มาตรฐานเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล

d. ผลการตรวจรา งกาย e. ผลการตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการหรอื การตรวจพิเศษอ่ืนๆ f. ผลการรักษาในกรณีท่นี ดั ตดิ ตามผล g. คําวินจิ ฉยั โรค h. การรกั ษา i. การใหค ําแนะนาํ j. วนั ท่ีนดั ตดิ ตามผล k. ชอ่ื และการลงลายมอื ช่ือของผรู กั ษา รายการที่ 1-4 จะอยูใ นรูปแบบของบัตรผปู วยสวนหนา ซึ่งจัดทําข้ึนในครั้งแรกที่ผูปวยมารับบริการ แตอ าจเพ่มิ เตมิ แกไขขอ มูลไดถามกี ารเปลย่ี นแปลง สว นรายการที่ 5 จะเปนบัตรสว นเสรมิ ซงึ่ จะเพ่ิมเติมจาํ นวน แผนตามลําดบั ครง้ั ท่ีมารับบริการในครั้งตอไป (ดรู ายละเอยี ดในบทที่ 7) เอกสารการดูแลรักษาผูปวยในจะมีลักษณะบางสวนคลายกับการดูแลรักษาผูปวยนอก แตจะมี รายละเอียด เพมิ่ เติม มากกวา ดังนี้ 1. ประวตั กิ ารเจบ็ ปว ยของผปู ว ยใน 2. ผลการตรวจรางกายแรกรับ 3. ผลการตรวจทางหอ งปฏิบัติการ 4. ผลการตรวจทางรังสวี ิทยา 5. ผลการตรวจพเิ ศษอ่ืนๆ 6. รายการปญหา 7. แผนการรกั ษา 8. บันทกึ การสง่ั การรักษาของแพทย 9. บันทึกการใหคาํ ปรึกษา 10. บันทึกการทาํ การผา ตัดหรือหัตถการ 11. บนั ทกึ ความกาวหนา 12. บนั ทึกทางการพยาบาล 13. บนั ทึกการคลอด 14. บันทึกกจิ กรรมเวชศาสตรฟ นฟู 144

15. บนั ทกึ การรักษาแบบแผนไทย แผนจีน หรอื การแพทยทางเลอื ก 16. สรุปการรักษา 17. แบบฟอรมการใหข อมลู และการขอความยนิ ยอมเพอ่ื รักษา 18. บนั ทกึ อ่ืนๆ เชน บนั ทึกการใหยาระงบั ความรสู ึก รายละเอยี ดวธิ ีการบนั ทกึ ขอ มลู ในเอกสารตางๆเหลา นใี้ นกลา วถึงไวแลวในเนือ้ หาบทที่ 5 (ดบู ทท่ี 5 หากตอ งการทบทวน) 8B. วธิ บี ันทกึ ขอมูล แกไ ขขอมลู จดั ระเบยี บเอกสารและจดั เกบ็ แนวทางมาตรฐานการบันทึกขอมูล แกไขขอมูล จัดระเบียบเอกสารผูปวยใน และจัดเก็บควรมี แนวทางมาตรฐานดังตอ ไปนี้ 1. การลงทะเบียนผูปวยในรายใหมใหกระทําทันทีเมื่อแพทยสั่งใหรับผูปวยเขารับการรักษาใน โรงพยาบาล โดยบันทึกขอมูลใหครบทุกหัวขอตามท่ีกําหนด หากขอมูลสําคัญขาดหายไป เชน หนังสือรับรองสิทธิการรักษาแจงตนสังกัด ตองขอใหญาติผูปวยนําแสดงภายในเวลาเร็วท่ีสุด หลังจากรับเขารกั ษาในโรงพยาบาล 2. การลงทะเบียนผปู ว ยในคร้ังใหม ใหออกเลขทะเบียนผูปวยใน (Admission Number) ใหมทุก ครั้ง 3. ผูใหบริการผูปวยทุกรายตองบันทึกรายละเอียดกิจกรรมสวนท่ีตนเองดําเนินการลงไปในเวช ระเบยี นผปู ว ยนอกทกุ กิจกรรม การบันทึกใหกระทําทันทีระหวางการรักษาหรือหลังการส้ินสุด การรกั ษาไมน าน ไมค วรรอไวบันทึกในวันตอไป และใหบันทกึ วันเวลาทีท่ ํากจิ กรรมดวยเสมอ 4. การบนั ทกึ ขอความลงในเอกสาร ใหใชปากกาหมึกสีดําหรือสีนํ้าเงิน เขียนดวยความบรรจง ให อานไดงาย ชัดเจน หากเขียนผิดหามใชปากการะบายสีทึบทับขอความจนไมเห็นขอความเดิม หามใชน าํ้ ยาลบคาํ ผิดในเวชระเบียนผูป วย การแกไขทําไดโดยการลากเสนทับขอความเดิมเพียง เสนเดียว แลวเขียนขอความที่แกไขไวใกลกับขอความเดิม พรอมลงนามกํากับ และวันเวลาที่ แกไ ข 5. เวชระเบยี นผูปวยใน เมื่อส้ินสุดการรกั ษา ใหจ ัดเรียงตามลาํ ดบั ดงั นี้ a. รายละเอียดผูปวยใน ขอมลู สว นตัวท่เี กี่ยวของ b. สรุปการรักษา 145

c. รายการปญหา d. แผนการรกั ษา e. ประวตั กิ ารเจ็บปวยของผปู ว ยใน f. ผลการตรวจรา งกายแรกรบั g. ผลการตรวจทางหองปฏบิ ัตกิ าร h. ผลการตรวจทางรังสีวทิ ยา i. ผลการตรวจพเิ ศษอ่ืนๆ j. แบบฟอรมการใหขอ มลู และการขอความยนิ ยอมเพอ่ื รักษา k. บนั ทกึ การส่งั การรักษาของแพทย l. บนั ทึกการใหค าํ ปรึกษา (ถาม)ี m. บันทกึ การทําการผา ตัดหรือหัตถการ (ถา มี) n. บนั ทึกความกาวหนา o. บันทกึ ทางการพยาบาล p. บันทึกการคลอด (ถาม)ี q. บนั ทกึ กิจกรรมเวชศาสตรฟ น ฟู (ถา มี) r. บนั ทกึ การรักษาแบบแผนไทย แผนจนี หรอื การแพทยทางเลอื ก (ถาม)ี s. บันทึกอนื่ ๆ เชน บันทึกการใหยาระงบั ความรสู ึก (ถา ม)ี 6. การจัดเก็บเวชระเบียนผูปวยในที่อยูในตูเอกสารใหจัดเก็บโดยเรียงลําดับตามเลขทายของ หมายเลขประจาํ ตวั ผูปว ยใน หรือเรียงลําดับตามแนวทางมาตรฐานอ่ืนๆท่ีกําหนดโดยกระทรวง สาธารณสุข อาจใชแ ถบสชี ว ยในการจัดหมวดหมูเวชระเบียน 7. เวชระเบียนผูปวยในของผูที่อยูในพื้นท่ีรับผิดชอบของโรงพยาบาล ใหจัดเก็บไวตลอดไป หาก ผปู ว ยเสียชวี ิต ใหแยกเวชระเบยี นของผูเสยี ชีวติ ออกมาเกบ็ ไวในสถานท่ีเก็บเวชระเบยี นผูเสียชวี ิต โดยหากเปนการเสียชีวิตผิดธรรมชาติใหเก็บรักษาไวไมต่ํากวา 20 ป หากมิใชการเสียชีวิตผิด ธรรมชาติใหเ กบ็ รักษาไวไมต่ํากวา 10 ป แลวอาจพิจารณาทําลายเวชระเบียน ถามีปญหาพ้ืนที่ จดั เกบ็ ไมเพยี งพอ 8. หากตองการยกเลิกการเก็บเวชระเบียนผูปวยในในรูปแบบกระดาษ แลวเปลี่ยนมาใชระบบ ฐานขอมูลเพ่ือจัดเก็บและเรียกกลับมาใชเม่ือตองการผานระบบคอมพิวเตอร ตองตรวจสอบ คุณสมบัตขิ องโปรแกรมวามีคุณสมบตั ดิ ังน้ี กลาวคือ 146

a. โปรแกรมสามารถบันทึกขอมูลสําคัญทั้งหมดของผูปวยตามที่สํานักนโยบายและ ยุทธศาสตรก าํ หนด เชน ตอ งบันทึกชือ่ โรคของผปู ว ยไวไ ด ไมใช ICD แทนชอ่ื โรค ฯลฯ b. โปรแกรมสามารถพมิ พรายงานออกมาไดต ามรปู แบบรายงานมาตรฐานท่ีสาํ นกั นโยบาย และยุทธศาสตรกาํ หนด เชน ตองพิมพรายการปญหาของผูป ว ยออกมาได ฯลฯ c. โปรแกรมมมี าตรการปองกนั การเปลย่ี นแปลงแกไขขอมูลผูปวยอยางเครงครัด มีระบบ เขารหัสขอมูล มีระบบ Digital Signature และระบบรักษาความปลอดภัยอยาง เครงครดั ตามมาตรฐานท่ีสาํ นกั นโยบายและยุทธศาสตรก าํ หนด 9. หากโรงพยาบาลใดใชโปรแกรมที่ยังไมไดมาตรฐานตามขอ 9 หามยกเลิกเอกสารเวชระเบียน ผูปวยนอกที่เปนกระดาษ เพราะจะทําใหขอมูลสําคัญของผูปวยหายไป หรือละเมิดความลับ ความปลอดภัยของขอ มูลผูปวย ขอมูลสําคัญใดที่ยังไมสามารถบันทึกเขาโปรแกรมใดตองเขียน บนั ทึกไวใ นกระดาษเวชระเบียนของผปู ว ยแตละรายแลว จดั เกบ็ ไวตามระบบเวชระเบียนกระดาษ 10. ตองจัดใหมีระบบสํารองขอ มลู ทั้งเวชระเบียนกระดาษและขอมูลท่ีอยูในระบบฐานขอมูล โดยใช ระบบ Scan หรอื ถา ยภาพเอกสารเวชระเบยี นกระดาษ และใชระบบสํารองขอมูลจากฐานขอมูล ของ โรงพยาบาล โดยตองกําหนดใหม แี นวทางปฏบิ ตั ิการสาํ รองขอมลู กําหนดผูรับผิดชอบ และ รอบระยะเวลาการสาํ รองขอ มลู อยา งนอยสปั ดาหล ะ 1 ครั้ง 8C. การจัดการควบคุมคุณภาพขอมูล การตรวจสอบคณุ ภาพขอ มลู ผปู วยใน ระดับสถานพยาบาล ประกอบดวยขัน้ ตอนการดาํ เนนิ การดังตอ ไปน้ี 1. การสุมตวั อยา งขอ มูลผูปวยใน 2. การตรวจสอบคณุ ภาพขอมูลการใหบริการ 3. การตรวจสอบคุณภาพการใหรหสั ICD 4. การจัดทํารายงานผลการตรวจสอบ การสรุปปญ หา และแนวทางแกไขปญ หา 8C.1 การสุมตวั อยางขอมลู ผูป ว ยใน การสุมตวั อยา งขอ มลู ผปู วยใน มีรายละเอยี ดการดําเนนิ การดังน้ี 147

หวั ขอ รายละเอียด จํานวนขอมูล สุมตัวอยางใหไ ด 5 % ของจาํ นวนผูปวยท่ีมารับบริการในชวงเวลาท่ี กําหนด ถาผูปวยมีปริมาณมาก อาจลดสัดสวนเหลือ 3 % แตอยาง นอ ยไมค วรตํา่ กวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตล ะครง้ั แหลงขอ มลู ท่ใี ชส ุม ตวั อยา ง สุมตัวอยางจากขอมูลผูปวยที่มารักษาเปนผูปวยใน ที่บันทึกไวใน ระบบฐานขอมูลของสถานพยาบาล เชน สุมตัวอยางจากแฟม DIAGNOSIS_IPD ในระบบ 43 แฟม โดยกําหนดสถานะในฟลด DIAGTYPE เปน 1 เพือ่ เลือกโรคหลักเปน ตัวโยง AN วธิ ีการสมุ ตวั อยา ง สมุ ตวั อยางโดยวิธีการ Stratified Random Sampling รายละเอยี ดการสมุ ตัวอยาง สุมตวั อยางใหไ ดข อ มลู ผูปวยทม่ี สี ดั สวนรหัสโรคหลัก ดงั ตอไปนี้ รหัส A,B สัดสว น รอยละ 10 รหัส C สดั สวน รอยละ 10 รหัส I สดั สวน รอยละ 10 รหสั J สดั สว น รอ ยละ 10 รหัส K สัดสวน รอยละ 10 รหสั M สดั สวน รอยละ 5 รหัส N สดั สว น รอ ยละ 5 รหัส O สัดสวน รอยละ 10 ไมรวม O80.0 – O80.9 รหสั P สัดสวน รอ ยละ 10 รหสั S สัดสวน รอ ยละ 10 รหสั อื่นๆ สัดสวน รอ ยละ 10 ไมร วม Z38.0 – Z38.9 การเลือก AN เม่ือสุมตัวอยางแลวจะไดรายการรหัสโรคหลักท่ีมี AN อยูคู ใหนํา รายการ AN ท้ังหมดไปคน เอกสารผูปวยเพ่ือนําออกมาตรวจสอบ ตอไป ร า ย ก า ร เ อ ก ส า ร ที่ ใ ช ใ น ก า ร 1. Discharge Summary ตรวจสอบ 2. บนั ทกึ ประวตั ิ และ การตรวจรา งกาย 3. Progress Note 4. บนั ทกึ การผา ตดั (ถา ม)ี 5. บนั ทกึ การคลอด (ถา ม)ี 6. บนั ทกึ การพยาบาล (Nurses' Notes) รหสั ICD ท้ังหมดท่ีบนั ทกึ ไวใ น AN น้ี (อาจดงึ จากโปรแกรม สงขอ มลู เบิกเงิน) 148

8C.2 การตรวจสอบคุณภาพขอมลู การใหบ รกิ าร การตรวจสอบคุณภาพขอมลู การใหบรกิ าร มรี ายละเอยี ดการดําเนนิ การดงั นี้ หลักเกณฑก ารตรวจสอบและประเมนิ คะแนนคุณภาพขอมูลการใหบ รกิ ารผปู วยใน หวั ขอ การประเมนิ คะแนนคุณภาพ Discharge Summary คะแนน 1 : ไมบ ันทึกโรคหลักหรอื สรุปโรคหลักมากกวา 1 โรค หรอื บนั ทกึ โรคแทรกเปน โรคหลกั สวนของแพทย คะแนน 2 : บันทึกโรครวม โรคแทรก ไมครบ ไมระบุกลไกการ บาดเจ็บ บนั ทึกหตั ถการและการผาตัดไมค รบ Discharge Summary คะแนน 3 : บันทกึ โรคและหตั ถการครบ แตข าดรายละเอียด คะแนน 4 : บนั ทึกโรคและหัตถการครบถวน ถูกตอ ง รายละเอยี ดดี สว นอนื่ ประวัตกิ ารเจบ็ ปวย คะแนน 0 : ไมมีเลขประจําตวั ประชาชน ขาดขอมลู สําคญั คะแนน 1 : บันทกึ ขอมูลสาํ คญั ครบถวน แตข าดขอมลู บางเร่ือง คะแนน 2 : บนั ทึกขอมูลครบถวน แตขาดรายละเอยี ดบางเรื่อง คะแนน 3 : บันทึกไดค รบถว น มีรายละเอยี ดทกุ ชอ ง คะแนน 0 : ไมบ นั ทึกประวัติการเจ็บปวย คะแนน 1 : บันทึกประวัติการเจบ็ ปว ยเฉพาะอาการสําคัญ คะแนน 2 : บันทึกประวัติการเจ็บปวยท้ังอาการสําคัญและประวัติ ปจ จุบนั แตป ระวตั อิ ่นื ๆไมค รบถว น คะแนน 3 : บันทึกประวัติการเจ็บปวยท้ังประวัติปจจุบัน และโรค ประจาํ ตัวหรอื ประวัติอดีต และประวัติสวนตัว ปจจัยเสี่ยงตางๆ แต ขาด Review of System คะแนน 4: บันทึกประวัติการเจ็บปวยทั้งประวัติปจจุบัน และโรค ประจําตัวหรือประวัติอดีต และประวัติสวนตัว ปจจัยเสี่ยงตางๆ รวมถึง Review of System 149

หลกั เกณฑการตรวจสอบและประเมินคะแนนคณุ ภาพขอมลู การใหบรกิ ารผูปว ยใน (ตอ) หัวขอ การประเมินคะแนนคุณภาพ ผลการตรวจรา งกาย คะแนน 0 : ไมบันทึกผลการตรวจรา งกาย Progress Note คะแนน 1 : บันทึกผลการตรวจรางกายเพียงระบบเดียว คะแนน 2 : บนั ทกึ ผลการตรวจรางกายหลายระบบแตไ มค รบท้ังหมด บันทกึ การผา ตดั ท่ีจาํ เปน คะแนน 3 : บันทกึ ผลการตรวจรางกายครบทกุ ระบบท่จี ําเปน บนั ทกึ การคลอด คะแนน 4 : บนั ทกึ ผลการตรวจรางกายครบทุกระบบโดยละเอยี ด คะแนน 0 : ไมบนั ทกึ Progress Note คะแนน 1 : มีการบนั ทกึ เล็กนอย ไมไ ดมาตรฐาน SOAP คะแนน 2 : มีการบันทึกใน 3 วันแรก วันท่ีเกิดการเปล่ียนแปลง สําคญั และ วันจาํ หนา ย แตม ีรายละเอยี ดนอย คะแนน 3 : มีการบันทึกใน 3 วันแรก วันที่เกิดการเปล่ียนแปลง สาํ คัญ และ วนั จําหนาย มีรายละเอยี ดมาก แตไ มครบ SOAP คะแนน 4 : มีการบันทึกใน 3 วันแรก วันท่ีเกิดการเปล่ียนแปลง สําคญั และ วันจาํ หนา ย มรี ายละเอยี ดมาก ครบ SOAP ทกุ ดาน ไมป ระเมิน NA : กรณไี มมีการผาตัดใดๆ คะแนน 0 : ไมบนั ทกึ คะแนน 1 : บนั ทกึ เฉพาะชื่อการผา ตดั คะแนน 2 : บนั ทึกช่อื การผา ตดั และมรี ายละเอียดพอสมควร คะแนน 3 : บนั ทกึ ชอื่ การผาตัดและมรี ายละเอียดมาก คะแนน 4 : บันทึกชื่อการผาตัดและมีรายละเอียดมากครบทุก ประเดน็ สําคัญ มีภาพประกอบ ไมป ระเมนิ NA : กรณีไมมีการคลอด คะแนน 0 : ไมบ ันทกึ คะแนน 1 : บนั ทกึ เฉพาะช่อื วธิ ีการคลอด คะแนน 2 : บันทึกวิธกี ารคลอดและมีรายละเอยี ดพอสมควร คะแนน 3 : บันทึกวิธีการคลอดและมีรายละเอียดมาก คะแนน 4 : บันทึกวิธีการคลอดและมีรายละเอียดมากครบทุก ประเดน็ สําคัญ มภี าพประกอบ 150

หลักเกณฑการตรวจสอบและประเมินคะแนนคุณภาพขอมลู การใหบริการผูปวยใน (ตอ) หวั ขอ การประเมนิ คะแนนคุณภาพ Nurses’ Note คะแนน 0 : ไมบันทกึ Nurses’ Note คะแนน 1 : มีการบันทกึ เลก็ นอ ย ไมค รบทกุ เวรทก่ี ําหนด คะแนน 2 : บนั ทกึ ครบทุกเวรทกี่ ําหนด แตมรี ายละเอยี ดนอ ย คะแนน 3 : บนั ทกึ ครบทกุ เวรท่กี าํ หนด มีรายละเอยี ดมาก คะแนน 4 : บันทึกครบทุกเวรที่กําหนด มีรายละเอียดมาก ครบ SOAPE ทุกดา น 8C.3 การตรวจสอบคุณภาพขอ มลู การใหร หสั ICD กรณีผปู วยใน การตรวจสอบคณุ ภาพขอ มลู การใหร หสั ICD มีรายละเอียดการดําเนินการดังน้ี หัวขอ รายละเอียด การใหร หัส ICD ผูตรวจสอบดูคําวินิจฉัยโรคท้ังหมดท่ีอยูใน Discharge Summary แลว โดยผูตรวจสอบ ดําเนินการใหร หัสโดย 1. คนหาคาํ หลักตามชอ่ื โรคจากดรรชนี ICD-10-TM vol.2 2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหัสจาก Tabular list 3. เตมิ เลขรหสั ใหครบถว นทุกหลกั 4. จดั เรียงลําดับรหัสเปน รหัสโรคหลัก type =1, รหสั โรครวม type = 2 รหัสโรคแทรก type=3 รหัสโรคอื่น type=4 และ รหัสสาเหตุ ภายนอก type = 5 5. ใหร หัสหตั ถการตามหนงั สอื ICD-10-TM for PCU vol.3 การตรวจสอบคุณภาพ ผตู รวจสอบเปรยี บเทียบรหสั โรคหลกั ของตนเองกับรหสั โรคหลักของขอ มลู ของ รหสั โรคหลัก ท่ีตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสัญลักษณดังนี้ (เลือกผล เพยี งอยางเดยี วสาํ หรับความผิดพลาดแตละรหัส) สญั ลักษณ Y : ใหรหสั โรคหลกั ถูกตอ ง สัญลกั ษณ A : ใหรหสั โรคหลกั ผิดพลาด สญั ลกั ษณ B : มีรหสั โรคหลักทั้งๆท่ีไมมคี ําวินิจฉัยโรคในบนั ทึก สัญลักษณ C : รหสั โรคหลักเปนรหัสดอ ยคุณภาพ โดยมีสาเหตุมาจากคํา วินจิ ฉัยโรคทด่ี อยคณุ ภาพ เชน ไมบอกชนิด หรือ ตาํ แหนง โรค สญั ลักษณ D : รหสั โรคหลักมีตวั เลขไมค รบทกุ ตําแหนง 151

สัญลักษณ E : ใชสาเหตภุ ายนอก (V,W,X,Y) เปน รหสั โรคหลกั สญั ลักษณ F : รหสั โรคหลักมตี วั เลขมากเกนิ ไป การตรวจสอบคุณภาพ ผูตรวจสอบเปรยี บเทียบรหสั โรคทีไ่ มใ ชโรคหลักของตนเองกับรหัสที่ไมใช ของ รหัสโรคอ่ืนๆท่ีไมใช โรคหลักของขอ มูลท่ตี รวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทุกรหัสเปน โรคหลักและรหัสสาเหตุ สัญลักษณด ังน้ี (เลอื กผลเพยี งอยางเดียวสําหรบั ความผดิ พลาดแตล ะรหสั ) ภายนอก สญั ลกั ษณ Y : ใหร หัสถกู ตอ ง สัญลักษณ A : ใหรหสั โรคผดิ พลาด สญั ลกั ษณ B : มรี หัสโรคท้ังๆทีไ่ มม คี าํ วนิ จิ ฉยั โรคในบันทึก สัญลักษณ C : รหัสเปนรหัสดอยคุณภาพ โดยมีสาเหตุมาจากคํา วินิจฉยั โรคทด่ี อยคุณภาพ เชน ไมบ อกชนดิ หรอื ตําแหนง โรค สญั ลักษณ D : รหัสมีตวั เลขไมค รบทกุ ตําแหนง สัญลักษณ F : รหสั มีตวั เลขมากเกินไป สญั ลกั ษณ G : ควรมรี หสั น้ี แตรหัสไมป รากฏในขอ มลู ทต่ี รวจสอบ สัญลักษณ H : ไมควรมรี หัสนี้ แตมีรหสั ในขอมลู ท่ตี รวจสอบ การตรวจสอบคุณภาพ ผูตรวจสอบเปรียบเทียบรหัสหัตถการของตนเองกับรหัสหัตถการของ รหัสหัตถการ ขอมูลที่ตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทุกรหัสเปนสัญลักษณ ดังน้ี (เลือกผลเพยี งอยางเดียวสาํ หรับความผิดพลาดแตละรหัส) สญั ลกั ษณ Y : ใหร หัสถูกตอ ง สัญลักษณ A : ใหรหัสหตั ถการผดิ พลาด สัญลักษณ B : มีรหสั หัตถการท้ังๆทีไ่ มมีการทําหตั ถการในบันทึก สญั ลกั ษณ D : รหสั มตี ัวเลขไมค รบทุกตําแหนง สญั ลกั ษณ F : รหสั มตี ัวเลขมากเกินไป สญั ลักษณ G : ควรมีรหสั น้ี แตรหัสไมปรากฏในขอ มูลทต่ี รวจสอบ สัญลักษณ H : ไมควรมรี หสั น้ี แตม ีรหสั ในขอ มูลทตี่ รวจสอบ การบนั ทกึ ผลการตรวจ ใผูตรวจสอบบนั ทึกผลการตรวจสอบคณุ ภาพในตารางบันทึกผล ดงั ตวั อยางในหนา ถดั ไป 152

การกรอกขอมลู ในตารางบนั ทกึ ผล : ตารางผลการตรวจสอบคณุ ภาพการบันทึกขอ มลู - กรอกขอ มลู โดยกาํ หนดให ขอ มลู ผปู ว ย 1 ราย อยใู น 1 บรรทัด - คะแนนเตม็ คอื การรวมคะแนนสงู สุดที่เปน ไปได ถา รายการใดผลการประเมนิ เปน na ไมตอ งนาํ คะแนนเตม็ ของรายการน้นั มารวม * DS1 = Discharge Summary , DS2 = Discharge Summary , Hx = บนั ทึก ประวัต,ิ PE = บนั ทกึ การตรวจรางกาย, Progress = Progress Note, Op = บนั ทกึ การผา ตดั , OB = บันทึก การคลอด, Nurse = Nurses’ Note ตารางผลการตรวจสอบคณุ ภาพการใหร หัส - กรอกขอ มูลโดยกําหนดให ขอมลู ผูป วย 1 ราย อาจอยใู น 1 หรือ หลาย บรรทดั - โดยหากขอมลู ผปู ว ยรายใด มีรหสั ICD มากกวา 1 รหสั ใหก รอกขอมลู โดยกําหนดใหร หสั ICD ที่มีอยูในขอมลู 1 รหสั อยใู น 1 บรรทดั เทาน้ัน - หามกรอกรหสั ICD ที่ตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสั ในแตล ะบรรทดั - การกรอกขอมลู ประเภทรหัสหตั ถการ ใหก าํ หนดประเภทรหสั เปน P 153

ตารางบันทึกผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทึกขอ มูลผูป วยใน รหัสสถานพยาบาล _______ ช่ือ ______________________วนั ที่_____________ตรวจโดย___________ AN วันท่ีจาํ หนาย DS 1 DS 2 Hx PE Progress Op OB Nurse คะแนนเตม็ คะแนนทไ่ี ด หมายเหตุ 3 3 21 1 58000015 20/01/2015 2 na 3 27 15 บนั ทกึ การผาตดั มีขอ มลู บรรทดั เดียว 58000024 3 2 12 na 20/01/2015 3 2 3 27 16 - สรปุ ผลการตรวจ คะแนนท่ีไดทัง้ หมด_______ คะแนนเต็ม __________สดั สวน ________ % 154

Form A3 ตารางบันทกึ ผลการตรวจสอบคุณภาพการใหรหสั ICD ผปู ว ยใน รหสั สถานพยาบาล _______ ชื่อ ______________________วนั ที่_____________ตรวจโดย___________ AN วนั ท่ีจาํ หนาย การวินิจฉยั หรอื เหตุผลทมี่ ารับบริการ ลาํ ดบั ประเภท ICD AuditICD ผลการตรววจ หมายเหตุ Empyema gall bladder 11 A 58000015 20/01/2015 Gall stones K81.1 K80.0 H ใหร หัสผิด DM 22 K80.1 - A ใหรหัสเกนิ มา 81448321 20/01/2015 Cholecystectomy E11.9 A ใหรหัสผดิ Normal delivery 32 E14.9 A ใหรหสั ผิด Second degree perineal tear 426-21-00 A ใหรหสั ผิด -- 4P 426-21-19 G ใหรหสั ผิด Assisted delivery with O80.9 Y ใหร หสั ไมครบ episiotomy 11 O70.1 O70.1 O80.9 22 - Z37.0 32 4P 526-54-01 526-54-01 สรปุ ผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H____ จํานวนรหัสทผี่ ิด______ รหสั ทงั้ หมด________ผดิ พลาด______ % 155

8C.4 การจัดทํารายงานผลการตรวจสอบ การสรุปปญหา และแนวทางการแกปญ หา ผตู รวจสอบควรจัดทํารายงานผลการตรวจสอบ การสรุปปญหา และ แนวทางการแกปญ หา ดังตวั อยางตอ ไปน้ี รายงานผลการตรวจสอบคณุ ภาพขอ มลู และ คณุ ภาพการใหรหัสผูปวยใน สถานพยาบาล ………… วนั ท่ีตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมูลทีต่ รวจสอบ ม.ค.- ม.ี ค. 2558 สุมตวั อยา งขอมูลผปู ว ย จาํ นวน 40 คน มีรหสั ICD ทงั้ หมด 112 รหสั ผลการตรวจสอบการบนั ทึกขอ มลู คะแนนเฉลย่ี คุณภาพขอ มูล คุณภาพเฉล่ยี โดยรวม 75.27 % คุณภาพการบันทึก Discharge Summary สว นของแพทย 85.75 % คณุ ภาพการบนั ทึก Discharge Summary สวนอ่นื 95.0 % คณุ ภาพการบันทึกประวตั ิ 72.35 % คุณภาพการบันทกึ ตรวจรา งกาย 67.5 % คณุ ภาพการบันทกึ Progess Note 52.5 % คุณภาพการบันทกึ Operative Note 85.17 % คุณภาพการบันทึก Labour Record 95.0 % คุณภาพการบนั ทึก Nurses’ Note 87.25 % ผลการตรวจสอบการใหร หัส ICD ใหร หัสถกู ตอง 67.5 % ใหรหัสผิด 32.5 % 156

ลกั ษณะความผิดพลาด A ใหร หัสผิดพลาด 12.5 % B มีรหสั โรคหลกั ทง้ั ๆท่ไี มม ีคําวนจิ ฉัยโรคในบนั ทกึ 0% C รหัสดอ ยคณุ ภาพ กํากวม 2.0 % D ใหรหัสไมครบทุกตาํ แหนง 4.5 % E ใชร หสั สาเหตุการบาดเจ็บเปนรหัสโรคหลัก 5.5 % F รหัสมตี วั เลขมากเกนิ ไป 0% G ใหรหัสไมครบ 3.5 % H ใหรหัสมากเกิน 4.5 % สรุปปญหา ปญหาท่ีพบบอยคือ แพทยวินิจฉัยโรครวม และ โรคแทรกไมครบ คําวินิจฉัยโรคบางคํายังขาด รายละเอียด การใหร หัสยงั ผิดพลาดในรายที่สลับซับซอ น สาเหตุ สาเหตหุ ลกั มาจาก แพทยไ มส รุปโรคทไ่ี มไดอ ยสู าขาวิชาทีต่ นเองชาํ นาญ วิธกี ารใหร หสั ผิดพลาด ไมไ ดตรวจสอบ Standard Coding Guideline การขาดความรแู ละความชาํ นาญในการใหรหสั การแกป ญหา 1. มรี ะบบตรวจสอบและสง เวชระเบยี นใหแพทยทบทวน 2. กาํ หนดมาตรฐาน ใหต รวจสอบแนวทางการใหรหัสใน Standard Coding Guideline 3. อบรมเพิ่มความรูความชํานาญดานการใหรหัส ICD 157

8D. การสงออกขอมูล การสงออกขอ มูลจาก โรงพยาบาล ไปสูภายนอก คือ การสงขอมูลใหกับหนวยงานภายนอกซ่ึงอาจ เปนหนวยงานท่ีเปนตนสังกัดของ โรงพยาบาล เชน สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด สํานักนโยบายและ ยุทธศาสตร กระทรวงสาธารณสุข หรือ หนว ยงานอ่นื ๆ เชน สาํ นกั ทะเบยี นราษฎร โรงพยาบาลเอกชน บริษัท ประกนั ชวี ิต โดยการสงออกมีแนวทางมาตรฐาน แบงออกเปน 2 แนวทาง คือ แนวทางมาตรฐานการสงออก ขอ มลู เปนเอกสาร และ แนวทางมาตรฐานการสงออกขอ มูลเปนแฟมขอมูล 43 แฟม 8D.1 แนวทางมาตรฐานการสง ออกขอมูลเปนเอกสาร การสง ออกขอ มูลจากเวชระเบียนผปู ว ยนอกไปยังหนว ยงานภายนอก ควรมีแนวทางมาตรฐานดังนี้ 1. การสงออกขอมูลไปยังหนวยงานภายนอกที่ไมใชตนสังกัดของรพ.สต. ตองไดรับอนุมัติจาก ผูอาํ นวยการเทาน้นั 2. ผูขอขอมูลตองสงคํารองพรอมอธิบายเหตุผลท่ีตองการขอมูลเปนลายลักษณอักษรมายัง ผอู ํานวยการกอนการสงออกขอมูล โดยผูอํานวยการสามารถปฏิเสธมิใหขอมูลไดหากพิจารณา แลว วาการใหขอมูลจะเปน การปฏิบัตงิ านท่ผี ดิ ระเบยี บหรือละเมดิ ความเปน สวนตัวของผูปว ย 3. ไมค วรถา ยเอกสารเวชระเบียนผปู ว ยในสงใหก ับหนวยงานอ่ืนภายนอก เพราะจะทําใหผูขอขอมูล ไดขอมลู มากเกินความตองการ และอาจละเมิดความเปนสวนตัวหรือเปดเผยความลับผูปวยได ควรจดั ทาํ เปนรายงานแยกท่ตี อบคาํ ถามเฉพาะผทู ีร่ องขอขอมูลตองการเทานน้ั 4. ขอมูลจากเวชระเบยี นผูปว ยใน ใหถือเปนเอกสารลบั ตองดาํ เนนิ การตามแนวทางจัดการเอกสาร ลับ เชน ตองใสซองปด ผนกึ ใหเรยี บรอย ไมใ หผ ูรับถอื กระดาษทีม่ ขี อ มลู ไปโดยไมใสซองปดผนึก 5. การสงออกขอมูลตองบนั ทึกลงในทะเบยี นเอกสารสงออกทุกคร้ัง โดยบันทึกวันท่ี เวลา ผูรับ ให ชัดเจนเพอื่ เปนหลกั ฐานในการตรวจสอบตอ ไป 158

8D.2 แนวทางมาตรฐานการสง ออกขอ มลู เปน แฟม ขอ มลู 43 แฟม การสง ออกขอมูลเปน แฟม ขอมลู 43 แฟม ไปยงั หนวยงานภายนอก ควรมีแนวทางมาตรฐานดังน้ี 1. กอ นสงออกขอมลู ผทู ร่ี บั ผิดชอบควรตรวจสอบความครบถว น ถูกตอ ง มีรายละเอียดทีด่ ี ของ ขอมูลทง้ั หมดเพอ่ื ใหแนใจวาสามารถสง ขอมลู ไดครบถว น มคี ณุ ภาพ 2. สง ขอมลู ภายในเวลาทกี่ ําหนด เชน ภายในวนั ที่ 15 ของเดอื นตอไป หากไมส ามารถดาํ เนินการได ตอ งชแ้ี จงเหตผุ ลตอ สาํ นกั งานสาธารณสุขจังหวัด และดําเนนิ การสง ขอมลู ทันทเี มือ่ พรอ ม 3. การขอสง ขอมลู เพมิ่ เตมิ หรอื แกไ ขขอ ผดิ พลาดใหส ามารถดําเนนิ การได แตต องไมลา ชาเกินกวา 90 วันหลงั จากใหบริการผปู วย 4. หากโรงพยาบาล อนญุ าตให สํานักงานสาธารณสขุ จงั หวดั เปนผดู าํ เนนิ การดงึ ขอ มลู จากระบบ ฐานขอ มูลโดยฝา ยโรงพยาบาลไมต อ งดาํ เนนิ การสง ขอ มลู ฝา ยโรงพยาบาล ตอ งรบั ผดิ ชอบดูแลให ขอ มลู มคี วามครบถวน ถกู ตองกอ นถึงเวลาการดึงขอ มลู 5. แฟม ขอ มลู ที่กาํ หนดใหรายงานปล ะ 1 ครง้ั ใหส งภายในเดือนทก่ี าํ หนด แตหากมกี ารปรับปรงุ แกไขเพ่ิมเตมิ ขอ มูลในแฟม ใหส ง ขอมลู แกไขเพิม่ เติมไดท นั ทโี ดยไมต องรอใหค รบรอบป 159

บทท่ี 9. แนวทางปฏบิ ัติมาตรฐานท่ีสาํ คญั แตอาจยังปฏบิ ัตไิ มถูกตอ งบางเร่ือง โรงพยาบาล เปน หนว ยงานบรกิ ารสุขภาพซง่ึ ใหบ ริการดูแลรกั ษา ปองกันโรค และสงเสริมสุขภาพ มี กิจกรรมบริการมากมายหลายดาน ทําใหมีกรณีปลีกยอยตางๆมากมายในการบันทึกขอมูล บางเรื่องไมมี แนวทางกําหนดไวชัดเจน ผูปฏิบัติจึงปฏิบัติไมตรงตามมาตรฐาน ในบทน้ีจึงจะกลาวถึงแนวทางปฏิบัติ มาตรฐานท่สี ําคญั แตอ าจยังปฏิบัตไิ มถ ูกตอ งบางเร่อื ง 4 แนวทางดังนี้ 1. แนวทางการบนั ทกึ ขอ มูลแยกผูปว ยนอกและผูปว ยใน 2. แนวทางการใหร หสั ICD กรณีผูป ว ยนอกและผูปวยใน 3. แนวทางปฏบิ ัติในกรณีผปู วยนอกมารับบริการในโรงพยาบาลโดยไมพบแพทย 4. แนวทางปฏิบัติในกรณไี มมตี ัวผปู วยมารับบริการในโรงพยาบาล แตตอ งบันทกึ ขอมูล 9A. แนวทางการบันทึกขอมลู และจดั ทําสถติ แิ ยกผูป ว ยนอกและผูปวยใน เม่ือผูปวยมารับบริการตรวจรักษาที่หองตรวจโรคผูปวยนอก หรือแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน หาก แพทยสง่ั รับไวร กั ษาภายในโรงพยาบาล ผปู วยรายนี้ ไมต อง นับรวมยอดเปน ผปู ว ยนอกที่มาตรวจในวันน้ี และ การบันทึกขอมูลลงแฟมมาตรฐานใหบันทึกในแฟม SERVICE, DIAGNOSIS_OPD, DRUG_OPD, CHARGE_OPD, PROCEDURE_OPD แตการนบั สถติ ิผูปวยนอก เนื่องจากรายน้ีในฟลด TYPEOUT ของแฟม SERVICE จะมีสถานะเปน 2 คอื รบั ไวรักษาตอ ในแผนกผปู ว ยใน จึงไมนับยอดรวมเปนผูปวยนอก ตามคาํ จํากดั ความป พ.ศ. 2559 ของกระทรวงสาธารณสขุ กรณีผูปวยเจ็บครรภ รับเขาหองคลอด และ ผูปวยมาเขาหอผูปวยในตามที่แพทยนัดใหมานอน โรงพยาบาล ไมตอง ลงบันทึกขอมูลในแฟม SERVICE, DIAGNOSIS_OPD, DRUG_OPD, CHARGE_OPD, PROCEDURE_OPD และไมตองใหรหัส ICD เมื่อเขามารักษา ใหรอจนจําหนาย ออกจากโรงพยาบาลแลวจึงบันทกึ ขอ มลู ในแฟม ADMISSION และแฟม อืน่ ๆทีเ่ กย่ี วของกบั การบนั ทกึ ขอ มูล ผูปว ยใน 160

9B. แนวทางการใหรหสั ICD กรณผี ูปวยนอกและผูป ว ยใน การใหร หสั ICD ทั้งกรณีผปู ว ยนอกและผปู วยในมหี ลกั การสาํ คญั ดงั น้ี 1. หา มใชร หัส ICD แทนคาํ วินจิ ฉยั โรค แพทยจะตองเขียนหรือพิมพคําวินิจฉัยโรคเปนลายลักษณ อักษรใหเสร็จส้ินกอนการใหรหัส ICD ทุกกรณี ในกรณีที่ผูปวยไดรับการตรวจรักษาโรคจาก พยาบาล พยาบาลก็ตองเขยี นหรือพิมพคาํ วินิจฉัยโรคเปนลายลักษณอ กั ษรใหเ สรจ็ ส้ินกอนการให รหัส ICD เชน กนั 2. การใหรหัส ICD จะตองเขียนหรือพมิ พไวเปนลายลักษณอักษรอยูใกลกับกลุมคําวินิจฉัยโรค ใน OPD Cards หรือในเวชระเบียนผูป ว ยใน การเขียนรหัส ICD ตองใชปากกาเขียน หามใชดินสอ และตองลงลายมอื ชื่อผใู หรหสั ทกุ คร้งั เพ่ือใหร ูวา ใครเปนผรู บั ผิดชอบรหสั นี้ 3. การใหร หสั ICD ในผูปวยในนัน้ จาํ นวนรหสั ICD ไมจาํ เปนตอ งมีจาํ นวนตรงกับจํานวนชื่อโรคท่ี แพทยบันทึกไว ตําแหนงของรหัส ICD ไมจําเปนวาจะตรงตามตําแหนงโรคที่แพทยบันทึกไว เพราะมีกฎเกณฑการใหรหัสตาม Standard Coding Guideline ของกระทรวงสาธารณสุข ที่อาจ ทําใหจาํ นวนและตาํ แหนงรหสั ไมต รงกบั ชอ่ื โรคทแ่ี พทยบ นั ทกึ ไว 4. การใหรหัส ICD ทั้งกรณีผูปวยนอกและผูปวยใน ตองกระทําเมื่อสิ้นสุดการรักษาแลวเทานั้น กรณผี ูป ว ยใน ตองไมใ หรหัสตอนเรม่ิ รกั ษา แตใ หร หัสเมอ่ื จําหนา ยผูปว ยออกจากโรงพยาบาลแลว กรณผี ูป ว ยนอก ถามีการใหรหสั ICD กอ นสนิ้ สุดการรักษา เชน ใหรหัสต้ังแตผูปวยยังอยูในหอง ตรวจของแพทยท ่ี OPD ฯลฯ ตองมกี ระบวนการตรวจสอบและยนื ยันรหสั เม่ือผูปวยกลับไปบาน แลว อกี คร้งั โดยผูใหร หัสตองลงนามกํากับรหัส ICD ทุกรหัส เพ่ือยืนยันความถูกตองมีคุณภาพ ของรหสั ICD หากแพทยหรือพยาบาลใหรหัส ICD โดยไมม ีผใู ดยืนยนั รหัสเมื่อสน้ิ สดุ วัน ใหถ ือวา แพทยห รือพยาบาลผูนนั้ เปนผูรบั ผดิ ชอบคณุ ภาพรหสั หากตรวจสอบพบวา รหัส ICD ผิดพลาด แพทยหรือพยาบาลผใู หร หสั ตอ งรับผิดชอบดําเนนิ การแกไขใหถกู ตองตามกระบวนการตรวจสอบ และแกไ ขคุณภาพรหัสของสาํ นกั นโยบายและยุทธศาสตร ปพ.ศ. ๒๕๕๙ 5. โรงพยาบาลไมควรใชโปรแกรมคอมพิวเตอรในการใหรหัส ICD โดยผูพัฒนาโปรแกรม คอมพิวเตอรใดๆที่เปนสาเหตุทําใหเกิดการใหรหัส ICD ในสถานพยาบาลผิดพลาดตอง ดําเนินการแกไ ข โดยนําระบบทีท่ ําใหเกดิ การใหร หัส ICD ผิดพลาดออกไปจากโปรแกรม มฉิ ะน้ัน จะถูกประกาศเปน โปรแกรมคอมพิวเตอรทีไ่ มไ ดมาตรฐาน โดยกระทรวงสาธารณสุข 161

9C. แนวทางปฏิบัติในกรณีผูปว ยนอกมารบั บริการในโรงพยาบาลโดยไมพบแพทย กรณผี ูปวยนอกมารบั บรกิ ารในโรงพยาบาลโดยไมพ บแพทย หมายถึง ผูปว ยนอกที่ไมไ ดผ านขั้นตอน ซกั ประวัติ ตรวจรางกายและวินิจฉัยโรคโดยแพทยห รอื พยาบาลที่ปฏบิ ตั หิ นาทแ่ี ทนแพทย เชน มาตรวจทาง หองปฏบิ ัติการ ตรวจเอก็ ซเรยต ามท่นี ัด มาทาํ แผล ฉีดยา ฯลฯ โดยไมไดพ บแพทย มีแนวทางปฏบิ ตั ดิ งั น้ี 1. ไมต องนาํ เวชระเบียนหรอื OPD Cards ออกมาบันทกึ 2. จัดใหมีสมุดทะเบียนเพื่อบันทึกขอมูลการใหบริการ เชน สมุดทะเบียนผูมาตรวจทาง หองปฏบิ ัติการตามนดั สมดุ ทะเบยี นผมู าตรวจเอก็ ซเรยตามนัด สมุดทะเบียนผูมาทําแผล ฉีดยา ฯลฯ 3. เจา หนาท่ีท่ีใหบ รกิ าร บนั ทกึ ขอมูลในสมดุ ทะเบียน และบันทึกขอ มูลลงในระบบคอมพิวเตอร ซ่ึง จะบันทึกขอมูลเขาในแฟม SERVICE โดยบันทึก ฟลด TYPEOUT ของแฟม SERVICE เปนรหัส 9 คือการใหบริการท่ีไมมีการวินิจฉัยโรค, PROCEDURE_OPD (ถามีการทํา หัตถการ), DRUG_OPD (ถามกี ารจา ยยา) ,CHARGE_OPD (ถามีการคิดคาบริการ) แตไม ตองบันทึกขอมูลเขาแฟม DIAGNOSIS_OPD เพราะไมมีการวินิจฉัยโรคและการบันทึกเวช ระเบียนโดยแพทย 4. การนบั สถติ ผิ ปู วยนอกของโรงพยาบาลจะไมนับรวมการบริการผูปวยกรณีนี้ แตจะนับเปนสถิติ การใหบ รกิ ารของหนวยตา งๆทีเ่ ก่ยี วขอ ง 9D. แนวทางปฏบิ ตั ิในกรณีไมม ตี ัวผูปวยมารบั บริการ แตต องบนั ทึกขอ มลู กรณมี กี ิจกรรมที่ดําเนินการโดยไมมีตัวผูปวยมารับบริการ เชน สงเลือดหรือส่ิงสงตรวจมาตรวจใน หองปฏิบัติการของโรงพยาบาล แพทยออกไปรักษาผูปวยภายนอก แพทยออกไปชันสูตรพลิกศพภายนอก ฯลฯ โดยไมม ตี วั ผปู ว ยมารบั บรกิ ารในโรงพยาบาล มีแนวทางปฏิบตั ิดังน้ี 1. ไมตองนําเวชระเบียนหรือ OPD Cards ออกมาบันทึก ไมตองบันทึกกิจกรรมเหลานี้ในเวช ระเบยี น 2. จัดใหมีสมุดทะเบียนเพ่ือบันทึกขอมูลการใหบริการ เชน สมุดทะเบียนสิ่งสงตรวจทาง หอ งปฏบิ ตั ิการ สมุดทะเบยี นการออกไปชันสูตรพลิกศพ ฯลฯ 3. เจาหนา ท่ีท่ใี หบรกิ าร บนั ทึกขอ มูลในสมุดทะเบยี น และบันทึกขอมูลลงในระบบคอมพิวเตอร ซ่ึง จะบันทึกขอมูลเขาในแฟม SERVICE โดยบันทึก ฟลด TYPEOUT ของแฟม SERVICE 162

เปนรหัส 9 คือการใหบริการท่ีไมมีการวินิจฉัยโรค, PROCEDURE_OPD (ถามีการทํา หัตถการ), DRUG_OPD (ถามีการจายยา) ,CHARGE_OPD (ถามีการคิดคาบริการ) แตไม ตอ งบันทึกขอมูลเขาแฟม DIAGNOSIS_OPD เพราะไมมีการวินิจฉัยโรคและการบันทึกเวช ระเบยี นโดยแพทย 4. การนับสถิตผิ ูป ว ยนอกของโรงพยาบาลจะไมนับรวมการบริการผูปวยกรณีน้ี แตจะนับเปนสถิติ การใหบริการของหนว ยตางๆทเ่ี กย่ี วขอ ง 163

REFERENCES 1. Fahrenholz CG and Russon R. Documentation for Health Records. Chicago: American Health Information Management Association; 2013. 2. Ministry of Public Health. International Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, Thai Modification : Volume 5, Standard Coding Guideline. Nontaburi: Ministry of Public Health Thailand; 2014. 3. สํานกั นโยบายและยุทธศาสตร. คูมือการปฏิบัติงานการจัดเก็บและจัดสงขอมูลตามโครงสรางมาตรฐานขอมูลดาน สุขภาพ กระทรวงสาธารณสขุ Version 2.0 (1 ตลุ าคม 2557) ปงบประมาณ 2558. นนทบุร:ี กระทรวงสาธารณสุข; 2558. 4. วรรษา เปาอินทร. หลกั การบนั ทกึ เวชระเบยี นอยา งมีคุณภาพสําหรับแพทยในยุคปฏิรูปสารสนเทศ. กรุงเทพฯ: โรง พมิ พอ งคการสงเคราะหท หารผา นศึก; 2556. 5. วรรษา เปาอินทร. ความรูพ้ืนฐานการใชรหัสโรคและรหัสผาตัดตามระบบ ICD. กรุงเทพฯ: โรงพิมพองคการ สงเคราะหท หารผานศกึ ; 2558. 6. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems 2nd ed: Volume II, Instruction Manual. Geneva: World Health Organization; 2005. 7. สํานักนโยบายและยุทธศาสตร. การตรวจสอบและควบคุมคุณภาพขอมูลในระบบบริการสุขภาพดานการบันทึก ขอมูลผูมารบั บริการและการใหรหัส ICD. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสขุ ; 2558. 8. Horton LA. Calculating and Reporting Health Care Statistics. 4th ed. Chicago: American Health Information Management Association; 2012. 164

ISBN : 978-616-11-2840-1 สสำำนนกกัั งนาโนยปบลายดั แกลระะยททุ รธวศงสาสาธตารร์ ณสขุ กระทรวงสาธารณสขุ