คู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ( Medical Record Audit Guideline )

ค‹มู ือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline) สำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหงชาติ สภาการพยาบาล สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน) 2557

ค่มู อื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบยี น (Medical Record Audit Guideline) ฉบับปรบั ปรุง ปี 2557

ค่มู อื แนวทางการบนั ทึก และตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline) ฉบบั ปรับปรงุ คร้ังที่ 1 ปี 2557 ➢ แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน ผู้ปว่ ยนอก/ฉุกเฉิน แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ปว่ ยใน ➢ ISBN : 978-616-7859-11-8 พิมพค์ ร้งั ท่ี 1 : สงิ หาคม 2557 จ�ำนวน : 7,500 เล่ม จดั ทำ� โดย : ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ เลขท่ี 120 หมู่ 3 ช้ัน 2-4 อาคารรัฐประศาสนภกั ดี “ศนู ย์ราชการเฉลมิ พระเกยี รติ 80 พรรษา 5 ธันวาคม 2550” ถนนแจง้ วัฒนะ แขวงทงุ่ สองห้อง เขตหลักสี่ กรงุ เทพมหานคร 10210 โทรศัพท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730 www.nhso.go.th พิมพ์ท่ี : บริษัท ศรีเมอื งการพิมพ์ จำ� กดั 5/37-41 ถนนรองเมอื ง ซอย 5 เขตปทมุ วัน กรงุ เทพฯ 10330 โทรศัพท์ 0 2214 4660 โทรสาร 0 2612 4509 E-mail : smprt2005@yahoo.com

Medical Record Audit Guideline ก คำ� นำ� การบนั ทกึ เวชระเบยี น ถอื เปน็ มาตรฐานทางวชิ าชพี ควบคกู่ บั การแพทยแ์ ผนปจั จบุ นั ทม่ี วี ตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย การบันทึกเวชระเบียนท่ีมีคุณภาพน้ัน สามารถน�ำมาใช้เป็นหลักฐาน ทางการแพทย์ และสื่อสารข้อมูลในการดแู ลรกั ษาผูป้ ่วยให้ทีมสุขภาพนำ� มาใช้ในการวางแผนการดแู ลผ้ปู ว่ ย ได้อย่างตอ่ เนื่อง เป็นการทบทวนท้ังในด้านกระบวนการดแู ลรกั ษาและผลลัพธ์ เพ่อื เปน็ หลักประกนั คณุ ภาพ การดูแลรักษาว่ามีมาตรฐาน ดังนั้น การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของ ระบบควบคมุ คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ว่ ย ทจ่ี ะชว่ ยสะทอ้ นคณุ ภาพการใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ย ผา่ นมมุ มองของผตู้ รวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพและ มาตรฐานโรงพยาบาลคณุ ภาพ นอกจากนยี้ งั สามารถนำ� มาใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการจดั สรรทรพั ยากรใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ าร ไดอ้ ย่างเหมาะสม ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้พัฒนาแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพ การบันทกึ เวชระเบยี น (Medical Record Audit Guideline) โดยความเห็นชอบของสถาบนั รับรองคณุ ภาพ สถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) โดยไดป้ ระกาศใชใ้ นปี 2553 ซงึ่ หนว่ ยบรกิ ารไดน้ ำ� ไปใชเ้ ปน็ แนวทางในการ บนั ทกึ และเปน็ เกณฑใ์ นการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นถงึ ปจั จบุ นั ดงั นนั้ เพอื่ ใหค้ มู่ อื แนวทาง การบนั ทกึ และตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นดงั กลา่ วไดร้ บั การพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง เหมาะสม กบั สถานการณป์ จั จบุ นั ในปงี บประมาณ 2556-2557 สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ จงึ ไดจ้ ดั ประชมุ เชงิ ปฏบิ ตั กิ ารระดมสมองรว่ มกบั ผเู้ กย่ี วขอ้ งหลายภาคสว่ น เพอ่ื ปรบั ปรงุ แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline) ของสำ� นักงานหลกั ประกนั สุขภาพ แหง่ ชาติ ปี 2557 ขอขอบคณุ ผแู้ ทนจากสภาการพยาบาล ผแู้ ทนจากสถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ าร มหาชน) ผู้แทนจากหน่วยบริการ ซึ่งประกอบด้วยแพทย์ และพยาบาลจากโรงพยาบาลสังกัดโรงพยาบาล มหาวิทยาลัย โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลเอกชน พร้อมด้วย ผู้บรหิ าร เจา้ หนา้ ทผี่ ู้รับผิดชอบงานตรวจสอบเวชระเบยี นของสำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติทกุ เขต และผู้มีส่วนร่วมในการพัฒนาคู่มือน้ี ตลอดจนคณะท�ำงานทุกท่าน ท่ีร่วมแสดงความคิดเห็นและมีส่วนร่วม ในการจัดท�ำแนวทางการบันทึกและตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline) ฉบบั ปรับปรงุ คร้งั ท่ี 1 ปี 2557 เลม่ นีส้ �ำเรจ็ ไดต้ ามวตั ถปุ ระสงค์ (นายวนิ ยั สวัสดิวร) เลขาธกิ ารส�ำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ กรกฎาคม 2557



Medical Record Audit Guideline ค สารบัญ หนา้ คำ� นำ� ก สารบญั ค บทน�ำ 1 เจตคติท่จี ำ� เป็นในการท�ำ Medical Record Audit 2 การจัดเตรียมเอกสารของหนว่ ยบรกิ ารเพอื่ การตรวจประเมิน 2 กรณหี นว่ ยบรกิ ารบันทึกข้อมลู บรกิ ารหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอเิ ล็กทรอนกิ ส์ 3 คำ� นิยาม และ ค�ำจ�ำกัดความ แนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนผปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ 9 ค�ำชี้แจง 10 ส่วนที่ 1 แนวทางการบันทกึ เวชระเบยี นผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉนิ 11 ส่วนที่ 2 เกณฑก์ ารตรวจประเมินและการใหค้ ะแนนคุณภาพการบันทึก 17 เวชระเบยี นผูป้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉนิ 25 สว่ นที่ 3 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยนอก/ฉุกเฉิน 27 สว่ นท่ี 4 แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉิน : Medical Record Audit Form (OPD/ER) แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผ้ปู ่วยใน 29 คำ� ชแ้ี จง 30 ส่วนท่ี 1 แนวทางการบันทกึ เวชระเบียนผูป้ ว่ ยใน 33 ส่วนท่ี 2 เกณฑ์การตรวจประเมนิ และการใหค้ ะแนนคุณภาพการบนั ทึก 47 เวชระเบียนผ้ปู ่วยใน สว่ นท่ี 3 การใช้แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทกึ เวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน 61 สว่ นท่ี 4 แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน 65 : Medical Record Audit Form (IPD)

ง คู่มอื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทึกเวชระเบียน หนา้ เอกสารอ้างอิง 67 ภาคผนวก ก. แนวทางในการบนั ทกึ เวชระเบียนผู้ป่วยสำ� หรบั แพทย์ ของแพทยสภา ปี พ.ศ. 2542 69 ข. แบบฟอรม์ สรุปการรักษาผ้ปู ว่ ยใน 73 ตามประกาศของส�ำนกั นโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ฉบบั ปี พ.ศ. 2557 ค. การระบุเหตุผลการใชย้ านอกบัญชียาหลักแห่งชาติเพอ่ื ใชป้ ระกอบการเบกิ จา่ ย 77 ตามประกาศของกระทรวงการคลงั พ.ศ. 2555 ง. ตัวย่อท่ีเปน็ สากล อา้ งอิงตาม ICD-10 2010 และ ICD-9-CM 2010 99 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, Version for 2010 และ International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification : Classification of Procedures, Version for 2010) จ. รหัสการทำ� ผา่ ตดั หรือหตั ถการที่จำ� เป็นตอ้ งบันทึกรายละเอียด 115 ฉ. รายนามคณะท�ำงานจัดทำ� คู่มอื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพ 189 การบันทกึ เวชระเบยี น (Medical Record Audit Guideline) 2557 ช. กองบรรณาธิการ 193 สำ� นักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบรกิ าร สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ

Medical Record Audit Guideline 1 บทน�ำ เวชระเบียน (Medical Record) หมายถงึ เอกสารทางการแพทยท์ ุกประเภท ทใ่ี ชบ้ ันทกึ และ เก็บรวบรวมเร่ืองราวประวัติของผู้ป่วย ท้ังประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสาร การยินยอมให้ท�ำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งช้ีเฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือผลการ ชันสูตรพลิกศพ ผลการบันทึกค่าท้ังท่ีเป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอ่ืนใด จากอุปกรณ์ เคร่ืองมือในสถานบริการสาธารณสุข หรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึก การกระทำ� ใดๆ ที่เปน็ การสั่งการรกั ษา การปรกึ ษาเพือ่ การรักษาพยาบาล การส่งตอ่ ผปู้ ่วยไปท�ำการรกั ษาทีอ่ ื่น การรบั ผปู้ ว่ ยรกั ษาตอ่ การกระทำ� ตามคำ� สงั่ ของผมู้ อี ำ� นาจในการรกั ษาพยาบาลตามทสี่ ถานบรกิ ารสาธารณสขุ ก�ำหนดไว้ เอกสารอ่ืนๆ ท่ีใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษา พยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขก�ำหนดไว้ว่า เปน็ เอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงช่ือของหนว่ ยงานทีท่ ำ� หนา้ ท่ใี นการจัดท�ำเอกสารดงั กล่าว การเกบ็ รวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค รหัสหัตถการ การจัดท�ำรายงานทางการแพทย์ การน�ำมาจัดท�ำสถิติผู้ป่วย การน�ำมาเพ่ือการศึกษาวิจัย หรือเพ่ือการอ่ืนใดตามที่สถานบริการสาธารณสุข ก�ำหนด นอกจากน้ียังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ท่ีอยู่ในรูปแบบส่ือดิจิตอล หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซึง่ เป็นรปู แบบของเวชระเบียนท่มี กี ารพัฒนาขึน้ ในปัจจบุ ัน ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีความมุ่งม่ันในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขให้มี คณุ ภาพ ไดม้ าตรฐาน และประชาชนเขา้ ถงึ ดว้ ยความมน่ั ใจ โดยมกี ลยทุ ธท์ จ่ี ะผลกั ดนั ใหเ้ ครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ าร จดั บริการทมี่ คี ุณภาพได้มาตรฐาน และใหก้ ารดูแลตอ่ เนือ่ งต้ังแตร่ ะดบั ปฐมภูมิ ทุตยิ ภมู ิ ตตยิ ภูมิ ตลอดจน ในชุมชน ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยส�ำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ ซงึ่ มภี ารกจิ ในการตรวจสอบคณุ ภาพบรกิ ารใหเ้ ปน็ ไปตามมาตรฐานวชิ าชพี สอดคลอ้ งกบั สถานการณก์ ารใหบ้ รกิ าร และการจ่ายชดเชย เพ่ือน�ำไปสู่การส่งเสริมและสนับสนุนให้หน่วยบริการมีการน�ำผลการตรวจสอบไปใช้ ในการพัฒนาการด�ำเนินงานด้านคุณภาพบริการและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า จึงเล็งเห็นว่า การบันทึก ขอ้ มลู การใหบ้ ริการอยา่ งมคี ุณภาพ ท้งั กรณีผ้ปู ว่ ยในและผู้ปว่ ยนอก เป็นส่งิ ส�ำคญั ที่จะนำ� มาใชเ้ ปน็ หลักฐาน ทางการแพทย์ และสอ่ื สารขอ้ มลู ในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยระหวา่ งทมี สขุ ภาพใหส้ ามารถนำ� มาใชใ้ นการวางแผน การดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง เป็นการทบทวนท้ังในด้านกระบวนการดูแลรักษาและผลลัพธ์ เพ่ือเป็น หลักประกันคุณภาพการดูแลรักษาว่ามีมาตรฐาน ดังนั้น การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหน่ึงของระบบควบคุมคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ท่ีช่วยสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วย ผา่ นมมุ มองของผตู้ รวจสอบ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ควบคมุ คณุ ภาพการใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยตามมาตรฐานวชิ าชพี หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ ผลการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนยังสามารถ น�ำมาใช้เป็นขอ้ มลู ในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หนว่ ยบรกิ ารไดอ้ ย่างเหมาะสม ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

2 ค่มู ือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน เจตคติท่ีจำ� เปน็ ในการท�ำ Medical Record Audit ผ้เู ก่ยี วขอ้ งกบั การจดั ท�ำ Medical Record Audit ทุกฝ่าย ต้องเข้าใจว่าการทบทวนเวชระเบยี น นนั้ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ตรวจสอบความถกู ตอ้ งของขอ้ มลู ทถ่ี กู บนั ทกึ ในเวชระเบยี น และทบทวนกระบวนการ ทง้ั หมดวา่ มสี ว่ นบกพรอ่ งทใ่ี ด เพอื่ นำ� ไปใชใ้ นการปรบั ปรงุ คณุ ภาพบรกิ าร แกไ้ ขสว่ นขาดตา่ งๆ อยา่ งสมำ่� เสมอ เพอ่ื ธำ� รงไวซ้ ง่ึ คณุ ภาพและการพฒั นาคณุ ภาพการบรกิ ารอยา่ งตอ่ เนอื่ ง ดงั นน้ั การบนั ทกึ ขอ้ มลู ลงเวชระเบยี น จงึ ตอ้ งทำ� อยา่ งดที ่สี ดุ ในผูป้ ่วยทุกราย มใิ ชท่ ำ� เพือ่ รองรบั การตรวจสอบเท่าน้ัน แตท่ ำ� เพื่อช่วยให้ได้บริการท่ีดี ทส่ี ดุ แก่ผรู้ ับบรกิ ารและตอ้ งยินยอมให้มกี ารตรวจสอบตามกระบวนการตา่ งๆ ดว้ ยความเตม็ ใจ พร้อมรับการ วิจารณแ์ ละนำ� มาแกไ้ ขโดยไม่โกรธเคืองผ้ทู ท่ี �ำการทบทวน การจดั เตรียมเอกสารของหน่วยบริการเพือ่ การตรวจประเมนิ กรณีหนว่ ยบรกิ ารบันทึกข้อมูลบรกิ ารหรอื จัดเก็บเวชระเบยี นดว้ ยระบบอเิ ลก็ ทรอนิกส์ เวชระเบียนอเิ ลก็ ทรอนิกส์ (EMR: Electronic medical record) หมายถงึ   เอกสารเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยทงั้ แฟม้ ทถี่ กู จดั เกบ็ โดยวธิ ถี า่ ยภาพลงใน Microfilm หรอื สแกน ภาพลงบนสอ่ื อิเลก็ ทรอนกิ ส์คอมพิวเตอร์ เช่น แผ่นซีดี เทป ฮาร์ดดิส หรืออน่ื ๆ ตามช่วงเวลาการดำ� เนนิ งาน ตวั อยา่ งเวชระเบยี นทเี่ กบ็ ในรปู เอกสารอเิ ลก็ ทรอทรอนกิ ส์ ไดแ้ ก่ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอกทจ่ี ดั เกบ็ ในโปรแกรม HOSxP เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยในทส่ี แกนเอกสาร และจดั เกบ็ ตามระบบหมายเลขการรบั เขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล (Admission number: AN) ของโรงพยาบาล เปน็ ต้น การจัดเตรียมเอกสารของหน่วยบริการเพื่อการตรวจสอบ กรณีหน่วยบริการบันทึกข้อมูลบริการ หรอื จดั เกบ็ เวชระเบยี นดว้ ยระบบอิเลก็ ทรอนกิ ส์ มแี นวทางดังน้ี 1. กรณีท่ีหน่วยบริการมีการจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ และต้องพิมพ์เอกสารเวช ระเบียนเพ่ือส่งมาให้ตรวจสอบ หน่วยบริการสามารถใช้หนังสือน�ำส่งเวชระเบียนแทนการรับรอง เอกสารนัน้ หากไม่มหี นงั สือนำ� ส่งเอกสาร ให้ลงนามรบั รองเอกสารทกุ แผ่น โดยผ้รู บั ผดิ ชอบหรือผู้ ท่ไี ดร้ ับมอบอ�ำนาจการจัดการเวชระเบียนของหนว่ ยบรกิ ารนน้ั 2. กรณกี ารตรวจประเมนิ จากขอ้ มลู อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ โดยผตู้ รวจประเมนิ ดำ� เนนิ การเขา้ ตรวจในหนว่ ยบรกิ าร 2.1. หนว่ ยบรกิ ารตอ้ งแจง้ ระบบของการจดั การเวชระเบยี น การเขา้ ถงึ การบนั ทกึ ขอ้ มลู อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ของผู้รับผิดชอบในแต่ละส่วน ให้ทีมตรวจประเมินรับทราบ โดยให้ผู้ตรวจประเมินสามารถ สืบค้นได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ ทีมสหวิชาชีพ หรือผู้ให้บริการท่านใด และ การบันทึกนั้นต้องมีระบบที่ไมส่ ามารถทำ� ย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ 2.2. กรณีผู้ตรวจประเมนิ มกี ารขอเอกสารเพิม่ เติม และหน่วยบรกิ ารไดจ้ ดั พมิ พเ์ อกสารจากระบบ ตามทีท่ ีมตรวจประเมนิ รอ้ งขอในวนั ที่ตรวจประเมิน หน่วยบริการไมต่ อ้ งลงลายมอื ชือ่ เพ่ือรบั รอง เอกสารน้นั ส�ำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 3 คำ� นิยาม และ คำ� จำ� กัดความ 1. ผ้ปู ่วยนอกทวั่ ไป/ฉุกเฉนิ (General case) หมายถึง ผู้ป่วยที่มารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก หรือฉุกเฉินด้วยโรคทั่วไป การตรวจประเมิน จะใชข้ ้อมูลประวตั ิการเจ็บปว่ ยจากบันทึกการตรวจรักษาใน visit ทต่ี ้องการตรวจ 2. ผู้ปว่ ยนอกโรคเรือ้ รงั (Chronic case) หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมารับบริการประเภทผู้ป่วยนอกที่มีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรค เบาหวาน โรคความดันโลหติ สูง โรคปอดอุดกน้ั เร้อื รงั โรคหืด โรคหวั ใจ และโรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น รายละเอียดดังน้ี 2.1 กรณีท่ีเป็นโรคเรื้อรังมาแล้วเกินเวลา 3 เดือน การตรวจประเมินจะใช้ข้อมูลประวัติการ เจ็บปว่ ยจากการตรวจรกั ษาในโรคเร้อื รังคร้งั แรก ของปีท่ีต้องการตรวจ (ปีปฏทิ ิน) เป็น First visit date 2.2 กรณีที่มีการตรวจพบโรคเร้ือรังน้ันมาก่อนเป็นเวลา น้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลา ทต่ี อ้ งการตรวจ ใหใ้ ชข้ อ้ มลู จากการตรวจพบโรคเรอื้ รงั ในครงั้ นนั้ เปน็ ขอ้ มลู การตรวจประเมนิ First visit date 2.3 วัตถุประสงค์ของการตรวจประเมินกรณีผู้ป่วยโรคเร้ือรัง เพ่ือให้ผู้ป่วยที่รับการรักษาอย่าง ตอ่ เน่ือง ไดร้ บั การทบทวนประวัติการเจ็บป่วยทส่ี �ำคญั อย่างนอ้ ยปลี ะครั้งในทกุ ตน้ ปี (สำ� หรบั ชว่ งเวลาหรอื ปที ตี่ อ้ งการตรวจนน้ั ใหข้ นึ้ อยกู่ บั ผตู้ รวจประเมนิ หรอื หนว่ ยบรกิ ารกำ� หนด) ตวั อยา่ ง : หนว่ ยบริการก�ำหนดชว่ งเวลาที่ตรวจสอบเป็นปี 2556 (ข้อมูลต้ังแต่ 1 มกราคม 2556 ถึง 31 ธันวาคม 2556) และก�ำหนดตรวจประเมินผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในโรคเบาหวาน กรณที พ่ี บวา่ เปน็ โรคเบาหวานในชว่ งเดอื นตลุ าคม-ธนั วาคม 2555 และไม่มกี ารบนั ทกึ ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยในช่วงตน้ ปี 2556 จะใชข้ อ้ มลู ในช่วงเดอื น ตุลาคม-ธันวาคม 2555 เป็นประวัติการเจ็บป่วยของการตรวจสอบในปี 2556 ในส่วนของ First visit date (2.2) แต่ถ้าเป็นโรคเร้ือรังมาแล้วก่อนหน้าน้ัน การตรวจประเมนิ จะใชข้ อ้ มลู ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยจากการตรวจรกั ษาในโรคเรอื้ รงั ครั้งแรก ของปที ่ีต้องการตรวจ (ปีปฏทิ ิน) เปน็ First visit date (2.1) 3. Visit date ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคท่วั ไป และผูป้ ่วยนอกฉกุ เฉิน หมายถงึ วนั ที่ผู้ป่วยเข้ารบั การตรวจรักษาใน Visit ท่ตี อ้ งการตรวจประเมนิ 4. First visit date (1st visit date) ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง หมายถงึ วนั ทผ่ี ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การตรวจโรคเรอ้ื รงั ครงั้ แรกของปที ท่ี ำ� การตรวจประเมนิ (ปปี ฏทิ นิ ) หรอื ชว่ งเวลาทกี่ ำ� หนดวา่ จะทำ� การตรวจประเมนิ ในกรณที มี่ กี ารตรวจพบโรคเรอื้ รงั นน้ั มากอ่ นเปน็ เวลา สำ� นักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

4 คูม่ อื แนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน นอ้ ยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ตอ้ งการตรวจ เช่น กรณเี พงิ่ ตรวจพบโรคว่าเปน็ โรคเรอื้ รงั ในช่วงเดอื นตุลาคม–ธันวาคม ของปที ผี่ า่ นมา ให้ใชข้ อ้ มูลนนั้ เป็น First visit date 5. ชว่ งเวลาทตี่ รวจสอบ หมายถึง ช่วงเวลาท่ตี อ้ งการตรวจประเมิน อาจเปน็ เดอื นหรือปี เช่นในช่วงเวลา 3 เดือน 6 เดือน หรอื 1 ปโี ดยกำ� หนดใหเ้ ป็นปีปฏิทิน (ช่วง 1 มกราคม ถงึ 31 ธันวาคม) ท่ีตอ้ งการตรวจประเมิน เพ่ือความสะดวกของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลในเรื่องของระบบการบันทึกข้อมูล ทั้งนี้ อาจขึ้นอยกู่ บั ผตู้ รวจประเมินหรอื หน่วยบรกิ ารกำ� หนดตามความเหมาะสม 6. เลขประจำ� ตวั ประชาชน (ID number) หมายถงึ เลขประจำ� ตัวประชาชน 13 หลัก ทก่ี ำ� หนดโดยกระทรวงมหาดไทย 7. เลขประจ�ำตวั ผูป้ ว่ ย (Hospital number : HN) หมายถงึ หมายเลขทโ่ี รงพยาบาลแต่ละแหง่ สร้างข้นึ มาเพือ่ ใช้เป็นเลขประจ�ำตวั ผปู้ ว่ ย เม่อื ผู้ป่วยมา เขา้ รบั บรกิ ารครง้ั แรกทโ่ี รงพยาบาล โดยเปน็ เลขเฉพาะสำ� หรบั ใชร้ ะบตุ วั ผปู้ ว่ ยรายนน้ั และเปน็ เลข ทไี่ มซ่ �ำ้ กับเลขประจำ� ตวั ผปู้ ่วยรายอื่นๆ 8. หมายเลขการรับเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล (Admission number : AN) หมายถึง หมายเลขท่ีโรงพยาบาลแต่ละแห่งสร้างขึ้นมา เม่ือรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลแต่ละคร้ัง โดยเป็นเลขเฉพาะส�ำหรับการรับไว้ในโรงพยาบาลครั้งน้ัน และเป็นเลขที่ไม่ซ�้ำกับการรับไว้ใน โรงพยาบาลครงั้ อนื่ ๆ หากผปู้ ว่ ยรายใดเคยเขา้ นอนโรงพยาบาลเดยี วกนั หลายๆ ครงั้ กจ็ ะมหี มายเลข การรับเขา้ โรงพยาบาลในโรงพยาบาลหลายเลขโดยไม่ซ้ำ� กนั 9. ชอื่ ผู้ป่วย (Patient name) หมายถึง คำ� น�ำหนา้ ชอื่ และนามสกุลผปู้ ว่ ย ท่ีถูกบันทกึ ไวใ้ นระบบฐานข้อมลู ของโรงพยาบาล 10. ที่อยู่ของผูป้ ว่ ย (Patient address) หมายถึง บ้านเลขท่ี หมู่ ซอย ถนน ต�ำบลหรือแขวง อ�ำเภอหรือเขต และจังหวัด ท่ีผู้ป่วยอาศัยอยู่ ทีถ่ ูกบนั ทกึ ไว้ในระบบขอ้ มูลของโรงพยาบาล 11. เพศ (Sex) หมายถงึ เพศของผปู้ ว่ ยทถ่ี กู บนั ทกึ ไวใ้ นระบบฐานขอ้ มลู ของโรงพยาบาลมคี า่ เปน็ ชาย (Male) หรอื หญงิ (Female) 12. สถานภาพสมรส (Marital status) หมายถึง สภาพสมรสของผู้ป่วยที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มีคา่ เปน็ โสด หรอื สมรส หรือ หม้าย (คู่สมรสตายจาก) หรือ หย่า (คู่สมรสหย่าร้าง) หรือ แยกกนั อยู่ (ค่สู มรสไมไ่ ด้อยู่ด้วยกัน แตย่ งั ไม่หย่า) อาจบันทึกเปน็ ภาษาไทย หรอื ภาษาอังกฤษ 13. เชอ้ื ชาติ (Ethnic group) หมายถึง เชือ้ ชาตขิ องผปู้ ว่ ย ทถ่ี ูกบันทกึ ไวใ้ นระบบฐานขอ้ มูลของโรงพยาบาล สำ� นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 5 14. อาชีพ (Occupation) หมายถึง ข้อมูลอาชีพของผู้ป่วย ที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วยเมื่อรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล (ตามมาตรฐานรหัสอาชพี ส�ำนักนโยบายและยทุ ธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ ) 15. วนั เกดิ (Date of birth) หมายถึง วัน เดอื น ปพี ุทธศกั ราช ทีผ่ ปู้ ่วยเกดิ ที่ถกู บันทึกไวใ้ นระบบฐานขอ้ มูลของโรงพยาบาล 16. อายุ (Age) หมายถึง อายุของผู้ป่วย มีหน่วยเป็นปี ถ้าผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 1 ปีข้ึนไป มีหน่วยเป็นเดือน ถา้ ผปู้ ว่ ยอายุ 30 ถึง 364 วนั มหี นว่ ยเป็นวันถ้าผู้ปว่ ยอายุนอ้ ยกว่า 30 วัน 17. อายุเมือ่ รบั ไว้ในโรงพยาบาล (Age at admission) หมายถงึ อายุของผปู้ ว่ ย ในวนั ท่ีรับไวใ้ นโรงพยาบาล มีหนว่ ยเปน็ ปีถา้ ผปู้ ว่ ยอายุต้ังแต่ 1 ปขี ึ้นไป มี หน่วยเปน็ เดอื นถา้ ผปู้ ว่ ยอายุ 30 ถึง 364 วัน มีหน่วยเป็นวนั ถา้ ผู้ป่วยอายนุ อ้ ยกว่า 30 วนั 18. นำ้� หนักแรกเกดิ ของผปู้ ่วยทารก (Birth weight: Infant only) หมายถงึ น�้ำหนักตัวแรกเกดิ หน่วยเปน็ กรมั ใชก้ ับผู้ป่วยทารกท่มี อี ายุไม่เกนิ 1 ปี เทา่ น้ัน 19. การวนิ จิ ฉัยหลัก (Principal diagnosis) หมายถึง การวินิจฉัยโรคหลัก ท่ีท�ำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาหรือเข้ารับการรักษาคร้ังน้ัน ซ่ึงบันทึกได้เพียงโรคเดียวเท่าน้ัน โดยให้แพทย์พิจารณาเลือกโรคที่เป็นสาเหตุส�ำคัญท่ีสุดท่ีท�ำให้ ผู้ป่วยมารับบริการรักษาในคร้ังนั้น แต่หากเป็นโรคท่ีเป็นสาเหตุส�ำคัญพอๆกันมากกว่า 1 โรค ให้พิจารณาเลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด และถ้าเป็นกรณีท่ีการวินิจฉัยโรคไม่ชัดเจน อาจบันทกึ อาการและอาการแสดงเป็นภาวะหลกั (ไม่บนั ทึกอาการหากทราบวา่ อาการนน้ั มาจาก เปน็ โรคใด) 20. การวนิ จิ ฉัยร่วม (Comorbidity (s)) หมายถงึ โรคทปี่ รากฏรว่ มกบั โรคทเี่ ปน็ การวนิ จิ ฉยั หลกั เกดิ ขน้ึ กอ่ นรบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาล และ เปน็ โรคทมี่ คี วามรนุ แรงของโรคมากพอทจ่ี ะทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามเสย่ี งตอ่ ชวี ติ สงู มากขนึ้ หรอื มมี ลู คา่ การตรวจวนิ จิ ฉยั หรอื การรกั ษาเพมิ่ ขนึ้ ระหวา่ งการรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลครง้ั น้ี โดยเทยี บเทา่ กบั การนอนโรงพยาบาลเพิ่มข้ึนอีก 1 วนั 21. โรคแทรกท่ีเกิดขึน้ หลงั รับผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาล (Complication (s)) หมายถึง โรคแทรกที่ไม่ปรากฏร่วมกับโรคท่ีเป็นการวินิจฉัยหลักแต่แรก แต่เกิดขึ้นหลังจาก ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว และเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอท่ีจะท�ำให้ ผู้ป่วยมีความเส่ียงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มข้ึนระหว่างการรักษาตัว ในโรงพยาบาลคร้ังนี้ โดยเทียบเทา่ กบั การนอนโรงพยาบาลเพิม่ ขน้ึ อกี 1 วนั 22. โรคอ่ืนๆ (Other diagnosis) หมายถงึ โรคหรอื ภาวะของผปู้ ว่ ยทไ่ี มเ่ ขา้ ขา่ ยคำ� จำ� กดั ความของการวนิ จิ ฉยั หลกั การวนิ จิ ฉยั รว่ ม หรอื สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

6 คมู่ อื แนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียน โรคแทรก กล่าวคือเป็นโรคที่ความรุนแรงของโรคไม่มากพอท่ีจะท�ำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิต สูงมากข้ึน หรือเป็นโรคท่ีไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพ่ิมขึ้นระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล คร้ังนี้ อาจเป็นโรคที่พบร่วมกับโรคท่ีเป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเข้ารักษาตัวใน โรงพยาบาลแล้วกไ็ ด้ 23. สาเหตุภายนอกของการบาดเจบ็ (External cause (s) of Injury)) หมายถงึ สาเหตภุ ายนอกของการบาดเจบ็ (กรณอี บุ ตั เิ หต)ุ หรอื เปน็ พษิ จากสารเคมี บนั ทกึ ไดห้ ลาย สาเหตุ ใช้กับผปู้ ว่ ยท่ไี ด้รบั บาดเจ็บ ได้รับพษิ หรอื เกดิ ผลแทรกซ้อนจากการรักษา มกั เปน็ ขอ้ มูล ทไ่ี ดจ้ ากการซกั ประวตั ผิ ปู้ ว่ ย อาจบนั ทกึ เปน็ ภาษาไทยถา้ แพทยค์ ดิ วา่ การบนั ทกึ ภาษาไทยจะทำ� ให้ บรรยายรายละเอยี ดเหตกุ ารณ์ไดด้ ีกวา่ 24. การผ่าตัดหรอื หัตถการ (Operation หรือ Procedure) หมายถึง การผา่ ตดั หรือหัตถการทีท่ �ำ ท้งั ในและนอกห้องผ่าตดั ในขณะท่ีผู้ป่วยรกั ษาเปน็ ผปู้ ่วยใน ในครง้ั นนั้ ทเี่ ปน็ Major operative room procedures และ Non- operative room procedures ที่ Effected Thai DRGs 25. การสรปุ ข้อมูลทางคลินกิ (Clinical summary) หมายถึง การสรุปสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา ซึง่ อาจอยู่ในสว่ นใดสว่ นหนึง่ ของเวชระเบียนก็ได้ (สว่ นใหญส่ รปุ ไวใ้ น OPD card) โดยตอ้ งมีข้อมูล ต่อไปนโ้ี ดยสังเขป ดงั น้ี 25.1 สาเหตุหรอื ปญั หาผูป้ ว่ ยแรกรับ หรอื การวินิจฉยั โรคเม่อื สน้ิ สดุ การรกั ษา 25.2 การ investigated ท่สี ำ� คญั และเกี่ยวขอ้ ง (ถา้ มี) 25.3 การรกั ษาและผลการรกั ษาทีจ่ ำ� เป็น 25.4 แผนการรกั ษาฟ้นื ฟูและสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพหลังจ�ำหนา่ ยผปู้ ว่ ย (ถา้ ม)ี 25.5 Home medication 26. สถานะของผู้ป่วยเมอ่ื ออกจากโรงพยาบาล (Discharge status) หมายถงึ สถานะ ของผปู้ ว่ ยเมอ่ื จำ� หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล โดยตวั เลขนำ� หนา้ คอื รหสั ทใ่ี ชใ้ นการ บันทึกข้อมูลทางสถิติ ซึ่งต้องเป็นตัวเลข standard และความหมาย ตามที่ส�ำนักนโยบายและ ยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ กำ� หนด มสี ถานะเปน็ อย่างใดอย่างหนงึ่ ดังต่อไปน้ี 1. Complete recovery : หายขาดจากโรค (ไม่ใช้กับการคลอด) 2. Improved : อาการดีขึน้ แตไ่ มห่ ายขาด (ไมใ่ ช้กบั การคลอด) 3. Not improved : อาการไมด่ ขี นึ้ (ไม่ใชก้ บั การคลอด) 4. Delivered : ใช้กบั หญิงตง้ั ครรภท์ ีค่ ลอดกอ่ นจำ� หน่ายเท่านัน้ 5. Undelivered : ใชก้ บั หญิงตั้งครรภ์ทร่ี ับไวเ้ พอ่ื คลอด แต่ไมค่ ลอดเมื่อจ�ำหนา่ ยเทา่ นนั้ 6. Normal child discharged with mother : ใช้กบั ทารกแรกเกดิ ที่จำ� หน่ายพรอ้ มมารดาเทา่ นน้ั สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 7 7. Normal child discharged separately : ใชก้ บั ทารกแรกเกิดท่ีจ�ำหน่ายแยกจากมารดาเท่านั้น 9. Dead : เสยี ชีวติ 27. ประเภทการจำ� หน่ายผปู้ ว่ ยออกจากโรงพยาบาล (Discharge type) หมายถึง ประเภทการจ�ำหน่ายผู้ป่วย โดยตัวเลขน�ำหน้าคือรหัสท่ีใช้ในการบันทึกข้อมูลทางสถิติ ซ่งึ ต้องเป็นตวั เลข standard ตามทสี่ �ำนักนโยบายและยทุ ธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ กำ� หนด มสี ถานะเป็นอย่างใดอยา่ งหน่ึง ดงั ต่อไปน้ี 1. With approval : จ�ำหนา่ ยโดยแพทยอ์ นญุ าต 2. Against advice : ผู้ป่วยขอออกไปท้ังๆ ทีแ่ พทย์แนะนำ� ว่าควรรกั ษาต่อในโรงพยาบาล หรือ ไมส่ มัครใจอยู่ 3. Escape : หนอี อกจากโรงพยาบาล 4. By transfer : สง่ ตอ่ ไปรกั ษาทสี่ ถานพยาบาลแหง่ อนื่ โดยทนั ทหี ลงั ออกจากโรงพยาบาล (ระบุ ชอ่ื สถานพยาบาลทีส่ ่งตอ่ ) 5. Other : การจ�ำหนา่ ยรูปแบบอื่นๆ ทไ่ี มใ่ ชป่ ระเภทท่ี 1 2 3 และ 4 8. Dead, Autopsy : เสียชวี ติ มกี ารตรวจศพ 9. Dead, No autopsy : เสียชวี ิต ไม่ไดต้ รวจศพ 28. แพทย์ผดู้ ูแลผ้ปู ว่ ย (Attending physician) หมายถึง แพทย์ผ้ดู แู ลผู้ป่วย และ หรือ แพทย์ผู้สรปุ 29. แพทยผ์ ู้ตรวจสอบ (Approving physician) หมายถงึ แพทยผ์ ู้ตรวจสอบการสรปุ (อาจเป็นคนเดยี วกบั ผสู้ รปุ ) 30. นิยามและเคร่อื งหมายอนื่ ทใี่ ช้ในหนังสอื ฉบบั นี้ 30.1 ค�ำวา่ “และ” หมายถงึ ข้อความทอี่ ยูท่ ง้ั หน้าและหลัง ต้องมที ง้ั 2 ส่วน ตัวอย่าง “บนั ทึกวนั เดอื นปี และ เวลา” 30.2 ค�ำวา่ “หรอื ” หมายถึง ตอ้ งมอี ยา่ งใดอย่างหนง่ึ ตวั อยา่ ง “บันทึกการตรวจร่างกายโดยการ ดู หรือ เคาะ” 30.3 ค�ำว่า “และ หรอื ” หมายถึง ข้อความท่ีอย่ขู ้างหน้าตอ้ งมี ข้างหลังจะมหี รอื ไมก่ ็ได้ 30.4 กรณีท่ีมขี อ้ ความหลายวรรคตอน โดยใชก้ ารเว้นวรรค และจบด้วยค�ำว่า “และ” ใหห้ มายถึง ตอ้ งมที ง้ั หมดท่ีกลา่ วมา ตวั อยา่ ง “มขี อ้ มลู ผปู้ ว่ ยถกู ตอ้ ง ครบถว้ น ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ชอ่ื นามสกลุ เพศ และอาย”ุ 30.5 กรณที ม่ี ขี อ้ ความหลายวรรคตอน โดยใชก้ ารเวน้ วรรค และไมม่ คี ำ� วา่ “และ” ใหเ้ ปน็ วจิ ารณญาณ ของผ้ตู รวจสอบ ตวั อยา่ ง “มบี นั ทกึ Vital signs ในสว่ นทเ่ี กยี่ วขอ้ ง หรอื การตรวจรา่ งกายทจี่ ำ� เปน็ (ดู คล�ำ เคาะ ฟงั )” ส�ำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)



แนวทางการบนั ทึก และตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียน ผ้ปู ว่ ยนอก/ฉกุ เฉิน

10 คู่มอื แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบียน ค�ำช้แี จง แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมนิ คณุ ภาพเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ ประกอบดว้ ยเนอ้ื หา 4 สว่ น ดงั นี้ สว่ นที่ 1 แนวทางการบนั ทกึ เวชระเบียนผู้ปว่ ยนอก/ฉุกเฉิน ส่วนที่ 2 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น ผปู้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉิน สว่ นท่ี 3 การใช้แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผ้ปู ่วยนอก/ฉกุ เฉนิ สว่ นท่ี 4 แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนผู้ปว่ ยนอก/ฉุกเฉิน Medical Record Audit Form (OPD) การใชแ้ นวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉนิ 1. ศกึ ษาแนวทางการบนั ทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉนิ ในสว่ นท่ี 1 เกณฑก์ ารตรวจประเมนิ และ การใหค้ ะแนนในสว่ นท่ี 2 และการใชแ้ บบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ ฉกุ เฉินในสว่ นที่ 3 อยา่ งละเอยี ด 2. แนวทางการบนั ทึกเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉนิ ประกอบดว้ ยเนอ้ื หาทง้ั หมด 7 เรอื่ ง โดยแบง่ การ ตรวจออกเป็น 2 ประเภท ไดแ้ ก่ ผู้ปว่ ยนอกโรคทั่วไป/ฉกุ เฉิน และผปู้ ว่ ยนอกโรคเร้อื รงั (Chronic case) 2.1 เกณฑท์ ี่ต้องประเมินทกุ ราย 5 เรอื่ ง มีเกณฑก์ ารใหค้ ะแนน 7 ข้อ ในแตล่ ะเร่ือง ไดแ้ ก่ 2.1.1 Patient’s profile 2.1.2 History 2.1.3 Physical examination 2.1.4 Treatment/Investigation 2.1.5 Follow up (เฉพาะกรณโี รคเรอ้ื รงั และกรณโี รคทว่ั ไปท่แี พทย์นัดมารักษาตอ่ เนื่อง) 2.2 เกณฑ์ทป่ี ระเมินเมื่อมกี ารใหบ้ รกิ าร 2 เร่ือง มีเกณฑก์ ารให้คะแนน 7 ขอ้ ในแตล่ ะเรอ่ื ง ได้แก่ 2.2.1 Operative note 2.2.2 Informed consent 3. ประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นโดยใชเ้ กณฑก์ ารตรวจประเมนิ และการใหค้ ะแนนคณุ ภาพการ บนั ทกึ เวชระเบียนผปู้ ่วยนอก/ฉกุ เฉิน (ส่วนท่ี 3) โดยใช้ Medical Record Audit Form (OPD/ER) (ส่วนที่ 4) 4. รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Sum score) ในแต่ละ content 5. รวมคะแนนในสว่ นของคะแนนเตม็ (Full score) และคะแนนทไ่ี ดจ้ ากการตรวจสอบ (Sum score) ทุก content 6. ประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นในภาพรวม (Overall finding) ตามการใชแ้ บบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ปว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ สำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

ส่วนท่ี 1 แนวทางการบนั ทึกเวชระเบยี นผปู้ ่วยนอก/ฉกุ เฉิน เนือ้ หาการบนั ทกึ เวชระเบยี นผูป้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ ประกอบด้วยเนือ้ หาทสี่ ำ� คัญ 7 เร่ือง แบ่งเป็น 1. เรื่องทีต่ อ้ งประเมินทุกราย 5 เรือ่ ง มเี กณฑ์การให้คะแนน 7 ขอ้ ในแตล่ ะเรื่อง ได้แก่ 1.1 Patient’s profile 1.2 History 1.3 Physical examination 1.4 Treatment/ Investigation 1.5 Follow up (เฉพาะกรณีโรคเรอื้ รัง และกรณีโรคท่ัวไปท่ีแพทยน์ ดั มารักษาตอ่ เนอ่ื ง) 2. เร่อื งที่ประเมนิ เมอื่ มีการให้บริการ 2 เรือ่ ง มีเกณฑ์การใหค้ ะแนน 7 ข้อ ในแต่ละเร่อื ง ได้แก่ 2.1 Operative note 2.2 Informed consent แนวทางการพิจารณาเอกสารเวชระเบียนท่ีนำ� มาตรวจประเมนิ และแนวทางการบนั ทกึ เวชระเบียน ผูป้ ่วยนอก 1. Patient’s profile : ขอ้ มูลผู้ปว่ ย แนวทางการพิจารณา 1. เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก แผน่ ที่ 1 หรอื หนา้ แรกของเวชระเบยี น หรอื แผน่ ทโ่ี รงพยาบาลระบวุ า่ เปน็ ส่วนที่บันทึกข้อมูลท่ัวไปของผู้ป่วย อาจเป็นการบันทึกด้วยลายมือของเจ้าหน้าท่ี หรือพิมพ์จาก ระบบคอมพิวเตอร์โดยการใช้ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยหรือผู้แทนผู้ป่วย ที่ลงบันทึกในใบค�ำร้องขอมี เวชระเบียนในการมารบั บริการ 2. กรณที เ่ี ปน็ การพมิ พจ์ ากระบบคอมพวิ เตอรจ์ ะตอ้ งมกี ารระบผุ รู้ บั ผดิ ชอบตามระบบการจดั การของ หนว่ ยบรกิ ารหรอื โรงพยาบาลน้ัน 3. กรณีท่ีมีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแก้ไขเพ่ิมเติมข้อมูล หรือ กรณีท่ีเขียนด้วยดินสอ โดยไม่มีการลงลายมอื ชือ่ ของเจ้าหน้าท่ีกำ� กับ จะไมน่ ำ� ข้อความน้นั มาใช้ในการประเมิน สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

12 คู่มือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน แนวทางการบนั ทกึ 1. บนั ทกึ ข้อมลู ผปู้ ่วย ได้แก่ ข้อมูลชือ่ นามสกลุ เพศ (หรอื ค�ำน�ำหน้าช่ือเช่น นาย นาง…. ) HN และ อายุ (หรอื วนั เดือนปีเกดิ ของผู้ป่วย กรณีไม่ทราบวนั เดอื นเกดิ อนโุ ลมใหม้ เี ฉพาะปี พ.ศ.ได้) 2. บันทึกข้อมลู ท่ีอยปู่ จั จบุ นั 3. บนั ทกึ ขอ้ มลู เลขประจำ� ตวั ประชาชนของผ้ปู ว่ ย หรอื เลขทใี่ บตา่ งดา้ ว กรณคี นตา่ งดา้ วทเี่ กดิ ในไทย แตไ่ มส่ ามารถทจ่ี ะขนึ้ ทะเบียนเป็นคนไทยไดใ้ ห้ระบุ “ไมม่ ีเลขทบี่ ัตร” สว่ นชาวต่างชาติให้ระบเุ ลข ท่ีหนังสือเดินทาง ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว”กรณีผู้ป่วย เสยี ชวี ิตและไมพ่ บหลักฐาน ให้ระบุ “เสียชีวิตและไม่พบหลกั ฐาน” 4. บันทึกข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับ ผู้ป่วย และที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ท่ีติดต่อได้ (กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.) กรณผี ู้ปว่ ยไมร่ ู้สกึ ตัวหรือไม่มญี าติ ให้ระบุ “ไม่ร้สู ึกตวั ” หรอื “ไม่มีญาติ” 5. บนั ทกึ ขอ้ มลู ประวตั กิ ารแพย้ าและประวตั กิ ารแพอ้ น่ื ๆ พรอ้ มระบยุ าหรอื สงิ่ ทแ่ี พ้ (กรณไี มท่ ราบชอื่ หรอื ไมม่ ีประวตั กิ ารแพ้ต้องระบุ “ไม่ทราบ” หรือ “ ไม่มีประวตั กิ ารแพ”้ ) 6. บนั ทกึ ขอ้ มลู หมเู่ ลอื ดหรือบันทกึ ว่า “ไมท่ ราบ” หรือ “ไมเ่ คยตรวจหมเู่ ลอื ด” 7. บนั ทกึ ข้อมูลวนั เดอื นปี ที่บันทกึ ข้อมลู และชอื่ ผ้รู ับผิดชอบในการบนั ทึกข้อมูล 8. ขอ้ มูลชื่อ นามสกลุ และ HN ใน ทกุ แผ่น ของเวชระเบียนทีม่ กี ารบันทึกขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารรกั ษา ในกรณที ีเ่ วชระเบยี นบันทึกในรปู ของอเิ ล็กทรอนกิ ส์ ตอ้ งมขี ้อมลู ชอื่ นามสกลุ และ HN ทุกหน้า ทีส่ ่งใหต้ รวจสอบ 2. History : ประวัติการเจบ็ ป่วย แนวทางการพิจารณา เวชระเบยี นผ้ปู ่วยนอก โดยใช้ข้อมูลประวตั ิการเจ็บป่วยทบ่ี นั ทึกในการเข้ารบั บรกิ ารในคร้ังน้นั แนวทางการบนั ทกึ 1. บนั ทกึ Chief complaint: อาการหรือปญั หาที่ผู้ปว่ ยต้องมาโรงพยาบาล 2. บันทกึ Present illness ในสว่ นของอาการแสดง และการรกั ษาทไี่ ดม้ าแล้ว (กรณีผูป้ ่วยนอกโรค ทั่วไป) หรือในส่วนของประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษา ท่ใี ดมาก่อนให้ระบวุ ่า “ไมไ่ ดร้ ักษาจากท่ใี ด” 3. บันทึก Underlying disease และการรักษาท่ีได้รับอยู่ในปัจจุบัน ถูกต้องครบถ้วนตามข้อมูล ทีป่ รากฏในเวชระเบียน กรณที ่ีไม่มี Underlying disease หรอื ไมม่ กี ารรักษาตอ้ งระบุ “ไมม่ .ี .....” หรือ ขอ้ ความอ่ืนทแี่ สดงถงึ มีการซักประวัติและไมพ่ บ Underlying disease หรอื ไมม่ ีการรักษา ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 13 4. บนั ทกึ Past illness ประวตั ิการเจ็บป่วยในอดีตท่ีส�ำคญั และประวตั คิ วามเจ็บปว่ ยในครอบครัว ท่เี กย่ี วข้องกบั ปญั หาทมี่ า หรือสอดคล้องกบั ปัญหาท่ีสงสยั 5. บันทึกประวัติการแพย้ าและประวัติการแพ้อ่ืนๆ พรอ้ มระบชุ ื่อยาหรอื สิ่งที่แพ้ 6. บนั ทกึ ประวตั ปิ ระจำ� เดอื น (กรณเี ปน็ ผหู้ ญงิ อายุ 11–60 ป)ี หรอื ประวตั ิ Vaccination และ Growth development (กรณีเป็นเดก็ อายุ 0–14 ปี) หรอื Social history หรือ Personal history 7. บนั ทึกประวตั ิการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การด่ืมสรุ า โดยระบุจำ� นวน ความถี่ และระยะเวลา ท่ใี ช้ ในกรณผี ปู้ ่วยเด็ก (0-14 ปี) ใหซ้ กั ประวตั ิการใช้สารเสพตดิ การสบู บหุ ร่ี และการดื่มสรุ าของ บคุ คลในครอบครัว 8. กรณีผู้ป่วยไม่รู้สกึ ตัว ไมม่ ญี าติหรอื ไมส่ ามารถซกั ประวัตไิ ด้ ให้บนั ทกึ ว่า “ไม่รสู้ กึ ตัวและไมม่ ีญาต”ิ 3. Physical examination : การตรวจร่างกาย แนวทางการพจิ ารณา เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลในส่วนของการตรวจร่างกายของแพทย์ พยาบาล และหรือ เจา้ หนา้ ท่สี าธารณสขุ ท่เี ก่ียวข้องกบั การรับบริการในครง้ั นนั้ แนวทางการบนั ทึก 1. บนั ทึกวันเดือนปี และ เวลาทผี่ ปู้ ว่ ยได้รับการประเมินครัง้ แรก 2. บันทึกการตรวจร่างกายโดยการ ดู หรือ เคาะ ที่น�ำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ Chief complaint กรณที ่ผี ลการตรวจปกตอิ าจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) 3. บันทึกการตรวจร่างกายโดยการ คล�ำ หรือ ฟัง ท่ีน�ำไปสู่การวินิจฉัยท่ีสอดคล้องกับ chief complaint กรณที ี่ผลการตรวจปกตอิ าจบนั ทกึ โดยระบุ WNL (within normal limit) 4. บันทึก Pulse rate, Respiration rate และ Temperature ทุกราย 5. บนั ทกึ Blood Pressure ทุกราย ยกเว้นในเด็กเลก็ อายุนอ้ ยกวา่ 3 ปี ให้พจิ ารณาตามสภาพปญั หา ของผู้ป่วย 6. บนั ทึกน�ำ้ หนัก ทุกราย และส่วนสงู ในกรณดี งั ต่อไปน้ี 1) กรณเี ดก็ บนั ทกึ ส่วนสงู ทกุ ราย 2) กรณีผูใ้ หญ่ บนั ทึกส่วนสูงในกรณีท่มี ีความจำ� เป็นต้องใชค้ า่ BMI (Body Mass Index) หรือ ค่า BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรักษา เช่น รายที่ต้องให้ยาเคมีบ�ำบัด เป็นตน้ (กรณที ีช่ ั่งน�ำ้ หนักและวดั ส่วนสูงไม่ได้ ตอ้ งระบ)ุ 7. สรุปการวินจิ ฉยั โรคท่ีเกย่ี วข้องและสอดคลอ้ งกับผลการซกั ประวัติหรอื ผลการตรวจรา่ งกาย สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

14 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบยี น 4. Treatment/ Investigation : การรกั ษา/การตรวจเพ่อื วินจิ ฉยั เอกสารทีใ่ ช้ประเมนิ เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลในส่วนของการรักษา หรือการตรวจเพ่ือวินิจฉัยของแพทย์ พยาบาล และหรอื เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข ทเี่ กย่ี วขอ้ งกับการใหบ้ รกิ ารในครง้ั น้นั แนวทางการบนั ทกึ 1. บนั ทกึ การสงั่ และมผี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หรอื รงั สี หรอื การตรวจอนื่ ๆ การสง่ั ตรวจอาจ จะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้ กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing order น้ัน กรณีทผี่ ลการตรวจน้นั ได้ขอ้ มลู จากใบสง่ ต่อ (ใบ Refer) ตอ้ งระบุ 2. บันทึกการใหก้ ารรักษา การสัง่ ยา การทำ� หัตถการ (ถ้าม)ี ทส่ี อดคลอ้ งกับการวินจิ ฉยั ยกเว้นกรณี ทแี่ พทยร์ บั ผูป้ ว่ ยเขา้ พักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ตอ้ งมบี ันทึกวา่ “admit…” 3. บันทึกการสัง่ ยาทีร่ ะบรุ ายละเอยี ด ชือ่ ยา ความแรง ขนาดท่ีใช้ และจำ� นวนยาท่ีสั่งจา่ ย 4. บันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับโรคหรือภาวะการเจ็บป่วย การปฏิบัติตัวหรือการสังเกตอาการ ทีผ่ ดิ ปกติ หรือขอ้ ควรระวังเกีย่ วกับการรบั ประทานยา ยกเว้นกรณที แี่ พทย์รบั ผ้ปู ว่ ยเขา้ พกั รักษา อยใู่ นโรงพยาบาลตอ้ งระบเุ หตผุ ล หรอื แผนการรักษา 5. กรณมี ีการปรกึ ษาระหวา่ งแผนก ต้องมกี ารบันทึกผลการตรวจวนิ ิจฉัย หรือการรกั ษาที่ผ่านมา 6. บันทกึ แผนการดแู ลรักษาต่อเน่ือง หรือการนดั มา Follow up 7. บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์หรือผู้ท่ีรับผิดชอบในการตรวจรักษาโดย สามารถระบุได้วา่ เป็นผ้ใู ด 8. กรณที ี่มกี ารสั่งใชย้ านอกบัญชยี าหลักแห่งชาติ และมีการระบุเหตุผลการใช้ยา 5. Follow up : การตรวจติดตาม แนวทางการพจิ ารณา เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก โดยใชข้ อ้ มลู ในสว่ นของการตรวจตดิ ตามทบ่ี นั ทกึ ในการมารบั บรกิ ารในครงั้ นน้ั แนวทางการบนั ทึก 1. บันทกึ ประวตั ิ หรือเหตุผลในการมา Follow up 2. บนั ทึกการวินิจฉัยโรค ทส่ี อดคล้องกบั การรักษาทีใ่ ห้ 3. บนั ทึก Vital signs ในสว่ นทเ่ี กี่ยวข้อง หรือการตรวจรา่ งกายท่ีจำ� เป็น (ดู คลำ� เคาะ ฟัง) 4. บันทกึ การประเมนิ ผลการรกั ษาในครง้ั ท่ีผา่ นมา (Evaluation) หรอื สรุปปญั หาท่เี กดิ ขึน้ 5. บนั ทึกการรกั ษาทใี่ หใ้ นคร้ังน้ี (Treatment) กรณที ่แี พทย์รบั ผู้ปว่ ยเข้าพกั รักษาอยใู่ นโรงพยาบาล ตอ้ งระบุเหตผุ ล หรือแผนการรกั ษา กรณที ีเ่ ขยี น RM (Repeat medication) ให้ระบวุ ันเดอื นปที ่ี Repeat medication น้นั และต้องมกี าร Review รายการยาปีละครั้งเป็นอย่างน้อย 6. บนั ทกึ การสงั่ และมผี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หรอื รงั สี หรอื การตรวจอน่ื ๆ การสงั่ ตรวจอาจ จะอยู่คร้ังก่อนหน้าได้ กรณีท่ีเป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน Standing สำ� นกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 15 order นั้น กรณีที่ผลการตรวจนั้นไดข้ ้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ตอ้ งระบุ 7. บันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควรระวัง เกย่ี วกบั การรับประทานยา แผนการดแู ลรกั ษาตอ่ เนอ่ื ง หรอื การนดั มา Follow up คร้ังต่อไป 8. บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์หรือผู้ท่ีรับผิดชอบในการตรวจรักษาโดย สามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด 9. กรณที ม่ี กี ารสง่ั การรกั ษาผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ ตอ้ งสามารถตรวจสอบไดว้ า่ เปน็ การบนั ทกึ ขอ้ มลู ของแพทยห์ รอื ผสู้ งั่ การรกั ษาทา่ นใด และการสง่ั การรกั ษานน้ั ตอ้ งมรี ะบบทไี่ มส่ ามารถทำ� ยอ้ นหลงั หรือแกไ้ ขโดยผู้อ่นื ได้ 6. Operative note : บนั ทกึ การผ่าตดั หรือการทำ� หตั ถการ แนวทางการพิจารณา 1. ใช้การบันทึกการทำ� ผ่าตัดหรือหัตถการ หรือส่วนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนท่ี บันทกึ ข้อมูลการทำ� ผ่าตดั หรือหัตถการ ของผู้ป่วยในการเข้ารับบริการคร้งั นน้ั ในการประเมิน 2. ต�ำแหนง่ ที่บนั ทกึ อาจเปน็ OPD Card ใน Visit ทีเ่ ขา้ รับการรกั ษา หรือ แบบฟอรม์ การทำ� ผา่ ตดั หรือหัตถการ หรือสว่ นที่หน่วยบริการระบุวา่ เปน็ สว่ นของ Operative note 3. แนวทางในการพิจารณาว่า การทำ� ผ่าตัดหรือหัตถการใดทจี่ �ำเป็นต้องมีบันทกึ การท�ำหัตถการน้นั ใช้ เกณฑก์ ารพิจารณาดังนี้ 3.1 กรณีทีห่ ัตถการน้นั เปน็ Major OR procedure (โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหสั หตั ถการ ICD-9-CM) ท้งั ท่ีทำ� ในห้องผ่าตัด หรือนอกหอ้ งผ่าตัด 3.2 กรณีที่หตั ถการนัน้ เป็น Non OR procedure ที่ Effected Thai DRGs (โดยอา้ งอิงตาม หลกั การใหร้ หสั หตั ถการ ICD-9-CM) ทที่ ำ� ในหอ้ งผา่ ตดั ซง่ึ หมายรวมถงึ หอ้ งสอ่ งกลอ้ ง และ หอ้ งสวนหวั ใจ แนวทางการบนั ทกึ 1. บนั ทกึ ชอ่ื และนามสกุล ผูป้ ่วยชัดเจน 2. บันทกึ สิง่ ท่ตี รวจพบจากการผา่ ตัดหรอื หัตถการ (Operative findings) 3. บนั ทกึ วธิ กี ารทำ� ผา่ ตดั หรอื หตั ถการ (Operative procedures) วธิ กี ารใหย้ าชา หรอื ยาระงบั ความ รสู้ กึ ผลการทำ� ผา่ ตดั หรอื หตั ถการ หรอื การวนิ จิ ฉยั โรคหลงั ทำ� ผา่ ตดั หรอื หตั ถการ (Post operative diagnosis) รวมถงึ ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดขน้ึ 4. บันทกึ วันเดือนปี และเวลา ทเี่ ร่มิ ต้นและส้นิ สุดการท�ำผา่ ตดั หรือหัตถการ 5. บนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชอ่ื แพทยห์ รอื ผทู้ รี่ บั ผดิ ชอบในการผา่ ตดั โดยสามารถ ระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด กรณผี ทู้ ท่ี ำ� ผา่ ตดั หรอื หตั ถการนนั้ เปน็ ผทู้ ไ่ี มม่ ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม (ใบประกอบโรคศลิ ปข์ องแพทย)์ ต้องมีการลงนามก�ำกับโดยแพทย์ทกุ คร้ัง 6. มีการวาดรปู แสดงส่ิงท่พี บความผิดปกติจากการผ่าตดั หรอื หัตถการ ทนี่ �ำไปสูก่ ารวินจิ ฉัย สำ� นักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

16 คมู่ ือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน 7. Informed consent บันทึกการรับทราบขอ้ มูลและยินยอมรบั การรกั ษาหรือท�ำหัตถการ แนวทางการพจิ ารณา 1. การบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษาหรือท�ำหัตถการ ในกรณีท่ีมีการท�ำผ่าตัด หรอื หตั ถการใน OPD Card หรือในสว่ นทหี่ น่วยบรกิ ารระบุวา่ เปน็ ส่วนของการบนั ทกึ Informed consent ของผ้ปู ว่ ย ในการเข้ารบั การตรวจรักษาในครั้งน้ัน 2. แนวทางในการพิจารณาว่า ต้องมีบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมการรักษา ใช้เกณฑ์การ พจิ ารณาแนวทางเดียวกบั Operative note แนวทางการบันทึก 1. บนั ทกึ ชื่อ และนามสกลุ ผู้ป่วยชัดเจน 2. ลงลายมือชือ่ และนามสกลุ หรอื ลายพิมพ์นวิ้ มือของผูป้ ่วย หรอื ผแู้ ทนท่รี บั ทราบข้อมูล 3. ลงลายมือชือ่ พยานครบถว้ น โดยระบชุ ือ่ นามสกุล และความสมั พนั ธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณี ที่ผปู้ ว่ ยมาคนเดียว ใหร้ ะบวุ า่ “ผปู้ ่วยมาคนเดยี ว”) ยกเวน้ กรณที เี่ ป็นการเจาะเลือดสง่ ตรวจที่เปน็ ความลบั ของผปู้ ว่ ย เชน่ การเจาะ HIV ซงึ่ มกี ารบนั ทกึ ในขน้ั ตอนของการใหค้ ำ� ปรกึ ษา (Counseling) 4. บนั ทึกเหตุผล ความจำ� เปน็ ทต่ี อ้ งท�ำการผ่าตัด หรอื หัตถการ และขอ้ มลู เกี่ยวกบั ภาวะแทรกซ้อนที่ อาจเกิดขึ้นโดยสงั เขป 5. ลงลายมอื ช่อื ผ้ใู หข้ อ้ มูล หรอื รายละเอยี ดของการท�ำผ่าตัด หรอื หัตถการ 6. กรณี ใชล้ ายมอื ชอ่ื หรอื ลายพมิ พน์ ว้ิ มอื ตอ้ งระบวุ า่ เปน็ ของใครและใชน้ วิ้ ใด) ชอ่ื และนามสกลุ ของ ผ้รู ับทราบข้อมลู และยินยอมให้ท�ำการรักษาหรอื หัตถการ กรณีที่อายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรส ตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ให้มีผู้ลงนามยินยอม โดยต้อง ระบชุ ่ือ นามสกุล และความสมั พนั ธ์กบั ผปู้ ว่ ยใหช้ ดั เจน ยกเว้นกรณีดังนี้ 6.1 กรณมี ารับการรกั ษาทีม่ ภี าวะฉุกเฉิน หรือสตสิ มั ปชัญญะไม่สมบรู ณ์ ใหถ้ ือเปน็ กรณีมคี วาม จ�ำเป็นอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ผู้ให้บริการต้องช่วยเหลือให้การรักษาทันทีไม่จ�ำเป็นต้อง ได้รบั ความยนิ ยอมจากผปู้ ่วยหรอื ผู้ปกครอง 6.2 กรณผี ปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี ถา้ มาคนเดยี ว และมารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะฉกุ เฉนิ สามารถ ใหค้ วามยินยอมดว้ ยตนเองได้ โดยตอ้ งระบวุ า่ ผู้ป่วยมาคนเดียว ซึง่ ควรให้ผู้ปกครองทีช่ อบ ด้วยกฎหมายเซ็นรับทราบภายหลัง พร้อมระบุวันเดือนปีและเวลาที่รับทราบการรักษานั้น ลายมือช่อื หรอื ลายพิมพน์ ้วิ มอื (โดยตอ้ งระบวุ า่ เป็นของใครและใชน้ ว้ิ ใด) 7. กรณีที่เป็นการเจาะเลือดส่งตรวจท่ีเป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึก ในขน้ั ตอนของการใหค้ �ำปรึกษา (Counseling) ส�ำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

สว่ นที่ 2 เกณฑก์ ารตรวจประเมินและการใหค้ ะแนนคุณภาพ การบันทกึ เวชระเบียนผูป้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ โดยใหค้ ะแนนประเมนิ เกณฑล์ ะ 1 คะแนน ท้งั นี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ทกี่ �ำหนด 1. Patient’s profile : ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย เอกสารที่ใชป้ ระเมนิ 1. เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก แผน่ ท่ี 1 หรอื หนา้ แรกของเวชระเบยี น หรอื แผน่ ทโ่ี รงพยาบาลระบวุ า่ เปน็ ส่วนท่ีบันทึกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย อาจเป็นการบันทึกด้วยลายมือของเจ้าหน้าที่ หรือพิมพ์จาก ระบบคอมพิวเตอร์โดยการใช้ข้อมลู ทไ่ี ด้จากผปู้ ว่ ย หรือผูแ้ ทนผู้ป่วย ทลี่ งบนั ทกึ ใหใ้ นใบค�ำรอ้ งขอ มีเวชระเบียนในการมารับบริการ 2. กรณที เ่ี ปน็ การพมิ พจ์ ากระบบคอมพวิ เตอรจ์ ะตอ้ งมกี ารระบผุ รู้ บั ผดิ ชอบตามระบบการจดั การของ หนว่ ยบริการหรอื โรงพยาบาลนน้ั 3. กรณีท่ีมีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแก้ไขเพิ่มเติมข้อมูล หรือ กรณีที่เขียนด้วยดินสอ โดยไมม่ กี ารลงลายมือช่อื ของเจา้ หนา้ ท่กี ำ� กับ จะไม่น�ำข้อความน้ันมาใชใ้ นการประเมนิ เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ขอ้ ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มขี อ้ มลู ผู้ปว่ ยถูกตอ้ ง ครบถ้วน ได้แก่ ขอ้ มลู ช่อื นามสกุล เพศ (หรือค�ำน�ำหนา้ ชอ่ื เชน่ นาย นาง…. ) HN และอายุ หรอื วันเดือนปเี กดิ ของผู้ป่วย กรณไี ม่ทราบวันเดือนเกดิ อนโุ ลมให้มี เฉพาะปี พ.ศ.ได้ เกณฑข์ ้อท่ี 2 มขี ้อมลู ที่อยูป่ ัจจุบนั และข้อมูลเลขประจำ� ตวั ประชาชนของผ้ปู ว่ ย หรอื เลขที่ใบตา่ งด้าว ✧ กรณีคนต่างด้าวที่เกิดในไทยแต่ไม่สามารถท่ีจะข้ึนทะเบียนเป็นคนไทยได้ให้ระบุ “ไมม่ เี ลขทีบ่ ัตร” ✧ กรณีชาวตา่ งชาติใหร้ ะบเุ ลขทหี่ นังสอื เดนิ ทาง ✧ กรณีทผ่ี ้ปู ว่ ยไม่ร้สู กึ ตวั ต้องระบรุ ายละเอยี ดว่า “ไมร่ ู้สกึ ตัว” ✧ กรณผี ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ และไมพ่ บหลักฐาน ใหร้ ะบุ “เสียชวี ิตและไมพ่ บหลกั ฐาน” เกณฑข์ ้อท่ี 3 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ท่ีติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์ กับผู้ป่วย และที่อยู่หรอื หมายเลขโทรศพั ทท์ ีต่ ิดต่อได้ ✧ กรณีทเ่ี ป็นทอ่ี ยูเ่ ดยี วกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก. ✧ กรณผี ้ปู ่วยไม่รู้สกึ ตัวหรอื ไม่มีญาติ ใหร้ ะบุ “ไม่รู้สึกตวั ” หรือ “ไม่มญี าต”ิ

18 คมู่ อื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน เกณฑ์ขอ้ ที่ 4 มขี อ้ มลู ประวตั กิ ารแพย้ าและประวตั กิ ารแพอ้ นื่ ๆ พรอ้ มระบยุ าหรอื สงิ่ ทแี่ พ้ (กรณไี มท่ ราบชอ่ื หรอื ไมม่ ีประวัติการแพ้ตอ้ งระบุ “ไมท่ ราบ” หรือ “ ไมม่ ปี ระวัติการแพ”้ ) เกณฑข์ ้อท่ี 5 มขี อ้ มลู หมเู่ ลอื ดหรอื บันทกึ วา่ “ไมท่ ราบ”หรือ “ไมเ่ คยตรวจหมเู่ ลือด” เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มขี อ้ มลู วนั เดอื นปที บี่ นั ทกึ ขอ้ มลู ชอ่ื และนามสกลุ ผรู้ บั ผดิ ชอบในการบนั ทกึ ขอ้ มลู ทส่ี ามารถ ระบไุ ด้ว่าเปน็ ผใู้ ด เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มีขอ้ มูลช่ือ นามสกุล และ HN ใน ทุกแผ่น ของเวชระเบียนท่ีมีการบันทกึ ขอ้ มูลการรกั ษา ในกรณีที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของอิเล็กทรอนิกส์ ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล และ HN ทกุ หนา้ ทีส่ ง่ ให้ตรวจสอบ หมายเหต ุ หกั 1 คะแนน กรณที มี่ กี ารแกไ้ ขหรอื เพมิ่ เตมิ ขอ้ มลู โดยไมม่ กี ารลงลายมอื ชอื่ กำ� กบั การแกไ้ ข น้ัน ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาล เช่น AN, เลขท่ี X-rays เปน็ ต้น ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 19 2. History : ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วย เอกสารที่ใชป้ ระเมิน เวชระเบียนผู้ปว่ ยนอก โดยใชข้ ้อมลู ประวตั กิ ารเจ็บป่วยท่ีบนั ทึกในการเข้ารบั บรกิ ารในครง้ั นนั้ เกณฑก์ ารประเมิน (7 ข้อ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มีบนั ทึก Chief complaint: อาการหรือปญั หาที่ผ้ปู ่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑข์ อ้ ที่ 2 มีบันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง และการรักษาทไี่ ด้มาแลว้ (กรณผี ้ปู ว่ ย นอกโรคทั่วไป) หรือในส่วนของประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเร้ือรัง) กรณไี ม่ไดร้ ักษาที่ใดมากอ่ นให้ระบุว่า “ไมไ่ ด้รักษาจากที่ใด” เกณฑข์ ้อที่ 3 มบี นั ทกึ Underlying disease และการรกั ษาทไ่ี ดร้ บั อยใู่ นปจั จบุ นั ถกู ตอ้ งครบถว้ นตามขอ้ มลู ท่ีปรากฏในเวชระเบียน กรณีที่ไม่มี Underlying disease หรือไม่มีการรักษาต้องระบุ “ไมม่ .ี .....” หรอื ขอ้ ความอนื่ ทแี่ สดงถงึ มกี ารซกั ประวตั แิ ละไมพ่ บ Underlying disease หรอื ไม่มีการรักษา เกณฑ์ขอ้ ที่ 4 มีบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่ส�ำคัญ (Past illness) และประวัติความเจ็บป่วย ในครอบครัวทเ่ี กีย่ วข้องกบั ปญั หาท่ีมา หรือสอดคลอ้ งกบั ปัญหาทสี่ งสยั เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 มบี ันทึกประวัติการแพ้ยาและประวตั กิ ารแพ้อน่ื ๆ พรอ้ มระบุชอ่ื ยาหรือสง่ิ ทแ่ี พ้ เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มบี ันทึกประวัตปิ ระจำ� เดอื น (กรณีเปน็ ผู้หญงิ อายุ 11–60 ปี) หรอื ประวัติ Vaccination และ Growth development (กรณเี ป็นเดก็ อายุ 0–14 ป)ี หรอื Social history หรือ Personal history (กรณไี มเ่ กยี่ วขอ้ งใหร้ ะบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 7 มบี นั ทกึ ประวตั กิ ารใชส้ ารเสพตดิ การสบู บหุ รี่ การดม่ื สรุ า โดยระบจุ ำ� นวน ความถี่ และระยะ เวลาท่ีใช้ ในกรณีผู้ปว่ ยเด็ก (0-14 ป)ี ใหซ้ กั ประวัติการใชส้ ารเสพตดิ การสบู บุหร่ี และการ ดม่ื สุราของบุคคลในครอบครัว หมายเหตุ 1) เกณฑ์การประเมินในขอ้ 3, 4, 5, 6 และ 7 กรณผี ูป้ ่วยไม่รู้สกึ ตวั ไม่มีญาติหรือไม่สามารถ ซกั ประวตั ิได้ ให้บนั ทกึ ว่า “ไมร่ ู้สกึ ตวั และไมม่ ญี าต”ิ ให้ระบุ NA 2) ใหค้ ะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีท่ีมีการบนั ทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) ส�ำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

20 คู่มอื แนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบียน 3. Physical examination : การตรวจร่างกาย เอกสารทีใ่ ชป้ ระเมิน เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก โดยใชข้ อ้ มลู ในสว่ นของการตรวจรา่ งกายของแพทย์ พยาบาล และหรอื เจา้ หนา้ ท่ี สาธารณสขุ ท่เี กีย่ วขอ้ งกบั การใหบ้ ริการในครง้ั น้ัน เกณฑ์การประเมนิ (7 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มีบันทกึ วันเดือนปี และ เวลาทีผ่ ูป้ ่วยไดร้ บั การประเมนิ ครัง้ แรก เกณฑ์ข้อท่ี 2 มีบนั ทกึ การตรวจร่างกายโดยการ ดู หรอื เคาะ ทน่ี �ำไปส่กู ารวินิจฉัยที่สอดคล้องกบั Chief complaint กรณีทีผ่ ลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑข์ อ้ ที่ 3 มีบันทกึ การตรวจรา่ งกายโดยการ คล�ำ หรือ ฟัง ท่นี ำ� ไปสู่การวินจิ ฉยั ท่ ี สอดคลอ้ งกบั chief complaint กรณที ีผ่ ลการตรวจปกตอิ าจบนั ทกึ โดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ขอ้ ที่ 4 มีบนั ทกึ Pulse rate, Respiration rate และ Temperature ทกุ ราย เกณฑข์ ้อท่ี 5 มบี นั ทกึ Blood Pressure ทกุ ราย ยกเวน้ ในเดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 3 ปี ใหพ้ จิ ารณาตามสภาพ ปัญหาของผู้ปว่ ย กรณีไม่จ�ำเป็นต้องบนั ทึกให้ระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ท่ี 6 มีบนั ทกึ นำ�้ หนกั ทุกราย และสว่ นสูงในกรณีดงั ตอ่ ไปนี้ 1) กรณเี ด็ก บันทกึ ส่วนสงู ทกุ ราย 2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณที ี่มคี วามจำ� เป็นต้องใชค้ ่า BMI (Body Mass Index) หรือ คา่ BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรกั ษา เชน่ รายทตี่ อ้ งใหย้ าเคมบี ำ� บดั เปน็ ตน้ (กรณที ช่ี งั่ น�้ำหนักและวัดสว่ นสูงไมไ่ ด้ ต้องระบุ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มกี ารสรปุ การวนิ จิ ฉยั โรคทเ่ี กย่ี วขอ้ งและสอดคลอ้ งกบั ผลการซกั ประวตั หิ รอื ผลการตรวจรา่ งกาย สำ� นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 21 4. Treatment/Investigation : การรักษา/การตรวจเพอื่ วนิ ิจฉัย เอกสารทีใ่ ช้ประเมนิ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก โดยใชข้ อ้ มลู ในสว่ นของการรกั ษา หรอื การตรวจเพอื่ วนิ จิ ฉยั ของแพทย์ พยาบาล และหรอื เจา้ หนา้ ท่ีสาธารณสุข ท่เี ก่ยี วขอ้ งกบั การใหบ้ ริการในครง้ั นน้ั เกณฑ์การประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑ์ขอ้ ที่ 1 มบี นั ทกึ การสงั่ และมผี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หรอื รงั สี หรอื การตรวจอน่ื ๆ การสงั่ ตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้ กรณีท่ีเป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing น้ัน ✧ กรณีท่ีไมม่ ีการสง่ั การตรวจ ใหเ้ ปน็ NA ✧ กรณที ไี่ มม่ กี ารบนั ทกึ การสงั่ การตรวจวนิ จิ ฉยั แตม่ ผี ลการตรวจ และมบี นั ทกึ การสง่ั ตรวจ วนิ ิจฉัย แต่ไม่มผี ลการตรวจ ไม่ผ่านเกณฑ์ ✧ กรณีที่ผลการตรวจนัน้ ได้ขอ้ มูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ตอ้ งระบุ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มบี นั ทกึ การใหก้ ารรกั ษา การสง่ั ยา การทำ� หตั ถการ (ถา้ ม)ี ทส่ี อดคลอ้ งกบั การวนิ จิ ฉยั ยกเวน้ กรณที ่ีแพทยร์ ับผปู้ ว่ ยเข้าพกั รักษาอยู่ในโรงพยาบาล ตอ้ งมบี นั ทกึ ว่า “admit…” เกณฑข์ อ้ ที่ 3 มบี ันทึกการส่ังยาท่ีระบุรายละเอียด ชอ่ื ยา ความแรง ขนาดที่ใช้ จำ� นวนยาทสี่ ัง่ จ่าย กรณไี มม่ ีการส่ังยา ให้เปน็ NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 4 มีบันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับโรค หรือ ภาวะการเจ็บป่วย หรือ การปฏิบัติตัวหรือ การสงั เกตอาการทผี่ ดิ ปกติ หรอื ขอ้ ควรระวงั เกยี่ วกบั การรบั ประทานยา ยกเวน้ กรณที แี่ พทย์ รับผู้ปว่ ยเขา้ พักรกั ษาอยู่ในโรงพยาบาลตอ้ งระบเุ หตุผล หรือ แผนการรกั ษา เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 กรณมี กี ารปรกึ ษาระหวา่ งแผนก ตอ้ งมกี ารบนั ทกึ ผลการตรวจวนิ จิ ฉยั หรอื การรกั ษาทผี่ า่ นมา กรณีท่ไี มม่ ีการสง่ พบแพทย์อนื่ ให้เป็น NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มบี นั ทึกแผนการดแู ลรักษาตอ่ เนอื่ ง หรือการนัดมา Follow up เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการ ตรวจรกั ษาโดยสามารถระบุได้วา่ เป็นผ้ใู ด หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มกี ารส่งั ใช้ยานอกบญั ชียาหลกั แห่งชาติ แลว้ มกี ารระบเุ หตผุ ลการใช้ยา (ภาคผนวก) ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

22 ค่มู อื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี น 5. Follow up : การตรวจติดตาม เอกสารที่ใชป้ ระเมนิ เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยนอก โดยใชข้ ้อมูลในสว่ นของการตรวจตดิ ตามท่ีบนั ทกึ ในการใหบ้ ริการในคร้ังนั้น เกณฑ์การประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มีการบนั ทกึ ประวัติ หรอื เหตผุ ลในการมา Follow up เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 มกี ารบันทกึ การวนิ ิจฉยั โรค ทีส่ อดคล้องกับการรกั ษาที่ให้ เกณฑ์ข้อท่ี 3 มีบันทึก Vital signs ในสว่ นที่เก่ียวขอ้ ง หรอื การตรวจรา่ งกายท่จี ำ� เป็น (ดู คล�ำ เคาะ ฟงั ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (Evaluation) หรือ สรุปปัญหาที่เกิดข้ึน และมบี นั ทึกการรกั ษาท่ีให้ในคร้งั น้ี (Treatment) กรณที ี่แพทย์รับผปู้ ่วยเขา้ พกั รกั ษาอยใู่ นโรงพยาบาลตอ้ งระบุเหตุผล หรอื แผนการรักษา เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 มบี นั ทกึ การสง่ั และมผี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หรอื รงั สี หรอื การตรวจอน่ื ๆ การสงั่ ตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้ กรณีท่ีเป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นนั้ ✧ กรณีที่ไม่มกี ารสัง่ การตรวจ ให้เปน็ NA ✧ กรณที ไ่ี มม่ กี ารบนั ทกึ การสง่ั การตรวจวนิ จิ ฉยั แตม่ ผี ลการตรวจ และมบี นั ทกึ การสงั่ ตรวจ วินิจฉัย แตไ่ มม่ ีผลการตรวจไม่ผา่ นเกณฑ์ ✧ กรณีทผี่ ลการตรวจน้นั ได้ขอ้ มูลจากใบสง่ ตอ่ (ใบ Refer) ตอ้ งระบุ เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มบี นั ทกึ การใหค้ ำ� แนะนำ� เกย่ี วกบั การปฏบิ ตั ติ วั หรอื การสงั เกตอาการทผ่ี ดิ ปกติ หรอื ขอ้ ควรระวงั เกี่ยวกบั การรับประทานยา แผนการดแู ลรกั ษาต่อเนอ่ื ง หรอื การนัดมา Follow up ครง้ั ตอ่ ไป กรณที ีแ่ พทย์รับผู้ปว่ ยเขา้ พักรกั ษาอยู่ในโรงพยาบาล ให้ NA เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีการบันทกึ ด้วยลายมือทีอ่ า่ นออกไดแ้ ละลงลายมือชื่อแพทยห์ รอื ผู้ทร่ี บั ผดิ ชอบในการตรวจ รักษาโดย สามารถระบไุ ดว้ า่ เป็นผ้ใู ด หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณที มี่ กี ารสงั่ ใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตแิ ลว้ มกี ารระบเุ หตผุ ลการใชย้ า (ภาคผนวก ค.) 6. Operative note : บันทกึ การทำ� ผ่าตัด หรือหัตถการ เอกสารทีใ่ ชป้ ระเมนิ 1. เอกสารบนั ทกึ การทำ� ผา่ ตัดหรือหตั ถการ หรอื สว่ นของเวชระเบียนทโ่ี รงพยาบาลระบุวา่ เป็นสว่ นที่ บันทึกข้อมูลการท�ำผ่าตัดหรือหัตถการ ของผู้ป่วยในการเข้ารับบริการคร้ังน้ัน โดยแพทย์ผู้ท�ำ หตั ถการ 2. ต�ำแหนง่ ที่บันทกึ มีแนวทางในการพิจารณาดังนี้ 2.1 ใน OPD Card ใน Visit ท่เี ขา้ รับการรกั ษา หรือ 2.2 แบบฟอรม์ การทำ� ผา่ ตดั หรือหัตถการ หรือ 2.3 สว่ นท่หี น่วยบรกิ ารระบุวา่ เปน็ สว่ นของ Operative note ส�ำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 23 3. ในกรณที ม่ี ี Operative note หลายใบ หากพบวา่ มคี วามสมบรู ณข์ องการบนั ทกึ ตา่ งกนั การประเมนิ ใหใ้ ชค้ ะแนนจากใบ operative note ทีม่ คี วามสมบรู ณ์น้อยท่สี ุด 4. กรณเี อกสารบนั ทกึ การผา่ ตดั หรอื การทำ� หตั ถการ เป็นแบบพิมพส์ �ำเร็จรปู โดยบนั ทกึ ขอ้ มูลเพียง บางส่วนต้องมีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกที่สมบูรณ์และสามารถ นำ� มาใชใ้ นการประเมนิ 5. แนวทางในการพจิ ารณาวา่ หตั ถการใดทจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งมบี นั ทกึ การทำ� หตั ถการนนั้ ใชเ้ กณฑก์ ารพจิ ารณา ดังน้ี 5.1 กรณีที่หตั ถการนน้ั เปน็ Major OR procedure (โดยอ้างอิงตามหลกั การใหร้ หสั หตั ถการ ICD-9-CM) ท้ังท่ีท�ำในหอ้ งผ่าตัด หรือนอกห้องผา่ ตัด 5.2 กรณที ่หี ตั ถการน้นั เปน็ Non OR procedure ท่ี Effected Thai DRGs (โดยอา้ งองิ ตาม หลกั การใหร้ หสั หตั ถการ ICD-9-CM) ทที่ ำ� ในหอ้ งผา่ ตดั ซงึ่ หมายรวมถงึ หอ้ งสอ่ งกลอ้ ง และ หอ้ งสวนหวั ใจ รายละเอียด ดังตาราง ICD-9-CM Major OR procedure Non-OR procedure (Effected Thai DRGs) สถานท่ที ำ� ห้องผ่าตดั ประเมิน ประเมิน นอกหอ้ งผา่ ตดั ประเมิน ไมต่ อ้ งประเมิน เกณฑก์ ารประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อที่ 1 มีการบันทกึ ชื่อ และนามสกุล ผ้ปู ่วยชดั เจน เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มีบันทึกสงิ่ ที่ตรวจพบจากการผา่ ตดั หรือหตั ถการ (Operative findings) เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีบันทึกวธิ ีการท�ำผ่าตดั หรือหัตถการ (Operative procedures) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีบนั ทกึ วธิ ีการให้ยาชา หรอื ยาระงับความรสู้ กึ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 มีบันทึกผลการทำ� ผา่ ตัดหรอื หตั ถการ หรอื การวินจิ ฉัยโรคหลงั ท�ำผ่าตดั หรอื หัตถการ (Post operative diagnosis) รวมถึงภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ ข้ึน กรณที ม่ี กี ารตัดชน้ิ เนอื้ เพื่อส่งตรวจ ตอ้ งมกี ารติดตามผล Pathology หรอื ระบใุ นใบบันทึกว่า “รอผล Pathology” หรอื “รอผล ชนิ้ เนอื้ ” เกณฑข์ ้อที่ 6 บนั ทกึ วนั เดอื นปี และเวลา ท่เี ริ่มตน้ และสนิ้ สดุ การท�ำผ่าตัดหรอื หตั ถการ เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มกี ารบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอี่ า่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชอื่ แพทยห์ รอื ผทู้ ร่ี บั ผดิ ชอบในการผา่ ตดั โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด กรณีผู้ท่ีท�ำผ่าตัดหรือหัตถการน้ัน เป็นผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาต ประกอบวชิ าชพี เวชกรรม (ใบประกอบโรคศลิ ปข์ องแพทย)์ ตอ้ งมกี ารลงนามกำ� กบั โดยแพทย์ ทุกคร้ัง สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

24 คู่มอื แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบยี น 7. Informed consent : บนั ทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษา หรอื ทำ� หตั ถการ เอกสารทีใ่ ช้ประเมิน บนั ทกึ การรบั ทราบขอ้ มลู และยนิ ยอมรบั การรกั ษาหรอื ทำ� หตั ถการ ในกรณที มี่ กี ารทำ� ผา่ ตดั หรอื หตั ถการ ซง่ึ อาจอยใู่ น OPD Card หรอื ในสว่ นทหี่ นว่ ยบรกิ ารระบวุ า่ เปน็ สว่ นของการบนั ทกึ Informed consent ของผู้ป่วย ในการเขา้ รับการตรวจรกั ษาในครงั้ นน้ั เกณฑ์การประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มกี ารบันทึกชอ่ื และนามสกุล ผปู้ ่วยถกู ตอ้ งชดั เจน เกณฑข์ ้อที่ 2 มลี ายมอื ชอื่ หรอื ลายพมิ พน์ วิ้ มอื (โดยตอ้ งระบวุ า่ เปน็ ของใครและใชน้ ว้ิ ใด) ชอ่ื และนามสกลุ ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ท�ำการรักษาหรือหัตถการ กรณีที่อายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรสตามกฎหมาย) หรอื ผปู้ ว่ ยอยใู่ นสภาพท่สี ตสิ มั ปชัญญะไมส่ มบูรณ์ ให้มผี ู้ลงนาม ยินยอม โดยตอ้ งระบุชอ่ื นามสกุล และความสมั พนั ธ์กบั ผู้ปว่ ยใหช้ ดั เจน ยกเวน้ กรณดี ังนี้ (1) กรณมี ารบั การรกั ษาทมี่ ภี าวะฉกุ เฉนิ หรอื สตสิ มั ปชญั ญะไมส่ มบรู ณ์ ใหถ้ อื เปน็ กรณมี คี วาม จำ� เปน็ อาจเปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ ผใู้ หบ้ รกิ ารตอ้ งชว่ ยเหลอื ใหก้ ารรกั ษาทนั ทไี มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ ง ไดร้ ับความยินยอมจากผ้ปู ่วยหรอื ผู้ปกครอง (2) กรณผี ปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี ถา้ มาคนเดยี ว และมารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะฉกุ เฉนิ สามารถ ใหค้ วามยนิ ยอมดว้ ยตนเองได้ โดยตอ้ งระบวุ า่ ผปู้ ว่ ยมาคนเดยี ว ซง่ึ ควรใหผ้ ปู้ กครองทช่ี อบ ดว้ ยกฎหมายเซน็ รบั ทราบภายหลงั พรอ้ มระบวุ นั เดอื นปแี ละเวลาทร่ี บั ทราบการรกั ษานนั้ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 มีลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุช่ือ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมาคนเดยี ว ใหร้ ะบวุ า่ “ผปู้ ว่ ยมาคนเดยี ว”) ยกเวน้ กรณที เ่ี ปน็ การเจาะเลอื ดสง่ ตรวจ ทเ่ี ปน็ ความลบั ของผ้ปู ่วย เช่น การเจาะ HIV ซ่งึ มีการบันทกึ ในขั้นตอนของการให้ค�ำปรึกษา (Counseling) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีการบันทึกเหตผุ ล ความจำ� เป็นท่ตี อ้ งทำ� การผ่าตดั หรอื หตั ถการ เกณฑข์ อ้ ที่ 5 มีการบนั ทึกการใหข้ ้อมลู เกี่ยวกบั ภาวะแทรกซอ้ นท่อี าจเกดิ ขนึ้ โดยสงั เขป เกณฑข์ ้อท่ี 6 มกี ารระบุลายมอื ชือ่ ผใู้ หข้ อ้ มูล หรอื รายละเอียดของการท�ำผ่าตัด หรอื หตั ถการ เกณฑข์ ้อที่ 7 มกี ารบนั ทึกระบุวันเดอื นปี และเวลา ที่รับทราบและยนิ ยอมใหท้ �ำการรักษา สำ� นักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

สว่ นที่ 3 การใชแ้ บบตรวจประเมนิ คุณภาพ การบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉิน การบันทึกคะแนน แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉนิ 1. Missing หมายถงึ จำ� เปน็ ตอ้ งมบี นั ทกึ เกย่ี วกบั หวั ขอ้ เรอื่ งนนั้ ๆ แตไ่ มม่ ขี อ้ มลู ใหต้ รวจสอบ บางสว่ น ของเวชระเบยี นไม่ครบหรือหายไป ใหร้ ะบุ “M” (Missing) 2. NA หมายถึง ไม่จ�ำเปน็ ต้องมีบนั ทกึ สำ� หรบั การ Visit ครั้งนั้น ให้ระบุ “NA” 3. Overall findings 3.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถงึ ข้อมูลไม่เพียงพอสำ� หรบั การทบทวน 3.2 No significant medical record issue identified หมายถงึ ไม่มีปญั หาส�ำคญั จากการทบทวน 3.3 Certain issues in question specify หมายถงึ มีปญั หาจากการทบทวนท่ีต้องคน้ ตอ่ ให้ระบรุ ายละเอียดของปัญหานัน้ 4. การรวมคะแนน 4.1 Sum score: รวมคะแนนท่ีไดจ้ ากการตรวจสอบ (Missing = 0) 4.2 Full score: รวมคะแนนเต็มจาก contents ทน่ี ำ� มาประเมนิ (ไม่รวม NA) 4.2.1 ผปู้ ่วยนอกโรคทัว่ ไป (General case), ผู้ปว่ ยฉุกเฉิน (Emergency case) คะแนน เต็มต้องไม่น้อยกว่า 19 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณี NA จ�ำนวน 9 เกณฑ์) 4.2.2 ผู้ป่วยนอกโรคเร้ือรัง (Chronic case) กรณีท่ีมีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1 คร้ัง คะแนนเต็มต้องไมน่ อ้ ยกว่า 24 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจ มีกรณี NA จำ� นวน 2 เกณฑ์)



สว่ นท่ี 4 แบบตรวจประเมินคณุ ภาพ การบนั ทึกเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ : Medical Record Audit Form OPD/ER

28 คมู่ ือแนวทางการบนั ทึกและตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนแบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉนิ Medical Record Audit Form (OPD/ER) สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) Hcode ……………....……….. HN …………....………….. PID ……....……………….. General case Diagnosis ……....………............……….. Visit Date ………...........…………….. Yes No ……………… Chronic case ช่วงเวลาท่ตี รวจสอบ ……………………… ถึง ……................……….......………… Diagnosis ....……………….....…………… 1st Visit Date .....…….…….......…… *กรณตี รวจ Chronic case ไม่ต้องตรวจ visit ทเ่ี ป็น General case* การบันทึก : กรณีทกี่ ารบนั ทกึ ผ่านเกณฑใ์ นแต่ละข้อ ให้ 1 กรณีท่กี ารบนั ทกึ ไมผ่ า่ นเกณฑ์ในแตล่ ะข้อ ให้ 0 กรณไี มจ่ ำ� เปน็ ต้องมบี ันทึก สำ� หรับการ Visit ครงั้ นน้ั ใหร้ ะบุ NA กรณีไมม่ ขี ้อมูลใหต้ รวจสอบ เวชระเบียนไมค่ รบ หรือหายไป ใหร้ ะบุ M (Missing) No Contents NA M เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ ์ เกณฑ ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เพิ่ม หัก คะแนน คะแนน หมายเหตุ ขอ้ 1 ข้อ 2 ข้อ 3 ขอ้ 4 ข้อ 5 ขอ้ 6 ข้อ 7 คะแนน คะแนน เตม็ ท่ีได้ 1 Patient’s Profile 2 History (1st visit) 3 Physical examination 4 Treatment/Investigation 5 Follow up คร้งั ที่ 1 ….../…...../…... Follow up ครง้ั ท่ี 2 ….../…...../…... Follow up คร้ังที่ 3 ….../…...../…... 6 Operative note 7 Informed consent Full score รวม…….....…….…..คะแนน (ไม่น้อยกวา่ 19 คะแนน สำ� หรับผูป้ ว่ ยนอกท่ัวไป /ฉุกเฉิน: General case ) Sum score รวม…………….…...คะแนน (ไมน่ อ้ ยกว่า 24 คะแนน สำ� หรบั ผู้ปว่ ยนอกโรคเร้อื รัง : Chronic case ทม่ี กี ารตรวจ follow up อยา่ งน้อย 1 ครง้ั ) Overall finding (.…) Documentation inadequate for meaningful revie (ข้อมลู ไม่เพียงพอสำ� หรับการทบทวน) (เลอื กเพียง 1 ขอ้ ) (….) No significant medical record issue identified (ไม่มปี ญั หาส�ำคัญจากการทบทวน) (….) Certain issues in question specify (มปี ัญหาจากการทบทวนท่ีต้องค้นตอ่ ระบุ.............................................................................) ค�ำอธบิ าย NA ไม่จำ� เปน็ ตอ้ งมีบันทึก ส�ำหรบั การ Visit ครงั้ นน้ั Missing (M) ไม่มีเอกสารใหต้ รวจสอบ เวชระเบยี นไมค่ รบ หรอื หายไปบางสว่ น Audit by ……………………………....... Audit Date ……………………………

แนวทางการบนั ทึก และตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทกึ เวชระเบียน ผู้ป่วยใน

30 คมู่ อื แนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียน คำ� ช้แี จง แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียนผูป้ ว่ ยใน ประกอบดว้ ยเนือ้ หา 4 ส่วน ดงั นี้ สว่ นที่ 1 แนวทางการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยใน สว่ นที่ 2 เกณฑก์ ารตรวจประเมนิ และการให้คะแนนคณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนผูป้ ่วยใน ส่วนที่ 3 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผู้ป่วยใน สว่ นที่ 4 Medical Record Audit Form (IPD) การใชแ้ นวทางการบันทึกและประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ปว่ ยใน 1. ศกึ ษาแนวทางการบนั ทึก (สว่ นที่ 1) เกณฑก์ ารตรวจประเมินและการให้คะแนน (สว่ นท่ี 2) และ การใช้แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผูป้ ่วยใน (สว่ นที่ 3) อยา่ งละเอยี ด 2. แนวทางการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน ประกอบด้วยเน้ือหา 12 เรื่อง แบง่ เปน็ 2.1 เกณฑท์ ตี่ อ้ งประเมินทุกราย 7 เรือ่ ง มีเกณฑก์ ารใหค้ ะแนน 9 ข้อ ในแต่ละเร่ือง ได้แก่ 2.1.1 Discharge summary : Diagnosis, Operation: เน้ือหาข้อมูลทางสถิติและ การแพทย์ 2.1.2 Discharge summary : Others: เน้ือหาอ่ืนๆ ของใบสรุปการจ�ำหน่ายและ ส่วนประกอบอ่ืนๆ 2.1.3 Informed consent : บนั ทกึ การรบั ทราบและยนิ ยอมรบั การรกั ษา หรอื ทำ� หตั ถการ 2.1.4 History : บันทกึ การซกั ประวัตโิ ดยแพทย์ 2.1.5 Physical exam : บนั ทึกการตรวจร่างกายโดยแพทย์ 2.1.6 Progress note, Doctor’s Order : บันทึกความก้าวหนา้ และ หรือการดำ� เนนิ โรค โดยแพทย์ บันทึกคำ� สงั่ การรักษาของแพทย์ 2.1.7 Nurses’ note : บันทกึ ทางการพยาบาล 2.2 เกณฑ์ท่ีประเมนิ เมอื่ มกี ารใหบ้ ริการ 5 เรือ่ ง มีเกณฑก์ ารให้คะแนน 9 ข้อ ในแต่ละเรือ่ ง ไดแ้ ก่ 2.2.1 Consultation record : บนั ทกึ การปรึกษาโรคระหว่างแผนกหรอื กลมุ่ งานของแพทย์ 2.2.2 Anesthetic record : บันทกึ ทางวิสญั ญวี ิทยา 2.2.3 Operative note : บันทึกการผา่ ตัดหรือหัตถการ 2.2.4 Labour record : บันทกึ การตดิ ตามเฝ้าระวังก่อนคลอด ระหวา่ งคลอด และหลังคลอด 2.2.5 Rehabilitation record : บนั ทกึ การใหก้ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพ หรอื การทำ� กายภาพบำ� บดั สำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 31 3. ประเมนิ คุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี นโดยใช้เกณฑ์การตรวจประเมินและการใหค้ ะแนนคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน (ส่วนท่ี 3) โดยใช้ Medical Record Audit Form (IPD) (สว่ นท่ี 4) 4. รวมคะแนนท่ีไดจ้ ากการตรวจสอบ (Sum score) แต่ละ content 5. รวมคะแนนในสว่ นของคะแนนเตม็ (Full score) และคะแนนทไี่ ดจ้ ากการตรวจสอบ (Sum score) ทุก content 6. ประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นในภาพรวม (overall finding) ตามการใชแ้ บบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ปว่ ยใน (สว่ นที่ 3) ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)



สว่ นท่ี 1 แนวทางการบันทกึ เวชระเบียนผู้ปว่ ยใน เน้ือหาการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ว่ ยใน ประกอบดว้ ยเนอ้ื หาท่สี �ำคญั 12 เรอื่ ง แบ่งเปน็ 1. เรื่องท่ตี อ้ งมบี นั ทึกทุกราย 7 เรอ่ื ง ได้แก่ 1.1 Discharge summary : Diagnosis, Operation: เน้ือหาข้อมลู ทางสถิติและการแพทย์ 1.2 Discharge summary : Others: เนอ้ื หาอน่ื ๆ ของใบสรุปการจำ� หนา่ ยและส่วนประกอบอนื่ ๆ 1.3 Informed consent : บนั ทึกการรับทราบและยนิ ยอมรับการรักษา หรือท�ำหตั ถการ 1.4 History : บนั ทกึ การซกั ประวัติโดยแพทย์ 1.5 Physical exam : บนั ทึกการตรวจรา่ งกายโดยแพทย์ 1.6 Progress note and Doctor’s order sheet : บนั ทกึ ความกา้ วหน้า หรือการด�ำเนนิ โรค โดยแพทย์ และ บันทกึ คำ� สัง่ การรกั ษา 1.7 Nurses’ note : บนั ทกึ ทางการพยาบาล 2. เรอ่ื งทต่ี ้องบนั ทกึ เพ่ิมเติม ในบางราย 5 เร่อื ง ได้แก่ 2.1 Consultation record : บันทึกการปรกึ ษาโรคระหวา่ งแผนกหรือกลมุ่ งานของแพทย์ 2.2 Anesthetic record : บันทกึ ทางวสิ ัญญีวิทยา 2.3 Operative note : บันทึกการทำ� หตั ถการ 2.4 Labour record : บนั ทึกการติดตามเฝ้าระวงั ก่อนคลอด ระหว่างคลอด และหลังคลอด 2.5 Rehabilitation record : บนั ทกึ การใหก้ ารฟื้นฟสู มรรถภาพ หรือการท�ำกายภาพบำ� บัด แนวทางการพจิ ารณาเอกสารเวชระเบยี นทน่ี �ำมาตรวจประเมิน และแนวทางการบนั ทึกเวชระเบียน ผปู้ ่วยใน 1. Discharge summary: Diagnosis, Operation แนวทางการพจิ ารณา 1. บนั ทึก Discharge summary ต้องบนั ทกึ โดยแพทยผ์ ้รู ับผิดชอบในการรักษา 2. กรณที สี่ รปุ โดยผทู้ ไี่ มม่ ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม (ประกอบโรคศลิ ปข์ องแพทย)์ หรอื กรณี ที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์และไม่มีการลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบก�ำกับ จะไม่น�ำ เอกสารนั้นมาใช้ในการประเมิน และถือว่าไม่มกี ารสรุป

34 ค่มู ือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน 3. กรณีทีม่ ีการบันทึกสรปุ ด้วยดนิ สอ หรือ สรุปด้วยรหสั หรือ มกี ารแก้ไขโดยไมล่ งนามกำ� กับ จะไมน่ �ำ ขอ้ ความน้ันมาใชใ้ นการประเมิน 4. กรณที ี่มี Discharge summary หลายใบ จะตอ้ งมีหนังสือรบั รองจากหนว่ ยงาน ท่ลี งนามโดยผู้มี อำ� นาจสงั่ การ ระบวุ า่ ใชใ้ บใดในการตรวจสอบ หากไมม่ หี นงั สอื รบั รองดงั กลา่ ว ใหใ้ ชใ้ บแรกสดุ ของ เวชระเบียนในการตรวจสอบ หากใช้แบบฟอร์มอื่นในการอ้างอิงว่าเป็นใบสรุปน้ัน แบบฟอร์ม ดงั กล่าวต้องมีข้อมลู ครบถ้วนเช่นเดียวกบั Summary discharge จงึ เปน็ เอกสารทีจ่ ะน�ำมาใชใ้ น การประเมิน 5. กรณีการสรปุ เวชระเบียนในระบบอเี ลคทรอนคิ ส์ ตอ้ งสามารถสบื ค้นในระบบลอคอนิ (log in) ได้ วา่ แพทย์ผูใ้ ดเปน็ ผสู้ รุปการรักษาพยาบาลในใบ Summary discharge แนวทางการบนั ทกึ 1. ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจ�ำหน่ายผู้ป่วยใน ส่วนของเน้ือหาข้อมูลทางสถิติและการแพทย์ เปน็ การบนั ทกึ สรปุ เกยี่ วกบั การใหก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยประเภทผปู้ ว่ ยใน ไดแ้ ก่ การวนิ จิ ฉยั โรค การรกั ษา และผลการรกั ษาเมอื่ จำ� หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ประกอบดว้ ยการสรปุ การวนิ จิ ฉยั โรคเรยี งลำ� ดบั ตามหลักเกณฑก์ ารใหร้ หสั การวนิ จิ ฉัยโรคของ WHO (ICD-10) และการท�ำหตั ถการ (ICD-9-CM) 2. บันทึกสรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis โรคร่วม โรคแทรก และสาเหตุการ บาดเจ็บ (กรณีอบุ ตั ิเหต)ุ หรอื เป็นพิษจากสารเคมี (External cause) (ถ้าม)ี ตาม WHO ICD 10, ICD 9 CM โดยไม่ใชต้ วั ยอ่ ในการสรุป ดว้ ยลายมอื ที่สามารถอ่านออกได้ 3. บันทึกสรปุ การทำ� หัตถการ วัน เดอื น ปี และเวลา ทเี่ ร่ิมตน้ และส้ินสุดของการท�ำหัตถการ ทุกครงั้ 4. บนั ทึกสรปุ ขอ้ มูลในสว่ น Clinical summary (ซ่งึ อาจอยใู่ นส่วนใดส่วนหนึง่ ของเวชระเบยี นกไ็ ด)้ โดยตอ้ งมีทกุ ขอ้ โดยสังเขป ดังน้ี 4.1 สาเหตุหรอื ปัญหาผ้ปู ่วยแรกรบั หรือการวินิจฉยั โรคเมอื่ ส้นิ สุดการรกั ษา 4.2 การ Investigated ท่ีส�ำคัญและเกี่ยวข้อง (ถ้าม)ี 4.3 การรกั ษาและผลการรักษาท่ีจำ� เปน็ 4.4 แผนการรักษาฟน้ื ฟูและสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ หลังจำ� หนา่ ยผู้ปว่ ย (ถ้าม)ี 4.5 Home medication 5. สรุปสาเหตกุ ารตาย (กรณที ผ่ี ู้ปว่ ยเสยี ชวี ิต) 6. สรปุ Discharge status และ Discharge type กรณีที่ Discharge type เป็น “by transfer” ตอ้ งระบชุ ื่อสถานพยาบาลทสี่ ่งตอ่ 7. มกี ารลงลายมือชอ่ื แพทยผ์ ูร้ ักษา และหรอื แพทย์ผสู้ รปุ โดยตอ้ งระบุชอื่ นามสกลุ และ หรอื เลขท่ี ใบประกอบวิชาชพี เวชกรรม 8. กรณที มี่ กี ารสรุปหลายลายมือ หรือมกี ารแก้ไข ต้องลงลายมือชอ่ื กำ� กับ ณ ต�ำแหน่งท่แี ก้ไข รวมถงึ กรณแี พทย์ Intern สรปุ แล้วแพทย์ Staff มาแก้ไขข้อมลู ต้องลงลายมือชอื่ กำ� กับทกุ ต�ำแหน่งท่ีแกไ้ ขน้นั สำ� นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 35 2. Discharge summary : Others แนวทางการพจิ ารณา ใช้แนวทางการพจิ ารณาเชน่ เดยี วกับ Discharge summary : Diagnosis, Operation แนวทางการบนั ทึก ใบบนั ทกึ สรปุ การรกั ษากอ่ นการจำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ยใน ในสว่ นของเนอื้ หาอน่ื ๆ ของใบสรปุ การจำ� หนา่ ยและ สว่ นประกอบอนื่ ๆ โดยมีแนวทางการบนั ทกึ ดงั น้ี 1. บันทึกขอ้ มลู ชือ่ นามสกุล เพศ (หรือคำ� น�ำหนา้ ชือ่ เชน่ นาย นาง ...) และอายุ (หรือวนั เดอื นปีเกดิ ของผู้ปว่ ย กรณีไมท่ ราบวัน เดือน เกดิ อนโุ ลมใหม้ เี ฉพาะปี พ.ศ.ได)้ 2. บันทึกข้อมูลเลขประจ�ำตัวประชาชน (ที่ก�ำหนดโดยกระทรวงมหาดไทย) ของผู้ป่วย หรือเลขท่ี ใบตา่ งดา้ ว กรณชี าวตา่ งชาตติ อ้ งระบเุ ลขทห่ี นงั สอื เดนิ ทาง กรณที ผี่ ปู้ ว่ ยไมร่ สู้ กึ ตวั ตอ้ งระบรุ ายละเอยี ด ว่า “ไม่รูส้ ึกตัว”กรณีผูป้ ่วยเสียชีวติ และไมพ่ บหลกั ฐาน ให้ระบุ“เสียชวี ติ และไมพ่ บหลกั ฐาน” 3. บนั ทึกขอ้ มลู ที่อยปู่ จั จบุ ันของผปู้ ่วย ไดแ้ ก่บา้ นเลขที่ หมู่ ซอย ถนน ต�ำบลหรือแขวง อำ� เภอหรือ เขต และจงั หวดั ทผ่ี ปู้ ว่ ยอาศยั อยทู่ ถ่ี กู บนั ทกึ ไวใ้ นระบบขอ้ มลู ของโรงพยาบาล กรณที ผี่ ปู้ ว่ ยไมร่ สู้ กึ ตวั ต้องระบรุ ายละเอยี ดวา่ “ไม่ร้สู ึกตัว”กรณผี ู้ป่วยเสยี ชวี ติ และไมพ่ บหลักฐาน ใหร้ ะบ“ุ เสียชีวิตและ ไม่พบหลกั ฐาน” 4. บันทึกขอ้ มูลชื่อโรงพยาบาล เลขประจำ� ตัวผู้ปว่ ย (Hospital number : HN) และหมายเลขการ เขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล (Admission number : AN) ถกู ตอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ทป่ี รากฏทกุ แหง่ ในเวชระเบียน 5. บันทกึ ข้อมูลวนั เดอื นปี และเวลาที่รับไว้รกั ษาในโรงพยาบาล (Date and time of admission), วนั เดอื นปี และเวลาทจ่ี ำ� หนา่ ย (Date and time of discharge) ถกู ตอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น 6. บนั ทกึ จำ� นวนวนั ทอ่ี ยใู่ นโรงพยาบาล (Length of stay : LOS) และจำ� นวนวนั ทล่ี ากลบั บา้ นระหวา่ ง อยูใ่ นโรงพยาบาล (Total leave days) ถกู ตอ้ งตรงกับข้อมลู ในเวชระเบยี น 7. มีข้อมลู ชอ่ื นามสกลุ ผใู้ หร้ หัสโรค และข้อมลู ชอ่ื นามสกลุ ผ้ใู หร้ หสั หัตถการ 8. มีบันทึกการใหร้ หสั โรค และการให้รหสั หตั ถการตามการสรุปของแพทย์ ถูกตอ้ งครบถ้วน 3. Informed consent แนวทางการพจิ ารณา 1. ใบ Informed consent ทไ่ี มร่ ะบชุ อื่ และนามสกลุ ผปู้ ว่ ย หรอื กรณที ไ่ี มร่ ะบชุ อื่ และนามสกลุ ของ ผู้ใหค้ ำ� อธบิ าย หรือ กรณที ่ีไมร่ ะบุชอ่ื และนามสกุลของผรู้ ับทราบขอ้ มลู จะไม่นำ� เอกสารนัน้ มาใช้ ในการประเมิน และถอื ว่าไมม่ ีการบันทึก 2. กรณีท่มี ี Informed consent หลายกจิ กรรม หรอื หลายใบ ให้เลอื กประเมนิ ใบท่ีเกยี่ วขอ้ งกับการ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

36 คู่มือแนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบยี น ท�ำหัตถการที่ส�ำคัญที่สุดในการรักษาคร้ังนี้ (อยู่ที่วิจารณญาณของผู้ตรวจสอบ) เช่น ถ้ามีการท�ำ หัตถการทสี่ ำ� คัญใหถ้ ือวา่ ใบ Informed consent ที่รับทราบว่าต้องมกี ารทำ� หัตถการนี้ สำ� คญั กวา่ ใบ Informed consent ที่รบั ทราบการยนิ ยอมเข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล แนวทางการบันทกึ 1. บนั ทกึ ชอื่ และนามสกุล ผู้ปว่ ยถูกตอ้ งชดั เจน 2. มลี ายมือชอื่ ผูใ้ หค้ �ำอธบิ าย (โดยระบุชือ่ นามสกุล และต�ำแหนง่ ) เกยี่ วกบั การรักษาพยาบาลกอ่ น การลงลายมือช่อื ยินยอมรับการรักษา หรือปฏิเสธการรักษา 3. มลี ายมือช่ือหรือลายพิมพ์นว้ิ มือ (โดยตอ้ งระบวุ า่ เปน็ ของใครและใช้นิว้ ใด) ชือ่ และนามสกลุ ของ ผูร้ ับทราบขอ้ มลู และยินยอมให้ทำ� การรกั ษาหรอื หตั ถการ กรณที ี่อายุนอ้ ยกวา่ 18 ปี (ยกเว้นสมรส ตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ให้มีผู้ลงนามยินยอม โดยต้อง ระบชุ อ่ื นามสกลุ และความสมั พนั ธก์ บั ผปู้ ว่ ยใหช้ ดั เจน ยกเวน้ กรณมี ารบั การรกั ษาทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ หรือสตสิ ัมปชัญญะไม่สมบรู ณ์ ใหถ้ ือเปน็ กรณีมีความจำ� เป็นอาจเป็นอนั ตรายตอ่ ชวี ิต ผ้ใู ห้บรกิ าร ตอ้ งชว่ ยเหลอื ใหก้ ารรกั ษาทนั ทไี มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจากผปู้ ว่ ยหรอื ผปู้ กครอง และกรณี ผูป้ ่วยอายุนอ้ ยกวา่ 18 ปี ถา้ มาคนเดียว และมารับการรกั ษาดว้ ยภาวะฉกุ เฉิน สามารถใหค้ วาม ยนิ ยอมดว้ ยตนเองได้ โดยตอ้ งระบวุ า่ ผปู้ ว่ ยมาคนเดยี ว ซงึ่ ควรใหผ้ ปู้ กครองทช่ี อบดว้ ยกฎหมายเซน็ รบั ทราบภายหลงั พรอ้ มระบวุ ันเดอื นปีและเวลาท่รี ับทราบการรกั ษานน้ั 4. มลี ายมอื ช่ือ หรือลายพมิ พ์น้ิวมือของพยานฝ่ายผูป้ ว่ ย 1 คน (กรณลี ายพมิ พน์ วิ้ มอื ตอ้ งระบวุ ่าเปน็ ของใครและใช้น้ิวใด) โดยระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน กรณีที่มา คนเดียว ตอ้ งระบวุ า่ “มาคนเดียว” 5. มีลายมือช่อื พยานฝา่ ยเจา้ หนา้ ที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชือ่ นามสกลุ และต�ำแหน่ง โดยตอ้ งไม่ เป็นบคุ คลเดยี วกันกบั ผูใ้ ห้คำ� อธิบาย 6. มีข้อมูลรายละเอียดเหตุผล หรือความจ�ำเป็นในการเข้ารับการรักษา วิธีการรักษาหรือหัตถการ รายละเอียดเก่ียวกับทางเลือก ข้อดี ข้อเสียของทางเลือกในการรักษา การใช้ยาระงับความรู้สึก ระยะเวลา ผลการรกั ษา ความเสย่ี ง และภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ ทสี่ อดคลอ้ งกบั สภาพปญั หา ของผปู้ ว่ ย ทีแ่ จ้งแกผ่ ู้ปว่ ยและญาติรบั ทราบ กรณีทเ่ี ขียนว่า “ไดอ้ ธิบายให้ผปู้ ่วยรบั ทราบถงึ ผลดี ผลเสียของการผา่ ตัดแล้ว” ไมถ่ ือว่ามีข้อมูลรายละเอียดเนื้อหาท่แี จง้ 7. ระบวุ ันเดอื นปี และเวลา ท่ีรบั ทราบและยนิ ยอมใหท้ ำ� การรักษา 4. History แนวทางการพจิ ารณา 1. เอกสารท่มี ีข้อมลู การบันทึกผ้ปู ่วยแรกรับโดยแพทย์ ในส่วนของประวัติผู้ปว่ ย (ในสว่ นทแี่ พทยเ์ ป็น ผู้บันทกึ เท่านั้น) สำ� นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 37 2. กรณที ม่ี กี ารบนั ทึก History หลายใบ และ หรอื แพทยห์ ลายคนเปน็ ผบู้ ันทกึ ให้ยดึ ตามใบที่เป็น บนั ทกึ โดยแพทยผ์ ูร้ ับผดิ ชอบผ้ปู ่วย 3. บันทึกที่เขียนโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) ไมใ่ ชใ้ นการประเมิน ยกเว้นกรณีท่มี กี ารลงลายมือชือ่ กำ� กบั โดยแพทย์ผรู้ บั ผดิ ชอบผูป้ ว่ ย แนวทางการบนั ทกึ 1. บนั ทกึ chief complaint: อาการและระยะเวลา หรือปญั หาทผ่ี ู้ป่วยตอ้ งมาโรงพยาบาล 2. บนั ทกึ present illness: ในสว่ น 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) โดยต้องมีอย่างน้อย 3 และ ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว หรือในส่วนประวัติการรักษาท่ีผ่านมา (รวมถึงการรับประทานยาเองจากบ้าน หรือการจัดการ การดูแลตนเองอื่นๆ ท่ีเก่ียวข้องก่อนมา โรงพยาบาล) กรณีไมไ่ ด้รกั ษาทใี่ ดมาก่อนใหร้ ะบุวา่ “ไม่ได้รักษาจากทใ่ี ด” 3. บนั ทึก past illness ท่ีส�ำคัญและเก่ยี วขอ้ งกับปัญหาท่ีมา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย กรณี ไมม่ ี past illness ตอ้ งระบุว่าไมม่ ี 4. บนั ทกึ ประวตั กิ ารแพย้ าและประวตั กิ ารแพอ้ นื่ ๆ พรอ้ มระบชุ อื่ ยา และสงิ่ ทแี่ พ้ (กรณไี มท่ ราบชอื่ ยา หรือสิ่งท่ีแพ้ต้องระบุ “ไม่ทราบ” กรณีไม่มีประวัติการแพ้ ต้องระบุ“ไม่มีประวัติการแพ้ยาและ การแพ้อน่ื ๆ” หรอื ขอ้ ความอืน่ ท่แี สดงถึงมกี ารซกั ประวัติและไมพ่ บประวตั กิ ารแพย้ าและสารน้ัน) 5. บันทึกประวัติอื่นๆ ในส่วนของ Family history, Personal history, Social history และ ประวตั กิ ารทำ� งานหรอื รบั บรกิ ารดา้ นอาชวี อนามยั ทสี่ ำ� คญั ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั ปญั หาทม่ี าหรอื สอดคลอ้ ง กบั ปัญหาทสี่ งสัย กรณีเปน็ ผู้หญิงอายุ 11–60 ปี ต้องบนั ทึกประวตั ปิ ระจ�ำเดือน และ หรือ กรณี เปน็ เดก็ 0–14 ปี ต้องบนั ทึกประวตั ิ vaccination และ growth development (ไม่ใช่สว่ นของ past illness) 6. บนั ทกึ การซักประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยของระบบรา่ งกายอื่นๆ (review of system) ทกุ ระบบ (ไมใ่ ช่ ส่วนของ past illness) 7. บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด (ในกรณี ทแ่ี ยกใบกับ physical examination) 8. ระบุแหล่งท่ีมาของข้อมูล เช่น ประวัติได้จากตัวผู้ป่วยเองหรือญาติ หรือประวัติเก่าจากเอกสาร ในเวชระเบยี นหรอื เอกสารใบส่งต่อ 5. Physical examination แนวทางการพิจารณา 1. เอกสารบนั ทกึ การตรวจรา่ งกายแรกรบั โดยแพทย์ จะไมน่ ำ� มาใชใ้ นการประเมนิ ในกรณที ม่ี กี ารบนั ทกึ โดยไมม่ กี ารลงลายมอื ชอื่ แพทยผ์ รู้ บั ผดิ ชอบในการตรวจรา่ งกาย ทส่ี ามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด หรอื กรณีที่บันทึกโดยผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) สำ� นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

38 คู่มือแนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบยี น ยกเว้นมีการลงลายมือช่ือก�ำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย ท่ีสามารถระบุได้ว่า เปน็ ผใู้ ด 2. กรณีที่มีการบันทึกหลายใบ และ หรือแพทย์หลายคนเป็นผู้บันทึก ให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึก โดยแพทยผ์ ูร้ บั ผดิ ชอบผปู้ ่วย แนวทางการบันทึก 1. บันทกึ Vital signs: Temperature, Pulse rate, Respiration rate และ Blood pressure ทกุ ราย (กรณี Blood pressure ใหย้ กเวน้ ในเดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 3 ปี โดยพจิ ารณาตามสภาพปญั หา ของผู้ปว่ ย) 2. บนั ทึกนำ�้ หนกั ทกุ ราย และสว่ นสงู ในกรณดี ังต่อไปนี้ 1) กรณเี ดก็ บันทกึ ส่วนสูงทุกราย 2) กรณผี ใู้ หญ่ บนั ทึกส่วนสูงในกรณีทม่ี คี วามจ�ำเป็นต้องใชค้ า่ BMI (Body Mass Index) หรอื ค่า BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรักษา เช่น รายท่ีต้องให้ยาเคมีบ�ำบัด เป็นตน้ (กรณที ีช่ ่งั นำ้� หนักและวดั สว่ นสงู ไมไ่ ด้ ตอ้ งระบ)ุ 3. บันทึกการตรวจร่างกายจากการ ดู คล�ำ เคาะ ฟัง ที่น�ำไปสู่การวินิจฉัยท่ีสอดคล้องกับ Chief complaint 4. บันทึกโดยการวาดรูปหรอื แสดงกราฟิก ส่ิงทีต่ รวจพบความผิดปกตทิ ถ่ี ูกต้อง กรณีท่ีความผดิ ปกติ น้ันสามารถแสดงกราฟฟกิ ได้ 5. บันทกึ การตรวจรา่ งกายทุกระบบ และสรุปปัญหาของผปู้ ่วย ทเ่ี ขา้ รบั การรักษา (Problem list) พร้อมสรปุ ข้อวินจิ ฉัยขั้นตน้ (Provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้อง หรือสอดคล้องกับผลการตรวจ 6. บันทึกแผนการรกั ษา โดยระบรุ ายละเอยี ด กรณีบนั ทึกว่า Admit ถือวา่ ไมผ่ ่านเกณฑ์ 7. บันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้ และลงลายมือชื่อแพทย์ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเป็นผใู้ ด 6. Progress note and Doctor’s order sheet แนวทางการพิจารณา 1. เอกสารบันทึกความก้าวหน้าอาการทางการแพทย์ท่ีบันทึกโดยแพทย์ (Progress note) ใช้ใน ประเมินเกณฑข์ อ้ ท่ี 1-8 (ขอ้ มลู การบันทกึ Progress note ในวันแรก อนุโลมให้ใช้การซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกายแรกรบั ได้) 2. เอกสารบันทกึ คำ� สัง่ การรักษาของแพทย์ (Doctor’s order sheet) ใช้ในประเมนิ เกณฑ์ขอ้ ที่ 9 แนวทางการบันทึก 1. บันทกึ วันเดอื นปี และเวลา ทุกครั้งทม่ี กี ารบันทกึ Progress note 2. บนั ทึกเนอ้ื หาครอบคลมุ S O A P (subjective, objective, assessment, ทุกวันใน 3 วันแรก สำ� หรบั ขอ้ มูลในวันแรกที่นอนโรงพยาบาล ประเมนิ จากบันทกึ การตรวจร่างกายแรกรบั ได้ ในกรณี สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 39 ทผ่ี ปู้ ่วยนอนนอ้ ยกว่า 3 วัน ต้องมีการประเมนิ ผู้ป่วยก่อนกลับบา้ น โดยควรมีรายละเอยี ดเพยี งพอ ส�ำหรับใหแ้ พทย์ผอู้ นื่ สามารถให้การดูแลกรณีฉกุ เฉนิ ได้ 3. บันทกึ ครอบคลุม S O A P ทกุ คร้ังท่ีมีการเปลย่ี นแปลงแพทยผ์ ้ดู ูแล เปลยี่ นแปลงการรกั ษา ใหย้ า และมีการทำ� Invasive procedure 4. บันทึกผลการแปลผล Investigation และมีการวินิจฉัยร่วมกับการวางแผนการรักษา เมื่อผล Investigate ผดิ ปกติ 5. บนั ทึก progress note ลงตรงต�ำแหนง่ ทหี่ นว่ ยบริการกำ� หนดให้บนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทีอ่ ่านออกได้ และลงลายมอื ชอ่ื แพทยท์ ่ีรับผิดชอบในการบันทกึ Progress note โดยสามารถระบไุ ดว้ า่ เป็นผู้ใด 6. มีการลงวันเดือนปีและเวลา พร้อมลงนามก�ำกับในใบค�ำส่ังการรักษาทุกคร้ังที่มีการส่ังการรักษา โดยสามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผ้ใู ด (ทง้ั กรณี Order for One day และ Continue) กรณรี ะบวุ ่า รคส. (รับค�ำสั่ง) หรือ ค�ำส่ังโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของ แพทย์) ตอ้ งมีการลงนามกำ� กับโดยแพทย์ทุกครัง้ 7. Consultation record แนวทางการพจิ ารณา 1. เป็นเอกสารบนั ทึกการส่งปรึกษา บนั ทึกการรบั การปรกึ ษา คำ� ส่ังการรักษา บันทึกความก้าวหน้า ของอาการทางการแพทย์ ในกรณที ม่ี กี าร ขอปรกึ ษา (Consult) ระหวา่ งแพทยต์ อ่ แพทยต์ า่ งแผนก รวมทั้งทันตแพทย์ ทั้งนี้ ไม่นบั รวมในการปรกึ ษาเภสัชกร พยาบาลหรือเจา้ หน้าท่ี เฉพาะด้านอื่นๆ ยกเวน้ โรงพยาบาลชมุ ชนท่ไี ม่มกี ารแบง่ แผนก 2. กรณที ี่มีใบประเมนิ หลายใบใหใ้ ชใ้ บที่มีความสมบูรณ์น้อยทีส่ ดุ แนวทางการบันทึก 1. บนั ทึก วัน เดือน ปี เวลา ความรบี ดว่ นจำ� เป็น และหน่วยงานที่ขอปรกึ ษา 2. ระบุปัญหาท่ีต้องการปรึกษาที่ชัดเจน โดยบันทึกประวัติการตรวจร่างกายและการรักษาโดยย่อ ดว้ ยลายมอื ท่อี ่านออกได้และลงลายมือชือ่ แพทย์ผู้ขอปรกึ ษาโดยสามารถระบไุ ดว้ ่าเปน็ ผใู้ ด 3. บนั ทกึ ผลการตรวจประเมนิ เพม่ิ เตมิ คำ� วนิ จิ ฉยั ความเหน็ หรอื แผนการรกั ษาหรอื การใหค้ ำ� แนะนำ� ของผู้รับปรกึ ษา พร้อมระบุวัน เดอื น ปี และเวลา ทผี่ รู้ ับปรกึ ษามาตรวจผู้ปว่ ย 4. บนั ทกึ ผลการใหค้ ำ� ปรกึ ษา ลงตรงตำ� แหนง่ ทห่ี นว่ ยบรกิ ารกำ� หนด ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกไดแ้ ละลง ลายมอื ชือ่ แพทยผ์ ู้ใหค้ ำ� ปรึกษาโดยสามารถระบไุ ด้ว่าเปน็ ผใู้ ด 8. Anesthetic record แนวทางการพจิ ารณา 1. ใช้บันทึกการตรวจเย่ียมก่อนและหลังการให้ยาระงับความรู้สึก 24 ชั่วโมง บันทึกการให้ยาระงับ ความรู้สกึ และ บันทกึ การเฝ้าระวังหลังผา่ ตัด (Recovery unit) ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

40 คูม่ อื แนวทางการบันทกึ และตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทึกเวชระเบยี น 2. การพจิ ารณาวา่ การผา่ ตดั ใดตอ้ งมี Anesthetic Record ใหพ้ จิ ารณาจากชนดิ ของการดมยา ไดแ้ ก่ GA, Spinal หรือ Epidural block, Regional block ยกเวน้ กรณี Local block ไมต่ ้องประเมนิ แนวทางการบันทึก 1. บันทึก status ผ้ปู ่วยกอ่ นให้ยาระงับความรสู้ กึ และวิธใี ห้ยาระงบั ความรูส้ ึก Class 1 = healthy Class 2 = mild systemic disease, no functional limitation Class 3 = severe systemic disease with functional limitation Class 4 = severe systemic disease which threaten survival Class 5 = moribund, not expected to survive 24 hours without surgery E grade = emergency surgery 2. บนั ทึก โรคก่อนผา่ ตดั ซ่ึงตอ้ งสอดคล้องกับการวนิ ิจฉัยของแพทย์ 3. บันทกึ ชนิดและชอื่ การผา่ ตัด ซึ่งตอ้ งสอดคลอ้ งกบั การผา่ ตดั ของแพทย์ 4. บนั ทกึ ก่อนการผา่ ตดั อย่างนอ้ ย 1 วัน (pre anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี โดยมกี ารระบุ ประวัตกิ ารได้รับยาระงบั ความรู้สึกกอ่ นหนา้ (ถ้าม)ี ยกเวน้ กรณีทีผ่ ้ปู ว่ ยเข้า admit ในวนั เดยี วกับ วันท่ีเข้ารับการผ่าตัด และในกรณีท่ีผู้ป่วยฉุกเฉิน สามารถบันทึกการตรวจเยี่ยมวันเดียวกับวันที่ ผา่ ตัดได้ 5. บนั ทกึ สัญญาณชพี และบันทกึ การตดิ ตามเฝ้าระวงั ระหว่างดมยาอยา่ งเหมาะสมทุก 5 นาที 6. บันทกึ Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output 7. บันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังส้ินสุดการผ่าตัด 1 ช่ัวโมง (Recovery room) โดยทีมวิสัญญี ยกเว้น ในกรณีทผี่ ูป้ ว่ ย On endotracheal tube และส่งตอ่ เขา้ รบั การรกั ษาในตึกผปู้ ว่ ยเท่านั้น 8. บนั ทกึ การดแู ลผปู้ ว่ ยหลงั การผา่ ตดั 24 ชวั่ โมง (post anesthetic round) โดยทมี วสิ ญั ญี โดยตอ้ ง ระบปุ ญั หาจากการไดย้ าระงับความร้สู กึ ในครง้ั นี้ หากไมม่ ีตอ้ งระบุ “ไมพ่ บปญั หา” 9. บันทกึ ด้วยลายมอื ทอ่ี า่ นออกไดแ้ ละระบชุ อ่ื ทีมวิสัญญี โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเป็นผ้ใู ด 9. Operative note(s) แนวทางการพิจารณา 1. เอกสารบันทึกการผ่าตัด หรอื การท�ำหตั ถการ โดยแพทย์ผู้ทำ� หัตถการนน้ั 2. กรณที ม่ี ี Operative note หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณข์ องการบนั ทึกตา่ งกนั การประเมนิ ให้ใช้คะแนนจากใบ operative note ทม่ี ีความสมบรู ณน์ ้อยท่สี ดุ 3. กรณีท่ีไม่มีการบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบและวิธีการท�ำหัตถการในต�ำแหน่งการบันทึก Operative description จะไม่น�ำเอกสารน้ันมาประเมิน 4. กรณเี อกสารบันทึกการผา่ ตัด หรือการทำ� หัตถการ เปน็ แบบพมิ พส์ ำ� เรจ็ รปู โดยบันทึกขอ้ มูลเพียง บางส่วนต้องมีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกท่ีสมบูรณ์และสามารถ สำ� นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 41 นำ� มาใชใ้ นการประเมนิ 5. แนวทางในการพจิ ารณาวา่ หตั ถการใดทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งมบี นั ทกึ การทำ� หตั ถการนน้ั ใชเ้ กณฑก์ ารพจิ ารณา ดังน้ี 5.1 กรณีทหี่ ตั ถการนน้ั เป็น Major OR procedure (โดยอา้ งองิ ตามหลกั การให้รหัสหตั ถการ ICD-9-CM) ทง้ั ทที่ ำ� ในห้องผ่าตัด หรือนอกหอ้ งผา่ ตดั 5.2 กรณีท่ีหตั ถการนนั้ เปน็ Non OR procedure ท่ี Effected Thai DRGs (โดยอ้างอิงตาม หลกั การใหร้ หสั หตั ถการ ICD-9-CM) ทท่ี ำ� ในหอ้ งผา่ ตดั ซง่ึ หมายรวมถงึ หอ้ งสอ่ งกลอ้ ง และ ห้องสวนหัวใจ แนวทางการบันทึก 1. บันทึกขอ้ มูลผปู้ ่วยถูกต้อง ครบถว้ น ประกอบดว้ ย ชอ่ื สกลุ อายุ HN AN เพศ เป็นตน้ 2. บนั ทกึ การวนิ ิจฉยั โรคกอ่ นท�ำหตั ถการ (Pre operative diagnosis) และหลังทำ� หัตถการ (Post operative diagnosis) หากจะใช้ตวั ย่อใชไ้ ด้เฉพาะท่ปี รากฏในหนงั สอื ICD-10 เทา่ นัน้ โดย Post operative diagnosis ต้องบันทึกเป็นชอื่ โรคทแี่ พทยว์ นิ จิ ฉัยเทา่ น้นั ไมส่ ามารถใช้ “same” หรือ ใช้เครอ่ื งหมาย “ปกี กา” หรอื เครอื่ งหมาย “--------------” หรืออื่นๆ 3. บนั ทกึ ชื่อการท�ำหตั ถการ ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สอดคลอ้ งกับวธิ กี ารท�ำหัตถการนั้น 4. บันทกึ รายละเอียดส่งิ ท่ตี รวจพบ สอดคลอ้ งกับ Post operative diagnosis 5. บันทึกรายละเอยี ดวธิ ีการทำ� หตั ถการ ประกอบดว้ ย Position Incision ส่งิ ทต่ี ัดออก เปน็ ตน้ รวมถึง การสง่ ช้ินเน้ือเพือ่ สง่ ตรวจ (ถ้าม)ี 6. บันทึกภาวะแทรกซ้อนและจ�ำนวนเลือดท่ีสูญเสียระหว่างผ่าตัด กรณีไม่มีภาวะดังกล่าวต้องระบุ “ไมม่ ”ี 7. บันทกึ วัน เวลา ที่เรม่ิ ตน้ และส้ินสดุ การท�ำหัตถการ 8. บันทึกช่ือคณะผู้ร่วมท�ำหัตถการ (แพทย์ วิสัญญี และ Scrub nurse) และวิธีการให้ยาระงับ ความรู้สึก 9. บนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชอื่ แพทยผ์ ทู้ ำ� หตั ถการ โดยสามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด หมายเหต ุ หักคะแนนกึง่ หนง่ึ ของคะแนนท่ีได้รับจากการประเมนิ Operative note ทงั้ หมด ในกรณี ท่ีมีการท�ำหตั ถการทส่ี �ำคัญหลายคร้ัง แต่มกี ารบนั ทึก Operative note ไมค่ รบทุกคร้ัง 10. Labour record แนวทางการพจิ ารณา พิจารณาจากเอกสารบันทึกการติดตามเฝ้าระวังก่อนคลอด บันทึกการคลอด บันทึกการติดตาม เฝา้ ระวงั หลงั คลอด (รวมกรณี Caesarian case) ประเมนิ เฉพาะในกรณที มี่ กี ารคลอดในโรงพยาบาล สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

42 คูม่ ือแนวทางการบนั ทกึ และตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี น แนวทางการบนั ทึก 1. บันทกึ การประเมินผูค้ ลอดแรกรับในสว่ นของประวัติ ได้แก่ Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, Complication, Risk monitoring และการตรวจร่างกายโดยแพทยห์ รอื พยาบาล 2. บนั ทกึ การประเมนิ ผคู้ ลอดระยะรอคลอด สอดคลอ้ งตามสภาพผคู้ ลอด ไดแ้ ก่ วนั เดอื นปี เวลา ชพี จร ความดนั โลหติ Progress labour (Uterine contraction, Cervical dilation and effacement, membrane), Fetal assessment (Fetal heart sound: FHS, Movement, Station) และ Complication 3. บันทกึ วันที่ ระยะเวลา การคลอดแต่ละ stage 4. บนั ทึกหตั ถการ วธิ กี ารคลอด ข้อบ่งชใี้ นการท�ำสูติศาสตร์หตั ถการ ภาวะแทรกซอ้ น และการระงับ ความรู้สกึ (ถ้าม)ี การท�ำ Episiotomy ตามสภาพ และสอดคลอ้ งกบั ปัญหาของผู้คลอด 5. บันทึกคำ� สง่ั และบันทึกการใหย้ า ท้ังในระยะก่อน และหลังคลอด 6. บันทกึ วนั เดือนปี เวลาที่ทารกคลอด เพศ น้ำ� หนัก และความยาวของทารก 7. บนั ทกึ การประเมนิ มารดาระยะหลงั คลอด ในสว่ น: Placenta checked, Complication ในระยะ หลังคลอด, Blood loss, Vital signs และสภาพคนไขก้ อ่ นยา้ ยออกจากห้องคลอด หรือหลังคลอด 2 ช่ัวโมง 8. บนั ทึกการประเมินทารก Apgar score (1 นาที 5 นาที และ 10 นาที) ประเมนิ สภาพทารกเบอื้ งต้น (Initial assessment) และประเมนิ ภาวะแทรกซ้อน หากไม่มภี าวะแทรกซอ้ นตอ้ งระบุ “ไม่มี” 9. บันทกึ ดว้ ยลายมือท่ีอา่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชือ่ แพทย์ หรือ พยาบาลผทู้ ำ� คลอดโดยสามารถระบุ ได้ว่าเปน็ ผู้ใด 11. Rehabilitation record แนวทางการพจิ ารณา พจิ ารณาจากเอกสารบนั ทึกการให้การฟืน้ ฟูสมรรถภาพ และ หรือการทำ� กายภาพบำ� บดั แนวทางการบนั ทึก 1. บนั ทกึ การซกั ประวตั อิ าการสำ� คญั ประวตั ปิ จั จบุ นั และประวตั อิ ดตี ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ปญั หาทต่ี อ้ งการ ฟ้นื ฟสู มรรถภาพ 2. บนั ทกึ การตรวจร่างกายในสว่ นที่เกี่ยวขอ้ ง สอดคลอ้ งกับปัญหาท่ตี ้องการฟื้นฟูสมรรถภาพ 3. บันทึกการวินิจฉัยโรคหรือการวินิจฉัยทางกายภาพบ�ำบัด และมีบันทึกสรุปปัญหาที่ต้องการฟื้นฟู สมรรถภาพ 4. บันทกึ เปา้ หมายในการฟืน้ ฟสู มรรถภาพ การวางแผนในการฟ้ืนฟูสมรรถภาพ ชนดิ ของการบ�ำบดั หรอื หัตถการ ข้อหา้ มและข้อควรระวัง สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

Medical Record Audit Guideline 43 5. บนั ทึกการรกั ษาที่ให้ในแต่ละคร้ังโดยระบุอวยั วะหรอื ต�ำแหน่งท่ีท�ำการบ�ำบดั และระยะเวลาทีใ่ ช้ 6. บนั ทกึ การประเมนิ ผลการใหบ้ รกิ ารและความกา้ วหนา้ ของการฟน้ื ฟสู มรรถภาพตามเปา้ หมายทไ่ี ด้ ตงั้ ไว้ 7. บนั ทกึ สรุปผลการให้บริการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ และแผนการจำ� หนา่ ยผปู้ ่วย 8. บนั ทกึ รายละเอียดการให้ home program หรือการให้คำ� แนะน�ำในการปฏบิ ัตติ ัว (Patient and Family education) หรอื แผนการดูแลตอ่ เนื่อง 9. บันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบ�ำบัด โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเป็นผู้ใด ทกุ ครงั้ ทม่ี กี ารบำ� บัด 12. Nurses’ note แนวทางการพิจารณา 1. เอกสารหลกั ที่ใช้ในการประเมนิ ได้แก่ ใบบันทกึ การพยาบาล (Nurses note) 2. เอกสารทีใ่ ช้เป็นขอ้ มูลประกอบในการประเมนิ ได้แก่ 2.1 บนั ทกึ ทางการพยาบาล (nursing documents) อ่ืนๆ เชน่ ใบประเมนิ สมรรถนะแรกรับ บนั ทึก การใหย้ า (Medication administration record) ใบบนั ทึกสัญญาณชพี ฟอร์ม ปรอท (Graphic sheet) เปน็ ตน้ 2.2 ใบบนั ทึกของสหวชิ าชีพ เช่นใบค�ำส่ังการรกั ษาของแพทย์ ใบ progress note เวชระเบียน ผ้ปู ่วยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เป็นตน้ 3. บนั ทกึ ทเ่ี ขยี นโดยนกั ศกึ ษาพยาบาลไมส่ ามารถใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการประเมนิ ยกเวน้ พยาบาลวชิ าชพี ได้ ลงลายมอื ชื่อก�ำกบั การบนั ทกึ น้ัน และตอ้ งสามารถระบุได้วา่ เปน็ ผูใ้ ด แนวทางการบันทกึ 1. บนั ทึกข้อมลู สำ� คัญที่ใชใ้ นการตรวจวินจิ ฉยั รกั ษา และให้การพยาบาล ในครงั้ แรกท่รี บั ผ้ปู ว่ ยไว้ใน ความดูแล ประกอบดว้ ย 1.1 อาการส�ำคัญ หรือปัญหาท่ีผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เกิดอาการ ประวัติ การเจบ็ ป่วยปจั จุบันและอดีตทเ่ี กย่ี วข้อง 1.2 อาการผู้ป่วยแรกรับพร้อมระบุปัญหา ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย และระบุเวลา แรกรบั ผู้ป่วยไว้ในความดูแล 2. บนั ทกึ การประเมินอาการ อาการแสดงและระบปุ ญั หาทางการพยาบาลในแตล่ ะเวร ตงั้ แตแ่ รกรับ จนกระทัง่ จำ� หนา่ ย ประกอบด้วย 2.1 ปญั หาทางการพยาบาลทพี่ บ และมขี อ้ มลู สนบั สนนุ จากการประเมนิ กบั การประเมนิ อาการ อาการแสดงดา้ นรา่ งกาย และ หรือ ดา้ นจติ ใจ อารมณ์ สงั คม และจิตวิญญาณ ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ - สภาการพยาบาล - สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)