Pocket-Ebook-สุชานันท์-เบ้าไธสง-6117701001008-เลขที่5-sec2 (1)

Pocket E-book วิชา NURNS09 การพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 จดั ทาโดย นางสาวสชุ านันท์ เบา้ ไธสง Section2 เลขท4่ี รหัสนักศกึ ษา6117701001008 ภาคเรียนท่ี 3 ปกี ารศึกษา 2562 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั สรุ าษฎรธ์ านี

สารบัญ หน้า 1 เรื่อง 11 20 หน่วยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎีหลกั การพยาบาลในวัยผ้ใู หญ่ทม่ี ภี าวการณ์เจ็บปว่ ยเฉยี บพลัน 38 หน่วยที่ 3 แนวคิด ทฤษฎีหลักการพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมีภาวการณ์เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั ทคี่ ุกคามชวี ิต 51 หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผู้ปว่ ยทีม่ ีภาวะวิกฤตระบบหายใจ 69 หนว่ ยท่ี 5 การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะวิกฤตจากปญั หาปอดทาหน้าทผี่ ิดปกติและการฟ้ืนฟูสภาพปอด 78 หน่วยที่ 6 การจดั การเกย่ี วกับทางเดินหายใจและการพยาบาลผ้ปู ว่ ยทใี่ ช้เคร่อื งชว่ ยหายใจ 87 หนว่ ยท่ี 7 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ีภาวะวกิ ฤตและฉกุ เฉนิ ของหลอดเลอื ดหวั ใจ กลา้ มเนือ้ หัวใจ 102 หนว่ ยที่ 8 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่มี ีภาวะวกิ ฤต หลอดเลอื ดเอออร์ตา ลนิ้ หวั ใจ และการฟ้นื ฟูสภาพหวั ใจ 106 หน่วยที่ 9 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตหวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ 116 หนว่ ยที่ 10 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสนั หลงั 117 หน่วยที่ 11 การพยาบาลผใู้ หญท่ มี่ ปี ญั หาในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดนิ ปัสสาวะ หน่วยที่ 12 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มีภาวะชอ็ ก และการพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมอี วัยวะลม้ เหลว หนว่ ยที่ 13 การฟน้ื คืนชพี

หน่วยที่ 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การ 1 พยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ทม่ี ภี าวะการ เจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต นางสาวสชุ านนั ท์ เบา้ ไธสง รหัส6117701001008 เลขท่ี5 section2

ความหมาย สมาคมพยาบาลภาวะวกิ ฤตแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American Association of Critical Care Nursing : AACN ) ได้ให้ความหมายการ พยาบาลภาวะวิกฤตว่า เป็ นการพยาบาลผู้ป่ วยที่มี ปัญหาวิกฤตทิ างด้าน ร่างกายทค่ี ุกคามกบั ชีวิต โดยการ ประเมนิ ปัญหาผู้ป่ วยพร้อมท้งั วางแผนการ รักษาพยาบาลในการแก้ปัญหาทางด้านร่างกายและด้าน จติ สังคม เพื่อให้ผู้ป่ วยมีชีวติ อยู่และป้องกนั ภาวะแทรกซ้อน 2

ววิ ฒั นาการของการดแู ลผู้ป่ วยภาวะ ประเดน็ ปัญหาทเี่ กยี่ วข้องเกย่ี วกับการดูแล เฉียบพลนั วกิ ฤต ผ้ปู ่ วยภาวการณ์เจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต ในอดตี 1.มีปัญหาซับซ้อน ต้องได้รับการดูแลใกล้ชิด ต้องพ่ึงพาอปุ กรณ์ ในปี ค.ศ. 1950 จัดให้รักษาในหน่วยพเิ ศษ คือ ไอซียู (ICU : intensive care unit) จัดต้งั คร้ังแรกในประเทศ ข้นั สูง ต้องมีสถานทห่ี รือมีหน่วยและทีมสุขภาพ สหรัฐอเมริกา มีการนาเอาอปุ กรณ์ข้นั สูงมาใช้ มีการใช้ยานอนหลบั ยาแก้ปวด ทา 2.ผู้ป่ วยวิกฤตมีจานวนมากขึน้ ให้มีผลกระทบ หรือภาวะแทรกซ้อน ผู้รับบริการมีความประทบั ใจ คใน่อปนัจขจ้าุบงนนั ้อย 3.มีปัญหาทเี่ กดิ จากการจัดการของสหสาขาอาชีพในทีมสุขภาพ เป็ นการดูแลแบบค่อยเป็ นค่อยไป โดยให้มีความ ปลอดภยั และให้มีอนั ตรายน้อยท่สี ุด 4.มีโรคติดเชื้ออบุ ัตซิ ้า และติดเชื้ออบุ ัตใิ หม่ พฒั นาการติดต่อส่ือสารกบั ผู้ป่ วยและญาติ เน้น การทางานเป็ นทีมกบั สหสาขาวชิ าชีพ 5.มีการระบาดโรคไข้หวัดใหญ่สายพนั ธ์ุใหม่ 2009 ท่ีรุนแรง กว้างขวางขึน้ 6.ผ้สู ูงอายเุ พิ่มขนึ้ 7.มีการบาดเจ็บเพิม่ ขึน้ 8.มีการใช้เทคโนโลยขี ้นั สูงมากขึน้ ส่งผลต่อความเป็ นบุคคล สังคม จิตวญิ ญาณของผ้ปู ่ วยและครอบครัว 9.ประชาชนเข้าถึงบริการมากขนึ้ การเจ็บป่ วยท้ังโรคตดิ เชื้อและไม่ตดิ เชื้อมากขนึ้ 10.การขาดแคลนพยาบาล และขาดแคลนผ้มู ีความรู้11.พบว่าความชุก ของ ICU delirium ในผู้สูงอายุ 12. โรคหัวใจเป็ นสาเหตุการตายอนั ดับ 1 2

การดแู ลผ้ปู ่ วยที่มภี าวการณ์เจบ็ ป่ วย ความท้าทายของพยาบาลในการดูแล เฉียบพลนั วกิ ฤตในปัจจุบนั ผ้ปู ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต - ลดการใช้การแพทย์ทเี่ สี่ยงอนั ตรายในอดีต โดยเน้นการใช้ - การเข้าสู่ประชาคมอาเซียน พยาบาลต้องพฒั นาด้านภาษาอังกฤษ เทคโนโลยีข้ันสูงทางการแพทย์ - ความต้องการบคุ ลากรสุขภาพ พยาบาลต้องพฒั นาความรู้ทางวชิ าการและคุณภาพการ การช่วยให้ร่างกายผ้ปู ่ วยได้เคลื่อนไหวเร็วที่สุด เพื่อลด พยาบาล ภาวะแทรกซ้อน ป้องกันการเกิด ICU delirium ทาให้ - มีโรคตดิ เชื้อดื้อยา โรคจากเชื้ออบุ ัติเก่า และอุบตั ใิ หม่เพม่ิ ขึน้ ผู้ป่ วยฟื้ นเร็วขนึ้ ลดระยะเวลาอยู่ในไอซียู ลดเวลาอยู่ -มีภัยบตั ิท้งั ทางธรรมชาตแิ ละสาธารณภัย อุบตั ิเหตุ ความรุนแรงในสังคม การก่อการร้ายใน โรงพยาบาล - พยาบาลต้องสามารถดูแลผ้ปู ่ วยทีม่ ีการใช้เทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทย์ ได้อย่างเหมาะสม - ลดความเข้มงวดในการเย่ยี มของญาติ และครอบครัว ให้ - มีประชากรสูงอายุมากขึน้ ผู้ป่ วยวกิ ฤตส่วนมากมีความซับซ้อน มีโรคมากกว่า 1 โรค ผู้ป่ วยไดใกล้ชิดญาติมากขึน้ ให้ญาติมีส่วนร่วมในการ - พยาบาลต้องมีหน้าที่ส่งเสริมการบริการท่ีมีคณุ ภาพ ฟื้ นสภาพเร็วกลบั บ้านได้เร็วขึน้ ตดั สินใจในการรักษา โดยเฉพาะอย่างยง่ิ ในระยะสุดท้ายของ - จากปัญหาการขาดแคลนพยาบาล มีการเปิ ดการเรียนการสอนสาขาพยาบาลศาสตร์มากขนึ้ ชีวิต - จาเป็ นต้องคานึงถึงคุณภาพ ต้องมีการศึกษาต่อเนื่องท้ังเฉาะทาง หลกั สูตรระยะส้ัน และทา - มีการทางานร่วมกนั ของสาขาวชิ าชีพ แพทย์ พยาบาล วจิ ัยทางการพยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ จาเป็ นต้องตรวจเยี่ยมผู้ป่ วยร่วมกนั ทกุ วนั ทุกคร้ัง ทีจ่ าเป็ น 3 - การติดเชื้อดื้อยาเพิ่มมากขนึ้ โรงพยาบาลใหญ่ ๆ จะมี หน่วยควบคุมการตดิ เชื้อ มุ่งเน้นการป้องกนั การมีมาตรการ ป้องกนั การติดเชื้อในโรงพยาบาล

สมรรถนะของพยาบาลทด่ี ูแลผู้ป่ วยภาวะการ เจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต สมรรถนะ หมายถึง ลกั ษณะ พฤตกิ รรมท่แี สดงออกของบุคคลท่ี สะท้อนให้เหน็ ถงึ  ความรู้  มีจริยธรรม และให้การดูแลอย่างเท่าเทียม  ความสามารถ  รายงานอบุ ัติการณ์ ทเ่ี กิดขนึ้ ในการพยาบาลผ้ปู ่ วย เช่นการแพ้ยา  เจตคติ ของพยาบาลวชิ าชีพ  มีทกั ษะในการส่ือสาร ทีมงาน ผ้ปู ่ วย และญาติ  มีความรับผิดชอบ  สามารถปฏิบตั ิหน้าทใ่ี นการทางานเป็ นทมี  เป็ นผ้รู ่วมงานทีม่ ีประสิทธิภาพ  จัดสภาพแวดล้อมให้ผ้ปู ่ วยมีความปลอดภยั  มีศักยภาพในการพัฒนาตนเอง  จัดการเกี่ยวกบั การประกนั คุณภาพทางการพยาบาล  พัฒนางานอย่างต่อเน่ือง  มีการศึกษา อบรม ต่อเน่ืองเพ่ือพัฒนาตนเองอยู่ตลอดเวลา  เป็ นสมาชิกที่ดีของสังคม  นาหลักฐานเชิงประจักษ์ งานวจิ ัยมาใช้ในการพยาบาล 4

การใช้กระบวนการพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะการ การใช้ทฤษฎีการปรับตัวของรอย เจ็บป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต (Roy’ s ประกอบด้วย 5 ข้ันตอน adaptation model) 1.การประเมินสภาพ (Assessment ) เป็ นข้นั ตอนแรก ได้แก่ การซักประวตั ิความ ด้านร่างกาย ด้านอัตมโนทัศน์ เจ็บป่ วย การตรวจร่างกายตามระบบ ผลตรวจพเิ ศษต่าง ๆ จากเครื่อง monitorต่าง ๆ เป็ นการทางานของร่างกาย ความรู้สึกต่อตนเอง 2.การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เป็ นการระบุถึงปัญหา ทาให้ เห็นความเป็ นวิชาชีพ และทาให้มีการบริการมีคณุ ภาพ ระบบต่าง ๆ 3.การวางแผนการพยาบาล (Planning ) เป็ นการวางแผนกิจกรรมทจ่ี ะแก้ปัญหาโดย จัดลาดับความสาคัญของปัญหา และเขียนบนั ทกึ ไว้ในรายงาน ด้านบทบาทหน้าที่ ความสัมพนั ธ์และพงึ่ พา 4.การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ( Implementation) เป็ นการเอาแผนการพยาบาลมา ปฏบิ ัตจิ ริง โดยพยาบาลต้องมีความรู้และทักษะในการปฏิบัติ และต้องบันทึกข้อมูล เช่น ความเจ็บป่ วยมีผลกระทบ เช่นการได้รับความรู้สึกต่อ กจิ กรรมการพยาบาลทกุ คร้ัง 5.การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation)โดยกาหนดเกณฑ์ผลลพั ธ์ หรือตัวชี้วัด ต่อบทบาทหน้าที่ การรักษาพยาบาล (outcome Criteria : indicator ) เพ่ือประเมินความสาเร็จในการพยาบาล ซ่ึงต้อง นามาประเมินสภาพซ้า และดาเนินตามข้ันตอนอย่างต่อเน่ือง 5

การประเมนิ ภาวะสุขภาพของผู้ป่ วยภาวะการ เจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต การประเมินภาวะสุขภาพ เป็ นข้นั ตอนแรก ที่สาคัญของกระบวนการพยาบาล ต้งั แต่ เคร่ืองมือท่ี วดั ประเมินและเฝ้าระวังเพ่ือให้การรกั ษาพยาบาลมี แรกรับและทกุ ช่วงเวลา ประสิทธิภาพ เช่น • EKG monitorเคร่ืองวัดความดัน การไหลเวยี น แบบประเมินผู้ป่ วยภาวะวิกฤต ทน่ี ิยมใช้มาก : กรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCASเป็ นแบบประเมินท่ีเน้นและลาดับปัญหาสาคญั ตามการเปล่ียนแปลง โลหิต (hemodynamics monitoring) ของพยาธิสภาพของร่างกาย ทาให้ประเมินได้รวดเร็วและครอบคลุมปัญหาสาคญั ท่ี • แบบประเมินความเจ็บปวด • แบบประเมินความรุนแรงของความเจ็บป่ วยวิกฤต คุกคามกับชีวิตผ้ปู ่ วย (Holloway, 1998) มีลาดับการประเมินดังนี้ • แบบประเมินภาวะเครียดและความวิตกกังวล • แบบประเมินภาวะสับสน เฉียบพลนั ในผู้ป่ วยไอซียู  F : Fluid balance = ความสมดุลของน้า อปุ กรณ์ สาหรับวดั CVP ,  A : Aeration = การหายใจ PA , Arterial BP  N : Nutrition = โภชนาการ  C : Communication = การตดิ ต่อส่ือสาร  A : Activity = การทากจิ กรรม  S : Stimulation = การกระต้นุ 6

การประเมินความรุนแรงของผู้ป่ วย ภาวการณ์เจบ็ ป่ วยวกิ ฤต Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II Score เป็ นเคร่ืองมือท่ใี ช้ในการประเมินและจัดแบ่งกลุ่มผ้ปู ่ วยตามความรุนแรงของโรค ใช้ในการประเมินโอกาสท่ีจะเสียชีวิตและเพื่อดูว่าจาเป็ นต้องได้รับการดูแลใกล้ชิด มากน้อยเพยี งใด APACHE II Score แผ่นท่ี 2 7

Acute Physiology and Critical จากข้อมูลในการศึกษา พบว่า APACHE II score มี Hการeคดิ aคะแlนtนh Evaluation II : APACHE II ความสัมพนั ธ์กบั ระดบั mortality อย่างชัดเจน Score 12 เมื่อรวมคะแนนจากตารางด้านบนในแต่ละช่อง (รวม ช่อง) แล้ว ก็จะเอามาใส่ใน 8 A Bหัวข้อ จากน้ัน ก็เอามารวมกบั คะแนนตามอายใุ นข้อ และค่าคะแนน Chronic health point ในข้อ C อีก กจ็ ะได้คะแนนรวม ออกมา  สาหรับผ้ปู ่ วยในช่วง postoperative period ก็จะมีค่า (emergency 5คะแนนให้ตามลักษณะของการผ่าตดั ให้ คะแนน หรือ elective ให้ 2 คะแนน) ส่วนในผ้ปู ่ วย chronic disease ที่มี organ insufficiency ให้ 5

แนวคดิ การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต FAST HUG BIT 9

การดแู ลตามแนวทาง ABCDE Bundle ในผู้ป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต ประกอบดว้ ย 10

หน่วยท่ี3การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ใน 11 ภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) นางสาวสชุ านนั ท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขที่5 section 2

การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต end of life care in ICU หอผูป้ ่ วยไอซียูเป็ นหน่วยงานท่ีเน้นการให้บริการด้านการแก่ผู้ป่ วยวิกฤตที่มีความ เจบ็ ป่ วยรุนแรง มีภาวะคุกคามต่อชีวิต และมีการใช้เทคโนโลยีท่ีทนั สมยั ในการทาหัตถการและการ ติดตาม อาการ หลกั เกณฑใ์ นการพิจารณา รับผปู้ ่ วยไวใ้ นไอซียมู กั พิจารณารับเฉพาะผู้ป่ วยหนกั ท่ีมี โอกาสหายสูงเท่าน้ัน การดูแลผูป้ ่ วยวิกฤตท่ีเข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิตจึงเป็ นบทบาทสาคญั อีก บทบาทหน่ึงของพยาบาลไอซียู เพ่ือช่วยเหลือให้ผปู้ ่ วยเกิดกระบวนการตายดี แต่จากบริบทของหอ ผูป้ ่ วยไอซียซู ่ึงแตกต่างจากการดูแล ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยในหอผูป้ ่ วยทว่ั ไป จึงเป็ นความทา้ ทายของหอ ผปู้ ่ วยไอซียใู นการพฒั นาคุณภาพการพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ย กระบวนการดูแลจึงตอ้ งเป็ นองคร์ วมที่ ครอบคลุมทุกมิติ เพอ่ื จดั การ อาการและภาวะแทรกซอ้ นตา่ ง ๆ อยา่ งมีประสิทธิภาพ โดยลกั ษณะของ ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในหอผปู้ ่ วยไอซียไู ด้2ลกั ษณะ ดงั น้ี 1.ผปู้ ่ วยที่มีโอกาสรอดน้อยและมีแนวโน้มวา่ ไม่ สามารถช่วยชีวิตได2้ .ผปู้ ่ วยท่ีมีการเปล่ียนแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางที่แยล่ ง 12

แนวทางการดูแลผู้ป่ วยระยะท้ายในหอผู้ป่ วยไอซียูได้ใน 3 ลกั ษณะ 1. การดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยเฉพาะมิติดา้ นจิตวญิ ญาณ ถือเป็นมติ ิหน่ึงท่ีมคี วามสาคญั ไม่ นอ้ ยไปกวา่ มติ ิทางกาย เพราะจิตวญิ ญาณเป็นแก่นหลกั ของชีวิต เป็นตวั เช่ือมมติ ิดา้ นกาย จิต และจิตสงั คมของบุคคล และเป็น ความหวงั กาลงั ใจ หรือเครื่องยดึ เหนี่ยว จิตใจช่วยใหบ้ ุคคลกา้ วขา้ มปัญหาและอุปสรรคต่าง ๆ 2. การดูแลญาติอยา่ งบุคคลสาคญั ท่ีสุดของผูป้ ่ วยระยะทา้ ย โดยพยาบาลควรใหก้ ารดูแลญาติของ ผูป้ ่ วยโดยสอดคลอ้ งกบั บริบท วฒั นธรรมความเชื่อ ศาสนา และสงั คมของผูป้ ่ วยและญาติ 3. การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติ โดยพยาบาลควรมี การดูแลจิตใจตนเองใหพ้ ร้อม เตม็ ที่ในการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติ พยาบาลจึงเป็นผูม้ ีบทบาทสาคญั ในการ วางแผนดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในหอผปู้ ่ วยไอซียูตามความเหมาะสมและ สอดคลอ้ งกบั วฒั นธรรมความเชื่อ ศาสนา และสงั คมของผูป้ ่ วยและญาติ เพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติไดร้ บั การดูแลแบบ ประคบั ประคอง สามารถยอมรับการเจบ็ ป่ วยในช่วงระยะสุดทา้ ย และผูป้ ่ วยระยะทา้ ยเสียชีวิตอยา่ งสงบ 13

การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในผู้ป่ วยเรื้อรัง จากการท่ีผปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ยเป็ นผูป้ ่ วยท่ีไม่สามารถรักษาให้หายขาด โดยเป็ นผูป้ ่ วยที่อยู่ใน ภาวะพ่ึงพิง และไม่สามารถดูแล ตนเองได้ ลกั ษณะของผปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ยดงั น้ี การมีปัญหาที่ซบั ซอ้ นและมีอาการที่ยากต่อการควบคุม โดยมกั มีอาการและอาการแสดงทาง คลินิกเปล่ียนแปลงไปในทางท่ีแย่ลง การมีความสามารถในการทาหนา้ ท่ีของร่างกายลดลงจนนาไปสู่การมีความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ น ร่างกาย จิตใจ สงั คม และจิตวญิ ญาณ การมคี วามวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั รวมไปถึง การมภี ารกิจคงั่ คา้ งท่ีไม่ไดร้ ับการจดั การ แนวทางการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้าย การดูแลและให้คาแนะนาแก่ผูป้ ่ วยและญาติในการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกาย การดูแล และใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยและญาติในการจดั สภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมเพอ่ื เยยี วยา จิตใจ และป้องกนั การพลดั ตกหกลม้ มีสมั พนั ธภาพท่ีดีกบั ผูป้ ่ วย และตอ้ งเขา้ ใจปฏิกิริยาของผูป้ ่ วยต่อความเจ็บป่ วยและความตาย การเป็ นผูฟ้ ังที่ดี การเปิ ดโอกาสและให้ความร่วมมือกบั ผูใ้ กลช้ ิดของ ผูป้ ่ วย และการเตรียมให้ ญาติพรอ้ มรบั ความสูญเสียและการจากลาของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยท่ีจะเกิดข้ึนในอนาคต การให้กาลงั ใจแก่ครอบครัวและ ญาติของผูป้ ่ วย หลักการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้ายในมิตจิ ิตวญิ ญาณ ไดแ้ ก่ การให้ความรัก และความเห็นอกเห็นใจ การช่วยให้ผูป้ ่ วยยอมรับ ความตายที่จะมาถึง การมีบทบาทในการใหข้ อ้ มูลที่เป็นจริงและเป็นไปในทิศทางเดียวกบั เจา้ หนา้ ท่ีทุกคน ช่วยใหจ้ ิตใจจดจ่อกบั สิ่งดีงาม ช่วย ปลดเปล้ืองสิ่งคา้ งคาใจ โดยหากผูป้ ่ วยยงั มีสิ่งท่ีทาให้เกิดความทุกขใ์ จ หรือความรู้สึกผิด ผูป้ ่ วยอาจตายอย่างไม่สงบและไม่ไปสู่สุคติ ช่วยให้ ผูป้ ่ วยปล่อยวางสิ่งต่าง ๆ การมีบทบาทสาคญั ในการประเมินความเจ็บปวด และการพิจารณาให้ยาแกป้ วดตามแผนการ รักษา การสร้าง บรรยากาศที่เอ้ือต่อความสงบ การกล่าวคาอาลา 14

การพยาบาลผู้ป่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ จิตวญิ ญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง (Spirituality in Palliative care)จากการท่ีผูป้ ่วยระยะทา้ ยเป็นผปู้ ่วยที่มีความเจบ็ ปวดทุกขท์ รมานในทุกดา้ น ดงั น้นั ลกั ษณะของ ผูด้ ูแลผูป้ ่ วยระยะทา้ ยดว้ ย หวั ใจความเป็นมนุษยจ์ ึงควรมคี ุณลกั ษณะดงั น้ี การมคี วามรู้สึกเมตตา สงสาร เขา้ ใจและเห็นใจต่อผูป้ ่ วย การมีจิตใจอยากช่วยเหลือโดย แสดงออกท้งั กาย และวาจาที่คนใกลต้ ายสมั ผสั และรับรู้ได้ การรู้เขา รู้เรา คือ การรู้จกั ผูป้ ่ วย ผูป้ ่ วยเพื่อให้สามารถช่วยเหลือไดอ้ ย่าง ถูกตอ้ งและเหมาะสม การรู้จกั ความสามารถ เขา้ ใจตนเอง ยอมรับขีดจากดั ของตนเอง และมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อให้มีความรู้มากข้ึน การเอาใจเขามาใส่ใจเรา ตระหนกั ถึงความสาคญั ของการตอบสนองด้านจิตวิญญาณซ่ึงถือว่าเป็ นจุดเริ่มตน้ ของการดูแลผูป้ ่ วยระยะ สุดทา้ ย การเขา้ ใจวฒั นธรรม ขนบธรรมเนียม ประเพณี ภาษา และศาสนาที่ผูป้ ่ วยนบั ถือ ความเคารพในความเป็นบุคคลของผูป้ ่ วย และมี การปฏิบตั ิที่ดีต่อผูป้ ่ วย การใหอ้ ภยั ในวาระสุดทา้ ยของชีวติ ท้งั ตวั ผปู้ ่ วยและญาติจะอยู่ในความทุกขท์ รมาน การมีทกั ษะการส่ือสาร การ เป็นผูท้ ่ีมีความผาสุกทางจิตวญิ ญาณ โดยเป็นความสุขท่ีเกิดจากความดี และไม่เห็นแก่ตวั รวมถึง การมีที่จิตใจสงบ มีเมตตา การทางาน เป็นทีม และใหค้ วามร่วมมือร่วมใจในการดูแลผูป้ ่ วยโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศูนยก์ ลาง 16

การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดูแลแบบประคบั ประคองเป็นรูปแบบหน่ึงของการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยท่ีครอบคลุมทุกมติ ิ สุขภาพท้งั ร่างกาย จิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณเป็นศาสตร์การดูแลที่เนน้ ป้องกนั และบรรเทาความทุกขท์ รมานต่าง ๆ ใหแ้ ก่ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยและ ครอบครวั โดยเป็นการดูแลแบบองคร์ วม ต้งั แต่ระยะแรกของโรคจนกระทงั่ ภายหลงั การจาหน่าย หรือเสียชีวิต เพอื่ เพ่ิม คุณภาพชีวติ ของผูป้ ่ วยระยะทา้ ยและ ครอบครวั และทาใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยมีความสุขในช่วงระยะทา้ ยของชีวติ และจากโลก น้ีไปอย่างสงบโดย สมศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ การดูแลแบบประคบั ประคองจึงเป็นการดูแลแบบองคร์ วมท่ีช่วยใหผ้ ูป้ ่ วย ระยะทา้ ยและครอบครวั สามารถ ใชช้ ีวติ ท่ีเหลืออย่อู ยา่ งมคี ุณภาพ และเสียชีวิตอย่างสมศกั ด์ิศรี ประกอบดว้ ย 1. การรกั ษาตามอาการของโรค 2. การดูแลครอบคลุมท้งั การรักษา และการพฒั นาคุณภาพชีวติ สาหรบั ผูป้ ่ วยและครอบครวั รวมไปถึงการดูแลดา้ นร่างกาย จิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณ เพือ่ บรรเทาความทุกขท์ รมานต่าง ๆ ที่เกิดข้ึน 3. การช่วยใหผ้ ูป้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ ับรูว้ ่าความตายเป็นเร่ืองปกติ และเป็นเร่ืองธรรมชาติ 4. การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชีพ (interdisciplinary team) เพื่อใหก้ ารดูแลอยา่ ง ทวั่ ถึงในทุกมิติของปัญหา 17

แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังทค่ี ุกคามชีวิตแบบประคบั ประคอง ด้านการจัดสิง่ แวดล้อม ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการเตรียมอุปกรณ์ เครื่องใช้ที่ ผปู้ ่วยคุ้นเคยมาใชใ้ นหอ้ ง / บริเวณเตียงของผ้ปู ว่ ย จัดห้องแยกหรือสถานท่ีเป็นสัดส่วนและสงบ โดย ให้ผู้ป่วยและญาติ ได้กลา่ วลาตอ่ กนั (มีบคุ คล/เสียงเคร่อื งมอื ทางการแพทย์/แสงไฟ รบกวนนอ้ ยทสี่ ดุ ) ด้านการจดั ทมี สหวิชาชีพ เปิดโอกาสให้วิชาชีพอ่ืนมีส่วนร่วมในทีมสหวิชาชีพโดยข้ึนกับปัญหา ของ ผู้ป่วย ส่งเสริมให้บุคคลภายนอกที่สนใจเป็นอาสาสมัครดูแลผู้ป่วยระยะ ประคับประคองเข้ารับการ อบรมเพ่ือเปน็ สมาชกิ ในทมี สหวชิ าชีพ ดา้ นการดแู ลผ้ปู ่วยแบบองคร์ วม สอดคลอ้ งกับวัฒนธรรมของผู้ป่วยและ ครอบครัว กาหนดการดูแลโดยยึด ผู้ปว่ ยเปน็ ศนู ย์กลาง โดยใชก้ ระบวนการ พยาบาลเปน็ เครอื่ งมอื ในการดูแล จัดให้มีกิจกรรมบาบัดท่ีช่วยให้ จิตใจผ่อนคลาย เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนา สนับสนุนให้ครอบครัว สามารถเผชญิ กบั การเจ็บปว่ ย ภาวะเศรา้ โศก ภายหลงั การเสียชีวิต ดา้ นการจัดการความปวดด้วยการใช้ยา และไม่ใชย้ า กาหนดแนวปฏบิ ัตทิ ีเ่ ป็นมาตรฐานด้านการใช้ยา และ การบรรเทา โดยวธิ ีการท่ีไมใ่ ช้ยารว่ มกบั การใช้ยา ประเมนิ และตดิ ตามระดับความรสู้ กึ ตวั ของผ้ปู ว่ ยท้งั กอ่ น ขณะ และ หลังได้รบั ยาบรรเทาปวด รวมไปถึงการตดิ ตาม/ควบคมุ ภาวะแทรกซอ้ น 18

ด้านการวางแผนจาหนา่ ยและการสง่ ต่อผปู้ ว่ ย ประเมนิ ความพรอ้ มในการสง่ ต่อผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาลใกล้ บ้าน/ กลับไปพกั ที่บา้ น และประเมินความพรอ้ มของญาตใิ นการดแู ลทบี่ ้าน จดั ใหม้ บี ริการให้คาปรกึ ษาทาง โทรศพั ท์เพอื่ เปดิ โอกาสให้ครอบครวั ด้านการตดิ ตอ่ ส่อื สาร และการ ประสานงานกบั ทมี สหวิชาชีพ จดั ระบบการสอ่ื สารและให้ความรู้แกผ่ ปู้ ว่ ย และครอบครวั ตงั่ แตร่ บั ผู้ป่วยเขา้ รกั ษาจนกระทง่ั จาหนา่ ยออกจากหอผปู้ ว่ ยหรือเสยี ชวี ิต และ การประสาน ส่งตอ่ กาหนดแนวปฏบิ ตั ริ ว่ มกับทมี สหวิชาชพี โดยการตรวจเยีย่ มผ้ปู ว่ ย พร้อมกันอยา่ งสม่าเสมอ และ ประชุมปรึกษาเพอื่ หาแนวทางในการ ดแู ลผปู้ ่วยรว่ มกนั ด้านกฎหมายและจรยิ ธรรมในการดแู ล ผู้ปว่ ย กาหนดขอ้ ตกลงรว่ มกนั ระหว่างผู้ปว่ ย ครอบครวั และทีมสห วิชาชีพ ในการเคารพตอ่ การตดั สนิ ใจของผปู้ ว่ ยและญาตทิ จี่ ะใส่/ไมใ่ ส่ ทอ่ ชว่ ยหายใจ ดาเนินการให้ผปู้ ว่ ยมี สว่ นร่วมและตัดสินใจด้วยตนเองเกยี่ วกับ แผนการรกั ษาในช่วงวาระสดุ ทา้ ยของชวี ติ และการใหค้ รอบครวั มี ส่วน รว่ มในการตัดสนิ ใจ ด้านการเพมิ่ สมรรถนะใหแ้ กบ่ คุ ลากร และผ้บู รบิ าล สนับสนนุ ใหม้ ีการศกึ ษาวิจัยโดยใชห้ ลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ ในเร่อื งการ ดูแลแบบประคับประคองตลอดจนสง่ เสริมให้นาวทิ ยาการและทักษะมา ใช้ในการพยาบาล กาหนดขอ้ ตกลงรว่ มกบั เจ้าหนา้ ทีข่ องหนว่ ยบริการสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ใิ หเ้ ข้าอบรมกบั บคุ ลากรทางการ แพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ตตยิ ภูมิ ดา้ นการจดั การคา่ ใชจ้ า่ ย สนับสนุนด้านคา่ ใชจ้ ่ายและระยะเวลาทม่ี ี ความเหมาะสมของการ นอนโรงพยาบาลใหแ้ ก่ 19

หน่วยท4ี่ การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ นางสาวสุชานันท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขท่ี5 section2

ระบบการหายใจหรอื อาจเรยี กวา่ เป็ นทางเดนิ หายใจ เป็ นระบบทมี่ ที าง ตดิ ตอ่ กบั อากาศภายนอกโดยตรง ใน การหายใจแต่ ละครง้ั ตอ้ งสดู อากาศเขา้ ไปสสู่ ว่ นปลายสดุ ของทางเดนิ หายใจ คอื ถงุ ลมปอด สาเหตทุ ที่ าใหเ้ กดิ โรคของระบบทางเดนิ หายใจ การสบู บหุ รี่ มลภาวะทางอากาศ การตดิ เชอื้ ของทางเดนิ หายใจ การแพ ้ โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) สาเหตุ:เกดิ จากเชอื้ ไวรสั หลายชนิด ซงึ่ เรยี กวา่ Coryza Viruses ใน ผูใ้ หญโ่ รคหวดั เกดิ จากเชอื้ ไรโนไวรสั (Rhinovirus) อาการ :เรมิ่ ดว้ ยคดั จมูก จาม คอแหง้ มนี า้ มูกใสๆ ไหลออกมา มนี ้าตาคลอ กลวั แสง รสู ้ กึ ไม่สบาย ปวดมนึ ศรี ษะ ความรสู ้ กึ ใน การรบั กลนิ่ เสอื่ มลง บางรายมี อาการปวดหู ไอ และอาจมอี าการออ่ นเพลยี โรคมกั ไม่เป็ นนานเกนิ 2 – 5 วนั แต่อาจมี อาการ อยู่ถงึ 5 – 14 วนั ถา้ > 14 วนั และมี ไข ้ เป็ น Acute Upper Respiratory Infection = URI) การประเมนิ : การรกั ษา:ไม่มกี ารรกั ษาเฉพาะเป็ นการรกั ษา ตามอาการคอื ใหพ้ กั ผ่อน และใหย้ า ตามอาการ 21

หลอดลมอักเสบเฉยี บพลนั (Acute Bronchitis) เกดิ จากการติดเชอ้ื ไวรสั rhinovirus, adenovirus, influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV)] (เป็นหวัด)แลว้ มกี ารติดเช้อื แบคทีเรยี แทรก ในระดบั ทางเดนิ หายใจที่ลกึ ขน้ึ (Bordetella pertussis, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia ส่วนใหญม่ ีอาการหวดั นา้ มา 3-4 วนั มไี ข้ มอี าการไออย่างมาก ระยะแรกจะไอแห้งๆ ตอ่ มา จึงมีเสมหะ การฟังปอดในระยะแรกอาจปกติ เม่ือไอมีเสมหะจะไดย้ ินเสยี ง Rhonchi หรือเสียง Coarse crepitation ปกติอาการไอจะหายไปใน 1-2 สปั ดาห์ แตถ่ ้าอาการไอยังอยู่นานเกิน 1-2 สัปดาห์ และ กลับมไี ขข้ นึ้ ใหม่ ไอมีเสมหะสเี หลอื งเขยี ว อาจ เน่อื งมาจากการตดิ เชอ้ื แบคทีเรียแทรกซ้อน เหนื่อย และมี เสียงวี๊ด โดยรวมมีอาการไม่เกิน 3 สปั ดาห์ การรกั ษาพยาบาล ขน้ึ กบั อาการของผปู้ ่วย โดยทว่ั ไปจะใหย้ าปฏชิ ีวนะ 7-10 วันในรายที่มี เสมหะเปล่ียนสี พกั ผอ่ นให้เพยี งพอ ใหค้ วามชื้นในอากาศท่ี หายใจเขา้ ใหด้ ื่มน้ามากๆเปา้ หมายของการรกั ษาเปน็ การประคับประคองไมใ่ ห้โรคลุกลามและปอ้ งกนั การ ตดิ เชือ้ ซา้ เตมิ ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยาย หลอดลม ยาแก้ปวดลดไข้ ปอดบวม/ปอดอักเสบ (Pneumonia / Pneumonitis) เป็นการอักเสบของเนอ้ื เย่อื ปอดสว่ นทีเ่ ป็นถงุ ลมซึ่งมกั เก่ียวขอ้ งกับการมนี า้ เพิ่มมากขึน้ ในถงุ ลม และ ระหว่างถงุ ลม ปัจจุบนั เป็นสาเหตกุ ารตายทรี่ ุนแรง ในผูป้ ว่ ยผสู้ ูงอายุและภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง สาเหตุของโรค เกดิ จาก 1.เชื้อแบคทเี รีย ทพ่ี บบ่อยได้แก่ เชอื้ Pneumococcus และท่พี บนอ้ ย แต่รา้ ยแรง ได้แก่ Staphylococcus และ Klebsiella 2.เชื้อไวรัส เชน่ ไข้หวดั ใหญ่ หดั สกุ ใส เชอื้ ไวรัสซารส์ (SARSvirus) 3.เชอ้ื ไมโคพลาสมา ท าให้เกดิ ปอดอักเสบชนดิ ทีเ่ รยี กว่า Atypicalpneumonia เพราะมักจะไม่มอี าการหอบอยา่ งชัดเจน 23 4.อื่นๆ เช่น สารเคมี, เชอื้ Pneumocystis carinii ซึ่งเป็นสาเหตขุ องโรคปอดอักเสบในผู้ป่วยเอดส์ , เชอื้ รา พบนอ้ ย แต่รุนแรง เปน็ ตน้

ปอดอกั เสบ จะมพี ยาธสิ ภาพแบง่ ได้เป็น 3 ระยะ ดงั นี้ 24 ระยะที่ 1 ระยะเลอื ดคั่ง พบใน 12-24 ชว่ั โมงแรกหลงั จากเช้อื แบคทีเรียเขา้ ไปในถงุ ลมและมกี ารเพิ่ม จานวนข้นึ อยา่ งรวดเรว็ ระยะน้อี าจมเี ชือ้ แบคทีเรยี เขา้ สูก่ ระแสเลอื ด (Bacteremia) ระยะที่ 2 ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization) ระยะปอดแขง็ ตวั น้เี กดิ ขน้ึ ในวนั ที่ 2-3 ของโรค ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตวั (Resolution) ในวนั ท่ี 7-10 ของโรค อาการของผ้ปู ่ วย ส่วนใหญ่มีไข้ ไอมี เสมหะต้งั แต่มกู ขาวจนไปถึงสีเหลืองปนเขยี ว หอบเหนื่อย เจบ็ หนา้ อกแบบ pleuritic ฟังปอดไดย้ นิ เสียง crackle, bronchial breath sound, egophony ในต่าแหน่งท่ีเน้ือ ปอดผดิ ปกตและเสียงหายใจเบาอาจเคาะทึบ (dullnessonpercussion)บริเวณที่มีconsolidation การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพผูป้ ่วย ประวตั ิอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกายการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร,ถา่ ยภาพรังสีปอด โรคแทรกซ้อน โรคน้ีอาจเปน็ สาเหตทุ าให้เกิดโรคอื่นๆ ตามมาเชน่ ปอดแฟบ, ฝีในปอด, เย่อื หมุ้ สมองอักเสบ ,เยื่อหุม้ หวั ใจอกั เสบ, ขอ้ อกั เสบเฉียบพลนั , โลหิตเป็นพษิ ทส่ี าคัญ คอื ภาวะขาดออกซเิ จนและภาวะขาดนา้ ซ่งึ พบในเด็กเล็ก และผสู้ งู อายุ ทอ่ี าจทาให้เสยี ชีวติ ได้อย่างรวดเร็ว เปา้ หมายของการรักษาเป็นการประคับประคองไม่ให้โรคลกุ ลามและป้องกันการ ติดเชอ้ื ซา้ เตมิ ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาแก้ปวดลดไข้

ฝีในปอด (lung abscess) เปน็ การ อกั เสบท่มี เี นื้อปอดตาย และมหี นองทบ่ี ริเวณท่เี ป็นฝมี ขี อบเขตชดั เจน เกิดจากเช้อื แบคทเี รยี ซึง่ โรคนเ้ี ปน็ การติดเชือ้ ที่ สาคญั มคี วามรนุ แรงกอ่ ให้เกิดผลเสยี ต่อสขุ ภาพ ต้องใชเ้ วลารกั ษา และพกั ฟนื้ เปน็ เวลานาน สาเหตุ 1.จากการอุดตันของหลอดลม 2. จากการตดิ เช้ือแบคทเี รยี 3. เกดิ ต่อมาจากหลอดโลหติ ในปอดอดุ ตัน 4.สาลกั นา้ มกู นา้ ลาย หรอื สงิ่ แปลกปลอมเขา้ ไปใน ปอด 5. มาจากฝีในตับ แตกเข้าไปในปอด 6. หนา้ อกได้รบั อันตราย ทาใหก้ ระดกู หกั และมีการฉีก ขาดของหลอดโลหติ พยาธสิ ภาพ เชื้อโรคลงไปยงั ปอดทาให้เกดิ การอักเสบบรเิ วณท่ีเปน็ ฝจี ะแข็งมีการอุดก้ันของหลอดโลหติ ที่เข้ามาเลีย้ งเนอื้ ปอดหนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม ผปู้ ่วยจะเร่ิมไอ มเี สมหะ มีกลน่ิ เหมน็ ถ้าหนองไหลไดส้ ะดวก ระบายออก หมด บรเิ วณที่เป็นฝีจะยุบตดิ กัน แตถ่ ้าหนองไหลออกมาไม่ไดส้ ะดวก ไม่สามารถระบายออก หมด บริเวณที่ เป็นฝีจะหนาแขง็ มีเยื่อพังผดื เกดิ ขึน้ ในรายท่ีมีการอดุ กั้นเกดิ ขึ้นไม่สามารถ ระบายหนองออกได้ หนองจะมี จานวนเพ่มิ ขึ้นเรื่อยๆ และอาจแตก ทะลเุ ขา้ ไปในโพรงเยื่อหมุ้ ปอด ภาวะแทรกซ้อน ในรายทมี่ ฝี ีในปอดหนองอาจลุกลามเขา้ ไปในเย่อื หุม้ ปอด,ถ้าฝีแตกเชือ้ จะลุกลามเขา้ ไปตามกระแสเลอื ดทาให้เกิดการตดิ เช้ือใน กระแสเลือด (Septicemia),ถ้าเชือ้ หลดุ ลอยไปท่สี มอง อาจเกดิ ฝขี องสมอง (Brain abscess) ได้ การประเมนิ สภาวะสุขภาพ 1.ประวัตอิ าการและอาการแสดง ประวัติสาลักอาหาร,มอี าการแสดงของปอดอกั เสบ,ไอมเี สมหะเป็นหนอง หรอื สนี ้าตาลดา 2. การตรวจรา่ งกาย จะพบการขยายตวั ของปอดทง้ั สองขา้ งไม่ เท่ากนั ข้างทีเ่ ป็นจะขยายไดน้ อ้ ย เกดิ โพรงหนอง เย่อื หุ้ม ปอดจะหนาเคาะปอดได้ยินเสยี งทบึ ฟังเสียงหายใจเบาชนดิ Bronchial breath sound 3.การตรวจพเิ ศษ การถ่ายภาพรงั สี เอกซเรยถ์ า้ ฝียังไม่แตกจะพบรอยทึบเรยี บ บริเวณฝี ถ้าฝีแตกออกจะมรี ะดับของอากาศ และของเหลว(air fluid level) การตรวจ เสมหะจะพบเช้อื และการตรวจเลือดนบั จานวนเมด็ เลอื ดขาวพบวา่ สงู ขน้ึ การรักษา 1.การรักษาทางยา ประกอบด้วย การให้ยาปฏิชวี นะตามผลการเพาะเชื้อและ การทดสอบความไวต่อยา รกั ษาประคับประคองตามอาการคอื ยาขับเสมหะ ยาขยาย หลอดลม 25 2.การรักษาโดยวธิ ีผา่ ตัด

โรคหอบหืด หรอื โรคหืด(Bronchial asthma) เป็นผลจากการหด ตัว หรอื ตีบตนั ของกล้ามเนอ้ื รอบหลอดลม ช่อง ทางเดินหายใจสว่ นหลอดลม ทาให้หายใจขดั และอากาศเขา้ สู่ ปอดนอ้ ยลง ปัจจยั ที่ทาให้เกิด การตีบตันของหลอดลมคือ สาเหตุ สิ่งกระต้นุ ให้จับหดื ไดแ้ ก่ 1. เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2. กลิ่น (อบั , ฉุน, น้ าหอม) 3. ไข้หวดั 4. ขนสัตว์ 5. ควนั บุหรี่ 6. ควนั จากการเผาไหม้ 7. ฝ่นุ จากทนี่ อน 8. ยาบางชนดิ 9. เลน่ กีฬาหนกั ๆ 10. อากาศเย็น ฯลฯ พยาธสิ ภาพ Bronchospasm, Hyper secretion, Mucous Membrane Edema การเปลย่ี นแปลง3อย่างขา้ งตน้ ส่งผลให้ความ ตา้ นทานในหลอดเลอื ดสงู ขึน้ การแลกเปลยี่ นกา๊ ซผิดปกติทาใหม้ ภี าวะตา่ งๆตามมา -สมรรถภาพในการทางานของปอดลดลง - ปรมิ าณอากาศทคี่ า้ งอยใู่ นปอดหลังหายใจออก เตม็ ทสี่ ูงขนึ้ ออกซิเจนในโลหิตตา่ ลง คาร์บอนไดออกไซด์สูงขึ้น อาการ ผิดปกตดังกล่าวเพ่มิ มากขน้ึ จนผปู้ ว่ ยบางรายมอี าการหอบหดื รุนแรง อาการหอบชนิดรนุ แรง (Status Asthmaticus) การประเมินสภาวะสขุ ภาพ การรกั ษา 1.ประวตั ิอาการและอาการแสดง ประวัตขิ องบุคคลในครอบครัว,การแพ้,ประวัตขิ องอาการเกิดขน้ึ ทันที มี 2 อย่างคือ หลีกเลีย่ งสารท่แี พ้และใช้ยาสูด อย่างสมา่ เสมอ 2. การตรวจรา่ งกาย -หายใจเรว็ มาก (tachypnea) ,lung wheezing,ใชก้ ลา้ มเน้อื ทรวงอกในการหายใจ ,Cyanosis ฯลฯ 1. หลีกเลยี่ งสารทแ่ี พ้ 3.การตรวจพเิ ศษ การตรวจเลอื ด ดูคา่ PaO2 , PaCO2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด,การทดสอบการ แพ้ 2. ยาสูดรักษาโรคหืดทจี่ าเป็นมี 2 ประเภท คือ 2.1. ยาสดู ขยายหลอดลม 2.2. ยาสดู ลดการอักเสบ 26 3. การรกั ษาโดยฉีดสารภมู ิแพ้

โรคปอดอดุ ก้นั เรื้อรัง chronic Obstructive Pulmonary Disease:COPD โรคปอดอุดก้นั เรือ้ รงั เป็นโรคหน่งึ ท่พี บไดบ้ อ่ ยในผู้สงู อายุ ซง่ึ สาเหตทุ ่ี สาคญั ทสี่ ุดคอื การสบู บหุ ร่ี โดยโรคนป้ี ระกอบไปดว้ ยโรค 2 ชนิดย่อย คอื โรค หลอดลมอกั เสบเรอื้ รังและโรคถงุ ลม โป่งพอง โรคหลอดลมอักเสบเรอื้ รงั นั้น ผู้ปว่ ยจะมีอาการไอและมเี สมหะเรอื้ รงั เป็นๆหายๆ อยา่ งน้อยปีละ 3 เดือนและ เป็นอยา่ งน้อย 2 ปีติดตอ่ กัน สว่ นโรคถงุ ลมโป่งพองนั้นเกดิ จากถงุ ลมโป่งพอง ตวั ออกทาใหก้ ารแลกเปลย่ี นก๊าซผดิ ปกตไิ ป โดยทั่วไปเรามัก พบ 2 โรคนี้เกดิ รว่ มกันและแยกออกจากกนั ได้ยาก การประเมินสภาวะสขุ ภาพ ของผ้ปู ่วยโรค COPD พยาธิสภาพ 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง - ประวตั กิ ารสบู บหุ ร่ี - ประวัติการหายใจล้มเหลว - ประวตั ิการเบ่ืออาหาร - ประวตั ิการใช้ยาเกยี่ วกบั ทางเดนิ หายใจ 2. การตรวจรา่ งกาย จะพบ - หลอดเลือดดาท่ีคอโป่งนนู - ผิวกายเขยี วคล้า - การหายใจเกิน มลี กั ษณะหายใจแรง - การเคาะทรวงอก จะได้เสียงกอ้ งทั่วท้อง - การหายใจน้อยกว่าปกติ มีลกั ษณะหายใจแผ่ว - ลูกกระเดือกเคลือ่ นท่ีมากกวา่ ปกติ - การฟงั จะได้เสยี ง wheezing - อกถังเบียร์ การรกั ษา 3.การตรวจพิเศษ – การตรวจเลอื ด 1.การรักษาด้วยยา 2. การรกั ษาด้วยออกซิเจน ดคู ่า PaO2 , PaCO2 2.1. โดยการให้ออกซิเจนขนาดต่ าๆ 2 – 3 LPM 2.2. โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การถ่ายภาพรังสปี อด 27

โรควัณโรคปอด เปน็ โรคตดิ ต่อเร้อื รังทีเ่ กดิ จากเชอ้ื แบคทีเรยี เป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของร่างกายแต่ ที่พบและเป็น ปญั หามากในปจั จุบนั คือ\" วณั โรค ปอด\" เพราะ เช้ือวัณโรคปอดสามารถแพรก่ ระจาย และตดิ ตอ่ ได้ งา่ ยโดยระบบทางเดินหายใจหากไม่ได้ รับการรักษา อยา่ งถกู ตอ้ งร่างกายจะทดุ โทรมอยา่ ง รวดเร็ว และ มีอันตรายถงึ แก่ชีวติ ได สาเหตุ วณั โรค ซงึ่ เป็นแบคทีเรียชอ่ื ไมโครแบคทเี รยี มทู เบอร์คโู ลซสิ (Bacterial Tuberculosis) บางคร้ัง เรยี กวา่ เช้อื เอเอฟบี (AFB) เปน็ โรคตดิ ตอ่ ที่เรอื้ รงั และ เป็นไดก้ บั อวัยวะทุกสว่ นของร่างกาย เช่น ท่ตี ่อม น้ าเหลอื ง กระดูก เย่อื หุ้มสมอง ปอด แต่วัณโรคทเ่ี ปน็ กนั มากและเป็นปัญหาทางสาธารณสุขอยใู่ น ขณะนี้ก็คือ วณั โรคปอด อาการของโรค ไอเรอื้ รงั 3 สัปดาห์ข้ึนไป หรอื ไอมเี ลอื ดออก มีไขต้ อนบ่ายๆเหงือ่ ออกมากเวลากลางคนื นา้ หนกั ลด ออ่ นเพลยี เบื่ออาหาร เจ็บหนา้ อก และเหนื่อยหอบกรณีท่โี รคลกุ ลามไปมาก การตดิ ตอ่ ติดต่อโดยการหายใจเอาเช้อื โรคจากการไอ จาม พดู ของผู้ปว่ ยท่เี ปน็ วณั โรค 28 รักษาสขุ ภาพใหแ้ ข็งแรง โดยการออกกาลงั กายกนิ อาหารทีม่ ปี ระโยชน์ ครบ 5 หมู่ ปอ้ งกนั ดงั น้ี หลีกเลี่ยงการคลุกคลใี กลช้ ิดกับผ้ปู ว่ ยวณั โรค ถา้ มผี ูป้ ่วยวณั โรคอยูใ่ นบ้าน ควรเอาใจใส่ดแู ลให้กนิ ยาครบถว้ นสมา่ เสมอ ทกุ วัน ควรตรวจร่างกาย โดยการเอกซเรยป์ อดอย่างนอ้ ยปีละครั้ง พาบุตร หลาน ไปรบั การฉดี วคั ซนี บี ซี จี หากมอี าการผิดปกติ น่าสงสยั วา่ จะเปน็ วณั โรค ควรรบี ไปพบ แพทยเ์ พื่อรับการตรวจ โดยการเอกซเรย์ปอด และตรวจเสมหะ

การประเมนิ สภาวะสุขภาพ ของผู้ปว่ ยโรควัณโรคปอด 1.การประเมินสภาพผูป้ ว่ ย สามารถประเมินไดจ้ ากประวตั ิเก่ียวกับปัจจยั สง่ เสริม - การตดิ เชือ้ เชน่ มีคนในครอบครัวปว่ ยเปน็ วัณโรค หรอื ประเมินจาก อาการและอาการแสดง โดยทวั่ ไป ผู้ปว่ ยจะมีอาการอ่อนเพลีย เหนือ่ ยง่าย เบื่ออาหาร นา้ หนักลดไข้ตา่ ๆ มาหลาย สปั ดาหแ์ ละมกั มไี ข้ตอนบ่าย เหงอื่ ออกตอนกลางคืน หงดุ หงิดชพี จรเร็ว ซดี - การฟงั ปอดจะพบ capitation ข้างท่มี ี พยาธสิ ภาพปอดขยายตัวไม่ดี ฟังเสียง breath sound ลดลง - เสมหะเป็นสเี หลืองย้อมเสหะพบ AcidFast Bacilli เพาะเช้ือขนึ้ Mycobacterium Tuberculosis แน่น - - ตรวจเลอื ดจะพบเม็ดเลอื ดขาวสงู กว่าปกติ การทดสอบทูเบอรค์ ูลนิ (Tuberculin test) การรักษาโดยการใช้ยาและการผา่ ตัด 1.1 Frist line Drug ซ่ึงไดแ้ ก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin 1.2 Secondary Line Drug ได้แก่ Viomycin, Capreomycin, Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine 29

การใช้ยา การรกั ษาครัง้ แรก (ผู้ปว่ ยที่ไมเ่ คยไดร้ ับการรกั ษามากอ่ น) 1.1 วิธรี ักษาแบบมาตรฐาน โดยใช้INH ร่วมกับยารกั ษาวัณโรค ขนานอน่ื หนึง่ หรือสองขนาน 1.2 วธิ รี กั ษาแบบเวน้ ระยะในการควบคมุ เช่น ใหย้ าทกุ วันเปน็ เวลา 4 สัปดาหแ์ ล้วใหส้ ัปดาหล์ ะ 1 คร้งั จนครบ 1 ปี 1.3 วธิ ีรักษาแบบให้ยาเตม็ ทใ่ี นระยะแรก 1 . 4 วธิ กี ารใช้ยาแบบระยะส้ันเนน้ INH 300 มก. ร่วมกับ streptomycin 1 กรมั รว่ มกับ Rifampicin 600 มก. ทกุ วันติดตอ่ กันเป็นเวลา 6 เดือน 2.1 ผูท้ เ่ี คยได้รบั การรักษามาเตม็ ที่ไม่น้อยกว่า 6 เดอื นและ ประเมินแลว้ วา่ รกั ษาไมไ่ ดผ้ ล ควรเปลี่ยนมาใชย้ าขนานใหม่ที่ ไมเ่ คยใช้มาก่อน 2.2 ถา้ เคยไดร้ ับการรักษามาครบแล้วโรคสงบไประยะหน่ึงแล้ว เกดิ ข้นึ ใหมจ่ ะใหก้ ารรักษาแบบเดิมกอ่ น แล้วทดสอยวา่ เชื้อ ต้านยาชนดิ ใดแล้ว เปล่ียนยาตวั ใหม่แทน หรือให้INH ร่วมกบั ยาอ่นื อกี 2-3 ตัวทผี่ ปู้ ่วยไมเ่ คยได้รบั มากอ่ น 3. วิธีการรกั ษาโดยการผา่ ตัด แพทยอ์ าจผา่ ตดั เอา กลบี ปอด ออกบางส่วน(Secmentectomy) ทงั้ กลีบ (Lobectomy) หรือทั้งปอด (Pneumoectomy)เพอ่ื เอารอยโรคสว่ นทีเ่ ปน็ ก้อนหรอื โพรงออก ซ่งึ รักษา ด้วยยา เป็นเวลานานหลายเดือนแลว้ ขนาดไม่ลดลง รอยโรค เชน่ น้มี ักเป็นเช้อื ท่ีดือ้ ยาหรือเช้ือโรค ท่ีอยู่อย่างสงบ การปฏบิ ตั ติ น ไปพบแพทยต์ ามนัด และเกบ็ เสมหะสง่ ตรวจทกุ ครั้งตาม จดั บา้ นให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก แพทยส์ งั่ ใหบ้ คุ คลในบา้ นไปรับการตรวจ ถ้าพบว่าปว่ ยเป็น วัณโรคแพทย์จะไดใ้ หก้ ารกั ษาทนั ที กนิ อาหารทมี่ ปี ระโยชน์ เชน่ เน้อื สัตว์ ไข่ ผัก ผลไม้ เพ่ือ บารงุ ร่างกายให้แขง็ แรง กนิ ยาใหค้ รบถ้วนทุกชนดิ ตามทแี่ พทย์สัง่ และกนิ ติดตอ่ กนั สม่าเสมอทกุ วันจนครบตามกาหนด ปิดปาก จมูก เวลาไอหรือจามทกุ ครง้ั เพอื่ ปอ้ งกนั การ แพร่เช้ือไปสู่ผอู้ ่นื 30

การพยาบาลผ้ปู ่วยภาวะลิม่ เลือดอุดตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) Pulmonary Embolism หรอื โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ใน ปอด เกดิ จากลม่ิ เลอื ดหลดุ ไปอุดกน้ั หลอดเลอื ดปอด ทาให้ผูป้ ่วยมกั หายใจหอบ เหน่อื ย ไอ และเจบ็ หน้าอก อาการ หายใจลา้ บากหรือหายใจไม่ออกอาการเจบ็ หนา้ อกไอ ผู้ปวุ ยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรอื ไอเปน็ เลอื ดมีไข้ วิงเวยี นศีรษะมเี หงือ่ ออกมาก กระสบั กระสา่ ยหวั ใจเต้นเรว็ ผดิ ปกติ ชพี จรเตน้ อ่อนผวิ มสี ีเขียวคล้าปวดขาหรือขาบวม โดยเฉพาะบรเิ วณนอ่ งหน้ามืดเป็นลมหรอื หมดสติ สาเหตุ มาจากลิม่ เลือดท่อี ุดตันบริเวณหลอดเลอื ดขาหลุดไปอดุ ก้ันหลอดเลอื ดปอด และบางครั้งอาจเกดิ จากการอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้อื เยอื่ เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอดได้เชน่ กัน แนวทางการรกั ษาโรค Pulmonary Embolism การใช้ยาต้านการแขง็ ตัวของเลอื ดได้แก่ Heparin Warfarinการสอดทอ่ เขา้ ทางหลอดเลือด กาจดั ลิ่มเลือดทอี่ ุดตันการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อน โรค Pulmonary Embolism หัวใจตอ้ งทา้ งานหนักขึ้นเพอ่ื ผลกั ดันใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นเข้าสหู่ ลอดเลอื ดท่มี ลี ม่ิ เลอื ด อุดกั้นอยู่ จึงอาจท้าให้เกดิ ภาวะแทรกซ้อน คอื ความดันเลือดในปอดหรอื หัวใจหอ้ งซ้ายสงู ซงึ่ จะส่งผลให้หวั ใจอ่อนกาลงั ลงได้ และเมื่อเวลาผา่ น ไปกอ็ าจทา้ ให้ผูป้ ุวยเกดิ ภาวะความดนั ในปอดสงู เรือ้ รัง ซง่ึ ภาวะเหลา่ นอ้ี าจเปน็ อันตรายต่อชีวติ ไดห้ ากไมไ่ ด้รับการรกั ษาทันการณ์ 31

การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ีภาวการณห์ ายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) ภาวะทปี่ อดไมส่ ามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลอื ดแดง (PaO2 ) ให้อยู่ใน ระดับปกติ PaO2 ตา่ กว่า 60 mmHg ภาวะที่ปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซด์ ในเลอื ดแดง (PaCO2 ) ใหอ้ ยใู่ นระดับปกติ PaCO2 มากกวา่ 50 mmHg แต่ท้ังนี้ไม่รวมภาวะ PaO2 ตา่ เนอ่ื งจากเลอื ดไหลลดั จากหัวใจซีกขวาไปซีกซ้าย ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) 1. ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) 2. ภาวะการหายใจล้มเหลวอยา่ งเฉยี บพลัน (Acute respiratory failure) สาเหตขุ องภาวการณห์ ายใจล้มเหลว - ปอดได้รบั บาดเจ็บ อกรวน (Flail chest) โรคของระบบประสาท - ทางเดนิ หายใจอดุ ตนั - หลอดเลอื ดสมองแตก ตบี ตัน (CVA) - หอบหดื รุนแรง - สมองบาดเจบ็ - ปอดอดุ ก้นั เรื้อรงั - ไขสนั หลงั บาดเจ็บ - ได้รับการให้เลอื ดจา้ นวนมาก (Massive transfusion) - ยาสลบ ยาพษิ ยาฆา่ แมลง มอร์ฟีน - จมน้า - มายแอสทเี นีย (myasthenia) - สูดก๊าซพิษและคาร์บอนได - เชือ้ บาดทะยกั แต่สาเหตุหลัก เกดิ จากภาวะการ หายใจถกู กดอยา่ งเฉยี บพลนั (ARDS) - โปลิโอ 32 - เกอรแ์ รงค์ เบอเรย์ (Guillian-Barre syndrome)

พยาธิสรรี ภาพภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลนั ประกอบดว้ ยองคป์ ระกอบ สาคญั 2 ประการคือ 1. Failure of oxygenation 2. Failure of ventilation or perfusion Failure of oxygenation คือ ภาวะแรงดันออกซเิ จนในเลอื ดแดง (PaO2 ) ลดลงต่ากวา่ 60 mmHg ท้งั น้ี เน่อื งจากการหายใจขดั ขอ้ งหรือหายใจ ลดลง (hypoventilation) การซึมผา่ นของเน้ือปอดลดลง (diffusion defect) การไหลเวียนของเลือดลดั ไปโดยไม่ผา่ นถุงลม (intrapulmonary shunting) เลอื ดจงึ ไมไ่ ด้รบั ออกซิเจน หรอื หลอดลมสว่ นปลายปดิ เร็วเกนิ ไป ventilation-perfution mismatch (VA/Q) หรือ V/Q หรือ V/Q mismatch) คือ การกาซาบ (perfusion) หรือกระบวนการกระจายของ อากาศผ่านถงุ ลมไปทหี่ ลอดเลือดแดงที่ไหลผ่านปอดไมไ่ ด้ หรอื ผิดสัดสว่ น ** ทง้ั น้ขี ้นึ อยู่ กับการไหลเวียนของเลอื ดไปทป่ี อดและการ กระจายของอากาศท่ถี งุ ลมผิดสดั สว่ น** V = Ventilation = Alaeolar ventilation คอื ปริมาตรอากาศที่หายใจ เขา้ - จงึ เกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลอื ด (hypoxemia) ซงึ่ สาเหตมุ ักเกิด ออก 1 นาที ประมาณ 4 ลิตร จากความผิดปกติของเนือ้ ปอด เยอ่ื บุ ทางเดนิ หายใจบวม ถุงลมอุด Q = Perfusion = Pulmonary perfusion คอื ค่าปกตขิ องเลือดท่ไี หลผ่านปอด ก้นั เรือ้ รัง ถงุ ลมโปง่ พอง และการหายใจถกู กดอย่างเฉียบพลันใน 1 นาที ประมาณ 5 ลิตร ผู้ใหญ่ V/Q = 4/5 = 0.8 คา่ ปกตขิ อง V/Q = 0.8 แต่ถ้า V/Q = 0 (V/Q = 0) เรียกว่ามี ventilation-perfusion mismatch (V/Q mismatch) เกดิ Hypoxemia (O2 ตา่ ), Hypercapnia (CO2 คัง่ ) 33

ภาวะ Hypoxemia ภาวะทีม่ ีการลดลงของความดนั ก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2 ) PaO2 < 80 mmHg mildhypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderatehypoxemia PaO2 < 40 mmHg severehypoxemia Ventilation or perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลง (hypoventilation) ท้าให้มี การคั่งคารบ์ อนไดออกไซด์ (hypercapnia) เกดิ ภาวะ ร่างกายเปน็ กรด (respiratory acidosis) การกาซาบออกซิเจนในเลือดลดลง จึงเกิดภาวะพรอ่ ง ของออกซิเจน และมกี ารคัง่ ของคาร์บอนไดออกไซด์ อยา่ ง รนุ แรง (CO2 narcosis) เกดิ ภาวะการหายใจลม้ เหลว อาการหรือลกั ษณะทางคลินิกของภาวะหายใจล้มเหลว ทางสมอง: กระสบั กระสา่ ย แขนขาออ่ นแรง เวียนศรี ษะ ม่านตาขยาย หยุดหายใจ ระบบหัวใจและ หลอดเลือด: ระยะแรกชพี จรเตน้ เร็ว ความดนั โลหติ สูง ตอ่ มาหัวใจเตน้ ชา้ หรอื เตน้ ผดิ จงั หวะ ความดันโลหิตต่า หยดุ หายใจระบบหายใจ: หายใจเร็วต้นื ถา้ เกิดรว่ มกับสมอง ขาดออกซิเจนผู้ปว่ ยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขียว (cyonosis) การประเมนิ สภาพผู้รบั บรกิ ารท่มี ภี าวะหายใจลม้ เหลว 1. การซักประวัติ 2. การตรวจรา่ งกาย 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 4. การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ 34

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจหาระดบั อเิ ลก็ โตรไลท์ การตรวจหาระดับอิเล็กโตรไลท์ชว่ ยบอกระดบั ความสมดุล ของอเิ ล็กโตรไลท์ในร่างกายท่ี สาคญั คือ ระดบั โซเดียม โปแตสเซยี ม hyponatremia (ปกติ 135-145 mEq) จะทา้ ให้ออ่ นเพลยี กล้ามเนือ้ ออ่ นแรง เปน็ ตะคริว และคลน่ื ไส้อาเจยี น hypokalemia (ตา่ กวา่ 2.5 mEq ปกติ 3.5-5.5 mEq) จะทา้ ให้ อ่อนเพลยี ซึม สบั สน กลา้ มเนือ้ ออ่ นแรง เป็นตะคริวท้องอืด จงั หวะการเต้นของหวั ใจผิดปกติ การตรวจหาระดับยาในพลาสมา และปสั สาวะ เพื่อดูว่ามี สาเหตุจากการได้รับยาหรือสารพษิ หรอื ไม่ การตรวจเสมหะ เพ่อื เพาะเชอ้ื ดวู า่ มาจากการติดเชอ้ื ใน ทางเดนิ หายใจหรอื ไม่ การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก ชว่ ยบอกสาเหตุของการเกิด ภาวะหายใจล้มเหลวว่ามาจากโรคทางระบบหายใจหรอื ไม่ เชน่ - ปอดอักเสบ - ปอดแฟบ - มลี ม - สารเหลวในช่องเยอื่ หมุ้ ปอด การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ซ่ึงปกติจะมีค่า 5-8 มลิ ิลิตรต่อน้าหนัก1 กิโลกรัม 35

COMPOSURE C = conciousness: ประเมินระดบั ความรสู้ ติ O = oxygenation: ประเมนิ การหายใจว่าไดร้ ับออกซเิ จน เพยี งพอหรือไม่ U = urinary output : บนั ทึกว่ามีปสั สาวะมากผิดปกตหิ รือไม่ รวมทง้ั การมีคาร์บอนไดออกไซดค์ ัง่ หรอื ไมด่ ว้ ย เพือ่ ประเมินการควบคมุ ความสมดลุ ของนาและเกลอื แร่ตา่ งๆ M=motor function: ประเมินการเคลือ่ นไหวภายในอานาจ จิตใจ และความ โดยเฉพาะโซเดยี ม แขง็ แรงของกล้ามเนอ้ื แขน ขา ในแตล่ ะซีกของ รา่ งกายเปรียบเทียบกนั R = reflexes : ตรวจดวู า่ มีรีเฟล็กซ์ผิดปกตอิ ย่างใดหรือไม่ P = pupils : ตรวจดปู ฏิกริ ยิ าตอ่ แสงของรูมา่ นตาทง้ั สองข้าง รวมกนั สังเกตดูวา่ มี โดยเฉพาะ babinski reflex และ รเี ฟลก็ ซ์การกลืน หนังตาตกหรอื ไม่ E = emergency : เปน็ การวนิ ิจฉัยสภาพของผู้ปว่ ยหลงั จาก O = ocular movement : ประเมนิ การกลอกตา ท้งั ในลกั ษณะ ทที่ า้ ตามคา้ สัง่ การ ประเมนิ ดังกลา่ วขา้ งตน้ แลว้ ว่ามปี ญั หาทจี่ า้ เปน็ ตอ้ ง และในลกั ษณะที่เหลอื บมองไปเองโดยไมไ่ ดส้ ั่ง ชว่ ยเหลือ อยา่ งเร่งด่วนหรอื ไม่ S = signs : ตรวจวดั สัญญาณชีพเพ่ือประเมินวา่ มกี าร เปล่ียนแปลงทางระบบ หัวใจและหลอดเลือด ซึง่ บง่ อนั ตรายท่ีเกดิ จากการเร่มิ มคี วามดันภายในกะโหลก ศีรษะสงู ขน้ึ ถงึ ขนั้ วกิ ฤตแล้ว หรอื ไม่ 36

การอา่ น Arterial Blood gas (ABG) ค่าปกติBlood Gas • pH 7.35 – 7.45 • PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) • PaCO2 35 – 45 mmHg • HCO3 - 22 – 26 mmHg • BE + 2.5 mEq/L • O2 Sat 95 – 99 % PO2 ปกติ 80 -100 (mm Hg) Mild Hypoxemia < 80(mm Hg) Moderate Hypoxemia <60(mm Hg) Severe Hypoxemia <40(mm Hg) 37

บทท5ี่ การพยาบาลผูป้ ่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตจาก ปัญหาปอดทาหน้าทผี่ ดิ ปกตแิ ละฟื้ นฟู สภาพปอด นางสาวสุชานันท์ เบ้าไธสง 6117701001008 เลขท่ี5 section2 38

การพยาบาลป่วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) 39 1.Obstructive atelectasis: เป็นสาเหตทุ พี่ บได้บ่อยท่สี ดุ โดยทั่วไป หลักการคดิ หาสาเหตุของการอุดกั้นของอวยั วะท่มี ีลักษณะเปน็ ทอ่ นั้น มี แนวคดิ แบบเดียวกันเกือบทง้ั หมดกค็ อื สาเหตอุ าจเปน็ จาก Intraluminal, Intramural หรอื Extraluminal causes Endobronchial obstruction: เป็นการอดุ ก้นั ของหลอดลมจากสาเหตุ แบบ intraluminal ตัวอยา่ งเช่น mucus plug, foreign body หรือ broncholith เป็นตน้ Intraluminal obstruction: เกิดจากความผดิ ปกติ หรือโรคที่ อย่ภู ายในผนงั ของหลอดลมเอง เชน่ bronchogenic carcinoma, inflammatory หรอื posttraumatic bronchostenosis เป็นตน้ 2. Compressive atelectasis: เกิดข้ึนจากการมรี อยโรคอยูภ่ ายใน ทรวงอก (intrapulmonary และ/ หรือ intrapleural) ซ่งึ มีผลท้าให้ เกดิ แรงดนั กดเบยี ดเน้อื ปอดสว่ นท่อี ยู่ ข้างเคียงให้แฟบลง ตัวอย่างรอยโรค เช่น pleural effusion, peripheral lung mass เป็นตน้ 3. Passive atelectasis: เกดิ จากรอย โรคภายใน pleural cavity ซึง่ มีผล ทา้ ให้เดิมภายใน pleural space มี แรงตันเป็นลบ มีความเป็น ลบลดลง หรอื เป็นศูนย์ ทา้ ให้แรงดงึ ท่ีตามปกติ ช่วยดึงเนอ้ื ปอดให้คงรปู ขยายตวั อยู่ หายไป เน้ือปอดซ่งึ มี elastic recoil อยู่ ก็จะไมม่ แี รง ต้าน และท้าให้ปอด ยบุ ตัวลงเอง สาเหตขุ องภาวะ passive atelectasis แบบน้ี กไ็ ด้แก่ pleural effusion และ nontension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางครงั้ ถูกเรียกว่า Discoid หรอื Platelike atelectasis ภาวะปอดแฟบชนดิ น้เี กิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจตน้ื ) ซึง่ มีผลท้าให้หลอดลมส่วนปลาย ๆ ซง่ึ จะขยายออกพร้อม ๆ กับถงุ ลม ไมส่ ามารถขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง ดังนั้น ส่วนของปอดทเี่ กิดatelectasis แบบนี้ มกั เปน็ สว่ นลา่ ง ๆ และทางดา้ นหลงั ของปอด และมักจะพบในป่วยทีแ่ รงหายใจไม่ มาก เชน่ ป่วยทน่ี อนโรงพยาบาล หรือป่วยทเ่ี พิ่งฟืน้ ตัวจากยาคลายกลา้ มเนอ้ื หลงั ผา่ ตดั จากภาพถ่ายรงั สจี ะพบการแฟบตัวของปอดแบบนี้ เป็นแถบขาวใกล้ ๆ diaphragm

การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ การปอ้ งกันปอดแฟบ การจัดท่านอนและเปลยี่ นท่าบอ่ ยๆ 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง การกระตุ้นใหล้ กุ น่งั ลกุ เดิน - ประวตั ิการสบู บุหรี่ การพลกิ ตะแคงตวั - ประวตั ิการหายใจล้มเหลว การฝกึ การเป่าลกู โป่ง - ประวัติการเบอื่ อาหาร การกระตุ้นการไออยา่ งมีประสทิ ธิภาพ เปน็ ตน้ - ประวตั ิการใช้ยาเกย่ี วกับทางเดนิ หายใจ 2. การตรวจรา่ งกาย จะพบ - ผิวกายเขยี วค้ลา้ - การหายใจเกิน มีลักษณะหายใจแรง - การหายใจนอ้ ยกว่าปกติ มลี กั ษณะหายใจแผว่ - นอนราบไม่ได้ - มไี ข้ ชีพจรเร็ว - เป็นตน้ 3.การตรวจพเิ ศษ - การตรวจเลอื ด ดคู า่ PaO2 , PaCO2 - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การถา่ ยภาพรงั สีปอด 40

การพยาบาลปว่ ยภาวะมขี องเหลวค่ังในช่องเย่อื หุ้มปอด (plural effusion) Pleural Effusion หรือ ภาวะ นา้ ในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด คือภาวะ ท่ีมขี องเหลวปรมิ าณมากเกนิ ปกตใิ นพน้ื ที่ระหว่างเยื่อหมุ้ ปอดและเยื่อหมุ้ ชอ่ งอก โดย ปรมิ าณน้าท่มี ากข้ึนจะไปกดทบั ปอด สง่ ผลให้ปอดขยายตัวได้ ไม่เต็มท่ี Pleural Effusion แบ่งออกเป็น 2 ชนดิ หลกั ๆ ตามสาเหตุ ท่ขี องเหลวเพมิ่ ปรมิ าณข้นึ ไดแ้ ก่ 1.ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลอื ดที่มากขน้ึ หรอื โปรตนี ในเลอื ดมคี ่าต่า ท้าให้ ของเหลวร่วั ไหลเข้ามาในชอ่ งเย่ือหุม้ ปอด ซ่งึ มักพบใน ปว่ ยที่มภี าวะหวั ใจลม้ เหลว 2.ของเหลวแบบขุน่ (Exudate) สว่ นใหญเ่ กิดจากการอักเสบ มะเรง็ หลอดเลอื ด หรอื ทอ่ น้า้ เหลอื งอดุ ตัน มักมี อาการท่รี นุ แรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนดิ ของเหลวแบบใส อาการของภาวะน้าในชอ่ งเยือ่ หุ้มปอด - หอบ หายใจถี่ หายใจลา้ บากเมื่อนอนราบ หรอื หายใจเข้าลกึ ๆ ลา้ บาก เนอ่ื งจากของเหลวในชอ่ งเยื่อหุ้มปอดไปกดทบั ปอด ทา้ ใหป้ อดขยายตวั ได้ไม่ เต็มที่ - ไอแหง้ และมไี ข้ เนอ่ื งจากปอดติดเชื้อ - สะอกึ อย่างตอ่ เน่อื ง - เจ็บหน้าอก ท้งั น้ี ผู้ป่วยบางรายอาจไม่แสดงอาการบง่ ช้ถี ึงความผดิ ปกติ แตพ่ บวา่ มี ภาวะน้าในช่องเยอื่ หุ้มปอดจากการตรวจเอกซเรย์หรือตรวจรา่ งกายได 41

สาเหตุหลักท่ที ้าใหเ้ กิดของเหลวแบบใส • ภาวะหวั ใจล้มเหลว เป็นภาวะทส่ี ง่ ผลใหเ้ กดิ ความดันตา้ นกลบั ในหลอดเลอื ดดา มกั ท้าใหเ้ กิดอาการบวมจากของเหลวบริเวณขาและอาจมภี าวะนา้ ใน ชอ่ งเยือ่ หุม้ ปอดร่วมดว้ ย • โรคตบั แข็ง โรคทีเ่ นอ้ื เย่อื ตับปกตคิ อ่ ย ๆ ถูกแทนท่ีดว้ ยพงั ผดื แผลเปน็ (Scar Tissue) จากการอักเสบ โดยพงั ผืดนจี้ ะไปขัดขวางการทา้ งานของตบั ใน การกรองของเสียหรอื ขับสารพิษ รวมถงึ การผลิตสารอาหาร ฮอรโ์ มน และโปรตีนในเลือด ซึง่ ระดบั โปรตนี ในเลอื ดทต่ี ่าน้ันจะส่งผลใหม้ ขี องเหลวซึม ออกมานอกหลอดเลอื ดและอาจท้าใหเ้ กดิ ภาวะ Pleural Effusion ตามมา • โรคลมิ่ เลอื ดอุดกัน้ ในปอด เกิดขึน้ เมอ่ื ล่ิมเลอื ดจากอวัยวะต่าง ๆ (ส่วนใหญ่มักมาจากบรเิ วณขา) ไหลมาอุดกนั้ หลอดเลอื ดแดงที่นา้ เลือด เข้าสูป่ อด (Pulmonary Artery) ท้าใหร้ สู้ ึกเจ็บหนา้ อก ไอ หายใจถ่ี บางครัง้ มภี าวะ Pleural Effusion และอาจรุนแรงถงึ ชีวติ หากไม่ได้รบั การรกั ษาอยา่ ง ทนั ทว่ งที ซง่ึ นอกจากภาวะนีจ้ ะก่อให้เกดิ ของเหลวแบบ ใสแลว้ ยังก่อให้เกิดของเหลวแบบขนุ่ ไดเ้ ชน่ กนั • หลังการผ่าตดั หัวใจแบบเปดิ หลังการเปดิ ช่องอกเพ่ือผา่ ตดั กลา้ มเนอื้ หัวใจ ล้นิ หวั ใจ หรอื หลอดเลอื ดแดงภายในหัวใจ ผเู้ ข้ารบั การผ่าตัดอาจเสย่ี งต่อ การเกิดภาวะแทรกซ้อน เชน่ ภาวะหัวใจตาย เฉยี บพลนั หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ระบบทางเดนิ หายใจหรอื ไตลม้ เหลว เจบ็ หนา้ อก หายใจล้าบาก มภี าวะ Pleural Effusion เป็นตน้ สาเหตหุ ลกั ที่ท้าใหเ้ กิดของเหลวแบบขนุ่ • โรคปอดบวมหรอื โรคมะเรง็ อาจส่งผลใหป้ อดและเยอ่ื หมุ้ ปอด อกั เสบ จนเกดิ ของเหลวภายในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอดตามมา • ไตวาย เกดิ จากหน่วยไตได้รบั ความเสียหาย ท้าให้ไมส่ ามารถกรองเลอื ด และขับน้้าปัสสาวะได้ตามปกติ ซึ่งอาจเป็นภาวะไตวายเฉยี บพลันจากการ บาดเจบ็ ได้รบั สารพิษ หรอื ภาวะไตวายเรอื้ รงั จากโรคความดนั โลหติ สูงและ โรคเบาหวาน ผู้ปว่ ยไตวายอาจเกิดภาวะแทรกซอ้ นโดยมอี าการเจ็บหน้าอก มี ภาวะ Pleural Effusion กลา้ มเน้ืออ่อนแรง หรือไตถูกทา้ ลายอยา่ งถาวรได้ • สาเหตุอน่ื ๆ โรคหรอื ภาวะทนี่ อกเหนอื จากข้างต้นอาจกอ่ ใหเ้ กิด Pleural Effusion ไดเ้ ชน่ กนั แต่พบไมม่ ากนกั เช่น วัณโรค โรค ภมู คิ ุ้มกันท้าลายตวั เอง เลอื ดคงั่ ในทรวงอก ภาวะน้าเหลืองคัง่ ในชอ่ ง ปอด (Chylothorax) รวมถงึ ผทู้ ี่ตอ้ งสดู ดมแร่ใยหินเปน็ ประจา 42

การรักษา การระบายของเหลวออกจากชอ่ งเยอ่ื หุ้ม,Pleurodesis,การผา่ ตดั ภาวะแทรกซอ้ น แผลเป็นท่ปี อด (Lung Scarring),ภาวะหนองในชอ่ งเย่อื หุ้มปอด (Empyema),ภาวะลมในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอด (Pneumothorax),ภาวะตดิ เช้อื ในกระแสเลือด (Blood Infection) การพยาบาลปว่ ยภาวะลม่ิ เลอื ดอุดตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) Pulmonary Embolism หรอื โรคล่มิ เลอื ดอุดกัน้ ใน ปอด เกิดจากลม่ิ เลือดหลดุ ไปอุดกัน้ หลอดเลือดปอด ทาให้ผ้ปู ่วยมักหายใจหอบ เหนอื่ ย ไอ และเจ็บหนา้ อก อาการ หายใจล้าบากหรือหายใจไม่ออก อาการเจ็บหน้าอก ไอ ปว่ ยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรือไอเปน็ เลอื ด มีไข้ วงิ เวยี นศรี ษะ มีเหง่อื ออกมาก กระสบั กระส่าย หัวใจเตน้ เรว็ ผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน ผิวมสี เี ขียวคลา้ ปวดขาหรอื ขาบวม โดยเฉพาะบรเิ วณนอ่ ง หน้ามืดเป็นลมหรือหมดสติ สาเหตุ มาจากลมิ่ เลอื ดท่ีอุดตันบริเวณหลอดเลอื ด ขาหลุดไปอดุ กั้นหลอดเลอื ดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจาก การอุดตันของไขมนั คอลลาเจน เนือ้ เยอ่ื เนอ้ื งอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอดไดเ้ ช่นกัน ปัจจยั ท่ที าใหเ้ สยี่ งเกดิ ของโรค อายุ พันธกุ รรม อบุ ัติเหตุ การเจ็บปว่ ย การประกอบ อาชพี การสูบบหุ รี่ อว้ น การตงั้ ครรภ์ การใช้ฮอร์โมน แนวทางการรักษาโรค Pulmonary Embolism การใชย้ าต้านการแขง็ ตัวของเลือด ได้แก่ Heparin Warfarin การสอดทอ่ เขา้ ทางหลอดเลอื ด เพือ่ กาจดั ล่มิ เลอื ดที่อดุ ตนั การผ่าตัด ภาวะแทรกซอ้ น โรค Pulmonary Embolism หัวใจต้องท้างานหนกั ขน้ึ เพอ่ื ผลักดนั ใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นเข้าส่หู ลอดเลอื ดท่มี ีล่ิม เลอื ด อุดกนั้ อยู่ จงึ อาจท้าใหเ้ กิดภาวะแทรกซ้อน คอื ความดันเลือด ในปอดหรอื หัวใจห้องซา้ ยสูง ซึ่งจะสง่ ผลใหห้ วั ใจออ่ นกาลังลง ได้ และเมื่อเวลาผ่านไปก็อาจทาใหผ้ ูป้ ว่ ยเกดิ ภาวะความดันใน ปอดสงู เรอ้ื รงั ซึง่ ภาวะเหล่าน้อี าจเปน็ อนั ตรายตอ่ ชีวติ ได้หาก ไมไ่ ด้ รับการรักษาทันการณ์ 43

การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ีลม/เลอื ดในชอ่ งปอด (Pneumo / Hemo thorax) Pneumothorax หมายถงึ ภาวะทีม่ ลี มในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothoraxหมายถงึ ภาวะลมรว่ั ในชอ่ งเยือ่ หุม้ ปอดซงึ่ เกดิ ขน้ึ เองในผปู้ ว่ ยทไ่ี ม่มี พยาธิสภาพทีป่ อดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผปู้ ว่ ยท่ีมีพยาธิ สภาพในปอดอยูเ่ ดมิ (secondary spontaneous pneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมรัว่ ในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอดซง่ึ เกิดภายหลัง การกระทา้ หตั ถการทางการแพทย์ เชน่ การเจาะดดู น้าในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอด การตัดชิ้นเน้อื ปอด เปน็ ต้น 3. Traumatic Pneumothoraxหมายถงึ ภาวะลมรวั่ ในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอดซง่ึ เกิดในผูป้ ว่ ยที่ได้รับอุบัตเิ หตุ อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงแตกต่างกันขึน้ อย่กู ับปจั จยั หลายดา้ น เชน่ ปรมิ าณของลมท่รี ัว่ ในช่องเยือ่ หุ้มปอด อัตราเรว็ ในการสะสมของ ลมทร่ี ่วั ในชอ่ งเย่อื ห้มุ ปอด ความผดิ ปกติของปอดเดมิ ของผ้ปู ว่ ย เปน็ ตน้ โดยอาการที่อาจพบ ไดแ้ ก่ เจบ็ หน้าอกขา้ งเดยี วกบั ที่มีลมรวั่ เหนอ่ื ย หายใจไม่ สะดวก แนน่ หนา้ อก อาการแสดงท่สี ามารถตรวจพบได้ เชน่ การ ขยับตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งทม่ี ลี มรว่ั (decrease lung expansion) การไดย้ นิ เสยี ง หายใจเบาลง และเคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปรง่ มากกว่าปกติ (hyperresonance) เป็นตน้ หากผปู้ ่วยทีส่ งสัยภาวะลมรว่ั ในช่องเย่ือห้มุ ปอดและมีความผิดปกตขิ อง สญั ญาณชีพ ให้คดิ ถึงภาวะ tension pneumothorax ด้วย เน่อื งจาก ต้องการการ รักษาอยา่ งรีบด่วนเพ่ือรักษาชวี ติ ผู้ปว่ ย ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการที่มีลมอยู่ในชอ่ งปอด ปรมิ าณมาก ความดันสงู ลม ดงั กล่าวมาจากการฉีกขาดของปอด หรอื หลอดลม รวมท้ังอาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณขี อง open pneumothorax) ลมปรมิ าณมาก ไปดัน mediastinum ทา้ ให้ mediastinum shift ไปดา้ น ตรงกนั ขา้ ม ปอดขา้ งนั้นแฟบลง เสน้ เลือดดา superior และ inferior venacava พบั บิดงอ (kinging) ท้าใหเ้ ลือดกลบั สหู่ วั ใจน้อยลง ทา้ ให้เกดิ hypotension การรักษา การระบายลมออกจากชอ่ งเยอื่ ห้มุ ,การเจาะดดู ลมในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด 44

Hemothorax หมายถงึ ภาวะทม่ี เี ลอื ดในช่องเย่ือหมุ้ ปอด ภาวะเลอื ดออกในชอ่ งเยอ่ื หุม้ ปอด พบได้ทง้ั ชนดิ มบี าดแผลและชนิดถูกกระแทกไดม้ าก ถงึ ประมาณ ร้อยละ 80 โดยมากจะเกิดรว่ มกบั กระดกู ซโ่ี รงหัก มกี ารฉกี ขาด ของหลอดโลหิตระหว่างซี่โครงบาดแผลทะลุ เช่น ถูกยงิ หรอื ถกู แทงมกั ทา้ ให้โลหิตออกไดม้ ากและต้องแกไ้ ขโดย การท้าผ่าตัด การรกั ษา การระบายเลือดออกจากชอ่ งเยื่อห้มุ การเจาะดูดเลอื ดในช่องเยื่อห้มุ ปอด การผา่ ตัด 45

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอกรวน (Flail Chest) Flail chest เปน็ ภาวะทีม่ ี Fx rib 3 ซ่ี (1 ซี่ หักมากกว่า 1 ตา่ แหนง่ ) ขึ้นไปผนงั ทรวงอกจะยบุ เมื่อหายใจเขา้ และ โปง่ เม่ือหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพิ่ม Paradoxical Respiratory Floating Segment สว่ นลอยนี้เองทจ่ี ะทาให้กลไกของการ หายใจผิดปกติหายใจเข้า ผนงั ทรวงอกข้างท่ไี ดร้ บั บาดเจ็บจะยบุ ลง หายใจออก ผนังทรวงอกข้างทไี่ ด้รับบาดเจบ็ จะโปง่ พองขึน้ 46

การพยาบาลผู้ป่วยทใี่ สส่ ายระบายทรวงอก (ICD) ขอ้ บ่งชเ้ี พ่อื ระบายอากาศ สารน้า หรอื เลอื ด ในโพรง เยอื่ ห้มุ ปอด ระบบการทางาน ระบบ การต่อขวด ระบายมีได้หลายแบบ ท้ังนี้ ขึน้ อย่กู บั วตั ถปุ ระสงค์ว่า ต้องการระบาย อากาศและ / หรือสารน้าจากโพรงเยื่อ หุ้มปอด ม4ี ระบบคือ ระบบขวดเดยี ว (ขวด subaqueous) ใช้สาหรบั ระบายอากาศ อย่างเดยี วโดยไมม่ ีสาร น้าร่วมดว้ ย ระบบสองขวด (ขวด reservoir และขวด subaqueous) ใช้สาหรบั ระบาย อากาศและสารน้าแตไ่ ม่มแี รงดดู จาก ภายนอก ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และ ขวด pressure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพยี งแต่ เพิม่ แรง ดูดจากภายนอก โดยอาศัยเคร่อื งดดู สุญญากาศควบคมุ ความดันโดยระดับนา้ การใช้ suction device ปกติจะใช้ wall suction 10-20 cmH2O ซง่ึ ความแรงของ suction ใน chest tube ขน้ึ กบั ความสงู ของนา้ ใน water seal reservoir โดยเปดิ ความแรงของ wall suction ใหม้ ลี มปดุ ออกตลอด หรือลด ความแรง ลงมาจนเห็นลมปดุ ออกเปน็ คร้ังคราวกไ็ ด้ การเหน็ ลมปุดออกจาก air leak chamber ใหพ้ ิจารณา ว่าลมรัว่ มาจากตา่ แหนง่ ใด 1) drainage system มลี มเขา้ มาตามขอ้ ต่อต่างๆหรอื ไม่ 2) ดวู ่ารขู อง chest tube อย่ใู น thorax ท้งั หมดหรอื ไม่ 3) ถ้ายงั มลี มรว่ั อยู่ ใหด้ ูวา่ ร่ัวเฉพาะตอนหายใจออกหรอื ตอนไอ (large hole ที่ lung parenchyma) แตถ่ ้ารวั่ ตลอดหรอื รว่ั ตอนหายใจเข้าแสดงวา่ มี significant lung injury อาจต้องทา surgical intervention ถ้า persistent air leak > 72 ชั่วโมง 47

Tube ตอ้ งยาวพอให้reservoir วางกับพืน้ ได้แตไ่ ม่ยาวจนกลายเปน็ loop ซ่ึงจะทาให้นา้ ไปขังแล้วระบายลมไมไ่ ด้ ระดบั นา้ ใน tube มี fluctuation ขณะหายใจเขา้ และออก แสดงว่าระบบยงั ทางานไดเ้ ปน็ ปกติ แต่ถา้ ไม่มี respiratory fluctuation แสดงว่าอาจมีการอุด ตนั ในระบบหรอื ปอดขยายเตม็ ท่ีแล้ว ถ้ามกี ารอดุ ตนั ในระบบ สามารถ แก้ไขโดยการเปลยี่ น tube ใหม่ ซึ่งมีความย่งุ ยาก หรือใช้วธิ ี “stripped” โดยการ clamp สว่ น proximal แลว้ บีบสาย ส่วน distal รูดลงมาเมื่อปล่อยมอื จะเกดิ negative pressure ดงึ ให้ clot หลดุ ออกมา แตถ่ า้ สว่ นอดุ ตันอย่ใู น thorax ให้ clamp สว่ น distal แล้วบบี รดู ไปทาง proximal แทน ระบบส่ีขวด เพ่มิ ขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวด reservoir ของระบบสามขวด เพื่อใหม้ กี ารระบายอากาศได้ถ้า เครอ่ื งดดู สุญญากาศไมท่ า้ งานหรอื มอี ากาศออกมามาก สาหรับการใชร้ ะบบสามขวดหรือส่ขี วดท่ีมเี ครื่องดูด สญุ ญากาศจะต้องเห็นมฟี อง อากาศในขวด pressure regulator ตลอดเวลา ซงึ่ แสดงว่าเครอ่ื งดดู ท้างานและมีแรง ดดู เพียงพอ ฝาปดิ ขวดและข้อตอ่ ต่างๆ ต้องพันปดิ ดว้ ย พลาสเตอรใ์ ห้แนน่ เพอ่ื ปอู งกันการรว่ั ตดิ ต่อกับอากาศภายนอก ปัจจบุ ันมรี ะบบขวดระบายสาเร็จรูปซึง่ ใช้ได้ครั้ง เดียวโดยใช้หลกั การเดียวกับระบบท่ใี ช้กนั อยูเ่ ดมิ แต่มี ราคาแพง การฟ้ืนฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) การจัดท่านอนและเปลย่ี นท่าบอ่ ยๆ การกระตุ้นให้ลุกน่งั ลกุ เดนิ การพลิกตะแคงตัว การฝึกการเปา่ ลูกโป่ง การกระตุ้นการไออย่างมีประสิทธิภาพ 48

การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema ) ความหมาย หมายถงึ ภาวะที่มสี ารนา้ ซึมออกจากหลอด เลือดในปอดเข้าไปคงั่ อยู่ในถงุ ลมปอด และชอ่ งวา่ ง ระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ ง เฉียบพลนั ท้าใหห้ น้าที่ ของปอดเกยี่ วกับการแลกเปลยี่ นแก๊สลดลงอย่าง กะทันหนั จนอาจเสียชีวิตได้โดยเร็ว ถ้าไมไ่ ด้รบั การ แกไ้ ขอยา่ งทนั ทว่ งที พยาธิสรีรวิทยา ปกตแิ รงดันน้าในหลอดเลอื ดแดงเล็ก จะมคี วามดัน มาก ดงั นั้นสารน้า้ จงึ ถูกดนั ออกนอกหลอดเลอื ดฝอย เขา้ สู่ ชอ่ งวา่ ง ระหวา่ งเซลล์ในปอด แต่หลอดเลือดดาเลก็ จะมีแรง ดึงน้ามาก จงึ ดึงน้าเขา้ สหู่ ลอดเลอื ดฝอย เพราะฉะนน้ั “แรงดัน” และ “แรงดึง” จะต้องมีการทางานทส่ี มดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและมคี ณุ สมบตั ิทใ่ี หส้ ารบางอย่างผา่ นออกไป เช่น ให้สารน้าซมึ ผา่ น ออกไปแต่ไม่ยอมใหส้ ารที่มโี มเลกุลใหญซ่ มึ ผา่ นออก การเคล่ือนยา้ ยของสารนา้ ดงั กลา่ วข้นึ อย่กู บั ความสมดุลของแรงดนั 2 อย่าง คอื 1. แรงดันน้าในหลอดเลือด เป็นแรงดนั นา้ ออกจากหลอดเลอื ดฝอยเข้าสชู่ อ่ งระหว่างเซลล์ 2. แรงดงึ นา้ ในหลอดเลอื ด เป็นแรงที่เกิดจากโมเลกลุ ของโปรตีนทจ่ี ะดงึ น้าให้อยภู่ ายในหลอดเลือดฝอย สาเหตุของภาวะปอดบวมนา้ เฉียบพลนั 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เชน่ อัลบมู ินในเลอื ดตา่ 49 จากหัวใจ 2.3 ระบบถ่ายเทนา้ เหลืองถกู อดุ ตนั 1.1 เวนตริเคลิ ซ้ายล้มเหลว จากสาเหตุใดก็ตาม 2.4 ไมท่ ราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยใู่ นที่สงู ได้รับยา 1.2 โรคของลน้ิ ไมตรลั เฮโรอนี ขนาดมากเกินไป พัลโมนารี เอมโบลซิ มึ 1.3 ปริมาณสารนา้ มากกวา่ ปกติ (pulmonary embolism) ภายหลังได้รบั ยาระงบั 2. ไม่ใชจ่ ากหัวใจ ความรู้สกึ 2.1 มีการเปล่ียนแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอด ทาใหส้ ารนา้ ซมึ ผา่ นออกมาได้