E-book การพยาบาลผู้ใหญ่2 นางสาววนิดา โง่นชาลี เลขที่10 ห้อง2 รหัสนักศึกษา6117701001015

- 100 - 3. Beta blocker พจิ ำรณำใหใ้ นผปู้ ่ วยทุกรำย ถำ้ ไม่มีขอ้ หำ้ มเพอ่ื ลดอุบตั ิกำรณ์ของ Atrial fibrillation และเพือ่ ลดกำรเกิด perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหใ้ นผปู้ ่ วยทุกรำย ถำ้ ไม่มีขอ้ หำ้ ม การเตรียมความพร้อมด้านเอกสารและร่างกายก่อนการผ่าตัด 1. กำรซกั ประวตั ิผปู้ ่ วย โรคประจำตวั อ่ืนๆ รวมท้งั ประวตั ิกำรผำ่ ตดั และประวตั ิกำรแพย้ ำ แพอ้ ำหำรสำรเคมีอ่ืนๆ 2. กำรซกั ประวตั ิเกี่ยวกบั กำรใชย้ ำ 3. กำรส่งตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร 4. ตรวจสอบผลกำรตรวจพเิ ศษต่ำงๆ เช่น กำรสวนหวั ใจและฉีดสีดูหลอดเลือดหวั ใจ 5. ตรวจสอบสิทธิกำรรักษำของผปู้ ่ วย 6. ผปู้ ่ วยและญำติเซ็นใบยนิ ยอมกำรเขำ้ รักษำในโรงพยำบำล และใบยนิ ยอมกำรผำ่ ตดั 7. บนั ทึกและส่งคำขอกำรผำ่ ตดั ผปู้ ่ วยไปหอ้ งผำ่ ตดั 8. จดั เตรียมยำ เวชภณั ฑก์ ่อนไปหอ้ งผำ่ ตดั กำรเตรียมควำมพร้อมทำงดำ้ นจิตใจ อำรมณ์ สังคม และเศรษฐกิจก่อนเขำ้ รับกำรผำ่ ตดั 1. สร้ำงสมั พนั ธภำพพร้อมท้งั แนะนำทีมสุขภำพ สิ่งแวดลอ้ ม และกฎระเบียบของหอผปู้ ่ วย 2. ประเมินควำมพร้อมทำงดำ้ นจิตใจและสถำนะเศรษฐกิจของผปู้ ่ วย 3. ทีมสหวชิ ำชีพ ประกอบดว้ ย แพทย์ วสิ ญั ญีแพทย์ พยำบำล นกั เทคโนโลยหี วั ใจและทรวงอกนกั กำยภำพบำบดั ใหค้ วำมรู้และคำแนะนำ

- 101 - การพยาบาลผู้ป่ วยเมื่อส่งต่อข้อมูลผู้ป่ วยเม่ือย้ายมายงั หอผู้ป่ วยไอซียูศัลยกรรมหวั ใจและทรวงอก 1. ประวตั ิผปู้ ่ วย ขอ้ มูลพ้ืนฐำน ไดแ้ ก่ ช่ือ เพศ 2. ชนิดของกำรผำ่ ตดั หรือควำมเร่งด่วนของกำรผำ่ ตดั เช่น ผำ่ ตดั โดยกำรมีวำงแผนล่วงหนำ้ หรือผำ่ ตดั ฉุกเฉิน 3. ควำมสำเร็จของกำรผำ่ ตดั หรือภำวะแทรกซอ้ นที่เกิดข้ึนระหวำ่ งกำรผำ่ ตดั 4. ระยะเวลำในกำรผำ่ ตดั วสั ดุอุปกรณ์ท่ีใชห้ ลอดเลือดเทียม 5. ตำแหน่งและชนิดของกำรผำ่ ตดั กำรปิ ดแผล สำยส่วนต่ำงๆ 6. ชนิดของสำรน้ำ กำรใหเ้ ลือดหรือผลิตภณั ฑข์ องเลือดท่ีผปู้ ่ วยไดร้ ับ 7. ปริมำณเลือดที่ออกขณะผำ่ ตดั 8. สญั ญำณชีพ กำรใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจ และกำรใชอ้ ุปกรณ์เทียมต่ำงๆ การพยาบาลประเมนิ ผู้ป่ วยแรกรับในหอผู้ป่ วยไอซียูศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก 1. ประเมินระบบประสำทหลงั กำรผำ่ ตดั ได้ ระดบั ควำมรู้สึกตวั กำรตอบสนองของรูม่ำนตำ ประเมินกำลงั กลำ้ มเน้ือและกำรรับควำมรู้สึก 2. ประเมินสญั ญำณชีพแรกรับ โดยกำรประเมินหวั ใจและหลออดเลือด ประกอบดว้ ย อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ ควำมดนั โลหิต ควำมดนั หลอดเลือดดำ ส่วนกลำง ควำมดนั โลหิตในหลอดเลือดแดง 3. ตรวจสอบขนำด และตำแหน่งท่อช่วยหำยใจ และเทียบกบั ตำแหน่งท่ีใส่จำกหอ้ งผำ่ ตดั เพ่อื ประเมินกำรเลื่อนของท่อช่วยหำยใจ ขณะเคล่ือนยำ้ ย 4. ประเมินลกั ษณะและอตั รำกำรหำยใจ ดูค่ำ oxygen saturation ใหอ้ ยเู่ กณฑท์ ่ีแพทยย์ อมรับได้ และตรวจสอบกำรต้งั ค่ำเคร่ืองช่วยหำยใจ 5. ตรวจสอบยำและสำรน้ำท่ีผปู้ ่ วยไดร้ ับ 6. ตรวจสอบควำมอุ่นช่ืนของผวิ หนงั และตรวจชีพจรส่วนปลำย

- 102 - 7. ตรวจสอบลกั ษณะของแผลผำ่ ตดั การพยาบาลผู้ป่ วยหลงั ผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทอี่ าจเกดิ ขนึ้ ได้หลงั การผ่าตดั >>Early Complication After Cardiac Surgery ,Late Complication After Cardiac Surgery ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตัด 1. ปริมำณเลือดออกจำกหวั ใจลดลง (Low Cardiac Output) ภำวะ Low cardiac output syndrome (LCOS) หมำยถึง ภำวะลดลงชว่ั ครำวในกำร ไหลเวยี นเลือดท้งั ระบบเนื่องจำกกำรทำงำนของกลำ้ มเน้ือหวั ใจเสียหนำ้ ที่ (myocardial dysfunction) ส่งผลใหเ้ กิดควำมไม่เพียงพอในกำรนำส่ง ออกซิเจนต่อควำมตอ้ งกำรใชอ้ อกซิเจนภำยในเซลล์ นำไปสู่กำรเกิดภำวะ metabolic acidosis ปัจจยั เสี่ยงที่ทำใหเ้ กิดภำวะ Low cardiac output >>ปัจจยั จำกตวั ผปู้ ่ วยเอง ไดแ้ ก่ จำกโรคหวั ใจ เช่น หวั ใจโต หวั ใจขำดเลือด มีกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำย หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยผดิ ปกติอยำ่ งรุนแรง (LVEF นอ้ ยกวำ่ 0.20) และจำกโรคร่วมท่ีส่งผลต่อหวั ใจ ประเมิน CO / CI (BP = CO x SVR) CO = HR x ปริมำณจงั หวะ กลุ่มอำกำรหวั ใจขำดเลือดต่ำจำก SVR ต่ำ (BP = CO x SVR) ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง (Low Cardiac Output) 1. Hypovolemia>>อำกำรแสดง หวั ใจเตน้ เร็ว ควำมดนั ซิสโตลิกต่ำหวำ่ 80 มิลลิเมตรปรอท MAP นอ้ ยกวำ่ 70 มิลลิเมตรปรอท, อตั รำกำรเตน้ หวั ใจ เร็วมำกกวำ่ 100 คร้ังต่อนำที ปลำยมือปลำยเทำ้ เยน็ ค่ำ PAWP, CI และ คำ่ ควำมดนั หลอดเลือดดำส่วนกลำง (CVP) ต่ำ เลือดหรือ ของเหลวจำกท่อ ระบำยทรวงอก ออกมำกกวำ่ 200 ซีซีต่อชว่ั โมง ปัสสำวะออกนอ้ ยกวำ่ 0.5 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชว่ั โมง

- 103 - การจดั การทางการพยาบาล 1. ติดตำมและประเมินสัญญำณชีพทุก 1 ชวั่ โมงโดยเป้ำหมำยกำรดูแลใหไ้ ด้ MAP 60-90 มิลลิเมตรปรอท 2. ประเมินกำรทำงำนของหวั ใจ Preload จำกค่ำควำมดนั หลอดเลือดส่วนกลำง (CVP) เพือ่ เป็นเกณฑใ์ นกำรใหส้ ำรน้ำ ใชเ้ ครื่องมือในกำรประเมิน cardiac output โดยให้ cardiac index มำกกวำ่ 2.2-2.5 L/min/m2 3. ประเมินระดบั ควำมรู้สึกตวั ทุก 1-4 ชวั่ โมง ตำมควำมเหมำะสม 4. กำรประสำนงำนกบั แพทยเ์ พือ่ พจิ ำรณำใหส้ ำรน้ำทดแทน 2. Bleeding>> เกิดจำกหลำยกลไกท่ีสำคญั ที่สุด คือจำกภำวะอุณหภูมิร่ำงกำยต่ำ กำรไดร้ ับกำรรักษำดว้ ยยำตำ้ นเกลด็ เลือด และจำกกำรใชเ้ ครื่องปอด และหวั ใจเทียม มีผลต่อสภำวะกำรแขง็ ตวั ของเลือด พบไดใ้ นระยะ 4 ชว่ั โมงแรก ถำ้ มีเลือดออกมำกกว่ำ 200 มิลลิลิตรต่อชวั่ โมง ในระยะ 2 ชว่ั โมง ตอ้ งมีกำรจดั กำร เช่น กำรใหเ้ กลด็ เลือด การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินและเฝ้ำระวงั สัญญำณชีพ 2. ตรวจสอบกำรระบำย เลือดจำกช่องทรวงอกอยำ่ งต่อเน่ือง 3. ดูแลใหค้ วำมอบอุ่นของร่ำงกำย เพ่ือป้องกนั ภำวะอุณหภูมิร่ำงกำยต่ำ 4. ติดตำมประเมินผลควำมเขม้ ขน้ เลือด กำรแขง็ ตวั ของเลือด พร้อมประสำนงำนแพทยเ์ ม่ือพบควำมผดิ ปกติ 5. ดูแลใหไ้ ดร้ ับกำรทดแทนดว้ ยผลิตภณั ฑข์ องเลือด หรือใหย้ ำ Protamine vit K หรือ Transamine ตำมแผนกำรรักษำ 6. เฝ้ำระวงั สัญญำณของภำวะหวั ใจถูกกด

- 104 - 3. Cardiac tamponade>> เป็นภำวะช๊อคจำกหวั ใจถูกบีบรัดระยะวกิ ฤต เป็นภำวะที่มีกำรคงั่ ของสำรน้ำในช่องเยอ้ื หุม้ หวั ใจ เป็นใหแ้ รงดนั ภำยใน หอ้ งหวั ใจสูงข้ึน ทำใหป้ ระสิทธิภำพในกำรบีบตวั หวั ใจและกำรไหลเวยี นเลือดลดลง ถำ้ ภำวกำรณ์บีบรัดรุนแรงอำจทำใหผ้ ปู้ ่ วยเสียชีวติ ได้ มกั เกิดใน ระยะ 12 ชวั่ โมงแรกหลงั ผำ่ ตดั หวั ใจ การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมินปริมำณเลือดที่ออกจำกสำยระบำยทรวงอก 2. เนน้ Collaborative management ดงั น้ี เร่งประสำนงำนกบั แพทยเ์ มื่อเริ่มตรวจ พบแนวโนม้ กำรมีเลือดออกมำกผดิ ปกติ เพ่ือเตรียมกำรทดแทนดว้ ย ผลิตภณั ฑข์ องเลือด 3. หลีกเลี่ยงกำรใช้ Positive-pressure mechanical ventilation เพรำะเป็นกำร ลด venous return และทำใหอ้ ำกำรของ Cardiac tamponade เป็นมำกข้ึน 4. ติดต่อ ประสำนงำนกบั ทีมหอ้ งผำ่ ตดั วสิ ัญญีแพทย์ และแพทยเ์ พื่อ เตรียมเปิ ดผำ่ ตดั ใหม่เพื่อหำ้ มเลือด 4. ภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Arrhythmias) ที่พบบ่อยมกั เป็นควำมผดิ ปกติมำก่อนกำรผำ่ ตดั ควำมผดิ ปกติที่เกิดข้ึนภำยใน 24 ชวั่ โมงแรก มีท้งั ลกั ษณะเตน้ ชำ้ นอ้ ยกวำ่ 60 คร้ังต่อนำที หรือเตน้ เร็วมำกกวำ่ 100 คร้ังต่อนำที กำรเปล่ียนแปลงของ ST-segment บอกถึงกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือด การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมินและ เฝ้ำระวงั สงั เกตลกั ษณะและรูปแบบของคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจที่ผดิ ปกติอยำ่ งต่อเน่ือง 2. ติดตำมประเมินผลตรวจทำงหอ้ งทดลอง Arterial blood gas ประเมินควำมสมดุลกำรใหไ้ ดส้ มดุลของสำรน้ำและกำรทดแทนสำรอิเลก็ โทรไลตท์ ่ี ผดิ ปกติ 3. กรณีหวั ใจเตน้ ชำ้ เตรียมควำมพร้อมอุปกรณ์ pace maker และตรวจสอบกำรมี Pacing wire เตรียมเคร่ืองกระตุกหวั ใจไฟฟ้ำ (Defribillator) ท่ี สำมำรถใชเ้ ป็นเครื่องกระตุน้ หวั ใจ (external pacemaker) ได้

- 105 - 4. กรณีหวั ใจเตน้ เร็ว เตรียมควำมพร้อมและ หรือประสำนงำนกบั แพทยใ์ นกรณีใหย้ ำตำ้ นกำรเตน้ ผดิ จงั หวะของหวั ใจ เตรียมควำมพร้อมของทีมใน กรณีช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั สูง และประสำนงำนแพทยใ์ นกำร ระบบทางเดนิ หายใจ -ภำวะปอดแฟบ (Atelactasis) เกิดจำกกำรถูกจำกดั กำรเคล่ือนไหว หำยใจต้ืนๆ เนื่องจำกปวดแผลผำ่ ตดั มีสิ่งอุดตนั ในหลอดลมเลก็ ๆ ถุงลมในปอด แฟบลง มีแรงดนั จำกช่องเยอ่ื หุม้ ปอด ไม่สำมำรถไอขบั เสมหะออกไดอ้ ยำ่ งมีประสิทธิภำพ และกำรระบำยอำกำศไม่เพียงพอ ต่อมำเลือดท่ีไหลผำ่ น ปอดไม่สำมำรถแลกเปล่ียนออกซิเจนกบั ปอดได้ ระดบั ออกซิเจนในเลือดแดงจึงลดลง ทำใหเ้ กิดภำวะพร่องออกซิเจนได้ -ปอดอกั เสบ (Pneumonia) เกิดจำกกำรท่ีถูกจำกดั กำรเคลื่อนไหว ปอดไม่สำมำรถขยำยตวั ไดเ้ ตม็ ท่ีขณะอยใู่ นท่ำนอนหรือขบั เอำเสมหะออกได้ ตำมปกติ ประสิทธิภำพกำรไอ ลดลง เกิดกำรสะสมของเสมหะ ทำใหเ้ กิดกำรติดเช้ือที่ปอดได้ (Hypostatic Pneumonia) กำรจดั กำรทำงกำรพยำบำล 1. ประเมินและบนั ทึกสัญญำณชีพ อตั รำกำรหำยใจ ลกั ษณะของกำรหำยใจ 2. ประเมินวดั ค่ำควำมอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลือดโดยใช้ เครื่องวดั ออกซิเจนที่ปลำยนิ้ว (pulse oximetor) และ ติดตำมผลคำ่ ควำมดนั กำ๊ ซในเลือด แดง (Arterial blood gas) 3. จดั ท่ำนอนศรี ษะสูง (Semi Fowler) ประมำณ 30- 45 องศำ 4. กระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่ วยหำยใจเขำ้ ลึกๆ (Deep Breathing) และไอขบั เสมหะอยำ่ งมีประสิทธิภำพ (effective cough) 5. ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนตำมแผนกำรรักษำ เป็นกำรเพ่ิมควำมเขม้ ขน้ ของออกชิจนในลมหำยใจเขำ้ ความไม่สมดุลของสารนา้ และอเิ ลก็ โทรไลต์ >>กำรผำ่ ตดั หวั ใจและหลอดเลือดทำใหม้ ีกำรจดั กำร เก่ียวกบั สำรน้ำและอิเลก็ โทรไลต์ ถำ้ ไม่สำมำรถ ควบคุมระดบั โซเดียมและโพแทสเซียมใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ จะส่งผลต่อปริมำณของเหลวที่ไหลเวยี นในร่ำงกำยและกำรทำงำนของกลำ้ มเน้ือหวั ใจ

- 106 - การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินกำรทำหนำ้ ท่ีของไต โดยดูจำกปริมำณปัสสำวะที่ออก ประมำณ 0.5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนกั ตวั หน่ึงกิโลกรัมต่อชวั่ โมง 2. ติดตำมผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร ประกอบดว้ ย BUN, creatinine, electrolyte 3. ประเมินภำวะกรดในร่ำงกำย (metabolic acidosis) 4. กำรประเมินและบนั ทึกคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจอยำ่ งต่อเน่ือง เน่ืองจำกภำวะกรดในร่ำงกำย และภำวะที่เสียสมดุลอิเลก็ โทรไลทส์ ่งผลใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้ 5. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสำรน้ำทำงหลอดเลือดลำตำมแผนกำรรักษำ ในกรณีที่ไม่มีขอ้ หำ้ มของภำวะน้ำเกิน 6. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยำ 7.5% โซเดียมไบคำร์บอเนต ตำมแผนกำรรักษำ ภาวะสับสนเฉียบพลนั >>กำรผำ่ ตดั ทำใหม้ ีกำรทำลำยเน้ือเยอ่ื กำรใชเ้ ครื่องปอดและหวั ใจเทียมในกรณีผำ่ ตดั หวั ใจ และกำร ไดร้ ับยำสลบ ส่งผลให้ ตวั ช้ีวดั ระดบั ควำมอกั เสบในเลือด (inflammatory maker) หลง่ั ออกมำมำกข้ึนประมำณ 10-100 เท่ำจำกระดบั เดิม ระดบั ของ inflammatory maker จะ สูงท่ีสุดในช่วง 6-24 ชว่ั โมงหลงั ผำ่ ตดั และ กลบั เขำ้ สู่ระดบั เดิมในช่วงหลงั ผ่ำตดั 2-4 วนั inflammatory cytokine ผลิตจำก activated immune cells ท่ี เกิดข้ึนในช่วงที่ร่ำงกำยมีปฏิกิริยำอกั เสบ chemokine ทำหนำ้ ท่ีแทนเมด็ เลือดขำว เคล่ือนที่ไปยงั บริเวณท่ีมี กำรอกั เสบอยำ่ งรวดเร็วผำ่ น blood brain barrier หลงั จำกน้นั chemokine ไปกระตุน้ T-helper 1 (TH-1) และ cytotoxic T-lymphocyte (CTL) ทำใหม้ ีกำรเพม่ิ ข้ึนของ CD8 cytokine ยงั ไป กระตุน้ T-helper 2 (TH-2) มีผลทำใหม้ ีกำรเพม่ิ จำนวนของ B-cell และ humoral immune maturation สิ่งที่ตำมมำคือ inflammation cytokine ที่มี ระดบั ไม่คงที่ และผสู้ ูงอำยมุ กั มีปัญหำในกำรปรับตวั ของสมองต่อกำรเสียสมดุล อีกท้งั มีปัญหำของกำรไหลเวยี นโลหิตทำใหเ้ ลือดไม่สำมำรถไป เล้ียงสมองส่วนต่ำง ๆ ไดด้ ี มีกำรลดลงของ cholinergic activity และมีกำรเพิม่ ข้ึนของ monoamine oxidase activity ซ่ึงปัจจยั ดงั กล่ำวน้ีเส่ียงต่อกำร เกิดภำวะสบั สนเฉียบพลนั

- 107 - การจดั การทางการพยาบาล 1. กำรประเมินภำวะสับสนเฉียบพลนั โดยกำรใช้ เคร่ืองมือที่มีควำมเท่ียงและควำมตรงสูง 2. ใหเ้ น้ือเยอื่ ต่ำงๆ ไดร้ ับออกซิเจนอยำ่ งเพยี งพอ หลีกเล่ียงอำกำรขำดออกซิเจน ควำมดนั โลหิตต่ำ และภำวะซีดรุนแรง 3. พยำบำลควรมีกำรจดั กำรส่ิงแวดลอ้ มท่ีกระตุน้ ใหเ้ กิดภำวะสับสนเฉียบพลนั การจดั การอาการปวดแผล>>อำกำรปวด กำรใช้ retractors ระหวำ่ งผำ่ ตดั และ electrocautery จะทำใหเ้ กิด ควำมเจบ็ ปวดหลงั ผำ่ ตดั นอกจำกน้ี ท่ำ นอน ระหวำ่ งผำ่ ตดั และระยะเวลำผำ่ ตดั อำจมีผลต่อ ควำมเจบ็ ปวดดว้ ย จำกกำรศกึ ษำ ก่ึงทดลอง พบวำ่ กำรดูแลบำดแผล deep sternal wound ที่ดีจะ ช่วยลดกำรติดเช้ือ S. aureus และ coagulase negative staphylococcus ที่ บำดแผลได้ การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมินระดบั ควำมปวดแผลหลงั ผำ่ ตดั โดยใชแ้ บบประเมินควำมเจบ็ ปวด (Pain score) 2. จดั ท่ำ และสอนกำรเปลี่ยนท่ำทำง วธิ ีประคองบำดแผล ขณะไอและเทคนิคกำรผอ่ นคลำย 3. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยำแกป้ วดตำมแผนกำรรักษำ โดยอำจใหย้ ำลดปวดหยดทำงหลอดเลือดดำอยำ่ งต่อเน่ือง การฟื้ นฟูร่างกาย การดูแลแผลผ่าตัด>>หลีกเลี่ยงกิจกรรมเกี่ยวกบั กำรยกของหนกั เพือ่ ป้องกนั แผลผำ่ ตดั แยก,กรณีแพทยใ์ ชไ้ หมละลำยในกำรเยบ็ แผลซ่ึงไหมจะละลำย ไปเองไม่ตอ้ งตดั ไหมหลงั ผำ่ ตดั ,กรณีแพทยเ์ ยบ็ ดว้ ยลวดหลงั เอำลวดออก 1 วนั ไม่ใหแ้ ผลโดนน้ำ เพ่ือใหผ้ วิ หยงั ที่มีรูเยบ็ ติดสนิท การตดิ ของกระดูกหน้าอก ระหว่างรอกระดูกหน้าอกตดิ ซ่ึงใช้เวลาประมาณ 1 เดือนถึง 1 เดือนคร่ึง ควรปฏบิ ตั ิดังนี>้ >งดทำงำนหนกั หลีกเล่ียงกำร เคล่ือนไหวในท่ำที่แอ่นอก ใหใ้ ส่เส้ือรัดรูปหรือพอดีเพ่อื ช่วยลดกำรเกิดแผลเป็น วธิ กี ารบริหารการหายใจ

- 108 - - นอนหรือนง่ั ในท่ำที่สบำย หำยใจเขำ้ ชำ้ ๆ ทำงจมูกรู้สึกทอ้ งป่ อง แลว้ หำยใจออกชำ้ ๆ ทำงปำกจนทอ้ งแฟบ - กำรไอเม่ือมีเสมหะ ควรอยทู่ ่ำนง่ั ตรงหรือโนม้ ตวั ไปขำ้ งหนำ้ เลก็ นอ้ ย ใชห้ มอนนุ่มๆ ใบเลก็ ๆ กอดประคองแผลผำ่ ตดั สูดลมหำยใจเขำ้ ชำ้ ๆ ลึกๆ อยำ่ งเตม็ ที่คำ้ งไว้ นบั 1 ถึง 3 แลว้ ไอออกมำแรงๆ 2-3 คร้ังติดต่อกนั พร้อมหำยใจออก อาการเตือนทตี่ ้องรีบมาพบแพทย์>>เจบ็ แน่นหนำ้ อกเหมือนก่อนกำรผำ่ ตดั มีไขส้ ูง แผลมีกำรอกั เสบติดเช้ือ ชีพจรเตน้ ไม่สม่ำเสมอ หนำ้ มืด เป็นลม อุจจำระมีสีดำหรือ แดง ปวดบวมขำขำ้ งที่มีแผลผำ่ ตดั

- 109 - หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤต หลอดเลือดเอออร์ต้า ลนิ้ หวั ใจ และการฟื้ นฟูสภาพหวั ใจ การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หัวใจ ความหมายของโรคลนิ้ หัวใจ Valvular Heart Disease ควำมผดิ ปกติของลิน้ หวั ใจ อำจเป็นเพียงลิ้นเดียวหรือมำกกวำ่ ทำใหม้ ีผลต่อกำรทำงำนของ หวั ใจส่งผลต่อระบบไหลเวยี นเลือดจนกระทง่ั เกิดภำวะหวั ใจลม้ เหลวได้ ลกั ษณะความผดิ ปกติของลนิ้ หวั ใจ>> ลิน้ หวั ใจตีบ(Stenosis) ลิน้ หวั ใจร่ัว(Regurgitation) ประเภทต่างๆ ของโรคลนิ้ หัวใจ>> 1.แบ่งตำมรอยของเน้ือเยอื่ ลิ้นหวั ใจตีบ(Stenosis) ลิน้ หวั ใจร่ัว(Regurgitation) รวมกนั ท้งั สองอยำ่ ง 2. แบ่งตำมลิน้ ท่ีเกิดพยำธิสภำพ พบบ่อยท่ีสุดคือ ลิ้นไมทรัล (mitral valve) รองลงไปเป็นลิน้ เอออร์ติค (aortic valve) ไตรคสั ปิ ดและลิน้ พลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย เกิดจำกกำรติดเช้ือแบคทีเรีย ชนิดที่ก่อใหเ้ กิดไข้ ขอ้ อกั เสบ เกิดผนื่ ตำมตวั ซ่ึงหำกไม่ไดร้ ับกำรรักษำจะทำใหเ้ ช้ือเขำ้ สู่หวั ใจ ส่งผลทำใหล้ ิน้ หวั ใจติด เช้ือ และเกิดอำกำรของลิ้นหวั ใจอกั เสบ และพองตวั หนำ ไม่สำมำรถทำงำนไดต้ ำมปกติ สาเหตุของโรคลนิ้ หวั ใจ  Infective Endocarditis (IE) เป็นโรคติดเช้ือของเยอื่ บุหวั ใจ  (Rheumatic heart disease) เกิดจำกกำรติดเช้ือในลำคอ หรือผวิ หนงั  Mitral valve prolapse (MVP) เป็นภำวะที่ mitral valve มีควำมผดิ ปกติในช่วงท่ีลิน้ ปิ ด  congenital anomaliesควำมพกิ ำรแต่กำเนิด

- 110 -  Other acquire disease โรคลนิ้ หวั ใจชนิดต่างๆ  โรคของลิ้นหวั ใจดำ้ นซำ้ ย(Lt.side valvular syndrome) -Mitral valve disease MS, MR -Aortic valve disease AS, AR  โรคของลิ้นหวั ใจดำ้ นขวำ (Rt.side valvular syndrome) -Tricuspid valve disease TS, TR -Pulmonic valve disease PS, PR โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มีกำรตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัลทำใหม้ ีกำรขดั ขวำงกำรไหลของเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยในขณะท่ี คลำยตวั คลำยลิ้นเปิ ดบีบลิ้นปิ ด สาเหตุ: โรคหวั ใจรูหม์ ำติก (rheumatic heart disease: RHD)2> 90%,CongenitalมRheumatoid arthritis Systemic Lupus Erythematosus: SLE,Carcinoid Syndrome กำรเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวยี นข้ึนอยกู่ บั ควำมรุนแรงของโรคกำรเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนมีดงั น้ี 1. ควำมดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซำ้ ยเพม่ิ เน่ืองจำกเลือดผำ่ นลิน้ หวั ใจที่ตีบไดน้ อ้ ยลง ผลที่ตำมมำคือผนงั หวั ใจหอ้ งบนซำ้ ยหนำตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้ำในช่องระหวำ่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพ่มิ ข้ึน เนื่องจำก ควำมดนั ในหลอดเลือดดำปอด และในหลอดเลือดฝอยเพิ่มข้ึน ถำ้ เป็นมำก น้ำจะเขำ้ มำอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema

- 111 - 3. ควำมดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพ่ิมมำกหรือนอ้ ยแลว้ แต่ควำมรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดที่ปอดหดตวั ทำใหเ้ ลือดผำ่ นไปท่ีปอดลดลง พยาธMิ itral Stenosis อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพ่ิมทำใหม้ ีอำกำรหำยใจลำบำกเมื่อออกแรง (DOE) อำกำรหำยใจลำบำกเม่ือนอนรำบ (Orthopnea) หำยใจ ลำบำกเป็นพกั ๆ ในตอนกลำงคืน(Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทำใหเ้ หน่ือยง่ำย อ่อนเพลีย

- 112 - 3. อำจมีภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอำกำรใจสน่ั 4. อำจเกิดกำรอุดตนั ของหลอดเลือดในร่ำงกำย (Systemic embolism) โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลรั่ว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคท่ีมีกำรร่ัวของปริมำณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ย เขำ้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซำ้ ยในขณะที่หวั ใจบีบตวั คลำยลิน้ เปิ ดบีบลิน้ ปิ ด สาแหตุ:Rheumatic disease,Endocarditis,Mitral valve prolapse,Mitral annular enlargement,Ischemia Myocardial infarction,Trauma อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ตามพยาธสิ ภาพอาการ 1. Pulmonary venous congestion ทำใหม้ ีอำกำร Dyspnea on exertion (DOE) Orthopnea PND 2. อำกำรที่เกิดจำก CO ลดลง คือเหน่ือยและเพลียง่ำย 3. อำกำรของหวั ใจซีกขวำวำยคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบื่ออำหำร

- 113 - พยาธMิ itral Regurgitation โรคลนิ้ หวั ใจหวั ใจเอออร์ติคตบี Aortic stenosis เป็นโรคที่มีกำรตีบแคบของลิ้นหวั ใจเอออร์ติค ขดั ขวำงกำรไหลของเลือดจำกหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยไปสู่ เอออร์ตำร์ในช่วงกำร บีบตวั สาเหตุ กำรเส่ือมของแคลเซียมท่ีไม่ทรำบสำเหตุ, Congenital, เยอื่ บุหวั ใจอกั เสบ,อื่นๆ

- 114 - พยาธAิ ortic Stenosis โรคลนิ้ หวั ใจเอออร์ตคิ ร่ัวAortic regurgitationเป็นโรคท่ีมีกำรรั่วของปริมำณเลือดที่สูบฉีดออกทำงหลอดเลือดแดงเอออร์ตำร์ไหลยอ้ นกลบั เขำ้ สู่ หวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยในช่วงหวั ใจ คลำยตวั สาเหตุ Rheumatic heart disease,Endocarditis,Aortic root dissection,Trauma,Connective tissue disorders อาการและอาการแสดง ส่วนใหญ่จะไม่มีอำกำร เมื่อมีอำกำรมำกจะพบ DOE Anginaถำ้ เป็นมำกผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตุ๊บๆ อยทู่ ่ีคอหรือในหวั ตลอดเวลำ

- 115 - พยาธAิ ortic Regurgitation การตรวจร่างกายในผู้ป่ วยโรคลนิ้ หวั ใจ  การถ่ายภาพรังสีทรวงอก พบภำวะหวั ใจโต หรือมีน้ำคง่ั ที่ปอด กำรตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีท่ีช่วยในกำรวนิ ิจฉยั โรคลิน้ หวั ใจไดอ้ ยำ่ งมำก  กำรตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram)

- 116 -  กำรตรวจสวนหวั ใจ ช่วยในกำรประเมินวำ่ ลิน้ หวั ใจร่ัวหรือตีบมำกแค่ไหน บอกสำเหตุท่ีแทจ้ ริงของโรคลิน้ หวั ใจ คำนวณขนำดลิน้ หวั ใจ วดั ควำมดนั ในหอ้ งหวั ใจและมกั ทำก่อนกำรรักษำดว้ ยวธิ ีผำ่ ตดั การรักษาโรคลนิ้ หัวใจ 1.กำรรักษำทำงยำ มีเป้ำหมำยเพอ่ื ช่วยใหห้ วั ใจทำหนำ้ ท่ีดีข้ึน ช่วยกำจดั น้ำท่ีเกินออกจำกร่ำงกำย โดยยำเพ่ิมควำมสำมำรถในกำรบีบตวั ของหวั ใจ ยำ ลดแรงตำ้ นในหลอดเลือด ยำขบั ปัสสำวะ ยำที่ใชส้ ่วนใหญ่เป็นยำกลุ่มเดียวกบั ที่รักษำภำวะหวั ใจวำย เช่น Digitalis Nitroglycerine Diuretic Anticoagculant drug Antibiotic 2.กำรใชบ้ อลลูนขยำยลิ้นหวั ใจท่ีตีบโดยกำรใชบ้ อลลูนขยำยลิน้ หวั ใจ 3.กำรรักษำโดยกำรผำ่ ตดั (Surgical therapy) ทำในผปู้ ่ วยท่ีมีลิน้ หวั ใจพกิ ำรระดบั ปำนกลำงถึงมำก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ีผำ่ ตดั 1.Close heart surgery (ไมใ่ ชเ้ ครื่อง Heart lung machine) 2.Opened heart surgery (ใชเ้ คร่ือง Heart lung machine) ลนิ้ หัวใจเทยี ม (Valvular prostheses) 1.ลิน้ หวั ใจเทียมท่ีทำจำกสิ่งสังเครำะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย -เกิดลิ่มเลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม

- 117 - -เมด็ เลือดแดงแตกทำใหเ้ กิดโลหิตจำง (ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับกำรผำ่ ตดั เปลี่ยนลิน้ หวั ใจเทียมจำเป็นตอ้ งรับประทำนยำละลำยลิ่มเลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ลิ้นหวั ใจเทียมที่ทำจำกเน้ือเยอื่ คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิน้ หวั ใจหมู ขอ้ ดีคือ ไม่มีปัญหำเรื่องกำรเกิดล่ิมเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอำยุ หรือผทู้ ่ีไม่สำมำรถใหย้ ำละลำยล่ิมเลือดได้ แต่อำจตอ้ งรับประทำนยำกดภูมิคุม้ กนั ขอ้ เสียคือ มีควำมคงทนนอ้ ยกวำ่ ลิ้นหวั ใจเทียมสังเครำะห์ ตวั อย่างข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล  เสี่ยงต่ออนั ตรำยจำกภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะจำกลิ้นหวั ใจตีบหรือร่ัว  เส่ียงต่อภำวะปริมำณเลือดที่ออกจำกหวั ใจใน 1 นำทีลดลง  เสี่ยงต่อกำรเกิดลิ่มเลือดอุดตนั ที่ลิ้นหวั ใจเทียมและหลอดเลือดทวั่ ร่ำงกำย  เสี่ยงต่อภำวะเลือดออกง่ำยจำกกำรไดร้ ับยำละลำยลิ่มเลือด  ควำมทนต่อกิจกรรมลดลง ยำกนั เลือดแขง็ ตวั วำร์ฟำริน ช่ือสำมญั ทำงยำ: วำร์ฟำริน (Warfarin) ชื่อกำรคำ้ : ออฟำริน (Orfarin®) กำรออกฤทธ์ิ: ตำ้ นกำรแขง็ ตวั ของเลือด ทำใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชำ้ กวำ่ ปกติ เพ่ือป้องกนั กำรเกิดลิ่มเลือด ซ่ึงอำจทำใหเ้ กิดกำรอุดตนั ในระบบไหลเวยี นของ เลือดในร่ำงกำย ขอ้ บ่งใชท้ ี่สำคญั

- 118 -  หลงั ผำ่ ตดั ใส่ลิน้ หวั ใจเทียม  โรคลิ้นหวั ใจร่ัว ลิน้ หวั ใจตีบ โรคลิ้นหวั ใจรูมำติค  ภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ  ภำวะลิ่มเลือดอุดตนั เสน้ เลือดในปอด  เส้นเลือดแดง บริเวณแขน ขำ หรือ เสน้ เลือดดำใหญ่อุดตนั จำกล่ิมเลือด  ผปู้ ่ วยที่มีประวตั ิ เส้นเลือดสมองอุดตนั จำกล่ิมเลือด  ภำวกำรณ์แขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ ***ตอ้ งรับประทำนอยำ่ งต่อเนื่อง นอกจำกมีอำกำรเลือดออกผดิ ปกติ เช่นปัสสำวะเป็นเลือด อุจจำระเป็นเลือดหรือเป็นสีดำ มีบำดแผลแลว้ เลือดออก มำก เป็นจ้ำเลือดตำมตวั ถำ้ มีอำกำรดงั กล่ำว ใหห้ ยดุ รับประทำนยำ และมำพบแพทยท์ นั ทีเพอื่ เจำะเลือดดูวำ่ ค่ำกำรแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติไปหรือ เปล่ำ กำรรักษำขณะไดร้ ับยำ:มำตรวจตำมนดั เพื่อเจำะตรวจดูฤทธ์ิของยำท่ีใหท้ ุก 1-3 เดือนและปรับขนำดยำตำมคำสง่ั แพทยใ์ นกรณีไม่สำมำรถพบแพทย์ ไดต้ ำมนดั ใหร้ ับประทำนยำในขนำดเดิมไวก้ ่อน จนกวำ่ จะถึงวนั นดั ตรวจรักษำคร้ังถดั ไป ***กรณีท่ีมีควำมจำเป็นตอ้ งไปตรวจรักษำกบั แพทยห์ รือทนั ตแพทยท์ ่ำนอื่นท่ีไม่ไดเ้ ป็นผสู้ ัง่ จ่ำยยำวำร์ฟำรินใหต้ อ้ งบอกใหแ้ พทยท์ รำบว่ำท่ำนกำลงั รับประทำนยำน้ีอยโู่ ดยเฉพำะในกรณีที่ท่ำนจะตอ้ งทำกำรผำ่ ตดั ถอนฟันหรือตอ้ งรับประทำนยำอยำ่ งอื่นเพ่มิ เติม ***ถำ้ เกิดอุบตั ิเหตุ หรือมีบำดแผล เลือดออกไม่หยดุ วธิ ีแกไ้ ขไม่ใหเ้ ลือดออกมำก คือ ใชม้ ือกดไวใ้ หแ้ น่นตรงบำดแผล เลือดจะหยดุ ออก หรือออก นอ้ ยลง แลว้ ใหร้ ีบไปโรงพยำบำลทนั ที เมื่อพบแพทยห์ รือพยำบำลใหแ้ จง้ วำ่ ท่ำนรับประทำนยำ วำร์ฟำริน อยู่

- 119 - ***นำ บตั รประจำตวั ผปู้ ่ วยท่ีท่ำนไดร้ ับยำวำร์ฟำริน ท่ีไดร้ ับติดตวั ตลอดเวลำ เม่ือไปรับกำรตรวจรักษำท่ีสถำนพยำบำลอ่ืน หรือเกิดอุบตั ิเหตุ ฉุกเฉิน ใหน้ ำไปใหแ้ พทย์ หรือทนั ตแพทยด์ ู ***หำกลืมรับประทำนยำ -หำ้ มเพ่มิ ขนำดยำที่รับประทำนเป็น 2 เท่ำโดยเดด็ ขำด -กรณีลืมรับประทำนยำท่ียงั ไม่ถึง 12 ชว่ั โมง ใหร้ ีบรับประทำนยำทนั ทีที่นึกได้ ในขนำดเดิม -กรณีที่ลืมรับประทำนยำ และเลย 12 ชวั่ โมงไปแลว้ ใหข้ ำ้ มยำในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทำนม้ือต่อไปในขนำดเดิม กำรใชย้ ำในหญิงมีครรภ์ และใหน้ มบุตร -ยำน้ีมีผลขำ้ งเคียงต่อทำรกในครรภ์ โดยเฉพำะในระยะ 3 เดือนแรก ของกำรต้งั ครรภ์ ดงั น้นั หำกท่ำนต้งั ครรภ์ หรือมีโครงกำรจะมีบุตร ควรปรึกษำ แพทย์ -ยำน้ีสำมำรถขบั ผำ่ นทำงน้ำนมได้ ดงั น้นั หญิงใหน้ มบุตร ควรปรึกษำแพทยห์ รือเภสชั กร ก่อนใชย้ ำน้ี กำรเกบ็ รักษำยำ:เกบ็ ยำใหพ้ น้ แสง และควำมช้ืน เกบ็ ยำไวใ้ นภำชนะที่โรงพยำบำลจดั ใหเ้ กบ็ ยำใหพ้ น้ มือเดก็ หมำยเหตุลกั ษณะเมด็ ยำวำร์ฟำริน จะมีสีไม่สม่ำเสมอ ซ่ึงเป็นปกติของเมด็ ยำท่ำนสำมำรถรับประทำนต่อไปไดต้ ำมปกติ ปัจจยั ท่ีส่งผลกระทบต่อประสิทธิภำพกำรรักษำดว้ ยยำวำร์ฟำริน:มีปัจจยั หลำยอยำ่ ง ท่ีอำจส่งผลต่อกำรรักษำดว้ ยยำวำร์ฟำริน เช่น ยำอื่นๆ สมุนไพร ยำตม้ ยำหมอ้ ยำลูกกลอน อำหำรที่มีวติ ำมินเคสูง กำรสูบบุหร่ี เคร่ืองด่ืมท่ีมีส่วนผสมแอลกอฮอล์ และควำมเจบ็ ป่ วย เป็นตน้ ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลและหลกั การพยาบาล การพยาบาลพยาบาลควรเน้น -กำรมำตรวจตำมนดั เพือ่ ตรวจกำรแขง็ ตวั ของเลือด

- 120 - -กำรป้องกนั อุบตั ิเหตุต่ำงๆ กำรปฐมพยำบำลเม่ือเกิดบำดแผล -กำรทำฟันหรือกำรผำ่ ตดั -ไม่ควรซ้ือยำมำรับประทำนเอง ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อกำรติดเช้ือท่ีลิน้ หวั ใจเทียม การพยาบาล แนะนำผปู้ ่ วยป้องกนั กำรติดเช้ือโดยเฉพำะระบบทำงเดินหำยใจ เมื่อเป็นไขไ้ ม่ควรซ้ือยำมำรับประทำนเอง

- 121 - หน่วยที่ 9 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตหัวใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผดิ จังหวะ การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ(Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) กลำ้ มเน้ือหวั ใจประกอบดว้ ยเซลลส์ ำคญั 2 ชนิด 1. ชนิดท่ีทำหนำ้ ที่หดตวั (Mechanical cell) 2. ชนิดท่ีกำเนิดกระแสไฟฟ้ำ (Electrical activity)และนำกระแสไฟฟ้ำ(Conduction) คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกต:ิ กลำ้ มเน้ือหวั ใจมีเซลลท์ ่ีเป็น Pacemaker cell อยทู่ ี่ SA node AV node, Atrium และ Ventricle โดย SA node จะเป็น Primary pacemaker  SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้ำดว้ ยอตั รำ 60-100 คร้ัง/นำทีอยตู่ รวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กบั เอเตรียมขวำ ทำ หนำ้ ท่ีเป็นเซลลใ์ หก้ ำเนิดจงั หวะกำรเตน้ ของหวั ใจ (pacemaker cell) สำมำรถผลิตสัญญำณไฟฟ้ำข้ึนเองโดยอตั โนมตั ินำทีละ 60-100 คร้ัง  Av node ปล่อยกระแสไฟฟ้ำดว้ ยอตั รำ 40-60 คร้ัง/นำที  Ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้ำดว้ ยอตั รำต่ำกวำ่ 40 คร้ัง/นำที ตำมปกติ Pacemaker ที่เตน้ ชำ้ กวำ่ จะไม่ทำงำนจนกวำ่ Pacemaker ที่เตน้ เร็วกวำ่ จะ ทำงำนนอ้ ยลงหรือหยดุ ทำงำน การบันทกึ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG):ภำพคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจเป็นภำพบนั ทึกกำรเปล่ียนแปลงของคลื่นไฟฟ้ำ (Electrical activity) ที่ผวิ ของร่ำงกำยจำกกำรทำงำนของกลำ้ มเน้ือหวั ใจ โดยทวั่ ไปมกั ทำ 12 lead ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้าหัวใจปกติ(Normal waveform)  กระดำษกรำฟมำตรฐำน ประกอบดว้ ยตำรำงส่ีเหลี่ยมเลก็ และใหญ่ขนำด 1 มิลลิเมตร และ 5 มิลลิเมตร

- 122 -  แกนต้งั คือควำมดนั นบั เป็นโวลท์ (Voltage) ถำ้ คล่ืนไฟฟ้ำสูงแสดงวำ่ กลำ้ มเน้ือหวั ใจหนำมำก หรือบีบตวั มำก ถำ้ คลื่นไฟฟ้ำต่ำแสดงวำ่ กลำ้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยหรือบีบตวั นอ้ ย  แกนนอนคือเวลำ (Time) กำหนดควำมเร็วกำรเคล่ือนที่ EKG 25 มม. ต่อวนิ ำที ดงั น้นั 1 ช่องเลก็ ตำมแนวนอนใชเ้ วลำ 1/25= 0.04 วนิ ำที ถำ้ 5 ช่องเลก็ ตำมแนวนอน คือ 0.04 x 5=0.2 วนิ ำที (เท่ำกบั 1 ตำรำงสี่เหลี่ยมใหญ่)  กระดำษ EKG จึงสำมำรถคำนวณอตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจใน 1 นำทีได้ โดยนบั คลื่นไฟฟ้ำหวั ใจ (QRS complex) ท่ีเกิดใน 30 ช่องใหญ่ (30x0.2= 6 วนิ ำที) แลว้ คูณดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีท่ี RR interval ไม่สม่ำเสมอ) 1.P Wave : เป็นคลื่นท่ีเกิดเมื่อมีกำรบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดำ้ นขวำและซำ้ ยซ่ึงเกิดในเวลำใกลเ้ คียงกนั ปกติกวำ้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ ำที 2.PR Interval ช่วงระหวำ่ งคลื่น P และคลื่น R คือระยะจำกจุดเร่ิมตน้ ของคล่ืน P ไปสู่จุดเริ่มตน้ ของคล่ืน QRS เป็นกำรวดั ระยะเวลำคลื่นไฟฟ้ำจำก กำรเร่ิมตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลำไม่เกิน 0.20 วนิ ำที ค่ำปกติ เท่ำกบั 0.12-0.20 วนิ ำที 3. QRS Complex : เป็นคล่ืนที่เกิดเมื่อมีกำรบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดำ้ นขวำและซำ้ ยซ่ึงปกติแลว้ จะเกิดพร้อมหรือใกลเ้ คียงกนั มี ทิศทำงข้ึนหรือลงได้ 4. คล่ืน T เป็นคล่ืนที่ตำมหลงั QRS เกิดจำกกำรคลำยตวั (repolarization) ของ ventricle ปกติสูงไม่เกิน 5 มม. กวำ้ งไม่เกิน 0.16 วนิ ำที 5. U wave เป็นคล่ืนบวกที่เกิดตำมหลงั T wave ปกติไม่ค่อยพบ คล่ืนน้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเม่ือภำวะโปแตสเซียมต่ำหรือเวนตริเคิลขยำยโต 6. U Wave : ปัจจุบนั ยงั ไม่ทรำบแหล่งที่มำของคล่ืนน้ี แต่เชื่อกนั วำ่ เป็น>>ภำวะ afterdepolarizations ของ Ventricle อำจพบในภำวะปกติ หรือใน ภำวะ Hypokalemia

- 123 - 7. QT interval : ระยะเวลำที่ใชใ้ นกำร depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ ) ถำ้ หำกวำ่ ยำวมำกเกินไป จะบ่งบอกถึงสภำวะ slowed ventricular repolarization 8. RR Interval : ระยะเวลำระหวำ่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจหอ้ งล่ำง (ventricular rate) ค่ำปกติ 60 - 100 คร้ัง/นำที ถำ้ ต่ำกวำ่ 60 เรียกวำ่ bradycardia ถำ้ มำกกวำ่ 100 เรียกวำ่ tachycardia กำรแปลผลคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจ 1. อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ (Rate): ค่ำปกติ 60-100 คร้ังต่อนำที วธิ ีท่ี 1 คำนวณโดย HR โดยนบั R-R Interval เป็นจำนวนช่องใหญ่ (R-R Interval = N ช่องใหญ่) สูตรอตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ =300/ N (RR Interval) คร้ังต่อนำที ถำ้ R-R Interval ห่ำงกนั 1 ช่องใหญ่ = 300= 300/1 คร้ังต่อนำที ถำ้ R-R Interval ห่ำงกนั 2 ช่องใหญ่ = 300= 150/2 คร้ังต่อนำที วธิ ีท่ี 2 นบั R-R interval ใน 6 วนิ ำที (30 ช่องใหญ่) แลว้ คูณดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีท่ี RR interval ไม่สม่ำเสมอ)

- 124 - * เลือก R wave จุดเริ่มตน้ นบั ช่วงไป 30 ช่องใหญ่ * นบั QRS ท่ีอยใู่ นช่วงน้ี แลว้ คูณดว้ ย 10 คือ Heart rate ใน 1 นำที 2. จงั หวะกำรเตน้ ของหวั ใจ (Rhythmicity)>>นบั จงั หวะกำรเตน้ ของหวั ใจท้งั ของ atrium และ ventricle วำ่ สม่ำเสมอหรือไม่ โดยวดั P-P interval (คือ Pwave ตวั หน่ึง ไปถึง Pwave ตวั ถดั ไป) และวดั R-R interval โดยทวั่ ไปจะสม่ำเสมอ 3. รูปร่ำงและตำแหน่ง(Waveformm configuration and Location)>>  รูปร่ำง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วนิ ำทีแรกของช่องกระดำษ EKG (30 ช่องใหญ่) วำ่ คล่ืน P, QRS และคล่ืน T wave มีรูปร่ำง เหมือนกนั ตลอดหรือไม่  ตำแหน่ง (Location) >>คล่ืนไฟฟ้ำทุกตวั อยใู่ นตำแหน่งถูกตอ้ งหรือไม่ คล่ืน P นำหนำ้ คล่ืน QRS ทุกตวั หรือไม่ คลื่น T ตำมหลงั QRS ทุกคร้ัง ถำ้ รูปร่ำงและตำแหน่งไม่ถูกตอ้ งอำจมีคลื่นผดิ ปกติเกิดข้ึน (Ectopic beat หรือ Premature beat) 4. ระยะเวลำกำรนำสัญญำณไฟฟ้ำ (Interval)>>วดั ช่วงระยะเวลำของกำรนำสัญญำณไฟฟ้ำจำก SA node จนกระทง่ั atrium และ ventricle บีบตวั โดย วดั ดงั น้ี  ช่วงระหวำ่ งจุดเร่ิมตน้ คล่ืน P ถึงจุดเร่ิมตน้ คลื่น R (PR interval) ค่ำปกติ 0.12-0.20 วนิ ำที  4.2 ควำมกวำ้ งของ QRS (QRS interval) ค่ำปกติ 0.06-0.10 วนิ ำที ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ(Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia)>>ภำวะท่ีกำรกำเนิดกระแสไฟฟ้ำหวั ใจ และ/หรือกำรนำกระแสไฟฟ้ำ หวั ใจผดิ ไปจำกภำวะหวั ใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ควำมผดิ ปกติของกระแสไฟฟ้ำเกิดที่บริเวณใดกไ็ ด้ สาเหตุ>>  โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด:ภำวะกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยโรคกลำ้ มเน้ือหวั ใจผดิ ปกติและอกั เสบ

- 125 - โรคลิน้ ไมตรัลพิกำร โรคเยอ่ื หุม้ หวั ใจ  ภำวะที่ไม่เกี่ยวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ:โรคคอพอกเป็นพษิ (thyrotoxicosis)Electrolyte ภำวะเลือดเป็นกรดหรือด่ำง  สำรหรือยำที่มีผลต่อหวั ใจ:ภำวะเครียด โกรธจดั โมโหจดั บุหร่ี เหลำ้ คำเฟอีน ยำรักษำโรคหอบหืด ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 1.แบ่งตามอตั ราการเต้นของหวั ใจได้2กล่มุ คือTachyarrhythmia,Bradyarrythmia 2. แบ่งตามพืน้ ท่ี (Anatomical areas) 1.1 หวั ใจเตน้ ชำ้ กวำ่ ปกติ (Sinus bradycardia);เกิดจำก SA node ปล่อยสญั ญำณไฟฟ้ำชำ้ กวำ่ 60 คร้ัง กลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือด กลำ้ มเน้ือหวั ใจ ภำวะท่ีมีกำรกระตุน้ ประสำท vagus ลกั ษณะทางคลนิ ิก:ผปู้ ่ วยมกั ไม่มีอำกำร แต่ถำ้ หวั ใจเตน้ ชำ้ มำก เช่น นอ้ ยกวำ่ 50 คร้ังต่อนำที เป็นลม (syncope) มึนศรี ษะ ตรวจคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจพบ:อตั รำกำรเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมำณ 40-60 คร้ังต่อนำที จงั หวะกำรเตน้ ของหวั ใจสม่ำเสมอ P wave ปกติ นำหนำ้ QRS complex ทุกจงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ 1.2 หวั ใจเตน้ เร็วกวำ่ ปกติ (Sinus tachycardia):เกิดจำก SA node ปล่อยสญั ญำณในอตั รำเร็วกวำ่ 100 คร้ังต่อนำที แต่ไม่เกิน 150 คร้ังต่อนำทีอำจพบ ไดใ้ น กำรออกกำลงั กำยไดร้ ับสำรกระตุน้ หวั ใจ เช่น nicotin, ส่วนใหญ่ไม่มีอำกำรเพยี งแต่หวั ใจเตน้ เร็วกวำ่ ปกติ ในบำงรำยมีอำกำรใจสัน่ หำยใจลำบำก ตรวจคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจพบ:อตั รำกำรเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมำณ 100-150 คร้ังต่อนำที

- 126 - จงั หวะกำรเตน้ ของหวั ใจสม่ำเสมอ P wave ปกติ นำหนำ้ QRS complex ทุกจงั หวะPR interval ปกติ QRS complex ปกติ 1.3 หวั ใจเตน้ ไม่สม่ำเสมอ (Sinus arrhythmia):เกิดจำก SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้ำไม่สม่ำเสมอ มกั จะสัมพนั ธ์กบั กำรหำยใจ เร็วข้ึนระหวำ่ งหำยใจเขำ้ ชำ้ ลงระหวำ่ งหำยใจออก ควำมดนั ในกะโหลกศีรษะสูง กลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือด กลำ้ มเน้ือ หวั ใจตำย กำรกระตุน้ vagal tone กำรตรวจคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจจะพบ:อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจท้งั atrium และ ventricle จะเปล่ียนแปลงตำมกนั ในอตั รำ 60-100 คร้ังต่อนำที จงั หวะกำร เตน้ ของหวั ใจไม่สม่ำเสมอ P wave ปกติ นำหนำ้ QRS complex ทุกจงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ 2. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกำเนิดจำก Atrium:มีสำเหตุจำกควำมเครียด Electrolyte imbalance Hypoxia Digitalis intoxication Hyperthyroidism Pericarditis Alcohol intoxication 2.1 เอเตรียมเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกิดจำกมีจุดกำเนิดไฟฟ้ำในเอเตรียมทำหนำ้ ท่ีแทน SA node ในบำงจงั หวะทำให้ ปล่อยสัญญำณไฟฟ้ำก่อนท่ี SA node จะทำงำน Premature Atrial Contraction:PAC

- 127 - 2.2 เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter):เกิดจำกจุดกำเนิดไฟฟ้ำภำยในผนงั เอเตรียมทำหนำ้ ท่ีแทน SA node กระตุน้ ใหเ้ อเตรียมบีบตวั 250-300 คร้ังต่อ นำที ซ่ึง AV node ไม่สำมำรถรับสญั ญำณไดท้ ุกจงั หวะ ลกั ษณะ P wave เหมือนฟันเลื่อย สำเหตุจำก RHD หลงั ผำ่ ตดั หวั ใจ Pulmonary embolism Atrial flutter

- 128 - 2.3 เอเตรียลฟิ บริลเลชนั่ (Atrial fibrillation: AF) :เกิดจำกจุดกำเนิดไฟฟ้ำในเอเตรียมทำหนำ้ ที่แทน SA node โดยปล่อยสญั ญำณไฟฟ้ำในอตั รำ 250- 600 คร้ังต่อนำที สญั ญำณไฟฟ้ำถูกไปส่งไปยงั AV node ไม่สม่ำเสมอ ทำให้ AV node ไม่สำมำรถรับสญั ญำณไดท้ ุกจงั หวะ เป็นผลให้ ventricular response ไม่สม่ำเสมอ Atrial fibrillation: AF 2.4 Supraventricular Tachycardia (AVNRT)กำรตรวจคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจจะพบ Rate เร็ว (150-250 คร้ัง/นำที) สม่ำเสมอ P wave หวั ต้งั หรือหวั กลบั บำงคร้ังมองไม่เห็น หรือตำมหลงั QRS QRS ตวั แคบปกติ มกั เกิดทนั ทีและหยดุ ทนั ที อำจเริ่มตน้ จำก PAC (Premature Atrium Contraction) มกั พบในคนอำยนุ อ้ ย อำกำร : อำจมีใจสั่น เจบ็ หนำ้ อก หำยใจขดั ปวดศรี ษะ เป็นลม หนำ้ มืด อำกำรอำจเกิดและหยดุ ทนั ที

- 129 - 3. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกำเนิดจำกบริเวณ AV node 3.1 หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกำเนิดจำก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm):เกิดจำก AV node ทำหนำ้ ท่ีแทน SA node ส่งสัญญำณไป 2 ทำงคือทำงหน่ึงส่งยอ้ นกลบั ไปที่เอเตรียมทำใหเ้ อเตรียมบีบตวั อีกทำงหน่ึงส่งสัญญำณไปท่ีเวนตริเคิลทำใหเ้ วนตริเคิลบีบตวั ในอตั รำ 40-60 คร้ังต่อ นำที เกิดจำก SA node ขำดเลือด RHD Endocarditis 4. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกำเนิดจำกเวนตริเคิล

- 130 - 4.1 เวนตริเคิลเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC):เกิดจำกจุดกำเนิดไฟฟ้ำในเวนตริเคิล ทำหนำ้ ท่ีปล่อยสัญญำณไฟฟ้ำแทน SA node ในบำงจงั หวะ มกั พบร่วมกบั AMI Digitalis intoxication Hypokalemia Acidosis Premature Ventricular Contraction: PVC Multifocal PVC 4.2 เวนตริเคิลเตน้ เร็วกวำ่ ปกติ (Ventricular tachycardia: VT):เป็นภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติที่มีควำมรุนแรง เกิดจำกมีจุดกำเนิดไฟฟ้ำในเวนตริเคิล ทำ

- 131 - หนำ้ ท่ีปล่อยสญั ญำณไฟฟ้ำแทน SA node ทำใหเ้ กิด PVC อยำ่ งนอ้ ย 3 ตวั ติดต่อกนั ในแถว โดยมีอตั รำกำรเตน้ มำกกวำ่ 100 คร้ังต่อนำที โดยมีเหตุ เช่นเดียวกบั กำรเกิด PVC Ventricular tachycardia: VT Short run VT VT

- 132 - 4.3 เวนตริคูลำร์ฟิ บริลเลชน่ั (Ventricular fibrillation: VF) :เป็นภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีร้ำยแรงมำก เน่ืองจำกเวนตริเคิลจะไม่บีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO Ventricular fibrillation: VF 5.1 กำรขดั ขวำงสัญญำณจำก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 1 (First-degree AV block):จุดกำเนิดไฟฟ้ำมำจำก SA node นำสัญญำณไฟฟ้ำไปที่ AV node ชำ้ กวำ่ ปกติ โดยทวั่ ไปพบในผสู้ ูงอำยุ ผไู้ ดร้ ับยำ Quinidine, Procainamide First-degree AV block

- 133 - 5.2 Second degree AV block :จุดกำเนิดไฟฟ้ำมำจำก SA node นำสัญญำณไฟฟ้ำไปท่ี AV node บำงจงั หวะผำ่ นได้ บำงจงั หวะถูกขดั ขวำงทำใหอ้ ตั รำ กำรเตน้ ของเวนตริเคิลนอ้ ยกวำ่ เอเตรียม ควำมผดิ ปกติอยทู่ ี่ AV node แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ 5.2.1 Second degree AV block type I (Mobitz type I or Wenckebach)สำเหตุส่วนใหญ่เกิดจำกกำรตำยของผนงั หวั ใจดำ้ นล่ำง พษิ จำกดิจิทำลิส Second degree AV block 5.2.2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I)รุนแรงกวำ่ ชนิดท่ี 1 มกั พบใน AMI โรคหลอดเลือดหวั ใจอยำ่ งรุนแรง 5.3 กำรขดั ขวำงสัญญำณไฟฟ้ำจำก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 3 (Third-degree AV block or Complete heart block):กำรขดั ขวำงกำรนำสัญญำณ อยำ่ งสมบูรณ์ที่บริเวณ AV node ทำใหส้ ัญญำณจำก SA node ผำ่ น AV node ไปเวนตริเคิลไม่ได้ สำเหตุมกั เกิดจำก ระบบนำสญั ญำณไฟฟ้ำบริเวณ AV node ขำดเลือด กำรกระตุน้ ประสำทเวกสั อยำ่ งรุนแรง พิษจำกยำดิจิทำลิส Third-degree AV block or Complete heart block

- 134 - ผลของภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะต่อระบบไหลเวยี น 1.ผลต่อปริมำณเลือดส่งออกจำกหวั ใจ:ในภำวะ arrhythmia เอเตรียมทำงำนไม่สอดคลอ้ งกบั ventricle ทำให้ CO ลดลง ผปู้ ่ วยท่ีหวั ใจปกติอำจมี อำกำรไม่มำก ผปู้ ่ วยที่มีโรคหวั ใจทำให้ CO ลดลงอยำ่ งมำกอำจทำใหเ้ กิดภำวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ได้ 2. ผลต่อระบบประสำท:ภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทำใหเ้ ลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ผปู้ ่ วยท่ีไม่มีโรคหลอดเลือดสมองมกั ไม่มีอำกำร ผปู้ ่ วยที่มีปัญหำ โรคหลอดเลือดสมองอยแู่ ลว้ จะเกิดอำกำรสมองขำดเลือด 3. ผลต่อหลอดเลือดแดงโคโรนำรีภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีอตั รำกำรเตน้ เร็ว ปริมำณเลือดไหลเวยี นในหลอดเลือดโคโรนำรีจะลดลงในผปู้ ่ วยท่ีมี ปัญหำหลอดเลือดโคโรนำรีตีบตนั อยแู่ ลว้ อำจเกิด หวั ใจลม้ เหลว 4. ผลต่อไต ภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทำใหเ้ ลือดไปเล้ียงไตนอ้ ยลง หลอดเลือดไตจะหดเกร็งอยเู่ ป็นเวลำนำน ท้งั ๆ ท่ีภำวะหวั ใจผดิ จงั หวะหำยแลว้

- 135 - การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ:ลดส่ิงกระตุน้ ระบบประสำทซิมพำเทติค ใหย้ ำตำ้ นกำรเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ กำรช็อคดว้ ยไฟฟ้ำ (Cardioversion or Defibrillation) กำรใส่เครื่องกระตุน้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้ำ หลกั กำรพยำบำล  เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยำ่ งเพียงพอ  ส่งเสริมกำรทำงำนของหวั ใจ และเฝ้ำระวงั กำรเกิดภำวะวกิ ฤตจำกหวั ใจ  รักษำควำมสมดุลของน้ำ และ อิเลค็ โตรลยั ท์ โดยเฉพำะในรำยท่ีไดร้ ับยำขบั ปัสสำวะ  ดูแลใหไ้ ดร้ ับสำรอำหำรอยำ่ งเพียงพอ  ลดควำมวติ กกงั วลของผูป้ ่ วยและญำติ  กรณีที่ผปู้ ่ วยจำเป็นตอ้ งไดร้ ับกำรรักษำดว้ ยกำรชอ็ คไฟฟ้ำ และผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี พยำบำลควรใหค้ วำมมนั่ ใจ และดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยำกล่อม ประสำทตำมแผนกำรรักษำ หลงั กำรช็อคไฟฟ้ำตอ้ งเฝ้ำระวงั กำรเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้ำอยำ่ งใกลช้ ิด

- 136 - หน่วยท่ี 10 การพยาบาลผู้ป่ วยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสันหลงั ภาวะชัก (Seizure) >>>ปลดปล่อยคล่ืนไฟฟ้าออกมาจากเซลล์สมองอย่างทนั ทที นั ใด สำเหตุ >>>เปลย่ี นแปลงหน้าทข่ี องสมอง>>>ความรู้สตกิ ารเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก ระบบ  ชกั ไมท่ รำบสำเหตุ ประสาทอตั โนมตั แิ ละด้านจิตใจผดิ ปกติ  ควำมผดิ ปกติทำงกรรมพนั ธุ์ กำรพยำบำลผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะชกั (Seizure)  รอยโรคของสมองโดยตรง การประเมินสภาพ  ควำมผดิ ปกติทำงชีวเคมี ไดแ้ ก่ น้ำตำลในเลือดต่ำสมอง เคร่ืองมือท่ีใชใ้ นกำรสนบั สนุนกำรวนิ ิจฉยั ทำงคลินิกและ ขำดออกซิเจน ไดร้ ับพิษตะกวั่ กำรขำดยำบำงอยำ่ ง (ยำ ช่วยแยกภำวะชกั วำ่ เป็นชกั เฉพำะท่ีหรือ ชกั ทวั่ ไปท่ีสำคญั คือ เคร่ืองตรวจคลื่นไฟฟ้ำสมอง Electroencephlography; ชนิดของกำรชกั ระงบั ชกั หรือเหลำ้ ) EEG) 1.กำรชกั บำงส่วน (Focal or Partial Seizure) เป็นอำกำรชกั ที่เกิดข้ึนเฉพำะที่ไม่มีอำกำรหมดสติ แต่อำกำร การรักษา แสดงออกทำงกำรเคล่ือนไหวผดิ ปกติ -ขณะชกั ให้ valiam10 มก.เขำ้ เส้นชำ้ ๆ เน่ืองจำกยำกดกำร 1.1 อำกำรชกั อยำ่ งง่ำย (ไมห่ มดสติ) หำยใจ ก. อำกำรชกั แบบแจคโสเนียน (Jacksonian Seizure) อำกำรชกั เกิดจำกมีกำรระคำยเคืองต่อสมองส่วนที่ควบคุม -ให้ Phenytoin (Dilantin) 500 ม.ก. หยดใหท้ ำงเส้นเลือดดำ กำรเคล่ือนไหว (motor cortex) หรือรอบๆ บริเวณน้นั ผปู้ ่ วยยงั มีสติดีอยู่ ส่วนอำกำรข้ึนอยกู่ บั สมองส่วนท่ีมี ชำ้ ๆ นำทีละ 50 ม.ก. เพรำะยำน้ีกดกำรเตน้ ของหวั ใจ พยำธิสภำพ อำกำรชกั จะเป็นกำรกระตุกเฉพำะท่ีอำจเร่ิมที่มือขำ้ งใดขำ้ งหน่ึง แลว้ กระจำยไปยงั กลำ้ มอื่นๆ -ให้ Phenobarb ขนำด 15-50 ม.ก. (เดก็ ) และ 50-100 ม.ก. ข. อำกำรชกั ท่ีเกิดจำกควำมผิดปกติของกำรรับควำมรู้สึกทำงกำย จะเกิดข้ึนทนั ทีทนั ใด และรู้สึกตวั อำจแสดง (ผใู้ หญ่) กินวนั ละ 2-3 คร้ัง เพ่ือควบคุมอำกำรชกั ในระยะยำว อำกำรกำ้ วร้ำว หยกิ ท้ึงตนเอง หรือแสดงอำกำรเหม่อลอยมกั มีควำมผดิ ปกติของระบบประสำทอตั โนมตั ิ 1.2 อำกำรซบั ซอ้ นเร่ิมจำกชกั อยำ่ งง่ำย แลว้ กำเริบข้ึนจนควำมรู้สึกตวั ลดลง 2. อำกำรชกั ทวั่ ไป (Generalized seizure) อำกำรชกั จะเกิดข้ึนท้งั ตวั ระยะแรกเกิดก่อนไมก่ ี่วนั นกั มีอำกำรเตือน>>มีประสำทหลอน กำรไดก้ ล่ินแปลกๆ ระยะท่ี 2 Tonic phase หมดสติ ลม้ ลง มีอำกำรเกร็ง Colic phase กลำ้ มเน้ือกระตุกเป็นจงั หวะที่แขนขำ กล้นั ปัสสำวะ อุจจำระไม่อยู่ อำจกดั ริมฝีปำก ลิ้น หำยใจกระตุก

- 137 - กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล พยำธิสรีรวทิ ยำ -เสี่ยงตอ่ กำรสำลกั เนื่องจำกกำรเคล่ือนไหวท่ีผดิ ปกติ/ระดบั กลไกในกำรเกิดกำรชกั น้ียงั ไม่เป็นท่ีทรำบแน่ชดั แต่มีทฤษฎีหน่ึงท่ี ควำมรู้สึกลดลง พอจะเช่ือวำ่ เยอ่ื หุม้ เซลประสำทมีควำมผดิ ปกติเก่ียวกบั กำรควบคุมกำรเขำ้ -เส่ียงตอ่ กำรไดร้ ับบำดเจบ็ ขณะชกั และออกของโซเดียม (sodium-potassium pump) ทำใหม้ ีกำรเปล่ียนแปลงทำง -กำรรับควำมรู้สึก และควำมเขำ้ ใจ (perceptual) เปล่ียนแปลง เคมีของเซลลป์ ระสำท ผนงั เซลลจ์ ึงมีกำรซึมผำ่ นของสำรมำกกวำ่ ปกติ จึงมี -ปัญหำทำงดำ้ นจิตใจก่อใหเ้ กิดปัญหำหลำยอยำ่ ง เช่น ควำม ปัจจยั มำกระตุน้ บริเวณที่เป็นจุดเริ่มตน้ ของกำรชกั กลวั ควำมวติ กกงั วล กำรสูญเสียภำพลกั ษณ์ ภำวะชกั ทำใหม้ ีกำรใช้ ATP เพ่ิมมำกข้ึน ตอ้ งกำรออกซิเจน ภำวะชกั ทำใหม้ ีกำรใช้ ATP (Adenosine triphosphate) เพิ่มมำกข้ึน มำกข้ึน ดงั น้นั หลงั ชกั ตอ้ งรีบใหอ้ อกซิเจนและ glucose แก่ ตอ้ งกำรออกซิเจนมำกข้ึน ดงั น้นั หลงั ชกั ตอ้ งรีบให้ออกซิเจนและ glucose แก่ ผปู้ ่ วย เพรำะระหวำ่ งชกั ควำมตอ้ งกำรเลือดไปเล้ียงสมองมีมำก ผปู้ ่ วย เพรำะระหวำ่ งชกั ควำมตอ้ งกำรเลือดไปเล้ียงสมองมีมำกข้ึน ยงิ่ ถำ้ เป็น ข้ึน กำรชกั ตอ่ เนื่อง (status epilepticus) ยง่ิ จะเกิดภำวะพร่องออกซิเจน และมีกรด แลคติคมำกข้ึนมีผลทำใหเ้ น้ือสมองถูกทำลำย กำรพยำบำล  ก่อนชกั : ผปู้ ่ วยท่ีมีอำกำรเตือนก่อนชกั เตรียมไมก้ ดลิ้น เคร่ืองป้องกนั ลิ้นตก (air way) ลูกสูบยำง ถงั ออกซิเจน และใหผ้ ปู้ ่ วยนอนลง  ขณะชกั : จบั ลงนอนกบั พ้นื หรือเตียง เล่ือนส่ิงของท่ีเป็ นอนั ตรำยออกไป วำงหมอนท่ีนุ่มๆหนุนศีรษะ จดั ให้ตะแคงหนำ้ ใหน้ ำ้ ลำยไหลออกสะดวก ไม่ควรใส่ไม้ กดลิ้นขณะกำลงั ชกั ไมค่ วรกดหรือผกู มดั ผปู้ ่ วยจะทำให้เกิดแรงตำ้ น สังเกตอำกำรชกั เกิดข้ึนเม่ือใด นำนเท่ำใด ส่วนใด ลกั ษณะกำรเคลื่อนไหวเป็ นแบบใด กำร หำยใจ ระดบั ควำมรู้สติ รูมำ่ นตำ กำรขบั ถ่ำยปัสสำวะอุจจำระ  หลงั ชกั : เคลื่อนยำ้ ยผปู้ ่ วยไปนอนในท่ีปลอดภยั อำกำรถ่ำยเทดี และเช็ดตวั เปลี่ยนเส้ือผำ้ และบนั ทึกกำรชกั

Increased intracranial pressure; IICP ปัจจยั เสริมที่ทำใหเ้ กิดภำวะควำมดนั ในสมองสูง - 138 - •คำร์บอนไดออกไซดส์ ูงกวำ่ ปกติ (PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia) ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู •ออกซิเจนในเลือดลดลง (PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia) •กำรดูดเสมหะบ่อยเกินไป •ท่ำนอน ท่ำศีรษะต่ำ งอส่วนคอและขอ้ สะโพก •กำรเกร็งกลำ้ มเน้ือ เช่น ถีบตวั ข้ึนเพื่อให้นอนในทำ่ ท่ีสบำย อำกำรสนั่ กำรจำม กำรไอ พยำธิสรีรภำพ ช่องภำยในกะโหลกศีรษะมีปริมำตรคงที่ กำรเปล่ียนแปลงองคป์ ระกอบอยำ่ งใดอยำ่ งหน่ึงของ สมอง, เลือด,น้ำหล่อสมองและไขสนั หลงั หรือ มีสิ่งกินท่ีภำยในกะโหลกศีรษะ (Mass lesion)เกิดข้ึน ก่อใหเ้ กิดภำวะเพิ่มควำมดนั ในกะโหลกศีรษะ ซ่ึงในระยะแรกจะมีกลไกปรับตวั เพือ่ รักษำใหค้ วำมดนั ในกะโหลกศีรษะคงท่ีโดยลดปริมำตรของ องคป์ ระกอบ 3อยำ่ ง คือ สำรเหลวในเน้ือเยอ่ื สมอง,น้ำหล่อสมองและไขสนั หลงั , โพรงสมองตีบแคบ,เลือดไปเล้ียงสมองลดลง เกิดภำวะสมองขำดเลือด ทำใหส้ มองบวม เพิ่ม ควำมดนั ในกะโหลกศีรษะยงิ่ ข้ึน เม่ือถึงจุดหน่ึงซ่ึงไม่สำมำรถปรับตวั ต่อไปไดเ้ น้ือสมองจะเคล่ือนท่ี(Brain Herniation)จำกช่องที่มีควำมดนั สูงไปสู่ท่ีมีควำมดนั ต่ำกวำ่ กดทบั เส้น เลือด,เส้นประสำทสมองคู่ท่ี3, กำ้ นสมองเกิดอำกำรแสดงทำงคลินิกจนเสียชีวติ ในที่สุดดงั จะไดก้ ล่ำวต่อไป ในภำวะปกติคำ่ ควำมดนั ในกะโหลกศีรษะเมื่อวดั ในท่ำนอนประมำณ 10-15 มม.ปรอท อำจเปล่ียนแปลงเพม่ิ ข้ึนไดช้ วั่ ครำวในบำงภำวะขณะ ไอ จำม เบ่งอุจจำระ ปัสสำวะ พยำธิสภำพที่ก่อใหเ้ กิดควำมดนั ในกะโหลกศีรษะเพมิ่ คือ 1.)เน้ือสมองเพ่ิมข้ึน เน่ืองจำกสมองบวม แบ่งตำมสำเหตุเป็น 1.1)Cytotoxic edema มีพยำธิสภำพที่ทำใหเ้ ซลลป์ ระสำทเกิดกำรบวมจำกสำเหตุต่ำงๆ เช่นบำดเจบ็ หรือสมองขำดออกซิเจน (Brain anoxia),กำรขำดเลือด(Cerebral ischemia) 1.2)Vasogenic edemaมีกำรเสียBlood brain barrierเนื่องจำกเส้นเลือดอกั เสบหรือเส้นเลือดท่ีเกิดใหมร่ อบกอ้ นเน้ืองอก 1.3)Interstitial edema มีกำรบวมนอกเซลลเ์ น่ืองจำกควำมผดิ ปกติของเกลือแร่หรือภำวะน้ำเกิน เช่น โซเดียมต่ำ 1.4)Hydrostatic edema มีกำรบวมรอบโพรงสมองจำกแรงดนั น้ำในภำวะน้ำคงั่ ในโพรงสมอง(Hydrocephalus) 2.)เลือดคง่ั และมีกอ้ นเลือด เช่น บำดเจบ็ ที่ศีรษะ,เส้นเลือดสมองแตกจำกโรคควำมดนั โลหิตสูง 3.)น้ำหล่อสมองและไขสันหลงั คง่ั โพรงสมองโตข้ึน เช่น ภำวะน้ำคงั่ ในโพรงสมอง(Hydrocephalus) 4.)สิ่งครอบครองพ้ืนที่ในกะโหลกศีรษะ(Mass lesion) เช่น เน้ืองอกสมอง, ฝีในสมอง

กำรรักษำ ควรลดควำมดนั ในกะโหลกศีรษะโดยเร็วเมื่อค่ำควำมดนั ในกะโหลกศีรษะเพ่ิมข้ึน ขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำล - 139 - มำกกวำ่ 20 มม.ปรอท กำรกำซำบของเน้ือเยอ่ื สมองเปลี่ยนแปลงเน่ืองจำกภำวะควำมดนั ในกะโหลก รักษำสำเหตุที่ทำใหค้ วำมดนั ในกะโหลกศีรษะเพม่ิ ไดแ้ ก่ กำรผำ่ ตดั แบบcraniotomy/ craniectomy ในผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะสมองบวมมำก และใชก้ ำรรักษำทำงยำไม่ไดผ้ ล,เพมิ่ กำรระบำยอำกำศ ศีรษะสูง (hyperventilation) ภำวะ Hypocapnia ที่เหมำะสม ทำใหเ้ กิด Cerebral vasoconstriction,เพิ่มปริมำณ กำรระบำยเลือดดำจำกสมอง (cerebral venous drainage) โดยกำรจดั ทำ่ ของผปู้ ่ วยใหอ้ ยูใ่ นท่ำศีรษะ เสี่ยงตอ่ กำรอุดก้นั ทำงเดินหำยใจและหำยใจไมม่ ีประสิทธิภำพเน่ืองจำกระดบั สูงเล็กนอ้ ย (15-30 องศำ),ลดภำวะสมองบวม โดยกำรรักษำดว้ ยยำในกลุ่ม osmotic diuretic,เสตอ รอยด(์ Steroid)ใชล้ ดสมองบวมชนิดVasogenic edema ไดผ้ ลดีในโรคเน้ืองอกสมอง,ฝีในสมอง, ควำมรู้สึกตวั ลดลง/มีกำรเสียหนำ้ ท่ีของระบบประสำท ควบคุมอุณหภูมิร่ำงกำย เน่ืองจำกไขท้ ำใหเ้ พ่ิมอตั รำกำรเผำผลำญของสมองและทำใหส้ มองบวม, ควบคุมอำกำรชกั ภำวะชกั เพ่ิมอตั รำกำรเผำผลำญของสมอง,กำรจำกดั น้ำ,กำรดูแลเร่ืองกำรหำยใจ ควำมสำมำรถในกำรปฏิบตั ิกิจวตั รประจำวนั ลดลงเนื่องจำกมีอำกำรชำ อ่อนแรง โดยใส่ท่อช่วยหำยใจและใชเ้ คร่ืองช่วยหำยใจ เดินเซ หรือกำรรับสัมผสั บกพร่อง การพยาบาล จดั ท่ำนอนศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศำจดั ศีรษะอยใู่ นแนวตรง หลีกเลี่ยงกำรหกั พบั งอหรือศีรษะบิด,หำ้ มจดั ท่ำนอนคว่ำงอสะโพกมำกกวำ่ 90 องศำ ไมน่ อนทบั บริเวณท่ีทำผำ่ ตดั แบบ Craniectomy,ดูแลทำงเดินหำยใจใหโ้ ล่ง โดยกำรดูดเสมหะเมื่อมีขอ้ บ่งช้ี,ไม่ออกแรงเบ่ง หรือกิจกรรมท่ีเพ่ิมควำมดนั ใน ช่องทอ้ งและช่องอกมดูแล Ventriculostomy drain ระบำย CSF อยำ่ งมี ประสิทธิภำพ,ใหก้ ำรพยำบำลอยำ่ งนุ่มนวล และลดกำรรบกวนผปู้ ่ วย อำกำรและอำกำรแสดง ระยะแรกท่ีควำมดนั ในกะโหลกศีรษะเร่ิมเสียสมดุลจะแสดงอำกำรของ Cushing 's triad คือ ควำมดนั โลหิตช่วงหวั ใจบีบ (systolic blood pressure) สูง ค่ำควำมดนั ระหวำ่ งช่วงหวั ใจบีบและคลำยตวั กวำ้ ง (widened pulse pressure) และหวั ใจเตน้ ชำ้ ลง (bradycardia) และรูปแบบกำรหำยใจผดิ ปกติ ลกั ษณะ Cheyne Strokes ในระยะต่อมำจะมีกำรเปลี่ยนแปลงระดบั ควำมรู้สึกตวั ปวดศีรษะ อำจปวดรุนแรงหรือเม่ือเคล่ือนไหวเน่ืองจำกมีควำมดนั ในหลอดเลือดดำและแดงในสมอง อำเจียนพุง่ โดยไมม่ ีอำกำรคลื่นไส้นำ (projectile vomiting) เนื่องจำกมีกำรกระตุน้ ศูนยค์ วบคุมอำเจียนท่ีสมองส่วน Medulla รูม่ำนตำเปล่ียนแปลง มกั พบจอประสำทตำบวม (papilledema) ทำใหม้ ีตำมวั มองภำพไม่ชดั

- 140 - หน่วย11พยาบาลผู้ใหญ่ทมี่ ปี ัญหาในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดนิ ปัสสาวะ โรคไตวำยเฉียบพลนั Acute kidney injury (AKI) ภำวะไตวำยเฉียบพลนั เกิดจำกกำรสูญเสียควำมสำมำรถของไตอยำ่ งเฉียบพลนั ในกำรขจดั ของเสีย โดยมีสำเหตุมำจำก มีกำรขำดเลือดไปเล้ียง กำรไดร้ ับยำในปริมำณมำกหรือยำวนำนเกินไปทำใหเ้ ป็นพิษต่อไตและทำใหเ้ กิดกำรสะสมของ ของเสีย ยู เรีย รวมท้งั กำรสูญเสียควำมสำมำรถในกำรควบคุมสำรน้ำ และ เกลือแร่ ผลท่ีตำมมำจำกภำวะไตวำยเฉียบพลนั ท่ีพบไดบ้ ่อย เช่น volume overload, metabolicacidosis,hyperkalemia, hypo-hypernatremia และกำรสะสม nitrogenwaste products ต่ำงๆ ในเลือด พยาธสิ รีรภาพ ไตวำยเฉียบพลนั เกิดข้ึนตำมมำเม่ือมีเลือดไปเล้ียงไตลดลง เช่น ภำวะปริมำตรเลือดลดลง ควำมดนั โลหิตต่ำ หลอดเลือดหดตวั หรือเลือดท่ีบีบ ออกจำกหวั ใจไปเล้ียงร่ำงกำยไม่เพยี งพอ โลหิตเป็นพษิ เน่ืองจำกมีไนโตรเจน หรือมียเู รียในเลือด หรือมีของเสียไนโตรเจนสูงในเลือด (Azotemia) เม่ือเลือดไปเล้ียงไตถูกขดั ขวำง ทำใหน้ ำออกซิเจนต่ำลงและขำดเลือดทำใหไ้ ตสูญเสียกำรทำหนำ้ ที่ไป ท่อไตมีออกซิเจนไปเล้ียงลดลง Azotemia เป็นผลท่ีตำมมำของเลือดไปเล้ียงไตลดลง ทำใหอ้ ตั รำกำรกรองของหน่วยกรองปัสสำวะ (Glomerular filtration rate; GFR) ลดลง อาการและอาการแสดง>>ข้ึนอยกู่ บั สำเหตุและรวมไปถึง Hypovolemia,เลือดคลงั่ บริเวณหลอดเลือดดำที่คอ, Fine crepitation,ต่อมลูกหมำกโต , กระเพำะปัสสำวะเตม็ , เห็นมวลอุง้ เชิงกรำนไดช้ ดั ,ไดย้ นิ เสียงในทอ้ ง บำงกรณีไม่มีอำกำร พบเฉพำะกำรทดสอบจำกผใู้ หบ้ ริกำรดำ้ นสำธำรรณสุข สาเหตุ >>  Pre-Kidney: เลือดมำเล้ียงไตลดลง เช่น Congestive heart failure)  Post-Kidney: กำรอุดตนั ของระบบทำงเดินปัสสำวะ

- 141 -  Intrinsic Kidney Injury: จำกพยำธิสรีภำพท่ีไตทำให้ อตั รำกำรกรองลดลง Acute tubular necrosis (ATN) พยำธิของ Renal tubular,Acute interstitial nephritis (AIN) กำรอกั เสบของ เน้ือไตส่วน interstitial ,Acute glomerulonephritis (AGN) กำรอกั เสบของ glomeruli ,Renal vascular diseases พยำธิท่ีหลอดเลือดไต, Intratubular crystal obstruction กำรอุดตนั ของ renal tubule บางโรคสามารถทาลายไตและนาไปสู่ โรคไตวายเฉียบพลนั Acute kidney injury (AKI)>>Sepsis,มะเร็ง (multiple myeloma),เสน้ เลือดแขง็ และแคบ (called “vasculitis”),อำกำรแพย้ ำบำงชนิด (interstitial nephritis),scleroderma,กำรปิ ดก้นั ของปัสสำวะ ในบำงรำยสำมำรถบลอ็ กทำงเดินปัสสำวะออก จำกร่ำงกำยและสำมรถนำไปสู่ AKI การอดุ ตันอาจเกดิ จาก>>กระเพำะปัสสำวะ ต่อมลูกหมำกหรือมะเร็งปำกมดลูก,ต่อมลูกหมำกโต ,ปัญหำเก่ียวกบั ระบบประสำทน้นั ส่งผลกระทบต่อ กระเพำะปัสสำวะและปัสสำวะ,นิ่วในไต Kidney stones เลือดอุดตนั ในทำงเดินปัสสำวะ Blood clots การทดสอบเพื่อค้นหา โรคไตวายเฉียบพลนั Acute kidney injury (AKI) -กำรวดั ปริมำณปัสสำวะ : ติดตำมจำนวนปัสสำวะในแต่ละวนั เพอื่ คน้ หำสำเหตุของAKI -กำรทดสอบปัสสำวะ -ทดสอบเลือด: เพ่อื หำระดบั creatinine, urea nitrogen phosphorus and potassiumเพ่ือดูกำรทำงำนของไต - GFR : เพอ่ื ประเมินกำรลดลงของฟังกช์ น่ั ไต -Imaging tests: ดูสิ่งผดิ ปกติจำกกำรอลั ตรำซำวล์

- 142 - -กำรตรวจชิ้นเน้ือไต ภำวะไตเสียหำยเฉียบพลนั เป็นภำวะท่ีกำรทำงำนของไตเสียไปอยำ่ งรวดเร็วภำยในเวลำ 1-7 วนั ดว้ ยนำนำสำเหตุซ่ึงจะกล่ำวต่อไปจดั เป็น ภำวะแทรกซอ้ นท่ีพบบ่อยในโรงพยำบำลโดยเฉพำะในหอผปู้ ่ วยหนกั ภำวะน้ีส่วนใหญ่แพทยเ์ ป็นผตู้ รวจพบจำกกำรตรวจเลือดหรือวดั ปริมำณ ปัสสำวะ / ชวั่ โมงจำแนกควำมรุนแรงออกเป็น 3 ระยะตำมเกณฑข์ อง RIFLE และ AKIN ไดด้ งั รูปขำ้ งล่ำง กลไกการเกดิ ไตวายเฉียบพลนั ระยะปัสสาวะน้อย คือ หลอดฝอยไตเสื่อมสมรรถภำพ ปัสสำวะไม่เกิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภำวะ Shock แคททีโคลำมีนหลงั่ เขำ้ กระแสเลือดมำกข้ึน หลอดเลือด แดงหดรัดตวั ทำใหเ้ ลือดเล้ียงไตลดลง

- 143 - • กลไก -เรนินเขำ้ กระแสเลือดทำใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจน เป็น แองจิโอเทนซิน แลว้ เปล่ียนเป็น 2 ทำใหล้ อดเลือดหดตวั เลือดเล้ียงไตลดลง -เกิดกำรไหลลดั ของเลือดจำกผวิ ไตเขำ้ สู่แกนไต -เกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือด -กำรลดกำรทำงำนที่ไต -กำรอุดก้นั ของหลอดฝอยไต ระยะท่ี 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) -กำรเสียสมดุลของน้ำและโซเดียม ควำมดนั ต่ำ ชีพจรเบำเร็ว ขบั น้ำออกลดลง สบั สน ซึม - เสียสมดุลกรดด่ำง เกิดภำวะกรดเกิน ไตดูดกลบั HCO3 ได้ นอ้ ย จึงหำยใจเร็ว เกร็งกระตุก - เสียสมดุลโปแตสเซียม ทำให้ K ในเลือดสู เกิดอำกำรอ่อน แรง หำยใจลำบำก - เสียสมดุลCa, P, Mg สูญเสียกำรขบั อิเลค็ โทรไลต์ P, Mg ในเลือดสูง Ca ตกตะกอนในเน้ือเยอ่ื ต่ำงๆ ทำให้ Caในเลือด ต่ำงๆ - กำรคงั่ ของยเู รีย คล่ืนไส้อำเจียน -กำรติดเช้ือ ระยะท่ี 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) -ปัสสำวะมำกกวำ่ วนั ละ 400 cc จนมำกกวำ่ 1,500 cc ไตเริ่มฝ้ื นตวั • กลไก - ระยะเร่ิมปัสสำวะมำก อตั รำกำรกรองเพมิ่ ข้ึน ขบั น้ำแต่ไม่ขบั ของเสีย หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม

- 144 - - ระยะปัสสำวะมำก มำกกวำ่ 1500 CC/วนั กำรกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทำหนำ้ ท่ีได้ แต่ส่วนตน้ ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสำวะมำก สูญเสีย NA ,K • อาการ >> ขำดน้ำ,Na ในเลือดต่ำ ผวิ แหง้ เป็นตะคริว, K ต่ำ กลำ้ มเน้ืออ่อนแรง อำเจียน หำยใจลำบำก ระยะที่ 3 ระยะฟื้ นตัว (Recovery) -ระยะท่ีไตฟ้ื นตวั หลอดเลือดอยใู่ น เกณฑป์ กติ หลอดฝอยไต ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสำวะเขม้ ขน้ และเป็น กรด ใชเ้ วลำ 6-12 เดือน ของเสียคง่ั น้ำเกิน ควำมดนั โลหิต สูง เลือดเป็นกรดสมดุลกรดด่ำง โลหิตจำกหวั ใจลม้ เหลว การดูแลรักษา>>กำรควบคุมใหเ้ ลือดมำเล้ียงไต MAP สูงกวำ่ 80 mmHg,หลีกเล่ียงกำรใชย้ ำท่ีเป็นพษิ ต่อไต เช่น Aminoglycoside ,ใหส้ ำรอำหำรที่ เพียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day ,ป้องกนั volume overload,ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวำ่ 2 g/day,ป้องกนั hyponatremia คุมน้ำ ด่ืม ชงั่ น้ำหนกั ,ป้องกนั กำรเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint ,ป้องกนั hyperphosphatemia คุมฟอสฟอรัสในอำหำร นอ้ ย กวำ่ 800 mg ใหย้ ำ เช่น ca carbonate ,กำรลำ้ งไต ไตวายเรื้อรังCHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE ภำวะที่ไตถูกทำลำยจนส่วนที่เหลือไม่สำมำรถทำงำนชดเชยได้ •สาเหต>ุ >พยำธิสภำพที่ไต Chronic Glomerulonephritis,โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS)ควำมดนั โลหิตสูง ,กำรติดเช้ือ กรวยไต อกั เสบ ,ควำมผดิ ปกติแต่กำเนิด ,โรคอื่นๆ เบำหวำน SLE ,ขำด K เร้ือรัง การวนิ ิจฉัย 1. ไตผดิ ปกตินำนเกิน 3 เดือน  พบ Albumin ใชค้ ่ำ Albumin excretion rate (AER) หรือ Albumin-to- creatinine ratio มำกกวำ่ 30 มก/ 24 ชม.

- 145 -  พบ Hematuria  Electrolyte imbalance จำกท่อไตผดิ ปกติ  มีประวตั ิกำรกำรผำ่ ตดั ปลูกถ่ำยไต 2. eGFR นอ้ ยกวำ่ 60 มล/นำที/1.73 ตร.เมตร นำน ติดต่อกนั เกิน 3 เดือน การตรวจคดั กรองโรคไตวายเรื้อรัง ประเมินค่ำ eGFR อยำ่ งนอ้ ยปี ละ 1คร้ัง ดว้ ยกำรระดบั ครีแอตินีนในเลือดและคำนวณดว้ ยสมกำร CKD-EPI อาการทเี่ กย่ี วข้อง>>ซึม มนึ งง คนั ตำมตวั เบ่ืออำหำร คล่ืนไส้ อำเจียน น้ำหนกั ลด อาการเตือนทสี่ าคญั ปัสสำวะบ่อยกลำงคืน หรือปัสสำวะ นอ้ ย ปัสสำวะขดั สะดุด ปัสสำวะมีเลือดปน บวม ใบหนำ้ หลงั เทำ้ ปวดบ้นั เอว หรือหลงั ควำมดนั โลหิตสูง ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง 1.ระบบและหลอดเลือดหวั ใจ ภำวะควำมดนั โลหิตสูง ภำวะหวั ใจลม้ เหลว ภำวะเยอื่ หุม้ หวั ใจ อกั เสบ

- 146 - 2.ระบบทำงเดินหำยใจ น้ำ ท่วมปอด ร่วมกบั หวั ใจ ลม้ เหลว 3.ระบบประสำท อำกำรคง่ั ของเสียส่งผลต่ออำกำรทำง ระบบประสำท 4.ระบบทำงเดินอำหำร ภำวะยรู ีเมีย ส่งผลให้ คลื่นไส้ อำเจียน เบ่ืออำหำร 5.ระบบเลือด โลหิตจำก ผลจำกกำรสร้ำง Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอำยสุ ้นั จำกภำวะ กรดในร่ำงกำย และกำรหลงั่ พำรำธยั รอยม์ ำกจำกกำร ขำดแคลเซี่ยม ส่งผลใหไ้ ขกระดูกฝ่ อ กระทบกำรสร้ำง เมด็ เลือดแดง 6.ภำวะภูมิตำ้ นทำนต่ำ 7. ระบบกลำ้ มเน้ือกระดูก กำรสงั เครำะห์ vit D ลดลง ส่งผลต่อกระดูก 8. ระบบผวิ หนงั 9. ควำมไม่สมดุลของอิเลค็ โตรไลต์ 10. ต่อมไร้ท่อธยั รอย พำรำธยั รอยดผ์ ดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD>>ผปู้ ่ วย CKD ระยะที่ 5 ,มีอำกำรของ Uremia,ภำวะน้ำเกินที่รักษำไม่ไดด้ ว้ ยกำรกำจดั น้ำและเกลือหรือยำขบั ปัสสำวะ ,ภำวะ ทุพโภชนำกำร (Serum albumin < 3.5 g/dl),ทำ CAPD,ไม่สำมำรถทำทำงออกของเลือดเพอื่ HD ได,้ ผปู้ ่ วย CHF CAD ข้อห้ามในการทา CAPD>>มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนำ้ ทอ้ งที่ไม่สำมำรถวำงสำยได,้ มีพงั ผดื ภำยในช่องทอ้ งไม่สำมำรถวำงสำยได้ ,มีสภำพจิต บกพร่องอยำ่ งรุนแรง,Vascular graft, Ventriculos Peritoneal shunt (รอ4 เดือน),ไส้เล่ือน (รอ 6 สปั ดำห)์ ,น้ำหนกั มำกกวำ่ 90 กก. หรือ BMI > 35 , โรคลำไสอ้ กั เสบเร้ือรัง,กำรติดเช้ือท่ีผนงั ช่องทอ้ งและผวิ หนงั ,Recurrent diverticulitis (ลำไสใ้ หญ่ทะลุซ้ำ) ,Gastrostomy, Colostomy , Ileostomy, ภำวะทุพโภชนำกำรรุนแรง ,ไม่สำมำรถทนกำรใส่น้ำยำในช่องทอ้ งได้

- 147 - กลไกของ Solute Transport •Osmosis (การซึมผ่าน) คือ กำรเคลื่อนท่ีของตวั ทำละลำยจำกที่มีควำมเขม้ ขน้ นอ้ ยไปท่ีท่ีมีควำมเขม้ ขน้ มำก •Diffusion (การแพร่ผ่าน) คือ กำรเคล่ือนท่ีของสำรละลำยจำกที่มีควำมเขม้ ขน้ มำกไปท่ีที่มีควำมเขม้ ขน้ นอ้ ย •Convection (การนาพา) คือ กำรนำสำรออกจำกร่ำงกำย โดยอำศยั คุณสมบตั ิในกำรละลำยของสำรน้นั ในตวั ทำละลำย •Ultrafiltration (การกรองนา้ ) คือ กำรดึงน้ำส่วนเกินออกจำกร่ำงกำยผำ่ นทำงเยอื่ บุช่องทอ้ งอำศยั สำรท่ีมีCAPDPeritoneal catheter สาหรับ CAPD Tenckhoff catheter มีแบบตรง และแบบโคง้

- 148 - ข้นั ตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (CAPD) -ลำ้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยกำรเปลี่ยนถ่ำยน้ำยำ 3 ข้นั ตอน 1. ข้นั ถ่ำยน้ำยำออก (Drain) ถ่ำยน้ำยำคำ้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นำที 2. ข้นั เติมน้ำยำใหม่ (fill) เติมน้ำยำใหม่แทนท่ีของเดิม นำน 10-15 นำที 3.ข้นั กำรพกั ทอ้ ง (repression) คำ้ งน้ำยำ เพอื่ ใหเ้ กิดกำรฟอก 4-6 ชม การพยาบาล •ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห์) >>ไม่ใหแ้ ผลโดนน้ำ, หำ้ มเปิ ดแผลเอง ,ลดกิจกรรมที่ทำใหเ้ หงื่อออก ,งดใส่เส้ือผำ้ รัด ,หำก ปวด บวม มีไข้ ใหไ้ ปพบ แพทย์ , จำกดั น้ำ, เลี่ยงกิจกรรมที่เพม่ิ แรงดนั ในช่องทอ้ ง , ตดั ไหม 7-10 วนั , หำกมีเลือดออก น้ำรั่วซึมใหพ้ บแพทย์

- 149 - • ระยะหลงั พกั ท้อง >>หมนั่ ตรวจสอบสำย ทำควำมสะอำด ,ตอ้ งไดร้ ับกำรยนื ยนั จำกแพทยว์ ำ่ แผลแหง้ สนิท ถึงจะอำบน้ำได้ ,หำ้ มโดนแป้ง/ทำครีม บริเวณช่องทำงออกของสำย,ติดลำสเตอร์เพอ่ื กนั กำรดึงร้ัง • ระยะล้างไตทางช่องท้อง >>เริ่มลำ้ งในสัปดำห์ที่ 4 ,เนน้ กำรลำ้ งมือ ,ประเมินน้ำยำและจดบนั ทึก ,รักษำควำมสะอำดสิ่งแวดลอ้ ม,เฝ้ำระวงั อำกำร แทรกซอ้ น (น้ำออกนอ้ ย น้ำเกิน ติดเช้ือ ควำมดนั โลหิตต่ำบวม) ออกกำลงั กำย รับประทำนอำหำร พกั ผอ่ น พบแพทยต์ ำมนดั ,แนะนำชงั่ น้ำหนกั ทุกวนั ไม่ควรข้ึนเกิน 0.5 กก./วนั , หำ้ มยกของหนกั เกิน 6 กก. การประเมนิ ลกั ษณะแผล EXIT SITE Perfect exit site  สีเดียวกบั ผวิ หนงั หรืออำจมีสีคล้ำข้ึน  อำจพบครำบน้ำเหลืองปริมำณเลก็ นอ้ ยหลุดลอกง่ำย นอ้ ยกวำ่ สปั ดำหล์ ะคร้ัง