คู่มือบริหารกองทุน สปสช ปี 2564

คูม่ อื บริหารกองทุน หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2564

คห่มูลกัือปบรระิหกาันรกสอขุ งภทาุนพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2564 ISBN 978-616-490-036-3 พมิ พ์คร้ังที่ 1 สิงหาคม 2563 จ�ำนวน 14,000 เล่ม จดั พิมพโ์ ดย สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ เลขที่ 120 หมู่ 3 ช้ัน 2, 3, 4 อาคารรฐั ประศาสนภกั ดี “ศูนยร์ าชการเฉลมิ พระเกียรติ 80 พรรษา 5 ธนั วาคม 2550” ถนนแจง้ วัฒนะ แขวงทงุ่ สองหอ้ ง เขตหลักส่ี กรุงเทพมหานคร 10210 โทรศพั ท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730 www.nhso.go.th ออกแบบ นายวัฒนสินธุ์ สวุ รัตนานนท์ พิมพท์ ่ี บริษทั สหมติ รพร้ินตง้ิ แอนด์พับลสิ ชง่ิ จ�ำกัด 59/4 หมทู่ ่ี 10 ซอยวัดพระเงิน ถนนตล่งิ ชัน-สพุ รรณบรุ ี ตำ� บลบางมว่ ง อำ� เภอบางใหญ่ นนทบุรี 11140 โทรศัพท์ 0 2903 8257

คำ� นำ� เป้าหมายของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage) คือการคุ้มครองการ เขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสขุ ทม่ี คี ณุ ภาพ อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ตามความจาํ เปน็ ของประชาชน และปกปอ้ งครวั เรอื น จากความยากจนภายหลังการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซึ่งประเทศทั่วโลกให้ความส�ำคัญ และก�ำหนดเป็น เป้าหมายการพัฒนาท่ียั่งยืนแห่งสหประชาชาติ (SDGs) อีกท้ังปฏิญญาทางการเมืองของการประชุม ระดบั สงู วา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ “หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ : ขบั เคลอื่ นไปดว้ ยกนั เพอื่ สรา้ งโลก ทีส่ ุขภาพดีขึ้น” การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างมีประสิทธิภาพ ภายใต้สถานการณ์การระบาด โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ซ่ึงยังไม่มีวัคซีนป้องกัน หรือยาที่ใช้รักษา จึงเป็นความท้าทายอย่างมากทั้งในเร่ือง ความเพยี งพอและการจดั สรรทรพั ยากรสขุ ภาพในระบบ อยา่ งไรกต็ าม ปงี บประมาณ 2564 การบรหิ ารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังคงเน้นการเข้าถึงบริการ ภายใต้บริบทการปรับพฤติกรรมตามแบบวิถีใหม่ (New normal) รวมถงึ คณุ ภาพมาตรฐานการบรกิ าร และการมสี ว่ นร่วมจากทุกภาคส่วน สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ หวงั เปน็ อยา่ งยงิ่ วา่ คมู่ อื น้ี จะเปน็ ประโยชนส์ ำ� หรบั ทกุ ภาคสว่ น ทเี่ ก่ยี วขอ้ ง ในการร่วมกนั ผลกั ดันระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ ใหม้ คี วามยัง่ ยืน ประชาชนเข้าถึงบรกิ าร ดว้ ยความมนั่ ใจ ผใู้ หบ้ รกิ ารมคี วามสขุ และกอ่ ใหเ้ กดิ ความเปน็ ธรรมทปี่ ระชาชนพงึ ไดร้ บั จากระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ส�ำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ตลุ าคม 2564 3

สารบญั บทที่ 1 การบริหารจัดการกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม 7 บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั 17 1. บรกิ ารผู้ปว่ ยนอกท่ัวไป 18 2. บริการผูป้ ว่ ยในท่ัวไป 22 3. บริการกรณีเฉพาะ 28 4. บรกิ ารสรา้ งเสริมสุขภาพ และปอ้ งกันโรค 52 5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพดา้ นการแพทย์ 60 6. บริการการแพทย์แผนไทย 64 7. บรกิ ารทางการแพทยท์ ่เี บิกจ่ายในลกั ษณะงบลงทนุ 68 8. เงินชว่ ยเหลือเบ้อื งตน้ กรณผี รู้ บั บรกิ ารไดร้ ับความเสยี หาย จากการรกั ษาพยาบาล 72 และผใู้ ห้บริการได้รับความเสยี หายจากการให้บรกิ ารสาธารณสุข 74 9. การจ่ายตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร 77 10. การจดั สรรเงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั หน่วยบริการภาครัฐ 81 สงั กัดสำ� นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ 11. การจัดสรรเงนิ เหมาจ่ายรายหวั สำ� หรับหน่วยบริการภาครฐั นอกสงั กดั ส�ำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ และหน่วยบรกิ ารเอกชน บทที่ 3 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบริการผู้ตดิ เช้ือเอชไอวแี ละผู้ป่วยเอดส ์ 85 93 บทที่ 4 การบรหิ ารคา่ ใช้จา่ ยบริการผู้ปว่ ยไตวายเรอื้ รงั 4

สารบญั บทที่ 5 การบริหารคา่ ใชจ้ ่ายบรกิ ารควบคุม ปอ้ งกนั และรักษาโรคเรื้อรัง 99 1. บริการควบคุมป้องกนั และรกั ษาผูป้ ่วยเบาหวานและความดันโลหิตสงู 100 2. บริการผปู้ ว่ ยจติ เวชเร้อื รงั ในชมุ ชน 104 บทที่ 6 การบริหารค่าบรกิ ารสาธารณสุขส�ำหรบั ผทู้ มี่ ีภาวะพง่ึ พงิ ในชมุ ชน 107 บทที่ 7 การบริหารค่าบรกิ ารสาธารณสขุ เพ่มิ เตมิ ส�ำหรบั การบริการระดับปฐมภมู ิ 111 121 บทที่ 8 คา่ ยา วัคซนี เวชภณั ฑ์ อวยั วะเทียม และอปุ กรณ์ทางการแพทย์ ที่จ�ำเปน็ ตามโครงการพเิ ศษ 5



a บทที่ 1 กกอสางุขรทภบภนุ าราหพิหพลาแรรักหวจปง่มัดชรกะาตากรันิ

บทที่ 1 การบรหิ ารจดั การกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาตภิ าพรวม บสกกทุขาอทรงภ่ี 1บทารนุพิหหแาหลรัก่งจชปดั ารกตะาภิกรันาพรวม 1 แนวคิดการบรหิ ารจดั การกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2564 การบริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ มแี นวคิดและหลักการ ดงั นี้ 1.1 การสรา้ งความเปน็ ธรรมต่อประชาชนและผูป้ ่วยทีจ่ ะไดร้ ับบริการสาธารณสุข 1.2 การเพ่ิมประสิทธผิ ลและคณุ ภาพผลงานบรกิ ารสาธารณสขุ 1.3 การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมด�ำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและการบริการ สาธารณสขุ 1.4 สนบั สนนุ การจดั บรกิ ารทสี่ อดคลอ้ งกบั นโยบายการรกั ษาระยะหา่ งทางสงั คม (Social distancing) และลดความแออัดในหน่วยบริการ ภายใต้สถานการณ์ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา เช่น บริการส่งยาไปท่ี บา้ นผปู้ ่วย บรกิ าร Telemedicine บรกิ ารรบั ยาท่ีรา้ นยาสขุ ภาพชมุ ชน บริการรักษามะเรง็ ลำ� ไสด้ ้วยยาเคมี บำ� บัดท่บี ้านผู้ปว่ ย เป็นต้น 1.5 การเพิ่มประสิทธภิ าพการบรหิ ารเงินกองทุน โดย 1.5.1 ให้มีการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตตามเขตความรับผิดชอบของส�ำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต (Global budget ระดับเขต) ภายใต้ความเห็นชอบของคณะอนุกรรมการ หลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) เพ่ือเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุข อย่างท่ัวถึงมีประสิทธิภาพ โดยค�ำนึงถึงการพัฒนาบริการสาธารณสุขในเขตพ้ืนท่ีที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอ หรอื มีการกระจายหน่วยบรกิ ารอย่างไม่เหมาะสม 1.5.2 แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุน เป็นการจ่ายส�ำหรับการบริการสาธารณสุขและ การสนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ทง้ั น้ี การจา่ ยเปน็ เงนิ จะจา่ ยแบบเหมาจา่ ยตามหลกั เกณฑ์ ทก่ี ำ� หนด จา่ ยตามปรมิ าณงานทเี่ รยี กเกบ็ ภายหลงั การใหบ้ รกิ าร จา่ ยตามโครงการทกี่ ำ� หนดวตั ถปุ ระสงคเ์ ฉพาะ และมกี ารนำ� รอ่ งจา่ ยตามหลกั การดแู ลสขุ ภาพโดยเนน้ คณุ คา่ (Value-based Health Care) ซง่ึ อาจบรู ณาการ 8

จ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกับรายการบริการประเภทต่างๆ ได้ โดย สปสช.ก�ำหนด การก�ำกับ การตรวจสอบและ ประเมนิ ผล 1.5.3 กรณคี า่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั ยา วคั ซนี เวชภณั ฑ์ อวยั วะเทยี ม และอปุ กรณท์ างการแพทย์ ทจี่ ำ� เปน็ ตามโครงการพิเศษ (ยาและอ่ืนๆ ที่จ�ำเป็นตามโครงการพิเศษ) ให้สามารถด�ำเนินการจัดหาและสนับสนุนยา และอน่ื ๆ ทจี่ ำ� เปน็ ตามโครงการพเิ ศษใหห้ นว่ ยบรกิ ารโดยเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ และหรอื จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายยาและอ่ืนๆ เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนรับยา ฯลฯ ที่จ�ำเป็นตามโครงการพิเศษ ตามการใชบ้ ริการ 1.5.4 ก�ำหนดใหม้ ีเครอื ขา่ ยหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ทำ� หนา้ ที่จัดหาและสนบั สนนุ ยา วคั ซีน เวชภณั ฑ์ อวยั วะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ ทจี่ ำ� เป็นตามโครงการพิเศษ ใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารอ่ืน ในเครอื ขา่ ย ตามแผนและวงเงนิ การจดั หายา วคั ซนี เวชภณั ฑ์ อวยั วะเทยี ม และอปุ กรณท์ างการแพทยท์ จี่ ำ� เปน็ ตามโครงการพิเศษ ท่ีคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาตเิ ห็นชอบ (แผนและวงเงนิ การจัดหาฯ) โดย ให้เครอื ขา่ ยหน่วยบริการดา้ นยาและเวชภณั ฑม์ สี ิทธิได้รับคา่ ใชจ้ า่ ยจากกองทุน 1.5.5 ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนานวัตกรรมความต้องการของภาครัฐและแผนปฏิบัติการ บูรณาการจีโนมิกส์ประเทศไทย ให้สามารถจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุนส�ำหรับรายการนวัตกรรมและหรือ สงิ่ ประดษิ ฐแ์ ละหรอื ผลงานจากการบรู ณาการจโี นมกิ สป์ ระเทศไทย ทสี่ นบั สนนุ หรอื ใชใ้ นการบรกิ ารสาธารณสขุ ท่ภี าครัฐพัฒนาได้ ตามหลกั เกณฑ์ วิธกี ารและเง่อื นไขที่ สปสช.กำ� หนด 1.5.6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุนตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการให้เป็นไป ตามมาตรการเพ่ือรักษาวินัยการเรียกเก็บค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่คณะกรรมการ หลักประกนั สุขภาพแห่งชาตกิ ำ� หนด และตามข้อมลู ท่ีส่งมาในปงี บประมาณ 2564 1.5.7 การให้บริการสาธารณสุขท่ีเป็นโครงการเฉพาะหรือโครงการพิเศษอาจให้หน่วยบริการ เครือขา่ ยหน่วยบริการ หนว่ ยบรกิ ารท่รี บั การสง่ ตอ่ ผูร้ บั บริการ องคก์ รชมุ ชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ ไม่มีวัตถุประสงค์เพ่ือด�ำเนินการแสวงหาผลก�ำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานของรัฐท่ีได้รับ มอบหมายให้ท�ำกิจการในอ�ำนาจหน้าที่ของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามแนวทางท่ี สปสช. กำ� หนด โดยให้ทำ� สญั ญาหรอื ข้อตกลงหรอื โครงการด�ำเนนิ งานและผลผลิตหรอื ผลลัพธ์ท่จี ะส่งมอบกับ สปสช. 1.5.8 ก�ำหนดมาตรการก�ำกับและเร่งรัดการใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกระดับ รวมท้ังกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพในระดับทอ้ งถนิ่ หรือพนื้ ท่ี และกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพทจ่ี ำ� เปน็ ต่อสขุ ภาพ ระดบั จงั หวดั โดยปี 2564 เพมิ่ มาตรการกรณกี องทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถน่ิ หรอื พน้ื ท่ี เขตกรงุ เทพ มหานครฯ หากมีเงินคงเหลือมากกว่าสองเท่าของรายรับของเงินกองทุนฯ ในปีที่ผ่านมา สปสช.อาจงด การจัดสรรเงินสมทบเข้ากองทนุ ฯ 1.5.9 ให้ สปสช.เสนอของบประมาณเพิ่มเตมิ ตามความเหมาะสม สำ� หรบั รายการบริการทม่ี กี าร จา่ ยแบบระบบปลายเปดิ เชน่ รายการบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั เฉพาะประเภทบรกิ ารกรณเี ฉพาะ 9

บทท่ี 1 การบริหารจดั การกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาตภิ าพรวม และบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกท่ี (Universal Coverage for Emergency Patients: UCEP) และรายการค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ภายหลังจาก ติดตาม ก�ำกับ และควบคุม/ปรับประสิทธิภาพ การด�ำเนินงาน และหากมีผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายท่ีได้รับงบประมาณหรือเงินงบประมาณที่ได้รับ ในปงี บประมาณ 2564 ไมเ่ พียงพอ 1.5.10 ในระหว่างปีงบประมาณหากเงินท่ีก�ำหนดในรายการและประเภทบริการใดไม่เพียงพอ เนื่องจากผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายท่ีได้รับงบประมาณหรือกรณีจ�ำเป็นอื่นให้ สปสช. ใช้เงินกองทุน จากรายการและประเภทบรกิ ารอน่ื จา่ ยไปกอ่ น และในชว่ งปลายปงี บประมาณ หากจา่ ยหรอื ประมาณการจา่ ย ตามหลกั เกณฑ์ วิธกี ารและเงื่อนไข เสร็จสิน้ ตามเปา้ หมายของปงี บประมาณ 2564 แล้ว ให้ สปสช.จ่ายเงนิ ทอี่ าจเหลอื ในภาพรวมทกุ รายการและประเภทบรกิ ารคนื เขา้ รายการและประเภทบรกิ ารอนื่ ทย่ี มื จา่ ยในระหวา่ ง ปีงบประมาณก่อนและหากไม่เพียงพอให้ของบประมาณทดแทนในปีถัดไปหากมีเงินเหลือจึงจ่ายตามผลงาน การใชบ้ ริการหรอื ตามจ�ำนวนประชากรให้หน่วยบรกิ าร 2 กรอบงบประมาณกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 2.1 บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขรายการบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว เป็นงบประมาณ สำ� หรบั การบรกิ ารตามประเภทและขอบเขตบรกิ าร (สทิ ธปิ ระโยชน)์ ดา้ นการรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยนอก/ผปู้ ว่ ยใน การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรครายบุคคลและครอบครัว การบริการกรณีเฉพาะ การฟื้นฟูสมรรถภาพ ดา้ นการแพทย์ บริการการแพทย์แผนไทย ค่าบรกิ ารทางการแพทย์ท่ีเบกิ จ่ายในลักษณะงบลงทุน (คา่ บรกิ าร ทางการแพทย์สำ� หรับหน่วยบริการในระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อสนบั สนุนเป็นค่าเสอ่ื มราคาของ หนว่ ยบรกิ าร) เงนิ ชว่ ยเหลอื เบอื้ งตน้ กรณผี รู้ บั บรกิ ารไดร้ บั ความเสยี หายจากการรกั ษาพยาบาล เงนิ ชว่ ยเหลอื เบ้ืองต้นกรณผี ู้ใหบ้ รกิ ารได้รับความเสยี หายจากการให้บรกิ ารสาธารณสุข ซ่งึ เปน็ สิทธปิ ระโยชนภ์ ายใตร้ ะบบ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ มาตง้ั แตเ่ รมิ่ การดำ� เนนิ งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตใิ หก้ บั คนไทยทงั้ ประเทศ โดยในปีงบประมาณ 2564 ได้รับการจัดสรรเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ในอัตราเหมาจ่าย 3,719.23 บาทต่อผู้มสี ิทธิตามกฎหมายว่าดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (ผู้มีสิทธ)ิ ส�ำหรับผ้มู ีสิทธิ จำ� นวน 47.6440 ล้านคน โดยค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2564 แบ่งเป็น 9 ประเภท บรกิ าร ดังน้ี 10

ประเภทบริการ จำ� นวนบาท/ผูม้ สี ทิ ธิ 1. บริการผูป้ ว่ ยนอกทั่วไป 1,279.31 2. บรกิ ารผปู้ ่วยในทว่ั ไป 1,440.03 3. บริการกรณเี ฉพาะ 373.67 4. บรกิ ารสร้างเสริมสุขภาพและป้องกนั โรค 455.39 5. บรกิ ารฟนื้ ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ 18.40 6. บรกิ ารการแพทยแ์ ผนไทย 17.90 7. ค่าบริการทางการแพทย์ท่ีเบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน (ค่าบริการทางการแพทย์ 128.69 ส�ำหรับผู้มีสทิ ธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อสนับสนุนเปน็ คา่ เส่อื มราคา ของหนว่ ยบรกิ าร) 3.84 2.00 8. เงนิ ช่วยเหลอื เบ้อื งต้นกรณีผรู้ บั บรกิ ารและผูใ้ ห้บริการ 3,719.23 9. บริการจา่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร รวม (บาทต่อผู้มีสิทธิ) หมายเหต:ุ ประเภทบริการที่ 4 จ�ำนวนเงนิ จะครอบคลุมคา่ ใช้จ่ายสำ� หรับประชาชนคนไทยทกุ คน 2.2 บรกิ ารผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวีและผปู้ ่วยเอดส์ คา่ ใชจ้ า่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ รายการบริการผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ เปน็ งบประมาณ ท่ีเพ่ิมเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ ประชาชนกลมุ่ เฉพาะตามทค่ี ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตกิ ำ� หนด โดยครอบคลมุ บรกิ ารการรกั ษา ด้วยยาต้านไวรัส และบริการที่เก่ียวข้อง บริการป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี รวมถึงการสนับสนุนและส่งเสริม การจดั บรกิ ารสำ� หรบั ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ ในปงี บประมาณ 2564 จดั สรรเปน็ ประเภทบรกิ ารตา่ งๆ ดังนี้ ประเภทบรกิ าร เป้าหมาย จ�ำนวนเงนิ (ราย) (ลา้ นบาท) 1. บรกิ ารดแู ลรักษาดว้ ยยาต้านไวรสั และบริการทเ่ี ก่ยี วขอ้ ง 271,704 3,405.5113 2. บริการปอ้ งกนั การติดเชื้อเอชไอว ี 72,500 250.8394 3. การสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการส�ำหรับผู้ติดเชื้อ 344,204 20.0000 เอชไอวีและผปู้ ่วยเอดส ์ รวม 344,204 ทง้ั นี้ ให้ สปสช.สามารถเกลย่ี เงนิ ระหวา่ งประเภทบรกิ ารไดต้ ามศกั ยภาพของระบบบรกิ าร 11

บทที่ 1 การบรหิ ารจัดการกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม 2.3 บรกิ ารผู้ปว่ ยไตวายเรอ้ื รงั ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขรายการบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เป็นงบประมาณเพ่ิมเติมจาก เงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครอบคลุมค่าใช้จ่าย ค่ายาและบริการท่ีเก่ียวข้องในการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม การปลกู ถา่ ยไตสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั และเรมิ่ บรกิ ารลา้ งไตผา่ นทางชอ่ งทอ้ งดว้ ยเครอ่ื งอตั โนมตั ิ (Automated peritoneal dialysis: APD) หากไม่มีปัญหาค่าใช้จ่ายเรื่องเครื่องอัตโนมัติท่ีจะท�ำให้ค่าบริการเพ่ิมขึ้น โดย ในปีงบประมาณ 2564 จดั สรรเปน็ ประเภทบริการตา่ งๆ ดังนี้ ประเภทบริการ เป้าหมาย จ�ำนวนเงนิ (ราย) (ล้านบาท) 1. บรกิ ารลา้ งไตผา่ นทางช่องท้อง (PD) - บรกิ ารลา้ งไตผา่ นทางชอ่ งทอ้ งอย่างต่อเน่อื ง (CAPD) 31,790 4,982.4468 - บริการล้างไตผ่านทางชอ่ งท้องด้วยเคร่ืองอัตโนมตั ิ (APD) 100 21,4714 2. บริการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม (HD) 22,949 4,087.1791 3. บริการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียมรายใหมร่ บั ยา EPO 6,569 68.6563 (HD SelfPay) 224 132.1215 4. บรกิ ารผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยไต 2,183 428.4049 63,815 9,720.2800 - ผ่าตดั (KT) - รบั ยากดภูมิ (KTI) รวม ทง้ั น้ี ให้ สปสช.สามารถเกลี่ยเงินระหวา่ งประเภทบริการไดต้ ามศกั ยภาพของระบบบริการ 2.4 บริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรอ้ื รงั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ รายการบรกิ ารควบคมุ ปอ้ งกนั และรกั ษาโรคเรอ้ื รงั เปน็ งบประมาณ ที่เพิ่มเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อ การเข้าถึงบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ตามมาตรฐาน โดย ปีงบประมาณ 2564 ยังคงเน้นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 ซ่ึงจะช่วยชะลอ ไม่ให้เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และ ครอบคลุมบริการผู้ป่วยจิตเวชเร้ือรังในชุมชนที่เป็นผู้ป่วยโรคจิตเภท (Schizophrenia) โดยมีเป้าหมายในการเพ่ิมการเข้าถึงบริการให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องในชุมชน โดยจัดสรร เปน็ ประเภทบรกิ ารต่างๆ ดงั น้ี 12

ประเภทบรกิ าร เปา้ หมาย จ�ำนวนเงิน (ราย) (ล้านบาท) 1. บริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและ 1,091.2110 ความดันโลหิตสูง โดยเน้นการควบคุมป้องกันระดับทุติยภูมิ 3,699,100 (Secondary prevention) 72.0000 12,000 1,163.2110 2. บรกิ ารผปู้ ่วยจติ เวชเรือ้ รงั ในชุมชน 3,711,100 รวม 2.5 ค่าใช้จ่ายเพ่ิมเติมส�ำหรับหน่วยบริการในพ้ืนที่กันดาร พื้นท่ีเสี่ยงภัย และพื้นที่จังหวัด ชายแดนภาคใต้ เปน็ ค่าใชจ้ ่ายเพิ่มเติมจากเงินบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว สำ� หรับหน่วยบริการในพื้นท่ี กันดาร พ้ืนท่ีเส่ียงภัย และพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ เพ่ือเป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขท่ีจ�ำเป็นต้องให้ บริการประชาชนในพื้นท่ีกันดาร พ้ืนท่ีเสี่ยงภัยและพื้นท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ ท่ีเป็นหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. โดยในปงี บประมาณ 2564 ไดร้ ับงบประมาณจำ� นวน 1,490.2880 ล้านบาท 2.6 คา่ บริการสาธารณสุขส�ำหรบั ผู้ทม่ี ภี าวะพ่ึงพงิ ในชมุ ชน เป็นงบประมาณที่เพ่ิมเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับเป็นค่าใช้จ่าย ในการดูแลสุขภาพผู้ท่ีมีภาวะพึ่งพิงส�ำหรับประชาชนไทยทุกคนและทุกกลุ่มวัย ซึ่งมีเป้าหมายให้ผู้ท่ีมีภาวะ พึ่งพิงสามารถเข้าถึงด้านสาธารณสุขที่เช่ือมโยงบริการทางสังคม โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน รวมถึง การเชอ่ื มตอ่ ระหวา่ งบา้ น ชมุ ชน หนว่ ยบรกิ าร/สถานบรกิ าร/ศนู ยพ์ ฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ผสู้ งู อายุ อยา่ งเปน็ ระบบ โดยในปงี บประมาณ 2564 ได้รับงบประมาณจำ� นวน 838.0260 ลา้ นบาท 2.7 คา่ บริการสาธารณสขุ เพม่ิ เติมส�ำหรบั การบรกิ ารระดบั ปฐมภมู ิ เปน็ คา่ บรกิ ารเพม่ิ เตมิ สำ� หรบั การบรกิ ารระดบั ปฐมภมู ิ ซงึ่ จะเปน็ การสนบั สนนุ ใหม้ กี ารดำ� เนนิ การ ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 มาตรา 258 ข้อ ช.(5) “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มี แพทยเ์ วชศาสตรค์ รอบครวั ดแู ลประชาชนในสดั สว่ นทเี่ หมาะสม” และตาม พ.ร.บ. ระบบสขุ ภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. 2562 โดยจะท�ำให้เกิดการเข้าถึงบริการระดับปฐมภูมิเพ่ิมมากขึ้นในหน่วยบริการและในชุมชนทั้งในเขตและ นอกเขตกรุงเทพมหานคร จากหน่วยบริการ และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวร่วมกับคณะผู้ให้บริการสุขภาพ ปฐมภมู ิ เพอื่ สนบั สนนุ การจดั บรกิ ารใหส้ อดคลอ้ งกบั นโยบายการรกั ษาระยะหา่ งทางสงั คม (Social distancing) และลดความแออดั ในหนว่ ยบรกิ าร ในปีงบประมาณ 2564 ไดร้ ับงบประมาณจ�ำนวน 421.6400 ลา้ นบาท 13

บทที่ 1 การบรหิ ารจัดการกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติภาพรวม 3 เปรียบเทยี บหลักเกณฑแ์ ละแนวทางบริหารจัดการกองทนุ ปงี บประมาณ 2563 และปงี บประมาณ 2564 เฉพาะประเดน็ ท่ี เปลย่ี นแปลง หลักเกณฑ์และแนวทางบริหารจัดการกองทุนปีงบประมาณ 2564 มีการเปล่ียนแปลง ในประเด็น ที่ส�ำคญั โดยสรุป ดังนี้ รายการบริการ รายละเอียดการเปล่ียนแปลงของแตล่ ะรายการ 1. บริการผู้ปว่ ยนอก 1.1 รวมคา่ วคั ซีนป้องกนั โรคพษิ สนุ ขั บ้าในงบเหมาจ่ายรายหวั (ยา้ ยจากรายการบรกิ าร กรณเี ฉพาะ) 1.2 เพม่ิ ให้ สปสช.เขต 13 กทม.อาจจ่ายตามหลกั การ Value Based Health Care (VBHC) โดยสามารถบูรณาการจ่ายกับงบรายการอน่ื ๆ ได้ 2. บริการผ้ปู ว่ ยในทั่วไป 2.1 เพิม่ ให้เขต กทม.สามารถกำ� หนดเงอื่ นไข และอตั ราจ่ายหรอื ราคาจ่ายตามราย บรกิ าร สำ� หรบั บรกิ ารทเ่ี คยเปน็ บรกิ ารแบบผปู้ ว่ ยในแลว้ ปรบั เปน็ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอก (Non OP Non IP: NONI) หรอื ผู้ปว่ ยในทม่ี คี า่ ใช้จ่ายสูงเกนิ ปกติท่ีค่ารกั ษา พยาบาลกบั เงนิ ชดเชยตามกลุม่ วินจิ ฉัยโรครว่ มแตกต่างกันมากกวา่ เกณฑ์ท่ี ก�ำหนด หรอื อาจจ่ายตามหลกั การ VBHC โดยบูรณาการจา่ ยกับงบอ่นื ๆ ได้ 2.2 เพิม่ ให้ สปสช.สามารถปรบั อัตราจา่ ยคา่ บริการผู้ป่วยในแบบในเขต กรณีบริการ ODS MIS ในระหว่างปไี ด้ตามผลงานบริการ 2.3 เพิ่มรายการโรคทจ่ี ่ายแบบ ODS MIS (รวม Home Chemo) ภายใตง้ บที่ได้รับ โดยให้ผา่ นความเหน็ ชอบจากอนุกรรมการกำ� หนดประเภทและขอบเขตบริการฯ 3. บริการกรณีเฉพาะ 3.1 รวมบริการสาธารณสขุ นอกเวลาราชการกรณีผ้ปู ่วยฉุกเฉินไมร่ นุ แรง กรณที ี่มี (CR) เหตสุ มควร และกรณเี จ็บป่วยทั่วไปท่เี ป็นความจ�ำเปน็ ของประชาชน และปรบั ให้ สปสช. กำ� หนดรายช่ือหนว่ ยบริการและอตั ราตามที่ สปสช.ก�ำหนด 4. บริการสรา้ งเสริม สขุ ภาพและปอ้ งกัน 3.2 กรณีบรกิ ารยาส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยโรคเลือดออกงา่ ย รวมโรควอนวลิ ลิแบรนด์ โรค ชนดิ รนุ แรงมาก 3.3 กรณี Rare disease อาจเพิม่ กลุ่มโรคไดต้ ามสิทธปิ ระโยชน์ท่ีเพ่มิ ขน้ึ 4.1 เพิม่ วัคซีน MMR สำ� หรบั เดก็ อายุ 1 ปี 6 เดือน 4.2 เพมิ่ มาตรการไมส่ มทบเงนิ สำ� หรบั กองทนุ ทอ้ งถน่ิ เขต กทม.ทม่ี เี งนิ คงเหลอื ตามเกณฑ์ ทกี่ �ำหนด และปรบั ปรุงประกาศกองทนุ ฯ กทม.รองรบั 4.3 เพมิ่ บรกิ ารคดั กรองภาวะ Down syndrome ไปยังหญิงต้ังครรภท์ กุ กลุม่ อายุ 4.4 รวมบรกิ ารตรวจคดั กรองมะเรง็ ลำ� ไสแ้ บบ Fit test ในงบนซ้ี ึง่ ทำ� ใหค้ รอบคลุม ประชากรไทยทกุ สทิ ธิ (ย้ายมาจากบรกิ าร OP) 4.5 เพม่ิ ให้ สปสช.เขต 13 กทม.อาจจา่ ยตามหลกั การ Value Based Health Care (VBHC) โดยสามารถบูรณาการจ่ายกบั งบรายการอ่นื ๆ ได้ 14

รายการบริการ รายละเอียดการเปล่ยี นแปลงของแตล่ ะรายการ 5. ฟื้นฟฯู 5.1 ปรับการจา่ ยส�ำหรับบรกิ ารฟื้นฟูสมรรถภาพดา้ นการแพทยร์ ะยะกลาง (Intermedieat Care: IMC) ในผูป้ ่วย 3 กลมุ่ โรคหลอดเลอื ดสมอง (Stroke) กรณีสมองบาดเจบ็ (Traumatic brain injury) และ การบาดเจ็บทีไ่ ขสันหลงั (Spinal cord injury) 6. แผนไทย 6.1 เพิ่มบริการฝังเข็มหรอื บรกิ ารฝงั เขม็ รว่ มกับกระตนุ้ ไฟฟา้ ในผูป่วยกลุม โรค หลอดเลอื ดสมองรายใหม่ 7. เงินช่วยเหลือเบ้ืองตน้ 7.1 เพ่มิ อตั ราชดเชยกรณีผู้ใหบ้ รกิ ารไดร้ บั ความเสยี หายจากการใหบ้ ริการ COVID สำ� หรบั ผู้ใหบ้ ริการ เปน็ 2 เทา่ ตามมติคณะรัฐมนตรี 8. จา่ ยตามเกณฑ์ 8.1 เพิม่ ให้ สปสช.เขต 13 กทม.อาจจา่ ยตามหลักการ Value Based Health Care คณุ ภาพ ผลงาน (VBHC) โดยสามารถบูรณาการจ่ายกบั งบรายการอน่ื ๆ ได้ บรกิ าร 8.2 กรณเี ขตอื่นๆ ทตี่ อ้ งการนำ� ร่องศกึ ษาการจ่ายตามหลกั การ VBHC ดำ� เนนิ การภายใต้หลักเกณฑเ์ งอ่ื นไขการจา่ ยงบ QOF เดิม 9. บริการผ้ปู ว่ ยไตวาย ด�ำเนินการบรกิ าร APD และพัฒนาระบบการบรหิ ารจดั การรองรบั หากไมม่ ปี ญั หา เรอ้ื รงั ค่าใชจ้ า่ ยเร่ืองเครือ่ งอัตโนมตั ทิ จี่ ะทำ� ให้ราคาคา่ บริการเพ่มิ ขึน้ 10. บริการควบคมุ 10.1 เพ่ิมให้ สปสช.เขต 13 กทม.อาจจา่ ยตามหลักการ Value Based Health Care ปอ้ งกันและรักษา (VBHC) โดยสามารถบูรณาการจา่ ยกบั งบรายการอ่นื ๆ ได้ ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน และความดันโลหติ สูง 11. ผปู้ ว่ ยที่มภี าวะพ่ึงพิง 11.1 ปรบั เปน็ เหมาจา่ ยราย Case ผา่ นกองทนุ ทอ้ งถน่ิ ตามเง่ือนไขทก่ี �ำหนด ในชมุ ชน 12. บรกิ ารระดับปฐมภูมิ 12.1 สอดคล้องกับ รธน.และ พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ เน้นการจัดบรกิ ารนอก PHC หน่วยบริการและในชมุ ชนเพ่ือสนับสนุนนโยบาย Social distancing และลดความแออดั ในหนว่ ยบรกิ าร โดยหน่วยบรกิ าร และแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครวั รว่ มกับคณะผใู้ ห้บริการสขุ ภาพปฐมภมู ิ 12.2 PHC ทว่ั ไป ขยายให้ เขต กทม.อาจจา่ ยตามหลักการ VBHC โดยบรู ณาการจา่ ย กบั งบรายการอ่ืนๆ ได้ 12.3 รวมบรกิ ารรองรบั นโยบาย Social distancing ได้แก่ 12.3.1 บรกิ ารร้านยาสขุ ภาพชมุ ชน Model 1-3 โดยร้านยา Model 1-2 ปรบั การจา่ ยใหห้ นว่ ยบรกิ ารและรา้ นยาตามจำ� นวนครงั้ บรกิ าร สว่ น Model 3 จา่ ยเพ่มิ เตมิ เปน็ คา่ ยาใหร้ ้านยา 12.3.2 บรกิ ารจดั สง่ ยาและเวชภณั ฑ์ไปยังผ้ปู ว่ ยทบ่ี า้ น 12.3.3 บรกิ าร Telehealth, Telemedicine 12.3.4 บรกิ ารโดยหน่วยรว่ มให้บรกิ ารดา้ นการพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ หรือ ด้านกายภาพบ�ำบัด 15

บทที่ 1 การบรหิ ารจดั การกองทนุ หลักประกนั สุขภาพแห่งชาตภิ าพรวม 4 การกำ� หนดทศิ ทางการพฒั นาและปรบั ปรงุ ในปีงบประมาณ 2565 1) ทบทวนและปรบั ปรงุ แผนปฏบิ ตั ริ าชการของ สปสช.เพอ่ื ทบทวนสทิ ธปิ ระโยชน์ หลกั เกณฑแ์ นวทาง การจา่ ย การเข้าถึงบรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรค 2) ศกึ ษาวจิ ยั เพอื่ กำ� กบั ตดิ ตามบรกิ ารตามนโยบายใหมๆ่ ทงั้ ในเรอ่ื งการเขา้ ถงึ บรกิ าร ความปลอดภยั ของผู้ปว่ ย และคณุ ภาพมาตรฐานบริการ ไดแ้ ก่ บริการ Telehealth Tele pharmacy บริการวัคซนี บรกิ าร ODS/MIS บรกิ าร APD บริการรบั ยาทรี่ ้านยา และบริการรับยาทางไปรษณีย์ บริการ Home Chemo และ การปรบั การจา่ ยแบบ VBHC 16

a บทท่ี 2 บกราเิกรหบามรราทิหจาา่างรยกครา่าารใยแชหพจ้ วั ท่ายย์

บทที่ 2 การบริหารค่าใชจ้ ่ายบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั บเบกหทารทมรกิ ่ี 2บาาจรรา่ทหิ ยาารงรากคยา่าหรใชแัวพจ้ ่าทยย์ 1 บรกิ ารผปู้ ่วยนอกทว่ั ไป ก. วัตถปุ ระสงค์/ขอบเขตบรกิ าร/เป้าหมาย เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ กรณบี รกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไปทกุ รายการ ยกเวน้ ที่ก�ำหนดให้จ่ายจากประเภทบริการอ่ืน โดยในปีงบประมาณ 2564 รวมค่าวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (ย้ายจากรายการบริการกรณีเฉพาะ) และย้ายบริการตรวจคัดกรองมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ด้วย Fit test ไปรวมท่ี รายการบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สุขภาพและป้องกนั โรคเพอ่ื ใหค้ รอบคลมุ ทุกสทิ ธปิ ระกันสขุ ภาพ ข. วงเงนิ งบที่ไดร้ ับ ค่าบรกิ ารผู้ป่วยนอกท่ัวไป ได้รับจำ� นวน 1,279.31 บาทต่อผมู้ ีสทิ ธิ สำ� หรบั ผู้มสี ทิ ธิ 47.6440 ล้านคน โดยแบ่งการบริหารจัดการเปน็ ประเภทบริการย่อย 2 รายการ ได้แก่ 1. บรกิ ารที่จา่ ยแบบเหมาจา่ ยตอ่ ผู้มีสทิ ธิ จำ� นวน 1,270.31 บาทต่อผูม้ ีสิทธิ 2. บรกิ ารที่จา่ ยตามเกณฑค์ ุณภาพผลงานบริการ จ�ำนวน 9 บาทตอ่ ผู้มสี ทิ ธิ 18

ค. แนวทางการบรหิ ารจัดการคา่ ใชจ้ ่ายบริการ กรอบแนวทางการบรหิ ารจัดการค่าบริการ ค่าบริการผู้ป่วยนอกทวั่ ไป 1,279.31 บาทตอ่ ผู้มสี ิทธิ จ่ายแบบเหมาจา่ ยต่อผมู้ สี ิทธิ จา่ ยตามเกณฑค์ ุณภาพผลงานบรกิ าร (1,270.31 บาทตอ่ ผู้มสี ิทธิ) (9.00 บาทต่อผมู้ ีสทิ ธ)ิ 1) จ่ายให้หน่วยบริการประจ�ำตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิ โดย สังกัด สป.สธ.ใช้ผู้มีสิทธิ ณ 1 เมษายน 2563 เป็นตัวแทนการจ่าย • จดั สรรเงนิ เป็น Global budget สังกัดอ่ืนๆ เป็นไปตามผมู้ สี ทิ ธริ ายเดอื น ระดับเขตตามจ�ำนวนผูม้ ีสิทธิ 2) หลกั เกณฑก์ ารจา่ ย จา่ ยแบบเหมาจา่ ยรายหวั โดยคำ� นวณ อตั รา • หลักเกณฑก์ ารจ่าย รวมบรหิ ารใน จา่ ยตอ่ ผมู้ ีสิทธิ • 80% ค�ำนวณด้วยโครงสร้างอายุประชากรระดับจังหวัด รายการการจา่ ยตามเกณฑ์คณุ ภาพ และใหอ้ ัตราต่างกนั ไมเ่ กนิ ค่าเฉลีย่ ±10% • 20% ค�ำนวณดว้ ยอัตราเทา่ กนั ทุกกลุม่ อายุ การบรหิ ารจัดการ 1. บรกิ ารท่จี ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผมู้ สี ิทธิ จ�ำนวน 1,270.31 บาทตอ่ ผ้มู ีสิทธิ จ่ายใหก้ บั หน่วยบรกิ าร ประจ�ำในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ตามจ�ำนวนประชากรที่ลงทะเบียนกับหน่วยบรกิ ารประจำ� ด้วย อัตราจ่ายต่อประชากรที่ค�ำนวณระดับจังหวัด โดย ปี 2564 อัตราจ่ายท่ีค�ำนวณครอบคลุมค่าวัคซีนป้องกัน โรคพิษสุนัขบา้ การค�ำนวณอตั ราเหมาจา่ ยระดับจังหวดั เป็นดังนี้ 1.1 จ�ำนวน 1,270.31 บาทต่อผู้มสี ิทธิ จัดสรรโดย 1.1.1 รอ้ ยละ 80 คำ� นวณตามจำ� นวนผมู้ สี ิทธทิ ่ีลงทะเบียนในแต่ละหนว่ ยบริการประจำ� โดย ปรับอัตราตามโครงสร้างอายุของผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในระดับจังหวัด และให้อัตราเหมาจ่ายรายหัวส�ำหรับ บริการผ้ปู ่วยนอกท่วั ไปของแตล่ ะจงั หวดั ต่างจากค่าเฉล่ยี ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 10 (ค่าเฉลย่ี ประเทศ±10%) โดยดัชนี คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารผปู้ ่วยนอกตามกลมุ่ อายุ (Age adjusted cost index of outpatient care) ทีใ่ ช้ในการปรับ อตั ราจา่ ยตามโครงสร้างอายขุ องผู้มสี ิทธิ เป็นดงั น้ี 19

บทท่ี 2 การบริหารคา่ ใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ประเภท กลมุ่ อายุ (ปี) <3 3 - 10 11 - 20 21 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 บรกิ ารผ้ปู ว่ ยนอก 0.464 0.364 0.306 0.407 0.789 1.348 1.972 2.351 ท่ีมา: ค�ำนวณจากข้อมูลการใช้บริการผู้ปว่ ยนอกสิทธิหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาตแิ ละคา่ ใชจ้ ่ายตามอายปุ ี 2557 1.1.2 รอ้ ยละ 20 คำ� นวณตามจำ� นวนผมู้ สี ทิ ธทิ ลี่ งทะเบยี นในอตั ราตอ่ ผมู้ สี ทิ ธเิ ทา่ กนั ทกุ กลมุ่ อายุ 1.2 การคำ� นวณจา่ ยสำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ (สป.สธ.) ใหใ้ ช้ จ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2563 เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่ายท้ังปี และ ส�ำหรับหน่วยบริการสังกัดอ่ืนให้เป็นไปตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนรายเดือน (Point) ในปีงบประมาณ 2564 1.3 ส�ำหรบั คนพิการตามกฎหมายวา่ ด้วยประกันสังคม ทีเ่ ลือกรบั บริการสาธารณสุขตามกฎหมาย ว่าดว้ ยหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ตามค�ำสัง่ หัวหนา้ คณะรกั ษาความสงบแหง่ ชาติ ที่ 58/2559 เรอ่ื ง การรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ของคนพกิ ารตามกฎหมายว่าด้วยหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาตแิ ละกฎหมายวา่ ดว้ ยประกนั สงั คม ลงวนั ที่ 14 กนั ยายน 2559 และแกไ้ ขเพม่ิ เตมิ ตามคำ� สง่ั หวั หนา้ คณะรกั ษาความสงบแหง่ ชาติ ที่ 45/2560 เร่ือง แก้ไขเพ่ิมเติมค�ำส่ังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ท่ี 58/2559 ลงวันที่ 25 ตุลาคม 2560 ให้การจ่ายค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกแบบเหมาจ่ายต่อคนพิการนี้ให้กับหน่วยบริการทุกสังกัด ตามจ�ำนวน คนพิการท่ีลงทะเบียนรายเดอื น (Point) ในปงี บประมาณ 2564 2. บริการที่จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF) จ�ำนวน 9 บาทต่อผู้มีสิทธิ ให้จ่ายให้ หน่วยบริการ ดงั นี้ 2.1 บรหิ ารจดั การเปน็ ระดบั เขต โดยจดั สรรเงนิ เป็น Global budget ระดับเขต (รวมทงั้ ผู้มสี ทิ ธิท่ี ลงทะเบยี นกับกรมแพทยท์ หารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศ) 2.2 หลกั เกณฑ์การจา่ ยให้เปน็ ไปตามหวั ขอ้ ท่ี 9 การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ 3. การบรหิ ารการจา่ ยสำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธทิ ล่ี งทะเบยี นกบั กรมแพทยท์ หารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศ ให้ สปสช. กำ� หนดแนวทางการบรหิ ารจดั การเปน็ การเฉพาะได้ โดยใหม้ กี ารหารอื รว่ มกบั หนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ ง 4. ในกรณีที่จะให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากขึ้น เช่น ผู้มีสิทธิที่เป็นผู้ต้องขัง ผู้ไร้บ้าน เป็นต้น ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มีการหารือร่วมกับ หน่วยงานทเ่ี ก่ยี วข้อง 20

5. บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อในและนอกจังหวัด และบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและเจ็บป่วย ฉุกเฉินในจังหวัด ให้หน่วยบริการเรียกเก็บจากหน่วยบริการประจ�ำตามอัตราที่มีการเห็นชอบร่วมกันระหว่าง หน่วยบริการที่ให้บริการกับหน่วยบริการประจ�ำ โดยอาจให้ สปสช.เขต ร่วมบริหารจัดการ และอาจกันเงิน คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไปไวจ้ ำ� นวนหนง่ึ แบบบญั ชเี สมอื น (Virtual account) รายจงั หวดั สำ� หรบั การหกั ชำ� ระ บญั ชีระหวา่ งกัน (Clearing house) แทนหน่วยบรกิ ารประจ�ำตามขอ้ เสนอของ สปสช.เขต ท้ังน้ี ส�ำหรับบางจังหวัดที่ไม่มีการกันเงินไว้ส�ำหรับช�ำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) หน่วยบริการสามารถแจ้งความประสงค์ที่ยินยอมให้ สปสช.หักรายรับจากเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ เพ่ือช�ำระค่าบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อในจังหวัดและหรือค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและ เจบ็ ป่วยฉกุ เฉินในจงั หวดั แทนได้ 6. กรณีบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ส�ำหรับการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการร่วมกับ หนว่ ยรว่ มใหบ้ รกิ ารดา้ นเภสชั กรรม อาจให้ สปสช.ทำ� หนา้ ทห่ี กั ชำ� ระบญั ชรี ะหวา่ งกนั (Clearing house) แทน หนว่ ยบรกิ ารเพอื่ ชำ� ระคา่ ยาและเวชภณั ฑห์ รอื บรกิ ารอนื่ ตามทหี่ นว่ ยบรกิ ารตกลงใหห้ นว่ ยบรกิ ารรว่ มใหบ้ รกิ าร ด้านเภสัชกรรม ตามขอ้ เสนอของหนว่ ยบรกิ าร ส�ำหรับ สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร การจ่ายตาม ข้อ 1 และอาจปรับอัตราจ่ายได้ในระดับ หนว่ ยบรกิ ารประจำ� (CUP) ตามโครงสรา้ งอายแุ ละหรอื ปจั จยั อนื่ ๆ รวมทงั้ กำ� หนดการจา่ ยตามรายการบรกิ าร และหรือตามผลงานบริการได้ หรือ อาจปรับการจ่ายเป็นไปตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า (Value-based Health Care) และอาจบูรณาการไปกับการจ่ายค่าใชจ้ า่ ยในรายการบริการประเภทต่างๆ ได้ โดยต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และอาจกันเงินค่าบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปไว้จ�ำนวนหนึ่งแบบบัญชี เสมือน (Virtual account) ส�ำหรับหน่วยบริการร่วมให้บริการ เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไป โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. และให้ สปสช.เขต 13 กรงุ เทพมหานคร ทำ� หนา้ ทห่ี กั ชำ� ระบญั ชรี ะหวา่ งกนั (Clearing house) แทนหนว่ ยบริการประจำ� ง. การกำ� กบั ตดิ ตาม ประเมินผล โดยการจัดท�ำชุดข้อมูลบริการผู้ป่วยนอก เพ่ือคืนข้อมูลกลับให้หน่วยบริการใช้ในการก�ำกับ ติดตาม ตรวจสอบ และพฒั นาระบบการจดั บรกิ ารภายในเขตร่วมกัน 21

บทท่ี 2 การบริหารคา่ ใชจ้ ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 2 บริการผู้ปว่ ยในทวั่ ไป ก. วัตถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เปา้ หมาย เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำ� หรบั ประชากรสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ กรณบี รกิ ารผปู้ ว่ ยใน ทกุ รายการ ยกเว้นทก่ี �ำหนดใหจ้ ่ายจากประเภทบรกิ ารอนื่ ข. วงเงนิ งบที่ไดร้ ับ คา่ บริการผู้ปว่ ยในทั่วไป ได้รับจ�ำนวน 1,440.03 บาทต่อผมู้ ีสทิ ธิ สำ� หรับผู้มีสิทธิ 47.6440 ลา้ นคน ก�ำหนดใหม้ กี ารบรหิ ารจดั การค่าใช้จ่ายเปน็ 2 ระดบั ไดแ้ ก่ กันเงนิ ไว้บรหิ ารจัดการระดับประเทศ และจดั สรร เงินเป็น Global budget เพ่ือบริหารจัดการระดับเขต (รวมท้ังผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือ และกรมแพทย์ทหารอากาศ) เปน็ คา่ ใชจ้ ่ายเพื่อบริการผ้ปู ่วยในทั่วไป รวมบรกิ ารตรวจยนื ยนั มะเร็งล�ำไสใ้ หญ่ ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจ�ำที่ต้ังอยู่ในแต่ละพื้นท่ีของ สปสช.เขต และบรกิ ารรักษาผู้ป่วยมะเร็งล�ำไส้ใหญด่ ว้ ยยาเคมีบำ� บัดสำ� หรับทีบ่ ้าน (Home Chemotherapy for CA Colon) ค. แนวทางการบรหิ ารจัดการคา่ ใชจ้ า่ ยบริการ กรอบแนวทางการบรหิ ารจัดการค่าบริการ ค่าบริการผ้ปู ่วยในทั่วไป 1,440.03 บาทตอ่ ผูม้ ีสิทธิ 100 ลบ. ส่วนท่เี หลือ บริหารจดั การระดบั เขต จัดสรร Global budget ระดบั เขต บริหารจัดการระดับประเทศ แนวทางการจ่าย: ใช้ DRG v5 แนวทางการจา่ ย: 1. การเขา้ รับบรกิ ารตามมาตรา 7 (รวม UCEP) ส�ำรองเตยี ง การใชบ้ ริการนอกเขต และ • จ่ายเพิ่มเติม ส�ำหรับบริการ กรณีเดก็ แรกเกดิ ที่น�ำ้ หนักนอ้ ยกวา่ 1,500 กรมั หรอื เดก็ แรกเกดิ ท่ปี ่วย สลายนิ่ว ODS ในเขตท่ีอัตราจ่ายระดับเขต & MIS และ Home Chemo ตามราคาทก่ี ำ� หนด ไมถ่ งึ 8,350 บาทตอ่ adjRW 2. การใชบ้ ริการในเขต (รวมเด็กแรกเกดิ น�้ำหนักมากกวา่ 1,500 กรมั , ODS & MIS, และ ตามเงอื่ นไขทค่ี ณะอนกุ รรม- Home Chemo และรวมกรณีท่เี ขตจะก�ำหนดอตั ราเฉพาะเขต) การก�ำหนดหลักเกณฑ์การ • จ่ายเบือ้ งต้นที่อัตรา 8,350 บาทตอ่ adjRW เท่ากนั ทุกเขต (ในระหว่างปี อาจปรบั ด�ำเนินงานและการบริหาร จดั การกองทนุ กำ� หนด อตั ราจา่ ยเพมิ่ ตามประมาณการผลงานบรกิ ารทเ่ี กดิ ขน้ึ จรงิ โดยไมถ่ อื เปน็ อตั ราจา่ ย • ถ้าเงินเหลือจ่ายให้หน่วย เบื้องตน้ ) บริการตามผลงาน • สน้ิ ปี หากมเี งินเหลอื แตล่ ะเขตจา่ ยเพม่ิ เติมตามผลงานของแตล่ ะหน่วยบริการ • ถ้าอัตราต�่ำกว่า 8,350 บาทต่อ adjRW ให้ใช้เงินบริหารจัดการระดับประเทศ จา่ ยใหไ้ ดท้ ีอ่ ัตรา 8,350 บาทตอ่ adjRW 22

การบรหิ ารจัดการ การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายผปู้ ่วยในทว่ั ไป แบง่ เปน็ 2 ระดับ ดงั น้ี 1. การบริหารจัดการระดบั ประเทศ จ�ำนวน 100 ล้านบาท กนั ไวส้ ำ� หรบั จา่ ยเพม่ิ เตมิ สำ� หรบั บรกิ ารในเขตใหไ้ ดอ้ ตั ราไมต่ ำ่� กวา่ 8,350 บาทตอ่ adjRW หากเงนิ มีไม่เพียงพอที่จะจ่ายท่อี ัตรา 8,350 บาทตอ่ adjRW ใหจ้ ่ายเพ่ิมเตมิ เท่าจำ� นวนท่ีมี ทงั้ น้ี เปน็ ไปตามเงอ่ื นไขท่ี คณะอนุกรรมการก�ำหนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ภายใต้คณะกรรมการ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตกิ ำ� หนด กรณถี า้ เงนิ เหลอื สปสช.จา่ ยเงนิ ทเ่ี หลอื เพมิ่ เตมิ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารตามจำ� นวน ผลงานบริการใช้บริการในเขต (รวมเด็กแรกเกิดน้�ำหนักมากกว่า 1,500 กรัม, One Day Surgery (ODS), Mininally Invasive (MIS)) และ Home chemotherapy for CA Colon 2. การบริหารจัดการระดบั เขต (ส่วนท่ีเหลือ) 2.1 แนวทางการคำ� นวณ Global budget ระดบั เขต จะใชข้ อ้ มลู ผลการบรกิ ารตงั้ แตเ่ ดอื นมกราคม 2562 ถึง ธันวาคม 2562 หรือที่เป็นปัจจุบันเป็นตัวแทนในการคาดการณ์ผลงาน ปีงบประมาณ 2564 ตามแนวทาง ดังนี้ 2.1.1 คาดการณ์ผลการบริการจ�ำนวนผลรวม adjRW ท่ีจะเกิดข้ึนในปีงบประมาณ 2564 โดยเปน็ ผลงานบริการของผู้มีสทิ ธหิ ลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติที่ลงทะเบยี นกบั หนว่ ยบริการประจ�ำท่ีตั้งอยู่ใน แต่ละเขตของ สปสช.เขต ส�ำหรับผลงานบริการเด็กแรกเกิดให้ใช้ผลงานบริการตามที่หน่วยบริการท่ีตั้งอยู่ใน แต่ละเขตของ สปสช.เขต ให้บริการทกุ ราย 2.1.2 กรณีการเข้ารับบริการผู้ป่วยในตามมาตรา 7 ที่เข้ารับบริการที่สถานบริการอื่น (หน่วยบริการนอกระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ยกเว้นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติตามระบบ UCEP ตามจำ� นวนผลรวม adjRW ท่ีคาดการณค์ ูณด้วยอตั รา 9,600 บาทตอ่ adjRW 2.1.3 กรณีบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติตามระบบ UCEP ให้คาดการณ์จ�ำนวน ค่าใช้จ่าย ที่จะเกดิ ข้ึนตามหลักเกณฑก์ ารจ่ายตามระบบ UCEP และคำ� นวณเปน็ วงเงนิ ของแต่ละเขต 2.1.4 กรณีส�ำรองเตียงและกรณีใช้บริการนอกเขต ให้ใช้ค่าผลรวม adjRW ที่คาดการณ์ คณู ด้วยอัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW 2.1.5 กรณีเด็กแรกเกิดท่ีน�้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยตามเง่ือนไขที่ สปสช.กำ� หนด ใหใ้ ชค้ า่ ผลรวม adjRW ทีค่ าดการณค์ ณู ดว้ ยอตั รา 9,000 บาทต่อ adjRW 2.1.6 กรณีใช้บริการในเขตและบริการเด็กแรกเกิดปกติท่ีน�้ำหนักต้ังแต่ 1,500 กรัมขึ้นไป (การใช้บริการในเขตฯ) ให้ใช้ค่าผลรวม adjRW ท่ีคาดการณ์ คูณด้วยอัตราจ่ายต่อน้�ำหนักสัมพัทธ์ท่ีเท่ากัน ทุกเขต 2.1.7 ใหค้ ำ� นวณ Global budget ระดบั เขตแตล่ ะเขตประจำ� ปที งั้ ปตี ง้ั แตเ่ รม่ิ ตน้ ปงี บประมาณ โดยใชข้ อ้ มูลทีเ่ ปน็ ปัจจุบนั และค�ำนวณจนหมดวงเงนิ ตามข้อ 2 23

บทที่ 2 การบริหารค่าใช้จ่ายบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั 2.2 การจัดสรรเงินเป็น Global budget ระดับเขต (รวมท้ังผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนกับกรมแพทย์ ทหารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศ) เพอ่ื เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยในทว่ั ไปสำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจ�ำท่ีต้ังอยู่ในแต่ละเขตของ สปสช.เขต บริการเด็กแรกเกิด ทุกรายของหนว่ ยบริการท่ตี ั้งอยูใ่ นแตล่ ะเขตของ สปสช.เขต และบริการตรวจยนื ยันมะเรง็ ล�ำไสใ้ หญ่ โดย สปสช.ประมวลผลจา่ ยดว้ ยระบบ DRGs version 5 ตามผลงานการใหบ้ รกิ าร ทห่ี นว่ ยบรกิ าร สง่ มาแตล่ ะเดือน ในปงี บประมาณ 2564 ประกอบดว้ ย 2.2.1 การใชบ้ รกิ ารนอกเขต จา่ ยทอี่ ตั รา 9,600 บาทตอ่ adjRW สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารทกุ ระดบั โดยไม่ปรับลดค่าแรงส�ำหรับหน่วยบริการของรัฐ และส�ำหรับหน่วยบริการท่ีมีท่ีต้ังอยู่ในเขตที่ใกล้กับพ้ืนที่ สปสช.เขตอนื่ ใหส้ ามารถกำ� หนดอตั ราตามขอ้ ตกลงระหวา่ งหนว่ ยบรกิ ารได้ แตอ่ ตั ราจา่ ยตอ้ งไมเ่ กนิ 9,600 บาท ตอ่ adjRW 2.2.2 การใชบ้ รกิ ารนอกเขต กรณีการบริการผ่าตดั แบบไมค่ ้างคนื (One day surgery) ตาม รายการที่ สปสช.กำ� หนดให้จ่ายตามค่านำ�้ หนักสมั พัทธ์ จ่ายท่อี ตั รา 9,600 บาท ต่อ RW 2.2.3 การใชบ้ รกิ ารนอกเขต กรณบี รกิ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญด่ ว้ ยยาเคมบี ำ� บดั สำ� หรบั ทบี่ า้ น (Home Chemotherapy for CA Colon) จ่ายใหเ้ ฉพาะหนว่ ยบริการทีมศี กั ยภาพการบรกิ ารต้องเป็น ไปตามมาตรฐานบริการหรือแนวทางปฏิบัติการของวิชาชีพ ตามค่าน้�ำหนักสัมพัทธ์ (RW) เสมือนกรณีการ บรกิ ารผา่ ตัดแบบไม่คา้ งคืน (One Day Surgery) ตามหลกั เกณฑ์ แนวทาง และวธิ ีการที่ สปสช. ก�ำหนด 2.2.4 การใช้บริการนอกเขต กรณีการบริการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ตามที่ สปสช.กำ� หนด จา่ ยท่ีอตั รา 9,600 บาทตอ่ adjRW ตามแนวทาง และเงอื่ นไขทีค่ ณะ อนกุ รรมการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบรหิ ารจดั การกองทนุ ภายใตค้ ณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติกำ� หนด 2.2.5 การใชบ้ รกิ ารกรณสี ำ� รองเตยี งตามเงอื่ นไขท่ี สปสช.กำ� หนด ใหเ้ ปน็ ไปตาม อตั ราทม่ี กี าร เห็นชอบรว่ มกนั ระหว่างสถานบริการอื่นกบั สปสช.เขตแตล่ ะเขต โดยก�ำหนดอตั รา จา่ ยไมเ่ กิน 15,000 บาท ต่อ adjRW 2.2.6 การใชบ้ รกิ ารกรณมี าตรา 7 ทสี่ ถานบรกิ ารอนื่ ใหเ้ ปน็ ไปตามทค่ี ณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติก�ำหนด ทั้งนี้ กรณีท่ีมีเหตุสมควร ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งเกินศักยภาพหน่วยบริการ ประจำ� หรือหนว่ ยบริการทท่ี ำ� การรักษาและจำ� เป็นตอ้ งส่งตอ่ ไปยงั สถานบรกิ ารอื่น ทีห่ น่วยบริการประจ�ำหรือ สปสช.และผมู้ สี ทิ ธเิ หน็ ชอบรว่ มกนั ในการเขา้ รบั บรกิ ารทส่ี ถานบรกิ ารอน่ื โดยหนว่ ยบรกิ ารประจำ� หรอื สปสช. ตอ้ งรบั ผดิ ชอบคา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ ตามอตั ราทตี่ กลงกบั สถานบรกิ ารอนื่ หรอื ตามจำ� นวนทจี่ า่ ยจรงิ และใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจำ� ไดร้ ับการชดเชยค่าใช้จ่ายเสมอื นหน่วยบริการประจำ� ให้การรกั ษาเองจาก Global budget ระดบั เขต 24

2.2.7 การใช้บริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพ่ือน�ำนิ่วออกจากระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่อง สลายนวิ่ ทั้งกรณีผู้ปว่ ยในและผูป้ ว่ ยนอก จา่ ยในอตั รา 6,500 บาทต่อ adjRW 2.2.8 กรณีเด็กแรกเกิดท่ีน�้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วย จ่ายในอัตรา 9,000 บาทต่อ adjRW 2.2.9 จ่ายกรณีทก่ี ำ� หนดเงือ่ นไขบรกิ ารและอตั ราจ่ายสำ� หรับบางบริการเฉพาะเขต เพ่อื สนับ สนนุ สง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ของหนว่ ยบรกิ ารและคณุ ภาพบรกิ าร และหรอื เพอื่ ใหเ้ กดิ ความเปน็ ธรรม ตอ่ ผมู้ สี ิทธแิ ละประสทิ ธิภาพในการบริหารจดั การ Global budget ของบริการผ้ปู ่วยในทวั่ ไประดับเขต โดย ตอ้ งผา่ นความเห็นชอบจาก อปสข. ภายใน 31 กรกฎาคม 2563 (ไมใ่ หม้ กี ารก�ำหนดระหว่างปงี บประมาณ) ทั้งนี้ ให้ สปสช.เขต ตดิ ตามผลการดำ� เนนิ งาน รายงานตอ่ อปสข.ทกุ ไตรมาส และเสนอตอ่ คณะอนุกรรมการ กำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบริหารจัดการกองทนุ 2.2.10 ส�ำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร สามารถก�ำหนดเงื่อนไข และอัตราจ่าย หรือราคาจ่ายตามรายบริการ ส�ำหรับบริการที่เคยเป็นบริการแบบผู้ป่วยในแล้วปรับเป็นบริการผู้ป่วยนอก (Non OP Non IP: NONI) หรือผู้ป่วยในท่ีมีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติท่ีค่ารักษาพยาบาลกับเงินชดเชยตามกลุ่ม วนิ จิ ฉยั โรครว่ มแตกตา่ งกนั มากกวา่ เกณฑท์ ก่ี ำ� หนด หรอื อาจปรบั การจา่ ยเปน็ ไปตามหลกั การดแู ลสขุ ภาพโดย เนน้ คณุ ค่า (Value-based Health Care) โดยต้องผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2.2.11 การใชบ้ รกิ ารผ้ปู ว่ ยในอน่ื ๆ 2.2.11.1 การใช้บรกิ ารภายในเขตฯ จา่ ยเบอื้ งตน้ ท่อี ัตรา 8,350 บาท ตอ่ adjRW 2.2.11.2 การใช้บริการในเขตฯ กรณผี ่าตัดแบบไม่คา้ งคนื (One day surgery) ตาม รายการที่ สปสช.กำ� หนด ใหจ้ ่ายเบ้ืองต้นทอ่ี ตั รา 8,350 บาทต่อ RW 2.2.11.3 การใช้บริการในเขต กรณีบริการรักษาผู้ป่วยมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ด้วยยาเคมี บ�ำบัดส�ำหรับที่บ้าน (Home Chemotherapy for CA Colon) จ่ายให้เฉพาะหน่วยบริการทีมีศักยภาพ การบริการต้องเป็นไปตามมาตรฐานบรกิ ารหรอื แนวทางปฏบิ ัตกิ ารของวิชาชีพ ตามคา่ น�้ำหนกั สัมพทั ธ์ (RW) เบื้องตน้ ที่อตั รา 8,350 บาทตอ่ RW 2.2.11.4 การใชบ้ รกิ ารภายในเขตฯ บรกิ ารผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ตามรายการที่ สปสช.ก�ำหนด ใหจ้ ่ายเบอ้ื งต้นท่อี ัตรา 8,350 บาท ต่อ adjRW ตามแนวทาง และเงือ่ นไขท่คี ณะอนกุ รรมการกำ� หนดหลักเกณฑก์ ารดำ� เนินงานและการบรหิ ารจดั การกองทนุ กำ� หนด 2.2.11.5 ในระหว่างปีให้ สปสช. สามารถปรับอัตราจ่ายเพ่ิมจากอัตราการจ่ายตาม ขอ้ 1) ถึง ข้อ 4) ได้ตามประมาณผลงานบริการทจ่ี ะเกดิ ข้ึนโดยไมถ่ อื เปน็ อัตราจ่ายเบือ้ งต้น 25

บทท่ี 2 การบริหารคา่ ใชจ้ ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั 2.2.11.6 เมอ่ื ส้ินรอบการบรหิ ารการจ่ายปีงบประมาณ 2564 หาก Global budget ระดบั เขตมเี งนิ เหลอื สปสช.จะจา่ ยเงนิ ทเี่ หลอื ของแตล่ ะเขต เพม่ิ เตมิ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารตามจำ� นวนผลงานการให้ บรกิ ารตามขอ้ 2.2.11 2.2.11.7 หาก Global budget ระดบั เขตมีวงเงินไมเ่ พียงพอส�ำหรับจ่ายผลงานการ ให้บริการตามข้อ 2.2.11 ทอี่ ัตรา 8,350 บาทตอ่ adjRW สปสช.จะใช้เงินกนั ไว้สำ� หรบั บริหารจัดการระดบั ประเทศตามขอ้ 1 จ่ายเพม่ิ เติมให้จนอตั ราจ่ายเปน็ 8,350 บาทตอ่ adjRW ซึง่ หากเงินกนั ไวไ้ ม่เพยี งพอที่จะ จ่ายให้ครบอัตราที่ 8,350 บาท จะจ่ายเพ่ิมเติมให้ตามจ�ำนวนที่มี ทั้งนี้ เง่ือนไขการจ่ายเป็นไปตามท่ี คณะกรรมการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบรหิ ารจดั การกองทนุ กำ� หนด และหากมเี งนิ คงเหลอื สปสช.จะจ่ายเงนิ ที่เหลอื เพมิ่ เติมให้หน่วยบรกิ ารตามจ�ำนวนผลงานการให้บรกิ ารตามขอ้ 2.2.11 2.2.12 การบริหารการจา่ ยส�ำหรบั ผู้มสี ทิ ธิทล่ี งทะเบยี นกบั กรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ ทหารอากาศ ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มีการหารือร่วมกับ หนว่ ยงานที่เก่ยี วข้อง 2.2.13 ในกรณีที่จะให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากข้ึน เช่น ผู้มีสิทธิที่เป็น ผู้ตอ้ งขัง ผไู้ รบ้ า้ น เป็นตน้ ให้ สปสช.กำ� หนดแนวทางการบริหารจดั การเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มกี ารหารอื ร่วมกับหนว่ ยงานทเี่ กีย่ วขอ้ ง 2.2.14 สำ� หรบั หน่วยบรกิ ารภาครฐั สปสช.จะมกี ารปรับลดค่าแรงตามแนวทางทีก่ ำ� หนด 2.2.15 การจ่ายกรณีผู้ป่วยในรับส่งต่อให้จ่ายจาก Global budget ระดับเขตแต่ละเขตท่ี ผมู้ ีสิทธลิ งทะเบียนเลอื กหน่วยบริการประจ�ำ ตามแนวทางข้อ 2.2 ท้ังนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข ปงี บประมาณ 2564 ง. การกำ� กับ ติดตาม ประเมนิ ผล 1. สนบั สนนุ ประสทิ ธภิ าพการเบกิ จา่ ยของหนว่ ยบรกิ าร โดยพฒั นาระบบสง่ สรปุ ขอ้ มลู ตรงใหผ้ บู้ รหิ าร หนว่ ยบรกิ ารทกุ เดอื น โดยเฉพาะกรณขี อ้ มลู ไมผ่ า่ นการตรวจการจา่ ย (ขอ้ มลู การตดิ Cancel & Deny: C & D) และเพม่ิ การแนะนำ� หรือพัฒนาในกระบวนการ Audit เพ่ือลด C & D ซึ่งจะทำ� ใหห้ นว่ ยบรกิ ารไดร้ ับการจ่าย ชดเชยไดร้ วดเรว็ ขึน้ 2. สปสช.เขตสามารถกำ� หนดใหม้ กี ารตรวจสอบการเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารกอ่ นการจา่ ยคา่ บรกิ ารใหห้ นว่ ย บริการ (Pre-audit) ในบางบริการท่ีพบว่าในปีที่ผ่านมามีการเรียกเก็บค่าบริการ มีแนวโน้มไม่เป็นไปตาม ขอ้ บง่ ชที้ างการแพทย์ หรอื ตามแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ หรอื คณุ ภาพการรกั ษา หรอื เงอ่ื นไขบรกิ ารทกี่ ำ� หนดในการ จา่ ยคา่ ใช้จา่ ยโดยต้องก�ำหนดเกณฑก์ าร Pre-audit และต้องผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. และใหช้ ะลอการ จ่ายจนกว่าจะมผี ลการ Pre-audit และไมจ่ ่ายคา่ บริการกรณีผลการ Pre-audit ไมผ่ า่ นตามเกณฑท์ ก่ี ำ� หนด 26

3. สปสช. กำ� กบั ตดิ ตามผลงานบรกิ ารทเ่ี กดิ ขนึ้ จรงิ เปรยี บเทยี บกบั คาดการณท์ จ่ี ะเกดิ ขน้ึ ในปงี บประมาณ 2564 และการตรวจสอบการเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร และใหม้ กี ารเสนอขอ้ มลู การใชบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยในและการตรวจสอบ การเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารใหท้ ราบทวั่ กนั 4. สปสช.เขต จดั ใหม้ กี ลไกท่ีหน่วยบริการทุกสงั กดั มาร่วมกนั ก�ำกับ ตดิ ตาม ตรวจสอบ พฒั นา ระบบ การจัดบริการ และพัฒนาการให้มีต้นทุนบริการท่ีเหมาะสม โดยท่ีค�ำนึงถึงประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร คุณภาพผลงานบริการ และการเข้าถงึ บรกิ ารของประชาชน 5. สปสช.ไดจ้ ัดทำ� ชดุ ข้อมูลบรกิ ารผ้ปู ่วยใน เพื่อคนื ข้อมลู กลับให้หนว่ ยบริการใชใ้ นการก�ำกบั ตดิ ตาม ตรวจสอบ และพฒั นาระบบการจัดบรกิ ารภายในเขตรว่ มกนั 27

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 3 บรกิ ารกรณีเฉพาะ ก. วตั ถปุ ระสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะ ภาพรวมระดบั ประเทศ ภายใต้หลักการ “เป็นบรกิ ารทก่ี ารจา่ ยคา่ ใชจ้ ่ายในระบบปกติจะท�ำให้เกดิ ผลกระทบ ที่ส�ำคัญต่อผู้รับบริการ (ไม่สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ) และผู้ให้บริการ (ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง) รวมท้ังความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” และตามมติคณะกรรมการ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติคร้งั ท่ี 8/2559 วนั ที่ 1 สิงหาคม 2559 กำ� หนดหลกั เกณฑแ์ ละวงเงินท่ีจะบริหาร แบบ “บรกิ ารกรณเี ฉพาะ” ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 12 ของงบคา่ บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั โดยมหี ลกั เกณฑ์ 4 ขอ้ ไดแ้ ก่ 1) การรวมความเส่ียง (Risk pooling) เพ่ือประกันการเข้าถึงบริการท่ีมีคุณภาพ โดยเฉพาะโรคท่ีมี ค่าใชจ้ ่ายสงู และหรือมผี ปู้ ่วยไม่มาก 2) ประสทิ ธิภาพในการจัดการทรัพยากร (Central bargaining and/or central procurement) 3) ประกนั การไดร้ บั บรกิ ารบางรายการทม่ี คี วามจำ� เปน็ เชน่ บรกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ นอกเครอื ขา่ ย บรกิ าร ท่ีเปน็ นโยบายส�ำคญั 4) การคำ� นงึ ถงึ ความแตกตา่ งของปญั หาระดบั พ้ืนท่ี ข. วงเงนิ งบทีไ่ ด้รบั วงเงนิ ทจี่ ะบรหิ ารแบบ “บรกิ ารกรณเี ฉพาะ” ในปงี บประมาณ 2564 คา่ บรกิ ารกรณเี ฉพาะ ไดร้ บั จำ� นวน 373.67 บาทต่อผู้มสี ทิ ธิ ค. แนวทางการบริหารจดั การค่าใชจ้ ่ายบรกิ าร แนวทางและหลักเกณฑ์การจ่ายโดยภาพรวม ให้มีการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ โดยให้ สปสช. ก�ำหนดราคาและหรืออัตราจ่ายที่เหมาะสมตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขบริการ ตามขอบเขต บรกิ ารของสิทธิหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ดงั นี้ 1. บรกิ ารกรณเี ฉพาะ จดั เป็น 5 กลมุ่ ไดแ้ ก่ 1) กรณีปกป้องการได้รบั บริการนอกเครือขา่ ยกรณีจำ� เป็น 2) กรณีเพ่ิมความมนั่ ใจเรอ่ื งคุณภาพบรกิ าร 3) กรณีเพือ่ ลดความเสี่ยงดา้ นการเงนิ ของหนว่ ยบรกิ าร 4) กรณีท่จี �ำเป็นตอ้ งกำ� กับการใชบ้ รกิ ารอย่างใกลช้ ิด 5) กรณีที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค 28

2. รายการยอ่ ยในบริการกรณเี ฉพาะจ�ำแนกตามกลมุ่ ประเภท 1. กรณปี กป้องการได้รับบรกิ ารนอกเครอื ข่ายกรณีจำ� เปน็ 1.1 การบริการผู้ป่วยนอกกรณอี ุบตั ิเหตุหรือเจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ ขา้ มจงั หวดั (OP-AE ขา้ มจงั หวัด) 1.2 การใช้บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกกรณมี าตรา 7 ท่สี ถานบริการอ่ืน 1.3 การบรกิ ารผู้ป่วยนอกรบั สง่ ตอ่ ข้ามจังหวดั (OP refer ข้ามจงั หวดั ) 1.4 ค่าพาหนะรบั ส่งตอ่ ระหว่างหนว่ ยบรกิ าร 1.5 กรณผี มู้ สี ทิ ธทิ ยี่ งั ไมไ่ ดล้ งทะเบยี นเลอื กหนว่ ยบรกิ ารประจำ� /ผปู้ ระกนั ตนทยี่ งั ไมไ่ ดร้ บั สทิ ธจิ ากกองทนุ ประกนั สงั คม/กรณีผูป้ ว่ ยในทผ่ี รู้ บั บรกิ ารที่เสียชีวติ ก่อนลงทะเบียนสทิ ธิ/ส�ำรองเตยี ง 2. กรณีเพ่ิมความมน่ั ใจเรือ่ งคุณภาพบรกิ าร 2.1 ยาละลายล่มิ เลอื ด (STEMI, Stroke) 2.2 บริการใหเ้ คมบี ำ� บัดหรอื ฮอรโ์ มนหรือรังสีรักษาสำ� หรบั ผปู้ ่วยโรคมะเรง็ (Chemo/Radio-OP&IP) 2.3 บริการรักษาผา่ ตดั ต้อกระจก พร้อมเลนส์ (Cataract) 2.4 ทันตกรรมจัดฟันและฝกึ พูดส�ำหรบั ผู้ป่วยผ่าตัดปากแหว่ งเพดานโหว่ 2.5 บรกิ ารสาธารณสขุ นอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉกุ เฉนิ ไม่รุนแรง กรณีท่มี ีเหตสุ มควรและกรณเี จบ็ ป่วยท่วั ไป ทีเ่ ป็นความจ�ำเป็นของประชาชน 3. กรณเี พ่ือลดความเสยี่ งด้านการเงนิ ของหน่วยบรกิ าร 3.1 รายการอุปกรณแ์ ละอวัยวะเทียมในการบ�ำบดั โรค (Instrument-OP&IP) 3.2 การรกั ษาดว้ ยออกซเิ จนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy) 3.3 การจัดหาดวงตาส�ำหรบั ผูป้ ่วยผา่ ตดั เปล่ียนกระจกตา (Corneal transplantation) 3.4 การผ่าตัดปลกู ถ่าย/เปล่ียนอวยั วะ (Liver tranplantation ในเดก็ , Heart tranplantation, Hematopoietic stem cell tranplantation) 4. กรณจี ำ� เปน็ ต้องกำ� กบั การใช้บรกิ ารอยา่ งใกลช้ ดิ 4.1 คา่ บริการสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment: MMT) 4.2 ยาทจี่ ำ� เปน็ และยาที่มปี ัญหาการเข้าถงึ (ยา จ (2), ยา CL และยาก�ำพรา้ ) 5. กรณที ่ตี อ้ งบริหารแบบเฉพาะโรค 5.1 การดูแลรกั ษาผูป้ ว่ ยโรคธาลสั ซีเมีย (Thalassemia) 5.2 การดแู ลผู้ปว่ ยวณั โรค (Tuberculosis ) 5.3 การดูแลแบบประคบั ประคอง (Palliative care) 5.4 การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคหายาก สำ� หรบั โรคทมี่ คี วามผดิ ปกตขิ องสารโมเลกลุ เลก็ (Disorders of small molecules) 29

บทท่ี 2 การบรหิ ารคา่ ใชจ้ ่ายบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว ทั้งนี้ สปสช. สามารถปรับเกล่ยี เงินระหว่างประเภทใน 5 กลมุ่ ได้ตามผลงานบรกิ ารทเ่ี กิดข้นึ จริง โดย มีแนวทางการบริหารจัดการ ดงั นี้ กรณีปกป้องการได้รบั บริการนอกเครือข่ายกรณีจ�ำเปน็ เปน็ การจา่ ยเพมิ่ เตมิ ส�ำหรบั 1. การบรกิ ารผู้ป่วยนอกกรณีอุบตั เิ หตุหรือเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ข้ามจงั หวดั 1.1 เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัดท่ีผู้มีสิทธิลงทะเบียนเลือก หนว่ ยบรกิ ารประจ�ำ ท้งั น้ี การวินิจฉัยอาการแรกรบั ฉกุ เฉิน ใหเ้ ป็นไปตามคำ� นยิ ามกรณีอบุ ัตเิ หตุ หรือเจบ็ ป่วย ฉกุ เฉินของสถาบนั การแพทยฉ์ ุกเฉิน (สพฉ.) 1.2 ในกรณีท่ีเป็นการเข้ารับบริการของคนพิการ ทหารผ่านศึก สามารถเข้ารับบริการตามความ จำ� เป็นทางการแพทย์ 1.3 วิธีการจา่ ยเงิน จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรียกเก็บหรอื ราคาที่ สปสช.กำ� หนด 2. การใชบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยนอกกรณมี าตรา 7 ทส่ี ถานบรกิ ารอน่ื เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำ� หรบั ผมู้ สี ิทธหิ ลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ทเี่ ขา้ รับบริการกรณีอุบตั เิ หตุ เจบ็ ปว่ ย ฉุกเฉินทุกกรณี ยกเวน้ การเขา้ รับ บริการตามข้อบังคับฯ มาตรา 7 กรณีที่มีเหตุอันสมควรตามแนวทาง เงื่อนไข และอัตราที่คณะกรรมการ หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติกำ� หนด 3. การบริการผปู้ ว่ ยนอกรับส่งตอ่ ขา้ มจังหวดั และบริการผู้ป่วยนอกรบั ส่งต่อภายในจังหวดั ทีอ่ ยู่ ในพ้นื ที่ สปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีจ�ำเปน็ ต้องส่งต่อจากโรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศนู ยไ์ ปรบั บริการที่ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (UHOSNET) ที่ตั้งอยู่ในจังหวัด ให้จ่ายแบบร่วมจ่ายกับหน่วยบริการประจ�ำ โดย หน่วยบริการประจ�ำจ่ายตามจริงไม่เกินเพดานท่ี สปสช.ก�ำหนดต่อคร้ังบริการ ส่วนเกินเพดานที่ก�ำหนดจ่าย จากกองทนุ กลาง และให้ สปสช.ทำ� หนา้ ทใี่ นการหกั ชำ� ระบญั ชรี ะหวา่ งกนั (Clearing house) แทนหนว่ ยบรกิ าร ประจ�ำ ทงั้ น้ี อาจมีการพัฒนาระบบบรหิ ารจดั การกรณีหน่วยบรกิ ารมกี ารให้บริการด้วยหตั ถการท่ีเทยี บเคียง กับรายการที่ สปสช.ก�ำหนดรายการบริการ (Fee schedule) ไว้แล้วให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามราคาของรายการ บริการท่กี ำ� หนดไวไ้ ด้ตามหลกั เกณฑ์ วธิ ีการและเงื่อนไขที่ สปสช.ก�ำหนด 4. ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ ส�ำหรับการส่งต่อผู้ป่วยที่จ�ำเป็นต้องไปรับบริการท่ี หนว่ ยบรกิ ารอนื่ เป็นการเบิกคา่ ใชจ้ า่ ยค่าพาหนะในการรับ-ส่งตอ่ ผปู้ ่วย อนั ประกอบดว้ ย รถยนต์ เรอื และ อากาศยานปีกหมุน (เฮลิคอปเตอร์) ที่เคล่ือนย้ายหรือการส่งต่อผู้มีสิทธิจากหน่วยบริการเพ่ือไปรับบริการยัง หน่วยบริการทมี่ ีศกั ยภาพสงู กว่า รวมถึงการสง่ ผปู้ ่วยกลับไปรักษาต่อทหี่ นว่ ยบรกิ ารประจำ� ในกรณีดแู ลรักษา ต่อเนื่องด้วย ท้ังนี้ ไม่นับรวมการส่งต่อไปตรวจพิเศษระหว่างนอนพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน ซ่ึงจะจ่ายตาม คา่ ใชจ้ ่ายจรงิ แต่ไมเ่ กินราคากลางทีก่ ำ� หนดในแต่ละประเภทพาหนะ และระยะทาง 5. กรณผี มู้ สี ทิ ธทิ ยี่ งั ไมไ่ ดล้ งทะเบยี นเลอื กหนว่ ยบรกิ ารประจำ� (ยกเวน้ เดก็ แรกเกดิ ) เมอ่ื เขา้ รบั บรกิ าร ครัง้ แรกจนกว่าจะปรากฏสทิ ธิ ใหห้ น่วยบริการท่ีให้บริการแกบ่ ุคคลดงั กล่าวมีสทิ ธิเบกิ ค่าใชจ้ ่ายในการบรกิ าร โดยอตั ราการจา่ ยสำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน ใหจ้ า่ ยตามระบบ DRGs ดว้ ยอตั ราจา่ ยตอ่ adjRW ตามเงอื่ นไขบรกิ าร 30

ทกี่ ำ� หนด และอตั ราการจา่ ยสำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกใหจ้ า่ ยดว้ ยระบบ Point system ของราคาเรยี กเกบ็ หรอื ราคาทกี่ ำ� หนด โดย 5.1 กรณีผู้มีสิทธิท่ียังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ�ำ (ยกเว้นเด็กแรกเกิด) เป็นการ เข้ารับบรกิ ารคร้ังแรกจนกว่าจะปรากฏสิทธขิ องผ้ทู ยี่ ังไม่ได้ลงทะเบยี นเลอื กหนว่ ยบรกิ ารประจำ� ตามมาตรา 8 แหง่ พระราชบญั ญัติหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 หน่วยบริการทีใ่ ห้บริการสามารถขอรับค่าใชจ้ า่ ย ได้ ทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ท้ังน้ี หน่วยบริการต้องด�ำเนินการลงทะเบียนให้เป็นผู้มีสิทธิเลือก หน่วยบรกิ ารประจำ� ใหเ้ รียบรอ้ ย 5.2 กรณีศูนย์ประสานการส่งต่อ (ส�ำรองเตียง) ส�ำหรับสิทธิว่าง เป็นการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่ หน่วยบริการส�ำรองเตียงที่ให้บริการแก่ผู้ป่วยสิทธิว่าง ซ่ึงหน่วยบริการในระบบไม่สามารถให้บริการได้ เช่น ผ่าตดั สมอง การใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ เด็กแรกเกดิ นำ้� หนกั ตวั นอ้ ยกวา่ 1,500 กรมั เปน็ ตน้ 6. บรกิ ารกรณเี ฉพาะอื่นๆ 6.1 บรกิ ารกรณีผูป้ ระกนั ตนท่ยี งั ไม่ได้รบั สิทธจิ ากกองทุนประกันสังคม เปน็ การจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยเพ่ือ บรกิ ารใหแ้ กห่ นว่ ยบริการท่ีใหบ้ รกิ ารแกผ่ ู้ประกนั ตนทีย่ งั ไม่ได้รับสทิ ธิจากกองทุนประกันสงั คม ประกอบด้วย กรณีส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน มาใช้บริการทางการแพทย์ และกรณีส่งเงินสมทบไม่ครบ 5 เดือน มาใช้ บรกิ ารคลอด 6.1.1 กรณผี ูป้ ว่ ยนอก จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรียกเกบ็ หรอื ราคาที่ สปสช. กำ� หนด 6.1.2 กรณผี ปู้ ว่ ยใน จา่ ยตามระบบกลมุ่ วนิ จิ ฉยั โรครว่ ม (DRGs) ดว้ ยอตั ราจา่ ยตอ่ adjRW ตาม เงอ่ื นไขบริการท่ีกำ� หนด 6.2 บริการกรณีผู้ป่วยในท่ีผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนลงทะเบียนสิทธิ เป็นการให้บริการแก่ ผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนลงทะเบียนสิทธิ จ่ายค่าชดเชยตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ด้วยอัตรา จ่ายตอ่ adjRW ตามเง่อื นไขบรกิ ารท่กี ำ� หนด กรณีเพิม่ ความมัน่ ใจเร่อื งคณุ ภาพบริการ เป็นการจ่ายเพ่มิ เตมิ สำ� หรบั 1. โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke Fast Track) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉยี บพลนั ชนดิ ทมี่ กี ารยกขนึ้ ของคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจสว่ น ST (ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Track) วตั ถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ปว่ ยสทิ ธิหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติสามารถเขา้ ถึงบรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพและ มาตรฐาน ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพ ลดอัตราการเสียชีวิต เพ่ิม ประสทิ ธภิ าพและประสทิ ธิผลในการจดั เครอื ขา่ ยบริการสุขภาพ 31

บทที่ 2 การบริหารค่าใชจ้ ่ายบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว แนวทางการบรหิ ารจัดการค่าใชจ้ า่ ย 1. ก�ำหนดคุณสมบัติหน่วยบริการที่จะได้รับค่าชดเชย ต้องเป็นหน่วยบริการท่ีข้ึนทะเบียนเป็น หน่วยบรกิ ารรบั ส่งต่อทว่ั ไป ในระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ท้งั ภาครัฐและเอกชน ที่ แสดงความจำ� นง พรอ้ มกบั ประเมนิ ศกั ยภาพหนว่ ยบรกิ าร (Self Assessment) เพอื่ เขา้ รว่ มเครอื ขา่ ยบรกิ ารใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด ในการรักษาโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรืออุดตนั อยา่ งเร่งดว่ น หรือเครือขา่ ยบรกิ ารให้ยาละลายลิ่มเลอื ด เพ่ือ การรกั ษาโรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ชนดิ ทม่ี กี ารยกขน้ึ ของคลน่ื ไฟฟา้ สว่ น ST ตามเกณฑท์ ่ี สปสช. ก�ำหนด โดยส่งไป พจิ ารณาที่ สปสช.เขต และผา่ นการพจิ ารณาจาก สปสช.ส่วนกลาง 2. การจ่ายสำ� หรบั บรกิ ารโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตัน (Stroke fast track) เป็นการชดเชย ค่ายาละลายล่มิ เลือดเพ่มิ จากระบบ DRGs ปกติ โดยต้องท�ำเอก็ ซเรยส์ มอง ทัง้ กอ่ นและหลังการฉีดยาละลาย ลิ่มเลือด หรือมีการท�ำกายภาพบ�ำบัด หรือการบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามแนวทางปฏิบตั ใิ นการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2564 3. การจ่ายส�ำหรับบริการโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีการยกขึ้นของคล่ืนไฟฟ้า หวั ใจสว่ น ST (Acute ST - elevated myocardial infarction fast track) โดยชดเชยค่าใชจ้ ่ายเพม่ิ จาก ระบบ DRGs ปกติ เป็นคา่ ยาละลายลิ่มเลอื ดให้กบั หนว่ ยบริการ ท่ีให้การรกั ษาตามแนวทางเวชปฏิบตั ใิ นการ ดแู ลผู้ปว่ ยโรคหวั ใจขาดเลือดในประเทศไทย ปี 2557 2. การบรกิ ารใหเ้ คมีบำ� บัดหรอื ฮอรโ์ มนหรือรงั สรี กั ษา สำ� หรบั ผปู้ ่วยโรคมะเร็ง ท้ังบรกิ ารผู้ป่วยนอก และผู้ปว่ ยใน ในระบบหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2564 วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเข้าถึงบริการรักษาตามมาตรฐานและมีคุณภาพและส่งเสริม สนับสนนุ การบริหารจัดการเครือขา่ ยบริการดูแลรักษาและระบบส่งตอ่ ระดบั เขต ใหม้ ีประสทิ ธภิ าพ แนวทางการบรหิ ารจดั การค่าใช้จ่าย 1. หนว่ ยบรกิ ารทสี่ ามารถขอรบั คา่ ใชจ้ ่ายตอ้ งเปน็ หน่วยบรกิ ารทม่ี คี ณุ สมบตั ติ ามที่ สปสช.ก�ำหนด 2. หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ย จำ� แนกเปน็ การจา่ ยชดเชยกรณกี ารรกั ษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอล ทกี่ ำ� หนด การจา่ ยชดเชยกรณไี มไ่ ดร้ กั ษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอลทก่ี ำ� หนด และจา่ ยชดเชยกรณรี กั ษาโรคมะเรง็ ที่ยังไม่ก�ำหนดโปรโตคอล หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย เพ่อื บรกิ ารสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2564 3. การบริการรักษาผ่าตัดต้อกระจก เป็นบริการผ่าตัดต้อกระจกแก่ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ วตั ถปุ ระสงค์ 1. เพิ่มการเขา้ ถึงบริการผ่าตดั ต้อกระจกของผปู้ ว่ ยตอ้ กระจกชนิดบอด (Blinding cataract) และ ชนิดสายตาเลือนรางระดับรนุ แรง (Severe low vision) ในผู้ป่วยโรคต้อกระจกสูงอายุ (Senile cataract) 32

2. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การผา่ ตดั ตอ้ กระจกทม่ี คี ณุ ภาพและมาตรฐาน ทส่ี อดคลอ้ งกบั แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ าร ผา่ ตัดตอ้ กระจกของราชวิทยาลัยจกั ษแุ พทย์แหง่ ประเทศไทย 3. สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ การตรวจคดั กรองสายตาผปู้ ว่ ย เพอ่ื จดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ตามความจำ� เปน็ และเหมาะสม 4. ส่งเสริมการจัดระบบบริหารจัดการผ่าตัดต้อกระจกในระดับเขต โดยมีกลไกการมีส่วนร่วม จากทกุ ภาคสว่ น แนวทางการบริหารจัดการคา่ ใช้จ่าย 1. กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยโรคต้อกระจกในผู้สูงอายุ (Senile cataract) สิทธิหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ โดยมุ่งเนน้ ในผู้ป่วยต้อกระจกชนดิ บอด และชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง และผู้ปว่ ยทมี่ ีความ จ�ำเป็นดว้ ยปจั จยั อ่ืนๆ ที่มีผลต่อคณุ ภาพชวี ติ 2. แนวทางการจัดสรรเป้าหมายการบริการผา่ ตัดตอ้ กระจกในผปู้ ่วย ปงี บประมาณ 2564 จ�ำนวน 120,000 ดวงตา ดงั นี้ 2.1 จดั สรรจ�ำนวนเป้าหมายให้ สปสช.เขต โดยใช้ขอ้ มลู อตั ราการเข้าถึงบริการระดับประเทศ ในประชากรผู้สูงอายุ และผลการด�ำเนินงานท่ีผ่านมา ต่อข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการคัดกรอง และขึ้นทะเบียน ในระบบ Vision2020thailand ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสขุ 2.2 กันเป้าหมายไว้ท่ีส่วนกลางจ�ำนวนหน่ึงเพ่ือจัดสรรเพ่ิมกลางปี โดยพิจารณาจากผลการ ดำ� เนินงานและการเข้าถงึ บรกิ าร 2 ไตรมาส ปีงบประมาณ 2564 โดยมีคณะกรรมการหรือคณะทำ� งานร่วม จากทุกภาคส่วนในส่วนกลางพิจารณา 2.3 สปสช.เขต จัดสรรเป้าหมายการผ่าตัดที่ได้รับให้แก่หน่วยบริการในพ้ืนท่ี โดยมีกลไก ระดับเขต ร่วมก�ำหนดหลักเกณฑ์/เงื่อนไขการจัดสรรและจัดสรรเป้าหมาย โดยผ่านความเห็นชอบของ คณะอนกุ รรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพระดบั เขต (อปสข.) ทง้ั นี้ สามารถปรบั เกลยี่ เปา้ หมายในระหวา่ งปไี ดต้ าม ความเหมาะสมภายใต้เปา้ หมายท่เี ขตไดร้ บั การจดั สรร 2.4 กรณีเขตพ้ืนท่ี ท่ีมีความจ�ำเป็นต้องจัดบริการผ่าตัดต้อกระจกมากกว่าจ�ำนวนเป้าหมาย ที่ก�ำหนด ให้อุทธรณ์ขออนุมัติเพ่ิมเป้าหมายส่วนท่ีเกิน ภายใต้การพิจารณาของกลไกระดับเขต โดยผ่าน ความเหน็ ชอบจาก อปสข. มายัง สปสช.สว่ นกลาง ภายในเดือนเมษายน 2564 หลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใชจ้ ่าย 1. จ่ายค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดต้อกระจกและค่าเลนส์แก้วตาเทียม ให้กับหน่วยบริการเฉพาะการ บริการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยท่ีแพทย์วินิจฉัยเป็นโรคต้อกระจกสูงอายุ (Senile cataract) เท่านั้น ผู้ป่วย โรคต้อกระจกอืน่ ๆ หรือผ้ทู ี่จำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การเปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทยี มดว้ ยสาเหตุอ่ืน ใหส้ ามารถรบั ชดเชย คา่ บรกิ ารตามหลักเกณฑท์ ่กี �ำหนดในระบบ DRGs ปกติ 33

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว 2. ค่าชดเชยการบริการครอบคลุมถึงค่าผ่าตัดต้อกระจก ค่าตรวจประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย ค่าวัสดุอุปกรณ์ ค่ายาและค่าตรวจชันสูตรที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจกโดยตรง ค่าตอบแทนภาระงาน ค่ารักษาภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดขึ้นโดยตรงจากการผ่าตัดต้อกระจก และค่าใช้จ่ายในการติดตามดูแลผู้ป่วย หลงั การผา่ ตดั ในชว่ งระยะเวลาการตดิ ตามผลการรักษา (1, 7, 30 วนั ในกรณีปกติ และ 90 วัน ในกรณีเกิด ภาวะแทรกซ้อน) 3. การจ่ายชดเชยคา่ บริการ การผา่ ตดั ในรายที่ไม่มภี าวะแทรกซ้อน ส�ำหรับการผ่าตดั ผู้ปว่ ย ระดบั สายตา Blinding & Severe low vision จา่ ยอตั ราขา้ งละ 7,000 บาท ส�ำหรบั ผ่าตดั ผู้ปว่ ยระดบั สายตาอ่ืนๆ ขา้ งละ 5,000 บาท และสำ� หรบั การผา่ ตัดท่ีมีภาวะแทรกซ้อน จ่ายอัตราข้างละ 9,000 บาท 4. คา่ เลนสแ์ กว้ ตาเทยี ม กรณเี ลนสพ์ บั ไดอ้ ตั ราขา้ งละ 2,800 บาท และเลนสแ์ ขง็ อตั รา ขา้ งละ 700 บาท เฉพาะเลนสแ์ กว้ ตาเทยี มตามประกาศสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรอ่ื ง รายการอปุ กรณอ์ วยั วะ เทยี มในการบำ� บัดโรคและข้อบง่ ช้ี (Instrument) ของ สปสช. ทง้ั นี้ หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยเปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2564 แนวทางการให้บริการผ่าตัดต้อกระจก หน่วยบริการท่ีจะให้บริการหรือจัดให้มีบริการผ่าตัด ตอ้ กระจก แกผ่ มู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตอ้ งเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทรี่ บั สง่ ตอ่ ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติ และมคี ุณสมบตั แิ ละศกั ยภาพการใหบ้ รกิ ารตามที่ สปสช.กำ� หนด หรือทีม่ ีประกาศเพิม่ เติม แนวทางพัฒนาระบบบริการผา่ ตดั ตอ้ กระจก 1. สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ กลไกการพฒั นาระบบบรกิ ารดา้ นจกั ษใุ นระดบั เขต โดยมกี ลไกคณะทำ� งาน ทมี่ สี ว่ นรว่ มจากทกุ ภาคสว่ น เพอ่ื เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพการบรหิ ารจดั บรกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกทสี่ อดคลอ้ งกบั บรบิ ท ในพื้นที่ 2. สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ การพัฒนาเครือข่ายการใหบ้ ริการด้านจกั ษุในระดบั เขต เพื่อใหเ้ กิดระบบ บรกิ ารค้นหาและคดั กรองผูป้ ่วยที่มปี ญั หาดา้ นสายตา รวมถึงการส่งต่อเขา้ รับการรกั ษา 3. สนบั สนนุ การคน้ หาคดั กรองผปู้ ว่ ยโรคตอ้ กระจกในผสู้ งู อายุ โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยตอ้ กระจกชนดิ บอด และชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง ควบคู่ไปกับการค้นหาและคัดกรองภาวะผิดปกติทางสายตาด้านอ่ืนๆ โดยบรู ณาการความรว่ มมอื ระหวา่ งเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารและคณะกรรมการบรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพ ระดับท้องถ่นิ /พ้นื ท่ี 4. สนับสนุนการบูรณาการงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการบริการ ระดับปฐมภูมิ เพื่อส่งเสริมการด�ำเนินการคัดกรองภาวะผิดปกติทางสายตาในผู้สูงอายุ หรือสนับสนุน งบประมาณตามผลลพั ธก์ ารใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกชนดิ บอดในผสู้ งู อายุ ตามความจำ� เปน็ ในแตล่ ะเขตพน้ื ท่ี 34

4. บรกิ ารทนั ตกรรมจดั ฟนั และฝกึ พดู สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทผ่ี า่ ตดั เพอ่ื รกั ษาปากแหวง่ /เพดานโหว่ สำ� หรบั ผู้ป่วยท่ีผ่าตัดเพ่ือรักษาปากแหว่ง/เพดานโหว่และต้องได้รับการฟื้นฟูดูแลต่อเน่ืองในการแก้ไขด้านทันตกรรม จัดฟัน และแก้ไขการพูด โดยจ่ายให้แก่หน่วยบริการท่ีแจ้งความประสงค์เข้าร่วมให้บริการและบันทึกข้อมูล เพ่ือขอรับค่าใช้จ่ายมาในโปรแกรมที่ก�ำหนด ซ่ึงครอบคลุมค่าบริการทันตกรรมจัดฟันและอุปกรณ์ในบริการ ทนั ตกรรมจัดฟนั และค่าอรรถบำ� บัด/แก้ไขการพูด โดยมอี ตั ราการจ่ายชดเชยใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ าร ดังนี้ 4.1 การฟ้นื ฟดู ้านทันตกรรมจัดฟัน จ่าย 48,000 บาทต่อราย (ตลอดชีวติ ) 4.2 การแกไ้ ขการพูดและการได้ยิน จ่าย 3,850 บาทต่อรายต่อปี ทง้ั น้ี หลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใชจ้ า่ ยเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัตใิ นการขอรับคา่ ใช้จา่ ยเพ่อื บริการ สาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2564 5. บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีท่ีมีเหตุสมควรและกรณี เจบ็ ปว่ ยทวั่ ไปทเี่ ปน็ ความจำ� เปน็ ของประชาชน สำ� หรบั บรกิ ารสาธารณสขุ นอกเวลาราชการกรณผี ปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ ไม่รุนแรง กรณีที่มีเหตุสมควร และกรณีเจ็บป่วยท่ัวไปท่ีเป็นความจ�ำเป็นของประชาชน เพื่อท�ำให้เกิดการ เข้าถึงบริการสาธารณสุขกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินท่ีมีคุณภาพ ลดความแออัดของแผนกฉุกเฉินในหน่วยบริการ โดยจ่ายใหแ้ กห่ น่วยบริการ ในอัตรา 150 บาทต่อครัง้ สำ� หรับบริการแบบผู้ปว่ ยนอกกรณีให้บรกิ ารนอกเวลา ราชการ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขท่ี สปสช.ก�ำหนด กรณเี พื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหนว่ ยบรกิ าร เป็นการจ่ายเพิม่ เตมิ สำ� หรับ 1. รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดโรค (Instruments) เป็นการจ่ายเพ่ิมเติมตาม ระบบ Point system with ceiling ส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการใช้ตาม หลักเกณฑ์ วิธีการและเง่ือนไขที่ สปสช.ก�ำหนด หรือพิจารณาเป็นกรณี หรือขอท�ำความตกลงกับ สปสช. เป็นการเฉพาะตามความจ�ำเป็น รวมทั้งการเพิ่มเติมกรณีรายการในบัญชีนวัตกรรมไทยและหรือสิ่งประดิษฐ์ ไทย จา่ ยตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงือ่ นไข ดงั นี้ 1.1 จา่ ยตามราคาทห่ี นว่ ยบรกิ ารซอ้ื หรอื จดั หาไดจ้ รงิ บวกคา่ ดำ� เนนิ การตามควรแกก่ รณแี ละไมเ่ กนิ เพดานราคาชดเชยของรายการอปุ กรณแ์ ละอวยั วะเทยี มในการบำ� บดั โรคตามท่ี สปสช.ประกาศกำ� หนดซงึ่ เปน็ ราคาชดเชยท่ีกำ� หนดภายใตเ้ ง่อื นไขเกณฑ์คุณภาพของอปุ กรณแ์ ละอวยั วะเทียมน้นั ๆ 1.2 แนวทางการรับอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์กรณีรายการท่ีก�ำหนดอยู่ในแผนและ วงเงนิ การจดั หาฯ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารไดร้ บั จากเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ ยกเวน้ หนว่ ยบรกิ ารท่ี ไมอ่ ยใู่ นเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ ไดร้ บั เปน็ คา่ ชดเชยอวยั วะเทยี มและอปุ กรณท์ างการแพทย์ ตามอัตราจา่ ยที่ สปสช.ก�ำหนด 1.3 การบรกิ ารรกั ษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรกั ษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดว้ ยวธิ กี ารผา่ ตดั (Cardiac Surgery) 35

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 1.3.1 หน่วยบรกิ ารที่จะได้รับคา่ ชดเชย ต้องเป็นหนว่ ยบรกิ ารทข่ี น้ึ ทะเบียนเป็นหน่วยบรกิ ารที่ รบั การสง่ ตอ่ เฉพาะดา้ นการทำ� หตั ถการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน และหนว่ ยบรกิ ารทรี่ บั การ ส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอ่ื นไข ที่ สปสช. กำ� หนด ทงั้ น้ี กรณกี ารรกั ษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉนิ เร่งด่วนซ่ึงการส่งต่อผู้ป่วยอาจท�ำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ให้หน่วยบริการท่ียังไม่ผ่านเกณฑ์การข้ึนทะเบียน รบั สง่ ต่อเฉพาะดา้ น การทำ� หตั ถการรักษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน และหน่วยบริการทร่ี บั ส่งต่อ เฉพาะดา้ น การรกั ษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดว้ ยวธิ กี ารผา่ ตดั ใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ย ทใ่ี หบ้ รกิ ารทำ� การอทุ ธรณเ์ ปน็ รายกรณตี ามหลักเกณฑ์ วธิ กี าร และเงือ่ นไขท่ี สปสช.ก�ำหนด 1.3.2 การจ่ายชดเชยค่าบริการท�ำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนาร่ีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด เปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ ่ายเพือ่ บริการสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2564 1.4 การจา่ ยสำ� หรบั บรกิ ารผา่ ตดั ขอ้ เขา่ เทยี ม (ทง้ั คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยในทวั่ ไป อปุ กรณข์ อ้ เขา่ เทยี ม และ อปุ กรณอ์ น่ื ทเ่ี กยี่ วขอ้ ง) ใหจ้ า่ ยเฉพาะหนว่ ยบรกิ ารทแี่ จง้ ความประสงคใ์ หบ้ รกิ ารและไดป้ ระกาศเปน็ หนว่ ยบรกิ าร รบั สง่ ตอ่ ทม่ี ศี กั ยภาพการใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ขอ้ เขา่ เทยี มในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตามแนวทางท่ี สปสช. กำ� หนด 1.4.1 เป็นการใช้บริการภายในเขตเป็นหลัก และหากจ�ำเป็นต้องส่งต่อข้ามเขตหรือจัดหา หน่วยบริการนอกเขตมาด�ำเนินการ ต้องเป็นไปตามข้อตกลงระหว่าง สปสช.เขตและหน่วยบริการโดยผ่าน ความเหน็ ชอบจาก อปสข. 1.4.2 กำ� หนดเปน็ เปา้ หมายระดบั เขต และให้ สปสช.เขตทกุ เขตตอ้ งจดั ใหม้ กี ลไกทหี่ นว่ ยบรกิ าร ทกุ สงั กดั มารว่ มกนั วางแผนการใหบ้ รกิ ารไมใ่ หเ้ กนิ เปา้ หมายทก่ี ำ� หนด รวมทงั้ การกำ� กบั ตดิ ตาม ตรวจสอบการ ให้บรกิ าร พฒั นาคณุ ภาพการบริการ 1.4.3 กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยข้อเข่าเส่ือมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีข้อบ่งช้ีตาม ประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง แนวทางปฏิบัติส�ำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่า เส่อื มของหน่วยบริการในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2559 1.5 หลักเกณฑก์ ารจ่ายคา่ ใช้จ่าย เปน็ ไปตามคมู่ ือแนวทางปฏิบตั ใิ นการขอรบั ค่าใชจ้ า่ ยเพอ่ื บริการ สาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2564 2. การรกั ษาด้วยออกซเิ จนความกดดันสงู (Hyperbaric oxygen therapy) เปน็ การจา่ ยส�ำหรับการรักษาเฉพาะโรคทีเ่ กดิ จากการดำ� น�้ำ (Decompression sickness) ครอบคลมุ ทัง้ บริการผปู้ ่วยนอกและผู้ป่วยใน โดยจา่ ยตามจริง แตไ่ ม่เกนิ ช่วั โมงละ 12,000 บาท ทงั้ น้ี หลักเกณฑก์ ารจา่ ย คา่ ใช้จ่ายเปน็ ไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2564 36

3. การจดั หาดวงตาสำ� หรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา 3.1 กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยโรคกระจกตาสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ได้รับการ บรจิ าคดวงตาเพอื่ ใชใ้ นการผา่ ตดั เปลยี่ นกระจกตา ณ หนว่ ยบรกิ ารในเครอื ขา่ ยของศนู ยด์ วงตาสภากาชาดไทย 3.2 การจดั การหากระจกตาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั เปลยี่ นกระจกตา เปน็ การจดั หาและบรกิ ารกระจกตา ของหนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ งภายใตก้ ารบรหิ ารจดั การของศนู ยด์ วงตาสภากาชาดไทย สปสช.จา่ ยชดเชยคา่ บรกิ าร ในอัตราไม่เกินกระจกตาละ 15,000 บาท ใหห้ น่วยบรกิ ารท่ดี �ำเนินการผ่าตัด และหนว่ ยบรกิ ารจา่ ยตอ่ ให้กบั ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 3.3 ส�ำหรับค่าบริการรักษาผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาที่ด�ำเนินการโดยหน่วยบริการท่ีเข้าร่วม ในเครือข่ายบริการดวงตาร่วมกับศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย ก�ำหนดให้เบิกจ่ายชดเชยค่าบริการผ่าตัดจาก สปสช. ในระบบ DRGs โดยการบันทึกข้อมูลผ่านระบบ e-Claim โดยหลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามคู่มือ แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรับคา่ ใช้จ่ายเพ่อื บริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564 4. การผา่ ตัดปลกู ถา่ ย/เปล่ียนอวัยวะ 4.1 การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ และการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในเด็ก (Heart Transplantation and Pedirtric liver transplantation) เปน็ วิธีการรักษาท่จี �ำเปน็ โดยการผา่ ตดั เปล่ยี นหัวใจ และการปลูกถ่ายตบั ในเด็ก (อายุไม่เกิน 18 ปี) กรณีท่อน้�ำดีตีบตันแต่ก�ำเนิด หรือตับวายจากสาเหตุอ่ืนๆ ส�ำหรับผู้ป่วยสิทธิ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ รวมทงั้ สทิ ธวิ า่ ง ครอบคลมุ คา่ ใชจ้ า่ ยในการบรกิ ารสำ� หรบั ผบู้ รจิ าคและผรู้ บั บรจิ าค โดยเป็นค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดน�ำหัวใจและตับมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดผู้รับบริจาค ค่าใช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายในการติดตามผล ภายหลังการผ่าตัดทั้งผู้ป่วยรายเก่าและรายใหม่ แนวทางการให้บริการ และเกณฑ์มาตรฐานหน่วยบริการ เปน็ ไปตามประกาศฯ พ.ศ. 2559 หรือทม่ี ปี ระกาศเพ่มิ เตมิ การบริหารจดั การมีดังน้ี 4.1.1 หน่วยบริการที่จะให้บริการ ต้องแสดงความจ�ำนงเข้าร่วมบริการโดยต้องมีคุณสมบัติ ตามเกณฑ์และผ่านการรับรองของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย และสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะ แห่งประเทศไทย สปสช.จงึ จะดำ� เนนิ การขน้ึ ทะเบียน ทง้ั นี้ จะมกี ารประเมนิ ความพรอ้ มในการให้บรกิ ารทกุ ปี ตามหลักเกณฑท์ ่ี สปสช.กำ� หนด 4.1.2 ผปู้ ว่ ยตอ้ งผา่ นเกณฑก์ ารคดั เลอื กผปู้ ว่ ยเขา้ รว่ มโครงการ สว่ นผบู้ รจิ าค (Donor) อาจเปน็ ผูม้ สี ิทธอิ ื่นได้ 4.1.3 การลงทะเบียนผู้ป่วย ให้หน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการลงทะเบียนส่งแบบฟอร์ม ลงทะเบียนผู้ป่วยตามที่ สปสช.ก�ำหนดเพ่ือขอรับการพิจารณา และลงทะเบียน ทั้งนี้ หน่วยบริการจะต้อง ตรวจสอบสิทธิก่อนการให้บริการทุกคร้ังว่า ณ วันที่ผู้ป่วยรับบริการเป็นผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ 37

บทท่ี 2 การบริหารคา่ ใช้จา่ ยบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั 4.1.4 การจดั สรรอวยั วะ (Organ Allocation) ใหเ้ ปน็ ไปตามประกาศของศนู ยร์ บั บรจิ าคอวยั วะ สภากาชาดไทย เร่ือง เกณฑก์ ารจดั สรรอวยั วะ 4.1.5 แนวทางการผา่ ตดั และการใชย้ ากดภมู คิ มุ้ กนั ใหเ้ ปน็ ไปตามแนวทางการรกั ษาของสมาคม ปลูกถา่ ยอวยั วะแหง่ ประเทศไทย 4.2 การรกั ษาผู้ป่วยด้วยวธิ กี ารปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำ� เนิดเม็ดโลหิต (Hematopoietic Stem Cell Transplantation: HSCT) สำ� หรับผู้ปว่ ยโรคมะเรง็ เม็ดเลอื ดขาว มะเรง็ ตอ่ มน�้ำเหลอื ง ผู้ปว่ ยธาลสั ซเี มีย และ โรคอนื่ ๆ ท่ีจ�ำเป็น โดยในปีงบประมาณ 2564 มเี ป้าหมายจ�ำนวน 126 ราย 4.2.1 ขอบเขตบริการ ผู้ป่วยสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีข้อบ่งชี้และเง่ือนไข บรกิ าร ตามท่ี สปสช.กำ� หนด ดังนี้ ผ้ปู ว่ ยเด็ก ผ้ปู ่วยผ้ใู หญ่ 1. Acute myeloid leukemia in remission 1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute 2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) ในระยะ leukemia) ในระยะท่ีโรคสงบโดยสมบูรณ์ 2.1. First Complete remission (CR): Philadelphia (Complete remission) chromosome, T cell ทม่ี เี มด็ เลอื ดขาวแรกรบั มากกวา่ 2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีลอยด์ชนิดเรื้อรัง 100,000/ไมโครลิตร, Hypodiploidy chromosome, (Chronic myeloid leukemia: CML) Induction failure, Infant ALL with age less than 2.1. ระยะ Chronic phase ท่ีไม่สามารถ 6 months or initial white count more than เ ข ้ า ถึ ง ย า ห รื อ ไ ม ่ ต อ บ ส น อ ง ต ่ อ ย า 300,000/cumm to Intermediate and High Risk Tyrosine kinase inhibitor หรือ Infant ALL 2.2. ระยะ Accelerated phase หรอื Blast 2.2. Second Complete remission crisis ทเ่ี ขา้ สรู่ ะยะ Chronic phase หรอื 3. Lymphoma ได้ Complete remission 3.1. First Complete remission (CR) Non-Hodgkin’s 3. มะเร็งต่อมนำ้� เหลือง (Lymphoma) Lymphoma (NHL) ชนิด high risk ที่เป็น Stage 3.1. ในรายที่กลับเป็นอีก (Relapse) หรือไม่ 3 หรือ 4 NHL Burkitt lymphoma, Stage 3 หรือ ตอบสนอง (Refractory) ตอ่ การใหย้ าเคมี 4 DLBCL, Stage 3 หรือ 4 T cell ALCL (ALK -), บ�ำบัดตามมาตรฐานข้ันต้น (First line Advanced stage PTCL (NOS) chemotherapy) ** 3.2. Hodgkin’s disease (HD) ชนิด high risk; Bulky 3.2. ในรายท่ีมีความเส่ียงสูง (ผู้ป่วย B-cell disease และ Stage 4 aggressive lymphoma ท่ี High risk, 3.3. Relapse ทัง้ NHL และ HD ทเ่ี ปน็ Chemosensitive High-intermediate risk international disease prognostic index (IPI), T-cell 4. Chronic myeloid leukemia ในทกุ ระยะ lymphoma หรือ Mantle cell 5. Myelodysplastic syndrome ไขกระดกู ผดิ ปกตริ ะยะกอ่ น lymphoma)** เปน็ มะเร็ง ** หมายเหต:ุ ขอ้ 3.1 และ 3.2 ควรท�ำในระยะที่ โรคสงบโดยสมบรู ณ์ (Complete remission) หรือระยะท่ีโรคเข้าสู่ระยะสงบ (Partial remission) 38

ผู้ป่วยเด็ก ผูป้ ว่ ยผ้ใู หญ่ 6. Non malignant diseases 4. มะเรง็ Multiple myeloma 6.1. Inborn error of metabolisms ไดแ้ ก่ 5. ไขกระดูกผิดปกติชนิด Myelodysplastic 6.1.1. L••y GMsoausucocomhpeaorlldystissoaercaacsgheeadriidseoassisesไดได้แ้แกก่ ่ Type I syndrome ในระยะท่ีมีบลาสเซลล์มาก หรือ Chronic myelomonocytic leukemia 6. ไขกระดูกผิดปกตชิ นดิ เป็นพังผืด •• KN(Hrieaubmrlbeaern)’,nsT-lPyeipcuekkoIdIdi(syHesuatrnsoetperh)y, Type VII (Sly) (Myelofibrosis) 6.1.2. X-linked adrenoleukodystrophy 7. ไขกระดูกฝ่อชนิดรุนแรง (Severe aplastic anemia) หรือไขกระดูกฝ่อชนิดที่เป็นร่วมกับ ภาวะ Paroxysmal nocturnal 6.1.3. Osteopetrosis hemoglobinuria (Hypoplastic PNH) 6.2. Primary immune deficiencies ได้แก่ Severe combined immunodeficiency (SCID), Hyper IgM syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome, Chronic granulomatous disease 6.3. Severe aplastic anemia 7. Thalassemia อายุไมเ่ กิน 10 ปี ซึง่ มอี าการตอ่ ไปนี้ 7.1. มีอาการแสดงของโรคต้ังแตอ่ ายนุ อ้ ยกวา่ 2 ปี เชน่ ซดี ตับม้ามโต หนา้ ตาเปลย่ี นแปลงและเจรญิ เตบิ โตช้า 7.2. ได้เลอื ดครัง้ แรกตง้ั แต่อายุนอ้ ยกวา่ หรอื เท่ากบั 4 ปี 7.3. จ�ำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั เลอื ดสม�่ำเสมอทกุ 1-2 เดือนตอ่ ครงั้ 7.4. กรณผี ปู้ ว่ ยมี HBsAg Positive หรอื Anti-HCV positive ตอ้ งได้รบั การรกั ษาจน Viral load negative 7.5. กรณีผู้ป่วยมีค่า Serum ferritin มากกว่าหรือเท่ากับ 3,000 ng/ml ควรไดร้ บั การประเมนิ ภาวะธาตเุ หลก็ เกนิ โดย MRI และมคี า่ Liver iron concentration < 15 mgFe/gm Dry weight รวมทงั้ Cardiac T2* อยใู่ น เกณฑ์ปกติ 4.2.2 หน่วยบริการที่จะให้บริการต้องแจ้งความจ�ำนงและผ่านการตรวจประเมินตามเกณฑ์ ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิต ในระบบ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตามประกาศสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรอ่ื ง เกณฑก์ ารตรวจประเมนิ เพื่อข้ึนทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิตฯ พ.ศ. 2560 หรือท่ีมีประกาศเพ่ิมเตมิ ทง้ั น้ี หลักเกณฑ์การจา่ ยค่าใช้จ่ายเปน็ ไปตามคมู่ ือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใชจ้ า่ ยเพอื่ บริการ สาธารณสุข ปงี บประมาณ 2564 39

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั กรณีทจี่ ำ� เป็นตอ้ งก�ำกับการใช้บรกิ ารอย่างใกล้ชดิ เปน็ การจา่ ยเพ่ิมเตมิ ส�ำหรับ 1. ค่าบริการสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment) สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทเี่ ปน็ ผตู้ ดิ สารเสพตดิ ในกลมุ่ ฝน่ิ และอนพุ นั ธข์ องฝน่ิ ที่สมัครใจเข้าถึงบริการให้สารเมทาโดนระยะยาวทดแทนการใช้ยาเสพติดในกลุ่มฝิ่นและอนุพันธุ์ของฝิ่น ตามมาตรฐานการบำ� บัดดว้ ยเมทาโดนระยะยาวของกระทรวงสาธารณสุข โดยจา่ ยใหห้ นว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทขี่ นึ้ ทะเบยี นเปน็ สถานพยาบาลตาม พระราชบัญญัติยาเสพตดิ ใหโ้ ทษ พ.ศ. 2522 ตามหลกั เกณฑ์ของกรมการแพทย์ และมีแพทย์ผูท้ �ำการบ�ำบัด รักษาผ่านการอบรมหรือมีประสบการณ์การรักษาผู้ติดยาเสพติดเฮโรอีนมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 ปี หลักเกณฑ์ การจ่ายคา่ ใชจ้ ่ายเป็นไปตามคมู่ ือแนวปฏบิ ัตกิ ารขอรบั ค่าใชจ้ ่ายเพือ่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2564 2. ยาทจ่ี �ำเป็นและยาท่ีมปี ญั หาการเขา้ ถึง ได้แก่ ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) และยาที่มีปัญหาการเข้าถึงรวมยาก�ำพร้า โดยใน ปีงบประมาณ 2564 อาจเป็นการสนับสนุนในรูปแบบของยารายการต่างๆ หรือจ่ายเป็นค่าชดเชยค่ายาและ หรือค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีเก่ียวกับการวินิจฉัยเพื่อใช้ยานั้นๆ แนวทางการรับยาและเวชภัณฑ์ กรณี รายการทีก่ ำ� หนดอยูใ่ นแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยเปน็ ไปตามบทท่ี 8 2.1 ยาในบญั ชียาหลกั แห่งชาติ บญั ชี จ(2) ยาบญั ชี จ(2) ในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ สำ� หรบั ผู้มีสิทธิหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ มจี ำ� นวน 27 รายการ ได้แก่ ยาบัญชี จ(2) ข้อบ่งใช้ 1) Botulinum toxin - โรคคอบดิ ชนดิ ไมท่ ราบสาเหตุ (Cervical dystonia) type A inj. ขนาด 100 - โรคใบหน้ากระตกุ ครง่ึ ซกี ชนดิ ไมท่ ราบสาเหตุ (Hemifacial spasm) iu/vial และ 500 iu/ - โรค Spasmodic dysphonia vial 2) Leuprorelin inj. - ภาวะ Central precocious puberty ขนาด 11.25 mg/ syringe 3) Immunoglobulin G - โรคคาวาซากิระยะเฉียบพลนั (Acute phase of Kawasaki disease) Intravenus (IVIG) - โรคภูมิค้มุ กันบกพร่องปฐมภมู ิ (Primary immunodeficiency diseases) ขนาด 2.5 g/vial และ - โรค Immune thrombocytopenia ชนิดรนุ แรง 5.0 g/vial - โรค Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) ทไี่ มต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาตาม ขนั้ ตอนของมาตรฐานการรักษาและมอี าการรนุ แรงทอ่ี าจเปน็ อันตรายถึงแกช่ วี ิต - โรค Guillain-Barre syndrome ทม่ี อี าการรนุ แรง 40

ยาบญั ชี จ(2) ขอ้ บ่งใช้ - โรค กล้ามเน้ืออ่อนแรงชนิดร้ายระยะวิกฤต (Myasthenia Gravis, Acute Exacerbation หรอื Myasthenic Crisis) - โรค Pemphigus vulgaris ที่มีอาการรนุ แรงและไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาด้วยยา มาตรฐาน - โรค Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) - โรค Dermatomyositis (กรณี Secondary treatment) โรคChronic Inflamma- tory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) 4) Docetaxel inj. ขนาด - มะเร็งเต้านมระยะเร่มิ ต้นหรอื ลกุ ลาม ทม่ี ปี ัญหาโรคหวั ใจ 20 mg/vial และ 80 - มะเร็งต่อมลกู หมากระยะแพรก่ ระจาย mg/vial - ใช้เปน็ Second-line drug ส�ำหรบั โรคมะเร็งปอด ชนดิ Non-small cell ระยะ ลุกลาม 5) Letrozole tab ขนาด - มะเร็งเตา้ นมที่มี HER 2 receptor เปน็ บวก 2.5 mg 6) Liposomal ampho- - โรค Invasive fungal infection (ท่ีไม่ใช่ Aspergillosis) ในผู้ปว่ ยที่ไมส่ ามารถทน tericin B inj. ขนาด ต่อยา Conventional amphotericin B inj. 50 mg/vial 7) Bevacizumab inj. - Age-related macular degeneration (AMD) - โรค จุดภาพชดั จอตาบวมจากเบาหวาน (Diabetic Macular Edema) - โรค Retinal Vein Occlusion (RVO) 8) voriconazole tab, - ภาวะ Invasive aspergillosis inj. - ภาวะ Invasive fungal infection จากเชอื้ Fusorium spp., Scedosporium spp. 9) Thyrothropin alfa - Differentiated thyroid cancer (Papillary and/or follicular thyroid carci- inj. noma) 10) Peginterferon inj. - การตดิ เช้อื ไวรสั ตับอกั เสบซีเร้ือรงั (สายพันธุ์ 3) ทัง้ รูปแบบ Alpha 2a และ Alpha 2b 11) Ribavirin tab - ใชร้ ว่ มกบั Peginterferon ในการรกั ษาการตดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบซเี รอ้ื รงั (สายพนั ธ์ุ 3) 12) Antithymocyte - ภาวะไขกระดูกฝอ่ รุนแรง (Severe aplastic anemia) globulin inj. ชนดิ rabbit 13) Linezolid tab - ภาวะการตดิ เช้อื Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 14) Imiglucerase inj. - Gaucher syndrome ชนดิ ท่ี 1 41

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใช้จา่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั ยาบญั ชี จ(2) ขอ้ บ่งใช้ 15) Trastuzumab inj. - มะเร็งเตา้ นมระยะเร่มิ ตน้ (Early stage breast cancer) 16) Nilotinib - เปน็ Second-line treatment ส�ำหรบั Chronic myeloid leukemia (CML) ที่ ไมส่ ามารถใชย้ า Imatinib ได้ 17) Dasatinib - ใชส้ ำ� หรบั Chronic myeloid leukemia (CML) ทไี่ มส่ ามารถใชย้ า Imatinib หรอื Nilotinib ได้ 18) Factor VIII - โรคเลอื ดออกง่าย (Hemophilia ชนิด A) และวอนวิลลิแบนด์ ชนิดรุนแรงมาก 19) Factor IX - โรคเลอื ดออกง่าย (Hemophilia ชนดิ B) 20) Micafungin - ใช้รักษา Invasive candidiasis ท่ีดื้อต่อยา Fluconazole หรือไม่สามารถใช้ Sodium Sterile Conventional amphotericin B ได้ pwdr inj. 21) Rituximab inj. - Non-Hodgkin lymphoma ชนดิ Diffused Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) ทงั้ ในเด็กและผู้ใหญ่ 22) Sofosbuvir 400 mg - ใชร้ กั ษาโรคไวรสั ตับอักเสบซีเรอ้ื รงั สายพันธุ์ 3 ร่วมกับ Peginterferon alfa (ชนิด tab 2a หรือ 2b) และ Ribavirin 23) Sofosbuvir 400 mg - ใชร้ ักษาโรคไวรสั ตบั อกั เสบซีเรื้อรัง สายพันธุ์ 1, 2, 4 และ 6 + Ledipasvir 90 mg tab (สตู รผสมใน เมด็ เดยี ว) 24) Imatinib 100 mg - ใชร้ ักษา Chronic myeloid leukemia (CML) - Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลกุ ลามหรือมีการกระจายของ โรค 25) Erlotinib - รักษามะเรง็ ปอดชนิด Non small cell 150 mg tab/cap 26) Octreotide acetate - รกั ษา Acromegaly ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาโดยการผา่ ตดั เนอื้ งอกหรอื ฉายแสงแลว้ ระดบั injection 20, 30 mg GH และ IGF ยงั สูงอยู่ ชนดิ ออกฤทธิเ์ น่นิ 27) Triptorelin inj. - ภาวะ Central precocious puberty ขนาด11.25 mg mg/ syringe ท้ังน้ี ต้องมีเง่ือนไขการสั่งใช้ยาตามข้อบ่งใช้ คุณสมบัติของแพทย์ผู้ส่ังใช้ยาและหน่วยบริการ ตามแนวทางการก�ำกบั การใชย้ าในบญั ชี จ(2) ของบญั ชียาหลักแห่งชาติ (สามารถ Download แนวทางก�ำกับ การใชย้ าในบญั ชี จ(2) ไดท้ ่ี Website บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ http://www.nlem.in.th) หรอื เปน็ ไปตามประกาศ 42

ของสำ� นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ยกเวน้ กรณียา Docetaxel และยา Letrozole ซึ่งเดมิ สปสช.มี การก�ำหนดแนวทางการจ่ายชดเชยให้กับหน่วยบริการเพ่ือเพ่ิมการเข้าถึงของผู้ป่วยโรคมะเร็ง จึงก�ำหนดให้ หน่วยบริการท่ีจะขอเบิกชดเชยยา Docetaxel และ Letrozole สามารถใช้เง่ือนไขของหน่วยบริการ และ เง่ือนไขคุณสมบตั แิ พทยต์ ามขอ้ ก�ำหนดของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติเรอ่ื ง แนวทางปฏบิ ตั ิในการ ขอรับคา่ ใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสขุ กรณีการรกั ษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลได้ สำ� หรบั รายการยาในบญั ชี จ(2) 5 รายการ ที่ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตไิ มไ่ ดด้ ำ� เนนิ การชดเชยให้กบั หนว่ ยบรกิ ารตามระบบบรหิ ารจดั การยาบัญชี จ(2) ได้แก่ 1) Erythropoietin injection ส�ำหรับผู้ป่วยไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายท่ีได้สิทธิรับบริการ ลา้ งไตทางช่องทอ้ ง (CAPD) และฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) 2) Deferasirox tab ซึ่งเป็นยาท่ีใช้รักษา กรณี Transfusion Dependent Thalassemia ใชเ้ ปน็ ยารักษาลำ� ดบั แรกในผูป้ ่วยอายุ 2-6 ปี และใชเ้ ปน็ ยารกั ษาลำ� ดบั ท่ี 2 ในผ้ปู ่วยอายุต้งั แต่ 6 ปี ข้นึ ไป ท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรอื มีผลขา้ งเคียงทรี่ ุนแรงจากการรักษาด้วยยา Deferiprone หนว่ ยบรกิ ารจะได้ รับการสนับสนนุ ชดเชยค่ายาโดยเบกิ จากโปรแกรม National Perinatal Registry Portal (NPRP) 3) Raltegravir ใช้ร่วมกบั Darunavir ในสูตรยาที่ 3 (DRV/r +RAL+TDF+3TC) ในการรกั ษา ผปู้ ว่ ยตดิ เชือ้ เอชไอวีท่ีล้มเหลวจากการรกั ษามาแลว้ 2 ครง้ั และมีการดื้อยามากกว่า 2 กลมุ่ ข้ึนไป คือ ดอ้ื ตอ่ สูตรพ้ืนฐาน และสูตรที่ 2 ตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีของประเทศ และท่ีคณะอนุกรรมการ บญั ชียาหลักแหง่ ชาตกิ �ำหนด 4) Dolutegravir tab 50 mg ใชร้ กั ษาโรคติดเชื้อเอชไอวที ด่ี ื้อตอ่ ยาสตู รพืน้ ฐานและสูตรที่ 2 ตามแนวทางที่คณะอนุกรรมการบัญชียาหลักแหง่ ชาติกำ� หนด 5) Donepezil tab เป็นยาในบัญชียาจ(2) ที่ค่าใช้จ่ายด้านยาจัดสรรรวมอยู่ในบริการ ผู้ป่วยนอกทัว่ ไป หมายเหตุ 1. กรณีท่ีมีการปรับเปลี่ยนรายการยาหรือเง่ือนไขและแนวทางก�ำกับการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) ในบัญชียาหลัก แห่งชาติ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะด�ำเนินการก�ำหนดสิทธิประโยชน์ และแจ้งรายละเอียดให้ หน่วยบริการรบั ทราบเพ่อื ถอื เปน็ แนวทางปฏิบตั ิต่อไป สำ� หรบั รายการยาบญั ชี จ(2) ท่มี ีการปรบั ออกจากบัญชียาหลัก แห่งชาติ ระหว่างปีงบประมาณ แต่มีผู้ป่วยท่ียังคงมีความจ�ำเป็นท่ีจะต้องได้รับยาจนครบการรักษา (เฉพาะการส่ังใช้ ต่อเนื่องในผู้ป่วยรายเดิม) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเป็นผู้รับผิดชอบจัดหาให้ผู้ป่วยจนครบการรักษา ตามที่บัญชียาหลักแหง่ ชาติกำ� หนดไว้เดมิ 2. แนวทางการจ่ายชดเชยคา่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทีเ่ กีย่ วกับการวินิจฉัยเพือ่ ใชย้ าบัญชี จ(2) บางรายการ ใหเ้ ป็นไปตามหลกั เกณฑ์ วิธกี าร เงือ่ นไขและอตั ราที่ สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติกำ� หนด 43

บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว หลกั เกณฑแ์ ละเงอื่ นไขการชดเชยยาในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ บัญชี จ(2) ตามแนวทางปฏบิ ตั ิ ในการขอรับค่าใช้จา่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564 เง่อื นไขการรับบริการ 1) ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตหิ รอื สทิ ธวิ า่ ง ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาพยาบาลในหนว่ ยบรกิ าร ภายใต้ระบบหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ 2) มีผลการวินจิ ฉัย/การรกั ษา ตรงตามขอ้ บง่ ใชห้ รอื เข้าเกณฑก์ ารสั่งใชย้ าตามเงอื่ นไขทีก่ ำ� หนดใน บญั ชียาหลักแหง่ ชาติฉบับปัจจบุ ัน คณุ สมบตั ขิ องแพทย์ และหน่วยบรกิ ารทเี่ ขา้ ร่วมโครงการ 1) เปน็ หน่วยบริการในระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ 2) มีคุณสมบัตติ ามเงื่อนไขท่ีก�ำหนดในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ และคมู่ ือแนวทางปฏบิ ัติในการขอรบั ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลการชดเชยค่ารักษาโรคมะเร็งตามที่ สำ� นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติกำ� หนด การเบกิ ชดเชยคา่ ตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั กิ ารทเ่ี กยี่ วขอ้ งใชร้ ะบบการขอชดเชย หลกั เกณฑก์ ารจา่ ย คา่ ใชจ้ า่ ยเปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2564 และ อา้ งองิ แนวทางการกำ� กับสง่ั ใชย้ าบญั ชี จ(2) ของบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ แผนภาพแสดงแนวทางบรหิ ารจัดการยาบัญชี จ(2) รว่ มกัน ผเู้ ช่ยี วชาญสงั่ ยา จ(2) หน่วยบริการได้รบั ยา กรอกแบบฟอรม์ เลข PO องค์การเภสัชกรรม ภายใตก้ าร ขออนมุ ัตใิ ชย้ า จ(2) แสดงทันที ก�ำกบั ดูแลของเครือข่าย Authorized โดย ผอ. ท่ีสง่ ขอ้ มลู เบิก หนว่ ยบรกิ าร รพ.ราชวิถี หรือผู้ท่ี ผอ.มอบหมาย - รบั ขอ้ มลู - จัดสง่ ยาใหห้ น่วยบริการภายใน จ่ายยาใหผ้ ้ปู ว่ ย 5-7 วัน (VMI) บนั ทกึ ข้อมลู เบิกชดเชยยา ระบบตัดขอ้ มูลเพือ่ ประมวลผลทุก ของผปู้ ่วย สปสช./สปส. เทยี่ งคืน เพอื่ - ตรวจสอบสทิ ธิ ผปู้ ่วย - รายงานขอ้ มลู ปรมิ าณยาแยกตาม สทิ ธิ ราย หน่วยบรกิ าร 44

2.2 ยา Clopidogrel สำ� หรบั ยา Clopidogrel ไดป้ รบั แนวทางการจา่ ยตามรปู แบบทจ่ี า่ ยเปน็ เงนิ ตง้ั แตป่ งี บประมาณ 2563 หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยเปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2564 2.3 ยาท่ีมปี ัญหาการเขา้ ถึงรวมยาก�ำพร้า ยาทม่ี ปี ัญหาการเข้าถงึ รวมยาก�ำพรา้ มจี ำ� นวน 16 รายการ คือ ล�ำดับที่ รายการยา ข้อบ่งชี้ ใชร้ ักษาพิษจากโลหะหนกั ไดแ้ ก่ Arsenic, Gold, Mercury, Lead, 1. Dimercaprol inj. Copper Cyanide poisoning, Hydrogen sulfide 2. Sodium nitrite inj. Cyanide poisoning 3. Sodium thiosulfate inj. Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จากยา 4. Methylene blue inj. Ifosfamide รกั ษาพษิ จาก Botulinum toxin 5. Botulinum antitoxin inj. รกั ษาโรคคอตีบ จาก Diphtheria toxin 6. Diphtheria antitoxin inj. ภาวะพษิ จากตะกั่ว 7. Succimer cap. ใช้รักษาพษิ จากโลหะหนกั 8. Calcium disodium ใชบ้ �ำบดั ภาวะ Dystonia เน่อื งจากยา edetate inj. แกพ้ ษิ งเู หา่ 9. Diphenhydramine inj. แก้พิษงูเขยี วหางไหม้ 10. เซรมุ่ ตา้ นพษิ งเู หา่ แก้พิษงกู ะปะ 11. เซรมุ่ ต้านพษิ งูเขียวหางไหม้ แกพ้ ิษงแู มวเซา 12. เซรมุ่ ต้านพิษงูกะปะ แก้พิษงทู ับสมงิ คลา 13. เซรุ่มตา้ นพษิ งูแมวเซา 14. เซรมุ่ ตา้ นพิษงทู บั สมิงคลา 45

บทที่ 2 การบริหารคา่ ใช้จ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั ลำ� ดับท่ี รายการยา ข้อบง่ ช้ี 15. เซรุม่ ต้านพษิ งูรวมระบบเลือด แก้พษิ งูที่มีพษิ ต่อระบบเลือด 16. เซรุม่ ตา้ นพิษงูรวมระบบ แก้พษิ งทู ่ีมพี ษิ ตอ่ ระบบประสาท ประสาท หมายเหต:ุ 1. เงอื่ นไขการสงั่ ใชย้ า เป็นไปตามที่บัญชยี าหลักแหง่ ชาตกิ ำ� หนด 2. กรณีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับเซรุ่มต้านพิษงูจงอาง และเซรุ่มต้านพิษงูสามเหลี่ยม ให้เบิกเซรุ่มต้านพิษงูรวมระบบ ประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน 3. คณะอนกุ รรมการยาก�ำพร้าฯ พิจารณาตัดยา Esmolol inj. ออกจากรายการยาก�ำพร้า เน่อื งจากมีวิธกี ารรกั ษาอื่น ทไ่ี ดผ้ ลทดแทน ในปงี บประมาณ 2559 สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตจิ งึ ตดั รายการยาดงั กลา่ วออกจากชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์ อย่างไรก็ตาม หน่วยบริการยังสามารถเบิกยาเดิมท่ีมีอยู่ในระบบได้จนยาหมด หรือหมดอายุ ทั้งนี้ หากมีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องใช้ ยาดังกล่าวหน่วยบริการสามารถประสานศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีหรือศูนย์พิษวิทยา รพ.ศิริราช เพื่อรับค�ำแนะน�ำในการดูแล ผปู้ ว่ ยได้ เงอ่ื นไขการรับบรกิ าร กรณสี นับสนุนเป็นยา 1) ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัย ว่ามีความจ�ำเป็นต้องได้รับยาก�ำพร้าและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง ตามชดุ สิทธิประโยชน์ และเขา้ รบั บรกิ ารในหนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ 2) ผปู้ ว่ ยจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยากำ� พรา้ และยาทมี่ ปี ญั หาการเขา้ ถงึ เปน็ การเรง่ ดว่ นฉกุ เฉนิ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทยฉ์ ุกเฉนิ ท้งั น้ี ยาในโครงการสามารถใช้ไดก้ บั ผู้ปว่ ยคนไทยทกุ สทิ ธิการรักษาพยาบาล โดย สปสช.จะด�ำเนิน การหกั ยอดทางบัญชกี ับหน่วยงานตน้ สังกัด (กรมบญั ชีกลาง และส�ำนักงานประกนั สงั คม) ในภายหลัง หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการ สาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2564 46

กรณโี รคท่ตี อ้ งบริหารจัดการเฉพาะโรค เป็นการจ่ายเพ่มิ เตมิ ส�ำหรบั 1. การดแู ลรักษาผูป้ ว่ ยโรคธาลสั ซีเมีย เปน็ การจา่ ยเพม่ิ เตมิ สำ� หรบั การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี ชนดิ รนุ แรงไดร้ บั เลอื ดและ หรือยาขับเหล็กตามความจ�ำเป็นอย่างต่อเน่ือง ได้รับการดูแลอย่างเป็นองค์รวม และเพ่ือให้เกิดการพัฒนา เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงระดับจังหวัด/เขต โดยจ่ายให้แก่หน่วยบริการเพ่ิมเติมจาก งบเหมาจ่ายรายหัวตามระบบ OP/IP ปกติ แบง่ เป็น 2 รายการ ดังน้ี 1.1 จ่ายชดเชยค่ายาขับเหล็กชนิดรับประทาน คือ ยา Deferasirox ตามข้อบ่งช้ี โดยอ้างอิง ตามเง่ือนไขจากคณะอนุกรรมการพฒั นาบญั ชยี าหลักแห่งชาติ กำ� หนด 1.2 จา่ ยแบบเหมาจา่ ย ภายใตว้ งเงนิ Global Budget ระดบั ปะเทศ ตามจำ� นวนผปู้ ว่ ยทล่ี งทะเบยี น ในโปรแกรมระบบบูรณการการคัดกรองการตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด (http://National Perinatal Regristry Portal) เพ่อื เป็นค่าใชจ้ า่ ยส�ำหรบั การจดั บริการ ดังน้ี การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ Hemoglobin และหรือ Hematocrit กอ่ นการให้เลือดทุกคร้งั การใหเ้ ลือด การตรวจ Serum ferritin จ�ำนวน 4 ครง้ั ต่อปี ยาขับเหล็กท้ังชนิดฉีด คือ ยา Desferrioxamine (Desferal) และยาขับเหล็กชนิดรับประทาน คือ ยา Deferiporne (L1, DFP) ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการ สาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564 2. การดูแลผู้ป่วยวณั โรค วัตถปุ ระสงค์ 1. ลดอัตราการปว่ ยและอตั ราการเสียชีวิตของผปู้ ่วยวัณโรค 2. เพม่ิ ความครอบคลุมในการคน้ หาและการเข้าถึงบริการดแู ลรักษาของผู้ป่วยวณั โรค 3. สนับสนุนการจดั บรกิ ารการดูแลรกั ษาวณั โรคและวัณโรคดอ้ื ยา (RR-TB/MDR-TB) และวณั โรค ดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (Pre-XDR-TB/XDR-TB) การตรวจวนิ จิ ฉยั และ การตดิ ตามการรกั ษาวณั โรค และวัณโรคด้อื ยาท่มี คี ุณภาพและประสิทธิภาพ ขอบเขตบรกิ าร ผมู้ สี ทิ ธขิ อรบั บรกิ ารสามารถลงทะเบยี นเพอ่ื รบั บรกิ ารได้ ณ หนว่ ยบรกิ ารประจำ� ของตนเอง แตห่ าก มีความจ�ำเป็นก็สามารถเข้ารับบริการท่ีหน่วยบริการอ่ืนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ สปสช. จ่ายชดเชยบริการตามสิทธิประโยชน์แก่หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยตามผลงาน ส่วนค่าชดเชยบริการอื่นที่ อยนู่ อกเหนอื จากขอบเขตบริการรวมอยู่ในเงนิ เหมาจ่ายรายหวั หรือเปน็ ไปตามประกาศของ สปสช. หน่วยบริการที่สามารถขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขได้ ต้องเป็นหน่วยบริการในระบบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีผ่านการข้นึ ทะเบยี นหรอื ผา่ นการประเมินศักยภาพตามท่ี สปสช.ก�ำหนด 47

แนวทางการบริการจดั การค่าใชจ้ ่ายบริการ บทที่ 2 การบริหารคา่ ใช้จา่ ยบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั 481. บริกแาลระดบูแรลิกราักรษอื่นาดๆ้วยทย่ีเกาี่ยรักวขษ้อาวงัณโรค 2. บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค 3. บริการก�ำกับการกินยา ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย ขอบเขตบริการ แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่าย 1 บริการยารักษาวัณโรค ชดเชยเป็นยา/เงินค่ายารักษา 1) บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค บริหารวงเงินระดับเขต การ บริการก�ำกับการกินยา บริหารวงเงินระดับเขต 1.1) ยารักษาวัณโรคสูตรพ้ืนฐาน วัณโรค ในกลุ่มประชากรที่เส่ียงต่อ จ่ายเป็นไปตามเกณฑ์ เง่ือนไข (DOT) เพื่อให้ผู้ป่วย การจ่ายเป็นไปตาม 1.2) ยารักษาวัณโรคสูตรด้ือยา วัณโร ค ตามที่ สปสช.เขต ก�ำหนด กินยาต่อเนื่อง ครบ เกณฑ์ เงื่อนไข ตามที่ 2) บริการค้นหาผู้ป่วยวัณโรค จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงาน ถ้วน สปสช.เขต ก�ำหนด - ยารักษาวัณโรคด้ือยา แบบเข้มข้นในกลุ่มที่มีความ บริการ (RR-TB/MDR-TB) เสี่ยงสูง ได้แก่ กลุ่มผู้ต้องขัง และกลุ่มผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค - ยารักษาวัณโรคด้ือยา หลายขนานชนิดรุนแรง มาก (Pre-XDR-TB/ XDR-TB) 2) บริการตรวจและรักษาการติดเช้ือ - จ่ายเป็นค่าบริการตามผล วัณโรคระยะแฝง 2.1) บริการตรวจการติดเช้ือ งานการให้บริการ วัณโรคระยะแฝง - ชดเชยเป็นยา/เงินค่ายารักษา 2.2) บริการยารักษาการติดเช้ือ การติดเช้ือระยะแฝง วัณโรคระยะแฝง 3) บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการ วัณโรค ให้บริการ 3.1) บริการตรวจวินิจฉัยวัณโรค 3.2) บริการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร พื้นฐานเพื่อติดตามการรักษา 3.3) บริการตรวจวินิจฉัยวัณโรค ดื้อยา (1st และ 2nd line drug) 3.4) บริการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ เพื่อติดตามการรักษา วัณโรคด้ือยา 4) บริการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค จ่ายเป็นค่าบริการตามผลงานการ ที่มารับการรักษาและติดตาม ให้บริการ

กรอบการบริหารจดั การ บริการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค เป็นไปตามแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 (National Tuberculosis control Program Guideline, Thailand 2018: NTP 2018) และทปี่ รบั ปรงุ เพมิ่ เตมิ ประกอบดว้ ย 1. บริการดูแลรกั ษาด้วยยาวณั โรคและบรกิ ารอื่นๆ ทเี่ ก่ียวข้อง 1.1. บริการดูแลรกั ษาดว้ ยยารกั ษาวณั โรค 1.1.1 บริการดแู ลรกั ษาดว้ ยยารักษาวณั โรคสตู รพน้ื ฐาน 1.1.2 บริการดแู ลรักษาดว้ ยยารกั ษาวณั โรคสูตรดื้อยา 1) ยารักษาวัณโรคด้ือยา (RR-TB/MDR-TB) 2) ยารักษาวณั โรคดื้อยาหลายขนานชนิดรนุ แรงมาก (Pre-XDR-TB/XDR-TB) ทั้งนี้ การพิจารณาเลือกการรักษาด้วยยารักษาวัณโรค เป็นไปตามรายการท่ีอยู่ในบัญชี ยาหลักแหง่ ชาติ 1.2. บริการตรวจและรกั ษาการตดิ เชื้อวัณโรคระยะแฝง 1.2.1 บรกิ ารตรวจการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝงสำ� หรบั ผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ นผปู้ ว่ ยวณั โรคปอด ทอ่ี ายุ ≤ 18 ปี 1.2.2 บรกิ ารยารกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝงสำ� หรบั ผสู้ มั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอดทอี่ ายุ ≤ 18 ปี 1.3. บริการตรวจชันสูตรทางห้องปฏบิ ตั ิการเพื่อวินจิ ฉยั หรือตดิ ตามการรกั ษา 1.3.1 บริการตรวจชนั สูตรทางห้องปฏิบัติการเพือ่ วินิจฉยั วัณโรค 1.3.2 บริการตรวจชนั สูตรทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารพื้นฐานเพื่อการตดิ ตามการรักษาวณั โรค 1.3.3 บรกิ ารตรวจชนั สตู รทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพอื่ วนิ จิ ฉยั วณั โรคดอื้ ยา (First line drugs และ Second line drugs) 1.3.4 บริการตรวจชนั สตู รทางห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อการตดิ ตามการรักษาวณั โรคดือ้ ยา 1.4. บรกิ ารดแู ลรักษาผู้ป่วยวัณโรคท่ีมารับการรกั ษาและตดิ ตาม ครอบคลมุ กจิ กรรมบรกิ าร ไดแ้ ก่ บริการดแู ลรกั ษา การติดตามการรักษา บรกิ ารให้คำ� ปรกึ ษาและใหค้ วามรู้ เกย่ี วกบั วัณโรค บนั ทกึ ขอ้ มูล และกจิ กรรมอื่นๆ ท่ีเกย่ี วขอ้ ง 2. บรกิ ารค้นหาผู้ปว่ ยวัณโรค สนบั สนนุ บรกิ ารทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การคน้ หาผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมแ่ ละนำ� เขา้ สรู่ ะบบการดแู ล รกั ษา แต่เน่ินๆ โดยการค้นหาวัณโรคในกลุ่มประชากรท่ีเส่ียงต่อวัณโรค และการค้นหาแบบเข้มข้น ในกลุ่มท่ีมี ความเส่ียงสูงตอ่ วณั โรค เนน้ ดำ� เนนิ การค้นหาแบบเขม้ ข้น โดยคดั กรองหาผปู้ ว่ ยวณั โรคในกลมุ่ ผู้ตอ้ งขงั และ กลมุ่ ผสู้ ัมผสั ผปู้ ว่ ยวัณโรค 49