E-BOOK นางสาวกชพรรณ จำปา เลขที่51 ห้อง2 6117701001096

การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะมีของเหลวค่ังในช่องเย่ือห้มุ ปอด (plural effusion) Pleural Effusion หรือ ภาวะน้าในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด คอื ภาวะท่มี ีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพ้นื ท่ีระหวา่ งเยอื่ หุ้มปอดและเยอ่ื หุ้มช่องอก โดยปริมาณน้าท่ีมากข้ึนจะไปกดทบั ปอด ส่งผลใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ ม่เตม็ ที่ แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ ตามสาเหตทุ ่ขี องเหลวเพมิ่ ปริมาณข้นึ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลือดที่มากข้นึ หรือโปรตีนในเลือดมีคา่ ต่า ทา้ ใหข้ องเหลวร่ัวไหลเขา้ มาในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบในผปู้ ่ วยทม่ี ีภาวะหวั ใจลม้ เหลว สาเหตหุ ลกั ทท่ี าให้เกิดของเหลวแบบใส - ภาวะหัวใจลม้ เหลว เป็นภาวะท่ีส่งผลให้เกิดความดนั ตา้ นกลบั ในหลอดเลือดดา มกั ทาให้เกิดอาการบวมจากของเหลวบริเวณขาและอาจมีภาวะน้า ในช่องเยอ่ื หุ้มปอดร่วมดว้ ย - โรคตบั แขง็ โรคทเ่ี น้ือเยอ่ื ตบั ปกตคิ อ่ ย ๆ ถูกแทนทด่ี ว้ ยพงั ผดื แผลเป็ น (Scar Tissue) จากการอกั เสบ โดยพงั ผดื น้ีจะไปขดั ขวางการทา้ งานของตบั ในการกรองของเสียหรือขบั สารพิษ รวมถึงการผลิตสารอาหาร ฮอร์โมน และโปรตนี ในเลือด ซ่ึงระดบั โปรตนี ในเลือดท่ีต่าน้นั จะส่งผลใหม้ ี ของเหลวซึมออกมานอกหลอดเลือดและอาจทาให้เกิดภาวะ Pleural Effusion ตามมา - โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในปอด เกิดข้นึ เมื่อล่ิมเลือดจากอวยั วะต่าง ๆ(ส่วนใหญ่มกั มาจากบริเวณขา) ไหลมาอุดก้นั หลอดเลือดแดงทีน่ า้ เลือดเขา้ สู่ปอด (Pulmonary Artery) ทา้ ให้รู้สึกเจบ็ หนา้ อก ไอ หายใจถี่บางคร้ังมีภาวะ Pleural Effusion และอาจรุนแรงถึงชีวติ หากไม่ไดร้ ับการรักษาอยา่ งทนั ท่วงที ซ่ึงนอกจากภาวะน้ีจะก่อให้เกิดของเหลวแบบใสแลว้ ยงั ก่อให้เกิดของเหลวแบบข่นุ ไดเ้ ช่นกนั - หลงั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด หลงั การเปิ ดช่องอกเพอ่ื ผา่ ตดั กลา้ มเน้ือหัวใจ ล้ินหวั ใจ หรือหลอดเลือดแดงภายในหัวใจ ผเู้ ขา้ รับการผา่ ตดั อาจเสี่ยง ตอ่ การเกิดภาวะแทรกซอ้ น เช่น ภาวะหัวใจตายเฉียบพลนั หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ระบบทางเดินหายใจหรือไตลม้ เหลวเจบ็ หนา้ อก หายใจลา้ บาก มี ภาวะ Pleural Effusion เป็นตน้ 49

2. ของเหลวแบบข่นุ (Exudate) ส่วนใหญเ่ กิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือทอ่ น้าเหลืองอุดตนั มกั มีอาการท่ีรุนแรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส สาเหตหุ ลกั ทีท่ ้าให้เกดิ ของเหลวแบบข่นุ - โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง อาจส่งผลใหป้ อดและเยอื่ หุม้ ปอดอกั เสบ จนเกิดของเหลวภายในช่องเยอื่ หุม้ ปอดตามมา - ไตวาย เกิดจากหน่วยไตไดร้ ับความเสียหาย ทา้ ให้ไม่สามารถกรองเลือดและขบั น้าปัสสาวะไดต้ ามปกติ ซ่ึงอาจเป็นภาวะไตวายเฉียบพลนั จากการ บาดเจบ็ ไดร้ ับสารพษิ หรือภาวะไตวายเร้ือรังจากโรคความดนั โลหิตสูงและโรคเบาหวาน ผปู้ ่ วยไตวายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยมีอาการเจบ็ หนา้ อก มีภาวะ Pleural Effusion กลา้ มเน้ืออ่อนแรง หรือไตถูกทาลายอยา่ งถาวรไดอ้ าการอกั เสบ อาจเป็นการอกั เสบที่ปอดต้งั แต่แรกหรือการอกั เสบจากอวยั วะ อื่นแลว้ ส่งผลให้ปอดอกั เสบ จนเกิดของเหลวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดตามมา เช่น การอกั เสบจากโรคขอ้ อกั เสบ โรคแพภ้ ูมิตวั เอง (SLE) เป็นตน้ - สาเหตอุ ่ืน ๆ โรคหรือภาวะที่นอกเหนือจากขา้ งตน้ อาจก่อให้เกิด Pleural Effusion ไดเ้ ช่นกนั แต่พบไม่มากนกั เช่น วณั โรค โรคภูมิคุม้ กนั ทา้ ลายตวั เอง เลือดคง่ั ในทรวงอก ภาวะน้าเหลืองคง่ั ในช่องปอด (Chylothorax) รวมถึงผทู้ ีต่ อ้ งสูดดมแร่ใยหินเป็นประจา อาการของภาวะนา้ ในช่องเย่ือห้มุ ปอด ▪ หอบ หายใจถ่ี หายใจลา้ บากเมื่อนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลึก ๆ ลาบากเน่ืองจากของเหลวในช่องเยอื่ หุ้มปอดไปกดทบั ปอด ทา้ ใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ ม่ เตม็ ที่ ▪ ไอแหง้ และมีไข้ เน่ืองจากปอดติดเช้ือ ▪ สะอึกอยา่ งต่อเนื่อง ▪ เจบ็ หนา้ อก 50

การรักษา - การระบายของเหลวออกจากช่องเยอื่ หุม้ - Pleurodesis - การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน ❖ แผลเป็ นที่ปอด (Lung Scarring) ❖ ภาวะหนองในช่องเยอื่ หุม้ ปอด (Empyema) ❖ ภาวะลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด (Pneumothorax) ❖ ภาวะติดเช้ือในกระแสเลือด (Blood Infection) 51

การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะปอดบวมน้า (pulmonary edema ) ภาวะท่ีมีสารน้าซึมออกจากหลอดเลือดในปอดเขา้ ไปคงั่ อยใู่ นถุงลมปอด และช่องวา่ งระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ ง เฉียบพลนั ทาให้หนา้ ท่ีของปอดเก่ียวกบั การแลกเปล่ียนแก๊สลดลงอยา่ งกะทนั หนั จนอาจเสียชีวิตไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการ แกไ้ ขอยา่ งทนั ท่วงที พยาธสิ รีรวทิ ยา ปกติแรงดนั น้าในหลอดเลือดแดงเล็ก จะมีความดนั มาก ดงั น้นั สารน้าจึงถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขา้ สู่ช่องวา่ ง ระหวา่ งเซลลใ์ นปอด แตห่ ลอดเลือดดาเล็กจะมีแรงดึงน้ามาก จึงดึงน้าเขา้ สู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะน้นั “แรงดนั ” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมีการทา้ งานท่ีสมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและมีคุณสมบตั ิที่ใหส้ ารบางอยา่ งผ่านออกไป เช่น ใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกไปแตไ่ มย่ อมใหส้ ารท่ีมีโมเลกลุ ใหญ่ซึมผา่ นออก การเคลื่อนยา้ ยของสารน้าดงั กล่าวข้ึนอยกู่ บั ความสมดุลของแรงดนั 2 อยา่ ง คือ 1. แรงดนั น้าในหลอดเลือด เป็นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลือดฝอยเขา้ สู่ช่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้าในหลอดเลือด เป็ นแรงที่เกิดจากโมเลกุลของโปรตีนที่จะดึงน้าให้อยภู่ ายในหลอดเลือดฝอย 52

สาเหตขุ องภาวะปอดบวมนา้ เฉียบพลัน 53 1. จากหวั ใจ - เวนตริเคลิ ซ้ายลม้ เหลว จากสาเหตุใดกต็ าม - โรคของล้ินไมตรัล - ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ - มีการเปล่ียนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอดทา้ ให้สารน้าซึมผา่ นออกมาได้ - แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บมู ินในเลือดต่า - ระบบถ่ายเทน้าเหลืองถูกอุดตนั - ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยใู่ นทสี่ ูง ไดร้ ับยาเฮโรอีนขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลิซึม (pulmonary embolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก ปัจจัยชักนา การเกิดภาวะปอดบวมน้าเฉียบพลนั มกั จะตอ้ งมีปัจจยั ชกั นา้ ซ่ึงเป็นผลให้เกิดการเปล่ียนแปลงอยา่ งกะทนั หันจนหัวใจปรับตวั ไม่ทนั การ คน้ หาปัจจยั ชกั นา้ จะช่วยให้การรักษาตรงเป้าหมาย ปัจจยั ชกั นา้ ท่พี บบอ่ ยไดแ้ ก่ 1. ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น มีหัวใจเตน้ สน่ั พล้ิว (AF)เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยลิ้นหวั ใจไมตรัลหรือเอออร์ติคตีบ 2. กลา้ มเน้ือหัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่นกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดหรืออกั เสบ 3. มีปริมาณน้าและสารละลายในร่างกายเพ่ิมข้นั อยา่ งรวดเร็ว 4. การหยดุ ยาท่ีช่วยการทา้ งานของหัวใจ จงึ ทา้ ใหป้ ระสิทธิภาพการทา้ งานของหัวใจลดลงทนั ที 5. ภาวะทีห่ ัวใจตอ้ งทา้ งานเพิม่ ข้ึนจนสู้ไม่ไหว เช่นตอ่ มธยั รอยดเ์ ป็นพิษ หรือภาวะโลหิตจาง ไขส้ ูง การมีครรภ์

การพยาบาลผู้ป่ วยท่มี ีลม/เลือด ในช่องปอด (Pneumo / Hemo thorax) Pneumothorax หมายถึง ภาวะท่ีมีลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุ้มปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองในผปู้ ่ วยท่ีไม่มีพยาธิสภาพที่ปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผปู้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม (secondary spontaneous pneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทา้ หตั ถการทางการแพทย์ เช่น การเจาะดูดน้าในช่อง เยอ่ื หุม้ ปอด การตดั ชิ้นเน้ือปอด เป็ นตน้ 3. Traumatic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุ้มปอดซ่ึงเกิดในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับอุบตั ิเหตุ 54

อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ข้ึนอยกู่ บั ปัจจยั หลายดา้ น เช่นปริมาณของลมท่รี ั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอด อตั ราเร็วในการสะสมของลมที่รั่วใน ช่องเยอื่ หุ้มปอด ความผดิ ปกตขิ องปอดเดิมของผปู้ ่ วย เป็นตน้ โดยอาการทอ่ี าจพบ ไดแ้ ก่ เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดียวกบั ทมี่ ีลมร่ัว เหนื่อยหายใจไม่สะดวก แน่นหนา้ อก อาการแสดงทส่ี ามารถตรวจพบได้ เช่น การ ขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งทีม่ ีลมร่ัว (decrease lung expansion) การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปร่งมากกวา่ ปกติ (hyperresonance) หากผปู้ ่ วยทสี่ งสัยภาวะลมรั่วในช่องเยอ่ื หุ้มปอดและมีความผดิ ปกติของสญั ญาณชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ดว้ ย เน่ืองจาก ตอ้ งการการรักษาอยา่ งรีบด่วนเพอ่ื รักษาชีวติ ผูป้ ่ วย ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการที่มีลมอยใู่ นช่องปอดปริมาณมาก ความดนั สูง ลมดงั กล่าวมาจากการฉีกขาดของปอด หรือ หลอดลม รวมท้งั อาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax) ลมปริมาณมาก ไปดนั mediastinum ทาให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งน้นั แฟบลง เสน้ เลือดดา superior และ inferior venacava พบั บิดงอ (kinging) ทาให้เลือดกลบั สู่หัวใจนอ้ ยลง ทาให้เกิด hypotension การรักษา ▪ การระบายลมออกจากช่องเยอื่ หุม้ ▪ การเจาะดูดลมในช่องเยอื่ หุ้มปอด 55

Hemothorax หมายถึง ภาวะที่มีเลือดในช่องเยอื่ หุ้มปอด ภาวะเลือดออกในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิดมีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกไดม้ ากถึงประมาณ ร้อยละ80 โดยมากจะเกิดร่วมกบั กระดูกซ่ีโครงหกั มีการฉีกขาดของหลอดโลหิตระหวา่ งซ่ีโครงบาดแผล ทะลุ เช่น ถูกยงิ หรือถูกแทงมกั ทาให้เลือดออกไดม้ ากและตอ้ งแกไ้ ขโดย การทาผา่ ตดั การรักษา ▪ การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ ▪ การเจาะดูดเลือดในช่องเยอื่ หุ้มปอด ▪ การผา่ ตดั 56

การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมภี าวะอกรวน (Flail Chest) 57 Flail chest เป็นภาวะท่ีมี Fx rib 3 ซี่ (1 ซี่ หักมากกวา่ 1 ตาแหน่ง) ข้ึนไปผนงั ทรวงอกจะยบุ เม่ือหายใจเขา้ และโป่ งเม่ือหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพมิ่ Floating Segment ส่วนลอยน้ีเองท่จี ะทาให้กลไกของการหายใจผดิ ปกติหายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกขา้ งทไี่ ดร้ ับบาดเจบ็ จะยบุ ลงหายใจออก ผนงั ทรวงอกขา้ งทไี่ ดร้ ับบาดเจบ็ จะโป่ งพองข้ึน อาการและอาการแสดง - เจบ็ หนา้ อกรุนแรง - หายใจลาบาก - ลกั ษณะการหายใจเร็วต้นื - Paradoxical Respiration (การหายใจขดั ขอ้ ง) - Hrpoxia มีภาวะขาดออกซิเจน โดยวดั SpO2 ไดต้ ่า หรือ มีภาวะ Cyanosis - ตรวจพบกดเจบ็ และคลาไดก้ ระดูกกรอบแกรบบริเวณทหี่ กั การดูแล - ดูแลการหายใจ ใหอ้ อกซิเจน - ยดึ ตรึงผนงั ทรวงอกไม่ใหเ้ คล่ือนไหว - บรรเทาอาการปวด - หากมีภาวะของการขาดออกซิเจน รุนแรงให้พจิ ารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (ET tube) - ให้สารน้าหรือสารละลายทางหลอดเลือดดา - ตดิ ตามอตั ราการหายใจ SpO2

การพยาบาลผ้ปู ่ วยทใี่ ส่สายระบายทรวงอก (ICD) ใชเ้ พ่อื ระบายอากาศ สารน้า หรือเลือด ในโพรงเยอื่ หุม้ ปอด ระบบการทางาน ระบบการต่อขวดระบายมีไดห้ ลายแบบ ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั วตั ถุประสงคว์ า่ ตอ้ งการระบายอากาศแหรือสารน้า จากโพรงเยอ่ื หุ้มปอด มี4 ระบบคือ ▪ ระบบขวดเดยี ว (ขวด subaqueous) ใชส้ าหรับระบายอากาศอยา่ งเดียวโดยไม่มีสารน้าร่วมดว้ ย ▪ ระบบสองขวด(ขวด reservoirและ ขวดsubaqeous)ใชส้ าหรับระบายอากาศและสารน้าแตไ่ ม่มีแรงดูดจากภายนอก 58

▪ ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และขวด pr essure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่เพิ่มแรง ดูดจากภายนอก โดยอาศยั เครื่องดูดสุญญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั น้า ▪ ระบบส่ีขวด เพมิ่ ขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยตอ่ จากขวดreservoir ของระบบสามขวด เพอ่ื ให้มีการระบายอากาศไดถ้ า้ เครื่องดูดสุญญากาศไมท่ า้ งานหรือมีอากาศออกมามาก 59

สาหรับการใชร้ ะบบสามขวดหรือสี่ขวดท่ีมีเคร่ืองดูดสุญญากาศจะตอ้ งเห็นมีฟอง อากาศในขวด pressure regulator ตลอดเวลา ซ่ึงแสดงวา่ เครื่องดูดทางานและมีแรงดูดเพียงพอ ฝาปิ ดขวดและขอ้ ตอ่ ตา่ งๆ ตอ้ งพนั ปิ ดดว้ ยพลาสเตอร์ให้ แน่นเพอ่ื ป้องกนั การรั่วติดตอ่ กบั อากาศภายนอก การฟื้ นฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) ▪ การจดั ทา่ นอนและเปล่ียนทา่ บอ่ ยๆ ▪ การกระตุน้ ใหล้ ุกนง่ั ลุกเดิน ▪ การพลิกตะแคงตวั ▪ การฝึกการเป่ าลูกโป่ ง ▪ การกระตุน้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ 60

การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤต ทางเดนิ หายใจส่วนบน 61

การพยาบาลผู้ป่ วยที่มีภาวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจ ส่ วนบน สาเหตุของทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดก้นั 1. บาดเจบ็ จากสาเหตุตา่ งๆ ▪ ถูกยงิ ถูกทาร้ายร่างกาย ( ถูกตี ถูกชกตอ่ ย ) ▪ ไดร้ ับอุบตั ิเหตุรถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ ▪ ไฟไหม้ (thermal burn) / กลืนหรือสาลกั น้ากรดหรือสารเคมี (chemical burn) 2. มีการอกั เสบติดเช้ือบริเวณทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กล่องเสียงอกั เสบ อวยั วะในช่องปากอกั เสบ(Ludwig Angina) 3. มีกอ้ นเน้ืองอก มะเร็ง เช่น มะเร็งที่คอหอย มะเร็งกล่องเสียง 4. สาลกั ส่ิงแปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ 5. ช็อคจากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6.โรคหอบหืด (asthma)โรคหลอดลมอดุ กนั เร้ือรัง ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7. มีภาวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เน่ืองจากการคาทอ่ ช่วยหายใจนาน (prolong intubation) และเมื่อถอดทอ่ ช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตีบแคบ 62

อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดก้ัน 63 1.หายใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2.ฟังดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3.เสียงเปล่ียน (voice change) 4.หายใจลาบาก (dyspnea) 5.กลืนลาบาก (dysphagia) 6.นอนราบไม่ได้ (nocturnal) 7.ริมฝีปากเขยี วคล้า (hypoxia) ออกซิเจนต่า (oxygen saturation< 90%) วิธีทาให้ทางเดนิ หายใจโล่งจากการอุดก้นั ของสิ่งแปลกปลอมในช่องปากและทางเดินหายใจ 1.การจดั ทา่ (positioning) จดั ท่านอนตะแคงเกือบคว่าหนา้ 2. ใชมือเปิ ดทางเดินหายใจ (airway maneuvers) ถา้ เห็นสิ่งแปลกปลอมในคอ ใหใ้ ชน้ ิ้วลว้ งลงในคอและกวาดส่ิงแปลกปลอมออกมา 3. กาจดั ส่ิงแปลกปลอมในปากและคอโดยการใชค้ มี หยบิ ออก (forceps/ Magill forceps) 4. การบบี ลมเขา้ ปอด (positive pressure inflation) 5. การใชอ้ ุปกรณ์ใส่ท่อทางเดินหายใจ (artificial airway) 6. การป้องกนั เสมหะอุดตนั (bronchial hygiene therapy) 7. ทาหัตถการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ เช่น ทา abdominal thrust

การสาลักสิ่งแปลกปลอมและมกี ารอุดก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน ▪ การอดุ ก้ันแบบสมบูรณ์ (complete obstruction) อาการและอาการแสดง เอามือกมุ คอ ไม่พูด ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพียงเล็กนอ้ ย หรือไม่ไดย้ นิ เสียงลมหายใจ ริมฝีปากเขียว หนา้ เขียว และอาจลม้ ลง ช่วยโดยการทาหตั ถการ - Chest thrust - Abdominal thrust กรณีมีการอุดก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน - ทา Back Blow และไม่มีคนช่วยเหลือให้ทา abdominal thrust โดยโนม้ ตวั พาดพนกั เกา้ อ้ีแลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หาพนกั เกา้ อ้ี 64

กรณีทีผ่ ชู้ ่วยเหลือทา abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ ส่ิงอุดก้นั ไม่หลุดออกหรือหลุดออกและผปู้ ่ วยมีภาวะหัวใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ให้รีบทาการกดหน้าอกนวดหวั ใจ (CPR) หลงั จากกดหนา้ อก ก่อนช่วยหายใจให้เปิ ดปากดูถา้ พบส่ิงแปลกปลอมตอ้ งคบี ออกและรีบช่วย หายใจ ▪ การอุดก้ันแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete obstruction) การเปิ ดทางเดนิหายใจให้โล่ง โดยใชอ้ ุปกรณ์ • oropharyngeal airway การเลือกขนาด Oropharyngeal airway โยงการวดั ที่บริเวณมุมปากถึงติ่งหูของผปู้ ่ วย 65

▪ Nasopharyngeal airway ข้นั ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผปู้ ่ วยทราบ 2. จดั ท่าศีรษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หล่อลื่น อุปกรณด์ ว้ ย K- y gel ก่อนเสมอเพ่อื ป้องกนั การบาดเจบ็ ของผนงั จมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหน่ึงอยา่ งนุ่มนวล และระวงั bleeding 66

▪ หน้ากาก (mask ventilation) เป็ นการช่วยหายใจกรณีผปู้ ่ วยมีภาวะ hypoxia และหายใจเฮือก หรือหยดุ หายใจ เพอ่ื ให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนก่อนใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ข้นั ตอนการช่วยหายใจทางหน้ากาก 1. จดั ท่าผปู้ ่ วยโดยวางใบหนา้ ผปู้ ่ วยแนวตรง 2. จดั ทางเดินหายใจให้โล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มือท่ีไม่ถนดั ทา C and E technique โดยเอานิ้วกลาง นาง กอ้ ย จบั ท่ีขากรรไกร นิ้วชีกบั นิ้วหวั แมม่ ือวางบนหนา้ กาก และ ครอบหนา้ กากให้แน่น ไมใ่ ห้มีลม ร่ัว และใชม้ ือขวาหรือมือท่ีถนดั บีบ ambu bag ช่วยหายใจ ประมาณ 16-24 คร้ัง/นาที 4. ตรวจดหูนา้ อกวา่ มีการขยายและขยบั ข้ึนลง แสดงวา่ มีลมเขา้ ทรวงอก 5. ดูสีผิว ปลายมือปลายเทา้ วดั check vital signs และ คา่ O2 saturation 6. หลงั บีบ ambu bag ช่วยหายใจ ถา้ ผปู้ ่ วยทอ้ งโป่ งมากแสดงวา่ บีบลมเขา้ ทอ้ งใหใ้ ส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะ อาหารและดูดลมออก 67

▪ Laryngeal mask airway (LMA) กรณีผปู้ ่ วยมีปัญหาร่างกายขาดออกซิเจนหรือไมร่ ู้สึกตวั และหยดุ หายใจและไม่มีแพทยใ์ ส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรือกรณีใส่ทอ่ ช่วย หายใจ ยาก หรือใส่ทอ่ ช่วยหายใจไมไ่ ด้ ข้นั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ช่วยยหายใจทาง mask เพอ่ื ให้ออกซิเจนสารองแก่ผปู้ ่ วยก่อนใส่ LMA 2. ใชม้ ือขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกาและเอาดา้ นหลงั ของหนา้ กากใส่ปากผปู้ ่ วยให้ชนกบั เพดาน (againt hard palate) 3. เมื่อใส่เสร็จแลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ (blow balloon) 68

การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube: E.T tube) ข้นั ตอนปฏบิ ัติ - แจง้ ให้ผปู้ ่ วยทราบ - เตรียมอุปกรณใ์ ห้พร้อม เลือก E.T ท่เี หมาะกบั ผปู้ ่ วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และใชs้ yringe 10 cc. ใส่ลมเขา้ กระเปาะบอลลูนเพ่อื ทดสอบวา่ ไม่รั่วและ ดูดลมออก (test blow cuff) และหล่อลื่น stylet และท่อช่วยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดึง stylet ถูข้นึ ลง 2-3 คร้ังและดดั ท่อช่วยหายใจ เป็นรปูตวั J ส่วนปลายไม่โผล่พน้ ปลาย E.T - ช่วยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilation เพอ่ื ให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนเพียงพอจน O2 sat> 95% - Suction clear airway - เมื่อแพทยเ์ ปิ ดปากใส่ laryngoscope พยาบาล ส่ง E.T ให้แพทยใ์ นมือดา้ นขวาและเมื่อแพทยใ์ ส่ ET. เขา้ trachea แพทยจ์ ะบอกให้ดึง stylet ออก - ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเขา้ ทก่ี ระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ิ้วมือคลาดูบริเวณ cricoid ถา้ มีลมร่ัวใหใ้ ส่ลมเพิ่มท่ีกระเปาะคร้ังละ 1 ml. จนไม่มีลมรั่วท่ีคอ - เอาสายออกซิเจนต่อเขา้ กบั ambu bag บีบปอดช่วยหายใจ ดูการขยายตวั ของหนา้ อกให้ 2 ขา้ งเทา่ กนั และฟังเสียงปอดใหเ้ ทา่ กนั ท้งั 2 ขา้ ง - ดูตาแหน่งท่อช่วยหายใจท่ีมุมปากลึกก่ีซ.ม.และตดิ พลาสเตอร์ท่ีทอ่ E.T ถา้ ผปู้ ่ วยด้ินใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพ่ือป้องกนั การกดั ทอ่ ช่วยหายใจ 69

การพยาบาลผู้ป่ วยทใี่ ช้ เคร่ืองช่วยหายใจ 70

การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เคร่ืองช่วยหายใจ ความหมายของเคร่ืองช่วยหายใจ เคร่ืองช่วยหายใจเป็นอุปกรณ์ทางการแพทยซ์ ่ึงใชใ้ นการช่วยหายใจ ทาให้เกิดการไหลของอากาศเขา้ และออกจากปอด ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยที่ไมส่ ามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไดแ้ ตไ่ ม่เพยี งพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย หลกั การทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ เป็ นขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การเช่นเดียวกบั การเป่ าปากหรือเป่ าอากาศเขา้ ไปใน ปอดของผปู้ ่ วยเมื่อปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อยให้อากาศระบายออก วงจรการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็ น 4 ระยะ 1. Trigger คือ กลไกกระตุน้ แหล่งจา่ ยกา๊ ซทาให้เกิดการหายใจเขา้ 2. Limit คือ กลไกที่ดารงไวโ้ ดยเครื่องมีการจากดั ค่าความดนั ปริมาตร การไหล ไมใ่ ห้เกิดอนั ตรายตอ่ ปอด 3. Cycle คือ กลไกที่เปลี่ยนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก 4. baseline คือ กลไกท่ีใชใ้ นการหยดุ จา่ ยก๊าซไม่วา่ จะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เม่ือสิ้นสุดการหายใจเขา้ การ หายใจออกจะเร่ิมตน้ จนสิ้นสุดการหายใจออก baseline จึงมีคา่ เป็ น 0 71

ชนดิ การทางานของเครื่องช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคุมการหายใจเขา้ (control variable) แบ่งเป็น 4 ชนิด 1. เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามท่ีกาหนด (flow control variable) 2. เคร่ืองกาหนดปริมาตรตามท่ีกาหนด (Volume control variable) 3. เคร่ืองกาหนดความดนั ถึงจดุ ที่กาหนด (Pressure control variable) 4. เคร่ืองกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ข้อบ่งชีใ้ นการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ขอ้ บ่งช้ีในการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ จะใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยมีภาวะวิกฤตของร่างกาย ซ่ึงเป็นผปู้ ่ วยที่มีอวยั วะสาคญั ของ ร่างกายทางานลม้ เหลว และมีปัญหาซบั ซอ้ นในการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ปัญหาท่ีนาเขา้ สู่ภาวะเสี่ยงท่ีจะเกิดการ หายใจลม้ เหลว 72

1. ปัญหาระบบหายใจ ▪ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) ▪ มีโรค asthma หรือ COPD ท่มี ีอาการรุนแรง ▪ มีภาวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอดไดร้ ับบาดเจบ็ รุนแรง เช่น มีเลือดออกทีช่ ่องเยอื่ หุ้มปอด เลือดออกในทรวงอก ซี่โครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขา้ ง เกิดภาวะ flail chest (อกรวน) ▪ มีการอุดก้นั ของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจบ็ / เน้ืองอก/ มะเร็ง 2. ผ้ปู ่ วยมีปัญหาระบบไหลเวียน ▪ มีภาวะช็อครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสญั ญาณชีพไม่คงที่ (vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าช่วยเพ่มิ ความดนั โลหิต (vasopressure ) ▪ มีภาวะหัวใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผู้ป่ วยบาดเจ็บศีรษะ มีเลือดออกในสมอง มีพยาธิสภาพในสมองรุนแรง หรือผปู้ ่ วยมีคา่ GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ป่ วยหลงั ผ่าตัดใหญ่และได้รับยาระงับความรู้สึกนาน เช่น ผา่ ตดั ปอด /หัวใจ /ผา่ ตดั ทรวงอก หรือผา่ ตดั ช่องทอ้ ง ซ่ึงผปู้ ่ วยอาจหายใจเองไดไ้ ม่ เพียงพอ 5. ผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะกรดด่างของร่างกายผดิ ปกติ มีค่า arterial blood gas ผดิ ปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 73

ส่ วนประกอบของเครื่องช่ วยหายใจ ส่วนท่ี 1 เป็นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ (Ventilation control system) ซ่ึงผใู้ ชส้ ามารถปรับต้งั ค่า (setting) ให้เหมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วย ส่วนท่ี 2 เป็นระบบการทางานของผปู้ ่ วย(Patient monitor system ) ส่วนที่ 3 เป็นระบบสัญญาณเตือนท้งั การทางานของเครื่อง (Alarm system) ส่วนท่ี 4 เป็นส่วนที่ให้ความชุ่มช้ืนแก่ทางเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier) คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามิเตอร์ (parameter) ทใ่ี ช้ในการต้งั ค่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. F หรือ rate หมายถึง ค่าอตั ราการหายใจ ควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้ัง/ นาที 2. Vt : tidal volume เป็นคา่ ปริมาตรอากาศทไ่ี หลเขา้ หรือออกจากปอดผปู้ ่ วยหรือคา่ ปริมาตรการหายใจเขา้ หรือออกใน 1 คร้ังของการหายใจปกติ มี หน่วยเป็นมิลลิลิตรค่าปกติประมาณ 7-10 มิลลิลิตร/ กิโลกรัม 3. Sensitivity หรือ trigger effort เป็นค่าความไวของเคร่ืองทีต่ ้งั ไว้ เพื่อให้ผปู้ ่ วยออกแรงนอ้ ยทส่ี ุดในการกระตุน้ เคร่ืองช่วยหายใจ ต้งั คา่ ประมาณ 2 lit/min 4.FiO2 เป็นคา่ เปอร์เซ็นออกซิเจนที่เปิ ดใหผ้ ปู้ ่ วย ต้งั ค่าประมาณ 40-50% แต่หากผปู้ ่ วยมีพยาธิสภาพรุนแรง เช่น ภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) จะต้งั คา่ ออกซิเจน 100% 5.PEEP เป็นค่าท่ใี ห้ความดนั ในช่วงหายใจออกสุดทา้ ยมีแรงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลา ปกตจิ ะต้งั 3-5 เซนติเมตรน้า 6.PIF อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุด มีหน่วยเป็น ลิตร/นาที 7.I:E อตั รส่วนระหวา่ งเวลาทใ่ี ชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ีใชใ้ นการหายใจออก 8.MV ในหนา้ จอเคร่ือง ventilator ใชต้ วั ยอ่ VE 74

หลกั การต้ังเครื่องช่วยหายใจ 1. ชนิดช่วยหายใจ (full support mode) ▪ continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเครื่องช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรือช่วยหายใจเองท้งั หมดตามที่ถูก กาหนด ▪ Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธีที่ให้ผปู้ ่ วยหายใจกระตนุ้ เครื่อง (patient trigger) เครื่องจึงจะเริ่มช่วยหายใจ 2. ชนิดหยา่ เครื่องช่วยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยท่ีหายใจเองไดแ้ ลว้ เช่นผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี สญั ญาณชีพคงท่ี มีพยาธิ สภาพของโรคดีข้ึน ▪ mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เคร่ืองช่วยหายใจตามปริมาตร (V-SIMV) หรือความ ดนั (P-SIMV) ที่ต้งั ค่าไว้ และตามเวลาท่ีกาหนด ▪ mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครื่องช่วยเพ่มิ แรงดนั บวก เพ่อื ช่วยเพ่ิมปริมาตรอากาศขณะผปู้ ่ วยหายใจเอง ▪ Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผปู้ ่ วยกาหนดการหายใจเอง โดยเคร่ืองไมต่ ้งั ค่า (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพ่ิมแรงดนั บวกต่อเน่ืองตลอดเวลา 75

การพยาบาลผ้ปู ่ วยทีค่ าท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ ▪ ตรวจวดั สัญญาณชีพ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สัญญาณชีพและบนั ทึกทุก 1-2 ชว่ั โมง หรือข้ึนกบั สภาพผปู้ ่ วย ▪ จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 45- 60 องศาเพื่อให้ปอดขยายตวั ดี ▪ ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไร และขดี ตาแหน่งความลึกท่เี ท่าไหร่และลงบนั ทกึ ทกุ วนั ดูการผกู ยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ให้แน่นเพอ่ื ไม่ให้ เลื่อนหลุด ▪ ฟังเสียงปอด (Breath sound ) เพอ่ื ประเมินวา่ มีเสียงผดิ ปกตหิ รือไม่ เช่น wheezing , crepitationประเมินลกั ษณะการหายใจ และดูวา่ มีภาวะขาด ออกซิเจนหรือไม่ เช่น ริมฝีปากเขยี ว กระสบั กระส่า ▪ ตดิ ตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไม่กม้ หรือแหงนหนา้ เพอื่ ดูความผดิ ปกติของปอดและดูตาแหน่งความลึกของทอ่ ช่วยหายใจท่ี เหมาะสม ปกตปิ ลายทอ่ อยเู่ หนือ carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2)ถา้ ทอ่ ช่วยหายใจลึกลงในหลอดลมขา้ งเดียว (one lung) จะทาใหป้ อดอีกขา้ ง ไม่มีลมเขา้ และเกิดภาวะปอดแฟบ ▪ ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทกุ เวร หรือ 8 ชม.คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHg เพื่อป้องกนั การบวมตบี แคบของกล่องเสียง (laryngeal edema ▪ เคาะปอด และดูดเสมหะดว้ ยหลกั ปลอดเช้ือเม่ือมีขอ้ บง่ ช้ี เพ่ือให้ทางเดินหายใจโล่ง ประเมินการหายใจและฟังเสียงปอดหลงั การดูดเสมหะแตล่ ะ คร้ ัง ▪ ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยน้ายา 0.12 % Chlorhexidine ทกุ 8 ชม หรืออยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง เพื่อลดจานวนเช้ือโรคในปากและลาคอ ป้องกนั การเกิดปอดอกั เสบ 76

2. การพยาบาลขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ ▪ ดูแลสายทอ่ วงจรเครื่องช่วยหายใจไม่หกั พบั หรือหลุด และหมน่ั เตมิ น้าในหมอ้ น้าเครื่องช่วยหายใจใหม้ ีความช้ืนเสมอ อุณหภูมิในหมอ้ น้าที่ เหมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซียส เพ่ือให้ทางเดินหายใจมีความช้ืนพอ เสมหะไม่เหนียว ▪ ดูแลให้อาหารทางสายยาง (nasogastric tube) อยา่ งเพียงพอ ▪ ตดิ ตามคา่ อลั บูมินค่าปกติ 3.5-5 gm/dL. ▪ ดูแลให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับสารน้าและอิเลคโตรไลตท์ างหลอดเลือดดา และตดิ ตามค่า CVP ปกติ 6-12 cmH2O ▪ ติดตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr. และบนั ทึก Intake/output ▪ ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพอื่ ดูคา่ ความผดิ ปกตขิ องกรด ด่างในร่างกาย ▪ การดูแลดา้ นจิตใจ ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1. ผลตอ่ ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาใหค้ วามดนั เลือดต่า 2.ผลตอ่ ระบบหายใจ 3. ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร ผปู้ ่ วยท่ีใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ อาจมีแผล หรือเลือดออกในทางเดินอาหาร จากภาวะเครียดหรือขาดออกซิเจน แพทยจ์ ึง ให้ยาลดการหลง่ั กรด เช่นยา Sucralfate, Omeprazole 4. ผลต่อระบบประสาท เน่ืองจากเครื่องช่วยหายใจใหแ้ รงดนั บวก ทาให้เลือดดาไหลกลบั จากสมองนอ้ ยลง อาจทาให้ผปู้ ่ วยมีความดนั ในกะโหลกศีรษะ สูง (increase intracranial pressure) 5. ผลกระทบดา้ นจติ ใจ ผปู้ ่ วยอาจมีความเครียด กลวั วติ กกงั วล คบั ขอ้ งใจท่ีตอ้ งพ่งึ พาผอู้ ่ืน พยาบาลจงึ ควรทกั ทาย บอกวนั เวลา ใหผ้ ปู้ ่ วยรับรู้ทกุ วนั ดูแล ช่วยเหลือกิจวตั รต่างๆ และใหก้ าลงั ใจ 77

การพยาบาลผู้ป่ วยทหี่ ย่า เครื่องช่วยหายใจ (Weaning) 78

การพยาบาลผู้ป่ วยท่หี ย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning) การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ หมายถึง กระบวนการลด และเลิกใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ หรือใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจ เองโดยไม่พ่ึงพาเคร่ืองช่วยหายใจ หลักการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้นึ เช่นภาวะปอดอกั เสบ มีน้าในเยอ่ื หุ้มปอด 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg. ค่า RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั และไม่มีการทางานของระบบอื่นๆ ลม้ เหลว เช่น หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ไตวาย ภาวะซีด ความ ผดิ ปกตขิ องกรดด่าง วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning Methods) ❖ วธิ ีที่ 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ทผี่ ปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คอื เครื่องช่วยหายใจจะช่วยใหม้ ีแรงดนั บวกเท่าทกี่ าหนดตลอดช่วงเวลา หายใจเขา้ การต้งั ค่าแรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเร่ิมจาก14-16 ซม.น้า แลว้ ค่อยๆ ปรับลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.น้า แสดงวา่ ผปู้ ่ วยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจได้ 79

❖ วธิ ีที่ 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคือ ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของเครื่องช่วยหายใจ ซ่ึงเคร่ืองจะช่วยหายใจเท่ากบั อตั ราที่ กาหนดไว้ เช่น ต้งั ค่า RR 10-12 คร้ัง/ นาที แลว้ ค่อยๆ ปรับลดจนเหลือ 5 คร้ัง / นาที และกาหนดค่าแรงดนั บวก (pressure support) ไม่ควรเกิน 10 ซม. น้า ❖ วธิ ีท่ี 3 โดยใช้ O2 T-piece แบง่ เป็น 2 ชนิด - ชนิดท่ี 1 ทดลองใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกวา่ 30 นาที จะมีโอกาสถอดทอ่ หายใจออกได้ ถา้ หายใจเหนื่อย ใหห้ าสาเหตุ เช่น ถา้ เสมหะอุดตนั ใหด้ ูดเสมหะใหท้ างเดินหายใจโล่ง และช่วยหายใจดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถา้ หายใจไม่เหนื่อยให้ on T-piece ตอ่ แต่ถา้ หายใจเหน่ือย ใหก้ ลบั ไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control - ชนิดท่ี 2 ให้ผปู้ ่ วยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning)หลกั การคอื ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเทา่ ที่ทาได้ แตไ่ ม่ควรเหนื่อย สลบั กบั การพกั โดยใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ เช่น ให้ผปู้ ่ วยหายใจเอง 5-30 นาที สลบั กบั ใหเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 1 ชม. (full support) ถา้ หายใจไดไ้ ม่เหน่ือยนานกวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยดุ ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจได้ 80

การพยาบาลผู้ป่ วยทห่ี ย่าเครื่องช่วยหายใจ 81 ▪ ระยะก่อนหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. ประเมินสภาพทวั่ ไป ผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผปู้ ่ วยดีข้นึ 2. ผปู้ ่ วยมีสัญญาณชีพคงที่ - อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 50-120 คร้ัง/นาที หัวใจเตน้ ไม่ผดิ จงั หวะ - ความดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไม่ใชย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหิต เช่น ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไม่เกิน 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คอื ความสามารถในการหายใจเอง ของผปู้ ่ วย คานวณไดจ้ ากอตั ราการหายใจ หน่วยคร้ัง/นาทหี ารดว้ ย spontaneous tidal volume หน่วยเป็นลิตร (RR/TV) 6. คา่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ่ วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะที่ต้งั คา่ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไม่มีภาวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไม่ใชย้ านอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลา้ มเน้ือ (muscle relaxant) 12. ผปู้ ่ วยควรนอนหลบั ติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมงหรือ 6-8 ชวั่ โมง /วนั 13. ประเมินความพร้อมดา้ นจติ ใจ เช่น ผปู้ ่ วยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไม่ได้ ควรอธิบายให้เขา้ ใจ เพอ่ื ใหเ้ กิดความมนั่ ใจ ซ่ึงจะมีโอกาสหยา่ ไดส้ าเร็จ

▪ ระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ 1.พดู คุยให้กาลงั ใจ ให้ความมนั่ ใจ 2. จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง หรืออาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สงั เกตอาการเหง่ือแตก ซึม กระสบั กระส่าย 5. วดั สญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาที – 1 ช.ม - monitor หรือวดั ความดนั โลหิต อยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg - HR 50-120 คร้ัง/นาที ไม่มีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) - RR < 35 คร้ัง/นาที หายใจไม่เหนื่อย O2 sat (SPO2) ≥ 90% 82

▪ ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 83 เมื่อผปู้ ่ วยหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ หรือหายใจเองไดโ้ ดยไม่ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 30-120 นาที และแพทยต์ รวจดูอาการแลว้ ข้นั ตอนตอ่ ไปจะ ถอดท่อช่วยหายใจให้ผปู้ ่ วยจึงควรมีการประเมินและเตรียมอุปกรณ์ก่อนถอดท่อช่วยหายใจ ไดแ้ ก่ 1. ประเมินวา่ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั ดี มี reflex การกลืน การไอดี 2. ประเมินปริมาณเสมหะผปู้ ่ วย เสมหะไม่เหนียวขน้ และการดูดเสมหะแต่ละคร้ัง ห่างกนั > 2 ชวั่ โมง 3.วดั cuff leak test มีเสียงลมร่ัว (cuff leak test positive) 4. ให้ผปู้ ่ วยงดน้าและอาหาร 4 ชม. เพอ่ื ป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลม และปอด ถา้ ตอ้ งใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ 5. เตรียมอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน 6. Check อุปกรณใ์ ส่ท่อช่วย หายใจใหม้ ีพร้อมใช้ - Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 - Laryngoscope/ blade เช็คไฟให้สวา่ งดี - Ambu bag (self inflating bag - Mask No. 3, 4 - Oral airway No. 4, 5 - Stylet - Syringe 10 CC. - K-Y jelly

▪ ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และหลังถอดท่อช่วยหายใจ 1. บอกให้ผปู้ ่ วยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกให้ผปู้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ลึก พร้อมบีบ ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดทอ่ ช่วยหายใจออก 3. หลงั ถอดทอ่ ช่วยหายใจ ให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ปู้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ออกลึกๆ 4. จดั ทา่ ผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturation สงั เกตลกั ษณะการหายใจ และบนั ทกึ ทุก 15- 30 นาที ในช่วงแรกถา้ ผปู้ ่ วยหายใจเหนื่อย มีเสียงหายใจดงั (stridor) ตอ้ ง รายงานแพทย์ ซ่ึงอาจมีการรักษาให้ยา adrenaline พน่ ขยายหลอดลม ถา้ ไม่ดีข้นึ แพทยจ์ ะพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ ข้อบ่งชี้ท่ตี ้องยุติการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1.ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปล่ียนแปลง เช่น เหง่ือออก ซึม สบั สน กระสบั กระส่าย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้ัง/ นาที และใชก้ ลา้ มเน้ือช่วยในการหายใจ หายใจเหนื่อย หายใจลาบาก 3. ความดนั โลหิต ค่า diastolic เพิ่มหรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพิ่มหรือลดจากเดิม > 20 คร้ัง/ นาที หรือ > 120 คร้ัง/ นาทหี รือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 5.มีการเปล่ียนแปลง tidal volume < 200 ml. 6.O2 saturation < 90 % , ค่า arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7.ถา้ ผปู้ ่ วยไม่ผา่ นการ wean ใหด้ ูสาเหตุ เช่น เสมหะมากหรือเสมหะอุดตนั ให้ suction และช่วยหายใจโดยให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag (ambu bag) ถา้ ยงั หายใจเหน่ือย ใหก้ ลบั ไปใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ ใน mode ventilator เดิม ทใ่ี ชก้ ่อน wean หรือตามสภาพอาการผปู้ ่ วย 84

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหัวใจ และหลอดเลือด 85

การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหัวใจและ หลอดเลือด การเกบ็ รวบรวมข้อมูล 1. การซักประวตั ิ ▪ อาการสาคญั : อาการที่ทาให้ผปู้ ่ วยตอ้ งมาโรงพยาบาลโดยให้ผปู้ ่ วยอธิบาย ▪ ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยปัจจุบนั 1) ระยะเวลาเริ่มตน้ ท่ีเกิดอาการ: ช่วงเวลาที่เกิดในแตล่ ะวนั ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ สาเหตุ หรือสาเหตสุ ่งเสริมใหเ้ กิด อาการ 2) อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ เช่น อาการเกิดข้ึนอยา่ งไร ขณะเกิดอาการ ผปู้ ่ วยกาลงั ทาอะไร P: Precipitate cause สาเหตชุ กั นาและการทเุ ลา เช่น อะไรทาให้อาการดีข้ึน อะไรทาให้อาการแยล่ ง Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก เช่น มีอาการอยา่ งไรเจบ็ แน่นเหมือนมีอะไรมาบีบรัดหรือเจบ็ แปลบ๊ R: Refer pain สาหรับอาการเจบ็ ร้าว อาจให้ผปู้ ่ วยช้ีดว้ ยนิ้ววา่ เจบ็ ตรงไหน เจบ็ ร้าวไปท่ีไหนตาแหน่งใดบา้ ง S: Severity ความรุนแรงของอาการเจบ็ แน่นอก หรือ Pain score T: Time ระยะเวลาท่ีเป็ น หรือเวลาที่เกิดอาการที่แน่นอน ปวดนานก่ีนาที 86

▪ อาการออ่ นเปล้ีย (fatique) มกั พบในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจเกือบทุกราย จาก CO ลดลง ▪ อาการบวม (edema) ตาแหน่งที่บวม ความรุนแรง และระยะเวลา มกั มีสาเหตุจาก Rt.side heart failure ▪ หายใจลาบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทาใหม้ ีเลือดคงั่ ท่ีปอด 1) อาการเหนื่อยเม่ือออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) 2) แน่นอึดอดั นอนราบไม่ได้ (orthopnea) 3) เมื่อนอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มีอาการแน่นอึดอดั หายใจไม่ทนั ตอ้ งลุกข้ึนมานง่ั ไอ (paroxysmal noctun ▪ อาการใจสน่ั (palpitation) อาจมีสาเหตจุ าก arrhythmia ▪ ไอ หรือไอเป็นเลือด (cough, hemoptysis) มกั พบเม่ือมี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะน้าเกิน (volume excess) ▪ ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตลุ ่ิมเลือดอดุ ตนั หรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไมพ่ อ ▪ น้าหนกั (weight) อาจมีอาการบวมทาให้น้าหนกั ตวั เพ่ิม ▪ chest pain 87

การเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อขาดออกซิเจน 88 ▪ ลกั ษณะสาคญั ของ angina pectoris 1.Quality เหมือนมีของหนกั มาทบั อก ถูกรัดบริเวณหนา้ อก 2. Location- substernal area - ร้าวไปไดท้ ้งั 2 ขา้ ง - มกั ร้าวไปทไ่ี หล่ซา้ ย แขนซา้ ย คอ กราม หรือสะบกั ไหล่ - บางรายมาดว้ ยอาการปวดกราม ปวดแขนอยา่ งเดียว 3. Duration- อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 4. Precipitating factor 5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถา้ เกิน 20 นาที ไม่ใช่ angina 6. อาการพบร่วม -sweating, nausea, vomiting การเจ็บจากกล้ามเนื้อหวั ใจตายเฉียบพลัน ▪ ตาแหน่งเหมือน angina pectoris แตร่ ุนแรงกวา่ ▪ เจบ็ นานกวา่ 20 นาที ▪ อมยา nitrateไม่ดีข้ึน ▪ เหงื่อออกมาก เหนื่อยหอบ ▪ acute prolong chest pain:MI

อาการเจ็บจากการอกั เสบ 1. Pericarditis - เจบ็ เหมือนมีดแทง ร้าวไปไหล่ซา้ ย เจบ็ มากเวลาหายใจเขา้ - อาการดีข้ึนเมื่อนง่ั โนม้ ตวั มาขา้ งหนา้ 2. Pleuritis - อกั เสบของเยอื่ หุ้มปอด - อาการเจบ็ คลา้ ย pericarditis เจบ็ มากช่วงเวลาหายใจเขา้ การเจ็บจากการฉีกขาดของอวยั วะในช่วงอก Aortic dissection - เจบ็ ตรงกลางหนา้ อกอยา่ งรุนแรง ทนั ที เจบ็ ทะลุไปขา้ งหลงั ระหวา่ ง scapula - อาการเจบ็ อยนู่ านเป็นชวั่ โมง เหงื่อออก ตวั เยน็ 3) ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในอดี สุขภาพทวั่ ไปในอดีต ,ปัจจยั เสี่ยงตา่ งๆ ,ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคหวั ใจ 4) ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในครอบครัวการเสียชีวติ อยา่ งกะทนั หนั ในครอบครัว พนั ธุกรรม 5) แผนการดาเนินชีวติ 6) ประวตั ิการใชย้ าต่างๆ ชนิด ปริมาณ และระยะเวลา 7) ประวตั ิการแพย้ าและแพส้ ารอาหาร 89

2. การตรวจร่างกาย 1.การดูทว่ั ๆ ไป (general inspection) General over all appearance - จากขอ้ มูล เพศ อายุ สังเกตอาการเหนื่อย ลกั ษณะการหายใจ - Cardiac cachexia (อาการผอมแหง้ มกั พบในผปู้ ่ วย chronic heart failure) ดูลักษณะทรวงอก - นูนออกมาหรือยบุ ลงไป - มีแผลเป็นหรือไม่ - เคยผา่ ตดั ใส่ PPM หรือไม่ PMI or Apex beat ตาแหน่งที่มองเห็นการเตน้ ของหวั ใจแรงท่ีสุดปกตอิ ยทู่ ี่ 5th ICS MCL ดู cyanosis peripheral cyanosis หรือ central cyanosis สังเกตผวิ หนัง - เลือดออกบริเวณผวิ หนงั - Varicose vein - อุณหภูมิความเยน็ ผวิ หนงั แสดงถึงการกาซาบของเลือดไม่ดี สังเกตลักษณะนิว้ - Capillary refill คา่ ปกตินอ้ ยกวา่ 3 วนิ าที - สีของเล็บ - Clubbing fingers (นิ้วป้มุ ) 90

เส้นเลือดดาท่ีคอ (neck vein) วา่ โป่ งหรือไม่ ถา้ โป่ งอยแู่ สดงวา่ มี Rt.side heart failure edema (บวม) heart failure จะบวมเฉพาะบริเวณท่ีอยตู่ ่า 0 ไม่มีรอยบุ๋ม +1 รอยบ๋มุ ลึก 0-1/4 นิ้ว ระยะเวลากลบั คืนรวดเร็ว +2 รอยบ๋มุ ลึก 0-1/2 น้ิว ระยะเวลา 10-15 วนิ าที +3 รอยบ๋มุ ลึก ½-1 น้ิว ระยะเวลา 1-2 นาที +4 รอยบ๋มุ ลึก 1 นิ้ว ระยะเวลาประมาณ 5 นาที 2.การคลา (Palpation) 1)คลาชีพจร - อตั ราการเตน้ - ความแรงและเบา - ความสม่าเสมอ ▪ ตาแหน่งทคี่ วรคลา - Carotid - Brachial - Radial - Femoral - Popliteal - Dorsalispedis 91

▪ ลกั ษณะของชีพจรทีผ่ ดิ ปกติ 1. ชีพจรเบาข้นึ และชา้ ลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคล้ินหัวใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade 2. ชีพจรสม่าเสมอแต่แรงสลบั เบา (Pulsus alternans) พบในผปู้ ่ วย severe LV dysfunction 3. ชีพจรข้ึนและลงเร็ว มีลกั ษณะกวา้ ง (Water hammer, bounding pulse) มกั พบในผปู้ ่ วยลิ้นหัวใจเอออร์ติค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis 4. ชีพจรปกติสลบั กบั เบาเป็นช่วงๆ แตไ่ ม่สม่าเสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่ วยท่มี ีภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น PVC 2) คลาบริเวณหน้าอก (PMI) ปกตจิ ะคลาไดบ้ ริเวณกวา้ ง 1-2 ซม. - ถา้ มี LVH จะคลาชีพจร (apex beat) แรงและกวา้ งกวา่ ปกติ (apical heave) - ถา้ มี murmur จะรู้สึกถึงแรงสน่ั สะเทือน (Thrill) (รู้สึกเหมือนคลื่นมากระทบฝ่ ามือในขณะตรวจ) - ถา้ คลาแลว้ รู้สึกเหมือนมีผา้ ขนสตั วส์ องชิ้นถูกนั เรียกวา่ friction rubs 3. การเคาะ Percussion) การเคาะบริเวณหัวใจจะเคาะไดเ้ สียงทึบ ถา้ เคาะทบึ ไดเ้ ลย mid clavicular line แสดงวา่ มีหัวใจโต 4. การฟัง (Auscultation) เป็นการฟังเลือดท่ีไหลผา่ นภายในหอ้ งหวั ใจ การฟังบริเวณลิ้นหวั ใจ 4 แห่ง - Pulmonic area ช่องซี่โครงที่ 2 ซา้ ย - Tricuspid area ช่องซ่ีโครงที่ 3-4 ซ้าย - Mitral area Apex - Aortic area ช่องซ่ีโครงท่ี 2 ขวา 92

Heart Sounds ▪ Third heart sound(S3) เกิดตามหลงั เสียง S2 ▪ First heart sound (S1): การปิ ดของ mitral และ รูปแบบของเสียง ลึบ-ดึบ-ดฮั (lub-dub-duh) (ฟังดว้ ย bell- low pitch) tricuspid valve ฟังเป็นเสียงเดียว ,คลา carotid pulse หรือ apex พร้อมๆกบั การฟัง ▪ Fourth heart sound(S4): เกิดตามหลงั atrial contraction (S1) รูปแบบของเสียงคือ ดี-ลึบ-ดึบ (de- ▪ Second heart sound(S2): การปิ ดของ aortic lub-dub) พบในผปู้ ่ วย heart failure, MI, AS, PS valve และ pulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 เสียงทไ่ี ดย้ นิ คอื ลึบ-ดึบ (lub-dub) 93

หวั ใจ ลกั ษณะของเสียงหัวใจท่ีผดิ ปกติ อาจเรียกวา่ murmur คือเสียงผดิ ปกติ หรือเสียงฟ่ ู เกิดจากการสน่ั สะเทอื นขณะท่มี ีการไหลของเลือดในหอ้ ง สาเหตุของ murmur 1. การเพม่ิ อตั ราการไหลของเลือดในหอ้ งหวั ใจ เช่น มีไข้ ซีด ออกกาลงั กาย 2. การที่เลือดไหลผา่ นส่วนทมี่ ีการอุดตนั 3. มีทางลดั ทผ่ี ดิ ปกติเกิดข้นึ ในห้องหัวใจ (Shunt) ทาให้เลือดไหลจากทส่ี ูงไปสู่แรงดนั ทตี่ ากวา่ เช่น ASD, VSD 4. การทเี่ ลือดไหลผา่ นรูเปิ ดของลิ้นหัวใจที่ผดิ ปกติ 3. การตรวจพเิ ศษต่างๆ 1. Laboratory test การทดสอบทที่ างห้องปฏิบตั ิการใชป้ ระเมินภาวะโรคหัวใจ เรียกวา่ Cardiac Marker 1.1Cardiac Marker Troponin - เป็นส่วนประกอบของโปรตนี ชนิดหน่ึง เรียกวา่ contractile proteins - ควบคุมการหดตวั ของกลา้ มเน้ือลาย - พบไดใ้ นกลา้ มเน้ือส่วนตา่ งๆของร่างกาย - แบง่ เป็น 3 ชนิด คือ Troponin C, Troponin I และ Troponin T - Troponin T หรือ TNT 94

1.2. การตรวจเลือดทางเคมีทว่ั ไป 95 ▪ การตรวจหา calcium ในเลือด ระดบั calcium ในเลือดมีผลต่อการบีบตวั ของหวั ใจคา่ ปกติ 9-11 mg/dl Hypercalcemiaหวั ใจบีบตวั แรงข้นึ , EKG พบ shortned QT interval Hypocalcemia มีผลในทางตรงขา้ ม Prolong QT interval ▪ การตรวจหา magnesium ในเลือด ค่าปกติเทา่ กบั 1.5-2.5 mEq/L Hypomagnesemia - ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ - อาจเกิดภาวะหวั ใจห้องเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนิด PVC, VT - มกั เกิดร่วมกบั ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่าจากไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ ▪ การตรวจทางโลหิตวทิ ยา - CBC - WBC สูงเมื่อมีการอกั เสบเช่น RHD, Endocarditis, MI - Blood coagulation (PT,PTT)มกั ตรวจในผปู้ ่ วยโรคหัวใจทีม่ ีคล่ืนไฟฟ้าหัวใจเป็ น AF 2. การฉายภาพรังสีทรวงอก(Chest X ray) - สีขาวเป็นส่วนของกระดูกหรือโลหะ ในกรณีทผ่ี ปู้ ่ วยไดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนลิ้นหวั ใจ หรือใส่เครื่องกระตุน้ หวั ใจโดยเห็นตวั เคร่ืองและสายส่ือ - สีเทาคือ ส่วนทเี่ ป็นน้า เช่น เลือด หวั ใจ หลอดเลือด - ส่วนสีดาคอื ส่วนทเี่ ป็นลม เช่นปอด

3.การตรวจคลื่นเสียงสะท้อน (Echocardiography) เป็นการตรวจโดยใชค้ ลื่นเสียงผา่ นทาง transducer เขา้ ทางผนงั หนา้ อกเมื่อไปกระทบส่วนต่างๆ ของหวั ใจจะสะทอ้ นกลบั สามารถบนั ทึกบน จอภาพบนแผน่ ฟิ ลม์ เช่น Transesophageal Echocardiography ประโยชน์ - หาขนาดของห้องหวั ใจและการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ - วนิ ิจฉัยภาวะ pericardial effusion - วนิ ิจฉยั ล่ิมเลือดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) - วนิ ิจฉัยวา่ มีรูเปิ ดในหอ้ งหัวใจ (intracardiac shunt) - วนิ ิจฉยั เน้ืองอกในห้องหวั ใจ (intracardiac mass) 4. การตรวจโดยใช้ดอพเลอร์อุลตราโซนิค(Doppler ultrasonography) - ใชป้ ระเมินการไหลเวยี นเลือด โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยโรคล้ินหัวใจ - ท้งั ตีบและร่ัว (stenosis and regurgitation) - ประเมินความผดิ ปกติแตก่ าเนิดเช่น รูรั่วตา่ งๆ (shunt) - แสดงภาพบนจอเป็นสีสามารถเป็นการไหลของเลือดชดั เจน 96

5.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 97 - Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทึกการเปล่ียนแปลงของ electrical activity ท่ผี วิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหัวใจ เพ่อื ช่วยวนิ ิจฉัยโรคทางระบบหวั ใจและบอกถึงพยาธิสภาพท่เี กิดข้ึน - Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจจากภายในห้องหัวใจ - Holter monitor: ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจชนิดตอ่ เนื่อง 24 ชม. บนั ทกึ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจท้งั ในขณะทากิจกรรมและการนอนหลบั เพอื่ คน้ หา ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ - Cardiac catheterization - Coronary angiographyคอื การตรวจหวั ใจโดยการใส่สายสวนหัวใจเขา้ ทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดา เพื่อสอดใส่สายสวนชนิด ต่างๆเขา้ ไป หรือเพ่อื ทาหตั ถการเช่น การทา Balloon ใส่โครงตาขา่ ยขยายหลอดเลือดหัวใจ 6. การตรวจสวนหัวใจ ถา้ เขา้ ทางหลอดเลือดดา สายสวนจะเขา้ ห้องหัวใจดา้ นบนขวา - ประเมินการทางานของหวั ใจซีกขวา - ดูความผดิ ปกตขิ องล้ินหัวใจ (tricuspid, pulmonic) ถา้ เขา้ ทางหลอดเลือดแดงสายสวนจะผา่ นไปทหี่ ลอดเลือด Aortar เขา้ สู่หลอดเลือด coronary artery ท้งั ซ้ายและขวา - ดูวา่ ตบี หรือตนั หรือไม่ - ตรวจทกุ รายกรณีท่ีตอ้ งรักษาโดยการผา่ ตดั

การเตรียม Cardiac catheterization และ CAG 1. ทาความสะอาดผวิ หนงั บริเวณขาหนีบท้งั 2 ขา้ ง 2. NPO อยา่ งนอ้ ย 6-8 ชม. 3. จบั ชีพจรท้งั 4 ตาแหน่งคือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ท้งั ซา้ ยและขวาเป็นการตรวจสอบวา่ มีปัญหาลิ่มเลือดอุดตนั หรือไม่ 4. ประเมินการแพส้ ารทึบรังสี 7. การตรวจหลอดเลือดแดง (Arteriography) สอดใส่สายสวนเขา้ ทางหลอดเลือดแดงแลว้ ฉีดสี วธิ ีตรวจเหมือนการตรวจสวนหัวใจ - ดูวา่ มีเลือดออก การอุดตนั - การโป่ งพองของหลอดเลือดแดง - ความผดิ ปกติของหลอดเลือด 8. การทดสอบการออกกาลงั กาย(Exercise test) เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหวั ใจและการไหลเวยี นโลหิต 9. การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลยี ร์(Radionuclide)ใชส้ ารกมั มนั ตรังสีในการประเมินกลา้ มเน้ือหัวใจตายท่ีนิยมตรวจไดแ้ ก่วธิ ี Advance diagnosis imagine technique Doppler Ultrasound ตรวจในกรณีที่สงสงั สยั วา่ มีการอุดตนั ของหลอดเลือด เช่น Deep Vein 98