E-BOOK นางสาวกชพรรณ จำปา เลขที่51 ห้อง2 6117701001096

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD การล้างไตผ่านทางหน้าท้อง ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD 1. ผปู้ ่ วย CKD ระยะท่ี 5 ▪ มีอาการของ Uremia ▪ ภาวะน้าเกินที่รักษาไม่ไดด้ ว้ ยการกาจดั น้าและเกลือหรือยาขบั ปัสสาวะ ▪ ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) 2. ตอ้ งการทา CAPD 3.ไมส่ ามารถทาทางออกของเลือดเพอื่ ทา HD ได้ 4. ผปู้ ่ วยที่ทนการทา HD ไมไ่ ด้ เช่น CHF, CAD 5. ผปู้ ่ วยเดก็ 149

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต หลกั การของ CAPD 1. ใส่น้ายาเขา้ ช่องทอ้ งใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที 2. ทิง้ น้ายาไวใ้ นช่องทอ้ งประมาณ 4 – 6 ชว่ั โมง 3. ปล่อยน้ายาในช่องทอ้ งออกใชเ้ วลาประมาณ 20 นาที 4. ของเสียและน้าส่วนเกินจากเลือดเขา้ สู่น้ายา ข้นั ตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปล่ียนถ่ายน้ายา 3 ข้นั ตอน ทาตอ่ เน่ืองเป็ นวงจร 1. ข้นั ถ่ายน้ายาออก (Drain) ถ่ายน้ายาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที 2. ข้นั เติมน้ายาใหม่ (fill) ข้นั เติมน้ายาใหมแ่ ทนที่ของเดิม นาน 10-15 นาที 3.ข้นั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้ายา เพอ่ื ให้เกิดการฟอก 4-6 ชม. 150

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต การล้างไตทางช่องท้องโดยการใช้เคร่ืองอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis:PAD) เป็นการเปล่ียนถ่ายน้ายา 3 คร้ังโดยใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั ิแทนผปู้ ่ วย การเปลยี่ นถุงนา้ ยา ปกตแิ พทยส์ ง่ั ทา 4-5 คร้ัง ตอ่ วนั โดยเริ่ม 6.00น 12.00 น. 18.00 น.22.00 น. หากทาเกิน 5 คร้ัง ให้ เร่ิม ท่ี 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการ รักษา สามารถทาท่ีบา้ นในพ้นื ทสี่ ะอาด ไม่เสี่ยงตอ่ การตดิ เช้ือเปลี่ยนถุงน้ายาใชเ้ วลา 30 นาที /คร้ัง การพยาบาล ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห์) ▪ ไม่ให้แผลโดนน้า ▪ ห้ามเปิ ดแผลเอง ▪ ลดกิจกรรมท่ีทาให้เหง่ือออก ▪ งดใส่เส้ือผา้ รัดเกินไป ▪ หาก ปวก บวม มีไข้ หรือ บวมส่วนต่างๆ ของร่างกาย ให้ไปพบแพทย์ ▪ จากดั น้าด่ืม ▪ เล่ียงกิจกรรมทเ่ี พ่ิมแรงดนั ในช่องทอ้ ง ▪ ตดั ไหม 7-10 วนั ▪ หากมีเลือดออก น้าร่ัว ซึม ใหพ้ บแพทย์ 151

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต ระยะหลังพกั ท้อง ▪ หมน่ั ตรวจสอบสาย ทาความสะอาด ▪ ตอ้ งไดร้ ับการยนื ยนั จากแพทยว์ า่ แผลแห้งสนิท ถึงจะอาบน้าได้ ▪ หา้ มทาครีมบริเวณช่องทางออกของสาย ▪ ติดพลาสเตอร์เพื่อกนั การดึงร้ัง ระยะล้างไตทางช่องท้อง ▪ มกั เริ่มลา้ งในสัปดาห์ที่ 4 ▪ เนน้ การลา้ งมือ Medical hand washing ▪ ประเมินน้ายาและจดบนั ทกึ ▪ รักษาความสะอาดส่ิงแวดลอ้ ม ▪ เฝ้าระวงั อาการแทรกซอ้ น น้าออกนอ้ ย น้าเกิน ตดิ เช้ือ ความดนั โลหิตต่า บวม ▪ ออกกาลงั กาย รับประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทยต์ ามนดั ▪ แนะนาชง่ั น้าหนกั ทกุ วนั ไม่ควรขข้ึนเกิน 0.5 กก/วนั ▪ หา้ มยกของหนกั เกิน 6 กก. 152

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต การประเมนิ ลกั ษณะแผล EXIT SITE Perfect exit site สีเดียวกบั ผิวหนงั หรืออาจมีสีคล้าข้ึน อาจพบคราบน้าเหลือง (crust)ปริมาณเลก็ นอ้ ยหลุดลอกง่าย นอ้ ยกวา่ สปั ดาห์ละคร้ัง Good exit site มีสีเดียวกบั ผิวหนงั หรือสีคล้าหรือสีชมพอู อ่ นความกวา้ งประมาณ 1-2 มม. อาจพบคราบน้าเหลืองเกิดข้ึนไม่ เกิน 3 คร้ัง/สปั ดาห์ ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไมม่ ี external exudates Equivocal exit site มีสีชมพเู ขม้ หรือสีแดงความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แตไ่ มเ่ กิน 13 มม. อาจพบคราบน้าเหลืองทุก 1-2 วนั หรือมีสะเก็ดน้าเหลืองท่ีบางคร้ังยากตอ่ การลอก ไม่มีอาการปวด, บวม, หรือหนองไหลออกจากแผล 153

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต Acute infection exit site มีอาการปวด บวม ร้อน ผิวหนงั มีสีแดงเส้นผา่ ศูนยก์ ลางมากกวา่ 13 มม. ผิวหนงั คลุม sinus นอ้ ย กวา่ 25 % อาจพบคราบเลือดหรือหนองไหลออกมาเองติดบนผา้ ก๊อซหรือกดออกมาได้ มีคราบน้าเหลืองติดแน่นลอกยาก อาจ มีต่ิงเน้ือยน่ื ออกมานอก sinus ระยะเวลาในการติดเช้ือนอ้ ยกวา่ 4สปั ดาห์ Chronic infection exit site ระยะเวลาเป็นนานกวา่ 4 สปั ดาห์อาจจะมีอาการปวดหรือไม่ปวดกไ็ ดผ้ ิวหนงั มีสีแดงคลา้ ย acute exit site infection แตส่ ีจางกวา่ ถา้ มีอาการปวด, บวม, แดงแสดงวา่ มีภาวะ acute infection ร่วมดว้ ย 154

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เส้นเลือดเพือ่ การฟอกเลือด 1. เส้นฟอกชว่ั คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดา ท่ี คอ หรือขาหนีบ 2. เสน้ ฟอกเลือดถาวร แบ่งเป็น 3 ชนิด ▪ Perm catheter สวนสายเขา้ ไปที่ subclavian vein ▪ Arteriovenous Fistula (AVF) ▪ Arteriovenous graft (AVG) ▪ AVF และ AVG นิยมทาทแี่ ขนทอ่ นบน ท่อนล่าง และตน้ ขา ข้อดขี ้อเสียของการฟอกเลือดด้วยไตเทยี ม 155

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ในระยะวกิ ฤต คุณสมบตั ขิ องการปลูกถ่ายไต 156

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะช็อกและ อวยั วะล้มเหลวหลายระบบ 157

158

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) 159

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) ภาวะหัวใจหยดุ ทางานทีเ่ กดิ ขนึ้ ในโรงพยาบาล 1.เฝ้าระวงั และการป้องกนั 2.การรับรู้และการแจง้ ระบบตอบรับฉุกเฉิน 3.การนวดหวั ใจผายปอดกชู้ ีพที่มีคุณภาพสูงอยา่ งทนั ที 4.การกระตนุ้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้าอยา่ งรวดเร็ว 5.การช่วยชีวิตข้นั สูงและการดูแลภายหลงั ภาวะหวั ใจหยดุ ทางาน 160

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) ภาวะหัวใจหยดุ ทางานท่ีเกดิ ขนึ้ นอกโรงพยาบาล 1.การรับรู้และแจง้ ระบบตอบรับฉุกเฉิน 2.การนวดหวั ใจผายปอดกูช้ ีพท่ีมีคุณภาพสูงอยา่ งทนั ที 3.กระตนุ้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้าอยา่ งรวดเร็ว 4.บริการแพทยฉ์ ุกเฉินข้นั พ้นื ฐานและข้นั สูง 5.การช่วยชีวิตข้นั สูงและการดูแลภายหลงั ภาวะหวั ใจหยดุ ทางาน 161

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) Basic Life Support การช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั พ้นื ฐานสาหรับผชู้ ่วยเหลือท่ีเป็ นบุคลากรทางการแพทยเ์ จา้ หนา้ ท่ีปฐมพยาบาล รวมท้งั บุคคลทว่ั ไป สามารถทาได้ ซ่ึงจะเนน้ ในการนวดหวั ใจเป็ นหลกั โดยไมม่ ีการใชย้ าฉุกเฉินหรือสาร น้าทางการแพทย์ ปัจจุบนั ไดม้ ีการเปลี่ยนแปลงลาดบั ข้นั ตอนเป็น C-A-B (Circulation-Airway-Breathing) เนื่องจาก การกดหนา้ อกก่อนจะทาใหม้ ีเลือดไปเล้ียงอวยั วะส่วนสาคญั เช่น หวั ใจและสมอง โดยวธิ ีปฏิบตั ิคือ 162

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) C : Circulation คือ คลาชีพจรและเร่ิมการกดหนา้ อก ปั๊มหวั ใจช่วยให้ผบู้ าดเจบ็ มีการไหลเวยี นของเลือดในร่างกายอีกคร้ังหน่ึง ข้นั ตอนในการทาCPR 1. ให้ผบู้ าดเจบ็ นอนราบกบั พ้ืนแขง็ ๆ หรือใชไ้ มก้ ระดานรองท่ีหลงั ของผบู้ าดเจบ็ ผปู้ ฐมพยาบาลคุกเขา่ ลงขา้ งขวาหรือขา้ งซ้ายบริเวณหนา้ อก ผบู้ าดเจบ็ 2. วางนิ้วช้ีและน้ิวกลางตรงตาแหน่งที่กระดูกซ่ีโครงต่อกบั กระดูกอกส่วนล่างสุดและวางสนั มือขา้ งหน่ึงตรงกลางหนา้ อกผปู้ ่ วยบริเวณคร่ึงล่างของ กระดูฏหนา้ อก 3. แขน 2 ขา้ งเหยยี ดตรงในแนวด่ิง กดหนา้ อกลึกประมาณ 5 cm แต่ไม่เกิน 6 cm กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100-120 คร้ังต่อนาที สลบั คนป๊ัมตอนท่ีครบ 5cycle ตอ้ งให้สญั ญาณ/ประเมินชีพจร 4. ควรกดหนา้ อก 30 คร้ัง สลบั กบั การผายปอด 2 คร้ัง และควรมีผชู้ ่วยเหลืออยา่ งนอ้ ย 2 คน 163

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) A : Airway หมายถึง การเปิ ดทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง เพราะโดยมากผบู้ าดเจบ็ ท่ีหมดสติจะมีภาวะโคนลิ้นและกล่องเสียงตก ลงไปอดุ ทางเดินหายใจส่วนบน ดงั น้นั จึงตอ้ งเปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง B:Breathing เป่ าลมเขา้ ปอดท้งั สองขา้ ง มองจากการเคล่ือนข้ึนลงของหนา้ อกใชเ้ วลา 1 วินาทีต่อคร้ัง อตั ราการกดหนา้ อก : การช่วยหายใจ 30:2 164

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) Automatic External Defibrillator : AED ❖ ติดแผ่นกระตุกหัวใจทหี่ น้าอกผู้ป่ วย ❖ ทนั ทที ่ี AED มาถึงให้เร่ิมเปิ ดสวชิ ต์ทนั ที ❖ เคร่ืองแนะนาให้ช็อค กดป่ มุ ช็อค ❖ เครื่องไม่แนะนาให้ช็อคให้กดหน้าอกต่อ 165

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) ยาสาหรับการช่วยชีวติ Adrenaline ▪ รูปแบบยา 1mg/ml ▪ กระตนุ้ αadrenergic receptor มีผลเพม่ิ ความดนั โลหิตจากการ หดตวั ของหลอดเลือด ▪ กระตนุ้ ß-adrenergic receptor มีผลการ กระตนุ้ การบบี ตวั ของหวั ใจ และกระตนุ้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ▪ Side effects: Hypertension Tachycardia ***Supraventricular tachycardia ➢ Cardiac arrest (asystole, PEA - IV 1mg push ทกุ 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสูง ) - Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml ➢ Symptomatic sinus bradycardia - ใชเ้ มื่อไม่ตอบสนองต่อ atropine - 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr ➢ Anaphylaxis Angioedema - 0.5 mg IM +load IV NSS - กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้ซ้ า 0.5 mg IM ทุก 10-15 นาที 2-3 คร้ังหรืออาจ พิจารณาcontinuous IV drip 166

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) 167 Cordarone (Amiodarone) ▪ รูปแบบยา 150mg/3ml ▪ กลไกการออกฤทธ์ิ antiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทาให้หวั ใจเตน้ ชา้ ลง ▪ ข้อบ่งใช้ - Cardiac arrest and Recurrent VT/VFที่ไม่ตอบสนองตอ่ defibrillation และยา adrenaline - ขนาดยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพจิ ารณาให้ซ้ า 150 mg อีก 5นาทีตอ่ มา ▪ ข้อห้ามใช้ - Severe hypotension - Pregnancy - Heart block ▪ Side effects: - Hypotension - Bradycardia - Prolong QT interval - Heart block - CHF - Phlebitis ข้อควรระวงั 1.ขณะdripไม่ควรไดร้ ับยา - Betablocker, digoxin, diltiazem: เพ่มิ risk bradycardia, AV block - Warfarin : เพม่ิ risk bleeding 2. การให้ยาตอ้ งไม่เกิน 2,200 mg in 24 ชว่ั โมง 3. ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยใู่ นเกณฑป์ กติ เน่ืองจากอาจเกิด arrhythymia

ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) 7.5% Sodium bicarbonate ▪ รูปแบบยา HCO3 8.92 mEq/50 ml ▪ เป็ นสารละลายมีฤทธ์ิเป็ นด่าง มีส่วนประกอบคือโซเดียม และไบคาร์บอเนต ▪ เม่ือเขา้ สู่ร่างกายจะทาหนา้ ท่ีเพมิ่ ความเป็นด่างในร่างกายเพมิ่ ปริมาณโซเดียมและไบคาร์บอเนต ▪ เสริมกบั ไบคาร์บอเนตซ่ึงร่างกายสร้างข้ึนที่ไต ▪ โซเดียมไบคาร์บอเนตมีการขบั ออกทางปัสสาวะ ทาใหป้ ัสสาวะมีความเป็นด่างมากข้ึน ข้อบ่งใช้ ▪ Severe metabolic acidosis (PH< 7..15) - 50 ml IV push ซ้ าไดท้ กุ 30 นาที หรือ Continuous drip โดยใน ▪ Septic shock : rate 20-50 ml/hr โดยไม่ตอ้ งผสมกบั สารน้ าอื่น ▪ DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr ▪ *หยดุ ใหเ้ ม่ือ blood PH > 7.2 168

THANK YOU 169