E-book การพยาบาลผู้ใหญ่2 นางสาววนิดา โง่นชาลี เลขที่10 ห้อง2 รหัสนักศึกษา6117701001015

- 150 - Good exit site  มีสีเดียวกบั ผวิ หนงั หรือสีคล้ำ หรือสีชมพอู ่อนควำมกวำ้ งประมำณ1-2 มม.  อำจพบครำบน้ำเหลืองเกิดข้ึนไม่เกิน 3 คร้ัง/สัปดำห์  ไม่มีอำกำรปวด, บวม, แดง และไม่มี external exudates

- 151 - Equivocal exit site  สีชมพูเขม้ หรือสีแดง ควำมกวำ้ งประมำณ 2-3 มม. แต่ไม่เกิน 13 มม.  อำจพบครำบน้ำเหลืองทุก 1-2 วนั หรือมีสะเกด็ น้ำเหลืองท่ีบำงคร้ังยำกต่อกำรลอก  ไม่มีอำกำรปวด บวม หรือหนองไหล ออกจำกแผล Acute infection exit site  มีปวด บวม ร้อน ผวิ หนงั มีสี แดงเสน้ ผำ่ ศนู ยก์ ลำงมำกกวำ่ 13 มม.

- 152 -  ผวิ หนงั คลุม sinus นอ้ ยกวำ่ 25 %  อำจพบครำบเลือดหรือหนองไหลออก มำเองติดบนผำ้ ก๊อซหรือกดออกมำได้  มีครำบน้ำเหลืองติดแน่นลอกยำก  อำจมีต่ิงเน้ือยน่ื ออกมำนอก sinus  ระยะเวลำในกำรติดเช้ือนอ้ ยกวำ่ 4 สปั ดำห์ Chronic infection exit site  ระยะเวลำเป็นนำนกวำ่ 4 สัปดำห์  มีอำกำรปวดหรือไม่ปวดกไ็ ด้  ผวิ หนงั มีสีแดงคลำ้ ย acute exit site infection แต่สีจำงกวำ่  ถำ้ มีอำกำรปวด บวม แดงแสดงวำ่ มีภำวะ acute infection ร่วมดว้ ย

- 153 - การล้างไตทางช่องท้องโดยการใช้เครื่องอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis:PAD) สำมำรถทำที่บำ้ น ในพ้ืนท่ีสะอำด ไม่เส่ียงต่อกำรติดเช้ือ เปลี่ยนถุงน้ำยำ ใชเ้ วลำ 30 นำที /คร้ัง การฟอกเลือดด้วย เคร่ืองไตเทยี ม ข้อบ่งชี้ >>Cr มำกกวำ่ mg/dl หรือ BUN มำกกวำ่ mg/dl , น้ำเกินหรือน้ำท่วมปอด , ควำมดนั โลหิตสูงไม่ ตอบสนองต่อยำ -มีภำวะเลือดออกผดิ ปกติ - ภำวะ Uremic pericarditis - N/V ตลอดเวลำ - Weekly renal Kt/V urea ต่ำกวำ่ 20 ส่ิงทตี่ ้องเข้าใจ>>1.ระยะเวลำในกำรฟอกเลือด อยำ่ งนอ้ ย 4 ชม. 2.น้ำหนกั ท่ีดึงน้ำส่วนเกินออกหมดแลว้ 3.รอบกำรฟอกเลือด 2-4 คร้ัง/สปั ดำห์ 4.ปริมำณน้ำท่ีเพมิ่ ข้ึนจำกน้ำหนกั แหง้ (> 1กก./วนั ) เส้ นเลือดเพ่ือการฟอกเลือด 1. เส้นฟอกชว่ั ครำว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดำ ท่ี คอ หรือขำหนีบ 2. เสน้ ฟอกเลือดถำวร แบ่งเป็น 3 ชนิด  Perm catheter สวนสำยเขำ้ ไปท่ี subclavian vein  Arteriovenous Fistula (AVF)  Arteriovenous graft (AVG)  AVF และ AVG นิยมทำที่แขนท่อนบน ท่อนล่ำง และตน้ ขำ

- 154 - ข้อดีขอการฟอกเลือดด้วยไตเทยี ม>>อุปกรณ์ทำงกำรแพทยใ์ นกำรรักษำพยำบำลพร้อมเพรียง,ผเู้ ชี่ยวชำญใหก้ ำรดูแลรักษำพยำบำลขณะทำฟอกเลือด ,สร้ำงสงั คมใหก้ บั ผปู้ ่ วยรู้จกั ผปู้ ่ วยรำยอ่ืน,สำมำรถขอคำแนะนำจำกแพทยพ์ ยำบำลไดบ้ ่อยคร้ังจำกกำรนดั ,สำมำรถลดปริมำณน้ำส่วนเกินปรับสมดุล เกลือแร่และกรดด่ำงอยำ่ งรวดเร็ว,กำหนดปริมำณน้ำท่ีจะดึงออกไดอ้ ยำ่ งแม่นยำ ข้อเสียขอการฟอกเลือดด้วยไตเทยี ม>>กำรฟอกเลือดตอ้ งมำตำมเวลำและคิดตำมกำหนด,จำเป็นตอ้ ง จำกดั น้ำกำรรับประทำนผกั ผลไมท้ ี่มี K สูง, เสียเวลำในกำรมำตำมนดั บ่อยและต่อเนื่อง,ค่ำใชจ้ ่ำยสูงสถำนท่ีในบริกำรนอ้ ย,มีขอ้ จำกดั และขอ้ หำ้ มในกำรทำหตั ถกำรแขนขำ้ งท่ีมี Vascular access การผ่าตดั ปลกู ถ่ายไต : กำรรักษำผปู้ ่ วยไตวำยเร้ือรังระยะสุดทำ้ ย โดยกำรใชไ้ ตจำกผอู้ ื่น (ซ่ึงผำ่ นกำรตรวจแลว้ วำ่ สำมำรถเขำ้ กนั ได)้ ใหท้ ำหนำ้ ที่แทน ไตเก่ำของผปู้ ่ วยที่สูญเสียหนำ้ ท่ีไปอยำ่ งถำวร คุณสมบัติของการปลูกถ่ายไต ผู้บริจาคไตทมี่ ชี ีวติ >>มีควำมสมั พนั ธ์ทำงสำยเลือด,คู่สมรสโดยมีหลกั ฐำนกำรจดทะเบียนสมรสไม่นอ้ ย กวำ่ 3 ปี จนถึงวนั ท่ีผำ่ ตดั ปลูกถ่ำยไต,อำยุ มำกกวำ่ หรือเท่ำกบั 18 ปี บริบูรณ์และไม่ควรเกิน 60 ปี บริบูรณ์ในวนั ท่ีบริจำค,ไม่มีโรคควำมดนั โลหิตสูง Systolic BP ไม่เกิน 140 มิลลิเมตรปรอท Diastolic BP ไม่เกิน 90 มิลลิเมตรปรอท,ไม่เป็นโรคเบำหวำน ,ไม่มีประวตั ิเป็นโรคไตเร้ือรัง ,มีค่ำโปรตีนในปัสสำวะไม่เกิน 300 mg ใน 24 ชวั่ โมง , มีค่ำอตั รำกำรกรองของไตมำกกวำ่ 80 มล./นำที/1.73 ตำรำงเมตร ,ไม่มีภำวะอว้ น BMI > 35 ไม่ป่ วยดว้ ย COPD, IHD, Malinancy, Active infectious disease, Drug addiction ,ไม่มีโรคทำงจิตผำ่ นกำรยนิ ยอมบริจำคและไม่มีกำรซ้ือขำยไต กรณผี ู้บริจาคไตเสียชีวติ >>ตำมขอ้ บงั คบั แพทยส์ ภำวำ่ ดว้ ยกำรรักษำจริยธรรมของผปู้ ระกอบวชิ ำชีพเวชกรรม (ฉบบั ท่ี 3) 2538 ,ตำมหมวด 8 กำร ประกอบวชิ ำชีพเวชกรรมเก่ียวกบั กำรปลูกถ่ำยอวยั วะของแพทย์ สภำเรื่องกำรวนิ ิจฉยั สมองตำย พ.ศ. 2532 และ พ. ศ. 2539 (ฉบบั ที่ 2) ,ตำม หลกั เกณฑก์ ำรบริจำคอวยั วะของสภำกำชำดไทย

- 155 - ผู้รับบริจาคไต>>เป็นผปู้ ่ วยโรคไตวำยเร้ือรังระยะสุดทำ้ ยท่ีไดร้ ับกำรฟอก เลือดต่อเน่ืองท้งั วธิ ี CAPD และ HD อยำ่ งนอ้ ย 3 เดือน ,อำยไุ ม่ควรเกิน 60 ปี ,ไม่มี Active infectious disease ,ไม่เป็นผตู้ ิดเช้ือ HIV,ไม่เป็นโรคตบั เร้ือรัง chronic liver disease ,ตอ้ งไม่เป็นโรคมะเร็ง ถำ้ รักษำหำยขำดแลว้ มำกกวำ่ 3 ปี ก่อนวนั ปลูกถ่ำยไตสำมำรถผำ่ ตดั ปลูกถ่ำยไตได,้ ไม่มีภำวะเส่ียงต่อกำรผำ่ ตดั ,ไม่มีโรคจิตหรืออำกำรทำงจิตท่ีผดิ ปกติ ไม่มีภำวะกำรแขง็ ตวั ของเลือดท่ีผดิ ปกติ ไม่ติดสำรเสพติด การพยาบาล ก่อน และหลงั ผ่าตดั : ดูแลใหไ้ ดร้ ับยำกดภูมิตำ้ นทำนของร่ำงกำยเพ่อื ป้องกนั กำรปฏิเสธไตที่ปลูกถ่ำย และ Antibiotic

ควำมหมำย - 156 - ช็อก เป็นภำวะท่ีเน้ือเยอื่ ในร่ำงกำยไดร้ ับเลือดไปเล้ียงไมเ่ พยี งพอ ทำ หน่วยที่ 12 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะช็อก(shock ) และการพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ อี วยั วะ ใหเ้ น้ือเยอื่ อวยั วะท่ีสำคญั ของร่ำงกำยมีกำรกำซำบลดลงและอวยั วะ ล้มเหลวหลายระบบ ต่ำงๆขำดออกซิเจนและสำรอำหำร จึงเกิดควำมผดิ ปกติต้งั แต่ระดบั เซลล์ เน้ือเยอื่ จนถึงอวยั วะ ต่ำง ๆ ทุกอวยั วะของร่ำงกำย ปัจจยั ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั ภำวะช็อก ชนิดของช็อก ( Classification of shock ) 1. หวั ใจ ภำวะปกติตอ้ งมีแรงบีบตวั ของหวั ใจดี ปริมำตรเลือดท่ีถูก บีบออกจำกหวั ใจในหน่ึงนำที (Cardiac output ) โดย CO = SV X กำรแบง่ ชนิดของช็อกแบ่งตำมสำเหตุ HR 1. ช็อกจำกกำรเสียเลือดและนำ้ (Hypovolemic shock) 2. ช็อกท่ีเกิดจำกควำมผิดปกติของหวั ใจ (cardiogenic shock) 2. ควำมตึงตวั ของหลอดเลือด (Vascular tone) หรือแรงตำ้ นภำยใน 3. ช็อกจำกกำรกระจำยของเลือด (Distributive shock หลอดเลือด 3. ปริมำณเลือดท่ีไหลเวยี นในร่ำงกำย (Blood volume ) เฉลี่ย ประมำณ 5 ลิตร หลกั กำรพยำบำลผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะช็อกทุกชนิดท่ีสำคญั คือ 1.กำรประเมินสภำพผปู้ ่ วย 2.กำรพยำบำลเพ่ือกำรป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดระยะสุดทำ้ ย ของช็อก

1. ช็อกจำกกำรเสียเลือดและน้ำ (Hypovolemic shock) 2. ช็อกท่ีเกิดจำกควำมผิดปกติของหวั ใจ (cardiogenic shock) - 157 - เป็นภำวะช็อกที่เกิดจำกกำรเสียเลือดหรือน้ำออกจำกร่ำงกำย ทำใหส้ ำร ภำวะ cardiogenic shock เป็นภำวะที่ระบบไหลเวยี นเลือดทำงำนไมเ่ พียงพอ เนื่องจำกกำรบีบตวั ของ น้ำและอิเลก็ โทรไลตไ์ ม่สมดุล และเกิดกำรไหลเวยี นไมเ่ พียงพอ กลำ้ มเน้ือหวั ใจผิดปกติ ทำใหค้ วำมดนั โลหิตต่ำ อวยั วะต่ำงๆไดร้ ับเลือดไปเล้ียงไมเ่ พยี งพอ พยาธิสรีรภาพ สาเหตุ มีสำเหตุมำจำกหวั ใจและหลอดเลือดขนำดใหญไ่ ดร้ ับควำมเสียหำยหรือเกิดควำมผดิ ปกติ จึงทำ เม่ือปริมำณในระบบไหลเวยี นลดลง จะทำใหป้ ริมำณเลือดไหลกลบั สู่ ให้ เลือดสูบฉีดไปเล้ียงทว่ั ร่ำงกำยไดน้ อ้ ยลง หวั ใจลดลง ปริมำณเลือดท่ีหวั ใจบีบออกแต่ละคร้ังลดลง มีผลให้ cardiac 1. กำรบีบตวั ของหวั ใจไมม่ ีประสิทธิภำพ เช่น ภำวะกลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยอยำ่ งเฉียบพลนั output ลดลงทำใหก้ ำรไหลเวียนของเลือด และกำรกำซำบของเน้ือเยือ่ ไม่ (acutemyocardial infarction: AMI) กลำ้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยหรือหอ้ งล่ำงขวำวำย, หวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ย เพยี งพอ เน้ือเยอ่ื ขำดออกซิเจน โป่ งพอง(LV aneurysm), ภำวะกลำ้ มเน้ือหวั ใจเส่ือมในระยะสุดทำ้ ย, กลำ้ มเน้ือหวั ใจอกั เสบเฉียบพลนั , ระดบั ความรุนแรง หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ระดบั ที่ 1 มีกำรสูญเสียเลือดร้อยละ 15 ของปริมำณเลือดไหลเวยี น 2. กลไกของระบบกำรไหลเวยี นเลือดบกพร่อง ท้งั หมด หรือ 750 มล.ป่ วยจะไม่แสดงอำกำรผดิ ปกติ 2.1 กำรไหลเวยี นของเลือดที่ออกจำกเวนตริเคิลซำ้ ยไปสู่ส่วนต่ำงๆของร่ำงกำยบกพร่อง เช่น ลิ้นหวั ใจ ระดบั ที่ 2 มีกำรสูญเสียเลือดร้อยละ 15-30 ของปริมำณเลือดไหลเวยี น ไมตรัลร่ัวเฉียบพลนั (Acute Mitral Regurgitation) และทำใหเ้ กิดกำรฉีกขำดของ papillary muscle ท้งั หมด หรือ 750-1,500 มล.กระสับกระส่ำย ควำมดนั โลหิตยงั คงปกติ 2.2 กำรไหลเวยี นของเลือดที่เขำ้ สู่เวนตริเคิลซำ้ ยบกพร่อง เช่น ลิ้นหวั ใจไมตรัลตีบ, โรคเน้ืองอกของ ระดบั ท่ี 3 มีกำรสูญเสียเลือดร้อยละ 30-40 ของปริมำณเลือดไหลเวยี น หวั ใจหอ้ งบน, ภำวะล่ิมเลือดอุดตนั ในปอดอยำ่ งรุนแรง, ผนงั หวั ใจก้นั ดำ้ นล่ำงร่ัว, ภำวะหวั ใจบีบรัดจำก ท้งั หมด หรือ 1,500-2,000 มล.ผปู้ ่ วยจะกระสับกระส่ำย สบั สน ผนงั หวั ใจร่ัวและกำรฉีกเซำะของหลอดเลือดเอออร์ตำ้ ระดบั ที่ 4 มีกำรสูญเสียเลือดอยำ่ งรุนแรง มำกกวำ่ ร้อยละ 40 ของปริมำณ กำรประเมินสภำพ เลือดที่ไหลเวยี นท้งั หมด หรือเสียเลือด มำกกวำ่ 2000 มิลลิลิตร ผปู้ ่ วยจะ 1. อำกำรและอำกำรแสดงทำงคลินิก ลกั ษณะอำกำรทำงคลินิกคือ มีกำรลดลงของ cardiac output และมี สับสนมำก หรือไม่รู้สึกตวั tissue hypoperfusion 2. คล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจจะพบลกั ษณะของ MI, Myocardial injury, new left bundle branch block และ/หรือ arrhythmia 3. ภำพถ่ำยรังสีทรวงอก มกั พบลกั ษณะของ pulmonary edema/congestion

3.ชอ็ กจากการกระจายของเลือด ช็อกจำกภูมิแพ้ (anaphylactic shock) - 158 - (Distributive shock )เกดิ จาก หลอดเลือดมแี รงต้านทานลดลง มี เป็นปฏิกิริยำของร่ำงกำยต่อกำรแพท้ ี่เกิดข้ึนอยำ่ งเฉียบพลนั มีสำเหตุมำจำกกำรไดร้ ับกำรกระตุน้ สำรกระตุน้ ที่เปรียบเสมือน antigen ที่ การขยายตัวของหลอดเลือด เพ่ิม ชองว่างภายในหลอดเลือด ทาให้ ทำใหเ้ กิดปฏิกิริยำภูมิไวเกิน (hypersensitivity reaction) ปริมาตรเลือดไหลเวียนไม่เพียงพอ พยาธิสรีรภาพ หรือเรียกอกี อย่างหน่งึ ว่า Vasogenic shock เมื่อร่ำงกำยไดร้ ับสำรท่ีเปรียบเสมือน antigen จะไปกระตุน้ ใหเ้ กิดกำรสร้ำง antibody และ immunoglobulin ส่วนใหญเ่ ป็น Ig E ท่ี mast cell ทำใหเ้ กิดกำรหลงั่ สำรเคมี mediators ออกมำ ไดแ้ ก่ histamine, eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis (ECF-A), proteinase,serotonin,leukotrienes, prostaglandins ทำใหห้ ลอดเลือดขยำยตวั permeability เพม่ิ ข้ึน สำรน้ำซึมออกจำกหลอดเลือดฝอย หลอดลมเกร็ง หลอดเลือดหวั ใจหดตวั เกิดปฏิกิริยำกำรอกั เสบบริเวณผิวหนงั เกิดผน่ื คนั และมีกำรหดเกร็งของกลำ้ มเน้ือเรียบบริเวณ ลำไส้เลก็ กระเพำะปัสสำวะและมดลูก หลอดเลือดขยำยตวั ทำให้ venous return ลดลง cardiac output ลดลง เลือดและออกซิเจนไปเล้ียง เน้ือเยอ่ื ลดลง หลอดลมบวมและหดเกร็งหำยใจลำบำก ขำดออกซิเจนและเสียชีวติ ชอ็ กจำกระบบประสำท (neurogenic shock) ช็อกจำกภำวะกำรติดเช้ือ (septic shock) สาเหตขุ องการเกดิ ช็อกจากระบบประสาท กำรไดร้ ับบำดเจบ็ ของไขสนั หลงั ส่วนบนถดั จำกกระดูกสนั หลงั ภำวะติดเช้ือ (sepsis) คือ ภำวะที่มีกำรติดเช้ือหรือสงสยั วำ่ มีกำรติดเช้ือ,ภำวะติดเช้ือรุนแรง (Severe ส่วนอก(thoracic spine) ไดร้ ับยำทำงไขสนั หลงั ในระดบั ท่ีสูง ภำวะเครียดทำงอำรมณ์ ปวดอยำ่ งรุนแรง sepsis) คือภำวกำรณ์ติดเช้ือที่เกิดข้ึนร่วมกบั มีกำรทำงำนของอวยั วะผิดปกติ อยำ่ งนอ้ ย 1 อวยั วะ, ไดร้ ับยำเกินขนำด กำรอกั เสบกระจำยทวั่ ร่ำงกำย (systemic Inflammatory Response Syndrome : SIRS) คือ กลุ่ม พยาธิสรีรภาพของช็อกจากระบบประสาท อำกำรแสดงของกำรตอบสนองทำง ร่ำงกำยต่อกำรติดเช้ือ เกิดจำกไขสนั หลงั ไดร้ ับบำดเจ็บ กำรกระทบกระเทือนดำ้ นจิตใจ อำรมณ์อยำ่ งรุนแรง เช่น ควำมเครียด พยาธิกาเนิดและพยาธิสรีรภาพของภาวะsepsis ควำมวติ กกงั วล ควำมกลวั ทำใหเ้ กิดกำรสูญเสียกำรควบคุมระบบประสำทอตั โนมตั ินอกจำกน้ีเกิดกำร กลไกโดยปกติของร่ำงกำยจะมีกำรกระตุน้ ระบบภูมิคุม้ กนั เพื่อตอบสนองต่อกำรติดเช้ือหรือพิษ กระตุน้ ประสำท vague กำรทำงำนของ parasympathetic เพ่ิมมำกข้ึน ส่งผลใหม้ ีกำรขยำยตวั ของหลอดเลือด ของเช้ือโรค โดยมี lipid A ของ lipopolysacharide (LPS) หรือ endotoxin ทวั่ ร่ำงกำย หลอดเลือดส่วนปลำยขยำยตวั กำรขยำยตวั ท้งั หลอดเลือดดำและแดงทำใหม้ ีเลือดคง่ั อยใู่ นหลอด อาการและอาการแสดงทางคลนิ ิก เลือด เปรียบเสมือนปริมำณเลือดไหลเวยี นในร่ำงกำยลดลง ทำให้ cardiac output ลดลง ควำมดนั โลหิตต่ำลง เม่ือมีภำวะติดเช้ือ หรือสงสยั วำ่ มีกำรติดเช้ือ มกั พบอำกำรแสดงของภำวกำรณ์ติดเช้ือ ซ่ึงพบได้ และมีเลือดและออกซิเจนไปเล้ียงเน้ือเยอื่ ลดลง และกำรสูญเสียกำรตอบสนองของ baroreceptor ทำใหก้ ำร ต้งั แต่ในระยะแรกขณะที่ยงั ไม่มีภำวะชอ็ ก เช่น มีไข้ อำกำรหำยใจเร็ว อำกำรทำงระบบประสำท ปรับชดเชย โดยกำรกระตุน้ ใหห้ วั ใจเตน้ เร็วข้ึน ทำให้ cardiac output ลดลง ควำมดนั โลหิตต่ำ ออกซิเจนไป เช่น ซึม สบั สน อำกำรจะมำกข้ึนเม่ือเขำ้ สู่ภำวะชอ็ ก เน่ืองจำกมีภำวะขำดน้ำ เล้ียงเน้ือเยื่อลดลง และกำรกำซำบเน้ือเย่อื ไม่มีประสิทธิภำพ

กำรเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวยี นเลือดในร่ำงกำยจำกภำวะติดเช้ือ ภำวะช็อกจะทำใหม้ ีผลกระทบต่ออวยั วะ - 159 - แบ่งเป็น 3 ข้นั ตอนดงั น้ี 1. ตอ่ มหมวกไต มีกำรกระตุน้ ตอ่ มหมวกไตส่วน medulla ทำให้ หลง่ั สำร catecholamines และส่งสญั ญำณไปท่ีประสำท 1. Pre shock (warm shock หรือcompensated shock) เป็นช่วงที่ sympathetic ไปกระตุน้ กำรทำงำนของหวั ใจโดยตรง ร่ำงกำยมีกำรปรับตวั กบั ภำวะผดิ ปกติที่เกิดข้ึนกบั ระบบไหลเวยี น 2. หวั ใจ บีบตวั แรงและถ่ี แต่ปริมำตรเลือดออกจำกหวั ใจลดลง ชีพ ผปู้ ่ วยอำจยงั ไม่แสดงอำกำรช็อก จรจึงเตน้ เร็วและเบำ 2. Shock เม่ือมีกำรเปล่ียนแปลงของระบบไหลเวยี นโลหิต 3. ปอด หำยใจเร็วข้ึน เพ่ือเพิ่มออกซิเจนมำกข้ึน แต่จะไม่สำมำรถ มำกกวำ่ ร้อยละ 20-25 จะเกิดกำรกระตุน้ inflammatory mediators ชดเชยได้ ของ SIRS กลไกกำรปรับตวั ในร่ำงกำยไมส่ ำมำรถแกไ้ ขหรือหยดุ 4. กำรไหลเวยี นของเลือดลดลง จึงไหลผำ่ นไตนอ้ ยและเกิดกำรหด ภำวะผดิ ปกติของระบบไหลเวยี นได้ ผปู้ ่ วยจะมีอำกำรของภำวะ ตวั ของหลอดเลือดจำกกำรกระตุน้ ของ sympathetic มีกำรหลง่ั ช็อกอยำ่ งชดั เจน renin ทำปฏิกิริยำกบั angiotensinogen ท่ีผลิตจำกตบั เป็น 3. End-organ dysfunction พบอวยั วะตำ่ งๆทำงำนผดิ ปกติ angiotensin I เอนไซมจ์ ำกปอดจะเปล่ียน angiotensin I เป็น ลม้ เหลวจนไม่สำมำรถกลบั คืนมำเป็นปกติได้ ซ่ึงเป็นสำเหตุของ angiotensin II ซ่ึงเป็นสำรท่ีมีฤทธ์ิทำใหห้ ลอดเลือดส่วนปลำยหด กำรเสียชีวติ ระยะตำ่ ง ๆ ของช็อก กลุ่มยำท่ีนิยมใชไ้ ดแ้ ก่ 1.ระยะปรับชดเชย (Compensatorary stage ) เป็นระยะท่ี CO 1. กลุ่มยำท่ีทำใหห้ ลอดเลือดหดตวั (Vasoconstricting drugs) เริ่มลดลง ร่ำงกำยจะมีกำรปรับตวั ชดเชยโดยกระตุน้ กลไกตำ่ ง 2. กลุ่มยำท่ีช่วยในกำรบีบตวั ของหวั ใจ (Enhancing myocardial contraction) ยำจะออกฤทธ์ิโดย ๆ เพื่อคงไวซ้ ่ึง CO และควำมดนั โลหิต กระตุน้ adrenergic receptor (Bata 1 receptors ) ทำใหเ้ ซลลก์ ลำ้ มเน้ือหวั ใจเพ่มิ กำรบีบตวั 2.ระยะกำ้ วหนำ้ (Progressive stage) เป็นระยะท่ีกลไกกำรปรับ 3. กลุ่มยำเพ่ิมกำรไหลเวยี นเลือดสู่กลำ้ มเน้ือหวั ใจ (Enhancing myocardial perfusion) ดงั น้นั กลุ่มยำ ชดเชยของร่ำงกำยไม่สำมำรถตำ้ นกำรลดลงของ CO ได้ จำก น้ีจะมีฤทธ์ิขยำยหลอดเลือดหวั ใจ ไม่ไดแ้ กไ้ ขสำเหตุ 3.ระยะไม่สำมำรถฟ้ื นคืน (Irreversible stage) เป็นระยะสุดทำ้ ย เมื่อภำวะช็อคไม่ไดร้ ับกำรแกไ้ ข ทำใหก้ ำรทำงำนของหวั ใจไม่ มีประสิทธิภำพ

- 160 - ภำวะอวยั วะลม้ เหลวหลำยระบบ Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) ควำมหมำย ภำวะลม้ เหลวหลำยระบบหมำยถึง กลุ่มอำกำรท่ีมีอวยั วะทำงำนผดิ ปกติถึงข้นั ลม้ เหลวต้งั แต่ 2 ระบบข้ึนไปและอวยั วะที่ทำงำนผดิ ปกติหรือลม้ เหลวอำจ เกิดข้ึนพร้อมกนั หรือเกิดข้ึนตำมมำก็ได้ คำนิยำมของภำวะลม้ เหลวในกำรทำงำนของระบบอวยั วะหน่ึงในร่ำงกำย 1. ระบบหวั ใจและหลอดเลือด อำกำรแสดงทำงคลินิก มีอำกำรหน่ึงอำกำรหรือมำกกวำ่ หน่ึงอำกำร อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ≤ 50 คร้ัง/นำที - ควำมดนั เลือดเฉลี่ย≤ 49 มม.ปรอท 2. ระบบหำยใจ อำกำรแสดงทำงคลินิก มีอำกำรหน่ึงอำกำรหรือมำกกวำ่ หน่ึงอำกำร อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ≤ 50 คร้ัง/นำที ควำมดนั เลือดเฉล่ีย≤ 49 มม.ปรอท ตอ้ ง ใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจ 3.ตบั มีค่ำ prothrombin time สูงข้ึน โดยไม่เกี่ยวขอ้ งกบั กำรขำดวติ ำมิน K หรือ Disseminated intravascular coagulation (DIC) ร่วมกบั มีคำ่ total bilirubin เพิ่มข้ึน อยำ่ งนอ้ ย 2 เทำ่ และค่ำ AST เพ่ิมข้ึน กำรพยำบำล 1.กิจกรรมกำรพยำบำลเป็นกำรส่งเสริมใหม้ ีกำรไหลเวยี นเลือดอยำ่ งเพียงพอ เฝ้ำระวงั อยำ่ งใกลช้ ิดถึงควำมเพยี งพอของเลือดท่ีไดถ้ ูกส่งไปเล้ียงส่วนตำ่ งๆของร่ำงกำย 2.กิจกรรมพยำบำลเพ่ือช่วยใหเ้ น้ือเยอื่ ไดร้ ับออกซิเจนอยำ่ งเพยี งพอ ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจน ดูแลทำงเดินหำยใจใหโ้ ล่ง ฟังเสียงปอดทุก 2 ชวั่ โมงเพื่อเฝ้ำระวงั ควำม ผดิ ปกติทำงเดินหำยใจ

- 161 - หน่วย11 ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) How to do CPR D > Danger? R > Response? C > Call for help and & start Chest compression Steps of BLS: C > A > B C : Circulation > คลำcarotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60sec)> start CPR 1.นงั่ คุกเข่ำขำ้ งผปู้ ่ วย

- 162 - 2.คลำ carotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60sec) 3.start CPR โดยวำงสนั มือขำ้ งหน่ึงตรงกลำงหนำ้ อกผปู้ ่ วยบริเวณก่ึงล่ำงของกระดูกหนำ้ อก แขน 2 ขำ้ งเหยยี ดตรง ในแนวด่ิง กดหนำ้ อกลึก ประมำณ 5 cm แต่ไม่ เกิน 6 cm กดดว้ ยอตั รำเร็ว 100120 คร้ังต่อนำที สลบั คนป๊ัมตอนที่ครบ 5 cycle ตอ้ งใหส้ ัญญำณ / ประเมินชีพจร ทุกคร้ังท่ีกดหนำ้ อก เม่ือ ปล่อยแรงกด อยำ่ ใหม้ ือลอยจำกกระดูกหนำ้ อก -Cardiac arrest in pregnancy คือ ภำวะหวั ใจหยดุ เตน้ ในหญิงต้งั ครรภ์ -Cardiac arrest in Paediatricsคือ A: Airway Open airway (เปิ ดทำงเดินหำยใจ) : Remove Foreign body (เอำสิ่งแปลกปลอมออกมำ) Non-Trauma:Head tilt chin lift (วธิ ีดนั หนำ้ ผำกและดึงคำง) เหมำะสำหรับทำในผปู้ ่ วยที่มนั่ ใจวำ่ ไม่มีกำรบำดเจบ็ ของกระดูกสนั หลงั บริเวณคอ เนื่องจำกกำรจบั ผปู้ ่ วยเงยหนำ้ ในผปู้ ่ วยท่ีมีกำรบำดเจบ็ กระดูกตน้ คออยแู่ ลว้ จะมีกำรขยบั ของกระดูกตน้ คอและเกิดกำรบำดเจบ็ เพมิ่ ข้ึนได้ โดยผชู้ ่วย เหลือใชม้ ือขำ้ งหน่ึงจบั หนำ้ ผำกผปู้ ่ วย และมืออีกขำ้ งประคองคอดำ้ นหลงั ของผปู้ ่ วย จดั ใหศ้ ีรษะของผปู้ ่ วยอยใู่ นท่ำเงยหนำ้ เลก็ นอ้ ย (Sniffing position) เมื่ออยใู่ นท่ำท่ีเหมำะสมแลว้ มือขำ้ งท่ีจบั หนำ้ ผำกกดศีรษะของผปู้ ่ วยไวเ้ บำๆเพือ่ ใหไ้ ม่ขยบั จำกน้นั ใชม้ ืออีกขำ้ งหน่ึงจบั ใตป้ ลำยคำงผปู้ ่ วย ยกข้ึนในแนวต้งั ฉำกกบั พ้ืนโดยระวงั ไม่ใหก้ ดเน้ือส่วนใตค้ ำงมำกเกินไป 1. Trauma : Jaw thrust (กำรดึงขำกรรไกรท้งั สองขำ้ งข้ึนไปขำ้ งบน) กรณีที่มีกระดูกสันหลงั ส่วนคอหกั หรือในรำยท่ีสงสัย ผชู้ ่วยเหลือตอ้ งอยดู่ ำ้ น ศรี ษะของผปู้ ่ วย จำกน้นั ใชม้ ือท้งั สองขำ้ งจบั บริเวณมุมของขำกรรไกร (Angle of mandible) และยกขำกรรไกรของผปู้ ่ วยข้ึน พร้อมๆ กบั ใชน้ ิ้ว นิ้วหวั แม่มืออยบู่ ริเวณปลำยคำงของผปู้ ่ วยเพ่ือช่วยเปิ ดปำกผปู้ ่ วย 2. Need Protect the Airway Obstruction คือ กำรป้องกนั ภำวะทำงเดินหำยใจอุดก้นั 3. Position for Paediatrics ท่ำท่ีเหมำะสมสำหรับเด็ก คือ ท่ำ Stiffing Position เงยหนำ้ เลก็ นอ้ ย

- 163 -

- 164 - แขนท้งั 2 เหยยี ดตรงในแนวดิ่ง กดหนำ้ อกลึกประมำณ 5 cm แต่ไม่เกิน 6 cm กดดว้ ยอตั รำเร็ว 100-120 คร้ัง ต่อนำที สลบั คนป๊ัม ตอนท่ีครบ 5 cycle ตอ้ งใหส้ ญั ญำณ/ประเมินชีพจร

- 165 - A: Airway Open airway: Remove Foreign body

- 166 - Non-Trauma: Head tilt chin lift Trauma : Jaw thrust

- 167 - Need Protect the Airway Obstruction Position for Paediatrics B:Breathing :เป่ ำลมเขำ้ ปอดท้งั สองขำ้ ง มองจำกกำรเคลื่อนข้ึนลงของหนำ้ อก ใช้เวลา 1 วนิ าทตี ่อคร้ัง อตั ราการกดหน้าอก : การช่วยหายใจ 30:2 Automatic External Defibrillator : AED เคร่ืองกระตุกหวั ใจไฟฟ้ำชนิดอตั โนมตั ิ *** 5 ป : เปิ ด – แปะ – แปล – เปร้ียง – ปั๊ม วธิ กี ารใช้ • ทนั ทีท่ี AED มำถึงใหเ้ ร่ิมเปิ ดสวชิ ตท์ นั ที • ติดแผน่ กระตุกหวั ใจที่หนำ้ อกผปู้ ่ วย • เคร่ืองแนะนำใหช้ อ็ ก กดป่ ุม ช็อก ***แน่ใจวำ่ ไม่มีใครสัมผสั ผปู้ ่ วย ขณะเครื่องทำกำรวเิ ครำะหห์ วั ใจ หรือกดป่ ุมช็อก • เครื่องไม่แนะนำใหช้ อ็ ก ให้ CPR ต่อ

- 168 -

- 169 - ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ

- 170 - ยาสาหรับใช้ในระบบทางเดินหายใจ  Adrenaline รูปแบบยำ 1mg/m กระตุน้ α - adrenergicmreceptor มีผลเพิม่ ควำมดนั โลหิตจำกกำร หดตวั ของหลอดเลือด กระตุน้ β-adrenergic receptor มีผลกำร กระตุน้ กำรบีบตวั ของหวั ใจ และกระตุน้ อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ Side effects: Hypertension Tachycardia Supraventricular tachycardia Supraventricular tachycardia Cardiac arrest(asystole, PEA)>IV1mg push ทุก 3-5 นำที (push NSS ตำม 10ml และยกแขนสูง ) Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml Symptomatic sinus bradycardia > ใชเ้ มื่อไม่ตอบสนองต่อ atropine 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr Anaphylaxis Angioedema > . 0.5 mg IM +load IVNSS . กรณีไม่ตอบสนองต่อกำรรักษำใหซ้ ้ำ 0.5 mg M ทุก 10-15 นำที 2:3 คร้ังหรืออำจ พิจำรณำ continuous IV drip

- 171 -  Cordarone รูปแบบยำ 150mg/3ml กลไกกำรออกฤทธ์ิ antiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทำใหห้ วั ใจเตน้ ชำ้ ลง ขอ้ บ่งใช้ Cardiac arrest and Recurrent VT/Fท่ีไม่ตอบสนองต่อ defibrillation และยำ adrenaline ขนำดยำ :300mg +5%D/N 20 ml IV slow push ใน 3นำที อำจพิจำรณำใหซ้ ้ำ 150 mg อีก 5นำท่ีต่อมำ ขอ้ หำ้ มใช้ Severe hypotension Pregnancy Heart block Side effects: Hypotension Bradycardia Prolong QT interval Heart block CHF Phlebitis ขอ้ ควรระวงั 1. ขณะdripไม่ควรไดร้ ับยำ Betablocker, digoxin, diltiazem: เพิม่ risk bradycardia, AV block Warfarin : เพิม่ risk bleeding 2. กำรใหย้ ำตอ้ งไม่เกิน 2,200 mg in 24 ชว่ั โมง 3. ระดบั Kและ Mg ตอ้ งอยใู่ นเกณฑป์ กติ เน่ืองจำกอำจเกิด arhythymia

- 172 -  7.5% Sodium bicarbonate รูปแบบยำ HCO3 8.92 mEq/50 ml เป็นสำรละลำยมีฤทธ์ิเป็นด่ำง มีส่วนประกอบคือโซเดียม และไบคำร์บอเนต เม่ือเขำ้ สู่ร่ำงกำยจะทำหนำ้ ท่ีเพิ่มควำมเป็นด่ำงในร่ำงกำยเพิ่ม ปริมำณโซเดียมและไบคำร์บอเนต เสริมกบั ไบคำร์บอเนตซ่ึงร่ำงกำยสร้ำงข้ึนท่ีไต โซเดียมไบคำร์บอเนตมีกำรขบั ออกทำงปัสสำวะ ทำใหป้ ัสสำวะมี ควำมเป็ นด่ำงมำกข้ ึน ข้อบ่งใช้ : Severe metabolic acidosis (PH <7.15) 50 ml IV push ซ้ำไดท้ ุก 30 นำที หรือ Continuous drip โดยในSeptic shock : rate 20-50 ml/hrโดยไม่ตอ้ งผสมกบั สำรน้ำอื่น DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr หยดุ ใหเ้ ม่ือ blood PH >7.2

- 173 -

- 174 -

- 175 -

- 176 -

- 177 - CPR Quality ROC PRIMED Trial Highest survival depth interval of 40.3 mm-553 mm Peak survival 45.6 mm (~1.8 inches) กดลึก 5cm Optimal Rate> Rate 100-120 คร้ังต่อนำที

- 178 - ใชป้ ระเมินตำแหน่ง ETT เขำ้ Trachea ใชว้ ดั Quality CPR บอกภำวะ ROSC สิ่งทคี่ วรทาและไม่ควรทาในการช่วยชีวติ ข้นั พืน้ ฐานสาหรับการนวดหวั ใจผายปอดก้ชู ีพทม่ี คี ุณภาพสูงในผู้ใหญ่

- 179 - ผู้ช่วยเหลือควร ผู้ช่วยเหลือไม่ควร  ดำเนินกำรกดหนำ้ อกอตั รำเร็ว 100-  กดท่ีอตั รำเร็วชำ้ กวำ่ 100 คร้ัง/นำที 120 คร้ัง/นำที หรือเร็วกวำ่ 120คร้ัง/นำที  กดท่ีควำมลึกอยำ่ งนอ้ ยที่สุด 2 น่ิว  กดที่ควำมลึกนอ้ ยกวำ่ 2 นิ้ว (5เซนติเมตร) (5cm)หรือมำกกวำ่ 2.4นิ้ว (6cm)  ปล่อยใหห้ นำ้ อกขยำยไดเ้ ตม็ ที่  พิงบนหนำ้ อกระหวำ่ งกำรกด หลงั จำกกำรกดแต่ละคร้ัง  เวน้ ระยะเวลำกดเป็นเวลำมำกกวำ่ 10  เส้นระยะในกำรกดนอ้ ยท่ีสุด วนิ ำที  ช่วยหำยใจอยำ่ งเพียงพอ (ผำยปอด 2  ช่วยหำยใจมำกเกินไป คร้ังหลดั กำรกด 30 คร้ัง กำรผำยปอด แต่ละคร้ัง มำกกวำ่ 1วนิ ำที

- 180 -