การใช้ยาในร้านยา

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา Rational Drug Use in Community Pharmacy: RDU Pharmacy

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 2 คณะผู้จดั ทำ� จัดท�ำ โดย คณะท�ำ งานวิชาการเพื่อสง่ เสริมการใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา บรรณาธิการ ววิ ัฒน์ ถาวรวัฒนยงค์ พมิ พ์ครั้งท่ี 1 พฤษภาคม 2560 ที่ปรกึ ษา นายกสมาคมเภสชั กรรมชมุ ชน (ประเทศไทย) ดร.ภญ.ศริ ิรัตน์ ตันปิชาติ ส�ำ นักงานคณะกรรมการอาหารและยา ภก.วราวธุ เสริมสินสิริ ผ้นู พิ นธ์ ผศ.ภก.ววิ ัฒน์ ถาวรวฒั นยงค์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศิลปากร บรรณาธิการ ภ.บ., น.บ., ศ.ม., ประกาศนียบตั ร การบรบิ าลเภสชั กรรมเฉพาะทาง สาขาจติ เวช, ประกาศนียบัตร การพัฒนาสมรรถนะดา้ นเวชปฏิบัติครอบครวั ผศ.ดร.ภญ.มยรุ ี ตงั้ เกียรตกิ �ำ จาย คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลยั ศรีนครินทรวโิ รฒ ภ.บ., ภ.ม., Ph.D. (Primary care) อ.ภก.พงศธร มสี วสั ดสิ์ ม คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรนี ครนิ ทรวิโรฒ ภ.บ., ภ.ม. (เภสชั วิทยา) อ.ดร.ภญ.ทดั ตา ศรบี ญุ เรือง คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย ภ.บ., ภ.ม., Ph.D. (Pharmaceutical care) ภก.กิตยิ ศ ยศสมบัติ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ภ.บ., ภ.ม. (เภสัชกรรมคลนิ ิก) อ.ภก.ขตั ติยะ มัง่ คงั่ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั หวั เฉยี วเฉลิมพระเกยี รติ ภ.บ. ภก.มรุพงษ์ พชรโชติ บา้ นยาสามชยั จังหวัดสกลนคร ภ.บ. ภก.วราวุธ เสรมิ สนิ สริ ิ ส�ำ นักยา สำ�นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา (เภสชั กรชำ�นาญการพเิ ศษ) ภ.บ., น.บ., ภ.ม. ปริญญา มองเพ็ชร ส�ำ นักยา ส�ำ นักงานคณะกรรมการอาหารและยา (เภสชั กรปฏบิ ตั กิ าร) ภ.บ., บธ.ม.

3 Rational Drug Use in Community Pharmacy คำ�นำ� ปัญหาการใช้ยาไม่สมเหตุผลนั้น ก่อให้เกิดผลเสียต่อตัวผู้ป่วยเองและ ต่อประเทศชาติ เพราะอาจนำ�ไปสู่ความล้มเหลวในการรักษาหรือเกิดอาการ ไม่พึงประสงค์จากยาที่ใช้ในการรักษา และอาจกระทบต่อความสูญเสียทางด้าน เศรษฐกจิ และสงั คมอกี ดว้ ย ในปี พ.ศ. 2555 กระทรวงสาธารณสขุ ไดม้ กี ารก�ำ หนด และดำ�เนินการยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ว่าด้วยยุทธศาสตร์ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล โดยระบุในยุทธศาสตร์ว่า การใชย้ าโดยแพทย์ บคุ ลากร ทางด้านสุขภาพและประชาชนต้องเป็นไปอย่างเหมาะสม ถูกต้องและคุ้มค่า เพ่ือลดปัญหาการใชย้ า โดยเฉพาะอย่างย่ิงการใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล ในฐานะ เภสัชกรชุมชน (ร้านยา) ผปู้ ระกอบวชิ าชพี ทีส่ �ำ คญั ทส่ี ุดวชิ าชพี หนึ่ง จึงควร มสี ว่ นรว่ มขบั เคลอื่ นใหร้ ะบบยาของชาตดิ งั กลา่ วเกดิ การพฒั นาไปในทศิ ทาง ที่ดี ส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในร้านยา และช่วยลดปัญหาการ กระจายยาท่ไี ม่เหมาะสมในชมุ ชน อีกท้งั มสี ว่ นรว่ มเปน็ ภาคีในส่วนของการ ใหข้ อ้ มลู สขุ ภาพและยาทถ่ี กู ตอ้ ง เหมาะสมแกป่ ระชาชนผใู้ ชบ้ รกิ าร โดยอาจ ใชช้ อ่ งทางสอ่ื ฉลาก และซองยาตา่ งๆ ในรา้ นยา กระบวนการตา่ งๆ เหลา่ น้ี ทางคณะท�ำ งานวชิ าการเพอ่ื สง่ เสรมิ การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยาจงึ ไดร้ วบรวม เรยี บเรยี งแตง่ เปน็ หนงั สอื “การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา Rational Drug Use in Community Pharmacy: RDU Pharmacy” ฉบับน้ขี ้นึ เพ่อื หวังให้เกิด ประโยชนอ์ ยา่ งยง่ิ ตอ่ เภสชั กรชมุ ชน (รา้ นยา) เพอ่ื ใชเ้ ปน็ แนวทาง แนวปฏบิ ตั ฯิ ท่ีเหมาะสมในร้านยา และร่วมเจตนารมณ์ในการผลักดันนโยบาย ร่วมกัน พัฒนาสังคมและชุมชนที่ตนมีส่วนเกี่ยวข้อง ให้เกิดมีสุขภาพและสุขภาวะ ท่ีดเี ปน็ ก�ำ ลงั ส�ำ คัญของชาตติ อ่ ไป ผศ.ภก.ววิ ฒั น์ ถาวรวฒั นยงค์ บรรณาธิการ พฤษภาคม 2560

การใช้ยาสมเหตุผลในรา้ นยา 4 สารบัญ แนวคิดหลักในการส่งเสริมการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล 5 ในรา้ นยา แนวปฏิบตั ใิ นการจา่ ยยาปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล 25 ในอาการหวัดเจ็บคอ ท้องเสยี และแผลสด - โรคคอหอยอกั เสบ ทอนซิลอักเสบ และอาการเจบ็ คอ 26 - โรคท้องร่วงเฉยี บพลนั (Acute Diarrhea, 35 Gastroenteritis, Food Poisoning) - บาดแผลสด Fresh Traumatic Wound 42 แนวทางการใหค้ ำ�ปรึกษาเพ่ือสง่ เสริมการใช้ยา 49 อย่างสมเหตผุ ลของผมู้ ารบั บริการในร้านยา: กรณีศึกษากลุ่มยาปฏชิ ีวนะ แนวปฏบิ ัติในการจา่ ยยาอันตรายทค่ี วรจ่าย 64 หรือกระจายยาอยา่ งมเี งือ่ นไข สถานการณเ์ ชอื้ ดอื้ ยาปฏชิ วี นะทค่ี วรร ู้ 80 บทบาทรา้ นยาในการควบคมุ การกระจายยา 97 สู่แหล่งกระจายยาในชมุ ชน

5 Rational Drug Use in Community Pharmacy แนวคดิ หลกั ในการส่งเสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตุผล ในรา้ นยา กติ ยิ ศ ยศสมบัติ ขตั ติยะ ม่ังค่ัง

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 6 ท่ีมาและความจำ�เปน็ ของ โครงการส่งเสริมการใช้ยา อยา่ งสมเหตุผลในรา้ นยา

7 Rational Drug Use in Community Pharmacy การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลเปน็ ยทุ ธศาสตรส์ �ำ คญั ในการพฒั นาระบบยาแหง่ ชาติ เนอ่ื งจากปญั หาการใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลนนั้ น�ำ ไปสคู่ วามลม้ เหลวในการรกั ษา อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา ซง่ึ กอ่ ใหเ้ กดิ ความสญู เสยี ทางดา้ นเศรษฐกจิ และสงั คม ดว้ ยเหตนุ ้ี คณะอนกุ รรมการสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล กระทรวงสาธารณสขุ จึงได้เริ่มดำ�เนินโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital: RDU Hospital) ขึน้ ในปี พ.ศ. 2556 เพอ่ื ใหก้ ารด�ำ เนนิ การ ในสถานพยาบาลตอ่ เรอื่ งการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลเปน็ รปู ธรรมชดั เจน เกดิ ความ ตระหนักถึงปัญหาการใช้ยา และสร้างระบบในการบริหารจัดการด้านยาให้เป็น มาตรฐานเดียวกัน โดยใช้เครื่องมือที่เรียกว่ากุญแจสำ�คัญ 6 ประการ เขียนย่อ เป็นคำ�วา่ “PLEASE”(1) ได้แก่ • P มาจาก pharmacy and therapeutic committee (PTC) strengthening หมายถงึ การสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ ความเขม้ แขง็ ของคณะกรรมการเภสชั กรรมและ การบ�ำ บัด • L มาจาก labeling and leaflet for patient information หมายถงึ การพฒั นา ฉลากยา ฉลากยาเสรมิ และข้อมูลยาส่ปู ระชาชน • E มาจาก essential RDU tools หมายถึงการรวบรวมเคร่อื งมอื จ�ำ เป็นท่ี ช่วยใหก้ ารใช้ยาเปน็ ไปอยา่ งสมเหตุผล ซ่งึ เครื่องมือเหลา่ นป้ี ระกอบด้วย คำ�แนะนำ�ในการส่ังใช้ยาในโรคไม่ติดต่อ และการใช้ยาปฏิชีวนะอย่าง รับผิดชอบ (responsible use of antibiotics) การปรับปรุงตำ�รับยาใน โรงพยาบาลอิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based hospital formulary) คำ�แนะนำ�ในการตรวจวนิ ิจฉัยและติดตามผู้ปว่ ย เป็นต้น • A มาจาก awareness for RDU principles among health personnel and patients หมายถึงการสร้างความตระหนักรู้ของบุคลากรทางการแพทย์ และผรู้ ับบริการต่อการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล • S มาจาก special population care หมายถึงการรวบรวมและพัฒนา ค�ำ แนะน�ำ ตา่ งๆ ทชี่ ว่ ยใหก้ ารใชย้ าในผปู้ ว่ ยกลมุ่ พเิ ศษเกดิ ความปลอดภยั • E มาจาก ethics in prescription หมายถึงการส่งเสริมให้การส่ังใช้ยา เป็นไปตามหลกั จรยิ ธรรมและจรรยาบรรณวชิ าชพี

การใชย้ าสมเหตุผลในรา้ นยา 8 ปัจจุบนั ร้านยาไดร้ บั การยอมรับในฐานะหน่วยรว่ มใหบ้ ริการทางสขุ ภาพท่ี ใกลช้ ดิ ประชาชนและกระจายอยใู่ นทกุ พน้ื ทช่ี มุ ชน มศี กั ยภาพการใหบ้ รกิ ารในรปู แบบ ทหี่ ลากหลาย อาทเิ ชน่ การคดั กรองความเส่ยี ง การปอ้ งกนั โรค การสร้างเสรมิ สขุ ภาพของผมู้ ารบั บรกิ ารและชมุ ชนการใหค้ วามรดู้ า้ นยาและสขุ ภาพ การจา่ ยยา ตามอาการ การจ่ายยาตามใบสั่งแพทย์การให้บริการเลิกบุหรี่ การติดตามการ ใช้ยาตามแนวคิด medication therapy management (MTM) รวมถงึ การลงชมุ ชน เปน็ สว่ นหนง่ึ ของสหสาขาวชิ าชพี ในการดแู ลผปู้ ว่ ยทบ่ี า้ น (home pharmaceutical care หรอื family pharmacist)(2, 3) การดแู ลผู้มารับบรกิ ารในรา้ นยาจงึ เปน็ การ บรู ณาการศาสตรแ์ ละศลิ ปะทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั ความรแู้ ละทกั ษะหลากหลายแขนงเพอ่ื ท่ีจะสง่ เสรมิ การใหบ้ ริการทีเ่ ภสัชกรชมุ ชนด�ำ เนินการน้ันมีประสิทธภิ าพ ทักษะท่ี จำ�เป็นสำ�หรับเภสัชกรชุมชนประกอบด้วยทักษะทางคลินิก เช่น การสัมภาษณ์ ประวัตผิ ปู้ ่วย การตรวจร่างกายเบอ้ื งต้น การวเิ คราะห์โรคและพจิ ารณาเพอื่ สร้าง ทางเลอื กในการใชย้ าหรอื แนะน�ำ การรกั ษาอน่ื ๆ การคดั เลอื ก-จดั เตรยี ม-สง่ มอบ และทกั ษะการใหค้ �ำ ปรึกษาหรือค�ำ แนะน�ำ ทางสขุ ภาพ นอกจากนีย้ ังตอ้ งมที ักษะ การสื่อสารท่ีดีเพ่ือสร้างความสัมพันธ์อันดีกับผู้ป่วยหรือผู้มารับบริการทักษะ การสนื คน้ และประเมนิ ประโยชนข์ อ้ มลู ทางการแพทยเ์ พอ่ื ประกอบการดแู ลผปู้ ว่ ย และทกั ษะการบรหิ ารจดั การเพอื่ ปอ้ งกนั ความเสยี่ งตา่ งๆ เชน่ ความคลาดเคลอื่ น ทางยา(4) แมว้ า่ การรณรงคเ์ พื่อส่งเสริมใหเ้ กิดการใช้ยาอย่างสมเหตผุ ลจะดำ�เนนิ การ มาอยา่ งยาวนาน แตเ่ ปน็ ทท่ี ราบกนั ดวี า่ การใชย้ าโดยไมส่ มเหตผุ ลเปน็ สถานการณ์ ทย่ี งั คงพบไดเ้ สมอในกระบวนการใชย้ าทกุ ระดบั ของสถานพยาบาลในประเทศไทย รวมถึงในร้านยา เช่น จากการส�ำ รวจในปี พ.ศ. 2531 โดยใชผ้ ู้ป่วยจ�ำ ลองเขา้ รับ บรกิ ารรา้ นยาในเขตกรงุ เทพมหานคร จ�ำ นวน 40 รา้ น พบวา่ การจา่ ยยาปฏชิ วี นะ แกผ่ ู้ปว่ ยท่มี าดว้ ยอาการเจบ็ คอ อาการหวัด แผลทีผ่ วิ หนงั และปัสสาวะแสบขัด ส่วนใหญ่ไม่สมเหตุผล เช่นจ่ายยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยท่ีติดเชื้อไวรัส หรือเลือกยา ปฏชิ วี นะไมเ่ หมาะสมกบั เชอื้ ทสี่ นั นษิ ฐานวา่ เปน็ เชอื้ กอ่ โรค ขนาดยาไมเ่ หมาะสม

9 Rational Drug Use in Community Pharmacy และระยะเวลาในการใชย้ าไมเ่ พยี งพอ(5) การส�ำ รวจลกั ษณะเดยี วกนั ซง่ึ ด�ำ เนนิ การ สำ�รวจการจา่ ยยาปฏิชีวนะในอาการท่พี บบอ่ ยในรา้ นยาในจงั หวดั ปทุมธานี ในปี 2551 ยงั คงพบว่ามีเพยี งร้อยละ 20 ของร้านยาทไ่ี ด้รับการส�ำ รวจเทา่ นัน้ ทมี่ กี าร จา่ ยยาปฏชิ วี นะไดอ้ ยา่ งสมเหตผุ ล(6) นอกจากปญั หาการใชย้ าปฏชิ วี นะไมส่ มเหตผุ ล แลว้ ยังพบการใชย้ าไม่สมเหตุผลในรูปแบบอืน่ ๆ ในรา้ นยาอกี หลายรปู แบบ เช่น ปญั หาการจา่ ยยาชุดในรา้ นยา ซงึ่ จากการสำ�รวจในปี พ.ศ. 2555 โดยใชผ้ ู้ปว่ ย จ�ำ ลองเขา้ รบั บรกิ ารรา้ นยาในเขตพญาไท กรงุ เทพมหานคร จ�ำ นวน 69 รา้ น พบวา่ ร้อยละ 30.43 ของร้านยาท่ีได้รับการสำ�รวจ มีการจ่ายยาชุดซึ่งประกอบด้วย ตวั ยาหลายชนดิ โดยในยาชดุ เหลา่ นส้ี ว่ นหนง่ึ ใหผ้ ลบวกจากการตรวจโดยชดุ ทดสอบ สารสเตียรอยด์(7) การใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลดงั ทย่ี กตวั อยา่ งมาน้ี เพม่ิ ความเสย่ี งจากการใชย้ า ต่อผู้มารับบริการ ชุมชน และรา้ นยา เภสชั กรชุมชนผปู้ ระกอบวิชาชพี ในร้านยา จึงเป็นวิชาชีพท่ีสำ�คัญท่ีสุดวิชาชีพหนึ่งในการมีส่วนร่วมขับเคลื่อนให้ระบบยา ของชาตเิ กดิ การพฒั นาไปในทศิ ทางทด่ี ี โดยเรมิ่ ไดจ้ ากการสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ ง สมเหตผุ ลในร้านยา ซึง่ การที่จะบรรลุถึงการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ลในร้านยาไดน้ ั้น เภสัชกรชุมชนจำ�เป็นที่จะต้องความรู้ความชำ�นาญในโรคและยาท่ีพบบ่อยใน ชมุ ชน เพอ่ื ทจี่ ะสามารถคน้ หาและแกไ้ ขปญั หาของผปู้ ว่ ยโดยใชเ้ หตผุ ลทางคลนิ กิ (clinical reasoning) ภายใตห้ ลกั จรยิ ธรรมทางการแพทย์ อนั ไดแ้ ก่ ความเทา่ เทยี ม ยตุ ธิ รรม (justice) การใหข้ อ้ มลู ทแี่ ทจ้ รงิ ไมบ่ ดิ เบอื นขอ้ มลู (truthfulness) การรกั ษา ความลับของผู้ป่วยและผู้มารับบริการ (confidentiality) การเคารพความคิดและ ใหอ้ สิ ระในการตดั สนิ ใจ (autonomy) ค�ำ นงึ ถงึ ประโยชนส์ งู สดุ ของผปู้ ว่ ย (beneficence) และหลกี เลย่ี งอนั ตรายหรอื ความเสย่ี งตา่ งๆ (non-maleficence) ทอ่ี าจเกดิ กบั ผปู้ ว่ ย และชมุ ชนรวมถงึ ตวั เภสชั กรและบคุ ลากรวชิ าชพี ทา่ นอนื่ ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยรายเดยี วกนั ซ่ึงสอดคล้องกับหลักการการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (rational drug use) ดังท่ีจะ กล่าวถงึ ดังตอ่ ไปนี(้ 8)

การใช้ยาสมเหตผุ ลในร้านยา 10 นยิ ามของการใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล องคก์ ารอนามยั โลกไดใ้ หค้ �ำ จ�ำ กดั ความของการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล (Rational drug use) ไวใ้ น พ.ศ. 2528 ว่า “Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community” ซึง่ สื่อความหมายเปน็ ภาษาไทยได้วา่ “การใชย้ าอย่างสมเหตผุ ล คอื การใชย้ าทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาทเ่ี หมาะสมกบั ความตอ้ งการทางคลนิ กิ ของผปู้ ว่ ย ในขนาดยาทีเ่ หมาะสมกับสภาวะการท�ำ งานของร่างกายผปู้ ว่ ย โดยไดร้ บั ยา เป็นระยะเวลาท่เี พียงพอเหมาะสม และมีค่าใช้จ่ายต่อตัวผู้ป่วยและชุมชน นอ้ ยทีส่ ดุ ”(9) นิยามของการใช้ยาอย่างสมเหตุผลดังกล่าวข้างต้น สอดคล้องกับ คำ�จำ�กัดความตามคู่มือการใช้ยาอย่างสมเหตุผลตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ซ่ึงขยายความการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลวา่ “การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลหมายถงึ การใช้ยาโดยมีขอ้ บง่ ช้ี เปน็ ยาทม่ี คี ณุ ภาพ มปี ระสทิ ธผิ ลจรงิ สนบั สนนุ ดว้ ย หลกั ฐานทเ่ี ชอ่ื ถอื ได้ ใหป้ ระโยชนท์ างคลนิ กิ เหนอื กวา่ ความเสย่ี งจากการใชย้ า อยา่ งชดั เจน มรี าคาเหมาะสม คมุ้ คา่ ตามหลกั เศรฐศาสตรส์ าธารณสขุ ไมเ่ ปน็ การใชย้ าอยา่ งซ�ำ้ ซอ้ น ค�ำ นงึ ถงึ ปญั หาเชอ้ื ดอ้ื ยา เปน็ การใชย้ าในกรอบบญั ชยี า ยงั ผลอยา่ งเป็นข้นั ตอนตามแนวทางพจิ ารณาการใชย้ า โดยใชย้ าในขนาดท่ี พอเหมาะกับผ้รู ับบริการในแต่ละกรณี ด้วยวิธีการให้ยาและความถ่ใี นการ ใหย้ าทถ่ี กู ตอ้ งตามหลกั เภสชั วทิ ยาคลนิ กิ ดว้ ยระยะเวลาการรกั ษาทเ่ี หมาะสม ผู้รับบริการให้การยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่างถูกต้องและ ตอ่ เนอ่ื ง กองทนุ ในระบบประกนั สขุ ภาพหรอื ระบบสวสั ดกิ ารสามารถใหเ้ บกิ จา่ ยยานน้ั ไดอ้ ยา่ งยงั่ ยนื เปน็ การใชย้ าทไ่ี มเ่ ลอื กปฏบิ ตั ิ เพอื่ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารทกุ คนสามารถใชย้ านน้ั ไดอ้ ยา่ งเทา่ เทยี มกนั และไมถ่ กู ปฏเิ สธยาทส่ี มควรไดร้ บั ”(1)

11 Rational Drug Use in Community Pharmacy สาเหตุของการใช้ยาอยา่ งไม่สมเหตผุ ล การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล เป็นผลรวมจากเหตุปัจจัยหลายประการ ในบางสถานการณ์ อาจพบวา่ สามารถระบสุ าเหตขุ องการใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล ไดโ้ ดยชดั เจนและแกไ้ ขไดโ้ ดยงา่ ย ในขณะทใ่ี นสถานการณส์ ว่ นใหญม่ กั ไมส่ ามารถ ระบไุ ดอ้ ยา่ งชดั เจนวา่ สาเหตขุ องการใชย้ าอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลนน้ั มสี าเหตปุ ระการ ใดเปน็ ประการหลกั อยา่ งไรก็ตาม การวิเคราะหถ์ งึ สาเหตุการของการใช้ยาอย่าง ไม่สมเหตุผลยังคงเป็นประโยชน์ต่อการกำ�หนดมาตรการแก้ไขเพื่อให้เกิด ประสทิ ธภิ าพมากทส่ี ุด แมจ้ ะมอี บุ ตั กิ ารณก์ ารจา่ ยยาปฏชิ วี นะโดยไมส่ มเหตผุ ลในรา้ นยาจะมอี ตั ราสงู แต่เม่ือวิเคราะห์ถึงสาเหตุของพฤติกรรมการจ่ายยาของเภสัชกรที่ปฏิบัติงานใน รา้ นยาในภาคใตข้ องประเทศไทย โดยประยกุ ตใ์ ช้ the theory of planned behavior กลับพบว่าเภสัชกรในร้านยาน้ันมีความต้ังใจท่ีจะจ่ายยาปฏิชีวนะ (intention to dispense antibiotic) ในระดับตำ่�โดยปัจจัยสำ�คัญที่มีอิทธิพลต่อความต้ังใจ ทีจ่ ะจ่ายยาปฏชิ ีวนะคือทัศนคติ (attitude) ของตวั เภสัชกรเอง(10) ซึง่ แสดง ให้เห็นถึงความสำ�คัญอย่างมากในการรณรงค์เพ่ือกระตุ้นและส่งเสริมให้เภสัชกร ในรา้ นยามกี ารจ่ายยากล่มุ นอี้ ยา่ งสมเหตผุ ล(6) การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลหรอื ไมเ่ หมาะสมเชน่ การใชย้ าโดยไมม่ ี ขอ้ บง่ ใช้ การเลอื กยาไมเ่ หมาะสมกบั โรคหรอื ขนาดยาไมเ่ หมาะสมเปน็ ปจั จยั ส�ำ คญั ท่กี ่อให้เกิดปัญหาเช้อื ก่อโรคด้อื ยา ท้งั น้กี ารใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุผลน้ัน เกดิ ไดจ้ ากหลายสาเหตทุ งั้ จากดา้ นผสู้ งั่ ใชย้ าและจากตวั ผปู้ ว่ ยเอง จากการส�ำ รวจ ทศั นคตแิ ละพฤตกิ รรมการใชย้ าปฏชิ วี นะของพลเมอื งทอ่ี าศยั อยใู่ นเมอื ง Changhua ประเทศไตห้ วนั พบปญั หาดา้ นความรคู้ วามเขา้ ใจของประชาชนในการใชย้ าปฏชิ วี นิ ะ โดยพบว่ามีเพียงร้อยละ 39.2 เท่าน้ันที่ทราบความหมายของยาปฏิชีวนะว่ามี ข้อบ่งใช้ในโรคชนิดใด ร้อยละ 52.7 เห็นว่าการให้คำ�แนะนำ�โดยมุ่งเน้นให้เกิด

การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา 12 ความรคู้ วามเขา้ ใจและความรว่ มมอื ในการใชย้ ากลมุ่ นอ้ี ยใู่ นระดบั ต�ำ่ และมถี งึ รอ้ ยละ 49.8 ทย่ี อมรับว่าไมม่ คี วามรว่ มมอื ในการใช้ยาปฏิชีวนะท่เี คยได้รบั รอ้ ยละ 15.3 ของประชาชนในการสำ�รวจนี้ระบุว่าจำ�เป็นต้องเรียกหายาปฏิชีวนะเม่ือมีอาการ ผดิ ปกติของระบบทางเดินหายใจส่วนบนหรือกลมุ่ อาการหวดั รอ้ ยละ 69.7 ของ ประชาชนในการส�ำ รวจนเ้ี หน็ วา่ การไดร้ บั ความรทู้ เ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ยาปฏชิ วี นะ จากผู้ส่ังใช้ยานนั้ เปน็ สิง่ ท่ีมีประโยชนแ์ ละควรไดร้ บั การสนับสนนุ (11) ความรู้ ความเข้าใจ ทัศนคติ และประสบการณ์การใช้ยาปฏิชีวนะ ของผปู้ ว่ ยทคี่ ลาดเคลอ่ื นหรือไมถ่ กู ตอ้ งเชน่ ความเข้าใจว่า จ�ำ เป็นตอ้ งใชย้ า ปฏชิ วี นะทกุ ๆ ครง้ั เมอ่ื มอี าการปว่ ยของระบบทางเดนิ หายใจสว่ นบนทร่ี นุ แรง จนต้องหยุดงาน หรือเมื่อมีแผลที่มีเลือดออกหรือเมื่อมีอาการป่วยคล้าย คนใกล้ชิดท่ีเคยได้รับยาปฏิชีวนะ ก็ล้วนแต่เป็นปัจจัยสำ�คัญท่ีส่งผลให้เกิด การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล(12) ขอ้ มลู จากการศกึ ษาของ Haltiwanger KA และคณะ(13) ซงึ่ ท�ำ การส�ำ รวจพฤตกิ รรมการเรยี กหายาปฏชิ วี นะของนกั ศกึ ษา ในมหาวิทยาลัยแห่งหน่ึงในสหรัฐอเมริกา พบว่าเม่ือนักศึกษามีอาการป่วยด้วย โรคระบบทางเดนิ หายใจและะเขา้ รบั บรกิ ารทศ่ี นู ยบ์ รกิ ารสขุ ภาพของมหาวทิ ยาลยั จะมีถงึ ร้อยละ 55 ทค่ี าดหวงั จะได้รบั การส่ังใช้ยาปฏชิ วี นะ โดยความคาดหวังที่ จะไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะของกลมุ่ นกั ศกึ ษานน้ั จะพบมากถงึ รอ้ ยละ 90 ในกลมุ่ นกั ศกึ ษา ที่คิดว่าตนมีการติดเช้ือแบคทีเรีย ในขณะท่ีกลุ่มท่ีคิดว่าตนติดเชื้อไวรัสน้ันมี ความคาดหวังจะได้รับยาปฏิชีวนะมีเพียงร้อยละ 40 โดยความแตกต่างของ ความคาดหวังระหว่างนักศึกษาทั้งสองกลุ่มนี้มีนัยสำ�คัญทางสถิติ แนวทางการ แก้ปัญหาท่ีเกิดจากความคาดหวังของตัวผู้ป่วยท่ีสำ�คัญจึงควรมุ่งเน้นท่ีการ วินิจฉัยที่ชัดเจน ควบคู่ไปกับการอธิบายให้ผู้ป่วยเกิดความเข้าใจในการใช้ ยาปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล ซงึ่ จะเหน็ ไดว้ า่ ความสมั พนั ธอ์ นั ดแี ละการสอ่ื สารที่ มปี ระสทิ ธภิ าพเปน็ เครอื่ งมอื ส�ำ คญั ในการลดการใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล

13 Rational Drug Use in Community Pharmacy ความกดดันจากผู้ป่วยต่อผู้ส่ังใช้ยาท่ีเกิดจากความคาดหวังท่ีจะได้รับ ยาปฏิชวี นะนนั้ พบได้ในรปู แบบเชน่ การรอ้ งขอยาปฏชิ ีวนะโดยตรง (direct request) การบอกถึงโรคท่ีคาดว่าจะเป็นโดยผู้ป่วยวินิจฉัยมาด้วยตนเอง (candidate diagnosis) การระบอุ าการทผี่ ปู้ ว่ ยพิจารณาแล้วว่าสนับสนุนให้ วนิ จิ ฉยั วา่ มกี ารตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี (implied candidate diagnosis) การแสดงออก อยา่ งชดั เจนถงึ อาการปว่ ยทสี่ นบั สนนุ การใชย้ าปฏชิ วี นะ (portraying severity of illness) การอา้ งเหตผุ ลอน่ื ประกอบ (life-world circumstance เชน่ เปน็ ชว่ ง ใกลส้ อบหรอื มชี ว่ งวนั หยดุ ทม่ี นี ดั เดนิ ทางตา่ งประเทศ) หรอื การกลา่ วอา้ งถงึ ประสบการณ์การใช้หรือไม่ได้ใช้ยาปฏิชีวนะในระยะที่ผ่านมา (expression of previous experience) ซง่ึ การรบั มอื ทเ่ี หมาะสมในสถานการณเ์ หลา่ นคี้ วร ประกอบดว้ ยการประเมนิ ผปู้ ว่ ยอยา่ งถถี่ ว้ นโดยละเอยี ด การอธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ย เข้าใจถึงผลการวินิจฉัยท่ีแท้จริงโดยไม่อ้างอิงจากความเห็นและข้อมูลจาก คำ�บอกเล่าเพียงทางเดียว และการอธิบายถึงผลเสียที่จะเกิดจากการใช้ยา ปฏิชวี นะโดยไมส่ มเหตผุ ลเปน็ ต้น(14) กลวธิ หี นง่ึ ในการลดการใชย้ าปฏชิ วี นะส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามคาดหวงั สงู ท่ีจะได้รับการจ่ายยาปฏิชีวนะคือ “การชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะ: delayed antibiotics” โดยอาจเปน็ การปฏเิ สธจา่ ยยาแตน่ ดั ผปู้ ว่ ยกลบั มาพบใน 24-48 ชวั่ โมง หรอื เปน็ การจา่ ยยาปฏชิ วี นะแตก่ �ำ หนดใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานยาในอกี 48 ชว่ั โมงตอ่ มาหากอาการไมด่ ขี น้ึ ซงึ่ พบวา่ กลวธิ ที กี่ ลา่ วมานม้ี ปี ระสทิ ธภิ าพ ในการลดการใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งไมส่ มเหตผุ ลโดยไมส่ รา้ งความขดั แยง้ ระหวา่ ง เภสัชกรและผูป้ ว่ ยมากเกินไป จาก Cochrane systematic review พบวา่ ไมม่ ี ความแตกต่างในผลลัพธ์ทางคลินิกระหว่างกลุ่มผู้ป่วยโรคระบบทางเดินหายใจ ส่วนบนที่ได้รับยาปฏิชีวนะทันทีที่มีอาการกับกลุ่มที่มีมาตรการชะลอการใช้ ยาปฏิชีวนะ การได้รับยาปฏิชีวนะโดยเร็วอาจมีประโยชน์เพียงเล็กน้อยในการ ลดอาการเจ็บปวดท่ีเกิดในผู้ป่วยคอหอยอักเสบและหูชั้นกลางอักเสบ ในด้าน ความพงึ พอใจของผู้ปว่ ยนั้น ยังไม่มหี ลักฐานชัดเจนทีแ่ สดงให้เหน็ วา่ ผ้ปู ่วย

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 14 มีความพึงพอใจน้อยลงเมื่อได้รับมาตรการ “การชะลอการใช้ยาปฏิชีวนะ: delayed antibiotics” (15) นอกจากตัวผู้ป่วยเองแล้ว ในบางกรณีอาจพบว่าความคาดหวังที่จะได้รับ ยาปฏิชีวนะน้ันเกิดข้ึนกับผู้ดูแลผู้ป่วยด้วย โดยเฉพาะในกรณีของผู้ป่วยเด็ก ซ่ึงความวิตกกังวลของผู้ปกครองจะเป็นปัจจัยสำ�คัญที่เป็นแรงกดดันให้เกิดการ ส่ังใช้ยาปฏิชีวนะ(16) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ Vinker S และคณะ กลับพบว่า ยาปฏิชีวนะไม่ใช่กลุ่มยาหลักท่ีผู้ปกครองคาดหวังว่าจะได้รับ เม่ือเด็กป่วย แต่กลับเป็นกลุ่มยาบรรเทาอาการ เช่น ยาแก้ไอ (คาดหวัง ร้อยละ 64) ยาแก้คดั จมูก (คาดหวังร้อยละ 57) ยาลดไข้ (คาดหวงั รอ้ ยละ 56) ในขณะทม่ี เี พยี งรอ้ ยละ 25 ทค่ี าดหวงั วา่ จะไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ จากการวเิ คราะห์ เพ่ิมเติมพบว่า 1) ผู้ปกครองมีความรู้น้อย 2) เด็กมีประวัติเคยได้รับยา ปฏิชวี นะส�ำ หรับอาการที่คล้ายกัน 3) เดก็ เคยมปี ระวัตเิ กิดภาวะแทรกซ้อน รนุ แรงจากการปว่ ยหรอื 4) ความเข้าใจทีค่ ลาดเคล่อื นว่ายาปฏชิ ีวนะมีความ จำ�เป็นสำ�หรับอาการป่วย เป็นปัจจัยสำ�คัญท่ีส่งผลต่อความคาดหวังท่ีจะ ไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะของผปู้ กครอง(17) การทผ่ี สู้ ง่ั ใชค้ าดการณถ์ งึ ความคาดหวงั ของ ผปู้ กครอง (perceived parental expectation) ผดิ พลาดไปจากความเปน็ จรงิ (actual parental expectation) เป็นปัญหาหน่ึงที่อาจนำ�มาสู่การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่ สมเหตุผล ท้ังน้ีเพราะเมื่อผู้สั่งใช้ยาคาดการณ์ว่า ความคาดหวังของผู้ปกครอง คือการไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ จะท�ำ ใหป้ ระเมนิ วา่ มกี ารตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี บอ่ ยกวา่ การท่ี ไมไ่ ดค้ าดการณว์ า่ ผปู้ กครองตอ้ งการยาปฏชิ วี นะ (รอ้ ยละ 70 เทยี บกบั รอ้ ยละ 31 สำ�หรับผู้สั่งใช้ยาท่ีคาดการณ์ว่าผู้ปกครองต้องการและไม่ต้องการยาปฏิชีวนะ ตามลำ�ดับ) การประเมินที่คลาดเคลื่อนไปนี้นำ�มาสู่ความแตกต่างอย่างมากใน อตั ราการจา่ ยยาปฏชิ ีวนะ โดยพบวา่ ผสู้ ่งั ใช้ยาทค่ี าดการณว์ ่าผู้ปกครองตอ้ งการ ยาปฏิชีวนะจะจ่ายยาปฏิชีวนะบ่อยถึงร้อยละ 62 ในขณะท่ีหากผู้ส่ังใช้ยาไม่ได้ คิดวา่ ผู้ปกครองต้องการยาปฏิชวี นะจะจา่ ยยาเพียงร้อยละ 7 เท่านนั้ (18)

15 Rational Drug Use in Community Pharmacy การใชส้ อื่ อปุ กรณแ์ ละเครอื่ งมอื เสรมิ ตา่ งๆ เชน่ แผน่ พบั ภาพพลกิ ใบปลวิ บอร์ดโปสเตอร์ นอกจากจะช่วยประหยัดเวลาในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยแล้ว ยงั พบว่า มีสื่อหลากหลายทีม่ ปี ระสทิ ธภิ าพในการสรา้ งความเข้าใจและทัศนคตทิ ี่ ถกู ตอ้ งของผปู้ ว่ ยในการใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ลโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ หากเปน็ สอ่ื ผสม ทมี่ ภี าพเคลอ่ื นไหวพรอ้ มทง้ั มเี สยี งบรรยายประกอบเชน่ การฉายวดิ ที ศั น์ กจ็ ะยง่ิ เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพในการใหค้ วามรู้ ปลกู ฝงั ทศั นคตทิ ถ่ี กู ตอ้ งในการใชย้ าปฏชิ วี นะ และลดความคาดหวังที่จะได้รับยาปฏิชีวนะลงได้มากกว่าการใช้แผ่นพับหรือ การแจกเอกสารความรู้เพียงอยา่ งเดียว(19-21)

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 16 การศกึ ษาการใชย้ า อย่างสมเหตผุ ล ในบรบิ ทของร้านยาไทย

17 Rational Drug Use in Community Pharmacy การศึกษาโดย วิรตั น์ ทองรอด และคณะ(22) ซึ่งเกบ็ ข้อมลู ผลการรักษาและ ความพึงพอใจของผู้ป่วยทีม่ ารบั บริการทรี่ ้านยาซึ่งผา่ นการอบรมแนวปฏิบตั ิของ การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล จดั ขน้ึ โดยสมาคมเภสชั กรรมชมุ ชน (ประเทศไทย) ในปี พ.ศ. 2555 โดยส�ำ หรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการเขา้ ไดก้ บั โรคตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ หายใจ สว่ นบน (upper respiratory tract infection: URI) จะไดร้ บั การตดิ ตามทางโทรศพั ท์ ภายหลงั การรักษา 7 วัน ในขณะทผ่ี ปู้ ่วยทอ้ งรว่ งเฉียบพลัน และผู้ปว่ ยท่ีมีแผล เลอื ดออก จะไดร้ บั การตดิ ตามทางโทรศพั ทภ์ ายหลงั การรกั ษา 3 วนั ผลการรกั ษา แบ่งออกเปน็ 3 ระดับ คอื หายเป็นปกติ อาการดีขน้ึ และ ไมห่ าย/อาการไม่ดีขนึ้ โดยผปู้ ว่ ยเปน็ ผปู้ ระเมนิ ดว้ ยตนเอง ส�ำ หรบั ความพงึ พอใจตอ่ ผลการรกั ษา จะแบง่ ออกเปน็ 5 ระดับ คือพงึ พอใจมากท่สี ดุ ไปจนถึงพึงพอใจนอ้ ยที่สดุ มรี ้านยาท่ี รว่ มมอื ในการศกึ ษาจ�ำ นวน 54 รา้ นยา ตดิ ตามผลผปู้ ว่ ยไดข้ อ้ มลู ครบถว้ นจ�ำ นวน 998 คน เป็นผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (Upper Respiratory Infection: URI) รอ้ ยละ 71.5 เปน็ ผปู้ ว่ ยแผลเลอื ดออก รอ้ ยละ 21.2 และเป็นผู้ปว่ ย ท้องร่วงเฉียบพลัน ร้อยละ 7.2 เม่ือเสร็จสิ้นการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยท่ีได้รับยา ปฏิชีวนะมีเพียงร้อยละ 26.8 เท่าน้ัน เม่ือวิเคราะห์เปรียบผลการรักษาและ ความพงึ พอใจตอ่ ผลการรกั ษาระหวา่ งผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยาปฏชิ วี นะเปรยี บเทยี บ กบั ผปู้ ว่ ยทไี่ มไ่ ดร้ บั ยาปฏชิ วี นะพบวา่ ไมม่ คี วามแตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทางสถติ ิ รายละเอยี ดดงั ตารางที่ 1-3 ตามล�ำ ดบั

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 18 ตารางที่ 1 แสดงขอ้ มลู รายละเอียดในการจ่ายยาในโรคต่างๆ 3 โรค ในรา้ นยา โรค การจ่ายยาปฏิชีวนะ รวม ระบบทางเดนิ จ่ายยา 267 ราย ไม่จา่ ย 731 ราย 1,021 ราย หายใจสว่ นบน 186 ราย 528 ราย 731 ราย โรคตดิ เชอื้ ท่ี (คดิ เป็น 69.7% (คิดเป็น 72.2% (คิดเปน็ 71.6% ผิวหนงั จาก 267ราย) จาก 731 ราย) จาก 1,021 ราย) 59 ราย 153 ราย 216 ราย ท้องรว่ ง (คดิ เป็น 22.1% (คิดเป็น 20.9% (คดิ เป็น 21.2% จาก 267 ราย) จาก 731 ราย) จาก 1,021 ราย) 22 ราย 50 ราย 74 ราย (คดิ เป็น 8.2% (คดิ เปน็ 6.8% (คิดเป็น 7.2% จาก 267 ราย) จาก 731 ราย) จาก 1,021 ราย) ท่มี า : รายงานโครงการสง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตผุ ลในรา้ นยา 2555. สมาคมเภสชั กรรม ชุมชน (ประเทศไทย) และ คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยหวั เฉียวเฉลิมพระเกยี รต.ิ ตารางท่ี 2 แสดงประสิทธผิ ลในการดแู ลการใชย้ าปฏชิ ีวนะ อยา่ งสมเหตุผลในร้านยา ผลการ การจ่ายยาปฏิชวี นะ รวม p-value รักษา จา่ ยยา 267 ราย ไมจ่ า่ ย 731 ราย หาย ไม่มี 173 ราย 456 ราย 629 ราย 0.770 อาการแล้ว (คิดเปน็ 64.8% (คดิ เป็น 62.4% (คดิ เป็น 63.0% ดีข้ึน จาก 267 ราย) จาก 731 ราย) จาก 1,021 ราย) 73 ราย 211 ราย ไม่หาย (คิดเป็น 27.3% (คดิ เปน็ 28.9% 284 ราย จาก 267 ราย) จาก 731 ราย) (คดิ เปน็ 28.5% 21 ราย 64 ราย จาก 1,021 ราย) (คดิ เปน็ 7.9% (คิดเปน็ 8.8% จาก 267 ราย) จาก 731 ราย) 85 ราย (คดิ เปน็ 8.5% จาก 1,021 ราย) ทมี่ า : รายงานโครงการส่งเสริมการใช้ยาปฏิชวี นะอย่างสมเหตุผลในร้านยา 2555. สมาคมเภสชั กรรม ชมุ ชน (ประเทศไทย) และ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลยั หวั เฉียวเฉลมิ พระเกียรติ.

19 Rational Drug Use in Community Pharmacy แสดงวา่ การจา่ ยยาปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล (ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยาปฏชิ ีวนะ และเภสชั กรไมไ่ ดจ้ า่ ยยาปฎชิ วี นะ) ท�ำ ใหโ้ รคหรอื อาการหาย ดขี น้ึ ได้ ตารางท่ี 3 การเปรยี บเทยี บความพึงพอใจของผู้รบั บริการ ผลการ การจ่ายยาปฏชิ วี นะ รวม p-value รักษา จ่ายยา 267 ราย ไม่จ่าย 731 ราย 977 ราย 0.303 4 ราย 8 ราย 12 ราย นอ้ ยท่ีสุด (คิดเป็น 1.5% (คดิ เปน็ 1.1% (คดิ เปน็ 1.2% จาก 261ราย) จาก 716 ราย) จาก 977 ราย) 4 ราย 18 ราย 22 ราย นอ้ ย (คดิ เปน็ 1.5% (คดิ เปน็ 2.5% (คิดเปน็ 2.3% จาก 261ราย) จาก 716ราย) จาก 977 ราย) 32 ราย 91 ราย 123 ราย ปานกลาง (คดิ เป็น 12.3% (คิดเป็น 12.7% (คิดเปน็ 12.6% จาก 261ราย) จาก 716ราย) จาก 977 ราย) 127 ราย 388 ราย 515 ราย มาก (คิดเปน็ 48.7% (คดิ เปน็ 54.2% (คิดเปน็ 52.7% จาก 261ราย) จาก 716ราย) จาก 977 ราย) 94 ราย 211 ราย 305 ราย มากทสี่ ดุ (คิดเปน็ 36% (คดิ เป็น 29.5% (คดิ เปน็ 31.2% จาก 261ราย) จาก 716ราย) จาก 977 ราย) ทีม่ า : รายงานโครงการส่งเสริมการใช้ยาปฏิชีวนะอยา่ งสมเหตผุ ลในร้านยา 2555. สมาคมเภสชั กรรม ชมุ ชน (ประเทศไทย) และ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลมิ พระเกยี รต.ิ ผลการศึกษานพ้ี บว่า มากกวา่ ร้อยละ 90 ของผู้ปว่ ย URI แผลเลอื ดออก และทอ้ งเสยี เฉยี บพลนั ทม่ี ารบั บรกิ ารในรา้ นยา มอี าการทางคลนิ กิ ดขี น้ึ หรอื หายเป็นปกติ ท้ังท่ีมีเพียงร้อยละ 26.8 เท่าน้ันที่ได้รับยาปฏิชีวนะ อีกทั้งเม่ือ เปรยี บเทยี บผลการรกั ษาและความพงึ พอใจของผ้ปู ่วยแลว้ กลบั พบวา่ ไมม่ คี วาม แตกต่างกัน ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการจ่ายยาปฏิชีวนะให้แก่ผู้ป่วยในร้านยา ไมไ่ ดช้ ่วยเพิ่มความพงึ พอใจของการรับบรกิ ารในรา้ นยา (22)

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 20 การศกึ ษาทย่ี กมาขา้ งตน้ เปน็ หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษท์ แ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ ในกรณที ่ี ไมม่ ขี อ้ บง่ ใชข้ องยาปฏชิ วี นะ การอธบิ ายใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจถงึ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล และพจิ ารณาแนะน�ำ การรกั ษาทางเลอื กทเี่ หมาะสม เชน่ การใชส้ มนุ ไพร หรอื การ รักษาตามอาการ สามารถทดแทนการเสียรายไดจ้ ากการจา่ ยยาปฏชิ ีวนะได้ โดย ท่ีความพึงพอใจต่อผลการรักษาและการบริการของเภสัชกรชุมชนไม่ได้ลดลง แตอ่ ยา่ งใด สรุป การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลเปน็ หนา้ ทแ่ี ละความรบั ผดิ ชอบของรา้ นยาในฐานะ หนว่ ยรว่ มใหบ้ รกิ ารของระบบสขุ ภาพของประเทศ เนอ่ื งจากเปน็ แนวทางการใชย้ า ท่ีส่งเสริมให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย ชุมชน และเภสัชกรผู้ปฏิบัติงานใน รา้ นยา รา้ นยาทม่ี กี ารใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลจงึ มคี วามเสย่ี งในการประกอบวชิ าชพี ต�่ำ กวา่ รา้ นยาทใ่ี ชย้ าโดยไมส่ มเหตผุ ล อกี ทง้ั มโี อกาสทจ่ี ะไดร้ บั ความพงึ พอใจจาก ผเู้ ขา้ มารบั บรกิ ารมากกวา่ รา้ นทม่ี กี ารใชย้ าโดยไมส่ มเหตผุ ล นอกจากนี้ การใชย้ า อย่างสมเหตุผล ยังช่วยสร้างภาพลักษณ์ของร้านยาท่ีน่าเช่ือถือ นำ�ไปสู่ความ ไว้วางใจกลบั เขา้ รับบรกิ ารซำ้� เพิม่ ผลตอบแทนเชงิ ธรุ กิจใหก้ บั ร้านยาและสง่ เสรมิ ให้ธรุ กจิ รา้ นยาที่ใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ลสามารถดำ�เนนิ ไปในทิศทางที่ดยี ง่ิ ข้ึน

21 Rational Drug Use in Community Pharmacy เอกสารอา้ งอิง 1. คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล. คู่มือการดำ�เนินงาน โครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558. 2. Yotsombut K, Pengsuparp T, Palapinyo S. Community pharmacy practice in Thailand: the diversity of practice. Res Soc Adm Pharm 2012;8(6):e9-10. 3. Yotsombut K, Palapinyo S. Telephone-based drug information service: a community pharmacy experience. Thai Pharm Health Sci J 2009;4(3): 327-33. 4. กิติยศ ยศสมบัติ. การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในร้านยา. กรุงเทพมหานคร: ศนู ย์ถา่ ยอินเตอร์ 2558. 5. Thamlikitkul V. Antibiotic dispensing by drug store personnel in Bangkok, Thailand. J Antimicrob Chemother 1988;21(1):125-31. 6. Apisarnthanarak A, Tunpornchai J, Tanakit K, Mundy LM. Nonjudicious dispensing of antibiotics by drug stores in Pratumthani, Thailand. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:572-5. 7. Thongmuang P. Drug Combinations with Steroid Dispensing in Drugstores: A Study in the Center Area of Bangkok, Thailand. World Academy of Science, Engineering and Technology, International Journal of Medical, Health, Biomedical, Bioengineering and Pharmaceutical Engineering 2013;7(7):392-4. 8. Gillon R. Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ1994; 309(6948):184-8.

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 22 9. World Health Organization. Promoting rational use of medicines: core components 2002 Available from: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/ h3011e/h3011e.pdf. 10. Saengcharoen W, Chongsuvivatwong V, Lerkiatbundit S, Wongpoowarak P. Factors influencing dispensing of antibiotics for upper respiratory infections among Southern Thai community pharmacists. J Clin Pharm Ther 2008;33(2):123-9. 11. Chen C, Chen YM, Hwang KL, Lin SJ, Yang CC, Tsay RW, et al. Behavior, attitudes and knowledge about antibiotic usage among residents of Changhua, Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2005;38(1):53-9. 12. You JH, Yau B, Choi KC, Chau CT, Huang QR, Lee SS. Public knowledge, attitudes and behavior on antibiotic use: a telephone survey in Hong Kong. Infection 2008;36(2):153-7. 13. Haltiwanger KA, Hayden GF, Weber T, Evans BA, Possner AB. Antibiotic- seeking behavior in college students: what do they really expect? J Am Coll Health 2001;50(1):9-13. 14. Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Orzano AJ, Jaen CR, Crabtree BF. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. J Fam Pract 2001;50(10):853-8. 15. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004417. 16. Lowman N, Bowden RG. Parental Factors Associated With Injudicious Antibiotic-seeking Behavior. American Journal of Health Behavior 2010; 34(5):633-40. 17. Vinker S, Ron A, Kitai E. The knowledge and expectations of parents about the role of antibiotic treatment in upper respiratory tract infection - a survey among parents attending the primary physician with their sick child. BMC Family Practice 2003;4(1):20.

23 Rational Drug Use in Community Pharmacy 18. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. The Relationship Between Perceived Parental Expectations and Pediatrician Antimicrobial Prescribing Behavior. Pediatrics 1999;103(4):711-8. 19. Schnellinger M, Finkelstein M, Thygeson MV, Vander Velden H, Karpas A, Madhok M. Animated Video vs Pamphlet: Comparing the Success of Educating Parents About Proper Antibiotic Use. Pediatrics 2010;125(5): 990-6. 20. Wheeler JG, Fair M, Simpson PM, Rowlands LA, Aitken ME, Jacobs RF. Impact of a Waiting Room Videotape Message on Parent Attitudes Toward Pediatric Antibiotic Use. Pediatrics 2001;108(3):591-6. 21. Bauchner H, Osganian S, Smith K, Triant R. Improving Parent Knowledge About Antibiotics: A Video Intervention. Pediatrics 2001;108(4):845-50. 22. Tongrod W, Bunditanukul K, Yotsombut K, Sermsinsiri V, Subthawee N, Kaeochinda S, et al. Comparison of antibiotic-dispensing vs non-antibiotic- dispensing practices by community pharmacies on patients’ health outcome and satisfaction. Journal of Health Systems Research 2013;7(2):261-7.

การใช้ยาสมเหตผุ ลในร้านยา 24

25 Rational Drug Use in Community Pharmacy แนวปฏบิ ัติในการจา่ ย ยาปฏชิ วี นะอย่างสมเหตผุ ล ในอาการหวดั เจ็บคอ ทอ้ งเสยี และแผลสด ววิ ัฒน์ ถาวรวฒั นยงค์

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 26 โรคคอหอยอักเสบ ทอนซิลอักเสบ และอาการเจบ็ คอ (1,2,3)

27 Rational Drug Use in Community Pharmacy คำ�นยิ ามและความสำ�คญั • การอกั เสบตดิ เชอื้ เฉยี บพลนั ของผนงั คอ และอาจมตี อ่ มทอลซลิ บวมแดง • เกดิ ได้ท้งั ไวรสั และแบคทีเรยี แตส่ ่วนใหญเ่ ปน็ เชือ้ ไวรสั ร้อยละ 80-90 • อาการสว่ นใหญ่ มกั มไี ข้ เจบ็ คอเวลากลนื อาการ อาจพบวา่ มตี อ่ มน�ำ้ เหลอื ง ขา้ งคอโต พบผนงั คอแดงและมจี ุดหรอื แผ่นหนองบนผวิ • เชื้อไวรัสทีเ่ ป็นสาเหตุ คือ Rhinovirus (พบได้รอ้ ยละ 20) Coronavirus (ร้อยละ 5) และอ่นื ๆ เช่น Adenovirus (type 3,7,14,21) Coxsackievirus A (type 2, 4-6, 8, 10), Epstein-Barr virus (EBV) • เชอ้ื แบคทเี รยี ทเ่ี ปน็ สาเหตุ คอื Streptococcus, staphylococcus, Neiseeria gonorrhea, diphtheria, spirochete. ซง่ึ ในคนไทยจะพบเชอื้ ส่วนใหญค่ อื Beta-hemolytic Streptococcus group A. (GAS) (พบไดป้ ระมาณ รอ้ ยละ 16 ของผใู้ หญ่ และร้อยละ 15-30 ในเด็ก)(4,5) • ถา้ throat swab culture อาจพบ H. influenza., S. aureus., S. pneumoniae., P. aeruginosa แตเ่ ช้อื เหล่านีไ้ ม่ใชส่ าเหตขุ องอาการดงั กล่าว แผนภาพที่ 1 แสดงลักษณะชอ่ งคอทป่ี กติ เปรยี บเทยี บกบั ช่องคอทผ่ี ิดปกตทิ ีม่ กี ารอกั เสบ ภาพจาก https://th.wikipedia.org/wiki/ ซึ่งอนญุ าตให้นำ�ไปใชต้ ่อได้

การใช้ยาสมเหตุผลในร้านยา 28 การประเมินแยกระหว่างการติดเช้ือจากไวรัส หรือแบคทีเรีย (1,2,3) เภสชั กรสามารถแยกโรค โดยอาศยั จากการประเมนิ อาการรว่ มตา่ งๆ เหลา่ น้ี อาการรว่ มที่นา่ จะตดิ เชือ้ จากไวรสั อาการร่วมท่นี า่ จะติดเชือ้ จากแบคทีเรยี • ตาแดงจากเยอื่ บุตาอักเสบ (Conjunctivitis) • ปวดทอ้ ง (Abdominal pain) • คดั จมกู จาม น�ำ้ มูกไหล (Common Cold • อาการเจ็บคอเกิดขึน้ รวดเรว็ (Abrupt Symptom) onset of sore throat) • ไอ (Cough) • ไข้ และปวดศีรษะ (Fever, Headache) • ทอ้ งรว่ ง (Diarrhea) • มีประวตั กิ ารสัมผสั หรือใกลช้ ดิ กบั บุคคล • เสยี งแหบหรือภาวะทมี่ ีเสยี งเปล่ยี นไป ท่มี กี ารเจบ็ คอจากเชือ้ แบคทเี รยี GAS (Hoarseness) มากอ่ น (History of GAS pharyngitis • ผื่นแดงตามลำ�ตัวและใบหนา้ และมักพบ exposure) เป็นผ่ืนแบนราบสลบั ผนื่ นูน (Rash: • คลื่นไส้ อาเจยี น (Nausea, vomiting) maculopapular rash) • ฝ้าขาวหรือมีจุดหนองในลำ�คอ (Patchy • ไมค่ ่อยพบ ตอ่ มน�้ำ เหลืองโต lymphade- exudates in the throat) nopathy ยกเว้น การติดเช้อื จาก Epstein • มีจุดเลอื ดออกหรือคล�ำ้ บนเพดานปาก Barr virus (EBV) ซ่งึ เป็นเชือ้ ใน family (Purple spots on the roof of the mouth) Human Herpes Virus และไม่คอ่ ยพบว่า • ผน่ื แดงนนู เลก็ ๆ (Scarlatiniform rash) เป็นเชอ้ื ทีเ่ ปน็ สาเหตุของโรคดงั กล่าว เรม่ิ จากใบหน้า และลำ�คอ และลามไปยัง • พบผปู้ ว่ ยบางกล่มุ (ซง่ึ เป็นส่วนนอ้ ย) ลำ�ตวั จะมีอาการแบบ Atypical คืออาจพบว่า • พบต่อมนำ�้ เหลอื งขา้ งคอโต (Tender มอี าการปวดท้อง คล่นื ไส้ อาเจยี นได้ lymph nodes around throat)

29 Rational Drug Use in Community Pharmacy แผนภาพท่ี 2 แสดงการเปรียบเทยี บการตดิ เชื้อจากไวรัส กบั การติดเช้ือจากแบคทีเรยี การตดิ เช้อื ไวรสั การตดิ เชอ้ื แบคทเี รีย ภาพจาก https://th.wikipedia.org/wiki/ ซึง่ อนุญาตใหน้ ำ�ไปใช้ตอ่ ได้ แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามปจั จบุ นั มเี ครอื่ งมอื คดั กรองในรา้ นยาทชี่ ว่ ยเภสชั กรชมุ ชน ในการแยกประเมนิ เบอ้ื งตน้ เพอ่ื ชว่ ยใหก้ ารจา่ ยยาปฏชิ วี นะในโรคหรอื อาการดงั กลา่ ว เกิดความสมเหตผุ ลมากขน้ึ เคร่อื งมือท่ชี ว่ ยในการประเมิน แยกระหว่างการ ติดเชือ้ ไวรสั กับแบคทีเรยี GAS(1,3,6) ปจั จบุ นั การประเมนิ เพอ่ื แยกวา่ อาการเจบ็ คอหรอื อกั เสบดงั กลา่ ว เปน็ การ ตดิ เชื้อจากไวรัสหรอื แบคทเี รีย จะใชเ้ กณฑ์ การเพาะเชือ้ จากส่ิงท่ีสง่ ตรวจจากล�ำ คอของผู้ป่วย (Throat Culture) ซึ่งเป็นวิธีที่ถูกต้องแม่นยำ�ท่ีสุด กับวิธี Rapid Antigen Detection Testing (RADT) ซึ่งทั้งสองวิธีมคี ่าใช้จา่ ยทส่ี งู และไม่สามารถ ปฏิบัตไิ ด้ในร้านยา อย่างไรก็ตาม มีการแนะนำ�ให้ใช้เครือ่ งมือ Clinical Scoring System โดยการประเมนิ เบอื้ งตน้ อยา่ งงา่ ยๆ ในรา้ นยาได้ เชน่ Centor Criteria(7),

การใชย้ าสมเหตุผลในรา้ นยา 30 Modified Centor Criteria (Mclsacc Criteria (8) : (พัฒนามาจาก Centor Criteria โดยการเพม่ิ เรอ่ื งอายขุ องผปู้ ว่ ยเขา้ มาเกย่ี วขอ้ งดว้ ย) ซง่ึ แมว้ า่ เครอ่ื งมอื อยา่ งงา่ ยน้ี จะมีความจำ�เพาะเจาะจงและแม่นยำ�น้อยกว่าสองวิธีแรก (มีความไวร้อยละ ประมาณ 83.1 - 97.0 และความจ�ำ เพาะรอ้ ยละ 78.0 - 94.3)(6,8) แตม่ กี ารแนะน�ำ ให้สามารถใช้เป็นเคร่ืองมือเพื่อช่วยในการคัดกรองแยกการติดเชื้อระหว่างไวรัส กับแบคทีเรียได้ในประเทศท่ีมีการติดเชื้อ GAS ต่ำ� ซึ่งก็ตรงกับบริบทของ ประเทศไทย(1) และเภสัชกรชุมชนสามารถน�ำ ไปใชไ้ ด้ เกณฑห์ รอื ขอ้ ค�ำ ถามในการประเมนิ เพอ่ื แยกการตดิ เชอื้ ไวรสั หรอื แบคทเี รยี ตาม Mclsacc Criteria(3,8) ประกอบด้วยเกณฑ์และการใหค้ ะแนนดังน้ี • ไขส้ ูงมากกวา่ 38 องศาเซลเซยี ส ให้ 1 คะแนน (ความไว 22-58 ความจ�ำ เพาะ 52-92) • ไมม่ อี าการไอ ให้ 1 คะแนน (ความไว 51-79 ความจ�ำ เพาะ 36-68) • ตอ่ มน�้ำ เหลืองท่คี อ หรือใต้คางบวมโต และกดเจบ็ ให้ 1 คะแนน (ความไว 52-82 ความจำ�เพาะ 34-73) (Anterior Cervical Adenopathy, not submandibular adenopathy) (ตำ�แหนง่ ของตอ่ มนำ้�เหลืองสามารถ ดแู ผนภาพท่ี 4 ประกอบ) • พบ Exudate/pastule ทค่ี อหอยหรอื ทอนซลิ ให้ 1 คะแนน (ความไว 26 ความจ�ำ เพาะ 88) • อายุ ถ้า อายรุ ะหวา่ ง 3-14 ปี ให้ +1 คะแนน ถ้า อายรุ ะหวา่ ง 15-44 ป ี ให้ 0 คะแนน ถา้ อายุ มากกวา่ หรือเท่ากับ 45 ปี ให้ -1 คะแนน หลงั จากนน้ั ให้รวมคะแนนผปู้ ว่ ยรายนัน้ ๆ ไดเ้ ทา่ กบั …….. คะแนน หมายเหตุ: ความไว หมายถึง ร้อยละความสามารถในการคัดกรองผู้ป่วยว่ามีภาวะคอหอย ทอนซิล อกั เสบจากเชือ้ GAS ส่วนความจำ�เพาะ หมายถงึ รอ้ ยละความสามารถในการบง่ บอกว่าผูป้ ่วยมีภาวะ คอหอย ทอนซิลอักเสบจากเช้อื GAS จริง

31 Rational Drug Use in Community Pharmacy ซง่ึ เมอ่ื ผลรวมของคะแนน จะประเมนิ ความเสย่ี งอาการเจบ็ คอ หรอื คอหอย ทอนซลิ อักเสบท่ีเกิดจากเชอ้ื แบคทีเรีย GAS และแนวทางในการจัดการต่างๆ ได้ ตามแผนภาพท่ี 3 แผนภาพท่ี 3 แสดงความสัมพนั ธร์ ะหวา่ งผลรวมของคะแนนกบั ความ เสยี่ งในการตดิ เชอื้ แบคทเี รยี GAS Mclsacc Criteria นอ้ ยกวา่ หรอื 2 คะแนน 3 คะแนน มากกวา่ หรอื เท่ากับ 1 คะแนน เท่ากับ 4 คะแนน ความเสี่ยง GAS ความเสี่ยง GAS ความเสี่ยง GAS ความเสย่ี ง GAS 10% 10-17% 28-35% 52-53% โอกาสเกิดจากไวรสั มากกว่า ใช้ดลุ พินจิ ให้ยาปฏชิ ีวนะ ไมจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งใช้ยาปฏชิ วี นะ เภสชั กรในการ ทเ่ี หมาะสม จ่ายยาปฏชิ วี นะ จ่ายยาบรรเทาอาการ อยา่ งเหมาะสม* กเ็ พียงพอแล้ว *หมายเหตุ กรณปี ระเมนิ แลว้ ไดค้ ะแนน เทา่ กบั 3 คะแนนซึ่งมีโอกาสเป็นไปไดใ้ นการติดเชอ้ื ประมาณ ร้อยละ 28-35 น้ัน เภสัชกรชุมชนควรประเมินคะแนนท่ีได้ว่ามาจากการประเมินในข้อใดร่วมด้วย โดยพิจารณาข้อนั้นๆ ว่ามีความไวและความจำ�เพาะประกอบด้วย เพราะหากมีกรณีผู้ป่วยมีอาการ Exudate/pastule ที่คอหอยหรือทอนซิลร่วมด้วย ก็อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม (เพราะมี ความจำ�เพาะสูง) แต่หากคะแนนรวมท่ีได้ 3 คะแนนมาจากข้ออื่นๆ ท่ีไม่ใช่ข้อดังกล่าว ก็อาจให้ยา บรรเทาอาการกเ็ พียงพอแลว้

การใชย้ าสมเหตุผลในร้านยา 32 แผนภาพที่ 4 แสดงตำ�แหน่งของตอ่ มนำ้ �เหลืองทมี่ กี ารบวมโต เมื่อมีการติดเชือ้ แบคทีเรยี GAS Anterior Cervical Adenopathy ภาพจาก https://th.wikipedia.org/wiki/ ซง่ึ อนุญาตใหน้ �ำ ไปใชต้ ่อได้ แนวทางการใหย้ าปฏชิ วี นะ ในผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี GAS(1,2,3) การให้ยาปฏิชีวนะเพ่ือฆ่าเช้ือแบคทีเรีย GAS น้ัน ควรเริ่มต้นด้วยยา Penicillin หรอื ยา Amoxicillin ในขนาดต่�ำ ได้ (amoxicillin 500 mg. วนั ละ 2 คร้ัง) เนื่องจากเช้ือ GAS มีความไวต่อยากลุ่ม penicillin มาก และยังไม่มีรายงาน การดอื้ ยาของเช้อื ตอ่ penicillin พบเชื้อแบคทีเรีย GAS มักด้ือต่อยากลุ่มอ่ืน เช่น macrolide (ในอินเดีย ด้อื ประมาณ 68.4% ในไทยประมาณ 20%) จงึ ไม่ควรใชย้ ากลุม่ macrolide นี้ เปน็ ยาขนานแรก และไมค่ วรเลอื กยา clarithromycin/azithromycin เพราะเช้ือมี โอกาสดอ้ื ยามากกวา่ กลมุ่ penicillin ถา้ จ�ำ เปน็ อาจเลอื กยา roxithromycin (ผปู้ ว่ ย น�้ำ หนักนอ้ ยกว่าหรอื เท่ากบั 40 kg. ใหข้ นาด 5-8 mg/kg/day และถา้ นำ้�หนัก มากกวา่ 40 kg. ใหข้ นาด 300 mg วนั ละคร้งั ) (1)

33 Rational Drug Use in Community Pharmacy ไมค่ วรใช้ ยากลมุ่ Amoxicillin-clavulanic, Cephalosporins, Fluoroquinolones ในร้านยา แม้ในแนวทางของ Infectious Disease Society of America ในปี 2012 (ตามตารางท่ี 1) จะระบุใหย้ าในกลุ่ม Cephalosporin ไว้ เพราะยาทีก่ ล่าวมาน้ี จะออกฤทธ์ฆิ า่ เช้อื ทกี่ วา้ งเกนิ ความจำ�เปน็ (1) พจิ ารณาใหย้ าปฏชิ ีวนะ ในกรณีผปู้ ่วยที่มี Rheumatic Heart และผู้ปว่ ยท่ีมี ภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง แมม้ เี กณฑป์ ระเมนิ การตดิ เชอื้ GAS ไมค่ รบ 4 คะแนน แนวทาง การรักษาผปู้ ่วยท่ีมีการติดเช้อื แบคทีเรีย GAS เปน็ ไปตามตารางท่ี 1 ตารางท่ี 1 แสดงแนวทางการรกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี GAS(2) ยา และ ขนาดยาท่แี นะนำ� ระยะเวลา วธิ ีการบรหิ าร ทีใ่ ช้ Penicillin V, Children: 250 mg bid or tid; Adolescents 10 days oral and Adults: 250 mg qid or 500 mg bid Amoxicillin, Children: 50 mg/kg/day แบง่ ให้ 1-2 ครง้ั ตอ่ วนั 10 days oral Adolescents and Adults: 1 g OD or Alternate: 500 mg bid Cephalexin, oral 20 mg/kg/dose bid (max = 500 mg/dose) 10 days Cefadroxil, oral 30 mg/kg OD (max =1 g) 10 days Clindamycin, 20 mg/kg แบ่งให้ 3 ครงั้ ต่อวัน 10 days oral (max =1.8 g/day) Azithromycin, 12 mg/kg OD (max =500 mg) 5 days oral Clarithromycin, 7.5 mg/kg/dose bid (max =250 mg/dose) 10 days oral

การใช้ยาสมเหตผุ ลในรา้ นยา 34 เช้อื แบคทีเรยี Beta-hemolytic streptococcus group A นั้นจะกอ่ ให้เกดิ โรคแทรกซอ้ นระยะยาวได้ เช่น acute rheumatic fever/heart, acute glomerulo- nephritis อกี ทง้ั มกี ารศกึ ษาพบวา่ การใหย้ าปฏชิ วี นะในระยะสน้ั จะมกี ารก�ำ จดั เชอ้ื ได้น้อยกว่า เกิดการกลับมาเป็นซำ้�ได้มากกว่า ล้มเหลวในการรักษามากกว่า จงึ จ�ำ เปน็ ตอ้ งใหย้ าปฏชิ วี นะตดิ ตอ่ กนั นานถงึ 10 วนั เพอ่ื ใหเ้ ชอ้ื แบคทเี รยี ถกู ท�ำ ลาย จนหมดจากรา่ งกาย (ยกเว้นในการใหย้ า Azithromycin)

35 Rational Drug Use in Community Pharmacy โรคทอ้ งรว่ งเฉยี บพลนั (Acute Diarrhea, Gastroenteritis, Food Poisoning) (1,2,3)

การใชย้ าสมเหตุผลในรา้ นยา 36 คำ�นยิ ามและความสำ�คญั • หมายถึง ภาวะท่ีมีอุจจาระเหลวกว่าปกติอย่างน้อย 3 คร้ังต่อวัน หรือ ถา่ ยอจุ จาระเปน็ น�ำ้ อยา่ งน้อย 1 ครั้ง โดยมีอาการไมน่ านกว่า 2 สัปดาห์ สาเหตุของโรคท้องร่วงเฉียบพลันอาจเกิดจากการได้รับสารพิษ (toxin) ของเช้อื โรค (เช่น toxin ของเชอื้ Bacillus spp.) หรอื ตัวเชอ้ื โรคเองเป็น เชื้อกอ่ โรค และอาจเกิดจากสาเหตอุ ื่นๆ • ผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 90 จะหายได้ภายใน 3-4 วัน โดยไม่ต้องใช้ยา ปฏิชีวนะ • ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการทอ้ งรว่ งจากสารพษิ ของเชอื้ (toxin) ไมม่ คี วามจ�ำ เปน็ ตอ้ ง ใชย้ าปฏิชีวนะ เพราะยาปฏิชวี นะไม่ไดล้ ดจำ�นวนสารพษิ แต่อยา่ งใด • ผปู้ ่วยที่มอี าการทอ้ งรว่ งท่ตี ดิ เชื้อแบคทเี รยี เช่น E.coli หรือ Salmonella spp. กไ็ มจ่ �ำ เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ เพราะไมช่ ว่ ยลดความรนุ แรง และ ระยะเวลาของอาการที่เปน็ และอาจทำ�ให้มีเชอ้ื อยู่ในรา่ งกายนานข้ึน การแบง่ ประเภทของอาการท้องร่วง • Secretory Gastroenteritis: ผู้ป่วยสว่ นมากจะมอี าการถา่ ยเหลวเป็นนำ�้ • Inflammatory Gastroenteritis: ผู้ป่วยส่วนมากมักจะมีอาการปวดบิด ซึ่งเกิดจากตัวเช้ือก่อโรคเองและ/หรืออาจมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำ�ร่วม ซ่งึ เกดิ จากสารพิษ (toxin) ของเช้อื • Invasive Gastroenteritis: ผปู้ ว่ ยสว่ นมากจะมอี าการถา่ ยเหลวรว่ มกบั การ มีไข้ ลกั ษณะอาการในแตล่ ะประเภท บรเิ วณล�ำ ไสท้ เ่ี กดิ การอกั เสบ และเชอ้ื กอ่ โรค จะเป็นไปตามตารางที่ 4-6 ดงั นี้

37 Rational Drug Use in Community Pharmacy ตารางท่ี 4 แสดงลกั ษณะเกย่ี วกบั โรค Secretory Gastroenteritis Secretory Gastroenteritis บรเิ วณล�ำ ไสท้ ่ีเกิดอาการ บรเิ วณลำ�ไส้เลก็ สว่ น Proximal small bowel ลกั ษณะของท้องรว่ ง ถ่ายเหลวเปน็ น้�ำ (Watery Diarrhea) กลไกสำ�คญั ทีท่ ำ�ใหเ้ กิดโรค Enterotoxin or bacterial adherence/invasion cause a shift in water and electrolyte excretion/ adsorption เชือ้ โรคท่สี ำ�คญั V. Cholerae ETEC, EPEC Clostridium perfringens Bacillus cereus Staphylococcus aureus ตารางท่ี 5 แสดงลกั ษณะเกย่ี วกบั Inflammatory Gastroenteritis Inflammatory Gastroenteritis บริเวณลำ�ไสท้ ีเ่ กิดอาการ ลำ�ไส้ใหญ่ (colon) ลักษณะของท้องรว่ ง ปวดบดิ (Dysentery) ร่วมกับถา่ ยเหลวเป็นนำ�้ กลไกส�ำ คัญท่ที ำ�ใหเ้ กดิ โรค Bacterial invasion or cytotoxins cause mucosal damage that leads to inflammation เช้อื โรคท่ีสำ�คญั Shigella Salmonella (non-typhi, non-paratyphi) Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile Campyrobacter

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 38 ตารางท่ี 6 แสดงลกั ษณะเกย่ี วกบั Invasive Gastroenteritis Invasive Gastroenteritis บริเวณล�ำ ไสเ้ ล็กสว่ น Distal small bowel บริเวณล�ำ ไสท้ เ่ี กิดอาการ มไี ข้ รว่ มกับการถ่ายเหลว (Enteric fever) ลักษณะของทอ้ งรว่ ง Bacterial penetrate the mucosa and invade กลไกส�ำ คัญทท่ี �ำ ใหเ้ กดิ โรค the reticuloendothelium system Salmonella typhi / paratyphi เช้อื โรคทส่ี �ำ คญั ถ้าแบ่งประเภทของอาการท้องร่วงตามสาเหตุ อาการที่สำ�คัญ และ การรกั ษา(12-13) สาเหตุอาการ อาการส�ำ คัญ การรกั ษา หมายเหตุ ท้องรว่ ง ไมจ่ �ำ เป็นต้องใช้ ยาปฏชิ ีวนะ ให้รักษา 1. Rotavirus อาการปวดท้อง รักษาตามอาการ เชน่ ตามอาการและประเมิน พบมากในเดก็ อาเจยี น ถา่ ยเหลว ยาลดไข้ และ ORS การขาดนำ�้ เพ่อื ส่งต่อฯ อายตุ �ำ่ กวา่ 3 ปี เปน็ น�ำ้ มีฟองและ หากรับประทานไม่ได้ กลน่ิ เหม็นเปร้ียว ควรส่งโรงพยาบาล ไมจ่ ำ�เป็นตอ้ งใช้ อาจพบมไี ข้สูงรว่ ม ยาปฏชิ วี นะ 2. อาหารเปน็ พิษ ปวดทอ้ ง อาเจยี น รกั ษาตามอาการและถา้ มี จากสารเคมี ถ่ายเป็นนำ�้ บ่อยครัง้ อาการทางประสาทรบี สง่ พืชมีพษิ และ ถา้ เกิดจากสารเคมี/ โรงพยาบาลด่วน ซงึ่ ตอ้ ง พษิ จาแบคทเี รีย พืชพิษบางชนดิ อาจมี ล้างทอ้ งและให้ยาต้านพษิ บางชนดิ ผลตอ่ ระบบประสาท เชน่ ชัก หมดสติ รูมา่ นตาหด

39 Rational Drug Use in Community Pharmacy สาเหตุอาการ อาการสำ�คญั การรักษา หมายเหตุ ทอ้ งรว่ ง ท้องรว่ งรุนแรง สง่ โรงพยาบาลโดยด่วนเพ่อื Doxycycline 3. อหิวาห์จาก อจุ จาระไหลพุง่ ให้น�้ำ เกลือและยา - รบกวนการสร้างกระดกู เช้ือ Vibrio ลักษณะเหมอื น ยาทใี่ ชใ้ นการรกั ษา ไดแ้ ก่ และฟัน ไมค่ วรใช้ใน cholerae น�้ำ ซาวข้าว อาเจยี น 1. Doxycycline ผู้ใหญ่ เดก็ อายตุ ํา่ กวา่ 8 ปี โดยอาจไมม่ อี าการ 300 mg คร้งั เดียว หรือ - อาจมีการแพย้ าในรูป 4. Shigellosis ปวดท้องหรอื คลืน่ ไส้ 100 mg วนั ละ 2 ครงั้ ของผื่นคนั และทำ�ให้ มกั พบมากใน นำ�มาก่อน และมักมี 2. Norfloxacin 400 mg bid เกิดอาการทางผิวหนงั ชว่ งฤดูรอ้ น อาการขาดน้ำ�รุนแรง นาน 3 วนั (ผู้ใหญ)่ ไดง้ า่ ยเวลาถูกแสงแดด ตอ่ ฤดูฝน จนอาจชอ็ กได้ ส�ำ หรับเด็ก เดก็ อายุ - ยามพี ษิ ต่อตบั จงึ หา้ ม มากกว่า 6 ปี ให้ 15-20 ใช้ในผปู้ ่วยโรคตับและ mg/kg/day แบ่งใหว้ นั ละ ผูป้ ่วยทกี่ �ำ ลังตงั้ ครรภ์ 2 คร้งั นาน 3-5วนั ถา่ ยเหลวเป็นนำ�้ รักษาตามอาการและให้ยา ระมัดระวงั การใชย้ าน้ี ในช่วงแรก ต่อมาจะ ปฏชิ ีวนะ เช่น Norfloxacin/ ในเด็กและหญิงมคี รรภ์ ปวดทอ้ งบดิ ถา่ ยเปน็ Cotrimoxazole เพราะยาสามารถยบั ยง้ั มูก และอาจมไี ข้ หรอื 1. Norfloxacin การเจริญของกระดูกอ่อน อาจปวดเบ่งทกี่ น้ เด็กอายมุ ากกวา่ 6 ปี ในสตั วท์ ดลอง วันละ 10-30 คร้งั ให้ 15-20 mg/kg/day ไม่พบกล่นิ อุจจาระ แบง่ ให้วนั ละ 2 ครง้ั แบบมีกล่นิ หวั กงุ้ เน่า นาน 3-5วนั ผ้ใู หญ่ 400 mg bid นาน 3-5 วัน 2. Cotrimoxazole เด็กค�ำ นวณตาม Trimethoprim 5-6 mg/ kg/day แบง่ ใหว้ นั ละ 2 ครั้ง ผใู้ หญ่ ครง้ั ละ 2 เม็ด bid นาน 3-5 วัน

การใชย้ าสมเหตผุ ลในร้านยา 40 สาเหตอุ าการ อาการสำ�คัญ การรกั ษา หมายเหตุ ทอ้ งรว่ ง 5. Amebiasis อจุ จาระเหลวมีเนื้อ ให้ยาปฏชิ ีวนะ เช่น - ไมค่ วรดม่ื เหลา้ หรือ เกดิ จากเชื้อ อจุ จาระปนปวดทอ้ ง Metronidazole 750 mg เครอื่ งด่ืมแอลกอฮอล์ Entamoeba และปวดเบง่ เป็นก้อน วันละ 3 ครัง้ ติดตอ่ กนั นาน ในขณะท่กี �ำ ลัง histotytica มกั ไมม่ ีไข้หรอื มีไขต้ ่ำ�ๆ 5-10 วนั (ผใู้ หญ่) และ รับประทานยา มกั พบในถน่ิ ที่ อุจจาระเป็นมกู เหมน็ สำ�หรับเดก็ ให้ 35-50 mg/ - หญงิ มคี รรภ์ไม่ควร สุขาภบิ าลไมด่ ี เหมือนหัวก้งุ เน่า kg/day แบ่งให้วันละ 3 คร้ัง รบั ประทานยานี้ หรือกลุม่ คนท่ี ถา่ ยอจุ จาระแบบ ตดิ ต่อกันนาน 7-10 วนั เพราะอาจมีผลตอ่ ขาดสขุ นิสัยท่ดี ี กระปรดิ กระปรอย ทารกในครรภ์ (บิดมีตัว) วันละหลายๆ ครง้ั ถา้ รุนแรงอาจมไี ข้สงู และอาเจยี น 6. ไขร้ ากสาดนอ้ ย การดำ�เนินโรคจะชา้ เช่นเดยี วกับ Shigellosis ทีเ่ กดิ จากเชอ้ื โดยเร่ิมจากมีไข้ตำ่�ๆ Salmonella typhi ปวดหวั อ่อนเพลีย พบระบาดมาก คลา้ ยไขห้ วดั 1-2 ในชว่ งฤดูรอ้ น สัปดาหต์ ่อมาไข้ค่อย ในเขตสขุ าภบิ าล ข้นึ สงู มที ้องผูก ไม่ดี มากกว่าถ่ายเหลว (ในเดก็ มักพบอาการ ถ่ายเหลวมากกว่า) เบอ่ื อาหาร หน้าซดี เซียวแต่ไมเ่ หลือง มักตรวจพบจดุ แดง คลา้ ยยงุ กดั (Rose spot)

41 Rational Drug Use in Community Pharmacy สาเหตุอาการ อาการส�ำ คัญ การรักษา หมายเหตุ ทอ้ งรว่ ง 7. Gastroenteritis คลนื่ ไสอ้ าเจยี น และ หายได้เองโดยไม่ต้องใชย้ า ท่ีเกดิ จากเช้อื ถา่ ยเหลวเกิดข้นึ ปฏชิ ีวนะ ระวงั และตดิ ตาม non-typhoidal ภายใน 6-48 ช่ัวโมง การติดเช้อื ในกระแสเลอื ด Salmonella หลังได้รับเช้ือจาก มกั พบในถนิ่ ท่ี ทางเดินอาหาร สขุ าภบิ าลไมด่ ี อุจจาระเหลวเปน็ น้ำ� หรอื กลมุ่ คนท่ี มักไมม่ ีเลอื ดปน และ ขาดสขุ นสิ ยั ทดี่ ี ปวดเบง่ เหมือนถา่ ย ไม่สดุ ได้ อาจมีไข้ หนาวส่ัน ปวดเกรง็ ใน ช่องท้องได้ • อุจจาระร่วงจากสารพษิ ของเช้ือ Clostridium difficile อาจพบในผู้ป่วยที่ เคยได้รับ หรือกำ�ลังได้รับยาปฏิชีวนะชนิด broad spectrum ควรยืนยันการ ประเมนิ ดว้ ยการตรวจสารพษิ ของ C.difficile จากอจุ จาระเหลวกอ่ น เรม่ิ การรกั ษา แตห่ ากผู้ปว่ ยมีอาการรุนแรง อาจพิจารณาใช้ metronidazole ขณะรอผลตรวจ • ไม่ควรให้ยาบรรเทาอาการอุจจาระร่วงที่มีส่วนผสมของยาปฏิชีวนะ furazolidone, nifuroxazide, pthalylsulfathiazole, neomycin, colistin และควร พจิ ารณาอย่างรอบคอบหากจะใหย้ าหยุดถา่ ยเช่น loperamide • ผูป้ ่วยอุจจาระรว่ งทเี่ ป็นผู้สูงอายหุ รอื ผู้ทีม่ ภี มู ิคุ้มกนั บกพร่องท่มี ีอาการ รุนแรง ผทู้ ่มี ีไข้สูง หรือมีลักษณะอาการทางคลินิกท่ีสงสยั วา่ จะเปน็ sepsis ควร สง่ ต่อไปโรงพยาบาล

การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา 42 บาดแผลสด Fresh Traumatic Wound (14-15)

43 Rational Drug Use in Community Pharmacy คำ�นยิ ามและความสำ�คัญ • หมายถึง บาดแผลสดจากอุบัติเหตุที่เกิดภายใน 6 ช่ัวโมงก่อนได้รับ การรักษา • ส่วนใหญ่แล้วหากเป็นบาดแผลสดที่สะอาด ไม่จำ�เป็นต้องได้รับยา ปฏิชีวนะ แนวทางการดแู ลจดั การบาดแผลสดจากอบุ ตั เิ หตุ ถา้ แผลเลก็ และไมล่ กึ มาก ใหท้ �ำ ความสะอาดแผลดว้ ยน�ำ้ เกลอื หรอื น�ำ้ สะอาด หลงั จากนน้ั ให้ทำ�แผลแบบชมุ่ ช้นื (moist wound healing ) จะช่วยใหแ้ ผลหายเร็ว และไม่เปน็ แผลเปน็ ไมจ่ ำ�เปน็ ตอ้ งให้ยาปฏิชีวนะหรอื ยาฆ่าเช้ือแบคทเี รยี ทั้ง ยากนิ และยาทา ในกรณที แ่ี ผลใหญค่ อ่ นขา้ งกวา้ งและลกึ หลงั จากท�ำ ความสะอาด แผลและทำ�แผลแบบชุ่มช้ืน (moist wound healing) แลว้ อาจจ�ำ เปน็ ตอ้ งให้ยาฆา่ เชอ้ื แบคทเี รยี ซง่ึ การตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี บรเิ วณผวิ หนงั สว่ นใหญไ่ ดแ้ ก่ Staphylococcus aureus และ Beta-hemolytic streptococcus group A ส่วนน้อยได้แก่ พวก gram negative bacilli เชน่ E.coli และ Klebsiella

การใช้ยาสมเหตผุ ลในร้านยา 44 การประเมินบาดแผลสดจากอุบัติเหตุท่ีไม่ใช่แผล จากสัตวก์ ัด/คนกัด • ลกั ษณะบาดแผลสดสะอาด (ตอ้ งเขา้ เกณฑท์ กุ ขอ้ ) ดลู กั ษณะบาดแผลจาก แผนภาพที่ 5 • แผลขอบเรียบ ทำ�ความสะอาดงา่ ย • แผลไมล่ ึกถงึ กล้ามเนือ้ เอ็นหรอื กระดกู • ไม่มีเนอื้ ตาย • ไมม่ สี ่งิ สกปรกทแี่ ผล หรอื มแี ต่ลา้ งออกได้ง่าย • ไม่ปนเปื้อนส่ิงต่างๆที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อแบคทีเรียได้ เช่น อุจจาระ ปัสสาวะ เศษอาหาร หากผ้ปู ว่ ยเป็นผู้ทีม่ ีภาวะภูมิคมุ้ กันปกตแิ ล้ว จะมีโอกาสติดเช้ือที่แผลเพยี ง รอ้ ยละ 1 เท่าน้นั จงึ ไมจ่ ำ�เป็นตอ้ งใช้ยาปฏชิ ีวนะแต่อยา่ งใด ซง่ึ หลักส�ำ คญั ของ การดแู ลคอื การท�ำ ความสะอาดบาดแผลสดอย่างเหมาะสมเท่านน้ั บาดแผลท่ีควรให้ยาปฏิชีวนะ (เพยี งเขา้ เกณฑข์ อ้ ใดข้อหนง่ึ เปน็ อย่างน้อย) • แผลขอบไมเ่ รียบ เย็บแผลไมส่ นิท • แผลยาวกว่า 5 เซนตเิ มตร • แผลเกดิ จากการบดอดั เชน่ แผลโดนประตหู นบี อยา่ งแรง • แผลลึกถึงชัน้ กล้ามเน้อื เอน็ หรือกระดกู • ผทู้ ม่ี ีภาวะเส่ียงตอ่ ภูมคิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เชน่ เบาหวาน ตบั แขง็ โรคพิษสุรา เร้อื รัง มะเร็ง หรือผู้ทไ่ี ด้รับยากดภมู คิ ้มุ กัน

45 Rational Drug Use in Community Pharmacy แนวทางการใหย้ าปฏชิ วี นะเพอ่ื การรกั ษา บาดแผลสดที่เข้าเกณฑ์การใหย้ าปฏิชวี นะ • Dicloxacillin: เดก็ 25-50 mg/kg/day แบ่งให้วันละ 4 คร้งั ขณะท้องวา่ ง ผูใ้ หญใ่ ห้ 250-500 mg. วันละ 4 ครง้ั ขณะท้องว่าง กรณีแพ้ penicillin • Erythromycinsuspension/dry syrup : เด็กใหข้ นาด 20-40 mg/kg/day แบ่งใหว้ นั ละ 3-4 ครั้ง • Roxithromycin เด็กให้ 5-8 mg/kg/day แบง่ ให้วันละ 2 ครง้ั ผใู้ หญใ่ ห้ 300 mg. วันละคร้งั • Clindamycin เด็กให้ 10-25 mg/kg/day แบ่งใหว้ นั ละ 3-4 คร้ัง ผใู้ หญ่ให้ 300 mg. วันละ 3 ครั้ง อาจพิจารณาใหย้ าฉีดป้องกนั บาดทะยกั ร่วมดว้ ย แผนภาพที่ 5 บาดแผลทีเ่ ป็นบาดแผลลกั ษณะบาดแผลสด สะอาด ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ภาพจาก https://th.wikipedia.org/wiki/ ซงึ่ อนญุ าตใหน้ �ำ ไปใช้ตอ่ ได้

การใช้ยาสมเหตผุ ลในร้านยา 46 การใช้ยาปฏชิ วี นะเพ่อื ป้องกันการตดิ เชอ้ื (อาจพจิ ารณาให้ยาฉดี ปอ้ งกันบาดทะยกั ร่วมด้วย) การใหย้ าปฏชิ ีวนะเพอ่ื ป้องกันจะต้องเขา้ เกณฑ์ข้อใดข้อหนง่ึ ตอ่ ไปน้ี • สัตว์กัด หรอื คนกัด • มีเนอื้ ตายบรเิ วณกวา้ ง • มสี ่งิ สกปรกตดิ อยู่ในแผลลา้ งออกไมห่ มด • ปนเป้ือนสิ่งท่มี ีแบคทเี รยี มาก เชน่ อจุ จาระ น้�ำ สกปรก แนวทางการใหย้ าปฏชิ วี นะเพอ่ื ปอ้ งกนั • Amoxicillin-clavulanic : เด็ก ค�ำ นวณจาก amoxicillin 25-50 mg/kg/day แบ่งใหว้ นั ละ 3 ครั้ง ผใู้ หญใ่ ห้ 625 mg. วนั ละ 2 ครัง้ กรณแี พ้ penicillin • Co-trimoxazole : เดก็ ค�ำ นวณจาก trimethoprim ใหข้ นาด 8-10 mg/ kg/day แบ่งใหว้ นั ละ 2 ครั้ง ร่วมกบั Clindamycin 10-25 mg/kg/day แบง่ ใหว้ นั ละ 3-4 ครง้ั หรอื ใหร้ ว่ มกบั metronidazole 20-30 mg/kg/day แบง่ ใหว้ ันละ 3 ครัง้ • Ciprofloxacin : สำ�หรับผูใ้ หญ่ โดยให้ 500 mg วนั ละ 2 คร้งั รว่ มกับ Clindamycin 300 mg วันละ 3 คร้ัง หรือให้ร่วมกับ metronidazole 400-500 mg วันละ 3 คร้งั

47 Rational Drug Use in Community Pharmacy เอกสารอ้างองิ 1. คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล. คู่มือการดำ�เนินงาน โครงการโรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1. กรงุ เทพ. โรงพมิ พ์ชมุ นุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558. หน้า 85-86. 2. Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:1279-82. 3. สทุ ธพิ ร ภทั รชยากลุ , ปวณี า สนธสิ มบตั ,ิ จนั ทมิ า ชรู ศั ม,ี วชิ ยั สนั ตมิ าลวี รกลุ , นริ นั ดร์ จา่ งคง, กฤตณิ บณั ฑติ านกุ ลู .Standard Practice Guideline โรคตดิ เชอ้ื ของระบบทางเดนิ หายใจส่วนบน. ในสมาคมเภสชั กรรมชมุ ชน (ประเทศไทย) และคณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั หวั เฉยี วเฉลมิ พระเกยี รต.ิ รายงานโครงการ ส่งเสรมิ การใชย้ าปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตผุ ลในร้านยาปี พ.ศ. 2555. 4. Treebupachatsakul P, Tienggrim S, Thamlikitkul V. Upper respiratory tract infection in Thai adults: prevalence and prediction of bacterial causes, and effectiveness of using clinical practice guideline. J Med Assoc Thai 2006; 89(8): 1178-86. 5. Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344(3): 205-11. 6. ศริ ติ รี สทุ ธจติ ต.์ Clinical Score: เครอ่ื งมอื ดที ใี่ ชง้ า่ ยส�ำ หรบั เภสชั กรชมุ ชน เพอ่ื สง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งเหมาะสมในผปู้ ว่ ยหวดั ไอ เจบ็ คอ. ใน วารสาร เภสชั กรรมชมุ ชน สมาคมเภสชั กรรมชมุ ชน (ประเทศไทย). 2551;7(40): 33-7. 7. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981; 1:239-46. 8. McIsaac WJ, Keller JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004; 291(13): 1587-95.

การใชย้ าสมเหตผุ ลในรา้ นยา 48 9. คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล. คู่มือการดำ�เนินงาน โครงการโรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1. กรงุ เทพ. โรงพิมพช์ มุ นุมสหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2558. หนา้ 89-90. 10. สถาพร มานสั สถติ ย์, สกุ ัญญา จงถาวรสถิตย์, รัชนี ธีระวิทยเลิศและคณะ. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันในผู้ใหญ่. สำ�นักโรค ตดิ ต่อทว่ั ไป กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข. 2546. 11. วราห์ มสี มบรู ณ.์ บรรณาธกิ าร. คมู่ อื การรกั ษาโรคอจุ จาระรว่ งและหลกั เกณฑ์ การใช้ยารักษาโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันในเด็กสำ�หรับเภสัชกรและบุคลากร สาธารณสุข. สงิ หาคม. 2544. 12. คณะอนกุ รรมการการฝกึ ปฏบิ ตั งิ านวชิ าชพี สาขาเภสชั กรรมชมุ ชน. ศนู ยป์ ระสาน งานการศึกษาเภสัชศาสตร์แห่งประเทศไทย. คู่มือฝึกปฏิบัติงานบริบาลทาง เภสัชกรรมและงานสร้างเสริมสุขภาพในสถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน (ปี 6) ฉบับปรับปรุง 2560. 13. วิวัฒน์ ถาวรวัฒนยงค์. ก้าวทันโรคและยากับการบริบาลเภสัชกรรมชุมชน. นครปฐม. โรงพิมพ์มหาวทิ ยาลยั ศิลปากร; มกราคม 2558. หน้า 51-58. 14. คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล. คู่มือการดำ�เนินงาน โครงการโรงพยาบาลสง่ เสรมิ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 1. กรงุ เทพ. โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2558. หนา้ 91-92. 15. วิวัฒน์ ถาวรวัฒนยงค์. ก้าวทันโรคและยากับการบริบาลเภสัชกรรมชุมชน. นครปฐม. โรงพมิ พม์ หาวิทยาลยั ศลิ ปากร; มกราคม 2558. หนา้ 175-180.