วิชา หลักการสาธารณสุข (Principles of Public Health)

47 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ 1.เปน็ เครอื่ งมอื สําคญั ในการกำหนดทศิ ทางการพฒั นาประเทศ 2. เป็นเครอ่ื งมือของรฐั บาลในการตอบสนองความตอ้ งการของประชาชน 3. เปน็ เครอื่ งมือของรัฐบาลในการแก้ไขปญั หาทสี่ ำคญั ของประชาชน 4. เป็นการใช้อํานาจรฐั บาลเพอ่ื จัดสรรคา่ นยิ มทางสงั คม 5. เป็นเครอื่ งมือของรฐั บาลในการเสรมิ สร้างความเป็นธรรมในสงั คม 6. เปน็ เครอ่ื งมือของรฐั บาลในการเสรมิ สรา้ งความเสมอภาคในโอกาสแกป่ ระชาชน 7. เปน็ เครอื่ งมือของรฐั บาลในการกระจายรายได้ใหแ้ กป่ ระชาชน 8. เป็นเคร่อื งมอื ของรฐั บาลในการกระจายความเจรญิ ไปส่ชู นบท 9. เปน็ เคร่ืองมือของรฐั บาลในการพัฒนาวิทยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 10.เป็นเคร่อื งมอื ของรัฐบาลในการอนุรักษส์ ง่ิ แวดลอ้ ม อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่านโยบายสาธารณะจะมีความสําคัญกว้างขวางต่อการพัฒนาประเทศดังได้ กล่าวแลว้ แต่ความสาํ เร็จของนโยบายสาธารณะก็ข้นึ อย่กู บั ปัจจัยสาํ คัญหลายประการไดแ้ ก่ ประการแรก เป้าประสงค์หรือวัตถุประสงค์ทีช่ ัดเจน นโยบายสาธารณะที่จะนําไปสู่ความสําเร็จ ต้อง ระบุเป้าประสงค์ให้ชัดเจน เพ่ือปอ้ งกันมใิ ห้เกิดความคาดเคล่ือนในการนาํ นโยบายไปปฏบิ ัติ นโยบายสาธารณะ ใดกต็ ามทมี่ ีเป้าประสงค์ไม่ชัดเจน มโี อกาสทีจ่ ะประสบความลม้ เหลวในการนํานโยบายปฏบิ ัตสิ งู ประการที่สอง ต้องมีหน่วยงานที่รับผิดชอบการนํานโยบายไปปฏิบัติอย่างมีประสิทธิภาพ กล่าวคือ นโยบายที่สําคัญจะต้องมีหน่วยงานที่มีความรู้ความสามารถเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรงและการนํานโยบายไป ปฏิบัติจะตอ้ งมีกลไกการควบคมุ กำกับ และตรวจสอบอย่างใกลช้ ิด เพือ่ ใหม้ น่ั ใจว่าการนํานโยบายไปปฏิบัติจะ บรรลเุ ปา้ ประสงคอ์ ยา่ งมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ประการที่สาม ต้องมีงบประมาณสนับสนุนการนํานโยบายไปปฏิบัติอย่างเหมาะสม นโยบายใดที่ไม่มี งบประมาณสนับสนุนนโยบายนั้นจะไม่มีโอกาสปรากฏเป็นจริงจะเป็นได้แตเ่ พียงการแสดงความตั้งใจหรือการ พูดที่ไม่มีการกระทํา กรณีเช่นนี้ไม่เรียกว่าเป็นนโยบายสาธารณะ เพราะนโยบายสาธารณะในส่วนที่รัฐบาล เลือกจะกระทําต้องกระทําให้เป็นรูปธรรม และปรากฏเป็นจริง ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ก็ ต่อเมื่อมีงบประมาณ สนับสนนุ อยางเหมาะสมเทา่ น้ัน ประการสุดท้าย ต้องได้รับการสนับสนุนจากประชาชน การที่ประชาชนให้การสนับสนุนนโยบายใด แสดงวา่ นโยบายนั้นสอดคล้องกับค่านิยมและความต้องการของประชาชน การสนบั สนนุ จากประชาชนจะเป็น พลงั สําคญั ในการผลักดนั ให้การนํานโยบายสาธารณะไปปฏิบตั ิให้บรรลุเปา้ หมาย

48 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ 1.3 นโยบายสาธารณะกับระบอบการเมอื ง 1. ระบอบการปกครองแบบอำนาจนยิ ม การตัดสนิ ใจในนโยบายขน้ึ อย่กู ับความเหน็ ชอบหรือความพอใจส่วนตัวของผปู้ กครองเป็นสำคญั 2. ระบอบการปกครองแบบประชาธิปไตย ในการปกครองแบบประชาธปิ ไตยจะสง่ เสริมให้ประชาชนมสี ่วนร่วมทางการเมือง อำนาจสูงสุดในการ ปกครองเป็นของประชาชน ดังนั้นจึงเป็นการปกครองที่เปิดโอกาสให้ประชาชนเข้ามามีบทบาทหรือมีอิทธิพล ในการกำหนดนโยบาย ประชาชนมีบทบาทในการกำหนดนโยบาย เช่น 1. มีการเลือกตั้งของพรรคทางการเมือง เพื่อให้ ประชาชนมีสทิ ธ์ิ เสรีภาพในการมีส่วนร่วม โดยพรรคทางการเมอื งมกี ารกำหนดนโยบายของพรรคทางการเมือง ออกมา เพอ่ื เสนอกบั ประชาชนให้มสี ว่ นรว่ มในการตดั สินใจเพือ่ การบริหารจัดการประเทศและผลประโยชน์ต่อ ทุกคน มีแนวทาง คือ มีการหาเสียงเพื่อให้ประชาชนได้ทราบถึงนโยบายของพรรค และมีการประชุมกลุ่มกัน เพ่อื ให้ประชาชนแสดงความคดิ เห็น 2.ประชาชนมสี ทิ ธิ์ในการรอ้ งเรยี นตอ่ รฐั บาลเพือ่ รกั ษาผลประโยชนข์ องสว่ นรว่ ม มีแนวทาง ดงั นี้ รปู ภาพที่ 1 ขน้ั ตอนการดำเนินการรอ้ งเรียนต่อรฐั บาล (ทีม่ า : https://bit.ly/2MvRWWI )

49 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ 1.4 แนวคิดของนโยบายสาธารณะ บุคคลที่ให้ความหมายและแนวคิดของนโยบายสาธารณะ คือ นักวิชาการได้ใหค้ วามหมายของคำวา่ “นโยบายสาธารณะ” (public policy) ในหลายมิติตามวัตถุประสงค์และแนวทางการศึกษาของแต่ละคนซึ่ง สามารถจำแนกความหมายตา่ ง ๆ เป็น 3 กลุม่ ดงั น้ี (กลุ ธนธนาพงศธร, 2520: 6-9) 1) มิตทิ ีเ่ ปน็ กิจกรรมหรอื การกระทำของรฐั บาล 1. 1 David Easton (1953) ให้คำนิยามของคำว่านโยบายสาธารณะว่าหมายถึงการแจกแจง คุณคา่ ต่าง ๆ อย่างถกู ตอ้ งตามกฎหมายใหแ้ กส่ ังคมโดยสว่ นรวมบุคคลและองค์การทส่ี ามารถใช้อำนาจดังกล่าว ไดอ้ ย่างถูกต้องตามกฎหมายได้แกร่ ฐั บาลและหนว่ ยงานต่าง ๆ ของรฐั บาลดังนน้ั การกระทำต่าง ๆ ของรัฐบาล ไม่วา่ ดา้ นใดย่อมกอ่ ใหเ้ กดิ ผลในการแจกแจงคณุ คา่ ตา่ งๆของสังคมนัน้ ๆ 1. 2 James Anderson (1970) กลา่ วว่านโยบายสาธารณะคอื แนวทางการกระทำของรัฐที่มี จดุ มุ่งหมายหรือวตั ถุประสงค์ท่ีเก่ียวกับเรื่องใดเร่ืองหน่ึงนโยบายอาจเปน็ เรื่องเก่ียวกบั การออกกฎหมายการนำ กฎหมายไปปฏิบัติและการบงั คับใช้กฎหมายนอกจากนีน้ โยบายต้องเกย่ี วข้องกับสง่ิ ทรี่ ัฐบาลกระทำจริงไม่ใช่ส่ิง ที่ตั้งใจกระทำหรือกำลังจะกระทำจะก่อให้เกิดผลของนโยบายแนวความคิดเกี่ยวกับผลของนโยบายนี้ทำให้ นโยบายการตัดสินใจในทางเลือกต่างๆนโยบายของรัฐอาจเป็นเรื่องที่ได้กระทำการอย่างใดอย่างหนึ่งโด ยมี กฎหมายรองรบั และมอี ำนาจในการบงั คับผลของนโยบายน้ีทำใหน้ โยบายแตกตา่ ง อาจเป็นเร่อื งทไี่ ด้กระทำการ หรอื งดเวน้ การกระทำ 1. 3 Ira Sharkansky (1970) ให้ความหมายว่านโยบายของรัฐคือกิจกรรมต่าง ๆ ที่รัฐบาล กระทำกิจกรรมดังกล่าวครอบคลุม 3 ประเดน็ ที่สำคญั ดังนี้ (1) กิจกรรมเกี่ยวกับบริการสาธารณะด้านต่าง ๆ เช่นการศึกษา สวัสดิการ การ คมนาคมและขนส่ง เปน็ ต้น (2) กิจกรรมนัน้ ต้องมีกฎข้อบังคบั สำหรับบุคคลและหนว่ ยงานในการปฏิบัติกิจกรรม ตา่ งๆ เช่น วนิ ยั ของทหารและตำรวจข้อบงั คับของพนักงานควบคุมโรงงาน, อุตสาหกรรม เปน็ ตน้ (3) กจิ กรรมนน้ั เกี่ยวขอ้ งกับการควบคุมกระบวนการกำหนดนโยบายหรอื การกระทำ ทางการเมืองอื่นๆเช่นการเปลี่ยนแปลงวิธีการเสนอร่างกฎหมายต่อรัฐสภาการแก้ไขกฎหมายรัฐธรรมนูญการ สถาปนาหรือตัดสมั พนั ธภาพทางการทูตกบั ประเทศหน่งึ ๆ เปน็ ตน้ 1. 4 Thomas Dye (1984) ใหค้ ำนิยามของนโยบายสาธารณะว่าเป็นเรื่องท่เี กีย่ วข้องกับส่ิงท่ี รฐั บาลจะตอ้ งทำเหตผุ ลทต่ี อ้ งกระทำเช่นนัน้ และสิง่ ที่เปน็ ความแตกต่างที่รฐั บาลไดก้ ระทำนโยบายสาธารณะจึง หมายถงึ ส่ิงใดกต็ ามทร่ี ฐั บาลเลือกที่จะกระทำหรือเลือกที่จะไมก่ ระทำ 1. 5 Louis Koenig (1986) กล่าวว่านโยบายของรัฐคือกิจกรรมที่รัฐบาลกระทำหรือไม่ กระทำซึ่งมีผลกระทบต่อความกินดีอยู่ดีของประชาชนเช่นนโยบายควบคุมกำลังอาวุธนโยบายกำลังทหาร นโยบายควบคุมมลภาวะในอากาศนโยบายสวัสดิการและสังคมสงเคราะห์ เป็นต้นนโยบายสาธารณะมีเนื้อหา และผลของนโยบายท่ีตามมาในการกำหนดชีวิตและอนาคตของประชาชน

50 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ 2) มติ ทิ เี่ ปน็ แนวทางเลอื กสำหรบั การตัดสินใจของรัฐบาล 2. 1 William Greenwood (1965) ให้ความหมายของนโยบายสาธารณะไว้ว่าหมายถึง การตัดสินใจขั้นต้นที่จะกำหนดแนวทางกว้าง ๆ เพื่อนำไปเป็นแนวทางของการปฏิบัติงานต่าง ๆ ให้เป็นไป อยา่ งถูกต้องและบรรลวุ ัตถปุ ระสงค์ที่กำหนดไว้ 2. 2 Lynton Caldwell (1970) ได้ให้ความหมายของนโยบายของรัฐว่าบรรดาการตัดสินใจ อย่างสัมฤทธ์ิผลที่เกี่ยวกับกิจกรรมต่าง ๆ ที่สังคมอนุญาตหรือห้ามมิให้กระทำการ การตัดสินใจดังกล่าวอาจ ออกมาในรูปคำแถลงการณก์ ฎหมายระเบยี บข้อบงั คับหรือคำพิพากษาเปน็ ตน้ 3) มิตทิ ่ีเป็นแนวทางในการกระทำของรฐั บาล 3.1 Charles Jacob (1966) ได้ให้คำนิยามวา่ นโยบายสาธารณะหมายถงึ หลักการแผนงาน หรอื ทางการกระทำต่าง ๆ 3. 2 Harold Lasswell และ Abraham Kaplan (1970) กล่าววา 4682 I และ Abraham Kaplan (1970) กล่าวว่านโยบายสาธารณะหมายถึงแผนหรือโครงการที่ได้กำหนดขึ้นอันประกอบด้วย เป้าหมายปลายทางคุณค่าและการปฏิบัติต่าง ๆ 3. 3 ทนิ พนั ธน์ าคะตะ (1973) ไดอ้ ธิบายวา่ นโยบายสาธารณะ หมายถงึ โครงการทรี่ ฐั บาลบญั ญตั ิข้นึ เป็นแนวทางสำหรับการปฏิบตั ิในการจัดสรรคุณค่าต่าง ๆให้แกส่ ังคม 1.5 กระบวนการนโยบายสาธารณะ เป็นการศึกษาเกี่ยวกับขั้นตอนวิธีการกำหนดนโยบายหนึ่งๆตัวแสดงตัวกระทำผู้ที่เกี่ยวข้องในแต่ละ ขั้นตอนอิทธิพลของตัวแสดงตัวกระทำผู้มีอำนาจตัดสินใจในขั้นตอนหนึ่ง ๆ และพัฒนาการของกระบวนการ กำหนดนโยบาย ข้ันตอนที่ 1 ข้นั ตอนท่ี 2 การกอ่ ตวั ของนโยบาย การกาหนดนโยบาย ขนั้ ตอนที่ 5 ขน้ั ตอนท่ี 4 ขนั้ ตอนที่ 3 การสืบตอ่ หรือการยตุ นิ โยบาย การประเมนิ ผลนโยบาย การนานโยบายไปปฏิบตั ิ รูปภาพที่ 2 ขั้นตอนต่าง ๆ ของกระบวนการนโยบายสาธารณะ (ที่มา : ทองหล่อ เดชไทย,นพพร โวธีระกุล ,นวรัตน์ สุวรรณผ่อง และ มธุรส ทิพย์มงคล.นโยบายสุขภาพ. (ครั้งที่ 2).นครปฐม : สำนักพิมพ์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล.2561.)

51 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ 1.6 ขั้นตอนของการกำหนดนโยบายสาธารณะ สำหรับแนวทางการศึกษานโยบายสาธารณะ แนวพรรณนานโยบายการวิเคราะห์กระบวนการ นโยบาย ตั้งแต่ขั้นตอนการก่อตัวของประเด็นปัญหา การกลั่นกรองประเด็นปัญหา การนิยามประเด็นปัญหา การพยากรณ์ การกำหนดวัตถุประสงค์ การวิเคราะห์ทางเลือก การนำนโยบายสาธารณะไปปฏิบัติการ ประเมินผลนโยบายสาธารณะ จนถึงการสืบต่อและการยุติ นโยบายสาธารณะมีส่วนช่วยให้เข้าใจว่าในแต่ละ ขั้นตอนของกระบวนการนโยบาย มีบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดเข้ามาเกี่ยวข้องหรือมีอิทธิพลต่อการกำหนด นโยบาย และปัจจัยใดที่มีความเกี่ยวโยงกับขั้นตอนนั้น ๆ ในทางปฏิบัติการกำหนดนโยบาย ไม่มีพัฒนาการ ตามลำดับของขั้นตอนที่กลา่ วมา เนื่องมาจากการพัฒนานโยบายอาจต้องคำนึงถึงสถานการณ์ในขณะนั้น เชน่ ทรัพยากรที่นำมาใช้ในการวิเคราะห์ และปัจจัยด้านการเมืองที่เกี่ยวข้องเป็นต้น และทำให้ขั้นตอนของการ กำหนดนโยบายสาธารณะที่เกิดขึ้นไม่เป็นไปตามขั้นตอนที่กล่าวมา รวมทั้งกระบวนการกำหนดนโยบายอาจ ดำเนินการไม่ครบทั้ง 9 ขั้นตอน นอกจากนี้เส้นแบ่งคั่นขั้นตอนทั้ง 9 นี้เป็นเส้นสมมติซึ่งไม่ได้มีอยู่จริงและ ขั้นตอนเหล่านี้ก็ไม่เป็นไปตามลำดับด้วยเหตุด้วยผลตัวอย่าง เช่น ในขณะนำนโยบายไปปฏิบัติเพิ่งจะมีการ กำหนดวัตถุประสงค์ที่นโยบายต้องการสมั ฤทธ์ิผล หรือในขณะการประเมนิ ผลนโยบายปรากฏวา่ โครงการท่ไี ด้ นำไปปฏบิ ัติแลว้ ภายใต้นโยบายหน่ึงๆยงั ไม่ได้นิยามวัตถุประสงค์ของโครงการหรือผู้นำนโยบายไปปฏิบัติยังไม่ เข้าใจวัตถุประสงค์เหล่านั้น หรือในขณะนำนโยบายไปปฏิบัติเป็นที่เข้าใจกันไปเองว่า มีความเห็นพ้องกันใน ประเด็นปัญหาใดปัญหาหนึ่งทั้งที่ในความเป็นจริงไม่มีความเห็นพ้องใด ๆ แม้ว่าขั้นตอนของกระบวนการ นโยบายที่เป็นลำดับนี้มีข้อจำกัด แต่ขั้นตอนเหล่านี้ช่วยให้ผู้ศึกษากระบวนการกำหนดนโยบายสามารถเข้าใจ นโยบายหนึ่งๆได้ หรือให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการกำหนดนโยบายแก่ผู้มีอำนาจหน้าที่ในการกำหนดนโยบาย รวมทงั้ นำองค์ความรทู้ ไ่ี ดม้ าสร้างตวั แบบเพอ่ื วิเคราะหน์ โยบายได้อยา่ งเจาะลกึ มากข้นึ ขณะที่แนวทางการศึกษานโยบายสาธารณะ แนวเสนอแนะนโยบายช่วยให้เข้าใจเทคนิคการ วิเคราะห์นโยบายในแต่ละขั้นตอนของกระบวนการกำหนดนโยบาย แต่นักวิเคราะห์นโยบายต้องทำการ วิเคราะห์ขั้นตอนหนึง่ ๆเสรจ็ สิ้นก่อนล่วงหน้าที่จะมีการดำเนินงานในข้ันตอนของกระบวนการกำหนดนโยบาย นั้น ๆ ดังที่ J. L. Pressman และ A. Wildavsky (1973) ได้แนะนำให้วิเคราะห์ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในการนำ นโยบายไปปฏิบัติขณะกำลงั กำหนดนโยบายนั้น ๆ หรือในกรณีที่ B. W. Hogwood และ B. G. Peter (1983) ให้ความสำคัญกับการสืบต่อและการยุตินโยบายขณะยังอยู่ในขั้นตอนการก่อตัวของประเด็นปัญหานโยบาย ทงั้ น้ี เพราะถา้ รอให้กระบวนการกำหนดนโยบายมาถึงข้นั ตอนท่ีทำการวเิ คราะห์จะไมเ่ กดิ ประโยชน์ใดๆเพราะ ข้อเสนอแนะสำหรับการกำหนดนโยบายในขั้นตอนนั้นๆ ไม่สามารถนำไปใช้ในการตัดสินใจที่ได้กระทำใน ข้นั ตอนก่อนหน้าน้แี ลว้ เชน่ ถ้าจะยตุ โิ ครงการหรือนำโครงการอ่ืน ๆ มาดำเนนิ การแทนท่ี จำเป็นตอ้ งวิเคราะห์ ขั้นตอนนี้ล่วงหน้าขณะอยู่ในขั้นตอนการวิเคราะห์ทางเลือกของนโยบาย ยิ่งกว่านั้นผู้ศึกษาขั้นตอนใน กระบวนการกำหนดนโยบายต้องเข้าใจด้วยว่า ลำดับของแต่ละขั้นตอนที่กล่าวมาอาจจะนำกลับมาทำซ้ำๆได้ อีกเสมอ เช่น อาจนิยามประเด็นปัญหานโยบายก่อนท่ีจะทำการวเิ คราะห์การก่อตวั ของประเด็นปัญหาและถ้า นิยามประเดน็ ปัญหานโยบายแล้ว อาจจะมีการวิเคราะห์การก่อตัวของประเด็นปญั หาใหม่อีกครั้ง (Hogwood & Gunn, 1984: 4)

52 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ สรุป เนื่องจากนโยบายสาธารณะเป็นผลผลิตจากระบบการเมือง บริบทที่สำคัญและมีอิทธิพลต่อการ กำหนดนโยบาย ไดแ้ ก่ วัฒนธรรมทางการเมือง สภาพแวดล้อมด้านเศรษฐกิจ และสังคม ซงึ่ เปน็ สภาพแวดล้อม ภายในรัฐชาติและระบบทุนนยิ มโลก ภายใตส้ ภาวะของการสรา้ งโลกให้เป็นแบบเดยี วกันหรือทเี่ รียกว่า โลกาภิ วัตน์ เป็นสภาพแวดล้อมภายนอกรัฐ แต่มีอิทธิพลเหนืออำนาจอธิปไตยของรัฐชาติ สถาบันที่ทำหน้าที่กำหนด นโยบายสาธารณะอย่างเป็นทางการ ได้แก่ สถาบนั นติ บิ ัญญตั ิ สถาบนั บริหาร และสถาบนั ตลุ าการ ขณะท่ีกลุ่ม ผลประโยชน์ พรรคการเมอื ง และประชาชนทัว่ ไป เป็นผู้มีส่วนรว่ มที่ไมเ่ ปน็ ทางการในการกำหนดนโยบาย การ กำหนดนโยบายสาธารณะหนึ่ง ๆ ประกอบด้วยขัน้ ตอนสําคญั 9 ขั้นตอน ในกระบวนการพฒั นานโยบายนี้ ผู้มี อำนาจตดั สินใจกำหนดนโยบายหรือนักวิเคราะหน์ โยบาย จำเปน็ ตอ้ งวิเคราะหข์ ั้นตอนหน่งึ ๆเสร็จล่วงหน้าเพื่อ นำผลการวเิ คราะหน์ ัน้ มาใช้เม่อื ตอ้ งดำเนนิ การในข้ันตอนนั้น ๆ เพือ่ ใหเ้ กิดประโยชนใ์ นการกำหนดนโยบาย 2. แนวคิดเกย่ี วกบั นโยบายสขุ ภาพ (Concepts of Health Policy) ในโลกที่ซับซ้อนอย่างเช่นปัจจุบัน เป็นการยากที่จะกล่าวถึงนโยบายสุขภาพโดยไม่พูดถึงระบบ สขุ ภาพ ซึ่งผู้คนสว่ นใหญ่จะนกึ ถงึ เพียงการให้บริการด้านการแพทยแ์ ละการสาธารณสุขเท่านัน้ โดยแท้จริงแล้ว ระบบสุขภาพ หมายถึง การจัดทำนโยบายสุขภาพ ตลอดจนกิจกรรมทุกกิจกรรม ที่มีจุดประสงค์เพื่อรักษา ส่งเสริมฟื้นฟูหรือดำรงไว้ซึ่งสถานะสุขภาพที่ดี ซึ่งต่างจากระบบบริการสุขภาพ ซึ่งหมายถึงการให้บริการ สุขภาพทางด้านการแพทย์และการสาธารณสุข ประชาชนส่วนใหญ่รู้จักระบบสุขภาพในฐานะของผู้ใช้บริการ ซง่ึ ต้องมีการติดต่อโดยตรงในฐานะที่เป็น“ ผู้ปว่ ย” บ่อยครั้งที่การมาใช้บริการไมจ่ ำเป็นต้องพึ่งพายารักษาโรค เพียงแตไ่ ด้รับคำแนะนำในการปฏิบตั ติ วั อาการต่าง ๆ ที่สามารถดขี น้ึ ได้ ค่าใช้จ่ายที่เกดิ ข้ึนไม่วา่ จะในฐานะที่มี สิทธิเบิกจากกรมบัญชีกลางหน่วยงานต้นสังกัด บริษัทประกันภัยเป็นผู้ประกันตนหรือค่าใช้จ่ายเพียงเลก็ น้อย ภายใต้นโยบายหลกั ประกันสขุ ภาพถว้ นหน้าก็ตาม เช่น คา่ ยานอกบัญชยี าหลักแหง่ ชาติล้วนแต่เป็นค่าใช้จ่ายท่ี เกิดขึ้นโดยบ่อยครั้งไม่มีความจำเป็น หรือเกินความจำเป็น ดังนั้น ระบบสุขภาพจึงไม่ได้มีความรับผิดชอบ เฉพาะการทำให้สุขภาพของประชาชนดีขึ้น แต่ต้องปกป้องประชาชนจากการใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นในการรักษา และต้องปฏิบัติต่อผู้ป่วยด้วยความเคารพในศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ โดยพื้นฐานแล้วระบบสุขภาพจะมี วตั ถปุ ระสงค์อยู่ 3 ประการ ดังนี้ 1. สง่ เสริมสขุ ภาพประชาชน 2. ตอบสนองความตอ้ งการของประชาชนโดย 2.1) ทำใหส้ ถานะสขุ ภาพของบคุ คลครอบครัวและชุมชนดีขึ้น 2.2) ปกปอ้ งประชาชนจากภยั สขุ ภาพ 2.3) ไม่ใหป้ ระชาชนไดร้ ับผลทต่ี ามมาจากค่าใช้จา่ ยในการรกั ษา

53 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ 2.4) ให้ประชาชนเขา้ ถึงบริการสุขภาพท่มี คี ณุ ภาพเท่าเทียมกัน 3. จดั มาตรการดแู ลค่าใช้จา่ ยในการเจ็บปว่ ยของประชาชน ระบบสุขภาพที่พึงปรารถนาดังกล่าว จำเป็นอย่างย่ิงที่จะต้องมีการจัดทำนโยบายสุขภาพท่ดี ี และมีผู้รับผิดชอบที่มีภาวะผู้นำระบบสุขภาพที่ดี ระบบสุขภาพจะไม่สามารถตอบสนองต่อสิ่งท้าทายหรือมี ประสิทธิภาพได้เลย ถ้าปราศจากนโยบายสุขภาพที่เกิดจากการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องและ ตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการของประชาชน ในบริบทของประเทศไทยส่วนใหญ่จะกล่าวเฉพาะเจาะจงว่าเปน็ “ ระบบบริการสขุ ภาพไทย” โดยเน้นไปที่องค์ประกอบของการพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่แบ่งเป็น 3 ส่วน ได้แก่ 1) ปัจจัยนำเข้าของ ระบบบริการสุขภาพที่รวมไปถึงนโยบายสุขภาพ 2) การจัดบริการสุขภาพและ 3) ทรัพยากรสุขภาพและ การเงินการคลังสุขภาพซึ่งส่งผลต่อการจัดบริการสุขภาพและสมรรถนะระบบบริการ บริการสุขภาพทั้งนี้ สมรรถนะของระบบบริการสุขภาพ จะหมายถึงการเข้าถึงบริการความครอบคลุมคุณภาพ ประสิทธิภาพ และ ความเปน็ ธรรมของบรกิ ารสุขภาพ 2.1 ความสำคญั ของนโยบายสขุ ภาพ การจัดทำนโยบายสุขภาพเป็นเรื่องที่มีความสำคัญ ซึ่งบุคลากรสาธารณสุขทุกคน ทุกระดับต้อง ศึกษาเพือ่ ให้เข้าใจถึงที่มาท่ีไป ของนโยบายสุขภาพโดยเฉพาะอยา่ งยิง่ การจัดทำนโยบายสุขภาพการวิเคราะห์ นโยบายสขุ ภาพ และการประเมนิ นโยบายสขุ ภาพ มีแนวคดิ ที่สำคญั ดงั ต่อไปนี้ 1) นโยบายสุขภาพมีลักษณะที่แตกต่างจากนโยบายด้านอื่น เนื่องจากบทบาทที่เฉพาะของ บุคลากรทางสุขภาพและการสาธารณสุข ความสลับซบั ซอ้ นของบริการสุขภาพและธรรมชาติของการตัดสินใจ เร่อื งสขุ ภาพ 2) การออกแบบหรือการกำหนดนโยบายสุขภาพ ท่ีมปี ระสิทธิผลข้นึ อยู่กบั การกระตุ้นหรือจูง ใจให้มีส่วนร่วมของทกุ ภาคส่วน รวมถึงกระบวนการดำเนินการและกระบวนการตรวจสอบทรี่ ดั กุม 3) การจัดทำนโยบายสุขภาพเพื่อแก้ไขความขัดแย้ง หรือส่งเสริมในวัตถุประสงค์ของการ ให้บริการสุขภาพ 3 ประการ ได้แก่ การเข้าถึง (Access) คุณภาพ (Quality) และความคุ้มค่า (Cost- effectiveness) 4) การวิเคราะห์และประเมินนโยบายสุขภาพต้องครอบคลุมถึงบริบท ( Context) กระบวนการจัดทำ (Process) ผู้ปฏิบัติ (Actors) และเนื้อหาสาระ (Contents) หรือตัวแบบ CPAC 5) นโยบายสุขภาพเป็นนโยบายสาธารณะที่ปรากฏอยู่ในสังคมภายใต้อิทธิพลของสิ่งแวดล้อมทั้งทางสังคม เศรษฐกิจ การเมืองและการบริหารซึ่งมีหลายประเภทและหลายระดับ

54 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ 2.2 นิยามของนโยบายสาธารณะและนโยบายสขุ ภาพ นโยบาย (Policy) มีความหมายหลากหลาย ขึน้ อยูก่ ับเวลาสถานทค่ี วามนยิ มและการนำไปใชข้ องผู้ที่ มีส่วนเกี่ยวขอ้ ง รวมทั้งนักวิชาการ นักบริหาร และผู้ปฏิบัตงิ านคำวา่ “ นโยบาย” ถูกใช้กันหลายวิธีครอบคลุม ชนิดต่าง ๆ ของข้อความ (Statement) ความตั้งใจ (Intention) และการกระทำ (Action) โดยอาจสะท้อนถงึ ประเด็นต่าง ๆ ดังตอ่ ไปนี้ 1) ข้อความทั่วไปของความตัง้ ใจ (Intentions) และวัตถุประสงค์ (Objectives) ที่ผู้นำทางการเมือง ปราศรัยในขณะทห่ี าเสียง เชน่ นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค 2) กลุ่มหรือชุดของการกระทำเฉพาะด้านในอดีต (Past actions) ของรัฐบาล เช่น นโยบายด้าน เศรษฐกิจนโยบายการตา่ งประเทศนโยบายสขุ ภาพเป็นตน้ 3) ข้อความที่เฉพาะเจาะจงของความตั้งใจในอนาคต (Future intentions) เช่น นโยบายรักษาฟรี ในผปู้ ่วยโรคไตวายทีต่ ้องฟอกเลือด 4) กลุ่มหรือชุดของผูกระเบียบที่มีจุดยืน (Standing rulus) เพียงในแนวทางในการแก้ไขกระทำ หรอื ไมก่ ระทำ เชน่ นโยบายควบคมุ โรคติดต่อชายแดน นอกจากน้ีคำว่า “ นโยบาย” ยังถกู ใช้ในความหมายดงั ตอ่ ไปน้ี 1. เปรียบเสมือนเป็น 1 ป้ายฉลาก (Label) กว้าง ๆ ทอี่ ธิบายถงึ ขอบเขตเฉพาะของกิจกรรม เช่น นโยบายคนเข้าเมือง หรอื นโยบายการต่างประเทศ 1) ถ้อยแถลงแสดงถึงจุดประสงคท์ ว่ั ไป (General purpose) หมายถึง สถานะความเป็นอยู่ เช่น คำประกาศเร่อื ง“เมืองไทยแขง็ แรง (Healthy Thailand)” 2) ข้อเสนอที่เฉพาะเจาะจง (Specific propasals) ซึ่งปรากฏอยู่ในข้อความของแผนงาน ของรฐั บาล เช่น นโยบายการเป็นศนู ยร์ วมทางการแพทย์ (Medical hub) 4) การตัดสินใจ (Decisions) ของรัฐบาลเกี่ยวกับสิ่งที่จะกระทำเช่นนโยบายการควบคุมโรค ในกลมุ่ แรงงานขา้ มชาติ 5) แผนงาน (Program) ของรัฐบาล 6) การบอกใหป้ ระชาชนทราบถึงผลผลติ หรอื ผลงาน (Output) ทีร่ ัฐบาลจะจดั สรรให้ 7) ผลที่เกิดขึ้นหรือผลที่ได้ (Outcome) จากการกระทำของรัฐบาล ความหมายของคำว่า นโยบาย (Policy) ยังถกู นิยามอกี มากมายโดยนักวิชาการไทยและต่างประเทศนอกจากความหมายหลักที่ใช้กัน โดยทัว่ ไป ได้แก่ • นโยบายเปน็ ชดุ ของการกระทำเพื่อทำให้เกดิ ความสะดวกและเอ้ืออำนวยต่อการปฏบิ ัติ

55 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ • นโยบายเป็นการปฏิบัติหรือกระบวนการที่ทำให้เกิดการติดพิจารณาหรือสะดวกกันเป็น หนทางทด่ี ี • นโยบายเป็นเรอ่ื งของการคิดพิจารณา ปฏิบตั ไิ ด้จริงอย่างฉลาดใชส้ ติปัญญาและเป็นหนทาง ทีด่ ี • นโยบายเป็นชุดของกิจกรรมที่กระทำที่เกยี่ วข้องกันโดยผลที่ตามมาแบบที่ตงั้ ใจและไม่ตั้งใจ ตอ่ ผู้ที่เกี่ยวข้องมากกวา่ ทีจ่ ะเปน็ การตดั สนิ ให้เปน็ ครง้ั คราว สรุปแล้ว“ นโยบาย\" คือ ข้อความถ้อยคำ ข้อเสนอ ประกาศที่สะท้อนถึงเจตนา ความตั้งใจ ความ ต้องการ หรือจุดมุ่งหมายของรัฐบาล หรือองค์ประกอบเกี่ยวกับสิ่งที่กระทำหรือไม่กระทำ ทั้งในปัจจุบันและ อนาคต ซง่ึ กระทบตอ่ การดำรงชวี ติ ของประชาชน และบุคลากรทุกคนท้งั ทางตรงและทางอ้อม จากความหมายดังกลา่ วข้างต้น พบว่า นโยบายนั้นเปรียบเสมอื นข้อกำหนดของรัฐบาล หรือองค์กรที่ ออกโดยผู้บริหารหรือผูม้ อี ำนาจในการตัดสนิ ใจ เพือ่ ให้นำการกระทำของบุคคลและทศิ ทางของหนว่ ยงานต่างๆ ส่วนนโยบาย หมายถึง เป้าประสงค์และวิธีการบรรลุ สภาพแวดล้อม และเครื่องมือของนโยบาย กระบวนการและแบบวิถีการตัดสินใจดำเนินการ และการประเมินที่เกี่ยวข้องกับสถาบันอำนาจ หรืออิทธิพล ทางการเมอื งบคุ คลกลมุ่ วิชาชีพระดบั ตา่ ง ๆ ต้งั แตท่ อ้ งถ่ินจนถงึ ระดบั โลก มีผู้ให้ความหมายของนโยบายสาธารณะ ไว้หลากหลายแตกต่างกัน เช่น หมายถึงกิจกรรมที่กระทำ โดยรัฐบาล หรือสิ่งที่รัฐบาลเลือกจะทำหรือไม่กระทำ ในส่วนที่จะกระทำจะครอบคลุมกิจการต่าง ๆ ของรัฐ หรือชุดของข้อเสนอของการกระทำ หรือพันธะสญั ญาระยะยาว ในการดำเนินกิจกรรมอยา่ งเป็นแบบแผนของ รัฐบาล หรือชุดของข้อเสนอเกี่ยวกับการกระทำของบุคคล กลุ่มบุคคล หรือรัฐบาลภายใต้สิ่งแวดล้อมที่เต็มไป ด้วยอุปสรรคและโอกาส” หรืออำนาจในการจัดสรรค่านิยมของสังคมทั้งมวลและผู้ที่มีอานาจในการจัดสรรท่ี คอื รฐั บาลหรอื การตัดสนิ ใจท่มี ีจุดยนื ของรฐั บาล เปน็ ต้น สำหรับ“ นโยบายสุขภาพ\" (Health policy) มีความหมายครอบคลุมแนวทางของการกระทำที่มี อิทธิพลตอ่ สถาบัน องคก์ ารบรกิ าร และการเงินการคลงั ของระบบสาธารณสุข เพ่อื บรรลกุ ารแก้ไขความขัดแย้ง ในวตั ถุประสงคข์ องการให้บรกิ ารดา้ นสุขภาพ 3 ประการ ได้แก่ 1) การเข้าถงึ (Accus) 2) คุณภาพ (Quality) 3) ความคุ้มคา่ (Cast-eflectiveness) ในการน้ีผกู้ ำหนดนโยบาย มีความตอ้ งการให้ทกุ คนเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างสมเหตุสมผล เพ่ือลด ความไม่เท่าเทยี มกันหรอื รังเกยี จเดียดฉันท์ หรือการแบ่งชัน้ ในสังคม (Discrimination) พรอ้ มกับความต้องการ

56 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ บรรลุวัตถุประสงค์ด้านคุณภาพบริการ ด้วยการประยุกต์ใช้เทคนิคสำหรับการส่งเสริมสุขภาพใน 2 วิธี ดังต่อไปน้ี 1. วิธีการควบคุมกำกับแบบสาธารณะ (Public regulatory approach) โดยการมองบรกิ าร สขุ ภาพเสมอื นเป็นสินคา้ ทางสงั คม (Social goods) 2. วิธีมุ่งเน้นการตลาด (Market-based approach) โดยการมองบริการสุขภาพเสมือนเป็น สนิ ค้าเศรษฐกิจ (Economic goods) ซึง่ ท้ัง 2 วธิ ีดังกล่าว มขี อ้ โต้แยง้ ซึ่งกนั และกัน คอื กลมุ่ ทีส่ นับสนนุ นโยบายทางการตลาดเชื่อว่าวิธีการ ควบคมุ กำกบั แบบสาธารณะ ทำให้เกดิ บรกิ ารที่ด้อยคุณภาพและคิวการรอคอยก็ยาวด้วย สว่ นกลุ่มที่สนับสนุน วิธีการควบคุมกำกับแบบสาธารณะ ก็เชื่อว่านโยบายทีม่ ุ่งเน้นการตลาดนั้นไม่มแี รงผลักดันที่เพียงพอสำหรบั ท่ี จะทำใหเ้ กิดระบบบริการสขุ ภาพทม่ี ปี ระสิทธิผลไดเ้ ช่นกัน นโยบายสุขภาพ ก็เป็นนโยบายสาธารณะ (Public policy) เช่นเดียวกับนโยบายเศรษฐกิจ ที่มุ่งการ กระจายรายได้อย่างเปน็ รปู ธรรม นโยบายการรักษาความสงบภายในประเทศ นโยบายการปฏริ ปู ท่ดี นิ นโยบาย ความมน่ั คงของประเทศ นโยบายต่างประเทศ นโยบายสงิ่ แวดลอ้ ม และนโยบายการสง่ เสรมิ การทอ่ งเที่ยว เป็น ต้น โดยนโยบายเหล่านี้ล้วนเป็นนโยบายสาธารณะที่มีผลกระทบต่อวิถีการดำรงชีวิตของประชาชน และมี ความสำคญั ต่อการพัฒนาประเทศในด้านต่าง ๆ ด้วย อย่างไรก็ตามนักวิเคราะห์นโยบายบางคน เช่น วอลท์ (Walt) ได้กลา่ วถึงนโยบายสขุ ภาพ วา่ นโยบาย สขุ ภาพมคี วามหมายแตกตา่ งกันไปข้นึ กบั กลมุ่ บุคคล แตส่ ่วนใหญ่แลว้ นโยบายสขุ ภาพจะมุ่งไปท่เี น้อื หาในการที่ ทำให้เกิดวิธีการที่ดีที่สุด ที่จะจัดการเรื่องการเงินของการให้บริการ (เช่น ระบบการประกันระหว่างรัฐและ เอกชน) โดยวอลทเ์ องได้เน้นวา่ นโยบายสุขภาพเปน็ เร่อื งของกระบวนการ (Process) และพลังอำนาจ (Power) ในการที่จะบอกว่า ใครมีอิทธิพลต่อใครในการสร้างนโยบายสุขภาพนั้น และจะทำให้นโยบายสุขภาพเป็นจริง ข้นึ มาได้อยา่ งไร โดยท่ัวไปแลว้ นโยบายสุขภาพ จึงหมายถึง การรวบรวมชดุ ของปฏิบตั ิการทมี่ ผี ลต่อกลุ่มสถาบันองค์กร บริการและการจัดการเงินทุนในระบบการดูแลสุขภาพ ซึ่งมีความหมายมากกว่าการให้บริการสุขภาพโดยรวม ถึงปฏิบัติการใด ๆ หรือความตั้งใจที่จะปฏิบัติใด ๆ โดยรัฐเอกชนและองค์กรอาสาสมัครที่มีผลกระทบต่อ สขุ ภาพ สรุปแล้วนโยบายสาธารณะ คือ กิจกรรมหรือข้อเสนอที่รัฐบาลตัดสินใจเลือกจะกระทำหรอื ไม่กระทำ เพ่อื ประโยชนส์ ขุ ของสาธารณชนในภาพรวม ส่วนนโยบายสขุ ภาพ เปน็ นโยบายสาธารณะทีม่ งุ่ เน้นถึงกจิ กรรมท่ี มีผลกระทบต่อสุขภาพอนามัยของประชาชน ครอบคลุมแบบเบ็ดเสร็จทั้งการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค

57 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพและคุ้มครองผู้บริโภค โดยการพิจารณถึงมิติชีวิตทั้งทางร่างกายจิตใจสังคมและจิต วญิ ญาณโดยใหก้ ารดแู ลแบบองค์รวม (Holistic care) 2.3 ความสำคัญของการจดั ทำนโยบายสุขภาพ การจัดทำนโยบายสุขภาพน้ัน ก็คล้ายกับการจัดทำนโยบายสาธารณะด้านอื่น ๆ คือ มีความสำคัญท้ัง ต่อผู้กำหนดนโยบายและต่อประชาชน ในภาพรวมดว้ ย สำหรับความสำคัญต่อผู้กำหนดนโยบาย ซึ่งในที่นี้อาจหมายถึงผู้บรหิ ารหรือผู้มีอำนาจตัดสนิ ใจระดับ ตา่ ง ๆ ทรี่ ับผดิ ชอบในนามรฐั บาลและหากรัฐบาลกำหนดนโยบายไดส้ อดคลอ้ งกับความต้องการและปญั หาของ ประชาชน ทั้งยังสามารถดำเนินนโยบายได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลด้วยแล้ว จะยิ่งทำให้รัฐบาล ได้รับการยอมรบั ประชาชนมีความศรทั ธาและเช่อื ถอื และไว้วางใจใหบ้ ริหารประเทศต่อไปอีก ในทางตรงกันข้ามหากรัฐบาลกำหนดนโยบายที่ไม่สอดคล้องกั บค่านิยมหรือความต้องการ ของ ประชาชน ประชาชนอาจรวมตวั กันคัดค้านเพื่อกดดันใหร้ ัฐบาลเปล่ียนแปลงนโยบาย หรอื อาจรุนแรงถึงข้ันทำ ใหร้ ฐั บาลตอ้ งหมดอำนาจไป ส่วนความสำคัญต่อประชาชนนั้นมีความชัดเจน เพราะนโยบายสุขภาพเป็นนโยบายสาธารณะที่มุ่ง เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพอนามัยที่ดี อันเป็นผลผลิตทางการเมือง ดังนั้นความต้องการและการสนับสนุนของ ประชาชน ผ่านระบบทางการเมืองจึงมีความสำคญั ต่อความอยูร่ อดของรัฐบาล กล่าวคือ หากนโยบายสุขภาพ ถูกนำไปปฏิบัติและปรากฏผลลพั ธ์ตามเป้าประสงค์ ก็จะทำใหป้ ระชาชนรูส้ กึ พอใจและมคี วามเป็นอยู่ทด่ี ี สามารถผลิตสนิ คา้ และบรกิ ารไดอ้ ยา่ งเต็มที่ ส่งผลตอ่ การเพิ่มผลติ ภณั ฑม์ วลรวมของประเทศในภาพรวม ความสำคัญของการจัดทำนโยบายสุขภาพต้องเน้นให้มีความสอดคล้องกบั ความต้องการ และค่านิยม ของประชาชน เพราะเม่ือนำไปปฏิบัติอยา่ งมีประสทิ ธภิ าพและประสิทธิผลแล้ว จะส่งผลให้ประชาชนมคี ุณภาพ ชีวิตที่ดี มีสุขภาพแข็งแรงสร้างงาน และรายได้ให้กับประเทศชาติได้เต็มที่ เกิดการพัฒนาที่ยั่งยืน แต่ในทาง ตรงกันข้ามหากกำหนดนโยบายสุขภาพไม่ดีหรือนำไปปฏิบัติอย่างไม่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลแล้ว ประชาชนก็จะไดร้ บั ความเดือดร้อนโดยอาจสง่ ผลในเชิงลบตอ่ สขุ ภาพอนามยั ของประชาชนได้ 2.4 ประเภทของนโยบายสุขภาพ เนื่องจากนโยบายสุขภาพเป็นนโยบายสาธารณะด้านหนึ่งที่มีผลกระทบต่อสังคมอย่างกว้างขวางใน ภาพรวมและเป็นทส่ี นใจของกลมุ่ ตา่ ง ๆ หลายกล่มุ โดยท่นี โยบายสขุ ภาพน้นั จะอยูภ่ ายใตค้ วามรับผิดชอบของ กระทรวงสาธารณสุข รวมทัง้ การจัดทำหรอื กำหนดและการดำเนินนโยบายต่าง ๆ ภายใตก้ ารมสี ว่ นร่วมของทุก ภาคส่วนทั้งภาครัฐและเอกชน ครอบคลุมองค์ประกอบต่าง ๆ เช่น พื้นที่ที่ได้รับผลกระทบจากการใช้นโยบาย วัตถปุ ระสงค์และผลสมั ฤทธ์ขิ องนโยบายท่ีตอ้ งการและการกระทำทตี่ ้องดำเนินนโยบาย เป็นต้น

58 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ การจำแนกประเภทของนโยบายสุขภาพน้ัน มีความคล้ายคลึงกบั นโยบายสาธารณะ คือ สามารถแบง่ โดยอาศยั ลกั ษณะของผลกระทบท่มี ีต่อบุคคลและองค์การได้ 4 ประเภทดงั ต่อไปนี้ 1) นโยบายมงุ่ เนน้ การกระจายผลประโยชน์ (Distributive policies) 2) นโยบายมุ่งเน้นการควบคุมกำกับโดยรฐั (Regulatory policies) 3) นโยบายมุ่งเนน้ การควบคุมกำกบั ตนเอง (Self-regulatory policies) 4) นโยบายมุง่ เน้นการกระจายความเปน็ ธรรม (Redistributive policies) 1) นโยบายมุ่งเน้นการกระจายผลประโยชน์ (Distributive policies) เป็นนโยบายที่เกี่ยวข้องกับการ จดั สรรบรกิ าร (Service) หรอื ผลประโยชน์ (Benefits) ให้แกก่ ลุ่มประชากรเฉพาะบางกล่มุ นโยบายประเภทน้ี มลี กั ษณะเฉพาะ คอื ดำเนินการง่าย เพราะ เป็นการดำเนนิ นโยบายเฉพาะกลมุ่ ไมเ่ กี่ยวขอ้ งกบั นโยบายประเภท อื่น แต่หากจะพิจารณาให้ลึกซึ้งนโยบายประเภทน้ี อาจสะท้อนถึงความลำเอียงของรัฐที่ทำให้ประชาชนเพียง บางกลุ่มได้รับผลประโยชน์ แต่ไม่สามารถระบุได้ว่ากลุ่มบุคคลใดเสียผลประโยชน์อย่างชัดเจน อาทิเช่น นโยบายสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการพลเรือนและข้าราชการการเมือง ซึ่งมีกลุ่มที่ได้รับพอ ประโยชน์ คอื ข้าราชการพลเรือนและขา้ ราชการการเมือง แต่ไมส่ ามารถระบไุ ด้อย่างชัดเจนประชาชนกลุ่มอื่น เสยี ผลประโยชน์ เป็นตน้ 2) นโยบายมุ่งเน้นการควบคุมกำกับโดยรัฐ (Regulatory policies) เป็นนโยบายที่รัฐกำหนดหรือ จดั ทำขึ้นมาเพื่อกำหนดข้อจำกัด หรอื ห้ามกระทำการใดๆของบคุ คลหรือกลุ่มบุคคลที่อาจมผี ลกระทบต่อสังคม ทั้งทางตรงและทางอ้อม ซึ่งโดยแท้จริงแล้วเป็นการลดเสรีภาพ เช่น การทำแท้ง การห้ามจำหน่ายยาบาง ประเภทการห้ามจำหน่ายบุหรี่และแอลกอฮอลล์แก่เยาวชน และการกำหนดให้ผู้ขับขี่จักรยานยนต์ต้องสวม หมวกนิรภัยเป็นต้น นโยบายประเภทนี้จะมีลักษณะเป็นกฎระเบียบหรือข้อบังคับ ซึ่งอาจเป็นชนวนของความ ขัดแยง้ ระหวา่ งกล่มุ ต่าง ๆ ได้ อาทิเชน่ กลุ่มสตรบี างกลมุ่ ต้องการทำแท้งอย่างเสรี แต่อกี กล่มุ ทีม่ ีความเป็นทาง ศาสนาอาจไม่ยอมโดยข้อจำกัดของนโยบายนี้ อาจเกิดการพิทักษ์สิทธิ์ประโยชน์ของกลุ่มคนจนอาจขาตการ คำนงึ ถึงผลกระทบด้านสขุ ภาพที่มตี อ่ ประชาชนได้ 3) นโยบายมุ่งเน้นการควบคุมกำกับตนเอง (Self regulatory policies) เป็นนโยบายที่มีลักษณะ คล้ายกับนโยบายการควบคุมกำกับโดยรัฐ คือ เป็นการกำหนดข้อจำกัดหรือการควบคุมพฤติกรรมของกลุ่ม ประชาชนบางกล่มุ สำหรับความแตกตา่ งระหว่างนโยบายทั้งสองนี้อย่ตู รงทีว่ ่านโยบายการควบคุมกำกับตนเอง จะมีลักษณะของการส่งเสริมการปกป้องผลประโยชน์และความรับผิดชอบของกลุ่มตน อาทิเช่น แพทยสภา สภาการพยาบาล และเสภาเภสชั กรรม เป็นตน้ คือสว่ นมากจะเปน็ ลกั ษณะของกลุ่มวชิ าชีพหรือสมาคมวิชาชีพ ซ่งึ หลกั การสำคญั กค็ ือรัฐบาลอนุญาตใหป้ ระชาชนรวมกลุ่มกันเพ่ือทำหน้าท่ีในการควบคุมดูแลตนเองโดยตรง

59 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ ทั้งในเรื่องมาตรฐานวิชาชีพจรรยาบรรณวิชาชีพ ขอบเขตการให้บริการและการคุ้มครองมิให้ผู้อื่นละเมิด เป็น ต้น 4) นโยบายมุ่งเน้นการกระจายความเป็นธรรม (Redistributive policies) เป็นนโยบายที่มีหลักการ คล้ายคลึงกับนโยบายกระจายผลประโยชน์ แต่มีขอบเขตที่กว้างกว่าไม่ใช่เฉพาะกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งแต่เป็นความ พยายามของรัฐบาลทีจ่ ะขยายบริการให้เกดิ ความเสมอภาคและเปน็ ธรรมมากขน้ึ เพ่อื ลดชอ่ งว่างระหว่างคนจน และคนรวย โดยทั่วไปแล้ว ประชาชนที่ได้รับประโยชน์จากนโยบายประเภทน้ีคือ กลุ่มคนที่มีความเสียเปรียบ หรือด้อยโอกาสในสังคม เช่น คนยากจน จึงเกิดนโยบายการรักษาพยาบาลฟรีสำหรับผู้มีรายได้น้อยหรือกลุ่ม เกษตรกรและบุคคลทั่วไป ก็มีนโยบาย 30 บาท รักษาทุกโรคเกิดขึ้น แต่นโยบายการกระจายความเป็นธรรม เหล่านี้มีโอกาสในการดำเนินการให้สำเร็จยาก และอาจมีปัญหาของความมั่นคงทางด้านการเงินเพราะ เก่ยี วข้องโดยตรงกบั งบประมาณ และการต่อต้านจากกลุม่ อำนาจท่มี ีอย่เู ดิมในสังคม เชน่ บริษทั ยาบางบริษัท อย่างไรก็ตามนโยบายทั้ง 4 ประเภทดังกล่าวข้างต้น การรับรู้อาจแตกต่างกันได้ในสังคม เช่น เมื่อรัฐบาลจัดสรรงบประมาณเพื่อสร้างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งใหม่ ถ้าสังคมมองว่าเป็นนโยบายการ กระจายความเป็นธรรมทางด้านการรักษาแก่ประชาชน ก็จะสามารถสร้างได้ง่ายไมเ่ ป็นที่สังเกตมากนัก แต่ถ้า สังคมมองวา่ เป็นนโยบายการกระจายผลประโยชน์ทางด้านการศึกษาของมหาวิทยาลัยแล้ว การต่อต้านอาจจะ ปรากฏให้เห็นจากสังคมได้ 2.5 กระบวนการจดั ทำนโยบายสขุ ภาพ (Policy process) อิสตัน (Easton) เปรียบการจัดทำนโยบาย เหมือนระบบพลวัตรของปัจจัยนำเข้า (Inputs) กระบวนการ (Processes) และผลงาน (Outputs) หรือผลผลิต (Products) ซึ่งในส่วนของปัจจัยนำเข้า นอกเหนือจากทรัพยากรมนุษย์ งบประมาณและวัสดุอุปกรณ์ ยังรวมถึงการขอร้องให้แก้ไขปัญหาบางอย่าง และการแสดงถงึ การใหก้ ารสนบั สนนุ ในการดำเนินการบางเร่ือง สำหรับในส่วนของกระบวนการแปลงปัจจัยนำเข้า (Transformation) หรือที่เรียกกันว่ากล่องดำ (Black box) นั้น ปัจจัยนำเขา้ จะถูกแปลงไปเป็นการตดั สินใจและการกระทำต่าง ๆ เพื่อให้เกิดผลสมั ฤทธิ์ของ นโยบาย ซึ่งก็จะส่งขอ้ มูลปอ้ นกลับไปเป็นปัจจัยนำเข้าและเขา้ สู่กระบวนการจดั ทำนโยบายอกี คร้ัง เป็นวงจรท่ี ตอ่ เน่ือง นโยบายเป็นกระบวนการมุ่งเนน้ ที่ผูป้ ฏบิ ัติหรอื ตัวแสดง (Actors) หรือผู้มีส่วนร่วมในระบบการจัดทำ นโยบาย ซง่ึ รวมถึงนักการเมอื ง ผบู้ ริหาร แพทย์ บรษิ ทั เอกชนและชมุ ชน

60 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ ปัจจยั นาเข้า ระบบการเมอื ง การตดั สินใจ ปัจจยั ทางเศรษฐกจิ การกระทา • ทรัพยากรมนษุ ย์ ความต้องการของสงั คม • งบประมาณ นโยบายสขุ ภาพ • วสั ดอุ ปุ กรณ์ / ประชาชน ป้อนกลบั รูปภาพที่ 3 ผู้เขียนได้สรุปความสัมพันธ์เป็นแผนภาพตัวแบบระบบการจัดทำนโยบายได้ดังแผนภูมิ (ที่มา : ทองหล่อ เดชไทย,นพพร โวธีระกุล,นวรัตน์ สุวรรณผ่อง และ มธุรส ทิพย์มงคล . (2561). นโยบาย สขุ ภาพ. (คร้งั ที่ 2).นครปฐม : สำนกั พมิ พ์มหาวิทยาลยั มหิดล. ) จากตัวแบบของกระบวนการจัดทำนโยบายน้ี แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบของ ระบบทั้ง 4 องค์ประกอบ คือ รัฐแสดงการรับรูค้ วามต้องการของประชาชนผ่านระบบการเมือง ส่งสัญญาณไป ยังปจั จยั นำเขา้ ใหเ้ กดิ อุปสงค์และการสนบั สนุน สำหรับการเปล่ยี นแปลงนโยบายโดยการมปี ฏิสัมพันธ์กับสังคม และระบบการเมอื งประกอบกบั อทิ ธิพลของสังคม ที่มีตอ่ ปจั จัยนำเข้าและผลผลติ ซงึ่ กระบวนการท้ังหมดจะถูก ขดั เกลาด้วยค่านิยมและปทสั ถานของชุมชนและแรงกดดนั ทางเศรษฐกิจ สำหรับขั้นตอนของกระบวนการจัดทำนโยบายสุขภาพอาจสะท้อนได้จากแนวความคิดของแอนเดอร์ สนั (Anderson) โดยมีขั้นตอนทส่ี ำคัญ 5 ขนั้ ตอนดงั ตอ่ ไปนี้ 1. การระบปุ ญั หาและการกำหนดวาระ (Problem identification and agenda setting) 2. การก่อรปู นโยบาย (Policy formulation) 3. การรับนโยบาย (Policy adoption) 4. การดำเนนิ นโยบาย (Policy implementation) 5. การประเมนิ ผลนโยบาย (Policy evaluation)

61 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ 1.การระบปุ ัญหา และกาหนดวาระ 2. การกอ่ รูป นโยบาย 3. การรับนโยบาย 4. การประเมินผล นโยบาย 5. การดาเนนิ นโยบาย รูปภาพที่ 3 ขั้นตอนของกระบวนการจัดทำนโยบายสามารถเขียนแสดงความต่อเนื่องของขั้นตอนดังกล่าว (ที่มา : ทองหล่อ เดชไทย,นพพร โวธีระกุล,นวรัตน์ สุวรรณผ่อง และ มธุรส ทิพย์มงคล . (2561). นโยบาย สขุ ภาพ. (คร้งั ที่ 2).นครปฐม : สำนกั พมิ พม์ หาวิทยาลยั มหดิ ล.) ขั้นตอนที่ 1 การระบุปัญหาและการกำหนดวาระ ก่อนที่จะได้มาซึ่งนโยบาย วาระทางการเมือง ต้อง ถูกกำหนดขึ้น เป็นผลมาจากปัญหาหรือความจำเป็นที่ประชาชนตระหนักและต้องการให้รัฐแสดงความ รบั ผดิ ชอบจนกลายเป็นประเด็นทางการเมือง อาทเิ ชน่ ประเดน็ เร่ืองการปฏริ ูประบบสุขภาพหรือประเด็นเรื่อง การประกันสุขภาพ เช่น กลุ่มผู้ป่วยไตวายและผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี วาระเชิงนโยบาย โดยทั่วไปจะรวมถึง ประเด็นผ้จู ัดทำนโยบายรู้สึกถกู บังคับใหต้ อ้ งแสดงความรับผิดชอบ ซงึ่ ในข้นั ตอนนีต้ ้องอาศัยข้อมูลเชิงประจักษ์ เข้ามาช่วยเสริม โดยจะต้องจัดลำดบั ความสำคญั ของปญั หาเมอ่ื ทราบปญั หาต่าง ๆ แล้ว ขั้นตอนที่ 2 การก่อรูปนโยบาย เป็นขั้นตอนซึ่งนโยบายถูกสร้างข้ึนหรือเปล่ียนแปลงโดยมุ่งเน้นเนื้อหา สาระของนโยบายที่เป็นปัญหาและไมเ่ ป็นท่ีเข้าใจกัน นอกเหนือจากบรบิ ททางการเมือง ในการพัฒนานโยบาย สิ่งที่ควรทำความเข้าใจก็คือ ในขั้นตอนนี้เปรียบเสมือนการใช้กระบวนการทางสังคมและทางการเมือง เพ่ือ กำหนดกรอบแนวความคิดในการตอบคำถามที่ว่านโยบายถูกกำหนดมาอย่างไร ซึ่งในขั้นตอนนี้จะรวมถึงการ

62 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ กำหนด การออกแบบ และการพัฒนานโยบายท่มี ีความสอดคล้องกบั ปัญหาเชงิ นโยบายและวาระตามขนั้ ตอนที่ 1 เชน่ นโยบายการควบคุมการบริโภคยาสูบ ซ่ึงเกดิ จากกระบวนการทางสังคม ข้นั ตอนที่ 3 การรับนโยบาย เป็นข้ันตอนท่ีเมอ่ื นโยบายได้ผา่ นการโปรดเกล้าประกาศใน ราชกิจจานุเบกษาเป็นพระราชบัญญัติ และมีผลบังคับใช้ แต่ในบางครั้งนโยบายสุขภาพที่มีผลบังคับใช้ได้ดว้ ย การตัดสินใจของคณะรัฐมนตรี หรือรัฐมนตรีโดยไม่ต้องแก้ไขกฎหมาย หากมองว่าเป็นเรื่องเร่งด่วนและมี ประโยชน์ตอ่ ประชาชน เชน่ ประกาศกระทรวงสาธารณสุข ภาพคำเตือนบนฉลากบุหรี่ พ.ศ. 2556 ขัน้ ตอนที่ 4 การดำเนินนโยบาย ขั้นตอนท่ีรวมถึงการกระทำและกลไกต่าง ๆ ที่นโยบายถูกนำไปใช้ใน การปฏบิ ัติ คือสิง่ ที่เขยี นหรอื กำหนดไว้เปน็ ตวั บทกฎหมาย หรอื เอกสารเชงิ นโยบายจะถกู แปลงไปใชใ้ ห้เป็นจริง ในขั้นตอนนี้ เนื้อหาสาระของนโยบายและผลกระทบที่เกิดแก่ประชาชนอาจถูกปรับแก้ให้เหมาะสมกับ สถานการณ์และสภาพแวดล้อม ดังนั้น ในการวิเคราะห์กระบวนการจดั ทำนโยบายนั้น เป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้อง พิจารณาว่าอย่างไร เมื่อไรและที่ไหนที่นโยบายถูกนำไปดำเนินการบ้างแล้ว เพื่อประโยชน์ที่เกิดกับประชาชน อย่างแท้จริง ควรพิจารณาความเก่ียวโยงระหว่างข้อความของนโยบายกับเอกสารนโยบายเป็นจุดแรก อย่างไร ก็ตามการประเมินเอกสารนโยบายไม่ควรมองแค่คุณค่าที่เห็นอย่างฉาบฉวย เพราะการแยกแยะระหว่าง สิ่งท่ี เป็นจริงกบั ส่งิ ท่ดี ูเหมอื นจะจริงน้นั แยกออกจากกนั ยาก เช่น นโยบายหลักประกนั สุขภาพถ้วนหนา้ ขั้นตอนที่ 5 การประเมินนโยบาย ขั้นตอนการประเมินเป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการจัดทำ นโยบายสุขภาพ ซึ่งรวมถึงการกำกับดูแล การวิเคราะห์ การวิพากษ์วิจารณ์ และการประเมินนโยบายที่มีอยู่ แล้วและนโยบายใหม่ที่เสนอ โดยอาจรวมถึงเนื้อหาสาระของนโยบาย การดำเนินการและผลกระทบของ นโยบาย นอกจากนี้การประเมนิ นโยบายจะช่วยให้รัฐบาลดำเนินนโยบายอยา่ งมีประสิทธผิ ลและประสิทธภิ าพ เพราะในการประเมินผลนโยบาย จำเป็นต้องพิจารณาถึงผลกระทบที่พึงปรารถนาของนโยบายที่เกิดขึ้นในรูป ของสถานะสุขภาพของประชาชน เช่น การทำให้อัตราเกิดลดลง อัตราการป่วยจากโรคที่ป้องกันได้ลดลง ประชาชนมสี ุขภาพดี รอ้ ยละความพิการอนั เป็นผลมาจากความเจบ็ ไขล้ ดลง เปน็ ตน้ 3. บคุ คล หรอื องคก์ ารท่ีเขา้ มาเก่ยี วข้องในการก่อรปู นโยบายสาธารณะ ในการกำหนดนโยบายสาธารณะ จะพบวา่ มีองคก์ รหรอื หน่วยงานเขา้ มาเกี่ยวข้องเปน็ จำนวนมาก ท้ัง ทเ่ี กี่ยวข้องโดยตรง และเก่ียวขอ้ งโดยอ้อม องค์กรทมี่ ีบทบาทและเก่ยี วข้องกบั การกำหนดนโยบายสาธารณะใน ประเทศไทย จำแนกได้ ดงั นี้ 1) ฝ่ายนิติบัญญัติหรือรัฐสภา รัฐสภาไทยในช่วงภายใต้รฐั ธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.2551 ได้กำหนดให้รัฐสภาเป็นสภาคู่ซึ่งประกอบด้วย สภาผู้แทนราษฎรและวุฒิสภา ซึ่งมีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการ กำหนดนโยบายสาธารณะใน 2 ลักษณะ คือ

63 บทที่ 4 นโยบายสาธารณะ 1.1) การจัดทำกฎหมาย กฎหมายถือเป็นนโยบายสาธารณะรูปหนงึ่ และการตรากฎหมายถือเป็น อำนาจหน้าที่ ที่สำคัญที่สุดของรัฐสภาเพราะโดยหลักการของระบอบประชาธิปไตยแล้ว การอนุมัติหรือไม่ อนุมัติร่างพระราชบัญญัติ พระราชกำหนดที่ฝ่ายบริหารหรือสมาชิกสภาเองเป็นผู้เสนอ จะต้องผ่านการ พิจารณาเหน็ ชอบของรฐั สภา ซง่ึ ถือเป็นสถาบนั ที่เปน็ ตัวแทนของประชาชนเสียก่อน 1.2) การควบคุมฝ่ายบริหาร รัฐธรรมนูญฉบับดังกล่าวนี้ ได้กำหนดอำนาจหน้าที่ที่สำคัญอีก ประการหนึ่งคือ การควบคุมการบริหารราชการแผ่นดินของรัฐบาล ซึ่งถือเป็นการควบคุมนโยบายและการ ดำเนินงานของรัฐบาล โดยรัฐสภาสามารถกระทำได้ 2 วิธี คือการตั้งกระทู้ถามรัฐมนตรีในข้อเท็จจริงหรือ นโยบายอันเกี่ยวกับงานในหน้าที่รัฐมนตรี และการเสนอบัญญัติเปิดอภิปรายทั่วไปเพื่อลงมติไม่ไว้วางใจ รัฐมนตรีเป็นรายบุคคลหรอื ทัง้ คณะ 2) คณะรัฐมนตรี คณะรัฐมนตรีเป็นองค์คณะบุคคลสูงสุดที่รับผิดชอบในด้านการบริหารราชการ แผน่ ดิน กำหนดนโยบาย และตดิ ตามผลการบรหิ ารราชการแผน่ ดิน กำหนดนโยบาย และติดตามผลการปฏิบัติ ตามนโยบายของกระทรวง ทบวง กรมต่าง ๆ ทั้งนี้ อาจแยกพิจารณาอำนาจหน้าที่ของคณะรัฐมนตรีออกได้ ดังน้ี 2.1) การวางนโยบายในการบริหารราชการแผ่นดิน โดยหลักการของระบอบประชาธิปไตยแล้ว คณะรัฐมนตรีที่เข้ามาบริหารราชการแผ่นดินถือว่าเข้าบริหารราชการแผ่นดินแทนประชาชนผู้เป็นเจ้าของ อำนาจอธิปไตย รัฐธรรมนูญฉบับปัจจุบันได้กำหนดให้คณะรัฐมนตรีที่จะเข้ามาบริหารราชการแผ่นดินต้อง แถลงนโยบายต่อรัฐสภา โดยไม่มีการลงมติให้ความไว้วางใจ (มาตรา 211) จึงถือได้ว่า การแถลงนโยบาย สาธารณะเพื่อใช้เป็นแนวทางในการบริหารประเทศ โดยจะต้องผ่านความคิดเห็นของสมาชิกรัฐสภา และ เปดิ เผยตอ่ ประชาชนทั่วไป 2.2) การวางระเบียบข้อบังคับให้กระทรวง ทบวง กรมต่างๆ ถือปฏิบัติ การวางระเบียบข้อบังคับ ของคณะรัฐมนตรีเพื่อให้กระทรวง ทบวง กรมต่าง ๆ ถือปฏิบัตินั้นมีลักษณะเป็นนโยบายอย่างหนึ่ง โดยมี วัตถุประสงค์ที่จะให้กิจการในกระทรวง ทบวง กรมต่าง ๆ ปฏิบัติให้เป็นในทางเดียวกัน ประกอบกับ รัฐธรรมนูญและกฎหมายต่าง ๆ มีรายละเอียดไม่มากพอหรืออาจไม่ครอบคลุมอย่างทั่วถึง ทำให้เกิดปัญหา ต่าง ๆ ในการปฏิบตั ิราชการได้ ด้วยเหตุน้ี คณะรัฐมนตรีในฐานะหัวหน้าฝ่ายบริหารจึงจำเป็นต้องวางระเบยี บ ซึ่งถือเป็นนโยบายอีกรูปแบบหนึ่งให้ถือปฏิบัติ เช่น ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัสดุหรืองานสาร บรรณ เป็นตน้ 2.3) การพิจารณาและมีมติในเรื่องต่างๆ ที่กระทรวง ทบวง กรมเสนอมาเนื่องจากการปฏิบัติงาน ของแตล่ ะกระทรวง ทบวง กรม ยอ่ มมีปญั หาเกดิ ขึน้ เสมอ รวมทงั้ ในบางเร่อื ง กฎหมายกำหนดให้คณะรฐั มนตรี

64 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ เป็นผู้วินิจฉัยสั่งการหรืออนุมัติ หรืออาจเป็นเรื่องที่เกี่ยวกับนโยบายของรัฐบาล จึงเป็นการจำเป็นที่กระทรวง ทบวง กรมตา่ งๆ จะไดเ้ สนอขอใหค้ ณะรัฐมนตรีพิจารณาเพื่อวินิจฉยั ชี้ขาด 3) กระทรวง ทบวง กรม ตามโครงสร้างการบริหารราชการแผ่นดิน กระทรวง ทบวง กรม หรือ เรียกรวมๆ ว่า ระบบราชการ จะถือเป็นฝ่ายปฏิบัติ คือ เป็นผู้นำเอานโยบายสาธารณะที่ถูกกำหนดขึ้นโดย รัฐบาลหรือคณะรัฐมนตรีไปปฏิบัติให้บรรลุผลสำเร็จ แต่จากสภาพความเปน็ จริงจะพบว่า ฝ่ายข้าราชการกลบั เป็นฝ่ายเข้าไปมีบทบาทในการกำหนดนโยบายอย่างมาก โดยเฉพาะในฐานะของผู้รวบรวมวิเคราะห์และ นำเสนอข้อมูลเพ่ือประกอบการตดั สินใจในการกำหนดนโยบาย และในบางคร้ังก็กลายเป็นผู้ท่ีมีบทบาทในการ ตัดสินใจแทนฝ่ายการเมืองเสยี เอง 4) ศาลหรือฝ่ายตุลาการ โดยรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยได้กำหนดใหพ้ ระมหากษัตริย์ทรง ใช้อำนาจตุลาการผ่านทางศาล ซึ่งมอี ำนาจในการพิจารณาพิพากษาอรรถคดี ผพู้ พิ ากษามอี ิสระในการพจิ ารณา พิพากษาอรรถคดีให้เป็นไปตามกฎหมาย โดยในกระบวนการพิพากษาดังกล่าว ควบคู่กับคดีที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่า จะเปน็ ระหว่างเอกชนกบั เอกชน หรือระหวา่ งเอกชนกบั หน่วยงานของทางราชการ มกั จะขอใหศ้ าลตคี วามและ วินิจฉัยชี้ขาดตัวบทกฎหมาย ซึ่งบ่อยครั้งตัวบทกฎหมาย ซึ่งถือเป็นนโยบายอย่างหนึ่ง มักจะบัญญัติไว้อย่าง คลุมเครือ ทำให้สามารถตีความขัดแย้งกนั ต่าง ๆ นานา แต่ข้อสำคัญ คือ เมื่อศาลได้ยอมรับหรอื ตีความตัวบท กฎหมายไปในทางหนึ่งทางใดแล้ว ผลของการวินิจฉัยชี้ขาดนั้นถือเป็นการให้น้ำหนัก หรือเป็นการเลือก แนวนโยบายของฝา่ ยทช่ี นะคดี โดยเฉพาะในปจั จุบัน การพัฒนาเศรษฐกจิ และสงั คมเจริญก้าวหนา้ ขึ้น บทบาท ของศาลในการตีความตัวบทกฎหมายเกี่ยวกับเศรษฐกจิ ถอื เปน็ การกำหนดนโยบายเศรษฐกจิ ในทางอ้อมอย่าง หนึ่งย่อมจะมีมากขึ้นเป็นเงาตามตัว เช่น กฎหมายเกี่ยวกับกรรมสิทธิ์ในทรัพย์สิน การทำสัญญากฎหมาย เกี่ยวกับแรงงานสัมพันธ์ เป็นต้น ซึ่งมักเกิดข้อพิพาทต่าง ๆ ที่ต้องได้รับการพิจารณาตีความโดยศาลอยู่บ่อยๆ ทำให้บทบาทของศาลเกี่ยวกับนโยบายเศรษฐกิจเดน่ ชัดข้นึ 5) พรรคการเมือง พรรคการเมืองมีบทบาทเป็นตัวเชื่อมระหว่างรัฐบาลกับประชาชน เพราะมี หน้าที่ในการรวบรวมความคิดเห็นและความต้องการต่าง ๆ ของประชาชน ไม่ว่าจะเป็นประโยชน์ ข้อร้องทุกข์ หรืออุดมการณ์ และทำการปรับเปลี่ยน ประนีประนอมความต้องการของประชาชน ซึ่งบ่อยครั้งจะขัดแย้งกัน ให้เป็นนโยบาย เพื่อที่พรรคหรือผู้สมัครในนามของพรรคจะได้นำนโยบายที่จัดทำขึ้นเสนอต่อประชาชนใน ช่วงเวลาหาเสยี งเลอื กต้ัง และเสนอต่อรฐั สภาและรัฐบาลหลงั จากทไี่ ดร้ ับเลือกตั้งแลว้ 6) กลุ่มผลประโยชน์ กลุ่มผลประโยชน์ในทุกระบบการเมืองต่างทำหน้าที่เป็นปากเสียงปกป้อง ผลประโยชน์ของกลุ่มตนโดยการเรยี กร้องหรอื เสนอทางเลือกนโยบายอื่น ๆ ต่อผู้กำหนดนโยบาย โดยบทบาท หน้าท่จี ะรวมทัง้ การจัดหาขอ้ มลู เสนอต่อเจา้ หน้าทขี่ องรฐั เก่ียวกับนโยบายที่เสนอและผลท่ีอาจจะเกดิ ข้นึ ซึ่งจะ ส่งผลให้การกำหนดนโยบายมีความเหมาะสมมากข้ึน

65 บทท่ี 4 นโยบายสาธารณะ บรรณานุกรม มยรุ ี อนุมานราชธน. นโยบายสาธารณะ. พิมพ์ครง้ั ที่ 4.กรุงเทพฯ. ธรรกมลการพมิ พ์ : (2553). ทองหล่อ เดชไทย,นพพร โวธรี ะกุล,นวรัตน์ สุวรรณผอ่ ง และ มธรุ ส ทพิ ย์มงคล .นโยบายสุขภาพ. พมิ พ์ครง้ั ท่ี 2.นครปฐม : สำนักพิมพม์ หาวทิ ยาลยั มหิดล.(2561). แนวคดิ ทฤษฎี และงานวจิ ยั ท่ีเกีย่ วขอ้ ง.สบื คน้ เม่ือวันท่ี 25 ธันวาคม 2562, จาก http://library.senate.go.th/document/Ext8014/8014512_0006.PDF การกำหนดนโยบายสาธารณะ.สืบคน้ เมือ่ วนั ท่ี 25 ธันวาคม 2562, จาก http://elearning.mcu.ac.th/mod/resource/view.php?id=278.

บทที่ 5 การสาธารณสุขระดับเขตสขุ ภาพ รปู แบบการจดั ต้ังเขตสขุ ภาพเพ่อื ประชาชน 1. ความเปน็ มา 1.1 ประเทศไทยมีการพัฒนาและปฏิรูประบบต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพมาตามลำดับ โดย ช่วงแรกรัฐ เน้นเรื่องความเสมอภาคในการเข้าถึงและได้รับบริการสาธารณสุข จึงมีการขยายบริการสาธารณสุข ให้ครอบคลุม ประชากรทั้งประเทศ มีการจดั ตั้งสถานบริการระดบั ต่าง ๆ ไล่เรยี งจากกรุงเทพมหานคร จังหวดั ทกุ จังหวัด อำเภอ ทกุ อำเภอ สถานอี นามัยและศูนย์บริการสาธารณสุขชุมชนครบทุกตำบล รวมท้ังพัฒนาและขยายการผลิตบุคลากร สาธารณสุข ในขณะเดียวกันนับตั้งแต่ปี 2520 เป็นต้นมา ประเทศไทยรับแนวคิดการสาธารณสุขมูลฐานที่ให้ ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมและบทบาทของประชาชนในการพัฒนาสาธารณสุข เป็นการปรับเปลี่ยนกระบวน ทัศนใ์ นการพัฒนาสาธารณสุขจากเดิมท่ีเนน้ บทบาทของรฐั และวิชาชีพเป็นศูนย์กลาง มาเป็นการพัฒนาสาธารณสุข บนฐานความร่วมมือกับภาคส่วนอื่นที่ผสมผสานเรื่องสุขภาพเป็นส่วน หนึ่งของการพัฒนาคุณภาพชีวิต โดยมีการ ขยายความร่วมมือกับกระทรวงต่าง ๆ ได้แก่ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงเกษตรและ สหกรณ์ เป็นต้น การปฏิรูประบบสาธารณสุขหรือระบบสุขภาพ มิได้หยุดอยู่เพียงเทา่ นัน้ มีการจัดตั้ง สถาบันวิจัย ระบบสาธารณสุข (ปี 2535) เพื่อสนับสนุนการสรา้ งความรูเ้ ชิงระบบรองรับการปฏิรูประบบและ โครงสร้างต่าง ๆ ในระบบสขุ ภาพ ในทศวรรษลา่ สุดน้ี ระบบสขุ ภาพไดข้ ยายความกว้างออกไปกว่าพรมแดน ระบบสาธารณสุขเดิม มี ภาคสว่ นตา่ ง ๆ เข้ามาเปน็ ผเู้ ลน่ รว่ มจำนวนมาก ไมว่ ่าจะเป็นหนว่ ยงานในกำกับต่าง ๆ องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ิน ภาคเอกชน ประชาสังคมและภาคส่วนอื่น ๆ เป็นไปในทิศทาง “สุขภาพโดยคนทั้งมวลเพื่อคนทั้งมวล (All for Health for Health for All) มีการออกระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วย การปฏิรูประบบสุขภาพ แต่งต้ัง คณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (คปรส.) จัดทำ พ.ร.บ.สุขภาพ แห่งชาติ เพื่อเป็นกฎหมายแม่บทด้าน สุขภาพของประเทศที่เน้นทิศทาง “สร้างนำซ่อม” (ปี 2543) มีการจัดตั้งกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ และการปรับเปลี่ยนโรงพยาบาลอำเภอบ้านแพ้วเป็นองค์การมหาชน (ปี 2544) มีการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วน หน้าโดยยึดระบบการอภิบาลแบบมีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน (ปี 2545) มีการออกกฎหมายสุขภาพแห่งชาติ (ปี 2550) ที่กำหนดให้มีคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) ที่มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธานมีกรรมการจาก 3 ภาคส่วน ทำหน้าที่สนับสนุนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบเน้นการมีส่วนร่วมที่เป็นการทำงาน อภิบาลระบบแบบเครอื ขา่ ย (Governance by Networking) ทเี่ ชอ่ื มโยงกับการอภบิ าลโดยรัฐ 1.2 ปัจจุบันระบบสุขภาพของประเทศเป็นพหุลักษณ์เชื่อมโยงกับภาคส่วนอื่น และมีแนวโน้มทีซ่ ับซ้อนมาก ขึน้ ในอนาคตจงึ จำเปน็ ต้องบูรณาการการทำงานของส่วนตา่ ง ๆในระบบสุขภาพแห่งชาติใหห้ นนุ 1. มีผู้เสนอความคดิเห็นในเวทีรับฟังความคิดเห็น เมื่อวันที่ 15 ตุลาคม 2557 ว่าควรปรับชื่อเป็น “เครือข่ายพืน้ ทส่ี ุขภาพเพื่อประชาชน” เพือ่ ป้องกันความสับสำนักงานเขตพนื้ ท่ขี องหน่วยงานต่าง ๆ ที่มีอยู่แล้ว

67 บทท่ี 5 การสาธารณสขุ ระดบั เขตสุขภาพ 2. ครอบคลุมร้อยละ 20 ของพื้นที่เป้าหมายในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 4 (2520-2524) และครอบคลุมทุกพื้นที่ ในช่วงในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 5 (2525- 2529) 3. กระบวนการดำเนินงานใช้แผนพัฒนาระดับชุมชนเป็นเครื่องมือเน้นการพัฒนาคุณภาพชีวิตและใช้ ตัวชี้วัด “ความจำเป็นพื้นฐาน – จปฐ.” เป็นกรอบเสริมการทำงานกันและกันอย่างสร้างสรรค์ เพื่อการมีสุขภาพดี ถ้วนหน้าในทิศทางสร้างนำซ่อมรวมทั้ง กระจายอำนาจและทรัพยากรให้ชุมชนท้องถิ่น และภาคส่วนต่าง ๆ ร่วมมี บทบาทหน้าที่ในการอภิบาลระบบสุขภาพพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ และจัดการงานด้านสุขภาพมาก ขึ้น สมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 6 จึงได้มีมติเห็นชอบกับการปฏิรูประบบสุขภาพภายใต้การปฏิรูปประเทศไทย ซ่ึงมีสาระสำคัญ ประกอบด้วย (1) การปฏิรูประบบการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการจัดการภัยคุกคาม สุขภาพ ที่เน้นการปฏิบัติตามหลักการที่เรียกว่า “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ” (Health in All Policy) การ สร้างความ เข้าใจเรื่องสุขภาพในมิติที่กว้างกว่าสุขภาพกายและการรักษาพยาบาล รวมถึงการจัดการปัจจัย สังคมที่ส่งผล กระทบตอ่ สุขภาพ (2) การปฏริ ปู ระบบบริการสุขภาพ ทเี่ นน้ การพัฒนาระบบสุขภาพชมุ ชน ระบบบรกิ าร ปฐมภูมิ และเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน เพื่อดูแลสุขภาพองค์รวมและระยะยาว การวางแผนระบบบริการ ครอบคลุม รัฐและเอกชนทุกระดับ ในการดำเนินงานควรคำนึงถึงขนาดของประชากรในพื้นที่รับผิดชอบที่ เหมาะสม ให้ สามารถจดั บรกิ ารเบด็ เสร็จในตวั เอง โดยเป็นการจดั บริการรว่ มกันเป็นเครือขา่ ยเดียว อย่างไร้ รอยตอ่ และมีระบบ บริหารจัดการแบบมีส่วนร่วมภายในเครือข่าย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและยกระดับคุณภาพ ของบริการ ทบทวน นโยบายศูนยค์ วามเป็นเลศิ ทางการแพทย์และการออกมาตรการลดผลกระทบจากบรกิ าร สุขภาพเชิงพาณิชย์ การ พัฒนาและใช้การแพทย์แผนไทย การแพทย์ทางเลือกและภูมิปัญญาท้องถิ่น และการ พัฒนาระบบสนับสนุน การ จดั การความรู้ ขอ้ มูลขา่ วสาร ส่อื สารสุขภาพ นโยบาย การเงินการคลงั (3) การปฏริ ปู ระบบการผลิตและพัฒนาบุคลากรสุขภาพ โดยการให้ความสำคัญกับการ ผลิตและ พัฒนาบุคลากรสุขภาพกลมุ่ ทม่ี ีความจำเปน็ สูง การพัฒนาศักยภาพเครือขา่ ยฯ (เช่น ผูพ้ ิการ ผ้สู ูงอายุ ฯลฯ) ให้ร่วม จัดบริการ และการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการ และพัฒนากลไกคุ้มครอง สิทธิและการ เยียวยาผูไ้ ดร้ ับผลกระทบจากบรกิ ารสุขภาพ (4) การปฏิรูประบบการเงินการคลัง และระบบหลักประกันสุขภาพ โดยการเน้นลงทุนที่ เอื้อให้ คนมีสุขภาพดีด้วยการสร้างเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรคและจัดการภัยคุกคามสุขภาพ ด้วยวิธีการ ต่าง ๆ ลด ความเหลื่อมล้ำในการได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพด้วยการปรับระบบการบริหารจัดการของ กองทุนสุขภาพ ต่าง ๆ เพิ่มประสิทธิภาพและสร้างเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการพัฒนาระบบประกันสุขภาพให้ ครอบคลุมทุกคน บนแผ่นดนิ ไทย ลดความซ้ำซ้อนและลดภาระของประชาชนด้วยการปรบั การบริหารกองทนุ ฯ คมุ้ ครองผปู้ ระสบภัย

68 บทท่ี 5 การสาธารณสขุ ระดับเขตสขุ ภาพ จากรถ และกองทุนเงินทดแทน และ การพัฒนาระบบข้อมูล ข่าวสาร องค์ความรู้และ ศักยภาพบุคลากรของ กองทุนสุขภาพตา่ งใหเ้ ชื่อมโยงและเท่าทันการเปลย่ี นแปลง (5) การปฏิรูปการอภิบาลระบบสุขภาพและการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ โดย เน้น บทบาทการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการบริหารจัดการระบบสขุ ภาพ (หรือการอภิบาลแบบเครือข่าย) การบูร ณาการการทำงานของภาคส่วนต่าง ๆ และการกระจายอำนาจ ทรัพยากร และทุนให้ชุมชนท้องถิ่น เพื่อให้จัดการ ระบบสุขภาพ โดยเตรียมความพร้อมของชุมชนท้องถิ่น ให้จัดการตนเองในด้านการสุขภาพ การถ่ายโอน สถานพยาบาลของรัฐไปให้องค์การปกครองส่วนท้องถ่ิน และการปรับระบบการบริหารจัดการ สถานพยาบาลของ รัฐที่เปน็ ราชการใหเ้ ปน็ หน่วยงานของรฐั ที่มีความคล่องตวั เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงาน 1.3 ภายหลังจากที่คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) เข้ามาบริหารประเทศ เมื่อ 22 พฤษภาคม 2557 ได้มอบหมายให้ พลเรือเอกณรงค์ พิพัฒนาศัย รองหัวหน้า คสช. ในฐานะหัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยา ดูแลงานดา้ น สังคมที่ครอบคลุมถึงด้านสุขภาพด้วย โดยมีมติจากที่ประชุม คสช. เมื่อวันที่ 22 กรกฎาคม 2557 “มอบหมายให้ หัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยานำเรื่องการปรับโครงสร้างการบริหารจัดการระบบ บริหารจัดการระบบสุขภาพของ กระทรวงสาธารณสุขในภาพรวม เสนอสภาปฏิรูปแห่งชาติ ด้านสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อมที่จะตั้งขึ้นตามแนว ทางการปฏิรปู ประเทศของคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ในระยะท่ี 2” ซึ่ง ตอ่ มา เมือ่ วนั ที่ 2 สงิ หาคม 2557 ได้มี การประชมุ หารอื ของผแู้ ทนหวั หน้าฝ่ายสังคมจติ วิทยา รว่ มกบั ผูบ้ รหิ ารระดบั สงู ขององค์กรหลกั ดา้ นสุขภาพ ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม และกรมบัญชีกลาง เพื่อพิจารณานโยบายของ คสช. ดังกล่าวและเห็นร่วมกันว่า ควรจะพัฒนากลไกหรือเครื่องมือเพื่อการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพใน ระยะตอ่ ไป ซ่ึงก็สอดคล้องกับมตสิ มชั ชาสุขภาพแหง่ ชาติที่ 6.8 เร่อื ง ข้อเสนอการปฏิรูประบบสุขภาพ ที่ประชุมได้ ข้อสรุปว่า มีประเด็นสำคัญที่ควรขับเคล่ือนเพ่ือปฏิรปู ระบบสุขภาพในระยะเร่งด่วนและในระยะยาว เพื่อเสนอต่อ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ พิจารณาเสนอคณะรักษาความสงบแห่งชาติให้ความเห็นชอบต่อไป ได้แก่ 1.3.1 การปฏิรูประบบสุขภาพในระยะเร่งด่วน เสนอให้จัดตั้งเขตสุขภาพเพื่อประชาชน เพื่อเป็นกลไกขับเคลื่อนการ ปฏิรูประบบสุขภาพ ที่ยึดโยงการทำงานของหน่วยงานและองค์กรทุกภาคส่วน โดยใช้พื้นที่เป็นฐาน 1.3.2 การ ปฏิรูประบบสุขภาพในระยะยาว เสนอให้นำมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 6 พ.ศ. 2556 มติ 8 เรื่อง “การ ปฏริ ปู ระบบสุขภาพ ภายใต้การปฏริ ูปประเทศไทย” เสนอต่อคณะรักษาความ สงบแห่งชาติให้ความเห็นชอบเพื่อ เสนอต่อสภาปฏิรปู แหง่ ชาตแิ ละหนว่ ยงานอืน่ ๆ ท่ีเก่ียวข้อง พิจารณาดำเนินการตามอำนาจหนา้ ท่ี 1.4 ต่อมาในการประชุมคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ ครั้งที่ 3/2557 เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม 2557 ได้มีมติ เหน็ ชอบกบั ขอ้ เสนอประเด็นสำคัญท่คี วรขบั เคลื่อนเพื่อปฏิรปู ระบบสขุ ภาพทงั้ ในระยะเร่งดว่ น และในระยะยาวขา้ งต้น และได้เสนอเรื่องดังกล่าวเข้าส่กู ารพิจารณาของ คสช. และหัวหนา้ คสช. (พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา)ได้ลงนามอนุมัติการจัดตั้งเขตสุขภาพเพื่อประชาชน เมื่อวันที่ 25 สิงหาคม 2557 หัวหน้าฝ่ายสังคม

69 บทที่ 5 การสาธารณสขุ ระดับเขตสุขภาพ จิตวิทยา คสช. จึงได้แต่งตั้งคณะทางานพัฒนารูปแบบเขตสุขภาพเพื่อประชาชน ที่มีนายแพทย์ณรงค์ศักดิ์อังคะ สวุ พลา เป็นประธานเป็นกลไกพัฒนารปู แบบการจัดตง้ั เขตสุขภาพฯ ทเี่ ป็นรูปธรรมต่อไป 2. พัฒนาการของ“เขตสุขภาพ” ในอดตี ถึงปจั จุบนั การบริหารราชการแผ่นดิน จำแนกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ การบริหารราชการส่วนกลาง การบริหารราชการ สว่ นภูมภิ าค และการบริหารราชการส่วนท้องถ่ินโดยการบริหารราชการสว่ นภูมภิ าคจำแนกเปน็ จังหวดั และอำเภอ ทง้ั นี้ ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ซ่ึงเป็นหนว่ ยงานหลักดา้ นสุขภาพสำนกั งาน พระราชบญั ญัติระเบยี บบรหิ ารราชการแผ่นดิน พ.ศ.2534 และฉบบั แกไ้ ขเพิ่มเตมิ ปลัดกระทรวงสาธารณสุขมีการกำหนดเขตตรวจราชการ ณ ปี 2531 มี 12 เขต เพื่อให้สอดคล้องกับเขต ตรวจราชการของสำนักนายกรัฐมนตรี ในส่วนของกรมต่าง ๆ ของกระทรวงสาธารณสุข มีการจัดตั้งศูนย์หรือ สถาบนั ในระดับเขต (กลมุ่ จังหวัด) เช่น ศนู ยว์ ิทยาศาสตร์การแพทย์ ศนู ย์อนามยั สำนักงานควบคมุ โรคเขต ในชว่ ง ปี พ.ศ.2546 รัฐบาลได้ปรับการบริหารงานแบบกลุ่มจังหวัด (Cluster) หลายกระทรวงได้จัด แบ่งเขตตรวราชการ เป็น 18 เขต รวม เขตตรวจราชการส่วนกลาง กรุงเทพมหานคร เป็น 19 เขต นอกจากนี้ หน่วยงานด้านสุขภาพ อื่น ๆ ก็มีการจัดการแบบเขตเช่นกัน ได้แก่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) มีสำนักงานสาขาเขต พื้นที่ 12+1(กทม.) เขต และภายใต้ พรบ.สุขภาพแห่งชาติ ก็ได้กำหนดให้มีกรรมการสุขภาพภาคประชาชน จาก 12 + 1 เขตดว้ ยเช่นกันปจั จุบนั กระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ได้มีการกระจาย อำนาจการ บรหิ ารจัดการแบบเขต โดยกระทรวงสาธารณสุขเนน้ ด้านการบริการสุขภาพในขณะท่ี สปสช. เน้นการ จัดการด้านการเงนิ การคลังสรุปสาระสำคญั ได้ ดังน้ี 2.1 การดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุข5 กระทรวงสาธารณสุข ได้เริ่มทดลองการดำเนินงาน ปรบั รปู แบบการจัดบรกิ ารและการบริหารจัดการในลักษณะเขตสุขภาพในปี 2556 โดยแบ่งเป็น 12 เขต แต่ละเขต ครอบคลุม 4-8 จังหวัด ประชากร 4-6 ล้านคน เพื่อให้มีขนาดที่เหมาะสม (Economy of scale) ในการจัดระบบ การบริการสุขภาพในเขตพื้นที่ได้ตรงกับปัญหาสุขภาพในพื้นที่ เอื้อต่อการพัฒนาระบบส่งต่อ โดยมุ่งหวังเพิ่มการ เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการรวมท้ังมีการกระจายอำนาจการบริหารจัดการ จากส่วนกลางไปสู่ส่วนภูมิภาค ด้วยการมอบอำนาจเชิงปฏิบัติการให้ผู้ตรวจราชการเขตผ่านการกำหนดตัวชี้วัด และกำกับติดตามการนำนโยบายสู่การปฏิบัตริ ะดับเขต ทั้งนี้ การดำเนินนโยบายเขตสุขภาพมคี วามยืดหยุ่น โดยมี การปรับแนวทาง/กระบวนการทำงานอย่างต่อเนื่อง มีตัวอย่างการ ดำเนินงานในการจัดระบบบริการ รักษาพยาบาลโรคที่เป็นปัญหาของเขตสุขภาพต่างๆ เช่น การบริกา รักษาพยาบาลโรคหัวใจหลอดเลือดที่มีการ เชื่อมเครือข่ายของสถานพยาบาลแต่ละระดับควบคู่กับการพัฒนาขีดความสามารถของบุคลากรในสถานพยาบาล ในเครือข่ายให้สามารถผ่าตัดโรคหัวใจและการสวนหัวใจ หรือการให้ยาละลายลิม่ เลือดชว่ ยลดระยะเวลาในการรอ คิวผ่าตัดหัวใจ และเพิ่มการเข้าถึงให้ยาละลายลิ่มเลือดส่งผลให้อัตราตายจากโรคหัวใจลดลง หรือเพิ่มการเข้าถึง บรกิ ารผา่ ตัดตอ้ กระจก เปน็ ตน้

70 บทท่ี 5 การสาธารณสุขระดับเขตสขุ ภาพ 2.2 การดำเนินงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ6 สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติได้เริม่ ทดลองดำเนินการการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพระดับพื้นท่ีมาตัง้ แต่ปีงบประมาณ 2553 ใน เขตพื้นที่ สปสช.เขต 9 นครราชสีมา และ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อสนับสนุนใหม้ ี การจัดบริการให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็นและสอดคล้องกับปัญหาสุขภาพในเขตพื้นที่ ด้วยการกระจาย อำนาจการบรหิ ารจัดการเงนิ กองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ บางรายการให้สำนกั งาน หลักประกันสขุ ภาพเขต (สปสช.เขต) กลไกหลักในการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ด้วยความอนุเคราะห์ข้อมูลจาก นพ.ชาตรี เจริญศิริ ผอู้ ำนวยการส านกั สนบั สนนแุ ละประสานงานเขต สา นกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) ประกอบด้วยตัวแทนจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง เป็นไปตาม พรบ.หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ปจั จบุ ันมีการดำเนินการครบทุกเขตแล้ว การดำเนินงาน เขตสุขภาพดังกล่าว มีลักษณะเป็นการอภิบาลโดยรัฐ (governance by government) คือการบริหารจัดการโดย รฐั เป็นหลกั ในขณะที่ กลไกในการขับเคลื่อนการปฏริ ปู ระบบสุขภาพ ในยคุ ระบบสุขภาพพหุลกั ษณ์ ต้องอาศัยการ อภบิ าลแบบเครือข่าย เปน็ สำคญั เพอ่ื เอือ้ ให้ทุกภาคส่วนท้ัง ภาครฐั เอกชน ประชาชนและวิชาการ เข้ามาท างาน ร่วมกันแบบหุ้นส่วน (partnership) ได้อย่างแท้จริง แนวคิดการจัดตั้งเขตสุขภาพเพื่อประชาชนนี้ จึงแตกต่างกับ แนวคดิ เขตสขุ ภาพของหน่วยงานรฐั ตา่ ง ๆ ท่มี อี ยเู่ ดมิ 3. สาระสำคัญของเขตสุขภาพเพ่อื ประชาชน 3.1 หลกั การสำคัญ 3.1.1 ยดึ ประโยชนส์ ุข สขุ ภาวะประชาชนในเขตพ้ืนทเ่ี ปน็ ศูนย์กลาง โดยทุกภาคสว่ นที่มี บทบาทเก่ียวข้อง กับสุขภาพ สุขภาวะของคน ชุมชนและสังคม มีความเป็นเจ้าของ มีความผูกพัน ร่วม รับผิดชอบ ( Collective accountability) ร่วมกัน กำหนดวิสัยทัศน์ ประเด็นสุขภาพ และร่วมกันขับเคล่ือน งานเพื่อจัดการสุขภาพในทุก มิติ อย่างครบวงจร 3.1.2 ยึด “หลักการ ทิศทาง และแนวทางสำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพ ภายใต้ การปฏิรูปประเทศ ไทย7” ตามมติ 6.8 ของสมัชชาสขุ ภาพแห่งชาติ ครัง้ ท่ี 6 พ.ศ.2556 ประกอบดว้ ย (1) การปฏริ ูประบบการสร้างเสริมสขุ ภาพ การปอ้ งกันโรค และการจดั การภัยคุกคามสขุ ภาพ (2)การปฏิรปู ระบบ บรกิ ารสุขภาพ (3)การปฏริ ูประบบการผลติ และพัฒนาบุคลากรสขุ ภาพ (4)การปฏริ ูประบบการเงนิ การคลงั และระบบหลักประกันสุขภาพ และ (5)การปฏริ ูปการอภิบาลระบบสขุ ภาพและการพัฒนานโยบายสาธารณะ เพื่อสขุ ภาพ (ดู สรปุ สาระสำคญั โดยสังเขปในข้อ 1.2 (1) ถึง (5) ขา้ งต้น) เป็นกรอบการดำเนนิ การ 3.1.3 เป็นกระบวนการท างานแบบมีส่วนร่วมตามภารกิจ โดยใช้พื้นที่เป็นฐาน (Area – Function - Participation : AFP)

71 บทที่ 5 การสาธารณสุขระดบั เขตสขุ ภาพ 3.1.4 เน้นการประสานพลังปัญญา พลงั สังคมและพลงั รัฐ 3.2 เป้าประสงค์ เขตสุขภาพเพื่อประชาชน เป็นกลไกหลักในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพแบบมี ส่วนร่วมอย่างต่อเนื่องในระดับพื้นที่ และสอดคล้องต่อความจำเป็นด้านสุขภาพของประชาชน ครอบครัว และ ชุมชน ในเขตพื้นที่เป็นการทำงานแบบบูรณาการที่ใช้พื้นที่เป็นตัวตัว และผสานภารกิจ อีกทั้งเน้นกระบวนการมี ส่วนร่วม จดั ทำแผนปฏบิ ตั ิการรว่ มกนั เป็นตน้ 3.3 วตั ถุประสงค์ 3.3.1 เพื่อเปน็ กลไกกระตุ้นให้เกิดการกำหนดวิสัยทัศนร์ ว่ มดา้ นสุขภาพของเขตพื้นท่ีชี้ทศิ ทางและบูรณาการ การทำงานร่วมกันของทุกภาคส่วนในด้านสุขภาพทุกมิติ ทง้ั ทางกาย ใจ ปญั ญาและสงั คม ทีม่ ุ่งความเป็นธรรมและ ลดความเหล่อื มล้ำด้านสขุ ภาพทั้งภายในเขตพื้นทแี่ ละระหวา่ งเขตพนื้ ท่ี 3.3.2 เพื่อเป็นกลไกรองรับการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการกำหนด และจัดการ สุขภาพของตนเองใน ทุกมิติ รวมทั้งการติดตามประเมินผล โดยเป็นกระบวนการเรยี นรู้ด้านการจัดการสุขภาวะ ให้สังคมเข้มแข็งข้ึน ซึ่ง จะทำใหเ้ กดิ สมดุลในการอภิบาลระบบสุขภาพโดยรฐั ตลาด และเครือขา่ ย 3.3.3 เพื่อจุดประกายและกระตุ้นให้องค์กรภาคีต่าง ๆ สามารถดำเนินงานบรรลุภารกิจ ของตนได้อย่างมี ประสิทธผิ ล 3.3.4 เพื่อส่งเสริมแนวทางการกระจายอำนาจ และสร้างความเข้มแข็งให้กับพื้นที่ ซึ่งสอดคล้องกับทิศ ทางการปฏิรูประบบสุขภาพในการปฏิรูปประเทศไทย ในด้านการปฏิรูปการอภิบาลระบบ สุขภาพและการพัฒนา นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ ที่เน้นบทบาทการมีส่วนร่วมของชุมชนท้องถิ่น และ สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ร่วม แหง่ ชาติวา่ ด้วยระบบสุขภาพชมุ ชน ตามมติของสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ปี 2556 3.3.5 เป็นกลไกเสริมพลังของหนว่ ยงานต่างๆ ที่มีปฏิบัติการในเขตพื้นท่ีและเอือ้ ให้เกิด กระบวนการเรยี นรู้ ควบคกู่ บั การสานพลงั (Synergy) เพ่อื ให้แต่ละหน่วยสามารถทางานไดบ้ รรลุตามภารกิจท่ี หน่วยนั้น ๆ รับผิดชอบ โดยให้ความสำคัญกับประเด็นที่เกี่ยวกับสุขภาพตามแนวคิด “ทุกนโยบายห่วงใย สุขภาพ” ( Health in All Policies) 3.4 ภารกิจของเขตสุขภาพเพ่ือประชาชน 3.4.1 สร้างพน้ื ที่บูรณาการการทำงานดา้ นสุขภาพของทุกภาคสว่ น เพ่ือเพมิ่ ประสิทธิภาพ ประสทิ ธผิ ลและ คุณภาพในการทำงานดา้ นสุขภาพของทุกมติ ิ และลดความเหลอ่ื มลำ้ การอภิบาล หมายถึง “ปฏิสัมพันธ์กันของภาครัฐ องค์กรสาธารณะต่าง ๆ ภาคธุรกิจ ภาคประชาสังคม เพื่อร่วมกันแกป้ ัญหา ความท้าทาย ต่าง ๆ ในสังคม และสร้างสรรคโ์ อกาสใหม่ ๆ” (เพื่อให้เกิดสุขภาวะ”) จำแนก เป็น

72 บทที่ 5 การสาธารณสุขระดับเขตสขุ ภาพ 1) การอภิบาลโดยรัฐ (Governance by Government) คือการปกครอง/ดูแลระบบ/บริหารจัดการ โดยกลไกของรัฐ จากรัฐบาล ผ่าน ส่วนราชการลงไปยังประชาชน ตามแนวทางประชาธิปไตยแบบตั วแทน (Representative Democracy) โดยใช้ “พลังอำนาจรัฐ” (กฎหมายและ งบประมาณ) เป็นเครอื่ งมอื สำคัญ 2) การอภิบาลโดยตลาด (Governance by Market) คือการดูแลระบบ/บริหารจัดการโดยกลไกตลาด เป็นหลัก เป็นการอภิบาลระบบท่ี มองเห็นโครงสร้างและกลไกไม่ชัดเจนเหมอื นการอภิบาลแบบแรก มีสว่ นสัมพันธ์ กับกระแสโลกาภิวัตน์และทุนนิยมเสรีอย่างมาก โดยใช้ “พลัง อำนาจทุน” (เงินและการจัดการทางธุรกิจ) เป็น เคร่อื งมอื สำคัญ 3) การอภิบาลโดยเครือข่าย (Governance by Network) คือการปกครอง/ดูแลระบบ/บริหารจัดการ ด้วยการท างานเชื่อมโยงถักทอกัน เป็นเครือข่ายหลายมิติ มีผู้เล่นหลายภาคส่วน มีความสนใจและผลประโยชน์ท่ี แตกต่าง มีค่านิยมรว่ ม หลักการรว่ ม เปา้ หมายร่วม/ท างานร่วม/ ทรัพยากรรว่ มเปน็ เรื่องๆไปต้องอาศัยการพูดคุย เจรจาต่อรอง/ถกแถลงเป็นหลัก ไม่มอี ำนาจบังคบั ไมข่ นึ้ ตรงต่อกนั การอภบิ าลระบบแบบนี้ เป็นไป ตามแนวทาง ประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม หรือประชาธิปไตยแบบถกแถลง (Participatory/Deliberative Democracy)ใช้ “พลังอำนาจทาง สังคม” (Social Power) หรือพลงั แหง่ ความร่วมมือและเจตนารมณร์ ว่ มของสังคม เป็นเครื่องมือ สำคญั 10 แผนยุทธศาสตร์รว่ มแหง่ ชาตวิ า่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพชมุ ชน มวี ัตถปุ ระสงคแ์ ละเป้าหมายร่วม ดงั น้ี (1)เพ่ือเสรมิ พลงั ชุมชนท้องถิน่ (2) เพื่อให้ ประเทศมีนโยบายท่เี อ้อื ตอ่ การจัดการตนเองของชุมชน (3) เพอ่ื สร้างเสริมสภาวะแวดล้อมทางสงั คมให้หนุนเสริมชมุ ชน (4) เพ่ือสร้าง และต่อยอดขยายผลองคค์ วามรู้ 3.4.2 ผลักดันและขับเคล่ือนการปฏิรูประบบสุขภาพในเขตพื้นท่ีให้สอดคล้องกับความ จำเป็นด้านสขุ ภาพ (Health needs) ของประชาชน เพื่อยกระดับสุขภาวะของประชาชนในเขตพื้นที่นั้นๆ โดย สร้างกระบวนการ เรยี นรรู้ ่วมกันของกลไกต่าง ๆ ในเขตพืน้ ที่ เพือ่ ความยั่งยนื 3.4.3 ร่วมกันอำนวยการเพื่อให้เกิดทิศทาง บูรณาการการขับเคลื่อนงานด้านสุขภาพ ร่วมกันในเขตพื้นท่ี ของหน่วยงาน องค์กรต่าง ๆ และภาคประชาสังคม โดยให้ความสำคัญกับภารกิจร่วม ประสาน ร่วมแลกเปลี่ยน ร่วมชี้ทิศทาง ร่วมบูรณาการ ร่วมระดมสรรพกำลังและทรัพยากรขับเคลื่อน เน้น เรื่องที่เกินขีดความสามารถของ จังหวัดหนึ่งจังหวัดใดจะทำได้เอง หรือเรื่องที่กลุม่ จังหวัดตกลงร่วมกัน ทั้งนี้ให้ ความสำคัญกับการมีส่วนร่วม ด้วย การทำใหเ้ กดิ กระบวนการถกแถลงและกำหนดทิศทางร่วมกัน11 จากน้ันให้ แต่ละหน่วยงานไปดำเนนิ งานในส่วนท่ี เกี่ยวข้อง ภายใต้กลไก กฎหมาย ระเบียบ บทบาทภารกิจหน้าที่ของแต่ ละหน่วยงาน หรืออาจร่วมกันดำเนินงาน ในสว่ นท่รี ว่ มกันได้ โดยใชแ้ ผนปฏบิ ตั ิการร่วมหรือโครงการร่วมเปน็ เครอื่ งมือ 3.5 ขอบเขตหรือการครอบคลุมของเขตสุขภาพเพื่อประชาชน เขตสุขภาพเพื่อประชาชน จัดแบ่ง เป็น 12 เขต และกรุงเทพมหานครจัดเป็น 1 เขต (หรือ เป็น 12+1 เขต) เพื่อให้สอดคล้องกับกรอบพื้นที่การทำงานของ

73 บทท่ี 5 การสาธารณสุขระดบั เขตสุขภาพ ภาคีหลัก ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสำนักงาน คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) โดยการ กำหนดเขตสุขภาพเพื่อประชาชน ให้เป็นไปตามรายการเขตสุขภาพ เพื่อประชาชนและจังหวัดภายใต้เขต สุขภาพเพื่อประชาชนที่ระบุในภาคผนวก ทั้งนี้ อาจมีเขตสุขภาพเพ่ือ ประชาชนลักษณะอื่นเป็นกรณีพิเศษ คือ อาจมีเขตสุขภาพเพื่อประชาชนสำหรับการดำเนินงานในลักษณะ เชิง ประเด็นได้ 3.6 แนวทางการทำงานหรือการบรหิ ารจดั การ การบริหารจัดการนับเปน็ หัวใจสำคัญในการขบั เคลื่อนงานให้ บรรลุตามกรอบแนวคดิ และวตั ถุประสงค์จึงควรมีแนวทางการบรหิ ารจัดการ ดังน้ี 3.6.1 ควรพฒั นาวิธกี ารจัดการใหม่ เชน่ การทำแผนรว่ ม การพัฒนาและขับเคลื่อน นโยบายร่วมกนั โดยใช้ เครื่องมือต่าง ๆ ที่มีอยู่ การจัดการระบบข้อมูลใหม่ เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนและการ ใช้ข้อมูลร่วม การใช้งาน วิชาการเปน็ ฐานการทำงานร่วมกนั การวางเปา้ หมายและแผนงานร่วมเพ่ือการจดั การ ระบบสขุ ภาพของพน้ื ท่ี การ จัดการเครือข่าย และการสร้างพื้นที่กลางให้เครือข่ายได้ทำงานร่วมกัน และเปิด พื้นที่สาธารณะในรูปแบบต่าง ๆ เนอ่ื งจากการท างานของเขตสุขภาพเพื่อประชาชน เปน็ เรือ่ งการจัดการแนว ใหม่ แม้ว่าเขตพืน้ ที่อาจเป็นพ้ืนที่เดิม ควรให้ความสำคัญกับการจัดการความรู้ และการทำความเข้าใจกับคนที่ จะเกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิด ความเข้าใจและเกิดอุดมการณ์ร่วม และควรทบทวนกฎหมายและ ระเบียบต่าง ๆ ที่เป็นอุปสรรคต่อการทำงาน ขับเคล่อื น/แก้ไขปัญหาสขุ ภาพต่าง ๆ ในเขตพน้ื ท่ดี ว้ ย 3.6.2 ควรวางแนวทางการเชื่อมประสานกับกลไกโครงสร้างแนวดงิ่ และแนวราบท่ีมีอยู่ โดย มีการจัดระบบ ความสัมพันธ์ระหว่างคณะกรรมการ กลไก/เครือข่ายที่เกี่ยวข้อง และประชาชนในเขตพื้นที่ เพื่อหนุนเสริมการ ทำงาน 3.6.3 ควรมีการกำหนดประสิทธิภาพของกลไกและกระบวนการมีส่วนร่วมของเขตพื้นที่ให้ ชัดเจน โดยมี เครื่องมือสำหรับการติดตามความก้าวหนา้ และประเมินผลทีเ่ หมาะสม กำหนดเป็นตัวชีว้ ัด ความสำเร็จการทำงาน ที่เชื่อมโยงกับตัวชี้วัดการทำงานของหน่วยงานองค์กรที่เกี่ยวข้องด้วย โดยให้การ ประเมินผลการท างานเป็น กระบวนการเรยี นรู้ พัฒนา และยกระดับการจดั การเขตสขุ ภาพเพื่อประชาชน 3.6.4 อาจใช้เครื่องมือพัฒนานโยบายสาธารณะต่าง ๆ เช่น สมัชชาสุขภาพ ธรรมนูญสุขภาพ การ ประเมินผลกระทบทางสุขภาพ แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ แผนแม่บทพื้นที่ เป็นกระบวนการสร้าง การมีส่วนร่วม ของภาคส่วนต่าง ๆ และเชอื่ มโยงระดับพื้นท่ีสรู่ ะดบั ชาติ เช่น ควรมีเวทที บทวน สังเคราะห์ และ แลกเปลีย่ นเรียนรู้ จากการปฏิบัติการจริงในพื้นที่ (interactive learning through action) ระหว่างเขตพื้นที่ ทั้งระดับจังหวัด เขต ประเทศ อย่างสม่ำเสมอ 3.6.5 ใชง้ บประมาณของหนว่ ยงานตา่ ง ๆ มาบูรณาการรว่ มกนั ผา่ นการจัดทำแผนปฏบิ ัติ การ โครงการรว่ ม หรอื ข้อตกลงร่วม

74 บทท่ี 5 การสาธารณสุขระดับเขตสขุ ภาพ 3.6.6 ควรกำหนดให้การประชมุ ของคณะกรรมการเขตสขุ ภาพเพื่อประชาชน (กขป.) เปน็ กระบวนการเปิด ที่ให้โอกาสทุกภาคส่วนที่สนใจสามารถเข้าร่วมรับฟัง สังเกตการณ์ รวมทั้งเสนอความคิดเห็น ต่อที่ประชุมได้ นอกจากนี้ คณะกรรมการฯ ควรมีการสื่อสารสาธารณะในรูปแบบที่หลากหลาย รวมถึงมีการ จัดทำรายงาน สาธารณะเพือ่ เผยแพรก่ ารดำเนินงานเปน็ ประจำปี อีกดว้ ย 4. โครงสรา้ งองค์กรเขตสขุ ภาพ มี 4 หน่วยงานหลักด้านสุขภาพ ประกอบด้วย สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (สช.), กระทรวง สาธารณสุข, สำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสำนกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ (สสส.) ร่วมคณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชน (กขป.) ทั้ง 13 เขต ที่ประกอบด้วยผู้แทนจาก สช. ก.สธ. สปสช. และ สสส. เขตสขุ ภาพเพ่ือประชาชนและจังหวดั ภายใต้เขตสุขภาพเพ่ือประชาชน 1. เขตสขุ ภาพเพอ่ื ประชาชน เขตที่ 1 1) เชียงราย 2) น่าน 3) พะเยา 4) แพร่ 5) เชียงใหม่ 6) แม่ฮ่องสอน 7) ลำปาง 8) ลำพนู 2. เขตสุขภาพเพื่อประชาชน เขตท่ี 2 1) ตาก 2) พษิ ณุโลก 3) เพชรบูรณ์ 4) สุโขทัย 5) อุตรดติ ถ์ 3. เขตสุขภาพเพื่อประชาชน เขตท่ี 3 1) ชัยนาท 2) กำแพงเพชร 3) พจิ ติ ร 4) นครสวรรค์ 5) อทุ ยั ธานี 4. เขตสขุ ภาพเพื่อประชาชน เขตที่ 4 1) นนทบุรี 2) ปทุมธานี 3) พระนครศรีอยุธยา 4) สระบุรี 5) ลพบุรี 6) สิงห์บุรี 7) อา่ งทอง 8) นครนายก 5. เขตสุขภาพเพื่อประชาชน เขตที่ 5 1) กาญจนบุรี 2) นครปฐม 3) ราชบุรี 4) สุพรรณบุรี 5) ประจวบคีรขี นั ธ์ 6) เพชรบรุ ี 7) สมทุ รสงคราม 8) สมทุ รสาคร 6. เขตสขุ ภาพเพื่อประชาชน เขตท่ี 6 1) ฉะเชิงเทรา 2) ปราจีนบุรี 3) สระแก้ว 4) สมุทรปราการ 5) จันทบุรี 6) ชลบุรี 7) ตราด 8) ระยอง 7. เขตสุขภาพเพื่อประชาชน เขตที่ 7 1) กาฬสินธุ์ 2) ขอนแกน่ 3) มหาสารคาม 4) รอ้ ยเอ็ด 8. เขตสขุ ภาพเพื่อประชาชน เขตท่ี 8

7) ระนอง 75 บทท่ี 5 การสาธารณสขุ ระดับเขตสขุ ภาพ 1) บึงกาฬ 2) เลย 3) หนองคาย 4) หนองบัวลำภู 5) อุดรธานี 6) นครพนม 7) สกลนคร 9. เขตสุขภาพเพอ่ื ประชาชน เขตที่ 9 1) ชยั ภมู ิ 2) นครราชสีมา 3) บรุ ีรัมย์ 4) สรุ นิ ทร์ 10. เขตสขุ ภาพเพอ่ื ประชาชน เขตท่ี 10 1) มกุ ดาหาร 2) ยโสธร 3) ศรสี ะเกษ 4) อุบลราชธานี 5) อำนาจเจรญิ 11. เขตสุขภาพเพอ่ื ประชาชน เขตที่ 11 1) ชุมพร 2) นครศรีธรรมราช 3) สุราษฎร์ธานี 4) กระบี่ 5) พังงา 6) ภูเก็ต 12. เขตสขุ ภาพเพือ่ ประชาชน เขตที่ 12 1) พัทลุง 2) ตรงั 3) นราธวิ าส 4) ปัตตานี 5) ยะลา 6) สงขลา 7) สตลู 13. เขตสขุ ภาพเพ่อื ประชาชน เขตที่ 13 1) กรุงเทพมหานคร 5. ประเภทการตรวจราชการของกระทรวงสาธารณสขุ การตรวจราชการของกระทรวงสาธารณสขุ แบ่งเปน็ 4 ประเภท 1. การตรวจราชการกรณีปกติเป็นการตรวจติดตามในเรื่องที่เป็นนโยบายรัฐบาลด้านสุขภาพ ตาม ยุทธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุขซึ่งสอดคล้องกับยุทธศาสตร์ชาติ แผนงาน/โครงการสำคัญ รวมทั้งการตรวจ ราชการเชิงลึกในเรื่องที่เป็นปัญหาสาธารณสุขในพื้นที่เฉพาะเขตตรวจราชการ ซึ่งมีผลกระทบต่อการดำเนินงาน ของหน่วยงานในพ้นื ที่ หรือก่อใหเ้ กิดความเดือดร้อนเสยี หายแก่ประชาชนอย่างน้อยปีละ 2 ครง้ั สำหรบั กรณีปัญหา สาธารณสุขหรือประเด็นสำคัญในเขตสุขภาพ ผู้ตรวจราชการกระทรวงและสาธารณสุขนิเทศก์อาจกำหนดแผน เร่งรัด กำกับ ติดตาม ประเมินผลโดยใช้กลไกคณะกรรมการที่เกี่ยวข้องในระดับเขตสุขภาพ รวมทั้งการจัดทีม เฉพาะกจิ ลงไปติดตามงาน 2. การตรวจราชการกรณีพิเศษ เป็นการตรวจราชการนอกเหนือจากการตรวจราชการกรณปี กติ ซึ่งไม่ได้ กำหนดไว้ในแผนการตรวจราชการประจำปีได้แก่ นโยบายสำคัญเร่งด่วนและการมอบหมายของผู้บังคับบัญชาเป็น กรณีไป เรื่องที่เป็นปัญหาสำคัญในพื้นที่ที่มีผลกระทบต่อนโยบายของรัฐบาล และมีความเสี่ยงสูงตามหลักเกณฑ์ และวิธีการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดีการแก้ไขปัญหาความเดือดร้อนของประชาชนอันเนื่องมาจากการเกิดภัย พิบัติ เช่น อทุ กภัย ภัยแล้ง เปน็ ต้น 3. การตรวจราชการกรณีเร่อื งรอ้ งเรียนร้องทุกข์ เปน็ การตรวจราชการเพือ่ แสวงหาข้อเทจ็ จริงให้เจา้ หน้าท่ี หรือประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากการปฏิบัติงานของผู้มีอำนาจหรือจากเจ้าหน้าที่ของรัฐ เพื่อแก้ไขปัญหาข้อ ร้องเรยี นของประชาชนอนั เกดิ จากการดำเนนิ การของหน่วยงานของรัฐหรือเจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ

76 บทที่ 5 การสาธารณสุขระดับเขตสขุ ภาพ 4. การตรวจราชการแบบบรู ณาการร่วมกับสำนักนายกรัฐมนตรี เป็นการตรวจราชการตามระเบยี บสำนกั นายกรัฐมนตรวี ่าด้วยการตรวจราชการแบบบรู ณาการ เป็นกระบวนการติดตามและประเมนิ ผลเพือ่ ผลักดันใหเ้ กดิ การผนึกกำลังท้ังในด้านประสิทธิผล ประสิทธิภาพ คุณภาพการบริการ และขีดสมรรถนะระหว่างส่วนราชการไปสู่ การบรรลุผลสำเร็จตามประเด็นนโยบาย ตามประเด็นยุทธศาสตร์ในพื้นที่ ที่เกี่ยวข้องและตามหลักการบริหาร กิจการบ้านเมืองท่ีดี 5.1 บทบาทผ้ทู ำหน้าทีต่ รวจราชการกรม ผูน้ ิเทศกแ์ ละผู้ร่วมตรวจราชการจากสำนกั ในสงั กัด สำนกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ 1) ขนั้ เตรยี มการตรวจราชการ (กอ่ นลงตรวจราชการ) 1.1) ทำความเข้าใจเกี่ยวกับประเด็นการตรวจราชการทรี่ ับผิดชอบ 1.2) รวบรวม สรุปวิเคราะห์ ข้อมูลผลการดำเนินงานและผลการสำรวจ การประเมินผลที่กรม รับผดิ ชอบ ของแต่ละจังหวดั เพอื่ เตรียมการตรวจราชการในพน้ื ท่ี 1.3) ประสาน และยืนยนั วัน เวลาในการตรวจราชการของแตล่ ะจงั หวัดภายในเขตสุขภาพในแต่ ละรอบการตรวจกับหวั หนา้ กล่มุ ตรวจราชการเขตสุขภาพของกองตรวจราชการ 2) ขั้นการตรวจราชการ 2.1) รว่ มทมี ในการตรวจราชการตามกำหนดการ 2.2) วิเคราะห์กระบวนการท างานของจังหวัด ในการนำแผนสุขภาพจังหวัดไปสู่การปฏิบัติใน พนื้ ท่ี และกลไกการบรหิ ารจัดการในภาพรวมจงั หวัด 2.3) วิเคราะห์กระบวนการทำงานตามกรอบแนวทางการตรวจราชการ และตามประเด็นปัญหา อุปสรรค มุ่งเนน้ ใหค้ วามสำคัญตอ่ การสนับสนนุ การแก้ไขปัญหาของพ้ืนที่ 2.4) ประมวล สรุปผลการวิเคราะห์ ข้อ 2.2) และ 2.3) ร่วมกันระหว่างผู้ทำหน้าที่ตรวจราชการ กรมที่เป็นเจ้าภาพหลักและเจ้าภาพร่วม จากข้อมูล ข้อสังเกต และข้อเท็จจริงที่พบในพื้นที่ เพื่อจัดทำสรุปผลการ ตรวจราชการ ข้อเสนอแนะทสี่ ำคัญต่อหน่วยรับการตรวจ และข้อเสนอแนะเชงิ นโยบายต่อผูบ้ รหิ ารส่วนกลาง โดย สรุปนำเสนอผ้ตู รวจราชการ และหนว่ ยรบั การตรวจ พร้อมท้ังสง่ เอกสารสรปุ ผลการตรวจราชการ (ตก.1) ใน e-inspection ในวนั สุดท้ายของการตรวจราชการแต่ละจงั หวัด 2.5) ประสานการสรปุ ประเด็นการตรวจราชการ และการใหข้ ้อเสนอแนะในการดำเนินงานกบั หัวหนา้ กลุ่มตรวจราชการเขตสุขภาพ เพ่ือบนั ทกึ ในสมดุ ตรวจราชการของหนว่ ยรบั ตรวจ 3) ขั้นสรปุ ผลการตรวจราชการ วิเคราะห์และจัดทำรายงานผลการตรวจราชการรายรอบ รายเขต ตามแผนการตรวจราชการที่ กำหนด ส่งกองแผนงานของกรม เพื่อสรุปภาพรวมระดับกรม พร้อมทั้งส่งให้หัวหน้ากลุ่มตรวจราชการเขตสขุ ภาพ ของกองตรวจราชการเพอ่ื สรุปภาพรวมระดับเขต

77 บทท่ี 5 การสาธารณสขุ ระดับเขตสุขภาพ 5.2 บทบาทผู้รับผดิ ชอบประเดน็ การตรวจราชการระดับกรม 1) กำกับตดิ ตามงานตามภารกจิ ของหนว่ ยงานอยา่ งต่อเนื่อง โดยระบบข้อมูล ระบบรายงานรวมทั้งกลไกท่ี หนว่ ยงานกำหนด เพอ่ื เปน็ ข้อมลู สำหรบั สนับสนนุ การตรวจราชการในพื้นท่ี รวมทงั้ เป็นขอ้ มลู เพื่อการกำกบั ติดตาม และประเมนิ ผลในระดับกรม และระดบั กระทรวง 2) วเิ คราะห์ผลการตรวจราชการภาพรวมประเทศในประเด็นที่รับผิดชอบ เสนอตอ่ คณะกรรมการกำหนด แผนและติดตามผลการตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข คณะที่เกี่ยวข้องเพื่อพิจารณาเปน็ รายงานผลการตรวจ ราชการเป็นภาพรวมประเทศ พรอ้ มทง้ั ใหข้ อ้ เสนอแนะเชงิ นโยบาย เพือ่ การพฒั นาต่อไป 5.3 บทบาทกลุ่มตรวจราชการเขตสุขภาพท่ี 1-12 ของกองตรวจราชการ 1) ขน้ั เตรยี มการตรวจราชการ (กอ่ นลงตรวจราชการ) 1.1) ประสานหนว่ ยรบั ตรวจและคณะตรวจราชการในเรอื่ งแผนและกำหนดการตรวจราชการ 1.2) ประสาน และยืนยัน วัน เวลาในการตรวจราชการของแต่ละจังหวัดภายในเขตสุขภาพและ การนัดหมายการเดนิ ทาง กับคณะตรวจราชการและผปู้ ระสานการตรวจราชการระดับจังหวัด 1.3) เตรียมข้อมูลเบื้องต้นเกีย่ วกับพื้นที่ที่จะเปน็ ประโยชนใ์ นการตรวจราชการ เช่น ข้อมูลทั่วไป ปัญหาสุขภาพ Best Practice เป็นต้น จัดทำเป็นบทสรุปผู้บริหาร (Executive summary) เสนอต่อผู้ตรวจ ราชการกระทรวงประจำเขตตรวจราชการ 2) ข้ันการตรวจราชการ 2.1) ร่วมทีมในการตรวจราชการ 2.2) ประสานนดั หมายกำหนดการและอำนวยความสะดวกให้กบั คณะตรวจราชการ 2.3) ประสานการจดั ทำสรุปผลการตรวจราชการระดับจังหวัด (ตก.1) และข้อเสนอแนะของผูท้ ำ หน้าทต่ี รวจราชการกรม/สำนัก เพอื่ รวบรวมและเตรียมข้อมูลท่ีเป็นประเด็นสำคัญจากการตรวจราชการให้ผู้ตรวจ ราชการ สาธารณสุขนิเทศก์ รับทราบและพิจารณาก่อนแจ้งต่อหน่วยรับการตรวจ พร้อมติดตามการลง ตก.1 ใน ระบบ e-inspection 2.4) สรุปประเด็นการตรวจราชการ และข้อเสนอแนะที่ผูต้ รวจราชการกระทรวง ให้กับหน่วยรบั ตรวจ โดยบนั ทึกในสมุดตรวจราชการของหน่วยรับตรวจ 3) ขนั้ สรปุ ผลการตรวจราชการ 3.1) ประสาน ตดิ ตาม รายงานสรุปผลการตรวจราชการภาพรวมเขต (ตก.2) จากผทู้ ำหน้าทีต่ รวจ ราชการกรม/สำนักรวมทง้ั การลงในระบบ e-inspection 3.2) ประชุมสรุปผลการตรวจราชการภาพรวมเขตในแต่ละรอบ (รอบ1 และ 2) เพื่อนำไปใช้ ประโยชนใ์ นการตดิ ตามผลการดำเนินงานและพัฒนาปรบั ปรุงแกไ้ ขการท างานในพื้นทีต่ อ่ ไป

78 บทท่ี 5 การสาธารณสขุ ระดบั เขตสุขภาพ 3.3) ประสานการรายงานผลการดำเนินงานตามข้อเสนอแนะของผู้ตรวจราชการในแต่ละรอบ จากหน่วยรับการตรวจราชการแต่ละจังหวัดในเขตสุขภาพ เพื่อสรุปรายงานส่งกลุ่มพัฒนาระบบตรวจราชการกอง ตรวจราชการ ตามระยะเวลาท่ีกำหนด และเปน็ ข้อมลู ในการตดิ ตามความก้าวหน้าในการตรวจราชการรอบถดั ไป 5.4 ระยะเวลาในการตรวจราชการ ตรวจราชการรายรอบปกติปีละ 2 รอบ ได้แก่ รอบที่ 1 : กำหนดตรวจราชการระหว่างเดือน ธันวาคม 2561 – มีนาคม 2562 เพื่อประเมินสภาพ ปญั หา แผนแก้ไขปัญหา โครงสรา้ งระบบการทำงาน การกำกับติดตามงานด้านตา่ ง ๆ การบริหารจัดการและระบบ ข้อมูลในภาพรวมจงั หวดั การวิเคราะห์ประเด็นที่เป็นความเส่ียงและปัญหาอุปสรรคท่ีทำให้การขับเคลือ่ นนโยบาย หรือการแก้ไขปัญหาไม่ประสบความสำเร็จ เพื่อทีมตรวจราชการจะให้การสนับสนุนและให้ข้อเสนอแนะต่อหน่วย รับการตรวจที่สามารถนำไปปรับปรุงแก้ไขได้อย่างเป็นรูปธรรม และข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อผู้บริหารใน สว่ นกลาง รอบที่ 2 : กำหนดตรวจราชการระหว่างเดือน มิถุนายน – สิงหาคม 2562 เพือ่ ติดตามความก้าวหน้าผล การดำเนินงานตามประเด็นการตรวจราชการ การแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่และข้อเสนอแนะจากการตรวจ ราชการรอบที่ 1 รวมทั้งให้ข้อเสนอแนะต่อหน่วยรับการตรวจที่สามารถนำไปปรับปรุงแก้ไขในพื้นที่ได้อย่างเป็น รปู ธรรม และข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อผบู้ ริหารในส่วนกลาง 5.5 ผูร้ บั ผิดชอบ 1 สำนกั ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขุ 2. กองตรวจราชการ 5.6 ผลทจ่ี ากการมีการตรวจราชการ 1. ระบบการตรวจราชการทุกระดับ สอดคล้องไปในแนวทางเดียวกัน ตั้งแต่ระดับกระทรวง เขต และ จงั หวดั 2. กรม สำนักกอง มีแนวทางเดียวกันในการติดตามงานตามภารกิจ ลดความซ้ำซ้อน ทำให้การทำงานมี ประสิทธิภาพมากขนึ้ 3. การพัฒนาและแก้ไขปญั หาสาธารณสุขในพื้นที่ มกี ารบูรณาการระหว่างหน่วยงานภายในและภายนอก กระทรวงสาธารณสุข ส่งผลให้การแกไ้ ขปญั หาสอดคลอ้ งกบั บริบทของแต่ละพ้ืนที่ 4. ประชาชนหรอื ผ้รู บั บรกิ ารมีความพึงพอใจในคณุ ภาพการให้บรกิ าร และลดปัญหาการร้องเรยี น

79 บทท่ี 5 การสาธารณสขุ ระดบั เขตสุขภาพ ตวั อย่าง ยุทธศาสตร์ Promotion, Prevention & Protection Excellence (ยุทธศาสตรด์ ้านสง่ เสริมสุขภาพ ปอ้ งกันโรค และคมุ้ ครองผูบ้ รโิ ภคเป็นเลศิ ) 1. อัตราส่วนการตายมารดา คำนิยาม - การตายมารดา หมายถึง การตายของมารดาไทยตั้งแตข่ ณะตั้งครรภ์ คลอดและหลงั คลอด ภายใน เกณฑ์เป้ าหมาย 42 วัน ไม่ว่าอายุครรภ์จะเป็นเท่าใดหรือการตั้งครรภ์ที่ตำแหน่งใด จากสาเหตุที่เกี่ยวข้องหรือ กอ่ ใหเ้ กดิ ความรนุ แรงขึน้ จากการต้ังครรภ์และหรอื การดแู ลรักษาขณะตง้ั ครรภ์ และคลอด แต่ไม่ใช่ จากอบุ ตั เิ หตตุ ่อการเกดิ มีชพี แสนคน - การเยี่ยมเสริมพลัง เป็นการเสริมพลังใจพลังความคิดให้ผู้บริหาร ผู้ให้บริการ ตลอดจนภาคี เครือข่าย ให้ใช้ศักยภาพของตัวเองและทีมงานอย่างเต็มกำลังในการดำเนินงานพัฒนาระบบบริการ อนามัยแมแ่ ละเดก็ ให้ไดต้ ามมาตรฐานสอดคล้องตามบริบท เช่น การเสริมพลงั ในการนิเทศติดตาม การไปเย่ียมหน้างาน การประเมินมาตรฐานอนามัยแมแ่ ละเดก็ เพ่ือการพฒั นา ปีงบประมาณ 2562 ปีงบประมาณ 2563 ปีงบประมาณ 2564 ไม่เกิน 17 ต่อการเกดิ มีชพี ไมเ่ กิน 17 ต่อการเกดิ มชี พี ไม่เกนิ 15 ตอ่ การเกดิ มชี ีพ แสนคน แสนคน แสนคน วตั ถปุ ระสงค์ 1.พฒั นาระบบบรกิ ารของสถานบริการสาธารณสขุ ทกุ ระดับใหไ้ ด้มาตรฐานอนามัยแม่และเดก็ คณุ ภาพ ประชากรกลมุ่ เปา้ หมาย 2.เฝ้าระวงั หญิงชว่ งตงั้ ครรภ์ คลอด และหลงั คลอดเพอื่ ลดการตายของมารดาจากการต้งั ครรภ์และ วธิ ีการจดั เกบ็ ขอ้ มลู การคลอดอย่างมีประสิทธิภาพ 3.จัดระบบการส่งต่อหญงิ ตั้งครรภภ์ าวะฉกุ เฉนิ อย่างมปี ระสิทธภิ าพ แหล่งขอ้ มลู หญิงตัง้ ครรภ์ คลอด และหลังคลอดภายใน 42 วนั รายการขอ้ มูล 1 1. สถานบรกิ ารสาธารณสุขแจ้งขอ้ มลู การตายมารดาแกส่ ำนกั งานสาธารณสุขจงั หวัด ภายใน 24 ช่ัวโมง 2. สำนกั งานสาธารณสุขจงั หวดั รายงานการตายมารดาแกศ่ ูนยอ์ นามัยและกรมอนามยั 3. สถานบรกิ ารสาธารณสขุ สง่ แบบสอบสวนการตายมาดา (ก1หรือ CE) แก่สำนกั งาน สาธารณสุขจังหวดั ภายใน 15 วัน 4. ศูนย์อนามยั รายงานการตายมารดา (รายงานการ Conference Case มารดาตายของ MCH board) ต่อกรมอนามยั ภายใน 30 วัน หน่วยบรกิ ารสาธารณสขุ ทุกระดบั A = จำนวนมารดาตายระหว่างต้ังครรภ์ คลอด และหลงั คลอดภายใน 42 วัน ทกุ สาเหตุ ยกเวน้ อุบตั ิเหตุ ในช่วงเวลาที่กำหนด

80 บทที่ 5 การสาธารณสุขระดบั เขตสุขภาพ รายการขอ้ มลู 2 B = จำนวนการเกดิ มชี ีพทง้ั หมดในชว่ งเวลาเดียวกนั สตู รคำนวณตวั ช้ีวัด (A/B) x 100,000 ระยะเวลาประเมนิ ผล ไตรมาส 1, 2, 3 และ 4 เกณฑ์การประเมิน : ปี 2562: รอบ 6 เดือน รอบ 9เดอื น รอบ 12เดอื น รอบ 3 เดอื น - - - ไม่เกิน 17 ต่อ การเกดิ มีชีพแสนคน ปี 2563: รอบ 3 เดือน รอบ 6 เดือน รอบ 9เดือน รอบ 12เดือน - - ไม่เกิน 17 ตอ่ ปี 2564: การเกดิ มชี พี แสนคน รอบ 3 เดือน - รอบ 6 เดอื น รอบ 9เดอื น รอบ 12เดือน - - ไม่เกิน 15 ต่อ วิธีการประเมนิ ผล การเกิดมีชพี แสนคน เอกสารสนบั สนุน เปรียบเทยี บผลการดำเนินงานกบั คา่ เป้าหมาย รายละเอยี ด ขอ้ มูลพนื้ ฐาน - แบบรายงานการตายมารดา CE, หรอื แบบรายงาน ก1, หรอื แบบสอบสวนการตายมารดา (อื่น ๆ ถ้าม)ี - มาตรฐานบริการอนามยั แมแ่ ละเด็กคณุ ภาพ (Safe Mother hood and Baby Friendly hospital) Baseline data หนว่ ยวดั ผลการดำเนนิ งานในรอบปีงบประมาณ พ.ศ. 2557 2558 2559 2560 อัตราสว่ นการ อตั ราสว่ นการตายต่อ 23.3 24.6 26.6 18.4 ตายมารดา การเกดิ มชี ีพแสนราย

81 บทท่ี 5 การสาธารณสุขระดับเขตสขุ ภาพ บรรณานกุ รม คณะทำงานพฒั นารปู แบบการจดั ต้ังเขตสุขภาพเพ่ือประชาชน.(2558).[ออนไลน์].เข้าถงึ ได้จาก :https://www.nationalhealth.or.th/sites/default/files/upload_files/60_01_15_8475.pdf (วันที่ค้นข้อมลู 20 ธันวาคม 2562) สำนักงานเขตสุขภาพเขตที่ 2.(2560).[ออนไลน์]. เขา้ ถึงได้ จาก:http://www.rh2.go.th/www/about.php?MsID=28 (วันท่ีค้นข้อมลู 20 ธันวาคม 2562) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสขุ .(2560). โครงสรา้ งองคก์ ร.[ออนไลน์]. เขา้ ถึงได้จาก https://www.hsri.or.th/about/organize (วันท่ีค้นขอ้ มูล 1 มกราคม 2563) สถาบนั สิรินธรเพอื่ การฟ้ืนฟสู มรรถภาพทางการแพทย์แหง่ ชาติ กรมการแพทย์.(2562).ตวั ช้ีวัด (KPI template) Service plan Intermediate Care (IMC).[ออนไลน์]. เข้าถงึ ได้จาก : http://www.snmri.go.th/snmri_new/?p=604 (วนั ท่ีค้นขอ้ มูล 3 มกราคม 2563) Hfocus. (2556). เปิดรายช่ือ 12 ผู้ตรวจเขตสุขภาพ ยุคประดิษฐ-ณรงค์.[ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก : https://www.hfocus.org/content/2013/10/5002 (วันทค่ี น้ ข้อมลู 20 ธนั วาคม 2562) Webmaster.(2556). ระบบสขุ ภาพ. [ออนไลน์]. เข้าถงึ ได้จาก : https://www.hsri.or.th/researcher/classroom/detail/4741 (วันทค่ี น้ ข้อมูล 2 มกราคม 2563) https://www.nationalhealth.or.th/node/1565 https://www.hfocus.org/content/2015/02/9209 https://www.hfocus.org/content/2016/04/12076 https://www.hsri.or.th/researcher/media/issue/detail/4649 https://www.ryt9.com/s/cabt/2524318

บทท่ี 6 คุณภาพชวี ิตกับการสาธารณสขุ 1. ความหมายของคณุ ภาพชีวิต องค์การอนามัยโลก (World Health Organization: 1997) ได้ให้ความหมายของคุณภาพชีวิตไว้ว่า คณุ ภาพชีวิตเป็นการรับรขู้ องบคุ คลภายใตบ้ ริบททางวฒั นธรรมและคุณค่าท่ีคนผู้นัน้ อาศยั อยู่ซึง่ มีความสัมพันธ์ กับจุดมุ่งหมายความคาดหวังมาตรฐานและสิ่งที่เกีย่ วข้องของบุคคลผู้นั้นเป็นมโนทัศน์หลายมิติที่ประสานการ รับรขู้ องบคุ คลใน ด้านสขุ ภาพร่างกาย ดา้ นสภาวะจติ ใจ ระดบั ความเป็นอิสระไม่ต้องพึ่งพา ด้านความสัมพันธ์ ทางสังคม ดา้ นความเช่ือส่วนบคุ คลและความสัมพนั ธ์กบั ส่ิงแวดล้อม อัจฉรา นวจินดา (2549, อ้างถึงใน ทิพย์วัลย์ เรืองขจร, 2554) ได้ให้ความหมายคุณภาพชีวิตว่า คณุ ภาพชีวติ คอื ความพงึ พอใจของบคุ คลทีเ่ กิดจากการที่ได้รับการตอบสนองต่อสิ่งทีเ่ ปน็ ประโยชน์ ตามความ ต้องการของร่างกาย และจิตใจ และการมีส่วนร่วมในการพัฒนาสภาวะแวดล้อม ด้านเศรษฐกิจ และสังคม อย่างเพยี งพอ จนกอ่ ใหเ้ กดิ การมสี ุขภาพกายและสขุ ภาพจิตท่ีดี กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (วัชรี พุ่มทอง และ ตฤตณัย นพคุณ, 2550, อ้างถึงใน ทิพย์วัลย์ เรืองขจร, 2554) กำหนดนิยามของคุณภาพชีวิตว่า คุณภาพชีวิต หมายถึง ระดับการ ดำรงชีวิตของมนุษย์ที่เป็นผลรวมทั้งในเชงิ ภววิสัย และอัตตวิสัย ในช่วงเวลาหนึ่ง โดยมนุษย์จะมีคุณภาพชีวติ ระดับใดนั้น สามารถเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐาน หรือเปรียบเทียบกับช่วงเวลาในอดีตที่ใช้เป็นฐานในการ เปรียบเทียบ สรุป คุณภาพชีวิต หมายถึง การรับรู้ความพึงพอใจในชีวิต การมีความสุข การรับรู้สถานะของบุคคล ในการดำเนินชีวิตในสังคม โดยสัมพันธ์กับเป้าหมายและสภาพแวดล้อมของบุคคล ภายใต้วัฒนธรรม ค่านิยม และบรบิ ทของสังคมของบคุ คลในการดำรงชีวิตในสังคม ตามวิถีชวี ิตของแตล่ ะบุคคลซ่ึงมีความแตกต่างกันตาม กาลเวลาทเี่ ปลย่ี นไป 2. องคป์ ระกอบคณุ ภาพชีวิต ตามทรรศนะของนักจิตวทิ ยาไดแ้ บง่ คุณภาพชีวติ ของมนษุ ย์ออกเปน็ 4 ด้าน คือ 1. ด้านกาย ได้แก่ โครงสรา้ งทางรา่ งกาย และสุขภาพรา่ งกาย รวมถึงดา้ นบคุ ลิกภาพด้วย 2. ดา้ นจติ ได้แก่ สภาพจติ ใจและสุขภาพจติ รวมถงึ ด้านคุณธรรมและจรยิ ธรรมด้วย 3. ดา้ นสังคม ได้แก่ สถานะทางสังคม ยศ ตำแหน่ง เกียรติยศชือ่ เสยี ง การยอมรับนบั ถือ รวมถึงการมีมนษุ ย์สมั พนั ธก์ ับผูอ้ น่ื ดว้ ย

83 บทที่ 6 คณุ ภาพชวี ติ กบั การสาธารณสุข 4. ด้านเศรษฐกิจ ได้แก่ สถานะทางเศรษฐกจิ การเงินและรายได้ทมี่ นั่ คง เป็นตน้ จาก องคป์ ระกอบของชวี ิตเหลา่ นี้ ยอ่ มมีการเปลีย่ นแปลงไปตามลักษณะกฎของธรรมชาติ คือ มกี ารเกิด มีแก่ มี เจ็บ และมกี ารตาย จึงทำให้มนุษย์เกิดความตอ้ งการดา้ นต่าง ๆ ที่จะเป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพชีวิต เพอ่ื ม่งุ ความสำเรจ็ ใหแ้ ก่ตนเองสบื ต่อไป 3. นโยบายด้านสาธารณสุขกับคณุ ภาพชวี ติ 1. รัฐกำหนดให้หลักประกันแก่ประชาชนในการเข้าถึงระบบสาธารณสุข เพื่อคุ้มครองสิทธิ ของ ประชาชนในการไดร้ ับการดแู ลด้านสาธารณสขุ อยา่ งเหมาะสมทัว่ ถึงและมีประสทิ ธิภาพ 2. เพิ่มการคุ้มครองแก่เด็กและเยาวชนให้ได้รับหลักประกันในการอยู่รอด การพัฒนาอย่างรอบด้าน ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสติปัญญา โดยคํานึงถึงการมีส่วนร่วมของเด็กและเยาวชนเป็นสําคัญ ตลอดจนเด็ก เยาวชน สตรีและบุคคลในครอบครัว จะได้รับความคุ้มครองจากความรุนแรงและมีสิทธิได้รับการฟื้นฟูจากผล ของความรุนแรง และมีสิทธิได้รับการฟื้นฟูจากผลความรุนแรงดังกล่าว รวมทั้งการห้ามแทรกแซงและจํากัด สิทธิเพื่อใหส้ ถาบันครอบครวั ไดร้ ับการดูแลอยา่ งอบอุ่นและมีการคุ้มครองโดยกฎหมายอย่างครบถ้วน 3. เพิ่มสิทธิให้ผู้สูงอายุที่ไม่มีรายได้เพียงพอแก่การยังชีพ จะได้รับความช่วยเหลือทั้งสวัสดิการ สิ่ง อํานวยความสะดวกอนั เป็นสาธารณะและความชว่ ยเหลืออน่ื ๆ อย่างสมศักดิ์ศรแี ละเหมาะสมจากรฐั 4. เพิ่มให้บุคคลซึ่งพิการหรือทุพพลภาพได้รับสิทธิในสวัสดิการสิ่งอํานวยความสะดวกอันเป็น สาธารณะ และความช่วยเหลือจากรัฐอย่างแท้จริง โดยให้ครอบคลุมถึงบุคคลวิกลจริต เพราะถือเป็นบุคคลที่ อยู่ในสถานะ ยากลําบากเช่นเดียวกับผู้พิการหรือทุพพลภาพและเพื่อให้เกิดความชัดเจนในหน้าที่ของรัฐที่ จะตอ้ งให้ความ ชว่ ยเหลือแกบ่ ุคคลตามมาตรานี้อย่างเหมาะสม 5. เพิ่มสิทธิของบุคคลในการได้รับความคุ้มครองการไม่มีที่อยู่อาศัยและไม่มีรายไดเ้ พียงพอแก่การยัง ชีพ ในการไดร้ บั ความช่วยเหลือจากรฐั อยา่ งเหมาะสม 6. เพิ่มเติมหลักการด้านสังคมการสาธารณสุขการศึกษาและวัฒนธรรมขึ้นใหม่รวมถึงแก้ไขหลักการ เดิมให้มีสาระสําคัญชัดเจนยิ่งขึน้ โดยรัฐต้องสนับสนุนการอบรมเลี้ยงดูและให้การศกึ ษาระดับปฐมวยั และต้อง ให้ เอกชนและชมุ ชนมีสว่ นรว่ มในการพัฒนาสขุ ภาพและการจัดบริการสาธารณสุข โดยผูม้ หี นา้ ท่ีให้บริการท่ีได้ ปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรม ย่อมได้รับความคุ้มครองตามกฎหมายพัฒนาคุณภาพและ มาตรฐานการจัดการศึกษาในทุกระดับและทุกรูปแบบให้สอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจและ สงั คม รวมท้ังสง่ เสริมและสนบั สนุนการกระจายอาํ นาจเพื่อให้องค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ ชุมชน องค์การทาง 2ศาสนาและเอกชน จัดและมีส่วนร่วมในการจัดการศึกษาเพื่อพัฒนามาตรฐานคุณภาพการศึกษาให้เท่าเทียม และสอดคล้องกับแนวนโยบายพ้ืนฐานแหง่ รฐั ตลอดจนสง่ เสรมิ และสนับสนุนความรู้รักสามคั คขี องคนในชาติ

84 บทท่ี 6 คุณภาพชวี ิตกับการสาธารณสุข 4. นโยบายสาธารณสุขกับแผนงานสาธารณสขุ เนื่องจากนโยบายสาธารณสุขเป็นนโยบายสาธารณะอย่างหนึ่ง จัดอยู่ในประเภทนโยบายสังคมที่ รัฐบาล ผู้บริหารประเทศแต่ละสมัยได้กําหนดนโยบายนี้ขึ้น เพื่อให้ใช้เป็นแนวทางของการบริหารงาน สาธารณสขุ ของรฐั ทจ่ี ะต้องไดร้ บั การสนองตอบทั้งภาครฐั และเอกชน แม้วา่ แผนพัฒนาสาธารณสุขจะได้จัดทํา ไว้แล้วอย่างไรก็ตาม หากรัฐบาลหรือผู้บริหารประเทศที่เข้ามารับงานบริหารประเทศมีความเห็นว่างาน สาธารณสขุ สมควรได้รบั การ เนน้ หนกั ในประเดน็ ใด ก็อาจจะกําหนดขน้ึ ใหมใ่ ห้ตรงกับความต้องการของรัฐบาล ได้ ดังนั้น จึงเป็นความจําเป็น ที่จะต้องมีการจัดทําแผนงานสาธารณสุขในภาครัฐ เพื่อปฏิบัติให้เป็นไปตาม ความต้องการของรัฐบาล และรัฐบาลก็มีมาตรการการควบคุมด้านกลไกการพิจารณาจัดสรรงบประมาณเป็น มาตรการสําคัญ ดังนั้น แผนพัฒนาสาธารณสุขซึ่งเป็นแผนงานหลักระยะปานกลาง (5 ปี) จึงจําเป็นจะต้อง ไดร้ บั การ จดั ทําไว้อยา่ งรอบคอบ กว้างขวาง ครอบคลมุ ปัญหาสขุ ภาพอนามยั และปจั จัยท่เี กยี่ วขอ้ งโดยท่ัวถ้วน กวา้ งขวาง เพียงพอทีจ่ ะทําให้แผนพัฒนาสาธารณสุขซ่งึ เปน็ แผนงานหลัก มีความครอบคลุมประเด็นสําคัญของ นโยบายสาธารณสุขที่กําหนดขึ้นโดยรัฐบาลปรากฎอยู่ในแผนพัฒนาสาธารณสุข การจัดทําแผนพัฒนา สาธารณสุขจึงควร ได้รับการพิจารณาตรวจสอบว่า พรรคการเมืองทั้งหลายที่อาจมีโอกาสเป็นรัฐบาล มี นโยบายสาธารณสุขกําหนด ไว้อย่างไรบ้าง เพื่อพิจารณาประมวลรวมไว้ในแผนพัฒนาสาธารณสุขให้ครบถว้ น อย่างไรก็ตาม เนื่องจากนโยบายสาธารณสุขที่กําหนดโดยรัฐบาล ส่วนใหญ่ก็กําหนดข้ึนจากสภาพของปัญหา สุขภาพอนามยั และปัญหาสาธารณสุขของประเทศ ซึง่ สามารถเห็นไดช้ ดั เจนโดยมีขอ้ มลู ข่าวสารและเคร่ืองช้ีวัด เป็นสิ่งบ่งชี้ การมองเห็นปัญหาของรัฐบาลและนักวิชาการสาธารณสุขจึงมีลักษณะการเห็นที่ใกล้เคียงกัน หรือไม่แตกต่างจากกัน นักการเมืองผู้ทําหน้าที่บริหารประเทศมีการหารือนักวิชาการสาธารณสุขหรือ ผู้รับผิดชอบ การบริหารงานสาธารณสุขที่เป็นข้าราชการประจํา เพื่อทําให้ได้รับการยืนยันทั้งด้านปัญหาและ ขอ้ เสนอแนะ 5. สุขภาพกบั คณุ ภาพชวี ติ สุขภาพเป็นองค์ประกอบสำคัญของคุณภาพชีวิต เพราะสุขภาพเปน็ ขุมพลงั แหง่ ชีวิต เป็นขุมพลังท่ีจะ ผลกั ดนั ให้มนษุ ย์สามารถใชช้ วี ิตอย่างมีคณุ ค่า ทัง้ สว่ นตน สงั คม และประเทศ สุขภาพเปน็ รากฐานสำคัญยิ่งต่อ การดำเนินชวี ิตเพื่อให้สมดลุ ทั้งร่างกาย จิตใจ-อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ และการมีชีวติ หรอื การใช้ชีวติ ที่ มคี ณุ ค่า เปน็ หนทางของการนำไปสเู่ ป้าหมายของชวี ิตท่ีเป็นสขุ หรือคุณภาพของชีวติ นนั่ เอง สขุ ภาพ (health) ธรรมนญู แหง่ องค์การอนามัยโลก ได้บญั ญตั ิคำจำกดั ความของสุขภาพไว้เม่ือปี ค.ศ. 1947 ว่า สุขภาพหรือสุขภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางด้านร่างกาย สังคม และจิตใจ ประกอบกันไม่ใช่แต่เพียงการ ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บหรือความทุพพลภาพเทา่ น้ัน (ปณธิ าน หล่อเลศิ วิทย์ 2541 : 2 ) ซึง่ ถอดความหมายมา จาก Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (Edlin, Golanty และ Brown 2000 : 4).

85 บทท่ี 6 คุณภาพชวี ิตกบั การสาธารณสุข ปจั จบุ นั มีการยอมรับมิติทางจิตวิญญาณของสุขภาพ เพ่ิมเติมจากมิตดิ า้ นร่างกาย จิตใจ และสงั คม กัน อย่างกว้างขวางขนึ้ (WHO ออนไลน์ 2544) สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (2543 : 57) กล่าวว่า สุขภาพ คือ สุขภาวะหรือภาวะที่เป็นสุขทั้งทาง กาย ทางจิต ทางสงั คม และทางจติ วิญญาณ สุขภาวะทั้งทางกาย ทางจติ ทางสังคม และทางจติ วิญญาณ ก็คือ ความสุขและคณุ คา่ ชวี ิต ฮานและเพย์นี (Hahn & Payne 2001 : 12) ไดใ้ ห้นยิ ามใหม่ของสุขภาพวา่ สุขภาพคอื ความสามารถ ในการเข้าถึงและประยุกต์ใช้ทรัพยากรจากองค์ประกอบของสุขภาพทั้ง 6 มิติ คือ มิติด้านร่างกาย มิติด้าน อารมณ์ มิติด้านสังคม มิติด้านสติปัญญา มิติด้านจิตวิญญาณ และมิติด้านการประกอบอาชีพในการดำรงชีวิต เพือ่ การเจริญเติบโตและพฒั นาการ และสภาพความเป็นอยูเ่ ทา่ ทจี่ ะเป็นไปได้ เอดลิน โกแลนที และบราวน์ (Edlin, Golanty & Brown 2000 : 4) กล่าวว่า สุขภาพ คอื ความสุขซ่ึง เปน็ คณุ ภาพชวี ติ อยา่ งหน่ึง เชอเรฟส์ (Shirreffs 1982 อ้างถึงใน Greenbirg 1998 : 3) ให้นิยามไว้ว่า สุขภาพคือคุณภาพของ ชีวิตของปัจเจกบุคคล ที่ประกอบไปด้วยความสมบูรณ์ทั้งด้านสังคม จิตใจ และร่างกาย ซึ่งเป็นผลจากการ ปรับตวั ให้เขา้ กบั สิ่งแวดล้อม สุขภาพจึงไม่ได้มีความหมายเฉพาะการปราศจากโรคภัยไข้เจ็บเท่านั้น แต่หมายถึงสุขภาวะที่มีความ เกี่ยวเนื่องกับความสามารถในการดำรงชีวิตด้วยตนเอง การมีสัมพันธภาพกับคนอื่น ๆ และสิ่งแวดล้อมอย่าง สมดลุ องคป์ ระกอบของสขุ ภาพ จากนยิ ามของสขุ ภาพ สขุ ภาพจึงมีองค์ประกอบ 4 ประการ ดงั ต่อไปนี้ 1. สุขภาพด้านรา่ งกาย (physical health) 2. สุขภาพดา้ นจิตใจและอารมณ์ (mental-emotional health) 3. สุขภาพดา้ นสงั คม (social health) 4. สุขภาพด้านจิตวิญญาณ (85piritual health) สุขภาพดา้ นร่างกาย สขุ ภาพดา้ นร่างกายพจิ ารณาได้จากลักษณะต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ 1. ระบบอวัยวะต่าง ๆ ของรา่ งกายทำงานอยา่ งมีประสิทธผิ ล 2. มีภูมคิ มุ้ กันโรคอยู่ในระดับสูง หรือมคี วามเสี่ยงต่อการเจ็บปว่ ยน้อย 3. มนี ำ้ หนักตัวเหมาะสม 4. มสี มรรถภาพของร่างกาย ลักษณะต่าง ๆ ด้านร่างกายเหล่านี้ เป็นผลจากการมีครรลองชีวติ หรือวิถีชีวิตที่ดี ซึ่งครรลองชีวิตเปน็ ปฏิสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมกับสิ่งแวดล้อม การมีพฤติกรรมสุขภาพในครรลองชีวิตที่ดี และมีสภาพความ เป็นอยู่ที่ดีไม่มีความเสี่ยงจากอันตรายจากสิ่งแวดลอ้ มต่าง ๆ เช่น การรับประทานอาหารที่ถูกหลักโภชนาการ

86 บทท่ี 6 คณุ ภาพชวี ิตกับการสาธารณสุข และไม่มีอันตรายจากพิษภัยต่าง ๆ การออกกำลังกายอย่างเหมาะสมเป็นประจำสม่ำเสมอ จัดการกับ ความเครียดได้ ไมเ่ สพยาเสพตดิ ท่อี ยอู่ าศัยสะอาดและปราศจากสงิ่ รบกวนและความเปน็ พษิ ต่าง ๆ เปน็ ตน้ สขุ ภาพด้านจติ ใจและอารมณ์ สขุ ภาพด้านจติ ใจและอารมณ์พจิ ารณาไดจ้ ากลกั ษณะตา่ ง ๆ ดงั ต่อไปนี้ 1. จดั การกบั ความเครียดได้ 2. มคี วามรู้สึกท่ีดตี อ่ ผู้อื่น 3. ยอมรับความเปน็ จรงิ 4. มีวินัยในตนเองและควบคมุ ใหค้ งอย่ไู ด้ 5. รกั ษาอารมณ์ได้ 6. มคี วามรับผดิ ชอบเหมาะสมกบั อายุและบทบาททางสงั คม 7. ยอมรับขนบธรรมเนียม ประเพณี และกฎเกณฑ์ของสังคม สุขภาพด้านจิตใจและอารมณ์เป็นเรื่องของความคิดและความรู้สึก ทั้งความคิดและความรู้สึกต่อ ครอบครัว เพื่อน สังคม เป้าหมายในชีวิต ถา้ เปน็ ความรู้สึกในทางบวกก็จะทำให้ดำเนินชวี ติ อย่างมีความสุข ใน ปัจจุบันจึงมีแนวคิดในการพัฒนาความฉลาดทางอารมณ์ (E.Q.) ตั้งแต่วัยเด็ก เพราะเชื่อว่าการที่จะประสบ ความสำเร็จในชีวติ จะต้องมีท้งั ความฉลาดทางสติปัญญา (I.Q.) และความฉลาดทางอารมณ์ควบคู่กนั และความ ฉลาดทางอารมณ์ดูเหมอื นจะมีน้ำหนักความสำคญั มากกวา่ ความฉลาดทางสติปัญญา สุขภาพด้านสงั คม สุขภาพด้านสังคม เป็นมิติที่เกี่ยวข้องกบั การมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น ซึ่งพิจารณาจาก ลักษณะต่าง ๆ ดังตอ่ ไปนี้ 1. มเี พอ่ื นสนทิ 2. มีกจิ กรรมรว่ มกับเพ่อื น ญาติ และคนอืน่ ๆ 3. มีความรับผดิ ชอบตอ่ ผ้อู ืน่ 4. มีเพอื่ นใหม่ ๆ 5. มีเพื่อนทกุ วยั สุขภาพด้านสังคม เป็นความสามารถด้านความสัมพันธ์กับผู้อื่นโดยใช้ทักษะทางสังคมในการมี ปฏิสัมพันธ์ แม้ว่าจะมีความแตกต่างกันในเรือ่ งเพศ วัย สถานะ ความเชื่อ และอื่น ๆ ก็ตาม ผู้ที่มอี งค์ประกอบ ของสุขภาพด้านสงั คมจึงเป็นผู้ท่ีมคี วามพึงพอใจที่จะมสี มั พันธภาพกบั คนอ่ืน ๆ มีการติดต่อสัมพันธ์กับสมาชิก คนอนื่ ๆ ของครอบครวั ญาติ เพอื่ นฝูง และคนอ่นื ๆ อยู่เสมอ ๆ สุขภาพด้านจิตวิญญาณ เป็นมิติที่เพิ่มเติมขึ้นหลังจากการประชุมนานาชาติเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ ขององค์การอนามยั โลก และไดร้ บั การยอมรับกันอยา่ งกวา้ งขวาง โสภณ สุภาพงษ์ (ส่วนพัฒนาบุคลากร สถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข 2542 : 49) กล่าวว่า จิตวิญญาณเป็นเรื่องของวิถีคิดที่พาไปสู่พฤติกรรม จุดเริ่มต้นของจิตวิญญาณของแต่ละคนมาจาก กรรมเก่าและกรรมใหม่ กรรมเก่าคอื ดเี อ็นเอ (DNA) สว่ นกรรมใหม่คอื สภาพแวดล้อมทมี่ ากระทบ

87 บทที่ 6 คุณภาพชวี ติ กับการสาธารณสุข จะเห็นได้ว่าองค์ประกอบของคุณภาพชีวิตและองค์ประกอบของสุขภาพมีส่วนที่เหมือนกันอยู่ 3 ประการคือ ทางกาย จิตและสังคม ดังนั้นการท่ีคนเรามีสุขภาพที่ดี คือ “การมีสภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางด้าน รา่ งกาย จติ ใจ และสงั คม ไม่ใชแ่ ตเ่ พยี งการปราศจากโรค” ยอ่ มเป็นแนวทางในการพฒั นาคุณภาพชีวิตที่ดีตาม ไปด้วย 6. ปัจจัยทส่ี ่งผลตอ่ คุณภาพชีวิต 1. เพศ เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิต เนื่องจาก เพศเป็นตัวกำหนดบทบาทและ บุคลิกภาพของบุคคลในสังคม เป็นตัวบ่งบอกถึงค่านิยม คุณภาพ พลังอำนาจและความสามารถของมนุษย์ใน สงั คม เชน่ สงั คมไทยในสมัยก่อน มักยกย่องให้เกียรตกิ บั เพศชายให้เป็นหวั หนา้ ครอบครัว และมบี ทบาทหลักใน การหาเลี้ยงครอบครัว ในขณะที่เพศหญิงถูกกำหนดบทบาทให้เป็นแม่บ้าน ดูแลเกี่ยวกับการประกอบอาหาร เลย้ี งดูบุตรและงานอนื่ ๆ ภายในครอบครัว ดังนน้ั การตดั สนิ ใจจงึ ขึน้ อยู่กบั เพศชาย ซึ่งเป็นหัวหน้าครอบครัว นอกจากนี้ลักษณะทางร่างกายและลักษณะงานอาชีพของเพศชายบ่งบอกถึงความสามารถทางด้านร่างกาย มากกว่าเพศหญิง ทำให้เพศหญิงรู้สึกว่าตนเองเป็นเพศที่อ่อนแอกว่า มีระดับการพึ่งพาผู้อื่นและมีข้อจำกัดใน การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันมากกว่าเพศชาย ในขณะเดียวกันเพศชายเกิดความรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่า จึงเกิด ความพึงพอใจทำให้เกิดความสุขในตนเอง ส่งผลถึงคุณภาพชีวิตทางบวก และพบว่าเพศชายมีคุณภาพชีวิตท่ี ดีกวา่ เพศหญงิ 2. อายุ เป็นอีกปัจจยั หน่ึงท่มี ีความสัมพันธก์ ับคณุ ภาพชีวติ เน่ืองจาก อายุ เป็นเคร่ืองบ่งช้ีถึงวัยของแต่ ละบุคคล ยกตัวอย่าง เช่น ผู้ที่มีอายุมากความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆจะลดลงเนื่องจากมีการ เปลย่ี นแปลงในทางท่ีเสือ่ มลง ตลอดจนความสามารถในการปฏิบตั ิกิจวตั รประจำวนั ลดลง 3. สถานภาพสมรส เปน็ ปจั จยั ทีส่ ง่ ผลต่อคุณภาพชวี ิต เน่ืองจากคูส่ มรสเป็นปัจจยั เสริมทางสังคมอย่าง หนึ่ง เป็นลักษณะที่บ่งบอกถึงการสนับสนุนทางสังคมของบุคคล คู่สมรสนับว่าเป็นบุคคลที่มีความสัมพันธ์ ใกลช้ ิดกับตัวบคุ คลมากท่ีสุด นอกเสียจากวา่ คนใดคนหนงึ่ จะเสียชีวติ ไปเสยี ก่อน หรอื กรณีอืน่ ๆ เชน่ หย่าหรือ แยกกนั อยู่ คู่สมรสนอกจากจะชว่ ยแบ่งเบาภาระต่าง ๆ แล้ว ยงั เป็นผใู้ หค้ วามรกั ความอบอุ่น ความเขา้ ใจ เห็น อกเห็นใจ รู้สึกไม่เหงาหรือโดดเดี่ยว เมื่อมีปัญหา รู้สึกมีคนคอยให้คำปรึกษา ให้ความช่วยเหลือ ทำให้ผู้ตัว บุคคลรู้สึกมีความเชื่อมั่นในตนเอง และมีคุณค่า รับรู้ถึงการมีชีวิตที่ดีกว่าบุคคลที่มีสถานภาพสมรสโสดและ หมา้ ย 4. ระดับการศึกษา เป็นปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ต่อคุณภาพชีวิตของบุคคล เนื่องจากการศึกษาเป็น ปัจจัยทท่ี ำให้มนุษย์มีการพัฒนาความรู้ สติปัญญา และพฒั นาทักษะชีวติ ในทางท่ีดี นอกจากนี้การศึกษายังทำ ให้บุคคลมีโอกาสทีจ่ ะรบั รู้ข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ ท่ีทำให้ตนเองมีสุขภาพดีขึน้ และสามารถท่ีจะปฏิบัติตนในการ ดูแลสุขภาพได้ตามที่ได้รับรู้มา เนื่องจากผู้ที่มีการศึกษา จะมีทักษะในการค้นคว้าแสวงหาข้อมูล และรู้จักใช้ แหลง่ ขอ้ มูลทีเ่ อ้ือต่อการดแู ลสขุ ภาพไดด้ ี

88 บทท่ี 6 คุณภาพชวี ติ กบั การสาธารณสุข 5. รายได้ เป็นปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อคุณภาพชีวิต เนื่องจากรายได้เป็นปัจจัยที่มีความสำคัญต่อการ ดำรงชีวิต เป็นตัวบ่งบอกถึงสภาพทางเศรษฐกิจและสังคม ซ่ึงสามารถใช้แลกความอำนวยสะดวกใน ชีวติ ประจำวันได้ 6. ลักษณะครอบครวั และบทบาทในครอบครัว ครอบครวั เปน็ สถาบนั ท่ีมีความหมายสำหรับบุคคลใน ครอบครัว เพราะครอบครัวเป็นแหล่งให้การสนับสนุนซึ่งกันและกันของคนในครอบครัว เช่น การให้กำลังใจ ความรักความเอาใจใส่ การให้ความเคารพนับถือและให้เกียรติกัน การให้ข้อมูลแลกเปลี่ยนข่าวสารต่างๆ รวมถึงให้การสนับสนนุ ดา้ นความคิดและการตัดสินใจ นอกจากนี้ ลักษณะครอบครัวยังเป็นปัจจัยพื้นฐานที่จะ ชว่ ยส่งเสรมิ ให้บคุ คลมีการดูแลสขุ ภาพของตนเอง เพื่อนำไปสกู่ ารมคี ุณภาพชวี ติ ที่ดี 7. ดัชนีชี้วดั ทางสุขภาพ (Health Indices) ตวั ชีว้ ดั หรอื “เครอื่ งชว้ี ัด” หรอื “ดชั นชี ้วี ัด” ภาษาองั กฤษ เรยี กว่า “indicator” คอื ตวั แปรหรือกลุ่ม ของตัวแปรต่างๆที่จะวัดสภาวะอย่างหนึ่งออกมาเป็นปริมาณ และเปรียบเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานอย่างใด อย่างหนึ่งเพื่อให้ทราบถึง ระดับ ขนาด หรือความรุนแรงของปัญหา หรือสภาพที่ต้องการวัด ในกลุ่มประเทศ ความร่วมมือทางเศรษฐกิจ หรือ “The organization for Economic Co-operation and Development OECD\" ได้ให้ความหมายของตัวชี้วัดว่าเป็นตัวแปร\"หรือ\"ค่าที่ได้จากตัวแปร” ซึ่งสามารถ หรือให้ข่าวสาร เกี่ยวกบั สงิ่ ทีต่ อ้ งการวัด หรอื พรรณนาสภาพหรอื ปรากฏการณเ์ ก่ียวกบั สิ่งทีต่ ้องการวดั ตวั ชวี้ ดั จึงเปรียบเสมือนเครื่องมือและมีบทบาทหน้าท่ีท่ีสาํ คัญในการเปล่ียนข้อมูลหรือข้อเท็จจริงตาม สภาพทีเ่ ป็นอยใู่ หเ้ ปน็ ขา่ วสารทมี่ คี วามหมายสาํ หรับผ้บู รหิ ารและต่อสาธารณชน โดยทั่วไปมักมีความสับสนกันระหว่างตัวชี้วัด (Indicator) กับ เกณฑ์ชี้วัด (criteria) สํานักนโยบาย และแผนกระทรวงสาธารณสขุ (2544) ไดใ้ หค้ วามหมายไว้ดงั นี้ • เกณฑ์ (Criteria) หมายถงึ ระดับทถี่ อื ว่าเป็นความสําเร็จของการดําเนนิ งาน เป็นสิ่งท่ีกําหนด ขึ้นมาเพื่อใช้ในการตัดสินคุณภาพของสิ่งหนึ่งสิ่งใดที่มีลักษณะเป็นที่ยอมรับว่า มีความเป็น มาตรฐาน หรือเหมาะสมตามสภาพหรือคณุ ลักษณะของส่ิงเหลา่ นน้ั • มาตรฐาน (Standard) หมายถึงระดับการดําเนินงานที่ใช้วัดความสําเร็จอันเป็นที่ยอมรับ โดยท่ัวไป มาตรฐานแบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ คอื 1.Absolute standard มาตรฐานสมบรู ณ์ เปน็ มาตรฐานที่ได้จากทฤษฎีการวิจัย หลักการ 2.Relative standard มาตรฐานสัมพัทธ์ เป็น มาตรฐานทีไ่ ดจ้ าก การเปรียบเทียบกบั ผลงานกลมุ่ ต่างๆ เกณฑ์ที่ดีจะต้องมีมาตรฐานเป็นที่ยอมรับ ในขณะที่ตัวชี้วัดคือสิ่งที่สะท้อนถึงสิ่งที่ต้องการวัด ดังนั้น เกณฑ์ช้ีวัดจะบ่งบอกถึงระดับการบรรลุของสิ่งที่ต้องการจะวัด ซึ่งทั้งสามสิ่งนั้นจะต้อง ประกอบกันจึงจะทําให้ การวัดสิ่งต่างๆเกิดความหมายและนําไปใช้ประโยชน์ในการตัดสินใจได้

89 บทท่ี 6 คุณภาพชวี ิตกบั การสาธารณสุข อย่างแทจ้ รงิ ตัวอยา่ งเชน่ เด็กอายตุ ่ำ กว่า 3 ปี ได้รบั วัคซนี ป้องกนั โรคโปลโิ อครบ 3 คร้ัง มากกวา่ รอ้ ยละ 90 • ตวั ชี้วดั คอื จํานวนเดก็ อายุต่ำกว่า 3 ปี ไดร้ ับวัคซนี ป้องกนั โรคโปลโิ อครบ 3 ครัง้ ตัวชีว้ ัดสุขภาพแห่งชาติ “ตัวชว้ี ดั สขุ ภาพต้องนำไปส่กู ารเปลย่ี นแปลงทางสังคม เศรษฐกิจ การเมือง ในระดบั โครงสร้าง ใน ระดบั พฤติกรรมเฉพาะคน ชมุ ชน และประเทศ” “ ตัวชี้วัดสุขภาพแห่งชาติ” ของประเทศไทย ถูกพัฒนาขึ้นด้วยกระบวนการมีส่วนร่วมและการ แลกเปลี่ยน เรยี นร้รู ว่ มกัน ระหวา่ งหนว่ ยงานภาครัฐ ภาคประชาสังคม เครอื ข่ายสมชั ชาสุขภาพ องค์กรภาคีท่ี เกี่ยวข้อง และผ่านกระบวนการกลั่นกรองโดยผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชาชีพ ต่างๆ ซึ่งได้สรุปกรอบตัวชี้วัดใน 3 องค์ประกอบด้วยกัน ได้แก่ หนึ่ง สถานะสุขภาพ สอง ปัจจัยบ่งชี้สุขภาพ และ สาม ระบบบริการสุขภาพ องคป์ ระกอบแรก สถานะสุขภาพ สขุ ภาพกาย คนไทยมพี ัฒนาการที่ดีข้นึ อย่างต่อเน่ือง ทงั้ อายุคาดเฉลี่ย ท่ียืน ยาวขึ้น เป็น 69.5 ปี และ 76.3 ปี สําหรับชายและ หญิง ตามลําดับ และอัตราตายวัยแรงงานที่มีแนวโน้มลด ต่ำลง จากการศึกษาใน พ.ศ. 2552 พบว่า การสูญเสีย ปีสุขภาวะในผู้ชาย มีสาเหตุอันดับแรกมาจากการติด สุรา และในผู้หญิงจากโรคเบาหวาน แทนที่เอชไอวี/เอดส์ ซึ่งเป็นสาเหตุการสูญเสียปีสุขภาวะในอันดับต้น ๆ เมื่อ พ.ศ. 2547 มะเร็งและเนื้องอก และอุบัติเหตุ ยังคงเป็น สาเหตุการตายที่มีอัตราสูงที่สุดของคนไทย การ เจ็บปว่ ย ด้วยโรคไมต่ ิดตอ่ ท่ีมีอัตราเพิ่มขึ้นอยา่ งรวดเร็วและต่อเน่ือง โดยเฉพาะโรคความดนั โลหิตสูง โรคหัวใจ และโรค เบาหวาน นบั เป็นประเดน็ เรง่ ด่วนที่ทกุ ฝา่ ยทีเ่ กยี่ วข้อง ต้องเร่งปอ้ งกนั และดแู ล จากการประเมินสุขภาพจิตใน พ.ศ. 2551 และ 2552 พบสถานการณ์ที่ดขี ึ้นเชน่ กนั คนไทยส่วนใหญ่ มสี ขุ ภาพจิตอย่ใู นเกณฑม์ าตรฐาน มีคา่ คะแนนเฉลี่ยช้วี ดั ระดับของสุขภาพจติ และความสขุ ของการดํารงชีวิตท่ี เพมิ่ สงู ข้นึ สดั สว่ นของคนไทยที่เส่ียงต่อการมีปัญหา สุขภาพจติ ลดน้อยลงซึ่งสอดคล้องกบั ตวั เลขอัตราการ ฆ่า ตัวตายสําเร็จที่ลดลงอยา่ งต่อเน่ืองในช่วง 10 ปีที่ ผ่านมา จากอัตรา 8.6 ต่อประชากรแสนคน ใน พ.ศ. 2542 เปน็ 5.7 ตอ่ ประชากรแสนคน ใน พ.ศ. 2552 เก่ียวกบั “คณุ ภาพของจติ ใจ” ซึ่งเป็นตวั ชีว้ ดั สุขภาวะทางปญั ญา ใน มิติหนึ่ง โดยแสดงออกในลักษณะของพฤติกรรมการขอโทษ เมื่อกระทําผิด การให้อภัยแก่ผู้อื่นความรู้สึก เห็นอกเห็นใจ และให้ความช่วยเหลือแก่ผูเ้ ดือดร้อน ก็พบว่า เป็นไป ในทางที่ดีขึ้น แม้จะมีข้อบ่งชี้บางอย่างถึง ความเคร่งครัด และการปฏิบตั ิตามคาํ สอนทางศาสนาของคนไทยท่ีมี แนวโนม้ ลดลง

90 บทท่ี 6 คุณภาพชวี ติ กบั การสาธารณสขุ บรรณานุกรม ดำรง บญุ ยนื . มิตทิ างสาธารณสุข. กรุงเทพมหานคร : สำนักพิมพ์มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร์, 2534. เพญ็ ศรี เปลยี่ นขำ. การสาธารณสุขมลู ฐาน. ราชบุรี : ธรรมรกั ษ์การพิมพ์, 2542 พรทพิ ย์ เกยุรานนท์ และคณะ. อนามยั ครอบครวั ในงานสาธารณสขุ . พิมพค์ รง้ั ท่ี 6. อยุธยา : สำนักพมิ พ์ มหาวทิ ยาลัยสุโขทยั ธรรมาธิราช, 2553 มยรุ ี อนมุ านราชธน. นโยบายสาธารณะ. พิมพ์คร้งั ที่ 3. กรุงเทพมหานคร: เอ็กซเปอร์เน็ท, 2552 ตวั ชี้วัดสุขภาพ (Health Indicators). สืบค้น 24 ธนั วาคม 2562, จาก https://www.hiso.or.th › hiso สขุ ภาพกับคณุ ภาพชวี ติ . สืบค้น 24 ธันวาคม 2562, จาก https://fanbiology.files.wordpress.com › 2012/05

บทที่ 7 สาธารณสุขมลู ฐาน 1. ความหมายของสาธารณสุขมลู ฐาน ได้มีผูใ้ หค้ วามหมายของคำว่า การสาธารณสขุ มลู ฐาน ไว้ ดงั น้ี การสาธารณสุขมูลฐาน หมายถึง กลวิธีทางสารธารณสุขที่พัฒนาขึ้นเพื่อส่งเสริมสนับสนุนการบริการ สาธารณสุขของรัฐที่มีอยเู่ ดิม โดยให้ความสำคัญการดำเนินงานระดับตำบลและหมู่บ้านดว้ ยการผสมผสานการ ให้บริการทั้งทางด้านการรกั ษาพยาบาล การส่งเสรมิ สุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสภาพทีด่ ำเนินการ ดว้ ยประชาชนเอง ซึง่ ประชาชนจะต้องมสี ่วนร่วมในการวางแผนดำเนินงานประเมินผลและได้รบั การสนับสนุน จากภาครัฐในด้านวิชาการข้อมูลข่าวสารในการฝึกอบรมรวมทั้งระบบส่งต่อผู้ป่วย ด้วยการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ ในท้องถิ่นเป็นหลัก การพัฒนาสาธารณสุขต้องผสมผสานไปกับการพัฒนาด้านการศึกษา การเกษตรและ สหกรณ์และการพัฒนาชุมชนเพื่อให้ประชาชนสามารถแก้ไขปัญหาได้ด้วยตนเองและพึ่งตนเองได้ (สำนักงาน คณะกรรมการสาธารณสขุ มลู ฐาน 2528 : 1) การสาธารณสุขมูลฐาน หมายถึง การดูแลสุขภาพที่จำเป็นจัดให้อย่างทั่วถึงสำหรับทุกคนและทุก ครอบครัวโดยการยอบรับและการมีส่วนร่วมอย่างเต็มที่ของทุกคนด้วยค่าใช้จ่ายไม่เกินกำลังของชุมชนและ ประเทศจะรับได้ นอกจากนั้นการสาธารณสุขมูลฐานยังต้องก่อให้เกิดการผสมผสานระหว่างการบริการการ สาธารณสุขของประเทศกับการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมที่เป็นธรรม โดยมีระบบบริการสาธารณสุขเป็น แกนกลาง (ไพจิตร ปวะบตุ ร 2537 :1) การสาธารณสุข หมายถึง ยุทธศาสตร์ที่นำไปสู่สุขภาพดีถ้วนหน้า ซึ่งประกอบด้วยหลักการ 4 ประการ คือ (คณะอนุกรรมการจัดทำแผนพัฒนาสาธารณสุข 2530 : 1) 1.จะต้องให้บริการที่จำเป็นนั้นครอบคลุมและสามารถเข้าถึงได้เมื่อต้องการ ซึ่งหมายรวมถึงว่า เจ้าหน้าที่จะต้องพอเพียงที่จะดูแลประชาชนได้ทุกสถานที่และในทางกลับกันเมื่อประชาชนมีความต้องการ หรือจำเปน็ ก็สามารถเข้าถึงบริการ ไม่ว่าจะเปน็ บรกิ ารทีจ่ ัดใหโ้ ดยตรงหรือด้วยการสง่ ตอ่ กต็ าม 2.ต้องมีความร่วมมือของประชาชนและชุมชนซึ่งระดับความร่วมมือนั้นจะเป็นตั้งแต่ระดับการร่วมให้ ขา่ วสาร รว่ มทำรว่ มคดิ รว่ มวางแผนและดำเนนิ การจนถงึ ระดับทพี่ ง่ึ ตนเองได้ 3.ต้องผสมผสานเข้ากับการพัฒนาทั้งด้านเศรษฐกิจและสังคม ซึ่งแสดงออกด้วยการร่วมมือกัน ระหวา่ งหน่วยงานตา่ งสาขาตลอดจนเป็นเครอื ข่ายซงึ่ กนั และกัน 4.การใช้วิทยาการและทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่าซึ่งหมายถึง การใช้วิทยาการที่ เหมาะสม สรุป สาธารณสุขมลู ฐาน หมายถึง กลวิธีทางสาธารณสุขท่ีพฒั นาขนึ้ เพื่อส่งเสริมสนับสนุนการบริการ สารณสุขของภาครัฐที่มีอยู่เดิมโดยประชาชนมี่ส่วนร่วมในการดำเนินงานจนถึงระดับที่สามารถดูแลเองได้ รวมท้ังเข้าถึงบริการสาธารณสุขท่จี ำเป็นเม่ือต้องการ มีการพฒั นาด้านสุขภาพไปพร้อม ๆ กับการพัฒนาสังคม

92 บทที่ 7 สาธารณสุขมลู ฐาน ดา้ นอ่ืนและใชว้ ิทยาการทเี่ หมาะสมอยา่ งมีประสิทธภิ าพรัฐบาลจะมีผสู้ นับสนุนในสว่ นทีเ่ กนิ กำลังความสามารถ ของชมุ ชนเพ่อื นำไปสสู่ ุขภาพทีด่ ถี ้วนหนา้ 2. ความสำคัญของการสาธารณสุขมูลฐาน การสาธารณสุขมูลฐานมีความสำคัญกับประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศที่มีฐานนะยากจนและการ บริการสาธารณสุขของรัฐยังไม่ทั่วถึงรัฐมองเห็นความสำคัญที่จะต้องพัฒนาชนบท เพื่อปรับปรุงฐานะความ เป็นอยู่ของประชาชนใหด้ ีขนึ้ การสาธารณสขุ มลู ฐานจึงมีความสำคัญดังน้ี คือ (กนั ยา กาญจนบุรานนท์) 2539 : 967) 1.การสาธารณสุขมูลฐานเป็นจุดเริ่มต้นของการพัฒนาชุมชนเพื่อให้ชุมชนสามารถแก้ไขปัญหาและ ช่วยเหลือตนเองได้ โดยอาศัยการพัฒนาสาธารณสุขผสมผสานไปกับการพัฒนาด้านอื่น ๆ เช่น การศึกษา การเกษตรและการพัฒนาชมุ ชน 2. การสาธารณสุขมูลฐานเป็นศูนย์กลางของการผสมผสานการบริการสาธารณสุขต่าง ๆ เช่น การ อนามัยแม่และเด็ก การโภชนาการ เพื่อให้ประชาชนสามารถชว่ ยตัวเองได้ในเรือ่ งทีเ่ ก่ียวกบั สุขภาพของบคุ คล ครอบครัว ชุมชนและเกี่ยวข้องกับชีวิตประจำวัน นอกจากนั้นยังเป็นจุดศูนย์กลางผสมผสานระหว่าง สาธารณสขุ และการพัฒนาชนบทเพอื่ พฒั นาด้านเศรษฐกจิ และสังคม 3.การสาธารณสุขมูลฐานเป็นการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ของประเทศให้มีคุณภาพนอกจากด้าน สุขภาพแล้วยังพัฒนาการศึกษาและอาชีพของประชาชนทำให้มีผลต่อการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของ ประเทศ 4.การสาธารณสุขมูลฐานเป็นการพัฒนาประชาชนให้เกิดความรู้ ความสามารถที่จะช่วยเหลือหรือ ดำเนินกิจการที่เกี่ยวข้องกับการสาธารณสุขอย่างง่ายๆได้ด้วยตัวของเขาเองโดยอาศัยวิทยาการที่เหมาะสม และสามารถใหป้ ระชาชนทกุ คนมีส่วนร่วมใหบ้ รกิ าร 5.การสาธารณสุขมูลฐานเป็นวิธีการที่เหมาะสมที่สุดวิธีหนึ่งที่จะช่วยให้บริการสาธารณสุขแบบ ผสมผสานได้ครอบคลุมประชากรที่อยู่ในชนบทห่างไกล ทั้งนี้เพื่อเป็นการยกระดับสุขภาพของประชาชนและ ลดปญั หาสาธารณสุข 3. ววิ ัฒนาการของการสาธารณสุขมูลฐานในประเทศไทย งานสาธารณสุขมูลฐานหรืองานสาธารณสุขในรูปแบบที่ประชาชนได้มีส่วนร่วมด้วยแต่พบว่าอยู่คู่กับ สังคมและประชาชนชาวไทยมาเป็นเวลานานแล้วชื่อของนั้นมิใช่เรื่องใหม่ยาสมุนไพร ยาแผนโบราณ หมอยา หมอพื้นบ้านกับการเจ็บป่วยหรือชื่อของหมอตำแยซึ่งในภาคเหนือเรียกว่าแม่จ้าง กับการช่วยเหลือการดูแล มารดาและทารกแสดงให้เห็นถึงความพยายามของประชาชนที่จะชว่ ยเหลอื ดแู ลกันเองดว้ ยเหตุผลความจำเป็น ในเรื่องการขาดแคลนบุคลากรผู้ให้บริการและเทคโนโลยีที่ใช้ดำเนินงานจัดบริการสาธารณสุขประกอบกับ ประชาชนส่วนใหญ่อยู่ในพื้นที่ห่างไกลและทุรกันดารไม่สามารถสิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นปรากฏการณ์ที่ในด้าน สุขภาพอนามัยที่จะเดินทางมารับบริการได้อย่างทั่วถึงรวดเร็วทันตามความต้องการกระทรวงสาธารณสุขได้

93 บทที่ 7 สาธารณสุขมลู ฐาน พยายามศึกษาทดลองรูปแบบต่าง ๆ เพื่อให้สามารถขยายบริการและดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนได้ ครอบคลุมมากท่ีสุด โดยมีววิ ฒั นาการมาอยา่ งต่อเน่ืองดงั นีค้ ือ พ.ศ.2500 กระทรวงสาธารณสุขไดจ้ ดั อบรมความรู้แกห่ มอตำแยเพ่ือพัฒนาความรูค้ วามสามารถท่จี ะ ให้บริการแก่เพื่อนบ้านและครอบครัวอย่างถูกต้องมีคุณภาพและปลอดภัยหมอตำแยจึงได้มีชื่ออีกชื่อหนึ่งที่ เรยี กวา่ ผดุงครรภโ์ บราณ พ.ศ.2503 กองสุขาภิบาล กรมอนามัย ได้ดำเนินการโครงการพัฒนาอนามัยท้องถิ่นมุ่งควบคุมและ ป้องกันโรคต่าง ๆ อันเกิดจากการสุขาภบิ าลไม่ดีด้วยการปรับปรุงการสุขาภิบาลในหมู่บ้านใหป้ ระชาชนมีสว่ น ร่วมในการจัดการโดยตั้งเป็นคณะกรรมการหมู่บ้าน เรียกว่ากรรมการพัฒนาสาธารณสุขประจำห มู่บ้านมี ผู้ใหญ่บ้านเป็นประธานได้มีการจัดตั้งและมอบอนุโมทนาบัตรให้ซึ่งลงนามโดยนายแพทย์อนามัยจังหวัดและ กองสุขาภิบาลในขณะนน้ั พ.ศ.2505 นายแพทย์สมบูรณ์ วัชโรทัย การใช้บริการสาธารณสุขของประชาชนที่สถานบริการ สาธารณสขุ ทุกระดบั โดยอาศัยการสงั เกตการปฏิบตั ิงานและระเบยี นรายงานของสำนักงานผดงุ ครรภ์ (ปจั จบุ ัน คอื สถานอี นามัย) สถานีอนามัยช้ัน 2 และช้ัน 1 (ปัจจบุ นั คือโรงพยาบาลชมุ ชน)ได้รว่ มกับองค์การอนามัยโลก ทำการศึกษาผลการศกึ ษาพบว่าการใชบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ของรัฐมีอัตราการใช้บริการต่ำมากเฉลีย่ ไม่ถึงร้อยละ 10 โดยเฉพาะการใชบ้ ริการทางดา้ นการสง่ เสรมิ สุขภาพและการป้องกนั โรค พ.ศ.2507 ที่จังหวัดเชียงใหม่ นายแพทย์อมร นนทสุต ได้ทำโครงการร่วมระหว่างกระทรวง สาธารณสุขกับมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ทำการพัฒนาฝึกอบรมนักศึกษาแพทย์ให้เห็นความสำคัญของการ สาธารณสุขในชุมชนโดยเน้นเรื่องเวชศาสตร์ชุมชนเพื่อให้นักศึกษาแพทย์ที่จบแล้วออกไปสู่ตามสถานีอนามัย และโรงพยาบาลตา่ ง ๆในชนบทมากขึ้นเพอ่ื แกป้ ัญหาการขาดแคลนแพทย์จึงปรากฏว่าการใช้บริกาสาธารณสุข ดีขน้ึ เพียงเล็กน้อย พ.ศ.2509 โครงการพิษณุโลกจากองค์การอนามัยโลกโดยเพิ่มขีดความสามารถบทบาทหน้าท่ี ดำเนินการโครงการทดลอง ซึ่งได้รับการสนับสนุนและความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่ระดับตำบลและน ำเอา ประชาชนมาฝึกหัดทีส่ ถานีอนามัย แล้วคัดเลือกไปเรยี นพนกั งานอนามัยและผดุงครรภเ์ พื่อให้กลบั ไปฏบิ ตั ิงาน ในท้องถิ่นเดิม ผลการศึกษาพบว่าการครอบคลุมบริการสาธารณสุขยังไม่เพิ่มขึ้นแต่ได้รูปแบบของการขยาย สถานบรกิ ารสาธารณสุขของรัฐทจ่ี ะกระจายไปยงั ตำบลตา่ ง ๆ พ.ศ.2505 - 2519 ฝ่ายสุขศึกษากองมาลาเรียและศูนย์มาลาเรียเขตได้ดำเนินโครงการอาสาสมัคร มาลาเรียในจังหวัดที่ตั้งศนู ย์มาลาเรียเขตทกุ เขตและจังหวัดใกล้เคียงโดยคัดเลือกประชาชนผู้ที่มีน้ำใจเสียสละ ซึ่งรับทำงานกำจัดไข้มาลาเรียและไม่หวังผลตอบแทนในการอบรมมีการมอบอุปกรณ์และเวชภัณฑ์เพื่อการ ปฏบิ ัติงาน ผลการศกึ ษาพบวา่ สามารถกำจดั โรคมาลาเรยี ได้ผลไมเ่ ป็นปัญหาของชมุ ชน พ.ศ.2507 - 2512 นายแพทย์ปรีชา ดีสวัสดิ์และคณะได้ทำการศึกษาโครงการสารภีเพื่อทดลองหา วิธีการทีจ่ ะทำให้นกั ศกึ ษาแพทย์เข้าใจและเรยี นรู้ถงึ ปัญหาของชาวชนบทมากขึ้นและศึกษาถึงวิวัฒนาการของ กระทรวงสาธารณสุขที่ผ่านมาโดยประยุกต์โครงการพิษณุโลกโดยการจัดให้มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำ หมู่บ้าน (อสม.) ที่คัดเลือกจากการประชุมชาวบ้านหมู่บ้านละ1คน และให้มีผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) โดย

94 บทท่ี 7 สาธารณสขุ มูลฐาน การคดั เลือกแบบสงั คมมิติ 10 หลงั คาเรอื นต่อผสู้ ่ือข่าวสาธารณสุข 1 คน ผลการศึกษาพบวา่ เพิ่มมากขึ้น ส่วน ข้อสรปุ สำคัญที่ไดจ้ ากการทดลองนี้ คือการมสี ว่ นรว่ มของประชาชนเป็นหวั ใจ การใชบ้ ริการของประชาชนของ งานสาธารณสุขในชนบท จากการดำเนนิ งานตามแนวความคดิ ใหม่ท่นี ำประชาชนเข้ามามีสว่ นรว่ ม ในการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุข ในชมุ ชนของโครงการสารภีดงั กล่าวได้มีการประเมนิ ผลหลงั จากน้นั 1 ปี พบว่าอตั ราการใช้บรกิ ารเพิ่มข้ึนอย่าง เห็นได้ชัด ได้มีการขยายพ้ืนที่ทดลองจนครบทุกตำบลของอำเภอสารภี จังหวัดเชียงใหม่ ซึ่งทางกระทรวง สาธารณสุขได้อาศัยรูปแบบเดยี วกนั น้ี ไปดำเนินการในจังหวัดอื่นๆ ของประเทศ เช่น จงั หวดั นครราชสมี า พ.ศ.2512 - 2514 โดยการริเริ่มของนายแพทย์อนามัยจังหวัด ได้ทดลองโครงการผู้สื่อข่าวและ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านที่อำเภอโนนไทยโดยมีวัตถุประสงค์ที่จะอาศัยชุมพลังประชาชนใน หมู่บ้านช่วยปรับปรุงงานบริการสาธารณสุขให้ดีขึ้นมีการดำเนินงานโครงการลำปาง ซึ่งเป็นโครงการร่วมมือ ระหว่างกระทรวงสาธารณสุข และ USAID พ.ศ.2517 – 2510 ได้มีการทดลองดำเนินงาน ผู้สื่อข่าวสาธารณสุขและอาสาสมัครเพื่อช่วยให้การ เพิ่มประสิทธิภาพของบริการสาธารณสุขประจำหมู่บ้านและอบรมหมอตำแยสาธารณสุข โครงการลำปาง ดำเนินการทดลองครัง้ แรกที่อำเภอห้างฉตั ร ดำเนินการไปทงั้ จังหวัด พ.ศ.2520 - 2523 มกี ารดำเนนิ งานโครงการสะเมิงขึ้น ณ อำเภอสะเมิงเชียงใหม่ โดยกรมอนามัยด้วย ความช่วยเหลอื ขององค์การสงเคราะห์เดก็ แหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) มคี วามมงุ่ หมายทีจ่ ะทดลองแก้ปัญหา ด้อยประสิทธิภาพของบริการสาธารณสุขในชนบทโดยพยายามที่จะใช้ทรัพยากรท้องถิ่น เช่น หมอตำแยและ อาสาสมัคร เพื่อให้มีบทบาทในการให้บริการสาธารณสุขของหมู่บ้านมีการจัดระบบการประสานงานระหว่าง หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้แก่เกษตรและสหกรณ์ การศึกษาให้เข้ามามีบทบาทร่วมกันในด้านการแก้ปัญหา ลักษณะของโครงการเป็นไปในลักษณะผสมผสานในการแก้ปัญหาโภชนาการ การวางแผนครอบครัวและการ สาธารณสขุ มลู ฐาน ในระยะเวลาเดยี วกนั ได้มกี ารดำเนินงานโครงการสงขลา ขึ้น ณ อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา ในรูปของ โครงการทดลองด้วยความร่วมมือของกองอนามัยครอบครัว กรมอนามัย คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดลและองค์การสงเคราะห์เด็กแห่งสหประชาชาติ มีความมุ่งหมายที่จะหารูปแบบการพัฒนา ชนบทในลักษณะผสมผสานระหว่างการสาธารณสุขการเกษตรและการศึกษาในด้านการวางแผนและการ ดำเนินงานรว่ มกันแก้ปัญหาโดยใช้ทรพั ยากรคนในทอ้ งถิน่ เช่น หมอตำแย แพทย์ตำบล และความร่วมมอื ของ ชุมชน และในปี พ.ศ.2520 - 2523 เชน่ กนั ได้มกี ารทดลองดำเนนิ การโครงการอา่ งทองด้วยความรว่ มมือของ กองอนามัยครอบครัว กรมอนามัยและคณะสาธารณสุขศาสตร์มหาวิทยาลยั มหิดล ม่งุ หมายทจ่ี ะให้ท้องถ่ินและ ประชาชนเขา้ มามบี ทบาทมากยงิ่ ขึ้นในดา้ นการแกป้ ญั หาการเพ่ิมประชากร จากการประเมินโครงการต่าง ๆดังกล่าวเป็นระยะ ๆ พบว่าการให้ชุมชนและอาสาสมัครเข้ามามี บทบาทในงานสาธารณสุข ช่วยให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขครอบคลุมมากยิ่งขึ้นและได้รับความ รว่ มมืออยา่ งดจี ากประชาชน

95 บทท่ี 7 สาธารณสขุ มูลฐาน วนั ที่ 12 - 16 กันยายน พ.ศ.2521ประเทศไทยส่งผ้แู ทนเขา้ ร่วมประชมุ ณ เมอื ง อัลมา อตา ประเทศ สหภาพโซเวียตรัสเซียด้วย และในฐานะภาคีสมาชิกขององค์การอนามัยโลกจึงได้ยอมรับให้การสนับสนุน หลกั การและได้พยายามดำเนนิ การเพ่อื ให้การสาธารณสขุ มลู ฐานในประเทศไทยบรรลุตามเปา้ หมาย พ.ศ. 2522 กระทรวงสาธารณสุขได้เสนอขอเปลี่ยนชื่อคำว่า การสาธารณสุขเบื้องต้น พ.ศ.2522เป็น การสาธารณสุขมูลฐาน ซึ่งคณะรัฐมนตรีได้อนุมัติ เมื่อวันที่ 20 มีนาคม พ.ศ.2522 (สำนักงานคณะกรรมการ การสาธารณสุขมูลฐาน 2528 : 11 ) ต่อมากระทรวงสาธารณสุขได้เสนอคณะรัฐมนตรี ให้วันที่ 20 มีนาคม ของทุกปี เป็น วันอาสาสมัครสาธารณสุขแห่งชาติและได้รับการอนุมัติเมื่อ วันที่ 21 ธันวาคม พ.ศ.2536 (สำนักงานคณะกรรมการการสาธารณสุขมูลฐาน 2537 : 1) ในปี พ.ศ.2537 ซึ่งเป็นปีแรกของการจัดงานวัน อาสาสมัครสาธารณสุขแห่งชาติ และได้ตั้ง กองทุนอาสาสมัครสาธารณสุขแห่งชาติ ขึ้นด้วย นอกจากน้ี คณะรัฐมนตรีได้อนุมัติให้มีคณะกรรมการการสาธารณสุขมูลฐานขึ้น เมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ.2522 ใน แผนพัฒนาฯเป็นโครงการที่ 20 ในแผนพัฒนาฉบับที่ 4 เมื่อวันที่ 4 ธันวาคม พ.ศ.2552 และให้ประกาศเป็น นโยบายของประเทศ (สำนักงานคณะกรรมการการสาธารณสุขมูลฐาน 2528 : 10, 12) พ.ศ.2523 มีการตกลงร่วมกันระหว่างองค์การอนามัยโลก กับประเทศสมาชิกทั่วโลกในการที่จะ สนับสนุนกลวิธีสาธารณสุขมูลฐาน เพื่อทำให้เกิดสุขภาพดีถ้วนหน้าขึ้นให้ได้ประเทศไทยได้ให้คำยืนยันว่า จะ สนับสนนุ กลวธิ ีสาธารณสุขมูลฐาน โดยนายกรัฐมนตรีขณะน้ัน คือ พลเอก เกรียงศักดิ์ ชมะนันท์ เป็นผู้ลงนาม ในกฎบัตรเพื่อพัฒนาการทางสุขภาพ (Charter For Health Development) เมื่อวันที่ 11 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2523 4. องคป์ ระกอบของงานสาธารณสุขมลู ฐาน องคป์ ระกอบของงานสาธารณสขุ มลู ฐาน จำนวน 14 องคป์ ระกอบ องค์ประกอบของงานสาธารณสุขมูลฐานของประเทศไทยนั้นมีความสอดคล้องกับปัญหาและความ ต้องการของประชาชน โดยเป็นองค์ประกอบที่มีความเชื่อมโยงกับงานบริการสาธารณสุขพื้นฐาน ( Basic Health Service) ซงึ่ รฐั บาลไดเ้ ปน็ ผู้จดั ใหแ้ กป่ ระชาชน องค์ประกอบของงานสาธารณสุขมูลฐานดังกล่าวประกอบด้วยการบริการแบบผสมผสาน 4 ด้าน คือ การป้องกันโรค การส่งเสรมิ สุขภาพอนามัย การรักษาพยาบาล การฟื้นฟูสภาพ ซึ่งสามารถแยกออกเป็นงานท่ี ประชาชนสามารถดำเนินการได้ด้วยตนเองออกเป็นงานต่าง ๆ ซึ่งเรียกว่าเป็น องค์ประกอบของงาน สาธารณสุขมลู ฐาน จำนวน 14 องคป์ ระกอบคือ 1. งานโภชนาการ อสม. มีหน้าที่กระตุ้นเตือนให้ประชาชนได้ตระหนักถึงปัญหาโภชนาการที่เกิดข้ึน เช่น โรคขาดสารอาหารในเด็ก 0-5 ขวบ หรือเด็กแรกเกิดมีน้ำหนักต่ำเป็นต้นโดยร่วมมือกับกรรมการหมู่บ้าน ผ้นู ำ กลมุ่ แมบ่ า้ นในการค้นหาสำรวจสภาวะอนามัยเด็ก ช่ังน้ำหนักเด็ก 0-5 ขวบ ทกุ คนเปน็ ประจำเม่ือพบเด็ก คนใดที่ขาดสารอาหารก็ดำเนินการให้อาหารเสริมโดยเร็ว ให้ความรู้แก่แม่ในการให้อาหารแก่ทารก ตลอดจน สง่ เสรมิ การปลูกผกั เลี้ยงสัตว์ เพือ่ นำมาเปน็ อาหาร

96 บทที่ 7 สาธารณสขุ มูลฐาน 2. งานสุขศกึ ษา ให้สขุ ศึกษาในเรอ่ื งต่าง ๆ เช่น ปญั หาสาธารณสุขของท้องถ่นิ การร่วมกันแกไ้ ขปัญหา เผยแพร่ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันโรคและการส่งเสริมสุขภาพอนามยั ใหแ้ กป่ ระชาชนในหมู่บ้านหรือชุมชน 3. การรักษาพยาบาล อสม. ให้การรักษาพยาบาลที่จำเป็นเบื้องต้นแก่ชาวบ้าน ชี้แจงให้ประชาชน ทราบถึงความสามารถของ อสม. ในการรักษาพยาบาล และชี้แจงให้ทราบถึงสถานบริการของรัฐตลอดจนส่ง ต่อผปู้ ่วยถ้าเกนิ ความสามารถของ อสม. 4. การจัดหายาท่จี ำเป็น ดำเนนิ การจดั ตง้ั กองทนุ ยาและเวชภัณฑ์ประจำหมูบ่ ้านหรอื จัดหายาที่จำเป็น ไว้ให้บริการในศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน (ศสมช.) และดำเนินการให้ประชาชนสามารถซื้อยาที่จำเป็น เหลา่ น้ีจากกองทนุ หรอื ศสมช. ได้สะดวก รวดเรว็ และมรี าคาถกู 5. การสุขภิบาลและจัดหาน้ำสะอาด อสม. ชแี้ จงให้ประชาชน กรรมการหมู่บา้ น ทราบถงึ ความสำคัญ ของการจัดหาน้ำสะอาดไว้ดมื่ การสรา้ งส้วม การกำจดั ขยะมูลฝอย และการจัดบ้านเรอื นใหส้ ะอาด เปน็ ตน้ 6. อนามัยแม่และเด็กและการวางแผนครอบครัว อสม. ชี้แจงและจูงใจให้ประชาชนทราบถึง ความสำคญั ของการวางแผนครอบครวั ความจำเป็นของการดแู ลก่อนคลอด (การฝากครรภ์) และการดูแลหลัง คลอด นัดหมายมารดามารับบริการและความรู้ในการปฏิบัติตน การกินอาหาร ชั่งน้ำหนัก และวัดความดัน โลหิต นดั เดก็ มารบั การฉีดวคั ซีนป้องกันโรคตดิ ต่อ 7. งานควบคุมป้องกันโรคติดต่อในท้องถิ่น อสม. ชี้แจงให้ประชาชนทราบว่าในหมู่บ้านมีโรคอะไรที่ เปน็ ปัญหา เชน่ โรคอุจาระรว่ ง โรคพยาธิ โรคไขเ้ ลือดออกซึ่งจำเป็นต้องไดร้ ับการป้องกันและรกั ษารวมท้ังการ รว่ มมอื กันในการดำเนนิ การควบคมุ และป้องกนั มใิ หเ้ กดิ โรคระบาดข้ึนได้ 8. การสร้างเสริมภูมิคุม้ กนั โรค อสม. ชี้แจงใหป้ ระชาชนทราบถึงความสำคัญของการให้วัคซนี ป้องกนั โรคติดต่อ และนดั หมายเจา้ หนา้ ท่อี อกไปใหบ้ ริการแก่ประชาชนตามจุดนดั พบตา่ ง ๆ 9. การส่งเสริมสุขภาพฟัน อสม. ชี้แจงและให้ความรู้กับประชาชนถึงการดูแลฟัน การรักษาสุขภาพ ช่องปากและฟัน นัดหมายประชาชนให้มารับบรกิ ารในสถานบริการหรือเมือ่ มีหน่วยทันตกรรมเคลื่อนทีเ่ ข้ามา ในชมุ ชน 10. การส่งเสริมสุขภาพจิต อสม. ชี้แจงให้ประชาชนทราบถึงการส่งเสริมสุขภาพจิต การค้นหาผู้ป่วย ในระดับชุมชนเพื่อจะได้รบั การแนะนำ การรกั ษาทถ่ี ูกตอ้ ง 11. อนามัยสิ่งแวดล้อม อสม. ร่วมถ่ายทอดความรู้เกี่ยวกับงานอนามัยสิ่งแวดล้อมกับประชาชน ประชาชนทุกคนเฝ้าระวังมิให้มีการกระทำที่ก่อให้เกิดมลภาวะ องค์กรชุมชนร่วมกันวางแผนแก้ปัญหาของ ชุมชนเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมเป็นพิษ ส่งเสริมและให้ความรู้เรื่องสารเคมีในการเกษตร แจ้งเจ้าหน้าที่เพื่อ ดำเนินการกบั ผูก้ ระทำผดิ 12. คุ้มครองผู้บริโภค อสม. ร่วมกับประชาชนสอดส่องดูแลพฤติกรรมของร้านค้า รถขายยาเร่ ฯลฯ หากพบเห็นผู้กระทำผิดกฎหมายก็แจ้งเจ้าหน้าที่เพื่อดำเนินการ อสม.ร่วมกันให้ความรู้แก่เพื่อนบ้านในการ เลือกซื้อสินค้า เช่น อาหาร เครื่องปรุงรส ขนม เครื่องสำอางที่มีมาตรฐานตามเกณฑ์ อย. มาใช้ ตลอดจนอาจ จัดต้ังกลุ่ม ชมรม เพ่ือร่วมมอื ประสานงานกันดแู ลประชาชนในพนื้ ท่ี