คู่มือการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline)

Medical Record Audit Guideline 3. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนโดยใช้เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ การบันทกึ เวชระเบยี นผ้ปู ่วยจติ เวชกรณผี ปู้ ว่ ยใน (สว่ นท่ี 2) โดยใช้ medical record audit form (IPD) (ส่วนท่ี 3) 4. รวมคะแนนทไ่ี ด้จากการตรวจสอบ (sum score) แตล่ ะ content 5. รวมคะแนนในส่วนของคะแนนเต็ม (full score) และคะแนนท่ีได้จากการตรวจสอบ (sum score) ทกุ content 6. ประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบียนในภาพรวม (overall finding) ตามการใชแ้ บบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยใน (สว่ นท่ี 2) 92 คคมุู่ณือภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 1ส่วนท่ี เกณฑก์ ารตรวจประเมนิ และการให้คะแนนคณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี น ผ้ปู ่วยจิตเวช กรณผี ู้ป่วยใน โดยใหค้ ะแนนประเมินเกณฑล์ ะ 1 คะแนน ทั้งนต้ี อ้ งมขี อ้ มูลครบตามเกณฑท์ กี่ ำ� หนด คณุ ภาพคกมู่ าอืรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 93

Medical Record Audit Guideline 1. Discharge Summary: Diagnosis, Operation เนือ้ หาข้อมูลทางสถิติและการแพทย์ เอกสารท่ใี ชป้ ระเมิน 1. แบบบันทึกสรุปการจ�ำหน่าย (Discharge summary) ท่ีมีการบันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบ ในการรักษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผสู้ รปุ การรักษาพยาบาลในใบ discharge summary 2. แบบบันทึกสรุปการจ�ำหนา่ ย (Discharge summary) จะไม่น�ำมาใชใ้ นการประเมนิ ให้ผูต้ รวจประเมิน ระบุ No ในกรณีดังนี้ - กรณที ่ีสรุปโดยผ้ทู ไี่ มม่ ใี บอนุญาตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม ตอ้ งมแี พทย์ลงนามรับรอง (approval) หากไม่มีการลงนามรบั รอง ถอื ว่าไมม่ กี ารสรปุ การรักษาพยาบาล 3. กรณีทสี่ รุปดว้ ยดนิ สอ หรอื สรปุ ดว้ ยรหสั (ICD) หรอื มีการแกไ้ ขโดยไม่ลงนามก�ำกบั จะไมน่ �ำขอ้ ความ นนั้ มาใชใ้ นการประเมิน 4. กรณีมีการสรุปหลายลายมือ หรือแก้ไขโดยไม่มีการลงลายมือชื่อก�ำกับ ณ ต�ำแหน่งท่ีแก้ไข จะไม่น�ำ ขอ้ ความนนั้ มาใชใ้ นการประเมนิ 5. กรณีผูท้ ี่ไมม่ ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชีพเวชกรรมสรุป แล้วแพทยผ์ ูร้ ักษามาแกไ้ ขขอ้ มลู ต้องลงลายมือ ชอ่ื กำ� กับทกุ ต�ำแหนง่ ท่ีแกไ้ ขนัน้ เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 สรปุ การวินิจฉยั โรคในสว่ นการวินจิ ฉยั โรคหลกั (principal diagnosis) ดังน้ี (1) สรุปเป็นค�ำวินิจฉัยโรค (clinical term) ไม่สรุปเป็นค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัส ICD-10 (ตัวอย่างค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัสICD-10 : “F20.8 Other schizophrenia” “F31.9 Bipolar affective disorder, unspecified” เป็นต้น) เพยี งอยา่ งเดียว และ (2) สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน principal diagnosis สอดคล้องกับข้อมูลในเวชระเบียน และมีเพยี งโรคเดยี ว เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 สรปุ การวนิ จิ ฉยั โรคในสว่ นการวนิ จิ ฉยั โรครว่ ม (comorbidity) โรคแทรก (complication) ดงั นี้ (1) สรปุ เปน็ คำ� วนิ จิ ฉยั โรค (clinical term) ไมส่ รปุ เปน็ คำ� วนิ จิ ฉยั ตามการใหร้ หสั ICD-10 และ (2) สรุปการวินิจฉัยโรคสอดคล้องกับข้อมูลในเวชระเบียน และสรุปสาเหตุการบาดเจ็บ (กรณอี บุ ตั เิ หต)ุ หรอื เปน็ พษิ จากสารเคมี (external cause) (ถา้ ม)ี สอดคลอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบียน (3) การสรุปโรคใหใ้ ช้ภาษาไทยได้เฉพาะในสว่ นของ external cause เทา่ นนั้ - กรณีท่ีไม่มี การวินิจฉัยโรคร่วม โรคแทรก และสาเหตุการบาดเจ็บ (กรณีอุบัติเหตุ) ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA 94 คคูุมณ่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 สรุปการท�ำหัตถการ และหรือ การผ่าตัด (procedure/operation) ถูกต้องและครบถ้วน ตรงกบั ข้อมูลในเวชระเบยี น - กรณไี ม่มีการท�ำหัตถการหรอื การผ่าตดั ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ข้อท่ี 4 บันทึกวันเดือนปี และเวลาท่ีเริ่มต้น และส้ินสุดของการท�ำหัตถการในห้องผ่าตัด (operating room procedure) ทกุ ครง้ั - กรณีไม่มีการท�ำหัตถการหรือการผา่ ตัด ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ ้อที่ 5 ไม่ใช้ตัวย่อในการสรุป การวินิจฉัยโรคหลัก (principal diagnosis) การวินิจฉัยโรคร่วม (comorbidity) โรคแทรก (complication) สาเหตจุ ากภายนอก (external cause) การทำ� หัตถการ และหรอื การผ่าตดั และสรปุ ด้วยลายมือท่ีสามารถอา่ นออกได้ (ในกรณีทีจ่ ำ� เป็นต้อง สรุปด้วยตัวยอ่ สามารถใช้ตัวย่อทอ่ี ้างองิ ตาม WHO ICD 10 และ ICD 9 CM และ DSM-5) เกณฑ์ข้อที่ 6 สรุปข้อมูลในส่วน clinical summary (ซ่ึงอาจอยู่ในส่วนใดส่วนหน่ึงของเวชระเบียนก็ได้) โดยต้องมีทกุ ขอ้ โดยสังเขป ดงั น้ี (1) สาเหตุหรอื ปัญหาผ้ปู ว่ ยแรกรับหรอื การวนิ ิจฉยั โรคเมอื่ สิ้นสุดการรกั ษา (2) การส่งตรวจเพอื่ ประกอบการวนิ จิ ฉยั โรค (investigated) ท่ีสำ� คัญและเก่ยี วขอ้ ง (ถ้ามี) (3) การรกั ษาและผลการรักษาทีจ่ ำ� เปน็ (4) แผนการรักษาฟ้ืนฟแู ละสร้างเสรมิ สุขภาพหลงั จ�ำหน่ายผปู้ ่วย (ถ้าม)ี (5) Home medication เกณฑ์ข้อท่ี 7 สรปุ สาเหตกุ ารตายให้สอดคลอ้ งกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบียน - กรณีทผ่ี ้ปู ว่ ยไม่เสยี ชวี ติ ให้ผตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ อ้ ท่ี 8 สรุป discharge status และ discharge type ถกู ต้องตรงกบั ข้อมลู ในเวชระเบยี น ในกรณีที่ discharge type เปน็ “by transfer” ต้องระบชุ ่ือสถานพยาบาลท่สี ่งตอ่ เกณฑข์ ้อท่ี 9 มกี ารลงลายมอื แพทยผ์ รู้ บั ผดิ ชอบในการรกั ษา หรอื แพทยผ์ สู้ รปุ โดยตอ้ งระบชุ อื่ นามสกลุ และ เลขทีใ่ บประกอบวชิ าชพี เวชกรรม - กรณเี วชระเบยี นในระบบอิเลก็ ทรอนิกส์ตอ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ได้ว่าแพทยผ์ ูใ้ ด เปน็ ผสู้ รปุ การรกั ษาพยาบาลในใบ discharge summary คุณภาพคกูม่ าือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 95

Medical Record Audit Guideline 2. Discharge summary: others เน้อื หาอ่นื ๆของใบสรปุ การจำ� หนา่ ยและสว่ นประกอบอน่ื ๆ เอกสารทีใ่ ช้ประเมิน 1. แบบบันทึกสรุปการจ�ำหน่าย (Discharge summary) ท่ีมีการบันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบ ในการรักษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผสู้ รปุ การรกั ษาพยาบาลในใบ discharge summary 2. แบบบันทกึ สรุปการจำ� หน่าย (Discharge summary) จะไมน่ �ำมาใช้ในการประเมนิ ใหผ้ ้ตู รวจประเมนิ ระบุ No ในกรณีดงั นี้ - กรณที ส่ี รปุ โดยผทู้ ไี่ มม่ ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรมลง ตอ้ งมแี พทยล์ งนามรบั รอง (approval) หากไม่มกี ารลงนามรบั รอง ถือว่าไม่มีการสรุปการรกั ษาพยาบาล 3. กรณที สี่ รปุ ดว้ ยดนิ สอ หรอื สรปุ ดว้ ยรหสั (ICD) หรอื มกี ารแกไ้ ขโดยไมล่ งนามกำ� กบั จะไมน่ ำ� ขอ้ ความนน้ั มาใชใ้ นการประเมนิ 4. กรณีมีการสรุปหลายลายมือ หรือแก้ไขโดยไม่มีการลงลายมือช่ือก�ำกับ ณ ต�ำแหน่งท่ีแก้ไข จะไม่น�ำ ขอ้ ความนัน้ มาใชใ้ นการประเมิน 5. กรณผี ทู้ ไี่ มม่ ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรมสรปุ แลว้ แพทยผ์ รู้ กั ษามาแกไ้ ขขอ้ มลู ตอ้ งลงลายมอื ชอื่ กำ� กบั ทุกตำ� แหนง่ ที่แก้ไขน้ัน เกณฑก์ ารประเมิน (7 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มีข้อมูลชื่อ นามสกลุ เพศ (หรอื ค�ำน�ำหนา้ ช่อื เชน่ นาย นาง ...) และอายุ (หรือวัน เดอื น ปีเกดิ ของผปู้ ่วย - กรณไี มท่ ราบวนั เดอื นเกิด อนโุ ลมให้มเี ฉพาะปี พ.ศ.ได้) ถกู ตอ้ งครบถ้วน - กรณที ไ่ี มท่ ราบวา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ ใครและไมส่ ามารถสบื คน้ ได้ มรี ะบุ “ชายหรอื หญงิ ไมท่ ราบชอื่ ” เกณฑข์ ้อที่ 2 มีขอ้ มลู เลขประจ�ำตัวประชาชนของผปู้ ่วย หรือเลขทีใ่ บต่างด้าว - กรณคี นตา่ งดา้ วทเี่ กดิ ในไทยแตไ่ มส่ ามารถขนึ้ ทะเบยี นเปน็ คนไทยไดม้ รี ะบุ “ไมม่ เี ลขทบี่ ตั ร” - กรณีชาวต่างชาติ มีระบเุ ลขที่หนงั สือเดนิ ทาง - กรณที ่ผี ู้ป่วยไม่รสู้ ึกตัว มรี ะบรุ ายละเอียดวา่ “ไม่รสู้ ึกตัว” - กรณผี ูป้ ว่ ยเสยี ชีวิตและไม่พบหลักฐาน มรี ะบุ “เสยี ชีวิตและไม่พบหลกั ฐาน” 96 คคู่ณุมือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีขอ้ มูลที่อยู่ปจั จบุ นั ของผ้ปู ่วย - กรณีที่ผูป้ ่วยไม่รู้สึกตวั ต้องระบุรายละเอียดวา่ “ไมร่ ู้สึกตวั ” - กรณผี ูป้ ว่ ยเสยี ชวี ิตและไมพ่ บหลกั ฐาน มรี ะบุ “เสยี ชวี ติ และไม่พบหลักฐาน” - กรณผี ู้ปว่ ยท่ไี มส่ ามารถซักประวตั ิได้ ต้องระบุ “ซักประวตั ไิ ม่ได”้ เกณฑ์ข้อที่ 4 มขี ้อมลู ช่อื โรงพยาบาล HN และ AN ถูกต้องตรงกบั ข้อมูลท่ปี รากฏทกุ แห่งในเวชระเบียน เกณฑ์ขอ้ ที่ 5 มขี อ้ มลู วนั เดอื น ปี และเวลาท่ี admit วนั เดอื น ปี และเวลาที่ discharge ถกู ตอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น เกณฑข์ อ้ ที่ 6 มีข้อมูลจ�ำนวนวันท่ีอยู่ในโรงพยาบาล (LOS: length of stay) และจ�ำนวนวันท่ีลากลับบ้าน ระหวา่ งอยู่ในโรงพยาบาล (total leave days) ถูกต้องตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น เกณฑ์ข้อที่ 7 มีขอ้ มลู ชื่อ นามสกุล ผ้ใู ห้รหสั โรค และขอ้ มลู ชอื่ นามสกลุ ผู้ให้รหัสหตั ถการ 3. Informed consent บันทกึ การรับทราบและยนิ ยอมรบั การรักษา หรอื ทำ� หัตถการ เอกสารท่ีใช้ประเมิน 1. ใบรับทราบและยินยอมรบั การรกั ษา หรือทำ� หตั ถการ (informed consent) ของผปู้ ว่ ยและญาติ 2. ใบรบั ทราบและยนิ ยอมรบั การรกั ษา หรอื ทำ� หตั ถการ จะไมน่ ำ� มาใชใ้ นการประเมนิ (ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุ No) ในกรณีดังนี้ 2.1 กรณีท่ไี มร่ ะบชุ อ่ื และนามสกลุ ผูป้ ว่ ย ทำ� ให้ไมส่ ามารถระบไุ ดว้ ่าเป็นของผูป้ ว่ ยรายใด 2.2 กรณที ี่ไมร่ ะบุช่อื และนามสกลุ ของผใู้ ห้คำ� อธบิ าย 2.3 กรณที ไี่ มร่ ะบชุ ือ่ และนามสกลุ ของผรู้ บั ทราบข้อมูล 3. กรณที ่มี ี informed consent หลายกจิ กรรมหรือหลายใบ ใหเ้ ลือกประเมนิ ใบทเ่ี กย่ี วข้องกับการทำ� หตั ถการทส่ี �ำคัญทสี่ ดุ ในการรกั ษาครัง้ น้ี (อยทู่ วี่ ิจารณญาณของผู้ตรวจสอบ) เช่น ถ้ามีการทำ� หตั ถการ ทส่ี ำ� คญั ใหถ้ อื วา่ ใบ informed consent ทร่ี บั ทราบวา่ ตอ้ งมกี ารทำ� หตั ถการน้ี สำ� คญั กวา่ ใบ informed consent ท่รี ับทราบการยินยอมเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาล เกณฑก์ ารประเมิน (9 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มีการบนั ทึกชอ่ื และนามสกุล ผ้ปู ่วยถกู ต้องชดั เจน เกณฑข์ ้อท่ี 2 มีลายมือชื่อผู้ให้ค�ำอธิบาย (โดยระบุช่ือ นามสกุล และต�ำแหน่ง) เก่ียวกับการรักษาพยาบาล ก่อนการลงลายมอื ช่อื ยนิ ยอมรบั การรักษา หรือปฏเิ สธการรกั ษา คณุ ภาพคก่มู าอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 97

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อที่ 3 มีลายมือช่ือหรือลายพิมพ์น้ิวมือ (โดยต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้น้ิวใด) ช่ือ และนามสกุล ของผูร้ ับทราบขอ้ มูลและยนิ ยอมใหท้ �ำการรักษาหรือหัตถการ - กรณีท่ีผู้ป่วยมีอายุไม่ถึงสิบแปดปีบริบูรณ์ หรือขาดความสามารถในการตัดสินใจให้ความ ยนิ ยอมรับการบ�ำบดั รักษา ให้คสู่ มรส ผบู้ ุพการี ผู้สืบสันดาน ผ้ปู กครอง ผพู้ ทิ กั ษ์ ผู้อนุบาล หรือผู้ซึ่งปกครองดูแลบุคคลน้ัน แล้วแต่กรณี เป็นผู้ให้ความยินยอม การบ�ำบัดรักษาแทน ยกเว้นกรณีดงั น้ี (1) บุคคลท่ีมีความผิดปกติทางจิต ดงั นี้ - มีภาวะอนั ตราย - มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การบ�ำบดั รกั ษา (2) กรณมี ารับการรักษาท่ีมภี าวะฉกุ เฉนิ หรือสติสมั ปชญั ญะไม่สมบูรณ์ ให้ถอื เป็นกรณี มีความจ�ำเป็นอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ผู้ให้บริการต้องช่วยเหลือให้การรักษาทันที ไม่จำ� เป็นตอ้ งได้รบั ความยินยอมจากผู้ปว่ ยหรอื ผู้ปกครอง เกณฑข์ ้อท่ี 4 มีลายมือชอื่ หรอื ลายพมิ พน์ ิ้วมือของพยานฝ่ายผปู้ ่วย 1 คน (กรณลี ายพมิ พน์ ้ิวมือต้องระบุวา่ เปน็ ของใครและใช้น้วิ ใด) โดยระบุชื่อ นามสกุล และความสมั พันธก์ ับผ้ปู ่วยอย่างชดั เจน กรณี ทม่ี าคนเดยี ว ต้องระบวุ า่ “มาคนเดียว” เกณฑข์ ้อที่ 5 มลี ายมอื ชอ่ื พยานฝา่ ยเจา้ หนา้ ทโี่ รงพยาบาล 1 คน โดยระบชุ อื่ นามสกลุ และตำ� แหนง่ โดยตอ้ ง ไม่เปน็ บุคคลเดียวกันกบั ผใู้ ห้คำ� อธิบาย - กรณที ใี่ ชแ้ บบหนงั สอื ใหค้ วามยนิ ยอมการบำ� บดั รกั ษา ตามประกาศคณะกรรมการสขุ ภาพจติ แห่งชาติ หากแบบฟอร์มนั้น ไม่มีช่องลายมือช่ือพยานฝ่ายเจ้าหน้าท่ีของโรงพยาบาล ใหผ้ ูต้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มขี ้อมูลรายละเอยี ดเหตผุ ล หรอื ความจำ� เปน็ ในการเขา้ รบั การรกั ษา วธิ กี ารรกั ษาหรอื หัตถการ การใช้ยาระงับความรู้สึก ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย ที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและ ญาติรับทราบ เกณฑ์ข้อท่ี 7 มีข้อมูลรายละเอียดเก่ียวกับทางเลือก ข้อดี ข้อเสียของทางเลือกในการรักษาท่ีแจ้งแก่ผู้ป่วย และญาตริ ับทราบ (สอดคลอ้ งกบั เกณฑ์ข้อที่ 6) เกณฑข์ อ้ ท่ี 8 มขี อ้ มลู รายละเอยี ดเกย่ี วกบั ระยะเวลาในการรกั ษา ผลการรกั ษา ความเสยี่ ง และภาวะแทรกซอ้ น ทอ่ี าจเกิดขน้ึ - กรณีที่เขียนว่า “ได้อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงผลดี ผลเสียของการท�ำหัตถการแล้ว” ไม่ถือว่ามีข้อมูลรายละเอียดเน้ือหาท่ีแจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ (สอดคล้องกับเกณฑ์ ข้อท่ี 6) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 9 มกี ารบันทึกระบุวนั เดอื นปี และเวลา ท่ีรบั ทราบและยินยอมให้ทำ� การรกั ษา 98 คคณมูุ่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 4. History บันทึกการซกั ประวตั โิ ดยแพทย์ เอกสารทีใ่ ชป้ ระเมิน 1. เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทย์ ในส่วนที่แพทย์เป็นผู้บันทึกเท่าน้ัน ในกรณีบุคลากรอ่ืน เช่น นักศึกษาแพทยท์ �ำการบันทึกขอ้ มูลแทนแพทย์จะตอ้ งมกี ารลงนามกำ� กบั โดยแพทย์ผรู้ กั ษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เป็นผู้บนั ทึก 2. เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทยจ์ ะไม่นำ� มาใช้ในการประเมิน ใหผ้ ้ตู รวจประเมริ ะบุ No ในกรณีดงั นี้ 2.1 กรณีที่มกี ารบันทึกโดยไมม่ กี ารลงลายมือช่ือแพทยท์ ส่ี ามารถระบไุ ดว้ า่ เป็นผใู้ ด 2.2 กรณที บี่ นั ทึกโดยผทู้ ี่ไมม่ ใี บอนญุ าตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลปข์ องแพทย)์ 3. ในกรณีท่ีมกี ารบนั ทึกการซักประวัตหิ ลายใบ และหรือแพทยห์ ลายคนเป็นผู้บนั ทกึ ให้ยดึ ตามใบทเี่ ป็น บนั ทึกโดยแพทยผ์ ู้รบั ผิดชอบผูป้ ว่ ย เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อท่ี 1 บันทึก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรอื ปัญหาท่ีผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑข์ อ้ ที่ 2 บันทึก present illness: ในส่วน 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) โดยต้องมีอย่างน้อย 3 ข้อ - กรณีผู้ป่วย “ไม่รูส้ ึกตวั ” หรอื “ไม่สามารถซักประวัตไิ ด้” ตอ้ งมบี ันทึกวา่ “ไม่รู้สกึ ตัว” หรือ “ซกั ประวัติไมไ่ ด้” เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 บันทึก present illness ในส่วนการรักษาท่ีได้มาแล้ว หรือในส่วนประวัติการรักษาท่ีผ่านมา (รวมถึงการรับประทานยาเองจากบ้าน หรือการจัดการ การดูแลตนเองอื่น ๆ ที่เก่ียวข้อง ก่อนมาโรงพยาบาล) - กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมากอ่ นใหร้ ะบวุ า่ “ไม่ไดร้ ักษาจากท่ใี ด” - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” ต้องมีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรอื ”ซักประวัติไมไ่ ด้ เกณฑ์ข้อที่ 4 บนั ทึก past illness ท่ีส�ำคญั และเกย่ี วขอ้ งกับปญั หาที่มา หรอื สอดคล้องกบั ปัญหาท่สี งสัย - กรณีไม่มี past illness ตอ้ งระบวุ ่าไมม่ ี - กรณผี ู้ปว่ ย “ไม่ร้สู ึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” ตอ้ งมบี นั ทกึ ว่า “ไมร่ ้สู กึ ตัว” หรอื “ซักประวตั ไิ มไ่ ด”้ คุณภาพคกมู่ าอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 99

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อท่ี 5 บันทึกประวตั กิ ารแพ้ยาและประวัตกิ ารแพ้อ่ืน ๆ พรอ้ มระบุช่อื ยา และส่ิงท่ีแพ้ - กรณีไมท่ ราบชอื่ ยาหรือสิ่งทแี่ พ้ตอ้ งระบุ “ไม่ทราบ” - กรณีไม่มปี ระวัตกิ ารแพ้ ตอ้ งระบ“ุ ไมม่ ีประวตั ิการแพย้ าและการแพอ้ ่ืน ๆ” หรือขอ้ ความอื่น ทีแ่ สดงถงึ มกี ารซักประวัติและไม่พบประวัตกิ ารแพ้ยาและสารนัน้ - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” ต้องมีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ”ซกั ประวตั ิไมไ่ ด”้ เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 บันทกึ ประวัตอิ ่นื ๆ ดังน้ี (1) Family history หรือ personal history หรอื social history หรือประวตั ิการท�ำงาน ท่ีเก่ยี วข้อง หรอื สอดคลอ้ งกับปญั หาทีม่ าในคร้ังนี้ (2) กรณเี ป็นผู้หญิงอายุ 11– 60 ปี ตอ้ งบนั ทกึ ประวตั ิประจำ� เดือน (3) กรณีเปน็ เดก็ 0–14 ปี ต้องบนั ทกึ ประวตั ิ vaccination และ growth development เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 บนั ทกึ การซักประวตั ิการเจ็บปว่ ยของระบบรา่ งกายอืน่ ๆ (review of system) ทุกระบบ เกณฑข์ ้อท่ี 8 มีการบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ช่ือแพทย์ โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเปน็ ผ้ใู ด จากชอ่ื นามสกลุ และเลขท่ี ใบอนุญาตประกอบวชิ าชีพเวชกรรม (ในกรณที แ่ี ยกใบกบั physical examination) - กรณีท่ีมีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่า แพทยผ์ ู้ใดเปน็ ผบู้ นั ทกึ โดยไม่ตอ้ งลงลายมอื ชื่อใหม่ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 9 ระบุแหล่งท่มี าของข้อมลู เชน่ ประวตั ิได้จากตวั ผปู้ ว่ ยเองหรอื ญาติ หรือประวตั เิ ก่าจากเอกสาร ในเวชระเบียนหรือเอกสารใบสง่ ตอ่ 5. Physical examination บันทึกการตรวจรา่ งกายโดยแพทย์ เอกสารทใ่ี ชป้ ระเมิน 1. เอกสารบันทึกการตรวจร่างกายแรกรับโดยแพทย์ ในส่วนท่ีแพทย์เป็นผู้บันทึกเท่าน้ัน ในกรณี บคุ ลากรอน่ื เชน่ นกั ศกึ ษาแพทยท์ ำ� การบันทกึ ขอ้ มลู แทนแพทย์ จะตอ้ งมีการลงนามกำ� กับโดยแพทย์ ผู้รกั ษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผบู้ นั ทกึ 2. เอกสารบันทึกแรกรบั โดยแพทยจ์ ะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน ใหผ้ ตู้ รวจประเมริ ะบุ No ในกรณีดงั นี้ 2.1 กรณีท่ีมกี ารบนั ทกึ โดยไมม่ ีการลงลายมือช่อื แพทย์ทีส่ ามารถระบุได้วา่ เป็นผ้ใู ด 2.2 กรณที ีบ่ นั ทึกโดยผ้ทู ี่ไมม่ ีใบอนุญาตประกอบวชิ าชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลิ ป์ของแพทย์) 3. ในกรณีท่ีมีการบันทึกหลายใบ และหรือแพทย์หลายคนเป็นผู้บันทึก ให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึกโดย แพทยผ์ รู้ บั ผดิ ชอบผปู้ ่วย 100 คคุ่ณูมอื ภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑก์ ารประเมิน (9 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มกี ารบนั ทกึ vital signs: temperature, pulse rate, respiration rate และ blood pressure (กรณี blood Pressure ใหย้ กเวน้ ในเด็กเล็กอายุน้อยกวา่ 5 ปี โดยพิจารณาตามสภาพปัญหา ของผู้ป่วย) เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มีบันทึกน้�ำหนัก ทุกราย และสว่ นสูงในกรณีดังต่อไปน้ี (1) กรณเี ด็ก บนั ทึกส่วนสูงทกุ ราย (2) กรณผี ใู้ หญ่ บนั ทกึ สว่ นสงู ในกรณที มี่ คี วามจำ� เปน็ เชน่ ตอ้ งใชค้ า่ BMI (Body Mass Index) เป็นตน้ - กรณีทช่ี ่ังน�้ำหนกั และวดั ส่วนสงู ไม่ได้ ตอ้ งระบเุ หตผุ ลท่ีเหมาะสม เกณฑข์ ้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการ ดู คล�ำ เคาะ ฟัง ทุกระบบท่ีเกี่ยวข้องกับประวัติ การเจบ็ ป่วย หรอื เกีย่ วข้องกบั การใช้ยาทางจิตเวช เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มบี ันทกึ การตรวจสภาพจติ ทกุ ข้อ ดังน้ี (1) General appearance and psychomotor (2) Mood and affect (3) Speech (4) Thought (5) Perception - กรณีท่ีตรวจสภาพจิตตามข้อ (1) – (5) ไม่ได้ ต้องมีระบุเหตุผลว่าตรวจไม่ได้เน่ืองจาก อะไร เกณฑ์ข้อท่ี 5 บนั ทกึ การตรวจสภาพจติ ทกุ ขอ้ ดงั น้ี (1) Sensorium and cognition (2) Judgment and insight - กรณีที่ตรวจสภาพจิตตามข้อ (1) – (2) ไม่ได้ ต้องมีระบุเหตุผลว่าตรวจไม่ได้เน่ืองจาก อะไร เกณฑข์ อ้ ที่ 6 มีการสรปุ ปัญหาของผูป้ ว่ ย ทีเ่ ข้ารับการรักษาในครง้ั นี้ (problem list) เกณฑ์ขอ้ ที่ 7 มีการสรุปวินิจฉัยขั้นต้น (provisional diagnosis) ท่ีสอดคล้องกับประวัติ และ หรือ ผลการตรวจรา่ งกาย เกณฑข์ อ้ ท่ี 8 มีการบนั ทกึ รายละเอยี ดแผนการรักษาในการ admit คร้ังนี้ - กรณีบันทกึ ว่า admit ถือวา่ ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจประเมนิ เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึกลายมือชื่อแพทย์ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด จากชือ่ นามสกลุ และเลขท่ใี บอนุญาตประกอบวชิ าชีพเวชกรรม (ในกรณีท่แี ยกใบกบั history) - กรณที ม่ี กี ารบนั ทกึ ผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ ตอ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทยผ์ ใู้ ด เปน็ ผบู้ นั ทกึ โดยไม่ต้องลงลายมือชือ่ ใหม่ คุณภาพคก่มู าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 101

Medical Record Audit Guideline 6. Progress notes, Doctor’s order sheet บนั ทึกความก้าวหนา้ การด�ำเนนิ โรคโดยแพทย์ และบนั ทึกคำ� สงั่ การรักษาของแพทย์ เอกสารท่ีใช้ประเมิน 1. เอกสารบันทึก Progress note ทบ่ี นั ทึกโดยแพทย์ หรือลงนามก�ำกับโดยแพทยผ์ ูร้ ักษา ใช้ในประเมนิ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1-8 - ข้อมูลการบันทึก Progress note ในวันแรก อนุโลมให้ใช้การซักประวัติ และการตรวจร่างกาย แรกรับได้ 2. เอกสาร Doctor’s order ของแพทย์ ใชใ้ นประเมนิ เกณฑ์ข้อท่ี 9 3. กรณีท่ีบันทึกโดยผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) จะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน ให้ผู้ตรวจประเมินระบุ No ยกเว้นมีการลงลายมือช่ือก�ำกับโดยแพทย์ ผรู้ ับผิดชอบ ท่ีสามารถระบุได้ว่าเปน็ ผใู้ ด - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผู้บันทึก เกณฑก์ ารประเมิน (9 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อท่ี 1 มีการลงวันเดือนปี และเวลา ทุกครงั้ ทีบ่ นั ทึก Progress note เกณฑ์ข้อท่ี 2 มกี ารบนั ทกึ ดังนี้ (1) มีการบนั ทึกอย่างนอ้ ย 1 ครงั้ ใน 3 วนั แรก และ (2) มกี ารบนั ทึกอย่างนอ้ ย 1 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ (3) กรณี admit น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 วัน ให้มีการบันทึกอย่างน้อย 2 คร้ัง รวมการ บันทกึ ในครั้งแรก เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีการบันทึกเน้ือหาครอบคลุม S O A P (subjective, objective, assessment, plan) ใน 3 วนั แรก เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกทุกครั้งท่ีมีการเปลี่ยนแปลงอาการ หรือ การรักษา หรือ ให้ยา หรือ มีการท�ำ invasive procedure หรือเปล่ยี นแปลงแพทยผ์ ู้ดูแล เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกเนื้อหาครอบคลุม S O A P ทุกคร้ังท่ีมีการเปลี่ยนแปลงอาการ หรือการรักษา หรือ ให้ยาหรือมีการท�ำ invasive procedure หรอื เปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดแู ล เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มีการบันทึกการแปลผล investigation ที่ส�ำคัญ และมีการวินิจฉัยร่วมกับการวางแผนการ รกั ษาเมื่อผล investigation ผิดปกติ เกณฑข์ ้อที่ 7 มีการบนั ทกึ progress note ลงตรงตำ� แหนง่ ทหี่ นว่ ยบรกิ ารก�ำหนดใหบ้ ันทึก 102 คคมณูุ่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์ที่รับผิดชอบในการบันทึก Progress note โดยสามารถระบไุ ด้วา่ เปน็ ผู้ใด - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ ผ้ใู ด เปน็ ผู้บันทึก เกณฑข์ อ้ ที่ 9 การลงวนั เดือนปแี ละเวลา พรอ้ มลงนามก�ำกับในใบคำ� สงั่ การรกั ษา (ทง้ั กรณี order for one day และ continue) ทุกคร้งั ท่ีมีการสงั่ การรกั ษา โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเปน็ ผูใ้ ด - กรณีนกั ศกึ ษาแพทย์ หรือการบันทึกของพยาบาลทร่ี ับค�ำสงั่ (รคส.) ต้องมีการลงนามก�ำกบั โดยแพทยผ์ ้รู ักษาทุกครง้ั ที่สัง่ การรักษา 7. Consultation record บนั ทึกการปรึกษาโรคระหวา่ งแผนกหรอื กลุ่มงานของแพทย์ เอกสารที่ใช้ประเมนิ 1. เอกสารบนั ทกึ การสง่ ปรกึ ษา บนั ทกึ การรบั การปรกึ ษา คำ� สง่ั การรกั ษา บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ ของอาการ ทางการแพทย์ ในกรณีท่ีมีการ ขอปรึกษา (consult) ระหว่างแพทย์ต่อแพทย์ต่างแผนก รวมทั้ง ทันตแพทย์ ท้ังน้ี ไม่นบั รวมในการปรึกษาเภสัชกร พยาบาลหรือเจ้าหนา้ ท่ี เฉพาะดา้ นอนื่ ๆ 2. กรณี รพ.ชุมชนท่ไี มม่ กี ารแบง่ แผนก ไมต่ อ้ งประเมินใบนี้ 3. กรณที ่มี ีใบ consultation record หลายใบใหใ้ ชใ้ บท่ีมคี วามสมบูรณน์ อ้ ยท่ีสดุ เกณฑ์การประเมิน (9 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อที่ 1 มบี นั ทกึ วันเดือนปี เวลา ความจำ� เปน็ รีบด่วน และหนว่ ยงานที่ขอปรึกษา เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มกี ารบนั ทึกขอปรึกษา โดยระบปุ ญั หาท่ตี ้องการปรึกษาทชี่ ัดเจน เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 มบี ันทกึ ประวัตกิ ารตรวจร่างกายและการรักษาโดยยอ่ ของแพทย์ผู้ขอปรกึ ษา เกณฑข์ อ้ ท่ี 4 มกี ารบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกไดแ้ ละลงลายมอื ชอื่ แพทยผ์ ขู้ อปรกึ ษา โดยสามารถระบไุ ดว้ า่ เป็นผใู้ ด จากชอ่ื นามสกุล และเลขที่ใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม - กรณีไมม่ กี ารลงลายมอื ชื่อแพทย์ผ้ขู อปรึกษา ไม่ได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ 1-4 - กรณีเปน็ เวชระเบียนแบบอเิ ลก็ ทรอนิกส์ต้องสามารถสืบคน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทยผ์ ูใ้ ด เป็นผูบ้ นั ทกึ ขอปรกึ ษารวมทั้งระบเุ ลขที่ใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพเวชกรรม เกณฑ์ข้อที่ 5 มบี นั ทกึ ผลการตรวจประเมนิ เพ่มิ เตมิ และ ค�ำวินจิ ฉัยของผรู้ บั ปรกึ ษา เกณฑ์ข้อท่ี 6 มบี นั ทึกความเห็นหรอื แผนการรกั ษาหรอื การใหค้ ำ� แนะน�ำ เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มบี ันทึก วนั เดือน ปี และ เวลา ที่ผู้รบั ปรกึ ษามาตรวจผปู้ ่วย คณุ ภาพคกู่มาือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 103

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์ผู้ให้ค�ำปรึกษาโดย สามารถ ระบุได้ว่าเปน็ ผู้ใดจากชอ่ื นามสกลุ และเลขทใ่ี บอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม - กรณีไมม่ กี ารลงลายมือชอื่ แพทย์ผู้ให้ค�ำปรกึ ษา ไม่ได้คะแนนในเกณฑ์ขอ้ 5 – 8 - กรณีเปน็ เวชระเบยี นแบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ต้องสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ได้วา่ แพทยผ์ ใู้ ด เปน็ แพทยผ์ ูบ้ นั ทึกการให้ค�ำปรกึ ษา รวมทง้ั ระบเุ ลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม เกณฑ์ข้อท่ี 9 แพทย์ผรู้ ับปรกึ ษา บนั ทึกผลการใหค้ ำ� ปรึกษา ลงตรงต�ำแหนง่ ทห่ี นว่ ยบริการกำ� หนด 8. Anesthetic record บันทกึ ทางวสิ ญั ญีวิทยา การพิจารณาว่าการผ่าตัดใดต้องมี anesthetic record ให้พิจารณาจากชนิดของการดมยา ได้แก่ general anesthesia, spinal anesthesia หรือ epidural block, regional block ยกเวน้ กรณี Local block ไมต่ ้องประเมิน เอกสารทใี่ ช้ประเมนิ 1. บนั ทกึ การตรวจเยย่ี มกอ่ นและหลังการให้ยาระงบั ความรู้สึก 2. บันทึกการใหย้ าระงับความรสู้ กึ 3. บันทึกการเฝา้ ระวังหลงั ผา่ ตดั (recovery unit) เกณฑ์การประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มกี ารบันทกึ status ผ้ปู ว่ ยกอ่ นใหย้ าระงบั ความรสู้ ึก และวธิ ีใหย้ าระงับความรสู้ กึ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มีบันทกึ โรคก่อนผา่ ตัด ซึง่ ต้องสอดคล้องกบั การวินิจฉัยของแพทย์ หากข้อมูลขดั แยง้ กัน ถอื ว่าไม่ผา่ นเกณฑ์ เกณฑ์ข้อท่ี 3 มีบนั ทกึ ชนิดและช่ือการผ่าตดั ซง่ึ ต้องสอดคลอ้ งกบั การผ่าตัดของแพทย์ หากข้อมลู ขัดแยง้ กนั ถอื วา่ ไม่ผา่ นเกณฑ์ เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีบันทึกก่อนการผ่าตัด (pre anesthetic evaluation) โดยทีมวิสัญญี มีการระบุประวัติ การไดร้ ับยาระงับความร้สู ึกกอ่ นหน้า (ถา้ ม)ี ยกเวน้ (1) กรณที ผี่ ูป้ ว่ ยเขา้ admit ในวนั เดียวกบั วันท่ีเขา้ รับการผ่าตดั (2) กรณีท่ีผ้ปู ว่ ยฉุกเฉนิ สามารถบันทึกการตรวจเย่ียมวนั เดยี วกบั วันที่ผ่าตดั ได้ เกณฑข์ ้อท่ี 5 มบี ันทกึ สญั ญาณชพี และบนั ทกึ การติดตามเฝา้ ระวงั ระหวา่ งดมยาอยา่ งเหมาะสมทกุ 5 นาที เกณฑข์ ้อที่ 6 มีบนั ทกึ intake, output, total intake และ total output 104 คคมณูุ่ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อท่ี 7 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด 1 ช่ัวโมง (recovery room) ตามมาตรฐาน ราชวทิ ยาลัยวสิ ัญญีแพทย์ โดยทีมวิสญั ญี ยกเวน้ - กรณที ี่ผู้ปว่ ย on endotracheal tube และ สง่ ต่อเข้ารับการรกั ษาในตกึ ผู้ปว่ ย ใหผ้ ตู้ รวจ ประเมินระบุ NA เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังการท�ำหัตถการ (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี และ ต้องระบปุ ัญหาจากการได้ยาระงับความร้สู กึ ในครั้งน้ี หากไมม่ ีต้องระบุ “ไม่พบปัญหา” เกณฑข์ ้อที่ 9 มีการบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอี่ ่านออกไดแ้ ละระบุ ชอื่ นามสกลุ วสิ ัญญแี พทย์หรือ วสิ ัญญพี ยาบาล ทีร่ บั ผดิ ชอบ - กรณเี วชระเบยี นในระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ วสิ ญั ญแี พทย์ หรือวิสญั ญพี ยาบาลเป็นผู้ใดเปน็ ผู้บันทกึ 9. Operative note: บนั ทกึ การท�ำหตั ถการ/การบำ� บดั ทางจิตเวช ประกอบด้วย การรักษาดว้ ยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy: ECT) การบำ� บดั ทางจิตสงั คม (Psychosocial intervention) 9.1 การรักษาดว้ ยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy: ECT) เอกสารทใ่ี ชป้ ระเมนิ 1. เอกสารบันทกึ การรักษาด้วยไฟฟา้ โดยแพทยผ์ ทู้ �ำหัตถการนัน้ 2. ในกรณที ม่ี เี อกสารบนั ทกึ การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ หลายใบ หากพบวา่ มคี วามสมบรู ณข์ องการบนั ทกึ ตา่ งกนั การประเมินใหใ้ ช้คะแนนจากเอกสารบนั ทึกการรักษาด้วยไฟฟา้ ท่ีมคี วามสมบูรณน์ ้อยท่สี ุด 3. กรณเี อกสารบนั ทกึ การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ ทเ่ี ปน็ แบบพมิ พส์ ำ� เรจ็ รปู หรอื ใช้ check block โดยบนั ทกึ ขอ้ มลู บางส่วน เพ่ือเป็นหลักฐานประกอบการรักษาด้วยไฟฟ้า ต้องมีการลงนามของแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ จงึ จะถือว่าเปน็ บนั ทกึ ทม่ี คี วามสมบูรณ์และสามารถนำ� มาใชใ้ นการประเมินได้ 4. กรณเี วชระเบยี นในระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทยผ์ ใู้ ดเปน็ ผบู้ นั ทกึ การท�ำหัตถการ 5. เอกสารบนั ทกึ การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ ทจ่ี ะไมน่ ำ� มาใชใ้ นการประเมนิ ใหผ้ ตู้ รวจประเมริ ะบุ No ในกรณดี งั นี้ - กรณีที่มีการบันทึกโดยไม่มีการลงลายมือช่ือแพทย์ท่ีสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด เป็นผู้ท�ำการรักษา ด้วยไฟฟ้า - กรณีเอกสารบนั ทึกการรกั ษาด้วยไฟฟ้า ทเ่ี ป็นแบบพิมพส์ �ำเรจ็ รูปหรอื ใช้ check block โดยบันทึก ขอ้ มลู บางส่วน ทีไ่ มม่ กี ารลงนามของแพทยผ์ ู้ท�ำหตั ถการ คุณภาพคก่มู าอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 105

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มีการบันทกึ ขอ้ มูลผ้ปู ว่ ยถกู ต้อง ครบถ้วน ประกอบดว้ ย ชื่อ สกุล อายุ HN AN เพศ เป็นต้น เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคก่อนท�ำการรักษาด้วยไฟฟ้า (หากจะใช้ตัวย่อใช้ได้เฉพาะท่ีปรากฏใน หนงั สอื ICD-10 และ DSM-5 เทา่ น้ัน) เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มกี ารบันทกึ ดงั นี้ (1) ขอ้ บง่ ชี้และขอ้ ควรระวังของการรักษาดว้ ยไฟฟา้ หากไม่มขี อ้ ควรระวงั มีระบวุ ่า “ไม่มี” (2) ชนดิ และจำ� นวนคร้ังของการรักษาดว้ ยไฟฟ้า เกณฑ์ข้อที่ 4 มบี ันทึกวธิ ีการ ชนิดและขนาดยาของการให้ยาระงบั ความรู้สึกในแตล่ ะครง้ั - ยกเวน้ กรณีทำ� unmodified ECT ให้ผ้ตู รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ข้อท่ี 5 มีบันทึกกระแสไฟฟา้ ท่ใี ช้ และผลการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า และเวลาทชี่ กั เกณฑ์ข้อที่ 6 มบี นั ทกึ ภาวะแทรกซอ้ นจากการรกั ษาด้วยไฟฟา้ รวมทัง้ บนั ทึกการรกั ษาภาวะแทรกซ้อน หรอื บันทกึ แผนการรกั ษาในคร้งั ต่อไป - กรณีไม่มภี าวะแทรกซ้อนดังกล่าวต้องระบุ “ไม่มี” เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทกึ วัน เวลา ท่ีเร่มิ ตน้ และสิน้ สดุ การท�ำหัตถการ เกณฑข์ อ้ ที่ 8 มีบันทกึ ดงั น้ี (1) ชอื่ -นามสกลุ คณะผรู้ ว่ มทำ� การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ ไดแ้ ก่ แพทย์ พยาบาล วสิ ญั ญพี ยาบาล และ (2) วธิ กี ารใหย้ าระงับความรู้สึก เกณฑข์ อ้ ที่ 9 มบี ันทกึ ด้วยลายมอื ทอี่ า่ นออกได้ โดยสามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด - กรณแี พทย์ ใหร้ ะบเุ ลขทใี่ บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรมดว้ ย หากเปน็ ผทู้ ไี่ มม่ ใี บอนญุ าต ประกอบวิชาชพี เวชกรรมตอ้ งมีการลงนามก�ำกบั โดยแพทย์ทุกครง้ั - กรณที เี่ ปน็ แบบบนั ทกึ การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ เปน็ แบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทยผ์ ใู้ ดเปน็ ผบู้ นั ทกึ การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ รวมทง้ั ระบเุ ลขทใ่ี บอนญุ าตประกอบ วิชาชีพเวชกรรม 9.2 การบ�ำบัดทางจิตสงั คม (Psychosocial intervention) เอกสารที่ใช้ประเมนิ 1. เอกสารบันทึกการบ�ำบัดทางจิตสังคม โดยแพทย์ พยาบาล นักจิตวิทยาหรือนักจิตวิทยาคลินิก นักกจิ กรรมบำ� บัด นกั สังคมสงเคราะห์ ผู้ท�ำการบำ� บัดนนั้ 2. ในกรณที บ่ี นั ทกึ หลายใบ หากพบวา่ มคี วามสมบรู ณข์ องการบนั ทกึ ตา่ งกนั การประเมนิ ใหใ้ ชค้ ะแนนจาก บนั ทึกทีม่ ีความสมบูรณน์ ้อยท่สี ดุ 106 คคู่มุณอื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 3. กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ พยาบาล วิชาชีพ นักจิตวิทยาหรือนักจิตวิทยาคลินิก นักกิจกรรมบ�ำบัด นักสังคมสงเคราะห์ ผู้ใดเป็นผู้บันทึก การท�ำหตั ถการ 4. เอกสารบันทกึ การบำ� บัด ท่ีจะไมน่ �ำมาใช้ในการประเมนิ ใหผ้ ู้ตรวจประเมริ ะบุ No ในกรณดี งั น้ี - กรณบี ันทกึ การบำ� บดั ทางจิตสงั คม ที่ไมม่ ีการลงลายมอื ชอ่ื ของผู้ทำ� การบำ� บัดทางจติ สังคม - กรณเี อกสารบนั ทกึ การบำ� บดั ทางจติ สงั คมทเ่ี ปน็ แบบพมิ พส์ ำ� เรจ็ รปู หรอื ใช้ check block โดยบนั ทกึ ข้อมลู บางสว่ น เพ่ือเป็นหลักฐานประกอบการบำ� บัด ท่ไี ม่มีการลงนามของแพทย์ พยาบาลวชิ าชพี นกั จิตวิทยาหรอื นักจติ วิทยาคลนิ ิก นกั กจิ กรรมบ�ำบดั นกั สังคมสงเคราะห์ ผูท้ �ำการบำ� บดั เกณฑก์ ารประเมิน (9 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มีการบนั ทึกขอ้ มูลผปู้ ่วยถูกตอ้ ง ครบถ้วน ประกอบดว้ ย ช่อื สกุล อายุ HN AN เพศ เปน็ ต้น เกณฑข์ อ้ ที่ 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรค (หากจะใช้ตัวย่อใช้ได้เฉพาะที่ปรากฏในหนังสือ ICD-10 และ DSM-5 เทา่ น้นั ) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกอาการสำ� คัญ หรอื ข้อบง่ ชที้ ีส่ ่งมาบ�ำบัด เกณฑ์ข้อที่ 4 มบี ันทึกเทคนคิ หรอื วธิ กี ารบำ� บัด เกณฑข์ อ้ ที่ 5 มีบันทกึ สรุปปญั หาของผู้ป่วย ซ่งึ สอดคล้องกับประเดน็ สำ� คัญของการบำ� บัด เกณฑ์ข้อท่ี 6 มีบันทึกกระบวนการบ�ำบดั ทางจติ สังคม การประเมนิ ผลหลังสนิ้ สดุ การบำ� บัด และมีบันทกึ การ วางแผนการบำ� บัดรกั ษา เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มีบันทกึ วัน เวลา ท่เี ริม่ ต้น และส้ินสุดการทำ� หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกชือ่ สกลุ ของผบู้ �ำบดั เชน่ แพทย์ พยาบาลวิชาชพี นกั จติ วทิ ยา หรอื นกั จติ วิทยาคลนิ ิก นกั กจิ กรรมบำ� บัด นกั สงั คมสงเคราะห์ เกณฑข์ อ้ ท่ี 9 มกี ารบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกได้ ของผบู้ ำ� บดั เชน่ แพทย์ พยาบาลวชิ าชพี นกั จติ วทิ ยาหรอื นักจิตวิทยาคลินิก นักกิจกรรมบ�ำบัด นักสังคมสงเคราะห์ เป็นต้น รวมทั้งลงลายมือชื่อ ผ้ทู ร่ี ับผดิ ชอบในการบำ� บดั โดยสามารถระบุได้วา่ เป็นผู้ใด - กรณีแพทย์ ให้ระบเุ ลขท่ใี บอนญุ าตประกอบวิชาชพี เวชกรรมด้วย - กรณีผูท้ ไี่ ม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชพี เวชกรรม ตอ้ งมกี ารระบุตำ� แหนง่ ทีร่ บั ผดิ ชอบ - กรณีที่เปน็ แบบบนั ทกึ การบ�ำบัด เปน็ แบบอิเล็กทรอนกิ ส์ตอ้ งสามารถสืบคน้ ในระบบ log in ได้ว่าผู้ใดเป็นผ้บู ันทึกการบำ� บัด คณุ ภาพคกมู่ าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 107

Medical Record Audit Guideline 10. Rehabilitation record บันทกึ การใหก้ ารฟน้ื ฟูสมรรถภาพ หรอื การท�ำกายภาพบ�ำบดั เอกสารท่ใี ช้ประเมนิ เอกสารบนั ทกึ การใหบ้ รกิ ารฟ้นื ฟูสมรรถภาพ เช่น กิจกรรมบำ� บัด (Occupational Therapy) กายภาพบ�ำบัด (Physical Therapy) การแกไ้ ขการพูด (Speech Therapy) การฟน้ื ฟสู มรรถภาพทางสังคม (Social rehabilitation) - กรณีที่มีหลายใบหากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน ให้เลือกประเมินเอกสารทีมีความ ละเอียดนอ้ ยท่ีสุด เกณฑก์ ารประเมิน (9 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มีบันทึกการซักประวัติอาการส�ำคัญ ประวัติปัจจุบัน และประวัติอดีตท่ีเก่ียวข้องกับปัญหาที่ ต้องการฟืน้ ฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มบี นั ทกึ การตรวจรา่ งกาย การประเมนิ ทางจติ เวช หรอื การประเมนิ พฒั นาการ หรอื การประเมนิ สมรรถภาพทางสงั คมและอาชพี หรอื การประเมนิ อน่ื ๆ ในสว่ นทเ่ี กย่ี วขอ้ ง สอดคลอ้ งกบั ปญั หา ทต่ี ้องการฟื้นฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคท่ีสอดคล้องหรือการวินิจฉัยทางกายภาพบ�ำบัด (หากจะใช้ตัวย่อใช้ได้ เฉพาะที่ปรากฏในหนังสอื ICD-10 และ DSM-5 เทา่ นัน้ ) รวมทั้งมีบันทกึ สรุปปญั หาที่ต้องการ ฟืน้ ฟสู มรรถภาพ เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีบันทึกเป้าหมายในการฟื้นฟูสมรรถภาพ การวางแผนในการฟื้นฟูสมรรถภาพ ชนิดของ การบำ� บัดหรือหัตถการ ข้อหา้ มและขอ้ ควรระวัง เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 มีบนั ทกึ การรักษา หรือการฟ้นื ฟูสมรรถภาพทใ่ี ห้ในแต่ละคร้งั โดยระบรุ ะยะเวลาทใ่ี ช้ - กรณกี ายภาพบ�ำบดั ต้องระบุอวัยวะหรือต�ำแหน่งท่ที ำ� การบำ� บดั ดว้ ย เกณฑ์ข้อที่ 6 มบี นั ทกึ การประเมนิ ผลการใหบ้ รกิ าร และความกา้ วหนา้ ของการฟน้ื ฟสู มรรถภาพตามเปา้ หมาย ทไ่ี ดต้ ัง้ ไว้ เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มบี ันทกึ สรุปผลการใหบ้ ริการฟ้ืนฟูสมรรถภาพ และแผนการจ�ำหนา่ ยผปู้ ว่ ย เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มบี นั ทึกรายละเอียดการให้ home program หรือ - การให้ค�ำแนะน�ำในการปฏิบตั ติ ัว (patient and family education) หรือ - แผนการดแู ลตอ่ เนอื่ ง เฉพาะกรณมี กี ารปรกึ ษาจากแพทยเ์ จา้ ของไขเ้ กยี่ วกบั home program 108 คคณูุม่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ท่ี 9 มีการบันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้ และลงลายมือชื่อแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู และเลขท่ี ใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี เวชกรรม หรือ - นักกายภาพบ�ำบัด นักกิจกรรมบ�ำบัด นักแก้ไขการพูด หรือนักสังคมสงค์เคราะห์ ฯลฯ ให้ระบุ ชื่อ สกุล และต�ำแหนง่   โดยสามารถระบุไดว้ ่าเปน็ ผใู้ ด ทุกครง้ั ท่ีมีการบ�ำบัด - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าช่ือ แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู หรือนักกายภาพบ�ำบัด นักกิจกรรมบ�ำบัด นักแก้ไขการพูด หรือ นกั สงั คมสงค์เคราะห์ ผ้บู นั ทกึ การทำ� กายภาพบ�ำบัดเปน็ ผู้ใด 11. Nurses’ note บันทึกการพยาบาล เอกสารที่ใช้ประเมิน 1. เอกสารหลกั ที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ ใบบนั ทึกการพยาบาล (nurses’ note) 2. เอกสารทใ่ี ชเ้ ป็นขอ้ มูลประกอบ ในการประเมิน ไดแ้ ก่ 2.1 บันทกึ ทางการพยาบาล (nursing documents) อนื่ ๆ เชน่ (1) ใบประเมินสภาพแรกรับ (2) ใบประเมินสมรรถนะแรกรับ (3) บนั ทึกการให้ยา (medication administration record) (4) ใบบันทกึ สัญญาณชพี ฟอรม์ ปรอท (graphic sheet) เป็นต้น 2.2 ใบบันทึกของสหวิชาชีพ เช่น ใบค�ำสั่งการรักษาของแพทย์ ใบ progress note เวชระเบียน ผ้ปู ่วยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร ใบประเมิน/ประเมินซ้ำ� เชน่ search out severity score (SOS score) เปน็ ต้น 3. บันทึกที่เขียนโดยนักศึกษาพยาบาล ไม่สามารถใช้เป็นข้อมูลในการประเมิน ยกเว้น พยาบาลวิชาชีพ ได้ ลงลายมือชือ่ กำ� กับการบนั ทกึ น้ัน และตอ้ งสามารถระบุไดว้ า่ เป็นผู้ใด 4. กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าช่ือพยาบาลผู้ใด เปน็ ผบู้ ันทึก คุณภาพคกมู่ าอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 109

Medical Record Audit Guideline เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 การประเมินแรกรับ : มีการบนั ทึกท่ีสะท้อนขอ้ มูลส�ำคญั ไดแ้ ก่ 1.1 อาการส�ำคัญ: อาการที่ผู้ป่วยกังวลมากท่ีสุดหรืออาการเจ็บป่วย ท่ีต้องมาพบแพทย์ โดยระบุอาการหลกั เพียง 1-2 อาการ ตามดว้ ยระยะเวลาท่ีเกดิ อาการ ส่วนประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน และอดีตท่ีเกี่ยวข้อง คือการซักถามถึงอาการ หรือ เหตุการณ์การเจ็บป่วยต้ังแต่เร่ิมต้นของการเจ็บป่วย จนถึงปัจจุบันตามล�ำดับเวลา ท่เี กดิ ข้นึ นนั้ และ 1.2 อาการผู้ป่วยแรกรับ ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย และระบุเวลาแรกรับผู้ป่วย ไวใ้ นความดแู ล เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 การระบปุ ญั หาทางการพยาบาล 2.1 มีการระบุปัญหาทางการพยาบาล ที่ส�ำคัญสอดคล้องกับอาการ อาการแสดง ดา้ นรา่ งกาย ดา้ นจติ ใจ อารมณ์ และสงั คม และ/หรอื จติ วญิ ญาณ ตง้ั แตแ่ รกรบั จนกระทงั่ จ�ำหนา่ ย เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention) 3.1 ระบุกิจกรรมการพยาบาล ท่ีครอบคลุมอาการแสดง หรือปัญหาท่ีส�ำคัญตามสภาวะ ของผปู้ ่วย และ 3.2 มีการประเมินซ้�ำ: ผู้ป่วยได้รับการประเมินซ�้ำตามช่วงเวลาที่เหมาะสม เพ่ือประเมิน การตอบสนองต่อการดูแลรักษา โดยในบันทึกการพยาบาล ควรระบุอาการ หรือ อาการแสดงทไี่ มป่ กติ หรอื รนุ แรงขน้ึ หรอื ขอ้ บง่ ชถี้ งึ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น อยา่ งเหมาะสม ทนั เหตกุ ารณ์(earlydetection)และตดั สนิ ใจรายงานแพทยไ์ ดเ้ หมาะสมทนั เวลาและ/หรอื 3.3 ระบุกิจกรรมที่ตอบสนอง ต่อการตรวจเยี่ยมร่วมกับทีมสุขภาพในปัญหา หรือกิจกรรม ทสี่ ำ� คญั (ถา้ มี) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 การประเมินการตอบสนองตอ่ การรกั ษาพยาบาล 4.1 มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงของการเจ็บป่วยท่ีตอบสนองต่อกิจกรรมการพยาบาล หรือ การรกั ษาของแพทย์ 4.2 มบี นั ทกึ การตรวจ หรอื การใหก้ ารรกั ษาทีส่ ำ� คัญ (ถ้ามี) เชน่ ECT การบ�ำบัดทางจิตสังคม โดยบนั ทกึ วันเดือนปี และเวลา อาการกอ่ น และหลงั ท�ำ ภาวะแทรกซอ้ นหลงั การรักษา ตลอดจนผลทีไ่ ด้ 110 คคณุ่มู ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อท่ี 5 การให้ขอ้ มลู ระหว่างการักษาพยาบาล 5.1 มบี นั ทกึ การใหข้ อ้ มลู ทจ่ี ำ� เปน็ และการชว่ ยเหลอื ดา้ นรา่ งกาย และ/หรอื ดา้ นอารมณ์ จติ ใจ และคำ� ปรึกษาท่ีเหมาะสมสอดคลอ้ งกับปญั หา ความต้องการของผปู้ ว่ ย/ครอบครวั เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 การเตรียมความพรอ้ มผู้ป่วยเพือ่ การดแู ลตอ่ เนอื่ งท่บี ้าน (Discharge plan) 6.1 มีการบันทึกระบุอาการ หรือปัญหาส�ำคัญ หรือความต้องการของผู้ป่วยที่อาจเกิดขึ้น หลงั จ�ำหน่าย และ 6.2 มีการบันทึก 6.2.1 การใหข้ อ้ มูลทีจ่ ำ� เป็นและการช่วยเหลือใหเ้ กดิ การเรยี นรู้ สำ� หรบั การดแู ลตนเอง ให้มีพฤติกรรมสุขภาพท่ีเอ้ือต่อการมีสุขภาพดี และ/หรือ อาจมีการจัดกิจกรรม เสริมทกั ษะที่จำ� เปน็ ให้แก่ ผู้ป่วย/ครอบครวั สามารถปฏิบัตไิ ด้ด้วยตนเอง 6.2.2 มีการระบุขอ้ มูล ท่สี ะทอ้ นความก้าวหนา้ ในการเรยี นรู้ และ/หรือ ฝึกทักษะของ ผ้ปู ว่ ย/ครอบครวั เกณฑข์ อ้ ที่ 7 การประสานการดูแลตอ่ เนื่อง 7.1 มีการระบุปัญหา/ความต้องการ /ข้อมูลอาการของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลต่อเน่ือง ทัง้ ในโรงพยาบาล และในเครือขา่ ย/ชุมชน 7.2 มีบันทึกการนัดหมายผู้ป่วยกลับมารับการรักษาต่อเนื่องเมื่อมีข้อบ่งชี้ รวมทั้งแนวทาง การชว่ ยเหลอื และใหค้ ำ� ปรกึ ษาแกผ่ ปู้ ว่ ยทอ่ี อกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม (ถา้ ม)ี เกณฑข์ อ้ ท่ี 8 การจ�ำหน่ายผู้ปว่ ย 8.1 มีการสรปุ อาการ อาการแสดง และสญั ญาณชพี รวมท้งั ผลการประเมินความพรอ้ มของ ผู้ปว่ ย และหรือ ผู้ดแู ลกอ่ นจ�ำหน่าย และ 8.2 มีการระบุกิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย กอ่ นจ�ำหนา่ ย เช่น คำ� แนะนำ� ก่อนกลบั บ้าน การดแู ลตอ่ เนอื่ ง และการนัดตรวจครง้ั ตอ่ ไป (ถา้ ม)ี 8.3 ระบุขอ้ มูลผปู้ ่วยเพอ่ื ตอ้ งส่งต่อสถานบรกิ าร หรือหนว่ ยงานท่เี ก่ียวขอ้ ง (ถ้าม)ี คุณภาพคกมู่ าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 111

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อท่ี 9 การบันทกึ วนั เดอื นปี เวลา และการลงลายมอื ชอ่ื 9.1 การบนั ทกึ วันเดือนปี และเวลา 9.1.1 แรกรบั : ระบวุ ันเดอื นปี และเวลา แรกรบั ผ้ปู ว่ ยไวใ้ นความดูแล 9.1.2 ระหว่างการดูแล: 9.1.2.1 มบี นั ทกึ วนั เดอื นปี และเวลา ชดั เจนในแตล่ ะเหตกุ ารณ์ และสมั พนั ธก์ บั การเปล่ียนแปลง และการตัดสินใจรายงานแพทย์ในเวลาที่เหมาะสม ทันการณแ์ ละการตอบสนอง 9.1.2.2 มบี ันทึกวนั เดอื นปี และเวลาในค�ำสงั่ การรักษาของแพทย์ 9.1.2.3 มบี นั ทกึ วนั เดอื นปีและเวลาในใบการใหย้ า(medicationadministration record) ทส่ี อดคล้องกบั คำ� ส่งั การรกั ษา 9.1.3 ก่อนจำ� หน่าย: ระบุวันเดอื นปี และเวลา ท่ีจ�ำหน่ายชดั เจน 9.2 การบันทึกและลงลายมอื ช่อื 9.2.1 บนั ทึกดว้ ยลายมือที่อา่ นออกได้ 9.2.2 มีการลงลายมือชื่อ และนามสกุล ของพยาบาลผู้บันทึกทุกครั้ง โดยสามารถ ระบุได้ว่าเป็นผู้ใด ยกเว้น ใบบันทึกการให้ยา (medication administration record) ท่ีให้ลงเฉพาะช่ือ ไม่ต้องระบุนามสกุลได้ โดยอนุโลมให้ผ่านเกณฑ์ เน่ืองจากมขี ้อจำ� กดั ของพ้ืนทีใ่ นการบนั ทึก หมายเหต ุ หกั 1 คะแนน จากคะแนนท่ีได้ ในกรณดี งั น้ี (1) มกี ารบนั ทกึ ไมต่ ่อเนอ่ื งทุกวันและทกุ เวร ใน 3 ในวันแรกของการนอนโรงพยาบาล (2) ไมม่ กี ารบันทึก กรณที ่มี ีอาการเปล่ียนแปลง หรอื ภาวะวกิ ฤต 112 คคณมุู่ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 2ส่วนที่ การใชแ้ บบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยจติ เวช กรณผี ู้ปว่ ยใน คณุ ภาพคกู่มาอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 113

Medical Record Audit Guideline การบนั ทึกคะแนน แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียนผปู้ ว่ ยจติ เวช กรณผี ู้ป่วยใน 1 Missing หมายถึง เวชระเบียนฉบับน้ันจ�ำเป็นต้องมีบันทึกเกี่ยวกับหัวข้อเรื่องนั้นๆ แต่ปรากฏว่า ไม่มเี อกสารทเ่ี กี่ยวขอ้ งให้ประเมิน ให้กากบาทช่อง missing 2. NA หมายถงึ เวชระเบยี นฉบบั นน้ั ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งมบี นั ทกึ เกย่ี วกบั หวั ขอ้ เรอื่ งนน้ั ๆ (Consultation record, anesthetic record, Electroconvulsive therapy(ECT), Psychosocial intervention, labour record, rehabilitation record) เนื่องจากไมม่ ีสว่ นเกี่ยวขอ้ งกับการใหบ้ ริการ ใหก้ ากบาทช่อง NA 3. No หมายถงึ มเี อกสารทเ่ี กยี วขอ้ งใหป้ ระเมิน แต่ไมม่ กี ารบันทึก ใหก้ ากบาทลงในชอ่ ง No 4. การบนั ทึกคะแนน 4.1 กรณที ี่ผ่านเกณฑ์ในแตล่ ะขอ้ ให้ 1 คะแนน 4.2 กรณีที่ไม่ผ่านเกณฑ์ในแตล่ ะข้อ ให้ 0 คะแนน 4.3 กรณีไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งมีบนั ทกึ ในเกณฑข์ อ้ ทีร่ ะบุให้มี NA ได้ หรอื กรณีไมม่ ขี อ้ มลู ในเกณฑ์ขอ้ ทรี่ ะบุใหม้ ี NA ได้ ให้ “NA” 5. กรณเี อกสารในเวชระเบยี นไมม่ คี วามครบถว้ นในรายละเอยี ด ชอ่ื -สกลุ อายุ HN AN ของผปู้ ว่ ย จะถอื วา่ ไมใ่ ชข่ อ้ มลู ของผปู้ ว่ ยรายนนั้ ดงั นน้ั เอกสารฉบบั นน้ั จะไมน่ ำ� มาใชก้ ารตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ 6. Overall findings 6.1 การจัดเรียงเวชระเบียนไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่ก�ำหนด หมายถึงการจัดเก็บเวชระเบียน หลังจากผู้ป่วยจ�ำหน่ายแล้ว เป็นการเรียงล�ำดับตามข้อแนะน�ำของสถาบันรับรองคุณภาพ สถานพยาบาล (องค์การมหาชน) และส�ำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง่ าติ เพือ่ เป็นมาตรฐาน เดียวกนั ทัว่ ประเทศโดยตอ้ งเรียงล�ำดบั วันทแ่ี ละเวลา (chronological sequence) เหมอื นกัน ทุกแผนกในโรงพยาบาลน้ัน (ท้ังน้ีไม่เหมือนกับเรียงเวชระเบียนในขณะท่ีผู้ป่วยรักษาตัว ในโรงพยาบาลซึ่งจะเรียงอยา่ งไรก็ได้ ขน้ึ อยู่กบั โรงพยาบาลก�ำหนด) ซึ่งมรี ายละเอยี ดดงั น้ี สว่ นท่ี 7 Admitting & identification section: (มหี รือไมม่ กี ็ได้) 3) Diagnosis summary index 4) Admission and discharge record สว่ นที่ 8 Clinical medical section: 17) Discharge summary 18) Referring letter sheet 19) Informed consent 20) History record 21) Physical examination record 22) Progress note 114 คคณูุ่มอื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 23) Consultation report 24) Physician’s orders 25) Anesthetic record 26) Operative report 27) Labour record 28) Pathology special report 29) Pathology, X-rays report sheet 29.1) Laboratory report 29.2) Hematology report 29.3) X-rays report 29.4) Blood transfusion report 30) Electrocardiogram report 31) Electroencephalogram report 32) Other special clinical reports สว่ นที่ 9 Paramedical section: 6) Physiotherapy sheet 7) Occupational therapy sheet 8) Speech therapy sheet 9) Social work report 10) Other paramedical reports สว่ นที่ 10 Nursing Section: 6) Nurses’ notes 7) Graphic record 8) Fluid balance summary 9) Diabetic chart 10) บนั ทกึ อนื่ ๆ ท่ีเก่ยี วขอ้ งกับการพยาบาล สว่ นที่ 11 Discharge/death section: 3) Discharge’s form 4) Autopsy report and consent for autopsy คณุ ภาพคกมู่ าอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 115

Medical Record Audit Guideline ส่วนท่ี 12 เอกสารอนื่ เช่น หลกั ฐานค่าใชจ้ า่ ย (ถ้ามี) เอกสารแสดงสทิ ธิ์ (ถ้ามี) 6.2 เอกสารบางแผ่น ไมม่ ชี ื่อผรู้ ับบริการไม่มี HN AN ท�ำใหไ้ มส่ ามารถระบุไดว้ า่ เป็นของผู้ใด 7. Documentation inadequate for meaningful review หมายถงึ ขอ้ มูลไม่พอสำ� หรบั การทบทวน 8. No significant medical record issue identified หมายถงึ ไม่มปี ญั หาสำ� คัญจากการทบทวน 9. Certain issues in question specify หมายถงึ มีปัญหาจากการทบทวนทตี่ ้องคน้ ตอ่ ใหร้ ะบปุ ญั หา การรวมคะแนน 4. Full score ไดจ้ ากการรวมคะแนนสงู สดุ ในแตล่ ะหวั ขอ้ เรอ่ื ง (content) ของเวชระเบยี นสว่ นทคี่ าดวา่ จะตอ้ งมกี ารบนั ทกึ ยกเวน้ หวั ขอ้ เรอื่ งทผี่ ปู้ ระเมนิ เหน็ วา่ ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งบนั ทกึ โดยไดก้ ากบาทในชอ่ ง NA ดังน้นั เวชระเบียนแต่ละเลม่ จะมีคะแนนรวม (full score) ไมเ่ ทา่ กัน แต่จะตอ้ งไม่นอ้ ยกว่า 57 คะแนน 5. Sum score ได้จากการนำ� คะแนนทปี่ ระเมินมารวมกนั โดยในกรณีทีป่ ระเมินใหใ้ นช่อง Missing หรือ No จะไดค้ ะแนนเท่ากับ 0 คะแนน 6. การน�ำคะแนนที่ได้รับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Sum score) ไปแปลผลควร ใชค้ ะแนนดงั กล่าวเปรยี บเทยี บกับคะแนนเต็มท่คี วรจะไดโ้ ดยคดิ เปน็ รอ้ ยละ 116 คคู่มณุ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 3ส่วนที่ แบบตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยจิตเวช กรณีผปู้ ่วยใน Medical Record Audit Form (IPD) คุณภาพคก่มู าอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 117

แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนผู้ป่วยจติ เวช กรณผี ้ปู ว่ ยใน Medical Record Audit Form (IPD) Hcode ……………………… Hname……………………………………………… HN………………………… AN…………………… Date admitted………………… Date discharged ……………………….. การบันทึกช่อง NA: กรณีไมจ่ �ำเป็นต้องมีเอกสารใน Content ล�ำดับที่ 7, 8, 9, 10, 11 เนอ่ื งจากไมม่ ีการให้บริการ ให้กากบาท ในชอ่ ง NA การบันทึกช่อง Missing: กรณไี มม่ ีเอกสารใหต้ รวจสอบ เวชระเบยี นไม่ครบ หรอื หายไป ให้ กากบาทในชอ่ ง Missing การบนั ทึกชอ่ ง No: กรณมี เี อกสารแต่ไม่มีการบนั ทึกในเอกสารน้นั ใหก้ ากบาทในชอ่ ง “No” การบันทึกคะแนน: (1) กรณที ่ผี า่ นเกณฑ์ในแตล่ ะข้อ ให้ 1 คะแนน (2) กรณที ไี่ มผ่ า่ นเกณฑใ์ นแตล่ ะขอ้ ให้ 0 คะแนน (3) กรณไี ม่จำ� เป็นต้องมีบนั ทึก/ไมม่ ขี ้อมูล ในเกณฑ์ขอ้ ท่ีระบุให้มี NA ได้ ให้ NA Content NA Missing No เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ หัก รวม หมายเหตุ ข้อ 1 ขอ้ 2 ขอ้ 3 ข้อ 4 ขอ้ 5 ขอ้ 6 ข้อ 7 ขอ้ 8 ขอ้ 9 คะแนน คะแนน 1. Discharge summary: Dx., OP 2. Discharge summary: Other 3. Informed consent 4. History 5. Physical exam 6. Progress note 7. Consultation record 8. Anesthetic record 9. Operative note* 10. Labour record 11. Rehabilitation record 12. Nurses’ note คะแนนเตม็ (Full score) รวม…….....…….…..คะแนน (ต้องไมน่ อ้ ยกว่า 57 คะแนน) คะแนนทีไ่ ด้ (Sum score) ………………………. รอ้ ยละ ……………………….. ประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นในภาพรวม Overall finding (…) การจัดเรยี งเวชระเบียนไม่เปน็ ไปตามมาตรฐานทก่ี �ำหนด (…) เอกสารบางแผ่น ไม่มชี ่ือผ้รู ับบริการ HN AN ท�ำให้ไมส่ ามารถระบไุ ดว้ า่ เอกสารแผ่นนีเ้ ป็นของใครจงึ ไมส่ ามารถทบทวนเอกสารแผน่ น้ันได้ (เลอื กเพยี ง 1 ข้อ) (…) Documentation inadequate for meaningful review (ขอ้ มูลไมเ่ พยี งพอสำ� หรบั การทบทวน) (…) No significant medical record issue identified (ไมม่ ปี ญั หาสำ� คัญจากการทบทวน) (…) Certain issues in question specify (มีปัญหาจากการทบทวนทีต่ ้องค้นต่อ ระบุ....................................................................) หมายเหตุ Operative note* กรณผี ้ปู ่วยจติ เวช ใชป้ ระเมินคุณภาพการบนั ทึก ECT/Psychosocial intervention Audit by……………………………....... Audit Date ……………………………

Medical Record Audit Guideline เอกสารอ้างอิง 1. กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข, สาระส�ำคัญของพระราชบัญญตั สิ ขุ ภาพจิต พ.ศ. 2551, พิมพ์ครงั้ ที่ 2, พิมพลักษณ์, กรุงเทพฯ : สถาบันกัลยาณ์ราชนครนิ ทร,์ 2557. 2. พระราชบัญญัตสิ ขุ ภาพจิต พุทธศกั ราช 2551. (2551, 20 กมุ ภาพนั ธ์ ). ราชกิจจานเุ บกษา. หนา้ 37 - 54 3. พระราชบัญญัตสิ ุขภาพจติ (ฉบบั ท่ี 2) พุทธศกั ราช 2562 (2562,16 เมษายน 2562).ราชกจิ จานุเบกษา. หนา้ 210 – 219 4. แสงเทยี น อย่เู ถา, ดร., เวชระเบยี น. มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ศาลายา นครปฐม, 2551. 5. สมพร เอกรตั น,์ พญ., เวชระเบียนศาสตร1์ . มหาวิทยาลัยมหดิ ล ศาลายา นครปฐม, 2537. 6. สถาบันพฒั นาและรบั รองคณุ ภาพโรงพยาบาล, Best Practices Patient Safety. บริษัท ดไี ซร์ จำ� กดั , 2546. 7. Huffman, E.K., Medical Record Management, 8th Edition, Physical Record Co., Chicago, 1985. 8. ICD-9-CM 2010 Classification of Procedures. 9th Revision Clinical Modification. 9. ICD-10-CM 2010 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. คณุ ภาพคกมู่ าือรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 119



ภาคผนวก

Medical Record Audit Guideline ก.ภาคผนวก 122 คคมุณู่ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยส�ำหรับแพทย์ของแพทยสภา ปี พ.ศ. 2542 1. ผ้ปู ่วยนอก 2. ผู้ปว่ ยแรกรบั ไว้รักษาในสถานพยาบาล คณุ ภาพคกู่มาือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 123

Medical Record Audit Guideline 3. ผปู้ ว่ ยระหว่างนอนพกั รักษาในสถานพยาบาล 4. เม่อื จำ� หน่ายผปู้ ่วยจากสถานพยาบาล 124 คค่มุูณอื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline หมายเหตุ : คุณภาพคก่มู าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 125

Medical Record Audit Guideline ข.ภาคผนวก 126 คคมุณู่ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline คุณภาพคกมู่ าอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 127





Medical Record Audit Guideline ค.ภาคผนวก 130 คคมุณู่ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline การระบุ เหตุผลการใช้ ยานอกบัญชี ยาหลักแห่งชาติ เพ่ือใช้ประกอบการเบิกจ่าย ตามประกาศของกระทรวงการคลัง พ.ศ.2555 หนงั สือด่วนที่สุด ที่ กค. 0422.2/ว 111 ลว. 24 กนั ยายน 2555 เรอ่ื ง การระบเุ หตุผลการใช้ยานอกบญั ชียาหลกั แหง่ ชาตเิ พื่อใช้ประกอบการเบกิ จา่ ย สง่ิ ทส่ี ่งมาดว้ ย 1 : หลักการแนวคิดของการจัดทำ� บัญชียาหลกั แหง่ ชาติ ส่ิงที่ส่งมาด้วย 2 : คมู่ ือการแสดงเหตผุ ลการใช้ยานอกบญั ชยี าหลักแห่งชาติ (สำ� หรับผู้ป่วยเฉพาะราย) คุณภาพคกูม่ าือรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนิน 131

Medical Record Audit Guideline 132 คค่มณุู ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline คุณภาพคกมู่ าอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 133

Medical Record Audit Guideline 134 คค่มณุู ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline หลักการแนวคดิ ของการจัดทำ� บัญชียาหลกั แห่งชาติ สิง่ ท่สี ง่ มาด้วย 1 บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2555 มีเป้าประสงค์เพื่อสร้างเสริมระบบการใช้ยาอย่างสมเหตุผล1 โดยมงุ่ สรา้ ง “บญั ชยี าแหง่ ชาต”ิ เพอ่ื ใชเ้ ปน็ กลไกหนงึ่ ในการสง่ เสรมิ ระบบการใชย้ าของประเทศ ใหส้ อดคลอ้ ง กับหลักปรัชญาวิถีชีวิตพอเพียง โดยให้มีรายการยาท่ีมีความจ�ำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ของคนไทย ด้วยกระบวนการคัดเลอื กยาทโ่ี ปรง่ ใส และการมสี ว่ นร่วมจากทกุ ฝา่ ยท่ีเกีย่ วขอ้ ง ยาท่ีได้รับการคัดเลือกต้องเป็นยาท่ีมีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีประโยชน์เหนือความเส่ียงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข สอดคล้องกับสภาพเศรษฐกิจและความสามารถในการจ่ายของสังคม โดยจัดให้มีกลไกกลางก�ำกับส�ำหรับ ผู้ปว่ ยทม่ี ีความจำ� เปน็ จ�ำเพาะใหส้ ามารถเข้าถึงยาได้ บัญชียาหลักแห่งชาติฉบับนี้ มีคุณสมบัติเป็นบัญชียายังผล (effective list) เพื่อให้ระบบประกัน สุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิน่ และระบบสวสั ดิการอ่ืนๆ สามารถอา้ งอิงเปน็ สิทธิประโยชนด์ ้านยา (pharmaceutical benefit scheme) โดยเกดิ เสถียรภาพและเปน็ ธรรมในระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ของประเทศ หลักการ 1. บัญชียาหลักแห่งชาตินี้ จะได้รับการปรับปรุงเพ่ิมเติมและแก้เป็นระยะๆ อย่างต่อเน่ืองทัน เหตกุ ารณ์ และจดั พิมพร์ วมเลม่ เป็นบญั ชยี าหลักฯประจ�ำปีทกุ ปี โดยพิจารณาจากข้อมลู หลกั ฐานทางวิชาการ ด้านความปลอดภยั ประสทิ ธผิ ล ประสิทธภิ าพ และมุ่งหวังให้เกิดความเป็นธรรม ระหวา่ งประชาชนกลุ่มตา่ งๆ โดยใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของระบบสขุ ภาพ สังคมและเศรษฐกจิ ของประเทศไทย 2. การปรับปรุงบัญชียาหลักแห่งชาติ ทุกคร้ังจักด�ำเนินการจัดท�ำโดยกระบวนการที่โปร่งใส มีส่วนร่วม มีหลักฐานเชิงประจักษ์ มีเหตุผลและเป็นปัจจุบันสามารถอธิบายช้ีแจงหรือเผยแพร่ต่อผู้เกี่ยวข้อง และสาธารณชนได้ ตลอดจนเปิดโอกาสให้ผู้ที่มีส่วนร่วมในสังคมแสดงความเห็นในระหว่างขั้นตอนการ 1 การใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งช้ี เป็นยาที่มีคุณภาพ มีประสิทธิผลจริง สนับสนุนด้วย หลักฐานท่ีเช่ือถือได้ ให้ประโยชน์ทางคลินิกเหนือกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุ้มค่า ตามหลกั เศรษฐศาสตรส์ าธารณสขุ ไมเ่ ปน็ การใชย้ าอยา่ งซำ่� ซอ้ น คำ� นงึ ถงึ ปญั หาเชอ้ื ดอ้ื ยา เปน็ การใชย้ าในกรอบบญั ชยี า ยังผลอย่างเป็นข้ันตอนตามแนวทางพิจารณาการใช้ยา โดยใช้ยาในขนาดที่พอเหมาะกับผู้ป่วยในแต่ละกรณี ด้วยวิธกี ารใหย้ าและความถี่ในการใหย้ าท่ีถกู ตอ้ งตามหลกั เภสัชวิทยาคลนิ กิ ดว้ ยระยะเวลาทเ่ี หมาะสม ผปู้ ว่ ยใหก้ าร ยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่างถูกต้องและต่อเน่ือง กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการ สามารถให้เบิกจ่ายค่ายานั้นได้อย่างย่ังยืน เป็นการใช้ยาท่ีไม่เลือกปฏิบัติเพ่ือให้ผู้ป่วยทุกคนสามารถใช้ยาน้ันได้อย่าง เทา่ เทียมและไม่ถูกปฏเิ สธยาท่สี มควรไดร้ ับ คณุ ภาพคกมู่ าือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 135

Medical Record Audit Guideline คัดเลือกยา และตรวจสอบได้ ตามความเหมาะสม ตลอดจนเผยแพร่หลักฐานเชิงประจักษ์ในการพิจารณายา ในบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ 3. บัญชียาหลักแห่งชาติ สามารถน�ำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ทั้งต่อประชาชนผู้สั่งใช้ยา ระบบบริหาร เวชภณั ฑ์ ผู้บรหิ ารสถานพยาบาล ระบบการเบิกจ่าย และระบบเศรษฐกิจของชาติ โดยสามารถ 3.1 ใชเ้ ป็นแนวทางในการเลอื กใชย้ าตามขนั้ ตอนอยา่ งสมเหตุผล 3.2 ส่งเสรมิ การใชย้ าดว้ ยความพอดี 3.3 ส่งเสริมการใช้ยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการใช้ต้นทุน (maximization of cost- effectiveness) ควบคกู่ บั การเพม่ิ คณุ ภาพการรกั ษา โดยเปดิ โอกาสใหก้ ารเขา้ ถงึ ยาทมี่ คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู เมอ่ื มคี วาม จำ� เปน็ ต้องใช้ เกณฑก์ ารพิจารณาคัดเลอื กยา 1. ระบบการคัดเลือกยาต้องเป็นไปตามความจ�ำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพ ของประเทศไทยเปน็ หลกั 2. ระบบการคักเลือกต้องแสดงข้อมูลเชิงประจักษ์ท่ีละเอียดพอ เอ้ือให้เกิดการใช้ข้อมูลครบถ้วน ในการตัดสนิ ใจ มีข้อมลู และเหตุผลชดั เจนทกุ ขั้นตอน และอธบิ ายตอ่ สาธารณชนได้ (explicit information) การตดั สินใจคัดเลอื กยาใช้หลกั ฐานวชิ าการเชงิ ประจักษ์ (evidence-based literature) หรือการให้คะแนน ที่มีประสิทธิผลเป็นหลักในการคัดเลือกร่วมกับความเห็นของผู้เช่ียวชาญทางการแพทย์/เภสัชศาสตร์/ เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และความเห็นเชิงนโยบายของผู้บริหารในหน่วยงานหลายฝ่ายท่ีเก่ียวข้อง รวมทั้ง หลกั ฐานและความเห็นทีไ่ ดร้ ับจากผทู้ มี่ ีส่วนรว่ มในสังคมในระหว่างขั้นตอนการคดั เลือกยา 3. การคัดเลือกและแสดงรายการยา ให้ใช้ช่ือสามัญของยา รูปแบบยา ความแรง ขนาดบรรจุ ยกเว้นในกรณีที่ไม่ระบุจึงใช้ความแรงและขนาดบรรจุอ่ืนได้ ทั้งน้ีให้ระบุเง่ือนไขการส่ังใช้ยาหรือจัดหายาตาม ความเหมาะสม รวมท้ังข้อมูลอื่นๆ ท่ีจ�ำเป็น ได้แก่ ค�ำเตือน และหมายเหตุ (ค�ำแนะน�ำ ข้อสังเกต ข้อควร ระวัง ค�ำอธบิ าย) หมายเหตุ การพิจารณายาชีววัตถุที่แม้มีชื่อสามัญทางยาเดียวกันแต่มีข้อมูลชัดเจนท่ีช้ีว่า ต�ำรับ ทต่ี า่ งกัน ส่งผลใหม้ ขี นาดยาแตกตา่ งกนั ใหพ้ จิ ารณายาเปน็ รายตำ� รบั ดว้ ย 4. ต้องคำ� นึงถงึ ขอ้ มลู เก่ยี วกับคุณภาพยา เช่น รปู แบบยา การเกบ็ รักษา ความคงตวั ของยา ขนาด บรรจุ วนั หมดอายุ เปน็ ต้น ตลอดจนข้อมูลอน่ื เก่ียวกับยา เชน่ ประสิทธิภาพในการบริหารยาและการยอมรับ ในการใชย้ าของผปู้ ่วย (compliance) เป็นตน้ 5. ต้องค�ำนึงถึงข้อมูลเชิงเศรษฐศาสตร์ด้านค่าใช้จ่ายท่ีเกิดข้ึน ราคายา ความสามารถในการจ่าย ทั้งของ ระบบประกันสขุ ภาพต่างๆ สงั คมและประชาชน ตลอดจนฐานะเศรษฐกิจของประเทศ 6. ในกรณีท่ีคณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแล้วเห็นว่ายาน้ันมีความส�ำคัญแต่อาจมีผลกระทบต่อ ความสามารถ และภาระในการจ่ายทั้งของระบบประกันสุขภาพต่างๆ สังคมและผู้ป่วย จะต้องจัดให้มีระบบ 136 คคูณมุ่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline การประเมิน ความคุ้มค่า และผลกระทบทางการเงินตามคู่มือการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพส�ำหรับ ประเทศไทยท่ีคณะอนุกรรมการได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้ว โดยมอบหมายให้คณะท�ำงานด้านเศรษฐศาสตร์ สาธารณสุข เปน็ ผูด้ �ำเนนิ การ และเสนอผลการพจิ ารณาต่อคณะอนุกรรมการประกอบการตัดสินใจคดั เลือกยา 7. ในกรณีที่ยามีคุณสมบัติครบตามเกณฑ์การพิจารณา แต่ไม่มีการข้ึนทะเบียนต�ำรับยา หรือไม่มี จ�ำหน่ายในประเทศ ให้ก�ำหนดรายการยาดังกล่าวไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ และเสนอเป็นยาก�ำพร้า2 เพอ่ื เป็นแนวทางในการก�ำหนดนโยบายและมาตรการในการแกป้ ญั หาการเข้าถึงยาดังกล่าวต่อไป 8. กรณียาที่อยู่ระหว่างการติดตามความปลอดภัย (Safety Monitoring Program: SMP) และ ข้อบ่งใช้ของยาที่นอกเหนือจากท่ีระบุไว้ในเอกสารก�ำกับยา (off-label indication) ให้ด�ำเนินการคัดเลือก ตามเกณฑ์ดงั น้ี 8.1 ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติต้องมิใช่ยาที่อยู่ระหว่างการติดตามความปลอดภัย (Safety Monitoring Program: SMP) เวน้ แต่ ก) เป็นยาในบัญชี จ (1) ซ่งึ มีระบบก�ำกบั ดูแลทเ่ี ข้มงวดกว่าระบบ SMP ข) เปน็ ยาบางรายการทสี่ ามารถชว่ ยเพมิ่ การแขง่ ขนั หรอื ลดการผกู ขาด หรอื ทำ� ใหร้ าคายา หรือค่าใช้จ่ายในการรักษาลดลงอย่างชัดเจน หรือช่วยเพ่ิมกรอบรายการยาในข้อบ่งใช้ท่ีพิจารณาให้สามารถ ครอบคลุมยาท่ีมีประสิทธิภาพดีกว่าอย่างชัดเจน หรือเป็นยาจ�ำเป็นต้องใช้เน่ืองจากไม่มีวิธีการ รักษาอ่ืน ทดแทนได้ โดยยานน้ั ตอ้ งมปี ระโยชน์เหนือความเสย่ี งอยา่ งชัดเจน 8.2 เนื่องจากการใช้ยาในข้อบ่งใช้ท่ีนอกเหนือจากที่ระบุไว้ในเอกสารก�ำกับยา (off-label indication) นั้น มีความจ�ำเป็นในบางกรณีและเป็นการคุ้มครองผู้ป่วยให้สามารถเข้าถึงบริการได้และเป็น มาตรฐานให้ผู้ประกอบวชิ าชีพในการให้บรกิ ารได้ให้ดำ� เนินการคัดเลือกตามเกณฑ์ดงั นี้ ก) ขอความรว่ มมอื สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยาพจิ ารณาประสานกบั ผปู้ ระกอบการ เพื่อให้มาข้นึ ทะเบียนข้อบง่ ใช้ใหมเ่ พิ่มเติมใหเ้ รียบรอ้ ย ข) ในกรณที ไี่ มส่ ามารถดำ� เนนิ การไดต้ ามขอ้ ก หรอื อยรู่ ะหวา่ งดำ� เนนิ การ คณะอนกุ รรมการ พัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติก�ำหนดเกณฑ์ดังต่อไปนี้ในการพิจารณาข้อบ่งใช้ท่ีไม่ได้ข้ึนทะเบียน โดยต้องมี คุณสมบตั ติ รงตามเกณฑต์ อ่ ไปนีท้ กุ ขอ้ 1) มีหลักฐานสนบั สนนุ ประโยชน์ของยาในข้อบง่ ใชด้ ังกล่าวอยา่ งชัดเจน 2) เป็นข้อบ่งใช้ที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากลแต่ไม่ได้ยื่นจดทะเบียนในประเทศไทย ซงึ่ คณะอนกุ รรมการพฒั นาบัญชยี าหลักแห่งชาตใิ หค้ วามเหน็ ชอบ ค) ขอความร่วมมือส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาในการติดตามข้อมูลในการ ใชย้ าเป็นพิเศษ 2 ยาก�ำพร้า หมายถงึ “ยาทีม่ คี วามจำ� เป็นต้องใชเ้ พื่อวนิ จิ ฉยั บรรเทา บำ� บดั ปอ้ งกัน หรือรกั ษาโรคท่พี บไดน้ อ้ ย หรอื โรคท่ีเป็นอันตรายร้ายแรง หรือโรคที่ก่อให้เกิดความทุพพลภาพอย่างต่อเนื่อง หรือยาท่ีอัตราการใช้ต�ำโดยไม่มียาอ่ืน มาใช้ทดแทนได้ และมีปญั หาการขาดแคลน” คุณภาพคกู่มาือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนิน 137

Medical Record Audit Guideline 9. ควรเป็นยาเดี่ยว หากจ�ำเป็นต้องเป็นยาผสมจะต้องมีข้อมูลท่ีเช่ือถือได้ที่แสดงว่ายาผสมมีข้อดี กวา่ หรอื เทา่ เทยี มกับยาเด่ียวในดา้ นความปลอดภัย ประโยชน์และค่าใช้จ่าย นอกจากนี้ยาผสมจะต้องมีข้อดี กว่ายาเดยี่ ว ในประเด็นของ compliance และ/หรือ การชะลอหรอื ป้องกันการดอ้ื ยาของเชื้อกอ่ โรค 10. หากเป็นยาที่มีหลายข้อบ่งใช้ แต่มีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ ให้ระบุข้อบ่งใช้ และเง่ือนไขการส่ังใช้ยาเพื่อให้การใช้ยาดังกล่าวเป็นไปตามข้ันตอนอย่างเหมาะสม เงื่อนไขการส่ังใช้ต้องมี ความชดั เจน เอื้อตอ่ การใชย้ าเปน็ ขนั้ ตอนตามระบบบญั ชยี อ่ ย ซ่งึ แบง่ เปน็ บัญชียอ่ ย ก ข ค ง และ จ บัญชี ก หมายถึง รายการยาส�ำหรับสถานพยาบาลทุกระดับ เป็นรายการยามาตรฐานที่ใช้ใน การป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพท่ีพบบ่อย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ใน ประเทศไทยอย่างพอเพยี ง และเปน็ ยาทค่ี วรไดร้ ับการเลือกใช้เป็นอนั ดับแรกตามขอ้ บง่ ใช้ของยาน้ัน บญั ชี ข หมายถึง รายการยาท่ีใชส้ ำ� หรับขอ้ บ่งใชห้ รอื โรคบางชนิดที่ใช้ยาในบัญชี ก ไมไ่ ด้ หรอื ไมไ่ ดผ้ ล หรือใชเ้ ปน็ ยาแทนยาในบัญชี ก ตามความจำ� เปน็ บัญชี ค หมายถึง รายการยาที่ต้องใช้ในโรคเฉพาะทาง โดยผู้ช�ำนาญ หรือผู้ท่ีได้รับมอบหมาย จาก ผู้อ�ำนวยการของสถานพยาบาลน้ันๆ โดยมีมาตรการก�ำกับการใช้ ซ่ึงสถานพยาบาลท่ีใช้จะต้องมีความ พร้อมต้ังแต่การวินิจฉัยจนถึงการติดตามผลการรักษา เนื่องจากยากลุ่มนี้เป็นยาท่ีถ้าใช้ไม่ถูกต้อง อาจเกิดพิษ หรือเป็นอันตรายตอ่ ผ้ปู ว่ ยหรือเปน็ สาเหตใุ หเ้ กดิ เชอ้ื ดือ้ ยาไดง้ า่ ย หรอื เป็นยาทม่ี แี นวโนม้ ในการใชไ้ มต่ รงตาม ขอ้ บง่ ช้ีหรอื ไม่คมุ้ ค่าหรือมกี ารนำ� ไปใช้ในทางท่ีผดิ หรอื มีหลักฐานสนบั สนุนการใช้ท่จี �ำกัด หรอื มปี ระสบการณ์ การใชใ้ นประเทศไทยอย่างจ�ำกัด หรอื มีราคาแพงกว่ายาอน่ื ในกลมุ่ เดยี วกัน บัญชี ง หมายถึง รายการยาท่ีมีหลายข้อบ่งใช้แต่มีความเหมาะสมท่ีจะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรือมแี นวโนม้ จะมีการสั่งใชย้ าไมถ่ กู ตอ้ ง หรอื เปน็ รายการยาทม่ี ีราคาแพง จงึ เปน็ กลุ่มยาท่มี ีความจ�ำเป็นต้อง มีการระบุข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการสั่งใช้ยาการใช้บัญชียาหลักแห่งชาติไปอ้างอิงในการเบิกจ่ายควรน�ำข้อบ่ง ใช้และเง่ือนไขการสัง่ ใช้ไปประกอบในการพิจารณาอนุมัติการเบกิ จ่ายจึงจะก่อประโยชน์สูงสุด ท้งั นี้ ยาในบญั ชี ง จ�ำเปน็ ต้องใชส้ �ำหรบั ผูป้ ว่ ยบางราย แตอ่ าจท�ำใหเ้ กดิ อันตรายต่อผปู้ ว่ ย หรือ ก่อปัญหาเชื้อดื้อยาที่ร้ายแรง การส่ังใช้ยาซ่ึงต้องให้สมเหตุผลเกิดความคุ้มค่าสมประโยชน์จะต้องอาศัย การตรวจวินิจฉัยและพิจารณาโดยผู้ช�ำนาญเฉพาะโรคท่ีได้รับการฝึกอบรมในสาขาวิชาท่ีเกี่ยวข้องจากสถาน ฝึกอบรมหรือได้รับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติจากแพทยสภาหรือทันตแพทยสภาเท่าน้ัน และโรงพยาบาล จะต้องมีระบบการก�ำกับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา (Drug Utilization Evaluation, DUE) โดยต้อง มกี ารเกบ็ ขอ้ มลู การใช้ยาเหล่านน้ั เพอื่ ตรวจสอบในอนาคตได้ บญั ชี จ ไดแ้ ก่ บัญชี จ (1) รายการยาส�ำหรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรือหน่วยงานของรัฐ ที่มีการก�ำหนดวิธีการใช้และการติดตามประเมินการใช้ยาตามโครงการ โดยมีหน่วยงานน้ันรับผิดชอบ และ มีการรายงานผลการด�ำเนินงานต่อคณะอนุกรรมการฯ เป็นระยะตามความเหมาะสม เพ่ือพิจารณาจัดเข้า ประเภทของยา (ก ข ค ง) ในบญั ชียาหลกั ต่อไปเมื่อมขี อ้ มูลเพียงพอ 138 คคูณมุ่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline บัญชี จ (2) รายการยาส�ำหรับผู้ป่วยที่มีความจ�ำเป็นเฉพาะ3 ให้เข้าถึงยาได้อย่างสมเหตุผลและ คุ้มค่า ซ่ึงมีการจัดกลไกกลางเป็นพิเศษในก�ำกับการใช้ยาภายใต้ความรับผิดชอบร่วมกันของระบบประกัน สุขภาพซ่ึงดูแลโดย กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ส�ำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ส�ำนักงาน หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ และหน่วยงานอน่ื ๆ ท่ีเกีย่ วขอ้ ง ยาในบัญชี จ (2) มีเกณฑ์การพิจารณาเพิ่มเติมเป็นการเฉพาะกล่าวคือ เป็นยาที่จำ� เป็นต้องใช้ ส�ำหรบั ผ้ปู ่วยเฉพาะรายมจี ำ� นวนผปู้ ่วยไมม่ ากและยามคี ่าใชจ้ า่ ยสูงท่ีส่งผลกระทบตอ่ ความสามารถในการจ่าย ของรฐั ซ่ึงคา่ ใช้จา่ ยทีเ่ กดิ ขึ้น รฐั สามารถรบั ภาระคา่ ใช้จ่ายได้ โดยจดั ระบบบริหารจัดการยาท่ีเหมาะสม หมายเหตุ 1. ยาแตล่ ะชนดิ จดั อยใู่ นบญั ชยี อ่ ยไดม้ ากกวา่ 1 บญั ชี หากวา่ ขอ้ บง่ ชก้ี ารใชย้ าชนดิ นน้ั มี หลายอยา่ ง และควรมกี ารก�ำกับการใช้ทีแ่ ตกตา่ งกัน 2. มาตรการ กำ� กบั การใชข้ องยาในบญั ชี ง พจิ ารณาจดั ทำ� ไดต้ งั้ แตก่ ารกำ� หนดแนวทาง การพจิ ารณา การใชย้ า การติดตามปริมาณการใชย้ า จนถึงการตดิ ตามผลการใช้ยาในผ้ปู ่วยเฉพาะรายตามความเหมาะสม 3. ในกรณที ีเ่ ป็นยากำ� พร้า ให้วงเล็บไว้ทา้ ยบัญชยี อ่ ย เช่น บญั ชี ก (ยากำ� พร้า) 4. ยา ในบัญชี จ (2) มีเกณฑ์การพิจารณาเพิ่มเติมเป็นการเฉพาะกล่าวคือ เป็นยาที่จeเป็นต้อง ใช้ส�ำหรับผู้ป่วยเฉพาะรายมีจ�ำนวนผู้ป่วยไม่มากและยามี ค่าใช้จ่ายสูงท่ีส่งผลกระทบต่อความสามารถในการ จา่ ยของรัฐ ซ่ึงคา่ ใช้จ่ายทเี่ กิดขึน้ รฐั สามารถรับภาระคา่ ใชจ้ ่ายได้ โดยจดั ระบบบริหารจัดการยาที่เหมาะสม 3 เป็นยาที่จ�ำเป็นต้องใช้ส�ำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้หรือมีแนวโน้ม จะมีการส่ังใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือ เป็นยาที่ต้องอาศัยความรู้ ความช�ำนาญเฉพาะโรคหรือใช้เทคโนโลยีขั้นสูง และ เป็นยาทม่ี ีราคาแพงมากหรือส่งผลอย่างมากต่อความสามารถในการจา่ ยทงั้ ของสังคมและผู้ปว่ ย จึงตอ้ งมีระบบกำ� กับ และอนุมัติการสั่งใช้ยา (authorized system) ที่เหมาะสมโดยหน่วยงานสิทธิประโยชน์หรือหน่วยงานกลางที่ได้รับ มอบหมาย ทั้งนี้เพ่ือให้เป็นไปตามข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการสั่งใช้ยา จึงจะก่อประโยชน์สูงสุด โรงพยาบาลจะต้องมี ระบบการก�ำกับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา และมีเก็บข้อมูลการใช้ยาเหล่าน้ันเพ่ือให้ตรวจสอบโดยกลไกกลาง ในอนาคตได้ คุณภาพคก่มู าอืรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนนิ 139

Medical Record Audit Guideline กระบวนการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ความโปร่งใสในกระบวนการคัดเลือกยา (transparency) การคัดเลือกยาโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์ (evidence-based- approach) ระบบการพิจารณาสามขั้นตอน 140 คค่มณุู อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline ข้ันท่ีหน่ึง ข้ันท่ีสอง ข้ันที่สาม คุณภาพคกู่มาอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนิน 141