มาตรฐานเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล

จนหมดปญหาแลว ปญ หาใดยงั มอี ยู ไดร บั การจดั การมากี่วันแลว แพทยจะตองปรับปรุงรายการปญหานี้ ให ทนั สมยั อยเู สมอ โดยปรบั ปรงุ รายการนี้ทกุ วนั หรือทกุ ครัง้ ท่ีผปู วยมีการเปลยี่ นแปลงท่ีสําคัญ การเขยี นรายการปญ หา จะใชตัวเลขนําหนาปญหาทุกปญหา และใชตัวเลขเดิมอางอิงไปตลอดการ เขียนเวชระเบยี นผปู วยรายนั้น โดยเฉพาะการเขยี นบนั ทกึ ความกาวหนา แพทยจะอางอิงตัวเลขของปญหาที่ ตดิ ตามตอเนอื่ งไปตลอด เมื่อเกิดปญ หาใหม แพทยจ ะใชตัวเลขตอจากรายการปญ หาเดิม เปนเลขอางอิงปญหา ท่ีเกดิ ขึ้นใหม เพ่ือปญหาเปล่ียนแปลงไป เชน ปญหาหมดไป หรือ ปญหา 2 รายการ รวมกันเหลือรายการเดียว แพทยจ ะตองเขยี นสญั ลักษณใ นรายการปญหา เชน สญั ลกั ษณล กู ศร รวมปญหา เพ่ือปรับปรุงรายการปญหา สะทอ นความเปล่ยี นแปลงของผปู วย ใหท นั สมัยอยเู สมอ ในรายการปญหาแตละรายการ สามารถแยกไดเปน Active หรือ Inactive Problem สําหรับ Active Problems แพทยอาจเขียนรายละเอียดเพิ่มเติม เชน การวินิจฉัยแยกโรค ชนิดของโรค สาเหตุการ เกิดโรค ฯลฯ ลงไปภายใตหวั ขอปญหานน้ั ตามตัวอยา งดงั ตอ ไปนี้ ตัวอยางรายการปญ หา (Problem List) ACTIVE PROBLEMS INACTIVE PROBLEMS #1. Ischemic heart disease #2. Seizure disorder #3. Diabetes Mellitus #4. Cholecystectomy #5. Anemia การเขียน Problem Lists ทีด่ ี มหี ลักการทั่วไปดงั ตอไปนี้  ปญหาทีย่ กขึ้นมา อาจเปน อาการ (symptoms) อาการแสดง (symptoms) ภาวะ (condition) หรือ ช่อื โรค (diagnosis) ก็ได โดยหากไมมนั่ ใจวา อาการหลายอาการเกิดจากโรคเดียวกัน แพทย อาจเขียนเร่ิมจากการเขียน อาการแตละอาการเปนปญหา และเมื่อคนพบภายหลังวาอาการใด สามารถนํามารวมเปน โรคเดยี วกนั ได ก็คอ ยปรับปรุงรวมเปน ปญหาเดยี วกนั  ไมควรเขยี นเคร่ืองหมาย อศั เจรีย (เคร่ืองหมายคําถาม ?) อยกู บั ช่อื ปญ หา เพราะปญ หาทย่ี กขึน้ มา ควรเปน ปญหาทีแ่ พทยแ นใ จแลววา เกิดขึน้ กบั ผปู ว ย 94

 หากทราบวา อาการหรืออาการแสดงเกดิ จากโรคอะไรอยูแ ลว ใหเขียนช่อื โรคนั้นเปนปญหาโดยไม ตอ งเขยี นอาการ  หากทราบวาโรคใดมีสาเหตุมาจากโรคอ่ืน ใหระบุสาเหตุในรายการปญหาได แตหากไมทราบ สาเหตุ กใ็ ชคําบรรยายเพิ่มเตมิ เปน unknown etiology 5B.7 แผนการรกั ษา การวางแผนขน้ั ตน (Initial) เปนกระบวนการท่ีแพทยจะวิเคราะหขอมูลจาก Database ของผูปวย วินิจฉัยแยกโรค แลววางแผนการรักษาผูปวยในวันแรก โดยการวางแผนจะอางอิงรายการปญหาเปนหลัก กลาวคือทุกๆปญหาที่แพทยบันทึกไวในรายการปญหา ควรมีแผนการรักษาของปญหาน้ันแยกออกมาจาก แผนการรักษาของปญ หาอืน่ โดยชัดเจน โดยมีหัวขอ ยอ ยดงั ตอ ไปน้ี 1. หมายเลขและชือ่ ของปญหา 2. ขอมูลจากประวตั ิผปู ว ยทีแ่ พทยคดิ วาสมั พันธก บั ปญ หาในขอ 1 (Subjective Data - S) 3. ขอมูลจากบันทึกการตรวจรางกายผูปวยที่แพทยคิดวาสัมพันธกับปญหาในขอ 1 (Objective Data - O) 4. การประเมนิ ความหมายของขอ มลู ในสวนที่ 2 และ 3 การสนั นษิ ฐานสาเหตุของโรค วินิจฉัยแยก โรค จําแนกประเภทของโรค ประเมินความรุนแรงของโรค ตามความคิดเห็นของแพทย (Assessment – A) 5. การวางแผน เพอื่ การตรวจเพมิ่ เติม เพ่ือการรักษา และเพ่อื ใหค วามรกู บั ผปู วย (Plan – P) ลกั ษณะรายละเอยี ดการบันทึกหัวขอยอยในแตละปญ หาเรียงจากหัวขอยอยที่ 2 ถึง 5 อาจเรียกตาม ตวั ยอ ภาษาองั กฤษเรยี งกันไดวา การบนั ทึกแบบ S-O-A-P หรอื SOAP ขอ มูลในสวน SOAP ตองมีความสัมพันธและเชื่อมโยงกับปญหาที่ต้ังไวแตละปญหา โดยแพทยจะ เปนผพู ิจารณาวา ขอมูลในประวัติและตรวจรางกายรายการใดท่ีเช่ือมโยงกับปญหาแตละปญหา แลวเลือก ขอ มูลมาสวนท่เี กีย่ วของมาเขียนไวแยกกันในแตละหัวขอปญหา หลังจากน้ันประเมินความหมายของขอมูล แลว วินิจฉยั แยกโรค หรือถา วินจิ ฉัยโรคไดแ ลว ก็ประเมินความรุนแรงของโรค จําแนกชนิดของโรค แลวจบลง ดว ยการวางแผนตรวจเพ่มิ เตมิ การรกั ษาและการใหความรูกบั ผปู ว ย 95

5B.8 บนั ทึกการสง่ั การรกั ษาของแพทย บันทกึ การสง่ั การรักษาของแพทย (Doctor’s Orders) เปนบันทึกทแี่ พทยส ั่งใหพยาบาลดําเนินการ ดูแลรักษาผปู ว ยตามคําส่ังของแพทย ประกอบดวยการสั่งการรักษาคร้ังเดียว และการส่ังการรักษาตอเน่ือง โดยมีหวั ขอยอ ยดงั ตอไปน้ี  วันทแี่ ละเวลาทส่ี ั่งการรักษา  คําส่ังตรวจเพ่ิมเตมิ เชน การสง ตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ าร หรอื สงตรวจทางรงั สีวิทยา  คําสง่ั ใหท ําหตั ถการตางๆ  การใหยา การใหสารนํ้า  กจิ กรรมการรักษาพยาบาลอ่ืนเชน เชน งดนา้ํ และอาหาร หรอื การใหอาหารเฉพาะ การใหลุกนั่ง บอยๆ ฯลฯ  ลายมอื ช่อื ของแพทยทีส่ ั่ง การเขียนบันทกึ ส่งั การรักษาท่ดี ี มหี ลกั การทว่ั ไปดงั ตอไปนี้  เขยี นใหบรรจง อา นงา ย เพราะหากพยาบาลอา นคาํ สง่ั ผิด จะเกดิ อันตรายตอผปู วย  ไมควรเขียนเครอื่ งหมาย สัญลกั ษณ ตวั ยอ ทีไ่ มเปนมาตรฐาน  หากส่ังการรกั ษาดวยวาจาในกรณเี รง ดวน แพทยตอ งบันทกึ เปน ลายลกั ษณอ ักษรภายหลังในเวลา รวดเร็วที่สดุ หลงั การส่งั ดวยวาจา 5B.9 บนั ทกึ การใหค าํ ปรึกษา บนั ทึกความเหน็ แพทยท ่ปี รึกษา เปน บนั ทกึ ที่แสดงใหผูอา นทราบวา แพทยทปี่ รึกษาท่ีมาตรวจเยี่ยม ผูป ว ยมีความเหน็ เฉพาะดาน เก่ยี วกบั ผปู วยอยางไร มีการวินิจฉัยโรค หรือ วนิ จิ ฉัยแยกโรคอยางไร และ ควร วางแผนรกั ษาอยา งไร บันทึกความเห็นแพทยที่ปรึกษาทีม่ ีคณุ ภาพดี ควรมีคณุ ลกั ษณะดังน้ี  มีการบันทกึ วัน เวลาท่แี พทยท่ีปรึกษามาตรวจเย่ยี มผูป วย  มีรายละเอียดผลการซกั ประวัตแิ ละตรวจรา งกายโดยแพทยทปี่ รึกษา  มีการวนิ ิจฉยั โรคและการวนิ ิจฉยั แยกโรคโดยแพทยท ่ปี รึกษา  มกี ารวางแผนระยะสั้น และระยะยาวในการดแู ลรกั ษาผปู วย 96

5B.10 บนั ทึกการทาํ ผา ตัดหรือหัตถการ บันทึกการผาตัด เปนบันทึกรายละเอียดการตรวจพบและขั้นตอนการผาตัดท่ีเกิดขึ้นในการผาตัด ผปู วยแตละครัง้ โดยแพทยผ ผู า ตดั มักจะเปนผูบันทกึ รายละเอียดเหลานดี้ วยตนเอง สว นประกอบท่สี ําคัญของบันทึกการผาตัด ควรมีองคประกอบดงั น้ี  วัน เวลา ที่เริ่มทาํ ผา ตัดและสิน้ สุดการผา ตดั  ช่ือแพทยผูท าํ ผาตัด รวมทั้งทมี ผชู วย  การวนิ ิจฉยั โรคกอนและหลังการผาตัด  ส่งิ ที่ตรวจพบในระหวา งการผา ตดั  แนวการลงมดี (Incision)  รายละเอียดขนั้ ตอนการผาตดั ตัง้ แตเ รม่ิ จนสิ้นสดุ การผา ตดั  มรี ูปภาพประกอบ การบันทึกการผาตัด ควรเกิดขึ้นทุกครั้งที่ผูปวยไดรับการผาตัด ในกรณีท่ีการผาตัดเกิดขึ้นในหอง ผา ตัดเล็ก แพทยอาจบันทึกเปน Short operative note โดยควรมีหัวขอ Diagnosis, operative finding, operation, anesthetic technique และ Result บนั ทกึ การผา ตดั ทดี่ มี คี ุณภาพ ควรมคี ุณลกั ษณะดงั นี้  มีการบนั ทึกทกุ ครง้ั ท่ีทําการผา ตดั  มีหวั ขอ ที่จําเปน ตอ งมคี รบถวน  มรี ายละเอยี ดขั้นตอนการผาตัด มิใชส รุปเพียง Appendectomy was done ฯลฯ  มรี ปู ภาพประกอบทีช่ ัดเจน 5B.11 บันทึกความกาวหนา บนั ทกึ ความกาวหนา เปน เอกสารท่แี สดงใหเห็นสภาวะผปู ว ยท่ีเขารับการรักษาในโรงพยาบาล โดย บันทกึ ความกาวหนา ทดี่ ี จะทําใหผ อู า นเห็นภาพผปู วย และการเปลยี่ นแปลงท่เี กิดขนึ้ ของตวั ผูป ว ยและเหตผุ ล ของการตัดสินใจใหการรักษาในชวงเวลาตางๆกัน ตั้งแตวันแรกที่ผูปวยเขารับการรักษาจนถึงวันจําหนาย ผูปวยออกจากโรงพยาบาล 97

รปู แบบของบันทกึ ความกา วหนามหี ลายแบบ แตแ บบท่สี ามารถแสดงแงมุมตา งๆไดครบถว นทส่ี ุดคือ แบบ S-O-A-P โดย S = Subjective คอื ความรูสกึ ของผปู วย, O = Objective คอื ขอ มูลท่ีไดจากการตรวจ รางกายหรือการตรวจพิเศษ , A = Assessment คือการประเมนิ , P = Plan คอื การวางแผนการรกั ษา บนั ทึกผลการตรวจรางกายทด่ี ีมีคณุ ภาพ ควรมีคณุ ลกั ษณะดังนี้  มกี ารบนั ทึกทกุ วัน ในชว งหลังจากรบั ผปู วยเขา รกั ษา 72 ชั่วโมงแรก  มกี ารบันทกึ ในวันท่ี ผปู วยไดรบั การผาตดั  มีการบนั ทกึ ในวนั ที่ เกิดโรคแทรกซอน  มีการบนั ทกึ ในวันท่ี มีการเปล่ยี นแผนการรกั ษา  มีการบันทกึ ในวนั ที่ จาํ หนายผปู วย  มีการบันทกึ ครบทุกหวั ขอ ทจ่ี าํ เปน S-O-A-P  มีการบรรยายรายละเอียดชัดเจนมากกวา คาํ วา same, WNL, OK 5B.12 บนั ทกึ ทางการพยาบาล บนั ทกึ การพยาบาล เปนเอกสารสําคญั ที่สามารถใชใ นการตรวจสอบคุณภาพการใหการพยาบาลได โดยพยาบาลผดู แู ลรักษาจะเปนผูบันทึกทุกชว งเวลาที่กําหนด เชน ทุกๆ 8 ชั่วโมง หรือ ทุกๆ 16 ช่ัวโมงตอง บนั ทึก 1 คร้ัง โดยบันทึกการพยาบาลทดี่ ี ควรมคี ณุ ลักษณะดงั น้ี  มกี ารบนั ทึกทกุ ครั้งหลงั ปฏบิ ัติการพยาบาล  บันทกึ ขอมลู สมบูรณใ นแงม มุ ตา งๆดงั น้ี  S (Subjective data) ขอมูลทผี่ ูปวยบอกเลา  O (Objective data) ขอ มลู ทีไ่ ดจากการสงั เกต ตรวจรา งกาย และการตรวจ ทางหองปฏบิ ัตกิ าร  A (Assessment) การประเมนิ ปญ หาจากขอ มลู ทีร่ วบรวมได  P (Planning) จดุ ประสงคและการวางแผนแกไ ขปญ หา  E (Evaluation) การประเมนิ ผลหลงั การแกไขปญหา  มขี อมลู สะทอ นใหเ ห็นภาพรวมของกระบวนการพยาบาล  อธบิ ายการดําเนินโรคของผูปวยไดตอ เน่อื ง  สอดคลอ งกับแผนการพยาบาลเฉพาะราย 98

 เอ้อื ตอ การศกึ ษาขอ มลู ในการวจิ ยั การประเมนิ คุณภาพการพยาบาล  มขี อมูลชวยสนับสนุนเพ่ิมเติมการวินิจฉัยโรค และการทาํ หตั ถการที่เกดิ ขน้ึ กบั ผูปว ย 5B.13 บันทึกการคลอด บันทึกการคลอด มีประโยชนทําใหทราบวา สภาวะมารดากอนเขาสูระยะการคลอดเปนอยางไร ความกาวหนา ของการคลอดเปนอยางไร ตรวจพบภาวะแทรกซอนอยางไร เด็กในทองเปนอยางไร คลอดได สําเร็จหรือไม เม่อื คลอดแลว ทารกเปน อยางไร บนั ทกึ การคลอดทด่ี ี ควรมคี ณุ ลักษณะดงั น้ี  มบี ันทกึ สถานะของมารดาเมอื่ เริ่มเขาหองคลอด  มรี ายละเอยี ดความกาวหนา ของการคลอด เชน การเปด ของปากมดลูก ตาํ แหนงศีรษะเดก็ ตามระยะเวลาท่ผี านไป และ/หรอื มกี าร เขียนเปน กราฟ  มีรายละเอยี ดการตรวจประเมินปจจยั เส่ยี งตอ มารดาและเด็กในครรภเ ปน ระยะๆ  บันทึก mode of delivery, การตัดฝเ ย็บ การเย็บซอ ม ภาวะมารดาหลังคลอด  มบี ันทกึ เวลาคลอด ภาวะของเด็กเมอ่ื คลอด Apgar score 5B.14 บนั ทกึ กจิ กรรมเวชศาสตรฟน ฟู บนั ทกึ กจิ กรรมเวชศาสตรฟ น ฟหู รือการทาํ กายภาพบาํ บดั ของผูปวย แสดงใหเหน็ รายละเอียดการทาํ กายภาพบําบัด วัน เวลา การวินิจฉัย การบําบัด การวางแผน เวชระเบียนผูปวยทุกรายท่ีไดรับการทํา กายภาพบําบัด ตอ งมี Rehabilitation record อยใู นแฟม โดยบันทึกกิจกรรมเวชศาสตรฟน ฟูท่ีดี ควรมคี ณุ ลักษณะดงั น้ี  มีบนั ทกึ การวินิจฉัยโรค และการประเมนิ สภาวะผูป ว ย  บนั ทึกแผนการรกั ษา ชนดิ การบาํ บัด ระยะเวลาชัดเจน  มกี ารบนั ทึกกิจกรรมกายภาพบําบดั โดยละเอยี ด  มบี ันทกึ เรอ่ื งการใหคาํ แนะนาํ ผูปว ยและญาติ  มีการประเมินผลการทํากายภาพบาํ บัดแตละคร้งั 99

5B.15 บนั ทึกการรักษาแบบแผนไทย แผนจนี หรือ การแพทยทางเลือก บันทึกการรักษาแบบแผนไทย แผนจีน หรือ การแพทยทางเลือก ควรแสดงใหเห็นรายละเอียด ประวตั ิ การตรวจรางกาย การวินิจฉัย และการรักษาตามหลักการแพทยแผนไทย แผนจึน หรือการแพทย ทางเลือก โดยบันทึกการรกั ษาแบบแผนไทย แผนจีน หรอื การแพทยท างเลือก ทด่ี ี ควรมคี ุณลกั ษณะดงั นี้  มีบนั ทึกประวตั ทิ ีซ่ กั ตามแนวทางหลกั การแพทยแ ผนไทย แผนจนี หรอื การแพทยทางเลอื ก  มีผลการตรวจรางกายตามแนวทางหลักการแพทยแผนไทย แผนจนี หรอื การแพทยทางเลือก  บนั ทึกแผนการรกั ษา ตามแนวทางหลกั การแพทยแ ผนไทย แผนจนี หรอื การแพทยท างเลือก  มกี ารบนั ทกึ กิจกรรมการรักษาเชน การนวด ประคบ อบสมนุ ไพร ฝง เขม็ ฯลฯ โดยละเอียด 5B.16 สรปุ การรักษา สรุปการรกั ษาหรอื Discharge summary เปนเอกสารท่แี พทยใ ชสรุป ผลการวินจิ ฉัยโรคเมื่อสิ้นสุด การรักษา สรุปรายการการทําผาตัดและหัตถการที่สําคัญท้ังหมด เพื่อประโยชนตอการทบทวนขอมูลการ รักษาผูปวยในแตละคร้ัง ในอนาคตเม่ือผูปวยมารับการรักษาในโรงพยาบาล แพทยผูรักษาก็สามารถ ตรวจสอบขอ มลู การรกั ษาแตล ะคร้งั ไดอ ยา งรวดเร็วโดยอาจดูเพยี ง Discharge summary เทานั้น นอกจากน้ัน Discharge summary ยังเปนเอกสารสําคัญที่ผูใหรหัสโรค (Coder) จะใชขอมูลโรค และการผา ตัดทีบ่ ันทึกไว เปนขอมลู เบือ้ งตน ในการใหรหัสโรคตามหลักการของ ICD-10 ตอ ไป โดย Doctor discharge summary ที่ดคี วรมีลักษณะดังนี้  มีเลขทผี่ ปู ว ย HN, AN และ เลขประจําตวั ประชาชน 13 หลกั ครบถวน  บันทกึ ชอ่ื นามสกุล เพศ อายุ วนั เดอื นปเกดิ ทอ่ี ยูครบถวนชดั เจน  บันทึกขอ มูลอน่ื ๆที่เกี่ยวของ เชน นํ้าหนักแรกเกิดในทารกแรกเกิด ประวัติการตั้งครรภและการ แทง ฯลฯ  ตองมีวนั ท่ีรบั ไวรักษา และวันทจ่ี ําหนา ยออกจากโรงพยาบาล รวมทั้งจํานวนวนั นอนโรงพยาบาล ครบถว น  ชอ งรายการที่ไมม ีขอ มูล ตองใสเครอื่ งหมาย – หรอื เขียน none แสดงใหเ ห็นชดั เจนวาไมม ี ขอ มูล  แพทยบ ันทกึ โรคหลัก(Principal diagnosis) เพียงโรคเดยี วเทานัน้  บนั ทกึ โรครว มครบถว นทุกโรคทพ่ี บในผูป ว ย  บันทกึ โรคแทรกครบทุกโรคท่ีเกิดขึ้นภายหลงั ผปู วยเขา รับการรักษาในโรงพยาบาล 100

 ไมบนั ทึกโรคสลบั ตําแหนง เชน ตองไมเขียนโรคแทรกเปน โรคหลัก  บนั ทกึ การผา ตดั ครบถว นทุกคร้ัง  บันทึกหัตถการทสี่ าํ คัญครบถว น เชน การทํา tracheostomy ฯลฯ  บันทกึ รายละเอียดของโรคแตละโรครบทกุ แงม มุ ทงั้ ตาํ แหนง พยาธิสภาพ และสาเหตขุ องโรค  ไมใ ชค ํายอ ในการเขยี นช่ือโรค และช่ือการผา ตัด  ลายมืออา นออก ชดั เจน  สรปุ ลักษณะการจาํ หนาย (discharge status, discharge type)  แพทยท่ีสรปุ ลงนามรบั รอง 5B.17 แบบฟอรม การใหข อ มูลและการขอความยนิ ยอมเพ่อื รกั ษา หนังสือแสดงความยินยอมใหรักษา ดังตัวอยางในภาพที่ 5.1 เปนเอกสารสําคัญที่ตองมีอยูในเวช ระเบียนผูปวยใน เพราะถือเปนหลักฐานสําคัญแสดงใหเห็นวา ผูปวยไดรับทราบขอมูลที่จําเปน เชน โรคที่ ตวั เองเปน แผนการรกั ษาที่แพทยจะดําเนนิ การ และแสดงใหเห็นวา ผูปวยยนิ ยอม หรอื อนญุ าตใหแพทยทํา การรักษาได ทงั้ น้ี เปนท่รี ับทราบกนั โดยท่ัวไปวา หากผูป วยยนิ ยอมใหแพทยรักษา ก็หมายความวาผูปวยให ความไวว างใจตอ การรักษาของแพทย โดยผลการรักษาท่เี กิดขึน้ เปน ส่งิ ทผ่ี ปู ว ยรว มรบั ผิดชอบตอตัวเองดวย ถงึ แมการรักษาอาจจบลงดว ยการเสยี ชีวิตของผปู วย ญาติผูปวยกส็ ามารถยอมรับไว ตามธรรมเนียม “ฝากผี ฝากไข” ของวัฒนธรรมไทย แตเ ดมิ โรงพยาบาลอาจมิเครงครัดมากนัก ตอการดําเนินการใหมีการลงนามในหนังสือยินยอมให การรักษา แตใ นปจจบุ นั การพฒั นาคุณภาพโรงพยาบาลไดใหความสําคัญตอการใหขอมูลผูปวย สิทธิผูปวย และการปอ งกันความเสี่ยงอยางมาก ทําใหการลงนามในหนงั สอื ยินยอมใหก ารรกั ษากลายเปนส่ิงที่ตองทําใน ทุกโรงพยาบาล หลักการท่ีสําคญั ของการลงนามยินยอมใหก ารรกั ษา ประกอบดวยประเด็นหลักดงั น้ี  ผูปว ยรบั ทราบวา ตนเองเปนโรคอะไร  แพทยห รือตวั แทนทีมรักษาไดใ หคาํ อธิบายตอ ผปู วยเก่ยี วกับโรค และแผนการรักษาโดยละเอียด แลว  ผปู วยไดซ กั ถามรายละเอยี ด ประเด็นขอ สงสยั ตา งๆเกี่ยวกับโรคและการรักษา จนหมดขอสงสัย แลว 101

 ผูป วยยนิ ยอมใหการรักษา บนพ้ืนฐานที่วา หากแพทยไดดําเนินการตามมาตรฐานวิชาชีพอยาง ถกู ตอ ง ผูปวยจะยอมรบั ผลของการรักษาไดทุกรูปแบบ  การใหค วามยินยอม จะไมคุมครองแพทย และผปู วยจะไมเ สียสิทธิในการขอชดเชยความเสียหาย หากแพทย หรอื ทมี ผรู ักษา ทาํ การรกั ษาโดยประมาท ขาดความระมดั ระวัง โดยทั่วไป การลงนามยินยอมใหการรกั ษา มักเกดิ ขึ้นในหว งเวลาตา งๆดังนี้  เมื่อผปู ว ยเขารบั การรักษาเปน ผปู ว ยใน(รวมการผาตดั รกั ษา)  เมือ่ มีการทําผาตดั เพ่มิ เติมนอกเหนอื แผนการรักษาเดมิ หลังจากผปู ว ยนอนในรพ.แลว  เมอ่ื มกี ารทําหตั ถการเพ่ิมเติมนอกเหนือแผนการรกั ษาเดิม หลังจากผูปวยนอนในรพ.แลว  เม่ือมีการทาํ หัตถการในหนวยตรวจโรคผปู วยนอก การดาํ เนนิ การใหมกี ารลงนามยินยอม มกั กระทํากันในหนวยตรวจโรคผูปวยนอก หรือในตึกผูปวย โดยผูดําเนินการหลักสวนใหญคือ พยาบาล โดยกระบวนการดําเนินการจะมีลําดับข้ันตอนท่ี สําคัญดงั นี้  แพทย พยาบาล หรอื ตวั แทนทมี ผูรกั ษา ใหข อมลู โรคและแผนการรักษา  ผูปว ยซกั ถามจนหมดขอ สงสัย  ผูป ว ยลงนามในเอกสาร ในชอง ผปู วย(ผูใหความยินยอม)  แพทยห รือตวั แทนทีมผรู กั ษาลงนามในเอกสาร ในชอ งผรู กั ษา(ผรู ับมอบความยนิ ยอม)  พยาบาล ลงนามในชอ งพยาน(ฝายแพทย)  ญาตผิ ปู ว ย หรือ บคุ คลท่ีมิใชเจา หนาทีโ่ รงพยาบาล ลงนามในชองพยาน(ฝา ยผปู วย) การดําเนนิ การข้ันตอนดังกลา ว มจิ ําเปน จะตองเกิดขนึ้ ในหว งเวลาเดียวกนั เชน แพทยอาจใหขอมูล โรคและแผนการรักษาในหอ งตรวจโรคและผปู ว ยซกั ถามจนหมดขอสงสัยแลว แพทยอาจนัดใหผูปวยมาเขา รับการรักษาอกี 2-3 วนั ตอ มา เมอื่ ผปู วยเขา นอนโรงพยาบาลจึงลงนามในเอกสาร หลังจากน้ัน แพทย และ พยานท้งั สองฝา ย จงึ ลงนามในหว งเวลาตอไป อยางไรก็ตาม การลงนามในเอกสารทั้งหมด ควรเกิดขึ้นกอน Discharge 102

(ตัวอยาง) หนังสืออนุญาตของผูปวย โรงพยาบาล …………………………………………………………… --------------------------------------------------------------------------------------- ขาพเจา นางสาว/นาง/นาย………………………………………………………..…...ซึ่ง เปน [ ] ผูปวย หรือ [ ]เ ป น ผู แ ท น ผู ป ว ย ใ น ฐ า น ะ ……………...ข อ ง น า ง ส า ว /น า ง / นาย………………………… ไดรับการอธิบาย ตอบขอซักถาม โดย นพ. / พญ. / ทพ. / ทญ.…………………………………………ผมู ีหนังสอื อนุญาตประกอบวิชาชพี เวชกรรม/ ประกอบโรค ศลิ ป เลขท่ี…………………………. ในฐานะตัวแทนคณะแพทยท่ีใหการดูแลแกผูปวย ภายใตขอบเขต ของแพทยแผนปจ จบุ ัน เกีย่ วกับเรอ่ื ง โรค สภาวะของโรค การวินิจฉัย การตรวจรักษา โดยการใชยา การผา ตดั การระงบั ความรูส ึก หรอื วิธกี ารอืน่ ๆ ผลของการรักษาตามวิธีการเหลานั้น และกระบวนการ จัดการเรยี นการสอนของแพทยศาสตร หรอื วิทยาศาสตรสุขภาพท่ีเก่ียวของ รวมถึงผลอันไมเปนที่พึง พอใจ และโรคแทรกซอน ซง่ึ อาจเกิดข้นึ ไดจากวิธกี ารรักษานั้น ๆ ตลอดถึงอาการและผลอัน อาจเกิดขึน้ กรณที ี่ไมไ ดร บั การรกั ษา หรือตรวจวินจิ ฉัยตามคําอธบิ ายดงั กลา ว ขา พเจา เขาใจและรับทราบ วา มีสิทธิทจ่ี ะเลอื กไมรับการรักษาก็ได ตามคาํ ประกาศสทิ ธิผูปวยซงึ่ ปรากฏอยดู านหลังของหนงั สือฉบับนี้ ขา พเจา ยนื ยันวา 1. [ ] อนญุ าต [ ] ไมอนุญาต ใหค ณะแพทยทําการดูแล ตรวจและรกั ษา แกข าพเจา / ผปู ว ยของ ขาพเจา 2. [ ] อนญุ าต [ ] ไมอ นุญาต ใหคณะแพทยท าํ การ ผา ตดั ………………………………………… แกข าพเจา / ผูปวยของขา พเจา 3. ขา พเจา ทราบวา คณะแพทยไ ดต ั้งใจทาํ การตรวจรักษา/ ผา ตดั ผูป วย ตามมาตรฐานทางการแพทยแ ผน ปจจบุ ัน ซ่ึง เปนการกระทําโดยใชค วามระมัดระวงั ตามวิสยั และพฤติกรรมของผูประกอบวชิ าชีพเวชกรรม ตามกฎหมายวาดวยการประกอบวชิ าชพี เวชกรรมแลว ขา พเจาจะไมกลา วโทษใด ๆ ทง้ั สิ้น ทงั้ นีข้ า พเจา ทราบดอี ยูแ ลววา แพทย / คณะแพทย ไมส ามารถรบั ประกันผลการรักษาได เพราะการรกั ษาพยาบาลน้ัน 103

ยังมีขอ จํากัดอ่ืน ๆ อยอู ีกมาก จงึ ไดลงนามไวเปน หลักฐาน เพอ่ื แพทย และ/หรอื คณะแพทย จะไดใ หการ ดูแล ตรวจรกั ษาแกขา พเจา/ ผูปว ยของขาพเจา ตอ ไป ลงนามผูอนญุ าต…………………………. ลงนามพยานฝา ยผปู ว ย……………………… (…………………………………) (……………………………) ความเก่ยี วขอ งกับผปู วย…………………. ความเกี่ยวขอ งกบั ผปู วย………………… ลงนามแพทย …………………………… ลงนามพยานฝายแพทย… …………………… (…………………………………) (………………………………) วันท่ี………เดอื น…………………….พ.ศ…………………เวลา………….น. ภาพที่ 5.1 ตวั อยา งหนังสอื อนุญาตของผปู ว ยใหแ พทยท ําการตรวจรกั ษา/ผาตัด การประเมินคณุ ภาพ Informed Consent เปน การประเมนิ 2 ดาน คอื เนื้อหาในแบบฟอรม เอกสาร และ การบันทึกขอมูลรวมถึงการลงนามใน เอกสาร โดย Informed consent ทมี่ ีคุณภาพดี ควรมีลักษณะดงั น้ีคอื  มขี อความแสดงวา ผปู ว ยไดรบั ทราบขอ มลู เก่ยี วกับโรค และแผนการรกั ษาโดยละเอยี ด  มขี อความแสดงวา ผูปวยไดซ ักถามขอสงสยั ตางๆแลว และผูปว ยมีสทิ ธทิ ี่จะไมร บั การรักษากไ็ ด  มีขอความแสดงวา ไดใหความยินยอมตอแพทย/ตัวแทนทีมแพทย ช่ืออะไร เลขที่ ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมเลขท่ีเทา ไร  มีการลงนามครบทุกฝา ย  มีการเขยี นชื่อ-นามสกุลเตม็ ของทุกฝา ยอยา งชดั เจน อา นออกไดง า ย 5B.18 บันทกึ อน่ื ๆ เชน บันทกึ การใหยาระงบั ความรสู กึ บนั ทึกการระงับความรูสึก เปนเอกสารที่กําหนดรูปแบบไวชัดเจน โดยผูมีหนาที่บันทึกคือ วิสัญญี พยาบาล และ วิสัญญแี พทย 104

การระงบั ความรูสกึ ที่ดี ควรมีคุณลกั ษณะดังน้ี  มกี ารประเมินสถานะของผปู วย เชน Class 1,2,3,4,5 เปน emergency หรอื ไม  บันทึกขอ มลู ครบถวนทกุ ชองรายการ  ระบุรายละเอียดเทคนคิ การเปลี่ยนแปลงสญั ญาณชีพ ยาทใี่ ช  สรปุ เวลาการผา ตัด, Intake/output และ Estimate blood loss ครบถว น 105

บทท่ี 6. การใหรหสั มาตรฐาน (Standard Coding) การใหรหัสมาตรฐาน เปนข้ันตอนการทํางานของเจา หนา ท่สี ถานพยาบาลข้ันตอนหน่ึง โดยขั้นตอนน้ี อยรู ะหวา ง การบันทึกขอมูล และ การสงออกขอมูลไปสูหนวยงานภายนอก โดยกอนการสงออกขอมูลจาก สถานพยาบาลไปสูหนวยงานภายนอกน้ัน ขอมูลบางอยางตองการการเขารหัสเปนรหัสมาตรฐาน เน่ืองจาก ปลายทางทีร่ ับขอ มลู ตองการรบั ขอ มลู เปน รหัสมาตรฐาน ไมตอ งการรับขอ มูลเปน ขอ ความ เชน กองทนุ ประกนั สุขภาพตางๆ ตองการรับขอมูลรหัสกลุมโรค (International Classification of Diseases – ICD) ไม ตอ งการรบั ชอ่ื โรคของผูปวย สํานกั งานสาธารณสุขจังหวัด ตองการรับรหัสสัญชาติ รหัสสถานภาพสมรส ไม ตองการรับขอความบรรยายสัญชาติ หรอื สถานภาพสมรสของผูป วยเปนตน การใหรหัสมาตรฐาน หรือขั้นตอนการเปล่ียนขอความใหกลายเปนรหัส จึงเปนหนาที่ของ สถานพยาบาลที่ตองดําเนินการใหขอมูลที่สงออกมีรหัสมาตรฐานตามขอกําหนดของผูท่ีรับขอมูล การให รหสั มาตรฐานสว นใหญ สามารถดาํ เนินการไดโดยใชร ะบบคอมพิวเตอรเ ปน ตัวชว ยใหรหัส แตมรี หสั บางอยางที่ เราไมสามารถใชระบบคอมพิวเตอรชวยในการใหรหัสได เนื่องจากระบบรหัสสลับซับซอนเกินกวาจะใช คอมพวิ เตอรเ ขา รหัส กรณีนน้ั ก็ตอ งมีบคุ ลากรท่ีฝกอบรมเปนอยางดีแลวมาทําหนาที่ใหรหัสนั้น เราสามารถ แบง การใหร หัสมาตรฐานในสถานพยาบาลไดเปน 2 แบบ คือ 1. การใหรหัสมาตรฐานโดยบุคลากร และ 2. การใหร หัสมาตรฐานโดยระบบคอมพวิ เตอร 6A. การใหรหัสมาตรฐานโดยบุคลากร รหัส ICD หรอื รหสั กลมุ โรค เปน รหสั ท่ไี มสามารถใชโปรแกรมคอมพิวเตอรชว ยคนหารหสั ได (วรรษา) เพราะรหัส ICD ไมเ หมอื นรหัสไปรษณยี  หรอื รหัสทวั่ ไป ท่ีสามารถกําหนดรหัสจากขอความที่แตกตางกันได การใหร หสั ICD จงึ ตอ งดําเนินการโดยมนษุ ยเทา นนั้ หากฝนธรรมชาตนิ ้โี ดยการเขียนโปรแกรมคอมพิวเตอร เทียบช่ือโรคกับรหัสและใหรหัสโดยคอมพิวเตอร จะทําใหเกิดความผิดพลาดในการใหรหัสในอัตราความ ผดิ พลาดท่ีสูงได รหสั ICD-10 และ ICD-10-TM เปนรหสั ทไ่ี มเ หมาะสมจะนําไปใชใ นโปรแกรมคอมพวิ เตอรข อง โรงพยาบาล นอกจากผูใชโปรแกรมจะเขา ใจขอ จํากดั และขอ ควรระวงั ใหดเี สียกอ นจงึ จะนําไปใชไ ด โดยตอ ง ระมดั ระวงั วาขอ มูลอาจผิดพลาดไดทกุ เวลา สาเหตุเพราะฐานขอมลู ICD ในคอมพวิ เตอรมิใชเ คร่อื งมือ มาตรฐานในการใหรหสั โรค 106

ในปจ จบุ นั เครือ่ งมอื มาตรฐานในการใหร หสั โรคทส่ี มบรู ณมากทส่ี ดุ (Gold standard) คือ หนังสือ ICD-10 ครบชุดทัง้ 3 เลม หรอื หนังสอื ICD-10-TM ทั้ง 5 เลม โดยองคการอนามยั โลกก็ไดแนะนําให ประเทศสมาชิกใชห นงั สอื ICD-10 ครบทง้ั ชดุ โดยมิใหแ ยกใชเ พยี งเลม ใดเลมหนึ่ง อยางไรกต็ าม การใหรหสั โรค ICD-10 ทดี่ าํ เนนิ การในประเทศไทยในชว งแรกเริ่ม พบวา มกี ารให รหสั โรคโดยมิไดใชหนงั สอื ของ ICD-10 ครบชุด เน่ืองจากความเขา ใจผดิ เรอ่ื งรหสั หรือความไมเขา ใจในเรอื่ ง วธิ ีปฏิบตั ิมาตรฐานในการใหร หัสโรค ทาํ ใหง านสาํ รวจวธิ ีการใหร หสั โรคในประเทศไทย พบวา บางโรงพยาบาล ไมมหี นังสอื ICD-10 หรอื ใชห นังสอื ICD-10 เพยี งเลมใดเลม หนงึ่ การใชห นงั สือ ICD-10 เพยี งเลมใดเลมหนงึ่ จะทาํ ใหค วามถกู ตอ งในการใหรหสั ลดตา่ํ ลงอยา งมาก เชน หากใชหนงั สอื ดรรชนเี พียงอยา งเดียว จะทําใหไ ดรหสั ไมค รบทุกตวั อกั ขระ หรือไดร หัสทไี่ มเหมาะสมกบั กรณขี องผปู วย หรอื หากใชห นงั สอื รายการรหัสโรค (เลม ท่ี 1 ของ ICD-10) เพยี งเลม เดียวโดยไมม ดี รรชนี ก็ จะทาํ ใหคน หารหัสท่ีเหมาะสมไมพบ และผูใชอาจตดั สนิ ใจเลือกรหสั ผดิ ไป การไมใชหนังสือ ICD-10 ในการลงรหสั ยงิ่ ทาํ ใหเ กดิ ความผดิ พลาดมากขึน้ ไปอีก ในอดตี บาง โรงพยาบาลใชสมุดจดรายการโรคทพ่ี บบอ ยๆ เทียบกบั รหสั ICD-10 เปนเครอื่ งมอื หลักในการใหร หสั แลว เปด หารหสั จากสมุดเลม นี้แทน ดงั ตวั อยา งการจดโรคเทียบกบั รหสั ICD-10 ในหนาตอ ไป การใชสมุดจดรหัสดงั กลา วเปน เครอื่ งมือในการคน หารหสั โรคนอกจากจะถือไดว า เปนการละเมิด มาตรฐานการทาํ งานแลว ยังทําใหเ กิดความผิดพลาดเปน ปรมิ าณมาก โดยผูใชไมรสู กึ ตัวอกี ดวย ท้ังน้ี เนอ่ื งจาก ตรรกะของ ICD-10 ไมเอื้ออํานวยใหส ามารถกําหนดชอ่ื โรคเทียบกบั รหสั ใดรหสั หนงึ่ ตามรูปแบบดังกลาวนีไ้ ด โดยมีรายละเอียดดงั น้ี ตรรกะที่สําคญั ท่สี ดุ ของรหสั ICD-10 คอื เปน รหสั ท่ีมิไดยึดคาํ เรียกชอื่ โรคเปนหลกั ในการกาํ หนดรหสั คําท่แี พทยใชในการเรียกช่ือโรค เปนเพียงสวนประกอบสวนหน่ึงที่ผูใหรหัสโรคใชในการลงรหัสให ถูกตอง โดยสว นประกอบอื่นๆที่สําคัญไมย งิ่ หยอนไปกวาช่อื โรค ไดแ ก อายุ เพศ ภาวะตงั้ ครรภ สาเหตุของโรค ตําแหนง ที่เปนโรค และ บรบิ ทอนื่ ๆ ดงั ภาพที่ 6.1 น้ี 107

อายขุ องผ้ปู ่ วย รหสั โรคหลกั รหสั โรคร่วม การสงั เคราะห์ข้อมลู รหสั เสริม ชอื� โรคทแี� พทย์เขียน รหสั โรคแทรก รหสั โรคอืน� ๆ เพศของผ้ปู ่ วย ภาวะตงั � ครรภ์ สาเหตขุ องโรค ตาํ แหนง่ ที�เป็ นโรค บริบทอ�นื ๆ ภาพท่ี 6.1 องคป ระกอบทีส่ ําคัญในการพจิ ารณาใหร หสั โรค สว นประกอบตางๆเหลา นี้ มีความสาํ คญั ไมเ ทากันในการใหร หัสผปู ว ยแตล ะชนิด เชน ตําแหนงท่ีเปน โรคจะสาํ คัญในกรณี ผูปวยโรคมะเรง็ และบาดเจ็บ, สาเหตุของโรคจะสําคญั ในกรณี โรคติดเชื้อ และบาดเจ็บ หรอื อายขุ องผูปวยจะสําคัญในกรณี ผูปว ยเปนเด็กทารก ฯลฯ การใหรหัสโรคที่ถูกตอ งตามมาตรฐาน จึงจะไมใชคําท่ีแพทยใชเรียกช่ือโรคเปนหลักเทาน้ัน แตผูให รหัสจะตองตรวจสอบขอมลู อน่ื ๆทจ่ี ําเปน ดวยเชน แพทยวนิ จิ ฉัยโรควา Hemorrhoid ซง่ึ ถาใหรหัสจากคําน้ี โดยไมตรวจสอบขอ มูลอนื่ ๆจะไดรหัสเปน I84.9 Hemorrhoid unspecified แตถาผูใหรหัสตรวจสอบ พบวา ผูปวยเปนหญิงต้ังครรภ ก็จะเลือกรหัสเปน O22.4 Hemorrhoid in pregnancy แทน หรือ กรณี แพทยวินจิ ฉัยโรควา Bronchitis ซ่ึงถา ใหร หัสจากคาํ นีโ้ ดยไมต รวจสอบขอมูลอ่ืนๆจะไดรหัสเปน J40 Bronchitis, unspecified แตถ า ผใู หรหสั ตรวจสอบพบวา ผูปวยเปนเด็กอายุ 10 ป ก็จะเลือกรหัสเปน J20.9 Acute bronchitis, unspecified เชนน้ี เปนตน ความรูเ รือ่ งการจัดหมวดหมูโรคใน ICD-10 เปนสง่ิ สาํ คญั ท่จี ะทาํ ใหผใู หร หสั สามารถใหรหัสไดอยาง ถกู ตอ งและมีประสิทธิภาพ 108

ความสมั พนั ธร ะหวา งรหสั ICD-10 กบั ช่อื โรค รหสั ICD-10 แตล ะรหสั มคี วามสมั พันธก บั ชอื่ โรคแตละชอื่ ได 2 แบบดงั นี้คือ 1. รหัส ICD-10 รหสั น้นั ตรงกบั ชอื่ โรคเพยี งชอ่ื เดยี ว พบนอ ย 2. รหสั ICD-10 รหสั นั้น ตรงกับช่ือโรคหลายชือ่ พบบอ ยกวา แบบที� 1 รหัส ICD-10 ตรงกบั ชือ� โรคเพียงชือ� เดียว Diagnosis แบบที� 2 รหสั ICD-10 ตรงกบั ชือ� โรคหลายโรค Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis ในทาํ นองกลับกนั ชื่อโรคแตล ะชื่อ ก็มคี วามสมั พันธกบั รหัส ICD-10 ไดสองแบบ ดงั นี้ คือ 1. ช่ือโรคช่อื หนงึ่ ตรงกบั รหัส ICD-10 เพียงรหัสเดยี ว พบนอ ย 2. ชื่อโรคชื่อหนงึ่ ตรงกบั รหัส ICD-10 ไดห ลายรหสั พบบอ ยกวา 109

แบบที� 1 ชือ� โรคชือ� หนง�ึ ตรงกบั รหัส ICD-10 เพียงรหัสเดียว แบบที� 2 ชือ� โรคชือ� หนง�ึ ตรงกบั รหสั ICD-10 ไดห้ ลายรหัส การท่ีช่อื โรคแตล ะชอื่ มีรหสั ไดห ลายรหัส เปนเพราะวา บรบิ ทของ ICD-10 ไมไดกําหนดรหัสจากคํา วินจิ ฉัยโรคของแพทยเ พียงอยา งเดียว แตใ ชภ าวะอ่นื ๆของผปู วย (อายุ เพศ หญิงตั้งครรภ) และ รายละเอียด ลกั ษณะอนื่ ๆ ของโรคมากาํ หนดรหัสดวย ตัวอยางเชน คําวา Fracture Clavicle เพียงคําเดียว อาจเขารหัส เปนรหสั ICD-10 ได 3 รหสั ข้นึ อยูกบั บริบทของการใชค ํานน้ั ๆ ดังน้ี คําวา Fracture Clavicle หากพบในเดก็ ทารกแรกเกดิ ใหร หสั เปน P13.4 หากพบเพียงโรคเดียวในบุคคลทั่วๆไป ใหรหสั เปน S42.0 หากพบเปนโรครว มกบั ภาวะกระดกู บรเิ วณหัวไหลหัก ใหร หัสเปน S42.7 ดังนั้น ขอ ควรระวังในการใชรหัส ICD-10 ท่ีสําคัญที่สุด คือ อยาคิดวา ชื่อโรคชื่อใดช่ือหน่ึง ตรงกับ รหัสโรครหัสเดียวเสมอ และหามใชเครอ่ื งมอื คน หารหสั โรคที่ออกแบบในลกั ษณะดงั กลา ว เชน 1. หามใชส มดุ จดช่อื โรคทีพ่ บบอ ย ในลักษณะทีบ่ อกวา โรคใดตรงกับรหัสใด 110

2. หามใชโ ปรแกรมคอมพิวเตอร ท่ีตั้งไววา โรคใดตรงกับรหัสใด เชน โปรแกรมคอมพิวเตอรหลาย โปรแกรม ใหผใู ชพ มิ พคาํ วา Fracture Clavicle เขาไป แลว ใหรหัสออกมาเปน S42.0 ก็จะทําใหลงรหัสผิด ในกรณี เด็กทารกแรกเกิด หรอื กรณเี ปน โรคทพ่ี บรว มกบั ภาวะกระดกู บริเวณหวั ไหลหกั ขั้นตอนการใหรหัส ICD ท่ีถูกตองจึงตองดําเนินการใหรหัสจากหนังสือ ICD-10 เทานั้น โดยมี ขน้ั ตอนมาตรฐานรวม 6 ขั้นตอนดงั นี้ 1. ตรวจสอบโรคท่ีปรากฏในใบสรปุ การรักษาใหส อดคลอ งกบั ขอ มลู ในเวชระเบียน 2. เปลีย่ นคาํ ยอทุกคําใหเ ปนคําเตม็ 3. เลือกคําหลกั ของโรคท้งั หมด 4. ใชคาํ หลกั เปด หารหสั ICD-10 จากดรรชนี 5. ตรวจสอบรายละเอยี ดจากหนงั สือ ICD-10 เลม ที่ 1 แลว เลอื กรหัสทเ่ี หมาะสม 6. กําหนดรหสั โรคหลัก โรครวม โรคแทรก และโรคอืน่ ๆ 6A.1 การตรวจสอบโรคทป่ี รากฏในใบสรปุ การรกั ษากบั ขอมลู ในเวชระเบยี น ทาํ โดยการอานใบสรปุ การรกั ษา อานขอ มลู ทง้ั หมดในเวชระเบียน แลว พิจารณาวาขอมลู สอดคลอ งกนั หรอื ไม บางครง้ั อาจพบวา แพทยสรปุ การรักษาไมค รบถวน หรอื มรี ายละเอียดไมส อดคลองกบั ในเวชระเบียน ทําใหผูใหร หัส อาจตอ งนาํ ขอมูลในเวชระเบยี น มาเพมิ่ เตมิ รหสั หรือใหร หสั ไดล ะเอียดข้ึน ขอ มลู ทีม่ ีคุณคา และมีน้ําหนกั เทา กับใบสรปุ การรกั ษา ทที่ าํ ใหสามารถใหร หัสโรคเพ่ิมเติมหรือลงรหัส ละเอียดมากข้ึน ไดแก ขอมูลจากแพทยคนอื่น เชน ผลการตรวจทางรังสีวิทยา ใบบันทึกความเห็นจาก ผเู ชยี่ วชาญสาขาตา งๆ ที่มาชว ยดแู ลผปู วย ฯลฯ บางครั้ง ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ อาจบงช้ีใหเห็นลักษณะโรคแทรกซอนบางอยางท่ีแพทย มองขามไป เชน ผลการเพาะเช้ือจากเสมหะ พบวา มีเช้ือ Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa แตแพทยมิไดสรุปโรค Pneumonia เอาไว หรือผลการตรวจปสสาวะ พบวาขึ้น เช้ือ Escherichiae coli ปริมาณมากกวา 105 colony/ml แตแพทยไมระบุโรค Urinary Tract Infection เหลาน้ี ควรปรึกษาแพทยเพ่ือใหแพทยบันทึกโรคแทรกเพ่ิมเติม กอนใหรหัสโรคแทรก Pneumonia หรือ Urinary Tract Infection หรือไม 111

การเก็บขอมลู เพมิ่ เตมิ จากเวชระเบยี น ตอ งเปน ขอ มูลที่มกี ารบนั ทึกไวอยา งชดั เจนแลวเทานั้น หามทํา การตีความ หรอื วนิ จิ ฉยั โรคใหมโ ดยไมมขี อ มลู เพียงพอ 6A.2 การเปลย่ี นคาํ ยอใหเ ปนคาํ เตม็ ในหนังสอื ICD-10 ท้งั เลมท่ี 1 และเลม ที่ 3 มคี ํายอไมมากนัก หากตรวจสอบจากหนงั สอื ดรรชนี แลวไมพ บคํายอ นน้ั ๆ ตอ งสอบถามจากแพทยผ ใู ชค ํายอ วา คําเตม็ ของชือ่ โรคนั้นคอื คาํ วา อะไร หรืออาจทาํ ความตกลงกบั แพทยวา ขอใหใชค ําเตม็ ในการวนิ จิ ฉัยโรคหรอื เรียกการผา ตัด เพ่อื ลดความผดิ พลาดในการ แปลงคําเตม็ ตวั อยา งการเปลย่ี นคาํ ยอ ใหเ ปนคําเตม็ คําวา DM เปล่ียนเปน Diabetes Mellitus คําวา HT เปลย่ี นเปน Hypertension คําวา CVA เปล่ียนเปน Cerebrovascular Accident บางครง้ั พบคํายอ ที่ไมม าตรฐาน หรอื คาํ ยอ ทม่ี คี ําเตม็ ซ้ํากันหลายคํา กรณีน้ี ตอ งสอบถามแพทยผ ใู ช คาํ ยอ เพอ่ื ลดความผดิ พลาดในการลงรหัส ตวั อยางเชน คํายอวา MI ควรเปลย่ี นเปน Myocardial Infarction? หรอื Mitral Insufficiency คํายอวา ET ควรเปลย่ี นเปน Esotropia? หรือ Essential Thrombocytopenia? คาํ ยอ วา CHF ควรเปล่ยี นเปน Congestive Heart Failure? หรอื Chronic Hepatic Fibrosis? 6A.3 เลือกคาํ หลกั ของโรคทง้ั หมด การเลือกคําหลัก คอื การเลอื กคาํ ทส่ี าํ คญั ทส่ี ดุ มาใชเ ปน คาํ แรกทนี่ าํ มาเปด หารหสั โดยทั่วไป การ เรยี กช่อื โรคในทางการแพทยม กั ใชค าํ ประกอบกนั หลายๆคาํ ตัวอยา งเชน  Diabetes Mellitus ใชค ํา 2 คาํ 112

 Chronic Obstructive Pulmonary Disease ใชคํา 4 คํา  Congestive Heart Failure ใชค ํา 3 คาํ แตค าํ หลกั ในแตล ะโรคมกั มเี พยี งคําเดยี ว เปนคําทบ่ี อกวาผปู วยเปนโรคอะไร เชน  Diabetes Mellitus คาํ หลักคือคาํ วา Diabetes  Chronic Obstructive Pulmonary Disease คาํ หลักคือคําวา Disease  Congestive Heart Failure คาํ หลักคือคาํ วา Failure 6A.4 การใชค ําหลกั คนหารหสั ในดรรชนี เมื่อผูใช ICD เลอื กคาํ หลักไดแลว ตองใชคําหลกั มาคนหารหสั ทาํ โดย เปด หนงั สอื ดรรชนีคน หารหสั หรอื หนงั สอื เลม ที่ 3 (Volume 3) ของ ICD-10 ในหนังสอื ดรรชนีรหสั โรค ของ ICD-10 จะเรยี งคําหลกั ตา งๆตามลาํ ดบั อกั ษรภาษาองั กฤษใน พจนานุกรม ต้งั แต A-Z หลกั การคน หารหสั ดงั กลาว จึงใชห ลกั การเดียวกบั การคน หาคาํ ศพั ทใ นพจนานกุ รม 6A.5 ตรวจสอบรายละเอียดจากหนงั สอื ICD-10 เลม ที่ 1 แลว เลอื กรหัสที่เหมาะสม ข้นั ตอนน้ี คือการตรวจสอบคําอธิบายรหัส คาํ อธบิ ายกลมุ รหสั คําอธบิ ายตนหมวดและตน บท เพ่ือให แนใจวา รหสั โรคที่ไดจากการเปดดรรชนี เปนรหสั ทเี่ หมาะสมตรงกบั โรคทีพ่ บในผูปวยจริงๆ และอาจตอ ง คน หารหสั ยอ ยที่ซอนอยูในหนังสอื เลม ที่ 1 จะใสป ดทา ยรหสั ที่หามาไดจากหนังสือดรรชนี ข้นั ตอนน้ี ถอื เปนข้ันตอนสาํ คัญทีไ่ มอ าจละเลยได เพราะเปน ขั้นตอนทผี่ ูใ ช ICD-10 ตองตรวจสอบ บรบิ ทอน่ื ๆนอกเหนอื จากคาํ วนิ ิจฉยั โรค เพ่อื นาํ ขอ มลู อืน่ ๆเหลา น้ี มาประกอบการตดั สนิ ใจเลอื กรหสั ท่ีถูกตอ ง ตอไป หากละเลยขัน้ ตอนน้ี อาจทําใหเกดิ ความผดิ พลาดอยา งรายแรงในการใหร หัส 6A.6 กาํ หนดรหสั โรคหลัก โรครว ม โรคแทรก และโรคอน่ื ๆ ขนั้ ตนสุดทา ย ของการใชรหสั ICD-10 เปนขนั้ ตอนการเลอื กรหสั โรคหลัก โรครวม โรคแทรก และ โรคอน่ื ๆ ตามคําจํากดั ความ 113

คาํ จํากัดความประเภทของโรคตางๆในผูปว ยนอก โรคทพ่ี บในผปู วยนอก จาํ แนกไดเ ปน 3 ประเภท คอื 1. โรคหรอื ภาวะหลัก (Main Condition) 2. โรคหรือภาวะอน่ื ๆ (Other Conditions) และ 3. สาเหตขุ องการบาดเจ็บ (External Causes of Injuries) 6A6.1 โรคหลกั ของผูป วยนอก โรคหลัก (Main Condition) ของผูปวยนอก หมายถึง โรคท่ที ําใหผปู ว ยตอ งมารับการรกั ษาในครงั้ นี้ ซึ่งผรู ักษาบนั ทึกไดเ พียงโรคเดยี วเทา น้ัน โดยหากโรคทท่ี ําใหผ ปู วยตอ งมารับการรักษามีพรอมกนั หลายโรค ผูรกั ษาตองเลือกโรคทม่ี อี าการรุนแรงทสี่ ดุ เปน โรคหลัก หากวนิ จิ ฉยั โรคไมไ ด และรกั ษาไปตามอาการ สามารถ บนั ทกึ อาการเปนโรคหลกั ได สําหรับกรณผี ทู ่มี ารับบริการสง เสรมิ สขุ ภาพ ใหระบรุ ายละเอียดการสง เสรมิ สขุ ภาพนั้นเปนโรคหลักได ดังตวั อยา งตอไปนี้ ผูปวย เปน ไข เจบ็ คอ ตรวจพบนา้ํ มูก คอแดง วนิ จิ ฉยั วาเปน ไขห วัด ใหก ารรักษาแบบไขหวัด รายนี้ โรคหลัก คอื โรคหวดั ผปู วย มีอาการ เจบ็ คอ ตรวจพบวาไมม ีไข แตคอแดง ไมทราบวา เปน โรคอะไรแน ใหก ารรกั ษาตาม อาการ รายนี้ โรคหลกั คอื เจบ็ คอ ผูมารบั บรกิ ารสบายดี มารับวัคซีนปองกนั โรคบาดทะยกั เขม็ ที่ 2 ตามนดั โรคหลกั คือ รบั วัคซีน ปอ งกนั โรคบาดทะยักเขม็ ที่ 2 ตามนัด 6A6.2 โรคอน่ื ๆ ของผูป ว ยนอก โรคอ่นื ๆ (Other Conditions) ของผปู วยนอก หมายถึง โรคทม่ี ใิ ชโ รคหลัก อันเกดิ ขึ้นอยูใ นตัวผูปว ย แลว ในวันท่ีมารกั ษาโรคหลกั ไดแ ก โรคประจาํ ตัวของผปู ว ย แผลถลอกทเี่ กดิ รวมกบั โรคหลกั คอื ขอเทา แพลง เปน ตน ดงั ตวั อยางตอไปน้ี ผปู วย เปน ไข เจบ็ คอ ตรวจพบนาํ้ มูก คอแดง วินจิ ฉยั วาเปน ไขห วัด มีโรคประจาํ ตัวเปน เบาหวาน และ ความดันโลหิตสงู ใหก ารรกั ษาแบบไขหวัด รายน้ี โรคหลกั คอื โรคหวัด โรคอืน่ ๆ คือ เบาหวาน และ ความดนั โลหติ สงู 114

ผูปวย มีอาการปวดหลัง ตรวจพบวากดเจ็บบริเวณหลังสวนลางเล็กนอย มีโรคประจําตัวเปน เบาหวาน และ ความดันโลหติ สงู ไมท ราบวาเปน โรคอะไรแน ใหก ารรักษาตามอาการ รายน้ี โรคหลกั คือ ปวด หลงั โรคอ่นื ๆ คือ เบาหวาน และ ความดนั โลหิตสงู ผูปวย ขับรถจักรยานยนตลมเอง รูสึกขอเทาแพลง มีแผลถลอกท่ีแขนซาย และ เขาซาย มาปฐม พยาบาลและทําแผลที่ รพ.สต. รายน้ีโรคหลกั คือ ขอ เทาแพลง โรคอน่ื ๆ คอื แผลถลอกที่แขนซา ย และ แผล ถลอกที่เขาซาย ผูมารับบริการสบายดี มารับวัคซีนปองกันโรคบาดทะยักเข็มที่ 2 ตามนัด มีโรคประจําตัวเปน เบาหวาน โรคหลกั คือ รบั วคั ซีนปองกนั โรคบาดทะยักเขม็ ที่ 2 ตามนัด โรคอนื่ ๆ คือ เบาหวาน 6A6.3 สาเหตกุ ารบาดเจบ็ ของผปู วยนอก สาเหตุการบาดเจ็บ (External Causes of Injuries) ของผูปวยนอก หมายถึง ประวัติการไดรับ บาดเจ็บที่ทําใหตองมารับการรักษาบาดแผลหรือการบาดเจ็บในครั้งน้ี บันทึกเพียงครั้งแรกในวันท่ีเริ่มมา รกั ษาการบาดเจ็บเทาน้ัน หา มบันทกึ สาเหตกุ ารบาดเจบ็ เปนโรคหลกั เชน ผูปวยโดนสุนัขกัดมีแผลท่ีนองขวา หามบนั ทกึ โรคหลกั เปน สุนขั กัด ตวั อยา งการบนั ทกึ สาเหตุการบาดเจ็บ ไดแ ก ผูปวย ขับรถจักรยานยนตลมเอง รูสึกขอเทาแพลง มีแผลถลอกที่แขนซาย และ เขาซาย มาปฐม พยาบาลและทําแผลที่ รพ.สต. รายนีโ้ รคหลัก คือ ขอ เทาแพลง โรคอ่ืนๆ คอื แผลถลอกที่แขนซาย และ แผล ถลอกทเี่ ขาซา ย สาเหตกุ ารบาดเจบ็ คือ ขบั รถจกั รยานยนตลม เอง ผูป วยคนดงั กลาว มารับบรกิ ารลา งแผลอกี ครงั้ ในวนั ที่ 3 หลังรถจักรยานยนตล ม ครง้ั นี้ โรคหลัก คือ บรกิ ารทําแผล ไมต อ งบันทึก สาเหตกุ ารบาดเจบ็ ผูมารบั บริการสบายดี เคยโดนสังกะสีบาดตองรักษาโดยการเย็บแผลเม่ือ 3 เดือนกอน วันน้ีสบายดี มารับวัคซีนปองกันโรคบาดทะยักเข็มท่ี 2 ตามนัด มีโรคประจําตัวเปน เบาหวาน โรคหลัก คือ รับวัคซีน ปองกันโรคบาดทะยักเข็มที่ 2 ตามนดั โรคอื่นๆ คือ เบาหวาน ไมต องบันทึกสาเหตุการบาดเจ็บ 115

คาํ จํากดั ความประเภทของโรคตา งๆของผปู ว ยใน กระทรวงสาธารณสขุ โดยสาํ นักนโยบายและยุทธศาสตรไ ดก าํ หนดคําจาํ กดั ความประเภทของโรค ตางๆ ท่ใี ชในระบบขอ มลู ขา วสารของสุขภาพของประเทศไทย ในหนงั สอื ICD-10-TM (ICD-10-Thai Modification)1 เลม ท่ี 5 Standard coding guidelines ดังนี้ GN001 PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวนิ จิ ฉัยหลัก) การวนิ ิจฉยั หลัก (principal diagnosis หรอื main condition) มีคาํ จํากัดความตามหนังสือ ICD- 10 วา “The condition, diagnosed at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient’s need for treatment or investigation. If there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition” องคประกอบทสี่ ําคญั ตามคาํ จาํ กดั ความ ไดแก 1. การวินิจฉยั หลกั มไี ดเพยี งการวินจิ ฉัยเดียวเทาน้ัน แพทยผบู นั ทกึ ตองเขียนคําวินจิ ฉยั โรคไวเ พยี งโรค เดยี ว 2. การวนิ จิ ฉัยวา โรคใดเปน การวินจิ ฉยั หลักใหก ระทําเมอ่ื สิ้นสุดการรกั ษาแลวเทานน้ั เพ่อื ใหไดคาํ วนิ จิ ฉัยโรคข้นั สุดทา ย (final diagnosis) ซงึ่ จะเปนคาํ วนิ จิ ฉยั โรคที่ละเอยี ดชัดเจนมากที่สุด ดงั นั้นการ วนิ ิจฉยั หลกั อาจแตกตางไปจากการวนิ ิจฉยั เมื่อแรกรบั (admitting หรอื provisional diagnosis) 3. ในกรณีของผูปวยใน โรคทบ่ี นั ทกึ เปน การวินจิ ฉยั หลกั ตองเปนโรคทเ่ี กิดข้ึนในตัวผปู ว ยตงั้ แตก อ นรบั เขา ไวรกั ษาในโรงพยาบาล มิใชโ รคแทรกทเี่ กดิ ขนึ้ มาภายหลงั ถึงแมโรคแทรกทเ่ี กิดมาภายหลงั จะทาํ ให สญู เสียทรัพยากรหรือคาใชจา ยในการรักษามากกวา แพทยกม็ ิอาจเลือกโรคแทรกมาบนั ทกึ เปนการ วินิจฉยั หลกั ได 4. ในผูปว ยท่ีมโี รคหลายโรคปรากฏขึน้ พรอมๆกนั ต้ังแตก อนรบั เขา ไวรักษาในโรงพยาบาล ใหเ ลอื กโรคท่ี ไดทําการรกั ษาเปนการวินจิ ฉัยหลัก หากรกั ษาหลายโรคพรอมๆกนั ใหเ ลอื กโรคทร่ี นุ แรงทสี่ ุดเปนการ วนิ จิ ฉัยหลกั หากโรคทรี่ ักษาพรอมๆกนั หลายโรคมีความรนุ แรงใกลเคียงกัน ใหเ ลือกโรคท่ใี ชทรพั ยากร ในการรักษาสูงสดุ เปนการวินจิ ฉัยหลัก 1 ICD-10-TM(ICD-10-Thai modification) คือระบบรหสั ICD ที�ถูกดดั แปลงเพมิ� เตมิ โรคตา่ งๆที�พบมากในประเทศไทย ประกอบด้วย หนงั สือ 5 เลม่ คือ 1.Tabular list of diseases 2.Alphabetical indexs to diseases 3. Procedure codes 4.Index to procedures 5.Standard coding guidelines 116

5. ในผูปว ยบางรายที่แพทยว ินจิ ฉยั โรคใหแ นชดั ไมไ ดจ นสิน้ สดุ การรกั ษาแลว (ผปู ว ยหายจากอาการ เจ็บปวยเองโดยไมทราบสาเหตุ หรอื ผปู วยเสียชวี ิตโดยยงั วินจิ ฉยั โรคไมได หรอื สง ตอผปู วยไปรกั ษายัง โรงพยาบาลอน่ื ) ใหแ พทยบ ันทกึ อาการ (symptom) หรอื อาการแสดง (sign) หรอื กลมุ อาการ (syndrome) ท่สี ําคญั ทสี่ ดุ เปนการวนิ จิ ฉยั หลกั GN002 COMORBIDITY (การวนิ ิจฉัยรวม) โรคทีเ่ ปน การวนิ จิ ฉยั รวม (comorbidity) คือ โรคทปี่ รากฏรวมกับโรคทเ่ี ปนการวินจิ ฉยั หลกั และเปน โรคที่มคี วามรุนแรงของโรคมากพอท่ีจะทําใหผ ูป วยมีความเสี่ยงชวี ติ สงู มากข้นึ หรอื ใชท รัพยากรในการรักษา เพม่ิ ข้นึ ระหวา งการรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลคร้ังนี้ องคป ระกอบทส่ี าํ คัญตามคาํ จํากัดความของโรคทเี่ ปนการวนิ จิ ฉัยรวม ไดแ ก 1. เปน โรคท่ีพบรวมกบั การวินจิ ฉยั หลัก หมายความวา เกดิ ขน้ึ กอ น หรอื พรอ มๆ กบั โรคที่เปน การวนิ จิ ฉัย หลัก คอื เปนโรคทเี่ กิดขนึ้ ในตัวผปู ว ยตัง้ แตกอนรบั เขา ไวร ักษาในโรงพยาบาล มิใชโรคแทรกที่เกิดขนึ้ มาภายหลัง 2. เปนโรคท่มี ีความรนุ แรงมากพอท่ที าํ ใหผ ูปว ยมคี วามเสี่ยงตอการเกดิ โรคแทรก เส่ียงตอ การเสียชวี ิตหรอื พกิ ารระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ทาํ ใหต อ งเพม่ิ การตรวจพิเศษ เพม่ิ ยาหรอื เวชภัณฑ ตอ ง ไดร บั การดูแลเพ่ิมเตมิ จากแพทยผ เู ชีย่ วชาญแผนกอ่นื ๆ ตอ งทําการรักษาเพมิ่ เตมิ 3. แพทยส ามารถบนั ทกึ การวินจิ ฉยั รวมไดมากกวา 1 โรค โดยไมจาํ กัดจํานวนสูงสุดท่จี ะบนั ทกึ ได โรคทม่ี กั เปน การวินิจฉัยรว ม ไดแ ก โรคเรื้อรงั ตา ง ๆ เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสงู ไตวายเร้ือรัง โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคประจําตัวผูปวย เชน systemic lupus erythematosus, old cerebrovascular accident ฯลฯ ในกรณีผูปวยบาดเจ็บหลายตําแหนง มักมีบาดแผลตางๆที่มีความ รุนแรงนอยกวาบาดแผลหลกั เปนโรครวมอยเู สมอ การใหร หสั โรคทีเ่ ปนการวินจิ ฉยั รว มทกุ รหัส ตองมกี ารวนิ จิ ฉยั โรคอยา งเปน ลายลักษณอ กั ษรของ แพทยผ ูดแู ล หรือรว มกันรักษาเปนหลกั ฐานรบั รองการบนั ทกึ รหสั เสมอ ผใู หร หสั ไมส ามารถนาํ เอาผลการตรวจ เลอื ด การตรวจปส สาวะ หรอื การตรวจพเิ ศษอน่ื ใดท่ีมใิ ชคําวินจิ ฉยั โรคของแพทยม าตคี วามเปน การวินิจฉัยรว ม 117

เองโดยพลการ ถา หากมีขอ สงสัยวา ผปู วยจะมีโรคทเี่ ปนการวินจิ ฉัยรว มอืน่ ใดท่ีแพทยลมื บันทึก ผูใหรหัส อาจสง เวชระเบยี นใหแ พทยพ จิ ารณาทบทวนวนิ จิ ฉัยโรคเพิม่ เติมไดก อนใหร หสั GN003 COMPLICATION (โรคแทรก) โรคแทรก (complication) คอื โรคท่ไี มปรากฏรวมกบั โรคท่ีเปน การวินิจฉยั หลกั แตแรก แตเกดิ ข้ึน หลงั จากผปู วยเขารับการรกั ษาในโรงพยาบาลไปแลว และเปน โรคทีม่ ีความรนุ แรงของโรคมากพอที่จะทาํ ให ผูป ว ยมคี วามเสีย่ งตอ ชวี ติ สงู มากขึ้น หรอื ใชทรัพยากรในการรกั ษาเพ่มิ ข้ึนระหวา งการรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล ครัง้ น้ี องคประกอบทสี่ าํ คัญตามคาํ จํากัดความของโรคแทรก ไดแก 1. เปนโรคทีเ่ กดิ ขึ้นภายหลัง ไมเกดิ ข้ึนกอน หรอื ไมเกดิ พรอมกบั โรคท่เี ปนการวนิ จิ ฉัยหลัก คอื เปนโรคที่ เกดิ ขน้ึ หลังจากผปู วยเขารบั การรักษาในโรงพยาบาลแลว 2. เปนโรคทีม่ ีความรุนแรงมากพอทท่ี ําใหผ ปู วยมคี วามเสย่ี งตอ การเกิดโรคแทรก เส่ยี งตอ การเสยี ชวี ติ หรือพกิ ารระหวางรักษาตวั อยูในโรงพยาบาล หรอื ทําใหต องเพิ่มการตรวจพเิ ศษ เพม่ิ ยาหรือเวชภัณฑ ตอ งไดรบั การดูแลเพ่มิ เติมจากแพทยผ เู ชย่ี วชาญแผนกอืน่ ๆ ตองทาํ การรกั ษาเพม่ิ เตมิ 3. โรคแทรกอาจเปน โรคตา งระบบกบั โรคทเ่ี ปน การวนิ ิจฉัยหลกั และอาจไมเกยี่ วเน่อื งกบั การวนิ ิจฉัยหลกั 4. แพทยสามารถบันทกึ โรคแทรกไดมากกวา 1 โรค โดยไมจาํ กัดจํานวนโรคสูงสดุ ตัวอยางโรคท่ีมักเปนโรคแทรก ไดแก โรคท่ีมักเกิดข้ึนอยางเฉียบพลันในโรงพยาบาล ทําใหผูปวย เดือดรอ นมากข้นึ เชน โรคติดเชอ้ื ตา งๆ หลอดเลือดอดุ ตันเฉียบพลัน กลา มเนื้อหวั ใจตายเฉียบพลัน การแพ ยา ผน่ื ลมพษิ รวมถึงผลขา งเคียงท่ีเกดิ จากการรักษาหรือผาตดั ดว ย การใหรหสั โรคแทรกทุกรหสั จะตองมีการวนิ จิ ฉัยโรคอยางเปน ลายลกั ษณอ ักษรของแพทยผูดูแลหรือ รว มกนั รักษาเปนหลกั ฐานรบั รองการบันทกึ รหสั เสมอ ผใู หร หัสไมส ามารถนาํ เอาผลการตรวจเลอื ด การตรวจ ปส สาวะ หรือการตรวจพเิ ศษอืน่ ใดท่ีมิใชคาํ วนิ ิจฉัยโรคของแพทยมาตีความเปนรหัสโรคแทรกเองโดยพลการ หากมีขอสงสยั วา ผปู ว ยจะมโี รคแทรกอ่ืนใดท่ีแพทยลืมบันทึก ผูใหรหัสอาจสงเวชระเบียนใหแพทยพิจารณา ทบทวนวินจิ ฉยั โรคแทรกเพิ่มเติมไดกอ นใหร หัส 118

GN004 OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉยั อน่ื ๆ) การวินิจฉัยอ่ืนๆ (other diagnoses) คือ โรคของผูปวยท่ีไมเขาขายคําจํากัดความของการวินิจฉัย หลัก การวินิจฉยั รว ม หรอื โรคแทรก กลาวคอื เปน โรคทค่ี วามรนุ แรงของโรคไมมากพอท่ีจะทําใหผ ปู ว ยมีความ เส่ียงตอชีวิตสูงมากข้ึน หรือเปนโรคท่ีไมตองใชทรัพยากรในการรักษาเพ่ิมขึ้นระหวางการรักษาตัวใน โรงพยาบาลคร้ังนี้ อาจเปนโรคที่พบรวมกับโรคท่ีเปนการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวใน โรงพยาบาลแลวก็ได องคป ระกอบทส่ี ําคัญตามคําจาํ กดั ความของการวินจิ ฉยั อ่นื ๆ ไดแก 1. เปน โรคเลก็ นอย หรอื เปนโรคที่มีความรุนแรงไมมากพอท่ีทําใหผูปวยมีความเส่ียงตอการเกิดโรค แทรกเสย่ี งตอการเสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ไมทําใหตองเพ่ิมการตรวจ พเิ ศษ ไมต องเพม่ิ ยาหรอื เวชภัณฑ ไมต อ งทําการรกั ษาเพิ่มเตมิ 2. เปนโรคพบรว มกบั โรคท่ีเปน การวินจิ ฉัยหลกั หรือพบหลังจากเขารกั ษาตัวในโรงพยาบาลแลวก็ได 3. อาจเปน โรคระบบเดียวกันกบั การวนิ จิ ฉัยหลกั หรอื อาจไมเ กย่ี วเนื่องกบั การวินิจฉัยหลกั กไ็ ด 4. แพทยสามารถบนั ทึกการวนิ จิ ฉัยอนื่ ๆไดม ากกวา 1 อยา ง โดยไมจํากัดจํานวนสงู สดุ GN005 EXTERNAL CAUSE OF INJURY AND POISONING (กลไกการบาดเจบ็ หรอื การไดร ับพษิ ) กลไกการบาดเจ็บหรอื กลไกการไดร บั พษิ (external cause of injury and poisoning) คือ ขอ มูล ท่ไี ดจ ากการซกั ประวัตผิ ปู วย เพ่ือใหท ราบวาบาดเจบ็ มาอยา งไร เปนอบุ ตั เิ หตุ ถูกทาํ ราย ฆา ตวั ตาย ฯลฯ เพ่ือใหไดขอ มลู มาใชปองกนั การบาดเจบ็ ที่อาจเปน สาเหตใุ หส ูญเสยี ประชาชนไทยกอนวยั อนั ควร แพทยต อ ง ระบกุ ลไกการบาดเจบ็ ของผปู วยบาดเจบ็ ทกุ ราย องคป ระกอบทส่ี าํ คัญของ กลไกการบาดเจบ็ ไดแก 1. บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บไดอยางละเอียด เชน บรรยายวา น่งั ซอ นทายรถจกั รยานยนตจะไป ทํางาน แลวรถจกั รยานยนตส ะดดุ กอ นหินลื่นลมเอง หรือบรรยายวาถูกฟน ดวยมีดอีโตขณะไปเทย่ี วท่ี งานวัด 119

2. ระบไุ ดช ดั เจนวาเปน อบุ ตั เิ หตุ หรอื ถกู ทําราย หรอื เปนการฆาตวั ตาย/ทาํ รายตวั เอง ผูใหรหัสมหี นา ทสี่ ําคัญยง่ิ ในการบันทึกรหัสผูปวยบาดเจ็บ ถาหากแพทยไมระบุกลไกการบาดเจ็บ หรือ ระบุกลไกไมช ดั เจน ผใู หรหัสตอ งสืบคน ขอมลู เพิม่ เติมจากเวชระเบียน เพื่อใหรหัสสาเหตุการบาดเจ็บ ไดค รบถวนและถูกตอ งตรงตามมาตรฐานการใหรหสั ผปู วยบาดเจบ็ โดยเฉพาะอยา งยง่ิ รหัสกิจกรรม, รหัส สถานทเี่ กิดเหตุ และรหัสตาํ แหนงผูปวยในยานพาหนะแตล ะแบบ 6A.7 การบันทกึ รหัส ICD เมื่อใหรหัสเสร็จแลว ใหบันทึกรหัสโดยใชปากกาหมึกสีดําหรือสีนํ้าเงินลงในเวชระเบียนผูปวย ดา นขางของคาํ วินจิ ฉัยโรค แลว ลงนามผใู หรหสั กํากบั ดว ยเสมอ 6B. การใหรหัสมาตรฐานโดยระบบคอมพวิ เตอร การใหรหัสมาตรฐานอื่นๆ โดยระบบคอมพิวเตอรสามารถดําเนินการไดไมยาก ผูเขียนโปรแกรม สามารถฝง รายการรหัสเขา ไปไวในหนา จอบันทกึ ขอ มลู เพื่อใหผ ูใชส ามารถบนั ทึกรหัสมาตรฐานตา งๆ เชน รหสั สัญชาติ สถานภาพสมรส อาชีพ สิทธกิ ารรักษา ฯลฯ เขา ไปในระบบฐานขอมูลไดโ ดยตรง 120

บทท่ี 7. การจดั การเวชระเบียนในโรงพยาบาลสงเสริมสขุ ภาพตําบล (Medical Record Management in Tambon Health Promoting Hospital) โรงพยาบาลสงเสริมสขุ ภาพตาํ บล (รพ.สต.) หรือสถานอี นามยั หรือศูนยสุขภาพชุมชน เปนหนวยงาน บริการสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิท่ีใหบ รกิ ารดแู ลรกั ษาอาการเจบ็ ปวย และสง เสรมิ สุขภาพของประชาชน เปนดาน หนาของการบรกิ ารสขุ ภาพของประเทศ ซึง่ ตอ งมีระบบจดั การขอ มลู ผูปวยหรอื เวชระเบียนท่ีเปนระบบชัดเจน เพื่อม่ันใจวาขอมูลที่จัดเก็บมีความครบถวน ถูกตอง มีรายละเอียดชัดเจนท่ีดี และทันสมัยทันเวลา เพื่อให สามารถนําขอ มลู มาใชใหบรกิ ารผปู วย จดั ทาํ สถิตแิ ละวิเคราะหข อ มูลเพอ่ื หาโอกาสพฒั นาตอ ไป การจดั การเวช ระเบยี นในรพ.สต. จงึ มคี วามสําคญั อยางย่ิง โดยมีดา นตางๆ ทีส่ าํ คญั 4 ดา นดงั น้ี 1. รายการเอกสารและขอมูลสําคญั ทตี่ อ งเกบ็ รวบรวมและบนั ทึก 2. วธิ ีบันทกึ ขอ มูล แกไ ขขอ มูล จัดระเบียบเอกสารและจัดเก็บ 3. การจดั การควบคุมคุณภาพขอมลู 4. การสงออกขอ มูล 7A. รายการเอกสารและขอ มลู สาํ คญั ท่ตี องเก็บรวบรวมและบันทกึ เมอ่ื ผูปว ยหรือประชาชนมารับบรกิ าร ตองจัดทาํ เวชระเบยี นของผมู ารบั บรกิ ารทุกคน โดยเอกสารและ ขอมูลสําคัญท่ีตองเก็บรวบรวมและบันทึกไวใน รพ.สต. ของผูมารับบริการแตละรายจะตองประกอบดวย รายการดงั ตอไปน้ี 1. รายละเอียดผปู วย/ประชาชนผูมารบั บรกิ าร 2. รายการปญ หาทางสุขภาพ รวมถึงการแพยา/อาหาร 3. รายการยาทผ่ี ปู ว ยใชในปจ จบุ นั และยาทเ่ี คยใชใ นอดตี 4. รายการวัคซีนปองกันโรคทีผ่ ูปว ยเคยไดร ับ 5. รายละเอยี ดการมารบั บริการในแตละครงั้ a. วนั ท่ีและเวลาทีม่ ารบั บริการ b. อาการสําคญั c. ประวตั ิปจจบุ นั d. ผลการตรวจรางกาย 121

e. ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการหรอื การตรวจพิเศษอ่นื ๆ f. ผลการรักษาในกรณที ี่นดั ติดตามผล g. คาํ วนิ จิ ฉยั โรค h. การรักษา i. การใหคาํ แนะนํา j. วนั ที่นดั ตดิ ตามผล k. ชื่อและการลงลายมอื ชอื่ ของผรู กั ษา รายการที่ 1-4 จะอยูในรูปแบบของบัตรผปู ว ยสวนหนา ซ่ึงจัดทําข้ึนในครั้งแรกท่ีผูปวยมารับบริการ แตอาจเพมิ่ เตมิ แกไ ขขอมลู ไดถ า มีการเปลยี่ นแปลง สว นรายการที่ 5 จะเปนบตั รสว นเสรมิ ซง่ึ จะเพ่ิมเตมิ จํานวน แผน ตามลาํ ดบั ครง้ั ท่ีมารบั บริการในครงั้ ตอไป 7A.1 รายละเอียดผปู ว ย/ประชาชนผมู ารับบรกิ าร รายละเอยี ดผปู วย/ประชาชนผูมารับบริการ ควรมรี ายละเอียดดังตอ ไปนี้ - ช่ือ นามสกลุ - เลขประจําตวั ประชาชน - ท่ีอยูบ า น และ หมายเลขโทรศัพท - วนั เดือนปเกิด - เพศ - สถานภาพสมรส - เชื้อชาติ สญั ชาติ - ศาสนา - สิทธกิ ารรักษา - ช่อื นามสกุลบิดา ชอื่ นามสกุลมารดา - อาชีพ - สถานทท่ี าํ งาน - ท่ือยสู ถานท่ีทาํ งาน และ หมายเลขโทรศัพท - ชื่อนามสกลุ ญาติผูใ กลชิด 122

- ทีอ่ ยูของญาติผูใ กลช ดิ และ หมายเลขโทรศพั ท - ความสมั พนั ธก บั ญาติผใู กลชิด (เกีย่ วของเปน อะไร) 7A.2 รายการปญหาทางสขุ ภาพรวมทัง้ การแพย า/แพอาหาร รายการปญหาทางสุขภาพ (Problem List) เปน รายการปญหาทางสุขภาพทั้งหมดของตัวผูปวย ซึ่ง ครอบคลมุ โรคประจําตัวท้งั หมด โรคสาํ คญั ที่เคยเกิดข้ึนในอดีต ปจจยั เสยี่ ง การแพย า/แพอ าการ โดยแพทยท ุก คนที่ดูแลรักษาผูปวยจะตองบันทึก ปรับปรุง แกไขรายการนี้ใหทันสมัย เพ่ือใหแพทยท่ีมาอานรายการนี้ใน ภายหลงั สามารถอา นแลวเหน็ ภาพปญหาสขุ ภาพทัง้ หมดของผปู วยไดในกระดาษแผนเดียว ดังตวั อยา งรายการ Problem List ในภาพ 7.1 Problem List นาย ประชา ชนไทย HN 23678 ลาํ ดบั วนั ที่เกิดปญ หา ชอื่ ปญ หา สถานะ วันที่ปญหาหายไป 1 8 ส.ค. 2535 ความดันโลหิตสูง (Active/Inactive) Active 2 พ.ศ. 2520 สูบบหุ รี่ วนั ละ 1 ซอง Active 3 เม.ย. 2540 น่ิวถุงนา้ํ ดี -> ผาตัดถุงนํ้าดีออกดวย Inactive พ.ค. 2540 การสอ งกลอ ง ท่ี รพท. จังหวดั 4 ก.ย. 2545 กระดกู ไหปลารา หกั จากขบั มอเตอร Inactive ม.ค. 2546 ไซดล ม 5 12 ก.ค. 2550 ไขมันในเลอื ดสงู Active ภาพท่ี 7.1 ตวั อยาง Problem List หลักการท่สี ําคัญในการบนั ทึก Problem List  บันทึกโรคเร้ือรัง โรคเฉียบพลันท่ีมีความรุนแรงพอสมควร ไมบันทึกโรคไมรุนแรง ซ่ึงเปนแลว รกั ษาหายโดยงาย เชน โรคหวัด ทองเสยี เล็กนอย ปวดกลามเนื้อ ฯลฯ  ไมบ นั ทึกกรณีที่ไมทราบแนชดั วา เปน โรคอะไร  ปรับปรงุ รายการปญหาโดยสมํ่าเสมอ อยา งนอยทกุ ๆ 6 เดอื น เพ่อื ใหรายการทนั สมยั  กรณีปญ หาหมดไป ใหบนั ทึกสถานะเปน Inactive 123

7A.3 รายการยาทผี่ ปู วยใชใ นปจจุบนั และยาท่ีเคยใชใ นอดตี รายการยาที่ผูป วยใชในปจจุบัน และยาท่ีเคยใชในอดีต (Medication List) เปนรายการยาท่ีผูปวย กาํ ลังใชอยูในปจจุบันที่รักษาโรคประจําตัวท้ังหมด รวมยาท่ีเคยใชรักษาโรคสําคัญที่เคยเกิดข้ึนในอดีต โดย แพทยทุกคนที่ดูแลรักษาผูปวยจะตองบันทึก ปรับปรุง แกไขรายการน้ีใหทันสมัย เพ่ือใหแพทยท่ีมาอาน รายการน้ีในภายหลังสามารถอานแลวเห็นภาพรวมการใชยาทั้งหมดของผูปวยไดในกระดาษแผนเดียว ดัง ตัวอยางรายการ Medication List ในภาพ 7.2 Medication List นาย ประชา ชนไทย HN 23678 ชอ่ื ยา วธิ ีใชย า วันที่เร่ิม วนั ท่หี ยดุ สาํ หรบั ปญ หา 3 เม.ย. 40 Amlodipine 10 mg tab กินวนั ละเมด็ ตอนเชา 10 ม.ค. 36 20 ก.ย. 45 1 3 Air-X tablet เคี้ยวคร้ังละเม็ด วันละ 3 2 ก.พ. 40 4 ครัง้ หลงั อาหาร 5 Ibuprofen 400 mg tab กินครั้งละ 1 เม็ด เชา เย็น 14 ก.ย. 45 หลงั อาหาร Atorvastatin 20 mg กนิ วันละเม็ด ตอนเชา 15 ก.ค. 50 tab ภาพที่ 7.2 ตัวอยาง Medication List หลักการที่สาํ คัญในการบันทึก Problem List  บันทึกยาทกุ ตวั ท่ีผูปวยไดรับอยางตอเน่ืองเปนเวลานาน เพ่ือรักษาโรคประจําตัวซ่ึงมักเปนโรค เร้ือรงั  ไมบนั ทึกยาทใ่ี ชบรรเทาอาการชว่ั คราวท่ีใชนานๆครั้ง เชน กินยา Paracetamol เม่ือมีไข นานๆ ครง้ั  ไมจําเปนตองบนั ทึกยาที่ใชรกั ษาโรคเฉียบพลัน ซึ่งรักษาไดโดยงาย เชน ให ORS รักษาอาการ ทองเสีย หรอื ใชย า Chlorpheniramine รักษาอาการน้ํามกู ไหล  หากมีอาการติดเช้ือซ้ําๆหลายๆครั้ง ใหบันทึกโรคติดเช้ือนั้นๆในรายการปญหาและบันทึกยา ปฏชิ ีวนะทีใ่ หในรายการยาดวย 124

7A3.4 รายการวัคซีนปอ งกนั โรคท่ผี ปู ว ยเคยไดร ับ รายการวคั ซีนปอ งกันโรคทีผ่ ปู วยเคยไดร ับ (Vaccination List) เปนรายการวัคซีนท่ีผูปวยเคยไดรับ ในอดตี ท้งั หมด เพอื่ ใหท ราบวา ผปู วยนาจะมภี มู คิ ุมกนั โรคอะไรแลวบา ง และใชต ิดตามการใหวัคซีนใหม่ันใจวา ผปู ว ยไดรบั วัคซนี ตามประเภทและเวลาท่กี าํ หนด ดังตวั อยา งรายการวคั ซีนที่ผูปวยเคยไดร ับ ในภาพท่ี 7.3 Vaccination List เด็กหญงิ มนี า ชนไทยHN 38456 วันท่ีรับวัคซีน ชอื่ วคั ซนี คร้งั ที่ หมายเหตุ 4 ม.ี ค. 2558 4 พ.ค. 2558 BCG 1 4 พ.ค. 2558 OPV 11 ก.ค. 2558 DTP 1 11 ก.ค. 2558 OPV DTP 1 2 2 ผปู วยเปนไขในวันท่ีนัด จงึ ไดร ับวัคซีนชา ไปกวา กําหนด 1 สปั ดาห ภาพที่ 7.3 ตวั อยาง Vaccination List 7A3.5 รายละเอยี ดการมารบั บริการในแตละคร้งั รายละเอยี ดการมารับบรกิ ารในแตละครั้ง ควรบนั ทกึ ตามหลกั การตอไปนี้ 7A3.51 การบันทกึ ขอมลู ผปู วยในกรณที ผ่ี ปู วยมาตรวจครงั้ แรก ควรประกอบดว ยขอมลู ตอไปนี้ ก. ประวตั คิ วามเจบ็ ปว ย ประกอบดว ย อาการสําคญั ไดแก อาการนํา (chief complaint) ระยะเวลาทเ่ี ปน รายละเอียดของอาการ และการดาํ เนนิ โรค สว นนเ้ี ปน สวนทจ่ี ําเปน สําคัญ และ อาจประวัตอิ ดตี ประวตั คิ รอบครวั การทบทวนตามระบบประวตั สิ ว นตวั ท่ีสาํ คญั เชน การสบู บหุ ร่ี ด่มื สุรา สารเสพตดิ ประวัติการแพยา ในสว นทสี่ ําคญั และเกยี่ วของกับการเจบ็ ปวยคร้งั นี้ ข. การตรวจรา งกาย ประกอบดวย การบนั ทึกเฉพาะสว นตามอาการนํา เชน มาตรวจดว ยอาการ ปวดทอ ง บันทกึ การตรวจเฉพาะการตรวจชอ งทอ ง ควรบันทึกการตรวจรา งกายอนื่ ๆ ทเี่ ก่ยี วของ เชน บนั ทกึ ลกั ษณะทั่วไปของผูปวย เชน ซดี เหลอื ง ตรวจรา งกายระบบปอด และหวั ใจที่อาจเปน รอยโรคท่ที าํ ใหป วดราวมาชองทอ งได สว นนี้เปน สว นท่ีจําเปน และสาํ คญั การบันทกึ อาจมี รายละเอียดมากนอ ยตามความสาํ คญั ของระบบรา งกายสว นที่เกยี่ วขอ งกบั การเจ็บปว ยครง้ั นี้ 125

ค. การวนิ ิจฉยั /การวนิ จิ ฉยั แยกโรค เม่อื บันทึกประวตั ิ และการตรวจรา งกายแลว ตองควรบันทกึ การ วนิ ิจฉยั โดยไมใ ชค าํ ยอ (เชน DM) ไมเปนคาํ กํากวม (เชน URI) ตองไมใชคาํ บรรยายรหสั ICD เปนคําวินจิ ฉยั โรค และ คําวนิ จิ ฉยั โรคตอ งบอก ชื่อโรค ชนิดโรคและตาํ แหนงทเี่ ปนโรคใหช ดั เจน ง. การตรวจทางหอ งปฏิบัติการ หลงั จากบันทกึ ประวัตติ รวจรางกายและการวนิ ิจฉัยแลว บางโรค ตอ งการการตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการ เพอ่ื ยืนยันการวนิ จิ ฉยั และการวนิ ิจฉัยแยกโรค สว นที่ จาํ เปน และสาํ คัญคือ บันทกึ การตรวจทง้ั หมดทส่ี งั่ จ. การรกั ษา สว นท่ีสาํ คญั คอื การบนั ทึกการรกั ษา ซึ่งไดแ ก การผาตัด การทําหตั ถการ การใหยาทุก ขนาน พรอมขนาดยา และการใหคําแนะนาํ ฉ. หตั ถการและการทาํ ผาตดั เลก็ ตองบนั ทกึ ส่ิงทีต่ รวจพบระหวา งทาํ หัตถการ วธิ รี ะงบั ความรสู กึ และวิธีการทําหัตถการโดยสรปุ อาจวาดภาพประกอบ บอกรายละเอียดการทําในแตล ะขั้นตอน รวมถึงวัสดอุ ปุ กรณท ี่ใช เชน วสั ดเุ ย็บแผล เปน ตน ช. การนดั ตรวจตดิ ตามผล (ถา ม)ี ซ. ชือ่ ผูใ หบรกิ าร ตอ งมชี อ่ื นามสกลุ บนั ทึกไวใหอ านออกไดช ัดเจน ไมเ ปน ลายเซน็ เพยี งอยางเดยี ว 7A3.52 การบนั ทกึ ขอมูลผปู วยกรณีทมี่ าตรวจติดตามหลังไดรบั การรักษาไปแลว ควรประกอบดว ยขอมลู ตอไปน้ี ก. ประวัติการติดตาม บนั ทกึ ตรงตามโรคท่มี าตดิ ตาม เชน มาตรวจโรคเบาหวาน บันทึกประวตั ิ อาการของโรคเบาหวาน เชน ปส สาวะบอย หิวนาํ้ บอ ย กนิ เกง นํา้ หนักลด อาจบันทกึ อาการของ โรคแทรกซอ น เชน อาการระดับนาํ้ ตาลในเลอื ดต่ํา ไดแก อาการเปน ลม หวิ ใจส่นั เหงอื่ แตก อาการโรคแทรกซอนเรอ้ื รัง เชน ชาปลายมอื ปลายเทา บวม ตามัว ข. การตรวจรางกายทจ่ี ําเปน บันทึกตรงตามโรคทม่ี าติดตาม เชน มาตรวจโรคความดนั โลหติ สงู ควร วัดความดนั โลหิต มาลางแผลหลังการทําแผล ตอ งบันทกึ ลกั ษณะแผล อาจบันทกึ การตรวจ รา งกายทเี่ ปน โรคแทรกซอ น เชน วดั อุณหภมู ิรางกาย เปน ประเมินวา เกิดไขจากแผลติดเชอ้ื หรือไม ค. ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการ บันทกึ ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการใหครบถวน อาจบันทกึ การแปลผล การตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ ารนนั้ วาผลเปนอยา งไร เชน ผูป วยเบาหวาน ตรวจระดบั fasting plasma glucose ได 135 มก./ดล. HbA1c 8.0% แปลผลวาระดับการควบคมุ ยงั ไมได ตามเปา หมายคือ FPG < 130 มก./ดล. HbA1c < 7.0% เปน ตน 126

ง. การวินจิ ฉยั บันทกึ การวินจิ ฉยั โดยไมใชคํายอ เชน Hypertension ไมเ ขียน HT อาจบันทกึ ให สมบรู ณ โดยบันทกึ ชนดิ ความรนุ แรง และโรคแทรกซอ น เชน บันทกึ วา เปน Diabetes Mellitus type 2 กลมุ เสี่ยงตํา่ และมโี รคแทรกซอนเปน Diabetic ulcer left foot จ. ผลการรกั ษา ใหระบวุ า อาการดีขน้ึ อาการเทาเดิม หรือ อาการแยลง หากเปน โรคเรอื้ รังใหร ะบุ วา ควบคุมได ไมมอี าการ หรอื ยงั ควบคมุ ไมได ฉ. การรกั ษา บนั ทึกการรกั ษา เชน ชอื่ ยา พรอมขนาดยา และวิธรี ับประทาน รวมทัง้ การรักษาวิธีอื่น เชน การแนะนํา การควบคมุ อาหาร ออกกําลงั กาย อาจบนั ทกึ รายละเอียดวามกี ารเปลี่ยนแปลง การรกั ษาอยางไร เชน เพม่ิ หรือลดขนาดยา เพิม่ หรอื ลดชนดิ ของยาใด พรอ มคําแนะนาํ และ อธิบายเหตผุ ล ช. การนัดตรวจติดตามผล (ถา ม)ี ซ. ชอื่ ผูใหบริการ ตอ งมีชือ่ นามสกลุ บันทกึ ไวใ หอานออกไดชัดเจน ไมเ ปน ลายเซ็นเพียงอยา งเดยี ว 7A3.53 การบนั ทกึ ขอ มลู ผูมารับบริการสงเสรมิ สขุ ภาพและปองกนั โรค การบันทึกขอ มลู ผมู ารบั บริการสงเสรมิ สุขภาพ และปองกนั โรค ไดแก กลุมผูที่ไมไดมีอาการเจ็บปวย แตม ารับบริการสงเสริมสุขภาพหรือปอ งกันโรค เชน มารับยาคุมกําเนิด มารับวัคซีนปองกันโรค มาตรวจคัด กรองโรคแลวไมพบวาเปนโรค (ในกรณีท่ีผูปวยไมมีอาการ แตผลการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติ ใหใช หลักการบันทึกขอมูลผปู วยกรณที ม่ี าตรวจรกั ษาครง้ั แรก) การบนั ทกึ ขอมลู ผมู ารบั บรกิ ารสงเสรมิ สุขภาพและปอ งกันโรค ควรประกอบดว ยขอ มลู ตอไปน้ี ก. เหตผุ ลการมา ใหร ะบปุ ระเภทของบรกิ ารและรายละเอียด เชน มารับวัคซีนปอ งกนั โรคพษิ สุนขั บา เขม็ ที่ 4 มารบั ยาคุมกาํ เนิดคร้งั แรก มาฝากครรภค รง้ั ที่ 5 อายุครรภ 36 สปั ดาห เปนตน ข. การตรวจรางกายท่ีจาํ เปน บันทึกตรงตามลกั ษณะของบริการ เชน เด็กมารบั วัคซีนคอตบี ไอกรน บาดทะยกั เมือ่ อายุ 6 เดอื น ตอ งบนั ทกึ การตรวจรา งกาย และการตรวจพฒั นาการของเดก็ มา ฝากครรภ ตอ งบันทกึ รายละเอยี ดการฝากครรภ ตามมาตรฐานการบนั ทึกขอมลู ผมู าฝากครรภ ค. ผลการตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ าร บนั ทึกผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารใหครบถว น อาจบนั ทกึ การแปลผล การตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารนน้ั วาผลเปนอยา งไร ง. การรกั ษา บันทึกการใหย า (ถา ม)ี มีรายละเอียดชอ่ื ยา พรอ มขนาดยา และวธิ รี ับประทาน รวมทั้ง การแนะนํา การดแู ล การควบคุมอาหาร ออกกาํ ลงั กาย และกาํ หนดนัดครง้ั ตอ ไป จ. ชื่อผูใ หบริการ ตองมีช่อื นามสกลุ บนั ทกึ ไวใหอ า นออกไดช ัดเจน ไมเ ปน ลายเซ็นเพยี งอยางเดียว 127

7B. วิธบี นั ทกึ ขอมูล แกไ ขขอมูล จัดระเบียบเอกสารและจดั เกบ็ แนวทางมาตรฐานการบันทึกขอมูล แกไขขอมูล จัดระเบียบเอกสาร และจัดเก็บควรมีแนวทาง มาตรฐานดังตอไปนี้ 1. การลงทะเบยี นผูป ว ยรายใหมใหก ระทําทันทีเมื่อผูปว ยมารบั บริการครั้งแรก โดยบันทึกขอมูลให ครบทุกหัวขอ ตามที่กําหนด หากขอมูลสําคัญขาดหายไป เชนเลขประจําตัวประชาชน ตองรอง ขอใหผูปว ยนาํ บตั รประชาชนมาแสดงภายในเวลาเร็วทส่ี ุดหลังจากใหบริการคร้ังแรก 2. ถา มีแบบฟอรมลงทะเบียนท่ีผูปวยเปนผูกรอกขอมูลเบ้ืองตนใหตรวจสอบรายละเอียดขอมูลที่ ผปู ว ยกรอกกบั ตวั ผปู ว ย หากพบความผดิ พลาดตอ งแกไ ขใหถ ูกตอ งครบถวน และเก็บแบบฟอรม ไวเปน หลกั ฐานเสมอ 3. การแกไ ขรายละเอยี ดการลงทะเบียนผูปวยสามารถทําได โดยใหผูปวยกรอกแบบฟอรมเพ่ือขอ แกไข พรอมอธิบายเหตุผลที่ขอแกไขรวมกับเอกสารประกอบ การแกไขรายละเอียดการ ลงทะเบยี นผูปว ยใดๆตอ งใหผ อู ํานวยการหรือผทู ่ีผอู าํ นวยการมอบหมายเปน ผอู นุมตั เิ สมอ 4. ผูใหบริการผูปวยทุกรายตองบันทึกรายละเอียดกิจกรรมสวนที่ตนเองดําเนินการลงไปในเวช ระเบียนผูปวยนอกทุกกิจกรรม การบันทึกใหกระทําทันทีระหวางการรักษาหรือหลังการส้ินสุด การรักษาไมน าน ไมค วรรอไวบันทกึ ในวนั ตอไป และใหบ ันทกึ วนั เวลาทีท่ ํากจิ กรรมดวยเสมอ 5. การบนั ทึกขอ ความลงในเอกสาร ใหใชปากกาหมึกสีดําหรือสีนํ้าเงิน เขียนดวยความบรรจง ให อานไดงาย ชัดเจน หากเขียนผิดหามใชปากการะบายสีทึบทับขอความจนไมเห็นขอความเดิม หา มใชน ้ํายาลบคาํ ผิดในเวชระเบยี นผปู ว ย การแกไขทําไดโดยการลากเสนทับขอความเดิมเพียง เสนเดียว แลวเขียนขอความท่ีแกไขไวใกลกับขอความเดิม พรอมลงนามกํากับ และวันเวลาที่ แกไ ข 6. เวชระเบียนผูปวยนอก ใหจัดเรียงตามลําดบั ดังน้ี a. รายละเอียดผปู ว ย/ประชาชนผมู ารับบรกิ าร b. รายการปญหาทางสขุ ภาพ รวมถงึ การแพยา/อาหาร c. รายการยาทีผ่ ปู วยใชใ นปจ จบุ ัน และยาทีเ่ คยใชใ นอดีต d. รายการวคั ซีนปองกันโรคทผ่ี ปู วยเคยไดรับ e. รายละเอียดการมารับบริการในแตละครงั้ โดยครั้งสุดทา ยจะอยหู ลงั สดุ 128

7. การจดั เก็บเวชระเบียนผปู ว ยนอกในตเู อกสารใหจ ดั เกบ็ โดยเรยี งลาํ ดบั ตามเลขทายของหมายเลข ผูปวย หรือเรียงลําดับตามบานเลขที่ หรือเรียงลําดับตามแนวทางมาตรฐานอื่นๆที่กําหนดโดย กระทรวงสาธารณสุข อาจใชแถบสชี วยในการจัดหมวดหมูเวชระเบียน 8. เวชระเบยี นผปู ว ยนอกของผูท่อี ยูใ นพื้นที่รบั ผดิ ชอบของรพ.สต. ใหจัดเก็บไวตลอดไป หากผูปวย เสียชวี ติ ใหแยกเวชระเบยี นของผูเ สียชวี ติ ออกมาเก็บไวในสถานที่เก็บเวชระเบียนผูเสียชีวิต โดย หากเปนการเสียชีวิตผิดธรรมชาติใหเก็บรักษาไวไมตํ่ากวา 20 ป หากมิใชการเสียชีวิตผิด ธรรมชาตใิ หเ กบ็ รักษาไวไมตํ่ากวา 10 ป แลวอาจพิจารณาทําลายเวชระเบียน ถามีปญหาพ้ืนท่ี จัดเกบ็ ไมเพยี งพอ 9. หากตองการยกเลิกการเก็บเวชระเบียนผูปวยนอกในรูปแบบกระดาษ แลวเปลี่ยนมาใชระบบ ฐานขอมูลเพื่อจัดเก็บและเรียกกลับมาใชเมื่อตองการผานระบบคอมพิวเตอร ตองตรวจสอบ คณุ สมบัติของโปรแกรมวา มีคณุ สมบตั ิดงั นี้ กลา วคอื a. โปรแกรมสามารถบันทึกขอมูลสําคัญทั้งหมดของผูปวยตามท่ีสํานักนโยบายและ ยทุ ธศาสตรกําหนด เชน ตองบันทึกชอ่ื โรคของผปู วยไวไ ด ไมใช ICD แทนชอื่ โรค ฯลฯ b. โปรแกรมสามารถพิมพร ายงานออกมาไดต ามรูปแบบรายงานมาตรฐานท่ีสํานกั นโยบาย และยทุ ธศาสตรกาํ หนด เชน ตอ งพิมพรายการปญหาของผูป วยออกมาได ฯลฯ c. โปรแกรมมีมาตรการปองกันการเปล่ยี นแปลงแกไขขอมูลผูปวยอยางเครงครัด มีระบบ เขารหัสขอมูล มีระบบ Digital Signature และระบบรักษาความปลอดภัยอยาง เครงครัด ตามมาตรฐานท่ีสาํ นักนโยบายและยุทธศาสตรก ําหนด 10. หากรพ.สต.ใดใชโปรแกรมท่ียังไมไดมาตรฐานตามขอ 9 หามยกเลิกเอกสารเวชระเบียนผูปวย นอกท่ีเปนกระดาษ เพราะจะทําใหขอมูลสําคัญของผูปวยหายไป หรือละเมิดความลับ ความ ปลอดภยั ของขอ มูลผปู วย ขอ มูลสําคญั ใดทีย่ ังไมส ามารถบนั ทึกเขาโปรแกรมใดตอ งเขยี นบนั ทึกไว ในกระดาษเวชระเบียนของผูป วยแตละรายแลวจดั เกบ็ ไวตามระบบเวชระเบยี นกระดาษ 11. ตองจดั ใหม ีระบบสํารองขอ มูลทงั้ เวชระเบยี นกระดาษและขอมูลที่อยูในระบบฐานขอมูล โดยใช ระบบ Scan หรอื ถา ยภาพเอกสารเวชระเบยี นกระดาษ และใชร ะบบสาํ รองขอมูลจากฐานขอมูล ของ รพ.สต. โดยตอ งกําหนดใหม แี นวทางปฏบิ ัติการสาํ รองขอมูล กําหนดผูรับผิดชอบ และรอบ ระยะเวลาการสาํ รองขอมลู อยางนอยสัปดาหล ะ 1 ครงั้ 129

7C. การจดั การควบคุมคณุ ภาพขอ มลู ขอมลู คณุ ภาพดมี ีลกั ษณะท่ีสําคัญ 4 ลกั ษณะดังน้ี 1. ครบถว น มีขอมูลการใหบ รกิ ารทกุ ราย มีขอมลู ทุกดานทจี่ ําเปน 2. ถกู ตอ ง ไมมขี อผดิ พลาด เชือ่ ถือได 3. ละเอียด ไมก าํ กวม ชดั เจน แยกแยะประเภทตา งๆได 4. ทันสมยั เปนขอมลู ปจ จบุ ัน บนั ทกึ หรือสง ภายในเวลาทกี่ ําหนด การจัดการใหขอมลู มคี ุณภาพดี เปน หนาทข่ี องทมี งานท่ีกํากบั ดแู ลระบบขอ มลู โดยตองมกี ระบวนการ ตรวจสอบคุณภาพขอมูลอยางสมํ่าเสมอเปนระยะ ปละ 2-4 ครั้ง โดยถาตรวจพบวา ขอมูลมีปญหาดาน คณุ ภาพ ก็ตอ งมีกิจกรรมแกไ ขและพัฒนาคุณภาพใหดีข้นึ อยา งตอเนือ่ ง และหากขอมลู มคี ุณภาพดีแลว ก็ตอ งมี ระบบควบคมุ คณุ ภาพใหมีคุณภาพดอี ยางตอ เน่อื ง การตรวจสอบคุณภาพขอ มลู ผปู ว ยนอกระดบั สถานพยาบาล ประกอบดว ยข้ันตอนการดําเนินการดงั ตอ ไปนี้ 1. การสุมตวั อยา งขอมลู ผูปว ยนอก 2. การตรวจสอบคณุ ภาพขอ มูลการใหบ ริการ 3. การตรวจสอบคุณภาพการใหรหสั ICD 4. การจดั ทํารายงานผลการตรวจสอบ การสรปุ ปญ หา และแนวทางแกไขปญ หา 7C.1 การสุมตัวอยางขอ มูลผูปว ยนอก การสุมตัวอยางขอมูลผปู ว ยนอก มีรายละเอยี ดการดาํ เนินการดงั น้ี หวั ขอ รายละเอียด จาํ นวนขอ มลู สุมตัวอยางใหไ ด 5 % ของจํานวนผูปวยที่มารับบริการในชวงเวลาที่ แหลง ขอ มูลทีใ่ ชส ุมตัวอยาง กําหนด ถาผูปวยมีปริมาณมาก อาจลดสัดสวนเหลือ 3 % แตอยาง นอ ยไมควรต่าํ กวา 40 รายการตอ การตรวจสอบแตละคร้งั วธิ ีการสมุ ตัวอยา ง สมุ ตัวอยางจากขอมูลผูปวยที่มาตรวจแบบผูปวยนอก ที่บันทึกไวใน ระบบฐานขอมูลของสถานพยาบาล เชน สุมตัวอยางจากแฟม DIAGNOSIS_OPD ในระบบ 43 แฟม โดยกาํ หนดสถานะในฟลด DIAGTYPE เปน 1 เพอ่ื เลอื กโรคหลกั เปนตัวโยง PID สุมตวั อยางโดยวธิ กี าร Stratified Random Sampling 130

หวั ขอ รายละเอยี ด รายละเอียดการสุมตวั อยา ง สุมตวั อยา งใหไ ดข อมูลผูปว ยทม่ี สี ัดสวนรหัสโรคหลัก ดงั ตอไปน้ี รหสั A,B สัดสว น รอยละ 8 การเลอื ก HN รหสั D50-D89 สัดสว น รอ ยละ 4 รหัส E สดั สวน รอยละ 4 รหัส I สดั สวน รอ ยละ 4 รหสั J สดั สว น รอ ยละ 4 รหสั K สัดสว น รอยละ 4 รหสั M สัดสว น รอ ยละ 8 รหัส O สัดสวน รอยละ 8 รหัส R สัดสวน รอ ยละ 8 รหัส S สัดสว น รอ ยละ 8 รหัส Z สดั สว น รอยละ 20 รหสั อืน่ ๆ สัดสว น รอ ยละ 20 เมื่อสุมตัวอยางแลวจะไดรายการรหัสโรคหลักที่มี PID อยูคู ใหนํา PID ไปเปรียบเทียบกับ HN ในแฟมท่ีเก็บขอมูลผูปวย PERSON เพื่อนํารายงาน HN ไปคน เอกสารผูปวยเพ่ือนําออกมาตรวจสอบ ตอไป 131

7C.2 การตรวจสอบคณุ ภาพขอมลู การใหบริการ การตรวจสอบคุณภาพขอมูลการใหบริการ มรี ายละเอียดการดําเนินการดงั น้ี หลักเกณฑก ารตรวจสอบและประเมนิ คะแนนคุณภาพขอมูลการใหบ รกิ ารผปู ว ยนอก หวั ขอ การประเมนิ คะแนนคณุ ภาพ วนั เวลาทม่ี ารบั บริการ คะแนน 0 : ไมบ นั ทึกวันหรอื เวลาทม่ี ารับบรกิ าร คะแนน 1 : บันทกึ วันและเวลาทมี่ ารบั บรกิ ารครบถว น อาการสาํ คญั CC คะแนน 0 : ไมบ ันทกึ อาการสําคญั หรอื เหตุผลที่มา (กรณีมารักษาความเจ็บปวย) คะแนน 1 : บันทึกอาการสําคัญแตไมระบุระยะเวลา หรือบันทึก หรือ เหตผุ ลท่ีมาแตไมมีความหมายใชแยกรายละเอียดไมได เชน บันทกึ วา เหตุผลท่ีมา (กรณีมารับบริการ “มาตามนัด” หรอื “มารับยาเดมิ ” ฯลฯ สงเสรมิ สุขภาพ) คะแนน 2 : บันทึกอาการสําคัญและระบุระยะเวลา หรือ บันทึก เหตุผลท่ีมาท่ีใชแยกรายละเอียดได เชน บันทึกวา มารับวัคซีน OPV, DPT ครั้งท่ี 2 ประวตั กิ ารเจ็บปวย คะแนน 0 : ไมบนั ทกึ ประวัตกิ ารเจ็บปว ย คะแนน 1 : บันทึกประวตั กิ ารเจบ็ ปว ยเฉพาะประวตั ปิ จจุบนั คะแนน 2 : บันทึกประวัติการเจ็บปวยท้ังประวัติปจจุบัน และโรค ประจาํ ตัวหรอื ประวัติอดตี คะแนน 3 : บันทึกประวัติการเจ็บปวยทั้งประวัติปจจุบัน และโรค ประจาํ ตวั หรอื ประวตั ิอดีต และประวตั ิสว นตัว ปจ จัยเสย่ี งตางๆ ผลการตรวจรางกาย และผล คะแนน 0 : ไมบ นั ทกึ ผลการตรวจรางกาย การตรวจชนั สตู ร คะแนน 1 : บันทกึ ผลการตรวจรางกายเพยี งระบบเดยี ว คะแนน 2 : บนั ทึกผลการตรวจรา งกายสองระบบ คะแนน 3 : บันทึกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบแตไม บนั ทกึ ผลการตรวจชันสตู ร หรอื บันทกึ สองระบบแตไ มม ี lab คะแนน 4 : บันทึกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบและมี บันทึกผลการตรวจชนั สูตร 132

หลกั เกณฑก ารตรวจสอบและประเมนิ คะแนนคุณภาพขอมลู การใหบริการผูป ว ยนอก (ตอ) หัวขอ การประเมินคะแนนคุณภาพ คําวนิ จิ ฉยั โรค ไมประเมนิ NA : กรณีผปู ว ยไมมีโรคใดๆอยเู ลย คะแนน 0 : ไมบันทึกคําวินิจฉัยโรค หรือ ใชรหัส ICD แทนคํา การรักษา วนิ ิจฉยั โรค หรือใชค ําบรรยายรหัส ICD แทนคาํ วนิ ิจฉัยโรค คะแนน 1 : บันทึกคําวินิจฉัยโรคไมครบตามจํานวนโรคทั้งหมดที่ ผูป ว ยเปน อยูใ นปจ จุบนั คะแนน 2 : บันทกึ คาํ วนิ จิ ฉัยโรคครบตามจํานวนโรคท้ังหมดที่ผูปวย เปน อยใู นปจ จุบนั แตมบี างคํากํากวม ขาดรายละเอียดชนิดโรคหรือ ตาํ แหนงโรค คะแนน 3 : บันทกึ คําวินจิ ฉัยโรคครบตามจํานวนโรคท้ังหมดท่ีผูปวย เปน อยใู นปจ จบุ นั รายละเอยี ดชนดิ โรคและตาํ แหนง โรคทั้งหมด แตมี บางคําวินิจฉัยโรคเปน คํายอ หรอื อานไมออก คะแนน 4 : บันทกึ คําวนิ ิจฉัยโรคครบตามจํานวนโรคท้ังหมดที่ผูปวย เปนอยูในปจจุบนั รายละเอยี ดชนิดโรคและตาํ แหนง โรคท้ังหมด ไมมี คาํ วินจิ ฉัยโรคทีเ่ ปน คํายอ ลายมืออานไดโดยชัดเจน ไมป ระเมิน NA : กรณีไมมกี ารรักษาใดๆ คะแนน 0 : มีการรกั ษา แตไมม ีการบนั ทึก หรือบนั ทึกขอความท่ีไมมี รายละเอยี ดเชน RM , same, ใหย าเดิม ฯลฯ คะแนน 1 : บันทึกการรักษา แตขาดรายละเอียดสวนใหญ เชน บันทึกช่อื ยา แตไมระบวุ ธิ กี ารใชย าและปรมิ าณยาท้ังหมด บันทึกการ ทําหัตถการแตไ มมรี ายละเอยี ดการทําหตั ถการ คะแนน 2 : บันทึกการรักษา แตขาดรายละเอียดปลีกยอย เชน บันทึกชื่อยา วิธีการใชยาและปริมาณยาทั้งหมดแตอาจไมบอก รูปแบบยาวา เปน ยาเมด็ บนั ทกึ การทําหัตถการมีรายละเอียดการทํา หตั ถการพอสมควร คะแนน 3 : บนั ทกึ การรกั ษา โดยมรี ายละเอียดท้ังหมด บันทึกชื่อยา วธิ กี ารใชยาและปริมาณยาทั้งหมด ขนาด รูปแบบยา บันทึกการทํา หัตถการโดยมีรายละเอียดทุกดาน คือ ข้ันตอนการใหยาชา การทํา ผา ตัด รวมถึงวัสดเุ ยบ็ แผล 133

7C.3 การตรวจสอบคณุ ภาพขอมลู การใหร หัส ICD กรณผี ปู วยนอก การตรวจสอบคุณภาพขอมูลการใหรหัส ICD มีรายละเอียดการดาํ เนินการดังน้ี หัวขอ รายละเอียด การใหรหสั ICD ผูตรวจสอบดูคาํ วนิ จิ ฉยั โรคทง้ั หมดทอี่ ยใู นบันทกึ ผปู วย แลวดําเนินการให โดยผตู รวจสอบ รหสั โดย 1. คนหาคําหลักตามชื่อโรคจากดรรชนี ICD-10-TM for PCU vol. 1 หรอื กรอบแนวทางมาตรฐาน vol. 3 2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสั จาก Tabular list 3. เติมเลขรหสั ใหค รบถว นทุกหลกั 4. จดั เรียงลําดับรหสั เปน รหสั โรคหลกั type =1, รหัสโรคอ่ืนๆ type = 4 และ รหสั สาเหตุภายนอก type = 5 5. ใหร หัสหตั ถการตามหนังสือ ICD-10-TM for PCU vol.2 การตรวจสอบคุณภาพ ผตู รวจสอบเปรียบเทียบรหสั โรคหลักของตนเองกับรหสั โรคหลักของขอมูล ของ รหัสโรคหลัก ที่ตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสัญลักษณดังน้ี(เลือกผล เพยี งอยา งเดียวสําหรบั ความผิดพลาดแตละรหัส) สัญลักษณ Y : ใหร หสั โรคหลักถูกตอ ง สัญลกั ษณ A : ใหรหสั โรคหลกั ผดิ พลาด สัญลกั ษณ B : มรี หัสโรคหลักทัง้ ๆที่ไมมคี าํ วินจิ ฉยั โรคในบนั ทึก สัญลักษณ C : รหสั โรคหลักเปนรหัสดอ ยคุณภาพ โดยมีสาเหตุมาจากคํา วินิจฉยั โรคที่ดอ ยคณุ ภาพ เชน ไมบอกชนดิ หรอื ตําแหนง โรค สัญลักษณ D : รหัสโรคหลกั มตี ัวเลขไมครบทกุ ตาํ แหนง สัญลกั ษณ E : ใชส าเหตุภายนอก (V,W,X,Y) เปน รหสั โรคหลกั สัญลักษณ F : รหัสโรคหลกั มตี วั เลขมากเกินไป การตรวจสอบคุณภาพ ผตู รวจสอบเปรียบเทียบรหสั โรคทีไ่ มใชโ รคหลักของตนเองกับรหัสท่ีไมใช ของ รหัสโรคอื่นๆและ โรคหลักของขอมูลทต่ี รวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทุกรหัสเปน รหัสสาเหตภุ ายนอก สญั ลักษณด ังนี้ (เลอื กผลเพยี งอยา งเดียวสาํ หรบั ความผิดพลาดแตล ะรหัส) สญั ลักษณ Y : ใหร หัสถกู ตอ ง สัญลกั ษณ A : ใหร หสั โรคผดิ พลาด สัญลักษณ B : มรี หัสโรคท้ังๆทไ่ี มมีคําวินิจฉยั โรคในบันทกึ สัญลักษณ C : รหัสเปนรหัสดอยคุณภาพ โดยมีสาเหตุมาจากคํา วินิจฉัยโรคทดี่ อ ยคณุ ภาพ เชน ไมบ อกชนดิ หรอื ตําแหนง โรค 134

สญั ลกั ษณ D : รหสั มตี ัวเลขไมค รบทกุ ตําแหนง สัญลักษณ F : รหัสมตี ัวเลขมากเกินไป สัญลกั ษณ G : ควรมรี หสั น้ี แตร หสั ไมป รากฏในขอมลู ท่ีตรวจสอบ สญั ลักษณ H : ไมค วรมีรหสั น้ี แตมรี หัสในขอมลู ท่ีตรวจสอบ การตรวจสอบคุณภาพขอ มลู การใหร หสั ICD กรณีผปู วยนอก (ตอ ) หัวขอ รายละเอยี ด การตรวจสอบคุณภาพ ผูตรวจสอบเปรียบเทียบรหัสหัตถการของตนเองกับรหัสหัตถการของ รหสั หตั ถการ ขอมูลที่ตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทุกรหัสเปนสัญลักษณ ดังน้ี (เลือกผลเพียงอยา งเดียวสาํ หรับความผดิ พลาดแตล ะรหัส) สญั ลักษณ Y : ใหร หสั ถกู ตอ ง สญั ลักษณ A : ใหร หัสหัตถการผดิ พลาด สญั ลกั ษณ B : มีรหสั หตั ถการทงั้ ๆที่ไมมีการทาํ หัตถการในบันทึก สญั ลกั ษณ D : รหสั มีตวั เลขไมค รบทุกตาํ แหนง สัญลักษณ F : รหสั มตี วั เลขมากเกนิ ไป สัญลักษณ G : ควรมรี หสั นี้ แตรหสั ไมป รากฏในขอ มูลที่ตรวจสอบ สญั ลกั ษณ H : ไมควรมรี หัสนี้ แตม ีรหัสในขอ มลู ท่ีตรวจสอบ การบนั ทกึ ผลการตรวจ ใหผตู รวจสอบบนั ทึกผลการตรวจสอบคณุ ภาพในตารางบันทึกผล ดงั ตัวอยางในหนาถดั ไป การกรอกขอมลู ในตารางบนั ทกึ ผล ตารางผลการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกขอ มลู - กรอกขอ มลู โดยกาํ หนดให ขอมลู ผูปวย 1 ราย อยใู น 1 บรรทัด - คะแนนเตม็ คอื การรวมคะแนนสงู สดุ ทเี่ ปนไปได ถารายการใดผลการประเมินเปน na ไมต องนาํ คะแนนเตม็ ของรายการนน้ั มารวม 135

ตารางผลการตรวจสอบคณุ ภาพการใหร หสั - กรอกขอมลู โดยกําหนดให ขอ มลู ผูปวย 1 ราย อาจอยใู น 1 หรือ หลาย บรรทดั - โดยหากขอ มลู ผปู ว ยรายใด มรี หสั ICD มากกวา 1 รหสั ใหก รอกขอ มลู โดยกาํ หนดใหร หสั ICD ทม่ี ีอยูใ นขอมลู 1 รหสั อยใู น 1 บรรทดั เทา น้ัน - หามกรอกรหสั ICD ทต่ี อ งการตรวจสอบ มากกวา 1 รหัสในแตล ะบรรทัด - การกรอกขอ มลู ประเภทรหัสหตั ถการ ใหก าํ หนดประเภทรหสั เปน P 136

Form A1 ตารางบันทึกผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทกึ ขอมูลผูปว ยนอก รหสั สถานพยาบาล _______ ชอื่ ______________________วนั ที่_____________ตรวจโดย___________ HN วนั ที่ เวลา วนั /เวลา CC ประวตั ิ ตรวจรา งกาย คําวนิ ิจฉยั การรักษา คะแนนเต็ม คะแนนทไ่ี ด หมายเหตุ 12345678 20/01/2015 08:30 1 21 1 2 2 17 9 คาํ วนิ ิจฉัย Myalgia ไมบ อกตําแหนง 15789678 20/01/2015 08:50 1 32 2 3 3 17 14 - สรุปผลการตรวจ คะแนนท่ีไดทงั้ หมด_______ คะแนนเตม็ __________สดั สวน ________ % 137

ตารางบนั ทึกผลการตรวจสอบคุณภาพการใหรหัส ICD ผูปว ยนอก รหสั สถานพยาบาล _______ ชอ่ื ____________________วนั ท่ี_____________ตรวจโดย___________ HN วันท่ี เวลา การวินจิ ฉัย หรือ เหตุผลทม่ี ารบั บรกิ าร ลําดบั ประเภท ICD AuditICD ผลการตรวจ หมายเหตุ Myalgia 12345678 20/01/2015 08:30 1 1 M79.1 M79.19 D วินิจฉัยโรคไมบ อกตําแหนง DM E14.9 87654321 20/01/2015 09:30 2 4 E11.9 J06.9 A ใหรหสั ผิด 87358321 20/01/2015 09:45 URI 81448321 20/01/2015 09:55 1 1 J06.9 xx C นาจะบอกไดว า เปน โรคคออักเสบ -- Z25.1 12544678 20/01/2015 10:30 1 1 B83.9 B มีรหสั โรคโดยทไ่ี มม คี าํ วนิ ิจฉยั มาฉดี วัคซนี ปอ งกันไขหวดั ใหญ I10 12545678 20/01/2015 10:45 1 1 Z25.1 A09.9 Y Hypertension 24 - - G ใหร หสั ไมครบ Diarrhea S81.8 1 1 A09.99 W54.99 F รหัสมีตัวเลขมากเกนิ ไป -- 2 4 Z01.3 900-80-70 H ใหร หสั เกนิ มา โดนหมากัดที่นองขาขวา 1 1 W54 E ใชส าเหตุภายนอกเปน รหัสโรคหลกั -- 25 - G ใหรหัสไมครบ ลา งแผลท่ีนองขวา 3P - G ใหร หัสไมครบ สรปุ ผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H____ จํานวนรหัสทผ่ี ิด______ รหัสทง้ั หมด________ผดิ พลาด______ % 138

7C.4 การจัดทาํ รายงานผลการตรวจสอบ การสรปุ ปญหา และแนวทางการแกปญ หา ผูตรวจสอบควรจัดทํารายงานผลการตรวจสอบ การสรุปปญ หา และ แนวทางการแกป ญ หา ดงั ตัวอยางตอ ไปนี้ รายงานผลการตรวจสอบคณุ ภาพขอ มูล และ คณุ ภาพการใหรหสั สถานพยาบาล ………… วันที่ตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชว งระยะเวลาของขอมูลท่ตี รวจสอบ ม.ค.- มี.ค. 2558 สมุ ตัวอยา งขอ มลู ผปู วย จํานวน 40 คน มีรหัส ICD ทงั้ หมด 68 รหัส ผลการตรวจสอบการบันทกึ ขอ มูล คะแนนเฉลี่ยคุณภาพขอ มูล คุณภาพเฉลี่ยโดยรวม 65.27 % คุณภาพการบันทึกวนั เวลา 75 % คุณภาพการบนั ทึกอาการสาํ คญั 92.25 % คุณภาพการบันทกึ ประวัติ 72.35 % คุณภาพการบนั ทกึ ตรวจรางกาย 37.5 % คณุ ภาพการบันทกึ คาํ วนิ ิจฉยั โรค 52.5 % คณุ ภาพการบนั ทึกการรักษา 85.17 % ผลการตรวจสอบการใหร หสั ICD ใหรหสั ถกู ตอ ง 47.5 % ใหร หัสผดิ 52.5 % 139

ลักษณะความผิดพลาด A ใหร หัสผดิ พลาด 12.5 % B มีรหัสโรคหลักท้งั ๆท่ไี มมคี าํ วนจิ ฉัยโรคในบันทึก 20 % C รหสั ดอยคณุ ภาพ กํากวม 2.0 % D ใหรหัสไมค รบทกุ ตําแหนง 4.5 % E ใชรหัสสาเหตุการบาดเจบ็ เปน รหสั โรคหลกั 5.5 % F รหสั มตี ัวเลขมากเกนิ ไป 0% G ใหรหัสไมครบ 3.5 % H ใหร หสั มากเกนิ 4.5 % สรุปปญหา ปญหาทีพ่ บบอยคือ การไมบนั ทกึ คําวินิจฉยั โรคแตใสรหัสไปเลย การใหร หัสผดิ พลาด และ การใชรหัส สาเหตภุ ายนอกเปน รหสั โรคหลกั สาเหตุ สาเหตุหลัก มาจากการไมบันทกึ คาํ วินจิ ฉยั เพราะบางคร้งั ผูตรวจรักษาไมวินจิ ฉัยโรค วิธกี ารใหรหัสผดิ พลาด ใชโ ปรแกรมในการคน หารหสั ICD ไมใชคมู ือมาตรฐาน การขาดความรแู ละความชํานาญในการใหร หสั การแกปญ หา 1. ควรวางระบบควบคมุ ใหผ ตู รวจรกั ษาโรคทุกคน ตอ งบันทกึ คาํ วนิ ิจฉยั โรค 2. กําหนดมาตรฐาน หามคนหารหัส ICD จากโปรแกรม 3. อบรมเพิม่ ความรคู วามชํานาญดา นการใหร หสั ICD 140

7D. การสงออกขอมูล การสงออกขอมูลจาก รพ.สต. ไปสูภายนอก คือ การสงขอมูลใหกับหนวยงานภายนอกซ่ึงอาจเปน หนวยงานท่ีเปนตนสังกัดของ รพ.สต. เชน สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด สํานักนโยบายและยุทธศาสตร กระทรวงสาธารณสุข หรือ หนว ยงานอน่ื ๆ เชน สาํ นกั ทะเบยี นราษฎร โรงพยาบาลเอกชน บริษัทประกันชีวิต โดยการสงออกมีแนวทางมาตรฐาน แบงออกเปน 2 แนวทาง คือ แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมูลเปน เอกสาร และ แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมูลเปน แฟมขอ มูล 43 แฟม 7D.1 แนวทางมาตรฐานการสง ออกขอ มลู เปน เอกสาร การสง ออกขอมูลจากเวชระเบยี นผปู วยนอกไปยังหนวยงานภายนอก ควรมแี นวทางมาตรฐานดงั น้ี 1. การสง ออกขอ มูลไปยงั หนวยงานภายนอกท่ไี มใ ชตน สงั กดั ของรพ.สต. ตอ งไดร บั อนุมัตจิ าก ผอู าํ นวยการเทาน้นั 2. ผูขอขอ มลู ตองสง คาํ รอ งพรอ มอธบิ ายเหตผุ ลท่ีตองการขอ มลู เปนลายลักษณอักษรมายัง ผอู าํ นวยการกอ นการสงออกขอมลู โดยผอู ํานวยการสามารถปฏิเสธมใิ หข อ มูลไดหากพจิ ารณา แลว วาการใหขอมลู จะเปนการปฏิบัติงานทีผ่ ิดระเบยี บหรอื ละเมิดความเปน สว นตัวของผปู ว ย 3. ไมค วรถายเอกสารเวชระเบยี นผูปว ยนอกสง ใหก บั หนวยงานอนื่ ภายนอก เพราะจะทําใหผูขอ ขอมลู ไดข อ มลู มากเกนิ ความตองการ และอาจละเมิดความเปน สว นตวั หรอื เปดเผยความลับผปู ว ย ได ควรจดั ทาํ เปนรายงานแยกทตี่ อบคําถามเฉพาะผทู รี่ อ งขอขอมลู ตองการเทานนั้ 4. ขอ มลู จากเวชระเบียนผปู วยนอก ใหถ ือเปน เอกสารลบั ตองดาํ เนนิ การตามแนวทางจัดการ เอกสารลบั เชน ตอ งใสซองปด ผนกึ ใหเ รียบรอ ย ไมใหผ รู บั ถอื กระดาษทม่ี ีขอ มลู ไปโดยไมใสซอง ปด ผนึก 5. การสง ออกขอ มูลตอ งบันทึกลงในทะเบียนเอกสารสงออกทกุ ครั้ง โดยบันทกึ วันท่ี เวลา ผรู บั ให ชดั เจนเพอ่ื เปนหลกั ฐานในการตรวจสอบตอไป 141

7D.2 แนวทางมาตรฐานการสง ออกขอมูลเปน แฟม ขอ มลู 43 แฟม การสง ออกขอ มูลเปน แฟม ขอ มลู 43 แฟมไปยงั หนว ยงานภายนอก ควรมแี นวทางมาตรฐานดังนี้ 1. กอนสงออกขอมลู ผูทร่ี บั ผิดชอบควรตรวจสอบความครบถวน ถกู ตอง มรี ายละเอยี ดท่ีดี ของ ขอมูลทง้ั หมดเพือ่ ใหแนใ จวา สามารถสง ขอมลู ไดครบถว น มคี ุณภาพ 2. สงขอมลู ภายในเวลาทกี่ ําหนด เชน ภายในวนั ท่ี 15 ของเดือนตอไป หากไมส ามารถดําเนินการได ตอ งช้แี จงเหตผุ ลตอ สาํ นักงานสาธารณสขุ จังหวัด และดําเนนิ การสง ขอ มลู ทันทเี มอ่ื พรอม 3. การขอสง ขอมลู เพมิ่ เติมหรอื แกไ ขขอ ผดิ พลาดใหส ามารถดาํ เนนิ การได แตตอ งไมลา ชา เกินกวา 90 วันหลังจากใหบ รกิ ารผปู วย 4. หากรพ.สต. อนญุ าตให สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดเปนผูดําเนนิ การดงึ ขอ มลู จากระบบ ฐานขอมูลโดยฝา ยรพ.สต.ไมต อ งดาํ เนินการสง ขอมลู ฝาย รพ.สต. ตอ งรบั ผิดชอบดูแลใหข อมูลมี ความครบถวน ถกู ตอ งกอนถงึ เวลาการดงึ ขอ มลู 5. แฟม ขอ มลู ทก่ี ําหนดใหรายงานปล ะ 1 ครงั้ ใหส งภายในเดอื นทก่ี ําหนด แตห ากมกี ารปรบั ปรุง แกไ ขเพิ่มเตมิ ขอ มลู ในแฟม ใหส ง ขอ มลู แกไขเพ่มิ เติมไดทันทโี ดยไมต องรอใหค รบรอบป 142

บทที่ 8. การจัดการเวชระเบียนในโรงพยาบาล (Medical Record Management in Hospital) โรงพยาบาล เปนหนวยงานบริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ซ่ึงตองมีระบบจัดการขอมูล ผูปว ยหรอื เวชระเบยี นท่ีเปนระบบชัดเจน เพ่อื มนั่ ใจวา ขอมูลท่ีจัดเก็บมีความครบถวน ถูกตอง มีรายละเอียด ชดั เจนท่ีดี และทนั สมยั ทันเวลา เพื่อใหสามารถนาํ ขอ มูลมาใชใหบริการผูปวย จัดทําสถิติและวิเคราะหขอมูล เพอื่ หาโอกาสพฒั นาตอไป การจัดการเวชระเบยี นในโรงพยาบาล จึงมคี วามสาํ คญั อยา งย่ิง โดยมีดานตางๆ ที่ สาํ คัญ 4 ดานดงั นี้ 1. รายการเอกสารและขอ มลู สําคญั ท่ตี องเกบ็ รวบรวมและบันทกึ 2. วิธีบันทกึ ขอ มูล แกไขขอ มูล จัดระเบยี บเอกสารและจดั เก็บ 3. การจัดการควบคมุ คุณภาพขอมูล 4. การสง ออกขอ มูล 8A. รายการเอกสารและขอ มูลสาํ คญั ทต่ี องเก็บรวบรวมและบนั ทึก เอกสารและขอมูลสาํ คัญทตี่ อ งเก็บรวบรวมและบนั ทึกในโรงพยาบาลประกอบไปดวยเอกสาร 2 กลุม คอื เอกสารสําหรบั การดูแลรักษาผูปว ยนอก และเอกสารสาํ หรับการดูแลรักษาผปู วยใน สาํ หรบั เอกสารการดแู ลรกั ษาผูปวยนอกจะมลี กั ษณะเหมือนกันกับการจัดการเอกสารใน รพ.สต. (ดู บทท่ี 7) ดังนี้ 1. รายละเอยี ดผูปวย/ประชาชนผมู ารับบรกิ าร 2. รายการปญหาทางสขุ ภาพ รวมถงึ การแพย า/อาหาร 3. รายการยาที่ผูปวยใชในปจจุบนั และยาทีเ่ คยใชในอดีต 4. รายการวัคซีนปองกนั โรคทีผ่ ูป วยเคยไดรบั 5. รายละเอยี ดการมารบั บรกิ ารในแตละคร้ัง a. วันท่ีและเวลาทมี่ ารับบริการ b. อาการสําคัญ c. ประวัตปิ จ จบุ ัน 143