คู่มือการใช้ยา

คมู อื การใชย าอยา งสมเหตผุ ล ตามบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ เลม 1 ยาระบบทางเดนิ อาหาร Thai National Formulary 2008 Volume 1 Gastro-intestinal system โดย คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ

เง่ือนไขการใชคูมือ (Disclaimer) คูมือฉบับนี้ มุงหมายเพื่อใชประกอบการส่ังยาของผูสั่งใชยาที่ไดรับอนุญาตใหส่ังยาไดตามกฎหมาย และใชเปนคูมือการเรียนรูหัวขอ \"การใชยาอยางสมเหตุผล\" ของนักศึกษาในสาขาแพทยศาสตร เภสชั ศาสตร ทนั ตแพทยศาสตร และพยาบาลศาสตร ขอ มลู ทแี่ สดงไวไ มใ ชข อ มลู ยาทส่ี มบรู ณใ นทกุ ดาน โดยแสดงรายละเอยี ดของยาไวเ ฉพาะรายการยาในบญั ชยี าหลกั แหง ชาตเิ ทา นนั้ ผสู ง่ั ใชย าจำเปน ตอ งใช วิจารณญาณของตนเองในการพิจารณาส่ังใชยาในแตละคร้ังใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย ดวยการ พิเคราะหขอมูลจากหลายแหลง คูมือฉบับน้ีอาจระบุขอบงใชท่ียังไมไดรับการข้ึนทะเบียนแตเปน ที่ยอมรับใหใชกันอยางกวางขวาง เชนการใชแอสไพรินในโรคคารวาซากิ ขอมูลยาในคูมือฉบับน้ีไม จำเปนตองตรงกับขอมูลของเจาของผลิตภัณฑหรือตรงกับทะเบียนตำรับยาท่ีผานการพิจารณารับรอง จากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา คณะผูจัดทำคูมือน้ีไมไดเปนผูสั่งใชยาโดยตรงดังนั้นจึงไม มีผลผูกพันทางกฎหมายใดๆ จากการใชยาของผูอื่น ผูส่ังใชยาเปนผูรับผิดชอบอยางสมบูรณตอผล ที่เกิดขึ้นจากการส่ังใชยาของตน คณะบรรณาธิการไดพยายามสอบทานขอมูลจากหลายแหลงโดยมี ผูตรวจทานหลายขั้นตอนเพ่ือความถูกตอง อยางไรก็ตามหากพบขอผิดพลาด โปรดแจงไปยัง คณะบรรณาธิการ สำนักงานประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ กองควบคุมยา สำนักงาน คณะกรรมการอาหารและยา หรือทาง e-mail : [email protected] เพ่ือปรับปรุงแกไขตอไป คูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแหงชาติ เลม 1 ยาระบบทางเดินอาหาร Thai National Formulary 2008 Volume 1 Gastro-intestinal system ISBN : 978-974-244-276-7 จัดพิมพโดย : สำนักงานประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ กองควบคุมยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา พิมพครั้งท่ี : 1 ปท่ีพิมพ : 2552 พิมพที่ : โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำนวน : 15,000 เลม



Š

ก-1 คำปรารภ ตั้งแตประเทศไทยไดจัดทำบัญชียาหลักแหงชาติข้ึนเปนครั้งแรกในป พ.ศ. 2524 บัญชียาหลัก แหงชาติไดเขามามีบทบาทสำคัญตอการใชยาในการบริการสาธารณสุข แตบุคลากรดานสาธารณสุข ยังมีความตองการขอมูลรายละเอียดเกี่ยวกับตัวยาในบัญชียาหลักฯ เนื่องจากขอมูลเก่ียวกับยามี กระจายอยูในหนังสือหรือตำราหรือวารสาร ตลอดจนเอกสารรายงานตางๆ ซ่ึงตองใชเวลามากในการ คนหา และตองใชวิจารณญาณในการพิจารณาความถูกตองเชื่อถือได ตลอดจนขอมูลดังกลาวมีการ เปลี่ยนแปลงกาวหนาอยางรวดเร็ว สาระสำคัญประการหนึ่งของนโยบายแหงชาติดานยาในสมัยนั้น คือ การจัดใหมีการเผยแพร ขอมูลขาวสารเกี่ยวกับยาและการใชยา ใหแกแพทย เภสัชกร บุคลากรดานสาธารณสุขท่ีเกี่ยวของ อยางทั่วถึงและสม่ำเสมอ \"คูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแหงชาติ\" ฉบับนี้มีจุดเริ่มตนต้ังแตป พ.ศ. 2548 จากแนวคิดในการจัดทำหนังสือคูมือยาแหงชาติที่มุงเนนใหสามารถนำไปใชเปนเคร่ืองมือ ในการใชยาอยางสมเหตุผล โดยมีขอมูลท่ีถูกตอง เปนกลาง ครอบคลุมในทุกประเด็นที่สำคัญ เชน ขอบงใช ประสิทธิผล ความปลอดภัย ราคายา วิธีใชยา ขนาดยาที่สอดคลองกับขอบงใชทั้งในเด็ก และผใู หญ เปน ตน รวมทง้ั มกี ารนำเนอ้ื หาทผี่ ใู ชย ามกั ไมท ราบ หรอื ละเลยจนมกี ารใชอ ยา งไมส อดคลอ ง กับมาตรฐานการใชยา หรือมีการใชอยางไมสมเหตุผล มานำเสนอไวอยางครบถวน นอกจากน้ียังมี ขอมูลอื่นๆ ท่ีสำคัญของยาบางรายการ เชน วิธีการผสมยา การเก็บรักษายาโดยเฉพาะยาท่ีมีปญหา ความคงสภาพ เปนตน คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ ในการประชุมคร้ังที่ 1/2548 เมื่อวันพุธท่ี 23 มีนาคม พ.ศ. 2548 จึงมีมติเห็นชอบใหจัดทำคูมือยาแหงชาติของประเทศไทย โดยมีจุดประสงค เพ่ือนำเสนอขอมูลในการใชยาท่ีถูกตอง ทันสมัย สมเหตุผล เปนกลาง และเช่ือถือได ซ่ึงสวนหนึ่ง เปน ขอ มลู ทไ่ี ดจ ากกระบวนการคดั เลอื กยาในบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ ใหแ ก บุคลากรทางการแพทยเพื่อ ใชประกอบการสั่งยา ตลอดจนใชเปนคูมือการเรียนรูการใชยาอยางสมเหตุผลของนักศึกษาใน สาขาดานแพทยศาสตร ทันตแพทยศาสตร พยาบาลศาสตร และเภสัชศาสตร เม่ือไดมีการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2551 ภายใตปรัชญาท่ีมีเปาประสงคในการ สรางเสริมระบบการใชยาอยางสมเหตุผล จึงไดมีการปรับปรุงเน้ือหาใหสอดคลองกับรายการยาใน บัญชีฉบับใหม

ก - 2 คำปรารภ เพื่อใหบุคลากรทางการแพทยสามารถเขาถึงขอมูลของคูมือยาฉบับนี้ไดอยางทั่วถึง สำนักงาน คณะกรรมการอาหารและยา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สภาเภสัชกรรม และองคการ อนามัยโลก จึงไดรวมกันสนับสนุนงบประมาณเพ่ือการจัดทำตนฉบับและการจัดพิมพเพ่ือแจกจายโดย ไมคิดมูลคาไดอยางทั่วถึง (ศาสตราจารยนายแพทยจรัส สุวรรณเวลา) กรรมการแหงชาติดานยา และที่ปรึกษาคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ

ก-3 คำนำ องคการอนามัยโลกประมาณวาการใชยามากกวาคร่ึงหนึ่งเปนไปอยางไมเหมาะสม ซ่ึงมี ความหมายวาเปนการใชยาโดยขาดขอบงช้ี ขาดหลักฐานที่ยืนยันประสิทธิผลของยา ละเลยการ เปรียบเทียบอันตรายจากยากับประโยชนท่ีอาจไดรับ ขาดความตระหนักถึงคาใชจายของยาตลอดจน ความคุมคาและความย่ังยืนของระบบสวัสดิการและระบบประกันสุขภาพ มีการใชยาซ้ำซอน ไมเปน ขนั้ ตอน ไมส อดคลอ งกบั แนวทางการพจิ ารณาใชย า ขาดการคำนงึ ถงึ ปญ หาเชอ้ื ดอ้ื ยา ใชย าไมถ กู ขนาด ไมถูกวิธี ไมถูกความถ่ีและระยะเวลาในการใชยา รวมทั้งการใชยาโดยเลือกปฏิบัติหรือปฏิเสธการใช ยาที่มีความจำเปนกับผูปวย ซ่ึงปญหาดังกลาวมีสาเหตุสวนหน่ึงจากการคัดเลือกยาเขาระบบบริการ ที่ยังไมสมบูรณ และการขาดขอมูลความรูที่จำเปนอยางครบถวนรวมกับการไดรับขอมูลที่เบี่ยงเบน จากกิจกรรมสงเสริมการขายและการโฆษณายา บัญชียาหลักแหงชาติจึงไดรับการพัฒนาขึ้นภายใต นโยบายแหงชาติดานยา เพื่อใหเปนทั้งกระบวนการ กลยุทธ เคร่ืองมือและมาตรการสำคัญในการ สงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ซ่ึงการจะใหบรรลุผลดังกลาวไดอยางมีประสิทธิภาพ จะตองไดรับ การสนับสนุนดวยระบบขอมูลความรูที่ทันสมัยเก่ียวกับรายละเอียดการใชยาท่ีจำเปนเพื่อใหมีการส่ัง ใชยาไดอยางถูกตองตามหลักวิชาการ คูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแหงชาติ (Thai National Formulary, TNF) จึงไดรับการจัดทำขึ้นเพ่ือใชควบคูไปกับบัญชียาหลักแหงชาติ โดยบรรจุขอมูลท่ีจำเปนเก่ียวกับยาและ วิธีใชยาไวอยางครบถวน อันจัดเปนมาตรการเสริมเพ่ือพัฒนาความเขมแข็งใหกับกลไกการใชยา อยา งสมเหตผุ ล โดยใหข อ มลู ทเ่ี ปน กลาง เชอ่ื ถอื ไดแ ละเปน ปจ จบุ นั แกบ คุ ลากรทางการแพทยท กุ ระดบั เพ่ือใชประกอบการตัดสินใจสั่งยาใหปลอดภัย มีประสิทธิผล และคุมคา คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ ม่ันใจวาคูมือการใชยาอยางสมเหตุผลน้ีจะเปน เครื่องมือที่แพทย เภสัชกร และบุคลากรทางการแพทยนำไปใชอยางแพรหลาย เพื่อนำไปสูการใช ยาอยางเหมาะสมและพอเพียงตอไป (นายแพทยสุวิทย วิบุลผลประเสริฐ) ประธานคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ

ก-4 ก-1 ก-3 สารบญั ก-4 ก-6 คำปรารภ ก-7 คำนำ ก-8 สารบัญ ก-14 กิตติกรรมประกาศ ก-17 รายนามคณะผูจัดทำ ข-1 วิธีใชคูมือ ข-29 คำแปลศัพท ข-39 คำยอ การใชยาอยางสมเหตุผล - คำจำกัดความและกรอบความคิด 1 เอกสารอางอิง 1 คำแนะนำท่ัวไปเก่ียวกับการสั่งใชยา 3 กลุมที่ 1 ยาระบบทางเดินอาหาร 8 9 1.1 ยาสำหรับอาการอาหารไมยอย (dyspepsia) และโรคกรดไหลยอน 10 (gastro-esophageal reflux disease) 13 14 1.1.1 ยาลดกรด (antacid) และ simeticone (simethicone) 14 1.1.2 ยาแกทองอืด (anti-flatulence) 18 1.2 ยาแกเกร็ง (antispasmodic) และยาอื่นๆ ท่ีมีผลตอการเคลื่อนไหว 21 21 ของทางเดินอาหาร 23 1.2.1 ยาตานฤทธิ์มัสคารินิก (antimuscarinic) 23 1.2.2 ยาแกเกร็งอื่น (other antispasmodics) 28 1.2.3 ยาชวยเพ่ิมการเคล่ือนไหวของทางเดินอาหาร (motility stimulant) 29 1.3 ยารักษาแผลท่ีทางเดินอาหาร (ulcer-healing drug) 1.3.1 ยาตานตัวรับฮิสทามีนชนิดที่ 2 (H2-receptor antagonist) 1.3.2 ยาตานฤทธ์ิมัสคารินิกชนิดเจาะจง (selective antimuscarinic) 1.3.3 สารประกอบเชิงซอน (chelate and complex) 1.3.4 แอนะล็อกของโพรสตาแกลนดิน (prostaglandin analogue) 1.3.5 ยายับยั้งการขับโปรตอน (proton pump inhibitor - PPI) 1.3.6 ยารักษาแผลที่ทางเดินอาหารชนิดอ่ืนๆ (other ulcer-healing drugs) 1.3.7 ยาที่ใชหามเลือดจากภาวะเลือดออกจากเสนเลือดขอดในหลอดอาหาร (drug used in variceal bleeding)

สารบัญ ก - 5 1.4 ยารักษาโรคทองรวงเฉียบพลัน (Drug used in acute diarrhea) 32 1.4.1 สารดูดซับ (adsorbent) และสารเพิ่มกาก (bulk-forming agent) 35 1.4.2 ยาลดการเคลื่อนไหวของลำไส (antimotility drug) 35 1.4.3 เกลือแร 36 1.4.4 ยาอื่นๆ 39 41 1.5 ยารักษาความผิดปกติเร้ือรังของลำไส 43 (Drug used in chronic bowel disorders) 46 47 1.5.1 aminosalicylate 49 1.5.2 corticosteroid 51 1.5.3 cytokine inhibitor 51 1.6 ยาระบาย (laxatives) 54 1.6.1 ยาระบายเพิ่มกาก (bulk-forming laxative) 55 1.6.2 ยาระบายกระตุนลำไส (stimulant laxative) 57 1.6.3 ยาท่ีทำใหอุจจาระออนนุม (fecal softener) 61 1.6.4 ยาระบายเพิ่มนำ้ ในลำไส (osmotic laxative) 61 1.6.5 ยาท่ีใชสำหรับเตรียมลำไสใหญเพ่ือการผาตัดหรือตรวจลำไส 62 63 (bowel preparation) 63 1.7 ยาใชเฉพาะที่สำหรับโรคและความผิดปกติของทวารหนักและไสตรง 64 65 (local preparation for anal and rectal disorder) 65 1.7.1 ยาสำหรับโรคริดสีดวงทวารที่ทำใหรูสึกสบาย (soothing hemorrhoidal 68 68 preparations) 69 1.7.2 ยาเตรียมที่มีคอรติโคสเตรอยดสำหรับโรคริดสีดวงทวาร (compound 71 hemorrhoidal preparations with corticosteroid) 1.7.3 ยาฉีดเฉพาะที่สำหรับริดสีดวงทวาร (rectal sclerosant) 1.7.4 ยารักษารอยแผลแยกที่ทวารหนัก (management of anal fissure) 1.8 การดูแลรูเปดที่หนาทอง (stoma care) 1.9 ยาที่มีผลตอส่ิงคัดหลั่งของลำไสและถุงนำ้ ดี (drug affecting intestinal secretion) 1.9.1 ยาท่ีมีผลตอองคประกอบและการหลั่งนำ้ ดี (drug affecting biliary composition and flow) 1.9.2 ยาชวยขจัดกรดนำ้ ดี (bile acid sequestrants) 1.9.3 ยาอ่ืนๆ 1.9.4 สารสกัดจากตับออน (pancreatin) ดัชนี

ก-6 กติ ตกิ รรมประกาศ ขอขอบคุณคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ ที่ใหนโยบายและสนับสนุนการ จัดทำ คณะทำงานคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติสาขาโรคระบบทางเดินอาหารที่ไดใหคำแนะนำ ในการตรวจทานและพจิ ารณารบั รอง \"คมู อื การใชย าอยา งสมเหตผุ ล ตามบญั ชยี าหลกั แหง ชาต\"ิ ฉบบั นี้ ขอขอบคุณ Dr.Dinesh K.Mehta บรรณาธิการบริหารหนังสือ British National Formulary ที่ไดใหคำแนะนำในการวางแนวทางและสนับสนุนขอมูลที่จำเปนในการพัฒนาคูมือยา ตลอดจน Dr.Richard Laing และทีมงานของ Policy, Access and Rational Use ขององคการอนามัยโลก สำนักงานใหญท่ีไดสนับสนุนดานนโยบายและเทคนิค ขอขอบคุณภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย และคณาจารย จากคณะเภสัชศาสตรของมหาวิทยาลัยตางๆ ไดแก มหาวิทยาลัยมหิดล จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ มหาวิทยาลัยเชียงใหม มหาวิทยาลัย ขอนแกน มหาวิทยาลัยนเรศวร รวมทั้งคณะแพทยศาสตรจากมหาวิทยาลัยตางๆ ท่ีไดใหการสนับสนุน และเขารวมในการจัดทำ \"คูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแหงชาติ\" ฉบับน้ี ขอขอบคุณในความรวมมือและการอุทิศเวลาของบุคคลตอไปน้ี ภญ.ดร.นธิ มิ า สมุ ประดษิ ฐ ในการจดั ทำโครงการและจดั ทำการศกึ ษาวจิ ยั สำรวจความตอ งการ ของบุคลากรทางการแพทยตอคูมือยาแหงชาติ รวมท้ัง ภญ.วรรณนิษา เถียรทวี ในการวิเคราะห ขอมูลในการวิจัยดังกลาว ภก.กำพล คงยืนยงวาณิชย ท่ีไดจัดทำดัชนีของหนังสือ และมาตรฐานการปฏิบัติงานการจัด ทำดัชนี ภญ.นงลักษณ เพ็ชรเหลือง ท่ีใหคำแนะนำในการจัดระบบงานการจัดทำหนังสือ การวาง ตนฉบับ รูปเลม การจัดทำดัชนีการออกแบบงานพิมพ ขาราชการและลูกจางของสำนักประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติทุกทานท่ีไดใช ความวิริยะอุตสาหะในการจัดทำมาอยางตอเนื่องจนสำเร็จลุลวง ขอขอบคุณสภาเภสัชกรรม องคการอนามัยโลก และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ท่ีชวยสนับสนุนงบประมาณสวนหนึ่งในการจัดทำตนฉบับ โดยเฉพาะสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา ที่ใหการสนับสนุนนโยบาย และทุมเททรัพยากรบุคคล เวลาและงบประมาณจำนวนมากใน กระบวนการจัดทำ ตลอดจนการจัดพิมพ และแจกจาย

ก-7 รายนามคณะผจู ดั ทำ บรรณาธิการบริหาร1 คณะทำงานคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติสาขา (1) ผศ.นพ.พิสนธ์ิ จงตระกูล โรคทางเดินระบบอาหาร4 (2) ภญ.วรสุดา ยูงทอง (1) ศ.พิเศษ พญ.วิภาดา เชาวกุล ผูชวยบรรณาธิการ จันทรประจักษ (2) นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ (1) ภญ.ดวงใจ แสงหาว (3) ศ.พญ.ชุติมา ประมูลสินทรัพย (2) ภญ.กนกวรรณ ศรีณรงคเวทย (4) รศ.พญ.สุพร ตรีพงษกรุณา (3) ภญ.กานตมณี (5) รศ.พญ.ลำดวน วงศสวัสดิ์ (6) ผศ.นพ.อุทัย เกาเอ้ียน บรรณาธิการที่ปรึกษา2 (7) ศ.นพ.อุดม คชินทร (1) ศ.พญ.สยมพร ศิรินาวิน (8) รศ.พญ.วโรชา มหาชัย (2) ภญ.วีรวรรณ แตงแกว (9) รศ.นพ.ดรินทร โลหสิริวัฒน (3) รศ.ดร.จุฑามณี สุทธิสีสังข (10) ผศ.นพ.วิชิต วิริยะโรจน (4) ภญ.อรวรรณ เกตุเจริญ (11) ภญ.รศ.ดร.มยุรี ตันติสิระ (5) ภก.พิสิฐ วงศวัฒนะ (12) นพ.วิทยา พงศสุรเชษฐ (6) ภญ.ดร.ยุพิน ลาวัณยประเสริฐ (13) ภญ.กรุณา สมพงษ (14) ภญ.วรสุดา ยูงทอง บรรณาธิการวิชาการสาขาโรคระบบทางเดินอาหาร3 (15) ภญ.วรรณนิษา เถียรทวี (1) ภญ.รศ.ดร.นงลักษณ สุขวาณิชยศิลป (2) รศ.สุพีชา วิทยเลิศปญญา (3) ภญ.รศ.สมใจ นครชยั (4) ภก.ณรงคชัย จักษุพา (5) ภญ.สุมนา จิตโภคเกษม 1บรรณาธิการบริหาร จัดทำขอกำหนดของเน้ือหา แหลงอางอิง รูปแบบของหนังสือ และมาตรฐานการทำงาน ตรวจสอบความถูกตองของ เน้ือหาและการบรรณาธิกรภาษา ทบทวน แกไข เพ่ิมเติมเน้ือหาของคูมือ โดยความชวยเหลือของผูชวยบรรณาธิการ 2บรรณาธิการที่ปรึกษา ใหคำแนะนำในการกำหนดวัตถุประสงค โครงสรางเนื้อหาและรูปแบบของคูมือ แนะนำการพัฒนาระบบการทำงาน ตลอดจน การบริหารจัดการใหการจัดทำคูมือยาฉบับนี้เปนไปอยางมีสวนรวมจากภาคสวนตางๆ 3บรรณาธิการวิชาการ ประกอบดวยบรรณาธิการวิชาการ 17 สาขา ทำหนาท่ียกรางเนื้อหาของคูมือยาแหงชาติใหเปนไปตามมาตรฐาน การปฏิบัติงานที่กำหนดข้ึนโดยบรรณาธิการบริหาร 4คณะทำงานคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติสาขาโรคระบบทางเดินอาหาร ทำหนาท่ีตรวจทานและพิจารณารับรองเน้ือหาในคูมือยา ใหเปนไปตามหลักฐานขอมูลและประสบการณจริงในการใชยา

ก-8 วธิ ใี ชค มู อื หนังสือ \"คูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชี เน้ือหาในแตละกลุมยาจะประกอบดวยสวนสำคัญ 2 ยาหลักแหงชาติ (TNF)\" แสดงรายละเอียดที่จำเปน สวน คือ ตอ งใชเ พอื่ ประกอบการสงั่ ใชย าอยา งสมเหตผุ ล ดว ยการ อา งองิ ขอ มลู จากหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษเ กย่ี วกบั ยาทบี่ รรจุ • บทนำ (introduction) ไวในบัญชียาหลักแหงชาติ แบงเปนกลุมยาท้ังหมด 17 • เอกสารเฉพาะเรื่อง (monograph) ของยาแตละ กลุม ซ่ึงจะมีการตีพิมพเนื้อหาของยา แตละกลุมแยก เลม ดังน้ี รายการ บทนำ 1. ยาระบบทางเดินอาหาร (gastro-intestinal system) เปนสวนที่กลาวถึงกลุมยานั้นโดยภาพรวม เพื่อให ผูอานไดเขาใจถึงลักษณะสำคัญของยากลุมดังกลาวใน 2. ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular แงการออกฤทธ์ิ ขอบงใช ประสิทธิผล และความเส่ียง system) จากการใชยาเหลานั้น ในสวนนี้จะกลาวถึงยาท้ังหลาย ที่มีจำหนายในประเทศไทยท้ังสวนที่เปนยาในบัญชี 3. ยาระบบทางเดินหายใจ (respiratory system) ยาหลักแหงชาติและยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ โดย 4. ยาระบบประสาทสวนกลาง (central nervous บทนำอาจสอดแทรก prescription note ซ่ึงหมายถึง ขอความรูหรือคำแนะนำที่เปนประโยชนกับผูอาน หรือ system) เปนความรูที่จำเปนเพื่อใชประกอบการสั่งใชยาอยาง 5. ยารักษาโรคติดเช้ือ (infection) สมเหตุผล ซ่ึงผูใชยามักไมทราบ ละเลย หรือปฏิบัติไม 6. ยาระบบตอมไรทอ (endocrine system) ถูกตอง จัดเปนองคประกอบสำคัญประการหนึ่งของ 7. ยาทางสูติศาสตร-นรีเวชวิทยาและระบบทางเดิน หนังสือคูมือเลมนี้ เน่ืองจากเปนขอความรูจำเพาะจาก ประสบการณ ความชำนาญ และหลักฐานเชิงประจักษ ปสสาวะ (obstetrics, gynecology and urinary- tract system) เอกสารเฉพาะเรื่อง (monograph) 8. ยามะเรง็ และยากดภมู คิ มุ กนั (malignant disease เอกสารเฉพาะเรอ่ื งของยาแตล ะรายการประกอบดว ย and immunosuppression) 9. สารอาหารและเลือด (nutrition and blood) ก. ช่ือเอกสาร 10. ยาระบบกลามเน้ือ กระดูกและขอ ไดแก ช่ือสามัญทางยา หมวดบัญชียอยตามบัญชียา- (musculoskeletal and joint disease) 11. ยาตา (eye) หลักแหงชาติ รูปแบบยา ราคายา และเง่ือนไขการสั่งใช 12. ยาหู คอ จมูก (ear nose and oropharynx) ยาบัญชียาหลักแหงชาติ 13. ยาผิวหนัง (skin) 14. สารสรางเสริมภูมิคุมกันและวัคซีน (immuno ช่ือสามัญทางยา สวนใหญจะแสดงดวยชื่อ rINN logical products and vaccine) (Recommended International Nonproprietary Name) 15. ยาสลบและยาชา (anesthesia) เวนแตยาชนิดน้ันไมมีช่ือ INN หรือช่ือนั้นไมเปนท่ีรูจัก 16. ยาแกพิษ (antidote) แพรหลาย จะแสดงดวยชื่ออ่ืนแทน ยาแตละรายการ 17. ยาดานรังสีวิทยาวินิจฉัยและเวชศาสตรนิวเคลียร หมายถึงยาท่ีมีสารออกฤทธ์ิ 1 ชนิดท่ีมีรูปแบบยาตาม (contrast media and radiopharmaceutical) ท่ีระบุไว เวนแตยาสูตรผสมจะแสดงช่ือสามัญทางยา ของสารออกฤทธิ์

วธิ ใี ชค มู อื ก - 9 ในสูตรยารายการน้ันท้ังหมด โดยคั่นระหวางรายการ ใชไ ปประกอบในการพจิ ารณาอนมุ ตั กิ ารเบกิ จา ยจงึ จะกอ ยาดวยเครื่องหมายบวก (+) ประโยชนสูงสุด หมวดบัญชียอยตามบัญชียาหลักแหงชาติ แบงเปน ทง้ั นย้ี าในบญั ชี ง จำเปน ตอ งใชส ำหรบั ผปู ว ยบางราย บัญชียอย ก. ข. ค. ง. และ จ. โดยแตละบัญชียอยมี แตอ าจทำใหเ กดิ อนั ตรายตอ ผปู ว ย หรอื กอ ปญ หาเชอ้ื ดอ้ื นิยามดังน้ี ยาที่รายแรง การส่ังใชยาซ่ึงตองใหสมเหตุผลเกิดความ คุมคาสมประโยชนจะตองอาศัยการตรวจวินิจฉัยและ บัญชี ก หมายถึง รายการยาสำหรับสถานพยาบาล พิจารณาโดยผูชำนาญเฉพาะโรคที่ไดรับการฝกอบรมใน ทุกระดับ เปนรายการยามาตรฐานท่ีใชในการปองกัน สาขาวชิ าทเี่ กย่ี วขอ งจากสถานฝก อบรมหรอื ไดร บั วฒุ บิ ตั ร และแกไขปญหาสุขภาพที่พบบอย มีหลักฐานชัดเจนท่ี หรือหนังสืออนุมัติจากแพทยสภา หรือทันตแพทยสภา สนับสนุนการใช มีประสบการณการใชในประเทศไทย เทา นน้ั และโรงพยาบาลจะตอ งมรี ะบบการกำกบั ประเมนิ อยางพอเพียง และเปนยาที่ควรไดรับการเลือกใชเปน และตรวจสอบการใชยา (Drug Utilization Evaluation, อันดับแรกตามขอบงใชของยานั้น DUE) โดยตองมีการเก็บขอมูลการใชยาเหลาน้ันเพ่ือ ตรวจสอบในอนาคตได บัญชี ข หมายถงึ รายการยาทใี่ ชส ำหรบั ขอ บง ใชห รอื โรคบางชนิดที่ใชยาในบัญชี ก. ไมได หรือไมไดผล หรือ บัญชี จ หมายถึง ใชเปนยาแทนยาในบัญชี ก. ตามความจำเปน 1) รายการยาสำหรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรือหนวยงานของรัฐ ท่ีมีการกำหนดวิธีการ บญั ชี ค หมายถงึ รายการยาทตี่ อ งใชใ นโรคเฉพาะทาง ใชและการติดตามประเมินการใชยาตามโครงการ โดย โดยผูชำนาญ หรือผูที่ไดรับมอบหมายจากผูอำนวยการ มีหนวยงานน้ันรับผิดชอบ ของสถานพยาบาลนั้นๆ โดยมีมาตรการกำกับการใช 2) รายการยาสำหรับผูปวยที่มีความจำเปนเฉพาะ1 ซ่ึงสถานพยาบาลที่ใชจะตองมีความพรอมตั้งแตการ ซ่ึงมีการจัดกลไกกลางเปนพิเศษในกำกับการเขาถึงยา วนิ จิ ฉยั จนถงึ การตดิ ตามผลการรกั ษา เนอื่ งจากยากลมุ นี้ ภายใตความรับผิดชอบรวมกันของ 3 กองทุน ซ่ึงดูแล เปนยาท่ีถาใชไมถูกตอง อาจเกิดพิษหรือเปนอันตราย โดยระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการกรม ตอผูปวยหรือเปนสาเหตุใหเกิดเชื้อด้ือยาไดงาย หรือ บัญชีกลาง กระทรวงการคลัง สำนักงานประกันสังคม เปนยาท่ีมีแนวโนมในการใชไมตรงตามขอบงชี้หรือไม กระทรวงแรงงาน และสำนักงานหลักประกันสุขภาพ คมุ คา หรอื มกี ารนำไปใชใ นทางทผี่ ดิ หรอื มหี ลกั ฐานสนบั สนนุ แหงชาติ การใชท จี่ ำกดั หรอื มปี ระสบการณก ารใชใ นประเทศไทย หมายเหตุ อยางจำกัด หรือมีราคาแพงกวายาอื่นในกลุมเดียวกัน 1. ยาแตละชนิด จัดอยูในบัญชียอยไดมากกวา 1 บัญชี หากวาขอบงช้ีการใชยาชนิดน้ันมีหลายอยาง และ บัญชี ง หมายถึง รายการยาที่มีหลายขอบงใช แต ควรมีการกำกับการใชท่ีแตกตางกัน มคี วามเหมาะสมทจี่ ะใชเ พยี งบางขอ บง ใช หรอื มแี นวโนม จะมกี ารสงั่ ใชย าไมถ กู ตอ ง หรอื เปน รายการยาทม่ี รี าคาแพง จึงเปนกลุมยาที่มีความจำเปนตองมีการระบุขอบงใช และเง่ือนไขการส่ังใชยา การใชบัญชียาหลักแหงชาติไป อา งองิ ในการเบกิ จา ยควรนำขอ บง ใชแ ละเงอื่ นไขการสง่ั 1เปนยาที่จำเปนตองใชสำหรับผูปวยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมจะมีการสั่งใชยาไมถูกตอง หรือเปนยาที่ตองอาศัยความรู ความชำนาญเฉพาะโรค หรือใชเทคโนโลยีข้ันสูง และ เปนยาที่มีราคาแพงมาก หรือสงผลอยางมากตอความ สามารถ ในการจายทั้งของสังคมและผูปวย จึงตองมีระบบกำกับและอนุมัติการส่ังใชยา (authorized system) ท่ีเหมาะสม โดยหนวยงาน สิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางที่ไดรับมอบหมาย ท้ังน้ี เพ่ือใหเปนไปตามขอบงใชและเง่ือนไขการส่ังใชยา จึงจะกอประโยชนสูงสุด โรงพยาบาลจะตองมีระบบการกำกับประเมินและตรวจสอบการใชยา และมีเก็บขอมูลการใชยาเหลาน้ัน เพื่อใหตรวจสอบโดยกลไกกลาง ในอนาคตได

ก - 10 วธิ ใี ชค มู อื 2. มาตรการกำกับการใชของยาในบัญชี ง. พิจารณา controlled release, extended release, modified จัดทำไดต้ังแตการกำหนดแนวทางการพิจารณาการใช release, slow release เปนตน ยา การตดิ ตามปรมิ าณการใชย า จนถงึ การตดิ ตามผลการ ใชยาในผูปวยเฉพาะรายตามความเหมาะสม EC tab, EC cap หมายถงึ ยาเมด็ สำหรบั รบั ประทาน ที่ออกแบบใหตัวยาละลายในลำไส (enteric coated) รปู แบบยาทแี่ สดงในบัญชี หมายถึง รูปแบบยาท่ัวไป ท่ีมิไดมีการพัฒนารูปแบบการบริหารยาเปนพิเศษหรือ dry syrup หมายถึง ผงแหงของสวนผสมตัวยา เปน การเฉพาะ ในกรณที หี่ มายถงึ รปู แบบยาซึ่งมกี ารพฒั นา หรอื สารเคมี ท่ตี อ งเติมน้ำกระสายยาทเี่ หมาะสมกอนใช รปู แบบการบรหิ ารยาเปน พเิ ศษ จะระบุรูปแบบยานนั้ ๆ ไว จงึ จะไดย าน้ำเชอื่ มตามตอ งการ เชน ยานำ้ แขวนตะกอน อยางชัดเจน ตัวอยางรูปแบบที่มีการพัฒนารูปแบบ ยา สารละลายใส เปนตน เปนพิเศษ เชน ยาเตรียมสำหรับออกฤทธิ์นานทุกชนิด vaginal tablet, rectal suppository, sublingual syrup หมายถึง oral solution หรือ oral tablet, enteric coated tablet, effervescent tablet, suspension ทมี่ คี วามเขม ขน ของนำ้ ตาลสงู ใหค วามหวาน orodispersible tablet, microspheres suspension และความหนืด โดยมีสารเพิ่มความหวานเปนนำ้ ตาล for injection เปนตน ยาบางชนิดมีการระบุรูปแบบยา ซูโครส อาจใชน้ำตาลชนิดอื่นแทนน้ำตาลซูโครส (เชน ไวอยางจำเพาะเจาะจง เชน Ibuprofen film coated dextrose) หรือใชสารอื่นท่ีไมใชน้ำตาล (เชน sorbitol tablet หมายถึง ยาเม็ด ibuprofen ชนิดเคลือบฟลม glycerin และ propylene glycol) สำหรับผูปวยที่ ไมรวมถึง ชนิดเคลือบน้ำตาล ชนิดตอกอัดเม็ดธรรมดา ตองการควบคุมนำ้ ตาล อาจใชสารเพ่ิมความหวานอื่น รวมทั้ง ชนิดออกฤทธ์ินาน เปนตน ท่ีไมใหพลังงานแทน (เชน saccharin หรือ artificial sweetener อื่น) แลวแตงใหขนหนืดโดยการใชสารเพ่ิม ในกรณีเปนเภสัชตำรับโรงพยาบาลจะระบุอักษร ความหนืด (เชน hydroxyethylcellulose หรือ \"hosp\" ไวในวงเล็บทายรูปแบบยา เชน sol (hosp) methylcellulose) หมายถึง ยาท่ีโรงพยาบาลผลิตเองในรูปแบบ solution เปนตน ราคายา สวนใหญเปนราคาเฉล่ียจัดซื้อของ กระทรวงสาธารณสุขป 2550 หากไมมีการจัดซ้ือจึงใช ความหมายของอักษรยอท่ีใชแทนรูปแบบยา ราคาจากแหลงอื่นไดแกราคาจากโรงพยาบาลในสังกัด IR cap/tab (immediate release cap/tab) หมายถงึ โรงเรียนแพทย และราคา price list ของยา ในกรณีที่ ราคายาท่ีมีจำหนายในทองตลาดแตละช่ือการคามี รูปแบบยาท่ีมุงหมายใหปลดปลอยตัวยาสำคัญท้ังหมด ความแตกตางกันมากจนไมสามารถนำคาเฉลี่ยมาใชได ในคร้ังเดียว โดยไมทำใหการปลดปลอยยาเพ่ิมขึ้นหรือ จะแสดงราคายาตามความเหมาะสม รูปแบบยาที่เปน ชาลงหรือออกฤทธ์ินานขึ้นจะมีการระบุอักษร IR ก็ตอ เภสัชตำรับโรงพยาบาล (hosp) จะไมแสดงราคายา เม่ือยานั้นมีการผลิตในรูปแบบออกฤทธ์ินานดวย เง่ือนไขการสั่งใชยาตามบัญชียาหลักแหงชาติ cap, tab หมายถึง ยาเม็ด (tablet) หรือแคปซูล เปน มาตรการหนง่ึ ในระบบยาแหง ชาตใิ นการสง เสรมิ (capsule) แบบ immediate release สำหรบั รบั ประทาน การใชยาอยางถูกตองเหมาะสม ประหยัดและคุมคา ทว่ั ไป ทย่ี านน้ั มไิ ดม กี ารพฒั นารปู แบบการบรหิ ารยาเปน หากยาใดมีหลายขอบงใชแตมีความเหมาะสมที่จะใช ยาออกฤทธนิ์ าน เชน compressed tablet, film coated เพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมวาจะมีการสั่งใช tablet, sugar coated tablet เปนตน ไมถ กู ตอ ง กร็ ะบขุ อ บง ใชท เ่ี หมาะสมไว เพอื่ เปน แนวทาง ในการสั่งใชยาสำหรับแพทย รวมทั้งเปนขอมูลสำหรับ SR tab, SR cap หมายถึง ยาเม็ดหรือแคปซูล สถานพยาบาลเพ่ือประกอบการจัดระบบกำกับ ติดตาม สำหรับรับประทานที่เปนยาออกฤทธิ์นานทุกชนิด เชน ใหเกิดการใชยารายการนั้นๆ อยางสมเหตุผล

วธิ ใี ชค มู อื ก - 11 ข. ขอบงใช พบหลักฐานวามีความเสี่ยงในไตรมาสตอมา) มีความ คูมือน้ีจะระบุขอบงใชเฉพาะที่มีหลักฐานเชิงประจกั ษ เปนไปไดต่ำท่ีกอใหเกิดอันตรายตอทารกในครรภ • US Pregnancy Category B สนับสนุน โดยเปนขอบงใชท่ีไดรับการขึ้นทะเบียน ท้ังในประเทศไทยและประเทศอังกฤษ (อางอิงจาก หมายถึงกรณีใดกรณีหนึ่งตอไปน้ี การศึกษาใน British National Formulary) หรือ ประเทศสหรัฐ สตั วท ดลองไมพ บความเสย่ี งตอ ฟต สั แตย งั ไมม กี ารศกึ ษา อเมริกา (อางอิงจาก Micromedex Drugdex Drug ชนิดควบคุมการวิจัยในหญิงต้ังครรภ หรือการศึกษาใน Evaluation) ในบางกรณีอาจเปนขอบงใชที่ไมไดรับการ สัตวทดลองพบอันตรายบางประการ (นอกเหนือไปจาก ขึ้นทะเบียนแตเปนท่ียอมรับใหใชกันอยางกวางขวาง ความสามารถในการสบื พนั ธลุ ดลง) แตไ มไ ดร บั การยนื ยนั จากตำรามาตรฐานและแนวทางการพิจารณาใชยา จากการศึกษาชนิดควบคุมการวิจัยในหญิงต้ังครรภ มาตรฐาน (standard treatment guidelines) เชนการ ระยะไตรมาส 1 (และไมพบหลักฐานวามีความเสี่ยงใน ใชแอสไพรินในโรคคารวาซากิ ในแตละทุกขอบงใชจะมี ไตรมาสตอมา) ขนาดยากำกับไวเสมอ • US Pregnancy Category C ค. คำเตือน หมายถงึ กรณใี ดกรณหี นง่ึ ตอ ไปน้ี การศกึ ษาในสตั ว หัวขอน้ีตรงกับหัวขอ Warning, Caution หรือ ทดลองพบอันตรายบางประการ ไดแกกำเนิดทารกวิรูป (teratogenic) ตวั ออ นตาย (embrycidal) หรอื อนื่ ๆ และ Precaution ในคมู อื การใชย าทว่ั ไป เปน ขอ ควรระวงั การ ไมม กี ารศกึ ษาชนดิ ควบคมุ การวจิ ยั ในหญงิ ตง้ั ครรภ หรอื ใชยากับผูปวยกลุมพิเศษตางๆ ประกอบดวยหัวขอยอย ไมมีการศึกษาทั้งในหญิงต้ังครรภและสัตวทดลอง ยาใน เรียงตามลำดับดังนี้ • ตับบกพรอง • ไตเส่ือม • การ กลุมนี้จึงควรใชเฉพาะเมื่อประโยชนที่อาจไดรับคุมคา ตั้งครรภ • หญิงใหนมบุตร • เด็ก • ผูสูงอายุ • อันตร กับความเส่ียงท่ีอาจเกิดข้ึนตอทารกในครรภ กริ ยิ า (บางครง้ั รายละเอยี ดในหวั ขอ นถ้ี กู นำไปเขยี นรวม • US Pregnancy Category D ไวภายใตหัวขอ \"อันตรกิริยารวมของกลุมยา…\" ใน พบหลักฐานวามีความเสี่ยงตอทารกในครรภ แต สว นของบทนำ) และ • ภาวะหรอื โรคทม่ี ผี ลตอ การใชย า การใชยานั้นกับหญิงตั้งครรภเปนประโยชนจึงอาจจำ เชน G6PD สำหรับการตั้งครรภจะระบุ Pregnancy ตองยอมรับความเส่ียงดังกลาว (เชนใชยานั้นกับภาวะ Category ไวด ว ย 2 ระบบคอื ระบบ US FDA Pregnancy ที่อาจเปนอันตรายถึงชีวิตหรือใชในโรครายแรงซึ่งยาที่ Categories และ Australian Drug Evaluation ปลอดภัยกวาไมสามารถใชไดหรือใชไมไดผล) Committee's Categories (ADEC) โดยมีรายละเอียด • US Pregnancy Category X แสดงไวในตารางท่ี 1 และ 2 ดานลาง การศกึ ษาในสตั วท ดลองหรอื มนษุ ยพ บความผดิ ปกติ ตอฟตัสหรือตอทารกในครรภ หรือมีหลักฐานถึงความ ความหมายของระดับความปลอดภัยของยาท่ีใชใน เสี่ยงตอทารกในครรภจากประสบการณการใชยาใน หญิงต้ังครรภ มนษุ ย หรอื ทงั้ สองกรณที ก่ี ลา วมา และความเสย่ี งดงั กลา ว มมี ากกวา ประโยชนท อ่ี าจไดร บั อยา งชดั เจน ยาในกลมุ น้ี ก. US FDA Pregnancy Categories เปน ตารางท่ี 1 จึงหามใชในหญิงตั้งครรภหรือหญิงท่ีอาจจะตั้งครรภ ข. ADEC เปนตารางท่ี 2 • US Pregnancy Category A การศกึ ษาชนดิ ควบคมุ การวจิ ยั ในหญงิ ตงั้ ครรภร ะยะ ไตรมาส 1 ไมพบความเส่ียงตอทารกในครรภ (และไม

ก - 12 วธิ ใี ชค มู อื ข. ADEC Pregnancy Categories ทารกแรกเกิดโดยไมทำใหเกิดรูปพิการ (malformation) • ADEC Pregnancy Category A ผลเสียเหลานี้อาจแกไขได ควรอานรายละเอียดเพิ่มเติม เปนยาที่มีการใชในหญิงตั้งครรภและหญิงในวัย จากเอกสารกำกับยา เจริญพันธุจำนวนมาก โดยไมพบหลักฐานที่ยืนยันวา • ADEC Pregnancy Category D เพ่ิมความถี่ในการเกิดรูปพิการ (malformation) หรือ เปนยาซ่ึงไดกอใหเกิด หรือสงสัยวาอาจกอใหเกิด ผลเสียอ่ืนๆ ตอทารกในครรภทั้งทางตรงและทางออม หรือคาดวาอาจกอใหเกิดรูปพิการ (malformation) กับ ทารกในครรภ หรือกอใหเกิดอันตรายที่ไมอาจแกไขได • ADEC Pregnancy Category B1 ยาเหลานี้อาจมีฤทธ์ิทางเภสัชวิทยาที่กอใหเกิดอันตราย เปนยาที่มีการใชในหญิงตั้งครรภและหญิงในวัย รวมดวย ควรอานรายละเอียดเพ่ิมเติมจากเอกสาร เจริญพันธุจำนวนไมมากนัก โดยไมพบหลักฐานที่ยืนยัน กำกับยา วาเพ่ิมความถ่ีในการเกิดรูปพิการ (malformation) หรือ • ADEC Pregnancy Category X ผลเสียอ่ืนๆ ตอทารกในครรภท้ังทางตรงและทางออม เปนยาที่มีความเสี่ยงสูงในการทำใหเกิดอันตราย การศึกษาในสัตวทดลองไมปรากฏหลักฐานที่แสดงถึง อยา งถาวรตอ ทารกในครรภ จนทำใหไ มค วรใชใ นหญงิ ตง้ั อันตรายท่ีเพ่ิมข้ึนตอฟตัส ครรภหรือหญิงท่ีสงสัยวาอาจจะต้ังครรภ • ADEC Pregnancy Category B2 เปนยาท่ีมีการใชในหญิงต้ังครรภและหญิงในวัย ง. ขอหามใช เจริญพันธุจำนวนไมมากนัก โดยไมพบหลักฐานที่ยืนยัน หัวขอนี้ตรงกับหัวขอ Contraindication ในคูมือการ วาเพิ่มความถี่ในการเกิดรูปพิการ (malformation) หรือ ผลเสียอ่ืนๆ ตอทารกในครรภทั้งทางตรงและทางออม ใชย าทว่ั ไป เปน รายละเอยี ดเกย่ี วกบั ภาวะตา งๆ ทห่ี า มใช ไมม กี ารศกึ ษาในสตั วท ดลองหรอื มกี ารศกึ ษาทไี่ มเ พยี งพอ หรือควรหลีกเลี่ยงการใชยารายการนั้นๆ เนื่องจากอาจ แตขอมูลเทาที่มีไมปรากฏหลักฐานที่แสดงถึงอันตรายท่ี กอใหเกิดอันตรายได บางคร้ังรายละเอียดในหัวขอนี้ เพ่ิมข้ึนตอฟตัส ถูกนำไปเขียนรวมไวภายใตหัวขอ \"ขอหามใชรวมของ • ADEC Pregnancy Category B3 กลุมยา…\" ในสวนของบทนำ เปนยาที่มีการใชในหญิงตั้งครรภและหญิงในวัย เจริญพันธุจำนวนไมมากนัก โดยไมพบหลักฐานท่ียืนยัน จ. ผลขางเคียง วาเพ่ิมความถี่ในการเกิดรูปพิการ (malformation) หรือ หวั ขอ นตี้ รงกบั หวั ขอ Adverse Reaction หรอื Side- ผลเสียอ่ืนๆ ตอทารกในครรภทั้งทางตรงและทางออม การศึกษาในสัตวทดลองพบหลักฐานท่ีแสดงถึงอันตราย effect ในคูมือการใชยาทั่วไป เปนรายละเอียดเก่ียวกับ ท่ีเพ่ิมข้ึนตอฟตัส แตพิจารณาแลวเห็นวาอันตรายตอ ผลขางเคียงท่ีสำคัญของยา บางคร้ังรายละเอียดในหัว ทารกในครรภยังเปนท่ีนาสงสัย ขอ นถี้ กู นำไปเขยี นรวมไวภ ายใตห วั ขอ \"ผลขา งเคยี งรวม • ADEC Pregnancy Category C ของกลุมยา…\" ในสวนของบทนำ เปนยาซ่ึงมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาอันไดกอใหเกิด หรอื สงสยั วา อาจกอ ใหเ กดิ อนั ตรายตอ ทารกในครรภห รอื ฉ. ขนาดยา หัวขอน้ีตรงกับหัวขอ Dose, Dosage หรือ Dosing ในคมู อื การใชย าทว่ั ไป โดยรวมขอ มลู วธิ ใี หย า (Adminis-

วธิ ใี ชค มู อื ก - 13 tration) ไวดวย ขนาดยาระบุแยกตามขอบงใช และวิธี ขนาดยาในเด็กท่ีแสดงมักระบุเปนชวงอายุ เชน การใหยา โดยมีขนาดยาทั้งในเด็กและผูใหญ โดยขอมูล ขนาดยาของเดก็ แรกเกดิ และอายุ 1 เดอื นถงึ 4 ป (หรอื สวนใหญอางอิงจาก BNF for children และ Gold 6 ป) ซึ่งหมายถึง อายุตั้งแต 1 เดือนจนถึงวันครบรอบ Standard Clinical Pharmacology อานรายละเอียด อายุ 4 ป (หรือ 6 ป) แลวแตกรณี และอายุ 4 ป (หรือ เพิ่มเติมในหัวขอ \"การใชยาในเด็ก\" ในบท \"คำแนะนำ 6 ป) ถึง 10 ป (หรือ 12 ป) คือ อายุต้ังแตวันครบรอบ เก่ียวกับการส่ังใชยา\" อายุ 4 ป (หรอื 6 ป) จนถงึ วนั ครบรอบอายุ 10 ป (หรอื 12 ป) แลวแตกรณี

ก - 14 คำแปลศพั ท กรดเกินในกระเพาะอาหาร, ภาวะ = hyperacidity กรดเกินในกระแสเลือด, ภาวะ = acidosis กระเพาะอาหารบีบไลอาหารไดชา = delayed gastric emptying กระเพาะอาหารสวนปลายตีบ = pyloric stenosis กลั้นปสสาวะไมอยู, ภาวะ = urinary incontinence กลามเนื้อลายสลาย, ภาวะ = rhabdomyolysis กลามเนื้อเสียสหการ, ภาวะ = ataxia กลุมอาการลำไสไวเกินตอการกระตุน (โรคไอบีเอส) = irritable bowel syndrome กอนอุจจาระอัดแนนในลำไสใหญ = fecal impaction กายใจไมสงบ, ภาวะ = agitation การเคล่ือนไหวรางกายที่ควบคุมไมได = acute dystonic reaction การเตรียมยาน้ำแขวนตะกอนแบบช่ัวคราว = extemporaneous preparation การถายภาพรังสี = radiological procedures เกล็ดเลือดนอย, ภาวะ = thrombocytopenia แกรนูโลไซตนอย, ภาวะ = agranulocytosis ขนาดยาที่ใชควบคุมอาการ (โรค) = maintenance dose ความรูสึกสัมผัสเพี้ยน = paresthesia ฉดี นำ = bolus โซเดียมสูงในเลือด, ภาวะ = hypernatremia ดางเกินในกระแสเลือด, ภาวะ = alkalosis ตัดลำไสเล็กสวนปลายออก = ileal resection ตับบกพรอง, ภาวะ = hepatic impairment ไตเสื่อม, ภาวะ = renal impairment ทองรวงซ่ึงมีอาการยืดเย้ือ = persistent diarrhea ทางเดินอาหารถูกรบกวน = gastrointestinal disturbance ทางเดินปสสาวะอุดกั้น, ภาวะ = urinary obstruction บวมน้ำใตผิวหนัง = angioedema ปกติวิสัยของการขับถาย = bowel habit ปลดปลอยแบบดัดแปร = modified release ปวดเคนหัวใจ, อาการ = angina ปวดเฉียบ, อาการ = colic

ปวดทองอยางกะทันหัน คำแปลศัพท ก - 15 ปวดปสสาวะฉับพลัน = griping ปากแหง = urinary urgency แผล = xerostomia แผลเพปติก = ulcer แผลกรอน = peptic ulcer แผลรอยแยกที่ทวารหนัก = erosion พรองเม็ดเลือดทุกชนิด, ภาวะ = anal fissure ภาพรังสีเอกซ = pancytopenia ภูมิไวเกิน, ภาวะ = radiographic, X-ray เม็ดเลือดขาวนอยเกิน, ภาวะ = hypersensitivity reaction เมารถ, อาการ = leucopenia ไมสบายทอง = motion sickness ยาเขาธาตุเหล็ก = gastric discomfort ยาเสริม = iron preparations ยาสงบประสาท = adjunct เยื่อหุมสมองอักเสบชนิดปลอดเชื้อ = sedatives (ยา) เยื่อหุมหัวใจอักเสบ = aseptic meningitis รูสึกไมสบาย = pericarditis รูสึกไมสบายในทอง = malaise รูสึกออนลา = abdominal discomfort โรคกรดไหลยอน, ภาวะ = fatigue โรคกลับเปนซำ้ , อาการ = GERD โรคกลามเนื้อออนแรงชนิดราย = relapse โรคเสนประสาทสวนปลาย = myasthenia gravis โรคทางเดินหายใจ = peripheral neuropathy โรคทางเดินอาหารอักเสบ = airways disease โรคลำไสเล็กสวนปลาย = gastroenteritis โรคลำไสอ กั เสบเฉยี บพลนั = ileal disease โรคสมองท่ีมีสาเหตุจากโรคตับ = acute inflammatory bowel disease ลำไสเนาตายเฉพาะสวน = hepatic encephalopathy ลำไสใหญไมเคล่ือนไหว = necrotizing enterocolitis ลำไสใหญพอง, ภาวะ = atony of colon ลำไสใหญพองเปนพิษ, ภาวะ = megacolon ลำไสใหญอักเสบเร้ือรังเปนแผลเปอย = toxic megacolon ลำไสอืด = ulcerative colitis = ileus

ก - 16 คำแปลศัพท = paralytic ileus ลำไสอืดเปนอัมพาต = ileostomy ศัลยกรรมรูเปดลำไสเล็กสวนปลาย = colostomy ศัลยกรรมรูเปดลำไสใหญ = visual disturbance สายตาถูกรบกวน = tinnitus เสียงในหู = proctitis ไสตรงอักเสบ, ภาวะ = arrhythmia หัวใจเสียจังหวะ, ภาวะ

ก - 17 คำยอ ACE = angiotensin-converting enzyme IV = intravenous inhibitor LDL = low density lipoprotein LFT = liver function test ADEC = Australian drug evaluation mEq = milliequivalent committee mg = milligram mixt = mixture amp = ampoule ml = milliliter ARB = angiotensin receptor blocker mmol = millimole BNF = British National Formulary mOsm = milliosmole cap = capsule NSAID = non-steroidal CNS = central nervous system oint COPD = chronic obstructive PAS anti-inflammatory drug pwdr = ointment pulmonary disease QALY = para-aminosalicylic acid CrCl = creatinine clearance SC = powder D5W = dextrose 5% in water SR = quality adjusted life year DU = duodenal ulcer sol = subcutaneous DUE = drug utilization evaluation supp = slow release E. coli = Escherichia coli susp = solution EC = enteric coated syr = suppository FDA = food and drug administration tab = suspension g = gram TNF = syrup G6PD = glucose-6-phosphate TSH = tablet URI = Thai national formulary dehydrogenase US = thyroid stimulating hormone GERD = gastroesophageal reflux disease USP = upper respiratory infection GDP = gross domestic products น. = United States GU = gastric ulcer มก. = United States pharmacopeia H. pylori = Helicobacter pylori มล. = นาฬิกา hosp = hospital formulary ม2 = มิลลิกรัม = มิลลิลิตร (เภสัชตำรับโรงพยาบาล) = ตารางเมตร IBS = irritable bowel syndrome IM = intramuscular INN = international non-proprietary name INR = international normalized ratio IR = immediate release



ข-1 การใชย าอยา งสมเหตผุ ล คำจำกัดความและกรอบความคิด นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

ข - 2 คำจำกดั ความ โดยมาตรฐานทางการแพทย การใชยาใหเหมาะกับ (pharmacoeconomic) ตลอดจนความเขาใจเก่ียวกับ โรคและเหมาะกับผูปวยแตละบุคคลโดยไมสรางภาระ ขีดความสามารถในการจาย (affordability) ขององคกร ทางการเงินท่ีไมคุมคายอมเปนเปาหมายสำคัญของ สิทธิประโยชนดานสุขภาพตางๆ การสั่งจายยาในแตละครั้ง แตเปนที่นากังวลเม่ือพบวา ทั่วโลกมีการใชยาอยางไมเหมาะสมในอัตราที่สูงมาก ผลกระทบจากการใชย าอยา งไมส มเหตผุ ลอาจทเุ ลาลง กลาวคือองคการอนามัยโลกระบุวา \"มากกวาคร่ึงหน่ึง หากผูสั่งใชยาทุกทานตระหนักถึงปญหาและมีเจตคติท่ี ของการใชยาเปนไปอยางไมเหมาะสม แมแตใน จะแกไขปญหา ทั้งมีความเขาใจตรงกันเกี่ยวกับคำจำกัด โรงเรียนแพทยยังมีอัตราการใชยาปฏิชีวนะอยางไม ความของการใชย าอยา งสมเหตผุ ล โดยมขี น้ั ตอนความคดิ เหมาะสมสูงถึงรอยละ 41-91\"1, 2 ท่ีใชเปนกรอบในการส่ังยา และรูเทาทันปจจัยตางๆ ที่ สงเสริมใหเกิดการใชยาอยางไมสมเหตุผล เพื่อรวมกัน การใชยาอยางไมเหมาะสม หรืออยางไมสมเหตุผล หาหนทางแกไขปญหาอยางจริงจังและตอเนื่อง สรางปญหาใหญใหกับทุกคนในสังคม ทั้งน้ีเพราะเมื่อ มีการใชยาที่ไมจำเปนหรือซำ้ ซอน ผูปวยยอมไดรับ คำจำกัดความ ความเส่ียงจากอันตรายของยาเพ่ิมข้ึน เรงใหเกิดปญหา \"การใชยาอยางสมเหตุผล\" (rational drug therapy) เชื้อดื้อยาในวงกวางหากยาน้ันเปนยาปฏิชีวนะ ซึ่งสราง ในคูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชียาหลัก ความสิ้นเปลืองและความสูญเปลาทางเศรษฐกิจใหกับ แหงชาติ (Thai National Formulary-TNF) มีนิยาม ผูปวย ครอบครัว สังคมและประเทศชาติ อยางมหาศาล ดังน้ี เนอื่ งจากผใู ชย าไมส มเหตผุ ลเหลา นน้ั ตา งเปน ผลผลติ การใชยาอยางสมเหตุผล หมายถึง การใชยาโดยมี ของสถาบนั การศกึ ษาตา งๆ การแกไ ขปญ หาขา งตน จงึ จำเปน ขอ บง ช้ี เปน ยาทมี่ คี ณุ ภาพ มปี ระสทิ ธผิ ลจรงิ สนบั สนนุ ตองเร่ิมท่ีการปรับปรุงหลักสูตร ดวยการใหความสำคัญ ดวยหลักฐานที่เช่ือถือได ใหประโยชนทางคลินิก ตอ การเรยี นการสอนเนอื้ หาและกระบวนการทเ่ี กยี่ วขอ ง เหนอื กวา ความเสย่ี งจากการใชย าอยา งชดั เจน มรี าคา กบั การใชย าอยา งสมเหตผุ ล (rational drug use process) เหมาะสม คุมคาตามหลักเศรษฐศาสตรสาธารณสุข อยางจริงจัง โดยเพ่ิมเวลาในหลักสูตรใหเพียงพอตอการ ไมเปนการใชยาอยางซำ้ ซอน คำนึงถึงปญหาเชื้อ ทำความเขาใจเนื้อหา จัดสรรทรัพยากรและใหเวลาใน ดื้อยา เปนการใชยาในกรอบบัญชียายังผลอยางเปน การศึกษาเรียนรูดวยตนเองอยางพอเพียง ปรับเปล่ียน ขั้นตอนตามแนวทางพิจารณาการใชยา โดยใชยา กระบวนการเรียนการสอนเพ่ือใหผูเรียนมีทักษะใน ในขนาดที่พอเหมาะกับผูปวยในแตละกรณี ดวยวิธี การแกปญหา มีความคิดเชิงวิเคราะห สามารถติดตอ การใหยาและความถ่ีในการใหยาท่ีถูกตองตามหลกั ส่ือสารกับผูปวยไดอยางมีประสิทธิภาพ ตลอดจนเกิด เภสชั วทิ ยาคลนิ กิ ดว ยระยะเวลาการรกั ษาทเี่ หมาะสม เจตคติอันแนวแนท่ีจะยึดมั่นในแนวทางการใชยาอยาง ผูปวยใหการยอมรับและสามารถใชยาดังกลาวได สมเหตุผล อยางถูกตองและตอเนื่อง กองทุนในระบบประกัน สขุ ภาพหรอื ระบบสวสั ดกิ ารสามารถใหเ บกิ จา ยคา ยา ยังมีองคความรู เจตคติและทักษะอีกหลายประการ นั้นไดอยางย่ังยืน เปนการใชยาท่ีไมเลือกปฏิบัติเพ่ือ นอกเหนือจากที่กลาวมา ท่ีสถาบันการศึกษาตางๆ ใหผูปวยทุกคนสามารถใชยานั้นไดอยางเทาเทียมกัน จำเปนตองใหความสำคัญ เชนทักษะในการสืบคนและ และไมถูกปฏิเสธยาที่สมควรไดรับ การอา นทำความเขา ใจหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษท างการแพทย (evidence based medicine) ความรูและเจตคติ เกี่ยวกับความเสี่ยงจากการใชยาและการติดตามความ ปลอดภัยจากการใชยา (pharmacovigilance) ความรู และความตระหนักเกี่ยวกับความคุมคาในการใชยา

ขั้นตอนความคิดในการใชยาอยางสมเหตุผล ข - 3 หมายเหตุ คำสำคัญที่ขีดเสนใตในคำจำกัดความขางตน พอเพียง\" หมายถึง \"การใชยาโดยคำนึงถึงความ มีจำนวน 10 คำ ซึ่งจะถูกนำไปใชเปนองคประกอบของ พอประมาณ ความมีเหตุผล เปนพลวัตร ตั้งอยูบน \"ขน้ั ตอนและกรอบความคดิ ในการใชย าอยา งสมเหตผุ ล\" พื้นฐานของความรอบรู รอบคอบและระมัดระวัง ตอ ไป ความมีคุณธรรม ซ่ือสัตยสุจริต อดทน มีความเพียร จากคำจำกัดความที่กลาวมาสามารถระบุเปนคำสำคัญ ใชสติปญญา เพื่อใหเกิดการพัฒนา (ระบบการใชยา) (keyword) ตา งๆ เปน ภาษาองั กฤษเพอื่ ใหเ กดิ ความเขา ใจ ทสี่ มดลุ และยง่ั ยนื \" ดังน้ันจึงอาจกลาวไดวา \"การใชยา ไดถองแทย่ิงข้ึนและชวยในการจดจำดังน้ีคือ อยา งสมเหตผุ ล (rational drug therapy)\" มคี วามหมาย สอดคลองกับ \"การใชย าอยา งพอเพยี ง (sufficiency prescription)\" นอกเหนอื จากการใชค ำจำกดั ความขา งตน เปน เครอื่ งมอื ขน้ั ตอนและกรอบความคดิ ในการใชย าอยา งสมเหตผุ ล ในการส่ังยาแลว ยังมีองคประกอบตางๆ ที่เกอื้ หนนุ ให จากคำจำกัดความของการใชยาอยางสมเหตุผลอาจ แพทยใชย าไดอ ยา งสมเหตผุ ลอีกหลายประการ กลา วคอื มีความรอบรูเก่ียวกับยาที่ส่ังใช มีความรอบคอบ และ สรุปยอเปนหัวขอใหญๆ 10 ขอ เพ่ือใชเปนกรอบและ เจตคติที่จะส่ังใชยาอยางสมเหตุผล รวมทั้งเปนผูมี ขั้นตอนความคิดในการส่ังยาแตละคร้ัง กลาวคือการใช วจิ ารณญาณ สามญั สำนกึ ความรบั ผดิ ชอบ และจรยิ ธรรม ยาท่ีสมเหตุผลควรผานข้ันตอนความคิด 10 ขั้นตอน ซึ่งมีประเด็นท่ีควรไดรับการพิจารณาเรียงตามลำดับ ผูท่ีศึกษาทฤษฎีเศรษฐกิจพอเพียงในองคพระบาท ดังตอไปนี้ สมเด็จพระเจาอยูหัว อาจเห็นไดในทันทีวาการใชยา อยางสมเหตุผลเปนกระบวนการที่สอดคลองกับปรัชญา 1 ขอบงชี้ (indication) เศรษฐกิจพอเพียง โดยอาจกลาวไดวา \"การใชยาอยาง ใชยาเมื่อมีความจำเปน 2 ประสิทธิผล (efficacy) เปนประโยชนตอผูปวยอยางแทจริง 3 ความเส่ียง (risk) คำนงึ ถงึ ความปลอดภยั ของผปู ว ยเปน สำคญั 4 คาใชจาย (cost) ใชยาอยางพอเพียงและคุมคา 5 องคประกอบอื่นๆ ท่ีจำเปน (other consi- derations) รอบรู รอบคอบ ระมัดระวัง รับผิดชอบและ ใชย าอยา งเปน ขน้ั ตอนตามมาตรฐานทางวชิ าการ 6 ขนาดยา (dose) ถูกขนาด 7 วิธีใหยา (method of administration) ถูกวิธี 8 ความถ่ีในการใหยา (frequency of dose) ดวยความถี่ในการใหยาที่เหมาะสม

ข - 4 ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 1 ขอ บง ชี้ 9 ระยะเวลาในการใหยา (duration of treat- อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร ment) ทจ่ี ำเปน เชน ผปู ว ยทมี่ อี าการเจบ็ คอ แตต รวจไมพ บจดุ ขาว (exudate) ทต่ี อ มทอนซลิ และไมม ตี อ มน้ำเหลอื งใตค างโต ดวยระยะเวลาการรักษาที่พอเหมาะ ยอ มทำใหก ารวนิ จิ ฉยั โรคคออกั เสบจากการตดิ เชอื้ แบคทเี รยี 10 ความสะดวก (patient compliance) มคี วามเปน ไปไดน อ ยมาก189 • การระบปุ ญ หาของผปู ว ย อยา งครบถว นยงั นำไปสกู ารดแู ลผปู ว ยอยา งเปน องคร วม โดยคำนึงถึงความสะดวกและการยอมรับ (holistic) ตัวอยางเชน ผูปวยโรคเบาหวานควรไดรับ ของผูปวย การระบุปญหาเกี่ยวกับอาการปสสาวะบอย อาการชา ขอพิจารณาทั้ง 10 ขอขางตน เรียกวา \"ข้ันตอน ภาวะนำ้ หนักตัวเกิน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดผิด และกรอบความคิดในการใชยาอยางสมเหตุผล\" ปกติ และภาวะไขขาวรั่วในปสสาวะดวย เพ่ือใหการ องคประกอบของแตละข้ันตอนความคิดในการใชยา รักษาที่เหมาะสมกับทุกๆ ปญหาท่ีไดระบุไว การระบุ อยางสมเหตุผล ปญหาเก่ียวกับกลูโคสในเลือดเพียงประการเดียวเปน แตล ะขน้ั ตอนของการใชย าอยา งสมเหตผุ ลมอี งคป ระกอบ การระบปุ ญ หาทไี่ มครบถวน อนั จะสงผลเสยี ตอ คณุ ภาพ ยอยท่ีตองพิจารณาอยูหลายประการ ดังรายละเอียด การรักษาพยาบาล ดังตอไปน้ี ข้ันตอนความคิดท่ี 1 ขอบงช้ี (INDICATION) 1.2 วินิจฉัยแยกโรคไดอยางแมนยำ การวินิจฉัยโรค หมายถึงการใชยาท่ีผานการไตรตรองอยางรอบคอบถึง อยา งแมน ยำเปน จดุ ตง้ั ตน ของการใชย าอยา งสมเหตผุ ล ความจำเปนในการใชยา โดยมีองคประกอบยอย การวินิจฉัยไดอ ยา งแมน ยำวาผูปวยที่มีอาการไข เจ็บคอ สำหรับข้ันตอนความคิดที่ 1 ดังนี้ เปนโรค GAS (Group A Streptococcal) tonsillitis 1.1 ระบุปญหาของผูปวยไดครอบคลุมทุกปญหา ทำใหเลือกยาที่เจาะจงตอเชื้อกรัมบวกไดแก penicillin 1.2 วินิจฉัยแยกโรคไดอยางแมนยำ V (ก) erythromycin syrup (ก)3 หรือ roxithromycin 1.3 ระบุเปาหมายการรักษาโรคไดอยางเหมาะสม (ก) ไดอยางเหมาะสม โดยไมขามไปใชยาตานแบคทีเรีย 1.4 พิจารณาทางเลือกอ่ืนท่ีไมตองใชยาในการรักษา ท่ีออกฤทธิ์กวางเชน co-amoxiclav (ค) cefdinir (ง) 1.5 พิจารณาอยางรอบคอบแลวเห็นวามีความ azithromycin (ง) หรือ levofloxacin (ง) • การท่ีผูปวย จำเปนในการใชยานั้น มีนำ้ มูกเหลืองเขียวแตวินิจฉัยไดวาเปนโรคหวัด184 หรือ ผปู ว ยมไี ขส งู เจ็บคอ แตว นิ จิ ฉยั ไดว า เปน โรคไขห วดั ใหญ การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหนึ่ง หรือผูปวยมีเสมหะเหลืองเขียว แตวินิจฉัยไดวาเปนโรค ขางตนอาจนำไปสูการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดานลาง หลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั 185 ทำใหร วู า การใหย าปฏชิ วี นะ เปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหัวขอที่ เปนส่ิงที่ไมจำเปนเนื่องจากโรคทั้งสามมีสาเหตุจาก กลาวมาขางตน เช้ือไวรัส3, 4 โดยมีการศึกษาแบบ systematic review ยนื ยนั วา การใหย าปฏชิ วี นะไมเ ปน ประโยชน1 86, 187 • การ 1.1 ระบุปญหาของผูปวยไดครอบคลุมทุกปญหา วนิ จิ ฉยั ไดว า ผปู ว ยมอี าการไอเรอ้ื รงั เนอ่ื งจากโรคหอบหดื การระบุปญหาของผูปวยอยางครบถวน นำไปสูการ หรอื โรคกรดไหลยอนทำใหผูปวยไดรับยาท่ีตรงกับสาเหตุ วินิจฉัยโรคท่ีแมนยำ ปญหาของผูปวยในที่นี้หมายถึง ของโรคและลดการจายยาปฏิชีวนะอยางไมจำเปนลง • การซักประวัติโดยละเอียดรวมกับการตรวจอุจจาระ

ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 1 ขอ บง ช้ี ข - 5 ของผปู ว ยโรคทอ งรว งทำใหว นิ จิ ฉยั โรคบิดไดแมนยำข้ึน เปลี่ยนวิถีชีวิตและการรักษาโรคดวยวิธีทางธรรมชาติ จึงไมตองใหยาตานแบคทีเรียในกลุม quinolone อยา ง โดยไมต อ งใชย า เชน การพกั ผอ น การออกกำลงั กาย การ พร่ำเพรอื่ • การไมส ามารถวนิ จิ ฉยั แยกโรคอยา งแมน ยำ งดสูบบุหรี่ การงดด่ืมสุรา การควบคุมนำ้ หนักตัว การ ทำใหมีการใชยามากเกินความจำเปนเพื่อครอบคลุมโรค กลั้วคอดวยน้ำเกลือเมื่อเจ็บคอ ควรเปนทางเลือกแรก หลายโรคที่อาจเปนไปได (การเลือกใชยาอยางเดาสุม) ในการรักษาโรค ดังน้ันการใหยาลดไขมันแกผูปวยใน ทันทีที่ตรวจพบภาวะไขมันสูงในเลือดจึงไมมีความ 1.3 ระบุเปาหมายการรักษาโรคไดอยางเหมาะสม จำเปนในผูปวยจำนวนมาก แตควรใหโอกาสผูปวยใน การตง้ั เปา หมายในการรกั ษาโรคอยา งเหมาะสมชว ยให การควบคมุ อาหารและออกกำลงั กายกอ น9 การขาดการ ผูปวยไดรับยาตามความจำเปน เชนผูปวยโรคความดัน พิจารณาทางเลือกอ่ืนกอนใหยายอมสงผลใหมีการใช เลือดสูงที่ไดรับการรักษามาระยะหนึ่งแตยังวัดความดัน ยาบอ ยเกนิ ความจำเปน ในโรคตา งๆ เชน โรคหวดั ปวดเขา เลือดได 140/90 มม.ปรอทควรไดรับยาเพิ่มข้ึนเน่ือง อาหารไมย อ ย ทอ งผกู ภมู แิ พ นอนไมห ลบั และความดนั จากเปา หมายในการรกั ษาคอื ควรมคี วามดนั เลอื ดต่ำกวา เลอื ดสงู เปน ตน • บอ ยครง้ั ทผี่ ปู ว ยในแตล ะโรคมอี าการ 140/90 มม.ปรอท แตหากผูปวยเปนเบาหวานดวย หลายอยาง แตหากซักถามผูปวยใหดีจะพบวายาไมใช เปาหมายในการลดความดันเลือดจะต่ำกวาท่ีระบุไว สิ่งจำเปนสำหรับทุกๆ อาการของผูปวย เชน การมี ขางตน5 • เปาหมายท่ีเหมาะสมสำหรับผูปวยไตวาย น้ำมูกไหลเล็กนอย ไอเล็กนอย ปวดศีรษะเล็กนอย หรือ เรื้อรังท่ีใช erythropoietin (จ2) คือการคงระดับเฮโม- การมีไขตำ่ ๆ ซึ่งหากผูปวยไดรับคำอธิบายที่เหมาะสม โกลบนิ ใหอ ยรู ะหวา ง 10-12 g/dl การให erythropoietin ผู ป ว ยมักเห็นดวยกับการไมตองใชยามากเกินความ เพิ่มข้ึนเพ่ือใหไดคาเฮโมโกลบินสูงกวา 12 g/dl ไมมี จำเปน แพทยจ งึ ควรซกั ถามผปู ว ยวา อาการใดเปน อาการ ความจำเปน และไมควรทำเน่ืองจากมีรายงานการเสีย ท่ีผูปวยใหความสำคัญ และพยายามงดเวนการจายยา ชีวิตเพิ่มข้ึนของผูปวยกลุมที่มีระดับเฮโมโกลบินสูงกวา สำหรับอาการท่ีเปนเพียงเล็กนอย เพื่อลดจำนวน 12 g/dl6 • เปาหมายในการใหยา GnRH analog - รายการยาในแตละโรคใหเหลือนอยท่ีสุด leuprorelin (จ2) สำหรับผูปวย central precocious puberty คือใหไดความสูงท่ีคาความสูงเฉล่ียของบิดา 1.5 พิจารณาอยางรอบคอบแลวเห็นวามีความ และมารดา7 การใชยาตอไปเพ่ือใหไดความสูงเกินกวา จำเปน ในการใชย านนั้ ความจำเปน ในการใชย าจะเกดิ ขนึ้ เปาหมายดังกลาว จัดเปนการใชยาท่ีไมเหมาะสมใน เม่ือประโยชนมีเหนือกวาความเส่ียงจากการใชยาอยาง ระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ • เปาหมายในการ ชัดเจน และเปนการรักษาโรคที่ไมสรางปญหาหรือ รักษาโรคหอบหืดคือการท่ีผูปวยใชชีวิตไดเปนปกติสุข ความทกุ ขท างกาย จติ และการเงนิ ทง้ั ตอ ผปู ว ย ครอบครวั โดยไมตองพึ่งพายาขยายหลอดลมและไมตองไปหอง และสงั คม กลา วคอื เปน การรกั ษาเพอ่ื เพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ ฉุกเฉินหรือตองเขารักษาตัวในโรงพยาบาลบอ ยครง้ั 8 ของผปู ว ยนนั่ เอง ตวั อยา งเชน การใหย าลดไขมนั แกผ ทู มี่ ี การไมไดตั้งเปาหมายในการรักษาโรคอยางเหมาะสม ไขมันสูงในเลือด แตมีความเส่ียงตอ cardiovascular ทำใหผูปวยโรคหอบหืดจำนวนมากไดรับการรักษาดวย mortality ต่ำตาม NCEP ATP III guideline9 เปนการ rescuer (ยาขยายหลอดลม) เพียงชนิดเดียว แทนท่ีจะได ใชยาอยางไมสมเหตุผล เนื่องจากเปนการใชยาโดยไม controller (ยาสเตรอยดช นดิ สดู ) เปน การรกั ษาหลกั มีความจำเปน เนอ่ื งจากประโยชนม นี อ ยไมค มุ กบั ความเสยี่ ง จากการใชยาและไมมีความคุมคาทางเศรษฐศาสตร 1.4 พิจารณาทางเลือกอ่ืนที่ไมตองใชยาในการรักษา สาธารณสขุ 10 ทำนองเดยี วกบั การใชย าแกไ ขภาวะกระดกู ยาควรเปนทางเลือกสุดทายในการรักษาโรค การปรับ พรนุ เชน bisphosphonate (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ แกผูปวยกอนเวลาอันควร11 • การใหยาคลายกลามเน้ือ

ข - 6 ขน้ั ตอนความคดิ ท่ี 2 ประสทิ ธผิ ล เชน orphenadrine (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) แก ขั้นตอนความคิดท่ี 2 ประสิทธิผล (EFFICACY) ผูสูงอายุอาจทำใหเวียนศีรษะ งวงซึม ปากแหง ทองผูก ยานี้จึงจัดเปนยาท่ีไมเหมาะกับผูสูงอายุตาม หมายถึงการใชยาเน่ืองจากมีขอบงชี้ และเปนยาท่ี เกณฑของเบียร12 (ดู Beer Criteria ในการสั่งใชยาใน มีประโยชนอยางแทจริง โดยมีองคประกอบยอย ผูสูงอายุ หนา ข-55) • การใหยาราคาแพง เชน สำหรับขั้นตอนความคิดท่ี 2 ดังนี้ ยาตา นมะเรง็ docetaxel (จ2) imatinib (จ2) intravenous 2.1 กลไกการออกฤทธิ์ของยาสอดคลองกับกลไกการ immunoglobulin (จ2) หรอื liposomal amphotericin B เกิดโรคและประสิทธิผลของยา (จ2) กับผูปวยระยะสุดทาย (terminally ill patient) (ดู 2.2 มีหลักฐานเชิงประจักษสนับสนุนอยางเพียงพอ การส่ังใชยาในผูปวยระยะสุดทายของโรค หนา ข-48) 2.3 ประโยชนท ไ่ี ดม คี วามแตกตา งจากยาหลอกอยา ง ซง่ึ มชี วี ติ อยไู ดอ กี ไมน าน เปน การสรา งภาระดา นการเงนิ มีนัยสำคัญทางสถิติ แกผูปวย ครอบครัว และสังคมโดยไมเกิดประโยชน 2.4 เปนประโยชนท่ีมีความหมายทางคลินิก จัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล13 เน่ืองจากขาดการ 2.5 เปน ประโยชนท ส่ี อดคลอ งกบั เปา หมายการรกั ษา พิจารณาอยางรอบคอบถึงความจำเปนในการใชยา ที่ไดต้ังไว • ผูใหการรักษาในข้ันตอนนี้ไดอยางสมเหตุผลจำเปน 2.6 เปนประโยชนที่คุมคาเมื่อคำนึงถึงความเสี่ยง ตองเปนผูรอบรู รอบคอบ มีเจตคติที่จะส่ังใชยาอยาง จากการใชยาและคาใชจาย สมเหตผุ ล มวี จิ ารณญาณ สามญั สำนกึ ความรบั ผดิ ชอบ และมีจริยธรรม การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหนึ่ง ขางตนอาจนำไปสูการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดานลาง เปน การขยายความองคป ระกอบยอ ยแตล ะหวั ขอ ทก่ี ลา ว มาขางตน 2.1 กลไกการออกฤทธ์ิของยาสอดคลองกับกลไกการ เกิดโรคและประสิทธิผลของยา ผูใชยาควรสอบทาน กลไกการออกฤทธิ์ของยาท่ีไดรับการพิสูจนจากงานวิจัย ที่นาเช่ือถือ มิใชเปนเพียงคำกลาวอาง และวิเคราะห ถึงความเปนไปไดในการใหผลการรักษาตามท่ีระบุไวใน ขอบงใช เชน เม่ือพิจารณาจากกลไกการออกฤทธิ์ของ ยาคลายกลามเนื้อ ยาควรมีประสิทธิผลในโรคท่ีมีการ หดเกร็งกลามเน้ือ14 ไมควรมีประสิทธิผลในโรคของขอที่ มอี าการปวดเนอ่ื งจากการอกั เสบ (rheumatoid arthritis) กระดูกออนสึกกรอน (osteoarthritis) หรือการกดทับ เสน ประสาท (spondylosis) การทย่ี าใดถกู ใชอ ยา งแพร หลายไมไ ดเ ปน ขอ พสิ จู นถ งึ ประสทิ ธผิ ลทแ่ี ทจ รงิ ของยา เชน การใชย าตา นฮสิ ทามนี ในโรคหวดั (น้ำมกู ในโรคหวดั เกิดจากการกระตุนดวย kinin ไมเก่ียวของกับฮิสทามีน)

ขนั้ ตอนความคดิ ที่ 2 ประสทิ ธผิ ล ข - 7 การใชยาละลายเสมหะในโรคตางๆ ของระบบทางเดิน บรรเทาอาการของโรค osteoarthritis ของขอเขาและ หายใจ (ประสทิ ธผิ ลของยาไมแ ตกตา งจากยาหลอกอยา ง สะโพกเพียงประเด็นเดียวก็ยังไมไดรับการพิสูจนโดย มีความหมายทางคลินิก) การใชวิตามิน B1-6-12 อยาง ปราศจากขอโตแยงวา glucosamine มีประสิทธิผลจริง แพรหลายในโรคตางๆ (ไมมีโรคใดท่ีมีสาเหตุจากการ ทั้งน้ี BMJ clinical evidence จัดให glucosamine เปน ขาดวิตามินเฉพาะท้ังสามชนิดพรอมกัน) ทั้ง 3 กรณี ยาในหมวด unknown effectiveness (หมวดเดียวกัน ขางตนไมมีหลักฐานสนับสนุนประสิทธิผลของยาอยาง กับการฝงเข็มและ chondroitin)20 การใช glucosamine พอเพยี ง15, 16, 17, 46, 190 จึงเปนเหตุใหบ ญั ชยี าหลกั แหง ชาติ อยา งพรำ่ เพรอื่ โดยไมต้ังขอสงสัยในประสิทธิผลของยา ระบุวา \"ไมควรใชยาตานฮิสทามีนในการรักษาโรคหวัด เปนการใชยาอยา งไมส มเหตผุ ล เนอื่ งจากหลกั ฐานเชงิ เน่ืองจากมีประสิทธิผลไมตางจากยาหลอก\" และยา ประจกั ษส นบั สนนุ การใชยังไมชัดเจนหรือยังมีขอโตแยง ละลายเสมหะกบั วติ ามนิ B1-6-12 ไมถ กู จดั เปน ยาในบญั ชี • ยาคลายกลา มเนอ้ื เชน carisoprodol, chlorzoxazone, ยาหลกั แหง ชาติ eperisone, methocarbamol, orphenadrine และ tolperisone (ทั้งหมดเปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ 2.2 มีหลักฐานเชิงประจักษสนับสนุนอยางเพียงพอ ) ขึ้นทะเบียนเพื่อใชในภาวะเจ็บปวดกลามเน้ือเน่ือง โดยพิจารณาเบ้ืองตนจากการท่ียาไดข้ึนทะเบียนใน จากการหดเกร็งแบบเฉียบพลัน (painful muscular ขอบงใชดังกลาวอยางนอย 2 แหลง ไดแ กป ระเทศไทย conditions)21 แมผ สมกับยาแกปวดก็ไมไดข้ึนทะเบียน และสหรฐั อเมรกิ า หรอื สหภาพยโุ รป เชน สหราชอาณาจกั ร เพื่อใชในโรคขอ โดยระบุใหใชในกรณี non-articular ตวั อยา งเชน glucosamine (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ rheumatism22 นอกจากนยี้ งั ไมค วรใชย าเหลา นนี้ านเกนิ ) ไมไดรับการข้ึนทะเบียนเปน ยาในสหรฐั อเมรกิ า18 แตข น้ึ 1 สัปดาห23เน่ืองจากขาดหลักฐานสนับสนุนการใช ทะเบยี นเปน ยาในสหราชอาณาจักรเพื่อบรรเทาอาการ ยาระยะยาว24 การใชย าเหลา นี้กบั ผูปว ยโรคขอเขา เสื่อม โรคขอเขาเสื่อมท่ีมีอาการนอ ยถงึ ปานกลาง ในขณะที่ อยางตอเนื่องเปนเวลานาน จึงเปนการใชยาโดยไมครบ Scottish Medicines Consortium ไมแนะนำใหใชยานี้ องคประกอบดานประสิทธิผลท้ังในแงขอบงช้ีและระยะ บรรเทาอาการของโรคดังกลาวภายใตระบบประกัน เวลาในการรักษา จึงจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล สุขภาพของสก็อตแลนด3 ยานี้ขึ้นทะเบียน ในประเทศ • ในทางตรงกันขามแอสไพริน (ก) ซึ่งไมไดขึ้นทะเบียน ไทย โดยระบุขอบงใชจำนวนมากดังน้ี \"All forms of สำหรับการรักษาโรคคาวาซากิ25 แตเปนที่ยอมรับ degenerative osteoarticular disease. Primary & ใหใชเปนมาตรฐานการรักษา เน่ืองจากมีหลักฐานเชงิ secondary osteoarthrosis e.g. cervical arthrosis, ประจกั ษจ ำนวนมากทสี่ นบั สนนุ การใชใ นโรคคาวาซาก2ิ 6 coxofemoral arthrosis, gonarthrosis, dorsal ar- • เนอื่ งจาก nicergoline (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ) throsis, lumbosacral arthrosis, scapulohumeral เปนยาที่บริษัทผูผลิตระบุขอความไวคูกับชื่อยาวา arthrosis, periarthritis, lumbago, fractures, Neurodegenerative Disease Drugs27 และไดระบุ osteoarticular dystrophies, chronic & subacute ขอ บงใชไวอยางกวางขวาง ไดแก \"Signs & symptoms arthritis\"19 อน่ึงหากยาใดระบุขอบงใชไวกวางขวาง of mental deterioration e.g. cognitive, affective, มาก ผูใชยาควรตั้งขอสังเกตวามีหลักฐานที่สนับสนุน behavioural & somatic disturbances associated ขอบงใชทุกขอที่ระบุไวจริงหรือไมเสมอ โดยเฉพาะเมื่อ w/cerebral deterioration (chronic cerebrovascular ขอ บง ใชเ หลา นน้ั ระบไุ วม ากเกนิ กวา การอนมุ ตั ใิ นประเทศ insufficiency &/or senile & presenile dementia, ทมี่ คี วามเขม งวดในการขนึ้ ทะเบยี นยา เชน สหรฐั อเมรกิ า Parkinson's disease); impaired memory, decreased และสหราชอาณาจักร ในปจจุบันเฉพาะขอบงใชในการ

ข - 8 ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 2 ประสทิ ธผิ ล vigilance & impaired conc, mood depression, multivitamins & minerals supplement for vision apathy, interpersonal relationships, lack of self-care, & the eye33 และยาที่บรรยายสรรรพคุณไวอยางกวาง asthenia, anorexia, tinnitus, dizziness. As a ขวางดังน้ี wound healing, fracture & trauma, drug coadjuvant in the rehabilitative treatment of abuse, alcoholism, serious illness, burn & surgery34 hemiplegic patients with ictus sequelae\"27 จึงนำมา แมขาดหลักฐานท่ีเพียงพอ แตยาขางตนเปนท่ีนิยมใช เปนตัวอยางในการตรวจสอบประสิทธิผลของยาใน กันอยางแพรหลาย สาเหตุอาจเนื่องมาจากความ ประเดน็ ความนาเช่ือถือของหลักฐาน กลาวคือ เมื่อคน สามารถในการทำตลาดของบริษัทยา หรือเปนเพราะ จากฐานขอ มลู Micromedex ในหวั ขอ therapeutic use28 สถาบันการศึกษาไมสามารถสอนหลักคิดในการใชยา พบการประเมินยาน้ีภายใตหัวขอ cerebrovascular อยางสมเหตุผลไดอยางมีประสิทธิผล • หลักคิดที่สำคัญ accident, cerebrovascular disease และ dementia สำหรับกรณีนี้คือคำกลาวท่ีวา \"Practice should be ซึ่งระบุวา ขอบงใชดังกลาว ยังไมไดรับการอนุมัติจาก based on discoveries announced in the medical US FDA ประสทิ ธผิ ล ไมช ดั เจน (inconclusive) คำแนะนำ journals.\"191 • ขอสังเกต หากยาใดไมไดข้ึนทะเบียน (recommendation) จัดเปนยาท่ีไมมีประโยชน (not ในสหรัฐอเมริกาหรือสหราชอาณาจักรยอมหมายถึง useful) และไมควรใช (should be avoided) สวนขอ วาประชาชนของประเทศท้ังสองยังคงไดรับการดูแล บง ใชอ น่ื ๆ เชน asthenia, anorexia, tinnitus, dizziness สุขภาพตามมาตรฐานทางการแพทยที่ประเทศไทยใช ไมไดรับการกลาวถึง ดังนั้นอาจกลาวไดวาหลักฐานเชิง เปนแบบอยางโดยไมตองพึ่งพายาดังกลาว ขอสังเกตอีก ประจกั ษไ มส นบั สนนุ การใชย านี้ • มยี านอกบญั ชยี าหลกั ประการหนึ่งคือยาที่ขึ้นทะเบียนในประเทศท้ังสองจะมี แหงชาติอีกหลายชนิดท่ีควรต้ังขอสงสัยในประสิทธิผล ขอบงใชที่แคบและเจาะจงกวาขอบงใชท่ีข้ึนทะเบียนใน ของยาตามทรี่ ะบไุ ว ในเอกสารกำกบั ยาเชน bencyclane ประเทศไทยมาก (ดูตารางท่ี 1) ในปจจุบันสำนักงาน hydrogen fumarate (กลุมยา cerebral activator)29 คณะกรรมการอาหารและยาจึงไดดำเนินโครงการ \"Essential phospholipids\" (กลุมยา hepatic ทบทวนทะเบียนตำรับยาอยางเปนระบบ เพ่ือขจัดยาที่ protectors)30 pentoxifylline (กลุมยา haemor- ไมม ปี ระสทิ ธผิ ล อวดอา งสรรพคณุ เกนิ จรงิ มคี วามเสย่ี ง rheologicals)31 serratiopeptidase enzyme (กลุมยา สูงไมคุมกับประโยชน ออกไปจากระบบยาของประเทศ anti-inflammatory enzyme)32 ตลอดจนกลุมยา และปรับปรุงเอกสารกำกับยาใหใชเปนแหลงอางอิงได ตามหลัก evidence based อันเปนทิศทางการวิจัยท่ี สนับสนุนโดยสำนักงานวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส)

ขนั้ ตอนความคดิ ที่ 2 ประสทิ ธผิ ล ข - 9

ข - 10 ขน้ั ตอนความคดิ ท่ี 2 ประสทิ ธผิ ล

ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 2 ประสทิ ธผิ ล ข - 11 2.3 ประโยชนที่ไดมีความแตกตางจากยาหลอก หรือ systematic review ท่ีมีคุณภาพและมีจำนวน อยางมีนัยสำคัญทางสถิติ ประสิทธิผลของยาควรไดรับ ผูปวยมากพอ การพสิ จู นจ ากงานวจิ ยั ชนดิ randomized controlled trial (RCT), meta-analysis หรือ systematic 2.4 เปนประโยชนที่มีความหมายทางคลินิก การใช review ที่มีคุณภาพ โดยมีจำนวนผูปวยมากพอ และ ยาควรเปน ประโยชนท ง้ั ตอ surrogate outcome และ ผลลัพธที่ไดมีความแตกตางจากยาหลอกอยางมีนัย clinical endpoint outcome ซ่ึงมีความหมายทาง สำคญั ทางสถติ ิ • การใช co-amoxiclav (ค) เพอ่ื ปอ งกนั คลินิก • ในงานวิจัยการใช bromhexine (ยานอกบัญชี การติดเชื้อของแผลเลือดออก (simple wound หรือ ยาหลักแหงชาติ) ชนิด capsule 30 มิลลิกรัม กินครั้งละ laceration) พบวาผูปวยที่ใชยามีโอกาสติดเชื้อนอย 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง เพ่ือละลายเสมหะในผูปวยโรค กวาการใชยาหลอก (11.5% เทียบกับ 21%) แตไมแตก bronchiectasis พบวาชวยลดปริมาณเสมหะลงได ตางกันอยางมีนัยสำคัญทางสถิติ (p > 0.10)40 เม่ือทำ 21.5% ในวันท่ี 16 ของโรค หรือลดลงประมาณ 4 meta-analysis จากงานวิจัยชนิด RCT จำนวน 11 มิลลิลิตร (จาก baseline ที่ 20 มิลลิลิตร)46 ซ่ึงไมมี เรื่องสามารถยืนยันไดวา การใชยาปฏิชีวนะไมชวย ความหมายทางคลินิกเนื่องจากท้ังแพทยและผูปวยไม ปองกันการติดเช้ือของแผลเลือดออกแตอยางใด และมี สามารถบอกความแตกตางของปริมาณเสมหะท่ีลดลง แนวโนมวาแผลมีโอกาสติดเชื้อมากข้ึนจากการใช เพียง 4 มิลลิลิตรได การใชยาละลายเสมหะในโรคตางๆ ยาปฏิชีวนะ (odd ratio 1.16 [95% CI 0.77-1.78])41 ไมมีหลักฐานสนับสนุนวายาเปนประโยชนอยางมีความ การใชยาปฏิชีวนะแบบ prophylaxis สำหรับแผลเลือด หมายทางคลินิก ยาละลายเสมหะทุกชนิดจึงไมไดรับ ออกทว่ั ๆ ไปจงึ เปน การใชย าอยา งไมส มเหตผุ ลเนอื่ งจาก การบรรจุไวในบัญชียาหลักแหงชาติ การใชยาละลาย ไดประโยชนไมแตกตางจากยาหลอกอยางมีนัยสำคัญ เสมหะโดยมงุ หวงั วา จะเกดิ ประโยชนเ ปน การใชย าอยา ง ทางสถิติ • serratiopeptidase enzyme (ยานอกบัญชี ไมส มเหตผุ ลเนอ่ื งจากประโยชนท ไี่ ดไ มม คี วามหมายทาง ยาหลักแหงชาติ) ระบุขอบงใช (ตัดตอนมาเฉพาะ คลินิก (non-relevant clinical benefit) • การใช กรณีการมีเสมหะ) ไวดังนี้คือ \"ชวยขับเสมหะในโรค prazosin (ข) doxazosin (ค) และยาอน่ื ในกลมุ เดยี วกนั ดังตอไปน้ี หลอดลมอักเสบ หอบหืด และวัณโรคปอด เปน ยาเดยี่ วในการรกั ษาโรคความดนั เลอื ดสงู เปน การใช โดยใชรวมกับยารักษาวัณโรค ชวยขับเสมหะหลังจาก ยาอยางไมสมเหตุผล เน่ืองจากไมมีประสิทธิผลตอ การไดรับยาสลบ โรคทางหู คอ และจมูก โพรงจมูก/ เปาหมายสุดทายในการรักษาโรค (clinical end point ชอ งหอู กั เสบ\" 42 แตไ มส ามารถสบื คน งานวจิ ยั ชนดิ RCT outcome) ทั้งนี้เพราะในการศึกษา ALLHAT study47 ทศ่ี กึ ษายานก้ี บั ผปู ว ยโรคหอบหดื หรอื วณั โรคปอด สำหรบั ไมพบวา doxazosin ลดความเส่ียงตอการเกิดโรคหัวใจ การศึกษา RCT ใน chronic airway disease พบวา และหลอดเลือด โดยเฉพาะอยางย่ิงภาวะหัวใจวาย มีผูปวยในงานวิจัยเพียง 29 คน43 เชนเดียวกับ RCT แมวาจะมีประสิทธิผลตอ surrogate outcome คือ ที่ศึกษาความผิดปกติเฉียบพลันหรือเรื้อรังบริเวณหู คอ ลดความดันเลือดไดก็ตาม • การใชยาลดกรด (เชน จมูก44 ก็เปนการศึกษาในผูปวยจำนวนนอยโดยมีภาวะ aluminium hydroxide + magnesium hydroxide) ของโรคแตกตางกันหลายกรณีปะปนกันโดยไมระบุวามี เหดรนิ ืออาHห2ารbl(oแcผkลeกrระในเพขานะาอดาหปากรต-ิGเUพ่ือแปลอะงแกผันลแลำผไลสทเ ลาก็ง การรักษาอ่ืนรวมดวยอยางไร จึงไมสามารถแปลผลการ สวนตน-DU) ท่ีเกิดจาก NSAID เปนการใชยาอยาง ศกึ ษาได45 การใช serratiopeptidase ในขอ บง ใชข า งตน ไมส มเหตผุ ลเนอ่ื งจากปอ งกนั ไดเ ฉพาะอาการ dyspepsia ท้ังหมดท่ีกลาวมาเปนการใชยาท่ีไมสมเหตุผล เน่ืองจาก แตไมสามารถปองกันการเกิดแผลทางเดินอาหารได ไมไดร บั การพสิ จู นจ ากงานวจิ ยั ชนดิ RCT, meta-analysis

ข - 12 ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 3 ความเสยี่ ง อยางมีประสิทธิผล48 ท้ังน้ีเพราะ H2 blocker ในขนาด ขั้นตอนความคิดที่ 3 ความเสี่ยง (RISK) ส อ ง เ ท า ข อ ง ข น า ด ป ก ติ เ ท า น้ั น ที่ มีห ลั ก ฐ า น ว า ช ว ย หมายถึงการใชยาเน่ืองจากมีขอบงช้ี เปนยาท่ีมี ปองกันอันตรายตอทางเดินอาหารทั้ง GU และ DU ท่ี ประโยชนอยางแทจริง และเปนการใชยาซ่ึงมีความ อาจเกิดขึ้นจาก NSAID ไดอยางมีประสิทธิผล49 เส่ียงท่ียอมรับได โดยมีองคประกอบยอยสำหรับ ขั้นตอนความคิดท่ี 3 ดังนี้ 2.5 เปนประโยชนที่สอดคลองกับเปาหมายการรักษา 3.1 ประโยชนจากยามีเหนือความเสี่ยงอยางชัดเจน ทไ่ี ดต ง้ั ไว เปา หมายประการหนงึ่ ของการรกั ษาโรคหอบหดื 3.2 ไมมีขอหามใชสำหรับผูปวย คือการบรรเทาอาการไอของผูปวย ดังนั้นการใชยา 3.3 อันตรายท่ีรายแรงถึงชีวิตหรือทุพพลภาพจาก ละลายเสมหะ (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) กับผูปวย การใชยาพบไดนอย โรคหอบหืดจึงเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผลเนื่องจาก 3.4 มีอุบัติการณของผลขางเคียงตำ่ ใหผ ลการรกั ษาทไ่ี มส อดคลอ งกบั เปา หมายการรกั ษาทไี่ ด 3.5 มีความเสี่ยงจากอันตรกิริยาตำ่ ตั้งไว ทั้งน้ีเพราะ GINA guideline ไดระบุวาการให 3.6 กอนใชยาไดตรวจสอบคำเตือนและขอควรระวัง ยาละลายเสมหะในโรคหอบหืดอาจทำใหผูปวยไอมาก สำหรับผูปวยกลุมพิเศษตางๆ อยางรอบคอบแลว ข้ึน จึงไมแนะนำใหใช188 3.7 มีวิธีปองกันอันตรายที่สำคัญของยา 3.8 อาจตรวจพบอันตรายตางๆ จากยาไดแตเน่ินๆ 2.6 เปนประโยชนท่ีคุมคาเมื่อคำนึงถึงความเสี่ยง และสามารถบรรเทาหรือใหการรักษาไดดวยวิธีการ จากการใชยาและคาใชจาย การใช NSAID เปนยา ตางๆ ที่ไมยุงยากซับซอน หรือมีคาใชจายสูง ขนานแรกกับผูปวย osteoarthritis ท่ีมีอาการไมรุนแรง 3.9 ผูปวยไดรับการอธิบายอยางครบถวนถึงอันตราย ทั้งที่ treatment guideline ตางๆ เชน American ตางๆ จากยา College of Rheumatology ระบใุ หใ ช acetaminophen เปนยาขนานแรก (drug of choice)50, 51 เนื่องจากยา การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหน่ึง ท้ังสองมีประสิทธิผลใกลเคียงกัน52 แต NSAID (ท้ัง ขางตนอาจนำไปสูการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดานลาง COX-I และ COX-II inhibitor) มีความเสี่ยงจากการ เปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหัวขอที่ ใชยาสูงกวาและมีคาใชจายสูงกวา50, 51 ดังนั้นการใช กลาวมาขางตน NSAID เปนยาขนานแรกกับผูปวย osteoarthritis ที่ มีอาการไมรุนแรงจึงเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล 3.1 ประโยชนจากยามีเหนือความเส่ียงอยางชัดเจน เน่ืองจากเปนประโยชนที่ไมคุมคาเม่ือคำนึงถึงความ การใช nifedipine (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) ชนิด เสี่ยงจากการใชยาและคาใชจาย immediate release เพอื่ รกั ษาความดนั เลอื ดสงู มคี วาม เสี่ยงมากกวาประโยชนที่ไดรับ แมวายาน้ีมีประสิทธิผล ในการลดความดนั เลอื ดไดจ รงิ (surrogate outcome) แต พบวา ผูปวยมีอัตราตาย (clinical endpoint outcome) สงู ขนึ้ (1.06-2.83 เทา ) โดยอตั ราตายเพมิ่ ขนึ้ ตามขนาดยา ทใี่ ช5 3 • เมอ่ื เทยี บกบั beta-blocker ยานมี้ คี วามเสยี่ งตอ การเสียชีวิตในทุกสาเหตุ (relative risk for all cause mortality) เพิ่มเปน 1.7 เทา (p = 0.016)54 • ท้ัง JNC 655 และ JNC 75 ตางไมแนะนำใหใชยาน้ีในการ

ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 3 ความเสยี่ ง ข - 13 รักษาความดันเลือดสูง นอกจากน้ีบริษัทผูผลิตใน 3.3 อันตรายที่รายแรงถึงชีวิตหรือทุพพลภาพจาก ตางประเทศยังไดตัดขอบงใชนี้ออกจากเอกสารกำกับยา การใชยาพบไดนอย การใชยาใหม เชน rofecoxib, ตั้งแตปค.ศ. 199956 ยาน้ีจึงถูกคัดออกจากบัญชียาหลัก valdecoxib, gatifloxacin, tegaserod หรือยาเกา เชน แหง ชาตติ ้ังแตป พ.ศ.2547 • การใช nifedipine ชนดิ cisapride, fenoverine และ nimesulide (ยาทุกชนิด immediate release รวมทั้ง short acting calcium ขางตนไมเคยไดรับการบรรจุไวในบัญชียาหลักแหงชาติ) channel blocker อ่ืนไดแก diltiazem57 (บัญชี ข โดย โดยขาดการติดตามขอมูลดานความปลอดภัยจากการ มีเงื่อนไขใหใชสำหรับ ischemic heart disease) ในการ ใชยา (pharmacovigilance) เปนการใชยาอยางไม รกั ษาความดนั เลอื ดสงู จึงเปน การใชย าอยา งไมส มเหตผุ ล สมเหตุผล เน่ืองจากยาเหลาน้ีมีโอกาสสูงกวายาอ่ืน • การใชย าคลายกลา มเนอ้ื ใน acute low back pain ใ น ก า ร ก อ ใ ห เ กิ ด อั น ต ร า ย ที่ ร า ย แ ร ง ถึ ง ชี วิ ต ห รื อ แมจะมีประสิทธิผลในการบรรเทาอาการเจ็บปวดของ ทุพพลภาพจากการใชยา ไดแก ความเส่ียงตอหัวใจและ กลามเน้ือได แตมีความเส่ียงจากการใชยาที่ตองคำนึง หลอดเลอื ด72, 76 ปฏกิ รยิ าตอ ผวิ หนงั ทร่ี า ยแรง73 น้ำตาลต่ำ ถึงหลายประการ โดยเฉพาะอยางย่ิงผลขางเคียงดาน ในเลือดหรือน้ำตาลสูงในเลือด74, 75 QT prolongation77 anticholinergic effect ในผูสูงอายุ12 ปญหาความดัน กลามเน้ือสลาย78 และ พิษตอตับ79, 80, 81, 82 ตามลำดับ เลือดตำ่ และ anaphylactic shock จาก tolperisone58 ซ่ึงในเวลาตอมายาเหลานี้ตางถูกถอนออกจากตลาดใน ปญหา aplastic anemia จาก orphenadrine59 พิษ หลายประเทศ แตยาบางชนิดยังคงมีจำหนายตอไปใน ตอตับจาก chlorzoxazone60 และฤทธิ์เสพติดจาก ประเทศไทย carisoprodol61 ยากลุมน้ีจึงไมจัดเปนยาในบัญชียาหลัก แหงชาติ และไดรับการประเมินจาก BMJ clinical 3.4 มีอุบัติการณของผลขางเคียงตำ่ การใช chlor- evidence วาจัดอยูในขาย trade off between benefit propamide ในการรักษาโรคเบาหวาน รวมท้ังการใช and harm (ประโยชนและโทษก้ำก่ึงกัน)62 ดังน้ันหาก erythromycin (ชนิดกิน) และ ampicillin (ชนิดกิน) ใน หลีกเล่ียงได ควรหลีกเลี่ยงหรือใชยาอื่นในการคลาย การรักษาโรคติดเช้ือ เปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล กลามเนื้อแทน เชน diazepam โดยใชใ นชว งเวลาสนั้ ๆ เนื่องจากเปนการใชยาที่มีอุบัติการณของผลขางเคียง ตามคำแนะนำของ Prodigy Guidance63, 64 การใช สงู กวา ยาอนื่ ทใี่ ชเ ปน ทางเลอื ก กลา วคอื chlorpropamide ยาคลายกลามเน้ืออยางพร่ำเพร่ือแมในกรณีที่อาจเปน มอี บุ ตั กิ ารณข องภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลอื ดสงู กวา glipizide (ก) ประโยชนใ นผสู งู อายจุ ดั เปน การใชยาอยางไมส มเหตุผล สวน erythromycin ชนิดกินมีอัตราการเกิดผลขางเคียง เนื่องจากประโยชนและโทษก้ำกึ่งกัน ตอ ทางเดนิ อาหารสงู กวา roxithromycin (ก) เชน เดยี วกบั ampicillin ชนิดกินมีอัตราทองรวงสูง กวา amoxicillin 3.2 ไมมีขอหามใชสำหรับผูปวย การใช atorvastatin (ก) ยาเหลานี้จึงถูกคัดออกจากบัญชียาหลักแหงชาติ7 (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ กบั ผปู ว ยโรคตบั 65 การใช (ยกเวน chlorpropamide ยังคงบรรจุไวในบัญชี ง เพื่อ metformin (ก) กับผูปวยท่ีมีการทำงานของไตลดลง66 ใชสำหรับ partial central diabetes insipidus กรณีท่ี การใชแอสไพริน (ก)67 หรือ loperamide (ข) กับเด็ก ไมสามารถจัดหายา desmopressin ได)7 อายุต่ำกวา 12 ป68 การหยุดใช beta-blocker อยาง กระทันหัน69 การใช quinolone กับผูปวยที่มีอาการเจ็บ 3.5 มีความเส่ียงจากอันตรกิริยาต่ำ การใช เอน็ (tendon pain)70 การใช clarithromycin (ง) รว มกบั cimetidine (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) ในการรักษา ergot (ค)71 ทั้งหมดเปนขอหามใชของยา การใชยาใน แผลทางเดินอาหารแทน ranitidine (ก) เปนทางเลือกที่ กรณีขางตนจึงเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผลเน่ืองจาก ไมส มเหตผุ ล เนอื่ งจากมรี ายงานอนั ตรกริ ยิ าขน้ั รนุ แรงของ เปนการใชยาโดยไมไดตรวจสอบขอหามใชของยา

ข - 14 ขน้ั ตอนความคดิ ท่ี 3 ความเสย่ี ง cimetidine กับยาหลายชนิด เชน sildenafil83 (ยานอก เลือดออก แตปองกันไดดวยการตรวจวัดคา INR เปน บญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ terfenadine83 (ยานอกบญั ชยี าหลกั ระยะๆ93 ในขณะที่ gatifloxacin (ขณะยังมีจำหนายจัด แหงชาติ) หรือ chloroquine84 (ก) และ metformin84 เปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) อาจทำใหเกิดภาวะ (ก) ในขณะที่ ranitidine มีความเส่ียงดานอันตรกิริยา นำ้ ตาลตำ่ หรือภาวะน้ำตาลสูงในเลือดขั้นรุนแรง94 ซ่ึง นอยกวาอยางชัดเจน การใช cimetidine จึงเปนการ ไมสามารถทำนายลวงหนาและไมมีวิธีปองกัน ปจจุบัน ใชยาอยางไมสมเหตุผลเน่ืองจากเปนการใชยาท่ีมีความ ยาน้ีจึงถูกยกเลิกการจำหนายทั่วโลกตั้งแตเดือน เส่ียงจากอันตรกิริยาสูงทั้งท่ีมียาอ่ืนในกลุมเดียวกันท่ี พฤษภาคม 2549 หลังการขึ้นทะเบียนได 7 ป94 การใช ปลอดภัยกวาใหเลือกใช ยาอ่ืนที่มีความเส่ียงจากอันตร- cinnarizine หรือ flunarizine (ทั้งสองเปนยานอกบัญชี กิริยาสูงคือ cisapride, macrolide, quinolone และ ยาหลักแหงชาติ) อยางตอเนื่องเปนเวลานานเพ่ือ SSRI เปนตน บรรเทาอาการเวียนศีรษะในผูสูงอายุ เปนการใชยาท่ี ไมสมเหตุผล เน่ืองจากอาจชักนำใหเกิดอาการของ 3.6 กอนใชยาไดตรวจสอบคำเตือนและขอควรระวัง โรคพารกินสัน95, 96 ซ่ึงไมมีวิธีปองกันอันตรายท่ีสำคัญ สำหรับผูปวยกลุมพิเศษตางๆ อยางรอบคอบแลว ผูปวย นี้ของยา กลุมพิเศษอาจไดรับอันตรายจากยาไดงายกวาผูปวย กลุมอ่ืน จึงควรทบทวนคำเตือนและขอควรระวังของ 3.8 อาจตรวจพบอันตรายตางๆ จากยาไดแตเนิ่นๆ ผูปวยเหลาน้ันใหละเอียดกอนใชยา ผูปวยกลุมพิเศษ และสามารถบรรเทาหรือใหการรักษาไดดวยวิธีการ เหลานี้ไดแก ผูปวยโรคตับ โรคไต หญิงต้ังครรภ หญิง ตางๆ ที่ไมยุงยากซับซอน หรือมีคาใชจายสูง การใช ใหนมบุตร เด็ก ผูสูงอายุ และผูมีโรคประจำตัว ตัวอยาง nimesulide (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) จัดเปนการ เชน ควรใชย าดว ยความระมดั ระวงั ในแตล ะกรณตี อ ไปนี้ ใชยาอยางไมสมเหตุผล เนื่องจากมีอุบัติการณการเกิด คือ การใช pioglitazone (ง) กับผูปวยโรคตับ85 พิษตอตับสูงกวา NSAID ชนิดอื่น ซึ่งอาจเกิดขึ้นใน sulfonylurea เชน glipizide (ก) กับผูปวยไตเสื่อม86 ลักษณะ idiosyncrasy (ไมสัมพันธกับขนาดยา)97 และ loperamide (ข) กับหญิงตั้งครรภ87 proton pump อาจรุนแรงถึงข้ันเสียชีวิตจากตับวาย80 เปนเหตุใหหลาย inhibitor เชน omeprazole (ก) กับหญิงใหนมบุตร88 ประเทศ เชน ฟนแลนด สเปน ฮองกง และสิงคโปร antispasmodic เชน dicycloverine (ก) กับเด็ก89 ยับยั้งการจำหนายยาน้ี98 แมอาจตรวจพบอันตรายจาก mesalazine (ค) กับผูสูงอายุ90 acetaminophen (ก) ยาไดแตเนิ่นๆ ดวยการตรวจติดตามอาการของผูปวย ในขนาดสูงกับผูมีโรคประจำตัว เชน G6PD ติดสุรา รวมกับการตรวจเอนไซมของตับ แตอาจไมสามารถ หรือสูบบุหรี่91 morphine (ค) กับผูมีความดันเลือดตำ่ บรรเทาหรือใหการรักษาได เนื่องจากมีผูปวยจำนวน ระบบหายใจบกพรอง ตอมลูกหมากโต โรคลมชัก และ หนึ่งท่ีหยุดยาไมทันทวงทีและเกิดตับอักเสบข้ันรุนแรง โรคของทางเดินน้ำดี92 การใชยาในกรณีขางตนโดยไม ถึงแกชีวิตหรือตองไดรับการผาตัดเปล่ียนตับ80 ซึ่งทำได ระมัดระวังเปนพิเศษอาจกอใหเกิดอันตรายกับผูปวย ยากและมีคาใชจายสูงมาก จดั เปน การใชย าอยา งไมส มเหตผุ ลเนอื่ งจากเปน การใชย า โดยขาดการตรวจสอบคำเตือนและขอควรระวังสำหรับ 3.9 ผปู ว ยไดร บั การอธบิ ายอยา งครบถว นถงึ อนั ตราย ผูปวยกลุมพิเศษตางๆ อยางรอบคอบกอนการใชยา ตางๆ จากยา ผูปวยควรไดรับการอธิบายถึงวิธีปองกัน อนั ตรายจากยา วธิ แี กป ญ หาเฉพาะหนา ดว ยตนเอง โดย 3.7 มีวิธีปองกันอันตรายท่ีสำคัญของยา ยาบางชนิด ผูปวยมีสวนรวมในการตัดสินใจ และยอมรับอันตราย มีอันตรายรายแรง เชน warfarin (ค) ซ่ึงอาจทำให ตางๆ ที่อาจเกิดข้ึนจากการใชยา ตัวอยางเชน การใช

ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 4 คา ใชจ า ย ข - 15 COX-II Inhibitor หรือ NSAID ระยะยาวเพื่อบรรเทา ข้ันตอนความคิดท่ี 4 คาใชจาย (COST) อาการปวดในโรคขอเขาเส่ือม แพทยควรใหคำอธิบาย หมายถงึ การใชย าเนอ่ื งจากมขี อ บง ช้ี เปน ยาทมี่ ปี ระโยชน อยางครบถวนแกผูปวยถึงอันตรายของยาตอระบบทาง อยา งแทจ รงิ มคี วามเสยี่ งทย่ี อมรบั ได และมคี วามคมุ คา เดินอาหาร ไต ตับ ตลอดจนหลอดเลือดหัวใจและหลอด โดยมอี งคป ระกอบยอ ยสำหรบั ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 4 ดงั นี้ เลือดสมอง99, 166 เพ่ือใหผูปวยมีสวนรวมในการตัดสินใจ 4.1 เปนการใชยาตามช่ือสามัญทางยา เลอื กวธิ รี กั ษา หากผปู ว ยทราบถงึ อนั ตรายอยา งครบถว น 4.2 เปนการเลือกใชยาที่มีราคาประหยัด ผูปวยอาจใหความรวมมือในการรักษาดวยวิธีอื่นโดยไม 4.3 หากเปนยาราคาแพงหรือมีมูลคาการใชสูง ใช NSAID (เชนลดนำ้ หนัก ออกกำลังกลามเน้ือตนขา สามารถพสิ จู นไ ดว า มคี วามคมุ คา ตามหลกั เศรษฐศาสตร หรือใช acetaminophen แทน) หรอื ใช NSAID นอ ยลง สาธารณสุข เปนตน อยางไรก็ตามหากผูปวยเลือกท่ีจะใช NSAID 4.4 ระบบประกนั สขุ ภาพและระบบสวสั ดกิ าร สามารถ และยอมรบั อนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ ผปู ว ยควรไดร บั คำแนะนำ ใหเบิกจายคายานั้นไดอยางเทาเทียมกันและย่ังยืน เก่ียวกับขอปฏิบัติในการใชยาเพ่ือปองกันอันตรายบาง ประการที่อาจปองกันได รวมทั้งวิธีสังเกตอาการและ การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหนึ่ง อาการแสดงของผลขางเคียงตางๆ ขางตนเพื่อใหหยุด ขางตนอาจนำไปสูการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดานลาง ยาไดทันทวงที ในทำนองเดียวกับการใชอินซูลินหรือยา เปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหัวขอท่ี ตานเบาหวานชนิดกินซ่ึงแพทยตองอธิบายอันตรายจาก กลาวมาขางตน ภาวะน้ำตาลตำ่ ในเลือด วิธีปองกันและแกปญหาเฉพาะ หนาดวยตนเอง การละเวนการกระทำใดๆ ขางตนจัด 4.1 เปนการใชยาตามชื่อสามัญทางยา ยาตนแบบมี เปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล ราคาแพงกวายาชื่อสามัญหลายเทา ปจจุบันยาที่ผลิต ในประเทศหลายชนิดมีการใชอยางแพรหลายทั้งใน ภาครัฐ เอกชน และโรงเรียนแพทย ในยาแทบทุกกลุม เชน ยาปฏิชีวนะ ยาตานฮิสทามีน ยาลดความดันเลือด ยาลดไขมัน NSAID ยาตานเบาหวานชนิดกิน และยา รักษาแผลทางเดินอาหาร เปนตน ซ่ึงแสดงใหเห็นถึง การยอมรบั ในคณุ ภาพของยา ทำใหโ รงพยาบาลประหยดั คา ใชจ า ยไดม าก ผปู ว ยเขา ถงึ ยาไดด ขี นึ้ และไมถ กู ปฏเิ สธ ยาท่ีสมควรไดรับ • การส่ังยาดวยชื่อการคาอาจทำให ผูปวยไดรับยาซ้ำซอน เชนกรณีผูปวยไดรับยา Aerius (desloratadine) รว มกบั Clarityne (loratadine)179 หรอื Sibelium (flunarizine) รวมกับ Stugeron (cinnarizine)179 หรือ Norgesic (orphenadrine + paracetamol) รว มกบั Tylenol (paracetamol)179 เปน ตน 4.2 เปนการเลือกใชยาท่ีมีราคาประหยัด แพทยควร เลือกยาท่ีมีราคาประหยัดกอนยาที่มีราคาแพงกวา เชน

ข - 16 ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 4 คา ใชจ า ย ควรใชย าในบญั ชี (ก) หรอื (ข) ตามบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ NSAID101 และมีผลขางเคียงที่รายแรงไมแตกตางกัน กอนยาในบัญชี (ค) และ (ง) • ยาตานการจับกลุมของ เม่ือใชยานานต้ังแต 9 เดือนขึ้นไป102 โดยมีตนทุน- เกล็ดเลือดท่ีวิทยาลัยแพทยโรคทรวงอกแหงอเมริกา อรรถประโยชน (cost utility) มากกวา 10 ลานบาท (The American College of Chest Physician)192 แนะนำ ตอ 1 QALY103 (มาตรฐานของประเทศสหรัฐอเมริกา ใหใชสำหรับผูปวย acute ischemic stroke (ท่ีไมได อยูท่ีไมเกิน $50,000-$100,000 หรือ 1.6-3,2 ลานบาท รับการรักษาดวย thrombolysis) คือ แอสไพริน (ก) ตอ 1 QALY104 และมาตรฐานของประเทศไทยอยูที่ โดยแนะนำใหใ ช clopidogrel ตอ เมอื่ ผปู ว ยแพแ อสไพรนิ ไมเกิน 1-3 เทาของ GDP หรือประมาณ 1-3 แสนบาท แสดงใหเห็นวาแมในประเทศที่ร่ำรวยยังแนะนำให ตอ 1 QALY10) งานวิจัยทางเศรษฐศาสตรสาธารณสุข ผปู ว ยใชย าแอสไพรนิ ซง่ึ มรี าคาถกู กอ นเสมอ เมอื่ ใชไ มไ ด ระบุวา หากจะเห็นแนวโนมของความคุมคา ยานี้ควรมี จงึ เลอื กใชย าทมี่ รี าคาแพง คอื clopidogrel ซง่ึ สอดคลอ ง ราคาจำหนายเพียงรอยละ 10 ของราคายาปจจุบัน103 กับการท่ีบัญชียาหลักแหงชาติจัดแอสไพรินเปนยาบัญชี (ในอีกนัยหน่ึงคือควรมีราคาไมแตกตางจาก conven- (ก) และ clopidogrel เปนยาบัญชี (ง) • การใชยากลุม tional NSAID) หรือเร่ิมมีความคุมคาหากใชกับผูปวย thiazolidinedione (ง) เปนยาขนานแรกในการรักษา อายุ 81 ปข้ึนไป105 โรคเบาหวานชนิดที่ 2 กอนการใชยาในบัญชี (ก) ไดแก metformin และ sulfonylurea จัดเปนการใชยาอยาง 4.4 ระบบประกันสุขภาพและระบบสวัสดิการ ไมส มเหตผุ ล เนอื่ งจากไมไ ดเ ลอื กใชย าทม่ี รี าคาประหยดั สามารถใหเ บกิ จา ยคา ยานนั้ ไดอ ยา งเทา เทยี มกนั และยง่ั ยนื กอนการใชยาท่ีมีราคาแพงกวา • ตามหลกั เกณฑใ นการ ยารักษาโรคหลายชนิดในปจจุบันเชนยาท่ีเก่ียวของกับ ใชยาอยางเปนขั้นตอน บัญชียาหลักแหงชาติไดระบุ การรักษาโรคเลือด หรือโรคมะเร็งบางชนิด มีราคาแพง เง่ือนไขการใช thiazolidinedione ไวดังนี้ \"ใชเปนยา มาก การใชยาเหลานี้โดยไมมีระบบคัดกรองท่ีดีวา ชนิดที่สามเพิ่มเติมหลังจากใชยา sulfonylurea และ ประโยชนส งู สดุ ตกอยกู บั ผปู ว ยลกั ษณะใด จะทำใหม กี าร metformin แลวเกิด secondary failure หรือใชเม่ือ ใชยาดวยการเลือกปฏิบัติโดยปราศจากหลักเกณฑ แพยา metformin หรือ sulfonylurea\"100 ซ่ึงสอดคลอง (ไมเทาเทียม) มีการใชยาเกินจำเปนจนเปนภาระทาง กบั คำแนะนำของ British National Formulary ซงึ่ ไมไ ด การเงินของระบบที่รับผิดชอบจายคายาน้ันซึ่งในที่สุด แนะนำใหใชยากลุมน้ีเปนยาขนานแรกในการรักษา ระบบการจายเงินน้ันจะดำเนินตอไปไมได (ไมย่ังยืน) เบาหวานชนดิ ที่ 2 รวมทงั้ แนะนำใหใ ชโ ดยแพทยผ รู กั ษา แพทยผูใชยาที่มีคาใชจายสูงไดแกยาในบัญชี (ง) และ โรคเบาหวานท่ีมีความชำนาญ3 บัญชี (จ) ขอยอย 2 จึงควรปฏิบัติตามมาตรการควบคุม การใชอยางเครงครัด 4.3 หากเปนยาราคาแพงหรือมีมูลคาการใชสูง สามารถพสิ จู นไ ดว า มคี วามคมุ คา ตามหลกั เศรษฐศาสตร สาธารณสขุ การใช celecoxib (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ ซง่ึ มรี าคาแพงกวา conventional NSAID ในบญั ชี ยาหลักแหงชาติมากกวา 10 เทา เปนการใชยาที่ไม สามารถพสิ จู นไ ดว า มคี วามคมุ คา ตามหลกั เศรษฐศาสตร สาธารณสุข กลาวคือ แมวาการใช celecoxib จะมี ความสะดวกและผูปวยทนยาไดดีในระยะแรก แต celecoxib มีประสิทธิผลไมแตกตางจาก conventional

ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 5 ขอ พจิ ารณาอนื่ ๆ ข - 17 ขั้นตอนความคิดท่ี 5 ขอพิจารณาอื่นๆ diiodohydroxyquinoline, furazolidone, neomycin (OTHER CONSIDERATIONS) sulfate, phthalylsulfathiazole และ kaolin เปนการ ใชย าอยา งไมส มเหตผุ ล เนอื่ งจากเปน การใชย าสตู รผสม หมายถงึ การใชย าเนอื่ งจากมขี อ บง ชี้ เปน ยาทม่ี ปี ระโยชน ที่ไมมีหลักฐานสนบั สนนุ ประสทิ ธผิ ลและความปลอดภยั อยางแทจริง มีความเสี่ยงที่ยอมรับได มีความคุมคา • นอกจากน้ียังพบการใชยาซ้ำซอนจากการใชยาผสม และไดพ จิ ารณาอยา งรอบคอบถงึ ขอ พจิ ารณาอนื่ ๆ แลว สูตรลดไข แกไอ ละลายเสมหะ ลดน้ำมูกท้ังในเด็กและ โดยมอี งคป ระกอบยอ ยสำหรบั ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 5 ดงั นี้ ผูใหญ (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) ตลอดจนการใช 5.1 ไมส งั่ ยาซำ้ ซอ น รวมทง้ั หลกี เลยี่ งการใชย าสตู รผสม NSAID มากกวา 1 ชนิดรวมกัน การใชยาปฏิชีวนะมาก 5.2 คำนึงถึงปญหาเชื้อดื้อยา กวา 1 ชนิดรวมกันโดยไมมีขอบงชี้ และการใชยารักษา 5.3 ใชยาสอดคลองกับปรัชญาบัญชียาหลักแหงชาติ มะเร็งหลายชนิดรวมกัน (cocktail therapy) โดยไมมี 5.4 ใชย าตามขนั้ ตอนทสี่ อดคลอ งกบั แนวทางพจิ ารณา protocol เปนตน การใชยา (evidence-based treatment guidelines) 5.5 ใชยาอยางเสมอภาค เทาเทียมกัน 5.2 คำนึงถึงปญหาเช้ือด้ือยา การใชยาปฏิชีวนะ 5.6 ไมงดเวนการจายยาท่ีมีขอบงช้ีแกผูปวย อยางพร่ำเพร่ือในโรคติดเชื้อไวรัสชักนำใหเกิดเช้ือ PRSP (Penicillin Resistant Streptococcal การใชยาโดยขาดองคประกอบใดองคประกอบหนึ่ง Pneumoniae) ข้ึนเปนคร้ังแรกในโรงพยาบาลเด็กใน ขางตนอาจนำไปสูการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดานลาง อฟั รกิ าใต1 06 ซง่ึ ตอ มาไดแ พรก ระจายไปทวั่ โลกและสรา ง เปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหัวขอที่ ปญหาในการรักษาโรคท่ีเกิดจากเช้ือน้ี เชนเดียวกับ กลาวมาขางตน ปญหาท่ีเกิดข้ึนกับเช้ือตางๆ ที่ดื้อยาเพ่ิมขึ้นตลอดเวลา เชน เช้ือ MRSA (Methicillin Resistant Staphy- 5.1 ไมส งั่ ยาซ้ำซอ น รวมทงั้ หลกี เลยี่ งการใชย าสตู รผสม lococcus Aureus)107 และ VRE (Vancomycin Resistant การจายยาซ้ำซอนเปนปญหาที่พบไดบอย ตัวอยางเชน Enterococcus)108 เปนตน • การคำนึงถึงปญหาเช้ือ ผูปวยที่มีอาการเวียนศีรษะจำนวนไมนอยไดรับยา ดื้อยาหมายถึงการไมใชยาตานแบคทีเรียในโรคท่ีไมได บรรเทาอาการเวียนศีรษะรวมกันต้ังแต 4 ชนิดข้ึนไป เกิดจากเช้ือแบคทีเรีย เชน โรคหวัด ไขหวัดใหญหรือ ดังกรณีตัวอยาง179 นางเอ็นดู อายุ 72 ป ไดรับยาท้ังสิ้น โรคภมู แิ พ การใชย าทอี่ อกฤทธแ์ิ คบกอ นทจี่ ะเลอื กใชย า 13 รายการ จากการไปพบแพทยเพียงคร้ังเดียวดวย ที่ออกฤทธ์ิกวาง และการเก็บสำรองยาสำหรับเชื้อท่ี อาการเวยี นศรี ษะและมอี าการไอจากโรคหลอดลมอกั เสบ รกั ษาไดย ากไวใ ชเ ฉพาะเมอ่ื จำเปน โดยแพทยผ ชู ำนาญ เฉยี บพลนั โดยไดย า dimenhydrinate (ก) betahistine (ข) และใชใ นสถานพยาบาลทมี่ คี วามพรอ ม • ดว ยหลกั เกณฑ cinnarizine, flunarizine, ergotamine และ B1-6-12 ขางตนจึงไมควรใช cephalosporin, co-amoxiclav (ค) (ยา 4 ชนิดหลังเปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) เพ่ือ หรือ clarithromycin (ง) รวมทั้ง azithromycin (ง) บรรเทาอาการเวียนศีรษะเพียง 1 อาการซึ่งเห็นได ในการรักษาตอมทอนซิลอักเสบ เพราะเปนโรคท่ีมี ชัดเจนวาผูปวยไดรับยาซำ้ ซอน นอกจากนี้ผูปวยยังได สาเหตุจากเชื้อกรัมบวกคือ S.pyogenes ซึ่งรักษาได รบั ยาหลายชนดิ ทเ่ี ปน ยาสตู รผสมทำใหน างเอน็ ดตู อ งกนิ ดว ยยาทอี่ อกฤทธแ์ิ คบและเจาะจงตอ เชอ้ื เชน penicillin ยาที่มีตัวยาสำคัญรวมท้ังส้ิน 19 ชนิด ซ่ึงเปนการใช V (ก) หรือ roxithromycin (ก) • ไมควรใช clarithro- ยาท่ีไมสมเหตุผลอยางยิ่ง • การใชยาสูตร Disento© mycin (ง) azithromycin (ง) และ ciprofloxacin (ง) (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหงชาติ) ซึ่งเปนยาผสมระหวาง อยางพรำ่ เพร่ือเนื่องจากควรสำรองไวใชในโรคจำเปน

ข - 18 ขน้ั ตอนความคดิ ท่ี 5 ขอ พจิ ารณาอนื่ ๆ เชน การติดเช้ือ H.pylori139 Mycobacterium avium bisphosphonate10 สถานพยาบาลตา งๆ จงึ ควรปรบั ปรงุ complex109 และ P.aeruginosa109 ตามลำดบั • ไมค วรใช เภสัชตำรับของโรงพยาบาลใหสอดคลองกับกรอบ levofloxacin (ง) อยางพรำ่ เพรื่อเน่ืองจากควรสำรอง รายการยาตามบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ การกระทำดงั กลา ว ไวใชกับ XDR-TB (extensive drug-resistant tuber- เปนกลยุทธหนึ่งในการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล culosis)7 ซงึ่ เปน เชอ้ื วณั โรคทดี่ อ้ื ยาทง้ั ตอ first line และ ในสถานพยาบาล และเปนนโยบายที่สนับสนุนโดย second line หลายชนิด110 • การใชยาโดยไมคำนึงถึง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ118 • ใชยาสอด ปญหาเช้ือด้ือยา กอใหเกิดปญหาเช้ือด้ือยาอยางรวดเร็ว คลองกับคำแนะนำและเง่ือนไขท่ีระบุไวในบัญชียาหลัก และกวางขวาง จัดเปนปญหาสาธารณสุขที่สำคัญและ แหง ชาติ บญั ชยี าหลกั แหง ชาตริ ะบคุ ำแนะนำในหมวดยา มีผลกระทบตอประชาชนทุกคน ซึ่งควรไดรับการแกไข analgesics ไวดังนี้ \"acetaminophen (paracetamol) อยางจริงจังและเรงดวน เปน first line drug สำหรับโรค osteoarthritis\" ดวยวัตถุประสงคเพ่ือลดการใช NSAID อยางพร่ำเพร่ือ 5.3 ใชยาสอดคลองกับปรัชญาบัญชียาหลักแหงชาติ ในโรคขอเขาเส่ือม นอกจากนี้บัญชียาหลักแหงชาติได บัญชียาหลักแหงชาติมีคุณสมบัติเปนบัญชียายังผล ระบเุ งอื่ นไขการใช ciprofloxacin ไวส องขอ คอื \"1. ใชเ ปน (effective list)111 เน่ืองจากการคัดเลือกใชหลักฐาน sequential therapy ตอเนื่องจากยาฉีด และ 2. ใชใน เชิงประจักษท่ีเช่ือถือได ครอบคลุมคุณลักษณะสำคัญ กรณพี เิ ศษตามคำแนะนำของแพทยผ เู ชยี่ วชาญดา นโรค ของยาอยางครบถวนดวยระบบคะแนน ISafE ติดเช้ือ\" การใช ciprofloxacin อยางพร่ำเพรื่อ โดยไม (Information, Safety, administration restriction, เปนไปตามเง่ือนไขขางตนยอมสงผลใหเกิดการดื้อตอยา frequency, Efficacy) และดัชนี EMCI (Essential ในกลุม quinolone อยางกวางขวาง แตสภาพท่ีเปนอยู Medicine Cost Index)112 รว มกบั ความเหน็ ทางวชิ าการ ในปจจุบันกลับมีการใช ofloxacin, ciprofloxacin และ ของผูเชี่ยวชาญในคณะทำงานตางๆ รวม 16 สาขาวิชา levofloxacin อยางกวางขวางแมในรานขายยา • ใชยา ผา นการคดั กรองความคมุ คา ดว ยกระบวนการทางเภสชั - โดยคำนึงถึงศักยภาพของผูใชและสถานพยาบาล ศาสตรสาธารณสุข รวมกับความเห็นคูขนานของคณะ ยาตานแบคทีเรียบัญชี (ง) เปนยาท่ีสำรองไวใชกับเช้ือ ทำงานประสานผลการพจิ ารณายาในบญั ชยี าหลกั แหง ชาติ ดอ้ื ยาบางสายพนั ธภุ ายใตค ำชแี้ นะของแพทยผ เู ชย่ี วชาญ แลวจึงเขาสูการตัดสินผลโดยคณะอนุกรรมการพัฒนา ดานโรคติดเชื้อในประเทศไทยมีหลักฐานวาประมาณ บญั ชยี าหลกั แหง ชาติ • การใชย านอกกรอบบญั ชยี าหลกั คร่ึงหนึ่งของการใช piperacillin + tazobactam (ง) แหง ชาตมิ โี อกาสสงู ทจี่ ะเปน การใชย าอยา งไมส มเหตผุ ล imipenem+cilastatin (ง) และ meropenem (ง) กลา วคอื อาจเปน การใชย าทไ่ี มม ปี ระสทิ ธผิ ลอยา งแทจ รงิ ในโรงเรยี นแพทยเ ปน การใชอ ยา งไมเ หมาะสม เนอื่ งจาก และ/หรือไมปลอดภัย และ/หรือไมคุมคา ตัวอยาง ขาดการปรึกษาแพทยผูเช่ียวชาญดานโรคติดเช้ือ119 รายการยาทไ่ี มไ ดบ รรจไุ วใ นบญั ชยี าหลกั แหง ชาตเิ นอื่ งจาก ซึ่งนำไปสูปญหาเช้ือดื้อยา และคาใชจายที่เพิ่มข้ึนโดย ขาดหลักฐานที่ชัดเจนดานประสิทธิผล ไดแก เชน ไมเ กดิ ความคมุ คา สำหรบั สถานพยาบาลทไี่ มม คี วามพรอ ม aciclovir cream (โรคเรมิ )113 serratiopeptidase enzyme เชนขาดการตรวจวินิจฉัยทางหองปฏิบัติการและการ (โรคที่เกิดจากการอักเสบตางๆ)114 glucosamine (โรค เพาะเชื้อยิ่งไมสามารถใชยาเหลาน้ีไดอยางสมเหตุผล ขอ เสอื่ ม)115 ดา นความเสย่ี ง เชน nifedipine immediate release (อัตราตายสูงข้ึน)116 nimesulide (พิษตอตับ)117 5.4 ใชยาตามข้ันตอนท่ีสอดคลองกับแนวทางการใช cinnarizine/ flunarizine (ชักนำใหเกิดโรคพารกินสัน)7 ยา evidence-based treatment guideline (โรคตางๆ ดานความคุมคา เชน celecoxib117 atorvastatin11 และ มกั มกี ารจดั ทำแนวทางการพจิ ารณาการใชย า standard

ขนั้ ตอนความคดิ ที่ 5 ขอ พจิ ารณาอน่ื ๆ ข - 19 treatment guideline) โดยอา งองิ คำแนะนำจากหลกั ฐาน งบประมาณสงู มากในแตล ะป กลา วคอื 37,004 ลา นบาท ทนี่ า เชอ่ื ถอื ตวั อยา ง เชน แนวทางการรกั ษาโรคเบาหวาน ในปงบประมาณ 2549125 เพมิ่ ขนึ้ เปน 46,281 ลา นบาท ชนิดที่ 2 โดย ADA (American Diabetic Association) ในปง บประมาณ 2550125 และ 54,904 ลานบาทใน และ European Association for the Study of ปงบประมาณ 2551125 แตไมม ีหลักฐานวาผูปวยไดร ับ Diabetes แนะนำใหเริ่มตนรักษาดวย metformin (ก) การรักษาพยาบาลทม่ี คี ณุ ภาพดขี นึ้ 126 ในทางตรงกนั ขา ม กบั ผปู ว ยทกุ รายหากไมม ขี อ หา มใช120 แนวทางการรกั ษา ผปู ว ยกลมุ นี้มีโอกาสไดรับยาปฏิชีวนะโดยไมจำเปนบอย โรคขอเสื่อมทั้งท่ีเขาและสะโพกโดย ACR (American กวาผูปวยกลุมอื่น123 มีการควบคุมไขมันในเลือดดอย College of Rheumatology) แนะนำใหใ ช paracetamol กวาผูปวยกลุมอ่ืน127 และมีความเสี่ยงจากการใชยามาก (ก) เปนยาขนานแรก50, 51 แนวทางการรักษาโรคความ กวาผูปวยกลุมอ่ืนเนื่องจากมีการใชยาใหมบอยกวา128 ดันเลือดสูงโดย JNC 7 แนะนำใหใช thiazide diuretic จึงมีโอกาสสูงที่จะไดรับยาใหมซึ่งตอมาถูกเพิกถอน (ก) เปนยาขนานแรกสำหรับผูปวยสวนใหญ และใน ทะเบียนไปเน่ืองจากอันตรายของยาเชน Vioxx กรณีเริ่มรักษาดวยยาสองชนิดควรมี diuretic เปนยา (rofecoxib), Bextra (valdecoxib), Zelmac หน่ึงในสองชนิดท่ีใชรักษา5 การใชยาที่ไมสอดคลองกับ (tegaserod) และ Tequin (gatifloxacin) เปนตน แนวทางขางตนโดยไมมีเหตุอันควรจัดเปนการใชยาที่ ไมสมเหตุผล 5.6 ไมงดเวนการจายยาที่มีขอบงชี้แกผูปวย ผูปวย หอบหืดจำนวนมากไมไดรับยาซ่ึงใชควบคุมอาการคือ 5.5 ใชยาอยางเสมอภาคเทาเทียมกัน การเลือก steroid inhaler อันเปนมาตรฐานการรักษา ท้ังที่เปน ปฏิบัติเปนการกระทำท่ีผิดตอจริยธรรมทางการแพทย ยาบัญชี (ก) ในบัญชียาหลักแหงชาติ • ผูปวยภาวะ มักมีผูกลาวเสมอวา การประกอบวิชาชีพเวชกรรมเปน ไขมันสูงในเลือดซ่ึงมีความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ การประกอบโรคศิลปะ ดังน้ันการใชยาจึงมีความหลาก ในเกณฑที่ควรไดรับยาลดไขมัน คือมีความเส่ียงตั้งแต หลายตามศิลปะในการประกอบวิชาชีพของแตละบุคคล 20% ข้ึนไปใน 10 ป แตจากการสำรวจสภาวะสุขภาพ ความจริงการเลือกใชยาแตละคร้ังมีข้ันตอนและกรอบ อนามัยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกาย คร้ังท่ี ความคิดท่ีเปนมาตรฐานเดียวกัน ยาที่เหมาะสมจึงถูก 3 ในป พ.ศ. 2549 พบวาผูปวยไดรับยาลดไขมันเพียง คัดเลือกดวยเหตุผลทางการแพทยที่เปนวิทยาศาสตร รอยละ 1.7 เทานั้น10 • ผูปวยเบาหวานที่ยังควบคุม ดังนั้นการส่ังใชยาจึงไมเปนศิลปะ หากแตการดูแล ระดับน้ำตาลหรือผูปวยความดันเลือดสูงท่ียังควบคุม เอาใจใสแ ละการปฏบิ ตั ติ นตอ ผปู ว ยตา งหากทเ่ี ปน ศลิ ปะ ความดนั เลอื ดไมไ ดต ามเปา หมาย แตไ มไ ดร บั ยาเพมิ่ เตมิ โดยหลักการผูปวยในแตละระบบการเบิกจายควรไดยา เพือ่ ใหไดเ ปา หมายการรกั ษาโรคตามตองการ • ทกุ กรณี ที่ไมแตกตางกัน แตโดยขอเท็จจริงผูปวยที่เบิกคารักษา ขางตนจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผลเนื่องจากเปน พยาบาลไดใ นลกั ษณะจา ยรายรายการ (fee for service) การงดเวนการจายยาท่ีมีขอบงชี้แกผูปวยเม่ือผูปวยมี เชน ขาราชการและผูปวยท่ีจายคารักษาพยาบาลเอง ความจำเปนตองใชยาน้ัน มักไดรับยาซ้ำซอน และยาราคาแพง ซึ่งอาจเปนยาใหม ยาตนแบบ หรือยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ มากกวา ผูปวยที่เบิกคารักษาพยาบาลในลักษณะเหมาจาย (capitation) เชน ผปู ว ยในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ และผปู ว ยประกนั สงั คม121, 122, 123, 124 การใชย าในลกั ษณะ เ ลื อ ก ป ฏิ บั ต ข า ง ต น กั บ ข า ร า ช ก า ร ทำ ใ ห รั ฐ สู ญ เ สี ย

ข - 20 ขนั้ ตอนความคดิ ที่ 6 ขนาดยา ขั้นตอนความคิดที่ 6 ขนาดยา (DOSE) ผปู ว ยจงึ ไดร บั ยาจากการฉดี ในปรมิ าณทต่ี ่ำกวา การกนิ ยา เมื่อแพทยเลือกยาที่เหมาะสมตามขั้นตอนที่ 1-5 paracetamol 500 มิลลิกรัมจำนวน 2 เม็ด การฉีดยา ไดแลว แพทยไดสั่งใชยาโดยพิจารณาขนาดยาอยาง paracetamol ใหกับผูปวยจึงเปนการใชยาอยางไมสม รอบคอบ โดยมอี งคป ระกอบยอ ยสำหรบั ขนั้ ตอนความคดิ เหตุผลเนื่องจากไดยาในขนาด subtherapeutic dose ท่ี 6 ดังน้ี 6.1 ไมใชยาในขนาดตำ่ กวาขนาดยามาตรฐาน 6.2 ไมใชยาในขนาดสูงหรือเกินกวาขนาดยาสูงสุดที่ (subtherapeutic dose) ควรใหตอวัน (overdose) การสั่งใช paracetamol (ก) 6.2 ไมใชยาในขนาดสูงหรือเกินกวาขนาดยาสูงสุดท่ี ชนิด 500 มิลลิกรัม คร้ังละ 2 เม็ดทุก 4 ช่ัวโมงใหกับ ควรใหตอวัน (overdose) ผปู ว ยทกุ รายอาจทำใหผ ปู ว ยจำนวนหนง่ึ ไดร บั ยาเกนิ ขนาด 6.3 มีการไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสม (overdose) เชน ผปู ว ยทมี่ นี ้ำหนกั ตวั ต่ำกวา 67 กโิ ลกรมั 6.4 ใชข นาดยาถกู ตอ งตามขอ บง ชี้ เหมาะสมกบั ระยะ (เนื่องจากไดรับยาเกินกวา 15 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม และความรุนแรงของโรค ตอครั้ง) รวมท้ังผูปวยที่กินยาตอเน่ืองตามท่ีระบุไวจะใช 6.5 ใชขนาดยาเหมาะสมกับภาวะของผูปวยกลุม ยามากถึง 6 ครั้งตอวันคิดเปนยา 6 กรัมตอวันซ่ึงเกิน พเิ ศษตา งๆ เชน การปรบั ขนาดยากรณผี ปู ว ยตบั บกพรอ ง ขนาดยาสูงสุดของ paracetamol ใน 24 ช่ัวโมงที่ 4 ไตเสื่อม เด็ก และผูสูงอายุ กรัมตอวัน132, 133 การสั่งยาท่ีเหมาะสมกวาคือใชยาใน ขนาดเม็ดละ 325 มิลลิกรัมแทนหากตองการส่ังยาทุก แมจะเลือกยาไดอยางเหมาะสมตามข้ันตอนที่ 1-5 4 ชั่วโมง133 หรือส่ังใชยาทุก 6 หรือ 8 ชั่วโมงแทน133 แตห ากขาดการพจิ ารณาขนาดยาอยา งรอบคอบ โดยตรวจ • ผูปวยบางรายไดรับยา roxithromycin (ก) ชนิด 150 สอบขอ มลู จากแหลง ขอ มลู ทน่ี า เชอื่ ถอื การสงั่ ยานน้ั อาจ มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หรือ clarithro- ไมไ ดเ ปา หมายการรกั ษาตามตอ งการ ซง่ึ จดั เปน การใชย า mycin ชนิด modified release (MR) 500 มิลลิกรัม อยา งไมส มเหตผุ ล ดา นลา งเปน การขยายความองคป ระกอบ (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ ครงั้ ละ 1 เมด็ วนั ละ 2 ครง้ั ยอยแตละหัวขอที่กลาวมาขางตน ซ่ึงเปนการสั่งยาในขนาดที่สูงกวาขนาดยาท่ีแนะนำ โดยผผู ลติ 134, 135 6.1 ไมใชยาในขนาดตำ่ เกินไป (subtherapeutic- 6.3 มีการไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสม ยาหลาย dose) แอสไพรินชนิด enteric coated (ก) ที่นิยมใช ชนิดควรมีการปรับขนาดยาโดยเริ่มใชในขนาดตำ่ แลว กันอยางแพรหลายมีขนาดยา 60 มิลลิกรัมตอเม็ด129 คอยๆ เพ่ิมจนไดขนาดยาท่ีตองการและผูปวยทนยาได เมอ่ื นำมาใชป อ งกนั การจบั กลมุ ของเกลด็ เลอื ดเพอื่ ปอ งกนั เชน การใช metformin (ก) รักษาโรคเบาหวาน3 การใช โรคหัวใจจัดเปนการใชยาในขนาดที่ต่ำกวาขนาดยา tramadol (ค) บรรเทาความเจ็บปวดเร้ือรังท่ีไมจำเปน มาตรฐานคือ 75-162 มิลลิกรัม/วัน130 ซึ่งอาจไมได ตอ งบรรเทาอาการอยา งรวดเรว็ 136 และการใช enalapril ประสทิ ธผิ ลในการปอ งกนั โรคตามเปา หมายของการใหย า (ก) รักษาภาวะหัวใจวาย137 • ยาบางชนิดเร่ิมตนใน • การรักษาแผลกระเพาะอาหารที่มีขนาดใหญกวา 1 ขนาดสูงซึ่งตอมาตองลดขนาดยาลง เชน ethambutol เซนตเิ มตร ควรใชย าในขนาด 40 มลิ ลกิ รมั วนั ละครง้ั 131 (ก) ในการรักษาวัณโรค138 และ prednisolone (ก) หากผปู ว ยไดร บั ยาเพยี ง 20 มลิ ลกิ รมั วนั ละครง้ั ยอ มเปน ในการรักษาโรคเรื้อรังบางโรคเชน severe persistent การใชยาในขนาดที่ต่ำกวามาตรฐาน • paracetamol asthma139 การไมไทเทรตขนาดยาอยางเหมาะสมอาจ injection มีปริมาณยาเพียง 300 มิลลิกรัมตอหลอด ทำใหเกิดผลขางเคียงจนผูปวยทนยาไมได หรืออาจเกิด

ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 7 วธิ ใี ชย า ข - 21 อันตรายจากการไมลดขนาดยาลงเชนผูปวยในจังหวัด ขั้นตอนความคิดท่ี 7 วิธีใชยา ศรีสะเกษ 1 รายตาบอดเนื่องจากการไมปรับลดขนาด (METHOD OF ADMINISTRATION) ยา ethambutol ในเวลาอันเหมาะสม140 เมอ่ื แพทยพ จิ ารณาขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 1-6 แลว แพทย 6.4 ใชขนาดยาถูกตองตามขอบงช้ี เหมาะสมกับ ยังตองพิจารณาใชยาตามวิธีการใหยาที่ถูกตองและ ระยะและความรุนแรงของโรค การใช aciclovir (ก) เหมาะสม โดยมอี งคป ระกอบยอ ยสำหรบั ขน้ั ตอนความคดิ ในการรกั ษา herpes zoster ใชย าในขนาดสงู กวา การรกั ษา ที่ 7 ดังน้ี herpes simplex3 การใช penicillin G (ก) รักษาโรค 7.1 หลีกเลี่ยงการฉีดยาโดยไมจำเปน ติดเช้ือท่ีลิ้นหัวใจใชขนาดยาสูงกวาการติดเช้ือท่ีปอด3 7.2 หลีกเล่ียงการใชยาทาง systemic หากรักษาได การใชแอสไพริน (ก) เพื่อปองกันการจับกลุมของเกล็ด ดวยยาที่ใหเฉพาะท่ี เลือดใชยาในขนาดต่ำกวาขนาดยาที่ใชบรรเทาปวดหรือ 7.3 ตรวจสอบวิธีการใหยาทางปากอยางถูกตอง ลดการอกั เสบ3 การใช hydrochlorothiazide (ก) ในการ 7.4 ตรวจสอบวิธีการใหยาดวยการฉีดอยางถูกตอง รกั ษาความดนั เลอื ดสงู ใชย าในขนาดตำ่ กวา ขนาดยาทใ่ี ช 7.5 แนะนำเทคนคิ การใชย าภายนอกอยา งถกู ตอ งแกผ ปู ว ย เพอื่ ขบั ปส สาวะ3 • ยาแตล ะชนดิ มขี นาดยาทแี่ ตกตา งกนั 7.6 เลือกวิธีใหยาที่เหมาะสมกับผูปวยแตละราย สำหรับขอบงใชแตละขอ ดังน้ันแพทยควรตรวจสอบ ขนาดยาที่จะใชกับคูมือการใชยาที่เชื่อถือไดกอนการส่ัง แมจะเลือกยาและสั่งใชยาไดอยางเหมาะสมตามขั้น ยาเสมอ • การใช prednisolone (ก) ในขนาด 20 มลิ ลกิ รมั ตอนที่ 1-6 แตหากขาดการพิจารณาวิธีการใหยาอยาง กบั ผปู ว ยโรคหอบหดื ขณะมอี าการหอบทหี่ อ งฉกุ เฉนิ เปน รอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมูลจากแหลงขอมูลท่ี การใชใ นขนาดทต่ี ่ำเกนิ ไปเมอ่ื เทยี บกบั ความรนุ แรงของโรค นา เชอ่ื ถอื การสง่ั ยานน้ั อาจไมไ ดเ ปา หมายการรกั ษาตาม เนื่องจาก The National Asthma Education and ตองการ ซึ่งจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดานลาง Prevention Program แนะนำใหใชยาในขนาด 40-60 เปนการขยายความองคประกอบยอยแตละหัวขอที่ มิลลิกรัมตอวัน141 กลาวมาขางตน 6.5 ใชขนาดยาเหมาะสมกับภาวะของผูปวยกลุม 7.1 หลีกเล่ียงการฉีดยาโดยไมจำเปน การฉีดยาควร พเิ ศษตา งๆ เชน การปรบั ขนาดยากรณผี ปู ว ยตบั บกพรอ ง กระทำตอเมื่อไมมียาชนิดกินใหใช ผูปวยไมสามารถกิน ไตเส่ือม เด็ก และผูสูงอายุ การใช enalapril (ก) ยาได หรอื เปน โรคทมี่ อี าการรนุ แรงจงึ จำเปน ตอ งใชย าใน ดว ยขนาดยาเรมิ่ ตน ที่ 5 มลิ ลกิ รมั ในการรกั ษาโรคความดนั ขนาดสงู หรอื ตอ งการการออกฤทธอ์ิ ยา งรวดเรว็ • แพทย เลือดสูงกับผูปวยที่มีไตเส่ือม ผูสูงอายุ ผูมีระดับโซเดียม ควรใชความพยายามเปนพิเศษในการหลีกเลี่ยงการฉีด ต่ำในเลอื ด ผมู รี า งกายขาดน้ำ ผมู ภี าวะหวั ใจวายรว มดว ย ยาในเด็ก3 • การฉีด paracetamol injection (ยานอก ตลอดจนผูท่ีใชยาขับปสสาวะ เปนการใชยาในขนาดไม บัญชียาหลักแหงชาติ) ใหกับผูปวยเพื่อลดไข เปนการ เหมาะสมสำหรับผูปวยกลุมพิเศษเหลาน้ันซ่ึงอาจเกิด ใชย าอยา งไมส มเหตผุ ล เนอ่ื งจากมี paracetamol ชนิด ภาวะความดันเลือดตำ่ ไดงาย ขนาดยาท่ีเหมาะสม กิน (ก) ซ่ึงดูดซึมไดดีมาก91 รอยละ 60-98 และ สำหรับทุกกรณีขางตนคือเริ่มดวย 2.5 มิลลิกรัม142 ออกฤทธิ์ไดอยางรวดเร็วภายใน 30 นาที91 และไขเปน สวนการใชยาในเด็กควรคำนวณขนาดยาดวยความ เพียงอาการของโรคซึ่งการฉีดยาลดไขไมชวยใหโรค ระมัดระวัง3 โดยคำนวณตามนำ้ หนักตัวหรือตามพ้ืนท่ี หายเร็วข้ึนแตอยางใด นอกจากน้ีการฉีดยาลดไขใหกับ ผวิ ของรา งกายเดก็ (ดกู ารคำนวณขนาดยาในเดก็ หนา ข-46)

ข - 22 ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 7 วธิ ใี ชย า ผูปวยบางรายอาจกอใหเกิดอันตรายรายแรงได เชนการ ถากินวันละคร้ัง ควรใหกินเวลาเชา161 tacrolimus (ง) ฉีดใหกับผูที่แพยาชาเน่ืองจาก paracetamol ชนิดฉีด ควรกินตรงเวลาทุกวัน162 • ค.เกี่ยวกับชนิดของอาหาร บางชนิดมี lidocaine เปนสวนประกอบ36 เครอ่ื งดมื่ ยา บหุ ร่ี tetracycline (ก) และ ciprofloxacin (ง) ไมควรกินพรอมกับนม149, 70 bisphosphonate 7.2 หลีกเลี่ยงการใชยาทาง systemic หากรักษาได (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) ควรกินหางจากยาอ่ืนทุก ดวยยาที่ใหเฉพาะที่ แผลพุพองขนาดเล็กรักษาไดดวย ชนิดอยางนอย 30 นาที163 ไมควรกิน diazepam (ก) การใหยาทาเฉพาะที่ จึงไมจำเปนตองใหผูปวย (ซ่ึงมัก รวมกับนำ้ grapefruit164 ไมควรกิน theophylline (ก) เปนเด็ก) กินยาปฏิชีวนะเพ่ือรักษาโรคดังกลาว143 รว มกบั กาแฟ165 ไมค วรดมื่ แอลกอฮอลร ว มกบั NSAID166 ในการรกั ษาโรคหอบหดื ชนดิ เรอ้ื รงั มยี าสเตรอยดช นดิ สดู หรอื ผหู ญงิ ทใี่ ชย าเมด็ คมุ กำเนดิ ไมค วรสบู บหุ ร1่ี 67 • ง.เกย่ี วกบั พนเขาหลอดลมเปนมาตรฐานการรักษากอนการใชยา วิธีกินยา ยาที่ระคายเคืองทางเดินอาหาร ควรดื่มน้ำ สเตรอยดชนิดกิน144, 145 การรักษาผูปวยโรคสะเก็ดเงิน อยางนอย 1 แกว (240 มิลลิลิตร)25 และไมควรนอน ทม่ี อี าการไมร นุ แรงควรเรมิ่ ดว ยยาทาเฉพาะทไี่ มใ ชย ากนิ 146 ลงภายในคร่ึงถึง 1 ช่ัวโมงหลังกินยาเพื่อปองกันหลอด • โดยท่ัวไปการใหยาทาง systemic มีโอกาสเกิดผล อาหารอักเสบ163 ไมควรเคี้ยวหรือแบงเม็ดยาชนิดปลด ขางเคียงไดมากกวาการใหยาเฉพาะท่ี จึงควรหลีกเลี่ยง ปลอยชา135 หรือชนิดเคลือบเอนเทอริก129 การใหยาทาง systemic หากใหการรักษาดวยยาเฉพาะ ที่ได 7.4 ตรวจสอบวิธีการใหยาดวยการฉีดอยางถูกตอง ตัวอยางเชน ceftriaxone (ค) และ aminoglycoside 7.3 ตรวจสอบวิธีการใหยาทางปากอยางถูกตอง เปนยาที่ไมควรฉีดแบบ i.v. bolus แตควรเจือจางและ ก.เก่ียวกับมื้ออาหาร penicillin V (ก) dicloxacillin (ก) หยดชาๆ ใชเวลาประมาณ 30 นาท1ี 68, 169 • ยาบางชนิด roxithromycin (ก) tetracycline (ก) และ norfloxacin ควรฉดี เขา กลา ม ยาบางชนดิ ควรฉดี เขา ใตผ วิ หนงั ยาบาง (ก) เปนยาท่ีควรกินขณะทองวางเพื่อชวยใหยาดูดซึมได ชนิดหามฉีดเขาหลอดเลือดดำ ควรตรวจสอบใหดีกอน ดีข้ึน147, 148, 134, 149, 150 • co-amoxiclav (ค) doxycycline ส่ังฉีดยา • ควรศึกษาเอกสารกำกับยาเก่ียวกับยาหรือ (ก) เปน ยาท่ีควรกินพรอมอาหารเพ่อื ลดการระคายเคอื ง สารท่ีไมควรผสมหรือใหรวมกับยาฉีดแตละชนิด เชน กระเพาะอาหาร151, 152 • amoxicillin (ก) clarithromycin หามผสมยาหรือสารท่ีมีแคลเซียมเปนสวนประกอบกับ (ง) azithromycin (ง) ofloxacin (ข) ciprofloxacin ceftriaxone168 หรือใหไปพรอมๆ กันแมจะใหผานสาย (ง) levofloxacin (ง) ท้ังหมดเปนยาท่ีกินไดโดยไมตอง I.V. คนละเสนก็ตาม รวมทั้งหามใหสารละลายใดๆ ที่ คำนึงถึงมื้ออาหาร153, 71, 154, 155, 70, 156 แตอาจเปล่ียนมา มีแคลเซียมเปนสวนประกอบภายใน 48 ชั่วโมงหลังให กินหลังอาหารไดถายารบกวนทางเดินอาหาร • ขอควร ceftriaxone เข็มสุดทายอีกดวย168 สังเกต ยาในกลุมเดียวกันอาจมีวิธีกินยาที่แตกตางกัน นอกจากนี้ยาชนิดเดียวกันแตเปล่ียนรูปแบบไปอาจมีวิธี 7.5 แนะนำเทคนิคการใชยาภายนอกอยางถูกตอง การใหยาที่เปลี่ยนไปดวยเชน clarithromycin MR135 แกผูปวย ตัวอยางเชน หลังพนสเตรอยดทางปากควร (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) เปนยาท่ีควรกินพรอม กลั้วคอและบวนปากเพื่อปองกันผลขางเคียงท่ีอาจเกิด อาหาร • ข.เกี่ยวกับชวงเวลาของวัน ยาขับปสสาวะ ขึ้นจากสเตรอยดที่ตกคางในชองปาก170 ยาหยอดจมูก ไมค วรใหกินกอนนอน157 simvastatin (ก) ควรใหกิน ephedrine (ก) ไมค วรใชต ดิ ตอ กนั เกนิ 3 วนั 171 ยาหยอดตา ตอนเยน็ 158, 159, 160 หรือตอนกลางคืน3 prednisolone (ก) ไมค วรใชร ว มกบั ผอู นื่ เมอื่ หยอดยาแลว ควรปด ตาลงนาน 1-2 นาที ไมควรกะพริบตา172 หากเก็บยาหยอดหูไวใน

ขน้ั ตอนความคดิ ที่ 8 ความถใี่ นการใหย า ข - 23 ตูเย็น กอนใชควรกำขวดยาไวในอุงมือนาน 1-2 นาที ข้ันตอนความคิดที่ 8 ความถี่ในการใหยา เพ่ือไมใหยาเย็นจนเกินไปมิฉะน้ันอาจทำใหเวียนศีรษะ (FREQUENCY OF DOSE) ไดเมื่อหยอดยาท่ีมีอุณหภูมิตำ่ เขาไปในหู173 เมอ่ื แพทยพ จิ ารณาขน้ั ตอนความคดิ ที่ 1-7 แลว แพทย 7.6 เลอื กวธิ ใี หย าทเี่ หมาะสมกบั ผปู ว ยแตล ะราย เชน ยงั ตอ งพจิ ารณาใชย าดว ยความถใ่ี นการใหย าทถี่ กู ตอ ง เด็กเล็กควรใหยาน้ำ หรือยาเม็ดชนิดเค้ียว หรือแกรนูล และเหมาะสม โดยมีองคประกอบยอยสำหรับขั้นตอน ที่ผสมในอาหารได ผูสูงอายุไมควรใหยาท่ีมีวิธีใชยุงยาก ความคิดที่ 8 ดังน้ี ซับซอน เปนตน 8.1 ตรวจสอบความถี่ท่ีเหมาะสมของยาแตละชนิด 8.2 หลกี เลย่ี งการใชย าทตี่ อ งใหบ อ ยครง้ั ตอ วนั ยกเวน มีความจำเปน 8.3 ใชย าดว ยความถท่ี เ่ี หมาะสมกบั ผปู ว ยกลมุ พเิ ศษตา งๆ แมจะเลือกยาและสั่งใชยาไดอยางเหมาะสมตาม ข้ันตอนที่ 1-7 หากขาดการพิจารณาความถี่ในการใหยา อยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมูลจากแหลงขอมูล ที่นาเชื่อถือ การสั่งยานั้นอาจไมไดเปาหมายการรักษา ตามตองการ ซ่ึงจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดา นลา งเปน การขยายความองคป ระกอบยอ ยแตล ะหวั ขอ ท่ีกลาวมาขางตน 8.1 ตรวจสอบความถี่ท่ีเหมาะสมของยาแตละชนิด การส่ังใชยาถี่กวาที่ควรจะเปนอาจเกิดอันตรายจากการ ใชยาหรือทำใหไมสะดวกในการใชยา ในขณะที่การส่ัง ใชยาแตละ dose หางเกินไปอาจทำใหประสิทธิผลของ ยาลดลง ตัวอยางการใหยาดวยความถี่ที่ไมถูกตองท่ี พบเห็นบอยคร้ังเชน การให amoxicillin (ก) ทางปาก วันละ 4 คร้ัง ท้ังท่ีควรใหวันละ 2-3 ครั้ง153 การให enalapril (ก) วันละครง้ั ในการรกั ษา congestive heart failure ท้ังที่ควรให วันละ 2 คร้ัง142 การให propra- nolol (ก) วันละคร้ังในการรกั ษาโรคความดนั เลอื ดสงู ทง้ั ท่ีควรใหวันละ 2-3 คร้ัง174 เปนตน 8.2 หลกี เลย่ี งการใชย าทต่ี อ งใหบ อ ยครงั้ ตอ วนั ยกเวน มีความจำเปน การรักษาโรคความดันเลือดสูงดวยยาท่ี ตองใชวันละ 2-3 คร้ังเชน propranolol (ก) แทนท่ี จะเลือกใชยาท่ีใหไดวันละ 1 ครั้งไดแก atenolol (ก)

ข - 24 ขน้ั ตอนความคดิ ท่ี 9 ระยะเวลาในการรกั ษา หรือ metoprolol (ก) โดยไมมีเหตุอันควรจัดเปนการ ขั้นตอนความคิดที่ 9 ระยะเวลาในการรักษา ใชย าอยา งไมส มเหตผุ ล ในทางตรงกนั ขา มการใช aciclovir (DURATION OF TREATMENT) (ก) แมตองใชบอยถึงวันละ 5 คร้ังในการรักษาโรคเริม แตไมจำเปนตองเปล่ียนไปใชยาอื่นเชน valaciclovir เมอ่ื แพทยพ จิ ารณาขน้ั ตอนความคดิ ท่ี 1-8 แลว แพทย (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) หรือ famciclovir ยังตองพิจารณาใชยาดวยระยะเวลาในการรักษาโรค (ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ) ซึ่งใชสะดวกกวา แตมี ทถ่ี กู ตอ งและเหมาะสม โดยมอี งคป ระกอบยอ ยสำหรบั ราคาแพงกวามากจนไมเกิดความคุมคาในการใช ข้ันตอนความคิดที่ 9 ดังน้ี 9.1 ไมใหยานานเกินความจำเปน 8.3 ใชยาดวยความถ่ีท่ีเหมาะสมกับผูปวยกลุมพิเศษ 9.2 ไมใหยาดวยระยะการรักษาส้ันกวาท่ีควรจะเปน ตางๆ ผูปวยบางกลุมจำเปนตองไดรับการปรับความถ่ีใน 9.3 ยำ้ ใหผูปวยเห็นความสำคัญของการใชยาใหครบ การใหยาเชนผูปวยไตเสื่อมควรปรับความถี่ใหหางข้ึน ระยะเวลาของการรักษา เมอื่ ใชย า aminoglycoside, ciprofloxacin (ง) vancomycin 9.4 ทบทวนแผนการรักษาอยางสม่ำเสมอเพ่ือตัด (ง) หรือ cephalosporins เชน ceftazidime (ง) รายการยาท่ีไมจำเปนออก เชนเดียวกับผูปวยโรคตัว ผูปวยเด็ก และผูปวยสูงอายุ ซ่ึงอาจจำเปนตองปรับความถี่ในการใชยาใหหางข้ึน แมจะเลือกยาและส่ังใชยาไดอยางเหมาะสมตาม สำหรบั ยาบางชนดิ ขนั้ ตอนท่ี 1-8 หากขาดการพจิ ารณาระยะเวลาในการรกั ษา อยางรอบคอบ โดยการตรวจสอบขอมูลจากแหลงขอมูล ที่นาเช่ือถือ การสั่งยาน้ันอาจไมไดเปาหมายการรักษา ตามตองการ ซึ่งจัดเปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล ดา นลา งเปน การขยายความองคป ระกอบยอ ยแตล ะหวั ขอ ที่กลาวมาขางตน 9.1 ไมใหยานานเกินความจำเปน การใหยานานเกิน ความจำเปน กอ ใหเ กดิ อนั ตรายตอ ผปู ว ยและทำใหส ญู เสยี คา ยาโดยเปลา ประโยชน ตวั อยา งเชน การใหย าปฏชิ วี นะ แบบ prophylaxis ในทางศัลยกรรมนานเกินกวา 24 ช่ัวโมง175 รวมท้ังการให NSAID นานเกินความจำเปน ในโรคขอเขาเสื่อม และการใหยาคลายกลามเน้ืออยาง ตอเน่ืองเปนเวลานานในโรคทางออรโทพีดิกส • การให ยานอนหลับ ยาคลายเครียด หรือยาแกไอเขาฝนแก ผูปวยนานเกินความจำเปนอาจทำใหเกิดการพ่ึงพายา การให cinnarizine (ยานอกบัญชียาหลักแหง ชาต)ิ หรอื flunarizine (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ อยา งตอ เนอ่ื ง เพมิ่ ความเสย่ี งตอ การเกดิ โรคพารก นิ สนั 95, 96

ขนั้ ตอนความคดิ ท่ี 10 ความสะดวกในการใชย า ข - 25 9.2 ไมใหยาดวยระยะการรักษาสั้นกวาท่ีควรจะเปน ขั้นตอนความคิดที่ 10 ความสะดวกในการใชยา การรกั ษาดว ยระยะเวลาทส่ี น้ั เกนิ ไปทำใหโ รคไมห ายสนทิ (PATIENT COMPLIANCE) กอใหเกิดปญหาเชื้อด้ือยา หรืออาจชักนำใหเกิดโรค แทรกซอน ตัวอยางเชนการใหยาปฏิชีวนะในกลุม เมื่อแพทยเลือกยาท่ีเหมาะสมตามข้ันตอนที่ 1-5 ได penicillins ไมค รบ 10 วนั ในการรกั ษาโรคคอหอยอกั เสบ แลว และแพทยไดพิจารณาใชยาอยางรอบคอบตาม จากเชอ้ื Streptococcus Gr. A อาจนำไปสโู รค rheumatic ขนั้ ตอนที่ 6-9 แพทยย งั ตอ งสรา งการยอมรบั ของผปู ว ย heart disease176 • การรักษาแผลเพปติก ท้ัง GU เพอื่ ใหเ กดิ ความรว มมอื ในการรกั ษา ดว ยการพจิ ารณา และ DU ดว ยระยะเวลาสน้ั กวา 4 สปั ดาหอ าจไมเ พยี งพอ ความสะดวกในการใชย าของผปู ว ย โดยมอี งคป ระกอบ ในการรักษาใหแผลหายสนิท177 ยอยสำหรับขั้นตอนความคิดที่ 10 ดังนี้ 10.1 การอธิบายใหเกิดการยอมรับ 9.3 ยำ้ ใหผ ปู ว ยเหน็ ความสำคญั ของการใชย าใหค รบ 10.2 เลือกยาท่ีผูปวยบริหารยาไดสะดวก ระยะเวลาของการรักษา วัณโรคปอดสวนใหญจำเปน 10.3 ตรวจสอบความเขาใจของผูปวย ตอ งรกั ษานานประมาณ 6 เดอื น178 โรคหอบหดื ความดนั 10.4 ติดตามผลการรักษา เลือดสูง และเบาหวานจำเปนตองไดรับการรักษาอยาง ตอ เนอื่ ง หากผปู ว ยขาดความเขา ใจหรอื ไมใ หค วามรว มมอื แมจะเลือกยาไดอยางเหมาะสมตามขั้นตอนที่ 1-5 ในการรักษาอยางตอเน่ืองยอมสงผลใหการรักษาไมเปน และไดพิจารณาใชยาอยางรอบคอบตามข้ันตอนท่ี 6-9 ไปตามเปาหมายท่ีต้ังไว แลว การส่ังยานั้นอาจไมไดเปาหมายการรักษาตาม ตอ งการหากผปู ว ยขาดการยอมรบั และไมใ หค วามรว มมอื 9.4 ทบทวนแผนการรักษาอยางสม่ำเสมอเพื่อตัด ในการรกั ษา ดา นลา งเปน การขยายความองคป ระกอบยอ ย รายการยาที่ไมจำเปนออก การส่ังการรักษาดวยคำส่ัง แตละหัวขอที่กลาวมาขางตน RM (repeat medication) ตอเนื่องโดยไมมีการทบทวน แผนการรกั ษา และไมไ ดต รวจสอบวา ผปู ว ยไดใ ชย าเหลา นน้ั 10.1 การอธิบายใหเกิดการยอมรับ การใหคำอธิบาย อยางสมำ่ เสมอหรือไม เปนการใชยาอยางไมสมเหตุผล และการพูดคุยกับผูปวยเกี่ยวกับโรค ความจำเปนใน เนื่องจากมีผูปวยจำนวนมากที่มียาเหลือเก็บไวโดยไมได การรักษา ยาที่เลือกใช ผลขางเคียงที่อาจเกิดข้ึน วิธีใช ใช ตัวอยางเชน ผปู ว ยเบาหวานในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ยาอยา งถกู ตอ ง รว มกบั การตอบขอ สงสยั ของผปู ว ยอยา ง แหง ชาติรายหนึ่งมี gliclazide (ก) ที่ยังไมไดใชมากถึง เต็มใจ เปนองคประกอบหน่ึงในกระบวนการส่ังใชยา 868 เมด็ 179 และผปู ว ยสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา ราชการ อยางสมเหตุผล ทั้งนี้เพื่อใหการใชยาบรรลุวัตถุประสงค รายหนึ่งมียารักษาภาวะ dementia ไดแก galantamine ตามเปา หมายการรกั ษา ชว ยลดหรอื ปอ งกนั อนั ตรายทอ่ี าจ และ donepezil (ทงั้ สองเปน ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ เกิดข้ึน รวมท้ังสงเสริมใหผูปวยใหความรวมมือในการ ราคาหลายหมื่นบาทเก็บไวโดยไมไดใช เน่ืองจากหลัง ใชยา ขั้นตอนการอธิบายใหเกิดการยอมรับคือสวนที่ การใชย ามอี าการเบอื่ อาหารผปู ว ยจงึ หยดุ ใชย า แตย งั คง เปนศิลปะในการรักษาโรค ไมใชข้ันตอนการสั่งยาซึ่ง ไดร บั ยาอยา งตอ เนอื่ งเมอื่ กลบั ไปพบแพทย1 80 • ตวั อยา ง เปนกระบวนการทางวิทยาศาสตร • โรงเรียนแพทย รายการยานอกบัญชียาหลักแหงชาติท่ีควรไดรับการ ควรปรับปรุงกระบวนการเรียนการสอนใหบัณฑิตแพทย ทบทวนเพอื่ นำออกจากรายการยาทผ่ี ปู ว ยใชอ ยา งตอ เนอ่ื ง เกิดทักษะในการใหคำแนะนำแกผูปวยดวยภาษางายๆ มาเปน เวลานานคือ B1-6-12, cinnarizine, flunarizine, ที่ผูปวยเขาใจได ปลูกฝงจนเปนนิสัยและเกิดเจตคติวา nifedipine และ diltiazem ชนิด immediate release การกระทำดงั กลา วเปน หนา ทห่ี นง่ึ ของแพทย • การไมอ ธบิ าย ยาคลายกลามเน้ือ NSAID ยากลอมประสาท และ ยานอนหลับ เปนตน

ข - 26 ปจจัยท่ีทำใหเกิดการใชยาอยางไมสมเหตุผล วธิ ใี ชย า bisphosphonate (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ แก ความรแู ละความสามารถทเี่ พมิ่ พนู ขนึ้ เนอ่ื งจากไดป ระเมนิ ผปู ว ยโดยละเอียด (กินยาตอนเชา อยางนอย 30 นาที วา การรกั ษามปี ระสทิ ธผิ ลเปน อยา งไร มผี ลขา งเคยี งเกดิ กอนอาหารหรอื เครื่องดื่มหรือยาอื่น ด่ืมน้ำตาม 1 แกว ข้ึนหรือไม ผูปวยใหความรวมมือในการรักษามากนอย ไมนอนลงภายใน 30 นาทีหลังกินยา) อาจนำไปสูการ เพยี งใด • เมอ่ื นดั ผปู ว ยกลบั มาตดิ ตามผลการรกั ษา ควร ดดู ซึมยาที่ลดลง163 (ไมไดประสิทธิผลตามตองการ ใหผูปวยนำยาท่ีไดรับไปกลับมาใหแพทยดูทุกคร้ัง หาก เกิดความสูญเปลาทางเศรษฐกิจ) และ/หรือ การเกิด พบวามียาใดเหลือมากจะสามารถสอบถามเหตุผลจาก esophagitis, esophageal erosion และ esophageal ผูปวยและหาทางแกไขตอไป • ควรสอบถามและฟง ulcer163 (เกิดอันตรายตอผูปวย) ซ่ึงนำไปสูการหยุดใช ปญหาการใชยาของผูปวยอยางต้ังใจ เพ่ือไมใหเกิดกรณี ยาของผูปวย (ความรวมมือในการใชยาลดลง) • ควร ท่ีผูปวยที่มีอาการไอจาก enalapril (ก) หรือผูปวยที่มี อธิบายใหผูปวยเขาใจวายาราคาถูกเชน thiazide (ก) อาการของระดับน้ำตาลตำ่ ในเลือด แตยังคงไดรับยาใน omeprazole (ก) หรือ simvastatin (ก) มีประสิทธิผล ลักษณะเดิมอยูตอไป รวมท้ังกรณีท่ีผูปวยใช quinolone ในการรักษาโรคไมแตกตางจากยาในกลุมเดียวกันที่มี แลวมีอาการเจ็บบริเวณเอ็นรอยหวายแตแพทยยังคง ราคาแพงและเปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ เชน ส่ังใหใชยาตอไปจนเกิดเอ็นรอยหวายฉีกขาดท้ังสองขาง indapamide, esomeprazole และ atorvastatin ในทส่ี ดุ 183 10.2 เลือกยาท่ีผูปวยบริหารยาไดสะดวก โดยไมเกิด ปจจัยท่ีทำใหเกิดการใชยาอยางไมสมเหตุผล ผลเสียตอเปาหมายการรักษา และไมทำใหคาใชจาย จากตัวอยางการใชยาอยางไมสมเหตุผลขางตนเห็น เพ่ิมขึ้นจนไมคุมคา เชนควรเลือกใช amoxicillin (ก) ไดวา การใชยาอยางสมเหตุผลไมใชเร่ืองงายอยางท่ี แทน ampicillin (ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง ชาต)ิ เนอื่ งจาก เขาใจกัน เพราะมีตัวอยางการใชยาอยางไมสมเหตุผล มวี ธิ ใี หย าทส่ี ะดวกกวา (ไมต อ งกนิ กอ นอาหาร) มคี วามถี่ เกิดขึ้นไดในทุกข้ันตอนของการใชยา และเกิดข้ึนอยาง ในการใหยานอยกวา (วันละ 2-3 คร้ัง เปรียบเทียบกับ กวางขวางในสถานพยาบาลทกุ ระดับ ทงั้ โรงเรยี นแพทย วันละ 4 ครั้ง) นอกจากน้ันยังมีผลขางเคียงเชนทองรวง สถานพยาบาลของรัฐและเอกชน ท้ังน้ีเพราะมีเหตุ นอยกวาทำใหผูปวยทนยาไดดีกวาอีกดวย153, 181 ปจจัยหลายประการที่เปนสาเหตุใหแพทยใชยาอยางไม สมเหตผุ ล ซงึ่ สาเหตเุ หลา นค้ี วรไดร บั การแกไ ขอยา งจรงิ จงั 10.3 ตรวจสอบความเขา ใจของผปู ว ย บอ ยครง้ั ทแ่ี พทย และเรงดวน ปจจัยดังกลาวคือ ใหคำอธิบายแตผูปวยจับใจความไดไมครบถวน จึงควร สอบถามความเขาใจของผูปวยเปนระยะๆ และยำ้ เตือน • การท่ีแพทยผูส่ังยาอยางไมสมเหตุผลขาดความ ในประเด็นท่ีสำคัญ ตัวอยางเชนการใชยาปฏิชีวนะใน รอบรูเก่ียวกับยาที่ส่ังใช ซึ่งตองไดรับการแกไขตั้งแต เดก็ ทารกโดยแพทยป ระสงคใ หใ ชเ พยี งครง้ั ละ 1 มลิ ลลิ ติ ร การปรับปรุงหลักสูตรของสถาบันการศึกษา การใหการ แตข าดการยำ้ เตอื นกบั ผปู กครองทำใหผ ปู กครองปอ นยา ศึกษาตอเน่ืองท่ีมุงเนนการใหความรูเก่ียวกับยาโดย เด็กครั้งละ 1 ชอนชา ซึ่งสูงกวาขนาดที่ตองการถึง 5 ปราศจากการช้ีนำทางธุรกิจ และการมีแหลงขอมูลท่ี เทาจนเปนอันตรายตอเด็ก182 เชื่อถือไดเพ่ือใชเปนคูมือในการสั่งใชยา เชน เอกสาร กำกับยาท่ีนาเช่ือถือ คูมือการใชยาอยางสมเหตุผลตาม 10.4 ติดตามผลการรักษา การติดตามผลการรักษา บัญชียาหลักแหงชาติ ตลอดจนฐานขอมูลเก่ียวกับยาที่ ชวยสรางเสริมประสบการณแกแพทยชวยใหแพทยมี สามารถสืบคนไดจาก internet หรือ CD-ROM ท้ังแบบ ไมเสียคาใชจายและแบบที่ตองเสียคาสมัครเปนรายป

ปจจัยท่ีทำใหเกิดการใชยาอยางไมสมเหตุผล ข - 27 นอกจากน้ีแพทยควรถูกย้ำเตือนใหอานขอมูลยาจาก • การขาดความมีสามัญสำนึกของแพทยบางสวน แหลงท่ีเช่ือถือไดอยางสม่ำเสมอ เพ่ือเพ่ิมพูนความรู โดยขาดสามญั สำนกึ วา การใชย ามเี ปา หมายเพอ่ื ใชอ ยา ง ของตน สมเหตุผลและเพื่อชวยเพิ่มคุณภาพชีวิตใหกับผูปวย การใชย าอยา งไมส มเหตผุ ลเปน การใชย าทตี่ ่ำกวา มาตรฐาน • การขาดความรอบคอบในการส่ังยาสงผลใหมีการ การประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือขาดสามัญสำนึกวา ใชย ากบั ผปู ว ยทแี่ พย านน้ั ใชย าทห่ี า มใชก บั หญงิ ตง้ั ครรภ เม่ือตนเองขาดความรูเก่ียวกับยาควรศึกษาขอมูลเกี่ยว ใชย าโดยไมป รบั ขนาดยาในผปู ว ยโรคไต สง่ั ยาทม่ี อี นั ตร- กับยาน้ันกอนการส่ังยาใหกับผูปวย และการใชยาอยาง กิริยาตอกันข้ันรุนแรง หรือสั่งยาผิดขนาด เปนตน ไมสมเหตุผลกอใหเกิดปญหาใหญหลวงตอสุขภาพของ เภสัชกรหองยาและระบบสารสนเทศอาจชวยแกปญหา ผูปวยและระบบเศรษฐกิจของชาติ ขางตนไดบางสวน ในขณะเดียวกันสถาบันการศึกษา ควรแสวงหากระบวนการเรียนการสอนที่สงเสริมให • การขาดความรับผิดชอบตอผลที่เกิดข้ึนกับผูปวย ผูเรียนเกิคความรอบคอบในการส่ังใชยา เชนการฝก ครอบครัว สังคม ระบบประกันสุขภาพ ระบบประกัน เขยี นใบสง่ั ยาพรอ มกบั การใหข อ มลู ปอ นกลบั แกน กั ศกึ ษา สังคม ตลอดจนระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาลของ เปนรายบุคคลอยางสม่ำเสมอ ขาราชการ สงผลใหมีการใชยาอยางพร่ำเพร่ือ ฟุมเฟอย ซ้ำซอน และไมสมเหตุผล ใหการปฏิเสธยาท่ีจำเปนแก • การทแ่ี พทยบ างสว นขาดเจตคตทิ จ่ี ะสง่ั ใชย าอยา ง ผูปวยบางราย หรือใชยาปฏิชีวนะโดยไมคำนึงถึงปญหา สมเหตุผล เน่ืองจากมองไมเห็นปญหาที่เกิดขึ้นจาก เชื้อด้ือยาที่จะเกิดขึ้นตอสวนรวม การสั่งใชยาของตน หรือไมยอมรับเหตุผลตางๆ ที่กลาว มาทั้งหมดขางตน รวมทั้งเปนความบกพรองของ • ความเขาใจผิดของแพทยสวนหนึ่งโดยเฉพาะผูท่ี สถาบนั การศกึ ษาทไี่ มส ามารถปลกู ฝง เจตคตใิ นการใชย า ปฏิบัติงานในภาคเอกชนท่ีเช่ือวาการส่ังยาหลายๆ ชนิด อยางสมเหตุผลใหเกิดขึ้นกับแพทยบางสวนเหลานั้น ซ่ึง ใหผ ปู ว ยทำใหผ ปู ว ยเกดิ ความพงึ พอใจ หากไมจ า ยยาเชน เม่ือจบการศึกษาแลวการเปลี่ยนแปลงเจตคติเปนไปได ยาปฏชิ วี นะผปู ว ยจะไมพ อใจในบรกิ ารทไี่ ดร บั หรอื เกรงวา ยากเนื่องจากมีแรงตานจากการสงเสริมการขายของ ถาไมใหยาไวกอนแลวผูปวยมีอาการเลวลงจะถูกผูปวย อุตสาหกรรมยา ตลอดจนอาจมีผลตอบแทนทางการเงิน กลาวโทษ ในความเปนจริงหากแพทยเหลานั้นไดใช จากการใชยาอยางไมสมเหตุผลมาเปนอุปสรรค เวลาในการอธิบายถึงขอดีขอเสียของการใชยากับผูปวย และเปดโอกาสใหผูปวยมีสวนรวมในการตัดสินใจจะ • การขาดวิจารณญาณในการส่ังใชยาของแพทย พบวา ความเช่ือเหลานั้นเปนความเช่ือท่ีคลาดเคลื่อน บางสวน เน่ืองจากขาดการฝกอบรมที่ดีพอ ขาดการ จากความเปนจริง เน่ืองจากผูปวยสวนใหญไมตองการ เรยี นการสอนแบบการสง เสรมิ ใหค ดิ วเิ คราะหห าเหตผุ ล ใชยาจำนวนมาก และไมมีผูใดตองการใชยามากเกิน อภิปรายขอดีขอเสียของการส่ังยาในแตละครั้ง ขาดการ ความจำเปน ฝกปฏิบัติ และขาดการใหขอมูลปอนกลับอยางจริงจัง และสมำ่ เสมอจากครูผูสอน โดยท่ีครูผูสอนสวนหนึ่งยัง • ขาดความมงุ มน่ั ทจี่ ะประยกุ ตห ลกั ปรชั ญาเศรษฐกจิ ขาดความเขาใจท่ีถองแทเก่ียวกับคำจำกัดความและ พอเพียงมาใชกับการส่ังยา กลาวคือไมมุงม่ันที่จะใชยา หลักเกณฑการใชยาอยางสมเหตุผล รวมท้ังปริมาณ โดยคำนงึ ถงึ ความพอประมาณ ความมเี หตผุ ล เปน พลวตั ร นักศึกษาที่เพิ่มมากขึ้นจนไมสามารถใหขอมูลปอนกลับ บนพื้นฐานของความรอบรู รอบคอบ และระมัดระวัง ไดอยางท่ัวถึง เปนองคประกอบท่ีทำใหการสราง และความมีคุณธรรม ซ่ือสัตยสุจริต อดทน มีความเพียร วิจารณญาณแกแพทยสวนหน่ึงมีความบกพรอง ใชส ตปิ ญ ญาเพอ่ื ใหเ กดิ การพฒั นาระบบการใชย าทส่ี มดลุ และยั่งยืน

ข - 28 สรุป สรุป การใชย าอยา งสมเหตผุ ลมอี งคป ระกอบสำคญั อยา งนอ ย 10 ประการ ที่ควรยึดถือเปนกรอบความคิดในการสั่งใช ยาในแตละคร้ัง การขาดความรูความเขาใจ ทักษะ วิจารณญาณ และเจตคติในการใชยาอยางสมเหตุผล นำไปสูปญหาการใชยาที่พร่ำเพรื่อ ไรประสิทธิผล เพ่ิม ความเสี่ยงตอผูปวย และสูญเสียทรัพยากรโดยไมคุมคา ผูท่ีเกี่ยวของกับระบบการใชยาทุกภาคสวนจำเปนตอง ตระหนักถึงความรายแรงของปญหาการใชยาอยางไม สมเหตุผลและดำเนินการแกไขปญหาน้ีอยางเรงดวน เอาจรงิ เอาจงั และตอ เนอ่ื ง เพอ่ื รกั ษามาตรฐานแหง วชิ าชพี ไวมิใหตกต่ำลง การแกไ ขปญ หาการใชย าอยา งไมส มเหตผุ ลอยา งเปน ระบบตองอาศัยการปรับปรุงหลักสูตรของสถาบันการ ศึกษา ท้ังระบบ undergraduate และ post-graduate การปรับปรุงกระบวนการเรียนการสอน การเพ่ิมพูน ความรแู ละทกั ษะตา งๆ ทจ่ี ำเปน ตลอดจนการสรา งเจตคติ ในการใชยาอยางสมเหตุผลใหบังเกิดขึ้นในหมูบุคลากร ทางการแพทย รวมท้ังประชาชนผูใชยา แนวทางอ่ืนๆ ท่ีชวยแกปญหาการใชยาอยางไม สมเหตุผลที่มีความพยายามจัดทำขึ้นในประเทศไทย ประกอบดวย การจัดทำบัญชียาหลักแหงชาติ หนังสือ หลกั เกณฑแ ละหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษท ใี่ ชใ นการคดั เลอื ก ยาตามบัญชียาหลักแหงชาติ เอกสารกำกับยามาตรฐาน สำหรับผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม เอกสารขอมูลยา สำหรบั ประชาชน การจดั ทำกรอบรายการยาโรงพยาบาล ใหสอดคลองกับหลักฐานเชิงประจักษทางการแพทย (การจัดทำบัญชียายังผล - effective list) การทบทวน ทะเบียนตำรับยา การเผยแพรความรูสูประชาชนดวย ส่ือตางๆ และการจัดทำคูมือการใชยาอยางสมเหตุผล ตามบัญชียาหลักแหงชาติฉบับน้ีซ่ึงมีขอมูลยาท่ีจำเปน ตลอดจนคำแนะนำท่ีเหมาะสม เพียงพอสำหรับการใช เปน คมู อื เพอ่ื การสง่ั ใชย าอยา งสมเหตผุ ลไดใ นระดบั หนงึ่