บทสรุปโครงการพัฒนานักจัดการปัญหาโภชนาการสำหรับเด็กทุพโภชนาการในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้

บทสรุป โครงการพัฒนานักจดั การปญั หาโภชนาการสาหรบั เด็กทุพโภชนาการ ในพน้ื ท่จี ังหวัดชายแดนภาคใต้ โดย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยสงขลานครนิ ทร์ ปัตตานี สนบั สนนุ โดย ศูนยอ์ านวยการบริหารจงั หวัดชายแดนใต้ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2563

ข หวั หน้าโครงการ ผู้ร่วมวจิ ยั คณะผู้วิจัย ผรู้ ่วมวิจัย ผรู้ ่วมวจิ ยั ดร.นายแพทย์มูฮัมมัดฟาห์มี ตาเละ ผรู้ ว่ มวิจัย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครนิ ทร์ วทิ ยาเขตปตั ตานี ผู้ร่วมวิจัย ผ้ชู ่วยศาสตราจารย์ ดร.รอฮานิ เจะอาแซ ผรู้ ว่ มวิจัย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี ผู้รว่ มวิจยั อาจารย์ ดร.จิตรลดา พริ ิยศาสน์ ผู้ร่วมวจิ ัย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี ผู้รว่ มวจิ ัย อาจารย์ฮานฟี ะฮ เจ๊ะอาลี คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี อาจารยอ์ ัศลี สนิทสกุล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์ วิทยาเขตปัตตานี คุณอนิรุท เกปนั โรงพยาบาลปัตตานี แพทยห์ ญิงนลนิ ี เช้ือวณิชชากร คุณสโรทร ม่วงเกล้ียง คณุ นสิ สัย ผาสุข คุณดารง อินโท ศูนยอ์ านวยการบริหารจังหวัดชายแดนภาคใต้

ค กติ ติกรรมประกาศ คณะผู้วิจัยทุกท่านขอขอบคุณ พล.ร.ต.สมเกียรติ ผลประยูร เลขาธิการศูนย์อานวยการ บริหารจังหวัดชายแดนภาคใต้ ท่ีท่านได้เล็งเห็นถึงความสาคัญของการพัฒนาคุณภาพชีวิตของ ประชาชน โดยเฉพาะประชาชนในกลุ่มเปราะบาง โดยเฉพาะกลุ่มเด็ก โดยในโครงการดังกล่าวท่านได้ ตดิ ตามผลการดาเนินงาน และสอบถามถึงความคืบหน้าของโครงการดว้ ยตัวเองอยู่เสมอ ขอขอบคณุ ดร.ชนธญั ญ์ แสงพมุ่ รองเลขาธิการ ศูนย์อานวยการบริหารจงั หวัดชายแดน ภาคใต้ ท่ีเป็นผรู้ เิ ร่ิมในการสร้างกรอบแนวคดิ วจิ ยั ในครัง้ น้ี โดยทา่ นไดน้ ากรอบแนวคิดของสาธารณสุข และสังคมสงเคราะห์ผนวกร่วมเป็นแนวทางในการหาหนทางพัฒนาคุณภาพชีวิตเด็กในพื้นที่จังหวัด ชายแดนภาคใต้ กรอบแนวคิดดังกล่าวเริ่มต้นจากการเห็นปญั หาเดก็ เสียชีวิตจากโรคระบาดท่ีป้องกัน ได้ด้วยวัคซีน และเมื่อสารวจปัญหาอย่างลึกซ้ึงพบว่ามีปัญหาเชิงโครงสร้างท่ีมากกว่าการไม่รับวัคซีน นนั่ ก็คอื ปัญหาทางโภชนาการ ขอขอบคุณ เภสัชกรประเวศ หมีดเส็น ผู้อานวยการกองประสานงานโครงการอัน เน่ืองมาจากพระราชดาริและกิจการพิเศษ (กปค.) ศูนย์อานวยการบริหารจังหวัดชายแดนภาคใต้ ท่ี ท่านไดเ้ ป็นผนู้ านักบรหิ ารสาธารณสุขในการขับเคล่ือนโครงการ ขอขอบคุณ คุณดารงค์ อินโท ผู้อานวยการกลุ่มงานส่งเสริมการศึกษาและเสริมสร้าง โอกาสทางสังคม กองส่งเสริมและสนับสนุนฝ่ายพลเรือน ศูนย์อานวยการบริหารจังหวัดชายแดน ภาคใต้ ผู้สนับสนุนงานอย่างแข็งขันจนงานวิจัยชิน้ นส้ี าเรจ็ ลลุ ว่ งไปได้ดว้ ยดี สุดท้ายนี้ ขอขอบคุณ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและอาสาสมัครสาธารณสุขในพื้นที่ทุกท่าน ที่ร่วมกันทางานชิ้นนี้ตั้งแต่การวางแผนเพ่ือพัฒนาโภชนาการในพ้ืนท่ีตลอดจนเป็นหน่วยเก็บข้อมูล ส่งคนื ให้คณะวจิ ัย หากปราศจากทุกท่านงานชิ้นน้คี งไม่สามารถสาเร็จลุลว่ งไปได้ คณะผู้วิจยั

1 สารบญั หนา้ คณะผวู้ ิจยั ......................................................................................................................................... ข กติ ตกิ รรมประกาศ............................................................................................................................. ค สารบญั .............................................................................................................................................. 1 สารบญั ภาพ ...................................................................................................................................... 2 สารบญั ตาราง.................................................................................................................................... 3 บทท่ี 1 บทนา ................................................................................................................................... 5 บทท่ี 2 ทบทวนวรรณกรรม............................................................................................................. 28 บทท่ี 3 วัตถปุ ระสงค์ ....................................................................................................................... 61 บทท่ี 4 กรอบแนวคิดการวิจัย ......................................................................................................... 62 บทท่ี 5 วธิ กี ารดาเนนิ งาน................................................................................................................ 64 บทที่ 6 ผลการศึกษาและวเิ คราะห์ผล ............................................................................................. 67 บทที่ 7 ข้อเสนอแนะทางนโยบาย.................................................................................................... 99 บรรณานุกรม................................................................................................................................. 108

2 สารบญั ภาพ หน้า ภาพที่ 1 สถติ ิจังหวัดท่ีมีประชากรยากจนมากท่สี ุด 10 อันดับแรก ในช่วงปี 2550-2559.................. 9 ภาพที่ 2 สดั สว่ นคนยากจนและจานวนคนจนตอ่ พนั ประชากร ปี 2559 .......................................... 10 ภาพท่ี 3 ความเหลื่อมลา้ ดา้ นรายได้ของแต่ละภูมภิ าค 2558........................................................... 11 ภาพท่ี 4 ความเหลื่อมล้าตาม GINI Coefficient ปี 2558 ............................................................... 12 ภาพท่ี 5 รายละเอยี ดของสวัสดิการเพื่อการอดุ หนุนเด็กในประเทศไทย .......................................... 24 ภาพท่ี 6 ผลท่อี าจจะเกดิ ข้ึนหากมกี ารจัดตงั้ กองทุนเพ่ือการอุดหนนุ การเลยี้ งบุตรได้สาเร็จ ............. 25 ภาพท่ี 7 กรอบแนวคดิ การวิจยั ....................................................................................................... 63 ภาพท่ี 8 พนื้ ท่ขี องการศกึ ษา ........................................................................................................... 67 ภาพท่ี 9 การเปลย่ี นแปลงของคา่ Z-Score ของน้าหนักต่อสว่ นสูง (WHZ) ก่อนและหลงั เข้าร่วม โครงการ ........................................................................................................................... 88 ภาพที่ 10 การเปลย่ี นแปลงของ Z-score ของนา้ หนักต่อส่วนสงู (WHZ) จาแนกรายจงั หวดั ก่อนและ หลงั ร่วมโครงการ............................................................................................................. 89 ภาพท่ี 11 การเปล่ยี นของคา่ Z-Score ของน้าหนักต่อส่วนสงู (WHZ) จาแนกตามรายได้กอ่ นและ หลงั เข้ารว่ มโครงการ ...................................................................................................... 89 ภาพท่ี 12 การเปลี่ยนแปลงค่า Z-Score ของนา้ หนักต่อสว่ นสงู (WHZ) จาแนกตามช่วงอายกุ ่อนและ หลังเข้ารว่ มโครงการ ...................................................................................................... 90 ภาพที่ 13 การเปลย่ี นแปลงของน้าหนกั ตามเกณฑส์ ่วนสูง (WHZ) จาแนกตามจงั หวดั .................... 90 ภาพท่ี 14 นา้ หนกั ตามเกณฑ์สว่ นสงู จาแนกตามเกณฑ์รายได้.......................................................... 91 ภาพที่ 15 การเปลีย่ นแปลงของ HAZ เม่ือจาแนกตามช่วงอายุก่อนและหลงั เขา้ ร่วมโครงการ ......... 92 ภาพท่ี 16 การเปลย่ี นแปลงค่า Z-Score ของส่วนสงู ตามเกณฑ์อายุ (HAZ) จาแนกตามจังหวดั ก่อน และหลงั เข้ารว่ มโครงการ................................................................................................ 93 ภาพท่ี 17 การเปลี่ยนแปลงของสว่ นสูงตามเกณฑ์อายุ (HAZ) จาแนกตามรายไดก้ ่อนและหลังเขา้ ร่วม โครงการ......................................................................................................................... 93 ภาพท่ี 18 การเปลี่ยนแปลงค่า Z-Score ของนา้ หนักตามเกณฑ์อายุ (WAZ) จาแนกตามชว่ งอายกุ อ่ น และหลงั เข้ารว่ มโครงการ................................................................................................ 94 ภาพที่ 19 การเปล่ยี นแปลงค่า Z-Score ของน้าหนักตามเกณฑ์อายุ (WAZ) จาแนกรายจังหวดั ..... 95 ภาพท่ี 20 การเปล่ียนแปลงน้าหนักตามเกณฑอ์ ายุ (WAZ) จาแนกตามกลุ่มรายได้ ......................... 95 ภาพท่ี 21 แนวคิดการจัดการปญั หาโภชนาการในเด็กในพืน้ ทจี่ ังหวดั ชายแดนภาคใต้....................106

3 สารบญั ตาราง หนา้ ตารางท่ี 1 ภาวะโภชนาการในเดก็ อายุ 0-2 ปีในพนื้ ที่จงั หวดั ชายแดนภาคใต้ปงี บประมาณ 2563... 17 ตารางท่ี 2 ภาวะโภชนาการในเดก็ อายุ 3-5 ปีในพืน้ ที่จงั หวัดชายแดนภาคใต้ปีงบประมาณ 2563... 17 ตารางท่ี 3 พัฒนาการตามวยั ทีเ่ กย่ี วข้องกบั ทกั ษะการกนิ และลกั ษณะอาหาร.................................. 32 ตารางท่ี 4 พลังงานและสารอาหารที่ควรได้รบั ประจาวันสาหรับทารกและเด็กเล็ก .......................... 36 ตารางท่ี 5 สัดสว่ นและปรมิ าณอาหารต่อมื้อตามวัยเด็ก 6 เดือน - 2 ปี ........................................... 37 ตารางท่ี 6 การอ่านระดบั ภาวะการเจริญเติบโตโดยใช้กราฟนา้ หนักตามเกณฑอ์ ายุ ......................... 39 ตารางท่ี 7 การอา่ นระดบั ภาวะการเจริญเติบโตโดยใช้กราฟส่วนสงู ตามเกณฑ์อายุ .......................... 40 ตารางที่ 8 การอา่ นระดับภาวะการเจรญิ เติบโตโดยใชก้ ราฟนา้ หนักตามเกณฑ์สว่ นสงู ..................... 40 ตารางท่ี 9 ความสัมพนั ธร์ ะหวา่ งความม่นั คงทางอาหารและความเปราะบาง................................... 46 ตารางที่ 10 ปริมาณสารอาหารทีค่ วรจากดั ในอาหารว่าง................................................................. 51 ตารางที่ 11 พัฒนาการด้านกาย สังคม และบุคคลในวยั 1-5 ขวบ................................................... 53 ตารางท่ี 12 ข้อมูลทวั่ ไปของผู้ดูแลเดก็ ............................................................................................ 68 ตารางที่ 13 ค่าเฉล่ียและสว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐานของน้าหนักและสว่ นสูงของบิดาและมารดาของเด็ก ในโครงการเปรียบเทยี บกับค่าเฉลยี่ ของชายไทยและหญิงไทย...................................... 69 ตารางที่ 14 จานวนและสดั ส่วนครัวเรอื นท่ีมีรายได้มากกว่าและนอ้ ยกวา่ 6,000 บาทตอ่ เดือนจาแนก ตามภมู ิลาเนา .............................................................................................................. 70 ตารางที่ 15 รายได้และรายจ่ายครัวเรอื นต่อเดอื นจาแนกตามกลมุ่ รายไดม้ ากกว่าและน้อยกวา่ 6,000 บาทต่อเดือน................................................................................................................ 71 ตารางที่ 16 จานวนและสดั ส่วนกล่มุ ตวั อยา่ งตามคา่ ใชจ้ ่ายในการเลยี้ งดูบุตรและรายไดค้ รัวเรอื นต่อ เดือนมากกว่าหรือนอ้ ยกว่า 1,000 บาท....................................................................... 71 ตารางที่ 17 ค่าเฉลี่ยคา่ ใชจ้ า่ ยในการดูแลเด็กจาแนกตามหมวดคา่ ใชจ้ ่าย ........................................ 71 ตารางท่ี 18 ตารางแสดงรายจา่ ยตอ่ เดือนในการเลี้ยงดเู ด็กอายุ 0-4 ปี ในกลมุ่ ทม่ี รี ายได้น้อยทส่ี ดุ 20% สุดทา้ ย ............................................................................................................... 72 ตารางที่ 19 ค่าใช้จา่ ยในการเลย้ี งดเู ด็กแยกตามหมวดและแยกตามอายุ.......................................... 72 ตารางท่ี 20 ข้อมูลพ้ืนฐานของเด็กที่เข้ารว่ มการศกึ ษา..................................................................... 73 ตารางที่ 21 ข้อบง่ ชีใ้ นการผ่าคลอดของเด็กทีเ่ ขา้ รว่ มโครงการ ........................................................ 74 ตารางท่ี 22 จานวนและสดั ส่วนการได้รับวคั ซนี จาแนกตามรายไดเ้ ฉล่ียครัวเรือน ............................ 75

4 สารบัญตาราง (ตอ่ ) หน้า ตารางท่ี 23 ประวัติการรบั วัคซนี และการเป็นโรคที่ป้องกนั ได้ด้วยวคั ซนี .......................................... 75 ตารางที่ 24 ข้อมูลการได้รับนมแม่ของเด็กในโครงการ .................................................................... 76 ตารางที่ 25 การได้รับนมแมเ่ มอื่ แยกตามกลุ่มรายได้ ....................................................................... 77 ตารางที่ 26 เปรยี บเทยี บคะแนนความรพู้ น้ื ฐานดา้ นโภชนาการเด็กของผูป้ กครองท่ีเข้ารว่ มโครงการ โดยเปรยี บเทยี บก่อนและหลังเขา้ รว่ มโครงการ ............................................................ 77 ตารางที่ 27 เปรยี บเทยี บจานวนและสดั สว่ นของผปู้ กครองทปี่ ฏิบัติการดูแลเพ่ือสง่ เสรมิ โภชนาการ ของเด็กก่อนและหลังโครงการ ..................................................................................... 79 ตารางท่ี 28 จานวนและสัดส่วนของผปู้ กครองทปี่ ฏิบัตกิ ารดแู ลด้านโภชนาการเม่อื จาแนกตามกลุ่ม รายได้ผู้ปกครองและเปรียบเทยี บก่อนและหลังโครงการ ............................................ 80 ตารางที่ 29 จานวนและสัดส่วนของผูป้ กครองท่ตี อบคาถามความรู้ด้านโภชนาการถูกต้องจาแนกตาม รายได้เปรยี บเทยี บกอ่ นและหลงั เขา้ ร่วมโครงการ ........................................................ 80 ตารางที่ 30 คะแนนความรูพ้ ื้นฐานด้านโภชนาการเด็กของผู้ปกครองเปรียบเทยี บกล่มุ ท่ีมรี ายได้น้อย กวา่ เทา่ กับ 6,000 บาท และมากกว่า 6,000 บาท และเปรยี บเทยี บก่อนและหลังเขา้ ร่วม โครงการ ...................................................................................................................... 82 ตารางที่ 31 ค่าเฉลีย่ คะแนนพฤติกรรมการรับประทานอาหารของเด็กเปรียบเทยี บกล่มุ ตามรายได้ และประวัติการรับวัคซีนกอ่ นเข้ารว่ มโครงการ ............................................................. 85 ตารางที่ 32 เปรียบเทยี บภาวะโภชนาการของผู้ป่วยก่อนและหลังโครงการ ..................................... 87

5 บทที่ 1 บทนา ทมี่ าและความสาคญั ของปัญหา ภาวะโภชนาการในเด็กอายุต่ากว่า 5 ปี เป็นดัชนีสาคัญในการบ่งบอกความสมบูรณ์ทาง กายภาพในภาพรวมของประชากรเด็กในพ้ืนที่ ปัจจุบันจังหวัดนราธิวาส ปัตตานี และยะลา มีเด็กที่มี ภาวะเตี้ยแคระแกร็น (Stunting) มากกว่าค่าเฉล่ียประเทศถึง 2-3 เท่า โดยนราธิวาส ปัตตานี ยะลา มคี ่าเฉล่ยี ของเดก็ ท่แี คระแกร็นสงู ถึงร้อยละ 29, 19.3 และ 21.2 ตามลาดบั 1 โดยอตั ราภาวะเตยี้ แคระ แกร็นของประเทศอยู่ที่ร้อยละ 10.5 ซ่ึงดัชนีด้านเต้ียแคระแกร็นน้ีเป็นดัชนีท่ีบ่งบอกภาวะการขาด โภชนาการเรื้อรังซ่ึงเป็นสภาวะทางโภชนาการท่ีย่าแย่ที่สุดชนิดหนึ่ง นอกจากนั้นภาวะผอมหรือ สัดส่วนน้าหนักต่อส่วนสูงต่าในภาษาอังกฤษใช้คาว่า Wasting ก็ยังคงเป็นภาวะท่ีเจอได้มากในพ้ืนท้่ี จังหวัดชายแดนภาคใต้ รวมไปถึงน้าหนกั ต่ากวา่ เกณฑอ์ ายกุ ็เชน่ กัน สาเหตุสาคัญจากการประเมินของคณะนักวิจัยจากคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัย สงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี ที่ได้รายงานใน Situation Analysis of Children in The Southern Border Provinces 2019 คือช่องว่างในด้านความต้องการการบริการและการตอบสนอง ต่อบริการที่ไม่สมส่วนกัน เช่น ความรู้และทักษะของผู้ปกครอง คุณภาพของการบริการในระบบ สาธารณสุข การขาดการส่งเสริมเร่ืองโภชนาการในเด็กในพ้ืนท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ เจ้าหน้าที่ สาธารณสุขไม่มีทักษะในการจัดการปัญหาด้านโภชนการซ่ึงมักเป็นประเด็นที่มีปัญหาซับซ้อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านเทคนิคทางโภชนศาสตร์ การสื่อสารเพ่ือสร้างแรงจูงใจทางบวกทางด้าน สาธารณสุข รวมไปถึงการขาดอุปกรณท์ ีไ่ ด้มาตรฐานการส่งเสริมและตดิ ตามภาวะโภชนาการในพื้นที่ ปัญหาเชิงโครงสร้างตั้งแต่ทุนทางทรัพยากรธรรมชาติท่ีเป็นแหล่งผลิตอาหารในพ้ืนท่ี ห่วงโซ่ของอาหารในพื้นท่ี การค้าขายและการกระจายอาหารของพื้นที่ คุณภาพของอาหารใน ทอ้ งตลาด ปญั หาดา้ นทุนทรัพยากรมนษุ ย์ท่ีมีปญั หาสุขภาพมากกว่าพ้นื ท่ีอื่น ๆ รายไดข้ องครวั เรือนท่ี ต่ากว่าค่าเฉลี่ยของประเทศล้วนเป็นปัญหาเชิงโครงสร้างพ้ืนฐานที่ส่งเสริมให้ปัญหาด้านภาวะ โภชนาการเด่นชัดขน้ึ ทั้งสนิ้ แนวทางการแก้ปัญหาเชิงนโยบายในประเดน็ ดังกล่าว มีข้อเสนอดังต่อไปน้ี 1. ระยะสนั้ 1 Judy Yang. (October 17, 2019). Reducing Poverty and Improving Equity in Thailand: Why It Still Matters. [Web Blog]. Available: https://blogs.worldbank.org/eastasiapacific/reducing-poverty-and-improving-equity- thailand-why-it-still-matters. [September 29, 2020].

6 การสง่ เสริมให้มนี โยบายเงินอุดหนนุ สวัสดิการสาหรบั เด็กท่ีมปี ัญหาด้านโภชนาการ และอยู่ในครอบครัวยากจน ควรเป็นนโยบายที่ผลักดันอย่างเร่งด่วน เน่ืองจากการสร้างความมั่นคง ทางด้านอาหารในครัวเรือนเป็นวิธีการที่เห็นผลได้ชัดเจนและรวดเร็วที่สุดในการเปล่ียนสถานะทาง โภชนาการให้กบั เด็ก 2. ระยะกลาง การส่งเสริมด้านความรู้และทักษะในการจัดการเด็กที่มีภาวะทุพโภช นาการให้กับ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข การพัฒนาทักษะการส่ือสารและการให้กาลังใจ (empower) ให้กับเจ้าหน้าที่ สาธารณสุขหรืออาสาสมัครสาธารณสุขท่ีต้องสื่อสารกับผู้ปกครองเด็กเพื่อสร้างความเชื่อมั่นและ ส่งเสริมทักษะการเล้ียงดูเด็กของผู้ปกครองเหล่านั้น พัฒนาระบบการตรวจวัดการเปล่ียนแปลงของ น้าหนักส่วนสูง เช่น การลงทุนด้านอุปกรณ์ตรวจวัดน้าหนัก ส่วนสูง การพัฒนาระบบจัดเก็บข้อมูลให้ มคี วามงา่ ยตอ่ การ ใช้งานสะดวกรวดเรว็ และแม่นยามากยงิ่ ขน้ึ ยังคงเปน็ ช่องวา่ งในการพัฒนา 3. ระยะยาว การพัฒนาด้านความตระหนักรู้ทางสุขภาพ (health literacy) โดยเฉพาะในด้าน โภชนาการและพฤติกรรมการรับประทานอาหารให้กับประชาชนทั่วไป ตั้งแต่พ่อแม่และสมาชิกใน ครอบครัวคนอ่ืน ๆ ทีม่ ีส่วนร่วมในการดูแลเด็ก สภาพท่ัวไปของปญั หา 1. ปัญหาและความท้าทายที่มีความจาเป็นต่อการยกระดับคุณภาพชีวิตประชากรเด็ก อายุ 0-4 ปี ในพน้ื ท่สี ามจังหวัดชายแดนภาคใต้ การสารวจสถานการณ์ของเด็กและผู้หญิงในพ้ืนท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ในช่วงปี พ.ศ. 2557 โดยองค์การสหประชาชาติพบว่า เด็กและผู้หญิงกาลังเผชิญหน้ากับความท้าทายหลายประการ ทจี่ ะนาไปสู่ภาวะวิกฤต โดยสองปจั จยั ที่สาคัญทีส่ ดุ คือปญั หาดา้ นเศรษฐกจิ และความรนุ แรงท่ีเกิดจาก ความขัดแย้งทางการเมือง2 เช่นเดียวกับเด็กในพ้ืนท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ท่ีต้องรับรู้และสัมผัสกับ ประสบการณ์ความรุนแรง เผชิญความความเส่ียงในการติดโรคท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน ภาวะทุพ โภชนาการ ปัญหายาเสพติด ปัญหาด้านคุณภาพการศึกษา ซ่ึงสะท้อนให้เห็นว่าดัชนีคุณภาพชวี ิตของ เด็กในพื้นท่ยี า่ แย่กว่าพ้นื ทีอ่ ่ืนของประเทศไทย 2 The World Bank. (2020). Fertility Rate, Total (Births Per Woman)-Thailand. [Web Blog]. Available: https://data. worldbank.org/indicator/SP.DYN.TFRT.IN?locations=TH. [September 29, 2020].

7 ปี พ.ศ. 2559 UNICEF ได้สารวจสถานการณ์ของเด็กในจังหวัดยะลา ปัตตานีและ นราธิวาส (Multiple Indicator Cluster Survey: MICS) พบว่าเด็กในสามจังหวัดชายแดนภาคใต้มี ดัชนีทางสุขภาพหลายประการที่อยู่ในภาวะวิกฤต ได้แก่ ภาวะเตี้ยแคระแกร็น ภาวะผอม ความ ครอบคลุมของวัคซีนต่า อัตราการเข้าเรียนต่า ผลสัมฤทธิ์ทางการศึกษาต่า นอกจากน้ันยังพบว่า เยาวชนจานวนมากเกี่ยวข้องกับยาเสพติด โดยปัญหาเตี้ยแคระแกร็นพบมากถึง 2-3 เท่าของค่าเฉล่ีย ประเทศ ในขณะที่ความครอบคลุมของวัคซีนทุกชนิดอยู่ท่ีร้อยละ 40 เท่าน้ัน ขณะที่ค่าเฉลี่ยของ ประเทศอยู่ที่ร้อยละ 71.1 การเข้าถึงการศึกษาอยู่ในระดับต่ากว่าค่าเฉลี่ยของประเทศเช่นกัน ดัชนีที่ พบเช่น อัตราการเข้ารับบริการในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กอายุ 3-4 ปี ของจังหวัดนราธิวาสและปัตตานีอยู่ ท่ีร้อยละ 46 และ 74 เท่านั้น ในขณะที่พื้นท่ีอื่นของประเทศค่าเฉลี่ยอยู่ท่ีร้อยละ 85 นอกจากน้ัน อัตราการไม่สามารถเข้าถึงการศึกษาของเด็กหญิงในระดับประถมศึกษาของจังหวัดนราธิวาสและ ปัตตานีก็สูงกว่าค่าเฉล่ียของประเทศ 2 เท่าเช่นกัน โดยค่าเฉลี่ยของประเทศอยู่ที่ร้อยละ 10 ส่วน ปัตตานีและนราธิวาสอยู่ที่ร้อยละ 5 แม้จะดูเป็นเรื่องที่ไกลไปจากปัญหาของเด็ก แต่อัตราการเข้า ศึกษาต่อในระดับมัธยมท่ีน้อยกว่าค่าเฉล่ียของประเทศก็เป็นปัญหาที่ส่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพ ประชากรที่จะเป็นผู้นาในสถาบันครอบครัวในอนาคต โดยเฉพาะในเพศชายท่ีพบว่าหนึ่งในสามของ เยาวชนชายในพ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้หลุดออกจากระบบการศึกษาต้ังแต่ระดับช้ันมัธยม โดย จังหวัดปัตตานีและนราธิวาสมีนักเรียนชายหลุดจากระบบการศึกษาในชั้นมัธยมร้อยละ 26 และ 31 ตามลาดับ ในขณะทค่ี า่ เฉลี่ยของนักเรียนชายในประเทศไทยท่หี ลุดจากระบบการศึกษาในชั้นมัธยมอยู่ ที่ร้อยละ 18 เด็กในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้มีผลสัมฤทธ์ิทางการศึกษาต่าท่ีสุดในประเทศ โดย ดัชนีท่ีชี้ให้เห็นปัญหานี้ได้ดี เช่น คะแนนเฉล่ียการสอบวัดระดับความรู้พ้ืนฐานนักเรียนชั้น ประถมศึกษาปีท่ี 6 หรือ ONET ป.6 พบว่าค่าเฉลี่ยคะแนนดังกล่าวของนักเรียนในจังหวัดยะลา ปตั ตานี และนราธวิ าส ไดเ้ ท่ากบั 28.9 28.2 และ 27.6 ตามลาดับ ในขณะที่คา่ เฉล่ยี ของประเทศอยู่ท่ี 34.5 ค่าเฉล่ียของการใช้ยาเสพติดชนิดใดก็ตามในช่วง 1 ปีท่ีผ่านมา (current user) ใน ระดับประเทศอยู่ทร่ี ้อยละ 2.53 ในขณะที่พืน้ ทจ่ี ังหวดั ชายแดนภาคใต้จากการสารวจของ Talek et.al ในปี 20174 พบว่าความชุกของผู้ใช้ยาเสพติดในพื้นจังหวัดชายแดนภาคใต้อยู่ที่ร้อยละ 5 ซึ่งมากกว่า 2 เทา่ ของค่าเฉลย่ี ของประเทศ 3 U.S. National Library of Medicine. Is Height Determined by Genetics?. [Web Blog]. https://ghr.nlm.nih.gov/primer/ traits/height. [September 29, 2020]. 4 Muhammad Fahmee Talek, Linda B Cottler, and Sawitri Assanangkornchai. (2017). Estimating the Size of The Drug Using Population in Three Deep-South Provinces of Thailand: Results from A Service Multiplier and Respondent Driven Sampling (RDS) Method. ASEAN Journal of Psychiatry. [ Web Blog] . Available:

8 ปัญหาด้านคุณภาพการตั้งครรภ์ การเสียชีวิตของแม่ที่คลอดบุตรเป็นตัวบ่งบอกความ เป็นอยู่ของผู้หญิงและการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพ รวมถึงความเพียงพอของสถานบริการด้าน สุขภาพด้วย หากแต่สถานการณ์งานอนามัยแม่และเด็กในเขตพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ ยังมีความ น่าเป็นห่วงเข้าข้ันวกิ ฤติอยู่มาก เหตุเพราะอัตราส่วนการเสียชีวติ ของมารดายังเป็นปัญหาสาธารณสุข ในระดับพื้นท่ีมาอย่างต่อเนื่อง จากการศึกษาของศรีวิภา เล้ียงพันธ์ุสกุล และคณะ ในปี 20155 พบว่า ทง้ั สามจงั หวดั ชายแดนใต้มอี ัตราการเสียชวี ติ ของมารดาคลอดสงู สดุ ในประเทศโดยยะลา ปตั ตานี และ นราธิวาสมีอัตราตายร้อยละ 67.43 82.8 และ 63.93 ต่อแสนคนในการเกิดมีชีวิตตามลาดับ โดยท่ี เกณฑม์ าตรฐานไมค่ วรเกนิ ร้อยละ 15 ต่อแสนคนในการเกดิ มชี ีวติ นอกจากนี้ ยงั พบปัญหามารดาขาด สารอาหารและมีภาวะซดี ในขณะตั้งครรภ์ โดยในปี พ.ศ. 2556 ภาพรวมของประเทศพบวา่ มารดาที่มี ภาวะโลหิตจางในขณะต้ังครรภ์ คิดเป็นร้อยละ 17.1 โดยพบสูงสุดที่จังหวัดปัตตานี ร้อยละ 18.4 รองลงมาได้แก่ นราธิวาส 17.2 และยะลา 16.1 ตามลาดับ เป้าหมายที่องค์การอนามัยโลกกาหนดไม่ ควรเกินร้อยละ 10 ส่งผลต่อทารกแรกคลอดอาจทาให้เกิดการคลอดก่อนกาหนดและคลอดมาแล้ว นา้ หนกั น้อย6 ส่วนสถานการณ์ทารกแรกคลอดในพ้ืนท่ีสามจังหวัดชายแดนภาคใต้พบว่า ยังมีทารก จานวนมากที่มีน้าหนักแรกคลอดต่ากว่าเกณฑ์ปกติอย่างมาก เกณฑ์น้าหนักแรกคลอดต้องไม่ต่ากว่า 2,500 กรัม ซึ่งภาพรวมของประเทศทารกแรกคลอดน้าหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม อยู่ที่ร้อยละ 7.8 โดยอัตราสูงสุดอยู่ท่ีจังหวัดยะลา ร้อยละ 9.5 รองลงมาได้แก่ นราธิวาส 7.4 และปตั ตานี 6.7 (จังหวัด นราธิวาสและปัตตานีมีค่าที่ดีกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ) ท้ังน้ี การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดจากสาเหตุที่ สามารถป้องกนั ได้ในบริบทของสูติศาสตร์สมยั ใหม่ และมเี พยี งน้อยรายทเ่ี กิดจากเหตสุ ุดวสิ ัย ในด้านปัญหาโครงสร้างพ้ืนฐานของพื้นที่ซ่ึงเป็นปัจจัยท่ีดูเหมือนจะห่างไกลจากปลาย เหตุท่ีเรากาลังสนใจ (ภาวะทุพโภชนาการและสุขภาพเด็ก) แต่กระนั้นก็ตามปัญหาทางโครงสร้าง พ้ืนฐานของพ้ืนที่เป็นพ้ืนฐานของปัญหาท้ังหลายท้ังปวงเช่นกัน ปัญหาทางโครงสร้างท่ีเราจะพูดถึงใน ที่น้ีได้แก่ ปัญหาทางเศรษฐกิจ ปัญหาทางการเมืองและผลกระทบของมันต่อภาวะโภชนาการและ สุขภาพในเด็ก ปัญหาด้านการจัดการทรัพยากร และปัญหาดา้ นความมน่ั คงทางอาหาร http://www.aseanjournalofpsychiatry.org/index.php/aseanjournalofpsychiatry/article/view/488. [September 29, 2020]. 5 ศรวี ภิ า เลย้ี งพนั ธส์ุ กลุ นิรชั รา ลลิ ละฮก์ ลุ จามรี สอนบุตร และพรชัย สิทธศิ รัณย์กลุ . (2558). สถานการณแ์ ละปัจจัยท่มี ผี ลกระทบตอ่ ความสาเร็จของงานอนามัยแมแ่ ละเด็กใน 3 จังหวัดชายแดนใต้. [เว็บบล็อก]. เข้าถึงได้จาก https://kb.hsri.or.th/ dspace/handle/11228/4378?locale-attribute=th. [29 กันยายน 2563]. 6 เฉลิมพล แจ่มจันทร์ สุภรต์ จรัสสิทธ์ิ และณัฐณิชา ลอยฟ้า. (17 เมษายน 2562). ต้นทุนการเลี้ยงดูบุตร (อายุ 0-14 ปี) ในประเทศ ไทย. Chiang Mai University Journal of Economics. 23(1): 55-78.

9 ปัญหาด้านโครงสร้างเศรษฐกิจ จากการรายงานของสานักงานคณะกรรมการพัฒนา เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติซึ่งได้จัดทารายงาน “สถานการณ์ความยากจนและความเหล่ือมล้าด้าน รายได้ในระดับภาคของประเทศไทย” ซ่ึงเป็นรายงานที่ให้ข้อมูลเชิงลึกทางโครงสร้างเศรษฐศาสตร์ และสังคมของทุกภูมิภาคของประเทศไทย โดยในรายงานดังกล่าวได้แยกจังหวัดชายแดนภาคใต้ ออกเป็นหน่ึงภูมิภาค ในขณะท่ีภูมิภาคอ่ืน ๆ เป็นการรวมภูมิภาคตามเกณฑ์ทั่วไป (ภาคเหนือ ภาค กลาง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคใต้ที่ยกเว้นจังหวดั ชายแดนภาคใต้) ดัชนีท่ีชี้วัดความยากจน หรอื ความร่ารวยได้ดีที่สุดในทางเศรษฐศาสตร์คือ รายได้ต่อหัวประชากรในพื้นที่น้นั ๆ สาหรับจงั หวัด ชายแดนภาคใต้เป็นกลุ่มจังหวัดท่ีรายได้ประชากรอยู่ในกลุ่มต่าท่ีสุดของประเทศมาต่อเนื่องยาวนาน นับสบิ ปี7 ภาพท่ี 1 สถิติจงั หวัดท่ีมปี ระชากรยากจนมากที่สุด 10 อนั ดับแรก ในช่วงปี 2550-2559 เมื่อเปรียบเทียบความยากจนในระดับภูมิภาคพบว่า ในปี พ.ศ. 2559 ภาคใต้ชายแดนมี ความยากจนสูงที่สุด โดยมีสัดส่วนคนจนสูงถึงร้อยละ 32.8 ของประชากรทั้งหมดในภาค หรือ 7 UNICEF Thailand, National Statistic Office Thailand. ( June, 2017) . Thailand 14 Provinces Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2015-2016. [Web Blog]. Available: https://www.unicef.org/thailand/media/231/ file/Thailand%2014%20Provinces%20Multiple%20Indicator%20Cluster%20Survey%20(MICS)%202015 -2016.pdf

10 ประชากรในภาคใต้ชายแดนเกือบ 1 ใน 3 เปน็ คนจน ซ่ึงสูงกวา่ คา่ เฉล่ียของประเทศ 3.8 เทา่ สดั สว่ น คนจนเฉล่ียท่ัวประเทศร้อยละ 8.6 รองลงมาคือภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยมีสัดส่วนคนจนร้อยละ 13.0 ของประชากรทั้งหมดในภาค ส่วนภาคกลางมีความยากจนต่าทีส่ ุด โดยมสี ดั ส่วนคนจนเพียงร้อยละ 3.7 ของประชากรทง้ั หมดในภาคเทา่ นนั้ ภาพท่ี 2 สดั สว่ นคนยากจนและจานวนคนจนต่อพันประชากร ปี 2559 ในด้านความเหลื่อมลา้ ด้านรายได้หรือการกระจายรายได้ ไดท้ าการประเมินสถานการณ์ โดยใช้ค่าสัมประสทิ ธ์ิความไม่เสมอภาคของรายได้ (Gini Coefficient) ซ่งึ ค่าสัมประสทิ ธ์คิ วามไม่เสมอ ภาคของรายได้เป็นเคร่ืองมือในการวัดความไม่เท่าเทียมในรูปของสัดส่วน (Gini Ratio) ซ่ึงค่าอยู่ ระหว่าง 0 กับ 1 โดยย่ิงค่าเข้าใกล้ 1 มากเท่าไรแสดงว่าความไม่เท่าเทียมกันของรายได้ยิ่งมีมากข้ึน เท่านั้น ทั้งน้ีการวิเคราะห์ระดับความเหล่ือมล้าได้แบ่งค่าสัมประสิทธ์ิ Gini ออกเป็น 3 ระดับเท่า ๆ กัน โดยความเหล่ือมล้าระดับต่ามีค่าสัมประสิทธิ์ Gini <= 0.333 ระดับปานกลางมีค่าสัมประสิทธิ์ Gini ระหวา่ ง 0.666-0.334 และระดับสงู มีค่าสัมประสทิ ธ์ิ Gini >= 0.667 จงั หวัดชายแดนภาคใต้มีความเหล่ือมล้าด้านรายไดส้ งู ท่ีสุดเม่ือเปรียบเทียบความเหล่ือม ล้าด้านรายได้ระหว่างภูมิภาคพบว่าในปี พ.ศ. 2558 ความเหลื่อมลา้ ดา้ นรายได้ทุกภมู ภิ าคอยู่ในระดับ ปานกลาง มีค่าสัมประสิทธ์ิ Gini ระหว่าง 0.485-0.388 โดยภาคใต้ชายแดนมีความเหลื่อมล้าด้าน รายได้สูงท่ีสุด มีค่าสัมประสิทธ์ิ Gini เท่ากับ 0.485 รองลงมาคือภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคใต้ ภาคกลาง ภาคตะวันออกตามลาดับ และภาคเหนือมีความเหลื่อมล้าด้านรายได้ต่าที่สุด มีค่า สัมประสิทธิ์ Gini เท่ากับ 0.388 นอกจากน้ันจังหวัดชายแดนภาคใต้มีความเหล่ือมล้าด้านรายได้ ระหว่างกลุ่มประชากร 10% ทรี่ วยท่สี ดุ กับกลุ่มประชากร 10% ทจี่ นสุดสูงทส่ี ุด โดยมีความเหล่ือมล้า ด้านรายได้ประมาณ 20.6 เท่าซ่ึงสูงที่สุด โดยกลุ่มรวยท่ีสุดมีส่วนแบ่งของรายได้สูงถึงร้อยละ 41.4

11 ของรายได้ท้ังหมดในภาค ขณะท่ีกลุ่มจนที่สุดมีส่วนแบ่งของรายได้เพียงร้อยละ 2.0 เท่านั้น ในทาง กลับกัน ภาคเหนอื กลมุ่ รวยสุดกับกลุ่มจนสุดมีความเหล่ือมล้าด้านรายไดป้ ระมาณ12.0 เท่าซึ่งต่าท่ีสุด โดยกลุ่มรวยท่ีสุดมีส่วนแบ่งของรายได้ร้อยละ 31.4 ของรายได้ท้ังหมดในภาค ขณะที่กลุ่มจนท่ีสุดมี ส่วนแบ่งของรายได้ร้อยละ 2.6 นอกจากน้ี ภาคตะวันออกก็มีความเหลื่อมล้าด้านรายได้ใกล้เคียงกับ ภาคเหนือ กล่าวคือภาคตะวันออกกลุ่มรวยท่ีสุดกับกลุ่มจนที่สดุ มีความเหล่ือมล้าด้านรายได้ประมาณ 12.5 เท่า โดยกลุ่มรวยที่สุดมีส่วนแบ่งของรายได้ร้อยละ 30.3 ของรายได้ท้ังหมดในภาค ขณะท่ีกลุ่ม จนทส่ี ุดมสี ่วนแบ่งของรายได้รอ้ ยละ 2.48 ภาพท่ี 3 ความเหลื่อมล้าดา้ นรายได้ของแตล่ ะภูมิภาค 2558 เมื่อเปรียบเทียบรายได้เฉลี่ยของประชากรระหว่างภูมิภาค ในปี2558 พบว่าประชากร ภาคกลางมีรายได้เฉล่ียสูงที่สุดโดยมีรายได้เฉล่ีย12,818 บาทต่อเดือน ซึ่งสูงกว่าค่าเฉล่ียของประเทศ 1.4 เท่า รายได้เฉลี่ยทั่วประเทศ 9,409 บาทต่อเดือน รองลงมาคือภาคตะวันออก ภาคใต้ ภาคเหนือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือตามลาดับ และประชากรภาคใต้ชายแดนมีรายได้เฉล่ียต่าท่ีสุดโดยมีรายได้ เฉล่ียเพยี ง 5,725บาทตอ่ เดอื น ซงึ่ ต่ากวา่ ค่าเฉลี่ยของประเทศคอ่ นข้างมาก 8 UNICEF Thailand, National Statistic Office Thailand. (June, 2017). Thailand 14 Provinces Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2015-2016. [Web Blog]. Available: https://www.unicef.org/thailand/media/231/file/ Thailand%2014%20Provinces%20Multiple%20Indicator%20Cluster%20Survey%20(MICS)%202015- 2016.pdf. [September 29, 2020].

12 ภาพที่ 4 ความเหลอ่ื มล้าตาม GINI Coefficient ปี 2558 ในด้านปัญหาทางการเมืองและความรุนแรงในพ้ืนที่ มูลเหตุของประเด็นดังกล่าวมี นักวิชาการอธิบายไว้อย่างหลากหลาย แต่กระนั้นก็ดีทางคณะผู้วิจัยได้ทาการคัดลอกข้อความของ มูลเหตุความขัดแย้งทางการเมืองจากเอกสารชุด “เอกสารศึกษาเฉพาะกรณี เร่ือง อนาคตทางการ แก้ปญั หาจงั หวัดชายแดนภาคใต้” จดั ทาโดยศูนยศ์ ึกษายุทธศาสตร์ สถาบนั วชิ าการปอ้ งกันประเทศ9 “ปัญหาความไม่สงบใน 3 จชต. เกิดขึ้นและทวีความขัดแย้งมา ตลอดระยะเวลาหลายทศวรรษ โดยมีสาเหตุมาจากภูมิหลังทาง ประวัติศาสตร์ระหว่างชาวมาเลมุสลิม (Malay Muslim) และกลุ่มรัฐผู้มี อานาจ เน่ืองจากสนธิสัญญาอังกฤษ-สยาม (Anglo-Siamese) ในปี พ.ศ. 2452 ท่ีก่อให้เกิดการแบ่งแยกกลุ่มชนในพื้นที่ทางใต้ของสยามเป็นสอง สัญชาติคือสยามและมาเลเซีย นับได้ว่าเป็นการสูญเสียตัวตนของรัฐปาตานี และผู้คนในพื้นที่น้ี นอกจากนี้หลักฐานทางประวัติศาสตร์หลายชิ้นยัง ช้ีให้เห็นว่าภาครัฐได้พยายามบังคับกลุ่มคนท่ีใช้ภาษาปาตานีมาเลให้เปล่ียน มาใช้ภาษาไทยแทนซ่ึงส่งผลโดยตรงต่อการใช้ภาษาเขียนและภาษาพูดของ คนในพ้ืนที่ ท้ังยังออกกฎหมายท่ีไม่สอดรับกับวิถีชีวิตของชาวมุสลิมซึ่งคิด 9 ศูนย์ศึกษายุทธศาสตร์ สถาบันวิชาการปอ้ งกันประเทศ. (กันยายน 2562). เอกสารศึกษาเฉพาะกรณี (Case Study) เร่ือง อนาคต ทิศทางการแก้ปัญหา 3 จังหวัดชายแดนใต้. กรุงเทพฯ: กองศึกษาวิจัยทางยุทธศาสตร์และความมั่นคง ศูนย์ศึกษา ยทุ ธศาสตร์ สถาบนั วิชาการปอ้ งกนั ประเทศ.

13 เป็นร้อยละ 65 ของคนในพ้ืนท่ี จนทาให้เกิดความไม่เข้าใจกันและพัฒนา เป็นความขัดแย้งและการต่อต้านในรูปแบบต่าง ๆ ต่อมา มากไปกว่าน้ันการ ปกครองผู้คนในพ้ืนท่ีน้ีโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐต้ังแต่อดีตจนถึงปัจจุบันล้วน ดาเนินไปด้วยการควบคุมเชิงอานาจจนเกิดเป็นแนวปฏิบัติกล่าวคือ มุ่งเน้น ความสะดวกของตนเองมากกว่าการปฏิบัติตามกฎหมายอย่างเป็นข้ันเป็น ตอน และไมไ่ ด้คานึงถึงสิทธิและเสรภี าพของผู้เก่ยี วข้อง แม้ลกั ษณะเช่นน้ีจะ เกิดในหลายภาคส่วนของประเทศไทยแต่กลับไม่ส่งผลรา้ ยแรงเท่ากับพ้นื ท่นี ี้ ทั้งนี้เพราะภาคใต้มีบริบททางสังคมวัฒนธรรมและประวัติศาสตร์ต่างจาก ภาคอ่ืน ๆ คือมีชาวไทยมุสลิมเช้ือสายมลายูอยู่ร่วมกันจานวนมาก โดยกลุ่ม คนเหล่านี้ต่างผู้กพันและยึดโยงกันด้วยศาสนาและวัฒนธรรมมาอย่าง ยาวนานหลายช่ัวอายุคน จึงมีความรู้สึกร่วมกันและรวมกันเป็นเครือข่ายใน การทากิจกรรมต่าง ๆ ตลอดจนพร้อมตอบโต้เจ้าหน้าท่ีของรัฐซ่ึงเป็นภาพ แทนของการควบคุมและความอยุติธรรมตอ่ คนในพื้นท่ีอยู่ตลอดเวลาเมือ่ คน ใดคนหนึง่ ในพน้ื ทไ่ี ด้รับการปฏิบัติท่ไี มเ่ ป็นธรรม ท้งั นี้สภาพปัญหาดังกลา่ วได้ เกิดขึ้นพร้อมกับขบวนการชาตินิยมมาเลเซียในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ส่งผลให้คนในพ้ืนที่บางส่วนตัดสินใจรวมเป็นกลุ่มแบ่งแยกดินแดน ด้วยเหตุ น้ีนักวิชาการหลายท่านจึงได้กล่าวถึงสาเหตุของปัญหาความไม่สงบนี้อย่าง กว้างขวางไม่ว่าจะเป็นปมขัดแย้งทางประวัติศาสตร์ความไม่ยุติธรรม ความ ขัดแย้งจากความแตกต่างทางด้านศาสนาและชาติพันธ์ุ การปกครองของรัฐ ไทยต่อกลุ่มคนมาเลย์มุสลิมที่ไม่ตระหนักถึงสิทธิและความหลากหลาย และ การเคล่อื นไหวของกลุม่ แบ่งแยกดนิ แดน แม้ว่าปัญหาความไม่สงบใน 3 จชต. จะเกิดขึ้นต่อเนื่องมาอย่าง ยาวนานแต่การกอ่ การร้ายได้ทวีความรนุ แรงอยา่ งเห็นไดช้ ัดอีกคร้ังในปี พ.ศ. 2547 อันเป็นผลจากการดูแลและบริหารของภาครัฐท่ีขาดประสิทธภิ าพ ทา ให้กลุ่มแบ่งแยกดินแดนใช้โอกาสน้ีในการปลุกระดมและเคลื่อนไหวกลุ่มก่อ การร้ายติดอาวุธอีกครั้งโดยได้รับการสนับสนุนจากกองทัพนักรบอิสลามที่ เรียกตนเองว่า “จูแว” (McCargo, 2010)10 ความไม่สงบต่าง ๆ ยังเกิดจาก กลุ่มก่อการร้ายอื่น ๆ เช่น องค์กรกู้ชาติปาตานี (PULO) ขบวนการแนวรว่ ม 10 Duncan McCargo. (2010). Thailand’s National Reconciliation Commission: A Flawed Response to the Southern Conflict. Global Change, Peace and Security. 22(1). 75-91.

14 การปฏิวัติแห่งชาติมลายูปัตตานี (BRN-C) เป็นต้น Liow and Pathan, 2010; Thompson and Adloff, 1955 (Human Right Watch, 2010)11 รายงานว่า กลุ่มก่อการร้ายเหล่าน้ีใช้ความรุนแรงทุกประเภทท้ังการฆ่า การ ยิง การโจมตี และการวางระเบิดเพ่ือสร้างสถานการณ์ให้ผู้คนหวาดกลัว ขณะที่กลุ่มเป้าหมายน้ันคือทุกคนในพ้ืนท่ีไม่เว้นแม้แต่กลุ่มคนมุสลิมด้วย กันเอง มากไปกว่านั้นครูและนักเรียนยังเป็นกลุ่มเป้าหมายหลักของการก่อ การร้ายและได้รับผลกระทบที่หนักขึ้นเรื่อย ๆ เพราะกลุ่มก่อการร้ายเหล่านี้ มองว่าโรงเรียนเป็นตัวการสาคัญในการปลูกฝังวิธีคิดแบบชาตินิยมของ ภาครัฐท่ีเป็นไทยจนทาให้ตัวตนและวัฒนธรรมมุสลิมในพื้นท่ีสูญหายไป รวมถึงต้องการกระตุ้นให้ภาครัฐและชาวพุทธตอบสนองต่อเหตุการณ์ที่ เกิดขน้ึ นน่ั คือยอมแบ่งแยกดินแดนและย้ายออกจากพ้นื ที่” จากข้อสรุปด้านการเมืองและความรุนแรง จะเห็นได้ชัดว่าความแตกต่างทางชาติพันธ์ ภาษา วัฒนธรรม และศาสนา เปน็ กาแพงในการดาเนินการใด ๆ ร่วมกันระหว่างรัฐกบั ประชาชน รวม ไปถึงการดาเนินการเพื่อพฒั นาคุณภาพชีวิตพื้นฐานของรฐั ซงึ่ อาจทาให้เกิดความหวาดระแวง เคลือบ แคลง สงสัย และนาไปสู่การปฏิเสธไม่ให้ความรว่ มมือไปจนถึงการต่อต้าน ดังเช่นทีเ่ กิดขึน้ ในกรณีของ การบา่ ยเบย่ี งวัคซนี การปฏิเสธเข้ารับการศกึ ษาในระบบการศกึ ษาของรฐั เปน็ ต้น ในด้านโครงสร้างพื้นฐานทางทรัพยากรธรรมชาติของพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ หาก พิจารณาในประเด็นดังกล่าวนับว่าเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจว่าพ้ืนที่ที่อุดมสมบูรณ์ มีป่าเขา ทะเล มี ทรัพยากรธรรมชาติมากมายทั้งสาหรับเพื่อการค้าขายใช้ในกิจกรรมอุปโภคและใช้เพื่อการบริโภคแต่ สามจงั หวดั ชายแดนภาคใตย้ ังคงเปน็ พื้นท่ีท่ยี ากจนทสี่ ดุ และประสบปัญหาทางสุขภาพในเด็กมากท่ีสุด ไปพรอ้ ม ๆ กนั เม่ือพิจารณาถึงพื้นท่ีทางภูมิศาสตร์ สามจังหวัดชายแดนภาคใต้ตง้ั อยู่ใต้สดุ ของประเทศ และติดกับประเทศมาเลเซีย มีอาณาเขตติดต่อด้านใต้และด้านตะวันตกกับประเทศมาเลเซีย รวม ระยะทางพรมแดนไทย-มาเลเซยี 258 กโิ ลเมตร โดยมเี ทือกเขาสนั กาลาคีรเี ปน็ แนวก้ัน ดา้ นเหนอื และ ด้านตะวันออกติดทะเลอ่าวไทยเป็นระยะทาง172.31 กิโลเมตร มีพ้ืนที่รวม 6.84 ล้านไร่ ลักษณะภูมิ ประเทศทางตอนกลางและตอนใต้ของภาคมเี ทือกเขาสันกาลาครี ี (ยะลาและนราธวิ าส) วางตวั ในแนว ตะวันออก-ตะวันตก และเป็นพรมแดนกั้นระหว่างไทยและมาเลเซีย ด้านตะวันออกเป็นท่ีราบลุ่ม 11 Joseph Chinyong Liow and Don Pathan. (2010). Confronting Ghosts: Thailand’s Shapeless Southern Insurgency. Sydney: Lowy Institute for International Policy.

15 แม่น้าจดชายทะเลฝ่ังอ่าวไทยในจังหวัดปัตตานีและนราธิวาสจากเนื้อที่6.84 ล้านไร่ ในปี 2558 มีการ ใช้ประโยชน์ที่ดินจาแนกเป็นพ้ืนท่ีป่าไม้1.73 ล้านไร่หรือร้อยละ 25.3 พื้นท่ีป่าชายเลน 0.22 แสนไร่ หรือร้อยละ 0.33 พื้นที่การเกษตร 3.5 ล้านไร่ (เป็นยางพารา 2.7 ล้านไร่ ปาล์มน้ามัน 0.08 ล้านไร่ ไม้ผลและที่นา 0.7 ล้านไร่) หรือร้อยละ 50.5 และพ้ืนที่ใช้ประโยชน์อ่ืน ๆ 1.66 ล้านไร่หรือร้อยละ 24.27 ของพนื้ ทภ่ี ูมิภาค ถึงแม้พื้นท่ีสาหรับทาการเกษตรของจังหวัดชายแดนภาคใต้จะมีสัดส่วนมากถึงครึ่งหน่ึง ของพื้นท่ีท้ังหมด แต่กลับมีพื้นที่สาหรับผลิตอาหารเพียง 0.7 ล้านไร่ หรือประมาณ 10% ของพื้นที่ ท้ังหมดในภูมิภาคเท่านนั้ อย่างไรก็ตามทางคณะผู้วิจัยยังไม่สามารถค้นหาข้อมูลปริมาณพืชภัณฑ์ทาง การเกษตรที่นามาใช้เป็นอาหารในพ้ืนที่ว่ามีปริมาณมากน้อยเพียงใด และพ้ืนที่ต้องนาเข้าผลิตภัณฑ์ การเกษตรท่ีเป็นอาหารจากภายนอกมากขนาดไหน อย่างไรก็ตามเม่ือพูดถึงรายได้จากภาค เกษตรกรรมพบว่าพ้ืนที่แห่งนี้มีรายได้จากภาคเกษตรกรรมอยู่ท่ีร้อยละ 32 ของผลิตภัณฑ์มวลรวม ของพนื้ ท่ี โดยมีมูลค่าการผลติ สินค้าเกษตรกรรมประมาณปลี ะ 40,000 ลา้ นบาท ในจานวนนี้แบง่ เป็น สินค้าจากภาคเกษตร ประมาณร้อยละ 22 และสินค้าจากภาคประมงร้อยละ 9 และมีแนวโน้มการ เติบโตท่ีหดตัวลงเรื่อย ๆ นับตั้งแต่ปี 2554 อันเน่ืองจากการถดถอยของราคายางพาราและปาล์ม น้ามัน โดยในช่วงปี 2554-2558 เศรษฐกิจในพ้ืนที่หดตัวร้อยละ 1.5 ในขณะท่ีค่าเฉลี่ยการขยายตัว ของเศรษฐกจิ ประเทศอยทู่ ่รี อ้ ยละ 2.93 พน้ื ทีแ่ ห่งน้ีมลี ุ่มน้าขนาดใหญ่ ประกอบด้วยลุ่มน้าปัตตานีมีพื้นที่ 4,973 ตารางกิโลเมตร ครอบคลุมพื้นที่จังหวัดยะลาและปัตตานี เป็นแหล่งต้นน้าของแม่น้าปัตตานี ลุ่มน้าบางนรา มีพื้นท่ี 1,498 ตารางกโิ ลเมตร ครอบคลมุ พ้นื ที่อาเภอเมืองนราธวิ าส อาเภอยีง่ อ อาเภอระแงะ อาเภอตากใบ จนถึงพรุโต๊ะแดงและจรดอ่าวไทยที่อาเภอตากใบ จังหวัดนราธิวาสที่มีต้นน้าจากป่าฮาลา-บาลาและ เทือกเขาบูโด ได้รับการพัฒนาเป็นพ้ืนที่โครงการชลประทานตามแนวพระราชดาริเพื่อให้มีน้าใช้ทาง การเกษตร ป้องกนั น้าเค็มรุกล้าพ้ืนท่ี และปอ้ งกันนา้ เปรย้ี วจากพรโุ ต๊ะแดง รวมท้ังแกไ้ ขปัญหาอทุ กภัย ให้กับประชาชนในพ้ืนที่ ลุม่ น้าสายบุรีมพี ้ืนที่ 4,600 ตารางกโิ ลเมตร ครอบคลุมพนื้ ทีจ่ ังหวัดนราธิวาส จังหวัดปัตตานีและจังหวัดยะลา มีแม่น้าสายบุรีเป็นแม่น้าสายหลักที่มีต้นน้าจากเทือกเขาสันกาลาคีรี ไหลลงทางทศิ ใต้สู่ทะเลอา่ วไทย ปัจจบุ ันแมน่ ้าสายบรุ มี ีความสาคัญตอ่ การประกอบอาชีพประมงของผู้ ทีอ่ ยู่อาศัยในบรเิ วณใกล้ ๆ ลาน้า เชน่ การเลยี้ งปลากระพงและปลาทับทิมในกระชัง ท้งั น้ีโดยปกติทั้ง 3 ลุ่มนา้ จะมปี รมิ าณน้าเพยี งพอตลอดท้ังปี จงั หวัดชายแดนภาคใต้เป็นแหลง่ ประมงที่สาคัญของภาคใต้ ปี 2559 สามารถจับสตั ว์น้า ได้ 91,082 ตันหรือร้อยละ 32.9 ของปริมาณสัตว์น้าของประเทศ เป็นมูลค่า 8,500 ล้านบาท โดยท่า เทยี บเรอื ประมงปัตตานีมปี ริมาณสัตว์น้าขนึ้ ท่าสูงสดุ ของประเทศ อย่างไรกต็ ามการทาประมงในพื้นท่ี

16 ประสบปัญหาปริมาณสัตว์น้าลดลงจากความอุดมสมบูรณ์ของทรัพยากรที่ลดลงและปัญหาการทา ประมงนอกน่านนา้ จากมาตรการทางกฎหมายของประเทศอนิ โดนีเซีย รวมทงั้ ผลจากการใช้มาตรการ การแกไ้ ขปญั หาการประมงผิดกฎหมาย (Illegal Unreported and Unregulated fishing หรือ IUU Fishing) ส่วนการเพาะเล้ียงสัตว์น้าชายฝ่ังซึ่งส่วนใหญ่เป็นการเลี้ยงกุ้งขาวแวนนาไม่และกุ้งกุลาดามี พน้ื ทเ่ี พาะเล้ยี งรวม 47,186 ไร่ มีผลผลิต 19,357 ตนั พ้นื ที่เพาะเลีย้ งมากที่สดุ ในจังหวดั ปัตตานี ท้ังนี้ การเพาะเล้ียงยังประสบปัญหาจากปัญหาการระบาดของโรคตายด่วน (Shrimp Early Mortality Syndrome: EMS) และความแปรปรวนของสภาพอากาศ ส่งผลกระทบต่อปริมาณผลผลิตกุ้งในพ้ืนที่ แมพ้ น้ื จังหวัดชายแดนภาคใต้จะเป็นพ้ืนที่จบั สัตว์นา้ ทางทะเลได้มากที่สุดในประเทศ แตก่ ระน้ันก็ตาม ผลผลิตที่ถูกจับส่วนใหญ่ไม่ได้ถูกนามาบริโภคในพื้นท่ี เกือบท้ังหมดจะถูกนาเข้ากระบวนการทาง อตุ สาหกรรมแปรรูปเพ่ือเปน็ อาหารทะเลส่งออกหรือไม่กจ็ ะถูกนาส่งไปยังเมืองที่ให้ราคาสินค้าประมง สูงกว่า เช่น กรุงเทพมหานคร เมืองท่องเที่ยวของไทยหรือประเทศเพ่ือนบ้านอย่างมาเลเซียหรือ สิงคโปร์ กลไกการปรับตัวราคาสินค้าประมงของพ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับความ ต้องการบริโภคของประชาชนในพื้นที่เป็นหลัก แต่ข้ึนอยู่กับความต้องการบริโภคของคนที่มีกาลังจา่ ย มากกว่าที่อยู่ในเมืองอื่น ๆ ของประเทศหรือจากต่างประเทศ ดังนั้น อาหารทะเลท่ีมีคุณภาพจึงไม่ได้ ถกู กระจายให้กับพน้ื ทตี่ ามกาลงั ซ้ืออนั น้อยนิดของประชาชนในพนื้ ที่ การปศุสัตว์ในจังหวัดชายแดนภาคใต้ มีการเลี้ยงปศุสัตว์ (แพะและโค) เพ่ือบริโภคใน ครัวเรือนและใช้ในพิธีกรรมทางศาสนา โดยภาครัฐได้ดาเนินโครงการส่งเสริมการเลี้ยงปศุสัตว์ในพ้ืน ท่ีมาอย่างต่อเนื่อง จากข้อมูลในปี2558 มีการเล้ียงแพะจานวน 106,759 ตัว เล้ียงมากที่สุดในจังหวัด ยะลา ส่วนโคเนอื้ มจี านวน 20,066 ตวั เล้ียงมากที่สุดในจังหวัดนราธวิ าส อย่างไรก็ตามปริมาณปศุสัตว์ ยังไม่เพียงพอต่อการบริโภคในพื้นท่ีเน่ืองจากปัญหาการขาดแคลนสายพันธุ์ดี ปัญหาโรคติดต่อ อาทิ ปากเท้าเปื่อย และการขาดความรู้ในการจัดการฟาร์ม นอกจากนี้ยังมีการเล้ียงไก่เบตงในพ้ืนที่จังหวดั ยะลาซ่ึงเป็นไก่พื้นเมืองที่เป็นเอกลักษณ์และมีช่ือเสียง แต่ยังมีข้อจ้ากัดในการขยายพันธุ์และควบคุม พันธคุ์ ุณภาพเพือ่ เพม่ิ ปริมาณผลผลิตให้เพียงพอกับความต้องการของตลาด12 จะเห็นได้ว่าการบริหารจัดการพ้ืนที่ให้มีความหลากหลายของผลิตภัณฑ์การเกษตร รวมไป ถึงการสร้างผลผลิตทางการเกษตรเพื่อใช้ในการบริโภคในพื้นท่ียังมีช่องว่างในการพฒั นาเพ่ือให้เกิดความ ย่ังยืนของการผลิตอาหารในพ้ืนที่ พื้นท่ีสามจังหวัดชายแดนภาคใต้พึ่งพาผลผลิตทางการเกษตรไม่ก่ีชนิด และใช้พ้ืนท่ีเพาะปลูกจานวนมากในการเพาะปลูกพืชสาหรบั การอุปโภค การส่งเสริมให้ประชาชนหนั มาทาเกษตรกรรมเพ่อื ความม่ันคงทางอาหารของพนื้ ท่จี งึ ควรเปน็ นโยบายที่ถูกผลกั ดันในพ้นื ที่ 12 Bourke CD, Berkley JA and Prendergast AJ. ( June, 2016) . Immune Dysfunction as a Cause and Consequence of Malnutrition. Trends Immunol. 37(6): 386-98.

17 2. ผลกระทบที่เกิดขึ้นจากอดีตถึงปัจจุบันต่อการพัฒนาภาวะโภชนาการและ ปัจจัยพื้นฐานทางสุขภาพในกลุ่มประชากรเด็กอายุ 0-4 ปี ในพื้นท่ีสามจังหวัด ชายแดนภาคใต้ ตารางที่ 1 ภาวะโภชนาการในเดก็ อายุ 0-2 ปี ในพ้ืนทจ่ี ังหวัดชายแดนภาคใต้ ปีงบประมาณ 2563 เกณฑก์ ารวัด เกณฑ์การแบง่ ปตั ตานี ยะลา นราธวิ าส ร้อยละสูงดสี มส่วน 67.27 54.77 50.3 น้าหนักตามเกณฑอ์ ายุ น้าหนักน้อย 4.57 7.21 7.52 น้าหนกั ค่อนขา้ งน้อย 4.48 7.30 7.59 ส่วนสงู ตามเกณฑ์อายุ เตี้ย 12.61 19.32 21.73 คอ่ นข้างเตยี้ 7.03 8.78 9.64 ส่วนสูงตามเกณฑ์น้าหนัก ผอม 5.31 6.63 7.77 คอ่ นข้างผอม 3.30 4.66 4.69 ตารางที่ 2 ภาวะโภชนาการในเดก็ อายุ 3-5 ปี ในพ้ืนทีจ่ ังหวัดชายแดนภาคใต้ ปงี บประมาณ 2563 เกณฑก์ ารวดั เกณฑ์การแบง่ ปัตตานี ยะลา นราธวิ าส ร้อยละสูงดสี มส่วน 64.04 56.92 52.65 น้าหนักตามเกณฑ์อายุ นา้ หนักนอ้ ย 6.26 8.29 8.21 น้าหนกั ค่อนขา้ งน้อย 6.94 8.66 8.73 สว่ นสงู ตามเกณฑ์อายุ เตี้ย 11.09 13.71 15.91 คอ่ นข้างเตี้ย 8.23 9.26 9.42 สว่ นสูงตามเกณฑน์ ้าหนกั ผอม 4.80 6.30 6.19 ค่อนข้างผอม 4.89 4.93 5.29

18 1.3 ความพยายามทผ่ี ่านมาของรัฐบาลในการแก้ปัญหา และพฒั นาภาวะโภชนาการและ สุขภาพพืน้ ฐานในเดก็ อายุ 0-4 ปี ในพ้นื ที่ 3 จงั หวดั ชายแดนภาคใต้ สาหรับประเด็นด้านโภชนาการ รัฐบาลได้ดาเนินนโยบายท้ังในระดับประเทศและ หน่วยงานรัฐที่เก่ียวข้องกับการรับผิดชอบปัญหาด้านโภชนาการในเด็กโดยเฉพาะ ออกแบบนโยบาย หลายอย่างในการเอาชนะปัญหาดังกลา่ ว ชดุ นโยบายท่เี กยี่ วข้องมีดงั ตอ่ ไปน้ี (1) นโยบายพฒั นาโภชนาการแหง่ ชาติ เรมิ่ ตน้ ตง้ั แต่ปี 2523 มเี ปา้ หมายในการลดปัญหาทุพโภชนาการในแมแ่ ละเด็ก โดย ปญั หาท่ีเกยี่ วกับภาวะขาดโภชนาการได้เร่ิมถูกบรรจใุ นนโยบายชาติครงั้ แรกในช่วงปี 2519 ซง่ึ ปรากฏ อย่ใู นแผนพัฒนาเศรษฐกจิ และสังคมระยะ 2519-2524 หลังจากนน้ั ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม ฉบับถัดมาท่ีใช้ช่วงปี 2525-2529 เป็นหน่ึงในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมที่เป็นจุดเปลี่ยนของการ ยกระดับนโยบายที่ใช้เพ่ือแก้ไขปัญหาความยากจนและการขาดโภชนาการ โดยใช้แผนบูรณาการการ ทางานของหน่วยงานราชการหลายหน่วยงานท่ีเก่ียวข้อง13 ในปี 2535 รัฐบาลได้กาหนดนโยบาย โครงการอาหารกลางวันและนมฟรีในโรงเรียนโดยใช้งบประมาณสนับสนุนจากรัฐบาล เร่ิมต้น สวัสดิการดังกล่าวตั้งแต่ระดับช้ันอนุบาลจนถึงช้ันประถมศึกษาปีท่ี 4 และหลังจากนั้นได้ขยายมา จนถึงประถมศึกษาปีที่ 6 โครงการดังกล่าวนอกจากเป็นการเสริมอาหารที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพของ เด็กแล้วในทางอ้อมยังเป็นการให้ความรู้กับเด็กนักเรยี นไทยทั่วประเทศเชน่ กันว่าอาหารท่ีมีประโยชน์ และควรบริโภคน้ันมีลักษณะเป็นเช่นไร พัฒนาการในลาดับต่อมาคือโปรแกรมสุขภาพชุมชนซ่ึงเป็น โปรแกรมท่ีสร้างข้ึนเพื่อดูแลสุขภาวะของสมาชิกในชุมชนอย่างครอบคลุมมากย่ิงขึ้น โปรแกรม ดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการพัฒนาดัชนีทางโภชนาการโดยมีการส่งเสรมิ ความรู้ในการวางแผนครอบครัว การส่งเสริมการฝากครรภ์ท่ีได้คุณภาพ การดูแลก่อนและหลังคลอด การให้ความรู้ด้านโภชนาการให้ แม่ของเด็ก การสง่ เสริมการให้นมแม่ การวดั การเจริญเติบโต พัฒนาการ และบันทึกการรบั วคั ซีนของ เด็ก การให้อาหารเสริมให้กับเด็กที่ภาวะโภชนาการในระดับวิกฤติ มาตรการดังกล่าวทาให้เกิดการ เปล่ียนแปลงขนานใหญ่ จากที่ประเทศไทยมีเด็กระดับก่อนวัยเรียนที่น้าหนักต่ากว่าเกณฑ์อยู่ร้อยละ 50 ในปี 2523 พอเข้าปี 2524 ตัวเลขดังกล่าวลดลงเหลือเพียงร้อยละ 20 เท่าน้ัน14 ผลจากการ ดาเนินงานอย่างต่อเน่ืองอย่างเป็นระบบของมาตรการดังกล่าว ทาให้ตัวเลขของเด็กก่อนวัยเรียนที่มี 13 Prendergast AJ. (Jun 19, 2015). Malnutrition and Vaccination in Developing Countries. Philosophical Transactions of The Royal Society B Biological Sciences. [Web Blog]. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc /articles/PMC4527386/. [October 1, 2020]. 14 Ashmika Motee and Rajesh Jeewon. (August 28, 2014). Importance of Exclusive Breastfeeding and Complementary Feeding among Infants. Current Research in Nutrition and Food Science. 2(2): 56-72.

19 ภาวะน้าหนักต่ากว่าเกณฑ์ในปี 2555 ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 9 เท่านั้น ภาวะเตี้ยแคระแกร็นลดลง จากร้อยละ 23 ในปี 2530 เหลือเพียงร้อยละ 13 ในปี 256015 อยา่ งไรก็ตามแม้ในภาพรวมระดับประเทศ สถานการณ์ดา้ นโภชนาการจะคล่ีคลาย ไปมากแล้วจากในอดีต แต่ในพ้ืนที่สามจังหวดั ชายแดนภาคใตป้ ัญหาดังกล่าวยังคงอยู่ ดังที่ได้นาเสนอ ข้อมูลความชุกของเด็กท่ีมีภาวะเต้ียแคระแกร็น ผอมและน้าหนักน้อยที่มากกว่าค่าเฉล่ียของประเทศ แล้ว ที่น่าสนใจคือในปัจจุบันประเด็นปัญหาด้านโภชนาการในเด็กของพื้นที่อ่ืนของประเทศได้พูดถึง การแก้ปัญหาเด็กท่ีมีภาวะน้าหนักเกินหรือเด็กอ้วนแล้ว ในพื้นท่ีสามจังหวัดชายแดนภาคใต้ยังคง แก้ปัญหาเด็กขาดโภชนาการไม่จบสิ้น ภาวะขาดโภชนาการสร้างความสูญเสียทางเศรษฐกิจ สุขภาพ และชีวิตให้กับเด็กในพ้ืนที่อย่างมหาศาล ถึงกระนั้นก็ตามคณะผู้วิจัยยังไม่พบนโยบายจากหน่วยงาน ส่วนกลางท่ีมุ่งเน้นแก้ปัญหาอย่างเฉพาะเจาะจงต่อปัญหาโภชนาการของเด็กในพื้นท่ีสามจังหวัด ชายแดนภาคใต้ (2) นโยบายการควบคุมการขายอาหารเสรมิ ทารกและเดก็ เล็ก ในปี 2550 กระทรวงสาธารณสุขได้ออกระเบียบว่าด้วยการควบคุมการจาหน่าย นมผงสาหรับเด็กทารกและเด็กเล็ก โดยในระเบียบดังกล่าวได้พูดถึงการควบคุมการทาการตลาดของ ผผู้ ลิตนมผงและผลิตภณั ฑ์อาหารเสรมิ ในเดก็ ทารกและเด็กเล็กซึ่งเป็นประเด็นที่สอดคล้องกบั แนวทาง ขององค์การอนามัยโลก อย่างไรก็ตามจากรายงานท่ีบันทึกโดยศูนย์อนามัยแม่และเด็กเขตที่ 12 (ชื่อ ณ ขณะนั้นปัจจุบันเปล่ียนเป็นศูนย์อนามัยเขตท่ี 12) ในปี 2560 มาตรการการควบคุมการทา การตลาดของผู้ผลิตนมผงในพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ไม่ได้ถูกบังคับใช้อย่างเข้มงวด16 มาตรการ การควบคมุ การทาการตลาดของผลติ ภัณฑ์นมผงเป็นสิง่ ทช่ี ่วยทาให้แม่มีระยะเวลาในการใหน้ มบุตรได้ นานขึ้นทาให้เด็กได้รับสารอาหารท่ีมีคุณภาพและลดค่าใช้จ่ายในการเล้ียงดูเด็ก นอกจากนั้นประเด็น สาคัญท่ีทาให้เด็กในพื้นท่ีเกิดพฤติกรรมการรับประทานอาหารท่ีไม่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพคือการ บริโภคอาหารขยะอย่างกว้างขวางโดยไม่มีกาแพงทางนโยบายใด ๆ ขวางก้ันเลย รสชาติท่ีถูกปากแต่ ขาดคุณค่าทางสารอาหารของขนมกรุบกรอบกลายเป็นสิ่งท่ีเบ่ียงเบนความสนใจของเด็กจากอาหารท่ี 15 Judy Yang. (October 17, 2019). Reducing Poverty and Improving Equity in Thailand: Why It Still Matters. [Web Blog] . Available: https://blogs.worldbank.org/eastasiapacific/reducing-poverty-and-improving-equity- thailand-why-it-still-matters. [September 29, 2020]. 16 Melissa O Connor, Kathryn H Bowles, Penny H Feldman, Mary St Pierre, Olga Jarrín, Shivani Shah, and Christopher M Murtaugh. ( 2014). Frontloading and Intensity of Skilled Home Health Visits: A State of the Science. Home Health Care Services Quarterly. 33(3): 159-75.

20 มีคุณค่า ทา ง อา ห า ร สู ง แล ะพฤติ กรร มดัง กล่ าว ของ เ ด็ กในพื้ น ที่สา มจัง ห วัดช าย แ ด นภา คใต้ ก็เป็น พฤติกรรมที่ปฏิบตั กิ นั อย่างแพรห่ ลาย (13)17 (3) สิทธิการลาเพอื่ เลีย้ งดูบุตรของมารดาหลังคลอด สิทธิของการพักหยุดงานหลังให้กาเนิดบุตรเป็นเรื่องท่ีเพ่ิงเกิดข้ึนในสังคมไทย มัน เกิดขึ้นคร้ังแรกหลังจากมีกฎหมายคุ้มครองแรงงานในปี 2543 ซึ่งในกฎหมายดังกล่าวอนุญาตให้แมท่ ่ี คลอดบุตรหยุดพักงานโดยได้รับค่าตอบแทนเป็นเวลา 90 วัน โดยแบ่งจ่ายค่าตอบแทนในระหว่างพัก คลอดครึ่งหน่ึงมาจากนายจ้างและอีกคร่ึงหนึ่งมาจากประกันสังคม อย่างไรก็ตาม มีผู้หญิงไทยเพียง ร้อยละ 15 เท่านั้นมีสามารถเข้าถึงสิทธิดังกล่าวได้ โดยที่เหลืออีกกว่าร้อยละ 70 ไม่สามารถเข้าถึง สวัสดิการดงั กล่าวได้อนั เน่ืองจากไม่ได้เข้าเป็นสมาชกิ ของกองทุนประกันสังคม หากมีการจา้ งงานก็มัก จ้างงานในฐานะลูกจ้างชั่วคราว เมื่อแม่ท่ีไม่มีสวัสดิการดังกล่าวมักใช้เวลาพักหลังคลอดระยะส้ัน ๆ เท่านนั้ และต้องรบี กลับไปทางานต่อทนั ทีเพื่อรกั ษาสถานะการทางานเอาไว้ (4) โครงการสาวแก้มแดง โครงการสาวแก้มแดงเป็นยุทธศาสตร์ระยะยาวที่กระทรวงสาธารณสุขวางแผนให้ ดาเนินการในช่วงระหว่างปี 2561-2570 โครงการดังกล่าวเน้นไปที่การส่งเสริมการต้ังครรภ์คุณภาพ ลดปัญหาภาวะซีดในขณะตั้งครรภ์ ลดปัญหาความผิดปกติของพัฒนาการทางร่างกายเด็กในขณะ ต้ังครรภ์ โดยส่ิงที่เพ่ิมเข้าไปจากภาวะปกติคือ การให้ธาตุเหล็กเสริมความเข้มข้นของเลือดและการ ให้โฟลิคเพ่ือลดความผิดปกติของการพัฒนาร่างกายเด็กในครรภ์โดยท้ังสองตัวนี้แจกให้หญิงไทยที่อยู่ ในช่วงอายุ Reproductive-Age ทุกคนสัปดาห์ละหน่ึงคร้ัง ตั้งแต่ก่อนการต้ังครรภ์และการให้ คาปรึกษาในมารดาตั้งครรภ์ทุกราย18 ในปี 2561 กระทรวงสาธารณสุขได้เริ่มพื้นที่นาร่องโครงการ ดังกลา่ วในพื้นท่ี 10 จังหวดั ทว่ั ประเทศ โดยเร่ิมตน้ กับหญิงวัยเจริญพันธ์จานวนท้ังส้ิน 40,674 คน ใน พ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้โครงการดังกล่าวมีผู้เข้าร่วมกลุ่มนาร่องในพื้นที่จังหวัดยะลาจานวน 200 คน แต่กระน้ันก็ตามส่วนใหญ่ของผู้เข้าร่วมโครงการดังกล่าวในพ้ืนท่ีขาดการติดตามต่อเน่ืองจึงทาให้ ไมส่ ามารถสรปุ ผลของมาตรการดังกลา่ วได้ 17 Elliane Irani , Karen B Hirschman, Pamela Z Cacchione , and Kathryn H Bowles. ( July-September, 2018). Home Health Nurse Decision-Making Regarding Visit Intensity Planning for Newly Admitted Patients: A Qualitative Descriptive Study. Home Health Care Services Quarterly. 37(3): 211–31. 18 Nabeela Fazal Babar, Rizwana Muzaffar, Muhammad Athar Khan, and Seema Imdad. (October-December, 2010). Impact of Socioeconomic Factors on Nutritional Status in Primary School Children. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad. 22(4): 15-8.

21 (5) นโยบายแม่อยูร่ อดลกู ปลอดภยั มาตรการดังกล่าวถูกบรรจุในสิทธิพื้นฐานทางสุขภาพของคนไทยทุกคนที่จะได้รับ การฝากครรภ์ท่ีมีคุณภาพตลอดจนการคลอดที่ได้มาตรฐานการแพทย์ภายใต้สิทธิการรักษา หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อย่างไรก็ตาม ในปี 2560 มีเพียงร้อยละ 70 ของแม่ตั้งครรภ์ในพ้ืนท่ี จังหวัดชายแดนภาคใต้ท่ีได้รับการฝากครรภ์คุณภาพตามท่ีองค์การอนามัยโลกกาหนดคือ ฝากครรภ์ คร้ังแรกก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ และฝากครรภ์ก่อนคลอดอย่างน้อย 5 คร้ัง และตัวเลขของแม่ ต้ังครรภ์ท่ีได้รับการฝากครรภ์คุณภาพเพ่ิมขึ้นเป็นร้อยละ 79 ในปี 256219 อุปสรรคสาคัญที่ทาให้แม่ ตั้งครรภไ์ มส่ ามารถเขา้ ถงึ การบริการนี้ไดค้ ืออุปสรรคท่ีเกีย่ วกับการเดินทาง เชน่ ไมไ่ ด้รับการชว่ ยเหลือ จากสามี นอกจากน้ันบริบทการให้บริการของสถานพยาบาลของรัฐอาจไม่เอ้ือต่อการรับบริการของ ประชาชนในพ้ืนที่ เช่น การไม่อนุญาตให้ญาติเข้าห้องคลอดโดยแต่ขณะเดียวกันกระบวนการคลอด ของผู้คนในพื้นท่ีมีพิธีกรรมที่เก่ียวข้องกับวิถีความเชื่อทางศาสนาและวิถีปฏิบัติทางวัฒนธรรมที่ ประชาชนยังยึดถือปฏิบัติ20 นอกจากนั้นอัตราการรับธาตุเหล็ก โฟลิค และไอโอดีนในแม่ตั้งครรภ์ใน พื้นที่สามจังหวัดชายแดนภาคใต้ยังคงต่ากวา่ ค่าเฉลย่ี ของประเทศ โดยพบว่าในปี 2562 มีแม่ตั้งครรภ์ ในจังหวัดปัตตานี ยะลา และนราธิวาสที่รับธาตอุ าหารเสริมดงั กล่าวต่อเน่ืองเพียงร้อยละ 63 65 และ 66 ตามลาดับ ดัชนีบ่งชี้คุณภาพการคลอดท่ีสาคัญอีกประการหน่ึงคือ จานวนสูตินรีแพทย์และ พยาบาลผดุงครรภ์ของพื้นท่ีต่อจานวนประชากรน้ันห่างไกลกับค่ามาตรฐานขององค์การอนามัยโลก อยา่ งมหาศาล โดยองคก์ ารอนามยั โลกได้กาหนดใหต้ วั เลขสตู ินรแี พทย์และพยาบาลผดุงครรภ์ 23 คน ตอ่ ประชากร 10,000 คน ในขณะท่จี ังหวัดชายแดนภาคใต้มสี ูตนิ รีแพทย์คือ 1 ตอ่ ประชากร 51,422 คน และพยาบาลผดุงครรภ์ท่ี 1 คนต่อ 5,404 ประชากร21 เม่ือแปลงตัวเลขใหเ้ ทียบได้กับองค์การอนามัย โลกจะได้ว่า ในพื้นที่มีสูตินรีแพทย์และพยาบาลผดุงครรภ์ 22 คนต่อประมาณ 100,000 ประชากร22 19 เฉลิมพล แจ่มจันทร์ สุภรต์ จรัสสิทธ์ิ และณัฐณิชา ลอยฟ้า. (17 เมษายน 2562). ต้นทุนการเลี้ยงดูบุตร (อายุ 0-14 ปี) ในประเทศ ไทย. Chiang Mai University Journal of Economics. 23(1): 55-78. 20 Lahiru Sandaruwan Galgamuwa, Devika Iddawela, Samath D. Dharmaratne, and G.L.S. Galgamuwa. (May 2, 2017). Nutritional Status and Correlated Socio-Economic Factors Among Preschool and School Children in Plantation Communities, Sri Lanka. BMC Public Health. 17(1): 377. 21 Yusuke Kamiya. ( August 29, 2011) . Socioeconomic Determinants of Nutritional Status of Children in Lao PDR: Effects of Household and Community Factors. Journal of Health, Population, And Nutrition. 29(4): 339–48. 22 Mario V. Capanzana, Divorah V. Aguila, Glen Melvin P. Gironella, and Kristine V. Montecillo. (April 16, 2018). Nutritional Status of Children Ages 0–5 and 5–10 years Old in Households Headed by Fisherfolks in the Philippines. Archives of Public Health. [ Web Blog] . Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5901871/. [September 30, 2020].

22 ตัวเลขของสูตินรีแพทย์และพยาบาลผดุงครรภ์ท่ีพ้ืนที่มีห่างจากเกณฑ์มาตรฐานของการมีระบบการ คลอดทม่ี ีคุณภาพขององค์การอนามยั โลกอยู่ 10 เทา่ นอกจากนนั้ จากการวเิ คราะหส์ าเหตุการเสียชีวิต ของแม่ตง้ั ครรภ์และแม่คลอดบุตรในพ้ืนทีจ่ ังหวดั ชายแดนภาคใต้ยงั พบวา่ สว่ นมากของการเสียชีวิตนั้น เกิดจากสาเหตุท่ีป้องกันได้และการตายส่วนใหญ่เกิดในสถานพยาบาลของรัฐซ่ึงสะท้อนให้เห็นว่า ทักษะการดูแลการต้ังครรภ์ความเส่ียงสูงและการคลอดที่มีภาวะผิดปกติเช่น การตกเลือดหลังคลอด ภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ และโรคหัวใจของเจ้าหน้าท่ีผู้ให้บริการในพ้ืนที่ยังเป็นส่วนท่ี พัฒนาเพ่อื ลดอัตราการเสยี ชวี ิตของแม่คลอดบุตรได้ (6) นโยบาย Smart Kids นโยบายดังกล่าวเป็นโครงการภายใต้การดาเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขผ่าน กรมอนามัยและสานักงานสาธารณสุขจังหวัด ประกาศพื้นที่ดาเนินการท่ัวประเทศรวมไปถึงจังหวัด ชายแดนภาคใต้เช่นกัน ตัวโครงการดังกล่าวเน้นไปท่ีการพัฒนาเด็ก 4 ประเด็น คือ “เด็ก 0-5 ปี พัฒนาการสมวัย สูงดีสมส่วน ปราศจากฟันผุ ภูมิคุ้มกันโรคครบ” โดยรูปแบบการดาเนินการของ นโยบายดงั กล่าวคือการปูพรมตรวจพฒั นาการท้ังทางรา่ งกายและสตปิ ัญญาของเดก็ ตรวจสุขภาพฟัน ตรวจสอบประวัติการรับวัคซีนรายบุคคลในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กในระดับหมู่บ้านและตาบล อย่างไรก็ ตาม จากการสารวจของคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี ถึง รูปแบบการปฏบิ ัติในนโยบายดังกล่าวในพื้นทจี่ ังหวดั ชายแดนภาคใต้พบวา่ ในทางปฏบิ ตั ิมขี ้อจากัดใน เร่ืองของจานวนบุคลากรจนทาให้ต้องรวบรัดการอบรมเสริมทักษะของผู้ปกครองให้กระชับลง หลาย พื้นท่ีอุปกรณ์ที่ใช้ในการวัดความสูง ชั่งน้าหนักไม่สมบูรณ์ทาให้ค่าที่ได้คลาดเคลื่อน รวมไปถึงอัตรา การติดตามเคสเด็กที่ร่วมโครงการก็ไม่สามารถติดตามได้ครบทั้งหมดโดยติดตามได้เพียงร้อยละ 60 เท่านน้ั 23 (7) นโยบายอาหารกลางวนั และนมฟรี โครงการอาหารกลางวันเป็นโครงการท่ีเกิดจากความตระหนักของรัฐบาลท่ีมุ่ง แก้ปัญหาภาวะทุพโภชนาการในเด็ก ซ่ึงพบว่านักเรียนประถมศึกษาจานวนมากขาดแคลนอาหาร กลางวันหรือมีอาหารกลางวันแต่ปริมาณไม่เพียงพอหรืออาหารมีคุณค่าทางโภชนาการต่า ทาให้ ภาวะการเจรญิ เติบโตไม่เปน็ ไปตามเกณฑข์ องกระทรวงสาธารณสขุ โครงการอาหารกลางวันเร่ิมดาเนินการมาต้ังแต่ปี 2495 กระทรวงศึกษาธิการได้ ทดลองจัดอาหารกลางวันแก่นักเรียนในสังกัดซึ่งพบว่าโรงเรียนขาดงบประมาณในการดาเนินงานทา 23 Melissa O Connor, Kathryn H Bowles, Penny H Feldman, Mary St Pierre, Olga Jarrín, Shivani Shah, and Christopher M Murtaugh. ( 2014). Frontloading and Intensity of Skilled Home Health Visits: A State of the Science. Home Health Care Services Quarterly. 33(3): 159-75.

23 ให้ไม่สามารถจัดอาหารกลางวันให้นักเรียนขาดแคลนได้อย่างทั่วถึง ในปี พ.ศ. 2530 สานักงาน คณะกรรมการการประถมศึกษาแห่งชาติไดเ้ ล็งเหน็ ความสาคญั ของโครงการอาหารกลางวันจึงกาหนด นโยบายให้โรงเรียนดาเนินโครงการอาหารกลางวันทุกโรงเรียนก่อนวันที่ 5 ธันวาคม 2530 ภายใต้คา ขวัญ 60 พรรษามหาราชา เดก็ ประถมศึกษาไมห่ วิ โหย ตอ่ มาในชว่ งปลายปีงบประมาณ 2534 รัฐบาล เร่งรัดช่วยเหลือเด็กในระดับประถมศึกษาท่ีมีภาวะทุพโภชนาการและขาดแคลนอาหารกลางวัน กาหนดให้มีกฎหมายพระราชบัญญัติกองทุนเพื่อโครงการอาหารกลางวันในโรงเรียนประถมศึกษา พ.ศ. 2535 สาระสาคัญคือการจัดตั้งกองทุนเพื่อโครงการอาหารกลางวันในโรงเรียนประถมศึกษา วงเงิน 6,000 ล้านบาท โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือเป็นทุนหมุนเวียนและใช้จ่ายสาหรับการสนับสนุนและ ช่วยเหลือภาวะโภชนาการของนักเรียนในโรงเรียนประถมศึกษาและการประชาสัมพันธ์ปัญหาภาวะ ทุพโภชนาการของเด็ก ในปี พ.ศ. 2542 รัฐบาลได้ตระหนักถึงความสาคัญของอาหาร ปัญหาและ อุปสรรคต่าง ๆ ท่ีโรงเรียนไม่สามารถดาเนินการแต่ลาพังได้ ส่งผลกระทบต่อนักเรียนขาดแคลนอีก จานวนหน่งึ ยงั ไมไ่ ดร้ ับประทานอาหารกลางวนั คณะรัฐมนตรจี ึงได้มมี ติเม่อื วันที่ 19 ตลุ าคม 2542 ให้ ถือว่าการส่งเสริมให้นักเรียนทุกคนได้รับประทานอาหารกลางวันอิ่มทุกวันเป็นนโยบายสาคัญของ รัฐบาล โดยเห็นชอบไห้มีความร่วมมือในการส่งเสริมและสนับสนุนให้นักเรียนทุกคนได้รับประทาน อาหารอิ่มทุกวันระหว่างกระทรวงศึกษาธิการกับกระทรวงเกษตรและสหกรณ์และเห็นชอบให้ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข และทุกกระทรวง ทบวง กรมให้การ สนับสนุนการ ดาเนินงานตามโครงการ ต้ังแต่ปีงบประมาณ 2544 กระทรวงศึกษาธิการ ได้ถ่ายโอนงบประมาณ ค่าอาหารกลางวันไปให้กระทรวงมหาดไทยตามพระราชบัญญัติกาหนดแผนและขั้นตอนการกระจาย อานาจให้แก่องค์กรปกครองปกครองสว่ นท้องถ่นิ พ.ศ. 2542 และกรมสง่ เสริมการปกครองท้องถิ่นได้ จัดต้งั และจดั สรรงบประมาณเองมาตงั้ แตป่ ีงบประมาณ 2546 จนถงึ ปจั จบุ นั (8) นโยบายเงินอุดหนนุ เพือ่ การเลี้ยงดเู ดก็ การคุ้มครองทางสังคมคือการคุ้มครองผู้คนจากความเสี่ยงของการที่ไม่สามารถ เข้าถึงโอกาสในการพัฒนาด้านต่าง ๆ เพื่อใช้ศักยภาพของตัวเองได้อย่างเต็มที่ อาทิ ความเจ็บป่วย ทุพพลภาพ การอยู่ในช่วงที่ต้องพ่ึงพิงเปน็ พิเศษ เช่น วัยเด็กเล็ก วัยเรียน วัยชรา จึงจาเป็นที่จะต้องมี ระบบคุ้มครองทางสังคมเพ่ือทาให้สามารถเข้าถึงโอกาสต่าง ๆ ท่ีมีอยู่อย่างเท่าเทียมและใช้โอกาส เหล่านัน้ อย่างมีประสทิ ธภิ าพมากข้นึ หรือ “การคุ้มครองเพ่อื การพฒั นา” ต้ังแต่ปี 2543 เป็นต้นมา ประเทศไทยพยายามท่ีจะสร้างระบบสวสั ดิการถ้วนหนา้ สาหรับทุกคนและทกุ ชว่ งวยั เพราะสวสั ดิการถว้ นหน้าหมายถึง “สทิ ธิ” ที่เทา่ เทียมกนั ทีท่ กุ คนจะได้รับ การปกป้องคุ้มครองและพัฒนา นโยบายบางส่วนได้ช่วยเพิ่มสวัสดิการให้กับแรงงานในระบบ ประกันสังคมทาให้เกิดสวัสดิการที่ครอบคลุมทุกช่วงอายุอย่างแท้จริง ขณะเดียวกันหลายนโยบายก็

24 ขยายการคุ้มครองไปยังแรงงานนอกระบบประกันสังคมที่ยังไม่เคยได้รับความคุ้มครองมาก่อน แต่ยัง เหลือช่องว่างเพียงหน่ึงเดียวท่ีขาดหายไปของระบบสวัสดิการนั่นคือ บุตรของแรงงานนอกระบบ ประกันสังคม ช่วงอายุ 0-6 ปี โดยมีจานวนประมาณ 4 ล้านคน หรือร้อยละ 76 ของเด็กวัยดังกลา่ วที่ ยังไม่ได้รับการคุ้มครอง ดังนั้น เงินอุดหนุนเพ่ือการเลี้ยงดูบุตรคือสวัสดิการท่ีช่วยเติมช่องว่างที่ขาด หายไปของระบบสวัสดิการถ้วนหน้าของไทย ภาพที่ 5 รายละเอยี ดของสวัสดกิ ารเพื่อการอุดหนนุ เด็กในประเทศไทย อตั ราเงินอดุ หนุนเพ่อื การเลี้ยงดูบุตร ภาคประชาสังคมหารือและเห็นร่วมกันว่าเงินอุดหนุนเพื่อการเล้ียงดูบุตรควรเท่ากับ อัตราการคุ้มครองล่าสุดที่มีการปรับใช้นั่นคือเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุข้ันต่าท่ี 600 บาท/คน/เดือน โดยมี การให้เงิน 2 แนวทาง คือ 1. ให้ 600 บาทแก่เด็ก 0-6 ปีท้ังหมด ท้ังบุตรของแรงงานในระบบประกันสังคมและ นอกระบบประกันสังคม 2. ให้ 600 สาหรับเด็ก 0-6 ปีที่เป็นบุตรของแรงงานนอกระบบประกันสังคม และให้ 200 บาท สาหรบั บตุ รของแรงงานในระบบประกนั สังคมที่ได้รับเงินสงเคราะห์บุตร เดือนละ 400 บาทอยู่แลว้ ผูร้ บั เงิน แม่ท่ีเลี้ยงดูบุตรอยู่ เป็นผู้รับเงินอันดับแรก หากบุตรไม่อยู่กับแม่ เงินอุดหนุนจะจัดสรร ใหผ้ ู้ทดี่ แู ลเดก็

25 ฐานขอ้ มูลเดก็ อายุ 0-6 ปีและวิธีการใหเ้ งิน ในเบอ้ื งตน้ มีความเหน็ รว่ มกันกันโดยใหจ้ ่ายเงินผา่ นองค์กรปกครองสว่ นท้องถิน่ ดังกรณี การจ่ายเบย้ี ยงั ชีพผู้สูงอายุ และเบี้ยยงั ชีพผูพ้ กิ าร โดย อปท. จะเป็นผตู้ รวจสอบวา่ ผลู้ งทะเบียนรับเงิน น้ันดูแลเด็กอยู่หรือไม่ ผลที่ได้รับเพิ่มเติม คือ ระบบฐานข้อมูลเด็กอายุ 0-6 ปีท่ัวประเทศ ซึ่งรัฐบาล สามารถนามาใชใ้ นการบรกิ ารจัดการได้ในอนาคต ภาพท่ี 6 ผลท่ีอาจจะเกดิ ขนึ้ หากมีการจัดต้งั กองทุนเพ่ือการอดุ หนนุ การเลย้ี งบุตรไดส้ าเร็จ ข้อมูลจากกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์รายงานว่า ในช่วงปี 2560-2563 มีเด็กที่อยู่ในระบบทะเบียนของกองทุนอุดหนุนเด็กทั้งส้ิน 767,490 คน แต่หากพิจารณาเฉพาะพ้ืนที่ จังหวัดชายแดนภาคใต้พบว่า จังหวัดปัตตานี ยะลา และนราธิวาส มีเด็กที่ลงทะเบียนรับสิทธ์ิจานวน 26,209 14,524 และ 18,624 คนตามลาดบั ซงึ่ ถือวา่ เปน็ พ้ืนท่ีทีม่ สี ัดส่วนเด็กเขา้ รบั เงินสนับสนุนจาก กองทนุ สงู ที่สุดในประเทศด้วย24 อย่างไรกต็ ามเม่ือศึกษาในรายละเอียดของการเข้าถึงเงนิ อุดหนุนเพื่อ การเลี้ยงดูเด็กของพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้พบว่า ข้อจากัดท่ีสาคัญท่ีทาให้ผู้ปกครองไม่สามารถ 24 Tolulope Florence Olufunlayo, Alero Ann Roberts, Christine MacArthur, Neil Thomas, Kofoworola Abimbola Odeyemi, Malcolm Price, and Kate Jolly. ( July, 2019) . Improving Exclusive Breastfeeding in Low and Middle-Income Countries: A Systematic Review. Maternal and Child Nutrition. 15(3): e12788.

26 เข้าถึงการสนับสนุนน้ีได้คือการขาดความรู้ของผู้ปกครองท่ีทาให้กระบวนการทางเอกสารเป็นไปด้วย ความยากลาบาก นอกจากน้ันยังพบว่าปัญหาของแม่วัยรุ่นที่อายุไม่ถึง 15 ปี ก็เป็นปัญหาเช่นกัน เนื่องจากหากอายุต่ากว่า 15 ปี จะมีขั้นตอนการเปิดบัญชีเพื่อรับเงินที่ยุ่งยากกว่ามาก นอกจากน้ัน จากรายงานฉบับเดียวกันพบว่า มีเด็กประมาณ 17% ที่ลงทะเบียนเพ่ือรับเงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดู เดก็ แต่ไมเ่ ขา้ เง่ือนไขอนั เนื่องจากรายไดเ้ กนิ จากข้อกาหนด ผลสัมฤทธิ์ของการอุดหนุนเพื่อการเล้ียงดูเด็กเช่นนี้มีการศึกษาจากหลายประเทศทั่วโลกท่ีมี บริบทใกล้เคียงกับพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ พบว่าการสนับสนุนสวัสดิการเดก็ เช่นน้ีมีสว่ นอย่างยิ่ง ในการส่งเสริมความม่ันคงทางอาหารในครัวเรือนของครอบครัวยากจน ผู้ปกครองส่วนใหญ่ที่ได้รับ สวัสดกิ ารน้ีสามารถเขา้ ถึงอาหารท่มี ีคุณภาพสงู ขน้ึ มคี วามหลากหลายมากขึ้น เมอื่ เทียบกับครอบครัว ยากจนทีไ่ ม่ได้รบั การสนบั สนุนจากสวัสดิการเชน่ น้ี25 สรปุ ปญั หาและความพยายามในการแก้ปญั หาในอดีตท่ีผา่ นมา ปัญหาโภชนาการในเด็กอายุ 0-4 ปีในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้เกิดขึ้นจากความไม่สมดุล ระหว่างผู้ให้รัฐและประชาชน นโยบายทด่ี หี ลายอย่างท่ีออกแบบจากหน่วยงานสว่ นกลางของประเทศ ไม่สามารถนามาใช้อย่างมีประสิทธิภาพในระดับพ้ืนท่ีได้ เช่น การวัดส่วนสูงช่ังน้าหนักของเด็ก รายบุคคลในหมู่บ้านท่ีนโยบายมอบหมายให้เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขประจาโรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพ ตาบล (รพ.สต.) หรอื อาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมู่บ้าน (อสม.) เปน็ ผ้ดู าเนินการ หลายโครงการท่ี เป็นโครงการด้านการส่งเสริมสุขภาพหรือส่งเสริมด้านโภชนาการไม่บรรลุผล ระบบการจัดเก็บข้อมูล การด้านพฒั นาการเด็กไม่มีความแมน่ ยามากพอทจ่ี ะอธิบายปจั จัยของการเกิดภาวะ ทพุ โภชนาการใน พ้ืนที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ได้ ปัญหาหาทั้งหมดทั้งมวลเกิดจากการขาดแคลนวัสดุอุปกรณ์ที่มี คุณภาพ ระบบการจัดเก็บข้อมูลท่ีใช้งานได้จริง ใช้งานได้ง่ายและมีประสิทธิภาพสูง รวมไปถึงทักษะ ของเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข โดยเฉพาะอย่างยิ่งความรู้เฉพาะทางด้านโภชนศาสตร์และการสื่อสารด้าน สาธารณสุขเพ่ือการสร้างพฤติกรรมเชงิ บวกให้กับผูป้ กครอง 25 Touraj Shafai, Monika Mustafa, and Tannaz Hild. ( October, 2014) . Promotion of Exclusive Breastfeeding in Low-Income Families by Improving the WIC Food Package for Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine: The Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine. 9(8): 375–6. Dyah Ayu Inayati, Veronika Scherbaum, Ratna Chrismiari Purwestri, Nia Novita Wirawan, Julia Suryantan, Susan Hartono, Maurice Alexander Bloem, Rosnani Verba Pangaribuan, Hans Konrad Biesalski, Volker Hoffmann, and Anne Camilla Bellows. ( June, 2012) . Improved Nutrition Knowledge and Practice through Intensive Nutrition Education: A Study among Caregivers of Mildly Wasted Children on Nias Island, Indonesia. Food and Nutrition Bulletin. 33(2): 117–27.

27 นโยบายทด่ี ีหลายนโยบายไม่ครอบคลุมไปยังเดก็ ทุกกลมุ่ เชน่ นโยบายอาหารกลางวนั ฟรีและ นมฟรี มีเด็กอีก 30% ของพ้ืนท่ีที่ไม่สามารถเข้าถึงสวัสดิการเหล่าน้ีได้ อันเนื่องจากไม่ได้อยู่ในระบบ การศึกษาหรือไม่ได้อยู่ในศูนย์พัฒนาเด็กหรือหากเด็กที่ได้รับอาหารกลางวันฟรีแล้ว ก็ยังคงมีความ แตกต่างของคุณภาพอาหารกลางวันท้ังในด้านคุณค่าทางสารอาหารและรสชาติ ซ่ึงเป็นผลจากระดับ ความรู้ ระดับความตระหนักรู้ในด้านโภชนาการ ความสามารถในการจัดการในระดับพื้นท่ี ซึ่งอาจมี ปัจจัยด้านความไม่โปร่งใสเป็นสาเหตุของการท่ีทาให้อาหารกลางวันมีคุณภาพลดลง ผู้ปกครองเด็กที่ ไม่มีความตระหนักด้านสุขภาพอาจทาให้นโยบายท่ีดีไม่สามารถสร้างประโยชน์ให้กับเด็กได้ และที่ สาคัญอีกประการหนึ่งคือ ในขณะที่นโยบายเพ่ือการแก้ปัญหาโภชนการของประเทศเดินหน้าสู่การ แก้ปัญหาเด็กน้าหนักเกินเกณฑ์ (เช่น โครงการ Smart Kids ในพื้นที่อ่ืนของประเทศเน้นคาว่า “สูงดี สมส่วน” ท่มี ีนยั วา่ เด็กต้องไม่อว้ นเกนิ ไปมากกว่าเดก็ ไม่ควรผอมเกนิ ไป) แตย่ ังไม่มนี โยบายเฉพาะของ พืน้ ทจี่ ังหวัดชายแดนภาคใตท้ ่ีมาจากสว่ นกลาง ซึง่ ปจั จบุ ันพนื้ ทีย่ ังต้องการการสนับสนนุ ทางนโยบายท่ี เฉพาะเจาะจงกับพ้นื ที่อยา่ งยิง่ เพ่อื เอาชนะปัญหาการขาดโภชนาการ

28 บทท่ี 2 ทบทวนวรรณกรรม การทบทวนวรรณกรรมประกอบด้วย แนวคิดพฤติกรรมการบริโภคอาหาร พัฒนาการและ พฤติกรรมที่เก่ียวข้องกับการกินของทารกและเด็ก สารอาหารและโภชนาการสาหรับทารกและเด็ก การประเมินการเจริญเติบโตของเด็ก ภาวะทุพโภชนาการในทารกและเด็ก ปัจจัยท่ีมีอิทธิพลต่อการ บริโภคอาหารและภาวะทุพโภชนาการของเด็ก และงานวจิ ยั ท่ีเกย่ี วข้องโดยมีรายละเอียดดังนี้ แนวคดิ พฤติกรรมการบรโิ ภคอาหาร พฤติกรรมการบริโภคอาหารหรือพฤติกรรมการกินอาหารหรือบริโภคนิสัยได้มีผู้ให้ ความหมายต่าง ๆ กัน สมใจ ศิริเวช (2532, 33) ได้ให้ความหมายว่า บริโภคนิสัย หมายถึงลักษณะ หรอื การกระทาอันซา้ ซากซ่ึงบุคคลหนึ่งทาด้วยความเต็มใจเพ่ือใหก้ ารกินอาหารของบุคคลนน้ั บรรลุถึง ความประสงค์ทางด้านอารมณ์และสงั คม เป็นการกระทาทีส่ ืบเนอื่ งกนั มาเป็นระยะเวลายาวนานยากที่ จะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมบรโิ ภคอาหาร องคก์ ารอนามัยโลก 1972 ใหค้ วามหมายไวว้ า่ การประพฤติ ปฏิบัติท่ีเคยชนิ ในการรับประทานอาหาร ได้แก่ ชนดิ ของอาหารท่ีกิน การกนิ หรือกินอะไร กนิ อย่างไร จานวนมื้อท่ีกินและอุปกรณ์ที่ใช้รวมทั้งสุขนิสัยก่อนและหลังกิน ขณะท่ี วิริยาภรณ์ เจริญชีพ (2545, 15) ระบุว่าพฤติกรรมการบริโภคอาหาร หมายถึงการประพฤติปฏิบัติที่กระทาจนเป็นนิสัยในการ รับประทานอาหาร เช่น การเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย การปฏิบัติตนตามสุข นิสัย และมารยาทในการรับประทานอาหารของสังคมและวฒั นธรรม ซ่ึงพฤติกรรมการบริโภคอาหาร ยังหมายรวมถึงพฤติกรรมที่เก่ียวข้องกับการรับประทานอาหาร ไม่ว่าจะเป็นพฤติกรรมภายนอกท่ี แสดงออกให้เหน็ เช่น การเลือกบริโภคอาหาร การปรุงหรือการประกอบอาหาร ความชอบ ความถี่ใน การบริโภคอาหารชนิดต่าง ๆ เป็นต้น หรือพฤติกรรมภายใน เช่น ความคิด ความรู้สึกความเช่ือ ทัศนคติทม่ี ตี อ่ อาหารชนดิ ตา่ ง ๆ นัน้ พฤติกรรมการบริโภคมีส่วนผลักดันให้บุคคลมีสุขภาพแตกต่างกัน คน ๆ หนึ่งจะมีพฤติกรรม การบริโภคอย่างไรน้ันอาจต้องพิจารณาตั้งแต่พฤติกรรมการบริโภคอาหารในวัยเด็ก เน่ืองจาก พฤติกรรมเกิดจากการกระทาใด ๆ ท่ีทาซ้า ๆ เป็นระยะเวลายาวนาน การบริโภคอาหารในวัยเด็กจึง เหมอื นเปน็ การปลูกฝงั ลกั ษณะการบรโิ ภคจนเกิดเป็นพฤติกรรมการบรโิ ภคในวยั ผู้ใหญ่ได้ แต่เนอื่ งจาก ทารกและเด็กยงั ไม่สามารถคิดและใช้สติพจิ ารณาเองได้ การเกดิ พฤติกรรมการบริโภคในวัยทารกและ เด็กจึงมีความแตกต่างจากในวัยผู้ใหญ่ เพราะการบริโภคของทารกและเด็กจะข้ึนอยู่กับพ่อแม่และ ผปู้ กครองซงึ่ เปน็ ผคู้ ดั เลอื กอาหารให้ ดงั นนั้ การท่จี ะทาให้เด็กคนหนงึ่ มีพฤติกรรมการบรโิ ภคทดี่ ีได้นั้น

29 จาต้องมีผู้ใหญ่ที่มีความตระหนักและเข้าใจในเร่ืองโภชนาการ ให้ความสาคัญกับการบริโภคอาหาร ต้ังแต่ช่วงแรกและตลอดทุกช่วงวัยเพ่ือให้เด็กมีพฤติกรรมการบริโภคท่ีดีซ่ึงจะนาไปสู่การมีภาวะ โภชนาการทดี่ ีดว้ ย พฒั นาการและพฤตกิ รรมการกินของทารกและเด็ก 1. พฒั นาการของทารกและเด็ก 1.1 ดา้ นกล้ามเนอ้ื มดั ใหญ่ กล้ามเน้ือมัดใหญ่จะพัฒนาเป็นลาดับข้ันตอนต่อเน่ืองกัน เช่น จะชันคอ (1-3 เดือน) ไดก้ อ่ นพลิก ควา่ /หงาย (4-5 เดือน) นง่ั ได้ (5-7 เดอื น) ก่อนท่จี ะคลานและเกาะยนื (7-9 เดอื น) เกาะเดิน (10 เดือน) ก่อนท่ีจะยืนเอง (12 เดือน) เดินได้เอง (12-15 เดือน) ก่อนว่ิง (18 เดือน) เกาะ ราวขนึ้ บันไดห้ รอื เตะบอล (19-21 เดอื น) ก่อนเดินลงบนั ไดพ้ ร้อมเกาะราวหรือขวา้ งลกู บอล (2 ปี) 1.2 ดา้ นกล้ามเนือ้ มัดเลก็ กลา้ มเนอ้ื มดั เล็กจะพัฒนาได้ต้องอาศยั การมองเหน็ เดก็ ใชก้ ล้ามเนอื้ มือสาหรับการ ช่วยเหลือตนเองและแก้ไขปัญหาต่าง ๆ โดยทางานประสานกับสายตา พัฒนาการด้านกล้ามเนื้อมัด เล็กจะเร่ิมจากการเคลื่อนไหวของลูกตา เช่น ลูกอายุ 1 เดือน สามารถจ้องมองวัตถุที่ห่างจากใบหน้า ประมาณ 8 น้ิวได้และจะค่อย ๆ มองตามวัตถุผ่านแนวกึ่งกลางตัวท่ีอายุ 2 เดือน จนมองตามใน แนวราบ 180 องศา และควา้ จับกรุ๋งกร๋ิงได้ท่ีอายุ 4 เดือน เอ้ือมมือหยิบของท่ีอายุ 6 เดอื น ถอื ก้อนไม้ มือละก้อนที่อายุ 8 เดือน ถือก้อนไม้ 2 ก้อนเคาะกันที่อายุ 10 เดือน หยิบก้อนไม้ใส่ถ้วยท่ีอายุ 12 เดือน ต่อก้อนไม้ 2 ก้อนในแนวตั้ง และขีดเส้นยุ่ง ๆ ที่อายุ 18 เดือน จนต่อก้อนไม้ 6 ก้อนในแนวต้ัง หรือ 4 ก้อนในแนวนอนเป็นรถไฟได้ท่ีอายุ 2 ปี นอกจากน้ีกล้ามเนื้อมัดเล็กยังค่อย ๆ พัฒนาจากการ ทางานทีห่ ยาบไปส่งู านทลี่ ะเอยี ดมากขนึ้ ตามลาดับ 1.3 ดา้ นการช่วยเหลอื ตวั เอง การช่วยเหลือตัวเองต้องอาศัยความสามารถของด้านต่าง ๆ มาทางานร่วมกันท้ัง กล้ามเนื้อมัดใหญ่ มัดเล็ก ภาษาและการพูดส่ือสาร รวมท้ังสติปัญญาของเด็กอีกด้วย นอกจากนี้ยัง ข้ึนอยู่กับวิธีการที่พ่อแม่เล้ียงดูและส่ิงแวดล้อม วัฒนธรรมที่เด็กอาศัยอยู่ร่วมด้วย พ่อแม่ต้องฝึกฝน ส่งเสริมให้ลูกช่วยเหลือตัวเองให้มากท่ีสดุ จนสามารถทาได้อย่างคล่องแคล่ว เพ่ิมความภูมิใจในตนเอง และลกู จะปรบั ตวั อยใู่ นสังคมได้ง่าย เชน่ ลูกอายุ 5 เดอื น ควรฝกึ ใหถ้ ือขวดนมเอง อายุ 6 เดือน กค็ วร ฝึกใหห้ ยบิ ขนม หรอื อาหารชนิ้ เลก็ ๆ เขา้ ปากดว้ ยตัวเอง เพื่อส่งเสริมให้ลูกมสี ว่ นร่วมในการกนิ อาหาร เอง ลกู อายุ 16 เดอื น ควรฝกึ ให้ถอื ถ้วยดื่มน้าเอง ช่วยงานบา้ นงา่ ย ๆ ลูกอายุ 18 เดอื น จะใชช้ ้อนตัก

30 อาหารกินเองได้บ้าง อายุ 21 เดือน ควรฝึกถอดเสื้อผ้าเอง จนอายุ 2 ปีควรฝึกให้ลูกล้างและเช็ดมือ เองได้ ใหใ้ สเ่ สอ้ื ผา้ แปรงฟันโดยพอ่ แม่คอยชว่ ยเหลอื เลก็ น้อย 1.4 ดา้ นสติปญั ญา พ่อแม่ทุกคนต้องการ ให้ลูกฉลาดเรีย นรู้ได้ซึ่งพัฒนาการ ด้านสติปั ญญ าน้ั น เ ป็ น ผลรวมของพฒั นาการด้านต่าง ๆ ไดแ้ ก่ พฒั นาการดา้ นภาษาและการพูดสื่อสารโดยเฉพาะพัฒนาการ ด้านความเข้าใจภาษาจะมีความสัมพันธ์กับพัฒนาการด้านสติปัญญามากที่สุด และสัมพันธ์กับ พัฒนาการด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก ทั้งด้านการช่วยเหลือตัวเอง การเล่น และการแก้ปัญหาของลูกด้วย เชน่ อายุ 4 เดอื นจะเรม่ิ ใชม้ อื ควา้ จับของเลน่ ได้ หรอื อายุ 8-10 เดือน เม่ือจบั กอ้ นไมไ้ ด้อาจนนามาเข้า ปาก เคาะกัน เคาะกับโต๊ะหรือนามาโยนท้ิงได้ และที่อายุ 12 เดือนจะเร่ิมเล่นของเล่นเหมาะสมตรง กับวัตถุประสงค์ของของเล่นนั้น ๆ เช่น ลูกบอลใช้กล้ิงหรือโยน แก้วน้าใช้สาหรับดื่ม อายุ 12-14 เดือนจะเริ่มเล่นเลียนแบบงา่ ยๆ ได้ เช่น ตอ่ กอ้ นไม้ตามที่พ่อแม่ต่อใหด้ ูหลังจากนัน้ อายุ 16-18 เดอื น จะเร่ิมเลน่ สมมตุ ิง่าย ๆ โดยการเล่นของเล่นขนาดเล็กท่ีเหมือนของจรงิ เชน่ นาขวดนม พลาสติก หรอื ช้อนป้อนให้ตุ๊กตาได้หรือยกโทรศัพท์ของเล่นทาท่าเหมือนพูดคุยกับพ่อแม่ได้เป็นต้น แต่พออายุ 18- 20 เดือน การเลน่ สมมุติจะมคี วามซับซอ้ นเพมิ่ ข้ึน อาจใชส้ ิง่ ของทว่ั ไปมาเลน่ สมมตุ ิแทนของ เลน่ ขนาด เล็กอนั เดิม 1.5 ดา้ นภาษาและการพดู ส่ือสาร ต้ังแต่แรกเกิดจะเริ่มตอบสนองต่อเสียงได้และหัน เม่ือได้ยินเสียงของพ่อแม่เมื่อ อายุ 4 เดือน หันตามเสียงเรียกช่ือเมื่ออายุ 6 เดือน จนทาตามคาสง่ั ท่ีมีท่าทางประกอบไดเ้ ม่ืออายุ 12 เดอื น เชน่ ลกู ยืน่ ของใหพ้ ่อแม่ เมอ่ื พอ่ แม่แบมือเพื่อขอของจากลูก อายุ 18 เดอื น ลูกจะชี้รูปภาพตาม คาบอกหรอื ชี้อวยั วะได้ 1-2 สว่ น จนชร้ี ูปภาพตามคาบอกและอวัยวะไดห้ ลายสว่ นเม่ืออายุ 2 ปี ซงึ่ จะ เห็นได้ว่าพัฒนาการด้านภาษาและการพูดส่ือสารน้ันจะต้องพัฒนาไปตามลาดับข้ันตอนตามท่ีระบุไว้ ข้างต้น 1.6 ดา้ นอารมณ์ พื้นฐานทางอารมณ์ของทารกมีความแตกต่างระหว่างเด็กแต่ละคนเป็นผลมาจาก พันธุกรรมและสภาพแวดล้อมขณะที่อยู่ในครรภ์ส่งผลทาให้ทารกแรกเกิดแสดงพฤติกรรมที่แตกต่าง กันทั้งที่ถูกเล้ียงดูโดยผู้เล้ียงคนเดียวกันหรือในบ้านเดียวกันก็ตาม เมื่อสังเกตทารกในด้านต่าง ๆ เช่น การเคลื่อนไหวความสมา่ เสมอของการทางานในระบบต่าง ๆ ของร่างกาย การตอบสนองตอ่ สิง่ กระตุ้น ความสามารถในการปรับตัว ความรุนแรงของปฏิกิริยาตอบสนอง สมาธิ ความวอกแวก ลักษณะของ อารมณ์ท่ีแสดงออก ฯลฯ ทารก 0-1 ปีจะเร่ิมสร้างความไว้วางใจพ่อแม่หรือผู้เล้ียงดูได้แล้วซ่ึงเป็น พื้นฐานสาคญั ในการพัฒนาให้ทารกเกดิ ความเชื่อมนั่ และรจู้ ักควบคมุ ตนเองในชว่ งขวบปีท่ี 2 ต่อไป สงิ่

31 สาคัญคือพ่อแม่ต้องเป็นแบบอย่างท่ีดีแก่ลูกในการควบคุมอารมณ์อย่างเหมาะสม สร้างบรรยากาศใน บ้านให้อบอุ่น แวดล้อมด้วยความรักและความสุข วัย 1-3 ปี เป็นวัยท่ีเด็กเร่ิมเดินได้พูดได้บ้างอยากรู้ อยากเห็น อยากสารวจส่ิงต่าง ๆ มากข้ึน เด็กถูกเรียกร้องให้ควบคุมตัวเองมากข้ึน เช่น การควบคุม การขับถา่ ยเดก็ อาจมพี ฤตกิ รรมต่อต้านมากขนึ้ เพ่ือพัฒนาความเปน็ ตวั ของตวั เอง (Autonomy) 1.7 ด้านสงั คม เมอ่ื ลูกอายุ 3 เดอื นขน้ึ ไป พยายามเลี้ยงดูโดยจดั กิจวัตรประจาวันให้สม่าเสมอ เชน่ เวลากิน เวลานอน รวมถึงกิจกรรมต่าง ๆ ก่อนนอน เพื่อช่วยให้ลูกเกิดความรู้สึกปลอดภัย คาดเดา กิจวัตรประจาวันและสามารถควบคุมตัวเองได้ดีขึ้น ควรส่งเสริมให้ลูกมีโอกาสได้พบหรือเล่นกับเด็ก อ่ืนเพ่ือให้ลูกได้สังเกตและเลียนแบบการเล่นของเด็กอ่ืน แต่ก็ไม่ควรกังวลมากถ้าลูกยังไม่สามารถทา ตามเด็กวัยเดียวกันได้ เด็กวัย 1-3 ปี ควรค่อย ๆ สอนให้ลูกรู้วิธีท่ีจะเล่นหรือมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น อย่างเหมาะสม เช่น การผลัดกันเล่นในเกมง่าย ๆ สอนการแบ่งปันทีละน้อยโดยที่ลูกและเพื่อนควรมี ของเลน่ ของตัวเองอย่างพอเพียงและอาจมีการแบ่งกันใช้ของเล่นบางส่วน 1.8 ดา้ นบคุ ลิกภาพและคณุ ธรรม ทารก 0-1 ปีแม้ว่าจะยังไม่เข้าใจภาษาแต่ทารกยังต้องการการย้ิมและชมเชยจาก พ่อแม่ แม้ว่าจะเป็นการทาอะไรสาเร็จเพียงเล็กน้อยเพื่อเสริมสร้างความภาคภูมิใจในตนเอง พ่อแม่ ควรเปิดโอกาสให้เดก็ เรียนรู้ที่จะอยูค่ นเดียวตามลาพงั บ้างและพอโตขน้ึ ควรสอนใหเ้ ด็กรับผิดชอบ เชน่ ท่ี 4 เดือนให้หัดถือขวดนมเอง ท่ีอายุ 1 ปีให้หัดเก็บของเล่น เป็นต้น ลูกวัย 1-3 ปีควรให้สารวจหรือ ทาอะไรด้วยตัวเองตามท่ีต้องการ โดยจัดมุมปลอดภัยให้ เปิดโอกาสให้ลูกได้ตัดสินใจบางสง่ิ บางอยา่ ง ด้วยตัวเองบ้างถ้าลูกทางานหรือเล่นอะไรที่อาจจะยากเกินความสามารถที่จะทาโดยลาพัง พ่อแม่อาจ ใหค้ วามช่วยเหลือในบางข้นั ตอนและปล่อยใหเ้ ดก็ ทาต่อเองจนสาเร็จ วธิ ีการเหล่านีเ้ ป็นการช่วยพฒั นา ความเป็นตัวตนและเสริมสร้างความมน่ั ใจของลูก26 2. พฤตกิ รรมและการกนิ ของทารกและเดก็ เลก็ พฤติกรรมการกินและการเติบโตที่สมวัยของเด็กเป็นขบวนการที่สัมพันธ์และเชื่อมโยง กันระหว่างพัฒนาการและลักษณะของเด็กแต่ละคนกับลักษณะและทักษะในการจัดการของพ่อแม่ หรือผู้ดูแลเด็ก กล่าวคือพ่อแม่ทาหน้าท่ีจัดการเรื่องอาหารและเอ้ืออานวยให้บรรยากาศระหว่างม้ือ อาหาร สว่ นเด็กเป็นผทู้ ่ีรับผิดชอบการกนิ ว่าจะกินมากน้อยเท่าไรในแตล่ ะมื้อ ความสัมพันธ์ท่เี ช่ือมโยง 26 ราชวิทยาลยั กุมารแพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. (2560). คูม่ ือสาหรับพ่อแม่เพ่อื เผยแพรความรูด้าน การดูแลและพัฒนาเด็ก ตอนวัยเด็กเล็ก 0-3 ปี. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมกุมาร แพทยแ์ ห่งประเทศไทย.

32 กันน้ีจะเป็นตัวกาหนดพฤติกรรมการบริโภคอาหารของเด็ก หากมีอันหน่ึงอันใดท่ีมีความไม่สมบูรณ์ หรือไม่เหมาะสม ก็จะส่งผลต่อพฤติกรรมการบริโภคของเด็กโดยตรงอย่างหลีกเล่ียงไม่ได้ ซึ่งเม่ือเกิด สภาวะเช่นนี้อย่างต่อเน่ืองโดยไม่มีการแก้ไขให้ถูกต้อง ก็จะนาไปสู่ปัญหาด้านโภชนาการและสุขภาพ ของเดก็ ในอนาคต ดังจะกล่าวในหัวข้อตอ่ ไป วัยทารกถึง 6 เดือน เด็กควรบรโิ ภคนมแม่ แต่เม่ือเด็กโตขนึ้ พัฒนาการทางด้านตา่ ง ๆ ก็ มีมากข้ึน เด็กมีกิจกรรมมากข้ึน การบริโภคนมแม่เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต เด็กต้องกินอาหารที่มีความหยาบและหลากหลายชนิดมากข้ึนและต่อมาก็จะเลือกกินจากอาหารที่ผู้ เลี้ยงดูได้จัดเตรียมไว้ จึงสามารถกล่าวได้ว่าพฤติกรรมและทักษะการกินในช่วงอายุ 0-2 ปีแรก เป็น การสร้างบริโภคนิสัยที่เป็นรากฐานสาคัญอย่างย่ิงของพฤติกรรมด้านการกินเมื่อเข้าสู่วัยเด็กโตและ เป็นปัจจัยสาคัญที่กาหนดสุขภาพของตัวเด็กเอง ท้ังน้ี ส่ิงท่ีพ่อแม่หรือผู้ดูแลเด็กควรคานึงในการให้ อาหารเด็กในช่วงวัยน้ี คือ เหมาะสมกับวัย เหมาะสมกับความหิว-อิ่มของเด็ก สัดส่วนและปริมาณ อาหารเพียงพอต่อการเจริญเตบิ โตของเดก็ และสะอาดและปลอดภยั 27 ตารางที่ 3 พฒั นาการตามวยั ทีเ่ กี่ยวข้องกบั ทักษะการกินและลักษณะอาหาร อายุ (เดอื น) ลกั ษณะอาหาร พฒั นาการด้านกล้ามเนื้อ ทกั ษะกลา้ มเน้อื ปากในการกนิ 4-6 6-9 อาหารเหลว อาหาร - ชนั คอไดม้ น่ั คง - ดูดกลนื มปี ระสิทธิภาพมากข้ึน 9-12 บดละเอยี ดก่ึงเหลว - ทรงตวั พอได้ - กินอาหารโดยใช้การดูดกลืน - คว้าของและเร่ิมถือของโดยมี มากกวา่ การบดเคย้ี ว การชว่ ย อาหารบดละเอียด - น่ังไดเ้ อง - ใช้กรามบดเคี้ยวอาหารใน กงึ่ เหลว - ถอื ขวดนมไดเ้ อง ลักษณะข้ึน ๆ ลง ๆ - ใช้นิ้วมือหยิบของได้คล่อง - สามารถกัดและปล่อยเป็น หยิบอาหารและเริ่มหยิบเอา จังหวะ อาหารเขา้ ปากกนิ เอง - ใช้ริมฝีปากบนในการจัดการ - กินอาหารจากช้อน อาหารในชอ้ น - เร่ิมจบิ น้าจากแก้วได้แตย่ ังหก อาหารบดหยาบ - ใช้นิ้วหยิบอาหารได้คล่อง - ดื่มน้าจากแก้วได้เองโดยมีคน ข้น ๆ และถอื แก้วเอง ชว่ ยเหลือ 27 ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมกมุ ารแพทยแ์ ห่งประเทศไทย. (2560). คู่มือสาหรับพ่อแม่เพ่ือเผยแพรความรูด้าน การดูแลและพัฒนาเด็ก ตอนวัยเด็กเล็ก 0-3 ปี. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมกุมาร แพทยแ์ หง่ ประเทศไทย.

33 อายุ (เดือน) ลกั ษณะอาหาร พฒั นาการด้านกล้ามเน้ือ ทักษะกล้ามเนอ้ื ปากในการกนิ - ใช้นิว้ หัวแมม่ อื และนิว้ ชีไ้ ดด้ ี - เริม่ หัดใช้หลอดดดู น้า - จบั ช้อนโดยใช้มอื กา - กนิ อาหารจากช้อนไดด้ ขี ึ้น 12-18 เค้ียวอาหารทน่ี ุม่ ๆ - เอาอาหารเข้าปาก - ใช้ฟันและกรามบดเคี้ยวได้ - กิ น อ า ห า ร ด้ ว ย ตั วเ องไ ด้ หลายทศิ ทาง คลอ่ งแคลว่ มากข้นึ กวา่ เดมิ - ใชห้ ลอดดดู นา้ 18-24 เคี้ยวอาหารที่เป็น - จัดการกินอาหารได้ด้วย - ใช้กรามบดเค้ียวทาได้ ทุก ชิ้น มีความแข็ง ได้ดี ตัวเองโดยใช้ช้อนใช้มือหยิบ ทศิ ทาง ข้นึ และดื่มน้าจากถว้ ย - กินอาหารได้เรียบร้อยมากข้ึน หกเลอะเทอะนอ้ ยลง ท่มี า : (ราชวทิ ยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทยฯ, 2560: 10-20) สารอาหารและโภชนาการสาหรบั เดก็ 1. สารอาหาร สารอาหาร คือสว่ นประกอบทางเคมที ่มี ีอย่ใู นอาหารทีร่ า่ งกายสามารถนาไปใชป้ ระโยชน์ ได้มีความจาเป็นตอการเจริญเติบโตของร่างกายในวัยทารกและเด็ก ทั้งมีความสาคัญในการรักษา สภาพและหน้าที่ของร่างกายในวัยผู้ใหญ่ทาใหร่างกายสามารถทางานได้เป็นปกติ นอกจากนั้นใน อาหารยังมีส่วนประกอบอื่น ๆ คือ น้า กากอาหาร (Fiber) สารให้กลิ่น และสารสีซึ่งไม่จัดว่าเป็น สารอาหารเพราะเมื่อเขา้ สรู่ ่างกายแล้วไมท่ าใหเ้ กดิ พลังงาน 2. โภชนาการ โภชนาการ คือวิทยาศาสตร์ที่ว่าด้วยอาหาร สารอาหาร การย่อยและการดูดซึม การนา สารอาหารมาใชในกระบวนการทางานของร่างกาย การขับถ่าย รวมถึงมีบทบาทสาคัญต อการ เจริญเติบโตและการมีสุขภาพท่ีดีตามหลักโภชนาการ สามารถแบงสารอาหารออกเป็น 5 หมู่ ซึ่งน้ีมี อย่ใู นอาหารทวั่ ไป ดังนี้ 2.1 หมูท่ี 1 โปรตีน พบมากในเน้ือสัตวต่าง ๆ นม ไข่ และถั่วเมล็ดแหงมีความสาคัญต่อการเจริญ เติบโตและช่วยซ่อมแซมสวนท่ีสึกหรอ อาหารท่ีใหโปรตีนคุณภาพดี เชน ไข ปลา เนื้อสัตวต่าง ๆ นม สวนอาหารที่มีโปรตนี คุณภาพรอง เชน ถ่ัวเมล็ดแห้งและธัญพืช เป็นตน นม เป็นแหล่งท่ีดีของแรธาตุ แคลเซยี มและฟอสฟอรสั ชว่ ยในการสรางกระดกู และฟนใหแขง็ แรง 2.2 หมูท่ี 2 คารโ์ บไฮเดรต

34 พบมากในขา้ วและแปง เป็นแหลง่ ใหพลงั งานแกรา่ งกาย ไดแ้ ก่ ข้าวเจ้า ข้าวเหนียว ขนมจนี ขนมปง กว๋ ยเตีย๋ ว เผือก มัน และแป้งชนิดอืน่ ๆ 2.3 หมูที่ 3 และ 4 เกลอื แรแ่ ละวิตามนิ พบมากในผักและผลไม้ต่าง ๆ อุดมด้วยใยอาหารและกลุ่มสารพฤกษเคมีซึ่งไม่ใช สารอาหาร มฤี ทธ์ใิ นการต่อต้านอนุมูลอสิ ระสาเหตุของความเส่ือมสภาพในร่างกาย ใยอาหารช่วยเพิ่ม ปริมาณและนา้ หนักอุจจาระทาใหขับถ่ายง่าย ช่วยดกั จับสารเคมีทเี่ ป็นพษิ 2.4 หมูท่ี 5 ไขมัน พบมากในน้ามันจากพืชและสัตว์ เป็นแหล่งของพลังงานและใหความอบอุนแก ร่างกาย ไดแ้ ก่ น้ามนั ที่ใชป้ ระกอบอาหารที่ใช้อยู่ในครวั เรือนและไขมันแฝงอยู่ในเนื้อ หนงั และเครื่อง ในสตั ว 3. โภชนาการสาหรับทารกและเด็ก เม่ือทารกมีอายุ 6 เดือนข้ึนไป น้านมแม่เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสาหรับการเจริญ เติบโตของลูก ทารกจาเป็นต้องได้รับพลังงานและสารอาหารเพ่ิมข้ึน เช่น โปรตีน เหล็ก แคลเซียม ไอโอดีน สังกะสีวิตามินเอ เป็นต้น เพ่ือให้ทารกเจริญเติบโตเต็มศักยภาพ จึงต้องให้อาหารอื่นนอกจาก นมแม่ซึง่ ช่วงอายุนมี้ ีความพร้อมของระบบทางเดินอาหาร ไต ระบบประสาทและกล้ามเน้ือ นอกจากนั้น การให้อาหารตามวัยจะช่วยให้ทารกปรับตัวเข้ากับการรับประทานอาหารก่ึงแข็งกึ่งเหลวคุ้นเคยกับ รสชาติและลักษณะอาหารท่ีหลากหลายเพ่ือพัฒนาไปสู่การรับประทานอาหารแบบผู้ใหญ่ พลังงาน และสารอาหารทร่ี า่ งกายต้องการสาหรบั ทารกและเด็กเลก็ มดี งั นี้ 3.1 พลงั งาน มีความสาคัญต่อการเจริญเติบโตและการทางานของเซลล์ในระบบต่าง ๆ เช่น ระบบหายใจ ระบบประสาท การไหลเวียนของโลหิต การรักษาอุณหภูมิของร่างกาย และการทา กจิ กรรมตา่ ง ๆ สารอาหารหลักท่ีใหพ้ ลังงาน ไดแ้ ก่ คารโ์ บไฮเดรตและไขมนั (คาร์โบไฮเดรต ทาหน้าที่ ในการสร้างไกลโคเจนเพื่อเป็นแหล่งพลังงานสารองของตับและกล้ามเน้ือ รวมท้ังเป็นแหล่งพลังงาน หลักของสมอง ส่วนไขมันเป็นแหล่งพลังงาน สร้างความอบอุ่นให้แก่ร่างกาย ช่วยการดูดซึมวิตามินที่ ละลายในไขมัน ได้แก่ วิตามินเอ วิตามินดี วิตามินอี และวิตามินเค ถ้าบริโภคมากเกินไป จะทาให้มี ไขมนั สะสมอย่ใู นร่างกาย น้าหนักเพ่ิม และมโี อกาสเป็นโรคอ้วน แต่ถา้ ไดร้ บั นอ้ ยไป มผี ลกระทบทาให้ เด็กนา้ หนกั น้อย หรอื ผอมและ/หรอื เตีย้ และลดการดดู ซมึ วติ ามินท่ลี ะลายในไขมัน) 3.2 โปรตีน มีความสาคัญต่อการสร้างกระดูก กล้ามเน้ือ และอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกาย ทาให้มี การเจริญเติบโต ซ่อมแซมส่วนท่ีสึกหรอ สร้างภูมิคุ้มกันโรค ฮอร์โมน เอนไซม์และใช้เป็นแหล่ง

35 พลังงานของร่างกาย เม่ือร่างกายได้รับสารอาหารคาร์โบไฮเดรตและไขมันไม่เพียงพอ ถ้าขาดโปรตีน ทาให้ขาดอาหารตัวเล็ก เต้ียแคระ แกร็น กล้ามเน้ือลีบ ภูมิต้านทานต่า สติปัญญาต่าทาให้การเรียนรู้ ช้าซึ่งไม่สามารถแก้ไขให้กลับคืนมาเป็นปกติได้แม้ว่าจะได้รับการแก้ไขแล้วก็ตาม อย่างไรก็ตาม หาก ได้รับพลังงานไม่เพียงพอร่างกายจะใช้โปรตีนให้เกิดพลังงานแทนการนาไปใช้สร้างกล้ามเน้ือ กระดูก และซอ่ มแซมส่วนท่สี ึกหรอหรอื ของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกาย เปน็ ผลใหก้ ารเจรญิ เตบิ โตไมเ่ ตม็ ที่ 3.3 แคลเซยี ม มีความสาคัญต่อการสร้างกระดูกและฟัน เป็นผลให้มีการเจริญเติบโตและกระดูก แข็งแรง หากขาดแคลเซียมทาให้มีอาการชารอบปาก ปลายมือ ปลายเท้า และเป็นตะคริว การ เจริญเติบโตชะงักงัน ความหนาแน่นของกระดูกต่าเป็นผลให้กระดูดไม่แข็งแรง ถ้าขาดเรื้อรังมีโอกาส เสี่ยงต่อกระดูกพรุน ถ้าขาดมากทาให้หัวใจเต้นผิดปกติชักและเสียชีวิตได้ แหล่งอาหาร ได้แก่ ผลิตภัณฑ์นม ปลา และสัตว์ตัวเล็กที่กินได้ทั้งกระดูก ถ่ัวเหลืองและเต้าหู้ผักใบเขียวบางชนิด เช่น ผกั คะน้า ผกั กวางต้งุ 3.4 เหล็ก มีความสาคัญต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงเกี่ยวข้องกับพัฒนาการและการเรียนรู้ สมรรถภาพในการทางาน หากขาดเหล็กจะมีผลเสียต่อพัฒนาการและการเรียนรู้โดยเฉพาะเด็กช่วง อายุ 1-2 ปี จะส่งผลต่อการเรียนรู้อย่างถาวร ทาให้เด็กไม่สามารถพัฒนาได้เท่ากับเด็กปกติ แม้ว่าจะ ได้รบั การแก้ไขแล้วก็ตาม แหลง่ อาหาร ไดแ้ ก่ เลือดสัตวต์ า่ ง ๆ เช่น เลอื ดหมู เลือดไก่ ตับ เนื้อสัตวต์ า่ ง ๆ โดยเฉพาะเนอื้ แดง 3.5 ไอโอดีน มคี วามสาคญั ต่อการสรา้ งฮอรโ์ มนของต่อมไทรอยดช์ ว่ ยกระตุ้นระบบประสาทและ สมองให้เจรญิ เติบโตและมกี ารพัฒนาการ มผี ลต่อสตปิ ัญญาและการเรียนรู้ หากขาดไอโอดีนทาให้การ เรียนรู้ช้า การเจริญเติบโตชะงักงัน เช่ืองช้า ง่วงนอน ท้องผู้ก ผิวหนังและผมแห้ง แหล่งอาหาร ได้แก่ อาหารทมี่ สี ารไอโอดีนตามธรรมชาติ ได้แก่ พืชและสัตว์ทะเล ปลาทะเล สาหร่ายทะเลแหง้ 3.6 สังกะสี เก่ียวข้องกับการทางานของโปรตีนถ้าขาดจะทาให้มีภาวะเตี้ย แหล่งอาหาร ได้แก่ เนือ้ สัตวท์ ะเล โดยเฉพาะหอยนางรม กุ้ง ปลา ไข่ นมและผลิตภณั ฑ์นม 3.7 วิตามนิ เอ มีความสาคัญต่อการมองเห็น การเจริญเติบโตของเซลล์และระบบภูมิคุ้มกันโรค หากขาดวิตามินเอทาให้มองไม่เห็นในแสงสลัว ๆ หรือที่เรียกว่า “ตาบอดกลางคืน” และถ้าขาดมาก

36 ทาให้ตาบอดได้ แหล่งอาหาร ได้แก่ ตับสัตว์ เช่น ตับหมู ตับไก่ ไข่ นม ตาลึง ผักกวางตุ้ง ผักบุ้ง ฟักทอง แครอท มะเขือเทศ มะมว่ งสุก มะละกอสุก เปน็ ตน้ 3.8 วิตามนิ บี 1 ช่วยในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ถ้าขาดจะทาให้เกิดโรคเหน็บชา แหล่งอาหาร ได้แก่ เนือ้ หมขู ้าวซ้อมมือ ถ่วั ลิสง ถวั่ เหลอื ง ถัว่ ดา และงา เปน็ ต้น 3.9 วติ ามนิ บี 2 ช่วยในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ไขมัน และโปรตีน ทาให้ร่างกายเจริญเติบโต ส่งเสริมระบบประสาท ผิวหนัง ตา และช่วยป้องกันเซลล์ถูกทาลาย ถ้าขาดทาให้มีรอยแผลแตกเป็น ร่องท่ีบริเวณมุมปากหรือที่เรียกว่า “ปากนกกระจอก” แหล่งอาหาร ได้แก่ เน้ือสัตว์เคร่ืองในสัตว์ไข่ นม เป็นตน้ 3.10 วติ ามิซี มีความสาคัญต่อระบบประสาท เพิ่มภูมิต้านทานโรค และช่วยในการดูดซึมเหล็ก ยับย้ัง การสร้างสารก่อมะเร็ง ต้านอนุมูลอิสระ หากขาดวิตามินซีทาให้เบ่ืออาหาร อารมณ์แปรปรวน เกิดภาวะซึมเศร้า เลือดออกตามไรฟัน หรือที่เรียกว่า “โรคลักปิดลักเปิด” แผลหายช้า การ เจริญเติบโตชะงักงัน แหล่งอาหาร ได้แก่ ฝรั่ง มะขามป้อม มะละกอสุก ส้มเขียวหวาน สตรอเบอรี่ มะเขอื เทศ ผักใบเขียว เปน็ ตน้ ตารางท่ี 4 พลังงานและสารอาหารทีค่ วรไดร้ ับประจาวันสาหรับทารกและเด็กเล็ก พลงั งานและสารอาหาร 0-5 เดอื น กลมุ่ อายุ 1-3 ปี 6-11 เดือน 1,000 19 พลังงาน (กิโลแคลอรี) 800 400 40 โปรตนี (กรมั ) 16 0.5 0.5 วติ ามินเอ (ไมโ่ ครกรัม) 400 0.5 150 วิตามินซี (ไมโ่ ครกรมั ) 35 0.9 500 ไธอะมิน (มิลลกิ รมั ) นา้ นมแม่ 0.3 ไรโบฟลาวิน (มลิ ลกิ รมั ) 0.4 วติ ามินบี 6 (มิลลกิ รมั ) 0.3 โฟเลท (ไมโ่ ครกรัม) 80 วิตามนิ บี 12 (ไมโ่ ครกรัม) 0.5 แคลเซียม (มลิ ลกิ รัม) 270

37 พลังงานและสารอาหาร 0-5 เดือน กลุม่ อายุ 1-3 ปี 6-11 เดือน 90 ไอโอดนี (ไมโ่ ครกรัม) 5.8 เหลก็ (มิลลิกรมั ) 90 2 สงั กะสี (มิลลกิ รมั ) 9.3 3 ที่มา: (สานักโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ , มนี าคม 2558: 8) ตารางที่ 5 สัดสว่ นและปรมิ าณอาหารต่อม้ือตามวยั เด็ก 6 เดอื น - 2 ปี อายุ จานวนมือ้ ต่อวนั สัดสว่ นและปริมาณอาหารต่อมื้อ ผลไม้ 6 เดือน 1 ข้าวบด 3-4 ช้อนโต๊ะ + ไข่แดงสุก ½ ฟอง หรือ ผลไมบ้ ด เชน่ กลว้ ย เน้อื สัตว์หรือตับบด 1 ช้อนโตะ๊ + ผกั บด ½ ช้อนโตะ๊ มะละกอ 1-2 ชนิ้ + นา้ มัน ½ ชอ้ นชา 7 เดอื น 1 ข้าวบด 3-4 ชอ้ นโต๊ะ + ไข่สกุ ½ ฟอง หรอื เนื้อสตั ว์ ผลไมส้ กุ น่มิ 1-2 ชนิ้ หรือตับบด 1 ช้อนโต๊ะ + ผักสุกบด 1 ช้อนโต๊ะ + น้ามนั ½ ชอ้ นชา 8-9 เดอื น 2 ข้าวบดหยาบ 4 ชอ้ นโต๊ะ + ไขส่ ุก ½ ฟอง หรอื เนอื้ ผลไมส้ กุ นม่ิ 2-3 ชิน้ สัตว์หรือตับบด 1 ช้อนโต๊ะ + ผักสุก 1 ช้อนโต๊ะ + นา้ มนั ½ ช้อนชา 12 เดือน 3 ข้าวบดหยาบ 4 ช้อนโตะ๊ + ไขส่ กุ ½ ฟอง หรอื เนอ้ื ผลไมส้ ุกนิม่ 3-4 ชิ้น สัตว์หรือตับบด 1 ชอ้ นโต๊ะ + ผักสกุ 1½ ชอ้ นโต๊ะ + นา้ มัน ½ ช้อนชา 1-2 ปี 3 ข้าวสวย 6 ช้อนโต๊ะ(หรือ1ทัพพี) + ไข่สุก ½ ฟอง ผลไมส้ ุกน่ิม 3-4 ชิ้น หรือ เนื้อสัตว์หรือตับบด 1 ช้อนโต๊ะ + ผักสุก 1 ทพั พี + น้ามนั 1 ½ ช้อนชา ท่ีมา : (ราชวิทยาลยั กมุ ารแพทยแ์ ห่งประเทศไทยฯ, 2560: 26) ข้อปฏิบัติการให้อาหารเพ่ือสุขภาพที่ดีของทารก (สานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ , มีนาคม 2558: 14) - ใหน้ มแมอ่ ย่างเดียวตง้ั แตแ่ รกเกดิ ถึง 6 เดือน ไม่ต้องใหอ้ าหารอืน่ แมแ้ ต่นา้ - เร่ิมใหอ้ าหารตามวยั เมอ่ื อายุ 6 เดอื น ควบคู่ไปกบั นมแม่ - เพ่ิมจานวนมื้ออาหารตามวัยเม่ืออายุลูกเพ่ิมขึ้นจนครบ 3 มื้อ เม่ือลูกอายุ 10-12 เดือน

38 - ให้อาหารตามวัยที่มีคุณภาพและครบ 5 หมู่ ทุกวัน - ค่อยๆเพิม่ ปรมิ าณและความหยาบของอาหารขึ้นตามอายุ - ให้อาหารรสธรรมชาติหลกี เลยี่ งการปรุงแตง่ รส - ให้อาหารสะอาดและปลอดภัย - ให้ดื่มน้าสะอาด งดเคร่อื งด่ืมรสหวานและนา้ อัดลม - ฝกึ วธิ ีดืม่ กนิ ใหส้ อดคล้องกบั พัฒนาการตามวัย - เล่นกับลูก สรา้ งความผู้กพัน หมั่นติดตามการเจริญเตบิ โตและพัฒนาการ ขอ้ ปฏบิ ัตกิ ารให้อาหารเพอ่ื สุขภาพที่ดขี องเด็กเลก็ (อายุ 1-5 ป)ี - ให้อาหารม้อื หลัก 3 มื้อ และอาหารว่างไมเ่ กนิ 2 ม้ือต่อวัน - ให้อาหารครบ 5 หมแู่ ต่ละหมใู่ หห้ ลากหลาย เปน็ ประจาทกุ วัน - ให้นมแมต่ อ่ เนื่องถงึ 2 ปีเสรมิ นมสดรสจืดวันละ 2-3 แกว้ - ฝกึ ใหก้ ินผกั และผลไม้จนเป็นนสิ ัย - ใหอ้ าหารวา่ งทม่ี ีคุณภาพ - ฝึกฝนใหก้ ินอาหารรสธรรมชาติไม่หวานจดั มนั จดั และเคม็ จดั - ใหอ้ าหารสะอาดและปลอดภัย - ให้ดื่มน้าสะอาด หลกี เล่ยี งเครือ่ งด่ืมปรุงแตง่ รสหวานและน้าอัดลม - ฝกึ ฝนวนิ ัยการกินอยา่ งเหมาะสมตามวัยจนเป็นนิสัย - เลน่ กบั ลูก สร้างความผู้กพัน หม่นั ตดิ ตามการเจรญิ เติบโตและพฒั นาการ การที่พ่อแม่หรือผู้ดูแลเด็กมีความเข้าใจในพัฒนาการด้านต่าง ๆ ของเด็กที่มีความ เก่ียวขอ้ งกับการบรโิ ภคอาหารและสามารถจัดเตรียมอาหารได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมในแตล่ ะช่วงวัย สร้างบรรยากาศท่ีเอ้ือให้เด็กสามารถบริโภคอาหารได้เป็นอย่างดี ย่อมส่งผลให้เด็กมีพัฒนาการและ การเจรญิ เตบิ โตของรา่ งกายท่ีแข็งแรงสมบูรณไ์ ด้ตอ่ ไป การประเมนิ การเจรญิ เตบิ โตของเดก็ การประเมินการเจริญเติบโตจะทาให้ทราบว่าเด็กได้รับอาหารเพียงพอหรือไม่ ท้ังนี้การ เจริญเติบโต ของเด็กแรกเกิด-5 ปีเปล่ียนแปลงได้ง่าย จึงจาเป็นต้องมีการประเมินการเจริญเติบโต อย่างสม่าเสมออย่างน้อยทุก ๆ 3 เดือน เพื่อติดตามการเปล่ียนแปลงการเจริญเติบโต ทาให้สามารถ ส่งเสริมการเจริญเติบโต หรือป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาโภชนาการด้านขาดและเกิน หรือหากมีปัญหา โภชนาการแล้วจะได้จัดการแก้ไขได้ทันท่วงที การประเมินการเจริญเติบโตของเด็กจะต้อง

39 ประกอบด้วย การชั่งน้าหนัก การวัดความยาว (ใช้ในเด็กอายุต่ากว่า 2 ปี) หรือส่วนสูง (ใช้ในเด็กอายุ มากกวา่ 2 ป)ี และการแปลผล เม่ือทราบน้าหนักและสว่ นสูงของเด็กแลว้ ข้อมูลอ่นื ทตี่ ้องใช้ในการแปลผลคือ อายุ เพศ และ มาตรฐานน้าหนัก ส่วนสูง ทั้งนี้เด็กแรกเกิด-5 ปีแปลผลโดยใช้ 3 ดัชนี ได้แก่ น้าหนักตามเกณฑ์อายุ ส่วนสูง ตามเกณฑ์อายุและน้าหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง แยกเพศชาย-หญิง โดยมีวิธีการแปลผลตาม เกณฑ์ต่าง ๆ ดังน้ี 1. การใช้กราฟน้าหนกั ตามเกณฑ์อายุ เป็นการนาน้าหนักมาเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานของเด็กท่ีมีอายุเดียวกัน ใช้ดูการ เจริญเติบโต โดยรวม แต่ไม่ได้บอกชัดเจนว่าเด็กมีลักษณะของการเจริญเติบโตเป็นแบบใด กราฟ น้าหนกั ตามเกณฑ์อายุจะไมน่ ามาใชใ้ นการประเมนิ ภาวะอว้ นของเด็ก ตารางที่ 6 การอ่านระดับภาวะการเจรญิ เตบิ โตโดยใช้กราฟนา้ หนกั ตามเกณฑ์อายุ น้าหนัก ความหมาย ยังบอกไม่ได้ว่าเด็กอ้วนหรอื ไม่ เดก็ อาจมีน้าหนักอยู่ในเกณฑด์ ีเน่ืองจาก นา้ หนักมาก เป็นเด็กท่ีสูงมาก จึงทาให้มีน้าหนักมากกว่าเด็กท่ัวไปท่ีอายุเดียวกัน จึง ต้องประเมินโดยใช้กราฟน้าหนักตามเกณฑ์ ส่วนสูงในการประเมิน ภาวะอว้ น น้าหนักอาจอยู่ในเกณฑ์เสี่ยงต่อน้าหนักมาก อาจมีแนวโน้มต่อ การมี นา้ หนักค่อนข้างมาก ภาวะอ้วนหรือไม่ก็ได้เพราะเด็กอาจจะมีส่วนสูงท่ีค่อนข้างสูงมากกว่า เด็กอายุเดยี วกัน จงึ ต้องประเมินโดยใช้ กราฟนา้ หนกั ตามเกณฑ์ส่วนสูง ในการประเมินภาวะทว้ ม น้าหนกั เหมาะสมกบั อายุ ควรส่งเสรมิ ให้เด็กมนี า้ หนกั อยู่ในระดับนี้ นา้ หนกั ตามเกณฑ์ น้าหนักอยู่ในเกณฑ์เส่ียงต่อการขาดอาหาร เป็นการเตือนให้ระวัง หาก น้าหนกั คอ่ นข้างนอ้ ย ไม่ดูแลน้าหนกั จะน้อยกว่าเกณฑอ์ ายุ น้าหนักนอ้ ย น้าหนักอยู่ในเกณฑ์ขาดอาหาร เป็นน้าหนักที่แสดงว่าได้รับอาหาร ไม่ เพยี งพอ ท่ีมา: (สานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ , มีนาคม 2558: 25-30)

40 2. การใชก้ ราฟสว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ เป็นการนาความยาวหรือส่วนสูงมาเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานของเด็กที่มีอายุ เดียวกนั ใชด้ กู ารเจรญิ เตบิ โตได้ดีท่ีสดุ และบอกลกั ษณะของการเจริญเตบิ โตไดว้ า่ สงู หรอื เตย้ี ตารางท่ี 7 การอา่ นระดบั ภาวะการเจรญิ เติบโตโดยใช้กราฟสว่ นสูงตามเกณฑอ์ ายุ ส่วนสงู ความหมาย สงู ส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์ดมี าก ๆ มีการเจริญเติบโตมากกว่าเด็กทั่วไปในอายุ เดียวกัน เป็นส่วนสูงที่จะต้องส่งเสริมให้เด็กมีการเจริญเติบโตอยู่ใน ระดบั นี้ คอ่ นข้างสูง ส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์ดีมาก มีการเจริญเติบโตมากกว่าเด็กท่ัวไปในอายุ เดียวกัน เป็นส่วนสูงท่ีจะต้องส่งเสริมให้เด็กมีการเจริญเติบโตอยู่ใน ระดบั นเี้ ชน่ กัน สูงตามเกณฑ์ ส่วนสูงเหมาะสมกับอายุ เป็นส่วนสูงท่ีจะต้องส่งเสริมให้เด็กมีการ เจริญเติบโตอยใู่ นระดับนเี้ ชน่ กนั คอ่ นข้างเต้ีย ส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์เส่ียงต่อการขาดอาหารเร้ือรงั เป็นการเตือนใหร้ ะวงั หากไมด่ แู ลสว่ นสงู จะเพ่มิ ขึน้ น้อยและอยู่ในภาวะเต้ยี ได้ เตี้ย ส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์ขาดอาหารเรื้อรัง มีส่วนสูงน้อยกว่ามาตรฐานแสดง ถึงการได้รับอาหารไมเ่ พียงพอเป็นเวลานาน ขาดอาหารเร้ือรงั ทมี่ า: (สานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข, มนี าคม 2558: 25-30) 3. การใช้กราฟนา้ หนักตามเกณฑส์ ว่ นสงู เป็นการนาน้าหนักเทียบกับมาตรฐานท่ีส่วนสูงเดียวกัน ใช้ดูลักษณะการ เจริญเตบิ โตวา่ เด็กมีน้าหนักเหมาะสมกบั ส่วนสงู หรือไมเ่ พือ่ บอกว่าเด็กมีรูปร่างสมส่วน อว้ นหรือผอม ตารางที่ 8 การอ่านระดบั ภาวะการเจริญเติบโตโดยใช้กราฟน้าหนกั ตามเกณฑ์ส่วนสงู รปู ร่าง ความหมาย อ้วน ภาวะอ้วนชัดเจน มีน้าหนักมากกว่าเด็กท่ีมีส่วนสูงเท่ากันอย่างมาก เด็กมี โอกาสท่จี ะเกิดโรคแทรกซ้อนและเปน็ ผู้ใหญ่อ้วนในอนาคต หากไมค่ วบคุม น้าหนัก เร่มิ อว้ น น้าหนักมากก่อนเกิดภาวะอ้วนชัดเจน มีน้าหนักมากกว่าเด็กท่ีมีส่วนสูง เท่ากัน เด็กมีโอกาสท่ีจะเกิดโรคแทรกซ้อนและเป็นผู้ใหญ่อ้วนในอนาคต หากไม่ควบคมุ น้าหนกั

41 รปู รา่ ง ความหมาย ท้วม น้าหนักอยู่ในเกณฑ์เสี่ยงต่อภาวะเร่ิมอ้วน เป็นการเตือนให้ระวัง หากไม่ ดแู ลนา้ หนักจะเพิ่มขึ้นอยใู่ นเร่ิมอว้ น สมส่วน น้าหนักอยู่ในเกณฑ์เหมาะสมกับส่วนสูง ต้องส่งเสริมให้เด็กมีการ เจริญเติบโตอยู่ในระดับน้ีแต่อาจพบการแปลผลผิดในกรณีท่ีเด็กเต้ียซ่ึงมัก พบว่า เด็กมีรูปร่างสมส่วน เช่นกัน ในกรณีเช่นน้ีถือว่าเด็กมีภาวะขาด อาหาร (เตยี้ ) แม้วา่ เดก็ จะมีรปู ร่างสมส่วนก็ตาม ค่อนข้างผอม น้าหนักอยู่ในเกณฑ์เส่ียงต่อภาวะผอม เป็นการเตือนให้ระวัง หากไม่ดูแล นา้ หนกั จะไม่เพิ่มขนึ้ หรือลดลง อย่ใู นระดบั ผอม ผอม น้าหนกั อยูใ่ นเกณฑ์ขาดอาหารฉับพลัน ท่มี า: (สานกั โภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ , มนี าคม 2558: 25-30) ภาวะทุพโภชนาการในทารกและเดก็ ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) หมายถึง ภาวะท่ีทารกและเด็กบริโภคอาหารและได้รบั สารอาหารไม่เหมาะสมทั้งปริมาณและชนิดอาหาร ซึ่งอาจจะได้รับมากเกินความต้องการจนมีภาวะ อว้ นหรอื ไดร้ บั อาหารน้อยเกนิ ไปจนเกิดภาวะขาดอาหาร (Under Nutrition) ภาวะขาดสารอาหารใน ทารกและเด็กเล็ก วัยเด็กต้องการโปรตนี (Protein) และพลังงาน (Energy) มากกว่าวัยอื่นเพราะตอ้ ง ใช้โปรตีนและพลังงานในการเจริญเติบโต การขาดอาหารในเด็กหรือท่ีเรียกว่าการขาดโปรตีนและ พลังงาน (Protein Energy Malnutrition : PEM) เป็นปัญหาท่ีสาคัญในประเทศไทย แม้ว่าโรคขาด พลังงานและโปรตีนจะลดน้อยลงกว่าในอดีตอย่างมาก แต่ในปัจจุบันอาจมีแนวโน้มเพ่ิมสูงขึ้นจาก ปัญหาเศรษฐกิจ ภัยธรรมชาติ การขาดความรู้ในการเล้ียงดเู ด็ก และการมีลูกในวัยรุ่น ทาให้การเลี้ยง ลูกไมถ่ ูกตอ้ ง นอกจากการขาดโปรตีนและพลงั งานแล้ว มักจะขาดสารอาหารอ่ืน ๆ รว่ มด้วย เช่น ธาตุ เหล็ก สังกะสีวิตามินเอ วิตามินบี 1 วิตามินซี (สานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข, มีนาคม 2558: 4-5) 1. ผลกระทบของเดก็ ขาดอาหาร 1.1 ผลกระทบดา้ นสติปญั ญา เด็กท่ีคลอดครบกาหนด แต่มีน้าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม แสดงให้ เห็นถึงการได้รับอาหารไม่เพียงพอของทารกในครรภ์มารดา จึงมีการชะงักงันการเจริญเติบโตของ ทารก ในครรภ์ (Intra Uterine Growth Retardation : IUGR) ทาให้การพัฒนาทางสมองไม่ดีเด็ก กลุ่มนี้จึงมีความ สามารถทางสติปัญญาต่า ความบกพร่องทางพัฒนาการด้านอารมณ์และ

42 ความสามารถในการเรียนรู้ต่า มีหลายการศึกษาที่ช้ีให้เห็นว่า เด็กที่มีน้าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม มีระดับ IQ ต่ากว่าเด็กท่ีมีน้าหนักแรกเกิดปกติอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ นอกจากน้ีเด็กอายุต่า กว่า 5 ปีท่ีมีการขาดอาหารโดยเฉพาะแบบเรื้อรัง(ภาวะเตี้ย) จะมีผลต่อระดับสติปัญญาของเด็ก จาก การศึกษาที่ประเทศฟิลิปปินส์ช้ีให้เห็นว่า เด็กที่มีภาวะเตี้ยเมื่ออายุ 0-2 ปีมีคะแนนความสามารถใน การเรียนรู้ (Cognitive Ability) ท่ีอายุ 8 และ 11 ปีน้อยกว่าเด็กที่มีภาวะโภชนาการปกติอย่างมี นัยสาคัญทางสถิติ และจากการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างส่วนสูงกับสติปัญญาของเด็กไทยอายุ 2 - 18 ปีในโครงการวิจัยพัฒนาการแบบองค์รวมของเด็กไทย ปี 2544 พบว่า เด็กเตี้ยและค่อนข้างเต้ียมี ค่าเฉล่ียของระดับเชาวน์ปัญญาต่ากวา่ กลุ่มท่ีมีส่วนสูงตามเกณฑ์ค่อนข้างสูง หรือสูง อย่างมีนัยสาคัญ ทางสถติ ิ 1.2 ผลกระทบดา้ นสุขภาพของเด็ก เด็กจะมีภูมิต้านทานโรคต่าเป็นผลให้ติดเชื้อโรคได้ง่ายจึงมีอัตราป่วยและตายใน เดก็ เกิดข้ึนเป็นจานวนมากซ่ึงการเจ็บป่วยของเด็กเกิดข้ึนไดบ้ ่อย เป็นนาน หายช้า และ มคี วามรนุ แรง เช่น ท้องเสีย หัด ไข้หวัด ปอดบวม เป็นต้น ทาให้มีโอกาสเสียชีวิตได้จากรายงานขององค์การยูนิเซฟ ชี้ให้เห็นว่า 3 ใน 4 ของเด็กที่ตายจากสาเหตุท่ีเก่ียวข้องกับการขาดอาหารเป็นเด็กท่ีขาดอาหารใน ระดับเริ่มแรกและปานกลาง ซ่ึงไมไ่ ด้แสดงอาการอ่อนแอออกมาใหเ้ ห็น 1.3 ผลกระทบดา้ นการเรียน เด็กที่มีความสูงต่างกนั มากกว่า 3.4 เซนติเมตร มีผลตอ่ การเพม่ิ เกรด 1.4 ผลกระทบด้านสขุ ภาพเมอื่ เปน็ ผใู้ หญ่ เด็กที่ขาดอาหารโดยเฉพาะเด็กอายุต่ากว่า 2 ปี เมื่อเป็นผู้ใหญ่มีโอกาสเป็นโรค เรื้อรังต่าง ๆ มากข้ึน เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจและหลอดเลือด เน่ืองจากการพัฒนาอวัยวะต่าง ๆ ของเด็กเหล่านี้ไม่สมบูรณ์จึงทาให้ประสิทธิภาพในการเผาพลาญ อาหารลดลง และในช่วงวยั เดก็ รา่ งกายเคยชินกบั การไดร้ บั อาหารนอ้ ย รา่ งกายจงึ พยายามสะสมไขมัน ไว้เม่ือเป็นผู้ใหญ่จึงมีความเส่ียงสูงกว่าคนทั่วไปท่ีจะเกิดภาวะอ้วนและโรคเร้ือรังได้ง่ายกว่าคนทั่วไป นอกจากน้ัน เดก็ ที่ขาดอาหารจะมโี อกาสเส่ยี งตอ่ การเกิดโรคกระดูกพรุนมากขนึ้ 1.5 ผลตอ่ รายไดใ้ นอนาคต ความสูงของเด็กสัมพันธ์กับรายได้ในอนาคต เด็กที่มีความสูงต่างกัน 3-4 เซนติเมตร จะมผี ลต่อรายไดเ้ พ่ิมขึ้นร้อยละ 8 ในอนาคต

43 1.6 ผลกระทบต่อรนุ่ ลกู และหลาน เด็กผู้หญิงที่ขาดอาหารเมื่อเติบโตข้ึนจะกลายเป็นผู้ใหญ่ท่ีขาดอาหารและเมื่อ ต้ังครรภ์เพ่ิมโอกาสท่ีลูกจะมีน้าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม (Low Birth Weight) เกิดวงจร เชน่ นตี้ ่อไปเรอ่ื ย ๆ 1.7 ผลกระทบดา้ นเศรษฐกจิ เด็กท่ีขาดอาหารจะเสียค่าใช้จ่ายในการักษาพยาบาลเน่ืองจากเด็กเจ็บป่วยบ่อย รวมท้ังพ่อแม่ท่ีต้องหยุดงานเพ่ือดูแลรักษาลูก และผู้ใหญ่ท่ีเม่ือวัยเด็กขาดอาหารจะมีสุขภาพไม่ดีเป็น โรคเร้ือรังต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมากมายมหาศาล เป็นผู้ใหญ่ที่มีศักยภาพต่า ไม่มี ประสิทธิภาพในการทางาน มีผลต่อการพัฒนาประเทศและการเจรญิ เตบิ โตทางเศรษฐกจิ ปัจจัยทีม่ อี ิทธิพลตอ่ การบริโภคอาหารและภาวะทพุ โภชนาการของเด็ก การเกิดทุพโภชนาการในทารกและเด็กเป็นผลสืบเนื่องมาจากการมีพฤติกรรมการบริโภค อาหารท่ีไม่ถูกต้องเหมาะสมท้ังในแง่ของปริมาณ ความหลากหลาย และคุณภาพของอาหาร เป็น ระยะเวลาหนึ่ง จนสามารถวัดภาวะโภชนาการได้ด้วยวิธีการต่าง ๆ ทั้งทางตรงและทางอ้อมซ่ึงการเกิด ทุพโภชนาการในทารกและเดก็ น้นั มมี าจากหลายปจั จัยรว่ มกนั แต่อาจแบ่งเป็น 3 ปัจจยั ใหญ่ ๆ ดังนี้ 1. ปัจจัยด้านแม่ เช่น คณุ ลักษณะของแม่ อายุ การศกึ ษา อาชพี ภาวะสุขภาพ เปน็ ต้น ผลการศึกษา จากการวิจัยหลายช้ินท่ัวโลกพบว่า อายุขณะตั้งครรภ์ของแม่มีความสัมพันธ์กับภาวะโภชนาการอย่าง ย่ิงโดยเฉพาะอย่างในมารดาที่อายุน้อย (อายุระหว่าง 15-19 ปี) และอายุมากกว่า 35 ปี นอกจากนั้น เศรษฐานะ รวมไปถึงระดับการศึกษาของมารดาต่างมีผลตอ่ คุณภาพการตั้งครรภ์ ตลอดจนระดับการ เปล่ยี นแปลงของน้าหนักและสว่ นสูงของเด็กหลงั คลอด 2. ปัจจัยดา้ นเด็ก เช่น การกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน ในภาพรวมพบว่ามีความสัมพันธ์ กับภาวะโภชนาการเด็กอย่างยิ่ง และพบภาวะทุพโภชนาการในเด็กท่ีกินนมแม่อย่างเดียวตั้งแต่ 6 เดือนข้ึนไปมากกว่าเด็กที่กินนมแม่อย่างเดียวน้อยกว่า 6 เดือน (หมายถึงเม่ืออายุครบ 6 เดือน ควรมี อาหารเสริมนอกจากนมแม่อยา่ งเดียว) และยังพบภาวะทพุ โภชนาการในเด็กท่มี ีพัฒนาการต่า เป็นตน้ 3. ปัจจัยแวดล้อม เช่น รายได้ของผู้ดูแลท่ีน้อยกว่าจะทาให้มีเด็กท่ีเกิดภาวะทุพโภชนาการอย่างมี นยั สาคัญทางสถิติ นอกจากนค้ี วามรู้กเ็ ปน็ หน่งึ ในปัจจัยแวดล้อมทส่ี ่งผลตอ่ การเกิดทุพโภชนาการของ เด็ก การศึกษาพบว่าภาวะโภชนาการเด็กความสัมพันธ์เชิงบวกหรือทิศทางเดียวกับความรู้เกี่ยวการ

44 รับประทานอาหาร เจคติเก่ียวกับการรับประทานอาหาร และการปฏิบัติที่เกี่ยวกับการจัดอาหารซึ่ง สง่ ผลตอ่ การเปล่ยี นแปลงของน้าหนักและความสงู ของเด็กในชว่ งอายุ 0-5 ปี เป็นอยา่ งยิง่ แนวคิดและองคประกอบของความม่นั คงทางอาหาร 1. ความมั่นคงทางอาหารของเอฟเอโอ จุดเร่ิมตนของแนวคิดความมั่นคงทางอาหารสามารถย้อนหลังกลับไปได้ต้ังแต่ช่วง ระหว่าง พ.ศ. 2513-2522 ซ่ึงขณะนั้นท่ัวโลกกาลังประสบปญหาการขาดแคลนธัญพืชสงผลใหเกิด วกิ ฤตด้านราคาอาหารพรอมๆ กับภาวะวิกฤตราคาน้ามัน การใชคานี้อย่างเปน็ ทางการคร้งั แรกเกิดข้ึน ในการประชุมอาหารโลกป พ.ศ. 2517 โดยที่ประชมุ มองความมนั่ คงทางอาหารว่าเปน็ ปัญหาทีเ่ กิดมา จากความ “ไม่พอเพยี งทางด้านอุปทาน” ของประเทศหรอื ภูมภิ าคหนงึ่ ๆ อย่างไรกต็ าม แนวคิดความ ม่ันคงทางอาหารไม่ได้หยุดนิ่งอยู่เพียงแคน้ัน แต่ถูกพัฒนาใหมีมิติที่ซับซ้อนขึ้นตามพลวัตความเขาใจ ของผู้คนในเรื่องบทบาทอาหาร พัฒนาการที่สาคัญได้แก่ การนาเสนอแนวคิด “การทรงสิทธิด้าน อาหาร” (Food Entitlement) ของนกั เศรษฐศาสตรร์ างวัลโนเบล อมาตยา เซน ซึง่ เสนอวา “ประเทศ ท่ีมีประชากรขาดแคลนอาหารจานวนมากล้วนเป็นประเทศผู้สงออกอาหารทั้งนั้น ดังน้ัน การขาด แคลนอาหารไม่ได้เกดิ จากอาหารไม่เพียงพอหรือขาดหลักประกันทางกฎหมายเทานน้ั แตเ่ กดิ จากการ เขาไม่ถึงสิทธิด้านอาหารในทางการเมือง” ขอเสนอของเซนมีอิทธิพล อย่างมากตอการขยายแนวคิด ความม่ันคงทางอาหารไม่ใหผู้กติดอยู่กับความพอเพียงของอุปทานอาหารในระดัมหภาคเทานั้นอีก ต่อไป แตต่ องพจิ ารณาถงึ มิติ “การเขาถึง” และ “เสถียรภาพ” ในระดบั บุคคลและครัวเรอื นดว้ ย ด้วยเหตุที่แนวคิดความมั่นคงทางอาหารได้รับการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องทาให้มีผู้ นิยามความม่ันคงทางอาหารไวเป็นจานวนมาก มีรายงานวาจนถึงปี พ.ศ. 2542 มีนิยามมากถึง 200 ความหมายและยังมีการพัฒนาดัชนีช้ีวัดความม่ันคงทางอาหารไวมากถึง 450 ดัชนี อย่างไรก็ตาม นิยามทเ่ี ป็นที่รูจักและไดร้ บั การอ้างอิงมากท่สี ุดมาจากการประชมุ สดุ ยอดอาหารโลก (WSF) ในปี พ.ศ. 2539 ซ่ึงระบุว่าความม่ันคงทางอาหาร หมายถึง “...คนทุกคนมีความสามารถเขาถึงอาหารท่ีเพียงพอ ปลอดภัยและมีโภชนาการ ทั้งในทางกายภาพและเศรษฐกิจในการตอบสนองความตองการ และความ พงึ พอใจทางอาหารของพวกเขา เพ่ือใหเกิดชวี ิตทปี่ ระกอบดว้ ยความกระตือรอื รน้ และสขุ ภาวะ” จากความหมายข้างต้น องคการอาหารและเกษตรแห่งสหประชาชาติ (FAO) ได้ แบง่ และให้ความหมายความมั่นคงทางอาหารออกเป็น 4 มิตยิ ่อย ไดแ้ ก่ 1. ความพอเพยี ง ความพอเพียงของปริมาณอาหารในคุณภาพที่เหมาะสมซ่ึงอาจได้มาจากการ ผลติ ภายในประเทศหรือการนาเขารวมถงึ ความช่วยเหลอื ทางอาหาร

45 2. การเขาถึง การเขาถึงทรพั ยากรที่พอเพยี งของบุคคลเพ่ือได้มาซึง่ อาหารทเ่ี หมาะสมและมี โภชนาการ ทรัพยากรท่ีวาหมายความถึงความสามารถของบุคคลท่ีจะกาหนดควบคุมกลุมสนิ ค้าหนึ่ง ๆ ได้ภายใตบริบททางกฎหมาย การเมือง เศรษฐกิจและสังคมของชุมชนที่บุคคลอาศัยอยู่ (รวมถึงสิทธิ ตามประเพณี เชน การเขาถงึ ทรัพยากรสวนรวมของชุมชน) 3. การใชประโยชน การใชประโยชนด้านอาหารผ่านอาหารที่เพียงพอ น้าสะอาด และการรักษา สุขภาพและสุขอนามัยเพื่อท่ีจะเข าถึงภาวะความ เป็นอยู่ ท่ีดีทางโภชนาการซึ่งความต องการทาง กายภาพทง้ั หมดไดร้ ับการตอบสนอง โดยนยั ยะนี้จงึ สัมพันธก์ ับปจั จยั น้าเข้าท่ีไมใ่ ชอาหารด้วย 4. เสถยี รภาพ เพื่อจะมีเสถียรภาพทางอาหาร ประชาชน ครัวเรือนและบุคคลจะตองเขาถึง อาหารที่เพียงพอตลอดเวลาไม่ตองเส่ียงกับการไม่เขาถึงอาหารอันเป็นผลมาจากวิกฤตท่ีเกิดขึ้นอย่าง กะทันหัน (เชน วิกฤตทางทางเศรษฐกิจหรือสภาพภูมิอากาศ) หรือเหตุการณท่ีเป็นไปตามวงจร (เชน ภาวะความไม่มั่นคงทางอาหารตามฤดูกาล) ในความหมายนี้จึงครอบคลุมถึงทั้งมิติความพอเพียงและ การเขา้ ถึงอาหาร ส ว นส ภ าวะท่ีตรง ข้าม กับความมั่นคงทางอาหารคือคว าม ไม่มั่นคงทางอาหาร สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทตามระยะเวลาของความไม่ม่ันคงคือความไม่ม่ันคงทางอาหาร เรอ้ื รัง (Chronic) และความไม่มนั่ คงทางอาหารแบบช่วั คราว (Transitory) งานศกึ ษาความมั่นคงทาง อาหารสวนใหญ่มักจะกาหนดองคประกอบความมัน่ คงทางอาหารในลักษณะท่สี อดคลองกบั นิยามของ FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) แตง่ านบางชนิ้ ก็อาจละบาง มิตอิ อกไป เชน งานศกึ ษาของโครงการความชว่ ยเหลือด้านอาหารของ USAID คูมอื การประเมินความ ม่นั คงทางอาหารแอฟริกาของสภากาชาดสากลและเอกสารของสานักงานวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ของรัฐสภาอังกฤษได้ตัดมิติเสถียรภาพด้านอาหารออกไปแต่ขยายมิติการเขาถึงเป็นมิติคุณภาพของ อาหารและความสามารถในการใช ประโยชน อาหารท้ังในเชิงร่างกายและอานาจใน การกาหนด ลักษณะการกินแม้ว่าความม่ันคงทางอาหารในแบบฉบับของ FAO จะเป็นที่ยอมรับและอ้างถึงมากที่ สุดแต่ก็ได้รับการวิพากษวิจารณถึงจุดบกพรองที่สาคัญคือคานิยามข้างต้นเน้นเฉพาะเป้าหมายความ มั่นคงทางอาหาร แตไ่ ม่ไดพ้ ูดถงึ ทมี่ าของอาหารกระบวนการผลติ อาหารและบรบิ ทแวดลอมอน่ื ๆ ของ ความมั่นคงทางอาหาร ดงั น้นั จึงจาเป็นท่จี ะตองศึกษามติ ิอน่ื ๆ ของความม่นั คงทางอาหารซ่ึงอาจไม่ใช เร่ืองของอาหารโดยตรง แต่สงผลต่อความม่ันคงทางอาหาร เชน สถานการณความเส่ียงความ เปราะบาง ประเดน็ ความเป็นธรรมทางสังคม การพึ่งพาตนเองและการพัฒนาชมุ ชน เป็นตน

46 2. แนวคดิ อน่ื ๆ ที่เก่ยี วข้องกบั ความม่งั คงทางอาหาร ความเปราะบางเป็นแนวคิดท่ีสัมพันธ์กับมิติด้านเวลาหรือ “เสถียรภาพ” ของ ความมั่นคงทางอาหารอย่างใกลชิด องคความรูเรื่องความเปราะบางในความม่ันคงทางอาหารยงั มีอยู่ ค่อนข้างน้อย สวนใหญ่แล้วความเปราะบางเป็นแนวคิดที่ได้รับการพัฒนาในงานศึกษาเรื่องความ ยากจนมากกว่าความเปราะบางในมิติของความม่ันคงทางอาหาร หมายถึงโอกาสที่คน ๆ หนึ่งหรือ ครัวเรือนจะตกอยู่ในสถานการณที่มีระดับความม่ันคงทางอาหารต่ากวาเกณฑความมั่นคงทางอาหาร ข้ันต่าท่ีพึงมีในชวงระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง ความต่างระหว่างความมั่นคงทางอาหารและความ เปราะบางคือ ในขณะท่ีความม่ันคงทางอาหารใหความสนใจสถานการณและวิธีการแกไขปญหา (Coping Strategies) ดา้ นอาหารใน “ปจจุบนั ” แนวคดิ ความเปราะบางมุงไปทีค่ วามเส่ียงต่อความไม่ ม่ันคงทางอาหารใน “อนาคต” อย่างไรก็ตาม แม้ว่าความเปราะบางจะเป็นแนวคิดที่ดูจะเป็นกลาง ๆ แตเ่ มื่อถกู ใชในบรบิ ทความม่ันคงทางอาหารมกั จะหมายถงึ ผลลัพธ์ของไม่ความมั่นคงทางอาหารในเชิง ลบทาให้ความเปราะบางมีนัยยะถึงการแทรกแซงจากรัฐหรือหน่วยงานต่าง ๆ เพ่ือสร้างหลักประกัน ความมั่นคงทางอาหารหรือป้องกันหรือลดผลกระทบที่จะเกิดจากความไม่มั่นคงทางอาหารผ่าน มาตรการทง้ั ระยะสนั้ และระยะยาว ตารางท่ี 9 ความสัมพันธ์ระหว่างความม่นั คงทางอาหารและความเปราะบาง สถานภาพความม่นั คงทางอาหาร สถานภาพความม่นั คงทางอาหารที่คาดการณใ์ น “อนาคต” ทคี่ าดการณใ์ น “ปจั จุบัน” มน่ั คงทางอาหาร ไม่มั่นคงทางอาหาร ม่นั คงทางอาหาร มั่นคงทางอาหาร มโี อกาสขาดมั่นคงทางอาหาร ไมม่ ่ันคงทางอาหาร มโี อกาสมัน่ คงทางอาหาร ขาดความมน่ั คงทางอาหารเรอื้ รงั ไม่เปราะบาง เปราะบาง ที่มา: (Løvendal, Christian Romer and Knowles, Marco, 2005: Online). เชนเดยี วกบั ความม่นั คงทางอาหาร ความเปราะบางของแต่ละกลุ่มคนมรี ะดับท่ีแตกต่าง กันข้ึนอยู่กับลักษณะความเสี่ยงและความสามารถในการรับมือกับความเสี่ยงหรือความไม่แนน่ อนของ ของสถานการณ คนท่ีไรค้ วามม่ันคงทางอาหารวันน้ีอาจมีความเปราะบางน้อยในอนาคตพอ ๆ กบั คน ที่มคี วามมั่นคงทางอาหารวนั นี้ก็ได้ หากสถานการณ์ดา้ นอาหารในอนาคตของคนกลุ่มแรกดีขนึ้ ในทาง ตรงกันข้ามหากคน ๆ หนึ่งหรือครัวเรือนมีความมั่นคงทางอาหารมากในวันนี้แต่มีแนวโนมหรือโอกาส ทจ่ี ะขาดความม่ันคงทางอาหารในอนาคต พวกเขากจ็ ะมีความเปราะบางมาก ตารางที่ 9 แสดงใหเห็น ความสัมพันธ์และระหว่างสถานะความม่ันคงทางอาหารในปจจุบันและอนาคตและผลการวิเคราะห์ ความเปราะบาง

47 อย่างไรก็ตาม ในการประเมนิ ความเปราะบางนนั้ ในวงวชิ าการยงั หาขอสรปุ ไม่ได้วา่ จะใช วิธีการใดเป็นมาตรฐาน รวมถึงยังไม่มีเกณฑในการตัดสินอย่างชัดเจนว่าเส้นแบ่งของความเปราะบาง อยู่ที่ใด แตต่ วั อย่างการวิเคราะห์ความเปราะบางเทาท่มี ีอยู่ เชน - พิจารณาจากทรัพยสินหรือทุนที่บุคคลหรือครัวเรือนมีอยู่ (รวมถึงทุนทางสังคม) โดยมีสมมุติฐานวาการมีทรัพยสินหรือทุนจะทาให้รับมือกับสถานการณเลวร้ายได้ มากขน้ึ และช่วยลดความเปราะบางลง - การเนนไปท่ีแหล่งที่มาของความเสี่ยงซึ่งหมายถึงเหตุการณที่เกิดขึ้นฉับพลัน เหตุ การณตามกระแสแนวโนมหรือเหตุการณที่เกิดขึ้นตามฤดูกาลและศักยภาพในการ จดั การความเส่ียงของชุมชน - เนนไปท่ีการพยากรณความแปรปรวนหรอื ขาดแคลนอาหารในอนาคต - ความเป็นไปไดท้ รี่ ะดบั การบรโิ ภคของบุคคลหรอื ครัวเรือนจะลดต่าลงจากระดบั ปกติ - การวัดภาวะนา้ หนกั ตา่ กวาเกณฑหรอื ภาวะทุพโภชนาการ - พิจารณาจากแหล่งที่อยู่และรูปแบบวิถีชีวิต (เชน การผลิต การหารายได้และแนว ปฏิบัติทางสุขภาพ เป็นตน) Report from Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS) จากรายงานการสารวจขององค์การ UNICEF ในปี พ.ศ. 2559 พื้นท่ีจังหวัดชายแดนใต้ ถือ เป็นพ้ืนที่ท่ีมีความชุกของเด็กอายุ 0-5 ปี ที่มีภาวะทุพโภชนาการสูงท่ีสุดในประเทศไทย โดยจังหวัด ปัตตานี ยะลา และนราธิวาสมีค่าเฉล่ียของเด็กทุพโภชนาการอยู่ท่ีร้อยละ 19.3 21.2 และ 29.0 ในขณะท่ีค่าเฉลี่ยเด็กทุพโภชนาการของประเทศอยู่ท่ีร้อยละ 10 เท่านั้น จากการทบทวนวรรณกรรม และทาการสารวจเชิงคุณภาพในปี พ.ศ. 2562 โดยคณะนักวิชาการจากคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทน์ วิทยาเขตปัตตานี ภายใต้การสนับสนุนขององค์การ UNICEF พบว่า สาเหตุที่ทาให้พ้ืนท่ีมีความชุกของเด็กทุพโภชนาการสูงอันเนื่องมาจากปัจจัยร่วมระหว่างปัจจัยด้าน กายภาพของเด็ก ปจั จยั ครอบครัวและปัจจัยสง่ิ แวดลอ้ ม โดยปญั หานนั้ เปน็ วงจรของความเลวรา้ ย - เริ่มจากหญิงต้ังครรภ์ท่ีได้รับสารอาหารระหว่างตั้งครรภ์ไม่เพียงพอ โดยจากการ สารวจของรอฮานิ และคณะ (Rohani Jeharsae, et al, 2013) พบว่า หญงิ ตัง้ ครรภ์ ในจังหวัดชายแดนใต้มีภาวะขาดสารอาหารท่ีจาเป็น ได้แก่ คาร์โบไฮเดรต โปรตนี ไขมัน แคลอร่ี แคลเซียม ฟอสฟอรัส เหล็ก ไทอามีน ไรโบฟลาวิน เรตินอล ไนอะ ซิน วิตามินซี และไอโอดีน ร้อยละ 86.8 59.2 78.0 83.5 55.0 29.5 45.2 85.0 19.2 3.8 43.2 0.8 และ 0.8 ตามลาดบั