งานนำเสนอเคสคลอด นางสาวกาญจนา สันเพ็ชร์

CASE STUDY เสนอ อาจารย์ อญั ชลี จติ ราภริ มย์ นางสาวกาญจนา สนั เพ็ชร์ รหสั ประจาตวั 6117701001058

ขอ้ มูลพ้นื ฐานหญงิ ตง้ั ครรภ์ ชอ่ื ผรู้ บั บริการ นางสาว สายฟ้ า พายุ อายุ 30 เชอื้ ชาติ ไทย สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ สถานภาพ คู่ วนั ที่รบั ไวใ้ นโรงพยาบาล 15 ตลุ าคม 2563 หอผปู้ ่ วย หอ้ งคลอด เตยี ง1

ขอ้ มลู พืน้ ฐานเกีย่ วกบั สขุ ภาพ Chief complaint เจ็บครรภ์ เมอ่ื เวลา 01.00 น. (15 ตลุ าคม 2563 ) Present illness 6 ชวั่ โมงกอ่ นมาโรงพยาบาล เจ็บครรภถ์ ่วงทอ้ งนอ้ ย นอนพกั ได้ 2 ชวั่ โมงกอ่ นมา โรงพยาบาล เจ็บครรภถ์ ี่ขนึ้ อาการไมท่ เุ ลา จะรีบมาโรงพยาบาล การวินจิ ฉยั โรคแรกรบั G1P0-0-0-0 GA 38+4 wks By U/S การวินจิ ฉยั โรคปัจจบุ นั G1P0-0-0-0 GA 38+4 wks By U/S with labor pain ประวตั คิ วามเจ็บป่ วยปัจจบุ นั มารดา G1P0-0-0-0 GA 38+4 wks By U/S ANC คลนิ กิ แพทย.์ อธคิ ม 9 ครง้ั EDC= 26 ตลุ าคม 2563 PV Cervix = 2cms. Effacement = 75% MI = -2 สญั ญาณชพี BT 36.6 C PR = 90/min RR = 20/min BP = 108/72 mmHg

ปฏิเสธการเจ็บป่ วยในอดีต ปฏเิ สธการเจ็บป่ วยในอดีต ประวตั ิการผา่ ตดั ศลั ยกรรมจมกู ปี 2562 ประวตั ิการแทง้ ปฏเิ สธการแทง้ ประวตั ิการคมุ กาเนิด คมุ กาเนิดดว้ ยการยาเม็ดคมุ กาเนิด ชนิด เม็ด 28 เม็ด ประวตั ิการการแพย้ า แพป้ ลารา้

สภาพทวั่ ไปแรกรบั มารดา G1P0-0-0-0 GA 38+4 wks By U/S ผปู้ ่ วยรสู้ ึกตวั ดี เจ็บครรภ์ ชว่ ยเหลือตนเองได้ ตรวจครรภ์ ยอดมดลกู อย่รู ะดบั ¾ > ๏ HE มศี ีรษะเป็ นส่วนนา ทารก อยใู่ นท่า OLA ฟัง FHS 148 ครง้ั /นาที PV Cervix = 2cms. Effacement = 75% MI = -2 สญั ญาณชพี BT 36.6 C PR = 90/min RR = 20/min BP = 108/72 mmHg

บนั ทึกรายงานการตรวจครรภ์ Date Weeks Wt BP Urine HF Prese Fetal Estimate SignSymptom Follow Examiner Gestation up Date LMP U/S (kg.) (mmHg ntation Heart d Treatment - 30/4/63 - 23/4/63 13 - ) Alb Suga And Rate Size 21/5/63 - 30/4/63 - - 26/6/63 - 28/5/63 18 - r Position 27/7/63 - 26/6/63 23 - 20/7/63 - 23/7/63 26 - 51.4 105/68 N N U/S OLA/H 140 - - 11/8/63 - 20/8/63 31 - 26/9/63 - 12/9/63 34 - SVF F 10/10/63 - 26/9/63 36 - 26/10/63 10/10/63 37+6 - 50.4 97/57 N N - OLA/H - - dT 1 F 53.4 94/54 N N U/S <๏ OLA/H 144 - Flu?, dT2 F 56.3 94/54 N N U/S OLA/H - - EDC 23/10/63 Flu IM SVF F 59.7 94/60 N N 2 4> ๏ OLA/H 150 - ตะคริ,GET97,hct33% F 64.2 107/64 N N U/S OLA/H - - EDC 14/10/63 SVF F 64.8 106/62 N N ¾ > ๏ OLA/H 150 - dT,ตะครวิ F 65.4 100/57 N N U/S OLA/H - - AFI 10.76 SVF E 67.4 99/62 N N ¾ > ๏ OLA/H 136 - Pre U/S E

บนั ทึกรายงานการเฝ้ าคลอด (PROGRESS LABOR EXAMINATION) Date Tim Vital signs Positio FHS. Dilatation Effacement Membrane Station Contraction Examiner Tim e BT P RR BP n s DT S - - eR - - 15/1 08.2 36. 90 20 108/72 OLA 148 2 75% MI -2 NST - - 0/63 5 6 - 09.0 OLA 150 3+ 75% MR + 5 09.2 OLA 166 5 75% MR +1 5 10.0 36. 10 20 124/70 OLA 162 5 75% MR +1 2’ 35” ++ 0 90 10.2 OLA 142 9 100% MR +2 9 10.3 OLA 140 - - -- 6 11.2 OLA 142 fully 100% MR +2 0

Partograph

ขอ้ มลู การคลอดทารก ทารกเพศชาย นน. 3100 gms, คลอดเวลา 11.26 น. Apgar score 9,10,10 Length 50 cms, HC 33 cms, CC 32cms,Shoulder 15cms.

เวลาในการคลอดแตล่ ะระยะ • ระยะที่ 1 (เจ็บครรภจ์ ริง-ปากมดลกู เปิ ดหมด) 10 ชม. 30นาที • ระยะที่ 2 (ปากมดลกู เปิ ดหมด-ทารกคลอด) 50 นาที • ระยะที่ 3 (ทารกคลอด-รกคลอด) 12 นาที • ระยะที่ 4 (รกคลอด-2 ชม.หลงั คลอด) 2 ชม

PATHOLOGY

การคลอด labor เป็ นปรากฏการณธ์ รรมชาตทิ ี่เกดิ ขน้ึ กรณีศึกษา เพอื่ กบั ทารก รก เย่ือหมุ้ ทารกและนา้ ครา่ ออก จากโพรง มดลกู การคลอดอาจเกดิ ขนึ้ โดยทารกคลอดผา่ นออกมาทาง การคลอดครบกาหนด (Fullterm ชอ่ งคลอดหรือโดยการผา่ ตดั เอาทารกออกทางหนา้ ทอ้ ง Labor) การคลอด (Labor) ดงั นน้ั การคลอดแบ่งออกเป็ น หมายถึง กระบวนการทีท่ ารก รก 1.การคลอดครบกาหนด (Fullterm Labor)คือ การคลอดที่ เยื่อหมุ้ รก และนา้ ครา่ ถกู ขบั ออก เกดิ ขน้ึ เมอื่ อายคุ รรภ์ 37 – 42 สปั ดาห์ จากโพรงมดลกู สภู่ ายนอก ในราย 2.การคลอดกอ่ นกาหนด (Preterm Labor)คอื การคลอดที่ นค้ี ลอดตอน 38+4 สปั ดาห์ ถือ เกิดขนึ้ เมอ่ื อายคุ รรภ์ ระหว่าง 28 – 37 สปั ดาห์ หรือ เป็ น นา้ หนกั ทารกอย่รู ะหว่าง 1,000 – 2,499 กรมั 3.การคลอดเกนิ กาหนด (Postterm Labor)คือ การคลอดท่ี เกดิ ขนึ้ เมอื่ อายคุ รรภเ์ กนิ 42 สปั ดาห์

ชนิดของการคลอด (Type of labor) กระบวนการคลอดทง้ั หมดเป็ นไปตาม ธรรมชาติ Spontaneous ไมต่ อ้ งใช้ 1.การคลอดปกติ(Normal labor) เคร่ืองมอื ชว่ ยในระยะคลอด 1.1 การคลอดปกตทิ างชอ่ งคลอด(Vaginal birth)คือกระบวนการ คลอดครบกาหนด (Fullterm of คลอดที่เป็ นไปตามธรรมชาตไิ มต่ อ้ งใชเ้ ครื่องมอื หรือวิธกี ารชว่ ย pregnancy)อายคุ รรภ์ 38+3 สปั ดาห์ คลอดพิเศษใดๆ เชน่ การใชค้ ีมการใชเ้ ครื่องดดู สญุ ญากาศ ทารกใชศ้ ีรษะเป็ นสว่ นนาอยใู่ นทา่ กม้ หนา้ 1.2 ทารกมยี อดศีรษะเป็ นสว่ นนา(vertex presentation)และทา้ ย คางชดิ ออก ทา้ ยทอยอย่ดู า้ นหนา้ ของชอ่ ง ทอยตอ้ งอยทู่ างดา้ นหนา้ ชอ่ งเชงิ กรานขณะศีรษะคลอดออกมา เชงิ กรานแม่ Vertex Presentation and หรืออย่ใู ตก้ ระดกู หวั หนา่ ว(occiput anterior) Occipito – anterior 1.3 อายคุ รรภค์ รบกาหนด(term pregnancy)คืออายคุ รรภต์ ง้ั เเต่  เลอื ดหรือรกคา้ ง) ระยะเวลารวมตงั้ แตเ่ จ็บครรภจ์ ริง จนถึง 38-42สปั ดาห์ ทารก และรกคลอด 10ชวั่ โมง 30นาที ไม่ 1.4 ไมม่ ีภาวะเเทรกซอ้ นใดๆในระยะคลอด เชน่ การคลอดลา่ ชา้ มภี าวะแทรกซอ้ นใด (Complication ใน ตกเลือดหลงั คลอด รกคา้ ง มดลกู ปลิ้น ระหวา่ งการคลอด เชน่ ตก 1.5 ระยะเวลาในการคลอดตง้ั เเตเ่ ร่ิมเจ็บครรภจ์ ริง จนกระทงั่ รก คลอดรวมไมเ่ กนิ 24 ชวั่ โมง 2.การคลอดผดิ ปกติ (Abnormal labour)คือการคลอดที่สน้ิ สดุ ลง โดยไดร้ บั การชว่ ยเหลือหรือเกดิ ภาวะเเทรกซอ้ นที่เกิดจากการ คลอด เชน่ การผา่ ตดั ออกทางหนา้ ทอ้ ง การคลอดโดยการใชค้ ีม การคลอดโดยใชเ้ คร่ืองดดู สญุ ญากาศ การคลอดลา่ ชา้ และรก คา้ ง เป็ นตน้

การคลอดแบ่งเป็ น 4 ระยะ 1 ) ระยะท่ี 1 ของการคลอด (First stage of labor or stage of cervix dilatation ) นบั ตงั้ แตเ่ ริ่มเจ็บครรภจ์ ริง -ปากมดลกู เปิ ด 10 cms. ครรภแ์ รกใชเ้ วลาประมาณ 8 – 24 ชวั่ โมง เฉล่ยี 12 ชวั่ โมง /ครรภห์ ลงั ใชเ้ วลาประมาณ 4 – 12 ชวั่ โมง เฉลี่ย 6 ชวั่ โมง 1)Latent phase เป็ นระยะตง้ั แตเ่ ริ่มเจ็บครรภจ์ ริง - 3 เซนติเมตร การเปิ ดขยายจะเกิดขนึ้ อยา่ งชา้ ๆ ครรภแ์ รกปาก มดลกู จะขยาย 0.3 cm/hr ใชเ้ วลาเฉลยี่ 8 ถึง 12 hr เฉลยี่ 8 hr แตไ่ มค่ วรเกนิ 20 hr ครรภห์ ลงั ปากมดลกู เปิ ดขยาย 0.5 cm/hr ใชเ้ วลา 6 ถึง 8 hr เฉลยี่ 5 hr แตไ่ มค่ วรเกนิ 14 hr 2)Active phase ปากมดลกู เปิ ดขยาย 4 -7 เซนตเิ มตร ครรภแ์ รกปากมดลกู ขยาย 1 - 1.2 cm/hr ใชเ้ วลา 4-6 hr เฉลี่ย 5 ชวั่ โมงแตไ่ มค่ วรเกนิ 12 hr ครรภห์ ลงั ปากมดลกู ขยาย 1.5 cm/hr ใชเ้ วลา 2 hr เฉลี่ย 2.5 hr แตไ่ มค่ วรเกิน 5hr 3)Transitional phase ปากมดลกู เปิ ด 8 -10 เซนตเิ มตร เป็ นระยะทป่ี ากมดลกู ขยายชา้ ลงจะใชเ้ วลาค่อนขา้ งสนั้ และ เป็ นระยะสว่ นนาของทารกเคลือ่ นตา่ ลงมาอยา่ งรวดเร็ว ระยะที่ 1 ของการคลอดในรายนปี้ ากมดลกู เปิ ดหมดใชเ้ วลา) 10 ชม. 30นาที เปิ ดหมดเวลา 11.20 น. ในรายน้ี  แรกรบั เขา้ สรู่ ะยะ Latent phase ปากมดลกู เปิ ด 2 เซนตเิ มตร  เขา้ สรู่ ะยะ Active phase 5 เซนตเิ มตร ใชเ้ วลาเฉลี่ย 1ชวั่ โมง  เขา้ สรู่ ะยะ Transitional phase 9 เซนตเิ มตร ใชเ้ วลาเฉล่ยี 1ชวั่ โมง

2)ระยะที่ 2 ของการคลอด Second Stage of labor ทารกคลอด ใชเ้ วลา 50 นาที ปากมดลกู เปิ ดหมด-ทารกคลอด รกคลอดใชเ้ วลา 12 นาที • ครรภแ์ รกใชเ้ วลา 1-2 ชวั่ โมงไมเ่ กิน 2 ชวั่ โมง หลงั คลอดใชเ้ วลา 2 ชม • ครรภห์ ลงั ใชเ้ วลา 30 นาทถี ึง 1 ชวั่ โมงไมเ่ กิน 1 ชวั่ โมง 3)ระยะที่ 3 ของการคลอด Third Stage of labor ทารกคลอด-รกคลอดคลอดครบโดย • ครรภแ์ รกและครรภห์ ลงั ใชเ้ วลา 5 ถึง 15 นาที ไมเ่ กนิ 30 นาที 4) ระยะที่ 4 ของการคลอด Fourth Stage of labor • ระยะ 2 ชวั่ โมงแรกหลงั คลอดรก

องคป์ ระกอบของการคลอด

1) แรงผลกั ดนั มี 2แรงดว้ ยกนั Power - แรงจากการหดรดั ตวั ของมดลกู (Uterine contraction or primary power) ซ่ึงเกดิ จากการหดรดั ตวั ของกลา้ มเนอ้ื มดลกู สว่ นบนเทา่ นน้ั - แรงเบ่ง (Bearing down effort or secondary power)เกิดจากการหดรดั ตวั ของกลา้ มเนอ้ื หนา้ ทอ้ งทรวงอกและกระบงั ลมโดยเมอื่ สว่ นนาของทารกเคล่ือนตา่ ลงไปใตพ้ ืน้ เชงิ กรานและทวาร หนกั จะทาใหผ้ คู้ ลอดเกิดความรสู้ กึ อยากเบ่งและอยากถ่ายอจุ จาระ 1) แรงผลกั ดนั (Power) มี 2 แรง - แรงจากการหดรดั ตวั ของมดลกู ของผคู้ ลอดInterval 2’ Duration35” - แรงเบ่ง เกดิ จากการหดรดั ตวั ของกลา้ มเนอื้ หนา้ ทอ้ งทรวงอกและกระบงั ลมทีใ่ ชใ้ นการแบง่ คลอด Passage 2) ชอ่ งทางคลอด เป็ นชอ่ งทางที่ทารกในครรภถ์ กู ผลกั ดนั ใหผ้ า่ นออกมาสภู่ ายนอกประกอบดว้ ย 2.1 ชอ่ งทางคลอดสว่ นกระดกู ( Bony Passage or hard part ) เป็ นทางท่แี ขง็ แรงและยืดขยายไดน้ อ้ ย ไดแ้ กก่ ระดกู เชงิ กราน ในรายนี้ มารดามีนา้ หนกั 67 กิโลกรมั สว่ นสงู 160 เซนตเิ มตร ซึ่งมีสว่ นสงู ท่ีเหมาะสมกบั ขนาดเชงิ กรานและปฏิเสธการประสบอบุ ัตเิ หตทุ ส่ี ง่ ผลตอ่ กระดกู เชงิ กราน

Psychological 4) สภาวะจติ ใจของผคู้ ลอด มีผลโดยตรงตอ่ ความกา้ วหนา้ ของการคลอดไดห้ ากผคู้ ลอดที่มคี วามวิตกกงั วลสงู หวาดกลวั ตอ่ การคลอดไมส่ ามารถเผชญิ ความเจ็บปวดไดม้ ผี ลตอ่ การหลงั่ สาร (Cathecolamines) ทาใหม้ ดลกู หดรดั ตวั ไมด่ ีมแี รงเบง่ นอ้ ยเป็ นสาเหตใุ หเ้ กิดการคลอดยาวนาน ผคู้ ลอดสามารถเผชญิ กบั ความเจ็บปวดได้ ไดส้ อน แนะนา เทคนคิ การหายใจ และการ เบ่งคลอดผคู้ ลอดสามารถปฏบิ ตั ไิ ด้ Physical 5) สภาวะร่างกายของผคู้ ลอด condition ผคู้ ลอดทีม่ อี าการออ่ นเพลยี หมดแรง ( Exhaustion ) ขาดนา้ มีภาวะไมส่ มดลุ ของสารนา้ และ ( Electrolyte ) จะมแี รงเบ่งนอ้ ยทาใหก้ ารคลอดลา่ ชา้ ผคู้ ลอดท่ีมสี ขุ ภาพออ่ นแอและมีโรค Position Hypertension จะสง่ ผลทางออ้ มตอ่ การคลอดทาใหก้ ารคลอดลา่ ชา้ มารดามีนา้ หนกั 67 กิโลกรมั สว่ นสงู 160 เซนตเิ มตร มีความรสู้ กึ ตวั ดี มีอาการ หายใจตน้ื เร็ว กระสบั กระสา่ ยเม่ือเขา้ สู่ Active plase 6) ทา่ คลอด ทา่ ของมารดามีผลตอ่ การเปลย่ี นแปลงทางสรรี วิทยาในระยะคลอดการเปลย่ี นท่า บ่อยๆจะชว่ ยลดความเหนอื่ ยสง่ ผลทาใหก้ ารไหลเวียนของเลอื ดดขี น้ึ ดว้ ยทา่ คลอดในแนว ตรงเชน่ ทา่ ยืนทา่ นงั่ ยองๆทา่ ยกศีรษะและลาตวั สงู จะทาใหก้ ารหดรดั ตวั ของมดลกู การออก เรง่ เบ่งและการเคลื่อนตวั ของทารกดกี วา่ ทา่ คลอดในแนวราบเชน่ ทา่ นอนหงายราบทา่ นอน หงายชนั เขา่ ทา่ นอนตะแคงซา้ ยทา่ ยกศีรษะและลาตวั สงู จะทาใหร้ ะยะเวลาของการคลอดนอ้ ย กว่าปกติ ทา่ ของมารดาในขณะท่รี อคลอดมารดามกี ารนอนหงายชนั เชา่ จงึ แนะนาใหม้ ารดา วางขาลงและแนะนาทา่ นงั่ ผเี สือ้

กลไก กรณีศึกษา 1.Engagement ศีรษะทารกผา่ นเขา้ สชู่ อ่ งเชงิ กรานและเกิดการเกยกนั ของกระดกู กะโหลกศีรษะ ซ่ึงทดสอบได้ จากการตรวจหนา้ ทอ้ ง โดยใชท้ า่ การตรวจ ดงั นี้ Pawlik's grip จะพบวา่ ไมส่ ามารถเคลอื่ นไหวศีรษะทารกไปมาไดแ้ ละคลาพบวา่ ทารกมีศีรษะเป็ นสว่ นนา สว่ นทา่ Bilateral inguinal grip พบวา่ ปลายมอื ทง้ั สองขา้ ง ที่คลาหาสว่ นนาของทารกลงไปหากระดกู หัวเหนา่ ไมส่ ามารถสอดเขา้ หากนั ได้ แสดงว่าศีรษะทารกลงมาถึง Ischial spine แสดงถึงการ Engagement แลว้ 2. Descent ทารกมีการเคล่ือนตา่ ลงมาของศีรษะสว่ นนาในการคลอด OLA position จากการตรวจภายในหา station +2 สงั เกตเห็นไดว้ ่า บริเวณ Perineum โป่ งตงึ ขนึ้ และมรี ู anus ขยายบานและผคู้ ลอดรสู้ กึ อยากเบง่ มากขนึ้ 3. Flexion เป็ นการกม้ คางชดิ อกของทารกเพื่อเคล่อื นเขา้ มาในองุ้ เชงิ กรานและไมม่ ีการตดิ ของการกม้ ศีรษะ พบว่าทารกเป็นแบบ complete flexion 4. Internal การหมนุ ของศีรษะเพ่ือใหเ้ หมาะสมกบั องุ้ เชงิ กรานเพื่อใหส้ ามารถคลอดออกมาไดเ้ ป็ นปกติ พบว่าทารกสามารถหมนุ ไดป้ กติ rotation คือ ในทา่ OLA ทารกจะหมนุ เองตามเข็มนาฬิกา 45 c 5. Extension ทารกจะเคลื่อนออกมาโดยการเงยหนา้ ออกมาภายนอกชอ่ งคลอด ซ่ึงเป็ นไปตามธรรมชาติ 6.Restitution ทารกจะหมนุ เองใหร้ ่างกายภายนอกชอ่ งเชงิ กรานใหส้ มั พนั ธก์ บั ไหลด่ า้ นในชอ่ งคลอด คือ ในทา่ OLA ทารกจะหมนุ เองทวนเข็ม นาฬิกา 45 องศา 7. External rotation ทารกอยใู่ นทา่ OLA position ซึ่งเมื่อศีรษะทารกคลอดออกมา จะมีการชว่ ยหมนุ ศีรษะทารกในทศิ ทวนเข็มนาฬิกาอีก 45 องศา เพื่อใหส้ มั พนั ธก์ บั ไหลข่ องทารก 8. Expulsion เม่ือคลอดศีรษะแลว้ จะเริ่มคลอดไหลอ่ อก แขน ลาตวั และขา ไมม่ สี ายสะดอื พนั คอ

ระยะท่ี 3 ของการคลอด อาการแสดงการลอกตวั ของรก 1.การเปลย่ี นแปลงรปู ร่างของมดลกู (Uterine sign) เมอ่ื รกลอกตวั หมดแลว้ มดลกู จะหดรัดตวั แข็ง ลอยตวั สงู ถึงระดบั สะดอื มกั เอียงไปดา้ นขวาเนอ่ื งจากดา้ นซา้ ยมีลาไสข้ ดั ขวางอยู่ ในรายนี้ มดลกู กลมแข็งและเอียงไปทางดา้ นขวา 2. การมเี ลอื ดออกทางชอ่ งคลอด(Vulva sign) มเี ลอื ดออกทางชอ่ งคลอด ประมาณ 30-60 cc มกั พบในโรคท่มี กี ารลอกตวั แบบ Duncan's method แตอ่ าจไมพ่ บอาการนถ้ี า้ หากมกี ารลอกตวั ของรกเป็ นแบบ Schulze ‘s method ในรายนไ้ี มม่ เี ลอื ดออกทางชอ่ งคลอดกอ่ นท่ีรกจะคลอด 3. ดกู ารเคลอื่ นตา่ ของสายสะดอื (Cord sign) สายสะดอื คลายเกลยี วออก คลาไมพ่ บชพี จร มี การเคลอ่ื นตา่ มากกวา่ 3 นวิ้ เมอื่ ทดสอบใชม้ อื กดเหนอื กระดกู หัว เหนา่ สายสะดอื ไมเ่ คลอ่ื น ตาม แสดงวา่ รกลอกตวั สมบรู ณแ์ ลว้ ในรายนส้ี ายสะดอื เคลอื่ นตา่ ลง สายสะดอื คลายเกลยี วออก คลาไมพ่ บชพี จร

การลอกตัวของรก ในรายน้ี มีการลอกตวั แบบ Schultze’s method เกิดข้ึน บรเิ วณตรงกลางรก ขณะคลอดรกจะเห็นรกทางดา้ นเด็ก โผลอ่ อกมากอ่ น ไมม่ ีเลอื ดออกทางชอ่ งคลอดกอ่ นท่ีรกจะ คลอด(vaval sign) แต่เห็นเลอื ดเมื่อรกคลอดออกมาแลว้

วธิ ีการทาคลอดรก ในรายน้ี ทาคลอดวิธี Modifed crede’maneuver โดยผทู้ าคลอดใชม้ อื ขวาจบั ยอดมดลกู คลึงมดลกู ใหแ้ ข็งตวั จบั มดลกู ใหม้ าอยกู่ ลางหนา้ ทอ้ ง ใชอ้ งุ้ มือดนั มดลกู สว่ นบนลงมาหาป่ ุมกระดกู Promotary of Sacrum เมอื่ รกผา่ นชอ่ งคลอดแลว้ 2/3 ของรก ใชม้ อื ซา้ ยรองรบั รกไวห้ มนุ ไปทางเดยี วกนั เพ่ือใหเ้ ยื่อหมุ้ เด็กลอกตวั ได้ ดี สว่ นมือขวาที่ดนั ยอดมดลกู ใหเ้ ปลี่ยนมากดตรงหัวเหนา่ ดนั มดลกู ขน้ึ ไปเพ่ือชว่ ยให้ เย่ือหมุ้ ทารกคลอดออกมา

ข้อวนิ ิจฉัย ทางการพยาบาล

ระยะ 1 ของการคลอด 1 ไมส่ ขุ สบายจากการเจ็บครรภเ์ น่ืองจากมดลกู หดรดั ตวั ถ่ีและ รนุ เเรงข้ึน 2 สง่ เสรมิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอด 3 ทารกเสย่ี งต่อถาวะพรอ่ งออกซิเจนเนื่องจากมดลกู หดรดั ตวั 4 วิตกกงั วลเน่ืองจากไมเ่ คยมีประสบการณใ์ นการคลอด

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 1 ไมส่ ขุ สบายจากการเจ็บครรภเ์ น่ืองจากมดลกู หดรดั ตวั ถ่ีและรนุ เเรงข้ึน ขอ้ มลู สนบั สนนุ O:สีหนา้ เเสดงความเจ็บปวด บิดตวั ไปมาขณะมดลกู หดรดั ตวั กระสบั กระสา่ ย :Uterine contraction Interval= 2’ Duration = 35” Intensity = +2 :Pain scale 10 คะเนน วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือใหผ้ คู้ ลอดสขุ สบายและสามารถเผชญิ ความเจ็บปวดไดอ้ ย่างเหมาะสม เกณฑก์ ารประเมินผล 1. pain score ลดลง หรือ เทา่ กบั 5 คะแนน 2. สามารถเผชญิ กบั ความเจ็บปวดไดเ้ หมาะสม คือ ไมส่ ง่ เสียงรอ้ งครวญคราง ใชม้ ือลบู หนา้ ทอ้ งร่วมกบั เทคนคิ การหายใจทกุ ครงั้ ท่ี มดลกู หดรดั ตวั กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินระดบั ความรนุ แรงของความเจ็บปวดท่ผี คู้ ลอดไดร้ บั เพื่อใหก้ ารชว่ ยเหลอื ไดถ้ กู ตอ้ ง โดย ประเมนิ จากพฤตกิ รรมของผคู้ ลอด หรือประเมินความปวด(pain score)เพ่ือสามารถระดบั ความปวด และใหก้ ารพยาบาลไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 2. อธิบายถึงสาเหตขุ องการเจ็บครรภว์ า่ เป็ นภาวะปกตหิ ลงั คลอดแลว้ อาการเจ็บครรภจ์ ะหายไป อธิบายเก่ียวกบั กระบวนการคลอด เพ่ือใหเ้ กดิ การรบั รทู้ ่ีถกู ตอ้ ง มนั่ ใจและรสู้ ึกปลอดภยั ในการคลอด 3. สอนเทคนคิ การหายใจผอ่ นคลายความเจ็บปวด ในระยะปากมดลกู เปิ ด 8-10 ซม. ควรแนะนาการ

หายใจแบบเป่ าหอบ (pant-blow breathing) ขณะมดลกู เร่ิมหดรดั ตวั หรือมีทอ้ งเเข็ง ใหห้ ายใจเขา้ ทางปากแบบตน้ื ๆเร็วๆเบาๆและหายใจออกปากโดยการหอ่ ปากและเป่ าลมออกทางปากยาวๆคลา้ ย เป่ าเทยี น การกระตนุ้ ผิวหนงั โดยการลบู การนวด การคลงึ เบาๆ บริเวณที่มคี วามเจ็บปวด เชน่ การ ลบู หนา้ ทอ้ ง เมอ่ื มดลกู หดรดั ตวั ใหผ้ คู้ ลอดใชอ้ งุ้ มือทง้ั สองขา้ ง ลบู หรือนวดเบาๆ โดยเร่ิมจากบริเวณหวั เหนา่ ขน้ึ ไปหายอดมดลกู ในขณะหายใจเขา้ และจากยอดมดลกู ผา่ นมาท่จี ดุ เร่ิมตน้ ใหมข่ ณะท่ีมีการหายใจออก เพราะใยประสาทในผวิ หนงั ลว้ นเป็ นใยประสาท ขนาดใหญ่ ทาใหร้ ะบบควบคมุ ประตปู ิ ดลดการสง่ สญั ญาณความเจ็บปวดไปยงั สมองไมเ่ กิดการรบั รคู้ วามเจ็บปวด 4. ทบทวนวิธีผอ่ นคลายความเจ็บปวดวิธีตา่ งๆและกระตนุ้ ใหม้ ารดาปฏิบตั เิ มอื่ มดลกู หดรดั ตวั เพ่ือ บรรเทาความปวด 5. ดแู ลใหผ้ คู้ ลอดนอนพกั ผอ่ นในทา่ ท่ีสบาย และเปลย่ี นทา่ บอ่ ยๆ อย่างเหมาะสม จะชว่ ยใหก้ ลา้ มเนอื้ เกดิ การผ่อนคลาย และ สง่ เสริมความกา้ วหนา้ ในการคลอด 6. ดแู ลความสขุ สบายทวั่ ไป เพ่ือลดความเครียดและทาใหส้ ขุ สบายขนึ้ เชน่ เช็ดหนา้ ใหเ้ มอ่ื มีเหงอื่ ออก ใหส้ วมใสเ่ สือ้ ผา้ ถงุ ที่สะอาด ไมอ่ บั ชน้ื ดแู ลจดั ผา้ ปูทีน่ อนใหเ้ รียบตงึ สะอาด ดแู ลความสะอาดของรา่ งกายโดยเฉพาะบริเวณอวยั วะสบื พนั ธท์ุ ่ีมมี กู หรือนา้ ครา่ ไหลออกมา 7. ดแู ลพดู คยุ ปลอบโยนและแสดงความเห็นใจในความเจ็บปวดทผี่ คู้ ลอดกาลงั เผชญิ คอ่ ยซักถามถึงความเจ็บปวด และความ ตอ้ งการของผคู้ ลอดเป็ นระยะๆ จะชว่ ยใหผ้ คู้ ลอด เกดิ การผอ่ นคลายทางดา้ นจิตใจเกิดความอบอ่นุ ใจและมกี าลงั ใจ การประเมนิ ผล 15/ต.ค/63 มารดา ปวดครรภp์ ain score 9 คะแนน ขณะปวดมารดาสามารถใชเ้ ทคนคิ ผอ่ นคลายความปวดไดอ้ ยา่ งเหมาะสม หายใจแบบเร็ว ตนื้ เบาและ หายใจออกปากโดยการห่อปาก ลบู หนา้ ทอ้ งขณะเจ็บครรภห์ รือมีการหดรดั ตวั ของมดลกู

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 2 สง่ เสรมิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอด ขอ้ มลู สนบั สนนุ S:- O : - PV Cervical dilatation = 2 เซนตเิ มตร , Effacement = 75 % , Station = -2, Membranes MI -Uterine contraction Interval= 2’ Duration = 35” Intensity = +2 วตั ถปุ ระสงค์ มารดามีความกา้ วหนา้ ของการคลอดเพ่ิมมากขน้ึ เกณฑก์ ารประเมินผล 1. PV Cervical dilatation >3 cm. 2. ระยะเวลาการหดรดั ตวั ของมดลกู (Duration) นาน 30-45 วินาที ความถ่ี (Interval) ทกุ 3-5 นาที 3. กระเพาะปัสสาวะว่าง ไมโ่ ป่ งตงึ

กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของการคลอด โดยการ Per vaginal examination ทกุ 2 ชวั่ โมง เพื่อดคู วามกา้ วหนา้ ของการคลอด 2. ประเมิน Uterine contraction ทกุ 30 นาที เพ่ือดกู ารหดรดั ตวั ของมดลกู 3. กระตนุ้ ใหม้ ารดาปัสสาวะทกุ 2-3ชวั่ โมง เพ่ือใหม้ ดลกู หดรดั ตวั ดี 4. ดแู ลใหน้ งั่ ทา่ ผเี สื้อจะทาใหม้ ดลกู หดรดั ตวั ดขี น้ึ โดยใหม้ ารดานงั่ ในทา่ นงั่ สมาธิ จากนนั้ ใหฝ้ ่ าเทา้ ประกบกนั และใชม้ อื ทง้ั สอง ขา้ งกดที่ขาทงั้ สองขา้ ง การประเมินผล 15/ต.ค/63 เวลา 08.25-09.05 PV Cervical dilatation 3+ cm, Uterine contraction Interval= 2’ Duration = 35” Intensity = +2,กระเพาะ ปัสสาวะวา่ ง ไมโ่ ป่ งตงึ

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 3 ทารกเสี่ยงต่อถาวะพรอ่ งออกซิเจนเน่ืองจากมดลกู หดรดั ตวั ขอ้ มลู สนบั สนนุ O:;: FHS = 148 ครงั้ /นาที :Uterine contraction Interval= 2’ Duration = 35” Intensity = +2 วตั ถปุ ระสงค์ ทารกในครรภไ์ มเ่ กดิ ภาวะพรอ่ งออกซิเจน เกณฑก์ ารประเมิน 1. FHS 120-160/min 2. ทารกในครรภด์ ้ินดี 3. NST ผล Negative

กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ทารกในครรภโ์ ดยการฟังสียงหวั ใจทารก (Fetal heart sound) ทกุ 15 นาทีและการดนิ้ ของทารก เพ่ือประเมนิ ความ ผิดปกตขิ อง Fetal heart soundและการดน้ิ ของทารกในครรภ์ 2. ประเมนิ uterine contraction ทกุ 15 นาที เพ่ือประเมินการหดรดั ตวั ของมดลกู 3. ดแู ลจดั ทา่ นอนตะแคงซา้ ย เพ่ือใหท้ ารกไดร้ บั เลอื ดและออกซิเจนอย่างเพียงพอ เพราะการนอนหงายจะทาใหม้ ดลกู กดทบั เสน้ เลือด Inferior vena cava ทา ใหก้ ารไหลเวียนเลือดไปยงั ทารกไมด่ ี 4. ดแู ลใหต้ ดิ เคร่ือง CSTเมื่อเจ็บครรภถ์ ่ีขนึ้ เพื่อประเมินดคู วามสมั พนั ธอ์ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจและการหดรัดตวั ของมดลกู 5. ประเมินลกั ษณะนา้ ครา่ ที่ไหลออกจากชอ่ งคลอด หากมขี เ้ี ทาปนในนา้ ครา่ ควรให้ O2 ตามเเผนการรกั ษาของเเพทย์ การประเมนิ ผล 15/ต.ค/63 มารดานอนตะแคงซา้ ย อตั ราการเตน้ ของหวั ใจทารก = 140/min ทารกดน้ิ ดผี ล NST Negative

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 4 วิตกกงั วลเน่ืองจากไมเ่ คยมีประสบการณใ์ นการคลอด ขอ้ มลู สนบั สนนุ S : มารดาบอกวา่ “รสู้ กึ เล็กนอ้ ย เพราะตงั้ ครรภแ์ รก” O : มารดาตงั้ ครรภ์ G1P000 วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือใหม้ ารดาไดร้ บั การตอบสนองทางดา้ นจติ ใจ อารมณแ์ ละสงั คมอยา่ งเหมาะสม เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. มารดาลดความวิตกกงั วลลง 2. มพี ฤตกิ รรมระบายอารมณอ์ ย่างเหมาะสม กจิ กรรมการพยาบาล 1.ประเมนิ ความวิตกกงั วลและความกลวั ทม่ี ตี อ่ การเจ็บครรภแ์ ละการคลอดโดยการชา้ ถาม และสงั เกตพฤตกิ รรมเพอ่ื เป็ นขอ้ มลู ในการวนิ จิ ฉยั และวางแผนการพยาบาลไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 2.อธิบายใหม้ ารดาเขา้ ใจว่าการเจ็บครรภเ์ ป็ นกลไกตามธรรมชาตทิ ผ่ี คู้ ลอดทกุ คนตอ้ งเผชญิ ซึ่ง ไมส่ ามารถหลกี เลย่ี งได้ เพอื่ ใหส้ ามารถผา่ นความปวดจากการเจ็บครรภค์ ลอดไดอ้ ย่างเหมาะสมและชว่ ยลดความวิตกกงั วลเกย่ี วกบั การคลอด

3.สง่ เสริมความไวว้ างใจ โดยสรา้ งสมั พนั ธภาพทีด่ ี เพื่อใหม้ ารตากลา้ ซกั ตามปัญหาหรือขอ้ ขอ้ งใจตา่ ง ๆ 4.เคารพสิทธแิ ตง่ คานงึ ถึงฐานะความเป็ นบคุ คล เพื่อใหเ้ กิดความร่วมมอื ในการรกั ษาพยาบาล 5. ไมเ่ ปิ ดเผยร่างกายขณะใหก้ ารพยาบาล เพ่ือเคารพสิทธ์ใิ นตวั ผปู้ ่ วย 6.ประเมนิ ความวิตกกงั วลและความกลา้ ทมี่ ตี อ่ การเจ็บครรภแ์ ละการคลอด โดยการชกั ถาม และสงั เกตพฤตกิ รรมเพ่ือเป็ นขอ้ มลู ในการวนิ จิ ฉยั และวางแผนการพยาบาลไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 7.ชว่ ยใหผ้ คู้ ลอดคลายความวิตกกงั วลและความกลวั แลว้ มคี วามรสู้ กึ ปลอดภยั เชน่ เปิ ดโอกาสให้ ซกั ถาม อยเู่ ป็ นเพื่อนปลอบใจ ปฏิบตั กิ ารพยาบาลดว้ ยความนมุ่ นวล ไมแ่ สดงอาการตนื่ ตกใจเมื่อมี เหตกุ ารณฉ์ กุ เฉินเกดิ ขนึ้ การประเมนิ ผล 15/ต.ค/63 จากการสงั เกตมารดามสี หี นา้ สดชนื่ ขนึ้ และปฏิบตั ติ ามคาแนะนาได้

ระยะ 2 ของการคลอด 5 เสี่ยงต่อการเกิดการคลอดลา่ ชา้ เนื่องจากเบ่งผิดวิธี 6 มารดามีอาการอ่อนเพลยี เนื่องจากสญู เสยี พลงั งานจาการ คลอดบตุ ร 7 สง่ เสรมิ สมั พนั ธภาพระหวา่ งมารดาและทารกแรกคลอด

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 5 เสี่ยงต่อการเกดิ การคลอดลา่ ชา้ เน่ืองจากเบ่งผิดวิธี ขอ้ มลู สนบั สนนุ S: ผคู้ ลอดบอกวา่ เจ็บครรภบ์ อ่ ยขนึ้ O: PV Cervix Dilatation 9 cm Effacement 100% MR Station +2 (เวลา 10.29 น.) :Uterine contraction Interval= 2’ Duration = 35” Intensity = +2 :มารดาG1P0000 วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือสง่ เสริมการเบง่ คลอดที่ถกู ตอ้ งและดาเนนิ การคลอดใหเ้ ป็ นไปตามปกติ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. ระยะที่ 2ของการคลอดในครรภห์ ลงั ใชเ้ วลาไมเ่ กนิ 30 นาที - 1 ชวั่ โมง 2. มารดาสามารถควบคมุ การหายใจและการเบง่ คลอดไดถ้ กู วิธีโดยหนา้ จะตอ้ งไมแ่ ดง Perineum ตงึ rectum จะตอ้ งบาน กจิ กรรมการพยาบาล 1. ใหค้ าแนะนาและการดแู ลใหม้ ารดาหายใจและเบ่งอย่างถกู ตอ้ งและถกู วิธีขณะทมี่ ดลกู หดรดั ตวั โดยการเบ่งอยา่ งถกู วิธีหนา้ จะตอ้ งไมแ่ ดง Perineum ตงึ rectum จะตอ้ งบาน เพื่อบรรเทาอาการปวด และทารกสามารถคลอดไดอ้ ยา่ งปลอดภยั ดงั นเี้ มื่อมดลกู หดรดั ตวั มารดาหายใจลา้ งปอด 1ครง้ั คือใหห้ ายใจเขา้ ทางจมกู ชา้ ๆ ลกึ ๆ และหายใจออกทางปากชา้ ๆ เพื่อลา้ งปอด 1-2ครง้ั และเร่ิมตน้ ใหมเ่ มอ่ื มดลกู บีบตวั ใหมก่ ารหายใจในชว่ งทม่ี ีลมเบ่งคลอด ใหห้ ายใจเขา้ ใหเ้ ต็มท่ใี หล้ ึกท่ีสดุ ทง้ั ทางปากและทางจมกู แลว้ กลน้ั หายใจไวป้ ิ ดปากใหแ้ นน่ ออกแรงเบ่งไปบริเวณชอ่ งคลอดพรอ้ มกบั หายใจออก ทาหลาย ๆ ครง้ั ตดิ ตอ่ กนั ทาซา้ จนมดลกู คลายตวั หายใจลา้ งปอด 1ครงั้ และหายใจปกตติ ลอดระยะท่มี ดลกู คลายตวั

2. ดแู ลใหม้ ารดาไดพ้ กั ผอ่ นอยา่ งเต็มท่ีในชว่ งทม่ี ดลกู คลายตวั โดยไมพ่ ดู คยุ หรือสง่ เสยี งรบกวนมารดา เพ่ือใหม้ ารดามีพลงั ไวใ้ ชใ้ น การเบง่ คลอดมากขน้ึ 3. กลา่ วคาชมเชยและพดู ใหก้ าลงั ใจมารดาเม่อื เบ่งคลอดไดถ้ กู วิธี เนอ่ื งจากจะชว่ ยใหม้ ารดาเกดิ ความกระตอื รือรน้ และมกี าลงั ใจใน การเบง่ คลอดมากขน้ึ 4.แจง้ ใหม้ ารดาทราบถึงความกา้ วหนา้ ของการคลอด รวมทง้ั แผนการชว่ ยการคลอด พรอ้ มทงั้ ใหก้ าลงั ใจในการเบ่งคลอด เพื่อให้ มารดามีความวิตกกงั วลและกลวั ตอ่ การคลอดลดลง 5. ดแู ลความสขุ สบายของมารดา ถา้ มารดามเี หงอื่ ออกมาใหใ้ ชผ้ า้ ชบุ นา้ เช็ดบริเวณใบหนา้ ลาคอเพ่ือใหม้ ารดาสขุ สบายขน้ึ 6. พดู ปลอบโยนและแสดงความเห็นใจในความเจ็บปวดที่มารดากาลงั เผชญิ เพื่อใหม้ ารดาผอ่ นคลายทางดา้ นจิตใจเกดิ ความอบอนุ่ และมีกาลงั ใจ การประเมินผล 15/ต.ค/63 ระยะที่ 2ของการคลอด ใชเ้ วลา 50 นาที มารดาสามารถควบคมุ การหายใจและการเบ่งคลอดไดถ้ กู วิธี

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 6 มารดามีอาการอ่อนเพลียเน่ืองจากสญู เสียพลงั งานจาการคลอดบตุ ร ขอ้ มลู สนบั สนนุ S : - มารดาหลงั คลอดบอกวา่ “รสู้ ึกออ่ นเพลีย ขอดม่ื นา้ ” O : - มกี ารสญู เสียเหงอ่ื มากในระยะคลอด -สภาพรา่ งกายมอี าการขาดนา้ เชน่ ปากแหง้ กระหายนา้ -มารดาขอดมื่ นา้ วตั ถปุ ระสงค์ มารดาไดร้ บั สารนา้ และอาหารอย่างเพียงพอภายหลงั คลอดเพื่อใหร้ า่ งกายสามารถกลบั สสู่ ภาพปกตไิ ดเ้ ร็วข้ึน เกณฑก์ ารประเมินผล 1. มารดาไดร้ บั สารนา้ และอาหารอย่างเพียงพอภายหลงั คลอด 2. ชพี จรและความดนั โลหิตของผคู้ ลอดอยใู่ นเกณฑป์ กติ - BP = 90/60 mmHg - 140/90 mmHg,PR = 60 - 100 /min, RR = 16 - 24/min,BT = 36.5 - 37.4 .C 3. ริมฝี ปากชมุ่ ชนื้ ผวิ หนงั มีการตงึ ตวั ดี กิจกรรมการพยาบาล 1. ตรวจวดั สญั ญาณชพี ทนั ทีทยี่ า้ ยจากหอ้ งคลอดเพื่อทราบอาการเปล่ยี นแปลงเพราะระหวา่ งคลอดจะสญู เสยี นา้ และเกลือแร่มาก ซ่ึงเป็ น สาเหตใุ หอ้ อ่ นเพลียเป็ นลมหมดสตไิ ด้

2. ประเมินลกั ษะการขาดนา้ จากสง่ิ ตอ่ ไปนี้ ความดนั โลหิตตา่ กว่าระดบั เดมิ อณุ หภมู ิสงู กวา่ ระดบั ปกติ ชพี จรสงู ขน้ึ กวา่ ระดบั ปกติ ปัสสาวะออกนอ้ ยกว่าปกติ ริมฝี ปากแหง้ การตงึ ตวั ของ ผวิ หนงั ลดลงถา้ มีอาการสญู เสยี นา้ มาก ตอ้ งรายงานแพทยเ์ พ่ือใหส้ ารนา้ ทางเสน้ เลอื ดดาทดแทน เพราะการเสียนา้ จานวนมากตอ้ งรายงานแพทยเ์ พ่ือใหส้ ารนา้ ทางเสน้ เลอื ดดาทดแทนเพราะการเสยี นา้ จานวนมากและร่างกายมีภาวะขาดนา้ จะทาใหเ้ ป็ นอนั ตรายตอ่ ผคู้ ลอดได้ 3. จดั วางส่งิ ของภายในตกึ ใหเ้ ป็ นระเบียบเรียบรอ้ ย มีแสงสวา่ งเพียงพอ และจดั ของใชใ้ หผ้ คู้ ลอดสามารถหยิบใชง้ านไดส้ ะดวก 4. ยกไมก้ นั้ เตยี งทงั้ 2 ขา้ งขน้ึ ทกุ ครงั้ หลงั ใหก้ ารพยาบาลเสร็จ เพ่ือป้ องกนั ผคู้ ลอดพลดั ตกเตยี ง 5. จดั สภาพแวดลอ้ มใหส้ งบ ใหผ้ คู้ ลอดไดพ้ กั ผอ่ นเต็มที่ในระยะ 2 ชวั่ โมงกอ่ นยา้ ยไปแผนกหลงั คลอด 6. แนะนาใหผ้ คู้ ลอดรบั ประทานอาหารใหค้ รบ 5 หมู่ ทานอาหารทีม่ ีประโยชน์ และเพียงพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย 7. ดแู ลใหน้ อนอย่างเพียงพอ ใหก้ ารรกั ษาและการพยาบาลในครง้ั เดยี วกนั เพ่ือลดการรบกวนการ พกั ผอ่ นของมารดา 8. แนะนาผคู้ ลอดระมดั ระวงั การลกุ เดนิ เขา้ หอ้ งนา้ ตอ้ งคอยใหญ้ าตดิ แู ลไมใ่ หเ้ ขา้ หอ้ งนา้ คนเดยี ว เพราะผคู้ ลอดอย่ใู นสภาพยงั ไมส่ มบรู ณ์ แข็งแรงเต็มทีม่ โี อกาสเป็ นลมหนา้ มดื และลม้ ไดร้ บั บาดเจ็บได้ ควรแนะนาใหป้ ัสสาวะบนเตยี ง โดยการนา bed pan มารองรบั ปัสสาวะ ใหท้ เ่ี ตยี ง การประเมินผล 15/ต.ค/63 มารดาไดร้ บั สารนา้ และอาหารอย่างเพียงพอในระยะหลงั คลอด Vital sign อย่ใู นมเกณฑป์ กติ BP = 100/70 mmHg - 110/80 mmHg PR = 70 - 80/min RR = 20 - 22/min ริมฝี ปากแหง้ เล็กนอ้ ย ผิวหนงั มกี ารตงึ ตวั ดี

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 7 สง่ เสรมิ สมั พนั ธภาพระหว่างมารดาและทารกแรกคลอด ขอ้ มลู สนบั สนนุ S:- O: มารดาอายุ 30ปี G1P0000 GA 38+4 wk วตั ถปุ ระสงค์ ทารกและมารดาเกิดสมั พนั ธภาพและความรกั ใคร่ผกู พนั ตอ่ กนั เกณฑก์ ารประเมนิ ผล มารดาสามารถสรา้ งสมั พนั ธภาพตอ่ ทารกไดอ้ ยา่ งเหมาะสม กิจกรรมการพยาบาล 1. สง่ เสริมใหม้ ารดามโี อกาสสมั ผสั กบั บตุ รในระยะ sensitive period คือในชว่ ง 30 นาทีแรกหลงั คลอดเพื่อ 2. ก่อใหเ้ กดิ ความรกั ความผกู พนั ระหว่างมารดาและทารก 2. ดแู ลใหม้ ารดาเริม่ ตน้ การเล้ยี งลกู ดว้ ยนมแมภ่ ายใน 1 ชวั่ โมงเเรก(early bonding)หลงั คลอดสามารถเพิ่มอตั รา และเพม่ิ ระยะเวลาในการเล้ียงลกู ดว้ ยนมมารดาใหน้ านขนึ้

3. จดั ใหม้ ารดาอยกู่ บั บตุ รโดยเร็วเพ่อื ใหม้ ารดาไดเ้ รยี นรทู้ จี่ ะเลย้ี งดทู ารกและเรยี นรพู้ ฤตกิ รรมของทารก 4. กระตนุ้ ใหม้ ารดาเกดิ ความรสู้ กึ ทดี่ กี บั ทารก เชน่ พดู คยุ ใหม้ ารดามองเห็นความนา่ รกั ของทารก ให้ มารดาสมั ผสั และประสานสายตากบั ทารก 5. ตอบสนองความตอ้ งการของมารดาทง้ั ทางดา้ นร่างกายและจติ ใจในชว่ งทม่ี ารดามอี าการอ่อนเพลยี ไม่ สขุ สบาย เชน่ การพกั ผอ่ น การบั ประทานอาหาร บรรเทาความสขุ สบาย เพอื่ ใหม้ ารดามคี วามพรอ้ มทง้ั ร่างกายและจติ ใจการเลยี้ งดทู ารกและสรา้ งสมั พนั ธภาพทด่ี กี บั ทารก 6. ดแู ลค่อยชว่ ยใหก้ าลงั ใจและใหค้ าแนะนาในการเลย้ี งดทู ารกตอ่ ไปในอนาคต และเปิ ดโอกาสใหม้ ารดาได้ ดแู ลทารกดว้ ยตนเอง เพอื่ ใหม้ ารดาไดเ้ กดิ ความมนั่ ใจและความรสู้ กึ วา่ มผี คู้ ่อยใหค้ วามชว่ ยเหลอื และเป็ นกาลงั ใจ ใน การเลย้ี งดู และควรสง่ เสริมใหม้ ารดาเลยี้ งทารกดว้ ยนมตนเองจะชว่ ยใหม้ คี วามผกู พนั ธม์ ากย่งิ ขนึ้ การประเมนิ ผล 15/ต.ค/63 มารดาสามารถสรา้ งสมั พนั ธภาพตอ่ ทารกไดอ้ ย่างเหมาะสม โดยใช้ skin-skin contact

ระยะ 3 ของการคลอด 8 เฝ้ าระวงั การเกิดภาวะตกเลอื ดหลงั คลอด 9 สง่ เสริมในการคลอดรกในระยะท่ี3ดาเนนิ ไปตามปกติ

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 8 เฝ้ าระวงั การเกดิ ภาวะตกเลอื ดหลงั คลอด ขอ้ มลู สนบั สนนุ S:- O: blood loss 150 cc วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อเฝ้ าระวงั ภาวะตกเลอื ดหลงั คลอด เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. สญั ญาณชีพอยใู่ นเกณฑป์ กติ ความดนั โลหิต 90/60 – 140/90 mmHg ชพี จร 60 – 100/min อณุ หภมู ริ ่างกาย 36.5 – 37.5 c อตั ราการหายใจ 16 – 24/min 2. มารดาไมม่ อี าการแสดงของภาวะตกเลอื ด เชน่ หนา้ มอื ใจสนั่ มอื เย็น ซีด วิงเวยี นศีรษะ 3. ระดบั การลอยตวั ของมดลกู เหนอื หวั เหนา่ (Symphysis Pubic) นอ้ ยกวา่ 5 นวิ้ 4. มดลกู มลี กั ษณะ กลม แข็ง หดรดั ตวั ดี 5. ปริมาณเลอื ดทอ่ี อกขณะคลอด ไมม่ ากกวา่ 500 ml

กจิ กรรมการพยาบาล 1.สงั เกตและประเมนิ การเสียเลือดทอี่ อกจากชอ่ คลอด เพื่อตดิ ตามอาการเสยี เลือดและสามารถใชก้ ารพยาบาลอย่างเหมาะสม 2.ประเมินกระเพาะปัสสาวะใหก้ ระเพาะปัสสาวะวา่ งอย่ตู ลอดเวลา หากมารดาไมส่ ามารถปัสสาวะเองได้ ใหส้ วนปัสสาวะท้ิงเพ่ือชว่ ย ใหม้ ดลกู หดรดั ตวั ดี ไมข่ ดั ขวางการหดรดั ตวั ของมดลกู 3.ประเมนิ สญั ญาณชพี หลงั รกคลอดเพ่ือประเมินการไหลเวียนเลือดและการตกเลือด 4.ทาคลอดรกอยา่ งถกู วิธี Modified crede’maneuver โดยผทู้ าคลอดใชม้ ือขวาจบั ยอดมดลกู คลงึ มดลกู ใหแ้ ข็งตวั จบั มดลกู ใหม้ าอยู่ กลางหนา้ ทอ้ ง ใชอ้ งุ้ มือดนั มดลกู สว่ นบนลงมาหาป่ ุมกระดกู Sacrum เมอ่ื รกผา่ นชอ่ งคลอดแลว้ 2/3 ของรก ใชม้ อื ซา้ ยรองรบั รก ไวห้ มนุ ไปทางเดยี วกนั เพ่ือใหเ้ ยื่อหมุ้ เด็กลอกตวั ไดด้ ี สว่ นมือขวาทด่ี นั ยอดมดลกู ใหเ้ ปลีย่ นมากดตรงหวั เหนา่ ดนั มดลกู ขน้ ไปเพ่ือ ชว่ ยใหเ้ ยื่อหมุ้ ทารกคลอดออกมา 5.ให้ Oxytocin 10 unit IM ทนั ที่ทท่ี ารกคลอดไหลห่ นา้ การประเมินผล 15/ต.ค/63 มารดาอยใู่ นเกณฑป์ กติ คือ BP 128/78 mmHg PR 84ครงั้ /นาที RR 20ครง้ั /นาที ไมม่ ีอาการหนา้ มือ ใจสนั่ มือ เย็น ซีด วิงเวียนศีรษะ,มดลกู กลม แข็ง หดรดั ตวั ดี

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 9 สง่ เสรมิ ในการคลอดรกในระยะท่ี3ดาเนินไปตามปกติ ขอ้ มลู สนบั สนนุ O : คลอดทารก เวลา 15.29 น. วตั ถปุ ระสงคเ์ พื่อสง่ เสริมการคลอดรกท่ถี กู ตอ้ งและดาเนนิ การคลอดรกใหเ้ ป็ นไปตามปกติ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. ระยะเวลาของคลอดรกในครรภห์ ลงั ใชเ้ วลาไมเ่ กิน 15-30 นาที 2. Vital signs ของมารดาอย่ใู นเกณฑป์ กติ คือ BP 90/60 - 120/90 mmHg PR 60-100 ครงั้ /นาที RR 16-24 ครง้ั / นาที T 36.5-37.4 °C กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ อาการแสดงของการลอกตวั ของรก มี 3 sign การเปลี่ยนแปลงของมดลกู (Uterine sign) มดลกู จะหดตวั กลม แข็ง ขนาดเล็กลงเปลี่ยนรปู รา่ งจากแบนเป็ นกลมเอียงไปทางขวา อาการทางอวยั วะสบื พนั ธ์ุ (Vulva sign) จะพบเลอื ดออกมา ทางชอ่ งคลอด พบในรายที่มกี ารลอกตวั ของรกแบบ Duncan’s method ,ดกู ารเคล่อื นตา่ ของสายสะดอื (Cord sign) สาย สะดอื จะเคลื่อนตา่ ลงไมพ่ บชพี จรของสายสะดอื และสายสะดอื เกลียวคลายออก ทดสอบโดยการทา cord test โดยใชม้ อื กด บริเวณเหนอื กระดกู หัวเหนา่ ถา้ สายสะดอื ไมเ่ คลือ่ นตามแสดงว่ารกลอกตวั และลงมาอยสู่ ว่ นลา่ งของมดลกู แลว้ กอ่ นทาคลอด รกจะตอ้ งพิจารณาอาการแสดงก่อนว่ารกมกี ารลอกตวั สมบรู ณแ์ ลว้

ระยะ 4 ของการคลอด 10 เสยี่ งต่อการเกิดภาวะตกเลอื ดหลงั คลอดเน่ืองจากการแผลฉีก ขาดของแผลฝี เยบ็ 11 ไมส่ ขุ สบายเนื่องจากปวดบรเิ วณแผลฉีกขาดของฝี เยบ็ 12 สง่ เสรมิ บทบาทการเป็ นมารดา

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 10 เสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะตกเลือดหลงั คลอดเนื่องจากการแผลฉีกขาดของ แผลฝี เย็บ ขอ้ มลู สนบั สนนุ O : ตดั ฝี เย็บแบบ Left medio-lateralepisiotomy : มารดามแี ผลในโพรงมดลกู จากการลอกตวั ของรก แบบSchultze’s method : มารดา เสียเลือดระหวา่ งคลอด 150 cc A:มารดามีแผลในโพรงมดลกู จากการลอกตวั ของรก การตดั บริเวณฝี เย็บเพื่อขยายปากชอ่ ง คลอดซึ่งจะทาในระยะคลอดคลอด ซง่ึ แผลดงั กลา่ วมกั ถกู ตดั โดยกรรไกรผา่ ตดั เม่อื ฝี เย็บยืดและตงึ เมื่อศีรษะทารกโผลใ่ หเ้ ห็นทีป่ ากชอ่ งคลอด ทาใหม้ ีการฉีดขาดของหลอด เลอื ดทม่ี าเลย้ี งบริเวณชอ่ งคลอด วตั ถปุ ระสงค์ : เพ่ือเฝ้ าระวงั ภาวะตกเลือดหลงั คลอด เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. สญั ญาณชพี อย่ใู นเกณฑป์ กติ ความดนั โลหิต 90/60 – 140/90 mmHg ชพี จร 60 – 100/min อณุ หภมู ริ ่างกาย 36.5 – 37.5 c อตั ราการหายใจ 16 – 24/min 2. มารดาไมม่ อี าการแสดงของภาวะตกเลือด เชน่ หนา้ มอื ใจสนั่ มือเย็น ซีด วิงเวียนศีรษะ 3. ระดบั การลอยตวั ของมดลกู เหนอื หวั เหนา่ (Symphysis Pubic) นอ้ ยกว่า 5 นว้ิ 4. มดลกู มีลกั ษณะ กลม แข็ง หดรดั ตวั ดี 5. ปริมาณเลือดทีอ่ อกขณะคลอด ไมม่ ากกวา่ 500 ml

กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ อาการและอาการท่แี สดงออกของภาวะตกเลอื ด เชน่ อ่อนเพลีย ความรสู้ กึ ตวั ลดลง เย้ือบตุ าซีด เพ่ือทราบการเปลย่ี นแปลงของ รา่ งกาย สามารถใหก้ ารพยาบาลอย่างทนั ถ่วงทแี ละเหมาะสม 2. ประเมนิ 4 T Tone การหดรดั ตวั ของมดลกู ,Trauma บาดแผลฉีกขาดของทางคลอด, Tissue เนอื้ เย่ือ คา้ งของเนอื้ รกหรือบางสว่ นของ ตวั ออ่ น , Thrombin การแข็งตวั ของเลอื ด 3. ตรวจสอบสว่ นประกอบของรกและเย่ือหมุ้ รก เพ่ือป้ องกนั รกคา้ ง 4. วดั สญั ญาณชพี ทกุ 15 นาที 4 ครง้ั ทกุ 30 นาที 2 ครงั้ ทกุ 1 ชวั่ โมง จนกวา่ จะคงที่ เพื่อตดิ ตามอาการของภาวะตกเลือดหลงั คลอด โดยเฉพาะความดนั โลหิต ชพี จร และอตั ราการหายใจ เพราะการเปลย่ี นแปลงของสญั ญาณชพี จะทาใหท้ ราบวา่ สภาพร่างกายของผคู้ ลอด อยใู่ นสภาวะปกตหิ รือไม่ หากพบความผิดปกตคิ วรรีบรายงานแพทยแ์ ละใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตอ่ ไป 5. ประเมนิ การหดรดั ตวั ของมดลกู ทกุ 15 นาทีใ่ น 1 ชวั่ โมงแรก และ ทกุ 30 นาทีในชวั่ โมงที่ 2 เพ่ือใหห้ ลอดเลือดหดตวั ดแี ละป้ องกนั การ ตกเลือด 6. แนะนามารดาคลงึ มดลกู เพื่อใหม้ ดลกู แข็งตวั ดี ป้ องกนั การตกเลือด 7. ประเมนิ การเพาะปัสสาสะ ใหก้ ระเพาะปัสสาวะว่าง หากกระเพาะปัสสาวะไมว่ ่าง ใหส้ วนปัสสาวะท้งิ เพื่อชว่ ยใหม้ ดลกู หดรดั ตวั ดี ไม่ ขดั ขวางการหดรดั ตวั ของมดลกุ 8. ดแู ลทาความสะอาดอวยั วะเพศ และปริมาณเลือดท่ีออกเป้ื อนผา้ อนามยั เพ่ือทราบปริมาตรเลอื ดทอี่ อดจากชอ่ งคลอดและสามารถให้ การพยาบาลอยา่ งเหมาะสม 9. ตรวจดอู วยั วะเพศภายนอกและแผลฝี เย็บ วา่ บวม แดงหรือไม่ เพ่ือทราบการเปลย่ี นแปลงของรา่ งกาย สามารถใหก้ ารพยาบาลอยา่ งทนั ถ่วงทแี ละเหมาะสม

10. ใหท้ ารกไดด้ ดู นมบ่อยๆทกุ 2-3ชวั่ โมง เพราะจะทาใหร้ า่ งกายของผคู้ ลอดหลงั่ ฮอรโ์ มน oxytocin ออกมา ซึ่งฮอรโ์ มน ตวั นจ้ี ะชว่ ยในเรอื่ งการหดรดั ตวั ของมดลกู ได้ 12. ควรรบั ประทานอาหารใหค้ รบ 5 หมู่ รบั ประทานอาหารท่ีมีประโยชนต์ ่อร่างกาย โดยเฉพาะอาหารทเ่ี ป็ น high protein เชน่ เนอ้ื นม ไข่ หรือผกั ผลไมท้ ม่ี วี ิตามนิ ซีสงู เชน่ ฝรงั่ สม้ เพราะสารอาหารเหลา่ นจ้ี ะชว่ ยซ่อมแซมแผลใหห้ ายไดเ้ ร็วขน้ึ 13. หากมอี าการผดิ ปกติ เชน่ หนา้ มดื ใจสนั่ วิงเวียนศีรษะ เปล่ยี นผา้ อนามยั มากกว่า2ชน้ิ ภายใน 1 ชวั่ โมง ควรแจง้ เจา้ หนา้ ท่ีใหท้ ราบ 14. ตรวจดอู วัยวะสบื พนั ธภ์ ายนอกและบาดแผล เพื่อทราบการเปลีย่ นแปลงของร่างกาย และสามารถใหก้ ารพยาบาลอย่าง ทนั ทว่ งทแี ละเหมาะสม การประเมนิ ผล 15/ต.ค/63 มารดาอย่ใู นเกณฑป์ กติ คือ BP 128/78 mmHg PR 84ครงั้ /นาที RR 20ครงั้ /นาที มารดาไมม่ อี าการแสดงของภาวะตกเลือด เชน่ หนา้ มอื ใจสนั่ มอื เย็น ซีด วิงเวียนศีรษะ

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 11 ไมส่ ขุ สบายเนื่องจากปวดบรเิ วณแผลฉีก ขาดของฝี เยบ็ ขอ้ มลู สนบั สนนุ S:-ผคู้ ลอดบอกว่า “ปวดบรเิ วณแผลฝี เย็บซ O:-ลกั ษณะมดลกู กลมแข็งเอยี งไปทางดา้ นขวา - แผลฝี เย็บแบบ Left medio-lateral Episiotomy -pain score 5 คะแนน หนา้ นว่ิ ค้ิวขมวดเวลาเคล่ือนไหวร่างกาย วัตถปุ ระสงค์ อาการปวดมดลกู และอาการเจ็บบริเวณฝี เย็บลดลง ลกั ษณะแผลฝี เย็บไมม่ อี าการบวมหรือเลอื ดคัง่ เกณฑก์ ารประเมนิ ผล 1. อาการปวดมดลกู และเจ็บแผลฝี เย็บลดลง ผคู้ ลอดสขุ สบายขน้ึ พกั ผอ่ นได้ 2. Pain score นอ้ ยกว่าหรอื เท่ากบั 3 คะแนน ไมม่ อี าการหนา้ นว่ิ คิ้วขมวด 3. มคี วามมนั่ ใจในการเคลื่อนไหวของร่างกายและลกุ เดนิ ไดถ้ กู ตอ้ งเหมาะสม

กิจกรรมทางการพยาบาล 1. อธิบายใหผ้ คู้ ลอดเขา้ ใจถึงการเจ็บปวดภายหลงั คลอดวา่ จะยงั คงเจ็บปวดบา้ ง เพราะมดลกู ตอ้ งหดรดั ตวั ตามธรรมชาตเิ พื่อ 2. ปรบั เขา้ สภู่ าวะปกตแิ ละบริเวณท่ีฉีกขาดของเย่ือบโุ พรงมดลกู ไดเ้ ย็บ เนอื่ งจากเป็ นแผลฉีกขาด เนอื้ เย่ือบริเวณนนั้ ถกู ทาลาย จะ มคี วาม 3. เจ็บปวดระยะหนงึ่ แลว้ จะกลบั คืนหายเป็ นปกติ 2. ตรวจสอบการหดรดั ตวั ของมดลกู วา่ มีการหดรดั ตวั ท่รี นุ แรงมากกวา่ ปกตหิ รือไม่ เพราะปกตกิ ารหดรดั ตวั ของมดลกู จะเป็ น จงั หวะและมรี ะยะพกั ถา้ พบผิดปกติ เชน่ คลาพบมดลกู ออ่ นนมุ่ มเี ลอื ดออกจานวนมากทางชอ่ งคลอด ชว่ ยคลงึ มดลกู แลว้ ยงั คง หดรดั ตวั ไมด่ ี ตอ้ งรายงานแพทยเ์ พ่ือใหก้ ารรกั ษาตอ่ ไป 3. ตรวจสอบแผลที่ฉีกขาดของเย่ือบโุ พรงมดลกู ว่ามีเลือดซึม หรือบวมหรือไม่ เพราะอาจเป็ นอาการท่ีบง่ บอกถึงภาวะ Hematoma ของแผล ถา้ กอ้ นเลือดมขี นาดโตขน้ึ เรื่อยๆ จะทาใหม้ ีการเสยี เลอื ด ถา้ พบตอ้ งรีบรายงานแพทยแ์ ละใหก้ าร ชว่ ยเหลือตอ่ ไป 4. แนะนาวิธีบรรเทาอาการปวดของแผลฝี เย็บและมดลกู โดยใชเ้ ทคนคิ ผอ่ นคลายโดยการเบ่ียงเบน ความสนใจ เชน่ การอ่านหนงั สือ การฟังเพลง การนงั่ สมาธิ เพื่อลดความวิตกกงั วล ความกดดนั ทาง จิตใจ 5. ชว่ ยเหลือผคู้ ลอดในการทากิจกรรมบางอยา่ ง ที่ผคู้ ลอดไมส่ ามารถทาไดด้ ว้ ยตนเอง การประเมนิ ผล 15/ต.ค/63 อาการปวดมดลกู และเจ็บแผลฝี เย็บลดลง พกั ผอ่ นได้ Pain score นอ้ ยกว่าหรือเทา่ กบั 3 คะแนน มอี าการหนา้ นวิ่ คิ้ว ขมวดเวลาเคลือ่ นไหวร่างกาย

ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลขอ้ ที่ 12 สง่ เสรมิ บทบาทการเป็ นมารดา ขอ้ มลู สนบั สนนุ S:-ผคู้ ลอดบอกว่า “ไมม่ นั่ ใจในบทบาทการเป็ นมารดา” O:-G1P0000 วัตถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหม้ ารดาสามารถปรบั ตวั การเป็ นมารดาไดอ้ ย่างเหมาะสม เกณฑก์ ารประเมนิ ผล มารดาสามารถแสดงบทบาทการเป็ นมารดาได้ เชน่ การใหน้ มบตุ ร การอมุ้ ทารกทีถ่ กู วิธี กิจกรรมทางการพยาบาล 1.ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพจิตของมารดาหลงั คลอด เพื่อชว่ ยเหลอื การปรบั บทบาททีเ่ หมาะสม 2. ประเมนิ การปรบั ตวั ของมารดาในระยะหลงั คลอด เนอ่ื งจากมารดาท่ีมกี ารปรับตวั ในระยะหลงั คลอดไดด้ ี จะมกี ารรบั รถู้ ึง การแสดงพฤตกิ รรมและการตอบสนองทารกไดด้ แี ละมคี วามพรอ้ มในการเขา้ มามปี ฏิสมั พนั ธก์ บั ทารก