Booklet-Euthanasia

การตดั สินใจในระยะทา้ ยของชวี ิตกับสงั คมไทย: บทเรยี นจากประสบการณข์ องตา่ งประเทศ End-of-life Decisions and Thai Society: Lessons from Experiences of Other Countries รศ. ดร. นพพล วทิ ยว์ รพงศ์ คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั



การตดั สินใจในระยะท้ายของชวี ติ กับสงั คมไทย: บทเรยี นจากประสบการณข์ องตา่ งประเทศ ผู้เขียน นพพล วิทยว์ รพงศ์ การตดั สนิ ใจในระยะทา้ ยของชีวติ กบั สงั คมไทย: บทเรยี นจากประสบการณ์ของตา่ งประเทศ: 2563. 1. ทางเลือกในการยตุ ิชีวติ 2. การุณยฆาต 3. การปฏเิ สธการรกั ษาในวาระทา้ ยของชวี ติ 4. การดแู ลแบบประคบั ประคอง พิมพค์ ร้ังแรก สงิ หาคม 2563 จ�ำนวน 300 เล่ม เลขมาตรฐานสากลประจำ� หนังสือ: ISBN 978-974-326-677-5 ออกแบบปกโดย: Wrongdesign ออกแบบรูปเลม่ โดย: กนิฐปัญณยี ์ นิ่มศรที อง จัดทำ� โดย: แผนงานบูรณาการยุทธศาสตร์เป้าหมาย (Spearhead) ดา้ นสงั คม คนไทย 4.0 สนบั สนนุ โดยสำ� นกั งานการวจิ ัยแห่งชาติ 239 ถ.ห้วยแกว้ ต.สเุ ทพ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200 พมิ พ์ท่:ี โรงพิมพภ์ าพพมิ พ์ 45/12-14, 33 หมู่ 4 ถ.บางกรวย-จงถนอม ต.บางขนุน อ.บางกรวย จ.นนทบุรี 11130 © สงวนลขิ สิทธิ์ พ.ศ. 2563 โดยสำ� นักงานการวจิ ยั แห่งชาติ เน้ือหาของหนังสือเล่มน้ีมาจากโครงการ “การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิตกับสังคม ไทย: บทเรยี นจากประสบการณข์ องตา่ งประเทศ” ภายใตแ้ ผนงานบรู ณาการยทุ ธศาสตร์ เป้าหมาย (Spearhead) ด้านสังคม คนไทย 4.0 สนับสนุนโดยส�ำนักงานการวิจัย แห่งชาติ (วช.)

ค�ำน�ำ หนังสือ “การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิตกับสังคมไทย: บทเรียนจาก ประสบการณ์ของต่างประเทศ” มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษานโยบายที่เกี่ยวข้องกับทาง เลอื กในการยุติชีวิตของผู้ป่วยระยะทา้ ยในต่างประเทศ และเพ่อื ประเมินในเบ้อื งตน้ ถงึ ความเป็นไปได้ในการด�ำเนินนโยบายที่เกี่ยวข้องกับทางเลือกในการยุติชีวิตของผู้ป่วย ระยะท้ายในรปู แบบตา่ งๆ ในประเทศไทย ทั้งนี้ “ทางเลือกในการยตุ ชิ วี ิต” ในหนังสือ เล่มนี้ครอบคลุมเฉพาะทางเลือกที่ต้องมีกฎหมายรองรับและเกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ ระหว่างแพทยก์ ับผู้ป่วยระยะท้ายเท่านั้น และไมค่ รอบคลมุ วิถกี ารตายรปู แบบอน่ื ทีม่ ัก เกดิ ขน้ึ ท่ีบ้านและไม่เก่ียวข้องกับแพทย์ หนังสือเล่มน้ีศึกษาทางเลือกในการยุติชีวิตในฐานะนโยบายสาธารณะ (Public Policy) โดยอ้างองิ กรอบแนวคดิ การวิเคราะหน์ โยบาย (Policy Analysis) หนงั สอื เล่ม น้ีแตกต่างจากหนังสือเลม่ อน่ื ในหวั ขอ้ เดียวกันทีม่ กั จะพิจารณาทางเลอื กในการยุตชิ ีวิต ในเชงิ คุณค่า เน้นการถกเถียงทางจริยศาสตร์หรือศาสนา หรอื เนน้ การพรรณนาวธิ ีการ เตรยี มตวั กอ่ นตายของผปู้ ว่ ยและครอบครวั ในเชงิ วฒั นธรรมและจติ วญิ ญาณ เนอื้ หาของ หนงั สอื เลม่ นมี้ าจากการปรทิ ศั นว์ รรณกรรมและกระบวนการกรณศี กึ ษา ครอบคลมุ งาน วิจัยท้ังในและต่างประเทศ และงานวิจัยท่ีเก่ียวข้องกับกรณีศึกษา อันได้แก่ ประเทศ เนเธอร์แลนด์และประเทศแคนาดา จ�ำนวนทั้งหมด 101 ชิ้น คัดกรองจากงานวิจัย 310 ชนิ้ ในฐานข้อมลู ของศูนย์ดัชนกี ารอา้ งองิ วารสารไทย ฐานขอ้ มูล PubMed และ ฐานข้อมูล Google Scholar อีกทั้งยังมีการอ้างอิงข้อมูลจากเว็บไซต์ 29 แห่งและ วิเคราะห์ขอ้ มูลจาก World Values Surveys, Economist Intelligence Unit, LBGT

International และ Google Trends เพ่มิ เตมิ เพอื่ ใหเ้ นอื้ หามีความสมบูรณม์ ากย่ิงขน้ึ ท้ังน้ี ส่วนหน่ึงของงานวิจัยท่ีรวบรวมไว้ในหนังสือเล่มน้ีเป็นงานวิจัยของผู้เขียน ได้แก่ พชั ราวลัย วงศบ์ ญุ สนิ และคณะ (พ.ศ. 2558) นพพล วทิ ย์วรพงศ์ และสมทิพ วัฒนพงษ์ วานิช (พ.ศ. 2560) Pimpawatin and Witvorapong (2020) และ Witvorapong (2015) ผู้เขียนขอขอบพระคุณส�ำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.) ที่สนับสนุนแผนงาน บูรณาการยุทธศาสตรเ์ ป้าหมาย (Spearhead) ดา้ นสังคม คนไทย 4.0 ศ. เกยี รติคุณ ดร. ม่ิงสรรพ์ ขาวสอาด ประธานบริหารแผนงานฯ ท่ีใหโ้ อกาสและให้ทนุ สนบั สนุนการ จดั ท�ำหนงั สอื เลม่ น้ี และขอขอบพระคณุ ผู้ทรงคณุ วฒุ ทิ กุ ทา่ น อนั รวมถึง ศ. เกยี รติคุณ ดร. มิ่งสรรพ์ ขาวสอาด ศ. เกียรติคุณ ดร. อานันท์ กาญจนพันธุ์ ศ. ดร. สุวรรณา สถาอานนั ท์ รศ. นพ. ฉันชาย สิทธิพนั ธุ์ รศ. ดร. อภวิ ัฒน์ รัตนวราหะ และ รศ. ดร. ภาวิกา ศรีรตั นบัลล์ ทไี่ ดใ้ หข้ อ้ คดิ เหน็ ทเ่ี ปน็ ประโยชน์ และประเมินเนือ้ หาของหนังสือ เลม่ นอ้ี ย่างละเอยี ด ผู้เขียนหวังเป็นอย่างย่ิงว่าหนังสือเล่มน้ีจะมีประโยชน์ ท�ำให้ผู้อ่านรับรู้และเข้าใจ ถึงทางเลือกในการยุติชีวิตที่มีอยู่หลากหลาย และเป็นส่วนหนึ่งในการกระตุ้นให้สังคม ไทยได้ริเร่ิมถกเถียงในประเด็นดังกล่าวบนพ้ืนฐานของความเข้าใจท่ีตรงกัน ท้ังน้ี หากมีขอ้ ผดิ พลาดประการใด ผู้เขยี นขอน้อมรบั และขออภัยมา ณ ทน่ี ี้ นพพล วทิ ย์วรพงศ์ สงิ หาคม พ.ศ. 2563

สารบัญ บทท่ี 1 บทนำ� 2 3 1.1 ทำ� ไมการตัดสินใจเร่อื งการตายจึงเป็นนโยบายสาธารณะ 8 1.2 ขอบเขตของหนงั สือ 10 1.3 กรอบแนวคดิ ของหนังสอื 14 1.4 วิธกี ารศึกษา 17 1.5 โครงสรา้ งของหนังสือ บทท่ี 2 วรรณกรรมในตา่ งประเทศ 22 2.1 ทางเลือกในการยุติชวี ติ ของผ้ปู ่วยระยะทา้ ย 23 2.2 สถานะทางกฎหมายของทางเลือกในการยตุ ชิ วี ติ ในต่างประเทศ 31 2.3 องคค์ วามรู้ที่เกี่ยวขอ้ งกับทางเลอื กในการยตุ ิชีวิตของผ้ปู ว่ ยระยะท้าย 37 2.3.1 ทัศนคติและการยอมรับต่อทางเลือกในการยุตชิ ีวิตของผู้ปว่ ยระยะท้าย 37 2.3.2 พฤติกรรมการยุติชีวิตของผปู้ ่วยระยะท้าย 44 2.3.3 ประเดน็ ถกเถียงทเ่ี กย่ี วข้องกับทางเลือกในการยตุ ชิ วี ิตของผู้ป่วยระยะท้าย 52 บทที่ 3 วรรณกรรมในประเทศไทย 66 3.1 องคค์ วามรดู้ ้านทางเลือกในการยุติชีวิตในประเทศไทย 67 3.2 ช่องว่างของการศกึ ษาในประเทศไทย 90 บทที่ 4 กรณีศึกษา: 96 97 ประสบการณ์ของประเทศเนเธอรแ์ ลนดแ์ ละประเทศแคนาดา 4.1 ประเทศเนเธอร์แลนด ์ 107 4.2 ประเทศแคนาดา บทท่ี 5 บทสรปุ และบทเรียนตอ่ ประเทศไทย 118 5.1 การสรุปองค์ความรู้จากวรรณกรรมและกรณีศกึ ษา 119 5.2 บทเรยี นต่อประเทศไทย 125

ภาคผนวก 145 ภาคผนวกท่ี 1 การคัดเลอื กการศกึ ษาทเี่ ก่ียวข้องในประเทศไทย 145 เอกสารอ้างอิง 149 ดรรชนี 164 สารบญั ตาราง ตารางที่ 2.1 ทางเลือกในการยตุ ิชวี ิตของผปู้ ว่ ยระยะท้าย 29 ตารางที่ 2.2 สถานะทางกฎหมายของทางเลอื กในการยตุ ชิ ีวติ ในต่างประเทศ 33 ตารางที่ 2.3 ตัวอย่างของงานวจิ ยั ทเี่ กยี่ วข้องกบั ทศั นคติและการยอมรับ 41 ต่อทางเลือกในการยุติชีวิตของผู้ปว่ ยระยะทา้ ย ตวั อยา่ งของงานวิจยั ทเ่ี กี่ยวขอ้ งกับพฤติกรรม 47 ตารางท่ี 2.4 การยุติชวี ิตของผ้ปู ่วยระยะท้าย ตารางสรุปองคค์ วามรูข้ องงานวิจยั ที่เก่ียวข้องในประเทศไทย 82 ตารางสรปุ องคป์ ระกอบของกรณศี ึกษา 124 ตารางที่ 3.1 กระบวนการคัดเลอื กบทความวจิ ัยและบทความวิชาการ 146 ตารางที่ 5.1 ในฐานข้อมูลของศนู ย์ดัชนีการอา้ งอิงวารสารไทย ตารางที่ A.1 สารบัญแผนภาพ 19 แผนภาพที่ 1.1 การสรปุ กระบวนการศกึ ษา

1

บทที่ 1 บทนำ� 2

1.1 ทำ� ไมการตัดสินใจเรอ่ื งการตายจงึ เปน็ นโยบายสาธารณะ ผ้ปู ่วยระยะท้าย: เมอื่ ความตายเปน็ เรอื่ งที่ตอ้ งตัดสินใจ บุคคลที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้และมีชีวิตอยู่ได้ไม่นานแบ่ง เป็น 2 ประเภท ได้แก่ (1) “ผู้ป่วยระยะท้าย” หมายถึง บุคคลท่ีได้รับการวินิจฉัย จากแพทย์ว่าจะเสียชีวิตในไม่ช้า แต่ยังไม่ได้ใกล้ความตายเสียทีเดียว ช่วงเวลา ของชีวิตที่เหลืออยู่อาจครอบคลุมระยะเวลายาวนานเป็นเดือนหรือเป็นปีก็ได้ และ (2) “ผู้ป่วยระยะสดุ ท้าย” หมายถึง บคุ คลทเ่ี จบ็ ป่วยและมีอาการทรุดหนักจนใกล้เสยี ชวี ิต และมีเวลาทีเ่ หลืออยสู่ ้ันๆ ประมาณ 1-2 วันเทา่ นัน้ (จิรุตม์ ศรรี ัตนบัลล์ และคณะ, พ.ศ. 2561) จะเหน็ ได้วา่ นยิ ามของ “ผูป้ ว่ ยระยะทา้ ย” และ “ผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ย” แตกต่างกันท่ีระยะเวลาของชีวิตท่ีเหลืออยู่ โดย “ผู้ป่วยระยะท้าย” จะกลายเป็น “ผู้ป่วยระยะสุดท้าย” ในที่สุด การพิจารณาทางเลือกในการยุติชีวิตมักจะครอบคลุม เฉพาะผู้ป่วยระยะทา้ ยตามนิยามขา้ งตน้ ในระยะท้ายของชีวิต ผู้ป่วยต้องตัดสินใจว่าจะรอให้ตนเองตายเอง “ตามธรรมชาติ” จะชะลอให้ตายช้าลง หรือจะเร่งให้ตายเร็วข้ึน การตัดสินใจน้ีไม่ได้เก่ียวพันกับ ผู้ป่วยแต่เพียงผู้เดียว แต่ยังเกี่ยวพันกับครอบครัวของผู้ป่วยซึ่งอาจจะต้องท�ำ ธุรกรรมและนิติกรรมแทนผู้ป่วย และเก่ียวพันกับระบบสุขภาพ อันครอบคลุมถึง รูปแบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายท่ีสังคมยอมรับได้ และการนิยามสิทธิของผู้ป่วย และบุคลากรทางการแพทย์ซ่ึงอาจจะต้องมีส่วนเก่ียวข้องกับการตายของผู้ป่วย การตดั สินใจในระยะทา้ ยของชวี ิตจึงไมใ่ ช่เรื่องของปจั เจก แตเ่ ป็นประเดน็ ทางนโยบาย ทต่ี ้องมีกฎหมายรองรบั และมีการกำ� กับดูแลโดยรฐั (Schafer, 2013) 3

การตดั สนิ ใจเร่อื งการตายในประเทศไทยในปัจจุบัน ส�ำหรับประเทศไทย การจัดการกับความต้องการของผู้ป่วยระยะท้ายในปัจจุบันมี 2 รูปแบบหลัก รูปแบบแรก คือ การออกกฎหมายให้สิทธิแก่ผู้ป่วยในการปฏิเสธ การรักษาท่ีมีวัตถุประสงค์ในการยืดชีวิต โดยบทบัญญัติมาตรา 12 ภายใต้ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ระบุไว้ว่า “บุคคลมีสิทธิท�ำหนังสือ แสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขท่ีเป็นไปเพียงเพ่ือยืดการตายใน วาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้” เจตนารมณ์ ของกฎหมายนี้ คือ การอนุญาตให้ผู้ป่วยออกแบบการเสียชีวิตของตนเองได้ล่วงหน้า ในสภาวะท่ีมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ เพ่ือป้องกันความพยายามในการย้ือชีวิตจาก คนในครอบครัว และการลดความขัดแย้งระหว่างญาติและบุคลากรทางการแพทย์ โดยก�ำหนดให้บุคลากรทางการแพทย์พ้นจากความรับผิดอันเน่ืองมาจากการไม่รักษา ผู้ป่วย เพราะเป็นการกระท�ำตามความประสงค์ของผู้ป่วยท่ีกฎหมายรองรับแล้ว ท้ังน้ี การทำ� หนงั สอื แสดงเจตนาของผปู้ ว่ ยไมไ่ ดห้ มายความวา่ บคุ ลากรทางการแพทยจ์ ะดแู ลผู้ ปว่ ยไมไ่ ด้ หากการรกั ษาไมไ่ ดเ้ ปน็ ไปเพอื่ การ “ยดื ชวี ติ ” (สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพ แห่งชาต,ิ พ.ศ. 2558) รูปแบบท่ีสอง คือ การให้บริการการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) แก่ผู้ป่วยระยะท้าย (และผู้ป่วยระยะสุดท้าย) โดยบริการดังกล่าวไม่ใช่การรักษา พยาบาลเพอื่ ท�ำให้ผูป้ ว่ ยหายขาดจากโรค (Disease-Directed Treatment) เนื่องจาก ไม่สามารถทำ� ได้แล้ว แตเ่ ป็นการดแู ลโดยทมี สหวิชาชพี ในการเพมิ่ คุณภาพชวี ติ (Qual- ity of Life) ด้วยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานจากการเจ็บปวดของผู้ ปว่ ย และการสนบั สนุนทางด้านกายภาพ อารมณ์ และจิตวญิ ญาณ ให้แกท่ ้งั ผปู้ ว่ ยและ ครอบครัว โดยไม่ได้มีวัตถุประสงค์ให้ช่วงเวลาของชีวิตของผู้ป่วยส้ันลง (เร่งการตาย) หรอื ยาวขนึ้ (ยดื ชวี ติ ) แตอ่ ยา่ งใด (Materstvedt et al., 2003; Olsen et al., 2010; จริ ตุ ม์ ศรีรตั นบลั ล์ และคณะ, พ.ศ. 2561) ในหนังสือเล่มน้ี การดูแลแบบประคับประคองครอบคลุมถึงรูปแบบการดูแลผู้ป่วย 4

ระยะทา้ ยและผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยทอ่ี าจไมไ่ ดอ้ ยภู่ ายใตน้ ยิ ามของ “การดแู ลแบบประคบั ประคอง” ในวรรณกรรมทางการแพทย์ดว้ ย เช่น การดูแลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย (Terminal Care) การดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยทง้ั ทบ่ี า้ นและทโ่ี รงพยาบาล (End-of-Life Care) การ ดูแลแบบสนับสนนุ (Supportive Care) การบริบาลท้ายแบบพักพิงชัว่ คราว (Respite Care) และการบรบิ าลเพอ่ื คุณภาพชีวิตระยะทา้ ย (Hospice Care) เป็นต้น ด้วยถอื ว่า ท้ังหมดน้ีเป็นการให้การดูแลแบบประคับประคองแก่ผู้ป่วย ท่ีแตกต่างกันเพียงในด้าน กรอบเวลา ว่าอย่ใู นช่วงที่มกี ารคาดการณ์การเสียชีวติ แลว้ หรือไม่ และคาดการณไ์ ว้วา่ ผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่ได้นานเพียงใด และแตกต่างกันในด้านจุดเน้นของการดูแล ว่าเน้น การรักษาตามอาการหรือการลดทอนและป้องกันความเจ็บปวดเป็นหลัก (National Institute on Aging, n.d.; จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ และคณะ, พ.ศ. 2561) ในหนังสือ เล่มน้ี การใช้ค�ำว่า “การดูแลแบบประคับประคอง” ค�ำเดียวแทนการดูแลผู้ป่วย ระยะท้ายทุกรูปแบบกระท�ำเพ่ือไม่ให้เกิดความสับสนในศัพท์เฉพาะทางการแพทย์ เน่ืองจากการแบง่ แยกประเภทการดูแลไมใ่ ช่ประเด็นหลกั ของหนงั สอื จะเหน็ ได้วา่ ในประเทศไทย การจดั การกับความต้องการของผู้ปว่ ยระยะท้าย ทัง้ การ บญั ญตั มิ าตรา 12 และการใหก้ ารดแู ลแบบประคบั ประคอง เปน็ วธิ กี ารของรฐั ทก่ี ำ� หนด ให้ผปู้ ่วยมที างเลือกเดยี วในระยะทา้ ยของชีวิต คอื การเสยี ชวี ติ “อย่างเป็นธรรมชาต”ิ โดยผูป้ ว่ ยสามารถปฏเิ สธความพยายามในการยืดชีวิตได้ (อันอาจทำ� ใหเ้ สยี ชีวติ เร็วกวา่ กรณีท่ีได้รับการดูแลแบบประคับประคองได้) แต่ไม่มีสิทธิตามกฎหมายในการขอให้ แพทยเ์ ร่งการเสียชวี ติ การตัดสินใจเรอ่ื งการตายในประเทศไทยในอนาคต อย่างไรก็ดี กฎหมายท่ีให้สิทธิแก่ผู้ป่วยระยะท้ายให้การเร่งการเสียชีวิตภายใต้ระบบ สขุ ภาพเปน็ ประเดน็ ทส่ี งั คมไทยอาจตอ้ งพจิ ารณาอยา่ งเขม้ ขน้ ขน้ึ ในอนาคตดว้ ยเหตผุ ล อยา่ งน้อย 4 ประการ ประการแรก คือ คนไทยมีแนวโนม้ ทจี่ ะเจบ็ ป่วยและเสียชีวิตด้วย โรคไม่ติดต่อเร้ือรัง (จนกลายเป็นผู้ป่วยระยะท้าย) มากขึ้น ในปี พ.ศ. 2557 สาเหตุ การเสยี ชีวิต 10 อันดบั แรก ได้แก่ โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคหวั ใจขาดเลือด โรคมะเร็ง 5

ตับ โรคปอดอดุ กนั้ เร้ือรงั โรคเบาหวาน โรคมะเร็งหลอดลมและปอด การตดิ เชอื้ เอดส์ การติดเช้ือทางเดินหายใจส่วนล่าง อุบัติเหตุทางถนน และภาวะตับแข็ง (ส�ำนักงาน พัฒนานโยบายสขุ ภาพระหว่างประเทศ, พ.ศ. 2560) คดิ เป็นประมาณรอ้ ยละ 55 ของ การเสยี ชีวิตทัง้ หมด จะเห็นไดว้ ่า สาเหตุการเสียชวี ิต (ยกเวน้ อบุ ัตเิ หตทุ างถนน) มาจาก โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั (Non-Communicable Diseases) เปน็ หลกั หมายความวา่ การเสยี ชวี ติ สว่ นใหญไ่ มไ่ ดเ้ ปน็ ไปอยา่ งเฉยี บพลนั แตจ่ ะเกดิ ขนึ้ เมอื่ โรคอยใู่ นระดบั ทรี่ นุ แรงแลว้ เทา่ นน้ั ระยะท้ายของชวี ติ ของคนไทยสว่ นใหญ่จึงเป็นช่วงเวลาแห่งความทกุ ข์ทรมาน ประการท่สี อง คอื โครงสรา้ งประชากรของประเทศไทยเปล่ยี นแปลงไป โดยสำ� นักงาน เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติมีการคาดการณ์ไว้ว่า เน่ืองด้วยอัตราการเจริญพันธุ์ลดลง และอายคุ าดเฉลย่ี ของประชากรเพม่ิ สงู ขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ประเทศไทยจะกลายเปน็ สงั คม ผู้สงู อายุโดยสมบรู ณ์ (Complete Aged Society) และมปี ระชากรอายุ 60 ปขี น้ึ ไป ในสดั สว่ นที่มากกวา่ รอ้ ยละ 20 ในปี พ.ศ. 2564 (พชั ราวลยั วงศ์บุญสิน และคณะ, พ.ศ. 2558) การศกึ ษาของ Pimpawatin and Witvorapong (2020) และ Witvorapong (2015) ชใ้ี หเ้ หน็ ว่า ผสู้ ูงอายุในประเทศไทยส่วนใหญม่ ักมีโรคไม่ติดต่อเร้อื รัง (ในระดับ ท่ีก้าวหน้าแล้ว) มีข้อจ�ำกัดในการท�ำกิจกรรม (Functional Limitations) และต้อง พึ่งพาบุตรหลานทั้งในด้านการดูแลสุขภาพและด้านอื่นๆ ในสภาวะที่ประเทศไทยยัง ไม่ได้มีระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและสวัสดิการส�ำหรับผู้สูงอายุท่ีกว้างขวางเพียง พอ การเพ่มิ ข้ึนของผูส้ ูงอายแุ ละการลดลงของจำ� นวนบตุ รต่อครวั เรือนน้ี ยอ่ มหมายถงึ ความสามารถของครัวเรือนในการดูแลผู้สูงอายุท่ีลดลง คุณภาพชีวิตในระยะท้ายของ ผู้สูงอายุท่ีลดลง และโอกาสท่ีจะไม่ได้รับการดูแลก่อนตาย (และการ “ตายไม่ดี”) ของผู้สูงอายุท่สี งู ข้นึ ในอนาคต ประการท่ีสาม คือ ความเจ็บป่วยก่อนเสียชีวิตมีต้นทุนสูง ต้นทุนน้ีประกอบไปด้วย ต้นทุนท่ีจับต้องได้ (Tangible Costs) อันหมายถึง ค่าใช้จ่ายท้ังของภาครัฐและภาค เอกชนจากการดแู ลแบบประคบั ประคอง และตน้ ทนุ ทจ่ี บั ตอ้ งไมไ่ ด้ (Intangible Costs) อันหมายถึง ต้นทุนทางด้านจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วยและครอบครัว อันสืบเน่ือง มาจากความทรมานในช่วงที่ใกล้เสียชีวิต ส�ำหรับต้นทุนที่จับต้องได้นั้น ในระดับโลก 6

มีการคาดประมาณไวว้ ่า ค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพในชว่ ง 3 ปี และ 1 ปสี ุดทา้ ยของ ชีวิตคดิ เป็นร้อยละ 24.5 และ 11.2 ของคา่ ใช้จ่ายทางดา้ นสุขภาพทัง้ หมดในประเทศ ตามล�ำดบั (French et al., 2017) ในประเทศสหรัฐอเมริกา คา่ ใช้จา่ ยทางด้านสขุ ภาพ ในช่วงอายุตั้งแต่ 85 ปีไปจนกระทั่งเสียชีวิตคิดเป็นหนึ่งในสามของค่าใช้จ่ายทางด้าน สุขภาพตลอดชีพโดยเฉลี่ย (Alemayehu and Warner, 2004) โดยค่าใช้จ่ายของผู้ ป่วยระยะท้ายแทบท้ังหมดมาจากการดูแลแบบประคับประคอง และผู้ป่วยท่ีมีค่าใช้ จ่ายสูงที่สดุ คอื กลุ่มทีม่ ีโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รังและผสู้ ูงอายุทีม่ ขี ้อจำ� กัดในการทำ� กจิ กรรม (Aldridge and Kelley, 2015; Alemayehu and Warner, 2004; French et al., 2017) สำ� หรับประเทศไทย แม้จะไม่มกี ารศึกษาในระดบั มหภาค แต่การประมาณการ ต้นทุนที่จับต้องได้ก็อาจอนุมานได้จากการตั้งงบประมาณภายใต้หลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ โดยพบวา่ งบประมาณท่ตี ั้งไวส้ �ำหรบั ผปู้ ่วยระยะสดุ ทา้ ยราว 11,000 คนอยทู่ ี่ ประมาณ 60 ล้านบาท ในปี พ.ศ. 2559 (ขอ้ มลู ของสำ� นักบรหิ ารการจดั สรรและชดเชย คา่ บรกิ าร) สว่ นในระดบั ครวั เรอื น พบวา่ คา่ รกั ษาพยาบาลโดยเฉลยี่ ในเดอื นสดุ ทา้ ยกอ่ น เสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ภายใตร้ ะบบประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ นนั้ สงู ถงึ 44,974 บาท ใน ปี พ.ศ. 2558 (สถาบนั วิจัยเพื่อการพฒั นาประเทศไทย, พ.ศ. 2559) ในขณะท่ีต้นทนุ ตอ่ คนต่อปขี องการดแู ลแบบประคับประคองเฉพาะในกรณีของผ้ปู ่วยมะเร็งไต เท่ากบั 47,612 บาทในปี พ.ศ. 2554 (วรินญา ดปี านา และ ปฤษฐพร ก่งิ แก้ว, พ.ศ. 2555) และคา่ ใชจ้ า่ ยในการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยทบ่ี า้ นเทา่ กบั 26,821 บาท ในปี พ.ศ. 2558 (สถาบันวิจยั เพอ่ื การพัฒนาประเทศไทย, พ.ศ. 2559) ประการสุดท้าย คือ ความคาดหวัง (Expectations) ต่อสิทธิในการเลือกวิถีชีวิตของ ประชาชนเปลี่ยนแปลงไป ปัจจุบนั สังคมไทยมีแนวโน้มที่จะมคี วามยดื หยุ่นมากขึ้นใน การใหเ้ สรภี าพแกป่ ระชาชนในการตดั สนิ ใจในเรอ่ื งสว่ นบคุ คล (Freedom of Personal Choice) ซึ่งอาจสะท้อนถึงความต้องการในการเลือกวิถีการตายแห่งตนด้วย ตัวอย่าง ของกฎหมายท่ีสนับสนุน “เสรีภาพ” (บางส่วน) ในการตัดสินใจในเร่ืองส่วนบุคคลใน ทศวรรษทผี่ า่ นมา ไดแ้ ก่ (1) กฎหมายทเี่ ออื้ ตอ่ การยตุ กิ ารตงั้ ครรภ์ อนั รวมถงึ การยกเวน้ ความผดิ ฐานทำ� ใหแ้ ท้งลูกตามประมวลกฎหมายอาญา (มขี อ้ ยกเวน้ ได้แก่ การทำ� แทง้ กับครรภอ์ นั เนื่องจากการกระทำ� ความผิดอาญา และการท�ำแทง้ เพ่ือรักษาสขุ ภาพของ 7

ผู้หญิง) และพระราชบัญญัติการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น พ.ศ. 2559 ที่ระบุให้วัยรุ่นมีสิทธิในการได้รับการบริการอนามัยการเจริญพันธุ์ (อันรวมถึง การยตุ กิ ารตง้ั ครรภท์ างการแพทย)์ อยา่ งเปน็ ความลบั (สำ� นกั งานอนามยั การเจรญิ พนั ธ์ุ กรมอนามยั , พ.ศ. 2559) และ (2) กฎหมายทเ่ี อ้ือใหเ้ กดิ ความเท่าเทียมทางสทิ ธิของ คนทกุ เพศ อนั รวมถงึ พระราชบญั ญตั ิความเท่าเทียมระหวา่ งเพศ พ.ศ. 2558 ท่ีเกดิ ขึน้ เพอ่ื ไมใ่ หม้ กี ารเลอื กปฏบิ ตั ดิ ว้ ยเหตแุ หง่ เพศสภาพ และการพจิ ารณารา่ งพระราชบญั ญตั ิ คชู่ วี ติ พ.ศ. ... ในปจั จบุ นั ทจ่ี ะใหส้ ทิ ธแิ กค่ ชู่ วี ติ เพศเดยี วกนั มากขน้ึ (อวภิ ารตั น์ นยิ มไทย, พ.ศ. 2562) ท้ังน้ี จะเห็นได้ว่า การท�ำแท้งและความสัมพันธ์ระหว่างคนเพศเดียวกัน มีลักษณะบางประการท่ีคล้ายกันกับการเร่งการเสียชีวิต กล่าวคือ เป็นประเด็นท่ีอาจ มองได้ว่าเป็นการละเมิดศีลธรรมตามแนวคิดพื้นฐานของศาสนา และเป็นการละเมิด “ศักด์ิศรีความเป็นมนุษย์” ตามแนวคิดของกฎหมายแบบอนุรักษ์นิยม (ฝ่ายพัฒนา กฎหมาย สำ� นกั งานคณะกรรมการกฤษฎกี า, พ.ศ. 2557) อย่างไรกด็ ี ทงั้ สองประเด็น น้ีได้รับการพิจารณาโดยรัฐไทยอย่างเข้มข้นโดยเปรียบเทียบแล้ว อันอาจส่งผลให้เกิด การเรยี กรอ้ งใหร้ ฐั พจิ ารณาทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ทหี่ ลากหลายขนึ้ ตอ่ ไปในอนาคตดว้ ย การพจิ ารณาถงึ ทางเลอื กทจ่ี ะชว่ ยตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการของสงั คมและผปู้ ว่ ยระยะ ท้าย และช่วยลดต้นทุนในการจัดการกับความต้องการดังกล่าวเป็นเร่ืองที่จ�ำเป็นใน สังคมไทย และเป็นประเด็นที่ต้องมีการศึกษาอย่างจริงจัง เพื่อให้เกิดการวิพากษ์และ ถกเถียงอย่างกว้างขวางบนพื้นฐานขององค์ความรู้ที่ถูกต้อง ทั้งนี้ เพื่อให้คนในสังคม เกิดการตกผลกึ ทางความคิด และรฐั สามารถออกแบบนโยบายทีเ่ หมาะสมได้ 1.2 ขอบเขตของหนงั สือ หนังสอื เล่มนม้ี วี ัตถปุ ระสงค์ 2 ประการ คือ (1) เพอื่ ศึกษานโยบายทเ่ี กีย่ วข้องกบั ทาง เลือกในการยุติชีวิตของผู้ป่วยระยะท้ายในต่างประเทศ และ (2) เพื่อประเมินในเบื้อง ต้นถึงความเป็นไปได้ในการด�ำเนินนโยบายท่ีเก่ียวข้องกับทางเลือกในการยุติชีวิตของ ผู้ปว่ ยระยะท้ายในรปู แบบต่างๆ ในประเทศไทย 8

ขอบเขตของหนังสือเล่มนี้ คือ การสรุปและสังเคราะห์งานวิจัยทั้งในประเทศและ ตา่ งประเทศทเี่ กยี่ วกบั ทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ทงั้ นี้ “ทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ” ในหนงั สอื เล่มนี้ครอบคลุมเฉพาะทางเลือกที่ต้องมีกฎหมายรองรับและเกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยระยะท้ายเท่าน้ัน และไม่เก่ียวข้องกับวิถีการตายรูปแบบอ่ืน อันรวมถึง “การตายดี” ตามมุมมองด้านความเชื่อทางจิตวิญญาณและวัฒนธรรม ที่มกั เกดิ ขึ้นทบ่ี ้าน ไมเ่ กี่ยวขอ้ งกับแพทย์ และเกดิ ข้นึ ในระยะสดุ ทา้ ยของประชาชนบาง กลุม่ ในสงั คม หนงั สอื เลม่ นจี้ ะพจิ ารณา (1) งานวจิ ยั ในประเทศไทยทอี่ ยใู่ นฐานขอ้ มลู ของศนู ยด์ ชั นกี าร อา้ งองิ วารสารไทย (Thai Journal Citation Index: TCI) โดยจะพจิ ารณางานวจิ ัยที่ เกย่ี วข้องท้ังหมด (และประเมนิ ความเกีย่ วข้องด้วยการพิจารณาบทคัดย่อ) (2) งานวจิ ยั ต่างประเทศที่เกีย่ วข้องในฐานข้อมูล PubMed และ Google Scholar ต้ังแตป่ ัจจุบนั ย้อนหลังไปจนถึงปี ค.ศ. 2000 และ (3) งานวิจัยทเ่ี ก่ยี วข้องกบั ประเทศเนเธอร์แลนด์ และประเทศแคนาดาซ่ึงเป็นกรณีศึกษาของหนังสือเล่มน้ี โดยประเทศเนเธอร์แลนด์ และประเทศแคนาดาได้รับการคัดเลือกให้เป็นกรณีศึกษา เน่ืองจากมีกฎหมาย คุ้มครองการุณยฆาต (Euthanasia) และการฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (Physician-Assisted Suicide) แล้ว ท้งั น้ี ประเทศเนเธอรแ์ ลนดเ์ ป็นประเทศแรกใน โลกที่มีกฎหมายการุณยฆาตในปี ค.ศ. 2002/พ.ศ. 2545 และมีงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง เป็นจ�ำนวนมาก ส่วนประเทศแคนาดาก็เป็นประเทศล่าสุดท่ีมีกฎหมายการุณยฆาตใน ปี ค.ศ. 2016/พ.ศ. 2559 และมีบทความที่เกยี่ วขอ้ งกบั การถกเถยี งในประเด็นดังกลา่ ว อยู่พอสมควร การคัดเลือกวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องจะใช้ค�ำส�ำคัญ (Keywords) ที่ครอบคลุมทาง เลือกในการยุติชีวิตทุกรูปแบบตามขอบเขตที่ได้ระบุไว้ข้างต้น ได้แก่ “สิทธิการตาย” “สิทธิท่ีจะตาย” “การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิต” “การตัดสินใจในระยะสุดท้าย ของชีวิต” “การุณยฆาต” “ปราณียฆาต” “การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของ แพทย์” “แพทยานุเคราะหฆาต” “การดูแลแบบประคับประคองอย่างเข้มข้น” “การดูแลแบบประคับประคอง” “การดูแลระยะสุดท้าย” “การปฏิเสธการรักษา 9

ในวาระท้ายของชีวิต” “มาตรา 12” และ “พินัยกรรมชีวิต” และใช้ค�ำศัพท์ภาษา องั กฤษท่เี ก่ยี วข้อง ไดแ้ ก่ “Rights to Die”, “End-of-life Decisions”, “Euthana- sia”, “Assisted Dying”, “Assisted Death”, “Assisted Suicide”, “Aggressive Palliative Care”, “Palliative Sedation”, “Terminal Sedation”, “Palliative Care”, “End-of-life Care”, “Hospice Care”, “Non-Treatment Decisions”, “Advance Directives” และ “Living Will” 1.3 กรอบแนวคิดของหนงั สือ กรอบแนวคิดของหนังสือเล่มน้ี คือ กรอบการวิเคราะห์นโยบาย (Policy Analysis) โดยอา้ งอิงกรอบแนวคิดของ Patton et al. (2013) เป็นหลกั และเสรมิ ดว้ ยหลกั การ ด้านกระบวนการนโยบาย (Policy Process) และการประเมนิ ความเปน็ ไปไดท้ างการ เมือง (Political Feasibility) จากงานวิจัยอื่นๆ (Hamlin and Jennings, 2011; Webber, 1986) ท้ังน้ี “การวิเคราะห์นโยบาย” คือ กระบวนการในการระบุและ ประเมินทางเลือกเชิงนโยบาย (Policy Options) ท่ีจะใช้ในการแกไ้ ขปัญหาในประเทศ (Patton et al., 2013) การวิเคราะห์นโยบายภายใต้กรอบแนวคิดของ Patton et al. (2013) มีด้วยกัน 6 ขัน้ ตอน ได้แก่ (1) การนยิ ามและพจิ ารณาถงึ รายละเอียดของปัญหา (Verify, Define, and Detail the Problem) หมายถึง การพรรณนาปัญหาทางด้านเศรษฐกิจและสังคมท่ีต้องการ การแก้ไขโดยละเอียด โดยต้องค�ำนึงถึงบริบทของปัญหา และค�ำนึงถึงผู้มีส่วนได้ส่วน เสียท่ีเกี่ยวข้อง (Related Parties/ Stakeholders) ท้ังหมด พร้อมกับพิจารณาว่า ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียแต่ละฝ่ายน้ันมีจุดยืน (Position) อย่างไร มีอ�ำนาจ (Power) มากน้อยเพียงใด และมี “ส่วนได้” และ “ส่วนเสีย” อย่างไรจากผลลัพธ์ที่คาดว่าน่า จะเกิดขึ้นของทางเลือกเชิงนโยบายแต่ละทางเลือก การระบุรายละเอียดของปัญหา จะท�ำให้เกิดความชัดเจนในการวางแผนนโยบาย และท�ำให้สามารถตั้งวัตถุประสงค์ 10

ของนโยบายไดอ้ ย่างชดั เจน ลดความซำ้� ซอ้ นกบั นโยบายทมี่ ีอยู่แล้ว (2) การก�ำหนดเกณฑ์ในการประเมิน (Establish Evaluation Criteria) หมายถึง การก�ำหนดวิธีการในการประเมินทางเลือกเชิงนโยบาย โดยควรกระท�ำกระบวนการ นี้ก่อนระบุทางเลือกเชิงนโยบาย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอคติในการประเมินและ ควรมีพ้ืนฐานมาจากแนวคิดทางวิชาการ เพ่ือให้มีหลักการอ้างอิงท่ีทุกฝ่ายยอมรับ รว่ มกนั เกณฑ์ในการประเมินทางเลือกเชิงนโยบายควรครอบคลุมประเด็นดังต่อไปน้ี (Hamlin and Jennings, 2011; Patton et al., 2013) • ความเปน็ ไปไดใ้ นเชิงเทคนคิ (Technical Feasibility) • ความเป็นไปได้ในทางการเงนิ (Economic and Financial Possibility) • ความยากง่ายในการบรหิ ารจัดการ (Administrative Ease/ Operability) และ • ความเปน็ ไปได้ทางการเมือง (Political Acceptability/ Viability/ Feasibility) ทงั้ น้ี ความเปน็ ไปไดท้ างการเมือง (Political Feasibility) จำ� เปน็ ต้องมกี ารขยายความ เพ่ิมเติม เน่ืองด้วยเป็นเกณฑ์การประเมินทางเลือกเชิงนโยบายท่ีมีความซับซ้อนสูง และมีมิติที่หลากหลาย วรรณกรรมที่เกี่ยวข้องได้ระบุปัจจัยที่ส่งผลต่อความเป็นไปได้ ทางการเมืองของนโยบายไว้ ดังนี้ (Webber, 1986) • ความคิดเห็นของประชาชน (Public Opinion) และอุณหภูมิทางการ เมือง (Political Climate) ต่อประเด็นปัญหาท่ีเก่ียวข้อง โดยความคิด เหน็ ของประชาชน หมายถงึ ความคดิ หรอื ตรรกะทสี่ งั คมมตี อ่ ประเดน็ ปญั หา ท่ีเก่ียวข้อง ในขณะท่ีอุณหภูมิทางการเมือง หมายถึง การตอบสนองทาง อารมณ์ (Emotional Reactions) ของสงั คมตอ่ ความคดิ เหน็ ของประชาชน โดยหากประชาชนส่วนใหญ่แสดงความสนใจในประเด็นปัญหา และได้ แสดงออกอย่างมีอารมณ์ร่วมมากเพียงพอ จนส่ือประโคมข่าวท่ีเก่ียวข้อง อย่างต่อเนื่อง (“Media as a Triggering Mechanism”) หน้าต่างแห่ง โอกาส (“Policy Window”) ก็จะเปดิ ขนึ้ ส่งผลให้เกดิ การริเรมิ่ คิดค้นทาง เลือกเชงิ นโยบายต่อไป (Policy Initiation) 11

• ความคิดเห็นของผู้นำ� ในประเทศ (Leadership) โดยหากผูน้ ำ� ในประเทศมี ความคดิ เหน็ สอดคลอ้ งกบั ประชาชนโดยทว่ั ไป โอกาสในการทร่ี ฐั จะกำ� หนด รายละเอยี ดและจดั ทำ� นโยบาย (Policy Formulation) กจ็ ะมมี ากขึ้นด้วย • ความคิดเห็นของผู้น�ำทางความคิดในสังคม (Opinion Leader) โดยผู้น�ำ ทางความคิดนี้อาจจะหมายถึงนักวิชาการ นักปรัชญา หรือกระทั่ง นักการเมืองท่ีเป็นกระบอกเสียงของประชาชนส่วนใหญ่ก็ได้ หากผู้น�ำทาง ความคิดมีความคิดเห็นตรงกันกับประชาชนโดยทั่วไปและผู้น�ำในประเทศ นโยบายกจ็ ะมคี วามชอบธรรมมากขึน้ (Policy Legitimation) • ความคิดเห็นของหน่วยงานราชการหรือหน่วยงานที่ด�ำเนินนโยบาย (Bureaucratic Support) โดยหากหนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ งเหน็ ดว้ ยกบั นโยบาย มโี ครงสรา้ งทางสถาบนั ทย่ี ดื หยนุ่ และมที รพั ยากรทม่ี ากเพยี งพอ กจ็ ะทำ� ให้ การดำ� เนนิ นโยบาย (Policy Implementation) เปน็ ไปอยา่ งราบรน่ื มากขน้ึ และมโี อกาสทนี่ โยบายจะตอบสนองตอ่ การแกป้ ญั หาสงั คมไดม้ ากขนึ้ • องคป์ ระกอบอ่นื ๆ อนั สืบเน่อื งจากการดำ� เนินนโยบาย เช่น ความล้มเหลว ของการด�ำเนนิ นโยบาย ความไมพ่ อใจต่อรฐั บาล การขาดประสทิ ธิภาพใน การด�ำเนินนโยบาย เป็นต้น ทั้งหมดนี้จะท�ำให้เกิดการประเมินและการ ทบทวนนโยบายข้ึนมาใหม่ (Policy Evaluation and Policy Reconsi- deration) เปน็ ทน่ี า่ สงั เกตวา่ กรอบแนวคดิ ดา้ นความเปน็ ไปไดท้ างการเมอื งทไ่ี ดอ้ ธบิ ายไวข้ า้ งตน้ นนั้ มีการระบถุ งึ ผมู้ ีสว่ นไดส้ ว่ นเสีย (ทีไ่ ดก้ ลา่ วถึงในข้อ (1)) ไวด้ ้วย ได้แก่ ประชาชน ผนู้ �ำ ในประเทศ ผ้นู �ำทางความคดิ และหน่วยงานท่ีด�ำเนินนโยบาย อีกทัง้ กรอบแนวคดิ ก็มี การแนะน�ำให้พิจารณาถึงแนวคิด ความเช่ือ องค์ความรู้ (และความเข้าใจในประเด็น ท่ีเก่ียวกับนโยบายท่ีก�ำลังพิจารณาอยู่) ทรัพยากร และอ�ำนาจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย แต่ละกลมุ่ ดว้ ย (3) การระบุทางเลือกเชิงนโยบาย (Identify Alternatives) หมายถึง การระบุวิธี การตา่ งๆ ในการแก้ปญั หาทางดา้ นเศรษฐกิจและ/หรอื สงั คม ตามทีไ่ ด้ระบไุ ว้ในข้อ (1) และการหาขอ้ มลู ขององคป์ ระกอบของวธิ กี ารแกป้ ญั หาแตล่ ะวธิ ตี ามเกณฑก์ ารประเมนิ 12

ที่ได้ระบุไว้ในข้อ (2) เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบและเลือกวิธีการที่เหมาะสมที่สุด (Optimal) ได้ ท้งั น้ี ผูว้ เิ คราะห์นโยบายควรกำ� หนดให้การท่ีไมท่ �ำอะไรเลยหรือการอยู่ ในสภาวะเดิม (Status Quo) เป็นหนึ่งในทางเลือกเชงิ นโยบายดว้ ยเสมอ และควรดึง เอาองคค์ วามรทู้ มี่ อี ยแู่ ลว้ จากผวู้ เิ คราะหน์ โยบายกลมุ่ อนื่ ๆ เขา้ มาประกอบการพจิ ารณา ด้วย กระบวนการระบุทางเลือกเชิงนโยบายท�ำได้หลายรูปแบบ เช่น การระดมสมอง กบั ผู้มีส่วนไดส้ ว่ นเสีย การทำ� วจิ ัย การปรทิ ัศน์วรรณกรรม การท�ำการทดลอง หรอื การ พิจารณาสถานการณจ์ �ำลอง เป็นตน้ (4) การประเมินทางเลือกเชิงนโยบาย (Evaluate Alternative Policies) หมาย ถึง การจัดวางข้อมูลของทางเลือกเชิงนโยบายท่ีได้ระบุไว้ในข้อ (3) เข้าสู่กรอบของ การประเมินทางเลือกเชิงนโยบายท่ีได้ตั้งไว้ในข้อท่ี (2) และประเมินถึงความเหมาะ สมในทางเศรษฐกจิ การเมอื ง และสังคมของแตล่ ะนโยบาย โดยการวเิ คราะห์นโยบาย ในขั้นตอนนี้จ�ำเป็นต้องมีการรวบรวมข้อมูล และควรใช้วิธีการที่มีความหลากหลาย (Heterogeneous Approach) ให้สามารถวิเคราะห์ทางเลือกต่างๆ ในมิติท่ีหลาก หลายได้ (5) การเลือกนโยบายท่ีเหมาะสมท่ีสุด (Select the Preferred Policy/ Display Alternatives and Distinguish among Them) หมายถงึ การพิจารณาผลของการ ประเมนิ ในขอ้ (4) เพอ่ื ใชใ้ นการระบนุ โยบายทเ่ี หมาะสมท่ีสดุ โดยข้ันตอนน้จี ะเปน็ การ ประมวลและสังเคราะห์ข้อมูลจากข้อ (4) เพื่อเปรียบเทียบทางเลือกเชิงนโยบายที่ได้ ระบุไวท้ ัง้ หมด วิธกี ารเปรยี บเทียบอาจจะเปน็ การวิเคราะหท์ างสถติ ิ หรอื การวเิ คราะห์ เชิงคุณภาพก็ได้ แต่ต้องแสดงให้เห็นได้ถึงภาพของผลลัพธ์ท่ีจะเกิดข้ึนในอนาคต มกี ารระบผุ ลดแี ละผลเสยี จากการดำ� เนนิ นโยบาย และมกี ารพจิ ารณาถงึ ความเชอ่ื มโยง ของผู้มสี ว่ นไดส้ ว่ นเสียท้ังหมดเขา้ ด้วยกันดว้ ย และ (6) การด�ำเนินการและติดตามนโยบายที่เหมาะสมที่สุด (Monitor and Evaluate Implemented Policies) หมายถึง การดำ� เนินนโยบายทเ่ี ลือกไวแ้ ล้วในขอ้ (5) และ การพิจารณาถึงผลลัพธ์ที่แท้จริงของการด�ำเนินนโยบาย เพ่ือให้สามารถประเมินได้ว่า 13

นโยบายที่เลือกมานั้นได้ผลลัพธ์ตามที่ตั้งใจไว้ (Intended Consequences) หรือไม่ มีผลต่อการปรับเปล่ียนพฤติกรรมและแก้ไขปัญหาได้ในระดับใด และเพ่ือให้ผู้ด�ำเนิน นโยบายตัดสนิ ใจได้ว่าควรดำ� เนินนโยบายต่อไป ควรปรับเปลี่ยนแก้ไข หรอื ควรยกเลิก นโยบายในอนาคต ทัง้ น้ี การวิเคราะหน์ โยบายไม่ใช่กระบวนการท่ีเป็นเสน้ ตรง (Linear Process) หากแต่ ข้ันตอนต่างๆ อาจต้องมีการด�ำเนินการซ้�ำไปซ้�ำมา และอาจต้องมีการข้ามข้ันตอนใน บางกรณีเพ่ือให้เกิดการตกตะกอนในการวิเคราะห์ นอกจากน้ี ทางเลือกเชิงนโยบาย ทด่ี หี รอื เหมาะสมทส่ี ดุ กอ็ าจจะไมใ่ ชท่ างเลอื กทไ่ี ดก้ ำ� หนดไวต้ อนแรกเทา่ นน้ั แตอ่ าจเปน็ ทางเลือกใหม่ ท่ีเกิดจากการรวมองค์ประกอบของทางเลือกหลายทางเข้าไว้ด้วยกัน (Hamlin and Jennings, 2011; Patton et al., 2013; Webber, 1986) เนื่องด้วยขอบเขตของหนังสือเล่มน้ีไม่ได้รวมไปถึงการบังคับใช้นโยบาย กรอบการ วิเคราะห์นโยบายที่เกี่ยวข้องกับหนังสือเล่มนี้จึงจ�ำกัดอยู่ที่ขั้นตอนที่ (1)-(5) เท่านั้น ไม่รวมข้ันตอนท่ี (6) และไม่รวมปัจจัยท่ีส่งผลต่อความเป็นไปได้ทางการเมืองปัจจัย สดุ ทา้ ย (กลา่ วคอื “องคป์ ระกอบอนื่ ๆ อนั สบื เนอื่ งจากการดำ� เนนิ นโยบาย”) นอกจากนี้ การวิเคราะห์นโยบายภายใต้กรอบข้างต้นจะจ�ำกัดอยู่ที่การสืบค้นข้อมูลในเชิงเอกสาร เท่าน้นั ไมร่ วมถงึ การหาข้อมลู ดว้ ยวิธกี ารอื่นๆ 1.4 วธิ กี ารศึกษา เนื้อหาส่วนหนึ่งของหนังสือเล่มนี้มาจากการท�ำกระบวนการกรณีศึกษาแบบอ้างอิง ข้อเท็จจรงิ (Positivist Case Study Approach) โดยจะมีการเลอื กกรณีศึกษาหลาก หลาย (Collective/Multiple Case Study Design) และเกบ็ ขอ้ มูลโดยการปรทิ ศั น์ วรรณกรรม (Literature Review) กระบวนการกรณีศึกษา หมายถึง การอธิบาย (Explain) พรรณนา (Describe) และส�ำรวจ (Explore) ปรากฏการณ์บางประการที่เกิดข้ึนในบริบทของโลกแห่ง 14

ความเป็นจริง (Real-Life Context) เพื่อน�ำมาสังเคราะห์ให้เป็นบทสรุปที่เกี่ยวข้อง กับปรากฏการณ์ที่ต้องการศึกษา (Crowe et al., 2011) กระบวนการกรณศี กึ ษานับ วา่ เป็นการออกแบบการศึกษาแบบธรรมชาติ (Naturalistic (Study) Design) เพราะ เปน็ การเรียนรู้จากปรากฏการณ์ท่ีเกิดขน้ึ จรงิ ไมไ่ ดม้ ีการควบคมุ จากผูว้ จิ ยั ซ่ึงแตกตา่ ง จากการออกแบบการศกึ ษาแบบการทดลอง (Experimental Design) ซึ่งเปน็ การหา องค์ความรู้ผา่ นกระบวนการสมมตทิ ่ีมผี ูว้ ิจัยเป็นผู้ควบคมุ (Crowe et al., 2011) กระบวนการกรณีศึกษาเป็นระเบียบวิธีวิจัยท่ีมักจะถูกน�ำมาใช้ในกรณีท่ีปรากฏการณ์ ท่ีผู้วิจัยสนใจยังไม่เกิดข้ึนในบริบททางสังคมหนึ่งๆ และผู้วิจัยก็ไม่สามารถจ�ำลอง (Simulate) หรือท�ำการทดลองท่ีเก่ียวกับปรากฏการณ์น้ันในบริบทท่ีตนสนใจได้ (เน่ืองด้วยปรากฏการณ์มีความซับซ้อนเกินกว่าท่ีจะท�ำการทดลองได้) (Crowe et al., 2011; van Schoor, 2017) หนงั สอื เลม่ นม้ี วี ตั ถปุ ระสงคห์ ลกั ประการหนง่ึ คอื การ ประเมินความเป็นไปได้ของนโยบายการตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิตในรูปแบบต่างๆ ในสงั คมไทย ภายใตส้ ภาวะทสี่ งั คมไทยยงั ไมม่ นี โยบายการตดั สนิ ใจในระยะทา้ ยของชวี ติ ที่หลากหลาย การใช้กระบวนการกรณีศึกษาโดยการปริทัศน์วรรณกรรมนับว่ามีความ เหมาะสม เนอ่ื งจากประเดน็ “สทิ ธกิ ารตาย” ไมส่ ามารถทำ� การวจิ ยั โดยตรงได้ ตวั อยา่ ง เชน่ หากใชว้ ธิ กี ารศกึ ษาแบบการทดลองหรอื กง่ึ ทดลอง ผวู้ จิ ยั อาจประสบปญั หาในการ ด�ำเนินการตามจริยธรรมวิจัย (Research Ethics) จนไม่สามารถท�ำการศึกษาได้หรือ หากใชก้ ารศกึ ษาแบบการจำ� ลองสถานการณ์ หรอื การสำ� รวจความคดิ เหน็ จากประชาชน ผู้วิจัยก็อาจประสบปัญหาอคติจากผู้วิจัย (Researcher Bias) และอคติจากการค�ำนึง ถึงเหตุการณ์สมมติของผู้เข้าร่วมวิจัย (Hypothetical Bias) มาปนเปื้อน จนท�ำให้ได้ ผลการศึกษาที่ไม่น่าเชื่อถือ เป็นต้น การใช้กระบวนการกรณีศึกษาจึงเป็นระเบียบวิธี วจิ ยั ทจ่ี ะชว่ ยใหม้ ขี อ้ มลู เพม่ิ เตมิ โดยไมต่ อ้ งทำ� การวจิ ยั โดยตรง หากแตเ่ ปน็ การถา่ ยทอด ประสบการณ์จากปรากฏการณ์ท่ีเกิดขึ้นแล้วในบริบทหนึ่ง มาใช้คาดการณ์การเกิดขึ้น ของปรากฏการณเ์ ดยี วกนั ในอกี บรบิ ทหนงึ่ เพอื่ ใหส้ ามารถออกแบบนโยบายทเี่ กยี่ วขอ้ ง ได้ (Crowe et al., 2011; van Schoor, 2017) รูปแบบของกระบวนการกรณีศึกษาท่ีใช้ในหนังสือเล่มน้ี คือ กระบวนการกรณีศึกษา 15

แบบอ้างอิงข้อเท็จจริง (Positivist Case Study Approach) โดยกระบวนการน้ี เริ่มต้นด้วยการใช้การพิจารณาถึงตัวแปรที่ต้องการศึกษาล่วงหน้า และพิจารณาว่า ตัวแปรเหล่านั้นสอดคล้องกับรายละเอียดในกรณีศึกษาอย่างไรบ้าง กระบวนการกรณี ศกึ ษาแบบอา้ งองิ ขอ้ เทจ็ จรงิ ตอ้ งมที ฤษฎี (Theoretical Framework) เปน็ กรอบแนวคดิ และต้องน�ำทฤษฎีดังกล่าวมาใช้เป็นกรอบการวิเคราะห์ (Analytical Framework) โดยจะมกี ารทดสอบ (Test) และปรบั ปรงุ (Refine) ทฤษฎบี นพน้ื ฐานของขอ้ เทจ็ จรงิ ทไ่ี ด้ จากกรณศี ึกษา (Crowe et al., 2011) ทัง้ น้ี หนังสอื เล่มน้ใี ชว้ ธิ ีการคดั เลือกกรณีศึกษา แบบหลากหลาย(Collective/MultipleCaseStudyDesign)คอื จะใชก้ รณศี กึ ษามากกวา่ 1 กรณีและน�ำองค์ความรู้จากแต่ละกรณีมาประกอบกัน และจะเก็บข้อมูลโดยการ ปรทิ ัศน์วรรณกรรม ใชเ้ อกสารท่ีสามารถสบื ค้นไดเ้ ทา่ น้นั และจะไมใ่ ช้วิธกี ารเกบ็ ขอ้ มลู รูปแบบอื่น (เชน่ การสัมภาษณเ์ ชิงลกึ เป็นตน้ ) ขนั้ ตอนการดำ� เนนิ การ เป็นดงั นี้ • ขนั้ ท่ี 1 คอื การคัดเลือกกรณีศกึ ษา ซ่ึงหนงั สือเล่มนี้ไดค้ ัดเลือกประเทศที่มี กฎหมายการุณยฆาตแล้ว 2 ประเทศ ได้แก่ ประเทศเนเธอร์แลนด์ และ ประเทศแคนาดา • ขน้ั ท่ี 2 คือ การพจิ ารณากรณีศกึ ษาแตล่ ะกรณีและเขยี นรายงานเป็นราย กรณี โดยจะพิจารณาองค์ประกอบของกรณีศึกษาแต่ละกรณี ตามกรอบ แนวคิดการวิเคราะห์นโยบาย (Policy Analysis) และตัวแปรที่เกี่ยวข้อง กับกรอบแนวคิดดังกล่าว ตามท่ีได้อธิบายไว้แล้วข้างต้น ท้ังน้ี การได้มา ซึ่งข้อมูลของกรณีศึกษาจะใช้วิธีการปริทัศน์วรรณกรรมเท่านั้น ส่วนหนึ่ง เป็นเพราะการปริทัศน์วรรณกรรมเป็นกระบวนการที่ท�ำให้ได้ข้อมูลที่เป็น ข้อเท็จจริง (Facts) เป็นหลัก มีความคิดเห็นเข้ามาเก่ียวข้องน้อยกว่าวิธี การเก็บข้อมูลรูปแบบอื่น ผลลัพธ์หลักของกระบวนการศึกษาในขั้นนี้ คือ การพรรณนาทมี่ าทไี่ ป (Pathway) ของนโยบายการตดั สนิ ใจในระยะสดุ ทา้ ย ของชีวิตในประเทศทัง้ 2 ประเทศข้างต้น และการอธิบายวา่ ทำ� ไมนโยบาย ดงั กลา่ วจงึ เกดิ ขนึ้ เกดิ ขนึ้ ไดอ้ ยา่ งไร เกดิ ขนึ้ ทำ� ไม และทำ� ไมนโยบายดงั กลา่ ว จงึ มรี ปู แบบอยา่ งทเ่ี ปน็ อยใู่ นปจั จบุ นั แทนทจ่ี ะอยใู่ นรปู แบบทเ่ี ปน็ ทางเลอื กอน่ื ๆ 16

• ขน้ั ท่ี 3 คือ การประมวลผลจากกรณีศกึ ษาแตล่ ะกรณี กลั่นกรองบทเรยี น จากกรณีศึกษาแต่ละกรณี เปรียบเทียบระหว่างกรณีให้เห็นความเหมือน หรือความแตกต่าง และสังเคราะห์ออกมาเป็นบทสรุปที่เกี่ยวข้องในบริบท ของสงั คมไทย แผนภาพที่ 1.1 เป็นการสรุปกระบวนการศึกษาภายใต้กรอบแนวคิดการวิเคราะห์ นโยบายท่ไี ด้อธิบายไว้ข้างตน้ ทั้งน้ี กระบวนการกรณีศึกษามใิ ชร่ ะเบยี บวธิ วี จิ ัยท่ีสมบูรณแ์ บบ ยงั มขี ้อจำ� กดั อยู่หลาย ประการ โดยเฉพาะในด้านของการคัดเลือกกรณีศึกษา โดยจ�ำนวนกรณีศึกษาอาจจะ นอ้ ยเกนิ ไป จนทำ� ใหข้ าดความหนกั แนน่ ในเชงิ วชิ าการ (Lack of Rigor) หรอื กรณศี กึ ษา ที่เลือกมาก็จะอาจเป็นกรณีที่เกิดขึ้นในบริบทที่แตกต่างจากประเทศไทยมากเกินไป จนอาจจะใหข้ อ้ สรปุ ทมี่ ปี ระโยชนอ์ ยา่ งจำ� กดั ตอ่ ประเทศไทย การนำ� บทสรปุ ของหนงั สอื เล่มนีไ้ ปใชจ้ งึ ควรท�ำดว้ ยความระมดั ระวัง 1.5 โครงสรา้ งของหนังสือ หนงั สือเลม่ นปี้ ระกอบไปดว้ ยเนอ้ื หาทงั้ ส้นิ 5 บท บทท่ี 1 ช้ีใหเ้ หน็ วา่ การตัดสินใจเร่อื ง การตายเป็นนโยบายสาธารณะ เก่ียวพันกับท้ังผู้กระท�ำการตัดสินใจ ครอบครัวของ ผู้กระท�ำการตัดสินใจ และระบบบริการสุขภาพ รัฐมีบทบาทในการระบุทางเลือกใน การตายทร่ี ฐั และสงั คมยอมรบั ไดด้ ว้ ยการกำ� หนดสทิ ธติ ามกฎหมายของบคุ คลทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ท้ังหมด นอกจากน้ี เน้ือหาในบทท่ี 1 ยังรวมถึงการอธิบายวัตถุประสงค์ ขอบเขต กรอบแนวคดิ วิธกี ารศกึ ษา และโครงสรา้ งของหนงั สอื อกี ดว้ ย บทท่ี 2 เปน็ การสรปุ และ สังเคราะห์เน้ือหาของวรรณกรรมในต่างประเทศที่เกี่ยวข้องกับทางเลือกในการยุติชีวิต ของผ้ปู ว่ ยระยะทา้ ย โดยได้กล่าวถึงทางเลอื กในการยตุ ชิ ีวติ ท้ังหมดในโลก สถานะทาง กฎหมายของทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ในตา่ งประเทศ และประเดน็ ถกเถยี งทเี่ กยี่ วขอ้ งซงึ่ ถกู นำ� มาใชเ้ ปน็ กรอบในการพจิ ารณากรณศี กึ ษาและเปน็ เกณฑใ์ นการประเมนิ ทางเลอื ก เชงิ นโยบายตอ่ ไป บทท่ี 3 เปน็ การสรปุ และสงั เคราะหเ์ นอ้ื หาของวรรณกรรมทเ่ี กย่ี วขอ้ ง 17

ในประเทศไทย โดยไดก้ ลา่ วถงึ องคค์ วามรใู้ นประเทศไทยในปจั จบุ นั สถานะทางกฎหมาย ของทางเลือกในการยุติชีวิตรูปแบบต่างๆ และช่องว่างของการศึกษาในประเทศไทย โดยเปรยี บเทยี บกบั วรรณกรรมทไี่ ดส้ งั เคราะหไ์ วใ้ นบทกอ่ นหนา้ บทที่ 4 เปน็ การนำ� เสนอ รายละเอยี ดของกฎหมายและการบงั คบั ใชก้ ฎหมายการณุ ยฆาตของประเทศกรณศี กึ ษา อันไดแ้ ก่ ประเทศเนเธอร์แลนด์และประเทศแคนาดา โดยรายงานเป็นรายกรณี เนือ้ หา ในบทนย้ี งั ไดก้ ลา่ วถงึ ประวตั ศิ าสตรข์ องกฎหมายการณุ ยฆาตในแตล่ ะประเทศ และระบุ ถึงปัจจัยที่ส่งผลให้ทั้งสองประเทศนี้มีกฎหมายการุณยฆาต บทที่ 5 เป็นการสร้างข้อ เสนอแนะเชิงนโยบายตอ่ ประเทศไทย โดยเริ่มจากการสรุปองค์ความรจู้ ากวรรณกรรม การกลน่ั กรองบทเรยี นจากกรณศี กึ ษา การประเมนิ ความเปน็ ไปไดท้ างการเมอื งของทาง เลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ทยี่ งั ไมม่ อี ยใู่ นประเทศไทยในปจั จบุ นั และปดิ ทา้ ยดว้ ยการชใี้ หเ้ หน็ ถงึ ชอ่ งว่างองคค์ วามรูใ้ นประเทศไทยที่ควรต้องมกี ารศึกษาต่อไป 18

แผนภาพที่ 1.1 การสรปุ กระบวนการศกึ ษา กระบวนการกรณีศึกษาแบบอ้างองิ ขอ้ เทจ็ จรงิ พจิ ารณาตวั แปรในแต่ละกรณีศกึ ษา ดงั นี้ โดยการเลอื กกรณีศกึ ษาหลากหลาย (1) การนิยามและพจิ ารณาถงึ รายละเอยี ดของปญั หา (2) การกำ� หนดเกณฑ์ในการประเมิน กรณีศกึ ษาท่ี 1 กรณศี ึกษาที่ 2 - ความเปน็ ไปได้ในเชงิ เทคนคิ - ความเปน็ ไปได้ในทางการเงนิ การเปรยี บเทยี บระหวา่ งกรณี - ความยากง่ายในการบริหารจัดการ - ความเป็นไปได้ทางการเมือง o ความคดิ เห็นของประชาชน o ความคดิ เห็นของผู้น�ำ o ความคิดเห็นของผู้น�ำทางความคิด o ความคิดเหน็ ของหน่วยงานด�ำเนินนโยบาย การสงั เคราะห์บทเรียนจากกรณีศึกษา พิจารณาตวั แปร ดังนี้ เป็นบทสรปุ ท่เี กยี่ วขอ้ งในบริบทของสังคมไทย (1) การนิยามและพจิ ารณาถึงรายละเอยี ดของปัญหา (2) การก�ำหนดเกณฑ์ในการประเมิน - ความเปน็ ไปได้ในเชงิ เทคนคิ - ความเป็นไปได้ในทางการเงิน - ความยากงา่ ยในการบรหิ ารจดั การ - ความเป็นไปได้ทางการเมือง o ความคิดเห็นของประชาชน o ความคดิ เห็นของผู้นำ� o ความคิดเห็นของผนู้ ำ� ทางความคิด o ความคดิ เหน็ ของหน่วยงานด�ำเนินนโยบาย (3) การระบทุ างเลอื กเชิงนโยบาย (4) การประเมินทางเลือกเชิงนโยบาย (5) การเลอื กนโยบายทเ่ี หมาะสมท่ีสดุ 19



21

บทที่ 2 วรรณกรรมในต่างประเทศ 22

เนอื้ หาในบทนเี้ ปน็ การพจิ ารณาวรรณกรรมทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั ทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ในตา่ ง ประเทศ เพอื่ ประมวลและสงั เคราะหอ์ งคค์ วามรทู้ มี่ อี ยใู่ นปจั จบุ นั และเพอื่ กำ� หนดเกณฑ์ เปรียบเทียบ (Benchmark) อันจะช้ีให้เห็นถึงช่องว่างของวรรณกรรมในประเทศไทย ท่ีจะได้กล่าวถึงในบทต่อไป โดยบทความท่ีรวมอยู่ในบทน้ีมีจ�ำนวนท้ังส้ิน 50 ช้ิน มาจากการสบื คน้ ฐานขอ้ มูล PubMed และ Google Scholar ณ วันท่ี 1 ธันวาคม พ.ศ. 2562 – 31 มกราคม พ.ศ. 25631 2.1 ทางเลือกในการยุตชิ ีวิตของผู้ปว่ ยระยะท้าย จากการรวบรวมทางเลือกในการยุติชีวิตท่ีมีการระบุถึงในวรรณกรรม พบว่า มีท้ังส้ิน 6 ทางเลือก แบ่งได้เป็น การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวติ (End-of-life Decisions) 4 รูปแบบ การฆา่ ตัวตาย และการดูแลแบบประคับประคอง การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิต (End-of-life Decisions) หมายถึง การตัดสินใจ ของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยในการเรง่ การเสยี ชวี ติ โดยแพทยห์ รอื โดยความชว่ ยเหลอื ของแพทย์ (Medicalized Killing) ในรปู แบบตา่ งๆ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคส์ ำ� คญั คอื การบรรเทาความ ทุกข์ทรมานจากอาการเจ็บป่วยในระยะท้ายของชีวิต (Materstvedt et al., 2003; 1 จากการสบื คน้ ฐานข้อมลู PubMed และ Google Scholar ณ วนั ที่ 1 ธนั วาคม พ.ศ. 2562 – 31 มกราคม พ.ศ. 2563 โดยจำ� กดั เฉพาะงานวจิ ยั ทไ่ี ดร้ บั การตพี มิ พต์ ง้ั แต่ ค.ศ. 2000 เปน็ ตน้ มาเทา่ นน้ั และพจิ ารณาถงึ บทความวจิ ยั หรอื บทความ วิชาการท่ีมีค�ำส�ำคัญ (Keywords) ที่ครอบคลุมทางเลือกในการยุติชีวิต ได้แก่ ค�ำว่า “Rights to Die” “End-of-life Decisions” “Euthanasia” “Assisted Dying” “Assisted Death” “Assisted Suicide” “Aggressive Palliative Care” “Palliative Sedation” “Terminal Sedation” “Palliative Care” “End-of-life Care” “Hospice Care” “Non-Treatment Decisions” “Advance Directives” และ “Living Will” พบวา่ การศกึ ษาที่เกีย่ วกับทางเลอื กใน การยุตชิ ีวติ ท่ไี ม่เกย่ี วกับการณุ ยฆาตในสตั วใ์ นต่างประเทศมอี ยมู่ ากพอสมควร รวบรวมไดเ้ บ้ืองตน้ 163 ชน้ิ จงึ ไดค้ ดั กรอง เลอื กเฉพาะบทความทเ่ี กย่ี วขอ้ งดว้ ยการพจิ ารณาบทคดั ยอ่ (Abstract) ของการศกึ ษาทร่ี วบรวมไวอ้ ยา่ งละเอยี ด และตดั บท ความที่มีเน้อื หาทับซ้อนกันออกไป จ�ำนวนบทความท่รี วมอยใู่ นบทน้มี ีทง้ั สิ้น 50 ช้ิน 23

Onwuteaka-Philipsen et al., 2003; van der Heide et al., 2003) การตัดสินใจ ในระยะท้ายของชวี ิตในปัจจบุ นั มีทั้งสนิ้ 4 รูปแบบ ดังนี้ ทางเลือก 1 การุณยฆาต (Euthanasia) หมายถึง การยุติชีวิตของผู้ป่วยโดยแพทย์ ตามคำ� ร้องขอและความสมัครใจของผูป้ ่วยเอง (Killing on Request) (Materstvedt et al., 2003) โดยท่ัวไป กระบวนการของการุณยฆาตมักจะเร่ิมจากการให้กลุ่ม ยาตา้ นอาเจยี น (Antiemetic Drugs) กอ่ น แลว้ จงึ ใหย้ าทมี่ ฤี ทธทิ์ ำ� ใหเ้ สยี ชวี ติ ในจำ� นวน มาก (Overdose of Lethal Drugs) เขา้ ไปในร่างกายผู้ป่วย จนกระทัง่ ผูป้ ว่ ยสลบไป หยุดหายใจ และเสียชีวิตในที่สุด (DIGNITAS, n.d.) ผลลัพธ์ของการกระท�ำดังกล่าว คือ การเสียชีวติ ในทันทขี องผู้ป่วย (Immediate Death) ทางเลอื ก 2 การฆา่ ตวั ตายโดยความชว่ ยเหลอื ของแพทย์ (Physician-Assisted Suicide) หมายถงึ การยตุ ชิ วี ิตของผ้ปู ว่ ยดว้ ยตวั ผู้ปว่ ยเอง โดยแพทยใ์ หค้ วามชว่ ยเหลอื ด้วยการ จัดยาท่ีมีฤทธ์ิท�ำให้เสียชีวิตไว้ให้ (ตามท่ีได้อธิบายไว้ข้างต้น) ตามค�ำร้องขอและความ สมัครใจของผ้ปู ่วย ผลลัพธ์ของการกระทำ� ดงั กลา่ วเหมือนกนั กบั การณุ ยฆาต คือ การ เสยี ชวี ิตในทันทีของผู้ป่วย (Materstvedt et al., 2003) ทางเลือก 3 การยุติชีวิตโดยปราศจากการแสดงเจตนาของผู้ป่วย (Ending of Life without the Patient’s Explicit Request หรอื Life Terminating Acts without Explicit Request of Patient) หมายถงึ การยตุ ิชีวิตของผปู้ ่วยโดยแพทย์ โดยทผี่ ปู้ ว่ ย ไม่เคยแสดงเจตนารมณ์ไว้ว่าให้แพทย์กระท�ำการดังกล่าวได้ ผลลัพธ์ของการกระท�ำ ดงั กล่าว คอื การเสียชีวิตในทนั ที (Onwuteaka-Philipsen et al., 2003; van der Heide et al., 2003) ทางเลือก 4 การปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของชีวิต (Non-Treatment Decisions) หมายถึง การที่ผู้ป่วยตัดสินใจท่ีจะงดหรือหยุดการรับบริการทางการ แพทย์ที่มีวัตถุประสงค์ในการธ�ำรงหรือยืดชีวิตของตนเอง (Withhold or Withdraw Life-Sustaining Treatment) (Olsen et al., 2010; Onwuteaka-Philipsen et al., 24

2003; van der Heide et al., 2003) ในกรณีนี้ กฎหมายในประเทศต่างๆ มักกำ� หนด ให้ผู้ป่วยแสดงเจตนาดังกล่าวไว้ล่วงหน้าในสภาวะท่ีมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ โดยต้อง ระบคุ วามประสงคอ์ ยา่ งชดั เจนในหนงั สอื แสดงเจตนาหรอื พนิ ยั กรรมชวี ติ (Living Will) การรกั ษาพยาบาลทสี่ ามารถปฏเิ สธไดน้ รี้ วมการรกั ษาทไี่ มจ่ ำ� เปน็ (Futile Treatment) และการใช้เครื่องพยุงชีพทั้งหมด ตัวอย่างเช่น การเจาะคอเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ การ ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ การให้สารอาหารและน้�ำทางสายยาง การเข้ารักษาในห้อง ไอ.ซ.ี ย.ู การกระตนุ้ ระบบไหลเวยี น กระบวนการฟน้ื ชพี เมอ่ื หวั ใจหยดุ และการรกั ษาโรค แทรกซอ้ นดว้ ยยาหรอื วธิ กี ารรกั ษาใดๆ (สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาต,ิ พ.ศ. 2558) ผลลัพธท์ ต่ี ั้งใจของการกระทำ� ดงั กลา่ ว คอื การเสียชวี ติ “อย่างเป็นธรรมชาต”ิ และป้องกนั การยืดชีวติ อย่างไมม่ ีความจำ� เป็น (Dysthanasia) อย่างไรก็ดี การกระท�ำ ดังกล่าวก็อาจท�ำให้เสียชีวิตเร็วข้ึน เม่ือเปรียบเทียบกับการได้รับการดูแลแบบประคับ ประคอง แต่ไมใ่ ชก่ ารเสยี ชวี ิตในทันที การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิตทั้ง 4 รูปแบบข้างต้นต้องกระท�ำภายใต้กรอบของ กฎหมายในแต่ละประเทศ โดยการุณยฆาตและการฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือ ของแพทย์ถูกกฎหมายในบางประเทศเท่านั้น การปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของ ชีวิต (ท่ีก�ำกับโดยพินัยกรรมชีวิต) ก็ถูกกฎหมายในประเทศส่วนใหญ่ในโลก ในขณะ ท่ีการยุติชีวิตโดยปราศจากการแสดงเจตนาของผู้ป่วยไม่ถูกกฎหมายในประเทศใดเลย และนบั เป็นการฆาตกรรมรปู แบบหนึ่งดว้ ย (Materstvedt et al., 2003; Onwutea- ka-Philipsen et al., 2003; van der Heide et al., 2003) นอกเหนือจากการตัดสินใจในระยะท้าย 4 รูปแบบข้างต้น ผู้ป่วยระยะท้ายก็ยัง มีทางเลือกทีเ่ กยี่ วข้องกบั ชีวิตของตนเองได้อกี 2 รูปแบบ ได้แก่ ทางเลอื ก 5 การฆา่ ตวั ตาย (Suicide) ซงึ่ มกั ไมไ่ ดถ้ กู กลา่ วถงึ ในวรรณกรรมทางการแพทย์ และไมถ่ อื เปน็ การตดั สนิ ใจในระยะทา้ ยของชวี ติ เพราะไมใ่ ชก่ ารตดั สนิ ใจเรง่ การตายภาย ใต้การก�ำกับดูแลของกฎหมาย และไม่ใช่การตัดสินใจท่ีเก่ียวข้องกับระบบสาธารณสุข โดยตรง (Schafer, 2013) และ 25

ทางเลือก 6 การรับการดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งไม่ได้มีวัตถุประสงค์ในการ เร่งหรือยืดการตายแต่อย่างใด ผลลัพธ์ของการกระท�ำดังกล่าวจึงเป็นการเสียชีวิต “ตามธรรมชาติ” ท้ังน้ี การดูแลแบบประคับประคองเป็นการกระท�ำท่ีถูกกฎหมาย ในทุกประเทศท่ัวโลก และนับว่าเป็นรูปแบบการยุติชีวิตท่ีเป็นตัวเปรียบเทียบ (Status Quo) ใหก้ บั รูปแบบอน่ื ๆ การดูแลแบบประคับประคองมีความทับซ้อนกับทางเลือกอื่นๆ อยู่ แจกแจงได้ดังน้ี ประการแรก การดูแลแบบประคับประคอง (ทางเลือก 6) กับการปฏิเสธการรักษา ในวาระท้ายของชีวิต (ทางเลือก 4) ทับซ้อนกัน เน่ืองจากผู้ป่วยท่ีปฏิเสธการรักษา ก็ยังสามารถรับบริการดูแลแบบประคับประคองได้อยู่ บนเง่ือนไขว่าการดูแลดังกล่าว ต้องไม่กระท�ำเพื่อการยืดชีวิต และในทางกลับกัน การถอนหรือระงับการรักษาบาง อย่างก็อาจเป็นส่ิงท่ีเป็นประโยชน์ท่ีสุด (Best Interest) ต่อผู้ป่วยก็เป็นได้ และหาก เป็นเช่นนั้น การไม่ให้การดูแลก็จะเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลแบบประคับประคอง ที่ดี (Good Palliative Care) ท่ไี มไ่ ดก้ ระท�ำเพอื่ ตอบสนองตอ่ เจตนาปฏเิ สธการรักษา ของผปู้ ่วยโดยตรง (National Health Service, n. d.) นิยามเชงิ ปฏบิ ตั ิการของทาง เลอื กสองประเภททซี่ อ้ นกนั อยนู่ ี้ สรา้ งความสบั สนวา่ ใครควรเปน็ ผตู้ ดั สนิ ใจวา่ สงิ่ ใดเปน็ ประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากท่ีสุด หากผู้ป่วยได้มีการแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างชัดเจน แลว้ วา่ ไมต่ ้องการรบั การรกั ษาหรือดแู ลอกี การท่ีแพทย์เลือกดแู ลผปู้ ว่ ยต่อไปยังจะนับ ว่าเป็นการดูแลแบบประคับประคองอีกหรือไม่ เป็นการละเมิดสิทธิตามกฎหมายของ ผปู้ ว่ ยหรอื ไม่ และมโี ทษหรอื ไม่ ประการทสี่ อง การดแู ลแบบประคบั ประคองมดี ว้ ยกนั หลายระดบั วรรณกรรมทเี่ กยี่ วขอ้ ง มีการกล่าวถึงการดูแลแบบประคับประคองในรูปแบบหน่ึงว่าเป็นเสมือนทางเลือกใน การเรง่ การเสียชวี ติ ดว้ ย ได้แก่ การดแู ลแบบประคับประคองอย่างเขม้ ข้น (Aggressive Palliative Care) หมายถงึ การดูแลในระดับท่ีอาจส่งผลใหผ้ ู้ป่วยเสียชวี ติ เร็วกวา่ ทีค่ วร (Possible Life-Shortening Effect) การดูแลแบบประคับประคองอย่างเข้มข้น มักจะใช้กับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ใกล้เสียชีวิตแล้ว และจะใช้เมื่อการรักษาด้วยยาระงับ ปวดกลุ่มโอปิออยด์ (Traditional Opioid-Based Therapies) ท่ีใช้กันเป็นปกติ 26

ไมส่ ามารถระงบั ความทรมานของผู้ป่วยไดแ้ ลว้ (Olsen et al., 2010) ในกรณีน้ี แพทย์ จะให้ยานอนหลับในปริมาณที่เข้มข้น (Continuous Deep Sedation/ Terminal Sedation/ Palliative Sedation/ Titrated Sedation) เพ่ือลดความรู้สึกตัวและ บรรเทาความเจบ็ ปวดของผปู้ ว่ ย ผลลพั ธท์ ตี่ งั้ ใจ (Intended Outcome) ของการกระทำ� ดังกลา่ ว คือ การบรรเทาความเจ็บปวด อย่างไรก็ตาม การกระท�ำดังกลา่ วอาจมผี ลข้าง เคยี ง คอื ทำ� ใหเ้ สยี ชวี ติ เรว็ ขนึ้ เมอื่ เปรยี บเทยี บกบั การไดร้ บั การดแู ลแบบประคบั ประคอง ปกติ แต่ไม่ใช่การเสียชีวิตในทันที (Olsen et al., 2010; Onwuteaka-Philipsen et al., 2003; van der Heide et al., 2003) ทงั้ น้ี ในการดแู ลแบบประคบั ประคองอยา่ งเข้มข้น แพทย์ก็อาจมีเจตนาเรง่ การเสียชีวิต ได้ การศึกษาของ van der Heide et al. (2003) ทำ� การสำ� รวจวธิ ีการดูแลผ้ปู ่วยใน 6 ประเทศในทวปี ยุโรป ไดแ้ ก่ เบลเยียม เดนมาร์ก อิตาลี เนเธอร์แลนด์ สวเี ดน และ สวิตเซอร์แลนด์ พบว่า มีแพทย์ที่ให้การดูแลแบบประคับประคองอย่างเข้มข้นเพื่อเร่ง การเสียชีวิตโดยที่ผู้ป่วยเป็นผู้ร้องขอ (Explicit Intention of Hastening Death) ในทุกประเทศข้างต้น โดยประเทศเนเธอร์แลนด์มีอัตราการกระท�ำดังกล่าวสูงท่ีสุด อย่างไรก็ดี แม้ว่าแพทย์อาจต้ังใจเร่งการเสียชีวิต การดูแลแบบประคับประคองอย่าง เขม้ ขน้ ก็ยงั เปน็ การกระทำ� ท่ีถกู กฎหมาย เพราะ (1) ความตง้ั ใจของแพทยพ์ สิ จู นไ์ ดย้ าก (2) การดูแลแบบประคับประคองอย่างเข้มข้นและการให้ยาสลบในวาระสุดท้ายของ ชีวิตเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลแบบประคับประคองซ่ึงถูกกฎหมาย และ (3) แพทย์มี แนวคดิ ทางจรยิ ธรรมทีเ่ รียกวา่ Doctrine of Double Effect ซึ่งตงั้ อยบู่ นพืน้ ฐานของ หลกั ความได้สัดส่วน (Principle of Proportionality) ซ่งึ หมายความวา่ หากการดูแล แบบประคับประคองอย่างเข้มข้นมีประโยชน์ น่ันคือ การบรรเทาความเจ็บปวดของ ผปู้ ว่ ย และประโยชน์นนั้ มีมากกวา่ โทษ น่ันคือ การเรง่ การเสียชีวิต ก็ใหถ้ ือวา่ การดูแล แบบประคบั ประคองอย่างเขม้ ข้นเป็นการกระทำ� ทย่ี อมรับได้ (Olsen et al., 2010) ส�ำหรับหนังสือเล่มน้ี การยุติชีวิตโดยปราศจากการแสดงเจตนาของผู้ป่วย (ทางเลือก 3) และการฆ่าตัวตาย (ทางเลือก 5) ไม่อยู่ในขอบเขตของการศึกษา เน่ืองด้วยเป็น ทางเลือกในการจบชีวิตท่ีไม่ถูกกฎหมาย และมีประเด็นทางนโยบายท่ีไม่ชัดเจน ส่วน 27

การดูแลแบบประคับประคอง (รวมท้ังการดูแลแบบประคับประคองอย่างเข้มข้นด้วย) (ทางเลือก 6) เปน็ การกระท�ำทีถ่ กู กฎหมายในทกุ ประเทศอยู่แล้ว จงึ จะไดร้ ับกล่าวถึง เมื่อมีประเด็นที่เกี่ยวข้องที่น่าสนใจเท่านั้น หนังสือเล่มนี้จะพิจารณาทางเลือกที่เหลือ เปน็ หลกั ไดแ้ ก่ การณุ ยฆาต การฆา่ ตวั ตายโดยความชว่ ยเหลอื ของแพทย์ และการปฏเิ สธ การรักษาในวาระทา้ ยของชวี ิต ตารางท่ี 2.1 เป็นการประมวลสรุปทางเลือกในการยุติชีวิตของผู้ป่วยระยะท้ายท้ัง 6 ทางเลือกท่ีได้อธิบายไว้ข้างต้น ท้ังน้ี ตารางท่ี 2.1 ได้ระบุศัพท์เฉพาะค�ำอ่ืนๆ ท่ีได้ เคยมีการบัญญัติไว้ส�ำหรับทางเลือกแต่ละทางด้วย อย่างไรก็ตาม หนังสือเล่มน้ีจะใช้ ศัพท์เฉพาะตามคอลัมน์แรกของตารางเท่าน้ัน เพ่ือไม่ให้เกิดความสับสนโดยไม่จ�ำเป็น สอดคล้องกับการศึกษาของ Materstvedt et al. (2003), Olsen et al. (2010), Onwuteaka-Philipsen et al. (2003), Schafer (2013) และ van der Heide et al. (2003) ซึ่งทั้งหมดสนับสนุนการแบ่งแยกรูปแบบทางเลือกในการยุติชีวิตด้วยศัพท์ เฉพาะตามทห่ี นงั สอื เลม่ นี้เลอื กใช้  28

ตารางที่ 2.1 ทางเลือกในการยุติชีวติ ของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย ทางเลอื กในการยุติชวี ติ ชอื่ เรียกอ่ืน เจตนาหลกั ผลลพั ธ์ ผยู้ ุตชิ ีวิต ความสมัครใจ สถานะ ความเก่ียวข้อง เพื่อยุติชวี ติ ของผปู้ ว่ ย ทางกฎหมาย กบั การศกึ ษา การุณยฆาต (Euthanasia) การเสียชวี ิตโดยการกระท�ำ เพอื่ ยตุ ชิ วี ิต การเสยี ชีวติ ในทนั ที แพทย์ สมัครใจ ถกู กฎหมายใน หรือชว่ ยเหลือของแพทย์ บางประเทศ (Physician-Assisted Death)/ การณุ ยฆาตเชงิ รุก (Active Euthanasia)/ การณุ ยฆาตเชงิ รกุ โดยสมคั รใจ (Voluntary Active Euthanasia) 29 การเสยี ชวี ิตโดยการกระท�ำหรือ ชว่ ยเหลอื ของแพทย์ (Physician- การฆ่าตัวตายโดย Assisted Death) / การุณยฆาตเชงิ รุก การเสียชีวติ ในทันที ผปู้ ว่ ย สมคั รใจ ถกู กฎหมายใน ความช่วยเหลือของแพทย์ (โดยมแี พทย์ บางประเทศ (Physician-Assisted Suicide) (Active Euthanasia)/ ช่วยเหลือ) การุณยฆาตเชงิ รุกโดยสมคั รใจ (Voluntary Active Euthanasia)/ แพทยานุเคราะหฆาต การยุตชิ ีวติ โดยปราศจากการ การเสียชวี ิตโดยการกระท�ำ เพื่อยุตชิ ีวิต การเสยี ชีวติ ในทันที แพทย์ ไมส่ มัครใจ ผิดกฎหมาย แสดงเจตนาของผูป้ ่วย (Life หรือช่วยเหลือของแพทย์ Terminating Acts without (Physician-Assisted Death)/ Explicit Request of Patient) การณุ ยฆาตเชิงรกุ (Active Euthanasia)/ การณุ ยฆาตเชิงรกุ โดยไมส่ มัครใจ (Involuntary Active Euthanasia)

ทางเลอื กในการยตุ ิชวี ติ ช่ือเรยี กอืน่ เจตนาหลกั ผลลัพธ์ ผู้ยุติชวี ติ ความสมคั รใจ สถานะ ความเกีย่ วขอ้ ง ของผ้ปู ่วย ทางกฎหมาย กบั การศึกษา การปฏิเสธการรักษาในวาระ การณุ ยฆาตเชงิ รบั เพ่อื ไม่ยืดชวี ิต การเสยี ชวี ติ ตาม โรค สมคั รใจ ถูกกฎหมายใน ทา้ ยของชวี ติ (Non-Treatment (Passive euthanasia) เพ่ือยตุ ชิ วี ิต เวลา/ กอ่ นเวลา (ผู้ป่วยตัดสนิ ใจ สมคั รใจ หลายประเทศ Decisions) การุณยฆาตเชิงรบั ไม่รบั การรกั ษา) - (Passive euthanasia) การเสียชีวติ ในทนั ที ผปู้ ว่ ย การฆา่ ตวั ตาย (Suicide) การดแู ลแบบประคบั ประคอง เพื่อบรรเทาความ การเสยี ชวี ติ ตาม โรค สมัครใจ ถูกกฎหมายใน (Palliative Care) เจบ็ ปวด เวลา (เป็นไปตาม ทกุ ประเทศ ธรรมชาต)ิ 30 การดแู ลแบบประคบั ประคอง การดแู ลแบบประคับประคอง เพอ่ื บรรเทาความ การเสียชีวิตตาม โรค/แพทย์ สมคั รใจ ถกู กฎหมายใน อย่างเข้มข้น (Aggressive โดยเร่งใหเ้ สียชวี ติ เรว็ ขนึ้ เจ็บปวด/ และอาจ เวลา/ ก่อนเวลา ทุกประเทศ มเี จตนายุตชิ ีวิต Palliative Care) (Alleviation of Pain or Symptoms with Possible Life-Shortening Effect ) ทม่ี า: ประมวลจาก Materstvedt et al. (2003), Olsen et al. (2010), Onwuteaka-Philipsen et al. (20 03), Schafer (2013), van der Heide et al. (2003)

2.2 สถานะทางกฎหมายของทางเลือกในการยุตชิ วี ิตในตา่ งประเทศ ตารางที่ 2.2 แสดงสถานะทางกฎหมายของทางเลือกในการยุติชีวิตใน 10 ประเทศ ทว่ั โลก อนั รวมถงึ ประเทศไทย (ซง่ึ จะไดอ้ ธบิ ายในรายละเอยี ดในบทตอ่ ไป) เนเธอรแ์ ลนด์ และแคนาดาอันเป็นกรณีศึกษาของหนังสือเล่มน้ี จะเห็นได้ว่า ประเทศในตาราง ทั้งหมดมีกฎหมายรองรับการปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของชีวิต แตม่ เี พยี งประเทศ เนเธอร์แลนด์ แคนาดา เบลเยียม ลกั เซมเบริ ก์ และรฐั วิคตอเรียในประเทศออสเตรเลยี เท่านั้นท่ีมีกฎหมายรองรับการุณยฆาต และกฎหมายของทุกประเทศเหล่าน้ีก็รองรับ การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ด้วย ในขณะเดียวกัน แม้ว่าประเทศ สวิตเซอร์แลนด์และบางรัฐในประเทศสหรัฐอเมริกาจะมีกฎหมายรองรับการฆ่าตัวตาย โดยความช่วยเหลือของแพทยแ์ ลว้ แตย่ งั ไม่อนญุ าตใหม้ ีการกระทำ� การณุ ยฆาต นอกเหนือจากข้อมลู ในตารางท่ี 2.2 แล้ว จากการสำ� รวจแหลง่ ข้อมูลและวรรณกรรมที่ เกย่ี วขอ้ ง พบว่า หลายประเทศ (ทีไ่ มไ่ ด้อย่ใู นตาราง) กไ็ ด้มกี ารพจิ ารณาถงึ ทางเลอื กใน การยตุ ิชวี ติ อยา่ งกวา้ งขวางเช่นกนั ตัวอยา่ งทน่ี า่ สนใจ มดี ังนี้ • ประเทศจนี เคยมกี ารพจิ ารณากฎหมายการณุ ยฆาตมาแลว้ ในปี ค.ศ. 1994 (SBS World News, 2018) • ประเทศนวิ ซแี ลนด์ เคยมกี ารพจิ ารณากฎหมายการณุ ยฆาตมาแลว้ ถงึ 2 ครง้ั ในปี ค.ศ. 1994 และ 2003 (SBS World News, 2018) • ประเทศนอรเ์ วย์ แมจ้ ะไมม่ กี ฎหมายการณุ ยฆาตอยา่ งเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร (De Jure) แต่ในทางปฏิบัติ (De Facto) รัฐบาลนอร์เวย์ก็ได้ก�ำหนดบท ลงโทษระดับเบาต่อแพทย์ที่กระท�ำการุณยฆาตต่อผู้ป่วยระยะสุดท้าย เสมือนหน่ึงให้การคุ้มครองแก่แพทย์ในการกระท�ำดังกล่าว (SBS World News, 2018) และ • ประเทศฝร่ังเศส แม้จะไม่มีกฎหมายการุณยฆาต แต่รัฐบาลฝร่ังเศสก็ได้ ออกกฎหมายทช่ี อ่ื วา่ Leonetti Law ในปี ค.ศ. 2005 ใหส้ ทิ ธแิ กผ่ ปู้ ว่ ยระยะ สุดท้ายทีไ่ มส่ ามารถรักษาได้แล้ว (Refractory Symptoms) ในการปฏเิ สธ การรักษาพยาบาล และในการขอรับยานอนหลับในปริมาณที่เข้มข้น 31

(Palliative Sedation) เพ่ือบรรเทาความเจ็บปวดไปจนกระท่ัง เสียชีวิตในท่ีสุด จากน้ันในปี ค.ศ. 2016 รัฐบาลฝร่ังเศสก็มีการ ทบทวนกฎหมายดังกล่าว เรียกชื่อใหม่ว่า Claeys-Leonetti Law มีการขยายขอบเขตทางกฎหมายให้การปฏิเสธการรักษาพยาบาล การหยดุ การใหอ้ าหารและนำ้� และการไดร้ บั ยานอนหลบั ในปรมิ าณทเี่ ขม้ ขน้ จนเสียชีวิต เป็นสิทธิของผู้ป่วยทุกคนท่ีมี “แนวโน้มจะต้องทนทุกข์ ทรมาน (Likely to Suffer Pain)” (de Nonneville et al., 2016) โดยถือว่าการให้ยานอนหลับในปริมาณที่เข้มข้น หรือการดูแล แบบประคับประคองอย่างเข้มข้น (Aggressive Palliative Care) เป็นทางเลือกในการยุติชีวิตแทนท่ีการอนุญาตให้มีการุณยฆาตอย่าง เปน็ ทางการ (SBS World News, 2018) 32

ตารางที่ 2.2 สถานะทางกฎหมายของทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ในตา่ งประเทศ ประเทศ การุณยฆาต การฆ่าตัวตายโดย การปฏเิ สธ ความชว่ ยเหลอื ของแพทย์ การรักษา ไทย ผิดกฎหมาย1 ไม่ผดิ กฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่ง แม้ไม่มกี ฎหมายรองรับ1 ชาติ พ.ศ. 2550 (มาตรา 12) 1 เนเธอรแ์ ลนด์ Termination of Life on Request and Assisted Suicide (Review Proce- มกี ฎหมายรองรับ แคนาดา dures) Act – 20021,2 Medical Assistance in Dying (Bill C-14)6 มกี ฎหมายรองรับ เบลเยียม Belgian Euthanasia Act 20021,2 ไม่ได้อยู่ในบทบัญญัตขิ องกฎหมาย มกี ฎหมายรองรับ โดยตรง แตม่ ีสถานะในทางปฏบิ ัติ เหมอื นกบั การุณยฆาต จากการ พจิ ารณาของ Belgian Federal Control and Evaluation Commission Euthanasia2 สวิตเซอร์แลนด์ ผิดกฎหมาย ตาม Article 114 ของ ถกู กฎหมาย ตาม Article 115 มีกฎหมายรองรบั ประมวลกฎหมายอาญา (Penal Code)2 ของ Penal Code เวน้ แตก่ าร กระทำ� ดงั กลา่ วจะเปน็ ไปเนอ่ื งดว้ ย ประโยชนส์ ว่ นตนของแพทย์ ทง้ั น้ี นบั แตป่ ี ค.ศ. 1982 สวติ เซอรแ์ ลนดน์ บั เปน็ ประเทศ เดยี วในโลกทอ่ี นญุ าตใหป้ ระชาชน ของประเทศอน่ื สามารถเขา้ รบั บรกิ ารการฆา่ ตวั ตายโดยความ ชว่ ยเหลอื ของแพทยใ์ นประเทศ ของตนไดด้ ว้ ย2 ลักเซมเบริ ์ก กฎหมายในปี 2009 ระบไุ ว้อยา่ งชดั เจนว่าการกระท�ำการุณยฆาตและการชว่ ย เหลอื ให้ผปู้ ่วยฆา่ ตัวตายของแพทย์จะไมต่ อ้ งโทษทางทางแพ่งและอาญา มีกฎหมายรองรบั หากการกระทำ� ดงั กลา่ วเปน็ ไปตามเกณฑท์ ี่กฎหมายได้วางไว2้ 33

ประเทศ การณุ ยฆาต การฆา่ ตัวตายโดย การปฏเิ สธ สหรฐั อเมริกา ผิดกฎหมายทกุ รฐั 2,3 ความช่วยเหลือของแพทย์ การรกั ษา สหราชอาณาจักร ผิดกฎหมาย4 ถกู กฎหมายในบางรัฐ ได้แก่ (1) Patient โอเรกอน - Oregon Dignity Self- Act – 19972,3 (2) วอชิงตนั - Determination Washington State Death with Act 19901 Dignity Act – 20092,3 (3) มอน ทานา - ไมไ่ ด้อยู่ในบทบญั ญัตขิ อง กฎหมายโดยตรง แตศ่ าลสงู ของ รฐั ได้เคยตดั สนิ ไวใ้ นปี ค.ศ. 2009 (Baxter versus Montana) วา่ การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลอื ของแพทย์นั้นไมไ่ ดข้ ัดกบั กฎหมาย หรือนโยบายสาธารณะของรฐั 2,3 (4) เวอร์มอนต์ - Act 39, Vermont Patient Choice and Control at the End of Life Act – 20133 (5) แคลฟิ อร์เนยี - AB-15, End of Life Option Act - 20163 (6) โคโลราโด - Proposition 106, End of Life Options Act – 20163 (7) เขต โคลมั เบยี (วอชิงตัน ดี. ซี.) - Washington D.C. Death with Dignity Act - 20163 (8) ฮาวาย Our Care, Our Choice Act - 20193 (9) นิวเจอร์ซี - New Jersey Aid in Dying for the Terminally Ill Act – 2019 อย่างไรกด็ ี ปจั จบุ ันนี้ (ค.ศ. 2020) ก�ำลงั มกี ารทบทวนกฎหมายน้ี ใหมอ่ ีกครงั้ จากท้งั ศาลสูงและ วุฒสิ ภาของรฐั 3 (10) เมน - Maine Death with Dignity Act - 20193 ผิดกฎหมาย4 Mental Capacity Act 20051 34

ประเทศ การุณยฆาต การฆ่าตัวตายโดย การปฏิเสธ ความชว่ ยเหลือของแพทย์ การรักษา ออสเตรเลีย ในปัจจบุ ัน ถูกกฎหมายในรฐั วคิ ตอเรียเท่านน้ั และคาดวา่ จะถกู กฎหมายในรัฐ Natural Death กรีซ Western Australia ในช่วงกลางปี 20217 Act 1988 (Northern Territory)/ Consent to Medical Treatment and Palliative Care Act 1995 (South Australia)/ Medical Treatment Act 1994 (Australian Capital Terri- tory)/ Medical Treatment Act 1988 (Victoria)1 ผิดกฎหมาย ตาม Article 300 ของ ผดิ กฎหมาย5 ถกู กฎหมาย ตาม ประมวลกฎหมายอาญา (Penal Article 2071/92 Code) – “Anyone who decided and executed homicide after an ของประมวล intense and persistent demand กฎหมายอาญา of the victim and due to mercy (Penal Code)5 for the patient suffering from an incurable and unbearable disease, is punished by imprisonment.”5 สิงคโปร์ ผิดกฎหมาย1 ผดิ กฎหมาย1 Advance Medical Directive Act 19961 ทม่ี า: 1. ดวงเด่น นาคสหี ราช (พ.ศ. 2561) 2. Steck et al. (2013) 3. Death with Dignity National Center (n.d.) 4. Danyliv and O’Neill (2015) 5. Parpa et al. (2010) 6. Parliament of Canada (n.d.) 7. End of Life Law in Australia (n.d.) 35

ตารางท่ี 2.2 ช้ีให้เห็นว่าการยอมรับต่อทางเลือกในการยุติชีวิตในรูปแบบต่างๆ มีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ ประเทศส่วนใหญ่อนุญาตให้ประชาชนเขียน พินัยกรรมชีวิตเพื่อปฏิเสธการรักษาได้ และก�ำหนดให้ผู้ที่เกี่ยวข้องต้องปฏิบัติตาม พนิ ัยกรรมชีวติ ของผู้ปว่ ย เนื่องด้วยพนิ ัยกรรมชีวิตมีสถานะเปน็ ขอ้ ผูกพันทางกฎหมาย ทง้ั น้ี การอนญุ าตใหม้ กี ารปฏเิ สธการรกั ษาในวาระทา้ ยของชวี ติ นบั เปน็ วธิ กี ารทง่ี า่ ยทส่ี ดุ ของรฐั ในการจัดการกบั ความต้องการ “ตายดี” ของประชาชน เนอ่ื งด้วยเป็นวิธกี ารที่ ไมผ่ ดิ ศลี ธรรม ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารถกเถยี งในเชงิ คณุ คา่ ทางศาสนา และมคี วามเกยี่ วขอ้ ง กบั บคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละระบบสขุ ภาพนอ้ ย (van der Heide et al., 2003) ในขณะเดยี วกนั ประเทศจำ� นวนหนงึ่ กไ็ ดข้ ยายทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ ใหค้ รอบคลมุ การ ท�ำให้เสียชีวิตอย่างทันที การอนุญาตให้เกิดการเร่งการเสียชีวิตน้ันท�ำได้ยากกว่าการ อนุญาตให้มีการปฏิเสธการรักษาในมุมมองเชิงนโยบาย เน่ืองจากรัฐต้องเตรียมระบบ สุขภาพและระบบกฎหมายให้พร้อมกับความต้องการของประชาชนและพร้อมรับมือ กับปัญหาที่อาจจะตามมาได้ อีกทั้งรัฐยังต้องตอบค�ำถามเชิงศีลธรรมที่เกี่ยวข้องกับ การฆ่าตัวตายของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกลุ่มต่างๆ ในสังคมด้วย ทั้งนี้ ประเทศที่อนุญาต ใหม้ กี ารเร่งใหเ้ สียชวี ิตอย่างทนั ทีแบง่ ได้เป็น 2 กลมุ่ คือ ประเทศท่มี กี ฎหมายคมุ้ ครอง การฆา่ ตวั ตายโดยความชว่ ยเหลอื ของแพทย์แต่ไมอ่ นญุ าตให้มีการุณยฆาต กับประเทศ ทมี่ ีกฎหมายคุม้ ครองการกระท�ำท้ังคู่ ความแตกต่างของประเทศ 2 กลุ่มนีเ้ กีย่ วพันกับ แนวความคิดในเชิงจริยศาสตร์ที่แบ่งแยกระหว่างการที่แพทย์ช่วยเหลือให้ผู้ป่วยฆ่า ตัวตาย (อันมีนัยว่าผู้ป่วยมีความสามารถทางกายภาพเพียงพอที่จะฆ่าตัวตายเองได้) กับการท่ีแพทย์เป็นผู้ลงมือเอง (อันไม่ได้มีนัยว่าผู้ป่วยมีความสามารถทางกายภาพ เพียงพอที่จะฆ่าตัวตายเองได้) ความแตกต่างนี้เป็นประเด็นที่ได้รับการถกเถียงอย่าง กว้างขวางในตา่ งประเทศและไมม่ ีบทสรปุ ทแี่ น่ชัด ขึน้ อยูก่ บั ทฤษฎที างดา้ นจรยิ ศาสตร์ ทผี่ วู้ จิ ยั พจิ ารณาและขนึ้ อยกู่ บั ความคดิ เหน็ ของบคุ ลากรทางการแพทยใ์ นแตล่ ะประเทศ ด้วย ตัวอย่างเช่น การศึกษาของ Shibata (2017) มองว่าการฆ่าตัวตายโดยความ ช่วยเหลือของแพทย์เป็นสิ่งที่ยอมรับได้ในทางจริยศาสตร์ (Ethically Acceptable) แต่การุณยฆาตไม่ใช่สิ่งที่ยอมรับได้ ในขณะที่ Dixon (1998) เห็นว่าการกระท�ำทั้งคู่ มีเหตุและผลเหมือนกัน และเกี่ยวพันกับบุคลากรทางการแพทย์ในลักษณะเดียวกัน จงึ มีความเทา่ เทียมกนั ในทางจรยิ ศาสตร์ เป็นตน้ 36

2.3 องค์ความร้ทู เี่ กยี่ วขอ้ งกบั ทางเลือกในการยุติชีวิตของผูป้ ว่ ยระยะทา้ ย วรรณกรรมทเ่ี กย่ี วขอ้ งในตา่ งประเทศมอี ยพู่ อสมควร อาจแบง่ ไดเ้ ปน็ 3 กลมุ่ หลกั ไดแ้ ก่ การศกึ ษาทเี่ กยี่ วขอ้ งกับทศั นคตแิ ละการยอมรบั ต่อทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ิต การศึกษา ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกับพฤติกรรมการยตุ ชิ วี ติ ของผู้ปว่ ยระยะทา้ ย และการศกึ ษาทีเ่ ก่ียวขอ้ งกบั ประเด็นถกเถียงตา่ งๆ มรี ายละเอียดดงั น้ี 2.3.1 ทศั นคตแิ ละการยอมรับตอ่ ทางเลือกในการยุติชวี ติ ของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย ตัวอย่างของการศึกษาเชิงประจักษ์ท่ีเกี่ยวข้องกับทัศนคติและการยอมรับต่อทางเลือก ในการยุติชีวิตได้แสดงไว้ในตารางที่ 2.3 จะเห็นได้ว่า การศึกษาในกลุ่มนี้เกี่ยวพันกับ ทางเลือก 2 ทางหลัก ได้แก่ การุณยฆาต และการฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของ แพทย์ เพราะเป็นทางเลือกที่คนในสังคมมีทัศนคติและระดับการยอมรับที่แตกต่างกัน แตกต่างจากทางเลือกอื่นๆ เช่น การปฏิเสธการรักษา เป็นต้น ที่คนในสังคมมักจะมี ทศั นคตติ รงกัน การศกึ ษาทงั้ หมดพจิ ารณาผู้มีสว่ นไดส้ ่วนเสยี 2 กลมุ่ ได้แก่ (1) ประชาชน และ (2) บุคลากรทางการแพทย์ และไมม่ ีการพจิ ารณาถงึ ผมู้ ีส่วนไดส้ ่วนเสียกลุ่มอืน่ อยา่ งไรกด็ ี แม้ว่ากรอบแนวคิดของหนังสือเล่มน้ีจะระบุไว้ว่าทัศนคติและการยอมรับของผู้มีส่วน ได้ส่วนเสียกลุ่มอื่น (อันหมายถึงผู้น�ำและผู้น�ำทางความคิด) จะมีความส�ำคัญด้วย แตก่ อ็ าจอนุมานได้วา่ ในประเทศที่ปกครองโดยระบอบประชาธปิ ไตย ทัศนคติและการ ยอมรบั ตอ่ ทางเลอื กเชงิ นโยบายใดๆ ของประชาชนกน็ า่ จะสะทอ้ นไปสทู่ ศั นคตแิ ละการ ยอมรบั ตอ่ ทางเลอื กเชิงนโยบายน้ันๆ ของผ้นู ำ� และผนู้ �ำทางความคดิ ด้วย ในดา้ นพ้ืนที่ การศกึ ษา การศกึ ษาในกลมุ่ นค้ี รอบคลมุ ทง้ั ประเทศทม่ี กี ฎหมายรองรบั การณุ ยฆาตและ การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ และประเทศที่การกระท�ำดังกล่าวไม่ถูก กฎหมาย ตารางท่ี 2.3 แสดงใหเ้ หน็ วา่ ระเบยี บวธิ วี จิ ยั หลกั ของการศกึ ษาเชงิ ประจกั ษด์ า้ นทศั นคติ 37

และการยอมรบั ตอ่ ทางเลอื กในการยตุ ชิ วี ติ คอื การสำ� รวจความคดิ เหน็ ผลของการศกึ ษา ท้ังหมดในตารางเป็นไปในทิศทางเดียวกัน คือ การยอมรับต่อการกระท�ำการุณยฆาต และกฎหมายการุณยฆาตท้ังของประชาชนและบุคลากรทางการแพทย์อยู่ในระดับสูง ไมว่ า่ จะกระทำ� การศกึ ษาในประเทศทม่ี กี ฎหมายการณุ ยฆาตหรอื ไมก่ ต็ าม ตวั อยา่ งเชน่ การศกึ ษาของ Cohen et al. (2012, 2014) ใชก้ ารสำ� รวจ European Values Surveys อันเป็นการเก็บข้อมูลในระดับบุคคลในทวีปยุโรป และประเมินระดับการยอมรับการ กระท�ำการุณยฆาต โดยให้ประชาชนตอบค�ำถามว่าการกระท�ำการุณยฆาตมีเหตุผล อันสมควรเสมอไปหรอื ไม่ (“Please tell me whether you think euthanasia can always be justified, never be justified or something in between.”) โดยให้ เลอื กล�ำดับตัง้ แต่ 1 คือ ไม่มีเหตผุ ลอันสมควร ไมว่ า่ ในกรณใี ด (“Never justified”) ไปถงึ 10 คอื มเี หตผุ ลอนั สมควร ไมว่ า่ ในกรณใี ด (“Always justified”) ดว้ ยการประเมนิ ใน รปู แบบดงั กลา่ ว พบวา่ ประเทศในยโุ รปทมี่ กี ารยอมรบั การณุ ยฆาตในระดบั สงู (คา่ เฉลยี่ เลย 5) เรยี งตามลำ� ดบั ในปี ค.ศ. 2008 ไดแ้ ก่ เดนมารก์ (6.79) เบลเยยี ม (6.75) ฝรง่ั เศส (6.75) เนเธอร์แลนด์ (6.67) สวีเดน (6.54) ลกั เซมเบิรก์ (6.09) สเปน (6.08) ฟินแลนด์ (5.91) ไอซแ์ ลนด์ (5.78) สหราชอาณาจกั ร (5.64) นอรเ์ วย์ (5.62) สโลวีเนีย (5.51) สาธารณรฐั เชก็ (5.33) สวติ เซอรแ์ ลนด์ (5.05) (Cohen et al., 2014) และเมอ่ื พจิ ารณา แนวโน้มของระดับการยอมรับจากปี ค.ศ. 1998-2008 จะพบว่า แทบทุกประเทศใน กล่มุ น้ีมแี นวโนม้ ของการยอมรบั ที่สงู ขนึ้ เร่ือยๆ ยกเวน้ เดนมารก์ และเนเธอรแ์ ลนด์ ท่ี มีระดบั การยอมรับท่สี ูงมาต้งั แตป่ ี ค.ศ. 1981 แลว้ และคงระดับนีต้ งั้ แต่ปี ค.ศ. 1998 เปน็ ต้นมา จนท�ำใหแ้ นวโนม้ ไมเ่ ปลีย่ นแปลงไปจากเดิม (Cohen et al., 2012) ทงั้ นี้ จะเห็นได้ว่า นอกจากเบลเยียม เนเธอร์แลนด์ ลักเซมเบิร์ก และสวิตเซอร์แลนด์แล้ว ประเทศในกลมุ่ นไ้ี มม่ ปี ระเทศใดเลยทมี่ กี ฎหมายการณุ ยฆาต จงึ อาจสรปุ ในเบอ้ื งตน้ ไดว้ า่ การยอมรับต่อการกระท�ำการุณยฆาตของประชาชนน่าจะเป็นเง่ือนไขท่ีส�ำคัญแต่ไม่ เพยี งพอ (Necessary but Insufficient Condition) ต่อการมีกฎหมายการณุ ยฆาต ในประเทศ เมอ่ื พจิ ารณาถงึ คณุ ลักษณะของบุคคล (ประชาชน) ทสี่ ่งผลตอ่ การยอมรบั การุณยฆาต พบว่า การศึกษาส่วนใหญ่ระบุคุณลักษณะของบุคคลที่เห็นด้วยกับการให้การุณยฆาต 38

เปน็ นโยบายสาธารณะทคี่ ลา้ ยกนั ไดแ้ ก่ เปน็ เพศชาย มอี ายนุ อ้ ย รายไดส้ งู การศกึ ษาสงู อาศัยอยู่ในเขตเมือง และมีระดับความเคร่งศาสนา (Religiosity) ต่�ำ (Cohen et al., 2012, 2014; Danyliv and O’Neill, 2015; Marsala, 2019) โดยความ เคร่งศาสนา (Religiosity) และการมีศาสนาหรือไม่ (Religious Affiliation) นั้นเป็น ปจั จยั ทส่ี ำ� คญั เหนอื ปจั จยั อน่ื ใดในการอธบิ ายการยอมรบั การเรง่ การเสยี ชวี ติ (Danyliv and O’Neill, 2015; Marsala, 2019) นอกจากน้ี วรรณกรรมยังพบว่าวัฒนธรรม ของแต่ละประเทศกม็ ีผลต่อการยอมรบั การณุ ยฆาต โดยประชาชนในประเทศทมี่ ีความ เป็นเสรนี ิยม (Liberalism) หรอื ความอดทนตอ่ เสรีภาพของการตัดสนิ ใจส่วนบุคคลสงู (Tolerance towards Freedom of Personal Choice) เช่น ประเทศท่ีไม่ไดต้ อ่ ตา้ น การท�ำแท้ง การหย่าร้าง หรือความสัมพันธ์ของคนเพศเดียวกัน เป็นต้น ก็จะมีระดับ การยอมรับการกระท�ำการุณยฆาตและเห็นด้วยกับการมีนโยบายดังกล่าวมากกว่าด้วย (Cohen et al., 2014) ทัง้ นี้ ความเปน็ เสรนี ยิ มและระดับความเคร่งศาสนาเกย่ี วข้อง ซงึ่ กนั และกนั และสง่ ผลตอ่ ระดบั การยอมรบั การณุ ยฆาต โดยความเปน็ เสรนี ยิ มสะทอ้ น ถึงวัฒนธรรมที่ตั้งอยู่บนพื้นฐานของแนวคิดว่าปัจเจกบุคคลมีสิทธิและเสรีภาพในการ กระท�ำของตน ซึ่งแตกต่างจากความเชื่อทางศาสนาที่มองว่าการด�ำรงอยู่ของชีวิตเป็น สงิ่ ที่พระเจ้าเปน็ ผ้กู ำ� หนด (Cohen et al., 2014) นอกเหนือจากการศึกษาเชิงประจักษ์ท่ีได้อธิบายไว้ข้างต้น ยังมีบทความอีกประเภท หน่ึงท่ีไม่ได้ท�ำการส�ำรวจความคิดเห็นของปัจเจกบุคคลโดยตรง แต่เป็นบทความ ท่ีสะท้อนจุดยืนของกลุ่มบุคคลในรูปแบบของสมาคมทางการแพทย์ ตัวอย่างของ บทความในลักษณะนี้ ได้แก่ การศึกษาของ Radbruch et al. (2016) ซึ่งเป็นการ แถลงจุดยืนของสมาคมการดูแลแบบประคับประคองแห่งภาคพ้ืนยุโรป (European Association for Palliative Care) และการศึกษาของ De Lima et al. (2017) ซึ่งเปน็ การแถลงจุดยืนของสมาคมการดูแลแบบประคับประคองและการบริบาลเพ่ือคุณภาพ ชีวิตระยะทา้ ยนานาชาติ (International Association for Hospice and Palliative Care) การศกึ ษาท้งั คู่ระบวุ า่ การถกเถยี งของสงั คมในประเด็นการณุ ยฆาต (เพอื่ นำ� ไปสู่ การมีกฎหมายการุณยฆาต) ควรต้ังอยู่บนพ้ืนฐานขององค์ความรู้ท่ีถูกต้องและต้อง พจิ ารณาประเดน็ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งอยา่ งถถ่ี ว้ น พรอ้ มทง้ั เสนอวา่ (1) ความสามารถของประชาชน 39

ในการเขา้ ถงึ การดแู ลแบบประคบั ประคองอยา่ งถว้ นหนา้ (Universal Access to Pallia- tive Care Services) ควรเปน็ เงอื่ นไขทสี่ ำ� คญั ของการมกี ฎหมายการณุ ยฆาต (เพราะหาก การดแู ลแบบประคบั ประคองมไี มเ่ พยี งพอแลว้ กอ็ าจมปี ระชาชนจำ� นวนมากเกนิ ไปทจ่ี ะ เลอื กจบชวี ติ ด้วยการณุ ยฆาต) และ (2) ภายใตก้ ฎหมายการณุ ยฆาต แพทยค์ วรมสี ทิ ธิ ในการปฏเิ สธการกระทำ� การณุ ยฆาต อกี ทง้ั หนว่ ยดแู ลแบบประคบั ประคอง (Palliative Care Units) ในสถานพยาบาลกไ็ มค่ วรเป็นหน่วยงานที่รบั ผดิ ชอบกระทำ� การุณยฆาต เพราะอาจสรา้ งความสับสนในการปฏบิ ตั ิงานได้ 40