E-book การพยาบาลผู้ใหญ่2 นางสาววนิดา โง่นชาลี เลขที่10 ห้อง2 รหัสนักศึกษา6117701001015

- 50 - HCO3 22-26 mEq/L นอ้ ยเป็นกรด มำกเป็นด่ำง BE +-2.5 mEq/L O2Sat 95-99 % 2.7 กำรดูแลดำ้ นจิตใจ ผปู้ ่ วยที่ใชเ้ คร่ืองช่วยหำยใจ มกั จะมีปัญหำกลวั จะกงั วลเครียด เหมือนโดนทอดทิง้ ไม่สำมำรถติดต่อกบั บุคคลภำยนอก ดงั น้นั ควรพูดคุยใหก้ ำลงั ใจตอบขอ้ สงสยั บอกวนั เวลำใหผ้ ปู้ ่ วยทรำบ ภำวะแทรกซอ้ นจำกกำรคำท่อช่วยหำยใจและใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจ 1.ผลต่อระบบหวั ใจและกำรไหลเวยี นเลือด อำจทำใหค้ วำมดนั เลือดต่ำ เช่น ต้งั TV หรือ PEEP สูง ทำใหเ้ ลือดกลบั สูห้ วั ใจนอ้ ยลง 2. ผลต่อระบบหำยใจ 2.1 อำจเกิดกำรบำดเจบ็ กล่องเสียงหลอดลมบวมเยอื่ บุหลอดลมขำดเลือดไปเล้ียงจำกค่ำ cuff pressure ท่ีสูงกวำ่ ปกติ 2.2 ภำวะถุงลมปอดแตก จำกต้งั Tidal volume มำกเกินไป หรือค่ำ PEEP สูงกวำ่ 10cmH2O 2.3 ภำวะปอดแฟบ เกิดข้ึนไดจ้ ำกกำรต้งั ปริมำตรกำรหำยใจต่ำหรือกำรดูเสมหะในท่อช่วยหำยใจนำน 2.4 ภำวะพษิ จำกออกซิเจน เกิดจำกผปู้ ่ วยไดร้ ับควำมเขม้ ขน้ ออกซิเจน FiO2 มำกวำ่ 0.5 (50%) ติดต่อนำน 24-48 ชม จะเกิดกำรทำลำยเน้ือปอด ถุงลม ขำดแกส๊ ไนโตรเจน 2.5 ภำวะเลือดไม่สมดุลของกรด หรือด่ำง ตอ้ งปรับปริมำตรลมหำยใจหรืออตั รำกำรหำยใจใหเ้ หมำะสม 2.6 ภำวะปอดอกั เสบจำกกำรใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจ (VAP) พบในผปู้ ่ วยที่ใส่ ท่อช่วยหำยใจและใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจมำ4วนั หรือนำนกวำ่ เกิดจำกเช้ือ แบคทีเรียในช่องปำก หรือทำงเดินหำยใจส่วนบนเขำ้ หลอดลม 3. ผลกระทบต่อระบบทำงเดินอำหำร ผปู้ ่ วยท่ีใชก้ โ็ ทรหำยใจอำจมีแผลเลือดออก ในทำงเดินอำหำร

- 51 - 4. ผลต่อระบบประสำท เนื่องจำกเครื่องช่วยหำยใจแรงดนั บวก ทำใหเ้ ลือดดำไหลกลบั จำกสมองนอ้ ยทำใหผ้ ปู้ ่ วยมีควำมดนั ในกะโหลกศีรษะสูงควร จดั ถำ้ นอน 30 ถึง 45 องศำ การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวการณ์หายใจล้มเหลว (Respiratory failure)ภำวะท่ีปอดไม่สำมำรถรักษำแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ใหอ้ ยู่ ในระดบั ปกติ PaO2 ต่ำกวำ่ 60 mmHg ภำวะที่ปอดไม่สำมำรถรักษำแรงดนั คำร์บอนไดออกไซด์ ในเลือดแดง (PaCO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ PaCO2 มำกกวำ่ 50 mmHg  ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภำวะกำรหำยใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) ภำวะกำรหำยใจลม้ เหลวอยำ่ ง เฉียบพลนั (Acute respiratory failure)  สำเหตุ โรคของระบบประสำท-หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั (CVA) สมองบำดเจบ็ ไขสันหลงั บำดเจบ็ ยำสลบ โรคของปอด/ทำงเดินหำยใจ- ปอดไดร้ ับบำดเจบ็ อกรวน (Flail chest) ทำงเดินหำยใจอุดตนั หอบหืดรุนแรง ปอดอุดก้นั แต่สำเหตุหลกั เกิดจำกภำวะกำรหำยใจถูกกดอยำ่ งเฉียบพลนั (ARDS)  พยำธิสรีรภำพ ประกอบดว้ ยองคป์ ระกอบสำคญั 2 ประกำรคือ 1.Failure of oxygenation คือ ภำวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ลดลงต่ำกวำ่ 60 mmHg ท้งั น้ีเนื่องจำกกำรหำยใจขดั ขอ้ งหรือหำยใจ ลดลง (hypoventilation) กำรซึมผำ่ นของเน้ือปอดลดลง(diffusion defect) กำรไหลเวยี นของเลือดลดั ไปโดยไม่ผำ่ นถุงลม (intrapulmonary shunting) เลือดจึงไม่ไดร้ ับออกซิเจน หรือหลอดลมส่วนปลำยปิ ดเร็วเกินไป 2. Failure of ventilation or perfusion ventilation-perfution mismatch (VA/Q) หรือ V/Q หรือ V/Q mismatch) คือ กำรกำซำบ (perfusion) หรือกระบวนกำรกระจำยของอำกำศผำ่ นถุงลม ไปที่หลอดเลือดแดงที่ไหลผำ่ นปอดไม่ได้ หรือผดิ สดั ส่วน

- 52 - V = Ventilation = Alaeolar ventilation คือ ปริมำตรอำกำศที่หำยใจ เขำ้ -ออก 1 นำที ประมำณ 4 ลิตร Q = Perfusion = Pulmonary perfusionคือ ค่ำปกติของเลือดท่ีไหลผำ่ นปอด 1 นำที ประมำณ 5 ลิตร V/Q = 4/5 = 0.8ค่ำปกติของ V/Q = 0.8 แต่ถำ้ V/Q = 0 (V/Q = 0) เรียกวำ่ มี ventilation-perfusion mismatch(V/Q mismatch) จึงเกิดภำวะขำดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) ซ่ึงสำเหตุมกั เกิดจำกควำมผดิ ปกติของเน้ือปอด เยอ่ื บุทำงเดินหำยใจบวม ถุงลมอุดก้นั เร้ือรัง ถุงลม โป่ งพอง และกำรหำยใจถูกกดอยำ่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ เกิด Hypoxemia (O2 ต้่ำ), Hypercapnia (CO2 คง่ั ) ภาวะ Hypoxemia ภำวะที่มีกำรลดลงของควำมดนั กำ๊ ซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2)PaO2 < 80 mmHg mild hypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxemia PaO2 < 40 mmHg severe hypoxemia Ventilation or perfusion failure คือ กำรระบำยอำกำศลดลง (hypoventilation) ทำใหม้ ีกำรคงั่ คำร์บอนไดออกไซด์ (hypercapnia) เกิดภำวะร่ำงกำย เป็นกรด (respiratory acidosis) กำรกำซำบออกซิเจนในเลือดลดลง จึงเกิดภำวะพร่อง ของออกซิเจน และมีกำรคง่ั ของคำร์บอนไดออกไซด์ อยำ่ งรุนแรง (CO2 narcosis) เกิดภำวกำรณ์หำยใจลม้ เหลว อาการหรือลกั ษณะทางคลนิ ิกของภาวะหายใจล้มเหลว ทำงสมอง: กระสับกระส่ำย แขนขำอ่อนแรง เวยี นศรี ษะ หยดุ หำยใจ ระบบหวั ใจและหลอด เลือด: ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ควำมดนั โลหิตสูง ต่อมำหวั ใจเตน้ ชำ้ ควำมดนั โลหิตต่ำ หยดุ หำยใจ ระบบหำยใจ: หำยใจเร็วต้ืน ถำ้ เกิดร่วมกบั สมอง ขำดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหำยใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขียว (cyonosis) การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทม่ี ภี าวะหายใจล้มเหลว:กำรซกั ประวตั ิ กำรตรวจร่ำงกำยกำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร กำรถ่ำยภำพรังสีทรวงอก กำรวดั ควำมสำมำรถในกำรระบำยอำกำศ

- 53 - การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร:กำรตรวจหำระดบั อิเลก็ โตรไลท์ กำรตรวจหำระดบั ยำในพลำสมำ และปัสสำวะ เพอื่ ดูวำ่ มีสำเหตุจำกกำรไดร้ ับยำหรือ สำรพิษ กำรตรวจเสมหะ เพื่อเพำะเช้ือดูวำ่ มำจำกกำรติดเช้ือในทำงเดินหำยใจ การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทม่ี ภี าวะหายใจล้มเหลว กำรซกั ประวตั ิ กำรตรวจร่ำงกำย กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร กำรถ่ำยภำพรังสีทรวงอกช่วยบอกสำเหตุของกำรเกิดภำวะหำยใจลม้ เหลววำ่ มำจำกโรคทำงระบบหำยใจหรือไม่ เช่น ปอดอกั เสบ ปอดแฟบ มีลม สำรเหลวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด กำรวดั ควำมสำมำรถในกำรระบำยอำกำศ การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer เพื่อดูวำ่ กลำ้ มเน้ือเกี่ยวกบั กำรหำยใจมีควำมสำมำรถพอในกำรช่วยระบำยอำกำศ ซ่ึงปกติจะ มีค่ำ 5-8 มิลลิลิตรต่อนำ้ หนกั 1 กิโลกรัม กำรซกั ประวตั ิ ควรซกั ถำมเกี่ยวกบั ควำมเจบ็ ป่ วยที่เก่ียวขอ้ งกบั โรคหรือสำเหตุ เพือ่ ใชเ้ ป็นขอ้ บ่งช้ีหรือปัจจยั เส่ียงที่ทำ้ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกำสเกิดภำวะ หำยใจลม้ เหลว กำรตรวจร่ำงกำย กำรดู กำรคลำ กำรเคำะ กำรฟัง COMPOSURE C = conciousness: ประเมินระดบั ควำมรู้สติ O = oxygenation: ประเมินกำรหำยใจวำ่ ไดร้ ับออกซิเจนเพยี งพอหรือไม่ M=motor function: ประเมินกำรเคล่ือนไหวภำยในอำนำจจิตใจ และควำมแขง็ แรงของกลำ้ มเน้ือแขน ขำ ในแต่ละซีก P = pupils : ตรวจดูปฏิกิริยำต่อแสงของรูม่ำนตำท้งั สองขำ้ ง O = ocular movement : ประเมินกำรกลอกตำ S = signs : ตรวจวดั สญั ญำณชีพ

- 54 - U = urinary output : บนั ทึกวำ่ มีปัสสำวะมำกผดิ ปกติหรือไม่ R = reflexes : ตรวจดูวำ่ มีรีเฟลก็ ซผ์ ดิ ปกติอยำ่ งใดหรือไม่ E = emergency : เป็นกำรวนิ ิจฉยั สภำพของผปู้ ่ วยหลงั จำกกำรประเมินดงั กล่ำวขำ้ งตน้ การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั ในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome)ภำวะที่หำยใจไม่เพยี งพออยำ่ งรุนแรง โดยมีควำมกำ้ วหนำ้ ของภำวะออกซิเจนในเลือดต่ำ หรือภำวะพร่องออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) อยำ่ งรวดเร็ว เนื่องจำกปอดมีกำรอกั เสบ จึงมีกำร ซึมผำ่ นของของเหลวที่ผนงั ถุงลมและหลอดเลือดฝอย (alveolar-capillary membrane)  สาเหตุ กำรติดเช้ือและไม่ติดเช้ือ กำรไหลเวยี นโลหิตลดลง กำรแลกเปลี่ยนแกส๊ และกำรระบำยอำกำศลดลง  การประเมนิ สภาพผู้ป่ วย ในระยะแรก (early warning) เกิดข้ึนภำยหลงั 6 – 48 ชว่ั โมง เม่ือปอดไดร้ ับกำรบำดเจบ็ กระสับกระส่ำย หอบเหน่ือย PaO2 สูงร่วมกบั ภำวะร่ำงกำยเป็นกรดจำกกำรหำยใจ หวั ใจเตน้ เร็ว อุณหภูมิร่ำงกำยสูง ระยะหลงั (late warning) PaO2 ลดลง หำยใจหอบเหนื่อยอยำ่ งรุนแรง PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภำวะร่ำงกำยเป็นด่ำงจำกกำรหำยใจ PaCO2 และ PaO2 ต่ำ หวั ใจเตน้ เร็ว ซีด เขียว เสียงปอดมีแครเกิล (crakle) และ รอนไค (rhonchi)  กำรรักษำและป้องกนั ภำวกำรณ์หำยใจลม้ เหลวเฉียบพลนั 3. กำรระบำยอำกำศ (ventilation) โดยกำรช่วยเหลือในกำรหำยใจหรือกำรระบำยอำกำศใหพ้ อเพียง 4. กำรกำซำบ (perfusion) โดยกำรส่งเสริมใหม้ ีกำรกำซำบออกซิเจนในเลือดอยำ่ งเพยี งพอ ถำ้ มีกำรแลกเปลี่ยนก๊ำซเพียงพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึง กำรไหลเวยี นเลือดใหเ้ พียงพอทำใหก้ ำรกำซำบออกซิเจนในเลือดดี การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema )ภำวะท่ีมีสำรน้ำซึมออกจำกหลอดเลือดในปอดเขำ้ ไปคง่ั อยใู่ นถุงลมปอด และช่องวำ่ ง ระหวำ่ งเซลลข์ องปอดอยำ่ งเฉียบพลนั ทำใหห้ นำ้ ที่ของปอดเก่ียวกบั กำรแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง

- 55 -  พยาธสิ รีรวทิ ยา ปกติแรงดนั น้ำในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีควำมดนั มำก ดงั น้นั สำรน้ำจึงถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขำ้ สู่ช่องวำ่ ง ระหวำ่ งเซลลใ์ นปอด แต่หลอดเลือดดำเลก็ จะมีแรงดึงน้ำมำก จึงดึงน้ำเขำ้ สู่หลอดเลือดฝอย เพรำะฉะน้นั “แรงดนั ” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมี กำรทำ้ งำนท่ีสมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบำงมำกและมีคุณสมบตั ิที่ใหส้ ำรบำงอยำ่ งผำ่ นออกไป เช่น ใหส้ ำรน้ำซึมผำ่ นออกไปแต่ไม่ ยอมใหส้ ำรที่มีโมเลกลุ ใหญ่ซึมผำ่ นออก กำรเคล่ือนยำ้ ยของสำรน้ำดงั กล่ำวข้ึนอยกู่ บั ควำมสมดุลของแรงดนั 2 อยำ่ ง คือ 1. แรงดนั น้ำในหลอดเลือด เป็นแรงดนั น้ำออกจำกหลอดเลือดฝอยเขำ้ สู่ช่องระหวำ่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้ำในหลอดเลือด เป็นแรงที่เกิดจำกโมเลกลุ ของโปรตีนท่ีจะดึงน้ำใหอ้ ยภู่ ำยในหลอดเลือดฝอย  สาเหตุ จำกหวั ใจ เวนตริเคิลซำ้ ยลม้ เหลว โรคของลิ้นไมตรัล ปริมำณสำรน้ำมำกกวำ่ ปกติ, ไม่ใช่จำกหวั ใจ มีกำรเปล่ียนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทำ้ ใหส้ ำรน้ำซึมผำ่ นออกมำได้ แรงดึงของพลำสมำลดลง ระบบถ่ำยเทน้ำเหลืองถูกอุดตนั อยใู่ นที่สูง ไดร้ ับยำเฮโรอีนขนำดมำกเกินไป  ปัจจยั ชกั นำ ภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ ส่นั พลิว้ (AF) เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยลิ้นหวั ใจไมตรัลหรือ เอออร์ติคตีบ กลำ้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภำพอยำ่ งรวดเร็ว เช่น กลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือดหรืออกั เสบ มีปริมำณน้ำและสำรละลำยในร่ำงกำยเพ่มิ รวดเร็ว กำรหยดุ ยำท่ีช่วยกำรทำงำนของหวั ใจ ภำวะท่ีหวั ใจตอ้ งทำ้ งำนเพิ่มข้ึนจนสูไ้ ม่ไหว  กำรประเมินสภำพ กำรซกั ประวตั ิกำรเจบ็ ป่ วย ซกั ถำมเพอื่ คน้ หำสำเหตุท่ีจะทำ้ ใหเ้ กิดปอดบวมน้ำสงั เกตอำกำร อำกำรแสดงและส่ิงท่ีตรวจพบ ท่ีบ่งช้ีถึงภำวะปอดบวมน้ำ, ภำพรังสีทรวงอก แสดงลกั ษณะปอดบวมน้ำ โรคอบุ ัติใหม่ (Co-vid 19) กลุ่มของผปู้ ่ วยโรคปอดอกั เสบจำกเช้ือไวรัส

- 56 -  อาการ มไี ข้ มีอำกำรไอแหง้ หำยใจถ่ี บำงรำยอยใู่ นสภำวะที่รุนแรง ในผสู้ ูงอำยุ หรือมีโรคประจำตวั มีควำมเสี่ยง สูงท่ีจะมีอำกำรแยล่ งไป จนถึงสภำวะรุนแรง  วธิ ีการแพร่กระจาย และระยะฟักตวั แพร่กระจำยผำ่ นทำงละอองเขำ้ ทำงระบบทำงเดินหำยใจ ไวรัสยงั สำมำรถ แพร่กระจำยผำ่ นทำงกำรสัมผสั ไดอ้ ีกดว้ ย ระยะฟักตวั โดยประมำณส่วนใหญ่จะอยรู่ ะหวำ่ งต้งั แต่ 1 ถึง 14 วนั  กำรป้องกนั ใส่หนำ้ กำกอนำมยั เพื่อป้องกนั กำรแพร่กระจำยเช้ือ ควรอยหู่ ่ำงจำกผอู้ ื่นอยำ่ งนอ้ ย 1 เมตร และอยใู่ นท่ีอำกำศถ่ำยเทสะดวก ลำ้ ง มือดว้ ยสบู่และน้ำ หรือแอลกอฮอลเ์ จลเป็นประจำ ไม่ใชส้ ่ิงของส่วนตวั ร่วมกบั ผอู้ ่ืน การอ่าน Arterial Blood gas (ABG)  การวเิ คราะห์แก๊สในเลือดแดง ผปู้ ่ วยมีภำวะหำยใจวำยเฉียบพลนั จะมีค่ำควำมดนั ยอ่ ยออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกวำ่ ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และค่ำควำมดนั ยอ่ ยคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวำ่ ปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะท่ีหำยใจในอำกำศธรรมดำ การประเมนิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดง ค่ำ pH (ปกติ 7.35-7.45) ถำ้ นอ้ ยกวำ่ 7.35 แสดงวำ่ มภี ำวะเป็นกรดในร่ำงกำย ซ่ึงจะทรำบวำ่ มีสำเหตุจำกกำรหำยใจหรือขบวนกำรเมตำบอลิซึม จำกค่ำ ของไบคำร์บอเนต และคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. ค่ำควำมดนั ยอ่ ยคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง มำกกวำ่ 45 mmHg แสดงวำ่ ร่ำงกำยมีภำวะกรดจำกกำรหำยใจ (respiratory acidosis) ข. ค่ำของไบคำร์บอเนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) นอ้ ยกวำ่ 22 mEq แสดงวำ่ ร่ำงกำยมีภำวะกรดจำกเมตำบอลิค (metabolic acidosis) ค่ำ pH มำกกวำ่ 7.45 แสดงวำ่ มีภำวะเป็นด่ำงในร่ำงกำย ซ่ึงจะทรำบวำ่ มีสำเหตุจำกกำรหำยใจ หรือขบวนกำร เมตำบอลิซึมจำกค่ำของไบคำร์บอเนต และคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. ค่ำควำมดนั ยอ่ ยคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวำ่ 35 mmHg แสดงวำ่ มีภำวะด่ำงจำกกำรหำยใจ

- 57 - ข. ค่ำไบคำร์บอเนตในเลือดมำกกวำ่ 26 mEq แสดงวำ่ ร่ำงกำยมีภำวะด่ำงจำกเมตำบอลิซึม ค่าปกติ Blood Gas •pH 7.35 – 7.45 •PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) •PaCO2 35 – 45 mmHg •HCO3- 22 – 26 mmHg •BE + 2.5 mEq/L •O2 Sat 95 – 99 % PO2 ช่วยบอกใหท้ รำบถึงภำวะออกซิเจนในร่ำงกำย ภำวะ ค่ำ PO2 (mm Hg) ปกติ 80 -100 Mild Hypoxemia < 80 Moderate <60 Hypoxemia <40 Severe Hypoxemia

- 58 - การพยาบาลผู้ป่ วยทหี่ ย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning) การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ หมำยถึง กระบวนกำรลด และเลิกใชเ้ คร่ืองช่วยหำยใจ หรือใหผ้ ปู้ ่ วยหำยใจเอง ทำง T- piece หรือหำยใจเองโดยไม่ พ่ึงพำเครื่องช่วยหำยใจ หลกั การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจซึ่งมเี กณฑ์ทจ่ี ะหย่าเครื่องช่วยหายใจหลกั ๆ ดังนี้ 1. พยำธิสภำพของโรคหมดไปหรือดีข้ึน เช่นภำวะปอดอกั เสบ มีน้ำในเยอื่ หุม้ ปอด 2. กำลงั สำรองของปอดเพียงพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น คำ่ Tidal volume > 5 ml./kg. ค่ำ RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ่ วยมีภำวะหำยใจไดเ้ องอยำ่ งปลอดภยั และไม่มีกำรทำงำนของระบบอ่ืนๆ ลม้ เหลว เช่น หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ไตวำย ภำวะซีด ควำม ผดิ ปกติของกรดด่ำง วธิ กี ารหย่าเครื่องช่วยหายใจ วธิ ที ่ี 1 กำรใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวำ่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ท่ีผปู้ ่ วยหำยใจเอง หลกั ของ PSV คือเครื่องช่วยหำยใจจะช่วยใหม้ ีแรงดนั บวกเท่ำท่ีกำหนดตลอดช่วงเวลำหำยใจเขำ้

- 59 - ** กำรต้งั ค่ำแรงดนั บวก (pressure support) อำจจะเริ่มจำก 14-16 ซม.น้ำ แลว้ ค่อยๆ ปรับลด ถำ้ ใช้ 6-8 ซม.น้ำ แสดงวำ่ ผปู้ ่ วยหำยใจไดด้ ี สำมำรถหยำ่ เคร่ืองช่วยหำยใจได้ วธิ ีท่ี 2 กำรใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั กำร คือ ผปู้ ่ วยหำยใจเองบำงส่วน โดยทำงำนประสำนกนั กบั กำรช่วยหำยใจของเครื่องช่วยหำยใจ ซ่ึงเคร่ืองจะช่วยหำยใจเท่ำกบั อตั รำท่ี กำหนดไว้ เช่น ต้งั ค่ำ RR 10-12 คร้ัง/ นำที แลว้ ค่อยๆ ปรับลดจนเหลือ 5 คร้ัง / นำที และกำหนดค่ำแรงดนั บวก (pressure support) ไม่ควรเกิน 10 ซม.น้ำ วธิ ีที่ 3 โดยใช้ O2 T-piece กำรเตรียมอุปกรณ์ให้ O2 T-piece ชุดอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน น้ำกลนั่ (sterile water) และกระบอกใส่น้ำกลน่ั ชนิดใหค้ วำมช้ืนสูง (nebulizer) T- piece มีท่อยำว 1 อนั และ ท่อส้ัน 1 อนั ประกอบเขำ้ กบั ขอ้ ต่อรูปตวั Tโดยใช้ T-piece แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดท่ี 1

- 60 - ทดลองใหผ้ ปู้ ่ วยหำยใจเอง ทำง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถำ้ หำยใจเองไดน้ ำนมำกกวำ่ 30 นำที จะมีโอกำสถอดท่อหำยใจ ออกได้ ** ถำ้ หำยใจเหนื่อย ใหห้ ำสำเหตุ เช่น ถำ้ เสมหะอุดตนั ใหด้ ูดเสมหะใหท้ ำงเดินหำยใจโล่ง และช่วยหำยใจดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถำ้ หำยใจไม่เหนื่อยให้ on T-piece ต่อ แต่ถำ้ หำยใจเหนื่อย ใหก้ ลบั ไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control ชนิดท่ี 2 ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึกหำยใจเอง ทำง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลกั กำรคือ ใหผ้ ปู้ ่ วยหำยใจเองเท่ำที่ทำได้ แต่ไม่ควรเหน่ือย สลบั กบั กำรพกั โดยใชเ้ คร่ืองช่วยหำยใจ เช่น ใหผ้ ปู้ ่ วยหำยใจเอง 5-30 นำที สลบั กบั ให้ เคร่ืองช่วยหำยใจ 1 ชม. (full support) ถำ้ หำยใจไดไ้ ม่เหน่ือยนำนกวำ่ 30- 120 นำที แสดงวำ่ สำมำรถหยดุ ใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจได้ การพยาบาลระยะก่อนหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. ประเมินสภำพทวั่ ไป ผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั พยำธิสภำพผปู้ ่ วยดีข้ึน 2. ผปู้ ่ วยมีสัญญำณชีพคงท่ี - อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ 50-120 คร้ัง/นำที หวั ใจเตน้ ไม่ผดิ จงั หวะ - ควำมดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg

- 61 - และไม่ใชย้ ำกระตุน้ ควำมดนั โลหิต เช่น ยำ Dopamine, Levophed 3. PEEP ไม่เกิน 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผปู้ ่ วยหำยใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. ค่ำ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ควำมสำมำรถในกำรหำยใจเองของผปู้ ่ วย คำนวณไดจ้ ำกอตั รำกำรหำยใจ หน่วยคร้ัง/นำที หำรดว้ ย spontaneous tidal volume หน่วยเป็นลิตร (RR/TV) 6. คำ่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ่ วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะที่ต้งั ค่ำ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไม่มีภำวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไม่ใชย้ ำนอนหลบั (sedative) หรือยำคลำยกลำ้ มเน้ือ (muscle relaxant) 11. ประเมิน cuff leak test ผำ่ นหรือมีเสียงลมรั่วท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงวำ่ กล่องเสียง (larynx) ไม่บวม 12. ผปู้ ่ วยควรนอนหลบั ติดต่อกนั อยำ่ งนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมง หรือ 6-8 ชว่ั โมง /วนั 13. ประเมินควำมพร้อมดำ้ นจิตใจ เช่น ผปู้ ่ วยกงั วลหรือกลวั หำยใจเองไม่ได้ ควรอธิบำยใหเ้ ขำ้ ใจ เพือ่ ใหเ้ กิดควำมมน่ั ใจ ซ่ึงจะมีโอกำสหยำ่ ไดส้ ำเร็จ

- 62 - การพยาบาลระยะหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (wean) พูดคุยใหก้ ำลงั ใจ,จดั ท่ำนอนศีรษะสูง 30- 60 องศำ, ดูดเสมหะใหท้ ำงเดินหำยใจโล่ง ,สงั เกตอำกำรเหง่ือแตก ซึม กระสบั กระส่ำย,วดั สัญญำณชีพ ทุก 15 นำที – 1 ช.ม monitor หรือวดั ควำมดนั โลหิต อยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg ,HR 50-120 คร้ัง/นำที ไม่มีภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) ,RR < 35 คร้ัง/นำที หำยใจไม่เหนื่อย O2 sat (SPO2) ≥ 90% เกณฑ์ในการยตุ ิการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ กระสบั กระส่ำย, เหงื่อแตก, ตวั เยน็ ,ตวั เขียว, ใชก้ ลำ้ มเน้ือช่วยหำยใจ,ซึมลง,มีกำรเปลี่ยนแปลงของ vital signs เป็นอยำ่ งมำก,RR > 30/min หรือ <10/min, HR >120 /min หรือเพ่มิ > 20/min, SBP <90 mmHg หรือ > 180 mmHg หรือเปล่ียนแปลง >20 mmHg, DBP < 60 mmHg หรือ เปลี่ยนแปลง>10 mmHg, SpO2< 90%, PVC > 6 bpm, TV < 200 cc, * หำกมีขอ้ ใดขอ้ หน่ึงใหย้ ตุ ิกำรหยำ่ เคร่ืองช่วยหำยใจ*** หำกยตุ ิกำรหยำ่ เครื่องช่วยหำยใจ ใหร้ ะบุสำเหตุในช่อง Remark ข้อปฏบิ ัติก่อนถอดท่อช่วยหายใจ □ NPO อยำ่ งนอ้ ย 4 ช้วั โมง □ ดูดเสมหะใน ETT และช่องปำกใหห้ มดก่อนถอดท่อช่วยหำยใจ □ พ่น ยำขยำยหลอดลมพ่น 15 นำทีก่อนถอดท่อช่วยหำยใจ □ เตรียม O2 mask with nebulizer ใหพ้ ร้อม □ จดั ผปู้ ่ วยใหอ้ ยใู่ นท่ำนง่ั

- 63 - □ ถอดท่อช่วยหำยใจออกในขณะที่ผปู้ ่ วยกำลงั หำยใจเขำ้ □ สงั เกตอำกำร Vital signs อยำ่ งใกลช้ ิด ในนำทีท่ี 5, 15, 30 นำทีและ 1 ช้วั โมงหลงั จำกน้นั ทุก 2-4 ช้วั โมง □ NPO ต่ออยำ่ งนอ้ ย 4 ช้วั โมง ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และดูแลหลงั ถอดท่อช่วยหายใจ 1. บอกใหผ้ ปู้ ่ วยทรำบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อยำ่ งนอ้ ย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกใหผ้ ปู้ ่ วยสูดหำยใจเขำ้ ลึก พร้อมบีบ ambu bag คำ้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปำะท่อช่วยหำยใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดท่อช่วยหำยใจออก 3. หลงั ถอดท่อช่วยหำยใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ปู้ ่ วยสูดหำยใจเขำ้ ออกลึกๆ 4. จดั ท่ำผปู้ ่ วยนอนศรี ษะสูง 45-60 องศำ 5. check Vital signs , O2 saturation สงั เกตลกั ษณะกำรหำยใจ และบนั ทึกทุก 15- 30 นำที ในช่วงแรก ถำ้ ผปู้ ่ วยหำยใจเหนื่อย มีเสียงหำยใจดงั (stridor) ตอ้ งรำยงำนแพทย์ ซ่ึงอำจมีกำรรักษำใหย้ ำ adrenaline พ่นขยำยหลอดลม ถำ้ ไม่ดีข้ึน แพทยจ์ ะพิจำรณำใส่ท่อช่วยหำยใจใหม่

- 64 - หน่วยท่ี 7 การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหวั ใจและหลอดเลือด วธิ กี ารซักประวตั แิ ละการตรวจร่างกายผู้ป่ วยระบบหวั ใจและหลอดเลือด การซักประวตั แิ ละการตรวจร่างกายผู้ป่ วย ประวตั ิที่ไดเ้ ป็นเครื่องวดั สมรรถภำพของระบบหวั ใจและหลอดเลือด ที่สำคญั ไดแ้ ก่อำกำรหอบเหน่ือย (dyspnea) บวม (edema) เจบ็ หนำ้ อก (chest pain) ประวตั ิกำรเจบ็ ป่ วย เช่น RHD, HT, Congenital Heart Disease ประวตั ิครอบครัว และปัจจยั เส่ียงต่ำงๆ 1. อาการสาคญั : อำกำรที่ทำใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมำโรงพยำบำลโดยใหผ้ ปู้ ่ วยอธิบำย 2. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยปัจจุบนั 2.2 ระยะเวลำเริ่มตน้ ที่เกิดอำกำร: ช่วงเวลำที่เกิดข้ึน 2.2 อำกำรและอำกำรแสดง (P,Q,R,S,T)  O: Onset ระยะเวลำท่ีเกิดอำกำร เช่น อำกำรเกิดข้ึนอยำ่ งไร ขณะเกิดอำกำร ผปู้ ่ วยกำลงั ทำอะไร เพอ่ื ใหท้ รำบวำ่ อำกำรเกิดข้ึนนำนแค่ไหน เป็น เฉียบพลนั หรือเร้ือรัง  2) P: Precipitate cause สำเหตุชกั นำและกำรทุเลำ เช่น อะไรทำใหอ้ ำกำรดีข้ึน อะไรทำใหอ้ ำกำรแยล่ ง  3) Q: Quality ลกั ษณะของอำกำรเจบ็ อก เช่น มีอำกำรอยำ่ งไร เจบ็ แน่นเหมือนมีอะไรมำบีบรัดหรือเจบ็ แปลบ๊ ๆ  4) R: Refer pain สำหรับอำกำรเจบ็ ร้ำว อำจใหผ้ ปู้ ่ วยช้ีดว้ ยนิ้ววำ่ เจบ็ ตรงไหน เจบ็ ร้ำวไปท่ีไหนตำแหน่งใดบำ้ ง  5) S: Severity ควำมรุนแรงของอำกำรเจบ็ แน่นอก หรือ Pain score

- 65 -  6) T: Time ระยะเวลำท่ีเป็น หรือเวลำท่ีเกิดอำกำรที่แน่นอน ปวดนำนกี่นำที 2.3 อำกำรอ่อนเปล้ีย (fatique) มกั พบในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจเกือบทุกรำย จำก CO ลดลง 2.4 อำกำรบวม (edema) มกั มีสำเหตุจำก Rt.side heart failure 2.5 เป็นลมหรือหมดสติ (syncope)จำกเลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ควรซกั ถำมเกี่ยวกบั ระยะเวลำ 2.6 หำยใจลำบำก (dyspnea) เกิดจำก CHF ทำใหม้ ีเลือดคงั่ ท่ีปอด 2.7 อำกำรใจส่ัน (palpitation) อำจมีสำเหตุจำก arrhythmia 2.8 ไอ หรือไอเป็นเลือด(cough, hemoptysis)เลือด (cough, hemoptysis) มกั พบเม่ือมี pulmonary edema จำก Lt.side heart failure หรือ ภำวะน้ำเกิน (volume excess) 2.9 ขำอ่อนแรง (claudication)จำกสำเหตุลิ่มเลือดอุดตนั หรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไม่พอ 2.10 น้ำหนกั (weight) อำจมีอำกำรบวมทำใหน้ ้ำหนกั ตวั เพ่มิ 2.11 chest pain กำรเจบ็ หนำ้ อกจำกกลำ้ มเน้ือขำดออกซิเจน>>Angina pectoris กำรเจบ็ หนำ้ อกจำกกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือดโดยยงั ไม่มีกำรตำยของกลำ้ มเน้ือหวั ใจ กำรเจบ็ จำกกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยเฉียบพลนั >>ตำแหน่งเหมือน angina pectoris แต่รุนแรงกวำ่ ,เจบ็ นำนกวำ่ 20 นำที,อมยำ nitrateไม่ดีข้ึน,เหงื่อออกมำก เหนื่อยหอบ อำกำรเจบ็ จำกกำรอกั เสบ>>1. Pericarditis -เจบ็ เหมือนมีดแทง ร้ำวไปไหล่ซำ้ ย เจบ็ มำกเวลำหำยใจเขำ้ 2. Pleuritis -อกั เสบของเยอ่ื หุม้ ปอด -อำกำรเจบ็ คลำ้ ย pericarditis เจบ็ มำกช่วงเวลำหำยใจเขำ้ กำรเจบ็ จำกกำรฉีกขำดของอวยั วะในช่วงอก>>Aortic dissection- เจบ็ ตรงกลำงหนำ้ อกอยำ่ งรุนแรง ทนั ที

- 66 - - เจบ็ ทะลุไปขำ้ งหลงั ระหวำ่ ง scapula 3. ประวตั ิการเจ็บป่ วยในอดตี >>สุขภำพทว่ั ไปในอดีต ,ปัจจยั เสี่ยงต่ำงๆ, ประวตั ิกำรเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคหวั ใจ ประวตั ิกำรตรวจรักษำ 4. ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยในครอบครัว>>กำรเสียชีวติ อยำ่ งกะทนั หนั ในครอบครัว,กำรเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคทำงพนั ธุกรรม เช่น DM, HT, CAD 5. แผนการดาเนินชีวติ >>ประวตั ิกำรทำงำน ลกั ษณะงำน,กำรออกกำลงั กำย,ควำมสัมพนั ธ์ในครอบครัว กำรสนบั สนุนจำกครอบครัว 6. ประวตั ิการใช้ยาต่างๆ ชนิด ปริมาณ และระยะเวลา 7. ประวตั ิการแพ้ยาและแพ้สารอาหาร การตรวจร่างกาย 1.กำรดูทวั่ ไป >>ขอ้ มูล เพศ อำยุ Cardiac cachexia (อำกำรผอมแหง้ มกั พบในผปู้ ่ วย chronic heart failure) สงั เกตอำกำรเหน่ือย ลกั ษณะกำรหำยใจ 2. กำรตรวจร่ำงกำย 2.1กำรดูทว่ั ไป ดูลกั ษณะทรวงอก นูนออกมำหรือยบุ ลงไปมีแผลเป็นหรือไม่ เคยผำ่ ตดั ใส่ PPM หรือไม่ - PMI or Apex beat (ตำแหน่งท่ีมองเห็นกำรเตน้ ของหวั ใจแรงที่สุดปกติอยทู่ ี่ 5th ICS MCL -ดู cyanosis -สงั เกตผวิ หนงั >>เลือดออกบริเวณผวิ หนงั Varicose vein,อุณหภูมิควำมเยน็ ผวิ หนงั แสดงถึงกำรกำซำบของเลือดไม่ดี -สงั เกตลกั ษณะนิ้ว>>Capillary refill ค่ำปกตินอ้ ยกวำ่ 3 วนิ ำทีสีของเลบ็ , Clubbing fingers (นิ้วปุ้ม) - เส้นเลือดดำท่ีคอ (neck vein) วำ่ โป่ งหรือไม่ ถำ้ โป่ งอยแู่ สดงวำ่ มี Rt.side heart failure

- 67 - -edema (บวม) heart failure จะบวมเฉพำะบริเวณท่ีอยตู่ ่ำ 2.2 การคลา (Palpation) -คลำชีพจร>>อตั รำกำรเตน้ ,ควำมแรงและเบำ,ควำมสม่ำเสมอเปรียบเทียบควำมแรงของชีพจรท่ีคลำไดท้ ้งั 2 ขำ้ ง ตาแหน่งทค่ี วรคลา-Carotid -Brachial-Radial-Femoral-Popliteal-Posterial tibial-Dorsalispedis ลกั ษณะของชีพจรท่ีผดิ ปกติ 1. ชีพจรเบำข้ึนและชำ้ ลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคลิน้ หวั ใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade 2. ชีพจรสม่ำเสมอแต่แรงสลบั เบำ (Pulsus alternans) พบในผปู้ ่ วย severe LV dysfunction 3. ชีพจรข้ึนและลงเร็ว มีลกั ษณะกวำ้ ง (Water hammer, bounding pulse) มกั พบในผปู้ ่ วยลิน้ หวั ใจเอออร์ติค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis 4. ชีพจรปกติสลบั กบั เบำเป็นช่วงๆ แต่ไม่สม่ำเสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น PVC 2.23คลาบริเวณหน้าอก (PMI)>> ปกติจะคลำไดบ้ ริเวณกวำ้ ง 1-2 ซม. - ถำ้ มี LVH จะคลำชีพจร (apex beat) แรงและกวำ้ งกวำ่ ปกติ (apical heave) - ถำ้ มี murmur จะรู้สึกถึงแรงส่ันสะเทือน (Thrill) (รู้สึกเหมือนคลื่นมำกระทบฝ่ ำมือในขณะตรวจ) - ถำ้ คลำแลว้ รู้สึกเหมือนมีผำ้ ขนสัตวส์ องชิ้นถูกนั เรียกวำ่ friction rubs 2.4การเคาะ Percussion)>> เคำะบริเวณหวั ใจจะเคำะไดเ้ สียงทึบ ถำ้ เคำะทึบไดเ้ ลย mid clavicular line แสดงวำ่ มีหวั ใจโต 2.5 การฟัง (Auscultation)เป็ นการฟังเลือดทไี่ หลผ่านภายในห้องหัวใจ>>การฟังบริเวณลนิ้ หวั ใจ 4 แห่ง  Pulmonic area: ช่องซ่ีโครงท่ี 2 ซำ้ ย

- 68 -  Tricuspid area: ช่องซี่โครงที่ 3-4 ซำ้ ย  Mitral area : Apex  Aortic area: ช่องซ่ีโครงที่ 2 ขวำ Heart Sounds  First heart sound (S1): กำรปิ ดของ mitral และ tricuspid valve ฟังเป็นเสียงเดียว ,คลำ carotid pulse หรือ apex พร้อมๆกบั กำรฟัง  Second heart sound(S2): กำรปิ ดของ aortic valve และ pulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 (เสียง S1,S2 เป็นเสียงหวั ใจปกติ โดยช่วง S1 จะส้ันกวำ่ S2 ลกั ษณะเสียงที่ไดย้ นิ คือ ลึบ-ดึบ (lub-dub)  Third heart sound(S3) เกิดตำมหลงั เสียง S2 คือช่วงตน้ ของ ventricle คลำยตวั เป็นเสียงสนั่ สะเทือนท่ีเกิดจำกกำรไหลของเลือดอยำ่ ง รวดเร็ว: early diastolic filling of volume overloaded ventricle , heart failure, cardiomyopathy รูปแบบของเสียง ลึบ-ดึบ-ดฮั (lub-dub- duh) (ฟังดว้ ย bell- low pitch)  Fourth heart sound(S4): เกิดตำมหลงั atrial contraction (S1) รูปแบบของเสียงคือ ดี-ลึบ-ดึบ (de-lub-dub) ลกั ษณะของเสียงหวั ใจที่ผดิ ปกติ murmur คือเสียงผดิ ปกติ หรือเสียงฟ่ ู เกิดจำกกำรสน่ั สะเทือนขณะท่ีมีกำรไหลของเลือดในหอ้ งหวั ใจ หรือผำ่ นรูเปิ ด ของลิน้ หวั ใจท่ีผดิ ปกติอำจเกิดในช่วง หวั ใจบีบตวั (Systolic murmur) หรือช่วงหวั ใจคลำยตวั (Diastolic murmur) สาเหตุของ murmur -กำรเพิ่มอตั รำกำรไหลของเลือดในหอ้ งหวั ใจ เช่น มีไข้ ซีด ออกกำลงั กำย -กำรที่เลือดไหลผำ่ นส่วนที่มีกำรอุดตนั

- 69 - -มีทำงลดั ท่ีผดิ ปกติเกิดข้ึนในหอ้ งหวั ใจ (Shunt) ทำใหเ้ ลือดไหลจำกท่ีสูงไปสู่แรงดนั ที่ตำกวำ่ เช่น ASD, VSD -กำรท่ีเลือดไหลผำ่ นรูเปิ ดของลิ้นหวั ใจท่ีผดิ ปกติ การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการและการตรวจพเิ ศษต่างๆ>> Laboratory test, Chest X ray,Echocardiogram ตรวจหวั ใจดว้ ยคลื่นเสียงสะทอ้ น ,Doppler ultrasonography ,EKG, Electrophysiologic studies ,Cardiac catheterization,Coronary angiography , Coronary angiography,Exercise test ,Radionuclide 1.Laboratory test>> กำรทดสอบท่ีทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำรใชป้ ระเมินภำวะโรคหวั ใจ เรียกวำ่ Cardiac Marker 1.1 Cardiac Marker Troponin>>เป็นส่วนประกอบของโปรตีนชนิดหน่ึง เรียกวำ่ contractile proteins ควบคุมกำรหดตวั ของกลำ้ มเน้ือลำยพบไดใ้ นกลำ้ มเน้ือส่วนต่ำงๆ ของร่ำงกำยแบ่งเป็น 3 ชนิด คือ Troponin C, Troponin I และ Troponin T Troponin T หรือ TNT>>พบในกลำ้ มเน้ือหวั ใจ สำมำรถแยกไดจ้ ำก TNT ท่ีมำจำกกลำ้ มเน้ือลำยไดอ้ ยำ่ งชดั เจน อยใู่ นกระแสเลือดไดน้ ำน 10-14 วนั มีควำมไวและจำเพำะเจำะจงมำกกวำ่ CK-MB การตรวจ cardiac marker

- 70 - การตรวจเลือดทางเคมที ว่ั ไป>>กำรทำงำนของตบั (LFT) ถำ้ มีค่ำสูงข้ึน อำจมีสำเหตุมำจำก Rt.side heart failure,กำรทำงำนของไต (BUN, Creatinine) ถำ้ มีค่ำสูงข้ึนแสดงวำ่ ไตสูญเสียหนำ้ ท่ี มีผลทำให้ Electrolyte และ calcium ผดิ ปกติซ่ึงมีผลต่อกำรนำสัญญำณและกำรบีบตวั ของหวั ใจ,กำรเผำผลำญ น้ำตำล (Glucose metabolism),กำรตรวจดู electrolyteซ่ึงมีผลต่อกำรทำงำนของหวั ใจ Hyperkalemia>>มีผลต่อกำรบีบตวั ของหวั ใจทำใหอ้ ตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจชำ้ ลง,กดกำรทำงำนของAV conduction ,EKG พบคลื่น T สูง (tall T wave) คลื่น QRS และคล่ืน P จะกวำ้ ง ช่วง PR จะยำวข้ึน,potassium ข้ึนถึง 10-14 mEq/L จะกดกำรทำงำนของ AV conduction เพิม่ มำกข้ึนอำจทำใหเ้ กิดกำร หวั ใจหยดุ เตน้ ,พบในผปู้ ่ วยท่ีมีกำรสูญเสียโปแตสเซียมทำงระบบทำงเดินอำหำร การตรวจเลือดทางเคมที ว่ั ไปการตรวจหา calcium ในเลือด>>ระดบั calcium ในเลือดมีผลต่อกำรบีบตวั ของหวั ใจค่ำปกติ 9-11 mg/dl Hypercalcemia>>หวั ใจบีบตวั แรงข้ึน, EKG พบ shortned QT interval Hypocalcemia>>มีผลในทำงตรงขำ้ ม Prolong QT interval ค่ำปกติเท่ำกบั 1.5-2.5 mEq/L Hypomagnesemia>>ไดร้ ับยำขบั ปัสสำวะ ,อำจเกิดภำวะหวั ใจหอ้ งเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนิด PVC, VT มกั เกิดร่วมกบั ภำวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำจำกไดร้ ับยำขบั ปัสสำวะ,CBC,WBC สูงเม่ือมีกำรอกั เสบ เช่น RHD, Endocarditis, MIBlood coagulation (PT,PTT)มกั ตรวจในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจท่ีมีคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจเป็น AF เนื่องจำกผูป้ ่ วยกลุ่มน้ีมีโอกำสเกิดลิ่มเลือดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับ ยำละลำยลิ่มเลือดชนิด heparin, caumadin or warfarin CBC>>WBC สูงเม่ือมีกำรอกั เสบเช่น RHD, Endocarditis, MI -Blood coagulation (PT,PTT)มกั ตรวจในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจที่มีคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจเป็น AF เน่ืองจำกผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีมีโอกำสเกิดล่ิมเลือดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับยำละลำยลิ่มเลือดชนิด heparin, caumadin or warfarin และไดร้ ับกำรเจำะเลือดเพอื่ หำระยะเวลำกำรแขง็ ตวั ของเลือด

- 71 - 2. การฉายภาพรังสีทรวงอก(Chest Xray)>>สีขำวเป็นส่วนของกระดูกหรือโลหืสีเทำคือ ส่วนท่ีเป็นน้ำ เช่น เลือด หวั ใจ หลอดเลือด ส่วนสีดำคือ ส่วนที่เป็นลม เช่นปอด 3. การตรวจคล่ืนเสียงสะท้อน (Echocardiography)>>เป็นกำรตรวจโดยใชค้ ล่ืนเสียงผำ่ นทำง transducer เขำ้ ทำงผนงั หนำ้ อกเมื่อไปกระทบส่วน ต่ำงๆ ของหวั ใจจะสะทอ้ นกลบั สำมำรถบนั ทึกบนจอภำพบนแผน่ ฟิ ลม์ ปัจจุบนั มีกำรพฒั นำกำรตรวจเป็นกำรตรวจหวั ใจดว้ ยคลื่นสะทอ้ นโดยใส่ transducer ผำ่ นทำงหลอดอำหำร (Transesophageal Echocardiography: TEE) ประโยชน์Transesophageal Echocardiography หำขนำดของหอ้ งหวั ใจและกำรทำงำนของกลำ้ มเน้ือหวั ใจ - วนิ ิจฉยั ภำวะ pericardial effusion - วนิ ิจฉยั ล่ิมเลือดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) - วนิ ิจฉยั วำ่ มีรูเปิ ดในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac shunt) - วนิ ิจฉยั เน้ืองอกในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac mass) 4. การตรวจโดย(Doppler ultrasonography)>> -ใชป้ ระเมินกำรไหลเวยี นเลือดโดยเฉพำะในผปู้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจท้งั ตีบและร่ัว (stenosis and regurgitation) -ประเมินควำมผดิ ปกติแต่กำเนิดเช่น รูรั่วต่ำงๆ (shunt) -แสดงภำพบนจอเป็นสีสำมำรถเป็นกำรไหลของเลือดชดั เจน 5. การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ

- 72 - Electrocardiogram : ECG เป็นกำรบนั ทึกกำรเปลี่ยนแปลงของ electrical activity ที่ผวิ ของร่ำงกำยจำกกำรทำงำนของกลำ้ มเน้ือหวั ใจ เพ่อื ช่วย วนิ ิจฉยั โรคทำงระบบหวั ใจและบอกถึงพยำธิสภำพที่เกิดข้ึน Electrophysiologic studies :EPS ตรวจคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจจำกภำยในหอ้ งหวั ใจ Holter monitor ตรวจคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจชนิดต่อเนื่อง 24 ชม. บนั ทึกคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจท้งั ในขณะทำกิจกรรมและกำรนอนหลบั เพอ่ื คน้ หำภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 6. การตรวจสวนหัวใจ>>Cardiac catheterization,Coronary angiography คือกำรตรวจหวั ใจโดยกำรใส่สำยสวนหวั ใจเขำ้ ทำงหลอดเลือดแดง หรือ หลอดเลือดดำ เพื่อสอดใส่สำยสวนชนิดต่ำงๆเขำ้ ไป หรือเพ่อื ทำหตั ถกำรเช่น กำรทำ Balloon ใส่โครงตำข่ำยขยำยหลอดเลือดหวั ใจ ***ถำ้ เขำ้ ทำงหลอดเลือดดำ สำยสวนจะเขำ้ หอ้ งหวั ใจดำ้ นบนขวำประเมินกำรทำงำนของหวั ใจซีกขวำ ดูควำมผดิ ปกติของลิน้ หวั ใจ (tricuspid, pulmonic)

- 73 - ***ถำ้ เขำ้ ทำงหลอดเลือดแดงสำยสวนจะผำ่ นไปท่ีหลอดเลือด Aortar เขำ้ สู่หลอดเลือด coronary artery ท้งั ซำ้ ยและขวำดูวำ่ ตีบหรือตนั หรือไม่ตรวจ ทุกรำยกรณีท่ีตอ้ งรักษำโดยกำรผำ่ ตดั -Cardiac catheterization คือ ใส่สำย Catheterที่มีขนำดเลก็ สำมำรถโคง้ งอไดเ้ ขำ้ ไปในหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดำ บริเวณขำหนีบ แขน หรือ ลำคอของผปู้ ่ วย แพทยจ์ ะค่อยๆใส่สำยสวนและเคล่ือนสำยสวนไปตำมหลอดเลือดเพอื่ ไปยงั หวั ใจ -Coronary angiography คือ กำรตรวจหวั ใจโดยกำรใส่สำยสวนหวั ใจเขำ้ ทำงหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดำ เพ่ือสอดใส่สำยสวนชนิดต่ำงๆเขำ้ ไป หรือเพ่อื ทำหตั ถกำรเช่น กำรทำ Balloon ใส่โครงตำข่ำยขยำยหลอดเลือดหวั ใจ การเตรียม Cardiac catheterization และ CAG>>ทำควำมสะอำดผวิ หนงั บริเวณขำหนีบท้งั 2 ขำ้ ง,NPO อยำ่ งนอ้ ย 6-8 ชม.,จบั ชีพจรท้งั 4 ตำแหน่ง คือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ท้งั ซำ้ ยและขวำเป็นกำรตรวจสอบวำ่ มีปัญหำล่ิมเลือดอุดตนั หรือไม่,ประเมินกำรแพส้ ำรทึบรังสี การเตรียม Cardiac catheterization และ CAG การพยาบาล 1. บนั ทึกสัญญำณชีพทุก 15 นำที 4 คร้ัง ทุก 30 นำที 2 คร้ังต่อไปทุก 1 ชม.จนสญั ญำณชีพคงท่ี 2.ประเมินภำวะเลือดออกจำกตำแหน่งที่ใส่สำยสวนโดยตรวจสอบบริเวณแผลวำ่ มีbleeding, hematoma echymosis หำกพบรีบรำยงำนแพทย์ 3. ช่วยแพทยเ์ ตรียมอุปกรณ์ในกำรนำสำยสวนหวั ใจออก ในกรณีท่ีผปู้ ่ วยยงั คงคำสำยสวนอยู่ 4.อธิบำยเนน้ ย้ำหำ้ มงอขำขำ้ งที่ใส่สำยสวนอยำ่ งนอ้ ย 6 ชว่ั โมงหลงั นำสำยสวนออกสำมำรถพลิกตะแคงตวั ได้ โดยไม่งอสะโพก ศีรษะสูงไม่ เกิน 30 องศำ หำกขยบั ตวั , ไอจำม ใหใ้ ชม้ ือกดบริเวณแผล

- 74 - 5.ประเมินอำกำรขำดเลือดของอวยั วะส่วนปลำย บนั ทึกลกั ษณะชีพจร dorsalis pedis, posterial tibial หรือ radial บนั ทึก capillary refill พบ ควำมผดิ ปกติใหร้ ีบรำยงำนแพทย์ 6. หำกคลำบริเวณทอ้ งนอ้ ยแขง็ (ตอ้ งไม่ปวดปัสสำวะ) ปวดมึนศรีษะ หนำ้ มืดคลำ้ ยจะเป็นลม (นอนพกั ไม่ดีข้ึน) ปัสสำวะไม่ออก ระดบั ควำม รู้สึกตวั เปล่ียนแปลงใหแ้ จง้ แพทย/์ พยำบำลทนั ที 7.บนั ทึก I/O ถำ้ ยงั ไม่ถ่ำยปัสสำวะอำจตอ้ ง intermittent catheter หรือ retain Foley's catheter พยำยำมใหผ้ ปู้ ่ วยด่ืมน้ำมำกกวำ่ 1,000 ซีซี ดูแลให้ ไดร้ ับ IV ตำมแผนกำรรักษำ 8.คำแนะนำเมื่อกลบั บำ้ น 1-2 วนั แรก ไม่ควรเดินมำกหรือข้ึนบนั ได หรือไม่ควรเบ่งถ่ำยอุจจำระเพรำะอำจมีเลือดออกบริเวณแผล หลงั ทำ10 วนั หำ้ มวง่ิ จ๊อกกิ้ง หำ้ มสตำร์ทรถจกั รยำนยนต์ หำ้ มยกของหนกั 7.การตรวจหลอดเลือดแดง(Arteriography)>>สอดใส่สำยสวนเขำ้ ทำงหลอดเลือดแดงแลว้ ฉีดสีวธิ ีตรวจเหมือนกำรตรวจสวนหวั ใจ -ดูวำ่ มีเลือดออก -กำรอุดตนั -กำรโป่ งพองของหลอดเลือดแดง -ควำมผดิ ปกติของหลอดเลือด 8. การทดสอบการออกกาลงั กาย(Exercise test)>>เป็นกำรทดสอบสมรรถภำพของหวั ใจและกำรไหลเวยี นโลหิต ประโยชน์>>ทรำบขีดควำมสำมำรถในกำรทำงำนหรือออกกำลงั กำย,ช่วยในกำรวนิ ิจฉยั เพื่อทดสอบควำมรุนแรงของโรคหวั ใจซ่ึงอำจซ่อนเร้นไวแ้ ละ ปรำกฏเม่ือมีอำกำรเหนื่อยจดั ,ช่วยในกำรตดั สินควำมอดทนต่อกำรผำ่ ตดั ,ช่วยประเมินผลสมรรถภำพหวั ใจก่อนและหลงั กำรฟ้ื นฟูสมรรถภำพ

- 75 - ข้อห้าม>>ผปู้ ่ วยที่มีภำวะหวั ใจวำย,ผปู้ ่ วยที่เร่ิมเป็นกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำย,ผปู้ ่ วยที่มีอำกำรเจบ็ หนำ้ อก อำกำรเจบ็ ไม่คงที่,ผปู้ ่ วยท่ีมีหลอดเลือดโป่ งพอง, ผปู้ ่ วยท่ีมีจงั หวะกำรเตน้ หวั ใจผดิ ปกติผปู้ ่ วย Severe aortic stenosis ผปู้ ่ วยท่ีมีอำกำรติดเช้ือเฉียบพลนั 9.การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลยี ร์(Radionuclide)เป็นกำรตรวจโดยใชส้ ำรกมั มนั ตรังสีในกำรประเมินกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยที่นิยมตรวจไดแ้ ก่วธิ ี Advance diagnosis imagine technique -CT (Computer Tomography) -MRI (Magnetic Resonance Imagine) -PET (Position Emission Tomography) Doppler Ultrasound ตรวจในกรณีท่ีสงสังวำ่ มีกำรอุดตนั ของหลอดเลือด เช่น Deep Vein Thrombosis (DVT), Carotid Artery Stenosis โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease: CAD) Acute Coronary Syndrome>>กลุ่มอำกำรโรคหวั ใจขำดเลือดท่ีเกิดข้ึนเฉียบพลนั มีสำเหตุจำกหลอดเลือดแดงโคโรนำรีอุดตนั จำกกำรแตกของครำบ ไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลิ่มเลือดอุดตนั ประกอบดว้ ยอำกำรท่ีสำคญั คือ เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรือเจบ็ ขณะพกั ชนิดของ Acute Coronary Syndrome 1.ST- elevation acute coronary syndrome ภำวะหวั ใจขำดเลือดเฉียบพลนั ท่ีพบควำมผดิ ปกติของคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจมีลกั ษณะ ST segment ยกข้ึนอยำ่ ง นอ้ ย 2 leads ท่ีต่อเนื่องกนั หรือเกิด left bundle branch block (LBBB) ข้ึนมำใหม่ ซ่ึงเกิดจำกกำรอุดตนั ของหลอดเลือดหวั ใจเฉียบพลนั

- 76 - 2.Non-ST-elevation acute coronary syndromeภำวะหวั ใจขำดเลือดเฉียบพลนั ชนิดท่ีไม่พบ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion ร่วมดว้ ย หำกมีอำกำรนำนกวำ่ 30 นำที อำจจะเกิดกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรือถำ้ อำกำรไม่รุนแรงอำจเกิดเพยี งภำวะเจบ็ เคน้ อกไม่คงที่ (unstable angina; UA) สำเหตุของโรคหลอดเลือดหวั ใจ > Coronary atherosclerosis (more than 90%) , Coronary spasm ,Dissecting, Embolism , Circulation disorder (shock, heart failure) , Arteritis พยาธิสรีรภาพของโรคหลอดเลือดหวั ใจ ควำมไม่สมดุลของกำรไหลเวยี นของหลอดเลือดแดงหวั ใจกบั ควำมตอ้ งกำรเลือดมำเล้ียงที่กลำ้ มเน้ือหวั ใจ

- 77 - อาการเจ็บหน้าอก angina pectoris อำกำรเจบ็ หนำ้ อกชนิดคงท่ี (Stable angina)>> เกิดจำกปัจจยั เหน่ียวนำท่ีสำมำรถทำนำย > เจบ็ หนำ้ อกชนิดคงท่ีจะดีข้ึนถำ้ ไดน้ อนพกั ระยะเวลำที่เจบ็ ประมำณ 0.5-20 นำที เกิดจำกรูหลอดเลือดแดงโคโรนำรีแคบเกินกวำ่ 75% อำกำรเจบ็ หนำ้ อกชนิดไม่คงท่ี (Unstable angina) > >มีระดบั ควำมเจบ็ ปวดรุนแรง เจบ็ นำนมำกกวำ่ 20 นำที ควรไดร้ ับกำรรักษำท่ีโรงพยำบำลอยำ่ ง รีบด่วน พยำธิสภำพเกิดจำก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction) การเปลยี่ นแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณทขี่ าดเลือดมาเลยี้ งแบ่งความรุนแรงเป็ น 3 ลกั ษณะ 1.กลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือดไปเล้ียง (Ischemia)เป็นภำวะที่เลือดไปเล้ียงกลำ้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลง คล่ืนไฟฟ้ำมีคล่ืน T ลกั ษณะหวั กลบั 2.กลำ้ มเน้ือหวั ใจไดร้ ับบำดเจบ็ (Injury) เป็นภำวะท่ีเซลลข์ องกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดออกซิเจน แต่ยงั พอทำงำนไดแ้ ต่ไม่สมบูรณ์ 3.กลำ้ มเน้ือหวั ใจตำย (Infarction) ภำวะที่กลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดออกซิเจนมำก คลื่นไฟฟ้ำหวั ใจจะปรำกฎคล่ืน Q ท่ีกวำ้ งมำกกวำ่ 0.04 วนิ ำที EKG changed in MI > กำรเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจในผปู้ ่ วยท่ีมี Myocardial injury จะพบ ST-segment elevation มำกกวำ่ หรือเท่ำกบั 2.5 mm ในผชู้ ำยท่ีอำยนุ อ้ ยกวำ่ 40 ปี และมำกกวำ่ หรือเท่ำกบั 2 mm ในผชู้ ำยอำยมุ ำกกวำ่ 40 ปี หรือ มำกกวำ่ หรือเท่ำกบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง และ/หรือ ST segment elevation มำกกวำ่ หรือเท่ำกบั 1 mm ใน Lead อื่น ๆ

- 78 - การวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ 1.กำรซกั ประวตั ิอยำ่ งละเอียดรวมท้งั ปัจจยั เส่ียงต่ำงๆ 2.จำกกำรตรวจร่ำงกำย >ถำ้ มีกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยร้อยละ 25 ข้ึนไป จะมีอำกำรของหวั ใจซีกซำ้ ยลม้ เหลว ถำ้ มีกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยร้อยละ 40 ข้ึนไป จะ มีอำกำรเจบ็ หนำ้ อกร่วมกบั ภำวะช็อคจำกหวั ใจ 3.ตรวจคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจ 12 ลีด (Lead) > อำจปกติหรือถำ้ มีกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือดจะพบคล่ืน T หวั กลบั กลำ้ มเน้ือหวั ใจบำดเจบ็ จะพบระยะระหวำ่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) Standard order for MI>>กำรตรวจ EKG 12 leads ถำ้ ทำไดเ้ ร็วเท่ำไรจะช่วยในกำรวนิ ิจฉยั ไดเ้ ร็วเท่ำน้นั ซ่ึงตำมมำตรฐำนตอ้ งสำมำรถวนิ ิจฉยั ได้ ภำยใน 10 นำที

- 79 - The coronary arteries and their relation to the ECG leads Coronary Arteries

- 80 - Correlation of ECG Changes and Areas of Damage Affected myocardial area Occluded coronary artery Leads with ST segment septal Proximal LAD elevation Anterior LAD V1-V2 Apical Distal LAD , LCx , or RCA V3-V4 Lateral LCX V5-V6 Inferior RCA or LCx I , avL II , Avf , III 4.ตรวจหำระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme)

- 81 - 5. กำรตรวจคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจขณะออกกำลงั กำย (Exercise stress test)

- 82 - 6. กำรตรวจสวนหวั ใจโดยกำรฉีดสำรทึบแสง (Coronary angiography) การรักษาโรคหลอดเลือดหวั ใจ หลกั กำรรักษำผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ > ลดกำรทำงำนของหวั ใจ>>Absolute bed rest , หลีกเลี่ยงสำเหตุหรือปัจจยั เส่ียงที่ทำใหเ้ กิดอำกำรเจบ็ หนำ้ อก, ลดกำรทำงำนของหวั ใจ , หลีกเล่ียงสำเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงที่ทำใหเ้ กิดอำกำรเจบ็ หนำ้ อก หลกั กำรรักษำผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ>>ลดกำรทำงำนของหวั ใจ หลีกเลี่ยงสำเหตุหรือปัจจยั เส่ียงท่ีทำใหเ้ กิดอำกำรเจบ็ หนำ้ อก 1. กำรรักษำทำงยำชนิดต่ำงๆ เพือ่ เพิม่ ออกซิเจนท่ีมำเล้ียงหวั ใจท่ีขำดเลือดโดยกำรใหย้ ำขยำยหลอดเลือด  ยำตำ้ นกำรแขง็ ตวั ของเลือด (Antithrombolytic, Thrombolytic, Anticoagculant drugs)  ยำอ่ืนๆ เช่น ยำแกป้ วด (Morphine) ยำตำ้ นกำรเตน้ ผดิ จงั หวะของหวั ใจ ยำขบั ปัสสำวะ ยำระบำย และยำลดควำมวติ กกงั วล พิจำรณำเป็นรำยๆ เป็ นตน้  ยำกลุ่มไนเตรต (Nitrates)  ยำปิ ดก้นั เบตำ้ (β-adrenergic blocking drugs)  ยำตำ้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) 2. กำรสวนหวั ใจขยำยเสน้ เลือดหวั ใจโคโรนำรี>>กำรสอดใส่สำยสวนหวั ใจเขำ้ สู่หลอดเลือดหวั ใจอำจใส่ทำงหลอดเลือดแดงบริเวณขำหนีบหรือ บริเวณขอ้ พบั แขนเพือ่ ขยำยเส้นเลือดหวั ใจโคโรนำรีท่ีตีบ  Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA  Coronary atherectomy

- 83 -  Intracoronary stent  Eximer laser coronary angioplasty Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA,intra coronary stent

- 84 - บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่ วยกล่มุ ACS 1. ประเมินสภำพผปู้ ่ วยอยำ่ งรวดเร็ว>> OPQRST 2. ประสำนงำนตำมทีมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยกลุ่มหวั ใจขำดเลือดเฉียบพลนั >>ใหก้ ำรดูแลแบบช่องทำงด่วนพเิ ศษ ACS fast track + ญำติ ครอบครัว 3. ใหอ้ อกซิเจนเม่ือมีภำวะ hypoxemia 4. พยำบำลตอ้ งตดั สินใจตรวจคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจทนั ที โดยทำพร้อมกบั กำร ซกั ประวตั ิและแปลผลภำยใน 10 นำที>>พร้อมรำยงำนแพทยใ์ นกรณี พบวำ่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF พยำบำลตอ้ งตดั สินใจตรวจคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจ ดำ้ นขวำ (right side EKG) ทนั ที เพอื่ ตรวจดู lead V4R วำ่ มี ST-elevate หรือไม่ ซ่ึงแสดงถึงภำวะหวั ใจซีกขวำล่ำงตำย ร่วมดว้ ย (RV infarction) 5. เฝ้ำระวงั อำกำรและอำกำรแสดงของกำรเกิด cardiac arrest

- 85 - 6. กำรพยำบำลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ท่ีเกิดข้ึนใหม่>>พยำบำลตอ้ งเตรียมผปู้ ่ วยเพ่ือเขำ้ รับกำรรักษำโดยกำรเปิ ดหลอด เลือดโดยเร่งด่วน 7. พยำบำลตอ้ งประสำนงำนจดั หำเครื่องมือประเมินสภำพและดูแลรักษำผปู้ ่ วยใหเ้ พียงพอ 8. เตรียมควำมพร้อมของระบบสนบั สนุนกำรดูแลรักษำ 9. ปรับปรุงระบบส่งต่อผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั Fast Track ACS การดูแลผู้ป่ วยทไี่ ด้รับยากล่มุ Thrombolytic ยำละลำยล่ิมเลือดในปัจจุบนั มี 2 กลุ่ม

- 86 - 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กลุ่ม fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA)มีขอ้ ดีกวำ่ คือ ไม่ทำใหร้ ่ำงกำยสร้ำงภูมิคุม้ กนั ต่อตำ้ นฤทธ์ิยำทำใหใ้ ชซ้ ้ำ ได้ ระหวำ่ งที่ใหย้ ำไม่ทำใหค้ วำมดนั โลหิตลดต่ำลงอนั เป็นผลขำ้ งเคียงของยำ และมีโอกำสเปิ ดเส้นเลือดท่ีอุดตนั สำเร็จไดใ้ นอตั รำท่ีสูงกวำ่ ข้อบ่งชี้สาหรับการให้ยาละลายลมิ่ เลือด >> ใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับกำรวนิ ิจฉยั วำ่ มีภำวะกลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือดเฉียบพลนั ชนิดมี ST-elevate ภำยใน 12 ชว่ั โมงหลงั จำกมีอำกำรโดยไม่มีขอ้ หำ้ ม กำรดูแลผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยำละลำยล่ิมเลือด 3 ระยะ ระยะก่อนใหย้ ำ 1. เตรียมผปู้ ่ วยและญำติ อธิบำยประโยชน์ ผลขำ้ งเคียง เปิ ดโอกำสใหซ้ กั ถำม และตดั สินใจรับกำรรักษำ 2. ประเมินกำรใหย้ ำตำมแบบฟอร์มกำรใหย้ ำละลำยล่ิมเลือด โดยประเมินถึงขอ้ บ่งช้ี ขอ้ หำ้ มโดยเดด็ ขำด  ควำมดนั โลหิตสูงมำกกวำ่ 180/110 มิลลิเมตรปรอท ท่ีไม่สำมำรถควบคุมได้  hemorrhagic stroke มีประวตั ิเป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปี ท่ีผำ่ นมำ  ตรวจพบเลือดออกในอวยั วะภำยใน เช่น เลือดออกทำงเดินอำหำร เลือดออกภำยในช่องทอ้ ง เคยไดร้ ับบำดเจบ็ รุนแรงหรือเคยผำ่ ตดั ใหญ่ ภำยในเวลำ 6 สปั ดำห์  สงสัยวำ่ อำจมีaneurysm  หรือ ควำมดนั ซีสโตลิกในแขนขำ้ งซำ้ ยและขำ้ งขวำต่ำงกนั มำกกวำ่ 15 มม.ปรอท  ทรำบวำ่ มีภำวะเลือดออกง่ำยผดิ ปกติหรือไดร้ ับยำตำ้ นยำแขง็ ตวั ของเลือด 3.ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญำติ เซ็นยนิ ยอมในกำรใหย้ ำ streptokinase

- 87 - 4. ก่อนใชย้ ำควรติดตำมค่ำ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5. เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวติ ใหพ้ ร้อมใชง้ ำน เครื่องติดตำมกำรทำงำนของหวั ใจ 6. ทบทวนคำสง่ั ของแพทย์ เพือ่ ใหแ้ น่ใจวำ่ แผนกำรรักษำถูกตอ้ ง หรือหำกพบวำ่ คำส่ังกำรรักษำผดิ ปกติพยำบำลควรใหข้ อ้ คิดเห็นหรือเสนอแนะได้ ตำมบทบำทหนำ้ ที่ 7. ตรวจสอบยำ (ช่ือยำ, ลกั ษณะ, ขนำด, วนั ผลิต, วนั หมดอำย)ุ 8. เตรียมยำ streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลำยยำดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml ระยะท่ี 2 กำรพยำบำลระหวำ่ งใหย้ ำ 1.ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยำละลำยล่ิมเลือด (streptokinase) 1.5 ลำ้ นยนู ิต ผสม 0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดใหท้ ำงหลอดเลือดดำใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ ำ ผำ่ น infusion pump และตรวจสอบเคร่ือง ใหม้ ีประสิทธิภำพและพร้อมใชง้ ำนไดต้ ลอดเวลำ ก่อนใหย้ ำควรตรวจสอบควำมถูกตอ้ งของปริมำณยำที่ ใหก้ บั เวลำที่ใชใ้ นกำรใหย้ ำผำ่ นเคร่ือง Infusion pump 2.ดูแลผปู้ ่ วยอยำ่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพอ่ื นผปู้ ่ วยอยำ่ งใกลช้ ิดตลอดเวลำระหวำ่ งใหย้ ำเพอื่ ลดควำมกลวั และควำมวติ กกงั วล 3.เฝ้ำติดตำมอำกำรต่ำงๆอยำ่ งใกลช้ ิดระหวำ่ งกำรใหย้ ำละลำยล่ิมเลือด  วดั และบนั ทึกสญั ญำณชีพระดบั ควำมรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นำที  ประเมินระดบั ควำมรู้สึกตวั ทุก 5 - 10 นำที เพอื่ เฝ้ำตดิ ตำมกำรเกิดภำวะเลือดออกในสมอง  ประเมินสญั ญำณชีพ ทุก 15 นำทีใน ชวั่ โมงแรก จนอำกำรคงท่ี (stable) โดยเฉพำะกำรติดตำมวดั ควำมดนั โลหิตระหวำ่ งกำรใหย้ ำ เน่ืองจำกกำร ใหย้ ำอำจทำใหเ้ กิดภำวะ hypotension ถำ้ ควำมดนั โลหิตนอ้ ยกวำ่ 90/60 mmHg ใหร้ ำยงำนแพทยท์ นั ที ระยะที่ 3 กำรพยำบำลหลงั ใหย้ ำ

- 88 - 1. ประเมินระดบั ควำมรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นำทีใน 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จำกน้นั ประเมินทุก 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง 2. ประเมินสญั ญำณชีพ ทุก 15 นำทีใน 1 ชว่ั โมงแรก ทุก 30 นำที ในชว่ั โมงท่ีสอง และทุก 1 ชวั่ โมง จนสัญญำณชีพปกติ และประเมินสญั ญำณชีพ ของทุก 15 นำที เมื่อมีอำกำรเปล่ียนแปลงพร้อมรำยงำนแพทย์ 3. Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลำจนครบ 72 ชวั่ โมง เพรำะภำยหลงั กำรใหย้ ำอำจทำใหเ้ กิด cardiac arrhythmia ไดแ้ ก่ heart block, ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation เป็นตน้ 4. สงั เกตและประเมินอำกำรและอำกำรแสดงของภำวะเลือดออกง่ำยหยดุ ยำกของอวยั วะต่ำง ๆ 5.ติดตำมคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นำที เพ่อื ประเมินกำรเปิ ดหลอดเลือดหวั ใจ 6.ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่ือทำกำรขยำยหลอดเลือดหวั ใจในสถำนพยำบำลที่มีควำมพร้อมโดยเร็วท่ีสุด 7.แนะนำผปู้ ่ วยใหท้ ำกิจวตั รประจำวนั ดว้ ยควำมระมดั ระวงั และเบำ ๆ งดกำรแปรงฟันในระยะแรก 8.ดูแลใหก้ ำรพยำบำลดว้ ยควำมนุ่มนวล 9. ระมดั ระวงั ไม่ใหเ้ กิดบำดแผลเน่ืองจำก มีโอกำสเกิดภำวะเลือดออกง่ำยหยดุ ยำ งดกำรใหย้ ำเขำ้ กลำ้ มเน้ือ 10. ส่งตรวจและติดตำมผล CBC, Hct และ coagulogram 11. บนั ทึกสำรนำ้ เขำ้ ออก (intake/output) ทุก 8 ชวั่ โมง 12.ดูแลใหย้ ำ enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเนื่องตำมแผนกำรรักษำประมำณ 8 วนั 10 13.แนะนำใหผ้ ปู้ ่ วยเขำ้ ใจ จดจำวนั ที่ไดร้ ับยำ streptokinase 14. แนะนำกำรปฏิบตั ิตนที่เหมำะสมเก่ียวกบั โรคเพอ่ื ป้องกนั กำรกลบั เป็นซ้ำ

- 89 - 3. กำรผำ่ ตดั  เป็นกำรผำ่ ตดั ทำทำงเบี่ยงเพอ่ื ใหเ้ ลือดเดินทำงออ้ มไปเล้ียงกลำ้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลำย (Coronary artery bypass graft: CABG)  ทำใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ำยำคำร์ดิโอพลีเจีย (Cardioplegia)  มีท้งั ชนิดที่จำเป็นตอ้ งใชป้ อดหวั ใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB กำรช่วยเหลือกำรทำงำนของหวั ใจในผปู้ ่ วย MI ดว้ ย IABP

- 90 - กำรช่วยเหลือกำรทำงำนของหวั ใจดว้ ย Intraaortic Balloon Pump: IABP or Counterpulsation หลกั การพยาบาลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ>>เพอื่ กำรฟ้ื นฟูสภำพผปู้ ่ วยกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำย กำรฟ้ื นฟูสมรรถภำพผปู้ ่ วยท่ีมีกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยำบำล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นที่บำ้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดกำรดำเนินชีวติ (long – term conditioning) : do work วตั ถุประสงค์การพยาบาลและกจิ กรรมการพยาบาล  กำรปฏิบตั ิตวั เมื่อกลบั บำ้ น

- 91 -  หลีกเล่ียงปัจจยั เสี่ยงต่ำงๆ  กำรทำงำนเร่ิมจำกงำนเบำๆก่อน และค่อยๆ เพม่ิ ข้ึน  ยำ เช่น พกยำ Isordil ติดตวั  กำรขบั ถ่ำย  เพศสมั พนั ธ์ ถำ้ สำมำรถข้ึนบนั ได 2 ข้นั ต่อ 1 วนิ ำทีแลว้ ไม่มีอำกำรกส็ ำมำรถมีเพศสัมพนั ธ์ได้ สรป>>ปัญหำสำคญั สำหรับผปู้ ่ วยหลอดเลือดหวั ใจทุกรำยที่ไดร้ ับกำรรักษำทำงยำ กำรขยำยหลอดเลือดหวั ใจ และกำรผำ่ ตดั คอื มีโอกำสกลบั เป็นซ้ำ ถำ้ ยงั มีพฤติกรรมเส่ียงอยู่ ดงั นนั่ เป้ำหมำยท่ีสำคญั สำหรับพยำบำลในกำรใหค้ ำแนะนำและคน้ หำแนวทำงเพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยตระหนกั และเห็นควำมสำคญั ยอมรับท่ีจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเสี่ยงของตนเอง การพยาบาลผู้ป่ วยหลงั ผ่าตดั ทาทางเบีย่ งหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดแดงโคโรนำรีเป็นหลอดเลือดท่ีนำเลือดไปเล้ียงส่วนต่ำงๆ ของกลำ้ มเน้ือหวั ใจ โดยหลอดเลือดแดงโคโรนำรีจะแตกแขนงออกจำกส่วน ตน้ ของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตำ้ (Aorta) ในส่วนท่ีเรียกวำ่ Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็นหลอดลือดโคโรนำรีหลกั 2 เส้น คือ 1. หลอดเลือดแดงโคโรนำรีขวำ (Right Coronary Artery : RCA) ซ่ึงจะเป็นหลอดเลือดท่ีนำเลือดไปเล้ียงในส่วนของหวั ใจหอ้ งบนขวำ (Right Atrium) หอ้ งล่ำงขวำ (Right Ventricle) จุดกำเนิดไฟฟ้ำหวั ใจ SA node รวมไปถึงออ้ มไปเล้ียงดำ้ นหลงั ของหวั ใจบำงส่วน 2. หลอดเลือดแดงโคโรนำรีซำ้ ย (Left Coronary Artery) หรือเรียกวำ่ Left Main ซ่ึงหลอดเลือดแดงโคโรนำรีซำ้ ยแตกแขนงหลอดเลือดออกเป็น 2 เสน้ 2.1 Left Anterior Descending Artery (LAD) ซ่ึงเป็นหลอดเลือดที่นำเลือดไปเล้ียงในส่วนของหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ย (Left Ventricle) ผนงั ก้นั หวั ใจ (Septum) รวมไปถึงหวั ใจทำงดำ้ นหนำ้

- 92 - 2.2 Left Circumflex Artery (LCx) เป็นหลอดเลือดท่ีนำเลือดไปเล้ียงในส่วนของหวั ใจหอ้ งบนซำ้ ย (Left Atrium) ผนงั หวั ใจทำงดำ้ นขำ้ ง รวมไปถึง ออ้ มไปเล้ียงหวั ใจทำงดำ้ นหลงั กลุ่มอำกำรหวั ใจขำดเลือดเฉียบพลนั (acute coronary syndrome [ACS]) หรือภำวะหวั ใจขำดเลือดเฉียบพลนั เกิดจำกพยำธิสภำพของหลอดเลือดแดง โคโรนำรีท่ีเกิดจำกไขมนั ก่อตวั สะสมบริเวณช้นั ในของหลอดเลือด (intima) และพอกทบั หนำตวั ข้ึนจนกลำยเป็น fibrous plague ซ่ึงในบริเวณน้ีเลือด จะไหลผำ่ นไม่สะดวกทำใหเ้ กิดกำรเสียดสีกนั ของเลือดและ fibrous plague ซ่ึงเป็นผลให้ fibrous plague เกิดกำรปริแตก ทำใหม้ ีเกลด็ เลือดและสำรท่ี ทำใหเ้ ลือดแขง็ ตวั คือ ไฟบริโนเจน (fibrinogen) และไฟบริน (fibrin) จะมำเกำะกลุ่มกนั บริเวณท่ีปริแตกน้ี (platelet aggregation) และเกำะติดกบั ผนงั หลอดเลือด ทำใหเ้ กิดลิ่มเลือด (thrombus) อุดตนั ในหลอดเลือด พยาธิสรีรวทิ ยาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี  Endothelial Damage เป็นกระบวนกำรแรกท่ีเริ่มตน้ ในกำรสร้ำง Atherosclerosis โดยมีกำรทำลำยของ Endothelial lay ซ่ึงมีปัจจยั ปลำยสำเหตุ เช่น Hypertension, Diabetes mellitus, Infection และ Tobacco กำรทำลำยมีผลต่อกำรหลง่ั สำรท่ีสำคญั คือ Vascular cell adhesion molecule – 1 (VCAM-1) และสำร Chemokines ส่งเสริมใหม้ ีกระบวนกำร Leukocyte ท่ีบริเวณ Endothelial  LDL Migration ผลจำกระบวนกำร Leukocyte จำนวนมำก ที่บริเวณ Endothelial ส่งผลทำใหเ้ กิด Increase Endothelial Permeability ก่อใหเ้ กิดกำรเคลื่อนยำ้ ย LDL และ Monocyte สู่ Intima  Inflammation Response คือ อนุภำค LDL ถูก oxidized เปลี่ยนรูป จำกน้นั ไปรวมตวั จบั กบั Macrophage scavenger receptor สร้ำง Foam cell ซ่ึงเรียกวำ่ Fatty Streak ในช้นั Intima และ Macrophage กระตุน้ กำรสร้ำงและกำรหลงั่ สำรกลุ่ม Cytokines หลำกหลำยชนิด เช่น Granulocyte- macrophage colony stimulating factor (GCSF), Interleukin-I (IL-I), IL-6, Tumor Necrosis Factor (TNF), CD-40 และ C-reactive protein

- 93 - ก่อใหเ้ กิดกำรเร่งกำรระดม macrophage, T-cell และ smooth muscle cell และนอกจำกระบวนกำร Inflammation น้ียงั เพิ่ม adhesion และเพ่ิม permeability  Formation Fibrous Cap จะมี Trapped Fatty streak เขำ้ ไปใน Lipid pool ซ่ึงจะเป็นแกนกลำงในกำรฟอร์มตวั เป็น Atherosclerosis และ smooth muscle cell เคล่ือนตวั จำก Media สู่ intima เป็นผนงั คลุม lipid core ป้องกนั กำรกระแทกจำกกำรไหลเวยี นเลือด Vulnerable plaque เกิดจำกกำรท่ีมีระดบั LDL ถูก oxidized มำกข้ึน และไปรวมตวั จบั กบั Macrophage scavenger receptor มำกข้ึน ทำใหเ้ กิดกำร บำงลง และกำรเกิด Vulnerable plaque จะทำใหม้ ีกำรเปล่ียนแปลงของกำรไหลเวยี นเลือดแบบ Turbulent blood flow Atherosclerotic plaque rupture นำไปสู่กระบวนกำรแขง็ ตวั ของเลือด เร่ิมตน้ ดว้ ยกำรเขำ้ มำรวมตวั ของเกร็ดเลือด (Platelet adhesion) และมีกำร สร้ำง Thromboxane A2 ใหเ้ กิดกระบวนกำร Platelet aggregation ไปกระตุน้ Coagulation system โดยกำรกระตุน้ Factor Vlla ใหเ้ ป็น Factor Xa ไป กระตุน้ prothrombin ใหเ้ ป็น thrombin จนเกิดเป็น thrombus

- 94 - สาเหตุของโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี:ควำมดนั โลหิตสูง เบำหวำนหรือน้ำตำลในเลือดเพมิ่ ข้ึน กำรสูบบุหรี่ อำยทุ ่ีเพิ่มข้ึน ไขมนั แอลดีแอลและ ไขมนั เอชดีแอล น้ำหนกั เกินหรืออว้ น ไขมนั ไตรกลีเซอร์ไรด์ การวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี: 1. กำรซกั ประวตั ิ และจำกอำกำรและอำกำรแสดงของอำกำรเจบ็ หนำ้ อก (Angina Pectoris) ซ่ึงมี ลกั ษณะเฉพำะดงั น้ี 1.1 ควำมรู้สึกเหมือนถูกบีบรัด แสบ หรือถูกกด บำงรำยอำจมี อำกำรจุกบริเวณยอดอก หรือ อำหำรไม่ยอ่ ย 1.2 ตำแหน่ง ร้อยละ 70-80 จะเกิดบริเวณลึกใตก้ ระดูกหนำ้ อก (Retrosternal) และค่อนไป ทำงซำ้ ยเลก็ นอ้ ย 1.3 กำรร้ำวมกั จะไปท่ีไหล่ซำ้ ย และตน้ แขนขอ้ ศอกซำ้ ย ขอ้ มือ ตน้ คอ กรำมซำ้ ย 1.4 ระยะเวลำที่ปวด หรือแน่นหนำ้ อก 1.5 อำกำรจะบรรเทำเมื่อใชย้ ำ ไนโตรกลีเซอรีน หรือไดพ้ กั อำจมีอำกำรอื่นๆร่วม ไดแ้ ก่ หำยใจลำบำก ซีด เหง่ือออก เป็นลม เวยี นศีรษะ ใจสั่น มี ควำมผดิ ปกติของระบบยอ่ ยอำหำร

- 95 - 2. กำรตรวจ ECG, Chest X-ray อำจเป็นเครื่องช่วยวนิ ิจฉยั เท่ำน้นั บำงคร้ังพบกำรเปล่ียนแปลงของคลื่นไฟฟ้ำหวั ใจผดิ ปกติ แต่บำงคร้ังอำจตรวจไม่ พบควำมผดิ ปกติ 3. กำรตรวจทำงทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร (Laboratory Test) cardiac enzyme โดยเฉพำะ cTnT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) และ CK-MB

- 96 - 4. กำรเดินสำยพำน (Exercise Stress Test;EST) หรือกำรทำ Dubotamine Stress Test เป็นกำรใหผ้ ปู้ ่ วยออกกำลงั กำยดว้ ยวธิ ีกำรเดินสำยพำน โดย ขณะทดสอบจะมีกำรบนั ทึกคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจและควำมดนั โลหิตลอดเวลำ 5. กำรตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) 6. กำรฉีดสำรทึบรังสีเขำ้ หลอดเลือดแดงโคโรนำรี (Coronary Angiography; CAG) เป็นวธิ ีกำรท่ี แม่นยำ ท่ีสุด การรักษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี:จุดมุ่งหมำยของกำรรักษำ คือ ทำใหอ้ ำกำรเจบ็ แน่นหนำ้ อกดี ข้ึน ป้องกนั กำรเกิด Acute myocardial infarction และป้องกนั กำรเกิด sudden cardiac death 1. กำรรักษำดว้ ยยำ (Pharmacologic therapy ) 2. กำรรักษำโดยใชบ้ อลลูนถ่ำงขยำยหลอดเลือดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. กำรผำ่ ตดั ทำงเบี่ยงหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft (CABG)) การรักษาด้วยวธิ ีการผ่าตัดทาทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ:เป็นกระบวนกำรผำ่ ตดั โดยใชเ้ สน้ เลือดท่ีขำและผนงั หนำ้ อก เพือ่ ทำกำรต่อเชื่อมเส้นเลือดให้ ใหม่ โดยเลี่ยงจุดท่ีตีบตนั ใชใ้ นกรณีที่มีกำรตีบของเส้นเลือดหวั ใจมำก โดยเฉพำะในกรณีที่ ตีบเป็นทำงยำว ใชใ้ นรำยที่มีเส้นเลือดตีบ 3 เส้น โดยเฉพำะตีบแบบกระจำยทวั่ ไป ซ่ึงกำรตีบของหลอดเลือดหวั ใจโคโรนำรีท่ีพบไดบ้ ่อย คือ

- 97 - 1) กำรตีบของเสน้ เลือดหวั ใจ 1 เส้น เรียกวำ่ Single vessel disease (SVD) 2) กำรตีบของเสน้ เลือดหวั ใจ 2 เส้น เรียกวำ่ Double vessel disease (DVD) 3) กำรตีบของเส้นเลือดหวั ใจ 3 เสน้ เรียกวำ่ Triple vessel disease (TVD) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตดั >1. เพอื่ เพิม่ อตั รำกำรรอดชีวติ ของผปู้ ่ วย 2. เพือ่ บรรเทำอำกำรเจบ็ แน่นหนำ้ อก กำรพจิ ำรณำผปู้ ่ วยรักษำดว้ ยวธิ ีกำรผำ่ ตดั ทำทำงเบ่ียงหลอดเลือดหวั ใจน้นั ข้ึนปัจจยั ที่เกี่ยวชอ้ ง ไดแ้ ก่ อำยุ ควำมรุนแรงของอำกำร จำนวนเส้นเลือดท่ี มีรอยตีบ Left Ventricular Function โรคร่วม และควำมตอ้ งกำรของผปู้ ่ วย เป็นตน้ ชนิดของการผ่าตัด -กำรผำ่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ดเป็นกำรผำ่ ตดั โดยอำศยั Cardiopulmonary bypass อำจร่วมกบั กำรทำใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ (arrested heart) ขณะผำ่ ตดั หรือ หวั ใจยงั เตน้ (beating heart) ขณะผำ่ ตดั ซ่ึงศลั ยแพทยส์ ่วนใหญ่ยงั นิยมกำรผำ่ ตดั แบบ on pump CABG ขอ้ ดี คือ สำมำรถเยบ็ ต่อหลอดเลือดไดช้ ดั เจน แม่นยำ ในขณะท่ีหวั ใจหยดุ เตน้ ขอ้ เสีย คือ อำจก่อใหเ้ กิด global ischemia ของกลำ้ มเน้ือหวั ใจขณะผำ่ ตดั และกำร clamp หรือ cannulate ที่ascending aorta อำจเพม่ิ ควำมเส่ียงของ cerebral embolism ได้ -กำรผำ่ ตดั หวั ใจแบบปิ ดเป็นกำรผำ่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะที่ผำ่ ตดั หวั ใจยงั คงเตน้ ตำมปกติ ศลั ยแพทยจ์ ะใชเ้ คร่ืองมือตึงตำแหน่ง หลอดเลือด coronary ที่ตอ้ งกำรเยบ็ เช่ือม และอำจใชเ้ คร่ืองมือดึงร้ังหวั ใจในทิศทำงต่ำงๆ ขอ้ ดี หลีกเลี่ยงผลขำ้ งเคียงและภำวะแทรกซอ้ นจำกcardiopulmonary bypass หลีกเล่ียงภำวะ global ischemia กลำ้ มเน้ือหวั ใจ สำมำรถผำ่ ตดั โดยไม่ ตอ้ งทำหตั ถกำรต่อ ascending aorta ควำมเสี่ยงของกำรเกิด stroke จึงต่ำ ใชเ้ ลือดและส่วนประกอบของเลือดนอ้ ยกวำ่ ขอ้ เสีย กำรผำ่ ตดั จะยงุ่ ยำกข้ึนถำ้ มีภำวะ tachycardia หรือหวั ใจขนำดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนำดเลก็ หรือจมลึกในช้นั กลำ้ มเน้ือ

- 98 - ตาแหน่งของการเปิ ดแผลผ่าตดั เครื่องปอดและหัวใจเทยี ม หลอดเลือดในการทาทางเบีย่ งหลอดเลือดหวั ใจ (Bypass conduit)  Left internal mammary artery (LIMA) เป็น pedicled arterial conduit ที่มี long-term patency ดีมำก มีควำมเหมำะอยำ่ งยง่ิ เพรำะขนำดและ ควำมหนำผนงั หลอดเลือดพอเหมำะกบั หลอดเลือดหวั ใจ และเมื่อเลำะจำกผนงั ทรวงอกลงมำกส็ ำมำรถวำงพำดดำ้ นบนของหวั ใจต่อกบั LAD, diagonal artery ไดพ้ อดี

- 99 -  Right internal mammary artery (RIMA) มีคุณสมบตั ิเช่นเดียวกบั LIMA แต่ควำมยำวท่ีเลำะไดม้ กั จะทำ ใหต้ ่อถึงแค่ right coronary artery ถำ้ จะต่อกบั coronary artery เสน้ อื่น เช่น posterior descending artery ซ่ึงต่อมำ จำก right coronary artery กต็ อ้ งทำเป็น free graft  Radial artery เป็น arterial conduit ท่ีเหมำะ และมี patency ทีดี  Gastroepiploic artery เป็น pedicled arterial conduit ท่ีดี เหมำะสำหรับต่อกบั coronary artery ท่ี inferior surface ของหวั ใจ  Long saphenous vein แมว้ ำ่ จะมี long-term patency ไม่ดีเท่ำ arterial conduit แต่กย็ งั เป็น conduit ท่ีใชก้ นั มำกท่ีสุด เพรำะเลำะออกไดง้ ่ำย ยำว เร็ว และเยบ็ ต่อไดง้ ่ำย  Lesser saphenous vein และ cephalic vein เป็น venous conduit ที่ใชก้ นั บำ้ ง โดยเฉพำะอยำ่ งยง่ิ ในรำย ท่ีไดร้ ับกำรผำ่ ตดั แลว้ และconduit ที่ นิยมใชไ้ ดร้ ับกำรตดั ไปใชแ้ ลว้ การรักษาด้วยยาหลงั ผ่าตดั ยำที่จำเป็นภำยหลงั ผำ่ ตดั ไดแ้ ก่ 1. Antiplatelets - Aspirin ขนำด 100 mg. ถึง 325 mg.ต่อวนั ตลอดชีพ เพอื่ ลดภำวะแทรกซอ้ นทำงหวั ใจ และหลอดเลือด และลดอุบตั ิกำรณ์ตีบตนั ของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ต่อวนั ในผปู้ ่ วยที่ไม่สำมำรถรับยำ aspirin ได้ 2. Statin therapy ใหใ้ นผปู้ ่ วยทุกรำย ยกเวน้ ถำ้ มีขอ้ หำ้ ม - โดยควบคุมใหร้ ะดบั LDL< 100 mg% และใหร้ ะดบั กำรลดของ LDL ≥ 30% - ในกลุ่มผปู้ ่ วย very high risk ควบคุมใหร้ ะดบั LDL <70 mg%