covid19book

ศาสตราจารยเ์ กยี รติคุณ แพทย์หญงิ สยมพร ศิรนิ าวนิ แพทยผ์ ู้เชย่ี วชาญดา้ นโรคติดเชอื้ และระบาดวิทยาคลินกิ คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 5 ธนั วาคม 2563 3

“โควิด-19” ความรู้ ส่ปู ัญญา พฒั นาการปฏิบัติ ผู้เขยี น สยมพร ศิรินาวนิ พมิ พค์ รง้ั ที่ 1 ธนั วาคม 2563 จำ�นวน 1,500 เล่ม ISBN 978-616-569-003-4 จดั พมิ พ์และเผยแพรโ่ ดย สำ�นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) ชนั้ 3 อาคารสุขภาพแห่งชาติ 88/39 หมู่ที่ 4 ซ.ตวิ านนท์ 14 ถ.ตวิ านนท์ ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี 11000 โทรศพั ท์: 02-832-9013 แฟกซ์: 02-832-9001-2 https://www.nationalhealth.or.th ออกแบบปกและรูปเล่ม กะรตั ธรรมรตั น์พงศ์ พิมพ์ท่ี บรษิ ัท โอ.เอส.พริน้ ตงิ้ เฮ้าส์ จ�ำ กดั 4

ค�ำ น�ำ การรวบรวมความรแู้ ละการจดั ท�ำหนงั สอื น้ี มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ เปน็ วทิ ยาทาน โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในความเปน็ เหตผุ ล และสรา้ งความ เขา้ ใจ ในเรอื่ งทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั โควดิ -19 ซงึ่ เปน็ โรคระบาดทเี่ กดิ ขน้ึ ใหม่ ในภาวะทม่ี กี ารสอ่ื สารทางระบบสารสนเทศทร่ี วดเรว็ กวา้ งขวาง และ สอ่ื สารไดเ้ ปน็ เอกเทศ การจดั ท�ำหนงั สอื ครงั้ แรกไดเ้ ผยแพรท่ างสอื่ อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ใน เดอื นมนี าคม 2563 เพอื่ เปน็ พน้ื ฐานความรใู้ หผ้ สู้ นใจ การเผยแพรใ่ น ครงั้ น้ี ไดป้ รบั ปรงุ เนอื้ หาใหเ้ ปน็ ปจั จบุ นั และส�ำนกั งานคณะกรรมการ สุขภาพแห่งชาติจัดพิมพ์เป็นรูปเล่ม ในโอกาสการจัดสมัชชาสุขภาพ แหง่ ชาติ ครง้ั ท่ี 13 พ.ศ. 2563 “พลเมอื งตนื่ รู้ ... สวู้ กิ ฤตสขุ ภาพ” เนอ่ื งจากโควดิ -19 เปน็ โรคใหมท่ เ่ี กดิ ขนึ้ เมอ่ื ประมาณ 11 เดอื น มานี้ ขอ้ มลู ตา่ งๆ มคี วามเปน็ พลวตั ฉะนนั้ การเปลยี่ นแปลงของขอ้ มลู ยงั จะเกดิ ขน้ึ แตค่ วามรพู้ น้ื ฐานทใี่ ชใ้ นการพจิ ารณาดว้ ยเหตผุ ลจะคงอยู่ ในยคุ ทคี่ วามรไู้ รพ้ รมแดน จงึ ไดค้ งค�ำศพั ทภ์ าษาองั กฤษทเี่ ปน็ ค�ำเฉพาะทางเทคนคิ ประกอบไวด้ ว้ ย โดยหวงั วา่ นา่ จะเปน็ ประโยชนแ์ ก่ ผอู้ า่ นทส่ี นใจ ขอบคณุ ทกุ ๆ คน ทไ่ี ดช้ ว่ ยใหข้ อ้ มลู และทบทวน ชว่ ยกนั ท�ำให้ งานนเ้ี ปน็ วทิ ยาทานส�ำหรบั คนอยากรทู้ ม่ี คี วามหลากหลาย 5

อนิ โฟเดมิก อนิ โฟเดมกิ (Infodemic) มาจาก information + epidemic (ข้อมูล + การระบาด) คือ การระบาดของการส่งข้อความ ข้อมูล หรอื ขา่ วสาร เป็นการระบาดที่มาพรอ้ มกับโรคระบาดในยุคปจั จบุ ัน อินโฟเดมิก เกิดจากการส่ือสารท่ีท�ำได้ง่ายและรวดเร็ว ข้อมลู ขา่ วสารแพรก่ ระจายอยา่ งเร็วไปทัว่ โลก การส่อื สารข้อมลู ทด่ี ี และเรว็ เปน็ ประโยชนม์ าก แตถ่ า้ ขอ้ มลู ขาดการกลนั่ กรอง ขาดความ เข้าใจ ข้อความไม่ครบถ้วน หรือต้ังใจหลอกลวง ย่อมสร้างความ สับสน ความตระหนก และ ชแี้ นะผดิ ทาง การพิจารณา “ความน่าจะเป็นไปได้” (Probability) การวิเคราะหถ์ ึงความนา่ จะเปน็ ไปได้เพียงใด มคี วามส�ำคญั ในการรบั ขอ้ มลู การทบี่ างสงิ่ บางอยา่ งจะเกดิ ขน้ึ หรอื ขอ้ มลู นนั้ ๆ จะ เป็นจรงิ มี “ความนา่ จะเป็นไปได”้ หรอื “โอกาส” ต้งั แต่ 0% คอื ไมม่ ีโอกาสเกิดข้ึน ถึง 100% คอื เกิดข้ึนแนน่ อน โดยประมาณจาก การเอาข้อมูล และความรู้ มาประกอบกัน พร้อมเหตุผล หรือ ประมาณครา่ วๆ คอื ใชแ่ นน่ อน อาจจะใช่ นา่ จะใช่ ไมน่ า่ ใช่ ไมใ่ ชแ่ นๆ่ 6

การหยิบยกเหตุการณ์ที่ เกิดข้ึนน้อยมากๆ (rare) มาเป็น เร่ืองหลัก หรือเท่าเทียมกับเหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนเป็นปรกติ (norm) อาจจะสร้างความตระหนก ความสิ้นเปลือง หรือช้ีแนะการด�ำเนิน การให้ผิดทิศทาง การพจิ ารณาขอ้ มลู ขา่ วสารเพอื่ น�ำมาใชน้ นั้ ควรค�ำนงึ ถงึ ทม่ี า ซงึ่ อาจเป็นขอ้ มูลเบอ้ื งต้นจากการสงั เกตหรือตงั้ สมมตฐิ าน หรือการ ปฏบิ ตั ดิ ้วยความรีบดว่ นเพราะความจ�ำเปน็ ยังไมม่ โี อกาสใชเ้ หตผุ ล เพยี งพอ รวมทง้ั พจิ ารณาวา่ เปน็ สภาวการณเ์ ดยี วกบั ทจี่ ะเอาไปใช้ หรือไม่ และจะใชไ้ ด้ดไี หม “ความจรงิ ความรู้ ขอ้ มลู ความรสู้ กึ ความเหน็ จนิ ตนาการ” 7



สารบญั หนา้ ค�ำน�ำ 5 อินโฟเดมิก 6 1. ความรู้ท่วั ไปเก่ียวกับโควดิ -19 11 2. ไวรสั และ ไวรัสโควดิ -19 (SARS-CoV-2) 25 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารเพ่ือวินิจฉยั การติดเชือ้ ไวรัสโควิด-19 33 4. การแพรเ่ ช้อื ไวรสั โควดิ -19 47 5. การป้องกันการรบั เชอ้ื ไวรัสโควิด-19 59 6. ผสู้ มั ผัสโรค ผตู้ ิดเช้ือ ผ้ปู ่วย 65 7. ยา และ วัคซนี ในการรกั ษาและป้องกนั โควิด-19 79 8. สิ่งแวดล้อม การท�ำความสะอาด และการก�ำจัดเชื้อโรค 91 9. แอลกอฮอล์ และ ไฮโปคลอไรท ์ 107 ทา้ ยเลม่ 126 9



บทที่ 1 ความรทู้ ั่วไปเกยี่ วกับโควดิ -19 ความเป็นมาของโรคโควิด-19 (COVID-19) โรคโควดิ -19 เกดิ จากการตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา (Coronavirus) ซ่ึงเปน็ ไวรสั ในสัตว์ มหี ลายสายพันธุ์ โดยปรกติไมก่ อ่ โรคในคน แต่ เมื่อกลายพันธุจ์ งึ เปน็ สายพนั ธ์ุใหม่ท่ีกอ่ โรคในคน ในขณะทค่ี นยงั ไม่ รู้จักและยังไม่มีภูมิต้านทาน จึงเกิดเป็นโรคระบาด โดยเป็นโรคติด เชื้อทรี่ ะบบทางเดินหายใจ มีสมมตฐิ านว่า ไวรสั กลายพนั ธุ์อาจจะมี แหลง่ เรมิ่ ตน้ ทค่ี า้ งคาว ตดิ เชอ้ื ผา่ นสตั วต์ วั กลาง และคนไปรบั เชอ้ื มา แพรร่ ะหวา่ งคนสคู่ น ปจั จบุ นั โรคโควดิ -19 ไดร้ ะบาดหนกั ไปทวั่ โลก เริ่มพบผู้ป่วยครั้งแรกเม่ือเดือนธันวาคม พ.ศ. 2562 (ค.ศ. 2019) ทเ่ี มอื งอฮู่ นั่ เมอื งหลวงของมณฑลหเู ปย่ ์ ภาคกลางของ ประเทศจนี ซง่ึ เปน็ เมอื งใหญ่ มผี คู้ นหนาแนน่ จงึ เกดิ การระบาดใหญ่ ได้รวดเร็ว การป้องกันและการดูแลรักษาเป็นไปอย่างฉุกเฉินด้วย ความไม่พร้อม มีผู้ป่วยหนักและตายมากเกินกว่าที่ควรจะเป็น จน ประเทศจนี ต้องปิดเมืองอู่ฮน่ั และปดิ ประเทศต่อมา ประเทศจนี แถลงเมอ่ื 31 ธนั วาคม 2562 วา่ ไดเ้ กดิ โรคระบาดนี้ ในประเทศ ในขณะนี้ ประเทศจนี สามารถควบคุมการระบาดได้ แต่ 11

โดยธรรมชาตขิ องโรคติดเช้อื แล้ว จะยงั มีแหลง่ ของเช้ือนีอ้ ยู่ ผู้ติดเชื้อรายแรกท่ีถูกตรวจพบนอกประเทศจีน เป็นคนจีน ท่ีเดนิ ทางมาถึงสนามบินสวุ รรณภูมิ ประเทศไทย เมื่อ 8 มกราคม 2563 และประเทศไทยแถลงการตรวจพบเมอื่ 13 มกราคม 2563 หลังจากน้ัน มีผู้ป่วยหลายรายที่มาจากประเทศอ่ืน ส่วนผู้ท่ีติดเชื้อ ที่รับเชื้อในประเทศไทยรายแรก มีการรายงานเม่ือ 31 มกราคม 2563 โดยรับเชือ้ จากคนที่ติดเชือ้ ท่ีมาจากประเทศจีน ในอดตี เคยมกี ารระบาดจากไวรสั โคโรนาสายพนั ธใุ์ หม่ คอื การเกดิ โรค SARS (พ.ศ. 2545) และ MERS (พ.ศ. 2557) ซ่ึงท้งั สอง โรคนั้น ผู้ป่วยมีอาการหนักทั้งหมดและต้องอยู่ในโรงพยาบาล จึง สามารถระงบั การแพรโ่ รคได้เรว็ ไวรสั โคโรนาที่กอ่ โรคในคน ในปจั จุบนั มี 7 ชนิด ดังน้ี ชนดิ ที่ 1-4: โรคหวดั ธรรมดา ชนิดที่ 5: โรค SARS (ซาร์ส) จากไวรสั สายพนั ธุ์ใหม่ พ.ศ. 2545 ชนดิ ที่ 6: โรค MERS (เมอร์ส) จากไวรัสสายพนั ธ์ุใหม่ พ.ศ. 2557 ชนดิ ท่ี 7: โรค COVID-19 (โควดิ -19) จากไวรสั สายพนั ธใ์ุ หม่ พ.ศ. 2562 การระบาดทใี่ กลเ้ คยี งกบั โควดิ -19 มากทส่ี ดุ คอื การระบาดของ ไขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธใ์ุ หม่ 2009 (Influenza A (H1N1) pdm09 Virus) พ.ศ. 2552 (ค.ศ. 2009) ซงึ่ เรมิ่ จากอเมรกิ าแลว้ ระบาดหนกั ไปทวั่ โลก ทง้ั นี้ คนทต่ี ดิ เชอื้ โควดิ -19 สามารถแพรเ่ ชอื้ ไดน้ านกวา่ และ สว่ นใหญม่ อี าการนอ้ ยหรือไมม่ อี าการ จึงควบคมุ การระบาดไดย้ าก 12

จนเกิดระบาดไปท่ัวโลกในเวลาไม่กีเ่ ดือน การเรยี กชอื่ โรคและไวรสั 11 กมุ ภาพันธ์ 2563 มกี ารก�ำหนดชื่อโรคและชอ่ื ไวรสั อยา่ ง เป็นทางการ COVID-19 (อา่ นว่า โควดิ ไนนท์ ีน ยอ่ มาจาก Coronavirus Disease 2019 หรอื โรคทเี่ กดิ จากไวรสั โคโรนาท่เี ร่ิมใน ค.ศ. 2019) ก�ำหนดช่ือโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ในภาษาไทย ใช้ช่ือว่า โรคโควิด-19 ไวรสั SARS-CoV-2 (อา่ นวา่ ซารส์ โควี ทู ยอ่ มาจาก Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) ก�ำหนดชอ่ื โดย คณะกรรมการระหวา่ งประเทศวา่ ดว้ ยอนกุ รมวธิ านของไวรสั (ICTV) โดยทีช่ ว่ งแรกของการระบาด ใช้ชื่ออยา่ งไมเ่ ปน็ ทางการ เชน่ ไวรัส อูฮ่ ั่น 2019-nCoV (2019 Novel Coronavirus หรอื ไวรสั โคโรนา สายพนั ธ์ุใหม่ 2019) แตค่ นไทยเรียกกันงา่ ยๆ ว่า ไวรัสโควิด-19 ไวรัส SARS-CoV-1 เป็น ไวรัสที่เป็นสาเหตุของโรคติดเชื้อ ทางเดินหายใจรุนแรง หรือ โรคซาร์ส (SARS) ที่ระบาด ใน พ.ศ. 2545-2546 ดังนั้น ไวรัสท่ีก่อโรคระบาดในครั้งน้ีจึงเป็นชนิดท่ี 2 หรอื SARS-CoV-2 13

แหลง่ แพร่เชอ้ื ไวรัสโควดิ -19 คาดว่าเริ่มจากสัตว์ป่าที่น�ำมาขายในตลาดสดเมืองอู่ฮั่น ประเทศจีน ซึ่งเป็นสัตว์ตัวกลางที่รับเช้ือไวรัสโคโรนากลายพันธุ์ มาจากคา้ งคาว คนไปสัมผสั และแพรต่ ่อ จากการรบั เชื้อถงึ การปว่ ย ขนั้ ตอนคือ การสัมผัสเช้ือโรค การรบั เช้ือ การตดิ เชือ้ และ การป่วย ผสู้ มั ผสั เชอื้ โรค (Contact) หมายถงึ ผทู้ สี่ มั ผสั ใกลช้ ดิ กบั แหลง่ ของเช้ือโรค ซึ่งคือผู้ติดเช้ือหรือส่ิงคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อ (น�้ำลาย เสมหะ นำ้� มกู ) แลว้ รบั เชอ้ื มาสกู่ ารตดิ เชอื้ โดยการน�ำเขา้ รา่ งกายทาง ปาก จมกู ตา ผทู้ ส่ี มั ผสั กบั ไวรสั โควดิ -19 หากไดร้ บั เชอื้ โรคอาจจะมผี ลเปน็ 1. พาหะของเชอื้ คอื ผทู้ ร่ี บั เชอื้ แตไ่ มเ่ กดิ การตดิ เชอ้ื ซงึ่ มกั จะ ติดมาทางมอื 2. ผู้ติดเช้ือ คือผู้ท่ีตรวจพบเชื้อในทางเดินหายใจ และมี ปฏิกิริยาทางอมิ มูนตอ่ เช้อื หรอื มีอาการของโรค แบง่ เปน็ • ผ้ตู ิดเชื้อทไ่ี ม่มีอาการ • ผปู้ ว่ ย คอื ผตู้ ดิ เชอื้ ทมี่ อี าการ ซงึ่ อาจจะมอี าการนอ้ ยหรอื มาก 14

ลักษณะของโรคโควิด-19 โรคโควิด-19 เปน็ โรคติดเชอื้ ท่ีระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินหายใจเร่ิมจากจมูกลงไปถึงถุงลมในปอด แบ่งเป็น ทางเดินหายใจส่วนบน (จมูก โพรงรอบจมูกหรือไซนัส กลอ่ งเสยี ง) และทางเดนิ หายใจสว่ นลา่ ง (หลอดลม และ ปอด) การ ตดิ เชื้อทท่ี างเดินหายใจส่วนบนจะก่อโรครุนแรงน้อยกวา่ การตดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจสว่ นล่าง ความเจ็บป่วยเป็นผลจากที่ไวรัสเข้าไปแบ่งตัวในเซลล์เย่ือบุ ทางเดินหายใจ ท�ำลายเซลล์ และเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าต่อต้านจากร่างกาย การด�ำเนนิ โรค ไวรสั โควดิ -19 เขา้ สรู่ า่ งกายทาง “ปาก จมกู ตา” โดยทไี่ วรสั จะเกาะติดและเขา้ ไปแบง่ ตัวในเซลล์ของเย่อื บทุ างเดนิ หายใจ ไวรัส ไม่เข้าทางผวิ หนัง หรือแผลทผ่ี วิ หนัง ระยะฟักตวั (Incubation period) หมายถึงระยะเวลาต้ังแต่รับเชอ้ื จนเริม่ มีอาการป่วย ระยะฟกั ตวั ของโรคโควดิ -19 นาน 2-14 วนั ซงึ่ เปน็ เหตผุ ล ที่ใหผ้ ูส้ ัมผสั โรคกกั กนั ตวั จากคนอนื่ 14 วัน รายงานผปู้ ว่ ยในประเทศจนี นอกเมอื งอฮู่ น่ั ระหวา่ ง มกราคม - กมุ ภาพนั ธ์ 2563 พบวา่ คา่ มธั ยฐาน (median, คา่ กลาง) ของระยะ ฟกั ตัวของโรคน้ี ประมาณ 5.1 วนั (95% CI, 4.5 ถงึ 5.8 วัน) และ 15

97.5% ของผปู้ ว่ ยมีระยะฟักตัวของโรคน้อยกว่า 11.5 วนั (95% CI, 8.2 ถงึ 15.6 วนั ) ปจั จยั ที่มผี ลต่อระยะฟกั ตวั ของโรค ได้แก่ 1. ปรมิ าณของไวรสั ท่ีได้รับ ถา้ มากจะท�ำให้เกิดโรคเรว็ คือ ระยะฟักตวั ส้นั 2. ทางเข้าของเชื้อโรค เช่น ไวรัสโควิด-19 หากเข้าสู่ปอด โดยตรงทางจมูกและปาก จะเกิดโรคเร็วกวา่ การรบั เชื้อทางเยอื่ บุตา และหากมีการสูดหายใจลึกและแรงในขณะรับเชื้อโรค เช้ือโรคก็มี โอกาสจะเข้าสู่ปอดได้ง่ายข้ึน 3. อตั ราการเพม่ิ จ�ำนวนไวรัสในรา่ งกายคน 4. สขุ ภาพของผ้ทู ี่ไดร้ บั เชื้อ อาการป่วย โดยทว่ั ไป ผปู้ ่วยจะมี อาการคลา้ ยไขห้ วดั ใหญ่ คือมอี าการ “ไข้ และ ไอ” ส่วนใหญ่เริ่มจาก ไอแห้งๆ ตามด้วย ไข้ ผู้ป่วย สว่ นน้อย มีน้�ำมกู เจ็บคอ หรอื จาม จมกู รบั กล่นิ ไม่ได้ (anosmia) แตไ่ มม่ ีเสยี งแหบหรือหาย • รอ้ ยละ 98.6 มไี ข้ (ไขอ้ าจจะไมไดเ้ รม่ิ ในวนั แรกของการปว่ ย) • ร้อยละ 69.6 มอี าการอ่อนเพลียผดิ ปรกติ • รอ้ ยละ 59.4 ไอแห้งๆ (Wang et al JAMA 2020) 16

ความรนุ แรงของโรค ขน้ึ อยู่กบั 1. ปรมิ าณไวรสั ท่ีไดร้ ับ 2. ปจั จยั ทางผตู้ ิดเชอื้ เชน่ สุขภาพ โรคประจ�ำตัว ปฏิกิรยิ า อมิ มูน การปฏิบัตติ นเมื่อเร่ิมปว่ ย 3. การดูแลรักษาเม่อื ตดิ เชือ้ และเมอ่ื ป่วย ผตู้ ดิ เชอ้ื สว่ นใหญม่ อี าการนอ้ ย หรอื ไมม่ อี าการปว่ ย เดก็ สว่ น ใหญ่มีอาการน้อย ผู้สูงอายุและผู้มีโรคประจ�ำตัวมักจะมีอาการ หนกั กว่า • รอ้ ยละ 80 มอี าการนอ้ ย คลา้ ยไขห้ วดั ธรรมดา หรอื ไขห้ วดั ใหญท่ อี่ าการนอ้ ย หายได้เองหลงั พกั ผอ่ น และดแู ลตามอาการ ผตู้ ดิ เช้อื บางสว่ นไมม่ อี าการ • รอ้ ยละ 14 มอี าการหนกั จากปอดอกั เสบ หายใจผดิ ปรกติ • รอ้ ยละ 5 มอี าการวกิ ฤติ เชน่ การหายใจลม้ เหลว ชอ็ คจาก การปว่ ยรนุ แรง • ร้อยละ 1-2 เสียชีวิต หลังจากมีอาการหนัก มักเกิดกับ ผสู้ งู อายุ ผมู้ โี รคประจ�ำตวั ทางหวั ใจและปอด เบาหวาน ภมู ติ า้ นทาน ต�่ำ หรือโรคประจ�ำตวั อน่ื ๆ 17

ระยะเวลาทป่ี ่วย ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย 55,924 ราย ใหค้ า่ มธั ยฐาน ของระยะเวลาจาก เรม่ิ มอี าการ จนถงึ วนั ทเ่ี รมิ่ ฟน้ื ตวั จากการปว่ ยคอื อาการเรม่ิ ดขี น้ึ ดงั นี้ • ผู้ปว่ ยท่มี อี าการนอ้ ย 2 สัปดาห์ • ผ้ปู ว่ ยท่ีมอี าการหนกั 3-6 สัปดาห์ และ ระยะเวลาจากเร่ิมปว่ ยจนมอี าการหนัก 1 สัปดาห์ ระยะเวลาจากเริ่มป่วยจนถึงแกก่ รรม 2-8 สัปดาห์ (WHO-China Joint Mission, publish Feb 28, 2020 by WHO) อัตราตายจากการตดิ เชอื้ ไวรสั สายพันธุใ์ หม่ ที่เคยเกิดขน้ึ • พ.ศ. 2545: โรค SARS ร้อยละ 10 • พ.ศ. 2553: ไข้หวัดใหญ-่ 2009 (Flu-pandemic 2009) รอ้ ยละ 0.03-0.5 • พ.ศ. 2557: โรค MERS รอ้ ยละ 30 • พ.ศ. 2563: โรคโควดิ -19 รอ้ ยละ 1-2 (ซึง่ น่าจะต�่ำกว่านี้ ถา้ การจดั การด)ี การวินจิ ฉยั โรค และการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ วนิ ิจฉัยโรคเบอ้ื งตน้ • ประวัติอาการไม่สบาย (อาการไข้ ไอ จมูกรับกลิ่นไม่ได้) ผลการตรวจรา่ งกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารพ้นื ฐาน 18

• ประวตั สิ ัมผสั โรค ตามท่ีกล่าวในเร่อื งผสู้ ัมผัส การตรวจหาการตดิ เชอ้ื ไวรสั โควิด-19 (SARS-CoV-2) การตรวจจะตอ้ งมีเหตผุ ลขอ้ ใดขอ้ หนง่ึ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. การควบคมุ การแพร่ระบาด 2. การพจิ ารณาใชย้ าตา้ นไวรัสทต่ี รงกบั ชนดิ ของเช้อื 3. การวิจัยเพื่อใช้ในการควบคุมโรค และการรักษา การ ติดตามดกู ารเปล่ยี นแปลงของไวรสั การตรวจได้รบั การพัฒนาและดีขึน้ เรือ่ ยๆ หลกั การมดี งั น้ี 1. สงิ่ ส่งตรวจ • สารที่เก็บจากด้านในของจมูกและคอหอย โดยการเก็บ อยา่ งถกู ตอ้ ง • เลือด 2. วธิ ีการตรวจ • Real-Time RT-PCR for Coronavirus จากสงิ่ ส่งตรวจ จากทางเดนิ หายใจ เปน็ การตรวจหลกั ในปัจจบุ นั ซึ่งเป็นการตรวจ ระดบั โมเลกลุ การเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจทไ่ี มด่ ที �ำใหต้ รวจไมพ่ บไวรสั ได้ การ ตรวจพบทใี่ หผ้ ลบวก สงิ่ ทต่ี รวจพบอาจเปน็ ไวรสั ทยี่ งั กอ่ โรคได้ หรอื สว่ นของไวรัสหมดฤทธ์ิในการกอ่ โรคแล้วที่เรียกวา่ ‘ซากไวรัส’ 19

• Serology คอื การตรวจเลอื ดหา Immuglobulin ทเี่ ฉพาะ ตอ่ เชอ้ื ซง่ึ เปน็ สว่ นหนงึ่ ของภมู ติ า้ นทาน หลกั การตรวจหาการตดิ เชอ้ื ไวรสั โดยทั่วไป คือ การตรวจ IgM ในสัปดาหแ์ รก และ IgG หลงั จาก 2 สัปดาห์ นบั ตง้ั แต่ติดเชอื้ • Viral culture คือการเพาะเชอื้ ไวรสั จากส่งิ สง่ ตรวจ ใชใ้ น การวจิ ยั เปน็ หลกั ใชว้ นิ จิ ฉยั แยกไวรสั ทยี่ งั มฤี ทธก์ิ อ่ โรคและซากไวรสั การปอ้ งกนั อนั ตรายในหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารยากกวา่ และคา่ ใชจ้ า่ ยสงู มาก การดแู ลรกั ษาผู้ปว่ ยโควดิ -19 โรคนี้คล้ายกับไข้หวัดใหญ่ คือ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ประมาณ รอ้ ยละ 80) มอี าการนอ้ ย และหายไดเ้ อง แตต่ อ้ งปฏบิ ตั ติ วั ใหร้ า่ งกาย ไดซ้ อ่ มแซมตวั เอง และปอ้ งกันคนอ่นื การดูแลรกั ษาประกอบด้วย 1. การรกั ษาท่วั ไป (General treatment): คือ การรักษา อาการ ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อ และป้องกันไม่ให้การเจ็บป่วย มากขึ้น • พกั ผอ่ นทนั ทที เี่ รม่ิ ปว่ ย และพกั ผอ่ นใหพ้ อ ใหร้ า่ งกายอบอนุ่ กนิ อาหารและด่มื นำ�้ ใหเ้ พียงพอ รักษาตามอาการ เช่น ลดไข้ • ปรกึ ษาแพทยเ์ พอ่ื การดแู ลรกั ษา ถา้ เปน็ ผเู้ สย่ี งตอ่ การทจี่ ะ ป่วยรุนแรง เชน่ ผู้สงู อายุ ผ้มู โี รคประจ�ำตัว หรือมอี าการหนัก ยงั มี ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเช้ือในหญิงมีครรภ์น้อยมาก ซ่ึงยังไม่พบว่ามี การติดเชอ้ื จากแมส่ ูล่ กู หรอื มีอาการที่รนุ แรงข้นึ แต่ควรจะเฝา้ ระวัง 20

• ผู้ป่วยท่ีมีอาการน้อย สามารถรักษาตัวที่บ้าน ผู้ป่วยที่มี อาการหนกั ตอ้ งรับการรกั ษาในโรงพยาบาล ในระยะท่ีผู้ติดเชื้อยังไม่มากเกินก�ำลังควบคุมดูแล มีข้อ ก�ำหนดใหร้ บั ผตู้ ดิ เชอื้ ไวใ้ นสถานพยาบาลทง้ั หมด เพอ่ื การดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการแพร่เชอื้ 2. การรักษาเฉพาะโรค (Specific treatment) มยี าตา้ นตอ่ ไวรสั โควดิ -19 ในขัน้ ทดลองในวงกวา้ งแลว้ 3. การป้องกันการแพร่เช้ือ รายงานเจ้าพนักงาน เมื่อมีผู้ ตดิ เช้อื และป้องกันการแพรเ่ ช้อื ให้คนอ่นื ตามข้อแนะน�ำ กลไกการป้องกันการตดิ เช้ือของคน กลไกการปอ้ งกนั การติดเชอื้ ของคน ประกอบดว้ ย 1. เครอื่ งกดี กนั้ ตามธรรมชาติ (Natural barrier) เชน่ ผวิ หนงั แบคทีเรยี ในล�ำไส้ใหญ่ 2. ภูมคิ มุ้ กนั (Immunity) แบง่ เปน็ • ภมู คิ มุ้ กนั ทวั่ ไป (Non-specific immunity) คอื ภมู คิ มุ้ กนั ทไ่ี มจ่ �ำเพาะต่อสิ่งแปลกปลอมชนดิ ใด ได้แก่ เซลล์ทจี่ บั กินเช้ือโรค หรือสิง่ แปลกปลอม เชน่ นิวโตรฟลิ หรอื แมคโครเฟจ รวมทั้งสารที่ เซลล์กลุ่มนี้สรา้ งขน้ึ • ภมู ิคุ้มกนั จ�ำเพาะ (Specific immunity) คอื ภูมคิ มุ้ กันที่ จ�ำเพาะต่อเช้ือโรคชนิดใดชนิดหน่ึง แบ่งเป็น ภูมิคุ้มกันจากการ 21

สรา้ งขน้ึ (Active immunity) และ ภูมคิ ุม้ กนั ที่ไดร้ บั มา (Passive immunity) เช่นภูมิคุ้มกันท่ีรับมาจากคนหรือสัตว์อ่ืนที่ได้สร้าง ภมู คิ มุ้ กนั ในตวั เอง ในรปู ของนำ้� เลอื ด (Plasma) เซรมุ่ (Serum หรอื น้ำ� เหลือง) หรอื ในรูปของอิมมูโนโกลบูลนิ ชนิดเขม้ ข้น (Hyperim- mune globulin) หรอื ภมู ิต้านทานจากแม่สลู่ กู ผ่านทางรกขณะอยู่ ในครรภ์ ภมู คิ ้มุ กันหมู่ (Herd immunity) คอื ภูมคิ ้มุ กันโรคระบาดของประชากรในชุมชน ท้ังโดยการ ติดเช้ือ หรือการรับวัคซีน ที่มีอัตราส่วนมากถึงระดับท่ีมีผลให้โรค ระบาดชะลอหรอื หยดุ เพราะขาดความตอ่ เนอื่ งของการแพรเ่ ชอ้ื แต่ จะเป็นสัดส่วนของประชากรมากเท่าไรน้ัน ขึ้นอยู่กับชนิดของโรค การตดิ ตอ่ และการกระจายตวั ของผทู้ มี่ ภี มู คิ มุ้ กนั ในชมุ ชน โดยทวั่ ไป จะมากกว่ารอ้ ยละ 60-80 ภูมิคุ้มกันหมู่จากการติดเช้ือ เป็นเหตุผลที่ผู้บริหารบาง ประเทศเสนอใหป้ ลอ่ ยใหป้ ระชาชนสว่ นใหญต่ ดิ เชอื้ ไวรสั ไปกอ่ น เพอื่ ให้เกิดภูมคิ ้มุ กนั หมู่ การเลอื กใช้วิธนี ้ีอาจจะเหมาะสมกบั โรคระบาด ท่ีความรุนแรงน้อยและโอกาสท่ีจะมีวัคซีนใช้ยังห่างไกลเกินรอ แต่ ส�ำหรับโควิด-19 ซึ่งมีความรุนแรงค่อนข้างมาก หากท�ำเช่นน้ัน ระบบสาธารณสขุ จะรองรบั การดแู ลรกั ษาไมไ่ หว และจะมผี ปู้ ว่ ยหนกั และผู้เสียชีวิตเป็นจ�ำนวนมาก ดงั ทีเ่ กิดในสหรัฐอเมรกิ า 22

การใชค้ วามรู้เรอื่ งภูมคิ ้มุ กนั ในการวินิจฉัย ป้องกัน และรักษาโรคโควดิ -19 ความรเู้ กย่ี วกบั การสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ทเ่ี ฉพาะตอ่ การตดิ เชอื้ ถกู น�ำมาใชใ้ นการวนิ จิ ฉัยและรักษาโรคติดเชื้อ มานานแล้ว 1. การวินิจฉัย โดยการตรวจแอนติบอดีท่ีจ�ำเพาะต่อเชื้อ ท้งั IgA ในสารคดั หลง่ั จากทางเดินหายใจ และ IgM, IgG ในเลือด 2. การป้องกัน โดยการใช้วัคซีนท่ีจะท�ำให้ร่างกายสร้าง ภูมิคุ้มกัน ไม่ให้ไวรัสเข้าเซลล์หรือเพิ่มจ�ำนวนในเซลล์ (Active immunity) 3. การรกั ษา เชน่ การรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคโควดิ -19 ดว้ ยพลาสมา จากคนทีเ่ พง่ิ หายจากโรคโควิด-19 (Convalescent plasma) ซ่ึง มีแอนติบอดีจ�ำเพาะต่อโควิด-19 เป็นการให้ภูมิคุ้มกันชนิดท่ีรับมา จากคนอืน่ (Passive immunity) ภูมติ า้ นทานหลงั การติดเช้ือ คนท่ีเคยตดิ เช้ือไวรสั COVID-19 แล้ว จะตดิ เช้ือน้ีอีกไหม ? แมว้ า่ จะยงั ไมม่ ขี อ้ มลู ทชี่ ดั เจนในเรอื่ งน้ี แตข่ อ้ มลู จากการตดิ ไวรัสโคโรนาอ่ืนที่คล้ายคลึงกัน เช่น โรค SARS ในปี 2545 และ MERS-CoV ในปี 2557 ช้แี นะว่า ภมู ิต้านทานที่เกดิ จากการตดิ เชื้อ ไวรัสโคโรนา ไม่ใช่ภูมิต้านทานที่จะอยู่นาน ทั้งนี้ การสร้างภูมิ ตา้ นทานต่อโควิด-19 ยงั ไมเ่ ปน็ ทเี่ ขา้ ใจดนี กั 23



บทท่ี 2 ไวรสั และ ไวรสั โควิด-19 (SARS-CoV-2) ไวรสั , Virus ไวรัส หรือ Virus มาจากภาษาละติน ซึ่งหมายถึง ยาพิษ (Poison) หรือ พิษ (Venom) “ไวรัส” ไมม่ ีชีวติ จงึ ไมม่ กี ารตาย ไมใ่ ชเ่ ซลล์ เพราะมสี ่วน ประกอบไม่ครบท่จี ะเปน็ เซลล์ ไมส่ ามารถเพม่ิ จ�ำนวนได้เอง ไวรสั เปน็ สิ่งก่อโรคท่ีมีขนาดเล็กเกอื บทสี่ ดุ ถัดจากพริออน (prion) ไวรสั มหี ลายชนิด สว่ นส�ำคัญที่สดุ คือสารพนั ธุกรรม RNA หรือ DNA ซึ่ง เปน็ กรดนวิ คลีอิกทม่ี กี ารเรียงตัวของนวิ คลโี อไทด์ต่างกนั ไวรสั เกอื บทกุ ชนดิ ทเี่ ขา้ สรู่ า่ งกาย สามารถกอ่ โรคได้ โดยเปน็ ปาราสติ ในเซลลแ์ ละท�ำลายเซลล์ ตอ้ งเขา้ ไปอยใู่ นเซลลท์ มี่ ชี วี ติ จงึ จะ เพมิ่ จ�ำนวนได้ ตงั้ แตเ่ ซลลแ์ บคทเี รยี จนถงึ เซลลข์ องคน ใชก้ ลไกและ ส่วนของเซลล์นั้นในการท�ำส�ำเนาเพ่ิมจ�ำนวน ท้ังนี้ ไวรัสและเซลล์ นนั้ ตอ้ งมกี ลไกสอดคลอ้ งกนั ฉะนน้ั ไวรสั แตล่ ะชนดิ จงึ กอ่ โรคในสง่ิ มี ชีวิตที่ต่างกัน และโรคต่างกัน มีค�ำกล่าวว่า ไวรัสเป็นเคร่ืองมือ ก�ำหนดความหนาแนน่ ของประชากรสิง่ มีชีวติ เมอ่ื หนาแนน่ มาก ก็ จะเกดิ การระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรสั 25

ในขณะที่ “แบคทีเรีย” เปน็ สิ่งมีชีวิตเซลลเ์ ดีย่ ว เพิม่ จ�ำนวนเอง ได้ ประมาณ 1% เทา่ นน้ั ทกี่ อ่ โรค มแี บคทเี รยี จ�ำนวนมากมายหลาย ชนดิ ทไ่ี มใ่ ชเ่ ชอื้ โรค ซงึ่ อยอู่ ยา่ งเปน็ มติ รกบั คน ในชอ่ งปาก ล�ำไสใ้ หญ่ และผวิ หนังของคน ซง่ึ เม่อื อยูถ่ กู ท่กี ไ็ ม่ก่อโรคในคนปรกติ ไวรสั มี 2 สภาวะ คอื ไวรสั นอกเซลล์ และไวรัสในเซลล์ 1. ไวรสั นอกเซลล์ คอื ไวรัสทอ่ี ยู่ในสิ่งแวดลอ้ ม และไวรสั ท่ี อยใู่ นรา่ งกายของคนแต่เขา้ เซลลไ์ ม่ได้ ไวรสั นอกเซลลไ์ ม่สามารถ เพม่ิ จ�ำนวนได้ จะถูกท�ำลาย หรอื สลายตามเวลา 2. ไวรสั ในเซลล์ คอื ไวรัสที่เขา้ ไปในรา่ งกาย รุกเขา้ ไปอยู่ใน เซลลท์ ี่มีชีวิต เข้าสวู่ งจรการเพม่ิ จ�ำนวนและท�ำลายเซลล์ ก่อให้เกิด ความเจ็บปว่ ยของคน และ ไวรสั ในเซลล์เนอ้ื เยื่อที่ใชว้ ิจัย ไวรัสนอกเซลล์ แต่ละหนว่ ยเรยี กวา่ ไวรอิ อน (Virion) ประกอบด้วย 26

1. แกน (Core) เป็นสารพนั ธกุ รรม DNA หรือ RNA เพียง หนงึ่ อย่าง 2. เกราะโปรตีน หรือ แคปสิด (Protein capsid) เป็น Glycoprotein ท�ำหน้าที่ปกป้องสารพันธุกรรม และส่งต่อไวรัสท่ี สร้างข้ึนใหม่ไปยังเซลล์อนื่ ๆ ตอ่ ไป 3. เยอื่ หมุ้ ชนดิ ไขมนั หรอื เอนเวลอ็ ป (Lipoprotein envelope) ประกอบดว้ ยไขมนั ชนดิ Phospholipid และโปรตนี ไวรสั เอาเยอื่ หมุ้ นี้ มาจากเซลล์ที่เข้าไปเพิ่มจ�ำนวน เย่ือหุ้มน้ีถูกท�ำลายดว้ ย ความแหง้ สนทิ ความรอ้ น และสารละลายไขมนั เชน่ สบู่ ผงซกั ฟอก ไวรัสบางชนิดเท่าน้ันท่ีมีเย่ือหุ้มน้ี เรียกว่า Enveloped virus ซงึ่ ไมค่ งทนตอ่ สารเคมี และความรอ้ น เช่น ไวรัสโคโรนา ไวรัสที่ไม่มีเย่ือหุ้มนี้ เรียกว่า Non-enveloped (naked) virus ซึง่ ทนตอ่ สภาพแวดลอ้ มไดด้ ีกวา่ และอยูร่ อดได้นานกว่า 4. เดอื ย หรอื สไปค์ (Spike) คือ สิง่ ท่ยี ่นื ออกมาจากแคปสิด ไวรัสบางชนิดเท่านน้ั ทม่ี สี ไปค์ ท�ำหน้าท่หี าตวั รบั (Receptor) บน ผิวเซลล์เพื่อไปเกาะติด เป็นข้ันตอนแรกของการติดเชื้อไวรัส ก่อน ไวรัสจะเขา้ เซลล์ สไปค์เป็นส่วนส�ำคัญของไวรัส ท่ีจะท�ำให้สามารถเข้าเซลล์ ชนิดไหน และได้ดีเพียงไร เป็นผลให้การติดเชื้อที่ลักษณะการป่วย อยา่ งไร เกดิ งา่ ยขนาดไหน 27

ไวรัสอยู่นอกร่างกายได้แค่ช่ัวเวลาหน่ึง โดยมีเยื่อหุ้ม และ แคปสิดป้องกัน DNA หรือ RNA จะเพิ่มจ�ำนวนไม่ได้จนกว่าจะได้ เขา้ ไปในเซลล์ ไวรสั จะอยไู่ ดน้ านแคไ่ หน ขน้ึ อยกู่ บั การสลายตวั ของ เยอื่ ห้มุ และแคปสิด ไวรสั ในเซลล์ วงจรชวี ติ ของไวรัสทีเ่ ข้าไปในเซลล์ ประกอบด้วย 1. การเกาะจับกบั ผวิ เซลล์ และเชอ่ื มต่อกบั ผนงั เซลล์ 2. การปลอ่ ยสารพนั ธกุ รรม (RNA หรอื DNA) พรอ้ มกบั เอน็ ไซม์ เขา้ ไปในเซลล์ 3. การเพม่ิ จ�ำนวน DNA หรอื RNA โดยใชส้ ว่ นประกอบและ พลงั งานของเซลล์ 4. การสร้างโปรตีน และประกอบช้นิ ส่วนเข้าเป็นไวรสั 5. การหลดุ ออกจากเซลลเ์ ปน็ ไวรอิ อน (Virion) ไปรกุ เขา้ เซลล์ อนื่ ตอ่ ไป 28

ไวรสั สายพันธุ์ใหม่ อาจเกดิ จาก 1. การกลายพันธุ์ของไวรัส จากความผิดพลาดในการผลิต จโี นม (ชดุ รวมของขอ้ มลู พนั ธกุ รรม) ซง่ึ เปน็ ตวั ก�ำหนดลกั ษณะของไวรสั 2. การรวมกันของยีนของไวรัสต่างชนิด ท่ีเข้าไปในเซลล์ พร้อมกัน ไวรัสสายพันธุ์ใหม่จะต่างไปจากเดิม ทั้งชนิดของส่ิงมีชีวิตที่ ไวรสั สามารถกอ่ โรค ความรนุ แรงของโรค ชนดิ ของเซลลท์ จ่ี ะไปเกาะ ตดิ เพ่อื เข้าไปเพ่ิมจ�ำนวน (Host tropism) การติดเช้ือไวรสั คอื การทไี่ วรสั เขา้ ไปในเซลลท์ มี่ ชี วี ติ และยดึ เซลลเ์ ปน็ โรงงาน ผลติ ไวรสั แลว้ ท�ำลายและออกจากเซลล์นนั้ ไปเขา้ เซลล์อื่นๆ ต่อไป ไวรสั ท�ำลายเซลล์ รว่ มกับปฏกิ ิรยิ าต่อต้านทางอมิ มูนของคน ท�ำให้ เกิดโรคโควดิ -19 การท�ำลายไวรัส หรือ การท�ำให้ไวรสั หมดฤทธใ์ิ นการก่อโรค คอื การขัดขวางการเพิม่ จ�ำนวน โดยท�ำให้ไวรัสไมส่ ามารถ เขา้ รา่ งกาย และเขา้ เซลล์ หรอื ขดั ขวางการผลติ ส�ำเนาไวรสั ในเซลล์ และ การก�ำจดั ไวรสั นอกรา่ งกาย เชน่ การใชส้ บู่ สารเคมี ความรอ้ น แสงแดด 29

ไวรัสโควิด-19 (SARS-CoV-2) ไวรสั โควิด-19 มชี ่ือท่ีเปน็ ทางการวา่ SARS-CoV-2 ช่อื ที่ใช้ เรยี กกนั ในระยะแรกคอื 2019-nCoV คนไทยเรยี กวา่ ไวรสั โควดิ -19 เป็นไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ ท่ีเริ่มการระบาดในประเทศจีน เม่ือ เดือนธันวาคม พ.ศ. 2562 (ค.ศ. 2019) และระบาดไปท่ัวโลก ในปัจจบุ นั 1. เป็น RNA virus ท่ีมี RNA สายเดยี ว (Single-stranded RNA) จงึ กลายพันธ์ไุ ด้งา่ ย 2. เป็น Enveloped virus มีเยอ่ื หุม้ ชน้ั นอกทีเ่ ป็นไขมัน ถูก ท�ำลายด้วยสารละลายไขมัน เช่น สบู่ ผงซกั ฝอก แอลกอฮอล์ 3. มเี ดอื ย (Spike) ยน่ื จากแคปซดิ เดอื ยนเี้ กาะตดิ ไดด้ กี บั ตวั รบั ของ ACE2 ซึ่งเปน็ เอ็นไซมท์ เี่ ยื่อบุของทางเดนิ หายใจ เสน้ เลอื ด หวั ใจ ไต และล�ำไส้ แอนติเจนจากไวรสั โควดิ -19 ทีส่ �ำคัญในการพฒั นาชุดตรวจ การติดเช้ือไวรัสโควิด-19 และการผลิตวัคซีนป้องกันโควิด-19 ใน ขณะนี้ คอื • โปรตีนเอส (S protein, S=spike) จาก Spike ในการ พฒั นาวคั ซนี • โปรตนี เอน็ (N protein, N=nucleocapsid) จาก Capsid ในการพฒั นาชุดตรวจ 30

ไวรัสโควิด-19 ( SARS-CoV-2) เปน็ เพยี งสารพนั ธกุ รรม ทมี่ เี กราะหมุ้ ซงึ่ ถกู ท�ำลายไดง้ า่ ยดว้ ย สบู่ แสงแดด ความรอ้ น ไมส่ ามารถเคลอื่ นทเ่ี องได้ ไมส่ ามารถแบง่ ตวั เมอ่ื อยนู่ อกเซลล์ และไมส่ ามารถเขา้ สรู่ า่ งกายของคนไดห้ ากคนไมน่ �ำเขา้ ไป แต่ กลับสามารถก่อโรคระบาดใหญ่ท่ัวโลก การควบคุมและ ปอ้ งกนั โควดิ -19 อยทู่ ี่การปฏบิ ตั ติ วั ในการปอ้ งกนั การรบั เชอื้ ของทุกคน 31



บทที่ 3 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร เพอ่ื วนิ ิจฉยั การติดเชื้อไวรัสโควิด-19 ขอ้ มลู ที่ใชใ้ นการวนิ จิ ฉัยโรค ประกอบด้วย 1. *ประวตั *ิ การสมั ผสั ผตู้ ดิ เชอ้ื หรอื สมั ผสั เชอื้ (ส�ำคญั ทส่ี ดุ ) 2. อาการและอาการแสดง ท่ีผิดปรกติ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การพัฒนาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพ่ือจัดการกับโรค ระบาดทเ่ี กิดขึ้นใหม่ ตอ้ งค�ำนึงถึง 1. คณุ ภาพของเคร่ืองมือ: ความเท่ียงตรง ความถูกต้อง 2. คณุ สมบตั ขิ องการตรวจ: ความไว ความจ�ำเพาะ ความถกู ตอ้ ง 3. สถานที่ตรวจ: ห้องปฏบิ ัตกิ าร สถานที่ดแู ลผู้ป่วย 4. ความเรว็ ของการตรวจ: การตรวจมาตรฐาน การตรวจที่ ให้ผลเร็ว 5. ระดบั ขน้ั ของการตรวจ: การตรวจคดั กรอง การตรวจวนิ จิ ฉยั 6. ทางเลอื ก และความค้มุ คา่ 33

คณุ ภาพของเครอื่ งมอื และวธิ กี ารตรวจ (Technique) ความเทย่ี งตรง (Precision, Reliability): การวัดซำ้� จะต้อง ไดผ้ ลตรงกนั ซ่ึงข้นึ กับเครือ่ งมือและคนใช้เครื่องมอื ความถูกต้องในการใช้วัดสิ่งท่ีต้องการ (Validity): ตรงกับ วัตถุประสงค์ คุณภาพของการตรวจ (Test) DISEASE มโี รค ไมม่ โี รค A บวกจรงิ B บวกปลอม A+B บวก True-positives False-positives C+D TEST ลบ (TP) (FP) ผลการ ตรวจ C ลบปลอม D ลบจริง False-negatives True-negatives (FN) (TN) A+C B+D รAว+มBท+ง้ั Cห+มDด A ผลบวกจริง (TP) คือ ผลตรวจเป็นบวก ในคนท่มี ีโรค B ผลบวกปลอม (FP) คอื ผลตรวจเป็นบวก ในคนทีไ่ ม่มโี รค C ผลลบปลอม (FN) คอื ผลตรวจเป็นลบ ในคนทีม่ ีโรค D ผลลบจริง (TN) คอื ผลตรวจเปน็ ลบ ในคนท่ไี ม่มีโรค 34

ความไว (Sensitivity) = A / (A+C) หรือ TP / (TP+FN) • คือ สัดสว่ นผลตรวจเปน็ บวก ในกลุ่มคนท่มี โี รคหรอื True- positive rate • หรอื จ�ำนวนผลบวกจรงิ / จ�ำนวนคนทีม่ โี รคทงั้ หมด ความจ�ำเพาะ (Specificity) = D / (B+D) หรือ TN / (FP+TN) • คือ สัดส่วนผลตรวจเปน็ ลบในกลมุ่ คนที่ไม่มีโรค หรือ True- negative rate • หรอื จ�ำนวนผลลบจริง / จ�ำนวนคนที่ไมม่ ีโรคท้งั หมด ความถกู ต้อง (Accuracy) = (A+D) / (A+B+C+D) หรือ (TP+TN) / (TP+TN + FP+FN) • คือ สัดสว่ นผลตรวจท่ถี กู ต้อง ในกลมุ่ คนท่ถี กู ตรวจทง้ั หมด • หรอื จ�ำนวนผลตรวจที่ถูกตอ้ ง / จ�ำนวนผู้ถูกตรวจทง้ั หมด • หรอื (จ�ำนวนผลบวกจรงิ + ผลลบจรงิ ) / จ�ำนวนผู้ถกู ตรวจ 35

การประเมินโอกาสท่ีจะตดิ เชื้อก่อนส่งตรวจ (Pre-test probability) ก่อนส่งตรวจ จะต้องมีการประเมินโอกาสท่ีจะติดเช้ือของ คนน้นั หรือคนกลุม่ นั้น จากประวัติสัมผัส ความชุกของโรค (Preva- lence) อาการและอาการแสดง ในกรณีของโควดิ -19 คอื • ประวตั กิ ารสัมผัสโรคโควิด-19 หรอื อาการป่วย • ความชกุ ของผตู้ ดิ เชอื้ โควดิ -19 ในกลมุ่ ประชากรทคี่ นนนั้ ไดส้ มั ผสั ถา้ ไม่สัมผัสและไม่ปว่ ย และในชมุ ชนนัน้ ไม่มเี หตใุ หส้ งสัยว่า มผี ตู้ ดิ เชอ้ื ความนา่ จะตดิ เชอื้ ของคนนน้ั กเ็ ปน็ ศนู ย์ จงึ ไมม่ เี หตผุ ลให้ สง่ ตรวจ ซึง่ เปน็ ความสิ้นเปลืองโดยไม่เกิดประโยชน์ เปน็ ตน้ Pre-test probability = A+C / (A+B+C+D) หรอื = (TP+ FN) / (TP+FP+FN+TN) การแปลผลการตรวจการตดิ เชอื้ (Post-test probability) ผลตรวจช้ีแนะความน่าจะมีโรค หรอื ไมม่ โี รค Post-test probability • ความน่าจะ มีโรค เม่อื ผลเป็นบวก = A / (A+B) หรือ Positive predictive value (PPV) = TP/ (TP+FP) • ความนา่ จะ ไม่มีโรค เมือ่ ผลเป็นลบ = D / (C+D) หรือ Negative predictive value (NPV) = TN / (FN+TN) 36

หากการตรวจนั้นมีคุณภาพดีมาก เช่น การตรวจหาไวรัส โควดิ -19 ดว้ ยวธิ ี rRT-PCR ซง่ึ มี ความไว และความจำ� เพาะ ประมาณ 95% ความนา่ จะเปน็ โรคเมอ่ื ผลเปน็ บวก หรอื ไมเ่ ปน็ โรคเมือ่ ผลเป็น ลบ ก็จะใกล้ 100% หากไมม่ ีความผดิ พลาดในกระบวนการ ทัง้ นีใ้ นการสรุปผล ต้องใช้ Pre-test probability รว่ มดว้ ย เชน่ ถา้ ความชกุ ของโรคตำ�่ มากในกลมุ่ คนทถ่ี กู ตรวจ ถา้ ผลตรวจเปน็ บวก ก็ตอ้ งพจิ ารณาให้ดี เพราะความน่าจะมโี รคจะตำ�่ มาก อาจจะ ตอ้ งตรวจซำ�้ แตถ่ า้ ตรวจไดผ้ ลลบ โอกาสทจ่ี ะไมม่ โี รคจรงิ จะสงู มาก หากใชก้ ารตรวจทคี่ ณุ ภาพตำ่� ผลทไี่ ดม้ ากเ็ กดิ ประโยชนน์ อ้ ย และโดยรวมแล้ว อาจจะมีคา่ ใช้จ่ายและผลกระทบในทางลบสงู จึง ตอ้ งพจิ ารณาเลอื กใชใ้ หถ้ กู ตอ้ ง และเกดิ ประโยชนค์ มุ้ เสยี ในภาพรวม ไม่เพยี งแต่ตรวจงา่ ย ราคาถกู สถานที่ตรวจ 1. การตรวจในห้องปฏบิ ัตกิ าร 2. การตรวจนอกห้องปฏิบัติการ ในท่ีที่ใกล้ผู้รับการตรวจ หรือตรวจดว้ ยตนเอง (Point-of-care test, POCT) การตรวจในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เปน็ การตรวจมาตรฐาน ใชเ้ ครอ่ื ง มอื มาตรฐาน และผเู้ ชยี่ วชาญ แตเ่ พอื่ ใหก้ ารตรวจสะดวก แพรห่ ลาย ราคาไมแ่ พง ไดผ้ ลเรว็ และใชป้ ระโยชนไ์ ดเ้ รว็ จงึ มกี ารพฒั นาวธิ ตี รวจ นอกห้องปฏิบัติการ ไปจนถึงให้ผู้รับการตรวจท�ำได้เอง ท่ีเรียกว่า 37

POCT (Point of Care Test) ซ่งึ เพ่ิมความสะดวก แต่คุณภาพอาจ จะดอ้ ยลง เชน่ การใช้แถบทดสอบ (Test strip) ตรวจการตง้ั ครรภ์ ตรวจนำ้� ตาลในเลอื ด หรอื ชดุ ทดสอบ (Test kit) ในการตรวจการตดิ เช้ือโควิด-19 เป็นต้น ต้องพิจารณาถึงผลดีและผลเสียที่จะเกิดขึ้น ในสถานการณ์ต่างๆกนั ความเรว็ ของการรู้ผลตรวจ (Rapid test) การตรวจทใี่ หผ้ ลเรว็ เปน็ ประเดน็ ดา้ นการตรวจเทา่ นน้ั ไมใ่ ช่ การทีจ่ ะวินิจฉัยได้เร็วตามระยะเวลาติดเชอื้ การตรวจที่ให้ผลเร็ว หมายถึงการตรวจท่ีง่ายและรู้ผลการ ตรวจเร็ว อาจใช้ในการตรวจเบื้องต้น และในการตรวจคัดกรองใน ภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบตัดสินใจ และอาจจะเป็น POCT ได้ด้วย ซึ่ง ควรจะได้ผลในวันเดียวกัน ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง แต่ท้ังนี้ ต้องมี คุณสมบัติท่ีดีพอ ที่จะน�ำไปใช้แล้วเกิดประโยชน์คุ้มค่า การตรวจที่ ให้ผลเร็ว วนิ จิ ฉยั โรคไดเ้ รว็ และถูกต้อง เปน็ การตรวจท่ดี ีที่สดุ การตรวจคดั กรอง และการตรวจวนิ จิ ฉยั การตรวจคดั กรอง และการตรวจวนิ จิ ฉยั มวี ตั ถปุ ระสงค์ และ คณุ สมบตั ิของการตรวจทค่ี วรจะเป็นตา่ งกนั ดงั นี้ 38

การตรวจคดั กรอง การตรวจวินิจฉยั Screening test Diagnostic test วตั ถุประสงค์ ช้ีแนะวา่ อาจจะมีการ ยืนยนั ว่ามีการตดิ เชอ้ื ติดเชือ้ หรือไม่ ประชากร คนจ�ำนวนมาก ท่ไี มม่ ี คนท่มี ีอาการ หรอื ไม่มี เปา้ หมาย อาการ แต่มีความเสี่ยง อาการ และมขี อ้ มูล ตอ่ การติดเช้อื เบอ้ื งต้นทแี่ สดงว่าอาจ จะตดิ เชื้อ ง่าย ไมแ่ พง ยอมรับ อาจจะท�ำยาก เจบ็ ตวั วธิ กี ารตรวจ จากคนตรวจ/ถูกตรวจ แพง แต่คุ้มในการ สะดวก ป้องกันและรักษา ความไว ควรมคี วามไว (Sensi- ความจ�ำเพาะ (Speci- และ tivity) สูง ตรวจพบผทู้ ี่ ficity) สงู ให้ความ ความ อาจจะติดเช้อื ไดเ้ กอื บ ส�ำคัญกับความถกู ตอ้ ง จำ�เพาะ หมด แม้วา่ คนที่มีผล (Accuracy) มากกว่า บวกอาจจะไมต่ ิดเช้อื การยอมรบั จากผถู้ กู การแปล ผลบวก ตรวจ ผลบวกแสดงว่าอาจจะ ผลบวกแสดงว่าติดเชอ้ื ติดเชื้อ ซง่ึ ตอ้ งตรวจ ยนื ยนั ต้องไม่แพง ประโยชน์ คา่ ใช้จ่ายที่แพงกวา่ คุ้มคา่ ในการตรวจคน สมเหตุผลกบั การที่จะ ราคา จ�ำนวนมาก เพ่ือจะได้ ได้การวนิ จิ ฉยั ที่ถูกตอ้ ง คนท่อี าจจะตดิ เชือ้ 39

กอ่ นจะนำ� เครอื่ งมอื การตรวจมาใช้ ตอ้ งพจิ ารณาถงึ ผลดแี ละ ผลเสียให้รอบด้าน ไปจนถึงว่าการตรวจที่ให้ผลไม่ตรงกับความจริง จะมีผลกระทบในการปอ้ งกนั และรกั ษาโรคเพียงใด ตวั อยา่ ง การประเมนิ โอกาสทจ่ี ะตดิ เชอื้ จากคณุ สมบตั ขิ องการตรวจ สมมตุ วิ า่ การตรวจทเี่ ลอื กใชม้ ี ความไว 70% และความจำ� เพาะ 80% ผถู้ กู ตรวจเปน็ ผเู้ ดนิ ทางกลบั จากตา่ งประเทศ มโี อกาสตดิ เชอ้ื 40% DISEASE การมีโรค มโี รค ไมม่ ีโรค TEST บวก A ผลบวกจริง B ผลบวกปลอม A+B ผลการ C+D ตรวจ ลบ C ผลลบปลอม D ผลลบจริง A+C B+D รวมทั้งหมด A+B+C+D เพอื่ ใหง้ า่ ยในการค�ำนวณ ควรเรม่ิ ดว้ ยคา่ จ�ำนวนรวม A+B+C+D =1,000 ผถู้ กู ตรวจ 1,000 คน กลบั จากตา่ งประเทศ มโี อกาสตดิ เชอ้ื เปน็ 40 % ฉะนน้ั A+C = 40% x 1,000 = 400 และ B+D = 1,000 - 400 = 600 การตรวจมี ความไว 70% => A / (A+C) คอื A /400 =70% => A = (70/100) x 400 => A= 280 (บวกจรงิ ) ฉะนัน้ C = (A+C) - A = 400-280 => C=120 (ลบปลอม) 40

การตรวจมี ความจ�ำเพาะ 80% => D / (B+D) คอื D / 600 = 80% D = (80 /100) x 600 => D = 480 (ลบจริง) ฉะนน้ั B = (B+D) - D = 600-480 => B =120 (บวกปลอม) • ความนา่ จะตดิ เชอื้ เม่ือผลเปน็ บวกของแต่ละคน (PPV) = A / (A+B) = 280 / (280+120) = 0.7 หรือ 70% • ความน่าจะไม่ติดเชอ้ื เมอ่ื ผลเปน็ ลบของแตล่ ะคน (NPV) = D / (C+D) = 480 / (120+480) = 0.8 หรอื 80% สรปุ การตรวจวธิ นี ้ี ใน 1,000 คน จะมีผู้ติดเช้อื ที่ผลตรวจ เป็นลบ 120 คน (ลบปลอม) และคนไมต่ ิดเชื้อ แตผ่ ลตรวจเปน็ บวก (บวกปลอม) 120 คน ซึ่งเปน็ ข้อมลู รูปธรรมทจ่ี ะนำ� ไปพิจารณารว่ ม กันได้ ว่าจะมีผลเสยี ตอ่ การป้องกันและควบคมุ โรคเพียงไร การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เพอ่ื ตรวจหาผตู้ ดิ เชอื้ โควดิ -19 เทคนิคท่ีใช้ตรวจทางห้องปฏิบัติการไวรัสได้พัฒนามามาก เมื่อเกิดโรคระบาดจากไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ จึงต้องหาวิธีการ ตรวจและการแปลผลเพ่ิมขน้ึ โดยตอ่ ยอดและพฒั นามาจากเทคนิค ท่ีเคยใชม้ าแล้ว 41

การตรวจหาไวรสั โดยการตรวจระดบั โมเลกุล (Molecular test) ได้แก่ การ ตรวจดว้ ยวธิ ี PCR (Polymerase Chain Reaction) ซง่ึ เปน็ เทคนิค พ้ืนฐานที่ใช้กันมาหลายสิบปีแล้ว ได้รับการพัฒนาเพื่อตรวจไวรัส โควิด-19 ส�ำเรจ็ เปน็ วธิ ีแรกโดยคนจีน ใน 2 สัปดาหห์ ลังจากท่ีรูจ้ ัก สารพนั ธุกรรมของไวรสั น้ี (มกราคม 2563) 1. สง่ิ สง่ ตรวจ สารคดั หลงั่ จากทางเดนิ หายใจ ไดแ้ ก่ สารคดั หล่ังท่ีเช็ดจากช่องคอหอย ผ่านทางจมูกหรือปาก หรือดูดมาจาก หลอดลม หรือ เสมหะ และขณะนี้ได้มีการพัฒนาการตรวจจาก น�ำ้ ลายที่ขากจากล�ำคอ 2. เทคนิคการตรวจ การตรวจวินิจฉัยการติดเช้ือไวรัส โควิด-19 ในขณะที่มีการติดเชื้อ ที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน และ เป็นการตรวจชนิดแรกท่ใี ช้ คอื RT-PCR (Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction) RT-PCR เปน็ การตรวจโดยสกัด RNA ของไวรัสท่ีมใี นส่งิ ส่ง ตรวจจากผู้ติดเช้อื แล้วใช้เป็นตน้ แบบสังเคราะห์ DNA (cDNA) โดย อาศยั เอ็นไซม์ reverse transcriptase และ DNA polymerase สร้าง DNA ใหไ้ ด้จ�ำนวนมากข้ึน เพอ่ื การตรวจและวิเคราะหต์ อ่ ไป 3. การแปลผล การตรวจดว้ ยวิธี RT-PCR เปน็ การตรวจหา RNA ซงึ่ เปน็ รอ่ งรอยของไวรสั ชนดิ RNA ไมส่ ามารถบอกไดว้ า่ ยงั เปน็ ไวรัสที่ยังก่อการติดเชื้อได้ หรือเป็นซากไวรัสท่ีก่อโรคไม่ได้แล้ว 42

(viability, infectivity) ความถูกต้องของการตรวจวิธีนี้สูงมาก ท้ังความไวและความ จ�ำเพาะ ตรวจพบไวรัสได้ตั้งแตร่ ะยะแรกๆของการติดเชอ้ื ในขณะที่ ปริมาณไวรัสยงั น้อย ผลบวกปลอม แทบจะไม่เกิดขึ้นหากการตรวจถูกต้องตาม มาตรฐาน ผลลบปลอม เกิดขน้ึ ได้ จากการเกบ็ และส่งส่งิ ส่งตรวจไม่ดี หรือในช่วงตน้ ของการตดิ เชือ้ ซึ่งยงั มเี ช้อื น้อยมาก การตรวจด้วยวิธี LAMP (Loop-Mediated Isothermal Amplification Assays) เป็นการตรวจหาไวรสั โควิด-19 (SARS- CoV-2) ทง่ี า่ ยกวา่ RT-PCR เครอ่ื งมอื ทใี่ ชง้ า่ ยและราคาถกู กวา่ เปน็ เทคนคิ ท่ีเรมิ่ น�ำมาใช้ การตรวจแอนติบอดีในเลือด (Serology tests) คือ การตรวจทางซีรัมเพื่อหาแอนติบอดีต่อไวรัสในเลือด ซง่ึ เปน็ ชนดิ IgM และ IgG (Ig=Immunoglobulin) การตรวจนง้ี า่ ยกวา่ การตรวจหาไวรสั IgM ทจ่ี �ำเพาะตอ่ เชอ้ื จะเกดิ ขนึ้ กอ่ น IgG หลงั จากนนั้ จะมี IgG ทจี่ �ำเพาะต่อเช้อื มาแทน โดย IgM จะเกดิ ประมาณวนั ท่ี 5-10 วัน และ IgG จะเกิดในสัปดาหท์ ี่ 3 หลังการติดเช้ือ หรืออาจ จะนานกวา่ น้นั IgG ในเลือด จะยังอยู่อีกนานแม้ว่าไวรัสจะหมดไปและผู้ 43

ติดเช้อื จะหายดีแลว้ ดงั นน้ั การตรวจหา IgG ในเลอื ด จึงใช้ ตรวจ ย้อนหลัง ได้วา่ คนนัน้ เคยติดเชอ้ื ไวรสั ชนิดนม้ี าก่อนหรือเปลา่ หรือ ประเมินระยะเวลาท่ีได้รับเชื้อมา เพื่อประโยชน์ในการวินิจฉัยและ การตดิ ตามทางระบาดวทิ ยา แต่มปี ระโยชนน์ ้อยในการวนิ ิจฉยั การ ติดเชือ้ ในช่วงแรกทย่ี งั มไี วรสั อยู่ เกดิ ผลลบปลอมในการวินจิ ฉัยการ ตดิ เชอ้ื ระยะแรกๆ ได้มาก ไดม้ ีการพฒั นาเปน็ ชุดตรวจทีไ่ ดผ้ ลการ ตรวจเรว็ หรือ ตรวจได้ง่าย (Test kit) 44

การตรวจแอนติบอดีในเลือด มีประโยชน์ ใน การตรวจหา การติดเชื้อย้อนหลัง โดยเฉพาะกลุ่มคนที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโรคแต่ ไม่มีอาการ ประโยชน์น้อยในการวินิจฉัยการติดเช้ือในระยะแรกๆ ซ่ึงเป็นระยะท่ีจะต้องให้การดูแลรักษาผู้ติดเช้ือและป้องกันการแพร่ ระบาด การตรวจนอ้ี าจจะใชช้ ว่ ยเสรมิ ในกรณที น่ี า่ สงสยั การตดิ เชอื้ มาก แตผ่ ลตรวจหาไวรัสโดย RT-PCR เป็นลบ ในการติดเช้ือท่ที างเดนิ หายใจ การตรวจหา IgA ทจ่ี �ำเพาะ ต่อเชือ้ โรคจากส่ิงคัดหล่งั จากทางเดนิ หายใจกม็ ีความส�ำคญั ด้วย ควรตระหนักถึง การให้ผลบวกข้ามชนิดไวรัส เช่น ไวรัส โคโรนาอื่น หรอื ตอ่ เดงกี่ไวรัส ท่มี กี ารตงั้ ขอ้ สังเกตกันไว้ 45



บทที่ 4 การแพร่เช้อื ไวรัสโควดิ -19 การแพร่เชื้อไวรสั โควิด-19 แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ 1. การแพร่เชอื้ ผ่านอากาศ 2. การแพรเ่ ชือ้ โดยการสัมผัส การแพรเ่ ชอ้ื ผา่ นอากาศ แบ่งเป็น 1. การแพรเ่ ชอ้ื ทาง “หยดละออง” (Droplet transmission) 2. การแพรเ่ ชอื้ ทาง “ละอองลอย” (Aerosol transmission หรือ มกั จะเรยี กวา่ Airborne transmission) การแพรเ่ ชื้อโดยการสมั ผัส โดยมพี าหะน�ำ คือ 1. พื้นผิววัตถุ หรือส่ิงของ ท่ีผู้ติดเชื้อได้น�ำเชื้อโรคมาทิ้งไว้ อาจอยไู่ ดห้ ลายชว่ั โมงหรอื หลายวนั กอ่ การตดิ เชอื้ เมอ่ื มกี ารน�ำเขา้ สู่ ร่างกายทางปาก จมูก ตา 2. มอื ทม่ี เี ชอื้ โรคตดิ อยู่ และใช้มอื นัน้ สัมผัสกับผู้อน่ื ส่งิ ของ หรอื น�ำเชื้อเข้าสู่รา่ งกายทาง ปาก จมูก ตา “โควิด-19 ตดิ ต่อจากคนสู่คน ด้วยวิธีการท่ีคลา้ ยกับไขห้ วัดใหญ”่ 47

การแพรเ่ ช้ือไวรัสโควิด-19 ผ่านอากาศ โรคติดเช้ือไวรัสที่เป็นโรคติดต่อ มีระยะเวลาแพร่เช้ือ (Contagious period) แตกตา่ งกนั โดยท่วั ไป ผูต้ ิดเช้อื จะแพรเ่ ชอ้ื เมอื่ มอี าการปว่ ย และแพรเ่ ชอ้ื ไดม้ ากทส่ี ดุ ในระยะทอี่ าการหนกั ทส่ี ดุ ของโรค ทไ่ี มใ่ ชผ่ ลแทรกซอ้ นจากเหตอุ น่ื ทงั้ นผ้ี ตู้ ดิ เชอ้ื ทม่ี อี าการนอ้ ย แพร่เช้ือได้ แต่มีเช้ือน้อยกว่า การแพร่เช้ือในระยะที่ไม่มีอาการมัก จะอยู่ในระยะ 2-3 วันก่อนเร่มิ มีอาการปว่ ย การตรวจพบไวรัสโควิด-19 ในทางเดินหายใจส่วนบนของ ผตู้ ิดเชอ้ื ทไี่ มม่ อี าการ แสดงวา่ มีผทู้ ไ่ี มม่ ีอาการแพร่เชือ้ ได้ แตเ่ ปน็ ไป ไดย้ ากกวา่ ผทู้ มี่ ีอาการ การแพร่เชื้อจากทางเดนิ หายใจผา่ นอากาศ แบง่ เปน็ 2 กลุ่ม มคี วามสำ� คญั ตอ่ การกำ� หนดแนวทางปอ้ งกนั ซง่ึ มคี วามยากงา่ ยและ สน้ิ เปลอื งแตกตา่ งกนั ทงั้ นี้ ความสบั สนในความเขา้ ใจและการปฏบิ ตั ิ ยงั มอี ยมู่ าก 1. การแพรเ่ ชอ้ื ทาง “หยดละออง” (Droplet transmission) หยดละออง (Droplet) คือ ละอองขนาดใหญ่ >5 ไมครอน (1 ไมครอน= 0.001 มม.) ประกอบดว้ ยนำ�้ เปน็ สว่ นใหญ่ มเี มอื กและ เซลลท์ ตี่ าย ถา้ มาจากผตู้ ดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจ จะมเี ชอื้ โรค เชน่ ไวรสั อยู่ด้วย การแพร่เช้ือทาง “หยดละออง” หมายถึงการแพร่เช้ือโดย ละอองขนาดใหญ่ ทป่ี นเปอื้ นเชอ้ื โรค อยู่ในอากาศไดช้ ว่ งสัน้ ตกลง 48

บนพืน้ ในระยะใกล้ คือไมเ่ กิน 1-2 เมตร เกดิ ขนึ้ ในขณะที่ ผู้ตดิ เชือ้ อยู่ท่ีนน่ั ไอ จาม พูด ตะโกน ร้องเพลง หวั เราะ ส่งละอองนั้นออกมา การรับเช้ือวิธีน้ี เกิดขึ้นเมื่อมีผู้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ติดเช้ือใน ระยะ 1 (-2) เมตร ท�ำให้มีโอกาสรับเช้อื จากหยดละอองทม่ี เี ชอ้ื โรค เขา้ ทาง ปาก จมกู ตา นอกจากนี้ ละอองทมี่ ไี วรสั จะตกลงบนสง่ิ ของ หรือพ้ืนผิวรอบตัวผู้ติดเชื้อ ท�ำให้แพร่เช้ือไปยังคนอ่ืนท่ีสัมผัส และ รับเชื้อต่อไปได้ ซึ่งเป็นต้นเหตุของการแพร่เชื้อทางการสัมผัส (Contact transmission) อกี ด้วย 2. การแพรเ่ ชอ้ื ทาง “ละอองลอย” (Aerosol หรอื Airborne transmission) ละอองลอย (Aerosol) คือ ละอองขนาดเลก็ <5 ไมครอน อาจจะถกู สง่ ออกมาเปน็ ละอองขนาดเลก็ ตั้งแตต่ ้น หรือเป็นแก่นที่ เหลอื ของละอองขนาดใหญท่ ่แี ห้งลง (Droplet nuclei) เหลือเปน็ ละอองลอยซ่งึ มขี นาดเลก็ และเบา ลอยไปได้ไกล การแพร่เช้ือทาง“ละอองลอย” หมายถึงการแพร่เช้ือโดย ละอองขนาดเลก็ ทมี่ เี ชอื้ โรคทยี่ งั กอ่ โรคได้ ลอยอยใู่ นอากาศไดน้ าน และลอยไปได้ไกล กอ่ การตดิ เชือ้ ได้ แม้วา่ ผ้ตู ดิ เชอ้ื ไม่อยู่ท่นี น้ั แล้ว เกิดขน้ึ ในสถานที่ปดิ ท่อี ากาศเย็น การรบั เชือ้ วธิ นี ้ี ผสู้ มั ผัสรับเช้อื โรคจากการหายใจปรกติ สูด อากาศที่มีเชื้อโรคเข้าไป เกิดขึ้นในกรณีท่ี เชื้อโรคนั้นสามารถคง 49

สภาพการกอ่ การตดิ เช้ือได้นาน เชน่ เชื้อวัณโรค ไวรสั โควดิ -19 ในท่ี ปดิ ซ่ึงอากาศเย็น มคี วามเหน็ จากหลายแหลง่ วา่ ควรใชค้ �ำวา่ Aerosol trans- mission ส�ำหรบั ละอองลอย แทน Airborne transmission ที่ใช้ กนั อยู่ เพือ่ ลดความสบั สน ซ่งึ มีผลตอ่ การปฏิบัติเพอ่ื ป้องกันการตดิ เชอ้ื ค�ำวา่ Airborne แปลวา่ “ในอากาศ” หรอื “พาไปโดยอากาศ หรอื ลม” ดงั น้นั ควรจะหมายถงึ สง่ิ ที่อยใู่ นอากาศ ซ่งึ ควรจะหมาย ถึงละอองจากทางเดินหายใจขนาดต่างๆ ท้ังขนาดใหญ่ (Droplet) และขนาดเล็ก (Aerosol) การแบง่ กลมุ่ ละอองจากทางเดนิ หายใจตามลกั ษณะการเกดิ 1. ละอองที่เกิดข้ึนตามธรรมชาติ (Naturally produced droplet) เกิดจาก ทุกกิริยาที่ส่งเสียงหรือลมออกทางปากหรือจมูก ละอองประกอบดว้ ยนำ�้ และเซลลต์ า่ งๆ มกู นำ�้ ลาย และเชอ้ื โรค หรอื แบคทเี รยี ประจ�ำถนิ่ ท�ำใหเ้ กดิ ละอองหลายขนาด ซง่ึ ในภาวะปรกติ จะเป็นละอองขนาดใหญ่เกือบทงั้ หมด 2. ละอองท่ีเกิดขึ้นจากการใช้เคร่ืองมือ (Artificially pro- duced droplet) เกิดจากการใช้เครื่องพ่น หรือเครื่องดูด และหัตถการท่ี 50