เง่ือนไข จากการยกเลกิ หนว่ ยบรกิ าร ผู้มสี ทิ ธิ สทิ ธิ UC คงเดิม หน่วยบริการ หน่วยในระบบ UC ในเขต 13 กทม. คงเดิม อตั ราจ่าย ตามรายการ FS ตามรายการ FS โปรแกรม e-Claim คงเดิม

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ทมี่ กี ารเปลยี่ นแปลง บริการ หวั ขอ้ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปล่ยี นแปลง ปี 2566 หลักเกณฑ์เงือ่ นไข คงเดมิ และยังคงใช้ข้อมูลผลงานระหว่าง 2. ผูป้ ว่ ยใน (IP) 1) คานวณจา่ ยด้วยระบบ DRGs v.5 มค.62 - ธค.62 เป็นตวั แทนในการคานวณ 2.1 บริการผ้ปู ่วยใน ผมู้ สี ทิ ธิ 2) คานวณ Base Rate รายเดอื น Global budget ระดับเขต เน่อื งจาก หนว่ ยบรกิ าร 3) จา่ ยตามวันทีส่ ง่ ขอ้ มลู (Sent Date) สะท้อนผลงานจริง โดยไมม่ ผี ลกระทบจาก อตั ราจ่าย 4) กรณหี นว่ ยบริการสังกัด สป.สธ. จดั สรร บริการ Covid คงเดิม โปรแกรม ในลกั ษณะค่า K ใหก้ ับหนว่ ยบรกิ าร คงเดมิ คงเดิม สทิ ธิ UC คงเดิม หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC ▪ บริการในเขต จ่ายเบื้องตน้ 8,350 บาท/adjRW (ปรบั ลดคา่ แรงหน่วยงาน รฐั ) ▪ บรกิ ารข้ามเขต จ่าย 9,600 บาท/adjRW (ไม่ปรบั ลดค่าแรง) e-Claim

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ทมี่ ีการเปล่ยี นแปลง บริการ เดิม_ปี 2565 ใหม่_ ที่เปลย่ี นแปลง ปี 2566 2.2 บริการฉกุ เฉิน หลกั เกณฑเ์ งอื่ นไข - บริการใหม่ เพ่ือใหป้ ระชาชนมนั่ ใจในการเข้ารับบรกิ ารฉุกเฉนิ ในหน่วยบริการภาครฐั โดย ภาครัฐ ไมม่ ีอปุ สรรคการจา่ ยคา่ ใชจ้ ่าย ▪ บรกิ ารเจบ็ ป่วยฉกุ เฉนิ ท่รี กั ษาในหน่วยบรกิ ารภาครัฐ ▪ จ่ายเพ่ิมเตมิ ตามรายการและอตั รา Fee Schedule ท่ีกาหนดภายใน 24 ชม.แรก และจา่ ยตามระบบ DRGs ผู้มสี ทิ ธิ - สทิ ธิ UC หน่วยบริการ - จ่ายเฉพาะหน่วยบรกิ าร UHos Net และ หน่วยบริการตามประกาศ ER คณุ ภาพ อตั ราจา่ ย - 1) จา่ ยตามระบบ DRGs ▪ บริการในเขต จ่ายเบอื้ งตน้ 8,350 บาท/adjRW (ปรบั ลดค่าแรงหน่วยงานรฐั ) ▪ บริการขา้ มเขต จ่าย 9,600 บาท/adjRW (ไม่ปรบั ลดคา่ แรง) 2) จา่ ยเพ่ิมเตมิ สาหรับบริการใน 24 ชม.แรก ตามรายการและอตั รา FS สาหรบั บรกิ าร ฉกุ เฉนิ ท่ีกาหนด โปรแกรม - e-Claim

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ท่ีมกี ารเปลยี่ นแปลง บรกิ าร เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ท่ีเปล่ียนแปลง ปี 2566 2.3 บริการ Home หลกั เกณฑ์ - 1) เฉพาะบริการในเขต Ward เงื่อนไข 2) มีระบบการ Authentication เม่อื รบั บรกิ าร IP ท่ีบา้ น (ผ่าน AMED) 3) จา่ ยเฉพาะ 7 กล่มุ โรค ดงั น้ี ผู้มีสิทธิ - หนว่ ยบรกิ าร - ▪ โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) ทีม่ ภี าวะนา้ ตาลในเลือดสูง ▪ โรคความดันโลหิตสงู (severe hypertension) อตั ราจา่ ย - ▪ โรคแผลกดทบั และพ้นื ทก่ี ดทับ (decubitus ulcer and pressure area) โปรแกรม - ▪ โรคติดเชื้อในระบบทางเดินปสั สาวะ (urinary tract infection) ▪ โรคปอดอักเสบ (pneumonia) ▪ โรคไสต้ ่งิ อกั เสบเฉยี บพลนั (acute appendicitis) ภายหลังได้รับการผ่าตัด ▪ โรคติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 4) นับจานวนวนั นอนแบบต่อเนือ่ ง ตง้ั แตว่ นั ท่ผี ู้ปว่ ยเขา้ รบั บรกิ ารผู้ปว่ ยใน ณ หน่วยบริการ รวมถึงในสถานทพี่ านกั ของ ผ้รู บั บรกิ ารนอกหน่วยบรกิ าร จนกระทัง่ จาหน่ายผปู้ ว่ ย สิทธิ UC -เฉพาะหนว่ ยบรกิ ารรบั สง่ ตอ่ ทว่ั ไปภาครฐั ทสี่ ามารถใหบ้ รกิ ารผ้ปู ่วยใน และผ่านเกณฑป์ ระเมินศกั ยภาพการดแู ลแบบผู้ปว่ ยใน ทบี่ า้ น ตามท่ีกระทรวงสาธารณสขุ กาหนด -หนว่ ยบริการทใี่ ห้บรกิ ารผา่ ตัดไส้ต่งิ อักเสบฯ ตอ้ งผา่ นการประเมิน ODS (ได้รบั รองจากกก.กรมการแพทย)์ จา่ ยตามระบบ DRGs บริการภายในเขต ในอตั ราเบ้อื งต้น 8,350 บาทตอ่ adj.RW e-Claim ร่วมกบั โปรแกรมทส่ี ามารถรายงานข้อมูลสุขภาพประจาวันของผ้ปู ว่ ยที่บา้ นได้ (โปรแกรม AMED)

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ที่มีการเปลีย่ นแปลง บรกิ าร เดิม_ปี 2565 ใหม่_ ทเี่ ปล่ียนแปลง ปี 2566 2.4 บรกิ ารรกั ษาภาวะ หลกั เกณฑเ์ งอื่ นไข - บรกิ ารใหม่ เพ่อื ลดอตั ราการเสยี ชีวิตของทารกแรกเกดิ จากภาวะ PPHN ความดนั เลือดปอดสงู ▪ บรกิ ารรกั ษาผปู้ ่วยทารกทม่ี ีความดนั ปอดสงู แต่กาเนิด ในทารกดว้ ยกา๊ ซ ไน ▪ จา่ ยใหห้ น่วยบริการทส่ี ามารถใหบ้ รกิ ารดว้ ยการใชก้ า๊ ซไนตรกิ ออกไซด์ ตรกิ ออกไซด์ (PPHN) ผ้มู สี ิทธิ - สทิ ธิ UC หน่วยบรกิ าร - หนว่ ยบริการรักษาผูป้ ว่ ยทารกทีม่ คี วามดนั ปอดสงู แตก่ าเนดิ (28 แหง่ ) อตั ราจา่ ย - ตามระบบ DRGs ในอตั รา 12,000 บาท/AdjRW โปรแกรม - e-Claim

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทมี่ กี ารเปล่ียนแปลง บริการ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ที่เปล่ียนแปลง ปี 2566 หลกั เกณฑเ์ ง่อื นไข - 2.5 บูรณาการ 1) บรกิ ารดูแลผูป้ ว่ ยระยะกลาง ประกอบดว้ ย Intermediate care ▪ บริการดูแลผปู้ ว่ ยระยะกลางแบบผปู้ ว่ ยใน (เพิม่ การจา่ ย) 4 กลุ่มโรค ร่วมกับ ▪ บรกิ ารฟนื้ ฟสู มรรถภาพด้านการแพทยร์ ะยะกลาง ( เฉพาะผปู้ ว่ ยนอก) บริการฟืน้ ฟู และ ▪ บรกิ ารฝังเข็มหรือบรกิ ารฝังเขม็ ร่วมกับกระตุ้นไฟฟา้ ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) รายใหม่ ท่ี แพทย์แผนไทย ต้องฟน้ื ฟูสมรรถภาพทางการแพทยร์ ะยะกลาง ผู้มสี ิทธิ - 2) กาหนดบรกิ าร 4 กลุ่มโรค หนว่ ยบรกิ าร - ▪ ผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ▪ ผปู้ ว่ ยบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง (acute brain injury) อัตราจา่ ย - ▪ ผปู้ ่วยบาดเจ็บทางไขสันหลงั (spinal cord injury) ▪ กระดูกสะโพกหักจากภยนั ตรายชนดิ ไมร่ นุ แรง (fragility hip fracture) ในผปู้ ว่ ย อายุ >50 ปี (เพม่ิ กลุ่มโรด) โปรแกรม - สทิ ธิ UC หนว่ ยบริการรับส่งตอ่ ทั่วไปทส่ี ามารถใหบ้ รกิ ารดแู ลผู้ปว่ ยระยะกลางแบบผู้ปว่ ยใน ในลักษณะ intermediate care ward หรอื intermediate care bed ตามคู่มอื /แนวทางทีก่ ระทรวงสธ.กาหนด -บรกิ าร IP คานวณจา่ ย DRGs ตามอตั รากรณีในเขต ขา้ มเขต โดยกรณรี ักษาในหน่วยบรกิ ารเดยี วกนั ตั้งแตร่ ะยะ acute จนถงึ IMC จะจา่ ยเหมอื นกรณีแยกเปน็ 2 episodes -บรกิ าร OP ตามรายการ FS ท่กี าหนด e-Claim

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ทีม่ กี ารเปลีย่ นแปลง บรกิ าร หัวขอ้ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ทีเ่ ปล่ยี นแปลง ปี 2566 2.6 บรกิ ารสารอง หลักเกณฑ์เงอื่ นไข เตียง สถานบรกิ ารสารองเตยี ง ผา่ นการตรวจ ปรับอัตราจา่ ยกรณีบรกิ ารเดยี วกนั ใหเ้ ปน็ อัตรากลาง ผู้มีสิทธิ มาตรฐานตามเกณฑ์ และได้ลงนามใน เดยี วกนั ในทกุ เขตทกุ หน่วยบริการ ได้แก่ หนว่ ยบริการ อตั ราจา่ ย ข้อตกลงการใหบ้ รกิ ารรว่ มกนั กบั สปสช. เขต 1) บรกิ ารทารกแรกเกดิ นา้ หนกั ตวั นอ้ ย โปรแกรม ตามเงอ่ื นไขทีก่ าหนด 2) บรกิ ารผ่าตัดสมอง 3) ผปู้ ่วยอุบตั ิเหตุ/ เจ็บป่วยฉุกเฉินทตี่ อ้ งใช้ เครอื่ งชว่ ยหายใจ สทิ ธิ UC หรือสิทธวิ า่ ง คงเดมิ สถานพยาบาลของเอกชน /สถานบรกิ ารอน่ื คงเดิม ที่สมคั รเข้าร่วมเปน็ สถานบริการสารองเตียง อตั ราท่เี ห็นชอบร่วมกันระหวา่ งสถานบริการ อย่รู ะหว่างการกาหนดอัตรากลาง อ่ืนกับ สปสช. เขต (กาหนดอตั รา ไม่เกนิ 15,000 บาท/ adjRW) e-Claim คงเดิม

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทีม่ ีการเปลยี่ นแปลง บริการ หัวข้อ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ที่เปล่ยี นแปลง ปี 2566 หลกั เกณฑเ์ งอ่ื นไข 2.7 กรณีย่าน บริการของย่านนวตั กรรมการแพทย์โยธี -บริการของย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธี >>คงเดมิ นวตั กรรมการแพทย์ ผมู้ สี ิทธิ โยธี และกลุ่มหน่วย หน่วยบริการ ▪ บรกิ าร 3 กลมุ่ โรค -บรกิ ารในเขตอ่นื ๆ หากต้องการแบ่งปันทรพั ยากร บริการทีป่ ระสงคจ์ ะ อตั ราจา่ ย แบ่งปนั ทรัพยากรดา้ น 1) ไสต้ ่งิ อักเสบ (เริ่ม 1 พ.ค. 65) ด้านสุขภาพ สาหรบั การให้บรกิ ารมากกว่า 1 หน่วย สขุ ภาพ โปรแกรม 2) ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรอื อุดตัน บรกิ าร สามารถทาความตกลงร่วมกัน และแจ้งผา่ น เฉียบพลัน (เร่มิ 1 ก.ค. 65) สปสช.เขต โดยเปน็ ไปตามหลักเกณฑ์ วธิ ีการ และ 3) ผู้ป่วยโรคหวั ใจขาดเลือดชนดิ STEMI เงื่อนไขตามที่ สปสช.กาหนด (เร่มิ 1 ก.ค.65) สิทธิ UC คงเดิม ตามทีท่ าความตกลงรว่ มกับสปสช. คงเดิม จ่ายตามระบบ DRGs โดยกำรจ่ำยสำหรับกำรดแู ล คงเดิม ของหนว่ ยบริกำรทม่ี ำกกวำ่ 1 แห่ง จะจ่ำยเท่ำกับ กำรดูแลในหน่วยบรกิ ำรแหง่ เดยี ว e-Claim คงเดิม

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ที่มกี ารเปลย่ี นแปลง บรกิ าร หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลีย่ นแปลง ปี 2566 2.8 รายการบรกิ าร หลักเกณฑ์ ODS เงื่อนไข 1) บริการ ODS จานวน 65 กลมุ่ โรค/หตั ถการ เพม่ิ รายการบริการ ODS จานวน 2 กรณี ผู้มสี ิทธิ 2) จา่ ยเฉพาะกลมุ่ โรคที่ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน 1) เพ่ิมบริการ Vascular Access for hemodialysis หนว่ ยบรกิ าร อัตราจา่ ย 3) มีชนดิ การจาหนา่ ย (Discharge Type) เปน็ 3 รายการ หาย (With Approval) ▪ Tunnel cuffed catheter (TCC) 4) มจี านวนวันนอน (LOS) ตง้ั แต่ 2 - 24 ▪ Arteriovenous Fistula (AVF) ชว่ั โมง ▪ Arteriovenous Graft (AVG) 5) จ่ายตามค่า RW 2) บรกิ าร Appendectomy โดยใช้ Platform ODS แตจ่ ่ายแบบบริการ Home Ward สิทธิ UC คงเดมิ มีศกั ยภาพให้บรกิ าร ODS คงเดมิ ▪ บริการในเขต จา่ ยเบอ้ื งตน้ 8,350 บาท/RW คงเดิม ▪ บริการข้ามเขต จา่ ย 9,600 บาท/RW โปรแกรม e-Claim (บนั ทึกข้อมลู Ambulatory care) คงเดิม

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ที่มีการเปลี่ยนแปลง บริการ หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ที่เปลี่ยนแปลง ปี 2566 2.9 รายการ หลักเกณฑ์ 1) จา่ ยเฉพาะ DRGs และ ICD10 1) เพมิ่ รายการบริการ MIS จานวน 4 รายการ บรกิ าร MIS เงื่อนไข ของกล่มุ โรคทกี่ าหนด รวม 16 ▪ Arthroscopic rotator cuff surgery and acromioplasty คา่ K = 1.8922 กลุ่มโรค ▪ Arthroscopic Bankart surgery and labral repair ค่า K 1.8922 ผู้มีสทิ ธิ ▪ Radical hysterectomy หน่วยบริการ 2) เฉพาะกลมุ่ โรคท่ีไมม่ ี อัตราจ่าย ภาวะแทรกซ้อน o กรณี Malignant neoplasm of ovary คา่ K= 2.4562 โปรแกรม 3) จ่ายตาม adjRW (MIS) = o กรณี Malignant neoplasm of corpus uteri : Endometrium คา่ K= 0.7771 adjRW (ราย case ราย DRGs) ▪ Laparoscopic Prostatectomy and robotic prostatectomy (การกาหนดคา่ K + ค่า K (MIS) อยรู่ ะหวา่ ง re-calibrate ขอ้ มลู ) 4) กรณหี นว่ ยไมผ่ ่านประเมนิ MIS จา่ ยแบบ IP Normal 2) อยู่ระหว่างการจัดทาโปรแกรม PA ภาวะอว้ นท่เี ป็นโรค/โรคอว้ นทพุ พลภาพ (บริการปี งบฯ 64) ** ปจั จุบนั ยงั ไม่มีหนว่ ยผา่ นรับรองศกั ยภาพให้บรกิ ารจากกรมการแพทย์** สิทธิ UC คงเดิม มศี กั ยภาพให้บรกิ าร MIS คงเดมิ ▪ ในเขต จ่ายเบอ้ื งต้น 8,350 บ. คงเดิม /Adj.RW ▪ ข้ามเขต จา่ ย 9,600 บ./Adj.RW e-Claim คงเดิม

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ที่มกี ารเปล่ียนแปลง บรกิ าร หวั ขอ้ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ที่เปลีย่ นแปลง ปี 2566 2.10 กรณผี ู้ป่วยในทีม่ ี หลักเกณฑเ์ งอื่ นไข เพ่อื สะท้อนต้นทนุ ค่าใช้จา่ ยที่สงู กวา่ มาตรฐานการจัดกลมุ่ วินิจ ใช้ขอ้ มลู บริการปงี บฯ 65 ค่าใชจ้ า่ ยสงู เกินปกติ โรครว่ มของระบบ DRGs version 5 ให้เปน็ ไปตามหลกั เกณฑ์ (Outlier reimburse วธิ ีการและเงอ่ื นไขที่ สปสช. กาหนด schedule : ORS) วธิ ีการ 1) สปสช.ตรวจสอบขอ้ มูลบรกิ ารปงี บฯ 64 ที่เข้าเกณฑ์ ORS 2) สปสช.แจ้งหนว่ ยบริการสง่ หนังสอื อทุ ธรณข์ อ้ มลู พร้อม สาเนาเวชระเบียนภายในเวลาที่กาหนด 3) สปสช.คานวนจ่ายเพ่ิมเติม ผู้มีสทิ ธิ สทิ ธิ UC คงเดิม หน่วยบรกิ าร ระบบ UC คงเดิม อตั ราจา่ ย ▪ Reimburse Ratio รพ. คณู กบั ความสญู เสียหลงั การ คงเดิม ตรวจสอบ (Loss) ในสว่ นท่เี กินกว่ากึง่ หนึง่ ของระดับ เร่ิมตน้ ฯ (Reimburse ratio × [Loss – (0.5 × OLT)]) ▪ กาหนดเพดาน Reimburse ratio ไว้ไมเ่ กิน 0.8 โปรแกรม e-Claim คงเดิม

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ท่ีมกี ารเปล่ียนแปลง บริการ หัวข้อ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ทเี่ ปล่ยี นแปลง ปี 2566 2.11 กรณีบรกิ าร หลักเกณฑ์ 1) ผปู้ ว่ ยได้รับวินจิ ฉยั เปน็ Palliative เมอ่ื ผ่านการ admitted แล้ว ตาม มรี ะบบการ Authentication ดูแลแบบ เงอื่ นไข Guideline ของกรมการแพทย์ เมื่อเยี่ยมบา้ น ประคบั ประคอง ใน 2) บรกิ าร Palliative Care ในเด็กอายุท่ตี ่ากว่า 15 ปี ทกุ กลุ่มโรค ผูป้ ว่ ยระยะสุดทา้ ยที่ 3) มีการ Register ผปู้ ่วย Palliative Care บา้ น 4) กรณีการเบกิ การเยีย่ มบา้ นซ้อนกนั จ่ายให้หนว่ ยฯ ที่เบิกก่อน และหน่วยฯ ท่ี ส่งเบกิ หลังใหอ้ ุทธรณ์มาเปน็ เอกสาร 4) เหมาจ่ายรายเดือน ค่ายา Opioid 750 บาท/ครง้ั /คน/เดอื น ผูม้ สี ิทธิ สิทธิ UC คงเดมิ หน่วยบริการ หนว่ ยในระบบ UC คงเดมิ กรณีเบกิ opioid ตอ้ งมีศกั ยภาพการใหย้ า (ผ่านรบั รองจากกรมการแพทย์) อัตราจ่าย ค่าบริการเยยี่ มบ้าน อตั รา 1,000 บาท/ครงั้ /เดือน จา่ ยไมเ่ กนิ 6 คร้ังนบั จากครง้ั คงเดมิ แรกทเี่ ย่ียมบ้าน กรณีเสยี ชวี ติ จ่ายเพมิ่ เมือ่ เสยี ชวี ติ อตั รา 3,000 บาท (จ่ายครั้งเดยี ว/คน) โปรแกรม e-Claim คงเดมิ

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่มี ีการเปลี่ยนแปลง บริการ หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลยี่ นแปลง ปี 2566 3. บริการกรณเี ฉพาะ หลักเกณฑ์ 1) ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั วา่ เป็นโรคมะเร็ง โดยตอ้ งมีรหัสการวนิ ิจฉัยโรค 1) มรี ะบบการ Authentication 3.1 บริการโรคมะเรง็ เงื่อนไข 3.1.1 กรณี CA อยู่ในกลุ่มโรคมะเรง็ 2) จา่ ยตามรายการและอตั รา FS ท่ี Anywhere 2) การจ่ายคา่ ใชจ้ ่ายฯ กรณกี ารรักษาโรคมะเร็งไปรบั บรกิ ารที่ไหน กาหนดเท่าน้ัน สำหรับกรณไี มม่ ีใน กไ็ ดท้ ่พี ร้อม ครอบคลมุ ถึง รำยกำร Fee Schedule ใหแ้ จง้ สปสช. ▪ การ Confirm Diagnosis เปน็ รำยกรณี ▪ การรักษาด้วยยาเคมบี าบัดหรอื ฮอรโ์ มนหรอื รังสรี ักษา สาหรบั ผปู้ ่วยโรคมะเรง็ ▪ การรกั ษาภาวะแทรกซอ้ นที่เกิดจากโรคมะเรง็ และ ภาวะแทรกซอ้ นจากการรกั ษา รวมถงึ โรคร่วมทีพ่ บในการ รกั ษาโรคมะเร็งในคร้ังน้นั ▪ การตรวจเพอ่ื ตดิ ตามผลการรกั ษา (Follow up) ผ้มู ีสทิ ธิ สิทธิ UC คงเดมิ หนว่ ยบริการ มศี กั ยภาพให้บรกิ าร CA คงเดิม อตั ราจา่ ย ตามรายการ FS 515 รายการ เพม่ิ รายการ FS โปรแกรม e-Claim คงเดมิ

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่ีมีการเปลย่ี นแปลง บริการ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ท่ีเปลยี่ นแปลง ปี 2566 3.1 บรกิ ารโรคมะเร็ง หลักเกณฑ์เง่ือนไข 1. กาหนด 1) มรี ะบบการ Authentication (เฉพาะ OP) 3.1.2 กรณกี ารให้เคมี Protocol การ 2) อยรู่ ะหวา่ งการปรับปรงุ Protocol ใหม่ บาบดั /รงั สีรักษา รกั ษาโรคมะเรง็ 3) ขยายบรกิ ารไปยงั รพ.เอกชน เพือ่ ลดระยะเวลารอคอยของ 2. ประมวลผลการ ผปู้ ว่ ยมะเรง็ จ่ายตามการ รกั ษาตาม Protocol ที่ กาหนด ผ้มู ีสิทธิ สทิ ธิ UC คงเดมิ หน่วยบรกิ าร มีศกั ยภาพใหบ้ ริการ คงเดมิ เคมีบาบัด/รังสรี ักษา

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ทม่ี ีการเปล่ียนแปลง บริการ หัวข้อ เดิม_ปี 2565 ใหม่_ ท่ีเปลยี่ นแปลง อตั ราจา่ ย ปี 2566 3.1 บริการ กรณี IP โรคมะเรง็ โปรแกรม กรณโี รคมะเร็งที่กาหนด Protocol แล้ว คงเดิม 3.1.2 กรณี - รักษาตรงตาม Protocol จ่าย Deduct DRGs และAdd on ค่ายามะเร็งตามจริงไม่เกนิ ราคาทก่ี าหนด การให้เคมี - รักษาไมต่ รง Protocol จ่ายตาม DRGs ปกติ คงเดมิ บาบัด/รงั สี กรณีโรคมะเรง็ ทยี่ งั ไม่ไดก้ าหนด Protocol รกั ษา - จา่ ยตาม DRGs ปกติ (ตอ่ ) หมายเหตุ : กรณี IP คา่ รังสรี วมอย่ใู น DRGs กรณี OP กรณโี รคมะเร็งทก่ี าหนด Protocol แลว้ - รกั ษาตรงตาม Protocol จา่ ยคา่ ยาตามจริงไม่เกินราคาท่ีประกาศ+ค่าผสมยา 160 บาท/วัน และรังสี รักษาตามจริงไม่เกนิ ราคาเพดานทีก่ าหนด - รกั ษาไม่ตรง Protocolจ่ายค่ายาทุกรายการตามจริง + คา่ ผสมยา 160 บาท/วัน รวมแลว้ ไมเ่ กินเพดาน ราคา 2,300 บาทและรงั สรี กั ษาตามจรงิ ไม่เกนิ ราคาทีก่ าหนด กรณีโรคมะเร็งที่ยังไม่ได้กาหนด Protocol - จ่ายคา่ ยาเคมบี าบัด และหรือรังสีรักษา ตามจรงิ ไม่เกิน 4,000 บาท/ครงั้ e-Claim

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ทม่ี ีการเปลยี่ นแปลง บรกิ าร หวั ข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเี่ ปลยี่ นแปลง ปี 2566 3.2 กรณี OP หลักเกณฑ์ 1) มีระบบการ Authentication 1) มรี ะบบการ Authentication Anywhere เงื่อนไข 2) ขยายบรกิ ารโดยให้บรกิ ารขา้ มเขตได้ท่ัว 2) เขา้ รบั บรกิ ารประเภท OP โดยไม่มีหนงั สอื สง่ ตัว ไม่ใชก่ รณนี ดั หมายและ ผมู้ สี ทิ ธิ ประเทศ หนว่ ยบรกิ าร ไมใ่ ช่กรณอี ุบัตเิ หตุ เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ แบ่งออกเป็น 3) การเข้ารบั บริการในร้านยา และคลินิก อัตราจา่ ย ▪ การเขา้ รับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ภายในจงั หวัด ▪ การเข้ารบั บรกิ ารประเภทผปู้ ว่ ยนอก ขา้ มจังหวดั ภายในเขต เวชกรรม โปรแกรม ▪ การเข้ารบั บรกิ ารประเภทผ้ปู ว่ ยนอก ข้ามเขตกรณเี ขตพ้นื ท่รี อยตอ่ สิทธิ UC คงเดิม ในระบบ UC คงเดมิ 1) การเขา้ รับบริการประเภทผู้ปว่ ยนอก ภายในจงั หวดั จ่ายตามรายการ FS จ่ายตามรายการและอัตรา FS ที่กาหนด เฉพาะรายชื่อของรพ.ทก่ี าหนด เทา่ นน้ั สำหรับกรณีไมม่ ีในรำยกำร Fee 2) การเขา้ รับบรกิ ารประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามจังหวัด ภายในเขต และการเขา้ Schedule ใหแ้ จง้ สปสช.เป็นรำยกรณี รบั บรกิ ารประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามเขตกรณเี ขตพ้นื ทร่ี อยตอ่ ▪ หน่วยบรกิ ารระดับปฐมภูมอิ ืน่ นอกเครือขา่ ย กรณีหน่วยบริการท่ไี ม่มี แพทย์ปฏบิ ตั งิ านประจา จ่ายตามจรงิ ไมเ่ กิน 70 บาทต่อคร้ัง ▪ หนว่ ยบรกิ ารอ่นื นอกเครือข่าย กรณหี นว่ ยบรกิ ารทีม่ แี พทย์ปฏบิ ตั งิ าน ประจา 5 วนั ต่อสปั ดาห์ จา่ ยตามรายการ FS หรือ FFS e-Claim คงเดิม

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ทมี่ กี ารเปล่ียนแปลง บริการ หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลี่ยนแปลง ปี 2566 3.3 รายการ หลกั เกณฑ์ 1) จา่ ยตามรายการอปุ กรณแ์ ละอวัยวะเทยี มฯ 1) มีระบบการ Authentication กรณีบรกิ าร OP อุปกรณแ์ ละ เง่อื นไข ตามประกาศรายการอุปกรณ์ฯ พ.ศ. 2565 2) เพิ่มรายการอปุ กรณใ์ หม่ จานวน 10 รายการ ได้แก่ อวัยวะเทยี มใน การ 2) บนั ทกึ รหัสโรค (ICD10) รหัสหัตถการ หมวด 2 ตา หู คอ จมกู จานวน 2 รายการ บาบดั รกั ษา (ICD9) และจานวนอปุ กรณ์ ตามขอ้ บ่งชี้ หมวด 4 หัวใจและหลอดเลือด จานวน 1 รายการ โรค การใชอ้ ปุ กรณท์ ก่ี าหนด หมวด 7 กระดูก ข้อต่อ กล้ามเนอ้ื และเส้นเอ็น จานวน 6 รายการ หมวด 9 อ่ืนๆ จานวน 1 รายการ ผูม้ ีสิทธิ สิทธิ UC คงเดิม หนว่ ยบรกิ าร ในระบบ UC โดยกาหนดศกั ยภาพหน่วยบรกิ าร คงเดมิ ในบางบรกิ าร เช่น ชดุ ประสาทหูเทียม เคร่อื ง พยุงการทางานของปอดและหวั ใจ เป็นต้น อตั ราจ่าย ตามเรยี กเกบ็ ไม่เกินราคาเพดานท่กี าหนด โดย ปรับอัตราจา่ ยอุปกรณห์ มวด 7 กระดกู จานวน 4 รายการ ได้แก่ จ่าย Add on เพม่ิ จากระบบปกติ ทัง้ OP และ 1) 7004 ข้อเขา่ ชนิดที่ส่วนรบั น้าหนักเคลอ่ื นไหวได้ และ 7005 ข้อเข่าชนิดท่ีสว่ นรบั IP นา้ หนักไมส่ ามารถเคลอื่ นไหวได้ (จาก 49,800 เป็น 48,000 บาท/ขอ้ ) 2) 7214B แผน่ โลหะดามกระดูก ชนดิ หวั ล็อกสาหรบั ใสบ่ รเิ วณที่หกั ใกลข้ อ้ (Anatomical Plate) (จาก 20,000 เป็น 17,000 บาท/ช้นิ ) 3) 7301 สกรยู ดึ แผ่นโลหะชนดิ หัวลอ็ ก (Lock screw) (จาก 2,000 เปน็ 1,600 บาท/ ตวั ) โปรแกรม e-Claim คงเดิม

รายการอุปกรณแ์ ละอวยั วะเทยี มในการบาบัดรกั ษาโรค ที่เพิม่ ใหม่ ลาดบั รายการ อัตราจา่ ยตอ่ หนว่ ย (บาท) หมายเหตุ 1 2206 แว่นตาสาหรับเดก็ ท่มี สี ายตาผดิ ปกติทีป่ ระกอบดว้ ยเลนส์สายตาผดิ ปกติทั่วไป (Stock lens) 600 2 2207 แวน่ ตาสาหรับเดก็ ทม่ี ีสายตาผิดปกติทป่ี ระกอบด้วยเลนส์สายตาผิดปกติทีตอ้ งสั่งตดั พเิ ศษ (Lab lens) 600 3 4905 สายสวนสองชอ่ งแบบก่ึงถาวรสาหรบั ฟอกเลือดลา้ งไต (Semi-Permanent Double Lumen 5,000 Hemodialysis Catheter) 4 7207 ข้อเข่าเทียมชนดิ ที่ใช้ในการผา่ ตัดแกไ้ ข (Revision Knee Prosthesis) ชนดิ Full set 100,000 5 7208 ข้อเข่าเทียมชนิดท่ใี ชใ้ นการผ่าตัดแกไ้ ข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Half set ส่วนฟเี มอร์ 75,000 (Femoral component) 6 7209 ขอ้ เขา่ เทยี มชนดิ ท่ีใชใ้ นการผา่ ตัดแกไ้ ข (Revision Knee Prosthesis) ชนดิ Half set สว่ นทิเบีย 75,000 (Tibial component) 7 7300 ขอ้ เข่าเทยี มชนดิ ทใี่ ช้ในการผ่าตดั แก้ไข (Revision Knee Prosthesis) ชนิด Hinge knee 150,000 ใหม้ ีระบบ PA กอ่ นผา่ ตดั 8 7224 อปุ กรณ์ใส่โพรงกระดูกเพ่อื เชอื่ มขอ้ เท้าและข้อใตเ้ ทา้ (Tibiotalocalcaneal fusion nail : TTC nail) 20,000 พรอ้ มสกรู 3-4 ชิ้น 9 7315 สกรยู ดึ กระดูกชนิดมีรูสอดแกนนาทาง (Cannulated screw) 2,000 10 9220 ชดุ รากฟันเทยี มพรอ้ มอปุ กรณจ์ บั ยึดฟนั เทียมทัง้ ปาก 3,000 จา่ ยผา่ นระบบ VMI

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ที่มกี ารเปล่ยี นแปลง บริการ หวั ขอ้ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ทเ่ี ปลย่ี นแปลง ปี 2566 3.4 บริการผ่าตัดใส่ หลักเกณฑ์ 1) บันทึกรหสั โรค/หัตถการตามท่กี าหนด มีระบบการ รากฟันเทยี มสาหรบั เง่ือนไข 2) บริการเร่มิ 1 ม.ค. 65 Authentication ผูไ้ ม่มฟี ันท้งั ปาก ผู้มีสทิ ธิ สทิ ธิ UC คงเดิม หนว่ ยบรกิ าร หน่วยบริการในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ คงเดิม อัตราจา่ ย 1) จา่ ยอุปกรณ์รากฟนั เทียมผ่านระบบ VMI ขององค์การเภสชั กรรม คงเดิม 2) จ่ายค่าใชจ้ า่ ยในอตั ราดงั น้ี 2.1) ค่าผ่าตัดใสร่ ากฟันเทียม จา่ ยแบบเหมาจ่ายในอัตรา 17,500 บาทต่อราย 2.2) คา่ ติดตามการรักษา จ่ายแบบเหมาจ่ายเป็นระยะเวลา 5 ปี - ปีที่ 1 (ปที ี่ผ่าตดั ) จา่ ยแบบเหมาจ่ายในอตั รา 700 บาท - ปที ่ี 2 ถึงปที ่ี 5 จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 2,800 บาทตอ่ ปี โดยมกี ารติดตามการรกั ษา อย่างนอ้ ยปลี ะ 4 คร้ัง โปรแกรม e-Claim คงเดิม

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทีม่ ีการเปลี่ยนแปลง บริการ หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทีเ่ ปล่ยี นแปลง ปี 2566 3.5 บรกิ ารผ่าตดั หลกั เกณฑ์ ข้อเขา่ เทยี ม เง่ือนไข 1) ผูป้ ว่ ยอายุ >55 ปี ไม่ตอ้ งขอ PA 1) ยกเลิกการกาหนดเปา้ หมายบรกิ ารรายเขต 2) กาหนดการขออนุมัติก่อนผ่าตัด (PA) กอ่ นใหบ้ ริการ โดยให้เป็นไปตามบรบิ ทในระดบั พนื้ ที่ ผมู้ ีสิทธิ หนว่ ยบรกิ าร ผา่ ตดั ในกลุ่มผปู้ ่วยที่มอี ายุ <= 55 ปแี ละข้อเข่าเสื่อม 2) การขออนุมัติ PA กรณีและขอ้ เขา่ เสอ่ื มปฐม อัตราจา่ ย ปฐมภูมิหรือไม่ทราบสาเหตุ ภูมหิ รือไมท่ ราบสาเหตเุ ฉพาะกลุ่มผู้ป่วยทม่ี ี 3) บันทกึ รหสั โรค/หตั ถการตามท่กี าหนด อายุ < 55 ปี โปรแกรม 4) พจิ ารณา PA ผ่านคณะกรรมการของ สปสช.เขต เริม่ พจิ ารณาผา่ นโปรแกรม e-Claim (1 ส.ค. 65) 3) พจิ ารณา PA ผา่ นระบบโปรแกรม e-Claim สิทธิ UC คงเดมิ หนว่ ยบริการที่มีศกั ยภาพให้บรกิ ารผา่ ตดั ขอ้ เข่าเสอ่ื ม คงเดมิ จ่ายคา่ บริการผา่ ตดั ขอ้ เขา่ ตามระบบ DRGs และค่าอปุ กรณ์ คงเดิม ตามประกาศรายการอุปกรณฯ์ ไมเ่ กนิ เพดานราคาทก่ี าหนด ▪ ในเขต จา่ ยเบอื้ งตน้ 8,350 บาท/adjRW (ปรับลดค่าแรง ของหนว่ ยฯรฐั ) ▪ ข้ามเขต จา่ ย 9,600 บาท/adjRW (ไมป่ รับลดคา่ แรง) e-Claim คงเดมิ

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ที่มีการเปลยี่ นแปลง บรกิ าร หวั ขอ้ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ทเี่ ปลี่ยนแปลง ปี 2566 คงเดมิ 3.6 บริการผา่ ตดั ฝัง หลกั เกณฑเ์ งอื่ นไข 1) ต้องมี Pre-authorize (PA) ก่อนบรกิ าร ประสาทหเู ทียม 2) ดาเนินการ PA ผา่ นโปรแกรม e-Claim คงเดมิ 3) กรณผี ่าน PA แลว้ ต้องดาเนนิ การภายใน 6 เดอื น (นบั คงเดมิ จากวันไดร้ ับการอนุมตั ิ PA) จ่ายอปุ กรณ์ชดุ ประสาทหเู ทียม เป็น 4) บันทึกรหัสโรค/หตั ถการตามท่กี าหนด อปุ กรณผ์ า่ นระบบ VMI ผมู้ ีสิทธิ สิทธิ UC อายุ ≤ 5 ปี คงเดิม หนว่ ยบรกิ าร หนว่ ยบริการท่ีมศี กั ยภาพให้บรกิ ารผา่ ตดั ฝังประสาทหูเทยี ม อตั ราจา่ ย จา่ ยค่าบริการผา่ ตดั ฝงั ประสาทหูเทียม ตามระบบ DRGs ▪ ในเขต จา่ ยเบือ้ งตน้ 8,350 บาท/adjRW ▪ ขา้ มเขต จ่าย 9,600 บาท/adjRW (ไมป่ รับลดคา่ แรง) จา่ ยรายการอปุ กรณช์ ดุ ประสาทหูเทยี มเปน็ เงนิ และเร่มิ จา่ ย เปน็ อุปกรณ์ ผ่านระบบ VMI (1 เม.ย. 65) โปรแกรม e-Claim

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ทม่ี กี ารเปลี่ยนแปลง บรกิ าร หวั ข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ท่ีเปลีย่ นแปลง ปี 2566 1) กาหนดเปา้ หมายบรกิ ารระดับเขต 1) ยกเลกิ การกาหนดเปา้ หมายบริการ 3.7 บรกิ ารผ่าตัด หลักเกณฑ์ 2) บริการ OP บนั ทึกเบิกหนา้ IP Ambulatory Care 3) บนั ทกึ รหสั โรค/หัตถการตามทก่ี าหนด โดยให้เปน็ ไปตามบริบทในระดับพนื้ ที่ ตอ้ กระจก เงื่อนไข 2) มีระบบการ Authentication กรณี สทิ ธิ UC อายุมากกว่า 40 ปี ผู้มสี ทิ ธิ หน่วยบรกิ ารทีม่ ศี กั ยภาพใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจก บรกิ าร OP คงเดิม หนว่ ย 1) ผา่ ตัดต้อกระจก (สายตา (VA) แย่กวา่ 20/200) คงเดมิ บรกิ าร ▪ ไม่มีภาวะแทรกซอ้ น และผา่ ตดั 1ข้าง อัตรา 7,000 บ./ข้าง ▪ มภี าวะแทรกซ้อน และผ่าตดั 1 ขา้ ง อัตรา 9,000 บ./ข้าง คงเดิม อัตราจา่ ย 2) ระดบั สายตา (VA) 20/200 ถงึ 20/100 ที่มีความจาเป็นตอ้ ง รบั การผา่ ตดั อตั รา 5,000 บ./ข้าง คงเดมิ โปรแกรม e-Claim

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ที่มกี ารเปลี่ยนแปลง บริการ หัวขอ้ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ท่เี ปลี่ยนแปลง ปี 2566 3.8 บรกิ ารผ่าตัดเปลย่ี น หลกั เกณฑเ์ งอ่ื นไข 1) บันทึก Project code : DMICNT เพิ่มคา่ บริการจัดเตรียมกระจกตาช้ันใน DSAEK ใหเ้ ฉพาะ กระจกตา 2) บันทกึ รหัสโรค/หัตถการตามที่กาหนด หน่วยท่ีมศี ักยภาพใหบ้ ริการ DSAEK (Corneal Transplant) ผู้มสี ิทธิ 3) จ่ายคา่ บริการผ่าตัด และจา่ ยเพม่ิ ค่าจดั หา : หนว่ ยบริการ คงเดิม ค่าจดั เตรียมกระจกตา อตั ราจ่าย ดวงตาให้สภากาชาดไทย ชั้นใน สาหรับบริการ 1) หนว่ ยบริการท่ีมีศกั ยภาพใหบ้ ริการผา่ ตดั เปล่ยี นกระจกตา DSAEK โปรแกรม สิทธิ UC 2) หนว่ ยบริการทมี่ ศี ักยภาพให้บรกิ ารผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา หนว่ ยบรกิ ารที่มศี ักยภาพใหบ้ ริการผ่าตดั เปลยี่ น DSAEK กระจกตา 1) จา่ ยค่าบรกิ ารผ่าตัดตามระบบ คงเดิม 1) จ่ายคา่ บริการผา่ ตัดตามระบบ DRGs 2) เพ่ิมคา่ จัดเตรียมกระจกตาชั้นใน DSAEK โดยจ่าย Top up ▪ ในเขต จ่ายเบือ้ งต้น 8,350 บาท/adjRW ▪ ขา้ มเขต จา่ ย 9,600 บาท/adjRW (ไมป่ รับ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทีผ่ า่ ตดั ▪ อัตราจ่าย Corneal Transplant 15,000 บาท/ดวงตา ลดคา่ แรง) 2) จา่ ยเพม่ิ ค่าจดั หาดวงตาอัตรา 15,000 บาท/ (เงอื่ นไขเดิมเหมือนปงี บฯ 65) ดวงตา ให้หน่วยฯ ท่ีผ่าตดั (เพ่ือนาไปจา่ ยต่อให้ ▪ จ่ายเพิม่ คา่ บริการจัดเตรยี มกระจกตาช้นั ในแบบ DSAEK สภากาชาดไทย อตั รา 13,000 บาท/ดวงตา e-Claim โดยหนว่ ยบริการจ่ายตอ่ ให้กับศนู ยด์ วงตาสภากาชาดไทย คงเดมิ

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ท่มี ีการเปลย่ี นแปลง บรกิ าร เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ท่เี ปลีย่ นแปลง ปี 2566 3.9 การดูแลผูป้ ว่ ยท่ี หลกั เกณฑเ์ งอ่ื นไข - ขอบเขตบรกิ ารให้แกผ่ ้ปู ่วยทไี่ ดร้ ับพษิ ไดร้ ับพิษ 1) การใหค้ าปรึกษาทางการแพทย์เก่ียวกับสารพิษ,ยาต้านพษิ และเซรุ่ม ปอ้ งกนั พษิ งู แกแ่ พทย์ บุคลากรทางการแพทย์ และประชาชนท่ัวไป 2) การใหข้ ้อมูลการรกั ษาด้วยยาตา้ นพิษและเซรุ่มปอ้ งกนั พิษงูแก่แพทย์ และบุคคลากรทางการแพทย์ในสถานพยาบาลทวั่ ประเทศ 3) การติดตามการรกั ษาและประเมินผลการรักษาด้วยยาตา้ นพษิ และ เซรุ่มป้องกันพิษงูจากแพทย์ บคุ คากรทางการแพทยผ์ ู้ให้การรักษา และประชาชนผ้ไู ด้รับการรักษา ผูม้ ีสิทธิ - สทิ ธิ UC หน่วยบริการ - หน่วยบริการที่มศี กั ยภาพในการใหบ้ รกิ าร เช่น โรงพยาบาลรามาธบิ ดี อัตราจา่ ย โรงพยาบาลศิรริ าช โปรแกรม - 500 บาทต่อราย - e-Claim

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทม่ี ีการเปล่ียนแปลง บริการ หวั ข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลย่ี นแปลง ปี 2566 หลักเกณฑ์ 4.บรกิ ารควบคุม เงือ่ นไข 1. คา่ บรกิ ารสาหรับ เพมิ่ เติม การ Authentication ป้องกัน และรักษา 1) ผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 โรคเรอื้ รงั ผู้มีสทิ ธิ 2) บริการหญิงตั้งครรภท์ ี่ถกู วินิจฉัยวา่ เปน็ GDM คา่ บรกิ ารควบคุม หน่วย 3) บรกิ ารหญงิ ต้งั ครรภ์ท่ีพบเปน็ โรคเบาหวาน ปอ้ งกนั และรกั ษา บริการ ก่อนการตง้ั ครรภ์ (PDM) ผู้ปว่ ยเบาหวาน อัตราจา่ ย 2. บันทกึ รหสั โรคตามทีก่ าหนด โปรแกรม สิทธิ UC ทีว่ ินิจฉยั เป็น T1DM , GDM และ PDM คงเดิม โดยมีการลงทะเบยี น หนว่ ยบรกิ ารมศี ักยภาพรกั ษา T1DM GDM และ คงเดิม PDM ตามเหลักเกณฑท์ ก่ี าหนด เหมาจ่ายค่าบรกิ าร เป็นรายเดือนครอบคลมุ ค่าบริการเหมาจา่ ยรายเดือน ครอบคลุมกจิ กรรมบรกิ ารเหมือนปี 2565 มีการ -ค่าบริการสอนและประเมินศกั ยภาพในการดแู ล ปรบั ลดอัตราจา่ ย ตนเอง เพ่มิ เตมิ ค่าตรวจวัดระดบั น้าตาลตอ่ เน่อื ง (CGM) สาหรับ T1DM -ชดุ ตรวจนา้ ตาลในเลอื ดดว้ ยตนเอง สาหรับผปู้ ว่ ยท่ีมคี วามประจาตอ้ งได้รบั CGM ต่อเน่อื งตลอดทัง้ ปี และผ้ปู ว่ ยท่ี -ค่าบรกิ ารตรวจนา้ ตาล/ตรวจภาวะแทรกซ้อน จาเปน็ ตอ้ งได้รบั CGM เป็นคร้ังคราว โดยจา่ ยค่า Sensor รวม transmitter และระบบท่เี ก่ยี วขอ้ ง อตั รา 1,000 บาท/สปั ดาห์ (ในการเบกิ เบิกได้คร้ังละไม่เกิน 3 เดอื น หรอื 13 สัปดาห์) e-Claim คงเดมิ

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ทมี่ กี ารเปล่ยี นแปลง บรกิ าร หวั ขอ้ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ท่ีเปลย่ี นแปลง ปี 2566 4. บริการควบคุม หลักเกณฑ์เงอ่ื นไข ค่าบรกิ ารสาหรบั ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 กาหนดการจา่ ยคา่ บริการควบคมุ ปอ้ งกนั และรกั ษาผ้ปู ว่ ย ปอ้ งกัน และรกั ษาโรค และโรคความดันโลหติ สูง โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 และโรคความดันโลหิตสงู แบบ FS เรือ้ รงั จ่ายแบบเหมาจา่ ยตามเกณฑท์ ีก่ าหนด คา่ บรกิ ารควบคุม 1) บรกิ ารผูป้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 บรกิ ารตรวจ HbA1c 2 ปอ้ งกันและรกั ษา ครง้ั ต่อปี ตรวจห่างกนั อย่างน้อย 3 เดอื น ผูป้ ่วยเบาหวาน (ต่อ) 2) บริการผู้ป่วยความดันโลหติ สงู รายใหม่ การให้บรกิ ารตรวจ ผู้มสี ิทธิ ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสงู สทิ ธิ serum creatinine และ serum potassium UC เบาหวานชนดิ ท่ี 2 สทิ ธิ UC ทุกราย หนว่ ยบริการ หน่วยบริการในระบบ UC ผู้ป่วยความดันโลหติ สูงรายใหม่ อตั ราจา่ ย จา่ ยแบบเหมาจ่ายตามเกณฑ์ที่กาหนด คงเดมิ โปรแกรม e-Claim 1) ผู้ปว่ ย DM ชนิดท่ี 2 : จา่ ยคา่ ตรวจ HbA1c 2 คร้งั ต่อปี ตรวจหา่ งกนั อยา่ งน้อย 3 เดือน ในอัตรา 150 บาทตอ่ ครั้ง 2) ผู้ป่วย HT: การให้บริการตรวจ serum creatinine อัตรา 45 บาทตอ่ คร้งั และ serum potassium อตั รา 40 บาท/ครง้ั รายการละ 1 ครัง้ /ปี กรณี DM HT บันทกึ ในโปรแกรมหมอพร้อม

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ทมี่ กี ารเปล่ียนแปลง บริการ หัวขอ้ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลี่ยนแปลง ปี 2566 5.บรกิ ารควบคุม หลักเกณฑ์ จา่ ยตามการลงทะเบียนผู้ปว่ ยจติ เวชเรอื้ รงั ตาม คงเดิม ป้องกนั และรกั ษา เง่อื นไข จานวนเป้าหมายท่ี สปสช.จัดสรรใหห้ นว่ ยบรกิ าร โรคเรอ้ื รงั ผมู้ ีสิทธิ สิทธิ UC โดยลงทะเบยี นในระบบ care transition คงเดมิ คา่ บรกิ ารจิตเวชใน หนว่ ยบรกิ าร หนว่ ยบรกิ ารในระบบ ที่ทาหนา้ ทพ่ี ่ีเล้ียง และ คงเดิม ชมุ ชน อัตราจา่ ย ใหบ้ รกิ ารดูแลทบ่ี า้ น/ชมุ ชน เหมาจา่ ยค่าบรกิ ารตามจานวนทีล่ งทะเบยี น งวดท่ี 1 : จ่ายร้อยละ 50 ให้หนว่ ยบริการทีจ่ ัดบรกิ ารดูแลท่บี า้ น/ชุมชน โปรแกรม 1.หน่วยบริการพี่เล้ียง เหมาจ่าย 1,000 บาท/ราย จา่ ยร้อยละ 80 ให้หนว่ ยบริการพี่เล้ียง 2.หน่วยบรกิ ารประจา เหมาจา่ ย 5,000 บาท/ราย งวดท่ี 2 : ตามผลงานบริการของหนว่ ยบรกิ าร โดยจ่ายเพ่มิ เตมิ care transition จา่ ยร้อยละ 50 ให้หน่วยบรกิ ารทจี่ ดั บรกิ ารดแู ลท่ีบ้าน/ชมุ ชน จา่ ยรอ้ ยละ 20 ให้หน่วยบรกิ ารพ่ีเล้ียง - หน่วยบริการจะไดร้ บั คา่ ใชจ้ า่ ยงวดที่ 2 เม่ือหน่วยบริการ มผี ลงานการติดตาม เย่ยี มครบ 6 ครง้ั หรอื ผลงาน มากกว่า 3 ครัง้ เฉพาะในกรณมี ผี ลงานการ ติดตามเย่ียม 5 ครง้ั และครงั้ ที่ 6 พบขอ้ มูลรายงานว่าผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ิต - หากหน่วยบริการตาม มผี ลงานน้อยกวา่ 3 คร้ัง หน่วยบริการทจี่ ัดบริการ และหน่วยบรกิ ารพเ่ี ล้ยี งตอ้ งคนื ค่าใช้จ่ายของงวดที่ 1 ให้สานกั งาน คงเดมิ

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่มี ีการเปลย่ี นแปลง บริการ หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลย่ี นแปลง ปี 2566 6. บรกิ าร หลักเกณฑ์ คา่ บริการด้านยาและเวชภณั ฑส์ าหรับ เพ่ิมรายการบรกิ าร 2 กรณี ดงั นี้ ระดบั ปฐม เงอื่ นไข การจัดบรกิ ารสาธารณสขุ ของหนว่ ย 1. บริการสร้างเสรมิ สขุ ภาพและป้องกันโรคสาหรบั บริการทีจ่ า่ ยตามรายการบริการ ภมู ิ บริการร่วมกับรา้ นยา กรณี (Fee schedule) 6.1 บริการ โรคเบาหวาน/ความดันโลหติ สูง/หอบ ของรา้ นยา หืด/จติ เวช หรือโรคเรอ้ื รงั ที่ไมม่ คี วาม 1) บริการยาเม็ดคมุ กาเนิดและบริการให้คาปรึกษา ซับซ้อนในการดูแล 2) บริการยาเม็ดคมุ กาเนดิ ฉกุ เฉนิ และบริการให้คาปรึกษา 3) บรกิ ารจ่ายถุงยางอนามยั และบรกิ ารใหค้ าปรึกษา 1) จา่ ยเปน็ คา่ ยา ค่าเวชภัณฑ์ที่ 4) บรกิ ารคดั กรองและประเมนิ ปัจจัยเสย่ี งตอ่ สุขภาพกาย/สุขภาพจติ ไมใ่ ช่ยา และคา่ บริการด้านยาและ 5) บรกิ ารตรวจปสั สาวะทดสอบการตง้ั ครรภ์หรือบริการชดุ ทดสอบการตง้ั ครรภ์ เวชภณั ฑท์ ี่ไม่ใชย่ า ดว้ ยตัวเอง 2) ตามหลักเกณฑ์ วิธกี าร อตั รา 6) บริการยาเมด็ เสรมิ ธาตุเหลก็ และกรดโฟลคิ และเง่ือนไขที่ สปสช. กาหนด 2. คา่ บรกิ ารเภสชั กรรมด้านเภสัชกรรมปฐมภูมิ (Common illness) ขอบเขตการ ให้บริการตามกล่มุ โรค หรอื กล่มุ อาการ และมีรหัสโรค (ICD-10) ตามขอ้ บง่ ช้ที ่ี เป็นไปตามแนวทางและมาตรฐานการให้บรกิ ารเภสชั กรรมดา้ นเภสัชกรรมปฐมภมู ิ โดยสภาเภสชั กรรม 3. ทกุ บริการตอ้ งมีการ Authentication

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ที่มกี ารเปลย่ี นแปลง บรกิ าร หวั ขอ้ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ที่เปลยี่ นแปลง ปี 2566 6.1 บริการของร้านยา หลักเกณฑ์ (ต่อ) เงอ่ื นไข การจดั บริการดา้ นยาและ กาหนดรปู แบบการจัดบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ เพ่มิ เตมิ กรณี บรกิ ารด้านยาและ เวชภัณฑใ์ น รา้ นยา model 3 ร้านยาดาเนินการจัดหายาเอง เวชภณั ฑ์ของหนว่ ย บริการร่วมกับรา้ นยา model 1 หนว่ ยบริการจัดยา รายบุคคลสง่ ใหร้ า้ นยา model 2 หน่วยบรกิ ารจดั สารอง ยาไว้ทรี่ า้ นยา ผูม้ สี ทิ ธิ สทิ ธิ UC คงเดิม หน่วยบริการ คงเดิม หนว่ ยบรกิ ารเฉพาะดา้ นเภสัช อัตราจ่าย กรรม จ่ายค่ายาและเวชภัณฑ์ตามรายการและอตั ราที่กาหนดตาม ประกาศ FS จา่ ยตามอตั ราทก่ี าหนด คงเดมิ โปรแกรม E-Prescription

คา่ บรกิ ารด้านยาและเวชภัณฑ์สาหรับการจดั บรกิ ารสาธารณสุขของหน่วยบริการ รว่ มกบั หน่วยบริการทร่ี ับการส่งต่อเฉพาะดา้ นเภสัชกรรมจ่าย รูปแบบ อัตราคา่ บรกิ าร อัตราคา่ บริการ อัตราค่ายาและเวชภณั ฑ์ รปู แบบท่ี ๑ สาหรบั หนว่ ยบรกิ ารทสี่ ง่ั จ่ายยา สาหรบั รา้ นยา ท่จี ่ายชดเชยใหก้ บั ร้านยา รปู แบบที่ ๒ ๔๙ บาทต่อใบสง่ั ยาผู้ป่วยนอก ๗๐ บาทต่อใบสัง่ ยาผู้ป่วยนอก - รูปแบบที่ ๓ ๔๗ บาทต่อใบส่ังยาผปู้ ่วยนอก ๘๐ บาทต่อใบสง่ั ยาผู้ปว่ ยนอก - ๔๒ บาทตอ่ ใบส่ังยาผปู้ ่วยนอก ๙๐ บาทต่อใบสง่ั ยาผู้ป่วยนอก ตามประกาศสานักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติเรือ่ ง การจา่ ยค่าใชจ้ ่ายเพอื่ บริการ สาธารณสขุ กรณรี ายการบริการ (Fee schedule) พ.ศ. ๒๕๖๖ 39

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่ีมีการเปล่ียนแปลง บริการ หัวข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ทเ่ี ปลี่ยนแปลง ปี 2566 6.1 บริการของรา้ นยา หลกั เกณฑ์ บริการ PP 2 รายการ เพ่ิมเติมรายการบรกิ าร PP รวมเปน็ 6 รายการ (ตอ่ ) เง่ือนไข ยาเม็ดคุมกาเนดิ /ถงุ ยางอนามยั บริการยาเมด็ คมุ กาเนิดและบริการใหค้ าปรึกษา 2) บริการยาเม็ดคมุ กาเนดิ ฉกุ เฉนิ และบริการใหค้ าปรกึ ษา บรกิ าร PP 3) บริการจ่ายถงุ ยางอนามัยและบรกิ ารใหค้ าปรึกษา 4) บริการคดั กรองและประเมนิ ปจั จยั เสย่ี งตอ่ สุขภาพกาย/ สุขภาพจิต 5) บรกิ ารตรวจปัสสาวะทดสอบการตง้ั ครรภ์หรือบรกิ ารชุดทดสอบ การต้ังครรภ์ด้วยตวั เอง 6) บริการยาเมด็ เสรมิ ธาตเุ หล็กและกรดโฟลิค ผูม้ สี ทิ ธิ สาหรบั คนไทยทกุ สิทธิ คงเดิม หนว่ ยบริการ อตั ราจา่ ย หน่วยบรกิ ารเฉพาะด้านเภสัชกรรม คงเดิม โปรแกรม จา่ ยตามอัตราทก่ี าหนด จา่ ยตามรายการและอัตราท่กี าหนดตามประกาศ FS E-Prescription บรกิ าร PP บันทึกในโปรแกรม KTB

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ท่ีมกี ารเปล่ียนแปลง บริการ หัวข้อ เดิม_ปี 2565 ใหม่_ ทเ่ี ปลี่ยนแปลง ปี 2566 - 6.1 บริการของรา้ นยา หลักเกณฑ์ ใหบ้ ริการตามกลมุ่ โรค หรอื กลุ่มอาการ และมรี หสั โรค (ICD-10) ตามขอ้ บง่ ชีท้ ี่ (ต่อ) เง่อื นไข - เปน็ ไปตามแนวทางและมาตรฐานการให้บริการเภสัชกรรมดา้ นเภสชั กรรมปฐมภมู ิ - โดยสภาเภสัชกรรม บรกิ ารเภสชั กรรมดา้ น ผู้มีสิทธิ - เภสชั กรรมปฐมภูมิ หนว่ ยบรกิ าร สทิ ธิ UC (Common illness) อัตราจ่าย - หน่วยบรกิ ารเฉพาะดา้ นเภสัชกรรม โปรแกรม จา่ ยเปน็ ค่าบริการให้คาปรกึ ษาดา้ นเภสชั กรรม/คา่ ยาและเวชภณั ฑ์ และคา่ ติดตาม อาการและผลการดแู ล โดยเหมาจ่ายในอตั รา 180 บาทต่อครงั้ บนั ทึกในโปรแกรม A-MED Care

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ทมี่ กี ารเปลย่ี นแปลง บรกิ าร หัวขอ้ เดิม_ปี 2565 ใหม่_ ท่เี ปลย่ี นแปลง ปี 2566 6.2 บรกิ าร หลกั เกณฑ์ ผ้ปู ว่ ยรายเกา่ ในหน่วยบริการ มีอาการคงที่และ จัดสง่ ยาและ เง่อื นไข ควบคุมโรคได้ดี คงเดิม เวชภัณฑ์ไปบา้ น ผมู้ ีสทิ ธิ สทิ ธิ UC คงเดมิ หน่วยบริการ หนว่ ยบริการในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ คงเดมิ คงเดมิ อัตราจา่ ย อตั รา 50 บาทตอ่ คร้ัง คงเดมิ โปรแกรม e-Claim

การบริหารกองทุนฯ ปี 2566 ท่มี กี ารเปลีย่ นแปลง บรกิ าร หวั ข้อ เดิม_ปี 2565 ใหม่_ ท่ีเปลีย่ นแปลง ปี หลกั เกณฑ์ 2566 6.3 คา่ บรกิ าร เงือ่ นไข Telehealth ผมู้ ีสิทธิ ผปู้ ่วยรายเกา่ ในหนว่ ยบริการ มีอาการคงท่ีและควบคุมโรค - หน่วยบริการ ไดด้ ี อัตราจ่าย สทิ ธิ UC คงเดมิ โปรแกรม หน่วยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ มคี วาม คงเดมิ พร้อมของเทคโนโลยดี ิจทิ ัล หรือ Application ในการ พสิ จู นต์ ัวตน การนัดหมาย และการจ่ายเงิน ทเ่ี ชือ่ มต่อกบั ขอ้ มูลของ สปสช.ได้ อตั รา 30 บาทต่อครง้ั ปรับอตั ราจา่ ย 50 บาทตอ่ ครั้ง e-Claim คงเดิม

การบรหิ ารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่มี ีการเปล่ียนแปลง บริการ เดิม_ปี 2565 ใหม_่ ทีเ่ ปลยี่ นแปลง ปี 2566 6.4 คา่ บรกิ าร หลักเกณฑเ์ งอ่ื นไข - มีระบบการ Authentication สาธารณสขุ ระบบ ทางไกล ในลักษณะ ผู้มีสทิ ธิ - สทิ ธิ UC ผูป้ ว่ ยนอกท่วั ไป หนว่ ยบริการ - หน่วยบริการคลนี กิ เวชกรรมในพื้นท่ีกรงุ เทพมหานครทใี่ หบ้ ริการสาธารณสุขระบบ ทางไกล อัตราจ่าย - 1) จา่ ยเปน็ คา่ บรกิ ารตรวจวินิจฉัย/ใหค้ าปรึกษา ในอัตรา 100 บาทตอ่ ครัง้ โปรแกรม 2) จา่ ยเป็นค่าบรกิ ารตรวจวนิ จิ ฉยั /ให้คาปรึกษา/ค่ายาและเวชภณั ฑ์ ในอัตรา 150 บาท ตอ่ คร้ัง 3) จ่ายเป็นค่าบรกิ ารตรวจวนิ ิจฉัย/ใหค้ าปรึกษา/คา่ ยาและเวชภัณฑ์/ ค่าจัดสง่ ยาและ เวชภัณฑไ์ ปยงั ผปู้ ่วยทางไปรษณีย์ ในอตั รา 200 บาทตอ่ ครง้ั 4) กรณยี ารักษาโรคโควิด 19 ได้แก่ ยาฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir) และ ยาโมลนูพิรา เวียร์ (MoInupiravir) ให้จ่ายเพ่ิมเติมได้ โดยอัตราจ่ายเป็นไปตามประกาศสานักงาน หลักประกนั สุขภาพแห่งชาติเรอ่ื ง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพ่อื บรกิ ารสาธารณสขุ กรณี รายการบรกิ าร (Fee schedule) พ.ศ.2566 AMED

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่มี กี ารเปลยี่ นแปลง บรกิ าร หวั ข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม่_ ท่ีเปล่ียนแปลง ปี 2566 6.5 บรกิ าร หลักเกณฑ์ 1) จ่ายกรณบี ริการการพยาบาลพื้นฐาน 1) มีระบบการ Authentication คลนิ ิก เง่ือนไข พยาบาล (OP) ได้แก่ การใหย้ า การทาแผล 2) เพิ่มบรกิ าร PP เปน็ 7 รายการ โดยอัตราจ่ายตามประกาศการจ่ายฯ การดแู ลและเปลยี่ นสายสวน PP ปีงบฯ 66 2) บรกิ ารดแู ลสุขภาพผปู้ ว่ ยทบี่ า้ น (1) บรกิ าร ANC (เย่ยี มบา้ น) ไมเ่ กนิ 1 คร้งั ตอ่ คนตอ่ วัน (2) บริการจ่ายยาเมด็ คมุ กาเนิดอน่ื ๆ ต้องเป็นหนว่ ยบรกิ ารเดียวกัน (3) บรกิ ารจ่ายถุงยางอนามยั และใหค้ าปรกึ ษา (HCODE ตอ่ PID ตอ้ งเปน็ HCODE (4) บรกิ ารทดสอบการตงั้ ครรภ์ เดียวกัน) กรณีหน่วยบรกิ ารเบิกค่า (5) บริการหญิงหลังคลอด เยย่ี มบา้ นห้ามเบกิ หัตถการอ่นื ๆ (6) บริการยาเม็ดเสรมิ ธาตุเหลก็ และกรดโฟลคิ เพม่ิ เติม (7) บริการคดั กรองและประเมนิ ปจั จยั เส่ียงต่อสขุ ภาพกาย/สขุ ภาพจติ 3) บริการคัดกรองเบาหวาน/ความดนั 3) บริการปฐมภมู ิด้านการพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ 4 รายการ โลหติ สูงและปจั จัยเส่ียงต่อการเกดิ (1) การใหย้ าตามแผนการรกั ษาของผ้ปู ระกอบวชิ าชีพฯ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (2) บรกิ ารพื้นฐาน 4) บริการฝากครรภ์ ANC กรณีทแ่ี พทย์ (3) การบรกิ ารดูแลสุขภาพผู้ปว่ ยทบ่ี ้าน วินจิ ฉัยแลว้ ไมใ่ ชค่ รรภเ์ สี่ยง (4) การรักษาโรคเบื้องต้น 32 รายการ

การบริหารกองทนุ ฯ ปี 2566 ท่ีมีการเปลยี่ นแปลง บริการ หวั ข้อ เดมิ _ปี 2565 ใหม_่ ท่เี ปลย่ี นแปลง ปี 2566 6.5 บริการ ผมู้ สี ิทธิ บรกิ าร ANC สาหรับทกุ สิทธิ ▪ บรกิ าร PP สาหรับทกุ สทิ ธิ คลินกิ พยาบาล บริการอื่น เฉพาะผมู้ ีสิทธิ UC ▪ บรกิ ารอื่น เฉพาะผู้มีสิทธิ UC (ตอ่ ) หน่วย หนว่ ยบริการเฉพาะดา้ นการพยาบาลและ คงเดมิ บรกิ าร การผดงุ ครรภ์ อตั ราจ่าย รายการ FS ▪ บรกิ าร PP จ่ายตามอตั ราของประกาศ PP ปี โปรแกรม e-Claim 2566 ▪ บรกิ ารอน่ื จา่ ยตามรายการและอตั ราทกี่ าหนด ระยะแรกบันทึก e-Claim /ระยะตอ่ ไป KTB

อตั ราจา่ ยกรณบี ริการของคลนิ ิกพยาบาล 1. บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกนั โรค จา่ ยตามรายการและอัตราตามประกาศ PP ปี 2566 2. บรกิ ารปฐมภูมดิ ้านการพยาบาลและการผดุงครรภ์ จ่ายตามอัตรา ดังนี้ (1) กำรใหย้ ำตำมแผนกำรรักษำของผปู้ ระกอบวิชำชีพฯ (3) กำรบริกำรดูแลสขุ ภำพผู้ปว่ ยทีบ่ ้ำน (เดมิ ) - บริหารยาพ่น 60 บาทต่อครง้ั - กลุ่มผปู้ ่วยท่ีสามารถรกั ษาหายได้ จ่ายแบบเหมาจ่ายใน - บริหารยาฉดี 30 บาทตอ่ คร้งั อตั รา 400 บาทต่อครัง้ และไมเ่ กิน 4 คร้ังต่อปี - กลมุ่ ผปู้ ่วยโรคเรือ้ รังทไี่ มส่ ามารถควบคมุ อาการได้ (2) บริกำรพยำบำลพ้ืนฐำน เหมาจ่ายในอตั รา 600 บาทตอ่ ครงั้ และไม่เกนิ 6 ครั้ง - บริการทาแผลแหง้ หรือแผลเย็บ 80 บาท/ครัง้ ตอ่ ปี - บรกิ ารทาแผลเปดิ หรือติดเชื้อ 170 บาท/ครัง้ - กล่มุ ผปู้ ่วยโรคเร้อื รงั และไรค้ วามสามารถเลก็ น้อย เหมา - บริการทาแผลขนาดใหญ่ 320 บาท/คร้ัง จา่ ยในอตั รา 800 บาทตอ่ ครั้ง และไม่เกนิ 8 ครง้ั ตอ่ ปี - บริการลา้ งตา 80 บาท/คร้ัง - บรกิ ารเช็ดตา 50 บาท/ครงั้ (4) บริกำรกำรรกั ษำโรคเบอื้ งตน้ จ่ำยเป็นคำ่ บรกิ ำรตรวจ - บริการลา้ งจมูก 80 บาท/ครั้ง วนิ ิจฉยั /ให้คำปรึกษำ/ค่ำยำและเวชภณั ฑ์ ในอัตรำ 150 - บรกิ ารใสส่ ายยางกระเพาะอาหาร จา่ ยเฉพาะค่าบรกิ าร (ไม่รวมค่าอปุ กรณ์) 80 บำทต่อครง้ั ตำมรำยกำรท่กี ำหนด บาท/ครง้ั - บริการใสส่ ายสวนปัสสาวะ จา่ ยเฉพาะค่าบริการ(ไม่รวมคา่ อปุ กรณ์) 110 บาท/ครั้ง 47 - จ่ายคา่ อุปกรณแ์ ละเวชภณั ฑท์ ่ีเกยี่ วข้องกับบรกิ ารขา้ งตน้ ตามรายการและอตั ราตาม รายการ Fee Schedule ท่ี สปสช.กาหนด

กรณบี รกิ ารฟื้นฟสู มรรถภาพ

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทม่ี ีการเปล่ยี นแปลง บริการ หวั ขอ้ ใหม่_ปี2566 หลักเกณฑ์ บริการดแู ล เงือ่ นไข และ 1) ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) 2) ผ้ปู ว่ ยบาดเจ็บทีศ่ ีรษะและสมอง (acute brain injury) 3) ผู้ป่วย ผู้ป่วยระยะ อัตรา บาดเจ็บทางไขสันหลัง (spinal cord injury) 4) ผู้ป่วยกระดกู สะโพกหักจากภยันตรายชนิดไมร่ ุนแรง (fragility กลางแบบ hip fracture) ผูร้ บั บรกิ ารเป็นผ้ปู ว่ ยระยะกลางทพี่ น้ ระยะวิกฤต มสี ภาวะทางการแพทย์คงท่ี และเปน็ ผ้ปู ว่ ยทมี่ ี ผู้ปว่ ยใน ผู้มีสทิ ธิ ค่าดชั นบี าร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) นอ้ ยกวา่ ๑๕ หรอื คา่ Barthel ADL index ต้ังแต่ ๑๕ แต่มี หน่วยบริการ ความบกพรอ่ งหลายระบบ (multiple impairment) ร่วมดว้ ย จา่ ยตามระบบ DRGs version 5 โดยหนว่ ย บริการท่ีใหบ้ ริการ IMC ตอ่ เนอื่ งจากระยะ Acute care จะไดร้ บั คา่ ใช้จ่ายเหมือนการดูแลกรณแี ยกจา่ ยเปน็ 2 Episode UC หน่วยบรกิ ารทใี่ ห้บริการและมีสทิ ธริ ับค่าใช้จา่ ย ไดแ้ ก่ หนว่ ยบริการรับสง่ ตอ่ ทั่วไปทส่ี ามารถให้บรกิ ารดแู ลผู้ป่วย ระยะกลางแบบผูป้ ่วยใน ในลกั ษณะ intermediate care ward หรือ intermediate care bed ตามคู่มือหรือ แนวทางทก่ี ระทรวงสาธารณสขุ กาหนด โปรแกรม e-claim

การบรหิ ารกองทุนฯ ปี 2566 ทีม่ กี ารเปล่ยี นแปลง บริการ เดิม_ป2ี 565 ใหม_่ ปี2566 บริการฟ้นื ฟู หลักเกณฑ์ เพ่มิ กลุ่มเป้าหมาย 1 กลุม่ สมรรถภาพ เงอื่ นไข เป็นการใหบ้ รกิ ารแกผ่ ้รู บั บริการกลมุ่ เปา้ หมายที่เปน็ ผู้ป่วยระยะกลางทีพ่ น้ 4. ผู้ป่วยกระดกู สะโพกหักจากภยันตรายชนดิ ไมร่ ุนแรง (fragility hip ด้านการแพทย์ ระยะวกิ ฤตทีม่ สี ภาวะทางการแพทย์คงที่ และเปน็ ผู้ปว่ ยทีม่ คี ่า Barthel fracture) ระยะกลาง Score หรือ ADL น้อยกวา่ 15 หรือ คา่ Barthel Score หรอื ADL เทา่ กบั หรือมากกว่า 15 แต่มี Multiple impairment ร่วมดว้ ย สาหรบั คงเดมิ (ผ้ปู ่วยนอก) 1. ผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke) 1. กายภาพบาบัด กิจกรรมบาบดั หรอื การแกไ้ ขการพูด โดยผปู้ ระกอบโรค 2. สมองบาดเจบ็ (Traumatic brain injury : TBI) ศิลปะในแต่ละสาขาท่ตี รงกับกจิ กรรมบริการ จา่ ยตามจริงไม่เกนิ 450 บาท ผมู้ สี ทิ ธิ 3. การบาดเจ็บทไี่ ขสนั หลงั (Spinal cord injury : SCI) ตอ่ คร้งั อัตรา โดย 3 กจิ กรรมเป็นการจดั บริการแบบผปู้ ่วยนอก หรือ ในชมุ ชน ภายใน 2. เพ่ิมเติมสาหรบั การให้บรกิ ารในชมุ ชนกรณีผรู้ ับบริการมขี อ้ จากัดในการ ระยะเวลา 6 เดอื นจากวันจาหน่ายผู้ปว่ ยใน และครบตามจานวนครง้ั ทก่ี าหนด เดินทางมารับบริการทหี่ นว่ ยบริการ จ่ายตามจริงไมเ่ กิน 200 บาทตอ่ ครงั้ หน่วยบรกิ าร คงเดิม โปรแกรม UC e-Claim 1. กายภาพบาบดั 450บาท/ครงั้ (รวมไมเ่ กนิ 20 ครั้ง) 2. กจิ กรรมบาบัด 150บาท/ครัง้ และ 3. แกไ้ ขการพดู 150 บาท/ครง้ั (รวมกันไม่เกิน 10 ครงั้ ) หนว่ ยบริการประจา / รับส่งตอ่ ทว่ั ไป /รบั สง่ ตอ่ เฉพาะดา้ นกายภาพบาบัด ท่ี สามารถให้บรกิ ารฟื้นฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทยร์ ะยะกลาง Disability, OPBKK claim, e-Claim