แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกั่ว ในกลุ่มวัยแรงงาน

กรมควบคุมโรค กองโรคจากการประกอบอาชีพและสง่ิ เเวดลอ ม แนวทางการเฝา ระวัง ปอ งกัน ควบคมุ โรคพิษตะกวั่ ในกลมุ วยั แรงงาน กองโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งเเวดลอม

แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกัน ควบคมุ โรคพิษตะกัว่ ในกลมุ่ วยั แรงงาน จัดทำ� โดย : กองโรคจากการประกอบอาชีพและสงิ่ แวดล้อม กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ บรรณาธิการ : ดร. นลนิ ี ศรีพวง นางสาวชไมพร ชารี นางสาวเยาวลักษณ์ แก้วเเกมจนั ทร์ ISBN : 978 - 616 - 11 - 4424 - 1 พมิ พ์คร้งั ท่ี 1 : มถิ ุนายน 2563 พิมพ์ท ่ี : สำ� นักพมิ พอ์ กั ษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์ จ�ำนวนพิมพ์ : 1,500 เล่ม

ค�ำน�ำ มนุษย์มีโอกาสได้รับสัมผัสสารตะกั่วจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม โดยมักพบในรูปของ ฝุ่นได้ท้ังในดิน อากาศ น้�ำ ซึ่งมีแหล่งก�ำเนิดจากเหมืองแร่ตะก่ัว โรงงานอุตสาหกรรม และแหล่งอ่ืน ๆ สารตะกวั่ เขา้ สรู่ า่ งกายทางการหายใจ การกนิ และทางผวิ หนงั ซงึ่ สามารถกระจายไปสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย ไดท้ างกระแสเลือด ทำ� ใหส้ ง่ ผลกระทบต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกายที่สำ� คัญ ไดแ้ ก่ สมอง ระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด ระบบทางเดนิ อาหาร ระบบสบื พนั ธ์ุ กล้ามเนื้อ กระดกู ฟนั และเน้ือเย่อื ออ่ น ของอวยั วะตา่ งๆ จากขอ้ มลู สถานการณก์ ารดำ� เนนิ งานเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกว่ั ในกลมุ่ ผปู้ ระกอบอาชพี วัยแรงงานท่ีผ่านมา ยังไม่ครอบคลุมท้ังในกลุ่มแรงงานในระบบและแรงงานนอกระบบที่มีโอกาสเสี่ยงต่อ การสมั ผัสสารตะกวั่ จากการท�ำงาน โดยพบวา่ อัตราปว่ ยโรคพิษตะกั่วในกลุ่มวยั แรงงาน ปี 2557 - 2559 มีแนวโน้มเพิ่มข้ึน รวมถึงปัจจุบันมาตรฐานและกฎหมายท่ีเก่ียวกับการเฝ้าระวังและป้องกันโรคพิษตะก่ัว มกี ารพฒั นาปรับปรงุ แกไ้ ขอย่างตอ่ เนื่อง ดงั นนั้ กองโรคจากการประกอบอาชพี และสงิ่ แวดลอ้ ม กรมควบคมุ โรค ไดจ้ ดั ทำ� แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกวั่ ในกลมุ่ วยั แรงงาน ปงี บประมาณ พ.ศ. 2563 โดยมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ ใหห้ นว่ ยงาน เครือข่ายท้ังหน่วยบริการสุขภาพและสถานประกอบการ น�ำไปใช้เป็นแนวทางในการด�ำเนินงานเฝ้าระวัง ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพิษตะกว่ั ในกลุ่มวยั แรงงานหรือผปู้ ระกอบอาชีพ ท้ังกลมุ่ แรงงานในระบบและแรงงาน นอกระบบในพ้ืนท่ตี ่อไป กองโรคจากการประกอบอาชีพและส่ิงแวดลอ้ ม ปงี บประมาณ พ.ศ. 2563

ข แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะก่วั ในกล่มุ วยั แรงงาน

กติ ติกรรมประกาศ คณะผู้จัดท�ำขอขอบคุณผู้บริหารกรมควบคุมโรค ผู้บริหารกองโรคจากการประกอบอาชีพ และสง่ิ เเวดลอ้ ม ทใี่ หก้ ารสนบั สนนุ และขอ้ เสนอแแนะในการดำ� เนนิ งานพฒั นาและจดั ทำ� แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะก่ัวในกลุ่มวัยเเรงงาน และขอขอบคุณผู้บริหารและนักวิชาการจากเครือข่าย ทเี่ กย่ี วขอ้ งจากโรงพยาบาลรามาธบิ ดี โรงพยาบาลสมุทรปราการและศนู ย์พัฒนาวชิ าการอาชีวอนามยั และ ส่งิ เเวดล้อม จงั หวัดสมุทรปราการ ที่ใหค้ วามร่วมมอื ในการพัฒนาและจัดทำ� แนวทางฯ ดงั กล่าวเปน็ อยา่ งดี คณะผจู้ ัดทำ� ปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 คแนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพิษตะกวั่ ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

สารบญั หน้า ค�ำนำ� 1 กิตติกรรมประกาศ 3 บทท่ี 1 5 8 สถานการณ์ นโยบาย และกฎหมายท่เี ก่ียวข้อง ในประเทศไทยและตา่ งประเทศ 15 1.1 สถานการณโ์ รคพษิ ตะกัว่ ในประเทศไทยและต่างประเทศ 1.2 นโยบายท่เี กย่ี วขอ้ งในประเทศไทยและตา่ งประเทศ 17 1.3 กฎหมายทเี่ กยี่ วข้องในประเทศไทยและตา่ งประเทศ 20 22 บทท่ี 2 25 28 โรคพิษตะกั่ว 2.1 ความหมายและคณุ สมบัติทว่ั ไป 31 2.2 กลไกการเกดิ โรคและพยาธิสภาพ 2.3 อนั ตรายและผลกระทบทางสุขภาพ 33 2.4 การวินิจฉยั โรค 40 2.5 การรักษาโรคพษิ ตะกวั่ 49 บทท่ี 3 51 แนวทางการประเมินความเสยี่ งและตรวจสภาพแวดล้อม 54 ในการทำ� งาน 3.1 การประเมินความเสยี่ งทางสุขภาพและสง่ิ แวดล้อม 3.2 การตรวจสภาพแวดล้อมในการท�ำงาน บทท่ี 4 การเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจและการวเิ คราะหต์ ัวอยา่ งทางห้องปฏิบตั ิการ 4.1 การเกบ็ สิง่ สง่ ตรวจและการน�ำสง่ สงิ่ ตรวจเพอื่ การตรวจวเิ คราะหท์ างห้องปฏบิ ัตกิ าร 4.2 การวิเคราะห์ตัวอยา่ งทางห้องปฏบิ ัติการ ง แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพิษตะกั่ว ในกลุม่ วยั แรงงาน

บทท่ี 5 หนา้ การเฝา้ ระวงั สุขภาพและสิง่ เเวดลอ้ มผทู้ ี่ทำ� งานสัมผสั กับสารตะกว่ั 57 และการรายงานขอ้ มูลโรคพษิ ตะกวั่ 5.1 การเฝ้าระวังและการจัดบรกิ ารอาชีวอนามัย สำ� หรับผูท้ ที่ �ำงานสมั ผสั กับสารตะกว่ั 59 5.2 การรายงานขอ้ มูลโรคพษิ ตะก่วั 67 บทท่ี 6 73 แนวทางการสอบสวนโรคพษิ ตะก่ัว 75 6.1 เกณฑ์การสอบสวนโรคพษิ ตะกว่ั 76 6.2 ข้นั ตอนการออกสอบสวนโรคพษิ ตะกัว่ 84 6.3 แนวปฏิบัตแิ ละการรายงานโรคพษิ ตะกวั่ 86 6.4 กรณีศึกษาการสอบสวนโรคพิษตะก่วั 105 บทที่ 7 107 มาตรการป้องกันและควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลมุ่ วัยแรงงาน 108 7.1 มาตรการทางดา้ นวศิ วกรรม 110 7.2 มาตรการควบคุมทางการบรหิ ารจดั การและการสอื่ สารความเสีย่ ง 7.3 มาตรการสวมใส่อปุ กรณ์คมุ้ ครองความปลอดภยั ส่วนบุคคล เอกสารอา้ งอิง 114 ภาคผนวก 123 124 - บทบาทหน้าทขี่ องหน่วยงานเครือข่ายที่เกย่ี วข้องในการเฝา้ ระวังโรคพิษตะกั่วในกล่มุ วัยเเรงงาน 127 - ตารางสรุปกฎหมาย และมาตรฐานท่ีเก่ยี วข้อง 128 - เครือข่ายหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารวเิ คราะห์สารตะกัว่ 129 - แบบฟอร์มต่าง ๆ ท่ีเก่ยี วข้อง 139 - คณะผู้จัดทำ� เนือ้ หาวิชาการ 140 - คำ� สงั่ กรมควบคุมโรคท่ี 238/2562 เรอ่ื ง แตง่ ต้งั คณะท�ำงานพัฒนาองคค์ วามรู้ เพื่อเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะก่วั ในกลุ่มวยั เเรงงาน จแนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพิษตะกัว่ ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

สารบญั ตาราง หน้า ตารางที่ 1 แสดงหนว่ ยงาน หนา้ ทแี่ ละความรบั ผิดชอบตามกฎหมายตา่ ง ๆ ทีเ่ กยี่ วขอ้ ง 10 ตารางที่ 2 แสดงรายละเอียดสาระสำ� คัญของกฎหมายทเ่ี ก่ยี วขอ้ ง 10 ตารางที่ 3 การพจิ ารณาระดบั โอกาสของการเกดิ โรคพษิ ตะกว่ั 36 ตารางที่ 4 การพจิ ารณาระดับความรุนแรงและความเป็นอันตรายของสง่ิ คกุ คามทว่ั ไป 37 ตารางที่ 5 การก�ำหนดค่าระดบั ความเสี่ยง 37 ตารางท่ี 6 การจัดลำ� ดับความสำ� คญั ของความเส่ยี ง 38 ตารางท่ี 7 หลกั เกณฑ์การพิจารณาตอบสนองตอ่ ความเสี่ยง 39 ตารางท่ี 8 การจดั ท�ำแผนบริหารจดั การความเส่ยี ง 39 ตารางที่ 9 แสดงค่าขีดจ�ำกัดความเข้มข้นการได้รับสัมผัสสารตะกั่วในบรรยากาศการท�ำงาน 45 47 เฉลีย่ 8 ช่ัวโมงการท�ำงาน (TWA 8 hrs) จ�ำแนกตามหน่วยงาน 55 ตารางท่ี 10 คา่ มาตรฐานฝุน่ ตะกั่วบนพื้นผิว 66 ตารางที่ 11 เปรยี บเทียบประสิทธภิ าพของวิธีวเิ คราะหต์ ะก่ัวในเลอื ด 70 ตารางที่ 12 แนวทางการจดั การระดับตะกวั่ ในเลอื ดสำ� หรับผ้ใู หญ ่ 75 ตารางท่ี 13 อธบิ ายรหสั สถานที่เกดิ เหตแุ ละรหสั กิจกรรมขณะเกิดเหต ุ 90 ตารางที่ 14 เกณฑก์ ารสอบสวนโรคพิษตะกวั่ 90 ตารางท่ี 15 แสดงผลการตรวจปรมิ าณตะกวั่ ซงึ่ ตดิ อยตู่ ามเครอื่ งใชใ้ นหอ้ งของบดิ ามารดาผปู้ ว่ ย 91 ตารางที่ 16 แสดงผลการตรวจฝ่นุ จากหอ้ งของป่แู ละย่าของเด็ก ซึง่ ทำ� ในโรงงานเดยี วกนั 111 ตารางท่ี 17 ผลการตรวจสภาพแวดล้อมในโรงงาน 124 ตารางที่ 18 แสดงคา่ Protection Factor (PF) ทกี่ ำ� หนดสำ� หรบั อปุ กรณป์ อ้ งกนั ระบบทางเดนิ หายใจ 127 ตารางที่ 19 แสดงรายละเอยี ดบทบาทหนา้ ทข่ี องหนว่ ยงานเครอื ขา่ ยทเ่ี กยี่ วขอ้ งในการเฝา้ ระวงั 128 ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะก่ัวในกลุม่ วยั แรงงาน ตารางท่ี 20 ค่ามาตรฐานท่ีเก่ียวขอ้ งในการดำ� เนินงานเฝา้ ระวงั การได้รบั สัมผัสสารตะกัว่ ตารางท่ี 21 แสดงทะเบียนรายช่ือห้องปฏิบัติการภาครัฐท่ีให้บริการตรวจวิเคราะห์สารตะกั่ว ในเลือด ฉ แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกลุ่มวัยแรงงาน

สารบญั รปู ภาพ หน้า รปู ที่ 1 Lead Management Protocol 29 รูปท่ี 2 แสดงขนั้ ตอนในการประเมนิ ความเส่ียงและจัดการความเสยี่ ง 34 รปู ที่ 3 แสดงการประกอบตลบั กรองและกระดาษกรองที่ใช้ในการเกบ็ ตวั อย่างตะกั่ว 42 รูปที่ 4 แสดงการสอบเทียบป๊มั ดูดอากาศท่ีใชใ้ นการเก็บตัวอยา่ ง 43 รปู ที่ 5 แสดงลักษณะการเกบ็ ตวั อยา่ งตะก่ัวในพ้ืนผิว (Lead in Surface Samples) 47 รูปท่ี 6 แสดงหลอดเก็บตัวอย่างเลอื ดทีม่ สี ารกนั เลอื ดแขง็ ชนดิ EDTA (จกุ สมี ว่ ง) (2016) 51 รูปท่ี 7 แสดงหลอดเก็บตวั อยา่ งเลอื ดท่มี สี ารกันเลอื ดแข็งชนดิ Heparin (จกุ สีเขยี ว) (2016) 51 รูปที่ 8 แสดงการ Mix ตัวอย่างเลอื ด 52 รูปที่ 9 ค่าอ้างอิงระดับตะกวั่ ในเลอื ดสำ� หรบั ผใู้ หญ ่ 60 รปู ที่ 10 การเฝ้าระวังส่ิงแวดล้อมและการเฝา้ ระวงั สุขภาพจากการสมั ผัสสารตะกั่ว 62 ในสถานประกอบการ/กลุม่ อาชพี 64 รปู ท่ี 11 แนวทางการจัดบรกิ ารอาชีวอนามยั เชงิ รุก 65 รูปท่ี 12 แนวทางการจัดบริการอาชีวอนามัยเชิงรบั 82 รูปที่ 13 ตัวอยา่ งการวเิ คราะหส์ าเหตขุ องปัญหาการเกิดโรค 85 รูปที่ 14 แนวปฏิบตั แิ ละการรายงานโรคพษิ ตะกัว่ 87 รปู ที่ 15 โรงงานทไี่ ปสอบสวนโรค 87 รูปท่ี 16 สภาพภายในโรงงาน 88 รูปท่ี 17 ลกั ษณะดินผสมโลหะยังไม่ทราบชนดิ ซงึ่ เปน็ สินค้าของโรงงาน 88 รูปที่ 18 หอ้ งพักของพ่อแม่ผปู้ ่วย (ดา้ นในสดุ ซ้ายมือ) 89 รูปท่ี 19 สภาพภายในหอ้ งของผปู้ ่วย เสอ่ื น�้ำมันในภาพได้ถกู นำ� มาตรวจหาสารตะกั่วดว้ ย 92 รปู ที่ 20 แผนภูมิเปรยี บเทียบความเข้มข้นของสารตะกั่วในแหลง่ ตา่ ง ๆ ในโรงงานอตุ สาหกรรม 94 รูปที่ 21 กระบวนการผลิต 95 รูปที่ 22 แผนผงั และกระบวนการผลติ 100 รูปที่ 23 กระบวนการซ่อมเรือไม้ ชแนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะก่วั ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

VIII แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพิษตะกวั่ ในกลมุ่ วัยแรงงาน

บทที่ 1 สถานการณ์ นโยบาย และกฎหมายที่เก่ียวข้อง ในประเทศไทยและต่างประเทศ ดร.นลนิ ี ศรีพวง นายทศพล เธียรวภิ าสวงศ์ กองโรคจากการประกอบอาชพี และสิง่ แวดลอ้ ม 1แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะก่ัว ในกลุม่ วัยเเรงงาน

เนอื้ หา 1.1 สถานการณ์โรคพษิ ตะก่วั ในประเทศไทยและต่างประเทศ 1.2 นโยบายท่เี ก่ยี วขอ้ งในประเทศไทยและตา่ งประเทศ 1.3 กฎหมายท่เี กี่ยวข้องในประเทศไทยและต่างประเทศ 2 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกว่ั ในกลุม่ วัยแรงงาน

1.1 สถานการณโ์ รคพษิ ตะก่วั ในประเทศไทยและต่างประเทศ 1.1.1 สถานการณโ์ รคพษิ ตะกวั่ จากการประกอบอาชพี ในต่างประเทศ องค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) รายงานขอ้ มลู ว่าในปี ค.ศ. 2003 มีประชากรทว่ั โลก จำ� นวน 120 ลา้ นคนที่มตี ะกว่ั ในเลือดท่รี ะดับมากกว่า 10 ไมโครกรมั ตอ่ เดซลิ ิตรเลือด (µg/dl) และมีประชากรจ�ำนวน 240 ล้านคน ท่ีมีตะกั่วในเลือดที่ระดับมากกว่า 5 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรเลือด ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้มีการศึกษาตะกั่วในเลือดคนงาน คณะกรรมการความปลอดภัยและอาชีวอนามัย (Occupational Safety and Health Administration: OSHA) ในสังกัดของ กรมแรงงาน (Department of Labor) คาดการณว์ า่ มคี นงานจำ� นวน 804,000 คน ในอตุ สาหกรรมทวั่ ไป และคนงานจำ� นวน 838,000 คน ในกิจการก่อสร้างได้รับสัมผัสตะก่ัวเข้าสู่ร่างกาย กรมสาธารณสุขแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (California Department of Public Health) ได้ด�ำเนินการตรวจระดบั ความเข้มข้นของตะก่ัวในเลือดของคนงาน จ�ำนวน 40,000 คน ในระหว่างปี ค.ศ. 2012 - 2014 พบว่า ร้อยละ 96 ของคนงานท่ีมีระดับความเข้มข้นของตะก่ัวมากกว่า 10 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรเลือดเป็นคนงานเพศชาย และร้อยละ 86 ของงานเพศชายกลุ่มนม้ี ีอายุระหวา่ ง 20 - 59 ปี ซง่ึ สว่ นใหญเ่ ป็นกลุ่มคนงานกอ่ สร้าง ผปู้ กครองท่ีไดร้ ับสมั ผสั ตะก่วั จากการท�ำงานจะน�ำฝุน่ ตะกว่ั ท่ตี ดิ ตามเสื้อผ้าและผิวหนังไปปนเป้ือนในบา้ นเรือน ในปี ค.ศ. 2016 องคก์ รบรหิ ารสขุ ภาพและความปลอดภัย (Health and Safety Executive: HSE) ซึ่งเปน็ หน่วยงาน ของรัฐบาลของประเทศอังกฤษ ได้ดำ� เนนิ การเฝา้ ระวงั สุขภาพคนงานจ�ำนวน 5,620 คน ในประเทศองั กฤษ โดยเป็นคนงานเพศชาย จ�ำนวน 5,399 คน คนงานเพศหญิงจ�ำนวน 221 คน พบว่า ในกลุ่มคนงานเพศชาย อาชีพที่เส่ียงต่อการมีตะกั่วในเลือดส�ำหรับ คนงานเพศชาย 4 ลำ� ดบั แรก จากมากไปนอ้ ย ไดแ้ ก่ คนงานถลงุ /หลอมตะกว่ั คนงานผลติ แบตเตอร่ี คนงานทำ� อลั ลอยด์ และคนงาน ขดู สี ตามลำ� ดบั สว่ นอาชพี 4 ลำ� ดบั แรก ทเี่ สยี่ งตอ่ การมตี ะกว่ั ในเลอื ดสงู ของคนงานเพศหญงิ เรยี งลำ� ดบั จากมคี วามเสยี่ งมากไปนอ้ ย ได้แก่ คนงานถลงุ /หลอมตะกว่ั คนงานผลิตแบตเตอร่ี คนงานท�ำอลั ลอยด์ และคนงานผลติ แกว้ ตามล�ำดบั โดยพบวา่ คนงานเพศชาย ส่วนใหญ่มีระดับตะก่ัวในเลือด 60 - 70 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรเลือด และคนงานเพศหญิงส่วนใหญ่มีระดับตะกั่วในเลือด 30 - 40 ไมโครกรมั ตอ่ เดซลิ ติ รเลือด ในปี ค.ศ. 2016 สถาบนั เพอื่ การวดั ผลและประเมนิ ผลดา้ นสขุ ภาพ (Institute for Health Metrics and Evaluation: IHME) ซงึ่ เปน็ สถาบันวจิ ัยของมหาวทิ ยาลยั วอชิงตนั ได้คาดการณ์ภาระโรค (Burden Disease) วา่ ในปี ค.ศ. 2016 ประชากรโลก เสยี ชวี ติ จากโรคเรอื้ รงั 540,000 ราย และมดี ชั นวี ดั ความสญู เสยี ทางสขุ ภาพ (Disability - Adjusted Life Years: DALYs) 13.9 ลา้ นปี ทีส่ ูญเสยี ไปเนอ่ื งจากการเสยี ชวี ิตก่อนวยั อันควร (Years of Healthy Life Lost) โดยสว่ นใหญเ่ ปน็ ประชากรในประเทศทีม่ ีรายได้ ทางเศรษฐกิจต�่ำและประเทศท่ีมีรายได้ทางเศรษฐกิจปานกลาง ซ่ึงภาระโรคของประชากรโลกดังกล่าวนี้ มีสาเหตุมาจากการได้รับ สัมผัสตะกั่ว (Lead Exposure) ร้อยละ 63.8 สาเหตุมาจากภาวะท่ีสมองขาดเลือด (Stroke) ร้อยละ 3.1 และมีสาเหตุมาจาก ภาวะหวั ใจขาดเลอื ด (Ischemic Heart Disease) รอ้ ยละ 3 3แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพิษตะกั่ว ในกลุม่ วยั เเรงงาน

1.1.2 สถานการณ์โรคพษิ ตะกัว่ จากการประกอบอาชีพในประเทศไทย กองระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค ไดร้ ายงานผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคพษิ จากสารโลหะหนกั วา่ ในชว่ ง 10 ปี (ระหวา่ ง พ.ศ. 2537 - 2546) พบวา่ โรคพษิ ตะกวั่ มแี นวโนม้ การรายงานสงู ขนึ้ เรอื่ ย ๆ และสงู สดุ ในปี พ.ศ. 2544 โดยมอี ตั ราปว่ ย เทา่ กบั 0.17 ตอ่ ประชากรแสนคน อตั ราปว่ ยเฉลีย่ เทา่ กับ 0.08 ต่อประชากรแสนคน ปี พ.ศ. 2546 รายงานผูป้ ่วยลดลง โดยมรี ายงาน 33 ราย จาก 13 จังหวดั คิดเปน็ อัตราป่วย 0.05 ต่อประชากร แสนคน ไม่มรี ายงานการเสยี ชีวิต ภาคเหนอื มีรายงานผปู้ ว่ ยมากท่ีสดุ 17 ราย (รอ้ ยละ 51.5) ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื 8 ราย (ร้อยละ 24.2) ภาคใต้ 7 ราย (รอ้ ยละ 21.2) และภาคกลาง 1 ราย (ร้อยละ 3.03) คดิ เป็นอตั ราป่วย เทา่ กบั 0.14, 0.04, 0.08 และ 0.00 ต่อประชากรแสนคน ตามลำ� ดับ จงั หวัดท่ีมีการรายงานมากที่สุด ได้แก่ นครสวรรค์ (8 ราย) รองลงมา คือ สงขลา (4 ราย) เชยี งราย พษิ ณโุ ลก บรุ รี มั ย์ นครราชสมี า (จงั หวดั ละ 3 ราย) สตลู 2 ราย และจงั หวดั อน่ื ๆ (7 ราย) ผปู้ ว่ ยจำ� แนกเปน็ เพศหญงิ 13 ราย ชาย 20 ราย คดิ เปน็ อัตราสว่ นหญิงต่อชาย เท่ากบั 1 : 1.5 กล่มุ อายทุ ่ีมอี ัตราป่วยต่อประชากรแสนคนสงู สดุ คือ อายุ 10 - 15 ปี (4 ราย) และ 15 - 24 ปี (8 ราย) มคี า่ เทา่ กบั 0.08 รองลงมา คอื กลมุ่ อายุ 35 ปขี น้ึ ไป (15 ราย) เทา่ กบั 0.06 และกลมุ่ อายุ 25 - 34 ปี (6 ราย) 0.05 ไมม่ รี ายงานในกลมุ่ เด็กอายุ 0 - 9 ปี อาชีพทป่ี ว่ ยมากทส่ี ดุ คือ เกษตรกร 16 ราย (รอ้ ยละ 48.5) รับจ้าง 11 ราย (รอ้ ยละ 33.3) นักเรียน 2 ราย (ร้อยละ 6.1) อาชพี อนื่ ๆ 4 ราย (รอ้ ยละ 12.1) ผปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรักษาในสถานบรกิ ารสาธารณสุขต่าง ๆ ไดแ้ ก่ โรงพยาบาลชุมชน 18 ราย (ร้อยละ 54.5) โรงพยาบาลศูนย์ 8 ราย (ร้อยละ 24.2) สถานีอนามัย 5 ราย (ร้อยละ 15.2) และโรงพยาบาลทั่วไป 2 ราย (ร้อยละ 6.1) ผปู้ ่วยเขา้ รับการรักษาในสถานบริการเป็นผูป้ ว่ ยนอก 16 ราย (รอ้ ยละ 48.5) และผ้ปู ว่ ยใน 17 ราย (รอ้ ยละ 51.5) ส่วนใหญ่อาศยั อยูใ่ นเขต อบต. 28 ราย (รอ้ ยละ 84.8) ในชว่ งปตี อ่ มาการรายงานผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคพษิ โลหะหนกั ระหวา่ งปพี .ศ. 2551 - 2560 วา่ มแี นวโนม้ ไมแ่ นน่ อน และขอ้ มลู ในปี พ.ศ. 2560 (8) พบว่ามผี ู้ป่วยโรคพษิ จากสารโลหะหนัก จากระบบรายงาน 506, 506/2 และระบบ 43 แฟม้ รวม 131 ราย อตั ราป่วย 0.20 ต่อประชากรแสนคน ไม่มีรายงานผเู้ สยี ชวี ติ ซึง่ จ�ำแนกจำ� นวนผู้ป่วยตามชนิดของสารโลหะหนักเป็น สงั กะสี 34 ราย (รอ้ ยละ 25.95) ปรอท 22 ราย (รอ้ ยละ16.79) ตะกัว่ 19 ราย (ร้อยละ 14.50) ทองแดง 9 ราย (รอ้ ยละ 6.87) แคดเมียม 8 ราย (รอ้ ยละ 6.11) ดีบกุ 6 ราย (รอ้ ยละ 4.58) เบรลิ เลียม 1 ราย (ร้อยละ 0.76) โลหะหนกั อ่ืน ๆ ไม่ระบชุ นิด 32 ราย ผปู้ ่วยเพศหญิง 52 ราย เพศชาย 79 ราย โดยมีอตั ราสว่ นผ้ปู ่วยเพศหญิงตอ่ เพศชายเปน็ 1:1.5 อัตราปว่ ยสงู สุดในกลุ่มอายุ 25 - 34 ปี รวม 30 ราย อตั ราปว่ ย 0.31 ตอ่ ประชากรแสนคน รองลงมา คอื 35 - 44 ปี 30 ราย (0.28) และ 45 - 54 ปี 27 ราย (0.26) ประกอบอาชพี รบั จา้ ง 76 ราย ร้อยละ 58.02 และเกษตรกรรม 17 ราย (12.98) พบรายงานผู้ป่วยจ�ำนวนมากทุกเดอื นในช่วงครึง่ ปแี รก โดยพบสูงสดุ ในเดอื นมกราคม 27 ราย รองลงมาเปน็ เดอื นเมษายน 21 ราย กมุ ภาพนั ธแ์ ละมนี าคม เดอื นละ 18 ราย ตำ�่ สดุ ในเดอื นธนั วาคม 6 ราย ผู้ป่วยรายเดือน ปีพ.ศ. 2560 ค่อนข้างต่างจาก ค่ามัธยฐาน ท่ีไม่ค่อยแตกต่างกันในแต่ละเดือน 2) อัตราป่วยสูงสุดในภาคเหนือ มรี ายงานผ้ปู ว่ ย 51 ราย อัตราป่วย 0.42 ต่อประชากรแสนคน รองลงมา เปน็ ภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื 68 ราย (0.31) ภาคกลาง 46 ราย (0.20) และภาคใต้ 19 ราย (0.20) จังหวัดทมี่ ีอัตราปว่ ยสูงสุด 5 อนั ดบั ได้แก่ จันทบรุ ี 9.45 ตอ่ ประชากรแสนคน พจิ ิตร (1.28) สมุทรปราการ (1.18) สระบุรี(0.94) และบึงกาฬ (0.48) (รูปที่ 3) จากรายงานของกองระบาดวิทยา กรณขี องภาคใต้นั้น มกั เปน็ โรคพษิ ตะกวั่ จากอตู่ อ่ เรอื เนอ่ื งจากมกี ารใชเ้ สนหรอื ปนู แดงทม่ี ตี ะกว่ั เปน็ สว่ นประกอบตะกวั่ ในการตอกหมนั เรอื ซง่ึ ในประเทศไทย มอี ตู่ ่อเรือในประเทศไทยมากกวา่ 200 แห่ง โดยเฉพาะในภาคใต้มีทงั้ ส้นิ 63 แห่ง 4 แนวทางการเฝา้ ระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน

1.2 นโยบายที่เก่ียวข้องในประเทศไทยและต่างประเทศ 1.2.1 นโยบายเก่ียวกบั โรคพษิ ตะกว่ั ในต่างประเทศ องคก์ ารอนามยั โลก (World Health Organization: WHO) ศนู ยค์ วบคมุ โรคแหง่ ประเทศสหรฐั อเมรกิ า (US Centers for Diseases Control and Prevention: US CDC) โครงการสิง่ แวดล้อมแห่งสหประชาชาติ (UN Environment Programme: UN Environment) และองคก์ รพทิ กั ษส์ งิ่ แวดลอ้ มแหง่ ประเทศสหรฐั อเมรกิ า (U.S. Environmental Protection Agency: US EPA) ระบุว่ามีแหล่งตะก่ัวหลายแห่ง ได้แก่ เหมืองตะก่ัว งานหลอมตะกั่ว กระบวนการผลิตและการท�ำงานใด ๆ ที่มีการใช้ตะกั่วใน กระบวนการผลติ และการทำ� งานโดยเฉพาะทพ่ี บมากคอื การผลติ สี ผลติ ของเลน่ เดก็ ผลติ กระจกสี ผลติ เซรามกิ ส์ ผลติ เครอื่ งประดบั เพชรและอัญมณี ผลิตท่อประปา สีท่ีมีตะก่ัวผสม ผลิตเครื่องส�ำอาง นอกจากนี้ยังพบสารตะก่ัวในน้�ำมันก๊าซโซลีน (Gasoline) แหล่งเชอื้ เพลงิ ตา่ ง ๆ และขยะอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ อกี ด้วย ดังนั้นมนุษยจ์ งึ มโี อกาสได้รบั สมั ผัสตะกวั่ เขา้ ส่รู า่ งกายจากหลายทาง ทงั้ จาก การท�ำงานในกระบวนการผลิตที่มีสารตะกั่ว การอุปโภคบริโภคของท่ีมีสารตะกั่วปนเปื้อน และการอยู่ในส่ิงแวดล้อมท่ีมีสารตะกั่ว ปนเปื้อน และเนื่องจากสารตะก่ัวสามารถเข้าสู่ร่างกายและมีผลกระทบต่อร่างกาย รวมทั้งตะก่ัวมีคุณสมบัติสะสมในร่างกายได ้ โดยเฉพาะในกระดกู และฟนั และเน้อื เยอื่ ไขมนั จงึ เกิดนโยบายทั้งในระดับโลก นโยบายองค์กรระหว่างประเทศ และนโยบายระดับ ประเทศ ในการควบคุมเพอื่ ลด ละ เลิก การใช้สารตะกว่ั และเพ่ือการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคและภัยสขุ ภาพจากสารตะกัว่ 1) เปา้ หมายการพฒั นาอยา่ งย่งั ยืนระดบั สากล (Sustainable Development Goals) จากการที่องค์การสหประชาชาติ (United Nations) ได้ก�ำหนดเป้าหมายการพัฒนาอย่างยั่งยืนระดับสากล (Sustainable Development Goals) ภายในปี 2030 (พ.ศ. 2573) ทง้ั หมด 17 เปา้ หมาย ซงึ่ องค์การอนามัยโลก องคก์ ารแรงงาน ระหวา่ งประเทศ และโครงการสงิ่ แวดลอ้ มแหง่ สหประชาชาต2ิ ไดว้ เิ คราะหว์ า่ แผนดำ� เนนิ การทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การจดั การความปลอดภยั และปอ้ งกนั ควบคมุ โรคและภยั จากสารตะกว่ั นนั้ ควรมคี วามเชอื่ มโยงกบั เปา้ หมายท่ี 1 (No Poverty) เปา้ หมายท่ี 2 (Zero Hunger) เป้าหมายท่ี 6 (Clean Water and Sanitation) เปา้ หมายท่ี 7 (Affordable and Clean Energy) เปา้ หมายที่ 8 (Decent Work and Economic Growth) เปา้ หมายท่ี 9 (Industry, Innovation and Infrastructure) เปา้ หมายที่ 11 (Sustainable Cities and Communities) และเปา้ หมายท่ี 12 (Responsible Consumption and Production) เปา้ หมายที่ 14 (Life Below Water) และ เป้าหมายท่ี 15 (Life and Land) โดยนโยบายดงั กลา่ วน้ี ประเทศตา่ ง ๆ ทเ่ี ป็นสมาชกิ องคก์ ารสหประชาชาติ ประเทศรฐั ภาคขี อง อนุสัญญาระหว่างประเทศ องค์กรระหว่างประเทศ รวมทั้งประเทศไทยได้น�ำมาปรับเป็นนโยบายและเป้าหมายการด�ำเนินการ เพอื่ ความปลอดภัยจากสารตะก่ัวดงั กล่าว 5แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะก่วั ในกลุ่มวยั เเรงงาน

2) อนุสัญญาระหวา่ งประเทศ (International Convention) ภายใตก้ ารดำ� เนนิ งานขององคก์ ารสหประชาชาติ ไดม้ คี วามรว่ มมอื ของประเทศตา่ ง ๆ ทรี่ ว่ มเปน็ ภาคใี นอนสุ ญั ญา ตา่ ง ๆ เพอ่ื การรว่ มกนั จดั ทำ� แผนการดำ� เนนิ งาน ซง่ึ มอี นสุ ญั ญาสำ� คญั ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั สารตะกว่ั ทปี่ ระเทศไทยรว่ มเปน็ รฐั ภาคดี ว้ ย ไดแ้ ก่ อนุสัญญารอตเตอร์ดัมว่าด้วยกระบวนการแจ้งข้อมูลสารเคมีล่วงหน้าส�ำหรับสารเคมีอันตรายและสารเคมีป้องกันก�ำจัดศัตรูพืชและ สตั วบ์ างชนดิ ในการคา้ ระหว่างประเทศ (Rotterdam Convention on the Prior Informed Consent Procedure for Certain Hazardous Chemicals and Pesticides in International Trade) และอนุสัญญาบาเซล ว่าด้วยการควบคุมการเคลื่อน ยา้ ยข้ามแดนของของเสยี อนั ตรายและการกำ� จดั (Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal) ได้กล่าวถึงการควบคุมการน�ำเข้ามาใช้ การควบคุมการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม และกำ� จดั ทิง้ ทเ่ี ก่ียวขอ้ งกับตะก่ัวอนิ ทรยี ์ โดยมุ่งเน้นทตี่ ะกวั่ ชนดิ เตรตตระเอทธิลเลด (Tetraethyl Lead) และเตรตตระเมทธลิ เลด (Tetramethyl Lead) ซึ่งเป็นส่วนผสมในน�้ำมันก๊าดโซลีน และอนุสัญญาแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organization Convention) ได้มีข้อแนะน�ำเกี่ยวกับสตรีและเด็กไว้ใน R004 - Lead Poisoning (Women and Children) Recommendation, 1919 (No. 4) ว่าควรมกี ารจดั สภาพแวดลอ้ มการท�ำงานของคนงานสตรเี พ่ือปอ้ งกนั ตะกว่ั เขา้ สูร่ ่างกายซ่งึ จะ ถ่ายทอดสูล่ ูกได้ 3) องคก์ ารอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) องค์การอนามัยโลกได้ก�ำหนดนโยบายและแนวทางป้องกันและจัดการไม่ให้ทุกกลุ่มวัยได้รับสัมผัสตะก่ัว และมแี นวทางการปอ้ งกนั โรคพษิ ตะกว่ั ในเดก็ (Childhood Lead Poisoning) ปี 20108 และนบั ตง้ั แตม่ หี ลกั ฐานชดั เจนวา่ มตี ะกวั่ ในสี และมีพิษต่อสุขภาพเด็ก ได้มีความร่วมมือระหว่างองค์การอนามัยโลกกับองค์กรระหว่างประเทศอ่ืน ๆ และประเทศภาค ี เพอ่ื ด�ำเนินการภายใตโ้ ปรแกรม “The Global Alliance to Eliminate Lead Paint” ในการควบคุมการใช้ตะกวั่ ในสี โดยก�ำหนด แผนก�ำจัดตะกั่วในสี ภายในปี 2020 ซ่ึงการด�ำเนินงานน้ันอยู่ในรูปของคณะท�ำงาน โดยมี United States Environmental Protection Agency (US EPA) เป็นประธาน องค์กรที่เข้าร่วมด�ำเนินการ ได้แก่ องค์การอนามัยโลก, International POPs Elimination Network (IPEN), Health and Environmental Alliance (HEAL), International Paint and Print Ink Council (IPPIC), AkzoNobel (a Paint Company) และ United Nations Industrial Development Organization (UNIDO) นอกจากน้ียังมีผแู้ ทนจากประเทศโคลัมเบยี (Columbia) สาธารณรฐั มอนโดวา (Republic of Moldova) เคนยา (Kenya) ซง่ึ มี ประเทศไทยเข้าร่วมในคณะท�ำงาน อกี ดว้ ย นอกจากนอี้ งคก์ ารอนามยั โลกยงั ไดจ้ ดั ท�ำกลยทุ ธก์ ารจดั การสารเคมี (The Strategic Approach to International Chemicals Management) เพอ่ื ลดผลกระทบต่อสขุ ภาพจากสารเคมภี ายในปี 2020 อีกดว้ ย 4) ศนู ยป์ อ้ งกนั ควบคุมโรค ประเทศสหรัฐอเมรกิ า (The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) ศูนย์ป้องกันควบคุมโรค ประเทศสหรัฐอเมริกา มีแผนการก�ำจัดพิษตะกั่วในเด็ก (Strategic Plan for the Elimination of Childhood Lead Poisoning) จึงได้มีการก�ำหนดพระราชบัญญัติการควบคุมการปนเปื้อนตะกั่ว ปี 1988 (The Lead Contamination Control Act of 1988) เพือ่ การกำ� จดั พษิ ตะกั่วในเด็ก ในประเทศสหรัฐอเมริกา พระราชบัญญัติดังกล่าวได้ก�ำหนดให้มีมาตรการส�ำรวจระดับตะกั่วในเลือดของเด็ก ในพน้ื ทต่ี า่ ง ๆ ในประเทศสหรฐั อเมรกิ า การจดั ระบบสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยเดก็ และเดก็ ทมี่ รี ะดบั ตะกวั่ ในเลอื ดสงู พรอ้ มกบั การจดั การสง่ิ แวดลอ้ ม ทม่ี ตี ะกวั่ ปนเปือ้ น และการใหอ้ งคค์ วามรูเ้ กยี่ วกบั การป้องกันและการดแู ลสขุ ภาพจากพิษตะก่ัว 6 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกวั่ ในกลุ่มวัยแรงงาน

1.2.2 นโยบายเกี่ยวกับโรคพษิ ตะก่วั ในประเทศไทย ในประเทศไทยทั้งในภาครัฐ ภาคเอกชนและภาคประชาชน ได้ให้ความส�ำคัญในการดูแลสุขภาพของทุกกลุ่มวัย โดยเฉพาะกลุ่มเด็ก จึงมีการดำ� เนินการโดยหนว่ ยงานท่ีเกย่ี วข้อง ดังนี้ 1) กระทรวงอุตสาหกรรม จากการทสี่ ำ� นกั งานมาตรฐานผลติ ภณั ฑอ์ ตุ สาหกรรม (มอก.) ซงึ่ เปน็ หนว่ ยงานภายใตส้ งั กดั กระทรวงอตุ สาหกรรม ไดป้ รบั มาตรฐานควบคมุ ตะกวั่ ในสใี หม่ โดยออกประกาศมาตรฐานผลติ ภณั ฑอ์ ตุ สาหกรรม มอก. 2625 - 2557 กำ� หนดใหใ้ ชม้ าตรฐาน ตะกว่ั ในสี โดยระบปุ รมิ าณตะกว่ั รอ้ ยละโดยมวลของสารไมร่ ะเหยไมเ่ กนิ 0.01 ภายหลงั จากนน้ั กระทรวงอตุ สาหกรรม จงึ ไดม้ ปี ระกาศ กระทรวงอตุ สาหกรรม ฉบับที่ 4622 (พ.ศ. 2557) ออกตามความในพระราชบญั ญตั ิมาตรฐานผลิตภัณฑอ์ ุตสาหกรรม พ.ศ. 2511 เร่ือง ก�ำหนดมาตรฐานผลิตภัณฑ์อุตสาหกรรมสีเคลือบแอลคีด: เฉพาะด้านความปลอดภัย เพ่ือการบังคับใช้ทางกฎหมาย ในประเทศไทย 2) กระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและส่ิงแวดลอ้ ม ดำ� เนนิ การรว่ มกบั หนว่ ยงานภาครฐั และหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งตามพนั ธกรณที เ่ี กย่ี วขอ้ งกบั อนสุ ญั ญาระหวา่ งประเทศ โดยในส่วนของตะกัว่ นน้ั มกี ารดำ� เนนิ การตามอนุสัญญารอตเตอรด์ มั ว่าดว้ ยกระบวนการแจ้งขอ้ มลู สารเคมลี ว่ งหน้าส�ำหรับสารเคมี อันตรายและสารเคมปี อ้ งกนั ก�ำจดั ศัตรพู ืชและสัตวบ์ างชนิดในการค้าระหวา่ งประเทศ (Rotterdam Convention on the Prior Informed Consent Procedure for Certain Hazardous Chemicals and Pesticides in International Trade) (Rotterdam Convention) และอนุสัญญาบาเซลว่าด้วยการควบคุมการเคล่ือนย้ายข้ามแดนของของเสียอันตรายและการก�ำจัด (Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and Their Disposal) 3) กระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสุขให้ความส�ำคัญต่อการเฝ้าระวัง ป้องกันโรคและภัยสุขภาพจากพิษตะกั่วจากการประกอบ อาชีพและส่ิงแวดลอ้ มในทุกกลมุ่ วัยโดยเฉพาะกลุ่มเด็ก โดยมีการดำ� เนินการสำ� คญั ที่เกี่ยวขอ้ งสำ� คญั หลัก 3 ประการ ไดแ้ ก่ การสรา้ ง เครือข่ายลด ละเลิกการใช้สารตะกั่ว การเฝ้าระวังสุขภาพ การจัดการทางมาตรการความปลอดภัยและกลไกทางกฎหมาย โดยม ี การด�ำเนินงานด้านนโยบายจากหลายภาคสว่ น ดงั นี้ ในปี พ.ศ. 2552 เป็นต้นมา กระทรวงสาธารณสุข โดยสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กรมอนามยั และกรมควบคุมโรค ได้รว่ มกนั ดำ� เนินการ “โครงการปกปอ้ งเด็กและครอบครัว หา่ งไกลพิษสารตะก่ัว” ภายใต้โครงการ หลักของกระทรวงสาธารณสุข คือ “โครงการอาหารปลอดภัยเด็กไทยฉลาด” ต้ังแต่ปี พ.ศ. 2552 เป็นต้นมา ซึ่งเป็นงานเชิงรุก ดา้ นสาธารณสขุ ทขี่ นาดปญั หาไมใ่ หญ่ แตม่ ผี ลกระทบทเ่ี กดิ ขนึ้ จากพษิ สารตะกวั่ รนุ แรง โดยมกี ารดำ� เนนิ การ สำ� รวจสถานการณส์ ขุ ภาพ จากพษิ ตะกวั่ ในพ้ืนท่เี สย่ี งการสำ� รวจสถานการณส์ ารตะกัว่ ในเลือดเดก็ ไทยในพืน้ ที่เส่ยี ง และมีการสรา้ งเครือข่ายการท�ำงานเปน็ ทมี เพ่ือน�ำไปสู่การพัฒนาแนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทยให้ห่างไกลจากพิษสารตะก่ัว โดยหนึ่งในมาตรการเชิงรุกคือ “การจัดการ ส่ิงแวดลอ้ มทีเ่ ปน็ มิตร เพอ่ื สขุ ภาพทดี่ ขี องเดก็ ” ในปี พ.ศ. 2557 หนว่ ยงานด้านสาธารณสุขและสิง่ แวดลอ้ มร่วมกนั ผลักดันนโยบายร่วมในการยกเลิกการมตี ะกว่ั ในสีทาอาคาร โดยมีกระทรวงสาธารณสุขโดยกรมควบคุมโรค ร่วมกับมูลนิธิบูรณะนิเวศ มูลนิธิเพ่ือผู้บริโภค ศูนย์วิจัยเพ่ือส่งเสริม ความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บในเด็ก โรงพยาบาลรามาธิบดี และแผนงานพัฒนาวิชาการและกลไกคุ้มครองผู้บริโภค ดา้ นสขุ ภาพ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั สนบั สนนุ โดยสหภาพยโุ รป และกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) จดั กจิ กรรมสปั ดาห์ ปอ้ งกนั ภยั จากพษิ ตะก่วั ปี 2557 (Lead Poisoning Prevention Week of Action, Thailand 2014) ในหวั ข้อ ‘ปกป้อง IQ เดก็ ไทย จากภยั สารตะกว่ั ’ เพอื่ ผลกั ดนั มาตรฐานของกระทรวงอตุ สาหกรรมในการควบคมุ สารตะกวั่ ในสที าอาคาร เปน็ สว่ นหนงึ่ ของ กิจกรรมภายใต้ “เครือข่ายความร่วมมือระหว่างประเทศเพ่ือการเพิกถอนสารตะกั่วในสีทาอาคาร (GAELP)” ซ่ึงก่อต้ังโดย องค์การอนามัยโลกและโครงการสงิ่ แวดลอ้ มแหง่ สหประชาชาติ 7แนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกั่ว ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

ในปี พ.ศ. 2561 กรมควบคมุ โรคไดร้ เิ รม่ิ ทจ่ี ะจดั ทำ� คมู่ อื เฝา้ ระวงั สขุ ภาพจากพษิ ตะกวั่ สำ� หรบั กลมุ่ วยั แรงงานและ กลุ่มเดก็ โดยเปน็ การดำ� เนนิ การทส่ี อดคลอ้ งกับยุทธศาสตร์ระหว่างประเทศ ทส่ี �ำคญั ไดแ้ ก่ ยทุ ธศาสตร์เปา้ หมายการพัฒนาที่ย่ังยืน (Sustainable Development Goals: SDGs) ขององค์การสหประชาชาติ ยทุ ธศาสตร์การจัดการสารเคมขี ององค์การอนามยั โลก และโครงการส่ิงแวดล้อมแห่งสหประชาชาติ และ ยุทธศาสตร์ภายในประเทศไทย ที่ส�ำคัญได้แก่ ยุทธศาสตร์การจัดการสารเคมี แหง่ ชาติ ฉบบั ท่ี 5 ยทุ ธศาสตรก์ ระทรวงสาธารณสขุ และยทุ ธศาสตรเ์ ฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคและภยั สขุ ภาพของกรมควบคมุ โรค เนอื่ งจากทวั่ โลกตระหนกั ถงึ ภยั สขุ ภาพจากสารตะกว่ั สำ� หรบั ผปู้ ระกอบอาชพี จะเหน็ ไดว้ า่ มนี โยบายของหนว่ ยงาน ต่าง ๆ ที่ด�ำเนินการเพ่ือการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพจากพิษตะก่ัวท้ังในต่างประเทศและภายในประเทศ ในการก�ำจดั สารตะก่ัว และเฝ้าระวงั ระดบั ตะกว่ั ในเลือดของผู้ประกอบอาชีพ 1.3 กฎหมายที่เกยี่ วขอ้ งในประเทศไทยและต่างประเทศ การป้องกัน ควบคุมมิให้ผู้ประกอบอาชีพหรือประชาชนได้รับสัมผัสตะกั่วด้วยวิธีการที่เหมาะสม ต้องอาศัยกลไก และเคร่ืองมอื ส�ำคัญ คือ กฎหมาย ซง่ึ ในปจั จุบนั มนี โยบาย กฎหมายและหนว่ ยงานทเ่ี กี่ยวข้องท้ังในตา่ งประเทศ และในประเทศไทย ทงั้ นก้ี ารน�ำเสนอแบ่งออกเป็น 2 สว่ น สำ� คญั คอื 1.2.1 หนว่ ยงานและกฎหมายท่เี กย่ี วขอ้ งระหว่างประเทศ สำ� หรบั ประเทศตา่ ง ๆ ทม่ี กี ฎหมายเพอ่ื คมุ้ ครองสขุ ภาพใหก้ บั ผปู้ ระกอบอาชพี หรอื ประชาชนทรี่ บั สมั ผสั ตะกว่ั ประกอบดว้ ย 1. สหราชอาณาจักร มหี น่วยงานท่รี ับผิดชอบ คือ คณะกรรมการความปลอดภัย และสขุ ภาพ (Health and Safety Commission: HSC) และองคก์ รบรหิ ารดา้ นความปลอดภยั และสขุ ภาพแหง่ สหราชอาณาจกั ร (Health and Safety Executive: HSE) ร่วมกับหน่วยงานท้องถิ่น ด�ำเนินการบังคับใช้กฎหมายด้านสุขภาพและความปลอดภัยในการท�ำงานภายในพ้ืนท่ีที่รับผิดชอบ การทำ� งานอยภู่ ายใตพ้ ระราชบญั ญตั คิ วามปลอดภยั และสขุ ภาพในสถานทที่ ำ� งาน ปี พ.ศ.2517 (Health and Safety at Work Act 1974) 8 แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคุมโรคพิษตะกั่ว ในกลุ่มวยั แรงงาน

และปัจจุบันมีการควบคุมตะกั่วในการท�ำงานโดยอาศัยอ�ำนาจตามพระราชบัญญัติความปลอดภัยและสุขภาพในสถานที่ท�ำงาน ปี พ.ศ. 2517 และออกเปน็ ขอ้ บังคบั การควบคมุ ตะก่ัวในสถานท่ีท�ำงาน พ.ศ. 2545 (Control of Lead at Work Regulations, 2002) ซึ่งงานที่มีความเสี่ยงต่อการรับสัมผัสตะก่ัวในประเทศอังกฤษ อาทิ การเลาะสีท่ีมีส่วนผสมของตะกั่วออกจากวัสดุต่าง ๆ การติดช้ินงานจากการร้ือถอนอาคาร การรีไซเคิลผลิตภัณฑ์จากอิเล็กทรอนิกส์ เช่น จากสายเคเบ้ิล โทรทัศน์ จอคอมพิวเตอร ์ ชนดิ หลอดแคโทด การผลติ แบตเตอรก่ี รด การหลอมตะกวั่ การเคลอื บตะกว่ั ในวสั ดตุ า่ ง ๆ อตุ สาหกรรมตอ่ เรอื โดยกำ� หนดใหม้ มี าตรการ สำ� คญั เพอ่ื ปอ้ งกนั การรบั สมั ผสั ตะกวั่ มใิ หเ้ กนิ มาตรฐาน อาทิ การตดิ ตงั้ ระบบระบายอากาศเฉพาะที่ การตรวจสอบอปุ กรณ์ เครอ่ื งจกั ร ก่อนและหลังท�ำงาน การบ�ำรุงรักษา การสวมใส่เสื้อแขนยาวและอุปกรณ์คุ้มครองส่วนบุคคลอ่ืน ๆ ที่เหมาะสม การจัดส่ิงอ�ำนวย ความสะดวก เช่น แยกห้องอาหารออกจากบริเวณที่มีการท�ำงานตะก่ัว จัดให้มีท่ีล้างมือ หน้า เท้า ชุดท�ำงานเป็นการเฉพาะ การท�ำความสะอาดในพ้ืนที่การท�ำงานเป็นประจ�ำทุกวัน และก�ำหนดให้รับสัมผัสสารตะก่ัวตลอดระยะเวลาการท�ำงาน 8 ชั่วโมง ไม่เกิน 0.15 มิลลิกรัมต่อลูกบาศก์เมตร และก�ำหนดให้ลูกจ้างรับสัมผัสตะก่ัวในเลือดไม่เกินท่ีก�ำหนดไว้ และคุ้มครองประชากร 3 กลุ่มหลกั คอื ในผ้ชู ายไมเ่ กนิ 60 ไมโครกรัมต่อเดซิลติ ร ผู้หญิงไมเ่ กนิ 30 ไมโครกรมั ต่อเดซลิ ติ ร และในผูท้ มี่ ีอายุต่�ำกวา่ 18 ป ี ไมเ่ กนิ 50 ไมโครกรัมตอ่ เดซิลติ ร 2. ประเทศสหรัฐอเมริกา มีหน่วยงานท่ีรับผิดชอบเพ่ือดูแลความปลอดภัยและสุขภาพของผู้ประกอบอาชีพ ในการทำ� งาน ประกอบดว้ ย 1) องคก์ ารบรหิ ารจดั การความปลอดภยั อาชวี อนามยั แหง่ ชาตสิ หรฐั อเมรกิ า (Occupational Safety and Health Administration: OSHA) เปน็ หนว่ ยงานท่ีอยภู่ ายใตส้ ังกดั กระทรวงแรงงาน ทำ� หน้าท่คี วบคมุ การบาดเจ็บและเจ็บปว่ ย จากการทำ� งาน และบงั คบั ใชก้ ฎหมายดา้ นความปลอดภยั และอาชวี อนามยั ของประเทศ มกี ฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ตะกวั่ ซงึ่ ไดก้ ำ� หนด ไว้ใน Code of Federal Registration (CFR) ฉบบั ท่ี 1910.10259 กำ� หนดให้นายจ้างแจง้ เตอื นอันตรายจากการทำ� งานตะกว่ั ให้ ลูกจ้างทราบ เนื่องจากตะกั่วมีผลกระทบต่อระบบสืบพันธุ์และทารกในครรภ์ จัดให้มีการอบรมให้กับลูกจ้างในการท�ำงานกับตะก่ัว เพือ่ ความปลอดภยั จัดให้มีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำ� งานปีละ 1 คร้งั ส�ำหรับผ้ทู ี่ปฏิบัติงานและรบั สัมผัสตะกัว่ ก�ำหนดให้รบั สัมผัสตลอดระยะเวลาการท�ำงาน 8 ช่ัวโมง ไม่เกิน 0.05 มิลลิกรัมต่อลูกบาศก์เมตร (50 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร) ก�ำหนดให้มี การท�ำความสะอาดหลังจากปฏิบัติงานเสร็จทุกคร้ัง รวมทั้งการท�ำความสะอาดชุดที่ปฏิบัติงานกับตะก่ัวด้วยวิธีการท่ีเหมาะสม ก�ำหนดใหม้ กี ารเฝา้ ระวงั สุขภาพในบคุ คลทีร่ ับสัมผัสและตรวจพบปรมิ าณตะกั่วในเลอื ดสูงกวา่ 40 ไมโครกรัมตอ่ เดซลิ ติ รขึน้ ไป 2) สถาบันความปลอดภัยและอาชีวอนามัยแห่งชาติสหรัฐอเมริกา (The National Institute for Occupational Safety and Health: NIOSH) เปน็ หน่วยงานทอ่ี ยภู่ ายใตก้ ระทรวงสุขภาพและบรกิ ารมนุษย์ (Department of Health and Human Services) พัฒนามาตรฐานคำ� แนะนำ� ในการทำ� งานกบั ตะก่ัว ตลอดระยะเวลาการท�ำงาน 8 ช่ัวโมงตอ่ วัน โดยก�ำหนดค่ามาตรฐานไว้ท่ี 0.05 มิลลกิ รมั ตอ่ ลกู บาศกเ์ มตร นอกจากน้ยี งั มีการออกแนวทางในการปฏิบัติการเก็บตวั อยา่ งอากาศ ทเ่ี รยี กวา่ NIOSH Manual of Analytical Methods (NMAM) ซงึ่ ปจั จบุ นั ไดป้ รบั แกไ้ ขรายละเอยี ดเปน็ 5th edition ผสู้ นใจสามารถ เขา้ ไปศกึ ษาและดาวนโ์ หลดเอกสารโดยไมเ่ สยี คา่ ใชจ้ า่ ยและองคค์ วามรดู้ งั กลา่ ว องคก์ ารบรหิ ารจดั การความปลอดภยั อาชวี อนามยั แห่งชาตสิ หรฐั อเมรกิ า (Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ได้นำ� มาพจิ ารณาและประยกุ ต์โดยการ ประกาศใชเ้ ปน็ กฎหมายต่อไป ส�ำหรับในประเทศไทย มีหน่วยงานที่เกี่ยวข้องซึ่งท�ำหน้าที่ในการก�ำกับ ควบคุม ดูแลสถานประกอบกิจการ ผปู้ ระกอบอาชีพและประชาชนใหไ้ ดร้ ับการคมุ้ ครองทางสุขภาพ โดยมรี ายละเอียดแบง่ ออกเปน็ 2 ส่วน คือ 1) หนว่ ยงาน หน้าท ี่ และความรบั ผิดชอบทีเ่ กีย่ วข้อง และ 2) สาระสำ� คัญของกฎหมายทเี่ กี่ยวข้อง ดังตารางที่ 1 และตารางท่ี 2 9แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะกั่ว ในกลุ่มวัยเเรงงาน

ตารางท่ี 1 แสดงหน่วยงาน หน้าที่และความรับผดิ ชอบตามกฎหมายต่าง ๆ ทเ่ี กย่ี วข้อง ล�ำดบั ท่ี ช่อื หน่วยงาน หน้าท่ีและความรบั ผิดชอบ 1. กองความปลอดภยั แรงงาน ติดตาม ก�ำกับ บังคับใช้กฎหมายส�ำหรับการด�ำเนินการ ส�ำนักงานสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานจังหวัด ส�ำนักงาน กบั เจา้ ของสถานประกอบกจิ การ (สถานประกอบการ) และ สวสั ดกิ ารและคุ้มครองแรงงานกรงุ เทพมหานคร พื้นที่ 1 - 5 ลกู จา้ งในดา้ นความปลอดภยั อาชวี อนามยั และสภาพแวดลอ้ ม ในการทำ� งาน 2. กรมโรงงานอุตสาหกรรม ติดตาม ก�ำกับ บังคับใช้กฎหมายเกี่ยวกับโรงงานและ 2.1 กองบริการงานอนุญาตโรงงานท่ี 1 - 2 วัตถอุ นั ตราย 2.2 กองบริหารจัดการวตั ถอุ ันตราย สำ� นกั งานปลดั กระทรวงอุตสาหกรรม 2.3 สำ� นักงานอุตสาหกรรมจังหวัด 3. กรมควบคมุ โรค ตดิ ตาม กำ� กบั บงั คบั ใชก้ ฎหมายควบคมุ โรคจากการประกอบ 3.1 กองโรคจากการประกอบอาชพี และสงิ่ แวดล้อม อาชีพและโรคจากสง่ิ แวดลอ้ ม 3.2 สำ� นักงานป้องกันควบคมุ โรคที่ 1 - 12 3.3 สถาบันป้องกนั ควบคุมโรคเขตเมอื ง ตารางท่ี 2 แสดงสาระสำ� คญั ของกฎหมายท่ีเกี่ยวขอ้ ง ลำ� ดับท่ี ช่อื หนว่ ยงาน หนา้ ที่และความรบั ผดิ ชอบ กฎหมายภายใต้การกำ� กับ ควบคุม ดแู ลของกระทรวงแรงงาน 1. พระราชบัญญัติความปลอดภัย อาชีวอนามัยและ ก�ำหนดมาตรฐานเพื่อการบริหารจัดการและคุ้มครอง สภาพแวดลอ้ มในการทำ� งาน พ.ศ.2554 ความปลอดภยั ในการท�ำงาน 2. กฎกระทรวงก�ำหนดหลกั เกณฑ์และวิธีการตรวจสุขภาพของ ก�ำหนดใหม้ ีการตรวจสขุ ภาพตามปจั จัยเส่ยี งใหก้ บั ลูกจา้ ง ลู ก จ ้ า ง แ ล ะ ส ่ ง ผ ล ก า ร ต ร ว จ แ ก ่ พ นั ก ง า น ต ร ว จ แ ร ง ง า น พ.ศ. 2547 3. กฎกระทรวงการบรหิ ารจดั การความปลอดภัย อาชวี อนามยั ก�ำหนดให้สถานประกอบกิจการมกี ารด�ำเนนิ การ ดังน้ี และสภาพแวดล้อมในการท�ำงานเก่ียวกับสารเคมีอันตราย 1. จดั ทำ� ข้อมลู ความปลอดภัยสารเคมี พ.ศ. 2556 2. จดั ให้มกี ารอบรมในการทำ� งานกับสารเคมี 3. จัดทำ� ฉลากของสารเคมีอันตราย 4. จดั ใหม้ อี ปุ กรณท์ ใี่ ชใ้ นการจดั การกรณสี ารเคมรี ว่ั ไหลหรอื อปุ กรณท์ ี่ใชช้ ่วยเหลอื ผูป้ ฏบิ ัติงานกับสารเคมใี นกรณีฉุกเฉิน 5. จัดให้มีการตรวจสภาพแวดล้อมในการทำ� งาน 6. จดั ทำ� แผนพรอ้ มทงั้ ฝกึ ซอ้ มกรณสี ารเคมรี ว่ั ไหล เพอื่ ใหเ้ กดิ ความปลอดภัยในการท�ำงาน 10 แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะก่วั ในกลุ่มวัยแรงงาน

ล�ำดับท่ี ช่ือหนว่ ยงาน หน้าท่แี ละความรบั ผดิ ชอบ 4. ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง ก�ำหนด 1. กำ� หนดรายละเอยี ดทน่ี ายจา้ งตอ้ งจดั ทำ� และบนั ทกึ ขอ้ มลู 5. แบบสมดุ สขุ ภาพประจำ� ตวั ของลกู จา้ งทที่ ำ� งานเกย่ี วกบั ปจั จยั ผลการตรวจสุขภาพของลูกจ้าง และให้จัดเก็บไว้ใน 6. เส่ียงและแบบแจ้งผลการตรวจสุขภาพของลูกจ้างที่พบ สถานประกอบกจิ การ (สถานประกอบการ) ความผดิ ปกตหิ รอื การเจบ็ ปว่ ย การใหก้ ารรกั ษาพยาบาลและ 2. คืนสมุดสุขภาพประจ�ำตัวของลูกจ้างให้ลูกจ้างเม่ือพ้น การปอ้ งกนั แก้ไข พ.ศ. 2551 จากการเป็นลกู จ้างของสถานประกอบกจิ การนัน้ ประกาศกรมสวัสดกิ ารและค้มุ ครองแรงงาน เร่อื ง แบบบญั ชี ก�ำหนดให้นายจ้างต้องแจ้งรายชื่อ ปริมาณสารเคมีอันตราย รายชอ่ื สารเคมอี นั ตรายและรายละเอยี ดขอ้ มลู ความปลอดภยั มาตรการการควบคุมเพ่ือความปลอดภัย ภายในเดือน สารเคมีอันตราย พ.ศ. 2556 มกราคมของปถี ดั ไป ประกาศกรมสวสั ดกิ ารและคุ้มครองแรงงาน เรอ่ื ง ขีดจ�ำกดั ก�ำหนดระดับการได้รับสัมผัสตะก่ัวเฉล่ียตลอดเวลา ความเข้มขน้ ของสารเคมีอันตราย พ.ศ. 2560 การท�ำงาน 8 ช่ัวโมง คอื 0.05 มลิ ลิกรมั ต่อลกู บาศกเ์ มตร 7. ประกาศกรมสวสั ดกิ ารและคมุ้ ครองแรงงาน เรอื่ ง หลกั เกณฑ์ 1. ก�ำหนดวิธีการตรวจวัด คุณสมบัติและบุคลากรที่จะให้ วิธีการตรวจวัด และวิธีการวิเคราะห์ผลการตรวจวัดระดับ บรกิ ารวเิ คราะหส์ ภาพแวดลอ้ มในการทำ� งานเกยี่ วกบั สารเคมี ความเข้มข้นของสารเคมอี นั ตราย พ.ศ. 2559 อันตราย 2. กำ� หนดขน้ั ตอนและระยะเวลาการรายงานผลการตรวจวดั สภาพแวดลอ้ มในการท�ำงาน (สารเคมีอันตราย) 8. ประกาศกระทรวงแรงงาน เรื่อง ก�ำหนดสารเคมีอันตรายที่ ก�ำหนดตะก่ัวเป็นสารเคมีอันตราย ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มฝุ่นหรือ ให้นายจ้างจดั ใหม้ กี ารตรวจสุขภาพของลูกจ้าง พ.ศ. 2552 ฟมู หรอื ผงโลหะ ดงั นนั้ การทำ� งานกบั ตะกว่ั จงึ ตอ้ งมกี ารตรวจ สุขภาพตามปจั จัยเสี่ยงดว้ ย 9. ประกาศกระทรวงแรงงาน เร่ือง ก�ำหนดชนิดของโรคซ่งึ เกิด ก�ำหนดให้โรคทเ่ี กิดขน้ึ จากตะกัว่ เป็นโรคจากการท�ำงาน ข้ึนตามลักษณะหรือสภาพของงานหรือเนื่องจากการท�ำงาน พ.ศ. 2550 กฎหมายภายใต้การก�ำกบั ควบคมุ ดูแลของกระทรวงอตุ สาหกรรม 1. ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เร่ือง มาตรการคุ้มครอง 1. ก�ำหนดพื้นที่และจัดเก็บแผ่นตะกั่ว การตรวจสภาพ ความปลอดภัยในการประกอบกิจการโรงงานหลอมตะก่ัว แวดล้อมในการท�ำงาน จากแบตเตอร่เี ก่า พ.ศ. 2544 2. ก�ำหนดการตรวจสุขภาพให้กับผู้ปฏิบัติงานกับตะก่ัว ปลี ะ 2 ครง้ั 2. ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง การรายงานข้อมูล ก�ำหนดให้มีการตรวจสภาพแวดล้อมในการท�ำงานและ ตา่ ง ๆ ของโรงงานหลอมตะกั่วจากแบตเตอร่เี ก่า พ.ศ. 2544 ก�ำหนดระยะเวลาและวิธีการตรวจคุณภาพสิ่งแวดล้อม ( น้� ำ ท้ิ ง แ ล ะ ก า ร ร ะ บ า ย ต ะ ก่ั ว อ อ ก สู ่ บ ร ร ย า ก า ศ ท่ั ว ไ ป ) เ พื่ อ เ ป ็ น ก า ร ติ ด ต า ม ร ะ บ บ ก า ร ท� ำ ง า น ข อ ง เ ค รื่ อ ง จั ก ร ระบบบำ� บดั นำ�้ เสยี และอากาศให้มีประสิทธิภาพ 3. ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง หน้าท่ีของผู้ประกอบ ก�ำหนดมาตรการและวิธีการจัดการกากตะก่ัวหรือขยะท่ีมี ประกอบกิจการโรงงานหลอมตะกั่วจากแบตเตอร่ีเก่า ตะก่ัวเจือปน ซึ่งต้องด�ำเนินการให้เป็นไปตามหลักวิชาการ เก่ียวกับการดําเนินการกําจัดขยะ ส่ิงปฏิกูลและวัสดุที่ไม่ใช้ และแจง้ ใหก้ รมโรงงานอุตสาหกรรมทราบ แล้ว พ.ศ. 2544 11แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคมุ โรคพิษตะก่วั ในกลุม่ วยั เเรงงาน

ล�ำดบั ท่ี ช่ือหนว่ ยงาน หนา้ ทแ่ี ละความรบั ผิดชอบ 4. ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง ระบบเอกสารก�ำกับ ก�ำหนดการการขนส่งตะก่ัวเพ่ือน�ำไปก�ำจัด หรือท�ำลาย การขนสง่ ของเสยี อันตราย พ.ศ. 2547 ต้องมีการแจ้งต่อข้อมูลต่อกรมโรงงานอุตสาหกรรม และ จัดท�ำแบบก�ำกับขนส่งของเสียอันตราย จ�ำนวน 6 ฉบับ โดยส่งให้กรมโรงงานอุตสาหกรรม ผู้ขนส่งของเสียอันตราย และผู้เกบ็ รวบรวมและกำ� จัดของเสียอันตราย 5. ประกาศกระทรวงอตุ สาหกรรม เรอื่ ง การกำ� จดั สง่ิ ปฏกิ ลู หรอื ก�ำหนดให้ผู้ก่อก�ำเนิดของเสียอันตราย ผู้ขนส่ง และผู้เก็บ วสั ดุท่ไี มใ่ ช้แล้ว พ.ศ. 2548 รวบรวมและก�ำจัดของเสียอันตรายด�ำเนินการแจ้งข้อมูล ท้ังปริมาณ สถานท่ีก�ำจัด วิธีการก�ำจัดส่ิงปฏิกูลหรือวัสดุที่ ไม่ใช้แล้ว ซึ่งการด�ำเนินการดังกลา่ วสอดคลอ้ งกบั การปฏบิ ตั ิ ตามอนสุ ญั ญาบาเซลฯ 6. ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง ก�ำหนดคา่ ปรมิ าณของ ก�ำหนดมาตรฐานการปล่อยตะกั่วออกสู่ปล่องระบายอากาศ สารเจือปนในอากาศทีร่ ะบายออกจากโรงงาน พ.ศ. 2549 ตอ้ งไมเ่ กนิ 24 มลิ ลกิ รมั ตอ่ ลกู บาศกเ์ มตรสำ� หรบั แหลง่ กำ� เนดิ ทั่วไป และไม่เกิน 30 มิลลิกรัมต่อลูกบาศก์เมตร สำ� หรบั ปล่องระบายอากาศทมี่ กี ารเผาไหม้ 7. ประกาศกระทรวงอตุ สาหกรรม เรอ่ื ง กำ� หนดปรมิ าณของสาร ก�ำหนดปริมาณตะก่ัวที่ปล่อยออกสู่ปล่องระบายอากาศ เจือปนในอากาศท่ีระบายออกจากโรงงานผลิตแก้วและ ในโรงงานผลิตแก้วและกระจก ต้องมีค่าไม่เกิน กระจก พ.ศ. 2555 5 มิลลกิ รมั ต่อลูกบาศก์เมตร 8. ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรอื่ ง กำ� หนดมาตรฐานการ ก�ำหนดปริมาณตะก่ัวที่ปนเปื้อนในน�้ำทิ้งต้องไม่เกิน ควบคุมระบายนำ�้ ท้ิงจากโรงงาน พ.ศ. 2560 0.2 มิลลิกรัมต่อลติ ร กฎหมายภายใตก้ ารกำ� กับ ควบคุม ดแู ลของกระทรวงสาธารณสุข 1. พระราชบัญญัติควบคุมโรคจากการประกอบอาชีพและโรค 1. ก�ำหนดรายชื่อโรคจากการประกอบอาชีพและโรคจาก จากสงิ่ แวดล้อม พ.ศ. 2562 ส่ิงแวดล้อม เพ่ือให้มีการเฝ้าระวังสุขภาพผู้ประกอบอาชีพ หรือประชาชนทม่ี คี วามเส่ยี งตอ่ สขุ ภาพ 2. ก�ำหนดการควบคุมคุณภาพหน่วยบริการอาชีวเวชกรรม และหน่วยบรกิ ารเวชกรรมส่งิ เเวดล้อม 3. กรณที ส่ี งสยั วา่ เปน็ โรคจากการประกอบอาชพี หรอื โรคจาก สง่ิ แวดลอ้ มใดตามทไ่ี ดป้ ระกาศไวใ้ นพระราชบญั ญตั ิ นายจา้ ง ท่ีดูแลลูกจ้าง เจ้าของหรือผู้ครอบครองแหล่งก�ำเนิดมลพิษ ต้องแจ้งข้อมูลให้พนักงานเจ้าหน้าที่ทราบ เพื่อด�ำเนินการ สบื คน้ ขอ้ เทจ็ จริง เเละสอบสวนโรค 12 แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะกัว่ ในกล่มุ วัยแรงงาน

สรุปรายละเอยี ดและการน�ำไปใชป้ ระโยชน์ ในแตล่ ะประเทศมกี ฎหมายซงึ่ เปน็ เครอ่ื งมอื และเปน็ กลไกสำ� คญั ในการตดิ ตาม เพอื่ ประเมนิ และใชส้ ำ� หรบั การเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคทง้ั โรคจากการประกอบอาชพี และโรคจากสง่ิ แวดลอ้ ม โดยมาตรการในการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมผลกระทบทางสุขภาพจากตะกั่วมีความคล้ายคลึงกัน คือ การควบคุมท่ีแหล่งก�ำเนิด อาทิ การควบคุมปริมาณและความเข้มข้นของฟูมหรือไอตะก่ัวท ี่ เครอ่ื งดดู ควนั เพอื่ ปอ้ งกนั การฟงุ้ กระจายตะกวั่ ในพน้ื ทกี่ ารทำ� งาน การควบคมุ ตะกวั่ ทป่ี นเปอ้ื นในนำ้� และอากาศ ดว้ ยการตรวจวดั สภาพแวดลอ้ มในการทำ� งานและการเกบ็ ตวั อยา่ งนำ้� หรอื ไอหรอื ฟมู ตะกวั่ ที่ปล่องระบายอากาศ การขนสง่ ตะก่วั ทไี่ มใ่ ชง้ านหรอื มกี ารปนเปอ้ื นอนั ตรายโดยการขออนญุ าตจาก หนว่ ยงานทกี่ ำ� กบั ดแู ลกฎหมาย และตอ้ งมมี าตรการในการควบคมุ เพอ่ื ใหเ้ ปน็ ไปตามอนสุ ญั ญาบาเซลฯ ซ่ึงเป็นอนุสัญญาที่ก�ำหนดให้มีการควบคุมการจัดท�ำเอกสารและการอนุญาตเพ่ือการน�ำเข้า ส่งออก ของเสียอันตรายข้ามแดนระหว่างประเทศ นอกจากน้ียังต้องมีการบริหารจัดการที่ตัวบุคคลท่ีส�ำคัญ อาทิ การสวมใสอ่ ปุ กรณค์ มุ้ ครองความปลอดภยั สว่ นบคุ คล เชน่ เสอ้ื ผา้ ทรี่ ดั กมุ การจดั สถานทสี่ ำ� หรบั ดมื่ นำ�้ และรบั ประทานอาหารใหเ้ ปน็ สดั สว่ น แยกออกจากกระบวนการผลติ เพอื่ ปอ้ งกนั การปนเปอ้ื น ของตะกว่ั ท่ผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพในมนุษยท์ ้งั ในระยะส้ันและระยะยาว เป็นตน้ 13แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกว่ั ในกล่มุ วัยเเรงงาน

14 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน

บทที่ 2 โรคพิษตะกั่ว แพทยห์ ญิงเกศ ชัยวชั ราภรณ์ โรงพยาบาลสมทุ รปราการ ดร.อรพันธ์ อันติมานนท์ แพทย์หญงิ รชนกี ร วีระเจริญ ศูนย์พัฒนาวชิ าการอาชีวอนามัยและส่งิ แวดลอ้ ม จังหวดั สมทุ รปราการ นางสาวชไมพร ชารี กองโรคจากการประกอบอาชีพและส่ิงแวดลอ้ ม 15แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะกัว่ ในกลุ่มวัยเเรงงาน

เนอื้ หา 2.1 ความหมายและคณุ สมบัติทว่ั ไป 2.2 กลไกการเกดิ โรคและพยาธิสภาพ 2.3 อนั ตรายและผลกระทบทางสขุ ภาพ 2.4 การวนิ ิจฉัยโรค 2.5 การรักษาโรคพษิ ตะกวั่ 16 แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะก่วั ในกล่มุ วัยแรงงาน

2.1 ความหมายและคุณสมบตั ิท่วั ไป 2.1.1 ตะก่วั (Lead: Pb) 1) คุณสมบัตทิ างกายภาพ ตะก่ัวเป็นโลหะหนักท่ีเป็นพิษต่อส่ิงมีชีวิต เป็นโลหะสีเทาปนขาว มีอยู่ตามธรรมชาติท่ัวไป CAS Number 7439 - 92 - 1 เลขอะตอม 82 มีน้ำ� หนกั อะตอม 207.19 จุดหลอมเหลว 327.4 องศาเซลเซยี ส และจุดเดอื ดท่ี 1,620 องศาเซลเซียส ในการทโี่ ลหะตะกว่ั มคี ณุ สมบตั ทิ ค่ี งทนตอ่ การกดั กรอ่ น (Resist to Corrosion) และออ่ นตวั หลอมเหลวไดง้ า่ ย รวมทงั้ สามารถปอ้ งกนั การแผ่รงั สี ตะก่ัวจงึ ถกู นำ� มาใช้ดา้ นอุตสาหกรรมตา่ ง ๆ 2) สารประกอบของตะกั่ว แบ่งออกเปน็ 2 ชนดิ ไดแ้ ก่ 1.1) ตะกัว่ อนินทรยี ์ (Inorganic Lead) อยใู่ นรปู เกลอื และออกไซด์ ไดแ้ ก่ (1) ตะกวั่ ออกไซด์ (Lead Oxide) ใชใ้ นอุตสาหกรรมผลติ สี อตุ สาหกรรมหม้อแบตเตอรี่ และอตุ สาหกรรมผลิตยาง เป็นต้น (2) ตะก่ัวคาร์บอเนต (Lead Carbonate) ตะกั่วซัลเฟต และตะก่ัวโครเมต ใช้ในอุตสาหกรรมผลติ สีในผงฝนุ่ สีขาว สีน�้ำมนั หมกึ พมิ พ์ และสีพลาสติก เป็นต้น (3) ตะก่วั อะซเิ ตต เปน็ เกลอื ของตะกว่ั ทล่ี ะลายในนำ้� ไดด้ ี ใชใ้ นทางอตุ สาหกรรมผลติ เครอ่ื งสำ� อางครมี ใสผ่ ม เปน็ ตน้ (4) ตะกวั่ ไนเตรต ใชใ้ นอตุ สาหกรรม ผลิตยางและพลาสติก (5) ตะก่ัวอะซิเนต ใช้ในอุตสาหกรรมผลิตสารฆ่าแมลงและสารก�ำจัดศัตรูพืช และ (6) ตะกั่วซิลิเกตใช้ผสม ในกระเบ้ือง เครอ่ื งเคลอื บเซรามกิ เพอื่ ใหเ้ กิดความเงางามและมผี วิ เรยี บ 1.2) ตะกว่ั อนิ ทรยี ์ (Organic Lead) ไดแ้ ก่ (1) ตะกว่ั สเตยี เรต ใชใ้ นอตุ สาหกรรมผลติ แลคเกอรน์ ำ้� มนั หลอ่ ลนื่ และ จารบี เปน็ ตน้ (2) ตะกว่ั เตตราเอทธลิ ใชผ้ สมในนำ�้ มนั เบนซนิ เพอื่ เพมิ่ คา่ ออกเทนของนำ�้ มนั ใหส้ งู ขน้ึ ปอ้ งกนั การกระตกุ ของเครอื่ งยนต์ (ปจั จบุ นั ยกเลกิ ใชแ้ ลว้ ) และ (3) ตะกว่ั เตตราเมทธลิ ใชเ้ ตมิ รว่ มกบั ตะกวั่ เตตราเอทธลิ ในนำ้� มนั เบนซนิ เพอื่ เพม่ิ คา่ ออกเทนของนำ�้ มนั ให้สูงขึน้ ปอ้ งกนั การกระตกุ ของเคร่ืองยนต์ (ปัจจบุ ันยกเลิกใชแ้ ล้ว) 17แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพิษตะก่วั ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

2.1.2 แหล่งกำ� เนดิ และประเภทกิจการที่มีการใชส้ ารตะกั่ว สารตะก่ัวมีโอกาสสัมผสั จากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดลอ้ ม โดยทางส่งิ แวดลอ้ มจะพบไดใ้ นดนิ ฝ่นุ อากาศ นำ้� โดยการสะสมจากเหมืองแร่ตะก่ัว โรงงานอุตสาหกรรม และแหล่งอ่ืน ๆ เช่น การสูดดมน�้ำมันเบนซินหรือแก๊สโซลีน (Gasoline) การเผาน�้ำมนั ท่ที ้ิงแลว้ การใชน้ ำ�้ มนั หลอ่ ลืน่ บางชนิด การโดนยิงและกระสนุ ฝังใน เปน็ ต้น รวมถงึ การกลนื กินสิ่งของท่ที ำ� จากตะกัว่ หรอื มีสว่ นผสมของตะกว่ั เชน่ ผลติ ภณั ฑ์ของเล่นเดก็ ยาแผนโบราณ ยาจีนหลายชนดิ และพระเครอื่ ง เป็นต้น ส�ำหรับคู่มอื เล่มนี้ จะเนน้ แหลง่ กำ� เนดิ หรือแหลง่ รับสมั ผัสจากการประกอบอาชีพในกลุ่มวยั แรงงาน ลกั ษณะงานหรือกลมุ่ อาชีพทเี่ ส่ียงต่อการสัมผัสสารตะก่ัว ดงั น้ี 1) การทำ� เหมืองแร่ตะกั่ว 2) การท�ำแบตเตอร่ี 3) งานเชอื่ มโลหะ ตดั โลหะ 4) งานขดั ผวิ โลหะ 5) งานทาสีหรอื พน่ สี 6) งานท�ำเหลก็ กลา้ 7) โรงงานผลิตเซมคิ อนดคั เตอร์ อเิ ล็กทรอนกิ ส์ และคอมพวิ เตอร์ 8) อตุ สาหกรรมผลิตและบรรจุสารกำ� จดั ศัตรพู ืช 9) โรงงานท�ำเซรามิก 10) โรงงานเครือ่ งประดบั โลหะ 11) อ่ซู อ่ มรถยนต์ อู่ซ่อมเรอื 18 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพิษตะก่ัว ในกลุ่มวยั แรงงาน

12) โรงงานอตุ สาหกรรมสี 13) โรงงานอตุ สาหกรรมผลติ ทอ่ แผน่ โลหะ ชบุ โลหะ 14) โรงพมิ พ์ โรงหลอ่ ตัวพิมพ์ 15) โรงงานผลิตกระสนุ ปนื 16) อาชีพอื่น ๆ ท่ตี อ้ งสมั ผัสกบั ตะกว่ั อนินทรียใ์ นการท�ำงาน 2.1.3 การเขา้ สรู่ ่างกายของสารตะกว่ั 1) ตะก่ัวอนนิ ทรยี ์ จะเขา้ สรู่ ่างกายได้ 2 ทาง คือ 1.1) ทางการหายใจ ถ้าหายใจเอาฝุ่นละออง ไอระเหย หรือควันตะก่ัว ซึ่งเป็นทางเข้าสู่ร่างกายอันดับแรก ในผู้ประกอบอาชพี สัมผัสตะก่ัว เช่น คนงานท่ที ำ� งานในโรงงานหลอมตะกั่ว โรงงานแบตเตอรี่ โรงงานผลิตสี เป็นตน้ 1.2) ทางปาก โดยพฤตกิ รรมนิสยั การกินไม่ถูกตอ้ ง และตะกว่ั ทีป่ นเปอื้ นในอาหาร นำ�้ ด่ืม หรือเจือปนในภาชนะ เดก็ เปน็ กลมุ่ ทม่ี โี อกาสไดร้ บั อนั ตรายจากตะกวั่ ทางปากสงู มาก เนอื่ งจากเดก็ ทารกชอบหยบิ ของใสป่ ากเสมอ ทำ� ใหว้ ตั ถทุ ม่ี สี ารตะกว่ั ปนเปือ้ นถูกดูดซึมเข้าสรู่ า่ งกายของเด็กได้ 2) ตะกวั่ อนิ ทรยี ์ จะเขา้ สู่รา่ งกายมนษุ ย์ได้ 3 ทาง คอื 2.1) ทางการหายใจ คนงานทท่ี ำ� ความสะอาด และซอ่ มแซมถงั เกบ็ นำ�้ มนั เบนซนิ ยอ่ มจะมโี อกาสเสยี่ งในการสดู หายใจ เอาตะก่ัวเตตระเมทธลิ และเตตระเอทธิล เขา้ สู่ปอด แลว้ กระจายไปสู่สว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย 2.2) ทางผวิ หนัง ในการใช้ตะกัว่ เตตระเมทธลิ และเตตระเอทธิล ผสมในน้�ำมนั เบนซนิ นั้น โดยผู้ทม่ี ีโอกาสเสีย่ ง ตอ่ การสมั ผสั สารตะกวั่ ได้แก่ คนงานท่ที ำ� งานในปมั๊ นำ�้ มนั ชา่ งซอ่ มเครือ่ งยนต์ ซ่ึงจะมโี อกาสเสี่ยงที่นำ้� มันหกรดผิวหนงั หรอื การใช้ น้�ำมันเบนซินล้างมือ ตะกั่วเตตระเมธิลน้ี สามารถละลายไขมันได้เม่ือซึมผ่านผิวหนังแล้ว จะซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนของเลือด ในรา่ งกาย 2.3) ทางปาก เช่น การดูดถ่ายน้�ำมันโดยใช้ปากดูดสายยาง หรือเข้าสู่ร่างกายกรณีเช่นเดียวกับตะกั่วอนินทรีย์ ในข้อ 1.2 เป็นต้น 2.1.3 การขับตะกั่วออกจากร่างกาย ประมาณรอ้ ยละ 75 - 80 ของตะกว่ั ทถี่ กู ดดู ซมึ เขา้ สรู่ า่ งกายจะถกู ขบั ออกทางปสั สาวะได้ โดยอาศยั กระบวนการของไต และประมาณร้อยละ 15 จะถูกขบั ออกทางอุจจาระ นอกจากน้ตี ะกวั่ อาจจะถกู ขับออกทางนำ�้ ดี เหง่อื และน�้ำนมได้บา้ ง ทัง้ น้ี ผใู้ หญ่ และเดก็ สามารถขบั ตะกวั่ ออกจากรา่ งกายไดแ้ ตกตา่ งกนั โดยทผ่ี ใู้ หญจ่ ะสามารถขบั ตะกวั่ ออกจากรา่ งกายไดเ้ กอื บหมดคอื รอ้ ยละ 99 ขณะที่เดก็ สามารถขับตะกั่วออกจากร่างกายเพียงรอ้ ยละ 32 ของปริมาณที่ไดร้ บั สัมผสั เข้าไป 19แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกวั่ ในกลมุ่ วัยเเรงงาน

2.2 กลไกการเกดิ โรคและพยาธสิ ภาพ ตะกวั่ เขา้ สู่ร่างกายทางการหายใจ การกินและทางผิวหนงั (เฉพาะตะกว่ั อินทรีย)์ เมือ่ เขา้ สู่ร่างกายตะกั่ว จะกระจายไปยงั ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายทางกระแสโลหิต ตะก่ัวในร่างกายที่ยังไม่ถูกขับออกจะอยู่ใน 3 ส่วน คือ เลือด เน้ือเย่ือท่ีมีแร่ธาต ุ (Mineralizing Tissues) เชน่ กระดกู ฟนั และเนอ้ื เยอ่ื ออ่ น (Soft Tissue) เชน่ ตบั ไต ปอด สมอง ม้าม กลา้ มเนอ้ื และหวั ใจ โดยตะก่ัวทีส่ ะสมใน 3 ส่วนของรา่ งกายนมี้ ีการเปลี่ยนแปลงระหวา่ งกันไปมาได้ การดดู ซมึ ของตะกว่ั เขา้ สรู่ า่ งกายขนึ้ กบั หลายปจั จยั เชน่ ขนาดของอนภุ าค ชอ่ งทางการเขา้ สรู่ า่ งกาย สภาวะสขุ ภาพและ ภาวะโภชนาการของผู้สัมผัส อายุของผู้สัมผัส ในผู้ใหญ่ร้อยละ 20 ของตะกั่วอนินทรีย์ท่ีเข้าทางการกินหลังม้ืออาหารสามารถ ดดู ซึมได้ และสามารถดูดซมึ เพ่ิมขึ้นเป็นร้อยละ 60 - 80 เมอื่ กระเพาะอาหารว่าง ส่วนตะกัว่ ทีร่ ่างกายหายใจเข้าไปและเขา้ สู่ระบบ ทางเดนิ หายใจสว่ นล่างมักถกู ดดู ซึมเกือบทง้ั หมด ตะก่ัวท่ีเขา้ สรู่ า่ งกายจะถูกขับออกทางปัสสาวะและทางนำ้� ดี ตะก่ัวมีค่าครึ่งชีวิตในเลือดประมาน 28 - 36 วัน โดยตะก่ัวร้อยละ 99 จะอยู่ที่เม็ดเลือดแดง ส่วนร้อยละ 1 จะอยู่ ในนำ้� เลอื ด (Plasma) ประมาณรอ้ ยละ 94 ของตะกวั่ ในรา่ งกายผใู้ หญจ่ ะถกู สะสมทเ่ี นอื้ เยอ่ื ทม่ี แี รธ่ าตุ (Mineralizing Tissues) ไดแ้ ก่ กระดูก ฟัน โดยการสะสมของตะกัว่ ในเนอ้ื เยือ่ กลมุ่ นีข้ ึ้นกับอตั รา Calcification ซง่ึ ในผใู้ หญ่ตะก่วั มักสะสมในเน้อื เยื่อกระดกู ส่วน Cortical และ Trabecular โดยจะมีการสะสมใน 2 รูปแบบ คือ Inert Compartment มักจะสะสมนานหลายปี และ Labile Compartment ทม่ี กี ารแลกเปลย่ี นไดร้ ะหวา่ งตะกว่ั ในเนอ้ื เยอ่ื กระดกู และเลอื ด การเคลอ่ื นทไ่ี ปมาของตะกวั่ ระหวา่ งเนอ้ื เยอื่ กระดกู และเลือดพบไดม้ ากขนึ้ ในภาวะตอ่ ไปน้ี 20 แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกัว่ ในกลุ่มวยั แรงงาน

อายมุ ากขน้ึ (Advanced Age) กระดกู หัก (Broken Bones) โรคเร้อื รัง (Chronic Disease) Hyperthyroidism ภาวะตดิ เตียง (Immobilization: Bedridden) โรคไต (Kidney Disease) ภาวะใหน้ มบตุ ร (Lactation) ภาวะหมดประจ�ำเดือน (Menopause) ภาวะเครยี ด (Physiologic Stress) ตงั้ ครรภ์ (Pregnancy) โดยผลกระทบต่อสุขภาพจากตะกั่วสามารถพบได้ในช่วงท่ีไม่ได้มีการสัมผัสตะก่ัวขณะนั้น แต่เป็นผลท่ีเนื่องมาจากการ ไดร้ บั สมั ผสั มากอ่ นหนา้ และมกี ารสะสมของตะกวั่ ในเนอื้ เยอื่ กระดกู ในบางภาวะพบการเกดิ ภาวะพษิ ตะกวั่ ทเี่ ปน็ ผลมาจากการสมั ผสั ตะกั่วในขณะนน้ั และจาก Endogenous Exposure จากการสมั ผสั ตะก่ัวมากอ่ นหนา้ น้ัน ตะก่ัวในร่างกายมักจับอยู่กับ Sulfhydryl Groups ซึ่งส่งผลต่อการท�ำงานของเอนไซม์หลายชนิด และอาจเกิด ภาวะพษิ ตะกวั่ ไดจ้ ากผลของการยบั ยงั้ การทำ� งานของเซลลท์ ตี่ อ้ งการแคลเซยี ม (Cellular Function Requiring Calcium) เนอื่ งจาก ตะกว่ั มคี วามสามารถในการจบั กบั Calcium - Activated Proteins มากกว่าแคลเซยี มถงึ 105 เท่า 21แนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคพิษตะกั่ว ในกลุ่มวัยเเรงงาน

2.3 อันตรายและผลกระทบทางสุขภาพ ภาวะพษิ จากสารตะกวั่ เปน็ ปญั หาทส่ี ำ� คญั ในทางสาธารณสขุ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในประเทศกำ� ลงั พฒั นาทย่ี งั มกี ารรายงาน ผู้ป่วยได้รับพิษจากสารตะกั่ว การสัมผัสสารตะกั่วท�ำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพให้หลายระบบของร่างกาย ได้แก่ ระบบประสาท ระบบเมด็ เลือด ระบบสืบพนั ธุ์และระบบไต การสัมผัสสารตะก่ัวในประชากรทั่วไปมักได้รับสัมผัสจากทางการกินเป็นส่วนใหญ่ และจากทางเดินหายใจรองลงมา โดยเฉพาะในเดก็ มกั ไดร้ บั สมั ผสั ทางการกนิ จากการทเ่ี ดก็ มพี ฤตกิ รรมหยบิ ของเขา้ ปาก แตใ่ นผปู้ ระกอบอาชพี มกั ไดร้ บั การสมั ผสั สาร จากการหายใจเป็นหลกั และจากการกนิ เป็นรอง ไอตะกว่ั และฝ่นุ ตะกว่ั ท่ีละลายนำ้� ได้มักถูกดดู ซึมผ่านทางเดินหายใจไดเ้ กือบทั้งหมด (ประมานร้อยละ 80) ในผู้ใหญท่ ั่วไป เมื่อได้รับตะกั่วผ่านทางการกิน ร้อยละ 10 - 15 ของตะก่ัวจะถูกดูดซึมผ่านทางเดินอาหาร จากนั้นตะก่ัวจะกระจายไปท่ีเน้ือเยื่อ ต่าง ๆ และมกั ไปสะสมท่ีกระดูก แตก่ ารสะสมที่กระดกู น้ีไม่ใชก่ ารสะสมทถ่ี าวร ตะกว่ั เหล่านีส้ ามารถออกจากเน้ือเยือ่ กระดูกกลบั เขา้ ไปในกระแสเลอื ดได้ โดยตะก่ัวทีถ่ ูกดดู ซึมในร่างกาย ในระยะแรกจะอยใู่ นรูป Lead Diphosphate ทส่ี ามารถกระจาย ไปตาม เนอื้ เย่อื ต่าง ๆ และเมอ่ื เข้าไปสะสมที่กระดูกจะอยใู่ นรปู Lead Triphosphate ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพจากการสัมผัสตะก่ัว แบ่งออกเปน็ 2 แบบ คือ ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพแบบเฉยี บพลนั เปน็ การเกดิ ภาวะพษิ จากการรบั สมั ผสั สารตะกวั่ ปรมิ าณมาก ในระยะเวลาสนั้ และ มกั พบในกลุม่ ผ้สู ัมผัสสารตะกั่วจากการประกอบอาชีพ แตเ่ ป็นภาวะที่พบไดไ้ ม่บอ่ ย ระดับตะกวั่ ในเลอื ดมคี า่ อยรู่ ะหวา่ ง 100 - 120 ไมโครกรมั ตอ่ เดซลิ ิตร (µg/dl) อาการท่ีพบได้แก่ ปวดศีรษะ ออ่ นเพลยี เบ่อื อาหาร ปวดกล้ามเน้ือ คล่นื ไส้ อาเจยี น ปวดท้องอยา่ ง รุนแรง ท้องผกู ภาวะซดี ความคิดสับสน ท�ำลายไตและสมอง ชกั หมดสติ เสียชวี ิต ผลกระทบต่อสุขภาพแบบเรื้อรัง เป็นการเกิดภาวะพิษจากการรับสัมผัสสารตะก่ัวปริมาณน้อย และได้รับสัมผัสซ�้ำ ๆ ในระยะเวลานาน ผลกระทบต่อสุขภาพแบบเรื้อรงั นี้พบได้บ่อยกว่าผลกระทบตอ่ สขุ ภาพแบบเฉียบพลัน ระดบั ตะกั่วในเลอื ดท่ีน้อยกวา่ 10 µg/dl ในผู้ใหญท่ �ำให้เกดิ ความผิดปกติของการทำ� งานของไต ภาวะความดันโลหิตสงู ส่งผลต่อการท�ำงานของระบบประสาทและพฤตกิ รรม (Nervous System and Neurobehavioral Effects) ความผดิ ปกตขิ องการ เรยี นรใู้ นช่วงอายุที่มากขึ้น (Cognitive Dysfunction) ระดบั ตะกว่ั ในเลอื ดทมี่ ากกวา่ 20 µg/dl ทำ� ให้เกิดผลกระทบต่อระบบการเรียนรู้ (Cognitive Dysfunction) ในระยะ ท่ยี งั ไม่แสดงอาการ มีผลต่อคณุ ภาพอสุจิ ทำ� ใหเ้ กิดภาวะการต้งั ครรภ์ช้า (Delayed Conception) 22 แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกวั่ ในกล่มุ วัยแรงงาน

ระดับตะกวั่ ในเลือดมีค่าอยู่ระหว่าง 20 - 40 µg/dl มีผลเกีย่ วกับ Cognitive Aging เชน่ การตอบสนองช้า (Lower Reaction Times) และการขาดสมาธิ (Attention Deficit) ระดับตะก่วั ในเลอื ดมากกวา่ 40 µg/dl ท�ำให้เกดิ อาการปวดศีรษะ ออ่ นเพลีย อาจมปี ญั หาการนอน ปวดขอ้ ปวดเม่ือย ตามร่างกาย เบอ่ื อาหารและทอ้ งผูก ระดับตะกว่ั ในเลอื ดมคี า่ อยูร่ ะหวา่ ง 40 - 60 µg/dl เกิดตามอาการทางระบบต่าง ๆ ไดแ้ ก่ ระบบประสาทส่วนกลางและ สว่ นปลาย ระบบทางเดินอาหาร ระบบการสร้างเมด็ เลอื ด และระบบไต ในคนทำ� งานทส่ี มั ผัสตะก่ัวในระดบั สงู มกั พบระดบั ตะก่ัวในเลอื ดมากกวา่ 60 µg/dl และทำ� ใหเ้ กดิ ผลกระทบตอ่ สุขภาพ ไดต้ งั้ แตผ่ ลกระทบระยะเฉยี บพลนั เชน่ การชกั หมดสติ และเสยี ชวี ติ ได้ สว่ นผลกระทบระยะเรอื้ รงั อาจทำ� ให้ ภาวะซดี ความผดิ ปกติ ของระบบประสาทส่วนปลาย ความผิดปกติของไตแบบ Interstitial Kidney Fibrosis และการปวดท้องแบบรุนแรง (Severe Abdominal Cramping) อันตรายจากการสัมผัสสารตะกัว่ อาจแยกตามระบบตา่ ง ๆ ของรา่ งกายได้ ดงั นี้ ระบบทางเดนิ อาหาร อาการของระบบทางเดนิ อาหารทสี่ ำ� คญั ไดแ้ ก่ คลนื่ ไส้ อาเจยี น เบอ่ื อาหาร ปวดทอ้ ง นำ�้ หนกั ลด อาการปวดทอ้ งแบบ Colic มักพบในเดก็ เป็นสว่ นมาก ผลกระทบตอ่ ระบบประสาท ระบบประสาทเป็นระบบที่เป็นอวัยวะเป้าหมายหลักของสารตะก่ัวในการเกิดพิษสารตะก่ัว โดยเกิดได้ท้ังระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทส่วนปลาย ผลกระทบที่เกิดในระบบประสาท สว่ นปลาย พบในผู้ใหญม่ ากกวา่ เด็ก สว่ นในเด็กมักพบการเกดิ ผลทร่ี ะบบประสาทส่วนกลาง การเกิดภาวะ Encephalopathy เปน็ ผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลางแบบหนึง่ ซ่งึ เปน็ ผลโดยตรงจากการสัมผัสสารตะก่ัว ท�ำให้มีอาการปวดศีรษะ กระสับกระส่าย ขาดสมาธิ กล้ามเน้ือส่ัน สญู เสยี ความทรงจำ� และเหน็ ภาพหลอน อาการจะรนุ แรงขนึ้ เมอื่ มกี ารสมั ผสั ตะกว่ั ในปรมิ าณทสี่ งู อาจมอี าการ ปวดท้องเกร็ง (Colic) และอาจท�ำให้เกิดอาการหลงลืม การเสียการท�ำงานที่สัมพันธ์กันของกล้ามเนื้อ (Lack of Co - Ordination) เดนิ เซ ซึม ชกั หมดสติและโคมา่ ผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนปลาย คือ การเกิดภาวะปลายประสาทอักเสบ ท�ำให้ข้อมือ ขอ้ เท้าตก (Wrist Drop) ผลกระทบต่อระบบเลือด สารตะก่ัวมีผลกระทบต่อระบบเลือดโดยส่งผลให้ร่างกายเกิดภาวะซีด (Anemia) ซึ่งอาจเกิด แบบภาวะ Hemolytic Anemia หรือ Normochromic Anemia หรือ Microcytic Anemia ก็ได้ นอกจากนี้ อาจการตรวจพบ Basophilic Stripping ในเม็ดเลือดแดง ซ่ึงเป็นตัวบ่งช้ีทางชีวภาพ (Biomarker) ท่สี �ำคัญอกี ชนิดหน่งึ ท่ีใช้ในการบง่ ชีภ้ าวะเป็นพิษจากสารตะก่วั 23แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะก่วั ในกลุม่ วัยเเรงงาน

ผลกระทบต่อไต การทำ� งานของไตจะแย่ลงเมือ่ มกี ารสัมผัสสารตะก่ัวในระดบั สงู (> 60ug/dl) แตก่ ารสมั ผสั สาร ตะกวั่ ในระดับตำ�่ (ประมาณ 10 ug/dl) ก็เรม่ิ มีรายงานว่าส่งผลต่อการทำ� ลายเนอื้ เย่ือไต การท�ำงานทป่ี กติ ของไต จากการสัมผสั สารตะกว่ั พบได้ 2 แบบ คือ Acute Nephropathy และ Chronic Nephropathy Acute Nephropathy จะพบความผิดปกติในการขับสารกลูโคส ฟอสเฟต และกรดอะมิโน เพ่ิมขึ้น ในปัสสาวะ เรียกอีกชื่อว่า Fanconi’s Syndrome ส่วน Chronic Nephropathy เป็นภาวะ ท่ีรุนแรงกว่า Acute Nephropathy ซึ่งมีผลให้การท�ำงานของไตล้มเหลว เกิดภาวะความดันโลหิตสูง และภาวะกรดยูริคคลงั่ (hyperuricemia) ผลกระทบต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด การเกิดผลกระทบต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเกิดได้ท้ังในภาวะพิษจากสารตะก่ัวแบบ เฉยี บพลนั และแบบเรอ้ื รงั ผลกระทบทเ่ี กดิ ขน้ึ ไดแ้ ก่ ภาวะความดนั โลหติ สงู การเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคหลอดเลอื ด และหัวใจ ซึ่งผลกระทบเหลา่ นีเ้ ป็นเหตุท่ีน�ำไปสูก่ ารเสยี ชีวติ ได้ การเจ็บปว่ ยด้วยโรคหวั ใจและหลอดเลือด ท่ีส�ำคัญ เช่น โรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (Ischemic Heart Disease) โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular Accident) และความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ดสว่ นปลาย (Peripheral Vascular Disease) ผลกระทบต่อระบบสบื พันธ์ุ สารตะกว่ั ทำ� ใหเ้ กดิ ความผดิ ปกตขิ องระบบสบื พนั ธท์ุ ง้ั เพศชายและเพศหญงิ ผลกระทบตอ่ ระบบ สืบพันธุ์เพศชายท่ีพบ ได้แก่ ความผิดปกติของการสร้างอสุจิ การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (Testosterone) เป็นหมัน ส่วนผลกระทบต่อระบบสืบพันธุ์เพศหญิง ได้แก่ เป็นหมัน การแท้งบุตร ภาวะความดันโลหิตสูงขณะต้ังครรภ์ ภาวะการคลอดก่อนก�ำหนด นอกจากน้ีสารตะกั่วยังมีผลโดยตรง ต่อการพฒั นาระยะตัวอ่อนในระหวา่ งการตง้ั ครรภข์ องเพศหญิง ผลกระทบตอ่ กระดูก กระดูกเป็นอวัยวะเปา้ หมายทีส่ ารตะกว่ั ท่ีไดร้ ับเข้าสรู่ า่ งกายจะไปสะสมทก่ี ระดกู โดยสารตะกวั่ จะสะสมในกระดูกใน 2 รปู แบบ คอื กลุม่ Exchangeable Pool กลมุ่ นจ้ี ะอยู่ท่ีพน้ื ผิวของกระดูก และ กลมุ่ Non - Exchangeable Pool ทีจ่ ะอยู่ลกึ ลงไปในส่วน Cortical Bone สารตะกั่วทีเ่ ขา้ สหู่ ลอดเลอื ด จะมาจากสว่ น Exchangeable Pool และสว่ นสารตะกวั่ ทอ่ี ยใู่ นกลมุ่ Non - Exchangeable Pool สามารถ ออกมาอยทู่ พี่ น้ื ผวิ กระดกู ไดใ้ นกรณที ก่ี ระดกู มกี าร Re - Absorbed อยา่ งมาก ในการศกึ ษาการใชส้ ารตะกว่ั กมั มนั ตรงั สีท่ีอยใู่ นรูปคงตวั พบว่า กระดูกมีส่วนในการปล่อยสารตะก่ัวเขา้ ในระบบหมุนเวียนเลอื ดของคน ไดถ้ ึง 40 - 70% ในผูใ้ หญ่ 85 - 95% ของสารตะก่ัวทไ่ี ด้รับจะสะสมอยูท่ ่ีกระดูก ส่วนในเดก็ สารตะก่วั ที่ได้ รบั จะสะสมที่กระดกู 70% การสะสมของสารตะกัว่ ในกระดกู ขนึ้ กบั หลายปัจจัย เชน่ ขนาดการรับสัมผัส สารตะกว่ั อายุ ภาวะการตง้ั ครรภ์ และเช้อื ชาติ เป็นต้น การก่อมะเรง็ องคก์ รวจิ ยั มะเรง็ ระหวา่ งประเทศ (International Agency for Research on Cancer : IARC) ในสงั กดั องคก์ ารอนามยั โลกไดจ้ ดั ตะกวั่ (Lead) เปน็ สารในกลมุ่ สารอาจจะกอ่ มะเรง็ ในมนษุ ย์ (Group IIB) ส่วนสารประกอบตะกั่วอนินทรีย์ (Lead Compound Inorganic) จัดอยู่ในกลุ่มสารท่ีน่าจะก่อมะเร็ง ในมนุษย์ (Group IIA) และในส่วนของสารประกอบตะกั่วอินทรีย์ (Organic Lead Compounds) นั้น “ยงั ไมส่ ามารถจดั อยใู่ นกลมุ่ สารกอ่ มะเรง็ ในมนษุ ย์ (Group III)” 24 แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกวั่ ในกล่มุ วยั แรงงาน

2.4 การวนิ ิจฉยั โรค โรคพษิ ตะกวั่ หมายถงึ โรคอันเกดิ จากการไดร้ บั สารตะก่ัว หรือ สารประกอบของตะกั่วเขา้ ส่รู า่ งกาย จนก่อให้เกดิ อาการ เปน็ พิษขน้ึ โดยเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ควรประกอบด้วย 1.4.1 มีประวตั ทิ ำ� งานเกย่ี วข้องกบั ตะกั่ว 1.4.2 มอี าการและอาการแสดงของโรคพษิ ตะกัว่ โรคพิษตะก่ัวเป็น Multisystem Toxicity และ มี Spectrum ของ Clinical Findings ต้ังแต่ Overt, Life - Threatening, Subtle ไปจนถงึ Subclinical ท้งั น้ีขึ้นอย่กู ับระดับตะกว่ั ในเลือด และความเฉียบพลนั ของการรบั สมั ผสั ตะกั่ว เขา้ สรู่ ่างกาย ซง่ึ สามารถจำ� แนกอาการและอาการแสดง ดงั นี้ 1.4.2.1 โรคพิษตะกว่ั ชนิดเฉยี บพลัน (Acute Lead Poisoning) ก) ปวดท้อง (แบบ Colicky Pain) ข) ภาวะซีดรนุ แรง (Severe Anemia) ค) ภาวะไตวายเฉยี บพลนั (Acute Renal Failure) ง) อาการระบบประสาท ได้แก่ Encephalopathy, Convulsions, Coma, Paresthesia, Pain และ Muscle Weakness 1.4.2.2 โรคพษิ ตะกว่ั ชนิดเรื้อรัง (Chronic Lead Poisoning) ก) ออ่ นเพลยี ข) อาการปวดข้อ / ปวดกลา้ มเนอื้ (Arthralgia / Myalgia) ค) ภาวะซดี (Anemia) ง) อาการชา ขอ้ มือ/ข้อเท้าตก เนือ่ งจากเส้นประสาทสว่ นปลายเส่ือม (Peripheral Motor Neuropathy) ซงึ่ สง่ ผลกระทบต่อเส้นประสาทสว่ น Distal มากกว่า Proximal และแสดงอาการทาง Motor มากกว่า Sensory จ) ภาวะเปน็ หมัน ฉ) การแทง้ (Spontaneous Abortions) 25แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพษิ ตะกั่ว ในกลุ่มวัยเเรงงาน

ช) ภาวะไตวายเรอ้ื รัง (Chronic Renal Failure) ซ) ความดนั โลหติ สงู (Hypertension) รวมถงึ สง่ ผลกระทบตอ่ ระบบ Cardiovascular ดว้ ย เชน่ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจผดิ ปกติ (Cardiomyopathy), พบวา่ ตะก่วั สัมพันธ์กบั อบุ ตั กิ ารณ์ของ Ischemic EKG Changes และเพมิ่ ความเสีย่ งต่อ Coronary Artery Disease และ Cerebrovascular Disease ฌ) อาจพบเส้นสมี ่วง - น้�ำเงินบนขอบเหงือก ที่เรียกว่า “Burton’s Line” หรอื “Lead Line” ซง่ึ มีลักษณะ เป็นเส้นสีอมน้�ำเงิน (Bluish Line) ตามแนวขอบเหงือก (Marginal Gingiva) (บางต�ำราอธิบายว่า เปน็ เส้นสีน�ำ้ เงิน - ด�ำ จบั อย่ทู ข่ี อบเหงือกตอ่ กบั ฟนั หา่ งจากฟนั ประมาณ 1 มลิ ลิเมตร) เสน้ นเ้ี กดิ ข้ึนจาก ปฏิกิริยาของ Bacterial Hydrogen Sulfide กับตะก่ัวในร่องแนวขอบเหงือก (Gingival Sulcus) เกดิ เป็น Lead Sulfide, นอกจากน้ี อาจพบลักษณะผดิ ปกติต่าง ๆ ในช่องปาก (Oral Manifestations) เช่น อาจพบลักษณะปื้นสีเทาบนกระพุ้งแก้มและลิ้น แผลร้อนใน (Ulcerative Stomatitis) ลิ้นสั่น (Tremor of the Tongue on Thrusting) โรคปริทนั ต์ (Advanced Periodontal Disease) น�้ำลาย ออกมาก (Excessive Salivation) ลิ้นร้สู ึกรบั รสคล้ายโลหะ (Metallic Taste) เปน็ ตน้ 1.4.3 การตรวจร่างกายโดยแพทย์ 1.4.3.1 วดั ความดนั โลหติ ประเมินภาวะความดนั โลหิตสูง 1.4.3.2 ตรวจ Conjunctiva ดูภาวะซีด 1.4.3.3 ตรวจเหงอื ก หาลักษณะ Lead Line 1.4.3.4 ตรวจระบบประสาทส่วนปลาย ดู Wrist Drop และ Foot Drop 1.4.3.5 ตรวจ Abdominal Sign เพ่อื แยกโรคอนื่ หากมาด้วยอาการปวดทอ้ ง 1.4.3.6 ตรวจ Neurological Sign อื่น ๆ หากมาดว้ ยอาการทางสมอง 1.4.4 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 1.4.4.1 ระดับตะกั่วในเลือด (Blood Lead Level: BLL) ในผู้ใหญ่ ค่าสูงต้ังแต่ 60 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรข้ึนไป เป็นเกณฑ์ส�ำหรับการวินิจฉัยโรคพิษตะกั่วจากการท�ำงานของ ASEAN (ในบางประเทศ เช่น เกาหลีใต้ ใชเ้ กณฑว์ ินจิ ฉัยโรคพษิ ตะก่วั ที่ 40 ไมโครกรัมต่อเดซลิ ิตร (µg/dl) และเน่อื งจากการตรวจตะก่ัวในเลือดใน ประเทศไทย ยังมคี วามแตกตา่ งของมาตรฐานแต่ละหน่วยบริการคอ่ นข้างมาก ส่งผลให้คา่ ท่ไี ด้คลาดเคล่ือน ไปได้ ดงั นน้ั ตอ้ งเนน้ ยำ้� กระบวนการควบคมุ คณุ ภาพตง้ั แต่ Pre - Analytical Phase และ Analytical Phase 1.4.4.2 การเกบ็ ตวั อยา่ ง: ถา้ เปน็ ไปได้ เจาะเลอื ดกอ่ นเรม่ิ ปฏบิ ตั งิ านในวนั นนั้ ๆ เพอ่ื หลกี เลยี่ ง Skin Contamination ของตะกวั่ ลงสู่ Specimen Tube สงิ่ ส�ำคญั ในการตรวจวิเคราะหท์ างห้องปฏิบัตกิ าร ผปู้ ฏบิ ัตงิ านควรท�ำ ความสะอาดร่างกายให้เรยี บรอ้ ย เชน่ ฟอกล้างแขนข้างทีจ่ ะเจาะเลอื ด ก่อนเจาะเลือดทุกครัง้ 1.4.4.3 การตรวจวเิ คราะหท์ างห้องปฏบิ ตั กิ าร: มหี ลายแบบ วิธีมาตรฐานได้แก่ AAS, ICP - MS 1.4.4.4 การควบคุมคุณภาพภายในและภายนอก : ตอ้ งมกี ารส่งทำ� Proficiency Test (PT) 1.4.4.5 CBC อาจพบ Anemia (Normocytic หรือ Microcytic) และดู Peripheral Blood Smear อาจพบ Basophilic Stippling ของเมด็ เลอื ดแดง 1.4.4.6 UA อาจพบ Proteinuria 26 แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกัว่ ในกลุ่มวยั แรงงาน

1.4.4.7 Creatinine อาจพบสงู ขน้ึ จาก Transient Azotemia ในกรณี Acute High - Dose Exposure และใช้ ตดิ ตาม Kidney Function กรณี Chronic Exposure 1.4.4.8 Zinc Protoporphyrin (ZPP) พบสงู ข้นึ ไดห้ ลังการสัมผสั ตะก่ัว 2 - 3 สปั ดาห์ (มี Time Lag) มปี ระโยชน์ ในการชว่ ยแยก Exposure Period กลา่ วคอื หากตรวจพบตะกว่ั ในเลอื ดสงู โดย ZPP ปกติ แสดงถงึ Recent Lead Exposure ข้อควรระวงั คือ ZPP สงู ได้ในภาวะ Iron Deficiency ด้วย 1.4.5 การตรวจเพ่มิ เตมิ อืน่ ๆ เพ่อื สนับสนนุ การวินิจฉัยโรค 1.4.5.1 Urine Chelatable Lead (หรอื 24 - Hour Urine Lead With Chelation) คอื การใหย้ า Chelation แล้วเก็บปัสสาวะ 24 ช่ัวโมง ตรวจหาปริมาณตะกั่วท่ีถูกขับออกมา ใช้ประเมิน Efficacy ของการท�ำ Chelation เพ่ือวางแผนการรักษา 1.4.5.2 Abdominal Radiographs ในกรณสี งสยั ผปู้ ว่ ยกลนื สง่ิ แปลกปลอมทม่ี ตี ะกว่ั จะพบลกั ษณะ Radio - Opaque ของวตั ถุ 1.4.5.3 Nerve Conduction Studies ในกรณีผู้ป่วยมีอาการ Peripheral Neuropathy ใช้เพ่ือติดตามการ ดำ� เนนิ โรค 1.4.5.4 Bone Lead ท�ำโดยการใช้ X - Ray Fluorescence ตรวจบรเิ วณกระดกู Tibia ประโยชนค์ อื สามารถบอก ได้ถงึ ปริมาณตะกัว่ ท่สี ะสมในร่างกาย (Total Body Lead Burden) แตย่ งั มีทใ่ี ช้จำ� กัดเฉพาะใน Research Setting (ยงั ไมม่ ใี นไทย) 1.4.6 เกณฑ์ก�ำหนดขีดจำ� กัดความเข้มข้นการได้รบั สัมผสั สารเคมี ส�ำหรบั ผู้ประกอบอาชีพ (Occupational Exposure Limits: OELs) เกณฑ์ OELs ของหน่วยงานต่าง ๆ ในประเทศไทยและตา่ งประเทศ มีรายละเอียดดังแสดงในบทที่ 3 ข้อ 5) (บทที่ 3 แนวทางการประเมินความเส่ียงและตรวจสภาพแวดล้อมในการท�ำงาน ข้อ 5) การแปลผลการตรวจวัด ปริมาณสารตะก่ัวใน สภาพแวดล้อมในการท�ำงาน) ซ่งึ นำ� มาประยุกต์ใช้ในการเฝา้ ระวังสขุ ภาพและการวนิ จิ ฉัยโรค ดงั นี้ 1) ค่า TLV (ACGIH, 2019) = 0.05 mg/m3 สำ� หรบั TWA 8 hrs 2) คา่ REL (NIOSH, 2019) = 0.05 mg/m3 ส�ำหรบั TWA 8 hrs 3) ค่า PEL (OSHA, 2019) = 0.05 mg/m3 ส�ำหรบั TWA 8 hrs 3.1) กรณรี ะยะเวลาทำ� งานเกนิ กว่า 8 ชว่ั โมง ใหค้ �ำนวณค่า PEL ใหม่ โดยใชส้ ตู ร PEL = 400/จำ� นวนช่วั โมงทำ� งาน 3.2) ค่า Action Level (ระดับตะกั่วในสภาพแวดล้อมในการท�ำงานที่ต้องมีการด�ำเนินการมาตรการแก้ไข) = 0.03 mg/m3 สำ� หรบั TWA 8 hrs 1.4.7 เกณฑ์การวนิ ิจฉยั แยกโรค (Dixenite) โดยพจิ ารณาถงึ โรคอืน่ ๆ ที่มีลักษณะอาการ/อาการแสดง คล้ายโรคพิษตะก่วั เช่น 1.4.7.1 Iron Deficiency Anemia 1.4.7.2 Peripheral Neuropathy จากสารเคมอี นื่ (ซ่งึ มกั Progress เรว็ กว่า Neuropathy จากตะกัว่ ) หรอื สาเหตุ อืน่ เชน่ Inflammatory/Immune Disease 1.4.7.3 Arsenic Poisoning อาจพบ Neuropathy เช่นเดียวกนั 1.4.7.4 Encephalitis จากสาเหตุอ่นื 27แนวทางการเฝ้าระวัง ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะกวั่ ในกลุ่มวัยเเรงงาน

2.5 การรกั ษาโรคพษิ ตะกวั่ เนื่องจากตะก่ัวในเลือด มคี า่ คร่ึงชวี ติ (Half - Life) ประมาณ 1 เดือน ดังน้นั เมื่อตรวจพบตะกั่วในเลือดสงู จึงควรให้ พนักงานหยุดการได้รับสัมผัสตะก่ัว แล้วรอให้ร่างกายขับออกตามธรรมชาติ ก็จะสามารถลดระดับตะก่ัวในเลือดลงได้มาก ดังน้ัน การดแู ลรกั ษาทตี่ อ้ งทำ� ในทกุ ราย คอื การยา้ ยชวั่ คราว หรอื การเปลย่ี นการทำ� งานระยะหนง่ึ โดยไมใ่ หอ้ ยใู่ นสว่ นการทำ� งานทมี่ โี อกาส ไดร้ บั สัมผสั ตะก่ัว (Remove หรอื Rotation) หรือ ส่วน Chelation นัน้ อาจพจิ ารณาตามขอ้ บง่ ช้ี เช่น มีอาการเฉยี บพลนั หรอื กรณี การย้ายชั่วคราว ตะกวั่ ในเลือดยงั ไม่ลดลง ดงั รายละเอียดดังน้ี 2.5.1 เปล่ยี นเป็นการยา้ ยงานชั่วคราว (Removal) เพ่ือหยุดการสัมผสั ตะกว่ั (ใน OSHA เรียกว่า “Medical Removal”) หมายถึง การให้พนกั งาน ย้ายชว่ั คราวจาก แผนกที่มีการสัมผัสตะกั่วสูง ไปแผนกที่ไม่มีการสัมผัสตะก่ัว (ตัวอย่างเช่น ใน OSHA lead standard 1910.1025 ระบุไว้ว่า ให้มี medical removal เม่ือตรวจพบตะกัว่ ในเลือดสูงต้งั แต่ 60 µg/dl ข้นึ ไป หรอื เมื่อตะก่วั ในเลอื ด 3 ครงั้ ล่าสุด มีค่าเฉล่ียสงู ตั้งแต่ 50 µg/dl ขึ้นไปในขณะท่ี AOEC แนะน�ำไว้ใน Medical Management Guidelines for Blood Lead Levels in Adults วา่ ควร remove เมือ่ เร่ิมพบตะก่ัวในเลอื ดตั้งแต่ 30 µg/dl ขนึ้ ไป ทง้ั นี้ ให้ ท�ำควบคู่กับการเพิ่มมาตรการปรับปรุงท้ังด้านการควบคุมทางวิศวกรรม (Engineering Control), และการควบคุมด้วยการบริหารจัดการ (Administrative Control) และการใช้อุปกรณ์คุ้มครอง ความปลอดภยั สว่ นบุคคล (PPE : Personal Protective Equipment) ในพื้นทนี่ ้ัน 2.5.2 Follow up หลงั จาก removal โดยตรวจตะกว่ั ในเลือดซำ�้ ท่ี 1 เดอื น 28 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกล่มุ วยั แรงงาน

2.5.3 การใหย้ าขบั ตะกั่ว (Chelation) มยี า 4 ชนดิ 2.5.3.1 D - penicillamine (Cuprimine®) 250 mg. capsule 2.5.3.2 Sodium Calcium edetate (Calcium disodium edetate; CaNa2EDTA) inj. 2.5.3.3 Succimer (DMSA) 200 mg. capsule 2.5.3.4 Dimercaprol (British Anti - Lewisite: BAL) inj. กรณพี ษิ ตะกว่ั เรอ้ื รงั จากการทำ� งาน มกั ใชย้ า D - penicillamine หรอื CaNa2EDTA (ดู Lead Management Protocol ศูนยพ์ ิษวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี - โรงพยาบาลสมุทรปราการ พ.ศ. 2561) ส่วน Succimer มีราคาแพง หาได้ยาก มกั ใช้ในกรณีเด็ก, Dimercaprol อาจใช้ร่วมกบั CaNa2EDTA ในกรณี Acute Poisoning ทง้ั น้ี การรักษาพยาบาลโรคพษิ ตะกั่วโดยใชย้ า สามารถด�ำเนนิ การไดโ้ ดยแพทยอ์ ายรุ กรรมของหนว่ ยบริการสขุ ภาพ ซึ่งสามารถประสานศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี หรือศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลศิริราช เพ่ือรับค�ำปรึกษาและการรักษา โดยใช้ยา ข้อเสนอแนะจากผเู้ ช่ียวชาญของทีมแพทย์เวชศาสตรแ์ ละศนู ย์พิษวทิ ยา Blood lead Level ≤ 40 40.1 - 59.9 ≥ 60.0 - Check BLL q at Retest BLL at 2 - Remove from หรอื average BLL รวม 3 6 months months area (*กลับไปทำ� งาน ครัง้ > 50 (ใน 6 เดอื น) - Yearly check up ไดเ้ มือ่ BLL < 55 x 2 ครงั้ ตดิ ต่อกนั ) 60.1 - 79.9 80.0 - 100.0 > 100.0 - CBC - Physician visit - Symptoms of load Penicillamine CaxN3a2dEaDysTA - BLL - Environment poisoning (+B6) - BUN, Cr Control Including - Medical problems zpp - UA PPE Yes No Chelation < 250 ≥ 250 Cxa3N-a25 EDTA Retest at 1 month days 1*3 เวลา 2 เดือน 1*3 เวลา 3 เดือน Retest BLL at 1 month after chelation + ตรวจ Lab เพ่ิม AST, ALT, BLL, ZPP รูปท่ี 1 Lead Management Protocol ทีม่ า : ศนู ยพ์ ิษวทิ ยา โรงพยาบาลรามาธิบดี - โรงพยาบาลสมุทรปราการ พ.ศ. 2561 29แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพิษตะก่วั ในกลมุ่ วยั เเรงงาน

30 แนวทางการเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน

บทท่ี 3 แนวทางการประเมินความเสีย่ ง และตรวจสภาพแวดลอ้ มในการท�ำงาน ดร. นลินี ศรพี วง นางสาวชไมพร ชารี นางสาวศันสนีย์ ผลประเสริฐ กองโรคจากการประกอบอาชพี และสิ่งแวดลอ้ ม 31แนวทางการเฝา้ ระวัง ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพิษตะกั่ว ในกลุม่ วยั เเรงงาน

เน้อื หา 3.1 การประเมินความเสีย่ งทางสขุ ภาพและส่ิงแวดลอ้ ม 3.2 การตรวจสภาพแวดลอ้ มในการท�ำงาน 32 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกวั่ ในกลุ่มวัยแรงงาน

3.1 การประเมนิ ความเสยี่ งทางสุขภาพและสิ่งแวดล้อม ความเส่ียง (Risk) หมายถงึ โอกาสท่จี ะท�ำใหเ้ กิดความสูญเสยี (Possibility of Loss ; J.R. Taylor, 1994) โดยพจิ ารณา จากผลเสียหาย หรอื ความรนุ แรงของเหตุการณ์ท่อี าจเกิดขน้ึ กบั โอกาสทจี่ ะทำ� ให้เกิดความเสยี หายได้ การประเมินความเส่ียง (Risk Assessment) หมายถงึ กระบวนการวเิ คราะหถ์ งึ ปัจจัย หรอื สถานการณ์ตา่ ง ๆ ทเี่ ป็น สาเหตทุ �ำใหอ้ ันตรายทมี่ ีอยู่ และแอบแฝงอยู่กอ่ ให้เกิดอบุ ัติภยั และอาจก่อใหเ้ กดิ เหตกุ ารณท์ ไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ เชน่ การเกดิ เพลงิ ไหม้ การระเบิด การรว่ั ไหลของสารเคมี หรือวตั ถอุ ันตราย โดยพจิ ารณาถึงโอกาสและความรุนแรงของเหตกุ ารณแ์ หลา่ นัน้ ซ่งึ อาจสง่ ผล ให้เกดิ อันตราย หรือความเสียหายแกช่ ีวติ ทรพั ย์สนิ และสงิ่ แวดล้อม (ประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม ฉบบั ที่ 3 พ.ศ. 2542) ประโยชนท์ ่จี ะได้รับจากการประเมินความเสีย่ ง ดงั นี้ 1) เพอื่ ใหท้ ราบวา่ สถานทท่ี ำ� งานนนั้ มโี อกาสเสย่ี งตอ่ การรบั สมั ผสั สารตะกวั่ และระดบั ความรนุ แรงทจ่ี ะกอ่ ใหเ้ กดิ อนั ตราย ได้มากนอ้ ยเพียงใด 2) น�ำไปสู่การพิจารณาท่ีจะด�ำเนินการแก้ปัญหาและจัดการเพื่อลดผลกระทบความเสี่ยงของโรคพิษตะกั่วได้อย่าง เหมาะสม ขั้นตอนการประเมินความเส่ยี ง โดยทวั่ ไปประกอบดว้ ย 5 ข้ันตอน ดังต่อไปน้ี การประเมนิ ระดับ การจดั ท�ำแผนบรหิ าร ความเสยี่ ง จัดการความเสย่ี ง 1 234 5 การช้ีบง่ สิ่งคกุ คาม การจัดล�ำดบั ความสำ� คญั การทบทวนแผนบรหิ าร ของความเส่ยี ง จดั การความเสยี่ ง 33แนวทางการเฝา้ ระวัง ป้องกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกวั่ ในกลุ่มวัยเเรงงาน

ขนั้ ตอนในการประเมินความเส่ียงและการจัดการความเสี่ยง (Steps in Conducting Risk Assessment and Risk Management) การเตรยี มการ การระบสุ ่งิ คกุ คาม ที่จะทำ� ให้เกดิ โรคพิษตะกัว่ ประเมนิ ความเสี่ยง การประมาณคา่ การประมาณคา่ การแจงนบั จำ� นวนคนทีไ่ ด้รับ โอกาสของสิง่ คกุ คาม ความรุนแรงของสิง่ คกุ คาม ผลลกระทบจากความเสย่ี ง การจดั ระดับความเสีย่ ง จดั ท�ำแผนลดผลกระทบ ไม่ได้ ความเสยี่ งอย่ใู นระดบั ใด ได้ จดั ท�ำแผนควบคมุ ความเสยี่ ง ความเสี่ยง และควบคุมความ ยอมรบั ไดห้ รือไม่ และส่อื สารความเสีย่ ง เสย่ี งและสอ่ื สารความเสยี่ ง ไปยงั ผู้เกีย่ วข้อง ไปยงั ผเู้ กีย่ วขอ้ ง รปู ท่ี 2 แสดงขน้ั ตอนในการประเมนิ ความเส่ียงและการจดั การความเสย่ี ง 34 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะกว่ั ในกลมุ่ วยั แรงงาน

3.1.1 การชีบ้ ่งสง่ิ คุกคาม เป็นการคน้ หาสงิ่ คกุ คามท่ีจะก่อใหเ้ กดิ โรคพิษตะก่ัว ในแตล่ ะขั้นตอนของกระบวนการทำ� งาน ซ่ึงจะชว่ ยใหผ้ ูป้ ระเมนิ ค้นหาส่ิงคุกคามได้ละเอียดข้ึน โดยกระบวนการความร่วมมือระหว่างส่วนงานต่าง ๆ ท่ีเกี่ยวข้องภายในองค์กรน้ัน ๆ เพ่ือร่วมกัน พิจารณาถึงประเภทหรือลักษณะของผลกระทบต่อสุขภาพท่ีอาจจะเกิดขึ้นได้จากส่ิงคุกคามท่ีได้ระบุไว้ รวมไปถึงบุคคลหรือ กลุ่มผปู้ ฏิบัติงานท่ีมโี อกาสเสย่ี งตอ่ การเป็นโรคพษิ ตะก่ัว โดยสง่ิ ส�ำคญั ท่ีควรด�ำเนนิ การรวบรวมข้อมลู ทเ่ี กี่ยวข้อง ดังตอ่ ไปน้ี - แผนผงั พ้นื ท่ปี ฏบิ ตั งิ าน - แผนผังและขนั้ ตอนกระบวนการผลิต - รายละเอยี ดวธิ กี ารทำ� งานแต่ละขน้ั ตอน - ขั้นตอนการทำ� งานทมี่ กี ารใชห้ รือสมั ผัสสารตะกั่ว - เคร่อื งจกั ร เครื่องมอื อปุ กรณ์ท่ีใช้ - ข้อมลู การเจบ็ ปว่ ย อบุ ัตเิ หตุ อบุ ตั ิการณ์ท่เี คยเกดิ ขนึ้ ในอดตี - ขอ้ มูลการตรวจสุขภาพตามปจั จยั เสี่ยง และการตรวจสภาพแวดลอ้ มในการท�ำงาน - มาตรการป้องกนั ควบคมุ ความเส่ยี งท่ีมอี ย่ใู นปจั จบุ นั - รายงานผลการดำ� เนนิ งานอาชวี อนามัย ความปลอดภัย และสภาพแวดลอ้ มในการท�ำงานท่มี อี ยู่ - กฎหมาย ระเบยี บ ข้อบังคับที่เก่ยี วขอ้ ง - ขอ้ รอ้ งเรยี นจากผ้ปู ฏิบตั งิ าน หรือจากชุมชนใกล้เคยี ง ดังนั้น การชี้บ่งสิ่งคุกคามและการเกิดอันตรายจากสารตะก่ัว ถ้าจะใช้ค�ำอธิบายง่าย ๆ ก็คือ การค้นหาว่ากิจกรรม หรือเครื่องจักรอุปกรณ์น้ันว่ามีสิ่งคุกคามใดท่ีสามารถก่อให้เกิดอันตราย เกิดโรค ปัญหาด้านสุขภาพ หรือสามารถก่อให้เกิดโรค หรอื ปญั หาด้านสุขภาพ ด้วยวธิ ีใดบา้ ง โดยอาจพจิ ารณาจากคำ� ถาม 3 ขอ้ ดังน้ี 1) มีแหล่งกำ� เนดิ ของสิ่งคุกคามที่อาจก่อให้เกดิ อันตรายหรอื ไม่ (โดยการใชห้ ลกั 4 M (Man/Machine/Material/Method) วเิ คราะห)์ 2) ใคร หรอื อะไรบ้าง ทีม่ ีความเส่ียงและอาจจะไดร้ ับอันตราย 3) อนั ตรายจะเกดิ ขึ้นอยา่ งไร 3.1.2 การประเมินระดับความเส่ียงการเกิดโรคพษิ ตะกัว่ เป็นกระบวนการในการประมาณการระดับของความเส่ียงจากสิ่งคุกคามท่ีพบท่ีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคพิษตะกั่ว และพิจารณาว่าสามารถที่จะยอมรับความเสี่ยงในระดับนั้นได้หรือไม่ ซ่ึงข้อมูลท่ีได้จากการประมาณการและจัดอันดับความเส่ียงนี้ จะนำ� ไปสู่การจดั อันดบั ความส�ำคญั ของมาตรการในการป้องกนั ควบคมุ หรอื ลดความเสยี่ ง โดยอย่บู นพนื้ ฐานของขอ้ มูล เกณฑท์ ีใ่ ช้ และประสบการณ์ การยอมรบั หรอื ไม่ยอมรับความเส่ียงที่เกิดขึ้น ข้ึนอยกู่ บั ปจั จยั ต่าง ๆ เชน่ ขนาดสถานประกอบการ ภาระงานใน แต่ละวัน การตระหนักถงึ ความเป็นอันตรายตอ่ การเกดิ โรคพษิ ตะกวั่ เปน็ ต้น โดยหลกั ในการพจิ ารณาความเสยี่ งจะพจิ ารณาถงึ โอกาสหรอื ความเปน็ ไปไดใ้ นการเกดิ โรคพษิ ตะกวั่ และความรนุ แรง แรงหรืออันตรายท่เี กดิ ขึน้ น้นั หมายถึง ระดับความเสีย่ ง = โอกาสในการเกิดโรคพิษตะกั่ว x ความรนุ แรงในการเกดิ โรคพษิ ตะกัว่ 35แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกัน ควบคุมโรคพิษตะกวั่ ในกล่มุ วัยเเรงงาน

1) การพิจารณาระดบั โอกาสหรือความเป็นไปไดข้ องการเกิดโรคพษิ ตะกวั่ การประมาณคา่ โอกาสของความเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคพษิ ตะกว่ั จำ� แนกออกเปน็ 3 ระดบั ไดแ้ ก่ ระดบั ตำ่� ปานกลาง และสงู ซงึ่ ในการกำ� หนดคา่ โอกาสหรอื ความเปน็ ไปไดข้ องการเกดิ โรคพษิ ตะกวั่ อาจมผี ลจากการทผ่ี ปู้ ระเมนิ ใชค้ วามรสู้ กึ ของตนเอง ในการตดั สินใจ ดังนัน้ เพื่อป้องกนั ข้อผดิ พลาดดังกลา่ ว ควรพิจารณาข้อมลู ทเี่ กีย่ วขอ้ งประกอบในการตดั สินใจ ไดแ้ ก่ ผลการตรวจ สภาพแวดลอ้ มในการท�ำงาน ข้อมลู การเกิดโรคพษิ ตะกัว่ ที่ผา่ นมา วิธีการปฏบิ ตั งิ าน และประสบการณ์ของผปู้ ฏิบัตงิ าน ข้อมลู จาก การทบทวนวรรณกรรมทเ่ี กีย่ วขอ้ ง รวมถึงกฎหมายทก่ี �ำหนด ตารางที่ 3 การพิจารณาระดับโอกาสของการเกิดโรคพิษตะกัว่ โอกาส รายละเอยี ด ระดับต่ำ� แทบจะไม่มโี อกาสจะเกดิ โรคพษิ ตะกวั่ หรือคาดวา่ เกิดขนึ้ นอ้ ยมาก เนอื่ งจาก - มาตรการควบคุมและป้องกันสารตะก่ัวท่ีดี ครบถ้วนและครอบคลุมท้ังแหล่งก�ำเนิด (1) ทางผ่าน และตวั บคุ คล ระดับปานกลาง/บางครง้ั - ผปู้ ฏบิ ตั งิ านปฏบิ ตั ติ ามข้ันตอนการทำ� งานทปี่ ลอดภยั อย่างเคร่งครัด (2) - ไม่พบระดบั ความเขม้ ขน้ ของสารตะกว่ั ในบรรยากาศการทำ� งาน - ผปู้ ฏบิ ัตงิ านมรี ะดับตะกวั่ ในเลอื ดไมเ่ กิน 30 µg/dl ระดบั สูง/บ่อยคร้งั มโี อกาสเปน็ ไปไดท้ ผี่ ้ปู ฏบิ ัตงิ านจะเกิดโรคพษิ ตะก่วั เนื่องจาก (3) - มาตรการควบคุมและปอ้ งกนั สารตะกว่ั ท่ใี ช้อยู่มขี อ้ บกพร่อง ไม่ครบถว้ นและครอบคลมุ ทง้ั แหล่งก�ำเนิด ทางผ่าน และตัวบคุ คล - ผ้ปู ฏบิ ัตงิ านบางคนไมป่ ฏบิ ตั ติ ามขนั้ ตอนการทำ� งานท่ปี ลอดภยั - พบระดบั ความเขม้ ข้นของสารตะก่วั ในบรรยากาศการทำ� งานแตน่ อ้ ยมาก หรือไม่เกินมาตรฐานกำ� หนด (ACGIH, OSHA, NIOSH ก�ำหนดไม่เกิน 0.05 mg/m3) - ผู้ปฏบิ ัติงานมีระดับตะก่วั ในเลอื ด อยู่ในระดับตง้ั แต่ 30 - 59 µg/dl - มีผู้ปฏิบัติงานเจ็บป่วยด้วยโรคพิษตะก่ัว แม้จะยังไม่เห็นความสูญเสียท่ีแท้จริง แต่ก็มี แนวโน้มทีจ่ ะเกดิ ท�ำให้เสยี ขวัญก�ำลงั ใจในการท�ำงาน - ระดับความเข้มข้นของสารตะกั่วในบรรยากาศการท�ำงานเกินมาตรฐานก�ำหนด (เกนิ 0.05 mg/m3) - ผ้ปู ฏบิ ตั งิ านมีระดับตะกวั่ ในเลือด ≥ 60 µg/dl 2) การพจิ ารณาระดบั ความรุนแรงหรอื ความเปน็ อันตรายของการเกดิ โรคพิษตะก่วั การพจิ ารณาระดบั ความรนุ แรง ความเปน็ อนั ตราย หรอื ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพทเี่ กดิ จากสง่ิ คกุ คามทวั่ ไป มกั จะแบง่ ออกไดเ้ ปน็ 3 ระดบั ไดแ้ ก่ เล็กนอ้ ย ปานกลาง และมาก ดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2 ส�ำหรับโรคพิษตะกั่ว เป็นโรคท่ีเกิดจากการดูดซึมสารตะก่ัวเข้าสู่ร่างกายในปริมาณมาก ซ่ึงไม่สามารถแบ่งระดับ ความรนุ แรงหรอื ความเปน็ อนั ตรายของโรคพษิ ตะกวั่ ได้ จงึ พจิ ารณาใหร้ ะดบั ความรนุ แรงหรอื ความเปน็ อนั ตรายของโรคพษิ ตะกวั่ อยู่ ใน “ระดบั ความรนุ แรงมาก” แตส่ ำ� หรบั สง่ิ คกุ คามอน่ื ๆ ทวั่ ไป สามารถจะพจิ ารณาระดบั ความรนุ แรงไดต้ ามตวั อยา่ งในดงั ตารางที่ 4 36 แนวทางการเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคุมโรคพษิ ตะกั่ว ในกลุ่มวยั แรงงาน

ตารางท่ี 4 การพิจารณาระดับความรนุ แรงและความเปน็ อนั ตรายของส่งิ คกุ คามทัว่ ไป ความรุนแรง รายละเอยี ด เลก็ นอ้ ย ไมม่ ีการเจ็บปว่ ยทเี่ ปน็ สาเหตุจากสิ่งคุกคาม (1) เกิดการปว่ ยทม่ี คี วามเกีย่ วขอ้ งกบั ส่งิ คุกคาม ตอ้ งรักษา หรอื สง่ ผลกระทบใหเ้ กดิ ปานกลาง ความผดิ ปกตใิ นร่างกาย หรือสญู เสียประสทิ ธภิ าพการท�ำงาน (2) ทุพพลภาพ หรอื เกดิ การเจ็บป่วยแล้วมโี อกาสถงึ เสยี ชวี ติ มาก (3) 3) การประเมินระดบั ความเสย่ี ง การกำ� หนดระดบั ความเสย่ี ง สามารถแบง่ ออกไดห้ ลายระดบั ขนึ้ อยกู่ บั เกณฑก์ ารพจิ ารณาระดบั โอกาส และระดบั ความรนุ แรง ตามท่อี งคก์ รก�ำหนดเกณฑ์ไว้ แตส่ ำ� หรบั ในแนวทางฉบบั น้ี ขอยกตัวอย่างการแบ่งระดบั ความเสีย่ ง ออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ ความเส่ยี งตำ่� ความเสี่ยงปานกลาง และความเสย่ี งสงู โดยพจิ ารณาจากระดบั โอกาสของการเกดิ โรคพิษตะกว่ั (ตารางท่ี 3) และความรนุ แรงการเกดิ โรคพษิ ตะกว่ั (ตารางท่ี 4) โดยนำ� คะแนนของทง้ั สองคา่ มาคณู กนั หรอื เปรยี บเทยี บความสมั พนั ธก์ นั ดงั แสดง ไวใ้ นตารางท่ี 5 ดังนี้ ตารางที่ 5 การก�ำหนดคา่ ระดับความเส่ยี ง โอกาสของการเ ิกด ระดบั ความเสีย่ ง ความรุนแรง/ความเป็นอันตราย โรค ิพษตะกั่ว(คะแนนของโอกาสเกิด x คะแนนความเป็นอันตราย ) ของโรคพษิ ตะก่ัว โอกาสเกดิ ไดน้ ้อยมาก หรอื ไม่น่าจะเกิด รนุ แรง/อนั ตรายมาก (1) (3) โอกาสเกดิ ข้ึนไดป้ านกลาง/บางครั้ง 3 (2) ความเส่ยี งปานกลาง โอกาสเกิดข้ึนได้มาก/บอ่ ยคร้งั 6 (3) ความเส่ียงสูง 9 ความเสีย่ งทยี่ อมรบั ไมไ่ ด้ 37แนวทางการเฝ้าระวงั ป้องกนั ควบคมุ โรคพษิ ตะกั่ว ในกลุ่มวัยเเรงงาน

3.1.3 การจัดล�ำดบั ความส�ำคญั ของความเสี่ยง ในขนั้ ตอนนจ้ี ะเปน็ การนำ� ระดบั ความเสย่ี งทไี่ ดจ้ ากตารางท่ี 3 มาจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั เพอื่ นำ� ไปสกู่ ารจดั ทำ� แผนบรหิ าร และจดั การความเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคพษิ ตะกวั่ โดยผลทไ่ี ดจ้ ากการกำ� หนดคา่ ความเสย่ี งของสารตะกว่ั แบง่ ความเสย่ี ง 3 ระดบั ไดแ้ ก่ ความเส่ียงปานกลาง ความเส่ียงสูง และความเสี่ยงท่ียอมรับไม่ได้ มาจัดล�ำดับความส�ำคัญของปัญหาเพ่ือจัดการแก้ไขป้องกันตาม ลำ� ดบั โดยตอ้ งพจิ ารณาเลอื กตามความระดบั ความเสยี่ งทม่ี ากทสี่ ดุ แลว้ ไลเ่ รยี งตามลำ� ดบั และในการจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของปญั หา ในแตล่ ะระดบั ความเสยี่ งนน้ั อาจพจิ ารณาจากปจั จยั ตา่ ง ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งรว่ มดว้ ย เชน่ ดา้ นผลกระทบทางสขุ ภาพ ซง่ึ ระดบั ความรนุ แรง หรอื ความเปน็ อนั ตรายของโรคพิษตะกวั่ จัดเป็นระดบั ความรุนแรงมาก ด้านปัญหาต่อการปฏบิ ัติงานหรอื องคก์ ร ดา้ นงบประมาณ ด้านทรพั ยากรบคุ คล และดา้ นระยะเวลาในการแกไ้ ข เปน็ ตน้ โดยการน�ำค่าคะแนนความเสี่ยงที่ได้ มาพิจารณาระดับความเส่ียงในการจัดท�ำแผนบริหารจัดการความเสี่ยงท ี่ เหมาะสมตอ่ ไป โดยอาจจดั ระดับความเสย่ี งเป็น 3 ระดบั ดังน้ี ตารางที่ 6 การจัดล�ำดบั ความสำ� คัญของความเส่ยี ง คา่ คะแนนความเสย่ี ง ระดับความเส่ียง 1–3 ปานกลาง 4–6 สงู 7–9 ยอมรับไม่ได้ เงอ่ื นไขในการพิจารณาระดบั ความเสย่ี งเพ่ิมเติม 1. กรณคี วามเสยี่ งอนั ตรายเกยี่ วขอ้ งกบั กฎหมายหรอื ขอ้ กำ� หนดอน่ื ๆ แตอ่ งคก์ รไมม่ มี าตรการ ควบคุมกิจกรรมดังกล่าว องค์กรต้องด�ำเนินการตามกฎหมายหรือข้อก�ำหนดท่ีเกี่ยวข้องทันที โดยไมต่ ้องผ่านการประเมินระดบั ความเสีย่ ง 2. กรณคี วามเสย่ี งอนั ตรายเกยี่ วขอ้ งกบั กฎหมายหรอื ขอ้ กำ� หนดอน่ื ๆ แตห่ นว่ ยงานมมี าตรการ ควบคมุ กิจกรรมดังกล่าว องค์กรตอ้ งดำ� เนนิ การประเมินระดบั ความเสยี่ งตามหลักเกณฑป์ กติ 38 แนวทางการเฝ้าระวงั ปอ้ งกัน ควบคมุ โรคพษิ ตะก่ัว ในกลุ่มวัยแรงงาน