การสำรวจการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กของนิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต

การสำรวจการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะบณั ฑติ พยาบาลในการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ลแก่ ผรู้ ับบริการวัยเด็กของนิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตรบณั ฑติ (The survey of Bachelor Nursing Students’ perception about Nursing Student Roles according to Nursing Competency in Rational Drug Use in pediatric patients.) คณะผูว้ จิ ัย 1. นางสาวณัฐธดิ า กาลงั ใจ รหสั นิสติ ิ 61560350 2. นางสาวธัญลักษณ์ พันอนิ ทร์ รหัสนสิ ิต 61560527 3. นางสาวนริศรา วชิ า รหสั นสิ ติ 61560572 4. นางสาวสุวชิ า รุณนะทัศ รหสั นิสิต 61561326 5. นางสาวนริ ชั พร พรมจนั ทร์ รหสั นสิ ิต 61560640 6. นางสาวรัตติญา ไพรเขต รหัสนสิ ติ 61560916 7. นางสาวเกวลิน ขอข้อง รหัสนิสติ 61560114 8. นางสาวอรพมิ ล แสงยนต์ รหสั นสิ ิต 61561401 วิจัยน้ีเปน็ ส่วนหนึ่งของรายวิชา 501378 วจิ ยั เบ้ืองตน้ ทางการพยาบาล หลักสตู รพยาบาลศาสตรบณั ฑิต คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั นเรศวร ภาคการศกึ ษาท่ี 2 ปีการศึกษา 2563

หัวข้อวิจัย การสำรวจการรบั รู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะบัณฑิตพยาบาลในการใชย้ าอยา่ ง สมเหตผุ ลแกผ่ ู้รับบริการวยั เด็กของนิสติ หลกั สูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต คณะผู้วจิ ยั นางสาวนรศิ รา วิชา นางสาวณฐั ธิดา กาลังใจ นางสาวธญั ลักษณ์ พันอนิ ทร์ นางสาวสุวิชา รุณนะทัศ นางสาวนริ ชั พร พรมจนั ทร์ นางสาวรัตตญิ า ไพรเขต นางสาวเกวลิน ขอข้อง นางสาวอรพมิ ล แสงยนต์ อาจารย์ทีป่ รึกษาโครงการวิจยั ผูช้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร. รตั นชฎาวรรณ อยู่นาค คำสำคัญ นสิ ิตหลักสตู รพยาบาลศาสตรบัณฑติ บทบาทนสิ ติ พยาบาล สมรรถนะบัณฑิต พยาบาลในการใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ผรู้ บั บรกิ ารวยั เด็ก บทคัดย่อ การวิจัยคร้ังน้ีเป็นการวิจัยเชิงปริมาณ มีวัตถุประสงค์เพื่อสำรวจและเปรียบเทียบการรับรู้ บทบาทตนเองตามสมรรถนะบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กของ นิสติ พยาบาลหลกั สูตรพยาบาลศาสตร โดยมีกล่มุ ตวั อย่างเปน็ นสิ ิตหลักสูตรพยาบาลศาสตรบณั ฑติ ชั้น ปีที่ 1-4จำนวน 245 คนโดยวิธีการสุ่มตัวอย่างแบบแบ่งช้ันภูมิและสุ่มอย่างง่าย เคร่ืองมือวิจัยเป็น แบบสอบถามประกอบด้วย 2 ส่วนคือ แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลและแบบสอบถามการรับรู้ บทบาทตนเองตามสมรรถนะบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กของ นิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต ซึ่งสร้างข้ึนตามกรอบแนวคิดสมรรถนะบัณฑิตพยาบาลศาสตร์ 10 ด้านในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลของสภาการพยาบาลแห่งประเทศไทย ผ่านการตรวจสอบความ ตรงเชิงเนื้อหาโดยผู้ทรงคุณวุฒิได้ค่า CVI = 0.98 และหาความเที่ยงได้ค่าสัมประสิทธ์แิ อลฟาของครอ นบาค 0.975 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบ่ียงเบนมาตรฐาน วิเคราะห์ เปรียบเทียบคะแนนการรับรู้บทบาทนิสิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลกับผู้รับบริการวัยเด็ก ของนิสิตพยาบาลแต่ละช้ันปี โดยใช้สถิติ Analysis of Variance (ANOVA) ประเภท One – way ANOVA กำหนดระดบั ความเช่อื มนั่ 95%

ผลการวิจัยพบว่า คะแนนการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยา อย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กของนิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิตแต่ละช้ันปี และใน ภาพรวมอยู่ในระดับมากท่ีสุด (X = 4.92, SD= 0.57) และมีความแตกต่างกันระหว่างช้ันปีอย่างมี นัยสำคัญทางสถิติ (F = 4.25, p < 0.05) ผลการวิจัยแสดงว่านิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตร์มีความ ตระหนักและรับรู้บทบาทตนเองในการปฏิบัติพยาบาลตามกรอบแนวคิดสมรรถนะบัณฑิตพยาบาล ศาสตร์ 10 ด้านในการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ลของสภาการพยาบาลแห่งประเทศไทย และระดับการรบั รู้ บทบาทท่ีต่างกันรายชั้นปีอาจเนื่องจากรายวิชาทฤษฎีและรายวิชาปฏิบัติทางการพยาบาลเริ่มถูกจัด อยู่ในการเรียนการสอนระดับชั้นปีท่ี 2 และรายวิชาทฤษฎีและรายวิชาปฏิบัติทางการพยาบาล ทางการพยาบาลเด็กถูกจัดอยู่ในระดับช้ันปีที่ 3 ส่วนในช้ันปีที่ 4 เป็นชั้นปีสุดท้ายที่นิสิตได้รับ ประสบการณ์การเรียนทั้งภาคทฤษฎีและภาคปฏิบัติครบถ้วน ประสบการณ์การเรียนและฝึกปฏิบัติท่ี แตกต่างในรายวิชาเหล่านี้อาจทำให้ระดับคะแนนการรับรู้บ ทบาทตนเองตามสมรรถนะบัณ ฑิต พยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กของนิสิตพยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตร บัณฑติ แตกต่างกนั

Research Title The survey of Bachelor Nursing Students’ perception about Nursing Student Roles according to Nursing Competency in Rational Drug Use in pediatric patients Researchers Ms. Narisara Wicha, Ms. Nattida Kalungjai, Ms. Tunyalak Panin, Ms. Suwicha Runnatat, Ms. Niratchaporn Phomchan, Ms. Rattiya Praikhet, Ms. Kaewalin Khokhong, Ms. Onpimon Sangyon Research advisor Assistant Prof. Dr. Ratanachadawan Yunak Key words Bachelor Nursing Students, Nursing Student Roles, Nursing Competency in Rational Drug Use, Pediatric patients Abstract This quantitative research aimed to explore and compare Bachelor Nursing Students’ perception about Nursing Student Roles according to Nursing Competency in Rational Drug Use in pediatric patients. Samples, by using stratified random sampling, were 245 nursing students studying in the first up to the fourth year of bachelor nursing program of the faculty of nursing Naresuan University. The research instruments contained 2 parts of questionnaires. The first part was a personal

questionnaire. The second part was the Nursing Students’ perception about Nursing Student Roles according to Nursing Competency in Rational Drug Use for pediatric patients questionnaire based on 10 competencies in RDU announced by Thai nursing Council. The research instruments were validated for content validity (CVI = 0.98). The alpha chronbach coefficiency was 0.975. Data were analyzed by percentage, mean, and standard deviation. Bachelor Nursing Students’ perception about Nursing Student Roles according to Nursing Competency in Rational Drug Use in pediatric patients were compared by Analysis of Variance (One – way ANOVA) statistics with 95% level of confidence. The result showed that Bachelor Nursing Students’ perception about Nursing Student Roles according to Nursing Competency in Rational Drug Use in pediatric patients scores among nursing students of the faculty of nursing Naresuan University were in a high level (X = 4.92, SD= 0.57). The scores were statistically different by the year of studying (F = 4.25, p < 0.05). It showed that nursing students recognized and perceived nursing student roles based on 10 competencies in RDU announced by Thai nursing Council in pediatric patients. The difference between the scores by the year of studying could be because nursing theoretical and practical courses were started in the second year. Particularly, pediatric courses were only in the third year. During the fourth year, students were trained to provide nursing cares for variety groups of patient not only pediatric patients. Nursing experiences during these different courses could be related to the nursing students’ perception.

1 บทท่ี 1 บทนำ ทม่ี าและความสำคัญ การใช้ยาอย่างสมเหตุผลเป็นประเด็นท่ีส่งผลกระทบต่อทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว ประเทศ และสังคมโลกที่รุนแรงมากข้ึน สำหรับประเทศไทยได้ให้ความสำคัญต่อการใช้ยา อยา่ งเหมาะสมในนโยบายแห่งชาติด้านยา พ.ศ.2536 กำหนดให้มีการใชย้ าอยา่ งเหมาะสม เพ่ือให้เกิด ประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุดและลดจำนวนยาท่ีต้องสูญเสียไปโดยปัจจุบันยุทธศาสตร์ การพัฒนาระบบยาแห่งชาติปี 2560-2564 ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ให้ความสำคัญ ประเดน็ เหล่านอ้ี ย่างตอ่ เนือ่ ง 1) พฒั นาระบบคุณภาพเพ่ือการใชย้ าอย่างสมเหตุผลตั้งแตก่ ารคัดเลือก จัดหา ส่ังใช้ จนถึงการใช้ยาของสถานพยาบาล และชุมชน รวมทั้งภาคเกษตรกรรม 2) พัฒนา การศึกษาและการให้ความรู้ต่อเนื่องแก่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา และประชาชน 3) สร้างความ เข้มแข็งของภาคประชาชนด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผล และ 4) ส่งเสริมการปฏิบัติตามเกณฑ์ จริยธรรมว่าด้วยการส่งเสริมการขายยาและการติดตามประเมินผล (จริยา วิทยะศุภร ,ปนัดดา ปริยทฤฆ, สุนทราวดี เธียรพิเชฐ,2562) การใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยา โดยมีข้อบ่งช้ีเป็นยาท่ีมีคุณภาพมีประสิทธิผลจริง ไม่เป็นการใช้ยาอย่างซ้ำซ้อน คำนึงถึงปัญหา เช้ือดื้อยา เป็นการใช้ยาในกรอบบัญชียา โดยใช้ยาในขนาดที่พอเหมาะกับผู้รับบริการ ด้วยวิธีการ ให้ยาและความถี่ในการให้ยาที่ถูกต้อง ผู้รับบริการให้การยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่าง ถู ก ต้ อ ง แ ล ะ ต่ อ เน่ื อ ง ( ค ณ ะ พ ย า บ า ล ศ า ส ต ร์ ส า ข า ก า ร บ ริ ห า ร ก า ร พ ย า บ า ล มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์, 2561) การเลือกใช้ยาได้ถูกต้องและสมเหตุสมผล (Rational Drug Use) เป็นปัจจัยสำคัญท่ีสุดอย่างหน่ึง ต่อความสำเร็จในการรักษา และดูแลผู้ป่วยเด็กเช่นเดียวกับ การวินิจฉัยโรคท่ีถูกต้องแม่นยำ แพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ที่มีส่วนร่วมในการดูแลรักษา ผู้ป่วยเด็กจำเป็นต้องมีความรู้เรื่องยาเป็นอย่างดี คือ รู้จักส่วนผสม ขนาดและวิธีการให้ยา ข้อบ่งช้ี ข้อบ่ งห้ ามห รือข้ อควรระวัง ผลข้างเคียง (Side effects) ห รือพิ ษ ของยา (toxicity) และปฏิสัมพันธ์กับยาอ่ืน (Drug interaction) (พรพิมล เรียนถาวร, อังคนี ชะนะกุล, กาญจน์หทัย เชยี งทองและจติ ลดั ดา ดโี รจนวงศ์, 2560) การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาในเด็กมีโอกาสก่อให้เกิดอันตรายท่ีรุนแรงกว่าผู้ใหญ่ ถงึ 3 เท่าโดยความคลาดเคล่ือนที่พบบ่อยท่ีสุดคือ การไดร้ ับยาผิดขนาดยาต่อวัน ความคลาดเคลื่อนท่ี

2 เกิดจากคำส่ังใช้ยา (Prescribing Errors) คิดเป็นร้อยละ 1.5 ของใบส่ังยาทั้งหมด และสาเหตุสำคัญ ที่ทำให้เกิดความคลาดเคล่ือนนั้นเกิดจากการเขียนใบสั่งยาด้วยลายมือแพทย์คิดเป็นร้อยละ 61 การคำนวณขนาดยาต่อวันผิดคิดเป็นร้อยละ 50 และการสั่งใช้ยาท่ีทำให้เกิดอันตรกิริยาระหว่างยา คิดเป็นร้อยละ 15 ความผิดพลาดอีกประการท่ีรุนแรง ได้แก่ การได้รับขนาดยาที่สูงกว่าขนาดท่ีใช้ใน การรักษาถึง 10 เท่า เนื่องจากเขียนทศนิยมผิดตำแหน่ง การละเลยตัวเลข 0 ข้างหน้าจุดทศนิยม เชน่ 0.4 การเขียน 0 หลงั จุดทศนยิ ม เช่น 4.0 หรอื การเขียนหนว่ ยผดิ ระหว่างมลิ ลกิ รัม มิลลลิ ิตร และ ไมโครกรมั (พลอยพรรณ โพธิสนุ ทร,2562) ผู้รับบริการเด็กมีความเสี่ยงต่อการได้รับยา เน่ืองจากการดูดซึมยามีความแตกต่างกันตามวัย ซึ่งในวัยเด็กการดูดซึมยาจากทางเดินอาหาร ยาในรูปของเหลวจะดูดซึมได้เร็วกว่ายาในรูปแบบเม็ด การดูดซึมยาทางผิวหนังมีสัดส่วนสูงในเด็ก และอัตราส่วนระหว่างพ้ืนที่ผิวกายต่อน้ำหนักตัวในเด็ก สูงกว่าผู้ใหญ่ การดูดซึมยาทางทวารหนักมีความผันแปรสูงในผู้ป่วยแต่ละราย โดยข้ึนกับปริมาณ หลอดเลือดดำในลำไส้ตรง ทำให้ปริมาณยาท่ีเข้าสู่ร่างกายมีปริมาณท่ีไม่แน่นอน การกระจายยา ในเด็กแตกต่างจากผู้ใหญ่เน่ืองจากหลายปัจจัย เช่น คุณสมบัติของยา ปริมาณน้ำในร่างกาย ปริมาณ ไขมันในร่างกาย และปริมาณโปรตีนในเลือด ซ่ึงปริมาณน้ำในร่างกายเด็ก ปริมาณไขมันทั้งหมด ในร่างกาย และปริมาณโปรตีนในเลือดของเด็กมีค่าน้อยกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นยาที่ละลายน้ำได้ดี จะมีปริมาตรการกระจายตัวสูงในเด็ก เนื่องจากระบบเอนไซม์ในเด็กยังไม่พัฒนาเต็มท่ี การขจัดยา ในเด็กจะยังทำได้ไม่ดีเท่าผู้ใหญ่ เนื่องจากไตยังทำหน้าท่ีได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งความสามารถ ในการทำหน้าท่ีของไตจะเพิ่มข้ึนตามอายุ โดยอัตราการกรองของไตจะใกล้เคียงกับในผู้ใหญ่ เมื่ออายุประมาณ 1-2 ปี เด็กเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้แบบเดียวกับผู้ใหญ่แต่มี ความแตกต่างจากผู้ใหญ่ ด้านความยากในการระบุว่าเกิดอาการไม่พึงประสงค์อย่างไร เนื่องจากข้อจำกัดในการส่ือสารของเด็ก อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดข้ึนมักได้รับความสนใจอย่างมาก จากผู้ปกครอง ทำให้จำเป็นต้องติดตาม และรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาเหล่านี้ (พร พิมล เรยี นถาวร, องั คนี ชะนะกลุ , กาญจน์หทัย เชียงทองและจติ ลัดดา ดโี รจนวงศ์, 2560) หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร เป็นหลักสูตร ท่ีมุ่งผลิตบัณฑิตพยาบาลที่สามารถปฏิบัติการพยาบาลอย่างเป็นองค์รวม เน้นผู้รับบริการ เป็นศูนย์กลาง และคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้รับบริการตามหลักสิทธิผู้ป่วยจรรยาบรรณวิชาชีพ ท้ังนี้หลักสูตรยังได้มีการบูรณาการหลักการใช้ยาอย่างสมเหตุในการ เรียนการสอนรายวิชาพ้ืนฐาน วิชาชีพ คือเภสัชวิทยาเบ้ืองต้น และในรายวิชาชีพทางการพยาบาล เช่น การพยาบาลผู้ใหญ่

3 และผู้สูงอายุ การพยาบาลมารดาและทารก การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช โดยเฉพาะอย่างย่ิง รายวิชาทางการพยาบาลเด็ก ที่ประกอบด้วยรายวิชาทฤษฎี 50321 การพยาบาลเด็ก จำนวน 4 หน่วยกิต และรายวิชา 501322 501323 รายวิชาปฏิบัติทางการพยาบาลเด็ก จำนวน 4 หน่วยกิต โดยนิสิตพยาบาลจะต้องศึกษาพัฒนาความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับโรค และความเจ็บป่วยระบบต่าง ๆ ท่ีพบบ่อยในเด็ก การรักษาทางการแพทย์และการพยาบาลตาม พยาธิสภาพโรคและเพ่ือบรรเทาผลข้างเคียงจากการรักษาซ่ึงรวมถึงความปลอดภัยของผู้รับบริการ จากการได้รับยารักษาตามหลักการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โดยนิสิตพยาบาลจะเริ่มได้รับการสอน ให้ความรู้และฝึกทักษะการปฏิบัติพยาบาลเกี่ยวกับการใช้ยาอย่างสมเหตุผลสำหรับผู้รับบริการ ในชว่ งช้นั ปีท่ี 2 จากสาระการเรียนรายวชิ าเภสัชวิทยาเบ้อื งตน้ ในชน้ั ปีท่ี 2 จากนน้ั จะไดร้ ับการสอนให้ ความรู้และฝึกทักษะการปฏิบัติการพยาบาลเกี่ยวกับการใช้ยาอย่างส มเหตุผลสำหรับผู้รับบริการวัย เด็กในช่วงชั้นปีที่ 3 และได้รับการพัฒ นาทักษะความรู้และปฏิบัติอย่างต่อเนื่องในช่วง ช้ันปีท่ี 4 (หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต หลักสูตรปรับปรุง 2559) จากความสำคัญของการใช้ยา อย่างสมเหตุผลในผู้รับบริการวัยเด็กดังที่ได้กล่าวมา การศึกษาทางการพยาบาลจึงต้องให้ความสำคัญ กับการพัฒนาสมรรถนะของผู้เรียนในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รบั บริการโดยเฉพาะในช่วงวัยเด็ก เพื่อให้สามารถปฏิบัติการพยาบาลตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของผู้รับบริการเด็กและ ครอบครัวได้ และสามารถปกป้องอันตรายจากการรักษาด้วยยาตามหลักการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ได้ อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาวิจัยท่ีผ่านมาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ในผรู้ บั บริการวัยผูใ้ หญ่หรือสงู อายุ (สุมาลี ทอ่ ชู, รุง่ ทิวา หมืน่ ปา, 2560) การจดั การเรียนการสอนเพื่อ พัฒนาสมรรถนะนิสิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (กมลรัตน์ เทอร์เนอร์, เมทณี ระดาบุตร, นฤมล เหล่าโกสิน, ลัดดาวลั ย์ ไวยสุระสิงหแ์ ละสตรรี ัตน์ ธาดากานต์, 2562) งานวิจัยน้ีเป็นการวิจัยเชิงสำรวจเพ่ือให้ทราบถึงการรับรู้ของนิสิตพยาบาลเก่ี ยวกับบทบาท ตนเองในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการ ตามกรอบแนวคิดสมรรถนะนิสิตหลักสูตรพยาบาล ศาสตร์บัณฑิตในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลของสภาการพยาบาลแห่งประเทศไทยร่วมกับการทบทวน วรรณกรรม โดยหวังผลการวิจัยไปใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานในการจัดการเรียนการสอนให้บัณฑิตพยาบาล สามารถมีสมรรถนะด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผลกับผู้รับบริการวัยเด็กตามเกณฑ์สภาวิชาชีพกำหนด อีกทงั้ ยังเกดิ ผลประโยชน์แก่ผู้รับบรกิ ารเดก็ และครอบครวั มีสขุ ภาพดี ปลอดภัยจากโรค ความเจ็บป่วย และการรักษาพยาบาล

4 คำถามการวจิ ยั 1. นิสิตพยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิตมีการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของ บัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผลแกผ่ ู้รบั บรกิ ารวัยเด็กหรือไม่ ระดับใด 2. การรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ ผ้รู บั บริการวัยเดก็ ในนสิ ิตแตล่ ะชน้ั ปีแตกต่างกนั หรอื ไม่ วตั ถุประสงค์ 1. เพื่อศึกษาการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสม เหตผุ ลแก่ผรู้ บั บรกิ ารวัยเดก็ ของนสิ ติ พยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต 2. เพ่ือเปรียบเทียบการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่าง สมเหตุผลแก่ผรู้ ับบรกิ ารวยั เด็ก ในนิสติ แตล่ ะช้นั ปี ขอบเขตการวิจยั การวิจัยคร้ังน้ีเป็นการศึกษาเปรียบเทียบการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิต พยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กของนิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต โดยศึกษาในนิสิตพยาบาลหลักสูตรพยาบาลศาสตร์บัณ ฑิต (หลักสูตรปรับปรุง 2559 ) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ท่ีกำลังศึกษาในชั้นปีที่ 1 - 4 ภาคการศึกษาที่ 2 ปี การศึกษา 2563 สมมตฐิ าน 1. คะแนนการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล แก่ผู้รับบรกิ ารวัยเด็กของนิสติ พยาบาลชั้นปีที่ 1, ช้ันปที ี่ 2, ช้ันปที ่ี 3 และชัน้ ปีที่ 4 แตกต่าง กัน นยิ ามศัพท์ 1. คะแนนการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่าง สมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็ก หมายถึง คะแนนการรับรู้ของนิสิตพยาบาล เกี่ยวกับพฤติกรรมตาม หน้าที่ของตนเองในการให้บริการสุขภาพแก่ผู้รับบริการวัยเด็กตามแนวคิดสมรรถนะบัณฑิตนักศึกษา พยาบาลที่เกี่ยวข้องกับ RDU (Rational drug use) ท่ีกำหนดโดยสภาการพยาบาลจำนวน 10 ด้าน ได้แก่ (1) ประเมินปัญหาผู้รับบริการวัยเด็กท่ีเก่ียวข้องกับการใช้ยาหรือมีความจำเป็นต้องใช้ยา (2) ร่วมพิจารณากับทีมสหวิชาชีพและครอบครัวในการเลือกใช้ยาในผู้รับบริการวัยเด็กได้อย่างเหมาะสม ตามความจำเป็น (3) สื่อสารเพื่อให้ผู้ป่วยเด็กหรือ/และครอบครัวร่วมตัดสินใจในการใช้ยา โดย

5 พิจารณาจากข้อมูลทางเลือกท่ีถกู ต้อง เหมาะสมกับบริบทและเคารพในมุมมองของผู้ป่วย (4) บริหาร ยาตามการสั่งใช้ยาในผู้รับบริการวัยเด็กได้ถูกต้อง (5) ให้ข้อมูลที่จำเป็นต่อการใช้ยาในผู้รับบริการวัย เด็กแก่เด็กและ/หรือครอบครัวได้อย่างเพียงพอ (6) ติดตามผลการรักษาและรายงานผลข้างเคียงท่ี อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาในผู้รบั บริการวัยเด็กได้ (7) ใชย้ าอย่างปลอดภยั ท้ังต่อผู้รับบริการวัยเด็กและ ไม่เกิดผลกระทบต่อสังคมโดยรวม (8) ใช้ยากับผู้รับบริการวัยเด็กได้อย่างเหมาะสมตามความรู้ ความสามารถทางวิชาชีพและเป็นไปตามหลักเวชจรยิ ศาสตร์ (9) พฒั นาความรู้ความสามารถในการใช้ ยากับผู้รับบริการวัยเด็กได้อย่างต่อเน่ือง และ(10) สามารถทำงานร่วมกับบุคลากรอื่นแบบ สหวิชาชีพ เพ่ือส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้รับบริการวัยเด็ก ซ่ึงการรับรู้ดังกล่าว สามารถวัดได้โดยแบบสอบถามการรับรู้บทบาทตนเองของนิสิตพยาบาลศาสตรบัณฑิตในการใช้ยา อยา่ งสมเหตุผลแกผ่ ้รู ับบรกิ ารวัยเด็ก มลี ักษณะเปน็ Rating scale 5 ระดับ 2. นิสิตพยาบาล หมายถึง นิสิตที่กำลังศึกษาใน ช้ันปีที่ 1 ถึงชั้นปีที่ 4 หลักสูตรพยาบาล ศาสตรบณั ฑติ 3. ผู้รับบริการวัยเด็ก คือ ผู้รับบริการเด็กท่ีมีอายุแรกเกิดถึง 15 ปี ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติ ภาวะด้วยการสมรส (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546) ซ่ึงเข้ารับบริการด้านสุขภาพใน สถานบรกิ ารสขุ ภาพ กรอบแนวความคิดการวิจยั งานวิจัยนี้ใช้กรอบแนวคิดสมรรถนะการใช้ยาอย่างสมเหตุผลของนิสิตพยาบาลศาสตร์ หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิตจำนวน 10 ด้าน ตามข้อกำหนดของสภาการพยาบาล (ศุกร์ใจ เจริญสุขและทุติยรัตน์ ร่ืนเริง, 2562) ร่วมกับการทบทวนวรรณกรรมท่ีเก่ียวข้องกับหลักเภสัชวิทยา ในผู้ป่วยเด็ก เพื่อกำหนดข้อคำถามการรับรู้ของนิสิตเก่ียวกับบทบาทการใช้ยาอย่างสมเหตุผลใน ผู้รับบริการวัยเด็กของนิสิตหลักสูตรพยาบาลศาสตร์ ท้ังนี้เนื่องจากในการวิจัยนี้ ผู้วิจัยจึงสนใจศึกษา การรับรู้บทบาทตนเองของนิสติ พยาบาลตามสมรรถนะการใชย้ าอย่างสมเหตุผลกับผรู้ ับบริการวัยเด็ก ตามกรอบแนวคิดสรรถนะฯที่สภาพยาบาลกำหนด ซึ่งเป็นการศึกษาการรับรู้บทบาทท่ีบุคคลเข้าใจ หรือรับรู้ (perceived role) เก่ียวกับการกระทำท่ีสอดคล้องตามหลักสมรรถนะฯท่ีองค์กรวิชีพ กำหนด เน่ืองจากหากบุคคลไม่มีการรับรู้พฤติกรรมหรือบทบาทที่ตนเองต้องกระทำตามองค์กร วชิ าชีพกำหนด บุคคลนน้ั กจ็ ะไมส่ ามารถพฒั นาสมรรถนะหรือความสามารถเฉพาะด้านนั้นๆได้

6 รายละเอยี ดสมรรถนะการใช้ยาอย่างสม บทบาทนิสิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล เหตุผล แก่ผู้รับบริการวัยเด็ก ตามบทบาทของพยาบาลวิชาชีพแต่ละดา้ น 1. สามารถประเมินปัญหาผู้ป่วย ท่ีเกี่ยวข้องกับการใช้ยา หรือมีความจำเป็นต้องใช้ยาในการรักษา (Assess the patient) - การประเมินประวัติโรคประจำตัว ประวัตกิ าร 1.ประเมนิ โรคประจำตัว ประวตั ิการแพ้ยา แพ้ ใช้ยา และประวัตกิ ารแพ้ยา/แพอ้ าหาร อาหาร ก่อนจะใช้ยากับผปู้ ่วยเด็ก - ประเมนิ อาการขา้ งเคยี งจากการใช้ยา 2. ประเมินอาการข้างเคียงจากการใช้ยาท่ีเกิด - ประเมนิ อาการท่ีดีข้ึนหรอื เลวลง ขึน้ กบั ผูป้ ว่ ยเดก็ - ติดตามความรว่ มมือในการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง 3. ประเมินแนวโน้มการเปล่ียนแปลงภาวะสุขภาพ - การส่งตอ่ ของผปู้ ว่ ยเดก็ หลังไดร้ ับยา 4. ประเมินความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยเด็ก และ/หรือครอบครัวอย่างต่อเน่ืองเก่ียวกับความ ร่วมมือในการใช้ยา เช่น รับประทานยาหรือฉีดยา ตรงตามแผนการรักษา ตรงตามเวลา 5. รายงานอาจารย์พยาบาล/พยาบาลพ่เี ลี้ยง/ แพทย์เม่ือพบวา่ ผู้ป่วยเดก็ จำเปน็ ต้องใช้ยาในการ รักษา 2. สามารถรว่ มพิจารณาการเลอื กใชย้ าไดอ้ ยา่ งเหมาะสมตามความจำเป็น (Consider the options) - พิจารณาข้อมูลท่ีสำคญั ของผู้ป่วยทีเ่ กย่ี วข้อง 1. พิจารณาข้อมลู ที่สำคญั ของผ้ปู ว่ ยเดก็ ทเ่ี กี่ยวข้อง กับการเลือกใชย้ าหรือการรักษาแบบ ไมใ่ ชย้ า กับการเลือกใชย้ าหรือการรักษาแบบ ในการรักษาและการสง่ เสรมิ ไมใ่ ชย้ าในการรักษาและการส่งเสริมสุขภาพ สขุ ภาพ 2. พิจารณาข้อมูลท่ีสำคัญของผู้ป่วยเด็กเพื่อ - พิ จารณ าข้อมูลท่ีสำคัญ ของผู้ป่วยเพ่ื อ ประกอบการปรับขนาดยา หยดุ การให้ยา ประกอบการปรับขนาดยา หยุดการให้ยา หรือ หรือเปลยี่ นยา เปลีย่ นยา 3. ประเมินความเส่ียงและประโยชน์ของการใช้ยา - ประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของการใช้ และไมใ่ ชย้ าในผปู้ ่วยเด็ก ยาและไม่ใชย้ า 4. ใช้ความรู้หลักเภสัชวิทยาในเด็ก เพ่ือให้ข้อมูล - ใช้ความรดู้ ้านเภสชั ศาสตรข์ องยาท่อี าจมีการ แก่ผู้ป่วยเด็กและ/หรือครอบครัวให้เกิดความ เป ล่ี ย น แ ป ล ง ไ ด้ จ า ก ปั จ จั ย ต่ อ ไ ป น้ี ปลอดภัยในการใชย้ า เช่น พันธุกรรม อายุ ความพร่องและการ 5. พิจารณาโรคร่วม ยาที่ใช้อยู่ การแพ้ยา ข้อห้าม

7 รายละเอยี ดสมรรถนะการใช้ยาอยา่ งสม บทบาทนิสติ พยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล เหตผุ ล แก่ผูร้ ับบริการวยั เด็ก ตามบทบาทของพยาบาลวชิ าชีพแตล่ ะด้าน ท ำงาน ข อ งไต ใน เด็ ก เพ่ื อ ให้ ข้ อ มู ล แ ก่ การใช้ยา และคุณภาพชีวิตท่ีอาจส่งผลกระทบต่อ ผู้เก่ียวข้องให้เกิดความปลอดภัย ในการใช้ การเลือกใช้ยาในผปู้ ่วยเดก็ ยา 6. คำนึงถึงปัจจัยที่เกย่ี วข้องกับการใช้ยาของผู้ป่วย - พิจารณ าโรคร่วม ยาท่ีใช้อยู่ การแพ้ยา เด็ ก เช่ น ค ว า ม ส า ม า ร ถ ใน ก า ร ก ลื น ย า ขอ้ ห้ามการใช้ยา และคุณภาพชีวิตท่ีอาจ สง่ ผล ประสิทธิภาพการทำงานของไตและระบบทางเดิน กระทบตอ่ การเลอื กใชย้ า อาหารและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากวิธีการ - คำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาของ บรหิ ารยา ผู้ป่วยเด็ก เช่น ความสามารถในการกลืนยา 7. พัฒนาความรู้ให้เป็นปัจจุบัน ใช้แหล่งข้อมูลที่ ประสิทธิภาพการทำงานของไตและระบบ เชื่อถือได้ ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ และคำนึงถึง ทางเดินอาหาร และผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น ความคุ้มทุนในการพิจารณาการใช้ยาอย่างสม จากวธิ กี ารบรหิ ารยา เหตผุ ลแกผ่ ูป้ ่วยเดก็ - พัฒนาความรู้ให้เป็นปจั จุบัน ใช้แหล่งข้อมูลท่ี 8. เข้าใจเร่อื งเช้ือดอ้ื ยา และแนวทางการป้องกัน เช่ือถือได้ ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ และ และควบคุมเช้ือดื้อยา คำนึงถึงความคุ้มทุนในการพิจารณาการใช้ยา (antimicrobial stewardship measures) อย่างสมเหตผุ ล ในผู้ป่วยเดก็ - เขา้ ใจเรื่องเช้ือดือ้ ยา และแนวทางการป้องกัน และควบคุมเชื้อยา (antimicrobial stewardship measures) 3. สามารถส่ือสารเพ่ือให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจในการใช้ยา โดยพิจารณาจากข้อมูลทางเลือกท่ี ถูกต้อง เหมาะสมกบั บรบิ ทและเคารพในมุมมองของผปู้ ่วย (Reach a shared decision) - ชี้แจงทางเลือกในการรักษา ยอมรับในการ 1. ชี้แจงทางเลือกในการรักษา ยอมรับในการ ตดั สินใจเลือกแผนการรกั ษาและเคารพ ในสทิ ธิ ตัดสินใจเลือกแผนการรักษาและเคารพ ในสิทธิ ของผู้ป่วย/ผู้ดูแล ในการปฏิเสธและจำกัดการ ของผู้ป่วยเด็กและ/ครอบครัว ในการปฏิเสธและ รกั ษา จำกัดการรกั ษา - ระบุและยอมรับความแตกต่างระหว่างบุคคล 2. ระบุและยอมรบั ความแตกตา่ งระหว่างบคุ คล ค่านิยม ความเชื่อ และความคาดหวัง เก่ียวกับ ของผ้ปู ่วยเดก็ และครอบครัว รวมท้ังความแตกต่าง สขุ ภาพและการรักษาดว้ ยยา ของ ค่านยิ ม ความเชื่อ และความคาดหวัง เกยี่ วกบั สุขภาพและการรักษาดว้ ยยา

8 รายละเอยี ดสมรรถนะการใช้ยาอยา่ งสม บทบาทนิสิตพยาบาลในการใชย้ าอย่างสมเหตุผล เหตผุ ล แกผ่ ู้รบั บริการวัยเดก็ ตามบทบาทของพยาบาลวชิ าชีพแต่ละดา้ น - อธบิ ายเหตุผล และความเส่ียง/ประโยชน์ของ 3 อธิบายเหตุผล และความเส่ียง/ประโยชน์ของ ทางเลือกในการรักษาท่ีผู้ป่วย/ผู้ดูแล เข้าใจ ทางเลือกในการรักษาที่ผู้ป่วยเด็กและ/หรือ ได้ ครอบครวั เข้าใจได้ - ประเมินความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย 4. ประเมินความรว่ มมอื ในการใชย้ าของผปู้ ่วย อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ด่วนตัดสินและเข้าใจ อย่างสมำ่ เสมอโดยไมด่ ว่ นตัดสินและเขา้ ใจเหตุผล เหตุผลในการไม่ร่วมมือของผู้ป่วยท่ีอาจเกิดขึ้น ในการไมร่ ว่ มมือของผูป้ ่วยทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ไดแ้ ละหา ได้และหาวิธีที่ดีท่ีสุดในการสนับสนุนผู้ป่วย/ วธิ ที ด่ี ที ่ีสดุ ในการสนับสนนุ ผู้ป่วย/ผูด้ แู ล ผดู้ แู ล - สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย/ผู้เก่ียวข้องเพื่อ 5. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยเด็กและ/หรือ ส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โดยไม่ ครอบครัว เพ่ือส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างสม คาดหวังว่าการส่ังยาน้ันจะเป็นไปตามท่ี เหตุผล โดยไม่คาดหวังว่าการสั่งยานั้นจะเป็นไป ตอ้ งการ ตามทีต่ อ้ งการ - ทำความเข้าใจกับการร่วมปรึกษาหารือก่อน 6. ทำความเข้าใจกับการร่วมปรึกษาหารือก่อนใช้ ใชย้ าเพื่อผลลพั ธ์ท่ีนำไปส่คู วามพึงพอใจของทุก ยาเพอ่ื ผลลัพธ์ทน่ี ำไปสคู่ วามพงึ พอใจของผู้ปว่ ยเด็ก ฝา่ ยท่เี กีย่ วขอ้ ง และ/หรือครอบครวั 4. บรหิ ารยาตามการสงั่ ใช้ยาได้อยา่ งถกู ตอ้ ง - เข้าใจโอกาสที่จะเกิดผลไม่พึงประสงค์จาก 1. เข้าใจโอกาสท่ีจะเกิดผลไม่พึงประสงค์จากการ การใช้ยาและดำเนินการเพื่อหลีกเล่ียง/ลด ใชย้ า ตระหนักและจดั การแกไ้ ขปญั หา ความเส่ียงที่จะเกิดขึ้น ตระหนักและจัดการ และดำเนินการเพ่ือหลีกเลี่ยง/ลดความเส่ียงที่จะ แก้ไขปัญหา เกิดข้ึนกบั ผู้ป่วยเดก็ - เขา้ ใจการสั่งจ่ายยาของแพทย์ตามกรอบบัญชี 2. เข้าใจการส่ังจ่ายยาของแพทย์สำหรับผู้ป่วยเด็ก ยาหลักแห่งชาติ ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ - ตรวจสอบการใชย้ าใหถ้ ูกตอ้ ง 3. ตรวจสอบการใช้ยาท่ใี ชใ้ นผูป้ ว่ ยเดก็ ให้ถกู ต้อง - คำนึงถึงโอกาสท่ีจะเกิดการใช้ยาผิด (เช่น ผิด 4.คำนึงถึงโอกาสท่ีจะเกิดการใช้ยาผิดในผู้ป่วยเด็ก ขนาด ผิดทาง ผดิ วธิ ี ผิดชนดิ ) เชน่ ผิดขนาด ผดิ ทาง ผิดวธิ ี ผดิ ชนดิ - ใช้ขอ้ มูลทท่ี ันสมยั เกย่ี วกับการใชย้ าอย่างสม เหตผุ ล (เชน่ การเก็บรกั ษา การบรรจุ ฯลฯ) 5. ใชข้ ้อมูลทีท่ นั สมัยเก่ยี วกับการใชย้ าอยา่ งสม - ใช้ระบบท่ีจำเปน็ เพ่ือการบริหารยาอย่างมี เหตุผลในผู้ปว่ ยเด็ก เช่น การเกบ็ รักษายา

9 รายละเอียดสมรรถนะการใช้ยาอย่างสม บทบาทนิสิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผล เหตผุ ล แกผ่ ูร้ บั บริการวัยเด็ก ตามบทบาทของพยาบาลวชิ าชีพแตล่ ะด้าน ประสทิ ธภิ าพ (เชน่ ใบ MAR) การบรรจุยา ฯลฯ - สื่อสารข้อมูลเก่ียวกับยาและการใช้ยาแก่ 6. ใช้ระบบที่จำเป็นเพ่ือการบริหารยาอย่างมี ผู้เก่ยี วข้องเม่ือต้องมกี ารส่งต่อข้อมูลการรักษา ประสทิ ธภิ าพ (เชน่ ใบ MAR) ในผู้ปว่ ยเด็ก 7. ส่ือสารข้อมูลเกี่ยวกับยาและการใช้ยาแก่ บุคลากรสุขภาพเม่ือต้องมีการส่งต่อข้อมูลการ รักษา 5. สามารถให้ข้อมูลที่จำเป็นต่อการใช้ยาได้อย่างเพียงพอ (Provide information) -ตรวจสอบความเข้าใจและความมุ่งม่ันต้ังใจ 1. ตรวจสอบความเข้าใจและความมุ่งม่ันต้ังใจของ ของผู้ป่วย/ผู้ดูแลในการจัดการ เฝ้าระวัง ผู้ป่วยเด็กและ/หรือครอบครัวในการจัดการ เฝ้า ติดตาม และการมาตรวจตามนัด ระวัง ติดตาม และการมาตรวจตามนัด - ให้ข้อมูลเก่ียวกับยาท่ีชัดเจน เข้าใจได้ง่าย 2. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาท่ีชัดเจน เข้าใจได้ง่าย และ และเข้าถึงได้กบั ผู้ปว่ ย/ผู้ดูแล (เชน่ ใชเ้ พื่ออะไร เข้าถึงได้กับ ผู้ป่ วยเด็กและ/ห รือครอบ ครัว ใช้อย่างไร อาการข้างเคียงท่ีอาจเกิดขึ้ น เช่น ใช้ เพ่ืออะไร ใช้อย่างไร อาการข้างเคียงที่อาจ รายงานอยา่ งไร ระยะเวลาของการใช้ยา) เกดิ ข้ึน รายงานอย่างไร ระยะเวลาของการใชย้ า) - แนะนำผปู้ ่วย/ผูด้ ูแลเกยี่ วกับแหลง่ ข้อมลู ท่ี 3. แนะนำผู้ป่วยเด็กและ/หรือครอบครัวเก่ียวกับ เช่ือถอื ไดใ้ นเรื่องยา และการรักษา แหล่งข้อมูลท่ีเชื่อถือได้ในเรื่องยา และการ - สร้างความม่นั ใจใหผ้ ปู้ ว่ ย/ผู้ดแู ล ว่าจะจดั การ รกั ษา อย่างไรในกรณีทม่ี ีอาการไม่ดีขนึ้ หรอื การ 4. สร้างความม่ัน ใจให้ ผู้ป่ วยเด็กและ/ห รือ รักษาไม่กา้ วหนา้ ในช่วงเวลาที่กำหนด ครอบครวั วา่ จะจัดการอย่างไรในกรณีที่มีอาการไม่ - สนบั สนนุ ผู้ป่วย/ผู้ดูแลให้มสี ว่ นรบั ผดิ ชอบใน ดีขึ้นหรือ การรักษาไม่ก้าวหน้าในช่วงเวลาที่ การจัดการตนเองเรื่องยาและภาวะ เจบ็ ปว่ ย กำหนด 5. สนับสนุนผูป้ ว่ ยเดก็ และ/หรอื ครอบครวั ให้มีส่วน รับผดิ ชอบในการจัดการตนเองเรื่องยาและภาวะ เจ็บป่วย

10 รายละเอียดสมรรถนะการใช้ยาอยา่ งสม บทบาทนิสิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล เหตุผล แกผ่ ้รู บั บรกิ ารวยั เดก็ ตามบทบาทของพยาบาลวชิ าชพี แตล่ ะดา้ น 6. สามารถติดตามผลการรักษา และรายงานผลขา้ งเคียงที่อาจเกดิ ขึ้นจากการใช้ยาได้ (Monitor and review) - ทบทวนแผนการบริหารยาให้สอดคล้องกับ 1. ทบทวนแผนการบริหารยาใหส้ อดคล้องกบั แผนการรกั ษาทผี่ ้ปู ่วยได้รับ แผนการรกั ษาทผี่ ปู้ ว่ ยเด็กไดร้ ับ - ตอ้ งมีการตดิ ตามประสิทธิภาพของการรกั ษา 2. ต้องมกี ารตดิ ตามประสทิ ธิภาพของการรักษา และอาการขา้ งเคยี งทอี่ าจเกดิ ข้ึนจาก การใช้ และอาการข้างเคียงทอี่ าจเกดิ ข้นึ จาก การใชย้ าใน ยา ผปู้ ่วยเดก็ - คน้ หาและรายงานอาการไม่พึงประสงคจ์ าก 3.คน้ หาและรายงานอาการไม่พึงประสงคจ์ ากการ การใชย้ าโดยใช้ระบบการรายงานท่ี เหมาะสม ใชย้ าในผ้ปู ว่ ยเด็กโดยใช้ระบบการรายงานที่ - ปรับแผนการบริหารยาใหต้ อบสนองต่อ เหมาะสม อาการและความต้องการของผู้ปว่ ย 4. ปรับแผนการบรหิ ารยาให้ตอบสนองต่ออาการ และความต้องการของผ้ปู ว่ ยเดก็ และ/หรือ ครอบครัว 7. สามารถใช้ยาได้อย่างปลอดภัยท้ังต่อผู้ป่วย และไม่เกิดผลกระทบต่อสังคมโดยรวม (Prescribe safely) - รู้เกี่ยวกับชนดิ สาเหตุ ของความคลาดเคลื่อน 1. รู้เกี่ยวกับชนิด สาเหตุ ของความคลาดเคล่ือน ทางยาท่ีพบบ่อย และวิธีการป้องกัน การ ทางยาท่ีพบบ่อยในผู้ป่วยเด็ก และรู้วิธีการป้องกัน หลกี เลยี่ ง และการประเมิน การหลกี เล่ยี ง และการประเมินคามคลาดเคลอื่ น - ระบุความเสี่ยงที่อาจเกิดขนึ้ จากการสัง่ ยา 2. ระบคุ วามเสย่ี งท่ีอาจเกิดข้ึนกบั ผ้ปู ่วยเดก็ จาก ผ่านสื่อหรือบุคคลอน่ื เชน่ สั่งทาง โทรศัพท์ การส่งั ยาผ่านสอื่ หรือบคุ คลอ่ืน เชน่ สง่ั ทาง ทาง E-mail ทาง Line หรือสั่งผา่ นบคุ คล โทรศพั ท์ ทาง E-mail ทาง Line หรือสง่ั ผ่านบคุ คล ท่ีสาม และหาแนวทางลดความเสี่ยงนั้น ที่สาม และหาแนวทางลดความเสย่ี งนัน้ - บริหารยาอย่างปลอดภยั ตามกระบวนการ 3. บริหารยาอย่างปลอดภัยในการใช้ยากับผู้ป่วย บริหารยา เช่น 7 rights เดก็ ตามกระบวนการบรหิ ารยา 10 rights - พัฒ นาหาความรู้ให้ทันสมัยอยู่เสมอใน 4. พัฒนาหาความรู้ให้ทันสมัยอยู่เสมอในประเด็น ประเด็นใหม่ท่ีเกิดขึ้นเก่ียวกับความปลอดภัย ใหม่ที่เกิดข้ึนเกี่ยวกับความปลอดภัย ในการใช้ยา ในการใช้ยา ในผปู้ ่วยเด็ก - รายงานความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา และ

11 รายละเอยี ดสมรรถนะการใช้ยาอย่างสม บทบาทนิสิตพยาบาลในการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล เหตุผล แกผ่ ู้รบั บริการวัยเดก็ ตามบทบาทของพยาบาลวชิ าชพี แตล่ ะด้าน ทบทวนการปฏบิ ตั เิ พื่อปอ้ งกันการเกิดซำ้ 5. รายงานความคลาดเคล่ือนในการใช้ยาในผู้ป่วย เดก็ และทบทวนการปฏบิ ัตเิ พอื่ ป้องกันการเกดิ ซำ้ 8. สามารถใช้ยาไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ตามความรู้ความสามารถทางวิชาชพี และเป็นไปตามหลกั เวชจริยศาสตร์ (Prescribe professionally) - ม่ันใจว่าพยาบาลสามารถสั่งจ่ายยาได้ตาม 1. มัน่ ใจว่าพยาบาลวิชาชีพสามารถสั่งจ่ายยาให้กับ พรบ.วชิ าชพี และพรบ.ยาแหง่ ชาติ ผู้ป่วยเด็กได้ตาม พรบ.วิชาชีพและ พรบ.ยา - ยอมรับความรับผิดชอบส่วนบุคคลในการสั่ง แห่งชาติ ยาแ ล ะ เข้ าใจใน ป ระเด็ น ก ฎ ห ม าย แ ล ะ 2.ยอมรับความรับผิดชอบส่วนบุคคลในการส่ังยา จริยธรรม แก่ผู้ป่วยเด็กและเข้าใจในประเด็นกฎหมายและ - รู้และทำงานภายใต้กฎหมาย และระเบียบ จรยิ ธรรมท่ีเกี่ยวข้อง ข้อบังคับเก่ียวกับการสั่งยา (ยาที่ควบคุม ยาที่ 3. รู้และใช้ยาแก่ผูป้ ่วยเด็กภายใตก้ ฎหมาย และ ไมม่ ีใบอนุญาต ยาไม่มฉี ลาก) ระเบยี บข้อบังคับเกย่ี วกับการสั่งยา (ยาที่ควบคุม ยาที่ไม่มีใบอนุญาต ยาไม่มีฉลาก) 9. สามารถพัฒนาความรู้ความสามารถในการใช้ยา ได้อย่างต่อเน่ือง (Improve prescribing practice) - สะท้อนคิดการบริหารยาของตนเองและการ 1. สะท้อนคิดการบริหารยาของตนเองและการสั่ง ส่ังยาของผู้เก่ียวข้อง เพื่อปรับปรุงการใช้ยา ยาของผู้เก่ียวข้องสำหรับผู้ป่วยเด็ก เพื่อปรับปรุง อยา่ งสมเหตผุ ล การ ใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล - เข้าใจและใช้เครื่องมือหรือกลไกท่ีเหมาะสม 2. เข้าใจและใช้เคร่ืองมือหรือกลไกที่เหมาะสมใน ในการปรับปรุงการบริหารยาและการ ส่ังยา การปรับปรุงการบริหารยาและการ ส่ังยาเพ่ือความ (เช่น patient and peer review feedback, ปลอดภัยของผู้ป่วยเด็ก (เช่น patient and peer prescribing data and analysis and audit) review feedback, prescribing data and analysis and audit) 10. สามารถทำงานร่วมกับบุคลากรอ่ืนแบบ สหวิชาชีพ เพ่ือส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Prescribe as part of a team) - มีส่วนร่วมกับสหวิชาชีพเพ่ือให้มั่นใจว่าการ 1. มีสว่ นรว่ มกับสหวชิ าชีพเพื่อใหม้ น่ั ใจว่าการดแู ล ดูแลมีความต่อเน่ือง เชื่อมโยงกันใน ทุกหน่วย ผู้ปว่ ยเดก็ มีความต่อเนื่อง เช่อื มโยงกันใน โดยไมข่ ัดแย้ง ทกุ หน่วยงานและวชิ าชีพโดยไมข่ ดั แย้ง

12 รายละเอียดสมรรถนะการใช้ยาอยา่ งสม บทบาทนิสิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ล เหตผุ ล แกผ่ รู้ บั บริการวยั เด็ก ตามบทบาทของพยาบาลวิชาชีพแต่ละด้าน 2. สร้างสัมพันธภาพกับทีมสหวิชาชีพ บนพ้ืนฐาน - สรา้ งสมั พนั ธภาพกบั ทีมสหวิชาชีพ ของความเข้าใจ ความไว้วางใจ และยอมรับใน บนพ้นื ฐานของความเขา้ ใจ ความไว้วางใจ บทบาทของสหวชิ าชพี ในการใช้ยากับผู้ปว่ ยเด็ก และยอมรบั ในบทบาทของสหวชิ าชีพ

13 บทท่ี 2 เอกสารและงานวจิ ัยท่เี กี่ยวข้อง วิจัยเรื่องนี้เป็นการสำรวจการรับรู้บทบาทตนเองตามสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลใน การใช้ยาอย่างสมเหตุผลแก่ผู้รับบริการวัยเด็กในกลุ่มนิสิตพยาบาล หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต มหาวิทยาลัยนเรศวร การทบทวนวรรณกรรมประกอบด้วยเอกสาร ตำราและวิจัยท่ีเก่ียวข้อง ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. ยาและหลักการบรหิ ารยาในผู้รบั บรกิ ารวัยเด็ก 2. นโยบายการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ลในโรงพยาบาลและตวั ชว้ี ดั 3. แนวคดิ การรับรู้และแนวคิดบทบาท 4. แนวคิดสมรรถนะของบัณฑิตพยาบาลในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและการจัดการศึกษา ทางการพยาบาล 5. งานวิจยั ทเี่ กยี่ วขอ้ ง 1 ยาและหลักการบริหารยาในผูร้ ับบรกิ ารวยั เด็ก (ยุพาพร ปรชี ากุล, ราตรี แสงส่ง, 2549) 1.1 หลกั สรรี ะวทิ ยาทส่ี ำคญั ท่ีเกี่ยวขอ้ งกับการบรหิ ารยาในเด็ก 1. ระบบการทำงานของตบั ในทารกและเด็ก ตับ เป็นอวัยวะท่ีทำหน้าทีเ่ ปล่ียนแปลงยา โดยอาศัยเอนไซม์ ทำให้ยานั้นเกิดการเปล่ียนสูตร ทางเคมีกลายเป็นสารใหม่ที่เรียกว่า metabolite แต่เนื่องจากระบบเอนไซม์ในเด็กยังพัฒนาไม่เต็มที่ ทำให้การเปลยี่ นแปลงยาที่ตับเกดิ ขน้ึ ไม่สมบูรณ์ 2. ระบบการทำงานของไตในทารกและเด็ก ไต เป็นอวัยวะที่ทำหน้าท่ีในการขับถ่ายยา โดยขับยาหรือสารพวก metabolite ออก จากร่างกาย จะเกิดหลังจากท่ียาออกฤทธิ์ในร่างกายแล้ว แต่เน่ืองจากการทำหน้าที่ของไตในเด็ก ไมส่ มบรู ณ์ ทำใหก้ ารขจดั ยาในเดก็ ยงั ทำได้ไม่ดเี ทา่ ผู้ใหญ่ 1.2 หลักเภสชั วิทยาในการบริหารยาในทารกและเดก็ 1 การดูดซึมยา การดูดซึมยาทางเดนิ อาหาร การดดู ซึมยาจากทางเดินอากหารขนึ้ อยู่กับหลายปัจจัย เช่น กรดในกระเพาะอาหาร, Gastric emptying time, การเคล่ือนไหวของลำไส้ (intestine motility) และแบคทีเรียในลำไส้ (microbial flora) ปัจจัยเหล่านี้มีความแตกต่างระหว่างทารก เด็กและผู้ใหญ่ อาหารสามารถรบกวนการดูดซึม

14 ของยาบางชนดิ เชน่ ยา izoniazid, rifampicin, captopril และtetracycline ดังน้นั ควรรับประทาน ก่อนมื้ออาหาร ยาที่ใช้ในเด็กในรูปแบบของเหลวจะดูดซึมได้เร็วกว่ายาในรูปแบบเม็ด ความสามารถ ในการดูดซึมยาเรียงลำดับจากเร็วไปช้าดังน้ี Liquid > Suspension > Capsule > Tabblet >Sustained / delayed released tablet (ภ าควิช ากุมารเวชศาสตร์ คณ ะแพ ท ยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย,2560) การดดู ซึมยาทางผิวหนงั การดูดซมึ ยาทางผวิ หนงั มีสดั ส่วนสูงในเด็กเน่อื งจากช้ัน stratum corneum ในเดก็ บางและ อตั ราส่วนระหว่างพน้ื ที่ผิวกาย (Body surface area : BSA) ต่อน้ำหนักตวั ในเด็กสงู กว่าผ้ใู หญ่ ดังน้ัน การให้ยาทางผิวหนังในเด็กเล็กหรือในผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติของผิวหนัง เช่น ในผู้ป่วยที่มี ผิวหนังไหม้หรือลอก ต้องระวังเร่ืองการดูดซึมยาผ่านทางผิวหนังได้มากและอาจเกิดพิษหรือ ผลข้างเคยี งจากยาได(้ ภาควชิ ากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย, 2560) การดดู ซึมยาเม่ือโดยการสวนเกบ็ ทางทวารหนัก การให้ยาโดยการสวนเก็บทางทวารหนักอาจมีความจำเป็นในผู้ป่วยเด็กท่ีไม่ยอมรับประทาน ยาหรือมีอาการอาเจียน การดูดซึมยาทางทวารหนักมีความผันแปรสูงในผู้ป่วยแต่ละราย โดยขึ้น ปริมาณหลอดเลือดดำในลำไส้ตรง ( rectal venous plexes ) ทำให้ปริมาณยาที่เข้าสู่ร่างกายมี ปรมิ าณทีไ่ ม่แน่นอน (ภาควิชากมุ ารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย, 2560) - การให้ยาทางปาก ในวัยทารกแรกเกดิ มีการดดู ซมึ ทีไ่ ม่แนน่ อน วัยทารกมีการดดู ซึมเพ่ิมขึ้น และในวัยเด็กมีการดูดซึมใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ เนื่องจากการดูดซึม ของยาส่วนใหญ่ท่ีให้ทางปาก มัก อาศัยกระบวนการแพร่ ผ่าน (passive diffusion) ซ่ึงยาจะเคล่ือนผ่านเย่ือหุ้มเซลล์ จากช่องภายใน หลอดทางเดินอาหาร (lumen) ที่มคี วามเข้มข้นของยาสูง สู่อีกดา้ นหน่ึงที่มคี วามเข้มข้นของยาต่ำกว่า แล้วแพรเ่ ข้าสู่หลอดเลือด - การใหย้ าทางทวารหนัก ในวัยทารกแรกเกดิ การดดู ซึมได้ผลดมี าก วัยทารกการ ซึมดี และวัยเด็กการดูดซึมใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ เน่ืองจากการให้ยาทางทวารหนักในผู้ป่วยเด็ก จะให้ก็ ต่อเมื่อผู้ป่วยมีข้อห้ามให้ยาทางปากหรือทางหลอดเลือด ยาถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ยาท่ีให้ทาง ทวารหนักจะข้ึนอยู่กับการเคลื่อนไหวของล าไส้ ใหญ่ส่วนไส้ตรง (rectum) ทารกแรกเกิดมีการ เคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ส่วนไส้ตรงมากกว่าผู้ใหญ่ จึงมีโอกาสท่ียาจะ ถูกดูดซึมได้น้อยกว่า ดังน้ัน การให้ยาทางทวารหนักในเด็ก วัยทารกแรกเกิดจึงควรเป็นยาที่อยู่ในรูปแบบสารละลาย เนื่องจากยา จะถูกดูดซมึ ไดด้ กี วา่ ยาในรปู แบบของแขง็ หรือ ก่งึ แข็ง เช่น ยาเหนบ็ หรอื ขผ้ี ง้ึ - การให้ยาทางผิวหนัง ในวัยทารกแรกเกิดมีการดูดซึมเพ่ิมข้ึน วัยทารกมีการดูดซึมเพ่ิมข้ึน และวัยเดก็ มีการดดู ซึมใกล้เคียงกับผู้ใหญเ่ นื่องจาก ปัจจัยที่กำหนดอัตราและปริมาณการดูดซึมยาทาง ผิวหนังได้แก่การ ไหลเวียนเลือด ความหนาของผิวหนังชั้น stratum corneum พ้ืนท่ีผิวของร่างกาย

15 เม่ือเทยี บกบั น้ำหนักตวั และปริมาณน้ำภายในผวิ หนงั บรเิ วณดงั กล่าว ควรระมัดระวงั ผลข้างเคียง จาก การทายาบางชนิดบนผิวหนัง เช่น ยากลุ่มสเตียรอยด์ ยาต้านฮิสตามีน หรือน้ำยาฆ่าเชื้อที่มีไอโอดีน ในเด็กวัยทารกแรกเกิดโดยเฉพาะทารกแรกเกิดก่อนกำหนด เน่ืองจากเด็กกลุ่มนี้มีช้ันผิวหนังบาง มีการไหลเวยี นของเลอื ด ความชุ่มช้นื และสัดส่วนพ้ืนที่ผิวกายต่อน้ำหนักตัวมากกว่าช่วงวยั อ่ืน ปจั จัย ดังกลา่ วมแี นวโน้มลดลงตามวัยจนใกลเ้ คยี งกับผ้ใู หญ่ - การให้ยาทางช้ันกล้ามเน้ือ ในวัยทารกแรกเกิดมีการดูดซึมไม่แน่นอน วัยทารกมีการดูดซึม เพิ่มข้ึน และวัยทารกมีการดูดซึมใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ เนื่องจากทารกแรกเกิดในช่วง 2 –3 วันแรก มีเลือดไหลเวียนไปยังชั้นกล้ามเนื้อน้อย กล้ามเนื้อยังไม่สามารถยืดหดได้อย่างเต็มท่ีส่งผลทำให้ยา กระจายตัว (disperse) ได้ไม่ดี รวมทั้งปริมาณน้ำในช้ันกล้ามเน้ือที่เพิ่มมากข้ึนตามวัย อาจส่งผลให้ การดูดซึมยาช้าลง หรือน้อยลง เม่ือเปรียบเทียบกับเด็กวัยอ่ืน หากคำนึงถึง ความหนาแน่นของหลอด เลือดฝอยในช้ันกล้ามเนื้อแล้ว พบว่า เดก็ วัยทารกมีหลอดเลือดฝอยในชัน้ กล้ามเนือ้ หนาแน่นกว่า เด็ก โต ทำให้ดูดซึมยาบางชนิดที่บริหารโดยฉีดเข้ากล้ามเน้ือได้ดีกว่า เช่น amikacin หรือ cephalothin การออกฤทธิ์ของยาท่ีให้ทางกล้ามเน้ือจะ ใกล้เคียงกับผู้ใหญ่เมื่ออยู่ในวัยเด็ก (นันทพงศ์ บุญฤทธิ์, 2561) 2. การกระจายยา องค์ประกอบของรา่ งกาย สัดส่วนของน้ำและไขมันในร่างกายเปลี่ยนแปลงตามวัย โดยสัดส่วนของน้ำในร่างกายเป็น รอ้ ยละ 80 เมือ่ แรกเกิดและลดลงเป็นรอ้ ยละ 60 ในผู้ใหญช่ าย สดั ส่วนของไขมันในร่างกายจะเพิ่มขึ้น ดังนั้น ขนาดของยาท่ีละลายในน้ำต่อน้ำหนักตัวที่ต้องการในผู้ป่วยเด็กจึงมักสูงกว่าผู้ใหญ่(ภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั , 2560) การจบั ตัวของยากบั โปรตนี ทารกแรกเกิดมักมีปริมาณโปรตีนในเลือดต่ำกว่าในผูใ้ หญ่ ดังนั้น ปริมาณยาท่ีมีการจับตัวกับ โปรตีนคิดเป็นสัดส่วนน้อย ส่วนยาอิสระที่ไม่จับกับโปรตีนและเป็นยาที่ออกฤทธ์ิได้จึงมีสัดส่วนสูง ภาวะหรือโรคบางอย่างอาจทำให้ปริมาณโปรตีนในเลือดลดลง เชน่ กลุ่มอาการเนโฟรติก โรคตับหรือ ภาวะทุพโภชนาการ ทำให้ต้องมีการปรับขนาดของยา(ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย, 2560) - การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของร่างกายต่อการกระจายยา ได้แก่ ปริมาณน้ำในร่างกาย โดยรวม ปรมิ าณน้ำนอกเซลล์ และปริมาณไขมันมีการเปล่ียนแปลงตามวัย โดยปริมาณน้ำในเซลล์ใน เด็กมีแนวโน้มใกล้เคียงกับผู้ใหญ่เมื่อเด็ก ในขณะท่ีปริมาณน้ำนอกเซลล์ในเด็กวัยทารกแรกเกิด แนวโน้มลดลงจนใกลเ้ คียงผใู้ หญ่ ดังนนั้ ปริมาณนำ้ ในรา่ งกายโดยรวมในเด็กวัยทารกแรกเกดิ จงึ สูงกว่า วยั อ่นื และมีแนวโน้มลดลงอยา่ งรวดเร็วในขวบปีแรกจนใกล้เคียงผู้ใหญ่ ในทางกลับกันปริมาณไขมัน

16 ในร่างกายมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามวัย ปริมาณไขมันในร่างกายที่มากขึ้นตามวัยจะทำให้ปริมาตรการ กระจายของยาที่สามารถละลายได้ดีในไขมันมีค่าสูงขึ้น ยาที่ละลายในไขมันได้ดีสามารถผ่านเข้าสู่ สมองได้มากข้ึนจนเกิดอาการข้างเคียงได้ ดังนั้นเด็กทารกจึงจำเป็นต้องใช้ยาเหล่านี้ในขนาดยาต่อ น้ำหนักตวั ท่ีตำ่ กวา่ เด็กโตและผใู้ หญ่ - การเปล่ียนแปลงปริมาณโปรตีนในเลือดต่อการกระจายยา โดยเด็กวัยทารกแรกเกิดมี bilirubin และกรดไขมัน อิสระมากกว่าช่วงวัยอ่ืน สารเหล่านี้มีคุณสมบัติในการไล่ที่ยาเพื่อแย่งจับ albumin ส่งผลให้สัดส่วนของยาท่ีอยู่ในรูปอิสระเพิ่มสูงข้ึน เพิ่มปริมาตรการกระจายยา เนื่องจากยา สามารถไปยังเนื้อเย่ือต่าง ๆ ได้มากข้ึน ยาจึงออกฤทธิ์ได้มากข้ึนจนอาจเกิดผลข้างเคียง ในทาง กลับกันยาท่ีมีคุณสมบัติจับกับ albumin สูง เช่น ceftriaxone หรือยาในกลุ่ม sulfonamides ก็ สามารถไปไล่ที่ bilirubin ซ่ึงเดิมจับอยู่กับ albumin ทำให้เกิด bilirubin ในเลือดสูง นอกจากน้ีเด็ก วัยทารกแรกเกิดจะมี fetal albumin ซ่ึงเป็น albumin ท่ีสามารถพบได้เฉพาะในเดก็ วัยนี้เท่านั้น ยา ท่ีมีคุณสมบัติเป็นกรดอ่อนและจับกับ albumin ได้ดีจะมีความสามารถในการจับกับ fetal albumin ได้ลดลง ทำให้ยาอยู่ในรูปอิสระมากข้ึน เพิ่มปริมาตรการกระจายยา ยาจึงออกฤทธิ์ได้มากขึ้นจนอาจ เกิดผลขา้ งเคียงได้ (นันทพงศ์ บญุ ฤทธิ์, 2561) 3. การเมทาบอลิซมึ ยา กลุ่มปฏิกิริยาในระยะท่ี 1 (phase I reactions) การทำงานของเอนไซม์ CYP2C9, CYP2C19 และ CYP3A4 ในเด็กจะสูงกว่าผู้ใหญ่ และจะค่อย ๆลดลงจนใกล้เคียงกับผู้ใหญ่ในช่วง วัยรุน่ การทำงานของ CYP2C19 ขน้ึ อยู่กบั พันธกุ รรม ซึง่ ทำให้เดก็ วัยเดียวกนั แต่มเี ช้ือชาติแตกต่างกัน มีกระบวนการเมทาบอลิซึมยาแตกต่างกัน ในเด็กทารกแรกเกิดสามารถเกิดกระบวนการเมแทบอลิ ซึมยา midazolamได้ น้อย เน่ืองจากไม่ได้เป็นสารต้ังต้นของ CYP3A7 จึงทำให้คร่ึงชีวิตของยาน้ีใน เด็กวัยทารกแรกเกิดมากกว่าในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ ปัจจุบันพบว่าเอนไซม์ flavin-containing monooxygenase (FMO) ยังมีความสำคัญ ในกระบวนการเมแทบอลิซึมยา กล่าวคือ FMO1 จะมี แบบแผนพัฒนาการคล้ายคลึงกับ CYP3A7 โดยมีการทำงานมากท่ีสุดเม่ือทารกในครรภ์มีอายุ ครรภ์ 8-15 สัปดาห์ จากน้ันจึงค่อยลดลงและหมดไปภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิด และพบการทำงานของ เอนไซม์ FMO3 เมื่อเด็กมีอายุประมาณ 1-2 ปี โดย FMO3 จะมีความสำคัญ ในปฏิกิริยา N-oxygenation ของ trimethyl-amine กลุ่มปฏกิ ิรยิ าในระยะท่ี 2 (phase II reactions) กระบวนการเมแทบอลซิ ึมในระยะน้ีจะเพิ่ม การละลายน้ำของยาโดยเกิดปฏิกิริยาสังยุค (conjugation) กับสาร และปฏิกิริยา glucuronidation ซ่งึ อาศัยเอนไซม์ GST เป็นปฏิกริ ยิ าสำคญั ของกระบวนการเมแทบอลิซึมยาในระยะที่ 2 มากทีส่ ุด โดย ไอไซไซม์ UGT1A1 และ UGT2B7 มีการทำงานเพ่ิมข้ึนใกล้เคียงผู้ใหญ่ตง้ั แตเ่ ดก็ อยู่ในช่วงวยั ทารก จึง ควรระมัดระวัง และติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยาท่ีเป็นสารต้ังต้นของไอโซไซม์เหล่าน้ีในเด็กวัย

17 ทารกแรก เกิด เช่น morphine หรือ chloramphenicol ในขณะท่ีพัฒนาการของไอโซไซม์ UGT1A6 จะสมบูรณ์เต็มที่เมื่อเด็กเข้าสู่ช่วงวัยรุ่น ทำให้ปฏิกิริยา glucuronidation ของยาบางชนิด เชน่ paracetamol เกดิ ขึน้ ในเดก็ ทารกและ เดก็ เล็กไดช้ า้ กวา่ ในเดก็ วยั รนุ่ หรือผู้ใหญ่ ดังนั้นในเดก็ เล็ก จึงมีโอกาสเกิด ความเป็นพิษจากยา paracetamol ได้ง่ายกว่าเด็กโตและ ผู้ใหญ่ (นันทพงศ์ บุญฤทธ์ิ, 2561) 4. การขบั ยา ไตเป็นอวัยวะหลักท่ีทำหน้าที่ขับยาและสารท่ีได้จากกระบ วนการเมแทบอลิซึมออกจาก รา่ งกาย การกำจัดยาทางไตในทารกแรกเกิดมีข้อจำกดั เนื่องจากกายวิภาคและสรีรวิทยาของหน่วยไต (nephron) ยังไม่สมบูรณ์เตม็ ท่ี การหลัง่ และดูดกลับสารท่ีท่อไต ต้องอาศัยโปรตีนขนส่งที่อยู่บนเซลล์ เยื่อบุท่อไต เมื่อแรกเกดิ โปรตีนขนส่งเหลา่ นี้ทำงานได้ไม่สมบูรณ์ จนกระท่ังเมื่อเด็กมอี ายุ1-3 ปี จึงจะ สามารถทำงานได้เท่ากับในผู้ใหญ่ ยาบางชนิดท่ีเป็นสารต้ังต้นของ P-gp เช่น digoxin ในเด็กเล็กจึง จำเป็นต้อง ใช้ขนาดยาที่สูงกว่าผู้ใหญ่ นอกจากนี้ ปัสสาวะของทารกแรกเกิดมีความเป็นกรดมากกว่า ผูใ้ หญ่ ทำให้ทารกแรกเกดิ มีการขับยาท่ีมีคณุ สมบตั ิเป็นกรดออ่ นออกทางปัสสาวะลดลง และดูดกลับ ยาเหล่าน้ันมากขึ้น ในทางตรงกันข้าม ยาท่ีมีคุณสมบัติเป็นด่างอ่อนจะถูกดูดกลับลดลง และถูกขับ ออกมากข้ึน (นนั ทพงศ์ บุญฤทธิ์, 2561) 3.3 ประเภทของยาและการบรหิ ารยา ทีพ่ บบ่อยในทารกและเดก็ 1. ยาที่ใชบ้ ่อยในทารกและเด็กทม่ี ีปัญหาระบบหัวใจและไหลเวียน พรอสตาแกลนดนิ อี (Prostaglandin E1) เพ่ือเปิดดัคตสั อาเทอรโิ อซัส (ductusarteriosus) ให้มีการผสมของเลือดในระหว่างรอการผ่าตัดในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดกลุ่ม ductal dependent ได้แก่ การตีบของลิ้นหัวใจเอออติก (aortic stenosis) การตีบของล้ินหัวใจพัลโมนารีย์ (pulmonary stenosis) การตีบของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (tricuspid stenosis) เป็นต้น อาการข้างเคียงที่ต้องเฝ้า ระวัง ได้แก่ ภาวะหยุดหายใจ (apnea) โดยเฉพาะในทารกแรกเกิดท่ีน้ำหนักน้อยกว่า 2 กิโลกรัม และในทารกท่มี ีภาวะเขยี ว อาการไข้ ชัก เปน็ ตน้ อิน โดเมธาซิน (indomethacin) เป็ น ยายับ ย้ังการสังเคราะห์ พ รอสตาแกลน ดิน (prostaglandin synthesis inhibitor) มฤี ทธใิ์ นการทำให้เส้นเลือดหดตัว จึงมีประสทิ ธภิ าพสูงในการ ทำให้เกิดการปิดของหลอดเลือดดังกล่าว โดยก่อนให้ยาทารกแรกเกิดก่อนกำหนดต้องอยู่ในสภาวะที่ พร้อมในการให้ยา ได้แก่ ไม่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง คือ BUN < 30 creatinine < 1.8 mg/dl และอัตราการกรองของปัสสาวะ > 0.6 cc/kg/hr ไม่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำคือ platelet count > 50,000 mm3 และไม่มีภาวะลำไส้เน่า (NEC) ดังนั้นอาการข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวัง คือ ภาวะการทำงานของไตบกพร่องหรือไตวาย ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ลำไส้เป่ือยเน่า เลือดออกในทางเดินอาหาร และทำให้ เลือดออกในสมอง

18 (intraventricular hemorrhage, IVH) ดังน้ัน การให้ยาต้องมีการติดตามผลข้างเคียงดังกล่าวอย่าง ใกลช้ ิด ยาดิจอกซิน (Digoxin) เป็นยากลุ่ม cardiac lycoside เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ โดยยับยั้ง การทำงานของเอนไซม์โซเดียมโพแทสเซียมเอทีพีเอส (Na - K ATPase) ทำให้ปริมาณโซเดียมใน เซลล์มีมากขึ้น จากการทโี่ ซเดียมในเซลล์แลกกับโพแทสเซียมในเซลลไ์ ดน้ ้อยลง และมีการดึงแคลซียม เข้าเซลล์มากขึ้น นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์กระตนุ้ การทำงานของเสน้ ประสาทวากสั (Vagus Nerve) ทำให้หัวใจเต้นช้าลงเพื่อทำใหห้ วั ใจเตน้ ช้าลงแต่แรงขน้ึ ไฮดราลาซนี (hydralazine) ยากลมุ่ ยายับยัง้ การทำงานของเอนไซม์ท่ีทำลายแองจโิ อเทนซิน มักใชใ้ นการรักษาผู้ปว่ ยที่มภี าวะหัวใจวาย ยาแคบโตพริล (captopril) หรืออีนาลาพริล (enalapril) เพื่อขยายหลอดเลือดลดแรง ต้านทานของหลอด เลอื ดส่วนปลายและเพิ่มปริมาตรท่ีออกจากหัวใจใน 1 นาทภี าวะแทรกซ้อนท่ตี ้อง เฝ้าระวัง คือ ภาวะความดันโลหิตต่ำภาวะไตวายเฉียบพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้ยาขนาดสูงใน คร้ังแรก (ชนาธปิ , 2555) ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา เพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจ ทำให้หัวใจ ทำงานน้อยลง ช่วยลดภาวะคั่งในปอด (lung congestion) และเพ่ือลดการค่ังหรือสะสมของน้ำและ โซเดียมในร่างกาย และสังเกตอาการข้างเคียงจากยาขับปัสสาวะอาจทำให้สูญเสียเกลือแร่โดยเฉพาะ โปตัสเซียม ภาวะโปตัสเซียมต่ำมีผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะกล้ามเน้ือหัวใจทำให้ หวั ใจเตน้ ชา้ ยากล่มุ ปิดก้นั Beta-adrenergic receptor ทำเพ่ือลดการหดเกร็งของทางออกขอหวั ใจห้อง ลา่ งขวา ทำใหห้ ัวใจเต้นช้าลง (ศรยั อร, 2555) 2. ยาที่ใช้บอ่ ยในทารกและเดก็ ทม่ี ีปัญหาระบบโลหิตวทิ ยา กลมุ่ ยารกั ษาภาวะหวั ใจเต้นชา้ ผดิ ปกติ (Brady arrhythmia) - Atropine sulfate ออกฤทธิ์โดยยับยั้ง muscarinic response ต่อ acetylcholine โดย แย่ง ACh จับกับcholinergic receptors ( แบบ competitive antagonist ) ยานี้ไม่มีฤทธ์ิต่อ เส้นประสาทและไม่มีผลทำให้ปริมาณการหล่ัง Ach จากปลายประสาทลดลง atropine สามารถจับ กับ receptorได้ดีกวา่ Ach ขนาดยาท่ีใช้ 0.01-0.04 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ, ฉีดเข้าชั้น กล้ามเน้ือ, ฉีดเข้าทางท่อช่วยหายใจ ให้ซ้ำได้ทุก 2-5 นาทีอีก 2-3 คร้ัง ขนาดน้อยสุด 0.1 มิลลิกรัม ตอ่ ครง้ั เพือ่ ให้เกิด Full atropinnization อาการไม่พึงประสงค์ ปากแห้งเหงื่อออกน้อย กระหายน้ำ หัวใจเต้นเร็ว ตาพร่ามัว รมู ่านตา ขยาย เพิ่มความดนั ในลูกนา ปสั สาวะไม่ออก ทอ้ งผกู ทำให้ angina pectrois เลวลง

19 - Epinephrine เป็ น sympathomimetic, adrenergic agonist อ อ ก ฤ ท ธ์ิ โด ย ต รงท่ี alpha- adrenergic receptor และ beta-adrenergic receptor ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัว เพ่ิมความต้านทานของหลอดเลือดที่ไปเล้ียงส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ช่วยเพ่ิมความดันโลหิตทั้ง systolic และ diastolic กระตุ้นหัวใจให้บีบตัวแรงข้ึน เพ่ิม electrical activity และ automaticity ของระบบนำไฟฟา้ หัวใจ ชว่ ยขยายกล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมขยายหลอดเลือดทีก่ ล้ามเนื้อลาย ขอ้ บ่งใช้ภาวะ shock, asthma attack, anaphylactic reaction, hypersensitivity reaction, cardiac arrest, หลอดลมตบี หดเกร็ง (bronchospasm) หวั ใจหยุดเตน้ ใชแ้ กพ้ ษิ ของยาที่ กดการทำงานของหัวใจ เช่น Beta-blocker และ calcium blocker, ใชเ้ ป็นยาเฉพาะทเี่ พ่อื ป้องกัน ภาวะเลอื ดไหลไมห่ ยุด, กรณีแพ้ยา อาหาร หรือสารก่อ ภมู ิแพ้อ่นื ๆ ขนาดยาท่ีใช้ทั่วไป 0.05-1 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที (ขนาดยาสูงสุด 1-2 ไมโครกรัม/ กโิ ลกรมั /นาท)ี กรณี single dose ไมค่ วรเกิน 0.5 mg Bronchospasm : ฉีดเข้าช้ันไขมัน 10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม (0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ของ 1:1,000), single dose ไมเ่ กิน 0.5 มิลลิกรมั Bradycardia : ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ 0.01 ไมโครกรัม/กิโลกรัม (0.1 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ของ 1:10,000) ทุก 3-5 นาที (ขนาดยาสุงสุด 1 มิลลิกรัม/10 มิลลิลิตร), ให้ทางท่อช่วยหายใจ ใช้ ขนาดยาสูงกว่า 10 เท่า ขนาดยาอาจปรับได้สงู ถึง 0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรมั Asystole หรือ pulseless arrest : ขนาดที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำคร้ังแรก 0.01 มิลลิกรัม ต่อกิโลกรัม (0.1 มิลลิลิตร/กิโลกรัมของ 1:10,000) dose ต่อมา 0.1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (0.1 มลิ ลิลิตร/กิโลกรัม ของ 1:1,000) ใหซ้ ้ำได้ทกุ 3-5 นาที อาการไม่พึงประสงค์ คลื่นไส้อาเจียน, ปวดศีรษะ, เบ่ืออาหาร, นอนไม่หลับ, วิงเวียน, หน้า มืด, มึนงง, กระสับกระส่าย, chest pain, การแพ้แบบ anaphylacxis เหง่ือแตก, ชัก, ใจส่ัน อาการ พิษ : หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmias), รูม่านตาขยายผิดปกติ, ไตวาย, metabolic acidosis, ความ ดนั โลหติ สงู , หยุดหายใจ, หน้าแดง ผวิ แดง, ชกั , cerebral hemorrhage (โรงพยาบาลกันตัง, 2561) - Isoproterenol ออกฤทธใิ์ นการกระตุ้น Alpha-adrenergic receptors ได้น้อยลงยาสง่ ผล ท าง chronotropic และ inotropic อย่างมากแต่มี ผลน้อยต่อ systemic และpulmonary vasodilatation ยาส่งผลกระทบต่อ stroke volume ในลักษณะของการถ่วงดุลกับการกระตุ้น Beta2-mediated ซ่งึ ทำให้ SVR ลดลงจึงทำให้ CO ไมเ่ พ่ิมข้นึ มากนกั (วรุตม์ พสิ ุทธนิ นทกลุ , 2557) ขนาดยาที่ใช้ Infusion rate 0.05-1 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เร่ิมต้น 0.1 ไมโครกรัม/ กิโลกรัม/นาที และเพ่ิมขนาดทุก 5 -10 นาที จนได้อัตราการเต้นของหัวใจท่ีต้องการ ทำให้ความดัน โลหติ ลดลงได้จาก peripheral vasodilatation อาการไมพ่ งึ ประสงค์ คล่ืนไส้อาเจยี น ปวดศรี ษะ เหงอื่ ออก ปวดเมอ่ื ยกล้ามเน้ือ

20 - Adenosine ออกฤทธ์ิโดยการจับที่ adeno-sine receptor (Purinergic A1 receptor) ของเซลล์หัวใจซึ่งมีอยู่ท่ี SA node, AV node และกล้ามเนื้อใน atrium มีผลกระตุ้นให้มีการเพิ่ม potassium conductance โดยการเพิ่มการออกนอกเชลล์ของ potassiumion ทําให้เกิดภาวะ hyperpolarization ของเซลล์ ทำให้ action potential duration สั้นลง ลดอัตราการเกิดของ spon-taneous sinus node discharge ลด automaticity ของเซลล์ และลดการห ดตัวของ กลา้ มเนอื้ หวั ใจ นอกจากน้ยี งั มีฤทธ์ิ positive vagal effect และ antiadrenergic effect สำหรับเด็กท่ีน้ำหนักมากกว่า 50 กิโลกรัม ขนาดยาเริ่มต้น 6 มิลลิกรัม ฉีดโดยตรงเข้าเส้น เลอื ดดำ (rapid IV bolus) อย่างรวดเรว็ ภายในเวลา 1 - 2 วนิ าทีตามด้วย normal saline flush ถา้ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาใน 1 - 2 นาทีควรให้ยา ในคร้ังท่ี2 และครั้งท่ี3 ในขนาดยาที่เพ่ิมข้ึนเป็น 12 มิลลิกรัม ตามด้วยnormal saline flush ขนาดยาสูงสุด (Maximum dosage) : Maximum single dose ในเด็ก = 0.5 มลิ ลกิ รมั /กิโลกรัม และในทารกแรกเกิด= 0.3 มิลลกิ รมั /กโิ ลกรมั ขนาดยาในแต่ละครั้งไม่ควรเกิน 12 มิลลิกรัม (Single dose exceeding 12 mg. are not recommended) สำหรับเด็กที่น้ำหนักตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 กิโลกรัม เร่ิมต้น 0.05 ถึง 0.1 มิลลิกรัม/ กิโลกรัม/คร้ัง ( ขนาดยาสูงสุด 6 มิลลิกรัม/ครั้ง ) ฉีดยาโดยตรงเข้าเส้นเลือดดำ rapid IV bolus) อย่างรวดเร็วภายในเวลา 1 - 2 วินาทีตามด้วย normal saline flush ถ้าจำเป็นอาจให้ยาซ้ำ ใน ขนาดยาท่ีเพ่ิมขึ้น 0.05 ถึง 0.1 มิลลิกรัม/กิโลกรมั /ครั้ง ฉีดโดยตรงเข้าเส้นเลือดดำซ้ำทุก 1 - 2 นาที ตามด้วย normal saline flush จนกว่าคล่ืนไฟฟ้าหัวใจปกติหรือให้ยาจนถึง Maximum single dose = 0.3 มลิ ลิกรมั /กโิ ลกรัม (ไม่เกิน 12 มิลลิกรมั ) อาการไม่พึงประสงค์ทีพ่ บไดท้ ั่วไปใน Controlled clinical trials พบรายงานอยา่ งนอ้ ยที่สุด 1% ของผู้ป่วยที่ได้รับ adenosine สำหรับการรักษา PSVT ( Paroxysmal supraventricular tachycardia) อาการที่ พบได้แก่ facial flushing , หายใจลำบาก (dyspnea , chest pressure , nausea) , ปวดศีรษะ , lightheadedness , dizziness , ชา หรือหมดความรู้สึก(numbness) และ เปน็ เหนบ็ ท่ีแขน (tingling in the arms) (ฝ่ายเภสชั กรรม โรงพยาบาลศรีวไิ ล จงั หวัดบงึ กาฬ, 25) - Amiodarone ออกฤทธ์ิมีประสิทธิภาพสูงในการยับยั้ง Na+ channel เท่านั้นจึงมีผลทำให้ มีผลชัดเจนต่อเนื้อเยื่อ AP ที่ค่อนข้างยาว เช่น เซลล์ท่ีอยู่ใน ventricle และ His-Purkinje fibers นอกจากน้ียัง มีผลต่อเน้ือเย่ือที่ส่งสัญญาณไฟฟ้าด้วยอัตราที่เร็ว และเน้ือเยื่อท่ี resting membrane potential มีสภาพท่ีเป็นลบ น้อยลงนอกจากน้ี amiodarone ยังมีผลยับยั้งที่ K + channel ทำ ให้AP duration เพิ่มข้ึน ซ่ึงการเพิ่มข้ึนของ AP duration จะมีผลอย่างชัดเจนเม่ือหัวใจเต้นด้วย อัตราที่เร็วดังนั้นยา amiodarone จึงมีฤทธ์ิเด่นในการรักษา tachyarrhythmias (วิระพล ภิมาลย์, 2555)

21 ชนดิ ฉดี Loading : 5 มิลลิกรัม / กิโลกรัม ฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดำ ให้ช้า ๆ ใน 20-60 นาที อาจใหซ้ ้ำไดถ้ งึ 3 ครงั้ ใน 24 ชั่วโมง Maintenane : 5-15 ไมโครกรมั /กิโลกรมั /นาที ชนิดรับประทาน Loadingd : 10-15 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/วัน แบ่งให้ทุก 8-24 ชั่วโมงนาน 1-4 สปั ดาห์ Maintenance : 5-7.5 มิลลกิ รมั /กิโลกรัม ทุก 24 ชวั่ โมง อาการไม่พึงประสงค์ ความดันต่ำ หัวใจเต้นช้า คล่ืนไส้อาเจียน ไอแห้ง หายใจขัด แขนขา อ่อนแรง แขนขาบวม ตาหรือผิวหนังมีสีเหลือง เหนื่อยเพลีย สับสน มึนงง ตามัว ตาแห้ง ตาแพ้แสง และมองเห็นแสงสีนำ้ เงนิ -เขียวรอบวัตถุ hypeothyroidism, hyperthyroidism - Disopyramide ออกฤทธ์ิโดยการยับยั้งการผ่านของโซเดียมเข้าสู่เซลล์ประสาททำให้เยื่อ หมุ้ เซลลป์ ระสาทมคี วามคงตัวจึงไมเ่ กดิ การสรา้ งและการนำกระแสประสาท ขนาดยา เด็กอายุตำ่ วา่ 1 ปี 10-30 มิลลกิ รมั /กิโลกรมั /วัน เดก็ อายุ 1-4 ปี 10-20 มลิ ลิกรัม/กโิ ลกรมั /วัน เดก็ อายุ 4-12 ปี 10-15 มลิ ลิกรัม/กิโลกรัม/วัน เดก็ อายุ 12-18 ปี 6-15 มิลลกิ รมั /กิโลกรัม/วัน PO แบง่ ใหท้ ุก 6 ช่ัวโมง (ขนาดยาสูงสุด 150 มลิ ลกิ รมั /ครั้ง) อาการไม่พึงประสงค์ เวียนศีรษะ ปัสสาวะยาก ปัสสาวะบ่อย ปากแห้ง ท้องผูก มองเห็นภาพซ้อน คล่นื ไส้อาเจียน - Lidocaine ออกฤทธ์ิโดยการยับย้ังการผ่านของโซเดียมเข้าสู่เซลล์ประสาททำให้เย่ือหุ้ม เซลล์ประสาทมีความคงตวั จึงไม่เกดิ การสร้างและการนำกระแสประสาท ขนาดยา Loading dose 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำและทางท่อช่วย หายใจ Maintennance 20-50 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ใช้รักษา ventricular arrhythmia ได้ดี แต่ไมใ่ ช้รักษา supraventricular arrhythmia อาการไม่พึงประสงค์ ความดันโลหติ ตำ่ ปวดศรี ษะ หนาวสนั่ - Phenytoin ออกฤท ธิ์ที่ motor cortex เพ่ื อยับ ยั้ง Seizure activity โดยการเพ่ิ ม sodium efflux จาก neuron เพ่ือคงระดับ Seizure threshold และจำกัดการแพร่ขยายของ Seizure activity ขนาดยา Loading dose 10-15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างช้า ๆ Maintenance 5-10 มิลลกิ รัม/กิโลกรมั /วัน PO ฉีดเข้าทางหลอดเลอื ดดำ ทุก 6 ชั่วโมง อาการไม่พึงประสงค์ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก เดินโซโซ พูดไม่ชัด อ่อนแรง มีนงง สับสน ปวดหัว กระวนกระวาย และนอนไม่หลับ ในการฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทำให้เกิด phlebitis, กด cardiac conduction และก่อให้เกิด Ventricular fibrillation ได้ การฉีดยาเร็วก็จะทำให้เกิด Hypotension และกดระบบประสาทส่วนกลาง

22 - Propranolol ออกฤทธิ์โดยปิดก้ันการออกฤทธิ์ของสาร catecholamines ท่ีมีต่อ beta- receptors ซึ่งมีอยู่ในเน้ือเยื่อหลายชนิด เช่น หัวใจ,หลอดเลือด,หลอดลม และมดลูก ผลคือทำให้หัว ใจเต้นช้าลง หัวใจบีบตัวน้อยลง เส้นเลือดส่วนปลายหดตัว หลอดลมหดตัวในผู้ป่วยหอบหืด มดลูกมี การหดเกร็งตัว ดังนั้น จึงมีการแบ่งยาปิดกั้นเบต้า ออกเป็นกลุ่มตามการออกฤทธิ์ปิดก้ัน beta- receptors (ซึง่ มี 2 ชนดิ คอื bet1 พบในหัวใจ และ beta2 พบในเส้นเลือด หลอดลมในปอด มดลกู ) ขนาดยา 0.5-4 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน PO ทุก 6-8 ช่ัวโมง 0.1-0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/คร้ัง เมื่อฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยท่ีมีประวัติ asthma, heart block, heart failure, renal หรือ hepatic failure อาการไม่พึงประสงค์ ทำให้อาการหอบหืดกำเริบได้จากหลอดลมตีบตัว มักพบจากการใช้ยา ปดิ กั้นเบต้าชนิด nonselective แต่ในกลุ่ม cardio selective beta blocker กอ็ าจเกิดหลอดลมตีบ ถ้าให้ยาในขนาดสูง ๆ หัวใจเต้นช้ามากความดันโลหิตต่ำ มีอาการอ่อนเพลีย ง่วงซึม ฝันร้าย อาจเกิด อาการนอนไม่หลับได้ ทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น รู้สึกปั่นป่วนในลำไส้ ท้องเสีย อาจทำใหส้ มรรถภาพทางเพศเสอ่ื มได้โดยเฉพาะในผู้ชาย และอาจทำใหอ้ วยั วะเพศไมแ่ ข็งตวั - Verapamil ออกฤทธ์ิโดยการปิดก้ัน L type voltage-gated calcium channels ซึ่งเป็น calcium channels ชนิดที่มีอยู่มากที่หัวใจและกล้ามเนื้อเรียบ มีผลลด transmembrane calcium influx ทำใหค้ วามเขม้ ข้นของ Ca2+ ในเซลลล์ ดลงและมฤี ทธิก์ ด SA node, AV node ด้วย ขนาดยา 2-8 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน PO แบ่งให้ทุก 6-8 ชั่วโมง 0.05-0.2 มิลลิกรัม/ กโิ ลกรัม/ครั้ง เม่ือฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ไมค่ วรใช้ในผปู้ ่วยท่ีมีภาวะ heart failure และเด็กอายตุ ่ำ กว่า 1 ปี อาการไม่พึงประสงค์อาการไม่รุนแรง ท้องผูก ปวดศีรษะ เหนื่อย อ่อนเพลียมากกว่าปกติ หน้าแดง ร้อนวูบวาบ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ไม่สบายท้อง หรือ อาการแสบยอดอก (heartburn) สมรรถภาพ ทางเพศลดลง ฝันร้าย อาการไม่พึงประสงค์รุนแรง มีไข้ เวียนศีรษะ หัวใจเต้นช้า (น้อย กว่า 50ครงั้ ต่อนาที) หน้า ตา ริมฝปี าก ล้ิน แขน ขา หรอื ข้อเท้าบวม ตวั หรือตาเหลือง หายใจลำบาก กลืนอาหารลำบาก หัวใจเต้น แรงหรือเต้นไม่เป็นจังหวะ เจ็บหน้าอก เจ็บหน้าอกบ่อยขึ้น และมีความ รุนแรงมาก ข้นึ รู้สกึ เหมือนจะเปน็ ลม ผื่นคัน ยากลุ่ม Inotropic Agents - Digoxin ออกฤทธิ์ Cardiac glycoside; Antiarrhythmic agent class ฉีดเข้าหลอด เลือดดำ ช่วยเพ่มิ การบีบตัวของหวั ใจ (positive inotropic drug) แตจ่ ะทำให้หัวใจเตน้ ชา้ ลง ขนาดยา สำหรบั เด็กคลอดกอ่ นกำหนด 20-30 ไมโครกรมั /กิโลกรัม เด็กคลอดครบกำหนดทอี่ ายุ 2 ปี 40-60 ไมโครกรัม/กโิ ลกรัม

23 เด็กอายุ 2-10 ปี 30-40 ไมโครกรัม/กิโลกรัม PO แบ่งให้ 2-3 ครั้ง ทุก 6-8 ช่ัวโมง Maintenance ¼-⅓ ของ total digitalizing dose อาการไม่พึงประสงค์ หัวใจเตน้ ชา้ , ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, อาเจียน, อาการบวมตามอวัยวะ ตา่ ง ๆ, มองเหน็ แสงสี เขียวเหลือง, EKG ผิดปกต,ิ ท้องเสีย, มนึ งง, mental disturbance - Dopamine ออกฤทธิ์กระตุ้น alpha, beta และ dopamine receptor ขึ้นกับขนาดยาที่ ใช้ ขนาดยา 1-3 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที กระตุ้น dopamine receptor ทำให้มีฤทธ์ิขยาย หลอด เลือดที่ไตและช่องท้อง เพิ่ม renal blood flow ทำให้ปัสสาวะออกเพิ่ม (เพ่ิม urine output) ไม่ทำให้อตั ราการเต้นของหัวใจและความดนั โลหิตเปลยี่ นแปลง ขนาดยา 3-10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที กระตุ้น beta receptor ช่วยเพ่ิมการบีบตัวของ หวั ใจ, stroke volume และ cardiac output แต่ไม่ทำให้หลอดเลอื ดแดงหดตัวมาก ขนาดยามากกว่า10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที กระตุ้น alpha receptor ทำให้หลอดเลือด ส่วนปลายหดตัว (เพิ่ม total peripheral resistance) ความดันโลหิตสูงข้ึนท้ัง systolic และ diastolic อาจทำให้ peripheral และ renal perfusion ลดลง urine output ลดลง heart rate เพ่มิ ขนึ้ จนเกดิ เต้นผดิ จังหวะได้ เพม่ิ pulmonary pressure ขนาดยาสำหรับทารก 1 – 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ปรับขนาดยาตามการตอบสนอง สำหรับเด็ก 1 – 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ปรับขนาดยาตามการตอบสนอง ขนาดยาสูงสุด 50 ไมโครกรัม/กโิ ลกรัม/นาที อาการไม่พึงประสงค์ ความดันโลหิตสูง (severe hypertension), cardiac arrhythmias, acute renal failure หวั ใจเต้นเรว็ ผิดจังหวะ และกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลือด - Dobutamine ออกฤทธิ์โดยจับกับ beta 1 และ beta 2 receptor ในอัตราส่วน 3:1 ผล คอื กระตุน้ beta 1 receptor ที่หัวใจ โดยยา dobutamine มีประสิทธิภาพในการเพ่ิมแรงบีบตัวของ หัวใจ แต่เพิม่ อัตราการเต้นของหัวใจได้ไม่มากนัก ยาสามารถจบั กับ alpha 1 receptor และ beta 2 receptor ท่บี ริเวณกล้ามเนอ้ื เรียบของหลอดเลือด ซ่ึงมผี ลทำให้กระตุ้นการหดตัว และต้านการหดตัว หลอดเลือดตามลำดับ ผลรวมคือความดันโลหิตอาจลดลงหรือไม่เปล่ียนแปลง ซึ่งพบในการให้ยา ขนาด น้อยกว่าหรือเทา่ กับ 5 มคก./กก./นาที ในขณะทีก่ ารให้ยามากกว่า 15 มคก./กก./นาที จะเพ่ิม แรงบีบตัวของหัวใจ ซึ่งการให้ยานี้ในขนาดสูงขึ้น จะทำให้มีฤทธ์ิเด่นในการทำให้หลอดเลือดหดตัว เพ่มิ ขึ้น ขนาดยา infusion rate 1-20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที (ขนาดยาสงู สุด 20-40 ไมโครกรัม/ กโิ ลกรมั /นาที)

24 อาการไม่พึงประสงค์ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เจ็บแน่นหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน อาการแพ้ยา เช่น ผื่น หอบเหนื่อย หายใจลำบาก หากมีการรัว่ ออกนอกหลอดเลือด อาจะทำให้เกิดเน้ือเยื่อตายได้ (คณะกรรมการพัฒนาระบบยาโรงพยาบาลขอนแกน่ , 2562) - Milrinone ออกฤทธิ์ยับย้ังการทางานของเอนไซม์ phosphodiesterase ในหลอดเลือด และกลา้ มเนอื้ หวั ใจ ขนาดยา Loading 50 ไมโครกรมั /กิโลกรัม ใน 15 นาที Maintenance 0.1-1.0 ไมโครกรมั / กโิ ลกรมั /นาที อาการไม่พึงประสงค์ ผลต่อการทำงานของหัวใจ เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เจ็บ หน้าอกด้วยกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด ผลต่อระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ มีอาการสั่น และวิงเวียน ผลต่อระบบเลือด เช่น เกิดภาวะ Thrombocytopenia (เกล็ดเลือดต่ำ) หรือยับย้ังการทำงานของเกล็ดเลือดทำให้เลือดออกง่ายและเม่ือเลือดออก เลือดจะหยุดไหลได้ช้าลง ผลตอ่ ตับ เช่น ทำให้ตับทำงานผิดปกติ ตบั อักเสบ ผลตอ่ ระบบการเผาผลาญพลงั งานของร่างกาย เช่น ระดับเกลือโพแทสเซียมในเลือดต่ำ มีผลต่อระบบหายใจ เช่น เกิดอาการหลอดลมหดเกร็งตัวจนเกิด ภาวะหายใจลำบาก ผลต่อผิวหนัง เช่น อาจพบผื่นคัน (คณะกรรมการพัฒนาระบบยาโรงพยาบาล ขอนแก่น, 2562) ยากลุม่ Vasodilators - Captopril ออกฤทธิ์ยับย้ังเอนไซม์ Angiotensin converting enzyme, ACE) จากปอด ซึ่งเปลี่ยนสาร Angiotensin I เป็น Angiotensin II (สารออกฤทธิ์เพ่ิมความดันโลหิตในร่างกาย) เอนไซม์นี้ทำหน้าที่สลายสาร Bradykinine ในเลือดด้วยการยับย้ังเอนไซม์จึงทำให้ Bradykinine ใน เลอื ดเพ่มิ ขน้ึ ซง่ึ สารตัวน้จี ะกระตนุ้ ให้เกดิ อาการไอ ขนาดยา 0.1-0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน PO ทุก 6-8 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุด 5 มิลลิกรัม/ กโิ ลกรัม/วนั ) ไม่ควรให้หลังอาหารเนอ่ื งจากยาจะดูดซมึ ได้นอ้ ยลงมากกว่า 60 เปอรเ์ ซนต์ อาการไม่พึงประสงค์ ไอ ความรู้สึกขมปาก และภาวะโพแทนเซียมในเลือดสูงแล้ว ยังอาจ ก่อให้เกิดอาการบวมแบบ Anhioedema ซึ่งเป็นได้ท้ังท่ีใบหน้า ลำคอ คอหอย กล่องเสียง ลำไส้ และแขนขา - Diazoxide ออกฤทธเ์ิ ปดิ ชอ่ งโพแทนเซียมทตี่ ับอ่อนและผนงั หลอดเลอื ด ทำให้ตบั ออ่ น ลดการหลั่งอนิ ซูลิน และผนงั หลอดเลอื ดคลายตัว ขนาดยา 1-3 มลิ ลิกรมั /กิดลกรัม/ครั้ง ฉดี เข้าทางหลอดเลอื ดดำ ตอ้ งให้ bolus dose อย่าง รวดเร็ว เน่ืองจากยามี protein bound สุง (ขนาดยาสูงสดุ ไมเ่ กนิ 150 มิลลิกรัม) ให้ซ้ำได้ทุก 5-15 นาที หลงั จากนนั้ ใหท้ ุก 4-24 ชั่วโมง

25 อาการไม่พึงประสงค์ อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง เช่น เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ ระดับ นำ้ ตาลในเลอื ดสงู ตัวบวม คลืน่ ไส้ เบอ่ื อาหาร รู้สึกไมส่ บายในท้อง มีกรดยรู ิคออกมาในปสั สาวะ ปวดศรี ษะ วงิ เวยี น หูออ้ื ตาพรา่ จากภาวะหวั ใจขาดเลือดหรือสมองขาดเลือด หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ ไตวาย - Enalapril ออกฤทธ์ิยับยง้ั เอนไซม์ Angiotensin converting enzyme : ACE จากปอดซ่ึง เปลีย่ นสาร Angiotensin I เป็น Angiotensin II (สารออกฤทธเิ์ พิ่มความดนั โลหติ ในรา่ งกาย) เอนไซม์ นีท้ ำหนา้ ทีส่ ลายสาร Bradykinin ในเลอื ดดว้ ยการยับยัง้ เอนไซมจ์ ึงทำให้ Bradykinin ในเลอื ดเพ่ิมขนึ้ ซง่ึ สารตวั นี้จะกระตุ้นให้เกดิ อาการไอ ขนาดยา 0.08-0.2 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรัม/วัน PO ทุก 12 ช่ัวโมง (ขนาดยาสูงสดุ ไม่เกนิ 0.5 มิลลกิ รัม/กโิ ลกรมั /วัน) อาการไม่พึงประสงค์ arrhythmia, large pupils, pulmonary edema, renal failure, metabolic acidosis, hemiplegia, chest pain และ sudden death (คณะกรรมการพฒั นาระบบ ยาโรงพยาบาลขอนแก่น, 2562) - Hydralazine ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อของหลอดเลือดเกิดการคลายตัว จึงช่วยลดแรง ต้านทานภายในหลอดเลือดและส่งผลให้ความดันโลหิตลดลงเลือดไหลผ่านหลอดเลือดได้ดีข้ึน ยาไฮดราลาซีนนำมาใชใ้ นการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสงู และภาวะหัวใจวาย ขนาดยา 0.25-3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน PO ทุก 6-12 ชั่วโมง (สูงสุด 8 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ วัน) 0.1-0.2 มิลลิกรมั /กิโลกรมั /คร้ัง เมอ่ื ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ ทุก4-6 ช่ัวโมง อาการไม่พึงประสงค์ หัวใจเต้นเร็วหรือใจสั่นมีอาการบวมที่ใบหน้า ท้อง มือหรือเท้า มีอาการชา ปวดแสบปวดร้อน เจ็บ หรือรู้สึกคล้ายเข็มท่ิม รู้สึกจะเป็นลมสับสน มีพฤติกรรมหรือ อารมณ์ท่ีเปลี่ยนแปลง ตัวซีด เกิดรอยฟกช้ำได้ง่ายปัสสาวะสีเข้ม ปัสสาวะลำบากหรือเจ็บ ปัสสาวะ น้อยกว่าปกติหรือปัสสาวะไม่ออก ปวดหรือบวมท่ีข้อ พร้อมท้ังมีไข้ เจ็บหน้าอก อ่อนเพลียหรือรู้สึก เหนื่อย - Labetalol ออกฤทธ์ิปิดกั้นที่ beta1-receptor ป้องกนั ไม่ให้ receptor ถูกกระตุ้นโดย NE และ b agonists (สมาคมความดนั โลหิตสงู แห่งประเทศไทย, 2554) ขนาดยา 2-3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน PO (ขนาดยาสูงสุด 10-12 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน) ทุก 12 ชั่วโมง มีฤทธ์ิเปน็ alpha และ beta blocker ซ่ึงมีผล vasodilatation เป็นยาท่ีใช้ทำให้ ductus arteriosus เปดิ ตอ่ ไป อาการไม่พึงประสงค์ มองเห็นภาพซ้อน ความเสื่อมของหัวใจล้มเหลว หายใจถ่ี ความยากใน การปัสสาวะ การเต้นของหัวใจช้า ความอ่อนเพลียคลื่นไส้ โพแทสเซียมในเลือดสูง การลดลงของ ความสามารถในการขบั ปัสสาวะ ผน่ื ผวิ หนัง อาเจียน ความดนั โลหิตต่ำ ไข้

26 ยากลุม่ prostaglandins and prostaglandin inhibitor - Prostaglandin ออกฤทธ์ิยับยั้ง enzymes ที่เรียกว่า cyclooxygenases ทำให้การหลั่ง ของสาร พรอสตาแกลนดิน (Prostaglandin) ลดลงทำใหก้ ารอกั เสบลดลง และลดอาการปวด ขนาดยาที่ใช้ infusion 0.05-0.2 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที Maintenance 0.005-0.4 ไมโครกรมั /กโิ ลกรัม/นาที อาการไม่พงึ ประสงค์ มีอาการแน่หน้าอก ออ่ นแรง หายใจเหนื่อยหอบ อาการเตือนของสมอง ขาดเลอื ด อาเจยี นเปน็ เลอื ด ถ่ายอุจาระดำ ไอเสมหะมีเลือดปน อาเจยี นดำเหมือนน้ำโค้ก บวมเทา้ หรอื น้ำหนักขึน้ มาก ปสั สาวะนอ้ ยกว่าปกติ คลื่นไส้อาเจยี น แนน่ ชายโครง เบอื่ อาหาร ปัสสาวะเขม้ อจุ จาระซีด ตวั เหลืองตาเหลือง มผี ่ืน เลอื ดออกงา่ ยกล้ามเน้ืออ่อนแรง เกิดอาการแพ้ชนิดรุนแรง ไดแ้ ก่ ไข้ เจบ็ คอ บวมใบหนา้ หนงั ตา ผื่นลอกตามผิวหนงั ได้ Steven Johnson's syndrome ,Erythema multiforme - Prostaglandin E2 ออกฤทธ์ิยับยั้ง enzymes ท่ีเรียกว่า cyclooxygenases ทำให้การ หลง่ั ของสาร พรอสตาแกลนดิน (Prostaglandin) ลดลงทำใหก้ ารอักเสบลดลง และลดอาการปวด ขนาดยาที่ใช้ Infusion 0.002-0.02 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที 15-60 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/ ชวั่ โมง PO ลดลงหลังใหไ้ ป 1 สัปดาห์ ใหไ้ ดผ้ ลตามต้องการ อาการไม่พึงประสงค์ มีอาการแน่หน้าอก อ่อนแรง หายใจเหนื่อยหอบ อาการเตือนของ สมองขาดเลือด อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจาระดำ ไอเสมหะมีเลือดปน อาเจียนดำเหมือนน้ำโค้ก บวมเท้า หรือน้ำหนักข้ึนมาก ปัสสาวะน้อยกว่าปกติ คล่ืนไส้อาเจียน แน่นชายโครง เบื่ออาหาร ปสั สาวะเขม้ อุจาระซีด ตัวเหลอื งตาเหลือง มีผ่นื เลือดออกงา่ ยกล้ามเนื้อออ่ นแรง เกิดอาการแพ้ชนิด รุนแรงได้แก่ ไข้เจ็บคอ บวมใบหน้าหนังตา ผ่ืนลอกตามผิวหนัง ได้ Steven Johnson's syndrome, Erythema multiforme - Indomethacin ออกฤทธ์ิยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน (prostaglandin synthesis inhibitor) มีฤทธใ์ิ นการทำให้เส้นเลือดหดตวั (คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิททยาลยั สงขลา นครินทร์, 2561) ขนาดยาที่ใช้ 0.2 มิลลกิ รมั /กโิ ลกรมั /คร้ังแรก ตอ่ ไปให้ 0.1-0.25 มลิ ลิกรมั /กโิ ลกรมั ดริปเข้า ทางหลอดเลอื ดดำใน 20-30 นาที อีก 2 ครั้ง ทุก 12-24 ชว่ั โมง อาการไม่พึงประสงค์ เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ ปวดท้อง คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องผูก ท้องเสีย ง่วงซมึ ร้สู กึ เหน่อื ยหรอื เครียด และมเี สียงดังอย่ใู นหู

27 3. ยาทใ่ี ชบ้ อ่ ยในทารกและเด็กทีม่ ปี ัญหาระบบประสาท Hyperosmolar therapy เชน่ - Mannitol ออกฤทธโ์ิ ดยการยับยั้งการดูดซมึ กลบั ของ sodium และน้ำท่ีบริเวณ proximal tubule descending limb of the loop of henle และ collecting tubule โดยยามีคุณสมบัติใน การดูดน้ำจากเนื้อเยอ่ื ต่าง ๆ ในรา่ งกายเข้ามาในกระแสเลอื ด ทำให้มีประมาณน้ำและเกลือแรผ่ ่านเข้า ไตมากขึน้ ขับนำ้ และ electrolyte ออกทางปัสสาวะได้มากข้ึน วธิ ีใช้ 0.25-1 g ทาง IV อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ชัก และไตวายเฉียบพลัน Sodium Chloride ออกฤทธ์ิโดยการตึงออสโมติคของเลือดและเน้ือเย่ือ การเปลี่ยนแปลงปริมาณโซเดียมและ คลอไรด์ จะทำให้แรงตึงออสโมติกเปลีย่ นแปลง จงึ มผี ลต่อการเคลื่อนท่ีของของเหลวและการแพรก่ ระ ขายของเกลอื ชนิดต่าง ๆ ในเซลล์เน้อื เยื่อ วธิ ีใช้ 2-6 mg/gg IV หรือ 0.1-1 ml/gg/h IV continuous drip อาการไมพ่ ึงประสงค์ ไดแ้ ก่ วิงเวียนศรี ษะ ปวดบวมบริเวณที่ฉีดน้ำเกลือ ชัก เปน็ ตน้ Carbonic anhydrase inhibitor เช่น - Acetazolamide ออกฤทธิ์โดยลดการขับออกทาง hydrogen และไปเพ่ิม bicarbonate ในปัสสาวะทำใหเ้ กิดภาวะปสั สาวะเป็นดา่ งและเลอื ดเปน็ กรดมากขึน้ (Metabolic acidosis) วิธีใช้ รับประทานคร้ังละ 25-50 mg/gg/day PO ทุก 6-12 ช่ัวโมง ขนาดยาสูงสุด 100 mg/gg/day อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ได้แก่ ปวดกล้ามเนื้อ สับสน ดซี า่ น เป็นต้น Tricyclic antidepressant เชน่ - Amitriptyline ออกฤทธ์ิโดยการยับย้ังการดูดซึมกลับของสารส่ือประสาทท่ีช่ือว่า เอพิเนฟรีน (Epinephrine) และเซโรโทนิน (Serotonin) ทำให้มีปริมาณสารท้ังสองชนิดนี้ในสมอง เพม่ิ มากข้ึน สง่ ผลให้ผู้ป่วยมีอารมณ์ดีข้ึน วิตกกังวลน้อยลง และนอนหลับไดด้ ขี น้ึ วิธีใช้ 0.1 mg/gg/day PO ทกุ 24 ชวั่ โมง อาการไมพ่ ึงประสงค์ ได้แก่ หายใจลำบาก ใจสัน่ มีอาการสบั สน เวยี นศรี ษะ หนา้ มืด ท้องผกู Anticonvulsant เชน่ - Carbamazepine ออกฤทธ์ิโดยยับย้ัง voltagesensitive sodium channels (VSSCs) ผ่านทาง alpha subunit ซง่ึ สามารถยบั ยงั้ การนำส่งสัญญาณประสาทท่ีมคี วามถ่ีสูงได้ วธิ ีใช้ 10-20 mg/gg/day PO ทกุ 8-12 ชวั่ โมง อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ได้แก่ ผื่นคนั หายใจลำบาก มอี าการบวมทีใ่ บหน้าหรือลิน้ ใจเตน้ เรว็

28 - Gabapentin ออกฤทธิ์โดยจบั กบั ตวั รบั อย่างแน่นหนาในบริเวณสมอง บริเวณนีเ้ ป็นบริเวณ ที่มีโวลเทจเกท แคลเซียมแชนเนล (voltage-gated calcium channel) ท่ีเป็นทางผ่านของ แคลเซียม ควบคุมหน่วยย่อย แอลฟ่า-2/เดลต้า-1 ทางผ่านน้ีเป็นตัวควบคุมการหล่ังออกของสารสื่อ ประสาททีม่ ีสว่ นเก่ียวข้องกบั กระบวนการเกิดการชักและการเกดิ ความเจ็บปวด วิธีใช้ 2 mg/gg/day PO อาการไมพ่ ึงประสงค์ ได้แก่ รูส้ กึ มนึ งง ตาพรา่ มวั อารมณ์แปรปรวน - Pregabalin ออกฤท ธิ์โดย Pregabalin มีโครงสร้างเลียน แบ บ GABA (structural analogue of GABA) เหมือนยา gabapentin แต่ไม่มีปฏิกิริยาต่อ GABA A receptors หรือ B receptors และไม่มีผลต่อ GABA uptake กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ยาออกฤทธิ์ โดย จั บ ท่ี ตํ า แ ห น่ ง alpha2 -delta protein(auxiliary subunit ข อ ง voltage-gated calcium channels) ในระบบประสาทส่วนกลาง วิธีใช้ : 0.5 mg/gg/day PO อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ มือและเท้าบวม น้ำหนักขึ้นอย่างรวดเร็ว แน่นหน้าอก หายใจ ลำบาก Acute migraine เชน่ - Acetaminophen ออกฤทธิ์โดยการยบั ยั้งการสร้างโพรสตาแกลนดิน (Prostaglandin) ใน สมอง แบบเดียวกับยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) สามารถใช้เป็นยาแก้ปวดลดไข้ได้ ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ (แต่มีฤทธิ์ลดอาการปวดอย่างจำกัด รักษาได้เพียงอาการปวดระดับเล็กน้อยถึง ปานกลางเทา่ นน้ั ) แต่มีฤทธอิ์ ่อนมากในการตา้ นการอกั เสบ วิธีใช้ 15 mg/gg PO ทุก 6-8 ช่ัวโมง prn เวลาปวดศีรษะ อาการข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจยี น เหง่ือออกมาก ตับวายเฉียบพลนั หากใชใ้ นขนาดทเ่ี กิน อาการไม่พึงประสงค์เป็นพิษกบั ตับ ไต ระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหาร (กระเพาะอาหาร และลำไส้) กระตุ้นความดันโลหิตให้สูงข้ึนในผู้ท่ีป่วยมีโรคความดันโลหิตสูงอยู่แล้ว อาจมีผลให้เกิด โรคหัวใจ นอกจากน้ี อาจพบอาการ/ผลข้างเคียงอื่นๆตามมาเช่น ผ่ืนคัน ปวดศีรษะ ง่วงนอน และ หอบหดื - Ibuprofen ออกฤทธ์ิโดยการยับย้ังการสร้างพรอสตาแกลนดิน ( Prostaglandins) ซ่ึงเป็น สารท่ีทำให้เกิดการอักเสบ โดยจะลดการทำงานของเอนไซม์ ไซคลอกซีจีเนส (Cycloxygenease : COX) ซ่งึ สำคัญในการเปล่ยี น Arachidonic acid ใหเ้ ปน็ Prostaglandins วธิ ใี ช้ 10 mg/gg PO ทกุ 6 ช่วั โมง prn เวลาปวดศรี ษะ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ผ่ืนทีผ่ วิ หนัง ชกั มไี ข้ มจี ุดแดงบริเวณผวิ หนงั ความดนั โลหิตสูงข้นึ

29 - Naproxen ออกฤทธ์ิโดยยับยั้งการสร้างโปรสตาแกลนดินส์ (Prostaglandins) ซ่ึงเป็นสาร ที่ทำใหเ้ กดิ อาการปวด และการอกั เสบในร่างกาย วธิ ีใช้ 5-7 mg/gg PO ทกุ 8-12 ชวั่ โมง prn เวลาปวดศรี ษะ อาการไม่พงึ ประสงค์ เวียนหวั ปวดทอ้ ง อาเจยี น หายใจลำบาก - Zolmitriptan ออกฤทธ์โิ ดยการทำให้หลอดเลอื ดบริเวณสมองหดตวั ลง ยับยัง้ การส่ง สญั ญาณการเจ็บปวดไปสู่สว่ นสมอง เพิ่มการปดิ กั้นของการหลงั่ สารบางชนดิ ในร่างกายที่ทำให้เกิด อาการอ่ืน ๆ อนั เกยี่ วเน่ืองจากไมเกรน วิธใี ช้ อายุ<12 ปี : 2.5 mg PO prn เม่อื มีอาการปวดศีรษะ อายุ>12 ปี : 5 mg PO prn เมอื่ มีอาการปวดศีรษะ อาการข้างเคียง หายใจตดิ ขัด ลมพิษ ท้องผูก อารมณเ์ ปลย่ี นแปลง Migraine prophylaxis เช่น - Amitryptyline ออกฤทธิโ์ ดยการยบั ย้ัง neuronal reuptake ของ neurotransmitters ยากลมุ่ น้ีมฤี ทธิ์สำคัญ คือ เป็นพิษต่อประสาทสว่ นกลาง มีฤทธติ์ ่อหวั ใจโดยการยบั ย้ัง sodium channel ทำใหม้ ผี ลแบบ quinidine like action มฤี ทธ์ิ anticholinergic แบบ atropine และมี ฤทธ์ิ alpha blocking ยาในกลุ่มนม้ี ีสตู รทางเคมตี ่าง ๆ ซ่งึ ทำใหม้ คี ุณสมบัติแตกตา่ งกัน วิธีใช้ 1 mg/gg/day PO ก่อนนอน อาการไม่พงึ ประสงค์ ได้แก่ ง่วงนอน น้ำหนกั ขึ้น เจ็บหรือแน่นหนา้ อก มีอาการสับสน กล้ามเนอ้ื อ่อนแรง - Coenzyme Q 10 ออกฤทธโ์ิ ดยการสงั เคราะห์ Ubiquinone ทผี่ นังเซลล์ดา้ นนอกของ ไมโทคอนเดรีย Ubiquino สารตา้ นอนุมลู อิสระ (Antioxidant) ไมโทคอนเดรียจะสงั เคราะห์ Ubiquinone จาก Acetyl Co-A และกรดอะมโิ น Tyrosine ซง่ึ Ubiquinone จะถูกเปล่ยี นเปน็ Ubisemiquinone และ Ubiquinol อย่างรวดเรว็ โดย oxireductase enzyme วธิ ีใช้ 100 mg/day PO ทกุ 24 ชว่ั โมง อาการไม่พงึ ประสงค์ ได้แก่ มีผนื่ ข้นึ คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดหัว - Cyproheptadine ออกฤทธิ์โดยยับย้งั การทำงานของฮิสตามีน อะเซทิลโคลนี เซโรโทนิน และมีคุณสมบัติการปดิ ก้ันช่องแคลเซียม (Calcium channel blocker) ในเซลล์ ฤทธ์ใิ นการตา้ น ฮสิ ตามนี นั้นออกฤทธิ์โดยจบั กับตวั รับฮิสตามนี ชนิด H1 แบบแขง่ ขนั ท่รี ะบบทางเดนิ อาหาร หลอด เลือด และทางเดนิ หายใจ วิธใี ช้ 0.25-1 mg/gg/day PO กอ่ นนอน อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ง่วงนอน ปากแห้ง นำ้ หนักข้นึ

30 - Flunarizine ออกฤทธ์โิ ดยการควบคมุ การทำงานของแคลเซยี ม ทำให้หลอดเลอื ดขยายตวั (Calcium Channel Blocker) วธิ ใี ช้ 5-10 mg PO กอ่ นนอน อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ง่วงนอน นำ้ หนักขึ้น - Propanolol ออกฤทธ์ิโดยปิดก้ันการออกฤทธิ์ของสาร catecholamines ท่มี ีตอ่ beta receptors ซ่งึ มอี ยใู่ นเน้ือเย่ือหลายชนิด มีผลทำให้หัวใจเต้นช้าลง วิธใี ช้ 2-4 mg/gg/day PO ทุก 12-24 ชั่วโมง อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ความดนั โลหิตตำ่ น้ำหนักขึน้ มีไข้ เจบ็ คอ - Topiramate ออกฤทธโิ์ ดยเปล่ียนแปลงการผลติ หรือการออกฤทธิ์ของสารส่ือประสาทใน สมอง ยับยั้งการส่อื สญั ญาณประสาททผ่ี ดิ ปกติของเส้นประสาทในสมอง ซ่ึงเปน็ สาเหตุของอาการชกั หรอื ปอ้ งกนั การสื่อสัญญาณประสาทที่ผิดปกตจิ ากการแพร่กระจายไปยังเส้นประสาทอ่ืน ๆ วธิ ีใช้ 1-2 mg/gg/day PO ทุก 12-24 ชั่วโมง อาการไม่พงึ ประสงค์ ได้แก่ น้ำหนกั ลด ง่วงนอน ต้อหนิ นิว่ ในไต 4. ยาท่ใี ช้บ่อยในทารกและเด็กท่มี ปี ัญหาระบบทางเดินอาหาร กลมุ่ ยารกั ษาอาการปวดท้อง ทอ้ งเสีย ยาทมี่ ฤี ทธิ์ในการลดการหดเกร็งของทางเดนิ อาหารหรอื antispasmodic summer ใน ประเทศไทยมกี ารจำหนา่ ยยาในรปู แบบยาสำหรบั เดก็ - Dicyclomine (ในรปู แบบของ dicyclomine + simethicone) ยาจะถูกดูดซึมได้ดีใน ทางเดนิ อาหาร เมื่อให้โดยการรบั ประทาน เกิดการเปลย่ี นแปลงท่ีตับเกือบท้ังหมด และขบั ออกทาง ปสั สาวะ ในรปู เดมิ เพยี งเลก็ น้อย ยาน้ีมคี ่าครึง่ ชวี ติ ของการขจดั ออกจากรา่ งกาย 9-10 ช่ัวโมง ยามี ระยะเวลาทย่ี าเร่ิมออกฤทธ์ิ 1-2 ชัว่ โมง และมีระยะเวลาในการออกฤทธ์ิไม่เกิน 4 ชวั่ โมง มีขอ้ บ่งใช้ใน การรักษาภาวะความผดิ ปกติ ของการเคล่ือนไหวของทางเดินอาหารหรือ functional bowel syndrome และลำไสแ้ ปรปรวนหรอื irritable bowel syndrome (IBS) สว่ นขอ้ บ่งใชท้ ีไ่ ม่ไดร้ ับการ รบั รอง คือ การรกั ษาภาวะกล้ันปสั สาวะไมไ่ ด้ (urinary incontinence) ควรระมดั ระวังการใช้ ยาใน ผ้ปู ่วยทีม่ โี รคของระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด เช่น ภาวะหัวใจเต้นเรว็ ผิดปกติ (tachycardia) ระวังใน ผู้ป่วยโรคตบั โรคไต ผปู้ ว่ ยการอุดกน้ั ของทางเดนิ อาหาร ลำไส้และทางเดนิ ปัสสาวะ และควร ระมดั ระวังการใชใ้ นผู้ป่วยเดก็ เลก็ และทารก - Hyoscine (ในรูปแบบของ hyoscine-N-butylbromind) ชนดิ รับประทาน มีขอ้ บ่งใช้ใน การรักษา การหดเกร็งของกล้ามเน้อื เรียบของทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะท่ผี ดิ ปกติ ระยะเวลาในการของฤทธ์ขิ องยา เมอ่ื ใหโ้ ดยรบั ประทาน หรือฉดี เข้ากลา้ มเน้ือ ยาจะออกฤทธใิ์ นเวลา ครง่ึ ชวั่ โมง - 1 ชว่ั โมง หากให้ยาทางหลอดเลือดดำ จะออกฤทธภิ์ ายในเวลา 10 นาที โดยระยะเวลาท่ี

31 ยาออกฤทธ์สิ ูงสดุ (peak effect) ประมาณ 20-60 นาทีและมีระยะเวลาการออกฤทธิ์ (duration of action) 4-6 ชว่ั โมง เมอ่ื ให้โดยการรบั ประทานหรือฉีดเขา้ กล้ามเน้อื แต่ถา้ ยาทางหลอดเลือดดำจะมี ระยะเวลาการออกฤทธป์ิ ระมาณ 2 ชั่วโมง (คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลัยรงั สิต,สำนกั งาน คณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข, 2552) กลุ่มยาสำหรบั รักษาอาการคลืน่ ไส้ อาเจยี น - Domperidone ใชใ้ นการบรรเทาอาการผิดปกติของการเคลอื่ นไหวของของทางเดนิ อาหาร ส่วนตน้ (upper GI motility) นอกจากน้ียังมีการใชท้ างคลินกิ ในการรักษาและปอ้ งกันการอาเจยี น บรรเทาอาการกรดไหลย้อน 5. ยาท่ีใช้บอ่ ยในทารกและเดก็ ท่มี ีปัญหาระบบขับปัสสาวะ 1. Antihypertensive - Enalapril ออกฤทธิโ์ ดยเปล่ียน angiotensin I ไป เป็น angiotensin II ซง่ึ angiotensin II ทําใหห้ ลอดเลือดหดตัว และทำหน้าทเี่ ปน็ kininase II ซึ่งทําลายสาร bradykinin ให้หมดฤทธิ์ ยากลุ่มนีจ้ ะไปยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ angiotensin converting เม่ือ angiotensin I ไม่สามารถเปลยี่ นเป็น angiotensin II จะส่งผลใหการหดตวั ของหลอดเลือดลดลง และจากทย่ี ากลุ่มน้ี ทาํ ให้สาร bradykinin ซ่ึงมีฤทธเ์ิ ปน็ potent endogenous vasodilator ไมถ่ กู ทําลาย จะทําให้ หลอดเลอื ดเกิดการคลายตวั ความดนั โลหิตก็จะลดลง การลดลงของangiotensin II ยงั ส่งผลลด ปรมิ าณของ aldosterone การดูดกลบั เกลือโซเดยี มจึงลดลง ทําใหค้ วามดนั โลหิตลดลง วิธใี ช้ 0.08-0.6 mg/gg/day PO ทกุ 12-24 ช่ัวโมง อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ คลน่ื ไส้ ท้องเสยี ไอ ปวดศรี ษะ ความดันโลหติ ตำ่ - Losartan ออกฤทธ์โิ ดยการตา้ นการทำงานที่บรเิ วณตวั รับ Angiotensin 2 ยบั ยัง้ การหด ตวั ของหลอดเลอื ดและการหลง่ั Aldoseterone แบบแข่งขนั และจำเพาะเจาะจงจากฤทธข์ิ อง Angiotensin 2 โดยการแย่งจับกบั ตัวรบั AT1 วิธีการใช้ 0.7-1.4 mg/gg/day PO ทกุ 12-24 ชัว่ โมง อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ เวียนศีรษะ คดั จมูก ไตวายเฉยี บพลนั - Amlodipine ออกฤทธโ์ิ ดยการยับย้งั แคลเซียมเข้าเซลล์ที่กล้ามเน้ือเรยี บของหลอดเลอื ด แดงสว่ นปลาย รวมทั้งหลอดเลือดแดง coronary ทเ่ี ล้ยี งหัวใจ ทำให้หลอดเลือดเหลา่ นคี้ ลายตวั จงึ สามารถลดความดันโลหิตและบรรเทาอาการแนน่ อกขณะออกแรงในผปู้ ่วยทม่ี ีหลอดเลือดแดง coronary ตีบได้ วธิ ใี ช้ 0.06-0.6 mg/gg/day PO ทกุ 12-24 ชว่ั โมง อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ บวมตามแขนขา อ่อนล้า งว่ งซึม

32 - Prazosin ออกฤทธ์โิ ดยการยบั ยั้ง alpha-1 adrenergic receptor ซึ่งพบท้งั ผนังหลอด เลอื ด หัวใจ และตอ่ มลกู หมาก วธิ ใี ช้ 0.05-0.5 mg/gg/day PO ทกุ 8 ชว่ั โมง อาการไม่พงึ ประสงค์ ได้เแก่ ความดนั โลหติ ต่ำ เวยี นศีรษะ ปากแห้ง แน่นจมกู - Clonidine ออกฤทธิ์โดยการกระตุน้ ตวั รับ α1 ท่ผี นังหลอดเลอื ด ทําให้หลอดเลือดหดตวั ส่วนระยะหลงั เปน็ ช่วงที่ความดันเลือดลด ลงจากการออกฤทธิ์ในระบบประสาทสว่ นกลาง มหี ลกั ฐาน แสดงวา่ ฤทธิล์ ดความดันเลือดส่วนหนงึ่ เกิดจากการทีย่ าคลอนิดนี จบั กับ imidazoline receptor (ชนดิ I1) ท่บี ริเวณ rostral ventrolateral medulla (RVLM) ด้วย แต่นอ้ ย ปจั จบุ ันจึงมกี ารพฒั นา ยาตวั ใหมใ่ นกลมุ่ นี้ให้จบั กับ I1 receptor ท่ี RVLM เป็นหลัก จับกับ α2 receptor แต่น้อย (เชน่ ยา Rilmenidine, ยา Moxonidine) ทำใหย้ งั คงมฤี ทธ์ิลดความดันเลอื ดได้ วิธีใช้ 5-10 mcg/gg/day PO ทกุ 8-12 ชว่ั โมง อาการไม่พึงประสงค์ ไดแ้ ก่ ปากแหง้ คอแห้ง และง่วงนอน - Hydralazine ออกฤทธ์ิโดยการยับยั้งแคลเซยี มเข้าเซลล์กลา้ มเนื้อเรียบของผนงั หลอดเลือด แดงฝอยผา่ นทาง cyclic AMP ยาไม่มผี ลกับหวั ใจโดยตรง แต่ baroreceptor reflex ของรา่ งกายที่ ตอบสนองต่อภาวะความดันโลหติ ตำ่ จะไปกระตุ้นใหห้ ัวใจเต้นเรว็ และแรงข้นึ จงึ เพ่ิมปริมาณเลอื ดไป เลย้ี งไต สมอง ทางเดินอาหาร รวมทง้ั หลอดเลือดโคโรนารีแดงของหวั ใจด้วย Baroreceptor reflex ทเี่ กดิ ขน้ึ จะไปเพิ่มการหล่งั เรนนิ จากไตดว้ ย จึงเข้าระบบเรนนิ -แองจิโอเทนซนิ -อลั โดสเตอโรน Angiotensin II มีหนา้ ที่ทำใหห้ ลอดเลือดหดตัว และฮอร์โมน Aldosterone มหี นา้ ท่ีดดู โซเดยี มและ นำ้ จากท่อไตกลับเขา้ ร่างกาย วิธใี ช้ 0.75-7.5 mg/gg/day PO ทุก 6-8 ช่วั โมง อาการไม่พงึ ประสงค์ ได้แก่ หัวใจเตน้ เรว็ ใจสน่ั มึนงง ปวดศีรษะ - Furosemide ออกฤทธโ์ิ ดยออกฤทธย์ิ บั ยัง้ การดดู กลับของโซเดียมและคลอไรด์ทบ่ี รเิ วณ ลปู ออฟเฮนเล (Loop of Henle) ส่วนขาขึน้ (Loop of henle เปน็ ทอ่ ยาวทีเ่ ปน็ ทางผ่านของ ปัสสาวะในหน่วยไต มบี ทบาทเก่ียวข้องกบั การเกิดการดดู กลับและขบั ออกของสารในปัสสาวะเม่อื ปัสสาวะเดินทางผา่ นท่อน้ี) เพิ่มการขับออกของโพแทสเซยี มและแอมโมเนีย ลดการขบั ออกของกรด ยูรกิ เพิ่มการทำงานของเรนนิน (Renin) นอร์อีพิเนปฟรีน (Norepinephrine) และ อาร์จนี ิน-วาโซ เพรสซิน (argenine-vasopressin) (ฮอร์โมนทง้ั สามชนิดนี้ในระบบ Renin-Angiotensin- Aldosterone system ของร่างกาย ท้ังสามเปน็ ฮอร์โมนท่เี กยี่ วข้องกับการควบคุมความดนั โลหติ ของเหลว และสมดุลอิเล็กโทรไลต์ โดยฮอร์โมนทั้งสามจะถูกกระตุ้นให้ทำงานเม่ือรา่ งกายมคี วามดนั โลหติ ต่ำ

33 วิธีใช้ 1-2 mg/gg IV/IM ทกุ 6-12 ชัว่ โมง อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ Hypokalemia ,Metabolic alkalosis, Hypocalcemia, Hyperuricemia 6. ยาท่ีใช้บ่อยในทารกและเด็กท่ีมีปัญหาระบบตอ่ มไรท้ ่อ 1.Hypothalamic และ Pituitary hormones - Desmopressin(DDAVP) ออกฤทธใ์ิ นการเพิ่มดูดนำ้ กลบั ท่ีทอ่ ไต โดยไม่ได้สง่ ผลต่อความ เข้มขน้ ของ Na, K, และCr ในปัสสาวะ แตม่ ผี ลเพิม่ ระดบั factor VIII (antihemophilic factor) และ plasminogen activator ตามขนาดยาของ Demopressin ท่ไี ดร้ ับ ขนาดยาใชส้ ำหรับรกั ษาโรคเบาจืด ในเด็กต่ำกวา่ 12 ปี พิจารณาเร่ิมจากขนาดต่ำกอ่ นแล้ว คอ่ ยๆ เพม่ิ ให้เหมาะสมกบั ผู้ป่วยแตล่ ะราย อาจใหท้ างจมูกโดยการฉีดเข้าเส้นเลือดทางปากหรือ ใตล้ น้ิ ในเดก็ อายุ 3 เดือน ถงึ 12 ปี ยารบั ประทานเร่ิมต้นรับประทานยาขนาด 0.05 mg 2 ครั้งต่อวนั โดยปริมาณ ยาท้ังหมดสามารถเพมิ่ หรือลดไดต้ ามความเหมาะสม ( ในขนาด 0.1-1.2 mg แบ่งให้ 2-3 คร้งั ตอ่ วัน) ยาฉดี ทางหลอดเลอื ดดำ(IV) , ยาฉีดเข้าใต้ช้นั ผิวหนัง( SC) ฉีดในขนาด 2-4 µg/วนั (0.5-1 mL) โดยแบ่งให้ 2 ครั้งหรือ 1ใน10 ของขนาดยาพ่นจมกู ทที่ ำให้ระดับยาคงท่ี ( maintenance intranasal dose) ยาพ่นจมูก (nasal solution ขนาด 100 µg/mL พน่ 1 คร้ัง = 10 µg (0.1 mL) โดยให้10 - 40 µg / วนั (0.1-0.4 mL) แบง่ ให้ 1-3 คร้งั และปรับขนาดยาในชว่ งเช้าและช่วงเยน็ ของ การใช้ยาหรือหากตอ้ งการปริมาณมากกว่า 10 µgสามารถกดได้อีก หรือใช้ระบบท่อพ่นทางจมูก( rhinal tube system ) ซ่ึงมกี ารนำสง่ ทด่ี ีกวา่ (สำหรบั ยาขนาด10 µg ใหพ้ น่ จมูกเพยี งขา้ งเดียว) อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ปวดหัว, สับสน, ภาพหลอน, ปวดกลา้ มเนอื้ , อ่อนแออยา่ งรุนแรง อาเจยี น, สญู เสยี การประสานงาน, รู้สกึ กระสบั กระส่ายหรือไมม่ น่ั คง 2.Thyroid hormone และ Antithyroid drugs - Levothyroxine sodium (T4) เป็นไทรอยดฮ์ อรโ์ มนสงั เคราะห์ท่ีนำมาใชร้ ักษาภาวะ ไทรอยด์ฮอรโ์ มนต่ำจากการท่ีต่อมไทรอยดไ์ มส่ ามารถผลิตฮอร์โมนไดเ้ พยี งพอ ยาจะถูกเปลี่ยน โครงสรา้ งไปเป็นสาร L-tri iodothyronine และจะถกู ส่งเข้าไปจบั กับตวั รบั (Receptor) ของ ไทรอยด์ฮอรโ์ มนในระดบั เซลล์ ส่งผลใหเ้ ซลล์ต่าง ๆ ถูกกระตุ้นให้ทำงานตามที่ร่างกายต้องการ ขนาดยา เด็กเล็กควรบดยาละลายนำ้ 1-2 ช้อนชาแล้วรับประทานทันทคี วรรบั ประทานยา ขณะท้องว่าง

34 อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ น้ำหนักลด, มอื สัน่ , ปวดศีรษะ, คลน่ื ไส้, อาเจยี น, ทอ้ งเสีย, ปวดทอ้ ง และกระสบั กระสา่ ย 3. Adrenocorticosteroids - Fludrocortisone acetate ช่วยให้รา่ งกายดูดเกลอื โซเดียมกลับเขา้ สู่กระแสเลือด พรอ้ มกบั เพม่ิ การขบั ออกของเกลือโพแทสเซียมและไฮโดรเจนอิออน (Hydrogen ion) ไปกบั ปสั สาวะ อินซูลินทีจ่ ะเรม่ิ ออกฤทธ์ิหลงั ฉดี เข้าร่างกายประมาณ 30 นาที ตัวยาออกฤทธิส์ ูงสุดระหวา่ ง 2.5-5 ช่วั โมง และออกฤทธต์ิ ่อเน่อื ง 4-8 ชั่วโมง มขี ้อบง่ ใช้ในการรักษาภาวะ Aldosterone deficiency ขนาดที่ใช้ 0.05-0.2 มก/วัน วนั ละ 1-2 ครง้ั อาการไม่พงึ ประสงคโ์ ดยทว่ั ไปของยาน้ีท่สี ามารถพบเห็นได้หลงั จากการรับประทานยาไปสัก ระยะหนง่ึ เชน่ เกดิ อาการบวมน้ำ ความดันโลหิตสูง รวมถึงมีเกลือโพแทสเซียมในรา่ งกายลดต่ำลง 4. Antidiabetic drugs - Regular insulin, RI (อินซูลนิ ชนิดออกฤทธิส์ ้ัน) เป็นฮอร์โมนท่ีสรา้ งขน้ึ ท่ตี ับออ่ น ทำหนา้ ที่ควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลอื ด จะเริ่มออกฤทธิห์ ลังฉดี เข้าร่างกายประมาณ 30 นาที ตัวยาออกฤทธ์สิ งู สุดระหวา่ ง 2.5 - 5 ชวั่ โมง และออกฤทธ์ิต่อเน่อื ง 4-8 ชว่ั โมง เชน่ ยา Actrapid, Humulin R, Gensulin R มีขอ้ บง่ ใช้ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยท่มี ีภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู ผปู้ ว่ ยท่ีมภี าวะ กรดคง่ั จากคีโตน ผปู้ ว่ ยจะต้องฉีดยา เข้าทางหลอดเลือดดำ เพอื่ ใหย้ าออกฤทธไิ์ ด้เร็ว อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใชอ้ นิ ซลู นิ คอื รสู้ ึกวิตกกังวล มึนงง ซึมเศร้า ตาพร่ามัว มี อาการหนาวสน่ั และมเี หงื่อออก ตวั เย็น เกดิ อาการชักกระตกุ ชัก หรอื ตัวสัน่ ผิวหนังซีด หรือมผี ่ืนขึ้น ปากแห้ง ไอ กลืนลำบาก ปัสสาวะน้อยลง หวั ใจเตน้ เรว็ หรือเตน้ ผดิ ปกติ - NPH insulin หรือ isophane insulin ใช้สาร protamine ทำให้อินซูลนิ ออกฤทธิย์ าวขน้ึ ได้แก่ Humalin-N เรม่ิ ออกฤทธิ์ 1-4 ชม.หลังฉีด ออกฤทธิ์สงู สดุ 4-10 ชม. และยาอยู่ได้นาน 12 - 20 ชม. ใชฉ้ ดี ใตผ้ ิวหนังไดอ้ ยา่ งเดยี วหากฉีดยาตอนเช้ายาจะออกฤทธ์เิ ตม็ ทต่ี อนเยน็ หากฉดี ก่อนนอนจะออกฤทธ์เิ ต็มท่ีตอนเชา้ มืด อาการขา้ งเคยี งจากการใชอ้ นิ ซูลนิ คอื รสู้ ึกวิตกกงั วล มึนงง ซมึ เศร้า ตาพร่ามวั มีอาการ หนาวส่นั และมเี หงอ่ื ออก ตวั เยน็ เกดิ อาการชกั กระตุก ชกั หรือตัวสนั่ ผวิ หนงั ซีด หรอื มผี น่ื ขน้ึ ปากแห้ง ไอ กลืนลำบาก ปัสสาวะน้อยลง หวั ใจเตน้ เรว็ หรือเตน้ ผดิ ปกติ - Metformin มีฤทธติ์ ้านระดับนำ้ ตาลในเลือด โดยมักจะรับประทานหลังอาหารเพอ่ื ควบคุม ระดับน้ำตาลให้ไมส่ ูงเกินไป โดยเมทฟอรม์ นิ จะลดการสรา้ งกลูโคสจากตบั ยับยั้งกระบวนการสร้าง กลูโคสใหม่ และกระบวนการสลายกลูโคส ชะลอการดูดซึมของกลูโคสบริเวณลำไส้ และเพ่ิมการ ตอบสนองตอ่ อินซูลนิ (insulin) โดยเพม่ิ การดดู กลูโคส และการใช้กลูโคสของร่างกาย

35 ขนาดการใชย้ าในเด็กอายุมากกวา่ 10 ปี เรม่ิ ตน้ ที่ขนาด 500 มลิ ลกิ รัม วนั ละ 1-2 คร้งั หรือ ขนาด 850 มิลลิกรัม วนั ละครั้ง อาจเพิ่มขนาดยาได้ถึง 2,000 มลิ ลิกรัมต่อวันโดยแบ่งรบั ประทาน 2-3 คร้ังต่อวนั ในชว่ งการใช้อย่างนอ้ ย 1 สัปดาห์ และควรปรับขนาดการใช้ยาเริ่มต้นและการใช้ยา ต่อเน่ืองในผูป้ ว่ ยสูงอายุ อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ไมอ่ ยากอาหาร คลืน่ ไส้ อาเจยี น ท้องเสีย ปวดท้อง การรับรู้รส เปลยี่ น 5. Drugs affecting bone metabolism - calcium มคี วามสำคญั ต่อประสาท กล้ามเนื้อ และระบบกล้ามเน้อื ความสมดลุ ของ cell membrane และ capillary permeability ออกฤทธิค์ ลา้ ยเปน็ ตัวกระทำการส่งผา่ นของ nerve impulse และการหดรดั ตัวของกล้ามเนอ้ื หวั ใจ กลา้ มเน้ือลาย กลา้ มเนอื้ เรียบ และมีความจำเป็นต่อ การสร้างกระดกู และการแข็งตวั ของเลือด การดดู ซึมของยาผ่านทางระบบทางเดินอาหารจะต้องการ วิตามิน D รว่ มดว้ ย แตถ้ ้าใหโ้ ดยทางหลอดเลือดดำ จะดดู ซึมไปใชไ้ ดอ้ ย่างเต็มที่ ยาพร้อมทจ่ี ะกระจาย ตวั เข้าสู่ Extracellular fluid ผา่ นรก และเขา้ สู่น้ำนมมารดาได้ การขจดั ออกของยาเกือบท้ังหมดทาง อุจจาระ และ 20% ขจัดออกทางไต ข้อบ่งใชใ้ นการรักษาและป้องกันภาวะ hypercalcemia จะมี อาการไม่พึงประสงค์ตา่ ง ๆ เกดิ ข้ึนได้ เชน่ ความรู้สกึ ซ่ซู ่า เป็นลม (ถ้าใหท้ างหลอดเลือดดำ) ชีพจร เตน้ ช้า จงั หวะการเตน้ ของชพี จรไมส่ ม่ำเสมอ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ขนาดยา ปรมิ าณท่ีแนะนำให้รับประทานในแตล่ ะวันเพ่อื ป้องกนั การขาดแคลเซียม เดก็ อายุไม่เกิน 3 ป:ี 400-800 มลิ ลิกรัม/วัน เด็กอายุ 4-6 ปี: 800 มลิ ลิกรัม/วนั เด็กอายุ 7-10: 800 มิลลิกรัม/วัน - phosphate ช่วยเพิ่ม Phosphate ในสภาวะ Hypophosphatemia ขนาดยาเรมิ่ ต้น (Loading dose) 0.25-0.5 mmol/kg IV infusion in 4-6 hr. ขนาดยา ต่อเนือ่ ง (Maintenance dose) 0.5-1.5 mmol/kg/24 hr. IV ใหอ้ ย่างชา้ ๆ ทาง IV อย่างน้อย 4-6 ช่ัวโมง (Mild-Moderate hypophosphatemia), และอย่างนอ้ ย 8-12 hr (severe hypophosphatemia) อาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ อุจจาระรว่ ง ท้องผูก - magnesium ช่วยสง่ เสรมิ ให้มกี ารดูดซึมนำ้ และขังเอาไว้ ทำใหล้ ำไสส้ ่วน colon ขยายตวั กระตุ้นให้มกี ารเคล่ือนไหวท่ดี ี ใช้รักษา hypomagnesemia ขนาดยา เด็กรับประทานปริมาณ 10-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรมั วันละ 4 ครัง้ อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา อาการแพ้ยา เช่น ลมพษิ หายใจลำบาก หนา้ บวม ริม

36 ฝีปากบวม ลน้ิ บวม และคอบวม เป็นตน้ คล่นื ไส้ อาเจียน วงิ เวยี น หน้ามืด หวั ใจเตน้ ช้า หรือหวั ใจเต้น เรว็ ร้สู ึกอ่นุ คล้ายเขม็ ท่มิ หรือมีอาการแดงบริเวณผวิ หนัง 7. ยาท่ีใช้บอ่ ยในทารกและเดก็ กลุ่มยาตา้ นจุลชีพ จำแนกยาต้านจุลชพี เปน็ 7 กลุ่มใหญค่ ือ 1. ยาตา้ นเชือ้ แบคทเี รยี (Antibacterial agents) 1. Beta-lactams ยากลุ่มน้ีออกฤทธ์ขิ ัดขวางการสรา้ งผนงั เซลล์ ของเชื้อแบคทีเรีย จำแนกได้ 8 กลุ่ม คอื 1.1 Natural penicillins ได้แก่ - penicillin G (PGS และ benzathine penicillin) และ penicillin V มฤี ทธิ์ครอบคลุมเช้อื Streptococci, N. gonorrhea, N. meningitidis, anaerobes, T. pallidum และ Leptospira ยา penicillin G เปน็ ยาฉดี เขา้ หลอดเลอื ดมีฤทธ์ิส้ัน นิยมใช้ในการรักษาโรคติดเชอื้ ชนดิ เฉียบพลัน ขนาดยา ใช้ 50,000-400,000 ยนู ิต/นำ้ หนักตวั (กิโลกรัม)/วัน IV/IM แบ่งให้วนั ละ 4 คร้งั benzathine penicillin เปน็ ยาฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือทมี่ ีฤทธยิ์ าว เหมาะสำหรบั ใช้ในการป้องกัน ไข้รูห์มาติก ซึง่ ต้องฉีดต่อเน่ืองเป็นเวลานานหลายปี ใช้ในการรักษาโรคซิฟิลิสและโรคคออกั เสบจากเช้ือ streptococus group A (GAS) ใช้ 0.6-1.2 ลา้ นยนู ติ IM ทกุ 3 wk (ป้องกนั ไขร้ ูหม์ าตกิ ) เน่ืองจากต้องการการรักษานานเป็นสัปดาห์ อาการไม่พึงประสงค์ 1.2 Aminopenicillins ไดแ้ ก่ ampicillin และ amoxicillin มฤี ทธิค์ รอบคลุมเช่นเดยี วกับ natural penicillin และสามารถครอบคลุมเช้อื enterococi, H. influenzae, M. catarrhalis และ L. monocytogenes ยา ampicillin มกั ใช้ในรูปแบบของยาฉดี ชนดิ รับประทานไม่เป็นทน่ี ิยมใชเ้ ช่นเดียวกบั ยา penicillin V มกั ใชย้ า amoxicillin แทน เน่อื งจากใชไ้ ด้ง่ายกว่า ใช้ 100-400 มิลิกรัม/น้ำหนักตวั (กิโลกรมั )/วัน IV แบ่งให้ทุก 6 ชวั่ โมง และไมจ่ ำเปน็ ต้องรบั ประทานกอ่ นอาหาร ยากล่มุ นี้นยิ มใช้ สำหรับการตดิ เช้ือของระบบทางเดินหายใจและใชป้ อ้ งกันการตดิ เช้ือท่ผี ิวหนังหลงั ผ่าตัด อาการไม่พงึ ประสงค์ 1.3 Cephalosporins ยากลุ่มน้อี อกฤทธ์ิยบั ย้ังการสร้างผนงั เซลล์ของเช้ือแบคทีเรีย มีฤทธ์ิ ครอบคลุมกวา้ งต่อเชอ้ื แบคทีเรยี แกรมบวกและแกรมลบ มักไดผ้ ลไมด่ ีต่อเช้อื anaerobe จำแนกได้ เปน็ 4 ร่นุ คอื 1.3.1 First generation cephalosporins มฤี ทธแิ์ คบครอบคลุมเชอ้ื กรัมบวกเป็นหลัก รวมถงึ เชื้อ S. aureus และ GAS อีกท้ังมีฤทธ์ิตอ่ เชื้อแกรมลบบางสายพนั ธ์ุ แต่ไมม่ ผี ลตอ่ เช้อื H. influenzae ใช้ในการรกั ษาโรคตดิ เชื้อของระบบทางเดนิ หายใจ ผิวหนัง และทางเดนิ ปัสสาวะ

37 ขนาดยา ยาในกลุ่มน้ีที่สำคัญประกอบด้วยยาชนิดรับประทานคือ cephalexin ใช้ รบั ประทาน 25-50 มิลลกิ รมั /น้ำหนักตัว(กิโลกรมั )/วัน วันละ 3-4 ครง้ั ส่วน cefaclor ใช้รับประทาน คร้ังละ 20-50 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วนั ละ 2-3 ครั้ง ให้สูงสุดได้ 2 กรัม/วัน ซึ่งยาน้ีเคย จัดอยู่ในยารุ่นท่ี 2 แต่มีฤทธ์ิครอบคลุม ได้ไม่ดีนัก จึงจัดไว้ในรุ่นที่ 1 เป็นยาท่ีมีรสชาติดี และยาฉีดท่ี นิยมใชใ้ น การป้องกนั การตดิ เชือ้ หลงั ผา่ ตัดคือ cefazolin 1.3.2 Second generation cephalosporins มีฤทธ์ิครอบ คลุมเชื้อแกรมบวกและ ครอบคลุมเช้ือแกรมลบเพิ่มขึ้น โดยมีฤทธ์ิต่อเช้ือ H. influenzae และ M. catarrhalis ใช้ในการ รักษาโรคตดิ เชื้อของระบบ ทางเดนิ หายใจ ระบบผวิ หนงั และระบบทางเดินปัสสาวะ - Cefuroxime ใช้เป็นยาที่ มีฤท ธิ์ครอบ คลุมเช้ือ S. aureus, S. pneumoniae และ H. influenzae จึงเหมาะในการรักษาโรคปอด อักเสบในเด็กเล็ก มีท้ังรูปฉีดและรับประทาน จึงเหมาะสำหรับใช้เป็น switch หรือ sequential therapy สำหรับ cefoxitin นิยมใช้รักษาการ ตดิ เชอื้ ในช่องท้อง เนอ่ื งจากมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ anaerobe ขนาดยา 100-200 มิลลกิ รัม/นำ้ หนักตัว(กิโลกรัม)/วนั IV/IM ทกุ 8 ช่ัวโมง อาการไมพ่ งึ ประสงค์ Pseudomembranous colitis 1.3.3 Third generation cephalosporin มีฤทธิ์ครอบคลุม เชื้อแกรมลบเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะ เชื้อ P. aeruginosa และยังมีฤทธิ์ครอบคลุม เช้ือกรมบวกได้บ้าง แต่มีฤทธ์ิต่อเชื้อ S. aureus ไม่ แนน่ อน ขนาดยา cefotaxime 75-200 มิลลกิ รัม/นำ้ หนักตวั (กโิ ลกรัม)/วนั IV ทุก 6-8 ชั่วโมง ceftriaxone ใช้ 5 0 -1 0 0 มิ ล ลิ ก รั ม /น้ ำห นั ก ตั ว (กิ โล ก รั ม )/วั น IV/IM ทุก 12-24 ชัว่ โมง ใชไ้ ด้สูงสดุ 4 กรัม/วัน มีฤทธิ์ครอบคลมุ เช้ือท่ีใกล้เคียงกันมาก สามารถใช้ ทดแทน กันได้ มีฤทธิ์ครอบคลุมเส้ือกรมบวกรวมถึง DRSP และเชื้อแกรมลบ มีฤทธ์ิไม่ดีต่อเช้ือ S. aureus และเชอื้ แกรมลบที่เกดิ ในโรงพยาบาลรวม ทงั้ P. aeruginosa นยิ มใชใ้ นการรักษาภาวะ sepsis ท่ีเกิด ในชุมชน โรค ปอดอักเสบโดยเฉพาะที่มีอาการหนักหรือเกิดในผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติ ของระบบ ภูมิคุ้มกนั โรคไตอกั เสบ และโรคเย่อื ห้มุ สมองอกั เสบจากเชอื้ แบคทีเรยี ยาอืน่ ๆ มฤี ทธค์ิ รอบคลุมเชื้อ แกรมลบที่เกิดในโรงพยาบาล รวมท้ัง P. aeruginosa ได้ดีขึ้น นิยมใช้รักษาโรคติดเช้ือแบคทีเรียชนิด รุนแรงและการติดเชื้อท่ีเกิดในโรงพยาบาล เช่น ภาวะ sepsis โรคติด เชื้อของระบบทางเดินหายใจ โรคติดเช้ือของระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะนิวโตรฟิลต่ำ เป็นต้น ยาชนิดรับประทานมีประโยชน์ใน การเปล่ียนยาจากยาฉีดเป็นยาชนิดรับประทาน (Switch therapy) นิยมใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อ ของระบบทางเดนิ หายใจ ทางเดินอาหาร และทางเดนิ ปสั สาวะ cefdinir ใชร้ บั ประทาน 9-18 มิลลิกรมั /น้ำหนกั ตวั (กิโลกรมั )/วัน วนั ละ 1-2 คร้งั สูงสดุ 600 มลิ ลิกรมั /วนั

38 cefpodoxime ใช้รบั ประทาน 10 มลิ ลกิ รมั /นำ้ หนกั ตวั (กโิ ลกรมั )/วัน วันละ 1-2 ครั้ง สูงสดุ 800 มลิ ลิกรมั /วัน นอกจากมีฤทธติ์ ่อเชอื้ แกรมลบแลว้ ยังมีฤทธคิ์ รอบคลมุ เชื้อแกรมบวก ได้ดอี ีกดว้ ย ceftibuten นิยมใช้ในการรกั ษาโรคตดิ เชือ้ ของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 1.3.4 Advanced third/fourth generation cephalosporin ขนาดยา cefditoren ใช้รับประทาน 10-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละ 2-3 คร้ัง มีฤทธ์ิครอบคลุมกว้างทั้งเชื้อแกรมบวกและแกรมลบ รวมถึงเชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อยาต้านจุล ชีพแต่ไม่มีฤทธิ์ต่อ P. aeruginosa, B. fragilis และ MRSA ใช้ในการรักษาโรคติดเช้ือของระบบทาง เดินหายใจท้ังส่วนบนและส่วนล่าง 1.3.5 Fourth generation cephalosporins มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง โดยมีฤทธิ์ตอ่ เช้ือแกรม ลบเป็นหลักโดยเฉพาะเช้ือแกรมลบท่ีเกิด ในโรงพยาบาลซึ่งมักเป็นเชื้อที่มีอัตราการดื้อยาสูง รวมทั้ง เชื้อที่ผลิต เอนไซม์ ESBL นอกจากนี้ ยังมฤี ทธ์ิต่อเชื้อกรัมบวกอีกด้วย นิยมใช้ สำหรับโรคติดเชอื้ ชนิด รุนแรงทั้งในและนอกโรงพยาบาล และอาการไข้ ร่วมกับภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลต่ำปัญหาท่ี สำคญั ของยาในกลมุ่ น้คี ือราคาแพงมาก 1.4 Beta-lactamase inhibitors มีฤทธ์ิครอบคลุมเช้ือตามยาหลักรวมทั้งครอบคลุมเชื้อที่ สรา้ งเอนไซม์เบตา้ แลคตาเมส ขนาดยา amoxicillin clavulanate ใช้ 30 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV ทุก 8 ชัว่ โมง หรอื รบั ประทานวันละ 2-3 ครงั้ (ใน DRSP เพ่ิมขนาดเป็น 90 มิลลิกรมั /น้ำหนักตัว(กิโลกรมั )/ วัน) (คิดขนาด amoxicillin) มีฤทธ์ิครอบคลุมเชื้อ Streptococci, H. influenzae, M. catarrhalis และมีฤทธต์ิ อ่ เชื้อ anaerobes, S. aureus, P multocida และเชอ้ื แกรมลบอน่ื ๆ ใช้ในการรักษาโรค ติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบผิวหนัง โรคติดเช้ือในช่องท้อง และใช้ ใน การปอ้ งกันการตดิ เชื้อทผ่ี ิวหนังหลงั ถกู สัตว์กัด ampicillin-sulbactam ใช้ 100-200 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV/IM หรือใชร้ ับประทาน ทกุ 6-8 ช่ัวโมง มีฤทธคิ์ รอบคลมุ และวธิ ใี ชใ้ กล้เคยี งกับ amoxicillin-clavulanate ยา ticarcillin-clavulanate, cefoperazone-sulbactam bax piperacillintazobactam มีฤทธิ์ ครอบคลุมเชอ้ื กรมลบไดก้ วา้ งข้นึ รวมทงั้ เช้อื ดอื้ ยาและเช้ือทีผ่ ลติ ไซม์ ESBL 2 . Macrolides ไ ด้ แ ก่ ย า erythromycin, roxithromycin, medicamycin, spiramycin, clarithromycin และ azithromycin ยากลุ่มน้ีออกฤทธ์ิยับยั้งการสร้างเปปไตด์ท่ีไรโบโซมของเชื้อ แบคทีเรีย มีฤทธิ์ครอบคลุมเช้ือ streptococci, S. aureus, mycoplasma และ chlamydia การ บริหารยา erythromycin ใช้รับประทาน 30-50 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร ไม่สะดวกเท่ายาอ่ืนๆ ในกลุ่ม เน่ืองจากควรรับประทานวันละ 4 ครั้งหลังอาหาร ยามี

39 รสชาติไม่ดี และพบอาการคลื่นไส้อาเจียนได้บ่อย roxithromycin ใช้วันละ 2 ครั้ง แต่ต้อง รับประทานก่อนอาหาร medicamycin, spiramycin, clarithromycin และ azithromycin บริหาร ได้สะดวก มีฤทธิ์กว้างข้ึนและมีอาการข้างเคียงจากยาน้อยลง azithromycin มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ ต่างๆ ได้ดี และกว้างกว่ายาอ่ืนๆในกลุ่มนี้ เข้าสู่เน้ือเยื่อได้ดีมาก นิยมใช้ในการรักษาโรคติดเช้ือของ ระบบทางเดินหายใจท้ังส่วนบนและส่วนลา่ ง นอกจากน้ี clarithromycin ยังใช้รักษา/ป้องกันการติด เชอ้ื Mycobacterium avium complex (MAC) ผู้ป่วยเอชไอวี 3. Aminoglycosides ยากลุ่มน้ีออกฤทธ์ิขัดขวางการสังเคราะห์โปรตีนที่ไรโบโซมของเช้ือ แบคทีเรีย มีฤทธิ์ครอบคลุมเช้ือแกรมลบเป็นสำคัญ พบอาการข้างเคียงทางหูและไตได้บ่อย ยากลุ่มนี้ จะมอี ัตราการด้ือยาเพ่มิ ขน้ึ ถา้ ใช้บ่อยๆ ควรหมนุ เวยี นการใชย้ าแต่ละชนดิ เป็นระยะๆ โดยเฉพาะในหอ อภิบาลผ้ปู ่วยหนักโดยเฉพาะในหออภิบาลผูป้ ว่ ยหนัก ยากลุ่มนี้นิยมใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อของระบบทางเดิน ปัสสาวะ โรคติดเช้ือในโรงพยาบาล ภาวะ sepsis และวัณโรค สว่ นใหญ่ ต้องใช้ร่วมกบั ยากลุ่มอ่ืนเพอื่ ให้เสริมฤทธิ์กนั ในการรักษาโรคติดเชือ้ ของ เยือ่ บุลิ้นหัวใจและในการรักษาการตดิ เชอ้ื บางชนิดโดยเฉพาะ P. aeruginosa bla: enterococci 4. Sulfonamides ยากลุ่มน้ีออกฤทธ์ิขัดขวางการสร้าง tetra-hydrofolic acid ของเช้ือ แบ คที เรีย ยาที่ ใช้บ่ อยคือ co-trimoxazole (Trimethoprim-sulfamethoxazole) ใช้ 6-12 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV หรือใช้รับประทาน ทุก 12 ช่ัวโมง ซ่ึงใช้ในการรักษาเชื้อแกรม ลบสำหรับโรคตดิ ตอ่ ของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ทางเดินอาหาร และโรคตดิ เชือ้ P. carinii 5.Glycoprotides ได้แก่ vancomycin ใช้ 40-60 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV ทุก 6-8 ชัว่ โมง และ teicoplanin 10-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรมั )/วัน IV วันละคร้ัง ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ ป้องกันการสร้างผนังเซลล์ของเช้ือแบคทีเรีย ใช้ในการรักษาการติดเช้ือแกรมบวก รวมถึงเชื้อ methicillin-resistant S. aureus (MRSA), S. epidermidis, enterococci และ anaerobe ใช้ใน การรักษาโรคเยอื่ หุ้มสมองอกั เสบจากเชอ้ื นิวโมคอคคัสที่ด้ือต่อยาต้านจุลชีพในระดับสูง การติดเชอ้ื ใน สายสวนหลอดเลือดโรคติดเชื้อชนิดรุนแรงจากเช้ือ MRSA และเช้ือแกรมบวกอื่น และโรค pseudomenbranous colitis ยาในกลุ่มน้ีควรสงวนไว้ใช้ในกรณีจำเป็นจรงิ ๆ เนื่องจากเชื้อดอื้ ยางา่ ย อาการข้างเคียงสูง และมีราคา แพง ยาท่ีนิยมใช้คือ vancomycin ส่วน teicoplanin มีฤทธิ์ครอบคลุมเช้ือ vancomycin-resistant entero-cocci (VRE) และ vancomycin intermediate resistance S. aureus (VISA) แต่ยังมี ข้อมูลจำกัดในเดก็ และมรี าคาแพง 6.Quinolones ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้านเอนไซม์ DNA gyrase ทำให้เช้ือแบคทีเรียแบ่งตัวไม่ได้ มีฤทธิ์ ครอบคลุมเช้ือแกรมลบ ไม่ออกฤทธิ์ต่อเช้ือ streptococci, staphylocci และ anaerobe ไม่แนะนำ ให้ใช้ในผู้ป่วยเด็กเน่ืองจากมีรายงานว่ายับยั้งการเจริญเติบโตของกระดูกอ่อนในสัตว์ จึงไม่มียาใช้ใน

40 รูปยาน้ำ อย่างไรก็ตามพออนุโลมให้ใช้ยานี้ได้ในการรักษาโรคติดเชื้อบางชนดิ ซ่ึงด้ือต่อยากลุ่มอน่ื เช่น เชื้อ shigella, salmonella และแนะนำให้ใช้ในขนาดปกติและใช้ในระยะเวลาส้ันๆ เท่าน้ัน นิยมใช้ ในการรักษาโรคตดิ เช้ือทางระบบทางเดินหายใจ ทางเดินปสั สาวะและทางเดนิ อาหาร ยารุ่นที่ 1 คือ nalidixic acid ไม่ควรใช้อีกต่อไปเนื่องจากพบอาการข้างข้างเคียงในเด็กเล็ก และ ปั จจุบั น มี ย ารุ่น ให ม่ ๆ ท่ี อ อ ก ฤท ธิ์ดี ก ว่า ย ารุ่น ที่ 2 -4 เป็ น ยาที่ พั ฒ น าให้ เป็ น ย าก ลุ่ ม fluoroquinolones ยารุ่นที่ 2 คือ norfloxacin ใช้รับประทาน 15-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละ 2 ครั้ง และ ofloxacin ใช้รับประทาน 10-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละ 2 คร้ัง ใช้ในการ รักษาโรคเฉพาะที่ เช่น โรคบิดไม่มีตัว โรคหนองใน และยา ciprofloxacin ซ่ึงก็มีฤทธ์ิครอบคลุมเช้ือ ได้กว้างขน้ึ โดยเฉพาะสำหรบั เชื้อ P. aeruginosa และ mycobacteria ยาดูดซึมได้ดี มีในรูปยาฉีด ใช้ ในการรักษาโรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ 7.Tetracyclines ได้แก่ ยา tetracycline ใช้รับประทาน 25-50 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละ 2-3 คร้งั และ doxycycline ใชร้ ับประทาน 2-5 มิลลิกรมั /น้ำหนักตวั (กโิ ลกรัม)/วัน วันละ 1-2 คร้ัง สูงสุด 200 มิลลิกรัม ยากลุ่มน้ีออกฤทธ์ิขัดขวางการทำงานของไรโบโซมของเช้ือแบคทีเรียใช้ใน การรักษาโรคติดเชื้อ rickettsiae ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ขวบ เนื่องจากอาจทำให้สีของฟัน เปล่ยี นไปและมีผลต่อการเจรญิ เติบโตของกระดกู 8.Lincosamides ได้แก่ lincomycin และ clindamycin ยากลุ่มน้ีออกฤทธิ์ยับย้ังการสร้างโปรตีน ของเชื้อแบคทีเรีย clindamycin ใช้ 20-40 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV/IM หรือ รับประทาน ทุก 6-8 ชั่วโมง มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแกรมบวกซึ่งรวมถึง S. aureus และเชื้อ anaerobes โดยออกฤทธ์ิยับยั้งการสร้างโปรตีนของเช้ือแบคทีเรีย ส่วน lincomycin ใช้ 10-30 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IM ทุก 12 ช่ัวโมง มีฤทธิ์ใกล้เคียงกับ clindamycin แต่มีความ แรงน้อยกว่าและทำให้เกิดอาการขา้ งเคยี งมากกว่า 9.Miscellaneous chloramphenicol ออกฤทธ์ขิ ัดขวางการทำงานของไรโบโซมของเช้ือแบคทีเรียมี ฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ anaerobe และเช้ือนิวโมคอคคัสปัจจุบันเป็นท่ีนิยมใช้น้อยลงเน่ืองจากอาการ ข้างเคียงท่ีรุนแรงคือ ภาวะไขกระดูกไม่ทำงาน metronidazole มีฤทธ์ิต่อเชื้อ anaerobe นิยมใช้ สำหรับการติดเช้ือในช่องท้อง fostomycin, fusidic acid และ linozolid ใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อ MRSA linozolid เป็นยาตัวใหม่ท่ีมีท้ังรูปฉีดและรับประทานมีราคาแพงมากมีฤทธ์ิต่อเชื้อ MRSA, VRE และเช้ือแกรมบวกอ่ืน ๆ ใช้ในการรักษาโรคปอดอักเสบที่เกิดข้ึนในโรงพยาบาลและโรคติดเชื้อ ของระบบผิวหนงั

41 2. ยาต้านวัณโรค (Antituberculous agents) 1.First generation ยากลุ่มนี้ใช้เป็นยาพื้นฐานในการรักษาวัณโรค จำเป็นต้องใช้พร้อมกันอย่างน้อย 2 ชนิด การรับประทานยาอย่างสมำ่ เสมอเปน็ หัวใจในการรักษาโดยใช้เวลาอย่างนอ้ ย 6 เดือน จำนวณ และชนิดของยาวัณโรคตลอดจนระยะเวลาในการใช้ยาขึ้นอยู่กับชนิดของวัณโรคที่เป็นและประเภท ของผู้ป่วย ได้แก่ Ethambutol ใช้รับประทาน 15-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน สูงสุด 2.5 กรัม/วัน Isoniazid ใช้รับประทาน 10-20 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละคร้ัง สูงสุด 300 มิลลกิ รมั /วนั 2. Second generation ยากลุ่มน้ีใช้ในกรณีแพ้ยาในกลุ่มแรกหรือเกิดจากเชื้อวัณโรคที่ดื้อยา โดยเฉพาะกรณีดอ้ื ยาหลาย (multidrugresistant TB) ชนดิ ซง่ึ พบบ่อยขึ้นโดยเฉพาะในผ้ใู หญ่ทตี่ ิดเชื้อ เอชไอวี 3. ยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์ (Antiretroviral agents) 1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) ออกฤทธข์ิ ัดขวางการทำงานของเอนไซม์ RT ในกระบวนการ elongation ของสาย DNA ยาในกลุ่มน้ีเป็นที่นิยมใช้เนื่องจากสะดวก ราคาไม่ แพงและมียาทผี่ ลิตขึ้นไดเ้ องภายในประเทศ ได้แก่ Zidovudine ใชร้ บั ประทาน 240 มลิ ลิกรมั /ตาราง เมตร/คร้ัง Stavudine 1 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน Lamivudine ใช้รับประทาน 4 มิลลิกรัม/น้ำหนกั ตวั (กโิ ลกรมั )/ครงั้ ทุก 12 ช่วั โมง 4. ยาตา้ นเชื้อไวรัส (Antiviral agents) 1.Anti-influenza virus agents ได้แก่ amantadine, rimantadine, zanamivir และ oseltamivir ใช้ในการรักษาและป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่โดยยาสองตวั แรกใชส้ ำหรบั เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิดเอพบ อาการข้างเคียงทางระบบประสาทได้บ่อยโดยเฉพาะ amantadine ส่วนยาสองตัวหลังใช้สำหรับเช้ือ ไวรัสไข้หวดั ใหญท่ ี่ท้ังชนิดเอและบี ยาอื่นๆ เช่น pleconaril ซ่ึงนำมาใช้ในการรักษาโรคติดเชื้อ enterovirus เริ่มเป็นท่ีนิยมใช้ใน ต่างประเทศ 5. ยาต้านเช้อื รา (Antifungal agents) 1. Superficial fungal infection ยากลุ่มน้ีประกอบด้วยยาทาใน รูปแบบต่าง ๆ และยาชนิด รับประทาน ใช้รักษาโรคติดเช้อื ราท่ีเกิดบริเวณ ผิวหนัง ผม เล็บ และเยอื่ บุ เชน่ กลาก เกลื้อน เชือ้ รา ในชอ่ งปาก จำแนก เปน็ 4 กลมุ่ คือ 1.1 Polyenes: Nystatin ใช้ในการรักษาโรคติดเช้ือ candida ท่ีผิวหนัง เย่ือบุช่องปาก และใน ทางเดนิ อาหาร 1 . 2 Azoles: Clotrimazole, ketoconazole, miconazole, econazole, oxiconazole, terconazole เป็นยาที่ออกฤทธิ์กว้าง ส่วน ใหญ่อยู่ในรูปครีม

42 1.3 Allylamines/Thiocarbamates: naftiline, terbinafine, tolnaftate 1.4 Griseofulvin ออกฤทธยิ์ ับยั้งกรดนิวคลิอิกและการแบ่งตัว ของเซลล์ เป็นยาชนิดรับประทาน ใช้ ในการรกั ษาโรคติดเช้ือราทีผ่ วิ หนงั ผม และเลบ็ 2. Systemic fungal infection ยากลุ่มนี้เป็นยาชนิดฉีดและชนิด รับประทาน ใช้รักษาโรคติดเชื้อรา ชนิดรุนแรง เช่น โรคตดิ เช้ือราใน กระแสเลือด โรคติดเชื้อราในเยื่อหุ้มสมอง และโรคปอดอักเสบจาก เชือ้ รา จำแนกได้เป็น 4 กลุม่ ใหญ่คอื 2.1 Polyenes: Amphotericin B เป็นยาท่ีออกฤทธ์ิโดยจับกับ sterol ของผนังเซลล์ของเชื้อรา มี ประสิทธิภาพในการรักษาเชื้อราท่ีมีความรุนแรงได้แก่ โรคติดเชื้อ candidiasis, Cryptococcosis, penicil liosis, aspergillosis และ histoplasmosis แต่ยาตัวน้ีมีข้อจำกัด เนื่องจากทำให้เกิดอาการ ข้างเคียงหลายอย่าง ท่ีสำคัญคือ พิษต่อไต และ ภาวะโปตัสเซียมต่ำ จึงมีความพยายามในการผลิตยา ท่ีมีความปลอดภยั เพม่ิ ขนึ้ เชน่ liposomal amphotericin B 2.2 Azole group 2.2.1 Imidazole group: Ketoconazole เป็นยาชนิดรับประทาน ใช้รับประทาน 5-10 มิลลิกรัม/ น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน วันละคร้ัง เป็นยาท่ีมีฤทธิ์กว้าง ออกฤทธ์ิโดยยับยั้งการสร้าง ergosterol ของ เช้ือรา ใช้ในการรักษาโรคติดเช้อื ราท่ีมีอาการไมร่ ุนแรง รวมทั้งการติด เชื้อราที่ผิวหนังและเย่ือบุ ตา่ ง ๆ 2.2.2 Triazole group: Fluconazole, itraconazole ใช้ 5-10 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV หรือรับประทาน วนั ละครั้ง เป็นยาที่มีท้ังชนิดฉีดและชนิดรบั ประทาน มีประโยชน์ในการรักษาโรค ติด เชื้อรา ซึ่งต้องการการรักษาระยะยาวและใช้ในการป้องกันได้ เน่ืองจาก ยาทั้งสองมีชนิ ด รับประทาน นอกจากน้ัน ยังไดผ้ ลดตี ่อเชือ้ รา candida non-albicans สว่ นใหญอ่ กี ดว้ ย 2.3 Flucytosine ใช้ 3-6 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV หรือรับประทาน วันละคร้ัง เป็นยา ต้านเช้ือราชนิดรับประทาน ปกติจะ ไม่ใช้เด่ียวๆ เนื่องจากจะเกิดการดื้อยาได้อย่างรวดเร็ว มักใช้ ร่วมกับยา ต้านเช้อื ราชนิดอื่น เช่น ใชร้ ่วมกับ amphotericin B ในการรักษาโรค เยื่อหมุ้ สมองอักเสบ จากเชื้อ C. neoformans 2.4 Miscellaneous: Voriconazole ใช้ 5 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV หรือรับประทาน วันละ 2 ครั้ง และ caspofungin ใช้ 1-1.5 มิลลิกรัม/น้ำหนักตัว(กิโลกรัม)/วัน IV วันละครั้ง เป็นยา รกั ษาเชื้อราชนิดใหม่ ซ่ึงผลิตขึ้นเพ่ือให้ได้ยาต้านเช้ือราที่มีประสิทธิ ภาพสูงข้ึน และมีความปลอดภัย มากขน้ึ ปญั หาของยาทงั้ สามตัวน้ี คือ ราคาแพง และยังมขี อ้ มลู การใชใ้ นเด็กจำกดั

43 8. ยาทใี่ ช้บ่อยในทารกและเด็กกลมุ่ ยาแกป้ วดและอกั เสบ กลุม่ ยาลดไข้แก้ปวด 1. Acetaminophen กลไกออกฤทธิ์ : ยบั ยงั้ การสงั เคราะห์ Prostaglandins ในระบบประสาทส่วนกลางได้ดแี ต่ ยับย้งั การ สร้างสารนบ้ี ริเวณนอกสมองได้น้อยโดยเฉพาะบรเิ วณที่เกดิ การอักเสบ ซ่งึ Prostaglandins เปน็ ตวั ทำให้เกิดความเจบ็ ปวด และทำให้เกิดไข้ท่ีมผี ลตอ่ ศูนยค์ วบคมุ อุณหภูมขิ องร่างกายท่ี Hypothalamus ยาน้ีไมม่ ีฤทธ์ิ ยับยง้ั การเคล่อื นตวั ของ Neutrophil จงึ มฤี ทธิ์ต้านการ อักเสบต่ำมาก ขอ้ บง่ ใช้ : ยาแกป้ วด ลดไข้ ขนาดยา : 10-15 มก/กก/คร้ัง ทกุ 4-6 ช่วั โมง อาการข้างเคียง : ง่วงซึม แพ้ยา เชน่ มผี ื่น บวม เปน็ แผลทเ่ี ย่ือบชุ ่องปาก มีไข้ ถา้ ใช้ในขนาด ทม่ี ากเกนิ ไปอาจทำให้เกิดตบั วายและถงึ แก่ความตายได้ คลนื่ ไส้ อาเจียน อ่อนเพลยี อาการดี ซ่าน ระดบั น้ำตาลในเลือดต่ำ อาจมเี ย่ือหุม้ สมองอักเสบ ขอ้ ควรระวงั : ควรระวังในผู้มปี ัญหาตับวาย 2. Acetylsalicylic acid (ASA) กลไกออกฤทธ์ิ : การยบั ย้งั เอนไซมใ์ นร่างกายท่ีทำใหเ้ กดิ สารอกั เสบซ่ึงมีชอ่ื ว่า Cyclooxygenase : COX ซ่งึ มหี น้าท่ใี นการสงั เคราะห์ Prostaglandins และ Thromboxane นอกจากน้ียงั มฤี ทธ์ิต้านการเกาะกลุ่มของเกลด็ เลอื ด ข้อบ่งใช้ : ยาแกป้ วด ลดไข้ ขนาดยา : 10-15 มก/กก/คร้ัง ทุก 4-6 ช่ัวโมง อาการขา้ งเคยี ง : ระคายเคืองกระเพาะอาหาร ทำลายหน้าทขี่ องเกล็ดเลอื ด เลอื ดแขง็ ตวั ช้า หอู ้อื เวยี นศีรษะ ผื่นแดง ลมพษิ ขอ้ ควรระวงั : ควรใหพ้ รอ้ มอาหารเพราะอาจระคายเคืองกระเพาะ ทำให้มีแผลในกระเพาะ ไม่ใช้ในผู้ปว่ ย Influenza , Chicken pox หรอื มแี นวโน้มที่จะเกิด Reye syndrome 3. Ibuprofen กลไกออกฤทธิ์ : ออกฤทธิ์ยบั ยัง้ การสังเคราะห์ Prostaglandins ในเนอ้ื เยื่อของร่างกาย และ ยงั ยง้ั การทำงานของ Cyclooxygenase 1 และ 2 จงึ มฤี ทธิ์ต้านการอักเสบ บรรเทาอาการ ปวด ลดไข้ ขอ้ บง่ ใช้ : ยาแก้ปวด ลดไข้ ขนาดยา : 5-10 มก/กก/คร้ัง ทกุ 6-8 ชั่วโมง (สูงสุด 40 มก/กก/วนั )

44 อาการขา้ งเคียง : ทำใหเ้ กิดอาการเลือดออก มึนงง ปวดศีรษะ ปวดท้อง แสบร้อนกลางอก คลน่ื ไส้ ท้องผูก ท้องเสีย อาเจยี น หัวใจวาย แผลในกระเพาะอาหาร ดซี ่าน ตับอักเสบ ข้อควรระวัง : ระวงั ในผูป้ ว่ ยโรคหดื แผลในกระเพาะ หรอื มีปัญหาเลือดออกผดิ ปกติ กลุ่มยา Opioids 1. Morphine กลไกออกฤทธิ์ : ออกฤทธโิ์ ดยจบั กบั mu (μ) receptors เปน็ หลกั ทบ่ี รเิ วณสมองและไขสนั หลัง มีผล บรรเทาอาการปวด ขอ้ บง่ ใช้ : ใชร้ กั ษาอาการปวดปานกลางถงึ รุนแรง ขนาดยา : - 0.05-0.10 มก/กก IVทุก 2-4 ช่ัวโมง Infusion rate : 0.01-0.03 มก/กก/ชม - 0.3 มก/กก/ครั้ง PO ทุก 3-4 ช่ัวโมง อาการขา้ งเคยี ง : กดการหายใจ คล่ืนไส้ อาเจยี น ความดันในกะโหลกศีรษะเพมิ่ ขึน้ เวียน ศีรษะ ท้องผูก มา่ นตาเล็กลง ง่วงซมึ ข้อควรระวัง : มีฤทธทิ์ ำให้หลั่ง histamine เกิดความดนั โลหติ ตำ่ หลอดลมหดเกร็งและควร หลกี เล่ยี งในผปู้ ว่ ยโรคหืด 2. Meperidine กลไกออกฤทธ์ิ : ออกฤทธโ์ิ ดยจบั กับ mu (μ) receptors เปน็ หลกั ทบ่ี ริเวณสมองและไขสัน หลัง มีผล บรรเทาอาการปวด ขอ้ บ่งใช้ : ใชบ้ รรเทาอาการปวดปานกลางถึงรุนแรง ขนาดยา : - 0.5-1 มก/กก IV ทุก 2-3 ชว่ั โมง - 1-2 มก/กก IM อาการข้างเคยี ง : หายใจลำบาก ปวดศีรษะ ทอ้ งผกู มผี ่ืนคัน ปากแห้ง เหงื่อออก ปสั สาวะ ลำบาก สับสน ขอ้ ควรระวงั : มฤี ทธิก์ ดการไอและ air-way protective reflex อาจเกดิ การสำลกั ได้ ไมค่ วร ใหเ้ ปน็ ระยะนานเพราะ metabolite ของยาอาจทำใหเ้ กิดอาการชักได้ 3. Fentanyl กลไกออกฤทธ์ิ : เปน็ ยากลมุ่ ระงับอาการปวด ชนิด Opioid ที่มีความรนุ แรงสงู มฤี ทธเ์ิ พิ่ม Threshold รบกวนการรับรคู้ วามเจ็บปวดและยบั ย้ังการส่งผา่ นสัญญาณความเจ็บปวดโดยจบั กับ ตวั รบั อยา่ งจำเพาะเจาะจง (Stereospecific) ในระบบประสาทสว่ นกลาง ขอ้ บง่ ใช้ : บรรเทาอาการปวดปานกลางถงึ รนุ แรงที่มลี ักษณะการปวดแบบเรื้อรัง ขนาดยา : - 0.5-0.1 มก/กก IV ทุก 1-2 ชั่วโมง Infusion rate : 0.5-2 มก/กก/ชม

45 อาการข้างเคียง : กดการหายใจและระบบการไหลเวยี น หายใจลำบาก หวั ใจเต้นช้า ทอ้ งผูก คล่ืนไส้ อาเจยี น เบ่ืออาหาร ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก ข้อควรระวงั : การให้ยาขนาดสูงทาง iv เร็วๆทำใหเ้ กิดการเกร็งแขง็ ตัวของกล้ามเน้ือบริเวณ ทรวงอก 4. Methadone กลไกออกฤทธ์ิ : ออกฤทธิ์โดยจบั กบั mu (μ) receptors เปน็ หลัก ที่บริเวณสมองและไขสนั หลงั มผี ล บรรเทาอาการปวด ขอ้ บง่ ใช้ : ยารักษาอาการปวดเร้ือรังอย่างรุนแรง ขนาดยา : - 0.1-0.2 มก/กก PO ทกุ 4 ชว่ั โมง 2-3 doses จากน้ันทกุ 6-12 ชั่วโมง อาการข้างเคยี ง : คล่ืนไส้ ทอ้ งผกู อาเจยี น เวียนศีรษะ ท้องผูก ปากแหง้ สับสน ขอ้ ควรระวงั : ในผู้ปว่ ยโรคหอบหืด 2. นโยบายการสง่ เสรมิ การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ลในโรงพยาบาลและตัวช้ีวดั หลัก/แนวทางปฏบิ ัติการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ลในโรงพยาบาล (ชัยรัตน์ ฉายากุล และคณะ, 2558) กุญแจสำคัญ 6 ประการ ส่โู รงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอยา่ งสมเหตุผล (PLEASE) ไดแ้ ก่ 1. P = Pharmacy and Therapeutics Committee (PTC) Strengthening คอื ความเข้มแข็งของ คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบำบัด โดย มีเปา้ หมายในการสร้างเสริมคณะกรรมการ เภสชั กรรม และการบำบัดให้เป็นหนว่ ยปฏิบตั ิงานที่มคี วามเขม้ แขง็ สามารถชน้ี ำการจดั การด้านยาในองค์กรได้ อยา่ งเหมาะสมและเปน็ ทย่ี อมรับ โดยมีหน้าทแี่ ละความรับผดิ ชอบตามแนวทางขององค์การอนามัย โลกในด้านตา่ ง ๆ ได้แก่ 1.1. การพัฒนาระบบเพ่ือการตดิ ตามตรวจสอบ และส่งเสรมิ การใชย้ าอยา่ ง สมเหตผุ ลรวมถงึ กำกบั การปฏบิ ัตงิ านตามกรอบของกญุ แจดอกท่ี 2 ถึง 6 ให้ ดำเนนิ ไปอย่างมีประสทิ ธิภาพ 1.2. การจดั ทำเภสัชตำรบั (hospital formulary) ทีม่ ีความสอดคล้องกับปรัชญาและหลกั การของ บัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ 1.3. การสรา้ งความมนั่ ใจต่อคุณภาพยา (ensuring drug quality) แก่ผู้ใช้ยา 1.4. การตดิ ตามความปลอดภัยดา้ นยาและการดำเนนิ การป้องกันแก้ไข (ensuring drug use safety) 1.5. การควบคุมค่าใช้จา่ ยดา้ นยา (expenditure control) 1.6. การฝึกอบรมบุคลากร (staff education) 1.7. การควบคมุ การสง่ เสรมิ การขายของบรษิ ัทยา เวชภณั ฑ์และอปุ กรณท์ างการแพทย์ (controlling of all promotion activities to staff)