matveev_nevrologia

100  НЕВРОЛОГИЯ      Поражение верхнегрудного отдела  Клиника представлена синдромами поражения верхнегрудного и шейного отделов  симпатической системы, т.к. звездчатый узел является нижнешейным и верхнегрудным. Кроме  того верхнегрудной отдел симпатической системы отдает волокна первому шейному узлу.  Синдромы: вегетативно‐сосудистый, трофический и болевой. Поражение верхнегрудного отдела  симпатической системы ‐ клиника дополняется вегетативно‐висцеральными нарушениями.  Появляются симптомы дисфункции ДС и ССС (затруднение дыхания, аритмия, болевые ощущения  в области сердца)  Причиной боли в области сердца может быть и шейно‐грудной остеохондроз. Тогда боли и  приступы болей называются шейно‐грудная стенокардия или кардиальный синдром при  остеохондрозе шейно‐грудного отдела позвоночника     Шейно‐грудная стенокардия Клиника шейно‐грудной стенокардии и стенокардии при ИБС идентичны.  Критерии кардиального синдрома при остеохондрозе   ↑ болей при кашле и чихании   Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков и паравертебральных  точек   Изменения на спондилограммах   Нередко отсутствуют изменения на ЭКГ   Практически неэффективны коронаролитики  Критерии не являются абсолютными, лишь регресс симптомов при лечении  остеохондроза позволяет предположить спондилогенный характер болей в сердце     Поражение нижнегрудных и поясничных узлов  Нарушение кожно‐вегетативной иннервации нижней части туловища, синдромы те же  (вегетативно‐сосудистый, трофический и болевой). Ведущий синдром ‐ болевой абдоминальный  синдром, который нередко напоминает клинику острого живота. Клиника абдоминальных болей  обусловлена раздражением солнечного сплетения, которое расположено на передней  поверхности брюшной аорты, позади поджелудочной железы на уровне Th12. Поражение  солнечного сплетения называется соляргия     Соляргия Этиология   Механические внешние и внутренние факторы   Все воспалительные процессы брюшной полости   Интоксикации ‐ глисты, свинец, алкоголь, никотин   Гинекологические заболевания   Остеохондроз позвоночника  Клиника   Жгучие, сверлящие, тупые боли в области пупка с иррадиацией в спину, сердце,  нижнюю часть живота   ↑ АД, торможение перистальтики   \"Солярный гвоздь\"     Лечение заболеваний ВНС  Лечение ганглиопатий (трунцит) ‐ сложный и длительный процесс. Лечение направлено на  устранение или уменьшение:  1. Симпатического раздражения  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

101  НЕВРОЛОГИЯ    2. Трофических и сосудистых расстройств  3. Эмоциональных нарушений  Симпатическое раздражение  Купируется ганглиоблокаторами:   Бензогексоний 0,1‐0,2 г 3 р/д, курс 4 нед., макс доза: разовая 0,3 г, суточная 0,9 г; п/к ‐ 0,075 г  и 0,3 г (за рубежом используется под названиями Гексаметон, Метониум, Гексатид,  Гексаниум)   Пирилен 0,005 г 2‐4 р/сут   Кватерон 0,02‐0,03 г 3‐4 р/сут   Камфоний 0,01‐0,05 г 1‐2 р/сут  После курса интенсивного лечения ганглиоблокаторами назначают поддерживающую терапию  пахикарпином 0,1 г 2‐3 р/сут до 4 недель, макс доза: разовая 0,2 г, суточная 0,6 г.  Ганглиоблокаторы назначают с анальгетиками, в тяжелых случаях наркотического действия:   Трамал 0,1 г (2 мл) 2 р/сут   Кетонал 0,1 г (2 мл) 1 р/сут   Кетанов (кеторол)   Группа баралгина ‐ максиган, спазмалгон, триган (анальгетик, спазмолитик,  ганглиоблокатор) 5 мл в/в или в/м 3‐4 р/сут, внутрь 1‐2 таб 2‐3 р/сут  Высокие дозы анальгетиков используют до 2 недель (развивается агранулоцитоз)  Дистрофические изменения   Витамины В, С, Е   Пантотенат кальция (В3) до 1 г/сут  Эмоциональные нарушения  Используют психотропные препараты   Мелипрамин 25 мг 3 р/сут (макс 150 мг/сут)   Тизерцин 25 мг 2‐3 р/сут (макс 200 мг/сут)   Галоперидол 1,0‐1,5 мг 2 р/сут (макс 30‐40 мг/сут)   Аминазин 10‐50 мг 3 р/сут (макс 600 мг/сут)  Физические методы лечения   УФО ‐ в небольших дозах   УЗ ‐ болеутоляющее и ганглиоблокирующее действие (не назначают на звездчатый узел!)   ДДТ ‐ в остром периоде   Электрофорез ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, камфоний)   Радоновые, сероводородные ванны, грязевые аппликации (Осторожно! Первые 2  процедуры отслеживать состояние!)   Массаж (не жесткий) и ЛФК (индивидуально)   Не показаны болевые процедуры!  При отсутствии положительного эффекта от фармакотерапии и физического лечения используется  симпатэктомия (удаление узла), преганглионарная симпатэктомия (не усиливает  нейродистрофические процессы) и Rg терапия на симпатический ганглий  Лечение синдрома позвоночной артерии  Используются все лечебные мероприятия, используемые при радикулопатиях вертеброгенной  этиологии. К лечению добавляют ганглиоблокаторы, транквилизаторы и блокады (купирование  приступа)     Блокада нижней косой мышцы головы  1. Проводят линию от остистого отростка С2 до сосцевидного  2. На 2,5 см от С2 делают прокол  3. Вводят иглу под углом 45о к сагиттальной плоскости и 20о к горизонтальной  4. После упора в дужку С2 иглу извлекают на 1,5 см и вводят 3 мл 2% раствора новокаина      МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

102  НЕВРОЛОГИЯ        Блокада позвоночной артерии 1. Проводят линию от остистого отростка С2 до сосцевидного  отростка  2. Разделяют на 3 равных отрезка  3. Между средней и верхней третью вводят иглу под углом 45о к сагиттальной плоскости  до упора в дужку  4. Иглу извлекают на 1,5 мм и вводят 4‐5 мл раствора новокаина     Возможно проведение сразу двух блокад ‐ нижней косой мышцы и вертебральной артерии.                                                МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

103  НЕВРОЛОГИЯ    Предкоматозные состояния и кома  Проф. Алексеева Т.М.  17 января 2013 г.  Терминология  Кома ‐ синдром тяжелого органического поражения ГМ, одним из главных проявлений которого  является утрата сознания  Coma ‐ глубокий сон  Somnolentia ‐ спячка  Lethargia ‐ забвение  Stupor ‐ бесчувствие  Sopor ‐ беспамятство  Кома ‐ тяжелая финальная стадия многих заболеваний, травм, экзогенных и эндогенных  интоксикаций, которая характеризуется общим или очаговым поражением ЦНС, нарушением  сознания вплоть до его полной утраты, угнетением всех рефлексов и сопровождается нарушением  жизненно важных функций организма  Кома ‐ синдром, а не диагноз  Этиология   Острые неврологические заболевания и поражения НС (менингиты, энцефалиты, ЧМТ)   Обострение или осложнение хронических патологических состояний (ОНМК, ОВГ, эпистатус)  Общие признаки   Острота развития   Возникновение опасных для жизни больного расстройств   Включение вторичных патогенетических механизмов, обусловленных не столько основным  заболеванием, сколько особенностями морфо‐функционально организации ЦНС и её  реакции на острое поражение  Патогенез  Основные характеристики комы  1. Вторичные патогенетические механизмы  o Нарушение микроциркуляции  o Развитие гипоксии  o Отек  o Набухание ГМ  o Нарушение функций ГМ  Неодинаковая чувствительность к гипоксии различных структур, что обусловливает  определенную общность и последовательность развития клинической картины при комах  различного генеза. Наименее устойчивы к гипоксии структуры neocortex, наиболее  устойчивы ‐ древние структуры   2. Кома ‐ всегда признак нарушений функций мозга   Цереброгенные (структурные)   Метаболические (соматогенные)  3. Кома ‐ признак грубой, часто необратимой дисфункции мозга  Имеется корреляция тяжести комы с распространением повреждения в ростро‐каудальном  направлении (чем ниже уровень поражения, тем тяжелее кома)  4. Кома ‐ острое состояние, продолжительность которого колеблется от нескольких секунд до  28 дней  Сознание ‐ состояние, при котором пациент отдает отчет в том, что происходит с ним и в  окружающей среде (Плам и Познер, 1986)  Анатомическим субстратом сознания являются кора ГМ, однако её нормальное  функционирование невозможно без активирующего влияния РФ среднего мозга.  Утрата сознания при коме:   Поражение РФ среднего мозга  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

104  НЕВРОЛОГИЯ     Поражение проводящих путей, обеспечивающих проведение активирующих импульсов от  среднего мозга в кору   Диффузное поражение коры ГМ  Органические причины комы ‐ демиелинизация после аноксии (удавливание, повешение),  инфаркт в диэнцефально‐мезэнцефальной области, лимбико‐диэнцефальной области, инфаркт  верхних отделов моста, кровоизлияние в ствол и мн.др.  Клиника  Клинические синдромы могут быть разделены на синдромы поражения telencephalon,  diencephalon, mesencephalon и моста  Для диагностики поражения какого‐либо морфо‐функционального уровня достаточно оценить  симптомы, относящиеся к следующим пяти причинам расстройств:  1. Изменение сознания  2. Изменение дыхания  3. Нарушение иннервации зрачков  4. Глазодвигательные нарушения  5. Двигательные нарушения  Также используются дополнительные методы исследования: исследование глазного дна, ЦСЖ,  КТ/МРТ ГМ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, вызванные потенциалы, биохимическое исследование крови и др.  Утрата сознания     Кома  Вегетативное Сон  состояние  Познавательная деятельность  невозможна невозможна невозможна  Периоды бодрствования  нет  есть  есть  Расстройства сознания по Коновалову:   Дефицитарные   Продуктивные  Внешне сходные состояния: вегетативные состояния, апалический синдром, акинетический  мутизм, синдром \"locked‐in\"  Дефицитарные расстройства сознания  Ясное сознание ‐ смена сна и бодрствования, полная ориентировка  Умеренное оглушение (I) ‐ умеренная сонливость, частичная дезориентировка (сначала во  времени), выполнение всех команд  Глубокое оглушение (II) ‐ глубокая сонливость, нарушение ориентировки во времени и месте, при  этом возможна частичная ориентировка в собственной личности, односложные ответы,  выполнение лишь простых команд с задержкой  Сопор ‐ глубокая патологическая сонливость, познавательная деятельность невозможна, команды  не выполняются, открывание глаз на боль и другие сильные раздражители, координированные  защитные реакции (сохранность стволовых и спинальных рефлексов), нарушение контроля  мочеиспускания  Кома умеренная (I) ‐ полная неразбудимость, т.е. отсутствие периодов бодрствования, не  открывает глаза, защитные реакции координированные или в форме генерализованных  движений и форме патологических поз (чаще декортикация, сохранены стволовые и спинальные  рефлексы), возможно появление двустороннего Бабинского  Кома глубокая (II) ‐ больного не разбудить, нет реакций на стимулы, защитные реакции  генерализованного типа с формированием декортикационных или децеребрационных поз,  возможна умеренная мышечная гипотония, гипорефлексия, умеренно выраженные нарушения  витальных функций (ДС, ССС)  Кома запредельная (III) ‐ неразбудимость, мидриаз, атония, арефлексия, катастрофическое  состояние витальных функций   Шкала комы Глазго (GCS)  15 баллов ‐ ясное сознание  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

105  НЕВРОЛОГИЯ    13‐14 ‐ оглушение  9‐12 ‐ сопор  4‐8 ‐ кома  3 ‐ смерть мозга  Шкала комы Глазго применяется для оценки динамики состояния  Расстройства дыхания  Дыхание ‐ сенсомоторный акт, регуляция которого осуществляется благодаря интегративной  деятельности почти всех уровней ГМ и верхних отделов СПМ  Функции дыхания   Метаболизм   Поддержание нормальных условий оксигенации и КЩР   Респираторные центры, расположенные в РФ ствола   Поведение   Дыхание  во время речи  Существуют определенные морфологические корреляции нарушений дыхания  Поражение переднего мозга   Эпилептогенное торможение дыхания   Апраксия глубокого дыхания или задержки дыхания   \"псевдобульбарный\" смех или плач   Постгипервентиляционное апноэ   Дыхание Чейн‐Стокса  Постгипервентиляционное апноэ   Возникает при легкой дисфункции конечного мозга   В норме 5 глубоких дыхательных движений ↓ pCO2 на 10 мм, что приводит к очень  короткому периоду апноэ (<10 сек)   При двустороннем поражении ГМ паузы могут быть 20‐30 сек  Дыхание Чейн‐Стокса   Короткие периоды гиперпноэ, регулярно сменяющиеся более короткими периодами апноэ   Чаще связано с двусторонней таламической дисфункцией   После периода апноэ амплитуда АД постепенно нарастает до достижения пика  Поражение гипоталамуса и среднего мозга  Центральное рефлекторное гиперпноэ ‐ возникает вторично в результате застойных явлений в  легких  Повреждение основания моста ‐ псевдобульбарный паралич произвольного контроля дыхания   Повреждение нижних отделов покрышки моста   Апнейзис (вдох → длительная респираторная пауза → выдох) ‐ свидетельствует о  повреждении механизмов регуляции дыхания, чаще при инфарктах моста в результате  окклюзии базилярной артерии   Групповое периодическое дыхание (кластерное дыхание)   Периодическое дыхание с короткими циклами    Атактическое дыхание Биота  Нарушение функций продолговатого мозга   Атактическое дыхание   Медленное регулярное дыхание   Утрата автоматического дыхания при сохранении произвольного контроля (синдром  проклятия Ундины)   Гаспинг (дыхание агонального типа)  Нарушение иннервации зрачков и зрительных реакций  Симпатическая и парасимпатическая иннервация  Зрачковые нарушения являются надежным индикатором повреждений ствола мозга, приводящих  к возникновению коматозных состояний  При метаболических комах иннервация зрачков не страдает  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

106  НЕВРОЛОГИЯ    Ослабление реакции зрачков на свет (РЗС) указывает на структурное повреждение среднего мозга  или поражение ЧН III  Поражение переднего мозга  Величина зрачков не изменена  Промежуточный мозг (задний гипоталамус)   Двустороннее поражение ‐ симметричное умеренное сужение с сохранением реакции на  свет   Одностороннее поражение ‐ ипсилатеральный синдром Горнера  Поражение среднего мозга (крыши и претектальной области)   Зрачки средней величины или слегка расширены   Может быть гиппус (самопроизвольное изменение величины зрачков)   РЗС отсутствует   Сохраняется цилиоспинальный рефлекс  Поражение среднего мозга (покрышки)   Зрачки средней величины   Анизокория, неправильная форма зрачков   РЗС отсутствует  Поражение моста (+ средний мозг)   Зрачки средней величины   РЗС отсутствует  Изолированное поражение покрышки моста   Точечные зрачки   Сохранность РЗС  Поражение продолговатого мозга (гипоксия, агональное состояние)   Паралитический мидриаз   Отсутствие РЗС  Поражение корешка ЧН III ‐ могут быть признаки бокового вклинения крючка гиппокампа   Мидриаз   ↓ или abs РЗС   Птоз   Расходящееся косоглазие  Глазодвигательные расстройства  Асимметричное нарушение глазодвигательных функций при бессознательных состояниях чаще  сопутствует структурным поражениям мозга, чем нарушениям его метаболизма    Окулоцефалический рефлекс (феномен \"головы и глаз куклы\") У больного в коме, удерживая открытыми глаза, быстро поворачиваем голову  Положительный ответ ‐ содружественное отведение глаз в противоположную сторону  Затем быстро сгибать и разгибать шею  Положительный ответ ‐ отклонение глаз кверху при сгибании и движение глаз вниз при  разгибании    Поражение конечного мозга   Движения глазных яблок сочетанные   Девиация глазных яблок в сторону охлаждаемого уха    Исчезновение нистагма  Поражение промежуточного мозга ‐ симптомы те же  Поражение среднего мозга  Иногда наблюдаем движения глазных яблок, паралич вертикального взора  Поражение моста  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

107  НЕВРОЛОГИЯ    Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы вызываются, при этом движение глазных  яблок диссоциированные; в значительной части случаев указанные рефлексы не вызываются;  \"больной смотрит на парализованные конечности\"                                                        МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

108  НЕВРОЛОГИЯ    Топическая диагностика коматозных состояний  Проф. Алексеева Т.М.  18 января 2013 г.  Двигательные реакции  Поражение конечного мозга   Вызываются симптомы орального автоматизма   Хватательные рефлексы   Симптомы лобного противодержания   Двигательные или вербальные стереотипии   Иногда автоматизированная жестикуляция (при грубой дисфункции)  Поражение промежуточного мозга  При сочетании с поражением полушарий ‐ декортикационная поза (постоянная или  появляющаяся при нанесении раздражений)  Поражение среднего мозга  Децеребрационная поза (постоянная или появляется при нанесении раздражений) ‐ разгибание  верхних конечностей и их пронация + форсированное сгибание стоп и разгибание нижних  конечностей  Поражение варолиева моста   Патологическое разгибание рук со слабым сгибанием ног (повреждение покрышки моста)   Атония и арефлексия при поражении покрышки варолиева моста с распространением  процесса в каудальном направлении  Поражение продолговатого мозга  Атония, арефлексия  Три основных типа причин комы   Супратенториальные поражения мозга   Субтенториальные поражения мозга   Метаболические нарушения  Супратенториальные причины   Диффузное двустороннее поражение коры больших полушарий и белого вещества без  нарушения стволовых функций (реже ‐ следствия травмы, чаще нарушения метаболизма)   Двусторонние подкорковые повреждения, избирательно охватывающие структуры  обонятельного мозга   Локальные объемные и деструктивные процессы в полушариях ГМ  Роль внутричерепных смещений в патогенезе комы  Дислокации  1. Верхние центральные транстенториальные вклинения ‐ вклинение в вырезку мозжечкового  намета  2. Боковые транстенториальные вклинения ‐ вклинение в щель Биша  Верхнее центральное транстенториальное вклинение  Патогенез    Сдавление промежуточного мозга   Компрессия и расплющивание среднего мозга и моста   Удлинение и разрыв парамедианных перфорирующих артерий   Инфаркты и кровоизлияния (Дюре) в покрышке среднего мозга (в начальной фазе) и моста  (в последующем)  Данное состояние отражает последовательность развития неврологической симптоматики  (синдром центрального ростро‐каудального вклинения)   Предкоматозное состояние   Последовательно наступают синдромы поражения конечного, промежуточного, среднего  мозга, моста и продолговатого мозга  1. Ранняя диэнцефальная стадия  Нарушения внимания, сонливость, потом ‐ расстройства сознания: оглушение I и II, сопор  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

109  НЕВРОЛОГИЯ    Тип дыхания: апноэ и дыхание Чейн‐Стокса  Зрачки: ↓ в размерах, но реагируют на свет; при одностороннем поражении ‐  ипсилатеральный синдром Горнера  Движения глазных яблок ‐ плавающие глаза, проверка окулоцефалического рефлекса может  вызвать пробуждение, саккады, иногда может быть сочетанная девиация глазных яблок в  сторону  Двигательные нарушения: появление двухсторонних признаков нарушения функции  кортико‐спинальных трактов ‐ паратонии, симптомы лобного противодержания,  хватательные симптомы  2. Поздняя диэнцефальная стадия  Сознание: глубокое оглушение → сопор → кома I  Дыхание по типу Чейн‐Стокса  Зрачки: двусторонне поражение (узкие); одностороннее ‐ синдром Горнера  Глазодвигательные расстройства ‐ прекращаются плавающие движения глазных яблок,  содружественные движения сохранены, ограничение взора вверх  Двигательные реакции: при исследовании стопных рефлексов ‐ патологические знаки,  декортикационная поза  3. Стадия среднего мозга ‐ верхних отделов моста  Сознание: кома I → кома II  Дыхание: центральное рефлекторное гиперпноэ  ↑ АД, несахарный диабет, нейрогенная гипертермия (т.к. ножка гипофиза отдавливается  книзу)  Зрачки: средней величины, гиппус, реакция на свет отсутствует; могут расширяться зрачки  при исследовании цилиоспинального рефлекса  Глазодвигательные расстройства: окулоцефалическая проба демонстрирует ограничение  или отсутствие вертикальных движений глаз, движения глаз диссоциированы (не работает  медиальный продольный пучок); двустороннее нарушение свидетельствует о поражении  глазодвигательных нервов или ядер  Двигательные реакции: декортикация → децеребрационная ригидность (критическая  стадия, обратного развития нет) → летальный исход, выжившие остаются тяжелыми  инвалидами  4. Стадия нижних отделов моста ‐ верхних отделов продолговатого мозга  Кома II  Гипервентиляция → поверхностное нерегулярное дыхание (апнейзис, групповое  периодическое, дыхание Биота)  Зрачки: при изолированном поражении варолиева моста зрачки средней величины, не  реагируют на свет; если средний мозг не поражается, а только покрышка моста ‐ точечные  зрачки  Глазодвигательные реакции: не вызываются  Двигательные реакции: ↓ тонуса на ногах, арефлексия → на руках; сохраняются  подошвенные разгибательные рефлексы с двух сторон  5. Стадия продолговатого мозга  Запредельная кома (кома III), ↓ витальных функций  Дыхание атактическое (вплоть до гаспинга)  Паралитический мидриаз  Движения глазных яблок отсутствуют  Атония, арефлексия  Латеральное транстенториальное вклинение  Вклинение крючка гиппокампа (боковое сдавление ствола мозга)   Смещение медиальных отделов височной доли к средней линии над свободным боковым  краем мозжечкового намета   Смещение книзу и сдавление ЧМН III и ЗМА  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

110  НЕВРОЛОГИЯ     Прогрессирующее расширение ипсилатерального зрачка с ослаблением реакции зрачка на  свет    Сдавление ЗМА между парагиппокампальной извилиной и краем намета приводит к  развитию геморрагического инфаркта медиальных отделов затылочной доли   Продолжительность ‐ от нескольких минут до нескольких часов  Быстрое хирургическое вмешательство может спасти жизнь больного  На противоположной стороне ‐ намёт прорезает ножку среднего мозга, где проходят пирамидные  пути → контрлатеральный гемипарез  Последовательная симптоматика  Вклинивающийся гиппокамп придавливает средний мозг к краю намета   Ранняя стадия ЧМН III  Сознание: ясное ↔ кома II‐III  Дыхание: эпилептогенное торможение дыхания, дыхание Чейн‐Стокса, эупноэ с глубокими  вдохами  Зрачки: на стороне вклинения ‐ умеренный мидриаз, ↓ зрачковые реакции, легкий птоз,  легкое расходящееся косоглазие  Глазодвигательные реакции не нарушены  Двигательные реакции: без специфики, симптомы орального автоматизма, хватательные  рефлексы и т.п.   Поздняя стадия ЧМН III  Состояние больного может измениться в течение нескольких часов  Сознание: глубокое сопорозное, а затем коматозное состояние  Дыхание: Чейн‐Стокса, нейрогенное гиперпноэ  Зрачки: на стороне вклинения ‐ выраженный мидриаз, реакция на свет отсутствует, ↑ птоз  века  Движения глазных яблок отсутствуют, окулоцефалический рефлекс вызывается, но  движения глаз диссоциированы  Двигательные реакции: симптомы те же; иногда ‐ декортикационная/децеребрационная  ригидность, гемиплегия на стороне супратенториального процесса   3. Стадия среднего мозга, моста, продолговатого мозга ‐ соответствуют таковым при  центральном вклинении  Причины ком  1. Внемозговые поражения (опухоли, травмы, травматические гематомы, осложнения  синуситов)  2. Внутримозговые поражения (сосудистые заболевания, в т.ч. тромбозы синусов;  внутримозговые опухоли ‐ судорожный синдром с постприпадочной комой, кровоизлияние  в опухоль, прогрессирующее ↑ опухоли, опухоль, вызывающая блокаду ликворных путей)  Причины субтенториальных вклинений   Стволовые процессы ‐ сосудистые заболевания, демиелинизирующие заболевания,  опухоли, гранулемы, абсцессы, травмы ствола   Располагающиеся вне ствола, но сдавливающие его и РФ   Кровоизлияние в мозжечок   Тромбоз основной артерии   Субдуральные и эпидуральные гематомы ЗЧЯ   Первичные кровоизлияния в мост и др.  Метаболическая кома   Ишемия и гипоксия   Гипогликемия   Нарушения КЩР и ионной среды   Недостаточность кофакторов тиамина   Злокачественные опухоли   Экзогенные интоксикации   Гипо‐ и гипертермии  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

111  НЕВРОЛОГИЯ     Первичные поражения нейронов и глии   Инфекционные заболевания  Лечение   Базисная терапия   Коррекция нарушений гемодинамики   Коррекция дыхательных расстройств и т.д. (стандартно)   Дифференцированная терапия  Прогноз   На основании GCS (шкала комы Глазго)  Количество баллов 3‐8 ‐ летальность 60%  9‐12 баллов ‐ 2%  13‐15 баллов ‐ 0%                                              МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

112  НЕВРОЛОГИЯ    Сомнология  Доц. Пустозеров В.Г.  19 января 2013 г.  Общая сомнология  1913 ‐ Пьерон описал первичный сон  Структуры, ответственные за сон  1. Ретикулярная формация (РФ) ствола   2. Область синего пятна  3. Дорсальное ядро шва  4. Задний гипоталамус  5. Базальные ядра переднего мозга  Традиционные медиаторы сна  Бодрствование ‐ НА, дофамин, серотонин, гистамин, АХ  ФМС ‐ ГАМК, серотонин  ФБС ‐ АХ, глутамат, аспартат, НА   Фазы сна  I. Фаза медленного сна (ФМС)  a. Дремота ‐ ↓ частоты  основного ритма,  появление β‐ и θ‐волн, ↓  ЧСС, ↓ ЧД, ↓  мышечного тонуса, ↑ АД  b. Стадия \"сонных веретен\"  ‐ поверхностный  стабильный сон, реакция  на не слишком сильные  внешние стимулы  отсутствует. На ЭЭГ: К‐ комплексы  c. Дельта‐сон (медленно‐ волновой сон). На ЭЭГ ‐  δ‐волны с ν=0,5‐2 Гц  d. Глубокий дельта‐сон,  аналогично 3 стадии  II. Фаза быстрого сна (ФБС,  REM=rapid eye movements  фаза) ‐ низкоамплитудная  ЭМГ, пилообразный θ‐ритм,  сочетающийся с нерегулярной  ЭЭГ, вегетативные бури  (колебания АД), эпизоды  апноэ (менее 10 сек), полная  утрата тонуса всех мышц,  эндокринные реакции  (реакции пениса и клитора)  Особенности сна   ФМС + ФБС составляют один цикл сна, таких циклов 4‐6 за ночь, длительность одного цикла  60‐110 минут   Продолжительность циклов сна зависит от возраста  o Взрослые ‐ медленный сон 75%, быстрый сон 25%. Таким образом из 60 лет жизни 20  лет человек проводит во сне, из них 5 лет в быстром сне, т.е. в сновидениях!  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

113  НЕВРОЛОГИЯ    o Дети ‐ большая часть приходится на быстрый сон  o Пожилые ‐ быстрый сон занимает всего около 20%   Сон связан с движениями Земли вокруг Солнца, периоды бодрствования и сна образуют  циркадные ритмы человека   Сновидения ‐ сочетание вымысла и реальности, сочетание пережитого и того, что мы будто  бы никогда не переживали, это общение со сферой нашего бессознательного   Ночные позы спящего ‐ это продолжение \"оборонительных дневных маневров личности\", её  характерологических защит  Частная сомнология  Сон ‐ сложное структурированное психофизиологическое состояние, в котором не только  сохраняется, но и периодически интенсифицируется психическая и биологическая активность  Качество сна является одним из понятий качества жизни  70% людей недосыпают! Укорочение ночного сна на 1 час снижает внимание на 25%! При средне  продолжительности сна в 6 часов способность сопротивляться вирусам снижается на 50%!  Классификация расстройств сна по МКБ‐10   Психические заболевания. F50‐F59 Поведенческие расстройства  VI. Болезни нервной системы. G40‐G47 Эпизодические и пароксизмальные расстройства  Типы нарушений сна   Инсомния ‐ нарушения засыпания и поддержания сна   Парасомния ‐ расстройства ,возникающие во сне, связанные с отдельными фазами или  неполным пробуждением   Гиперсомния ‐ ↑ сонливость днём   Нарколепсия   Апноэ  Инсомния  Инсомнии ‐ нарушение инициации и поддержания количества, качества и времени сна, не менее  3 раз в неделю в течение месяца, что в свою очередь может привести к сонливости и астении в  дневное время  Этиология   Неврозы   Соматические заболевания, вызывающие ночные боли, одышку, кашель, зуд, сердечные  проблемы   Органические поражения ЦНС, вовлекающие структуры, ответственные за сон   Болезни ПНС  Клинические варианты   Пресомнические ‐ дремотная гиперестезия, дремотные обсессии, дремотные фобии,  ментизм   Интрасомнические ‐ кошмарные сновидения, ночне страхи, ночные пробуждения с  вегетативными и аффективными симптомами   Постсомнические ‐ астения, просоночная дезориентировка, расстройства восприятия  По длительности инсомния может быть транзиторной (не более нескольких ночей, чаще при  стрессовых ситуациях), кратковременной (несколько дней‐до 3 недель, например, при  непродолжительных заболеваниях) и хронической (3+ недель, связана с первичным  расстройством сна или хроническим заболеванием)  Диагностика   Анамнез и жалобы, выяснить особенности жизни   Полисомнография (ЭЭГ+ЭМГ+ЭОГ ‐ это диагностический минимум)  Лечение   Выяснить причину нарушения сна. Устранить причину   Психогигиена сна  3. Нелекарственные методы (фитотерапия, музыкотерапия, ИРТ, физиотерапия, гомеопатия,  психотерапия, фототерапия)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

114  НЕВРОЛОГИЯ    4. Медикаментозная терапия ‐ при неэффективности первых 3 пунктов   Препараты Z‐группы  ‐ последнее поколение, определяются как средство 1‐й линии  терапии  Зопиклон (имован, релаксон, сомнол) ‐ действует 6‐8 часов  Золпидем (ивадал, санвал) ‐ 5‐6 часов. Оказывает только снотворный эффект,  избирательно связываясь с BDZ рецепторами типа ω‐1  Залеплон (анданте) ‐ 2‐3 часа   BDZ  ‐ все еще продолжают применяться. Механизм действия ‐ агонисты ГАМК  (противосудорожный, миорелаксирующий, противотревожный эффекты). При  нарушениях засыпания ‐ BDZ короткого действия (мидазолам, триазолам), при  интрасомнических расстройствах ‐ BDZ длительного действия (флуразепам, диазепам,  феназепам). BDZ нельзя применять при ночном апноэ, с осторожностью у пожилых  пациентов и при ХОБЛ. Противопоказаны пациентам, которые управляют авто (↓  внимание, концентрация, ↑ риск засыпания за рулем)   Антидепрессанты   Нейролептики   Антигистаминные препараты ‐ группа этаноламинов (доксиламин = донормил), OTC,  отсутствует эффект последействия, среди побочных эффектов ‐ м‐холиноблокирующий  эффект   Мелатонин (мелаксан). Эффекты: снотворный, гипотермический, антиоксидантный,  противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Период применения ‐ 14‐21  день  Парасомния   Гипнические подергивания ‐ лечение не требуется   Периодические движения во сне ‐ дофаминергические средства, BDZ  3. Бруксизм ‐ может привести к изнашиванию зубов, лицевым болям  4. Сонный паралич (катаплексия засыпания) ‐ может быть симптомом нарколепсии, лечения не  требует  5. Снохождение  6. Ночные страхи ‐ антидепрессанты, BDZ  7. Ночные кошмары  8. Синдром внезапной ночной смерти ‐ часто у лиц южно‐азиатского происхождения  9. Нарушения поведения  Гиперсомния  Проводить диффдиагноз с усталостью, астенией  Причина ‐ соматические заболевания, поражение ЦНС  Синдром периодической спячки включает ряд разнообразных заболеваний, объединенных  общим признаком. Наблюдается при органических заболеваниях, ЧМТ, может быть психогенного  генеза. Формы: коматозная и сомнолентная.  Синдром Клейне‐Левина ‐ следствие энцефалита или недостаточности лимбико‐ретикулярного  комплекса. В клинике ‐ приступы непреодолимой сонливости от нескольких дней до нескольких  месяцев, перед приступом ‐ ↑ аппетит, агрессия, психомоторное возбуждение  Нарколепсия  Наследственное заболевание, дисфункция стволовых структур, регулирующих циклы  сон/бодрствование  Появляется чаще в 15‐25 лет  Тетрада нарколепсии  1. Дневная сонливость  2. Катаплексия  3. Гипнагогические галлюцинации  4. Сонный паралич  Кроме того у большинства больных встречаются инсомнии с частыми пробуждениями и  парасомнии  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

115  НЕВРОЛОГИЯ    Лечение симптоматическое ‐ психостимуляторы, избегать монотонного окружения, обильной  пищи, алкоголя, ИОЗС  Ночное апноэ  Типы апноэ   Обструктивное ‐ нарушение проходимости воздуха по ДП  Патогенез   ↑ податливости стенки ДП   ↓ тонуса мышц глотки во сне   Нервно‐мышечные дистрофические процессы (старение, миопатии)   Действие миорелаксантов   Центральное ‐ дисфункция дыхательного центра в стволе  Втречается реже, результат врожденных аномалий, повреждений продолговатого мозга или  верхней части шейного отдела СПМ   Смешанное ‐ синдром Пиквика  Важнейший показатель при оценке апноэ ‐ индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ)  Лечение  CPAP (continuous positive airway pressure) ‐ терапия  Пациентам с синдромом ночного апноэ противопоказаны BDZ, можно только препараты Z‐группы                                                 МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

116  НЕВРОЛОГИЯ    Энцефалиты  Проф. Лобзин С.В.  30 января 2013 г.  Определение  Энцефалиты ‐ острые воспалительные заболевания ГМ, сопровождающиеся развитием  общемозговых, очаговых и нередко оболочечных симптомов  Энцефалитический синдром   Угнетение сознания (количественные и качественные нарушения сознания)   Эпилептиформные судороги   Парезы (параличи)   Акинезы (гиперкинезы)   Атаксия   Тяжелая астенизация  Классификация  По распространенности: диффузный, очаговый  По преимущественному поражению белого или серого вещества: лейкоэнцефалиты,  полиоэнцефалиты, панэнцефалиты  По изменениям ликвора: серозный, гнойный  По развитию: первичный, вторичный  По этиологии  По типу течения: острый, подострый, хронический  Эпидемический энцефалит  Синонимы: летаргический энцефалит, энцефалит А, энцефалит Экономо, болезнь Крюше  История  1915 ‐ первая вспышка среди французских солдат в Коммерси и 1916 в Вердене  1917 ‐ подробное описание болезни дал австрийский невролог Econome  1924 ‐ пандемия  Этиология и патогенез  Специфический возбудитель энцефалита А до сих пор не выявлен, с 1927 ‐ заболевание  встречается спорадически  Путь передачи ‐ воздушно‐капельный  Распространение: гематогенное  Патоморфология   Подкорковые ганглии   Серое вещество около водопровода   Красные ядра   Ядра стенок III желудочка и гипоталамуса   Серое вещество моста, мозжечка и продолговатого мозга  Клиника  Начало подострое (3‐4 недели), начинается со слабо выраженных общеинфекционных симптомов.  Общемозговые симптомы редки и весьма умеренно выражены. Затем появляется летаргия с  извращением формулы сна, диплопия, птоз, \"сальное лицо\", преходящие пирамидные и  экстрапирамидные расстройства. Менингеальных симптомов нет, в ЦСЖ небольшой  лимфоцитарный плеоцитоз. Хроническая стадия характеризуется наличием  паркинсонизма/гиперкинезов.  Клинические формы   Окулолетаргическая   Альгомиоклоническая (таламические боли, миоклонии)   Хореоатетозный синдром   Эпилептиформный синдром  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

117  НЕВРОЛОГИЯ     Ранний паркинсонизм   Апоплектиформный синдром   Вестибулярный синдром   Менингеальный синдром   Эпидемическая икота   Периферическая форма (полиневрит с вялыми параличами)  Лечение  40% глюкоза с витамином С в/в, ГК, транквилизаторы, витамины группы В, леводопа  Клещевой энцефалит  Синонимы: таежный энцефалит, русский энцефалит, весенне‐летний энцефалит, энцефалит  Панова  Клещевой энцефалит ‐ острое инфекционное трансмиссивное природно‐очаговое  заболевание НС, вызывается фильтрующимся арбовирусом, передается иксодовыми клещами  Заражение происходит при присасывании клеща либо при употреблении в пищу сырого молока  коров и коз, которые подверглись нападению клещей  История  1935 ‐ А.Г. Панов обобщил все данные и сделал доклад о новой клинической форме  1937 ‐ на Дальний Восток направлена вирусологическая экспедиция  под руководством  профессора Л.А.Зильбера, в результате которой выделено 29 штаммов вируса, уточнена  клиническая картина, изучена патоморфология, предложена терапия сывороткой  реконвалесцентов, выявлена роль клещей, как источника и резервуара инфекции  Природная очаговость: Дальний Восток, Восточная и Западная Сибирь, Приуралье, Поволжье, Лен  область, Белоруссия, Казахстан, Скандинавия  Патоморфология   Периваскулярные инфильтраты   Периваскулярные и перицеллюлярные отеки   Дистрофия нервных клеток   Реакция глии  Клиника  Инкубационный период ‐ 7‐12 дней (чаще 10‐12). Начинается остро с озноба, ↑to до 39‐40, общей  слабости. Присоединяются миалгии, общемозговой и менингеальный синдромы  Клинические формы  Острые  1. Полиомиелитическая ‐ \"свисающая\" голова, атрофия мышц плечевого пояса, рук  (проксимальных отделов), верхней 1/3 туловища, парадоксальная подвижность диафрагмы,  нехватка воздуха  2. Полиоэнцефаломиелитическая ‐ преимущественное поражение перечисленных выше  структур СПМ, а также ядер продолговатого мозга  3. Энцефалитическая ‐ нарушение сознания, эпиприпадки, псевдобульбарный синдром,  локальные судороги, стриарные и мозжечковые нарушения  4. Менингеальная форма ‐ симптомы раздражения оболочек мозга  5. Стертая форма ‐ клиника ОРЗ с длительной астенизацией  6. Полирадикулоневритическая форма ‐ синдром множественного пареза канатиков, вялые  парезы, корешковые боли  7. Коматозная форма ‐ ↑t до 41о, кома, молниеносное течение, летальный исход   Восходящий паралич Ландри ‐ начинается с вялой нижней параплегии → паралич мышц  туловища, рук, бульбарный синдром  При всех острых формах: лейкоцитоз, ↑СОЭ, ↑белка в ЦСЖ, \"+\" глобулиновые реакции,  лимфоцитарный плеоцитоз  Прогредиентные формы  1. Синдром хронического полиомиелита (медленно прогрессирующие вялые парезы  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

118  НЕВРОЛОГИЯ    2. Кожевниковская эпилепсия ‐ постоянные стереотипные клонические сокращения,  ограниченные одной и той же мышечной группой + эпилептические разряды  3. Синдром БАС  4. Хорея  5. Миоклонус‐эпилепсия ‐ непрерывные короткие сокращения в различных мышечных группах  + эпилептические разряды  Другие формы клещевых энцефалитов  1. Шотландский энцефалит  2. Белорусский энцефалит (отсутствие прогредиентных форм, двухфазное течение)  3. Двухволновой менингоэнцефалит  Диагностика   Эпиданамнез (клещ, сезонность, природные очаги, наличие подобных заболеваний у  населения в этой местности)   Тщательный осмотр кожи   Вирусологический (заражение мышей, выявление АТ ‐ ИФА с РНГА; ПЦР)   Серологический (исследование парных сывороток в РСК, РПГА, ИФА и РНГА; ищем  нарастание титра АТ)  Лечение  В остром периоде ‐ строгий постельный режим, гомологичный Ig, гомологичный полиглобулин,  ГК, рибонуклеаза, ИФ  В восстановительном периоде ‐ анаболики, нейропротекторы, антиконвульсанты, АХЭП       Комариные энцефалиты К ним относятся:   Японский энцефалит (энцефалит В)   Австралийский энцефалит   Американский типа Saint‐Louis   Лихорадка Западного Нила   Американские лошадиные энцефаломиелиты  Из всех комариных энцефалитов на территории России отмечались только вспышки японского  энцефалита в Южном Приморье. В последние годы была вспышка лихорадки Западного Нила  (завозные случаи)     Японский энцефалит  Синонимы: энцефалит В, осенне‐летний энцефалит  Определение  Японский энцефалит ‐ острое инфекционное природно‐очаговое трансмиссивное  заболевание, протекающее с преимущественным поражением ЦНС, вызывается флавивирусом,  передается комарами рода Culex и Aedes. Считается одной из самых тяжелых трансмиссивных  болезней человека.  Этиология  Вызывается РНК‐содержащим флавивирусом, передается комарами рода Culex и Aedes  Резервуар: животные и птицы  Распространение: гематогенное, лимфогенное и неврогенное  Патоморфология  Излюбленная локализация ‐ подкорковые ганглии  По определению Гращенкова японский энцефалит ‐ генерализованный капилляротоксикоз с  экссудативно‐пролиферативными процессами в мозге    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

119  НЕВРОЛОГИЯ      Клиника  Инкубационный период ‐ 10‐15 дней. Начало заболевания внезапное с нарастанием  общеинфекционного синдрома ‐ ↑t до 39‐40о. Максимум (41о) ко 2му дню и держится на этом  уровне 7‐10 дней. Потрясающие ознобы, рвота, боли в мышцах, брадикардия → тахикардия,  лейкоцитоз, учащенное дыхание, гиперемия лица и конъюнктив.  Синдромы   Инфекционно‐токсический   Менингеальный   Судорожный   Бульбарный   Коматозный   Летаргический   Аментивно‐гиперкинетический  Лечение и профилактика  Лечение симптоматическое и синдромологическое  Профилактика   Сетки на окна   Использование репеллентов   Осушение болот   Защитное снаряжение (костюмы)  Герпетический энцефалит   Вызывается вирусом простого герпеса 2 типа   \"Острый некротический энцефалит\"   Излюбленное место повреждения ‐ лимбическая кора   До эры противовирусных препаратов летальность до 90%                                       МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

120  НЕВРОЛОГИЯ    ВИЧ‐инфекция в неврологии  Проф. Головкин В.И.  28 января 2013 г.  30% заболевают СПИДом, 1/3 ‐ СПИД‐ассоциированными заболеваниями, остальные ‐  бессимптомные вирусоносители  Тетрапептид Арг‐Фен‐Асп‐Сер обнаурежен во внешних полипептидных цепях ВИЧ Ag gp120,  лейкоцитарный Ag гистосовместимости HLA‐DR, HLA‐DQ  Классификация   Начальная (острая) инфекция (болезнь сероконверсии)   Длительное бессимптомное вирусоносительство   Персистирующая генерализованная лимфаденопатия   СПИД‐ассоциированный комплекс (АК)   Развернутый СПИД  Клиническая характеристика  1. Инкубационный период (2‐3 недели)  2. Лихорадка (1‐3 недели)  3. Бессимптомное вирусоносительство (1‐8 лет)  4. ПГЛ (5‐8 лет) ‐ лимфопения CD4  5. Частые вторичные инфекции (2‐15 лет): ТВ, урогенитальные инфекции  6. СПИД‐АК, преСПИД (3 мес): лихорадка с ночной потливостью, непаховой лимфаденопатией,  диареей в потерей массы тела до 10% (slim disease)  7. СПИД  a. Оппортунистические инфекции: токсоплазмоз, EBV, CMV, HSV, VZV, микобактерии (ТВ),  спирохеты, аспергиллы, candida, криптококки  b. Злокачественные опухоли: системная лимфома Беркитта, первичная злокачественная  В‐клеточная лимфома, болезнь Ходжкина, саркома Капоши, злокачественная глиома  Неврологические синдромы   Персистирующий плеоцитоз   Асептический менингит   Вакуольная миелопатия (спонгиоз)   Энцефалопатия   Поперечный миелит   Прогрессирующая многоочаговая лейкодистрофия (ПМЛ)   Познавательно‐поведенческие расстройства   Невропатии   Дистальные симметричная сенсорная   Множественная мононевропатия (мульти‐)   Демиелинизирующая полирадикулоневропатия (СГБ, ХВДП)   Прогрессирующая полирадикулоневропатия с синдромом конского хвоста  Вторичные неврологические осложнения  + НМК (первичное поражение эндотелия сосудов ГМ и СПМ, васкулит)   ТИА   ГИ (тромбоцитопения)   ИИ (небактериальный эндокардит)  Миологические синдромы  1. Острый полимиозит  2. Аутоиммунный полимиозит  3. Токсическая миопатия  Клиника миологического синдрома   Миалгии   Мышечная слабость   Проксимальная амиотрофия  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

121  НЕВРОЛОГИЯ     Повышенная утомляемость  Острый асептический менингит  Головные боли, лихорадка, менингеальные знаки, поражение ЧН V, VII, VIII, оживление глубоких  рефлексов, плеоцитоз, ↑Ig, выявление противовирусных АТ и выделение самого вируса;  возможен \"ликворный менингит\"  СПИД‐деменция  Триада подкорковой СПИД‐деменции  1. Интеллектуально‐мнестические расстройства  2. Измененные поведенческие реакции  3. Двигательные расстройства  Прогрессирующая забывчивость, утомляемость, брадифрения, замедленность движений, легкая  атаксия, дискоординация, апатия, гиперрефлексия, паркинсонизм без тремора покоя  ВИЧ‐миелопатия  Губчатая дегенерация и вакуолизация миелина боковых и задних столбов верхне‐ и  нижнегрудных сегментов СПМ, нижний спастический парапарез, сенситивная атаксия, тазовые  нарушения  ПМЛ  Паповирусная дистрофия олигодендроцитов (серотип JC)  Когнитивные нарушения, афазия, полушарные синдромы, атаксия, эпиприпадки, психозы  Летальный исход через несколько месяцев  Диагностика  1. Этиологическая   ИФА ‐ суммарные АТ   Иммуноблот ‐ АТ к gp120, gp41, gp160   ПЦР ‐ праймеры РНК (10 копий → 20000 копий)  2. Патогенетическая   CD4 N=1200 кл/мкл → 500‐200 кл/мкл   CD4/CD8  N=1,9‐2,4 → 0,5‐0,2   \"ВИЧ‐культура\"  Принципы лечения  1. Угнетение репродукции вируса в клетках нейроглии и лимфоцитах мозга и освобождение их  генома от встроенного в него ДНК‐провируса  2. Устранение синдрома иммунодефицита (CD4)  3. Лечение оппортунистических инфекций НС, развивающихся на последней стадии ВИЧ‐ инфекции ‐ стадии СПИДа  4. Психологическая помощь  Химиотерапия   Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) ‐ нарушают синтез вирусной  ДНК   Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ‐ предотвращают  превращение РНК в ДНК провируса   Ингибиторы вирусной протеазы ‐ предотвращают расщепление крупных белков на мелкие  короткоцепочечные, необходимые для сборки новых вирионов  \"Тритерапия\"  Схема 1: 2 ННИОТ (азидотимидин 0,6 г/сут, ламивудин 0,3 г/сут) + 1 ИП (индинавир 2,4 г/сут)  Схема 2: 2 НИОТ (азидотимидин 0,6 г/сут, зальцитабин 0,15 г/сут) + 1 ННИОТ (эфавиренц 0,6  г/сут)               МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

122  НЕВРОЛОГИЯ    Нейроинфекции. Клещевой боррелиоз  Проф. Лобзин С.В.  28 января 2013 г.  Нейроинфекции. Общие понятия  Нейроинфекции ‐ гетерогенная группа заболеваний ЦНС и ПНС, характеризующихся тяжелым  течением, высокой летальностью и инвалидизацией  Возбудителями могут быть МО, вирусы, грибы, простейшие  Нейроинфекции   Первичные ‐ инфекционные агент изначально поражают НС: вирусный энцефалит   Вторичные ‐ из другого очага инфекции (воспалительные поражения зубов, гнойные очаги и  т.д.)   Как осложнение ТВ, сифилиса, гриппа, бруцеллеза  Классификация  По типу течения (Гайдмен, 1974)   Острые   Персистирующие   Хронические   Латентные   Медленные (болезнь Крейтцфельда‐Якоба)  Клиника  Симптомы поражения НС при нейроинфекциях  1. Общеинфекционный  2. Общемозговой  3. Менингеальный  4. Локальный (очаговый)  5. Ликворный  Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)  Клещевой боррелиоз ‐ инфекционное трансмиссивное природно‐очаговое заболевание с  преимущественным поражением кожи, ССС, опорно‐двигательного аппарата и нервной системы  История  1975 ‐ локальная вспышка артритов и мигрирующей эритемы в детском лагере (г.Лайм)  1981 ‐ Burgdorfer  выделил спирохеты  1984 ‐ Johnson ввел понятие \"боррелия\"  Этиология  Класс Spirochaetes, род Borrelia ‐ облигатный анаэроб, морфологически сходны с трепонемами, но  крупнее их. Могут персистировать длительное время в организме  Встречаются в США, Европе, Азии (зоны умеренного климата)  В России преобладают штаммы B. afielii (поражает кожу) и B. garinii (поражает НС)  Эпидемиология  Переносчики ‐ иксодовые клещи  Основной хозяин ‐ грызуны, мыши  Доказана трансплацентарная передача  В организме распространяются гематогенным и лимфогенным путем, можно обнаружить  боррелии в крови, ликворе, синовиальной жидкости, моче  Регистрируется в 6 административно‐географических областях России, самое распространенное  трансмиссивное природно‐очаговое заболевание  Патогенез  Ключевые моменты   Выработка IgM, а затем IgG, ↑ЦИК   Образование лимфоплазматического инфильтрата в органах и тканях  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

123  НЕВРОЛОГИЯ     Нарушение микроциркуляции   Проникновение через ГЭБ  Классификация  По форме болезни: латентная, манифестная  По течению: острая, подострая, хроническая  По клиническим признакам:    Острая и подострая формы  o Эритемная форма  o Безэритемная форма   Хроническое течение  o Непрерывное  o Рецидивирующее  По тяжести: как обычно  Первичное поражение НС в 20% случаев   Серозный менингит (менингоэнцефалит) 30%   Невропатии ЧН 50‐90%   Радикулопатии 43‐85%   Моно‐ и полиневропатии, радикулалгии, плексопатии, невралгии 32‐50%  Хроническая стадия   РС (энцефаломиелит)   Боррелиозный энцефалит   Амиотрофии   Поражение периферических нервов   Психические расстройства  Диагностика  1. Клиническая картина  2. Лабораторные методы  o РНИФ с корпускулярным АГ  o ИФА  o ПЦР  Лечение  Легкая степень (без поражения НС)  Этиотропная терапия ‐ тетрациклин 1 г/сут (хорошо проникает через ГЭБ) или доксициклин по   0,1 г 2 р/сут 14 дней или цефиксим 4 г/сут 12 дней или амоксиклав по 0,375 3 р/д 10 дней  Средняя степень  Бензилпенициллин 5 млн ЕД 8 р/сут в/в 14 дней  При менингите и менингоэнцефалите добавить   Эуфиллин, бензоат натрия  Цефтриаксон 2 г/сут 20 дней  Тяжелая степень   Цефтриаксон 2 г/сут 28 дней   Гипотонические солевые растворы   Вазоактивные препараты   Нейропротекторы (кортексин ‐ показал хороший результат, особенно при боррелиозной  энцефалопатии)   ГБО, ЛФК, массаж              МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

124  НЕВРОЛОГИЯ    Миопатии  Проф. Сайкова Л.А.  25 января 2013 г.  Определение  Основные формы ПМД (прогрессирующих мышечных дистрофий)  1. Первично мышечные заболевания  2. Первично невральные поражения  Признаки первично мышечного процесса   Атрофии и парезы соответственно выпадению сухожильных и периостальных рефлексов   Ретракции ‐ выявление ограничения движений в каком‐либо направлении (чаще в  сгибателях); образование их связано с замещением гибнущей мышечной ткани  соединительно‐тканными элементами (укорочение мышцы)   Часто образуются псевдогипертрофии (↑ объем мышцы, но ↓ мышечная сила)   Гистологические изменения: разный калибр гибнущих мышечных волокон   ↑↑ КФК  Основные принципы диагностики  Алгоритм  1. Первично или вторично мышечный процесс?  2. Тип наследования  3. Классическая картина заболевания  4. Двигательная формула   Красные волокна ‐ тоническое напряжение   Белые волокна ‐ сокращение мышц, дающее перемещение конечности  5. Тип течения заболевания  6. Возраст начала заболевания  Молекулярно‐генетическая характеристика ПМД     Форма ПМД  Тип наследования OMIM  Ген‐белок  Мышечная дистрофия  ХР  Хр21.1  Дистрофин  Дюшенна‐Беккера  КПМД1А  АД  5q31.2  Миотилин  КПМД1В  АД  1q22  Ламин  КПМД2А  АР  15q15.1  Кальпаин  КПМД2В  АР  2p13.2  Дисферлин  Дистальная миопатия  АР  2p13.2  Дисферлин  Миоши  КПМД2С  АР  13q12.2  γ‐саркогликан  КПМД2D  АР  17q21.33  α‐саркогликан КПМД2E  АР  4q12  β‐саркогликан КПМД2F  АР  5q33.3  δ‐саркогликан  Лице‐лопаточно‐плечевая  АД  4q35  ?  мышечная дистрофия 1А  Миотоническая дистрофия 1  АД  19q13.32  Миотоническая протеинкиназа  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

125  НЕВРОЛОГИЯ    Мышечная дистрофия  ХР  Xq28  Эмерин  Эмери‐Дрейфуса 1  Миопатия Бетлема  АД  21q22.3  α1 α2 субъединицы коллагена IV  2p37.3  типа α3 субъединица Окулофарингеальная   АД  14q11.2  Поли(А)‐связывающий белок‐2  мышечная дистрофия  Дистальная миопатия Лэинга  АД  14q11.2  Тяжелые цепи миозина  мышечных волокон I типа  Мерозин‐дефицитная   АР  6q22.3  Ламинин α‐2 врожденная мышечная  дистрофия     Нозологические формы  Мышечная дистрофия Дюшенна‐Беккера  Самая тяжелая из всех ПМД. Болеют только мальчики. Дистрофин в мышцах выявляется с  помощью специальной окраски. В некоторых случаях дефект в дистрофине полный, а в некоторых  ‐ неполный. Ген дистрофина содержит до 80 экзонов.  Быстро вовлекаются в процесс все мышцы тела, кроме лицевой мускулатуры. Развитие парезов  протекает незаметно, т.к. умирающие мышцы замещаются жировой тканью (псевдогипертрофии).  Поражаются мышцы сердца (КМП), дыхательные мышцы (ДН). Быстро развивается ограничение  движений. Течение заболевания может быть различным. Особая форма ‐ форма Ландри  (благоприятная), форма Беккера ‐ относительно благоприятная (начинается в 10‐12 лет)  Конечностно‐поясная форма (КПМД) (ex‐форма Эрба‐Рота)  Развиваются атрофии и парезы в мышцах таза, плечевого пояса и мышцах проксимальных  отделов рук и ног. Чаще начинается в возрасте 10‐12 лет (ювенильная форма). Самый частый  вариант ‐ КПМД2А. Чаще всего дефекты связаны с  органоидами клетки ‐ элементами мембраны,  миофибриллами.  Харктерны длительная сохранность ахилловых рефлексов, симптом осиной талии, крыловидные  лопатки, псевдогипертрофия икроножных мышц, ретракция сгибателе стоп (миопатическая  походка), пациенты не могут самостоятельно встать с положения \"на корточках\", выраженный  гиперлордоз.  Лице‐лопаточно‐плечевая форма  Генетический дефект установлен неокончательно. Поражение мышц лица, лопаток и мышц  проксимальных отделов рук. Начало в 5‐50 лет. Высокая пенетрантность ,непостоянная  экспрессивность гена. Длительное время сохраняются коленные рефлексы. Развивается  перонеальная атрофия → выпадают ахилловы рефлексы. Характерна асимметрия дефекта  Миотоническая дистрофия  Относится к болезням экспансии (↑ тринуклеотидных повторов). Затруднено расслабление мышц  Мышечная дистрофия Эмери‐Дрейфуса  Развиваются выраженные ретракции, сила снижается не очень интенсивно. Часто наблюдается  патология сердца (КМП) по типу миокардита Абрамова‐Фидлера  Окулофарингеальная мышечная дистрофия  = офтальмоплегическая ПМД  Картина офтальмоплегии развивается постепенно. Отсутствует диплопия, т.к. мышцы поражаются  одновременно и не происходит смещения оптической оси. Больные долго не замечают дефекта.  Иногда дефект распространяется на мышцы плечевого пояса. Низкая пенетрантность. Большое  значение имеет митохондриальная наследственность  Гликогеноз Мак‐Ардла  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

126  НЕВРОЛОГИЯ    Дефект мышечного фосфорилазного комплекса. Гликоген накапливается в мышцах при ФН. При  повторных движениях ↑ объем мышцы, они становятся уплотненными → слабость + болезненная  ригидность. Развивается практически во всех мышцах, включая жевательную мускулатуру.  Диагностика: молекулярно‐генетическая, ИГХ  Митохондриальные формы ПМД  Каждая клетка содержит несколько сотен (до 2000) копий митохондрий, которые участвуют в  процессе выработки энергии ы дыхательной цепи митохондрий. В митохондриальной ДНК  содержится 37 генов. Кольцевые молекулы митДНК способны к репликации, транскрипции, и  трансляции.  Энцефалокардиомиопатия Kearns‐Sayre  Дебют заболевания в возрасте 6‐19 лет. В клинической картине: прогрессирующая наружная  офтальмоплегия (100%), пигментный ретинит (75%), дегенерация сетчатки (62,5%), атаксия,  интенционный тремор (50%), КМП и AV блокада (87,5%). У отдельных больных наблюдаются  экстрасистолы, суправентрикулярная тахикардия, WPW‐синдром. В 75% обнаруживаются  \"рваные\" красные волокна в биоптатах мышц (как правило располагаются в пределах всего  биоптата и идентифицируются по активности миофибриллярной АТФ‐синтетазы как волокна I  типа). В клинике наблюдаются низкорослость (87,5%) и скелетные аномалии (50%).  Лечение  1. Генотерапия  2. Миобластотрансформация  3. Симптоматическая терапия  4. Необходимый минимум терапевтических мероприятий                                     МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

127  НЕВРОЛОГИЯ    Воспалительные миопатии  Проф. Алексеева Т.М.  1 февраля 2013 г.  \"Врач ставит те диагнозы, которые знает\"  (проф. Осетров Борис Александрович)  Воспалительные миопатии – группа заболеваний с различными этиологией и  патогенезом, характеризующаяся выявлением воспалительных изменений в мышцах, мышечной  слабостью и атрофиями  Классификация   o Первичный полимиозит (ПМ)  o Ювенильный дерматомиозит (ДМ)  o Миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани  o Миозит, ассоциированный с опухолями  o Миозит с включениями  o Миозит, ассоциированный с эозинофилией  o Оссифицирующий миозит  o Локализованный или очаговый миозит  Распространенность  Ежегодно 2‐10 новых случаев на 1 млн населения  По частоте ‐ 4 место среди СЗСТ (после РА, СКВ, ССД)  Соотношение мужчин и женщин:   Первичный ДМ и ПМ 2,5:1   Опухолевый и ювенильный ДМ 1:1   Ассоциированный с СЗСТ 10:1  Основные причины смерти ‐ злокачественные новообразования, осложнения со стороны ССС и ДС  Частота злокачественных новообразований при ПМ и ДМ в 12 раз выше, чем в популяции  История  1863 ‐ E.Wagner дал первое описание ПМ  1891 ‐ H. Unferricht  применил термин \"дерматомиозит\"  1916 ‐ описана ассоциация ДМ и ПМ со злокачественными опухолями  1971 ‐ Yunis и Samaha ввели термин \"миозит с включениями\"   Этиология и патогенез  Пусковым механизмом аутоиммунной реакции при ИВМ являются повреждения мишеневых  аутоАГ (мышечной ткани) в результате травмы, инфекции и др. В этиологии играют роль  генетические изменения в аллелях, отвечающих за экспрессию хемокинов рецепторов в  поврежденных тканях. Носительство HLA‐B8/DR3, HLA‐B14, HLA‐B40 более тесно связано с  определенными иммунологическими нарушениями (гиперпродукция миозит‐специфических  аутоАТ). В патогенезе ПМ и ДМ существуют существенные различия.  Дерматомиозит  Основная роль принадлежит гуморально опосредованному иммунному ответу с образованием АТ  (Marinos C.Dalakas).  Активация системы комплемента → С3А, С3В, МАК → отложение комплексов на стенках сосудов  → лизис сосудов; сужение просвета, облитерация → ↓ количества сосудов мышцы → ангиопатия  мышц → ишемия → вторичная воспалительная реакция → периваскулярная атрофия в  хронической стадии заболевания  Полимиозит  Клеточно‐опосредованное иммунопатологическое заболевание, связанное с активацией CD8  Активированные CD8 вместе с макрофагами окружают неповрежденные мышечные клетки → ↑  экспрессия молекул МНС → лизис мышечной клетки → проникновение лимфоцитов внутрь  мышечного волокна и его некроз → вторичная сосудистая реакция  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

128  НЕВРОЛОГИЯ      Клиника  Синдромы   Синдром поражения мышц   Синдром поражения кожи (при ДМ)   Неврологический синдром   Синдром поражения внутренних органов   Воспалительный симптомокомплекс  Такие пациенты часто лечатся у разных врачей и им ставят разные диагнозы  Мышечный синдром  1. Миалгии  2. Атрофии (симметричные, выражены негрубо)  3. Ретракции аддукторно‐флексорно‐ротаторного типа (укорочение воспаленных мышц)  4. Слабость мышц  o Плечевого и тазового поясов  o Проксимальных отделов ног  o Дистальных отделов рук  5. Патологическая мышечная утомляемость  Формула двигательных расстройств   Мышцы плечевого пояса (трапециевидная, дельтовидная, грудные, над‐ и подостные  мышцы, наружные ротаторы плеча)   Мышцы дистальных отделов рук (экстензоры, абдукторы и аддукторы пальцев)   Мышцы тазового пояса (сгибатели, наружные ротаторы, абдукторы бедра, сгибатели голени)   Мышцы шеи (передняя группа)   Мимические и бульбарные мышцы   Глазодвигательные и жевательные мышцы   Межреберные мышцы и диафрагма  Патологическая мышечная утомляемость    Псевдомиастенического типа   Сопровождается болями в работающих мышцах   Отсутствие на ЭМГ миастенической реакции и эффекта от введения АХЭП   Истинная миастеническая утомляемость  Поражение кожи при ДМ  1. Острые симптомы  o Эритема (на открытых участках тела, чаще лицо, щеки, переносица, подбородок,  разгибательная поверхность мелких суставов, область декольте)  o Дерматит (папулы, петехии, геморрагии, некрозы и т.д.)   2. Хронические симптомы   o Пигментация  o Депигментация  o Уплотнение  o Сухость  o Гиперкератоз  o Шелушение  o Атрофия  Может быть кальциноз ПЖК, который впоследствии образует свищи и длительно незаживающие  раны  Неврологический синдром  Встречается у подавляющего большинства больных (70‐80%)  Синдромы поражения ПНС   Корешковые боли   Парестезии   Болезненность сплетений и нервных стволов  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

129  НЕВРОЛОГИЯ     Симптомы натяжения   ↓ поверхностной чувствительности   Гиперестезии   Сухожильная арефлексия (полная или частичная)  Синдромы поражения внутренних органов  1. Вегетативно‐эндокринные нарушения  o Нарушение функции половых желез (дисменоррея, аменоррея, бесплодие,  инфантилизм)  o Дисфункция ЩЖ (аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом)  o Нарушения жирового обмена  o Гипоталамические вегетативно‐сосудистые пароксизмы  2. Поражение сердца (миокардит, миокардиодистрофия)  3. Поражение крупных периферических сосудов (синдром Рейно, височный артериит)  4. Поражение легких и плевры (пневмофиброз, интерстициальная пневмония, фиброзный  альвеолит)  5. Поражение ЖКТ и печени (стоматит, гастродуоденит, гепатохолецистит, энтероколит)  6. Поражение почек (протеинурия, микрогематурия, однако тяжелых поражений почек не  бывает)  7. Поражение суставов (артралгии, артриты)  Диагностика   Лабораторные методы  o ↑ активности сывороточной креатинкиназы (КФК)  o ↑ активности ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолазы  Определение уровня КФК используют для контроля за эффективностью лечения  В острую фазу КФК может ↑ в десятки и сотни раз   Диагностика ДМ и ПМ также основана на выявлении специфических АТ: миозит‐ специфические актоАТ, анти‐Jo‐1, аутоАТ к гистидил‐трансфер‐РНК‐синтетазе (в 20‐50% при  ПМ), анти‐SRP и др.   Гистологические методы  Гистоморфологическое исследование биоптатов мышц при ИВМ ‐ исчезновение поперечной  исчерченности, накопление гликогена, симпласты (признаки регенерации мышечных  волокон)   Инструментальные методы  ЭМГ ‐ ↓ длительности и амплитуды потенциалов действия двигательных единиц (ПДЕ);  спонтанная активность мышечных волокон (позволяет судить об \"остроте\" воспалительного  процесса); потенциалы фибрилляции; \"+\"острые волны  ЭНМГ ‐ изменения появляются в основном у пациентов с дистальными парезами и  атрофиями (нарушения моторного и сенсорного проведения)  МРТ мышц ‐ появление отека в виде расширения межмышечных щелей и появление зон  гиперинтенсивного сигнала (на T2). При STIR последовательности ‐ зоны свечения в мышцах,  которые соответствуют отеку  Диагностические критерии воспалительных миопатий (Dalakas M.C., 2001)   Мышечная сила   Данные ЭМГ   Уровень КФК   Результаты мышечной биопсии   Наличие сыпи или кальциноза  Диагностические критерии (МАПО)   Клинические (проксимальное поражение мышц, парезы, атрофии, ретракции, миалгии,  поражение кожи (ДМ))   Лабораторные (↑ активности КФК и ЛДГ)   Электрофизиологические (миопатические изменения на ЭМГ ‐ ↓ длительности и амплитуды  ПДЕ)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

130  НЕВРОЛОГИЯ    Далее ‐ оценка остроты и тяжести патологического процесса, выбор адекватной терапевтической  тактики  Лечение  1. Иммуносупрессивная терапия  o ГК ‐ метилпреднизолон, преднизолон  o ЦС ‐ метатрексат, азатиоприн, циклофосфан  Показания к применению ЦС:   Необходимость отмены или ↓ ГК при развитии осложнений   Повторные обострения при попытке ↓ высокую дозу ГК   Неэффективность адекватной дозы в течение 2‐3 месяцев лечения  Новые ЦС препараты ‐ циклоспорин А (Сандиммун Неорала), микофенолата мофетил  (Селсепт)  2. Иммуномодулирующая терапия  o в\\в Ig (наиболее безопасный, эффективный и дорогой метод)  o Ингибиторы TNF‐α (этанерсепт, инфликсимаб (ремикейд))  o Ритуксимаб (Мабтера)  o Эфферентная терапия (плазмаферез, плазмообмен криосорбированной аутоплазмой ‐  более эффективная методика)  Схемы лечения ИВМ  Лечение зависит от формы заболевания и степени тяжести  Тяжелая форма с/без нарушений глотания, хроническая форма в стадии обострения ‐ пульс‐ терапия преднизолоном, в\\в Ig, ИВЛ, плазмаферез (или + ПКА) → преднизолон 1,0‐1,5 мг/кг 1  раз/3 дня + азатиоприн, МТХ, ЦФ  Средняя форма тяжести или с минимальными симптомами ‐ преднизолон 1‐1,5 мг/кг 1 р/3 дня ,  плазмаферез , симптоматическая терапия                                МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

131  НЕВРОЛОГИЯ    Миастения  Проф. Косачев В.Д.  29 января 2013 г.  Определение  Миастения ‐ тяжелое нервно‐мышечное аутоиммунное заболевание с прогрессирующим  течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц,  приводящая к парезам и параличам  История   I этап ‐ конец XIX столетия   Эрб и Оппенгейм выявили патологическую утомляемость мышц, Жолли предложил термин  \"myasthenia gravis pseudoparalytica\"   Вывод: в основе заболевания ‐ патология мышц   II этап ‐ начало XX столетия  Выявлена связь миастении с вилочковой железой (1901), 30‐е годы ‐ замечено, что яд  кураре у человека вызывает симптомы миастении   Американский невропатолог Уокер получила положительный результат, применив АХЭП ‐  азерин (1934)  Вывод: мышцы выделяют вещество, похожее на яд кураре   III этап ‐ середина XX столетия  Simpson в 1960 г. Выделил АТ к АХ рецепторам; АТ продуцируются вилочковой железой;  современные представления об этиологии и патогенезе миастении  Вывод: миастения ‐ аутоиммунное заболевание  Распространенность   Заболевание возникает в любом возрасте, чаще в молодом, 75% заболевают в возрасте 15‐ 30 лет (20% ‐ у людей старше 60 лет)   Женщины болеют чаще мужчин в 2‐4 раза   Частота заболеваемости 0,5‐7,0 случаев на 100 000    Встречается миастения одинаково часто во всех странах мира   Миастения не является наследственным заболеванием  Классификация   (А.Г.Панов, Л.В. Догель, В.С. Лобзин, 1965)   Генерализованная форма миастении   Без нарушения дыхания и сердечной деятельности   С нарушением дыхания и сердечной деятельности    Локальные формы миастении   Глоточно‐лицевая форма   Без нарушения дыхания и сердечной деятельности   С нарушением дыхания и сердечной деятельности   Глазная форма   Скелетно‐мышечная форма   Без нарушения дыхания и сердечной деятельности   С нарушением дыхания и сердечной деятельности  Клиника  Варианты начала заболевания   Постепенное/острое   Моносимптомное/полисимптомное   С выраженным полиморфизмом   Полная клиническая картина развивается в течение 3‐12 месяцев от начала заболевания  Поражение краниальных мышц   Чаще поражаются глазные мышцы (птоз, диплопия, ограничение подвижности глазных  яблок)   Реже ‐ мимическая мускулатура (гипомимия, маловыразительное лицо)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

132  НЕВРОЛОГИЯ     Нарушение жевания    Поражение бульбарной группы мышц (нарушение глотания, речи), реже нарушение  дыхания (бульбарный тип)  Поражение скелетных мышц   Поражаются неравномерно, что определяет формулу двигательных расстройств   Передние мышцы шеи страдают чаще задних   В руках поражаются преимущественно проксимальные мышцы   В дистальных отделах рук ‐ разгибатели кистей и пальцев \"в большей мере 4‐5\"   Сгибатели и разгибатели предплечий практически не страдают   В ногах слабость преобладает  в проксимальных отделах, в сгибателях и наружных  ротаторах бедер   Слабость в дистальных отделах ног ‐ в тяжелых случаях   При поражении межреберных мышц и диафрагмы развивается диафрагмальный тип  нарушения дыхания  Миастенические кризы   Характеризуются нарушением дыхания и сердечной деятельности   Возникает риск летального исхода от асфиксии, остановки дыхания, СН   Причины: инфекция ВДП, пневмония, тимэктомия, недостаточность дозы АХЭП,  беременность, отмена гормонов   Встречается у 12‐16% больных   Выделяют легкие и тяжелые генерализованные кризы   Тяжелые ‐ встречаются чаще   Легкие характеризуются умеренным ↑ миастенических симптомов и легким нарушением  дыхания и СН (без нарушения сознания)   Купируется дополнительным введением АХЭП   2 мл прозерина в/м, через 30 минут +  2мл, через 30 минут + еще 2 мл или   3 мл прозерина в/м, через 40 минут + 3мл  Тяжелые миастенические кризы: угнетение сознания, выраженный бульбарный синдром, резкое  ↑ слабости скелетной мускулатуры, быстрое ↑ ДН, развивается гипоксия, двигательное  беспокойство, затем остановка дыхания и утрата сознания  Диагностика   Клиническая   Выявление патологической мышечной утомляемости   Определение миастенической формулы двигательных нарушений  Прозериновая проба  3. ЭМГ ‐ миастеническая реакция (когда амплитуда ↓ на 1/3 от исходной величины и более)  Ритмическая стимуляция n.ulnaris   Стимуляционный электрод ‐ в локтевой области на задней поверхности локтевого сустава, а  отводящий ‐ на hypothenar; V=3 имп/сек → утомление мышцы → декремент около 40% (в  норме М‐ответ ↓ до 10%)  4. Лучевые методы ‐ исследование вилочковой железы (КТ, МРТ, пневмомедиастинография,  рентгенография)  Лечение  I. Базисная терапия ‐ АХЭП (антихолинэстеразные препараты)  o Определяют суточную дозу АХЭП до максимальной компенсации миастенических  симптомов  o Для определения дозы используют прозериновую и калиминовую пробы  o Продолжительность действия прозерина 2‐3 часа, калимина ‐ 5 часов  o 1 таблетка и 1 ампула АХЭП = 1 стандартная доза  o Прозерин хорошо действует на краниальные и скелетные мышцы  o Калимин более активно действует на краниальные мышцы  o Принципы подбора суточной дозы АХЭП ‐ достижение максимальной компенсации  минимальным количеством АХЭП  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

133  НЕВРОЛОГИЯ    o Максимальное суточное количество АХЭП ‐ 24 стандартных дозы, однократно ‐ 2  стандартных дозы  II. Хирургическое лечение  o Наиболее эффективный патогенетический способ лечения  o Показан больным со средней и тяжелой степенью заболевания  o Абсолютное показание ‐ опухоль тимуса (тимома)  o Воздерживаются от тимэктомии после 50 лет  o Не оперируют больных с глазной формой  o Наилучший эффект от тимэктомии у больных с длительностью заболевания до 3 лет  o Предоперационная подготовка ‐ максимальная компенсация миастенических  симптомов  o Положительный эффект после операции наступает через 5‐6 месяцев и продолжается  в среднем 5‐6 лет  III. Гормональная терапия  o Показана при средней и тяжелой степени, с частыми кризами, при отсутствии  положительного эффекта или ухудшении состояния после тимэктомии  o Оптимальная схема ‐ 1 мг преднизолона на 1 кг веса в сутки  o Принимать в утренние часы до и после завтрака  o Курс лечения 1‐1,5 месяца, затем медленное ↓ дозы до поддерживающей (20‐30 мг)  Гормонотерапию сочетают с:  o Антацидами или обволакивающими средствами (викалин, викаир, де‐нол)  o Диетой, богатой белками  o Ограничением углеводов  Предварительно проводят обследование  o ФГДС (исключить гастрит, язву)  o Коагулограмма  o ЭКГ (исключить патологию сердца), контроль АД  o Лучевая терапия  o Показана больным пожилого возраста  o При противопоказаниях к тимэктомии  o Положительный эффект после 1 курса наступает через 1,5‐2 месяца, продолжается до  8 месяцев  o Затем проводят 2 курс ‐ отмечается стойкий положительный эффект  o 3 курс проводят по жизненным показаниям   o Противопоказания к лучевой терапии ‐ выраженный бульбарный синдром  V. Иммунодепрессанты (цитостатики)  o При отсутствии эффекта от ГК  o Принимают азатиоприн, ЦФ, ЦС  o Назначают по 1,5‐2 мг/кг в сутки в 2‐3 приема  o Эффект наступает через 1‐2 месяца, максимальный ‐ через 3‐6 месяцев  o Осложнения: угнетение кроветворения, вторичная инфекция  VI. Плазмаферез  o Быстро ↓ титр АТ  o Показан для лечения кризов, для предоперационной подготовки и при тяжелой  форме миастении  o Улучшение наступает после 2‐3 сеансов, продолжается от 3 месяцев до 1 года  o В среднем проводится 5‐6 сеансов  VII. Иммуномодуляторы  Тимолин  o Регулирует количество Т‐ и В‐клеток  o Активирует клеточный иммунитет  o Назначают по 5‐10 мл/сут в/м, курс лечения 30‐100 мл     МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

134  НЕВРОЛОГИЯ    Лечение миастенического криза  o Прозерин ‐ см. ниже 2 схемы  o Нет эффекта → ИВЛ  3. На период ИВЛ прозерин полностью не отменяют  4. Используют в/в введение преднизолона 1,5‐2 мг/кг веса  5. Плазмаферез                                                         МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

135  НЕВРОЛОГИЯ    Наследственные миоклонии  Проф. Головкин В.И.  1 февраля 2013 г.  Миоклонии ‐ непроизвольные кратковременные сокращения части, всей мышцы, либо  нескольких мышц, вызывающие или не вызывающие двигательный эффект. При этом на ЭМГ  регистрируются зоны мышечной активности длительностью 20‐100 мс, т.н. миоклонический  потенциал  Классификация  Этиологическая   Физиологические   Эссенциальные   Эпилептические   Симптоматические  Топическая   Корковые   Подкорковые   Спинальные  Физиологические миоклонии   Миоклония сна (гипнагогические), синдром беспокойных ног Экбома (K.Ekbom, 1945),  \"периодические движения во сне\"   Миоклония испуга (четверохолмный полисинаптический стартл‐рефлекс), гиперэплексия,  синдром прыгающего француза из штата Мэн   Физиогенная (спинальная) миоклония   Доброкачественные неэпилептические инфантильные спазмы   Миоклонии диафрагмы и гортани (икота)  Эссенциальные миоклонии   Множественный парамиоклонус Фридрейха   Велопалатинная миоклония, или тремор, тик мягкого неба (m.tensor, m.levator veli palatini)   Семейная миоклония Ткачева   Миоклоническая дистония и миоклонус‐тик Давиденкова   Нистагм‐миоклония Ленобля‐Обино  Симптоматические миоклонии   Постгипоксическая интенционная Ланса‐Адамса   Ритмическая миоклония конечностей при ПСПЭ (комплексы Радемекера)   Рефлекторная генерализованная миоклония при БКЯ (пик‐медленная волна)   \"негативный\" миоклонус, астериксис при метаболических энцефалопатиях, опсоклонус или  синдром \"плящущих глаз\"  Эпилептические миоклонии   Миоклонус‐эпилепсия Унферрихта‐Лундберга   Миоклоническая эпилепсия с рваными красными волокнами (MERFF syndrome)   Мозжечковая диссинергия (миоклоническая атаксия) Рамсея‐Ханта  Общий патогенез   ↑ уровня дофамина в базальных ганглиях и ↑ выделения его с продуктов с мочой   Дисфункция серотониновых нейронов ядер шва ствола мозга и недостаточность  ингибиторных влияний медиатора на моторный аппарат   Морфологически ‐ мозжечково‐стволовой треугольник: nucl.dentatus, nucl.ruber, nucl. olivae  inferior   Болезнь Унферрихта‐Лундберга  1. Распространенность 1:100000, Север Европы  2. Экспансия (патологическое увеличение числа копий) специфического 12‐нуклеотидного  участка проксимальной части гена, кодирующего синтез белка цистатина В → нарушение  ингибиции внутриклеточных лизосомных протеаз  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

136  НЕВРОЛОГИЯ    3. Амилоидподобные тельца Лафоры и липофусциноз в клетках  стриатоталаморуброцеребральной системы (ранняя инволюция)     \"Преподавание в Дерпте велось в то время на немецком языке, читали профессора‐немцы, в  большинстве приглашенные из Германии. Они умели полно использовать тот небогатый  клинический материал, который давал небольшой уездный город, каким был Дерпт...  Клинику внутренних болезней дельно и с большою пользою для студентов вел профессор  Генрих Унферрихт ‐ уравновешенный, всегда спокойный, розовощекий красавец с русыми  усами, полный равномерного полнотою, видом похожий на бурша...\"  (Вересаев Викентий Викентьевич, Воспоминания. В студенческие годы)    4. Начало в 10‐15 лет с ночных эпиприпадков (эпилепто‐тетаническая стадия), затем  присоединяются миоклонии без локомоторного эффекта, исчезающие во сне, нарастающие  перед припадком и уменьшающиеся на 1‐2 дня после (\"хорошие\" и \"плохие\" дни  миоклонически‐эпилептической стадии) с психо‐ (испуг) и сенсо‐ (холод) клоническими  реакциями Лундберга. Присоединяются легкие мозжечковые симптомы в терминальной  стадии ‐ ↑ миоклоний с падениями, деменция и акинез  MERFF‐синдром  1. Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers  2. Митохондриальная энцефалопатия с материнским типом наследования точечных мутаций  гена, кодирующего лизин‐специфическую тРНК, что приводит к нарушению трансляции  белков на рибосомах, дефекту цитохром‐С‐оксидазы  3. Клиника  o Миоклонии  o Эпилептические припадки  o Атаксия  o Деменция  o Нейросенсорная тугоухость (20‐30%) ‐ дегенерация  o Атрофия ЗН  o Задержка роста  o Аксиальный липоматоз (лоб, грудь, живот)  o Пирамидные и сенсорные нарушения  4. Морфология: атрофия и глиоз базальных ганглиев, миодистрофия с появлением \"красных  волокон\" (в любом месте, например при биопсии кожи)  5. В крови и ликворе ‐ лактат‐ацидоз  MELAS‐синдром  Mitochondrial encephalopathy + lactic acidosis + stroke syndrome  Прогрессирующая злокачественная эпилепсия с миоклонией   1. Синонимы: болезнь Lafora, MELF, прогрессирующая миоклонус‐эпилепсия Лафоры  2. Синдром Лафоры ‐ вариант миоклонус‐эпилепсии с дегенерацией сетчатки, ЗН и  нарастанием слепоты  3. В 50% случаев припадки сочетаются со зрительными галлюцинациями, скотомами и  преходящей корковой слепотой  4. Патологический ген на длинном плече 6 хромосомы, экспрессирует синтез белка тирозин‐ фосфатазы (лафорина)  5. В биоптатах кожи ‐ тельца Лафоры =)  Нейрональные цероид‐липофусцинозы  1. Группа болезней с накоплением в клетках организма липидсодержащих флуоресцирующих  пигментов цероида и липофусцина. По криволинейной и слоистой форме включения  напоминают \"отпечатки пальцев\"  2. Дегенеративный процесс протекает с активацией ПОЛ  3. Инфантильный тип Santavuori‐Haltia ‐ атаксия, миоклония, слепота, микроцефалия  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

137  НЕВРОЛОГИЯ    4. Инфантильный поздний тип Jansky‐Bielschowsky ‐ атонические припадки и абсансы после 3х  лет нормальной жизни  5. Ювенильный тип Шпильмейера‐Фогта (Batten disease) ‐ дегенрация сетчатки и ЗН,  опистотонус и апноэ с умственной отсталостью в 30 лет  6. Взрослый тип Куфса  Галактосиалидозы  1. Сиалидоз I типа (подростковый) ‐ периоральные миоклонии, сохраняющиеся во сне, тонико‐ клонические судороги, ↓ зрения, атаксия, симптом \"вишневой косточки\" на глазном дне  2. Сиалидоз II типа ‐ с лицевым дизостозом, гепатоспленомегалией, глухотой и олигофренией  3. Биохимический дефект ‐ недостаточность α‐N‐ацетилнейраминидазы и/или β‐лактозидазы,  ведущий к накоплению гликопротеинов ,олигосахаридов, гликолипидов в тканях  (первичный дефицит фермента или дефект белка‐стабилизатора нейраминидазы)  Нистагм‐миоклония Ленобля‐Обино  1. Врожденный нистагм  2. Фасцикуляции  3. Тремор головы и конечностей  4. ↑ сухожильных рефлексов  5. Вазомоторные расстройства  Лечение синдрома миоклонус‐эпилепсии  I. Патогенетическое  o L‐5‐OH‐триптофан (предшественник серотонина)  o Галоперидол (ингибитор дофаминовой передачи)  o Зверобой  II. Симптоматическое  o Вальпроаты: конвулекс, депакин, вальпромид (ГАМК‐ергическое действие)  o Клоназепам (антелепсин)  o Кортексин  o Дельтаран, семакс (интраназально в мозг)  o Биолан  III. Питание  IV. Шунтирование каскадов дыхательных ферментов (мексидол, нобэн)  Мексидол ‐ ↑ активность SOD, ингибирует протеазы, модулирует ГАМК‐ергические  рецепторы, улучшает передачу нейрохимического сигнала путем влияния на биогенные  амины, ↓ накопление липофусцина → активирует энергетическую функцию митохондрий,  восстанавливает ЭПР  Мексидол ‐ ретардатор старения  Лучше всего сочетание SOD (антиоксидант) и мексидола (антигипоксант)  V. Физические упражнения   Накапливается CO2 → активация сукцинатного шунта→ тренировка сукцинатного шунта  o Интервальная холодовая гипоксическая тренировка ‐ бег трусцой на свежем воздухе  o Скандинавская ходьба с задержкой дыхания  o Плавание с задержкой дыхания     Дефицит SOD (супероксиддисмутазы)   ↑ окислительного модифицирования и фрагментирования  антиапоптотического белка bcl‐2 ‐ тушителя свободно радикального  окисления и активных форм кислорода   Вместо bcl‐2 ↑ синтез проапоптотических белков FAS и APO‐1 через ↑  активности экспресии проапоптотических генов (CD95)           МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

138  НЕВРОЛОГИЯ    Классификация и клинические формы ЧМТ  Проф. Косачев В.Д.  23 января 2013 г.   Черепно‐мозговая травма (ЧМТ) ‐ механическое повреждение мягких тканей черепа,  костей, мозговых оболочек, сосудов, вещества мозга, которое проявляется очаговой,  общемозговой и смешанной симптоматикой  В структуре травматизма ЧМТ ‐ 40‐50%   За последние 7 лет в нашей стране смертность от ЧМТ выросла в 3 раза  Факторы повреждения ГМ  1. Первичное структурно‐функциональное повреждение мозга  Развивается в первые минуты повреждения:  o Нарушение церебрального кровотока  o Ликвородинамики, проницаемости ГЭБ  o ГГН функций  o Деструкция и разрыв аксонов  o ↑ проницаемости и тонуса сосудов, что приводит к ишемии и гипоксии (развивается  порочный круг)  2. Вторичные изменения ‐ через часы или сутки  o Дальнейшее усугубление структурно‐функциональных изменений ГМ  o Резкое нарастание отёка и набухания ГМ (дислокация и ущемление ствола мозга)  o Следовательно, уже в остром периоде ЧМТ развивается комплекс патологических  процессов, который называется \"травматической болезнью\"  Классификация  По тяжести   Легкая ‐ сотрясение и ушиб ГМ легкой степени   Средней тяжести ‐ ушиб ГМ средней тяжести   Тяжелая ‐ ушиб ГМ тяжелой степени и сдавление мозга  По характеру и опасности инфицирования   Закрытая ‐ не проникает глубже апоневроза или перелом костей свода черепа без  повреждения тканей и апоневроза   Открытая ‐ повреждение апоневроза   Проникающая ‐ с повреждением dura mater   Непроникающая ‐ без повреждения dura mater  По типу и характеру воздействия травматического фактора   Изолированная ‐ отсутствуют внечерепные повреждения   Сочетанная ‐ присутствуют внечерепные повреждения   Комбинированная ‐ механическая травма + термическое, лучевое или другое воздействие  По механизму возникновения   Первичная   Вторичная ‐ в результате падения при инсульте, эпиприпадке и т.д.  По времени воздействия   Полученная впервые   Повторная ‐ дважды, трижды и т.п.  По виду повреждения   Очаговые   Диффузные   Сочетанные  По биомеханике   Ударно‐противоударные ‐чаще очаговые повреждения   Ускорение‐замедление ‐ чаще диффузные повреждения   Сочетанная    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

139  НЕВРОЛОГИЯ    Клиника  Клинические формы ЗЧМТ  1. Сотрясение ГМ  2. Ушиб ГМ легкой степени  3. Ушиб ГМ средней степени  4. Ушиб ГМ тяжелой степени  o Экстрапирамидная форма  o Диэнцефальная форма  o Мезэнцефальная форма  o Мезэнцефально‐бульбарная форма  5. Диффузное аксональное повреждение ГМ  6. Сдавление ГМ  o Эпидуральная гематома  o Субдуральная гематома  o Внутримозговая гематома  o Поэтажные гематомы  o Вдавленный перелом  o Субдуральная гигрома  o Пневмоцефалгия  o Очаг ушиба ‐ размозжение ГМ  7. Сдавление головы  Клинические фазы ЧМТ   Компенсация   Субкомпенсация   Умеренная декомпенсация грубая декомпенсация   Неблагоприятный исход  Периоды   Острый ‐ 2‐10 нед (зависит от клинической формы)   Промежуточный или восстановительный ‐ до 2 месяцев при легкой ЧМТ, до 4 месяцев при  средней и до 6 месяцев при тяжелой   Отдаленный ‐ до 2 лет при клиническом выздоровлении, при прогредиентном течении  продолжительность не ограничена  Осложнения ЧМТ   Гнойно‐воспалительные   Нейротрофические   Иммунные   Ятрогенные и др.  Исходы   Полное восстановление   Умеренная инвалидизация   Грубая инвалидизация   Вегетативное состояние   Летальный исход  Сотрясение ГМ  Сотрясение ГМ (СГМ) ‐ легкая ЧМТ, которая проявляется общемозговым и астено‐ вегетативным синдромами (макроскопических изменений нет)  Синдромы СГМ формируются функциональным разобщением ствола и полушарий, а также  дисфункцией ЛРК:   Утрата сознания (от нескольких сек до 10‐20 минут)   После восстановления сознания жалобы на ГБ, тошноту, реже ‐ рвоту, слабость,  болезненность глазных яблок  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

140  НЕВРОЛОГИЯ     Отмечается потливость, приливы к лицу и другие вегетативные симптомы (возможна  кратковременная ретроградная амнезия)  Неврологически СГМ может проявляться:   Мелкоразмашистым нистагмом   Асимметрией сухожильных и кожных рефлексов   Легкими оболочечными симптомами   ЦСЖ без особенностей, давление N   Повреждение костей черепа отсутствует   Исчезают неврологические симптомы через 5‐8 дней, а все симптомы СГМ ‐ через 2‐4  недели   Более стойкие ‐ вегетативные симптомы (нестабильность АД, тахикардия и др.)   КТ и МРТ исследования ГМ без изменений   Ушиб ГМ легкой степени   Клиника формируется негрубым органическим повреждением ГМ, костей черепа и  дисфункцией ГЛРК, возможно САК   Проявляется клиника утратой сознания (от нескольких минут до часа)   После восстановления сознания жалобы на ГБ, головокружение, тошноту, рвоту, иногда  повторную   КТ и МРТ исследование выявляют очаги ушиба   Возможны переломы костей черепа и кровь в ЦСЖ   Симптомы вегетативной дисфункции   Регресс неврологических симптомов через 1‐3 недели   Неврологическая симптоматика ‐ нистагм, легкая анизокория, легкие признаки пирамидно‐ мозжечковой недостаточности   Иногда слабо выраженные нарушения витальных функций (бради‐ или тахикардия, ↑АД)   Дыхание и температура без изменений  Ушиб ГМ средней степени   Морфологически ‐ легкие очаги кровоизлияния и некроза   Клинически ‐ утрата сознания от 10 минут до 6 часов, выраженная амнезия, ГБ,  многократная рвота, часто нарушается психика   Очаговые симптомы определяются локализацией очага (чаще зрачковые и  глазодвигательные нарушения), расстройство чувствительности, речи, парезы конечностей   Нередко джексоновские припадки (исчезают через 3‐5 дней), переломы костей черепа, САК   Бради‐ или тахикардия   Появляются преходящие нарушения жизненно важных функций: тахипноэ, ↑АД   Появляются стволовые симптомы   Часто определяются менингеальные симптомы   КТ/МРТ ‐ очаговые изменения  Ушиб головного мозга тяжелой степени   Представлен обширным очагом разрушения и некрозом вещества мозга   Часто отмечается кровоизлияние в эпи‐ или субдуральное пространство, мозговую ткань,  желудочки   Выраженные костные повреждения, ликворрея из ушей и носа   Клиника ‐ утрата сознания (часы‐недели), часто двигательное возбуждение   Тяжелые нарушения жизненно важных функций (ССС, ДС, терморегуляции)   В клинике доминируют стволовые симптомы:  o Парез взора, нистагм, двусторонний мидриаз, меняется мышечный тонус, угнетение  рефлексов, патологические стопные знаки, децеребрационная ригидность и др.  o В первые часы или дни стволовые симптомы затушевывают полушарные (параличи,  парезы, подкорковые нарушения мышечного тонуса и др.)  o Отек и кровоизлияние в очаг размозжения вызывают гипертензию и дислокацию  мозга (ущемление стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровне)  o На КТ/МРТ ‐ множественные очаги кровоизлияния и размозжения  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

141  НЕВРОЛОГИЯ    o Регресс участков ушиба начинается к 30‐40 суткам   o Выделяют клинические формы тяжелой ЧМТ:   Экстрапирамидная ‐ поражаются подкорковые структуры   Диэнцефальная ‐ гипоталамус и зона III желудочка   Мезэнцефальная ‐ большие полушария, мезэнцефальные отделы, ножки мозга   Мезэнцефало‐бульбарная ‐ мост, продолговатый мозг  Сдавление мозга  Причины ‐ эпи‐ и субдуральное кровоизлияние  Эпидуральная гематома   Расположена между dura mater и костью (частота о 5% от всех ЧМТ)   Симптомы компрессии появляются через 3‐36 часов (при объеме 100‐150 мл крови)   Нарастает заторможенность, затем сопор и кома   Брадикардия, ↑АД   Появляются симптомы смещения ствола   Локальные симптомы, обусловленные гематомой  Патогномоничный симптом ‐ мидриаз на стороне гематомы и пирамидная недостаточность на  противоположной  Диагностические признаки   Светлый промежуток   Мидриаз на стороне гематомы и пирамидная недостаточность на противоположной   Нарастающая брадикардия (40‐50/мин)   ЭЭГ ‐ очаговые и общемозговые изменения   Застойные диски ЗН   ЦСЖ ‐ примесь крови (непостоянно)   В сомнительных случаях ‐ ангиография, КТ, МРТ   Классическое течение эпидуральной гематомы в 20%, а в 50% случаев ‐ нет утраты сознания                                                         МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

142  НЕВРОЛОГИЯ    Клинические формы и лечение ЧМТ  Проф. Косачев В.Д.   24 января 2013 г.  Клинические формы  Субдуральная гематома  Субдуральная гематома ‐ скопление крови под dura mater   Острые (симптомы развиваются в первые 3 суток)   Подострые (симптомы через 4‐14 дней)   Хронические (симптомы развиваются через месяцы)  Клиника  1. Острая и подострая ‐ соответствует клинике эпидуральной гематомы, однако компрессия  мозга нарастает медленнее, а светлый промежуток более отчетливый; менингеальные  симптомы более выраженные; важный диагностический критерий ‐ мидриаз на стороне  гематомы и пирамидная недостаточность ‐ на противоположной  2. Хроническая  ‐ похожа на клинику опухоли (↑ ВЧД); появляются локальные симптомы,  судорожные припадки, нарушение психики; при сдавлении продолговатого мозга ‐  вклинение миндалин мозжечка в БЗО; диагностика ‐ ЭхоЭГ, КТ, МРТ, ЭЭГ; ЦСЖ ‐ умеренно ↑  белок, ксантохромия, реже кровь; лечение оперативное (вопрос о нейрохирургическом  вмешательстве встает, когда определяется смещение м‐эхо на 6 мм и более)  Внутримозговая гематома   Располагается, в основном, в белом веществе полушарий (от 10‐20 до 100 мл)   Выделяют 3 формы гематом: конвекситальный контузионный очаг, размягченное белое  вещество и гематомы при разрыве одиночного сосуда   Клиника внутримозговых кровоизлияний состоит из грубых очаговых симптомов (гемипарез,  плегия и т.д.) и симптомов нарастающего сдавления мозга   Диагностика: КТ/МРТ  Субарахноидальное кровоизлияние   Возможно при всех случаях ЧМТ   Причина ‐ ↑ давления крови в сосудах   Симптомы: психическое возбуждение, менингеальный синдром, выраженная головная боль  с иррадиацией в шею, спину, в пояснично‐крестцовую область, часто эпиприпадки,  нарушение сознания   ↑to, ВЧД (рвота, застойный диск ЗН)   Часто поражаются ЧМН ‐ III и II   Диагностика ‐ кровь в ЦСЖ  Внутрижелудочковые кровоизлияния   Часто сочетаются с внутричерепными гематомами   Различают первичные (поражаются сосуды желудочков) и вторичные (прорыв крови в  желудочки)   Кровь в желудочках воздействует на вегетативные структуры и вызывает дисфункцию  diencephalon и mesencephalon   Клиника ‐ ухудшается  состояние больного (угнетение сознания, тахипноэ, АГ,  менингеальный синдром)   Диагностика: КТ, МРТ, пункция желудочков  Диагностика   В основе диагностики ‐ распознать ЧМТ. Это возможно путем анализа анамнеза, клинических  признаков и результатов дополнительных исследований: Rg черепа, Эхо‐ЭГ, LP, глазное дно,  церебральная ангиография, КТ/МРТ  Лечение   Стационарное, объем его определяется:  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

143  НЕВРОЛОГИЯ     Тяжестью и видом ЧМТ   Выраженностью отека мозга   НМК   Нарушением метаболизма мозга   Вегетативными расстройствами   Возрастом больного и другими факторами  Лечение начинается на догоспитальном этапе (устранение ССН и ДН, рвоты, судорог,  предупреждение развития отека)  При нарушении сердечной деятельности и дыхания   Кофеин‐бензоат натрия   Камфора   Коргликон   Сульфокамфокаин  При рвоте: атропин, аминазин, удаление рвотных масс  При судорогах или психомоторном возбуждении: седуксен, литическая смесь в/м (MgSO4 25% 10  мл + аминазин 2,5% 2 мл + димедрол 1% 2 мл)  При угрозе отека мозга: MgSO4, лазикс, эуфиллин, маннитол  Сотрясение ГМ   Постельный режим 3‐7 дней   Седативные средства   Десенсибилизирующая терапия   Вегетотропные препараты ‐ беллоид, беллатаминал (белласпон)   При выраженных вегетативных реакциях ‐ эуфиллин в/в   При нестабильности АД с наклонностью к гипертензии (вызывающей отек) ‐ фуросемид,  урегит   При астении: кофеин, сиднокарб   Для профилактики остаточных явлений: пирацетам, актовегин, церебролизин, энцефабол   При нарушении сна: ↑ седативной терапии   Постоянное наблюдение (сдавление мозга!)  Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести   Добавляем более интенсивные средства для ↑ мозгового кровообращения, восстановления  функции ГЭБ, устранения отека, улучшения метаболизма, а также противовоспалительная  терапия   Важным в лечении является восстановление микроциркуляции мозга (↑  энергообразование, предупреждение гипоксии и стабилизация ГЭБ)   Воздействуют на все факторы, улучшающие микроциркуляцию (реологические свойства  крови и тонус сосудов)   Реополиглюкин 10% 400‐1000 мл в/в капельно   Раствор альбумина 100‐400 мл в/в кап (поддерживает осмотические свойства крови)   Вазоактивные препараты: трентал, эуфиллин, кавинтон, теоникол   При развитии пневмонии ‐ эуфиллин (улучшает проходимость дыхательных путей, мозговой  кровоток, стабилизирует ГЭБ)   Необходимо устранить колебания АД (нестабильность АД приводит к гипоксии и отеку  мозга)   Показана десенсибилизирующая терапия при развивающейся аутоиммунной агрессии к  размозженной ткани   При отеке мозга назначаются салуретики (лазикс, этакриновая кислота, урегит)   В тяжелых случаях ‐ осмодиуретики (маннитол 1‐1,5 г*кг/сут в\\в кап (максимально суточно  140‐180 г))   При САК лечение сочетают с гемостатическими препаратами: ξ‐аминокапроновая кислота  100 мл 5% р‐ра в/в кап, глюконат или хлорид кальция, аскорутин, дицинон 2‐4 мл 12,5% р‐ ра в/в, в/м максимальная суточная доза 6 мл или 6‐8 таб  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

144  НЕВРОЛОГИЯ     Показаны ингибиторы протеолиза (блокируют выход БАВ из размозженных тканей) ‐  контрикал 20‐40 тыс ЕД в/в кап 5‐7 дней, гордокс 500 тыс ЕД в/в кап, трасилол (аналогично  контрикалу)   Противосудорожные препараты ‐ бензонал, депакин   LP (кроме сдавления и дислокации)   При ОЧМТ ‐ а/б; при наличии ран ‐ профилактика столбняка (столбнячный анатоксин или  противостолбнячная сыворотка)   Постельный режим 5‐10 суток ‐ легкая степень; до 2 недель ‐ при средней степени  Тяжелая ЧМТ   Лечение начинается на догоспитальном этапе ‐ устранение ОССН и ДН, рвоты, возбуждения,  судорог, отека, борьба с потерей крови   Лечение отека и внутричерепной гипертензии ‐ лазикс 0,5‐1 мг*кг/сут в первый день,  препараты К+   В тяжелом случае (дислокация) ‐ осмодиуретики (маннитол) 0,5‐2 г*кг/сут в/в кап, под  контролем ВЭБ)   Больного укладывают с приподнятой головой    Показана сосудистая терапия   Ингибиторы протеолиза   Коррекция ВЭБ и КЩР   Коррекция терморегуляции   Профилактика воспалительных и трофических расстройств   Зондовое и парентеральное питание   Для нормализации функции мозга ‐ пирацетам, аминалон, церебролизин, энцефабол   Профилактика пневмонии ‐ пассивная гимнастика, банки, массаж, поворот больного   При коме ‐ следить за проходимостью дыхательных путей (электроотсос)   Защита роговицы от высыхания (закапывание вазелинового масла или смыкание век  лейкопластырем)   Контроль за физиологическими отправлениями, туалет полости рта   С профилактической целью ‐ противосудорожная терапия 6‐12 месяцев (бензонал, депакин)                                                    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

145  НЕВРОЛОГИЯ    Последствия ЧМТ  Проф. Косачев В.Д.  24 января 2013 г.  Посттравматическая энцефалопатия  Посттравматическая энцефалопатия (ПТЭ) ‐ основное последствие ЧМТ, которое  формируется в промежуточном и отдаленном периодах. ПТЭ называют \"травматической  болезнью\" ‐ суммарное общепатологическое состояние всего организма, включая ЦНС. В основе  ПТЭ лежат органическое поражение коры, рубцовые и кистозные образования, изменения  сосудов, дистрофические изменения нейронов и глии  Патогенез   Обусловлен сосудистым фактором   Нарушением ликвородинамики   Нейроэндокринными расстройствами   Морфологическими изменениями   Соматическим состоянием больного   Возрастом, качеством и сроками лечения   По статистике ‐ после легкой ЧМТ лишь в 30% случаев полное выздоровление, а в 70%  развивается ПТЭ   Выраженность остаточных явлений не находится в прямой зависимости от тяжести травмы  Классификация  В основе классификации лежат посттравматические синдромы:   ВСД   Ликвородинамические нарушения   Церебрально‐очаговый синдром   Посттравматическая эпилепсия   Астенические и психопатологические симптомы  Клиника  ВСД ‐ наиболее частый синдром и характеризуется преходящим нарушением АД, тахикардией,  ангиоспазмом и другими явлениями  Астенический синдром ‐ наиболее частый и ведущий синдром в клинической картине ПТЭ  (истощаемость, ↓ умственной деятельности, нарушение сна, раздражительность, общая слабость,  вялость, утомляемость)  Синдром ликвородинамических нарушений ‐ выделяют посттравматическую гидроцефалию и  церебральный арахноидит   Посттравматическая гидроцефалия проявляется общемозговыми и психороганическими  симптомами. Жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, нарушение походки. Развиваются  интеллектуально‐мнестические нарушения, застойные явления на глазном дне. Часто  формируется атрофическая гидроцефалия   Посттравматический арахноидит ‐ слипчивый, кистозный или смешанный. По локализации:  конвекситальный, базальный, диффузный. Клиника представлена общемозговым  синдромом и очаговыми симптомами  Церебрально‐очаговый синдром   Чаще развивается после тяжелой ЧМТ   Нарушаются корковые функции   Поражаются ЧН   Клинику определяет величина и локализация очага   Выделяют корковую, подкорковую и диффузную симптоматику  Психопатологическое состояние   Синдром пограничного уровня (астено‐невротические, ипохондрические и навязчивые  мысли и действия)   Синдром субпсихотического действия (гипоманиакальный, депрессивный и паранойяльный)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

146  НЕВРОЛОГИЯ     Синдром дезинтеграции сознания (корсаковский синдром и глобальная амнезия)   Синдром выпадения (дисмнестический синдром, агнозия, апраксия, слабоумие)  Эпилептический синдром   Развивается в 10‐15% случаев ЧМТ   Посттравматическая эпилепсия начинается в первый год травмы   Проявляется парциальными или генерализованными приступами   У больных с посттравматической эпилепсией доминируют психические расстройства  (приступы аффективных состояний, раздражительность, злобность, агрессивность)  Лечение  Все такие пациенты должны находиться на учете у невропатолога (осмотр 2 раза/год). Больные с  психопатологическим и эписиндромом дополнительно осматриваются психотерапевтом или  психиатром и эпилептологом  При декомпенсации или прогрессировании заболевания показана госпитализация  На всех этапах лечения ЧМТ (включая ПТЭ) используется вазоактивная терапия  Каждый синдром ПТЭ сопровождается вегетативными нарушениями, нередко  пароксизмальными:   Симпатоадреналовые ‐ пирроксан (α‐адреноблокатор) 30‐90 мг/сут, анаприлин 40‐120  мг/сут, пирилен, пентамин (блокирующий эффект на периферии)    Парасимпатические ‐ амизил (холинолитик центрального действия) 3‐5 мг/сут,  бензогексоний   Смешанные пароксизмы ‐ комбинированные препараты (беллоид, белласпон,  беллатаминал)  Коррекция ликвородинамических нарушений  1. Дегидратация (фуросемид, верошпирон, триампур)  2. При гипертензионных ликворных кризах ‐ лазикс  3. При ликворной гипотензии ‐ стимуляция ликворной секреции (эфедрин, кофеин, папаверин)  Лечение спаечных процессов ‐ рассасывающие препараты (экстракт алоэ, плазмол, ФИБС,  стекловидное тело, бийохинол, пирогенал, лидаза, препараты йода ‐ электрофорез)  Важным в лечении ПТЭ является использование нейрометаболических препаратов (пирацетам,  аминалон, энцефабол, церебролизин, кортексин и др.)  При астенических и невротических состояниях ‐ транквилизаторы:   Элениум (подавляет чувство тревоги и страха)   Сибазон (снимает психомоторное возбуждение, обладает противосудорожным эффектом)   Феназепам (при навязчивых, ипохондрических состояниях, психозах и т.д.)  При психопатологическом синдроме кроме транквилизаторов применяют антидепрессанты:   Амитриптилин (эффективен при тревожно‐депрессивных состояниях) 50‐70 мг/сут, макс  150 мг/сут   Имизин, мелипрамин (при астено‐депрессивных состояниях) 50‐100 мг/сут, макс 150 мг/сут   Азафен, дизафен (при астено‐ и тревожно‐депрессивных состояниях) 75‐100 мг/сут, макс 200  мг/сут   При назначении антидепрессантов ‐ консультация психотерапевта   При астенических состояниях показаны адаптогены (женьшень, китайский лимонник,  элеутерококк)  Конечно же, применяются и нейротропные витамины группы В  Выбор препаратов, их дозы и длительность приема определяются индивидуально с учетом  клинической картины, возраста, сопутствующих заболеваний   Показано санаторное лечение  При посттравматической эпилепсии используются противосудорожные препараты соответственно  типу припадка, консультация эпилептолога   Фенобарбитал, дифенин ‐ контролируют судорожный припадок, но провоцируют абсансы   Этосуксемид ‐ подавляет абсансы   Бензонал ‐ широкий спектр действия  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

147  НЕВРОЛОГИЯ     Депакин ‐ при генерализованных судорожных припадках, абсансах, парциальной эпилепсии,  эпистатусе (500 мг 1‐2 р/сут, макс 3000 мг/сут), принимают длительно, курсами по 2 года,  для профилактики (2 р/год)  Бензонал в сочетании с гексомидином, карбамазепином, дифенином ‐ для лечения  бессудорожных припадков  Прогноз ЧМТ   ЧМТ легкой степени ‐ прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный   ЧМТ средней тяжести ‐ часто полное восстановление трудовой и социальной активности,  однако могут развиваться арахноидит, гидроцефалия, СВД, статико‐динамические  нарушения, другие неврологические расстройства   ЧМТ тяжелой степени тяжести ‐ смертность в 30‐50% случаев, выжившие ‐ в основном  инвалиды; однако при активной восстановительной терапии нередко достигают и хороших  результатов                                                                                    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

148  НЕВРОЛОГИЯ    Головная боль  Доц. Пустозеров В.Г.  19 января 2013 г.  Первичная головная боль (ГБ) ‐ протекает относительно благоприятно  Вторичная ГБ ‐ 1/3 от всех ГБ  Классификация  Классификация ГБ по МКБ‐10  G43. Мигрень  G44. Другие синдромы головной боли  Исключены: атипичная лицевая боль, ГБ БДУ, невралгия тройничного нерва  Международная классификация головной боли (2 пересмотра,  2003)  Часть I: Первичные головные боли 1. Мигрень  2. Головная боль напряжения  3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные  вегетативные (автономные) цефалгии  4. Другие первичные головные боли  Часть II: Вторичные головные боли Введение 1. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи  2. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и  шейного отдела позвоночника  3. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными  поражениями   4. Головные боли, связанные с различными веществами2 или их отменой  5. Головные боли, связанные с инфекциями  6. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза  7. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа,  шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или  других структур черепа и лица  8. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями  Часть III: Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 1. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли  2. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или  первичные лицевые боли  Наиболее частая причина ГБ у детей ‐ мигрень → ГБН → посттравматическая ГБ  У взрослых ‐ ГБН → мигрень → посттравматическая ГБ  Пожилые ‐ цервикогенная ГБ → краниальный артериит → персистирующая ГБ  Этиопатогенез  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

149  НЕВРОЛОГИЯ    Этиология   Натяжение или растяжение кровеносных сосудов   Раздражение мозговых оболочек воспалением или токсином   Давление на чувствительные к боли структуры   Заболевания глаз, ушей, костей черепа, пазух   Психологические факторы, при которых боль реализуется через напряжение мышц шеи и  скальпа  Морфологические структуры, определяющие формирвоание ГБ: ткани, покрывающие череп,  твердая мозговая оболочка, стенки венозных синусов, стенка артерий основания мозга и  внечерепных артерий, а также тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы + корешок С2  Выделяют 3 типа веществ, связанных с ГБ:  1. Тканевые (серотонин, гистамин, АХ, PG и другие метаболиты арахидоновой кислоты)  2. Плазменные кинины (брадикинин, каллидин)  3. Субстанция Р  Существует тригемино‐васкулярная система (связь ЧН V и сосудов ГМ)  К структурам антиноцицептивной системы относят: околоводопроводное серое вещество,  большое ядро шва, большеклеточное, гигантоклеточное, парагигиантоклеточное и латеральное  ретикулярные ядра, голубое пятно и другие  Нисходящее торможение осуществляется за счет серотонинэргических, норадренэргических и  энкефалинэргических нейронов  Диагностика  Анамнез, выяснение наличия сопутствующих заболеваний, осмотр (общий и неврологический)  Характеристики ГБ: частота, постоянная/периодическая, характер, локализация, иррадиация,  продолжительность приступа, время возникновения и т.д.  Оценка ГБ осуществляется по ВАШ (визуальной аналоговой шкале)  При анализе цефалгии прежде всего необходимо обращать внимание на наличие \"симптомов  опасности\" (red flags). Такие симптмоы требуют детального неврологического осмотра и  последующего нейровизуализационного исследования + Rg‐графия черепа, допплер, ЭЭГ, КАК,  ОАМ (по необходимости)  Наиболее частые формы ГБ  1. Мигрень  2. ГБН  3. Кластерная ГБ  Мигрень  14 млн человек в РФ страдают мигренью  Триггеры мигрени: гормональные факторы, недостаток/избыток сна, пропуск приемов пищи,  алкоголь, изменения погоды, эмоции  При мигрени идет утяжеление от приступа к приступу  Коморбидный фон: боли в спине, конечностях, панические расстройства, фобии, АГ, феномен  Рейно   Формы   Без ауры (чаще, у 80%)   С аурой  Диагностика  Критерии мигрени Международного общества по изучению ГБ (1988)  Диагностические критерии для мигрени без ауры  А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б‐Г.  Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов.  В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик:  1. унилатеральная локализация;  2. пульсирующий характер;  3. средняя или высокая интенсивность;  4. резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе).  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ