มาตรฐานเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล

ลาํ ดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 11 ราคาขาย ฐานข้อมูล ราคาขายให้กบั ผ้รู บั บริการ DRUGPRICE 12 ราคาทนุ หมายเหตุ : ราคาขายทงั � หมด 13 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ DRUGCOST ราคาซอื � หรือราคายาท�ีได้รบั จากโรงพยาบาล(แมข่ ่าย) PROVIDER 14 วนั เดอื นปี ท�ปี รับปรุง เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน ข้อมลู สถานพยาบาลเดยี วกนั D_UPDATE วนั ที�เพ�มิ และปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.15 การบันทกึ แฟม PROCEDURE_OPD แฟม PROCEDURE _OPD ใชบันทึกขอมูลการทําหัตถการใหกับผูมารับบริการ กําหนดหัวขอท่ี ควรบนั ทกึ ดงั น้ี ลําดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ท�ี ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบียนของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ SEQ 4 วนั ที�ให้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชือ� มโยงหาตวั บุคคลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) DATE_SERV 5 แผนกท�รี ับบริการ ลาํ ดบั ทข�ี องการบริการท�ีกาํ หนดโดยโปรแกรม เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแตล่ ะ CLINIC ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารบั บริการ (visit) หลายคลนิ ิก ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดียวกนั วนั เดอื นปี ทีม� ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณที บ�ี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง รหสั แผนกท�ีรบั บริการ อ้างอิงตามมาตรฐาน สนย. หมายเหตุ : กรณี รพ.สต. ให้ลงรหสั แผนกบริการ ตาม 44

ลําดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล การให้บริการจริง 6 รหสั หตั ถการ รหสั มาตรฐาน ICD-9-CM หรือ ICD-10-TM (รหสั PROCEDCODE หตั ถการ) 7 ราคาคา่ หตั ถการ ราคาค่าบริการหตั ถการ มีทศนยิ ม 2 ตําแหน่ง SERVICEPRICE 8 เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ PROVIDER เลขทผี� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน 9 วนั เดอื นปี ทปี� รบั ปรุง สถานพยาบาลเดียวกนั D_UPDATE ข้อมลู วนั ทีเ� พิม� และปรับปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.16 การบันทึกแฟม SURVIELLANCE แฟม SURVIELLANCE ใชบ นั ทกึ ขอมูลเมือ่ พบวา ผูมารบั บรกิ ารอาจเปน โรคตดิ ตอท่ีอยูใ นกลุม โรค ทต่ี องเฝาระวัง กําหนดหวั ขอ ทคี่ วรบนั ทกึ ดังน้ี ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ที� ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบียนของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ SEQ 4 วนั ท�ีให้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) DATE_SERV ลาํ ดบั ที�ของการบริการที�กําหนดโดยโปรแกรม เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแตล่ ะ ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณีที�มารับบริการ (visit) หลายคลนิ กิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดยี วกนั วนั เดือนปี ท�มี ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณที �ีบนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง 45

ลําดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 5 เลขทผี� ้ปู ่ วยใน (AN) ฐานข้อมูล 6 วนั ทีแ� ละเวลารับผ้ปู ่ วย ไว้ในโรงพยาบาล เลขท�ีผ้ปู ่ วยใน (AN) กรณเี ป็ นผ้ปู ่ วยในหมายเหตุ : AN บนั ทกึ เฉพาะกรณที นี� อนโรงพยาบาลเทา่ นนั � 7 รหสั กลมุ่ อาการท�เี ฝ้ า ระวงั วนั เดือนปี และเวลาทีร� ับผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล DATETIME_ADMI 8 รหสั การวินจิ ฉยั แรกรบั กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) T 9 รหสั 506 แรกรับ หมายเหตุ : บนั ทกึ เฉพาะกรณีท�นี อนโรงพยาบาล 10 รหสั การวนิ ิจฉัยลา่ สดุ เทา่ นนั � 11 รหสั 506 ลา่ สดุ รหสั กลมุ่ อาการหรืออาการท�ตี ้องเฝ้ าระวงั (syndromic SYNDROME 12 วนั ท�ีเริ�มป่ วย 13 บ้านเลขที� surveillance) สาํ หรบั โรคติดต่อและโรคจากการ 14 รหสั หมบู่ ้าน ประกอบอาชีพและสิง� แวดล้อม 15 รหสั ตาํ บล 16 รหสั อาํ เภอ รหสั โรค ICD - 10 - TM (โรคท�เี ฝ้ าระวงั ทางระบาด DIAGCODE 17 รหสั จังหวดั วิทยา) เม�ือแรกรบั รหสั โรคที�ต้องเฝ้ าระวงั จากสาํ นกั ระบาดวิทยา เม�ือแรก CODE506 รบั หมายเหตุ : อ้างอิงรหัสโรคทตี� ้องเฝ้ าระวงั จากสํานกั ระบาดวทิ ยา รหสั โรค ICD - 10 - TM (โรคท�ีเฝ้ าระวงั ทางระบาด DIAGCODELAST วิทยา) จากวนิ ิจฉยั ลา่ สดุ รหสั โรคที�ต้องเฝ้ าระวงั จากสาํ นกั ระบาดวทิ ยา จาก CODE506LAST วินิจฉยั ลา่ สดุ หมายเหตุ : อ้างองิ รหัสโรคทีต� ้องเฝ้ าระวงั จากสํานกั ระบาดวทิ ยา วนั เดอื นปี ท�ีเร�ิมป่ วย กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) ILLDATE บ้านเลขท�ี และถนน หรือซอย ILLHOUSE หมายเหตุ : ขณะป่ วย รหสั เลขหมทู่ ี� เชน่ 01 คือหม่ทู ี� 1 เป็ นต้น (ใช้ 99 แทน ILLVILLAGE ไม่ทราบ) หมายเหตุ : ขณะป่ วย ILLTAMBON ILLAMPUR รหสั ตาํ บลตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ ILLCHANGWAT ทราบ) ขณะป่ วย รหสั อาํ เภอตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ ทราบ) ขณะป่ วย รหสั จังหวดั ตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ 46

ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 18 พิกดั ทอ�ี ย(ู่ ละตจิ ดู ) ทราบ) ขณะป่ วย 19 พิกดั ท�ีอย(ู่ ลองจจิ ดู ) LATITUDE พกิ ดั ละติจดู ของท�อี ย่ขู ณะป่ วย จดุ ทศนยิ ม 6 ตาํ แหนง่ LONGITUDE 20 สภาพผ้ปู ่ วย พกิ ดั ลองจิจดู ของท�ีอย่ขู ณะป่ วย จดุ ทศนิยม 6 21 วนั ทต�ี าย ตําแหนง่ PTSTATUS 22 สาเหตกุ ารป่ วย 1 = หาย , 2 = ตาย , 3 = ยงั รักษาอยู่ , 9 = ไม่ทราบ DATE_DEATH COMPLICATION 23 ชนิดของเชือ� โรค วนั เดอื นปี ที�เสยี ชีวิต กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) รหสั แยกสาเหตกุ ารป่ วย ของกลมุ่ โรคทีม� ีการแยก ORGANISM 24 เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ สาเหตกุ ารป่ วย เช่น อบุ ตั ิเหตุ ฯลฯ PROVIDER 25 วนั เดอื นปี ทีป� รับปรุง รหสั ชนิดของเชือ� โรค ของกลมุ่ โรคที�ต้องการบง่ ชชี � นดิ ข้อมลู ของเชอื � โรค เช่น บดิ ฯลฯ D_UPDATE เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ทเ�ี พมิ� และปรบั ปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.17 การบันทึกแฟม ACCIDENT แฟม ACCIDENT ใชบนั ทึกขอ มูลผูมารับบริการท่ไี ดรบั อุบัติเหตุ กําหนดหวั ขอทีค่ วรบันทกึ ดงั นี้ ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบาย HOSPCODE 2 ทะเบยี นบคุ คล และยทุ ธศาสตร์ ทะเบยี นของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชอ�ื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 47

ลําดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 3 ลาํ ดบั ท�ี ลาํ ดบั ท�ขี องการบริการที�กาํ หนดโดยโปรแกรม SEQ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแต่ ละครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณีท�ีมารบั บริการ (visit) หลาย คลนิ ิกใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตวั เลข เดียวกนั 4 วนั ทแ�ี ละเวลามารับ วนั เดอื นปี ทมี� ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. DATETIME_SERV บริการ (YYYYMMDDHHMMSS)หมายเหตุ : กรณีที�บนั ทีก ข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการ จริง 5 วนั ที�และเวลาเกิด วนั เดือนปี ที�เกดิ อบุ ตั ิเหต/ุ ฉกุ เฉนิ กําหนดเป็ น ค.ศ. DATETIME_AE อบุ ตั เิ หตุ (YYYYMMDDHHMMSS) หมายเหต:ุ กรณที �ีบนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รบั บริการจริง 6 ประเภทผ้ปู ่ วยอบุ ตั เิ หตุ รหสั สาเหตุ 19 สาเหตุ ตามมาตรฐานอ้างองิ ตาม AETYPE สาํ นกั ระบาดวิทยา 7 สถานทเี� กิดอบุ ตั เิ หตุ 01 = ท�บี ้าน หรืออาคารทีพ� กั , 02 = ในสถานที� AEPLACE ทาํ งาน ยกเว้นโรงงานหรือก่อสร้าง, 03= ในโรงงาน อตุ สาหกรรม หรือบริเวณกอ่ สร้าง, 04 = ภายใน อาคารอื�นๆ, 05= ในสถานที�สาธารณะ, 06 = ใน ชมุ ชน และไร่นา, 07 = บนถนนสายหลกั , 08 = บน ถนนสายรอง, 09 = ในแม่นํา� ลาํ คลอง หนองนํา� , 10= ในทะเล, 11 = ในป่ า/ภูเขา, 98 = อ�นื ๆ, 99= ไม่ ทราบ 8 ประเภทการมารับ 1 = มารบั บริการเอง, 2 = ได้รบั การสง่ ตวั โดย First TYPEIN_AE บริการกรณอี บุ ตั เิ หตุ responder , 3 = ได้รับการสง่ ตวั โดย BLS, 4 = ฉกุ เฉนิ ได้รบั การสง่ ตัวโดย ILS ,5 = ได้รบั การสง่ ตวั โดย ALS, 6 = ได้รับการสง่ ตอ่ จากสถานพยาบาลอ�ืน, 7 = อ�ืน ๆ ,9=ไม่ทราบ 9 ประเภทผ้บู าดเจ็บ 1= ผ้ขู บั ขี�, 2= ผ้โู ดยสาร, 3= คนเดินเท้า, 8= อ�ืนๆ, TRAFFIC (อบุ ตั ิเหตจุ ราจร) 9= ไม่ทราบ 48

ลําดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 10 ประเภทยานพาหนะท�ี ฐานข้อมูล เกิดเหตุ 01= จกั รยานและสามล้อถบึ , 02= จกั รยานยนต์, VEHICLE 03= สามล้อเครื�อง, 04= รถยนต์นง�ั /แทก็ ซ�ี, 05= รถ 11 การด�ืมแอลกอฮอลล์ ปิ กอพั , 06= รถต้,ู 07= รถโดยสารสองแถว, 08= รถ ALCOHOL 12 การใช้ยาสารเสพติด โดยสารใหญ่ (รถบสั รถเมล)์ , 09= รถบรรทกุ /รถพ่วง NACROTIC_DRUG , 10= เรือโดยสาร 11= เรืออื�นๆ, 12= อากาศยาน, ขณะเกดิ อบุ ตั ิเหตุ 98= อ�ืนๆ 99= ไมท่ ราบ 13 การคาดเขม็ ขดั นิรภัย หมายเหตุ : เฉพาะอบุ ตั เิ หตจุ ราจร 14 การสวมหมวกนิรภัย 1= ด�ืม, 2= ไม่ดืม� , 9= ไม่ทราบ 15 การดแู ลการหายใจ 1= ใช้, 2= ไม่ใช้, 9= ไมท่ ราบ 16 การห้ามเลอื ด 1= คาด, 2= ไมค่ าด, 9= ไมท่ ราบ BELT 17 การใส่ splint/ slab 1= สวม, 2= ไมส่ วม, 9= ไม่ทราบ HELMET 18 การให้นํา� เกลอื 1= มกี ารดแู ลการหายใจกอ่ นมาถงึ , 2= ไม่มีการ AIRWAY 19 ระดบั ความเร่งดว่ น ดแู ลการหายใจก่อนมาถงึ ,3= ไม่จําเป็ น 20 ระดบั ความรู้สกึ 1= มกี ารห้ามเลอื ดก่อนมาถงึ , 2= ไม่มีการห้ามเลอื ด STOPBLEED ทางด้านตา ก่อนมาถงึ , 3= ไม่จําเป็ น 21 ระดบั ความรู้สกึ 1= มกี ารใส่ splint/slab กอ่ นมาถงึ , 2= ไมม่ กี ารใส่ SPLINT ทางด้านการพดู splint/slabกอ่ นมาถึง , 3= ไมจ่ ําเป็ น 22 ระดบั ความรู้สกึ 1= มีการให้ IV fluid ก่อนมาถงึ , 2= ไม่มกี ารให้ IV FLUID ทางด้านการ fluid ก่อนมาถงึ , 3= ไม่จาํ เป็ น เคลอื� นไหว ระดบั ความเร่งดว่ น 5 ระดบั (1= life threatening, URGENCY 23 วนั เดอื นปี ท�ปี รับปรุง 2= emergency, 3= urgent, 4= acute, 5= non ข้อมลู acute, 6 = ไมแ่ น่ใจ) ระดบั ความรู้สกึ ตวั วดั จากการตอบสนองของตา COMA_EYE ระดบั ความรู้สกึ ตวั วดั จากการตอบสนองของการพดู COMA_SPEAK ระดบั ความรู้สกึ ตวั วัดจากการตอบสนองของการ COMA_MOVEMENT เคลอื� นไหว วนั ทีเ� พม�ิ และปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดอื นวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) 49

ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.18 การบันทึกแฟม LABFU แฟม LABFU ใชบ นั ทึกขอ มลู การตรวจทางหองปฏิบัติการสําหรับผูปวยโรคเรื้อรัง กําหนดหัวขอที่ ควรบนั ทึกดังน้ี ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ 2 ทะเบียนบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ HOSPCODE ทะเบียนของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID 3 ลาํ ดบั ท�ี นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ 4 วนั ทต�ี รวจ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) SEQ ลาํ ดบั ที�การบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั ไม่ซาํ � กนั มคี วามหมายเทา่ กบั 1 visit DATE_SERV วนั เดือนปี ที�ตรวจ กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีทบ�ี นั ทึกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รบั บริการจริง 50

ลําดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 5 รหสั การตรวจทาง ฐานข้อมูล ห้องปฏิบตั กิ าร รหสั การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ 01=ตรวจนาํ � ตาลใน LABTEST เลอื ด จากหลอดเลอื ดดํา หลงั อดอาหาร 02=ตรวจ 6 ผลของการตรวจทาง นํา� ตาลในเลอื ด จากหลอดเลอื ดดํา โดยไม่อดอาหาร LABRESULT ห้องปฏิบตั กิ าร 03=ตรวจนํา� ตาลในเลอื ด จากเส้นเลอื ดฝอย หลงั อด D_UPDATE อาหาร 04=ตรวจนํา� ตาลในเลอื ด จากเส้นเลอื ดฝอย 7 วนั เดือนปี ทีป� รบั ปรุง โดยไมอ่ ดอาหาร 05=ตรวจ HbA1C06=ตรวจ Triglyceride 07=ตรวจ Total Cholesterol 08=ตรวจ HDL Cholesterol 09=ตรวจ LDL Cholesterol 10= ตรวจ BUN ในเลอื ด 11=ตรวจ Creatinine ในเลอื ด 12=ตรวจโปรตนี microalbumin ในปัสสาวะ (ใน filed ผลการตรวจใสค่ ่า 0=negative, 1=trace, 2=positive)13=ตรวจ CREATININE ใน ปัสสาวะ14=ตรวจโปรตีน macroalbumin ในปัสสาวะ (ใน filed ผลการตรวจใสค่ ่า 0=negative, 1=trace, 2=positive)15=ตรวจหาคา่ eGFR (ใช้สตู ร CKD-EPI formula)16=ตรวจ Hb ��=ตรวจ UPCR (Urine protein creatinine ratio)��=ตรวจ K (กรณี CKD stage � ขนึ � ไป หรือได้ ยา ACEI//ARBs)��=ตรวจ Bicarb (กรณี CKD stage � ขนึ � ไป)��=ตรวจ phosphate (กรณี CKD stage � ขนึ � ไป)��=ตรวจ PTH (กรณี CKD stage � ขนึ � ไป) หรือรหสั Lab เลข 7 ตวั ผลของการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร (จดุ ทศนิยม 2 หลกั ) วนั ท�ีเพิม� และปรบั ปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 51

4A.19 การบนั ทึกแฟม CHRONICFU แฟม CHRONICFU ใชบันทึกขอมูลการตรวจติดตามผลสําหรับผูปวยโรคเบาหวานและความดัน โลหิตสงู กําหนดหัวขอที่ควรบันทกึ ดงั น้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบยี นบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบียนของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ 3 ลาํ ดบั ที� นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ SEQ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 4 วนั ทต�ี รวจ ลาํ ดบั ที�การบริการทีก� ําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั DATE_SERV ไม่ซาํ � กนั มคี วามหมายเท่ากบั 1 visit 5 นาํ � หนกั หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารบั บริการ (visit) หลายคลนิ ิก WEIGHT 6 สว่ นสงู ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดยี วกนั HEIGHT 7 เส้นรอบเอว (ซ.ม.) วนั เดอื นปี ที�ตรวจ กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) WAIST_CM 8 ความดนั โลหิต ซิสโต หมายเหตุ : กรณีที�บนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั SBP กลบั เป็ นวนั ที�รับบริการจริง DBP ลกิ นาํ � หนกั ในวนั ทีม� ารบั บริการ (กโิ ลกรัม) จดุ ทศนิยม 1 FOOT 9 ความดนั โลหิต ได หลกั สว่ นสงู ในวนั ท�ีมารับบริการ (ซม.) RETINA แอสโตลกิ 10 ตรวจเท้า เส้นรอบเอว (ซม.) 11 ตรวจจอประสาทตา ความดนั โลหิต ซิสโตลกิ (มม.ปรอท) สาํ หรับผ้ปู ่ วย ความดนั โลหิตสงู ความดนั โลหิต ไดแอสโตลิก (มม.ปรอท) สาํ หรับผ้ปู ่ วย ความดนั โลหิตสงู ตรวจเท้า (ตรวจแผล ผิวหนงั รูปเท้า การรับความรู้สกึ ชพี จร) 1 = ตรวจ ผลปกติ, 2 = ไมต่ รวจ , 3 = ตรวจ ผลไม่ปกติ , 9 = ไม่ทราบ ตรวจจอประสาทตา 1 = ตรวจ opthalmoscope ผล ปกติ , 2 = ตรวจด้วย fundus camera ผลปกติ, 3 = ตรวจ opthalmoscope ผลไม่ปกติ, 4 = ตรวจด้วย fundus camera ผลไม่ปกติ, 8 = ไม่ตรวจ, 9 = ไม่ ทราบ 52

ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 12 เลขที�ผ้ใู ห้บริการ ฐานข้อมูล เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน PROVIDER 13 วนั เดือนปี ทป�ี รบั ปรุง สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ทเ�ี พิ�มและปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดือนวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.20 การบันทกึ แฟม APPOINTMENT แฟม APPOINTMENT ใชบนั ทกึ ขอมลู การนัดตรวจครั้งตอไปของผูมารับบริการ กําหนดหัวขอท่ี ควรบนั ทึกดังนี้ ลําดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 3 เลขทผ�ี ้ปู ่ วยใน (AN) ทะเบียนของบคุ คลทีม� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID 4 ลาํ ดบั ท�ี นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชอ�ื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ 5 วนั ท�ีให้บริการ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) AN เลขทีผ� ้ปู ่ วยใน (AN) SEQ 6 แผนกทร�ี บั บริการ 7 วนั ท�นี ดั รหสั การบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั ไมซ่ ํา� DATE_SERV 8 ประเภทกจิ กรรมทน�ี ัด กนั 9 รหสั โรคทีน� ัดมาตรวจ วนั เดอื นปี ทีม� ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. CLINIC 10 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ (YYYYMMDD) กรณีท�ีเป็ นผ้ปู ่ วยในใช้วนั ทข�ี อง APDATE date_serv ของ service APTYPE รหสั แผนกท�ีรบั บริการ อ้างอิงตามมาตรฐาน สนย วนั เดอื นปี ท�ีนดั ครัง� ต่อไป กําหนดเป็ น ค.ศ. APDIAG (YYYYMMDD) PROVIDER รหสั กิจกรรมการนดั ตามทสี� าํ นกั นโยบายและ ยทุ ธศาสตร์กาํ หนด รหสั โรค ICD - 10 - TM เลขท�ผี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดยี วกนั 53

ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 11 วนั เดอื นปี ทปี� รบั ปรุง วนั ท�เี พิ�มและปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี ข้อมลู เดือนวนั ชว�ั โมงนาทีวินาที (YYYYMMDDHHMMSS) D_UPDATE และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.21 การบันทกึ แฟม DENTAL แฟม DENTAL ใชบันทึกขอมลู การตรวจรกั ษาฟนของผมู ารับบรกิ าร กําหนดหัวขอท่ีควรบันทกึ ดังน้ี ลําดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั HOSPCODE นโยบายและยทุ ธศาสตร์ 2 ทะเบียนบคุ คล ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถาน PID บริการนนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เช�ือมโยงหาตวั บคุ คลใน แฟ้ มอน�ื ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 ลาํ ดบั ที� ลาํ ดบั ทีข� องการบริการท�ีกาํ หนดโดยโปรแกรม SEQ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแต่ละครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารบั บริการ (visit) หลายคลนิ ิกใน 1 ครงั � ให้มลี าํ ดบั การให้บริการ เป็ นตวั เลข เดยี วกนั 4 วนั ท�ีให้บริการ วนั เดอื นปี ท�ีมารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. DATE_SERV (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณที บี� นั ทึกข้อมลู ย้อนหลงั ให้ เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง 5 ประเภทผ้ไู ด้รบั 1 = กลมุ่ หญิงตงั � ครรภ์, 2 = กล่มุ เด็กก่อนวยั DENTTYPE บริการตรวจสภาวะ เรียน, 3 = กลมุ่ เดก็ วยั เรียน, 4 = กลมุ่ ผ้สู งู อายุ ทนั ตสขุ ภาพ , 5 = กลมุ่ อ�ืนๆ (นอกเหนอื จาก 4 กลมุ่ แรก) 6 บริการใน-นอก SERVPLACE สถานบริการ 1 = ในสถานบริการ , 2 = นอกสถานบริการ 7 จาํ นวนฟันแท้ที�มอี ยู่ จํานวนฟันแท้ทม�ี ีอยู่ (ซ�ี) PTEETH (ซี)� 54

ลําดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบฐานข้อมูล 8 จาํ นวนฟันแท้ผทุ ี� จาํ นวนฟันแท้ผทุ �ีไมไ่ ด้อดุ (ซ�ี) PCARIES ไมไ่ ด้อดุ (ซี�) PFILLING PEXTRACT 9 จํานวนฟันแท้ท�ี จํานวนฟันแท้ที�ได้รบั การอดุ (ซ�ี) DTEETH ได้รับการอดุ (ซี�) DCARIES DFILLING 10 จาํ นวนฟันแท้ทีถ� อน จํานวนฟันแท้ท�ถี อนหรือหลดุ (ซ�)ี หรือหลดุ (ซ�)ี 11 จํานวนฟันนํา� นมท�ีมี จาํ นวนฟันนํา� นมท�ีมีอยู่ (ซ�)ี อยู่ (ซ�)ี 12 จํานวนฟันนาํ � นมผทุ ี� จํานวนฟันนํา� นมผทุ ไี� มไ่ ด้อดุ (ซี�) ไม่ได้อดุ (ซ�)ี 13 จาํ นวนฟันนาํ � นมที� จํานวนฟันนาํ � นมที�ได้รบั การอดุ (ซ)�ี ได้รบั การอดุ (ซ�)ี 14 จาํ นวนฟันนาํ � นมที� จํานวนฟันนํา� นมที�ถอนหรือหลดุ (ซ)�ี DEXTRACT ถอนหรือหลดุ (ซี)� 15 จาํ เป็ นต้องทา/ 1 = ต้องทา/เคลอื บฟลู ออไรด์, 2 = ไม่ต้องทา/ NEED_FLUORIDE เคลอื บฟลอู อไรด์ เคลอื บฟลู ออไรด์ 16 จาํ เป็ นต้องขดู หิน 1 = ต้องขดู หนิ นํา� ลาย, 2 = ไมต่ ้องขดู หิน NEED_SCALING นํา� ลาย นํา� ลาย 17 จํานวนฟันทีต� ้อง จาํ นวนฟันแท้ท�ีต้องได้รบั การเคลอื บหลมุ ร่อง NEED_SEALANT เคลอื บหลมุ ร่องฟัน ฟัน (ซ�)ี 18 จาํ นวนฟันแท้ทต�ี ้อง จาํ นวนฟันแท้ท�ีต้องได้รับการรกั ษาโดยการอุด NEED_PFILLING อดุ ฟัน (ซี�) 19 จาํ นวนฟันนาํ � นมท�ี จํานวนฟันนาํ � นมท�ีต้องได้รับการรักษาโดยการ NEED_DFILLING ต้องอดุ อดุ ฟัน (ซ�ี) 20 จํานวนฟันแท้ท�ีต้อง จาํ นวนฟันแท้ท�ีต้องได้รบั การรกั ษาโดยการ NEED_PEXTRACT ถอน/รักษาคลอง ถอนฟัน หรือรกั ษาคลองรากฟัน (ซี�) รากฟัน 21 จํานวนฟันนาํ � นมท�ี จํานวนฟันนาํ � นมที�ต้องได้รับการรักษาโดยการ NEED_DEXTRACT ต้องถอน/รกั ษา ถอนฟัน หรือรักษาคลองรากฟัน (ซ)ี� คลองรากฟัน 22 จาํ เป็ นต้องใสฟ่ ัน 1 = ต้องใสฟ่ ันเทยี มบนและลา่ ง, 2 = ต้องใส่ NPROSTHESIS เทียม ฟันเทียมบน, 3 =ต้องใสฟ่ ันเทยี มล่าง, 4 =ไม่ 55

ลําดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบฐานข้อมูล ต้องใสฟ่ ันเทียม 23 จาํ นวนค่สู บฟันแท้ จาํ นวนคู่สบฟันแท้กบั ฟันแท้ PERMANENT_PERMANENT กบั ฟันแท้ 24 จาํ นวนค่สู บฟันแท้ จาํ นวนค่สู บฟันแท้กบั ฟันเทยี ม เฉพาะใน PERMANENT_PROSTHESIS กบั ฟันเทียม กลมุ่ ที�มอี ายุ  60 ปี (ซ)�ี 25 จาํ นวนคู่สบฟัน จาํ นวนคู่สบฟันเทยี มกบั ฟันเทียม เฉพาะใน PROSTHESIS_PROSTHESIS เทยี มกบั ฟันเทียม กลมุ่ ท�ีมอี ายุ  60 ปี (ซ)ี� 26 สภาวะปริทนั ต์ ใช้รหสั CPI ของสาํ นกั ทนั ตสาธารณสขุ กรม GUM อนามยั 0 = ปกติ, 1 = มเี ลอื ดออกภาย หลงั จากการตรวจด้วยเครื�องมือตรวจปริทนั ต์, 2 = มหี ินนํา� ลาย แตย่ งั เหน็ แถบดําบน เคร�ืองมือ, 3 = มีร่องลกึ ปริทนั ต์ 4–5 ม.ม. (ขอบเหงือกอย่ภู ายในแถบดํา), 4 = มรี ่องลกึ ปริทนั ต์ 6 ม.ม.หรือมากกว่า (มองไมเ่ ห็นแถบ ดําบนเครื�องมือ), 5 = มีหนิ นาํ � ลายและมี เลอื ดออกภายหลงั การจากตรวจด้วยเคร�ืองมอื ตรวจปริทนั ต์, 9 = ตรวจไมไ่ ด้/ไม่ตรวจ หลกั ท�ี 1=ตาํ แหน่งฟันหลงั บนด้านขวา, หลกั ที� 2=ตาํ แหนง่ ฟันหน้าบน ,หลกั ท�ี 3=ตาํ แหน่งฟัน หลงั บนด้านซ้าย, หลกั ท�ี 4=ตาํ แหน่งฟันหลงั ลา่ งด้านซ้าย, หลกั ที� 5=ตาํ แหน่งฟันหน้าลา่ ง , หลกั ที� 6=ตาํ แหน่งฟันหลงั ลา่ งด้านขวา 27 สถานศกึ ษา กรณีเป็ นกลมุ่ เดก็ วยั เรียน ให้ระบสุ งั กดั ของ SCHOOLTYPE โรงเรียน 1 = ศพด., 2 = ประถมศกึ ษารัฐบาล, 3 = ประถมศึกษาเทศบาล, 4 = ประถมศกึ ษา ท้องถ�ิน, 5 = ประถมศกึ ษาเอกชน, 6 = มธั ยมศกึ ษารัฐบาล, 7 = มธั ยมศึกษาเทศบาล , 8 = มธั ยมศกึ ษาท้องถนิ� , 9 = มธั ยมศึกษา เอกชน 56

ลําดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบฐานข้อมูล 28 ระดบั การศึกษา กรณเี ป็ นกลมุ่ เดก็ วยั เรียน ให้ระบชุ นั � ทีเ� รียนอยู่ CLASS ศพด. มชี นั � ท�ี 1-3 ประถมศกึ ษา มชี นั � ที� 1-6 มธั ยมศกึ ษา มีชนั � ที� 1-6 29 เลขที�ผ้ใู ห้บริการ เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั PROVIDER ในสถานพยาบาลเดยี วกนั 30 วนั เดือนปี ที�ปรับปรุง วนั ท�เี พม�ิ และปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบ D_UPDATE เป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสต ศกั ราช 4A.22 การบนั ทกึ แฟม REHABILITATION แฟม REHABILITATION ใชบันทึกขอมูลการบริการเวชศาสตรฟนฟูแกผูมารับบริการ กําหนด หัวขอ ทีค่ วรบนั ทกึ ดังน้ี ลําดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ท�ี ยทุ ธศาสตร์ PID 4 เลขท�ผี ้ปู ่ วยใน ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ SEQ 5 วนั ทรี� บั ผ้ปู ่ วยไว้ใน นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเช�ือมโยงหาตวั บุคคลในแฟ้ มอืน� ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) โรงพยาบาล ลาํ ดบั ที�การบริการทก�ี ําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั ไม่ซาํ � กนั มีความหมายเท่ากบั 1 visitหมายเหตุ : ใน กรณีท�ีมารบั บริการ (visit) หลายคลนิ ิกใน 1 ครงั � ให้มี ลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดียวกนั เลขทีผ� ้ปู ่ วยใน (AN) กรณเี ป็ นผ้ปู ่ วยใน AN วนั เดือนปี ทมี� ารับผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล กําหนดเป็ น DATE_ADMIT ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) กรณีเป็ นผ้ปู ่ วยในให้ใช้ วนั ท�ี DATE_SERV ใน SERVICE หมายเหตุ : กรณที ี�บนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง 57

ลําดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 6 วนั ท�ีได้รับบริการฟื น� ฟู วนั เดอื นปี ท�ไี ด้รบั บริการฟื น� ฟสู ภาพ กําหนดเป็ น ค.ศ. DATE_SERV สมรรถภาพ (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีท�บี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รับบริการจริง 7 วนั ทเี� ร�ิมรับบริการฟื น� ฟู วนั เดอื นปี ท�ีเร�ิมรับบริการฟื น� ฟูสภาพ กรณใี ห้บริการ DATE_START ฯ ผ้ปู ่ วยใน ต่อเนอ�ื ง แผนกผ้ปู ่ วยใน หมายเหตุ : กรณที �ีบนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง 8 วนั ท�สี นิ � สดุ บริการฟื น� ฟู วนั เดอื นปี ที�สนิ � สดุ บริการฟื น� ฟสู ภาพ กรณีให้บริการ DATE_FINISH ฯ ผ้ปู ่ วยใน ต่อเนอ�ื ง แผนกผ้ปู ่ วยใน หมายเหตุ : กรณีทีบ� นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รบั บริการจริง 9 รหสั บริการฟื น� ฟู รหสั บริการฟื น� ฟสู ภาพทไ�ี ด้รับ REHABCODE AT_DEVICE สมรรถภาพ 10 รหสั กายอปุ กรณ์ที�ได้รับ รหสั กายอปุ กรณ์เครื�องช่วยคนพิการที�ได้รบั 11 จาํ นวนกายอปุ กรณ์ที� จํานวนกายอปุ กรณ์ทไ�ี ด้รับ (ชิน� ) AT_NO ได้รบั 12 สถานที�รบั บริการ รหสั สถานพยาบาลท�ีให้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน REHABPLACE 13 เลขท�ผี ้ใู ห้บริการ สนย. PROVIDER เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดยี วกนั 14 วนั เดือนปี ที�ปรับปรุง วนั ทเี� พ�ิมและปรับปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดือนวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 58

4A.23 การบันทกึ แฟม NCDSCREEN แฟม NCDSCREEN ใชบ นั ทกึ ขอ มลู การตรวจคดั กรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง กําหนด หวั ขอ ทีค่ วรบนั ทกึ ดงั น้ี ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบียนบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบียนของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ 3 ลาํ ดบั ท�ี นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชอื� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอื�น ๆ SEQ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 4 วนั ท�ตี รวจ ลาํ ดบั ที�การบริการทก�ี ําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั DATE_SERV ไมซ่ าํ � กนั มคี วามหมายเท่ากบั 1 visit 5 บริการใน-นอกสถาน หมายเหตุ : ในกรณีท�ีมารับบริการ (visit) หลายคลนี คิ SERVPLACE บริการ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดยี วกนั วนั เดือนปี ที�ตรวจ กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) 6 ประวตั ิสบู บหุ ร�ี หมายเหตุ : กรณีทบี� นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รับบริการจริง 7 ประวตั ิด�ืมเครื�องดม�ื 1 = ในสถานบริการ , 2 = นอกสถานบริการ แอลกอฮอลล์ 1 = ไมส่ บู , 2 = สบู นานๆครัง� , 3 = สบู เป็ นครัง� คราว, 4 SMOKE ประวตั ิเบาหวานใน = สบู เป็ นประจาํ , 8 ญาติสายตรง 9 = ไม่ทราบ ประวตั คิ วามดันสงู ใน 1 = ไมด่ �ืม, 2 = ดื�มนานๆครงั � , 3 = ดื�มเป็ นครงั � คราว, 4 ALCOHOL 9 ญาติสายตรง 10 นาํ � หนกั = ด�ืมเป็ นประจํา, 11 สว่ นสงู 12 เส้นรอบเอว (ซ.ม.) 9 = ไมท่ ราบ 13 ความดนั โลหิต ซสิ โต 1 = มปี ระวตั เิ บาหวานในญาติสายตรง, 2 = ไมม่ ี, 9 = ไม่ทราบ DMFAMILY 1 = มปี ระวตั ิความดนั โลหิตสงู ในญาติสายตรง, 2 = ไม่มี, 9 = ไมท่ ราบ HTFAMILY นาํ � หนกั (กก.) จดุ ทศนยิ ม 1 ตําแหนง่ WEIGHT สว่ นสงู (ซม.) HEIGHT เส้นรอบเอว (ซม.) WAIST_CM ความดนั โลหิต ซิสโตลกิ การวดั ครัง� ที� 1 (มม.ปรอท) SBP_1 59

ลาํ ดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ลกิ ครัง� ที� 1 ฐานข้อมูล 14 ความดนั โลหิต ได ความดนั โลหิต ไดแอสโตลิก การวดั ครงั � ที� 1 (มม. DBP_1 แอสโตลกิ ครัง� ที� 1 ปรอท) SBP_2 15 ความดนั โลหิต ซสิ โต ความดนั โลหิต ซสิ โตลกิ การวดั ครัง� ท�ี 2 (มม.ปรอท) ลกิ ครัง� ที� 2 ความดนั โลหิต ไดแอสโตลิก การวดั ครงั � ท�ี 2 (มม. DBP_2 16 ความดนั โลหิต ได ปรอท) BSLEVEL แอสโตลกิ ครัง� ท�ี 2 BSTEST ผลการตรวจนาํ � ตาลในเลอื ด (มก./ดล.) จดุ ทศนิยม 2 17 ระดบั นาํ � ตาลในเลอื ด หลกั SCREENPLACE PROVIDER 18 วธิ ีการตรวจนาํ � ตาลใน รหสั การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ 1 = ตรวจนํา� ตาลใน D_UPDATE เลอื ด เลอื ด จากหลอดเลอื ดดํา หลงั อดอาหาร 2 = ตรวจ นํา� ตาลในเลอื ด จากหลอดเลอื ดดํา โดยไมอ่ ดอาหาร 3 19 สถานที�รับบริการคดั =ตรวจนํา� ตาลในเลอื ด จากเส้นเลอื ดฝอย หลงั อด กรอง อาหาร 4 = ตรวจนํา� ตาลในเลอื ด จากเส้นเลอื ดฝอย โดยไม่อดอาหาร 20 เลขท�ผี ้ใู ห้บริการ รหสั สถานพยาบาลที�ให้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน 21 วนั เดือนปี ที�ปรับปรุง สนย. หมายเหตุ : ไม่เป็ นค่าว่างและอ้างอิงรหสั สถาน บริการ สนย. เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดียวกนั วนั ทีเ� พ�มิ และปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชวั� โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.24 การบันทกึ แฟม FP แฟม FP ใชบันทึกขอมูลการวางแผนครอบครวั แกผ ูมารบั บรกิ าร กําหนดหวั ขอ ท่ีควรบนั ทึกดังนี้ ลาํ ดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 60

ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 2 ทะเบียนบคุ คล ฐานข้อมูล 3 ลาํ ดบั ที� ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID 4 วนั ทใ�ี ห้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชื�อมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอนื� ๆ SEQ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 5 รหสั วธิ ีการคมุ กําเนดิ DATE_SERV 6 สถานท�ีรับบริการ ลาํ ดบั ที�ของการบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรม 7 เลขที�ผ้ใู ห้บริการ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแต่ละ 8 วนั เดือนปี ที�ปรบั ปรุง ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารับบริการ (visit) หลายคลนี คิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ น ตวั เลข เดยี วกัน วนั เดือนปี ทีม� ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีทบี� นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รบั บริการจริง 1 = ยาเม็ด , 2 = ยาฉีด , 3 = ห่วงอนามยั , 4 = ยาฝัง, FPTYPE 5 = ถงุ ยางอนามยั 6 = หมนั ชาย, 7 = หมนั หญิง รหสั สถานพยาบาลทีใ� ห้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน FPPLACE สนย. เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน PROVIDER สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ท�ีเพมิ� และปรับปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดือนวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.25 การบันทึกแฟม PRENATAL แฟม PRENATAL ใชข ึ้นทะเบยี นหญงิ ตงั้ ครรภ กําหนดหวั ขอ ท่คี วรบันทกึ ดงั น้ี ลําดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบียนบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ ทะเบียนของบคุ คลท�มี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เช�ือมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอื�น ๆ 61

ลําดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 ครรภ์ที� การตัง� ครรภ์ครัง� ที� กรอกเป็ นตวั เลข เชน่ ครรภ์ท�ี GRAVIDA 1,2,10 เป็ นต้น 4 วนั แรกของการมี วนั แรกของการมีประจําเดือนครงั � สดุ ท้าย กาํ หนดเป็ น LMP ประจาํ เดือนครงั � สดุ ท้าย ค.ศ.(YYYYMMDD) 5 วนั ทกี� ําหนดคลอด วนั เดอื นปี ทก�ี าํ หนดคลอด กาํ หนดเป็ น ค.ศ. EDC (YYYYMMDD) หมายเหตุ : ถ้าบนั ทกึ คา่ LMP 6 ผลการตรวจ 1 = ปกติ, 2 = ผดิ ปกติ, 3=ไม่ตรวจ, 4=รอผลตรวจ, 9 VDRL_RESULT VDRL_RS =ไมท่ ราบ 7 ผลการตรวจ HB_RS 1 = ปกติ, 2 = ผิดปกติ, 3=ไมต่ รวจ, 4=รอผลตรวจ, 9 HB_RESULT =ไมท่ ราบ 8 ผลการตรวจ HIV_RS 1 = ปกต,ิ 2 = ผดิ ปกติ, 3=ไมต่ รวจ, 4=รอผลตรวจ, 9 HIV_RESULT =ไม่ทราบ 9 วนั ท�ตี รวจ HCT. วนั เดือนปี ทต�ี รวจ กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) DATE_HCT หมายเหตุ : กรณที ีบ� นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง 10 ผลการตรวจ HCT ระดบั ฮีมาโตคริค (%) HCT_RESULT 11 ผลการตรวจ 1 = ปกติ, 2 = ผิดปกติ, 3=ไม่ตรวจ, 4=รอผลตรวจ, 9 THALASSEMIA THALASSAEMIA =ไมท่ ราบ 12 วนั เดอื นปี ท�ีปรบั ปรุง วนั ที�เพ�ิมและปรับปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 62

4A.26 การบนั ทึกแฟม ANC แฟม ANC ใชบ นั ทกึ ขอมลู การฝากครรภของหญิงตัง้ ครรภ กําหนดหวั ขอ ทีค่ วรบนั ทกึ ดงั น้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ท�ี ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบยี นของบคุ คลทีม� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ SEQ 4 วนั ท�ใี ห้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอ�ื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ 5 ครรภ์ท�ี (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) DATE_SERV 6 ANC ชว่ งที� ลาํ ดบั ทีข� องการบริการที�กาํ หนดโดยโปรแกรม GRAVIDA เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแตล่ ะ ANCNO 7 อายคุ รรภ์ ครัง� (visit) 8 ผลการตรวจ หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารับบริการ (visit) หลายคลนี คิ GA 9 สถานที�รับบริการฝาก ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตวั เลข เดียวกนั ANCRESULT วนั เดอื นปี ทมี� ารับบริการ กําหนดเป็ น ค.ศ. ANCPLACE ครรภ์ (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีทบ�ี นั ทีกข้อมลู PROVIDER 10 เลขที�ผ้ใู ห้บริการ ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รับบริการจริง การตัง� ครรภ์ครัง� ที� กรอกเป็ นตวั เลข เช่น ครรภ์ที� 1,2,10 เป็ นต้น การนดั ช่วงที� 1 เมื�ออายคุ รรภ์ ≤12 สปั ดาห์ การนดั ชว่ งท�ี 2 เมอื� อายคุ รรภ์ 18 สปั ดาห์ การนดั ชว่ งท�ี 3 เมื�ออายคุ รรภ์ 26 สปั ดาห์ การนดั ช่วงท�ี 4 เมอื� อายคุ รรภ์ 32 สปั ดาห์ การนดั ชว่ งที� 5 เมอื� อายคุ รรภ์ 38 สปั ดาห์ หมายเหตุ กรณีอายคุ รรภ์ไม่อย่ใู นช่วงของการฝาก ครรภ์ให้ หมายเหตุ : บนั ทกึ เฉพาะอายคุ รรภ์ บนั ทกึ ชว่ งครรภ์ กรณีมาตรงช่วงการนดั ฝากครรภ์เท่านนั � อายคุ รรภ์ ( สปั ดาห์) เป็ นเลขจาํ นวนเต็ม 1 = ปกติ, 2 = ผิดปกติ, 9 = ไมท่ ราบ รหสั สถานพยาบาลทใ�ี ห้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน สนย. เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน 63

ลาํ ดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 11 วนั เดอื นปี ท�ปี รับปรุง ฐานข้อมูล สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ทเี� พิ�มและปรับปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.27 การบนั ทึกแฟม LABOR แฟม LABOR ใชบ นั ทกึ ขอ มูลการคลอด กําหนดหัวขอ ท่ีควรบันทึกดงั นี้ ลําดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 2 ทะเบยี นบคุ คล ทะเบียนของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชอื� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอนื� ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 ครรภ์ที� การตัง� ครรภ์ครัง� ท�ี กรอกเป็ นตวั เลข เช่น ครรภ์ที� GRAVIDA 1,2,10 เป็ นต้น 4 วนั แรกของการมี วนั แรกของการมีประจําเดือนครัง� สดุ ท้าย กําหนดเป็ น LMP ประจาํ เดอื นครงั � สดุ ท้าย ค.ศ.(YYYYMMDD) 5 วนั ทกี� าํ หนดคลอด วนั เดอื นปี ทก�ี ําหนดคลอด กาํ หนดเป็ น ค.ศ. EDC (YYYYMMDD) 6 วนั คลอด / วนั สนิ � สดุ วนั เดือนปี ท�ีคลอด / วนั สนิ � สดุ การตงั � ครรภ์ กําหนดเป็ น BDATE การตงั � ครรภ์ ค.ศ.(YYYYMMDD) 7 ผลสนิ � สดุ การตงั � ครรภ์ รหสั โรค ICD - 10 TM BRESULT 8 สถานที�คลอด 1=โรงพยาบาล, 2=สถานีอนามยั , 3=บ้าน, 4= BPLACE ระหวา่ งทาง, 5=อืน� ๆ 9 รหสั สถานพยาบาลท�ี รหสั มาตรฐานจาก สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ BHOSP คลอด 10 วิธีการคลอด / สนิ � สดุ 1 = NORMAL, 2 = CESAREAN, 3 = VACUUM, 4 BTYPE การตงั � ครรภ์ = FORCEPS, 5 = ทา่ ก้น, 6 = ABORTION 64

ลาํ ดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 11 ประเภทของผ้ทู าํ คลอด 1 = แพทย์, 2 = พยาบาล, BDOCTOR 3 = จนท.สาธารณสขุ (ทไี� ม่ใชแ่ พทย์ พยาบาล), 4 = ผดงุ ครรภ์โบราณ, 5 = คลอดเอง, 6 = อ�ืนๆ LBORN SBORN 12 จํานวนเกิดมีชีพ จํานวนเด็กเกิดมีชีพจากการคลอด ไมม่ ใี ห้ใส่ 0 D_UPDATE 13 จาํ นวนตายคลอด 14 วนั เดือนปี ทีป� รับปรุง จาํ นวนเด็กเกิดไร้ชพี จากการคลอด ไม่มีให้ใส่ 0 วนั ท�ีเพ�มิ และปรับปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.28 การบันทกึ แฟม POSTNATAL แฟม POSTNATAL ใชบ ันทึกขอมลู การตรวจหลงั คลอด กําหนดหัวขอ ทค่ี วรบนั ทึกดังน้ี ลําดบั หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ PID 3 ลาํ ดบั ที� ทะเบยี นของบคุ คลท�ีมาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเช�อื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�นื ๆ SEQ 4 ครรภ์ที� (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 5 วนั คลอด / วนั สนิ � สดุ ลาํ ดบั ที�ของการบริการที�กําหนดโดยโปรแกรม GRAVIDA เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแต่ละ BDATE การตงั � ครรภ์ ครัง� (visit) PPCARE 6 วนั ทดี� แู ลแม่ หมายเหตุ : กรณีท�บี นั ทกึ ความครอบคลมุ จะไม่มี SEQ การตัง� ครรภ์ครัง� ท�ี กรอกเป็ นตวั เลข เช่น ครรภ์ท�ี 1,2,10 เป็ นต้น วนั เดอื นปี ท�คี ลอด / วนั สนิ � สดุ การตงั � ครรภ์ กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) วนั เดือนปี ทไ�ี ด้รบั การดแู ลแม่หลงั คลอด กําหนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีทบ�ี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั 65

ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง PPPLACE 7 รหสั สถานพยาบาลที� รหสั สถานพยาบาลท�ีให้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน PPRESULT PROVIDER ดแู ลแม่ สนย. D_UPDATE 8 ผลการตรวจมารดาหลงั 1=ปกติ, 2=ผิดปกติ, 9 = ไมท่ ราบ คลอด 9 เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดียวกนั 10 วนั เดือนปี ทป�ี รับปรุง วนั ท�เี พ�มิ และปรับปรุงข้อมูล กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.29 การบนั ทกึ แฟม NEWBORN แฟม NEWBORN ใชบนั ทกึ ขอมูลเด็กแรกเกิด กําหนดหัวขอทค่ี วรบนั ทกึ ดังน้ี ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล (เด็ก) รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ PID 3 ทะเบียนบคุ คล (แม่) ทะเบียนของบคุ คลทมี� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอื� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ MPID 4 ครรภ์ที� (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) ทะเบยี นบคุ คลที�กาํ หนดโดยโปรแกรมจากแฟ้ ม GRAVIDA 5 อายคุ รรภ์เมอื� คลอด PERSON และทะเบียนนีจ� ะซํา� กนั ได้หากบคุ คลนนั � มี 6 วนั ท�คี ลอด มารดาเป็ นบคุ คลเดียวกนั ใช้อ้างอิงในแฟ้ ม Person GA 7 เวลาที�คลอด การตัง� ครรภ์ครัง� ท�ี กรอกเป็ นตวั เลข เชน่ ครรภ์ที� BDATE 1,2,10 เป็ นต้น BTIME หมายเหตุ : ประมวลผลจาก labor อายคุ รรภ์ ( สปั ดาห์) เป็ นเลขจาํ นวนเต็ม วนั เดอื นปี ท�คี ลอด กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) เวลาทคี� ลอด กําหนดเป็ น ชว�ั โมง นาที วินาที (HHMMSS) 66

ลําดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 8 สถานที�คลอด 1=โรงพยาบาล, 2=สถานอี นามัย, 3=บ้าน, 4= BPLACE BHOSP ระหว่างทาง, 5=อื�นๆ หมายเหตุ : ประมวลผลจาก labor 9 รหสั สถานพยาบาลที� รหสั มาตรฐานจาก สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ คลอด หมายเหตุ : ประมวลผลจาก labor 10 ลาํ ดบั ท�ขี องทารกท�ี ลาํ ดบั ที�ของการคลอด 1 = คลอดเดี�ยว, 2 = เป็ นเด็ก BIRTHNO คลอด แฝดลําดบั ที� 1, 3 = เป็ นเดก็ แฝดลาํ ดบั ที� 2, 4 = เป็ นเด็กแฝดลาํ ดบั ท�ี 3, 5 = เป็ นเด็กแฝดลาํ ดบั ท�ี 4 11 วธิ ีการคลอด 1 = NORMAL, 2 = CESAREAN, 3 = VACUUM, 4 BTYPE = FORCEPS, 5 = ท่าก้น หมายเหตุ : ประมวลผลจาก labor 12 ประเภทของผ้ทู ําคลอด 1 = แพทย์, 2 = พยาบาล, 3 = จนท.สาธารณสขุ (ที� BDOCTOR ไม่ใช่แพทย์ พยาบาล), 4 = ผดงุ ครรภ์โบราณ, 5 = คลอดเอง, 6 = อ�นื ๆ หมายเหตุ : ประมวลผลจาก labor 13 นาํ � หนกั แรกคลอด(กรัม) หน่วยนบั เป็ นกรัม BWEIGHT 14 ภาวการณ์ขาด 1 = ขาด , 2 = ไมข่ าด, 9 = ไม่ทราบ ASPHYXIA ออกซเิ จน 1 = ได้รบั , 2 = ไม่ได้รับ, 9 = ไมท่ ราบ VITK 15 ได้รับ VIT K หรือไม่ 16 ได้รับการตรวจ TSH 1 = ได้รบั การตรวจ , 2 = ไมไ่ ด้ตรวจ, 9 = ไมท่ ราบ TSH หรือไม่ 17 ผลการตรวจ TSH ผลการตรวจระดบั TSH บนั ทกึ เป็ นค่า (จดุ ทศนยิ ม 1 TSHRESULT 18 วนั เดือนปี ท�ีปรบั ปรุง ตาํ แหนง่ ) D_UPDATE วนั ท�ีเพมิ� และปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 67

4A.30 การบนั ทึกแฟม NEWBORNCARE แฟม NEWBORNCARE ใชบนั ทึกขอ มลู การดูแลเด็กแรกเกิด กําหนดหัวขอ ทค่ี วรบนั ทึกดงั นี้ ลาํ ดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล (เดก็ ) รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ PID 3 ลาํ ดบั ที� ทะเบียนของบคุ คลทีม� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชอื� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอื�น ๆ SEQ 4 วนั ที�คลอด (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 5 วนั ท�ดี แู ลลกู ลาํ ดบั ทข�ี องการบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรม BDATE เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแต่ละ BCARE 6 รหสั สถานพยาบาลที� ครัง� (visit) ดแู ลลกู หมายเหตุ : ในกรณที ี�มารบั บริการ (visit) หลายคลนิ กิ BCPLACE ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดียวกนั BCARERESULT 7 ผลการตรวจทารกหลงั วนั เดอื นปี ที�คลอด กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) FOOD คลอด วนั เดอื นปี ทีล� กู ได้รบั การดแู ล กําหนดเป็ น ค.ศ. PROVIDER 8 อาหารท�ีรับประทาน (YYYYMMDD) D_UPDATE หมายเหตุ : กรณที �บี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั 9 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง 10 วนั เดือนปี ที�ปรบั ปรุง รหสั สถานพยาบาลทีใ� ห้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน สนย. 1=ปกติ, 2=ผิดปกติ, 9 = ไม่ทราบ 1 = นมแม่อยา่ งเดียว, 2 = นมแม่และนาํ � , 3 = นมแม่ และนมผสม, 4 = นมผสมอย่างเดยี ว เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดียวกนั วนั ท�ีเพม�ิ และปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 68

4A.31 การบันทึกแฟม EPI แฟม EPI ใชบ นั ทกึ ขอมลู การใหวคั ซีนแกผ ูมารับบรกิ าร กําหนดหวั ขอที่ควรบันทกึ ดงั น้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ท�ี ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบียนของบคุ คลทมี� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ 4 วนั ทใ�ี ห้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอ�ื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ SEQ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 5 รหสั วคั ซีน ลาํ ดบั ท�ขี องการบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรม DATE_SERV 6 สถานที�รบั วคั ซนี เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแต่ละ 7 เลขทผี� ้ใู ห้บริการ ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที มี� ารับบริการ (visit) VACCINETYPE 8 วนั เดือนปี ท�ปี รบั ปรุง หลายคลนี ิคใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ น VACCINEPLACE ตวั เลข เดียวกนั PROVIDER วนั เดอื นปี ทม�ี ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. D_UPDATE (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณที ี�บนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ที�รบั บริการจริง รหสั มาตรฐานสาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ (การรบั วคั ซีนแต่ละครัง� ไม่ควรฉีดชนิดเดียวกนั เกนิ หนงึ� เข็ม) รหสั สถานพยาบาลที�ให้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน สนย. เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ท�เี พิ�มและปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 69

4A.32 การบนั ทกึ แฟม NUTRITION แฟม NURITION ใชบันทึกขอ มลู การไดร ับโภชนาการของผูมารับบรกิ าร กําหนดหวั ขอที่ควรบนั ทึก ดงั น้ี ลําดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ท�ี ยทุ ธศาสตร์ 4 วนั ทีใ� ห้บริการ ทะเบียนของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอ�ื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอืน� ๆ 5 สถานท�ีรับบริการ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 6 นํา� หนกั (กก.) 7 สว่ นสงู (ซม.) ลาํ ดบั ที�ของการบริการที�กําหนดโดยโปรแกรม SEQ 8 เส้นรอบศีรษะ (ซม.) 9 ระดบั พฒั นาการเดก็ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแตล่ ะ 10 อาหารท�ีรบั ประทาน ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารับบริการ (visit) ปัจจบุ นั หลายคลนิ กิ ใน 1 ครงั � ให้มลี าํ ดบั การให้บริการเป็ น 11 การใช้ขวดนม ตวั เลข เดียวกนั วนั เดือนปี ทม�ี ารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. DATE_SERV (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณที บ�ี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง รหสั สถานพยาบาลทใ�ี ห้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน NUTRITIONPLACE สนย. นํา� หนกั (กก.) จดุ ทศนยิ ม 1 ตาํ แหน่ง WEIGHT สว่ นสงู (ซม.) HEIGHT เส้นรอบศีรษะ (ซม.) HEADCIRCUM 1 = ปกต,ิ 2 = สงสยั ช้ากว่าปกติ, 3 = ช้ากว่าปกติ CHILDDEVELOP หมายเหตบุ นั ทกึ เฉพาะอายเุ ดก็ 0-5 ปี 11 เดือน 29 วนั 1 = นมแม่อยา่ งเดียว, 2 = นมแมแ่ ละนาํ � , 3 = นมแม่ FOOD และนมผสม, BOTTLE 4 = นมผสมอยา่ งเดยี ว หมายเหตุ เพิ�มรหสั 0 = เลกิ ดื�มนมแล้ว บนั ทกึ เฉพาะ อายเุ ด็ก 0-2 ปี 11 เดอื น 29 วนั 1 = ใช้ขวดนม, 2 = ไมใ่ ช้ขวดนม 70

ลาํ ดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 12 เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ฐานข้อมูล เลขท�ผี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน PROVIDER 13 วนั เดือนปี ทป�ี รับปรุง สถานพยาบาลเดียวกนั วนั ทเี� พม�ิ และปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดือนวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.33 การบนั ทึกแฟม SPECIALPP แฟม SPECIALPP ใชบ นั ทกึ ขอมูลการใหบริการสงเสริมปองกันโรคที่กําหนดเฉพาะตามแผนการ ปองกันโรคตางๆ แกผมู ารับบริการ กําหนดหวั ขอที่ควรบันทกึ ดงั นี้ ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ PID 3 ลาํ ดบั ที� ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชื�อมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ SEQ 4 วนั ทใ�ี ห้บริการ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 5 บริการใน-นอกสถาน ลาํ ดบั ทีข� องการบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรม DATE_SERV เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแตล่ ะ SERVPLACE บริการ ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณีที�มารบั บริการ (visit) PPSPECIAL 6 รหสั บริการสง่ เสริม หลายคลนิ ิกใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ น ตวั เลข เดยี วกนั ป้ องกนั เฉพาะ วนั เดอื นปี ทีม� ารับบริการ กําหนดเป็ น ค.ศ. 7 สถานท�ีรบั บริการ (YYYYMMDD) 8 เลขที�ผ้ใู ห้บริการ 1 = ในสถานบริการ , 2 = นอกสถานบริการ รหสั การให้บริการสง่ เสริมป้ องกนั เฉพาะ รหสั สถานพยาบาลทีใ� ห้บริการ ตามรหสั มาตรฐาน PPSPLACE สนย. PROVIDER เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดียวกนั 71

ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 9 วนั เดอื นปี ที�ปรบั ปรุง ฐานข้อมูล วนั ทเี� พม�ิ และปรบั ปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) D_UPDATE และเป็ นปี คริสตศักราช 4B. การบนั ทกึ ขอมูลผูปว ยนอกทสี่ ําคัญสาํ หรับสถานพยาบาล แตไมกําหนดในมาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม มาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม กําหนดรายการขอมูลที่จําเปนสําหรับสงรายงานใหกับกระทรวง สาธารณสุข ถือเปนมาตรฐานแฟมขอมูลท่ีกําหนดใหมีขอมูลเทาท่ีจําเปนสําหรับการสงรายงานเทานั้น (Minimal Data Set) แตยงั มีขอมลู ทีส่ าํ คญั อยางย่ิงอีกหลายรายการ ซ่ึงมิไดกําหนดใหสงออกเปน 43 แฟม แตสถานพยาบาลจะตองบันทึกขอมูลท่ีสําคัญเหลาน้ี เพราะเปนขอมูลที่ตองมีไวเพ่ือใชประโยชนดานอ่ืนๆ ตัวอยางเชน ชอ่ื โรคของผูปว ย ไมก ําหนดไวในมาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม แตสถานพยาบาลตองบันทึกชื่อ โรคของผปู วยไวในระบบของตนเอง เพอ่ื ใหผทู ด่ี ูแลรักษาผปู วยคนใหม สามารถรูวา แพทยหรือผูรักษาคนเกา เคยวินิจฉัยโรคไววาอยางไร ทําใหดูแลรักษาผูปวยไดอยางตอเน่ืองมีประสิทธิภาพ เปนตน ขอมูลท่ีสําคัญ เหลาน้ไี ดแก 1. ประวตั กิ ารเจบ็ ปวย 2. ผลการตรวจรางกาย 3. ชื่อโรคทผ่ี ูปว ยเปน 4. ผลการตรวจทางหองปฏบิ ัติการ 5. ผลการตรวจทางรังสีวิทยา 6. ผลการตรวจพิเศษอน่ื ๆ 7. แผนการรักษา รวมถึงการใหความรูผปู ว ย 8. ผลลัพธข องการรกั ษา 72

4B.1 ประวตั กิ ารเจบ็ ปวย ประวตั ิการเจบ็ ปวยทส่ี มบรู ณ จะตองประกอบไปดวยหัวขอหลัก (ดูรายละเอียดเพ่ิมเติมในบทที่ 3) ดังนี้ - ลักษณะผปู ว ย - อาการสําคัญ - ประวัติปจ จบุ ัน - ประวัตอิ ดีต - ประวัติครอบครัว - ประวัตกิ ารใชชวี ิตในสังคม - ทบทวนตามระบบ มาตรฐาน 43 แฟม กาํ หนดใหบ ันทึกเพียงแคอ าการสําคัญ แตจ รงิ ๆแลว ประวัติปจจุบัน ประวัติอดีต ก็มีความสาํ คญั ไมนอ ย แตบ างคร้ังแพทยห รอื ผูตรวจรักษามีภาระงานมาก ทําใหไมสามารถซักประวัติไดครบ ทุกหัวขอ จึงอาจไมสามารถบันทึกประวัติไดครบ เชน ไมสามารถทบทวนตามระบบได คูมือคําแนะนําการ บันทกึ เวชระเบียนของสาํ นักนโยบายและแผน พ.ศ. 2556 จึงกําหนดใหการบันทึกอาการสําคัญและ ประวัติ ปจจุบนั เปน หัวขอเพยี ง 2 หัวขอ ทตี่ อ งบันทกึ อยา งไรกต็ ามถาสามารถบนั ทกึ ไดมากข้ึน ละเอยี ดขน้ึ ก็จะถอื วา ทาํ ใหขอ มลู ประวัตมิ คี ุณภาพมากขึ้น ดงั หลกั เกณฑการใหค ะแนนคุณภาพเวชระเบียนผปู วย (2558) 4B.2 ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจรางกายทส่ี มบูรณ จะตองประกอบไปดว ยหวั ขอหลัก (ดูรายละเอียดเพ่ิมเติมในบทที่ 3) ดังนี้ - สภาพท่ัวไปทปี่ รากฏ (General Appearance) - สัญญาณชพี (Vital Signs) - ศรี ษะ ตา หู จมูก คอ (Head Eye Ear Nose Throat – HEENT) - ระบบหายใจ (Respiratory System) - ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด (Cardiovascular System) - ชอ งทอ ง (Abdominal Region) - อวยั วะเพศ (Genital Area) 73

- การตรวจชองคลอดและทวารหนกั (Per Vaginal – PV and Per Rectal Exam – PR) - แขนและขา (Extremities) - ระบบประสาท (Nervous System) - สขุ ภาพจิต (Mental Health) มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกําหนดใหบันทึกผลการตรวจรางกายของผูปวยทุกราย แตผลการตรวจ รา งกายกม็ คี วามสาํ คัญอยางยง่ิ แตบางคร้งั แพทยห รอื ผตู รวจรักษามีภาระงานมาก ทาํ ใหไ มส ามารถซักประวัติ ไดครบทุกหัวขอ จึงอาจไมสามารถบันทึกผลการตรวจรางกายไดครบ เชน อยางนอยก็ตองมีผลการตรวจ รา งกายในระบบทผ่ี ปู วยมอี าการ คูมอื คําแนะนําการบันทกึ เวชระเบียนของสํานกั นโยบายและแผน พ.ศ. 2556 จงึ กาํ หนดใหก ารตรวจรางกายมคี ะแนนคุณภาพระดับต่ําสุด คือตองตรวจรางกายในระบบที่มีอการเจ็บปวย อยางไรก็ตามถาสามารถบันทึกไดมากข้ึน ละเอียดขึ้น ก็จะถือวาทําใหขอมูลประวัติมีคุณภาพมากข้ึน ดัง หลักเกณฑก ารใหค ะแนนคุณภาพเวชระเบียนผปู วย (2558) 4B.3 ชอ่ื โรคที่ผูป วยเปน การบันทกึ ชอ่ื โรคของผปู ว ย จะตอ งบนั ทกึ ใหครบทุกโรค และแตล ะโรคตองมีคําบรรยายช่ือโรค ชนิด โรคและตําแหนง ท่ีเปน โรคโดยละเอียด ไมเขียนหวนๆเพียงคําเดียว และตองไมใชรหัส ICD (International Statistical Classification of Diseases) หรือคําบรรยายรหัส ICD มาเปนชื่อโรค เพราะ ICD ใชแทนชื่อ โรคไมได เทคนิคการใชคําในการวนิ ิจฉัยโรค (วรรษา 2556) เปน แนวทางการบันทึกคําวินิจฉัยโรคใหมีคุณภาพ ดังนี้ เทคนคิ การใชคําในการวินิจฉยั โรค นอกจากการสรุปการรกั ษาโดยแจกแจงเปน โรคหลัก, โรครวม, โรคแทรกและโรคอื่นๆแลว เรอ่ื งการใช คําในการวินจิ ฉยั โรคกม็ คี วามสําคญั ไมยิ่งหยอ นไปกวา กนั โดยหลักการทดี่ ีในการใชคาํ วินิจฉัยโรค ใหยึดหลกั วา ใหเรียกช่ือโรคของผูปวยแตละโรคใหชัดเจนและมีรายละเอียดของโรคใหมากที่สุดเทาท่ีจะเปนไปได โดย นอกจากการฝก ลายมือใหเขียนหนงั สอื แลวอา นออกแลว ควรอาศยั เทคนคิ เพิ่มเติมดงั นี้ 1. ไมใ ชคาํ ยอ หรือ ใชคํายอเฉพาะท่เี ปนสากล 2. หลกี เลย่ี งคาํ กาํ กวม หรือ คาํ เรยี กชือ่ โรคแบบกวา งๆ 74

3. ใสร ายละเอียดของโรคหลายๆแงม มุ 4. ระวงั การเขียนอาการแทนชอื่ โรค เทคนคิ ท่ี 1 แกป ญหาคํายอ แพทยชอบใชคํายอในการเรียกช่ือโรคหรือช่ือการผาตัด เพราะงาย สะดวก รวดเร็ว แตคํายอของ แพทยม กั เปน ปญหาสําหรับผใู หรหสั โรค เนอื่ งจากไมสามารถแปลคํายอ เปนช่ือเต็มได ดังนั้น วิธีท่ีนาจะดีท่ีสุด คอื การหามเขยี นหรอื ขอความรว มมอื แพทย ไมใหเขยี นคํายอ ในใบสรปุ การรกั ษาผปู ว ย หากไมสามารถหามหรือขอความรว มมือไมใ หแ พทยเขียนคาํ ยอ ควรมีขอ ตกลงในการแกไขปญ หาดังน้ี 1. คาํ ยอ ในลักษณะใดทีค่ วรเขยี นหรือไมควรเขยี น เชน ตกลงกันวาหามเขยี นคาํ ยอท่ไี มเ ปนสากล โดย คํายอที่เปนสากลคอื คํายอ ทีแ่ พทยมากกวา 2 แผนก เหน็ พองตอ งกันวาเปน โรคเดียวกัน เชน คาํ ยอ DM เปน คําท่ีศัลยแพทย อายุรแพทย กุมารแพทยและสูติแพทย เห็นพองตองกันวา เปนคํายอของโรค Diabetes Mellitus ดงั นั้น DM ถือวาเปนคาํ ยอสากล ท่ีแพทยตกลงกันใหเ ขยี นลงในใบสรปุ การรกั ษาได สวนคํายอ ET น้นั จกั ษุแพทยบอกวา ยอมาจากคําวา Esotropia อายุรแพทย บอกวา ยอมาจากคํา วา Essential Thrombocytopenia สวนโสตศอนาสิกแพทย บอกวา ยอมาจากคําวา Endotracheal Tube ดังน้ัน ถอื เปนคาํ ยอทไ่ี มเปนสากล หามเขียนโดยเด็ดขาด 2. คํายอ ที่ซํา้ กัน ตอ งตกลงกันวา คําเตม็ ควรเปนคําวา อะไร เม่อื ตกลงกนั ไดแ ลว หามใชในความหมาย อื่น เชน คํายอ MI ตองตกลงวาจะใชเปนคํายอของคําเต็มวา Mitral Insufficiency หรือ Myocardial Infarction กันแน หรือ คาํ ยอ CHF ตองตกลงกนั วา จะเปน คาํ ยอของโรค Chronic Hepatic Fibrosis หรือ Congestive Heart Failure กนั นี้ 3. ถาพบคํายอที่ไมสามารถแปลเปนคําเต็มได แพทยตองรับผิดชอบในการแปลเปนคําเต็ม โดย กําหนดใหเ จา หนาทผ่ี ลู งรหัสสามารถสอบถามแพทยผูใ ชค าํ ยอ ไดต ลอดเวลา เพ่ือลดความผิดพลาดในการแปล คํายอ 75

เทคนิคท่ี 2 ไมใ ชค าํ กํากวมในการวนิ ิจฉยั โรค แพทยท ั่วโลกมกั นยิ มใชค ํากํากวมในการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะในการตรวจโรคที่ OPD หรือในหอง ฉกุ เฉนิ คํากาํ กวมคอื คาํ เรียกช่ือโรคเปน กลมุ ๆ ครอบคลุมรายละเอียดของโรคมากกวา 5 ชนิด คํากํากวมบาง คาํ อาจครอบคลุมรายละเอยี ดของโรคเปนแสนหรือลานแบบ ตวั อยางคํากํากวม เชน Multiple Injury (ครอบคลุมรายละเอียดโรคมากกวา 1000 แบบ), Head Injury, Blunt Trauma Abdomen, Ankle Injury , Cerebrovascular Accident, Urinary Tract Infection ฯลฯ สาเหตทุ ่ีแพทยชอบใชคาํ กํากวมเกิดจาก 1. ยงั ไมรวู า ผปู วยเปนโรคชนิดใดกันแน 2. กลัววา ถา ใชค ําที่ละเอยี ดกวา นน้ั จะกลายเปน วินจิ ฉยั โรคผิด แพทยม กั ใชค าํ กํากวมในสถานการณฉ กุ ละหกุ ตอ งวนิ ิจฉัยโรคอยางเรง ดว น เฉพาะหนา เชนใน OPD หรือ ท่ี ER ดงั นนั้ เรามักพบคาํ กํากวมในการวินจิ ฉยั โรคแรกรับของแพทยส วนใหญ ในการสรปุ การรกั ษาผปู วย แพทยไมควรใชค าํ กาํ กวม เนื่องจากวา ไดทําตรวจอยางละเอียด และทํา การรักษาผูปวยจนเสร็จสิ้นการรักษา ผูปวยกลับบานไดแลว (หรือเสียชีวิตแลว) นาจะวินิจฉัยโรคผูปวยได ชัดเจนขึน้ ตวั อยา งเชน ผปู วยรายหนงึ่ ใหป ระวัติวาหกลมหัวฟาดพ้ืนสลบ แพทยวินิจฉัยโรคแรกรับวา Head Injury เพราะตอนแรกรับแพทยยงั ไมทราบวาผูปวยมีบาดเจ็บในสมองหรือไม กะโหลกราวหรือไม (ยังไมได ตรวจภาพรงั สี) แตหลังจากน้ัน 3 วัน แพทยทําการตรวจรักษาเสร็จส้ินแลวอนุญาตใหกลับบาน โดยผลการ ตรวจทกุ อยาง ไมพ บรอยกะโหลกรา ว หรอื สมองบาดเจบ็ ควรเปลย่ี นการวนิ จิ ฉัยโรคจากเดิม Head Injury ให กลายเปน Cerebral Concussion และ บันทึก Cerebral Concussion ลงในการสรุปการรักษาผปู วย เทคนคิ ท่ี 3 การเพิ่มรายละเอียดของโรค ควรยดึ หลกั การท่ีวา ใหเรียกชื่อโรคของผูปวยแตละโรคใหชัดเจนและมีรายละเอียดของโรคใหมาก ท่ีสุดเทาท่จี ะเปน ไปได เสมอ โดยเฉพาะกรณที ี่ไดทําการตรวจภาพรงั สี เอกซเรยค อมพิวเตอร หรอื ทาํ การตรวจ ชนั สตู รทางหอ งปฏิบตั ิการอยางละเอยี ดไปแลว 76

บางครง้ั พบวา แพทยเขียนชอื่ โรคแบบลวกๆ ไมบ ันทึกรายละเอียดเพ่ิมเติมลงไปท้ังๆท่ีรูรายละเอียด ของโรคชดั เจน โดยมีสาเหตจุ าก ความเคยชนิ ในการใชค าํ แบบเดิมๆ ตัวอยางการเขียนช่อื โรคไมล ะเอยี ด ไดแก เขยี นชอ่ื โรควา Fracture Femur ท้งั ๆทร่ี วู า ผูป ว ยเปน Supracondylar Fracture of Left Femur เขียนช่อื โรควา CA Stomach ทัง้ ๆทรี่ วู า ผปู วยเปน Adenocarcinoma at Antrum of Stomach เขียนช่ือโรควา MI (Myocardial Infarction) ทั้งๆท่ีรูวา ผูปวยเปน Acute Inferior wall Myocardial Infarction at Left Ventricle เขียนชื่อโรควา DM (Diabetes Mellitus) ท้งั ๆทรี่ วู า ผปู ว ยเปน Diabetes Mellitus type 2 เขยี นช่อื โรควา Cataract ทั้งๆที่รวู า ผปู วยเปน Senile Nuclear Cataract เขียนชอื่ โรควา Pneumonia ท้ังๆท่ีรูวา ผูปวยเปน Staphylococcal Pneumonia at Right Upper Lung การเขียนชื่อโรคไมละเอียด ทําใหผูลงรหัสลงรหัสโรคในประเภทท่ีเปนรหัส unspecified ซ่ึงถาไป คํานวณจดั กลมุ โรคตามระบบการจัดกลุม วินิจฉยั โรครวม (Diagnosis Related Group – DRG) จะทาํ ใหจ ัด กลุม เปน กลมุ ทมี่ นี า้ํ หนักสัมพัทธต าํ่ ทาํ ใหเ บกิ เงินคารักษาไดนอยกวาความเปนจริง 30-200% แพทยจึงควร ปรับพฤติกรรมในการเรียกช่ือโรค จากเดิมเคยเรียกช่ือโรคแบบสั้นๆหวนๆ ใหเรียกชื่อโรคใหละเอียดข้ึน โดยเฉพาะในกรณีท่ที าํ การชนั สูตรโดยละเอยี ดไปแลว (ขอ ยกเวน คอื กรณีทยี่ งั ไมท ราบชนดิ ของโรคโดยละเอยี ด ตามหลักวชิ าการ ก็ใหว ินจิ ฉัยโรคไปตามจรงิ อยาฝนเขียนใหละเอียดเกินไป อาจเขาขายการสรางขอมูลเปน เท็จได) เทคนคิ ที่ 4 ระวงั การเขียนอาการแทนชอื่ โรค ถาแพทยสามารถวินิจฉัยโรคไดชัดเจนแลว ไมควรเขียนอาการแมแตคําเดียวในการสรุปการรักษา ผปู ว ย เชน รวู าผปู วยเปน Intracerebral Hemorrhage แลว ก็ไมควรเขียนคําวา Coma ในใบสรุปการรักษา ในอดตี พบวา แพทยเขียนอาการเปน โรคหลกั อยูบ า ง โดยเฉพาะในแบบฟอรมเดิมทมี่ ีจดุ ออน 77

เราสามารถหลีกเลี่ยงอาการโดยเขยี นเฉพาะการวนิ จิ ฉยั โรคขัน้ สุดทาย เมอื่ จาํ หนา ยผูปว ยแลวเทา น้ัน ตัวอยา งการไมเ ขียนอาการแทนช่ือโรค ไมควรเขียนคาํ วา Alteration of Conscious ถารวู าผปู วยเปน Subarachnoid Hemorrhage ไมค วรเขียนคําวา Paraplegia ถารวู าผูปว ยเปน Spinal Cord Transection ไมค วรเขียนคาํ วา Upper GI Bleeding ถารูว า ผูปวยเปน Bleeding Chronic Duodenal Ulcer ไมควรเขยี นคาํ วา Chest Pain ถา รูวา ผปู ว ยเปน Acute Myocardial Infarction ไมค วรเขียนคาํ วา Acute Abdomen ถา รวู าผูปวยเปน Peptic Ulcer Perforated มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกําหนดใหบันทึกชื่อโรค เพราะกระทรวงสาธารณสุขไมตองการช่ือโรคไป วเิ คราะหผ ล แตส ถานพยาบาลตองมีชื่อโรคเก็บไวในเวชระเบียนหรือในระบบฐานขอมูลของสถานพยาบาล เพราะชื่อโรคเปนขอมูลสําคัญท่ีจะทําใหผูดูแลรักษาผูปวยดูแลรักษาไดอยางตอเนื่องมีประสิทธิภาพ การ ตรวจสอบคณุ ภาพเวชระเบียน จะมีขั้นตอนการตรวจวาสถานพยาบาลเก็บชื่อโรคของผูปวยทุกรายไวในเวช ระเบยี นหรือในระบบฐานขอ มลู หรอื ไม ดงั หลักเกณฑการใหคะแนนคุณภาพเวชระเบยี นผูป ว ย (2558) 4B.4 ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ าร ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการของผูปวยทุกคน ตองมีระบบบันทึกไวใหครบถวน เชน แพทยอาจ คดั ลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบียน หรือเจา หนา ที่หอ งปฏบิ ตั กิ ารบันทึกผลเขา ไปในระบบฐานขอมูลของ โรงพยาบาล ผลการตรวจในอดีตจะถกู นําผลเปรียบเทียบผลการตรวจในปจ จบุ นั อยูเสมอ ทาํ ใหแพทยสามารถ รูความกาวหนา หรือการเปลยี่ นแปลงของโรคตางๆในตัวผปู วยได 78

มาตรฐาน 43 แฟม มไิ ดก าํ หนดใหบันทึกผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ าร เพราะกระทรวงสาธารณสุข ยงั ไมไ ดวเิ คราะหผลการตรวจสําหรับผูป วยแตละราย แตส ถานพยาบาลตองบันทึกผลการตรวจของผูปวยทุก ราย โดยครบถวน เพราะทําใหผ ปู ว ยไดร ับบรกิ ารไดอยางมีประสิทธิภาพมากข้นึ 4B.5 ผลการตรวจทางรงั สวี ิทยา ผูปวยทุกรายท่ีไดรับการตรวจทางรังสีวิทยา เชน เอ็กซเรย อัลตราซาวนด ฯลฯ จะมีผลการตรวจ ออกมาก็ตองมรี ะบบบนั ทึกไวใหค รบถวน เชน แพทยอาจคดั ลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบียน หรือแพทย ผอู า นผลตอ งบันทกึ เขา ไปในระบบ เชน เดยี วกบั ผลการตรวจทางหองปฏบิ ัติการ ผลการตรวจทางรังสีวิทยาใน อดีตจะถูกนําผลเปรียบเทียบผลการตรวจในปจจุบันอยูเสมอ ทําใหแพทยสามารถรูความกาวหนาหรือการ เปลี่ยนแปลงของโรคตา งๆในตวั ผปู ว ยได มาตรฐาน 43 แฟม มไิ ดก ําหนดใหบันทึกผลการตรวจทางรังสีวิทยา เพราะกระทรวงสาธารณสุขยัง ไมไดวิเคราะหผลการตรวจสําหรบั ผูปวยแตล ะราย แตส ถานพยาบาลตองบนั ทกึ ผลการตรวจของผูปวยทุกราย โดยครบถว น เพราะทําใหผปู ว ยไดรบั บรกิ ารไดอ ยา งมีประสิทธิภาพมากข้นึ 4B.6 ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ การตรวจพิเศษนอกเหนอื จากการตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ ารและรงั สีวทิ ยา ไดแก การตรวจดว ยวิธีอื่นๆ เชน ตรวจคลนื่ ไฟฟาหวั ใจ ตรวจลกั ษณะเซลลม ะเรง็ ผปู ว ยทุกรายที่ไดร ับการตรวจทางพิเศษ จะมีผลการตรวจ ออกมาก็ตอ งมีระบบบนั ทึกไวใหค รบถว น เชน แพทยอาจคดั ลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบียน หรือแพทย ผูอา นผลตองบนั ทึกเขา ไปในระบบ เชนเดยี วกบั ผลการตรวจทางหอ งปฏิบตั ิการ ผลการตรวจพิเศษในอดีตจะ ถูกนําผลเปรียบเทียบผลการตรวจในปจจุบันอยูเสมอ ทําใหแพทยสามารถรูความกาวหนาหรือการ เปล่ยี นแปลงของโรคตางๆในตัวผปู ว ยได มาตรฐาน 43 แฟม มิไดก าํ หนดใหบนั ทึกผลการตรวจพิเศษอ่นื ๆ เพราะกระทรวงสาธารณสุขยังไมได วิเคราะหผลการตรวจสําหรบั ผูปวยแตละราย แตส ถานพยาบาลตองบนั ทึกผลการตรวจของผูปวยทุกราย โดย ครบถวน เพราะทาํ ใหผปู ว ยไดร บั บรกิ ารไดอ ยางมปี ระสทิ ธิภาพมากขึ้น 4B.7 แผนการรักษา รวมถงึ การใหค วามรผู ูป วย เม่ือแพทยหรือผูตรวจรักษาโรคอ่ืนๆ ทราบวาผูปวยเปนโรคอะไร ก็จะวางแผนการรักษา กอนเร่ิม ดําเนนิ การรักษา แพทยจ งึ ควรแผนการรกั ษาไวใหชัดเจน โดยมหี ัวขอ ทส่ี าํ คญั ดงั นี้ 79

- แผนการตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร รังสิวิทยา หรือการตรวจพเิ ศษเพ่มิ เติม - แผนการรกั ษาตามอาการ - แผนการรักษาทจี่ าํ เพาะตอ โรค - การใหขอ มลู และความรผู ปู ว ย เพ่ือใหผ ปู ว ยรว มมือปฏิบตั ิตามแผนการรกั ษา มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกาํ หนดใหบนั ทึกแผนการรกั ษา เพราะกระทรวงสาธารณสุขยงั ไมไดวิเคราะห แผนการรักษาสาํ หรบั ผูปว ยแตล ะโรค แตใ นอนาคตการวิเคราะหแผนการรักษาจะเปนสว นหนง่ึ ในการวเิ คราะห คุณภาพการดแู ลรักษาผปู ว ย สถานพยาบาลตอ งบันทึกแผนการรักษาของผูปวยทุกราย โดยครบถวน เพราะ ตรวจสอบไดว า มีกระบวนการรักษาทมี่ คี ุณภาพตามหลักวิชาการมากนอ ยเพียงใด 4B.8 ผลลพั ธของการรักษา เมื่อแพทยหรือผูตรวจรักษาโรคอื่นๆ ไดใหการดูแลรักษาผูปวยไปแลว เม่ือนัดผูปวยมาติดตามดู ผลการรักษา ควรมีการบนั ทึกผลลัพธของการรักษา โดยมีผลลพั ธไ ดหลายแบบดังนี้ - กรณีรกั ษาโรคเฉยี บพลัน ใหป ระเมินผลกวา หายขาดจากโรคแลว หรอื ยังไมห ายดีแตอ าการไมดี ขนึ้ หรือ อาการเปน เทา เดิม/เปนมากขึ้น - กรณีรักษาโรคเร้ือรัง ใหประเมินผลวา สามารถควบคุมโรคไดอยางไร หรือ ควบคุมโรคไดปาน กลาง หรือ ควบคุมไดน อย/ไมได มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกําหนดใหบันทึกผลลัพธการรักษา เพราะกระทรวงสาธารณสุขยังไมได วเิ คราะหผลลัพธการรกั ษาสาํ หรบั ผูป ว ยแตละโรค แตในอนาคตการวิเคราะหผ ลลพั ธการรักษาจะเปน สวนหน่งึ ในการวเิ คราะหคณุ ภาพการดูแลรักษาผปู วย สถานพยาบาลตองบันทึกแผลลัพธการรักษาของผูปวยทุกราย โดยครบถว น เพราะตรวจสอบไดวา มกี ระบวนการรกั ษาทไี่ ดผ ลลัพธต ามหลักวชิ าการมากนอ ยเพียงใด 80

บทที่ 5. การบนั ทึกขอ มูลกิจกรรมการดูแลผูปวยใน (In Patient Data Recording) ผูปวยในหมายถึง ผูที่แพทยไวรักษาในโรงพยาบาล ผูที่ใหบริการตองกิจกรรมการดูแลผูปวยในทุก ประการเปนลายลักษณอักษร จดั เกบ็ เอาไวในระบบเวชระเบยี น และ/หรือ ระบบฐานขอมลู ของสถานพยาบาล การบันทึกกิจกรรมการดูแลผูปวยในของสถานพยาบาลแบงไดเปน 2 กลุม คือ 1. การบันทึกขอมูลตาม แนวทางมาตรฐานแฟมขอมลู 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสขุ และ 2. การบันทึกขอ มลู ที่สําคญั แตไมอยูใน ขอ กําหนดมาตรฐาน 43 แฟม 5A. การบนั ทกึ ขอมลู ผปู วยในตามแนวทางมาตรฐานแฟม ขอ มูล 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสขุ มาตรฐานแฟมขอ มูล 43 แฟม มีแฟมทีต่ อ งใชใ นการบันทกึ ขอมูลผูปว ยในทุกราย 4 แฟม และแฟมท่ี ใชใ นการบนั ทกึ ขอมลู ผูปว ยในบางราย 2 แฟม รวม 6 แฟม ดังตอไปน้ี 1. ADMISSION 2. DIAGNOSIS_IPD 3. DRUG_IPD 4. PROCEDURE_IPD 5. CHARGE_IPD 6. DEATH แฟมท่ีตองใชบันทึกขอมูล ผูปวยในทุกร าย คือ ADMISSION, DIAGNOSIS_IPD, DRUG_OPD, CHARGE_IPD แฟม PROCEDURE_IPD ใชบนั ทึกขอมูลผูปวยในท่ีมีการทําหัตถการ หรือการผา ตัดเทานั้น แฟม DEATH ใชบ นั ทึกขอมูลผูปวยในที่เสียชวี ิตเทานน้ั 5A.1 การบันทกึ แฟม ADMISSION แฟม ADMISSION ใชเ พอ่ื ขนึ้ ทะเบยี นผูปว ยใน กําหนดหวั ขอทค่ี วรบันทกึ ดังน้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบยี นบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เช�อื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 81

ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 3 ลาํ ดบั ท�ี ลาํ ดบั ทขี� องการบริการที�กําหนดโดยโปรแกรม SEQ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแต่ละ ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที ี�มารบั บริการ (visit) หลายคลนิ กิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดยี วกนั 4 เลขทผ�ี ้ปู ่ วยใน (AN) เลขทผ�ี ้ปู ่ วยใน (AN) AN 5 วนั ทีแ� ละเวลารบั ผ้ปู ่ วย วนั เดือนปี และเวลาทีร� บั ผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล DATETIME_ADMIT ไว้ในโรงพยาบาล กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) 6 แผนกท�ีรบั ผ้ปู ่ วย รหสั แผนกท�ีรบั ผ้ปู ่ วย อ้างองิ ตามมาตรฐาน สนย. WARDADMIT 7 ประเภทสทิ ธิการรักษา รหสั สทิ ธิมาตรฐาน ที�ใช้ในการมารับบริการ (สทิ ธิหลกั INSTYPE ในการ admit ครัง� นนั � ) 8 ประเภทการมารับ 1 = มารบั บริการเอง, 2 = มารับบริการตามนัดหมาย, TYPEIN บริการ 3 = ได้รับการสง่ ต่อจากสถานพยาบาลอื�น, 4 = ได้รบั การสง่ ตัวจากบริการ EMS 9 สถานบริการที�สง่ ผ้ปู ่ วย รหสั สถานพยาบาลทีส� ่งผ้ปู ่ วยมารกั ษาต่อ REFERINHOSP มา 10 สาเหตกุ ารสง่ ผ้ปู ่ วยมา 1 = เพอื� การวนิ ิจฉยั และรักษา, 2 = เพื�อการวินจิ ฉัย, 3 CAUSEIN รับบริการ = เพอื� การรักษาต่อเนื�อง, 4 = เพ�อื การดแู ลตอ่ ใกล้ บ้าน, 5 = ตามความต้องการผ้ปู ่ วย 11 นาํ � หนกั แรกรับ นาํ � หนกั ผ้ปู ่ วยแรกรบั (กิโลกรัม) จดุ ทศนิยม 1 ADMITWEIGHT ตาํ แหนง่ 12 สว่ นสงู แรกรบั สว่ นสงู ผ้ปู ่ วยแรกรับ (ซ.ม.) ADMITHEIGHT 13 วนั ทแ�ี ละเวลาจําหนา่ ย วนั เดอื นปี และเวลาท�ีจําหน่ายผ้ปู ่ วย กําหนดเป็ น ค.ศ. DATETIME_DISCH ผ้ปู ่ วย (YYYYMMDDHHMMSS) 14 แผนกทจ�ี าํ หน่ายผ้ปู ่ วย รหสั แผนกท�จี ําหนา่ ยผ้ปู ่ วย อ้างอิงตามมาตรฐาน WARDDISCH สนย. 15 สถานภาพการจําหนา่ ย รหสั สถานภาพการจําหนา่ ยผ้ปู ่ วย DISCHSTATUS ผ้ปู ่ วย 16 วิธีการจําหน่ายผ้ปู ่ วย รหสั ชนดิ การจาํ หน่ายผ้ปู ่ วย DISCHTYPE 17 สถานพยาบาลที�ส่ง รหสั สถานพยาบาลทส�ี ่งผ้ปู ่ วยไปรักษาต่อ REFEROUTHOSP ผ้ปู ่ วยไป 82

ลาํ ดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 18 สาเหตกุ ารสง่ ต่อผ้ปู ่ วย 1 = เพ�ือการวนิ จิ ฉยั และรกั ษา, 2 = เพอื� การวินิจฉยั , 3 CAUSEOUT = เพอื� การรักษาตอ่ เน�อื ง, 4 = เพือ� การดแู ลตอ่ ใกล้ บ้าน, 5 = ตามความต้องการผ้ปู ่ วย 19 ราคาทนุ ของบริการ ราคาทนุ ซงึ� รวมค่ายาและเวชภัณฑ์ทงั � หมดรวมทงั � COST ค่าบริการทางการแพทย์ (รวมจดุ ทศนยิ มและเลขหลงั จดุ 2 ตําแหน่ง) 20 คา่ บริการทัง� หมด ราคาขายซง�ึ รวมค่ายาและเวชภณั ฑ์ ทงั � หมดรวมทงั � PRICE (ราคาขาย) ค่าบริการทางการแพทย์ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ 2 ตาํ แหน่ง) 21 ค่าบริการท�ีต้องจ่ายเอง จํานวนเงินท�เี รียกเก็บ เนือ� งจากเป็ นค่าใช้จ่ายทเ�ี บิก PAYPRICE ACTUALPAY ไม่ได้ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ 2 ตําแหน่ง) โดยถ้าไมม่ กี ารเรียกเกบ็ ให้ใสเ่ ลขศนู ย์ 22 เงินท�ีจ่ายจริง จาํ นวนเงนิ ท�ีจา่ ยจริง ถ้าไม่มีการจ่ายให้ใสเ่ ลขศนู ย์ 23 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน PROVIDER สถานพยาบาลเดียวกนั (หมอผ้รู บั ผดิ ชอบคนไข้หลกั ) 24 วนั เดอื นปี ทปี� รบั ปรุง วนั ทเี� พ�ิมและปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE ข้อมลู เดือนวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 5A.2 การบันทึกแฟม DIAGNOSIS_IPD แฟม DIAGNOSIS_IPD ใชบันทึกรหัส ICD ของผูปวยใน กําหนดหวั ขอทค่ี วรบนั ทกึ ดังนี้ ลาํ ดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 3 เลขทผ�ี ้ปู ่ วยใน (AN) ทะเบยี นของบคุ คลทมี� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชื�อมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�นื ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) AN เลขที�ผ้ปู ่ วยใน (AN) 83

ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 4 วนั ท�แี ละเวลารบั ผ้ปู ่ วย วนั เดือนปี และเวลาที�รบั ผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล DATETIME_ADMIT ไว้ในโรงพยาบาล กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) WARDDIAG 5 แผนกทร�ี บั ผ้ปู ่ วย รหสั แผนกที�รบั ผ้ปู ่ วย อ้างอิงตามมาตรฐาน สนย. DIAGTYPE 6 ประเภทการวินิจฉยั 1 = PRINCIPLE DX (การวินิจฉยั โรคหลกั ) 2 = CO- MORBIDITY(การวินิจฉยั โรคร่วม) 3 = COMPLICATION(การวนิ จิ ฉยั โรคแทรก) 4 = OTHER (อื�น ๆ) 5 = EXTERNAL CAUSE(สาเหตุ ภายนอก) 6 = Additional Code (รหสั เสริม) 7 = Morphology Code (รหสั เก�ยี วกบั เนือ� งอก) 7 รหสั การวนิ จิ ฉยั รหสั โรค ICD - 10 - TM DIAGCODE 8 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน PROVIDER สถานพยาบาลเดียวกนั 9 วนั เดือนปี ที�ปรับปรุง วนั ทเี� พิม� และปรบั ปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE ข้อมลู เดือนวนั ชวั� โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 5A.3 การบนั ทกึ แฟม DRUG_IPD แฟม DRUG_IPD ใชบ ันทกึ การใหยาแกผ ูปว ยใน กาํ หนดหัวขอ ทคี่ วรบันทกึ ดงั น้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบียนบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ PID 3 เลขทผี� ้ปู ่ วยใน (AN) ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ AN นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชื�อมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�นื ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) เลขทผี� ้ปู ่ วยใน (AN) 4 วนั ทแ�ี ละเวลารับผ้ปู ่ วย วนั เดือนปี และเวลาที�รับผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล DATETIME_ADMIT ไว้ในโรงพยาบาล กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) 5 แผนกท�ีรบั ผ้ปู ่ วย รหสั แผนกที�รับผ้ปู ่ วย อ้างองิ ตามมาตรฐาน สนย. WARDSTAY 84

ลําดบั หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 6 ประเภทการจ่ายยา 1= ยาทจ�ี า่ ยให้ผ้ปู ่ วยระหวา่ งรกั ษาในโรงพยาบาล TYPEDRUG 2= ยาทจ�ี ่ายให้ผ้ปู ่ วยเมอื� จําหน่ายผ้ปู ่ วย เพ�อื กลบั ไป 7 รหสั ยา 24 หลกั หรือ ใช้ทบ�ี ้าน DIDSTD รหสั ยาของ รหสั ยามาตรฐานทกี� าํ หนดเป็ น 24 หลกั หรือรหสั ยา สถานพยาบาล ของสถานพยาบาลในกรณีที�ยงั ไม่มรี หัสยามาตรฐาน DNAME 24 หลกั DATESTART 8 ช�อื ยา ชอื� ยา 9 วนั ทเ�ี ร�ิมให้ยา DATEFINISH วนั ท�เี ร�ิมให้ยา (กรณีท�ีเป็ นยาทใ�ี ห้ระหว่างรักษาใน 10 วนั ท�ีเลกิ ให้ยา โรงพยาบาล) กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั AMOUNT (YYYYMMDD) และเป็ นปี คริสตศกั ราช UNIT 11 จาํ นวน วนั ท�ีเลกิ ให้ยา (กรณีทเ�ี ป็ นยาทีใ� ห้ระหวา่ งรกั ษาใน UNIT_PACKING 12 หนว่ ยนบั ของยา โรงพยาบาล) กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั 13 ขนาดบรรจตุ อ่ หนว่ ย (YYYYMMDD) และเป็ นปี คริสตศกั ราช จาํ นวนยาท�ีจา่ ย นบั 14 ราคาขาย รหสั มาตรฐานจาก สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ 15 ราคาทนุ 16 เลขทผี� ้ใู ห้บริการ ขนาดบรรจตุ อ่ หน่วยนบั ท�ีแสดงใน Field UNIT 17 วนั เดอื นปี ท�ีปรบั ปรุง ราคาขายให้กบั ผ้รู บั บริการ DRUGPRICE ข้อมลู DRUGCOST ราคาซอื � หรือราคายาที�ได้รบั จากโรงพยาบาล(แมข่ ่าย) PROVIDER เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน D_UPDATE สถานพยาบาลเดียวกนั วนั ที�เพ�มิ และปรบั ปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชวั� โมงนาทีวินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 85

5A.4 การบนั ทกึ แฟม CHARGE_IPD แฟม CHARGE_IPD ใชบ ันทกึ คา รักษาพยาบาลผปู ว ยใน กําหนดหวั ขอ ที่ควรบนั ทึกดังน้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 2 ทะเบยี นบคุ คล ทะเบียนของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 เลขทผี� ้ปู ่ วยใน (AN) เลขทผี� ้ปู ่ วยใน (AN) AN 4 วนั ท�ีและเวลารบั ผ้ปู ่ วย วนั เดือนปี และเวลาทรี� บั ผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล DATETIME_ADMIT ไว้ในโรงพยาบาล กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) 5 แผนกท�รี บั ผ้ปู ่ วย รหสั แผนกท�ีรบั ผ้ปู ่ วย อ้างองิ ตามมาตรฐาน สนย. WARDSTAY 6 หมวดของค่าบริการ รหสั หมวดของคา่ บริการตามมาตรฐาน สนย. CHARGEITEM 7 รหสั รายการคา่ บริการ รหสั รายการคา่ บริการที�เบกิ เป็ นรายการย่อย หากไม่ CHARGELIST มีการบนั ทึกรายการยอ่ ย ให้ใส่ค่าเป็ น ‘000000’ 8 จาํ นวนหนว่ ยท�เี บิก จาํ นวนหนว่ ยทเี� บิก QUANTITY 9 สทิ ธิการรักษาทเี� บกิ รหสั สทิ ธิมาตรฐาน ที�ใช้ในการมารับบริการ INSTYPE 10 ราคาทนุ ของบริการ ราคาทนุ ของบริการ (รวมจดุ ทศนยิ มและเลขหลงั จุด 2 COST ตําแหนง่ ) 11 ค่าบริการทัง� หมด ราคาขายของบริการ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ PRICE (ราคาขาย) 2 ตําแหน่ง) 12 คา่ บริการที�ต้องจา่ ยเอง จํานวนเงินท�ีเรียกเกบ็ เนอ�ื งจากเป็ นคา่ ใช้จ่ายทเ�ี บกิ PAYPRICE ไมไ่ ด้ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ 2 ตําแหนง่ ) โดยถ้าไมม่ กี ารเรียกเกบ็ ให้ใสเ่ ลขศนู ย์ 13 วนั เดือนปี ทป�ี รบั ปรุง วนั ทเี� พมิ� และปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE ข้อมลู เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 86

5A.5 การบันทึกแฟม PROCEDURE_IPD แฟม PROCEDURE_IPD ใชบนั ทึกรหัสหัตถการของผปู ว ยใน กาํ หนดหวั ขอทีค่ วรบันทึกดงั นี้ ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบียนบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบยี นของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ 3 เลขที�ผ้ปู ่ วยใน (AN) นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเช�ือมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�นื ๆ AN 4 วนั ที�และเวลารับผ้ปู ่ วย (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) DATETIME_ADMIT ไว้ในโรงพยาบาล เลขที�ผ้ปู ่ วยใน (AN) WARDSTAY 5 แผนกทีร� บั ผ้ปู ่ วย PROCEDCODE 6 รหสั หัตถการ วนั เดอื นปี และเวลาทร�ี ับผ้ปู ่ วยไว้ในโรงพยาบาล TIMESTART กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) 7 วนั ท�ีและเวลาเร�ิมทํา TIMEFINISH หตั ถการ รหสั แผนกท�ีรับผ้ปู ่ วย อ้างอิงตามมาตรฐาน สนย. รหสั มาตรฐาน ICD-9-CM หรือ ICD-10-TM (รหสั SERVICEPRICE 8 วนั ทแ�ี ละเวลาทาํ หตั ถการ) PROVIDER หตั ถการเสร็จ วนั ทแ�ี ละเวลาเริ�มทําหตั ถการ กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดือนวนั ชวั� โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) 9 ราคาคา่ หตั ถการ และเป็ นปี คริสตศกั ราช 10 เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ วนั ทแ�ี ละเวลาทาํ หตั ถการเสร็จ กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชวั� โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) 11 วนั เดอื นปี ทีป� รบั ปรุง และเป็ นปี คริสตศักราช ข้อมลู ราคาคา่ บริการหตั ถการ มีทศนิยม 2 ตําแหนง่ เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ท�เี พม�ิ และปรบั ปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 87

5A.6 การบันทึกแฟม DEATH แฟม DEATH ใชบ นั ทกึ ขอ มลู ผเู สยี ชวี ติ และสาเหตกุ ารตาย กําหนดหัวขอ ท่ีควรบนั ทกึ ดังนี้ ลําดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ PID 2 ทะเบยี นบคุ คล ทะเบียนของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอื� มโยงหาตวั บุคคลในแฟ้ มอ�ืน ๆ HOSPDEATH 3 สถานบริการที�เสียชวี ติ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั )(program generate) AN 4 เลขที�ผ้ปู ่ วยใน (AN) รหสั สถานพยาบาล ท�เี ป็ นสถานทเ�ี สยี ชวี ติ กรณี SEQ เสยี ชีวิตในสถานพยาบาล 5 ลาํ ดบั ที� กรณีไม่ทราบว่าตายในสถานพยาบาลใดให้บนั ทกึ DDEATH \"00000\" CDEATH_A 6 วนั ท�ีตาย เลขที�ผ้ปู ่ วยใน กรณีที�ผ้เู สยี ชีวติ เป็ นผ้ปู ่ วยในของ CDEATH_B 7 รหสั โรคท�เี ป็ นสาเหตุ โรงพยาบาล CDEATH_C ลาํ ดบั ทข�ี องการบริการท�ีกาํ หนดโดยโปรแกรม CDEATH_D การตาย_a เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแต่ละ ODISEASE 8 รหสั โรคที�เป็ นสาเหตุ ครงั � (visit) โดยเป็ นครัง� ท�ีเสยี ชีวิต วนั เดอื นปี ที�ตาย กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) การตาย_b 9 รหสั โรคท�เี ป็ นสาเหตุ ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 หลกั (ไม่รวมจดุ ) การตาย_c ตามหนงั สอื รบั รองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 10 รหสั โรคทเี� ป็ นสาเหตุ หลกั (ไม่รวมจดุ ) ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหัส ICD - 10 - TM 6 การตาย_d หลกั (ไม่รวมจดุ ) 11 รหสั โรคหรือภาวะอื�นท�ี ตามหนงั สอื รบั รองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 หลกั (ไม่รวมจดุ ) เป็ นเหตหุ นนุ ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 หลกั (ไม่รวมจดุ ) 88

ลาํ ดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 12 สาเหตกุ ารตาย ฐานข้อมูล ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 CDEATH 13 การตงั � ครรภ์และการ หลกั (ไม่รวมจดุ ) คลอด หมายเหตุ : ไม่เป็ นค่าว่างและอ้างอิงตามรหสั PREGDEATH ICD10TM ยกเว้นรหัส S,T,Z เน�ืองจากรหสั S,T เป็ น 14 สถานท�ีตาย การให้รหัสการบาดเจบ็ และการเป็ นพษิ สว่ นรหสั Z PDEATH 15 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ เป็ นรหสั การให้บริการด้านสขุ ภาพ PROVIDER 16 วนั เดอื นปี ท�ีปรับปรุง 1 = เสยี ชวี ิตระหวา่ งตงั � ครรภ์, 2= เสยี ชีวติ ระหว่าง D_UPDATE คลอดหรือหลงั คลอดภายใน 42 วนั , 3 = ไมต่ งั � ครรภ์ , ข้อมลู 4 = ผ้ชู าย ,9 = ไม่ทราบ (ตดั 3 4 9 ออก) หมายเหตุ : เฉพาะหญิงตงั � ครรภ์ 1=ในสถานพยาบาล, 2=นอกสถานพยาบาล เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไม่ซาํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดียวกนั วนั ทเ�ี พ�มิ และปรบั ปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 5B. การบันทึกขอมูลผูปวยในท่ีสําคัญสําหรับสถานพยาบาล แตไมกําหนดในมาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม มาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม กําหนดรายการขอมูลที่จําเปนสําหรับสงรายงานใหกับกระทรวง สาธารณสุข ถือเปนมาตรฐานแฟมขอมูลที่กําหนดใหมีขอมูลเทาที่จําเปนสําหรับการสงรายงานเทานั้น (Minimal Data Set) แตยังมีขอมูลทส่ี าํ คญั อยางยิ่งอีกหลายรายการ ซึ่งมิไดกําหนดใหสงออกเปน 43 แฟม แตสถานพยาบาลจะตองบันทึกขอมูลท่ีสําคัญเหลานี้ เพราะเปนขอมูลท่ีตองมีไวเพ่ือใชประโยชนดานอื่นๆ ตวั อยา งเชน ขอ มูลสรุปการรักษา (Discharge Summary) ไมกําหนดไวในมาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม แต สถานพยาบาลตองบนั ทึกการสรปุ การรักษา เพ่ือใหผ ูทด่ี แู ลรกั ษาผูปว ยคนใหม สามารถรูวา แพทยหรือผรู ักษา คนเกา เคยวนิ ิจฉยั โรคไวว าอยางไร เคยรักษาอยา งไร มเี หตุการณทเ่ี กดิ ขึน้ ระหวา งอยใู นโรงพยาบาลอยางไรทํา ใหด ูแลรกั ษาผปู วยไดอยา งตอ เนือ่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ เปนตน ขอมูลที่สําคัญเหลา น้ีไดแก 1. ประวัตกิ ารเจบ็ ปวยของผูปวยใน 89

2. ผลการตรวจรา งกายแรกรับ 3. ผลการตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ าร 4. ผลการตรวจทางรงั สวี ิทยา 5. ผลการตรวจพเิ ศษอ่ืนๆ 6. รายการปญหา 7. แผนการรักษา 8. บนั ทกึ การสัง่ การรักษาของแพทย 9. บนั ทึกการใหคาํ ปรึกษา 10. บนั ทึกการทาํ การผา ตดั หรือหตั ถการ 11. บันทึกความกา วหนา 12. บันทึกทางการพยาบาล 13. บันทึกการคลอด 14. บนั ทกึ กจิ กรรมเวชศาสตรฟ น ฟู 15. บันทึกการรกั ษาแบบแผนไทย แผนจีน หรือ การแพทยท างเลือก 16. สรปุ การรักษา 17. แบบฟอรม การใหขอมลู และการขอความยนิ ยอมเพือ่ รักษา 18. บันทึกอน่ื ๆ เชน บนั ทกึ การใหยาระงับความรสู ึก 5B.1 ประวัติการเจบ็ ปว ย ประวตั ิผูปว ย เปนขอมลู ทแ่ี พทยไดจากการซกั ถาม พูดคุยกับผูปวย แลวบันทึกลงไปในเวชระเบียน ผปู ว ย การบันทกึ ประวตั ิโดยละเอียด สะทอนใหเ ห็นวา แพทยไดใหความสําคัญกับการซักถาม พูดคุยผูปวย และใหเ วลากบั ผปู วยมากพอ สวนประกอบของประวตั ผิ ูปว ย มีองคป ระกอบทสี่ ําคญั ดังน้ี  อาการสําคญั Chief complaint  ประวตั ิปจจบุ ัน Present illness  ประวตั อิ ดตี Past history  ประวตั ิครอบครวั Family history  ประวตั ิสังคม Social history  ทบทวนอาการตามระบบ Review of system 90

บันทกึ ประวัตผิ ูป ว ยท่ดี ีมคี ณุ ภาพ ควรมีคณุ ลกั ษณะดังน้ี  มอี งคประกอบทสี่ าํ คัญครบถว นทุกหวั ขอ  ขอมูลประวัติผปู วยของแพทย ไมขดั แยง กบั ขอมลู ของบคุ ลากรฝา ยอื่น  มีรายละเอยี ดทดี่ ี เม่อื อา นแลว สามารถเหน็ ภาพความเจบ็ ปวยของผปู ว ยไดชัดเจน ตั้งแตเริ่มเกิด อาการในอดีต มาจนถึงเวลาทีร่ บั ไวร กั ษาในโรงพยาบาล  มีขอมูลครอบครัว สภาพแวดลอ ม พฤตกิ รรม และปจจยั เสีย่ งตา งๆของผปู ว ย  มีการทบทวนอาการตามระบบโดยละเอยี ด 5B.2 ผลการตรวจรางกายแรกรบั บันทึกการตรวจรางกาย เปนขอมูลที่แพทยไดจากการตรวจรางกายผูปวยแลวบันทึกลงไปในเวช ระเบยี น โดยขอ มลู การตรวจรา งกายจะสะทอ นคณุ ภาพการตรวจของแพทย รวมทั้งเวลาท่ีแพทยใหกับผูปวย การอา นบันทึกการตรวจรา งกาย จะทาํ ใหทราบวา แพทยต รวจรางกายสวนใดของผปู ว ย โดยยึดหลักวา หาก มิไดบันทึกผลการตรวจสวนใด แสดงวาแพทยมิไดตรวจสวนน้ัน เชน ไมบันทึกวา ผลการตรวจหัวใจเปน อยางไร แสดงวา แพทยมไิ ดทําการตรวจหวั ใจผูปวยรายน้ัน(มใิ ชตคี วามวา ปกต)ิ บนั ทกึ ประวตั ผิ ูปว ยมอี งคประกอบทส่ี ําคัญ โดยสามารถจาํ แนกไดตามลักษณะรายการที่ตองมีบันทึก ไวด งั นี้ รายการท่ีควรมใี นบนั ทึกประวัติ ความสําคญั (ตองมบี นั ทกึ , ควรมบี ันทกึ , ควรมเี ฉพาะบางกรณี สญั ญาณชีพ (Vital signs) ลกั ษณะทัว่ ไป (General appearance) ตองมบี ันทกึ ศรี ษะ ตา หู คอ จมกู (HEENT) ควรมีบนั ทกึ ทรวงอก ปอด หัวใจ (Chest and heart) ควรมบี นั ทกึ ทอ ง (Abdomen) ตองมบี นั ทกึ แขน ขา (Extremities) ตองมีบนั ทกึ ควรมีบันทกึ 91

รายการท่คี วรมใี นบันทกึ ประวตั ิ ความสําคัญ (ตองมีบนั ทกึ , ควรมีบันทึก, ควรมีเฉพาะบางกรณี ระบบประสาท (Neuro-signs) ควรมีบันทึกในผปู ว ยทมี่ อี าการทางระบบ ผวิ หนัง (Skin) ประสาท หรอื ผูปว ยโรคเรื้อรงั ทีอ่ าจแสดงผล ทางระบบประสาท ควรมบี ันทึกในผปู วยทม่ี ีอาการทางผวิ หนัง การตรวจภายใน (Vaginal examination) ควรมบี ันทกึ ในผูปว ยโรคทางนรีเวช การตรวจทางทวารหนกั (Rectal examination) ควรมบี นั ทึกในผูปว ยปวดทอ ง ถา ยผดิ ปกติ การตรวจสภาพจติ ควรมบี ันทกึ (Mental status examination) บนั ทึกผลการตรวจรางกายทด่ี มี ีคุณภาพ ควรมีคุณลกั ษณะดังน้ี  มีองคป ระกอบทส่ี าํ คญั ครบถวนทกุ หวั ขอที่ตอ งมีบนั ทกึ หรือควรมบี ันทึก  มรี ายละเอียดที่ดี เชน บรรยายลักษณะการตรวจพบ มิใชเขยี นเพยี ง normal หรอื WNL  บนั ทกึ แงมุมที่สําคัญของการตรวจ เชน ตําแหนงโรค ขนาด รูปราง ลักษณะ สี ผิวสัมผัสความ ยดื หยุน ฯลฯ  มีรูปภาพประกอบชดั เจน ในกรณีท่ีตอ งหรือควรใชร ูปอธิบาย 5B.3 ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ าร ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการของผูปวยทุกคน ตองมีระบบบันทึกไวใหครบถวน เชน แพทยอาจ คัดลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบยี น หรือเจาหนาที่หองปฏบิ ตั ิการบันทึกผลเขา ไปในระบบฐานขอมูลของ โรงพยาบาล ผลการตรวจในอดีตจะถูกนําผลเปรียบเทียบผลการตรวจในปจ จุบนั อยเู สมอ ทําใหแ พทยส ามารถ รูความกาวหนาหรอื การเปลยี่ นแปลงของโรคตางๆในตัวผูป วยได มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกําหนดใหบันทึกผลการตรวจทางหองปฏิบัติการของผูปวยใน เพราะ กระทรวงสาธารณสขุ ยงั ไมไ ดวเิ คราะหผลการตรวจสําหรับผปู วยแตล ะราย แตส ถานพยาบาลตองบนั ทึกผลการ ตรวจของผูปว ยทกุ ราย โดยครบถว น เพราะทาํ ใหผ ูปว ยไดร ับบรกิ ารไดอยา งมีประสิทธิภาพมากข้นึ 92

5B.4 ผลการตรวจทางรังสีวิทยา ผูปวยทุกรายที่ไดรับการตรวจทางรังสีวิทยา เชน เอ็กซเรย อัลตราซาวนด ฯลฯ จะมีผลการตรวจ ออกมาก็ตองมรี ะบบบันทกึ ไวใหครบถวน เชน แพทยอาจคดั ลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบียน หรือแพทย ผอู านผลตองบันทึกเขา ไปในระบบ เชน เดียวกับผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร ผลการตรวจทางรังสีวิทยาใน อดีตจะถูกนําผลเปรียบเทียบผลการตรวจในปจจุบันอยูเสมอ ทําใหแพทยสามารถรูความกาวหนาหรือการ เปลี่ยนแปลงของโรคตางๆในตัวผปู ว ยได มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกําหนดใหบันทึกผลการตรวจทางรังสีวิทยาของผูปวยใน เพราะกระทรวง สาธารณสขุ ยังไมไดวิเคราะหผ ลการตรวจสาํ หรบั ผปู ว ยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนั ทกึ ผลการตรวจของ ผปู ว ยทุกราย โดยครบถวน เพราะทําใหผ ปู วยไดร บั บริการไดอยางมีประสิทธภิ าพมากขึ้น 5B.5 ผลการตรวจพเิ ศษอ่นื ๆ การตรวจพิเศษนอกเหนือจากการตรวจทางหองปฏบิ ัตกิ ารและรงั สวี ทิ ยา ไดแก การตรวจดวยวิธีอื่นๆ เชน ตรวจคลืน่ ไฟฟาหวั ใจ ตรวจลกั ษณะเซลลม ะเร็ง ผปู วยทุกรายท่ีไดร ับการตรวจทางพิเศษ จะมผี ลการตรวจ ออกมากต็ อ งมีระบบบันทึกไวใหค รบถวน เชน แพทยอ าจคัดลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบียน หรือแพทย ผูอานผลตอ งบนั ทกึ เขา ไปในระบบ เชนเดียวกบั ผลการตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการ ผลการตรวจพิเศษในอดีตจะ ถูกนําผลเปรียบเทียบผลการตรวจในปจจุบันอยูเสมอ ทําใหแพทยสามารถรูความกาวหนาหรือการ เปลีย่ นแปลงของโรคตา งๆในตวั ผปู วยได มาตรฐาน 43 แฟม มิไดกําหนดใหบันทึกผลการตรวจพิเศษอื่นๆของผูปวยใน เพราะกระทรวง สาธารณสุขยงั ไมไดว เิ คราะหผ ลการตรวจสําหรบั ผปู ว ยแตละราย แตสถานพยาบาลตอ งบันทึกผลการตรวจของ ผปู วยทุกราย โดยครบถว น เพราะทําใหผูป วยไดร ับบริการไดอยางมีประสิทธภิ าพมากขนึ้ 5B.6 รายการปญ หา เมือ่ แพทยบันทึกประวตั แิ ละผลการตรวจรางกายผูปวยเสร็จแลว แพทยตองระบุปญหาทั้งหมดของ ผูปวยโดยเขียนเปนรายการปญหา (Problem List) รายการปญหาเปนเอกสารที่สําคัญมาก เพราะ เปรยี บเสมือนเปน สารบัญหลกั ในเวชระเบยี นผปู วย ใชส่ือสารกันในทีมแพทย พยาบาลที่รวมดูแลผูปวย โดย เมอ่ื อานรายการปญหาน้ีแลว ทุกคนจะทราบวา ในปจจบุ นั ผูปวยมปี ญหาอะไรอยบู าง ปญหาใดไดรับการแกไข 93