Pocket-Ebook-สุชานันท์-เบ้าไธสง-6117701001008-เลขที่5-sec2 (1)

2. แบ่งตามพืน้ ที่ Anatomical areas (1.) SA node ชนิด 1.1 เตน้ ช้า Sinus Bradyarrhythmia 1. แบ่งตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 2 กล่มุ (1.) Tachyarrhythmia (2.) Bradyarrhythmia - SA node ปล่อยสญั ญาณช้า <60/min - กระตนุ้ ประสาท Vagus - Supraventricular - Supraventricular Atrial fibrillation Sinus node dysfunction - กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด - ยา ß-blocker, Digitalis Atrial flutter - AV node - Ventricular Heart block ลกั ษณะทางคลนิ กิ : ไมม่ อี าการ เปน็ ลม - Ventricular fibrillation - Ventricular Asystole EKG : Atrium/ Ventricle 40-60/min 1.2 เต้นเร็ว Sinus Tachyarrhythmia - SA node ปลอ่ ยสัญญาณเร็ว > 100/min - สารกระตุ้น nicotin, pain, Hypo/Hyprevolemia ลักษณะทางคลนิ กิ : ไม่มอี าการ ใจสั่น หายใจลาบาก EKG : อัตรา 100-150/min จังหวะสมา่ เสมอ 1.3 เต้นไม่สมา่ เสมอ Sinus arrhythmia - ความดันในกะโหลกศรี ษะสูง - กระตนุ้ Vagal tone EKG : อัตรา 60-100/min จงั หวะไม่สมา่ เสมอ (2.) เต้นผิดจังหวะจาก Atrium 2.1 Atrium เต้นกอ่ นจังหวะ (Premature Atrial Contraction : PAC) Atrium ทาหนา้ ท่แี ทน SA node บางครัง้ EKG : P wave ในช่วง PAC แตกตา่ งจาก P wave (SA node) / PR interval อาจปกติ/ไม่ เหมอื นเดิม 99

2.2 Atrial flutter (3.) AV node พบในโรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Pulmonary embolism, หลังผ่าตัด 3.1 Junctional rhythm or Nodal rhythm หัวใจ จาก SA node ขาดเลือด,โรคหวั ใจรมู าติก (RHD), Endocarditis Atrium ทาหนา้ ทแ่ี ทน SA node กระต้นุ ให้ Atrial บีบตวั 250- AV node ส่งสญั ญาณแทน SA node ทาใหเ้ ปน็ การสง่ สญั ญาณ 2 ทาง 300/min (เนอ่ื งจาก AV node รบั EKG : ไม่มี P wave, PR interval สน้ั กวา่ ปกติ สญั ญาณไม่หมด ) (4.) Ventricle ลกั ษณะทางคลินกิ : QRS complex ปกติ 60-100/min ไม่มอี าการ 4.1 Ventricle กอ่ นจงั หวะ (Premature ventricular Contraction : PVC) EKG : วัด PR interval ไมไ่ ด้, P wave เหมอื นฟนั เล่ือย, สดั ส่วน จาก Ventricle สง่ สญั ญาณแทน SA node บางจังหวะ Atrium : Ventricle(2:1, 3:1, 4:1) EKG : ไมม่ ี P wave, QRS complex กว้าง >0.12 s จงั หวะไม่สมา่ เสมอ 4.2 Ventricle เร็วกวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia : VT) 2.3 Atrial fibrillation : AF จาก Ventricle สง่ สญั ญาณแทน SA node ทาให้เกดิ PVC มากกวา่ 3 ตวั ติดกนั Atrium ทาหนา้ ทแ่ี ทน SA node กระตนุ้ ให้ Atrial บีบตัว 250- ลักษณะทางคลินิก : ใจสั่น ความดนั โลหิตต่า Left ventricular failure (ไม่แกไ้ ขจะ 600/min ทาให้ AV node รับสัญญาณ เกิด VF ได้) ไม่สมา่ เสมอ EKG : มองไมเ่ ห็น P wave, วดั PR interval ไมไ่ ด้, QRS ปกติแต่ไม่ 100 สมา่ เสมอ

EKG : อตั ราการเตน้ > 100/min, P wave ไมส่ ัมพนั ธ์กบั QRS complex ผลของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะตอ่ ระบบไหลเวยี นเลอื ด 4.3 Ventricular fibrillation : VF ( ร้ายแรง ) 1. ปริมาณเลือดท่ีสง่ ออกจากหัวใจลดลง จาก Ventricle ไมบ่ บี ตัว ไมม่ ี Cardiac output 2. ต่อระบบประสาท จากเลือดไปเลีย้ งไม่พอ ทาใหช้ ัก อมั พาต เป็นลม ลกั ษณะทางคลินกิ : จบั Pulse ไมไ่ ด้, วัด BP ไม่ได้, cyanosis, ม่านตาขยาย 3. ตอ่ Coronary การกาซาบของเลือดลดลง ทาใหเ้ จ็บหนา้ อก EKG : QRS complex ขยกุ ขยิกไมส่ มา่ เสมอ 4. ต่อไต Acute Renal Failure ; ARF >>> Pulseless Electrical Activity ; PEA ( มีสัญญาณคลน่ื ไฟฟา้ แตไ่ มม่ ีสญั ญาณ ชพี ) 101 หมายถึง คลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจเตน้ จงั หวะอ่นื ทไ่ี ม่ใช่ VF หรอื VT (5.) ขดั ขวางการนาสญั ญาณจาก SA node ไปยัง AV node ระดบั ท่ี 1 First-degree AV block : SA node นาสญั ญาณไปยัง AV node ช้ากว่าปกติ EKG : PR interval > 0.2s ยาวสมา่ เสมอ ระดบั ท่ี 2 Second-degree AV block : SA node นาสัญญาณไปยัง AV node ได้บางจงั หวะ >> Ventricle น้อยกว่า Atrium -Type I : Mobitz I or Wenckebach (ผนังหวั ใจห้องล่างตาย พษิ จาก Digitalis) EKG : PR interval ยาว, จงั หวะ Ventricle ไม่สมา่ เสมอ/Atrium สม่าเสมอ -Type II รนุ แรงกว่า Type I (พบในโรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายเฉียบพลนั : AMI) EKG : บางจงั หวะ QRS complex หาย, P wave > QRS complex ระดบั ที่ 3 or complete heart block : SA node นาสญั ญาณไปยงั AV node และไปยัง Ventricle ไมไ่ ด้ EKG : Ventricle / Atrium เปน็ อิสระ, PR interval ไม่สม่าเสมอ

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ ผลข้างเคยี ง : เห็นแสงแวบ๊ ๆ อาเจยี น หวั ใจเตน้ ช้า Gynaecomastia ผวิ แดง 1. ลดสงิ่ กระตนุ้ Sympathetic การพยาบาลผปู้ ่วยได้รบั ยา Adenosin เทคนิคผอ่ นคลาย กระตนุ้ ประสาทเวกัส (Parasympathetic) 1. ก่อนใหย้ า แนะนาใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนหงาย ไมห่ นุนหมอน 2. ให้ยาต้านของหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ การใช้ยา 4 class 2. IV rapid push ใน 1-3s ยกแขนสูงขึน้ 2.1 Na+ channel blocker : ไลโดเคน, Xylocainรักษา PVC 3. ช็อคดว้ ยไฟฟา้ ( Cardioversion or Defibrillation) VT จาก AMI 3.1 Cardioversion or Synchronize cardioversion ในผ้ปู ่วย AF SVT 2.2 ß-blocker : ลงท้ายด้วย olol (หา้ มใช้ในผปู้ ว่ ยหอบหืด) 3.2 Defibrillation ในผปู้ ่วย VF VT 2.3 K+ channel blocker : Cordarone (เจอื จางใน D5W ) 4. ใส่ Pacemaker ในผู้ป่วยท่ีหัวใจเตน้ ชา้ มาก ไมต่ อบสนองต่อยา ให้เร็วๆ 4.1 สายสื่อ 2.4 Ca2+ channel blocker : Amlodipine, Nifediphine 4.2 ตัวเครื่องกระตุ้น 2.5 อ่ืนๆ Digoxin : ชว่ ยการบีบตัวของหัวใจ, Adenosin : - ชนดิ ช่วั คราว External/Temporary SVT, Digitalis : เพ่ิมแรงบีบหวั ใจ (AF) - ชนดิ ถาวร Permanent : Pacemaker (ตัง้ อัตราการเต้นของหัวใจได้), AICD (ช็อก การพยาบาลผูป้ ว่ ยไดร้ ับยา Digitalis หวั ใจได้) 1. ประเมนิ สัญญาณชพี คา่ Electrolyte 5. การจี้ด้วยไฟฟา้ ผา่ นคลน่ื เสยี งความถ่ีสูง : RFCA 2. นบั อตั ราการหายใจกอ่ นให้ยา 3. สังเกตอาการ Hypokalemia 102 4. บนั ทกึ I/O ช่งั นา้ หนัก

หน่วยที่10 การพยาบาลผปู้ ว่ ยในภาวะวกิ ฤต ระบบประสาทและไขสันหลัง นางสาวสุชานนั ท์ เบ้าไธสง เลขท5ี่ section2 6117701001008 103

ปจั จัยเสริมท่ที าใหเ้ กิดภาวะความดนั ในสมองสูง สาเหตุ Increases in brain volume Increases in brainCSF PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia Increases in blood •hematoma •CSF pathway • การดูดเสมหะบ่อยเกินไป •vasodilation obstruction • ทา่ นอน ทา่ ศีรษะตา่ งอส่วนคอและขอ้ สะโพก •head injury •hypoventilation •Increase CSF • การเกร็งกลา้ มเน้ือ •stroke •hypercarbia / hypoxia production •reactive edema •venous outflow •Decrease CSF ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 •tumor obstructions absorbtion mmHg •abscess • ความดนั ในกะโหลกศรี ษะเพมิ่ ข้ึนจะทาใหเ้ กดิ อนั ตรายต่อเนือ้ สมอง (brain injury) (>20 การพยาบาล mmHg) Increased intracranial pressure; IICP -จดั ท่านอนศรี ษะสงู ไม่เกนิ 30 องศา • ความดันในการกาซาบของสมอง:CPP จะมคี ่า -จดั ศรี ษะอยู่ในแนวตรง หลีกเลี่ยงการหกั พบั งอหรือศีรษะบดิ อยู่ในชว่ ง 70 – 100 mmHg -ห้ามจัดทา่ นอนควา่ /งอสะโพกมากกวา่ 90 องศา ไมน่ อนทับบริเวณท่ี • Cerebral perfusion pressure (CPP) = ทาผา่ ตัดแบบ Craniectomy mean arterial pressure (MAP) – ICP -ดูแลทางเดนิ หายใจให้โลง่ โดยการดดู เสมหะเม่อื มขี อ้ บ่งช้ี • ICP สูง : CPP ต่า -ให้การพยาบาลอย่างนมุ่ นวล และลดการรบกวนผปู้ ว่ ย -ไม่ออกแรงเบง่ หรือกจิ กรรมทีเ่ พมิ่ ความดันในช่องทอ้ งและช่องอก อาการและอาการแสดง -Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ -ระดับความร้สู กึ ตัวเปล่ียนแปลง (ซึมลงหรือสับสน) 104 -Cushing's triad; systolic BP ,pulse pressure , bradycardia, irregular respiration -ความสามารถในการเคลอื่ นไหวลดลง มีdecorticate, decerebrate และกลา้ มเนื้ออ่อนแรง -อาการอน่ื ๆ เชน่ ปวดศรี ษะมาก อาเจียนพงุ่ จอประสาทตาบวม (papilledema) -อาการระยะท้าย; coma หยดุ หายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes อณุ หภูมิรา่ งกายจะ เพ่ิมขนึ้ รมู ่านตาขยายหรอื ไม่มปี ฏกิ ิรยิ าต่อแสง

ไวรัส สาเหตุ -วดั อุณหภูมิทุก 2-4 ชม. เชด็ ตัวลดไข้ทุกวธิ ี หากผ้ปู ่วยมไี ข้สงู จะทาให้การเผาผลาญ เชื้อแบคท่ีเรยี พบบอ่ ยและอนั ตราย (Streptococcus - เพมิ่ ขน้ึ และเพมิ่ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะมากย่งิ ขน้ึ pneumonia) - ประเมนิ และบนั ทึกสญั ญาณชพี รวมถึงอาการเปลยี่ นแปลงทางระบบประสาท พยาธิ อะมบี า และเช้ือรา อย่างน้อยทกุ 2-4 ชวั่ โมง เยอื่ หุ้มสมองจะบวมและขยายออก ทางเดนิ นา้ ไขสนั - ดูแลใหไ้ ด้รับสารนา้ ทางหลอดเลือดดา และไดร้ ับอาหารตรงตามแผนการรกั ษา หลงั อดุ ตนั และไหลไมส่ ะดวก>>น้าในโพรงสมอง - ดูแลใหผ้ ้ปู ว่ ยได้รับประทานอาหารอยา่ งเพยี งพอ ซ่งึ เป็นอาหารที่มแี คลอรส่ี ูง โปรตนี สูง เพม่ิ ขน้ึ >>ความดันในกะโหลกศรี ษะสูง (Increased intracranial pressure;IICP)(>20 mmHg). การพยาบาล การพยาบาลผ้ปู ว่ ยเยอ่ื หมุ้ สมองอักเสบ (meningitis) อาการแสดง - จดั ใหผ้ ้ปู ว่ ยนอนในหอ้ งเงยี บๆ ลดการกระตุ้นทางแสงเสยี ง stiff neck : positive หลีกเลี่ยงผูกมัด Brudzinski’s sign :positive Kernig’s sign :positive การรกั ษา - จดั ใหผ้ ้ปู ว่ ยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา และใหย้ าระงบั อาการ ไข้สงู ปวดศีรษะรุนแรง คลื่นไส้ อาเจยี น ใหย้ าปฏิชีวนิ ะตามเชอ้ื ท่เี ป็นสาเหตุ ปวดเกรง็ กลา้ มเนอ้ื บริเวณ ตากลวั แสง ยากนั ชัก อาจชัก ยาในกลุ่ม Steroid คอดูแลใหย้ าปฏชิ วี นะตรงตามแผนการรกั ษา ซมึ มึนงง สับสน และอาจหมดสติ - เตรียมไม้กดล้ิน และ Airway ไวใ้ หพ้ รอ้ มทโ่ี ต๊ะข้างเตยี งใน รายทม่ี ีอาการชกั - เตรียมอปุ กรณก์ ารให้ออกซิเจนไว้ใหพ้ ร้อม ในรายท่ีมปี ัญหา ในการหายใจหรอื ชกั 105

หน่วยท่ี11 การพยาบาลผปู้ ่ วยระบบทางเดิน ปัสสาวะในระยะวิกฤต นางสาวสุชานนั ท์ เบา้ ไธสง 6117701001008 เลขท่ี5 section2 106

กลไกการเกิดไตวายเฉยี บขพลนั -เรนินเขา้ กระแสเลอื ดทาให้แองจิโอเทนซโิ นเจน เป็น -แองจิโอเทนซิน แล้วเปล่ียนเปน็ 2 ทาใหห้ ลอดเลอื ด หดตวั เลอื ดเลีย้ งไตลดลง -เกดิ การไหลลัดของเลือดจากผิวไตเข้าส่แู กนไต -เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลอื ด -การลดการทางานทไ่ี ต -การอุดกน้ั ของหลอดฝอยไต ระยะปัสสาวะน้อย คือหลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพปสั สาวะ ไม่เกนิ 400 cc/วัน พบได้ในภาวะ shock แคททีโคลามนี หลั่ง เข้ากระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลอื ดแดงหดรดั ตัว ทาใหเ้ ลือด เล้ียงไตลดลง 107

ระยะท่ี 1 ปสั สาวะนอ้ ย (oliguria) ระยะท่ี 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) •การเสียสมดุลของน้าและโซเดียมความดนั ต่า ชพี จรเบาเรว็ •ปัสสาวะมากกวา่ 400 cc จนมากกวา่ 1500 cc ไตเริ่มฝ้นื ตวั ขับน้าออกลดลง สบั สน ซึม •กลไก •เสียสมดุลกรดดา่ ง เกิดภาวะกรดเกนิ ไตดดู กลบั HCO3 ได้ •ระยะเรม่ิ ปสั สาวะมาก อัตราการกรองเพิ่ม ขบั นา้ แตไ่ มข่ ับของเสยี น้อย จงึ หายใจเร็ว เกรง็ กระตกุ หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะซ่อมแซม •เสยี สมดลุ โปแตสเซียม ทาให้ K ในเลือดสูง เกดิ อาการออ่ น •ระยะปสั สาวะมาก มากกวา่ 1500 cc/วัน กการกรองเกือบปกติ แรง หายใจลาบาก •หลอดฝอยไตทาหน้าท่ไี ด้ แต้ส่วนต้นยังไม่สมบรู ณ์ ปสั สาวะมาก •เสียสมดลุ Ca, P, Mg สูญเสยี การขบั อเิ ลค็ โทรไลต์ P, Mg สญู เสยี NA,K ในเลอื ดสูง Ca ตกตะกอนในเนอ้ื เยอ่ื ตา่ งๆทาให้ Ca ในเลอื ก •ขาดนา้ ตา่ •Na ในเลือดตา่ ผวิ แหง้ เป็นตะครวิ •การคัง่ ของยเู รยี คลื่นไสอ้ าเจียน •K ตา่ กล้ามเนือ้ อ่อนแรง อาเจยี น หายใจลาบาก •การติดเชื้อ 108

ระยะท่ี 3 ระยะฟนื้ ตัว (RECOVERY) การดแู ลรกั ษา • ระยะท่ีไตฟ้ืนตัว หลอดเลือดอยใู่ นเกณฑ์ปกติ หลอดฝอยไตยังไม่ 1. การควบคุมใหเ้ ลือดมาเลีย้ งไต MAP สงู กวา่ 80 สมบูรณ์ ปัสสาวะเข้มข้น และเปน็ กรด ใชเ้ วลา 6 – 12 เดอื น mmHg โรคแทรกซ้อน 2. หลีกเล่ยี งการใช้ยาท่ีเปน็ พิษตอ่ ไต เช่น ของเสยี คั่ง นา้ เกิน ความดนั โลหิตสูง เลือดเป็นกรด สมดุลกรด Aminoglycoside ดา่ ง โลหิตจาง หวั ใจล้มเหลว 3. ให้สารอาหารทเ่ี พียงพอ (25-30 kca/Kg/d) โปรตนี 40 g/day 4. ป้องกัน volume overload 5. ป้องกัน hyperkalemia คมุ K น้อยกวา่ 2 g /day 6. ป้องกนั hyponatremia คุมน้าดม่ื ชงั่ น้าหนัก 7. ปอ้ งกันการเกดิ metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรอื Sodamint 8. ป้องกนั hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรัสใน อาหาร น้อยกว่า 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonate 9. การลา้ งไต 109

ไตวายเรือ้ รงั (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE) สาเหตุ การแบ่งโรคไตเรื้อรังตามแบบ GFR Categories • พยาธิสภาพท่ไี ต Chronic Glomerulonephritis • โรคของหลอดเลอื ด (renal ARTERY STENOSIS) ความดัน โลหติ สูง • การตดิ เชื้อ กรวยไตอักเสบ • ความผดิ ปกติ แตก่ าเนดิ • โรคอน่ื ๆ เบาหวาน SLE • ขาด K เรอื้ รัง อาการและอาการแสดง ผลกระทบจากไตวายเร้อื รัง เกณฑก์ ารวินิจฉัย 1.ปัสสาวะบอ่ ยกลางคนื หรือปสั สาวะน้อย 1. ระบบและหลอดเลอื ดหัวใจภาวะความดนั โลหติ สูงภาวะ 1.ไตผิดปกตนิ านเกิน 3 เดือน 2.ปสั สาวะขดั สะดุด • พบ Albumin ใชค้ า่ Albumin excretion rate (AER) 3.ปัสสาวะมีเลือดปน หวั ใจลม้ เหลวภาวะเยอ่ื หุ้มหัวใจอักเสบ หรอื Albumin-to-creatinine ratio มากกวา่ 30 mg/24 hr 4.บวม ใบหนา้ หลังเทา้ • พบ Hematuria 5.ปวดบัน้ เอว หรอื หลงั 2. ระบบทางเดนิ หายใจนา้ ทว่ มปอดรว่ มกบั หวั ใจล้มเหลว • Electrolyte imbalance จากทอ่ ไตผดิ ปกติ 6.ความดันโลหิตสูง • มีประวตั กิ ารผ่าตดั ปลกู ถ่ายไต 3. ระบบประสาทอาการคง่ั ของเสยี สง่ ผลต่ออาการทางระบบ 2.eGFR น้อยกวา่ 60 มล/นาท/ี 1.73 ตร.เมตร นานติดต่อกัน เกนิ 3 เดือน ประสาท 4. ระบบทางเดินอาหารภาวะยูรีเมยี สง่ ผลให้คลน่ื ไสอ้ าเจยี นเบ่ือ อาหาร 5. ระบบเลอื ดโลหิตจากผลจากการสรา้ ง Erythropoietin 6. ภาวะภมู ติ ้านทานตา่ 7. ระบบกลา้ มเนือ้ กระดกู 110

ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD Two types of Peritoneal dialysis ผูป้ ่วย CKD ระยะที่ 5 111 - มีอาการของ Uremia - ภาวะน้าเป็นที่รักษาไม่ได้ด้วยการกาจัดน้าและเกลอื หรอื ยาขบั ปัสสาวะ - ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin < 3.5g/dl ต้องการทา CAPD ไม่สามารถทาทางออกของเลือดเพ่ือทา HD ได้ผู้ป่วยที่ทนการทา HD ไม่ได้เช่น CHE, CAD ผปู้ ว่ ยเดก็ มรี อยโรคบรเิ วณผวิ หนังหน้าท้องทีไ่ มส่ ามารถวางสายได้ มีพังผืดภายในช่องท้องไม่สามารถวางสายได้ มีสภาพจติ บกพร่องอย่างรุนแรงซึ่งอาจกระทบตอ่ การรักษาด้วยวธิ ี CAPD มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้อง เช่น Vascular graft , Ventriculos-Peritoneal shunt (รอ4เดือน)

กลไกของ Solute Transport ลักษณะของสาย catheter และ cuff • Osmosis (การซึมผ่าน)  การเคล่ือนที่ของตัวทาละลายจากท่ีท่ีมีความ PD Catheter : Silicone rubber เข้มข้นน้อยไปท่ีท่มี ีความเข้มขน้ มาก การผา่ ตดั วางสาย Tenckhoff • Diffusion (การแพร่ผ่าน)  การเคล่ือนที่ของสารละลายจากที่ท่ีมีความ 112 เขม้ ข้นมากไปที่ทมี่ ีความเข้มข้นน้อย •Convection(การนาพา)  การนาสารออกจากร่างกายโดยอาศัย คุณสมบัตใิ นการละลายของสารนั้นในตัวทาละลาย • Ultrafiltration (การกรองนา้ )  การดงึ นา้ ส่วนเกนิ ออกจากร่างกายผ่าน ทางเยอ่ื บชุ อ่ งท้องโดยอาศยั สารท่มี ีคุณสมบัติในการดูด Peritoneal catheter สาหรบั CAPD

ขน้ั ตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนอื่ ง (CAPD) ระยะพักท้อง (1-2 สปั ดาห)์ ผปู้ ่วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 ครั้งโดยการเปล่ียนถา่ ยน้ายา 3 ขน้ั ตอนทาตอ่ เนือ่ งเปน็ • ไม่ใหแ้ ผลโดนน้า วงจร •หา้ มเปดิ แผลเอง•ลดกจิ กรรมท่ที าให้เหง่ือออก 1. ขนั้ ถ่ายน้ายาออก (Drain) ถา่ ยนา้ ยาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที • งดใสเ่ ส้อื ผ้ารักเกินไป 2. ข้ันเติมน้ายาใหม่ (1) ขัน้ เตมิ นา้ ยาใหม่แทนทีข่ องเดมิ นาน 10-15 นาที • หากปวกบวมมีไข้หรือบวมส่วนต่างๆของรา่ งกายใหไ้ ปพบแพทย์ 3. ข้ันการพักทอ้ ง (repression) การคงค้างนา้ ยาเพอ่ื ให้เกดิ การฟอก 4-6 ชม • จากดั นา้ ด่ืม การล้างไตทางช่องทอ้ งโดยการใช้เครอื่ งอตั โนมัติ (automated peritoneal dialysis: PAD) • เลย่ี งกิจกรรมทเี่ พม่ิ แรงดนั ในชอ่ งท้อง เป็นการเปลีย่ นถ่ายน้ายา 3 คร้ังโดยใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั แิ ทนผปู้ ว่ ย • ตดั ไหม 7-10 วัน การเปล่ยี นถุงนา้ ยา • หากมเี ลอื ดออกนา้ รั่วซมึ ใหพ้ บแพทย์ • ปกตแิ พทยส์ ง่ั ทา 4-5 ครัง้ ต่อวนั โดยเรม่ิ 6.00 น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หากทาเกนิ 5 ระยะหลังพักท้อง ครง้ั ใหเ้ ริม่ ที่ 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการรกั ษาสามารถทาที่บา้ นในพนื้ ทีส่ ะอาดไมเ่ สี่ยง ต่อการตดิ เช้อื เปลี่ยนถงุ นา้ ยาใชเ้ วลา 30 นาที / ครั้ง • หมน่ั ตรวจสอบสายทาความสะอาด ระยะลา้ งไตทางช่องทอ้ ง•มกั เรม่ิ ลา้ งในสปั ดาหท์ ่ี 4 • ต้องได้รบั การยนื ยนั จากแพทย์วา่ แผลแห้งสนิทถึงจะอาบน้าได้ • เน้นการล้างมอื Medical hand washing • ห้ามโดยแป้งทาครมี บริเวณชอ่ งทางออกของสาย • ประเมนิ นา้ ยาและจดบนั ทึกรักษาความสะอาดส่ิงแวดลอ้ ม • ตดิ พลาสเตอร์เพอ่ื กนั การดึงร้งั การพยาบาล 113

การประเมนิ ลกั ษณะแผล EXIT SITE การฟอกเลือดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม Perfect exit site ข้อบ่งชจ้ี ากการทางานของไต Good exit site • Weekly rena KtV urea ตา่ กว่า 20 เน่อื งจากเส่ยี งต่อภาวะทพุ โภชนาการ •การเร่มิ ทาในผู้ป่วยไตวายระยะสดุ ท้ายทพุ โภชนาการทม่ี กี ารปรับปรุงการบรโิ ภคโปรตนี และ Equlivocal exit site พลังงานแล้ว Acute infection exit site • KtV is a number used to quantify haemodialysis and peritoneal dialysis chronic infection exit site treatment adequacy. • K- dialyzer clearance of urea .t-dialysis time • V-volume of distribution of urea, approximately equal to patient's total body wate เสน้ เลือดเพอ่ื การฟอกเลอื ด 1. เสน้ ฟอกช่วั คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ดดาทค่ี อหรอื ขาหนีบ 2. เส้นฟอกเลือดถาวรแบง่ เปน็ 3 ชนดิ • Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ี subclavian vein Arteriovenous Fistula (AVF) • Arteriovenous graft (AVG) • AVF และ AVG นยิ มทาทแ่ี ขนท่อนบนท่อนลา่ งและตน้ ขา 114

เสน้ เลอื ดเพื่อการฟอกเลอื ด การผ่าตดั ปลกู ถ่ายไตเปน็ การรกั ษาทีด่ ที สี่ ดุ สาหรับผปู้ ว่ ยไตวาย 1. เสน้ ฟอกช่ัวคราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ดดา เรื้อรังระยะสุดท้ายเพราะประสพผลสาเรจ็ สูงเกนิ กว่ารอ้ ยละ 90 หรือ 80 ทค่ี อหรอื ขาหนบี ขน้ึ กับชนดิ ผบู้ ริจาคไตและคณุ ภาพของไตทไ่ี ดร้ บั การบรจิ าคหลังการ 2. เส้นฟอกเลือดถาวรแบ่งเป็น 3 ชนดิ เปลีย่ นไตผปู้ ว่ ยสามารถกลบั มามีชวี ิตใหมท่ ม่ี ีคณุ ภาพชีวติ เหมือนปกตทิ ัง้ ในด้านการรบั ประทานอาหารการออกกาลงั กายการเดนิ ทางไกลการมี • Perm catheter สวนสายเขา้ ไปที่ subclavian vein ครอบครวั และบตุ รหลานสบื สกุลตลอดจนมีชวี ิตยนื ยาวเชน่ คนทีม่ สี ขุ ภาพ Arteriovenous Fistula (AVF) ดีท่วั ๆไป • Arteriovenous graft (AVG) คุณสมบตั ขิ องการปลกู ถ่ายไต • AVF และ AVG นยิ มทาทีแ่ ขนท่อนบนท่อนล่างและต้นขา ข้อดีขอ้ เสยี ของการฟอกเลือดด้วยไตเทียม 115

มกี ารลดลงของcardiac output กลไกของระบบการไหลเวยี นเลือดบกพร่อง และTissue perfusionไดแ้ ก่ หัว -การไหลเวียนของเลอื ดทอี่ อกจากเวนตริเคลิ ซา้ ยไปสู่ส่วน ใจเตน้ เร็ว>100/min หายใจเร็ว ตา่ งๆของร่างกายบกพรอ่ ง ลกึ ผิวหนงั เย็น GSCเปลี่ยน -การไหลเวยี นของเลือดท่เี ขา้ ส่เู วนตริเคิลซ้ายบกพรอ่ ง SB<80-90mmhgหรือmean การบีบตวั ของหัวใจไมม่ ี สาเหตุ arterial blood pressureลดลง ประสิทธภิ าพ หรือมากกวา่ หรอื เทา่ กบั 30mmhg PRแคบ การประเมนิ สภาพ 1.Hypovolemic shock 2.Cardiogenic shock คล่ืนไฟฟา้ หัวใจ MI,Myocardial injury การรกั ษา New left bundle branch block และ arrhythmia หนว่ ยที่12 Shock and Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) ภาพถ่ายรงั สที รวงอกพบ pulmonary edema/congestion 1.รกั ษาแบบประคับประคอง การตรวจ blood chemistry และ arterial 2. การรักษาดว้ ยยา เพือ่ พยุง coronary และ systemic perfusion ได้ Distributive shockหรอื Vasogenic shock blood gas มกั พบภาวะ acidosis แกjdobutamine, dopamine, norepinephrine 1.ชอ็ กจากระบบประสาท (neurogenic shock)ไดจ้ าก พบ cardiac enzyme สูงจากภาวะmyocardial สารพษิ หรือบาดเจ็บของสมอง และไขสนั หลงั necrosis ช็อกเป็นภาวะท่เี น้ือเยือ่ ในร่างกายไดร้ ับ 2.ช็อกจากภูมิแพอ้ ย่างฉบั พลัน (anaphylactic shock ) 3.ช็อกจากภาวะการตดิ เช้อื ในกระแสเลือด(septic shock) เลอื ดไปเล้ียงไม่เพยี งพอ การไหลเวยี นโลหิตล้มเหลว ทาให้ 116 เซลลต์ ่างๆขาดออกซเิ จนทาใหอ้ วยั วะและเซลลเ์ สียหายจาก การขาดเลอื ดเลีย้ งเม่อื เกิดกับอวัยวะสาคญั และรกั ษาไม่ ทันเวลาอวัยวะสาคญั ลม้ เหลวทาให้เสียชีวิตได้ นางสาวสุชานนั ท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขที่5 section2

หน่วยท1่ี 3 การฟืน้ คนื ชพี 117 นางสาวสชุ านนั ท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขท5่ี section2

หว่ งโซแ่ ห่งการรอดชวี ิต (CHAIN OF SURVIVAL) รู้ได้ว่าผู้ป่วย Arrest/ ตามหนว่ ย EMS ทา high quality CPR ทนั ที กระตกุ หวั ใจอย่างรวดเร็ว รบี ใหผ้ ้ปู ่วยไดร้ บั Advanced EMS การดแู ลหลังกูช้ ีพสาเรจ็ 118

How to do CPR ? D Danger? R Response? C Call for help and & start Chest compression *** ปลุกกอ่ น “คณุ คะๆๆๆ” แลว้ ตะโกน “ชว่ ยดว้ ยๆ มคี นหมดสติ ชว่ ย โทร 1669 และขอเครือ่ ง AED ด้วยค่ะ” Steps of BLS : C > A > B C : Circulation คลา carotid pulse 10 sec (ยกเว้น Hypothermia 30-60 sec) Start CPR 119

วางสันมือข้างหนึ่งตรงกลางหนา้ อก Cardiac arrest in pregnancy ผู้ป่วย บริเวณกลางกระดูกหน้าอก Cardiac arrest in Pediatrics เอามอื ท่ีถนดั ไวด้ า้ นลา่ ง มอื ท่ีไม่ถนัดไว้ ดา้ นบน 120 Positioning แขน 2 ข้างเหยยี ดตรงในแนวดง่ิ หน้าอก ลึกประมาณ 5cm แต่ไมเ่ กิน 6 cm กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100-120 ครงั้ /นาที สลบั คนปมั๊ ตอนท่ีครบ 5 cycle ต้องให้ สัญญาณ / ประเมนิ ชีพจร ***ทกุ คร้ังทก่ี ดหนา้ อก เมอ่ื ปลอ่ ยแรง กดอยา่ ให้มือลอยออกจากกระดูก หน้าอก

A : Airway Open airway : Remove Foreign body B : Breathing เป่าลมเขา้ ปอดทัง้ 2 ข้าง มองจากการเคลื่อนข้ึน - ลง ของหนา้ อก ใชเ้ วลา 1 วนิ าทตี ่อคร้งั 121

Automatic External Defibrillator : AED 122 5 ป เปิด แปะ แปล เปรย้ี ง ปม๊ั ทันท่ี AED มาถึงใหเ้ ร่ิมเปิดสวชิ ต์ทนั ที • ตดิ แผ่นกระตกุ หวั ใจทีห่ นา้ อกผูป้ ่วย • เคร่ือง แนะนาใหช้ ็อค กดปุม่ ชอ็ ค • เครื่องไมแ่ นะนาใหช้ อ็ คให้กดหนา้ อกต่อ ***แน่ใจว่าไม่มีใครสมั ผสั ผูป้ ว่ ย ขณะเคร่อื งทา การวิเคราะหห์ วั ใจหรือกดป่มุ ช็อค

Drugs for resuscitation how to use please be careful Adrenaline กระตนุ้ α-adrenergic receptor มีผลเพ่ิมความ ดนั โลหิตจากการหดตวั ของหลอดเลอื ด กระตนุ้ ß-adrenergic receptor มผี ลการกระ ตุ้นการบีบตวั ของหวั ใจและกระตนุ้ อตั ราการเต้นของ หวั ใจ หวั ใจ Side effects: Hypertension Tachycardia ▪ Supraventricular tachycardia Cardiac arrest (asystole, PEA) • IV 1mg push ทุก 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสงู ) • Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml 123 Symptomatic sinus bradycardia • ใช้เมือ่ ไมต่ อบสนองตอ่ atropine • 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr

Anaphylaxis Angioedema • 0.5 mg IM +load IV NSS • กรณีไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาให้ซ้า 0.5 mg IM ทุก 10-15 นาที 2-3คร้งั หรอื อาจพจิ ารณาcontinuous IV drip Cordarone Cordarone (Amiodarone) • กลไกการออกฤทธ์ิantiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ขอ้ บง่ ใช้• Cardiac arrest and Recurrent VT/VFที่ไม่ตอบสนองต่อ defibrillation และยา adrenaline ขนาดยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพจิ ารณาให้ซา้ 150 mg อกี 5นาทีต่อมา ขอ้ หา้ มใช้ Severe hypotension Pregnancy Heart block Side effects : • Hypotension • Bradycardia • Prolong QT interval • Heart block • CHF • Phlebitis 124

ข้อควรระวัง 125 1. ขณะdripไมค่ วรได้รบั ยา Betablocker, digoxin, diltiazem: เพมิ่ risk bradycardia, AV block Warfarin : เพมิ่ risk bleeding 2. การใหย้ าต้องไม่เกิน 2,200 mg in 24 ชั่วโมง 3. ระดบั K และ Mg ต้องอย่ใู นเกณฑ์ปกติ เนือ่ งจากอาจเกิด arrhythymia 7.5% Sodium bicarbonate รูปแบบยา HCO3 8.92 mEq/50 ml • เป็นสารละลายมีฤทธเ์ิ ป็นดา่ ง มสี ่วนประกอบคอื โซเดียม และไบคารบ์ อเนต • เมอ่ื เขา้ สู่รา่ งกายจะทาหน้าที่เพ่ิมความเปน็ ด่างในร่างกายเพมิ่ ปรมิ าณโซเดยี มและไบคาร์บอเนต • เสรมิ กบั ไบคาร์บอเนตซง่ึ ร่างกายสร้างข้ึนทีไ่ ต • โซเดียมไบคาร์บอเนตมีการขับออกทางปัสสาวะ ทาใหป้ ัสสาวะมีความเปน็ ดา่ งมากข้ึน ข้อบง่ ใช้ Severe metabolic acidosis (PH <7.15) • 50 ml IV push ซา้ ไดท้ ุก 30 นาที หรือ Continuous drip Septic shock : rate 20-50 ml/hr โดยไม่ตอ้ งผสมกบั สารนา้ อนื่ DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr *หยดุ ให้เม่อื blood PH > 7.2

126

127

128

END TIDAL CO2 • ใช้ประเมนิ ตาแหน่ง ETT เข้า Trachea • ใชว้ ัด Quality CPR • บอกภาวะ ROSC Non invasive Cardiac Support Pump 129