Pocket-Ebook-สุชานันท์-เบ้าไธสง-6117701001008-เลขที่5-sec2 (1)

ปจั จยั ชกั นา การเกดิ ภาวะปอดบวมน้าเฉยี บพลนั มกั จะต้องมีปัจจัยชกั น้า ซง่ึ เปน็ ผลใหเ้ กิดการเปลยี่ นแปลงอยา่ งกะทันหันจนหวั ใจปรบั ตัวไม่ ทนั การคน้ หาปัจจัยชักนา้ จะชว่ ยให้การรักษาตรงเปา้ หมาย ปัจจยั ชักน้าท่ี พบบอ่ ยได้แก่ 1.ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เชน่ มีหัวใจเตน้ ส่ันพลว้ิ (AF) เกดิ ข้นึ ในผู้ปว่ ยลิ้นหวั ใจไมตรลั หรือเอออรต์ ิคตีบ 2. กลา้ มเนือ้ หวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่น กลา้ มเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ดหรืออกั เสบ 3. มีปริมาณนา้ และสารละลายในร่างกายเพมิ่ ขน้ั อยา่ ง รวดเร็ว 4. การหยดุ ยาทช่ี ว่ ยการทา้ งานของหวั ใจ จงึ ท้าให้ ประสิทธภิ าพการท้างานของหวั ใจลดลงทันที 5. ภาวะที่หัวใจตอ้ งทา้ งานเพ่มิ ขน้ึ จนสไู้ ม่ไหว เชน่ ต่อมธยั รอยดเ์ ปน็ พษิ หรอื ภาวะโลหติ จาง ไขส้ งู การมคี รรภ์ การประเมิน 1.การซักประวัติการเจบ็ ปว่ ย ซกั ถามเพื่อค้นหา สาเหตุท่จี ะทาใหเ้ กิด ปอดบวมน้าสังเกตอาการ อาการแสดงและสิ่งที่ตรวจพบทบ่ี ง่ ช้ีถึง ภาวะปอด บวมน้า 1.1 หายใจลาบาก 1.2 ออกซเิ จนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน การประเมนิ สภาพ 1.4 ไอมีเสมหะเปน็ ฟองสีชมพู (pink frothy sputum) 1.5 ฟงั เสยี งปอดพบเสยี งราล และว๊ดี 2. ภาพรังสีทรวงอก 1.6 ผวิ หนงั เยน็ ชนื้ มเี หงือ่ ออกมาก ซีด 2.1 แสดงลักษณะปอดบวมน้า เช่น เห็น หลอดเลือด 1.7 หวั ใจเต้นเรว็ กวา่ ปกติ และความดันโลหิตสูง โดยการท้างานของ ดาในปอดชัดเจนในบริเวณ ปอดสว่ นบนเปน็ รูปคลา้ ย ระบบประสาทซมิ พาเทตคิ เขากวาง (antler’ sign) 1.8 วติ กกังวล 2.2 อาจเหน็ เงาหัวใจขนาดใหญ่กว่าเดมิ 50

หน่วยที่ 6การจัดการเกยี่ วกบั ทางเดนิ หายใจ และการพยาบาลผู้ป่ วยท่ใี ช้เคร่ืองช่วยหายใจ นางสาวสุชานันท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขที่5 section2 51

การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เครื่องช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจเป็นอปุ กรณท์ างการแพทยซ์ ง่ึ ใชใ้ นการช่วยหายใจ ทาํ ใหเ้ กิดการไหล ของอากาศเขา้ และออกจากปอด ใชส้ าํ หรบั ผปู้ ่ วยท่ไี ม่ สามารถหายใจเองไดห้ รอื หายใจเองไดแ้ ต่ไม่เพียงพอตอ่ ความตอ้ งการของรา่ งกาย หลักการทางานของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ (mechanical ventilators) เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ ส่ปู อด โดยอาศยั ความดนั บวก มหี ลกั การ เช่นเดยี วกบั การเป่ าปาก หรอื เป่ าอากาศเขา้ ไปในปอดของผูป้ ่ วยเม่อื ปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่งึ แลว้ จงึ ปลอ่ ยใหอ้ ากาศระบาย กราฟวงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Waveforms) 52 Trigger คือกลไกกระตนุ้ แหลง่ จ่ายก๊าซทาใหเ้ กิดการหายใจเขา้ เกิดไดจ้ าก ความดนั ปริมาตร การไหล และเวลา Limit คือ กลไกท่ีดารงไว้ มีการจากดั ค่าความดนั ปริมาตร การไหล Cycle คือกลไกท่ีเปล่ียนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ย pressure cycle หรือ volume cycle baseline คือ กลไกที่ใชใ้ นการหยดุ จ่ายก๊าซ ไม่ว่าจะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เม่ือสิ้นสุดการหายใจ เขา้ การหายใจออกจะเริ่มตน้ จนส้ินสุดการหายใจออก baseline จึงมีค่าเป็น 0

ชนิดการทางานของเครื่องช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคุมการหายใจเข้า (control variable) แบ่งเป็ น 4 ชนดิ 1.Volume control variable 3.Pressure control variable 2.flow control variable 4.Time control variable ข้อบ่งชี้ในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยมภี าวะวกิ ฤตของรา่ งกายซง่ึ เป็นผปู้ ่ วยท่มี ีอวยั วะสาํ คญั ของรา่ งกายทาํ งานลม้ เหลว โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ ปัญหาท่นี าํ เขา้ ส่ภู าวะเส่ยี งท่จี ะ เกดิ การหายใจลม้ เหลว 1.ปัญหาระบบหายใจ เช่น Bradypnea,apnea โรคasthma หรอื COPDท่มี ีอาการรุนแรง มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) มีพยาธิสภาพท่ปี อด หลอดลมหรอื ปอดฉีกขาด ,flail chest,มีการอดุ กนั้ ของทางเดนิ หายใจส่วนบน 2.ปัญหาระบบไหลเวยี น มีภาวะหวั ใจช็อครุนแรง เช่น BP70/50-80/60mmHg หรอื vital signs unstable และตอ้ งใชย้ าเพ่มิ ความ ดนั โลหิต 3.บาดเจ็บท่ีศีรษะ มเี ลือดออกในสมอง มพี ยาธิสภาพในสมองในสมองในสมองรุนแรง หรอื ผปู้ ่ วยมีคา่ GSC ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ป่ วยหลังผา่ ตัดใหญแ่ ละได้รบั ยาระงับความรู้สึกนาน 5.ผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะกรดด่างของรา่ งกายผดิ ปกติ มคี ่า arterial blood gas ผดิ ปกติ - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 53

ส่ วนประกอบของเคร่ื องช่ วยหายใจ ส่วนที่1 ระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ (Ventilation control system)ซ่ึงผใู้ ชส้ ามารถ setting ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วย มีป่ มุ ปรับต้งั คา่ Mode ช่วยหายใจตา่ งๆใหก้ ดเลือก เช่น CMV/SMIV/SPONT สามารถกดป่ มุ เพ่ือ settingใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วย มี FiO2 rate Ti (เวลาช่วงหายใจเขา้ ) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) ส่วนท่ี2 เป็นระบบการทางานของผปู้ ่ วย(Patient monitor system)เป็นส่วนแสดงคา่ ต่างๆสามารถวดั ได้ จากผปู้ ่ วยและจากเครื่องช่วยหายใจ ประกอบดว้ ย P peak (ค่าความดนั สูงสุด) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ช่วงหายใจออก) ค่า VE (minute volume) และ rate (อตั ราการหายใจ) ส่วนท่ี3 เป็นระบบสญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเครื่อง (Alarm system) เป็นระบบ สญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเคร่ือง และของผปู้ ่ วยท่ีไม่ไดอ้ ย่ใู นขอบเขตที่เคร่ืองต้งั ค่าไว้ ส่วนท่ี4 ประกอบด้วย Nebulizer or humidifierเป็นส่วนท่ีใหค้ วามชุ่มช้ืนแก่ทางเดินหายใจ มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกบั กา๊ ซซ่ึงจะตอ้ งเติมน้ากลน่ั ใน กระบอกใส่น้า ตรวจสอบระดบั น้าในกระบอกใหอ้ ยู่ในระดบั ท่ีเหมาะสม คอยตรวจดูน้าจาก การระเหยเขา้ ไปอยใู่ น water trap จะตอ้ งหมนั่ เทท้ิง อุณหภูมิที่เหมาะสม ประมาณ37องศา 54

คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามิเตอร์ (parameter) ทใี่ ช้ในการต้งั ค่าเครื่องช่วยหายใจ 1.F หรือ rate หมายถึง ค่าอตั ราการหายใจควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้ัง/ นาที 2.Vt : tidal volume เป็นค่าปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา้ หรือออก จากปอดผปู้ ่ วยหรือค่าปริมาตรการหายใจเขา้ หรือออกใน 1 คร้ังของ การ หายใจปกติ มีหน่วยเป็นมลิ ลิลิตร คา่ ปกติประมาณ 7-10 มลิ ลิลิตร/ กิโลกรัม 3. Sensitivity หรือ trigger effort เป็นคา่ ความไวของ เครื่องที่ต้งั ไว้ เพ่ือใหผ้ ูป้ ่ วยออกแรงนอ้ ยท่ีสุด ในการกระตุน้ เครื่องช่วย หายใจ ต้งั ค่าประมาณ 2 lit/min 4. . FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นคา่ เปอร์เซ็นต์ ออกซิเจนท่ีเปิ ดใหผ้ ูป้ ่ วย ต้งั ค่าประมาณ 0.4-0.5 หรือ 40-50 % แต่ ถา้ ผูป้ ่ วยมพี ยาธิสภาพรุนแรงภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง severe hypoxia ภาวะหลงั จากหวั ใจหยุดเตน้ (post cardiac arrest) จะ ต้งั ค่าออกซิเจน 1 หรือ 100 % เม่ืออาการดีข้ึน จึงค่อยๆ ปรบั ลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) แรงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจ ป้องกนั ปอดแฟบ และเพ่มิ พ้ืนท่ีแลกเปล่ียนกา๊ ซ ปกติจะต้งั 3-5 เซนติเมตรน้า ถา้ ผูป้ ่ วยปอดมพี ยาธิสภาพรุนแรงแพทย์ อาจปรับต้งั คา่ PEEP มากกวา่ 5 เซนติเมตรน้า 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุดในการหายใจเขา้ แต่ละคร้งั มีหน่วยเป็นลิตร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration) อตั ราส่วนระหว่างเวลาที่ใชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ีใช้ ในการหายใจออก ในผูใ้ หญ่=ต้งั 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเครื่อง ventilator ใชต้ วั ย่อ VE เป็นปริมาตรอากาศที่หายใจเขา้ / ออก ท้งั หมด ใน 1 นาที tidal volume x อตั ราการ หายใจ (MV=Vt x RR) 55

หลกั การต้ังเคร่ืองช่วยหายใจ แบง่ เป็น 2 ชนิด หลกั ๆ คอื 2. ชนดิ หยา่ เคร่อื งช่วยหายใจ (weaning mode) แบง่ เปน็ 1.ชนิดชว่ ยหายใจ (full support mode) แบง่ เป็น 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเคร่ืองช่วยหายใจจะ ควบคุมการหายใจหรอื ชว่ ยหายใจเองท้งั หมดตามทถี่ กู กาหนด ใช้สาหรับผู้ป่วย เครอื่ งชว่ ยหายใจตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรอื ความดนั (P-SIMV) ท่ตี ้งั ค่าไว้ และ ทม่ี ภี าวะวิกฤต เช่น มีภาวะช็อครุนแรง และสัญญาณชีพไม่คงที่ (vital signs ตามเวลาที่กาหนด ไม่วา่ ผปู้ ว่ ยหายใจเองหรอื ไม่ เชน่ ถ้าผปู้ ว่ ยไม่หายใจใน 1 นาที unstable) ไม่รู้สึกตัว สมองบาดเจ็บรุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธิ เคร่อื งจะชว่ ยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การต้งั ค่า จึงมี Tidal volume ใน สภาพรนุ แรง หรือหลังผา่ ตัดใหญ่และผู้ป่วยยังหายใจไม่เพียงพอ V-SIMV และมี pressure control ร่วมกับ inspiratory time ใน P-SIMV และ ตอ้ งต้งั ค่า FiO2 , rate (อัตราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O นยิ มใช้บอ่ ย 2 วธิ ี คอื 1) การควบคมุ ดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครอ่ื งชว่ ยเพิม่ แรงดนั 2) การควบคุมดว้ ยความดัน (Pressure Control : P-CMV Mode) บวก เพ่อื ชว่ ยเพ่มิ ปรมิ าตรอากาศขณะผปู้ ่วยหายใจเอง ซึ่งจะชว่ ยลดการทางานของ 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธที ี่ให้ผปู้ ่วยหายใจกระตุ้น กลา้ มเนอ้ื หายใจ การตัง้ ค่า (setting) จึงไม่กาหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ ้อง เคร่อื ง (patient trigger) เคร่ืองจงึ จะเร่มิ ช่วยหายใจ โดยกาหนดเปน็ ความดนั ต้ัง FiO2 และ PEEP ร่วมด้วย หรือปริมาตรตามท่ีได้กาหนดไว้ แต่อัตราการหายใจจะกาหนดโดยผู้ป่วย ถ้า ผปู้ ว่ ยไมห่ ายใจ เครอื่ งจะช่วยหายใจตามอัตราการหายใจท่ีต้ังค่าไว้ ใช้ในกรณี 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / เช่น ผปู้ ว่ ยรสู้ กึ ตวั สญั ญาณชีพคงที่ และเร่ิมหายใจเองไดบ้ ้าง Sponstaneous คือ ผ้ปู ่วยกาหนดการหายใจเอง โดยเคร่ืองไม่ตัง้ ค่า (setting) rate • เคร่ือง ventilator ยี่ห้อ Bennet มี mode AC- PC , AC-VC เคร่ือง (อัตราการหายใจ) และเครอ่ื งชว่ ยเพม่ิ แรงดนั บวกตอ่ เนือ่ งตลอดเวลา เพ่อื ใหม้ ีแรงดนั บวกค้างในปอด ชว่ ยเพิม่ ปริมาตรของปอด การต้งั CPAP หน้าจอจะกาหนดให้ตง้ั ventilator ยหี่ อ้ event มี mode P-CMV, V-CMV PEEP น่นั เอง • ถา้ ใชร้ ูปแบบ ควบคุมดว้ ยความดนั (pressure control : P-CMV, AC/PC การพยาบาลผปู้ ่วยขณะคาท่อช่วยหายใจและใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ 56

การพยาบาลผปู้ ่วยขณะคาทอ่ ช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ การดแู ลผปู้ ่วยขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ ตรวจระบบประสาท ตรวจวดั สญั ญาณชพี ติดตามคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จน (oxygen saturation) ควรตรวจวัดสัญญาณ ชพี และบนั ทึกทุก 1-2 ช่วั โมง หรอื ข้ึนกบั สภาพผปู้ ่วย จัดท่านอนศรี ษะสงู 45- 60 องศาเพ่ือให้ปอดขยายตัวดี ดขู นาดทอ่ ชว่ ยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหน่งความลกึ ท่เี ท่าไหร่ และลงบนั ทกึ ทุกวัน ฟังเสยี งปอด (Breath sound ) เพอ่ื ประเมินว่ามีเสียงผิดปกติหรอื ไม่ เชน่ wheezing , crepitationประเมินลกั ษณะการหายใจ และดวู า่ มีภาวะ ขาดออกซิเจนหรือไม่ เชน่ รมิ ฝีปากเขยี ว กระสบั กระส่าย ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหน้าตรงไมก่ ม้ หรอื แหงนหน้า เพอื่ ดคู วามผดิ ปกติของปอดและดูตาแหนง่ ความลกึ ของทอ่ ชว่ ยหายใจท่ี เหมาะสม ตรวจสอบความดันในกะเปาะ (balloon) ของท่อช่วยหายใจ หรอื วัด cuff pressure ทกุ เวร หรอื 8 ชม.ค่าปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHgเพอ่ื ปอ้ งกันlaryngeal edema เคาะปอด และดดู เสมหะด้วยหลกั ปลอดเชือ้ ทาความสะอาดชอ่ งปาก ด้วยน้ายา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชม หรอื อย่างนอ้ ยวนั ละ 2 คร้งั การพยาบาลขณะใชเ้ คร่อื งช่วยหายใจ ดูแลสายทอ่ วงจรเคร่อื งชว่ ยหายใจไมห่ กั พับ หรือหลดุ และหมั่นเตมิ นา้ ในหม้อนา้ เครอื่ งช่วยหายใจให้มีความชืน้ เสมอ,ดูแลให้อาหารทางสายยาง (nasogastric tube)อย่างเพียงพอ,ติดตามค่าอลั บมู นิ ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL. 2.4 ,ดูแลให้ผูป้ ่วยไดร้ ับสารน้าและอเิ ลคโตรไลตท์ างหลอดเลอื ดดา และติดตามคา่ CVPปกติ 6-12 cmH2O, ตดิ ตาม urine out put และบนั ทึก Intake/output, ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง 56 เพอ่ื ดูคา่ ความผิดปกตขิ องกรด ด่างในร่างกาย, การดแู ลดา้ นจติ ใจ

ภาวะแทรกซอ้ นจากการคาทอ่ ชว่ ยหายใจและใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ ระบบหัวใจและการไหลเวยี นเลอื ด ผลต่อระบบหวั ใจและการไหลเวียนเลอื ด อาจทาใหค้ วามดนั เลอื ดตา่ เน่ืองจากให้positive pressure สูง เชน่ ตั้งค่า TV หรือ PEEP สูง จงึ ทาใหเ้ ลือดไหลกลบั สหู่ ัวใจนอ้ ยลง ระบบหายใจ -อาจเกิดการบาดเจบ็ กลอ่ งเสยี ง หลอดลมบวม (laryngeal edema) เยื่อบุหลอดลมคอขาดเลือดไปเลย้ี ง เกดิ แผลและทาใหห้ ลอดลมตบี แคบ จากค่า cuff pressure ทส่ี งู กวา่ ปกติ -ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการต้ัง tidal volume มากเกนิ ไป หรือต้งั คา่ PEEP สงู กวา่ 10 cmH2O -ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกดิ ข้ึนได้จากการตัง้ ปรมิ าตรการหายใจตา่ หรือจากการดดู เสมหะในท่อช่วยหายใจนาน จึงต้องใหอ้ อกซเิ จนด้วย การบีบปอดช่วยหายใจหลังจากการดดู เสมหะ (positive pressure with ambu bag 3-5 ครง้ั ) -2.4 ภาวะพิษจากออกซเิ จน (oxygen toxicity) เกดิ จากผู้ป่วยไดร้ บั ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จน FiO2 มากกวา่ 0.5 (50%) หรือ 100 % ตดิ ต่อนาน 24- 48 ช.ม -ภาวะเลือดไม่สมดลุ ของกรด (respiratory acidosis) หรือดา่ ง (respiratory alkalosis) -ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) บุคลากรจงึ ควรใชแ้ นวปฏิบตั ิเพ่อื ปอ้ งกันภาวะ ปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ ระบบทางเดินอาหาร อาจมีความเครียดแพทย์จึงใหย้ าลดการหลงั่ กรด เชน่ ยา Sucralfate, Omeprazole ระบบประสาท เน่อื งจากเครือ่ งชว่ ยหายใจให้แรงดนั บวก ทาให้เลอื ดดาไหลกลับจากสมองนอ้ ยลง อาจทาให้ผ้ปู ว่ ยมคี วามดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ปญั หาด้านจิตใจอาจมีอาการ ICU syndrome (ซมึ สับสน กระสับกระส่าย) พยาบาลจึงควรทักทาย บอกวนั เวลา ดูแลชว่ ยเหลอื กจิ วัตรตา่ งๆ 57 และใหก้ าลังใจ

การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีห่ ย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning) การหย่าเครอื่ งช่วยหายใจ หมายถึง กระบวนการลด และเลิกใช้เคร่ืองช่วยหายใจ หรือให้ผู้ปว่ ยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไมพ่ งึ่ พาเคร่ืองชว่ ยหายใจ หลกั การหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจ 1.พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรอื ดขี ึน้ เชน่ ภาวะปอดอักเสบ มนี า้ ในเยอื่ หุ้มปอด 2. กาลังสารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เชน่ คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. ค่า RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผูป้ ว่ ยมภี าวะหายใจไดเ้ องอย่างปลอดภยั และไม่มีการทางานของระบบอื่นๆ ล้มเหลว เช่น หวั ใจเต้นผิดจงั หวะ ไตวาย ภาวะซีด ความผิดปกตขิ องกรดดา่ ง วิธีการหยา่ เครือ่ งช่วยหายใจ แบง่ เปน็ 3 วิธี วิธที ่ี 1 และวธิ ที ่ี 2 เป็นการหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจขณะยงั ใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ วธิ ีที่ 3 เป็นการหย่าเคร่อื งช่วยหายใจด้วยอุปกรณ์ oxygen T-piece 58

วธิ ที ี่ 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นยิ มใชร้ ว่ มกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกว่า Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึง เปน็ mode wean ทผ่ี ู้ปว่ ยหายใจเอง หลักของ PSV คือเคร่อื งชว่ ยหายใจจะชว่ ยให้มีแรงดันบวกเทา่ ทกี่ าหนดตลอดชว่ งเวลาหายใจเข้า ** การตั้งค่าแรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริม่ จาก 14-16 ซม.นา้ แล้วค่อยๆ ปรบั ลด ถ้าใช้ 6-8 ซม.นา้ แสดงวา่ ผูป้ ่วยหายใจไดด้ ี สามารถหย่าเครื่องชว่ ยหายใจได้ วธิ ีท่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นยิ มใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคือ ผปู้ ่วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกันกบั การช่วยหายใจของเครอ่ื งช่วยหายใจ ซึง่ เครอื่ งจะชว่ ยหายใจเทา่ กับอตั ราที่กาหนดไว้ เชน่ ตั้งค่า RR 10-12 ครงั้ / นาที แล้วคอ่ ยๆ ปรบั ลดจนเหลือ 5 ครัง้ / นาที และกาหนดค่าแรงดันบวก (pressure support) ไม่ควรเกิน 10 ซม.นา้ 59

วธิ ที ่ี 3 โดยใช้ O2 T-piece 60 การเตรียมอุปกรณใ์ ห้ O2 T-piece 1.ชดุ อุปกรณ์ให้ออกซิเจน 2.นา้ กล่ัน (sterile water) และกระบอกใส่น้ากล่นั ชนดิ ให้ความชน้ื สูง (nebulizer) 3. T- piece มีทอ่ ยาว 1 อนั และ ทอ่ ส้ัน 1 อัน ประกอบเข้ากบั ขอ้ ตอ่ รปู ตวั T แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนดิ ท่ี 1 ทดลองใหผ้ ู้ปว่ ยหายใจเอง ทาง T-piece หรอื (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกว่า 30 นาที จะมโี อกาสถอดท่อหายใจออกได้ ** ถ้าหายใจเหนอื่ ย ให้หาสาเหตุ เชน่ ถา้ เสมหะอุดตัน ให้ดูดเสมหะให้ทางเดนิ หายใจโลง่ และชว่ ยหายใจด้วย ambu bag with 100 % oxygen ถ้าหายใจไม่เหนือ่ ยให้ on T-piece ตอ่ แต่ถา้ หายใจเหนื่อย ให้กลบั ไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control ชนดิ ท่ี 2 ใหผ้ ปู้ ่วยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลักการคือ ใหผ้ ูป้ ว่ ยหายใจเองเท่าท่ที าได้ แตไ่ มค่ วรเหนื่อย สลับกับการพักโดยใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ เชน่ ให้ผปู้ ่วย หายใจเอง 5-30 นาที สลบั กับใหเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ 1 ชม. (full support) ถ้าหายใจได้ไมเ่ หนือ่ ยนานกวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยุดใช้เคร่ืองช่วยหายใจได้

แบ่งเปน็ 4 ระยะ คือ .. การพยาบาลผปู้ ่วยที่หย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ - ระยะก่อนหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจ มกี ารประเมินความพร้อม ดงั น้ี 1. ประเมนิ สภาพท่วั ไป ผูป้ ว่ ยควรจะรู้สึกตวั พยาธสิ ภาพผปู้ ่วยดีขนึ้ 2. ผ้ปู ่วยมีสญั ญาณชีพคงที่ - อัตราการเตน้ ของหัวใจ 50-120 ครัง้ /นาที หวั ใจเต้นไมผ่ ดิ จังหวะ - ความดันโลหติ systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไม่ใช้ยากระตุ้นความดนั โลหติ เชน่ ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไม่เกนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผปู้ ่วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คอื ความสามารถในการหายใจเองของผปู้ ว่ ย คานวณได้จากอัตราการหายใจ หน่วยครง้ั /นาทหี ารดว้ ย spontaneous tidal volume หน่วยเปน็ ลิตร (RR/TV) 6. ค่าอเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผ้ปู ่วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะท่ีตง้ั คา่ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ีภาวะซดี Hematocrit > 30% 10. ไมใ่ ชย้ านอนหลบั (sedative) หรอื ยาคลายกลา้ มเนอ้ื (muscle relaxant) 11. ประเมนิ cuff leak test ผา่ นหรือมีเสยี งลมร่วั ทค่ี อ (cuff leak test positive) แสดงวา่ กลอ่ งเสียง (larynx) ไม่บวม 12. ผปู้ ว่ ยควรนอนหลบั ติดตอ่ กันอย่างนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมง หรอื 6-8 ชวั่ โมง /วนั 61 13. ประเมนิ ความพรอ้ มด้านจติ ใจ เชน่ ผู้ป่วยกังวลหรือกลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธบิ ายใหเ้ ข้าใจ เพ่อื ใหเ้ กิดความม่ันใจ ซงึ่ จะมีโอกาสหย่าไดส้ าเร็จ

- ระยะหยา่ เครื่องช่วยหายใจ 1.พูดคุยใหก้ าลงั ใจ ใหค้ วามมนั่ ใจ 2. จัดทา่ นอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง หรอื อาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สังเกตอาการเหง่อื แตก ซึม กระสับกระสา่ ย 5. วัดสัญญาณชพี ทุก 15 นาที – 1 ช.ม monitor หรือวัดความดันโลหิต อยู่ในช่วง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 ครง้ั /นาที ไม่มีภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) RR < 35 ครั้ง/นาที หายใจไม่เหนือ่ ย O2 sat (SPO2) ≥ 90% ข้อบง่ ชท้ี ่ีต้องยตุ กิ ารหย่าเครอ่ื งชว่ ยหายใจ 5.มกี ารเปลย่ี นแปลง tidal volume < 200 ml 1.ระดับความร้สู ึกตวั ลดลงหรอื เปล่ียนแปลง เชน่ เหงื่อออก ซมึ สบั สน 6. O2 saturation < 90 % , ค่า arterial blood gas PaO2 < 60 กระสับกระสา่ ย mmHg 2. อัตราการหายใจ RR >35 ครง้ั / นาที และใชก้ ล้ามเนื้อชว่ ยในการหายใจ หายใจ เหน่อื ย หายใจลาบาก 7.ถ้าผปู้ ่วยไม่ผา่ นการ wean ให้ดูสาเหตุ เชน่ เสมหะมากหรอื เสมหะ 3. ความดันโลหติ ค่า diastolic เพ่ิมหรอื ลดจากเดมิ > 20 mmHg 4. HR เพม่ิ หรือลดจากเดมิ > 20 ครงั้ / นาที หรือ > 120 คร้ัง/ นาที อดุ ตนั ให้ suction และช่วยหายใจโดยให้ positive pressure ด้วย หรอื หัวใจเต้นผิดจังหวะ self inflating bag (ambu bag) ถา้ ยังหายใจเหนอ่ื ย ให้กลบั ไปใช้ เครอ่ื งช่วยหายใจใน mode ventilator เดมิ ทีใ่ ชก้ อ่ น wean หรือ 62 ตามสภาพอาการผ้ปู ว่ ย

- ระยะกอ่ นถอดท่อชว่ ยหายใจ ผปู้ ่วยท่ี wean สาเร็จ เมื่อผู้ปว่ ยหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ หรือหายใจเองไดโ้ ดยไม่ใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 30-120 นาที และแพทยต์ รวจดู อาการแล้ว ขั้นตอนตอ่ ไปจะถอดท่อช่วยหายใจให้ผูป้ ว่ ย จึงควรมกี ารประเมินและเตรียมอุปกรณก์ อ่ นถอดทอ่ ช่วย หายใจ ไดแ้ ก่ 1. ประเมนิ ว่าผู้ป่วยความรูส้ กึ ตวั ดี มี reflex การกลนื การไอดี 2. ประเมินปรมิ าณเสมหะผูป้ ว่ ย เสมหะไม่เหนียวขน้ และการดดู เสมหะแตล่ ะครัง้ หา่ งกัน > 2 ชั่วโมง 3.วัด cuff leak test มเี สียงลมรวั่ (cuff leak test positive) 4. ให้ผปู้ ว่ ยงดนา้ และอาหาร 4 ชม. เพือ่ ป้องกนั การสาลกั เข้าหลอดลม และปอด ถา้ ตอ้ งใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจใหม่ 5. เตรียมอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน • mask with reservoir bag • mask with nebulizer 6. Check อปุ กรณใ์ สท่ ่อช่วย หายใจใหม้ ีพร้อมใช้ • Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 • Stylet • Syringe 10 CC. • Laryngoscope/ blade • K-Y jelly • เช็คไฟใหส้ วา่ งดี • Ambu bag (self inflating bag • Mask No. 3, 4 • Oral airway No. 4, 5 63

- ระยะถอดทอ่ ช่วยหายใจ และหลังถอดทอ่ ช่วยหายใจ มีแนวปฏบิ ตั ิ ดังน้ี 1. บอกให้ผู้ป่วยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 ครง้ั แล้วบอกให้ผ้ปู ว่ ยสดู หายใจเข้าลึก พร้อมบบี ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมใน กระเปาะท่อชว่ ยหายใจออกจนหมด แลว้ จงึ ถอดทอ่ ช่วยหายใจออก 3. หลังถอดท่อช่วยหายใจ ให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกให้ผู้ปว่ ยสดู หายใจเข้าออกลึกๆ 4.จดั ทา่ ผ้ปู ่วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturationสังเกตลักษณะการหายใจ และบนั ทกึ ทกุ 15- 30 นาที ในชว่ งแรกถา้ ผู้ป่วยหายใจ เหนอื่ ย มเี สียงหายใจดัง (stridor) ต้องรายงานแพทย์ ซง่ึ อาจมีการรักษาให้ยา adrenaline พน่ ขยายหลอดลม ถ้าไมด่ ขี ้ึน แพทย์จะพจิ ารณาใส่ทอ่ ช่วยหายใจใหม่ 64

การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน 65 สาเหตขุ องทางเดินหายใจส่วนบนอดุ กั้น (Upper airway obstruction) 1.บาดเจบ็ จากสาเหตตุ า่ งๆ 2. มีการอักเสบตดิ เชือ้ บรเิ วณทางเดินหายใจสว่ นบน 3. มกี ้อนเน้อื งอก มะเรง็ 4. สาลักสิง่ แปลกปลอม 5. ชอ็ คจากปฏิกริ ยิ าการแพ้ 6. โรคหอบหืด , โรคหลอดลมอุดกนั้ เรอ้ื รงั 7. มภี าวะกลอ่ งเสียงบวม อาการ และอาการแสดง ของภาวะทางเดินหายใจสว่ นบนอุดกั้น หายใจมเี สยี งดัง ฟงั ดว้ ยหฟู ังมเี สยี งลมหายใจเบา เสยี งเปลี่ยน หายใจลาบาก กลนื ลาบาก นอนราบไม่ได้ ริมฝีปากเขียวคลา้ ออกซิเจนต่า ***วิธีทาให้หายใจโลง่ จากมีสิง่ แปลกปลอมอดุ ก้นั ในช่องปากและทางเดนิ หายใจ 1.การจดั ทา่ (positioning) จัดทา่ นอนตะแคงเกอื บคว่าหน้า 2.ใช้มอื เปิดทางเดนิ หายใจ airway( maneuvers) ถา้ เหน็ ส่งิ แปลกปลอมในคอ ใหใ้ ชน้ ้วิ ลว้ งลงในคอ และกวาดสงิ่ แปลกปลอมออกมา 3.กาจดั สิง่ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใช้คมี หยบิ ออก forceps/( Magill forceps) 4.การบีบลมเขา้ ปอด positive( pressure inflation) 5.การใช้อุปกรณ์ใสท่ ่อทางเดนิ หายใจ artificial( airway) 6 การปอ้ งกันเสมหะอดุ ตนั 7. ทาหตั ถการเอาสงิ่ แปลกปลอมออกจากทางเดนิ หายใจ

สาลกั สิ่งแปลกปลอมและมกี ารอุดก้ันทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction) แบง่ เปน็ .... 1.การอุดกัน้ แบบไม่สมบูรณ์ (incomplete obstruction) 2 การอุดกั้นแบบสมบรู ณ์ (complete obstruction) อาการ และอาการแสดง เอามือกมุ คอ ไมพ่ ูด ไมไ่ อ ได้ยนิ เสยี งลมหายใจเข้าเพียงเล็กนอ้ ย หรือไมไ่ ดย้ ินเสียงลมหายใจ ริมฝีปากเขียว หนา้ เขยี ว ถา้ มีการอดุ กั้นทางเดนิ หายใจส่วนบน และไม่มคี นช่วยเหลือ ใหท้ า abdominal thrust โดยโนม้ ตวั พาดพนกั เกา้ อี้ แลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หาพนกั เกา้ อี้ การทาหัตถการ Abdominal thrust รัดกระตุกหน้าท้อง Chest thrust การรัดกระตกุ หนา้ ทอ้ งในสตรมี คี รรภ์ Back Blow ให้ใช้มอื ขา้ งพาดบรเิ วณหนา้ อกของผู้ป่วยเพือ่ ประคองตวั ผู้ป่วยไว้ หลงั จาก นั้นใหเ้ อน ผปู้ ว่ ยไปทางดา้ นหนา้ ใช้สันมอื อกี ข้างหน่ึงตบไปทบ่ี รเิ วณกึ่งกลางระหวา่ งสะบกั ท้งั 25คร้ัง 66

การเปดิ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง โดยใชอ้ ุปกรณ์ oropharyngeal airway) **การเลือกขนาด Oropharyngeal airway โยงการวดั ท่บี รเิ วณมมุ ปากถงึ ต่งิ หขู องผูป้ ่ วย ขัน้ ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผู้ปว่ ยทราบ 2.จัดทา่ ศรี ษะและใบหน้าในแนวตรง 3.หล่อลืน่ อุปกรณด์ ว้ ย K-ygel ก่อนเสมอเพ่อื ป้องกนั การบาดเจ็บของผนงั จมกู 4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมกู ขา้ งใดขา้ งหนง่ึ อย่างนมุ่ นวล ระวงั bleeding การช่วยหายใจทางหน้ากาก mask( ventilation) เป็นการช่วยหายใจกรณผี ู้ปว่ ยมีภาวะ hypoxia และหายใจเฮือกหรอื หยดุ หายใจ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ออกซิเจนกอ่ นใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ขนั้ ตอนการช่วยหายใจทางหนา้ กาก 1.จดั ท่าผ้ปู ่วยโดยวางใบหนา้ ผู้ปว่ ยแนวตรง 2.จดั ทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มอื ท่ไี ม่ถนัดทา Cand E technique โดยเอานวิ้ กลาง นาง กอ้ ย จบั ท่ขี ากรรไกรนวิ้ หวั แมม่ ือวางนวิ้ ชีก้ บั หนา้ กาก และครอบหนา้ กากใหแ้ น่น ไมใ่ หม้ ีลมร่วั และใชม้ อื ขวาหรอื มอื ท่ถี นดั บีบ ambubag ช่วย หายใจ ประมาณ 16-24 ครงั้ /นาํ ที 4.ตรวจดหู น้าอกวา่ มกี ารขยาย และขยับข้ึนลง แสดงวา่ มีลมเข้าทรวงอก 5.ดสู ีผวิ ปลายมอื ปลายเทา้ checkวดั vital signs และ ค่าํ O2 saturation 6.หลังบบี ambu bag ช่วยหายใจ ถา้ ผปู้ ่ วยทอ้ งโป่ งมากแสดงวา่ บบี ลมเขา้ ทอ้ งsuctionใหใ้ สส่ ายทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดดู ลม ออก 67

ช่วยหายใจโดยการใส่Laryngeal mask airway (LMA) กรณผี ู้ป่วยมปี ญั หารา่ งกายขาดออกซิเจน หรือไม่รู้สึกตัวหายใจและหยุดหายใจและไม่มแี พทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือกรณใี สท่ อ่ ช่วยหายใจยาก ขนั้ ตอนการใส่Laryngeal airway mask (LMA) 1.ช่วยหายใจทาง mask เพือ่ ให้ออกซเิ จนสารองกบั ผปู้ ว่ ยกอ่ นใส่ LMA 2.ใช้มือขวาจับ LMA เหมอื นจับปากกา และเอาด้านหลังของหน้ากากใสป่ ากผปู้ ่วยใหช้ นกับเพดาน (againt hard palate) 3.เมอ่ื ใส่เสรจ็ แล้ว syringeใช้ 10 ml. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ การช่วยเหลือผปู้ ่วยทีม่ ปี ัญหาภาวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบน 68 ขน้ั ตอนปฏิบัติ - แจง้ ให้ผ้ปู ว่ ยทราบ - เตรยี มอปุ กรณใ์ หพ้ รอ้ ม เลอื ก E.Tทเ่ี หมาะกับผ้ปู ว่ ยผใู้ หญ่No7,7.5, 8 และ ใช้syringe 10 cc. ใส่ลม เขา้ กระเปาะบอลลนู เพ่อื ทดสอบวา่ ไมร่ ว่ั และดดู ลมออก testblow (cuff) และหล่อลื่น styletและท่อช่วย หายใจ แล้วใส่styletเขา้ ไปใน ET. โดยดงึ styletถูขน้ึ ลง-32คร้ัง และดัดทอ่ ชว่ ยหายใจเปน็ รปู ตวั J สว่ น ปลายไม่โผล่ พ้นปลาย E.T - ชว่ ยหายใจ Positive( pressure) ด้วย mask ventilationเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ออกซิเจนเพียงพอO2 จน sat>95% - Suction clear airway -เม่อื แพทย์ เปดิ ปาก laryngoscopeใส่ พยาบาล ส่ง E.T ให้แพทยใ์ นมือด้านขวา และเมอ่ื แพทย์ใส่ ET. เขา้ trachea แพทยจ์ ะบอกให้ดึง stylet ออก - ใช้syringe ขนาด 10 cc. ใสล่ มเข้าทกี่ ระเปาะทอ่ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใช้นิ้มมอื คลาดูบรเิ วณ cricoid ถ้ามลี มร่วั ใหใ้ ส่ลมเพ่มิ ทีก่ ระเปาะครั้งละ1ml.จนไมม่ ลี ม รวั่ ที่คอ - เอาสายออกซเิ จน ตอ่ เขา้ กับ ambu bag บีบปอดช่วยหายใจ ดูการขยายตวั ของหนา้ อก 2 ขา้ งเทา่ กันให้ และฟังเสียงปอดให้เท่ากนั ทั้ง2 ขา้ ง -ดูตาแหน่งทอ่ ช่วยหายใจทม่ี มุ ปากลึกกี่ ซม.และตดิ พลาสเตอรท์ ี่ทอ่ E.Tถา้ ผู้ปว่ ยด้ินใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพือ่ ป้องกันการกดั ท่อช่วยหายใจ

หน่วยท7ี่ การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตและ ฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจ กล้ามเนือ้ หวั ใจ นางสาวสชุ านนั ท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขท5่ี section2 69

โรคหลอดเลือดหวั ใจ (CORONARY ARTERY DISEASE : CAD) แบ่ง Acute coronary syndrome 2 ชนดิ ปัจจยั เสย่ี งท่ที าใหเ้ กิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจ ยนี ส์ อายุ ความอว้ น โรคเบาหวาน สบู บุหร่ี ไขมนั ในเลอื ด ความดนั 1.ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะ โลหิตสงู ความเครียด เพศ หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ทพี่ บความผดิ ปกตขิ องคลื่นไฟฟ้า หวั ใจมลี ักษณะ ST segment ยกขน้ึ อยา่ งนอ้ ย 2 leads ท่ี พยาธสิ รีรภาพของโรคหลอดเลอื ดหัวใจ ต่อเนือ่ งกนั หรอื เกิด left bundle branch block (LBBB) ความไมส่ มดุลของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงหัวใจกบั ความตอ้ งการเลอื ดมา ขึน้ มาใหม่ เล้ียงทก่ี ล้ามเนอ้ื หวั ใจ 2.Non-ST-elevation acute coronary syndrome สาเหตขุ องโรคหลอดเลือดหัวใจ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Embolism - Circulation disorder (shock, heart failure) - Arteritis 70

Angina pectoris ระดบั ความรุนแรงของการเปลีย่ นแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจบรเิ วณท่ขี าดเลอื ดมาเล้ยี ง อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงที่ (Stable angina) เกดิ จาก 1.กล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลอื ดไปเลย้ี ง (Ischemia) ปัจจยั เหน่ียวนาเช่น การออกกาลงั กาย เกิดอารมณ์รนุ แรง - เซลลข์ าดออกซเิ จนขนาดน้อย ซงึ่ เป็นภาวะเริ่มแรกของกล้ามเนื้อหัวใจตาย - อาการเจบ็ หน้าอกชนิดคงทจ่ี ะดีขน้ึ ถา้ ได้นอนพกั - คล่ืน T ลกั ษณะหัวกลบั - ระยะเวลาท่ีเจบ็ ประมาณ 0. 5-20 นาที 2.กล้ามเน้อื หวั ใจได้รบั การบากเจ็บ (Injury) - เกิดจากรหู ลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกนิ กวา่ 75% - เซลล์กลา้ มเนือ้ ของหวั ใจ ขาดออกซิเจนพอทางานไดแ้ ต่ไมส่ มบรู ณ์ -ST ยกขึ้น(ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression) อาการเจบ็ หน้าอกชนดิ ไมค่ งที่ (Unstable angina) 3.กล้ามเนอื้ หวั ใจตาย (Infarction) - เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที -กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือดมาก - อมยาใต้ล้นิ 3 เม็ดแลว้ ไมด่ ีขน้ึ -เกิดจาก plaque -คลืน่ Q ทก่ี วา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าที EKG changed in MI rupture (Acute Myocardial Infarction) - ST-segment elevation มากกว่าหรือเท่ากับ 2.5 mm ในผชู้ ายท่ีอายุ นอ้ ยกว่า 40 ปี และมากกว่า หรือเท่ากับ 2 mm ในผู้ชายอายุมากกวา่ 40 ปี - มากกวา่ หรอื เท่ากับ Heart attack signs and symptoms 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง - ST segment elevation มากกวา่ หรอื เท่ากบั 1 mm ใน Lead อน่ื ๆ 71

การวินิจฉัยโรคหลอดเลอื ดหัวใจ Correlation of ECG Changes and Areas of Damage 1.การซักประวัตอิ ยา่ งละเอียดรวมทงั้ ปจั จยั เส่ียงต่างๆ 2.จากการตรวจร่างกาย - กล้ามเน้อื หวั ใจตายมากกวา่ 25% จะมอี าการของหวั ใจซกี ซา้ ยล้มเหลว นา้ ทว่ มปอด หายใจลาบาก หายใจเหนอ่ื ย เขยี ว เป็นต้น - กล้ามเนอื้ หัวใจตายมากกว่า 40% จะมีอาการเจบ็ หน้าอกร่วมกบั ภาวะช็อกจากหัวใจ เหงอ่ื ออก ตัวเยน็ เปน็ ลม 3.ตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลดี (Lead) - กล้ามเน้ือหัวใจบาดเจบ็ จะพบระยะห่างระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) ***ตอ้ งงสามารถวินิจฉยั ไดภ้ ายใน 10 นาที Coronary Arteries 72

4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ 5. การตรวจคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจขณะออกกาลังกาย(Exercise stress test) หลกั การรักษาผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ 6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉีดสารทึบแสง(Coronary angiography) - ลดการทางานของหัวใจ>>Absolute bed rest - ลดปจั จัยเสยี่ งท่ีทาให้เกดิ อาการเจ็บหนา้ อก - ลดการทางานของหวั ใจ 1. การรักษาทางยาชนิดต่างๆ - ยากลุม่ ไนเตรต (Nitrates) - ยาปิดกนั้ เบต้า (β-adrenergic blocking drugs) - ยาต้านแคลเซยี ม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหัวใจขยายเสน้ เลอื ดหัวใจโคโรนารี - Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA - Coronary atherectomy - Intracoronary stent - Eximer laser coronary angioplasty 73

บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยกลมุ่ ACS 74 1.ประเมนิ สภาพผูป้ ่วยอยา่ งรวดเร็ว 2. ประสานงานตามทมี ผดู้ แู ลผูป้ ่วยกล่มุ หัวใจขาดเลือดเฉยี บพลัน 3. ใหอ้ อกซเิ จนเม่อื มีภาวะ hypoxemia 4. พยาบาลตอ้ งตดั สนิ ใจตรวจคลืน่ ไฟฟา้ หัวใจทนั ที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั แิ ละแปลผลภายใน 10 นาที - รายงานแพทยใ์ นกรณพี บวา่ มี ST-elevate ที่ Lead II III aVF - ตรวจคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ ด้านขวา (right side EKG) ทันที เพือ่ ตรวจดู lead V4R ว่ามี ST-elevate หรอื ไม - เจาะ lab สง่ ตรวจ cardiac marker, electrolyte 5.เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest - เตรยี มรถ emergency และเครอ่ื ง defibrillator ให้พรอ้ มใชง้ าน 6.การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB mเกดิ ข้นึ ใหม่ - เตรียมผ้ปู ว่ ยเพอ่ื เข้ารับการรักษาโดยการเปดิ หลอดเลอื ดโดยเร่งด่วน 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเครอื่ งมอื ประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้ เพยี งพอ 8. เตรยี มความพร้อมของระบบสนับสนนุ การดูแลรักษา 9. ปรบั ปรงุ ระบบส่งต่อผูป้ ่วยใหร้ วดเร็วและปลอดภัย

การดแู ลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ ับยากล่มุ Thrombolytic ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหวา่ งให้ยา ในปจั จบุ นั มี 2 กลุ่ม - ดแู ลให้ผูป้ ว่ ยไดร้ ับยาละลายล่มิ เลือด 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase (streptokinase) 1.5 ล้านยูนิต ผสม0.9%NSS 100 2. กลุ่ม fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA),Tenecteplase (TNK-tPA) มลิ ลิลติ ร -ไม่ทาให้ความดันโลหติ ลดตา่ ลงอันเป็นผลขา้ งเคยี งของยา หยดใหท้ างหลอดเลอื ดดาใน 1 ชั่วโมง โดยให้ยาผ่าน การดูแลผูป้ ว่ ยทไ่ี ด้รับยาละลายลิ่มเลอื ด 3 ระยะ infusion pump ระยะกอ่ นใหย้ า - ดูแลผปู้ ว่ ยอย่างใกลช้ ดิ อย่เู ปน็ เพือ่ นผู้ป่ วยอยา่ ง - เปิดโอกาสให้ซักถาม และตดั สินใจรับการรกั ษา ใกล้ชิดตลอดเวลาระหวา่ งให้ยาเพื่อลดความกลัว - ประเมนิ การให้ยาตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด และความวติ กกงั วล - ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยและ/หรือญาติ เซน็ ยินยอมในการให้ยา streptokinase - เฝา้ ตดิ ตามอาการตา่ งๆอยา่ งใกล้ชิดระหว่างการให้ยา - ตดิ ตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs ofbleeding ละลายลม่ิ เลอื ด - เตรียมอปุ กรณ์โดยเตรียมอุปกรณช์ ว่ ยชีวิตให้พร้อมใชง้ าน - v/s ทุก 15 นาที - ทบทวนคาสัง่ ของแพทย์ เพื่อใหแ้ น่ใจว่าแผนการรักษาถูกต้อง - วัดและบันทกึ สญั ญาณชีพระดบั ความรสู้ ึกตัวทุก 5 - - หลัก 6R 10 นาที - เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal - Monitor EKG saline 5 ml - ติดตามการเกดิ การแพ้ allergic reaction ระยะท่ี 3 การพยาบาลหลงั ใหย้ า - ประเมนิ ระดบั ความรู้สกึ ตวั โดย Glasgow Coma 75 Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทใี น 2 ช่วั โมงแรก หลงั จากนน้ั ประเมนิ ทกุ 1 ชัว่ โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง

- ประเมินสัญญาณชีพ ทกุ 15 นาทใี น 1 ช่วั โมงแรก ทุก 3. การผา่ ตดั 30 นาที ในชั่วโมงที่สอง และทกุ 1ช่วั โมง - เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบย่ี งเพ่อื ให้เลอื ดเดนิ ทางออ้ มไป จนสัญญาณชีพปกติ เลยี้ งกลา้ มเนอ้ื หัวใจสว่ นปลาย (Coronary - Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชั่วโมง artery bypass graft: CABG) - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่าย - ทาให้หัวใจหยุดเต้นด้วยนา้ ยาคาร์ดิโอพลเี จีย หยุดยากของอวัยวะต่าง ๆ ในรา่ งกายทกุ (Cardioplegia) ระบบ - มที ั้งชนดิ ทจี่ าเปน็ ต้องใช้หัวใจเทยี ม - ติดตามคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทกุ ๆ 30 นาที (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB - ควรส่งต่อผปู้ ว่ ยเพือ่ ทาการขยายหลอดเลือดหัวใจใน ***ชว่ ยเหลอื ผปู้ ่วย MI ด้วย IABP สถานพยาบาลทมี่ คี วามพร้อมโดยเร็วทสี่ ดุ ภายในช่วงเวลา 90 - 120 นาที หลงั เรม่ิ ใหย้ าละลายล่ิม 76 เลอื ด - ทากจิ วัตรประจาวนั ดว้ ยความระมัดระวังและเบา ๆ งด การแปรงฟันในระยะแรก - ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุม่ นวล - ตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram - (intake/output) ทุก 8 ช่ัวโมง - ดแู ลให้ยา enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเนือ่ งตาม แผนการรักษาประมาณ 8 วัน10

***การชว่ ยเหลอื การทางานของหวั ใจดว้ ย หลกั การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดหัวใจ Intraaortic Bal loon Pump: IABP or Counter - เพ่ือการฟ้ืนฟูสภาพของผปู้ ่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย มี 4 ระยะ pulsation 1.ระยะเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ืนในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟนื้ ทบ่ี ้าน (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชวี ติ (long – term conditioning) : do work วัตถุประสงคก์ ารพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล การปฎิบัติตนเมอ่ื กลับบา้ น - หลกี เล่ียงปจั จัยเสย่ี งต่างๆ - เร่มิ จากทางานเบาๆ แลว้ คอ่ ยๆเพม่ิ ขน้ึ - พกยา Isordil ติดตวั 77

หน่วยที่8การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี ีภาวะวิกฤต และฉุกเฉินของลิ้นหวั ใจ หลอดเลอื ดแดง นางสาวสุชานนั ท์ เบา้ ไธสง6117701001008 เลขท5่ี section2 78

ประเภทตา่ งๆ ของโรคล้นิ หวั ใจ 1. แบ่งตามรอยโรคของเนอื้ เยอื่ - ตบี (stenosis) - รว่ั (regurgitation) - ทงั้ สองอยา่ งรวมกัน 2. แบ่งตามลน้ิ ที่เกิดพยาธิสภาพ - พบบ่อยท่สี ุดคือลิ้นไมทรลั (mitral vale) - รองลงไปเปน็ ลน้ิ เอออรต์ ิค (aortic valve) อาจเปน็ เพยี งลน้ิ เดียวหรอื มากกวา่ ทาให้มีผลต่อการทางานของ - ไตรคัสปดิ และลน้ิ พัลโมนิค (truscuspidand pulmonic) พบนอ้ ย หวั ใจส่งผลตอ่ ระบบ ไหลเวียนเลือด จนกระท่ังเกิดภาวะหัวใจลม้ เหลวได้ สาเหตขุ องโรคลิ้นหวั ใจ - ทพ่ี บบอ่ ยมักจะเปน็ ลนิ้ หัวใจทางดา้ นหัวใจซกี ซ้าย คอื mitral valve และ aortic valve - Rheumatic Heart Disease ลักษณะความผิดปกติของล้ินหัวใจ - ลนิ้ หวั ใจตบี (Stenosis) - Infective Endocarditis - ลนิ้ หัวใจรัว่ (Regurgitation) - Mitral Valve Prolapse - Congenital malformation - Other acquire disease 79

โรคลิ้นหวั ใจชนดิ ตา่ งๆ โรคลิ้นหวั ใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis) 1. โรคของลน้ิ หวั ใจด้านซา้ ย (Lt.side valvular syndrome) มกี ารตีบแคบของล้ินหัวใจไมตรัลทาให้มีการขดั ขวางการไหลของเลอื ดเข้าสู่หัวใจห้อง - Mitral valve disease MS, MR ลา่ งซ้ายขณะทคี่ ลายตวั - Aortic valve diseaseAS, AR ***คลายลิ้นเปิดบีบลน้ิ ปิด 2. โรคของลิ้นหวั ใจดา้ นขวา (Rt.side valvular syndrome) - Tricuspid valve disease TS, TR - Pulmonicvalve disease PS, PR 80

สาเหตุ อาการและอาการแสดง - Rheumatic > 90% 1. Pulmonary venous pressure เพิม่ - Congenital - มอี าการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) - Rheumatoid arthritis - อาการหายใจลาบากเมอื่ นอนราบ (Orthopnea) - Systemic Lupus Erythematosus: SLE - หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคนื (Paroxysmal Noctunal - Carcinoid Syndrome Dyspnea:PND) การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวียนขน้ึ อยกู่ ับความรุนแรงของโรคการเปลีย่ นแปลงท่ี 2. CO ลดลง ทาให้เหนอ่ื ยงา่ ย ออ่ นเพลยี เกดิ ข้นึ มีดงั นี้ 3. อาจมภี าวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ AF ผูป้ ว่ ยจะมีอาการใจส่ัน 1. ความดนั ในหัวใจหอ้ งบนซา้ ยเพ่มิ ทาให้ผนงั หวั ใจหอ้ งบนซ้ายหนาตวั ขน้ึ 4. อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic (left atrium hypertrophy : LAH) embolism) 2. มนี า้ ในช่องระหว่างเซลล์ (Interstial fluid) สง่ ผลใหน้ า้ จะเข้ามาอยูใ่ นถุงลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพ่ิมมากหรือน้อยแล้วแตค่ วาม รนุ แรงของ โรค 4. หลอดเลือดทปี่ อดหดตัวทาให้เลอื ดผ่านไปท่ปี อดลดลง 81

โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลรัว่ (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) มกี ารร่วั ของปรมิ าณเลอื ด อาการและอาการแสดง (Strokevolume) ในหัวใจห้องล่างซา้ ย แตกต่างกันตามพยาธสิ ภาพอาการทีพ่ บ เข้าสหู่ ัวใจห้องบนซา้ ยในขณะที่ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ี หัวใจบบี ตัว อาการ *****คลายล้นิ เปิดบบี ลนิ้ ปดิ • Dyspnea on exertion (DOE) สาเหตุ • Orthopnea - Rheumatic disease • PND - Endocarditis 2. อาการท่ีเกิดจาก CO ลดลง คือเหนือ่ ยและ - Mitral valve prolapse เพลยี ง่าย - Mitral annular enlargement 3. อาการของหัวใจซกี ขวาวายคอื บวมเจบ็ - Ischemia บรเิ วณตับ หรือ เบื่ออาหาร - Myocardial infarction - Trauma 82

โรคลน้ิ หวั ใจหวั ใจเอออรต์ ิคตีบ Aortic stenosis มกี ารตีบแคบของล้นิ หวั ใจเอออร์ติคขัดขวางการไหลของเลือดจาก หัวใจหอ้ งลา่ งซา้ ย ไปสูเ่ อออรต์ าร์ อาการที่แสดง ในช่วงการบบี ตัว - Angina -การเส่อื มของแคลเซยี มท่ไี มท่ ราบสาเหตุ - เป็นแตก่ าเนดิ - Syncope - เย่ือบุหัวใจอกั เสบ - CHF โรคลน้ิ หัวใจเอออร์ติคร่ัว Aortic regurgitation อาการและอาการแสดง มีการรั่วของปรมิ าณเลอื ดที่สบู ฉดี ออกทางหลอด - DOE เลือดแดงเอออรต์ าร์ไหลยอ้ นกลบั เข้าสู่หัวใจห้อง - Angina ล่าง - ถ้าเปน็ มากผู้ป่วยจะรู้สกึ เหมือนมอี ะไรตุ๊บๆ ซ้ายในช่วงหัวใจคลายตัว อยู่ทีค่ อหรอื ในหัวตลอดเวลา สาเหตุ - Rheumatic heart disease - Endocarditis 83 - Aortic root dissection - Trauma - Connective tissue disorders

การตรวจสวนหัวใจ 2. การใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหัวใจทตี่ ีบโดยการใช้บอลลูนขยายลน้ิ หัวใจ -ชว่ ยในการประเมนิ ว่าลน้ิ หัวใจรั่ว หรอื ตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตทุ ่ี แทจ้ รงิ ของโรคล้ินหัวใจ คานวณ ขนาดล้ินหัวใจ วดั ความดนั ในหอ้ ง หัวใจและมกั ทาก่อนการรักษาด้วยวธิ ี ผา่ ตดั การรักษาโรคลิน้ หัวใจ 3. การรกั ษาโดยการผ่าตัด (Surgical therapy) ทาในผู้ป่วยที่มลี ้ินหัวใจพิการ 1. การรักษาทางยา ยาเพิม่ ความสามารถในการบบี ตัวของหัวใจ ยาลด ระดับปานกลางถงึ มาก แรงต้านในหลอดเลือด ยาขับปัสสาวะ วธิ ผี ่าตดั ยาทใ่ี ชส้ ่วนใหญเ่ ปน็ ยากลุม่ เดียวกบั ที่รักษาภาวะหัวใจวาย 1. Close heart surgery (ไม่ใชเ้ ครือ่ ง Heart lung machine) • Digitalis 2. Opened heart surgery (ใชเ้ ครอื่ ง Heart lung machine) • Nitroglycerine ลน้ิ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) • Diuretic 1. ลิน้ หัวใจเทียมที่ทาจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) • Anticoagculant drug • Antibiotic 84

ขอ้ เสยี ขอ้ ดี • เกิดลม่ิ เลอื ดบริเวณล้ินหวั ใจเทยี ม ไมม่ ปี ญั หาเร่อื งการเกิดลิ่มเลอื ด มกั ใชใ้ นผสู้ งู อายุ • เม็ดเลือดแดงแตกทาให้เกิดโลหิตจาง หรือผทู้ ไี่ ม่ สามารถให้ยาละลายล่ิมเลอื ดได้ แต่อาจ ***(ผปู้ ่วยที่ได้รับการผา่ ตัดเปล่ยี นลนิ้ หัวใจ ตอ้ งรบั ประทานยากดภูมคิ ุม้ กนั เทยี มจาป็นต้องรับประทานยาละลายลิม่ เลอื ด ข้อเสยี คอื warfarin มีความคงทนนอ้ ยกว่าลน้ิ หวั ใจเทียมสงั เคราะห์ หรือ caumadin ไปตลอดชีวิต) ตัวอยา่ งข้อวินิจฉัยการพยาบาล 2. ลน้ิ หวั ใจเทียมท่ที าจากเนื้อเยอ่ื คนหรอื สตั ว์ 1. เส่ียงตอ่ อนั ตรายจากภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ (Tissue prostheses) จากลิ้นหวั ใจตบี หรือรัว่ เชน่ ลนิ้ หัวใจหมู 2. เสี่ยงตอ่ ภาวะปริมาณเลือดทอี่ อกจากหัวใจใน 1 นาทลี ดลง 3. เสยี่ งต่อการเกิดลมิ่ เลือดอดุ ตันท่ลี นิ้ หัวใจเทยี ม 85 และหลอดเลอื ดทวั่ ร่างกาย 4. เสยี่ งต่อภาวะเลอื ดออกง่ายจากการไดร้ บั ยา ละลายลิม่ เลอื ด 5. ความทนตอ่ กิจกรรมลดลง

ยากนั เลอื ดแขง็ ตัววารฟ์ ารนิ หากลมื รับประทานยา 86 ชอื่ สามัญทางยา: วารฟ์ ารนิ (Warfarin) 1. หา้ มเพิ่มขนาดยาที่รับประทานเป็น 2 เท่าโดยเดด็ ขาด ช่อื การค้า: ออฟารนิ (Orfarin®) 2. กรณลี ืมรับประทานยาท่ยี งั ไมถ่ ึง 12 ชั่วโมงใหร้ บี รบั ประทานยา การออกฤทธ์ิ: ต้านการแขง็ ตัวของเลอื ด ทาใหเ้ ลอื ดแข็งตวั ทันทีทนี่ ึกได้ ในขนาดเดิม ชา้ กวา่ ปกติ เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ ลมิ่ เลือด 3. กรณที ี่ลมื รบั ประทานยา และเลย 12 ชั่วโมงไปแลว้ ให้ข้ามยาใน ซ่งึ อาจทาใหเ้ กดิ การอดุ ตนั ในระบบไหลเวียนเลือดใน มอ้ื นั้นไปเลย แลว้ รับประทานม้ือ รา่ งกาย ต่อไปในขนาดเดิม ข้อบง่ ชี้ การใช้ยาในหญิงมีครรภแ์ ละใหน้ มบตุ ร - หลงั ผา่ ตดั ใส่ลิน้ หัวใจเทยี ม - ยาน้ีมผี ลข้างเคียงตอ่ ทารกในครรภ์โดยเฉพาะในระยะ 3เดือนแรก - โรคลิน้ หวั ใจร่ัว ลิ้นหวั ใจตีบ โรคล้นิ หวั ใจรมู าตคิ ของการตัง้ ครรภ์ - ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ - ปรกึ ษาแพทยห์ ากตงั้ ครรภ์หรือมีโครงการที่จะมีบุตร - ภาวะลิ่มเลอื ดอุดตันเสน้ เลอื ดในปอด การเกบ็ รักษายา - Deep vein thrombosis 1. เกบ็ ยาให้พ้นแสง และความชื้น - เสน้ เลอื ดสมองอุดตนั จากลิม่ เลือด 2. เกบ็ ยาไวใ้ นภาชนะท่โี รงพยาบาลจัดให้ - ภาวะการแขง็ ตวั ของเลอื ดผดิ ปกติ 3. เก็บยาใหพ้ น้ มือเดก็ อาการเลอื ดออกมากผิดปกติ ขอ้ วินิจฉยั การพยาบาลและหลกั การพยาบาล - ปสั สาวะเป็นเลอื ด การพยาบาลพยาบาลควรเนน้ - อุจจาระเปน็ เลือดหรือเปน็ สีดา - การมาตรวจตามนัดเพอื่ ตรวจการแข็งตัวของเลือด - มีบาดแผลแลว้ เลอื ดออกมาก - การปอ้ งกนั อบุ ัตเิ หตุต่างๆ การปฐมพยาบาลเมื่อเกิดบาดแผล - เลือดออกตามไรฟัน - การทาฟันหรือการผ่าตดั การมาตรวจรักษาขณะได้รบั ยา - ไมค่ วรซ้ือยามารับประทานเอง - มาตรวจตามนดั ทกุ 1-3 เดอื น ข้อวินิจฉยั การพยาบาล****เสย่ี งต่อการตดิ เชื้อท่ีล้นิ หวั ใจเทยี ม - แจ้งให้แพทย์อ่นื ทราบวา่ กาลงั ใช้ยาตวั นอ้ี ยู่ การพยาบาล - กรณีมีบาดแผลให้ใช้มอื กดบริเวณบาดแผลใหแ้ น่น แนะนาผปู้ ่วยปอ้ งกันการตดิ เชื้อโดยเฉพาะระบบทางเดนิ หายใจ จนกวา่ เลือดจะหยุดไหล เมื่อเป็นไข้ไม่ควรซอื้ ยามารับประทานเอง - พกบัตรประจาตวั เสมอ

หน่วยท่ี9การพยาบาลผู้ป่วยท่มี ภี าวะวกิ ฤต หัวใจลม้ เหลว และหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ นางสาวสุชานนั ท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขท5่ี section2 87

Terminology CHF Congestive Heart Failure : มนี า้ คง่ั ในปอด ชนิดของหวั ใจล้มเหลวทแ่ี บ่งตามการทางานของกลา้ มเนอ้ื หัวใจ HF , HFS (Heart Failure Syndrome) : ภาวะหัวใจ Systolic heart failure หรือ heart failure with reduced ล้มเหลว ไม่สามารถสบู ฉีดเลอื ดไปเลยี้ งรา่ งกายได้ EF (การบบี ตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยลดลง) left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% Diastolic heart failure หรอื heart failure with Definition of Heart Failure preserved EF (EF ปกติ, SV ไม่พอ) ภาวะหัวใจลม้ เหลว คอื ภาวะท่หี วั ใจไมส่ ามารถสบู ฉดี โลหติ ไปเลย้ี งส่วน ชนิดตามระยะเวลาการเกดิ ต่างๆของร่างกายได้เพียงพอกบั ความ ต้องการของร่างกาย ▪ New onset : เกิดขึน้ ครัง้ แรก (Acute) ▪ Transient : เกดิ ขนึ้ ช่ัวขณะ แลว้ ดีข้นึ สาเหตุของภาวะหวั ใจลม้ เหลว ▪ Acute HF : เกิดข้นึ รวดเรว็ Excess myocardial workload (กลา้ มเนอ้ื หวั ใจทางานมาก) >> HT, AS, PS, ▪ Chronic HF : กลุ่มทม่ี ีการวนิ จิ ฉยั มา COPD ก่อน Decreased myocardial Contractility (Contractility ลดลง) >> MI Increased body demands (ร่างกายต้องการ O2 มาก) >> Severe anemia 88

ชนิดตาม Cardiac output อาการของภาวะหวั ใจล้มเหลว ▪ High output failure : หัวใจทางานหนักจนทางานต่อ Dyspnea ไม่ได้ ไข้สงู ทารกในครรภต์ วั โต ซดี รุนแรง พบบอ่ ยท่สี ดุ Toxic thyroid มักเกิดร่วมกบั อาการหายใจเรว็ (tachypnea) และตื้น (short of breath : SOB) ▪ Low output failure : DCM, MI, MR, MC, HT ในระยะแรกผปู้ ว่ ยจะรู้สึกหายใจลาบากเมือ่ ออกกาลงั (dyspnea on exertion : DOE) เมือ่ มอี าการมากข้ึนผปู้ ่วยจะหายใจลาบากแมใ้ นขณะพกั ชนดิ ของภาวะหวั ใจลม้ เหลวแบ่งตามอาการและ Orthopnea อาการแสดงของหัวใจทีผ่ ดิ ปกติ ผปู้ ว่ ยจะมีอาการหายใจลาบากในทา่ นอนราบ เนอ่ื งจากการนอนราบจะทาให้เลือด ไหลกลับหวั ใจซกี ขวาและ Left sided HF : หอบเหน่ือย นอนราบไมไ่ ด้ (Pulmonary edema, เหง่อื ปอดมากกวา่ ทา่ นง่ั จงึ ทาใหเ้ ลือดคงั่ ในปอดมากแตถ่ ้าผู้ปว่ ยลกุ ขนึ้ น่ังแลว้ จะสบาย แตก, Cyanosis, PND) Paroxysmal nocturnal dyspnea : PND Right sided HF : เลือด vein มาหวั ใจไม่ได้ (Pitting edema, GI, เปน็ อาการหายใจลาบากเปน็ พกั ๆในตอนกลางคนื ทอ้ งมาน, หลอดเหลอื ดาทีค่ อโปง่ พอง) มักเกดิ จาก LHF หลังจากผูป้ ่วยเข้านอนแล้วประมาณ 2-3 hr. จะต่นื ขนึ้ ด้วยอาการหายใจไม่ออกอย่าง รุนแรงจนตอ้ งลกุ นงั่ ร่วมกับมอี าการไอ (cough) มเี สยี ง wheezing เกดิ จากการนอนหลบั ทาใหม้ ีเลอื ดคง่ั ในปอดมากขน้ึ Cheyne-stroke respiration or periodic เป็นลักาณะการหายใจทเ่ี ปน็ วงจรโดยผปู้ ว่ ยจะหายใจช้าลงเรอ่ื ยๆ จนกระทงั่ หยดุ หายใจ (apnea) แล้วจะเร่ิม หายใจใหม่ 89เกดิ จากความผิดปกตขิ องศนู ย์ควบคมุ การหายใจรว่ มกบั มเี ลือดมาเลีย้ งสมองช้า

Fatigue and weakness เป็นผลจากกลา้ มเนอื้ ต่างๆได้รับเลอื ดไปเลี้ยงไม่เพยี งพอ Urinary symptom ในช่วงแรกผู้ปว่ ยจะถา่ ยปสั สาวะกลางคืนมากกว่ากลางวัน เมอื่ หัวใจล้มเหลวมากข้นึ เลือดไปเลีย้ งไตนอ้ ยลงทาให้ การวินิจฉัยภาวะหวั ใจล้มเหลว ปสั สาวะนอ้ ยลง 1.จากการซักประวัติ อาการของภาวะหัวใจลม้ เหลวต่างๆ Cerebral symptom 2.การตรวจรา่ งกาย การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจ มกั พบในผสู้ ูงอายุท่มี ีภาวะหัวใจลม้ เหลวรว่ มกับเส้นเลอื ดใน พิเศษตา่ งๆ สมองตบี อาการที่พบ เชน่ สับสน ความจาเสือ่ ม กระวนกระวาย ประสาทหลอน มนึ งง ปวดศรี ษะ นอนไม่หลับ Gastrointestinal symptom มอี าการเจบ็ ชายโครงขวาเน่ืองจากตบั โตค่อนชา้ งเรว็ เบ่อื อาหาร คลื่นไส้ แน่นหรือจุกทอ้ งหลงั อาหาร ทอ้ งผูก 90

ลัษณะทว่ั ไป NYHA Functional classification EKG - Tachycardia Vital signs - Arrythmaia - Systolic pressure ลดตา่ ลง Echocardiogram - Diastolic pressure สูงขึน้ - อาจพบพยาธสิ ภาพทีเ่ ป็นสาเหตขุ องหัวใจลม้ เหลว - Pulse pressure แคบลง เช่น vulvular heart disease, pericardial การตรวจปอด effusion - Crepitation ประเมนิ ค่า EF - Wheezing Cardiac enzymes - Pleural effusion - ในกรณที ภ่ี าวะหวั ใจล้มเหลวจากกล้ามเนอ้ื หวั ใจ Renal function ตายอาจพบ troponin , CPK , CK-MB,LDH - BUN , Cr สูงขึ้นในรายท่ีเลอื ดไปเล้ยี งไตไมพ่ อ สงู ข้ึน Chest X ray Cardiac catheterization - Cardiomegaly - เพ่อื ดูประสทิ ธิภาพการทางานของหวั ใจ หลอด - Pulmonary congestion เลือดหวั ใจ 91

การรกั ษาผู้ป่วยภาวะหัวใจลม้ เหลว หลกั การรกั ษามี 3 สว่ น คอื 1. กาจัดโรคหรอื สาเหตทุ เี่ ป็นสาเหตชุ กั นาทท่ี าให้เกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2. การแกไ้ ขความผิดปกตขิ องโรคหัวใจท่มี อี ย่เู ดิม เช่น โรคลิน้ หวั ใจ พกิ าร 3. การควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลวโดยใหผ้ ู้ป่วยพกั ผอ่ น และจากดั กจิ กรรม -ลด preload : Lasix , HCTZ -ขยายหลอดเลือด : Nitroglycerine -ลด afterload : ACEI , CCB เพมิ่ แรงบบี ตวั ของหวั ใจโดยการใหย้ า เชน่ Digitalis,Epinephrine, Dopamine, Dobutamine ลดปรมิ าณน้าทคี่ ่ังในรา่ งกายโดยการกาจดั เกลือ และให้ยาขบั ปสั สาวะ 92

ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาล และหลักการพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะหวั ใจ วัตถุประสงค์การพยาบาล ล้มเหลว - เพื่อลดความตอ้ งการออกซิเจนของรา่ งกาย - เส่ียงตอ่ /หรือมีภาวะพร่องออกซิเจน จากปริมาณเลอื ดท่ีออกจาก - เพอ่ื ให้เซลล์รบั ออกซิเจนเพยี งพอ หวั ใจลดลงจากภาวะหัวใจล้มเหลว - เพอ่ื ชว่ ยใหห้ วั ใจทาหน้าท่ไี ด้ดขี ้ึน และช่วยกาจดั นา้ ทมี่ ากเกินออกไป - ประสทิ ธิภาพในการแลกเปล่ยี นกา๊ ซลดลงเนอื่ งจากมนี า้ ท่วมปอด จากรา่ งกาย - เสยี่ งต่อภาวะช็อคจากหัวใจเน่ืองจากภาวะหวั ใจล้มเหลวจาก..... หลกั การพยาบาล - มภี าวะนา้ เกนิ เน่อื งจากประสทิ ธิภาพการบบี ตวั ของหวั ใจไมด่ ี 1. เพอื่ ลดความตอ้ งการออกซเิ จนของรา่ งกาย ความสามารถในการทากจิ กรรมลดลง - ช่วยสนับสนนุ ใหผ้ ู้ปว่ ยปรับตวั เข้ากับระดับกจิ กรรมทร่ี า่ งกายของผู้ปว่ ย สามารถทนไดต้ าม NYHA - ลดการทางานของหวั ใจโดยใหผ้ ปู้ ่วยพักทั้งรา่ งกายและจติ ใจอย่างเตม็ ที่ - ปอ้ งกันการเปลยี่ นแปลงทางอารมณเ์ ชน่ ดใี จ เสียใจ ตกใจ การออก แรงทันทที นั ใด เช่น การเบง่ ถา่ ย อจุ จาระ 93

2. เพื่อให้เซลล์ไดร้ ับออกซิเจนเพยี งพอ การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ ับยา Digitalis - การจัดท่านอนศรี ษะสงู - สงั เกตอาการแพ้ถ้ามอี าการต้องหยุดยาไว้กอ่ น ไดแ้ ก่ - ผปู้ ว่ ยท่ีมอี าการบวมดแู ลความสะอาดของผิวหนงั คลื่นไสอ้ าเจยี น เบ่ืออาหาร ออ่ นเพลยี ท้องเสีย ผา้ ปทู ี่นอนช่วยเปลย่ี นทา่ หรือพลกิ ตะแคงชว่ ยบริหาร การมองเหน็ ผดิ ปกติมีจดุ บอดเห็นแสงเป็นกลมๆ รอบ ข้อ วัตถสุ ีเข้ม การเต้นของหวั ใจผิดปกตจิ งั หวะการเตน้ เขา่ เทา้ ช่วยให้เลือดไหลเวียนดขี ้นึ ของหัวใจช้าลงพยาบาลตอ้ งจบั ชพี จรก่อนให้ยาหาก 3. เพ่อื ชว่ ยทาให้หัวใจทาหนา้ ทด่ี ีขึ้นและชว่ ยกาจัดน้า ต่ากว่า 60 ครง้ั ตอ่ นาทีหรอื ไมส่ ม่าเสมออย่างมากควร ทมี่ ากเกนิ ออกจากรา่ งกาย งดยาแล้วปรึกษาแพทย์ - แพทยจ์ ะพจิ ารณาใหย้ าเพอ่ื เพิ่มความสามารถใน - ความไวของกลา้ มเนอื้ หวั ใจตอ่ ยาจะเพม่ิ ขนึ้ เมอ่ื การบีบตัวของหัวใจยาลดแรงต้านในหลอดเลือดและ ผ้ปู ่วยอายุมากข้ึนหนา้ ที่ของตบั และไตลดลง ยาขับปัสสาวะ ความไมส่ มดุลของอิเลก็ โตรไลต์ผปู้ ่วยทไี่ ด้รบั ยาขับ - Digitatis (digoxin, digitoxin) เพิ่ม SV และ CO ปสั สาวะอาจทาให้โปแตสเซยี มตา่ ถา้ โปแตสเซียมต่า ลด HR ลดการคัง่ ของเลอื ดทีป่ อด ผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ บั ยาจะทาใหห้ ัวใจเต้นผดิ ปกติไดง้ า่ ย ขาดออกซเิ จนจากความผิดปกติของปอดเชน่ ปอด บวมปอดแฟบ 94

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac arrhythmia , Cardiac dysrhythmia) 95 การบันทึกคลื่นไฟฟา้ หัวใจ EKG, ECG : บนั ทกึ ที่ผิวของร่างกายจากการทางานของกล้ามเนื้อหวั ใจ (12 lead) ลกั ษณะคลนื่ - กระดาษ เลก็ /ใหญ่ 1 mm /5 mm - แกนตง้ั : ถา้ สงู คอื กล้ามเน้ือหัวใจหนามาก บบี ตัวมาก - แกนนอน : เวลา ความเร็ว 25 mm/วินาที : 1 ชอ่ งเล็ก = 0.4 วนิ าที / 5 ชอ่ งเล็ก = 0.04×5 = 0.2 วินาที - คานวณอตั ราการเต้นของหัวใจ (1 นาท)ี โดยนบั QRS Complex ใน 30 ชอ่ งใหญ่ (30×0.2 = 6 วินาที) × 10 ในกรณี RR interval ไม่สมา่ เสมอ คลื่นไฟฟา้ หวั ใจประกอบด้วย P, QRS, T - P wave : depolarization ของ Atrium (Rt,Lt) ปกติ กว้าง < 2.5 mm หรือ 0.10 วนิ าที - PR interval : จากจุด P wave ถงึ QRS (วดั ระยะเวลา) จาการเร่มิ บีบตัวของ Atrium ถึง AV node และ Bundle of his ปกติ 0.12-0.20 วินาที PR interval : > 0.20 s คือ ช่องนาสง่ สัญญาณผิดปกติ < 0.12 s คอื มีการปิดก้ันทางเดนิ คลนื่ Ex. Heart block

- QRS Complex : depolarization ของ Ventricle (Rt,Lt) เกดิ พรอ้ มกนั (ข้นึ วงิ่ เขา้ , ลง ว่ิงออก) ปกติ 0.06-0.10 วินาที / 3 mm : ถ้ากว้างมาก คือ มีการปิดกน้ั สญั ญาณท่ี Bundle of his (Bundle Branch Block : BBB) - T wave : คล่ืนตามหลัง QRS Complex เกดิ จาก repolarization ของ Ventricle ปกติ สงู < 5.5 mm กว้าง < 0.16 s Hyperkelemia พบ T waveสงู > 5.5 mm , กล้ามเน้อื หัวใจขาดเลือด T wave กลบั หัว - U wave : ตามหลัง T wave (มักจะไม่คอ่ ยพบ จะเห็นชดั = Potassium ตา่ หรือ Ventricle ขยาย) - ST-T wave (ST segment) : ระหว่างจุดสน้ิ สดุ QRS Complex ถงึ จดุ เริม่ T wave สงู /ตา่ < 1mm, กวา้ ง < 0.12 s : ST segmentยกขึ้น(ST Elevated) ตา่ ลง(ST Depressed) - QT interval : เวลาทีใ่ ช้ depolarization ถึง repolarization ของ Ventricle : ปกติ 0.32-0.48 s (12 ชอ่ งเลก็ ) : ยาว >> Hypokalemia / ส้นั >> Hyperkalemia, digitalis toxicity - RR interval : เวลาระหว่าง ventricle cardiac cycle ตัววัด (ventricle rate) 60-100 /min ) 96

การแปลผลคล่นื ไฟฟา้ 1. อตั ราการเตน้ ของหัวใจ ปกติ 60-100/min 2. จงั หวะการเต้นของหวั ใจ วิธีการคิด โดยนับ R-R interval คอื จานวน N ชอ่ งใหญ่ การนับ Atrium และ Ventricle ว่าสม่าเสมอหรอื ไม่ (P-P interval) และวัด RR interval สม่าเสมอ =300/������������������/������ 2. จังหวะการเต้นของหัวใจ 3. รูปรา่ งและตาแหนง่ การนบั Atrium และ Ventricle ว่าสมา่ เสมอหรอื ไม่ (P-P 3.1 รูปร่าง : ในระยะเวลา 60 s แรกของกระดาษ(30 interval) และวดั RR interval สม่าเสมอ ช่องใหญ่) ดPู ,QRS,T มรี ปู ร่างเหมือนเดมิ ตลอด 3. รูปรา่ งและตาแหน่ง 3.2 ตาแหนง่ : คลนื่ ไฟฟา้ อย่ใู นตาแหนง่ ทถี่ กู หรือไม่ 3.1 รูปรา่ ง : ในระยะเวลา 60 s แรกของกระดาษ(30 ชอ่ ง P wave นาหนา้ QRS complex ทุกตวั ใหญ)่ ดPู ,QRS,T มีรูปรา่ งเหมือนเดิมตลอด T wave ตามหลัง QRS complex ทุกตวั 3.2 ตาแหนง่ : คล่ืนไฟฟ้าอยใู่ นตาแหน่งท่ีถูกหรือไม่ P wave นาหน้า QRS complex ทุกตัว 97

4. ระยะเวลาการนาของสัญญาณไฟฟา้ จาก SA node ส่งไปยัง Atrium และ Ventricle (บีบตวั ) 4.1 ช่องวา่ งระหว่าง P-R interval 0.12-0.20 s (1 ชอ่ งใหญ่) 4.2 ความกวา้ ง QRS complex 0.06-0.10 s ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ Cardiac arrhythmia , Cardiac dysrhythmia การกาเนดิ ไฟฟ้า การนาไฟฟ้าผดิ ปกติ : Normal Sinus Rhythm สาเหตุ โรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด ( กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด ล้นิ Mitral พิการ Hypertension ) ภาวะไมเ่ กย่ี วกบั หวั ใจ ( คอกพอกเปน็ พิษ Electrolytes imbalance เลือดเป็นกรด/ด่าง ) สาร, ยา ท่ีมผี ลต่อหัวใจ (เครยี ด โมโห บุหรี่ คาเฟอีน ยาหอบหืด Digitalis ซึมเศร้า) 98