URO-2564

การพยาบาลผใู้ หญ่ทีม่ ีปญั หา การขับถ่ายปสั สาวะ ทิวา มหาพรหม, คม.(บริหารการศกึ ษา), พย.ม.(การพยาบาลผใู หญ่), 1 Ph.D (candidate) (การวดั และประเมินผลการศึกษา) ภาควิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผสู้ งู อายุ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สพุ รรณบรุ ี

การพยาบาลผใู้ หญท่ ีม่ ีปญั หาการขับถ่ายปัสสาวะ o กายวิภาคศาสตร์ และพยาธสิ รีรภาพของการขบั ถ่ายปสั สาวะ o การตรวจพิเศษในระบบขบั ถา่ ยปสั สาวะ o การพยาบาลผู้ใหญ่ทีมปี ญั หาการขบั ถา่ ยปสั สาวะ 1. ปัญหาการกรองน้าปัสสาวะ - โรคไตเรือรงั - โรคไตวายเฉียบพลนั - โรคติดเชือของไต และทางเดินปสั สาวะ - โรคความผิดปกติของทอ่ ไต และถงุ นา้ ในไต - โรคเส้นเลือดแดงไตตีบ และไตขาดเลือด 2

การพยาบาลผใู้ หญท่ ีม่ ีปญั หาการขบั ถ่ายปัสสาวะ 2. ปัญหาการอดุ กลันของการขับถ่ายปัสสาวะ - ต่อมลกู หมากอกั เสบ, ต่อมลกู หมากโต - นิว่ ในไตและกรวยไต, นิ่วในทอ่ ไต, นิว่ ในกระเพาะปสั สาวะ, นิว่ ในทอ่ ปสั สาวะ - โรคมะเรง็ ในระบบทางเดินปสั สาวะ 3. ปญั หาการควบคมุ การขบั ถ่ายปสั สาวะ 4. การบาดเจบ็ ทางในระบบการขับถ่ายปัสสาวะ 5. การติดเชือในระบบการขบั ถ่ายปสั สาวะ - ไตและกรวยไตอกั เสบ - กระเพาะปัสสาวะอักเสบ - โรคไตเนโฟรตกิ - การติดเชือในระบบการขับถ่ายปัสสาวะ 3

วตั ถุประสงค:์ นกั ศึกษาสามารถ 1. อธิบายสาเหตุ พยาธิสรีรวิทยา และอาการของผู้ใหญ่ทีม่ ีปญั หาการ ขบั ถา่ ยปัสสาวะไดถ้ กู ตอ้ ง 2. บอกแนวทางการประเมินภาวะสขุ ภาพ และผลกระทบตอ่ แบบแผน สขุ ภาพของผู้ใหญ่ทีม่ ีปญั หาการขบั ถา่ ยปสั สาวะไดถ้ ูกต้อง 3. บอกแนวทางการเตรียมผปู้ ่วยเพือ่ เขา้ รบั การตรวจพิเศษในขับถา่ ย ปสั สาวะได้ถูกต้อง 4. วิเคราะหข์ ้อมลู กาหนดขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาล และการวาง แผนการพยาบาลผู้ใหญท่ ีม่ ีปัญหาการขบั ถ่ายปสั สาวะได้ถกู ตอ้ ง 4

กายวิภาคศาสตร์ และพยาธิสรีรภาพ ของการขับถ่ายปัสสาวะ 5

กายวิภาคศาสตรข์ องการขบั ถา่ ยปสั สาวะ 6 ทีม่ า: http://www.leavingcertbiology.net/chapter-37-the-human-urinary-system.html

กายวิภาคศาสตร์ของการขบั ถา่ ยปสั สาวะ ที่มา: Vannini and Pogliani (1999) โครงสร้างของไต 7

กายวิภาคศาสตร์ของการขบั ถา่ ยปสั สาวะ หลอดเลือดทีม่ าเลีย้ งไต 8 ทีม่ า: Carola (1992)

กายวิภาคศาสตรข์ องการขับถ่ายปสั สาวะ หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไต 9 ที่มา: http://philosophyofbrains.com/2016/10/13/metaphysics-of-science-vs-metaphysics-for-science-scientific-and-philosophical-frameworks.aspx

กายวิภาคศาสตรข์ องการขับถา่ ยปสั สาวะ • ประสาทรีนอล (renal nerves) เป็นประสาทที่เก่ียวข้องอยู่กับใยประสาทหลัง แกงเกลีย ของระบบประสาทซิมพาเธติกจากซิลิแอก เพล็กซัส (celiac plexus) และประสาทโพสทีเรีย สพ ลานชนิก (inferior spanchnic nerves) ประสาทรีนอล เข้าสู่ไตที่ส่วนไฮลัส (hilus) วางตัวขนานกับหลอด เลือดรีนอลอาร์เทอรี แล้วแตกแขนงเข้าไปเลียง เนฟรอน ระบบประสาทซิมพาเธติกที่ผ่านมาที่ เนฟรอนท้าหน้าที่ 2 ประการ ได้แก่ ควบคุมการ สร้างปสั สาวะ โดยควบคุมอัตราการไหลและความดัน ของเลือดที่เข้าสู่เนฟรอน และกระตุ้นการหลั่งรีนิน (renin) มีผลให้ลดการสูญเสียน้าและเกลือแร่ไปกับ เส้นประสาทที่มาเลีย้ งไต 10 ปสั สาวะ โดยการกระตุ้นการดดู ซึมกลับท่เี นฟรอน ทีม่ า: https://www.memorangapp.com/flashcards/75639/GS+G41+Visceral+Innervation+of+the+Pelvis+%26+Perineum/

ทาหน้าที่ของระบบขบั ถา่ ยปสั สาวะ 1. กรองของเสียออกจากเลือด ขับน้าและโซเดียมคลอไรด์ (NaCl) โดยทางานร่วมกับระบบ ไหลเวียนเลือดและหลอดเลือด ต่อมไรท้ ่อและระบบประสาทส่วนกลาง และกาจัดสารต่าง ๆ ทีม่ ไี นโตรเจนเปน็ องคป์ ระกอบ o แอมโมเนยี และยูเรีย (เกิดขน้ึ จากกระบวนการเมตาโบลิซึมของกรดอะมโิ น) o กรดยูรคิ (เกิดข้นึ จากกระบวนการเมตาโบลิซึมของกรดนิวคลอี ิก) o ครเี อตินนิ (จากกลา้ มเนือ้ ) o ผลผลิตจากเมตาโบลซิ ึมของฮโี มโกลบิน o ฮอร์โมน o สารแปลกปลอมที่เขา้ สู่กระแสเลือด (เช่นยาเสพติด สารกาจัดศัตรูพืช และสารเคมี อื่น ๆ ที่รับเข้าสู่ร่างกาย เลือดถูกกรองโดยไตผ่าน 3 กระบวนการ ได้แก่ การกรอง การดูดซึมสารกลับ (reabsorption) และการขับออกของสาร ของเสียที่ผา่ นกระบวนการดงั กล่าว จะถูกขับออก จากรา่ งกายในรูปของปัสสาวะ 11

ทาหนา้ ทีข่ องระบบขับถ่ายปสั สาวะ 2. คงไว้ซึ่งสารอาหารที่ยังใช้ประโยชน์ได้ ระบบทางเดินปัสสาวะช่วยคง น้าตาลกลูโคส กรดอะมิโน และสารอาหารที่มีคุณค่าอื่น ๆ ไว้ใน ร่างกายจะไม่ขับออกไปกับปัสสาวะ โดยมีกระบวนการดูดซึมกลับสู่ รา่ งกาย 3. ควบคมุ ระดับไอออนในพลาสมา่ ระบบทางเดินปสั สาวะควบคมุ ไอออนในอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมา โดยควบคมุ ปริมาณโซเดียม (sodium) โพแทสเซียม (potassium) คลอไรด์ (chloride) และ ไอออนอื่น ๆ ขึ้นกบั ปริมาณของสารหรือไอออนว่ามีเกินระดบั ที่ ตอ้ งการ หรือยงั ขาดในกระแสเลือด 12

ทาหน้าทีข่ องระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 4. ควบคุม (pH) ในเลือด ระบบทางเดินปัสสาวะจะควบคุมค่าความเป็น กรดในเลือดโดยการควบคุมปริมาณไฮโดรเจน ไอออน (H+) และไบ คาร์บอเนต (HCO3-) ผ่านทางกระบวนการขับสารออก และดูดซึม กลับ และทางานร่วมกับปอดในการควบคุมความเป็นกรด-ด่างโดย ระบบของบฟั เฟอร์ภายในของเหลวในรา่ งกาย 5. ควบคุมปริมาณเลือด ระบบปัสสาวะควบคุมปริมาณเลือดโดยผ่าน ทางระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน และควบคุมผ่านทางการสูญเสียน้า โดยฮอรโ์ มนวาโซเพรสซิน (vasopressin ; antidiuretic hormone) 13

ทาหนา้ ทีข่ องระบบขบั ถา่ ยปสั สาวะ 6. ควบคุมการผลิตเม็ดเลือดแดง หากระดับออกซิเจนในเลือดต่าไตจะ ปล่อยฮอร์โมนอีรีโทรพอยอีติน (erythropoietin) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ กระตุ้นเซลล์ต้นกาเนิดของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกชื่อฮีโมไซโตบ ลาสท์ (hemocytoblasts) เพื่อเพิ่มการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง 7. เก็บสะสมปัสสาวะ โดยกระเพาะปัสสาวะ เพื่อป้องกันไม่ให้น้า ปัสสาวะไหลซึมออกตลอดเวลา กระเพาะปัสสาวะเก็บปัสสาวะไว้ จนกวา่ จะเต็มและสามารถขับถ่ายได้ 8. ขับปัสสาวะ โดยท่อปัสสาวะขับปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะออก นอกร่างกาย 14

ทาหน้าที่ของระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 9. ผลิตและหลั่งฮอร์โมนหลายชนิด o เรนิน (Renin) ทาหนา้ ทีก่ ระตุน้ ระบบเรนนิ -แองจโิ อเทนซิน-อัลโดส เตอโรน (renin-angiotensin-aldosterone) เพือ่ ควบคมุ ความดันโลหิต และสมดลุ ของโซเดียมและโพแทสเซียม o โพรสตาแกลนดิน /ไคนนิ ; แบรดดีไคนิน (prostaglandins / kinins bradykinin) ทีส่ ง่ ผลต่หลอดเลือด (vasoactive) ซึง่ นาไปสกู่ ารปรับการ ไหลเวยี นของเลือดในไตและรว่ มกบั แองจิโอเทนซิน II (angiotensin II) ส่งผลตอ่ การไหลเวยี นของเลือดในระบบของร่างกาย o อีรโี ทรพอยอีตินชว่ ยกระต้นุ การสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงในไขกระดูก 15

พยาธิสรีรภาพของการขบั ถ่ายปสั สาวะ กระบวนการกรองใน16ไต ทีม่ า: https://www.quora.com/What-are-the-functions-of-glomerulus-peritubular-capillaries-and-vasa-recta

พยาธิสรีรภาพของการขบั ถ่ายปัสสาวะ แรงดันทีท่ าให้เกิดการกรองใน โกลเมอรูลสั 1) HPgc, แรงดนั ของเลือดใน โกลเมอรูลสั 2) OPgc, แรงดนั ออสโมซิส ของคอลลอยดใ์ นโกล เมอรูลสั 3) HPcs, แรงดนั สุทธิในการ กรอง 17 ที่มา: https://www.quora.com/How-is-the-glomerular-filtration-rate-calculated-and-can-you-explain-to-me-the-formula-the-constant-and-where-they-come-from

พยาธิสรีรภาพของการขบั ถา่ ยปสั สาวะ ระบบเรนินแอง-จิโอเทนซิน 18 ที่มา: https://www.britannica.com/science/renin-angiotensin-system

พยาธิสรีรภาพของการขบั ถา่ ยปสั สาวะ ทีม่ า: Ross and Pawlina (2005) 19 กระบวนการดดู ซึมสารกลับและขบั สารออกทีท่ อ่ ไต

พยาธิสรีรภาพของการขบั ถา่ ยปสั สาวะ 20 ทีม่ า: https://nurseslabs.com/urinary-system/

การตรวจพิเศษ ในระบบขับถา่ ยปัสสาวะ 21

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 1. การตรวจหนา้ ที่ของไต (Renal function studies) 1.1 ตรวจหนา้ ทขี่ องไตทง้ั สองขา้ ง (Total renal function test) o การตรวจเลอื ด o การตรวจสอบนา้ ปสั สาวะ (Urine test) ✓ ทดสอบความเข้มขน้ และเจือจาง (Concentration and dilute test) ✓ ทดสอบโดยใช้ฟินัลซลั โฟนธาเลน (Phenol sulfonphthalein test) พเี อสพี (PSP) 1.2 ตรวจหนา้ ทขี่ องไตแตล่ ะข้าง (Separate renal function test) o การตรวจอินดิโก คารม์ ีน (Indigo carmine test) o ฉีดสารทึบรงั สเี ขา้ หลอดเลือดดาแลว้ ถ่ายภาพ (Intravenous pyelography-IVP) o การใชร้ งั สไี อโซโทป (Isotope renography) 22

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถา่ ยปสั สาวะ การเตรียมตรวจหน้าทีข่ องไตด้วยการฉีดสารทึบรงั สีเข้าหลอดเลือดดาแล้วถา่ ยภาพ (Intravenous pyelography-IVP) 1. งดน้าและอาหาร 8-12 ชั่วโมง เพือ่ ให้ร่างกายอยใู่ นภาวะขาดน้า สารที่ฉีดเข้าไปจะมี ความเข้มข้นมากขนึ ถา้ ผู้ป่วยทีไ่ ด้รบั นา้ มาก (Hydration) หรืออ้วนมาก หรือไตขับสาร ออกลา้ บาก อาจจะตอ้ งใช้ขนาดยาเปน็ สองเทา่ ของปกติ (double dose) 2. ให้ยาระบาย เช่น นา้ มันละหุ่ง เย็นวันก่อนตรวจเพือ่ ลดก๊าซ 3. สวนอุจจาระกอ่ นไปตรวจ เพือ่ ไม่ให้ก๊าซและอุจจาระไปบงั ภาพสารทึบรังสีนมี ี ส่วนประกอบของไอโอดีน อาจจะทา้ ให้มอี าการแพ้ได้ เช่น ผืน่ คนั ตามตวั ชอ็ ค จงึ ควร ตรวจสอบโดยใช้ยาฉดี ใต้ผิวหนงั ก่อนแล้วสงั เกตอาการภายใน 5-10 นาที นอกจากนี จะตอ้ งเตรียมอุปกรณก์ ระตนุ้ นวดหัวใจ และยาไว้ให้พร้อมหลงั จากผู้ป่วยตรวจเสร็จ แล้ว ก็ตอ้ งคอยสังเกตอาการตอ่ ไปด้วย และควรให้อาหารและน้าผู้ปว่ ยมากๆ เพือ่ ชว่ ยขับสารทึบรังสีออกจากรา่ งกาย 23

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถา่ ยปัสสาวะ 2. การตรวจโดยถา่ ยภาพทางรังสี 2.1 ถา่ ยภาพรังสธี รรมดา (Plain K U B) o รูปรา่ ง ตาแหนง่ และขนาดไต o เงาทึบรงั สีตามแนวทางเดนิ ปสั สาวะตั้งแต่ ไตถึงท่อปสั สาวะ นิว่ o การเปล่ยี นแปลงของกระดูก ซึง่ อาจเกิด จากการเปลีย่ นแปลงในวยั ชรา หรือผล ของโรคทีอ่ าจเกีย่ วข้องกับความผดิ ปกติ ของไต ท่อไต และกระเพาะปสั สาวะ o เงาลมในลาไสอ้ าจเปน็ ประโยชนใ์ นการ วินจิ ฉยั โรคในไตทอ่ ไตและกระเพาะ ปัสสาวะ 24

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 2. การตรวจโดยถา่ ยภาพทางรงั สี 2.2 การตรวจโดยฉีดสารทบึ แสงเขา้ หลอดเลอื ดดาแล้วถา่ ยภาพ (Pyelography) o การฉีดสารทบึ แสงเขา้ หลอดเลือดดาแลว้ ถา่ ยภาพรงั สดี รู ะยะเวลา (Intra venous pyelography- I.V.P.) ✓ ขนาด ตาแหนง่ ของไต ท่อไต และ กระเพาะปัสสาวะเปลีย่ นแปลงไป ✓ เหน็ ภาพไตข้างเดียว ✓ ไตบวมน้า ✓ น่วิ ที่ไต และท่อไต ✓ วณั โรคของทางเดินปัสสาวะ ✓ เน้อื งอก ✓ บาดแผลที่ไต ไตเกิดการอุดตนั ✓ ไตวาย 25

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 2. การตรวจโดยถา่ ยภาพทางรังสี 2.2 การตรวจโดยฉีดสารทึบแสงเข้าหลอดเลอื ดดาแลว้ ถา่ ยภาพ (Pyelography) o การตรวจไตและสว่ นประกอบ โดยการฉีดสารทึบแสงยอ้ นขึน้ ไปถึงกรวยไต (Retrograde pyelography) ดขู อบเขตและขนาดของทอ่ ไต และกระเพาะปัสสาวะ โดย การฉดี สารทึบแสงเข้าทางสายสวนปสั สาวะ ใส่ย้อนขึน้ ไป ถึงกรวยไตแล้วถ่ายภาพ รังสี การตรวจวิธีนีอ้ าจใชร้ ่วมกับ การตรวจโดยฉีดสารทึบแสงทางหลอดเลอื ดดา และตรวจ จากสาเหตุทีเ่ กดิ การอดุ กั้นจากทอ่ ไตข้างเดียว หรือทอ่ ไต ดา้ นนอกมกี ารกดทับ จงึ ทาให้อดุ ตันจะแสดงให้เหน็ ตาแหน่งที่มีปญั หาเกิดขึน้ การตรวจวิธีนี้ตอ้ งใช้กลอ้ งส่อง กระเพาะปัสสาวะ แล้วใส่ สายยางเข้าไปถงึ ทอ่ ไต ฉดี สาร ทึบแสงถ่ายภาพรงั สี 1 ภาพ ภายหลังจากดึงสายยางออก ถ่ายอีก 1 ภาพ รวมเป็น 2 ภาพ ใชเ้ วลาในการตรวจ ประมาณ 1 ช่ัวโมง (สารทึบแสงที่ใช้เหมือนกบั สารที่ใชใ้ น การตรวจไอวพี ี) 26

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถา่ ยปสั สาวะ 2. การตรวจโดยถ่ายภาพทางรงั สี 2.3 การตรวจโดยฉีดสารทึบรงั สีเข้าเสน้ เลอื ดแดง (Renal angiography or aortography) ศกึ ษาเสน้ เลือดที่มาเล้ยี งไต โดยฉีดสารทึบรังสี เขา้ ไปในเสน้ เลอื ดแดง ที่ขาหนีบ (Femoral artery) หรือแทงเข้าไปที่สนั หลัง (Lumber) แลว้ ถ่ายภาพรงั สีทันที การใส่สารทึบรงั สีเขา้ ทางเส้น เลือดที่ขาหนีบไม่ต้องดมยาสลบ ทาโดยกรีด บริเวณขาหนีบแล้วสอด สายยางเส้นเล็กๆ เขา้ ไปในเสน้ เลอื ดแดงถงึ เส้นเลอื ดเอออตา (Aorta) หรือเส้นเลือดที่มาเลี้ยงไตแต่ละสว่ น (Selective angiography) แล้วฉีดสารทึบรงั สีเข้าไปทาง สายยาง การตรวจนช้ี ว่ ยแยกก้อนที่ไตวา่ เปน็ เนอ้ื งอกหรือถุงน้า (Cyst) 27

การตรวจพิเศษในระบบขับถ่ายปสั สาวะ 2. การตรวจโดยถา่ ยภาพทางรังสี 2.4 การถ่ายภาพรังสีทีก่ ระเพาะปัสสาวะ (Cystography) ดรู ูปร่างและหน้าที่ของกระเพาะปัสสาวะ โดย การสอดสายยางถงึ กระเพาะปสั สาวะ แล้วใส่ สารทึบแสงเข้าไปในกระเพาะปสั สาวะ แล้ว ถ่ายภาพรงั สีจะเห็นภาพกระเพาะปสั สาวะ ถ้ามี สิ่งผิดปกติ หรือเงาภายในกระเพาะปสั สาวะ แสดงใหเ้ ห็นวา่ อาจจะมีเนื้องอกเกิดขึน้ นอกจากนี้ยังสามารถเห็นภาพของสิง่ ผิดปกติที่ เกิดขน้ึ กับอวัยวะภายในอ้งุ เชิงกราน เช่น เน้อื งอกของลาไส้ใหญ่สว่ นปลายบริเวณปากมดลูก ถ้ากระเพาะปัสสาวะมีการฉีกขาด สารทึบแสงที่ บรรจุเขา้ ไปจะไหลลงสบู่ ริเวณเยือ่ บชุ อ่ งท้อง 28

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ 2. การตรวจโดยถา่ ยภาพทางรังสี 2.5 การถา่ ยภาพรงั สีในท่อปสั สาวะ (Urethrography) o ฉีดสารทึบแสงเขา้ ไปทางรูเปดิ ของทอ่ ปสั สาวะ แล้วถ่ายภาพรังสี จะทาใหเ้ ห็น พยาธิสภาพของท่อปสั สาวะส่วนหนา้ o ฉีดสารทึบแสงเขา้ ไปจนเต็มกระเพาะ ปัสสาวะ หรือจนรูส้ ึกปวด วัดความจุ ของกระเพาะปัสสาวะแล้วถ่ายภาพรงั สี ขณะเบ่งใหป้ สั สาวะไหลออกมา เป็น การศึกษาการทางานของกระเพาะ ปัสสาวะ คอคอดปสั สาวะ และท่อ ปสั สาวะสว่ นหลงั 29

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 2. การตรวจโดยถ่ายภาพทางรงั สี 2.6 การตรวจดว้ ยสารไอโซโทปกัมมนั ตรงั สี (Radioisotope Study) o เรโนกราฟฟี (Renography) o เรนลั สแคนน่งิ (Renal scanning หรือ Radiography) 30

การตรวจพิเศษในระบบขับถา่ ยปสั สาวะ 3. การตรวจโดยใช้กล้องสอ่ งดู (Endoscopic examination) 3.1 การใช้กลอ้ งสองกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) o วนิ ิจฉยั โรค o การรกั ษา o ตัดชิ้นเน้อื (Biopsy) ตรวจดู ความผิดปกติของเซลล์ 31

การตรวจพิเศษในระบบขับถา่ ยปสั สาวะ 3. การตรวจโดยใชก้ ลอ้ งสอ่ งดู (Endoscopic examination) 3.2 การใชก้ ล้องส่องทางท่อปสั สาวะ (Urethroscopy) ตรวจดทู อ่ ปัสสาวะ โดยใชก้ ลอ้ งส่องทอ่ ปัสสาวะสอดเขา้ ไปในทอ่ ปสั สาวะ เพือ่ ดูความผิดปกติ แต่กาเนิด การอกั เสบ และการตีบ แคบ และเน้อื งอกในทอ่ ปสั สาวะ เครอ่ื งมอื มีอยู่ 2 ชนิด คือ กล้องสอ่ ง ทางด้านหนา้ ส่องดทู ่อปัสสาวะส่วน ปลาย และกล้องสอ่ งทางด้านหลงั ดู ท่อปสั สาวะสว่ นตน้ 32

การตรวจพิเศษในระบบขับถา่ ยปัสสาวะ 3. การตรวจโดยใชก้ ลอ้ งสอ่ งดู (Endoscopic examination) 3.3 การใชก้ ลอ้ งแพนเอนโดสโคป (Panendoscopy) ใช้กล้องใส่ทางท่อ ปัสสาวะ เข้าไปในกระเพาะปสั สาวะ เพื่อตรวจดูทั้งกระเพาะปสั สาวะและ ท่อปัสสาวะ เป็นการตรวจทีส่ าคัญ มากในโรคต่อมลูกหมากโตการ เตรียมตรวจ และการดูแลปฏิบตั ิ เช่นเดียวกบั การส่องกลอ้ งทาง กระเพาะปัสสาวะ 33

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ 4. การตดั ชิน้ เนื้อไตสง่ ตรวจ (Renal biopsy) การตดั หรือเจาะเอาเนอ้ื ไตไปตรวจ เพอ่ื การวนิ จิ ฉัยโรค ก่อนทาตอ้ งตรวจดเู ลือด ทดสอบภาวะเลือดออกงา่ ย หรือเลือดหยดุ ยาก หาจานวนเกล็ดเลือด ตรวจหาหมู่ เลือด และเตรียมเลือดไว้ และตอ้ งถ่ายภาพดตู าแหน่งของไต 34

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปัสสาวะ 5. การตรวจหาจานวนปัสสาวะที่ค้างอยใู่ นกระเพาะปสั สาวะ (Residual urine) หลังถ่ายปัสสาวะจะมจี านวนน้าปสั สาวะเหลือค้างอยใู่ นกระเพาะปัสสาวะประมาณ 30-50 ซีซี ถ้า ตรวจพบวา่ มีจานวนมากกว่าปกติ แสดงว่ามีพยาธิสภาพเกิดขน้ึ ในกระเพาะปัสสาวะ ซึง่ อาจมกี าร โปง่ ขยายของกระเพาะปสั สาวะบางส่วน หรอื มนี ว่ิ อดุ ก้นั อยทู่ าใหจ้ านวนนา้ ปัสสาวะคา้ งอยู่เปน็ จานวนมาก มผี ลทาให้เกิดภาวะการติดเชื้อได้ 35

การตรวจพิเศษในระบบขับถา่ ยปสั สาวะ 6. การตรวจทางทวารหนัก (Palpation per rectum) การตรวจทางทวารหนกั ใช้ในการวินจิ ฉยั โรค เกีย่ วกับตอ่ มลกู หมาก การตรวจหาพยาธิ สภาพของกระเพาะปสั สาวะ รวมท้ังระบบ ประสาทที่มาควบคมุ อวยั วะในองุ้ เชงิ กราน และ ทวารหนกั วิธีการตรวจ สวมถุงมอื จัดท่าที่เหมาะสม ก่อนทาต้อง ตรวจดูพยาธิสภาพรอบทวารหนกั เชน่ อาจมี รดิ สีดวง แผล เปน็ ต้น แล้วใชน้ ว้ิ แตะที่ปาก ทวารหนักเพ่อื ให้รูต้ วั กอ่ นกล้ามเน้อื หรู ดู จะได้ ไม่หดเกร็งและสอดนิว้ ไดง้ ่าย ขณะทาตอ้ งดูการ เปล่ยี นแปลงว่ามีความผิดปกติหรอื ไม่ 36

การตรวจพิเศษในระบบขับถา่ ยปสั สาวะ 7. การตรวจนา้ หลั่งของต่อมลูกหมาก การอกั เสบหรือการตดิ เชอ้ื หรือเนื้องอกของตอ่ มลูกหมาก อาจพบชิ้นส่วนของเนื้องอก การนาน้าหล่งั ของตอ่ มลูกหมากมาตรวจต้องใชก้ ารตรวจทางทวาร หนกั โดยใหถ้ ่ายปสั สาวะออกหมดเพือ่ ลา้ งท่อปสั สาวะ แลว้ นวดตอ่ ม ลกู หมากโดยใชน้ ิ้วช้สี อดเข้าไปทางทวารหนกั แล้วกระต้นุ เบาๆ จะมีนา้ หลงั่ ของตอ่ มลูกหมากไหลออกมาทางท่อปสั สาวะไม่ควรรีดทอ่ ปสั สาวะ เพราะจะทาให้นา้ หล่งั ของต่อมรอบๆ ท่อปัสสาวะไหลปน ออกมาดว้ ย ปกตนิ า้ หลง่ั ของต่อมลกู หมากจะมีลักษณะใส สีเทาปนน้าเงิน หรือขุ่น คล้ายนม ไมม่ ีเส้ หรือก้อนปนเปน็ ดา่ งอ่อนๆ มีกลิน่ น้าอสจุ ิ เมือ่ มี พยาธิสภาพนอกจากจะพบลกั ษณะที่ผดิ ปกติ แลว้ ส่องกลอ้ งยงั พบ เมด็ เลอื ดขาวหรือเลือดออกมาดว้ ย 37

การตรวจพิเศษในระบบขบั ถ่ายปสั สาวะ การตรวจอัลตราซาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะ (KUB ultrasound) คือ การตรวจดูระบบปสั สาวะอนั ไดแ้ ก่ ไต (Kidneys) ท่อ ไต (Ureters) และกระเพาะปัสสาวะ (Bladder) ในผู้ป่วย ที่มีอาการของไตวาย หรือสงสัยว่ามีก้อนที่ไตจากการ คล้า หรือจากการตรวจ IVP แล้วแพทย์สงสัยว่ามีนิ่วที่ ไตหรือทางเดินปัสสาวะ หรือสงสัยว่ามีการฉีกขาด เนื่องจากได้รับอุบัติเหตุ ความดันโลหิตสูง ซึ่งเกิดจาก การตีบตันของหลอดเลือดที่ไปเลียงไต ดูไตที่ได้รับการ ปลูกถ่าย ปัสสาวะล้าบาก ปัสสาวะเป็นเลือด กระเพาะ ปัสสาวะอักเสบ ซึ่งการตรวจจะต้องตรวจในขณะที่ผู้รับ การตรวจปวดปสั สาวะมากพอสมควร (ต้องมีการดื่มน้า และกลันปัสสาวะ) เพื่อแพทย์จะได้เห็นกระเพาะ ปัสสาวะไดอ้ ย่างชัดเจน 38

การพยาบาลผูใ้ หญ่ที่มีปญั หาการ ขับถา่ ยปัสสาวะ 39

ปัญหาการกรองน้าปสั สาวะ 40

41

RENAL FAILURE TIWA •Pre – renal failure •Glomerular pathology •Intra – renal failure •Tubular pathology •Post – renal failure

RENAL FAILURE Acute renal failure (ARF) • is a sudden decline in glomerular filtration rate (GFR). This results in elevations in serum creatinine (SCr), blood urea nitrogen (BUN) and electrolyte levels (Okusa and Rosner, 2019). Acute kidney injury is a clinical spectrum: it may be rapidly reversible with prompt identification and treatment of the underlying cause, such as fluids for dehydration, or removal of a nephrotoxin. Conversely there may be life-threatening fluid overload or electrolyte disturbances requiring emergent dialysis before the cause has even been established. Many cases of AKI occur in patients hospitalized for unrelated acute illness. 43

TIWA

RENAL FAILURE Acute renal failure (ARF) Stage Urine Output Relative Creatinine Absolute Creatinine / Rise creatinine rise I (Early) Less than 0.5 ml/kg/hour 1.5-2 fold rise Greater than 26 for 6 hrs umol/l II (Moderate) Less than 0.5 ml/kg/hour 2-3 fold rise for 12 hrs III (severe) Less than 0.5 ml/kg/hour Greater than 3 fold Greater than for 24 hrs or anuria rise greater than 12 hr 350umol/l (with a greater than 44 umol/l acute increase) 45

RENAL FAILURE Acute renal failure (ARF) High Risk Groups Common Insults • Patients age is 65 and over • Hypotension (absolute relative) • Patient has heart failure, liver disease or • Sepsis diabetes • Chronic kidney disease – adults with an • Use of iodinated contrast agents (contrast estimated glomerular filtration rate (eGFR) less scan) within the past week. than 60 ml/min/1.73 m2 are at particular risk • History of AKI • Use of drugs with nephrotoxic potential such • Multiple Myeloma as: o non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) o aminoglycosides, e.g. Gentamicin o angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, e.g. Rampril angiotensin II receptor antagonists (ARBs), e.g. Losartan o and diuretics 46

RENAL FAILURE TIWA ผลกระทบของไตวายเฉียบพลนั Acute renal failure (ARF) ผลกระทบ พยาธิสรรี ภาพ 1. ภาวะไม่สมดุลของอเี ล็คโตรลัยท์ ไตขบั โพแทสเซียมออกจากร่างกายได้น้อยและรบั ประทานอาหาร 1.1 โปแตสเซีย่ มสงู (hyperkalemia) ที่มีโพแทสเซียมมาก จึงมีภาวะ acidosis และcatabolism มี ความผิดปกติทางคลินิก ลกั ษณะ EKG ของผู้ปว่ ย 1.2 โซเดียมตา้่ (hyponatremia) hyperkalemia คือ T wave สงู PR interval ยาว QRS กว้าง 1.3 โซเดียมสูง (hypernatremia) ventricular fibrillation และ asystole ปวดทอ้ ง เป็นตะคริว 1.4 แคลเซีย่ มตา้่ (hypercalcemia) 1.5 ฟอสเฟตสงู (hyperphosphatemia) มีน้าคงั่ หรือน้าเกิน 1.6 แมกนีเซยี มสูง (Hypermagnesemia) ซึม สับสน หมดสติ ชัก ท้องเดนิ ชา เกร็ง กระตุก ตะคริว มือจีบ ไตขับฟอสเฟตออกจากร่างกายได้น้อย มีอาการเช่นเดียวกบั แค ลเซีย่ มต้่า ไตขับแมกนีเซียมออกจากร่างกายได้น้อย ผู้ป่วยมีอาการงว่ งซึม หลับ EKG PR Interval และ QT หา่ งหวั ใจเต้นชา้ และ Heart Block

RENAL FAILURE TIWA ผลกระทบของไตวายเฉียบพลนั Acute renal failure (ARF) ผลกระทบ พยาธิสรรี ภาพ 2. ภาวะทุโภชนาการ • มีการสลายโปรตีน รับประทานอาหารได้น้อยในรายที่ลา้ งไตจะ สูญเสยี ทางนา้ ยาล้างไต 3. หัวใจและหลอดเลือด 3.1 ภาวะนา้ เกนิ • มีภาวะนา้ เกินและความดนั โลหิตสูง 3.2 ปอดบวมนา้ Pulmonary capillary มี permeability เพิม่ ขึน 3.3 หวั ใจวาย การท้างานของ left ventricle เสียหน้าที่ 3.4 หัวใจเต้นผิดจงั หวะ โพแทสเซียมสงู แคลเซียมสงู นา้ เกินจากโซเดยี มคัง่ 3.5 ความดันโลหิตสงู มีการกระตุ้นการหล่งั renin - angiotensin 4. ระบบเลือด ไมม่ ีการสร้าง erythropoietin เมด็ เลือดถูกทา้ ลายเรว็ ขึนแตกง่าย 4.1 ซีด เนื่องจาก uremic toxin การทา้ งาน platelet ลดลง 4.2 การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไฮโดรเจนขบั ออกจากร่างกายไดน้ ้อย โซเดียมดูดซึมลดลง ไบคาร์บอน 4.3 Metabolic acidosis เนตดูดซึมลดลง การขับเกลือฟอสเฟตลดลงและการขบั แอมโมเนียลดลง

RENAL FAILURE TIWA ผลกระทบของไตวายเฉียบพลนั Acute renal failure (ARF) ผลกระทบ พยาธิสรรี ภาพ 5. ระบบหายใจ เสมหะเหนียว ออ่ นเพลีย ซึม การไอถูกกดด้วยภาวะ 5.1 ปอดอักเสบ Uremia , pulmonary macrophage ลดลง มภี าวะน้าเกนิ หลอดเลือดฝอยในปอดมี permeability สูง 5.2 ปวดบวมน้า 6. ประสาทและกล้ามเนือ ง่วงซมึ สับสน พิษของ uremia และความไมส่ มดลุ ของอีเลค็ โตรลัยท์ สติปัญญาลดลง หมดสติ 7. ผิวหนังซีด เหลือง ผิวแหง้ คนั ภาวะ uremia และ urochrome pigment ขับออกทาง ผิวหนงั การสร้างไขมนั และต่อมเหงื่อลดลงแคลเซย่ี มและ ฟอสเฟตจบั ทีผ่ วิ หนงั 8. ภาวะจิตสังคม จิตประสาทแปรปรวน พิษของ uremia สญู เสียการรับรู้ สติปัญญา 9. ต่อมไร้ท่อ (ไม่เด่นชัด) Half life ของ insulin ยาวนานผิดปกติ 10. กระดกู กระดกู บาง หกั ง่าย การดูดซึมของฟอสเฟตและวิตามนิ ดลี ดลง มกี ารจบั ตัวของ ผลึกแคลเซีย่ มฟอสเฟตในเนือเยือ่ อ่อน (soft tissue)

Acute renal failure (ARF) Chronic renal failure (CRF) 50