97 บทท่ี 7 สาธารณสุขมลู ฐาน 13. การป้องกนั ควบคมุ อุบตั เิ หตุ อบุ ตั ิภัย และโรคไม่ตดิ ต่อ อสม. รว่ มกนั คน้ หาผปู้ ว่ ยเบาหวาน ความ ดันโลหิต มะเร็ง พร้อมทั้งจัดทำทะเบียนรายชื่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาหรือส่งต่อวิธีการปฏิบัติตนให้พ้นจาก การเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อต่าง ๆ ให้ความรู้แก่ประชาชนถึงแนวทางการป้องกันและควบคุมอุบัติเหตุ อุบตั ิภยั ตลอดจนสรา้ งเสรมิ ความมีนำ้ ใจและเอ้ืออาทรต่อผู้พิการในชมุ ชนและรว่ มกันฟื้นฟสู ภาพผู้พกิ าร 14. เอดส์ อสม. ให้ความร้กู ับประชาชนให้ทราบถึงความสำคญั และความจำเปน็ ในการควบคุมป้องกัน การแพร่ระบาดของโรคเอดส์ ร่วมกันจัดกิจกรรมรณรงค์ให้ความรู้ ความเข้าใจ ทัศนคติ และการปฏิบัติที่ ถูกต้องในการป้องกนั และควบคมุ โรคเอดส์ ตลอดจนมคี วามสามารถในการดแู ลผปู้ ว่ ยเอดส์ใหส้ ามารถอาศัยอยู่ ในชมุ ชนได้โดยชุมชนยอมรับและไม่แพรก่ ระจายโรคเอดสส์ ู่คนในชมุ ชน องค์ประกอบของงานสาธารณสขุ มูลฐานทง้ั 14 องค์ประกอบนี้ ไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งเร่มิ ทเี ดียวพร้อมกันหมด ทุกอย่างอาจจะเริ่มในเรื่องที่ประชาชนคิดว่าเป็นเรื่องที่มีความจำเป็นจริง ๆ ของชุมชนของตนเองก่อนแล้ว ภายหลังตอ่ มากข็ ยายตอ่ ไปได้อีกและถ้าหากชุมชนใดไมม่ ีปญั หาในบางเร่ืองเหล่าน้ี องคป์ ระกอบทดี่ ำเนินการก็ อาจลดลงไดต้ ามสภาพของความเปน็ จริงของชุมชนนนั้ ๆ 5. หลักการท่สี ำคัญของสาธารณสุขมลู ฐาน หลักการที่สำคัญของการสาธารณสุขมูลฐานมี 4 ประการคอื 1. การมีส่วนร่วมของชุมชน (People Participation = P.P หรือ Community Participation, Community Involvement = C.I) ซงึ่ สำคัญต้งั แตก่ ารเตรียมเจา้ หนา้ ที่เตรยี มชมุ ชน การฝึกอบรม การติดตามดำเนินกิจกรรมต่าง ๆ ให้ประชาชนในหมู่บ้านได้รู้สึกเป็นเจ้าของและเข้ามาร่วมช่วยเหลืองานด้าน สาธารณสุข ทงั้ ด้านกำลังคน กำลงั เงนิ และวสั ดุอปุ กรณต์ ่าง ๆ มไิ ดห้ มายถงึ ชมุ ชนใหค้ วามร่วมมือกับเจ้าหน้าที่ ของรฐั ในการพัฒนา หากแต่หมายถึงประชาชนในชมุ ชนนัน้ เป็นผู้ตระหนักถึงปัญหาของชมุ ชนของตนเป็นอย่าง ดีจึงเป็นผู้กำหนดปัญหาสาธารณสุขของชุมชนน้ันเองเปน็ ผู้วิเคราะห์ปญั หา ตลอดจนแนวทางแก้ไขปัญหาของ ชุมชน ทั้งนี้โดยชุมชนมีความสามารถในการแยกแยะได้ว่าวิธีการแก้ปัญหาใดประชาชนในชมุ ชนสามารถแกไ้ ข ได้วิธีการใดอยู่นอกเหนือความสามารถของชุมชน ก็ให้เจ้าหน้าที่ของรัฐ บุคคลหรือองค์กรภายนอกเข้ามาช่วย แก้ไขปัญหา รูปแบบการมีส่วนร่วมของประชาชนมีได้หลายรูปแบบ ตัวอย่างของรูปแบบการดำเนินงานท่ผี ่าน มา ไดแ้ ก่ - การสำรวจและใชผ้ ลการสำรวจความจำเปน็ พนื้ ฐาน (จปฐ.) - การจัดตง้ั กองทุนหมุนเวยี นในหมบู่ า้ นเพือ่ แกป้ ญั หาสาธารณสุข - การจัดตงั้ ศนู ย์สาธารณสุขมลู ฐานชุมชน (ศสมช.) - การคดั เลือกและฝึกอบรม อสม. กสค. เปน็ ต้น 2. การใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม (Appropriate Technology = AT) เทคนิคและวิธีการที่ใช้ในงาน สาธารณสุขมูลฐาน ควรเป็นเทคนิควิธีการที่ง่ายไม่ซับซ้อน ยุ่งยากเหมาะสมกับแต่ละสภาพท้องถิ่นและ ประชาชนสามารถปฏิบัติได้ เทคนิควิธีการซ่ึงหมายรวมตัง้ แต่วิธีการค้นหาปัญหาขบวนการในการแก้ไขปญั หา จนกระทั่งถึงเทคนิคในการแก้ไขปัญหาโดยชุมชนเอง เช่น การทำระบบประปาดว้ ยปลอ้ งไม้ไผ่ การใช้สมุนไพร
98 บทท่ี 7 สาธารณสขุ มลู ฐาน ในชุมชน การใช้ระบบการนวดไทยเพื่อบรรเทาอาการปวดเมื่อย เป็นต้น เทคนิคเหล่านี้อาจเป็นภูมิความรู้ ดั้งเดิมในชุมชนที่ชุมชนมีการถ่ายทอดในการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขของตนเองมาเป็นเวลาช้านานแล้ว เช่น การใช้ยาหรือแพทย์แผนไทยในการรักษาพยาบาลโรคบางอย่าง หรือการนวดไทยหรือเป็นภูมิความรู้ใหม่ท่ี ชุมชนได้เรียนรู้เพิ่มเติมว่าเหมาะสมกับชุมชนในการแก้ปัญหา เช่น การใช้อาหารเสริมในการแก้ไขปัญหา โภชนาการ การจัดทำโอ่งน้ำเพื่อเก็บน้ำสะอาด เป็นต้น หากการเรียนรู้ไปยังอีกชุมชนหนึ่งในลักษณะท่ี ประชาชนถ่ายทอดความรู้สู่ประชาชนด้วยกันเอง อาจจะเกิดขึ้นโดยธรรมชาติหรือโดยการสนับสนุนช่วยเหลอื ของเจ้าหน้าที่ภาครัฐ โดยวิธีการที่เรียกว่า การแลกเปลี่ยนเทคโนโลยีระหว่างหมู่บ้านหรือ TVDV (Technology cooperation among developing villages) จะทำให้ขบวนการเรียนรู้เหล่านี้เป็นไปโดย กว้างขวาง รวดเร็ว ซึ่งจะเป็นประโยชน์กับประชาชนในการแก้ไขปัญหาของเขาเองท่ีประชาชนสามารถปฏิบตั ิ ได้ 3. มีการปรับระบบบริการพื้นฐานของรัฐเพื่อรองรับการสาธารณสุขมูลฐาน (Reoriented Basic Health Service = BHS) หรือ Health Infrastructure ระบบบริการของรัฐ และระบบบริหารจัดการที่มีอยู่ แลว้ ของรัฐ จะต้องปรับใหเ้ ชือ่ มต่อและรองรบั งานสาธารณสุขมูลฐานดว้ ย ทัง้ นโ้ี ดยมคี วามมุ่งหมาย ดงั นี้ คอื 3.1 ตอ้ งการใหเ้ กดิ การกระจายการครอบคลุมบริการใหท้ ว่ั ไป (Coverage) 3.2 การกระจายทรัพยากรลงส่มู วลชน (Resource Mobilization) 3.3 การจัดระบบส่งตอ่ ผู้ป่วยที่มีประสิทธภิ าพ (Referal System) ในชว่ งเวลาที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุข มีความพยายามที่จะปรับระบบบริการสาธารณสุข ของรฐั ใหเ้ อื้อต่องานสาธารณสุขมลู ฐาน ดังจะพจิ ารณาไดจ้ ากโครงการตา่ ง ๆ ท่ีสำคัญ คอื - โครงการบตั รสุขภาพ - โครงการพัฒนาระบบบริการของสถานบริการและหน่วยงานสาธารณสุขในส่วน ภูมิภาค (พบส.) - คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอ (คปสอ.) เป้าหมายของการปรับเปลี่ยนระบบบริการสาธารณสุขก็เพื่อที่จะทำให้ประชาชนสามารถที่จะเข้าถึง บริการที่มีคุณภาพได้รวมทั้งสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมได้อย่างแท้จริงการปรับเปลี่ยนระบบบริการ จะตอ้ งมกี ารดำเนินงานในทุกระดับไมว่ ่าจะเป็นระดับสถานีอนามัยซ่ึงอยู่ใกลช้ มุ ชน โรงพยาบาลชุมชนในระดับ อำเภอ โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ในระดับจังหวัด รวมทั้งสถานบริการเฉพาะทางต่าง ๆ เพื่อให้ ประชาชนไดร้ บั บรกิ ารอย่างทวั่ ถงึ เป็นธรรม และได้รบั การส่งตอ่ เพือ่ ดูแลอยา่ งต่อเนื่องเมือ่ มีความจำเป็น 4. การผสมผสานกับงานของกระทรวงอื่น ๆ (Intersectoral Collaboration = IC) งานสาธารณสุข มลู ฐานจะสำเรจ็ ผลได้ตอ้ งผสมผสานทำงานไปด้วยกนั ได้ ทัง้ ภายในกระทรวงและตา่ งกระทรวง แนวคิดที่สำคัญ ของการดำเนินงานในด้านนี้ คือ การประสานเพื่อให้หน่วยงานอื่นทำงานในความรับผิดชอบของหน่วยงาน นั้น ๆ ในลักษณะที่ส่งเสริมหรือสอดคล้องกับการพัฒนาด้านสุขภาพไม่ใช่ขอให้บุคลากรของหน่วยงานอ่ืน มาร่วมกนั ปฏบิ ัติงานภาคสาธารณสุข ปัจจยั สำคญั ท่ีจะช่วยให้การประสานงานระหว่างสาขาเป็นไปอย่างได้ผล
99 บทที่ 7 สาธารณสุขมลู ฐาน คือ ความสามารถในการวิเคราะห์ว่าการดำเนินงานเรื่องอะไรของหน่วยงานใดจะมีส่วนในการส่งเสริมการมี สขุ ภาพดี เช่น การศึกษา การเกษตร การปรับปรงุ ด้านส่งิ แวดล้อม การสง่ เสริมบทบาทขององค์กรชุมชน ฯลฯ การประสานความร่วมมือต้องดำเนนิ การในหลายระดับ แตท่ ส่ี ำคัญนนั้ หากสามารถสร้างให้เกิดความ ร่วมมือเพื่อแก้ปัญหาในชุมชนเป็นหลัก โดยให้ชุมชนเป็นผู้กำหนดหรือตัดสินใจก็จะช่วยให้ความร่วมมือน้ัน ชัดเจนและมีประสิทธิภาพ รูปแบบสำคัญที่มีการศึกษาวิเคราะห์และมีประสิทธิภาพในการส่งเสริมการ ประสานงานระหว่างสาขา คอื การใช้ จปฐ. เปน็ เครือ่ งมอื ในการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนซ่ึงในแง่ของ การส่งเสรมิ การประสานงานระหว่างสาขานั้นถูกเนน้ หนัก คือ การประสานงานเพ่อื ใหห้ นว่ ยงานต่าง ๆ ยอมรับ และรว่ มกันใชเ้ ปา้ หมาย จปฐ. ในสว่ นทเี่ กย่ี วข้องกับหนว่ ยงานของตนเองเป็นเปา้ หมายในการทำงานกนั 6. แนวทางการพฒั นาเทคโนโลยที เี่ หมาะสมในการสาธารณสุขมลู ฐาน การสาธารณสุขมูลฐานนั้นเน้นที่ประชาชนเป็นหลักสำคัญ ดังนั้นเทคโนโลยีจะต้องมีลักษณะง่ายไม่ ซบั ซอ้ น ปลอดภยั และสามารถแกป้ ัญหาพื้นฐานได้ ด้วยเหตุน้เี ทคโนโลยีจึงต้องพัฒนาใหส้ อดคล้องกับลักษณะ ดังกล่าว เทคโนโลยีที่จะผลิตควรรักษาหรือพัฒนาให้มีสภาพที่มีคุณภาพอยู่ตลอดเวลาภายในหมู่บ้านหรือ ชุมชนนั้น ๆโดยประชาชนและทรัพยากรที่มีอยู่ในชุมชนหรือหมู่บ้านนั้น ๆ นั่นเอง เทคโนโลยีที่เหมาะสมท่ี พัฒนาและนำมาใช้ในงานสาธารณสขุ มลู ฐาน ตามองค์ประกอบของการสาธารณสขุ มลู ฐานมี ดงั นี้ คอื 1. เทคโนโลยที เี่ กี่ยวกบั การสุขศึกษา เทคโนโลยีในเรื่องนี้เกี่ยวข้องกับความรู้ ความเข้าใจและพฤติกรรมทางด้านสาธารณะฯของ ประชาชน การให้ความรู้ในเรื่องโรค สาเหตุของการเกิดโรค แนวทางการป้องกันและควบคุมการเกิดโรค ตลอดจนวิธสี ่งเสริมสุขภาพให้แข็งแรงหรือการฟื้นฟสู ภาพให้กลับคืนสู่สภาพปกตภิ ายหลังจากเจ็บป่วย วิธีการ ทจ่ี ะใหป้ ระชาชนทำได้และเขา้ ใจได้อย่างถกู ตอ้ งนนั้ จะต้องพัฒนาเทคโนโลยีให้ง่ายๆ โดยพจิ ารณาถงึ สภาพของ ปัญหาในชมุ ชนว่าคืออะไร แล้วก็พฒั นาเทคโนโลยใี ห้สอดคล้องกับปญั หาเหลา่ นัน้ วสั ดอุ ุปกรณ์ทใี่ ช้ควรจะต้องมี ราคาถูก โดยกำหนดเป็นแบบเรียนอยา่ งงา่ ยๆ มรี ูปภาพทีเ่ หน็ ชัดเจน เขา้ ใจงา่ ย ถ้าจะให้ดีแล้ววสั ดุอปุ กรณ์ควร จะหาจากภายในทอ้ งถ่นิ น้ัน โดยท่ีประชาชนจะตอ้ งมีส่วนร่วมในการพฒั นาเทคโนโลยเี หล่าน้ดี ว้ ย 2. เทคโนโลยที ี่เกย่ี วกบั การควบคมุ โรคติดต่อ โรคติดต่อที่สำคัญ ๆ และมีอันตรายแก่ผู้ป่วยที่พบเห็นกันอยู่เป็นประจำ ในหมู่บ้านตามชนบท ได้แก่ โรคอจุ จาระรว่ ง สาเหตเุ กดิ ขากการรบั ประทานอาหารหรือน้ำที่มีเชื้อโรค เชอื้ โรคน้จี ะแพร่กระจายไปยัง ผู้อื่นได้ ถ้าหากไม่มีการควบคุม เช่น ไม่มีการถ่ายลงส้วมหรือรับประทานอาหารและน้ำที่ไม่สะอาด ก็จะ ก่อให้เกิดอาการอุจจาระร่วงมาก ทำให้ร่างกายของคนขาดน้ำและเกลือแร่ในอดีตใช้น้ำเกลือ ปัจจุบันมี เทคโนโลยีที่ง่าย สะดวก ราคาถูก คือผงน้ำตาลเกลือแร่ หรือ O.R.S. (Orl Rchylration Sal) ซึ่งมีอัตราส่วน การผสมโดยใช้เกลือ 3 ข้อนชา น้ำตาลทราย 2 ช้อนโต๊ะ และน้ำต้มสุก 1 ขวดแม่โขง หรืออาจจะซื้อตามร้าน ขายยาที่มีอยู่โดยท่วั ไป การฝกึ อบรมใหป้ ระชาชนมีความรู้ เร่ืองโรคติดต่ออืน่ ๆ ทพ่ี บได้ตามหมู่บ้านนั้น นับว่า เปน็ การพัฒนาเทคโนโลยที สี่ ำคัญ และพฒั นาสอ่ื ส่ิงพมิ พ์อย่างงา่ ยๆ ใหเ้ หมาะกับชาวบา้ น เพราะเมอ่ื ประชาชน
100 บทที่ 7 สาธารณสุขมลู ฐาน เรียนรแู้ ละเขา้ ใจ เขาก็สามารถทีจ่ ะชว่ ยเหลือตนเอง และเพื่อนบา้ นในระยะแรกเรมิ่ มีการป่วยได้ อย่างไรก็ตาม แนวทางพัฒนาจะตอ้ งคำนึงถึงปัญหาของท้องถ่นิ ต่าง ๆ ดว้ ย 3. เทคโนโลยีท่ีเกยี่ วกบั การอนามยั แม่และเด็ก และการวางแผนครอบครัว สุขภาพของแม่ สุขภาพของเด็กจะดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับความรู้ ความเข้าใจของประชาชนการพัฒนา คู่มือหรือแบบเรียน ตลอดจนวิธีปฏิบัติอย่างง่ายๆ เกี่ยวกับสุขภาพของแม่ในระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอด จัดหาได้ตลอดจนการเลี้ยงดูเด็กตั้งแต่เริ่มคลอดจนถึงวัยก่อนเรียน คู่มือการวางแผนครอบครัวก็นับว่ามี ความสำคัญมาก เช่น ความสำคัญของการชะลอการเกิด วิธีการนี้ใช้ในการคุมกำเนิด ผลดีหรือผลเลียของยา เม็ดคุมกำเนิด ฯลฯ ทั้งหลายเหล่านี้จะต้องพัฒนาให้เป็นวิธีการที่เข้าใจง่ายปฏิบัติได้ง่ายที่สุด ปลอดภัยที่สุด และสะดวกทีส่ ุด 4. เทคโนโลยีท่ีเก่ียวกบั การให้ภมู ิคมุ้ กันโรคในเด็ก โรคติดต่อในเด็กมีความสำคญั และจำเปน็ มากโดยเฉพาะเด็กทม่ี ีอายุระหวา่ ง 0 - 1 ปีกลุ่มของเด็ก ก่อนเรียนคือเดก็ ที่มีอายรุ ะหว่าง 2 - 5 ปี เปน็ กลมุ่ ที่มีความสำคญั เหมอื นกนั แต่ยงั น้อยกว่ากลุม่ แรก เพราะเด็ก ที่มีอายุระหว่าง 0 -1 ปี เป็นเด็กที่มีอัตราการเสี่ยงต่อโรคติดต่อต่าง ๆ โดยเฉพาะโรคติดต่อที่เกี่ยวกับระบบ หายใจ เช่น วัณโรคปอด โรคคอตีบ โรคไอกรน โรคบาดทะยัก ซึ่งเกิดจากเชื้อบาดทะยักเข้าไปตามแผลหรือ ผิวหนัง ที่เกิดขึ้นจะด้วยสาเหตุใด ๆ ก็ตาม โรคเหล่านี้เมื่อเป็นขึ้นแก่เด็กก็อาจทำให้เด็กตายหรือไม่ก็พิการได้ เช่น โรคไปลิโอ ซึ่งเป็นโรคที่เกี่ยวกับระบบประสาท เป็นต้น เทคโนโลยีที่ใช้ในการควบคุมและป้องกันโรค เหล่านี้ยังซับซ้อนอยู่มาก จำเป็นต้องใช้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพราะผู้ที่จะให้วัคซีนป้องกันโรคดังกล่าวจะต้อง ได้รับการฝึกอบรมหลายอย่าง เช่น วิธีให้วัคซีน วิธีเก็บวัคซีน แต่สิ่งที่จำเป็นมากก็คือ คู่มือการพัฒนาความรู้ ใหแ้ กพ่ อ่ แม่ ญาติของเดก็ เพื่อใหเ้ หน็ คุณคา่ ของการใหว้ คั ซีน เพื่อทีเ่ ขาจะได้นำเด็กหรือสนใจทจ่ี ะนำเด็กไปรับ การฉีดวคั ซนี จากเจา้ หนา้ ทีส่ าธารณสุขตามสถานบรกิ ารสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุขได้พัฒนาแบบเรียน อย่างง่ายๆ ให้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุข เพอื่ ใหเ้ ขาสามารถถา่ ยทอดความรเู้ หลา่ น้ใี ห้แกป่ ระชาชน 5. เทคโนโลยที เ่ี กย่ี วกับการโภชนาการ งานโภชนาการเป็นงานหลักอีกงานหนึ่ง ในการสาธารณสุขมูลฐาน โดยเฉพาะกลุ่มเด็กที่มีอายุอยู่ ในวัยก่อนเรียน จากการศึกษาของกระทรวงสาธารณสุขพบว่า เด็กในกลุ่มนี้มีภาวะขาดอาหารในระยะที่ 1 (First Degree Malnutrition) สาเหตุของการขาดอาหารในเด็กกลุ่มที่ได้กล่าวถึงนั้นมีหลายอยา่ งด้วยกัน เชน่ ไม่มีอาหารเพียงพอ พ่อแม่หรือความเข้าใจในการเลี้ยงดูเด็กทำให้เดก็ ไม่ได้รับอาหารครบถ้วนตามท่ีผู้ดแู ลเด็ก ขาดความรักร่างกายต้องการ การพฒั นาวิธสี ำรวจภาวะโภชนาการของเด็กอย่างงา่ ยๆ เช่น สอนใหพ้ อ่ แม่ หรือ อาสาสมัครสาธารณสุขได้มีความรูแ้ ละความสามารถช่งั น้ำหนักเด็ก การพฒั นาเคร่ืองชั่งใหอ้ ่านได้ง่ายสะดวกใน การที่จะนำไปชั่งในที่ต่าง ๆ เติบโตของเด็ก ก็มีความจำเป็นและมีความสำคัญเช่นเดียวกัน การส่งเสริมหรือ สอนให้ประชาชนรจู้ ักการบริโภคอาหาร 5 หมู่ เป็นเรอื่ งที่จำเป็นมาก และควรมีวิธีการสอนท่ีเข้าใจได้ง่ายท่ีสุด และเทคโนโลยีที่สามารถจะปฏิบัติหรือทำได้เอง การทำเครื่องบดหรือผสมอาหารย่างง่าย ๆ ซึ่งประชาชน สามารถทำได้เอง จะเป็นการช่วยส่งเสริมให้มีอาหารเสริมที่พอเพียงแก่ความต้องการของเด็กและนอกจากน้ัน
101 บทท่ี 7 สาธารณสุขมูลฐาน ยังสามารถแก้ไขปัญหาการขาดแคลนเงินที่จะนำไปซื้ออาหารเสริมได้อีกดว้ ยมีการจัดตั้งกองทุนโภชนาการขึ้น ในหมู่บ้าน 6. เทคโนโลยที ีเ่ ก่ียวกบั สขุ าภบิ าล งานสุขาภิบาลมีความสำคัญมากอนั หนึง่ ในการสาธารณสุขมูลฐานได้แก่ประชาชนมีสว้ มไวใ้ ช้และ มนี ้ำสะอาดไว้ดื่ม แตส่ ้วมนนั้ มีราคาค่อนข้างสูงจึงทำใหเ้ กิดปัญหาว่าถา้ จะมีส้วมไวใ้ ช้ได้นั้น ต้องรอจนกว่าจะมี เงินมากพอทงั้ ๆ ท่ีเห็นความจำเปน็ ของการมสี ว้ มไว้ใชจ้ ะมสี ่วนไว้ใช้ไดน้ ้ัน การแนะนำประชาชนให้สร้างส้วมที่ มีคุณภาพดีและราคาถูกพอสมควร เป็นส้วมที่สามารถหาวัสดุได้จากภายในท้องถิ่น เช่น ไม้ หญ้าคา ขากหัว ส้วม และถังส้วมอาจจะทำกันเองภายในหมู่บา้ นโดยรวมทนุ กนั ทำกจ็ ะทำให้ได้ของถกู การทำกันเองในหมู่บ้าน เป็นการลงทุนต่ำไม่มุ่งกำไร แรงงานที่เป็นของชาวบ้านเอง ด้วยเหตุนี้นักการสาธารณสุขจึงได้ออกแบบส้วม ชนิดประหยัด เพื่อให้ประชาชนได้มไี ว้ใชก้ ันอยา่ งทว่ั ถงึ เทคโนโลยีที่พัฒนาเพื่อใช้ในการเก็บน้ำสะอาดไว้ดื่มมีหลายวิธีด้วยกันวิธีที่กระทรวงสาธารณสุข กำลังสนับสนุนมากก็คือ คุ่มซีเมนต์ ถังเก็บน้ำฝน ซึ่งประชาชนสามารถทำกันได้เองในหมู่บ้านและมีราคาถูก มาก ยกเว้นวัสดหุ ลัก เช่น ซีเมนต์และเหล็กเท่าน้ันที่ต้องซื้อแต่ถา้ ชื้อกันทีล่ ะมาก ๆ โดยเน้นกาดำเนินการเป็น กลุ่ม การลงทุนก็จะตำพอที่ประชาชนทุกหลังคาเรือนจะมีไว้ใช้ได้ ควรจะมีฝาเปิดปิดมีก๊อกเพื่อป้องกันการ ปนเปือ้ นซ่ึงจะทำให้เกดิ โรคจากน้ำเป็นส่ือได้หรอื การนำปลอ้ งไม่ไผม่ าทำระบบประปา 7. เทคโนโลยีทเ่ี กย่ี วกับงานจดั หายาท่ีจำเปน็ ไว้ใช้ประจำหมูบ่ ้าน ยาที่จำเปน็ ระดับมูลฐานน้ันกำหนดไว้แล้ว กระทรวงสาธารณสุขเองได้ใช้ยาสามัญประจำบ้านเปน็ หลักในงานสาธารณสุขมลู ฐานสามารถรักษาโรคที่จำเป็น ในระยะเรม่ิ ตน้ ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี การเจบ็ ป่วยรุนแรงของ ประชาชนจะลดน้อยลงไปมาก โดยการจัดตั้งกองทุนยาในหมู่บา้ น เชน่ ยาถ่ายพยาธิ ถา้ จะช่วยก็ช่วยโดยโรคที่ มคี วามรุนแรง หรอื ซับซ้อนจนยาหลกั เหลา่ นี้ไม่สามารถจะใหก้ ารชว่ ยเหลือได้ ยาสมนุ ไพร นบั เป็นยาทีเ่ หมาะสมอกี ชนิดหนึ่ง ทคี่ วรนำมาใช้ในการสาธารณสุขมูลฐานประชาชนได้มี ประสบการณ์เป็นอนั มากต่อยาชนิดนี้ เพราะได้เคยช่วยเหลือผู้เจบ็ ป่วยมามาก แตจ่ ำเปน็ ต้องมีการศึกษา และ นำเอาเฉพาะชนดิ ที่มีคุณสมบัติแน่นอนเช่ือถือได้มาใชจ้ ึงจะเกิดประโยชน์ ซ่งึ ทำใหล้ ดเงนิ ตราของประเทศ หรือ ของประชาชนโดยตรงท่ีนำไปซ้อื ยา ทเ่ี กนิ ความจำเปน็ ของการเจ็บปว่ ย 8. เทคโนโลยีท่ีเกีย่ วกับการรักษาพยาบาล เทคโนโลยีที่เกีย่ วกับการรักษาพยาบาลน้ัน เน้นที่ประชาชนสามารถให้การปฐมพยาบาลละให้การ รักษาพยาบาลโรคบางชนิดแก่ตนเองสมาชิกในครอบครัวและเพ่ือนบา้ นได้ ดว้ ยเทตุนี้ร้องมีการพัฒนาคู่มือการ เรียนการสอนให้ชัดเจน เข้าใจได้ง่าย วิธีการที่ใช้ในการรักษาต้องเป็นแบบที่เหมาะสมแก่ความรู้และ ความสามารถที่ประชาชนมีอยู่ การให้ยาที่ใช้ในการรักษาพยาบาลนี้จะต้องใช้ยาจากยาที่จำเป็นที่นำมาใช้ใน งานสาธารณสุขมลู ฐาน (คอื ยาที่ใชใ้ นข้อ 7.)
102 บทที่ 7 สาธารณสุขมลู ฐาน 9. เทคโนโลยที ่ีเกีย่ วกบั การทันตสาธารณสขุ เน้นให้ประชาชนมีความรู้เกี่ยวกับสุขภาพในช่องปากและฟันโดยจัดทำคู่มือ แบบเรียนประกอบ ภาพที่ชัดเจน แสดงถึง ฟันสวย ฟันผุ เหงือกอักเสบ ฯลฯ และวิธีป้องกันโรคฟันหรือ ช่องปากและการรักษา เมอื่ เกดิ โรคแลว้ 10. เทคโนโลยที เี่ ก่ียวกบั การส่งเสรมิ สขุ ภาพจิต เปน็ การใหค้ วามรกู้ ับประชาชนในเรื่องการปรบั ตัว ปรบั ใจกบั สภาพแวดล้อมทมี่ ีการเปลี่ยนแปลง ทั้งภายในครอบครัวและชุมชน เช่น การเล่นกีฬา อ่านหนังสือ การออกกำลังกาย ฯลฯ มีการฝึกสมาธิทำให้ ความเครียดและความวิตกกังวลลดลงควรจัดแบบเรียนหรือคู่มือการปรับหรือฝึกจิตใจอย่างง่ ายและเป็น แบบเรยี นที่กระตุ้นใหเ้ ปน็ การส่งเสริมสุขภาพจิต 11. เทคโนโลยีทเี่ กี่ยวกับการอนามยั สิง่ แวดลอ้ ม ปัจจุบันมีมลภาวะและสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษโดยเฉพาะประชาชนที่อาศัยอยู่ในเขตเมือง เช่น น้ำ เสีย อากาศเป็นพิษ เสียงจากเครื่องจักรในที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพอยู่มากมาย โรงงาน กลิ่นต่าง ๆ อาจมา จากกองขยะ เปน็ ตน้ เทคโนโลยีทีเ่ กย่ี วกบั การอนามยั สง่ิ แวดล้อม โดยการจัดอบรมอาสาสมคั รสาธารณสุขให้มี ความรู้เพื่อที่จะได้ถ่ายทอดความรู้ให้แก่ประชาชนและภาคเอกชน ปัจจุบันการอนามัยสิ่งแวดล้อมและศูนย์ อนามัยสิ่งแวดล้อม ได้สนับสนุนชุดตรวจวัดคุณภาพของผู้บริโภคให้กบั อาสาสมคั รสาธารณสุขและกองอาชีวอ นามัย กรมอนามัย ได้สนับสนุนชุดทดสอบโลหิต เพื่อตรวจคัดกรองสารพิษกำจัดศัตรูพืชให้กับอาสาสมัคร สาธารณสุข (สำนกั งานคณะกรรมการการสาธารณสขุ มลู ฐาน 2536 : 139 - 141) มีคู่มอื เอกสารสื่อเผยแพร่ 12. เทคโนโลยที เ่ี กี่ยวกบั การคมุ้ ครองผู้บรโิ ภค เทคโนโลยีเกี่ยวกับการคุ้มครองผู้บริโภค โดยการจัดอบรม อาสาสมัครสาธารณสุข ให้มีความรู้ ความเขา้ ใจเกยี่ วกับผลิตภัณฑ์และถา่ ยทอดความรูใ้ ห้แกป่ ระชาชนจดั ทำคมู่ ือเอกสารส่อื ต่าง ๆ เผยแพร่ 13. เทคโนโลยที เ่ี กี่ยวกบั งานป้องกนั และควบคมุ อบุ ัติเหตุ อุบตั ภิ ยั และโรคไมต่ ิดต่อ เทคโนโลยีที่เกี่ยวกับงานป้องกันและควบคุม อุบัติเหตุ อุบัติภัย โดยการจัดอบรมอาสาสมัคร สาธารณสุข ให้มีความรู้เพื่อที่จะได้ถ่ายทอดความรู้ให้แก่กลุ่มแม่บ้าน ป้องกันอุบัติเหตุในครัวเรือนและกลุ่ม ประชาชนป้องกันอุบัติเหตุจราจรรวมทั้งในสถานประกอบการ ให้ชุมชนเห็นความสำคัญร่วมมือจั ด สภาพแวดล้อมภายในชุมชน ให้ปลอดภยั จากอบุ ัติเหตุจราจร เชน่ การตดิ แถบสะท้อนแสง เคร่ืองหมายจราจร การจัดสิ่งกีดขวาง เป็นต้น รวมทั้งอันตราย และโทษของ สุรา บุหรี่ เป็นการป้องกันควบคุมปัจจัยเลี่ยง จัดทำ คมู่ อื เอกสาร สอ่ื ตา่ ง ๆ เผยแพร่ สำหรับโรคไม่ติดต่อ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน เป็นต้น เน้นการเผยแพร่ความรู้ เกี่ยวกับการป้องกันควบคุมแก่กลุ่มเสี่ยงสุขภาพพื้นฐานได้ เช่นศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน มีคู่มือ เอกสาร สือ่ ตา่ ง ๆ เผยแพร่ 14. เทคโนโลยีทเ่ี กย่ี วกบั งานปอ้ งกันและควบคมุ โรคเอดส์ เทคโนโลยีที่เกี่ยวกับงานป้องกันและควบคุมโรคเอดส์ ของโรคเอดส์ โดยการเผยแพร่ความรู้ผ่านส่ือ ทุกประเภท และเสริมสร้างเจตคติที่ดี ให้แก่ประชาชนเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยง จัดทำคู่มือเรื่องโรคเอดส์ มี
103 บทท่ี 7 สาธารณสขุ มลู ฐาน บริการให้คำปรกึ ษา ขณะนี้ยังไม่มียารักษาแต่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดสอง และสมุนไพรไทยเป็นที่สนใจมาก นำมารว่ มโครงการทดลองดว้ ยเช่นกนั เทคโนโลยีที่เหมาะสมในงานสาธารณสุขมูลฐานจะได้ผลและมีประสิทธิภาพโดยการให้ ประชาชนมสี ว่ นร่วม มีความเป็นเจา้ ของโดยเฉพาะทรัพยากรทจี่ ัดหางา่ ยในท้องถนิ่ และไม่กระทบกระเทือนต่อ สิ่งแวดลอ้ มและสามารถยกระดบั คุณภาพชีวติ ได้เป็นอย่างดี
104 บทท่ี 7 สาธารณสขุ มลู ฐาน บรรณานกุ รม กรมสง่ เสรมิ การปกครองทอ้ งถิ่น กระทรวงมหาดไทย. มาตรฐานงานสาธารณสุขมลู ฐาน. กรงุ เทพฯ : โรงพิมพ์ ไทยวฒั นาพานชิ , 2544 พฒั น์ สจุ ำนงค.์ อนามัยชมุ ชน. พิมพ์ครัง้ ที่ 5. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ ไทยวฒั นาพานิช, 2544 เพญ็ ศรี เปล่ียนขำ. การสาธารณสุขมูลฐาน. ราชบุรี : โรงพิมพ์ ธรรมรักษก์ ารพิมพ์, 2542. จากเวบ็ ไซต์ http://phc.go.th/wwwhss/central/lntro13.php จากเวบ็ ไซต์ http://www.nakhonphc.go.th/learn1-6.php http://phc.moph.go.th/www_hss/central/index.php https://www.trueplookpanya.com/blog/content/64430 http://www.esanphc.net/online/phc/phc05.htm http://www.thailocaladmin.go.th/work/e_book/eb1/std210550/15/15.html 22 เมษายน 2559.
บทที่ 8 หลักประกนั สุขภาพ ความสำคญั “การสรา้ งหลักประกันด้านสุขภาพให้กับคนไทย” เป็นหน่ึงในนโยบายที่รัฐบาลให้ความสำคัญมาโดย ตลอด โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เนื่องจากเป็นกลไกหลักท่ีช่วยให้ประชาชนท่ีไม่มี สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สิทธิประกันสังคม หรือสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลอื่นท่ีรัฐจัดให้ สามารถเขา้ ถึงบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพได้อย่างครอบคลมุ ทั่วถึงตามความจำเป็นโดยไม่ตอ้ งกังวลเรอ่ื งภาระค่าใช้จ่าย แมจ้ ะเป็นโรคทมี่ คี า่ ใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสงู กต็ าม คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้พัฒนาและขับเคล่ือนระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ มาอย่างต่อเน่ืองกว่า 14 ปี ผ่านกระบวนการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ตามเจตนารมณ์ ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยมียุทธศาสตร์เป็นกรอบแนวทางการ ดำเนนิ งาน ตงั้ แต่แรกเรม่ิ จนถึงปัจจุบัน ระยะท่ี 1 (พ.ศ. 2546-2550) : เส้นทางเดิน (roadmap) สู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เน้นการ สร้างความครอบคลุมด้านหลักประกันสุขภาพให้กับคนไทย ผ่านกลไกการมีส่วนร่วม พร้อมหนุนเสริมการ จดั ระบบบรกิ ารทปี่ ระชาชนเขา้ ถงึ ไดส้ ะดวกและทว่ั ถึง ระยะท่ี 2 (พ.ศ. 2551 – 2554) : เน้นการเพ่ิมประสิทธิภาพการบริหารงบประมาณ โดยการมีส่วน ร่วมของทุกภาคส่วน รวมถึงการคุ้มครองสิทธิ และการพัฒนาระบบการบริหารจัดการภายในของสำนักงาน หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติให้เข้มแขง็ มากขึ้น ระยะท่ี 3 (พ.ศ. 2555 – 2559) : เน้นความย่ังยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ ครอบคลุมทุกคนบน ผืนแผ่นดินไทย (Universal Coverage) ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมและเป็นเจ้าของ (Ownership) สอดคล้อง กลมกลนื กนั ในระบบประกนั สุขภาพภาครฐั (Harmonization) สนับสนนุ ระบบบรกิ ารปฐมภมู ิ ระยะท่ี 4 (พ.ศ. 2560-2564) ได้ถูกปรับเปล่ียนเป็น “แผนปฏิบัติราชการของสำนักงานหลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ ระยะ 5 ปี พ.ศ.2561-2565 (ฉบับทบทวน พ.ศ.2563-2565)” โดยทิศทางและกรอบคิดในการจัดทำ แผนปฏิบัติราชการฯดังกล่าว สอดคล้องเช่อื มโยงกบั รัฐธรรมนูญแหง่ ราชอาณาจักรไทย พ.ศ.2560 ยุทธศาสตร์ ชาติ (พ.ศ.2561-2580) และแผนแม่บทภายใต้ยทุ ธศาสตร์ชาติ การปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข แผนพฒั นา เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับท่ี 12 แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ฉบับท่ี 12 แผนแม่บทบูรณาการพัฒนา ระบบประกันสุขภาพ และแผนยุทธศาสตรอ์ ื่น ๆ ทีเ่ ก่ยี วข้อง 1. จุดประสงคข์ องหลักประกันสุขภาพ 1.ประชาชนเข้าถงึ บริการ 2.การเงนิ การคลงั ม่นั คง 3.ดำรงธรรมาภบิ าล
106 บทท่ี 8 หลักประกันสขุ ภาพ พฒั นาการด้านสุขภาพ ปี พ.ศ วิวฒั นาการของระบบประกันสุขภาพในไทย 2515 กองทนุ ทดเงนิ แทนประกาศคณะปฎวิ ัตฉิ บบั ท่ี 103 2523 ขา้ ราชการพลเรือน 2530 ข้าราชการ กทม. 2533 พ.ร.บ. ประกนั สงั คม 2537 พ.ร.บ. กองทนุ เงินทดแทน 2541 พนักงานส่วนท้องถิน่ 2545 ประกันสุขภาพถว้ นหน้า 2547 แรงงานต่างด้าว 2. โครงสร้างระบบประกันสุขภาพของไทย โครงสร้างระบบประกันสุขภาพของไทย มี 6 ประเภท ได้แก่ 1. ขา้ ราชการ 2.ประกันสังคม 3.ประกันสุขภาพถว้ นหน้า 4.แรงงานต่างดา้ ว 5.พนกั งานส่วนท้องถิ่น 6.ขา้ ราชการกรงุ เทพ
107 บทท่ี 8 หลักประกนั สุขภาพ 3. โครงสร้างของหนว่ ยงาน 3.1 สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นองค์กรของรัฐ ก่อตั้งข้ึนเม่ือวันที่ 19 พฤศจิกายน 2545 ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เพื่อเป็นหน่วยงานท่ีรับผิดชอบการสร้าง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้การกำกับดแู ลของรัฐมนตรีวา่ การกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธาน คณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ สปสช.ทำหน้าที่เป็นสำนักงานเลขานุการของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขซ่ึงมีภารกิจหลักในการบริหารจัดการ เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด โปร่งใส สามารถตรวจสอบได้ และเกิด ประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนรวมท้ังพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน 3.2 โครงสร้างการบริหารงาน สปสช. ในปจั จุบนั ปัจจุบัน สปสช. มีโครงสร้างการทำงานแบ่งตามกลุ่มภารกิจ (cluster) 5 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มภารกิจ ยุทธศาสตร์และประเมินผล กลุ่มภารกิจบริหารกองทุน กลุ่มภารกิจสนับสนุนเครือข่ายบริการ กลุ่มภารกิจ ระบบสนบั สนุน และกลุ่มภารกจิ งานสาขาเขตและการมีสว่ นร่วม แต่ละกล่มุ ภารกิจกำกบั ดูแลโดยประธานกลุ่ม ภารกิจ และมีรองเลขาธิการท่ีได้รับมอบหมายเป็นที่ปรึกษา ในแต่ละกลุ่มภารกิจแบ่งเป็นสำนักต่างๆ กำกับ ดแู ลโดยผู้อำนวยการสำนกั งานนอกจากน้ี ยังมีหนว่ ยงานข้นึ ตรงเลขาธิการ 2 หน่วยงานได้แก่ สำนักเลขาธิการ และประชาสัมพนั ธ์ และสำนักตรวจสอบ
108 บทท่ี 8 หลักประกันสขุ ภาพ 3.3 โครงสรา้ ง บทบาท หนา้ ท่ี สปสช. เขต โครงสร้างของ สปสช. เขต ในการดำเนินงานแบ่งออกเป็น 5 กลุ่มภารกิจ เช่นเดียวกับสำนักงาน สปสช. ในสว่ นกลาง ส่วนบทบาทและภารกจิ สปสช.เขต ในภาพรวม ไดแ้ ก่ 1) บริหารจดั การงบกองทนุ ในความรับผดิ ชอบใหม้ ปี ระสิทธิภาพและเกดิ ประสิทธผิ ล 2)บรหิ ารจดั การใหผ้ ู้มสี ิทธิในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพในเขตพ้ืนที่ท่ีรบั ผดิ ชอบ เข้าถึงบริการสุขภาพ ตามสทิ ธิประโยชน์ทม่ี ีคุณภาพมาตรฐานได้อยา่ งทว่ั ถึง 3)คุ้มครองสิทธแิ ละสง่ เสรมิ กระบวนการเรยี นรู้ของประชาชนในพ้นื ที่ทีร่ บั ผดิ ชอบใหเ้ ขา้ ใจถงึ สทิ ธิและ หน้าท่ใี นระบบหลักประกันสุขภาพ 4)สนับสนุนการพัฒนาหน่วยบริการในเขตพน้ื ที่ทรี่ ับผิดชอบให้ไดม้ าตรฐานตามเกณฑ์คุณภาพกำหนด 5)สง่ เสรมิ ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถนิ่ องค์กรประชาชนมีส่วนรว่ มในระบบหลกั ประกนั สุขภาพ 6) พัฒนาระบบสารสนเทศด้านหลกั ประกนั สุขภาพเพื่อตอบสนองภารกิจอย่างมีคุณภาพ รวดเร็ว ทนั เวลา โดยสอดคล้องกับแผนแมบ่ ทของสำนักงาน 7) ปฏิบตั งิ านอ่นื ทเ่ี กย่ี วข้อง หรือทไ่ี ด้รบั มอบหมาย
109 บทที่ 8 หลักประกันสขุ ภาพ 4. รปู แบบการดำเนินงานของ สปสช. สปสช.มีนโยบายสนับสนุนการบริหารจัดการโดยกระจายอำนาจการบริหารกองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติไปที่ระดับเขตพื้นท่ีเพ่ิมเติมเป็นระยะ ๆ จนถึงปัจจุบันได้จัดให้มีการบริหารวงเงินเพดานใน ระดับเขตในเกือบทุกงบบริการต่าง ๆได้แก่ งบบริการทางแพทย์เหมาจ่ายรายหัว งบบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ งบบรกิ ารผูป้ ่วยไตวายเร้ือรงั งบบริการควบคมุ ปอ้ งกัน และรักษาโรคเรือ้ รัง ค่าใช้จ่ายเพ่มิ เติม สำหรับหน่วยบริการในพ้ืนที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย และพ้ืนท่ี 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ค่าตอบแทนกำลังคน ดา้ นสาธารณสุข (หนว่ ยบริการสงั กัดกระทรวงสาธารณสขุ ) และค่าบรกิ ารสาธารณสขุ สำหรับผ้สู ูงอายุท่มี ีภาวะ พ่ึงพิง (Long term care) โดยมีการจัดสรรเงินงบประมาณ ไปสู่หน่วยงานต่าง ๆ ได้แก่ หน่วยบริการ สถานพยาบาล องค์การปกครองส่วนท้องถ่ิน หรือหน่วยงานภาครัฐ โดยมีรูปแบบการจัดสรรเงินให้กับหน่วย ต่าง ๆ ใน 4 รูปแบบ คือ 1) รูปแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) 2) จ่ายตามผลงาน (output) 3) จ่ายตาม คุณภาพงาน และ 4) จ่ายตามข้อตกลงที่กำหนดร่วมกัน นอกจากน้ียังมีกองทุนในระดับพื้นท่ี เป็นการ ดำเนินงานจัดสรรเงินให้กับพ้ืนท่ีนำไปบริหารจัดการเพ่ือแก้ไขปัญหาสุขภาพในพ้ืนท่ีร่วมกับหน่วยงานท้องถ่ิน ได้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถ่ินหรือพื้นที่ และกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพตามความจำเป็นต่อ สุขภาพระดบั จงั หวดั 5. บทบาทหน้าที่ของ สปสช. ตาม พ.ร.บ.หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545เพื่อให้คนไทยมสี ุขภาพดี อย่างครอบคลมุ และ ครบวงจร ตามพระราชบัญญตั หิ ลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 กำหนดให้ สำนักงานหลกั ประกัน สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทำหนา้ ทจี่ ัดบรกิ ารสาธารณสุขใหแ้ ก่ บคุ คลท่ไี ม่มีสทิ ธสิ วัสดิการรักษาพยาบาลจาก กฎหมายประกันสงั คม หรอื สิทธิสวัสดิการรกั ษาพยาบาลของข้าราชการรัฐวิสาหกจิ หรอื หนว่ ยงานของรฐั อนื่ ๆ ภายใต้การควบคุมดูแลของคณะกรรมการหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ซ่งึ มชี ื่อเรยี กอยา่ งเป็นทางการว่า “สทิ ธิ หลักประกันสุขภาพ” หรือท่ีคนรูจ้ ักกันในนาม “สิทธิ 30 บาท หรือ สทิ ธบิ ัตรทอง” เพ่ือการเข้าถึงบริการ สาธารณสขุ ทมี่ ีมาตรฐานอยา่ งทั่วถึง ต้ังแต่การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาลและการ ฟ้ืนฟสู มรรถภาพทจ่ี ำเปน็ ตอ่ สุขภาพและการดำรงชีวิตโดยพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 26 กำหนดให้ สำนกั งานฯ มีอำนาจหนา้ ที่ ดังตอ่ ไปน้ี 1.รับผิดชอบงานธุรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน คณะอนุกรรมการของคณะกรรมการดังกล่าว และคณะกรรมการสอบสวน 2.เก็บ รวบรวม วิเคราะห์ ข้อมูลเกยี่ วกับการดำเนินงานการบริการสาธารณสุข 3.จดั ใหม้ ที ะเบียนผู้รบั บริการหน่วยบริการ และเครอื ข่ายหนว่ ยบรกิ าร 4.บริหารกองทุนใหเ้ ปน็ ไปตามระเบียบที่คณะกรรมการกำหนด 5.จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดให้แก่หน่วยบริการและ เครอื ขา่ ยหน่วยบรกิ ารตามมาตรา 46 6.ตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
110 บทท่ี 8 หลกั ประกันสขุ ภาพ 7.ดำเนินการเพื่อให้ ประชาชนมีหน่วยบริการประจำ และการขอเปล่ียนหน่วยบรกิ ารประจำ รวมทง้ั ประชาสัมพนั ธ์ เพือ่ ใหป้ ระชาชนทราบขอ้ มลู ของหน่วยบรกิ าร 8.กำกับดูแลหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการในการให้ บริการสาธารณสุขให้ เป็นไป ตามมาตรฐานทคี่ ณะกรรมการกำหนด และอำนวยความสะดวกในการเสนอเรือ่ งร้องเรยี น 9.ถือกรรมสิทธิ์ มสี ทิ ธิครอบครอง และมที รพั ยสิทธิต่างๆ 10.กอ่ ตัง้ สิทธแิ ละทำนติ ิกรรมสญั ญาหรือขอ้ ตกลงใด ๆ เก่ยี วกบั ทรพั ย์สนิ 11.เรียกเกบ็ ค่าธรรมเนยี มหรือคา่ บรกิ ารในการดำเนนิ กิจการของสำนักงาน 12.มอบให้องค์กรอนื่ หรือบุคคลอื่นทำกิจการที่อยู่ ภายในอำนาจหนา้ ท่ขี องสำนักงาน 13.จัดทำรายงานประจำปีเก่ียวกับผลงานและอุปสรรคในการดำเนินงานของคณะกรรมการ และ คณะกรรมการควบคมุ คุณภาพและมาตรฐาน และเผยแพรต่ ่อสาธารณชน 14.ปฏิบัติหน้าที่อ่ืนตามท่ีพระราชบัญญัตินี้หรือกฎหมายอื่นบัญญัติให้เป็นอำนาจหน้าที่ของ สำนกั งานหรอื ตามที่คณะกรรมการหรอื คณะกรรมการควบคุมคณุ ภาพและมาตรฐานมอบหมาย สปสช. ดำเนินงานคุ้มครองสิทธิประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพ โดยทำงานแบบเครือข่าย ร่วมกันระหว่าง หน่วยรับเรื่องร้องเรียนทุกระดับ และ สปสช. ส่วนกลาง,สปสช.เขต 13 แห่ง ซึ่งมีพ้ืนท่ีดูแล ครอบคลุมทุกจังหวัดท่ัวประเทศนอกจาก สปสช.เขต ท้ัง 13 เขตแล้ว ยังมีศูนย์ประสานงานหลักประกัน สุขภาพในหน่วยบริการกว่า 818 แห่งทั่วประเทศ (ข้อมูล ณ วันที่ 25 พฤษภาคม 2559, สำนักบริการ ประชาชนและคุ้มครองสิทธิ สปสช.) และหน่วยรับเรื่องร้องเรียน ตามมาตรา 50 ซ่ึงเป็นการดำเนินงาน คุ้มครองสิทธิร่วมกับภาคประชาชนกว่า 109 แห่ง (ข้อมูล ณ วันที่ 28 พฤษภาคม 2559, สำนักส่งเสริมการมี ส่วนร่วม สปสช.) และยังมศี ูนยป์ ระสานงานหลักประกันสุขภาพประชาชนท่ีร่วมดูแลประชาชนอย่างใกล้ชิดใน การเขา้ ถงึ สทิ ธิและรบั บรกิ ารสาธารณสุขทมี่ คี ณุ ภาพได้อยา่ งทวั่ ถึงและเปน็ ธรรม
111 บทท่ี 8 หลักประกันสขุ ภาพ 6. การขอเบิกคา่ รกั ษาพยาบาล 7. การเบิกจ่ายและการใชส้ ิทธิ สทิ ธิประโยชน์ในระบบหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เจ็บป่วยท่วั ไป เจบ็ ป่วยฉุกเฉิน กรณอี ุบัติเหตุ การส่งตอ่ เพื่อการรักษาต่อเนื่อง การบริการสรา้ งเสริมสุขภาพและปอ้ งกันโรค นโยบายเจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ วกิ ฤต มีสิทธทิ กุ ท่ี (UCEP) สทิ ธปิ ระโยชน์ การบำบัดทดแทนไต สทิ ธปิ ระโยชน์ ผู้ปว่ ยเอดสแ์ ละผูต้ ิดเช้ือHIV กองทนุ ประกันสงั คม กรณเี จบ็ ป่วยหรือประสบอนั ตราย กรณคี ลอดบตุ ร
112 บทที่ 8 หลักประกนั สขุ ภาพ กรณที ุพพลภาพ กรณเี สยี ชวี ติ กรณีสงเคราะหบ์ ตุ ร กรณชี ราภาพ กรณวี ่างงาน ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ(ม.39) ผ้ปู ระกนั ตนนอกระบบ(ม.40) ความแตกต่างของประกันสังคมกับประกนั สุขภาพ งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2563 จำนวน 190,601.71 ล้านบาท เพิ่มขึ้น 4.97% ได้จัดสรรแบง่ เป็น 8 รายการ ดงั น้ี 1.บริการเหมาจ่ายรายหัวดูแลประชากร 48.26 ล้านคน จำนวน 173,750.40 ล้านบาท เพม่ิ ขึน้ จากปี 2562 จำนวน 7,305.17 ล้านบาท หรอื ร้อยละ 4.39% หลงั หักเงินเดือนบุคลากรหน่วยบริการภาครัฐ จำนวน 49,832.58 ล้านบาท เป็นเงินสกู่ ารบรหิ ารโดย สปสช.จำนวน 123,917.82 ล้านบาท 2.บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ รวมการควบคุมป้องกันการติดเช้ือ จำนวน 3,596.84 ล้าน บาท เพิม่ ขึ้นจากปี 2562 จำนวน 550.52 ล้านบาท หรอื ร้อยละ 18.1% 3.บริการผู้ป่วยไตวายเร้ือรัง จำนวน 9,405.41 ล้านบาท เพิ่มขน้ึ จากปี 2562 จำนวน 1,123.62 ล้าน บาท หรอื รอ้ ยละ 13.6% 4.บริการป้องกันความคุมแรงของโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดัน และผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน จำนวน 1,037.57 ลา้ นบาท ลดลงจากปี 2562 จำนวน 97.46 ล้านบาท หรอื ลดลงรอ้ ยละ 8.6 5.บริการสาธารณสุขเพ่ิมเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดาร พ้ืนที่เส่ียงภัย และพื้นท่ีชายแดนไต้ จำนวน 1,490.29 ล้านบาท จดั สรรเท่าปี 2562 6.บริการผู้ป่วยติดเตียงท่ีมีภาวะพึ่งพิง จำนวน 1,025.56 บาท เพิ่มขึ้นจากปี 2562 จำนวน 108.76 ล้านบาท หรือรอ้ ยละ 11.9% 7.บริการเพ่ิมเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว จำนวน 268.64 ล้าน บาท จัดสรรเทา่ กับปี 2562 8.งบชดเชยวัคซีนป้องกันหัด คางทูมและหัดเยอรมัน เพื่อแก้ปัญหาการระบาดในภาคใต้ปี 2561- 2562 จำนวน 27 ลา้ นบาท นพ.ศักดิ์ชยั กล่าวว่า สำหรบั ในสว่ นการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว โดยอัตราเฉลี่ยปี 2563 อยู่ท่จี ำนวน 3,600 บาทตอ่ ประชากรสทิ ธิหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ไดม้ ีการจัดสรรแยกตาม 9 รายการ ดังน้ี 1.บรกิ ารผูป้ ่วยนอกท่วั ไป จำนวน 1,251.68 บาทต่อประชากร 2.บรกิ ารผปู้ ว่ ยในทวั่ ไป จำนวน 1,371.07 บาทต่อประชากร
113 บทท่ี 8 หลกั ประกนั สุขภาพ 3.บรกิ ารกรณเี ฉพาะ จำนวน 359.24 บาทต่อประชากร 4.บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกันโรค จำนวน 452.60 บาทต่อประชากร 5.บริการฟนื้ ฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ จำนวน 17.43 บาทต่อประชากร 6.บรกิ ารแพทยแ์ ผนไทย จำนวน 14.80 บาทต่อประชากร 7.ค่าบรกิ ารทางการแพทย์ทีเ่ บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ จำนวน 128.69 บาทต่อประชากร 8.เงินชว่ ยเหลอื ผู้รับบรกิ ารและผู้ใหบ้ รกิ าร จำนวน 2.49 บาทต่อประชากร 9.บริการจ่ายตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบรกิ าร จำนวน 2 บาทต่อประชากร 8. ประเภทของข้อมลู โครงสร้างมาตรฐานขอ้ มูลด้านการแพทย์และสุขภาพ 43 แฟ้ม มี 3 ลักษณะ 1.แฟม้ สะสม แฟ้มสำรวจจัดเก็บขอ้ มูลปีละ 1คร้ัง ในเดือนสงิ หาคม และปรบั ข้อมูลเสร็จภายใน 1ต.ค.ของทุกปหี าก ขอ้ มลู ผ้รู ับบริการมีการปรบั ปรุงแกไ้ ข เพม่ิ เติม จะส่งข้อมูลใหส้ ่วนกลางภายในรอบเดอื นน้ันๆ แฟม้ สะสมมจี ำนวน14 แฟม้ 1.PERSON : ขอ้ มูลทัว่ ไปของประชาชนในเขตรับผิดชอบ และผมู้ ารับบริการ 2.ADDRESS : ขอ้ มลู ท่ีอยูข่ องผมู้ ารบั บริการท่ีอาศัยอยู่นอกเขตรับผิดชอบหรอื ในเขต รบั ผิดชอบแตท่ ะเบยี นบ้านอยู่นอกเขต 3.DEATH:ข้อมูลประวตั ิการเสยี ชวี ิตของประชาชนทุกคนในเขตรับผดิ ชอบและผู้ป่วยที่มารับ บริการ4.CHRONIC : ข้อมลู ผู้ปว่ ยโรคเร้อื รงั 5.CARD : ข้อมูลประวตั ิการมีหลกั ประกันสุขภาพของประชาชนทกุ คนในเขตรับผดิ ชอบและ ผูป้ ว่ ยท่มี ารบั บรกิ าร 6.WOMEN : ข้อมูลหญงิ วัยเจรญิ พันธุ์ 7.NEWBORN : ข้อมลู ประวัติการคลอดของทารก 8.PRENATAL : ข้อมลู ประวตั ิการต้ังครรภ์ 9.LABOR : ข้อมลู ประวัตกิ ารคลอดของหญงิ คลอด 10.HOME : ขอ้ มลู ครวั เรอื นของประชาชนในเขตรับผดิ ชอบ 11.PROVIDER : ข้อมลู ผใู้ หบ้ รกิ ารของสถานพยาบาล 12.VILLAGE : ขอ้ มูลทั่วไปและข้อมลู ที่เกีย่ วข้องกบั สุขภาพของชุมชน 13.DISABILITY : ข้อมูลผ้พู ิการทุกคนที่อาศยั อยู่ในเขตรับผิดชอบ 14.DRUGALLERGY : ข้อมลู ประวัติการแพข้ าของผปู้ ว่ ยที่มารบั บรกิ าร 2. แฟ้มบรกิ าร จดั เก็บและบันทกึ ข้อมลู บรกิ ารทุกครง้ั ท่ีมารับบริการ และสง่ ข้อมูลให้ส่วนกลางภายในรอบเดือนนนั้ ๆ แฟม้ บรกิ ารมีจำนวน 27 แฟ้ม
114 บทท่ี 8 หลักประกนั สุขภาพ 1.SERVICE : ขอ้ มูลการมารับบรกิ ารฯและการให้บริการนอกสถานพยาบาล 2.DIAGNOSIS_OPD : ข้อมลู การวินจิ ฉัยโรคของผปู้ ่วยนอกและผู้มารบั บริการ 3.APPOINTMENT : ขอ้ มูลการนัดมารบั บริการครัง้ ต่อไปของผมู้ ารบั บริการ 4.SURVEILLANCE : ขอ้ มูลรายงานทางระบาดวทิ ยา 5.DRUG_OPD : ข้อมลู การจ่ายยาสำหรบั ผู้ปว่ ยนอกและผู้มารับบรกิ าร 6.PROCEDURE _OPD : ข้อมูลการให้บริการหัตถการและผ่าตดั ของผ้ปู ่วยนอกและผมู้ ารับ บรกิ าร7.CHRONICFU : ขอ้ มูลการติดตามผู้ป่วยโรคเรือ้ รัง/ความดัน 8.LABFU : ข้อมูลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการของผูป้ ่วยเบาหวาน/ความดนั 9.CHARGE_OPD : ข้อมลู ค่าใชจ้ ่ายของบรกิ ารแต่ละรายการสำหรบั ผ้ปู ่วยนอกและผู้มารับ บรกิ าร10.ADDMISSION : ขอ้ มูลประวตั ิการรบั ผู้ป่วยไว้รกั ษาในโรงพยาบาล 11.CHARGE_IPD : ข้อมลู คา่ ใชจ้ ่ายของบริการแต่ละรายการสำหรบั ผู้ป่วยใน 12.DIAGNOSIS_IPD : ขอ้ มูลการวินจิ ฉยั โรคของผู้ปว่ ยใน 13.DRUG_IPD : ข้อมลู การจ่ายยาสำหรับผู้ปว่ ยใน 14.PROCEDURE _IPD : ข้อมูลการให้บรกิ ารหัตถการและผา่ ตัดของผ้ปู ่วยใน 15.ACCIDENT: ข้อมลู ผมู้ ารับบรกิ ารท่แี ผนกฉกุ เฉิน (ER) ของ รพ. และแผนกทั่วไปของ รพ. สต.16.COMMUNITY_SERVICE : ข้อมูลการให้บริการในชุมชนสำหรับกลุ่มเป้าหมายในเขต รบั ผิดชอบและผ้ปู ว่ ยนอกเขตรับผดิ ชอบ 17.COMMUNITY_ACTIVITY : ข้อมลู กจิ กรรมในชุมชนทอี่ ย่ใู นเขตรับผิดชอบ 18.DENTAL : ข้อมลู การตรวจสภาวะทันตะสขุ ภาพของฟนั ทกุ ซ่ี และขอ้ มูลการวางแผนการ สง่ เสริม ปอ้ งกัน รักษา (หญิงตัง้ ครรภ์,เดก็ ในโรงเรียน,ผูร้ ับบรกิ าร) 19.FUNCTIONAL : ข้อมลู การตรวจประเมนิ ความบกพร่องทางทางสุขภาพของผู้พิการและ ผู้สงู อายุ 20.ICF : ข้อมูลการประเมินสภาวะสุขภาพ ความสามารถ และปัจจัย อ่นื ๆ กล่มุ เป้าหมายท่ีมารับบริการในโรงพยาบาล ของผู้พกิ าร 21.CARE_REFER : ข้อมูลประวัตกิ ารได้รับยาของผู้ปว่ ยท่ีได้รบั การสง่ ตอ่ สง่ กลบั หรอื ตอบ กลบั 22.CLINICAL_REFER : ข้อมูลการประเมนิ ทางคลินิกของผ้ปู ่วยที่ไดร้ ับการสง่ ต่อ สง่ กลบั หรอื ตอบกลบั 23.DRUG_REFER : ข้อมูลการส่งต่อผปู้ ว่ ย 24.INVESTIGATION_REFER : ขอ้ มูลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจวินจิ ฉัยอ่นื ๆของ ผู้ป่วยทีไ่ ดร้ ับการสง่ ต่อ ส่งกลับ หรอื ตอบกลับ 25.PROCEDURE _REFER : ข้อมลู ประวตั ิการได้รับการทำหัตถการและผา่ ตดั ของผ้ปู ่วยที่
115 บทที่ 8 หลกั ประกันสุขภาพ ได้รับการส่งต่อ สง่ กลบั หรอื ตอบกลบั 26.REFER_HISTORY : ขอ้ มูลประวัตกิ ารส่งสง่ ต่อผูป้ ่วย 27.REFER_RESULT : ขอ้ มูลการตอบรบั การสง่ ต่อ/ส่งกลับผปู้ ว่ ย 3. แฟม้ บริการกึ่งสำรวจ จัดเก็บและบันทึกข้อมูลทุกคร้ังท่ีมารับบริการ และสำรวจข้อมูลประชากรท่ีอาศัยในเขตรับผิดชอบท่ี ไปรับบรกิ ารที่สถานบริการอื่นและบันทึกข้อมูล (จะเห็นว่ามีการเน้นเรื่องประชากรในเขตรับผิดชอบ ดังน้ันถ้า มีผู้มารับบริการเช่น มีเด็ก 6 เดือนมาฉีดวัคซีนซึ่งเด็กเพ่ิงย้ายทะเบียนบ้านเข้ามาในเขตรับผิดชอบ เจ้าหน้าท่ี จะต้องบันทึกการให้บริการและลงข้อมูลจากสำรวจข้อมูล ว่าคลอดที่ไหน วัคซีน BCG,DTPHBรับมาจากที่ไหน ลงย้อนหลงั ให้ครบถว้ นด้วย) แฟ้มบริการกึ่งสำรวจ มีจำนวน 9 แฟ้ม 1.FP : ขอ้ มลู บริการวางแผนครอบครัว 2.EPI : ขอ้ มูลการให้บริการวัคซีนกบั ผู้มารับบริการ และประชาชนกล่มุ เปา้ หมาย 3.NUTRTION : ขอ้ มลู การวดั ระดบั โภชนาการและพัฒนาการเด็ก 0-5 ปีและนักเรียน 4.ANC: ข้อมูลบรกิ ารฝากครรภ์ 5.NEW BORNCARE : ขอ้ มลู การดแู ลหลังคลอดทารก 6.POSTNATAL : ขอ้ มลู บริการดแู ลหลังคลอด 7.NCDSCREEN : ข้อมูลการคัดกรองประชากรกลมุ่ เป้าหมายอายุ 15 ปี ขึน้ ไป 8.SPECIALPP : ขอ้ มูลการให้บรกิ ารส่งเสรมิ ป้องกนั โรคเฉพาะผทู้ ี่มารับบริการ 9.REHABILITATION : ข้อมูลการให้บรกิ ารฟ้นื ฟูสมรรถภาพ ผ้พู กิ ารหรือผ้สู ูงอายุทีช่ ว่ ยเหลือ ตนเองไม่ได้ 9. ประโยชน์ของข้อมูล 43 แฟ้ม 1.ประมวลผลรายงานใหบ้ รกิ ารกบั หน่วยงานท่ีเกย่ี วข้องทง้ั ในระดับจงั หวดั และระดบั กระทรวง 2.ออกรายงานตาม Data set สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวัดสามารถนำรายงานมาทำตัวชี้วัดได้ 3.วเิ คราะห์ นำเสนอข้อมูลท่ีไดจ้ าก 43 แฟม้ ในมิติต่างๆ 4.มกี ารใช้ประโยชนจ์ ากขอ้ มูลท่ีประมวลผลร่วมกัน ลดภาระในการจดั ทำรายงานของหนว่ ยงาน
116 บทท่ี 8 หลักประกนั สขุ ภาพ บรรณานุกรม นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์, สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.ประวัติ แนวคิด อุดมคติ และการจัดต้ัง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,ที่มาและกลไกการบริหารงาน. สืบค้น 2 มกราคม 2563. จาก https://www.nhso.go.th/ARCHIVES/section2/detail4.aspx สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). หลักประกันสุขภาพ10 เรื่องควรรู้. สืบค้น 2 มกราคม 2563.จาก http://nhsonews.com/assets/img/uploads/pdf/pdf39.pdf สำนักข่าว Hfocus. เจาะลึกระบบสุขภาพ . ปฏิสัมพันธ์ประชน ผู้รับบริการ ผู้ป่วย-ผู้ให้บริการ หน้าจอ เดียวกัน: ไม่สร้างความรู้สึกว่าถูกแบ่งแยก (CSMBS-SSS-NHSO). สืบค้น 2 มกราคม 2563.จาก https://www.hfocus.org/content/2014/12/8909 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตb. ประวัติหลักประกันสุขภาพ. สืบค้น 20ธันวาคม2562, จาก https://www.nhso.go.th/frontend/page-contentdetail.aspx?CatID=MTAzMA== Sasiporn M. . สิทธิประกันสังคม สิทธิประโยชน์ที่คนทำงานควรร้แู ละต้องได้รับ. สืบค้น 2 มกราคม 2563, จาก flowaccount.com/blog/สทิ ธปิ ระกันสังคม/?fbclid/
บทท่ี 9 ปัจจยั กำหนดสขุ ภาพ แต่ละคนมีความเข้าใจในความหมายของคำว่า“ สุขภาพ (Health)” แตกต่างกันไป เช่น บางคนมอง ว่าสุขภาพ หมายถงึ ความไมม่ โี รค บางคนมองว่าไม่มอี าการเจ็บปว่ ย เป็นต้น ดงั นั้น จึงขออ้างอิงนิยามศัพท์ที่ องคก์ ารอนามัยโลกและพระราชบญั ญตั ิสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 อธิบายไวด้ ังนี้ องค์การอนามัยโลก (Word Health Organization: WHO) กำหนดนิยามของคำว่า “สุขภาพ (Health)\" หมายถึง \"Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity ซึ่งหมายถึง สภาวะความสมบูรณ์ทางร่างกาย จิตใจ และสังคมมีความเปน็ อยู่ในสังคมที่ดี ไม่เจ็บป่วยเปน็ โรคซึ่งในมุมมองขององคก์ ารอนามัยโลกระบุว่า สุขภาพท่ี ไมใ่ ช่การไม่เปน็ โรคเท่านนั้ แต่มองว่า ส่ิงแวดลอ้ มสงั คมเศรษฐกิจ วัฒนธรรมมคี วามสัมพนั ธก์ บั สขุ ภาพจะส่งผล ทำใหม้ นษุ ย์มคี ุณภาพชีวิตทด่ี หี ากสามารถปรับตัวกบั ปัจจัยตา่ งๆรอบตัวได้ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ. ศ. 2550 กำหนดนิยามของคำว่า “สุขภาพ (Health)” ตาม พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ. ศ. 2550 หมายถึง สุขภาวะของมนุษย์ที่สมบูรณ์ทางกายทางจิต ทาง ปัญญาปัญญาและทางสังคมเชื่อมโยงกันเป็นองค์รวมอย่างสมดุล ซึ่งผู้เรียบเรียงขออธิบายความหมาย พร้อม ทั้งยกตัวอย่างของสุขภาวะทางกาย ทางจิตใจ ทางสังคม และทางปญั ญา 1.สุขภาวะทางกาย หมายถึง ความแข็งแรงสมบูรณ์ของร่างกายซึ่งสุขภาวะทางลบ เช่น ไม่ออกกำลัง กาย ไม่ตรวจร่างกาย การรับสัมผัสสารเคมีทำให้เกิดการเจ็บป่วย พิการ ส่วนสุขภาวะทางบวก เช่น การออก กำลังกายรับประทานอาหารทถ่ี ูกหลกั โภชนาการทำใหม้ ีอายุขยั เฉล่ียนานขน้ึ สมรรถภาพทางรา่ งกายแข็งแรง 2.สุขภาวะทางจิตใจ หมายถึง ความสามารถในการปรับตัวให้อยู่ในสังคมด้วยความสุขในทุก สถานการณ์สุขภาวะทางลบ เช่น ซึมเศร้า เชื่องช้า จิตใจไม่มีความสุข ก่อให้เกิดความชุกของโรคปัญญาอ่อน โรคเครียด ปัญหาทางจิต อัตราการฆ่าตัวตายของประชาชนเป็นต้น ส่วนสุขภาวะทางบวก เช่น ร่าเริง กระฉับกระเฉง มีเมตตา การมีวุฒิภาวะ สามารถควบคุมอารมณ์ได้ มีความมั่นใจในตัวเอง ความไม่วิตกกังวล ไม่เครียด 3.สุขภาวะทางสังคม หมายถึง สขุ ภาวะท่เี กดิ จากการอย่รู ่วมกับบุคคลอ่ืนๆ ในสังคมซง่ึ ก็มีระดับสังคม ที่แตกต่างกันไป เช่น สังคมในครอบครัว ในหมู่บ้าน ในชุมชน ในจังหวัด ในประเทศ เป็นต้น สุขภาวะทางลบ เช่น การใช้ความรุนแรงในสังคมความขัดแย้งการเอารัดเอาเปรียบ ปัญหาอาชญากรรมข่มขื่น ส่วนสุขภาวะ ทางบวก เช่น การอยรู่ ่วมกนั อยา่ งมีความสขุ มคี วามสมั พันธ์ที่ดใี นครอบครวั เชือ่ มโยงอยา่ งสมดลุ 4.สุขภาวะทางปัญญา หมายถึง ความสุขที่เกิดจากการใช้ชีวิตด้วยสติปัญญา หมายถึง การมีความรู้ ความเชอ่ื คิดดี คดิ อยา่ งมเี หตผุ ล ทำดี มีความคดิ เหน็ ทจี่ ะก่อประโยชน์เกื้อกลู กัน หากมีสุขภาวะปญั ญาทางลบ เช่น ความไม่เกื้อกูลใคร ๆ ในสังคม คิดถึงแต่ตนเอง ส่วนสุขภาวะทางบวก เช่น ไม่หวังลาภลอย ไม่รอคอย วาสนา มคี วามเชอ่ื ทางศาสนา เมตตา เสยี สละ ความปรองดอง สมานฉันท์
118 บทที่ 9 ปจั จัยกำหนดสุขภาพ แท้ที่จริงการดูแลสุขภาพประชาชนไม่ใช่เป็นหน้าที่รบั ผิดชอบของคนใดคนหนึ่ง แต่เป็นหน้าที่ของทกุ คนที่ต้องดูแลสุขภาพตนเอง หากประชาชนทุกคนมีสุขภาพดี จะส่งเสริมให้ครอบครัว ชุมชน สังคม ประเทศชาติ มีความมั่นคงมากยิ่งขึ้น การเข้าถึงประชาชนเพื่อเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารในด้านต่าง ๆ เช่น จัด อบรมให้ความรู้แก่ประชาชนเร่ืองพิษของสารเคมี การดูแลตนเอง เพื่อสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อการดูแลสขุ ภาพ ตนเอง และสมาชิกภายในครอบครวั ให้ดี จะเปน็ การชว่ ยใหม้ ีสุขภาวะทด่ี ขี ึน้ ได้ สขุ ภาพของคนเรานอกจากมีความเชอ่ื มโยงระหวา่ งมิติ 4 ดา้ นภายในตัวมนั เองแลว้ ยงั ขึ้นกบั ปจั จัยอีก 2 ด้าน ได้แก่ ปัจจัยด้านบุคคล กับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ซึ่งแต่ละด้านยังแบ่งออกเป็นองค์ประกอบย่อยอีก มากมาย ทางการแพทย์ได้แยกปัจจัยในส่วนของระบบการบริการสาธารณสุข ซึ่งเป็นองค์ประกอบหนึ่งของ ปัจจัยดา้ นส่ิงแวดล้อมออกมาเป็นด้านที่ 3 ทั้งนี้เนื่องจากระบบการบรกิ ารสาธารณสขุ มผี ลตอ่ การเกดิ สุขภาวะ ของประชาชนอย่างมาก และเป็นเปา้ หมายของการพัฒนาให้ไปสู่ทศิ ทางท่ีเอ้ือต่อสุขภาพของประชาชนให้มาก ย่งิ ขนึ้ ดังนนั้ เม่อื พูดถึงปัจจัยทเ่ี กย่ี วขอ้ งกับสุขภาพจงึ นยิ มพูดถึงปัจจยั 3 ด้านซงึ่ เรียกว่า ปัจจัยกำหนดสุขภาพ ได้แก่ บุคคล สิ่งแวดล้อม และระบบการบริการสาธารณสุข และในแต่ละด้านล้วนมีความเชื่อมโยงและมี อิทธิพลต่อการอยากเป็นองค์รวมแยกกันไม่ออก และมีความเป็นพลวัตเคลื่อนไหวเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา จึงได้เรียกระบบความสัมพันธ์ทั้งมวลที่เกี่ยวข้องกับ สุขภาพว่า ระบบสุขภาพ Health System ซึ่งปัจจัย กำหนดสุขภาพ สามารถจำแนกองค์ประกอบทส่ี ำคญั ๆ ได้ดังนี้ 1. ปัจจัยกำหนดสุขภาพ ดา้ นบคุ คล หมายถึงมนุษย์แต่ละคนซึ่งจะมีสุขภาวะมากน้อยเพียงใดขึ้นกับปัจจัยภายในตัวเองร่วมกับปัจจัย ภายนอกหรอื ส่ิงแวดล้อม ปัจจัยภายในบุคคลทีม่ ีอิทธพิ ลต่อสขุ ภาวะของตนเอง ไดแ้ ก่ ปัจจยั ดา้ นชีวภาพ จิตใจ และพฤตกิ รรม 1.1 ปัจจัยด้านชวี ภาพท่สี ำคัญ มดี งั น้ี 1.1.1 พันธุกรรมมนุษย์ทุกคนมีสารพันธุกรรม (ดีเอ็นเอ) ที่แฝงตัวอยู่ในโครโมโซมของเซลล์ ทกุ เซลลซ์ ง่ึ สืบทอดมาจากบรรพบุรุษทั้ง 2 ฝ่ายเป็นตวั กำหนดรูปร่างหนา้ ตาสรีระ สติปัญญาจิตใจอารมณ์นิสัย ใจคอ บุคลิกภาพ ภูมิคุ้มกัน พฤติกรรมการเกิดโรค บุคคลที่มีพันธุกรรมที่กำหนดลักษณะใดลักษณะหนึ่งแฝง อยู่ในตัว เช่น พันธุกรรมของโรคเบาหวานก็จะป่วยเป็นโรคเบาหวาน เมื่อมีพฤติกรรมหรือปัจจัยด้าน สิ่งแวดล้อมมาส่งเสริม โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบไดบ้ อ่ ยในบ้านเรา เบาหวาน ความดันเลอื ดสูง ไขมัน ในเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ(โรคหัวใจ) โรคทาลัสซีเมีย (โรคเลือดจางชนิดหนึ่งพบบ่อยทางภาคอีสาน และภาคเหนอื ) โรคภูมแิ พ้ โรคเกา๊ โรคจติ และประสาท (โรควิตกกังวลโรคอารมณ์แปรปรวนโรคจติ เภท) 1.1.2 อายุและเพศ ปัจจัยทั้งสองนี้นอกจากเป็นตัวกำหนดพัฒนาการทางร่างกาย และการ เกิดโรคแล้วยังมีผลต่อการเรียนรู้ ประสบการณ์ชีวิต พฤติกรรมและบทบาทในครอบครัวและสังคมทั้งนี้อาจมี อทิ ธพิ ลมาจากวัฒนธรรมของแต่ละสังคมซ่ึงอาจแตกต่างกนั ไป
119 บทที่ 9 ปจั จัยกำหนดสุขภาพ 1.2 ปัจจัยด้านจิตใจ ครอบคลุมในเรื่องของการรับรู้ทัศนคติ เจตคติ ความเชื่อ แรงจูงใจ และค่านิยม ของบุคคลซ่ึงเป็นส่ิงกำหนดพฤติกรรมของบุคคลอันจะมีผลต่อการเกิดโรคและสุขภาวะของคนคนน้ัน ตวั อยา่ งเช่น บุคคลที่มีเจตคติและค่านิยมที่ไม่ถูกต้องเกี่ยวกับพฤติกรรมเสี่ยง เช่น การสูบบุหร่ี การดื่มเครื่องด่ืม แอลกอฮอล์ การเที่ยวโสเภณีก็ย่อมกระทำพฤติกรรมนั้นจนเสพติด หรือติดเป็นนิสัยในที่สุดก็จะเกิดการ เจ็บป่วยท่ีมีเหตจุ ากพฤติกรรมเสี่ยงน้ันๆ บุคคลที่ยึดถือลัทธิวัตถุนิยมและบริโภคนิยม ก็ย่อมดิ้นรนแสวงหาวัตถุเงินทองให้มากที่สุดไม่มีเวลา ดูแลตนเองและครอบครัว จนอาจเกิดปัญหาครอบครัวความเครียดและการเจ็บป่วยต่างๆ อาจมีความเห็นแก่ ตัว แก่งแย่งชิงดี จนเกิดความขัดแย้งทะเลาะวิวาทกับผู้อืน่ อาจถึงขั้นขายตัวหรอื ก่ออาชญากรรม มีผลกระทบ ต่อชีวิตและสุขภาพของตนเองและครอบครัว และอาจถึงขั้นเป็นหนี้ล้นพ้นตัวเกิดทุกขภาวะมากมาย ผู้ที่เป็น โรคเรอื้ รงั เช่น เบาหวาน ความดนั เลือดสงู หากมีการรับร้เู จตคตแิ ละแรงจงู ใจเชิงบวกกย็ ่อมมพี ฤติกรรมในการ ดูแลตนเองอย่างถูกต้อง ซึ่งสามารถควบคุมโรคได้มี สุขภาวะและอายุยืนยาวหากเป็นไปในเชิงลบก็ย่อมได้รับ ผลตรงกันขา้ ม ประชาชนจํานวนมากทีม่ ีการรับรู้และความเชื่อเกี่ยวกบั การใช้ยาอย่างผิดๆ กจ็ ะมพี ฤติกรรมการใช้ยา ที่เป็นอันตรายต่อร่างกาย ปัญหานี้นอกจากเกิดจากปัจจัยของตัวบุคคลแล้วยังอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยด้าน สิ่งแวดล้อม เช่น ความบกพร่องของระบบการศึกษา และระบบบริการสาธารณสุข ในการให้การศึกษาในเรื่อง นี้แก่ประชาชน การชักนำของครอบครัว และเพื่อนบา้ น เป็นต้น พฤติกรรมของบุคคลย่อมส่งผลโดยตรงตอ่ สขุ ภาวะและการเจ็บปว่ ยของคนคนนั้นท่สี ำคญั ได้แก่ 1) การดำเนินชีวิตประจำวัน ตั้งแต่ตื่นเช้าจนเข้านอนไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการกิน การหลับนอน อิรยิ าบถต่างๆ การเดนิ ทาง เปน็ ตน้ ถ้าขาดสุขนสิ ยั ขาดสำนึก ในความปลอดภยั หรอื มีความประมาทก็อาจเกิด การเจ็บปว่ ย การบาดเจ็บ อุบัตเิ หตุหรอื ตกเป็นเหยอื่ ของการกอ่ อาชญากรรม 2) การเรียน หมายถึง การเรียนรู้ของบุคคลทั้งในเรื่องวิชาการ วิชาชีพและทักษะชีวิต จากแหล่ง เรยี นร้ทู กุ รปู แบบ หากบุคคลสามารถเรียนรู้อยู่ตลอดเวลาต้ังแตเ่ กดิ จนตาย รจู้ กั วเิ คราะห์สงั เคราะห์และนำไป ปฏบิ ัตพิ ฒั นาตนเองอยู่ตลอดเวลา กย็ อ่ มจะสร้างสุขภาพให้แก่ตนเองโดยเฉพาะอย่างยงิ่ การพฒั นาสุขภาพทาง จติ วญิ ญาณ 3) การงาน หมายถึง การทำงานและการประกอบอาชีพลักษณะของอาชีพและสิ่งแวดล้อมของการ ทํางานย่อมมีอิทธิพลต่อสุขภาวะของบุคคล เช่น เกษตรกรอาจเสี่ยงต่อพิษสารเคมี อาการปวดหลังและการ เจ็บป่วย ที่เกิดจากแสงแดดคนงานในโรงงานอุตสาหกรรม อาจเสี่ยงต่ออุบัติเหตุ โรคจากสารเคมีและมลพิษ และการเจ็บป่วยจากอิริยาบถของการทำงาน คนงานก่อสร้างอาจเสี่ยงต่ออุบัติเหตุ บุคลากรสาธารณสุขอาจ เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เป็นต้น การเจ็บป่วยในลักษณะนี้เรียกว่า โรคจากการประกอบอาชีพ (Occupational diseases) และการส่งเสริมสุขภาพของคนทำงานเรียกว่า “ อาชีวอนามัย (occupational health) \" นอกจากนอ้ี าชีพบางอย่างอาจมรี ายได้น้อย ขาดความมน่ั คงทางการเงิน มีปญั หาความยากจน และปญั หาการกู้ หน้ียมื สนิ เกดิ ความเครียดสงู ชักนำใหเ้ กดิ พฤติกรรมเสย่ี ง เชน่ สบู บุหรี่ ด่ืมเครอื่ งดม่ื แอลกอฮอล์ ตดิ ยาเสพติด
120 บทที่ 9 ปจั จัยกำหนดสขุ ภาพ เป็นต้น บรรยากาศในที่ทำงานก็อาจสร้างความเครียด และปัญหาความขัดแย้งระหว่างคนทำงานดว้ ยกัน บาง คนทำงานหนักถูกบีบรัดด้วยเรื่องเวลาหรือมุ่งหาเงนิ จนเกิดความเครียดไม่มีเวลาพักผ่อน ไม่มีเวลาดูแลตนเอง และครอบครัว ก็อาจกระทบต่อสุขภาวะและคุณภาพชีวิตทั้งของตนเองและครอบครัวได้ บางคนทำงานใน ลักษณะอาสาสมัครบำเพ็ญประโยชน์ต่อผู้อื่น ก็จะเกิดความสุข ความปิติ ลดความเห็นแก่ตัวซึ่งส่งผลดีต่อ สุขภาพทกุ ดา้ น 4) การเล่น หมายถึง การเล่นสนุก การหาความบันเทิง การทำงานอดิเรก การพักผ่อน หย่อนใจ หาก ปฏิบัติไม่ถูกต้องก็อาจมีผลกระทบต่อสุขภาวะ เช่น การใช้จ่ายฟุ่มเฟือยเกินตัว (เกิดภาระหนี้สิน) โรคติดเกม อุบัติเหตุ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ รวมทั้งการสูบบุหรี่ หรือดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น หากปฏิบัติถูกต้อง เช่น รู้จักออกกำลังกาย ฟังเพลง เล่นดนตรี วาดรูป ปลูกต้นไม้ เล้ียงสัตว์ชมธรรมชาติ เป็นต้น ก็ย่อมส่งเสริมสุข ภาวะโดยรวมของบุคคล 5) การปฏิสมั พันธ์ หมายถงึ การมีความสัมพันธ์กบั บุคคลภายในครอบครัว ที่ทำงานหน่วยงานองค์กร ชุมชน และยังรวมถึงความสัมพันธ์กับสภาพแวดล้อม การปฏิสัมพันธ์อาจมีลักษณะเชิงบวกซึ่งส่งผลดีต่อสุข ภาวะ เช่น ความเอื้ออาทร การอนุรักษ์สิ่งแวดล้อม และธรรมชาติ หรือลักษณะเชิงลบ ซึ่งส่งผลเสียต่อสุขภาพ ปัญหาที่พบมีความรุนแรงมากขึ้น ได้แก่ การหย่าร้าง การทะเลาะเบาะแว้งในครอบครัว การทอดทิ้งเด็กและ ผู้สงู อายุ ความขดั แย้งในทท่ี ำงาน หน่วยงาน องค์กร และความขัดแย้งในสงั คม 6) พฤติกรรมสุขภาพ มีผลต่อการเกิดโรคซึ่งเป็นที่ทราบกันโดยทั่วไป คือ การบริโภคอาหาร ที่ไม่ เหมาะสม การเสพบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์หรือสารเสพติด การขาดการออกกำลังกาย การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ ปลอดภยั การขาดสขุ นิสยั ทด่ี ี การใชย้ าท่ีไม่เหมาะสม การขับขีร่ ถดว้ ยความประมาท พฤติกรรมที่มีผลต่อสุขภาวะทางจิตและสังคม คือ การปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลที่เป็นเชิงลบซึ่งเป็น สาเหตุที่ทำให้เกิดความเครียดและการทะเลาะเบาะแว้ง รวมทั้งก่อให้เกิดความรุนแรง การก่ออาชญากรรม การทำร้ายร่างกาย การเข่นฆ่ากัน พฤติกรรมที่มีผลตอ่ สุขภาวะทางจิตวิญญาณก็คือการขาดการบริหารจิต ไม่ สามารถลดอัตตาและความเห็นแก่ตัว รวมทั้งนำไปสู่การใช้ชีวติ ที่ฟุ้งเฟ้อ และประมาทซึ่งส่งผลกระทบทางลบ ต่อสุขภาวะโดยรวม พฤติกรรมเสี่ยงต่อการทำลายสุขภาพที่พบบ่อย คือ การขาดการออกกำลังกาย การสูบ บหุ ร่ี การดม่ื เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ การขับข่รี ถดว้ ยความประมาท การเสพยาหรือสารเสพตดิ การมเี พศสมั พันธ์ ท่ีไม่ปลอดภัย การขาดการบรหิ ารจิต 7) การดูแลสุขภาพตนเอง หมายถึงพฤติกรรมของบุคคลในการดูแลสุขภาพของตนเองและครอบครัว รวมทง้ั การรจู้ ักแสวงหาบริการท่เี หมาะสม เช่น การดแู ลตนเองขณะต้ังครรภ์ การคลอด ทป่ี ลอดภัย การดูแล บุตร ท้ังทางร่างกายและจติ ใจ ตง้ั แตแ่ รกเกดิ จนเข้าสู่วัยรนุ่ การมีพฤติกรรมสขุ ภาพที่ดี การป้องกันอุบัติเหตุใน บ้าน ที่ทำงานและบนถนน การตรวจกรองโรค เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง มะเร็ง การ รักษาตนเองรวมท้งั การใชย้ า และแสวงหาบรกิ ารท่เี หมาะสมเมื่อเจบ็ ปว่ ย เปน็ ตน้ 2. ปัจจัยกำหนดสุขภาพ ด้านสิ่งแวดล้อม โดยหลักๆ สามารถแบ่งเป็น 3 ด้าน ได้แก่ ด้านกายภาพ ชีวภาพ และ สังคม
121 บทท่ี 9 ปัจจยั กำหนดสขุ ภาพ 2.1 สงิ่ แวดล้อมดา้ นกายภาพ ครอบคลมุ สภาพแวดลอ้ มท่เี ป็นกายภาพท้ังหมดทสี่ ำคัญ ได้แก่ ปัจจัยพื้นฐานของการดำรงชีวิต เช่น ที่อยู่อาศัย น้ำ อากาศ อาหาร เครื่องนุ่งห่ม สิ่งอำนวยความ สะดวกตา่ งๆ เป็นต้น การคมนาคม ประกอบด้วยยานพาหนะและถนนหนทาง ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดอุบัติเหตุจราจรอัน เป็นปญั หาสุขภาพท่ีสำคัญอันดับแรกๆของบา้ นเรา สิ่งเสพติด บุหรี่ แอลกอฮอล์ สารเสพติด และมลพิษเป็นสาเหตุสำคัญของการทำลายสุขภาพ ของประชาชนจำนวนมาก สิ่งอำนวยสุขภาพ เช่น สวนสาธารณะ สวนสุขภาพ สถานที่และอุปกรณ์ออกกำลังกายเวชภัณฑ์ วัคซนี เปน็ ต้น 2.2 สิ่งแวดล้อมดา้ นชวี ภาพหมายถงึ สง่ิ มีชวี ติ ไดแ้ ก่ เชื้อโรค ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อและมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งตับ มะเร็งลำไส้ใหญ่มะเร็งต่อม น้ำเหลือง มะเรง็ ปากมดลูก เปน็ ตน้ พืช ได้แก่ ต้นไม้ที่ให้ออกซิเจน ความร่มเย็น ความเขียวขจี สมุนไพร ผักผลไม้ที่เป็นอาหารสุขภาพ รวมท้ังพชื บางชนิดท่ีเปน็ พิษต่อสุขภาพ สัตว์ เปน็ ท้งั แหล่งสารอาหารทสี่ ำคัญของมนุษย์ และเปน็ พษิ ภัยตอ่ สขุ ภาพ เชน่ สตั ว์พษิ มนุษย์ เป็นปัจจัยสิ่งแวดล้อมของบุคคลที่ทั้งส่งเสริม และบั่นทอนสุขภาวะของบุคคลนั้นๆ ขึ้นกับว่า เปน็ ความสมั พันธ์ในเชงิ บวกหรอื ลบ 2.3 สง่ิ แวดลอ้ มดา้ นสงั คม ครอบคลุมปจั จยั ยอ่ ยอนั มากมายที่สำคญั ได้แก่ ครอบครัว ถือว่าเป็นสถาบันพื้นฐานที่มีผลต่อสุขภาพของบุคคล ครอบครัวที่แข็งแรง มีความ อบอุ่นย่อมนำพาสมาชิกของครอบครัวไปสู่สุขภาพทุกด้าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลบุตรอย่างถูกต้องตั้งแต่ อยู่ในครรภ์มารดา ย่อมมีผลต่อพัฒนาการที่ดีท้ังทางรา่ งกายจติ ใจ และสติปัญญาของบุตรหรือผู้ทีเ่ จ็บป่วยโรค ต่างๆ หากได้รับแรงสนับสนุน ดูแล ช่วยเหลือจากครอบครัวก็ย่อมจะช่วยให้หายจากโรคหรือสามารถดูแล ตัวเองจนมีสุขภาพทางกายได้ ในปัจจุบันสถาบันครอบครัวมีความอ่อนแอ เนื่องจากผลกระทบของการพัฒนา เศรษฐกิจและสังคม ทำให้เกิดความห่างเหินและความแตกแยกในครอบครัวเกิดปัญหาการหย่าร้าง ความ รนุ แรงในครอบครวั ปญั หาวยั รุ่น การทอดท้ิงเดก็ ผ้สู ูงอายแุ ละผทู้ ่ีเจ็บป่วย เปน็ ต้น ชุมชน ความเข้มแข็งของชุมชนย่อมส่งผลต่อสุขภาพโดยรวมของบุคคล ชุมชนที่มีผู้นำและการรวม ตัวอย่างเหนียวแน่นย่อมมีศักยภาพในการดูแลกันเอง และพึ่งตนเองได้ทั้งทางด้านเศรษฐกิจการเติบโตของ กองทุนชุมชน การลดภาระหนี้สินของครอบครัว การศึกษามีการเรียนรู้และการพัฒนาภูมิปัญญา วัฒนธรรม การพัฒนาทางจิตวิญญาณและประเพณีที่ดี และสาธารณสุขมีการรวมตัวกันจัดกิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและการรักษาพยาบาลขั้นพ้ืนฐานในชุมชน การพัฒนาเศรษฐกิจสังคมในหลายทศวรรษที่ผ่านมา ส่งผลกระทบต่อชุมชนอย่างมากมาย ทำให้ชุมชนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในชนบทล่มสลายไม่สามารถพึ่งตนเองได้ กระทบต่อสุขภาพของครอบครัวและบคุ คลในทุกๆดา้ น
122 บทท่ี 9 ปจั จัยกำหนดสขุ ภาพ ระบบสังคม ประกอบด้วยระบบย่อยมากมายที่สำคัญ ได้แก่ เศรษฐกิจพาณิชย์ การศึกษาศาสนา วฒั นธรรม สอ่ื มวลชน สารสนเทศ ค่านยิ มทางสงั คม กฎหมาย การเมืองการปกครอง ระบบสังคมเก่ียวข้อง กับทิศทางและนโยบายในการพัฒนาประเทศและสงั คม การจัดสรรทรัพยากรทัศนคติ เจตคติ ค่านิยม วิถีชีวิต และพฤติกรรมของบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชนรวมทั้งการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขซึ่งกระทบต่อสุขภาพ โดยรวมของประชาชน 3 ปจั จัยกำหนดสุขภาพ ดา้ นระบบบริการสาธารณสขุ ระบบบริการสาธารณสุข หมายถึงเทคโนโลยีและบริการทางการแพทย์แผนปัจจุบันซึ่งมีหลักฐานเชิง ประจักษ์ ถึงประสทิ ธิผลและประสิทธิภาพในการดแู ลสขุ ภาพโดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ด้านร่างกาย ทางการแพทย์แบง่ สขุ ภาวะด้านรา่ งกายออกเป็น 5 ชน้ั ได้แก่ ขั้นที่ 1 ระยะปกติ เป็นระยะที่บุคคลมีร่างกายแข็งแรงดี ไม่มีความเสี่ยง ไม่มีโรคและการเจ็บป่วย เกดิ ขึน้ ซ่งึ มักพบในชว่ งอายุนอ้ ย ชั้นท่ี 2 ระยะเสี่ยง เป็นระยะที่บุคคลเริ่มมีภาวะเสีย่ ง พฤติกรรมเส่ียง หรือการสัมผัส กับปัจจัย เสี่ยงต่อการเกิดโรคหรือการเจ็บป่วย เช่น การสัมผัสเชื้อโรคหรือสิ่งก่อโรคผ่านทางระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางผิวหนัง หรือทางเลือด การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ การขับขี่ยานพาหนะ น้ำหนกั เกิน เป็นต้น ซึง่ หากไมม่ ีการป้องกนั ก็จะเขา้ สู่ขั้นที่ 3 ชนั้ ที่ 3 ระยะปว่ ย เป็นระยะทีเ่ ริ่มมีโรคหรือการเจบ็ ปว่ ยเกิดข้ึน ถา้ เป็นชนิดเฉยี บพลนั ก็มักจะมี อาการแสดงตัง้ แต่แรก แต่ถา้ เปน็ โรคทีค่ ่อยๆเกิดข้ึนทีละน้อยก็อาจไม่มีอาการแสดง ในระยะแรกผู้ป่วย จะไม่รู้ตัวว่ามีโรคแฝงอยู่ จนกว่าจะมีอาการเด่นชัดซึ่งก็อาจจะเป็นระยะที่โรคลุกลามมากแล้วก็ได้ ระยะนี้ถ้า หากไม่ไดร้ บั การบำบดั รกั ษากจ็ ะเข้าสู่ข้ันที่ 4 ข้ันที่ 4 ขั้นท่ีระยะโรคแทรกซ้อน หรอื พิการ เปน็ ระยะทีโ่ รคลกุ ลามจนเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหรือ ถงึ ขน้ั พิการซง่ึ หากปล่อยไว้ก็จะเข้าสู่ขั้นที่ 5 ขั้นที่ 5 ตาย เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายหรือรุนแรงหากไม่ได้รับการบำบัดรักษาก็มักจะเสียชีวิตแต่ถ้า ไดร้ ับการรกั ษาแต่เน่นิ ๆ กม็ ักจะหายหรอื ทุเลาได้ การพัฒนาระบบบริการสาธารณสุข การพัฒนาเทคโนโลยีทางการแพทย์และสาธารณสุขการสร้าง เครือข่ายระบบบริการสาธารณสุขในอดีตทีผ่ ่านมามีผลต่อการลดอตั ราการป่วยด้วยโรคที่ป้องกนั ได้โดยเฉพาะ อย่างยง่ิ โรคทป่ี ้องกนั ได้ดว้ ยวคั ซีนและการสขุ าภบิ าลส่งิ แวดล้อมจนโรคติดเชื้อหลายชนิดถกู กำจดั จนสูญส้นิ ลด อัตราการตายด้วยโรคที่รักษาได้ด้วยวิธีการบำบัดรักษาต่าง ๆ เช่น การผ่าตัด การปลูกถ่ายอวัยวะ การใช้ยา ต้านจุลชีพ เคมีบำบัด รังสีบำบัด การให้เลือด เป็นต้น นอกจากสามารถยืดอายุขัยของคนเราใหย้ ืนยาวแล้วยัง สง่ เสริมให้ประชาชนทั่วไปและผู้ปว่ ยมีคุณภาพชวี ติ ทดี่ ีอกี ดว้ ย ประเภทของการบริการสาธารณสุข การบริการสาธารณสุขสามารถกระทำได้ตามระยะการ เปลย่ี นแปลงของร่างกายได้ทุกข้นั ซ่งึ แบ่งออกเป็น 4 ประเภท ดังนี้
123 บทท่ี 9 ปัจจัยกำหนดสุขภาพ 1) การส่งเสริมสุขภาพ หมายถึงการหาทางส่งเสริมให้ร่างกายแข็งแรง และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยง ตา่ งๆโดยรวม ไม่ไดม้ ุง่ ปอ้ งกันไมใ่ ห้เป็นโรคใดโรคหนงึ่ โดยเฉพาะ เชน่ การพัฒนาการสขุ าภบิ าลและส่ิงแวดล้อม การมีสุขนิสัยที่ดี การบริโภคอาหารที่เหมาะสม การควบคุมน้ำหนัก การออกกำลังกาย การคลายเครียด การ หลีกเลี้ยงพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ การส่งเสริมสุขภาพมักจะกระทำในรูปแบบของการให้การศึกษาแก่คนปกติ ทั่วไปท่ียังไม่ไดเ้ จ็บปว่ ย เพื่อใหเ้ กิดความรคู้ วามตระหนักและมีพฤตกิ รรมสขุ ภาพที่ดี 2) การป้องกันโรค หมายถึงการหามาตรการหรือการปฏิบัติเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรคใด โรคหนึ่งเป็น การเฉพาะสำหรับบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย เช่น การฉีดวัคซีนหรือกินยาป้องกันโรคต่างๆ การใช้ ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์เพื่อป้องกันโรคเอดส์ การใช้เข็มขัดนิรภัยและหมวกนิรภัยป้องกันการบาดเจ็บ รุนแรง หากเกิดอุบัติเหตุขณะขับขี่รถ การทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ป้องกันโรคไข้เลือดออก การใช้ อปุ กรณ์ป้องกันมลพิษ เปน็ ตน้ 3) การรักษาพยาบาล เมื่อเกิดโรคหรือการเจ็บป่วยขึ้นมาก็จำเป็นต้องหาทางวินิจฉัยโรค แต่เนิ่น ๆ ด้วยการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เหมาะสม กรณีที่โรคมีระยะของการไม่แสดงอาการค่อนข้างยาวนานก็ จำเป็นต้องทำการตรวจคัดกรองตั้งแต่กอ่ นมีอาการ เมื่อพบว่าเป็นโรคก็จะให้การรักษาด้วยยา การผ่าตัด หรือ วิธกี ารอืน่ ๆทีเ่ หมาะสม 4) การฟื้นฟูสภาพ เมื่อมีโรคแทรกซ้อนหรือความพิการเกิดขึ้น เช่น อัมพฤกษ์อัมพาต แขนขาพิการ อวยั วะต่างๆทำหน้าท่ีไมไ่ ด้ ก็จำเปน็ ตอ้ งทำการฟ้นื ฟูสภาพด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การทำกายภาพบำบัด การให้ ยา การผา่ ตดั เป็นตน้ นอกจาก 3 ปัจจัยข้างต้น ยังมีปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้องในการกำหนดสุขภาพ เช่น ปัจจัยทางด้านสังคมท่ี กำหนดสขุ ภาพ (Social Determinants of Health: SDH) ปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคม (Social determinants of health) เป็นผลมาจากการกระจายของ เงิน พลังงาน และทรัพยากรที่เกี่ยวโยงกับนโยบายทางระดับชาติ และระดับท้องถิ่น สิ่งเหล่านี้ได้สร้างความ แตกต่าง และความไม่เป็นธรรมให้กับประชากรในแต่ละพื้นที่ ตั้งแต่การเจริญเติบโต การอยู่อาศัย การทำงาน รวมถงึ ระบบสุขภาพ ปจั จยั ท่ีมีผลต่อสุขภาพ มกั มีความแตกตา่ งกันไป ตามกรอบความคดิ ตา่ งๆ ในแตล่ ะกรอบ ความคิด มักมีลักษณะจำเพาะและมีจุดเด่นจุดด้อยของตนเอง และอาจยังมีการพัฒนากรอบความคิดต่างๆ เพิ่มขึ้นได้ในอนาคต ทั้งนำในสถานการณ์การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างสังคมในปัจจุบัน ได้ก่อให้เกิดปัจจัย กำหนดสขุ ภาพทางสังคม ดังนี้ 1) ความไมเ่ สมอภาค (Inequality) ในประเทศไทยมาตรา 51 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2550 บัญญัติ ว่า \"บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกัน ในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิ ได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และบุคคลย่อมมีสิทธิ ได้รับการบริการสาธารณสุขจากรัฐซึ่งต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ\" แต่ในการปฏบิ ัตไิ ด้ก่อให้เกดิ ความไม่เสมอภาคในการดูแลสุขภาพของประชาชน โดยเฉพาะสถานบริการสุขภาพภาครัฐในต่างจังหวัด ท่ี
124 บทที่ 9 ปจั จัยกำหนดสุขภาพ ประสบปัญหาความไม่เสมอภาค ในการเข้าถึงและได้รับบริการ สาธารณสุขขั้นพื้นฐานที่จำเป็น ปัญหาการ กระจายตัวที่ไม่เหมาะสมของระบบบริการสาธารณสุข และปัญหาความแตกต่างในระบบกองทุนประกัน สุขภาพทั้ง 3 ระบบ ซึ่งทำให้การส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาระบบสุขภาพที่เน้นการเสริมสร้างสุขภาพอัน นำไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน และการจัดหรือส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มี มาตรฐานอย่างทัว่ ถึงนั้นยังไม่มี ประสิทธิภาพเท่าที่ควร นอกจากนี้ในสงั คมยังเกิด การแบ่งระดับชั้นทางสังคม การกดี กันทางสงั คม ซึง่ ทำใหเ้ กดิ แนวโน้มสังคมท่ีโดดเดย่ี ว 2) การกีดกนั ทางสงั คม (Social exclusion) การกีดกันทางสังคมส่วนใหญ่เกิดจากการเลือกปฏบิ ัติโดยไม่เป็นธรรมต่อบุคคล เพราะความแตกต่าง ในเรื่องถิ่นกำเนดิ เชื้อชาติ ภาษา เพศ อายุ สภาพทางกายหรือสุขภาพ สถานะของบุคคล ฐานะทางเศรษฐกิจ หรอื สงั คม ความเชื่อทางศาสนา การศึกษาอบรมหรือความคดิ เห็นทางการเมอื ง สิ่งเหลา่ นไ้ี ด้กำหนดสขุ ภาพ 3) การเปล่ยี นแปลงดา้ นเศรษฐกจิ สังคมโลกมีวิถีบริโภคนิยมเป็นหลักทำให้เกิดการแข่งขันทางเศรษฐกิจ ระหว่างประเทศ รุนแรง ประเทศไทยต้องเผชิญกับ สภาพการแข่งขันทีร่ นุ แรงมากขึ้น คนไทยจำเป็นต้องก้าวไปสู่ความเป็นสากลในเวที การแข่งขันระดับโลก ความได้เปรียบอย่างหนึง่ ของไทย คือ ความสัมพันธ์ทางเศรษฐกิจกับประเทศเพื่อนบ้าน และประเทศในเอเปกให้โอกาสแก่ผูป้ ระกอบการของไทย 4) การเปลย่ี นแปลงดา้ นเทคโนโลยี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Information technology (IT) จะทำให้มีการพัฒนาสินค้า บริการ รวมถึงเป็น แหลง่ ขอ้ มูลท่ีผบู้ รโิ ภคสามารถเลือกได้มากข้ึน และผูผ้ ลติ สามารถผลิตได้ตรงกับความต้องการของผู้บริโภค ส่ิง เหล่านี้กระทบต่อวิถีชีวิตของประชาชนคนไทยอย่างมาก เช่น การดูโทรทัศน์จะทำให้คนมีเวลาในการทำ กิจกรรมอย่างอื่นน้อยลง ซึ่งรวมถึงกิจกรรมที่ใช้แรง (Physical activities) ต่างๆ และทำให้เกิดความอ้วนได้ การเปิดรับการเปลี่ยนแปลงทางด้านเทคโนโลยีก็ทำให้ชีวิตมี ความสะดวกสบายมากขึ้น แต่ยังมีคนไทย บางสว่ น ทน่ี ำเทคโนโลยมี าใชใ้ นทางทผี่ ดิ เพอื่ ผลประโยชน์ ของตัวเอง เชน่ เทคโนโลยที ่ีเชื่อมโยงกบั เทคนิคการ ผลิตอาหารและการทำฟาร์มสมัยใหม่ ซึ่งได้รับ อิทธิพลจากวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีที่ก้าวหน้าอย่างมาก เช่น สารเคมีกำจัดศตั รูพืชที่ใช้อย่าง แพร่หลายและได้ส่งผลกระทบตอ่ สุขภาพ และสิ่งแวดลอ้ มอย่างรุนแรงใน ปัจจุบนั 5) ความยากจน (poverty) ความยากจน (poverty) เป็นจุดเริ่มต้นของปัญหาทาํ ให้เกิดหนี้สิน ส่งผลตอ่ ปญั หาดา้ นจติ ใจ และอาจ นําไปสู่การชักนําให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพ อันมีปัจจัยสาเหตุมาจากความยากจนที่บุคคลนั้นมีรายได้ น้อยไม่เพียงพอกับค่าใช้จ่ายในการดําเนินชีวิตประจําวัน และก่อให้เกิดความขัดแย้งในครอบครัว เมื่อมีฐานะ ความยากจน จนนําไปสู่การกู้ยืมเงินทั้งภายในระบบและนอกระบบของรัฐจนเกิดปัญหาด้านสุขภาพทั้งกาย และจิต
125 บทท่ี 9 ปัจจยั กำหนดสุขภาพ 6) ความมน่ั คงปลอดภยั ด้านอาหาร (food safety) ความม่ันคงปลอดภัยด้านอาหาร (food safety) การบริโภคอาหารที่ไม่ปลอดภัยย่อมเกิดภยันตราย ต่อสุขภาพ โดยเริ่มจากกระบวนการผลิตอาหารทุกขั้นตอน อันเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องต่อความมั่นคงปลอดภัย ด้านอาหารอนั นําไปสู่ผลเสยี ตอ่ สุขภาพ เช่น อาหารเปน็ พิษ 7) ท่ีอย่อู าศัย (housing) ท่ีอยู่อาศัย (housing) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องความสะอาด เช่น ชุมชนเมืองที่แออัดมักจะมี สง่ิ แวดลอ้ มทพี่ กั อาศยั กอ่ ให้เกิดปัญหาสุขภาพจติ การจดั ดูแลที่อยอู่ าศัยให้มีสง่ิ แวดล้อมทีส่ ะอาดและเหมาะสม ทําใหบ้ คุ คลทอี่ ยอู่ าศัยเหลา่ นนั้ มสี ุขภาพกายและจติ ดีด้วย 8) เงอ่ื นไขของการทำงาน (job condition) เงื่อนไขของการทํางาน (job condition) การจ้างงานที่ไม่เป็นธรรมทางด้านสุขภาพ ได้แก่ การเอา เปรียบของนายจ้างต่อลูกจ้าง ลักษณะของอาชีพและสิ่งแวดล้อมก็มีอิทธิพลต่อสุขภาพของลูกจ้าง ก็เป็นปัจจัย สังคมท่ีมีผลเสียตอ่ สขุ ภาพทําใหบ้ คุ คลเกิดภาวะเจ็บป่วยท้ังทางกายและทางจติ แนวโน้มปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคมของประเทศไทยในอนาคต จะมีความสลับซับซ้อน มากข้ึน เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจ เทคโนโลยีวัฒนธรรม และการเมืองการเปลี่ยนแปลงเป็นผลมาจาก การที่ประเทศจำเป็นต้องพัฒนาเพื่อให้ทันกับการแข่งขันกับประเทศต่าง ๆ ซึ่งแนวทางการพัฒนาสำหรับ ประเทศไทยยังไม่ชัดเจน มีผลประโยชน์ของกลุ่มต่าง ๆ เป็นเป้าหมายของการพัฒนคนจนเป็นผู้เสียเปรียบใน สงั คม สงิ่ เหล่านสี้ ะท้อนถงึ ความล้มเหลวในการพัฒนาของประเทศไทย การพฒั นาที่ผดิ พลาดท่ีเน้นความม่ังคั่ง ในที่สุดตกเป็นเหยื่อของโลกาภิวัตน์ ในขณะเดียวกัน สังคมไทยยังไม่สามารถนำเอาวัฒนธรรมของประเทศ อุตสาหกรรม ท่อี าศยั ความร้คู วามคิดความเข้าใจทางวทิ ยาศาสตรเ์ ปน็ พน้ื ฐานมาเป็นเครือ่ งนำทาง ประกอบกับ ความอ่อนแอของระบบต่างๆ จึงทำให้เราไม่สามารถรับมือกับแรงกดดันของกระแสโลกาภิวัตน์ได้ ความมั่งคั่ง เป็นระบบการผลิตและบริโภคที่มีนัยว่า ฟุ่มเฟือยไร้ขีดจำกัด ไม่คำนึงถึงความสิ้นเปลืองของทรัพยากรนำไปสู่ ปัญหาทรัพยากรธรรมชาติและการดำรงชีวิตของมนุษย์ และนำมาสู่ปัญหามากมาย โดยเฉพาะปัญหาสุขภาพ หากเปลี่ยนกระบวนการคิดที่เน้นความมั่งคั่งมาเป็นการมีวิถีชีวิตที่พอดี เป็นการอยู่กินอย่างพอดี มีการผลิต และบรโิ ภคที่ไม่ฟมุ่ เฟือยคำนึงถึงความสมดลุ ระหว่างความต้องการของมนุษย์กับ ความสามารถรองรับของฐาน ทรพั ยากร ทีน่ ำไปสู่ความย่งั ยืนท้งั ของทรัพยากรและการดำรงชวี ิตของ มนุษย์ ซึ่งปจั จยั เหล่าน้ีจะนำไปสู่ภาวะ สุขภาพท่ดี ี 4. ผลกระทบต่อสุขภาพ (Health impact) ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพ (Health impact) หมายถงึ การเปลี่ยนแปลงใดๆ ทเ่ี กดิ จากการพฒั นาโครงการ (ระดับปฏบิ ัตกิ าร) แผนงาน (ระดับยทุ ธวธิ )ี นโยบาย (ระดบั ยุทธศาสตร์) ท่ีมีตอ่ สขุ ภาพ ซึง่ ปจั จัยที่มีผลกระทบ ต่อสภุ าพ เรยี กว่า “ ตวั กำหนดสุขภาพ” (Heat latermarts) ตัวกำหนดสขุ ภาพจะถูกนำไปใชใ้ นการกลั่นกรอง (Screening) และการกำหนดขอบเขตการศึกษา (Scoping) เพื่อจะได้ดำเนินการประเมินผลกระทบสุขภาพ ต่อไป
126 บทท่ี 9 ปัจจยั กำหนดสขุ ภาพ 5. การประเมนิ ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพ องค์กรอนามัยโลก : การประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ (Health lmpact Assessment: HlA) ห ม า ย ถ ึ ง \" Combination of procedures, methods and tools by which a policy, programme or project may be judged ad to its potential effects on the health of a population, and the distribution of those effects within the population\" ซึ่งหมายถึง \"การผสมผสานกระบวนการวิธีการ และเครอื่ งมือในการตดั สินคณุ คา่ ของนโยบาย แผนงาน หรือโครงการ ซ่งึ อาจจะมีศกั ยภาพก่อให้เกิดผลกระทบ ตอ่ สุขภาพประชาชนและมีการกระจายของผลกระทบต่อสขุ ภาพของประชาชน กระทรวงสาธารณสุข : การประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ (Health lmpact Assessment: HlA) หมายถึง “การคาดการณ์ผลกระทบต่อสุขภาพทั้งทางบวกและทางลบ โดยวิธีการ กระบวนการ เครื่องมือใน การประเมินหลายชนิดร่วมกัน เพื่อกำหนดมาตรการป้องกันและแก้ไขผลกระทบต่อสุขภาพที่อาจจะเกิดจาก โครงการ\" สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) : การประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ หมายถึง “กระบวนการเรียนรู้ร่วมกันของสังคมในการวิเคราะห์และคาดการณ์ ผลกระทบทั้งทางบวกและทางลบต่อ สุขภาพของประชาชน ที่อาจจะเกิดข้ึนจากนโยบาย โครงการ หรือกิจกรรมอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่าง หากดำเนินการในช่วงเวลาและพ้ืนท่เี ดยี วกัน โดยมกี ารประยุกต์ใชเ้ คร่ืองมือท่ีหลากหลายและมีกระบวนการมี สว่ นร่วมอยา่ งเหมาะสม เพ่ือสนบั สนนุ ใหเ้ กิดการตัดสนิ ใจท่จี ะเป็นผลดีต่อสุขภาพของประชาชนท้ังในระยะสั้น และระยะยาว
127 บทที่ 9 ปจั จยั กำหนดสขุ ภาพ บรรณานกุ รม ช่นื ฤทัย กาญจนะจิตราและคณะ. สุขภาพคนไทย2552. นครปฐม : บรษิ ทั อมรินทร์พรินตง้ิ แอนด์พับลิชชงิ่ จำกัด, 2552 ประพจน์ เภตรากาศ และ ยภุ าพรรณ มันกระโทก. ระบบสขุ ภาพ. กรงุ เทพมหานคร : อสุ าการพมิ พ,์ 2555 สุรเกียรติ อาชานานกุ าพ, สรุ ณพี ิพฒั นโ์ รจนกมล และอำพล จนิ ดาวฒั นะ. การเสริมสรา้ ง สขุ ภาพ. กรงุ เทพมหานคร : หมอชาวบา้ น, 2550 อนามยั ธีรวโิ รจน์ เทศกะทึก. การประเมนิ ผลกระทบต่อสขุ ภาพ. กรงุ เทพมหานคร : สำนักพิมพแ์ หง่ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย, 2555
บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความร่วมมือการพัฒนาสาธารณสุขระหว่างประเทศ 1. การร่วมมอื ด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ การสาธารณสุขระหว่างประเทศ หมายถึง “กิจการสาธารณสุขที่ข้ามเขตแดนของแต่ละประเทศ โดย แต่ละประเทศมีปัญหาและผลประโยชน์ร่วมกัน และพิจารณาเห็นว่าจะแก้ปัญหาและบรรลุผลประโยชน์ ร่วมกันได้ก็ตอ่ เม่ือได้มีการรว่ มมือกันในการดำเนินการ” โลกาภิวัตน์ทำให้ประเด็นปัญหาด้านสุขภาพของประชาชนและระบบสุขภาพของโลกเปลี่ยนแปลง อย่าง รวดเร็วในช่วงสามทศวรรษที่ผ่านมาจากปัญหาเดิมที่เกิดจากความด้อยพัฒนา เช่น การขาดสารอาหาร การขาดการสุขาภิบาลและสุขอนามัยท่ีดี ปัญหาเรื่องอนามัยแม่และเด็ก โรคติดเชื้อต่าง ๆ ไปสู่ปัญหาสุขภาพ ในรูปแบบใหม่ท่ีมีความซับซ้อน เช่น การระบาดของโรคติดต่ออุบัติใหม่และอุบัติซ้ำ และโรคติดต่อจากสัตว์สู่ มนุษย์การด้ือยาปฏิชีวนะของเชื้อแบคทีเรียและไวรัส การเคล่ือนย้ายอย่างเสรีของสินค้าที่เป็นภัยต่อสุขภาพ ข้ามพรมแดนผ่านกลไกการค้าเสรีและความร่วมมือทางเศรษฐกิจ เป็นต้น ซึ่งปัญหาสุขภาพและภัยคุกคาม ความมั่นคงสุขภาพของมนุษย์เหล่านี้ไม่สามารถดำเนินการแก้ไขปัญหาโดยประเทศหนึ่งๆ ตามลำพังได้ จำเป็นต้อง มีความรว่ มมือด้านสุขภาพระหว่างประเทศและกลไกสุขภาพระดับโลกในการดำเนินการ นอกจาก องค์การอนามัยโลกที่เป็นหน่วยงานหลักดำเนินการด้านสุขภาพโลกแล้วยังมีหน่วยงานและองค์การระหว่าง ประเทศอื่น ๆ ภายใต้สหประชาชาติ มูลนิธกิ ารกุศลท่ีทำงานระหว่างประเทศ ธนาคารโลก องค์การการค้าโลก และภาคธุรกจิ เอกชนเข้ามามีส่วนร่วมแก้ปัญหาข้างต้น นอกจากนี้การเจรจาการค้าเสรภี ายใต้กรอบการเจรจา องค์การการค้าโลกล้วนส่งผลต่อการกำหนดนโยบายสุขภาพโลกที่กระทบกับประเทศสมาชิกรวมท้ังประเทศ ไทยท้ังทางตรงและทางอ้อม โดยเฉพาะผลกระทบเชิงลบด้านการผูกขาดการตลาดด้านยาผ่านกลไกสิทธิบัตร การเจรจาการค้าระดับทวิภาคีและพหุภาคีต่าง ๆ ยังส่งผลกระทบต่อโอกาสการเข้าถึงยาของประชาชนไทย และประชาชนในประเทศกำลังพัฒนา เป็นตน้ ด้วยเหตุผลดังกล่าวจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งท่ีประเทศไทยและ ประเทศกำลังพัฒนาจะต้องให้ความสำคัญกับการพัฒนาระบบสุขภาพโลก รวมทั้งเร่งรัดการพัฒนาศักยภาพ ของบุคลากรในการเข้าไปมีส่วนร่วมในการเจรจาต่อเพ่ือรักษาผลประโยชน์ของประเทศกำลังพัฒนาและ ประชาคมโลกในเวทรี ะหว่างประเทศ ขอบเขต การสาธารณสุขระหว่างประเทศได้ขยายวงกว้างขึ้นจากความร่วมมือระหว่างประเทศในการควบคุม โรคติดต่อไปสู่การพัฒนาสุขภาพด้านต่าง ๆ เป็นเคร่ืองมือในการบริหารการพัฒนาประเทศให้เกิดการเร่งรัด เป็นเครื่องมือในการลงทุนหรือการใช้ทรัพยากรในประเทศ การควบคุมอาหารและยา การพัฒนาองค์ความรู้ และการค้าระหวา่ งประเทศ และพจิ ารณาแกไ้ ขปญั หาเพ่ือให้บรรลผุ ลประโยชนร์ ว่ มกันได้
129 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมอื การพัฒนาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ ลักษณะปญั หาสุขภาพท่ตี อ้ งการความร่วมมือระหว่างประเทศ คอื 1) ปัญหาที่เกิดร่วมกัน ซึ่งปัญหาเหล่าน้ีต้องอาศัยความร่วมมือของรัฐบาลหลายๆ ประเทศ ร่วมกนั แก้ไข เชน่ การคา้ ระหว่างประเทศ การควบคมุ โรคตดิ ตอ่ 2) ปัญหาเฉพาะ ซึ่งเกิดขึ้นกับประเทศใดประเทศหนึ่ง หรือประชากร กลุ่มใดกลุ่มหน่ึง และ ประเทศนั้น ๆ ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ ต้องการการสนับสนุนจากประเทศอื่น ๆ โดยเฉพาะ ด้วยเหตุผลทาง คุณธรรม เช่น ปัญหาสุขภาพในประเทศยากจน หนา้ ท่ขี องสาธารณสุขระหว่างประเทศ ใน ก า ร ป ร ะ ชุ ม World Health Cooperation Beyond 2000 ณ Mexico Health Foundation เม่ือเดือนเมษายน 2541 ได้ให้รายละเอียดของบทบาท 6 ประการของการสาธารณสุขระหว่าง ประเทศ ได้แก่ 1) การเฝ้าระวงั ด้านสุขภาพ เพือ่ ให้มกี ารจัดทำระบบเตือนภัยเบอ้ื งต้นเก่ียวกับปัญหาสุขภาพ และแสดงแนวโน้มด้านสขุ ภาพและโรคต่าง ๆ 2) การแก้ปัญหาสุขภาพที่สำคัญระดับโลก เช่น การแพร่กระจายของการสูบบุหรี่ และการ แพรร่ ะบาดของโรคเอดส์ มาเลเรีย 3) การพัฒนามาตรฐานต่าง ๆ ด้านสุขภาพ จัดทำบรรทัดฐานด้านวิทยาศาสตร์ ด้าน จริยธรรมการแพทย์ และระบบบริการสุขภาพ 4) การบริหารจัดการองค์ความรู้ จัดทำกลไกลสนับสนุนการเผยแพร่และใช้ความรู้หรือข้อ คน้ พบจากการวจิ ัยหรือการเรยี นรใู้ นประเทศหนง่ึ ไปสู่ประเทศอ่นื ๆ 5) การช่วยเหลือผู้ด้อยโอกาส เพื่อพทิ ักษ์สขุ ภาพของประชากรท่ีอยู่ในสถานการณ์ที่เลวร้าย เชน่ คนพลดั ถน่ิ เหยอ่ื ของวบิ ัตภิ ยั ต่าง ๆ เชน่ กรณีคล่ืนยกั ษส์ นึ ามิ 6) การสนับสนุนการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศ มุ่งพัฒนาศักยภาพของระบบ สาธารณะสขุ ของประเทศกำลังพัฒนาท้ังหลายซึ่งมที รัพยากรจำกัด 2. การสรา้ งแนวทางความร่วมมือการพัฒนาระหวา่ งประเทศ 1) จัดทำและบริหารแผนงานและแผนบูรณาการท่ีเกี่ยวข้องกับการสาธารณสุขระหว่างประเทศ ให้ สอดคล้องกับแผนงานและยุทธศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุข นโยบายรัฐบาล นโยบายสุขภาพโลก และ กรอบความร่วมมือต่าง ๆ โดยเฉพาะกับประเทศเพื่อนบ้าน ประชาคมอาเซียน องค์การอนามัยโลก และ องค์การระหว่างประเทศอน่ื ๆ 2) เป็นผู้ประสานงานหลักสำหรับความร่วมมือกับต่างประเทศทั้งในเชิงรุกและเชิงรับ และบูรณาการ การทำงานร่วมกับทุกภาคส่วน เพ่ือให้เกิดความเข้าใจและสามารถดำเนินงานให้สอดคล้องไปในทิศทาง เดียวกนั
130 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมือการพัฒนาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ 3) เป็นศูนย์กลางการขับเคลื่อน หรือสนับสนุนการขับเคล่ือนการดำเนินงานจากผลการเจรจา หารือ หรือรว่ มมอื ด้านสาธารณสุขกับต่างประเทศ 4) จัดทำข้อตกลง ประเด็นท่าที ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย การเจรจา และแนวทางความร่วมมือด้าน สาธารณสุขระหว่างประเทศ 5) ผลักดนั สนบั สนนุ และดำเนินงานสาธารณสุขระหวา่ งประเทศใหส้ มั ฤทธิ์ผลตามกรอบความร่วมมือ ขอ้ ตกลง หรือพนั ธกรณที เ่ี กีย่ วกับความร่วมมือดา้ นสาธารณสุขในทุกระดับ 6) ทำหน้าที่ในฐานะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงาน หรือเลขานุการของคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ คณะทำงานตา่ ง ๆ ท่ีเก่ียวขอ้ งหรอื ได้รบั มอบหมาย 7) กำกับติดตามประเมินผลการดำเนินความร่วมมืออย่างต่อเนื่อง และรายงานความก้าวหน้าและ ผลสำเรจ็ ต่อผูบ้ ริหาร และเผยแพรใ่ ห้หนว่ ยงานท่เี กย่ี วขอ้ ง 8) ส่งเสริมความสัมพันธ์อันดีและการมีบทบาทนำในเวทีสุขภาพระดับประเทศ ระดับภูมิภาค และ ระดบั โลก 9) พร้อมให้การสนับสนุนการช่วยเหลือแลกเปลี่ยน ด้านวิชาการ ผู้เชี่ยวชาญ เวชภัณฑ์ วัสดุอุปกรณ์ ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ทงั้ ในกรณีฉุกเฉินหรอื มีการรอ้ งขอ 10) เพิ่มพูนศักยภาพความเป็นศูนย์กลางของภาคีเครือข่ายและผู้ปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขระหว่าง ประเทศ 11) บริหารงบประมาณหมวดรายจ่ายอื่น รายการค่าใช้จ่ายในการเจรจาและประชุมนานาชาติ และ จัดการประชุมระหว่างประเทศด้านสาธารณสุข และงบประมาณหมวดงบอดุ หนุนองค์กรระหวา่ งประเทศ 12) ปฏิบัติงานร่วมหรือสนับสนุนการปฏิบัติงานด้านต่างประเทศกับหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องหรือท่ี ไดร้ ับมอบหมาย ท่ีมา: ดดั แปลงจาก The World Health Report 1998 3. องคก์ รสาธารณสุขระหว่างประเทศ 1) ธนาคารโลก (International Bank for Reconstruction and Development: IBRD) ธนาคารโลกหรือธนาคารระหว่างประเทศเพ่ือการบูรณะและพัฒนา เป็นแหล่งเงินกู้และการ ช่วยเหลือทางเทคนิคที่ให้แก่ประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลก ในปี 2010 ธนาคารโลกให้เงินกู้แก่ประเทศสมาชิก ตา่ ง ๆ นับแตก่ ่อต้ังรวมทงั้ 787 พนั ล้าน ดอลลาร์สหรฐั 2) UNICEF (United Nations Children's Fun) องค์การทุนเพ่ือเด็กแห่งสหประชาชาติ หรือ ยูนเิ ซฟ เป็นหน่วยงานของสหประชาชาติเพื่อให้ ความช่วยเหลือด้านมนุษยธรรม, พัฒนาการ, สุขภาพ รวมถึงความเป็นอยู่ของเด็กและแม่ในประเทศกำลัง พัฒนา
131 บทที่ 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมือการพฒั นาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ 3.) UNFPA (United Nations Population Fund) กองทุนสหประชาชาติเพ่ือประชากร-ยูเอ็น เอฟพีเอ กองทุนน้ีต้ังข้ึนเม่ือพ.ศ. ๒๕๑๒ เพื่อ ช่วยเหลือประเทศที่กำลังพัฒนาในด้านการวางแผนประชากร และเพ่ือบริหารทรัพยากรท่ีต้องใช้ในการให้ ความร่วมมอื ทางวิชาการด้านประชากรศาสตร์ 4.) UNDP (United Nations Development Programme) สำนักงานโครงการพัฒนาแห่งสหประชาชาติ เป็นองค์การพหุภาคี เพ่ือช่วยเหลือด้านการ พัฒนา และเป็นหน่วยงานสำคัญในการประสานงานความช่วยเหลือในด้านการพัฒนาของสหประชาชาติ โดย เริ่มจากการขยายการให้ความช่วยเหลือด้านวิชาการ แก่ประเทศกำลังพัฒนา ด้วยหลักการดำเนินการแบบ สากลและเปน็ กลางในทางการเมอื งตามเป้าหมายการพัฒนาท่สี ำคัญ 5) องคก์ ารอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) เป็นองค์กรของสหประชาชาติซ่ึงมีกำเนิดมาจากประชากรของโลกได้ถูกภัยคุมคามจากโรค ระบาดต่าง ๆ ทำให้เกิดปัญหาท่ีต้องพิจารณากันในระหว่างประชาชาติต่าง ๆเพราะจะมีโรคระบาดแพร่จาก ประเทศหน่ึงไปยังประเทศหน่ึงอยู่เสมอทำให้ต้องมีการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อระหว่างประเทศต่าง ๆ และได้ร่วมมือกันจัดการประชุมเก่ียวกับสุขภาพอนามัยระหว่างประเทศเป็นครั้งแรกท่ีกรุงปารีส ประเทศ ฝร่งั เศส เมอ่ื พ.ศ. 2349 เพ่อื วางมาตรการควบคุมและกกั กนั โรคระบาดระหวา่ งประเทศ 4. หลักการทำงานและความรว่ มมอื ขององคก์ รอนามยั โลก (WHO) และประเทศสมาชกิ หลักการสำคัญในการทำงานขององค์การอนามัยโลกในประเทศสมาชิก และหลักพิจารณาของ ยุทธศาสตร์ความร่วมมือระดับประเทศกับองค์การอนามัยโลก (Country Cooperation Strategy: CCS) มี ดังนี้ 1.ความเป็นเจา้ ของ (ownership) ในกระบวนการพฒั นาของประเทศ 2.ความสอดคล้อง (alignment) กับประเด็นที่ประเทศให้ความสำคัญ และเสริมสร้างระบบของ ประเทศเพื่อสนบั สนนุ ยุทธศาสตร์/แผนงานด้านสุขภาพ 3.ความเป็นหนึ่งเดียวกัน (harmonization) กับหน่วยงานของสหประชาชาติท่ีเก่ียวข้องและภาคี อืน่ ๆ ในประเทศ เพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพในการใหค้ วามชว่ ยเหลอื 4.ความร่วมมือเป็นกระบวนสองทิศทาง (cooperation as a two-way process) เพื่อส่งเสริมการมี ส่วนรว่ มของประเทศสมาชิกในวาระสุขภาพโลก 5.เป็นที่ยอมรับว่าการดำเนินงานขององค์การอนามัยโลกภายใต้ยุทธศาสตร์ความร่วมมือ ระหว่าง รัฐบาลไทยและ องค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2560-2564 จะเป็นการกระตุ้นการทำงานของประเทศในแผนงาน สำคญั ทกี่ ำหนดใน CCS ใหก้ ว้างขวางมากขึน้ แตไ่ มใ่ ช่ “กำลงั ขบั เคลอ่ื นหลัก”32
132 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมอื การพัฒนาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ ทัง้ น้ี องค์การอนามัยโลก รัฐบาลไทย และองค์กรพัฒนาเอกชน รวมตัวกันเป็นโครงสร้างแบบไตรภาคี เพื่อนำ CCS ไปสู่การ ปฏิบัติ CCS นี้จะช่วยให้กระทรวงสาธารณสุขและภาคีเครือข่ายสามารถมีส่วนร่วมใน เป้าหมายการพัฒนาที่ย่ังยืน (SDGs) ได้อย่างเต็มที่ ผ่านแผนงานสำคัญท่ีจะนำไปสู่การบรรลุเป้าหมายการ พัฒนาที่ยั่งยืนตามท่ีคัดเลือกไว้ แผนงานสำคัญของ CCS 2017-2021 จะส่งเสริมเจตนารมณ์ของ SDGs ท่ีว่า จะไม่มีใครถูกทิ้งไว้เบื้องหลัง อีกท้ังจะนำไปสู่เป้าหมายของการลดความเหลื่อมล้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผ่าน โครงการการทูตด้านสุขภาพโลก (Global Health Diplomacy) สุขภาพประชากรย้ายถิ่น (Migrant Health) และการปอ้ งกันและควบคุมโรคไมต่ ิดต่อ (Noncommunicable Diseases) 5. งานขององคก์ ารอนามัยโลกแยกออกได้เปน็ 3 ประเภท คอื 1. อำนวยความชว่ ยเหลอื ให้แก่ประเทศตา่ ง ๆ ตามความต้องการเมอื่ ได้ร้องขอมา 2. จดั ให้บรกิ ารดา้ นสขุ ภาพอนามัยแก่ประเทศต่าง ๆ ทว่ั โลก 3. ส่งเสริมและประสานงานด้านการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ระหว่างประเทศเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพต่าง ๆ อนั ไม่อาจดำเนนิ ไปได้โดยลำพังแตล่ ะประเทศ 6. แนวทางการพฒั นาการสาธารณสุขระหวา่ งประเทศในอนาคต ได้เคยมีการจัดทำวิสัยทัศน์และกลยุทธศาสตร์การพัฒนางานสาธารณสุขระหว่างประเทศไว้เม่ือ พ.ศ.2541 ซงึ่ ยังทันสมัยและควรได้รับการพฒั นาต่อเนอ่ื ง วสิ ัยทัศน์ กำหนด ดังนี้ จะเสริมสร้างการพัฒนาการสาธารณสุขระหว่างประเทศเพื่อประโยชน์ในการ พัฒนาระบบบริการสุขภาพในประเทศไทย เพ่ือแก้ไขปัญหาสุขภาพเร่งด่วน เพ่ือพิทักษ์ผลประโยชน์ของ ประเทศ และเพื่อเสริมสร้างภาพลกั ษณ์ของประเทศในเวทสี าธารณสุขระหว่างประเทศ ยุทธศาสตร์ ดงั น้ี 1) การพัฒนาโครงสรา้ งและกลไกการสาธารณสุขระหว่างประเทศท่ีมปี ระสิทธิภาพ 2) การพฒั นาทรพั ยากรมนุษย์ 3) การพฒั นาระบบการสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศบนพ้นื ฐานขององค์ความรู้ 7. นโยบายด้านการตา่ งประเทศและอาเซียน 1.เสริมสร้างให้ประเทศไทยมีบทบาทนา และมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายสาธารณสุขที่สำคัญใน ระดบั ภูมิภาคและระดบั โลก 2.ส่งเสริมการให้ความร่วมมือทางวิชาการ และการบริการบนพื้นฐานของความเป็นมิตร ส่งเสริม ประโยชน์รว่ มกัน เพอื่ ความผาสกุ ของประเทศภูมิภาค และประชาคมโลก 3.ส่งเสริมการดูแลสุขภาพประชาชนจากการเป็นประชาคมอาเซียน และสนับสนุนการเสริมสร้าง ศักยภาพดา่ นชายแดน จงั หวัดตามแนวชายแดน และเมอื งหลวงในภมู ภิ าค
133 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมอื การพัฒนาสาธารณสขุ ระหว่างประเทศ 8. การดำเนินการเชงิ รับและเชงิ รุกตามยุทธศาสตร์สาธารณสุขอาเซยี น จากยุทธศาสตร์ดำเนินการดังกล่าว กระทรวงสาธารณสุขได้ปรับปรุงกระบวนงานสำคัญท้ังการ ดำเนนิ การในเชิงรกุ และเชิงรับ ดังต่อไปนี้ 1. การป้องกันและควบคุมโรคติดต่อข้ามพรมแดนการควบคุมตรวจจับสิ่งผิดกฎหมาย รวมทั้งยาและ สารเสพติด การควบคุมโรคติดต่อชายแดน เป็นปัญหาที่กระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญ โดยเฉพาะอย่าง ย่ิงเม่ือมีการพัฒนาโครงสร้างทางระบบคมนาคมขนส่ง และการเปิดเสรีด้านการค้า การลงทุนระหว่างประเทศ ใน ประชาคมอาเซียนท่ีเอื้อให้สินคา้ และผู้คนสามารถเคล่ือนย้ายข้ามแดนได้อย่างเสรมี ากข้ึน มีการเกดิ ข้ึนของ โรคอุบัติใหม่ โรคท่ีกลับมาเป็นซ้ำ โรคติดต่อหรือโรคระบาดที่หายไปจากประเทศไทยแล้วถูกนำพากลับมาอีก จากผู้คนที่เคล่ือนย้ายข้ามแดน รวมท้ังการลักลอบขนและค้ายา และสารเสพติดรวมท้ังสารต้ังต้นในการผลิต จากประเทศเพอ่ื นบ้าน ซึง่ กระทรวงสาธารณสขุ ได้ดำเนินการ ดงั นี้ 1) การเสริมศกั ยภาพของความรว่ มมือ ดา้ นการควบคุมโรคระหว่างประเทศโดย • การพัฒนาทีมระบาดวทิ ยา ทีมสำรวจควบคมุ โรคของประเทศไทย • การพัฒนาสร้างเครือข่ายความร่วมมือและการพัฒนาศักยภาพทีมระบาดวิทยาโดยบูรณา การแผนงาน/โครงการรว่ มกับดา่ นอาหารและยาของประเทศเพ่ือนบ้านทัง้ ในระดับพืน้ ท่ีและระดับประเทศ • การพัฒนากลไกการบังคับใช้ International Health Regulation (IHR) 2005 ให้เป็น กฎระเบยี บระหว่างประเทศทีม่ ีประสทิ ธิภาพในการควบคุมโรคตดิ ต่อในประชาคมอาเซียน • การพฒั นาขดี ความสามารถของดา่ นควบคุมโรคในจุดผา่ นแดนตา่ งๆ • พัฒนาศักยภาพศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ประจำเขตบริการสุขภาพ และห้องปฏิบัติการ ในโรงพยาบาลศนู ย์ทม่ี คี วามพรอ้ มให้สามารถตรวจพิสจู นส์ ิง่ สง่ ตรวจต่างๆ ไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธิภาพ 2) การเสริมศักยภาพของความร่วมมือด้านการตรวจสอบจับกุม ปราบปรามยาเสพติดระหว่าง ประเทศ • การพัฒนาขีดความสามารถด่านอาหารและยา (อย.) ในจุดผ่านแดนต่างๆ โดยบูรณาการ แผนงาน/โครงการร่วมกบั ดา่ นควบคมุ โรคในพ้นื ที่ • ประสานและดำเนินการร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบ ปรามยาเสพติด (ป.ป.ส.) ทหาร ตำรวจ และตรวจคนเข้าเมอื งในพื้นท่ี • ประสานการทำงานระหว่างประเทศร่วมกับสำนักงาน ป.ป.ส. ใน โครงการแม่โขงปลอดภัย (Safe Mae Kong Project) ระหว่างประเทศไทย จีน เมียนมาร์ และลาว ซึ่งจะขยายการดำเนินงานไปใน ประเทศกมั พชู าและเวียดนามในปงี บประมาณ 2560 • พัฒนาศักยภาพศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ประจำเขตบริการสุขภาพ และห้องปฏิบัติการ ในโรงพยาบาลศูนย์ท่ีมคี วามพรอ้ มใหส้ ามารถตรวจพสิ ูจนส์ งิ่ สง่ ตรวจตา่ งๆ ไดอ้ ยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ 2. การส่งเสริมและควบคุมมาตรฐานสินค้า/ บริการ/ผลิตภัณฑ์สุขภาพ/การนวดแผนไทย การ คุ้มครองผู้บริโภครวมทั้งการจัดการผลกระทบจากข้อตกลงการเปิดเสรีทางการค้า จากผลของการเปิดเสรี ทางการค้าดังกล่าว ประเทศสมาชิกอาเซียนโดยหน่วยงานท่ีรับผิดชอบจึงควรมีการพัฒนากฎหมายระเบียบ
134 บทที่ 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมือการพัฒนาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ กฎเกณฑ์และข้อตกลงระหว่างประเทศในการผลิตขนส่ง การจัดจำหน่าย และกระบวนการทางการตลาดที่มี คุณภาพและสามารถ ตรวจสอบร่วมกันได้อย่างมีมาตรฐาน นอกจากน้ันข้อตกลงเปิดตลาดการค้าเสรีที่อำนวย ความสะดวกในการเคล่ือนย้ายของกลุ่มแรงงานวิชาชีพสาขาบริการสุขภาพ คือ แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล ให้สามารถไปทำงานได้ในทุกประเทศในภูมิภาค ภายใต้การควบคุมคุณภาพและคุณสมบัติตามมาตรฐาน วชิ าชีพ เพื่อป้องกันมิให้มีการให้บริการสุขภาพโดยผู้ขาดคุณสมบัตหิ รอื ไมเ่ ป็น ไปตามมาตรฐานวชิ าชพี ทแ่ี ต่ละ ประเทศกำหนด ดังนั้น ในกระบวนการเคล่ือนย้ายของบคุ ลากรดังกลา่ ว ประเทศปลายทางของการเคลื่อนย้าย จึงต้องมีการตรวจสอบ ควบคุม ติดตาม และประสานงานกับประเทศต้นทางอย่างใกล้ชิด เพื่อความปลอดภัย และการค้มุ ครองสิทธจิ ากการรบั บริการสุขภาพภายในประเทศ 3. การพัฒนาระบบบริการสุขภาพตามจุดท่ีสมควร (เมืองบริการสุขภาพ) การเคล่ือนย้ายของผู้คน ต่างชาติเข้ามาในประเทศไทยมีท้ังท่ีมาจากเหตุผลทางรายได้ และโอกาสในการทำงานการอยู่อาศัยบริเวณ ชายแดนแบบถาวรและชั่วคราวการเข้ามารับบริการสุขภาพ 4. การพัฒนาสุขภาพประชากรต่างด้าวและสาธารณสุขชายแดนโดยเพ่ิมโอกาสในการเข้าถึงบริการ ทางการแพทย์และสาธารณสุขและบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ และการแก้ไขปัญหาภาระการดูแลรักษาของ หน่วยบริการ 9. บทบาทของสาธารณสขุ ระหว่างประเทศ 1. จัดทำและบริหารแผนงานและแผนบูรณาการที่เกี่ยวข้องกับการสาธารณสุขระหว่างประเทศ ให้ สอดคล้องกับแผนงานและยุทธศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุข นโยบายรัฐบาล นโยบายสุขภาพโลก และ กรอบความร่วมมือต่าง ๆ โดยเฉพาะกับประเทศเพ่ือนบ้าน ประชาคมอาเซียน องค์การอนามัยโลก และ องค์การระหว่างประเทศอ่นื ๆ 2. เป็นผู้ประสานงานหลักสำหรับความร่วมมือกับต่างประเทศท้ังในเชิงรุกและเชิงรับ และ บูรณาการการ ทำงานร่วมกับทกุ ภาคส่วน เพื่อให้เกดิ ความเข้าใจและสามารถดำเนินงานใหส้ อดคล้องไปในทศิ ทางเดยี วกนั 3. เป็นศูนย์กลางการขับเคล่ือน หรือสนับสนุนการขับเคลื่อนการดำเนินงานจากผลการเจรจา หารือ หรอื รว่ มมือดา้ นสาธารณสุขกับตา่ งประเทศ 4. จัดทำข้อตกลง ประเด็นท่าที ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย การเจรจา และแนวทางความร่วมมือด้าน สาธารณสุขระหว่างประเทศ 5. ผลักดัน สนับสนุน และดำเนินงานสาธารณสุขระหว่างประเทศให้สัมฤทธ์ิผลตามกรอบ ความ รว่ มมอื ข้อตกลง หรอื พนั ธกรณที เ่ี ก่ยี วกบั ความรว่ มมอื ดา้ นสาธารณสุขในทุกระดับ 6. ทำหน้าท่ีในฐานะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงาน หรือเลขานุการของคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ คณะทำงานต่างๆ ท่ีเก่ียวขอ้ งหรอื ได้รบั มอบหมาย 7. กำกับติดตามประเมินผลการดำเนินความร่วมมืออย่างต่อเน่ือง และรายงานความก้าวหน้าและ ผลสำเร็จต่อผู้บรหิ าร และเผยแพรใ่ หห้ น่วยงานที่เก่ยี วขอ้ ง
135 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมอื การพฒั นาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ 8. ส่งเสริมความสัมพันธ์อันดีและการมีบทบาทนำในเวทีสุขภาพระดับประเทศระดับภูมิภาค และ ระดับโลก 9. พร้อมให้การสนับสนุนการช่วยเหลือแลกเปลี่ยน ด้านวิชาการ ผู้เช่ียวชาญ เวชภัณฑ์ วัสดุอุปกรณ์ ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ทัง้ ในกรณฉี กุ เฉินหรือมกี ารรอ้ งขอ 10. เพิ่มพูนศักยภาพความเป็นศูนย์กลางของภาคีเครือข่ายและผู้ปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขระหว่าง ประเทศ 11. บริหารงบประมาณหมวดรายจ่ายอ่ืน รายการค่าใช้จ่ายในการเจรจาและประชุมนานาชาติ และ จัดการประชมุ ระหว่างประเทศดา้ นสาธารณสขุ และงบประมาณหมวดงบอุดหนุนองคก์ รระหว่างประเทศ 12. ปฏิบัติงานร่วมหรือสนับสนุนการปฏิบัติงานด้านต่างประเทศกับหน่วยงานอื่นท่ีเกี่ยวข้องหรือที่ ได้รับมอบหมาย 10. นโยบายการพฒั นาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ กระทรวงสาธารณสุขได้มีคำส่ังกระทรวงสาธารณสุขที่ ๑๑๔๙/๒๕๕๕ ส่ัง ณ วันท่ี ๑๐ สิงหาคม ๒๕๕๕ เร่ือง แต่งตั้งคณะกรรมการนโยบายทางด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ ซึ่งองค์ประกอบ คณะกรรมการฯ ประกอบดว้ ยรฐั มนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เปน็ ประธานกรรมการ รัฐมนตรีช่วยวา่ การ กระทรวงสาธารณสุข เป็นรองประธานกรรมการ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข อธิบดีกรมทุกกรม และ ผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม เป็นกรรมการ ปลัดกระทรวงสาธารณสุขด้านต่างประเทศเป็นกรรมการและ เลขานกุ าร ผู้อำนวยการสำนกั นโยบายและยุทธศาสตรแ์ ละผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขระหว่างประเทศ เป็นกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ มีอำนาจหน้าที่หลักในการกำหนดนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขใน ภาพรวม เพ่ือให้สอดคล้องกับแนวนโยบายของรัฐบาลในหลายบริบท รวมท้ังการติดตามความก้าวหน้าในการ ดำเนินการตามพันธะสัญญากับประเทศหรือองค์กรต่างๆ และคณะกรรมการนโยบายฯ ได้มีคำสั่ง คณะกรรมการฯ ที่ ๘/๒๕๕๕ แต่งตั้งคณะอนุกรรมการบริหารนโยบายทางด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ โดยมีรองปลัดกระทรวงด้านต่างประเทศเป็นประธานอนุกรรมการ และมีผู้แทนกรมและหน่วยงานด้าน สาธารณสุขท่ีเก่ียวข้องร่วมเป็นอนุกรรมการ ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขระหว่างประเทศ เป็น อนุกรรมการและเลขานุการ มีอำนาจหน้าที่หลักในการนำนโยบายจากคณะกรรมการนโยบายฯ ไปสู่การปฏบิ ัติ ท้ังน้ี รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้มอบนโยบายการบริหารงานด้านสาธารณสุขระหว่าง ประเทศ โดยสรปุ ดังน้ี 1. การดำเนินงานด้านสาธารณสุขต้องสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาล ใน ๒ ประเด็น ได้แก่ Modern Thailand และการเตรียมพร้อมเข้าสู่ประชาคมอาเซียน : (1) Modern Thailand : เป็นการ สร้างภาพพจน์ของประเทศไทย โดยในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวข้องในเร่ือง ‘Medical Hub’ ประกอบด้วย ๓ กลยุทธ์ ได้แก่ 1) ความเป็นเลิศด้านวิชาการ 2) การสนับสนุนด้านผลติ ภัณฑ์ เช่น นวด
136 บทที่ 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมือการพัฒนาสาธารณสุขระหว่างประเทศ แผนไทย และ 3) การส่งเสริมความเป็น ‘global brand’ ของผลิตภัณฑ์สมุนไพร โดยภาครัฐควรวิเคราะห์ หา ‘position’ ของความเป็นเลิศ โครงการต่าง ๆ ต้องสอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาล การพัฒนาให้เป็น แหล่งการศึกษา/ฝึกอบรมสำหรับชาวต่างประเทศ และการผลิตนักวิชาการท่ีมีผลงานวิชาการเป็นท่ีประจักษ์ อย่างชัดเจน ในส่วนของภาคเอกชนควรมีการส่งเสริมด้านเทคโนโลยีในการใหบ้ ริการ การพัฒนาดา้ น ‘service hospitality’ การสร้างให้ประเทศไทยเป็น ‘medical hub’ โดยมอบให้กรมสนับสนุนบริการสุขภาพเป็น เจ้าภาพหลักในการดำเนินการ และให้พิจารณาในภาพรวมของประเทศและบูรณาการร่วมกับหน่วยงานอื่นท้ัง ในและนอกกระทรวงสาธารณสุข (2) การเตรียมความพร้อมเข้าสู่ประชาคมอาเซียน : สืบเน่ืองจากการที่ สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติมีการกำหนดตัวชี้วัดในการเตรียมความพร้อม ของประเทศไทย ซึ่งในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขเก่ียวข้องกับเร่ืองกำลังคนและสถานบริการ โดยสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติพิจารณาว่า กระทรวงสาธารณสุขยังมี ปัญหาด้านสุขภาพในเชิงลบ เช่นเมื่อมีคนเดินทางเข้ามาในประเทศ จะมีการนำโรคต่าง ๆ เข้ามาด้วย หรือ แม้แต่เรื่องการให้บริการสุขภาพแก่คนต่างด้าว กระทรวงสาธารณสุขจึงควรแก้ไขด้วยการดำเนินการให้เป็น ระบบประกันสุขภาพ ซึ่งหากยังไม่สามารถทำได้ ควรปรับเปลี่ยนให้เป็นประโยชน์หรือเชิงบวก โดยเน้นเรื่อง การประชาสัมพันธ์ประเทศแทนโดยให้เปน็ หน้าทีข่ องฝ่ายตา่ งประเทศในการทำให้เกดิ ภาพลักษณ์ในเชงิ บวก 2. การปฏิรูป (reform) สำนักงานที่รับผิดชอบงานต่างประเทศของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อ ดำเนินการขับเคล่ือนนโยบายข้างต้น :หน่วยงานท่ีรับผิดชอบงานต่างประเทศประกอบด้วย ส่วนวิชาการ ปฏิบัติการ และธรุ การ จึงให้สำนักงานพฒั นานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) อยภู่ ายใต้หนว่ ยงานของ รัฐ เพ่ื อ รับ ผิ ด ช อ บ งาน ด้ าน วิช าการ ส่ วน ส ำนั ก น โย บ าย แล ะยุท ธศ าสต ร์ค วรรับ ผิ ด ช อ บ ใน เรื่อง ‘memo’ ความร่วมมือต่าง ๆ และขณะน้ีได้มีการจัดทำข้อเสนอปรับโครงสร้างสำนักการสาธารณสุข ระหว่างประเทศเสนอไปยังกล่มุ พัฒนาระบบบริหาร สำนกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสุขแล้ว 3. การจัดทำบันทึกความเข้าใจ (MOU) การจัดทำแผนงานโครงการอาเซียน ตลอดจนแผนนโยบาย ต่าง ๆ : ขอให้มีความสอดคล้องและบูรณาการกันทั้งกับหน่วยงานภายในและภายนอกกระทรวงสาธารณสุข และให้แต่ละหน่วยงานได้มีการทบทวนข้อตกลงหรือบันทึกความเข้าใจ (MOU) ที่ได้มีความตกลงกับ ต่างประเทศ และทบทวนการจัดทำแผนงาน/โครงการอาเซียน เพ่ือให้สอดคล้องกับแผนงานและยุทธศาสตร์ ของประเทศแล้ว 4. การเป็นผู้ประสานงานหลักการการพฒั นาประเทศไทยให้เป็นศูนย์กลางการแพทยน์ านาชาติ ตามท่ี รัฐบาลมอบหมายและอนุมัติให้ดำเนินการศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ จำนวน 13 สาขา : มอบหมายให้ กรมการแพทย์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เป็นหน่วยงานหลักใน การดำเนนิ การ
137 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมอื การพฒั นาสาธารณสุขระหวา่ งประเทศ 5. การผลักดันให้เกิดหลักประกันสุขภาพ (Universal Health Coverage) กับประเทศเพื่อน บา้ น : ให้หน่วยงานตา่ ง ๆ เน้นเรื่องการสาธารณสุขชายแดน เพือ่ แบ่งเบาภาระต่าง ๆ ของประเทศ 11. การพัฒนาเครือข่ายนักวิชาการสาธารณสุขระหว่างประเทศ เครอื ข่ายดังกล่าวเป็นโครงการที่ร่วมกันเสนอ โดยหน่วยงานที่เก่ยี วข้องกับการพัฒนางานสาธารณสุข ระหว่างประเทศ โดยมุ่งให้เกิดระบบที่มีความต่อเนื่องในการพัฒนานักวิชาการสาธารณสุขระหว่างประเทศ และเกิดเวทีท่ีจะเช่ือมโยงนักวิชาการสาธารณสุขระหว่างประเทศ เพ่ือแลกเปลี่ยนข้อมูลและประสบการณ์ซ่ึง กันและกัน โดยการดำเนินงานขณะน้ีได้พิจารณาคัดเลือกผู้สมัครที่มีคุณสมบัติเข้ามาเป็นสมาชิกของกลุ่มแกน ได้ 50 คนจากผู้สมัครทั้งหมด 230 คน ซึ่งกลุ่มทีไ่ ด้รับการคดั เลือกก็ได้จัดกิจกรรมการฝึกอบรมอย่างเข้มขน้ ใน ด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ ทักษะการเจรจาต่อรอง การฝึกอบรมอ่ืนๆเก่ียวกับความสัมพันธ์กับ วฒั นธรรม และการจดั เวทปี ระชมุ วชิ าการเปน็ การประจำในปีงบประมาณ 2562 ต่อไป 12. การพัฒนากลไกการทำงานสาธารณสุขระหวา่ งประเทศ การพฒั นากลไกการจัดการร่วมมอื ได้แก่ (1.1) คณะกรรมการนโยบายความร่วมมอื ด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ (1.2) คณะทำงานพฒั นางานสาธารณสขุ ระหว่างประเทศลักษณะทวิภาคี (1.3) คณะทำงานพัฒนางานสาธารณสุขระหว่างประเทศใดลักษณะพหุภาคี ได้แก่ RTG/WHO Executive Committee และ Joint Committee (JC)
138 บทท่ี 10 นโยบายและแนวทางความรว่ มมอื การพฒั นาสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ บรรณานกุ รม กรมการพัฒนาชมุ ชน. (2542). การสาธารณสุขไทย พ.ศ.2540-2541. กรงุ เทพมหานคร : เพิ่มเสริมกิจ. กองการต่างประเทศ. (2552). บทบาทของสาธารณสขุ ระหว่างประเทศ. กองการต่างประเทศ. (1), 1. http://www.bihmoph.net/index.php?page= กระทรวงสาธารณสขุ ความสำคญั ของการรว่ มมือดา้ นสาธารณสขุ ระหวา่ งประเทศ. การพฒั นาสาธารณสุข ระหว่างประเทศ. (1), 1-12. https://hss.moph.go.th/fileupload_doc_slider/2016-12-13-- 490.pdf พรหมพร สนิ พรหม. (2558). นโยบายดา้ นการตา่ งประเทศและอาเซียน. ภูมิภาคอาเซยี น ความ เปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพ. (1), 35-36. www.spko.moph.go.th › wp-content › uploads › 2013/10 › ASEAN0915 พรหมพร สินพรหม. (2556). นโยบายกระทรวงสาธารณสุข ด้านสาธารณสขุ ระหว่างประเทศ. การจดั องค์ ความรู้. (1), 1. http://kmops.moph.go.th/index.php/km-test/2012-09-19-04-18-52/167- 2013-03-27-17-38-12
บทที่ 11 การแพทยแ์ ผนไทย 1. ประวัติและความเปน็ มาของแพทย์แผนไทย 1.1 การแพทยแ์ ผนไทยกอ่ นสมยั รตั นโกสินทร์ ย้อนกลับไปในอดีตการแพทย์แผนไทยเริ่มค้นพบเป็นครั้งแรกเมื่อประมาณปี พ.ศ.1725-1729 หลักฐานที่พบเป็นศิลาจารึกของอาณาจักรขอมสมัยพระเจ้าชัยวรมันที่ 7 พบการสร้างสถานพยาบาลเรียกว่า “อโธคยาศาลา” ท้ังหมด 102 แห่ง ตงั้ อยบู่ ริเวณภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ของไทยและพ้ืนท่ีใกลเ้ คียง ภายในมี เจ้าหนา้ ท่ี ซง่ึ ประกอบไปด้วย หมอ พยาบาล และเภสชั กรทที่ ำหนา้ ทจ่ี า่ ยยารวมท้งั หมด 92 คน อีกท้ังยังมีการ ทำพิธี “ไภสัชยครุ ไุ วฑูรย”์ ดว้ ยอาหารและยา ก่อนจะนำเอายาไปแจกใหก้ ับชาวบ้าน ในยุคนั้นยังมีการขุดค้นพบแท่งบดยาซึ่งเป็นแท่งหินมีปลายกลมมน พบว่าอยู่ในยุคสมัยทวารวดี หลักฐานของการใช้ยาแผนโบราณยังถูกบันทึกลงในศิลาจารึกอันเลื่องชื่ อของพ่อขุนรามคำแหงเกี่ยวกับการ ปลูกพืชสมุนไพรบริเวณเขาสรรพยาหรือเขาหลวง เป็นประโยชน์แก่ชาวบ้านให้สามารถเข้ามาเก็บเกี่ยวเพ่ือ นำไปใช้ในการรกั ษาและบำรุงร่างกายในยามจำเปน็ ต่อมาในสมยั สมเดจ็ พระนารายณ์มหาราชแห่งกรุงศรีอยธุ ยา เร่ิมมีการจดั ยาให้กับชาวบ้านที่เข้ามาทำ การรักษาได้ถูกต้องมากขึ้น จากเดิมที่ชาวบา้ นต้องหาเก็บเกี่ยวเอาเองตามสภาพความรูท้ ี่มี เริ่มปรากฏให้เหน็ แหล่งจ่ายยาที่ชัดเจนมากขึ้น ร้านขายยาสมุนไพรเริม่ กระจายตัวเข้าใกล้แหล่งชุมชน ไม่ว่าจะเป็นพื้นทีด่ ้านใน หรือดา้ นนอกกำแพงเมอื ง ทำให้การซือ้ หายาสมุนไพรได้ตรงกบั โรคท่เี ป็น โดยเฉพาะชาวบ้านท่ีไม่ค่อยมีความรู้ การมีร้านขายยาเหล่าน้ีย่อมช่วยให้การรักษาโรคตรงจุดกว่าเดิม มีการรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับตำรับยาโบราณเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์การแพทย์ บันทึกเป็น “ตำรา พระโอสถพระนารายณ์” ที่ยังคงมีการใช้สืบเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน แม้บางส่วนคลาดเคลื่อนไม่สมบูรณ์แบบไป บ้าง ซ่ึงในยคุ นั้นผู้คนเริ่มให้ความสนใจกบั การรกั ษา อยา่ งการนวดกดจุดเพ่ือชว่ ยลดอาการเจบ็ ปวดที่เก่ียวข้อง กับกล้ามเนื้อและกระดูกที่ได้รับความนิยม ซึ่งถือว่าเป็นยุคแรกเริ่มที่การรักษาภูมิปัญญาโบราณรุ่งเรืองเป็น อย่างมาก สว่ นการแพทยแ์ ผนตะวนั ตกท่ีเริ่มเขา้ มามบี ทบาท ยงั ไมค่ ่อยไดร้ ับความนยิ ม ในทสี่ ดุ ก็ตอ้ งถูกยกเลิก ไป ตำราพระโอสถพระนารายณ์ เปน็ ตำราทวี่ ่าด้วยโอสถพระนารายณถ์ ูกแบ่งออกเป็น 3 สว่ น ดงั ต่อไปน้ี สว่ นท่ี 1 กล่าวถึงความผดิ ปกติของธาตทุ ง้ั 4 ในร่างกายและวิธกี ารใชย้ าแก้ สว่ นที่ 2 กลา่ วถงึ ตำรับยาต่าง ๆ สว่ นที่ 3 กลา่ วถงึ ตำรบั ยาจากน้ำมนั และยาข้ผี ้งึ ซึ่งในตำรามีการบันทึกตำรับยาเอาไว้มากถึง 81 ตำรับ ซึ่งบางตำรับยังมีการจดบันทึกวันเดือนปีที่ใช้ ในการปรุงยาถ้วยในรัชสมัยสมเด็จพระนารายณ์มหาราช มีชื่อแพทย์ผู้ทำหน้าที่ประกอบยาท้ังหมดด้วยกัน 9 คน ประกอบด้วยหมอต่างชาติ 4 คน หมอแขก 1 คน หมอจีน 1 คน และหมอฝรั่งอีก 2 คน แสดงให้เห็นถึง การเข้ามาของแพทย์แผนตะวันตกมากขึ้น แต่ก็ยังคงไว้ซึ่งภูมิปัญญาไทยโบราณ เป็นเพียงการนำเอายา
140 บทท่ี 11 การแพทยแ์ ผนไทย ตะวันตกมาประยุกต์ใช้บางส่วน ซึ่งถือว่ายังไม่ได้รับความนิยมมากนัก ยาเกือบทุกตำรับที่ปรากฏจะมีการใช้ เครอ่ื งเทศเปน็ สว่ นผสม เชน่ โกฐสอเทศ ยงิ สม นำ้ ดอกไมเ้ ทศ เป็นต้น 1.2 การแพทยแ์ ผนไทยสมยั รัตนโกสนิ ทร์ สมยั รชั กาลท่ี 1 (พระบาทสมเดจ็ พระพทุ ธยอดฟ้าจุฬาโลกมหาราช) เรมิ่ ปฏิสังขรณ์ “วดั โพธิ์ (วัดโพธาราม)” ใหมใ่ หก้ ลายเป็นอารามหลวง เปลย่ี นชือ่ เปน็ “วัดพระเชตุพน วมิ ลมังคลาราม” ทรงใหม้ ีการเกบ็ รวบรวมความรูเ้ ก่ยี วกบั การแพทยแ์ ผนไทยเอาไว้ ตั้งแตต่ ำรายาสมุนไพร ฤาษี ดัดตน และตำราที่เก่ียวกับการนวด จารึกไว้เป็นความรู้ตามศาลาราย ส่วนที่มีรายละเอยี ดปลกี ยอ่ ยเจาะลึกลง ไป ทรงจัดตั้งกรมหมอและโรงพระโอสถเช่นเดียวกับในสมัยอยุธยา มี “หมอหลวง” เป็นแพทย์ที่รับราชการ และ “หมอราษฎร (หมอเชลยศักด)์ิ ” ทำหน้าท่ีรกั ษาประชาชนทวั่ ไป สมัยรัชกาลที่ 2 (พระบาทสมเดจ็ พระพุทธเลศิ หล้านภาลยั ) ได้โปรดเกล้าฯ ใหม้ กี ารรวบรวมตำราแพทยแ์ ผนไทยโบราณท่สี ูญหายไปเป็นจำนวนมากขึน้ มาใหม่ อัน เนื่องมาจากสงครามระหว่างไทยรบกับพม่าติดตอ่ กันถึง 2 ครั้ง บ้านเมืองจงึ ถกู ทลาย พร้อมกับเหลา่ แพทยท์ ีม่ ี ความรถู้ กู กวาดตอ้ นใหไ้ ปรวมกบั ชาวบ้านเปน็ เชลยสงคราม ขอ้ มลู การแพทยแ์ ผนไทยจงึ ถูกทำลาย การรวบรวมตำราขนึ้ มาใหม่ในยุคนั้น พระองค์ทรงมีพระบรมราชโองการให้ผ้ทู ี่มีความรู้ ผู้ชำนาญการ รักษาโรค ผู้ที่มีความรู้ด้านการปรุงยา หมอหลวง หมอเชลยศักดิ์ และคนที่มีตำรายาให้นำมาช่วยกันรวบรวม ข้อมูลเป็นตำราหลวงสำหรับโรงพระโอสถ โดยมีพระพงษ์อำมรินทรราชนิกูล พระราชโอรสในสมเด็จพระเจ้า ตากสินมหาราชเป็นนายกองทำหน้าที่ในการคดั กรองและรวบรวม ต่อมาในปี พ.ศ. 2359 ได้มีการตัง้ กฎหมาย ที่ชื่อว่า \"กฎหมายพนักงานพระโอสถถวาย\" ขึ้น โดยมีใจความว่า “ให้อำนาจพนักงานมีอำนาจออกไปค้นหา พระโอสถ คือ สมุนไพร ที่ปรากฏมีอยู่ในแผ่นดิน ผู้ใดจะคัดค้านมิได้ พนักงานพระโอสถจึงมีอำนาจในการ คน้ หายา และมักจะเป็นผทู้ ่ีอยใู่ นตระกูลสืบทอดกันมาเท่านั้น” ตำราทั้งหมดที่รวบรวมมาได้แล้วเสร็จในปี พ.ศ.2355 มีการตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องอย่าง ละเอียด จากนั้นพระบาทสมเด็จพระพุทธเลิศหล้านภาลัยได้โปรดเกล้าฯ พระราชทานบางส่วนให้จารึกลงบน หินอ่อนรูปสี่เหลี่ยมจัตุรัส บริเวณผนังด้านนอกของกำแพงพระวิหารพระพุทธไสยาสน์ วัดราชโอรสาราม จงั หวัดกรงุ เทพฯ หลงั จากทีม่ ีการแพร่ระบาดของอหวิ าตกโรคครั้งรุนแรง สมัยรัชกาลท่ี 3 (พระบาทสมเดจ็ พระน่งั เกล้าเจ้าอยูห่ ัว) ในช่วงรัชกาลของพระบาทสมเด็จพระนั่งเกล้าเจ้าอยู่หัวได้ทรงปฏิสังขรณ์วัดพระเชตุพนวิมลมังคลา ราม มีการจัดตั้ง “โรงเรียนแพทย์แผนโบราณวัดโพธิ์” ซึ่งถือว่าเป็นโรงเรียนแพทย์แผนไทยแห่งแรก เพื่อเป็น การช่วยเก็บรักษาตำรายาแพทย์แผนไทยที่กำลังจะสูญหายไปอันเนื่องมาจากแพทย์ บางกลุ่มที่มีความรู้ก็หวง แหนวชิ ากลายเปน็ ความลบั ท่ตี ายไปกับกล่มุ คนเหล่าน้ี บวกกับการแพทย์ตะวันตกแพรเ่ ข้ามามากขึน้ คุ้นหูกนั ดี กับนายแพทย์แดน บีช บรดั เลย์ หรอื “หมอบรดั เลย”์ แพทยแ์ ผนตะวนั ตกเข้ามาชว่ ยรักษาโรคไขจ้ ับสั่นด้วยยา ควินิน และการปลูกฝีเพื่อป้องกันไข้ทรพิษ รวมไปถึงโรคอื่น ๆ อีกมากมาย ซึ่งอาจจะทำให้ตำรายาไทยหาย สาบสูญ ทำให้ชนรุ่นหลังไม่มีความรู้เกี่ยวกับสมุนไพรต่าง ๆ ซึ่งถือว่าเป็นเรื่องน่าเสียดายที่ภูมิปัญญาอัน ทรงคณุ คา่ จากบรรพบุรษุ ทสี่ ืบทอดต่อกนั มาอย่างยาวนานจะเลือนหายไปพระองคจ์ ึงได้ทรงประกาศใหเ้ หล่าผู้มี
141 บทที่ 11 การแพทยแ์ ผนไทย ความรูเ้ ก่ียวกับตำรับยาแผนไทยที่มีความเชื่อถือได้และถูกต้องแม่นยำ นำความรู้เหล่าน้นั มาจารึกเอาไว้บนหิน ประดบั ตา่ ง ๆ ตามผนงั โบสถ์ เสา กำแพงวิหาร เจดยี ์ ศาลาราย กำแพงวหิ ารคดรอบพระเจดียส์ ่ีองค์ รวมไปถึง ศาลาต่าง ๆ ของวัดโพธิ์ที่ได้ทำการปฏิสังขรณ์เกี่ยวกับสมุฏฐานของโรคและวิธีบำบัดรักษาอาการนั้น ๆ ทรง โปรดเกล้าฯ ให้พระยาบำเรอราชแพทย์พระราชโอรสในสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช ซึ่งเป็นแพทย์ประจำ ราชสำนกั ทำหนา้ ที่เปน็ แม่กองจัดประชุมหมอหลวง ผูท้ คี่ อยบันทึกข้อมลู ตำรายาแผนโบราณ สืบหาตำรายาท่ี ถกู ตอ้ งมาบนั ทึกข้อมลู ลกั ษณะอาการของโรคท่ีพบต่าง ๆ ไปจนถงึ การแต่งตำรา โดยขอ้ มูลที่ได้จากผู้มีความรู้ มีการเล่าว่าจะต้องให้สาบานว่า “ยาขนานนั้น ตนได้ใช้มาแล้วและไม่ปิดมีการปิดบังข้อมูล” จากนั้นพระยา บำเรอราชก็จะทำหน้าที่ตรวจสอบความถูกต้องอีกรอบหนึ่งเพื่อความถูกต้องแม่นยำเสียก่อนที่จะทำการจา รึก ขอ้ มูล นอกจากนี้พระองค์ยังทรงให้นำเอาสมุนไพรที่หาได้ยากมาปลูกเอาไว้เพื่อใช้ในยามจำเป็นหรือขาด แคลน มีการปั้นรูปฤาษีดดั ตนในท่าทางที่แตกต่างกันออกไปเพื่อให้ประชาชนไดเ้ ข้ามาศึกษา เป็นตัวช่วยรักษา ตัวเองเบื้องต้นสำหรับผู้ที่มีอาการปวดเมื่อยและช่วยเป็นตัวบำบัดโรคได้เป็นอย่างดี โรงเรียนแห่งนี้จึง เปรยี บเสมือนแหลง่ เรียนรู้ท่ีไม่ว่าใครก็สามารถมาเอาความรู้ไปปรบั ใช้กับตนเองและใช้ในการรักษาผู้อ่ืนได้โดย ไมห่ วงแหน และกลายเป็นมหา'ลัยเปดิ แหง่ แรกของไทย จารึกข้อมูลทางการแพทย์แผนไทยที่พระยาบำเรอราชทำการจารึกไว้ได้มีการจัดแบ่งออกเป็น 4 หมวดด้วยกนั คือ หมวดเวชศาสตร์ – จารึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคต่าง ๆ ตั้งแต่สมุฏฐานของโรคที่เกิดขึ้น มีการจารึก ยาแผนไทยทีส่ ามารถนำมาใช้แก้ไขโรคนน้ั ๆ เอาไว้ ทงั้ หมด 1,128 ขนาน หมวดหตั ถศาสตร์ – เปน็ หมวดที่เก่ียวข้องกับการนวดแผนไทย มกี ารจารึกภาพโครงสรา้ งของร่างกาย มนษุ ย์ จดุ เสน้ ต่าง ๆ บนร่างกายทงั้ หมด 14 ภาพ นอกจากน้ียงั มีข้อมูลเก่ียวข้องกับการนวดเพื่อช่วยแก้อาการ ปวดเม่อื ย แก้เคลด็ ขัดยอก ไปจนถึงการนวดเพ่อื รักษาหรอื บรรเทาโรคอ่ืน ๆ อกี จำนวนกวา่ 60 ภาพ หมวดเภสชั ศาสตร์ - จารกึ ทีก่ ล่าวถึงความรเู้ ร่ืองสมุนไพรแตล่ ะชนิด โดยเนน้ ไปท่ีสรรพคุณท่ีใช้ในการ รักษาและบำรุงร่างกาย ไม่เฉพาะแค่ยาสมุนไพรไทยเท่านั้น แต่ยังมีสมุนไพรต่างประเทศรวมอยู่ด้วย ใน รายละเอียดมีการแบ่งส่วนของสมุนไพรที่สามารถนำมาใช้ประโยชนแ์ ละวิธีการนำไปใช้ มีทั้งหมดด้วยกนั 113 ชนดิ หมวดอนามยั - หรอื การจารึกเรือ่ งราวเกย่ี วกับ \"ฤาษดี ัดตน\" ซง่ึ เป็นวธิ ที ใี่ ช้ในการบริหารสว่ นต่างๆของ รา่ งกาย ชว่ ยแก้อาการปวดเม่อื ยและทำใหผ้ ่อนคลาย ทงั้ แพทยแ์ ละชาวบา้ นทวั่ ไปสามารถนำเอาความรู้เหล่านี้ ไปใช้ในการรักษาผู้อื่นและบรรเทาอาการของตัวเองได้ ในจารึกมีท่าต่าง ๆ 80 ท่าพร้อมคำอธิบายเกี่ยวกับ ประโยชนข์ องท่าน้นั ๆ เอาไว้ดว้ ย สมยั รชั กาลท่ี 4 (พระบาทสมเด็จพระจอมเกล้าเจา้ อยหู่ วั ) เมื่อเขา้ สยู่ คุ ที่พระองค์ขน้ึ ครองราชย์ การแพทยแ์ ผนตะวนั ตกเร่ิมแพร่หลายมากขึน้ กว่าเดิม ความรู้ใน การรักษาท่ีทนั สมัยไม่ว่าจะเป็นการทำคลอด (การสตู ิกรรมสมัยใหม่) หรอื การใช้ยารักษาแบบแผนตะวันตกมา ให้ประชาชนได้ลองใช้ ทว่าความเชื่อในยุคนั้นคนไทยยังคงเลือกใช้แนวทางการรักษาตามแบบแพทย์แผนไทย
142 บทท่ี 11 การแพทยแ์ ผนไทย เป็นหลัก จึงทำให้การรักษาแบบตะวันตกไม่ได้รับความสนใจเท่าที่ควร ซึ่งเกิดจากความเชื่อที่ฝังรากลึกอยู่ใน วัฒนธรรมและประเพณีของไทยที่สืบทอดมาชา้ นาน ทำใหต้ ำรามกี ารแบ่งออกเป็น \"การแพทยแ์ ผนโบราณหรือ การแพทย์แผนเดิม\" กบั \"การแพทย์แผนปจั จบุ ัน\" ทำใหม้ ีการจัดตั้งฝ่ายวังหน้าเพ่ิมขึ้นมา มีหน้าที่เก่ียวข้องกับ การแพทย์ ต้ังแต่ กรมหมอยา ขา้ ราชการในกรมหมอ กรมหมอนวด กรมหมอกมุ าร กรมหมอยาตา และหมอฝร่งั สมยั รชั กาลท่ี 5 (พระบาทสมเด็จพระจลุ จอมเกลา้ เจ้าอยูห่ ัว) พระองค์พยายามที่จะทรงพัฒนาการแพทยแ์ บบดั้งเดิมของไทยใหส้ ามารถก้าวทันตามยุคสมยั มากขนึ้ เพ่อื เป็นการชว่ ยสง่ เสรมิ ใหต้ ำราการรักษาแบบไทยเดิมที่มีค่าไม่สูญหายไป และยังสามารถนำมาประยุกต์ใช้กับ อาการเจ็บป่วยที่ยาสมัยใหม่ไม่สามารถทำการรักษาได้ ซึ่งการพัฒนานี้จะต้องมีมาตรฐานที่ดีพอ จะได้ช่วยให้ ตำรายาเกิดความน่าเชื่อถือเกิดการจัดตั้งโรงศิริราชพยาบาล (ปัจจุบันคือโรงพยาบาลศิริราช) ขึ้นในช่วง ประมาณ พ.ศ.2431 และโรงเรียนแพทยากร มีการเรียนการสอนที่เกี่ยวข้องกับทั้งการแพทย์แผนไทยและ การแพทย์แผนตะวันตกทั้งหมด 3 หลักสูตร ในช่วงนั้นการเรียนการสอนและการรักษาดูขัดแย้งกันเป็นอย่าง มากระหว่างแผนไทยและแผนตะวันตก จึงทำให้เกิดความยากลำบาก เนื่องจากระบบความเข้าใจและการ นำไปใชท้ ่ีแตกตา่ งกัน การทีจ่ ะนำเอามาใช้ร่วมกันจงึ เป็นเรอื่ งท่ีเกดิ ข้ึนได้ยาก เมื่อภายหลังจากที่พระองค์ทรงครองราชย์ ได้เริ่มชำระตำราดั้งเดิมที่จดบันทึกไว้ใหม่ให้ถูกต้องมาก ที่สุด ไม่ว่าจะเป็นในส่วนที่กระจัดกระจาย หรือการคัดลอกผิดเพี้ยนซึ่งเกิดจากการคัดลอกกันไปมาของแต่ละ ตำราจนทำให้ข้อมูลคลาดเคลื่อนไปจากฉบับเดิม เมื่อข้อมูลทุกอย่างเป็นไปอย่างถูกต้องแล้วก็ได้ทำการจดให้ เปน็ หลกั ฐานชัดเจนเกบ็ ไว้ใน \"หอพระสมุดหลวง\" ในปี พ.ศ. 2438 โดยพระยาพษิ ณุ เรียกตำราท่ีชำระใหม่น้ีว่า \"ตำราเวชศาสตร์ฉบับหลวง” หรือ “ตำราแพทยศาสตร์สงเคราะห์” ซึ่งได้รับการยกย่องให้เป็นตำราแห่งชาติ ฉบับแรกที่ได้นำมาชำระใหม่ ทว่ายังไม่เสร็จสมบูรณด์ ีทั้งหมด บางส่วนยังคงผิดเพี้ยนไปจากเดิมอยู่ อีกทั้งยังมี ความยุ่งยากในการนำไปใช้ จึงมีการจัดพิมพ์ตำราขึ้นมาใหม่เป็นตำราแพทยศาสตร์สงเคราะห์ฉบับหลวง จำนวน 2 เล่ม และตำราแพทยศาสตร์พอสังเขป (ตำราเวชศึกษา) อีก 3 เล่มจนกระทั่ง พ.ศ. ๒๔๔๐ ได้โปรด เกลา้ ฯ ใหย้ กโรงเรยี นแพทยากรข้นึ ใหม่เป็น โรงเรยี นราชแพทยาลัย การเรยี นการสอนกย็ ังคงใช้ความรู้จากท้ัง ไทยและต่างประเทศเช่นเดิม ส่วนของตำราที่ได้ทำการจัดพิมพ์ใหม่ยังมีการผลิตยาตามตำราหลวงขึ้นอีก 8 ขนานเป็นครั้งแรก ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขยังคงนำมาใช้เป็นตำราในการเรียนรู้และรักษาผู้ป่วยมาจนถึง ปจั จบุ ัน ข้อมูลภายในมีท้ังการแพทย์แผนไทยและแพทย์ตะวนั ตกรวมอย่ดู ้วย โดยในส่วนการเรยี นการสอนของแผนไทย มีการนำเอาข้อมูลจากตำราหลวงทีอ่ ยู่ในหอสมุดวชิรญาณ นำมาศกึ ษาเล่าเรียน ยงั มกี ารนำเอาตำรานวดแบบหลวง (ภาควิชาหัตถศาสตร์) มาใหแ้ พทย์หลวงทำการชำระ ใหม่อีกครั้ง บวกรวมกับการนำเอาข้อมูลจากตำราแพทย์บาลี-สันสกฤตมาแปลเป็นภาษาไทยเพื่อใช้ใน การศกึ ษา ซ่งึ นอกจากในส่วนน้ี หมอ่ มเจ้าปราณที ำการเรียบเรียงตำราเรียนเพิ่ม ซ่งึ มีความเข้าใจง่ายกว่า ไม่ว่า จะเป็น สมุฏฐานวินิจฉยั ธาตุอภิญญาณ ปฐมจินดา อสรุ นิ ทญาณธาตุ ตำราธาตวุ ินิจฉยั ขอ้ มลู เกี่ยวกับโรคและ การเลอื กใช้ยา ในรัชสมัยนีก้ ารแพทย์แผนตะวันตกแพรห่ ลายเข้ามาจากเหลา่ มชิ ชันนารี และกลุ่มหมอที่เป็นชาวฝรั่ง มากกว่า พระองค์จึงทรงมีพระราชหัตถเลขาแสดงความห่วงใยเอาไว้ในปี พ.ศ.2433 เนื่องจากทรงโปรด
143 บทท่ี 11 การแพทยแ์ ผนไทย การแพทยแ์ ผนไทยมากกวา่ ซงึ่ คดั มาตอนหน่งึ ทเ่ี ปน็ สว่ นสำคัญว่า \"...ขอเตอื นว่าหมอฝรัง่ น้ันดจี รงิ แตค่ วรใหย้ า ไทยสูญหรือหาไม่ หมอไทยควรจะไม่ให้มีต่อไปภายหน้า หรือควรมีไว้บ้าง ถ้าว่าส่วนตัวฉันเองสมัครกินยาไทย แลยังวางใจหรืออุ่นใจในหมอไทยมาก ถ้าหมอไทยจะรักษาแบบฝรง่ั หมด ดจู ะเยือกเย็นเหมอื นเหนอื่น ไม่เหนพ ระเหนสงฆ์เลยเหมือนกนั แตต่ วั ฉันอายุมากแล้ว เหนจะไม่ได้อยจู่ น เหนหมอไทหมดดอก คนภายหน้าจะพอใจ อยา่ งฝร่งั กนั ทั่วไป จะไม่เดือดร้อนเชน่ ฉันดอกกระมัง เป็นแตล่ องเตอื นดูตามหัวเกา่ ๆ ทีหน่ึงเท่านน้ั .\" สมยั รชั กาลท่ี 6 (พระบาทสมเดจ็ พระมงกุฎเกล้าเจา้ อยู่หวั ) ไดม้ รี ับสงั่ ใหย้ กเลกิ วิชาเกี่ยวกับการแพทยแ์ ผนโบราณทง้ั หมด ซึง่ ถือได้ว่าเปน็ ชว่ งตกตำ่ ของการแพทย์ แผนไทยเปน็ อย่างมาก ในชว่ งเวลาน้ีมีการปรับปรุงและแก้ไขหลักสูตรการเรียนการสอนของแพทย์ ยกเลิกการ เรียนวิชาการแพทย์แผนไทย โดยพระองค์เห็นว่า การแพทย์แบบดั้งเดิมของไทยนั้นไม่เข้ากันกับรูปแบบของ การแพทย์แบบฝรั่ง พร้อมออกพระราชบัญญัติการแพทย์เพื่อควบคุมการประกอบโรคศิลปะในปี พ.ศ.2466 เพื่อไม่ให้ผู้ที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์ ไม่พร้อมในด้านการเรียนการสอนเข้ามารักษาประชาชนจนทำให้เกิด อันตรายตามมา หมอพ้ืนบา้ นจำนวนมากจงึ เกดิ ความหวาดกลัววา่ ตนจะถูกจับ ทำใหห้ นั ไปประกอบอาชีพใหม่ แทน อีกท้ังยังทำการเผาตำราที่คัดลอกเอาไว้ทงิ้ ไปดว้ ย ดังนั้นในช่วงหลักสูตรการเรียนการสอนทั้งหมดของรัชสมัยที่ 5 จึงถูกใช้ตั้งแต่ปี พ.ศ.2436 - พ.ศ. 2458 เท่านั้น ภายหลังจากที่พระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัวเสด็จสวรรคตล่วงไปแล้ว 5 ปี ได้ทำ การยกเลิกการสอนภายในโรงเรียน และยาที่แจกจ่ายก็ถูกยกเลิก ซึ่งทั้งหมดเป็นยาและการเรียนที่เกี่ยวกับ การแพทย์แผนไทยทั้งสิ้น ทำให้การแพทย์แผนไทยถูกเข้ามาแทนที่ด้วยการแพทย์แผนตะวันตกอย่างสมบูรณ์ แบบ สมัยรัชกาลที่ 7 (พระบาทสมเด็จพระปกเกลา้ เจา้ อย่หู วั ) พระบาทสมเดจ็ พระปกเกล้าเจ้าอยหู่ ัวได้ทรงตรากฎหมายเสนาบดีขึ้น เพ่อื แบง่ การประกอบโรคศิลปะ ออกเปน็ แบบ \"แผนโบราณ\" และ \"แผนปัจจุบนั \" ซึ่งขอ้ กำหนดมีใจความวา่ แผนโบราณ คือ ผทู้ ี่ประกอบโรคศลิ ปะโดยอาศัยความสามารถความชำนาญของตนเอง รวมไปถึงการ สงั เกตท่ีสืบทอดกันตอ่ มาตัง้ แตใ่ นสมัยโบราณตามตำราและการบอกเลา่ จากแพทยบ์ รรพบุรุษ ซึง่ ในกลมุ่ น้ีจะไม่ ใชเ้ หตุผลทางดา้ นวิทยาศาสตรเ์ ข้ามาเกย่ี วข้อง การดำเนนิ รักษาจึงไมเ่ ปน็ ไปตามแบบแผนทางวิทยาศาสตร์แต่ อยา่ งใด แผนปัจจบุ นั คือ ผู้ที่ประกอบโรคศิลปะด้วยการใช้ความรู้จากตำราทีไ่ ด้รับการยอมรับอย่างเป็นสากล มีมาตรฐานในการบันทึกข้อมูลเป็นไปตามการดำเนินทางวิทยาศาสตร์ ในกระบวนการจะต้องเริ่มที่ศึกษา คน้ ควา้ ขอ้ มลู ท่ถี กู ต้อง ทำการทดลองเพ่ือใหเ้ ห็นผลลพั ธ์ทีเ่ ห็นได้จริง ซึ่งเกิดขึน้ จากกลุม่ นักวิทยาศาสตร์ท่ัวโลก เมื่อได้ผลแบบไหนก็จะทำการจดบันทึกแยกแยะส่ิงที่เกิดขึ้นเอาไว้ ไม่มีการใช้ความเชือ่ หรือการบอกเล่าสืบตอ่ กันมาวา่ ถกู ตอ้ ง ทุกครัง้ จะต้องทำการพิสจู นใ์ หเ้ หน็ ความแนช่ ัดก่อนเสมอ ในยุคสมยั นี้จึงทำให้การแพทย์แผนโบราณและการแพทยแ์ ผนปัจจุบันถูกแยกออกจากกันโดยสมบูรณ์ มีการข้ึนทะเบียนสำหรบั ผูป้ ระกอบโรคศลิ ปะแผนโบราณเปน็ ครง้ั แรกอกี ด้วย
144 บทที่ 11 การแพทยแ์ ผนไทย สมัยรัชกาลท่ี 8 (พระบาทสมเด็จพระปรเมนทรมหาอานันทมหดิ ล) เป็นช่วงที่กำลังเกิดสงครามโลกครั้งที่ 2 ขึ้น ทำให้ยาขาดแคลน ในปี พ.ศ.2485 - พ.ศ.2486 ศาสตราจารย์ นพ. อวย เกตุสิงห์ จึงได้ทำการวิจัยสมุนไพรไทยเพื่อทำการรักษาโรคมาลาเรีย ณ โรงพยาบาล สัตหีบ ภายหลังที่สงครามสงบ ภาวะขาดแคลนยายังคงเกิดขึ้นอยู่อย่างต่อเนื่อง ซึ่งยาทั้งหมดเป็นยาแผน ปัจจบุ ัน มกี ารจดั ตัง้ กระทรวงสาธารณสขุ ข้นึ มาในปี พ.ศ.2485 ด้วย โดยใชป้ ระกาศใชพ้ ระราชบญั ญตั ิปรับปรุง กระทรวง ทบวง กรม (ฉบับที่ 3) ซึ่งในมาตรา 13 โดยมีเนื้อความที่เป็นเหตุให้จำเป็นต้องจัดการสถาปนา กระทรวงสาธารณสขุ ขึน้ ตามข้อความในพระราชกฤษฎกี าวา่ \"โดยเหตุทก่ี ารสาธารณสุข และการแพทย์ในเวลา นี้ ยังกระจัดกระจายอยู่ในกระทรวงและกรมหลายแห่ง งานบางอย่างทำซ้ำและกา้ วก่ายกนั และบางอย่างกไ็ ม่ เชื่อม ประสานกันเป็นเหตุให้ตอ้ งเปลืองเจ้าหนา้ ที่ และค่าใช้จ่าย ไปในทางไม่ประหยัด จึงสมควรปรับปรงุ เสยี ใหม่ เพือ่ ให้มีประสทิ ธภิ าพยง่ิ ข้ึน\" โดยตัวนโยบายของกระทรวงคือจัดให้มีการตรวจค้นหาความรู้เกี่ยวกับยาสมุนไพรไทย สรรพคุณใน การรักษาโรค ลักษณะในการใช้ และขั้นตอนในการรักษา รวมไปถึงการตรวจหาข้อมูลของยาอื่น ๆ ที่พบใน ประเทศ เพื่อช่วยให้เป็นความรู้นำมาประยุกต์ใช้เป็นยาแผนตะวันตก ทั้งนี้ รัฐบาลไทยได้ออกนโยบายให้ องค์การเภสัชกรรมกระทรวงสาธารณสุขทำการผลิตยาสมุนไพรทดแทนเพื่อใช้รักษาผู้ป่วย จากที่ขาดแคลน ในช่วงกอ่ นหนา้ น้ีใหม้ กี ารทำยาไดเ้ พิ่มมากข้ึน เพียงพอตอ่ การใชข้ องประชาชน อีกท้ังยงั มกี ารยกเลิก พ.ร.บ.การแพทย์ท่ตี งั้ ข้ึนในปี พ.ศ.2466 ทำการตรา พ.ร.บ.ควบคุมการประกอบ โรคศิลปะขึ้นมาแทนที่ในปี พ.ศ.2479 ทว่าตัวกฎหมายก็ยังคงทำการแบ่งการประกอบโรคศิลปะระหว่าง การแพทยแ์ ผนไทยและแผนปจั จบุ นั ออกจากกัน ทำการควบคมุ เหลา่ บคุ ลากรทางการแพทย์และผทู้ ี่มคี วามรู้ใน วิชาชพี ทางการแพทย์ต่อมาอกี กวา่ 63 ปี สมยั รัชกาลท่ี 9 (พระบาทสมเด็จพระเจา้ อยู่หัวภมู ิพลอดลุ ยเดชมหาราช) ในรชั สมยั นี้การแพทยแ์ ผนไทยเริ่มเขา้ มามีบทบาทมากข้ึน ตำราและยาสมนุ ไพรต่าง ๆ ได้รับการฟ้ืนฟู ในปี พ.ศ.2500 มีการจัดตั้งสมาคมให้กับโรงเรียนการแพทย์แผนโบราณ ณ วัดโพธิ์ โรงเรยี นทีม่ ี สมเด็จพระอริ ยวงศาคตญาณสมเด็จพระสังฆราช (ปุ่น ปุณณสิริ) เป็นผู้ก่อตั้ง ภายในมีการเรียนการสอนด้านแพทย์แผน โบราณ ทั้งวิชาเภสชั กรรม, การผดุงครรภ์ไทย, เวชกรรม, เภสัชกรรม และการนวดแผนไทย ตามกระแสรับส่ัง ของในหลวง กอ่ นท่สี มาคมจะค่อย ๆ กระจายแตกสาขาออกไปมากมาย มกี ารเปลี่ยนชอื่ เรยี กการแพทย์แผนโบราณใหม่วา่ \"การแพทยแ์ ผนไทย\" เพอื่ ให้เขา้ กบั ยุคสมัย ซึ่งคำน้ี ยังคงได้รบั การใช้มาอย่างตอ่ เนอ่ื งจนเปน็ ท่ีคนุ้ หู ในปี พ.ศ.2525 ไดม้ ีการกอ่ ตง้ั โรงเรียนอายรุ เวทวทิ ยาลยั (ชวี ก โกมารภัจจ์) แหล่งเรียนรู้เกี่ยวกับแพทย์แผนไทยแบบประยุกต์ที่ยังคงให้ความรู้มาจนถึงปัจจุบัน ต่อมาในปี พ.ศ.2542 มกี ารตราพระราชบญั ญตั คิ ุ้มครองภมู ิปญั ญาการแพทย์แผนไทย พร้อมการจัดตัง้ หน่วยงาน \"สถาบัน การแพทย์แผนไทย\" พรอ้ มดว้ ยการปรบั เปลีย่ นระบบภายในกระทรวงสาธารณสุขใหม่ให้เป็นกองหนึ่งใน \"กรม พัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก\" พัฒนาการแพทย์แผนไทยให้ก้าวหน้า ได้รับการดูแล คุ้มครอง และยังคงรากฐานความม่ันคงมาจวบจนทุกวนั นี้
145 บทที่ 11 การแพทยแ์ ผนไทย ในยุคนี้จะเห็นไดว้ ่า การแพทย์ทางเลือกกลายเป็นหนึ่งในส่วนสำคญั ของสังคมที่กำลังได้รับความนยิ ม ไมแ่ พไ้ ปกว่าการแพทย์ตะวันตก เนื่องจากผลขา้ งเคียงของยาที่มีผลต่อร่างกายของยาเคมี ทำให้คนไทยเร่ิมหัน มาสนใจการรักษาตามแบบฉบับพื้นบ้านเดิม แต่ยังคงเอาไว้ซึ่งความทันสมัยที่มีการประยุกต์เอาเทคโนโลยี บางส่วนเขา้ มาใช้ร่วมดว้ ย เปน็ การผสมผสานระหว่างแพทย์ทางเลือกและแพทย์ปัจจุบันที่ลงตัวกันมากขึ้น อีก ท้งั ยงั แสดงให้เหน็ ถงึ ความเชอ่ื มน่ั ในการแพทย์แผนไทยทยี่ ังคงเปน็ ส่วนหนึ่งของวถิ ชี ีวิตที่ตกทอดจากบรรพบุรุษ อนั ยาวนานมาจนถึงปจั จุบัน 2. ประเภทของแพทยแ์ ผนไทย แพทย์แผนไทยทุกคนต้องมีความรู้ด้านเวชกรรมไทย จึงจะประกอบวิชาชีพรักษาผู้ป่วยได้ โดยต้องมี ความรู้ความเข้าใจอย่างลึกซึ้งในหลักความรู้ 4 ประการ ได้แก่ รู้สาเหตุของโรค รู้ชื่อโรค รู้ยาสำหรับแก้โรค และรูว้ ่ายาใดสำหรับแกโ้ รคใด ในหลักความรูน้ ี้ แพทย์แผนไทยต้องมีความรู้เก่ียวกบั สาเหตุของโรค ซ่ึงในตำรา การแพทยแ์ ผนไทยเรียก \"สมุฏฐานแห่งโรค\" เป็นเบื้องตน้ เสยี กอ่ น จึงจะรู้ชื่อโรค และรู้ยาสำหรบั แก้โรค คำว่า สมุฏฐาน แปลว่า ที่แรกตั้งหรือท่ีแรกเกิด ดังนั้น \"สมุฏฐานแห่งโรค\" จึงหมายถึง ที่แรกเกิดแหง่ โรค หรือสาเหตุของโรค แพทย์ในสมัยโบราณมักเรียกโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆ โดยรวมว่า \"ไข้\" ตามหลักวิชาการ แพทยแ์ ผนไทยน้ัน ความเจ็บปว่ ยนนั้ เกดิ จากสาเหตุ 5 ประการ ได้แก่ ธาตสุ มฏุ ฐาน อตุ สุ มฏุ ฐาน อายสุ มุฏฐาน กาลสมฏุ ฐาน และประเทศสมุฏฐาน 1) ธาตุสมฏุ ฐาน หลักวชิ าการแพทยแ์ ผนไทยระบวุ า่ ธาตุทง้ั 4 เป็นองค์ประกอบเบื้องต้นของมนุษย์ และเปน็ สาเหตุของ โรค ธาตุทั้ง 4 นี้ ได้แก่ ธาตุดิน (หรือปถวีธาตุ) ธาตุน้ำ (หรืออาโปธาตุ) ธาตุลม (หรือวาโยธาตุ) และธาตุไฟ (หรือเตโชธาตุ) แต่บางตำราว่า ร่างกายมนุษย์ประกอบด้วยธาตุ 5 อย่าง โดยมี \"อากาศธาตุ\" เพิ่มเข้ามาอีก อยา่ งหน่งึ แผนภาพสรุป \"สมุฏฐานแห่งโรค\" (รวมทั้งธาตุทั้ง 4) ตามแนวคิด ของแพทย์หญิงเพ็ญนภา ทรัพย์ เจริญ ซ่งึ ไดป้ ระมวลจากคมั ภรี ์การแพทย์แผนไทยหลายฉบับ ธาตุดิน เป็นองค์ประกอบของร่างกายที่เป็นโครงสร้าง ซึ่งอธิบายได้ว่า \"มีคุณสมบัติไปในทางแข็ง อยู่ นิ่ง คงตัว เป็นองค์ประกอบที่ทำให้ร่างกายคงรูปอยู่ได้\" ซึ่งน่าจะหมายถึง \"อวัยวะที่ประกอบกันเป็นร่างกาย\" แพทย์แผนไทยแบ่งอวัยวะของร่างกาย ที่อยู่ในประเภทธาตุดินออกเป็น 20 อย่าง อาทิ ผม ขน เล็บ ฟัน หนงั เน้ือ เส้นเอ็น กระดูก ไขกระดกู ม้าม หวั ใจ ตบั พังผดื ไต ปอด ธาตุน้ำ เปน็ องค์ประกอบของร่างกายท่เี ป็นของเหลว มคี ณุ สมบัตซิ ึมซาบ ทำใหอ้ อ่ นตัว เปน็ ตัวกลางท่ีทำให้สิ่ง ต่าง ๆ ไหลเวียนไปได้ ธาตุน้ำในร่างกายแบ่งออกเป็น 12 อย่าง อาทิ น้ำดี เสมหะ หนอง เลือด เหงื่อ น้ำตา นำ้ ลาย น้ำมูก น้ำปัสสาวะ ธาตุลม เป็นพลังผลักดันภายในระบบของร่างกาย และมีการเคลื่อนไหวหมุนเวียน ธาตุลมแบ่ง ออกเป็น 6 ประเภท ได้แก่ ลมพัดขึ้น (คือ ลมที่พัดตั้งแต่ปลายเท้าตลอดถึงศีรษะ และจากกระเพาะอาหาร
146 บทท่ี 11 การแพทยแ์ ผนไทย ตลอดลำคอ เชน่ ลมหาว ลมเรอ) ลมพัดลง (เปน็ ลมท่ีพดั ตั้งแต่ ศีรษะตลอดปลายเท้า และตง้ั แต่ลำไส้เล็กลงไป ถงึ ทวารหนัก เช่น ลมผาย) ลมในท้อง (เป็นลมท่พี ดั อยู่ภายในช่องท้อง นอกลำไส้) ลมในลำไส้ (เป็นลมที่พัดอยู่ ในกระเพาะอาหาร และในลำไส)้ ลมหายใจเขา้ และลมหายใจออก ธาตุไฟ เป็นพลังที่ทำให้ร่างกายอบอุ่น เกิดพลังความร้อนและการเผาไหม้ ธาตุไฟแบ่งออกเป็น 4 ประเภท ได้แก่ ไฟสำหรับอบอุ่นร่างกาย (เป็นไฟที่ทำให้ร่างกายอบอุ่นเป็นปกติ) ไฟร้อนระส่ำระสาย (เป็น กำลังความร้อนของอากาศภายนอกที่ทำให้เราต้องอาบน้ำ และต้องพัดวี) ไฟสำหรับเผาผลาญร่างกายให้แก่ เฒ่า (เป็นไฟที่ทำให้ร่างกายและผิวหนัง ซูบซีดเหี่ยวแหง้ ทรุดโทรม ทุพพลภาพไป) และไฟสำหรับยอ่ ยอาหาร (เปน็ ไฟทที่ ำใหอ้ าหารที่กลืนลงไปแหลกละเอียด) ธาตุเหล่านี้จะต้องอยู่อย่างสมดุล หากมีธาตุใดธาตุหนึ่งน้อยไป มากไป หรือผิดปกติไป ก็จะทำให้เกิด โรค แพทย์แผนไทยเรียกภาวะ ที่ธาตุน้อยไปว่า \"หย่อน\" เรียกภาวะท่ีธาตุมากไปว่า \"กำเริบ\" และเรียกภาวะที่ ธาตุผิดปกติไปวา่ \"พิการ\" เม่อื รู้ว่าธาตใุ ดหย่อน กำเรบิ หรือพิการ ก็จะให้ยาแก้ได้ 2) อตุ ุสมฏุ ฐาน ฤดูเป็นสาเหตุของโรค ฤดูหนึ่งๆ ย่อมผันแปรไปตามเดือนและวัน ตลอดจนดินฟ้าอากาศ ในคราวท่ี เปลี่ยนฤดู หากธาตุทั้ง 4 ของร่างกายมนุษย์เปลี่ยนแปลงตามไม่ทัน อาจทำให้เจ็บไข้ได้ป่วยต่างๆ ตำรา การแพทย์แผนไทยมักจำแนกฤดูเป็นปลี ะ 3 ฤดู (แต่บางตำราอาจจำแนกเปน็ ปลี ะ 4 ฤดู หรอื ปลี ะ 6 ฤด)ู ฤดู 3 ฤดู ไดแ้ ก่ คิมหันตฤดู (ฤดูร้อน) นับตั้งแต่แรม 1 ค่ำ เดือน 4 ถึงแรม 1 ค่ำ เดือน 8 รวม 4 เดือน ฤดูนี้อากาศ ร้อน เมอ่ื สมั ผสั หรือกระทบถกู ความรอ้ น จะเปน็ ธรรมดา เมื่อมีฝน หรืออากาศหนาวเจอื มา กจ็ ะเกิดโรค วสันตฤดู (ฤดูฝน) นับตั้งแต่แรม 1 ค่ำ เดือน 8 ถึงแรม 1 ค่ำ เดือน 12 รวม 4 เดือน ฤดูนี้ร่างกาย สัมผัสความเย็นจากฝนอยู่เป็นปกติ เมื่อมีอากาศหนาว และอากาศรอ้ นเจอื มา ก็จะเกิดความเจบ็ ปว่ ย และ เหมันตฤดู (ฤดูหนาว) นบั ต้งั แต่แรม 1 คำ่ เดือน 12 ถงึ แรม 1 คำ่ เดือน 4 รวม 4 เดือน ฤดูนี้ร่างกาย สัมผสั อากาศหนาวอยู่ เมอ่ื กระทบฝน หรืออากาศร้อนเจือมา กจ็ ะเกิดความเจบ็ ป่วย 3) อายสุ มุฏฐาน อายุหรือวัยเปน็ สาเหตุของโรค แพทย์แผนไทยแบง่ อายุของคนเราไว้เป็น 3 ชว่ งด้วยกนั ได้แก่ ปฐมวัย (วัยแรกเร่ิม) นับตั้งแต่ แรกเกิดจนอายุ 16 ปี แบ่งเป็น 2 ตอน คือ ตั้งแต่แรกเกิดถึงอายุ 8 ขวบ ตอนหนึ่งและ ตงั้ แตอ่ ายุ 8 ขวบถึง 16 ปี อีกตอนหนึง่ มัชฌิมวยั (วัยกลาง) นับตั้งแต่อายุ 17 ปี จนถึงอายุ 32 ปี และ ปจั ฉิม วัย (วยั ปลาย) นับตงั้ แต่อายุ 33 ปี จนถึง 64 ปี โดยหลกั วิชาการแพทย์แผนไทยได้กำหนดโรค และสาเหตุของ โรค ที่อาจเกดิ ในช่วงวัยตา่ ง ๆ เพือ่ ใชป้ ระกอบการวินจิ ฉยั โรค ตลอดจนการกำหนดตวั ยา สำหรบั บำบดั โรค 4) กาลสมุฏฐาน เวลาเป็นสาเหตุแห่งโรค แพทย์แผนไทยแบ่งเวลาในวันหนึ่งๆ ออกเป็น 4 ยาม ยามละ 3 ชั่วโมง โดย กลางวนั และกลางคืนมี 4 ยาม เท่ากนั คอื ยาม 1 (กลางวัน 06.00 น. – 09.00 น. กลางคนื 18.00-21.00 น.) ยาม 2 (กลางวัน 09.00-12.00 น. กลางคืน 21.00-24.00 น.)
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
