1 Case Study Predialysis (Nurse 11-06-65)

Case Based Experience Sharing Asst.Prof. Dr. CHANIDA PACHOTIKAN Ph.D.,LD,MPH CDT.,RD President Thai Dietetic Association

วตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ ใหผ้ เู้ ขา้ รว่ มอบรม ❑ ตระหนกั ถงึ ความสาคญั ในการดแู ลผทู้ เ่ี ป็ น โรคไตเรอื้ รงั ดา้ นโภชนบาบดั โดยสหสาขาวชิ าชพี ❑ สามารถใหค้ าแนะนาเบอื้ งตน้ ดา้ นโภชนบาบดั แกผ่ ปู้ ่ วยไตเรอ้ื รงั

workshop :outcome ❑ สามารถประเมนิ ปรมิ าณโปรตนี และพลงั งานทผ่ี ปู้ ่ วย บรโิ ภคอยา่ งงา่ ยได้ ❑ สามารถนาความรไู้ ปใหค้ าแนะนาแกผ่ ทู้ เี่ ป็ นโรคไตเรอ้ื รงั ในการบรโิ ภคอาหารใหเ้ หมาะสมได้

Case scenario A 38-Thai male with insulin dependence DM with CKD stage 4 (GFR 20) •Need to slow progression of CKD, so he very strictly on diet intake that make he lose weight 5 kgs in 3 months of FU (from 45 to 40 Kgs) and he eat only 2 times a day with his BP & BS very good controlled, but his serum albumin was 2.8 g/dl with ankle edema 1+

What are nutrition problems he may have ? ❑ Lose weight 5 kgs in 3 months ❑ Eat only 2 times a day ❑ Albumin was 2.8 g/dl

จะรไู้ ดอ้ ยา่ งไรวา่ คนไขม้ ภี าวะ Malnutrition? ❑ Nutrition screening Tool ❑ NAF ❑ NT ❑ MIS สมาคม SPENT

NAF NT สมาคม spentสมาคม SPENT

คนไขไ้ ต MIS

ถา้ พบวา่ มภี าวะเสยี่ งตอ่ ภาวะ malnutrition ควรทาอะไรตอ่ ? ❑ คนไขค้ วรบรโิ ภคเทา่ ไร? ตามแนวทางปฎบิ ตั ิ ❑ ตอนนค้ี นไขท้ านไปเทา่ ไรแลว้ ?

EDA :Easy Dietary Assessment ❖ EDA เป็ นแบบฟอรม์ ทไี่ ดถ้ กู จัดทาขนึ้ เพอ่ื ใหง้ า่ ยตอ่ การ ประเมนิ การบรโิ ภคอาหาร โดยเฉพาะในผปู ้ ่ วยโรคไตเรอื้ รัง ❖ EDA ใชใ้ นการคานวณปรมิ าณ เฉลยี่ ของสารอาหารทผ่ี ปู ้ ่ วย บรโิ ภคใน 1 วนั โดยเฉพาะ พลงั งาน โปรตนี โซเดยี ม

EDA หน้า 1 ✓ข้อมูลผปู้ ่ วย หน้า 2 - 3 หน้า 4 ✓การวางแผนการ ให้ MNT ✓Dietary record ✓ แบบฟอรม์ การคานวณ ✓Dietary assessment สารอาหาร

Case scenario A 38-Thai male with insulin dependence DM with CKD stage 4 (GFR 20) •Need to slow progression of CKD, so he very strictly on diet intake that make he lose weight 5 kgs in 3 months of FU (from 45 to 40 Kgs) and he eat only 2 times a day with his BP & BS very good controlled, but his serum albumin was 2.8 g/dl with ankle edema 1+

Diet Order Base on current weight of patient 40 kg Goal: total calories 1,125-1,575 kcal/day (25-35 kcal/kg/day) total protein 27-36 gm/day (0.6-0.8 gm/kg/day) Base on ideal body weight of patient 60 kg Goal: total calories 1,500-2100 kcal/day (25-35 kcal/kg/day) total protein 36-48 gm/day (0.6-0.8 gm/kg/day)

หน้าท่ี 1 ส่วนท่ี 1: ข้อมูลของผปู้ ่ วย ผปู้ ่ วยเพศชาย อายุ 38 ปี น้าหนัก 40 กก ส่วนสงู ? สมมตุ วิ า่ สงู 160 cm : นา้ หนกั ทนี่ า่ จะเป็ น = 160-100=60 kg สว่ นสงู มคี วามสาคญั ในการหานา้ หนกั ทน่ี า่ จะเป็ นโดยเฉพาะในผปู้ ่ วยทมี่ ภี าวะบวม เพอื่ ใชค้ านวณสารอาหารทต่ี อ้ งการ หมายเหต:ุ ถา้ คนไขไ้ มบ่ วมและมี BMI ปกติ จะใช้ นน. ปจั จบุ นั ก็ได้

การหาสว่ นสงู โดยการวดั ขอ้ ศอก

Assessment of Body Weight Ideal BW ❑ Women: 45.36 kg for first 127 cm and add 2.27 kg for each additional 2.54 cm > 127 cm ❑ Men: 48.08 kg for first 127 cm and add 2.72 kg for each additional 2.54 cm > 127 cm Standard BW Average 50th percentile weights for men and women by age, height, and frame size in the US (based on NHANES II date). Desirable BW Based on body mass index Adjusted BW ❑ Adjusted BW = ideal BW + [(actual BW − ideal BW) × 0.25 ❑ it is recommended that BW should be adjusted for calculation of nutrient recommendation if patient’s weight is <95% or >115% of ideal/standard BW: adjusted BW = edema-free BW + [(standard BW − edema-free BW) × 0.25 Edema-free ❑ Analogous to estimated dry weight in the patient being treated BW70 by renal replacement therapies Percent of ❑ Percent usual BW = (usual BW − current BW)/usual BW) × 100 usual BW KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CKD: 2020 UPDATE

Which weight should be used to estimate protein needs? The best weight to use in CKD is unknown. No one weight or method is best. Examples include: • Ideal body weight (life insurance data) • Standard body weight (NHANES data) • Hamwi method (based on height and gender) • Body Mass Index (BMI) • Adjusted body weight: theoretical estimation using ([actual weight – ideal weight] +/- 25%); subtract in obese and add in underweight

Use your clinical judgment • When using current body weight you may: ▪ Overestimate dietary needs with obesity ▪ Underestimate dietary needs with underweight • No adjustment method is better than any other. Slide 63 of 89

หน้าที่ 1 ส่วนท่ี 2: การกาหนดปริมาณโปรตีนท่ีควรบริโภค ต่อวนั ตามระยะของโรคไตเรอื้ รงั โปรตนี ทค่ี วรไดร้ บั ตอ่ วนั นน x 0.6 กรมั /kg/วนั = 60x 0.6= 36 กรมั /วนั

Nutr Metab Care. 2017 Jan; 20(1): 77–85.

โปรตนี ทค่ี วรบรโิ ภคเมอื่ เทยี บจากนา้ หนกั ตวั ของคนทเี่ ป็ น โรคไตเรอ้ื รงั ระยะท3ี่ b-5 (eGFR นอ้ ยกวา่ 45) โปรตนี 0.6 กรมั ตอ่ นา้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั (ลดเนอื้ สตั วล์ ง) นา้ หนกั ตวั ท่ี โปรตนี รวม โปรตนี ทมี่ คี ณุ ภาพดี ควรจะเป็ น ทผี่ ปู้ ่ วยควร (60% ของโปรตนี ทผี่ ปู้ ่ วยควรบรโิ ภคตอ่ (กโิ ลกรมั ) บรโิ ภคตอ่ วนั วนั เปรยี บเทยี บเป็ นเนอ้ื สตั วท์ ผ่ี ปู้ ่ วยควร 45 (กรมั ) ไดร้ บั (ชอ้ นโตะ๊ วนั ) 50 55 27 5 60 30 65 33 5 70 36 75 39 6 80 42 45 6 ลดการกนิ 48 เนอ้ื สตั วล์ ง 7 7 8 8 21

หน้าที่ 1 ส่วนท่ี 3: เป้าหมายในการกาหนดโปรตนี และ การกาหนดพลังงานตอ่ วนั นน x 35 =60x35=2100 Kcal

คนไขค้ วรบรโิ ภค 35 กรมั โปรตนี 2100 Kcal แปลงเป็ นอาหาร = ?

แผนอาหารสาหรบั แนะนาการบรโิ ภค ถา้ จะไมล่ า้ งไต หน้าที่ 4

Diet Order 35 กรมั โปรตนี 2100 Kcal แลว้ ตอนนคี้ นไขบ้ รโิ ภค โปรตนี พลงั งาน?

จากการซกั ประวตั ิ คนไข้ เชา้ รบั ประทานอาหารเชา้ ซง่ึ สว่ นใหญจ่ ะเลอื กรบั ประทาน - ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน - ไขด่ าว 1 ฟอง - กาแฟ 1 แกว้ - ขนมปงั ป้ิ ง 1 แผน่ หรอื ขนมไทย 1 ชนิ้ กลางวนั ส่วนใหญ่เป็ นก๋วยเตยี๋ วเสน้ เล็กหมูตุ๋น หรือเสน้ เล็กตม้ ยาหมูตุ๋น 1 ชาม (ผูป้ ่ วยชอบ เย็น รบั ประทานกว๋ ยเตย๋ี ว ไมป่ รงุ เครอ่ื งปรงุ เพมิ่ แตซ่ ดนา้ หมดชาม) แตห่ ากวนั ไหนงานเยอะจะ กนิ อาหารจานเดยี ว เชน่ โกยซหี มี่ ขา้ วหนา้ ซโี ครงหมอู บนา้ ผง้ึ ไมก่ นิ ขา้ ว กนิ แตผ่ ลไม้ เชน่ แอปเป้ิ ล มะมว่ ง สบั ปะรด มะละกอ ชมพู และผลไมอ้ นื่ ๆตามฤดกู าล สว่ นใหญจ่ ะกนิ ผลไมค้ รงั้ ละหลายชนดิ ประมาณ 1-2 จานเล็ก

ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหาร มอ้ื เชา้ ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน ไขด่ าว 1 ฟอง กาแฟ 1 แกว้ • ขนมไทย 1 ชนิ้

ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหาร มอ้ื เชา้ ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน ไขด่ าว 1 ฟอง กาแฟ 1 แกว้ • ขนมไทย 1 ชนิ้

หน้าที่ 2 หมวดอาหาร: อาหารจานเดยี ว 1 580 18 1200

ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหาร มอ้ื เชา้ ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน ไขด่ าว 1 ฟอง กาแฟ 1 แกว้ • ขนมไทย 1 ชนิ้

หมวดอาหาร: หน้าที่ 3 หมวดเนือ้ สัตว์ 2 70 7 30 หมวดอาหาร: หมวดผัก

ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหาร มอ้ื เชา้ ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน ไขด่ าว 1 ฟอง กาแฟ 1 แกว้ • ขนมไทย 1 ชนิ้

หน้าที่ 3 หมวดอาหาร: หมวดเคร่ืองดม่ื 1 220 5 90

ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหาร มอ้ื เชา้ ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน ไข่ 1 ฟอง กาแฟ 1 แกว้ • ขนมไทย 1 ชน้ิ

หมวดอาหาร: หน้าที่ 3 หมวดผลไม้ หมวดอาหาร: หมวดขนม 1 100 1 25

มอื้ กลางวนั เสน้ เล็กหมตู นุ๋ 1 ชาม ไมป่ รงุ เครอ่ื งปรงุ เพม่ิ แตซ่ ดนา้ หมดชาม

หน้าที่ 2 หมวดอาหาร: อาหารจานเดยี ว 1 330 19 1850

มอื้ เย็น ไมก่ นิ ขา้ วเพราะตอ้ งชมิ อาหารทงั้ วนั ทาใหอ้ ม่ิ กนิ แตผ่ ลไม้ 1-2 จานเล็ก

หมวดอาหาร: หน้าที่ 3 หมวดผลไม้ 2 140 1 4 หมวดอาหาร: หมวดขนม

สรปุ คนไขก้ นิ โปรตนี และไดพ้ ลงั าน? ปจั จบุ นั คนไขบ้ รโิ ภคโปรตนี = 51 กรมั พลงั งาน 1440 Kcal

Diet Order 35 กรมั โปรตนี (โปรตนี ตา่ ) 2100 Kcal ปจั จบุ นั คนไขก้ นิ 51กรมั โปรตนี 1440 Kcal โซเดยี ม 3199 mg คนไขก้ นิ โปรตนี เกนิ = 51-35= 16 กรมั คนไขก้ นิ พลงั งานขาด = 2100-1440= 660 Kcal

โปรตนี เอาออก= 16 กรมั พลงั งานหายไปอกี =64 Kcal (1g prot ให้ 4 kcal) ดงั นนั้ ตอ้ งเพมิ่ พลงั งาน= 660+64=724 Kcal

คนไขท้ านโปรตนี และโซเดยี มเกนิ พลังงานนอ้ ยไป Seek for “supplement”: Herbal medicine & dietary supplement ใหค้ าแนะนาอยา่ งไรดี ?

ประวตั กิ ารรบั ประทานอาหาร มอื้ เชา้ ตอ้ งการเอาโปรตนี เอาออก= 16 กรมั เพม่ิ supplement • ขนมไทย 1 ชน้ิ ขา้ วผดั ไก่ 1 จาน ใชไ้ ขข่ าไวขแด่ ทาวน1ไขฟแ่ อดงง อาหารทางการแพทย์ 1 แกว้ โปรตนี หายไป 3.5 กรมั โปรตนี 7.2 g 360 Kcal เอาเนอ้ิ สตั วอ์ อก 1 ชต ใชน้ า้ มนั เพมิ่ 1 ชช =โปรตนี เพมิ่ 2 g เอาเฉพาะไขข่ าวไปผดั แต่ พลงั งานเพมิ่ ขนึ้ 140 kcal โปรตนี หายไป 7 เพม่ิ นา้ มนั ในการผดั รวมโปรตนี หายไป= 8.5 กรมั 2 ชช ไดพ้ ลงั งานเพม่ิ รวมพลงั งานเพมิ่ ขน้ึ = 275 Kcal

มอื้ กลางวนั เสน้ เล็กหมตู นุ๋ 1 ชามไมป่ รงุ เครอื่ งปรงุ เพมิ่ แตซ่ ดนา้ หมดชาม 1 380 16 870 เปลย่ี นเป็ นเสน้ เล็กหมตู นุ๋ แหง้ เอาลกู ชน้ิ ออก 2ลกู และเนอ้ื สตั วอ์ อก 1 ชต เตมิ กระเทยี มเจยี ว 2 ชช โปรตนี หายไป 7 กรมั พลงั งานเพมิ่ 140 Kcal โซเดยี มลดลง 980 mg รวมโปรตนี หายไป เชา้ +กลางวนั = 8.5+7 = 15.5 กรมั รวมพลงั งานเพมิ่ ขนึ้ = 275+140 =415

มอื้ เย็น ¼ แก้ว เพม่ิ แกงจดื วนุ่ เสน้ 1 ถว้ ย ไมใ่ สเ่ นอ้ื สตั ว์ ใสกระเทยี มเจยี ว 1 ชช พลงั งาน= 70+45=115 Kcal เอาผลไมอ้ อก 1 จาน เพม่ิ อาหารทางการแพทย์ ¼ แกว้ = โปรตนี 1.8 g, 90 Kcal โปรตนี รวม เชา้ กลางวนั เย็นทลี่ ดลง = 17 g พลงั งานรวม เชา้ กลางวนั เย็นทเ่ี พม่ิ ขนึ้ =415+70+90 +115= 690Kcal

Diet Order 35 กรมั โปรตนี 2100 Kcal, 2000mg Na ปจั จบุ นั คนไขก้ นิ 51กรมั โปรตนี 1440 Kcal โซเดยี ม 3199 mg คนไขก้ นิ โปรตนี เกนิ = 51-35= 16 กรมั คนไขก้ นิ พลงั งานขาด = 2100-1440= 660 Kcal โปรตนี รวม เชา้ กลางวนั เย็นทล่ี ดลง = 17 g พลงั งานรวม เชา้ กลางวนั เย็นทเ่ี พมิ่ ขนึ้ =415+70+90 +115= 690Kcal สรปุ หลงั จากปรบั เมนแู ลว้ คนไขท้ านโปรตนี = 51-17 = 34 g พลงั งาน 1440+ 690 = 2130 Kcal โซเดยี ม 2275mg

จางา่ ยๆโปรตนี และพลงั งานในอาหาร 2 ชต โปรตนี พลงั งานเฉลย่ี (g) (แคลลอร)ี 7 70 11 ทพั พี 25 21 ทพั พี 70 70ชนิดา ปโชตกิ าร แป้ งปลอด 01 ทพั พี โปรตนี

จางจา่ งยา่ ๆยโๆปโรปตรตนี นแี แลละะพพลลงั งั งงาานในนออาาหหาารร โปรตนี (g) พลงั งานเฉลยี่ (แคลลอร)ี 1 จานเล็ก 1/2 70 1 ชช 0 45 1 ชช 0 20 ชนิดา ปโชตกิ าร

Theory to Therapy: LPD practice in Real Life The restriction protein has been recommended for non-dialysis patient to delay the progression of CKD. There are many several dietary assessment tool . EDA is an easy tool to assess dietary intake of protein calories and sodium Immediate feedback on dietary intake which can be help on practical dietary consultation . 50