matveev_nevrologia

50  НЕВРОЛОГИЯ      Затылочная доля  1. Зрительные нарушения   Нижне‐квадрантная гемианопсия противоположных полей зрения ‐ cuneus   Верхне‐квадрантная гемианопсия ‐ gyrus lingualis    Центральная и парацентральная скотомы ‐ fissura calcarina   Гомонимная гемианопсия с сохранением центральных полей зрения ‐ \"отрицательная\"  скотома   Симптом Антона‐Редлиха‐Бабинского (больной не осознает дефекта, натыкается на  предметы в этом поле зрения)  2. Агнозии   Предметная агнозия Шарко‐Вильбранта ‐ больной не узнает конкретный предмет, и  утрачивается представление об этом предмете   Предметная агнозия Лиссауэра ‐ больной не узнает предмет, но может его описать   Симультантная агнозия Вольперта ‐ узнает предметы, но не узнает ситуацию, в которой  находятся предметы   Агнозии на цвета, цифры, лица, буквы   Оптико‐моторная агнозия (синдром Балинта, \"психический\" паралич взора) ‐ больной  не может произвольно координировать взор и фиксировать заданную точку  Синдромы ирритации затылочной доли   Фотопсии в противоположных полях зрения    Простые   Сложные (метаморфопсии)   Макро‐ и микро‐, ксантопсии   Как аура мигрени или припадка, иногда с непроизвольным поворотом головы и глаз  Мозолистое тело  Передняя треть ‐ нарушения памяти, лобная психика, левосторонняя апраксия,  псевдопаркинсонизм  Средняя треть ‐ синдром парацентральной и верхнетеменной долек, разобщение полушарий  Задняя треть ‐ левосторонняя алексия, зрительные агнозии, фотопсии  Мозолистое тело чаще поражается при сосудистых процессах (a.callosa marginale), опухолях  (липомы), РС, агенезии  Промежуточный мозг и ствол мозга  Анатомическое деление  1. Telencephalon ‐ полушария ГМ, мозолистое тело, передняя комиссура, свод, подкорковые  узлы, структуры обонятельного анализатора  2. Diencephalon ‐ зрительные бугры, эпиталамус, метаталамус, субталамус, гипоталамус  Гипоталамус   Pars optica (серый бугор, воронка, хиазма)   Pars olfactoria (сосочковые тельца)  3. Mesencephalon ‐ четверохолмие, покрышка, основание среднего мозга, полость среднего  мозга (сильвиев водопровод)  4. Metencephalon ‐ варолиев мост, мозжечок  5. Myelencephalon ‐ продолговатый мозг, полость ромбовидного мозга ‐ IV желудочек  Строение ствола мозга  Ствол мозга это средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг  По поперечнику: крыша (выше ликворпроводящих путей), покрышка, основание  Покрышка ‐ преимущественно ядра ЧН в верхней части и проводящие пути в нижней части  Основание ‐ пирамидный путь  Структуры ствола, имеющие основное значение для жизнедеятельности   Длинные восходящие и нисходящие пути  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

51  НЕВРОЛОГИЯ     Ядра ЧН III‐IX и их внутримозговые волокна   Группа нейронов ‐ основные источники НА, дофамин‐ и серотонинергической иннервации  большинства частей мозга   РФ, оливы, красные ядра  Ствол мозга контролирует моторные и сенсорные функции, дыхание, функцию ССС, процессы сна  и бодрствования  Ретикулярная формация  Ретикулярная формация (РФ) ‐ сеть диффузного скопления нейронов, расположенных в  центральной части продолговатого мозга, моста и среднего мозга, получают афферентную  иннервацию от СПМ, ЧН и посылают эфферентную иннервацию к ГМ  Основные функции РФ на различных уровнях ствола   Мост ‐ реализует антигравитационные рефлексы, обеспечение позы, мышечный тонус;  соотношение их зависит от силы тяжести; модулирующее влияние на сегментарные  рефлексы растяжения и мышечный тонус, направленные на осуществление контроля  двигательной активности   Средний мозг ‐ обеспечивает рефлексы, связанные с новым видом рецепторов ‐ световыми  и звуковыми; актвиация ГМ для обеспечения различных уровней бодрствования  (восходящая ретикулярная активирующая система)   Промежуточный мозг ‐ диффузное действие на кору больших полушарий  (таламокортикальные пути), лимбико‐ретикулярный комплекс; активация коры больших  полушарий (диффузное действие)  Синдромы нарушения функций РФ среднего мозга   Синдром летаргического сна   Синдром периодической спячки   Синдром Кляйне‐Левина (приступы спячки с булимией)   Нарколепсия   Катаплексия (катаплексия пробуждения)   Синдром Унтерхарншайдта                                           МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

52  НЕВРОЛОГИЯ    Мультисистемная атрофия  Проф. Головкин В.И.  26 января 2013 г.  Классификация (1996)   Стрионигральный (СНД)   Оливо‐понто‐церебеллярный (ОПЦ)   Вегетативный (синдром Шея‐Дрейджера)   Смешанный тип МСА  Эпидемиология   10% от всех случаев паркинсонизма   5‐10 случаев на 100 000 населения   Начало заболевания в 53‐54 года   Длительность заболевания 5 лет  Этиология  1. Избирательная дегенерация групп нейронов и глиальных клеток  o Атрофия скорлупы и побледнение черной субстанции  o Атрофия и глиоз нижних олив, ядер моста, ядер червя и nucl.cinereus  o Атрофия передних рогов S2‐S3 (ядро Онуфа)  o Атрофия вегетативных ядер ствола мозга  2. Экзогенная интоксикация: гексан, бензен, кетоны, пестициды, формальдегид  Патоморфология и патогенез  Аргирофильные цитоплазматические включения в олигодендроцитах, содержащие α‐синуклеин в  форме филаментов и агрегатов (серебрение по Бильшовскому и/или окрашивание  антисинуклеиновыми АТ); атрофия нейронов, глиоз Клиника   Паркинсонизм (резистентный акинетико‐ригидный синдром)   Мозжечковая атаксия (47%)    Прогрессирующая вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия)   Пирамидный синдром (61%)  Немоторные симптомы МСА   Инспираторный стридор (вздохи, удушье), сонное апноэ, храп   Зябкость, похолодание конечностей , феномен Рейно   Дистальные амиотрофии и фасцикуляции   Насильственный плач и/или смех, апатия, когнитивные нарушения   Перемежающееся ↓ мышечного тонуса  Синдром Шая‐Дрейджера  Основные признаки   Тяжелая вегетативная недостаточность (ортостатические обмороки, импотенция,  недержание/задержка мочи, не связанные с другими причинами), паркинсонизм,  пирамидные знаки, мозжечковая атаксия, дистальные амиотрофии   Инверсия суточных колебаний АД: гипертензия в положении лежа с максимальным АД  ночью   Фиксированный пульс и тахикардия покоя   Вегето‐висцеральные и вегето‐эндокринные симптомы  Диффдиагноз: болезнь Паркинсона, ПНП, кортико‐базальная дегенерация, болезнь диффузных  телец Леви (ДТЛ) и др.  Основной симптомокомплекс МСА  Начало паркинсонизма или атаксии в 30‐50 лет, рано (через 2 года) развивается постуральная  неустойчивость (ОГ) с частыми падениями, моторные флюктуации, краниоцервикальная  дискинезия, быстро нарастает дисфагия и дизартрия, стридор, диспропорциональный  антероколис, камптокормия, мраморность кожи и похолодание рук и ног, относительная  сохранность когнитивных функций  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

53  НЕВРОЛОГИЯ    Диагностика  Диагностические критерии M.Quinn (1989)  СНД  \"Возможная\" ‐ спорадическая резистентность к лечению паркинсонизма у взрослого  \"Вероятная\" ‐ присоединение вегетативной недостаточности и иногда атаксии и вегетативного  синдрома  ОПЦА  \"Возможная\" ‐ сочетание мозжечкового симптома с паркинсонизмом у взрослого  \"Вероятная\" ‐ сочетание мозжечковой атаксии с вегетативной недостаточностью и иногда с  паркинсонизмом  Диагностическая схема S.Gilman (1998)  1. Паркинсонизм ‐ гипокинезия в сочетании с одним и более признаков из следующих трех:  ригидность, тремор покоя, постуральная резистентность  2. Мозжечковый синдром ‐ статолокомоторная  атаксия с не менее чем одним признаком из  следующих трех: скандированная речь, дискоординация в конечностях, нистагм  3. Вегетативная дисфункция ‐ выраженная ортостатическая гипотензия и/или недержание  мочи, сопровождаемое у мужчин нарушением эрекции  Диагностика возможной мультисистемной атрофии требует наличия одного из трех основных  синдромов, удовлетворяющего указанным критериям плюс не менее 2 признаков, относящихся к  другим синдромам, включая пирамидные знаки (при наличии паркинсонизма, резистентного к  леводопе, достаточно одного дополнительного признака). Диагноз вероятной МСА требует  наличия выраженной вегетативной недостаточности в сочетании с одним или двумя другими  основными синдромами ‐паркинсонизмом, резистентным к леводопе, или мозжечковой  дисфункцией  Инструментальная диагностика  МРТ + исследование ЦСЖ на АТ к нейронам голубого пятна  Лечение  Лечение симптоматическое   Акинезия и ригидность ‐ леводопа, проноран, амантадин   Фокальные дистонии ‐ ботокс, диспорт, ксеомин   Ортостатическая гипотензия ‐ эфедрин, флудрокортизон, мидодрин, ↑ соли в пище   Постпрандиальная гипотензия ‐ октреотид п/к   Ночная полиурия ‐ десмопрессин   Детрузорно‐сфинктерная диссинергия ‐ оксибутинин, уретральные стенты,  самокатетеризация                      МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

54  НЕВРОЛОГИЯ    Эпилепсия  Проф. Лобзин С.В.  1 февраля 2013 г.  В мире 50 млн больных эпилепсией  Дебют чаще в молодом возрасте (до 20 лет)  Эпиприпадок ‐ пароксизмальное состояние, возникающее вследствие очаговых или  изначально генерализованных чрезмерных нейронных разрядов в коре или корково‐ подкорковых структурах ГМ и проявляющееся разнообразной клиничсекой феноменологией  (пароксизмы без утраты или с утратой сознания, парциальные или генерализованные  судорожные или бессудорожные)  Эпилепсия ‐ хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными (12 и  более) эпилептическими припадками, а также рядом других клинических и параклинических  проявлений  Эпилептический синдром (эпилептические припадки при актуальной церебральной  патологии) ‐ синдром различных заболеваний ГМ (ЧМТ, ОНМК, менингоэнцефалит, опухоли,  наследственные болезни и др.)  Эпилептическая реакция ‐ (\"спровоцированные\" эпилептические припадки) ‐ фебрильные  судороги, эпилептические припадки при острых токсических и метаболических нарушениях  (острая токсическая и дисметаболическая энцефалопатии экзо‐ или эндогенной природы),  эпилептические припадки при экстремальных экзогенных воздействиях  Виды предрасположенности к эпилепсии   Приобретенная ‐ следствие ранее перенесенных заболеваний и травм ГМ в постнатальном  периоде, возникает на основе резидуальных, преимущественно очаговых макро‐ и/или  микроочаговых структурных изменений в коре или корково‐подкорковых структурах ГМ,  является базисной для симптоматических форм   Врожденная ‐ следствие предшествующей патологии в пре‐ и итранатальном периодах  (гестоз, инфекции и интоксикации у матери, патология в родах, асфиксия плода)   Наследственная ‐ следствие генетически детерминированных особенностей обмена  веществ (БЖУ, нейромедиаторы, ионно‐электролитный баланс)  Классификация  Международная классификация эпилептических припадков (ILAE, 1981)   Парциальные (фокальные, локальные) припадки  a. Простые парциальные припадки, протекающие без нарушения сознания  i. Моторные припадки  1. фокальные моторные без марша  2. фокальные моторные с маршем (джексоновские)  3. адверсивные  4. постуральные  5. фонаторные (вокализация или остановка речи)  ii. Соматосенсорные припадки или припадки со специальными сенсорными  симптомами (простые галлюцинации, например, вспышки пламени, звон)  1. соматосенсорные  2. зрительные  3. слуховые  4. обонятельные  5. вкусовые  6. с головокружением  iii. Припадки с вегетативно — висцеральными проявлениями (сопровождаются  эпигастральными ощущениями, потливостью, покраснением лица, сужением и  расширением зрачков)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

55  НЕВРОЛОГИЯ    iv. Припадки с нарушением психических функций (изменения высшей нервной  деятельности); редко бывают без нарушения сознания, чаще проявляются как  сложные парциальные припадки  1. дисфазические  2. дисмнестические (например, ощущение «уже виденного»)  3. с нарушением мышления (например, мечтательное состояние, нарушение  чувства времени)  4. аффективные (страх, злоба, и др.,)  5. иллюзорные (например, макропсия)  6. сложные галлюцинаторные (например, музыка, сцены, и др.,)  b. Сложные парциальные припадки (с нарушением сознания, могут иногда начинаться с  простой симптоматики).  i. Простой парциальный припадок с последующим нарушением сознания  1. начинается с простого парциального припадка (А.1 — А.4) с последующим  нарушением сознания  2. с автоматизмами  ii. Начинается с нарушения сознания  1. только с нарушения сознания  2. с двигательными автоматизмами  c. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (могут быть генерализованными  тонико‐клоническими, тоническими, клоническими).  i. Простые парциальные припадки (А), переходящие в сложные, а затем в  генерализованные  ii. Сложные парциальные припадки (Б), переходящие в генерализованные  iii. Простые парциальные припадки, переходящие в сложные, а затем в  генерализованные   Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные)  a. Абсансы  i. Типичные абсансы  1. только с нарушением сознания  2. со слабо выраженным клоническим компонентом  3. с атоническим компонентом  4. с тоническим компонентом  5. с автоматизмами  6. с вегетативным компонентом  ii. Атипичные абсансы  1. изменения тонуса более выражены, чем при типичных абсансах  2. начало и (или) прекращение припадков происходит не внезапно, а  постепенно  b. Миоклонические припадки (единичные или множественные миоклонические  судороги)  c. Клонические припадки  d. Тонические припадки  e. Тонико‐клонические припадки   Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни  в одну из вышеописанных групп из‐за отсутствия необходимой информации, а также  некоторые неонатальные припадки, например, ритмические движения глаз, жевательные,  плевательные движения)   Приложение. Повторные эпилептические припадки зависят от различных факторов:  a. случайные припадки, наступающие неожиданно и без видимой причины;  b. циклические припадки, повторяющиеся через определённые интервалы (например, в  связи с менструальным циклом, циклом сон‐бодрствование);  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

56  НЕВРОЛОГИЯ    c. приступы спровоцированные несенсорными (усталость, алкоголь, эмоции и т. п.) и  сенсорными (иногда их относят к рефлекторным припадкам) факторами;  d. эпилептический статус — продолжительные припадки или припадки, повторяющиеся  настолько часто, что между ними больной не приходит в сознание; различают  эпилептический статус фокальных и генерализованных припадков; очень  локализованные моторные припадки обозначают термином «постоянная  парциальная эпилепсия».  Формы эпилепсии   Локально обусловленные  a. Идиопатическая  b. Симптоматическая  c. Криптогенная (догадываемся, что есть очаг, но не можем доказать его наличие)   Генерализованные  a. Идиопатическая  b. Симптоматическая  c. Криптогенная   Специальные симптомы  a. Эпиприпадки, связанные с определенной ситуацией (фебрильные судороги,  аллергические реакции, острые токсические и дисметаболические энцефалопатии)  b. Однократный неспровоцированный эпиприпадок  Диагностика  Алгоритм клинических исследований при эпилепсии и эпилептических припадках другого генеза   Клиника   Этиология  3. Неврологический статус  4. Инструментальные методы (ЭЭГ в покое и при выполнении функциональных проб, КТ/МРТ,  метаболическая нейровизуализация (МР спектроскопия, ПЭТ), лабораторные методы  диагностики (КАК, БАК, ОАМ, ЦСЖ, определение уровня АТ к рецепторам глутамата non‐ NMDA типа; определение уровня ГАМК в ЦСЖ, определение концентрации АЭП в крови;  фармакокинетика и фармакодинамика (терапевтический лекарственный мониторинг)  Анализ ЭЭГ   Содержит или не содержит патологические изменения   Характер патологических изменений ЭЭГ   Локализация очага и т.д.  Диффдиагноз   Эписиндром, эпиреакция, однократный припадок   Синкопальные состояния неэпилептической природы  3. Судорожные состояния, которые могут иметь сходную клиническую картину  4. Истерический припадок  Лечение  Основные принципы и положения лечения АЭП  1. Начало терапии только при достоверном диагнозе  2. Монотерапия  3. Своевременное начало лечения  4. Выбор АЭП в соответствии с формой и классификацией эпиприпадков  5. Назначение АЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект вплоть до максимально  переносимых  6. Назначение АЭП с учетом его фармакокинетики и динамики   7. Преимущественно ретардные формы АЭП  8. Переход на политерапию только в случае, если монотерапия неэффективна  9. Определение концентрации АЭП в крови  10. Недопустимость одномоментной отмены или замены АЭП (кроме случаев индивидуальной  непереносимости)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

57  НЕВРОЛОГИЯ    11. Длительность и непрерывность терапии АЭП  12. Терапия АЭП при неукоснительном выполнении социальных рекомендаций  История развития противоэпилептических препаратов  2001 ‐ леветирацетам (кепра)  1996 ‐ топирамат (топамакс)  1994 ‐ габитрил (тиагабин)  1993 ‐ фелбамат (талокса)  1990 ‐ ламотриджин (ламиктал, ламолеп)  1988 ‐ вигабатрин (сабрил)  1975 ‐ клоназепам  1972 ‐ клобазам (фризиум)  1962 ‐ карбамазепин (финлепсин, тегретол)  И т.д. вплоть до 30‐х годов XXв. (бромиды)  Схема нейропротективной терапии  На фоне базисной антиэпилептической терапии в течение 2 месяцев ‐ ацетилцистеин 600 мг 2  р/д, никотинамид 100 мг 4 р/д, далее 3‐й месяц нимотоп 30 мг 3 р/д  Каждый из курсов проводится 3 месяца с интервалом между ними 6 месяцев                                        МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

58  НЕВРОЛОГИЯ    Опухоли головного мозга  Доц. Полякова Л.А.  25 января 2013 г.  Распространенность  У взрослых ‐ 8,5‐9% среди всех органических заболеваний ЦНС, у детей ‐ 14‐40%  На 100 000 населения ‐ 5 случаев опухолей ГМ (Мартель, 1935), последние годы ‐ 18‐20 случаев  Начало заболевания ‐ любой возраст  Соотношение мужчин и женщин ‐ 1:1  Половой диморфизм ‐ у женщин преобладают опухоли менингососудистого ряда и  доброкачественные глиальные, а у мужчин ‐ злокачественные глиальные опухоли, пинеаломы в  подростковом возрасте  В 30‐40 лет преобладают доброкачественные опухоли  Этиология   Вирусно‐генетическая (онкогенные вирусы герпеса, EBV)   Физико‐химическая (Rg ‐ ионизирующее излучение, химические и ЛС, эндогенные  канцерогены)   Дисгормональная   Дизонтогенетическая (теория врожденных пороков Конгейма) ‐ теория приемлема для  детского возраста   Наследственная   o Нейрофиброматоз Реклингаузена  o Ангиоретикуломатоз Гиппель‐Линдау  o Ангиоматоз Штурге‐Вебера (в клинике эпиприпадки и когнитивные нарушения)  o Туберозный склероз Бурневиля (глиальные узлы в полушариях, на лице, ↓  интеллектуально‐мнестических функций)   Полиэтиологическая мутационная теория канцерогенеза  Классификация   Анатомо‐топографическая (Х.У. Кушинг, 1935)  Супратенториальные ‐ субтенториальные   Гистогенетическая (Л.О. Смирнов, 1959)  o Нейроэктодермальные  i. Гетеротопические (развиваются из незрелых клеток)   Медуллобластомы   Спонгиобластомы (мультиформные и полярные)  ii. Гомотопические (кроме бластомы все ‐доброкачественные)   Астроцитомы   Олигодендроглиомы   Пинеаломы   Эпендимомы   Хориоидпапилломы   Невриномы   Бластомы (злокачественные)  o Мезодермальные (оболочечно‐сосудистые)   Менингиомы (фибромы, арахноэндотелиомы)   Ангиомы   Ангиобластомы = ангиосаркомы  Опухоли гипофизарного ряда   Аденомы гипофиза   Краниофарингиомы  d. Бидермальные опухоли (нейрофиброматоз Реклингаузена)  e. Гетеротипические (эпидермоид, липомы, тератоидные)  f. Системные опухоли (Гиппель‐Ландау, Штурге‐Вебера, Бурневиля)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

59  НЕВРОЛОГИЯ    g. Метастатические опухоли  h. Опухолевидные процессы (гуммы, гранулемы)  Патогенез  Типы роста опухолей   Экспансивный ‐ опухоль растет \"сама из себя\", раздвигает окружающие ткани, формируется  \"псевдокапсула\"   Инфильтрирующий ‐ инвазивный, деструктивный рост   Аппозиционный ‐ трансформация клеток окружающих тканей в опухолевые   Уницентрический ‐ рост из одного очага   Мультицентрический ‐ из двух и более очагов  Типы развития опухоли определяют:   Преморбидный статус ‐ иммунитет, АД   Гистоструктура опухоли   Характер роста ‐ экспансивный, инвазивный, аппозиционный   Локализация опухоли ‐ супра‐ или субтенториальный   \"Болезни\" опухоли ‐ кистообразование, обызвествление, жировое перерождение   Возраст ‐ компенсаторные возможности у детей  Региональное давление опухоли вызывает:   Локальную дисгемию (ишемию, гипоксию, венозный застой, метаболический ацидоз,  локальный гипоксический отек)   Нарушение ликвородинамики (гипепродукция ликвора, затруднение венозного оттока,  окклюзионная гидроцефалия)   Нарушение системы гемостаза   Стадии дислокации ‐ выпячивание мозга, смещение, ущемление:   Аксиальное смещение   Под вырезку серповидного отростка   В щель Биша ‐ \"верхний четверохолмный синдром\" (синдром Кнаппа)   Под вырезку мозжечкового намета   В большое затылочное отверстие ‐ \"нижний дислокационный синдром\" (бульбарный  симптомокомплекс с нарушением витальных функций и потерей сознания)  Клиника   Головная боль ‐ отсутствие ее \"весьма редкое исключение\" (Оппенгейм)  Патогенез ‐ раздражение нейрорецепторов венозных синусов мозговых оболочек,  симпатических нервов артерий опухолью или повышенным ВЧД   Местные (например, боли при менингиоме большого крыла височной кости) и  местно‐отраженные (аденома гипофиза, синдром Бурденко‐Крамера ‐ сильные  боли в области глазного яблока, сопровождающиеся светобоязнью, слезотечением;  цервикалгии при опухолях супратенториальной локализации) головные боли   Туморозные диффузные головные боли ‐ приступообразные в утренние часы,  распирающие, ↑ при кашле, чихании, ФН, иногда вынужденное положение головы   Скуловой феномен Бехтерева  ‐ болезненность при перкуссии скуловой кости или  черепа   Рвота (66‐70%) ‐ амбивалентный синдром   Локальный симптом при опухолях ЗЧЯ (IV желудочек, червь), связана с положением  головы   Общемозговой симптом при ↑ ВЧД   \"Мозговая рвота\" ‐ утренняя, внезапная, натощак, без предварительной тошноты,  фонтанирующая, жидкая; возникает на высоте ГБ, после чего ГБ ↓  3. Головокружение (50%)   Раздражение вестибулярного пути на различных уровнях непосредственно опухолью  или ВЧД   Как очаговый симптом при опухолях:   Бокового кармана IV желудочка  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

60  НЕВРОЛОГИЯ     Мосто‐мозжечкового угла   Червя   Лобной доли (фронто‐церебеллярный путь)   Височной доли (вестибулярный анализатор)  4. Застойные диски ЗН  Сдавление пространства Швальбе  Стадии развития (Е.Ж. Трон)   Начальный застойный диск   Застойный диск (отёк)   Выраженный застойный диск (распространенный отёк)   Застойный диск с переходом во вторичную атрофию   Вторичная атрофия после застоя (диск ↓  размерах, острота зрения ↓)  Характерна длительная сохранность остроты зрения, транзиторная амблиопия,  \"осложненный застойный диск\" (застойный диск + хиазмальное ↓ зрения), синдром  Фостера‐Кеннеди (например, при ольфакторных менингиомах)   Психические расстройства  \"Лобная психика\" ‐ как локальный синдром  o Апатико‐абулический  o Расторможенно‐эйфорический  Как общемозговой синдром ‐ апатия, сонливость, оглушённость, сопор, кома  При злокачественных опухолях (за счет интоксикации) ‐ устрашающие галлюцинации,  корсаковский, шизофреноподобный синдромы  o Эпилептиформный синдром (22%)  o Фокальные припадки с разнообразными аурами  o Джексоновские моторные и сенсорные припадки  o Общие припадки (часто при опухолях ЗЧЯ)  o Стволовые ‐ мезэнцефалические (децеребрационная ригидность с широкими  зрачками и судорогами)  o Постприпадочный парез Тодда  o Чаще развивается при менингиомах, реже ‐ при злокачественных опухолях  o Диагноз \"поздняя эпилепсия\" ‐ ?! (припадки после 20 лет), требует тщательного  неврологического обследования  7. Поражение ЧН  Как первично‐очаговый, симптом по соседству и общемозговой симптом  o Давление ЦСЖ на ядра ЧН  o Прижатие ЧН к костям основания черепа  o Сдавление ядер или корешков нервов при дислокации мозга  o Быстрое развитие симптомов на фоне гипертензии и двусторонний их характер ‐  общемозговой симптом; медленное прогрессирующее и одностороннее поражение ‐  очаговый симптом  o Изменения в ЦСЖ  o Белково‐клеточная диссоциация ‐ белок ↑ при близости опухоли к желудочкам и  субарахноидальному пространству до 3‐6%  o При глиомах ‐ гиперальбуминоз, лимфоцитарный плеоцитоз, ксантохромия, наличие в  ликворе спонгиобластов, ↑ содержания глюкозы, лактата и ПВК  9. Оболочечные симптомы   Прорастание опухолью оболочек и шейных корешков   Дислокация мозга в БЗО   Внутричерепная гипертензия (чаще при опухоли ЗЧЯ, злокачественные опухоли)  10. Изменения пульса  o Механизм развития ‐ внутричерепная гипертензия  o Тахикардия (47%) или брадикардия (10‐11%)  o Дислокация со сдавлением продолговатого мозга в БЗО  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

61  НЕВРОЛОГИЯ    Диагностика  LP противопоказана при ВЧГ !!!  Краниография (27%)  Гипертензионно‐гидроцефалические изменения костей черепа  Локальные изменения костей:   Остеобластическая реакция (игольчатый периостит) ‐ гиперостоз наружной стенки  орбиты, переходящий на скуловую и височную часть   Остеолитическая реакция (синдромы Геншена, Бабчина‐2) ‐ деструкция турецкого  седла (кратерообразная или колбообразная форма)   Локальное истончение костей ‐ более темное изображение наружной замыкательной  пластинки, изменяется структура diploe    Отложение извести в опухоли ‐ часто при менингиомах  Ангиография   o Изменение положения сосудов  o Собственная сосудистая сеть  o Наличие артерио‐венозных клубков вокруг глиомы  o Неинформативна при аденомах гипофиза и опухолях субтенториальной локализации   ЭхоЭГ  o Информативна в диагностике опухолей супратенториальной локализации  o Смещение м‐эхо в противоположную сторону  o Нарастание дополнительных сигналов как признак ВЧГ  ЭЭГ  o При супратенториальной локализации ‐ межполушарная асимметрия ЭЭГ на стороне  опухоли   Очаг медленной активности при глиомах   Очаг ирритативных изменений при менингиомах  o При гипертензии ‐ диффузные медленные волны  КТ   Прямые КТ признаки это очаговые изменения, отличающиеся по коэффициенту  плотности:   Для менингиом ‐ диапазон высокой плотности (белое изображение с четкими  контурами)   Для глиом ‐ пониженной плотности (серо‐черное изображение)   Косвенные признаки КТ ‐ масс‐эффект (смещение срединных структур с деформацией  желудочков, дислокация)  Дополняет КТ в\\в контрастирование  6. МРТ  o Определение масс‐эффекта ‐ компрессии желудочков, смещения срединных структур,  вклинения, наличие отека мозга  o Уточнение гистоструктуры опухоли  o Характеристика усиления контрастности очаговых изменений при введении  парамагнитных контрастных веществ                  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

62  НЕВРОЛОГИЯ    Диффдиагноз опухолей головного  мозга  Доц. Полякова Л.А.  25 января 2013 г.  Дифференциальная диагностика  Опухоли лобной доли (10,7%)  1. Эпиприпадки  o Джексоновские моторные с парезом Тодда  o Адверсивные ‐ с поворотом головы, глаз и туловища  o Общий судорожный припадок  2. Психические расстройства ‐ \"лобная\" психика  3. Триада премоторной зоны  4. Корковый гемипарез  5. \"Лобный фациалис\"  6. Лобная атаксия  7. Моторная афазия  8. Амузия  9. Гипосмия  10. Ангиография ‐ смещение ПМА  11. Общемозговые симптомы развиваются поздно  12. КТ и МРТ  Опухоли теменной доли (4‐10%)  1. Эпиприпадки ‐ сенсорные джексоновские припадки  2. Гемигипестезии (корковые), астереогноз  3. Апраксии, алексии, синдром Герстманна‐Шильдера, семантическая афазия при  левосторонней локализации  4. Синдром интепариетальной борозды при правосторонней локализации  5. ВЧГ ‐ рано при глиобластомах, позже при менингиомах  6. Ангиография ‐ собственная сосудистая сеть, изменение хода СМА  7. Смещение м‐эхо  8. КТ и МРТ  Опухоли височной доли (8,6%)  1. Эпиприпадки с различными аурами, припадки по типу petit mal, сумеречные расстройства  сознания, припадки Стюарта  2. Диссоциированные расстройства слуха  3. Псевдоцеребеллярный синдром  4. Верхне‐квадрантная гемианопсия противоположных полей зрения  5. Синдромы \"по соседству\" ‐ дислокационный синдром (синдром Кнаппа)  6. Сенсорная афазия (левосторонняя локализация) и сенсорная амузия (правосторонняя  локализация)  7. Диагностика: эхография, ангиография, КТ, МРТ   8. Рано ‐ окклюзионная гидроцефалия  Опухоли затылочной доли  1. Фотопсии  и метаморфопсии в противоположных полях зрения   2. Гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения  3. Верхне‐ и нижне‐квадрантная гемианопсия  4. Гемианопические скотомы  5. Зрительные агнозии (предметные Шарко‐Вильбранта, Лиссауэра, на цифры, буквы, цвета,  лица)  6. Рано ‐ окклюзионная гидроцефалия    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

63  НЕВРОЛОГИЯ      Гистологическая характеристика  Менингиомы (20%)   Сагиттальная и парасагиттальная менингиомы (Кушинг, 1935 г.)   Передней 1/3 сагиттального синуса ‐ эпиприпадки, \"лобная психика\"   Средней 1/3 сагиттального синуса ‐ джексоновские моторные и сенсорные припадки,  начинаются с ноги   Задней 1/3 сагиттального синуса ‐ фотопсии и гемианопсии   Менингиома серпа в средней 1/3 ‐ \"псевдоспинальный синдром\", рано сдавливает ствол,  мозжечок, вызывает окклюзионную гидроцефалию   Менингиома сильвиевой борозды ‐ припадки Стюарта   Менингиомы основания черепа:  a. Менингиома ольфакторной ямки   Чаще болеют женщины 30‐40 лет   Триада симптомов: аносмия, нарушение зрения (синдром Фостера‐Кеннеди,  первичная атрофия ЗН), лобная психика   Общемозговые симптомы развиваются поздно   Симптомы \"по соседству\" ‐ III желудочка, гипоталамуса, височной доли   Игольчатый периостит и корытообразное продавливание дна ПЧЯ   Диагностика: КТ/МРТ  b. Менингиома бугорка турецкого седла   Чаще болеют женщины 40‐50 лет   Растет по средней линии из передней стенки турецкого седла   Прехиазмальная стадия ‐ ↓ остроты зрения, скотомы, первичная атрофия ЗН   Хиазмальная стадия ‐ нарушение полей зрения   Синдромы \"по соседству\" ‐ гипоталамуса, кавернозного синуса   Турецкое седло не увеличено!  c. Менингиома крыльев основной кости   Менингиома большого крыла   Чаще болеют мужчины 35‐40 лет, рост 2‐5 лет   Локальная головная боль и \"костная припухлость\" в височной области   \"Плотный экзофтальм\" со смещением глазного яблока книзу и кнутри   Симптомы ирритации височной доли (синдромы \"по соседству\")   Гиперостоз наружного края орбиты и скуловой кости   На ангиографии ‐ смещение ПМА и СМА, собственная сосудистая сеть   Диагностика ‐ КТ/МРТ   Менингиома малых крыльев   \"Птериональные\"   Синдром верхней глазничной щели   Синдром ирритации височных долей   На краниограммах ‐ расширение верхней глазничной щели за счет  деструкции кости или остеобластической реакции  \"Клиноидальные\"   Первичная атрофия ЗН, синдром Кеннеди‐Фостера, синдром кавернозного  синуса   КТ/МРТ  МРТ‐диагностика менингиом  o Образование с широким основанием (симптом \"хвоста\"), гиперостоз костей черепа,  сигнал низкой интенсивности на T2 при фибромах и высокой при ангиобластомах  o ↑ сигнал от оболочки над опухолью  o При менингиоме серпа и намета мозжечка ‐ МРТ‐венография для выявления  компрессии синусов  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

64  НЕВРОЛОГИЯ    Мультифокальные спонгиобластомы   Преимущественно болеют женщины 45‐55 лет   Инфильтративный рост до 1,5‐2 лет, летальность 100%   Излюбленная локализация  ‐ глубокие отделы полушарий мозга с прорастанием  мозолистого тела по типу бабочки   Типы течения: бластоматозный (очаговые симптомы нарастают по типу \"масляного пятна\"),  воспалительный, инсультообразный   МРТ ‐ масс‐эффект и отек, резко выражены очажки кистозного некроза и кровоизлияний   Используется контрастирование ‐ гадолиний  Медуллобластома   Чаще болеют дети 1‐10 лет   Излюбленные локализации: червь мозжечка и флоккулонодулярный комплекс   Быстрый рост ‐ 10‐12 месяцев, метастазирование с током ликвора (33%)   Нарушение статики и координации в ногах   Рано ‐ окклюзионная гидроцефалия, \"шарообразная\" форма головы   \"Брунсоподобный\" синдром при воздействии на IV желудочек   Опухоль чувствительна к лучевой терапии   МРТ ‐ Т1 ‐ однородное гипоинтенсивное изображение, Т2 ‐ гиперинтенсивное  Астроцитома (40%)   Излюбленная локализация ‐ белое вещество полушарий, мозжечок, III желудочек   Рост медленный ‐ 5‐8 лет, с длительной компенсацией симптомов. Декомпенсация ‐ при  перегревании, травме   Подкорковый тип очаговых симптомов с присоединением по мере роста симптомов  ирритации   Опухоль склонна к кистообразованию, что определяет ремиттирующее течение   МРТ ‐ однородный очаг с четкими контурами, часто кисты и отек  Олигодендроглиома   Чаще болеют юноши и мужчины 30‐35 лет   Рост медленный из глубоких отделов полушарий, перивентрикулярная локализация   Длительное бессимптомное течение   Склонна к обызвествлению   МРТ ‐ на T2 ‐ узловое гиперинтенсивное изображение с нечеткими контурами и  неоднородной структурой из‐за некрозов и инфарктов  Эпендимома   Молодой возраст   Экспансивный рост из эпендимы желудочков мозга   Склонна к метастазированию с током ликвора   Чувствительна к лучевому воздействию   Может быть стелющийся рост  Пинеалома   Прогноз неблагоприятный   У детей ‐ раннее половое созревание   Симптомы поражения четверохолмия (ядерное поражение глазодвигательных нервов,  синдром сильвиева водопровода, синдром Парино, \"четверохолмная глухота\"   Окклюзионная гидроцефалия   Адипозогенитальный синдром   Возможна кальцификация опухоли   МРТ ‐ четко очерченное образование, изоинтенсивное на T1 и слегка гиперинтенсивное на  Т2, структура пятнистая из‐за кальцификатов     МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

65  НЕВРОЛОГИЯ             Менингиома (MRI T1)  Медуллобластома (MRI T1)  Астроцитома (MRI T2)           Олигодендроглиома  Эпендимома (MRI T2)  Пинеалома (MRI T1)  (FLAIR)     Аденомы гипофиза (10%)   Хромофобные, эозинофильные, базофильные   Хромофобные аденомы гипофиза (гормонпродуцирующие) ‐ чаще болеют мужчины 20‐40  лет, рост медленный (10‐20 лет)  Триада Гирша  1. Нейроэндокринная стадия ‐ головные боли височно‐лобной локализации и вторичная  плюригландулярная недостаточность  2. ↑ входа и размеров турецкого седла, \"кратерообразная\" форма, деструкция дна  3. Хиазмальная стадия ‐ гемианопсия, ↓ остроты зрения  + параселлярный рост может давать симптомы \"по соседству\"   Пролактинома  10% хромофобных клеток продуцируют пролактин   Синдром Киари‐Фроммеля у женщин: галакторея + аменорея + бесплодие +  гиперпролактинемия   У мужчин ‐ ↓ тестостерона + импотенция + бесплодие + гинекомастия + облысение   Микроаденома, турецкое седло не изменено ‐ МРТ  Эозинофильные аденомы (соматотропные)   Продуцируют СТГ   Чаще болеют женщины, рост опухоли медленный   У детей ‐ картина гигантизма   У взрослых ‐ акромегалоидный синдром, головные боли в лобной области, переносице,  глазах, астения, аменорея  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

66  НЕВРОЛОГИЯ     Турецкое седло имеет \"колбообразную \" форму   Повышение содержания СТГ в крови  Базофильные аденомы   Кортикотропные аденомы ‐ чаще болеют подростки и мужчины   Клиника: синдром Иценко‐Кушинга (лунообразное лицо, полицитемия, гипертрихоз,  остеопороз, acne vulgaris, ↑ АКТГ и 17‐ОКС в моче   Тиреотропные аденомы ‐ гиперпродукция ТТГ + центральный тиреотоксикоз   Гонадотропные аденомы ‐ гипогонадизм, половые расстройства, ↑ ЛГ и ФСГ   Все базофильные аденомы ‐ микроаденомы → турецкое седло не меняется  МРТ аденом гипофиза   Макроаденомы ‐ Т1 изо‐ или гипоинтенсивные, Т2 ‐ гиперинтенсивные; внутри опухоли  участки кровоизлияний, кисты; хорошо контрастируются   Микроаденомы (менее 5 мм) ‐ косвенные МРТ‐признаки:  o Приподнятость диафрагмы турецкого седла  o Скошенность дна или ножки гипофиза на Т1  o Допускается асимметрия диафрагмы турецкого седла  Краниофарингиомы   Рост из эпителия гипофизарного хода (эндоселлярно, супра‐ и параселлярно)   У детей ‐ карликовость, нанизм, гипогонадизм   Адипозогенитальный синдром Фрелиха‐Бабинского (избыточное отложение ПЖК в области  живота, бедер, ягодиц)   Окклюзионная гидроцефалия + застойные диски ЗН   Хиазмальный синдром   Нарушение углеводного обмена   Кистообразование и обызвествление   МРТ ‐ гипоинтенсивные на Т1, гиперинтенсивные на Т2, \"пятнистость\"  Опухоли III желудочка   Чаще болеют дети, юноши   Гипертензионно‐гидроцефалический синдром   Застойные диски ЗН   Вынужденное положение головы   Эндокринно‐обменные расстройства   Симптомы \"по соседству\"   Белково‐клеточная диссоциация   Турецкое седло изменено по гипертензионному типу  Субтенториальные опухоли   Рано развиваются окклюзионная гидроцефалия и застоные диски на глазном дне   Опухоли мозжечка ‐ чаще у детей (65%)   Медуллобластомы, ангиоретикуломы, астроцитомы   Мозжечковые симптомы ‐ полушарные, червя   Симптомы \"по соседству\" ‐ \"брунсоподобные\" приступы  Невринома слухового нерва   Чаще болеют молодые женщины 25‐35 лет   Развивается из шванновских клеток, рост медленный   Первый симптом ‐ головокружение   Шум в ухе, ↓ слуха, нистагм при взгляде в больную сторону, затем двусторонний  (отиатрическая стадия)   Отоневрологическая стадия ‐ вовлекаются ЧН в мосто‐мозжечковом угле и мозжечок   Позднее ‐ бульбарный синдром   Окклюзионная гипертензия   На краниограммах ‐ симптом Бабчина (1 и 2) и Геншена   МРТ ‐ на Т2 гиперинтенсивное овальное образование  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

67  НЕВРОЛОГИЯ    Опухоли ствола мозга   Туморозный, воспалительный, сосудистый типы развития   Клинику определяет уровень поражения ствола мозга по длиннику и поперечнику   Развиваются альтернирующие синдромы по типу \"масляного пятна\" и окклюзионная  гипертензия   МРТ ‐ ↑ размеров ствола мозга + гидроцефалия + смещение дна IV желудочка   Опухоль гипоинтенсивная на Т1 и гиперинтенсивная на Т2   Белково‐клеточная диссоциация в ликворе  Опухоль яремного клубка   Чаще у женщин, рост медленный (5‐35 лет), инфильтрат может озлокачествляться   Пульсирующий шум в ухе, за ухом   Синдром Вернета (синдром \"заднего равного отверстия\") ‐ поражение ЧН IX, X, XI   Синдром Сикара ‐ поражение ЧН IX, X, XI, XII   Синдром Вилара ‐ ЧН IX, X, XI, XII + синдром Горнера   Мозжечковые и пирамидные синдромы   Поражение ЧН VII и VIII   Пульсирующая опухоль в носоглотке и среднем ухе   Краниограммы ‐ деструкция БЗО (симптом Бабчина‐2), яремного отверстия височной кости   МРТ‐картина: \"соль с перцем\"  Хордома   Развивается из остатков хорды, злокачественная опухоль   Излюбленная локализация ‐ блюменбахов скат, ЗЧЯ    Опухоль желеобразная, дольчатая   По мере роста разрушает скат и прорастает в носоглотку   Краниограмма: деструкция БЗО и ската   МРТ: \"амебоидная\" и дольчатая структура, Т1 ‐ гипоинтенсивная, Т2 ‐ гиперинтенсивная  Метастатические опухоли   Метастазирует рак легкого, матки, МЖ, гипернефрома, меланома   Быстрое, прогредиентное течение   Симптомы интоксикации, ↑ СОЭ   Малая вероятность очаговых симптомов   Оболочечный синдром   На глазном дне ‐ мелкие кровоизлияния   На краниограммах ‐ \"кратерообразная\" деструкция наружной замыкательно пластинки  кости, округлые отверстия   На КТ ‐ округлые образования с просветлением в центре в виде кольца   МРТ ‐ очаги с перифокальным отеком, симптом \"пальцев\", неоднородная структура                  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

68  НЕВРОЛОГИЯ    Болезнь Альцгеймера и болезнь Пика  Проф. Жулев Н.М.  31 января 2013 г.  Болезнь Альцгеймера  Болезнь Альцгеймера (сенильная деменция) ‐ первичное дегенеративное  заболевание, проявляющееся прогрессивным снижением памяти и других когнитивных функций,  а также развитием поведенческих расстройств  Эмиль Крепелин первым назвал болезнь Альцгеймера самостоятельным заболеванием  Распространенность  В России 1,5 млн людей страдают БА; в Москве каждый 21‐й человек старше 60 лет страдает БА  Женщины болеют чаще, особенно после 80 лет  Классификация  Классификация БА по МКБ‐10  G30‐G32. Другие дегенеративные заболевания нервной системы  Диагностические критерии NINCDS‐ADRDA McKhan et al., 1984  1. Клинический диагноз возможной болезни Альцгеймера может быть установлен при: o наличии синдрома деменции в отсутствие других неврологических, психиатрических или  системных заболеваний, способных вызвать деменцию, но при атипичности начала,  клинических проявлений или течения; o наличии второго системного или неврологического заболевания, которое способно вызвать  деменцию, но не может рассматриваться как причина деменции в данном случае; o постепенно прогрессирующем тяжелом нарушении одной когнитивной функции в отсутствие  других выявленных в научных исследованиях причин 2. Критерии клинического диагноза вероятной болезни Альцгеймера следующие: o деменция, установленная по данным клинического осмотра, результатам Краткого  исследования психического статуса (Mini‐Mental Test) или аналогичных тестов и  подтвержденная при нейропсихологическом исследовании; нарушение в двух или более  когнитивных сферах; o прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций; o отсутствие нарушений сознания; o начало заболевания в возрасте от 40 до 90 лет, чаще после 65 лет; o отсутствие системных расстройств или других заболеваний головного мозга, которые могли бы  привести к прогрессирующему нарушению памяти и других когнитивных функций 3. Диагноз вероятной болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки: o прогрессирующее нарушение специфических когнитивных функций, таких как речь (афазия),  двигательные навыки (апраксия), восприятие (агнозия); o нарушения повседневной активности и изменения поведения; o отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при  патоморфологическом подтверждении диагноза; o Результаты дополнительных методов исследования: o отсутствие изменений цереброспинальной жидкости при стандартном исследовании; o отсутствие изменений или неспецифические изменения (например, усиленная  медленноволновая активность) на ЭЭГ, o наличие церебральной атрофии на КГ с тенденцией к прогрессированию при повторных  исследованиях 4. Критерии диагноза достоверной болезни Альцгеймера: o клинические критерии вероятной болезни Альцгеймера и гистопатологическое  подтверждение по данным биопсии или аутопсии Этиология  Среди этиологических факторов выделяют наследственную отягощенность и реализующие  неблагоприятные факторы  Основные генетические мутации, связанные с БА, располагаются в генах:  1. APP (белок‐предшественник амилоида)  2. PS‐1 (пресенилин‐1)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

69  НЕВРОЛОГИЯ    3. PS‐2 (пресенилин‐2)  4. E4‐APOE (4‐я изоформа аполипопротеина Е)  Факторы риска  1. Церебральная гипоксия  2. ЧМТ  3. ИМ  4. Гипотиреоз  5. Депрессия  6. Дефицит витаминов  7. Курение  8. ЭМ излучение  Патогенез   Холинергическая гипотеза ‐ снижение синтеза АХ → БА   Амилоидная гипотеза ‐ отложение β‐амилоида → амилоидные бляшки → каскад  нейротоксических реакций → поражение паренхимы ГМ. Сенильная бляшка имеет  внеклеточное амилоидное ядро   Тау‐гипотеза ‐ отклонение в структуре тау‐белка. В N тау‐белок, связанный с  микротрубочками, поддерживает внутренний цитоскелет нейрона. При БА происходит  дезинтеграция трубочек → гибель дистальной части нейрона   Нейрофибриллярные клубочки ‐ аномально сдвоенные микротрубочки   Большая роль отводится нейротоксичности и ↑ глутаматной трансмиссии   Иммуновоспалительные реакции ‐ β‐амилоид вызывает воспалительный ответ микроглии и  астроцитов, которые выделяют цитокины и активацию комплемента   Индукция оксидантного стресса   ↓ активности факторов роста нервов  Патоморфология  Наиболее часто поражается теменно‐височная область, гиппокамп, лобные доли. Происходит  потеря нейронов и синаптических связей в коре ГМ и определенных субкортикальных областях   ↓ массы мозга   ↓ объема мозга   Атрофия коры   Расширение желудочков и субарахноидальных пространств  Микроскопически:   Утрата нейронов коры   Дегенерация белого вещества   Сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки, капилляропатия  Клиника  Начинается постепенно, исподволь, первые симптомы часто путают с проявлениями старения и  реакцией на стресс. Нарушение когнитивных функций: память, речь, внимание, ориентация,  восприятие  1. Нарушение памяти  Затруднение вспомнить недавно заученные факты и неспособность усвоить новую  информацию  Нарушение памяти развивается по закону Рибо  2. Абстрактное мышление  3. Нарушение речи  Оскуднение речи, она простая, малопонятная, иногда бедная, эхолалия, трудность в  построении предложений → прогрессирует ↓ словарного запаса, парфазии → сокращается  использование языка до единичных фраз, утрата вербальных навыков  4. Зрительная пространственная агнозия  Сложно ориентироваться в окружающей среде, иногда теряются в собственном доме  5. Конструктивная апраксия  Нарушение письма, рисования, тонких движений рук  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

70  НЕВРОЛОГИЯ    6. Алексия, аграфия, акалькулия  7. Апатия  На ранней стадии  8. Аффективные расстройства  Лабильность настроения, депрессия, плач  9. Нарушения сна  Сонливость днем, бодрствование ночью  10. Риск падений  11. Потеря мышечной массы, на поздних стадиях ‐ ригидность, миоклонии, припадки,  недержание мочи  12. Соматические нарушения  Отчетливо выражены только на поздней стадии  Нарушения в социальной сфере обычно менее выражены и медленно прогрессируют. Средняя  продолжительность жизни ‐ 2‐20 лет  Причины смерти: сепсис, пневмонии, урологические воспалительные заболевания  Диагностика  1. Нейропсихологические тесты (анкеты для родственников, MMSE, тест рисования часов)  Используются для первичной постановки диагноза, динамического наблюдения за  пациентом и для оценки эффективности терапии  2. ЭЭГ  Замедление биоэлектрической активности, ↑ медленноволновой активности  3. Нейровизуализация  Исключить опухоль, другой объемный процесс, сосудистые процессы  Признаки на МРТ: ↓ объема парагиппокампальной области, расширение височных рогов  боковых желудочков, расширение передней части сильвиевой борозды, расширение III  желудочка, диффузная церебральная атрофия  ОФЭКТ: ↓ мозгового кровотока в области гиппокампа, передних и задних отделах поясной  извилины, передних отделов таламуса, ↓ перфузии височно‐теменных отделов  ПЭТ: ↓ метаболизма в височно‐теменной области  4. Дополнительные методы  КАК, электролиты, гормоны ЩЖ, серологические реакции на сифилис, ВИЧ, Rg ОГК, LP, УЗДГ  Диффдиагноз   Нейродегенеративные заболевания (болезнь Пика, деменция с тельцами Леви, первичная  прогрессирующая афазия, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона)   Цереброваскулярные заболевания   Сочетание сосудистых и нейродегенеративных   Дисметаболические энцефалопатии (почечная недостаточность, печеночная  недостаточность, гипотиреоз, болезнь Кушинга, гипогликемия, гипоксическая  энцефалопатия, ГЛД)   Алкоголизм   Интоксикации   Травмы   Нейроинфекции   Демиелинизирующие заболевания и т.д.   Лечение  Основные принципы   Замедление прогрессирования симптоматики   ↑ мнестических функций  3. Коррекция качества жизни больных  4. Коррекция поведенческих расстройств  Лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима для установки  диагноза, для выявления деменции и при появлении психопатической симптоматики.  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

71  НЕВРОЛОГИЯ    Желательно поддерживать достаточный уровень психической и физической активности,  обеспечить поддержку родственникам.  Медикаментозное лечение  Воздействие на нейромедиаторные системы, вещества с нейротрофическим действием,  нейрометаболические и вазоактивные препараты.   Ингибиторы АХЭ  Донепезил (арисепт) таб., галантамин (реминил) таб., ривостигмин (экселон) таб. и  пластыри  ↓ скорость разрушения АХ, ↑ его концентрацию в ГМ и компенсируют потерю АХ  ↑ активность протеинкиназы С → ↑ активности секретазы  Побочные эффекты: тошнота, рвота, брадикардия, ↑ кислотности желудка   Мемантин (Акатинол‐Мемантин) таб. 10 мг N30, 90  Неконкурентный ингибитор NMDA‐рецепторов. Восстанавливает глутаматную  нейротрансмиссию, предотвращая накопление Ca (антиглутаматергическое действие)  Побочные эффекты: галлюцинации, замешательство, головокружение, сонливость   В настоящее время изучается эффективность НПВС, эстрогенов, витаминов А,Е,  ацетилцистеина, селегелина   Иммунизация амилоидом ‐ спорный вопрос   Дополнительные препараты: глютамин, церебролизин, актовегин, цераксон, проноран,  танакан, мемоплант   Симптоматическое лечение  o Лечение депрессии (СИОЗС ‐ амитриптилин)  o Коррекция нарушений сна (тразодон, золпидем, зопиклон)  o Коррекция расстройств поведения (для купирования психомоторного возбуждения  используются нейролептики в малых дозах ‐ тиапридал)  Серлифт ‐ сбалансированный антидепрессант + небольшой анальгетический эффект  Болезнь Пика  Наследственное дегенеративное заболевание НС с прогредиентным характером течения  патологического процесса.  Встречается в 4‐5 раз реже, чем БА  Начинается в 40‐70 лет, половых различий нет  G31.0. Ограниченная атрофия головного мозга  Патоморфология: ярко выраженная атрофия лобных и височных долей, чрезмерное истончение  коры, мозг напоминает картину высохшего ядра грецкого ореха  Микроскопически: глиоз, клетки Пика (состоят из двух типов фибрилл), дистрофия нейронов  Клиника  Прогрессирующая деменция, сочетается с булимией, расторможенностью, бесцельным  блужданием, апатией, ↓ эмоциональной реакции, абстракцией, неряшливостью  Изменения речи (афазия, мутизм, обеднение), поведения  При преобладании патологического процесса в височных долях рано возникают очаговые  расстройства, в частности речевые стереотипии  ↑ аппетит, обжорство, гиперсексуальность  Нарушение памяти ‐ забывание названий предметов, ↓ памяти обычно вторично, долго  сохраняется  автоматизированное написание и чтение  Долго сохраняется пространственная ориентировка  У 1/3 больных встречается неврологическая симптоматика в виде экстрапирамидных  гиперкинезов, амиостатических комплексов  Соматические явления ‐ избыточная масса тела, а в поздней стадии ‐ кахексия  Течение заболевания постепенное, но более прогрессирующее, чем при БА  Диагностика  КТ И МРТ ‐ расширение желудочковой системы, расширение борозд больших полушарий,  особенно в передних отделах  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

72  НЕВРОЛОГИЯ    Исход ‐ большинство пациентов нуждается в постоянном уходе. Средняя продолжительность  жизни ‐ 2‐10 лет  Лечение ‐ симптоматическое, эффективных средств патогенетического лечения до сих пор нет...                                                        МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

73  НЕВРОЛОГИЯ    Рассеянный склероз  Проф. Головкин В.И.  24 января 2013 г.  \"Употребляя различные методы лечения, не думайте  только, что вы лечите саму суть болезни. Врач лишь  помогает организму справиться с болезнью его  собственными защитными приемами\"  С.П. Боткин    Основные медико‐социальные значимые проблемы неврологии:  1. Сосудистые заболевания  2. Паркинсонизм  3. РС и другие демиелинизирующие заболевания  4. Эпилепсия  5. Деменция  Определение  Рассеянный склероз (РС) ‐ мультифакториальное полигенное воспалительно‐ дегенреативное заболевание НС с гиперактивной детерминантой разрушения миелина,  соответствующее модели Эдвардса‐Фальковера (т.е. ближайшие родственники будут занимать  промежуточное положение между больными и здоровыми)  Миелинизация происходит одновременно с созреванием субстанции Ниссля  Основа патоморфологии ‐ изменения в глионейрональном комплексе. Основное  патоморфологичсекое состояние ‐ астроцитарный глиоз. При демиелинизации распад миелина  опережает его образование. Современные препараты ‐ блокаторы молекул адгезии ICAM/CAM  Демиелинизация   Первичная ‐ нарушение метаболизма без повреждения олигодендроцитов   Вторичная ‐ повреждение олигодендроцитов с нарушением метаболизма миелина  (распадом) и высвобождение ДНК  Миелинокластические процессы ‐ разрушение сформированного миелина (демиелинизация)  Миелинобластические  процессы ‐ разрушение несформированного миелина (дисмиелинизация)  Надо очень внимательно подходить к детям с РС ‐ выяснять что у них ‐ демиелинизация или  дисмиелинизация?  Классификация  Фокальная воспалительная демиелинизация   Оптиконеврит = ретробульбарный неврит   Оптикомиелит (синдром Девика)   Поперечный миелит   Парциальные поражения СПМ (чаще боковые столбы)  Диссеминированная воспалительная демиелинизация   Острый геморрагический некротизирующий энцефаломиелит   Рассеянный энцефаломиелит   Рассеянный склероз   Болезнь Марбурга   Диффузный склероз Шильдера   Концентрический склероз Бало   Концентрическая лакунарная энцефалопатия  Лейкодистрофии   Болезнь Пелицеуса‐Берцбахера   Оливо‐понто‐церебеллярная дегенерация   Метахроматическая лейкодистрофия   Диффузный склероз Краббе   Губчатая дегенерация белого вещества  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

74  НЕВРОЛОГИЯ     Диспластическая лейкодистрофия  Неклассифицируемые демиелинизации   Центральный понтинный миелинолиз   Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия   Болезнь Маркифава‐Биньями  История  1868 ‐ Charcot описал РС  1878 ‐ Ранвье открыл миелин  1948 ‐ Э.Кэбэт обнаружил олигоклональные Ig в ЦСЖ у больных с РС  1970 ‐ доказательство терапевтической эффективности АКТГ  1981 ‐ внедрение МРТ в диагностику РС  1993 ‐ создание бетаферона (Германия)  1995 ‐ Копаксон (Израиль)  Распространенность  Чаще болеют женщины 20 лет в умеренных широтах (холодны влажный климат)  Расы  Европеоидная ‐ энцефаломиелит 30‐70 на 100 000  Монголоидная ‐ оптикомиелит 10‐30 на 100 000  Негроидная ‐ тропическая параплегия или вакуольная миелопатия 5‐10 на 100 000  Лейкоцитарное фенотипирование          Оптиконеврит  РС  A3B7    DR2(15)‐DR3(18)    B40  1,5  ‐4,47  Рассеянный склероз    2,1  6,88    A3B7    A1B8  1,26  ‐8,72  X2A3 = 10,36  1,29  X2B7 = 20,01  Bw18 (Cw5)  ‐2,25  1,91      Bw35 (Cw4)  ‐3,45    Средовые факторы    Географически ‐ северо‐западный градиент   Превалентность прохладного и влажного климата (пойма рек, в т.ч. Бывшие русла рек)   Геологические особенности (Co и Mn → встречается в ферментах миелина; Cu и Zn → SOD; I,  Pb)   Промзоны (нефть, радиация)   Кластеры (патогенные зоны)  Патогенез  Основные концепции   Метаболические нарушения (митохондриальная дисфункция, гипэргоз, шейпинг белков)   Синаптический блок   Демиелинизация   Аксональная дегенерация  Антигенный состав миелина   Основной белок миелина (ОБМ) ‐ 30%   Протеолипидный протеин (ПЛП)   Миелин‐олигодендроцитный гликопротеин (МОГ)   Миелин‐ассоциированный гликопротеин (МАГ)   Кристаллин   s‐100 антиген  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

75  НЕВРОЛОГИЯ      Патогенетические варианты демиелинизации   Макрофагальная и Т‐клеточная (19%) ‐ используем иммунодепрессанты, при обострении ‐ ГК   Аутоантительная (миелино‐токсическая) с активацией комплемента (53%) ‐ используем  плазмаферез, в/в Ig, при обострении ‐ ГК   Дистрофия олигодендроцитов (26%)   Апоптоз олигодендроцитов (2%)  Патогенетические формы РС  1. Инфекционно‐аллергический  Th1>Th2, IgE ‐ используем ГК, ЦФА, НПВС, IFN‐β, ВВИГ 2. Вирус‐индуцированный (20%)  IFN‐α, EK ‐ используем амиксин, реальдирон 3. Эндокринно‐зависимый   П:С>1 ‐ используем тирамин, эпифамин, супренамин, DHEA  4. Гиперлипидемический   VLDL, LDL/HDL ‐ используем фосфолипиды, ω‐3 и ω‐6  5. Вазопатический, тромбофилический  ВАТ, АФА, ВА ‐ используем вессэл дуэ ф, трентал, плавикс, ВВИГ   Клиника  Клинические критерии диагностики   Молодой возраст   Женщины (в 7 раз чаще!)   Многоочаговость поражения с характерным сочетанием оптико‐пирамидно‐мозжечковых и  тазовых расстройств)   Волнообразное течение в первые 5‐7 лет болезни (иногда до 12 лет)   Длительная сохранность функциональной активности  Течение  1. Доброкачественное фрустированное ‐ 5‐10%  2. Прогредиентно‐ремиттирующее ‐ 40%  3. Вторично‐прогредиентное ‐ 40%  4. Первично‐прогредиентное ‐ 10%  5. Злокачественное фульминантное ‐ 0,1‐0,5%  Типичный симптомокомплекс (пентада Марбурга)   Нижний спастический парапарез   Битемпоральная деколорация дисков ЗН   Нистагм   Интенционный тремор   Выпадение кожных брюшных рефлексов (но м.б. и сохранены)  Симптомокомплекс развернутой стадии (Ч.Позер, 1984)   Пирамидная недостаточность (99%)   Зрительные и глазодвигательные нарушения (85%)   Чувствительные расстройства (83%)   Расстройства мочеиспускания (82%)   Нарушения равновесия (80%)   Стволовые и мозжечковые симптомы (75%)   Нарушения вибрационной чувствительности (71%)   Нистагм (70%)   Парестезии (66%)   Дизартрия (55%)   Атаксия (55%)   Когнитивные расстройства (45%)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

76  НЕВРОЛОГИЯ    Основные бытовые проблемы ‐ немотивированная усталость, учащенное мочеиспускание,  изменчивость настроения, слабость и тяжесть в ногах, двоение в глазах, неустойчивость при  ходьбе  Диагностика  Параклиническая диагностика   Нейровизуализация: МРТ шейного отдела, протонная спектрометрия (‐скопия) ГМ и СПМ   Электрофизиологические методы (ВП различных модальностей, особенно зрительные и  соматосенсорные ВП)   Иммунологические: интратекальный синтез IgG (OBG) = свободные легкие цепи каппа  В дебюте РС визуализируются очаги демиелинизации с большой зоной отека ‐ очагово‐ диффузный энцефалит (энцефаломиелит)  Диффузные изменения выявляются с помощью спектроскопии (исследование уровня инозитола,  NAA, GABA, холина, креатина, липидов)  В дебюте РС ‐ пик инозитола → пик липидов (вторично прогрессирующий РС) → ↓ пика NAA (N‐ ацетил‐аспартат, разрушаются нервные ткани, РС перешел в фазу дегенерации)  Поэтому в фазу дегенерации назначение гормонов нецелесообразно → воспаления уже нет (ГК  неэффективны! Не назначать их!)   Суперпозиционное электромагнитное сканирование (спектральная миелинография,  спектрография ферментных систем, спектрография нейромедиаторных систем)  Фликкерные шумы ‐ побочное неспецифическое возбуждение мозга  Бляшка РС ‐ перивазальный (перивенозный) инфильтрат, параллельно развивается  митохондриальная энцефалопатия   Радионуклидная сцинтиграфия  Может выявляться функциональный гепато‐лиенальный синдром (в воспалительной стадии),  лимфаденопатия   Для улучшения микроциркуляции: 500 мл глюкозы + трентал + гепарин + L‐тироксин     \"The mechanisms which initiate demyelination are heterogeneous in different MS patients\" (Hans Lassmann, 1999, Austria)    Лечение  Основные направления  1. Купирование экзацербации   2. Пролонгация ремиссии  3. Предиктивная терапия   Управление стрессом   Профилактика инфекционных заболеваний   Сезонная эндокринная коррекция   Преодоление гипэргоза  Лечение обострений   Метилпреднизолон    Циклофосфан, митоксантрон   Ig (ВВИГ) 5 дней по 150 мл   ВИСТ (высокодозная иммуносупрессивная терапия) и АТПСК (аутотрансплантация  полипотентных стволовых клеток)   Криосорбция плазмы  Продление ремиссий   Антиоксиданты (SOD, витамины A,E,C)   Антигипоксанты (мексидол)   Ингибиторы астроглиоза и апоптоза    GF ‐ факторы роста (IGF‐1 и 2, TGF‐β, GDNF)   NT ‐ нейротрофины (BDNF, NGF, NT‐3, NT‐4)  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

77  НЕВРОЛОГИЯ     NK ‐ нейрокины (CNTF, LIF, CT‐1)   Ремиелинизаторы (Co, Mn, витамины В3 и B6, ФЛ миелина ‐ лецитин)   Геропротекторы  Важную роль играет сопряженность антиоксидантной и иммунной систем  На данный момент селективных иммунокорректоров нет   Во время беременности обострений РС не бывает  Симптоматическая терапия   Спастичность: баклофен, мидокалм, диазепам   Императивные позывы: дриптан, десмопрессин   Тремор: акатинол, зофран, латран   Немотивированная усталость: мидантан, пемолин   Психоэмоциональные расстройства: фенибут   Болевые пароксизмы: финлепсин, габапентин   Диплопия: трентал, эмоксипин, мексидол   Нистагм: клоназепам, баклофен, мексилетин   Когнитивные нарушения: глиатилин, экселон  Терапия ПИТРС (препараты, изменяющие течение РС)   β‐ИФ1b (ронбетал, экставия) 8 млн МЕ в/м ч/д, эффективность 31%   β‐ИФ1a (ребиф, авонекс) 44 мкг в/м 3 раза в неделю, эффективность 33%   Глатирамера ацетат (копаксон) 20 мл в/м ежедневно, эффективность 29%   Пероральный миелин (лизин, аргинин, гистидин): 25% ОБМ  β‐ИФ обладает экранирующим действием, не позволяет IFN‐γ  вызывать воспаление, не достигает  рецепторов миелина Препараты XXI века   Моноклональные АТ: натализумаб (Тизабри), алемтузумаб, ритуксимаб, даклизумаб (АТ к  IL‐2), окрелизумаб (АТ к CD20)   Иммунодепрессанты: кладрибин, финголимод, терифлуномид (s1p)   Иммуномодуляторы: лаквинимод, панаклар (фумарат)  Препараты, одобренные FDA в 2010 году:   Gilenya (финголимод) (Novartis)   Ampyra (далфампридин) ‐ блокатор кальциевых каналов   Лаквинимод (Teva, Israel) ‐ ↓ синтез TNF‐α, ↑ BDNF   BG‐12 (dimethyl fumarate) (Biogen) ‐ противовоспалительное (глютатион) и  прометаболическое действие на астроциты (IFN‐β)  Плазмаферез ‐ старый, но эффективный метод  \"Унифицированного способа лечения РС не может быть  ввиду разнообразия причин его вызывающих, поэтому  любого клинициста будет неизбежно ждать неудача если он  сделает попытку лечить РС каким‐либо одним  существующим или в будущем изобретенным средством или  методом, рекламируемым как \"надежные\" способы  лечения\"  Профессор Зинченко А.П., 1973            МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

78  НЕВРОЛОГИЯ    Боковой амиотрофический склероз  Проф. Косачев В.Д.  29 января 2013 г.  Боковой амиотрофический склероз (БАС) ‐ хроническое прогрессирующее  заболевание НС, которое характеризуется поражением центрального и периферического  двигательных нейронов. Центральный нейрон более интенсивно поражается в боковых столбах  СПМ, а периферический нейрон ‐ в области передних рогов, что вызывает атрофию мышц.  1896 ‐ Шарко выделил данное заболевание  При БАС поражаются и двигательные порции ЧН (тройничного, языкоглоточного, блуждающего,  подъязычного)  Распространенность ‐ 2‐5 случаев на 100 000  Начинается в возрасте 40‐70 лет, дети не болеют, мужчины в 1,5 раза чаще женщин  Этиология  БАС ‐ дегенеративный процесс невыясненной этиологии  Теории: вирусная; в некоторых регионах (о‐в Гуам) заболевание носит наследственный характер  Возникло мнение рассматривать БАС как наследственное заболевание и наличие фенокопий (??)  Патанатомия  Дегенеративные изменения особенно выражены в:   Передних рогах шейного отдела СПМ   Стволе мозга (в ядрах ЧН V, VII, IX‐XII пар)   Коре полушарий (преимущественно в передней центральной извилине)  В меньшей степени в:   Задней центральной извилине   Подкорковых узлах   РФ   Ядрах глазодвигательных нервов  Патогенез  Не изучен  Известно, что возникают некоторые легкие нарушения белкового, аминокислотного и  углеводного обменов (чаще у больных с бульбарной формой)  Классификация  На основе клинических признаков:   Бульбарная форма   Шейно‐грудная   Пояснично‐крестцовая  4. Высокая  В каждой форме (кроме высокой) выделяют варианты с преимущественным поражением  периферического, центрального нейронов или их равномерным поражением  Клиника  Состоит из сочетания симптомов спастического и вялого парезов, мышечной атрофии  Чаще встречается шейно‐грудная форма, реже пояснично‐крестцовая, значительно редко ‐  высокая  Шейно‐грудная форма   Начинается с верхних конечностей   Появляется слабость в руке (преимущественно в дистальных отделах)   Сначала поражение асимметричное, вскоре приобретает симметричный характер   Тонус мышц парализованной конечности ↑   Сухожильные рефлексы высокие   Слабость в руках постепенно прогрессирует   Параллельно с симптомами спастического паралича появляется атрофия мышц (чаще ‐  \"когтистая\" и \"обезьянья лапа\")  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

79  НЕВРОЛОГИЯ     Вскоре атрофия мышц распространяется проксимально    В атрофированных мышцах ‐ фасцикулляции (отмечаются и в неатрофированных мышцах)   Через 2‐3 года развивается спастический парез нижних конечностей, а позже (на фоне  спастического паралича) ‐ мышечные атрофии   Походка спастическая или спастико‐паралитическая   Коленные и ахилловы рефлексы ↑   Развиваются патологические стопные знаки и клонусы   На ногах спастический парез сохраняется длительно и только на поздних стадиях  появляются мышечные атрофии и ↓ рефлексы  Бульбарная форма   Начинается с нарушения артикуляции   Вскоре нарушается глотание и фонация   Ранний симптом ‐ фасцикулляции и фибрилляции мышц языка   Затруднение движения и высовывания языка   Появляется атрофия и нарушение функции круговой мышцы рта   Появляется мандибулярный рефлекс, рефлексы орального автоматизма   Часто атрофия и фасцикулляции в трапециевидной и грудинно‐ключично‐сосцевидной  мышцах   Страдает мимическая мускулатура   В поздних стадиях ‐ полная анартрия   Слюнотечение, невозможность закрыть рот, нижняя челюсть висит (не может принимать  пищу)   В этих случаях пациент переводится на ИВЛ, однако патологический процесс продолжает  распространяться по стволу (выключаются все моторные ядра)  Пояснично‐крестцовая форма   Начинается со слабости и атрофии мышц одной стопы   Чаще страдает перонеальная группа мышц (стопа начинает отвисать)   Вскоре симптомы становятся симметричными (перонеальная походка)   Выявляются фасцикулляции в мышцах ног и симптомы пирамидной недостаточности (  может быть Бабинский, но может и не быть из‐за атрофии)   Ахилловы рефлексы длительное время сохраняются  Высокая форма   Поражается преимущественно центральный двигательный нейрон и незначительно  периферический   Клиника представлена нарастающими, прогрессирующими спастическими парезами  (симметрично)   Выявляются психические расстройства ‐ ↓ памяти, интеллекта   Симптомы поражения периферического двигательного нейрона минимальны или на  субклиническом уровне (фибрилляции/фасцикулляции при электрофизиологических  методах исследования)  Особенности двигательных расстройств у больных с БАС   Двигательные расстройства не соответствуют мышечным атрофиям (более выражены)   Частые болевые судороги в пораженных мышцах   Особенности пирамидного синдрома: длительно сохраняются брюшные рефлексы,  отсутствуют тазовые нарушения  При БАС не страдает чувствительность, сохраняется координация движений, нет изменений на  глазном дне, нормальное содержание или незначительное ↑ белка в ЦСЖ ‐ диагностические  критерии  Течение  Неуклонно прогрессирует, заканчивается летальным исходом  Выживаемость  Пояснично‐крестцовая форма ‐ 8‐10 лет  Шейно‐грудная ‐ 4‐8 лет  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

80  НЕВРОЛОГИЯ    Бульбарная ‐ 1,5‐2 года  Смерть наступает от паралича ДЦ  Диагностика   Характерная клиника (см. выше)   Неуклонно прогрессирующее течение  Диффдиагноз  1. Вертебральная шейная миелопатия (выраженные явления остеохондроза, сужение  позвоночного канала на шейно‐грудном уровне, чаще проявляется симптомами поражения  шейного утолщения ‐ вялы паралич в руках и спастический в ногах)  2. Клещевой энцефалит (эпиданамнез, более длительное доброкачественное течение,  высокий титр АТ в крови)  3. Сирингомиелия (длительное течение, болевой синдром, диссоциированный тип нарушения  чувствительности, вазомоторные и трофические расстройства, признаки дизрафического  статуса)  4. Спинальный амиотрофический синдром сифилитической природы (медленное течение,  корешковые боли, отсутствие бульбарных симптомов, зрачковые феномены, RW)  5. Опухоли (МРТ решает)  Лечение  Эффективного лечения нет  Симптоматическое лечение  1. Витамин В  2. Витамин Е 200‐1000 мг/сут  3. Витамин С 500‐1000 мг/сут  4. Актовегин, АТФ, ретаболил ‐ 1 мл в/м 1 р/нед  5. При доминировании клиники поражения периферического нейрона ‐ АХЭП (прозерин)  6. Улучшение кровообращения в мышцах: галидор 50‐100 мг 2 р/сут, дипрофен 0,025‐0,5 г 3  р/сут, раствор никотиновой кислоты 2 мл в/м  7. При высоком мышечном тонусе ‐ мидокалм, баклофен  8. Транквилизаторы  9. В начальных стадиях ‐ массаж  10. При нарушении дыхания ‐ ИВЛ  11. Кормление через зонд, парентеральное введение жидкости  12. Патогенетическое лечение ‐ дезоксирибонуклеаза (фермент из ПЖ), ДНКаза, которая  задерживает развитие ДНК‐содержащих вирусов; ДНКаза действует на вирион, расщепляет  НК вириона, и он погибает  ДНКаза 2 мг на 1 кг/сут, разовая доза 1/6 часть в/м через каждые 4 часа; сухое вещество  ДНКазы разводится новокаином; курс 30‐35 дней  13. Для предупреждения аллергических реакций ‐ десенсибилизирующая терапия                   МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

81  НЕВРОЛОГИЯ    Гепато‐лентикулярная дегенерация  Проф. Алексеева Т.М.  30 января 2013 г.  Определение  Гепато‐лентикулярная дегенерация (ГЛД) = болезнь Вильсона‐Коновалова = гепато‐церебральная  дистрофия  ГЛД ‐ тяжелое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным  поражением внутренних органов и головного мозга, в первую очередь печени и подкорковых  узлов, в частности чечевицеобразного ядра  Распространенность  2‐3 на 100 000 населения  Частота гетерозиготного носительства 1:100  История  1898 ‐ C. Westphal и A. Strumpell впервые описали заболевание \"псевдосклероз\" (болезнь  Вестфаля‐Штрюмпеля)  1902‐1903 ‐ B. Kayser и B. Fleischer описали отложение пигмента в роговице  1912 ‐ S.A.K. Wilson описал новое заболевание: поражение печени и мозга с началом в молодом  возрасте и дальнейшим прогрессированием  1921 ‐ H.C. Hall объединил прогрессирующую лентикулярную дегенерацию Уильсона и  псевдосклероз Вестфаля‐Штрюмпеля  1948 ‐ J.N. Cumings и 1952 ‐ I.H. Scheinberg & D.Gitlin, а также A.G. Bearn и F.Kunkel выявили  дефицит медь‐содержащего белка церулоплазмина в плазме крови больных, а также отложение  меди в печени, почках и мозговой ткани  1956 ‐ J.M. Walshe синтезировал D‐пеницилламин  1948,1960 ‐ Коновалов Н.В. Создал классификацию болезни, а также показал, что патологические  изменения в мозге не ограничиваются чечевицеобразным ядром, а носят диффузный характер  (\"гепатоцеребральная дистрофия\")  Генетика   Моногенное заболевание с АР передачей   Кровно‐родственные браки в семьях с ГЛД составляют 25‐46,7%    1985 ‐ был картирован ген на длинном плече 13 хромосомы   1993 ‐   ген ГЛД был идентифицирован в США и Канаде. Ген ATP7B кодирует синтез  медьтранспортирующей АТФазы Р‐типа    У 50% семей в РФ выявлена одна и та же мутация в 14‐м экзоне (гистидин → глутамин)  Патогенез  Механизмы   Нарушение выведения меди из печени (дефект медьтранспортирующей АТФазы).  Депонирование в гепатоцитах ‐ \"вильсоновский\" гепатит (гепатоз) → атрофический  нодулярный цирроз печени в результате окисления липидов клеточных мембран и ↑  свободнорадикальных процессов   Вторично обусловленное ↓ скорости включения меди в церулоплазмин  Основные этапы патогенеза  I стадия    Заполнение \"медных депо\" в печени (бессимптомное)   Поступление избытка меди в кровь ‐ ↑ содержания \"прямой\" меди, которая соединяется  рыхлой связью с альбуминами и аминокислотами  II стадия   Выход меди из печени в кровь ‐ висцеральные проявления:   Гемолитическая анемия и гемолитические кризы (IIa стадия) ‐ токсическое действие  избытка меди на мембраны эритроцитов   Печеночная недостаточность (IIb стадия) ‐ дистрофические изменения гепатоцитов  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

82  НЕВРОЛОГИЯ      III стадия   Отложение меди в других органах и тканях (головной мозг, роговица) ‐ патологические  изменения в подкорковых узлах и роговичное кольцо Кайзера‐Флейшера  IV стадия   Развитие неврологической симптоматики (эндогенная интоксикация медью)   Морфологические изменения во внутренних органах и НС, прогрессирование болезни и  летальный исход (печеночная кома)  Патоморфология  Патология внутренних органов: нодулярный, чаще крупноузловой цирроз печени  с ↓ её  размера (атрфоический склероз)  Патология ГМ: прогрессирующие изменения подкорковых ганглиев (чечевицеобразных ядер,  хвостатого ядра), зубчатых ядер, коры мозжечка, субталамичекого ядра, коры больших  полушарий. Макроскопически ‐ сморщивание мозгового вещества и образование полостей.  Микроскопически ‐ изменения глиальных клеток (глии Альцгеймера 1 и 2 типов):   1 тип ‐ резкое ↑ всей клетки и большое ядро, богатое хроматином   2 тип ‐ почти полное отсутствие цитоплазмы и гигантское ядро, очень бедное хроматином  (\"полое\" ядро)  Атония мелких сосудов и капилляров мозга ‐ стазы, мелкие кровоизлияния и периваскулярный  отек, ишемия и аноксия нервных клеток → гибель нервной ткани  Классификация   Формы ГЛД по Н.В. Коновалову, 1960:   Брюшная (преневральная стадия) ‐ манифестация в возрасте 5‐17 лет   Аритмогиперкинетическая (ранняя)   Дрожательно‐ригидная   Дрожательная   Экстрапирамидно‐корковая  Клиника  Аритмогиперкинетическая форма   Начало в возрасте 7‐15 лет   Аритмические гиперкинезы, чаще торсионно‐дистонического характера, нередко  сопровождающиеся болями, охватывают различные мышечные группы конечностей и  туловища   Дизартрия и дисфагия   Тяжелая форма ,быстро нарастает мышечная ригидность, анкилозы суставов   ↓ интеллекта, психические расстройства и висцеральные расстройства   Без лечения летальный исход через 2‐3 года  Дрожательно‐ригидная форма   Начало в возрасте 15‐25 лет   Более доброкачественное течение   Одновременное развитие ригидности и дрожания, их соотношение варьирует, дрожание  ↑ при целенаправленных движениях   Часто дисфагия и дизартрия   Психические нарушения   Висцеральные проявления   Без лечения прогрессирует в течение 5‐6 лет и заканчивается летальным исходом  Дрожательная форма (форма Вестфаля)   Наиболее доброкачественная (10‐15 лет и более)   Более позднее начало (20‐25 лет)   Дрожание крупноамплитудное с резко выраженным интенционным компонентом  (\"трепетание крыльев птицы\")   Мышечный тонус N или ↓, по мере прогрессирования заболевания дрожание ↑    Интеллект длительное время остается относительно сохранным   МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

83  НЕВРОЛОГИЯ     Изменения психики с аффективными расстройствами   Висцеральные проявления при этой форме клинически наименее выражены  Экстрапирамидно‐корковая форма   Может развиваться по мере естественного течения болезни или под действием внешних  факторов (ЧМТ)   Пирамидные парезы   Эпилептиформные припадки (чаще парциального характера)   Психические нарушения   Очаги размягчения в коре больших полушарий  Поражение печени при ГЛД  Острый \"вильсоновский\" гепатит   Латентная стадия   Нодулярный постнекротический атрофический цирроз печени   Молниеносное течение   Острая печеночная недостаточность   Острый внутрисосудистый гемолиз   Желтуха смешанного гемолитико‐паренхиматозного типа   Небольшое ↑ трансаминаз (не более 300‐400 ЕД\\л)   Резкое ↑ уровня билирубина (до 35‐70 мг/дл)   Низкий уровень церулоплазмина   Высокая гиперкупрурия и ↑ содержания меди в крови в результате острого некроза  гепатоцитов   ↓ содержания HGB в крови (до 5‐7 г/дл)   Вторичная неспецифическая гепатогенная интоксикация    Высокая лихорадка   Желтуха   Нарушение сознания до сопора и комы  Диагностика   Кольца Кайзера‐Флейшера   Исследование показателей медно‐белкового обмена   Концентрация церулоплазмина в сыворотке ↓ (нижняя граница N = 20 мг/дл или 1,3  ммоль/л)   Концентрация свободной меди в крови и суточной моче ↑ (более 80 мкг/сут или 1,25  ммоль/сут)   Пункционная биопсия печени (гистологическое и гистохимическое исследование  биоптата)   Определение концентрации меди в печени ‐ 250 мкг/г сухого веса (в N менее 50 мкг/г  сухого веса)   Исследование синтеза церулоплазмина с помощью радиоактивной меди (per os или  в/в)   КТ/МРТ головного мозга   Атрофия больших полушарий, мозжечка, подкорковых структур   Расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы   Очаги ↓ плотности (при КТ) или усиления сигнала (на T2) в области лентикулярных  ядер и таламусов  4. ДНК‐диагностика (прямая и косвенная)  Диффдиагноз  Аритмогиперкинетическая и дрожательно‐ригидная формы ‐ торсионная дистония, ювенильный  паркинсонизм, синдром Галлервордена‐Шпатца, последствия энцефалита, рассеянный склероз  Брюшная форма ‐ гепатиты, гепатозы, цирроз печени  Лечение  I. Патогенетическое лечение  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

84  НЕВРОЛОГИЯ    D‐пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза) ‐ тиоловое соединение,  содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми  металлами (в том числе с медью); в таб. и капс. 0,25 или 0,15  Схема лечения:   0,25 г ежедневно или ч/д в течение 1‐2 недель с постепенным ↑ дозы на 1 таб (0,25 г)  в неделю, до достижения терапевтической дозы 1‐1,5 г/день (4‐6 таб по 0,25 г)   Внутрь за 30 мин до еды или через 2 ч после еды  Улучшение отмечается в 95% случаев (дрожательная и дрожательно‐ригидная формы) в  первые 2 месяца может быть ухудшение симптоматики (↑ гиперкинезов и т.д.). Этого не  стоит бояться, надо объяснить пациенту , что так бывает….  Побочные явления: кожная сыпь, дерматит, синдром гемодепрессии, артралгии,  протеинурия  После исчезновения кольца Кайзера‐Флейшера (положительный эффект от лечения) дозу  ↓ до 1 г/сут и продолжают лечение пожизненно  Триентин (триен) ‐ меньше осложнений, чем у D‐пеницилламина, рекомендуется при  непереносимости последнего  Тетрамолибдат аммония (ТМА) ‐ ↓ абсорбцию меди в ЖКТ, связывает свободную медь с  альбуминами (нетоксичная форма)  Препараты цинка (ZnSO4, ацетат цинка)   ZnSO4 200 мг 3 р/д за 30 мин до еды   Минимальная токсичность   Zn, связываясь в кишечнике с белком металлотиоксином, способствует экскреции  меди с желчью и калом   Действие более слабое и медленное ‐ не вызывает на начальном этапе лечения  усиления симптомов   Дополнительные показания: стойкий резидуальный неврологический дефект после  применения D‐пеницилламина; доневрологическая стадия ГЛД; профилактика ГЛД  при отягощенной наследственности  II. Диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе,  бобовые, орехи)  III. Витамины группы В, антиоксиданты (витамины С, Е, эссенциале форте)  IV. При гемодепрессии ‐ переливание СЖП, Er‐массы, Tr‐массы  V. При висцеральной форме, осложненной гепатолиенальным синдромом ‐ спленэктомия  VI. Ортотопическая пересадка печени  VII. Аппарат  \"вспомогательная печень\" (плазмаферез в закрытом контуре с использованием  одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов)  VIII. Генная терапия ‐ в перспективе                     МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

85  НЕВРОЛОГИЯ    Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии  Проф. Жулев Н.М.  29 января 2013 г.  Синдром Гийена‐Барре (СГБ)  История  1859 ‐ Octave Landry сообщил о 10 больных с острым восходящим вялым параличом, из которых ‐  3 погибли  1876 ‐ Westphal ввел термин \"восходящий паралич Ландри\" в неврологическую практику  Заболевание имело характерную клиническую картину  1. Парезы конечностей  2. ↓ сухожильных рефлексов  3. Парестезии  4. Легкие расстройства чувствительности  5. Белково‐клеточная диссоциация в ЦСЖ (значительное ↑ содержания белка при  нормальном клеточном составе)  Определение  СГБ = острая воспалительная демиелинизирующая полинейрорадикулопатия = острый  полирадикулоневрит   Сочетает в себе следующие клинические формы   Первично демиелинизирующая форма   Первично аксональная форма   Синдром Миллера‐Фишера  Эпидемиология  СГБ встречается в любом районе земного шара в любое время года, одинаково часто у мужчин и  женщин, во всех возрастных группах. Возрастные пики: 20‐25 лет, 60+ лет  Средняя частота 0,2‐4 на 100000 в год, составляет около 20% от всех полиневропатий  Этиология  Первичная идиопатическая инфекционно‐аллергическая полирадикулоневропатия ‐ связана с  многими инфекционными агентами. В 41% заболеванию предшествует инфекция ВДП или грипп, в  11% ‐ иммунизация или хирургическое вмешательство, в 9% ‐ неспецифический гастроэнтерит.  Наиболее часто встречающиеся инфекции, предшествующие СГБ: Campylobacter, CMV, EBV,  Mycoplasma pneumoniae  Патогенез   Патогенетические вариант, связанный с Campylobacter ассоциирован с АГ к GM1 и клинически  протекает в виде тяжелой моторной полиневропатии с плохой реакцией на терапию  плазмаферезом и плохим прогнозом течения заболевания. CMV инфекция ассоциирована с  нарастанием титра аутоАТ к ганглиозидам GM2 и протекает в виде тяжелого полиневрита с  поражением ЧН. СГБ не только осложняет инфекционные болезни, но и возникает первично  СГБ ‐ органно‐специфическое аутоиммунное заболевание, в патологии которого важная роль  отводится как клеточным, так и гуморальным факторам иммунитета.   В острой фазе в сыворотке крови обнаруживаются АТ к миелину периферических нервов, ↑ число  активных Т‐клеток и ↓ Т‐супрессоров  ↑ IgM и IgA, ↑ ЦИК → ↑ IL‐6, IL‐2. IFN‐γ  Пройдя через гематоэнцефалический барьер, макрофаги и АТ реагируют с эпитопами мембраны  шванновских клеток, приводя к активации комплемента и формированию МАК → первичная  демиелинизация  Патоморфология  Клеточная инфильтрация ‐ периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов, реже из  полиморфноядерных и плазматических клеток  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

86  НЕВРОЛОГИЯ    Первичная демиелинизация осложняется развитием вторичной аксональной дегенерации  (Wallerian degeneration). У таких больных полного восстановления двигательных функций не  происходит.  Таким образом патологическая картина при СГБ не отличается единообразием: обнаруживаются  воспалительные и дистрофические изменения  Клиника  По течению: острое, подострое, хроническое  Острое ‐ клиническая картина развивается в течение нескольких дней, исход благоприятен у 2\\3  больных  Подострое ‐ в течение нескольких недель, остаются последствия в виде сенсомоторных  нарушений  Хроническое ‐ прогноз чаще неблагоприятен  Продром в виде ↑to, катаральные явления, ангина, расстройства ЖКТ. На фоне астении  появляются симптомы полиневрита, симметричные моторно‐сенсорные нарушения. Часто  наблюдается краниальная невропатия. Поражение диафрагмального нерва → ДН → нужна ИВЛ и  кормление через зонд.  Пациенты с СГБ должны быть в реанимационном отделении   Ведущий симптом СГБ ‐ мышечная слабость (симметричная). Начинается со стоп и  поднимается вверх (паралич Ландри), глубокие рефлексы отсутствуют. Во всех случаях  диффузная мышечная гипотония   Нарушение чувствительности по полиневритическому типу в виде перчаток и носков.  Чувствительные расстройства появляются одновременно с моторными. Парестезии у 50%.  3. Болевой синдром ‐ боль носит мультифакториальный характер (мышечная, корешково‐ невральная). Анальгетики помогают, нервные стволы болезненные при пальпации и  натяжении (симптом Ласега +)  4. Вегетативные нарушения ‐ ангидроз, акрогипогидроз, ортостатическая гипотензия, АГ и  гипотония, постоянная тахикардия, вегетативные нарушения регрессируют в  восстановительном периоде  Стадии  1. Продромальная  2. Развернутая стадия  3. Стадия стойких нарушений  Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая (нередко с дыхательными нарушениями)  Длительность болезни от нескольких недель до нескольких месяцев. Через 0,5 года (даже у  больных с тетраплегией) нередко полностью восстанавливаются движения. Однако в некоторых  случаях сохраняются стойкие дефекты двигательной функции  Острая моторно‐сенсорная аксональная невропатия  Течение как правило тяжелое, фаза восстановления более длительная, т.к. для регенерации  аксона требуется больше времени, чем для ремиелинизации. На 5 день от начала заболевания  появляются электрофизиологические  признаки аксональной дегенерации (↓ СПДМ и СПДН). NCV  может быть нормальной или на нижней границе нормы. Игольчатая миография выявляет  признаки спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляции  Диагностика  I. Клиника  o Прогрессирующее течение  o Относительная симметричность нарушений  o Легкие чувствительные симптомы  o Поражение ЧН XII, XI, X, VII, VI, IV, III  o Восстановление через 2‐4 недели  o Дисфункция ВНС (тахикардия, аритмия, ОГ)  o Отсутствие ↑to в начале появления неврологических признаков  II. ЦСЖ  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

87  НЕВРОЛОГИЯ    Типичные изменения: ↑ белка в конце первой недели заболевания, количество клеток  (мононуклеарные лейкоциты) до 10 в 1 мм3  Варианты: отсутствие белка в ЦСЖ в период 1‐10 недели от появления первых симптомов  заболевания, количество клеток (мононуклеарных лейкоцитов) от 11 до 50 в мм3  III. Клинические и лабораторные данные, вызывающие сомнения  o Асимметричность  o Стойкие изменения функции мочевого пузыря и ЖКТ  o Дисфункция мочевого пузыря и кишечника в начале появления неврологических  симптомов  o Четкие чувствительные нарушения  IV. Электрофизиологические критерии  Варианты: первично демиелинизирующий и аксональный  Диффдиагноз  Острые невропатии (таллиевая интоксикация, порфирии, дифтерийная), нейроборрелиоз,  васкулиты, опухоли, нервно‐мышечные заболевания (миастения, ботулизм), заболевания  скелетных мышц (полимиозит, миопатия, гипокалиемия, гиперкалиемия), полиомиелит,  бешенство, поперечный миелит, тромбоз основной артерии  Прогноз  Летальность: 5‐10%  Неблагоприятные факторы: возраст 60+, быстрый темп ↑ неврологической симптоматики,  присоединение ДН, аксонопатия при электрофизиологическом исследовании  Лечение  Общие подходы   Госпитализация независимо от степени тяжести   ИВЛ   Интубация   Мониторинг АД и ЭКГ   Гепарин 5000 ЕД 2 р/д   а/б терапия ‐ при инфекционных осложнениях   При болевом синдроме ‐ анальгетики   Патогенетическая терапия ‐ ГК, плазмаферез, введение человеческого Ig  Противопоказания к плазмаферезу   Признаки тяжелой дисфункции ВНС   Септицемия   Нарушения свертывающей системы   Тяжелая диспротеинемия  Симптоматическое лечение: ИВЛ, регуляция КЩР, зондовое питание, анальгетики, стимуляторы  регенерации, ФТО, ЛФК, минеральная вода  Лечебные комплексы повторяют 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет  Хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия  ХВДП ‐ аутоиммунная сенсомоторная полиневропатия, основным клиническим  признаком  которой является длительное прогрессирующее, ремиттирующее  и стабильное течение.  Характерным патоморфологическим признаком является демиелинизация нервных волокон  периферических нервов, которая всегда сочетается с повреждением аксонов (осевых цилиндров)  Этиология неизвестна  Мужчины и женщины болеют одинаково часто, чаще в 20‐27 лет  Патогенез  Аутоиммунное заболевание, в патогенезе которого участвуют клеточные и гуморальные звенья  Активированные макрофаги и Т‐клетки секретируют провоспалительные цитокины (IL‐2, TNF‐α,  IFN‐γ), которые вместе с адгезивными молекулами (интегрины, селектины) делают проницаемым  ГЭБ. АутоАТ проникают в миелиновые оболочки → демиелинизация МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

88  НЕВРОЛОГИЯ      Клиника   Симметричная полирадикулоневропатия и полиневропатия   Симптомы развиваются медленно, максимальный неврологический дефицит развивается  через 2‐16 месяцев   Парестезии   Двигательные расстройства у 94%   Умеренно выраженные тазовые нарушения   Гипертрофия периферических нервов   Отек ДЗН   Постуральный тремор   Может быть спонтанное выздоровление  Клинические варианты   С мультифокальным распространением мышечной слабости и сенсорными нарушениями   С признаками дисфункции ВНС   С мультифокальным или регионарным распространением мышечной слабости, с  преимущественным поражением в/к и н/к  ХВДП изредка наблюдается у детей. Прогноз при заболевании у детей относительно хороший.  Диффдиагноз   СГБ   Наследственные моторные и сенсорные невропатии   ХВДП, сходные с идиопатической формой   POEMS‐синдром   Мультифокальная моторная невропатия с блоком проведения импульсов   Мультифокальная воспалительная демиелинизирующая полиневропатия   Парапротеинемическая невропатия   Паранеопластическая невропатия  Диагностика   ЦСЖ   Электрофизиологические исследования (демиелинизация)   Биопсия сурального нерва → луковки   МРТ ГМ и СПМ   Лабораторные исследования (для DDs)  Прогноз и течение  Наиболее опасно ‐ у беременных женщин  Течение вариабельное  Лечение   ГК   Пульс‐терапия дексаметазоном   Плазмаферез   в/в Ig   Азатиоприн и циклоспорин   Другие методы лечения: IF2α и IFβ1α инъекции              МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

89  НЕВРОЛОГИЯ    Инфекционные невриты и полиневриты  Проф. Головкин В.И.  30 января 2013 г.  Нейропатии  1. Сенсорные  2. Моторные  3. Сенсо‐моторные  4. Вегетативные  Дистальные нейропатии   Кисти и стопы в фило‐ и онтогенетическом плане являются более молодыми и первыми  реагируют на метаболические сдвиги при дезадаптации и декомпенсации   Дистальные отделы нервов имеют плохо развитый ГНБ, что создает условия для тканевой  гипоксии   Выделяют два класса нейропатий ‐ миелинопатии и аксонопатии, но некоторые  рассматривают их как 2 фазы одного процесса  Течение нейропатий   Острое ‐ в период до 40 дней   Подострое ‐ 40‐60 дней   Хроническое ‐ более 60 дней  Лечение  I. Иммуномодулирующая терапия     ГК  Метипред  Пульс‐терапия  Дексаметазон  Ig  IgG  Пульс‐терапия  IgM  ЦС  Азатиоприн  50 мг 3 р/сут  Циклофосфан  Детоксикация  Эрбисол  По 2 мл в/в ежедневно N15  Экстракорпоральная  Плазмаферез  3 ОЦК  коррекция     II. Метаболическая терапия  o α‐липоевая кислота ‐ ↑ ферментативные процессы в митохондриях, антиоксидантная  защита, гиполипидное действие  o Бенфотиамин ‐ ↑ проводимость нервных импульсов  o Мильгамма ‐ ↑ проводимость, антиоксидант  o Витамины А, С, Е ‐ антиоксиданты  o Кобамамид ‐ анаболическая активность, ремиелинизирующее действие  o Церебролизин ‐ нейропротектор, нейротрофик  o Мексидол, карнитин ‐ антикосиданты, антигипоксанты, катализаторы  митохондриального дыхания  o Магне В6 ‐ улучшает обмен нейромедиаторов, ингибирует возбуждение в нервных  ганглиях  III. Вазоактивная терапия  o Трентал ‐ замедляет агрегацию, повышает гибкость мембран эритроцитов  o Тиогамма ‐ улучшает микроциркуляцию  o Тиклид ‐ ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, ↑ микроциркуляцию,  активирует метаболизм, ↑ скорость кровотока в сосудах коненчостей  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

90  НЕВРОЛОГИЯ    o Аспирин  IV. Противоболевые препараты  Вольтарен, диклофенак ретард, индометацин, карбамазепин  V. Седативные препараты  Транксен (транквилизатор), ксанакс (с анксиолитическим действием), эглонил  (нейролептик), амитриптилин, прозак (антидепрессанты)  VI. Немедикаментозная терапия  o Баротерапия, озонотерапия  o ИРТ  o Массаж, ЛФК  o Гелий‐неоновый или ИК‐лазер; суммарное воздействие 3‐7 минут за сеанс  Дифтерийная полинейропатия  Этиология: Corynebacterium diphtheriae   \"фарингеальная невропатия\" ‐ бульбарные и глазодвигательные (парез аккомодации)  нарушения   Сенсомоторная генерализованная полинейропатия (синдром 50‐го дня)   \"дифтерийный псевдотабес Дежерина\"   Паралич диафрагмы   Дифтерийный миокардит  Лечение   Противодифтерийная сыворотка (ПДС) от 40 до 100 тыс. МЕ   Антибиотики (пенициллин 2 млн ЕД каждые 4 часа)   ГК (пульс‐терапия МП до 1000 мг/сут, дексаметазон с 4‐6 мг/сут step down: 0,5 мг в 5 дн.)   Плазмаферез (3 ОЦК)   IgG по 100‐125 мл/сут ежедневно в течение 5 дней   ИВЛ при ЖЕЛ<50%  Герпетические невропатии  Этиология   HSV‐1 (герпес лица, ганглионеврит, лобно‐височный энфефалит)   HSV‐2 (генитальный герпес, зостероформный вариант, летальный энцефалит  новорожденных)   HV‐6 (синдром хронической усталости)   VZV (опоясывающий лишай, межреберная невралгия, синдром Рамсея‐Ханта (поражение ЧН  VII, V, IX, X), менингоэнцефалит)   CMV (цитомегалия, болезнь слюнных желез, вентрикулит, периваскулит)   EBV (мононуклеоз, энцефаломиелит)   KSHV = HV‐8 (саркома Капоши)  Нейротропность HSV     Вирулентность  Путь  Место  Характер  поражения   штамма  распространения  латенции  низкая  n.trigeminus  Ганглии  Менингопанглиониты  n.spinalis  Ганглии     высокая  n.olphactorius  b.n.olphactorii Некротизирующие  hippocamp  энцефалиты  l.temporalis     Лечение   α‐вирусы (HSV‐1,2): ацикловир 200‐800 мг в режиме 5‐5, в/в медл. 3‐10; видарибин,  циклоферон, левамизол (декарис) 3‐3‐3 (3 раза в неделю 3 недели в течение 3 месяцев)   β‐вирусы (CMV): ганцикловир в/в до 30 суток, фоскарнет в\\В 14 суток, цитотект 10%  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

91  НЕВРОЛОГИЯ     γ‐вирусы (EBV): амиксин 0,125 через день N10 (для профилактики 1 таб/нед в межсезонье)   Боль острая: габапентин, капсаицин, трамал   Боль хроническая (каузалгия, дизестезия, формикация, гиперпатия, аллодиния): Rg‐терапия  Другие поли‐ и мононейропатии   Туберкулезные (изониазид)   Лепрозойные (в Индии 3 млн из 5,5)   Сифилитические (базальный менингит)   Брюшнотифозные (степпаж)   Сыпнотифозные (тромбоваскулиты)   Дизентерийные (степпаж)   Ботулинические (синаптический блок)   Бруцеллезные (невралгии, вегетозы)   Боррелиозные (n.facialis с двух сторон)   Нейросаркоидозные (мононейропатии)  Боррелиозная нейропатия   Кольцевидная мигрирующая эритема   Менингорадикулит, полирадикулопатия, двустороннее поаржение n.facialis   Артриты крупных суставов   Синдром РС (демиелинизация на МРТ)   Ложноположительные реакции спирохетозов: Лайма, сифилиса, лептоспироза, тифа   Лечение: бензилпенициллин до 24 млн ЕД/сут, цефотаксим 2 г в/в 3 р/сут   NB! Реакция Яриша‐Гернсхаймера (ИТШ)  Лепрозойная полинейропатия  Лечение в течение 2 лет   Дапсон (дифенилсульфон)   Рифампицин  Развернутая картина проказы (болезни Гансена) формируется только у 10% инфицированных                                  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

92  НЕВРОЛОГИЯ    Общие принципы лечения повреждений периферических  нервов  Доц. Пустозеров В.Г.   15 января 2013 г.  Диагностика  1. МРТ  2. Неврологический осмотр  3. Дополнительные методы  Лечение   Должно быть индивидуальным  Патогенетическая терапия направлена на:   Разгрузку позвоночного столба   Укрепление мышечного корсета   Устранение блокад в ПДС   Улучшение кровообращения в системе позвоночных и СПМ артерий и нормализацию  микроциркуляции в тканях  План  1. Проведение этиопатогенетической терапии (базисная терапия)  2. Устранение болевого синдрома  3. Предотвращение отека нерва и периневральных тканей  4. Стимуляция проводимости нерва  Базисная терапия  1. Хондропротекторы  o Содержащие хондроитинсульфат  o Содержащие глюкозаминсульфат и т.д.  Хондрогар (атрадол), алфлутоп  2. Метаболическая терапия  o Рибоксин  o Анаболические стероиды  o Ремиелинизирующие препараты (вит В12, эссенциале, пирогенал)  3. Антиагреганты (курантил, трентал, теоникол)  4. Антиоксиданты (вит Е, орготеин, мексидол)  5. Протеолитические ферменты (трасилол, гордокс)  6. Искусственная синовиальная жидкость (ПВП, ПВП + гиалуроновая кислота, ПВП +  артепарон)  Вспомогательная терапия   Препараты нейротрофического ряда (церебролизин ‐ ↑ устойчивость периферических  нервов к гипоксии и ишемии)   Сосудорасширяющая терапия (пентоксифиллин (трентал), вит РР (никотиновая кислота),  компламин, вессел дуэ‐ф)   Антиоксиданты (актовегин, тиоктовая кислота, мексидол, цитофлавин)   Декомпрессия нервных стволов (фуросемид, триампур, диакарб, тиазидные диуретики)   Гормональные препараты   Бромкриптин   Венотоники   Рассасывающая терапия (лидаза)   НПВС   ФТЛ ‐ электрофорез с ганглиоблокаторами; 1% гидрокортизоновая мазь + УЗ (фонофорез);  электростимуляция   Антигистаминные препараты   Зинаксин ‐ растительный препарат, улучшает метаболизм гиалуроновой кислоты  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

93  НЕВРОЛОГИЯ     Корсетирование, тракции (лучше подводные)   Массаж, вибротерапия, лечебная гимнастика   Санаторно‐курортное лечение (радоновые ванны, грязелечение)    Хирургическое лечение ‐ при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3‐6  месяцев, большие грыжи с компрессией   При блоке дугоотростчатого сустава сразу назначается мануальная терапия   При отеке ‐ массаж 3‐9 дней, потом ‐ мануальная терапия                                                    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

94  НЕВРОЛОГИЯ    Диагностика и лечение нейрогенных нарушений тазовых  функций  Доц. Пустозеров В.Г.  19 января 2013 г.  Анатомия  Функции ВНС   Трофотропная (в основном ПВНС)   Эрготропная (в основном СВНС)  Отделы ВНС  1. Центральный (надсегментарный) ‐ лимбическая система, в т.ч. Гипоталамус   Передний отдел ‐ трофотропная система   Средний отдел ‐ регуляция жирового обмена, половые функции   Задний отдел ‐ эрготропная система  2. Сегментарный аппарат   Парасимпатическая ВНС ‐ кранио‐сакральный отдел   Симпатическая ВНС ‐ торако‐люмбальный отдел  Медиаторы ‐ АХ и НА  По преобладанию того или иного влияния выделяют симпатикотонию и ваготонию  Мочевой пузырь  1. Гладкая мускулатура  2. Поперечно‐полосатая мускулатура (для сфинктеров)  Изгнание мочи выполняет detrusor, который взаимодействует со сфинктерами реципрокно  Иннервация   Подчревный нерв (симпатический) ‐ расслабление детрузора, сокращение сфинктера   Тазовый нерв (парасимпатический) ‐ сокращение детрузора, расслабление сфинктера   Срамной нерв ‐ иннервация наружного сфинктера, обеспечивает произвольный контроль  Когда пузырь растягивается до определенного объема включается афферентная часть,  направляющая стимулы в СПМ → ГМ → обработанный сигнал к передним рогам  Нейрогенное нарушение функции мочевого пузыря   Гипорефлекторный МП   Гиперрефлекторный МП  Патофизиологически возможны разные диссинергии детрузора и сфинктера → 9 вариантов  комбинирования  Гиперрефлекторный мочевой пузырь  = недержание мочи  Обычно очаг выше S2‐4  Этиология: РС, паркинсонизм, нормотензивная гидроцефалия, ЦВБ  Клиника   ↓ функциональной емкости   Частые сокращения детрузора   Сильная струя   Остаточный объем   Императивные позывы  Incontinentio intermittens ‐ непроизвольное сокращение детрузора без расслабления  сфинктера мочеиспускательного канала  Недержание мочи при напряжении: ургентное НМ, смешанное НМ, энурез  Истинное недержание при напряжении (стрессовое) ‐ непроизвольная утечка мочи при  напряжении, чихании, смехе, кашле. Чаще у женщин. При этом активность детрузора нормальная,  а активность сфинктера снижена.    МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

95  НЕВРОЛОГИЯ      Гипорефлекторный мочевой пузырь  = задержка мочи  Поражение S2‐S4 или периферических нервов  Этиология: болезни позвоночника (ДДЗП), полиневропатии, нейросифилис, поражение конского  хвоста  Активность детрузора слабая  Клиника   Отсутствует или ↓ ощущение наполнения   Низкое пузырное давление   Невозможность начать мочеиспускание   Слабая струя  Иногда бывает недержание при задержке (ischuria paradoxa)  Другие формы: мочепузырные тенезмы, психогенная составляющая и т.п.  Диагностика: жалобы. Анамнез, неврологический осмотр, УЗИ (в т.ч. исследование анального  бульбокавернозного рефлекса), комбинированное уродинамическое исследование, цистометрия,  ЭМГ, Rg методы  производится оценка типа нарушения мочеиспускания и оценка тяжести недержания мочи (шкала  LISS)  ЛС, вызывающие нарушения мочеиспускания  1. Вызывают задержку: антихолинергические средства, ТАД, клофелин  2. Вызывают недержание: резерпин, празозин, нейролептики  Лечение  Должно быть прежде всего направлено на причину, затем на улучшение качества жизни  При задержке:   ↓ диссинергии между детрузором и сфинктером   ↓ пузырно‐мочеточникового рефлюкса для предупреждения развития вторичной мочевой  инфекции   ↓ объема остаточной мочи  При недержании:   ↑ функциональная емкость пузыря   ↓ напряжение мышц стенки мочевого пузыря   Воздействие на сопутствующие заболевания  Тактика при острой задержке  1. Внешнее давление на МП  2. Периодическое опорожнение МП катетером  3. Питьевой режим  4. Выработка у больного рефлекторного мочеиспускания  5. Обучение больного контролируемому мочеиспусканию  При недержании можно использовать мочеприемники (кондомный мочеприемник)  Основные задачи при задержке мочи:  1. ↑ тонуса детрузора ‐ М‐холиномиметики (ацеклидин, бетанехол, метахолина хлорид)  2. ↓ тонуса сфинктера ‐ α1‐адреноблокеры (празозин), в т.ч. селективные (альфузозин,  теразозин, феноксибензамин)  Эффективность мидокалма, баклофена изучена мало, но теоретически они ↓ спастичность мышц  промежности  При неэффективности медикаментозной терапии ‐ хирургическое лечение (электростимуляция S2‐ S4, резекция шейки МП)  Основные задачи при недержании мочи:  1. ↓ активность детрузора ‐ М‐холинолитики (атропин, метантелин, пропантелин,  оксибутинин (дриптан), пропиверина гидрохлорид (миктонорм), толтеродин  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

96  НЕВРОЛОГИЯ    (детрузитол), спазмекс), ТАД, БКК, α2‐адреномиметики, миорелаксанты, ботокс  (эффективность?)  2. ↑ тонуса сфинктера ‐ α2‐адреномиметики (эфедрин), β‐блокеры (пропранолол)  Хирургическое лечение при недержании мочи ‐ алкоголизация конского хвоста, передняя и  задняя ризотомия  Стрессовое недержание мочи  Упражнения для укрепления мышц тазового дна, β‐блокеры, антихолинергические препараты, у  женщин в менопаузе ‐ эстрогены, исключить кофеин и алкоголь Борьба с инфекцией МВП  1. Не допускать пузырно‐мочеточникового рефлюкса  2. Поддерживать кислую реакцию мочи (метенамин, сульфизоксазол)  3. При острой инфекции ‐ антибактериальная терапия (гентос, свечи вибуркол)  Профилактика образования камней ‐ клюквенный сок, витамин С, обильное питье  Энурез  Ночной энурез ‐ недержание мочи у ребенка старше 5 лет не менее 3 месяцев. Частота  эпизодов у ребенка до 7 лет не реже 2 раз в месяц, старше 7 лет не реже 1 раза в месяц  Этиология: инфицирование, стрессы, пороки развития  Обязательно участие родителей и психолога  Главная причина первичного энуреза ‐ недостаток выработки АДГ (вазопрессина) в ночное время  Энурез может пройти самостоятельно  Методы лечения   ИРТ (акупунктура)   Гипноз, музыкотерапия  Наиболее эффективный препарат для лечения первичного энуреза ‐ минирин (аналог  вазопрессина)                                                            МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

97  НЕВРОЛОГИЯ    ШКАЛА ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ (LISS)* Обведите соответствующую цифру 1. В течение последнего месяца Нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 раз и более сколько раз за ночь Вам приходилось вставать, чтобы 0 1 2 3 4 5 помочиться. 2. В течение последнего месяца как часто у Вас была необходимость сменить одежду 0 1 2 3 4 5 и/или прокладки в течение дня Не было Менее, чем Менее, чем в Примерн. в Более, чем в Почти всегда одно половине половине половине 0 мочеиспускани мочеиспускани мочеиспускани мочеиспускани 0 е й й й 3. В течение последнего месяца 0 12345 как часто у Вас возникала потребность помочиться ранее, Капли или не 12345 через 2 часа после последнего было мочеиспускания 1 2 3 45 4. В течение последнего месяца 0 как часто Вы находили трудным До 30 мл До 60 мл До 130 мл До 250 мл Более 250мл временно воздержаться от или постоянное мочеиспускания при 1 2 3 возникновении позыва. подтекание 5. В течение последнего месяца как часто Вы испытывали 45 неудержимый позыв и недержание мочи прежде, чем добрались до туалета 6. В течение последнего месяца как много мочи Вы теряли во время недержания 7. В течение последнего месяца 0 1 2 345 как много мочи Вы теряли при недержании во время физ. Немного активности. 2 Не беспокоит Очень мало Умеренно Беспокоит Очень беспокоит 0 1 8. В течение последнего месяца 345 в какой степени беспокоит недержание мочи Общий балл оценки симптомов недержания мочи  1 – 12 баллов = слабая степень  13 – 25 баллов = средняя степень  26 – 40 баллов = тяжелая степень * - Рекомендации Европейского общества урологов по диагностике и лечению гиперактивного мочевого пузыря (редакция Петрова С.Б. и Лорана О.Б.)     МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

98  НЕВРОЛОГИЯ    Лечение заболеваний периферической ВНС  Проф. Косачев В.Д.  16 января 2013 г.  Поражение симпатических узлов     Поражение первого шейного узла (superior cervical ganglion)  Патология развивается в зоне его иннервации ‐ голове и шее. Клиника раздражения описана в  XVIII веке Пурфюр дю Пти. Клинику выпадения описали Бернар и Горнер.  Клиника раздражения  1. Триада Пурфюр дю Пти  2. Бледность кожи лица, ↓to  3. ↑ височного АД и внутриглазного давления  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ 

99  НЕВРОЛОГИЯ    4. Гипергидроз в зоне C1‐C2 корешков  5. Регионарный гипертрихоз  6. Боли в лице, языке, горле, сердце, надлопаточной области  7. Иногда ‐ нарушение зрения (спазм сосудов сетчатки)  Клиника выпадения  1. Триада Клода Бернара ‐ Горнера  2. Гипо‐ и ангидроз  3. ↓ височного АД и внутриглазного давления  4. Регионарное поседение и выпадение волос  5. Нередко ‐ охриплость голоса или афония (изменение тонуса голосовых связок гортани и их  гиперемия)  6. Заложенность носа (набухание слизистой и гиперсекреция желез)  Поражение среднего шейного узла (middle cervical ganglion)  Клиника незначительна, не имеет автономной зоны иннервации  Поражение звездчатого узла (stellate ganglion)  Автономная зона его иннервации ‐ рука и верхняя часть туловища до 5‐6 дерматома. В этой зоне  отмечаются выраженные вегетативные расстройства, а также в меньшей степени они проявляются  на лице и шее (волокна к первому шейному узлу проходят через звездчатый ганглий). Клиника  представлена картиной раздражения и проявляется сосудистыми, секреторными и трофическими  нарушениями в области лица, шеи и плечевого пояса. Интенсивно развиваются трофические  нарушения (нередко язвы, артропатии). Нарушения функции ССС ‐ тахи‐ и брадикардия, болевой  синдром, приступы стенокардии. Часто развивается синдром позвоночной артерии, т.к. волокна  звездчатого узла формируют её сплетение.     Синдром позвоночной артерии (СПА)  1925 ‐ Барре и Льеу описали синдром  СПА = шейная мигрень = задний шейный симпатический синдром  Этиология   Чаще остеохондроз, реже травмы, интоксикации, инфекции  Патогенез   Связан с особенностями строения шейного отдела позвоночника ‐ позвоночная артерия  заключена в костный канал; наличие унковертебральных сочленений позвонков от С3 и ниже. При  остеохондрозе позвоночная артерия сдавливается и раздражается унковертебральными  разрастаниями.   Клиника  1. Головные боли ‐ пульсирующие, жгучие, с парестезиями, распространяются от шеи по  затылку, виску, до лба и глаза (синдром \"снимания шлема\")  2. Вестибулярные нарушения ‐ несистемное головокружение, тошнота, звон, шум в ушах, реже  рвота  3. Зрительные нарушения ‐ ↓ остроты зрения, \"мушки\" перед глазами, цветные пятна  4. Невротические расстройства (отмечаются во всех случаях) ‐ степень выраженности зависит  от  интенсивности и длительности  приступа  5. Симптомы выпадения со стороны ГМ ‐ появление таких приступов во время приступа СПА  указывает на наличие динамического или ишемического НМК в ВББ  Диагностика  Диагностические критерии СПА   Характерные клинические проявления (синдром \"снимания шлема\")   Rg изменения позвоночника   Пальпация или перкуссия в проекции позвоночной артерии (пальпация проводится в  подзатылочной области на уровне поперечных отростков С1‐С2, ниже выхода затылочного  нерва на 1,5‐2 см)      МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ