คู่มือหลักสูตรฯ ระดับพื้นฐาน

การแนะนำ (Advise) ในบทความนี้ ผู้เขียนจะกล่าวถึงเฉพาะการให้คำแนะนำแบบสั้น (Brief intervention) เท่าน้ัน เน่ืองจากเป็นรูปแบบ ทท่ี ำไดง้ า่ ย รวดเรว็ และมีประสิทธภิ าพดี การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยในระยะเวลาสั้นๆ (1-2 นาที) ท่ีเรียกว่า Brief intervention เป็นการบำบัดโรคเสพติด นิโคตินอย่างง่ายๆ โดยท่ีผู้บำบัดไม่จำเป็นต้องมีทักษะการให้คำปรึกษาใดๆ มาก่อน เพียงแค่ใช้คำพูดที่ชัดเจน หนักแน่น กระชับ ได้ใจความสำคัญ และเข้ากับสถานะหรือปัญหาเฉพาะตัวของผู้ป่วย โดยท่ัวไปเนื้อหาท่ีใช้ให้คำแนะนำประกอบด้วย 4 ประการหลักๆ ตามเทคนิคทีเ่ รียกว่า STAR หรือ “4ล” ได้แก่ ▪ เลือกวนั (Set a target quit date): กำหนดวนั เลิกเสพ ภายในไมเ่ กนิ 2 สัปดาหห์ ลังจากเร่มิ บำบัด ▪ ล่ันวาจา (Tell family and others): บอกให้ผู้ปว่ ยแจง้ คนในครอบครวั เพอื่ น และผู้รว่ มงานถึงความต้ังใจ และกำหนดวนั ในการเลิกเสพ พรอ้ มขอกำลังใจและการสนับสนนุ จากทุกคน ▪ พร้อมลงมือ (Anticipate challenges): แนะนำวิธีการรับมือปัญหาที่อาจเกิดข้ึนหลังการเลิกเสพ รวมทั้ง วิธีการรับมืออาการถอนนิโคติน เช่น นำเทคนิค 5D (Delay, Deep breathe, Drink water, Do something else, Destination) มาใชเ้ พอ่ื รับมืออาการถอนนิโคตนิ ท่ีจะเกิดขึ้น ▪ ลาอุปกรณ์ (Remove all tobacco-related products): กำจัดบุหร่ี หรือยาสูบทุกชนิด รวมท้ังหมากพลู และอปุ กรณท์ เ่ี กย่ี วข้องทง้ั หมด พรอ้ มหลกี เล่ียงสถานทท่ี เ่ี คยใชเ้ สพเปน็ ประจำ ตวั อยา่ ง: “ผมดีใจมากเลยที่คุณตกลงใจจะเลิกบุหร่ี ผมมั่นใจว่าภรรยาของคุณก็จะดีใจมากๆ เหมอื นกัน นับจากวันน้ี (อีก.....วัน) ไป ให้หยุดบุหร่ีทันที (Set target date) บอกกับลูกเมยี ว่าคุณตัดสินใจจะเลิกบุหร่แี ล้ว (Tell family) จากน้ีไปอีก 2-3 สัปดาห์ ไม่ให้ไปเข้าวงเหล้า หลีกให้ไกลจากคนท่ีสูบบุหรี่ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ อย่าอยู่ว่าง (Anticipate challenge) และทิ้ง อปุ กรณท์ ี่ใชส้ ูบใหห้ มด (Removal) ผมจะนัดมาดอู าการในอกี 2 อาทิตยน์ ะครบั ” พึงระลึกไว้ว่า การให้คำแนะนำแบบสั้นมักใช้การสนทนาแบบ one-way communication เพื่อประหยัดเวลา และไม่จำเป็นตอ้ งสอบถามความต้องการอยากเลิกบุหรี่ของผูป้ ่วย เพียงแต่ผ้บู ำบัดตอ้ งชแี้ จงให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า ในกระบวนการ รักษาโรคเร้ือรังของผู้ป่วยรายนั้นๆ เองจำเป็นต้องเลิกบุหร่ีด้วยจึงจะรักษาได้ผลดี ท้ังน้ี ผู้บำบัดพึงต้องแนะนำแบบส้ัน แก่ผูป้ ว่ ยทกุ ครง้ั ทีม่ ารับการตรวจติดตามอาการ การใช้ยาเลิกบหุ รที่ ่เี หมาะสม ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่มาเป็นเวลานานและมีระดับการเสพติดนิโคตินในระดับปานกลางหรือสูง ควรได้รับการพิจารณา ใหย้ าชว่ ยเลกิ บุหรช่ี นดิ ใดชนดิ หนึง่ ทีเ่ หมาะสม ดงั ตารางที่ 7 หลกั สตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พ้ืนฐาน) : 40

ตารางที่ 7 ขนาดและระยะเวลาในการใช้ยาช่วยเลกิ บุหรแี่ ตล่ ะชนิด ชื่อยา ขนาดยา ระยะเวลา ขอ้ ควรระวงั (สปั ดาห์) ชาหญ้า ชงนำ้ ร้อนดืม่ คร้งั ละ 1 ซอง (น้ำหนัก 3 ยงั ไม่ทราบประสทิ ธิภาพ ดอกขาว กรมั /ซอง) วันละ 3 คร้ัง 6-12 แทจ้ รงิ และอาการไมพ่ งึ ประสงค์ในระยะยาว Nicotine เคยี้ ว หรอื อม ครัง้ ละ 1 เม็ด ทกุ ๆ 1-2 8-12 - หากเปน็ เม็ดอม หา้ มมิ ใหเ้ คย้ี วเม็ดยาจนแตก gum/nicotine ชั่วโมง หรือตามจังหวะเวลาที่เคยต้องสูบ - สำหรบั ชนิดหมากฝร่งั ใหเ้ คย้ี วๆหยดุ ๆ ไม่ให้ lozenges บุหรแ่ี ต่ละมวน โดยใช้หลักการง่ายๆ เค้ยี วอยา่ งต่อเนื่อง 2 ประการ ได้แก่ ผูป้ ่วยโรคลมชกั ผ้ปู ่วยใช้ หรอื เคยใชย้ ากลุ่ม MAOI -หากติดนิโคตินมาก เลือกใช้ยาขนาดเม็ด สตรตี ้งั ครรภ์ สตรตี งั้ ครรภ์ หลกี เล่ียง ละ 4 มก. แตห่ ากติดไมม่ าก ใหเ้ ลอื ก ในผู้ป่วยโรคหวั ใจทกุ ประเภท และผทู้ ่เี คยใช้ ขนาดเม็ดละ 2 มก.แทน ยากลมุ่ MAOI ภายใน 2 สัปดาห์ -เคย้ี วหรืออมยา 1 เมด็ แทนบุหรี่ 1 มวน สตรตี ้งั ครรภ์ ผู้ป่วย end-stage renal Bupropion- เริ่มยาอย่างน้อย 1-2 สัปดาห์ ก่อนหยุด 12-24 disease ผปู้ ว่ ยโรค ลมชัก หรอื SR บุหร่ี โดยให้ ขนาด 150 มก. po QD x 3 มีpsychiatric disorders วัน แล้วเพ่มิ เปน็ 150 มก. BID ตอ้ งติดตามอย่างใกลช้ ดิ Nortriptyline เรม่ิ ยาอยา่ งน้อย 10-28 วนั กอ่ นหยุด 12 บุหร่ี โดยให้ขนาด 10-25 มก. po QD แล้วเพ่ิมขนาดขึน้ เรือ่ ยๆ ทุก 3-5 วัน จนถงึ 75 มก. QD Varenicline เร่มิ ยาอยา่ งน้อย 1-2 สัปดาห์ ก่อนหยดุ เสพ 12-24 โดยให้ ขนาด 0.5 มก. po QD x 3 วัน จากนน้ั 0.5 มก. BID ในวนั ท่ี 4-7 และ 1 มก. BID ต่อจากนน้ั จนครบ 12 สัปดาห์ หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พืน้ ฐาน) : 41

บทสรปุ การประเมนิ และการบำบดั แกไ้ ขเพ่ือใหผ้ ้ปู ่วยโรคเรอื้ รงั เลิกสูบบหุ ร่ีโดยเดด็ ขาดนน้ั ทำได้ไม่ยาก โดย 1. ขั้นแรกใหป้ ระเมนิ ผ้ปู ่วยด้วย แบบประเมิน HSI จากนัน้ 2. ให้การบำบดั ดว้ ย Brief intervention โดยใช้ตัวยอ่ ที่จำงา่ ยๆ 4 ล (เลอื กวัน-ลนั่ วาจา-ลาอุปกรณ์-พร้อมลงมือ) 3. การให้ยาช่วยเลิกบหุ รม่ี าตรฐาน เพยี งแค่นี้ หากทำตอ่ เน่อื งทุกๆครัง้ ในผปู้ ่วยทุกๆราย ผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั เหลา่ น้ัน ก็จะมสี ุขภาพทีด่ ขี นึ้ จากการเลกิ บุหรี่สำเรจ็ ดว้ ย 3 ขนั้ ตอนง่ายๆ นีเ้ อง หลกั สตู รการเพิม่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดับพื้นฐาน) : 42

เรือ่ ง การประเมิน/คัดกรอง ความเครยี ดและภาวะซึมเศร้า วทิ ยากร นายแพทยเ์ ทอดศกั ด์ิ เดชคง ผอู้ ำนวยการสำนกั วเิ ทศสมั พันธ์ กรมสุขภาพจติ รปู แบบการเรยี นรู้ ฟงั บรรยาย, เอกสารประกอบ เวลาประมาณ 12 นาที วตั ถุประสงค์ เพ่ือให้บุคลากรสามารถประเมิน/คัดกรองระดับความเครียด และอารมณ์ซมึ เศร้าเพ่ือให้คำแนะนำ/ให้ความช่วยเหลือ ตามสภาพปัญหา สาระสำคญั ความเครียดและอารมณ์เศร้าเป็นส่ิงท่ีสามารถพบได้บ่อยในผู้ป่วยเรื้อรัง ภาวะเช่นนี้อาจเป็นการปรับตัวตามปกติ หรืออาจมากข้ึนและเป็นอุปสรรคในการดำเนินชีวิต รวมทั้งอาจรบกวนต่อการรักษาทางการแพทย์ การประเมินและ ให้ความช่วยเหลือจึงเปน็ สงิ่ สำคัญท้งั ชว่ ยสนับสนุนการรกั ษาและเปน็ การพัฒนาคุณภาพชวี ิต เคร่อื งมอื ทีใ่ ช้ คมู่ อื แนวทางการใช้เคร่อื งมอื สุขภาพจิตสำหรบั บคุ ลากรในโรงพยาบาลชุมชน แบบประเมนิ ความเครยี ดและภาวะซึมเศร้า การประเมินและคัดกรองเป็นวธิ ีการป้องกันปัญหาสขุ ภาพจิตในกลุ่มเสี่ยง โดยพบหลักฐานว่าการคดั กรองโรคซึมเศร้า ในสถานบริการระดับปฐมภูมิ ช่วยเพิ่มอัตราการค้นพบผู้ป่วยโรคซึมเศร้า และการคัดกรองที่เชื่อมโยงนำไปสู่การรักษาและ ติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง สามารถลดความเสี่ยงของโรคซึมเศร้าได้ อีกทั้งการคัดกรองจะช่วยให้เกิดการสื่อสารและ การสง่ ตอ่ ไปรับบริการ psychosocial care ท่ีเฉพาะเพ่ิมมากขนึ้ การประเมนิ คัดกรองความเครียดและภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วย โรคเรื้อรัง จะส่งผลให้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรองและดูแลช่วยเหลือในเบื้องต้น ทำให้เกิดบริการแบบองค์รวม ท่ีครอบคลมุ มากข้นึ ท้งั ทางด้านรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และลดภาระคา่ ใช้จ่ายจากการเจบ็ ปว่ ย เครอ่ื งมอื ทางดา้ นสขุ ภาพจติ เพอื่ ใช้ให้บริการในคลนิ กิ โรคเรื้อรงั ประกอบด้วย 1. แบบประเมนิ ความเครียด (ST-5) 2. แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) 3. แบบประเมนิ โรคซึมเศรา้ 9 คำถาม (9Q) แบบประเมนิ ความเครยี ด (ST-5) แบบประเมินความเครียด (ST-5) พัฒนาโดย อรวรรณ ศิลปกิจ เป็นแบบวัดความเครียด 5 ข้อ เพ่ือประเมินอาการ หรือความรู้สึกที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดาห์ แบ่งการประเมินเป็น 4 ระดับ คือแทบไม่มี (0 คะแนน), เป็นคร้ังคราว (1 คะแนน), บ่อยๆ ครั้ง (2 คะแนน) และเป็นประจำ (3 คะแนน) คิดเป็นคะแนนรวมระหว่าง 0–15 คะแนน มีจุดตัดคะแนนท่ี <4 เพื่อจำแนกภาวะเครียดเป็น 3 กลุ่มคือ กลุ่มที่ไม่มีความเครียด <4 คะแนน, สงสัยว่ามีปัญหาความเครียด 5–7 คะแนน และน่าจะป่วยด้วยความเครียด ≥ 8 คะแนน เม่ือนำแบบประเมินความเครียด (ST-5) ไปใช้ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 4 ภาค และกรุงเทพมหานคร จำนวน 126 ราย เพ่ือศึกษาความเหมาะสมในการนำไปใช้ พบว่า แบบประเมินความเครียด (ST-5) มีความตรงเชิงเกณฑ์ สัมพันธ์ และมีความเหมาะสมในการนำไปใช้ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยพบว่า หลกั สตู รการเพิม่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดับพ้ืนฐาน) : 43

แบบประเมินความเครียด (ST-5) กับการวินิจฉัยของแพทย์ มีค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์เท่ากับ .470 ท่ีระดับนัยสำคัญ .01 และมีค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ของแบบประเมินความเครียด (ST-5) กับแบบประเมิน Thai-HADS ซ่ึงเป็นแบบวัดอาการ วติ กกังวล และอาการซึมเศรา้ ของผปู้ ว่ ยไทยในโรงพยาบาล พฒั นาโดย ธนา นิลชัยโกวิทย์, มาโนช หล่อตระกลู และอมุ าภรณ์ ไพศาลสทุ ธิเดช เทา่ กบั .816 ทีร่ ะดับนัยสำคัญ .01 เกณฑ์การประเมนิ ผลเดิมของแบบประเมินความเครียด (ST-5) สามารถใช้ได้กบั ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดัน โลหิตสูง โดยพบว่าเกณฑ์การประเมินของแบบประเมินความเครียด (ST-5) มีความสอดคล้องกับผลการประเมินของแบบ ประเมนิ Thai-HADS โดยพบว่ามคี ่า Pearson Chi-Square เท่ากับ 69.293 ทีร่ ะดบั นยั สำคญั .000 ตารางที่ 8 แบบประเมินความเครียด (ST-5) ข้อ อาการหรือความรู้สกึ ท่ีเกดิ ในระยะ 2-4 สปั ดาห์ แทบ เปน็ บอ่ ยคร้ัง เปน็ ประจำ ไม่มี บางครัง้ 1 มปี ญั หาการนอน นอนไมห่ ลับหรอื นอนมาก 012 3 2 มีสมาธิน้อยลง 012 3 3 หงดุ หงิด/กระวนกระวาย/วา้ วนุ่ ใจ 012 3 4 ร้สู กึ เบ่อื เซง็ 012 3 5 ไมอ่ ยากพบปะผ้คู น 012 3 คะแนนรวม หมายเหตุ ระดบั อาการแทบไม่มี หมายถึง ไมม่ ีอาการหรอื เกดิ อาการเพียง 1 คร้ัง ระดับอาการเป็นบางครงั้ หมายถึง มีอาการมากกว่า 1 คร้ัง แตไ่ มบ่ อ่ ย ระดบั อาการบอ่ ยคร้ัง หมายถึง มอี าการเกดิ ขึ้นเกอื บทุกวนั ระดบั อาการเป็นประจำ หมายถึง มอี าการเกิดขน้ึ ทกุ วัน การแปลผลและการใหค้ ำแนะนำ 0-4 คะแนน หมายถึง ไม่มีความเครียด ในระดับท่ีก่อให้เกิดปัญหากับตัวเอง ยังสามารถจัดการกับความเครียด ทเี่ กิดขึ้นในชวี ติ ประจำวันได้ และปรบั ตัวกับสถานการณ์ตา่ งๆ ได้อย่างเหมาะสม 5-7 คะแนน หมายถึง สงสัยว่ามีปัญหาความเครียด หรือมีเรื่องไม่สบายใจและยังไม่ได้คล่ีคลาย ซ่ึงต้องใช้เวลา ในการปรับตัวหรือแก้ปัญหา ควรให้คำปรึกษาหรือคำแนะนำในเร่ืองการผ่อนคลายความเครียดด้วยการพูดคุย หรือปรกึ ษาหารือกบั คนใกลช้ ิด เพอ่ื ระบายความเครียด หรอื คล่ีคลายท่มี าของปัญหาและอาจใช้การหายใจเข้าออกหลายคร้ัง (ประมาณ 5-10 ครั้ง) หรือใชห้ ลกั การทางศาสนาเพือ่ คลายความกงั วล 8 คะแนนข้ึนไป หมายถึง มีความเครียดสูง ในระดับที่อาจจะส่งผลเสียต่อร่างกาย เช่น ปวดหัว ปวดหลัง นอนไม่หลับ ฯลฯ ต้องไดร้ ับคำปรกึ ษาจากบคุ ลากรสาธารณสขุ เพือ่ ค้นหาสาเหตทุ ่ีทำใหเ้ กิดความเครยี ดและหาแนวทางแก้ไข หลกั สตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู (ระดับพ้ืนฐาน) : 44

แบบประเมินโรคซมึ เศร้า 2 คำถาม (2Q) แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) พัฒนาโดย สุวรรณา อรุณพงค์ไพศาลและคณะ เป็นแบบคัดกรองค้นหา ผูท้ ีม่ ีแนวโนม้ หรือเส่ียงต่อการป่วยด้วยโรคซึมเศร้า ใชส้ มั ภาษณเ์ พ่อื ประเมนิ ภาวะซึมเศร้าใน 2 สัปดาห์ โดยคำตอบมี 2 แบบ คือ มี และไมม่ ี ถา้ คำตอบมีในข้อใดขอ้ หน่งึ หรือ 2 ขอ้ หมายถึง เปน็ ผมู้ ีความเสีย่ งหรอื แนวโนม้ ทีป่ ว่ ยเป็นโรคซึมเศร้า แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) สามารถใช้เป็นแบบคัดกรองผู้ท่ีมีภาวะซึมเศร้าในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน และโรคความดนั โลหติ สูงได้ รายละเอยี ดของแบบคัดกรองโรคซมึ เศร้า 2 คำถาม (2Q) มีดังนี้ คำถาม มี ไมม่ ี 1 ใน 2 สปั ดาหท์ ผี่ ่านมารวมวันน้ี ท่านรู้สึกหดหู่ เศรา้ หรอื ท้อแท้สน้ิ หวงั 2 ใน 2 สัปดาหท์ ผ่ี ่านมารวมวันน้ี ท่านรสู้ กึ เบ่ือ ทำอะไรกไ็ ม่เพลดิ เพลนิ ข้อสังเกต การใช้คำถามเพ่ือคัดกรองโรคซึมเศร้าเป็นการถามด้านลบ ดังน้ันก่อนการถามเจ้าหน้าท่ีควรเกร่ินนำก่อนการถาม ด้วยการอธิบายวัตถุประสงค์ และอธิบายว่าบางคำถามอาจทำให้รู้สึกแปลก แต่ท้ังน้ีเป็นการถามเพื่อประเมินปัญหาทางอารมณ์ ท่อี าจมอี ยู่และใหค้ ำแนะนำชว่ ยเหลอื นัน่ เอง การแปลผล ถ้าคำตอบ “ไมม่ ”ี ท้งั สองข้อถือว่า ปกติ ไม่เปน็ โรคซึมเศรา้ ถ้าคำตอบ “มี” ข้อใดข้อหน่งึ หรือท้ัง 2 ข้อ (มอี าการใดๆ ในคำถามที่ 1 และ 2) หมายถึง เปน็ ผู้มีความเสี่ยงหรือแนว มีแนวโนม้ ทจ่ี ะเปน็ โรคซึมเศร้า คำแนะนำ 1. กลมุ่ ทมี่ ผี ลปกติจากการคดั กรองดว้ ยแบบคดั กรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) 1.1 แจง้ ผลการดั กรองโรคซึมเศรา้ และใหส้ ุขภาพจติ ศึกษาเรื่องโรคซมึ เศรา้ 1.2 แนะนำให้ออกกำลังกาย 30-45 นาที อย่างนอ้ ยสปั ดาห์ละ 3 คร้งั ยกเว้นในผู้ท่มี ีข้อจำกัด หา้ มออกกำลังกาย 1.3 แนะนำให้สำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วยตนเอง ด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) เม่ือพบว่า ผลมแี นวโนม้ ปว่ ยเป็นโรคซมึ เศร้า ให้มาพบบคุ ลากรสาธารณสขุ เพอื่ ประเมนิ โรคซึมเศรา้ อีกครั้ง 2. กล่มุ คำถามท่ีมีโอกาสหรือมีแนวโน้มป่วยเปน็ โรคซึมเศร้าจากการคัดกรอง ดว้ ยแบบคดั กรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) 2.1 แจ้งผลการคดั กรองโรคซึมเศร้า และให้สขุ ภาพจิตศกึ ษาเร่อื งโรคซึมเศรา้ 2.2 ประเมินว่ามีปัญหาด้านสังคมจิตใจหรือไม่ ถ้ามีควรให้การปรึกษาเพ่ือแก้ไขปัญหาดังกล่าว และแนะนำ ทักษะ ในการแก้ไขปญั หาด้วยตนเอง 2.3 แนะนำใหอ้ อกกำลังกาย 30-45 นาที อยา่ งน้อยสปั ดาหล์ ะ 3 ครัง้ ยกเว้นในผูท้ ่ีมีข้อจำกัดห้ามออกกำลงั กาย 2.4 แนะนำใหป้ ระเมนิ โรคซึมเศร้าด้วยแบบประเมินโรคซึมเศรา้ 9 คำถาม (9Q) เพอ่ื ใหก้ ารดแู ลช่วยเหลอื ต่อไป แบบประเมนิ โรคซมึ เศร้า 9 คำถาม (9Q) แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) พัฒนาโดยธรณินทร์ กองสุขและคณะ เป็นเคร่ืองมือประเมินและจำแนก ความรุนแรงของโรคซมึ เศร้า 9 ข้อ แบ่งการประเมนิ เปน็ 4 ระดับ คือ ไม่มเี ลย (0 คะแนน), เป็นบางวัน 1-7 วัน (1 คะแนน), เป็นบ่อย >7 วัน (2 คะแนน) และเป็นทุกวัน (3 คะแนน) มีคะแนน รวมระหว่าง 0–27 คะแนน แบ่งระดับความรุนแรง หลักสตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู (ระดับพนื้ ฐาน) : 45

เป็น 4 ระดับ คือ ระดับปกติหรือมีอาการน้อยมาก (<7 คะแนน), ระดับน้อย (7–12คะแนน), ระดับปานกลาง (13–18 คะแนน) และระดับรุนแรง (≥ 19 คะแนน) มีค่าความไว (Sensitivity) 75.68% และความจำเพาะ (Specificity) 93.37% เมื่อเทียบกับการวินิจฉัยโรค MDD (Major Depressive Disorder) ค่าความน่าจะเป็นโรคซึมเศร้าเท่ากับ 11.41 เท่า มีความแม่นตรงในการวัดการเปลี่ยนแปลงของโรคซึมเศรา้ อยู่ในเกณฑ์ค่อนข้างสูง ใช้เวลาน้อย เหมาะสำหรับประเมนิ อาการ ของโรคซึมเศร้า แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) เม่ือเทียบกับแบบประเมิน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) มีค่าสัมประสิทธ์ิสหสัมพันธ์เท่ากับ 0.719 (P-value<0.001) มีค่าความไว 85% ความจำเพาะ 72% และค่า Likelihood Ratio 3.0410 เมื่อนำแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) ไปใช้ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 4 ภาค และกรุงเทพมหานคร จำนวน 126 ราย เพื่อศึกษาความเหมาะสมในการนำไปใช้ พบว่า แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) มีความตรง เชิงเกณฑ์สัมพันธ์เหมาะสมในการนำมาใช้ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยพบค่าสัมประสิทธิ์ สหสัมพันธ์ของแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) กับการวินิจฉัยของแพทย์ มีค่าเท่ากับ .479 ท่ีระดับนัยสำคัญ .01 และมีค่าสัมประสิทธ์ิสหสัมพันธ์ของแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) กับแบบประเมิน Thai-HRSD11 เท่ากับ .640 ท่ีระดับนัยสำคัญ .01 เกณฑ์การประเมินผลเดิมของแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) สามารถใช้ได้กับผู้ป่วย โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยพบว่าเม่ือทดสอบความสอดคล้องของเกณฑป์ ระเมนิ ของแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) กับแบบประเมนิ Thai-HRSD11 พบวา่ มคี ่า Pearson Chi-Square เทา่ กับ 75.431 ทีร่ ะดับนยั สำคัญ .000 ตารางท่ี 9 แบบประเมินโรคซมึ เศรา้ 9 คำถาม (9Q) ข้อ ในช่วง 2 สปั ดาห์ทผี่ ่านมารวมท้งั วันนี้ ไม่มีเลย เป็น บ่อยครัง้ เป็นประจำ ทา่ นมอี าการเหลา่ นีบ้ อ่ ยแค่ไหน บางครั้ง 1 เบ่ือ ไม่สนใจอยากทำอะไร 012 3 2 ไม่สบายใจ ซมึ เศร้า ท้อแท้ 012 3 3 หลบั ยาก หรอื หลบั ๆ ตนื่ ๆ หรอื หลบั มากไป 012 3 4 เหนอื่ ยงา่ ย หรือไมค่ อ่ ยมีแรง 012 3 5 เบอ่ื อาหาร หรือกนิ มากเกนิ ไป 012 3 6 รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือทำให้ตนเองหรือ 0 1 2 3 ครอบครัวผดิ หวงั 7 สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ 0 1 2 3 ต้องใชค้ วามตั้งใจ 8 พูดชา้ ทำอะไรชา้ ลง จนคนอืน่ สงั เกตเห็นได้ 012 3 หรอื กระสับกระสา่ ย ไม่สามารถอยู่นงิ่ ได้เหมือนทเ่ี คยเปน็ 9 คิดทำร้ายตนเอง หรอื คิดวา่ ถา้ ตายไปคงจะดี 012 3 คะแนนรวม หลักสตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดับพื้นฐาน) : 46

การแปลผล การแปลผล คะแนนรวม ไม่มอี าการของโรคซึมเศรา้ หรอื มีอาการของโรคซมึ เศรา้ ระดับนอ้ ยมาก <7 มีอาการของโรคซึมเศรา้ ระดับน้อย 7-12 มีอาการของโรคซมึ เศร้า ระดบั ปานกลาง 13-18 มีอาการของโรคซึมเศรา้ ระดับรนุ แรง ≥19 คำแนะนำ 1. การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยโรคซึมเศร้าท่ีไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการของโรคซึมเศร้าระดับน้อยมาก (ผลรวมคะแนน <7 คะแนน) 1.1 แจง้ ผลการประเมินโรคซึมเศร้า และให้สขุ ภาพจิตศึกษาเร่ืองโรคซึมเศรา้ 1.2 ประเมินว่ามีปัญหาด้านสังคมจิตใจหรือไม่ ถ้ามีควรให้การปรึกษาเพ่ือแก้ไขปัญหาดังกล่าว และแนะนำ ทักษะในการแก้ปญั หาด้วยตนเอง 1.3 แนะนำให้ออกกำลังกาย 30-45 นาที อยา่ งน้อยสปั ดาห์ละ 3 ครัง้ ยกเว้นในผู้ทมี่ ขี ้อจำกัดหา้ มออกกำลังกาย 1.4 แนะนำให้สำรวจ/ประเมินโรคซึมเศร้าด้วยตนเองด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) เมื่อพบว่า ผลมแี นวโนม้ ปว่ ยเปน็ โรคซมึ เศรา้ ให้มาพบบคุ ลากรสาธารณสขุ เพอื่ ประเมนิ โรคซึมเศร้าอีกครงั้ 2. การดแู ลช่วยเหลอื ผูป้ ่วยโรคซึมเศร้าท่มี คี วามรนุ แรงระดับนอ้ ย (ผลรวมคะแนน 7-12 คะแนน) 2.1 กรณีทร่ี บั สง่ ต่อจาก รพ.สต.ให้ประเมินด้วยแบบประเมนิ โรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) ซ้ำอีกครั้ง 2.2 แจง้ ผลการประเมินโรคซึมเศร้า และใหส้ ขุ ภาพจิตศึกษาเรอื่ งโรคซึมเศรา้ 2.3 แพทย์วินิจฉัยโรคทางกายและประเมินยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ ให้หยุดหรือลดยาที่สามารถทำให้เกิดอาการคล้าย โรคซมึ เศร้า 2.4 แจ้งผลการวินิจฉัยแก่ผู้ป่วยและญาติ แนะนำวิธีลดอาการซึมเศร้าโดยไม่ใช้ยา เช่น ออกกำลังกาย 30-40 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครัง้ และวิธอี ื่นๆ ทีเ่ หมาะสมกับผปู้ ่วย 2.5 คน้ หาและประเมินปญั หาด้านสังคมจติ ใจ ถ้ามีควรให้คำปรกึ ษาผปู้ ว่ ยใหส้ ามารถแก้ไขปัญหาที่ทุกข์ใจ 2.6 นดั ตดิ ตามประเมนิ ความรุนแรงของอาการซึมเศร้าด้วยแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม (9Q) 3. การดูแลช่วยเหลอื ผู้ป่วยโรคซมึ เศรา้ ที่มีความรนุ แรงระดบั ปานกลาง (ผลรวมคะแนน 13-18 คะแนน) 3.1 กรณีทร่ี ับส่งต่อจาก รพ.สต. ให้ประเมินดว้ ยแบบประเมินโรคซึมเศรา้ 9 คำถาม (9Q) ซำ้ อกี คร้ัง 3.2 แจง้ ผลการประเมนิ โรคซึมเศรา้ และใหส้ ขุ ภาพจติ ศึกษาเรอ่ื งโรคซึมเศรา้ 3.3 แพทย์วินิจฉัยโรคทางกายและประเมินยาท่ีผู้ป่วยใช้อยู่ ให้หยุดหรือลดยาที่สามารถทำให้เกิดอาการคล้าย โรคซึมเศรา้ 3.4 คน้ หาและประเมินปญั หาดา้ นสงั คมจติ ใจ ถา้ มคี วรให้การปรึกษาผ้ปู ว่ ยให้สามารถแก้ไขปัญหาท่ีทุกข์ใจ 3.5 พจิ ารณาใหย้ าตา้ นเศรา้ (Antidepressant) ตามแนวทางการรกั ษาโรคซึมเศรา้ ด้วยยาต้านอารมณเ์ ศร้า 3.6 พิจารณาส่งต่อเพ่ือดูแลทางสังคมจิตใจ (Psychosocial Care) พบแพทย์หรือบริการอ่ืนๆเพ่ือรับการรักษา ท่ีเหมาะสมต่อไป 3.7 กรณที มี่ ีแนวโน้มท่จี ะฆ่าตวั ตายสูง ใหส้ ง่ ต่อโรงพยาบาลจิตเวช เพอ่ื ใหก้ ารดูแลรักษาในมาตรฐานระดบั ตตยิ ภูมิ หลักสตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (ระดับพื้นฐาน) : 47

4. การดูแลช่วยเหลือผปู้ ่วยโรคซมึ เศร้าที่มคี วามรนุ แรงระดับรุนแรง (ผลรวมคะแนน ≥19 คะแนน) 4.1 กรณที ีร่ บั ส่งต่อจาก รพ.สต.ใหป้ ระเมนิ ดว้ ยแบบประเมินโรคซมึ เศรา้ 9 คำถาม (9Q) ซำ้ อีกครั้ง 4.2 แจ้งผลการประเมนิ โรคซึมเศร้า และให้สขุ ภาพจติ ศกึ ษาเร่ืองโรคซึมเศรา้ 4.3 แพทย์วินิจฉัยโรคทางกายและประเมินยาท่ีผู้ป่วยใช้อยู่ ให้หยุดหรือลดยาท่ีสามารถทำให้เกิดอาการคล้าย โรคซมึ เศร้า 4.4 ค้นหาและประเมนิ ปญั หาดา้ นสังคมจิตใจ ถ้ามีควรให้การปรกึ ษาผูป้ ่วยใหส้ ามารถแกไ้ ขปญั หาท่ที ุกข์ใจ 4.5 ใหย้ าตา้ นเศร้า (Antidepressant) ตามแนวทางการรกั ษาโรคซมึ เศร้าด้วยยาต้านอารมณเ์ ศรา้ 4.6 ควรส่งต่อโรงพยาบาลจิตเวช เพ่ือให้การดูแลรักษาในมาตรฐานระดับตติยภูมิ เช่น ยาต้านอารมณ์เศร้า (Antidepressant) การรักษาดว้ ยไฟฟา้ 4.7 กรณีผู้ป่วยไม่ประสงค์ไปรักษาที่โรงพยาบาลจิตเวช แพทย์ท่ีโรงพยาบาลชุมชนควรนัดติดตามประเมินผล 1-2 สัปดาห์ เพ่อื ปรบั ยาให้เร็วขน้ึ พรอ้ มทั้งเฝา้ ระวังประเมินการฆา่ ตัวตายในแต่ละครั้งท่ีมาตดิ ตามการรกั ษา รปู ภาพท่ี 5 แนวทางการประเมนิ ความเครียดและคดั กรองโรคซึมเศร้าในคลินิก NCD หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดับพน้ื ฐาน) : 48

เร่อื ง การประเมินโอกาสเสย่ี งตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด วิทยากร แพทย์หญิงจุรีพร คงประเสรฐิ รองผู้อำนวยการกองโรคไมต่ ิดตอ่ รูปแบบการเรียนรู้ บรรยายร่วมกับสาธติ วธิ ีการใช้แบบประเมนิ วัตถปุ ระสงค์ เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจถึงความสำคัญของการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า ประโยชนข์ องการนำไปใช้ รูปแบบต่างๆ ของการประเมนิ โอกาสเสีย่ ง และวิธีใชอ้ ย่างถกู ต้อง ความสำคญั การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นการทำนายโอกาสเส่ียงโดยรวมต่อการเกิดโรคหัวใจ ขาดเลือดและโรคอัมพฤกษ์อัมพาตใน 10 ปีข้างหน้า ว่ามีโอกาสเกิดร้อยละเท่าไร แบ่งเป็น 5 ระดับ ได้แก่ ระดับต่ำ <10%, ระดบั ปานกลาง 10-<20%, ระดบั สูง 20-<30%, ระดับสูงมาก 30-<40% และระดบั สงู อนั ตราย ≥ 40% การทำนายโอกาสเส่ียงโดยรวมเป็นผลลัพธ์ของความเสี่ยงหลายๆ อย่าง ได้แก่ การเป็นโรคเบาหวานอยู่หรือไม่ เพศชาย/หญิง อายุ การสูบบุหรี่ ระดับความดันโลหิตตัวบนหรือ systolic BP ระดับคอเรสเตอรอลรวม หรือถ้าไม่มีผลเลือด คอเรสเตอรอลรวม สามารถใช้ขนาดรอบเอวแทนในการประเมินได้ ซ่ึงในการทำนายโอกาสเสี่ยงนี้ ได้ใช้ความเสี่ยงของการ เกิดโรคหัวใจขาดเลือด และอัมพฤกษ์อัมพาต ของกลุ่มพนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิตในการศึกษาระยะยาวเพื่อหาอิทธิพล ของปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ระหว่างปี พ.ศ. 2528-2558 (Rama E-GAT study) เป็นตัวแทน โอกาสเสยี่ งของคนไทย ข้อดีของการประเมนิ 1. ทราบโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดใน 10 ปขี ้างหน้า ว่าอย่ใู นระดับใด ต่ำ ปานกลาง สูง สงู มาก หรอื สูงอันตราย 2. ชี้เปา้ ปจั จยั เสีย่ งหรอื พฤติกรรมทตี่ อ้ งแก้ไข 3. วางแผนร่วมกับเจ้าหนา้ ท่สี าธารณสขุ ในการจัดการตนเองเพ่ือลดความเส่ยี งลง ใครควรไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด กลุ่มแรก ไดแ้ ก่ ประชาชนทมี่ ีอายรุ ะหว่าง 30–65 ปี กลุ่มที่สอง ได้แก่ ผู้ท่ีเป็นโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง เน่ืองจากพบว่ามีอุบัติการณ์การเกิดโรคหัวใจและอัมพฤกษ์ อมั พาตสงู มากกว่าประชาชนทั่วไปที่ยังไม่เปน็ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสงู ใครไม่ต้องทำการประเมนิ โอกาสเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด ผูท้ ่ีเปน็ โรคหัวใจขาดเลือด หรือเป็นอัมพฤกษ์อัมพาตอยู่ หรือเคยได้รบั การวินิจฉัยมาแล้ว เน่ืองจากการประเมินโอกาสเส่ียง ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และจัดการความเส่ียงเป็นการป้องกันการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดหรืออัมพฤกษ์อัมพาต ครั้งแรก หรือ primary prevention ไมใ่ ช่การปอ้ งกนั การเป็นซ้ำ เครือ่ งมือทีใ่ ช้ - ตารางสกี ารประเมนิ โอกาสเส่ยี งตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดใน 10 ปขี า้ งหนา้ - Application “Thai CV risk calculator” หลักสตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (ระดับพืน้ ฐาน) : 49

- การประเมนิ ความเส่ยี งโรคหัวใจและหลอดเลอื ดออนไลน์ “https://med.mahidol.ac.th/cardio_vascular_risk/ thai_cv_risk_score/” เทคนิค วิธกี าร รูปแบบและวิธีใช้การประเมินโอกาสเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า สามารถประเมิน ได้ 3 ช่องทาง คอื ประเมนิ โดยใช้ตารางสี การประเมนิ ผ่าน Application และการประเมินออนไลนผ์ า่ น Website ดงั น้ี 1. ตารางสีการประเมินโอกาสเสย่ี งต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดใน 10 ปีขา้ งหนา้ 2. Application “Thai CV risk calculator” รูปภาพ จาก application ประกอบ และสาธติ วธิ ีใช้ หลกั สตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง (ระดบั พืน้ ฐาน) : 50

3. การประเมนิ ความเส่ียงโรคหัวใจและหลอดเลือดออนไลน์ รปู ภาพ จากหน้า website “https://med.mahidol.ac.th/cardio_vascular_risk/thai_cv_risk_ score/” ประกอบ และสาธติ วิธใี ช้ กรณใี ช้ผลเลือด กรณีไม่ใชผ้ ลเลอื ด หลกั สตู รการเพ่ิมสมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดบั พ้นื ฐาน) : 51

4. การจดั การตนเองเพ่ือลดโอกาสเสี่ยง ได้ 3 จากการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือด 5 ระดับ และเราสามารถจดั กลุ่มเสี่ยง กลุ่ม คอื กลมุ่ เส่ียงปานกลาง หมายถึง ผ้ทู ีม่ ีผลการประเมินโอกาสเส่ียง <20% กลมุ่ เสย่ี งสงู หมายถงึ ผูท้ มี่ ผี ลการประเมินโอกาสเส่ียง 20-<30% กลุ่มเสย่ี งสงู มาก หมายถงึ ผู้ทม่ี ผี ลการประเมนิ โอกาสเสยี่ ง >=30% ซึง่ มเี ปา้ หมายให้เกิดผลลพั ธด์ งั น้ี เป้าหมาย 4 การวดั ผล 4 พฤติกรรม 4 การวัดผล – BP, FPG/HbA1C, ไขมันในเลอื ด และรอบเอว/น้ำหนัก 4 พฤติกรรม – สบู บหุ ร่ี, การออกกำลังกาย, บริโภคอาหาร และแอลกอฮอล์ 5. การตดิ ตามประเมนิ ในกลุ่มเสี่ยงปานกลาง กลุ่มเสย่ี งสงู และกลมุ่ เสยี่ งสูงมาก รปู ภาพท่ี 6 แนวทางและข้นั ตอนการจัดบรกิ ารหลังการประเมิน หลักสตู รการเพิม่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู (ระดบั พืน้ ฐาน) : 52

ข้อควรระวงั การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า เป็นการทำนายโอกาสเส่ียงโดยรวม ตอ่ การเกิดโรคหัวใจขาดเลอื ด อัมพฤกษ์อมั พาตในคนๆ หน่ึง ภายใน 10 ปี เช่น นาย ก มีโอกาสเกดิ ร้อยละ 30 ภายใน 10 ปี นาง ข มีโอกาสเกิดร้อยละ 20 ภายใน 10 ปี แต่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น นาง ข อาจเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรืออัมพฤกษ์อัมพาต ก่อนนาย ก ก็ได้ ไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบระหว่างคน แต่สามารถเปรียบเทียบในคนเดียวกันได้ เช่น ปีที่ผ่านมานาย ก มโี อกาสเกดิ รอ้ ยละ 30 ภายใน 10 ปี ปีนนี้ าย ก มโี อกาสเกิดรอ้ ยละ 20 แสดงถงึ ความเสย่ี งโดยรวมของนาย ก ลดลง อน่ื ๆ ในการปฏบิ ัติงานจริงของบคุ ลากรสาธารณสุข สามารถ download โอกาสเสีย่ งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลอื ด ใน 10 ปีข้างหน้า แยกรายกลุ่มประชากรของพ้ืนที่ท่ีรับผิดชอบ ได้จาก HDC (Health data center) เช่น รายชื่อกลุ่มของผู้ท่ีมี โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้า สูงมากกว่าร้อยละ 30, 20-30 และนำมากระตุ้นเตือน เพิ่มความตระหนัก วางแผนตั้งเป้าหมายร่วมกันจากการชี้เป้าความเส่ียงหลักของผู้รับบริการ วางแผนลดความเสี่ยง และติดตามเป็นระยะ เพ่ือค้นหาปัญหาอุปสรรค รวมถึงประเมินโอกาสเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ใน 10 ปีข้างหนา้ ซำ้ ใน 3-6 เดือนถดั ไป รูปภาพท่ี 7 หน้า Website HDC Service กระทรวงสาธารณสขุ ซง่ึ ในการดำเนนิ งานนค้ี วรใชต้ ารางสี หรือประเมิน online/application ประกอบการชเี้ ป้าหมาย Link ค ำแ น ะ น ำใน ก ารป รับ เป ลี่ ย น พ ฤ ติ ก รรม สุ ข ภ าพ http://www.thaincd.com/document/file/info/non- communicable-disease/คู่มอื การประเมินโอกาสเส่ียงตอ่ การเกิดโรคหัวใจ_สมองฯ.pdf หลักสตู รการเพิม่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู (ระดับพื้นฐาน) : 53

เรื่อง แนวทางในการออกกำลังกายในผู้ปว่ ยเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู และหรอื การลดน้ำหนกั ลดพงุ วทิ ยากร ดร.นันทวัน เทยี นแกว้ คณะวทิ ยาศาสตรก์ ารกฬี า มหาวิทยาลยั เกษตรศาสตร์ รปู แบบการเรยี นรู้ บรรยาย ยกตัวอย่าง ปฏิบตั ติ าม ติดตามผลกอ่ น-หลงั วัตถปุ ระสงค์ 2.1 เพ่ือใช้เป็นแนวทางให้กับบุคคลากรทางสุขภาพแนะนำวิธีการออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน และหรือความดันโลหติ สูง 2.2 เพอ่ื ให้ผปู้ ว่ ยสามารถนำไปปฏบิ ตั ิได้เองท่บี ้านและเกิดประโยชน์ ความสำคญั โรคเบาหวาน เป็นโรคเร้ือรังที่เกิดจากความผิดปกติของร่างกาย ท่ีมีการผลิตฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอหรือร่างกาย ไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง โดยข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก (WHO) รายงานว่าจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานทั่วโลกเพิ่มข้ึนจาก 108 ล้านคน ในปี 2523 เป็น 422 ล้านคนในปี 2557 และพบผู้ป่วยเพ่ิมมากข้ึนในประเทศท่ีมีรายได้ต่ำและปานกลาง อีกทั้งยงั พบว่าปี 2559 มีจำนวนผู้เสียชีวิตจากโรคเบาหวาน 1.5 ล้านคน และอีก 2.2 ล้านคน เสียชีวิตเน่ืองจากน้ำตาลในเลือดสูง สำหรับประเทศไทยพบแนวโน้มผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวาน เพิ่มขึ้น จากรายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนโดยการตรวจร่างกายคร้ังท่ี 5 พ.ศ. 2557 ประมาณการของประชากรอายุ 15 ปขี ้ึนไป มีผูป้ ว่ ยเบาหวาน 4.8 ล้านคน ในจำนวนนี้มีมากถึง 2 ล้านคน ที่ไม่ทราบว่าตนเองป่วยและยงั ไมไ่ ด้รบั การวินิจฉัย และผูม้ ีระดบั น้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ หรือเป็นกลุ่มเส่ียงต่อโรคเบาหวานถึง 7.7 ล้านคน หากประชาชนกลุ่มเสี่ยงไมส่ นใจ ดูแลสุขภาพตั้งแต่ระยะเริ่มแรกจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ทำให้การทำงานของระบบหัวใจ หลอด เลือด ตา ไต และเส้นประสาท บกพร่องและอาจเกิดการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ท้ังเบาหวานและความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรื้อรัง ที่เป็นปัญหาสุขภาพในปจั จุบัน ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในหลายระบบของรา่ งกาย สง่ ผลกระทบตอ่ การดำรงชีวติ ประจำวัน ของผู้ป่วยและครอบครวั วธิ ีการปรับเปลย่ี นพฤติกรรมสขุ ภาพทเ่ี หมาะสมเพอื่ ป้องกัน ควบคมุ และรักษาไม่ทำเกดิ โรคดงั กล่าว หรือบรรเทาอาการของโรคไม่ให้รุนแรงขึ้น วิธีหน่ึงน้ันคือ การออกกำลังกาย ซ่ึงเป็นวิธีการที่มีหลักฐานเชิงวิชาการ ว่าเป็นประโยชน์สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิต และน้ำหนักตัว อีกท้ังยังช่วยลด ภาวะของโรคเบาหวานและหรือความดันโลหิตสูงได้ รวมถึงทำให้ผ่อนคลาย ลดความเครียด ความวิตกกังวลได้ ดังน้ัน จึงได้จัดทำแนวทางในการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและหรือ การลดน้ำหนักลดพุง เพื่อให้ ผู้ป่วย และบคุ คลากรทางสขุ ภาพไดใ้ ช้ประโยชน์ตอ่ ไปอยา่ งมีประสิทธภิ าพ สาระสำคัญ การออกกำลังกาย เป็นกิจกรรมทางกายท่ีมีคุณลักษณะสำคัญ คือ การเคลื่อนไหวของร่างกายโดยการใช้กล้ามเน้ือ และข้อต่อ ทำให้เกิดการเผาผลาญพลังงาน เป็นการเคล่ือนไหวท่ีมีแบบแผน มีระบบ และปฏิบัติซ้ำๆ เพื่อสร้างเสริมหรือรักษา ระดบั สมรรถภาพทางกายอยา่ งใดอย่างหน่ึง หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (ระดบั พน้ื ฐาน) : 54

การออกกำลงั กายแบ่งออกเป็น 2 ชนดิ ตามลกั ษณะการใชอ้ อกซเิ จน 1. การออกกำลังกายแบบแอนแอโรบิก (Anaerobic Exercise) คือ การออกกำลังกายแบบไม่ใช้ออกซิเจน เป็นการออกกำลังกายโดยใช้พลังงาน ATP ที่อยู่ในเซลล์กล้ามเน้ือ ได้แก่ การออกกำลังกายเบาๆ หรือหนักในช่วงเวลาสั้นๆ เชน่ การยกนำ้ หนกั เปน็ ตน้ 2. การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (Aerobic Exercise) คือ การออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจนเป็นการ เคลื่อนไหวร่างกายท่ีใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่หลายๆ มัดออกแรง ติดต่อกันเป็นเวลานานพอสมควร เพ่ือทำให้ร่างกายเพ่ิมพูน ความสามารถสูงสุดในการรับออกซิเจน ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่เป็นประโยชน์ต่อร่างกาย ได้แก่ ปอด หัวใจ และกล้ามเนื้อ ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยใช้ความหนักต่ำหรือปานกลางในระยะเวลาที่นานอย่างน้อย 10 นาทีข้ึนไป เช่น การเดิน การวิ่งเหยาะ การว่ายน้ำ การเต้นแอโรบิก เป็นต้น การออกกำลังกายแบบแอโรบิกยังป้องกันและช่วยควบคุม โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สูง ปอ้ งกนั โรคกระดกู พรุน โรคมะเรง็ บางชนดิ และยงั ชว่ ยควบคมุ นำ้ หนักไดด้ ีดว้ ย จากข้อมูลทางการศึกษา ได้ข้อสรุปเก่ียวกับการออกกำลังกายท่ีเหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยความดัน โลหติ สงู คือ การออกกำลงั กายแบบแอโรบกิ ท้ังนี้ ในโรคเบาหวานอาจจะมีการออกกำลังกายแบบแรงตา้ นร่วมด้วย การจดั โปรแกรมการออกกำลังกาย โดยยึดหลกั “FITT” ประกอบดว้ ย 1. Frequency ความถี่ในการออกกำลังกาย หมายถึง จำนวนวันหรือจำนวนคร้ังของการออกกำลังกาย ในแต่ละสัปดาห์ สำหรับผู้ท่ีเริ่มออกกำลงั กายควรเร่ิมอย่างนอ้ ย 2-3 วันต่อสัปดาห์ (วนั เว้นวัน) แล้วจงึ คอ่ ยๆ เพิ่มจนเกือบทุกวัน ก็ได้ ทัง้ นใี้ นหนึ่งสปั ดาห์ควรมีวันพกั อยา่ งนอ้ ย 1 วนั เพ่อื ให้ร่างกายไดพ้ ักผ่อนอยา่ งเตม็ ท่ี 2. Intensity ความหนักในการออกกำลังกาย หมายถึง ระดับการออกแรงหรือระดับความเหน่ือยที่เกิดข้ึน ขณะออกกำลังกาย ควรเป็นแบบเบาถึงปานกลาง คือ 50-70 % ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด หรือให้ง่ายต่อการ ประมาณตนในการออกกำลังกาย ให้ผู้ป่วยสังเกตความเหน่ือยของตนเองโดยเปรียบเทียบค่าระดับความเหนื่อย (Borg’s rating of relative perceived exertion: RPE, 6-20 scale) และวิธีการประเมินจากการพูด สังเกตได้ง่ายๆ วา่ หากคุณพูดไม่ได้เลยในขณะออกกำลังกาย เป็นสัญญาณวา่ คุณกำลงั ออกกำลังกายหนกั เกินไป ตารางที่ 10 ค่าความเหนอ่ื ยและระดับความเหนอ่ื ย ค่าความเหนื่อย ระดบั ความเหนือ่ ย 6 ไม่เหนือ่ ยเลย 7 เริม่ เหนือ่ ย เหนือ่ ยเลก็ น้อย 8 เหน่อื ยปานกลาง 9 เหน่ือยมากขึ้น เหนอื่ ยมาก 10 11 12 13 14 15 16 หลกั สตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พืน้ ฐาน) : 55

ค่าความเหนื่อย ระดับความเหนื่อย 17 เหนอื่ ยมากที่สุด 18 19 20 3. Time เวลาในการออกกำลังกาย หมายถึง เวลาของการออกกำลังกายสุทธิในแต่ละคร้ัง วัน หรือสัปดาห์ โดยกำหนดเป็นหน่วยนาที ระยะเริ่มต้นของผู้ท่ีเร่ิมออกกำลังกายเพื่อให้ดีต่อสุขภาพ คือ อย่างน้อย 10 นาทีต่อครั้ง แตจ่ ะต้องสะสมใหไ้ ด้อย่างนอ้ ย 20-30 นาทตี ่อวัน 4. Type ชนิดของการออกกำลังกาย หมายถึง ชนิดหรือวิธีการออกกำลังกายท่ีเหมาะสมกับการเพิ่มประโยชน์ กบั ร่างกาย เช่น การเลือกการออกกำลังกายด้วยการเต้นแอโรบิกเพื่อพัฒนาระบบการทำงานของหัวใจและปอด หรือการฝึก ดว้ ยน้ำหนกั หรอื แรงตา้ นเพอื่ พฒั นาความแข็งแรงของกลา้ มเนื้อ เปน็ ต้น ประโยชนข์ องการออกกำลังกายในบคุ คลทว่ั ไป ดา้ นรา่ งกาย : 1. ทำให้การทำงานของระบบไหลเวียนเลอื ดและระบบหายใจดีข้นึ 2. ทำให้ระบบกล้ามเนื้อและข้อตอ่ มีการเคลื่อนไหวดขี นึ้ 3. ชว่ ยในการควบคมุ น้ำหนกั ชว่ ยลดการสะสมของไขมันในรา่ งกาย 4. ลดอตั ราเสย่ี งของโรคหลอดเลือด ลดอัตราเส่ียงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และกลุ่มอาการอ้วนลงพุง ลดอัตราเสี่ยงของโรคมะเรง็ บางจุด 5. ทำใหค้ วามดันโลหติ ลดลง 6. ลดความเสยี่ งต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน 7. เพิม่ ความสามารถในการทำกจิ กรรมและป้องกันการหกล้มในวัยสูงอายุ ด้านจติ ใจ : เพ่ิมภาวะทางสุขภาพจิตและอารมณ์ ลดความวิตกกังวล ความเครียด และความซึมเศร้า ด้านสังคม : เพม่ิ ความมน่ั ใจในตัวเอง ทำใหเ้ กิดสงั คมหรอื ชุมชน ไมร่ ้สู ึกโดดเดย่ี ว ด้านเศรษฐกิจ : ลดภาระคา่ ใชจ้ า่ ยทางการรักษาโรค การออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ประโยชนข์ องการออกกำลังกายในผ้ปู ่วยโรคเบาหวาน 1. ชนดิ พง่ึ อินซูลนิ (ชนิดที่ 1) - ควบคุมระดับกลูโคสในกระแสเลือดได้ดี โดยการออกกำลังกายสม่ำเสมอร่วมกับการให้ฮอร์โมน อนิ ซลู นิ และการตรวจเชค็ ระดบั กลูโคสอยู่เสมอ - เม่ือผู้ป่วยเบาหวานชนิดนี้ได้ออกกำลังกายประเภทแอโรบิก จะช่วยพัฒนาการทำงานของระบบ หวั ใจและหายใจ เพื่อป้องกนั โรคท่เี กยี่ วกบั หัวใจและหลอดเลือดได้ - ทำให้ระดับคอเรสเตอรอล ไตรกลีเซอไรด์ คอเรสเตอรอลชนิดไม่ดีลดลง และทำให้คอเรสเตอรอล ชนดิ ดเี พม่ิ ข้นึ แต่ตอ้ งเปน็ การออกกำลงั กายแบบแอโรบกิ ตามระยะเวลาท่เี หมาะสม - ทำใหก้ ลา้ มเนอื้ รับรู้ต่ออนิ ซลู นิ มากขึ้น หลักสตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง (ระดบั พน้ื ฐาน) : 56

- ทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกที่ดีต่อตนเอง ลดความเครียด เน่ืองจากการออกกำลังกายที่เหมาะสม จะเพิม่ ระดบั สารแห่งความสุข (สารเอนดอร์ฟิน) ทำให้ผอ่ นคลาย คุณภาพชีวติ กด็ ีขน้ึ 2. ชนดิ ไมพ่ ึง่ อินซูลนิ (ชนิดที่ 2) - ช่วยควบคุมระดับกลูโคสในเลือดให้เป็นปกติได้โดยการเพ่ิมการรับรู้ต่ออินซูลินของกล้ามเน้ือที่ไว และนำกลโู คสไปใชไ้ ด้ดีขน้ึ - เม่ือผู้ป่วยออกกำลังกายในระดับเบาถึงปานกลางเป็นระยะเวลานาน จะทำให้การเผาผลาญมัน ในรา่ งกายไดด้ ี ชว่ ยควบคมุ น้ำหนกั ลดไขมนั ได้ - เม่ือออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอจะช่วยเพ่ิมอัตราการใช้ออกซิเจนสูงสุด เพิ่มสมรรถภาพของระบบ หัวใจและหายใจ และชว่ ยให้สมรรถภาพทางกายดา้ นอ่ืนๆ ดขี ึ้นด้วย - ช่วยควบคมุ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจ โรคความดนั โลหติ สูง ไขมนั ในเลอื ดสูง - ทำให้ระดับคอเรสเตอรอล ไตรกลีเซอไรด์ คอเรสเตอรอลชนิดไม่ดีลดลง และทำให้คอเรสเตอรอล ชนิดดเี พ่ิมขึ้น แตต่ ้องเป็นการออกกำลงั กายแบบแอโรบกิ ตามระยะเวลาทเี่ หมาะสม - ทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกที่ดีต่อตนเอง ลดความเครียด เนื่องจากการออกกำลังกายที่เหมาะสม จะเพิม่ ระดบั สารแห่งความสขุ (สารเอนดอรฟ์ นิ ) ทำให้ผอ่ นคลาย คุณภาพชวี ติ ก็ดีข้ึน โปรแกรมการออกกำลงั กายในผ้ปู ่วยโรคเบาหวาน 1. ความบ่อยของการออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ (วันเว้นวัน) หรือ 5 วนั ต่อสัปดาห์ เพอ่ื ให้สอดคลอ้ งกับการปรับปรงุ การทำงานของอนิ ซูลนิ - การออกกำลังกายแบบแอโรบกิ 3-4 วัน และ - การออกกำลงั กายดว้ ยแรงต้านอย่างนอ้ ย 1 วันต่อสปั ดาห์ 2. ความหนักของการออกกำลังกาย - การออกกำลังกายแบบแอโรบิก ควรมคี วามหนกั ปานกลาง คือ ร้อยละ 50 - 70 ของอัตราเต้นของ หวั ใจสงู สุด - การออกกำลังกายด้วยแรงต้าน ในระดบั ปานกลางคือ ร้อยละ 50 ของความแขง็ แรงสงู สดุ 3. ระยะเวลาของการออกกำลังกาย - การออกกำลงั กายแบบแอโรบิก อย่างน้อย 30 นาทตี อ่ วนั ไมค่ วรเกนิ 60 นาที - การออกกำลงั กายด้วยแรงตา้ น จะใชท้ า่ ฝึกกล้ามเนอ้ื มัดใหญข่ องรา่ งกาย ▪ 5 - 10 ทา่ ตอ่ วัน ▪ ปฏิบัติท่าละ 2 - 3 ชุดๆ ละ 10 - 15 ครั้ง 4. รปู แบบของการออกกำลงั กาย ใหเ้ ลอื กรูปแบบการออกกำลังกาย - แบบแอโรบิก คือ การออกกำลังกายท่ีใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่เคล่ือนไหวอย่างต่อเนื่อง ตัวอย่างเช่น การเดนิ เรว็ การวิง่ เหยาะๆ การป่ันจักรยาน การวา่ ยนำ้ หรอื การเตน้ เพ่อื สขุ ภาพในรปู แบบท่ีชอบ เป็นตน้ - แบบแรงต้าน คือ การออกกำลังกายด้วยแรงต้าน ตัวอย่างเช่น การยกน้ำหนักโดยใช้เครื่องฝึก หรืออุปกรณอ์ สิ ระ เชน่ ดัมเบล บารเ์ บลล์ ยางยดื ไม้พลอง ถงุ ทราย ขวดนำ้ เป็นตน้ ***ควรเลือกรูปแบบการออกกำลังกายทีเ่ หมาะสมกับผปู้ ว่ ยและผ้ปู ่วยสามารถปฏิบตั ไิ ด้อย่างสม่ำเสมอ*** หลกั สตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดับพืน้ ฐาน) : 57

ขอ้ ปฏิบัตใิ นกอ่ นเริ่มออกกำลงั กาย 1. ชนดิ พง่ึ อนิ ซลู นิ (ชนดิ ที่ 1) - ลดปริมาณอนิ ซลู ินท่ีฉีดเข้าร่างกายในวันท่มี กี ารออกกำลังกาย - ฉดี อินซูลนิ ก่อนออกกำลังกายอย่างนอ้ ย 1-2 ช่วั โมง - ควรรับประทานอาหาร 1-2 ชั่วโมงก่อนออกกำลังกาย ถ้าออกกำลังกายนานกว่า 30 นาที ควรด่ืม นำ้ หวานทม่ี ีคาร์โบไฮเดรต 15-30 กรัม ทกุ ๆ ครึง่ ชวั่ โมง - ควรวัดระดับกลูโคสในเลือดก่อน ระหว่างและหลังการออกกำลังกาย ถ้าพบว่ามากกว่า 290 มก. เปอรเ์ ซน็ ต์ ให้หยุดออกกำลงั กาย - หลกี เล่ียงการฉดี อินซลู นิ บริเวณกล้ามเนือ้ ทีใ่ ช้งาน - ควรสวมใสถ่ งุ เท้าและรองเท้าให้เหมาะสมและพอดีกบั เทา้ - หลีกเลยี่ งการออกกำลงั กายทีม่ ีแรงกระแทกสงู ทีข่ ้อเท้า - ควรระมัดระวังการยืดเหยยี ดกลา้ มเนื้อในผปู้ ว่ ยที่มีภาวะโรคแทรกซ้อนของระบบประสาทสว่ นปลาย 2. ชนดิ ไมพ่ ่ึงอินซลู ิน (ชนิดที่ 2) - ตรวจรา่ งกายเพือ่ คน้ หาภาวะโรคแทรกซอ้ นกอ่ นการออกกำลงั กาย - ควรรบั ประทานคาร์โบไฮเดรตกอ่ นการออกกำลังกาย - หลกี เลี่ยงการฉดี อินซูลนิ บรเิ วณกลา้ มเน้ือทีใ่ ชง้ าน - ควรสวมใสถ่ ุงเท้าและรองเท้าใหเ้ หมาะสมและพอดีกบั เท้า - ควรดืม่ นำ้ ใหเ้ พียงพอตอ่ ความต้องการของรา่ งกายขณะออกกำลังกาย - ควรสำรวจเทา้ ทกุ วนั เพ่ือปอ้ งกนั การเกดิ บาดแผลทเ่ี ทา้ ข้อปฏบิ ตั ิในการออกกำลงั กาย 1. ขน้ั อบอุ่นร่างกาย ใชเ้ วลา 5-10 นาที 2. ขัน้ ออกกำลงั กาย - ออกกำลังกายแบบแอโรบิกท่ีระดับปานกลาง ใช้เวลา 20-30 นาที ตามรูปแบบที่ผู้ป่วยชื่นชอบ โดยถ้าผู้ป่วยมีการรับรู้ของระบบประสาทส่วนปลายเสียไป ให้หลีกเล่ียงการวิ่ง การเดิน การวิ่งเหยาะ หรือก้าวขึ้นลงบันได ใหเ้ ปลย่ี นเปน็ การว่ายนำ้ ป่นั จกั รยาน เป็นตน้ และขอแนะนำอีกหน่งึ ทางเลือกนั่นคอื การเตน้ แอโรบกิ บนเกา้ อี้ - ออกกำลงั กายดว้ ยแรงตา้ น ใชเ้ วลา 15-30 นาที 3. ขน้ั คลายอุ่น ใช้เวลา 5-10 นาที จนกวา่ ชีพจรจะลดลงเทา่ กบั ก่อนออกกำลงั กาย ***ขอแนะนำให้เพิ่มการยืดเหยียดกล้ามเน้ือ เพื่อลดความตึงตัวของกล้ามเนื้อและผ่อนคลายร่างกาย ด้วยวิธีการ ปฏิบัติการยืดเหยียดอย่างช้าๆ ค้างท่าไว้ 10-15 วินาที โดยยืดกล้ามเนื้อมัดใหญ่ที่ใช้งาน ทั้งนี้ให้มีการหายใจเข้าและออก สม่ำเสมอ*** หลักสตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง (ระดบั พืน้ ฐาน) : 58

การออกกำลังกายในผ้ปู ่วยโรคความดันโลหติ สูง ประโยชนข์ องการออกกำลงั กายในผปู้ ่วยโรคความดนั โลหติ สูง 1. การออกกำลังกายแบบแอโรบกิ จะชว่ ยให้เลือดไหลเวียนภายในหลอดเลอื ดมากขน้ึ 2. การออกกำลังกายแบบแอโรบิกสมำ่ เสมอจะเปน็ การชว่ ยควบคุมนำ้ หนักและทำใหร้ ่างกายแข็งแรง 3. การออกกำลังกายแบบแอโรบกิ ทเ่ี หมาะสมทำให้ระดับความดนั โลหติ ลดลง โปรแกรมการออกกำลังกายในผปู้ ่วยโรคความดันโลหิตสูง 1. ความบ่อยของการออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ (วันเว้นวัน) หรอื 5 วนั ตอ่ สัปดาห์ - ควรเปน็ การออกกำลังกายแบบแอโรบกิ ทรี่ ะดับปานกลาง 3-5 วัน - มกี ารออกกำลงั กายดว้ ยแรงต้านอยา่ งน้อย 2 วันตอ่ สัปดาหร์ ว่ มด้วยได้ 2. ความหนักของการออกกำลังกาย - การออกกำลงั กายแบบแอโรบิก ควรมคี วามหนกั ปานกลาง คือ ร้อยละ 55 - 70 ของอัตราเต้นของ หัวใจสงู สุด คอื จะต้องรสู้ กึ เหนือ่ ยหายใจเร็วและหัวใจเตน้ เรว็ ทีท่ นไดข้ ณะออกกำลังกาย - การออกกำลังกายด้วยแรงต้าน ในระดับปานกลางคือ ร้อยละ 50 ของความแข็งแรงสูงสุด ซึ่งไม่ ควรใช้น้ำหนักท่ีมากเกินไปและที่สำคัญไม่ควรกล้ันหายใจขณะออกกำลังกายรูปแบบน้ี โดยให้หายใจออก ในขณะท่ีออกแรง และหายใจเขา้ ขณะผอ่ นแรง 3. ระยะเวลาของการออกกำลงั กาย - การออกกำลงั กายแบบแอโรบกิ อย่างน้อย 30 นาทีต่อวนั ไม่ควรเกิน 60 นาที - การออกกำลงั กายดว้ ยแรงตา้ น จะใช้ท่าฝกึ กล้ามเนอ้ื มัดใหญข่ องรา่ งกาย ▪ 5 - 10 ท่าตอ่ วัน ▪ ปฏบิ ัตทิ า่ ละ 2-3 ชุดๆ ละ 10 - 15 คร้งั 4. รูปแบบของการออกกำลังกาย ใหเ้ ลอื กรปู แบบการออกกำลงั กาย - แบบแอโรบิก คือการออกกำลังกายที่ใช้กล้ามเน้ือมัดใหญ่เคลื่อนไหวอย่างต่อเน่ือง ตัวอย่างเช่น การเดนิ เรว็ การวง่ิ เหยาะๆ การปั่นจักรยาน การวา่ ยนำ้ หรอื การเตน้ เพื่อสุขภาพในรูปแบบทช่ี อบ เปน็ ตน้ - แบบแรงต้าน คือการออกกำลังกายด้วยแรงต้าน ตัวอย่างเช่น การยกน้ำหนักโดยใช้เคร่ืองฝึกหรือ อุปกรณ์อิสระ เช่น ดัมเบล บาร์เบลล์ ยางยืด ไม้พลอง ถุงทราย ขวดน้ำ เป็นต้น และควรเลือกใช้น้ำหนักท่ีค่อนข้างเบาและ ปฏบิ ัติเป็นวงจรเพอื่ เพม่ิ ความแข็งแรงให้กบั กลา้ มเน้ือ ***ควรเลอื กรปู แบบการออกกำลงั กายที่เหมาะสมกบั ผู้ปว่ ยและผปู้ ว่ ยสามารถปฏบิ ัตไิ ด้อย่างสมำ่ เสมอ*** ขอ้ ปฏบิ ตั ใิ นก่อนเรม่ิ ออกกำลงั กายของผู้ป่วยโรคความดนั โลหติ สูง - ทราบระดับความดนั โลหติ เปน็ พ้นื ฐานก่อน - ตรวจร่างกายค้นหาโรคอน่ื ร่วม - ถ้าไม่มีปัญหาในการออกกำลังกายให้เริ่มออกได้เลย แต่ถ้ามีปัญหาอื่นร่วมด้วยให้ออกกำลังกาย ภายใต้การควบคุมของผูเ้ ช่ียวชาญอยา่ งใกล้ชิด หลกั สตู รการเพิม่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู (ระดับพื้นฐาน) : 59

ข้อปฏิบัติในการออกกำลังกายของผูป้ ่วยโรคความดันโลหิตสงู 1. ขน้ั อบอุ่นร่างกาย ใช้เวลา 5-10 นาที 2. ข้ันออกกำลงั กาย - ออกกำลังกายแบบแอโรบิกท่ีระดับปานกลาง ใช้เวลา 20-30 นาที การเดิน การว่ิง การวิ่งเหยาะ การก้าวข้นึ ลงบันได การวา่ ยน้ำ ป่นั จักรยาน เปน็ ต้น และขอแนะนำอีกหนึ่งทางเลือกนัน่ คือ การเต้นแอโรบิกบนเกา้ อี้ - ออกกำลงั กายดว้ ยแรงตา้ น ใชเ้ วลา 15-30 นาที 3. ขน้ั คลายอุ่น ใชเ้ วลา 5-10 นาที จนกวา่ ชพี จรจะลดลงเท่ากบั ก่อนออกกำลงั กาย ***ขอแนะนำให้เพิ่มการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ เพื่อลดความตึงตัวของกล้ามเน้ือและผ่อนคลายร่างกาย ด้วยวิธีการ ปฏิบัติการยืดเหยียดอย่างช้าๆ ค้างท่าไว้ 10-15 วินาที โดยยืดกล้ามเนื้อมัดใหญ่ที่ใช้งาน ทั้งนี้ให้มีการหายใจเข้าและออก สมำ่ เสมอ แตใ่ ห้หลกี เล่ยี งทา่ กม้ ศรี ษะ ท่านอนควำ่ *** ข้อจำกัดในการออกกำลงั กายของผู้ป่วยโรคความดันโลหติ สูง 1. ถ้าความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/110 มม.ปรอท ควรรับประทานยาเพื่อควบคุมให้ความดันลดลง ก่อนออกกำลงั กาย 2. ห้ามกลั้นหายใจในขณะออกกำลังกาย 3. ควรวัดระดับความเหนอ่ื ยในขณะออกกำลังกายควบคกู่ ับการจบั ชพี จร วิธกี ารเรียนรู้ ตัวอยา่ งวธิ กี ารออกกำลังกาย : ทา่ การออกกำลงั กายโดยใชเ้ ก้าอี้ ระยะเวลา 12-15 นาที เครอ่ื งมอื ท่ใี ช้ คู่มอื การออกกำลงั กายอเิ ล็กทรอนิกส์ ประกอบด้วยภาพนงิ่ และภาพเคล่อื นไหว เทคนิค วธิ ีการ - การใหค้ วามรู้ โดยการภาคบรรยายและปฏิบตั ิ พร้อมท้ังผลติ สอื่ ตา่ งๆ - การต้ังเป้าหมายในการออกกำลังกาย ตวั อยา่ งการต้งั เปา้ หมาย o ให้ผปู้ ว่ ยกำหนดเป้าหมาย “เพื่อใหก้ ารกนิ ยาลดลง..., เพ่อื ใหส้ ุขภาพร่างกายแข็งแรง...” o ศกึ ษาและฝกึ การออกกำลังกายกบั ผ้เู ชี่ยวชาญหรือขอรบั คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ o วางแผนเก่ียวกับเวลา และรูปแบบในการออกกำลังกาย ควรให้เวลากับการออกกำลังกายโดยไม่หวังผล เร็วจนเกินไป และควรเลือกรปู แบบที่ตัวเองทำได้ เพ่ือความสนุกสนาน แล้วมีรูปแบบใหม่ๆ เพ่ิมเข้ามาหรือสลับกันเพ่ือไม่ให้ เกดิ ความน่าเบื่อ o ลงมือปฏิบัตใิ นรปู แบบการออกกำลงั กายทีเ่ หมาะสมกบั ตนเองเพอ่ื ให้เกดิ ประโยชน์ o ควรมกี ารบันทึกว่าตนเองทำไดห้ รอื ไม่ได้ ถ้าไดๆ้ เท่าไร ถา้ ไม่ไดเ้ พราะเหตใุ ด o ควรมีการประเมนิ ผลเป็นระยะจากการตรวจระดับอาการของโรคนนั้ จากแพทย์เพ่อื ตรวจสอบถึงผลดี ท่ไี ดร้ ับจากการออกกำลังกาย - การฝึกผนู้ ำ (ต้นแบบ) ให้ทำไดแ้ ละสามารถนำไปถ่ายทอดต่อ โดยใชร้ ะยะเวลาการเรยี นรู้ - การกระตนุ้ ระหวา่ งวัน โดยใชส้ ือ่ ออนไลน์ หลักสตู รการเพ่ิมสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดับพน้ื ฐาน) : 60

เรอื่ ง การจัดอาหารจานสุขภาพสำหรบั ผทู้ ีเ่ ป็นเบาหวานและความดันโลหิตสงู วิทยากร ผศ.ดร.ชนิดา ปโชตกิ าร นายกสมาคมนกั กำหนดอาหารแหง่ ประเทศไทย คุณแววตา เอกชาวนา สมาคมนกั กำหนดอาหารแหง่ ประเทศไทย รปู แบบการเรียนรู้ เรียนรู้จาก VDO การบรรยายและสาธติ การจัดอาหารจานสุขภาพสำหรับผู้ที่เป็นเบาหวานและความดัน โลหติ สูง วัตถปุ ระสงค์ 1. ผู้เรียนมีความรู้ และความเข้าใจเก่ียวกับหลักการจัดอาหารสขุ ภาพสำหรับผทู้ ่ีเป็นเบาหวาน และความดันโลหิตสงู 2. ผู้เรียนมีความรู้ในการดัดแปลงอาหารเพ่ือสุขภาพให้สอดคล้องกับวัฒนธรรมไทยและบริโภคนิสัยของผู้ที่เป็น เบาหวานและความดนั โลหิต ความสำคัญ ทีมสหสาขาวิชาชีพและบุคลากรทางการแพทย์ ซ่ึงเป็นผู้ดูแลผู้ท่ีเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง ควรมีความรู้ ความเข้าใจอย่างถูกต้องในด้านอาหาร โภชนาการ สามารถให้คำแนะนำปรึกษาเบื้องตน้ ด้านอาหาร และโภชนาการแก่ผเู้ ป็น เบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอกับความตอ้ งการของร่างกาย ในขณะเดียวกันต้องให้เหมาะสม กับภาวะของโรคได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม ซ่ึงจะช่วยเพ่ิมประสิทธิภาพ การให้โภชนบำบัด ลดภาวะแทรกซ้อนและเกิด ประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลมากย่ิงข้ึน นอกจากน้ันการรณรงค์ด้านอาหารโภชนาการท่ีเหมาะสมในระดับประชากร เพื่อ ป้องกันและรักษาโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ควรนำมาใช้ในการดูแล ผู้ป่วยทั่วไปด้วย เพื่อลดผลกระทบของโรคไม่ติดเชื้อเรื้อรัง ท่ีจะ เกิดข้ึนท้ังในระดับบคุ คล ครอบครัว ชุมชน และ ระดบั ประเทศ เครือ่ งมือทใี่ ช้ - เอกสารความรดู้ า้ นอาหารและโภชนาการ - จานอาหารสุขภาพ - วตั ถุดบิ เชน่ ถ่วั ตา่ งๆ เนอื้ สตั ว์ ผกั ชนิดตา่ งๆ เทคนิค วธิ กี ารจดั อาหารจานสขุ ภาพ แนวทางง่ายๆในการจัดอาหารสุขภาพสำหรับผู้ท่ีเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง สามารถทำได้โดยผนวก แบบแผนการกินแบบแดช (DASH) และแบบเมดิเตอร์เรเนียน (Mediterranean) เข้าด้วยกัน DASH ย่อมาจาก “Dietary Approaches to Stop Hypertension” โดยเน้นอาหารประเภทผัก ผลไม้ ที่ให้โพแทสเซียม นม และผลิตภัณฑ์นมไขมันต่ำ ท่ีให้แคลเซียม ธัญพืช ถ่ัวเปลือกแข็ง ท่ีให้ไฟเบอร์และแมกนีเซียม จำกัดโซเดียม ไม่ให้เกิน 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งเท่ากับ น้ำปลา 3 ช้อนชา หรือเกลือ 1 ช้อนชาต่อวัน ด่ืมแอลกอฮอล์ไม่เกิน 1-2 ดริ๊ง/วัน (1 ดร๊ิง=เบียร์ 1 กระป๋อง วิสกี้ 45 cc. wine 120 cc) และ เลิกบุหร่ี ส่วนเมดิเตอร์เรเนียนจะเน้นธัญพืช ถั่วต่างๆ ข้าวไม่ขัดสี เพิ่มผักและผลไม้ในทุกม้ือ แหล่งโปรตีนจากปลา ซ่ึงย่อยง่ายโดยเฉพาะปลาทะเลน้ำลึก ลดการบริโภคเน้ือสัตว์ที่มีสีแดง หรือเนื้อสัตว์ที่ผ่านการแปรรูป เลอื กใช้นำ้ มนั ชนดิ ดี เช่น ไขมนั ชนดิ ไมอ่ ิ่มตัวตำแหน่งเดียว เชน่ น้ำมนั รำขา้ ว นำ้ มันมะกอก หลักสตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู (ระดับพนื้ ฐาน) : 61

หลักการจัดอาหารไทย Style DASH และ อาหารไทย Style Mediterranean ทำได้โดย 1. แบง่ จานอาหารขนาดมาตรฐาน 9 นิว้ หรอื ใชฝ้ าบาตรพระแบง่ ออกเป็น 4 ส่วน ผลไม้ 1 2 เครอ่ื งด่ืม 34 รปู ภาพที่ 8 การแบ่งจานอาหารขนาดมาตรฐาน 9 นว้ิ 2. จดั อาหารลงจานตามสว่ น ส่วนที่1 หมายถงึ ¼ ของจานเป็นอาหารหมวดข้าว แป้ง เป็นหมวดที่ให้สารอาหาร คาร์โบไฮเดรต พบได้ในขา้ ว แปง้ น้ำตาล หัวเผอื ก หวั มัน ผักและผลไม้ แต่ที่พบมากคอื ใน ข้าว แป้ง อาหารหมู่ นี้เปน็ แหลง่ สำคัญท่ีให้พลังงานแกร่ ่างกาย ทำให้ร่างกายสามารถทำงานได้ ผู้เป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูง ควรได้รับพลังงานให้เพียงพอแต่ไม่มากเกินไป เพื่อป้องกันโปรตีนถูกดึงไปใช้เป็นพลังงาน ควรรับประทานข้าวหรือแป้ง ในปริมาณที่เหมาะกับแรงงานท่ีใช้ (ม้ือละ 1–3 ทัพพี) ควรเป็นข้าวกล้อง ข้าวพ้ืนบ้าน เช่น ข้าวสังข์หยด ข้าว กข 43 เพราะมีวิตามิน เกลือแร่ ตลอดจนใยอาหารสูง ถ้าต้องการ พลังงานเพมิ่ ควรเลอื กใชน้ ้ำมนั ชนดิ ดี ส่วนที่ 2 หมายถึง ¼ ของจานเป็นอาหารหมวดเน้ือสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เป็นหมวดที่ให้สารอาหาร โปรตีนมากที่สุด ควรเลือกกินเนื้อสัตว์ไม่ติดมันและหนัง ได้แก่ ปลา เน้ือไก่ เนื้อหมู ไข่ขาว โดยกิน มื้อละ 4-6 ช้อนโต๊ะ เพ่ือร่างกายจะได้นำโปรตีนไปใช้ในการซ่อมแซมกล้ามเนื้อและสร้างภูมิคุ้มกัน หลีกเล่ียงเนื้อสัตว์ท่ีมีไขมันอ่ิมตัวสูง ได้แก่ เครื่องในสัตว์ ไข่แดง หนังสัตว์ หมูสามชั้น อาหารทะเล ครีม เนย เนยแข็ง เน้ือสัตว์ที่มีรสเค็ม เช่น เน้ือเค็ม ไข่เค็ม ปลาเค็ม และเน้ือสตั วแ์ ปรรูป และอาหารสำเร็จรปู ได้แก่ ไส้กรอก แฮม ปลาสม้ กนุ เชยี ง ส่วนท่ี 3 และ 4 หมายถึง ½ ของจานเป็นอาหารหมวดผัก ควรเลือกกินผักสุกม้ือละ 2-3 ทัพพี เป็นหมวด ท่ีให้สารอาหารเกลือแร่และวิตามินต่างๆ เช่น วิตามินบี2 และบี6 กรดโฟลิค แมกนีเซียม และโพแทสเซียม ควรเลือกผัก หลายๆ สี เช่น ผักสีเหลือง และสีส้ม ได้แก่ แครอท ฟักทอง มีสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น เบต้าแคโรทีน หรือ วิตามินเอ ซี อี ผักสีน้ำเงนิ -ม่วง เช่น กะหล่ำปลีสีม่วง มะเขือม่วง ผักสีแดง เช่น มะเขือเทศ แดง พริกระฆังสีแดง มีสารพฤกษเคมี ผักสีขาว หอม กระเทียม ผักท่ีมีเหล็กสูง เช่น ผักกูด ผักแว่น ถั่วฝักยาว ใบแมงลัก ใบกะเพรา พริกหวาน ขึ้นฉ่าย ขมิ้นขาว ผักท่ีมี แคลเซียมสูง เช่น ผักคะน้า ผักกระเฉด ชะพลู ใบยอ ตำลึง ถ่ัวลันเตา ใบแมงลัก ดอกโสน ยอดแค ยอดสะเดา พริกไทยอ่อน ใบย่านาง และมะเขอื พวง ผลไม้ 1 จานรองกาแฟ เป็นหมวดท่ีให้สารอาหารเกลือแร่และวิตามินเช่นเดียวกับหมวดผัก ควรเลือกผลไม้ วันละ 2 จานรองกาแฟ โดย 1 จานรองกาแฟ=ผลไม้ 8-10 ชนิ้ คำ เชน่ สับปะรด องนุ่ หรือผลไม้ขนาดกลาง 3-4 ผล เชน่ ชมพู่ หลกั สตู รการเพ่ิมสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู (ระดับพ้นื ฐาน) : 62

เงาะ มังคุด หรือผลไม้ขนาดใหญ่ 1 ผล เช่น แอปเปิล โดยเลือกผลไม้ท่ีมีรสไม่หวานจัด ตามท้องถิ่นและฤดูกาล เครื่องด่ืม 1 แก้ว ควรดื่มนมหรือนมถั่วเหลือง 1 แก้วต่อวัน เน่ืองจากจัดอยู่ในหมวดที่ให้สารอาหารโปรตีนเช่นเดียวกับเน้ือสัตว์ และเป็นแหล่งของแคลเซียม ควรเลอื กนมชนิดพร่องมันเนยหรือไม่มีไขมัน โยเกิร์ตรสธรรมชาติ หลีกเลี่ยงนมเปรี้ยวพร้อมด่ืม ไอศกรีม เนย นมรสโกโก้ ช็อกโกเเลต เน่ืองจากมีปริมาณน้ำตาลสูง หลีกเล่ียงเครื่องดื่มรสหวาน น้ำอัดลมสีเข้ม ชา กาแฟ ทม่ี ีรสแก่จดั 3. หมวดน้ำมันและไขมัน ควรใช้น้ำมันรำข้าวสลับกับน้ำมันถ่ัวเหลืองหรือน้ำมันพืชชนิดอื่นๆ ในการผัดอาหารและ ใชน้ ำ้ มันปาล์มในการทอดแล้วซบั เอาน้ำมันออก หลีกเลีย่ ง เนยขาว มาการนี ซึง่ มีไขมนั ทรานส์สูง 4. เครื่องปรุงรส ควรใช้เคร่ืองเทศในการปรุงรส เช่น หอม กระเทียม กระชาย ขิง ข่า ตะไคร้ ใบมะกรูด ใบโหระพา ใบแมงลกั ใบสะระแหน่ รากผักชี พรกิ ไทย ลูกผกั ชี ยหี่ รา่ อบเชย ลกู จนั ทร์ ดอกจันทร์ ลูกกระวาน ใบกระวาน กานพลู ขอ้ ควรระวังในการจัดอาหารลงจาน ส่วนที่ 1 ผู้ท่ีมีภาวะโรคไตเร้ือรังแทรกซ้อน ควรเลือกแป้งโปรตีนต่ำ ซ่ึงได้แก่ วุ้นเส้น ก๋วยเต๋ียวเซียงไฮ้ สาคู แป้งมัน แป้งถ่ัว แป้งข้าวโพด แป้งท้าวยายม่อม ในการประกอบอาหาร จะทำให้ได้พลังงานเพิ่มขึ้นโดยไม่เพ่ิมโปรตีนทำให้ ของเสียลดลง ตัวอย่าง อาหารท่ที ำจากแป้งปลอดโปรตีนที่ควรกนิ บ่อยๆ เช่น ผัดวุ้นเส้น วุ้นเส้นตม้ ยำ แกงจืดวุ้นเส้น วุ้นเส้น ผัดไท ยำวุ้นเส้น ผัดก๋วยเต๋ียวเซียงไฮ้น้ำ ยำก๋วยเตี๋ยวเซียงไฮ้ สาคู ขนมต่างๆ จากแป้งมัน หลีกเลี่ยงแป้งที่มีส่วนผสม ของนำ้ ตาลและผงฟู เชน่ ขนมปัง เบเกอรี ส่วนที่ 2 ผู้ท่ีมีภาวะโรคไตเรื้อรังแทรกซ้อนแพทย์อาจส่ังลดโปรตีนท่ีกินในแต่ละวันลงตามท่ีแพทย์กำหนด เพอ่ื ช่วยชะลอการเสื่อมของไต แต่ในขณะเดียวกันต้องให้ไดร้ บั พลังงานให้เพยี งพอ ส่วนท่ี 3 และ 4 ผู้ที่มีภาวะโรคไตเร้ือรังแทรกซ้อนและมีระดับโพแทสเซียมในเลือดไม่เกิน 5.0 มิลลิกรัม/ มิลลิลิตร ยังคงกินผักได้ทุกชนิดไม่ต้องจำกัด แต่ถ้าระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 5.0 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ควรหลีกเล่ียง การกินผักท่ีมีโพแทสเซียมสูง ซึ่ง ได้แก่ เห็ดกระดุม เห็ดโคน ผักโขม ชะอม หัวปลี ต้นกระเทียม ใบข้ีเหล็ก ใบชะพลู ผักกระโดน ผักกระถิน เห็ดเป๋าฮื้อ ผักชี ยอดข้ีเหล็ก แขนงกะหล่ำ ผักหวาน ฟักทอง ยอดฟักทอง ยอดกระถิน ยอดฟักแม้ว กะหล่ำดอก ดอกและใบกยุ ช่าย คะนา้ ขึน้ ฉ่าย บรอกโคลี แครอทดิบ เห็ดตับเต่า เห็ดฟาง เห็ดนางรม เหด็ หอมสด ถว่ั ฝกั ยาว ผักกระเฉด สะเดา หน่อไม้ฝร่ัง ใบแค ใบขึ้นฉ่าย ข้าวโพด มันเทศ มันฝรั่ง มะเขือเทศ ควรเลือกกินผักสีอ่อนๆ เช่น บวบเหลี่ยม แตงกวา แตงร้าน ฟักเขยี ว หอมหวั ใหญ่ มะเขือ ผกั กาดขาว พรกิ หวาน มะระจนี หัวผักกาดขาว ตน้ หอม ถ่วั พู ผลไม้ 1 จานรองกาแฟ ผู้ที่มีภาวะโรคไตเรื้อรังแทรกซ้อนและระดบั โพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 5.0 มิลลิกรัม/ มิลลิลิตร ควรหลีกเลี่ยงการกินผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง ได้แก่ ทุเรียน กล้วย ลำไย น้อยหน่า ขนุน มะขามหวาน มะเฟือง แคนตาลูป ฮันนีดวิ ลกู เกด ลูกพรุน อินทผลัมและผลไมแ้ ห้ง เคร่ืองดื่ม 1 แก้ว หลีกเล่ียงเคร่ืองด่ืมรสหวาน ผู้ท่ีมีภาวะโรคไตเรื้อรังแทรกซ้อนและระดับฟอสฟอรัสในเลือด สูงกว่า 5.0 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ควรดื่มนมไม่เกิน ½ แก้วต่อวัน หลีกเลี่ยงนมเปรี้ยวพร้อมด่ืม ไอศกรีม เนย นมรสโกโก้ ช็อกโกเเลต น้ำอัดลมสีเข้ม ชา กาแฟที่มีรสแก่จัด หลีกเล่ียงเคร่ืองดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เช่น เหล้า เบียร์ ไวน์ ควรจำกัดน้ำ เม่ือมอี าการบวมเกิดขน้ึ หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พืน้ ฐาน) : 63

เรือ่ ง การใชย้ าในโรคเรือ้ รังอยา่ งถูกต้อง วทิ ยากร นายแพทยว์ ทิ วัส แนววงศ์ อายุรแพทย์ตอ่ มไร้ท่อและเมตะบอลสิ ม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย แพทยห์ ญงิ ณิชกานต์ หลายชไู ทย อายุรแพทยต์ ่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย รปู แบบการเรยี นรู้ เรยี นรจู้ าก VDO การบรรยาย ตัวอยา่ ง และสถานการณ์สมมุติ วตั ถปุ ระสงค์ ผ้เู รียนมคี วามรู้ และความเขา้ ใจเก่ยี วกับการรักษาเบาหวาน ความดันโลหติ สงู ด้วยยา (กลไกการออกฤทธ์ิ, วธิ ีการใช/้ ความถใี่ นการบริหารยา, ผลข้างเคยี ง/ข้อควรระวัง, การติดตามทสี่ ำคัญ) ขอบเขต 1. การรกั ษาเบาหวานด้วยยา 1.1 การเลือกใช้ยา • ขึ้นอยู่กับลักษณะผู้ป่วย, โรคแทรกซ้อน เช่น หัวใจ ไต ความเส่ียงต่อการเกิดน้ำตาลต่ำ น้ำหนักตัว ผลขา้ งเคยี งยา เศรษฐฐานะ • อาจตอ้ งใชย้ ารว่ มกันมากกว่า 1 ตวั โดยเลือกยาทม่ี กี ลไกในการรักษาเบาหวานตา่ งกนั • ผ้ใู หค้ วามร้เู ร่ืองยา เพ่ือให้ความรูแ้ กผ่ ูเ้ ปน็ เบาหวาน และช้ีใหเ้ ห็นความสำคัญของการคมุ นำ้ ตาล 1.2 ยาลดระดับนำ้ ตาลในเลอื ด แบ่งเปน็ 4 กลุ่มตามการออกฤทธิ์ 1.2.1 กลุ่มที่กระตุ้นให้มีการหล่ังอินซูลินจากตับอ่อนเพ่ิมข้ึน (insulin secretagogues) ได้แก่ ยากลุ่ม ซัลโฟนีลยูเรีย (sulfonyureas) ยากลุ่มท่ไี ม่ใช่ซัลโฟนลี ยเู รีย (non-sulfonylureas หรอื glinides) และยาท่ียบั ย้ังการทำลาย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ได้แก่ ยากลุม่ DPP-4 inhibitors (หรอื gliptins) 1.2.2 กลุ่มที่ลดภาวะดื้ออินซูลิน คือ biguanides และกลุ่ม thiazolidinediones หรือ glitazone (เพ่ิมความไวของกล้ามเน้ือและเซลลไ์ ขมนั ต่ออนิ ซูลนิ ) 1.2.3 กลุ่มท่ียับย้ังเอ็นไซม์ alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitors) ท่ีเย่ือบุลำไส้ ทำให้ ลดการดูดซมึ กลูโคสจากลำไส้ 1.2.4 กลุ่มที่ยับย้ัง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2) receptor ที่ไตทำให้ขับกลูโคส ท้งิ ทางปัสสาวะ ตารางที่ 11 แสดงยารักษาโรคเบาหวาน ประสทิ ธิภาพในการลด A1C และข้อพจิ ารณา การรักษา ประสทิ ธิภาพ ข้อพิจารณา ในการลด A1C* Metformin • ราคาถกู ผลข้างเคยี ง 1–2 % • ไม่เปลยี่ นแปลงน้ำหนักตัว ระบบทางเดินอาหาร คล่ืนไส้ • ความเส่ียงน้อยต่อการเกิดระดับน้ำตาลต่ำในเลือด มวนท้อง ท้องเสยี ลดอาการ ยกเวน้ ใชร้ ่วมกับ sulfonylurea หรอื อนิ ซูลนิ หลักสตู รการเพิม่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู (ระดับพน้ื ฐาน) : 64

การรักษา ประสิทธิภาพ ขอ้ พจิ ารณา ขา้ งเคียงไดโ้ ดยการกนิ พร้อม ในการลด A1C* อาหาร • ควรเร่ิมด้วยขนาดต่ำ เพื่อลดโอกาสเกิดผล 1-2% ขา้ งเคียงระบบทางเดนิ อาหาร Sulfonylureas • ลดขนาดในผู้ป่วยที่มี estimated GFR<45 มล./ ผลขา้ งเคยี ง 1-1.5% นาที/1.73 ม.2 นำ้ หนกั ตวั เพม่ิ นำ้ ตาลต่ำ พบ 0.5-1.4% • ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่ estimated GFR<30 มล./ ผน่ื ผวิ หนังเล็กน้อย นาท/ี 1.73 ม.2 Glinides • ราคาถกู • นำ้ หนักตัวเพมิ่ ขน้ึ Thiazolidinediones (TZD, • ระวังการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด หลีกเลี่ยง glitazone) ยา glibenclamide ในผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยที่มี ผลข้างเคยี ง การทำงานของไตบกพร่อง เริ่มเหน็ ผลที่สปั ดาหท์ ่ี 34 และ • ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีระดับ estimated GFR<30 ออกฤทธ์ิสูงสุด 8-12 สปั ดาห์ มล./นาที/1.73 ม.2 (ยกเว้น glipizide ซึ่งอาจใช้ได้ด้วย ความระมัดระวัง) • ควรระวังในผ้ทู ่ีแพ้สารซัลฟาอย่างรนุ แรง • ออกฤทธ์เิ รว็ • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลงั อาหารได้ดี • เหมาะสำหรับผู้ที่รับประทานอาหารเวลา ไม่แนน่ อน • ราคาคอ่ นขา้ งแพง • เหมาะสำหรับผู้ที่มีภาวะดอื้ ต่ออินซูลิน เช่น อ้วน หรืออ้วนลงพุง • ความเสี่ยงน้อยต่อการเกิดน้ำตาลต่ำในเลือดเม่ือ ใช้เป็นยาเด่ียวหรือร่วมกับ Metformin หรือ DPP-4 inhibitors หรอื SGLT-2 inhibitors • อาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำและน้ำหนักตัว เพิ่มขึน้ ได้ 2-4 กโิ ลกรัม • ห้ าม ใช้ ใน ผู้ ป่ ว ย ที่ มี ป ร ะ วั ติ ห รื อ มี ภ าว ะ Congestive heart failure • เพ่มิ ความเสีย่ งต่อการเกิดมะเรง็ กระเพาะปัสสาวะ หลกั สตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู (ระดบั พืน้ ฐาน) : 65

การรกั ษา ประสทิ ธภิ าพ ข้อพจิ ารณา ในการลด A1C* Alpha-glucosidase 0.4-0.6% • ไม่เปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัว เหมาะสำหรับผู้ท่ีมี Inhibitors (a-GL) ปญั หาในการควบคมุ น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร DPP-4 inhibitors 0.6-1.0% • ไม่ควรให้ในผู้ป่วยท่ีมีระดับ estimated GFR<30 มล./นาที/1.73 ม.2 • ไม่เปลย่ี นแปลงน้ำหนกั ตัว • ความเส่ียงน้อยต่อการเกิดน้ำตาลต่ำในเลือด เม่ือใช้เป็นยาเดี่ยว หรือร่วมกับ metformin หรือ thiazolidinedione หรือ SGLT-2 inhibitors • ห้ามใชใ้ นผ้ปู ว่ ยที่เป็นโรคตับออ่ นอกั เสบ • ราคาคอ่ นข้างแพง ยาทกุ ตัวต้องปรบั ลดขนาดลงเม่อื GFR<50 มล./นาท/ี 1.73 ม.2 ยกเวน้ linagliptin, gemigliptin Sodium-Glucose 0.6-1.2% • นำ้ หนกั ตัวลงลด Co-Transporter • ความเส่ียงน้อยต่อการเกิดระดับน้ำตาลต่ำในเลือด (SGLT-2) inhibitors เม่ื อใช้ร่วมกั บ metformin หรือ glitazone หรือ • ยาทมี่ จี ำหน่ายในไทย ได้แก่ DPP-4 inhibitors Empagliflozin, • ลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วย Dapagliflozin, เป็นโรคแลว้ Canagliflozin, Luseogliflozin • ไม่ควรให้ในผู้ป่วยท่ีมีระดับ estimated GFR มีหลักฐานว่าลดการเกดิ CHF น้อยกว่า 45-60 มล./นาที 1.73 ม2 (ขึ้นอยู่กับชนิด และชะลอการเสือ่ มหนา้ ท่ีของ ของยา) ไต • เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด DKAfโดยท่ีระดับ น้ำตาลในเลอื ดไม่สูง • ควรใช้ด้วยความระมัดระวังหรือควรหยุดยา ใน บ า ง ส ถ า น ก า ร ณ์ ที่ อ า จ เพ่ิ ม ค ว า ม เส่ี ย ง ต่ อ ก า ร ขาดน้ำหรือการเกิดภาวะ DKA เช่น การเจ็บป่วย เฉียบพลัน การผ่าตัด ได้รับยา furosemide ด่ืมน้ำ หรือรับประทานอาหารไม่ได้ ติดสุรา เป็นต้น (ระดับ นำ้ ตาลในเลือดอาจอยูใ่ นเกณฑ์ปกตหิ รือสงู เล็กน้อย หลักสตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู (ระดบั พน้ื ฐาน) : 66

การรักษา ประสทิ ธภิ าพ ขอ้ พิจารณา GLP-1 Analogs หรือ ในการลด A1C* GLP-1 Receptor Agonists ขณะเกิด DKA) 0.8-1.8% • ยังไม่มขี อ้ มูลความปลอดภัยระยะยาว Insulin • ราคาค่อนขา้ งแพง 1.5-3.5% หรือ มากกว่า • ผลข้างเคียงระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน • นำ้ หนักตัวลดลง • มีข้อมูลลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ปว่ ยทีเ่ ปน็ โรคแล้ว • ไมใ่ ชย้ านร้ี ว่ มกบั ยา DPP-4 inhibitors • ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอ่อนอักเสบ และ medullary thyroid carcinoma • ราคาแพงมาก • สามารถเพิ่มขนาดจนควบคุมระดับน้ำตาล ตามต้องการ • ความเสยี่ งสงู ตอ่ การเกดิ น้ำตาลต่ำในเลือด • น้ำหนักตวั เพม่ิ ขน้ึ • ราคาไม่แพง (ฮวิ แมนอินซูลนิ ) 2. ยารกั ษาโรคความดันโลหิตสูง 2.1 บทนำ • มีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงซึ่งแม้จะได้รับการรักษาอยู่ แต่ก็ยังคุมระดับความดันโลหิตไม่ได้ ประมาณ 2.5 ล้านคนทั่วประเทศ • สาเหตุอาจมาจากความไม่สะดวกในการเข้ามารับยาในโรงพยาบาล การรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ผลข้างเคียงของยา หรืออปุ สรรคทตี่ ้องใช้ยารวมกนั หลายชนดิ • บคุ ลากรทางการแพทย์ บทบาทในการดูแล • หากสามารถควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในประเทศให้ได้ผลดีข้ึน จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจาก โรคหวั ใจและหลอดเลือดลงได้อยา่ งแนน่ อน • การรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่เป็นการรักษามาตรฐานมี 2 วิธี คือ การปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนิน ชวี ิต และการให้ยาลดความดันโลหิต หลกั สตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู (ระดับพ้นื ฐาน) : 67

• ข้อมูลการศึกษาผลของการให้ยาลดความดันโลหิต แสดงให้เห็นว่าการลดความดันโลหิต systolic ลง 10 มม.ปรอท หรือการลดความดันโลหิต diastolic ลง 5 มม.ปรอท ลดอัตราการเกิด stroke ร้อยละ 35 ลดอัตรา การเกิดโรคของหลอดเลือดหัวใจ ร้อยละ 20 และลดอัตราการเกิดหัวใจล้มเหลว ร้อยละ 40 ทั้งน้ีการลดความดันโลหิต ยังสามารถส่งผลในการป้องกันการเส่ือมและการทำงานของไต 2.2 ยาลดความดันโลหติ • Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) • Angiotensin receptor blockers (ARBs) • Beta-blockers • Calcium-channel blockers (CCBs) • ยาขับปัสสาวะ (thiazides และยาขับปัสสาวะท่ีใกล้เคียงกับ thiazides ได้แก่ chlorthalidone และ indapamide) • การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสม ควรพิจารณาจากโรคร่วมต่างๆ ที่ผู้ป่วยมีอยู่นอกเหนือจาก โรคความดนั โลหิตสูง และพจิ ารณาจากขอ้ ห้ามต่างๆของการใช้ยาแตล่ ะชนิด 2.3 Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) และ Angiotensin receptor blockers (ARBs) • ACEI: ยบั ยง้ั enz ที่เปลีย่ น A1 เป็น A2 ออกฤทธ์ิขยายหลอดเลือด • eg. Enalapril lisinopril ramipril captopril • ประสิทธภิ าพเท่ากันในแง่การลดการเกิดโรคหัวใจ และการเสยี ชวี ติ • ไม่ใช้รว่ มกันเน่อื งจากเพิ่มความเสี่ยงของ hyperkalemia และไตวายมากข้ึน • แนะนำใหจ้ า่ ยในคนไข้หัวใจขาดเลือด chronic HFrEF LV dysfunction LVH • มีหลกั ฐานในการลด albuminuria ชะลอไตเส่ือมจากโรคเบาหวาน • ผลข้างเคยี ง ACEI ไอแหง้ ๆ ทำให้รำคาญ hyper K • ระวงั การใช้รว่ มกับ NSAIDS ใช้แล้ว Cr rising เร็วระวัง RAS 2.4 Beta-blockers • Propranolol atenolol Bisoprolol carvedilol nebivolol metoprolol • กลไกลดการเต้นของหัวใจ ลดการบีบตวั ของหวั ใจ • เทยี บกบั ยาตวั อ่ืนประสทิ ธภิ าพป้องกันโรคหลอดเลือดสมองน้อยกว่า • ใชใ้ นคนทม่ี โี รคหัวใจขาดเลือด ช่วยลดเจบ็ หน้าอก ควบคุมการเต้นของหัวใจใหช้ ้าลง • ใชใ้ น post MI, HFrEF • ผลข้างเคียง new onset diabetes, hypoglycemic unawareness หัวใจเต้นช้าลง มึนงงศี รษะ เสอ่ื มสมรรถภาพทางเพศ อาการกำเรบิ ในกลุ่ม airway disease หลกั สตู รการเพิม่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู (ระดบั พืน้ ฐาน) : 68

2.5 Calcium-channel blockers (CCBs) • Dihydropyridines VS non-dihydropyridines • ขยายหลอดเลือด (เลือดไหลได้ดี แรงดนั น้อยลง) ชะลอการเต้นของหัวใจ • มผี ลตอ่ การลดการเกิดหลอดเลือดสมอง • มีผลนอ้ ยกว่ายาตวั อื่นในการป้องกัน HFrEF • นยิ มใช้ในผู้สูงอายุที่มี isolated systolic HT • ในกลุ่ม DP ใชใ้ น LVH coronary atherosclerosis ได้ • กลมุ่ NDP ใช้ใน angina pectoris SVT • ผลข้างเคียง ขาบวมท้งั 2 ข้าง (DP) หวั ใจเตน้ ชา้ (NDP) ปวดศีรษะ มนึ งง ทอ้ งผูก 2.6 ยาขับปัสสาวะ (thiazides และยาขับปัสสาวะที่ใกล้เคียงกับ thiazides ได้แก่ chlorthalidone และ indapamide) • ไมค่ วรกนิ ยาหลังอาหารเย็นหรือก่อนนอน เพราะทำให้ลุกมาเข้าห้องน้ำกลางคืน • มผี ลตอ่ การลดการเกิดโรคหัวใจเท่าๆ กนั ทั้ง 3 ตัว มีผลดใี นการป้องกัน CHF • ใชใ้ นผสู้ ูงอายทุ ีม่ ี isolated systolic HT • Less effective when GFR <45, ineffective when GFR <30 (นิยมใหก้ ลมุ่ loop diuretic แทน) • ผลข้างเคียง hypo Na, hypo K (นยิ มใช้กับ ACEI), new onset diabetes • ไมค่ วรใชใ้ นคนไข้โรคเกาต์ 3. ขอ้ ควรจำ • ผู้ป่วยบางรายต้องใช้ยามากกว่า 2 ชนิด ทำให้เบ่ือหน่ายต่อการกินยา เมื่อขาดยาทำให้ความดันโลหิตสูง ขนึ้ อกี มีความเสีย่ งโรคหลอดเลือดสมอง โรคหวั ใจ • แนะนำให้กินยาสม่ำเสมอ หากลืมรับประทานยาเม่ือใกล้จะรับประทานม้ือต่อไป ให้รับประทานยาของม้ือ น้ันก็พอ ห้ามรับประทานยาเพ่ิมเป็น 2 เทา่ เพราะทำให้ความดันต่ำ หนา้ มดื ลม้ ลง หมดสติ 4. คำแนะนำสำหรบั ผู้ดูแลใกลช้ ดิ และผูท้ เี่ ก่ียวขอ้ งกับผเู้ ป็นเบาหวาน หลักสตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง (ระดบั พ้นื ฐาน) : 69

รปู ภาพท่ี 9 คำแนะนำสำหรับผู้ดแู ลใกลช้ ดิ และผู้ทเ่ี กยี่ วข้องกับผเู้ ปน็ เบาหวาน 5. ข้อแนะนำการฉดี ยาอนิ ซลู นิ สำหรบั หญิงตั้งครรภ์ รปู ภาพที่ 10 ข้อแนะนำการฉดี ยาอินซลู นิ สำหรับหญิงตั้งครรภ์ หลกั สตู รการเพิม่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู (ระดบั พ้นื ฐาน) : 70

6. คำแนะนำสำหรบั ดแู ลผู้เป็นเบาหวานสำหรับครูและหัวหนา้ งานหรือผวู้ ่าจา้ ง รูปภาพที่ 11 คำแนะนำสำหรับดูแลผเู้ ปน็ เบาหวานสำหรับครูและหัวหน้างานหรือผู้ว่าจา้ ง 7. คำแนะนำสำหรบั ดแู ลผเู้ ป็นโรคเบาหวานสำหรบั เด็กและวัยรนุ่ รปู ภาพท่ี 12 คำแนะนำสำหรบั ดูแลผู้เปน็ โรคเบาหวานสำหรับเดก็ และวัยรุน่ หลักสตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดับพน้ื ฐาน) : 71

8. ภาวะการเกดิ กอ้ นไขมนั ใต้ผิวหนงั รูปภาพท่ี 13 คำแนะนำสำหรับดูแลผู้เป็นโรคเบาหวานสำหรบั เดก็ และวัยรนุ่ 9. ปฏิทินแสดงตำแหน่งฉีดอนิ ซูลนิ จำนวนมากกว่า 1 ครัง้ ต่อวนั รูปภาพท่ี 14 ปฏิทนิ แสดงตำแหน่งฉีดอนิ ซลู นิ จำนวนมากกว่า 1 ครงั้ ต่อวนั หลักสตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู (ระดับพ้นื ฐาน) : 72

เรอ่ื ง การตรวจคดั กรองเท้าเบาหวาน วทิ ยากร คุณณกานต์ชญาน์ นววัชรนิ ทร์ ตำแหน่งพยาบาลวชิ าชพี ชำนาญการ โรงพยาบาลปากนำ้ ชมุ พร รปู แบบการเรียนรู้ คลิปวดิ ีโอสาธิต ใช้เวลา 30 นาที หัวข้อ เนอื้ หา วัตถปุ ระสงค์/ แผลเบาหวาน เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีสามารถป้องกันได้ พบว่าประมาณ 85% ของการสญู เสียขา สาระสำคญั / จากเบาหวานสามารถป้องกันได้ต้ังแต่ระยะเร่ิมแรก ดังนั้นการตรวจประเมินเท้าผู้เป็นเบาหวานอย่าง วธิ กี ารเรียนรู้ น้อยปีละ 1 ครง้ั จึงมคี วามสำคัญในการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนท่ีเท้าการสญู เสียอวยั วะ /ความสำคญั เพ่ือให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถตรวจคัดกรอง ประเมินความเส่ียงการเกิดแผลท่ีเท้า ได้อย่างถูกต้องเป็นแนวทางเดียวกัน จึงจัดทำคลิปวิดีโอสาธิต “การตรวจเท้าเบาหวาน 7 ขั้นตอน 7 STEP Complete Foot Exam” เครอ่ื งมือท่ีใช้ ด้านผ้ปู ่วย ควรใหผ้ ู้ป่วยถอดรองเทา้ และถุงเท้าออก ทำความสะอาดเทา้ ใหส้ ะอาด เตรียมอุปกรณ์ เช่น สถานที่ทำความสะอาดเท้า แปรงขัด น้ำสบู่ ผ้าเช็ดเท้า หรือกระดาษทิชชูเปียก ทำความสะอาดเท้าก่อนการตรวจ จัดเตรียมสถานท่ีให้อยู่ในท่ีเงียบสงบและ อปุ กรณ์ ใหพ้ รอ้ ม 1. เก้าอต้ี รวจเทา้ อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั 2. หมอนรองเท้า 3. แบบบนั ทึกผลการตรวจ 4. Monofilament 5. อุปกรณบ์ อกตำแหน่งเท้า 6. อืน่ ๆ เทคนคิ วธิ ีการ วธิ กี ารตรวจคดั กรองเทา้ มีทัง้ หมด 7 ขัน้ ตอน ขั้นตอนท่ี 1 ซกั ประวัติ ข้ันตอนท่ี 2 ตรวจเทา้ และผวิ หนงั ท่ัวทั้งเทา้ ขั้นตอนท่ี 3 ตรวจเล็บ ขน้ั ตอนที่ 4 ตรวจลกั ษณะการผิดรูป (deformity) (Motor& Autonomic) ขั้น ตอน ท่ี 5 ตรวจการไหลเวียนเลือดท่ี ขา (Vascular) ขั้นตอนที่ 6 ตรวจประเมินระบบประสาทส่วน ปลายที่เทา้ (Sensory) ขั้นตอนที่ 7 ประเมินความเหมาะสมของรองเท้าที่ ผู้ปว่ ยสวม หลกั สตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พื้นฐาน) : 73

หัวข้อ เนื้อหา ขนั้ ตอนที่ 1 1. อาการปจั จุบัน มีแผลทีเ่ ท้า, ปวดขา, ขาชา, เท้าบวม, ผวิ หนังเปลี่ยนสี ซักประวตั ิ 2. ประวัติปัญหา ที่เท้า แผลที่เคยเป็นและการ รักษา, ประวัติการถูกตัดน้ิวเท้า/เท้า/หรือขา (amputation), ประวัติการผ่าตัดเส้นเลือด, ชนิด ของรองเทา้ ทสี่ วมใส่ และความรเู้ ร่อื งการดแู ลเทา้ 3. ประวัติเก่ียวกับเบาหวานและโรคแทรก ซ้อนดระยะเวลาท่ีเป็นเบาหวาน, ระดับนำ้ ตาลใน เลือด,โรคแทรกซ้อนอ่ืนๆ เช่น ไตวายเร้ือรัง, ภาวะเบาหวานขึ้นจอตา และโรคหลอดเลือด หวั ใจและสมอง 4. ประวัติการเจ็บป่วยอื่นๆ ไขมันในเลือดสูง, ความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดแดงส่วน ปลายอดุ ตนั (peripheral arterial disease) 5. ประวัติด้านสังคมจิตวิทยา อาชีพ, การสูบบุหร่ี, การดูแลเท้า, ความสามารถในการช่วยเหลอื ตนเอง และกจิ กรรมทีท่ ำเปน็ ประจำ ขั้นตอนท่ี 2 การตรวจเทา้ และผิวหนงั ท่ังท่ัวใช้เทคนิคคลำ ตรวจเท้าและ ดู: ฝ่าเท้า สน้ เท้า และซอกน้ิวเทา้ ว่ามแี ผล เกดิ ขึน้ ผวิ หนงั ทว่ั ทงั้ หรอื ไม่ มีส้นเท้าแตก การงอกของขน สผี ิว ตรวจหา เท้า ลักษณะการขาดเลือดเรื้อรัง เช่น ผิวหนงั มัน, ไม่มี ขน และรูส้ ึกเยน็ คลำ: อุณหภมู ิ รอ้ น เยน็ เปรียบเทยี บ บวม ร้อน หนงั แขง็ ตาปลา ข้นั ตอนที่ 3 การตรวจเล็บ ใหผ้ ้ตู รวจเอามือกดปลายเท้าลงมาเพื่อให้เห็นลกั ษณะเล็บทัง้ 2 เท้า การประเมนิ ผิวหนัง ตรวจเล็บ และเล็บ ได้แก่ ผิวแหง้ , หนงั หนา (callus), เลบ็ ผิดปกติ และตดิ เช้อื เป็นตน้ ดู: ลกั ษณะเลบ็ ลกั ษณะบวมแดง คลำ: มือจบั ขา้ งเลบ็ ทุกเล็บ เพือ่ ประเมนิ เลบ็ ขบ บวม แดง ร้อน อักเสบ คลำ กดประเมนิ Capillary refill ทกุ เลบ็ หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง (ระดบั พื้นฐาน) : 74

หวั ข้อ เนอื้ หา ข้นั ตอนท่ี 4 ผดิ รูป (foot deformities) ลกั ษณะผิวหนงั และเล็บ 4 ตรวจลกั ษณะ เท้าผิดรูปทสี่ ำคญั ได้แก่ Charcot foot, ฝา่ เท้าโก่งงอ การผดิ รูป มากกว่าปกติ (pes cavus), น้ิวเท้างอจิกพน้ื (claw (deformity) toes) (Motor& ตรวจ motor ระบบประสาทสั่งการ: ตรวจหานว้ิ Autonomic) เท้างอจิกพ้ืน (claw toes), excessive high arch, prominent metatarsal heads, การออ่ นแรงหรอื ฝอ่ ลีบของกล้ามเน้ือเทา้ ความผดิ ปกตขิ องระบบ ส่ัง การอาจทำใหเ้ กิดจุดกดทับที่บรเิ วณฝา่ เทา้ เกิดเปน็ callus ได้ ประสาทอตั โนมัติ: ตรวจหาลกั ษณะ ผวิ แหง้ , ร้สู ึกอ่นุ , มกี ารขยาย ของ dorsal vein, ชพี จรเต้นแรง (bounding pulses) ขั้นตอนที่ 5 คลำชพี จรทีเ่ ทา้ Dorsalis Pedis อยูบ่ ริเวณหลังเท้าให้ดูตามแนวกลางตั้งแตห่ ัวเข่าลงไปชีพจรท่ีจบั ได้ ตรวจการ จะอยูก่ ลางหลงั เทา้ ระหวา่ ง นวิ้ หัวแม่เทา้ กบั นิ้วช้ี ไหลเวียนเลือด คลำชีพจรท่ีเท้า Posterior Tibial pulses อยู่บริเวณหลังปุ่ม กระดูกข้อเท้าด้านใน ถ้าสงสัยอาจ ทขี่ า ตรวจโดยการวดั ankle-brachial index (ABI) (Vascular) หลกั สตู รการเพมิ่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง (ระดับพื้นฐาน) : 75

หวั ข้อ เนื้อหา ข้นั ตอนท่ี 6 ขนั้ ตอนการตรวจการรบั ความรู้สกึ โดยใช้ monofilament ตรวจประเมิน 1. ทำการตรวจในห้องท่ีมคี วามเงยี บสงบ ระบบ 2. อธิบายขั้นตอนและกระบวนการตรวจ ให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนทำการตรวจและใช้ปลายของ ประสาทสว่ น monofilament แตะและกดท่ีบริเวณฝ่ามือหรือท้องแขน (forearm) ของผู้ป่วยใน น้ำหนักท่ีทำให้ ปลายที่เท้า monofilament งอตัวเล็กน้อยประมาณ 1-1.5 วินาที เพื่อให้ผู้ป่วยทราบและเข้าใจถึงความรู้สึก (Sensory) ทีก่ ำลงั จะทำการตรวจ 3. เมื่อจะเร่ิมตรวจใหผ้ ู้ปว่ ยหลับตา 4. ใช้ monofilament แตะในแนวต้ังฉากกับผิวหนังทีละตำแหน่ง โดยตรวจทั้งหมด 4 ตำแหน่ง (ดังภาพ) หลีกเล่ียงบริเวณ callus หรือแผลเป็น และค่อยๆ กดลงจน monofilament มีการงอตัว เพียงเล็กน้อยแล้วกดค้างไว้นาน 1-1.5 วินาที (ดังภาพ) จึงเอา monofilament ออก จากนั้นให้ผู้ป่วย บอกว่ารู้สกึ วา่ มี monofilament มาแตะหรอื ไม่ หรอื สง่ สญั ญาณ 5. เม่ือมีความรู้สึกในขณะท่ี monofilament ถูกกดจนงอตัวเพ่ือให้แน่ใจว่าความรู้สึกที่ผู้ป่วยตอบ เป็นความรู้สึกจริงและไม่ใช่การแสร้งหรือเดา ในการตรวจแต่ละตำแหน่งให้ทำการตรวจ 3 คร้ัง โดยแบ่งเป็น - การตรวจจริง (real application) จำนวน 2 ครั้ง คือมีการใช้ monofilament แตะและกด ลงทเ่ี ทา้ ผปู้ ่วยจรงิ ) - และตรวจหลอก (sham application) จำนวน 1 ครั้ง คือ ไม่ได้ใช้ monofilament แตะ ท่ีเท้าผู้ป่วยแต่ให้ถามผู้ป่วยว่า “รู้สึกว่ามี monofilament มาแตะหรือไม่?”) 1คร้ัง ซ่ึงลำดับการตรวจ จรงิ และหลอกไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งเรยี งลำดับทเ่ี หมือนกันในการตรวจแตล่ ะตำแหน่ง 6. ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องอย่าง น้อย 2 คร้ัง ใน 3 คร้ัง (ซ่ึงรวมการตรวจ หลอกด้วย 1 คร้ัง ดังกล่าวในข้อ (5) ของการตรวจแต่ละตำแหน่ง แปลผลว่า เท้าของผู้ป่วยยังรับ ความรู้สึกได้มากพอท่ีจะป้องกันตนเองจากการเกิดแผล (ประเด็นสำคัญ คือ 10 g monofilament ใช้ในการประเมิน protective sensation ดังน้ัน การที่ยังปกติ ไม่ได้แปลว่าไม่มี neuropathy แต่แปลว่าความรู้สกึ ในการปอ้ งกันตนเองยงั ไมเ่ สยี 7. ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบการรับความรู้สึกได้ถูกต้องพียง 1 คร้ัง ใน 3 ครั้ง (ซึ่งรวมการตรวจหลอกด้วย 1 คร้ัง ดังกล่าวในข้อ (5) หรือตอบไม่ถูกต้องเลยให้ทำการ ตรวจซ้ำใหม่ที่ตำแหน่งเดิมตามข้อ (5) หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดับพน้ื ฐาน) : 76

หัวข้อ เนอ้ื หา ข้อพึงระวังผู้ปว่ ยท่ีมเี ทา้ บวมหรือเท้าเย็นอาจใหผ้ ลตรวจผิดปกติได้ ข้ันตอนที่ 7 ประเมนิ การสวมรองเท้า ประเมินความ ใหค้ ำแนะนำการปฏบิ ัตติ วั เหมาะสมของ บอกผลการตรวจ รองเทา้ ที่ ผู้ป่วยสวม ข้อควรระวัง - ก่อนการใช้ monofilament ครั้งแรกของวนั ควรกดทิ้ง 2 ครั้ง อ้างอิง - ควรตรวจสอบ monofilament วา่ อยใู่ นสภาพท่ใี ชง้ านได้ หากมกี ารงอหรอื หมดอายกุ ารใชง้ านควร เปลีย่ น แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนท่ีเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน 2558 สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข หลักสตู รการเพิม่ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดับพ้นื ฐาน) : 77

หน่วยการเรยี นรทู้ ี่ 3 สมรรถนะการดำเนนิ งานกบั ครอบครัวและชุมชน เรอ่ื ง การเยี่ยมบา้ นผู้ปว่ ยโรคไมต่ ดิ ต่อเรอื้ รงั วทิ ยากร 1. ผ้ชู ่วยศาสตราจารย์เพ็ญจนั ทร์ สิทธปิ รชี าชาญ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล 2. คุณอมรรัตน์ เอมอาจ โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำบลวัดแก้ว อำเภอบางแพร จงั หวดั ราชบรุ ี รูปแบบการเรียนรู้ เรียนร้จู าก scenario VDO การเยี่ยมบา้ นในสถานการณ์จริงโดยผู้เช่ียวชาญ วตั ถปุ ระสงค์ 1. ผเู้ รยี นสามารถสรา้ งสมั พันธภาพกบั ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดนั โลหิตสงู และครอบครวั ได้ 2. ผู้เรยี นสามารถประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู ได้ 3. ผู้เรียนสามารถประเมินปัจจัยท่ีส่งผลต่อการที่ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับความดันโลหิต การเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรค และใหค้ ำแนะนำในการปรบั พฤติกรรมด้านสุขภาพทีเ่ หมาะสมกับวถิ ีการดำรงชวี ิตของผู้ป่วย แต่ละคนได้ เครอ่ื งมอื ท่ีใช้ - เครื่องเจาะน้ำตาล พร้อมเข็มเจาะ และแผ่นตรวจน้ำตาล - เครือ่ งวดั ความดันโลหติ - เครื่องช่ังนำ้ หนกั และสายวดั - แบบประเมนิ ต่างๆ และสมุดบันทึกขอ้ มูลของผปู้ ่วย - เอกสารความรู้ตา่ งๆ สำหรับผ้ปู ่วยโรคไม่ติดตอ่ เรื้อรัง เทคนคิ วิธกี ารเยีย่ มบ้าน 1. Pre home visit (การดำเนินการก่อนเยย่ี ม) การเตรยี มตัวก่อนการเยี่ยมบ้าน ประกอบดว้ ย 1) การเตรียมข้อมลู - ข้อมูลผู้ป่วย: ข้อมลู ส่วนบคุ คล และขอ้ มูลภาวะสุขภาพ (คร้งั ก่อน) - ขอ้ มลู ครอบครวั : โครงสร้างครอบครวั , แผนผังครอบครวั และผูด้ ูแลหลกั - ขอ้ มลู ชมุ ชน: แหล่งประโยชน์ในชมุ ชน 2) เตรียมของใช้ทจ่ี ำเป็น - กระเป๋าเย่ียม: เคร่ืองเจาะน้ำตาล, เข็มเจาะ, แผ่นตรวจน้ำตาล, เคร่ืองวัดความดันโลหิต, สายวัด และเครือ่ งชงั่ น้ำหนัก ฯลฯ - สมุดบนั ทึกขอ้ มลู ของผู้ป่วย - เอกสารความรตู้ ่างๆ สำหรับผปู้ ว่ ยโรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรัง หลกั สตู รการเพิม่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู (ระดบั พืน้ ฐาน) : 78

2. Implementing (การดำเนินการขณะเย่ยี ม) 1) การ Approach ผ้ปู ว่ ยและครอบครวั : แนะนำตัว บอกวตั ถุประสงคก์ ารเยีย่ มบ้านครง้ั นี้ 2) การประเมินปัจจัยท่ีมีผลต่อสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว โดยใช้แนวทาง INHOMESS ในการประเมิน ประกอบไปดว้ ย I=Immobility เป็นการประเมินว่าผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ทั้งหมด หรือต้องพ่ึงพาผู้อื่น: ประเมิน เร่ืองอาหาร ยา การดำเนนิ ชีวติ ประจำวนั การไปพบแพทย์ N=Nutrition เป็นการประเมินภาวะด้านโภชนาการของผู้ป่วย: จัดการอาหารด้วยตนเองหรือคนในบ้าน ดแู ลอาหารทร่ี ับประทานเหมาะสมกับภาวะของโรคหรือไม่ ภาวะโภชนาการเป็นอย่างไร H=Home environment เป็นการประเมินสิ่งแวดล้อมท้ังภายในและภายนอกบ้าน ที่จะส่งผลต่อการควบคุมโรค ไมไ่ ด้ เช่น บา้ นผู้ป่วยเบาหวานอยใู่ กล้แหลง่ ผลิตขนมหวานท่ีผ้ปู ว่ ยสามารถเข้าถงึ ไดง้ า่ ย O=Other people เป็นการประเมินความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว มีใครเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยหรือไม่ เพื่อนบา้ นคอยให้ความชว่ ยเหลอื หรือไม่ M=Medications เป็นการประเมินประวัติการใช้ยา ใช้ยาถูกต้องตามแผนการรักษาหรือไม่ ลืมรับประทานยา หรือไม่ ต้องเจาะลึกถึงสาเหตุท่ีทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรบั ประทานยาได้ตรงตามแผนการรักษา และหาทางแก้ปัญหาให้ตรงจุด การแสวงหาการรักษาทเ่ี ป็นทางเลอื กอืน่ ๆ เช่น การใช้ยาสมุนไพร เป็นต้น E=Examination เป็นการตรวจร่างกายขณะเยี่ยมบ้าน เพ่ือประเมินสภาวะผู้ป่วยในขณะน้ัน: ตาม guideline เช่น ชั่งนำ้ หนัก วัดรอบเอว เจาะนำ้ ตาลปลายน้วิ วัดความดนั โลหิต รวมท้งั บอกผลการประเมนิ ให้ผ้ปู ่วยทราบทนั ที S=Safety เป็นการประเมินความปลอดภัยของคนในบ้าน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ผู้ป่วยต้องทราบว่าถา้ เกิดกรณีฉุกเฉินเม่ืออยู่ท่ีบ้านต้องขอความช่วยเหลือจากบุคคล หรือองค์กรใด เช่น การโทร 1669 เมื่อ ผู้ปว่ ยเกิดภาวะฉกุ เฉนิ S=Spiritual Health เป็นการประเมินความเชื่อ ทัศนคติ ค่านิยม วัฒนธรรม ประเพณี เป็นการค้นหาปัจจัย ทางด้านจิตวิทยาสังคมที่มีผลต่อผู้ป่วยและครอบครัว ซ่ึงถ้าความเช่ือน้ันไม่ส่งผลต่อการควบคุมโรคของผู้ป่วยก็สามารถ ให้ผ้ปู ว่ ยปฏิบตั ไิ ด้ หรอื ถ้าทำควบคู่กบั การรักษาแผนปจั จบุ นั โดยไม่สง่ ผลกระทบตอ่ ภาวะสขุ ภาพก็สามารถทำควบคู่กนั ได้ S=Service เป็นการประเมินบริการสุขภาพท่ีผู้ป่วยได้รับ เพื่อรับฟังเสียงสะท้อนถึงบริการท่ีผู้ป่วยและครอบครัว ได้รับ เพ่ือนำมาปรับปรุงการให้บริการต่อไป ข้อควรระวัง ต้องเป็นการให้บริการท่ีตรงกับความต้องการของผู้ป่วย ตรงตาม การดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วย 3) การใหบ้ ริการตามปัญหาท่พี บ เชน่ - ปัญหาภาวะโภชนาการเกิน ให้คำแนะนำด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย การเพ่ิมกิจกรรมทางกาย ที่เหมาะสมกับบรบิ ทของผปู้ ่วย - ปัญหาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงสลับกับต่ำ ประเมินเรื่องการรับประทานอาหารสัมพันธ์กับยาหรือไม่ รับประทานยาตรงตามเวลาหรือไม่ รับประทานอาหารชนิด และปริมาณท่ีเหมาะสมหรือไม่ การด่ืมเคร่ืองดื่มที่มีปริมาณ น้ำตาลมากหรอื ไม่ - ปัญหาการไม่ไปพบแพทย์ตามนัด ผู้เยี่ยมต้องหาสาเหตุท่ีแท้จริง รวมถึงการหาทางแก้ไข เช่น ถ้าไม่มีรถไป ประสานหนว่ ยงานท้องถ่นิ เพอื่ ขอรถรับ-ส่ง เป็นตน้ หลักสตู รการเพ่ิมสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (ระดับพนื้ ฐาน) : 79

4) การปิดการเยี่ยม: กล่าวสรุปปัญหาท่ีพบ การแก้ไขปัญหาท่ีผู้ป่วยต้องปฏิบัติ เช่น การลดน้ำหนัก การควบคุม อาหาร นดั หมายการเยี่ยมบา้ นในครง้ั ตอ่ ไป 3. Post home visit (การดำเนินการหลังเยย่ี ม) เป็นการสรุปผลการเย่ียมบ้าน ถ้าในการเย่ียมคร้ังนี้มีสหสาขาเย่ียมบ้านพร้อมกัน ให้สรุปปัญหาที่พบด้วยกัน และจัดลำดับความสำคัญของปัญหาทีต่ ้องแก้ไขกอ่ น-หลงั พรอ้ มหาข้อสรุป - การบันทึกข้อมูลเพ่ือหาข้อสรุปในการติดตามเยี่ยมบ้านคร้ังต่อไป โดยเรียงปัญหาตามลำดับความสำคัญ กอ่ น-หลัง และกำหนดการติดตามการเยีย่ ม - การสง่ ต่อข้อมลู ให้หน่วยงานท่เี ก่ยี วขอ้ งเพอ่ื นำข้อมูลที่ได้ไปใช้ประโยชน์ในการวางแผนเพ่ือให้บริการต่อไป 4. ข้อควรระวงั 1) ท่าทขี องผู้เยี่ยมไมค่ วรแสดงความรู้สกึ สีหนา้ ท่าทาง น้ำเสยี งท่ีดถู ูกฐานะความเป็นอยู่เกย่ี วกบั เช้ือชาติ ศาสนา ของผปู้ ่วย 2) ภาษาทใ่ี ช้ในการแนะนำควรเขา้ ใจง่าย ชดั เจน สั้นกระชับ เหมาะสมกบั พน้ื ฐานความรขู้ องผูป้ ่วย 3) การเยย่ี มคร้งั แรกควรแนะนำแต่สง่ิ ที่จำเปน็ เท่านน้ั ไม่ใช้เวลาเย่ียมนานจนเกนิ ไป 4) ผู้เยี่ยมต้องใช้ความอดทน รักษามารยาทในการรับฟังข้อปรับทุกข์ของผู้รับบริการ แต่อย่างไรก็ตามหากเวลา การเยย่ี มนานเกนิ ไปควรมีทกั ษะในการตดั บททเี่ หมาะสม หลกั สตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดันโลหติ สูง (ระดบั พื้นฐาน) : 80

คณุ สมบตั ิวิทยากรผู้เช่ียวชาญ หลกั สูตรการเพิม่ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหติ สูง (ระดับพน้ื ฐาน) ปงี บประมาณ 2563 คณุ สมบตั วิ ิทยากรผูเ้ ช่ียวชาญ รายละเอียดดังนี้ หน่วยการเรยี นรู้ คณุ สมบัตวิ ิทยากร หน่วยการเรยี นรทู้ ี่ 1 Introduction - 1.1 แนะนำหลักสตู ร มคี ุณสมบตั ติ าม ข้อ 1 หรอื ข้อ 2 หรือ ข้อ 3 ดังต่อไปน้ี 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร 1.2 เปา้ หมาย สถานการณ์การบรกิ าร , นักวชิ าการสาธารณสขุ หรือเทยี บเทา่ แนวทางการพฒั นาการบริการผปู้ ่วย 2. เป็นผู้เช่ียวชาญท่ีมีประสบการณ์ทำงานด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs และการประเมนิ ภาวะสุขภาพ ห รื อ มี ป ร ะ ส บ ก า ร ณ์ ใน ก า ร ส อ น วิ ช า ก า ร ด้ า น โ ร ค ไม่ ติ ด ต่ อ เร้ื อ รั ง อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ให้ผู้เรียนได้อย่างถูกต้อง - โรคเบาหวาน ครบถ้วน ตามแนวทางปฏิบตั ิ - โรคความดันโลหิตสูง 3. มผี ลงานวชิ าการทีเ่ ผยแพร่ หรือตพี ิมพเ์ ปน็ รปู เล่มดา้ นโรคไมต่ ดิ ตอ่ หน่วยการเรยี นรู้ท่ี 2 สมรรถนะการใหบ้ รกิ ารโดยตรงแก่ผู้ปว่ ยเบาหวานและความดันโลหติ สูง (เร่อื งละไม่เกนิ 30 นาที) 2.1 การวัดรอบเอว การชงั่ น้ำหนัก และ มคี ณุ สมบัติตาม ข้อ 1 หรอื ข้อ 2 หรอื ข้อ 3 ดังต่อไปนี้ ดชั นมี วลกาย (BMI) 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักวชิ าการสาธารณสุข หรอื เทยี บเท่า 2. เป็นผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเก่ียวกับด้านโรคไม่ติดต่อ เร้ือรัง หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ในเรื่อง การวัดรอบเอว การชั่งน้ำหนัก และดัชนีมวลกาย (BMI) ได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วน ตามแนวทางปฏบิ ัติ 3. มีผลงานวิชาการท่เี ผยแพร่ หรอื ตีพมิ พเ์ ป็นรูปเลม่ ดา้ นโรคไม่ตดิ ต่อ 2.2 การตรวจน้ำตาลในเลือดจากปลายน้ิว มีคณุ สมบตั ิตาม ข้อ 1 หรือ ขอ้ 2 หรอื ข้อ 3 ดังตอ่ ไปนี้ 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักเทคนคิ การแพทย์ นักวชิ าการสาธารณสุข หรือเทียบเทา่ 2. เป็นผู้เช่ียวชาญท่ีมีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ในเร่ือง การตรวจน้ำตาล ในเลอื ดจากปลายนวิ้ ได้อยา่ งถกู ต้อง ครบถว้ น ตามแนวทางปฏบิ ตั ิ 3. มีผลงานวชิ าการท่ีเผยแพร่ หรอื ตีพมิ พเ์ ปน็ รูปเล่มดา้ นโรคไม่ติดตอ่ หลักสตู รการเพิ่มสมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู (ระดับพนื้ ฐาน) : 81

หนว่ ยการเรยี นรู้ คุณสมบัติวิทยากร 2.3 การวดั ความดนั โลหติ / HBPM / มีคุณสมบัตติ าม ข้อ 1 หรอื ข้อ 2 หรอื ขอ้ 3 ดงั ตอ่ ไปนี้ OBPM 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นกั วชิ าการสาธารณสุข หรอื เทียบเท่า 2. เป็นผู้เช่ียวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ในแนวทางปฏิบัติการ วัดความดันโลหิตทถ่ี ูกตอ้ ง ครบถ้วน 3. มผี ลงานวิชาการทเ่ี ผยแพร่ หรือตพี ิมพ์เป็นรูปเล่มดา้ นโรคไม่ติดต่อ 2.4 ทกั ษะการใช้ MI แบบพ้นื ฐาน มคี ุณสมบัติตาม ขอ้ 1 หรือ ขอ้ 2 หรอื ขอ้ 3 ดงั ต่อไปนี้ 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักวิชาการ สาธารณสขุ นกั จิตวทิ ยา หรือเทยี บเท่า 2. เป็นผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับการให้คำปรกึ ษา / การปรบั เปล่ียนพฤติกรรม ด้านโรคไม่ติดตอ่ เรอ้ื รงั หรือมปี ระสบการณ์ ในการสอนวิชาการดา้ นโรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรังอยา่ งนอ้ ย 5 ปี และสามารถ ถ่ายทอดความรู้ ทักษะ การสร้างแรงจูงใจในการปรับเปล่ียนพฤติกรรม (MI) ไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง ครบถว้ น ตามแนวทางปฏบิ ัติ 3. มผี ลงานวิชาการที่เผยแพร่ หรอื ตีพิมพ์เปน็ รูปเล่มด้านโรคไม่ติดตอ่ 2.5 การประเมินปจั จัยเส่ยี ง มีคุณสมบตั ิตาม ขอ้ 1 หรือ ข้อ 2 หรอื ขอ้ 3 ดังตอ่ ไปน้ี 2.5.1 การประเมนิ และบำบดั แกไ้ ข 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นกั วชิ าการสาธารณสุข นักจิตวทิ ยา หรือเทยี บเทา่ ปจั จัยเสีย่ ง (บุหร)่ี 2. เป็นผู้เช่ียวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ 2.5.2 ภาวะซึมเศร้า เรื้อรัง หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง 2.5.3 การประเมนิ ปัจจัยเสี่ยง (CVD อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ ทักษะ การประเมิน และบำบัดแก้ไขปัจจัยเสี่ยงบุหร่ี ทักษะการประเมินภาวะซึมเศร้า risk) ทักษะการประเมินปัจจัยเส่ียง CVD risk ได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วน ตามแนวทางปฏบิ ตั ิ 3. มผี ลงานวิชาการทเ่ี ผยแพร่ หรือตพี มิ พ์เป็นรปู เล่มดา้ นโรคไม่ตดิ ต่อ 2.6 การออกกำลงั กาย มคี ณุ สมบัตติ าม ขอ้ 1 หรอื ข้อ 2 หรอื ขอ้ 3 ดังตอ่ ไปนี้ 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นกั วชิ าการสาธารณสุข นกั วทิ ยาศาสตรก์ ารกีฬา หรอื เทยี บเทา่ 2. เป็นผู้เช่ียวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ ด้านการออกกำลังกาย หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการ หลักสตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู (ระดับพน้ื ฐาน) : 82

หน่วยการเรยี นรู้ คุณสมบตั วิ ิทยากร ด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ด้านการออกกำลังกาย อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ แนวทางปฏิบัติ ประโยชน์ ขอ้ ควรปฏิบัติ ในเรอ่ื งการออกกำลงั กายทีถ่ ูกตอ้ ง ครบถว้ น 3. มีผลงานวิชาการที่เผยแพร่ หรือตีพิมพ์เป็นรูปเล่มด้านโรคไม่ติดต่อ หรือด้านการออกกำลงั กายเพอื่ สุขภาพและการสง่ เสริมสุขภาพ รวมท้ัง กิจกรรมทางกาย 2.7 การจดั อาหารจานสุขภาพ มีคุณสมบัตติ าม ข้อ 1 หรอื ข้อ 2 หรือ ข้อ 3 ดังต่อไปน้ี 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกำหนดอาหาร นกั วิชาการสาธารณสุข หรือเทยี บเท่า 2. เป็นผู้เช่ียวชาญท่ีมีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ เร้ือรัง ด้านการกำหนดอาหาร หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการ ด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ด้านการกำหนดอาหาร อย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ แนวทางปฏิบัติ ประโยชน์ ในเรื่องอาหาร จานสขุ ภาพสำหรับผูป้ ว่ ยโรคเบาหวานและความดันโลหติ สงู 3. มีผลงานวิชาการที่เผยแพร่ หรือตีพิมพ์เป็นรูปเล่มด้านโรคไม่ติดต่อ ดา้ นอาหารเกี่ยวกบั ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหติ สูง 2.8 การใช้ยาในโรคเรื้อรังอยา่ งถกู ต้อง มีคุณสมบัตติ าม ข้อ 1 หรอื ขอ้ 2 หรอื ข้อ 3 ดังต่อไปนี้ 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักวชิ าการสาธารณสุข หรอื เทียบเท่า 2. เป็นผู้เช่ียวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเก่ียวกับด้านอายุรศาสาตร์ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการ ด้านต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ ในเร่ืองการใช้ยาสำหรับผปู้ ่วยโรคเบาหวาน และความดนั โลหิตสูง ทถี่ ูกต้อง ครบถ้วน ตามแนวทางปฏิบตั ิ 3. มีผลงานวิชาการที่เผยแพร่ หรือตีพิมพ์เป็นรูปเล่มด้านโรคไม่ติดต่อ หรอื ด้านต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม 2.9 การตรวจเท้าพ้ืนฐาน (Complete มีคณุ สมบตั ติ าม ขอ้ 1 หรอื ขอ้ 2 หรือ ข้อ 3 ดงั ต่อไปน้ี foot Exam) 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักวิชาการสาธารณสขุ หรือเทยี บเทา่ 2. เป็นผู้เช่ียวชาญท่ีมีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง หรือมีประสบการณ์ในการสอนวิชาการด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง อย่างน้อย 5 ปี และมีความเช่ียวชาญ ในเรื่องการตรวจเท้าพื้นฐาน หลักสตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (ระดับพ้ืนฐาน) : 83

หน่วยการเรียนรู้ คณุ สมบตั ิวิทยากร (Complete foot Exam) สามารถถ่ายทอดความรู้ ท่ีถูกต้อง ครบถ้วน ตามแนวทางปฏิบัติ 3. มีผลงานวชิ าการท่เี ผยแพร่ หรอื ตพี ิมพเ์ ปน็ รปู เลม่ ดา้ นโรคไม่ติดตอ่ หน่วยการเรยี นรทู้ ่ี 3 สมรรถนะการดำเนินงานกับครอบครวั และชุมชน การเยี่ยมบา้ นผปู้ ่วยโรคไม่ติดตอ่ เรื้อรัง มคี ณุ สมบัติตาม ข้อ 1 หรือ ขอ้ 2 หรือ ข้อ 3 ดังตอ่ ไปน้ี 1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นกั วิชาการสาธารณสุข หรอื เทียบเทา่ 2. เป็นผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ทำงานเกี่ยวกับด้านโรคไม่ติดต่อ เร้ือรัง การจัดกระบวนการดูแลแบบองค์รวมในชุมชน หรือมี ประสบการณ์ในการสอนวิชาการด้านโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ด้านจัดการ แบบมีสว่ นรว่ มของชุมชน อยา่ งน้อย 5 ปี และสามารถถ่ายทอดความรู้ ในเร่ืองการเย่ียมบ้านผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ท่ีถูกต้อง ครบถ้วน ตามแนวทางปฏบิ ัติ 3. มีผลงานวิชาการที่เผยแพร่ หรือตีพิมพ์เป็นรูปเล่มด้านโรคไม่ติดต่อ ด้านการดำเนนิ งานแบบมสี ่วนรว่ มในชมุ ชน หลักสตู รการเพิ่มสมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหติ สูง (ระดบั พนื้ ฐาน) : 84

ภาคผนวก หลกั สตู รการเพม่ิ สมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดับพื้นฐาน) : 85

ภาคผนวก ก หลกั สตู รการเพ่มิ สมรรถนะการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสงู (ระดับพนื้ ฐาน) : 86

หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พื้นฐาน) : 87

หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พื้นฐาน) : 88

หลกั สตู รการเพิ่มสมรรถนะการจดั การโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สูง (ระดบั พื้นฐาน) : 89