E-BOOK นางสาวกชพรรณ จำปา เลขที่51 ห้อง2 6117701001096

โรคหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary Artery Disease: CAD) Acute Coronary Syndrome กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดท่ีเกิดข้ึนเฉียบพลนั สาเหตุ : หลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลิ่มเลือดอดุ ตนั อาการทส่ี าคญั : เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรือเจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที หรือเจบ็ เคน้ อกซ่ึงเกิดข้ึนใหม่ หรือรุนแรงข้ึนกวา่ เดิม ชนดิ ของ Acute Coronary Syndrome 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั เกิดจากการอุดตนั ของหลอดเลือดหวั ใจ เฉียบพลนั หากผปู้ ่ วยไม่ไดร้ ับการเปิ ดเส้นเลือดท่ีอุดตนั ในเวลาอนั รวดเร็ว 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดที่ไมพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะ ของคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion หากมีอาการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกิด กลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ถา้ อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อกไม่คงท่ี 99

อาการเจ็บหน้าอก angina pectoris 1. อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงที่ (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนี่ยวนาทสี่ ามารถทานาย เช่น การออกกาลงั กาย เกิดอารมณร์ ุนแรง ▪ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงทจ่ี ะดีข้นึ ถา้ ไดน้ อนพกั ▪ ระยะเวลาทเ่ี จบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที ▪ เกิดจากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75% 2. อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดไม่คงที่ (Unstable angina) ▪ มีระดบั ความเจบ็ ปวดรุนแรงกวา่ อาการเจ็บหนา้ อกชนิดคงท่ี ▪ เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที ▪ ไม่สามารถทาให้อาการดีข้นึ ดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนิดอมใตล้ ิ้น (Nitroglycerine) จานวน 3 เมด็ ▪ ควรไดร้ ับการรักษาท่ีโรงพยาบาลอยา่ งรีบด่วน การเปลย่ี นแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณท่ขี าดเลือดมาเลีย้ ง 1. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลีย้ ง (Ischemia) เป็นภาวะท่ีเลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหัวใจนอ้ ยลง เป็นเหตุใหเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะ เริ่มแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย 2. กล้ามเนื้อหัวใจได้รับบาดเจ็บ (Injury) เป็นภาวะท่เี ซลลข์ องกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจน แตย่ งั พอทางานไดแ้ ตไ่ ม่สมบรู ณ์ 3. กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Infarction) ภาวะท่กี ลา้ มเน้ือหัวใจขาดออกซิเจนมาก 100

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหวั ใจ 1. การซักประวตั อิ ยา่ งละเอียดรวมท้งั ปัจจยั เสี่ยงต่างๆ 2. จากการตรวจร่างกาย ▪ ถา้ มีกลา้ มเน้ือหัวใจตายร้อยละ 25 ข้นึ ไป จะมีอาการของหัวใจซีกซา้ ยลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจเหน่ือย เขยี ว ไอ เสมหะปนเลือด ▪ ถา้ มีกลา้ มเน้ือหัวใจตายร้อยละ 40 ข้นึ ไป จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อคจากหวั ใจ เหงื่อออก ตวั เยน็ เป็นลม 3. ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) การตรวจ EKG 12 leads ถา้ ทาไดเ้ ร็วเท่าไรจะช่วยในการวนิ ิจฉัยไดเ้ ร็วเท่าน้นั ซ่ึงตามมาตรฐานตอ้ งสามารถวนิ ิจฉัยไดภ้ ายใน 10 นาที 4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจขณะออกกาลงั กาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทึบแสง (Coronary angiography) การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ หลกั การรักษาผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ❖ ลดการทางานของหัวใจ>>Absolute bed rest ❖ หลีกเลี่ยงสาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงทที่ าให้เกิดอาการเจบ็ หนา้ อก ❖ ลดการทางานของหวั ใจ ❖ หลีกเลี่ยงสาเหตหุ รือปัจจยั เส่ียงทท่ี าใหเ้ กิดอาการเจ็บหนา้ อก 101

การรักษา 1. การรักษาทางยาชนิดต่างๆ เพอื่ เพ่ิมออกซิเจนท่มี าเล้ียงหวั ใจทขี่ าดเลือดโดยการให้ยาขยายหลอดเลือด 2. การสวนหวั ใจขยายเสน้ เลือดหวั ใจโคโรนารี การสอดใส่สายสวนหวั ใจเขา้ สู่หลอดเลือดหัวใจอาจใส่ทางหลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบหรือบริเวณขอ้ พบั แขนเพื่อขยายเสน้ เลือดหัวใจ โคโรนารีทต่ี บี 3. การผา่ ตดั เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบย่ี งเพ่ือให้เลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหัวใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) การดูแลผปู้ ่ วยทไ่ี ดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด ยาละลายลมิ่ เลือดในปัจจุบันมี 2 กลุ่ม 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลุ่ม fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มีขอ้ ดีกวา่ คอื ไม่ทาใหร้ ่างกายสร้างภมู ิคุม้ กนั ตอ่ ตา้ นฤทธ์ิยา 102

การดูแลผู้ป่ วยท่ไี ด้รับยาละลายลม่ิ เลือด 3 ระยะ 1. ระยะก่อนให้ยา ▪ เตรียมผปู้ ่ วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง เปิ ดโอกาสให้ซักถาม และตดั สินใจรับการรักษา ▪ ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการให้ยาละลายล่ิมเลือด โดยประเมินถึงขอ้ บ่งช้ี ขอ้ หา้ มโดยเด็ดขาด ▪ ดูแลให้ผปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase ▪ ก่อนใชย้ าควรตดิ ตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding ▪ เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอุปกรณช์ ่วยชีวติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน เคร่ืองติดตามการทางานของหัวใจ ▪ ทบทวนคาสง่ั ของแพทย์ เพื่อใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง หรือหากพบวา่ คาสง่ั การรักษาผดิ ปกตพิ ยาบาลควรให้ขอ้ คิดเห็นหรือเสนอแนะได้ ตามบทบาทหนา้ ที่ ▪ ตรวจสอบยา (ช่ือยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วนั ผลิต, วนั หมดอาย)ุ ▪ เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml 2. ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา ▪ ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม 0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดใหท้ างหลอดเลือดดาใน 1 ชวั่ โมง ▪ ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพือ่ นผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพ่ือลดความกลวั และความวติ กกงั วล ▪ เฝ้าตดิ ตามอาการต่างๆอยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการให้ยาละลายลิ่มเลือด 103

3. ระยะที่ 3 การพยาบาลหลงั ให้ยา ▪ ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทีใน 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จากน้นั ประเมินทกุ 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชวั่ โมง เนื่องจากพบวา่ การเกิดเลือดออกในสมองสามารถเกิดไดใ้ น 24 ชวั่ โมงแรกหลงั การไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด ▪ ประเมินสญั ญาณชีพ ทุก 15 นาทใี น 1 ชวั่ โมงแรก ทุก 30 นาที ในชวั่ โมงท่สี อง และทุก 1 ชวั่ โมง จนสญั ญาณชีพปกติ และประเมินสญั ญาณชีพ ของทุก 15 นาที เมื่อมีอาการเปล่ียนแปลงพร้อมรายงานแพทย์ ▪ Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชวั่ โมง ▪ สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะต่าง ๆ ในร่างกายทุกระบบ ▪ ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที ▪ ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่ือทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลท่มี ีความพร้อมโดยเร็วที่สุด ▪ แนะนาผปู้ ่ วยให้ทากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก ▪ ดูแลให้การพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล ▪ ระมดั ระวงั ไม่ให้เกิดบาดแผลเน่ืองจาก มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยา งดการให้ยาเขา้ กลา้ มเน้ือ ▪ ส่งตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พือ่ ประเมินภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก ▪ บนั ทึกสารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทกุ 8 ชว่ั โมง ▪ ดูแลให้ยา enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนื่องตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั ถึง 10 วนั ▪ แนะนาให้ผปู้ ่ วยเขา้ ใจ จดจาวนั ทีไ่ ดร้ ับยา streptokinase หรือบนั ทกึ เป็นบตั รติดตวั ผปู้ ่ วย เนื่องจากยาไม่สามารถใหซ้ ้าภายใน 1 ปี ▪ แนะนาการปฏบิ ตั ติ นที่เหมาะสมเกี่ยวกบั โรคเพื่อป้องกนั การกลบั เป็นซ้า 104

การพยาบาลผู้ป่ วยหลังผ่าตัดทาทางเบีย่ งหลอดเลือดหวั ใจ หลอดเลือดแดงโคโรนารีเป็นหลอดเลือดที่นาเลือดไปเล้ียงส่วนตา่ งๆ ของกลา้ มเน้ือหวั ใจ โดยจะแตกแขนงออกจากส่วนตน้ ของหลอดเลือดแดง ใหญเ่ อออร์ตา้ (Aorta) ในส่วนที่เรียกวา่ Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็นหลอดเลือดโคโรนารีหลกั 2 เส้น คอื 1. หลอดเลือดแดงโคโรนารีขวา (Right Coronary Artery : RCA) เป็นหลอดเลือดที่นาเลือดไปเล้ียงในส่วนของหัวใจห้องบนขวา (Right Atrium) ห้องล่างขวา (Right Ventricle) จุดกาเนิดไฟฟ้าหัวใจ SA node รวมไปถึงดา้ นหลงั ของหวั ใจบางส่วน 2. หลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้าย (Left Coronary Artery) หรือเรียกวา่ Left Main ซ่ึงหลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้ายแตกแขนงหลอดเลือดออกเป็น 2 เสน้ ซ่ึงประกอบไปดว้ ย ▪ Left Anterior Descending Artery (LAD) ซ่ึงเป็นหลอดเลือดที่นาเลือดไปเล้ียงในส่วนของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย (Left Ventricle) ผนงั ก้นั หวั ใจ (Septum) รวมไปถึงหวั ใจทางดา้ นหนา้ ▪ Left Circumflex Artery (LCx) เป็นหลอดเลือดทนี่ าเลือดไปเล้ียงในส่วนของหัวใจหอ้ งบนซ้าย (Left Atrium) ผนงั หวั ใจทางดา้ นขา้ ง รวมไปถึง ออ้ มไปเล้ียงหวั ใจทางดา้ นหลงั 105

สาเหตขุ องโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี ❖ ความดนั โลหิตสูง ❖ เบาหวานหรือน้าตาลในเลือดเพ่ิมข้ึน ❖ การสูบบุหรี่ ❖ อายทุ ่ีเพิ่มข้ึน ❖ ไขมนั แอลดีแอลและไขมนั เอชดีแอล ❖ ไขมนั คอเลสเตอรอล ❖ น้าหนกั เกินหรืออว้ น ❖ ไขมนั ไตรกลีเซอร์ไรด์ 106

การวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี 1. การซักประวตั ิ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจบ็ หนา้ อก (Angina Pectoris) - ความรู้สึกเหมือนถูกบบี รัด แสบ หรือถูกกด บางรายอาจมี อาการจุกบริเวณยอดอก หรือ อาหารไม่ยอ่ ย - ตาแหน่ง ร้อยละ 70-80 จะเกิดบริเวณลึกใตก้ ระดูกหนา้ อก (Retrosternal) และค่อนไป ทางซ้ายเล็กนอ้ ย - การร้าวมกั จะไปที่ไหล่ซา้ ย และตน้ แขนขอ้ ศอกซ้าย ขอ้ มือ ตน้ คอ กรามซ้าย - ระยะเวลาท่ปี วด หรือแน่นหนา้ อก - อาการจะบรรเทาเมื่อใชย้ า ไนโตรกลีเซอรีน หรือไดพ้ กั อาจมีอาการอ่ืนๆร่วม ไดแ้ ก่ หายใจลาบาก ซีด เหงื่อออก เป็นลม เวยี นศีรษะ ใจสั่น มีความ ผดิ ปกตขิ องระบบยอ่ ยอาหาร 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray 3. การตรวจทางทางห้องปฏบิ ตั กิ าร (Laboratory Test) cardiac enzyme โดยเฉพาะ cTnT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) และ CK-MB 4. การเดินสายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรือการทา Dubotamine Stress Test เป็นการใหผ้ ปู้ ่ วยออกกาลงั กายดว้ ยวธิ ีการเดินสายพาน 5. การตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) 6. การฉีดสารทบึ รังสีเขา้ หลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เป็นวธิ ีการทีแ่ ม่นยาทีส่ ุด 107

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี แนวทางในการรักษามี 3 แนวทาง ดงั น้ี 1. การรักษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy ) 2. การรักษาโดยใชบ้ อลลูนถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. การผา่ ตดั ทางเบ่ยี งหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft (CABG))เป็นการผา่ ตดั รักษาเส้นเลือดหวั ใจตบี ซ่ึงการตบี ของหลอดเลือดหัวใจ โคโรนารีที่พบไดบ้ อ่ ย คือ ▪ การตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 1 เส้น เรียกวา่ Single vessel disease (SVD) ▪ การตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 2 เสน้ เรียกวา่ Double vessel disease (DVD) ▪ การตีบของเส้นเลือดหัวใจ 3 เสน้ เรียกวา่ Triple vessel disease (TVD) ชนิดของการผ่าตัด 1. การผ่าตัดหัวใจแบบเปิ ด เป็นการผา่ ตดั โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจร่วมกบั การทาใหห้ ัวใจหยดุ เตน้ (arrested heart) ขณะผา่ ตดั หรือ หัวใจ ยงั เตน้ (beating heart) ขณะผา่ ตดั ซ่ึงศลั ยแพทยส์ ่วนใหญย่ งั นิยมการผา่ ตดั แบบ on pump CABG ขอ้ ดี คือ สามารถเยบ็ ตอ่ หลอดเลือดไดช้ ดั เจนแม่นยา ในขณะทีห่ วั ใจหยดุ เตน้ ขอ้ เสีย คอื อาจก่อให้เกิด global ischemia ของกลา้ มเน้ือหัวใจขณะผา่ ตดั และการ clamp หรือ cannulate ทa่ี scending aorta อาจเพมิ่ ความเสี่ยงของ cerebral embolism ได้ 108

2. การผ่าตัดหัวใจแบบปิ ด เป็นการผา่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะทผ่ี า่ ตดั หวั ใจยงั คงเตน้ ตามปกติ ศลั ยแพทยจ์ ะใชเ้ ครื่องมือตึงตาแหน่ง หลอดเลือด coronary ทต่ี อ้ งการเยบ็ เชื่อม และอาจใชเ้ ครื่องมือดึงร้ังหวั ใจในทิศทางตา่ งๆ ขอ้ ดี หลีกเล่ียงผลขา้ งเคียงและภาวะแทรกซอ้ นจากcardiopulmonary bypass หลีกเล่ียงภาวะ global ischemia กลา้ มเน้ือหัวใจ สามารถผา่ ตดั โดยไม่ตอ้ ง ทาหตั ถการต่อ ascending aorta ความเส่ียงของการเกิด stroke จงึ ต่า ใชเ้ ลือดและส่วนประกอบของเลือดนอ้ ยกวา่ ขอ้ เสีย การผา่ ตดั จะยงุ่ ยากข้ึนถา้ มีภาวะ tachycardia หรือหัวใจขนาดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนาดเลก็ หรือจมลึกในช้นั กลา้ มเน้ือ การรักษาดว้ ยยาหลงั ผา่ ตดั ยาท่จี าเป็ นภายหลังผ่าตดั ได้แก่ 1. Antiplatelets •Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg.ตอ่ วนั ตลอดชีพ เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นทางหัวใจ และหลอดเลือด และลดอุบตั ิการณ์ตบี ตนั ของ saphenous vein graft •Clopidogrel75 mg. ตอ่ วนั ในผปู้ ่ วยทไี่ ม่สามารถรับยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผปู้ ่ วยทุกราย ยกเวน้ ถา้ มีขอ้ หา้ ม โดยควบคุมใหร้ ะดบั LDL< 100 mg% และให้ระดบั การลดของ LDL ≥ 30% ในกลุ่มผปู้ ่ วย very high risk ควบคุมใหร้ ะดบั LDL <70 mg% ซ่ึงไดแ้ ก่ผปู้ ่ วยทีม่ ี cardiovascular disease ร่วมกบั 1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถา้ ยงั สูบบหุ รี่ 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ้ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกบั non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker พจิ ารณาใหใ้ นผปู้ ่ วยทุกราย ถา้ ไม่มีขอ้ ห้ามเพือ่ ลดอุบตั กิ ารณข์ อง Atrial fibrillation และเพื่อลดการเกิด perioperative myocardial ischemia 109

การพยาบาลก่อนการผ่าตัด การเตรียมความพร้อมดา้ นเอกสารและร่างกายก่อนการผา่ ตดั 1. การซักประวตั ผิ ปู้ ่ วย โรคประจาตวั อ่ืนๆ รวมท้งั ประวตั กิ ารผา่ ตดั และประวตั ิการแพย้ า แพอ้ าหารสารเคมีอื่นๆ 2. การซักประวตั เิ ก่ียวกบั การใชย้ า ตรวจสอบรายการยาประจาตวั ผูป้ ่ วยท่รี ับประทาน โดยประสานงานกบั เภสชั กรเพ่อื Medication reconciliation และซกั ประวตั กิ ารหยดุ ยา Anticoagulant 3-5 วนั ก่อนการผา่ ตดั หรือยา Antiplatelet 5-7 วนั ก่อนการผา่ ตดั 3. การส่งตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ไดแ้ ก่ การตรวจ CBC, Electrolyte, prothrombintime, partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, Liver function test, Fasting blood sugar รวมไปถึงการตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (EKG) และเอกซเรยป์ อด (chest X-ray) 4. ตรวจสอบผลการตรวจพิเศษต่างๆ เช่น การสวนหัวใจและฉีดสีดูหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary Angiography : CAG), ผลการตรวจคล่ืนสะทอ้ น หวั ใจ (Echocardiography) 5. ตรวจสอบสิทธิการรักษาของผปู้ ่ วย 6. ผปู้ ่ วยและญาตเิ ซ็นใบยนิ ยอมการเขา้ รักษาในโรงพยาบาล และใบยนิ ยอมการผา่ ตดั 7. บนั ทกึ และส่งคาขอการผา่ ตดั ผปู้ ่ วยไปห้องผา่ ตดั 8. จดั เตรียมยา เวชภณั ฑก์ ่อนไปหอ้ งผา่ ตดั 110

การพยาบาลผ้ปู ่ วยเมื่อส่งต่อข้อมูลผ้ปู ่ วยเม่ือย้ายมายงั หอผู้ป่ วย การเตรียมความพร้อมทางดา้ นจิตใจ อารมณ์ สงั คม และเศรษฐกิจก่อนเขา้ รับการผา่ ตดั 1. สร้างสมั พนั ธภาพพร้อมท้งั แนะนาทีมสุขภาพ ส่ิงแวดลอ้ ม และกฎระเบียบของหอผปู้ ่ วย 2. ประเมินความพร้อมทางดา้ นจิตใจและสถานะเศรษฐกิจของผปู้ ่ วย 3. ทีมสหวิชาชีพ ประกอบดว้ ย แพทย์ วิสญั ญีแพทย์ พยาบาล นกั เทคโนโลยหี วั ใจและทรวงอกนกั กายภาพบาบดั ให้ความรู้ และคาแนะนาเกี่ยวกบั - สภาพแวดลอ้ มในห้องผา่ ตดั - ข้นั ตอนเกี่ยวกบั การผา่ ตดั - การใหย้ าระงบั ความรู้สึก - การปฏิบตั ิตวั ก่อนและหลงั ผา่ ตดั - แหล่งประโยชน์ทางดา้ นสงั คม และเศรษฐกิจ 111

การพยาบาลประเมินผู้ป่ วยแรกรับ การพยาบาลผปู้ ่ วยเม่ือส่งต่อขอ้ มูลผปู้ ่ วยเมื่อยา้ ยมายงั หอผปู้ ่ วยไอซียศู ลั ยกรรมหัวใจและทรวงอก 1. ประวตั ิผปู้ ่ วย ขอ้ มูลพ้ืนฐาน ไดแ้ ก่ ช่ือ เพศ 2. ชนิดของการผา่ ตดั หรือความเร่งด่วนของการผา่ ตดั เช่น ผา่ ตดั โดยการมีวางแผนล่วงหนา้ หรือผา่ ตดั ฉุกเฉิน 3. ความสาเร็จของการผา่ ตดั หรือภาวะแทรกซอ้ นที่เกิดข้นึ ระหวา่ งการผา่ ตดั 4. ระยะเวลาในการผา่ ตดั วสั ดุอุปกรณท์ ใ่ี ชห้ ลอดเลือดเทยี ม 5. ตาแหน่งและชนิดของการผา่ ตดั การปิ ดแผล สายส่วนตา่ งๆ 6. ชนิดของสารน้า การใหเ้ ลือดหรือผลิตภณั ฑข์ องเลือดทผ่ี ปู้ ่ วยไดร้ ับ 7. ปริมาณเลือดท่อี อกขณะผา่ ตดั 8. สัญญาณชีพ การใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ และการใชอ้ ุปกรณเ์ ทียมตา่ งๆ การพยาบาลผู้ป่ วยหลงั ผ่าตัด การพยาบาลหลงั ผา่ ตดั น้ี เป็นการพยาบาลตอ่ เนื่องจากหอผปู้ ่ วยหนกั ตลอดจนการวางแผนจาหน่ายเพือ่ การดูแลตอ่ เนื่อง เมื่อผปู้ ่ วยไดร้ ับการส่ง ตอ่ มาถึงผปู้ ่ วยตอ้ งประเมินอยา่ งรวดเร็วเพ่ือให้ทราบสภาวะผูป้ ่ วยในขณะน้นั รวมถึงป้องกนั ความเส่ียงที่อาจเกิดข้ึนในขณะเคลื่อนยา้ ยผปู้ ่ วย การ ติดตามประเมินสญั ญาณชีพตา่ งๆ อยา่ งต่อเน่ือง เช่น การติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอยา่ งตอ่ เน่ือง (ECG Monitoring) การวดั ประเมินความดนั หลอด เลือดดาส่วนกลาง ความดนั ในหลอดเลือดแดง การประเมินออกซิเจนในเลือด การวดั อุณหภูมิกาย 112

ภาวะแทรกซ้อนหลงั การผ่าตดั 1. ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง (Low Cardiac Output) ภาวะ Low cardiac output syndrome (LCOS) หมายถึง ภาวะลดลงชว่ั คราวในการ ไหลเวยี นเลือดท้งั ระบบเน่ืองจากการทางานของกลา้ มเน้ือหัวใจเสียหนา้ ท่ี (myocardial dysfunction) ปัจจัยเสี่ยงทท่ี าให้เกิดภาวะ Low cardiac output ▪ ปัจจยั จากตวั ผปู้ ่ วยเอง ไดแ้ ก่ จากโรคหัวใจและจากโรคร่วมทสี่ ่งผลต่อหัวใจ ▪ ปัจจยั จากการรักษา ไดแ้ ก่ จากการผา่ ตดั ท้งั ในระยะผา่ ตดั และหลงั ผา่ ตดั และจากการใชย้ า สาเหตทุ ่ที าให้เกิดภาวะ LCOS ในระยะ 2 ชว่ั โมง แรกหลงั การผา่ ตดั หวั ใจ ไดแ้ ก่ ▪ Hypovolemia เป็นสาเหตุทพ่ี บมากท่สี ุด ซ่ึงการเกิดภาวะดงั กล่าวมีสาเหตุดงั ต่อไปน้ี การสูญเสียเลือดและ ปริมาณของเหลวภายในหลอดเลือด การขยายตวั ของหลอด เลือด และการไดร้ ับยาขยายหลอดเลือด ▪ Bleeding เกิดจากหลายกลไกทีส่ าคญั คือจากภาวะอุณหภมู ิร่างกายต่า การไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นเกลด็ เลือด และจากการใชเ้ คร่ืองปอดและ หวั ใจเทียม มีผลตอ่ สภาวะการแขง็ ตวั ของเลือด พบไดใ้ นระยะ 4 ชว่ั โมงแรก ถา้ มีเลือดออกมากกวา่ 200 มิลลิลิตรต่อชว่ั โมง ในระยะ 2 ชว่ั โมง ตอ้ งมีการจดั การ เช่น การใหเ้ กลด็ เลือด Fresh frozen plasma ยา Protamine ▪ Cardiac tamponade เป็นภาวะช็อกจากหวั ใจถูกบีบรัดระยะวกิ ฤต เป็นภาวะท่มี ีการคงั่ ของสารน้าในช่องเยอ้ื หุม้ หัวใจ เป็นใหแ้ รงดนั ภายในหอ้ ง หัวใจสูงข้นึ ทาใหป้ ระสิทธิภาพในการบีบตวั หัวใจและการไหลเวียนเลือดลดลง ถา้ ภาวการณบ์ บี รัดรุนแรงอาจทาให้ผปู้ ่ วยเสียชีวติ ได้ มกั เกิดใน ระยะ 12 ชว่ั โมงแรกหลงั ผา่ ตดั หัวใจ ▪ ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Arrhythmias) ทีพ่ บบ่อยมกั เป็นความผดิ ปกตมิ าก่อนการผา่ ตดั ความผดิ ปกตทิ ีเ่ กิดข้ึนภายใน 24 ชวั่ โมงแรก มีท้งั ลกั ษณะเตน้ ชา้ นอ้ ยกวา่ 60 คร้ังต่อนาที หรือเตน้ เร็วมากกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที การเปล่ียนแปลงของ ST-segment บอกถึงกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด 113

2. ระบบทางเดนิ หายใจ การหายใจลม้ เหลว ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจที่พบบ่อยทสี่ ุดหลงั การผา่ ตดั กค็ ือ ▪ ภาวะปอดแฟบ (Atelactasis) เกิดจากการถูกจากดั การเคล่ือนไหว มีสิ่งอุดตนั ในหลอดลมเล็กๆ ถุงลมในปอดแฟบลง มีแรงดนั จากช่องเยอื่ หุ้ม ปอด ไม่สามารถไอขบั เสมหะออกได้ และการระบายอากาศไม่เพยี งพอ ตอ่ มาเลือดทไี่ หลผา่ นปอดไม่สามารถแลกเปล่ียนออกซิเจนกบั ปอดได้ ระดบั ออกซิเจนในเลือดแดงจงึ ลดลง ทาใหเ้ กิดภาวะพร่องออกซิเจนได้ ▪ ปอดอกั เสบ (Pneumonia) เกิดจากการทถ่ี ูกจากดั การเคลื่อนไหว ปอดไม่สามารถขยายตวั ไดเ้ ตม็ ทีข่ ณะอยใู่ นทา่ นอนหรือขบั เอาเสมหะออกได้ ตามปกติ ประสิทธิภาพการไอลดลง เกิดการสะสมของเสมหะ ทาใหเ้ กิดการติดเช้ือที่ปอดได้ (Hypostatic Pneumonia) 3.ความไม่สมดุลของสารนา้ และอิเลก็ โทรไลต์ การผา่ ตดั หวั ใจและหลอดเลือดทาใหม้ ีการจดั การเก่ียวกบั สารน้าและอิเลก็ โทรไลต์ ถา้ ไม่สามารถควบคุมระดบั โซเดียมและโพแทสเซียมให้อยู่ ในระดบั ปกติ จะส่งผลตอ่ ปริมาณของเหลวที่ไหลเวยี นในร่างกายและการทางานของกลา้ มเน้ือหัวใจ 4. ภาวะสับสนเฉียบพลนั ผปู้ ่ วยทไี่ ดร้ ับการผา่ ตดั หัวใจหากเกิดภาวะสบั สนเฉียบพลนั แลว้ จะส่งผลให้มีอตั ราการป่ วยและอตั ราการตายเพิม่ ข้ึนถึง 30% และ 20% ตามลาดบั 25% ของผสู้ ูงอายทุ ีม่ ีภาวะสบั สนเฉียบพลนั จะเสียชีวติ ภายใน 6 เดือน และยงั ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีการรับรู้และความสามารถในการทาหนา้ ที่ ลดลง สภาวะที่สารส่ือประสาทไม่สมดุลใน ผสู้ ูงอายมุ ีการเพม่ิ ข้นึ ของสารสื่อประสาท dopamine, monoamine oxidase activity และการลดลงของ cholinergic เมื่อมีการผา่ ตดั ซ่ึงกระบวนการผา่ ตดั มีควบคุมความดนั โลหิตและมีการใชเ้ ครื่องปอดและหวั ใจเทยี มเป็นปัจจยั กระตุน้ การลดลงของ ความดนั โลหิตในช่วงการผา่ ตดั ทาใหเ้ กิดเลือดไปเล้ียงอวยั วะสาคญั ลดลง การนาออกซิเจนลดลง ทาใหเ้ กิดภาวะสบั สนเฉียบพลนั ในช่วงหลงั ผา่ ตดั ได้ 114

การจัดการอาการปวดแผล 1. ประเมินระดบั ความปวดแผลหลงั ผา่ ตดั โดยใชแ้ บบประเมินความเจ็บปวด (Pain score) 2. จดั ท่า และสอนการเปล่ียนท่าทาง วธิ ีประคองบาดแผล ขณะไอและเทคนิคการผอ่ นคลาย 3. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาแกป้ วดตามแผนการรักษา โดยอาจให้ยาลดปวดหยดทางหลอดเลือดดาอยา่ งตอ่ เน่ือง การฟื้ นฟูร่างกาย การดูแลแผลผ่าตดั • หลีกเลี่ยงกิจกรรมเก่ียวกบั การยกของหนกั เพ่ือป้องกนั แผลผา่ ตดั แยก • กรณีแพทยใ์ ชไ้ หมละลายในการเยบ็ แผลซ่ึงไหมจะละลายไปเองไม่ตอ้ งตดั ไหมหลงั ผา่ ตดั • กรณีแพทยเ์ ยบ็ ดว้ ยลวด แพทยจ์ ะทาการเอาลวดออกหลงั ผา่ ตดั 7 วนั ดงั น้นั หลงั เอาลวดออก 1 วนั ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า เพ่อื ให้ผวิ หยงั ท่ีมีรูเยบ็ ตดิ สนิท • แผลหายดีสามารถอาบน้าทุกวนั เพอ่ื ให้ร่างกายสะอาด และช่วยให้สะเก็ดบริเวณแผลหลุดออกไดง้ ่าย • อาการปวดแผลยงั มีอยอู่ าจลดปวดดว้ ยการผอ่ ยคลาย เช่น คอ่ ยๆ เปลี่ยนท่าเวลาตะแคง ลุกนง่ั หรือรับประทานยาแกป้ วด 115

การตดิ ของกระดูกหนา้ อก ระหวา่ งรอกระดูกหนา้ อกตดิ ซ่ึงใชเ้ วลาประมาณ 1 เดือนถึง 1 เดือนคร่ึง ควรปฏบิ ตั ดิ งั น้ี • งดทางานหนกั • หลีกเลี่ยงการเคล่ือนไหวในท่าที่แอ่นอก • ใหใ้ ส่เส้ือรัดรูปหรือพอดีเพือ่ ช่วยลดการเกิดแผลเป็ น • หลงั ผา่ ตดั สามารถขบั รถ ขจี่ กั รยายนต์ หรือจกั รยานไดต้ ามปกติ • ระวงั อุบตั ิเหตุ ซ่ึงทาใหก้ ระดูกหนา้ อกตดิ ชา้ ลงหรือตดิ ผดิ รูปร่างได้ • หากขาขา้ งทผี่ า่ ตดั บวมใหน้ อนยกขาสูงกวา่ ลาตวั จะช่วยลดอาการ • หลีกเล่ียงการนง่ั หอ้ ยขานานๆ หรือนงั่ พบั เพียบ นง่ั ยองๆ วธิ ีการบริหารการหายใจ • นอนหรือนง่ั ในทา่ ที่สบาย หายใจเขา้ ชา้ ๆ ทางจมูกรู้สึกทอ้ งป่ อง แลว้ หายใจออกชา้ ๆ ทางปากจนทอ้ งแฟบ • การไอเม่ือมีเสมหะ ควรอยทู่ า่ นงั่ ตรงหรือโนม้ ตวั ไปขา้ งหนา้ เล็กนอ้ ย ใชห้ มอนนุ่มๆ ใบเล็กๆ กอดประคองแผลผา่ ตดั สูดลมหายใจเขา้ ชา้ ๆ ลึกๆ อยา่ งเตม็ ท่ีคา้ งไว้ นบั 1 ถึง 3 แลว้ ไอออกมาแรงๆ 2-3 คร้ังตดิ ต่อกนั พร้อมหายใจออก อาการเตือนทต่ี ้องรีบมาพบแพทย์ เจบ็ แน่นหนา้ อกเหมือนก่อนการผา่ ตดั เหน่ือยมากข้นึ หายใจลาบาก นอนราบไม่ได้ • มีไขส้ ูง แผลมีการอกั เสบติดเช้ือ • ชีพจรเตน้ ไม่สม่าเสมอ หนา้ มืด เป็นลม • อุจจาระมีสีดาหรือ แดง • ปวดบวมขาขา้ งทมี่ ีแผลผา่ ตดั 116

การพยาบาลผู้ป่ วย โรคลนิ้ หัวใจ 117

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ ความหมายของโรคลิน้ หวั ใจ Valvular Heart Disease ความผดิ ปกติของล้ินหวั ใจ อาจเป็นเพียงล้ินเดียวหรือมากกวา่ ทาใหม้ ีผลต่อการทางานของหัวใจส่งผลตอ่ ระบบไหลเวียนเลือดจนกระทงั่ เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลิ้นหัวใจที่พบบ่อยมกั จะเป็นลิ้นหัวใจทางดา้ นหัวใจซีกซา้ ย คือ mitral valve และ aortic valve ลักษณะความผดิ ปกติของลิน้ หัวใจ ▪ ลิ้นหัวใจตบี (Stenosis) ▪ ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องล้ินหวั ใจ ประเภทต่างๆ ของโรคลิน้ หวั ใจ 1. แบง่ ตามรอยโรคของเน้ือเยอ่ื ▪ ตีบ (stenosis) ▪ ร่ัว (regurgitation) ▪ ท้งั สองอยา่ งรวมกนั 2. แบ่งตามล้ินที่เกิดพยาธิสภาพ ▪ พบบอ่ ยท่ีสุดคอื ล้ินไมทรัล (mitral valve) ▪ รองลงไปเป็นล้ินเอออร์ติค (aortic valve) ▪ ไตรคสั ปิ ดและลิ้นพลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย 118

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ 119 สาเหตุของโรคลิน้ หัวใจ ▪ Rheumatic Heart Disease ▪ Infective Endocarditis ▪ Mitral Valve Prolapse ▪ Congenital malformation ▪ Other acquire disease โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มีการตบี แคบของลิ้นหัวใจไมตรัลทาให้มีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจห้องล่างซ้ายในขณะท่ีคลายตวั คลายลิ้นเปิดบีบล้ินปิ ด สาเหตุ • Rheumatic > 90% • Congenital • Rheumatoid arthritis • Systemic Lupus Erythematosus: SLE • Carcinoid Syndrome • Asymptomatic for approximately 20 years • Presenting symptoms: - CHF (50%) - Atrial fibrillation

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนขนึ้ อยู่กบั ความรุนแรงของโรคการเปลยี่ นแปลงทเ่ี กดิ ขึน้ มีดังนี้ 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพม่ิ เนื่องจากเลือดผา่ นลิ้นหัวใจที่ตบี ไดน้ อ้ ยลง ผลที่ตามมาคือผนงั หวั ใจห้องบนซ้ายหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพ่มิ ข้ึน เน่ืองจาก ความดนั ในหลอดเลือดดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพ่มิ ข้ึน ถา้ เป็น มากน้าจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพมิ่ มากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดทปี่ อดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพ่ิมทาให้ ▪ มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) ▪ อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) ▪ หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคนื (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หน่ือยง่าย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจสน่ั 4. อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย (Systemic embolism) 120

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลร่ัว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) 121 เป็นโรคท่มี ีการร่ัวของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจห้องล่างซ้ายเขา้ สู่หัวใจห้องบนซ้ายในขณะทหี่ ัวใจบีบตวั คลายลิ้นเปิ ดบีบล้ิน ปิ ด สาเหตุ ▪ Rheumatic disease ▪ Endocarditis ▪ Mitral valve prolapse ▪ Mitral annular enlargement ▪ Ischemia ▪ Myocardial infarction ▪ Trauma อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ตามพยาธิสภาพอาการทีพ่ บคือ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ ▪ Dyspnea on exertion (DOE) ▪ Orthopnea ▪ PND 2. อาการทีเ่ กิดจาก CO ลดลง คือเหนื่อยและเพลียง่าย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบ่อื อาหาร

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ โรคลนิ้ หวั ใจหัวใจเอออร์ตคิ ตีบ Aortic stenosis เป็นโรคท่มี ีการตีบแคบของลิ้นหัวใจเอออร์ติค ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหัวใจห้องล่างซ้ายไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วงการบีบตวั โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ติครั่ว Aortic regurgitation เป็นโรคท่ีมีการร่ัวของปริมาณเลือดท่ีสูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจห้องล่างซา้ ยในช่วงหัวใจคลายตวั สาเหตุ - Rheumatic heart disease - Endocarditis - Aortic root dissection - Trauma - Connective tissue disorders 122

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ เมื่อมีอาการมากจะพบ ▪ DOE ▪ Angina ▪ ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตบุ๊ ๆ อยทู่ ่ีคอหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลิน้ หวั ใจ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ▪ พบภาวะหวั ใจโต หรือมีน้าคง่ั ที่ปอด ▪ การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีท่ชี ่วยในการวนิ ิจฉยั โรคลิ้นหัวใจไดอ้ ยา่ งมาก การตรวจหวั ใจด้วยเสียงสะท้อน(Echocardiogram) การตรวจสวนหัวใจ 123 ช่วยในการประเมินวา่ ล้ินหัวใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตทุ ี่แทจ้ ริงของโรคล้ินหัวใจ คานวณขนาดลิ้นหวั ใจ วดั ความดนั ในหอ้ ง หัวใจและมกั ทาก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การรักษาโรคลิน้ หวั ใจ 1. การรักษาทางยา มีเป้าหมายเพอ่ื ช่วยให้หัวใจทาหนา้ ท่ดี ีข้ึน ช่วยกาจดั น้าที่เกินออกจากร่างกาย โดยยาเพิม่ ความสามารถในการบบี ตวั ของหัวใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาท่ีใชส้ ่วนใหญ่เป็นยากลุ่มเดียวกบั ท่ีรักษาภาวะหวั ใจวาย เช่น Digitalis,Nitroglycerine, Diuretic,Anticoagculant drug,Antibiotic 2.การใช้บอลลูนขยายลิน้ หวั ใจทต่ี ีบโดยการใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหัวใจ 3.การรักษาโดยการผ่าตดั (Surgical therapy) ทาในผปู้ ่ วยที่มีล้ินหัวใจพกิ ารระดบั ปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ีผ่าตดั 1.Close heart surgery (ไม่ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine) 2.Opened heart surgery (ใชเ้ คร่ือง Heart lung machine) ลิน้ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ลิน้ หวั ใจเทยี มท่ที าจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ข้อเสีย - เกิดล่ิมเลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม - เมด็ เลือดแดงแตกทาให้เกิดโลหิตจาง ผปู้ ่ วยทีไ่ ดร้ ับการผา่ ตดั เปล่ียนล้ินหัวใจเทียมจาเป็ นตอ้ งรับประทานยาละลายล่ิมเลือดคอื warfarinหรือ caumadin ไปตลอดชีวติ 2. ลิน้ หวั ใจเทียมทีท่ าจากเนื้อเย่ือคนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ล้ินหวั ใจหมู ข้อดี ไม่มีปัญหาเรื่องการเกิดล่ิมเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ีไ่ ม่สามารถใหย้ าละลายลิ่มเลือดได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยากดภมู ิคุม้ กนั ข้อเสีย มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ล้ินหวั ใจเทียมสงั เคราะห์ 124

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ ยากันเลือดแขง็ ตวั วาร์ฟาริน (Warfarin) ▪ ช่ือสามญั ทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin) ▪ ชื่อการคา้ : ออฟาริน (Orfarin®) ▪ การออกฤทธ์ิ: ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาให้เลือดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพอื่ ป้องกนั การเกิดล่ิมเลือด ซ่ึงอาจทาให้เกิดการอุดตนั ในระบบ ไหลเวยี นของเลือดในร่างกาย ข้อบ่งใช้ทีส่ าคัญ 1. หลงั ผา่ ตดั ใส่ล้ินหัวใจเทียม 2. โรคล้ินหัวใจรั่ว ลิ้นหวั ใจตบี โรคล้ินหวั ใจรูมาตคิ 3. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 4. ภาวะล่ิมเลือดอุดตนั เส้นเลือดในปอด 5. เส้นเลือดแดง บริเวณแขน ขา หรือ เส้นเลือดดาใหญ่อุดตนั จากลิ่มเลือด 6. ผปู้ ่ วยที่มีประวตั ิ เส้นเลือดสมองอุดตนั จากล่ิมเลือด 7. ภาวการณแ์ ขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ อาการผดิ ปกตทิ ม่ี าพบแพทย์ อาการเลือดออกมากผดิ ปกติ เช่น เลือดออกตามไรฟัน มีรอยช้าตามตวั มาก เลือดกาเดาไหล อาเจยี นเป็นเลือด ไอเป็นเลือด ปัสสาวะเป็น เลือด อุจจาระเป็นเลือดหรือเป็นสีดา มีบาดแผลแลว้ เลือดออกมาก 125

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การมาตรวจรักษาขณะได้รับยา มาตรวจตามนดั เพ่ือเจาะตรวจดูฤทธ์ิของยาท่ีให้ทุก 1-3 เดือนและปรับขนาดยาตามคาส่ังแพทยใ์ นกรณีไม่สามารถพบแพทยไ์ ดต้ ามนดั ให้ รับประทานยาในขนาดเดิมไวก้ ่อน จนกวา่ จะถึงวนั นดั ตรวจรักษาคร้ังถดั ไป การไปพบแพทย์ หรือทันตแพทย์ท่านอื่น กรณีทมี่ ีความจาเป็นตอ้ งไปตรวจรักษากบั แพทยห์ รือทนั ตแพทยท์ ่านอื่นทไี่ ม่ไดเ้ ป็นผสู้ ั่งจ่ายยาวาร์ฟารินให้ตอ้ งบอกใหแ้ พทยท์ ราบวา่ ทา่ น กาลงั รับประทานยาน้ีอยโู่ ดยเฉพาะในกรณีทที่ ่านจะตอ้ งทาการผา่ ตดั ถอนฟันหรือตอ้ งรับประทานยาอยา่ งอื่นเพิ่มเติม กรณีมอี ุบัติเหตุ หรือมีบาดแผล ถา้ เกิดอุบตั ิเหตุ หรือมีบาดแผล เลือดออกไม่หยดุ วธิ ีแกไ้ ขไม่ให้เลือดออกมาก คือ ใชม้ ือกดไวใ้ ห้แน่นตรงบาดแผลเลือดจะหยดุ ออกหรือ ออกนอ้ ยลงแลว้ ใหร้ ีบไปโรงพยาบาลทนั ทีเม่ือพบแพทยห์ รือพยาบาลให้แจง้ วา่ ท่านรับประทานยา วาร์ฟาริน อยู่ บัตรประจาตวั ผู้ป่ วย นาบตั รประจาตวั ผูป้ ่ วยท่ที ่านไดร้ ับยาวาร์ฟารินท่ไี ดร้ ับติดตวั ตลอดเวลาเม่ือไปรับการตรวจรักษาทส่ี ถานพยาบาลอ่ืน หรือเกิดอุบตั ิเหตุ ฉุกเฉิน ใหน้ าไปใหแ้ พทย์ หรือทนั ตแพทยด์ ู ทาอย่างไร หากลืมรับประทานยา 1. หา้ มเพ่มิ ขนาดยาที่รับประทานเป็น 2 เท่าโดยเด็ดขาด 2. กรณีลืมรับประทานยาทยี่ งั ไม่ถึง 12 ชว่ั โมง ให้รีบรับประทานยาทนั ทที ี่นึกได้ ในขนาดเดิม 3. กรณีทลี่ ืมรับประทานยา และเลย 12 ชวั่ โมงไปแลว้ ให้ขา้ มยาในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทานม้ือตอ่ ไป ในขนาดเดิม 126

การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การใช้ยาในหญงิ มคี รรภ์และให้นมบุตร ยาน้ีมีผลขา้ งเคียงต่อทารกในครรภโ์ ดยเฉพาะในระยะ3เดือนแรกของการต้งั ครรภด์ งั น้นั หากท่านต้งั ครรภห์ รือมี โครงการจะมีบุตรควรปรึกษาแพทยย์ าน้ีสามารถขบั ผา่ นทางน้านมไดด้ งั น้นั หญิงใหน้ มบุตรควรปรึกษาแพทยห์ รือเภสชั กร ก่อนใชย้ าน้ี การเกบ็ รักษายา เกบ็ ยาใหพ้ น้ แสงและความช้ืนเก็บยาไวใ้ นภาชนะที่โรงพยาบาลจดั ให้เก็บยาให้พน้ มือเด็กหมายเหตุลกั ษณะเมด็ ยา วาร์ฟาริน จะมีสีไมส่ ม่าเสมอ ซ่ึงเป็นปกติของเมด็ ยาทา่ นสามารถรับประทานตอ่ ไปไดต้ ามปกติ ปัจจยั หลายอย่าง ท่ีอาจส่งผลต่อการรักษาด้วยยาวาร์ฟาริน เช่น ยาอ่ืนๆ สมนุ ไพร ยาตม้ ยาหมอ้ ยาลูกกลอน อาหารท่ีมีวิตามินเคสูง การสูบบุหรี่ เครื่องดื่มท่ีมีส่วนผสม แอลกอฮอล์ และความเจบ็ ป่ วยเป็นตน้ นายาเดมิ ทุกคร้ังก่อนมาพบแพทย์ ลดอนั ตรายจากการไดร้ ับยาที่ซ้าซอ้ นกนั ช่วยติดตามผลการตอบสนองจากการใชย้ าช่วยหาสาเหตุของการแพย้ าช่วย ตรวจสอบความเสื่อมสภาพ/ หมดอายุ ของยา 127

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจ เต้นผดิ จังหวะ 128

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ กล้ามเนื้อหวั ใจประกอบด้วยเซลล์สาคัญ 2 ชนิด 1. ชนิดท่ีทาหนา้ ทห่ี ดตวั (Mechanical cell) 2. ชนิดทก่ี าเนิดกระแสไฟฟ้า (Electrical activity)และนากระแสไฟฟ้า(Conduction) คลื่นไฟฟ้าหวั ใจปกติ ▪ SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100 คร้ัง/นาทีอยตู่ รวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กบั เอเตรียมขวา ทาหนา้ ท่เี ป็นเซลลใ์ ห้กาเนิด จงั หวะการเตน้ ของหัวใจ (pacemaker cell) ▪ Av node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที ▪ Ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราต่ากวา่ 40 คร้ัง/นาทตี ามปกติ Pacemaker ท่ีเตน้ ชา้ กวา่ จะไม่ทางานจนกวา่ Pacemaker ทเ่ี ตน้ เร็วกวา่ จะทางาน นอ้ ยลงหรือหยดุ ทางาน 129

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ การบันทึกคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ภาพคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็นภาพบนั ทกึ การเปล่ียนแปลงของคลื่นไฟฟ้า (Electrical activity) ทผ่ี วิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ โดยทว่ั ไปมกั ทา 12 lead ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจปกติ(Normal waveform) 1. กระดาษกราฟมาตรฐาน ประกอบดว้ ยตารางสี่เหล่ียมเล็กและใหญข่ นาด 1 มิลลิเมตร และ 5 มิลลิเมตร 2. แกนต้งั คอื ความดนั นบั เป็นโวลท์ (Voltage) ถา้ คลื่นไฟฟ้าสูงแสดงวา่ กลา้ มเน้ือหัวใจหนามาก หรือบบี ตวั มาก ถา้ คล่ืนไฟฟ้าต่าแสดงวา่ กลา้ มเน้ือ หัวใจนอ้ ยหรือบีบตวั นอ้ ย 130

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ 3. แกนนอนคือเวลา (Time) กาหนดความเร็วการเคล่ือนท่ี EKG 25 มม. ตอ่ วนิ าที ดงั น้นั 1 ช่องเล็กตามแนวนอนใชเ้ วลา 1/25= 0.04 วนิ าที ถา้ 5 ช่อง เล็กตามแนวนอน คือ 0.04 x 5=0.2 วนิ าที (เทา่ กบั 1 ตารางสี่เหล่ียมใหญ่) ดงั น้นั กระดาษ EKG จงึ สามารถคานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาทไี ด้ โดยนบั คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (QRS complex) ทเ่ี กิดใน 30 ช่องใหญ่ (30x0.2= 6 วนิ าที) แลว้ คูณดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีที่ RR interval ไม่สม่าเสมอ) คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติประกอบด้วย คล่ืน P,Q,R,S และ T 131

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จังหวะ ▪ P Wave : เป็นคล่ืนทเี่ กิดเมื่อมีการบบี ตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซ้ายซ่ึงเกิดในเวลาใกลเ้ คยี งกนั ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ าที ▪ PR Interval เป็นการวดั ระยะเวลาคลื่นไฟฟ้าจากการเริ่มตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วนิ าที คา่ ปกติ เทา่ กบั 0.12-0.20 วนิ าที PR interval เร็วแสดงวา่ อาจมีช่องนาสญั ญาณผดิ ปกติ (abnormal pathway) PR interval ชา้ แสดงวา่ มีการปิ ดก้นั ทางเดินไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block ▪ QRS Complex : เป็นคลื่นท่ีเกิดเม่ือมีการบบี ตวั (depolarization) ของ Ventricle ความกวา้ งของคล่ืน QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไม่เกิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) QRS กวา้ งแสดงวา่ มีการปิ ดก้นั สญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) ▪ คลื่น T เป็นคลื่นท่ีตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกติสูงไม่เกิน 5 มม. กวา้ งไม่เกิน 0.16 วนิ าทีผทู้ ีม่ ีภาวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน กลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด พบ คลื่น T หวั กลบั ▪ U wave เป็นคลื่นบวกทเี่ กิดตามหลงั T wave ปกตไิ ม่ค่อยพบ คลื่นน้ีจะสูงข้นึ ชดั เจนเมื่อภาวะโปแตสเซียมต่าหรือเวนตริเคลิ ขยายโต ▪ ST - T Wave (ST segment) เป็นจุดเชื่อมต่อระหวา่ งจุดส้ินสุด QRS complex จนถึงจดุ เร่ิมตน้ ของคล่ืน T โดยจะบนั ทกึ ไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงข้ึนหรือต่าลงไม่เกิน 1 มม. และความกวา้ งไม่เกิน 0.12 วนิ าที ▪ U Wave : ปัจจุบนั ยงั ไม่ทราบแหล่งท่มี าของคลื่นน้ี แต่เช่ือกนั วา่ เป็นภาวะ afterdepolarizations ของ Ventricle ▪ QT interval : ระยะเวลาท่ใี ชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเล็ก) ▪ RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหัวใจหอ้ งล่าง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที 132

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จังหวะ การแปลผลคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 1. อัตราการเต้นของหวั ใจ (Rate) คา่ ปกติ 60-100 คร้ังตอ่ นาที วธิ ีท่ี 1 คานวณโดย HR โดยนบั R-R Interval เป็นจานวนช่องใหญ่ (R-R Interval = N ช่องใหญ)่ วธิ ีท่ี 2 นบั R-R interval ใน 6 วนิ าที (30 ช่องใหญ่) แลว้ คูณดว้ ย 10 2. จังหวะการเต้นของหัวใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจท้งั ของ atrium และ ventricle วา่ สม่าเสมอหรือไม่ โดยวดั P-P interval (คอื Pwave ตวั หน่ึง ไปถึง Pwave ตวั ถดั ไป) และวดั R-R interval โดยทวั่ ไปจะสม่าเสมอ 3. รูปร่างและตาแหน่ง (Waveformm configuration and Location) ▪ รูปร่าง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วนิ าทแี รกของช่องกระดาษ EKG (30 ช่องใหญ)่ วา่ คล่ืน P, QRS และคลื่น T wave มีรูปร่างเหมือนกนั ตลอดหรือไม่ ▪ ตาแหน่ง (Location) 133

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ 4. ระยะเวลาการนาสัญญาณไฟฟ้า (Interval) วดั ช่วงระยะเวลาของการนาสญั ญาณไฟฟ้าจาก SA node จนกระทงั่ atrium และ ventricle บีบตวั ▪ ช่วงระหวา่ งจุดเร่ิมตน้ คล่ืน P ถึงจุดเร่ิมตน้ คลื่น R (PR interval) ค่าปกติ 0.12-0.20 วนิ าที ▪ ความกวา้ งของ QRS (QRS interval) ค่าปกติ 0.06-0.10 วนิ าที ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หมายถึง ภาวะท่กี ารกาเนิดกระแสไฟฟ้าหัวใจ และ/หรือการนากระแสไฟฟ้าหัวใจผดิ ไปจากภาวะหัวใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผดิ ปกติของกระแสไฟฟ้าเกิดที่บริเวณใดก็ได้ สาเหตุ 1. โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด เช่น ภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจตาย โรคกลา้ มเน้ือหวั ใจผดิ ปกติและอกั เสบ โรคลิ้นไมตรัลพิการ เป็นตน้ 2. ภาวะทไ่ี ม่เก่ียวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ เช่น โรคคอพอกเป็นพิษ (thyrotoxicosis) ภาวะเลือดเป็นกรดหรือด่าง เป็นตน้ 3. สารหรือยาท่ีมีผลตอ่ หวั ใจ เช่น ภาวะเครียด โกรธจดั โมโหจดั บุหรี่ เหลา้ คาเฟอีน ยารักษาโรคหอบหืด, ยา digitalis, ยารักษาโรคจิตและภาวะ ซึมเศร้า เป็นตน้ 134

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จังหวะ ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ 1. แบ่งตามอตั ราการเต้นของหัวใจได้ 2 กลุม่ คือ ▪ Tachyarrhythmia ▪ Bradyarrythmia 2. แบ่งตามพืน้ ท่ี (Anatomical areas) ▪ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกาเนิดจาก SA node - หวั ใจเตน้ ชา้ กว่าปกติ (Sinus bradycardia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้าชา้ กวา่ 60 คร้ังอาจพบในคนปกติ เชน่ นกั กีฬา ผสู้ ูงอายุ ขณะนอนหลบั - หวั ใจเตน้ เร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia) เกิดจาก SA node ปล่อยสญั ญาณในอตั ราเร็วกว่า 100 คร้ังต่อนาที แตไ่ มเ่ กิน 150 คร้ังตอ่ นาทีอาจพบไดใ้ นการออกกาลงั กาย ไดร้ ับสารกระตนุ้ หวั ใจ - หวั ใจเตน้ ไม่สม่าเสมอ (Sinus arrhythmia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าไม่สม่าเสมอ มกั จะสมั พนั ธ์กบั การหายใจ เร็วข้ึนระหว่างหายใจเขา้ ชา้ ลงระหวา่ ง หายใจออก ▪ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะที่มีจุดกาเนิดจาก Atrium - เอเตรียมเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกิดจากมีจุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node ในบางจงั หวะทาให้ปล่อยสญั ญาณไฟฟ้า ก่อนที่ SA node จะทางาน - เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เกิดจากจุดกาเนิดไฟฟ้าภายในผนงั เอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node กระตนุ้ ให้เอเตรียมบีบตวั 250-300 คร้ังตอ่ นาที ซ่ึง AV node ไม่ สามารถรับสญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ ลกั ษณะ P wave เหมือนฟันเล่ือย - เอเตรียลฟิ บริลเลชนั่ (Atrial fibrillation: AF) เกิดจากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node โดยปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าในอตั รา 250-600 คร้ังต่อนาที - Supraventricular Tachycardia (AVNRT) 135

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ ▪ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี ีจุดกาเนิดจาก AV node หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกิดจาก AV node ทาหนา้ ทีแ่ ทน SA node ส่งสัญญาณไป 2 ทางคือทางหน่ึงส่งยอ้ นกลบั ไปที่เอเตรียมทาให้เอเตรียมบีบตวั อีกทางหน่ึงส่งสัญญาณไปทีเ่ วนตริเคลิ ทาให้เวนตริเคิลบีบตวั ในอตั รา 40-60 คร้ังตอ่ นาที เกิดจาก ▪ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทมี่ ีจุดกาเนิดจาก Ventricle - เวนตริเคลิ เตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC)เกิดจากจดุ กาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคิล ทาหนา้ ที่ปล่อยสัญญาณไฟฟ้าแทน SA node ในบางจงั หวะ - เวนตริเคิลเตน้ เร็วกวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติทม่ี ีความรุนแรง เกิดจากมีจดุ กาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคลิ ทา หนา้ ทีป่ ล่อยสัญญาณไฟฟ้าแทน SA node ทาให้เกิด PVC อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั ตดิ ตอ่ กนั ในแถว - เวนตริคูลาร์ฟิ บริลเลชน่ั (Ventricular fibrillation: VF) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีร้ายแรงมาก เนื่องจากเวนตริเคิลจะไม่บีบตวั หัวใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO ▪ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่มี ีการปิ ดก้นั การนาสัญญาณ AV node (AVB) - การขดั ขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 1 (First-degree AV block) - Second degree AV block จุดกาเนิดไฟฟ้ามาจาก SA node นาสัญญาณไฟฟ้าไปที่ AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจงั หวะถูกขดั ขวางทาให้อตั ราการ เตน้ ของเวนตริเคลิ นอ้ ยกวา่ เอเตรียม ความผดิ ปกตอิ ยทู่ ่ี AV node - การขดั ขวางสญั ญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 3 (Third-degree AV block or Complete heart block) การขดั ขวางการนาสญั ญาณ อยา่ งสมบูรณ์ที่บริเวณ AV node ทาใหส้ ญั ญาณจาก SA node ผา่ น AV node ไปเวนตริเคลิ ไม่ได้ 136

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ ผลของภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะต่อระบบไหลเวียน 1. ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหัวใจ ในภาวะ arrhythmia เอเตรียมทางานไม่สอดคลอ้ งกบั ventricle ทาให้ CO ลดลง 2. ผลต่อระบบประสาท ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาให้เลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง 3. ผลตอ่ หลอดเลือดโคโรนารี ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทมี่ ีอตั ราการเตน้ เร็ว ปริมาณเลือดไหลเวยี นในหลอดเลือดโคโรนารีจะลดลง 4. ผลตอ่ ไต ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงไตนอ้ ยลง หลอดเลือดไตจะหดเกร็งอยเู่ ป็นเวลานาน ท้งั ๆ ที่ภาวะหัวใจผดิ จงั หวะหายแลว้ การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 1) ลดส่ิงกระตุน้ ระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความเจบ็ ปวด,การใชเ้ ทคนิคการผอ่ นคลาย,การกระตุน้ ประสาทเวกสั 2) ให้ยาตา้ นการเตน้ ของหัวใจผดิ จงั หวะ Na Channel Blockers,Potassium Channel Blockers, Calcium Channel Blockers, miscellaneous, Digitalis, Adenosine, Atropine sulphate injection 3) การช็อกดว้ ยไฟฟ้า (Cardioversion or Defibrillation) เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้าผา่ นเขา้ กลา้ มเน้ือหัวใจ มีผลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ท่ีใหม่ได้ อยา่ งปกติ โดยใชเ้ คร่ืองกระตุน้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) 4) การใส่เคร่ืองกระตนุ้ จงั หวะหัวใจดว้ ยไฟฟ้า (pace maker) ใส่ในผปู้ ่ วยที่หัวใจเตน้ ชา้ มาก และไม่ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยา 137

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ีความผดิ ปกตขิ อง ระบบประสาทและไขสันหลงั 138

139

140

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต 141

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต ไตวายเฉียบพลนั Acute kidney injury (AKI) คือช่วงท่ีไตมีการสูญเสียการทาหนา้ ที่อยา่ งรวดเร็ว โดยมีสาเหตุมาจาก ภาวะช็อค หรือหวั ใจมีการขาดเลือดไปเล้ียง การ ไดร้ ับยาในปริมาณมากหรือยาวนานเกินไปทาให้เป็นพิษต่อไตและทาให้เกิดการสะสมของ ของเสียท่ีมีธาตุไนโตรเจนเป็น องคป์ ระกอบ (nitrogenous waste products) ไดแ้ ก่ ยเู รีย (urea) และครีเอตินิน (creatinine) ในเลือด ส่งผลใหร้ ่างกายมีความ ผิดปกติ มีการคง่ั ของเกลือแร่และน้า สาเหตุของไตวายเฉียบพลนั 1. Pre-Kidney: เลือดมาเล้ียงไตลดลง เช่น Congestive heart failure 2. Post-Kidney: การอดุ ตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ 3. Intrinsic Kidney Injury: จากพยาธิสรีภาพท่ีไตทาให้อตั ราการกรองลดลง ▪ Acute tubular necrosis (ATN) พยาธิของ Renal tubular ▪ Acute interstitial nephritis (AIN) การอกั เสบของเน้ือไตส่วน interstitial ▪ Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli ▪ Renal vascular diseases พยาธิที่หลอดเลือดไต ▪ Intratubular crystal obstruction การอุดตนั ของ renal tubule 142

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต กลไกการเกิดไตวายเฉียบพลนั ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) คอื หลอดฝอยไตเสื่อมสมรรถภาพปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shock แคททีโคลามีนหลง่ั เขา้ กระแส เลือดมากข้นึ หลอดเลือดแดงหดรัดตวั ทาใหเ้ ลือดเล้ียงไตลดลง กลไก ▪ เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สู่แกนไต ▪ เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด ▪ การลดการทางานท่ไี ต ▪ การอุดก้นั ของหลอดฝอยไต ▪ การเสียสมดุลของน้าและโซเดียม ความดนั ต่า ชีพจรเบาเร็ว ขบั น้าออกลดลง สับสน ซึม ▪ เสียสมดุลกรดด่าง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็งกระตกุ ▪ เสียสมดุลโปแตสเซียม ทาให้ K ในเลือดสูง เกิดอาการอ่อนแรง หายใจลาบาก ▪ เสียสมดุลCa, P, Mg สูญเสียการขบั อิเลค็ โทรไลต์ P, Mgในเลือดสูง Ca ตกตะกอนในเน้ือเยอื่ ต่างๆ ทาให้ Caในเลือดต่า ▪ การคงั่ ของยเู รีย คลื่นไส้อาเจียน ▪ การติดเช้ือ 143

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก (DIURESIS) ปัสสาวะมากกวา่ วนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเริ่มฟ้ื นตวั กลไก ▪ ระยะเร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพิ่มข้นึ ขบั น้าแตไ่ ม่ขบั ของเสียหลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม ▪ ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วนั การกรองเกือบปกตหิ ลอดฝอยไตทาหนา้ ท่ไี ดแ้ ตส่ ่วนตน้ ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะมากสูญเสีย NA ,K ▪ อาการ - ขาดน้า - Na ในเลือดต่า ผวิ แห้ง เป็นตะคริว - K ต่า กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจยี น หายใจลาบาก ระยะที่ 3 ระยะฟื้ นตัว (RECOVERY) ระยะทไี่ ตฟ้ื นตวั หลอดเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กตหิ ลอดฝอยไตยงั ไม่สมบรู ณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรด ใชเ้ วลา 6-12 เดือน โรคแทรกซ้อน ของเสียคง่ั น้าเกิน ความดนั โลหิตสูง เลือดเป็นกรด สมดุลกรดด่างโลหิตจากหวั ใจลม้ เหลว 144

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต โรคแทรกซ้อน ของเสียคงั่ น้าเกิน ความดนั โลหิตสูง เลือดเป็นกรด สมดุลกรดด่างโลหิตจากหวั ใจลม้ เหลว การดูแลรักษา 1.การควบคุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2.หลีกเล่ียงการใชย้ าท่เี ป็นพิษตอ่ ไต เช่น Aminoglycoside 3.ให้สารอาหารทีเ่ พียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตนี 40g/day 4. ป้องกนั volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day 6. ป้องกนั hyponatremia คุมน้าดื่ม ชง่ั น้าหนกั 7. ป้องกนั การเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint 8. ป้องกนั hyperphosphatemia คุม ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ยกวา่ 800 mg ให้ยา เช่น ca carbonate 9.การลา้ งไต 145

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต ไตวายเรื้อรัง(Chronic kidney Disease/Chronic Renal Failure) ภาวะทไี่ ตถูกทาลายจนส่วนที่เหลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ ▪ พยาธิสภาพทีไ่ ต Chronic Glomerulonephritis ▪ โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS)ความดนั โลหิตสูง ▪ การตดิ เช้ือ กรวยไตอกั เสบ ▪ ความผดิ ปกติแตก่ าเนิด ▪ โรคอ่ืนๆ เบาหวาน SLE ▪ ขาด K เร้ือรัง การแบ่งโรคไตเรื้อรังตามแบบ GFR Categories 146

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต อาการและอาการแสดง อาการท่ีเก่ียวขอ้ ง คือ ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบื่ออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน น้าหนกั ลด อาการเตือนที่สาคญั - ปัสสาวะบ่อยกลางคืน หรือปัสสาวะนอ้ ย - ปัสสาวะขดั สะดุด - ปัสสาวะมีเลือดปน - บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ - ปวดบ้นั เอว หรือหลงั - ความดนั โลหิตสูง 147

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1. ระบบและหลอดเลือดหวั ใจ ภาวะความดนั โลหิตสูงภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเยอื่ หุ้มหวั ใจอกั เสบ 2.ระบบทางเดินหายใจ น้าทว่ มปอด ร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลว 3.ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสียส่งผลตอ่ อาการทางระบบประสาท 4.ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยรู ีเมีย ส่งผลให้ คลื่นไสอ้ าเจียน เบื่ออาหาร 5.ระบบเลือด โลหิตจาก ผลจากการสร้าง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอายสุ ้นั จากภาวะกรดในร่างกาย และการหลง่ั พาราไทรอยม์ ากจากการขาดแคลเซียม ส่งผลให้ไขกระดูกฝ่อ กระทบการสร้างเมด็ เลือดแดง 6.ภาวะภมู ิตา้ นทานต่า 7. ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก การสงั เคราะห์ vit D ลดลงส่งผลตอ่ กระดูก 8. ระบบผวิ หนงั 9. ความไมส่ มดุลของอิเลค็ โตไลต์ 10. ต่อมไร้ทอ่ ไทรอย พาราไทรอยดผ์ ิดปกติ 148