2022 UPDATE CKD GUIDELINE 06092022

Update in Thai-CKD Guideline 2022 Worawon Chailimpamontree MD., MHSc

Table of Contents 1. การเลือกผ้ปู ่วยทม่ี ีความเสี่ยงสงู ต่อการเกดิ โรค 9. การงดสบู บหุ รี่ ไตเรอื้ รังเพือ่ เข้ารับการตรวจคดั กรอง 10. โภชนบาบัดสาหรับผ้ปู ่วยโรคไตเร้อื รงั 11. การดแู ลรกั ษาความผิดปกตขิ องแคลเซียมและฟอสเฟต 2. การคดั กรองโรคไตเรอ้ื รัง 12. การดแู ลรกั ษาภาวะโลหติ จาง 3. การติดตามระดับการทางานของไต 13. การดแู ลรักษาภาวะเลือดเป็นกรด 4. การส่งปรกึ ษาหรือสง่ ตอ่ ผปู้ ่วย 14. การตรวจรงั สีวทิ ยา และการใช้ยาหรอิ สารที่มผี ลต่อภาวะ 5. การควบคุมความดันโลหิต 6. การลดปรมิ าณโปรตีนในปสั สาวะ โรคไตเร้ือรัง 7. การควบคมุ ระดับน้าตาลในเลือดของผู้ปว่ ย 15. การเสริมภมู ิคุ้มกนั ดว้ ยการฉีดวัคซนี ในผูป้ ่วยโรคไตเรือ้ รัง 16. การลดความเสีย่ งและการคดั กรองโรคหัวใจและหลอดเลอื ด เบาหวานทมี่ โี รคไตเร้อื รัง 17. การเตรยี มตวั เพอ่ื การบาบดั ทดแทนไต 8. การควบคมุ ระดบั ไขมนั ในเลอื ด

หลกั การของข้อแนะนาเวชปฏบิ ัตกิ ารดแู ลผปู้ ว่ ย โรคไตเรื้อรังก่อนการบาบดั ทดแทนไต พ.ศ. 2565 ❑กเปา็ รนบเคาบรอดื่ั งทมดอื แสทง่ นเสไรตมิทคเี่ หณุ มภาาะสพมกกาบัรทบรรกพิั ายราผกูป้ ร่ วแยลโะรบครไบติ ทเรขอื้ อรงงั กอ่ น สงั คมไทย โดยหวงั ผลในการส่งเสรมิ และพฒั นาการบรกิ ารใหม้ ี ประสทิ ธภิ าพ เกดิ ประโยชนส์ ูงสุด และคมุ ้ คา่ ❑สวขไจิถอ้มาาแ่ใรนนณชบะนข่รญากิ อ้ านาบณีไร้ งดแั ซคลใ้ งน่ึะบั เทกปขร็ รนอพัณทงยยี่ีกทาอสาี่กมถรรรปาหบั นฏรอกอบิืยามตใู่ั รนเี ิณหผพตูใแ้์นื้ ผุชตฐลสก้าอานตมนั าห่ าสงลรอมกถั อควปกวชิ ฏไรปาบอิ กหนต่ืั ารๆแิ รอื ตแโมกดลขี ตะยอจใ้ ่าชจรงราจ้ ยกาาดกั บขรอรงณ

น้าหนักคาแนะนา Strength of Recommendation น้าหนกั คานิยาม 1 2 ความมั่นใจของคาแนะนาที่จะใหท้ าอยใู่ นระดับสูง เพราะมาตรการดงั กลา่ วมปี ระโยชน์ อย่างย่งิ ตอ่ ผปู้ ่วยและค้มุ คา่ Not graded “ควรทาเป็นอย่างยง่ิ / ต้องทา” (Recommend) ความม่นั ใจของคาแนะนาท่จี ะให้ทาอยู่ในระดับปานกลาง เนอ่ื งจากมาตรการดังกล่าว อาจมีประโยชน์ตอ่ ผปู้ ว่ ยและอาจค้มุ คา่ “แนะนา” (Suggest) คาแนะนาที่มคี วามสาคญั จากเหตุผลที่ไดจ้ ากการอปุ มานจากข้อเท็จจรงิ แต่ไม่สามารถ จดั อยู่ในคาแนะนาระดบั ที่ 1 หรือ 2 เน่ืองจากไมม่ กี ารศกึ ษาวจิ ยั ในประเดน็ ดังกลา่ ว หรอื มหี ลักฐานการศึกษาทไี่ มเ่ พยี งพอ

นา้ หนกั คาแนะนา Strength of Recommendation 28% 41% Not graded Recommend 31% Suggest

คณุ ภาพหลกั ฐาน Quality of Evidence ระดบั คานิยาม คุณภาพของหลักฐาน “สงู มาก” A [The true effect lies close to the estimate of the effect] คุณภาพของหลักฐาน “ปานกลาง” B [The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different] คณุ ภาพของหลักฐาน “ต่า” C [The true effect may be substantially different from the estimate of effect] D คุณภาพของหลักฐาน “ตา่ มาก” [The estimate of effect is very uncertain, and often will be far from the truth]

All you need to know about managing Chronic Kidney Disease

Management Strategy of CKD Identify and correcting reversible factors & Prevent CVD Screening Slow progression Prevent & treatment of complications and Prepare for RRT

Who? Why? Creatinine or Cystatin C? Which eGFR formula? UACR or UA?

Why do we need screening in CKD? • CKD is highly prevalent, costly, and its worldwide disease burden is increasing. • There are low-cost and accurate tests for CKD. • CKD is asymptomatic until late stages. • Treatments for recognized CKD can be initiated during early stages, are accepted, and are highly effective. • CKD screening in high-risk groups is likely to be cost- effective.

ความตระหนกั วา่ เป็ นโรคไตเรอื้ รงั ไม่ตระหนกั ตระหนกั ระยะที่ 5 33.33 66.67 ระยะที่ 4 ระยะที่ 3 76.92 23.08 ระยะที่ 2 5.63 ระยะที่ 1 94.37 2.06 0.79 97.94 99.21

Conceptual framework of a CKD screening, risk stratification, and treatment program To delay CKD progression & reduce cardiovascular risk

CKD screening and risk stratification must consist of a dual assessment of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria (UACR)

Early Intervention program Treatment

Who should be screened for CKD?

Who need screening for CKD? CKD screening and treatment programs should also be implemented in other high-risk individuals and populations based on comorbidities, environmental exposures, or genetic factors.

Who need screening for CKD?

1. การเลือกผูป้ ว่ ยที่มคี วามเส่ยี งสงู ตอ่ การเกดิ โรคไตเรือ้ รังเพ่ือเข้ารบั การตรวจคัดกรอง 1.1 โรคเบาหวาน (1, A) 1.2 โรคความดนั โลหติ สงู (1, A) 1.3 โรคแพภ้ มู ติ นเอง (autoimmune diseases) ทอ่ี าจกอ่ ใหเ้ กดิ ไตผดิ ปกติ (2, B) 1.4 ตรวจพบน่ิวในไตหรอื ในระบบทางเดนิ ปัสสาวะ (2, B) 1.5 อายมุ ากกวา่ 60 ปี ขนึ้ ไป (2, C) 1.6 โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular disease) (2, C) 1.7 มมี วลเนือ้ ไต (renal mass) ลดลง หรอื มไี ตขา้ งเดยี ว ทงั้ ทเ่ี ป็ นมาแตก่ าเนิดหรอื เป็ นใน ภายหลงั (2, C) 1.8 มปี ระวตั ญิ าตสิ ายตรงเป็ นโรคถงุ นา้ ในไตชนิดถา่ ยทอดทางพนั ธกุ รรมชนิดยนี เดน่ (ADPKD) หรอื ตรวจพบถงุ นา้ ในไตมากกวา่ 3 ตาแหน่งขนึ้ ไป (2, C)

1. การเลอื กผู้ปว่ ยท่มี ีความเส่ียงสูงต่อการเกดิ โรคไตเร้อื รงั เพื่อเขา้ รบั การตรวจคัดกรอง 1.9 มปี ระวตั ไิ ตวายเฉียบพลนั (2, C) 1.10 ไดร้ บั ยาแกป้ วดกลุ่มทไ่ี มใ่ ชส่ เตยี รอยด ์ (non-steroidal anti- inflammatory drugs) หรอื สารทมี่ ี ผลกระทบตอ่ ไต (nephrotoxic agents) เป็ นประจา (2, C) 1.11 โรคตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปัสสาวะสว่ นบนซา้ หลายครง้ั (2, C) 1.12 โรคเกา๊ ท ์ (gout) หรอื ระดบั กรดยรู คิ ในเลอื ดสงู (2, C) 1.13 มปี ระวตั โิ รคไตเรอื้ รงั ในครอบครวั (2, C) 1.14 ใชย้ าสมุนไพรตดิ ตอ่ กนั เป็ นระยะเวลานาน (2, C) 1.15 โรคตดิ เชอื้ ในระบบตา่ งๆ (systemic infection) ทอ่ี าจกอ่ ใหเ้ กดิ โรคไต (Not Graded)

Assessing kidney function Assessing CKDkidney damage SCREENING

WHAT IS THE PROPER FORMULA FOR EGFR ESTIMATION?

eGFR Formula Thai-eGFR 2011 Cross sectional, validation analysis, N=100, estimation of GFR using Cr

• new eGFR equations without race using data from two development data sets: 10 studies (8254 participants, 31.5% Black) for serum creatinine and 13 studies (5352 participants, 39.7% Black) for both serum creatinine and cystatin C. • In a validation data set of 12 studies (4050 participants, 14.3% Black), compared the accuracy of new eGFR equations to measured GFR. N engl j med 385;19

New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race N engl j med 385;19

New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race N engl j med 385;19

New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race A positive sign indicates underestimation of measured GFR A negative sign indicates overestimation of measured GFR N engl j med 385;19

Conclusions •As compared with the current creatinine equation, the new creatinine equations, increased population estimates of CKD prevalence among Blacks and yielded similar or lower prevalence among non-Blacks. •New eGFR equations that incorporate creatinine and cystatin C but omit race are more accurate and led to smaller differences between Black participants and non-Black participants than new equations without race with either creatinine or cystatin C alone.



eGFR Formula Thai-eGFR 2011 Cross sectional, validation analysis, N=100, estimation of GFR using Cr

ขอ้ แนะนาเวชปฏิบตั ิท่ี 2 การคดั กรองโรคไตเรือ้ รัง •ผู้ท่มี ีปจั จัยเส่ียงขอ้ ใดขอ้ หน่ึงจากขอ้ แนะนาเวชปฏบิ ตั ิที่ 1 ควรได้รับการตรวจ เพ่ือวินิจฉัยโรคไตเรอื้ รงั ดังน้ี 2.1 ประเมนิ ค่า estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) อยา่ งนอ้ ย ปีละ 1 ครั้ง ดว้ ยการตรวจระดบั ครอี ะตินนิ ในซีร่มั และคานวณดว้ ยสูตร CKD- EPI Equation (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (1 , B)

ข้อแนะนาเวชปฏิบัติที่ 2 การคัดกรองโรคไตเร้อื รัง สูตรคำนวณ CKD-EPI Equation จำแนกตำมเพศและระดบั ครอี ะตนิ นี ในเลอื ด เพศ Serum Creatinine Equations (mg/dL) ≤ 0.7 GFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age GFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age หญงิ GFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age GFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age > 0.7 ≤ 0.9 ชาย > 0.9

ข้อแนะนาเวชปฏบิ ัติท่ี 2 การคดั กรองโรคไตเรอื้ รงั 2.1.1 ควรตรวจระดบั ครอี ะตนิ ินในเลือดดว้ ยวิธี Enzymatic method เพ่อื เพม่ิ ความแมน่ ยา 2.1.2 ควรรายงานคา่ ระดบั ซรี มั่ ครอี ะตนิ นี ควบคกู่ บั คา่ eGFR ท่รี ะบสุ ตู รทใี่ ช้ คานวณ 2.1.3 สูตรคานวณ eGFR (Creatinine-based GFR estimating equation) อน่ื ๆ สามารถใช้ไดใ้ นกรณที ไ่ี ดม้ กี ารพสิ ูจน์ว่ามีความถูกต้องเทา่ กับหรอื มากกวา่ CKD-EPI equation เช่น Thai estimated GFR equation eGFR = 375.5 x Cr (-0.848) x Age (-0.364) x 0.712 (ถา้ เป็นผูห้ ญงิ ) (น้าหนกั คาแนะนา 1 คณุ ภาพหลักฐานระดบั B)

WHAT IS THE PROPER FORMULA FOR EGFR ESTIMATION? Using the 2009 CKD-EPI creatinine equation

WHO WOULD YOU SUGGEST MEASURING SERUM CYSTATIN C LEVEL IN PATIENTS WITH CKD?

Physiologic limitations of SCr • Scr is dependent of muscle mass since creatinine is a product of muscle catabolism of creatine phosphate • Tubular secretion of creatinine could be responsible for an overestimation of GFR • Scr can also be influenced by diet • Extrarenal clearance of SCr, possibly by intestinal bacteria

Physiologic limitation of SCr J Am Soc Nephrol 20: 2305–2313, 2009

Analytical limitations of SCr 2 types of methods are used to determine creatinine concentrations: • Jaffe’s method • bias is due to the analytical interference by pseudo- chromogens for the Jaffe group or to the calibration used in the dry chemistry method • Enzymatic method using enzymatic reactions • decreased the analytical component of creatinine variability • more specific than the Jaffe’s method

Cystatin C •Cystatin C is a small 13 –kDa protein that is a member of the cysteine proteinase inhibitor family that is produced at a constant rate by all nucleated cells. •Due to its small size & positive charge at physiological pH, it is freely filtered by the glomerulus, and is not secreted but is fully reabsorbed and catabolized in proximal renal tubules. •.Normal serum Cystatin C values range from 0.6 to 1.0 mg/L.

Advantages of Cystatin C as a GFR Marker Advantage Comments Virtually unaffected by non- renal factors Muscle Mass / Weight / Height Primary determinate of Age (>1 year) – Cystatin C parallels age related Cystatin C levels are renal decreases in GFR and may be used reliably with Factors children Sensitive to changes in the so- called creatinine blind GFR Gender range (40-70 ml/min/1.73 m2 ) Diet Less inter individual variation than creatinine Cystatin C is not secreted but is fully absorbed and broken down by tubular cell. Since there is no tubular secretion of Cystatin C, it is extremely sensitive to small changes in GFR in the earliest stages of CKD. Enables early detection and treatment of CKD. The creatinine blind area is demonstrated by the lack of linearity in creatinine GFR equations. This is probably due to increased secretion of creatinine by the tubules in the GFR range 40-90 ml/min/1.73 m2

Advantages of Cystatin C as a GFR Marker Advantage Comments Demonstrates higher diagnostic accuracy Enables early detection and treatment of than MDRD, or C-G equations in CKD in both Type 1 and Type 2 Diabetes. patients with diabetes Can be used to detect and monitor Creatinine based GFR measurements are not kidney disease in patients with hepatic reliable and are not recommended in hepatic disease disease. Cystatin C is reliable in cirrhotic patients. Has been advocated as the preferred endogenous marker for dosing May detect mild to moderate decreases in medication eliminated by the kidneys GFR that are not evident with serum creatinine based measurements, thus avoiding Correlates to the appearance of unnecessarily high drug doses which may pose microalbumin an increased risk to the patient and the associated cost of possible resulting side effects. Recent studies suggest that very early renal failure may be the first clinical indication of the progressive kidney damage associated with diabetes.

CONTRAINDICATIONS Thyroid Function •Levels of Cystatin C are sensitive to changes in thyroid function and should not be used without knowledge of the patients thyroid status. Corticosteroids •It has been reported that Cystatin C serum concentrations are not affected by standardized high-dose corticosteroid therapy but may be increased in patients with impaired renal function receiving corticosteroids.

Shlipak MG et al, N Engl J Med 369: 932-943, 2013

Shlipak MG et al, N Engl J Med 369: 932-943, 2013

Comparisons of eGFR Using Creatinine, Cystatin C, or both with All-Cause Mortality N= 90,750 12,351 deaths The use of cystatin C alone or in combination with creatinine strengthens the association between the eGFR and the risks of death and end-stage renal disease across diverse populations Shlipak MG. et al. N Engl J Med, 2013.

Shlipak MG et al, N Engl J Med 369: 932-943, 2013

CONCLUSIONS •The use of cystatin C alone or in combination with creatinine strengthens the association between the eGFR and the risks of death and end-stage renal disease across diverse populations. •The use of cystatin C improves the role of eGFR in risk categorization, as judged by the risk of death from any cause and to a lesser extent the risks of death from cardiovascular causes and ESRD.

Kidney International (2021) 99, 34–47

Key conclusions from KDIGO Controversies Conference on Early Identification and Intervention

ข้อแนะนาเวชปฏิบตั ิท่ี 2 การคัดกรองโรคไตเรอ้ื รงั 2.1.4 ข้อแนะนาใหต้ รวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพิม่ เพ่อื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉัยโรคไตเร้ือรังในกรณตี ่อไปนี้ 2.1.4.1 พิจารณาตรวจระดบั serum cystatin C (ถ้าทาได้) ในผูป้ ่วยท่ีมีค่า eGFR ท่ี คานวณจาก serum creatinine มีคา่ ระหว่าง 45-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และไม่มีความ ผดิ ปกติของไตจากการตรวจอนื่ ๆ โดยนาผลตรวจระดบั serum creatinine และ cystatin C มา คานวณหาค่า eGFR ด้วยสตู ร 2012 CKD-EPI creatinine-cystatin C based GFR equation (2 / C) ดังนี้ eGFR = 133 ∗ ������������������ ������������������������������ , 1 −0.499 ������������������������������ , 1 −1.328 ∗ 0.996������������������[∗ 0.932 ถำ้ เป็นผูห้ ญงิ ] 0.8 0.8 ∗ ������������������ •โดยกาหนดให้ SCysC คือระดบั สารซิสตาตนิ ซี (มก./ดล.) • min คอื คา่ ตา่ สดุ ระหวา่ ง ������������������������������ หรือ 1 และ max คอื ค่าสงู สดุ ระหวา่ ง ������������������������������ หรอื 1 0.8 0.8

WHO WOULD YOU SUGGEST MEASURING SERUM CYSTATIN C LEVEL IN PATIENTS WITH CKD? ผู้ป่วยท่มี ีคา่ eGFR ทีค่ านวณจาก serum creatinine มี ค่าระหว่าง 45-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และไม่มคี วาม ผดิ ปกติของไตจากการตรวจอื่นๆ