principle of CAPD ส่ง

นายแพทยป์ ระสทิ ธ์ิ ทองสดายุ Implantation tenckhoff

Tenckhoff catheter



Technique of catheter insertion Pre-implantation preparation Patient education and evaluation Exit site position Pre-operative management: reduction of colonization Post-operative care Exit site care Break-in period Patient education: I/O, exit site dressing, nutrition, etc.

Paramedian approach Lateral approach Exit site and tunnel structure

สายลา้ งช่องทอ้ ง เป็นทางนาน้ายาลา้ งไตเขา้ และออกจากช่องทอ้ งอยา่ งรวดเร็ว สร้างจากวสั ดุสังเคราะห์ที่ไม่ทาปฏิกิริยาตอ่ ร่างกาย สายฯ ที่ทาดว้ ยซิลิโคนหรือโพลียรู ีเทรนจะมีแถบสารทึบแสงเพื่อจะให้ เอกซเรยเ์ ห็นสาย สายลา้ งช่องทอ้ งมีหลายขนาดรวมท้งั ขนาดที่ใชก้ บั เดก็ ทารกได้

สายลา้ งช่องทอ้ ง เป็นชนิดตรงหรือขดแบบกน้ หอยกไ็ ด้ สายลา้ งช่องทอ้ งท่ีใชก้ นั ทว่ั ไปมี 2 คพั ฟ์ โดยคพั ฟ์ ซงึ่ ทามาจาก dacron polyester

การวางสายลา้ งช่องทอ้ ง วางไดโ้ ดยใช้ trocar, ใช้สาย peel-away sheath ใชก้ ลอ้ ง peritoneoscope โดยการผา่ ตดั เปิ ดช่องทอ้ ง โดยทวั่ ไป การวางสายฯมกั ทาโดยศลั ยแพทย์

ช่องทางออกของสายจะตอ้ งมีทิศทางลงและอยใู่ นแนวขา้ ง สะดือ ซ่ึงอาจจะอยดู่ า้ นซา้ ยหรือขวากไ็ ด้ แต่ตอ้ งหลีกเลี่ยง บริเวณเขม็ ขดั บริเวณแผลเป็น หรือบริเวณที่เป็นรอยพบั ของผิวหนงั



มหี อ้ งเฉพาะสาหรบั รบั ผปู้ ว่ ยCAPD

ระยะ break in โดยทวั่ ไป หลงั จากวางสายมกั ชะลอการใส่น้ายาฯออกไป 10-14 วนั เพ่ือ รอให้แผลสมานตวั ระยะที่รอนีเ้รียกวา่ \" Break in period\" พบวา่ การทา เชน่ นีท้ าให้หลกี เลย่ี งการร่ัวซมึ ของนา้ ยาออกมาทางชอ่ งทใี่ สส่ ายฯ และ การเลอ่ื นออกของสาย

ในช่วงดงั กล่าวน้ี อาจใหก้ ารรักษาผปู้ ่ วยดว้ ยการฟอกเลือด ชว่ั คราวในกรณีท่ีที่มีภาวะยรู ีเมียรุนแรง ในผปู้ ่ วยยรู ีเมียที่ไม่พร้อมจะรับการฟอกเลือด อาจไม่ตอ้ งรอระยะ break in สามารถใส่น้ายาฯเขา้ ช่องทอ้ งทนั ที โดยใส่ปริมาตรนอ้ ยๆในแต่ ละวงจร อาทิ 500 มล. และคอ่ ยเพมิ่ ข้ึนในแตล่ ะวนั จนสามารถใส่น้ายาฯ ตามที่กาหนดหลงั วนั ท่ี 14 หลงั จากวางสาย ผปู้ ่ วยควรนอบอยบู่ นเตียงในขณะที่ไม่มีกิจใดๆ และ หลีกเลี่ยงการทากิจกรรมซ่ึงเพ่ิมแรงดนั ในช่องทอ้ ง อาทิ การเบ่งถา่ ย การ ไอ หรือการยกของหนกั

การดูแลช่องสายออก (Exit site) หลงั การวางสาย ไม่จาเป็นจะตอ้ งทาแผลในระยะ 5-7 วนั แรก ยกเวน้ แตจ่ ะมี เลือด มีหนอง หรือมีน้ายาเป้ื อนบริเวณผา้ พนั แผล ในการทาแผลคร้ังแรกควรกระทาโดยพยาบาลที่มีความชานาญและให้ สวมผา้ ปิ ดจมูกปากท้งั พยาบาลและผปู้ ่ วย เพือ่ ป้องกนั การปนเป้ื อนของ เช้ือโรคจากช่องปากและช่องจมูก

การดูแลช่องสายออก (Exit site) ผวิ หนงั บริเวณช่องสายออกควรจะมีสีชมพเู หมือนกบั แผลที่หายแลว้ แต่ อาจมีสีน้าตาลและสีม่วงเลก็ นอ้ ยได้ ระหวา่ งการเปล่ียนผา้ ปิ ดแผลบริเวณช่องสาย ออกควรไดร้ ับการตรวจหาลกั ษณะของการอกั เสบ สายลา้ งช่องทอ้ งจะตอ้ ง ไดร้ ับการยดึ ตรึงไวก้ บั ผิวหนงั ของผปู้ ่ วยอยา่ งแน่นหนาดว้ ยพลาสเตอร์เพอ่ื ป้องกนั ไม่ใหม้ ีการดึงร้ังหรือกระชากหรือบิดหมุนของสาย เมื่อแผลหายเป็นปกติ ผปู้ ่ วยสามารถอาบน้าไดต้ ามปกติและทาความสะอาดดว้ ย สบู่อ่อนแลว้ ลา้ งดว้ ยน้าสะอาดและซบั ใหแ้ หง้

การดูแลช่องสายออก (Exit site) หลงั จากที่แผลหายดีแลว้ คือ 4-6 สัปดาห์ข้ึนไป อาจไม่ตอ้ งใชผ้ า้ กอซติด แผล แตจ่ ะตอ้ งยดึ ตรึงสายฯไวอ้ ยา่ งแน่นหนาเพอ่ื ป้องกนั การดึงร้งั หรือ กระชากของสาย ซ่ึงอาจจะทาใหเ้ กิดมีเลือดออก การติดเช้ือ หรือสายเล่ือน หลุดออกมาได้









3) อ้วนมาก (BMI>35 กก./ตรม.)

VDO เปลี่ยนนา้ ยา











Follow-up period • General CKD management • Co-morbid management: DM, IHD, malignancy screening • Adequacy: solute (Kt/V or weekly CCr) and ultrafiltration • Infection: exit site and peritonitis • Electrolyte and Nutritional status

ความพอเพยี งของการลา้ งไต (Dialysis Adequacy) ในขณะติดตามดูผปู้ ่ วย นอกจากการตรวจหาอาการและอาการแสดงของยรู ีเมยี อา่ นผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ภาวะน้าเกินและอาการแสดงอื่นๆ อาทิ สภาพการทางาน สภาวะจิตใจและการประเมินภาวะโภชนาการแลว้ การประเมินหาค่าความพอเพยี งของการลา้ งไต Kt/V เป็นค่าที่ตอ้ งประเมินเป็นประจา เพราะ คา่ น้ีเป็นดชั นีสาคญั ท่ีใชบ้ อกวา่ การรักษาน้นั ถึงจุดเหมาะสมหรือไม่

Adequacy Total dialysate urea = Durea(mg/dL) x dialysate volume (L) Weekly Kt/V Total renal urea = Uurea(mg/dL) x Uvolume(L) Total urea clearance (Kt) = [Durea + Uurea] / BUN Urea distribution volume (V) = M = 0.6 x TBW, F = 0.55 x TBW Weekly Kt/V = Kt/V x 7 Weekly normalized Cr clearance Weekly CCr = (CD + CR) x 7 Normalized to BSA 1.73m2 DCr x Dvol CCr + Curea PCr 2

Peritoneal equilibrium test (PET)

Peritoneal equilibrium test (PET) Transport D/P D/Do glucose Drainage Net UF (ml) classification creatinine volume (ml) High 0.82-1.03 0.12-0.26 1,580-2,084 -470-35 0.27-0.37 2,085-2,367 35-320 High average 0.66-0.81 0.38 2,368 320 Mean 0.65 0.39-0.48 2,369-2,650 320-600 Low average 0.50-0.64 Low 0.34-0.49 0.49-0.61 2,651-3,326 600-1,276

Dialysis prescription and PET PET result PD regimen High NIPD, DAPD High average Low average CAPD, CCPD, NIPD, TPD Low CAPD, CAPD, High dose CAPD (CCr <2 cc/min) High dose CAPD (CCr >2 cc/min), HD

Infection

Perfect exit site Good exit site Acute exit site infection Chronic exit site infection Equivocal exit site

Rx of exit site Pus from Exit site infection Gram stain, culture Gram positive Gram negative organism organism Start Start Ciprofloxacin 500mg bid 0 hr Penicillinase resistant penicillin Or 1st gen. cephalosporin 48-72 hr Adjust ATB to C/S 1 wk If no improvement If pseudomonas or no improvement Add rifam 600mg/d Add second oral ATB 2 wk Re- evaluate No improvement Infection improved Consider cath. Infection resolved Cont. for 2 more wk Stop therapy Revision or removal And re evaluate

Peritonitis At least 2 of the following 3 conditions : 1. S&S of peritoneal inflammation 2. cloudy peritoneal fluid with elevation of peritoneal fluid cell count (WBC >100 cell/µL, PMN >50%) 3. bacterial demonstration in the peritoneal effluent by Gram’s stain or C/S

DDx of cloudy effluent • Culture positive infectious peritonitis • Infectious peritonitis with sterile cultures • Chemical peritonitis • Eosinophilic peritonitis • Hemoperitoneum • chylous ascites • Malignant ascites • Specimen taken from dry abdomen

Initial Empiric S&S of peritonitis Management of Cell count/diff Peritonitis Gram,C/S PD fluid Residual UO Residual UO ≥ 100ml/d < 100ml/d 1. Avoid aminoglycoside 1. Start cefazolin or cephalothin start cefazolin or cephalothin plus ceftazidime plus ceftazidime 2. May substitute ceftazidime with 2. Increase maintainance doses Aminoglycoside or clindamycin of cephalosporin by about 25% 3. Substitue vancomycin for cefazolin 3. Substitute vancomycin for if MRSE or MRSA suspected cefazolin if MRSE or MRSA suspected 24-48 hr later adjusted ATB to C/S

ISPD 2005

Nutritional Assessment









Subjective global assessment 4 items : • Wt. change over the past 6mo • Dietary intake • GI symptom • Visual assessment of subcutaneous and muscle mass Rating scale 1-7 – 1-2 severe malnutrition – 3-5 mod to mild malnutrition – 6-7 mild malnutrition to normal nutrition Focus on: nutrient intake, body composition Visceral protein level is not include in the assessment

เย่ยี มบา้ นหลงั ทาCAPD