Здравоохранение

Издается с 1995 года №8 e.zdravohrana.ru Август 2019 «Ромашка», «Карусель» и другие решения для диспансеризации, которые одобрил Минздрав. Опыт клиник + готовые СОПы → 12 Как повысить юридическую грамотность медработников и меньше судиться с пациентами. Практикум для сотрудников клиники → 44 Родственников пустили в реанимацию. Как подготовить персонал к общению с посетителями → 78 ISSN 1028-9771 08 9 771028 977193

Электронный журнал – это: –  все материалы бумажного издания в том же объеме –  весь архив номеров за несколько лет со встроенной системой поиска –  возможность быстро найти в электронном архиве статьи  по нужной теме –  новый номер журнала у вас на почте в день выхода из типографии –  возможность делать пометки, закладки, сохранять публикации в разделе «полезное» и многое другое Электронный журнал https://e.zdravohrana.ru Реклама Есть вопрос? 8 (800) 511-98-62

От редакции Клиникам повысят  категорию  риска После того как Дмитрий Медведев объявил Всероссийскую  диспансеризацию, все переполошились. Клиники, которые  участвуют  в  проекте,  планируют  отнести  к  категории  значительного  риска.  Министр  здравоохранения  лич- но  оценивает  технологии,  которые  позволяют  провести  диспансеризацию  быстро  и  удобно  для  посетителей.  Так,  Вероника  Скворцова  рекомен дова ла  тиражировать  методику  осмотра  «Ромашка».  По  нашей  просьбе  глав- врач  учреждения,  где  побывала  министр,  поделился  наработками   12. Еще  одно  нововведение  этого  года  –  открытая  реани- мация для всех. В законе закрепили обязанность клиник  обеспечить посещение пациентов в ОРИТ. Клиника, кото- рая  уже  более  года  круглосуточно  пускает  посетителей  в  реанимацию,  поделилась  опытом.  В  статье  –  краткий  обзор изменений и рекомендации практиков, как подго- товить персонал  к  общению  с  посетителями   78. P.  S.  Читайте и комментируйте  статьи  на e.zdravohrana.ru Наталья КОТОВА,   шеф-редактор Пишите: [email protected]

Редакционно-экспертный  совет Оксана  АЛЕКСАНДРОВА  –  профессор  Инна  ЖЕЛЕЗНЯКОВА  –  заместитель  ге- Григорий РОЙТБЕРГ – завкафедрой терапии  ГБОУ  ВПО  «Первый  МГМУ  им.  И.М.  Се- нерального  директора  ФГБУ  «Центр  экс- и  семейной  медицины  ГБОУ  ВПО  «РНИМУ  ченова» Минздрава России, д. м. н.  пертизы  и  контроля  качества  медицинской  им.  Н.И.  Пир  огова»  Минздрава  России,  помощи» профессор,  президент  ОАО  «Медицина»,  Евгения  БЕРСЕНЕВА  –  руководитель  Цент- Александр  ИВАНОВ  –  с.  н.  с.  ЦНИИОИЗ  д. м. н., академик РАН ра  высшего  и  ДПО  ФГБНУ  «Национальный  Минздрава России научно-исследовательский  институт  об- Фарит  КАДЫРОВ  –  заместитель  директора  Александр  САФОНОВ  –  проректор  щественного  здоровья  им.  Н.А.  Семашко»,  ЦНИИОИЗ  Минздрава  России,  д.  э.  н.,  про- по  развитию  ОУП  ВПО  «Академия  труда  д. м. н. фессор и социальных отношений», д. э. н., профессор Ольга КОБЯКОВА – завкафедрой общей вра- Дмитрий  ВЕНЕДИКТОВ  –  завкафедрой  меди- чебной  практики  и  поликлинической  терапии  Наталья  СТАДЧЕНКО  –  председатель  цинской  информатики  и  управления  при  Пре- ФПК  и  ППС,  профессор,  ректор  ГБОУ  ВПО   Федерального фонда ОМС, к. э. н. зидиуме  РАМН,  д.  м.  н.,  профессор,   чл.-корр.  СибГМУ Минздрава России, д. м. н. РАМН Сергей  КОЛЕСНИКОВ  –  член  Президиума  Владимир СТАРОДУБОВ – вице-президент  РАН, д. м. н., профессор, академик РАМН  РАМН,  директор  ЦНИИОИЗ  Минздрава  Гайдар  ГАЙДАРОВ  –  завкафедрой  обще- Петр  КУЗНЕЦОВ  –  председатель  совета  России, д. м. н., профессор, академик РАМН  ственного здоровья и здравоохранения Ир- директоров ООО «Ме дицинская страховая  кутского  государственного  медицинского  компания “Медстрах”», д. м. н., профессор Владимир  УЙБА  –  руководитель  ФМБА,  университета, д. м. н., профессор Разиет  НАТХО  –  член  Комитета  Государ- д. м. н. ственной  Думы  Федерального  Собрания  РФ  Николай  ГЕРАСИМЕНКО  –  завкафедрой  по охране здоровья Валентина  УЛИЧ  –  заместитель  главы  основ законодательства в здравоохранении  Геннадий ОНИЩЕНКО – помощник Предсе- Республики  Карелия  по  социальным  ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сечено- дателя  Правительства  РФ,  д.  м.  н.,  профес- вопросам ва»  Минздрава  России,  профессор,  первый  сор, академик РАМН  зампредседателя Комитета Государственной  Алексей  ПАНОВ  –  управл яющий  ООО  Инна  ШАМШУРИНА  –  профессор  ГБОУ  Думы Федерального Собрания РФ по охра- «Центр  медицинского  права»,  Омск,  член  ВПО  «Первый  МГМУ  им.  И.М.  Сеченова»  не здоровья, д. м. н., академик РАМН Общественного  совета  по  защите  прав  Минздрава России, д. э. н. п  ациентов при Росздравнадзоре Геннадий  ГРИДАСОВ  –  зампред седателя  Эрик  ПРАЗДНИКОВ  –  исполнительный  Георгий  ШЕБАЕВ  –  член  конс  ультативной  правительства  Самарской  обл.,  министр  вице-президент  –  генеральный  секре- рабочей  группы  Комиссии  при  Президенте  здравоохранения Самарской обл., к. м. н. тарь  Общероссийской  общественной  ор- РФ  по  модернизации  и  технологическому  ганизации  «Общество  врачей  России»,  развитию экономики России, к. м. н. Марина ЕРУГИНА – проректор по лечебной  д. м. н., профессор работе,  завкафедрой  организации  здраво- Игорь ШЕЙМАН – профессор НИУ «Высшая  охранения,  общественного  здоровья  и  ме- школа экономики», к. э. н. дицинского  права  ГБОУ  ВПО  «Саратовский  ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава Рос- Вадим  ЯНИН  –  министр  здравоохранения  сии, д. м. н. Красноярского края №  8,  август  2019  года Размещение  рекламы Тел.:  8  (495)  660-17-18 Учредитель Руководитель  направления  «Медицина»    ООО  КФЦ  «Актион» Марина  Захарова,  [email protected] Издательство OOО «МЦФЭР»  129110,  г.  Москва,  ул.  Гиляровского,  д.  57,  стр.  1,    Служба  клиентской  поддержки 2-й  этаж,  комната  77 Тел.:  8  (495)  937-90-82,  [email protected] Издатель Марина Левен Редакция  не  несет  ответственности  за  содержание  рек ламных  Редакция материалов.  Мнение  редакции  может  не  совпадать  с  мнением  Заместитель издателя Елена Князева авторов. Перепечатка материалов, опубликованных в журнале  Главный редактор Наталия Александровна Мягина «Здравоохранение»,  допускается  только  с  письменного  Шеф-редактор Наталья Котова согласия  редакции. Редактор  по  работе  с  авторами  Наталья  Черниченко,    [email protected] Подписные  индексы  (полугодие,  год)  в  каталогах:    Редакторы Татьяна Кузьмичева, Кристина Рязанова «Роспечать»  –  72715,  47715;  «Почта  России»  –  П2641,  П2642;  Выпускающий редактор Евгений Дроздов «Пресса  России»  –  40533,  84988  Дизайн-концепция Дмитрий Мацуев Служба  подписки:  8  (800)  511-98-62 Компьютерная верстка Ольга Усова Свидетельство  о  регистрации  средства  массовой    Адрес редакции: 127015, г. Москва, ул. Новодмитровская,  информации  ПИ  №  ФС77-64203  от  31.12.2015,  выдано  д.  5а,  стр.  8,  тел.:  8  (495)  937-90-82 Федеральной  с лужбой  по  надзору  в  сфере  связи,  Для  писем:  127015,  а/я  100,  «Актион»;  [email protected]  информационных  технологий  и  массовых  коммуникаций.  12+ Отдел  продвижения Руководитель Анастасия Арцишевская,   Цена  свободная.  Подписано  в  печать  15.07.2019.  аа[email protected] Формат  70  Ч  108/16.  Бумага  офсетная.    Ведущий  бренд-менеджер  Альфия  Амеркаева Тираж  7600  экз.  Зак.  №  24767.  Дата  выхода  в  свет  24.07.2019. Отпечатано в ООО ПО «Периодика».   А дрес:  105082,  г.  Москва,  Спартаковская  площадь,  д.  14,  стр.  3,  тел.:  8  (499)  267-44-57 ©  Актион-МЦФЭР,  2019 2

В  этом  номере Здравоохранение  №8, август 2019 года Изменения Как  обосновать  проверяющим  отк лонения  от  стандартов  медпомощи.  Госдума  ужесточает  санкции  для  тех,  Контраргументы  для  к линик  кто мешает оказывать медпомощь ....... 8 от Росздравнадзора  .............................. 64 Управление  качеством Кадры «Ромашка»,  «Карусель»  и  другие  Родственников  пустили    решения  для  диспансеризации,    в  реанимацию.  Как  подготовить  которые  одобрил  Минздрав.    персонал к общению    Опыт клиник + готовые СОПы ............ 12 с посетителями ...................................... 78 Алгоритм,  чтобы  организовать  работу  Как  обучить  медработников  лечебно-контрольной комиссии    информационной  безопасности.  без  ошибок .............................................. 24 Алгоритм  и  тест  для  контроля ............ 90 Проект  «Аптека-склад».    Экономические  аспекты Как  управлять  запасами    по принципам бережливости .............. 36 Изменения  в  порядке    госзакупок,  которые  важно  учесть  Проверки главврачу.................................................102 Как  повысить  юридическую    Вправе  ли  работодатель    грамотность  медработников  и  меньше  по  своей  инициативе  отправить  судиться  с  пациентами.  Практикум    сотрудника  в  отпуск  без  сохранения  для сотрудников клиники  ................... 44 зарплаты ............................................... 112 3

Номер  одним  взглядом В  центре  внимания      Елена  Хмелевская «Я подготовила тренинг, чтобы   повысить юридическую грамот- ность медработников и меньше  судиться с пациентами»   44 30 минут вместо 8 часов тратит провизор клиники, чтобы получить  лекарства. Ускорить процессы помог проект «Аптека-склад»   36     Управление качеством Проверки Алгоритм, чтобы организовать   Как обосновать проверяющим   работу лечебно-контрольной  отклонения от стандартов   комиссии без ошибок медпомощи. Контраргументы   для клиник от Росздравнадзора По  просьбе  редакции  организаторы  здравоохранения  объяснили,  как  ру- В статье – четыре случая, когда клини- ководителю  медорганизации  подстра- ка  вправе  отклониться  от  стандартов,  ховаться  от  главных  ошибок,  которые  и  контраргументы  для  инспекторов,  допускают  при  проведении  лечебно- чтобы избежать санкций Росздравнад-  контрольной  комиссии    24 зора    64 4

Здравоохранение  №8, август 2019 года Главное в номере 20  вопросов      «Ромашка»,  «Карусель»  и  другие  решения    на  знание  основ  для  диспансеризации,  которые  одобрил  Минздрав.  Опыт  клиник  +  готовые  СОПы Дмитрий  Медведев  поручил  провести  в  2019–2020  годах  информационной  Всероссийскую диспансеризацию. Руководители клиник –  безопасности.  лидеров  отрасли  показали,  как  выполнить  поручение  Проверьте   Правительства с учетом нового приказа Минздрава. По- подчиненных   90 делились инструментами, которые одобрило ведомство.  Технологию осмотров «Ромашка» рекомендовала тиражи- ровать  министр  здравоохранения  Вероника  Скворцова,  а методику «Карусель» – заместитель министра Татьяна  Яковлева    12     Экономические аспекты Кадры Родственников пустили   Изменения в порядке государ- в реанимацию. Как подготовить  ственных закупок, которые   персонал к общению   важно учесть главному врачу с посетителями Ознакомьтесь с новациями по госзакуп- С  начала  лета  клиники  обязали  пус- кам,  о  которых  должен  знать  главный  кать родственников пациентов в ОРИТ.  врач.  В  конце  статьи  –  список  основ- Посмотрите советы практиков, как под- ных  изменений,  которые  пригодятся  готовить персонал к общению с посети- в  качестве  шпаргалки  контрактному  телями   78 управляющему  клиники    102 5

Ваш личный кабинет подписчика Реклама Все документы под рукой id2.action-media.ru В личном кабинете (id2.action-media.ru): под рукой копии всех закрывающих документов; моментальный заказ оригиналов; помощь службы сервиса – в течение 24 часов. Заходите в личный кабинет под своим логином и паролем  от сайта zdrav.ru или любого другого сайта «Актион- МЦФЭР». Можно просто кликнуть на свое имя наверху  сайта любого нашего журнала. id2.action-media.ru

Изменения Госдума  ужесточает  санкции  для  тех,  кто  мешает  оказывать  медпомощь   8 Новые правила медосвидетельствования на опьянение действуют с 8 июля   9 Утвердили порядок оказания паллиативной помощи   9

Изменения   Госдума ужесточает санкции  для тех, кто мешает оказывать  медпомощь Главное:  За  отказ  пропустить  машину  скорой  помощи  будут  штрафовать  или  лишать  водительских  прав.  Если  мешать  медработникам,  которые  оказывают  помощь,  за  это  могут  лишить  свободы. Госдума во втором чтении поддержала  ние свободы на тот же срок. На четыре  законопроекты,  которые  ужесточают  года лишат свободы, если медработники  наказание  для  тех,  кто  мешает  мед- по  вине  гражданина  опоздают  к  паци- работникам  при  оказании  помощи.  енту  и  не  успеют  его  спасти. Изменения внесут в статью 115 КоАП –  умышленное  причинение  легкого  вре- Перед вторым чтением законопроект  да  здоровью,  в  статью  119  УК  –  угроза  обсудили с медицинским сообществом  убийством  и  причинение  тяжкого  вре- и  экспертами.  «Мы  вышли  на  прора- да  здоровью.  Также  в  УК  добавят  ста- ботанное  решение,  которое  позволит  тью 124 – воспрепятствование оказанию  защитить  пациентов  и  медицинский  медицинской  помощи.  персонал  скорой  помощи»,  –  заявил  председатель  Госдумы  Вячеслав  Во- Согласно поправкам, если гражданин  лодин. будет  мешать  движению  скорой  на  до- роге, его оштрафуют на сумму от 3 тыс.  Предложение Нацмедпалаты лишать  до 5 тыс. руб. или лишат водительских  свободы на срок от 12 до 20 лет или по- прав  на  срок  от  трех  месяцев  до  года.  жизненно за нападение на медработни- Если  в  действиях  виновника  нет  уго- ков в актуальной версии законопроекта  ловного  состава  преступления,  штраф  не отразили. Президент Нацмедпалаты  составит  4 – 5  тыс.  руб. Леонид Рошаль на одном из выступле- ний  сказа л,  что  в  нынешней  редакции  Когда  гражданин  помешал  медра- законопроекта «уровень защиты врача  ботникам и наступил тяжкий вред здо- законодатели  связывают  с  вредом  для  ровью пациента, оштрафуют на сумму  пациента,  а  не  врача». до 80 тыс. руб., возможны принудитель- ные  работы  сроком  до  двух  лет,  лише- Источник: duma.gov.ru 8

Здравоохранение  №8, август 2019 года Утвердили  порядок  оказания  паллиативной  помощи Минздрав  совместно  с  Минтрудом  Документ  вводит  понятие  дневного  подготовили  и  утвердили  Положение  стационара паллиативной помощи для  об организации паллиативной помощи  взрослых и детей, респираторного цен- (приказ от 31.05.2019 № 345н/372н). Преж- тра для взрослых пациентов. Разъясня- ние  нормативно-правовые  акты,  кото- ет  показания  к  паллиативной  помощи  рые  регламентирова ли  па л лиативную  взрослым  и  детям.  помощь взрослым  и  детям,  отменили. Положение устанавливает штатные  Теперь  у  пациентов  есть  госгаран- нормативы  и  стандарты  оснащения  тия,  что  они  получат  своевременную  профильных отделений паллиативной  паллиативную  помощь.  Определили  помощи, стационаров, хосписов, кабине- понятие  «паллиативная  медицинская  тов, респираторных центров, выездного  помощь». Регламентировали, как ее ока- патронажа,  сестринского  ухода. зывать амбулаторно, в том числе на до- му, и в стационарах, включая дневные.  Источник: publication.pravo.gov.ru Новые правила медосвидетельствования  на опьянение действуют с 8 июля Минздрав  изменил  порядок  медосви- Устанавливать  опьянение  в  медза- детельствования на опьянение (приказ  ключении водителей транспорта можно,  от 25.03.2019 № 159н). Теперь направлять  если обнаружили абсолютный этиловый  граждан на процедуру можно, когда есть  спирт в концентрации 0,3 и более грам- основания полагать, что они в состоянии  ма  на  литр  крови.  Если  концентрация  наркотического опьянения, употребили  ниже,  врач  выносит  медзаключение  без  назначения  врача  НС  или  ПВ  либо  «состояние опьянения не установлено». новое  потенциально  опасное  психоак- тивное  вещество.  По  новым  прави лам  проходить  освидетельствование в оборудованных  Проводить освидетельствование мож- передвижных  пунктах  теперь  могут  но на основании постановления суда, сле- любые  граждане,  которых  направили  дователя, органа дознания или направ- на  процедуру.  Ранее  в  таких  пунктах  ления  органа  оперативно-разыскной  осви детел ьствова л и  тол ько  вод и телей  деятельности,  должностного  лица,  ко- транспортных  средств. торое занимается производством по делу  об административном правонарушении.  Источник: publication.pravo.gov.ru 9

Подписку оформит а а еа 8 (800) 511-98-62 1 23 ЗВОНОК ПО РОССИИ  4 5 6 БЕСПЛАТНЫЙ. ДАЖЕ  С МОБИЛЬНЫХ 789 * 0# Реклама Оформление Полное Выгодные акции, е ла подписки сопровождение скидки и отличное Гарантированная в кратчайшие оформления обслуживание бесплатная доставка сроки подписки изданий с комплектом документов

Управление  качеством «Ромашка»,  «Карусель»  и  другие  решения  для  диспансеризации,  которые  одобрил  Минздрав.  Опыт  клиник + готовые СОПы   12 Салим ЧОЛОЯН, Ольга ПАВЛОВСКАЯ,   Ольга КУТУМОВА, Марьяна КСЕНЗОВА Алгоритм, чтобы организовать работу лечебно-контрольной комиссии без ошибок   24 Проект «Аптека-склад». Как управлять запасами по принципам бережливости   36

Управление качеством   «Ромашка», «Карусель» и другие  решения для диспансеризации,  которые одобрил Минздрав.  Опыт клиник + готовые СОПы  Дмитрий  Медведев  поручил  провести  в  2019 –2020  годах  Всероссийскую  диспансеризацию*.  Руководители  клиник  –  лидеров  отрасли  показали,  как  выполнить  поручение  Правительства  с  учетом  нового  приказа  Минздрава**.  Поделились  инструментами,  которые  одобрило  ведомство.  Технологию  осмотров  «Ромашка»  рекомендовала  тиражировать  министр  здравоохранения  Вероника  Скворцова,  а  методику  «Карусель»  –  заместитель  министра  Татьяна  Яковлева.  Опытом поделились:   Салим ЧОЛОЯН, главный врач ГАУЗ «Детская городская клиническая боль- ница»  Оренбурга,  профессор,  д.  м.  н   Ольга ПАВЛОВСКАЯ, доцент ФГОУ ВО «Оренбургский государственный  медицинский  университет»  Минздрава,  к.  м.  н.   Ольга КУТУМОВА, главный врач КГБУЗ «Красноярский краевой Центр  медицинской  профилактики»,  главный  специалист  по  медицинской  профилактике  Сибирского  Федерального  округа,  к.  м.  н.,  доцент   Марьяна КСЕНЗОВА, заведующая отделением профилактики и Центра здо- ровья  ГБУЗ  «Консультативно-диагностическая  полик линика  №  121»,  Москва 12

Здравоохранение  №8, август 2019 года Как оптимизировать диспансеризацию  *  Распоряжение Прави- по  методу  «Ромашка» тельства от 27.06.2019  Рассказывают Салим ЧОЛОЯН и Ольга ПАВЛОВСКАЯ: № 1391-р  По новым правилам диспансеризацию нужно проводить  вечером  и  в  выходные.  Мы  выполняем  это  требование  ** Приказ Минздрава  с  2018  года.  Так,  диспетчерский  центр  перешел  на  круг- лосуточный  режим  с  апреля  прошлого  года,  с  мая  за- от 13.03.2019 № 124н  работала  круглосуточная  неотложная  помощь,  с  июня  открыт круглосуточный  стоматологический  кабинет.    *** Посмотрите   Чтобы повысить доступность и качество медицинской  документ на zdrav.ru/dsp помощи,  а  также  рационально  использовать  ресурсы  детской поликлиники, внедрили технологию «Ромашка».  Используем  ее  при  диспансеризации  детей  в  возрасте  до  трех лет. В  июне  поликлинику  №  4  ГАУЗ  «Детская  городская  клиническая  больница»  посетила  министр  здравоохра- нения  Вероника  Скворцова.  Работу  министр  призна- ла  образцово-показательной,  а  технологию  «Ромашка»  рекомендовала  тиражировать  в  других  медицинских  организациях  страны.  Клиника  разработала  стандартную  операционную  карту  «Проведение  профосмотра  детей  по  технологии  “Ромашка”»***.  В  ней  прописали  пошаговую  последова- тельность прохождения диспансеризации, предусмотрели  чек-листы и шаблоны  документов  для  обследования. Салим ЧОЛОЯН Технологию  диспансеризации  «Ромашка»  рекомендовала  тиражировать  в  других  медорганизациях  страны  министр  здравоохранения  Вероника  Скворцова

Управление качеством   Диспансеризация  детей  по  технологии  «Ромашка»  в  детской  больнице  Оренбурга Диспансеризацию по технологии «Ромашка» проводят  в несколько этапов. Медсестра участкового врача-педиатра  не  позже  чем  за  15  дней  формирует  списки  детей,  кото- рые должны пройти осмотр. Сверяется с утвержденным  по  поликлинике  графиком  проведения  профосмотров,  отчетностью  медицинской  информационной  системы  (МИС).  Списки  группирует  по  номеру  участка  и  по  воз- растам  детей.  Врач-педиатр  участковый  составляет  план  профи- лактического  осмотра.  Медсестра  вручает  родителям  направления  на  исследования  к  врачам-специалистам  и  записывает  ребенка  на  исследования.  Также  она  удо- стоверяется, что родители или законные представители  подписали  бланки  информированного  согласия  на  про- ведение профилактического осмотра (приказ Минздрава  от  10.08.2017  №  514н).  По каждому ребенку врач-педиатр участковый готовит  доклад по истории развития, особенностям, заболеваниям.  Определяет для каждого пациента в списке время визита  в  детскую  поликлинику  исходя  из  норматива  осмотра.  Медицинская сестра уведомляет родителей о дате, месте  и  времени  профосмотра.  Перед  визитом  в  кабинет  для  осмотра  по  технологии  «Ромашка»  проводят  лаборатор- ные, функциональные исследования. К моменту приема  результаты  уже  внесены в  МИС.  14

Здравоохранение  №8, август 2019 года Схема  последовательности  осмотра  по  технологии  «Ромашка» Участковый педиатр /  участковая медсестра Хирург Стоматолог Ортопед Зона пациента:  Лор пеленальный стол, ширма, кушетка Невролог Окулист Перед приемом медсестра участкового врача-педиатра  проводит  проверку  готовности  кабинета  к  проведению  профилактического осмотра по чек-листу. В назначенный  срок приглашает  родителя  и  ребенка  в  кабинет.  Участковый врач-педиатр устно представляет данные  ребенка всем врачам – историю развития, антропометрию,  особенности.  Мама  раздевает  малыша,  на  пеленальном  столе его осматривают в зависимости от возраста хирург,  невролог, травматолог-ортопед, детский хирург и детский  уролог-андролог. Офтальмолог, оториноларинголог и сто- матолог  проводят  осмотр  в  том  же  кабинете  на  своем  рабочем месте с использованием штатного оборудования.  Если  детям  нужны  обследования  других  специа листов,  их  направляют  в  соответствующие  кабинеты.  Данные  осмотра  медицинская  сестра  вносит  под  диктовку  вра- чей-специалистов  в  МИС,  в  форму  №  112/у. По  стан дартам  д л я  различных  возрастных  групп  па- циентов предусмотрены осмотры у разных специалистов.  Поэтому «Ромашка» для малыша, которому один месяц,  15

Управление качеством   Сравнительный  анализ  затрат  рабочего  времени  врачами- специалистами  при  разных  моделях  профилактических  осмотров Возраст  Стоимость  Стоимость  Экономия,  Экономия, % ребенка раздельного  приема  приема  руб. врачей-специалистов,  «Ромашка»,  1  месяц  руб. руб. 275,74  33  3  месяца  835,58  559,84  110,319  33  12  месяцев  334,3  223,98  284,85  33  863,18  578,33  204,52  33  2  года  619,76  415,24      3  года        408,27 36 мальчики  1134,07 725,80 445,64  36  девочки 1237,91  729,23  Важно занимает  22  минуты,  для  трехмесячного  –  15  минут,  «Ромашку»  могут    годовалого  –  50  минут.  Двухлетних  детей  осматриваем  проходить  одновременно  за  25  минут,  трехлетних – за 56 минут (приложение 1).  близнецы  или  дети  соответ- ствующего  возраста    Мы сравнили стоимость приема специалистов в обыч- из  одной  семьи ном режиме и по модели «Ромашка». В зависимости от воз- раста ребенка экономия составила от 33 до 36 процентов  (таблица).  Особенно  эффективна  модель  для  осмотров  в  возрасте  трех  лет.  Уменьшение  затрат  на  прием  связано  с  тем,  что  вра- чи-специалисты сами не заполняют медицинскую доку- ментацию, а проговаривают данные осмотра медицинской  сестре.  Экономия  времени  на  осмотре  обусловлена  тем,  что ребенок раздевается один раз, а родитель однократно  рассказывает  анамнез.  Модель  «Ромашка»  в  условиях  бережливого производства позволяет повысить качество,  доступность медуслуг и обеспечить экономическую эффек- тивность профилактических осмотров у детей до трех лет. 16

Здравоохранение  №8, август 2019 года Как сократить время диспансеризации  на 35 процентов. Технология «Карусель»  и оптимизация кабинета забора крови Рассказывает Ольга КУТУМОВА: С  2019  года  граждане  могут  пройти  диспансеризацию  в  субботу  и  в  вечерние  часы,  использовать  дополни- тельный выходной (ст. 185.1 ТК). Теперь пациенты будут  чаще  посещать  медицинские  учреждения.  Клиники  и щ у т  орга н из а ц ион н ые  т ех нолог и и,  ко т орые  позвол я т  сократить  время  для  диспансеризации.    Ноу-хау  специа листов  городской  детской  полик лини- ки № 2 города Томска – технология «Карусель». Ее высоко  оценила заместитель министра здравоохранения Татьяна  Яковлева,  когда  посеща ла  медорганизации  Томска.  Тех- нологию  взяли  на  вооружение  учреждения  здравоохра- нения взрослой сети Красноярского и Алтайского краев,  Новосибирской  области. Суть технологии «Карусель» в том, что все виды скри- нинг-исследований выносят в отдельный блок в поликли- нике и распределяют по кабинетам или рабочим местам  в  зависимости  от  времени,  которое  нужно  для  каждого  исследования. Важно, чтобы в кабинетах ребенок прово- дил  примерно одинаковое  время  в  минутах.  Координатор  процесса  держит  связь  с  пациентами  по  телефону  или  электронной  почте.  К  определенному  Ольга КУТУМОВА Технологию  «Карусель» высоко оценила  заместитель  министра  здравоохранения  Татьяна  Яковлева, когда посещала  медорганизации Томска. Методику    переняли  и  другие клиники региона

Управление качеством   Татьяна  Яковлева  в  городской  детской  поликлинике  №  2  города  Томска времени  приглашает  определенное  количество  детей,  равное  числу  кабинетов  или  рабочих  мест  скрининга.  Например,  8  детей  –  на  8  кабинетов  (схема    19).  Нака- нуне координатор получает подтверждение, что человек  придет к указанному времени. Если пациент пришел без  приглашения, координатор процесса ищет окно. Выясня- ет, кто из записавшихся отказался, и включает пациента  в  обследование.  Все дети начинают обследование в разных кабинетах  скрининга  одновременно,  а  затем  сменяют  друг  дру- га.  Когда  кабинеты  пройдены,  пациенты  возвращаются  к  участковому  педиатру.  У  него  это  время  определено  для проведения профилактического осмотра. Пациентов  на обследование приглашают из разных педиатрических  участков, поэтому очереди рядом с кабинетом участково- го  педиатра  нет.  Затем  первый  пул  пациентов  сменяют  следующим  и  т.  д.  Ситуация  по  диспансеризации  определенных  групп  взрослого населения аналогичная. В Красноярском крае  провели  хронометраж,  чтобы  определить  временные  затраты на первый этап диспансеризации. Время прохо- ждения  при  правильной  организации  –  67  минут.  Этот  результат  практически  идентичен  тому,  который  полу- 18

Здравоохранение  №8, август 2019 года Схема  технологии  «Карусель»,  которую  используюВт а жно при  диспансеризации  в  Томской  области {{{{ Кабинет 8 Кабинет 1 Кабинет 2 Кабинет 7 Одновременное начало обследования пула пациентов Кабинет 3 Кабинет 6 Кабинет 5 Кабинет 4 чили  специалисты  государственного  центра  профилак- тической  медицины. Еще  один  способ  сократить  время  пребывания  па- циента  в  поликлинике  –  передавать  через  МИС  данные  из кабинетов, где проводят скрининг-исследование, сразу  на рабочий стол врача, который ведет прием. Кроме того,  можно просить пациентов, которые проходят профилак- тический  или  диспансерный  осмотр,  заранее  самосто- ятельно  заполнять  опросный  лист  дома,  от  руки  или  на  компьютере.  Важно  объяснить,  что  в  таком  случае  граждане сэкономят время, которое проведут в кабинете  медработника, – это  в  их  интересах.  Результаты хронометража показали, что применение  организационных технологий оптимизации профилакти- ческих  мероприятий  позволяет  сократить  время  пребы- вания  пациентов  в  поликлинике  на  35  процентов. С  2019  года  в  порядок  проведения  диспансеризации  вновь вернулся общий анализ крови. В городской межрай- онной поликлинике № 5 города Красноярска разработали  модель оптимизации процесса. Цель – уменьшить время  ожидания  в  очереди,  увеличить  количество  принятых  за смену пациентов, снизить затраты времени на одного  пациента, повысить удовлетворенность пациентов орга- 19

Управление качеством   низацией забора крови. Для этого нужно оценить время,  необходимое на весь процесс и отдельные манипуляции,  определить потери и их источники, установить область  необходимых  улучшений.  В  межрайонной  поликлинике  сделали  переплани- ровку  кабинета  забора  крови.  Применили  инструмент  бережливого  производства  –  систему  5С  (схема    21).  В  результате  увеличили  поток  пациентов  в  два  раза,  убрали очереди перед кабинетом и исключили ненужные  перемещения  медсестры. Как  внедрить  новые  алгоритмы  диспансеризации  после  поправок  в законодательство Рассказывает Марьяна КСЕНЗОВА:  Важно С 6 мая 2019 года профилактические медицинские осмо- СОП  «Порядок  органи- тры  и  диспансеризацию  взрослых  провод ят  по  единому  зации  диспансеризации  порядку (утв. приказом Минздрава от 19.03.2019 № 124н).  и  профилактического  Мы  пересмотрели  алгоритмы  диспансеризации  с  уче- осмотра  прикрепленного  том  изменений.  Разработали  оптимальную  маршрути- населения»  ГБУЗ  «К ДП  зацию  пациентов  (приложение  2).  Подготовили  новые  №  121  ДЗМ»  доступен  маршрутные  листы  для  осмотров  мужчин  и  женщин  на  e.zdravohrana.ru/742794 (приложение  3). Перечислю  главные  поправки  в  порядке  профосмот- ров и диспансеризации, которые с мая изменили работу  клиник.  Взрослые могут чаще проходить профилактические  медосмотры. Профилактический медосмотр теперь про- водят ежегодно, а не раз в два года, как ранее. Предусмо- трены  как  самостоятельное  обследование,  так  и  осмотр  в  ра м ка х  д испа нсериза ц и и.  Па ц иенты  на  д испа нсерном  учете также подлежат профилактическому осмотру при  первом  диспансерном приеме в текущем году. 20

Здравоохранение  №8, август 2019 года Перепланировка  и  организация  процессов  в  кабинете  забора  крови Стол  Было Стало медсестры Шкаф Шкаф + Стол забора  Кушетка Стол  Стол крови Кушеткамедсестры Стол  Стол  забора  забора  крови крови Стол  + Место пациента для журналов Место пациента Было 2,5 мин Поставить  30 сек Обработать  11,5 мин заполненный  место забора  Итого Взять  Перейти  вакутейнер  Отпустить  у пациента  от стола  пациента крови направление  к месту забора  в штатив и сделать  крови, надеть  1 мин перчатки,  30 сек запись  затянуть жгут,  в журнале взять пробирки,  вакутейнер,  7 мин провести забор  крови Проходимость в день – 40 человек Стало Запись в журнале  1,5 мин Поставить  30 сек Обработать  3,5 мин не делают. Направле- заполненный  место забора  Итого Надеть  вакутейнер  Отпустить  ние прикрепляют  перчатки,  пациента крови к вакутейнеру  затянуть жгут,  в штатив и передают  взять пробирки,  1 мин в лабораторию вакутейнер,  30 сек провести забор  0 мин Проходимость в день – 80 человек крови 21

Управление качеством   Важно Поликлиники теперь обязаны организовать диспансе- Приложения  1–6    ризацию в будни вечером – с 18:00 до 20:00 и по субботам.  скачайте на zdrav.ru/dsp или  Ранее  осмотры  проводили только в рабочее время.  на  e.zdravohrana.ru/742794 Диспансеризацию проводят ежегодно для тех, кому  за 40. Теперь пациенты от 18 до 39 лет проходят диспан- серизацию раз в три года, от 40 лет и старше – ежегодно.  Ранее взрослые всех возрастов проходили диспансериза- цию  один  раз  в  три года. Расширен перечень медуслуг при профилактическом  осмотре.  Ранее  в  рамках  профосмотра  анкетирование  граждан в возрасте 18 лет и старше проводили раз в два  года,  теперь  –  раз  в  год.  Изменение  периодичности  кос- нулось и других исследований, подробности – в памятке  (приложение  4). В новом порядке проведения профилактического осмот- ра  и  диспансеризации  появился  перечень  мероприятий  скрининга и методов исследований, которые направлены  на раннее выявление онкозаболеваний. Сравнение новых  и  прежних  правил  – в памятке (приложение 5). На  втором  этапе  диспансеризации  также  появились  дополнительные  исследования.  Ранее  не  было  эзофаго- гастродуоденоскопии,  рентгенографии  легких,  компью- терной  томографии  легких.  Более  четко  определили  показания  для  проведения  исследований.  Подробная  информация  –  в  памятке (приложение 6).  Марьяна КСЕНЗОВА Мы  разработали оптимальную  маршрутизацию  пациентов,  подготовили  маршрутные  листы  для  мужчин  и  женщин  с  учетом  изменений-2019

Здравоохранение  №8, август 2019 года Алгоритм  диспансеризации  в  поликлинике  №  121 Привлечение пациентов Администратор Терапевт/врач- Участковая служба Информационно- специалист аналитический отдел  Определение пациентов  Формирование списка участка/отделения  по возрасту и прикреплению Сверка списков на текущий год Обращение пациента Приглашение пациента Прием  Врач-терапевт участковый / врач ОМП Пациент согласен на проведение  Пациент отказывается от проведения  профилактического осмотра/диспансеризации  профилактического осмотра/диспансеризации  Оформление согласия Оформление отказа Профилактический осмотр и 1-й этап диспансеризации Оформление документации (карта 131/у)  Динамическое наблюдение пациентов и запись на прием Направление на обследование в соответствии  с «моделью» пациента, профилактический  осмотр / 1-й этап диспансеризации Врач-терапевт участковый / ВОП  Нет показаний для 2-го этапа  Врач-терапевт отделения медицинской  диспансеризации профилактики Пациент отказывается от проведения  2-го этапа. Оформление отказа • Анализ результатов исследования,  2-й этап диспансеризации анкетирования • Установление диагноза  • Определение групп здоровья • Необходимость диспансерного наблюдения  и углубленного консультирования • Краткое консультирование Есть показания для 2-го этапа диспансеризации Обследование и (или) консультирование  в соответствии с показаниями Повторный прием врача Дообследование вне рамок  профилактического осмотра/ • Анализ результатов исследования,  анкетирования диспансеризации • Установление диагноза • Определение групп здоровья • Необходимость диспансерного наблюдения 23

Управление качеством   Алгоритм,  чтобы  организовать  работу  лечебно-контрольной  комиссии  без  ошибок При проверках инспекторы  обнаруживают, что медорганизации неверно  распределяют функции  между  подкомиссиями – смешивают понятия  в локальных актах,  с  ошибками  делегируют полномочия, сводят работу  до кратких записей  в  журнале.  Контролеры делают выводы, что врачебная  комиссия не работает,  и  штрафуют  на  250 тыс. руб. за грубое нарушение  лицензионных требований.  В  статье  организаторы здравоохранения  объяснили, как подстраховаться  от  главных ошибок при проведении лечебно- контрольной  комиссии. Как  сформировать  лечебно-контрольную  комиссию Евгений КНЯЗЕВ,   Лечебно-контрольную  комиссию  (далее  –  ЛКК)  создает  генеральный директор  ежегодным  приказом  главный  врач  –  как  одну  из  под- ООО «ЭкспертЗдравСер- комиссий в составе врачебной комиссии. Председатель –  вис», Санкт-Петербург начмед,  члены  комиссии  –  опытные  врачи.  Образец  по- ложения  о  работе  ЛКК  –  в  приложении  1.  Проверьте  Андрей ТАЕВСКИЙ,  по  чек-листу,  учли  ли вы все требования к ЛКК. руководитель интернет-пор- тала для врачей – органи- Создавайте ЛКК в любом учреждении вне зависимости  заторов здравоохранения  от размера. Комиссия помогает начмеду контролировать  и владельцев медицинского  качество лечебно-диагностического процесса, совершен- бизнеса Здрав.Биз,  ствовать организацию медпомощи и оперативно разбирать  Санкт-Петербург дефекты,  прежде  всего  по  материалам  патолого-анато- мического  исследования. Решения  ЛКК  рекомендательные,  но  позволяют  бы- стро решать организационные вопросы и предотвращать  24

Здравоохранение  №8, август 2019 года Чек-лист.  Организация  работы  ЛКК F  Подкомиссию создал приказом главный врач. F  Главный врач сформировал подкомиссию с учетом задач и особенностей деятельности  клиники. F  В Положении о подкомиссии прописали цели, задачи, функции, порядок работы, учета,  подачи отчетности и состав.  F  Подкомиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей, секретаря и членов. F  Председатель – заместитель главного врача или руководитель структурного  подразделения. F  Председатель отвечает за деятельность подкомиссии, своевременность, обоснованность   и объективность решений. F  В состав подкомиссии входят заведующие подразделениями и штатные врачи. грубые дефекты. Чтобы получать достоверные сведения  для анализа, наладьте регистрацию и учет ятрогенных,  послеоперационных осложнений и случаев  ИСМП. Как подготовить заседание  Назначайте  заседание,  когда  выявите  экспертный  слу- чай. Пригласите врачей, которые участвовали в лечении  и  диагностике  больного.  Оповестите  докторов  и  членов  комиссии о времени  и  повестке  заседания.   К сведению Требования к организации и работе врачеб- и приказ Минздравсоцразвития от 05.05.2012  ной комиссии установили Федеральный за- № 502н «Об утверждении порядка создания  кон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны  и  деятельности  врачебной  комиссии  меди- здоровья граждан в Российской Федерации»  цинской  организации». 25

Управление качеством   Создавайте ЛКК  Привлеките рецензента – штатного врача-клинициста  в любом учре- из  числа  членов  комиссии,  если  клиника  небольшая,  ждении вне зави- и ли  врача  из  другой  больницы.  Передайте  ему  историю  симости от раз- болезни  и  документы  по  случаю,  который  будете  раз- мера бирать.  Попросите  оформить  письменное  заключение  и  зачитайте  его  на  заседании. Как  провести  комиссию Вместе  с  членами  комиссии  изучите,  насколько  пра- вильно  и  своевременно  провели  диагностику,  лечение,  заполнили  меддокументацию.  Выявите  дефекты  на  до- госпита льном  этапе  и  во  врем я  стационарного  лечени я.  Затем  разработайте  и  проведите  мероприятия,  которые  устранят  ошибки  и предупредят их повторение. Предложите лечащему врачу доложить клиническую  часть  случая.  Организуйте  обсуждение.  Для  каждого  случая  –  свой  алгоритм. Расхождение  диагнозов.  Определите  причины  расхо- ждения – объективные и субъективные. Оцените значение  8 случаев, 1.  Летальные  исходы  из-за  ошибок  диагностики,  по  третьей  категории  расхождения  диагнозов. которые рассматривает  2.  Смерть  после  инвазивных  манипуляций,  переливаний  крови  ЛКК и  заместительных  растворов. 3.  Ятрогенные  осложнения  II  и  III  категорий. 4.  Грубые  ошибки  при  ургентной  патологии. 5.  Вовремя  не  диагностированные  инфекционные  болезни. 6.  Серьезные  дефекты  в  оформлении  меддокументации. 7. Спорные ситуации, которые не разрешила комиссия по изучению  летальных  исходов. 8.  Конфликты  с  пациентами,  по  которым  нужно  экспертное  решение. 26

Здравоохранение  №8, август 2019 года расхождения  диагнозов  для  выбора  тактики  ведения  Важно больного  и  исхода  заболевания.  Установите  категорию  Журнал  ЛКК  ведите  в  фор- расхождения  диагнозов. ме  журнала  врачебной  комиссии Летальный исход острого заболевания. Оцените свое- временность  госпитализации  и  диагностики.  Установи- те  адекватность  терапии.  Определите  своевременность  операции  или  причину,  по  которой  ее  не  провели  при  острой хирургической  патологии. Летальный  исход  во  время  операции  или  в  раннем  послеоперационном периоде. Обсудите показания к опе- рации  –  относительные  или  абсолютные.  Оцените,  на- сколько правильно выбрали тактику и технику операции.  Обсудите,  адекватны  ли  обследование  и  терапия  в  до- операционный  и  послеоперационный  периоды.  Устано- вите, насколько своевременно выявили послеоперацион- ные  ослож нени я.  Оцените  значение  недостатков  медпомощи для исхода  заболевания.  Ятрогенная  патология.  Установите  вид  ятрогении.  Определите категорию – первая, вторая или третья. Вы- ясните причины  и условия возникновения  ятрогении.   К сведению Анализ  летальных  исходов  на  лечебно- но-контрольная – только те, которые нужно  контрольной  комиссии  отличается  от  ана- глубоко изучить. В отличие от клинико-ана- лиза  на  комиссии  по  изучению  летальных  томической конференции, заседания лечеб- исходов  и  клинико-анатомической  конфе- но-контрольной комиссии можно назначать  ренции. сразу, как только обнаружили дефект. Необя- Ком исси я  по  изу чен и ю  ле та л ьн ы х  исходов  зательно,  чтобы  он  был  причиной  смерти  рассматривает все смертельные случаи, ко- пациента. При этом, чтобы сделать анализ,  торые произошли в медорганизации. Лечеб- не нужно присутствие большинства врачей. 27

Управление качеством   Важно Спорный  случай.  Если  члены  ЛКК  после  обсуждения  О  решениях  ЛКК  сообщите  придут к согласию, зафиксируйте решение в произвольной  администрации  и  врачам  форме в журнале ЛКК. Приложите его к истории болезни  на  врачебной  конферен- и протоколу вскрытия. Если согласия не достигли, пере- ции.  Проинформируйте  дайте  случай  для  комиссионного  обсуждения  главным  администрацию  других  специалистам  органа  управления  здравоохранением  мед организаций и  отразите  это  в  журнале ЛКК. В  протоколе  подробно  фиксируйте  мнения  врачей  и членов комиссии. Оставьте строки, чтобы позже отме- тить, выполнены ли предложения комиссии. Предложите  проект  решения  и  поставьте  на  голосование.  Вынесите  заключение. В истории болезни сделайте отметку о ЛКК  и укажите номер протокола. Протоколы, рецензии, планы,  решения  и  другие  документы ЛКК храните отдельно.  В таблице смотрите ошибки клиник при организации  ЛКК, которые снизили качество медпомощи и спровоци- ровали  жалобы. 28

Здравоохранение  №8, август 2019 года Ошибки  в  организации  ЛКК Ошибка  Решение Комиссия изучает только  Учитывайте, что задачи комиссии более обширны. Включите  случаи  смерти  паци- в  функции  комиссии: ентов, чтобы выявить  –  выносить решения по вопросам профилактики, диагностики,  причину  и  выработать  лечения,  медреабилитации  и  санаторно-курортного  лечения  мероприятия по устране- в сложных и конфликтных ситуациях; нию  нарушений –  разрабатывать мероприятия, чтобы устранить и предупредить  нарушения  в  диагностике  и  лечении; –  контролировать и организовывать назначение лекарственных  средств  при  назначении  и  корректировке  лечения  для  отдельных  категорий  пациентов Вопросы,  которые  Организуйте  расширенные  заседания  врачебной  комиссии  и  к лини- рассмотрела ЛКК, далее  ко-анатомические конференции по результатам ЛКК  не  изучают  и  не  доводят  до  сведения  врачей  Сложные и конфликт- Сначала обсуждайте сложные и конфликтные ситуации на заседа- ные ситуации разбирает  ниях подкомиссий врачебной комиссии. только  ЛКК Временная  нетрудоспособность  –  на  подкомиссии  по  ЭВН,  мед- реабилитация  и  санаторно-курортное  лечение  –  по  санаторно-ку- рортному  лечению,  назначение  и  корректировка  лечения  д ля  отдельных  категорий  пациентов  при  обеспечении  лекарствами  –  по  рациональному  назначению  лекарственных  средств. Случаи,  по  которым  подкомиссиии  не  смогли  принять  решения,  разбирайте  на  ЛКК В клиниках, в которых  Чтобы врачи не скрывали случаи из-за санкций, организуйте под- нет СМК, ЛКК разбирает  комиссии по ИСМП и периоперационным осложнениям. Не штра- и принимает решение,  фуйте врачей. Учитывайте инфекции и осложнения, чтобы принять  вынести  ли  санкции  управленческие  решения  и  снизить  риски  врачам  за  ятрогенные,  периоперационные    осложнения  и  ИСМП ЛКК разбирает и тракту- Окончательное заключение о категории ятрогении поручите давать  ет случаи ятрогений без  ЛКК. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоана- учета  категории томов  на  ЛКК  не  совпадают,  принимайте  точку  зрения  патологоана- тома  или  передайте  материалы  главному  или  ведущему  профильно- му  специалисту  Лечащий врач не присут- Поручите лечащему врачу вместе с патологоанатомом сопостав- ствует на патолого-ана- лять клинический и патолого-анатомический диагнозы. Так начмед  томическом вскрытии контролирует качество диагностической и лечебной работы и повы- шает  квалификацию  врачей Расхож дение  диагнозов  Например,  оценили  случай  по  основным  диагнозам  и  проводите  неправильно  интерпре- сличение  по  важнейшим  осложнениям  и  сопутствующим  заболе- тируют  ваниям.  Если  врачи  не  диагностировали  важнейшие  осложнения,  трактуйте  случай  как  расхож дение  диагнозов  по  этому  разделу,  а  не  как  нераспознанное  осложнение  при  совпадении  диагноза  основного  заболевания ЛКК  определяет  много  Стремитесь  указать  одну,  главную  причину  расхож дения  диагнозов.  объективных  и  субъек- Информация  о  сочетании  нескольких  причин  затрудняет  статисти- тивных  причин  расхо- ческий  анализ  ж дения  диагнозов 29

Управление качеством   Приложение Положение  о  лечебно-контрольной  подкомиссии  врачебной  комиссии  медицинской  организации 1.  Общие  положения Лечебно-контрольная комиссия (подкомиссия) создается в составе врачебной комиссии  медорганизации во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об осно- вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ),  приказа  Минздравсоцразвития  России  от  05.05.2012  №  502н  «Об  утверждении  по- рядка  создания  и  деятельности  врачебной  комиссии  медорганизации»  ежегодным  приказом  руководителя  медорганизации,  является  органом  оперативного  контроля  за состоянием лечебно-диагностического процесса, организацией медпомощи при- крепленному населению и решает вопросы организационного характера, направленные  на повышение качества лечебно-диагностического процесса, устранение условий для  повторения  грубых  дефектов,  установлен ных  на  заседаниях  ЛКК. 2.  Задачи  лечебно-контрольной  комиссии  (подкомиссии) 2.1. Изучение правильности и своевременности диагностики, обоснованности лечения,  качества  ведения  медицинской  документации. 2.2.  Выявление  дефектов  в  проведении  лечебно-диагностических  мероприятий  на  догоспитальном  этапе  и  во  время  лечения  больного  в  стационаре. 2.3. Разработка и реализация мероприятий по устранению и предупреждению ошибок  в  диагностике  и  комплексном  лечении. 3.  Случаи,  рассматриваемые  лечебно-контрольной  комиссией  (подкомис- сией) 3.1. Все случаи летальных исходов, причиной которых явились ошибки прижизненной  диагностики,  по  третьей  категории  расхож дения  диагнозов. 30

Здравоохранение  №8, август 2019 года 3.2.  Смерть  больного  после  инвазивных  манипуляций,  переливания  крови  и  заме- стительных  растворов. 3.3.  Ятрогенные  осложнения  II  и  III  категорий. 3.4.  Грубые  ошибки  при  ургентной  патологии. 3.5.  Своевременно  не  диагностированные  инфекционные  болезни. 3.6.  Серьезные  дефекты  в  оформлении  медицинской  документации. 3.7.  Спорные  ситуации,  оставшиеся  нерешенными  на  КИЛИ. 3.8.  Конфликтные  вопросы,  требующие  экспертных  решений  и  др. 4.  Организация  работы  лечебно-контрольной  комиссии  (подкомиссии) 4.1.  Председателем  лечебно-контрольной  комиссии  (подкомиссии)  назначается  за- меститель  руководителя  медицинской  организации  по  медицинской  части. 4.2.  Членами  комиссии  (подкомиссии)  назначаются  наиболее  опытные  врачи  учре- ждения. 4.3.  Заседания  комиссии  (подкомиссии)  проводятся  по  мере  выявления  экспертных  случаев. 4.4. На заседание приглашаются врачи, принимающие участие в лечебно-диагности- ческом  процессе  конкретного  больного. 4.5.  История  болезни  и  все  документы  рецензируются  внешним  по  отношению  к  отделению,  где  произошел  экспертный  случай,  рецензентом. 4.6.  Дата  и  время  заседания  ЛКК,  состав  ее  участников,  повестка  заседания,  вы- бор  и  назначение  рецензентов  по  случаям,  под лежащим  анализу,  устанавливаются  председателем  ЛКК. 31

Управление качеством   4.7.  Председатель  ЛКК  заблаговременно  оповещает  постоянных  и  приглашенных  участников  разбора  о  времени  проведения  заседания  ЛКК,  повестке  заседания,  передает  рецензентам  всю  документацию,  необходимую  д ля  разбора. 4.8. Рецензент представляет свое заключение об анализируемом материале в пись- менном  виде. 4.9. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист медицинской организации  или  врачи-специалисты  других  больниц  города. 4.10. На заседании ЛКК клиническую часть анализируемого наблюдения доклад  ывает  лечащий  врач,  далее  проводится  обсуж дение  представленных  материалов. 4.11.  Основные  положения  всех  выступлений  фиксируются  председателем  ЛКК  в  специальном  журнале  (протоколе)  –  в  приложении. 4.12.  Председатель  ЛКК  подводит  итоги  обсуждения,  предлагает  для  утверждения  проект  решения. При  обсуждении  случаев  расхождения  диагнозов  ЛКК  дает  заключение  по  следу- ющим  вопросам: –  причины расхождения (объективные, субъективные); –  значение расхождения для выбора тактики ведения больного; –  значение расхождения для исхода заболевания; –  категория расхождения диагнозов. При обсуждении случаев летальных исходов от острых заболеваний дополнительно  обсуж даются  вопросы: –  своевременность госпитализации; –  своевременность диагностики; –  адекватность терапии; –  своевременность оперативного вмешательства; –  причина  отсутствия  оперативного  вмешательства  при  острой  хирургической  патологии. При обсуждении случаев летальных исходов во время операции или раннем послео- перационном  периоде  ЛКК  дает  зак лючение  по  следующим  вопросам: 32

Здравоохранение  №8, август 2019 года –  наличие показаний к оперативному вмешательству (относительные, абсолютные); –  правильность выбора тактики оперативного вмешательства; –  удовлетворительность техники оперативного вмешательства; –  адекватность обследования и терапии в до- и послеоперационный периоды; –  своевременность выявления послеоперационных осложнений; –  значение выявленных недостатков для исхода заболевания. При  анализе  случаев  ятрогенной  патологии  ЛКК  устанавливает: –  вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургиче- ская,  трансфузионно-инфузионная,  септическая,  лучевая,  интенсивной  терапии  и  реанимации,  профилактических  мероприятий,  информационная,  наркозно-  анестезиологическая,  связанная  с  неисправностью  технических  средств  и  др.); –  категорию ятрогении (I, II, III); –  причины и условия возникновения ятрогении. В ситуациях, когда предметом рассмотрения на ЛКК являются спорные случаи, про- водится их всестороннее обсуждение. При достижении согласия сторон решение ЛКК  по  данному  случаю  считается  окончательным,  фиксируется  в  журнале  регистрации  заседаний  ЛКК,  прилагается  к  истории  болезни  и  протоколу  вскрытия. Если  согласие  не  достигнуто,  случай  передается  для  комиссионного  обсуждения  главным специалистам органа управления здравоохранением, что также фиксируется  в  журнале  ЛКК. Решения,  принятые  ЛКК,  доводятся  до  сведения  администрации  медицинской  ор- ганизации  и  врачебного  персонала  на  врачебной  конференции,  а  в  необходимых  случаях  –  до  администрации  других  медицинских  организаций. 33

Управление качеством   Приложение  к  Положению  о  врачебной  комиссии  и  подкомиссиях  медорганизации Протокол №         заседания  лечебно-контрольной  комиссии  (подкомиссии)  медорганизации Дата и время проведения: «    »          20   г. «    :     –     :    » Присутствовали: Председатель:    Заместитель  председателя:    Секретарь:    Члены  комиссии:      Иные  лица  (указать  причину):      Слушали: Вопрос  1:      Док ладчик:    Выступили:      Рассмотрели  материалы:        Решили:      Обоснование  решения:        Итоги голосования: за:          против:         34

Вопрос  2:    Здравоохранение    Док ладчик:    №8, август 2019 года Выступили:      ) Рассмотрели  материалы:    )   )   ) Решили:    )   Обоснование  решения:        Итоги голосования: за:          против:         .  Подписи: Председатель:                   (  Заместитель председателя:                   (  Секретарь:                   (  Члены комиссии:                   (                    (  35

Управление качеством   Проект  «Аптека-склад».  Как  управлять  запасами  по  принципам  бережливости Новосибирскую поликлинику  №  7  Татьяна  Яковлева назвала пилотным  проектом по отработке  стандарта  детской и взрослой поликлиники в стране.  Рекомендовала взять  ее  опыт  за  основу. По  просьбе журнала «Здравоохранение»  руководитель  клиники  поделилась  опытом  реализации  бережливых  технологий  на  примере проекта  «Аптека-склад». Мы участвуем в реализации федерального приоритетно- го проекта «Создание новой модели медицинской орга- низации, оказывающей первичную медико-санитарную  помощь». Применяем новые технологии по оптимизации  процессов  медицинского  обслуживания.  Проблема  неэффективного  управления  запасами  актуальна  для  многих  клиник.  В  ходе  проекта  «Ап- тека-склад» оптимизировали учет, планирование, закуп- ку, хранение лекарств, их распределение и использование  в медицинском учреждении. Применили инструменты  бережливого производства – Гембо, картирование теку- щего и целевого состояния, диаграмма спагетти, SIPOC,  CTQ,  заголовок,  «5  почему».  Шаг  1.  Определить  рабочую  группу  и  лидера Ольга БАТИЩЕВА, главный  Приказом  главного  врача  мы  утвердили  состав  рабочей  врач ГБУЗ Новосибирской  группы,  оптимально  6–9  человек.  В  нее  включили  тех  области «Городская клини- сотрудников, которые непосредственно участвуют в про- ческая поликлиника № 7» 36

Здравоохранение  №8, август 2019 года Таблица  1.  Проблемы,  которые  выявили  при  анализе  текущей  ситуации Проблема Сколько  процентов  сотрудников  Плохо  работают  компьютеры,  принтеры,  техника  устарела обозначило  проблему  Постоянные  сбои,  проблемы  в  работе  МИС,  БАРС,  ГЭР 100 Большие  трудозатраты  на  работу  с  документами  (дублирование,  100 оформление,  много  бумажных  документов) 100 Трудозатраты  на  составление  заявки  (много  раз  переделывать,  заявки  две  (годовая  и  ежемесячная),  много  подписей  на  заявке) 100 Нет  единой  формы  д ля  составления  заявки  Не  хватает  мест  д ля  хранения  медикаментов 100 Большое  количество  запасов  медикаментов  и  расходных  матери- 86 алов 94 Неудобный  график  выдачи  медикаментов  Проблемы  с  распределением  медикаментов  (приходится  переме- 74 щать  их  меж ду  корпусами  и  внутри  корпуса) 60 При  составлении  заявки  не  учитывают  данные  прошлых  лет  Нет  единого  ответственного    60 54 цессах  закупки,  хранения,  использования  и  учета  ле- карств.  В  частности,  бухга лтера  материа льной  группы,  заместителя главного врача по экономике, программиста,  заместителя главного врача по медицинской части, прови- зора, заведующую дневным стационаром, старших сестер.  Руководителем  проекта  назначили  главную  меди- цинскую сестру. В приложении 1 – пример приказа. Также  утвердили график собраний рабочей группы. Оптимально  проводить его раз  в  неделю. 37

Управление качеством   Шаг  2.  Выявить  проблемы,  провести  диагностику  состояния Чтобы определить проблемы, провели анкетирование пер- сонала и пациентов, собрали аналитическую информацию  по  проекту.  Проблемы,  которые  назвали  сотрудники,  –  в  таблице  1. Провели  картирование  потока  создания  ценностей,  проанализировали  информацию,  выявили  потери.  Со- ставили  листы  коренных причин проблем.  Разместили  в  холле  листы  проблем  и  предложений.  Оставлять  свои  заметки  могли  не  только  сотрудники,  но  и  пациенты  клиники.  Ответственный  еженедельно  ранжировал проблемы и предложения по направлениям,  указывал исполнителя, отмечал статус исполнения: рабо- та запланирована, выполняется, выполнена качественно,  стандартизирована.  Пациенты  писали  на  листах  не  только  проблемы,  с  которыми  они  столкнулись,  но  и  благодарственные  письма,  положительные  отзывы  о  сотрудниках  нашей  поликлиники. Шаг  3.  Спланировать  работу  по  проекту Мы  определили  основные  показатели  по  проекту  –  что  нужно улучшить, какие результаты есть сейчас и каких    К сведению ГБУЗ  НСО  «Городская  клиническая  поли- Поликлиника обслуживает 116 267 человек,  клиника № 7» – одно из крупнейших много- в  том  числе  91  520  человек  взрослого  насе- профильных амбулаторных лечебно-профи- ления  и  24  747  человек  детского  населения.  лактических  учреждений  Новосибирска.  В составе 52 терапевтических участка и 30 пе- Оказывает первичную медико-санитарную  диатрических с максимальным приближени- помощь  детскому  и  взрослому  населению.  ем  к  районам  проживания  населени я.  38

Здравоохранение  №8, август 2019 года Таблица  2.  Показатели  по  проекту Показатель  Исходное  значение  Целевое  значение  Возвраты  заявки  на  доработку  75 6 в  отделении,  % провизор  –  8  ч  18  мин провизор  –  5  ч Время,  затраченное  участниками  старшие  медсестры  ~15  мин медсестры  –  5  мин процесса  на  получение  медикамен- 9  из  100 65  из  100 тов  15  минут 0  минут,  поставщик  сам  будет  привозить  Оценка  степени  удовлетворенности  на  указанный  в  дого- внутреннего  к лиента,  % воре  ск лад Время  транспортировки  (от  одного  100 ск лада  до  конечного  ск лада)  поставка  вовремя  Соблюдение  сроков  подачи  заявок  95 отделениями  при  ежегодном  3  договора,  ежемесячно  планировании  и  при  ежемесячном  на  14  дней планировании,  % Количество  договоров,  по  которым  более  одного  раза  просрочена  доставка,  шт.  хотим добиться (таблица 2). Разработали план мероприя- тий для решения проблем, составили недельные планы  с  ежедневной детализацией мероприятий. Провели  инвентаризацию  и  перевели  все  остатки  по складам поликлиники на одно материально ответствен- ное лицо, у нас это провизор. В каждом филиале решили  открыть  только  одно  складское  помещение,  должным  образом  его  оснастили.  Заявку  фирмам-поставщикам  по  поставке  медикаментов  по  контрактам  ста ли  делать  на  склад  в  каждом  корпусе.  Медикаменты  и  расходные  материалы от поставщиков принимаем один раз в месяц. Модуль  «Аптека-склад»  запланировали  внедрить  в  МИС,  утвердить  список  отчетов,  установить  элек- тронную  цифровую  подпись.  Также  решили  утвердить  стандарт  годовой  заявки,  заполнять  ее  и  передавать  39

Управление качеством   Важно провизору  в  электронном  виде.  Составили  и  утвердили  Какие  еще  проблемы  ре- приказом  главного  врача  график  получения  и  выдачи  шили  в  ходе  реализации  медикаментов,  расходных  материалов.  Организовали  проекта  «Аптека-ск лад»,  работу  складских  помещений по системе 5S.  посмотрите  в  таблице  3 Шаг  4.  Разработать  алгоритмы  и  обучить  сотрудников Мы сделали форму годовой заявки (приложение 2), стан- дарт  заполнения  накладной  (приложение  3),  чек-лист  оснащения  складов  (приложение  4),  график  получения  и  выдачи  медикаментов.  Организовали  семинары  для  исполнителей,  провели  курсы обучения работе в МИС. Сделали семинар по рабо- те  с  накладной.  Провели  тренинг  для  сотрудников,  как  заполнять  новую  форму годовой заявки. Шаг  5.  Подвести  итоги  и  оценить  результаты  проекта Нам удалось достичь основных показателей. Время на фор- мирование  годовой  заявки  снизили  с  1012  часов  до  111.  Количество  участников  процесса  сократили  с  44  до  30.  Количество часов потерь снизили с 939 до 343. Если раньше  провизор тратил на получение медикаментов 8 часов 18 ми- нут,  то  теперь  –  всего  30  минут.  Степень  удовлетворен- ности  работой  повысили с 9 до 71 процента. Теперь  годовую  заявку  заполняем  и  передаем  прови- зору  в  электронном  виде,  бумажный  документооборот  сократили на 70 процентов. Ранее годовую заявку не все- гда  сдавали  своевременно.  Добавили  в  раздел  договора  «понижающие коэффициенты, стимулирующие выплаты»  строку  «несвоевременная  сдача  годовой  заявки  заведу- ющими  отделений».  Результат  –  годовые  заявки  сдают  вовремя. 40

Здравоохранение  №8, август 2019 года Таблица  3.  Проблемы  и  решения  в  проекте  «Аптека-склад» Проблема  Мероприятия  д ля  Итоги  решения  проблемы  ГИС  НСО  не  грузится  или  Программисту проработать  Заявки по проблемам отправле- висит,  сервер  постоянно  данный вопрос с предста- ны представителям технической  выдает  ошибку,  не  отла- вителями  БАРС под держки  БАРС  групп жена  работа  МИС,  БАРС Медикаменты  получают  Открыть  в  каж дом  филиале  В  каж дом  филиале  организовано  от  провизора  д ля  4  фили- по  одному  ск ладу. ск ладское  помещение,  каж дое  алов,  далее  распределяют  В  тех  филиалах,  где  нет  подразделение  получает  медика- потребности  старших  сестер,  перевести  менты  в  своем  филиале,  согласно  получение  медикаментов  графику  выдачи  медикаментов,  на  медицинских  сестер  время  выдачи/получения  медика- отделения  ментов  занимает  до  10  минут  Отсутствует  необходимое  Делать  заявку  фирмам- Заявка  фирмам-поставщикам  оборудование  д ля  пере- поставщикам  по  поставке  по  поставке  медикаментов    возки  медикаментов медикаментов  по  контрак- по  контрактам  2018  года  делается  там  2018  года  на  ск лад  на  4  ск лада  в  4  филиала в  каж дом  корпусе  При  подаче  заявки  счита- Разработать    внутрен- Разработан  стандарт,  введен  ют  потребность  не  исходя  ний  стандарт  оказания  в  работу  из  лимита  и  реальной  медицинской  помощи  необходимости,  заявки  по  полик линике,  согласно  ежегодно  дублируются  общероссийскому Бумажный    Установить  всем  заведу- Установлены  Еxcel  и  электронная  документоо  борот  ющим  и  старшим  сестрам  почта,  проведено  обучение  по  ра- Еxcel  и  электронную  почту,  боте  в  программах.  обучить  работе  в  них.  Установлена  ЭЦП.  Установить  ЭЦП.  Утверж дена  стандартная  форма  Утвердить  стандарт  годо- годовой  заявки,  ответственные  вой  заявки. ознакомлены.  Заполнять  годовую  заявку  Заявка  заполняется  и  передается  и  передавать  провизору  провизору  в  электронном  виде. в  электронном  виде Сокращен  бумажный  документо- оборот  на  70  процентов Слишком  много  ск ладских  Организовать  по  одному  Складские  помещения  организова- помещений,  перемеще- ск ладскому  помещению  ны,  перемещений  между  корпу- ний  меж ду  отделениями  в  каж дом  корпусе,  переве- сами  нет,  перемещений  между  и  корпусами сти  все  на  одно  материаль- отделениями  нет.  Все  переведено  но  ответственное  лицо  на  одно  материально  ответствен- ное  лицо Недооснащенные  ск лад- Составить  смету  на  осна- Смета  составлена.  Ск лады  до- ские  помещения щение,  докупить  необходи- оснащены.  Ремонтные  работы  мое,  провести  ремонтные  завершены  работы 41

Управление качеством   Важно Организовали  складские  помещения,  перемещений  Приложения  1–4  доступны  между  корпусами  и  отделениями  теперь  нет.  Чтобы  из- на  e.zdravohrana.ru/743883 бавиться  от  большого  объема  отчетной  документации,  все остатки поликлиники перевели на одно материально  ответственное  лицо  (провизор).  Определили  отчетные  формы.  Установили в МИС модуль «Аптека-склад».  Дооснасти ли  ск ла ды,  заверши ли  ремонтные  работы.  Теперь у нас уровень запасов не превышает ежекварталь- ную  или  недельную норму расходования.  РАБОТАЕТЕ ЗА СПЕЦИАЛИСТА Главные журналы ПО ЗАКУПКАМ? по закупкам Команда помощников уже в пути! расскажут вам: Реклама   Какие изменения произошли в экспертизе  результатов контрактов   Как заключать контракты  в электронной форме   О новых правилах  обеспечения контракта  с 1 июля 2019 года 8 (800) 511 98 67 Бесплатный гостевой доступ: e.goszakupkiru.ru     e.goszakaz-vo.ru  e.faspraktika.ru 42

Проверки Как  повысить  юридическую  грамотность  медработников  и  меньше  судиться  с  пациентами.  Практикум  для  сотрудников  клиники   44 Елена ХМЕЛЕВСКАЯ, адвокат, советник юридической компании  «Росмедконсалтинг» Как  обосновать  проверяющим  отклонения  от  стандартов  медпомощи.    Контраргументы для клиник от Росздравнадзора   64

Проверки   Как  повысить  юридическую  грамотность  медработников  и  меньше  судиться  с  пациентами.  Практикум    для  сотрудников  клиники ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ 1  Проинструктируйте персонал, как работать с ИДС. В статье – памятка  и  перечень  утверж денных  форм 2  Объясните сотрудникам клиники, когда они не вправе оказывать медпомощь.  Посмотрите  образцы  документов,  которые  обезопасят  от  претензий 3  Разберите вместе с медработниками особенности оказания медпомощи  несовершеннолетним  пациентам.  Используйте  памятку  с  ответами  на  вопросы Елена ХМЕЛЕВСКАЯ,  По нашей просьбе юрист составил 7 кейсов с примерами,  адвокат, советник юри- когда  из-за  ошибок  персонала  клиники  судятся  с  паци- дической компании  ентами  и  контролерами.  Посмотрите  подробный  разбор  «Росмедконсалтинг» рисков  и  меры  профилактики  нарушений.  Также  в  ста- тье  –  памятки  для  персонала,  чтобы  закрепить  знания,  44 и  готовые  формы  документов. Кейс  1.  О  платных  услугах Пациент обсуждает с доктором, какие материалы исполь- зовать для операции на колене. Решает купить за свой счет  те, которые в программу ОМС не входят. Затем заявляет, 

Здравоохранение  №8, август 2019 года что клиника вынудила его оплатить материалы, пишет  161  жалобу в Росздравнадзор  и  подает  иск  в  суд.  Какие  риски.  К линика  проиграет  в  суде,  если  пациент  медорганизацию,    докажет,  что  его  намеренно  ввели  в  заблуждение,  ска- где  пациентов  зали,  что  без  покупки  материалов  операции  не  будет.  лишили права  По жалобе пациента клинику проверит Росздравнадзор.  Сейчас  вопрос  информирования  –  на  особом  контроле  узнать  о  бесплатной  ведомства  по  поручению  министра  здравоохранения  медпомощи,  Вероники  Скворцовой. оштрафовал  Как  провести  профилактику.  Просите  врачей  брать  Росздравнадзор  подтверждение,  что  пациент  знает  о  своем  праве  полу- в  первом  полугодии  чить  помощь  бесплатно  в  рамках  программы  ОМС  (ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об осно- 2019 года вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,  далее – Закон № 323-ФЗ). Пациентам необходимо разъяс- нить,  что  они  вправе  сами  решать,  покупать  ли  допол- нительные  материалы,  лекарства  помимо  тех,  которые  предусмотрены программой  ОМС.    Когда  клиника  заключает  договор  на  платные  ме- дуслуги,  она  должна  проинформировать  пациента,  что  их можно получить бесплатно по программе госгарантий  (п. 6 Правил предоставления медуслуг, утв. постановлени- ем Правительства от 04.10.2012 № 1006). По закону клиника  не обязана получать письменное подтверждение. Но если    Совет Когда  проводите  практикум  для  сотруд- Затем  озвучьте  вариант  из  статьи  и  меры  н и ков,  не  тороп и тесь  озву ч и ват ь  юри д и че - профилактики.  ские  риски.  Сначала  задайте  вопрос:  поче- Чтобы представить информацию наглядно,  му  клиника  рискует  и  какими  могут  быть  используйте  презентацию  и  дополнитель- последствия. Пусть сотрудники попробуют  ные материалы, они доступны на zdrav.ru/jur  ответить  сами,  включатся  в  обсуждение.  и в электронной версии e.zdravohrana.ru/743577.  45

Проверки   его  нет,  сложно  доказать  согласие  пациента.  Поэтому  лучше подготовьте  бланк  письменного  уведомления. Дополнительные  материалы.  Образец  уведомления  о  возможности  получения  помощи  в  рамках  программ  государственных гарантий    (приложение  1). Кейс  2.  О  праве  на  медобследование  несовершеннолетних Бабушка  привела  трехлетнего  мальчика  к  неврологу.  Доктор осмотрел малыша, дал заключение – отставание  в развитии. Дома бабушка обвинила маму, что с ребенком  мало  занимаются.  Мама  заявила,  что  не  давала  разре- шения  на  осмотр,  и подала в суд на клинику.   Какие  риски.  У  мамы  есть  все  шансы  выиграть  де- ло  в  суде  и  получить  компенсацию  морального  вреда.  Врач не вправе проводить осмотр пациента без согласия  на  медицинское  вмешательство  (ИДС).  Если  на  прием  привели ребенка до 15 лет, ИДС вправе подписать закон- ные  представители  –  родители,  опекуны,  попечители.  Бабушка  –  родственник,  но  не  законный  представитель  несовершеннолетнего.  Поэтому  она  не  может  подписы- вать  ИДС.    К сведению В июле Росздравнадзор опубликовал на сво- дательство.  Это  дезинформирует  граждан  ем  с а й т е  п ред у п реж ден ие.  Ес л и  в  медорга- и косвенно влечет подмену бесплатных ме- низации  нет  информации  для  пациентов  дуслуг платными, что категорически недо- о  порядке,  объеме  и  условиях  оказания  пустимо.  Сведения  необходимо  размещать  медпомощи  в  соответствии  с  программой  на  специальных  стендах  в  учреждениях  госгарантий,  она  грубо  нарушает  законо- и  на  официальных  сайтах  организаций. 46

Здравоохранение  №8, август 2019 года Как  провести  профилактику.  Разъясните  персоналу,  Законные   что  законные  представители  ребенка  –  это  родители,  представители   опекуны, попечители. Они вправе подписывать ИДС, если  ребенка – родите- ребенку  нет  15  лет.  Ребенок  старше  этого  возраста  сам  ли, опекуны,   дает ИДС на медицинское вмешательство. Если пациент  попечители болен наркоманией,  право  подписи  возникает с 16 лет.  Дополнительные материалы. Памятка для сотрудников  клиники по работе  с  ИДС  (приложение  2).  Кейс 3. Об отправке результатов  по электронной почте Пациент  попросил  врача  прислать  ему  результаты  об- следования  на  электронную  почту  жены.  Затем  обви- ни л  к линику  в  разглашении  врачебной  тайны,  написа л  жалобу  в  Роспотребнадзор  и  Росздравнадзор,  подал  иск  о  компенсации морального  вреда.  Какие  риски.  Врач,  который  отправил  результаты  об- следования жене пациента,  нарушает законодательство  об  охране  здоровья  граждан  и  о  персональных  данных.  По жалобе пациента в клинику придут с проверкой, в суде  медорганизация  рискует  проиграть. Как провести профилактику. Напомните медработни- кам, что результаты обследования – это врачебная тайна  пациента. Такие сведения можно разглашать, только если  есть его письменное согласие. В отдельных случаях, ко- торые перечислены в законе, сведения передавать можно  (ч.  3  ст.  13  Закона  №  323-ФЗ).  Но  передача  информации  родственникам к  исключениям  не  относится.  Результаты  обследования  –  это  еще  и  персональные  данные  пациента.  Их  тоже  нельзя  разглашать  без  его  согласия родственникам (Федеральный закон от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных»). Если пациент про- 47

Проверки   Оказывать   сит отправить результаты на электронную почту жены,  помощь пациен- нужно предложить бланк, попросить подписать согласие  ту без его согла- на передачу сведений, указать адрес электронной почты.  сия нельзя, даже  в экстренных   Дополнительные материалы. Образец согласия на пере- ситуациях дачу  сведений,  которые  составляют  врачебную  тайну  (приложение  3).  Кейс  4.  О  пациенте,  который  не  хочет  подписывать  документы Пациент с болью в животе пришел в клинику на консульта- цию.  Ему  предложили  подписать  ИДС,  он  отказался.  Не стал мужчина подписывать и отказ от вмешательства.  Врач сказал, что ничем не может помочь, – без докумен- тов  он  не  вправе  проводить  вмешательство.  Пациент  подал  иск  –  заявил,  что  ему  необоснованно  отказали  в  медпомощи.  Какие риски. Оказывать помощь пациенту без его согла- сия нельзя, даже в экстренных ситуациях. В то же время  нужны доказательства, что пациент отказался от помощи.  Если  нет  письменного  отказа,  у  контролеров  и  право- охранительных  органов  могут  возникнуть  сомнения,  что  помощь  вообще  предлагали.  Против врача могут возбудить уголовное дело за неока- зание помощи больному, если оно привело к смерти или  тяжкому  вреду  здоровью.  Как провести профилактику. Если пациент отказыва- ется подписывать документы на вмешательство, об этом  нужно  сделать  запись  в  медицинской  карте.  В  самых  критичных ситуациях, когда неоказание помощи может  повлечь  смерть  пациента  или  тяжкий  вред  здоровью,  привлекайте  свидетелей.  Например,  пригласите  коллег  и  вместе  разъясните  пациенту  возможные  последствия  48