อาหารเรื่องน่ารู้

การรณรงคแ์ ละมาตรการทางกฎหมาย เพ่อื ปรับพฤตกิ รรมบริโภค ทพญ. จันทนา อึ้งชูศกั ดิ์* องคก์ ารอนามยั โลกไดร้ ะบวุ า่ การปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาโรคอว้ น มมี าตรการทส่ี �ำ คญั อยู่ 2 ดา้ นคอื ดา้ นอาหารและโภชนาการ และดา้ นการ ออกแรงกาย มาตรการด้านอาหารและโภชนาการ มีวตั ถุประสงคเ์ พือ่ ลดการได้รับพลังงานมากเกินไปจากการบริโภคอาหารท่ีมีพลังงานสูง ไดแ้ กอ่ าหารประเภทไขมนั และนํ้าตาล และมักควบคู่ไปกบั การเพ่ิมการ บริโภคผกั และผลไม้ อยา่ งไรก็ตามการแกป้ ญั หาตามขอ้ เสนอดังกลา่ ว ไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะปัจจัยที่ขับเคลื่อนให้คนบริโภคมากเกินไปหรือ ออกแรงกายน้อยเกินไป เป็นเร่ืองซับซ้อน มีความเกี่ยวข้องกับสังคม วฒั นธรรม ค่านิยม และวิถชี วี ิตที่เปลีย่ นไป รวมทง้ั เรอื่ งผลประโยชน์ ทางเศรษฐกิจ มาตรการเพอื่ ควบคุมการบริโภคอาหารหวาน มาตรการเพอ่ื ควบคมุ การบรโิ ภค อาจพจิ ารณาไดเ้ ปน็ 3 แนวทาง ได้แก่ 1. การส่ือสารและให้ความรู้ 2. การด�ำ เนนิ โครงการในพนื้ ท่ี (setting) ตา่ งๆ เชน่ มาตรการ ในโรงเรยี น ในที่ท�ำ งาน ในภาคสาธารณสุข 3. มาตรการเชิงนโยบายและการสร้างส่ิงแวดล้อมที่เอ้ือต่อ สขุ ภาพ *ส�ำ นกั ทนั ตสาธารณสุข กรมอนามยั 97 นาํ้ ตาล สุขภาพ และการจัดการด้านการบรโิ ภคท่เี หมาะสม

1. การสอ่ื สารและให้ความรู้ เปน็ ไปเพอ่ื จดุ ประสงคใ์ นการสรา้ งหรอื ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม สขุ ภาพของบคุ คลและสงั คม ในการใหค้ วามรเู้ พอ่ื ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม บริโภค ต้องคำ�นึงว่าพฤติกรรมการบริโภคอาหาร เป็นส่วนหน่ึงของ การพฒั นารสนยิ มและอปุ นสิ ยั การบรโิ ภคทสี่ รา้ งมาตงั้ แตเ่ ดก็ เชน่ หาก เด็กได้รับการฝึกฝนให้รับประทานผัก ก็จะมีนิสัยชอบรับประทานผัก และสามารถรับประทานต่อเนื่องไปได้จนเป็นผู้ใหญ่ หากเด็กถูกฝึกให้ รบั ประทานอาหารหวานเปน็ ประจำ� กจ็ ะตดิ รสหวานและเพม่ิ ระดบั ของ ความหวานมากขน้ึ เรอ่ื ยๆ ปจั จยั ทม่ี สี ว่ นส�ำ คญั ทที่ �ำ ใหเ้ ดก็ ไดร้ บั อาหารท่ี ถกู หลกั ทางโภชนาการ ไดแ้ กค่ รอบครวั ทคี่ อยดแู ล ฝกึ ฝน และจดั การ ใหเ้ ดก็ ไดร้ บั อาหารทดี่ ี และไมต่ ดิ อาหารทไ่ี มม่ ปี ระโยชนห์ รอื อาจเปน็ ผล เสียตอ่ ร่างกายในระยะยาว ปัจจัยทสี่ อง ได้แก่ ตวั เด็กเอง ทจ่ี ะตอ้ งถูก ฝกึ ฝนใหเ้ กดิ บรโิ ภคนสิ ยั ทเี่ หมาะสม และประการสดุ ทา้ ยคอื สง่ิ แวดลอ้ ม และคนรอบข้าง ท่จี ะให้แรงเสรมิ ท้ังทางบวกและทางลบ หรอื เป็นแบบ อยา่ งให้เด็กดำ�เนนิ รอยตาม การให้ความรูเ้ พ่อื ใหเ้ กดิ ความเข้าใจ ตระหนกั และเกิดการ ปรับพฤติกรรมระดับบุคคล นับเป็นกิจกรรมพื้นฐานท่ีจะต้องกระทำ� ยง่ิ ในกรณที กี่ ลมุ่ เปา้ หมายเปน็ เดก็ จะตอ้ งใหน้ าํ้ หนกั ในเรอื่ งการท�ำ ความ เข้าใจและสร้างความร่วมมือของผู้ปกครอง กรณีที่กลุ่มเป้าหมายเป็น ผใู้ หญ่ จะใหค้ วามส�ำ คญั กบั เรอ่ื งการตง้ั เปา้ หมายในการปรบั พฤตกิ รรม และให้แรงเสริมเพ่ือพัฒนาพฤติกรรมย่อยๆให้ค่อยๆก้าวหน้าข้ึนเป็น ลำ�ดบั และเสริมแรงให้ปฏบิ ตั ติ ่อเนื่องจนเป็นนิสยั การปรับพฤตกิ รรม การบริโภค ยังต้องคำ�นึงถึงความสามารถในการควบคุมตนเองให้ สามารถลด ละ เลิก พฤติกรรมท่ีไม่พึงประสงค์ได้ ในกรณีลดการ บรโิ ภคหวานซง่ึ เปน็ ภาวะของความสขุ ความอรอ่ ย เปน็ เรอ่ื งยากยง่ิ นกั ทเ่ี ด็กจะท�ำ ได้ดว้ ยตนเองตามล�ำ พงั หรอื แมแ้ ตผ่ ู้ใหญก่ ย็ ากทจี่ ะควบคุม 98 นํ้าตาล สขุ ภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคทเ่ี หมาะสม

พฤตกิ รรมแหง่ ความสขุ นไี้ ด้ จ�ำ เปน็ ตอ้ งมกี ารจดั ระเบยี บหรอื บรบิ ทบาง อยา่ ง เชน่ จ�ำ กดั ปรมิ าณเครอ่ื งดมื่ หรอื ของหวานในบา้ น สรา้ งนสิ ยั ดมื่ นา้ํ เปลา่ ในมอ้ื อาหาร เปน็ ตน้ เพ่อื อ�ำ นวยใหเ้ กิดพฤติกรรมลดหวานได้ งา่ ยขนึ้ เม่อื ทำ�พฤติกรรมตอ่ เนื่องจนเกิดทักษะ ท�ำ ต่อไปไดน้ าน จน คงทนกลายเปน็ นสิ ัยหรือรสนยิ มในท่สี ดุ การสอื่ สารยงั เปน็ เครอื่ งมอื สำ�คญั ของการเสนอแนะนโยบาย เพราะเป็นช่องทางให้ประชาชนได้รับรู้และเข้ามามีส่วนร่วมกำ�หนด นโยบายที่ตนเองมีส่วนได้ส่วนเสีย และการสื่อสารยังเป็นช่องทางให้ ข้อมลู แก่ผ้กู ำ�หนดนโยบายด้วยอกี ทางหน่งึ 2. การดำ�เนินโครงการในพ้นื ท่ี (setting) ตา่ งๆ การด�ำ เนนิ โครงการในพนื้ ที่ อาจมกี จิ กรรมทงั้ ในเรอื่ งการให้ ความรู้ การจัดการสิง่ แวดลอ้ ม และการสรา้ งกติกาหรอื นโยบายควบคู่ กันไปทง้ั 3 ประเด็น ทงั้ น้ี ความหมายของการจดั การสิง่ แวดล้อม ในมุมของการรณรงค์ลดการบริโภคน้ําตาล มิได้หมายความเพียง เรื่องการร่วมกันดูแลสิ่งแวดล้อมและธรรมชาติเท่านั้น แต่หมายถึง การเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมของการดำ�รงชีวิตประจำ�วันให้เอ้ือต่อ การมีพฤติกรรมบรโิ ภคทดี่ ไี ด้ง่ายข้ึน การดำ�เนินโครงการในพื้นทีต่ า่ งๆ อาจท�ำ ไดห้ ลายระดบั เช่น ระดับครอบครัว การจัดการในครอบครัว อาจประยุกต์ใช้ แนวคิดเร่ืองการจัดการส่ิงแวดล้อมมาใช้ในบ้าน เช่น ลดการซื้อหา อาหารและเครอื่ งดม่ื ท่มี ีนํา้ ตาลเขา้ บา้ น ลดการซื้อนาํ้ อดั ลม นํา้ หวาน ขนมหวานไวใ้ นตเู้ ยน็ ลดชวั่ โมงการดทู วี เี พราะเปน็ โอกาสใหบ้ รโิ ภคขนม และเคร่ืองด่ืมมากขนึ้ และเคล่ือนไหวนอ้ ยลง เปน็ ตน้ นาํ้ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การด้านการบริโภคท่ีเหมาะสม 99

ระดับองคก์ ร เป็นการสร้างข้อตกลงร่วมหรือมีมติในองค์กร เพ่ือให้คนใน องค์กรเกิดพฤติกรรมการบรโิ ภคทีด่ ี เชน่  เพ่ิมช่องทางอาหารทางเลือกเพ่ือสุขภาพ โดยกำ�หนดให้ เคร่ืองขายอาหารอัตโนมัติ (Vending machine) มีการ จ�ำ หนา่ ยนม น้าํ เปลา่ ควบคู่ไปกบั เคร่อื งดมื่ มนี ํ้าตาลอนื่ ๆ  การจัดต้ังเคร่ืองทำ�น้ําเย็นเพ่ือกระตุ้นให้บุคลากรในองค์กร ด่ืมนํา้ เปล่าแทนการดมื่ นํา้ อัดลมหรอื เครอ่ื งด่ืมเตมิ นํ้าตาล  การมปี า้ ยแสดงพลงั งาน ไขมนั นา้ํ ตาล ในอาหารทจ่ี �ำ หนา่ ย ในองค์กร  ส่งเสริมการขายผลไม้และผักปลอดสารพิษในองค์กร โดย งดเวน้ การเก็บคา่ เชา่ สถานที่  กำ�หนดให้การจัดอาหารว่างในท่ีประชุมขององค์กร เป็น ผลไม้หรอื อาหารว่างเพือ่ สุขภาพ ฯลฯ โครงการรณรงค์ “ประชมุ ไดผ้ ล คนได้สุขภาพ”1 เปน็ ตัวอย่าง หน่ึงที่ประสบความสำ�เร็จในเร่ืองการจัดการสิ่งแวดล้อมในองค์กร เพื่อลดการบรโิ ภคนํ้าตาลและอาหารพลงั งานสูง เนอ่ื งจากอาหารวา่ ง ถอื เปน็ สง่ิ แวดลอ้ มชนดิ หนง่ึ ส�ำ หรบั ผทู้ ต่ี อ้ งประชมุ เปน็ ประจ�ำ โครงการ จงึ เสนอแนะใหจ้ ดั อาหารวา่ งพลงั งานตา่ํ ในการประชมุ มกี ารจดั ท�ำ คมู่ อื อาหารว่างและเคร่ืองด่ืมพลังงานตํ่าท่ีปริมาณพอเหมาะ ส่งเสริมการ จัดผลไม้เป็นอาหารว่าง จัดอบรมผู้จัดอาหารว่างของหน่วยงานต่างๆ การประเมนิ ผลในระยะ 2 ปี พบวา่ ผูจ้ ัดอาหารว่างปรับเปลย่ี นการ จัดอาหารวา่ งเปน็ ชนดิ พลงั งานต่าํ (ไมเ่ กนิ 150 กโิ ลแคลอรี)่ เพมิ่ ขน้ึ จากร้อยละ 25 เป็นรอ้ ยละ 50 และอาหารวา่ งพลงั งานสงู กว่า 300 กโิ ลแคลอรี่ ลดลงจากรอ้ ยละ 30 เหลอื รอ้ ยละ 5 และมีการประยุกต์ 100 น้ําตาล สุขภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคทีเ่ หมาะสม

เมนอู าหารว่างเพ่ือสุขภาพไปใช้ในหอผปู้ ่วยของโรงพยาบาล ใชใ้ นการ ประชุมขององคก์ รทอ้ งถ่ินและโรงเรยี น เปน็ ตน้ ระดบั ชุมชน หากคนในชุมชนมีความรู้ความเข้าใจถึงผลเสียของการบริโภค นํ้าตาลมากเกนิ ไป อาจมกี ารออกนโยบายชุมชน ใหจ้ ดั สภาพแวดล้อม ที่เอ้ือให้เกิดพฤติกรรมท่ีพึงประสงค์ได้ มีตัวอย่างรูปธรรมท่ีเกิดข้ึนใน บางพ้ืนท่ี เช่น ชมุ ชนออ่ นหวานจงั หวัดล�ำ ปาง2 มีข้อตกลงให้ลดการ บรโิ ภคนาํ้ อดั ลมและนา้ํ หวานในงานเลยี้ งงานบญุ เปลย่ี นมาดม่ื นาํ้ เปลา่ หรือกรณีการจัดระเบียบร้านค้าให้จัดวางลูกอม/ขนมหวานสูงกว่ามือ เดก็ หยิบไดเ้ อง ทตี่ �ำ บลระวะ อ.ระโนด จ.สงขลา3 เปน็ ต้น การรณรงคล์ ดการบรโิ ภคสปั ดาหล์ ะ 1 วนั “Soda free Sunday” ในชมุ ชน King County4 เปน็ อกี ตวั อยา่ งหนง่ึ ของการรณรงคใ์ นชมุ ชน เพื่อกระตุ้นให้คนในชุมชนหยุดพักการดื่มน้ําอัดลมหรือเคร่ืองด่ืมท่ีมี น้าํ ตาล 1 วัน/สปั ดาห์ ในวนั อาทิตย์ การรณรงค์ วนั เบาหวานโลกของประเทศไทย ในปี 2553 มี การจดั กิจกรรมรณรงค์ลดนาํ้ ตาล ตา้ นเบาหวาน (No sugar day) เน่ืองในโอกาสวันเบาหวานโลก เมื่อวันที่ 12 พฤศจิกายน 2553 โดยเชิญชวนใหป้ ระชาชน ลด ละ เคร่อื งดม่ื ทม่ี นี าํ้ ตาล ลดปรมิ าณ การใช้น้าํ ตาลในอาหาร ลดเคร่อื งปรุงทีเ่ ปน็ นํา้ ตาล และรับประทาน ผลไมแ้ ทนของหวาน ระดบั โรงเรยี น การจัดการในระดับโรงเรียนถือเป็นมาตรการที่นับว่าสำ�คัญ ท่ีสุด ในการป้องกันปัญหาเด็กอว้ น ทง้ั ดา้ นพฤตกิ รรมการบรโิ ภคและ การออกแรงกาย ท้ังนี้ องค์การอนามัยโลก ได้เสนอแนะแนวทาง แก้ปัญหาเด็กอ้วนว่า ควรผลักดนั และสง่ เสริมให้เกิดนโยบายระดบั ชาติ นํ้าตาล สขุ ภาพ และการจัดการด้านการบรโิ ภคทเ่ี หมาะสม 101

เพื่อปรับปรงุ การบริโภคและออกก�ำ ลังกาย และในขอ้ 43 ของเอกสาร Global Strategy on Diet, Physical activities and Health5 กลา่ ว ถึงกิจกรรมในโรงเรียนว่า จะต้องสนับสนุนอาหารสุขภาพและการ ออกก�ำ ลงั กาย เพราะโรงเรยี นมอี ทิ ธพิ ลตอ่ ชวี ติ สว่ นใหญข่ องเดก็ วยั เรยี น จงึ มีหนา้ ทต่ี ้องปกปอ้ งสขุ ภาพของเดก็ ทัง้ โดยการให้ขา่ วสาร สง่ เสรมิ อาหารสุขภาพ การออกก�ำ ลงั กาย อาหารของโรงเรยี นควรเป็นอาหาร สุขภาพท่คี วบคุมนา้ํ ตาล เกลือ และไขมัน โรงเรียนปลอดน้ําอัดลมในสหรฐั อเมรกิ า บทบาทของโรงเรียนที่ผ่านมา โรงเรียนมักออกมาตรการหรือ มาตรฐานแบบกวา้ งๆ ครอบคลมุ ทกุ เรอื่ ง ท�ำ ใหไ้ มเ่ หน็ ผลในการปฏบิ ตั ิ จึงมีผู้ออกความเห็นให้ใช้มาตรการท่ีพุ่งตรงไปที่ตัวปัญหาอย่างแท้จริง เช่น การเสนอใหใ้ ชม้ าตราการทางกฎหมายเพ่อื ห้ามจำ�หนา่ ยนาํ้ อดั ลม ในโรงเรียน ซ่ึงประเทศสหรัฐอเมริกานับเป็นประเทศท่ีแสดงบทบาท อย่างชัดเจนท่ีสุด โดยการออกกฎหมายระดับรัฐ เช่นรัฐแคลิฟอเนีย อาคันซอส์ คอนเนคตกิ ตั แมสสาชเู สท ฯลฯ รวมกวา่ 38 รฐั ในอกี ทางหนึ่ง กองทุนคลินตนั (Clinton Foundation) ร่วมกับ สมาคม โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา และบริษัทผู้ผลิตเคร่ืองดื่มยักษ์ใหญ่ของ สหรฐั ฯสามราย ได้แก่ โคก้ เป๊ปซี่ และ แคดเบอรี เชวปส์ ได้ประกาศ ข้อตกลงความร่วมมือในการกำ�จัดเครื่องดื่มท่ีมีแคลอร่ีและนํ้าตาล สูงออกจากตู้จำ�หน่ายเคร่ืองดื่มอัตโนมัติของโรงเรียนภายในปีการ ศึกษา 2009 -2010 และจะทดแทนด้วยเครอ่ื งดมื่ ประเภทน้าํ เปล่า นา้ํ ผลไมแ้ บบไมเ่ ตมิ นา้ํ ตาล นมพรอ่ งมนั เนย และนาํ้ อดั ลมแบบปราศจาก นา้ํ ตาล รวมทั้งจะลดขนาดปริมาณของผลิตภณั ฑล์ งดว้ ย หนงั สอื พิมพ์ Los Angeles Times6 และสำ�นกั ข่าวรอยเตอร7์ ได้เผยแพรง่ านวจิ ยั ประเมนิ ผลท่ีด�ำ เนินการโดย Lindsey Turner และ 102 นํา้ ตาล สขุ ภาพ และการจัดการด้านการบริโภคทเี่ หมาะสม

Frank Chaloupka จาก the Institute for Health Research and Policy ของมหาวิทยาลัยชิคาโก มลรัฐอิลินอยส์ โดยติดตามข้อมูล โรงเรียนทง้ั ประเทศเป็นเวลา 5 ปี ระหว่างปี ค.ศ. 2007 จนถึง 2011 พบว่า สถิติจำ�นวนโรงเรียนประถมท่ีจำ�หน่ายนํ้าอัดลมและ เครอ่ื งดม่ื เตมิ นาํ้ ตาล มแี นวโนม้ ลดลง และจำ�นวนนกั เรยี นทซี่ อื้ นา้ํ อดั ลม และเครอื่ งดม่ื มนี าํ้ ตาล ลดลงจากรอ้ ยละ 47 ในปี 2007 เหลอื รอ้ ยละ 33 ในปี 2011 และยงั พบวา่ เคร่อื งจ�ำ หน่ายอตั โนมัตทิ มี่ ีเครื่องด่ืมมี นาํ้ ตาล ลดลงจากรอ้ ยละ 16 ในปี 2008 เปน็ รอ้ ยละ 11 ในปี 2011 ทงั้ นี้ แนวปฏบิ ตั ใิ นโรงเรยี นทก่ี �ำ หนดโดยสถาบนั การแพทย์ The Institute of Medicine (IOM) แนะน�ำ ว่าเครอ่ื งดมื่ ที่โรงเรียนควรจดั ใหน้ ักเรียน ควรเป็นน้าํ เปลา่ นาํ้ ผลไมแ้ ท้ 100% และนมพรอ่ งมนั เนยเทา่ นั้น มาตรการในโรงเรียนของประเทศไทย การจำ�หน่ายขนมและเคร่ืองดื่มที่มีพลังงานสูงและไม่เป็น ประโยชน์ตอ่ เดก็ เปน็ ปญั หาที่พบเห็นได้ทั่วไปในโรงเรยี น ทีผ่ า่ นมามี การจัดกิจกรรมให้ความรู้ด้านการบริโภคแก่นักเรียนมาอย่างต่อเนื่อง แต่มาตรการเชิงนโยบายหรือการออกระเบียบควบคุมยังไม่มีความ ชัดเจนนัก ในชว่ งปี พ.ศ.2549-2551 กรมอนามยั รว่ มกบั แผนงานรณรงค์ เพ่ือเด็กไทยไม่กินหวาน และเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค เสนอแนะ มาตรการควบคุมการจ�ำ หนา่ ยนํา้ อดั ลม เครอื่ งดมื่ และขนมในโรงเรยี น ผ่านสภาท่ีปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ เพ่ือให้มีการกำ�หนด มาตรการควบคุมการจำ�หน่ายนํ้าอัดลมและขนมในโรงเรียน มีผลให้ สำ�นักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพ้ืนฐาน มีมติเห็นชอบว่าควรมี การออกระเบยี บแจง้ เปน็ แนวปฏบิ ตั ไิ ปยงั สถานศกึ ษาในสงั กดั เพอื่ หา้ ม นา้ํ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การด้านการบรโิ ภคที่เหมาะสม 103

จำ�หน่ายขนมกรุบกรอบและนํ้าอัดลมในสถานศึกษาเมื่อเดือนตุลาคม 25498 และสำ�นักอ�ำ นวยการ สพฐ.ไดท้ ำ�หนงั สือขอความรว่ มมอื ไปยงั ส�ำ นกั งานเขตพน้ื ทกี่ ารศกึ ษา ใหแ้ จง้ สถานศกึ ษาในสงั กดั ใหท้ ราบทว่ั กนั เมื่อวนั ที่ 29 พฤษภาคม 2551 ตามหนังสือที่ ศธ 04188/481 การติดตามประเมินผลจำ�นวนโรงเรียนปลอดน้ําอัดลม รายปี ปีละ 1 ครัง้ ตามระบบของส�ำ นกั ทนั ตสาธารณสขุ กรมอนามยั ในปี 2553 มีโรงเรียนปลอดนํ้าอดั ลมคดิ เปน็ รอ้ ยละ 72.67 ของโรงเรียน ทุกสงั กัด เพ่มิ จากปี 2552 ร้อยละ 1.26 การประเมนิ ผลอตั ราการ บรโิ ภคน้ําอดั ลมของเดก็ วัยเรยี น ในพน้ื ที่โครงการ 25 จังหวดั พบ วา่ การดม่ื นา้ํ อัดลมลดลงเลก็ นอ้ ย จากสัปดาห์ละ 5 วนั ในปี 2549 เปน็ 2.1 วนั , 1.7 วัน และ 1.5 วนั /สปั ดาห์ ในปี 2551, 2552 และ 2553 ตามลำ�ดบั การปรับพฤติกรรมบริโภคเพื่อลดการกินหวานในศูนย์พัฒนา เด็กเล็ก ได้มีการกำ�หนดมาตรฐานศูนย์เด็กเล็กน่าอยู่ โดยให้จัด ผลไมเ้ ปน็ อาหารวา่ งใหแ้ กเ่ ดก็ ชว่ ยใหเ้ ดก็ ไดบ้ รโิ ภคผลไมเ้ พม่ิ ขนึ้ และลด การบรโิ ภคขนมในขณะทอี่ ยใู่ นศนู ยเ์ ด็กเล็ก ศนู ย์พัฒนาเดก็ เล็กที่มีการ จัดผลไม้เปน็ อาหารวา่ งให้เดก็ อย่างนอ้ ย 3-5 วัน/สัปดาห์เพิม่ ข้นึ จาก รอ้ ยละ 79.3 ในปี 2552 เปน็ รอ้ ยละ 85.5 ในปี 2553 นอกจากนี้ มีการสร้างสรรค์นวัตกรรมของพ้ืนที่ เพื่อลดการ บรโิ ภคนํ้าตาลในเด็ก9 เชน่ มาตรการ “ลดน้าํ ตาลในครัวโรงเรียน” ในจังหวดั ราชบรุ ี ตรัง ล�ำ ปาง แพร่ โดยลดการจัดซอ้ื นํ้าตาลเพ่ือปรงุ อาหารทกุ ประเภทในโรงเรยี น สง่ ผลใหน้ กั เรยี นและบคุ ลากรในโรงเรยี น ลดการบริโภคนํ้าตาลจากอาหารทุกประเภทท่ีปรุงในโรงเรียน การ ประเมนิ ผลใน 3 จงั หวดั คอื สระบรุ ี ราชบรุ ี และตรงั พบวา่ ทำ�ใหเ้ ดก็ บรโิ ภคนาํ้ ตาลลดลง โรงเรยี นใน จ.ราชบรุ ี ลดการซอ้ื นาํ้ ตาลลงถงึ 1.8 หมืน่ บาทตอ่ ป1ี 0 มาตรการดงั กล่าวเปน็ ทีพ่ ึงพอใจของโรงเรียน เพราะ 104 น้ําตาล สุขภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคท่เี หมาะสม

ชว่ ยประหยดั งบประมาณ ท�ำ ใหข้ ยายพน้ื ทไี่ ปกวา้ งขวางและด�ำ เนนิ การ ได้อยา่ งย่ังยนื นวัตกรรม No Sugar Day วนั สขุ ภาพดีไม่มีนา้ํ ตาล สัปดาห์ละ 1 วนั ท่โี รงเรยี น เชน่ โรงเรียนแสงวิทยา จังหวัดสระบรุ ี11 สรุ นิ ทร์ ภเู กต็ ล�ำ พนู พะเยา อดุ รธานี ในวนั ดงั กลา่ วมกี ารใหค้ วามรแู้ กน่ กั เรยี น โรงเรียนจดั เมนูผลไม้แทนขนม ลดการใชน้ ้าํ ตาลในโรงครวั รา้ นคา้ งด ขายน้ําหวาน ไมว่ างเครือ่ งปรงุ เป็นตน้ รูปแบบการส่งเสริมการออมค่าขนม9 เป็นอีกมาตรการหน่ึงท่ี มีการพัฒนาขึ้นเพื่อลดการบริโภคขนมของเด็ก ดำ�เนินการในจังหวัด หนองคาย ล�ำ ปาง อุดรธานี น่าน พทั ลงุ โดยศนู ยพ์ ัฒนาเด็กเล็ก ร่วมกับธนาคารออมสิน หรือธนาคารอ่ืนในชมุ ชน ส่งเสริมเด็กให้ออม ค่าขนม และพัฒนาต่อยอดสู่การฝากเงินออมทั้งเด็กและผู้ปกครอง ทกุ เดอื น เปน็ กจิ กรรมทไี่ ดร้ บั การยอมรบั จากผปู้ กครองและชมุ ชน และ กอ่ ให้เกิดประโยชนห์ ลายมติ ิ เชน่ เด็กๆ ไมก่ ินขนมถงุ ท่ศี ูนย์ ลดขยะ ผปู้ กครองประหยดั ค่าใชจ้ ่าย สร้างนิสยั การออมทงั้ ผูป้ กครองและเด็ก ครูเกดิ ความภมู ิใจและได้รบั การยอมรับจากชุมชน นอกจากน้ี ยงั มมี าตรการทน่ี า่ สนใจอืน่ ๆ เช่นการก�ำ หนดพน้ื ท่ี (Zoning) และช่วงเวลาในการขายขนมและเครื่องด่ืมในโรงเรียนของ จังหวัดเชียงใหม่ หรือจังหวัดสระบุรี ปรับข้อตกลงในสัญญาให้เลิก จำ�หน่ายน้ําอัดลมและเปล่ียนมาขายนํ้าเปล่าในโรงเรียนแทน จังหวัด อดุ รธานแี ละลำ�พนู มกี ารจดั ระเบยี บรา้ นคา้ โดยใหว้ างลกู อมไวส้ งู กวา่ ระดบั ท่เี ดก็ หยบิ เองได้ เปน็ ต้น จดุ ออ่ นของการพฒั นามาตรการในโรงเรยี นของไทย อยทู่ ยี่ งั ขาด การประเมินให้เห็นผลลัพธ์เชิงประจักษ์ และต่อยอดให้เกิดการขยาย พ้นื ทีไ่ ปใหก้ วา้ งขวางย่งิ ข้นึ นา้ํ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การดา้ นการบริโภคท่ีเหมาะสม 105

ตัวอยา่ งการจดั การส่ิงแวดลอ้ มในโรงเรยี นของประเทศอ่นื ๆ ตัวอย่างการจัดโปรแกรมในโรงเรียน (School-based health program) เพอ่ื สง่ เสรมิ นสิ ยั การบรโิ ภคอาหารท่ถี ูกต้องมหี ลายรปู แบบ ดงั ตวั อย่างในตารางท่ี 3 ตารางท่ี 3 แสดงประเทศและมาตรการท่ีใช้เพื่อการจัดมาตรการ อาหารในโรงเรยี น ประเทศ แนวนโยบายการจัดมาตรการอาหารในโรงเรยี น ญ่ีปนุ่ ไม่มีการจำ�หน่ายอาหารทุกชนิดในโรงเรียนประถม โรงเรยี นเปน็ ผจู้ ดั อาหารกลางวนั ใหน้ กั เรยี น พรอ้ มนมจดื 1 กลอ่ ง และผลไมใ้ นมอ้ื กลางวนั ไมม่ กี ารจดั อาหารวา่ ง หรอื เครอ่ื งด่มื ทมี่ นี ํา้ ตาลให้นกั เรยี น มาเลเซีย อาหารขยะจะไม่มีขายในโรงอาหารของโรงเรียน ตาม ค�ำ แนะนำ�ของกระทรวงศกึ ษาธกิ าร ค.ศ. 1999 และ ในปี ค.ศ. 2005 รฐั บาลไดอ้ อกแนวทางการปฏิบตั ิการ จำ�หน่ายอาหารในโรงเรียนโดยการไม่สนับสนุนการขาย อาหารไขมันสูงและเครื่องดม่ื ท่มี ีนาํ้ ตาลสูง แตไ่ ม่ได้ออก มาตรการควบคุมตู้อัตโนมัติขายอาหารและเครื่องดื่มใน โรงเรียน สงิ คโปร์ มีมาตรการเฝ้าระวังอาหารและเครื่องดื่มที่ขายใน โรงอาหารของโรงเรียนและร้านค้าในโรงเรียน ตาม นโยบายกระทรวงการศกึ ษาทไ่ี ดจ้ ดั โครงการผอมบางและ แขง็ แรง (Slim and fit) ในปี ค.ศ.1992 นอกจากน้ี สงิ คโปร์ มนี โยบาย หา้ มขายเครอ่ื งดม่ื ทม่ี นี าํ้ ตาลมากกวา่ 8 กรมั นาํ้ อดั ลมจึงไม่ผา่ นมาตรฐาน 106 นํา้ ตาล สขุ ภาพ และการจัดการดา้ นการบรโิ ภคทเี่ หมาะสม

ประเทศ แนวนโยบายการจัดมาตรการอาหารในโรงเรียน บรไู น โรงอาหารในโรงเรียนท้ังของรัฐบาลและเอกชนห้าม ขายนา้ํ อดั ลม ลูกกวาด ขนมกรบุ กรอบ ไอศกรมี และ บะหม่กี ึ่งสำ�เรจ็ รปู ตามแนวทางค�ำ แนะน�ำ ของกระทรวง สาธารณสขุ ส�ำ หรบั อาหารการกนิ ในโรงเรยี น ค.ศ. 2002 เวยี ดนาม ไมอ่ นุญาตการสง่ เสริมการขายในโรงเรียนทุกชนิด ตาม มาตรา 185 ตามพระราชบัญญัติการพาณิชย์ ค.ศ. 1997 สหรฐั โรงเรียนส่วนใหญ่ในสหรัฐฯยังไม่มีนโยบายใดๆ เป็น อเมริกา พิเศษเพ่อื ควบคุมการตลาดในโรงเรยี น รฐั นิวยอร์คและ แคลิฟอร์เนียมีกฏหมายห้ามหรือจำ�กัดกิจกรรมส่งเสริม สนิ คา้ ตา่ งๆ ในโรงเรยี นของรฐั แตร่ ฐั นวิ เมก็ ซโิ กอนญุ าต ใหม้ กี ารโฆษณาในและรอบรถโรงเรยี น ปี 2002 ทเี่ มอื ง Oakland รัฐแคลิฟอร์เนีย ห้ามจ�ำ หน่ายนํ้าอัดลมและ ลูกกวาดในทกุ โรงเรียน Los Angeles ซึ่งประกอบด้วย โรงเรยี นทง้ั หมด 611 โรง เดก็ นกั เรยี น 736,000 คนก็ มกี ารลงคะแนนเสยี งใหห้ า้ มจ�ำ หนา่ ยนาํ้ อดั ลมในโรงเรยี น ประเทศ กฎระเบียบเก่ียวกับการตลาดอาหารสำ�หรับเด็กยังมี ในยุโรป ไมส่ มํ่าเสมอ มที ัง้ เขม้ งวดอย่างมาก (เช่น หา้ มโฆษณาที่ มุ่งกลมุ่ เยาวชนอายตุ ํ่ากวา่ 12 ปใี นนอรเ์ วยแ์ ละสวีเดน) มี 8 ประเทศทม่ี ีกฎระเบยี บท่ชี ดั เจนในการควบคุมการ ตลาดอาหาร (ได้แก่ เดนมาร์ก ฟินแลนด์ เยอรมนี ไอร์แลนด์ สเปนและสหราชอาณาจักร) นา้ํ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคทเ่ี หมาะสม 107

ประเทศ แนวนโยบายการจดั มาตรการอาหารในโรงเรยี น ไทย นโยบายโรงเรียนปลอดน้ําอัดลม สพฐ.ได้ทำ�หนังสือ ขอความร่วมมือไปยังสำ�นักงานเขตพื้นที่การศึกษา ให้ แจ้งสถานศึกษาในสังกัดให้ทราบท่ัวกัน เมื่อวันท่ี 29 พฤษภาคม 2551 ตามหนงั สอื ท่ี ศธ 04188/481 3. มาตรการเชิงนโยบายและการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอ้ือต่อ สขุ ภาพ ทผ่ี า่ นมาประเทศตา่ งๆมกั ใชม้ าตรการ “downstream” โดย เนน้ ทกี่ ารปรับเปล่ยี นพฤติกรรมรายบุคคล เพราะมีแนวคิดว่าปัญหานี้ เป็นเรื่องของสิทธิและความรับผิดชอบส่วนบุคคล เช่นเดียวกับท่ีภาค อุตสาหกรรมอาหารมักใช้ประเด็น “สิทธิและความรับผิดชอบส่วน บคุ คล” เพอื่ คดั คา้ นมาตรการเชงิ นโยบายตา่ งๆ อยา่ งไรกต็ าม ปจั จบุ นั ผู้ ก�ำ หนดนโยบายและผทู้ �ำ งานเพอ่ื แกป้ ญั หาดา้ นการบรโิ ภค ตา่ งยอมรบั วา่ มาตรการ “downstream” มักใชไ้ มค่ อ่ ยได้ผล การอาศัยเพียงความ สามารถสว่ นบุคคล อาจไม่เพยี งพอในการต่อตา้ นสง่ิ เรา้ ที่มีอยูร่ อบตัว ในสภาพสังคมปัจจุบัน จึงเริ่มหันมาพิจารณา “upstream” ซ่ึงเป็น มาตรการดา้ นนโยบายสาธารณะเพอ่ื สขุ ภาพ ซงึ่ มงุ่ เปา้ ทก่ี ารปรบั เปลยี่ น สงิ่ แวดล้อม สภาพสงั คมและวัฒนธรรมในภาพรวม องค์การอนามัยโลกได้เสนอแนะว่า นโยบายด้านอาหารเพ่ือ ควบคุมป้องกนั โรคอว้ น อาจท�ำ ไดใ้ น 4 ลักษณะ คือ 1. ควบคมุ การจ�ำ หน่ายอาหารท่ใี หพ้ ลงั งานสงู (restriction on supply of high caloric foods) 2. การแสดงขอ้ มลู บนฉลาก (product labeling) 3. ควบคมุ โฆษณา (Restriction of advertising) 108 นา้ํ ตาล สุขภาพ และการจัดการด้านการบรโิ ภคท่ีเหมาะสม

4. ใช้มาตรการด้านราคา (Price control) ซงึ่ มี 2 ด้าน คือ การเพิม่ ราคาอาหารทำ�ลายสขุ ภาพ เชน่ การเพิม่ ภาษี และการลดหรอื ชดเชย ราคาอาหารเพ่ือสุขภาพ ที่ผ่านมา มีกรณีตัวอยา่ งของประเทศตา่ งๆที่เริ่มใชม้ าตรการเชิง นโยบายมาบา้ งแล้ว อาทิเช่น 1. ควบคมุ การจำ�หนา่ ยอาหารท่ีใหพ้ ลงั งานสงู ในทางปฏบิ ัติ เป็นไปไดท้ ัง้ มาตรการระดับการออกกฎหมาย หรือระดับมติ/ข้อตกลงองค์กร เช่น การออกประกาศกระทรวง สาธารณสขุ ฉบบั ท่ี 286 โดยส�ำ นกั งานคณะกรรมการอาหารและยาของ ไทย ในปี 2549 เพอื่ มใิ หม้ กี ารเตมิ นาํ้ ตาลในนมผงสตู รตอ่ เนอ่ื งส�ำ หรบั เดก็ สง่ ผลใหอ้ ตั ราการจ�ำ หนา่ ยนมผงส�ำ หรบั เดก็ ทกุ สตู ร มสี ดั สว่ นนมไมเ่ ตมิ นา้ํ ตาลเพมิ่ ขนึ้ ตามล�ำ ดบั สว่ นมาตรการระดบั ขอ้ ตกลงองคก์ ร เปน็ รปู แบบ ท่ีใช้มากในโรงเรียน เชน่ สงิ คโปร์ ไมอ่ นุญาตให้จ�ำ หน่ายเครื่องด่ืมท่ี มีนํ้าตาลเกินรอ้ ยละ 8 ในโรงเรียน การควบคุมการจำ�หน่ายอาหารท่ีให้พลังงานสูง ยังอาจ หมายถงึ การลดขนาด ตวั อยา่ งเชน่ รฐั นวิ ยอรค์ ของสหรฐั อเมรกิ า มกี าร เสนอใหอ้ อกกฎหมายควบคมุ ขนาดแกว้ เครื่องด่ืมเตมิ นํา้ ตาลทจ่ี ำ�หนา่ ย ในโรงภาพยนตร์ ภตั ตาคาร ศนู ยอ์ าหาร ไมใ่ หเ้ กนิ 16 ออนซ์12 เปน็ ตน้ 2. การแสดงขอ้ มูลบนฉลาก เป็นมาตรการสากลซ่ึงใชในการให้ข้อมูลแก่ประชาชนเพ่ือ การตัดสินใจ แต่มักพบปัญหาว่าประชาชนไม่เข้าใจข้อความบนฉลาก จึงมีความพยายามศึกษาและพัฒนารูปแบบฉลากท่ีเข้าใจง่ายและเป็น ไปตามกติกาของกฎหมาย ตวั อย่างเช่น การพฒั นาประกาศกระทรวง สาธารณสขุ ฉบบั ท่ี 305 เรอ่ื งฉลากโภชนาการอยา่ งงา่ ยบนบรรจภุ ณั ฑ์ ขนม 5 ชนิด ได้แก่ มนั ฝรัง่ ทอดหรอื อบกรอบ ขา้ วโพดคั่วทอดหรือ นา้ํ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคทีเ่ หมาะสม 109

อบกรอบ ข้าวเกรียบหรืออาหารขบเค้ียวชนิดอบพอง ขนมปังกรอบ หรือแครกเกอร์หรือบิสกิต และเวเฟอร์สอดไส้ ในปี 2550 พร้อม แสดงคำ�แนะนำ� “บรโิ ภคแตน่ อ้ ยและออกกำ�ลงั กายเพื่อสุขภาพ” การ ประเมินผลพบว่าผู้บริโภคร้อยละ 81.3 เห็นด้วยกับการแสดงฉลาก โภชนาการและค�ำ เตอื น อยา่ งไรกต็ าม สำ�นกั งานคณะกรรมการอาหาร และยา ได้ออกประกาศบังคับใชฉ้ ลากโภชนาการ GDA ตามประกาศ กระทรวงสาธารณสขุ เรอ่ื ง การแสดงฉลากของอาหารสำ�เรจ็ รปู ทพ่ี รอ้ ม บริโภคทันทีบางชนดิ (ฉบบั ท่ี 2) โดยกำ�หนดใหอ้ าหาร 5 ชนิด ได้แก่ มันฝร่ังทอดหรืออบกรอบ ข้าวโพดค่ัวทอดหรืออบกรอบ ข้าวเกรียบ หรอื อาหารขบเคยี้ วชนดิ อบพอง ขนมปงั กรอบหรอื แครกเกอรห์ รอื บสิ กติ และเวเฟอร์สอดไส้ ต้องแสดงคา่ พลงั งานน้ําตาล ไขมนั และโซเดียม ในรปู แบบ GDA มผี ลบังคับใชต้ ง้ั แต่วันท่ี 24 สงิ หาคม 2554 3. การควบคมุ โฆษณา การควบคุมโฆษณาเพ่ือป้องกันโรคอ้วน มักจะเน้นไปที่ การควบคุมการตลาดอาหารสำ�หรับเด็ก เนื่องจากเด็กเป็นกลุ่มยังไม่ สามารถตดั สนิ ใจดว้ ยตวั เองอยา่ งสมบรู ณ์ ในปี 2004 องคก์ ารอนามยั โลกไดจ้ ดั ท�ำ เอกสาร Global strategy on diet, physical activity and health และไดม้ กี ารส�ำ รวจว่าประเทศต่างๆไดล้ งมอื ท�ำ มาตรการอะไร กันบ้าง เพอ่ื ควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อเร้อื รังเหล่านี้ และหนงึ่ ในมาตรการที่ ให้ความสำ�คญั คอื เร่อื งการออกกฎระเบียบต่างๆ เพ่ือควบคมุ เรอ่ื งการ ตลาดของอาหาร โดยเฉพาะในกลมุ่ เปา้ หมายทเี่ ปน็ เดก็ โดยเนน้ เฉพาะ กระบวนการทท่ี �ำ ใหผ้ บู้ รโิ ภคเหน็ ชดั เจน ไดแ้ ก่ การโฆษณา (advertising) และการสง่ เสริมการขาย (promotion) ท้งั ในสอ่ื ทว่ั ไป และการทำ�การ ตลาดอาหารในโรงเรยี น ซง่ึ มคี วามสำ�คัญเป็นอันดบั สอง รองจากการ โฆษณาทางทีว1ี 3 110 นํ้าตาล สขุ ภาพ และการจัดการด้านการบรโิ ภคทเ่ี หมาะสม

ในปี 2010 สมชั ชาสขุ ภาพโลก ไดอ้ อกโรงหนนุ ขอ้ เสนอแนะ เพอ่ื ควบคมุ การตลาดอาหารและเครอื่ งดมื่ สำ�หรบั เดก็ เพอ่ื เปน็ แนวทาง ให้ประเทศต่างๆพัฒนานโยบายของตน เพ่ือควบคุมการตลาดอาหาร เดก็ เพอ่ื ลดการบรโิ ภคไขมนั น้าํ ตาล และเกลือทม่ี ากเกนิ ไป การท�ำ การตลาดอาหารในโรงเรยี น มเี ปา้ หมายทเ่ี ดก็ โดยตรง ท้ังนี้เพราะเด็กมีอ�ำ นาจในการจ่ายเงินซ้ือของด้วยตัวเอง และยังท�ำ ให้ เกดิ ความภกั ดตี อ่ ตราสนิ คา้ ซง่ึ จะเปน็ ประโยชนด์ า้ นการตลาดในระยะยาว ปัจจุบันการออกกฎเพ่ือควบคุมการขายอาหารพลังงานสูง และเคร่ืองดื่มประเภทน้ําอัดลมและน้ําหวานในโรงเรียน มีการดำ�เนิน การอย่างกว้างขวางในหลายประเทศ มาตรการที่ใช้มีต้ังแต่การห้าม จำ�หน่ายสินค้าทุกประเภทในโรงเรียน เช่นประเทศญี่ปุ่น การห้าม ขายอาหารไขมันสงู และเครือ่ งดม่ื ทมี่ นี ้ําตาลสูง เชน่ มาเลเซีย สงิ คโปร์ เวียดนาม บรูไน สำ�หรับประเทศไทย กระทรวงศึกษาธกิ ารไดก้ ำ�หนด ให้โรงเรียนและสถานศึกษา ปลอดการส่งเสริมการขายและการวาง จำ�หน่ายอาหารท่ีมีผลเสียต่อสุขภาพเด็ก โดยให้งดการจำ�หน่ายขนม กรุบกรอบและน้ําอัดลม อย่างไรก็ตาม การดำ�เนินการยังไม่เกิดขึ้น อย่างเป็นรูปธรรม ต่อมาในปี 2552 มีมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครง้ั ท่ี 214 ยอมรบั ยทุ ธศาสตรใ์ นการจดั การปญั หาภาวะนา้ํ หนกั เกนิ และ โรคอว้ น โดย ระบุไว้ในยทุ ธศาสตร์กลุ่มท่ี 1 ขอ้ ท่ี 2 ให้มีการควบคมุ การตลาดของสินค้าอาหารประเภทไขมัน น้ําตาล และโซเดียมสูง และเสนอให้มีการด�ำ เนินการเชิงนโยบายในโรงเรยี นดงั ต่อไปนี้ 1. ห้ามจำ�หน่ายขนมและเคร่ืองด่ืมทุกประเภทที่มีการเติม น้ําตาลในโรงเรียน 2. โรงเรียนควรจัดให้มีอาหารกลางวันท่ีมีคุณค่าทาง โภชนาการในปรมิ าณทเ่ี พยี งพอส�ำ หรบั เดก็ ทกุ คน และมนี าํ้ เปลา่ สะอาด ปลอดภยั ไว้บริการเดก็ อยา่ งทั่วถงึ และเข้าถึงไดโ้ ดยสะดวก น้ําตาล สุขภาพ และการจดั การด้านการบรโิ ภคทีเ่ หมาะสม 111

3. สนับสนุนให้เกิดระบบความช่วยเหลือด้านงบประมาณแก่ โรงเรยี น เพมิ่ เติมจากงบประมาณปกตทิ ่ไี ดร้ บั จากภาครัฐ เช่น การ ออกกฎหมายให้เอ้ือต่อระบบงบประมาณท้องถ่ิน การยกเว้นภาษีแก่ ผูบ้ รจิ าค มาตรการทางสังคม หรอื มาตรการอ่นื ๆ 4. การใชม้ าตรการดา้ นภาษีและราคา รายงานขององค์การอนามัยโลกได้แนะนำ�ให้ประเทศต่างๆ พจิ ารณาการใชม้ าตรการทางภาษอี าหาร เพอื่ จดั การกบั วกิ ฤตโรคอว้ น และโรคเร้ือรัง โดยเฉพาะอาหารและเครื่องด่ืมท่ีมีนํ้าตาล ไขมัน โซเดียม และพลังงานสูง ซึ่งมีความสัมพันธ์ชัดเจนต่อความเสี่ยงของ โรคเรื้อรังต่างๆ หลักฐานทางวิชาการยืนยันให้เห็นว่าระบบภาษีเป็น หนง่ึ ในมาตรการทไี่ ดผ้ ลและมคี วามคมุ้ คา่ และยงั เปน็ สงิ่ ทท่ี �ำ ได้ ขอ้ มลู วชิ าการจากตา่ งประเทศแสดงใหเ้ หน็ วา่ รฐั หรอื ประเทศทมี่ กี ารเกบ็ ภาษี อาหารและเครอื่ งดม่ื พลงั งานสงู จะมปี ญั หาภาวะนา้ํ หนกั เกนิ และโรคอว้ น นอ้ ยกวา่ และยงั ท�ำ ใหร้ ฐั ไดร้ บั งบประมาณเพมิ่ ขน้ึ โดยไมไ่ ดเ้ พมิ่ ภาระแก่ ประชาชนอยา่ งทอี่ ตุ สาหกรรมนา้ํ อดั ลมมกั กลา่ วอา้ ง ปจั จบุ นั จงึ มหี ลาย ประเทศท่ีเร่มิ ใชม้ าตรการทางภาษแี ละราคากับเคร่อื งดม่ื กลุ่มนํ้าอดั ลม เช่น รัฐสภาของฝร่ังเศสอนุมัติให้เพ่ิมภาษีนํ้าอัดลม 3-6 ยูโรเซนต์ ต่อลติ ร มีผลบงั คบั ใชต้ ั้งแต่วันที่ 1มกราคม 2555 รัฐบาลคาดว่าจะ ช่วยลดการบรโิ ภค ทำ�ใหล้ ดปัญหาโรคอ้วน และรฐั ยงั ได้งบประมาณ เพ่มิ เตมิ อีกปลี ะ 156 ล้านเหรยี ญสหรัฐอเมรกิ า15 สหรฐั อเมรกิ าเป็น อกี ประเทศทมี่ คี วามพยายามเสนอรา่ งกฏหมายนใ้ี นระดบั รฐั เชน่ ฮาวาย เสนอในเพ่ิมภาษี 17 เซนต์ตอ่ ขวด เม่ือเดือนกมุ ภาพันธ์ ปี 2555 แต่ ยงั ไมส่ �ำ เรจ็ 16 สว่ นในองั กฤษ ผเู้ ชย่ี วชาญจากมหาวทิ ยาลยั ออกซฟอรด์ ก็ได้เสนอให้ข้ึนภาษีนํ้าอัดลมอีกร้อยละ 20 เช่นกัน17 ขณะเดียวกัน มีรายงานจากกรมเจรจาการคา้ ระหว่างประเทศ คดั ลอกจาก Arabian Business.com วันท่ี 10 พฤษภาคม 255518 รายงานว่า คณะมนตรี 112 นํา้ ตาล สขุ ภาพ และการจัดการด้านการบริโภคทีเ่ หมาะสม

ความร่วมมือรัฐอ่าวอาหรับ (Gulf Cooperation Council: GCC) ซึ่งเป็นกลุ่มความร่วมมือของ ประเทศรัฐริมอ่าวอาหรับ 6 ประเทศ ประกอบไปดว้ ย ซาอุดอี าระเบีย คูเวต โอมาน สหรฐั อาหรับเอมเิ รตส์ (UAE) กาตาร์ และบาห์เรน กำ�ลังพิจารณาขึ้นภาษีสำ�หรับสินค้า น้าํ อัดลมและบหุ รอี่ กี ร้อยละ 50 เพอ่ื เป็นมาตรการในการควบคุมการ บรโิ ภคของคนในประเทศ การทบทวนวรรณกรรม โดยวรี ศกั ด์ิ พทุ ธาศรี (2552)19 พบ ว่าประเทศต่างๆก�ำ ลังหามาตรการเพม่ิ ภาษสี นิ คา้ ทท่ี ำ�ลายสุขภาพ เช่น ในอังกฤษกำ�ลังพิจารณาการจัดเก็บภาษีมูลค่าเพ่ิมหลายอัตราสำ�หรับ อาหารที่มีคณุ คา่ ทางโภชนาการต่าํ ในแคนาดามีการใชม้ าตรการภาษี กบั สนิ คา้ ประเภทเครอ่ื งดมื่ ลกู อม หมากฝรงั่ และขนมขบเคย้ี ว เครอื ขา่ ย โรคหัวใจในยุโรปเรียกร้องให้มีการออกนโยบายเก่ียวกับอาหารอย่าง ครอบคลุมและบรู ณาการ สหรัฐอเมรกิ า มกี ารผา่ นร่างกฎหมายเพอื่ ลดการบริโภคอาหารที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพ ผ่านมาตรการเพ่ิมราคา ในหลายมลรัฐเตรียมการท่ีจะขยายมาตรการภาษีกับสินค้าประเภท เครื่องดื่มไม่มีแอลกอฮอล์ และสินค้าอ่ืนๆ ซ่ึงมาตรการภาษีดังกล่าว กำ�ลังถูกนำ�มาใช้มากข้ึนในหลายประเทศ การศึกษามาตรการทาง ภาษใี นรัฐต่างๆ ในอเมรกิ า พบว่ารฐั ท่ีไมม่ กี ารเก็บภาษเี ครอ่ื งด่ืมหรือ ขนมขบเคีย้ ว มคี วามชุกของการเกดิ โรคอว้ นสูงกว่ารัฐทีม่ ีการเกบ็ ภาษี ดังกล่าวถึง 4 เทา่ อย่างไรก็ตาม การทบทวนดังกลา่ วพบว่า ในภาพ รวมการขน้ึ ภาษเี พยี งเลก็ นอ้ ยอาจไมส่ ง่ ผลกระทบตอ่ ราคาหรอื ยอดขาย แตท่ �ำ ใหร้ ฐั มรี ายไดเ้ พม่ิ ขน้ึ เพอ่ื น�ำ มาใชใ้ นโครงการสง่ เสรมิ สขุ ภาพตา่ งๆ และในทางทฤษฏกี ารขน้ึ ราคาอาจสง่ ผลตอ่ การเปลย่ี นแปลงรปู แบบการ บรโิ ภคของผู้มรี ายไดน้ อ้ ย ซ่ึงจะได้รบั ผลดีด้านสุขภาพมากกวา่ ส�ำ หรบั ประเทศไทย มกี ารศึกษาเพ่ือประเมินถึงความเป็นไป ไดใ้ นการใชม้ าตรการภาษแี ละราคาเพอื่ ปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาโรคอว้ น น้ําตาล สขุ ภาพ และการจัดการดา้ นการบริโภคท่ีเหมาะสม 113

โดย วรี ศกั ด์ิ พทุ ธาศรี ไดศ้ กึ ษา การวเิ คราะหแ์ ละสงั เคราะหข์ อ้ เสนอแนะ กรณกี ารขนึ้ ภาษนี าํ้ อดั ลม พบวา่ หากขน้ึ ภาษนี าํ้ อดั ลม อาจมผี ลตอ่ การ ลดการบริโภคในภาพรวมร้อยละ 0.2 แตเ่ กิดผลดีในแง่เพิม่ รายได้ให้ กบั ประเทศ สรุป รูปแบบการรณรงค์เพ่ือลดการบริโภคนํ้าตาล มักทำ�ควบคู่ไป กับการรณรงค์ด้านการบริโภคอ่ืนๆ อาจแบ่งได้เป็น 3 วิธี คือการ สอ่ื สารใหค้ วามรเู้ พอ่ื ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม การดำ�เนนิ โครงการในพน้ื ที่ (setting) และการใช้มาตรการเชิงนโยบายและการสร้างส่ิงแวดล้อมท่ี เอื้อต่อสุขภาพ ปัจจุบันยอมรับกันว่า การแก้ปัญหาเร่ืองการบริโภค มิใช่เป็นเร่ืองของสิทธิและความรับผิดชอบส่วนบุคคลเท่าน้ัน เพราะ การอาศยั เพยี งความสามารถส่วนบคุ คล อาจไมเ่ พยี งพอในการตอ่ ต้าน ส่ิงเร้าท่ีมีอยู่รอบตัวในสภาพสังคมปัจจุบัน จึงต้องพิจารณามาตรการ ดา้ นการจดั การสงิ่ แวดลอ้ มและนโยบายสาธารณะเพอ่ื สขุ ภาพ ซงึ่ มงุ่ เปา้ ท่ีการปรับเปล่ียนสงิ่ แวดล้อม สภาพสังคม วฒั นธรรม และวิถีชวี ิตของ ผู้คนในภาพรวม มาตรการเชิงนโยบายด้านอาหารเพ่ือควบคุมป้องกันโรคอ้วน อาจท�ำ ไดใ้ น 4 ลกั ษณะ คอื ควบคมุ การจ�ำ หนา่ ยอาหารทใี่ หพ้ ลงั งานสงู การแสดงข้อมูลบนฉลาก ควบคุมโฆษณา และการใช้มาตรการด้าน ราคา เพ่ือเพ่ิมราคาอาหารทำ�ลายสุขภาพ และลดหรือชดเชยราคา อาหารเพ่อื สขุ ภาพ ทัง้ 4 มาตรการมกี ารดำ�เนนิ การไปบา้ งแลว้ จนถงึ ระดบั ประเมินผลในหลายประเทศ เอกสารอา้ งอิง 1. เมธนิ ี คปุ พทิ ยานนั ท์ และ วรวทิ ย์ ใจเมอื ง. (2553). การประเมนิ ผลโครงการ Healthy meeting “ประชุมไดผ้ ล คนไดส้ ขุ ภาพ” กรุงเทพ: โรงพิมพ์องค์การทหารผา่ นศึก. 114 นา้ํ ตาล สุขภาพ และการจดั การด้านการบริโภคท่เี หมาะสม

2. ปยิ ะดา ประเสรฐิ สมและ ขนิษฐ์ รตั นรงั สมิ า. (2553, 14-15 พฤศจกิ ายน). การประชุมโครงการรวมพลคนอ่อนหวาน บูรณา การและสร้างสรรค์นวตั กรรมเพื่อเดก็ ไทยสุขภาพดี โรงแรมเอเชีย แอร์พอรต์ ปทมุ ธานี เครอื ขา่ ยเด็กไทยไม่กินหวาน. 3. องั คณา เธยี รมนตร.ี (ม.ป.ป). ถอดบทเรยี นโครงการเสริมสรา้ ง กจิ กรรมเพอื่ รณรงคเ์ ดก็ ใตไ้ มก่ นิ หวาน. ฝา่ ยทนั ตสาธารณสขุ ชนบท ภาคใต้ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครินทร์ 4. Soda free Sundays: Take a break from sugary drink’. (n.d.) Action plan for organizations. Retrieved August 1,2012, from http://sodafreesundays.com/?page_id=139 5. WHO. (2004). Global strategy on diet, physical activities and health. 6. Fewer schoolkids can buy sugary drinks at school.( 2012, July 6). The Los Angeles Times. p., 6 2012. 20 . Re- trieved July 22, 2012, from http://www.latimes.com/health/ boostershots/la-heb-schools-drinks-20120705,0,6757253. story 7. Pittman, G.( 2012, July 5 ) Fewer public schools selling sugary drinks. Reuters Retrieved August 2, 2012, from http://www.reuters.com/article/2012/07/05/us-schools- sugary-drinks-idUSBRE86414P20120705 8. สพฐ.ส่ังโรงเรียนเป็นเขตปลอดนํ้าอัดลม (2550, พ.ค. 4) หนังสอื พิมพ์เดลินิวส์ สบื ค้นจากhttp://www.oknation.net/blog/ print.php?id=32196 นาํ้ ตาล สขุ ภาพ และการจัดการดา้ นการบริโภคท่เี หมาะสม 115

9. แผนงานรณรงค์เพ่ือเด็กไทยไม่กินหวาน. รวมพลคนอ่อนหวาน บรู ณาการและสร้างสรรค์นวตั กรรมเพอื่ เด็กไทยสุขภาพดี. 14-15 พฤศจิกายน 2553 10. ทึ่ง! ครัวโรงเรียนลดนํ้าตาล ลดโรค-เศรษฐกิจโรงเรียนรุ่ง หนังสอื พมิ พค์ มชดั ลึกออนไลน์ สบื ค้นวันที่ 11 สค 2555 เขา้ ถงึ ได้จาก http://www.komchadluek.net/detail/ 11. ลกู แสงวทิ ยาไมก่ นิ หวาน สบื คน้ จาก http://www.sv-school.com/ Seangvitthaya_school/gdmi_kin_hwan.html 12. Joseph Ax, ( 2012, June 4). Legal challenges to New York soda ban face uphill climb. Reuters Retrieved August 1, 2012, from http://www.reuters.com/article/2012/06/04/ us-usa-sugarban-legal-idUSBRE85315120120604 13. WHO. (2012). A framework for implementing the set of recommendation on the marketing of foods and non-alcoholic beverages to children. Retrieved August 3, 2012, from http://www.who.int/dietphysicalactivity/MarketingFramework 2012.pdf 14. มติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติคร้ังที่ 2 เข้าถึงได้จาก http://www. samatcha.org/?q=node/209 15. Gray, N. (2012). French authorities approve soda tax legislation. Retrieved August 1, 2012, from http://www. foodnavigator.com/Legislation/French-authorities-approve- soda-tax-legislation 116 นา้ํ ตาล สุขภาพ และการจัดการด้านการบริโภคท่ีเหมาะสม

16. Stanford, D.D. (2012).Anti-obesity soda tax as lobbyists spend millions: Retail. Retrieved August 3, 2012, from http://www.bloomberg.com/news/2012-03-13/anti-obesity- soda-tax-fails-as-lobbyists-spend-millions- retail.html 17. Cheng, M. (2012). U.S. experts : Tax soda to fight obesity epidemic. Retrieved August 4, 2012, from http:// www.usatoday.com/news/health/story/2012-05-15/UK- soda-tax/54979080/1 18. กรมเจรจาการค้าระหว่างประเทศ. (2555). GCC พิจารณา ขึ้นภาษีนํ้าอัดลมและบุหร่ีอย่างน้อยร้อยละ50. สืบค้นวันท่ี 31 กรกฎาคม 2555 เข้าถึงได้จาก http://www.dtn.go.th/index. php?option=com_content&view=article&id=8046%3Agcc-- 50&catid=240%3Adtn-news&Itemid=166&lang=th 19. วรี ศกั ด์ิ พทุ ธาศรี และ วมิ ลรตั น์ พทุ ธาศร.ี (2552) การวเิ คราะห์ และสังเคราะหข์ อ้ เสนอแนะ กรณกี ารข้นึ ภาษีนา้ํ อัดลม สนับสนนุ โดยแผนงานรณรงค์เพอ่ื เด็กไทยไม่กินหวาน. กรุงเทพ: น้าํ ตาล สุขภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคทีเ่ หมาะสม 117

118 นํา้ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การด้านการบริโภคท่ีเหมาะสม

ข้อเสนอแนะมาตรการและการคน้ ควา้ วจิ ยั เพ่ิมเตมิ ทพญ.จนั ทนา องึ้ ชูศกั ดิ์* แมว้ า่ การศกึ ษาวจิ ยั เกย่ี วกบั นาํ้ ตาลจะทำ�ใหเ้ ราเขา้ ใจบทบาทของ นา้ํ ตาลตอ่ สขุ ภาพมากขน้ึ เปน็ ล�ำ ดบั แตม่ าตรการทจ่ี ะชว่ ยสนบั สนนุ และ ควบคุมให้คนมีพฤติกรรมบริโภคน้ําตาลได้อย่างพอเหมาะ ยังจำ�เป็น ตอ้ งพฒั นาอกี มาก รวมทงั้ การศกึ ษาวจิ ยั เพอ่ื ประเมนิ ถงึ ผลสมั ฤทธข์ิ อง มาตรการต่างๆท่ีได้ลงมือทำ�ไปแล้วยังมีน้อย นอกจากนี้ มาตรการ ที่จะสนับสนุนให้ภาคอุตสาหกรรมอาหารลดระดับความหวานของ ผลติ ภณั ฑ์ลง กย็ งั เป็นประเด็นทตี่ ้องศกึ ษาและประสานงานกันอีกมาก ดงั นน้ั เพอ่ื ใหก้ ารปรบั พฤตกิ รรมการ “ลดหวาน” ของคนในสงั คมเปน็ ไป อยา่ งไดผ้ ล จ�ำ เปน็ ตอ้ งมกี ารคน้ ควา้ วจิ ยั ดา้ นวชิ าการ และหามาตรการ เพม่ิ เตมิ เพอ่ื สนบั สนนุ ใหค้ นไทยมพี ฤตกิ รรมการบรโิ ภคหวานในปรมิ าณ ที่ไมเ่ ป็นภยั ตอ่ สขุ ภาพ *สำ�นกั ทนั ตสาธารณสขุ กรมอนามัย 119 น้ําตาล สขุ ภาพ และการจดั การดา้ นการบริโภคทีเ่ หมาะสม

ข้อเสนอแนะมาตรการและการค้นคว้าวิจัยที่ควรมีการดำ�เนินการ เพ่ิมเติม ก. กล่มุ เป้าหมายทเ่ี ปน็ เดก็ 1. ด้านข้อมลู พ้นื ฐาน 1) การจดั ระบบเฝา้ ระวงั ตวั ชวี้ ดั ส�ำ คญั ทสี่ ะทอ้ นสขุ ภาพอนั เกดิ จากการบรโิ ภคของเดก็ ท�ำ ใหม้ ฐี านขอ้ มลู ทเ่ี ปน็ เอกภาพ รวมทงั้ พฒั นา กระบวนการใชข้ ้อมลู ใหเ้ ต็มประสิทธภิ าพ เพื่อการแกไ้ ขปญั หา 2) การจัดระบบเฝ้าระวังปริมาณนํ้าตาลในอาหารเด็กเป็น ประจ�ำ ทุกปี ซงึ่ รวมถงึ อาหารหลัก อาหารวา่ ง และเครื่องดมื่ หรือ อาหารท่ีเด็กส่วนใหญ่นิยมบริโภค เพื่อให้ทราบความเคลื่อนไหวของ การเติมนํ้าตาลในอาหารเด็ก และนำ�เสนอข้อมูลจากระบบเฝ้าระวังฯ ใหส้ ังคมรับรู้และมีสว่ นรว่ มในการจดั การกับปัญหา 3) การศกึ ษาตดิ ตามพฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหาร ขนม และ เครือ่ งดม่ื ของเด็ก และผลกระทบตอ่ สุขภาพ 4) การพัฒนากระบวนการเก็บข้อมูลเพื่อให้ได้ฐานข้อมูลท่ี เป็นมาตรฐานเดยี วกนั ซึง่ สามารถเปรียบเทียบกนั ได้ 2. การพฒั นามาตรการ 1) การพฒั นารปู แบบการจดั การในโรงเรยี นและศนู ยเ์ ดก็ เลก็ เพอื่ ใหไ้ ดม้ าตรฐานอาหารส�ำ หรบั เดก็ ทมี่ คี ณุ คา่ อยา่ งพอเพยี ง โดยการมี สว่ นร่วมของโรงเรยี น ครอบครวั ผ้กู ำ�หนดนโยบายระดบั ทอ้ งถิ่น และ ฝา่ ยสาธารณสขุ การพฒั นาอาหารส�ำ หรับเด็ก ควรเปน็ การบรู ณาการ โดยคำ�นึงถงึ ความปลอดภัยทงั้ ในแงส่ ารเคมี จลุ นิ ทรยี ์ และสารอาหาร ทพี่ อเหมาะ 2) พัฒนากระบวนการใหข้ ้อมูลแกพ่ ่อแม่และผปู้ กครอง เพื่อ ให้ตระหนักและมีทักษะในการป้องกันการ “ติดหวาน” ของเดก็ ตัง้ แต่ แรกเกิด 120 น้าํ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การด้านการบริโภคท่เี หมาะสม

3) ศึกษากระบวนการท่ีนำ�ไปสู่การควบคุมการตลาดอาหาร ในโรงเรยี น รวมทงั้ การใชก้ ฏหมายทอ้ งถน่ิ เพอื่ จดั ระเบยี บรา้ นคา้ รอบ สถานศกึ ษา ข. กล่มุ เป้าหมายประชาชนทั่วไป 1. การศกึ ษาวจิ ยั เพอื่ พฒั นาสตู รอาหารหวานนอ้ ย ในอาหาร ขนม เครอื่ งดืม่ ทเ่ี ปน็ ผลิตภัณฑ์ชุมชน (OTOP) พร้อมท้ังวจิ ัยพัฒนา ด้านการตลาด 2. ศึกษาทัศนคติและปัจจัยท่ีทำ�ให้ผู้ประกอบการอาหาร/ เครื่องดม่ื ปรุงเอง (เชน่ รา้ นอาหาร แผงลอย) ลดปริมาณน้าํ ตาลใน อาหาร/เครื่องด่ืม 3. ศึกษาทัศนคติและปัจจัยที่ทำ�ให้ผู้บริโภคสามารถปรับ พฤติกรรม “ลดหวาน” ในระดบั บคุ คลและครอบครวั 4. การพัฒนาโครงการวิจัยปฏิบัติการระยะยาว เพ่ือ เปล่ียนแปลงวิถีการกินอยู่และส่ิงแวดล้อมท่ีเอ้ือต่อพฤติกรรมบริโภคท่ี เหมาะสมและแกป้ ัญหาโรคอ้วน 5. การพัฒนากระบวนการเก็บข้อมูลเพ่ือให้ได้ฐานข้อมูลท่ี เปน็ มาตรฐานเดียวกนั ซึ่งสามารถเปรียบเทยี บกนั ได้ ค. ภาครัฐ 1. การพัฒนามาตรฐานปริมาณน้ําตาลในอาหารเด็กท่ีผลิต ในระดบั อตุ สาหกรรม เชน่ นม อาหารเสรมิ และอาหารทเ่ี ดก็ สว่ นใหญ่ นิยมบรโิ ภค รวมทั้งหามาตรการส่งเสริมผปู้ ระกอบการท่ีผลติ อาหารที่ ดตี อ่ สขุ ภาพ เช่น นมหรืออาหารเสรมิ ส�ำ หรับเดก็ ท่ไี ม่เติมนา้ํ ตาล โดย อาจใช้มาตรการด้านภาษีและราคาเป็นตัวกำ�กับ น้าํ ตาล สขุ ภาพ และการจัดการด้านการบริโภคทเี่ หมาะสม 121

2. มาตรการด้านกฎหมายเพื่อควบคุมการตลาดอาหาร ส�ำ หรบั เดก็ โดยเฉพาะการโฆษณาผา่ นสอ่ื มวลชน และการตลาดอาหาร ในโรงเรียน 3. ศึกษาการใช้มาตรการภาษีและราคากับอาหารและ เครอ่ื งดม่ื เพื่อควบคมุ และแกป้ ัญหาปญั หาโรคอ้วน 4. การพัฒนาฉลากโภชนาการ หรือป้ายแสดงปริมาณ นา้ํ ตาล ไขมัน โซเดยี ม ทป่ี ระชาชนอ่านเขา้ ใจงา่ ยและเห็นไดช้ ดั เจน 5. ศึกษากระบวนการพัฒนานโยบายระดับองค์กร/ชุมชน เพอ่ื สนบั สนนุ ใหค้ นในองคก์ ร/ชมุ ชน พฤตกิ รรมบรโิ ภคไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 6. สนบั สนนุ ใหม้ มี าตรการสรา้ งสขุ ภาพในทที่ ำ�งาน (Healthy workplace) ในดา้ นอาหารและออกกำ�ลงั กาย ทงั้ หนว่ ยงานภาครฐั และ เอกชน โดยอาจใชม้ าตรการดา้ นภาษหี รอื ผลตอบแทนเปน็ ตัวกำ�กับ ง. การศึกษาวิจัยเพื่อประเมินผลการเปล่ียนแปลงพฤติกรรม และผลกระทบต่อสขุ ภาพ 1. ประสิทธิผลของโครงการหรอื มาตรการ ทีก่ ่อใหเ้ กิดการ ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมลดการบรโิ ภคอาหาร ขนม เครื่องดมื่ กลุ่มทใี่ ห้ พลังงานสงู และมนี ้ําตาลสูง 2. ผลกระทบของนโยบายตอ่ การเปลยี่ นแปลงพฤตกิ รรมและ สุขภาพของประชาชน 122 นา้ํ ตาล สขุ ภาพ และการจดั การดา้ นการบริโภคท่เี หมาะสม

บันทกึ น้าํ ตาล สุขภาพ และการจดั การดา้ นการบรโิ ภคทเี่ หมาะสม 123