newborn up

2 การพยาบาลทารกแรกเกดิ ศริ พิ ร ฉายาทบั พยม.(การพยาบาลมารดา ทารกแรกเกดิ ) สาขาวิชาพยาบาลศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ โครงการตำรามหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม ประจำปงี บประมาณ 2563

บทที่ ใส่ชือ่ บท  3 ชือ่ หนังสอื การพยาบาลทารกแรกเกิด ISBN 978-974-7063-38-7 ผเู้ ขียน ศริ ิพร ฉายาทับ สถานทต่ี ิดต่อ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม สงวนลขิ สิทธ์ิ มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม พมิ พ์ครงั้ ที่ 1 พฤษภาคม 2563 จำนวนหน้า 94 หน้า จำนวนพิมพ์ 30 เล่ม ราคา - ขอ้ มูลทางบรรณานุกรม ศริ ิพร ฉายาทบั . การพยาบาลทารกแรกเกิด. 2563 จัดทำโดย โครงการตำรา มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม พมิ พท์ ี่: สไมล์ พริ้นติง้ & กราฟิกดีไซน์ เลขที่ 25/4 หมู่ 1 ถ.มาลยั แมน ต.วังตะกู อ.เมือง จ.นครปฐม 73000



คำนำ หนังสือ “การพยาบาลทารกแรกเกิด” นี้ เป็นหนังสือท่ีจัดทำข้ึนเพ่ือใช้ประกอบการเรียน การสอนรายวิชาการพยาบาลมารดา ทารก และการผดุงครรภ์ มีเน้ือหาสาระท่ีเป็นหลักสำคัญในการ พยาบาลทารกแรกเกิด อาทิ การพยาบาลทารกแรกเกิดทันที การประเมินสภาพทารกแรกเกิดและ การพยาบาล การพยาบาลทารกท่ีบาดเจ็บจากการคลอด และการกู้ชีพทารกแรกเกิด เพื่อประโยชน์ แก่นกั ศึกษาและผู้สนใจทป่ี ฏบิ ตั งิ านดา้ นการดูแลทารกแรกเกดิ ได้ใช้ศึกษาค้นคว้า หนังสือเล่มน้ีสำเร็จได้จากการศึกษา ค้นคว้า รวบรวม เรียบเรียง จะทำให้ผู้ที่ได้ศึกษา เอกสารฉบับน้ี เกิดความรู้ความเข้าใจในเน้ือหาสาระที่เก่ียวข้องกับการพยาบาลทารกแรกเกิด ขอขอบคุณผู้ทรงคุณวุฒิท่ีได้ให้ข้อเสนอแนะในการปรับปรุงหนังสือเล่มน้ี เพ่ือจะได้นำไปพัฒนาการ พยาบาลทารกแรกเกิดตอ่ ไป ศิริพร ฉายาทับ 10 มกราคม 2563



สารบญั หนา้ คำนำ ................................................................................................................................ (1) สารบัญ ................................................................................................................................ (3) สารบัญภาพ ......................................................................................................................... (5) บทที่ 1 สรีระวทิ ยาของทารกแรกเกดิ ......................................................................................... 1 บทที่ 2 การประเมนิ สภาพและการพยาบาลทารกแรกเกิดทนั ที................................................21 บทที่ 3 การพยาบาลทารกทมี่ คี วามผิดปกตแิ ละบาดเจ็บจากการคลอด ...................................57 บทที่ 4 การกชู้ ีพทารกแรกเกิด.................................................................................................73



สารบัญภาพ ภาพที่ หน้า ภาพท่ี 1.1 การไหลเวียนของเลอื ดผา่ น ductus arteriosus ของทารกในครรภ์.............................. 2 ภาพท่ี 1.2 การไหลเวยี นของเลอื ดของทารกแรกเกดิ เลอื ดสว่ นใหญไ่ หลไปทีป่ อด............................ 4 ภาพท่ี 1.3 ระบบการไหลเวียนเลอื ดของทารกในครรภ์และการไหลเวียนเลอื ดของทารกแรกเกดิ ..... 6 ภาพที่ 1.4 แสดงการสญู เสยี ความร้อนแบบตา่ งๆ ในทารกแรกเกดิ ................................................ 12 ภาพท่ี 1.5 การหนั เข้าหาส่งิ กระตุ้น (rooting reflex) ................................................................... 13 ภาพท่ี 1.6 การตอบสนองต่อการผวาหรอื ตกใจ (moro reflex)..................................................... 14 ภาพที่ 1.7 การตอบสนองต่อการจบั ศีรษะหันไปดา้ นในดา้ นหนง่ึ (tonic neck reflex).................. 15 ภาพท่ี 1.8 ปฏิกริ ิยาสะทอ้ นของฝ่าเท้า (babinski reflex) ............................................................ 16 ภาพที่ 1.9 การตอบสนองต่อการจับ (palmar grasping reflex) และปฏกิ ิรยิ าของฝา่ เท้า (plantar grasping reflex).......................................................................................... 16 ภาพท่ี 2.1 กราฟมาตรฐานการเจริญเตบิ โตของทารกในครรภ์ (intrauterine growth standard) 30 ภาพท่ี 2.2 การวัดความยาวรอบศีรษะของทารก............................................................................ 31 ภาพที่ 2.3 แสดงความแตกต่างของลักษณะการบวมของศีรษะ caput succedaneum, cephalhematoma, sub- galeal hematoma........................................................ 36 ภาพท่ี 2.4 แสดงขอ้ สะโพกซ้ายมี galeazzi sign ให้ผลบวก ........................................................ 42 ภาพท่ี 2.5 การประเมนิ ทางระบบประสาทและกำลังกลา้ มเนื้อ ...................................................... 46 ภาพท่ี 3.1 แสดงลักษณะเท้าปุก..................................................................................................... 51 ภาพที่ 3.2 แสดงการแก้ไขปัญหาเทา้ ปุกในทารก............................................................................ 53 ภาพที่ 3.3 แสดงพังผืดใตล้ ิน้ .......................................................................................................... 54 ภาพที่ 3.4 แสดงฟันท่ีพบในทารกแรกเกิด...................................................................................... 55

6 ภาพท่ี 4.1 การดแู ลทารกเบื้องต้นตามปกติ (initial steps) การดูดเสมหะในปากก่อนจมกู ............ 74 ภาพท่ี 4.2 การดแู ลทารกเบือ้ งต้นตามปกติ (initial steps) การเชด็ ตัวให้แหง้ และการจดั ทา่ ศรี ษะ 75 ภาพท่ี 4.3 การติด probe เคร่อื ง pulse oximeter ทมี่ ือขา้ งขวาของทารก.................................. 76 ภาพท่ี 4.4 แสดงขัน้ ตอนการกชู้ ีพทารกแรกเกิด ............................................................................. 78 ภาพท่ี 4.5 การจัดท่าเพื่อเปิดทางเดินหายใจทารก (sniffing position= neck slightly extended) .......79 ภาพท่ี 4.6 การดดู เมือกและเสมหะในปากก่อนจมกู ....................................................................... 80 ภาพท่ี 4.7 การกระตนุ้ ทารกให้ร้องและหายใจ ............................................................................... 81 ภาพท่ี 4.8 การครอบ mask ในทารกแรกเกิด ................................................................................ 82 ภาพที่ 4.9 การชว่ ยชวี ติ ทารกแรกเกิด............................................................................................ 84 ภาพที่ 4.10 วธิ ีนวดหัวใจโดยใชห้ วั แมม่ อื ....................................................................................... 87 ภาพที่ 4.11 การนวดหวั ใจด้วยนิ้วหวั แมม่ อื ลกั ษณะการวางน้ิวหวั แมม่ ือที่ถกู ตอ้ ง ......................... 87 ภาพท่ี 4.12การนวดหวั ใจด้วยนิว้ นิ้วชแี้ ละน้ิวกลาง ลักษณะการวางน้วิ ที่ถูกต้อง .......................... 88

สารบัญตาราง ตารางท่ี หนา้ ตารางท่ี 2.1 การประเมินสภาพทารกแรกเกดิ โดยใช้ Apgar score................................................ 20 ตารางที่ 2.2 แสดงลักษณะภายนอกของทารกจำแนกตามกำหนดการคลอด.................................. 40 ตารางที่ 2.3 แสดงการเทยี บอายุครรภจ์ ากคา่ คะแนนบาลลารด์ ..................................................... 43 ตารางท่ี 2.4 การให้วัคซีนพื้นฐานตามแผนการสรา้ งเสรมิ ภูมิคุม้ กันโรคของกระทรวงสาธารณสขุ ... 52



บทท่ี 1 สรีระวิทยาของทารกแรกเกิด ทารกแรกเกิดนับอายุต้ังแต่แรกเกิดถึง 28 วัน การเปล่ียนแปลงสภาวะจากทารกในครรภ์ที่ ได้รบั การปกป้องดูแลท้งั ด้านการได้รับสารอาหาร การขับถ่าย การแลกเปล่ียนก๊าซโดยอาศัยรกและสาย สะดือผ่านมารดา มาสู่การปรับสภาพท่ีต้องพ่ึงพาตนเอง การเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ท้ังสิ่งแวดล้อม อุณหภูมิ ความชื้น แสงสว่าง ระดับเสียงภายในห้องคลอด ตลอดจนการเปลยี่ นแปลงภายในรา่ งกายของ ทารกเอง เช่น การหายใจเองครั้งแรก ซ่ึงหากทารกไม่ได้รับการดูแลรักษาท่ีเหมาะสม อาจส่งผลทำให้ ทารกมีอันตรายต่อชีวิตได้ หลักและวิธีการในการพยาบาลทารกแรกเกิดโดยเฉพาะตั้งแต่แรกเกิดทันที จนถึง 6 – 8 ชั่วโมงหลังคลอด (transitional period) (Gardner et al., 2020, pp. 93-97) ถือว่ามี ความสำคญั เป็นอยา่ งยงิ่ เนอื่ งจากเป็นชว่ งเวลาท่ีทารกต้องมีการเปลี่ยนแปลงตา่ ง ๆ มากมายเพ่ือปรับตัว ให้สามารถดำรงชีวิตภายนอกครรภ์มารดาด้วยตนเองได้อย่างปลอดภัย ดังน้ัน พยาบาลจึงควรมีความ เข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ ระบบการหายใจ ระบบ เลือดของทารก ระบบหัวใจและและการไหลเวียนของเลือด ระบบขับถ่าย ระบบทางเดินอาหาร ระบบ ต่อมไร้ท่อ ระบบสืบพนั ธ์ุ ระบบผิวหนงั ระบบภูมิคมุ้ กัน ระบบการควบคุมอณุ หภมู ขิ องร่างกาย ปฏกิ ิริยา สะท้อนกลับ (reflex) รวมถึงการเปล่ียนแปลงด้านจิตสังคมของทารก เพื่อช่วยเหลือให้ทารกสามารถ ปรับตัวได้อย่างเหมาะสมและชว่ ยใหท้ ารกผา่ นภาวะวิกฤตนิ ้ไี ด้อยา่ งปลอดภัย การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาของทารก การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาของทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ ระบบการหายใจ ระบบ เลือดของทารก ระบบหัวใจและและการไหลเวียนของเลือด ระบบขับถ่าย ระบบทางเดินอาหาร ระบบ ตอ่ มไรท้ ่อ ระบบสบื พนั ธุ์ ระบบผิวหนงั ระบบภูมคิ ้มุ กัน ระบบการควบคุมอุณหภมู ขิ องร่างกาย ปฏิกริ ิยา สะท้อนกลับ (reflex) 1. ระบบการหายใจ การหายใจ เป็นระบบท่ีมีการปรับตัวเป็นลำดับแรกภายนอกครรภ์มารดา (อัญชลี ลิ้มรังสิกุล และพฤหัส พงษ์มี, 2555) ทั้งน้ีเนื่องจากขณะทารกอยู่ในครรภ์ ได้รับออกซิเจนผ่านทางรก (placenta) ปอดของทารกในครรภ์ยังไม่ได้ทำหน้าท่ีเพ่ิมออกซิเจนและขับคาร์บอนไดออกไซค์ เลือดท่ีผ่านหัวใจ ด้านขวาส่วนใหญ่ไม่สามารถผ่านไปปอดได้ เนื่องจากหลอดเลือดในปอดมีความต้านทานสูง เลือดส่วน ใหญ่จึงผ่านไปทางหลอดเลือดแดงดักตัส อาร์เทอริโอซัส (ductus arteriosus) เข้าสู่เส้นเลือดแดงใหญ่

2 เอออร์ตา (aorta) ที่มีความต้านทานต่ำกว่า (รูปท่ี 1.1) เม่ือสายสะดือถูกตัดหลังเกิด ปอดจึงต้องทำ หน้าท่ีแลกเปลี่ยนออกซิเจนและขับคาร์บอนไดออกไซค์ เพราะระบบการไหลเวียนของทารกถูกตัด ออกไป (Gardner et al., 2020, pp. 93-94) ภาพท่ี 1.1 การไหลเวียนของเลือดผ่าน ductus arteriosus ของทารกในครรภ์ ทีม่ า: (อัญชลี ล้มิ รงั สิกุลและพฤหัส พงษ์มี, 2555) อย่างไรก็ตามเม่ือแรกเกิดภายในปอดจะมีของเหลวอยู่ ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นน้ำคร่ำและอีกส่วน หนึ่งเป็นสารคัดหล่งั จากเซลล์ของถุงลมปอดเอง ถ้าไม่ได้รบั การช่วยดูดสารคัดหล่ังออกจะอุดก้ันทางเดิน หายใจ ปอดไม่สามารถทำงานได้ ร่างกายก็จะขาดออกซิเจน สาเหตุการเริ่มหายใจครั้งแรกของทารก ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ การกระตุ้นด้วยสารเคมี (chemical stimuli) การกระตุ้นประสาทสัมผัส (sensory stimuli) การกระตุ้นด้วยอุณหภูมิ (thermal stimuli) และการกระตุ้นดว้ ยหลักกลศาสตร์ (mechanical stimuli) รายละเอยี ดดังต่อไปน้ี 1.1 การกระตุ้นด้วยสารเคมี (chemical stimuli) ทารกแรกเกิดจะมีภาวะขาด ออกซิเจน (oxygen) ช่ัวคราว (apnea) จึงมีการค่ังของคาร์บอนไดออกไซด์ (carbon dioxide) และมี การหดเกร็งของหลอดลม (bronchoconstriction) (Gleason and Devaskar, 2011) ซึ่งจะไปกระตุ้น ตัวรับสารเคมี (chemoreceptor) ในเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา (aorta) และหลอดเลือดคาโรติคบอดี

3 (carotid body) ส่งกระแสประสาทไปยังศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองอีกต่อหนึ่ง ทำให้ทารกอ้าปาก และรอ้ งครงั้ แรก (Blackburn, 2017) 1.2 การกระตุ้นประสาทสัมผัส (sensory stimuli) ประสาทสัมผัสได้รับการกระตุ้นท้ัง ทางตา หู จมูกและการสมั ผัส เช่น แสงสว่าง เสยี งของผู้ช่วยคลอด การดูดสารคัดหล่ังในปาก การสะกิด ส้นเทา้ เบา ๆ เปน็ ต้น ส่งิ กระตนุ้ เหล่านมี้ สี ่วนช่วยให้เกิดการหายใจเข้าครง้ั แรกของทารกแรกเกิด 1.3 การกระตุ้นด้วยอุณหภูมิ (thermal stimuli) ความเย็น เป็นอุณหภูมิท่ีช่วยกระตุ้น ให้ทารกเกิดการหายใจเป็นครั้งแรก เม่ือแรกคลอดตัวทารกจะเปียกด้วยน้ำคร่ำ น้ำคร่ำจะระเหยทำให้ เกิดการสูญเสียความร้อนจากผิวหนังไปกับน้ำ จึงทำให้อุณหภูมิที่ผิวหนังจะถูกกระตุ้น ส่งกระแส ประสาทไปยงั ศนู ย์ควบคมุ การหายใจในสมองอีกต่อหนงึ่ เกิดการหายใจเขา้ ครัง้ แรก 1.4 การกระตุ้นด้วยหลักกลศาสตร์ (mechanical stimuli) ขณะที่ทารกคลอดผ่าน ออกทางช่องคลอดนั้น ทรวงอกจะถูกบีบรดั ด้วยช่องคลอด ทำใหส้ ารน้ำในปอด (lung fluid) ถกู บีบออก และเกิดเป็นความดันลบในปอด เมื่อทรวงอกคลอดผ่านออกมาแล้วจะคืนตัวสู่สภาพเดิมทันที อากาศ จากภายนอกจึงเข้าไปแทนท่ี เกิดการหายใจเข้าครั้งแรก เม่ือมีการหายใจครั้งแรกเกิดขึ้น ถุงลมปอด (alveoli) จะขยายตัว สารลดแรงตึงผิว (surfactants) จะทำหน้าท่ีช่วยให้ถุงลมคงรูปอยู่ได้ในระหว่าง การมีการหายใจ ประมาณคร่ึงหนึง่ ของอากาศทีห่ ายใจเข้าไปครั้งแรก จะยังคงเหลอื ค้างอยู่ในถุงลมปอด (functional residual capacity) ช่วยทำใหก้ ารหายใจครั้งต่อไปออกแรงน้อยลงกว่าการหายใจครงั้ แรก (Blackburn, 2017, pp. 316-322) สารน้ำท่ีเหลือจะเคลื่อนเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ (Interstitial space) ซึ่งจะถูกดูดซึมและขับออกทางระบบไหลเวียนเลือดและน้ำเหลือง (circulatory and lymphatic system) จนหมดไปภายใน 24 ช่ัวโมงหลังคลอด การดูดซึมของสารน้ำในปอดน้ีอาจช้าใน ทารกที่คลอดก่อนกำหนด ทารกตัวโต การคลอดโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง (cesarean section) (salama, El-Seheim), and elsamanoudy 2020)ทำใหท้ ารกเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะหายใจลำบากหลัง คลอด (transient tachypnea of the newborn: TTNB) (Wright et al., 2018) 2. ระบบเลือดของทารก การสร้างเม็ดเลือด (hematopoiesis) ในตวั อ่อน (embryo) เกดิ ขึ้นคร้ังแรกที่ถุงไข่แดง (yolk sac) ซึ่งเป็นอวัยวะนอกร่างกายของทารกในครรภ์ (extraembryonic hematopoiesis) ต่อมา ใน ระยะเวลาใกล้เคียงกัน พ บ การสร้างเซลล์เม็ ดเลือดขึ้น ภ ายใน ร่างกาย ( intraembryonic hematopoiesis) ครั้งแรกบริเวณ periaortic mesonephros หรือ aorta-gonad-mesonephros ใน ระยะตอ่ มาการสร้างเม็ดเลือดจะอยู่ท่ีตบั และไขกระดูก (Qian, et al., 2020)

4 ภาพท่ี 1.2 การไหลเวยี นของเลอื ดของทารกแรกเกดิ เลือดสว่ นใหญไ่ หลไปที่ปอด ที่มา: (อญั ชลี ลิม้ รงั สกิ ุลและพฤหสั พงษม์ ี, 2555) 2.1 ปริมาณเลือด (blood volume) ทารกที่คลอดครบกำหนดจะมีปริมาณเลือด ประมาณ 85 -100 มลิ ลิลิตรต่อกิโลกรัม (Blackburn, 2017, pp. 249) ปริมาณเลือดน้ียังขึ้นกับเทคนิค การช่วยคลอดดว้ ย คอื ภายหลงั ทารกคลอดแล้ว ถา้ จับใหท้ ารกอยสู่ งู กว่าระดับรกก่อนท่ีจะตัดสายสะดือ ปริมาณเลือดท่ีทารกจะไหลย้อนกลับเข้าไปที่รก ทำให้ทารกแรกเกิดมีภาวะซีดได้ แต่ถ้าจับให้ทารกอยู่ ตำ่ กว่าระดับรกหรือตัดสายสะดือช้า (delay cord clamping) ปรมิ าณท่ีเลือดจะไหลเข้าสู่ทารกเพ่ิมขึ้น ได้ประมาณร้อยละ 25-30 (Blackburn, 2017, p. 247) หากปรมิ าณเลือดไหลเข้าสู่ทารกมากเกินไปทำ ให้เกิดภาวะเลือดข้นมากกว่าปกติได้ (polycythemia) ซ่ึงปริมาณเลือดท่ีเพิ่มข้ึนนี้อาจมีผลต่อการ ทำงานของหัวใจทารก นอกจากนี้ยังทำใหเ้ กิดภาวะตัวเหลอื งได้ (Qian et al., 2020) 2.2 ส่วนประกอบของเลือด ไดแ้ ก่ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลอื ดขาว เกร็ดเลือดและสารทที่ ำให้ เกดิ การแขง็ ตัวของเลอื ด 1) เม็ดเลอื ดแดง จำนวนเม็ดเลือดแดงมีประมาณ 4.5 – 5.2 ล้านต่อลูกบาศก์มลิ ลเิ มตร ค่าฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ในสัปดาห์แรกประมาณ 15 – 20 กรัมต่อเดซิลิตร แล้วค่อย ๆ ลดลง เร่ือย ๆ จนเหลอื 10 กรัมต่อเดซิลติ ร ใน 2 – 3 เดอื นแรกหลังคลอด ส่วนค่าฮมี าโตรคริต (hematocrit) ประมาณร้อยละ 45 – 65 แล้วค่อย ๆ ลดลงจนถึงจุดต่ำสุด คือ ร้อยละ 29 ใน 2 – 3 เดือนแรกหลัง คลอด ถ้าค่าฮีมาโต รคริตมากกว่าร้อยละ 65 ถือว่ามีภ าวะเม็ด เลือดแดงมากกว่าป กติ (polycythemia) (Qian et al., 2020) ช่วงอายุของเม็ดเลือดแดงประมาณ 80 – 100 วัน ซ่ึงสั้นกว่า

5 ผู้ใหญ่ท่ีมีอายุประมาณ 120 วัน เมื่อมีการแตกตัวจะได้สารที่ทำให้เกิดภาวะตัวเหลือง คือ บิลิรูบิน (bilirubin) 2) เม็ดเลือดขาว ในระยะแรกเกิดจะมีเม็ดเลือดขาวประมาณ 10,000 – 30,000 เซลล์ ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ร้อยละ 40 – 80 เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิล (neutrophil) แต่ในปลาย เดือนแรก เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซท์ (lymphocyte) จะมีจำนวนเพิ่มมากขึน้ ดังน้ันการวินิจฉัยภาวะ ติดเชื้อในทารกแรกเกิดจึงไม่ใหค้ วามสำคัญกบั เมด็ เลอื ดขาวมากนกั เน่ืองจากธรรมชาติของทารกแรกเกิด จะมีเม็ดเลือดขาวมากอยู่แล้ว ปริมาณเม็ดเลือดขาวน้ีจะค่อย ๆ ลดลงตามอายุและจะลดลงเท่าผู้ใหญ่ คือ ประมาณ 5,000 – 10,000 ตอ่ ลกู บาศกม์ ลิ ลิเมตร เม่อื อายุ 13 – 14 ปี 3) ปริมาณเกล็ดเลือด (platelet) โดยเฉล่ียแล้วทารกแรกเกิดจะมีปริมาณเกล็ดเลือด ประมาณ 1 -3 แสนเซลล์ตอ่ ลูกบาศกม์ ิลลิเมตร และจะค่อย ๆ เพ่ิมปริมาณข้ึนจนเท่าผูใ้ หญ่ในเดือนที่ 3 หลงั คลอด ซึง่ ความผิดปกตขิ องหนา้ ที่ของเกลด็ เลือดนี้ไมร่ นุ แรง 4) สารที่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด (blood coagulation) สารท่ีทำให้เลือด แข็งตัว (coagulation factors) ยังทำหน้าท่ีได้ไม่เต็มท่ี โดยเฉพาะสารที่ต้องพึ่งวิตามินเค (vitamin K) เช่น แฟคเตอร์ (factors) II, VII, IX และ X เนื่องจากวิตามินเคในกระแสเลือดที่จะเปล่ยี นจากโปรตีนตัว กำเนิด (precursor protein) ใหเ้ ป็นโปรตีนที่ทำให้เลือดแข็งตัว (coagulation proteins) มนี ้อย อีกท้ัง โปรตนี ตัวกำเนดิ ในเซลลต์ บั เองกย็ ังมีนอ้ ย จึงเป็นสาเหตใุ ห้ทารกแรกเกิดเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะเลือดออก ง่าย (hemorrhagic disease of the newborn) ซึ่งจะพบได้ในช่วง 2 – 3 วันแรกหลังคลอด อาการที่ พบ ได้แก่ ถ่ายอุจจาระดำหรือถ่ายเป็นเลือด ถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกทางจมูก เลือดซึมออก ทางสายสะดือ มีรอยเขียวจ้ำเลือดตามผิวหนัง (ecchymosis) เป็นต้น โปรตีนที่ทำให้เลือดแข็งตัวน้ีจะ ค่อย ๆ เพ่มิ จำนวนมากขนึ้ ในปลายสปั ดาหแ์ รกหลงั คลอด 3. ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นของเลอื ด ขณะอยู่ในครรภ์มารดา เม็ดเลือดแดงที่มีออกซิเจนและอาหารจากมารดาจะผ่านรกเข้าสู่ตัว ทารกทางเส้นเลือดดำในสายสะดือ (umbilical vein) แล้วแยกเป็น 2 ทาง ส่วนหน่ึงไปทางเส้นเลือดดำ ที่ผา่ นตบั (portal vein) เข้าสู่ระบบการไหลเวยี นของตับ อีกสว่ นหนง่ึ จะไหลเขา้ เสน้ เลือดดำใหญ่ท่ีไปยัง หัวใจ (inferior vena cava) ทางช่องทางลัดหลอดเลือดดำ (ductus venous) ไปยังหัวใจห้องบนขวา จากหัวใจห้องบนขวาเลือดส่วนใหญ่จะเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายทางช่องทางลัด (foramen ovale) เลือด จากหัวใจห้องบนซา้ ยจะไหลเข้าสู่หัวใจห้องล่างซ้าย แล้วไปเล้ียงศีรษะและแขนทางเส้นเลือดแดงใหญ่ที่ ออกจากหัวใจ (aorta) เลือดท่ีใช้แล้วจากส่วนศีรษะและแขนจะไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนขวาทางเส้น เลือดดำใหญ่ (superior vena cava) เข้าสู่หัวใจห้องล่างขวาผ่านเส้นเลือดแดงท่ีไปยังปอด (pulmonary artery) เพื่อไปเล้ียงปอด แต่ก็มีเลือดอีกส่วนหนึ่งจะผ่านเส้นเลือดแดงท่ีไปยังปอดเข้าสู่ เสน้ เลือดแดงทีอ่ อกจากหัวใจ ทางท่อทางลัดหลอดเลือดแดง (ductus arteriosus) เพอ่ื ไปเล้ียงส่วนต่าง

6 ๆ ของร่างกาย แล้วกลับเข้าสู่เส้นเลือดแดงท่ีผ่านกระเพาะอาหารส่วนล่าง (hypogastric artery) ไปยัง เสน้ เลอื ดแดงในสายสะดือ (umbilical artery) ท่รี ก (Josephsen and Strand, 2017) ภายหลังคลอด ผลจากการหายใจเข้าครั้งแรกทำให้การไหลเวียนเปล่ียนไปถุงลมปอดขยาย ความต้านทานของหลอดเลือดที่ปอดลดลง ทำให้เลือดผ่านเข้าสู่ปอดเพิ่มมากขึ้น และเลอื ดจะกลับเข้าสู่ หัวใจห้องบนซา้ ยเพ่ิมขึ้น ทำให้ความดันในหัวใจห้องบนซา้ ยเพ่ิมข้ึน ดันให้ท่อทางลัด (foramen ovalis) ปิดและจะปิดอย่างสมบูรณ์ภายใน 6 ชั่วโมง – 3 เดือนหลังคลอด หากท่อลัดนี้ไม่ปิด ถือเป็นความ ผิดปกติของผนังหัวใจช่องบน (atrial septal defect) ท่อทางลัดที่อยู่ระหว่างเส้นเลือดแดงท่ีไปยังปอด กับเส้นเลือดแดงท่ีออกจากหัวใจก็ปิดและกลายเป็นเอ็น (ligamentum arteriosum) ภายใน 24-48 ช่ัวโมงหลังคลอด เมื่อระบบการไหลเวียนในปอดเป็นปกติ หากท่อทางลัดนี้ไม่ปิดถือว่าเป็นโรคหลอด เลือดหัวใจเกิน (patent ductus arteriosus) ส่วนเสน้ ทางการไหลเวียนอ่นื ๆ ท่ไี ม่จำเปน็ จะอดุ ตนั และ ฝ่อไปในท่สี ุด ภาพที่ 1.3 แสดงระบบการไหลเวยี นเลือดของทารกในครรภ์และการไหลเวียนเลือดของทารกแรกเกิด ทม่ี า : (Josephsen and Strand, 2017) 4. ระบบขับถ่าย การขับถา่ ยของเสียออกจากร่างกายของทารกในครรภ์ผ่านทางรก ในทารกแรกเกิดระบบการ ขับถ่ายจะเป็นระบบท่ีจะต้องทำหน้าที่เอง โดยส่วนใหญ่ทารกแรกเกิดปัสสาวะคร้ังแรกไม่เกิน 24 ชั่วโมง การขับถ่ายอจุ จาระของทารกไมค่ วรเกิน 48 ชั่วโมงหลงั เกิด

7 4.1 ระบบขับถา่ ยปสั สาวะ ขณะอยูใ่ นครรภ์มารดา รกทำหน้าท่ีขบั ถ่ายของเสียเป็น ส่วนมาก ไตของทารกเริ่มทำงาน โดยจะเหน็ วา่ ทารกจะถา่ ยปัสสาวะทนั ทเี ม่ือคลอด ภายหลงั คลอดไต ต้องทำหนา้ ทเี่ ตม็ ที่ แต่ความสามารถของไตในการขับถ่ายของเสยี กย็ งั มนี อ้ ย เนื่องจากข้อจำกดั หลาย ประการ ไดแ้ ก่ความสามารถในการกรองของเสยี จากร่างกายจะตำ่ เนือ่ งจากโกเมอรูลัส (glomerulus) มีขนาดเล็ก ความสามารถในการดูดซมึ สาร ได้แก่ สารพวกกลโู คส (glucose) อะมิโนแอสดิ (amino acid) ฟอสเฟต (phosphate) และ ไบคารบ์ อเนต (bicarbonate) กลบั คนื ตำ่ เน่ืองจากหลอดไตฝอย ส่วนต้น (proximal tubules) สน้ั ทำใหพ้ บนำ้ ตาลและโปรตนี ในปสั สาวะได้ และความสามารถในการ ทำใหป้ ัสสาวะเข้มข้นมีน้อย เนอื่ งจากหลอดไตขด (loops of Henle) หลอดไตฝอยสว่ นปลาย (distal) และหลอดไตรวม (collecting tubules) สัน้ อีกท้งั ระดบั ฮอร์โมนยับยัง้ การถา่ ยปสั สาวะ (antidiuretic) มีนอ้ ย จงึ ไม่สามารถทำใหป้ ัสสาวะเขม้ ข้นได้ รา่ งกายจงึ เกิดภาวะขาดน้ำไดง้ ่าย ปัสสาวะปกติ สเี หลอื ง ออ่ น มีกลิ่น บางคร้ังในสัปดาห์แรกหลงั คลอด อาจพบวา่ ลักษณะของปัสสาวะของทารกแรกเกดิ มสี ชี มพู หรอื สแี ดงคล้ายอฐิ เน่อื งจากมผี ลกึ สารยูรคิ (uric acid crystals) ปนในปสั สาวะซ่งึ ถอื เป็นปกติ 4.2 ระบบขับถ่ายอุจจาระ เมื่อคลอด ลำไส้ของทารกส่วนล่างจะมีข้ีเทา (meconium) อยู่เต็ม ซึ่งข้ีเทาเกิดจากการกลืนน้ำคร่ำ (amniotic fluid) ท่ีมีเยื่อบุผิวทารกท่ีหลุดลอก เส้นผม ขน สิ่ง คัดหลั่งจากลำไส้ และเซลล์จากเยื่อบุลำไส้ ขี้เทาจะมีลักษณะเหนียว สีดำปนเขียว ทารกจะถ่ายข้ีเทา ภายใน 12-24 ช่วั โมงหลังคลอด ถา้ ยงั ไม่ถ่ายขี้เทา ภายใน 36-48 ช่วั โมง อาจมปี ญั หาการอดุ ตนั ในลำไส้ อุจจาระในวันท่ี 2-3 หลังเกิด จะมีลักษณะความเหนียวน้อยกว่าขี้เทาแรกเกิด มีสีน้ำตาลปนเขียวจนถึง นำ้ ตาลปนเหลือง (transition stool) เนื่องจากเป็นส่วนของข้ีเทาปนกับอุจจาระปกติ ต่อจากน้ันจะเป็น อุจจาระปกติ ลักษณะอุจจาระ เปลี่ยนไปตามนมท่ีรับประทาน เช่น ได้รับนมมารดา อุจจาระจะมีสี เหลืองทอง มีน้ำมาก มีกลิ่นเหม็นเปร้ียว เพราะมีแลกติกแอสิด (lactic acid) มาก ทารกที่ได้นมมารดา จะถ่ายอุจจาระบอ่ ยกวา่ ทารกทีไ่ ด้นมผสม 5. ระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินอาหารทำงานต้ังแต่อยู่ในครรภ์มารดา พบได้จากทารกจะดูดกลืนน้ำคร่ำ หาก ทารกไม่ดูดกลืนน้ำคร่ำ จะทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติได้ ซึ่งมกั สัมพันธ์กับทางเดินอาหารอุดตัน ในทารกแรกเกิด เช่น หลอดอาหารอุดตันโดยสมบูรณ์แต่กำเนิด (esophageal atresia) หรือลำไส้เล็ก อุดตัน (jejunal atresia) แต่อย่างไรก็ตาม ภายหลังคลอดระบบทางเดินอาหารก็ยังไม่สามารถทำหน้าที่ ไดส้ มบรู ณ์ เนื่องจากข้อจำกัดหลายประการในระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ ต่อมน้ำลาย กระเพาะอาหาร กล้ามเนือ้ หูรดู ระหว่างหลอดอาหารกับกระเพาะ ลำไส้ ตับ 5.1 ตอ่ มนำ้ ลาย (salivary glands) ต่อมนำ้ ลายในปากเริ่มทำงาน จงึ มีน้ำลายในปาก เพียงเลก็ น้อยเพื่อชว่ ยให้ปากและคอชุม่ ชืน้ การกลืนอาหารของทารกจะเป็นปฏกิ ิริยาดดู กลนื อตั โนมตั ิ

8 (sucking reflex) เม่ือมีอาหารตกถงึ ปากจะมกี ารกลืนอาหารอยา่ งรวดเร็ว อาหารจึงไมถ่ ูกยอ่ ยเน่ืองจาก อยู่ในปากระยะสน้ั ๆ อาหารของทารกจึงเหมาะทจ่ี ะเป็นนมมารดาอยา่ งเดยี ว 5.2 กระเพาะอาหาร (stomach) กระเพาะอาหารมีขนาดเล็กและจุอาหารได้น้อย ใน วันแรกหลังคลอดกระเพาะอาหารสามารถบรรจุได้ประมาณ 40-60 มิลลิลิตร จึงทำให้ระยะเวลาท่ี อาหารผ่านกระเพาะอาหารส้ัน (gastric emptying time) คือประมาณ 2 – 3 ชวั่ โมงเท่านั้น อีกท้ังการ เคล่ือนไหวของลำไส้เล็กมีมาก ทำให้ทารกหิวบ่อยแต่รับประทานได้ครั้งละไม่มาก ในระยะแรกสภาพ ของกระเพาะอาหารจะเป็นกลาง แล้วค่อย ๆ เปลี่ยนไปเป็นกรดตามอายทุ ่ีเพิ่มขึ้นในแต่ละวัน จะช่วยให้ แบคทเี รียในลำไส้ใหญ่เจริญเติบโตได้ดี ซ่ึงจะชว่ ยในการสังเคราะหว์ ติ ามินเค (vitamin K) ให้กบั รา่ งกาย อีกทางหนึ่ง 5.3 กล้ามเนอ้ื หรู ดู ระหวา่ งหลอดอาหารกับกระเพาะอาหาร (cardiac sphincter) กล้ามเน้อื หูรดู ระหวา่ งหลอดอาหารกับกระเพาะอาหาร (cardiac sphincter) ยงั ทำหนา้ ที่ไดไ้ มเ่ ต็มท่ี จึง ทำใหส้ ำรอกหรอื แหวะนมได้ง่าย 5.4 ลำไส้ (intestine) ลำไส้ยังสะอาด ยังไม่มีแบคทีเรียท่ีมีอยู่โดยธรรมชาติ (bacterial flora) ท่ีช่วยสังเคราะห์วิตามินเค จึงทำให้ทารกแรกเกิดมีโอกาสเลือดออกได้ง่าย แต่เม่ือเริ่มดูดนม แบคทีเรยี จะเขา้ สลู่ ำไส้ทางปาก จึงเรม่ิ มีการสังเคราะหว์ ิตามินเค 5.5 ตับ (liver) ตับของทารกยังทำหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์ เน่ืองจากเส้นเลือดดำในตับหนา และหลอดเลือดแคบ จงึ ให้เกิดข้อจำกัดในการเปลี่ยนสารบลิ ริ บู นิ (bilirubin) การควบคมุ นำ้ ตาลในเลือด และการสรา้ งโปรทอมบนิ (prothrombin) รายละเอยี ดดงั ตอ่ ไปน้ี 1) ความสามารถในการเปล่ียนบิลิรูบิน เม่ือเม็ดเลือดแดงถูกย่อยสลายไม่ว่าด้วยการ หมดอายุไขหรือภาวะที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ส่วนประกอบสำคัญในเม็ดเลือดแดงหรือฮีม (heme) ก็ ย่อยสลายเป็นบิลิรูบิน ซ่ึงเป็นสารที่ไม่ละลายในน้ำ ความสามารถในการเปลี่ยนบิลิรูบินที่ไม่ละลายน้ำ (unconjugated bilirubin) ให้เป็นบิลิรูบินที่ละลายน้ำได้ (conjugate bilirubin) ต้องอาศัยเอนไซม์ จากตับ คือ กลูโคโรนีล ทรานสเฟอเรส (glucoronyl transferase ) แต่ตับยังสร้างเอนไซม์น้ีได้น้อย จึง ทำให้บิลิรูบินสะสมตามผิวหนัง ทารกท่ีคลอดครบกำหนดจะเกิดอาการตัวเหลืองได้ใน 2 – 3 วันแรก หลังคลอด ถือว่าเป็นภาวะตัวเหลืองปกติ (physiological jaundice) ซึ่งจะมีบิลิรูบินไม่เกิน 12 มิลลิกรัม ต่อ 100 มิลลิเมตร ใน 3 วันแรกหลังคลอดจะมีบิลิรูบิน ประมาณ 4 – 12 มิลลิกรัมต่อ 100 มิลลิลติ ร และจะลดลงอย่างรวดเรว็ ในวันที่ 5 หลังคลอดจะเหลือประมาณ 3 มิลลิกรมั ต่อ100 มิลลิลิตร แต่บางตำราเชอ่ื ว่าการท่ที ารกมีอาการตัวเหลืองไมใ่ ช่เกิดจากการขาดเอนไซม์กลูโคโรนีล ทรานสเฟอเรส แต่เป็นเพราะขาดโปรตีนซ่ึงทำหน้าท่ีเป็นตัวจับบิลิรูบินไปทำการประกบที่ตับ โปรตีนที่ว่าน้ีคือโปรตีน วาย (Y protein) ซ่งึ ในทารกแรกเกดิ จะไมม่ ีโปรตนี ชนดิ น้เี ลย 2) ความสามารถในการควบคุมน้ำตาลในเลือด ความสามารถในการควบคุมน้ำตาลใน เลอื ดมนี ้อย โดยปกติแลว้ ทารกจะเก็บนำ้ ตาลไว้ในตับในรูปของแป้ง (glycogen) และเมอ่ื ตอ้ งการใช้ตอ้ ง

9 อาศัยเอนไซม์จากตับในการเปลี่ยนแป้งให้เป็นน้ำตาลและปล่อยออกจากที่เก็บ แต่เอนไซม์ที่ช่วยย่อย แป้งใหเ้ ปน็ น้ำตาลยงั ทำงานได้ไมเ่ ต็มท่ี จงึ อาจพบภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดต่ำได้ในทารกแรกเกดิ 3) ความสามารถในการสร้างโปรทอมบิน (prothrombin) ความสามารถในการสร้าง โปรทอมบินและสารที่ทำให้เลือดแข็งตัวยังทำหน้าท่ีได้ไม่สมบูรณ์ เน่ืองจากความสามารถของตับในการ สร้างโปรตีนตัวกำเนิด ซึ่งต่อไปจะกลายไปเป็นสารท่ีทำให้เลือดแข็งตัวยังมีน้อย จึงทำให้ทารกเสี่ยงต่อ การมเี ลอื ดออกได้ใน 2 – 3 วนั แรกหลังคลอด 6.ระบบต่อมไรท้ ่อ ขณะอยู่ในครรภ์มารดา รกทำหน้าท่ีในการสรา้ งฮอรโ์ มน สร้างตัวกำเนิดฮอร์โมน ส่งเสริมการ สังเคราะห์สารสเตียรอยด์ (steroid) และส่งเสริมการเคล่ือนย้ายของฮอร์โมนระหว่างมารดากับทารก ตอ่ มไร้ท่อของทารกจึงสมบูรณ์แล้วเมื่อแรกเกิด และฮอร์โมนท่ีจำเป็นสำหรบั การปรับตัวภายนอกมดลูก กห็ ลง่ั แลว้ เช่น โกรทฮอรโ์ มน (Growth hormone) ไทรอยด์สติมิวเลตงิ ฮอรโ์ มน (Thyroid stimulating hormone) แอดรีโนคอร์ติโกโทปิคฮอร์โมน (Adrenocorticotropic hormone) คอร์ติซอล (Cortisol) และ ฮอร์โมนแคททีโคลามีน (Catecholamine hormone) 7. ระบบสบื พนั ธ์ุ เพศของทารกถูกกำหนดแล้วตั้งแตป่ ฏิสนธิ แต่ลักษณะภายนอกยังไม่สามารถแยกออกจนกว่า จะส้ินเดือนที่สองของการตั้งครรภ์ ภายหลังคลอดระบบสืบพันธ์ุของทารกยังได้รับอิทธิพลจากฮอร์โมน เพศของมารดา กล่าวคือฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone hormone) ท่ีได้รับจากมารดาขณะ อยใู่ นครรภล์ ดนอ้ ยลง ทำใหม้ เี ลอื ดออกทางชอ่ งคลอดได้ในทารกเพศหญิง (pseudo menstruation) 8. ระบบผวิ หนัง ใน 2-3 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ทารกจะมีผิวสีชมพู เมื่อมีการเคล่ือนไหวแล้วผิวจะมีสีแดง แต่ ถ้าส่ิงแวดล้อมหนาวเย็น ผิวจะมีสีม่วงแล้วจะหายไปอย่างรวดเร็วถา้ ได้รับความอบอุ่น เม่ือแรกคลอดผิว ของทารกจะปกคลุมด้วยไขสีขาวเหลือง ลื่น ๆ เรียกว่า เวอร์นิก คาซีโอซา (vernix caseosa) ซ่ึง ประกอบดว้ ยสารคดั หลง่ั จากตอ่ มไขมนั และเซลล์จากเย่อื บผุ ิวหนัง เพือ่ ชว่ ยป้องกันการสูญเสียความรอ้ น ให้กับรา่ งกาย พบไดม้ ากในทารกคลอดก่อนกำหนด 9. ระบบภูมคิ มุ้ กัน ก่อนคลอดทารกอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สะอาดปราศจากเช้ือโรค แต่ภายหลังคลอดต้องสัมผัสกับ เชื้อโรคตา่ ง ๆ ในอากาศ มีความเสีย่ งต่อการเจ็บป่วยและการตายสูง จึงจำเป็นต้องมีระบบภูมิคุ้มกันท่ีดี ในทารกแรกเกิดปริมาณของภูมิคุ้มกันและการทำงานของภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์เม่ือเทียบกับเด็กโต

10 ภูมิคุ้มกันส่วนใหญ่ได้รับจากมารดา โดยผ่านทางรกจะลดลงอย่างรวดเร็วภายหลังคลอด ขณะเดียวกัน ความสามารถในการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองก็มีน้อย จึงทำให้ระดับภูมิคุ้มกันไม่สัมพันธ์กันเกิดภาวะ แกมมา่ โกลบูลินในเลือดตำ่ โดยสรรี วิทยา (physiological hypo gamma globulinemia) เป็นระยะที่ ภูมิคุ้มกันของทารกอ่อนแอที่สุด ซึ่งจะอยู่ในช่วงอายุราว ๆ 3 – 5 เดือน จึงจำเป็นต้องสร้างเสริม ภูมิคุ้มกันด้วยการให้วัคซีนก่อนท่ีภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติจะลดหายไป ภูมิคุ้มกันที่สามารถผ่านรกไปยัง ทารกได้ ส่วนใหญ่จะเป็นภูมิคุ้มกันต่อเช้ือคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก โปลีโอ หัด และคางทูม เนื่องจากมี โมเลกลุ ขนาดเล็ก แตภ่ มู คิ ุ้มกันท่ีมีโมเลกุลขนาดใหญ่จะไม่สามารถผา่ นรกได้ เชน่ ภูมิคุ้มกันต่อเชื้อซฟิ ลิ ิส หัดเยอรมัน เป็นต้น หากพบภูมิคุ้มกันต่อเช้ือโรคเหล่านี้แสดงว่า ทารกมีภาวะติดเช้ือขณะอยู่ในครรภ์ มารดา นอกจากนี้ ทารกท่ีเลี้ยงด้วยนมมารดา จะได้รับภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรคในระบบทางเดนิ อาหารและ ทางเดินหายใจ เน่ืองจากภูมติ ้านทานนี้จะมีอย่ใู นน้ำนมเหลอื ง (colostrum) 10. ระบบการควบคุมอุณหภูมขิ องรา่ งกาย การควบคุมความร้อนให้แก่ร่างกายถือเป็นปัจจัยสำคัญต่อการมีชีวิตรอดของทารกแรกเกิด ประการหน่ึง การควบคุมอณุ หภูมิร่างกาย (thermoregulation) หมายถึงการรกั ษาความสมดลุ ระหว่าง การสูญเสียความร้อนและการสร้างความร้อนโดยท่ีทารกจะพยายามคงอุณหภูมิภายในร่างกายให้เป็น ปกติ ทารกแรกเกิดมักมีแนวโน้มสูญเสยี ความรอ้ นได้ง่าย หากไม่ไดร้ บั การดูแล อุณหภมู ริ ่างกายจะลดลง 0.2-1 องศาเซลเซียสต่อนาที จนเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) ซ่ึงก่อให้เกิดผลกระทบ ตามมามากมาย 10.1 การสร้างความร้อน (heat production) ทารกแรกเกิดยังไม่สามารถสร้างความ ร้อนเพ่ิม เพื่อรักษาหรือปรับอุณหภูมิร่างกายให้ปกติด้วยการหดตัวของกล้ามเน้ือและการหนาวสั่นได้ (shivering thermogenesis) เม่ือกระทบกับความเย็นทารกแรกเกิดจะมีการเผาผลาญ (metabolism) เพิ่มขึ้น เพ่ือสร้างพลังงานความร้อนให้แก่ร่างกาย แต่หากไม่เพียงพอทารกจะเร่ิมมีการสร้างความร้อน โดยขบวนการทางเคมีที่เรียกว่านอนชิพเวอริง เทอร์โมจีนีซิส (non–shivering thermogenesis) โดย ความเย็นจะกระตุ้นตัวรับอุณหภูมิท่ีผิวหนัง ส่งกระแสประสาท (impulse) ผ่านสมองและระบบ ประสาทซิมพาเธติก (sympathetic nervous system) ไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้หลั่งฮอร์โมนนอร์อพิ ิ เนพฟิน (norepinephrine) ทำให้การเผาผลาญ (oxidation) ไขมันสีน้ำตาล (brown fat) ซึ่งเป็นไขมัน เฉพาะที่มีในทารกแรกเกิด มีเส้นเลือดและเส้นประสาทมาเลี้ยงมากมาย พบท่ีรอบคอ ระหว่างกระดูก สะบักหลัง กระดูกสันอก (sternum) รักแร้ รอบไต และต่อมหมวกไต การเผาผลาญไขมันสีน้ำตาลนี้จะ ให้พลังงานความร้อนมากกว่าไขมันชนิดอื่น ความร้อนจะไปสู่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายทางกระแสเลือด ดงั นั้นในทารกที่มีการสะสมไขมันสีนำ้ ตาลไมเ่ พียงพอ เช่น ทารกที่คลอดก่อนกำหนด (preterm infant) หรือทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (intra-uterine growth Restriction: IUGR) จึงมักมีปัญหา เมื่อมีภาวะอุณ หภูมิกายต่ำ ศูนย์ควบคุมความร้อนของทารกในสมองส่วนไฮโปทารามัส

11 (hypothalamus) ยังเจริญไม่สมบูรณ์และทำงานได้ไม่เต็มที่ อุณหภูมิของร่างกายจึงมีการเปล่ียนแปลง ได้ง่าย ทารกแรกเกิดจะมีลักษณะเฉพาะคือ มีผิวหนังบาง ไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous fat) น้อย และพน้ื ทผี่ วิ กายกวา้ งเมือ่ เทยี บกบั นำ้ หนกั ตัว ทำใหม้ โี อกาสสญู เสียความร้อนไดง้ ่าย 10.2 การสูญเสยี ความร้อน การสูญเสียความร้อนสำหรับทารกแรกเกดิ น้ันมี 4 ทาง ได้แก่ การนำความร้อน การพาความรอ้ น การระเหย และการแผ่รงั สี (World Health Organization, 2012) 1) การนำความรอ้ น (conduction) เป็นการสญู เสยี ความร้อนท่ีเกดิ ขน้ึ เม่ือมีวตั ถทุ ี่เย็น กว่ามาสัมผัสท่ีผิวหนังทารก เช่น การให้ทารกนอนบนท่ีนอน หรือเคร่ืองชั่งน้ำหนักท่ีเย็น เครื่องมือ เครือ่ งใช้ทเี่ ยน็ ที่มาสัมผัสกบั ทารก จะทำใหท้ ารกมโี อกาสสูญเสียความร้อนได้ง่าย 2) การพาความร้อน (convection) จะมีการสูญเสียความร้อนได้โดยการทีม่ ีกระแสลม รอบตัวทารกพัดพาเอาความร้อนไป เช่น กระแสลมเครือ่ งปรับอากาศ 3) การระเหย (evaporation) การสูญเสียความร้อนโดยวิธีนี้จะเกิดข้ึนเมื่อร่างกาย ทารกเปียก เช่น แรกคลอดผิวหนังทารกเปียกไปด้วยน้ำคร่ำในขณะท่ีมีการระเหยเกิดข้ึนจะมีการสญู เสีย ความร้อนรว่ มดว้ ย 4) การแผ่รงั สี (radiation) จะเป็นการสูญเสียความรอ้ นไปสู่วตั ถุท่ีเย็นกว่าที่ไม่ได้สัมผัส กับทารกโดยตรง เช่น ทารกนอนใกล้หน้าต่างที่เย็น หรือทารกนอนในตู้อบ (incubator) ท่ีอยู่ใน อุณหภมู ิหอ้ งท่เี ยน็ ก็จะมกี ารสญู เสยี ความร้อนแบบแผร่ ังสีไปสู่หนา้ ต่างหรือผนังตอู้ บท่ีเยน็ กวา่ ผลกระทบเมื่อทารกมีภาวะอุณหภมู ิร่างกายต่ำ (hypothermia) รา่ งกายก็จะมีการเผา ผลาญเพิ่มขึ้น เพ่ือสร้างพลังงานความร้อนซึ่งต้องใช้ออกซิเจนและกลูโคสเพ่ิมมากข้ึน อาจนำไปสู่ภาวะ น้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) และมีการสร้างสารลดแรงตึงผิว (surfactant) น้อยลงทำให้มีการหายใจลำบากตามมา การสลายไขมันจะทำให้มี กรดไขมัน (fatty acids) ซง่ึ ทำให้เลือดมีภาวะเป็นกรดจากกระบวนการเผาผลาญ (metabolic acidosis) และ กรดไขมัน ยังแย่งจับกับอัลบูมิน (albumin) ในกระแสเลือดทำให้ขัดขวางการขนส่งบิลิรูบินไปท่ีตับ เส่ียงต่อการ เกิดภาวะตัวเหลือง (jaundice) นอกจากน้ีในภาวะขาดออกซิเจน อาจทำให้เส้นเลือดที่ปอดหดตัว เกิด การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดกลับไปแบบทารกในครรภ์ อันมีผลให้ทารกหายใจลำบากเพิ่ม มากข้ึน

12 ภาพที่ 1.4 แสดงการสญู เสยี ความร้อนแบบต่าง ๆ ในทารกแรกเกดิ ทมี่ า : (World Health Organization, 2012 retrieved June 20, 2020 from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/63986/WHO_RHT_MSM_97.2.pdf) ขณะเดียวกันทารกอาจเกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง (hyperthermia) คือ อุณหภูมิ ร่างกายสูงเกิน 37.5 องศาเซลเซียสได้ ซ่ึงอาจเกิดจากภาวะติดเชื้อ ภาวะขาดน้ำ หรืออุณหภูมิ ส่ิงแวดล้อมร้อนเกินไป เช่น การห่มผ้าให้ทารกมากเกินไป การใช้เคร่ืองให้ความอบอุ่น (radiant heater) ตู้สำหรับให้ความอบอุ่นทารก (incubator) หรือเครื่องรักษาภาวะตัวเหลือง (phototherapy) ในทารกท่ีมีอุณหภูมิร่างกายสูงจากอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่สูง จะมีอาการเส้นเลือดท่ีผิวหนังขยายตัว ทำ ให้ผิวหนังแดง มือและเท้าจะแดงและอุ่น มีเหงื่อออก นอนแขนขาเหยียด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็วหรือ หยุดหายใจ (apnea) หากเกิดจากภาวะติดเช้ือ เส้นเลือดท่ีผิวหนังจะหดตัว ผิวหนังซีด มือและเท้าจะ เย็น เมื่อมีภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงทารกจะมีการใช้ออกซิเจนและพลังงานมากขึ้นอาจทำให้เกิดภาวะ หยุดหายใจ (hypoxia) และ ภาวะกรดจากกระบวนการเผาผลาญ (metabolic acidosis) ตามมา ทารกจะมีการสูญเสียน้ำมากขึ้น ทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ (dehydration) ซึมและชักจากภาวะโซเดียมใน เลือดสูงได้ 11. ปฏกิ ริ ยิ าสะท้อนกลับ (reflex) เนื่องจากสมองช้ันนอก (cortex) ยังเจริญไม่เต็มที่ พฤติกรรมท่ีแสดงออกจึงถูกควบคุมด้วย สมองส่วนล่างและไขสันหลัง ทำให้เกิดปฏิกิริยาสะท้อนกลับซ่ึงถือว่าปฏิกิริยาสะท้อนกลับขั้นพื้นฐาน (primitive reflexes) ถ้าไม่มีปฏิกิริยาสะท้อนกลับน้ี แสดงว่าสมองหรือไขสันหลังมีความผิดปกติ ซึ่ง ปฏิกิริยาสะท้อนกลับนี้จะค่อย ๆ หายไปเม่ือสมองชั้นนอกเจริญเติบโตเต็มที่ ปฏิกิริยาสะท้อนกลับที่

13 สำคัญ ๆ ได้แก่ การหันเข้าหาสิ่งกระตุ้น (rooting reflex) ปฏิกิริยาการดูดและกลืน (rooting and swallowing reflex) การตอบสนองต่อการผวาหรือตกใจ (Moro reflex) การตอบสนองต่อการจับ ศีรษะหันไปด้านในด้านหนึ่ง (tonic neck reflex) การตอบสนองต่อการเขี่ยฝ่าเท้า (Babinski reflex) การตอบสนองต่อการจับ (palmar grasping reflex) ปฏิกิริยาของฝ่าเท้า (plantar grasping reflex) การตอบสนองโดยกระพรบิ ตาเมื่อมแี สงจา้ (blinking reflex) (พัชรี วรกจิ พูนผล, 2555) 11.1 การหันเขา้ หาส่งิ กระตุ้น (rooting reflex) หากมีบางส่งิ มาสมั ผัสท่ขี า้ งแก้มทารก จะค่อย ๆ หนั หนา้ และขยับปากไปหาส่งิ ทมี่ าสมั ผสั เช่น เมื่อเขยี่ ริมฝีปากหรือขา้ งแก้ม ทารกจะหนั หนา้ และปากเข้าหาสง่ิ ท่ีกระตุน้ นั้นและเปิดปาก ซึ่งหากไม่มีปฏกิ ริ ยิ าสะท้อนกลับน้ีหรือมเี ลก็ นอ้ ย อาจเป็น แสดงถงึ ภาวะสมองไดร้ ับบาดเจบ็ หรอื ถา้ หากมีปฏิกิริยาสะทอ้ นกลบั น้ีตลอดเวลา อาจเป็นขอ้ บงช้ีว่า สมองเป็นอัมพาต (cerebral palsy) เปน็ ตน้ ปฏิกิริยาสะท้อนกลับนี้จะหายไปไดเ้ องเมื่อทารกอายุ ประมาณ 4 – 6 เดือน ในบางรายอาจพบไดถ้ ึง 9-12 เดือน ภาพที่ 1.5 การหนั เข้าหาส่ิงกระตนุ้ (Rooting reflex) ท่มี า : (พชั รี วรกจิ พนู ผล, 2555)

14 11.2 ปฏิกิริยาการดูดและกลืน (sucking and swallowing reflex) ปฏิกิริยาการดูด และกลืน พบได้ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 5-6 เดือน ในเด็กเล็ก การดูดและการกลืนจะเกิดข้ึนพร้อมกัน กระตุ้นได้ โดยการแตะท่ีบริเวณเพดานบนของเดก็ เปน็ พกั ๆ ซง่ึ จะมีการตอบสนองโดยมีการห่อรมิ ฝีปาก มกี ารปิดของ ขากรรไกล มกี ารมว้ นของลน้ิ และดูดอยา่ งเปน็ จังหวะ 11.3 การตอบสนองต่อการผวาหรือตกใจ (Moro reflex) การตอบสนองต่อการผวา หรือตกใจ เช่น เมื่อตบที่นอนให้เกิดเสียงดังทันที หรือช้อนลำตัวข้ึนแล้วปล่อยให้หงายไปข้างหลังเพ่ือ ตกใจ ทารกจะตอบสนองโดยการเหยียดแขนและขาออกท้ัง 2 ข้าง น้ิวมือคล่ีออกเป็นรูปใบพัด หากไม่ พบปฏิกิริยาสะท้อนกลับนี้ อาจเป็นข้อบ่งช้ีว่าสมองได้รับบาดเจ็บจากการคลอด การขาดออกซิเจน สมองถูกกดหรือมีภาวะติดเชื้อในสมอง แต่ถ้าปฏิกิริยาสะท้อนกลับมีไม่เท่ากันท้ังสองข้าง ข้างท่ีขยับได้ น้อยอาจมีเส้นประสาทแขนเป็นอัมพาต หรือกระดูกไหปลาร้าหักก็ได้ ปฏิกิริยาสะท้อนกลับน้ีจะหายได้ เองเม่ือทารกอายุประมาณ 3 – 4 เดอื น ภาพท่ี 1.6 การตอบสนองต่อการผวาหรือตกใจ (Moro reflex) ท่ีมา : (พัชรี วรกจิ พูนผล, 2555)

15 11.4 การตอบสนองต่อการจบั ศรี ษะหันไปดา้ นในดา้ นหนง่ึ (Tonic neck reflex) เม่ือ จัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงายและจบั ศีรษะหันหนา้ ไปทางด้านใดด้านหนง่ึ แขนและขาข้างท่ีศีรษะหนั ไป จะเหยียดออก ส่วนด้านตรงข้ามจะงอ คลา้ ยการยงิ ธนูปฏกิ ิรยิ าสะทอ้ นนจ้ี ะหายไปเองเม่ือทารกอายุ ประมาณ 4 - 6 เดือน ภาพที่ 1.7 การตอบสนองต่อการจับศีรษะหันไปด้านในด้านหนงึ่ (Tonic neck reflex) ท่มี า : (พชั รี วรกิจพนู ผล, 2555) 11.5 ปฏิกิริยาสะท้อนของฝ่าเท้า (Babinski reflex) เมื่อเขี่ยที่ด้านข้างของฝ่าเท้า จาก น้ิวก้อยไปหัวมารดาเท้า พบว่านิ้วหัวมารดาเท้าจะกระดกข้ึน ส่วนน้ิวอ่ืน ๆ จะกางออก หากไม่พบ ปฏิกิรยิ าสะทอ้ นกลับนอ้ี าจเป็นข้อบ่งชี้ว่า มพี ยาธสิ ภาพที่ไขสันหลงั หรือเส้นประสาทถกู ทำลาย ปฏกิ ิรยิ า นี้จะหายไปเองภายหลังอายุ 1 ขวบ 11.6 การตอบสนองต่อการจับ (Palmar grasping reflex) การตอบสนองต่อการจับ มี ตง้ั แต่คลอดจนกระท่ังถึงอายุ 5-6 เดือน คอื เม่อื เอาวัตถุไปไว้ท่ีมอื แล้วลบู ท่ีฝา่ มอื น้วิ ก็จะงอเข้าจบั วัตถไุ ว้ ในมือ พบได้ตงั้ แต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ และจะหายไปเมื่ออายุ 3-4 เดือน และทารกจะมคี วามสามารถ ในการกำมือโดยจงใจ เม่ืออายุ 4-5 เดือน 11.7 ปฏิกิริยาของฝ่าเท้า (Plantar grasping reflex) การตอบสนองของทารกจะงุ้ม นิว้ เท้า เมอ่ื ผ้ตู รวจใช้ปลายนว้ิ กดบริเวณเนนิ ฝา่ เทา้ มีต้งั แต่คลอดจนกระทงั่ ถึงอายุ 9-12 เดอื น

16 ภาพที่ 1.8 ปฏกิ ิรยิ าสะทอ้ นของฝา่ เท้า (Babinski reflex) ท่ีมา : (พัชรี วรกจิ พนู ผล, 2555) ภาพท่ี 1.9 การตอบสนองต่อการจับ (Palmar grasping reflex) และปฏิกิริยาของฝ่าเท้า (Plantar grasping reflex) ทีม่ า : (พชั รี วรกิจพูนผล, 2555) 11.8 การตอบสนองโดยกระพริบตาเม่ือมีแสงจ้า (blinking reflex) ทารกจะกระพริบ ตาเมื่อมีแสงจ้า ทดสอบโดยใช้มือบังตา ด้านที่ไม่ทดสอบไว้ แล้วใช้ไฟฉายส่องไปตาข้างท่ีต้องการ ทดสอบจะพบว่าทารกจะกระพรบิ ตา ทำสลับกนั เพอ่ื ประเมนิ ทีละขา้ งจะพบรเี ฟลกซน์ ้ตี ลอดไป

17 การเปลยี่ นแปลงพฤติกรรมของทารก ภายหลังคลอดทารกจะมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปตามระยะต่าง ๆ ตั้งแต่ระยะไม่คงท่ี จนถึง ภาวะปกติซ่ึงจะใช้เวลาประมาณ 6-8 ชัว่ โมง 1. การเปลีย่ นแปลงพฤติกรรมของทารกแรกเกิด ความรู้สำหรับการเปล่ียนแปลงนี้จะช่วยส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาทารกและ ครอบครัวได้ และยงั ช่วยใหท้ ราบถงึ อาการผดิ ปกตขิ องทารกในระยะแรก ๆ 1.1 ระยะแรกหลังคลอด (first period of reactivity) ระยะแรกหลังคลอดทารกแรก เกิดจะยังคงต่ืนตัว (alert) ตาจะเปิดกว้างและสนใจสง่ิ แวดล้อมระยะนี้ถือว่าเป็นระยะเวลาที่สำคญั ท่ีสุด ที่ท้ังมารดาและทารกอยู่ในระยะตื่นตัวต่อการมีปฏิสัมพันธ์ต่อกัน ก่อให้เกิดสัมพันธภาพระหว่างมารดา และทารก ทารกจะมีการเคล่ือนไหวแขนขาและรสู้ ึกหิว ทารกอาจหายใจเร็วได้ถึง 80 ครง้ั ต่อนาที อตั รา การเต้นของหัวใจอาจสูงถึง 180 ครั้งต่อนาทีได้ หลังจากนั้นจะค่อย ๆ ลดลงและทารกจะเข้าสู่ระยะ หลบั เม่อื ประมาณ 30 นาทหี ลงั คลอด 1.2 ระยะหลับ (period of sleep) หลังจากระยะแรกหลังคลอด ทารกจะสงบและเขา้ สู่ การหลับสนิท (deep sleep) ในที่สดุ ซง่ึ จะใช้เวลาประมาณ 2-4 ช่ัวโมง ในระหว่างนี้อัตราการเต้นของ หัวใจและอัตราการหายใจจะลดลงจนเขา้ สู่ระดบั ปกติ 1.3 ทารกจะตื่นอีกครั้ง (second period of reactivity) โดยจะมีการต่ืนตัว บิดา มารดาอาจจะมีปฏิสัมพันธ์กับทารกได้อีกครั้ง ทารกจะสนใจต่อการดูดกลืนและอาจมีการขับถ่าย อุจจาระเป็นข้ีเทา อัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการหายใจอาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย บางรายอาจเขียว หรือหยดุ หายใจมสี ารคดั หลงั่ ในปากและจมกู เพ่ิมขึ้น ระยะน้ีอาจนานถึง 4-6 ชั่วโมงขน้ึ อย่กู บั ทารกแตร่ ะ ราย ส่วนใหญ่ทารกจะผ่านทั้งสามระยะน้ีภายในระยะเวลา 8 ชั่วโมง เม่ือพ้นจากระยะนี้ทารกจะเข้าสู่ ภาวะคงท่ี 2. พฤตกิ รรมของทารก (behavioral states) หลังจากการมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในระยะ 6-8 ชั่วโมงแรกหลังคลอดแล้ว ทารกจะใช้ เวลาส่วนใหญ่ในการการหลับ การต่ืน ท่ีแตกต่างกันในแต่ละบุคคล ทารกจะมีการเปล่ียนแปลง พฤติกรรมจากระยะหน่ึงไปสู่อีกระยะหนึ่งตามลำดับ ซึ่งการมีความรู้และสังเกตพฤติกรรมของทารกจะ ช่วยให้พยาบาลสามารถส่งเสริมการปรับตัวและพัฒนาการของทารก โดยจัดให้ทารกมีกิจกรรมท่ี เหมาะสมตามระยะเวลาตา่ ง ๆ ระยะหลบั -ตืน่ ของทารก (White 2005) มีดงั น้ี 2.1 ระยะหลับลึก (quiet sleep state) หมายถึง ทารกอยู่ในระยะหลับสนิท สังเกตได้ จากการมีเปลือกตาปิดสนิทไม่มีการเคล่ือนไหวของลูกตา การหายใจสม่ำเสมอ อัตราการหายใจจะน้อย กว่าระยะอื่น แม้ว่าอาจมีการสะดุ้งผวาเป็นบางครั้ง แต่จะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อเสียงหรือสิ่งท่ีมา

18 กระตุ้นน้อยหรือไม่มีเลย ทารกจะกลับเข้าสู่การหลับสนทิ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็วถ้าไมถ่ ูกรบกวน การท่ีทารกอยู่ ในระยะน้มี ากกวา่ 60 นาทีจะทำใหร้ า่ งกายหลงั่ โกรทฮอรโ์ มน (growth hormone) 2.2 ระยะหลับต้ืน (active sleep state) เป็นการหลับที่ไม่สนิท มีการเคลื่อนไหวของ แขนขาบ้าง มีการเปล่ียนแปลงของการแสดงสีหน้า อาจทำปากคล้ายดูด เปน็ ระยะเวลาสั้น ๆ ในระยะน้ี อตั ราการหายใจจะเรว็ ขนึ้ และไม่สม่ำเสมอ มีการเคล่ือนไหวของลูกตา (Rapid eye movement: REM) ภายใต้หนังตาที่ปิด ทารกจะมีการสะดุ้งจากเสียงหรือการถูกรบกนได้มากขึน้ และอาจกลับเขา้ สู่การหลับ ได้อีกหรือเข้าสรู่ ะยะต่ืนกไ็ ด้ 2.3 ระยะงัวเงีย (drowsy state) เป็นระยะการเปลี่ยนผ่านระหว่างการหลับกับการต่ืน เปลือกตาอาจปิดหรือเปิด ถ้าเปลือกตาเปิดการจ้องมองจะเป็นไปอย่างไร้จุดหมาย มีการเคลื่อนไหวของ แขนขาช้า ๆ ทารกอาจกลับเข้าสู่ระยะหลับ หรือเมื่อถูกกระตุ้นเบา ๆ ก็จะตื่นได้ พยาบาลควรประเมิน วา่ ทารกได้พักผอ่ นเพียงพอแลว้ หรอื ไม่ 2.4 ระยะตื่นอย่างสงบ (quiet alert state) เป็นระยะท่ีดีเลิศในการส่งเสริมความรัก ใครผ่ กู พันระหว่างทารกกับครอบครัว เปลอื กตาของทารกจะเปิดกว้าง ดวงตาสดใส สนใจมองวัตถุใกล้ ๆ ผ้คู นรอบข้างมีการเคลือ่ นไหวรา่ งกายเล็กน้อยในขณะทสี่ นใจต่อส่งิ แวดลอ้ ม 2.5 ระยะตื่นอย่างเต็มที่ (active alert state) ทารกมีการเคลื่อนไหวของร่างกายมาก ขนึ้ กระสับกระส่าย อตั ราการหายใจจะเร็วและไมส่ ม่ำเสมอมากข้ึน ทารกจะมีความรสู้ ึกไม่สุขสบายจาก การไม่ได้รบั การตอบสนองความต้องการต่าง ๆ เช่น หิว เปียกแฉะ ความหนาวเยน็ แม้วา่ เปลือกตาอาจ เปดิ แต่ทารกกจ็ ะมีการจ้องมองวัตถหุ รือส่ิงที่มากระตนุ้ น้อยกว่าระยะตน่ื อยา่ งสงบ 2.6 ระยะร้องไห้ (crying state) ถ้าทารกไม่ได้รับการตอบสนองให้สุขสบาย ทารกก็จะ เข้าสู่ระยะร้องไห้ ร่างกายจะเคล่ือนไหวเต็มท่ีและไม่มีการตอบสนองต่อส่ิงที่มากระตุ้นในทางบวก พยาบาลจงึ ควรประเมินหาสาเหตแุ ละตอบสนองความตอ้ งการของทารก สรุป การเปลี่ยนแปลงสภาวะจากทารกในครรภ์ มาสู่การปรับสภาพท่ีต้องพึ่งพาตนเอง การ เปล่ียนแปลงต่าง ๆ ท้ังสิ่งแวดล้อม อุณหภูมิ ความช้ืน แสงสว่าง ระดับเสียงภายในห้องคลอด ตลอดจน การเปลี่ยนแปลงภายในร่างกายของทารกเอง เช่น การหายใจเองครง้ั แรก ซ่ึงหากทารกไมไ่ ดร้ ับการดูแล รักษาที่เหมาะสม อาจส่งผลทำให้ทารกมีอันตรายต่อชีวิตได้ หลักและวิธีการในการพยาบาลทารกแรก เกิด โดยเฉพาะตั้งแต่แรกเกิดทันทีภายในห้องคลอดจนถงึ 6-8 ช่ัวโมงหลังคลอด (transitional period) ถือว่ามคี วามสำคัญเป็นอย่างย่ิงเน่ืองจากเป็นช่วงเวลาท่ีทารกตอ้ งมีการเปล่ียนแปลงต่าง ๆ มากมายเพื่อ ปรับตวั ใหส้ ามารถดำรงชีวิตภายนอกครรภม์ ารดาด้วยตนเองได้อยา่ งปลอดภัย

19 เอกสารอ้างองิ อัญชลี ลิ้มรังสิกุลและพฤหัส พงษ์มี.พิมพ์ครั้งที่ 6. (2555). การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด. ชมรมเวชศาสตร์ ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย. พชั รี วรกจิ พูนผล. (2555). คู่มอื การฝึกปฏิบตั ิการพยาบาลทารกแรกเกิด. ขอนแก่น: คลังนานาวิทยา. Blackburn, Susan. 2017. Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology - E-Book: A Clinical Perspective. Elsevier Health Sciences. Calmes, Selma H. 2015. “Dr. Virginia Apgar and the Apgar Score: How the Apgar Score Came to Be.” Anesthesia & Analgesia 120(5):1060–1064. Desalew, Assefa, Agumasie Semahgn, and Gezahegn Tesfaye. 2020. “Determinants of Birth Asphyxia among Newborns in Ethiopia: A Systematic Review and Meta- Analysis.” International Journal of Health Sciences 14(1):35–47. Escobedo Marilyn B., Aziz Khalid, Kapadia Vishal S., Lee Henry C., Niermeyer Susan, Schmölzer Georg M., Szyld Edgardo, Weiner Gary M., Wyckoff Myra H., Yamada Nicole K., and Zaichkin Jeanette G. 2019. “2019 American Heart Association Focused Update on Neonatal Resuscitation: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.” Circulation 140(24):e922–30. Gardner, Sandra Lee, Brian S. Carter, Mary I. Enzman-Hines, and Susan Niermeyer. 2020. Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care - E-Book: An Interprofessional Approach. Elsevier Health Sciences. Gleason, Christine A., and Sherin Devaskar. 2011. Avery’s Diseases of the Newborn E- Book. Elsevier Health Sciences. Gutbir, Yuval, Tamar Wainstock, Eyal Sheiner, Idit Segal, Ruslan Sergienko, Daniella Landau, and Asnat Walfisch. 2020. “Low Apgar Score in Term Newborns and Long-Term Infectious Morbidity: A Population-Based Cohort Study with up to 18 Years of Follow-Up.” European Journal of Pediatrics 179(6):959–71. Information, National Center for Biotechnology, U. S. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda MD, and 20894 Usa. 2009. The Physiological Basis of Breastfeeding. World Health Organization.

20 Josephsen, Justin B., and Marya L. Strand. 2017. “Providing Ventilation to the Newborn Infant in the Delivery Room.” NeoReviews 18(11):e658–64. Pediatrics, American Academy of, Committee on Fetus and Newborn, American College of Obstetricians and Gynecologists, and Committee on Obstetric Practice. 2006. “The Apgar Score.” Pediatrics 117(4):1444–47. Pickerel, Kathy Kay, Julee Waldrop, Emily Freeman, Jamie Haushalter, and Jennifer D’Auria. 2020. “Improving the Accuracy of Newborn Weight Classification.” Journal of Pediatric Nursing 50:54–58. Qian, Yiyu, Qiujing Lu, Hailing Shao, Xinxin Ying, Wenle Huang, and Ying Hua. 2020. “Timing of Umbilical Cord Clamping and Neonatal Jaundice in Singleton Term Pregnancy.” Early Human Development 142:104948. salama, Ahmed, Lotfy El-Seheim), and Mohamed elsamanoudy. 2020. “Inhaled Salbutamol for the Treatment of Transient Tachypnea of the Newborn.” International Journal of Medical Arts 0(0):0–0. Shah, Piyush, Ajay Anvekar, Judy McMichael, and Shripada Rao. 2015. “Outcomes of Infants with Apgar Score of Zero at 10 Min: The West Australian Experience.” Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 100(6):F492–94. Turyasiima, Munanura, Martin Nduwimana, Silva Manuel Andres, Gloria Kiconco, Walufu Ivan Egesa, Bernis Melvis Maren, and Robinson Ssebuufu. 2020. “Neonatal Umbilical Cord Infections: Incidence, Associated Factors and Cord Care Practices by Nursing Mothers at a Tertiary Hospital in Western Uganda.” Open Journal of Pediatrics 10(02):288. White, Lois. 2005. Foundations of Maternal & Pediatric Nursing. Cengage Learning. Wright, Clyde J., Michael A. Posencheg, Istvan Seri, and Jacquelyn R. Evans. 2018. “30 - Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Balance.” Pp. 368-389.e4 in Avery’s Diseases of the Newborn (Tenth Edition), edited by C. A. Gleason and S. E. Juul. Philadelphia: Content Repository Only! World Health Organization, 2012. Thermal Protection of the Newborn: a practice guide. [online] retrieved June 20, 2020 from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/63986/WHO_RHT_MSM_97.2.pdf

21 บทที่ 2 การประเมินสภาพและการพยาบาลทารกแรกเกดิ ทันที การดูแลทารกแรกเกิดเริ่มต้ังแต่วินาทีแรกที่ทารกคลอดจากครรภ์มารดา ซึ่งจัดเป็นช่วงเวลา วิกฤติช่วงหน่ึงของชีวิต เนื่องจากทารกจำเป็นต้องมีการปรับตัวอย่างมากมายในสภาพแวดล้อมใหม่ ภายนอกมดลูก หลักและวิธกี ารในการพยาบาลทารกแรกเกดิ โดยเฉพาะตั้งแตแ่ รกเกิดทนั ที จนถึง 6 – 8 ชั่วโมงหลังคลอด (transitional period) (Gardner et al., 2020, pp. 93-97) ถือว่ามีความสำคัญเป็น อย่างย่ิง เนื่องจากเป็นช่วงเวลาท่ีทารกต้องมีการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ มากมายเพื่อปรับตัวให้สามารถ ดำรงชีวิตภายนอกครรภ์มารดาด้วยตนเองได้อย่างปลอดภัย พยาบาลที่มีความรู้และเข้าใจถึงการ เปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาของทารกท่ีมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ได้แก่ ระบบการหายใจ ระบบ เลือดของทารก ระบบหัวใจและและการไหลเวียนของเลือด ระบบขับถ่าย ระบบทางเดินอาหาร ระบบ ตอ่ มไร้ท่อ ระบบสืบพันธ์ุ ระบบผิวหนงั ระบบภูมคิ มุ้ กัน ระบบการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย ปฏกิ ริ ิยา สะท้อน (reflex) รวมถึงการเปลี่ยนแปลงด้านจิตสังคมของทารก จะสามารถนำความรู้มาเพ่ือให้การ พยาบาลและช่วยเหลือใหท้ ารกสามารถปรบั ตัวได้อย่างเหมาะสม ตามระยะเวลาในการปรับตัวของทารก ชว่ ยให้ผา่ นภาวะวกิ ฤตนิ ี้ได้อยา่ งปลอดภัย การประเมินสภาพและการพยาบาลทารกแรกเกิดทันทีในห้องคลอดจึงมีความสำคัญอย่างย่ิง ในการที่จะช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายได้ ซ่ึงประกอบด้วยปฏิบัติการหลัก ๆ คือ การ ประเมินสภาพและการพยาบาลทารกแรกเกิดทันที ประกอบด้วย การประเมินในระยะเปลี่ยนผ่าน (transitional period) เป็นการดูแลการหายใจ การดูแลอุณหภูมิร่างกาย การประเมินสภาพทารกด้วย วธิ ีให้คะแนนชีพ หรือแอปการ์ (Apgar score) การดแู ลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และการดูแลเพื่อป้องกัน ภาวะเลือดออกง่ายในทารกแรกเกิด นอกจากน้ีทารกยังต้องการการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดา เพื่อใหเ้ กิดความรักความผกู พัน การสังเกตและการเฝ้าระวังอาการต่าง ๆ ในระยะ 72 ชั่วโมงแรกเกิด ประกอบด้วย การ สังเกตและเฝ้าระวังอาการในทารกแรกเกิด ได้แก่ การประเมินสัญญาณชีพ การประเมินลักษณะสีผิว สังเกตและบันทึกการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ สังเกตลักษณะของสะดือ การทำความสะอาด ร่างกายทารกประจำวัน การสังเกตความผิดปกติเล็กน้อยที่พบได้ในทารก เช่น ล้ินติด รวมถึงการเฝ้า ระวังภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ท่ีอาจจะเกิดขึ้นกับทารกได้แก่ อาการตัวเหลือง ผื่นแพ้ และการป้องกัน อบุ ัติเหตุท่อี าจจะเกิดกบั ทารก ท้ังนี้ การสร้างเสริมสุขภาพสำหรับทารกแรกเกิดเป็นส่ิงสำคญั ที่พยาบาล จะตอ้ งใหค้ ำแนะนำแกม่ ารดาและครอบครวั เพ่ือให้สามารถดูแล สรา้ งเสริมและปอ้ งกนั โรคให้แก่ทารก

22 การประเมินสภาพและการพยาบาลทารกแรกเกดิ ทนั ที ระยะเปล่ียนผ่านจากแรกเกิด จนถึง 6 – 8 ชั่วโมงหลังคลอด (transitional period) (Gardner et al., 2020, pp. 93-97) ถือว่ามคี วามสำคญั เป็นอย่างย่ิง เน่อื งจากเปน็ ช่วงเวลาที่ทารกต้อง มีการเปล่ียนแปลงต่าง ๆ มากมายเพ่ือปรับตัวให้สามารถดำรงชีวิตภายนอกครรภ์มารดาด้วยตนเองได้ อย่างปลอดภัย การประเมินสภาพและการพยาบาลทารกแรกเกิดทันทีแรกคลอด ประกอบด้วย การ ประเมินระยะเปลี่ยนผ่าน การดูแลการหายใจ การดแู ลอุณหภูมริ ่างกาย การประเมนิ สภาพทารกด้วยวิธี ให้คะแนนชีพ การดูแลเพื่อป้องกันการติดเช้ือ และการดูแลเพื่อป้องกันภาวะเลือดออกง่ายในทารกแรก เกิด พยาบาลจะต้องตระหนกั และใหค้ วามสำคัญกับการเตรียมพร้อมและให้การพยาบาลได้ทันเวลา 1. การประเมินระยะเปลย่ี นผา่ น (transitional period) ในระยะเปล่ียนผ่านทารกต้องปรับตัวสู่ส่ิงแวดลอ้ มใหม่ที่แตกต่างจากครรภ์มารดา เป็นช่วงที่ ทารกผา่ นความเครยี ดตา่ ง ๆ ในระยะคลอด ซ่ึงระยะเปลี่ยนผา่ นแบ่งเปน็ 3 ระยะยอ่ ย (Gardner et al., 2020, p. 96) ไดแ้ ก่ 1.1 ระยะ 0- 30 นาทแี รก (first period of reactivity) ในชว่ ง 10-15 นาที อตั ราการ เต้นของหวั ใจ 160-180 คร้ังตอ่ นาที อัตราการหายใจไม่สม่ำเสมอโดยอาจสูงถึง 60-80 ครง้ั ต่อนาที อาจ ตรวจพบการกล้ันหายใจช่วงส้ัน ๆ ไม่เกิน 5-10 วินาที ฟังปอดเสียงหายใจคล้ายมีสารน้ำในท่อ หลอดลมคล้ายการขยี้เส้นผม (rale) หายใจเข้ามีเสียงดัง อาจปีกจมูกบาน มีดึงรั้งทรวงอก ช่วงต่อมา อัตราการเต้นของหัวใจลดสู่ค่าปกติคือ 100-120 คร้ังต่อนาที พบว่าทารกตื่นตัว มีการตอบสนองต่อสิ่ง กระตุน้ 1.2 ระยะ 30 นาที ถึง 2 ชั่วโมง (period of decreased responsiveness) ทารก อาจหลับหรือไม่หลบั มีการเคลือ่ นไหวร่างกายลดลง อตั ราการหายใจไม่ควรเกนิ 60 ครั้งตอ่ นาที มกั เป็น แบบเร็ว ตื้นและการหายใจสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวทรวงอก อัตราการเต้นของหัวใจคงท่ี 100-120 คร้งั ตอ่ นาที ท้องอาจป่องและเม่ือฟงั ท้องเริ่มไดย้ ินเสียงเคล่ือนไหวของสำไส้ 1.3 ระยะ 2-8 ช่ัวโมง (second period of reactivity) อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงของ ค่าสัญญาณชีพ อาจพบหัวใจกลับมาเต้นเร็วขึ้น อัตราการหายใจอาจพบได้ทั้งช่วง 30- 32 คร้ังต่อนาที หรือมากกว่าน้ีได้ ช่วงนี้ทารกมีความพร้อมต่อการรับนมเพราะลำไส้มีการเคล่ือนไหวได้ดี พบว่าทารกมี การขับถ่ายขเี้ ทา การประเมินในระยะเปลี่ยนผ่าน เป็นการประเมินสภาพทารกด้วยวิธีให้คะแนนชีพ หรือ แอปการ์ (Apgar score) การดูแลการหายใจ การดูแลอุณหภูมิร่างกาย การดูแลเพื่อป้องกันการติดเช้ือ และการป้องกันภาวะเลือดออกง่ายในทารกแรกเกิด นอกจากน้ีทารกยังต้องการการสร้างสัมพันธภาพ ระหวา่ งมารดาเพอ่ื ให้เกดิ ความรักความผูกพันซึง่ จะสัมพันธ์กบั พฤตกิ รรมของทารกแรกเกิดในระยะแรก

23 2. การประเมินสภาพทารกแรกเกิดด้วยวธิ ใี ห้คะแนนชีพ (Apgar score) การประเมินด้วยวิธีให้คะแนนชีพ (Apgar score) เป็นการประเมินความสามารถในการ ปรบั ตัวของทารก จากสิ่งแวดล้อมภายในมดลกู ไปสู่สง่ิ แวดล้อมภายนอก ในปี 1953 Dr. Virginia Apgar ได้เสนอวิธีการประเมินสภาพของทารกภายหลังคลอดด้วยวิธีการง่าย ๆ ช่วยให้ทราบว่าทารกต้องการ การช่วยการหายใจมากน้อยเพียงใด คะแนนชีพใช้ประโยชน์ในการประเมินสภาพของทารกทันทีหลัง คลอด และประเมินการปรับตัวของทารกในช่วงต่อมา รวมทั้งใช้ประเมินประสิทธิผลของการกู้ชีวิต หลักการให้คะแนน คือ ให้คะแนนทอี่ ายุ 1 และ 5 นาที และถ้าคะแนนยังต่ำกว่า 7 ท่ีอายุ 5 นาที ให้ทำ การประเมินและใหค้ ะแนนต่อไปเร่ือย ๆ ทกุ 5 นาที จนกว่าคะแนนจะมากกว่าหรือเท่ากับ 7 หรืออย่าง นอ้ ย 20 นาทหี ลังคลอด (Calmes, 2015) คะแนนชีพประกอบด้วยคะแนนรวมจากการประเมิน 5 หัวข้อ ได้แก่ สีผิว อัตราการเต้นของ หวั ใจ ปฏกิ ริ ยิ าการตอบสนอง กำลงั กล้ามเนื้อและลักษณะการหายใจ โดยแตล่ ะหัวข้อจะมคี ะแนน 0 - 2 การให้ค่าคะแนนจากการสังเกตและตรวจวัดเกย่ี วกบั ลักษณะ 5 ประการ ดงั น้ี 2.1 สีผิว (appearance: A) เป็นการประเมินสีผิว เย่ือบุปาก ริมฝีปาก และสีท่ีฝ่ามือฝ่า เท้า ซึ่งเป็นสิ่งแรกท่ีเห็นและสามารถประเมินได้ด้วยสายตา ภายหลังคลอดหากสีผิวของทารกมีสีชมพู ตลอดทง้ั ตวั ให้ 2 คะแนน ถา้ สีชมพูแต่เฉพาะลำตวั ปลายมือ ปลายเท้าเขยี ว ให้ 1 คะแนน ถ้าเขียวคล้ำ หรือซดี ตลอดทัง้ ตวั ให้ 0 คะแนน 2.2 อัตราการเต้นของหัวใจ (pulse or heart rate: P) เป็นการประเมินชีพจรโดยการ ฟังเสียงหัวใจ การนับจำนวนครั้งต่อนาที ถ้าอตั ราการเต้นของหวั ใจเท่ากับหรือมากกว่า 100 ครั้งตอ่ นาที ให้ 2 คะแนน ต่ำกวา่ 100 คร้งั ต่อนาที ให้ 1 คะแนน หากหัวใจไม่เตน้ เลยให้ 0 คะแนน 2.3 ปฏิกิริยาตอบสนองต่อส่ิงกระตุ้น (grimace or reflex irritability: G) เป็นการ ประเมินการตอบสนองต่อการได้รบั สงิ่ กระตุ้นของทารกแรกเกดิ เช่น การตอบสนองต่อการดูดส่งิ คัดหลัง ในปากและจมกู หรือการตบท่ฝี ่าเท้าโดยสังเกตจากสหี น้า การไอ จาม การรอ้ งของทารก ทารกร้องเสยี ง ดังให้ 2 คะแนน ถ้าเพียงแสยะหน้าหรือขมวดคิ้วให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0 คะแนน 2.4 ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (activity or muscle tone: A) เป็นการประเมินจาก การเคล่อื นไหว หรอื แรงต้าน จากการเคลื่อนไหวของแขนหรือขาทารก ถ้ามีการเคลื่อนไหวดี งอแขนขา ได้เต็มท่ีให้ 2 คะแนน งอแขนขาได้เล็กน้อยให้ 1 คะแนน ไม่เคล่ือนไหวเลย หรือมือเท้าอ่อนปวกเปียก เวลายกข้นึ และปล่อยมือลง จะตกลงพ้นื ทันทไี ม่มแี รงต้านทานให้ 0 คะแนน 2.5 การหายใจ (respiration: R) เป็นการประเมินจากการสังเกตการเคล่ือนไหวของ ทรวงอกว่าช้าหรือเร็วเท่าใด หายใจดีสม่ำเสมอให้ 2 คะแนน หายใจช้าไม่สม่ำเสมอให้ 1 คะแนน ไม่ หายใจเลยให้ 0 คะแนน

24 ตารางท่ี 2.1 การประเมินสภาพทารกแรกเกิดโดยใช้ Apgar score อาการแสดง 0 คะแนน 2 1. สผี ิว (Appearance ) เขยี ว-ซดี ท้ังตัว 1 ชมพหู รือแดงทงั้ ตวั เขียวปลายมือปลาย 2. อัตราการเต้นของหัวใจ ไม่มี เทา้ มากกว่าเทา่ กับ 100 (Heart rate) ตำ่ กว่า 100 คร้งั ต่อ ครง้ั ต่อนาที 3.ปฏกิ ริ ิยาตอบสนองตอ่ สง่ิ กระตนุ้ ไม่ตอบสนอง นาที ไอ จาม ร้องเสียงดัง (Grimace or reflex irritability ) แสยะหน้า 4.ความตงึ ตวั ของกล้ามเนื้อ(Activity) ออ่ นปวกเปียก เคล่ือนไหวไดด้ ี ไมม่ แี รงตา้ น แขน ขา งอเลก็ น้อย งอแขนขาไดเ้ ตม็ ท่ี 5. การหายใจ (Respiration ) ไมห่ ายใจ หายใจสมำ่ เสมอ ร้องเบา หายใจชา้ ร้องเสียงดงั ไมส่ มำ่ เสมอ ทม่ี า: ดดั แปลงมาจาก (Pediatrics et al., 2006) ผลรวมของคะแนนชีพ มีตั้งแต่ 0-10 คะแนน การตรวจและให้คะแนนจะทำใน 1 นาทีแรก และทำซ้ำอีกในนาทีท่ี 5 เมื่อแรกเกิดถ้าคะแนนต่ำกว่า 7 ให้ทำซ้ำอีกทุก 5 นาที จนกว่าทารกจะมี อาการคงท่ี หรือมีคะแนนมากกว่า 7 ติดกัน 2 ครั้ง (Desalew, Semahgn, and Tesfaye, 2020) คะแนนจากการประเมินนาทีท่ี 1 จะบ่งชี้ถึงภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด และความต้องการ การช่วยเหลือเก่ียวกับระบบหายใจ ส่วนคะแนนนาทีที่ 5 เป็นการประเมินผลของการแก้ไขในระยะแรก และบอกถึงผลเสียทางระบบประสาท ความผิดปกติ ความพิการในอนาคตของทารก รวมทั้งโอกาสการ รอดชีวิต จากรายงานของ (Desalew et al., 2020) พบว่าทารกท่ีมีคะแนนชีพต่ำ จะพบในมารดาท่ีมี ความเสี่ยงสูง มีการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ตกเลือดก่อนคลอด ทารกคลอดก่อนกำหนด และผล การศึกษาของ (Gutbir et al., 2020) ได้ติดตามทารกท่ีมีคะแนนชีพต่ำพบว่าทารกที่มีคะแนนชีพที่ 5 นาทีตำ่ จะมกี ารรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคติดเช้ือมากถึงรอ้ ยละ 12.4 ซึ่งมากกว่าทารกที่มีคะแนนชีพ ที่ 5 นาทปี กติ คา่ คะแนนชพี จะบ่งบอกถึงความต้องการการชว่ ยเหลอื ของทารกแต่ละราย ดงั น้ี 7 - 10 คะแนน ถือว่าทารกอย่ใู นสภาพปกติ (good condition) ต้องการการดแู ลทั่วไป ตามปกติไมจ่ ำเปน็ ต้องช่วยหายใจ 4 - 6 คะแนน ทารกกลุ่มน้ถี ือว่ามภี าวะขาดออกซิเจนเล็กนอ้ ยถึงปานกลาง ส่วนใหญอ่ ัตรา การเต้นของหัวใจมากกว่า 100 คร้ังต่อนาที ไม่หายใจเองหรือหายใจค่อนข้างช้า สีผิวอาจเขียว ซีด กลา้ มเน้ือออ่ นแรงบา้ งอาจต้องกระตนุ้ การหายใจและใหอ้ อกซิเจนทางหนา้ กาก (mask)

25 0 – 3 คะแนน ทารกกลุ่มนี้มีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง ต้องได้รับการดูแลอย่างรีบด่วน เพราะไม่สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือก อัตราการเต้นของหัวใจค่อนข้างน้อย ตัวอ่อนปวกเปียก ซีดเซียว ไม่มีปฏิกิริยาโต้ตอบต่อสิ่งกระตุ้นใด ๆ ต้องช่วยกู้ชีวิตทารกทันที (neonatal resuscitation) ปจั จัยที่อาจมีผลต่อการประเมินคะแนนชีพ เช่น ทารกคลอดก่อนกำหนด มักจะมีคะแนนต่ำกว่าทารกท่ี คลอดครบกำหนด เนื่องจากระบบประสาทยังไม่สมบูรณ์ นอกจากนี้การท่ีมารดาได้รับยาก่อนคลอดก็ อาจมผี ลตอ่ ทารกในการประเมินใหค้ ะแนนชีพ 3. การประเมนิ การหายใจ (respiratory) การหายใจของทารกแรกเกิดคือ 40 – 60 ครั้งต่อนาที ไม่ควรได้ยินการหายใจเสียงดัง อาจ พบมีจังหวะการหายใจไม่สม่ำเสมอ ทารกอาจหยุดหายใจเป็นพักๆ ช่วงสั้นๆ 5- 10 วินาที (periodic breathing) ดงั นั้น ในการประเมินควรนับเต็มหนึ่งนาที โดยปกติทารกแรกเกดิ ใช้กล้ามเน้ือหน้าท้องช่วย ในการหายใจ จึงสามารถสังเกตการณ์หายใจได้ง่ายบริเวณหน้าท้อง ลักษณะปกติของการปรับตัวตาม ธรรมชาติของทารกแรกเกิดในระยะ 30 นาทีแรกหลังคลอด ซึ่งเกิดจากการทำงานของระบบประสาท อตั โนมัติชนิดซิมพาเทติก (sympathetic) อาจหายใจเร็วไดถ้ งึ 60-80 ครัง้ ต่อนาที มหี ายใจจมูกบาน แต่ ทารกจะดูสบายและไม่มีภาวะเขียว การประเมินไม่ควรนับการหายใจขณะหรือภายหลังที่ทารกร้องไห้ เพราะอัตราการหายใจจะค่อนข้างเร็วกว่าค่าที่เป็นจริง ลักษณะการหายใจที่เป็นปัญหาท่ีพบได้บ่อยใน ทารกแรกเกดิ ไดแ้ ก่ การหายใจเสียงดัง อตั ราการหายใจเรว็ อาการหายใจลำบาก 3.1 การหายใจเสียงดัง ทารกท่ีขนาดศีรษะโตและระยะเวลาการคลอดยาวนานอาจเกิด จากทางเดินหายใจบวมจากการที่ศีรษะกดบริเวณอุ้งเชิงกรานนาน ๆ การดูแลโดยการหยอดน้ำเกลือ ปลอดเชื้อ 0.9% (0.9% normal saline solution) ประมาณ 3 หยดในรูจมูกเพื่อให้น้ำมูกหรือสารคัด หล่งั ทเ่ี หนยี วให้เหลวลง และทำให้ทางเดนิ หายใจยุบบวมลง (พชั รี วรกจิ พนู ผล, 2555) 3.2 อัตราการหายใจเร็ว อัตราการหายใจที่มากกว่า 60 ครั้งต่อนาที ท้ังนี้ในช่วง ระยะแรกเกิดใหม่ ๆ บางคร้งั อาจพบว่าทารกหายใจต้ืนและเร็วถึง 80–100 ครัง้ ต่อนาที ในบางรายอาจ มีภาวะท่ีปอดยังคงมีน้ำอยู่ (transient tachypnea of the newborn; TTNB) แต่ไม่ควรมีอกบุ๋ม หรือ อาการหายใจลำบาก ภาวะการหายใจเร็วมักพบในทารกท่ีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซ่ึงไม่ได้ผ่านกลไก การคลอดปกติที่ปอดของทารกจะผ่านช่องเชิงกรานท่ีมีการหดรัดตัวของมดลูก ทรวงอกจะถูกบีบด้วย กลไกดงั กลา่ ว ทารกท่ีผ่าตดั คลอดจึงไมผ่ า่ นกลไกดังกล่าว คงมีนำ้ เหลอื ค้างในปอดค่อนขา้ งมาก ทารกจึง หายใจเร็ว แต่พักได้ ไม่มีอาการเหน่ือยหอบ ไม่มีอาการเขียว อาการดังกล่าวจะหายไปเองใน 24 – 48 ช่ัวโมงหลังเกิด ควรประเมินอัตราการหายใจ และสังเกตอาการอย่างสม่ำเสมอ (พัชรี วรกิจพูนผล, 2555) 3.3 อาการหายใจลำบาก การหายใจลำบากในทารกอาจเกิดจากปัญหาในระบบหัวใจ และหลอดเลอื ด ระบบประสาทหรือระบบเผาผลาญ จะพบอาการอนื่ ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ อตั ราการหายใจ

26 เรว็ สีผวิ ซดี รอบปากคล้ำ ปีกจมูกบาน มีการดงึ รัง้ ของทรวงอก กระสับกระสา่ ย หรือมีเหง่ือออก ร้องไห้ เสียงคราง และหายใจออกเสยี งดัง (พัชรี วรกิจพนู ผล, 2555) 4. การดแู ลอณุ หภมู ริ า่ งกาย (temperature control) การสูญเสียความร้อนจากร่างกายของทารกแรกเกิด เกิดได้ 4 วิธี ได้แก่ การนำ การพา การ ระเหย และการแผร่ งั สีความร้อน การปอ้ งกันการสญู เสียความรอ้ นของทารกแรกเกิดทำไดโ้ ดย 4.1 การป้องกันการนำความร้อน โดยใช้ผ้าแห้งและอุ่นสำหรับรับทารกจากผู้ทำคลอด รบี เชด็ ใบหนา้ ศรี ษะ ลำตัวให้แห้งโดยเรว็ และท้ิงผ้าเปยี กชนิ้ นั้นไป หอ่ หุ้มร่างกายทารกคลุมถงึ ศีรษะดว้ ย ผ้าแหง้ ทีอ่ นุ่ อกี ผนื หนึ่ง 4.2 การป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยการพาความร้อน บริเวณที่ให้การพยาบาล ทารกไม่ควรมีอุณหภูมิเย็นมากเกินไป และไม่ควรมีลมพัดโกรก โดยเฉพาะถ้าการคลอดเกิดข้ึนในห้อง คลอดท่ีติดต้ังเครอ่ื งปรบั อากาศ ควรตัง้ อณุ หภูมไิ ว้ที่ประมาณ 25 องศาเซลเซยี ส มีเครือ่ งทำความอบอุ่น (radiant warmer) แก่ทารกซ่ึงเปิดเคร่ืองเตรียมความพร้อมไว้ล่วงหน้าทุกจุดที่ให้การพยาบาล เช่น บริเวณเตยี งสำหรบั แรกรบั หรอื กู้ชีวติ ทารก บริเวณที่ชั่งนำ้ หนักและวดั ความยาว 4.3 การป้องกันความร้อนโดยลดการแผ่รงั สี ให้การพยาบาลทารกภายใต้เคร่อื งให้ความ อบอุน่ และควรเปิดเฉพาะส่วนของร่างกายท่ีจำเป็นเท่านั้น ส่วนอน่ื ท่ีไมเ่ ก่ียวข้อควรได้รับการปกปิดด้วย ผ้าแห้งอุ่น 4.4 การป้องกนั การสูญเสียความรอ้ นโดยการระเหย งดการอาบนำ้ ทารกจนกว่าอณุ หภูมิ ร่างกายของทารกจะเปน็ ปกตคิ งทแ่ี ละทารกมีการปรับตัวหลงั คลอดเป็นปกติแล้วเทา่ นัน้ 4.5 การวัดอุณหภูมิร่างกายทางทวารหนัก ทารกแรกเกิดทุกรายต้องวัดอุณหภูมิทาง ทวารหนัก เพื่อประเมินภาวะไม่มีชอ่ งทวารหนัก (imperforate anus) และอุณหภูมิของร่างกาย โดยใช้ ปรอทวัดอุณหภูมิท่ีหล่อลื่นด้วยวาสลินไร้เช้ือ สอดทวารหนักท่ีความลึก 3 เซนติเมตร ในทารกครบ กำหนด และ 2.5 เซนติเมตร ในทารกก่อนกำหนด และใช้เวลาวัดนาน 3 นาที ค่าปกติของอุณหภูมิกาย ทารกแรกเกิดทันทีค่าเฉล่ียเท่ากับ 37.6 องศาเซลเซียส และหลังคลอด 10 นาทีเท่ากับ 37.0 องศา เซลเซียส และจะต้องติดตามอาการของทารกทุกช่ัวโมง เพ่ือป้องกันการเกิดอุณหภูมิกายต่ำ การห่อตัว ทารกหลังคลอดจึงมีความสำคัญเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน เน่ืองจากทารกที่ตัวเย็นจะเกิด ภาวะแทรกซ้อนและเกดิ อัตราการเสียชวี ติ ท่สี งู ขนึ้ 5. การดูแลเพ่อื ปอ้ งกนั การติดเชื้อ และการป้องกันภาวะเลือดออกงา่ ยในทารกแรกเกิด การป้องกันการติดเช้ือในทารกแรกเกิดมีความสำคัญเป็นอย่างย่ิง เนื่องจากทารกมีภูมิ ต้านทานต่ำและต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด การติดเช้ือที่พบได้บ่อยในทารก ได้แก่ การติดเชื้อทาง สายสะดือ การติดเชื้อทางตา การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตามการติดเช้ือเหล่านี้

27 สามารถป้องกันได้ในระหว่างการคลอดและหลังคลอดทันที นอกจากนี้ทารกแรกเกิดยังมีความเสี่ยงต่อ ภาวะเลือดออกง่าย การใหก้ ารพยาบาลจงึ ต้องระมัดระวัง และตอ้ งดูแลให้ทารกได้รับวิตามนิ เคเพื่อช่วย สรา้ งเสริมใหท้ ารกมสี ารชว่ ยให้กระบวนการแข็งตวั ของเลอื ดไดด้ ีขน้ึ 5.1 การดูแลสายสะดือ (umbilical cord care) ในการช่วยคลอดทารก ก่อนที่จะทำ การหนีบรัดสายสะดือควรตรวจสอบให้ดีก่อนว่าไม่มีส่วนของลำไส้ค้างอยู่ในสายสะดือ (hernia of umbilical cord) ซึ่งควรสงสัยในรายที่ขั้วต่อระหว่างสายสะดือและผนังหน้าท้องมีขนาดใหญ่กว่าปกติ ในขั้นแรกควรหนีบรัดและตัดสายสะดือให้ยาวไว้ก่อน เมื่อตรวจสอบและแน่ใจแล้วว่าไม่มีภาวะไส้เลื่อน ในสายสะดือ จึงค่อยทำการรัดและตัดสายสะดือ ให้มีความยาวประมาณ 1-2 เซนติเมตร วัดจากผนัง หน้าท้อง นอกจากน้กี ารผูกหรือหนีบสายสะดือจำเป็นต้องทำให้แน่น อย่าให้เล่อื นหลุด เนื่องจากอาจทำ ใหท้ ารกเสียเลอื ดได้ มาตรการสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อของสายสะดือ ใช้เทคนิคปลอดเช้ือในการสัมผัส สายสะดือ รวมท้ังการใช้เครื่องมือปลอดเชื้อในการตัดและผูกสายสะดือ เพื่อป้องกันเชื้อบาดทะยัก หลังจากเช็ดตวั เสรจ็ ให้ทาสายสะดือและผิวหนังบริเวณรอบโคนสะดือด้วยยาฆ่าเช้ือ เพ่ือป้องกันและลด การติดเชื้อของสะดือ โดยเฉพาะจากเชื้อสแตปไฟโลคอคคัส (staphylococcus) ปัจจุบันองค์การ อนามัยโลกแนะนำให้ดูแลสายสะดือทารกให้แห้งอยู่เสมอ ส่วนการใช้ยาฆ่าเชื้อชนิดใดที่มีประสิทธิภาพ สูงสุด เช่น ทริบเปิลดาย (triple dye) โพวิโดนไอโอได( povidone-iodine) ไอโสพรอพิว แอลกอฮล์ (Isopropyl alcohol) หรือ ซิวเวอร์ซัลฟาไดอะซีน (silver sulfadiazine) อย่างไรก็ตามการป้องกันการ ติดเชื้อของสายสะดือในทารกแรกเกิดคือการให้ความรู้แก่มารดาเพ่ือให้ดูแลสะดือของทารกให้แห้งอยู่ เสมอในสปั ดาหแ์ รกสำคญั ที่สุด (Turyasiima et al., 2020) และพบวา่ การดูแลสายสะดือแบบแหง้ (dry cord care) จะทำให้สายสะดือหลุดเร็วกว่าการใช้แอลกอฮอล์ 70% เช็ดสะดือทารก (Quattrin et al., 2016) 5.2 การป้องกันโรคติดต่อทางตา (eye disease prevention) วัตถุประสงค์ของการ หยอดตา หรือป้ายตาด้วยยาปฏิชีวนะ ใหแ้ ก่ทารกทุกราย เพ่ือป้องกันโรคเย่ือบตุ าอกั เสบท่ีอาจเกิดขึน้ ได้ จากเช้ือทอ่ี ย่ใู นช่องคลอดของมารดา โดยเฉพาะเชือ้ ไนซเี รียโกโนเรยี (Neisseria gonorrhoeae) ยาทใี่ ช้ ในการป้องกันโรคเย่ือบุตาอักเสบจากเช้ือชนิดน้ี ได้แก่ ข้ีผ้ึงป้ายตาชนิดเตตราไซคลิน (tetracycline 1% eye ointment) หรือข้ีผึ้งป้ายตาอิริโทรมายซิน (erythromycin 0.5% eye ointment) โดยป้าย ยาให้ทั่วเย่ือบุตาขาว (conjunctival sac) ทั้งสองข้าง หรือสารละลายซิลเวอร์ไนเตรต (silver nitrate) ขนาดความเข้มข้น 1% โดยหยดยาปริมาณ 2 หยด ลงบรเิ วณเยื่อบุตาขาวของตาแต่ละข้าง ผลข้างเคียง ท่ีอาจพบได้ คือ ผ่ืนแดงที่เกิดจากสารเคมี (chemical conjunctivitis) ซ่ึงมักเกิดภายใน 6-8 ชั่วโมง หลงั หยอดตาและจะหายไปเองภายใน 1-2 วนั การหยอดยาหรือป้ายตาต้องแน่ใจว่ายาท่ีให้น้ันกระจายทั่วถึงทุกส่วนของดวงตา หลังการ หยดยาหรือป้ายตาแล้วควรรออย่างน้อย 1 นาที จึงค่อยเช็ดยาส่วนท่ีออกนอกเบ้าตาด้วยสำลีสะอาด

28 ปลอดเช้ือ จึงจะได้ผลดีในการป้องกันโรค เพ่ือไม่เป็นการรบกวนการมองเห็น และการสร้างสายสัมพันธ์ มารดาทารก การให้ยาอาจให้หลังจากเสร็จสิ้นกระบวนการดังกล่าวแล้ว แต่ทั้งนี้ต้องไม่เกิน 1 ชั่วโมง หลังคลอด การให้ยาป้องกันทางตาทันทีแก่ทารกท่ีคลอดจากมารดาท่ีมีการติดเช้ือขณะคลอดอาจไม่ ไดผ้ ล ดังนัน้ ทารกเหลา่ นต้ี ้องไดร้ ับการรักษาด้วยยาปฏชิ วี นะที่เหมาะสมร่วมด้วย 5.3 การป้องกันภาวะเลือดออกในทารกแรกเกิด (prevention of hemorrhagic disease of the newborn) ทารกแรกเกิดมีความเสี่ยงสูงต่อการขาดวิตามินเค ซึ่งจำเป็นสำหรับการ สร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลอื ด (clotting factor) เน่ืองจากวติ ามินเคผ่านจากมารดาสู่ทารกในครรภ์ได้ น้อย และลำไส้ใหญ่ของทารกแรกเกิดยังไม่มีแบคทีเรียซึ่งสร้างวิตามินน้ี ดังนั้น ทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับ วิตามินเคเสริมในช่วงหลังคลอด จึงมีโอกาสเส่ียงต่อการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้น โดยภาวะนี้ พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดปกติท่ีได้รับนมมารดาเพียงอย่างเดียว ตำแหน่งที่พบเลือดออกได้บ่อย ได้แก่ สะดือ ระบบทางเดินอาหาร หรือในกะโหลกศีรษะ ซ่ึงภาวะดังกล่าวน้ีสามารถป้องกันได้โดยการให้ วิตามินเค ขนาด 0.5 มิลลิกรัม สำหรับทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1.5 กิโลกรัม และขนาด 1 มิลลิกรัม สำหรับทารกน้ำหนักตัวต้ังแต่ 1.5 กิโลกรัม ข้ึนไป โดยฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อภายใน 1 ชั่วโมงหลังคลอด (พัชรี วกิ ิจพนู ผล, 2555) 6. การสร้างสมั พนั ธภาพระหวา่ งมารดาเพ่ือให้เกิดความรักความผูกพนั ความเข้าใจเกี่ยวกับความรักความผูกพัน การส่งเสริมปฏิสัมพันธ์ระหว่างมารดา ทารกและ ครอบครวั ความสมั พันธ์ระหว่างการเล้ียงลูกด้วยนมมารดาและการสร้างปฏสิ ัมพนั ธร์ ะหว่างมารดาทารก และครอบครัว และการปฏิบัตทิ ่ีขัดขวางการสร้างปฏิสัมพันธร์ ะหว่างมารดา ทารกและครอบครวั จะทำ ให้บุคลากรเห็นถึงความสำคัญ สนับสนุนและส่งเสริมกระบวนการสร้างความรักความผูกพันระหว่าง มารดา ทารก และครอบครวั ให้เกดิ ขึ้นได้อย่างเต็มที่ ช่วยลดความเส่ยี งในเรือ่ งของการทำรา้ ยทารก การ ทอดทิ้งบุตร ความผดิ ปกตใิ นการเจรญิ เติบโตและพฒั นาการทง้ั ร่างกายและจิตใจของบุตรลงได้ 6.1 ความรักความผูกพัน (bonding - attachment) การสร้างสัมพันธภาพให้เกิด ความผูกพันทางอารมณ์ (bonding) และความรู้สึกรักใคร่ผูกพัน (attachment) ระหว่างมารดาและ ทารก ทารกแรกเกิดท่ีได้รบั การตรวจร่างกายท่ัวไปว่าเป็นปกติดี ควรได้รับการโอบกอดจากมารดาแบบ เน้ือแนบเน้ือ (skin to skin) และกระตุ้นให้ได้ดูดนมมารดาทันที ภายหลังจากท่ีได้เช็ดน้ำคร่ำและคราบ เลอื ดจากร่างกาย ซ่ึงจะทำให้โอกาสการเล้ียงทารกดว้ ยนมมารดาประสบผลสำเรจ็ เพม่ิ ขนึ้ bonding หมายถึง ความผูกพันทางอารมณ์ (emotional ties) ที่มารดาหรือบิดามีต่อ บุตรฝ่ายเดียว (one-way-process) (Bowlby, 1999) ความผูกพันของมารดาหรือบิดาต่อทารกนี้อาจ เกิดข้ึนในระหว่างการต้ังครรภ์ หรือเกิดขึ้นเมื่อมารดาหรือพ่อมีปฏิสัมพันธ์กับทารกในระยะหลังคลอด และจะพัฒนาต่อไปเป็นความรักความผูกพันของมารดาหรือบิดาที่มีต่อทารก และของทารกท่ีมีต่อ มารดาหรอื บิดา (attachment) อย่างต่อเนื่องกนั ไป

29 attachment หมายถึง ความรู้สึกรักใคร่ผูกพัน (affectionate ties) ของทารกที่มีต่อ มารดาหรือบิดาหรือผู้เลี้ยงดู เป็นกระบวนการความผูกพันท้ังสองฝ่าย (two-way-process) ท่ีเกิดข้ึน ตลอดเวลาจากการมีปฏิสมั พันธ์ระหว่างทารกและมารดาหรือระหว่างทารกกับผ้เู ล้ยี งดู มีการตอบสนอง ซึ่งกันและกัน ความรู้สึกน้จี ะค่อย ๆ เกดิ ข้ึนอย่างตอ่ เนอื่ งและคงทนถาวรตลอดไป แมจ้ ะต้องแยกจากกัน เป็นระยะเวลาท่ียาวนานหรืออยู่ห่างไกลกัน ผู้เล้ียงดูโดยส่วนใหญ่ก็คือมารดา นอกจากนี้ยังหมายถึง บิดา ญาติสมาชกิ คนอนื่ ๆ ในครอบครัว เปน็ ตน้ มารดาเกิดความรู้สึกรกั ผูกพันกับทารกได้หลายช่วงเวลา ส่วนหนึ่งเกิดความรู้สึกผูกพันกับ ทารกตั้งแต่ต้ังครรภ์เมื่อลูกในครรภ์ดิ้น ได้ยินเสียงหัวใจทารกหรือได้เห็นทารกเคล่ือนไหวในขณะท่ีทำ อัลตร้าซาวน์ มารดาบางคนรู้สึกขณะคลอด หรือหลังคลอด บางคนรู้สึกผูกพันในช่วงสัปดาห์แรกหลัง คลอดและอีกส่วนหนงึ่ รู้สกึ เมื่อหลังคลอด 1 สัปดาห์ไปแลว้ แตช่ ่วงระยะเวลาที่มีความสำคัญมากคือช่วง 40 นาทีแรกหลังคลอดซึ่งเป็นระยะสุดท้ายท่ีดีท่ีสุดท่ีจะช่วยให้เกิดความรักความผูกพัน (sensitive period) (White, 2005. p. 101) ตามท่ีได้กล่าวไปแล้วว่าระยะ 40 นาทีแรกหลังคลอด เป็นระยะที่มีความสำคัญต่อการ สร้างความผูกพันในช่วงเร่ิมต้นแล้วน้ัน มารดาและทารกยังสามารถสร้างความรักความผูกพันอย่าง ต่อเนื่องได้อกี ตลอดไป โดยระยะท่ีสามารถสร้างความรักความผกู พนั อย่างต่อเนื่องได้ดที ีส่ ุดคือระยะ 2 ปี แรก ถ้าความรักความผูกพนั ในชว่ ง 2 ปีแรกของชวี ิตขาดหายไปนั้นก็สามารสร้างทดแทนไดใ้ นช่วงตอ่ มา แตค่ วามรักความผกู พันนน้ั อาจไมล่ กึ ซึง้ เท่าความผกู พันที่สร้างขนึ้ ตงั้ แต่ในช่วงแรกๆ ของชวี ติ 6.2 การสัมผัสแบบเน้ือแนบเน้ือ (skin-to-skin contact) การนำทารกมาให้มารดา สัมผัสเนื้อแนบเน้ือ และให้ทารกได้ดูดนมมารดาภายในช่ัวโมงแรกหลังคลอดจะกระตุ้นร่างกายของ มารดาหล่ังฮอร์โมนออกซิโทซนิ (oxytocin) สูงขึน้ เปน็ ระยะเวลา 60 นาที (Information et al., 2009) หลังจากน้ันระดับการสร้างฮอร์โมนจะลดลง (Klaus,1998) ออกซิโทซินเป็นฮอร์โมนที่มีความสำคัญย่ิง เนื่องจากได้ช่ือว่าเป็นฮอร์โมนแห่งความรัก ช่วยกระตุ้นความเป็นมารดาเพิ่มข้ึน ทำให้มารดาสงบ ผ่อน คลาย อารมณ์ดี ทนต่อความเจ็บปวดและเพ่ิมความรู้สกึ รักทารก ทำให้มารดาพร้อมที่จะตอบสนองและ สร้างความสัมพันธก์ ับทารก การหลั่งฮอรโ์ มนออกซิโทซินหลังคลอดและการให้ทารกดูดนมมารดาส่งผล ให้มารดามีความรกั ความผกู พันต่อทารกมากข้ึน และทำให้มารดาดูแลและตอบสนองความต้องการของ ทารกอย่างเอาใจใส่ ใกล้ชิด และทะนุถนอม ในขณะเดียวกันเม่ือทารกดูดนมจะได้รับฮอร์โมน ท่ีมีอยู่ใน น้ำนมมารดา ทำให้ทารกสงบ ช่วยเชื่อมความรักความผูกพันระหว่างมารดาและทารก 7. การชง่ั นำ้ หนกั และการวดั ความยาวลำตัว (measurement) ทารกแรกเกิดควรได้รับการชั่งน้ำหนักตัว เพ่ือประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงของทารก เนื่องจากทารกที่มนี ้ำหนักตัวนอ้ ย หรอื ทารกท่มี ีน้ำหนกั ตัวมาก จะมีโอกาสเส่ียงต่อการเกิดภาวะผิดปกติ ภายหลังคลอดได้มากกว่าทารกแรกเกิดน้ำหนักปกติ เครื่องช่ังควรเป็นชนิดดิจิตอลที่มีความละเอียด

30 ต้องตรวจความถูกต้อง (calibrate) ของเครื่องชั่งก่อนใช้งาน บนเคร่ืองชั่งจะต้องใช้ผ้าหรือกระดาษปู เพ่ือป้องกันการสูญเสียความร้อนและป้องกันการแพร่กระจายของเช้ือโรค ทารกปกติจะมีน้ำหนักท่ี 2,500-4,000 กรัม (Pickerel et al., 2020) นำ้ หนักเฉลย่ี ประมาณ 3,400 กรัม การประเมินทารกโดยใช้อายุครรภ์และน้ำหนักตัวจะมีความสัมพันธ์กันและเป็นตัวทำนาย ความเส่ียงต่อการเสียชีวิตของทารกและช่วยให้แนวทางการดูแลทารกได้ดีกว่าการทำนายจากอายุครรภ์ หรือน้ำหนักตัวเพียงอย่างเดียว สถาบันกุมารเวชศาสตร์แห่งอเมริกา (America academy of pediatrics) ได้แนะนำให้จำแนกทารกตามน้ำหนักตัวและอายุครรภ์ และให้เปรียบเทียบกับมาตรฐาน การเจรญิ เติบโตของทารกในครรภ์ (Intrauterine growth standard) สามารถจำแนกเปน็ 3 กลุ่ม คือ ทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่าอายุครรภ์ (small for gestational age: SGA) หมายถึง ทารกที่มี น้ำหนกั ตัวแรกเกิดนอ้ ยกว่าเปอรเ์ ซน็ ไทล์ท่ี 10 ในกราฟเจริญเตบิ โตของทารกในครรภท์ ีอ่ ายุครรภน์ น้ั ทารกน้ำหนักตัวเหมาะสมกบั อายุครรภ์ (appropriate for gestational age: AGA) หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิดอยู่ระหว่างเปอร์เซ็นไทล์ท่ี 10-90 ในกราฟเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ที่ อายคุ รรภน์ น้ั ทารกน้ำหนักตัวมากกว่าอายุครรภ์ (large for gestational age: LGA) หมายถึง ทารกท่ีมี น้ำหนกั ตัวแรกเกิดมากกวา่ เปอรเ์ ซน็ ไทล์ที่ 90 ในกราฟเจรญิ เตบิ โตของทารกในครรภท์ อี่ ายคุ รรภ์นน้ั ภาพที่ 2.1 กราฟมาตรฐานการเจริญเตบิ โตของทารกในครรภ์ (Intrauterine growth standard) ทม่ี า: (retrieved June 20, 2020 from https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Weight_vs_gestational_Age.jpg)

31 เน่ืองจากทารกในกลุ่มท่ีมีน้ำหนักมากหรือน้ำหนักน้อย มีโอกาสเส่ียงสูงต่อการเกิดภาวะ น้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ในชั่วโมงแรก ๆ หลังคลอดโดยอาจไม่มีอาการแสดงท่ีชัดเจนได้ ดังน้ัน ทารกกลุ่มน้ีควรได้รับการส่งต่อไปหออภิบาลทารกแรกเกิดโดยเร็วภายหลังจากเสร็จสิ้นจาก ขั้นตอนปฏิบัติในห้องคลอดเรียบร้อยแล้ว เพื่อทำการตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด และเฝ้าระวังภาวะ น้ำตาลในเลอื ดต่ำ ซ่ึงเป็นอันตรายต่อสมองไดถ้ า้ ไม่ไดร้ ับการแก้ไขอย่างทันทว่ งที การวัดความยาวลำตัว วัดเส้นรอบวงของศีรษะ วัดเส้นรอบอก มีความจำเป็นต้องปฏิบัติเพื่อ ประเมินการเจริญเติบโตและค้นหาความผิดปกติ การวัดความยาวลำตัวที่ถูกต้องควรใช้เคร่ืองวัดที่ ออกแบบเฉพาะท่ีเรียกว่าสตาดิโอมิเตอร์ (Stadiometer) โดยจัดทารกในท่านอนหงาย ศีรษะ ลำตัว และขาเหยียดตรง ให้ส่วนขอบบนของศีรษะและส้นเท้าจรดขอบบนและล่างของเครื่องวัด ไม่ควรใช้ วิธีการวัดโดยใช้สายเทปวัดทาบไปตามความยาวของลำตัวจากขอบบนของศีรษะถึงส้นเท้าเนื่องจาก คลาดเคลื่อนไดม้ าก โดยเฉลย่ี ทารกครบกำหนดจะมคี วามยาวอยรู่ ะหว่าง 48-50 เซนตเิ มตร วัดเส้นรอบวงของศีรษะ (HC = head circumference) วัดจากกระดูกท้ายทอยถึงกระดูก หน้าผาก (Occipito-frontal; OF) วัดจากส่วนนูนท่ีสุดของกระดูกท้ายทอยอ้อมไปยังส่วนนูนท่ีสุด ของ กระดกู หน้าผาก เสน้ รอบวงยาว 33 – 35 เซนตเิ มตร วัดเส้นรอบอก (CC= chest circumference) วัดรอบทรวงอกทารกผ่านราวนมท้ังสองข้าง เส้นรอบวงยาว 30-33 เซนตเิ มตร ภาพท่ี 2.2 การวัดเส้นรอบวงของศรี ษะ (head circumference) วดั จากกระดูกท้ายทอยถงึ กระดกู หน้าผาก ทีม่ า : (พัชรี วรกิจพนู ผล, 2555)

32 การประเมินสภาพทารกแรกเกิดตามระบบ การตรวจร่างกายทารกแรกเกิดทันที เน้นการค้นหาปัญหาเร่งด่วนท่ีต้องรีบส่งต่อเพ่ือการ รักษา ดังน้ันควรทำด้วยความรวดเร็ว ส่วนการตรวจร่างกายอย่างละเอียดซ่ึงต้องใช้เวลามากข้ึนควร ดำเนินการในภายหลงั แลว้ นำผลการตรวจรา่ งกายของทารกมาเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาล และเพ่ือเปน็ เกณฑ์สำหรบั เปรยี บเทียบ หรือตดิ ตามการเจรญิ เติบโตของทารก วตั ถุประสงค์หลักของการ ตรวจร่างกาย ได้แก่ ประเมินความสามารถในการปรับตัวของทารกต่อสภาพแวดล้อมภายนอกมดลูก โดยใช้คะแนนชีพเป็นเกณฑ์ ทารกแรกเกิดท่ีสามารถปรับตัวได้ดี ส่วนมากจะมีคะแนนชีพมากกว่าหรือ เทา่ กบั 9 ที่อายุ 1 หรือ 5 นาที ทารกกลุ่มน้ีสามารถนำไปให้มารดาโอบกอดและให้ดูดนมมารดาได้ทันที หลังจากไดท้ ำการเช็ดตวั ใหแ้ หง้ และผา่ นการตรวจรา่ งกายอย่างครา่ ว ๆ เรยี บร้อยแลว้ ตรวจหาความผิดปกติแต่กำเนิดบางอย่างท่ีเห็นได้ชัดเจน เช่น ภาวะดาวน์ซินโดรม (Down syndrome) ภาวะหัวบาตรหรือไฮโดรเซฟาลัส (hydrocephalus) ปากแหว่ง เพดานโหว่ (cleft lip and cleft palate) ภาวะน้ิวเกิน (polydactyly) ภาวะไม่มีรูทวาร (imperforate anus) ตรวจหาการ บาดเจ็บจากการคลอด เชน่ กระดกู ไหปลาร้าหกั การบาดเจบ็ ตอ่ เสน้ ประสาทสมองคทู่ ี่ 7 (facial nerve injury) ทารกแรกเกิดควรได้รับการตรวจร่างกาย ก่อนจะย้ายทารกออกจากห้องคลอด วัตถุประสงค์ ในการตรวจ เพื่อค้นหาการบาดเจ็บจากการคลอด (birth injuries) ความพิการแต่กำเนิด (congenital anomalies) ตลอดจนความสามารถในการปรับตัวของระบบทางเดินหายใจ ระบบไหลเวียนเลือดและ หัวใจและการควบคมุ อุณหภูมิของทารกต่อการเปลี่ยนแปลงส่งิ แวดล้อมภายนอกครรภ์มารดา พยาบาล ควรตรวจร่างกายทารกภายใต้เครื่องให้ความอบอุ่นร่างกาย (radiant heater) เพ่ือป้องกันการสูญเสีย ความรอ้ น ทารกที่มีการปรับช่วงแรกหลังคลอดเป็นปกติ หรือมีคะแนนชีพเกิน 7 คะแนน ร่วมกับการ ตรวจร่างกายทีป่ กติ ไม่ไดห้ มายความว่าทารกนัน้ จะปกติเสมอไปในชว่ั โมงตอ่ มา ดังนนั้ การจะตัดสินใจได้ ว่า ทารกรายใดควรได้รับการส่งต่อไปยังหอทารกแรกเกิดโดยเร็ว ควรต้องใช้ประวัติของมารดาร่วมกับ ผลการตรวจร่างกายทารกในการตัดสินใจป ระวัติการต้ังครรภ์และการคลอดถือเป็นส่ิงสำคัญในการ ประเมินสภาพเพื่อค้นหาปัญหาของทารกเม่ือแรกคลอด ก่อนท่ีจะตรวจร่างกายทารก เช่น ประวัติการ ได้รับยาของมารดา ยาบางชนิดที่มารดาได้รับ อาจมีผลกดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) ของทารก ทำให้รบกวนต่อการหายใจในระยะแรกของทารก ยาเหล่าน้ี ได้แก่ ยาระงับปวดชนิดนาร์โคติค (narcotic analgesic) ภายใน 4 ช่ัวโมงก่อนทารกคลอด ยาประสาท บารบ์ ิทูเรท (barbiturates) และแมกนเี ซยี ม ประวัติการคลอดยาก ประวัติการมีข้ีเทาปนในน้ำคร่ำ ประวัติการขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ของทารกในระยะคลอด (severe asphyxia) มักมผี ลต่อการหายใจของทารกภายหลงั คลอด ประวัติการ

33 คลอดก่อนกำหนด ทารกที่คลอดเม่ืออายุครรภ์ไม่ครบกำหนด การสร้างสารลดแรงตึงผิว (surfactant) อาจไมเ่ พียงพอ ทำให้มีปญั หาด้านการหายใจเมื่อคลอด 1. การประเมนิ เพ่ือค้นหาความผดิ ปกติ (assessment for anomalies) การประเมินความผดิ ปกติแต่กำเนิดจะช่วยใหท้ ารกได้รับการดแู ลที่ถูกต้องโดยเรว็ บิดามารดา ของทารกท่ีมีความผิดปกติมักมีความกลัววิตกกังวลเกิดขึ้น การอธิบายให้เข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้นตลอดจน แนวทางการรักษาท่ีเป็นไปได้จะช่วยลดความกลัวและความวิตกกังวลของครอบครัวลงได้ การประเมิน ควรเร่มิ จาก 1.1 ผิวหนัง (skin) ประเมินสีผิว (skin color) อาการเขียวหรือม่วงคล้ำท้ังตัว (cyanosis) ซ่งึ แสดงถึงทารกมภี าวะขาดออกซิเจน ในทารกบางรายอาจมีผวิ หนังซีด (pallor) ที่บ่งชี้ว่ามี ภาวะขาดออกซิเจนเล็กน้อยหรือทารกเสียเลือด ทำให้มีจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ (anemia) หากพบทารกตัวแดงจัด (plethora) อาจมีภาวะเลือดข้น (polycythemia) ปกติทารกจะมีผิวสีชมพู ริม ฝีปากแดง หลังคลอดใน 24-48 ช่ัวโมงแรก อาจพบอาการเขียวเฉพาะท่ีปลายมือ ปลายเท้าได้ (peripheral cyanosis or acro-cyanosis) เน่ืองจากร่างกายของทารกกระทบกับความเย็นทำให้เส้น เลือดสว่ นปลายหดตัว การไหลเวยี นเลอื ดไมด่ ี ปกติทารกครบกำหนดจะมีผิวสีชมพู ปลายมือ ปลายเท้า อาจเขียวได้ (acro-cyanosis) ผิวหนังเรียบมีความยืดหยุ่นดีควรตรวจดูความตึงตัวของผิวหนัง (skin turgor) บริเวณหน้าท้องหากมี การคืนตัวช้าแสดงว่าผิวหนังมีการขาดน้ำ (dehydration) อาจพบรอยจ้ำเขียว (ecchymosis) จุด เลือดออกเล็ก ๆ (petechia) เฉพาะท่ี ซึ่งเกิดการชอกช้ำจากการคลอด เช่น พบท่ีหน้า คอ แต่ถ้าพบทั่ว ตั ว อ าจ เกิ ด ค ว าม ผิ ด ป ก ติ จ าก ก าร ติ ด เชื้ อ (congenital infection) ห รือ มี เก ล็ ด เลื อ ด ต่ ำ (thrombocytopenia) อาจพบไขสีขาวเหลืองตามผิวหนัง ซอกคอ ข้อพับต่าง ๆ เรียกว่า เวอร์นิกคาซี โอซา (vernix caseosa) ประกอบด้วยสารคัดหล่ังจากต่อมไขมัน และเซลเยื่อบุผิวช่วยปกป้องผิวหนัง ของทารกในครรภ์ ซึ่งไม่จำเป็นต้องรีบเช็ดออกและจะลอกหลุดไปเอง ปริมาณจะลดลงเม่ือทารกมีอายุ ครรภ์มากขึ้น และจะไม่พบในทารกท่ีคลอดเกินกำหนด (post-term) ทารกครบกำหนดหลังเกิด 24-48 ช่ัวโมง ผวิ หนงั จะมกี ารลอก (desquamation) การลอกจะหายภายใน 2 – 3 วัน หากมผี ิวหนงั ลอกหลัง เกิดทันทีแสดงว่าเป็นทารกคลอดเกินกำหนด เนื่องจากสมรรถภาพการทำงานของรกเสื่อม ในการตรวจ ร่างกายอาจพบความผดิ ปกติเล็กนอ้ ยของผิวหนงั ซ่งึ ไมจ่ ำเปน็ ต้องรักษาและหายได้เอง ไดแ้ ก่ 1) ผดมิเลีย (milia) พบบ่อย ลักษณะเป็นตุ่มนูนสีขาว ขนาดเล็กประมาณ 1-2 มม. เกิดจากการอุดตนั ของตอ่ มไขมนั มกั พบบริเวณใบหน้า ซง่ึ จะหายไปเองภายในเวลา 2-4 สัปดาห์ 2) ต่อมไขมันโต (sebaceous gland hyperplasia) ลักษณะเป็นจุดขาวเรียบอยู่เป็น กลุ่ม พบมากบริเวณปลายจมูกและริมฝีปากบน ซึ่งมีต่อมไขมันอยู่กันหนาแน่น หายได้เองเม่ืออายุ 2-3 สปั ดาห์

34 3) ผื่นแดง (erythema toxicum) ลักษณะเป็นผ่ืนแดง กลางผื่นแดงมีตุ่มนูนสีนวล หรือซีดขนาดเท่าหัวเข็มหมุด บางคร้ังตุ่มนูนอาจเป็นตุ่มหนอง ผื่นอาจรวมเป็นกลุ่มหรือกระจายตาม ผิวหนังทั่วไป พบได้หลังเกิดทันที พบบ่อยท่ีสุดในทารกอายุ 24-48 ชั่วโมงจนถึงอายุ 3 สัปดาห์ และจะ หายไปเองภายใน 1 สปั ดาห์ 4) ปานมองโกเลียน (Mongolian spot) เป็นสีของผิวหนังท่ีมีสีเขียวเทาหรือสีน้ำเงิน ดำ มีขอบเขตไม่ชัดเจน มักพบบริเวณก้นกบ ก้น และหลังส่วนเอว เกิดจากการรวมตัวมากผิดปกติของ เซลล์สี (melanocytes) ในผวิ หนังชั้นหนงั แท้ (dermis) จะหายไปเองภายในอายุ 4 ปี 5) ทารกผิวลายเหมือนร่างแห (cutis marmorata or mottling) ผิวหนังมีลักษณะ คล้ายร่างแหตาข่ายหรือเหมือนลายหินอ่อน สีออกแดงหรือม่วง เกิดเน่ืองจากความไม่สมบูรณ์ในการ ทำงานของศูนย์ควบคุมหลอดโลหิต (vasomotor center) เม่ือทารกอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เย็นจะเกิดการ ขยายตัวของหลอดเลือดฝอย (capillaries) และเลือดดำฝอย (venues) ซึ่งเป็นปกติ จะพบน้อยลงเม่ือ ทารกโตขึน้ ลักษณะนี้อาจพบในทารกทม่ี ีอาการชอ็ กจากโรคหัวใจได้ 6) ปานแดงชนิดเรียบ (macular hemangioma) เป็นปานแดงที่เปลือกตา บน หน้าผากและท้ายทอย หากพบปานแดงที่ท้ายทอยอาจมีช่ือเรียกเฉพาะว่า Stork bite ส่วนมากจะจาง หายไปเองภายในเวลาหลายเดอื นหรอื หลายปี 1.2 ศีรษะ (head) ทารกแรกเกิดจะมีศีรษะใหญ่สดั สว่ น 1 ใน 4 ของขนาดร่างกาย ควร ตรวจดูรปู รา่ งของศีรษะ ความสมมาตร รอยแผล ผ่ืน รอยชำ้ ตา่ ง ๆ ทารกท่ีคลอดโดยการผา่ ตัดทางหน้า ท้อง (cesarean section) จะมีศีรษะกลม ส่วนทารกท่ีคลอดผา่ นชอ่ งทางคลอด โดยเฉพาะในมารดาที่มี การคลอดระยะทสี่ องยาวนาน (prolonged second stage) อาจมกี ารเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ (overriding of the cranial bones) เพ่ือให้สามารถคลอดผ่านชอ่ งทางคลอดได้ ทำใหร้ ูปร่างของศีรษะ มีลกั ษณะเล็กยาว รอยต่อกระดูกซ้อนกันเป็นสันนูน เรียกว่า โมลด่ิง (molding) ซึ่งจะกลับสู่สภาพปกติ ได้ ภายใน 2-3 วันหลังคลอด ความยาวรอบศีรษะ (head circumferences) ในทารกครบกำหนดปกติ 32-36 เซนติเมตร ซ่ึงมากกว่ารอบอก (chest circumference ) ประมาณ 2 เซนติเมตร (thureen, et al., 2005) หากแตกต่างกันมากอาจบ่งชี้ว่ามีภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) หรือมีภาวะ ศีรษะเล็ก (microcephaly) คลำขนาดของกระหม่อมหน้า (anterior fontanelle) ซ่ึงมีรูปร่างส่ีเหล่ียม ขนมเปียกปูน ขนาดยาว 3-7 เซนติเมตร กวา้ ง 2-3 เซนติเมตร ปกติกระหม่อมหน้าจะปิดภายในอายุ 18 เดือน ส่วนกระหม่องหลัง (posterior fontanelle) จะเป็นรูปสามเหลี่ยมมีขนาด 0.5 x 1 เซนติเมตร จะปิดภายในอายุ 8-12 สัปดาห์ ปกติกระหม่อมหน้าจะนุ่มเรียบหากโป่งตึงผิดปกติอาจมีเลือดออกใน สมองหรือมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure) ยกเว้นเวลาร้องไห้อาจ โป่งได้เลก็ นอ้ ย หากกระหม่อมหนา้ บุ๋ม ยบุ บ่งบอกวา่ ทารกมีภาวะขาดนำ้ (dehydration) 1) ก้อนโนบนศีรษะ (caput succedaneum) เป็นการบวมของหนังศีรษะ เกิดจาก ศีรษะท่ีเป็นส่วนนำในการคลอดกดทับบริเวณปากมดลูก เป็นผลให้การไหลเวียนกลับของเลือดบริเวณ

35 นั้นช้าลง น้ำจึงเคลื่อนเข้าสู่เนื้อเยื่อบริเวณนั้นเพิ่มข้ึน เกิดการบวม ซึ่งจะข้ามรอยต่อกะโหลกศีรษะ (suture line) มักจะหายไปเองภายใน 3-4 วัน ทารกท่ีคลอดจากการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (vacuum extraction) จะเกิดก้อนโนที่เกดิ จากการใช้เคร่ืองดดู ได้ 2) ภาวะที่เลือดออกที่เยื่อหุ้มใต้กะโหลกศีรษะ (cephal hematoma) เป็นการบวม เนื่องจากมีเลือดออกใต้เย่ือหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ (periosteum) จะเห็นเป็นก้อนบวมตึงมีขอบเขต ชัดเจน และไม่ข้ามรอยต่อกระดูกกะโหลกศีรษะ สาเหตุอาจเน่ืองจากศีรษะทารกกดถูกบริเวณกระดูก เชิงกรานของมารดาหรือเกิดจากการคลอดโดยการใช้คีม (forceps extraction) การบวมชนิดนี้ แรก คลอดจะปรากฏให้เห็นเล็กน้อย ปรากฏชัดเจนข้ึนภายใน 3 วัน และจะค่อย ๆ หายไปภายใน 2-3 สัปดาห์ จนถึง 3 เดือน ขึ้นกับขนาดของก้อน การบวมชนิดน้ีเป็นการบวมของเลือด ดังนั้นทารกจึงอาจ เกิดภาวะตวั เหลืองตามมาได้ เนอื่ งจากมีการแตกตวั ของเม็ดเลอื ด บางครั้งก้อนเลือดหากสลายไปไม่หมด จะเกิดการสะสมของแคลเซียมในก้อนน้ัน ทำให้คลำได้เป็นก้อนแข็งผิวเรียบ ซึ่งจะใช้เวลานานหลาย เดือนกวา่ จะหายไป 3) ภาวะท่ีมีเลือดสะสมใต้ช่องว่างของเนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่างพังพืดของกะโหลก (galea aponeuortica) กับเยื่อหุ้มกะโหลก (periosteum) (sub-galeal hemorrhage) เป็นการบวมท่ีเกิด จากการมเี ลอื ดออกใตช้ ้ันระหว่างพงั พืดของกะโหลก ซ่ึงเป็นชอ่ งว่างที่ประกอบด้วยเนือ้ เย่ือเกี่ยวพันชนิด หลวม (loose connective tissue) การบวมจะปรากฏหลังคลอด 2-3 ช่ัวโมง มีลักษณะนุ่ม ข้าม รอยต่อกะโหลกศีรษะ เลือดอาจเซาะทั่วศีรษะถึงหน้าผาก ขมับด้านข้าง หูและท้ายทอย และสามารถ ไหลเปลยี่ นทไ่ี ปมาตามแรงโน้มถว่ งของโลก ข้ึนกับท่านอนของทารก สาเหตุการเกิด เน่ืองจากศีรษะของ ทารกถูกกดและลากผ่านช่องเชิงกราน ปัจจัยเสี่ยง คือ ทารกคลอดโดยการใช้คีม (forceps extraction) การใช้เคร่ืองดูดสุญญากาศ (vacuum extraction) มีการคลอดระยะที่สองยาวนาน (prolonged second stage of labor) ทารกตัวโต (macrosomia) คลอดยากหรือทารกมีความผิดปกติของกลไก การแข็งตัวของเลือด การสูญเสียเลือดมากจะนำไปสู่ภาวะช็อก (hypovolemic shock) ภาวะซีด (anemia) และภาวะตัวเหลือง สิ่งสำคัญคือ การมีเลือดออก จึงควรสังเกตอาการบวมที่มีมากข้ึน เช่น บวมไปถึงบริเวณด้านหลังของคอ ซีด หัวใจเต้นเร็ว ความยาวรอบศีรษะ (head circumference) เพิม่ ข้ึน ดังนั้น ทารกท่ีสงสยั ว่าจะมีภาวะน้ีควรมีการประเมินการรับรู้สติ สญั ญาณชีพ ความดนั โลหติ ค่า ฮีโมโกลบนิ ค่าฮีมาโตครติ การแขง็ ตัวของเลือดและระดบั บิลลริ บู ินในเลือด

36 ภาพที่ 2.3 แสดงความแตกต่างของลกั ษณะการบวมของศีรษะ Caput succedaneum, Cephal hematoma, Sub- galeal hematoma ทีม่ า : (retrieved June 20, 2020 from https://www.pinterest.ph/pin/688487861768652607/) 1.3 ใบหน้า (face) ใบหน้า ประกอบด้วยตา หู จมูก ปาก การตรวจควรดูรูปร่าง ความ สมมาตร ตำแหน่งของส่วนประกอบต่าง ๆ บนใบหน้า ตรวจดูรอยแผล รอยช้ำ หรือความผิดปกติอื่น ๆ ทารกบางรายอาจมี ความผิดปกติของเส้นประสาทเฟเชียล (facial nerve) ถูกกด กล้ามเนื้อบนใบหน้า เป็นอัมพาตชั่วคราวจาก พบว่าเมอ่ื ทารกรอ้ งไห้ กล้ามเนื้อของหนา้ ซกี ท่ีเป็นอัมพาตจะไม่ขยบั เปลือกตา ด้านที่ได้รับอันตรายปิดไม่สนิท มุมปากตก สาเหตุอาจเนื่องจากเส้นประสาทถูกกดโดยกระดูกเชิงกราน ของมารดาในระหว่างการคลอด หรือมีการคลอดโดยการใช้คีม (forceps extraction) ส่วนมากมักจะ หายไปเองภายใน 1-3 สปั ดาห์ 1) ตา ทารกแรกเกิดมักจะหลับตา อาจพบเลือดออกที่ตาขาว (subconjunctival hemorrhage) เนื่องจากมีแรงดันในหลอดเลือดเพ่ิมขึ้นขณะคลอดผ่านหนทางคลอด ทำให้หลอดเลือด ฝอยแตกซ่ึงถือว่าเป็นส่ิงปกติท่ีพบได้ เลือดจะถูกดูดซึมหายไปเองภายใน 2-3 สัปดาห์ กระจกตา (cornea) ควรใส หากมตี อ้ กระจก (cataract) อาจเน่ืองจากทารกมีการติดเช้ือต้ังแตอ่ ยใู่ นครรภ์ เช่น หัด เยอรมัน (rubella) ซิฟิลิส (syphilis) ตรวจดูรูเปิดท่อน้ำตา และดูว่ามีก้อนหรืออาการบวมตามแนวท่อ น้ำตา (nasolacrimal duct) หรือไม่ ในรายท่ีมีน้ำตาคลอเบ้าตาตลอดเวลาอาจมีท่อน้ำตาตีบ (nasolacrimal duct stenosis) ซ่ึงเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อย บางรายอาจพบการบวมเป็นถุงน้ำ ตึง ไม่เคล่ือนท่ี อาจมีสเี ทาอมเงนิ ขนาดไม่เกิน 1 เซนตเิ มตร (dacryocystocele) บริเวณเหนือท่อน้ำตา

37 (nasolacrimal sac) และอยู่ต่ำกว่าหัวตา เกิดเน่ืองจากมีการอุดตันของส่วนต้นและส่วนปลายของท่อ น้ำตาทำให้เกิดการขังของน้ำตาและเกิดเป็นถุงน้ำขึ้น หากพบภาวะน้ีต้องแนะนำให้มารดานวดบริเวณ หวั ตาใหท้ ารก และตอ้ งติดตามเปน็ ระยะ เพราะมักเกดิ การอักเสบ การเคลื่อนไหวของลูกตาท้ังสองข้างอาจเคล่ือนไหวไม่ประสานกัน การมองเห็นยังมี จำกัด จะมองเห็นได้หากวัตถุน้ันอยู่ด้านหน้าใกล้ ๆ ประมาณ 8-10 น้ิว การหยอดตาด้วยซิลเวอร์ไนเต รทอาจทำให้เปลือกตาบวม มนี ้ำตาออกมากและมีคราบแห้งกรงั ติดอยู่ที่หนังตา (chemical- blepharo conjunctivitis) บางรายอาจพบผิวหนังรอบตามีสนี ำ้ ตาลหรือสีดำ ตามการไหลผ่านของซลิ เวอร์ไนเตรท หลังหยอดตา (chemical burn) ภาวะน้ีจะหายได้เองภายใน 24-48 ชั่วโมง การดูแล คือ ใช้สำลีชุบน้ำ ตม้ สกุ หรอื น้ำเกลือปราศจากเช้อื เชด็ ตา 2) หู ในทารกครบกำหนด ใบหูจะมีรูปร่างปกติ ขอบใบหูม้วนเข้าหมด สามารถคืนตัว ทันทีเวลาจับพับ ตำแหน่งของใบหูปกติ ท้ังสองข้างต้องสมมาตรกัน ขอบใบหูส่วนบน (helix) ควรอยู่ ระดบั เดียวกับแนวเส้นสมมตทิ ่ีลากจากหัวตา (inner canthus) ในทิศทางตง้ั ฉากกบั แกนต้ังของศรี ษะไป ยังใบหูข้างนั้น ๆ ถ้าใบหูต่ำกว่าตำแหน่งดังกล่าว ถือว่ามีหูระดับต่ำ (low-set ears) ซึ่งอาจสัมพันธ์กับ ความผิดปกติอ่ืน ๆ เช่น กลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) ความผิดปกติของไต ทารกบางรายอาจ พบความผดิ ปกติเลก็ น้อย เช่น มีต่งิ เนือ้ หนา้ ใบหู (preauricular skin tags) ได้ 3) จมูก ตำแหน่งและรูปร่างของจมูกปกติ ทารกแรกเกิดจะใช้จมูกหายใจ เป็นหลัก ถา้ มีการอุดตันในรูจมูก จะเป็นสาเหตุให้มีอาการหายใจลำบาก (respiratory distress) จึงต้องดูดสิ่งคัด หล่ังในจมูกออกให้หมด บางรายหากมีส่ิงคัดหล่ังมากกว่าปกติ หรือหายใจลำบากเวลาปิดปาก ควรใส่ สายยางผ่านทางรูจมูก (nasogastric tube) เพื่อตรวจดูว่ามีการอุดตันของทางเดินหายใจระหว่างจมูก กับคอหอย (pharynx) แต่กำเนิด (choanal atresia) หรือไม่ หรืออาจใช้สำลีจ่อหน้าจมูกทีละข้าง แล้ว สังเกตว่าสำลีนั้น มีการการเคล่ือนไหวตามการหายใจหรือไม่ หากมีอาการหายใจ ปีกจมูกบาน (nasal flaring) แสดงว่าทารกมีอาการหายใจลำบาก ทารกจะมีความสามารถ ในการดมกลิ่นได้ต้ังแต่มีการดูด ส่ิงคัดหลัง่ ในจมูกออกหมดเม่ือหลงั คลอด 4) ปาก ริมฝีปากทารกปกติสีชมพู ควรตรวจปฏิกิริยาการดูดและการกลืน (sucking reflex and rooting reflex) ควรตรวจหาความผิดปกติของริมฝีปากและภายในปาก คือ ปากแหว่ง (cleft lip) และเพดานโหว่ (cleft palate) กลางเพดานปากอาจพบตุ่มสีขาว ขนาดเล็ก 1-2 ม.ม. ประมาณ 2-3 ตุ่ม อยู่เป็นกลุ่มตรงกลางเพดานปากตรงรอยต่อระหว่างเพดานแข็งและเพดานอ่อน (Epstein’s pearls) ซ่ึงเป็นสิ่งปกติท่ีพบได้ และจะหายได้เอง บริเวณเหงือกล่างตรงตำแหน่งฟันหน้า อาจมีถุงน้ำใสขนาดเล็ก (alveolar cysts) ท่ีมีฟัน (neonatal tooth) ฝังอยู่ข้างใต้หรือมีฟันแทงทะลุ ออกมา ซ่ึงอาจเป็นฟันน้ำนมท่ีขึ้นก่อนวัย หรือเป็นฟันเกิน (supernumerary tooth) ซ่ึงควรถอนออก เพราะรากฟันไม่ลึก อาจมีผลทำใหห้ ลุดงา่ ยและเส่ียงต่อการสำลัก ทารกอาจมีเนื้อเยอ่ื ทีย่ ึดเกาะใตล้ ้ินกับ พื้นด้านล่างของช่องปาก (frenulum) ท่ียึดเหงือกกับใต้ล้ินมีขนาดยาวกว่าปกติ ทำให้ทารกไม่สามารถ

38 แลบล้ินพ้นขอบเหงือกลา่ งได้ ทารกไมส่ ามารถดูดนมมารดาได้ (tongue tie or ankyloglossia) ซ่ึงอาจ ต้องทำการผ่าตัดหากมีปัญหาการดูดกลืนหรือทำให้เกิดปัญหาการพูดไม่ชัดในวัยเด็ก ทารกครบกำหนด ปกติจะร้องเสียงดังหากร้องเสียงเบา ทารกอาจซึม หรือเป็นทารกที่คลอดก่อนกำหนด เสยี งร้องที่แหลม ยังอาจบ่งชี้ว่าทารกมีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทหรือเมตาบอลิสม หรือมีอาการถอนยา (drug withdrawal) 1.4 คอ (neck) ทารกแรกเกิดจะมีคอค่อนข้างสั้น กำลังของกล้ามเนื้อยังพัฒนาได้ไม่ สมบูรณ์ จงึ ไม่สามารถพยงุ ศรี ษะทมี่ ีนำ้ หนกั ได้เต็มที่ ในทารกครบกำหนดหากให้นอนควำ่ จะสามารถยก ศรี ษะข้ึนได้เล็กนอ้ ย ควรตรวจดูความสามารถในการเคล่ือนไหวของคอ หากพบว่าด้านข้างของคอมีแผง กว้างเกาะยึดต้ังแต่กระดูกท้ายทอย (occiput) จนถึงบริเวณไหล่คล้ายปีก (webbed neck) มักพบใน ทารกที่มีความผิดปกติเก่ียวกับโครโมโซม เช่น กลุ่มอาการเทอร์เนอร์ (Turner syndrome) ทารกบาง รายมีคอเอียง (torticollis) ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากทารกมีท่าผิดปกติขณะอยู่ในครรภ์หรือกล้ามเนื้อคอ (sternocleidomastoid) ได้รับบาดเจ็บ คลำกระดูกไหปลาร้าว่ามีการหักหรือไม่ (fracture of clavicle) ซึ่งอาจเกิดข้ึนในทารกท่ีมีน้ำหนักตัวมาก หรือมีการคลอดไหล่ยาก จะตรวจพบบริเวณน้ันมี อาการบวม คลำบริเวณที่หักอาจรู้สึกกรอบแกรบ (crepitus) และไม่เรียบ ทารกจะร้องเมือ่ ถูกจบั บริเวณ นั้น การเคลอื่ นไหวของแขนดา้ นนน้ั ลดลง หรือเคลือ่ นไหวไมไ่ ด้ 1.5 ทรวงอก (thorax) ทรวงอกปกติมีรูปร่างค่อนข้างกลมเน่ืองจากมีเส้นผ่าศูนย์กลาง จากด้านหน้าไปด้านหลัง (anteroposterior diameter) เท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางด้านข้าง (transverse diameter) ทรวงอกสมมาตรกันท้ังสองข้าง ทรวงอกท่ีไม่สมมาตรอาจบ่งบอกถึงความผิดปกติ เช่น ทรวงอกโป่งเฉพาะข้าง มักพบในทารกท่ีมีโพรงเย่ือหุ้มปอดมีอากาศ (pneumothorax) หรือไส้เล่ือน กระบังลม (diaphragmatic hernia) ทารกบางรายอาจพบมีการยุบตัวของกระดูกหน้าอก (sternum) แต่กำเนิด ทำให้มีลักษณะอกบุ๋ม (pectus excavatum) หรือกระดูกหน้าอกนูนกว่าปกติเหมือนอกไก่ (pectus carinatum) ซ่ึงไม่มีความสำคัญทางคลนิ ิก ปกติทารกจะมีลักษณะการหายใจเป็นปกติไม่มกี าร หายใจลำบาก ทารกแรกเกิดหายใจโดยใช้กล้ามเน้ือกะบังลม ทำให้มีการเคล่ือนไหวของผนังหน้าท้อง ร่วมด้วย ปกติการเคล่ือนไหวของทรวงอกและท้องจะเคลื่อนไหวในทิศทางเดียวกัน และพร้อมกัน โดย เวลาหายใจเขา้ อกและท้องขยาย เวลาหายใจออก อกและท้องยบุ พร้อมกัน หากพบวา่ ทรวงอกและท้อง เคล่ือนไหวไม่พร้อมกัน คือ เวลาหายใจเข้า ท้องพองและอกยุบ และเวลาหายใจออกอกพองท้องยุบ (paradoxical breathing or see-saw breathing) ซึ่งมักพบในทารกท่ีมีพยาธิสภาพของปอด ปกติฟัง เสยี งลมหายใจเขา้ – ออก ท่ีปอดเท่ากนั ทัง้ สองข้าง การหายใจ (respiration) ควรประเมินความสมมาตร (symmetry) ของทรวงอก อัตรา การหายใจปกติอยู่ระหว่าง 40-60 คร้ังตอ่ นาที ในระยะแรกหลังคลอดทารกอาจหายใจเร็วได้ ทารกครบ กำหนดใน 2-3 วันแรกอาจมีการหยุดหายใจได้นานไม่เกิน 10 วินาที (periodic breathing) โดยไม่มี การเปลี่ยนแปลงของสีผิวหรืออัตราการเต้นของหัวใจ ฟังเสียงการหายใจ (breath sound) จะได้ยิน