คู่มือการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline)

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 บันทึกประวัติการแพย้ าและประวัตกิ ารแพ้อนื่ ๆ พร้อมระบุชอ่ื ยา และสิง่ ที่แพ้ - กรณีไม่ทราบชอื่ ยาหรือสิง่ ท่แี พต้ อ้ งระบุ “ไม่ทราบ” - กรณไี ม่มปี ระวตั กิ ารแพ้ ต้องระบ“ุ ไม่มีประวัติการแพ้ยาและการแพ้อ่นื ๆ” หรอื ข้อความอ่ืน ทแี่ สดงถึงมกี ารซกั ประวัติและไม่พบประวัตกิ ารแพ้ยาและสารนั้น เกณฑข์ อ้ ที่ 6 บนั ทึกประวตั อิ ื่น ๆ ดังน้ี 1) Family history หรือ personal history หรือ social history หรือประวัตกิ ารทำ� งาน ทีเ่ กี่ยวข้อง หรือสอดคล้องกับปัญหาทีม่ าในคร้งั น้ี 2) กรณเี ป็นผู้หญิงอายุ 11– 60 ปี ตอ้ งบนั ทึกประวตั ปิ ระจำ� เดือน 3) กรณเี ป็นเดก็ 0–14 ปี ตอ้ งบันทึกประวัติ vaccination และ growth development เกณฑ์ข้อท่ี 7 บันทกึ การซักประวัติการเจบ็ ปว่ ยของระบบรา่ งกายอืน่ ๆ (review of system) ทุกระบบ เกณฑ์ขอ้ ที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือช่ือแพทย์ โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด จากช่ือ นามสกุล และ เลขทใ่ี บอนุญาตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม (ในกรณที แ่ี ยกใบกบั physical examination) - กรณีท่ีมีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่า แพทย์ผใู้ ดเป็นผู้บนั ทกึ โดยไมต่ อ้ งลงลายมอื ชอ่ื ใหม่ เกณฑข์ อ้ ท่ี 9 ระบุแหลง่ ที่มาของข้อมลู เช่น ประวตั ิไดจ้ ากตวั ผูป้ ว่ ยเองหรอื ญาติ หรือประวตั ิเกา่ จากเอกสาร ในเวชระเบียนหรือเอกสารใบส่งต่อ 5. Physical examination บนั ทกึ การตรวจรา่ งกายโดยแพทย์ เอกสารท่ีใช้ประเมิน 1. เอกสารบนั ทึกการตรวจร่างกายแรกรบั โดยแพทย์ ในสว่ นทแ่ี พทย์เป็นผบู้ ันทกึ เทา่ นนั้ ในกรณบี คุ ลากรอ่ืน เช่น นกั ศึกษาแพทยท์ ำ� การบนั ทึกข้อมูลแทนแพทย์ จะต้องมีการลงนามก�ำกบั โดยแพทย์ผู้รกั ษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เป็นผู้บันทกึ 2. เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทยจ์ ะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน ใหผ้ ูต้ รวจประเมินระบุ No ในกรณีดงั น้ี 2.1 กรณีท่ีมกี ารบันทึกโดยไม่มกี ารลงลายมือชอื่ แพทย์ที่สามารถระบุได้ว่าเปน็ ผู้ใด 2.2 กรณีทบ่ี นั ทึกโดยผทู้ ่ไี ม่มีใบอนุญาตประกอบวชิ าชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลิ ป์ของแพทย์) 3. ในกรณีท่ีมีการบันทึกหลายใบ และหรือแพทย์หลายคนเป็นผู้บันทึก ให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึกโดย แพทย์ผูร้ ับผดิ ชอบผู้ปว่ ย 42 คคมู่ณุ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มกี ารบนั ทกึ vital signs: temperature, pulse rate, respiration rate และ blood pressure (กรณี blood pressure ใหย้ กเว้นในเด็กเลก็ อายุน้อยกวา่ 5 ปี โดยพิจารณาตามสภาพปญั หา ของผู้ปว่ ย) เกณฑข์ อ้ ที่ 2 มีบันทึกน้ำ� หนัก ทุกราย และสว่ นสงู ในกรณีดังตอ่ ไปน้ี (1) กรณีเด็ก บนั ทกึ ส่วนสูงทุกราย (2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีท่ีมีความจ�ำเป็นต้องใช้ค่า BMI (Body Mass Index) หรอื คา่ BSA (Body Surface Area) ในการวางแผนการรักษา เชน่ รายทต่ี ้องใหย้ าเคมี บ�ำบัด เป็นตน้ - กรณที ชี่ ง่ั น�้ำหนัก และวดั ส่วนสูงไม่ได้ ตอ้ งระบุเหตุผลท่ีเหมาะสม เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการ ดู คล�ำ เคาะ ฟัง ที่น�ำไปสู่การวินิจฉัยท่ีสอดคล้องกับ chief complaint ซึ่งมิใชเ่ ขียนแค่ค�ำว่า “ปกติ” หรอื เขียนว่า “WNL” เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีการบันทกึ โดยการวาดรูปหรอื แสดงกราฟกิ สิ่งท่ตี รวจพบความผดิ ปกติทถ่ี กู ต้อง - ในกรณีท่ีตรวจไม่พบความผิดปกติ หรือความผิดปกตินั้นไม่สามารถแสดงกราฟฟิกได้ ใหผ้ ้ตู รวจประเมนิ ระบุ NA โดยจะตอ้ งได้คะแนนในเกณฑข์ อ้ 3 เกณฑข์ ้อที่ 5 มกี ารบนั ทกึ การตรวจร่างกายทกุ ระบบ ซ่ึงมิใชเ่ ขียนแคค่ ำ� วา่ “ปกต”ิ หรอื เขียนว่า “ทุกระบบ WNL” เกณฑ์ข้อท่ี 6 มีการสรปุ ปญั หาของผูป้ ่วย ที่เขา้ รับการรักษาในคร้งั น้ี (problem list) เกณฑ์ขอ้ ที่ 7 มีการสรุปวินิจฉัยข้ันต้น (provisional diagnosis) ท่ีสอดคล้องกับประวัติ และ หรือ ผลการตรวจร่างกาย เกณฑข์ ้อที่ 8 มีการบันทึกรายละเอียดแผนการรักษาในการ admit คร้งั นี้ - กรณีบันทกึ วา่ admit ถือว่าไม่ผ่านเกณฑ์ขอ้ น้ี เกณฑข์ อ้ ท่ี 9 มกี ารบันทึกลายมือช่ือแพทย์ทร่ี ับผดิ ชอบ ในการตรวจรา่ งกาย โดยสามารถระบไุ ด้ว่าเป็นผู้ใด จากช่อื นามสกุล และเลขท่ีใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพเวชกรรม (ในกรณที ่ีแยกใบกับ history) - กรณีท่ีมีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่า แพทยผ์ ใู้ ดเปน็ ผูบ้ นั ทึก โดยไม่ต้องลงลายมอื ชื่อใหม่ คณุ ภาพคกูม่ าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 43

Medical Record Audit Guideline 6. Progress notes และ Doctor’s order sheet บนั ทึกความกา้ วหนา้ การด�ำเนนิ โรคโดยแพทย์ และบันทึกคำ� สง่ั การรักษาของแพทย์ เอกสารทใี่ ชป้ ระเมิน 1. เอกสารบันทึก progress note ที่บันทึกโดยแพทย์ หรือลงนามก�ำกับโดยแพทย์ผู้รักษา ใช้ในประเมิน เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1- 8 - ข้อมลู การบันทึก progress note ในวนั แรก อนโุ ลมใหใ้ ช้การซกั ประวัติ และการตรวจรา่ งกาย แรกรบั ได้ 2. เอกสาร doctor’s order ของแพทย์ ใชใ้ นประเมนิ เกณฑข์ ้อท่ี 9 3. กรณีท่ีบันทึกโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) จะไม่น�ำ มาใช้ในการประเมิน ให้ผู้ตรวจประเมินระบุ No ยกเว้นมีการลงลายมือช่ือก�ำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบ ทส่ี ามารถระบุไดว้ ่าเปน็ ผูใ้ ด - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผบู้ ันทกึ เกณฑ์การประเมนิ (9 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มีการลงวนั เดอื นปี และเวลา ทกุ ครัง้ ทีบ่ ันทึก progress note เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มีการบนั ทกึ ทุกวันใน 3 วันแรก เกณฑข์ อ้ ท่ี 3 มีการบันทึกเนื้อหาครอบคลุม S O A P (subjective, objective, assessment, plan) ใน 3 วันแรก เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มกี ารบนั ทกึ ทกุ ครง้ั ทมี่ กี ารเปลยี่ นแปลงอาการ หรอื การรกั ษา หรอื ใหย้ า หรอื มกี ารทำ� invasive procedure หรือเปล่ียนแปลงแพทยผ์ ้ดู ูแล เกณฑข์ ้อที่ 5 บันทึกเน้ือหาครอบคลุม S O A P ทุกครั้งที่มีการเปล่ียนแปลงอาการ หรือการรักษา หรือ ใหย้ าหรอื มกี ารทำ� invasive procedure หรอื เปลย่ี นแปลงแพทยผ์ ู้ดแู ล เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกการแปลผล investigation ท่ีส�ำคัญ และมีการวินิจฉัยร่วมกับการวางแผน การรกั ษาเมือ่ ผล investigation ผดิ ปกติ เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึก progress note ลงตรงต�ำแหนง่ ทีห่ นว่ ยบรกิ ารกำ� หนดให้บันทกึ เกณฑข์ ้อท่ี 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์ที่รับผิดชอบในการบันทึก progress note โดยสามารถระบุได้วา่ เป็นผู้ใด - กรณีเวชระเบยี นในระบบอิเล็กทรอนกิ ส์ตอ้ งสามารถสืบคน้ ในระบบ log in ไดว้ ่าแพทยผ์ ้ใู ด เป็นผ้บู นั ทกึ 44 คคุู่ณมอื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อที่ 9 การลงวันเดือนปีและเวลา พร้อมลงนามก�ำกับในใบค�ำส่ังการรักษา (ทั้งกรณี order for one day และ continue) ทกุ คร้งั ที่มีการสัง่ การรกั ษา โดยสามารถระบไุ ด้วา่ เปน็ ผู้ใด - กรณีนักศึกษาแพทย์ หรือการบันทึกของพยาบาลวิชาชีพท่ีรับค�ำสั่ง (รคส.) หรือมีการสั่ง การรักษาทางช่องทางอ่ืนๆ เช่น แอปพลิเคชันไลน์ เป็นต้น ต้องมีการลงนามก�ำกับโดย แพทยผ์ รู้ ักษาทุกคร้งั ท่ีส่ังการรกั ษา 7. Consultation record บันทกึ การปรึกษาโรคระหว่างแผนกหรอื กลมุ่ งานของแพทย์ เอกสารที่ใช้ประเมิน 1. เอกสารบันทึกการส่งปรึกษา บันทึกการรับการปรึกษา คำ� ส่ังการรักษา บันทึกความก้าวหน้าของอาการ ทางการแพทย์ ในกรณที ม่ี ีการ ขอปรกึ ษา (consult) ระหว่างแพทยต์ อ่ แพทย์ตา่ งแผนก รวมทั้งทนั ตแพทย์ ท้งั นไี้ มน่ บั รวมในการปรึกษาเภสชั กร พยาบาลหรอื เจ้าหน้าท่เี ฉพาะดา้ นอ่นื ๆ 2. กรณีโรงพยาบาลชมุ ชนทไี่ มม่ กี ารแบง่ แผนก ไม่ต้องประเมินใบนี้ 3. กรณที ีม่ ใี บ consultation record หลายใบใหใ้ ชใ้ บทมี่ คี วามสมบรู ณน์ ้อยท่สี ุด เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ) เกณฑ์ข้อท่ี 1 มีบันทกึ วนั เดอื นปี เวลา ความจ�ำเปน็ รบี ด่วน และหน่วยงานที่ขอปรึกษา เกณฑข์ ้อท่ี 2 มกี ารบันทกึ ขอปรึกษา โดยระบุปญั หาที่ต้องการปรึกษาทชี่ ดั เจน เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีบนั ทึกประวัติการตรวจรา่ งกายและการรกั ษาโดยย่อ ของแพทยผ์ ู้ขอปรึกษา เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือช่ือแพทย์ผู้ขอปรึกษา โดยสามารถระบุได้ วา่ เปน็ ผใู้ ด จากชื่อ นามสกุล และเลขทใ่ี บอนญุ าตประกอบวิชาชพี เวชกรรม - กรณไี ม่มกี ารลงลายมอื ชื่อแพทยผ์ ขู้ อปรกึ ษา จะไม่ไดค้ ะแนนในเกณฑ์ขอ้ 1-4 - กรณเี ป็นเวชระเบยี นแบบอิเลก็ ทรอนิกสต์ ้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เป็นผบู้ นั ทึกขอปรกึ ษา รวมท้งั ระบเุ ลขที่ใบอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม เกณฑ์ข้อท่ี 5 มบี ันทกึ ผลการตรวจประเมินเพ่มิ เตมิ และค�ำวนิ ิจฉัยของผ้รู บั ปรกึ ษา เกณฑ์ขอ้ ท่ี 6 มีบนั ทึกความเหน็ หรอื แผนการรกั ษา หรอื การใหค้ ำ� แนะนำ� เกณฑข์ ้อที่ 7 มีบนั ทึก วนั เดือน ปี และ เวลา ที่ผรู้ ับปรกึ ษามาตรวจผูป้ ว่ ย คุณภาพคกมู่ าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 45

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ที่ 8 มีการบนั ทกึ ดว้ ยลายมือท่อี า่ นออกได้ และลงลายมือชอื่ แพทยผ์ ู้ให้ค�ำปรึกษาโดย สามารถระบุ ไดว้ ่าเปน็ ผูใ้ ดจากชอื่ นามสกลุ และเลขทใ่ี บอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม - กรณีไมม่ กี ารลงลายมือช่อื แพทยผ์ ู้ให้ค�ำปรึกษาจะไมไ่ ดค้ ะแนนในเกณฑข์ ้อ 5-8 - กรณีเปน็ เวชระเบยี นแบบอิเลก็ ทรอนิกสต์ ้องสามารถสืบคน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทย์ผู้ใด เป็นผบู้ นั ทึกการให้ค�ำปรกึ ษา รวมทงั้ ระบุเลขท่ีใบอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม เกณฑข์ ้อท่ี 9 แพทยผ์ ู้ใหค้ �ำปรกึ ษา บนั ทกึ ผลการใหค้ ำ� ปรึกษาลงตรงต�ำแหน่งท่ีหน่วยบริการก�ำหนด 8. Anesthetic record บนั ทึกทางวสิ ญั ญวี ทิ ยา การพิจารณาว่าการผ่าตัดใดต้องมี anesthetic record ให้พิจารณาจากชนิดของการดมยา ได้แก่ general anesthesia, spinal block หรือ epidural block, regional block ยกเวน้ กรณี local block ไม่ ตอ้ งประเมนิ เอกสารท่ีใช้ประเมนิ 1. บนั ทึกการตรวจเยีย่ มกอ่ นและหลงั การใหย้ าระงบั ความรู้สกึ 2. บนั ทกึ การให้ยาระงบั ความรสู้ ึก 3. บันทกึ การเฝา้ ระวงั หลงั ผา่ ตดั (recovery unit) เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ข้อ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มีการบันทึก status ผู้ปว่ ยกอ่ นใหย้ าระงบั ความรสู้ ึกและวธิ ีใหย้ าระงับความรูส้ กึ เกณฑ์ข้อท่ี 2 มีบนั ทึกโรคก่อนผ่าตดั ซ่ึงตอ้ งสอดคล้องกับการวนิ ิจฉยั ของแพทย์ หากข้อมูลขดั แยง้ กนั ถอื ว่าไม่ผา่ นเกณฑ์ เกณฑ์ข้อที่ 3 มบี นั ทึกชนดิ และช่ือการผ่าตัด ซ่ึงตอ้ งสอดคลอ้ งกบั การผา่ ตดั ของแพทย์ หากขอ้ มูลขดั แยง้ กัน ถอื ว่าไม่ผา่ นเกณฑ์ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีบันทึกก่อนการผ่าตัด (pre anesthetic evaluation) โดยทีมวิสัญญี มีการระบุประวัติ การไดร้ บั ยาระงับความรสู้ ึกก่อนหนา้ (ถ้ามี) ยกเวน้ (1) กรณีทผ่ี ปู้ ่วยเข้า admit ในวันเดยี วกบั วันทเ่ี ขา้ รบั การผา่ ตดั (2) กรณีที่ผูป้ ว่ ยฉกุ เฉิน สามารถบนั ทกึ การตรวจเยยี่ มวนั เดียวกับวนั ท่ีผ่าตัดได้ เกณฑข์ อ้ ที่ 5 มีบันทกึ สัญญาณชพี และบนั ทึกการติดตามเฝา้ ระวัง ระหว่างดมยาอยา่ งเหมาะสมทกุ 5 นาที เกณฑ์ขอ้ ท่ี 6 มีบนั ทึก intake, output, blood loss, total intake และ total output 46 คคูณุม่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (recovery room) ตามมาตรฐาน ราชวทิ ยาลัยวิสัญญแี พทย์ โดยทมี วิสญั ญี ยกเว้น - กรณีทีผ่ ูป้ ว่ ย on endotracheal tube และสง่ ต่อเขา้ รับการรักษาในตึกผ้ปู ว่ ย ให้ผ้ตู รวจ ประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ ้อท่ี 8 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี และต้อง ระบุปญั หาจากการไดย้ าระงับความรูส้ กึ ในครง้ั นี้ หากไม่มตี ้องระบุ “ไม่พบปญั หา” เกณฑ์ขอ้ ที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และระบุ ชื่อ นามสกุล วิสัญญีแพทย์ /พยาบาล ทร่ี ับผดิ ชอบ - กรณเี วชระเบยี นในระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ login ไดว้ า่ วสิ ญั ญแี พทย์/ พยาบาล เปน็ ผูใ้ ดเป็นผบู้ ันทกึ 9. Operative notes บนั ทกึ การท�ำผา่ ตัด หรือการทำ� หตั ถการ เอกสารทใ่ี ชป้ ระเมนิ 1. เอกสารบันทึกการผ่าตดั หรือการท�ำหตั ถการโดยแพทย์ผทู้ ำ� หตั ถการนั้น 2. ในกรณีที่มี operative note หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน การประเมิน ให้ใช้คะแนนจากใบ operative note ทม่ี คี วามสมบูรณ์น้อยที่สุด 3. กรณีเอกสารบันทึกการผ่าตัดที่เป็นแบบพิมพ์ส�ำเร็จรูปหรือใช้ check block โดยบันทึกข้อมูลบางส่วน เพ่ือเป็นหลักฐานประกอบการท�ำหัตถการต้องมีการลงนามของแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึก ทีม่ ีความสมบูรณ์และสามารถนำ� มาใชใ้ นการประเมนิ ได้ 4. กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใดเป็นผู้บันทึก การทำ� หตั ถการ 5. บนั ทึก operative note ทจี่ ะไม่นำ� มาใช้ในการประเมิน ให้ผ้ตู รวจประเมริ ะบุ No ในกรณีดงั น้ี - กรณที ีม่ กี ารบันทึกโดยไม่มกี ารลงลายมือช่อื แพทยท์ สี่ ามารถระบุไดว้ า่ เปน็ ผ้ใู ด เป็นผู้ทำ� หัตถการ - กรณีที่ไม่มีการบันทึกรายละเอียดสิ่งท่ีตรวจพบ และวิธีการท�ำหัตถการในต�ำแหน่งการบันทึก operative description - กรณีเอกสารบันทึกการผ่าตัดท่ีเป็นแบบพิมพ์ส�ำเร็จรูปหรือใช้ check block โดยบันทึกข้อมูล บางส่วน ท่ไี ม่มกี ารลงนามของแพทย์ผู้ทำ� หตั ถการ คุณภาพคก่มู าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 47

Medical Record Audit Guideline 6. แนวทางในการพจิ ารณาว่า หัตถการใดทจ่ี ำ� เป็นต้องมบี นั ทกึ การทำ� หตั ถการนน้ั ใช้เกณฑ์การพจิ ารณาดงั นี้ 6.1 กรณีท่หี ตั ถการนัน้ เปน็ major OR procedure (โดยอา้ งองิ ตามหลกั การให้รหสั หตั ถการ ICD-9-CM) ทั้งทที่ ำ� ในหอ้ งผ่าตัด หรอื นอกหอ้ งผ่าตัด 6.2 กรณีทหี่ ตั ถการน้ันเป็น non OR procedure ท่ี effected Thai DRGs (โดยอ้างองิ ตามหลักการ ให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM) ท่ีท�ำในห้องผ่าตัด ซ่ึงหมายรวมถึง ห้องส่องกล้อง และห้องสวนหัวใจ รายละเอยี ด ดังตาราง สถานที่ ห้องผ่าตัด Major OR ICD-9-CM ท�ำ นอกห้องผา่ ตัด procedure Non-OR procedure ประเมนิ (Effected Thai DRGs) ประเมิน ประเมิน ไม่ต้องประเมิน เกณฑ์การประเมิน (9 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทกึ ข้อมลู ผูป้ ว่ ยถูกตอ้ ง ครบถ้วน ประกอบดว้ ย ชอ่ื สกลุ อายุ HN AN เพศ เปน็ ตน้ เกณฑข์ ้อท่ี 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคก่อนท�ำหัตถการ (pre-operative diagnosis) และหลังท�ำหัตถการ (post-operative diagnosis) หากจะใชต้ วั ยอ่ ใชไ้ ดเ้ ฉพาะทปี่ รากฏในหนังสอื ICD-10 เทา่ นนั้ โดย post-operative diagnosis ตอ้ งบันทึกเป็นช่ือโรคท่แี พทยว์ ินจิ ฉัยเทา่ นัน้ ไม่สามารถใช้ “same” หรือใชเ้ คร่อื งหมาย “ปกี กา” หรอื เครอื่ งหมาย “------------” หรอื อืน่ ๆ เกณฑข์ ้อที่ 3 มบี นั ทกึ ชอ่ื การท�ำหัตถการ ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สอดคลอ้ งกบั วธิ กี ารท�ำหัตถการนัน้ เกณฑข์ อ้ ท่ี 4 มีบันทกึ รายละเอยี ดสิ่งทต่ี รวจพบ สอดคล้องกับ post-operative diagnosis เกณฑข์ ้อที่ 5 มบี นั ทกึ รายละเอียดวิธีการทำ� หัตถการประกอบด้วย position incision สิ่งที่ตัดออก เปน็ ต้น รวมถึงการสง่ ชิ้นเนื้อเพอ่ื สง่ ตรวจ เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มีบันทกึ ภาวะแทรกซ้อน และจ�ำนวนเลือดที่สูญเสียระหวา่ งผา่ ตดั (สามารถใช้คำ� วา่ minimal blood loss ได)้ - กรณไี ม่มีภาวะดังกล่าวตอ้ งระบุ “ไมม่ ี” เกณฑ์ข้อท่ี 7 มบี ันทกึ วนั เวลา ทีเ่ ร่ิมตน้ และสนิ้ สุดการทำ� หตั ถการ เกณฑข์ ้อท่ี 8 มบี ันทกึ ชอ่ื -นามสกุล คณะผูร้ ่วมทำ� หัตถการ ได้แก่ แพทย์ วิสญั ญี และ scrub nurse เป็นต้น และวธิ ีการให้ยาระงบั ความรสู้ กึ 48 คคู่มณุ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้ และลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ โดยสามารถระบุ ไดว้ า่ เปน็ ผูใ้ ด จากชอื่ นามสกุล และเลขทใี่ บอนญุ าตประกอบวิชาชีพเวชกรรม - กรณีเปน็ operative note แบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ตอ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทยผ์ ใู้ ดเปน็ ผบู้ นั ทกึ การทำ� หตั ถการ รวมทงั้ ระบเุ ลขทใี่ บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม 10. Labour record บนั ทึกการตดิ ตามเฝา้ ระวังก่อนคลอด ระหวา่ งคลอด และหลงั คลอด เอกสารที่ใช้ประเมนิ เอกสารบันทึกการตดิ ตามเฝ้าระวังกอ่ นคลอด บันทกึ การคลอด บนั ทกึ การตดิ ตามเฝา้ ระวังหลงั คลอด รวมกรณกี ารผ่าตัดคลอด (caesarean section) ประเมินเฉพาะในกรณีทมี่ ีการคลอดในโรงพยาบาล เกณฑก์ ารประเมิน (9 ขอ้ ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับในส่วนของประวัติ: obstetric history (gravida, parity, abortion, live, LMP, EDC, gestational age), ANC history, complication, risk monitoring และการตรวจรา่ งกายโดยแพทยห์ รือพยาบาล เกณฑข์ อ้ ที่ 2 การประเมินผู้คลอดระยะรอคลอด สอดคล้องตามสภาพผู้คลอด: วันเดือนปี เวลา ชีพจร ความดันโลหิต progress labour (uterine contraction, cervical dilation and effacement membrane), fetal assessment (fetal heart sound, station), complication เกณฑข์ อ้ ท่ี 3 มบี นั ทึกวันท่ี ระยะเวลา การคลอดแตล่ ะ stage - กรณี elective caesarean section ไมต่ อ้ งประเมนิ ให้ผ้ตู รวจประเมินระบุ NA เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีบันทึกหัตถการ วิธีการคลอด ข้อบ่งชี้ในการท�ำสูติศาสตร์หัตถการ ภาวะแทรกซ้อน และ การระงบั ความรสู้ กึ (ถา้ ม)ี การทำ� episiotomy ตามสภาพและสอดคลอ้ งกบั ปญั หาของผคู้ ลอด เกณฑ์ขอ้ ที่ 5 มีบันทกึ ค�ำสัง่ และบันทกึ การใหย้ าในระยะกอ่ น ระหว่าง และหลงั คลอด เกณฑ์ข้อท่ี 6 มบี ันทึก วนั เดือนปี และเวลาท่ที ารกคลอด เพศ น้ำ� หนกั และความยาวของทารก เกณฑ์ขอ้ ที่ 7 มีบันทึกการประเมินมารดาระยะหลังคลอด ในส่วน: placenta checked, complication ในระยะหลังคลอด, blood loss, vital signs และสภาพคนไข้ก่อนย้ายออกจากห้องคลอด หรือหลังคลอด 2 ชัว่ โมง เกณฑข์ ้อที่ 8 มบี ันทึกการประเมินทารก Apgar score (1 นาที 5 นาที และ 10 นาท)ี ประเมินสภาพทารก เบ้ืองต้น (initial assessment) และประเมินภาวะแทรกซ้อน หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน ต้องระบุ “ไม่ม”ี คณุ ภาพคกู่มาือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 49

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ท่ี 9 มีการบันทึกด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ หรือพยาบาลวิชาชีพผู้ท�ำคลอด โดยสามารถระบุไดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด จากชื่อและนามสกลุ - กรณีเวชระเบยี นในระบบอิเลก็ ทรอนิกส์ตอ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ได้วา่ ชื่อแพทย์ หรือพยาบาลผ้บู นั ทกึ การทำ� คลอดเป็นผู้ใด 11. Rehabilitation record บันทกึ การให้การฟ้ืนฟสู มรรถภาพ หรือการท�ำกายภาพบำ� บดั เอกสารทใี่ ช้ประเมนิ เอกสารบนั ทึกการใหก้ ารฟืน้ ฟูสมรรถภาพ หรอื กายภาพบำ� บดั หรือกิจกรรมบำ� บัด หรอื อรรถบ�ำบดั (speech therapy) - กรณีทม่ี ีหลายใบให้เลือกประเมินเอกสารทีมีความละเอยี ดนอ้ ยท่ีสดุ เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ที่ 1 มีบันทึกการซักประวัติอาการส�ำคัญ ประวัติปัจจุบัน และประวัติอดีตท่ีเก่ียวข้องกับปัญหา ทตี่ ้องการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มีบนั ทกึ การตรวจรา่ งกายในส่วนที่เกีย่ วข้อง สอดคลอ้ งกับปญั หาทต่ี อ้ งการฟื้นฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ข้อท่ี 3 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคที่สอดคล้อง หรือการวินิจฉัยทางกายภาพบ�ำบัด และมีบันทึกสรุป ปัญหาทตี่ อ้ งการฟ้ืนฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกเป้าหมายในการฟื้นฟูสมรรถภาพ การวางแผนในการฟื้นฟูสมรรถภาพ ชนิดของ การบำ� บัดหรอื หัตถการ ขอ้ หา้ มและขอ้ ควรระวัง เกณฑ์ข้อที่ 5 มบี นั ทกึ การรกั ษาทใ่ี หใ้ นแตล่ ะครงั้ โดยระบอุ วยั วะหรอื ตำ� แหนง่ ทท่ี ำ� การบำ� บดั และระยะเวลา ทใี่ ช้ เกณฑข์ ้อที่ 6 มบี นั ทกึ การประเมนิ ผลการใหบ้ รกิ าร และความกา้ วหนา้ ของการฟน้ื ฟสู มรรถภาพตามเปา้ หมาย ทไ่ี ดต้ ้ังไว้ เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีบนั ทึกสรุปผลการใหบ้ รกิ ารฟนื้ ฟูสมรรถภาพ และแผนการจำ� หนา่ ยผ้ปู ่วย เกณฑ์ข้อท่ี 8 มีบันทกึ รายละเอียดการให้ home program หรือการให้ค�ำแนะนำ� ในการปฏิบตั ติ วั (patient and family education) หรือแผนการดแู ลต่อเนอ่ื ง 50 คคมุ่ณู อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือชื่อแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู และ เลขทใี่ บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม หรอื นกั กายภาพบำ� บดั ใหร้ ะบุ ชอื่ สกลุ และตำ� แหนง่   โดยสามารถระบุไดว้ ่าเปน็ ผู้ใด ทกุ ครัง้ ทีม่ กี ารบำ� บัด - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่า แพทยเ์ วชศาสตร์ฟ้นื ฟู หรือนักกายภาพบำ� บดั ผู้บนั ทึกการท�ำกายภาพบ�ำบดั เปน็ ผู้ใด 12. Nurses’ note บนั ทึกการพยาบาล เอกสารท่ใี ช้ประเมิน 1. เอกสารหลักทใี่ ชใ้ นการประเมิน ไดแ้ ก่ ใบบันทึกการพยาบาล (nurses’ note) 2. เอกสารทใ่ี ชเ้ ปน็ ข้อมลู ประกอบในการประเมนิ ได้แก่ 2.1 บนั ทึกทางการพยาบาล (nursing documents) อ่นื ๆ เช่น - ใบประเมนิ สมรรถนะแรกรับ - บันทกึ การให้ยา (medication administration record) - ใบบนั ทกึ สัญญาณชีพ ฟอรม์ ปรอท (graphic sheet) เป็นตน้ 2.2 ใบบนั ทกึ ของสหวชิ าชพี เชน่ ใบคำ� สง่ั การรกั ษาของแพทย์ ใบ progress note เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ใบประเมนิ /ประเมนิ ซ้�ำ เช่น search out severity score (SOS score) เป็นต้น 3. บันทึกที่เขียนโดยนักศึกษาพยาบาลไม่สามารถใช้เป็นข้อมูลในการประเมิน ยกเว้นพยาบาลวิชาชีพ ไดล้ งลายมอื ชื่อก�ำกบั การบันทึกน้นั และต้องสามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด 4. กรณเี วชระเบยี นในระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ ชอื่ พยาบาลผใู้ ดเปน็ ผบู้ นั ทกึ เกณฑก์ ารประเมนิ (9 ข้อ) เกณฑข์ ้อที่ 1 การประเมนิ แรกรับ : มกี ารบนั ทึกทสี่ ะท้อนขอ้ มลู ส�ำคญั ไดแ้ ก่ 1.1 อาการส�ำคัญ: อาการที่ผู้ป่วยกังวลมากท่ีสุดที่ต้องมาพบแพทย์ โดยระบุอาการหลัก เพียง 1- 2 อาการ ตามดว้ ยระยะเวลาที่เกดิ อาการ ส่วนประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบันและอดีตท่ีเกี่ยวข้อง คือการซักถามถึงอาการ หรอื เหตกุ ารณก์ ารเจ็บปว่ ยต้ังแตเ่ รมิ่ ตน้ ของการเจ็บปว่ ย จนถงึ ปจั จบุ นั ตามล�ำดบั เวลา ท่เี กิดขึน้ นั้น และ 1.2 อาการผู้ป่วยแรกรับ ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย และระบุเวลาแรกรับผู้ป่วย ไว้ในความดแู ล คณุ ภาพคกู่มาอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 51

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อที่ 2 การระบปุ ัญหาทางการพยาบาล 2.1 มีการระบุปัญหาการพยาบาลท่ีส�ำคัญสอดคล้องกับอาการ อาการแสดงด้านร่างกาย และ/หรอื ด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ ตง้ั แตแ่ รกรับจนกระทง่ั จ�ำหน่าย เกณฑ์ขอ้ ท่ี 3 กจิ กรรมการพยาบาล (Nursing intervention) 3.1 ระบุกิจกรรมการพยาบาล ท่ีครอบคลุมอาการแสดง หรือปัญหาท่ีส�ำคัญตามสภาวะ ของผปู้ ่วย และ 3.2 มีการประเมินซ้�ำ: ผู้ป่วยได้รับการประเมินซ้�ำตามช่วงเวลาท่ีเหมาะสม เพื่อประเมิน การตอบสนองต่อการรักษาพยาบาล โดยในบันทึกการพยาบาล ควรระบุอาการหรือ อาการแสดงที่ไม่ปกติ หรือรุนแรงขึ้น หรือข้อบ่งช้ีถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อน อย่าง เหมาะสม ทันเหตุการณ์ (early detection) และตัดสินใจรายงานแพทย์ได้เหมาะสม ทันเวลา และ/หรอื 3.3 ระบุกิจกรรมท่ีตอบสนอง ต่อการตรวจเย่ียมร่วมกับทีมสุขภาพในปัญหา หรือกิจกรรม ที่ส�ำคญั (ถา้ ม)ี เกณฑ์ขอ้ ที่ 4 การประเมนิ การตอบสนองตอ่ การรกั ษาพยาบาล 4.1 มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงของการเจ็บป่วย ท่ีตอบสนองต่อกิจกรรมการพยาบาล หรือ การรกั ษาของแพทย์ 4.2 มีบันทึกการตรวจ หรือการให้การรักษาท่ีส�ำคัญ (ถ้ามี) เช่น การเจาะปอด การผ่าตัด โดยบันทึก วันเดือนปี และเวลา อาการก่อน ขณะ และหลังท�ำ ตลอดจนผลที่ได้ เช่น น้�ำจากการเจาะปอดลักษณะเป็นอย่างไร จ�ำนวนเท่าใด ส่งไปตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง เปน็ ตน้ เกณฑ์ขอ้ ที่ 5 การใหข้ ้อมลู ระหวา่ งการรักษาพยาบาล 5.1 มบี นั ทกึ การใหข้ อ้ มลู ทจี่ ำ� เปน็ และการชว่ ยเหลอื ดา้ นรา่ งกาย และหรอื ดา้ นอารมณ์ จติ ใจ และคำ� ปรกึ ษาทีเ่ หมาะสมสอดคล้องกบั ปัญหา ความตอ้ งการของผู้ป่วย/ครอบครัว เกณฑ์ขอ้ ท่ี 6 การเตรยี มความพรอ้ มผูป้ ่วยเพ่ือการดแู ลต่อเน่ืองท่บี า้ น (Discharge plan) 6.1 มีการบันทึกระบุอาการ หรือปัญหาส�ำคัญ หรือความต้องการของผู้ป่วยท่ีอาจเกิดขึ้น หลงั จ�ำหน่าย และ 6.2 มกี ารบนั ทกึ 6.2.1 การให้ข้อมลู ทจ่ี ำ� เป็นและการช่วยเหลือใหเ้ กดิ การเรยี นรู้ ส�ำหรบั การดแู ลตนเอง ให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี และหรือ อาจมีการจัดกิจกรรม เสรมิ ทักษะทจ่ี ำ� เป็นใหแ้ ก่ผปู้ ว่ ย/ครอบครัว สามารถปฏิบตั ิไดด้ ้วยตนเอง 6.2.2 มีการระบุข้อมูล ที่สะท้อนความก้าวหน้าในการเรียนรู้ และหรือ ฝึกทักษะของ ผ้ปู ่วย/ครอบครวั 52 คคู่มณุ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อท่ี 7 การประสานการดแู ลตอ่ เนอื่ ง 7.1 มีการระบุปัญหา ความต้องการ ข้อมูลอาการของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลต่อเน่ือง ทง้ั ในโรงพยาบาล และในเครือขา่ ย/ชมุ ชน 7.2 มีบันทึกการนัดหมายผู้ป่วยกลับมารับการรักษาต่อเน่ืองเม่ือมีข้อบ่งช้ี รวมท้ังแนวทาง การช่วยเหลือและให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม (ถ้าม)ี เกณฑ์ข้อที่ 8 การจ�ำหน่ายผปู้ ่วย 8.1 มีการสรุปอาการ อาการแสดงและสัญญาณชีพ รวมท้ังผลการประเมินความพร้อมของ ผู้ป่วย และหรือ ผ้ดู ูแลก่อนจ�ำหนา่ ย และ 8.2 มีการระบุ กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย ก่อนจ�ำหนา่ ย เช่น ค�ำแนะน�ำกอ่ นกลบั บา้ น การดแู ลต่อเนอื่ ง และการนัดตรวจครง้ั ตอ่ ไป (ถ้าม)ี 8.3 ระบขุ อ้ มลู ผปู้ ่วยเพื่อต้องสง่ ตอ่ สถานบรกิ าร หรือหนว่ ยงานท่ีเก่ียวขอ้ ง (ถา้ มี) เกณฑข์ อ้ ท่ี 9 การบันทึกวันเดอื นปี เวลา และการลงลายมอื ชื่อ 9.1 การบันทึกวนั เดอื นปี และเวลา 9.1.1 แรกรับ: ระบวุ ันเดือนปี และเวลา แรกรับผ้ปู ่วยไวใ้ นความดแู ล 9.1.2 ระหวา่ งการดูแล: 9.1.2.1 มบี นั ทกึ วนั เดอื นปแี ละเวลา ชดั เจนในแตล่ ะเหตกุ ารณ์ และสมั พนั ธก์ บั การเปลี่ยนแปลง และการตัดสินใจรายงานแพทย์ในเวลาท่ีเหมาะสม ทนั การณ์และการตอบสนอง 9.1.2.2 มีบันทึกวันเดือนปีและเวลา ในค�ำสั่งการรักษาของแพทย์ กรณี มกี ารเปลี่ยนแปลงการรกั ษา 9.1.2.3 มบี นั ทกึ วนั เดอื นปี และเวลาในใบการใหย้ า (medication administration record) ท่ีสอดคลอ้ งกบั ค�ำสง่ั การรักษา 9.1.3 ก่อนจ�ำหนา่ ย: ระบวุ ันเดือนปี และเวลา ทีจ่ �ำหน่ายชดั เจน 9.2 การบนั ทึกและลงลายมอื ชอื่ 9.2.1 บนั ทึกดว้ ยลายมอื ทอี่ ่านออกได้ 9.2.2 มีการลงลายมือชื่อ และนามสกุล ของพยาบาลวิชาชีพผู้บันทึกทุกครั้ง โดย สามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ผใู้ ด ยกเวน้ ใบบนั ทกึ การใหย้ า (medication administration record) ท่ีให้ลงเฉพาะช่ือ ไม่ต้องระบุนามสกุลได้ โดยอนุโลมให้ผ่านเกณฑ์ เนือ่ งจากมขี อ้ จ�ำกดั ของพ้ืนท่ใี นการบนั ทกึ หมายเหต ุ หกั 1 คะแนน จากคะแนนท่ีไดใ้ นกรณีมีการบันทกึ ไม่ต่อเน่ืองทุกวนั และทกุ เวร คณุ ภาพคก่มู าือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 53

Medical Record Audit Guideline 2สว่ นท่ี การใช้แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทกึ เวชระเบียนผ้ปู ว่ ยใน 54 คคมณูุ่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline การบันทกึ คะแนน แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน 1. Missing หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นจ�ำเป็นต้องมีบันทึกเก่ียวกับหัวข้อเร่ืองน้ันๆ แต่ปรากฏว่าไม่มี เอกสารทเ่ี กยี่ วข้องใหป้ ระเมนิ ใหก้ ากบาทชอ่ ง missing 2. NA หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นไม่จ�ำเป็นต้องมีบันทึกเก่ียวกับหัวข้อเรื่องนั้นๆ (Consultation record, anesthetic record, operative note, labour record, rehabilitation record) เนอ่ื งจาก ไมม่ สี ่วนเกยี่ วขอ้ งกับการให้บรกิ าร ใหก้ ากบาทช่อง NA 3. No หมายถงึ มเี อกสารทเี่ กียวข้องใหป้ ระเมนิ แตไ่ มม่ กี ารบนั ทึก ให้กากบาทลงในช่อง No 4. การบนั ทึกคะแนน 4.1 กรณีที่ผ่านเกณฑ์ในแตล่ ะข้อ ให้ 1 คะแนน 4.2 กรณที ่ีไม่ผ่านเกณฑ์ในแต่ละขอ้ ให้ 0 คะแนน 4.3 กรณไี ม่จำ� เปน็ ตอ้ งมีบันทึกในเกณฑ์ขอ้ ท่ีระบุใหม้ ี NA ได้ หรือ กรณไี ม่มขี อ้ มูล ในเกณฑข์ อ้ ทร่ี ะบุใหม้ ี NA ได้ ให้ “NA” 5. กรณเี อกสารในเวชระเบยี นไม่มีความครบถ้วนในรายละเอยี ด ชื่อ-สกลุ อายุ HN AN ของผู้ป่วย จะถือว่า ไม่ใช่ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยรายน้ัน ดังนน้ั เอกสารฉบบั นน้ั จะไม่นำ� มาใช้การตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทึก 6. Overall findings 6.1 การจดั เรยี งเวชระเบยี นไมเ่ ปน็ ไปตามมาตรฐานทก่ี ำ� หนด หมายถงึ การจดั เกบ็ เวชระเบยี นหลงั จาก ผู้ป่วยจ�ำหน่ายแล้ว เป็นการเรียงล�ำดับตามข้อแนะน�ำของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) และสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ าติ เพอื่ เปน็ มาตรฐานเดยี วกนั ทวั่ ประเทศ โดยต้องเรียงล�ำดับวันท่ีและเวลา (chronological sequence) เหมือนกันทุกแผนกใน โรงพยาบาลนั้น (ท้ังนี้ไม่เหมือนกับเรียงเวชระเบียนในขณะที่ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาล ซ่ึงจะเรียงอย่างไรก็ได้ ข้ึนอยกู่ บั โรงพยาบาลก�ำหนด) ซงึ่ มรี ายละเอยี ดดังน้ี คณุ ภาพคกูม่ าือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 55

Medical Record Audit Guideline สว่ นที่ 1 Admitting & identification section: (มีหรอื ไมม่ ีก็ได้) 1) Diagnosis summary index 2) Admission and discharge record ส่วนท่ี 2 Clinical medical section: 1) Discharge summary 2) Referring letter sheet 3) Informed consent 4) History record 5) Physical examination record 6) Progress note 7) Consultation report 8) Physician’s orders 9) Anesthetic record 10) Operative report 11) Labour record 12) Pathology special report 13) Pathology, X-rays report sheet 13.1 Laboratory report 13.2 Hematology report 13.3 X-rays report 13.4 Blood transfusion report 14) Electrocardiogram report 15) Electroencephalogram report 16) Other special clinical reports สว่ นที่ 3 Paramedical section: 1) Physiotherapy sheet 2) Occupational therapy sheet 3) Speech therapy sheet 4) Social work report 5) Other paramedical reports 56 คคุณูม่ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline สว่ นท่ี 4 Nursing Section: 1) Nurses’ notes 2) Graphic record 3) Fluid balance summary 4) Diabetic chart 5) บันทึกอ่ืนๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกับการพยาบาล ส่วนท่ี 5 Discharge/death section: 1) Discharge’s form 2) Autopsy report and consent for autopsy สว่ นที่ 6 เอกสารอ่นื เชน่ หลักฐานค่าใช้จา่ ย (ถ้ามี) เอกสารแสดงสิทธิ์ (ถา้ มี) 6.2 เอกสารบางแผน่ ไม่มชี ่ือผู้รบั บรกิ ารไม่มี HN AN ท�ำให้ไม่สามารถระบุได้วา่ เป็นของผใู้ ด 7. Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ข้อมูลไม่พอสำ� หรบั การทบทวน 8. No significant medical record issue identified หมายถึง ไมม่ ปี ัญหาสำ� คญั จากการทบทวน 9. Certain issues in question specify หมายถึง มปี ญั หาจากการทบทวนที่ต้องค้นตอ่ ให้ระบปุ ัญหา การรวมคะแนน 1. Full score ไดจ้ ากการรวมคะแนนสงู สุด ในแตล่ ะหวั ข้อเร่ือง (content) ของเวชระเบียนสว่ นที่คาดว่า จะต้องมกี ารบันทกึ ยกเว้นหัวข้อเรอื่ งทีผ่ ู้ประเมนิ เหน็ ว่าไม่จ�ำเป็นต้องบันทกึ โดยไดก้ ากบาทในชอ่ ง NA ดงั นัน้ เวชระเบียนแต่ละเลม่ จะมีคะแนนรวม (full score) ไมเ่ ท่ากนั แตจ่ ะต้องไมน่ ้อยกวา่ 56 คะแนน 2. Sum score ได้จากการน�ำคะแนนทปี่ ระเมนิ มารวมกนั โดยในกรณีท่ปี ระเมนิ ใหใ้ นชอ่ ง Missing หรอื No จะไดค้ ะแนนเท่ากับ 0 คะแนน 3. การน�ำคะแนนท่ีได้รับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Sum score) ไปแปลผล ควรใชค้ ะแนนดังกลา่ วเปรียบเทียบกบั คะแนนเต็มทค่ี วรจะไดโ้ ดยคิดเปน็ รอ้ ยละ คณุ ภาพคกมู่ าอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 57

Medical Record Audit Guideline 3ส่วนที่ แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผ้ปู ่วยใน Medical Record Audit Form (IPD) 58 คคณมุู่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบียน

แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยใน Medical Record Audit Form (IPD) Hcode ……………………… Hname……………………………………………… HN………………………… AN…………………… Date admitted………………… Date discharged ……………………….. การบันทกึ ช่อง NA: กรณไี ม่จำ� เปน็ ตอ้ งมเี อกสารใน Content ล�ำดบั ท่ี 7, 8, 9, 10, 11 เนือ่ งจากไมม่ ีการให้บรกิ าร ใหก้ ากบาท ในช่อง NA การบนั ทกึ ชอ่ ง Missing: กรณีไมม่ ีเอกสารให้ตรวจสอบ เวชระเบียนไม่ครบ หรอื หายไป ให้ กากบาทในช่อง Missing การบันทกึ ชอ่ ง No: กรณีมเี อกสารแต่ไมม่ กี ารบนั ทึกในเอกสารนั้น ใหก้ ากบาทในช่อง “No” การบันทกึ คะแนน: (1) กรณที ี่ผ่านเกณฑใ์ นแต่ละข้อ ให้ 1 คะแนน (2) กรณที ไี่ มผ่ ่านเกณฑ์ในแต่ละขอ้ ให้ 0 คะแนน (3) กรณไี ม่จำ� เปน็ ตอ้ งมีบนั ทกึ /ไม่มขี ้อมลู ในเกณฑข์ อ้ ที่ระบุใหม้ ี NA ได้ ให้ NA Content NA Missing No เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ หกั รวม หมายเหตุ ขอ้ 1 ขอ้ 2 ขอ้ 3 ขอ้ 4 ข้อ 5 ข้อ 6 ขอ้ 7 ขอ้ 8 ข้อ 9 คะแนน คะแนน 1. Discharge summary: Dx., OP 2. Discharge summary: Other 3. Informed consent 4. History 5. Physical exam 6. Progress note 7. Consultation record 8. Anesthetic record 9. Operative note 10. Labour record 11. Rehabilitation record 12. Nurses’ note คะแนนเต็ม (Full score) รวม………..…….…..คะแนน (ต้องไม่นอ้ ยกว่า 56 คะแนน) คะแนนที่ได้ (Sum score) ………………………. รอ้ ยละ ……………………….. ประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในภาพรวม Overall finding (…) การจดั เรยี งเวชระเบียนไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่ก�ำหนด (…) เอกสารบางแผน่ ไม่มชี อ่ื ผู้รบั บริการ HN AN ท�ำใหไ้ มส่ ามารถระบุได้ว่า เอกสารแผ่นนเ้ี ป็นของใครจึงไม่สามารถทบทวนเอกสารแผ่นนน้ั ได้ (เลอื กเพยี ง 1 ข้อ) (…) Documentation inadequate for meaningful review (ข้อมูลไมเ่ พียงพอส�ำหรบั การทบทวน) (…) No significant medical record issue identified (ไม่มีปัญหาส�ำคัญจากการทบทวน) (…) Certain issues in question specify (มปี ัญหาจากการทบทวนท่ตี ้องค้นตอ่ ระบุ....................................................................) Audit by……………………………….... Audit Date ……………………………



แนวทางการตรวจ ประเมินคณุ ภาพ การบันทึกเวชระเบยี น ผปู้ ว่ ยจิตเวช



Medical Record Audit Guideline คำ� นยิ าม และ คำ� จ�ำกดั ความ ค�ำนิยามและค�ำจ�ำกัดความ ท่ีแทนความหมายข้อความในแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการ บันทึกเวชระเบียนผูป้ ่วยจิตเวช 1. ผ้ปู ่วยจติ เวช ผู้ปว่ ย หมายถึง บคุ คลทม่ี ีความผิดปกติทางจิต ซ่งึ ควรได้รบั การบ�ำบัดรักษา 2. ภาวะอนั ตราย หมายถึง พฤติกรรมท่ีบุคคลท่ีมีความผิดปกติทางจิตแสดงออก โดยประการท่ีน่าจะก่อให้เกิดอันตราย ร้ายแรง ตอ่ ชวี ิต ร่างกายหรือทรัพยสนิ ของตนเองหรอื ผอู้ นื่ 3. ความจำ� เป็นต้องไดร้ ับการรกั ษา หมายถึง สภาวะของผู้ป่วยซึ่งขาดความสามารถในการตัดสินใจ ให้ความยินยอมรับการบ�ำบัดรักษาและ ต้องได้รับการบ�ำบัดรักษาโดยเร็ว เพ่ือป้องกันหรือบรรเทามิให้ความผิดปกติทางจิตทวีความรุนแรง หรือ เพื่อป้องกันอนั ตรายทีจ่ ะเกดิ ขึ้นกบั ผู้ปว่ ยหรอื บคุ คลอนื่ 4. การบ�ำบัดรกั ษา หมายถงึ การดแู ลชว่ ยเหลือผู้ป่วยทางการแพทยแ์ ละทางสังคม 5. ผ้ปู ว่ ยนอกจติ เวช/ผูป้ ่วยฉุกเฉินทางจติ เวช (General case) หมายถงึ ผูป้ ่วยทมี่ ารับบรกิ ารประเภทผู้ป่วยนอกจติ เวช หรือกรณฉี ุกเฉินทางจติ เวช - การตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบยี น จะใชข้ อ้ มลู ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยจากบันทกึ การตรวจ รักษาใน visit ท่ตี ้องการตรวจ 6. ผูป้ ว่ ยนอกโรคจิตเวชเรือ้ รงั (Chronic case) หมายถึง ผู้ป่วยจิตเวชท่ีมารับบริการประเภทผู้ป่วยนอกที่มีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเวชเรื้อรัง ได้แก่ โรคซึมเศร้า โรคจิตเภท เป็นต้น รายละเอียดดงั น้ี 6.1 กรณที เ่ี ปน็ โรคจติ เวชเรอ้ื รงั มาแลว้ เกนิ เวลา 3 เดอื น การตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น จะใช้ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วย จากการตรวจรักษาในโรคเร้ือรังคร้ังแรก ของปีท่ีต้องการตรวจ (ปีปฏิทนิ ) เป็น first visit date 6.2 กรณีที่มีการตรวจพบโรคจิตเวชเร้อื รงั นนั้ มากอ่ นเปน็ เวลาน้อยกว่า 3 เดอื นของปี หรือในช่วงเวลา ทต่ี อ้ งการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น ใหใ้ ชข้ อ้ มลู จากการตรวจพบโรคจติ เวชเรอื้ รงั ในคร้งั นน้ั เปน็ ข้อมูลการตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นเป็น first visit date 6.3 วัตถุประสงค์ของการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนกรณีผู้ป่วยโรคจิตเวชเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ป่วยที่รับการรักษาอย่างต่อเน่ือง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่ส�ำคัญอย่างน้อย ปีละคร้ังในทุกต้นปี (ส�ำหรับช่วงเวลาหรือปีท่ีต้องการตรวจน้ัน ให้ข้ึนอยู่กับผู้ตรวจประเมินหรือ หน่วยบริการก�ำหนด) คุณภาพคก่มู าือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 63

Medical Record Audit Guideline ตัวอยา่ ง หน่วยบริการก�ำหนดช่วงเวลาที่ตรวจสอบเป็นปี 2563 (ข้อมูลต้ังแต่ 1 มกราคม 2563 ถึง 31 ธันวาคม 2563) และก�ำหนดตรวจประเมินผปู้ ่วยนอกโรคเร้อื รังในโรคซึมเศรา้ - กรณีที่พบว่าเป็นโรคโรคซึมเศร้าในช่วง เดือนตุลาคม-ธันวาคม 2562 และไม่มีการบันทึก ประวัติการเจ็บป่วยในช่วงต้นปี 2563 จะใช้ข้อมูลในช่วงเดือนตุลาคม - ธันวาคม 2562 เป็นประวัติการเจ็บป่วยของการตรวจสอบในปี 2563 ในส่วนของ first visit date (ตามขอ้ 6.2) - แต่ถ้าเป็นโรคจิตเวชเร้ือรังมาแล้วก่อนหน้าน้ัน การตรวจประเมินจะใช้ข้อมูลประวัติการ เจ็บป่วยจากการตรวจรักษาในโรคจิตเวชเร้ือรังครั้งแรก ของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) เปน็ first visit date (ตามข้อ 6.1) 7. Visit date ใชใ้ นกรณีผูป้ ว่ ยนอกจติ เวช และผ้ปู ว่ ยนอกฉุกเฉนิ ทางจิตเวช หมายถงึ วันท่ผี ู้ป่วยเขา้ รับการตรวจรกั ษาใน visit ที่ตอ้ งการตรวจประเมนิ 8. First visit date (1st visit date) ใช้ในกรณผี ปู้ ่วยนอกโรคจิตเวชเรอื้ รัง หมายถงึ วันทผ่ี ้ปู ว่ ยเขา้ รบั การตรวจโรคจิตเวชเรือ้ รงั ครงั้ แรกของปีทีท่ ำ� การตรวจประเมิน (ปีปฏทิ ิน) หรอื ชว่ งเวลาที่ก�ำหนดว่าจะทำ� การตรวจประเมนิ - ในกรณีทมี่ กี ารตรวจพบโรคจติ เวชเรอ้ื รังน้ัน มากอ่ นเปน็ เวลา น้อยกว่า 3 เดอื นของปี หรอื ในช่วงเวลาท่ีต้องการตรวจ เช่น กรณีเพ่ิงตรวจพบโรคว่าเป็นโรคจิตเวชเร้ือรังในช่วง เดือนตลุ าคม – ธันวาคม ของปีทีผ่ ่านมา ใหใ้ ชข้ ้อมลู นนั้ เป็น first visit date 9. ชว่ งเวลาทีต่ รวจสอบ หมายถึง ชว่ งเวลาทต่ี ้องการตรวจประเมิน อาจเปน็ เดือนหรือปี เช่น ในช่วงเวลา 3 เดือน 6 เดือน หรือ 1 ปี โดยก�ำหนดให้เป็นปีปฏิทิน (ช่วง 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคม) ที่ต้องการตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน เพ่ือความสะดวกของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลในเร่ืองของระบบการบันทึก ขอ้ มลู ทัง้ น้ี อาจขึน้ อย่กู ับผตู้ รวจประเมนิ หรอื หน่วยบริการก�ำหนดตามความเหมาะสม 10. ผตู้ รวจประเมิน หมายถึง ผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน เพ่ือประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ตามเกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในคู่มือเล่มน้ี ท้ังแบบ internal auditor (ผู้ตรวจประเมินภายในหน่วยบริการ/สถานพยาบาล) และ external auditor (ผู้ตรวจประเมินจาก ภายนอก) 11. NA (Not Applicable) หมายถึง กรณีท่ีไม่จ�ำเป็นต้องบันทึก หรือกรณีท่ีไม่มีข้อมูลตามท่ีก�ำหนดไว้ในเกณฑ์การตรวจประเมิน ในข้อที่ระบุให้มี NA ได้ เช่น กรณีท่ีประเมินหัวข้อการบันทึกการท�ำหัตถการแต่ไม่มีการท�ำหัตถการให้ ผู้ป่วย ใหผ้ ู้ตรวจประเมินระบุ NA ในหวั ข้อดังกล่าว 64 คค่ณมูุ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 12. นิยามและเคร่ืองหมายอื่นท่ีใช้ในหนังสือฉบบั นี้ 12.1 คำ� ว่า “และ” หมายถึง ขอ้ ความท่อี ยูท่ ง้ั หนา้ และหลัง ตอ้ งมที ัง้ 2 ส่วน ตวั อยา่ ง “บันทกึ วนั เดือนปี และ เวลา” 12.2 คำ� วา่ “หรอื ” หมายถงึ ตอ้ งมีอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ตัวอย่าง “บันทึกการตรวจรา่ งกายโดยการ ดู หรือ เคาะ” 12.3 ค�ำวา่ “และหรอื ” หมายถึง ข้อความทอ่ี ยู่ข้างหน้าต้องมี ขา้ งหลงั จะมีหรอื ไม่กไ็ ด้ 12.4 กรณีที่มีข้อความหลายวรรคตอน โดยใช้การเว้นวรรค และจบด้วยค�ำว่า “และ” ให้หมายถึง ต้องมที ้ังหมดที่กล่าวมา ตัวอย่าง “มขี อ้ มลู ผปู้ ว่ ยถูกต้อง ครบถว้ น ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู ช่อื นามสกุล เพศ และอาย”ุ 12.5 กรณที ่มี ขี ้อความหลายวรรคตอน โดยใช้การเวน้ วรรค และไมม่ ีคำ� ว่า “และ” ใหเ้ ปน็ วจิ ารณญาณ ของผูต้ รวจสอบ ตวั อยา่ ง “มบี ันทึก vital signs ในสว่ นที่เก่ียวข้อง หรอื การตรวจร่างกายทจ่ี �ำเปน็ (ดู คล�ำ เคาะ ฟงั )” คุณภาพคก่มู าอืรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 65



แนวทางการตรวจ ประเมนิ คณุ ภาพ การบันทกึ เวชระเบยี น ผ้ปู ว่ ยจิตเวช กรณ/ฉีผกุ ู้ปเว่ ฉยินนอก



Medical Record Audit Guideline คำ� ชี้แจง แนวทางการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยจติ เวช กรณผี ปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ ประกอบ ด้วยเนื้อหา 3 ส่วน ดังนี้ ส่วนท่ี 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทกึ เวชระเบียน ผปู้ ่วยจติ เวช กรณผี ้ปู ่วยนอก/ฉกุ เฉิน ส่วนที่ 2 การใชแ้ บบตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผูป้ ว่ ยจิตเวช กรณีผู้ปว่ ยนอก/ฉุกเฉนิ สว่ นที่ 3 แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนผ้ปู ่วยจติ เวช กรณผี ้ปู ่วยนอก/ฉกุ เฉิน Medical Record Audit Form (OPD) การใช้แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผูป้ ่วยจิตเวช กรณผี ้ปู ่วยนอก/ฉุกเฉนิ 1. ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนในส่วนที่ 1 และการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบนั ทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช กรณผี ูป้ ่วยนอก/ฉกุ เฉนิ ในส่วนท่ี 2 อยา่ งละเอยี ด 2. การบนั ทึกเวชระเบียนผปู้ ่วยจิตเวช กรณีผปู้ ่วยนอก/ฉกุ เฉนิ ประกอบดว้ ยเนอ้ื หาทั้งหมด 7 เรอ่ื ง โดย แบ่งการตรวจออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ผู้ป่วยจิตเวช กรณีผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน และผู้ป่วยจิตเวช กรณีผปู้ ่วยนอกโรคเรอื้ รัง (chronic case) โดยมีเกณฑก์ ารใหค้ ะแนน 7 ขอ้ ในแต่ละเรือ่ ง 2.1 เรื่องทต่ี อ้ งประเมนิ ทุกราย 5 เร่ือง ไดแ้ ก่ 2.1.1 Patient’s profile 2.1.2 History 2.1.3 Physical examination/Diagnosis 2.1.4 Treatment/Investigation 2.1.5 Follow up (เฉพาะกรณผี ปู้ ว่ ยนอกโรคจิตเวชเร้อื รงั และกรณีผู้ป่วยนอกจิตเวชท่แี พทย์ นัดมารักษาตอ่ เนอื่ ง) 2.2 เรอื่ งที่ประเมนิ เม่ือมกี ารให้บริการ 3 เรื่อง ได้แก่ 2.2.1 Operative note: บันทึกการรักษาด้วยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy: ECT) และ บันทกึ การบ�ำบดั ทางจติ สังคม (Psychosocial intervention) 2.2.2 Rehabilitation: บนั ทึกการให้การฟน้ื ฟูสมรรถภาพ หรือการทำ� กายภาพบ�ำบัด 2.2.3 Informed consent 3. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนโดยใช้เกณฑ์การตรวจประเมิน (ส่วนที่ 1) และการให้คะแนน คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยจติ เวช กรณผี ปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ (สว่ นที่ 2) โดยใช้ แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผปู้ ่วยจติ เวช กรณีผปู้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉิน Medical Record Audit Form (OPD/ER) ในส่วนที่ 3 คุณภาพคกมู่ าือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 69

Medical Record Audit Guideline 4. รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (sum score) ในแต่ละเรื่อง (content) 5. รวมคะแนนในส่วนของคะแนนเต็ม (full score) และคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (sum score) ทกุ เรอื่ ง (content) 6. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในภาพรวม (overall finding) ตามการใช้แบบตรวจประเมิน คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉนิ 70 คคณู่มุ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 1ส่วนท่ี เกณฑก์ ารตรวจประเมินและการให้คะแนน คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยจติ เวช กรณีผูป้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉิน โดยให้คะแนนประเมนิ เกณฑล์ ะ 1 คะแนน ทงั้ นี้ต้องมขี อ้ มูลครบตามเกณฑ์ท่ีกำ� หนด คุณภาพคกู่มาอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 71

Medical Record Audit Guideline 1. Patient’s profile: ข้อมูลผ้ปู ่วย เอกสารที่ใช้ประเมิน 1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แผ่นท่ี 1 หรือหน้าแรกของเวชระเบียน หรือแผ่นท่ีโรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนท่ี บนั ทกึ ขอ้ มลู ทว่ั ไปของผปู้ ว่ ย อาจเปน็ การบนั ทกึ ดว้ ยลายมอื ของเจา้ หนา้ ท่ี หรอื พมิ พจ์ ากระบบคอมพวิ เตอร์ โดยการใช้ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย หรือผู้แทนผู้ป่วยที่ลงบันทึกให้ในใบค�ำร้องขอมีเวชระเบียนในการมา รับบริการ 2. กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการระบุผู้รับผิดชอบ (ช่ือ และนามสกุล) ตามระบบ การจัดการของหนว่ ยบรกิ ารหรือโรงพยาบาลน้นั 3. กรณีที่มีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแก้ไขเพิ่มเติมต้องมีการลงลายมือชื่อก�ำกับ (ช่ือและนามสกุล) หากไมม่ ีการลงลายมอื ชอ่ื กำ� กบั จะไมน่ ำ� ข้อความนนั้ มาใช้ในการประเมิน 4. กรณที เ่ี ขียนหรือแกไ้ ขด้วยดินสอจะไมน่ �ำข้อความนน้ั มาใชใ้ นการประเมนิ เกณฑก์ ารประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อที่ 1 มขี อ้ มลู ผปู้ ่วยถกู ต้อง ครบถว้ น ไดแ้ ก่ ขอ้ มูลชื่อ นามสกลุ เพศ (หรอื ค�ำน�ำหนา้ ชอ่ื เช่น นาย นาง ...) HN และอายุ หรอื วัน เดือน ปเี กิดของผ้ปู ่วย - กรณไี ม่ทราบวนั เดือนเกดิ อนุโลมให้มเี ฉพาะปี พ.ศ.ได้ - กรณที ไ่ี มท่ ราบวา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ ใครและไมส่ ามารถสบื คน้ ได้ มรี ะบุ “ชายหรอื หญงิ ไมท่ ราบชอ่ื ” เกณฑข์ ้อที่ 2 มขี ้อมูลท่ีอยปู่ ัจจบุ นั และขอ้ มลู เลขประจ�ำตวั ประชาชนของผปู้ ว่ ย หรือเลขทีใ่ บต่างดา้ ว - กรณีคนต่างด้าวที่เกิดในไทยแต่ไม่สามารถที่จะข้ึนทะเบียนเป็นคนไทยได้ มีระบุ “ไมม่ ีเลขท่บี ตั ร” - กรณชี าวต่างชาติ มรี ะบุเลขที่หนังสือเดนิ ทาง - กรณีท่ีผ้ปู ่วยไม่รูส้ กึ ตวั มรี ะบรุ ายละเอียดว่า “ไมร่ สู้ ึกตัว” - กรณีผูป้ ่วยเสียชีวิตและไมพ่ บหลักฐาน มรี ะบุ “เสียชวี ิตและไม่พบหลักฐาน” - กรณีไมท่ ราบวา่ ผู้ป่วยเป็นใคร และไมส่ ามารถสบื ค้นได้ มีระบ“ุ ไม่มขี ้อมลู ” - กรณีผปู้ ่วยหรือผนู้ �ำส่งไม่สามารถให้ข้อมลู ได้ มีระบุ “ไม่มีขอ้ มลู ” เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ท่ีติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับ ผ้ปู ว่ ย และทอี่ ยหู่ รอื หมายเลขโทรศพั ทท์ ี่ติดตอ่ ได้ - กรณที เ่ี ป็นทีอ่ ย่เู ดียวกับผู้ป่วย อาจบนั ทึกว่า บ้านเดยี วกนั หรอื บดก. - กรณผี ้ปู ่วยไม่ร้สู กึ ตัวหรอื ไม่มญี าติ มรี ะบุ “ไมร่ ู้สึกตัว” หรือ “ไมม่ ญี าติ” - กรณีหนว่ ยงานนำ� ส่ง มีระบุชื่อหนว่ ยงานทน่ี ำ� สง่ เชน่ เรือนจ�ำ สถานีตำ� รวจ มูลนธิ ิ เปน็ ต้น 72 คคมูณุ่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อ่ืน ๆ พร้อมระบุยาหรือส่ิงท่ีแพ้ หรือ“ปฏิเสธ” การแพ้ยา/แพ้อื่นๆ หรือมีข้อความท่ีสื่อความหมายว่าได้มีการซักประวัติแพ้ยาและประวัติ การแพอ้ นื่ ๆ เกณฑข์ ้อท่ี 5 มีขอ้ มูลหมเู่ ลือดหรือบันทกึ ว่า “ไมท่ ราบ” หรือ “ไมเ่ คยตรวจหม่เู ลอื ด” เกณฑ์ขอ้ ท่ี 6 มีขอ้ มลู วนั เดือนปีที่บนั ทกึ ข้อมูล ชอ่ื และนามสกลุ ผูร้ ับผดิ ชอบในการบนั ทึกขอ้ มลู ที่สามารถ ระบไุ ด้ว่าเปน็ ผ้ใู ด เกณฑข์ ้อท่ี 7 มีขอ้ มลู ชอ่ื นามสกุล และ HN ทุกหนา้ ของเวชระเบียนที่มกี ารบันทึกขอ้ มูลการรกั ษา - กรณเี วชระเบยี นบันทกึ ในรูปของอเิ ล็กทรอนิกส์ ตอ้ งมีขอ้ มูลชื่อ นามสกุล และ HN ทุกหน้า ท่สี ่งใหต้ รวจสอบ - กรณเี ปน็ เวชระเบียนฉบบั จรงิ ตอ้ งมีขอ้ มลู ชื่อ นามสกุล และ HN ในทุกแผน่ 2. History: ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย เอกสารท่ีใชป้ ระเมิน เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยนอก ใช้ข้อมูลในสว่ นของการบันทกึ ประวตั ิการเจ็บป่วยของโดย - แพทย์ - พยาบาล และหรอื เจา้ หน้าท่ีสาธารณสุข ทเี่ กยี่ วขอ้ งกับการให้บรกิ ารในคร้งั นัน้ เกณฑก์ ารประเมิน (7 ข้อ) เกณฑ์ข้อที่ 1 มบี ันทึก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรือปญั หาทผ่ี ู้ปว่ ยตอ้ งมาโรงพยาบาล เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 มีบนั ทึก present illness ในส่วนของอาการแสดงและการรักษาทไ่ี ดม้ าแล้ว (กรณผี ้ปู ว่ ยนอก โรคจิตเวชท่ัวไป) หรือในส่วนของประวัติการรักษาท่ีผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคจิตเวชเรื้อรัง ท่เี คยรักษาทอ่ี ่นื มากอ่ น) - กรณไี ม่ไดร้ ักษาท่ใี ดมาก่อนมรี ะบุว่า “ไม่ไดร้ กั ษาจากท่ีใด” - กรณีซกั ประวัตไิ ม่ไดม้ ีระบุว่า “ซักประวตั ิไมไ่ ด”้ เกณฑข์ อ้ ท่ี 3 มีบนั ทกึ underlying disease โรคทางกายหรือทางจติ และการรกั ษาท่ไี ด้รบั อยู่ในปัจจุบนั - กรณที ่ไี ม่มี underlying disease หรอื ไมม่ กี ารรกั ษาต้องระบุ “ไม่มี......” หรือข้อความอ่ืน ที่แสดงถงึ มกี ารซักประวัติและไม่พบ underlying disease หรือไมม่ ีการรกั ษา - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซักประวตั ิไม่ได้” ให้ผูต้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑข์ ้อท่ี 4 มีบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในอดีตท่ีส�ำคัญ (past illness) และหรือ ประวัติความเจ็บป่วย ในครอบครวั ที่เก่ยี วข้องกบั ปญั หาทีม่ า หรอื สอดคลอ้ งกับปญั หาทีส่ งสัย - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซักประวัตไิ มไ่ ด้” ให้ผู้ตรวจประเมินระบุ NA คุณภาพคกู่มาอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 73

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 มบี นั ทึกประวัตกิ ารแพ้ยาและประวตั ิการแพ้อ่ืนๆ พร้อมระบุชือ่ ยาหรอื สง่ิ ทแ่ี พ้ - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซักประวัติไมไ่ ด้” ให้ผตู้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑข์ ้อท่ี 6 มีบนั ทึกประวตั ิอื่นๆ ในส่วนของ (1) Family history หรือ Personal history หรือSocial history หรือประวตั กิ ารทำ� งาน ทเ่ี กยี่ วข้อง หรือสอดคลอ้ งกบั ปัญหาทีม่ าในคร้ังนี้ (2) กรณเี ป็นผู้หญิงอายุ 11– 60 ปี ต้องมบี นั ทึกประวัติประจ�ำเดอื น (3) กรณเี ป็นเด็ก 0–14 ปี ต้องมีบนั ทึกประวัติ vaccination และ growth development (4) กรณีผูป้ ว่ ย “ไม่รู้สกึ ตัว” หรือ “ไมส่ ามารถซกั ประวัติได”้ มบี นั ทึกวา่ “ไมร่ ูส้ กึ ตัว” หรือ “ซักประวัตไิ มไ่ ด”้ ให้ผู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑ์ข้อท่ี 7 มบี นั ทกึ ประวตั กิ ารใชส้ ารเสพตดิ หรอื การสบู บหุ ร่ี หรอื การดม่ื สรุ า โดยระบจุ ำ� นวน ความถ่ี และ ระยะเวลาทีใ่ ช้ - กรณีผปู้ ว่ ยเดก็ (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพตดิ การสูบบหุ รี่ และการดืม่ สุราของ บคุ คลในครอบครัว - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซักประวัตไิ มไ่ ด้” ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA หมายเหต ุ ใหค้ ะแนนเพ่ิม 1 คะแนน - กรณีท่ีมีการบันทึก present illness ครบท้ัง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) 3. Physical examination /Diagnosis: การตรวจรา่ งกาย/การวินจิ ฉยั โรค เอกสารทใี่ ชป้ ระเมิน เวชระเบยี นผู้ปว่ ยนอก โดยใช้ข้อมลู ในสว่ นของการตรวจรา่ งกายของ - แพทย์ - พยาบาล และหรอื เจ้าหนา้ ทส่ี าธารณสุข ทีเ่ ก่ยี วข้องกับการใหบ้ รกิ ารในครัง้ น้นั เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ท่ี 1 มีบนั ทึกวนั เดือนปี และ เวลาทผ่ี ปู้ ่วยได้รบั การประเมนิ ครง้ั แรก เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการ ดู คล�ำ เคาะ ฟัง ท่ีเก่ียวข้องกับประวัติการเจ็บป่วย หรอื เก่ยี วข้องกบั การใช้ยาทางจติ เวช - กรณีญาติรับยาแทน ใหผ้ ู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA 74 คคมณุู่ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบนั ทกึ การตรวจสภาพจิตทีน่ �ำไปสกู่ ารวินจิ ฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยบนั ทกึ การตรวจระบบ ดงั นี้ (1) General appearance and psychomotor หรือ (2) Mood and affect หรอื (3) Speech or thought หรือ (4) Perception - กรณีไม่สามารถประเมินตามระบบดังกล่าวได้ เน่ืองจากข้อจ�ำกัดของผู้ป่วย มีระบุว่า “ไม่สามารถประเมนิ ได”้ - กรณีญาตริ บั ยาแทน ให้ผู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 4 มบี ันทึกการตรวจสภาพจิตทน่ี ำ� ไปสู่การวนิ ิจฉยั ทสี่ อดคลอ้ งกับ chief complaint โดยบนั ทึก การตรวจระบบ ดงั น้ี (1) Sensorium and cognition หรอื (2) Judgment and insight - กรณีไม่สามารถประเมินตามระบบดังกล่าวได้ เนื่องจากข้อจ�ำกัดของผู้ป่วย มีระบุว่า “ไม่สามารถประเมินได”้ - กรณีญาติรับยาแทน ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบเุ ปน็ NA เกณฑ์ข้อท่ี 5 มบี ันทกึ pulse rate, respiration rate, temperature และ blood pressure ทกุ ราย - กรณีไมจ่ �ำเป็นตอ้ งบันทกึ blood pressure ใหผ้ ู้ตรวจประเมนิ ระบเุ ปน็ NA - กรณีญาตริ บั ยาแทน ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุเป็น NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มบี ันทกึ น้ำ� หนักทกุ ราย และมกี ารบันทกึ ส่วนสงู ในกรณีดงั ตอ่ ไปน้ี 1) กรณีเดก็ บันทึกสว่ นสูงทุกราย 2) กรณีผู้ใหญ่บันทึกส่วนสูงในกรณีท่ีมีความจ�ำเป็นต้องใช้ในการวางแผนการรักษา เช่น คา่ BMI (Body Mass Index) เปน็ ตน้ - กรณชี ง่ั นำ�้ หนกั และวดั ส่วนสงู ไม่ได้ ตอ้ งมรี ะบเุ หตผุ ล - กรณญี าติรบั ยาแทน ให้ผตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA คณุ ภาพคกู่มาอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 75

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มกี ารสรปุ การวนิ จิ ฉัยโรคท่ีครอบคลุมตามเกณฑ์ดังน้ี (1) บนั ทกึ การวินิจฉยั เป็นคำ� วินจิ ฉยั โรค (clinical term) ไมบ่ ันทกึ ค�ำวินจิ ฉยั เปน็ รหสั ICD-10 และไม่บันทึกเป็นค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัส ICD-10 (ตัวอย่างค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัส ICD-10: “F20.8 Other schizophrenia” “F31.9 Bipolar affective disorder, unspecified” เปน็ ต้น) เพยี งอย่างเดยี ว (หากจะใช้ตัวย่อใช้ได้เฉพาะทีป่ รากฏในหนงั สือ ICD-10 และ DSM-5 เท่านัน้ ) และ (2) ในผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน มีการวินิจฉัยโรคหรือการสรุปการวินิจฉัยโรคข้ันต้น (provisional diagnosis) ที่สอดคล้องกับผลการซกั ประวัติหรอื ผลการตรวจร่างกาย (3) ในผู้ป่วยโรคเร้ือรัง มีการวินิจฉัยโรคที่เฉพาะเจาะจง และสอดคล้องกับผลการซักประวัติ หรือผลการตรวจร่างกาย หรือประวัติการรักษาในคร้ังก่อน เช่น major depressive disorder เป็นต้น 4. Treatment/Investigation: การรักษา/การตรวจเพ่ือวนิ ิจฉัย เอกสารท่ใี ชป้ ระเมิน เวชระเบียนผปู้ ว่ ยนอก โดยใชข้ อ้ มูลในส่วนของการรักษา หรอื การตรวจเพอ่ื วินิจฉยั ของ - แพทย์ - พยาบาลวิชาชีพ และหรือเจ้าหนา้ ท่สี าธารณสขุ ทีเ่ ก่ียวขอ้ งกบั การใหบ้ ริการในครั้งนน้ั เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑข์ ้อที่ 1 มีบันทึกการสั่ง และมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสี หรือการตรวจอ่ืนๆ การสั่งตรวจอาจจะอย่คู ร้ังก่อนหน้าได้ - กรณที ่ีเป็น standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing order น้นั - กรณีทไ่ี ม่จำ� เปน็ ตอ้ งสง่ ตรวจวนิ ิจฉัยและไมม่ ีผลการตรวจ ใหผ้ ู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA - กรณีที่ไม่มีบันทึกการส่ังตรวจวินิจฉัย แต่มีผลการตรวจ หรือมีบันทึกการส่ังตรวจวินิจฉัย แตไ่ มม่ ีผลการตรวจ ถอื วา่ ไมผ่ า่ นเกณฑ์การตรวจประเมินในขอ้ นี้ - กรณีทผี่ ลการตรวจนนั้ ไดข้ อ้ มลู จากใบสง่ ตอ่ (ใบ refer) ต้องมรี ะบุ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มบี นั ทกึ การให้การรักษา การสั่งยา การท�ำหตั ถการ การบ�ำบัดรักษาทางจติ เวช (การบำ� บดั ทาง จิตสังคม กิจกรรมบ�ำบัด ฯลฯ) (ถ้ามี) ท่ีสอดคล้องกับการวินิจฉัย ยกเว้นกรณีท่ีแพทย์รับ ผ้ปู ว่ ยเขา้ พักรักษาอย่ใู นโรงพยาบาล ต้องมบี ันทึกวา่ “admit…” เกณฑข์ ้อที่ 3 มบี นั ทึกการสั่งยาทรี่ ะบรุ ายละเอียด ชอ่ื ยา ความแรง ขนาดท่ีใช้ และจ�ำนวนยาทสี่ งั่ จา่ ย หรือ จ�ำนวนวนั ทสี่ ั่งจา่ ย - กรณีไมม่ ีการส่งั ยา ใหผ้ ู้ตรวจประเมินระบุ NA 76 คคณุมู่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับโรค หรือภาวการณ์เจ็บป่วย หรือการปฏิบัติตัว หรือ การสงั เกตอาการทผ่ี ดิ ปกติ หรอื ขอ้ ควรระวงั เกยี่ วกบั การรบั ประทานยา ยกเวน้ กรณที แี่ พทยร์ บั ผ้ปู ่วยเขา้ พกั รักษาอยูใ่ นโรงพยาบาลต้องระบุเหตผุ ล หรือแผนการรักษา เกณฑ์ข้อท่ี 5 กรณมี ีการปรกึ ษาระหว่างแผนก ต้องมกี ารบนั ทึกผลการตรวจวนิ จิ ฉัย หรอื การรักษาท่ผี ่านมา - กรณีที่ไมม่ กี ารสง่ พบแพทย์ตา่ งแผนก ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑ์ข้อท่ี 6 มบี นั ทกึ แผนการดูแลรักษาต่อเน่ือง หรือการนัดมาติดตามการรักษา - กรณที ่แี พทยร์ ับผู้ปว่ ยเขา้ พกั รกั ษาอยใู่ นโรงพยาบาล ใหผ้ ู้ตรวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มกี ารบันทึกดว้ ยลายมอื ทอ่ี า่ นออกได้ และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ท่รี บั ผดิ ชอบ ในการตรวจ รักษาโดยสามารถระบุไดว้ า่ เป็นผูใ้ ด - กรณที ม่ี กี ารบนั ทกึ ผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ ตอ้ งสามารถตรวจสอบไดว้ า่ เปน็ การบนั ทกึ ขอ้ มลู ของแพทย์หรือผู้สั่งการรักษาท่านใด และการส่ังการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถท�ำ ยอ้ นหลงั หรอื แกไ้ ขโดยผู้อนื่ ได้ - กรณี รคส. แพทย์ ต้องพบการรับรองลงนามลายมือชื่อแพทย์ หรือบันทึกผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์หรือผู้สั่งการ รักษาท่านใด หมายเหตุ ใหค้ ะแนนเพ่มิ 1 คะแนน กรณที มี่ ีการสั่งใชย้ านอกบัญชยี าหลกั แห่งชาติ แล้วมกี ารระบเุ หตผุ ลการใช้ยา (ภาคผนวก ค.) 5. Follow up: การตรวจติดตาม เอกสารท่ใี ชป้ ระเมิน เวชระเบียนผปู้ ว่ ยนอก โดยใช้ขอ้ มลู ในสว่ นของการตรวจติดตามทีบ่ ันทกึ ใน visit ที่ตอ้ งการตรวจ ผู้ปว่ ยโรคจติ เวชเรือ้ รงั (Chronic case) - กรณี follow up ต�ำ่ กว่า 5 คร้งั ใช้ visit ที่ 1, 2, 3 ในการตรวจประเมนิ - กรณี follow up ต้ังแต่ 5 ครัง้ ขึ้นไป ใช้ visit ที่ 1, 3, 5 ในการตรวจประเมิน กรณีผู้ปว่ ยนอกโรคจิตเวชทว่ั ไป (General case) - ใช้ visit ทแ่ี พทย์นัดมาตรวจมาตรวจซ�ำ้ หรอื มาตรวจรักษาตอ่ เนอ่ื ง ในการตรวจประเมิน คุณภาพคกู่มาอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 77

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์การประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อท่ี 1 มกี ารบนั ทึกประวตั ิ หรอื เหตุผลในการมา follow up เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มกี ารบนั ทึกการวินิจฉยั โรค ที่สอดคล้องกบั การรกั ษาท่ใี ห้ เกณฑข์ อ้ ท่ี 3 มีบันทึก vital signs และการตรวจสภาพจิตในส่วนที่เก่ียวข้อง และหรือการตรวจร่างกาย ทจ่ี ำ� เปน็ (ดู คล�ำ เคาะ ฟงั ) - กรณีไม่สามารถตรวจตามระบบดังกล่าวได้ เนื่องจากข้อจ�ำกัดของผู้ป่วย มีระบุว่า “ไมส่ ามารถประเมนิ ได”้ - กรณญี าตริ ับยาแทน ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (evaluation) หรือ สรุปปัญหาที่เกิดขึ้น และมบี ันทึกการรักษาท่ใี หใ้ นครง้ั น้ี (treatment) - กรณที แ่ี พทยร์ บั ผปู้ ่วยเขา้ พกั รกั ษาอยู่ในโรงพยาบาลตอ้ งระบุเหตผุ ล หรือแผนการรกั ษา เกณฑข์ ้อท่ี 5 มีบันทึกการสั่ง และมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจทางรังสี หรือการตรวจ ทางจติ วิทยา หรือการตรวจอื่นๆ การสงั่ ตรวจอาจจะอยู่ใน visit ครง้ั กอ่ นหนา้ ได้ - กรณที ่เี ปน็ standing order หนว่ ยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing order น้ัน - กรณีท่ีไม่จำ� เปน็ ต้องส่งตรวจวนิ ิจฉัยและไม่มผี ลการตรวจ ใหผ้ ู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA - กรณีท่ีไม่มีการบันทึกการส่ังการตรวจวินิจฉัย แต่มีผลการตรวจ หรือกรณีมีบันทึกการสั่ง ตรวจวินจิ ฉยั แตไ่ ม่มีผลการตรวจ ถอื วา่ ไม่ผ่านเกณฑก์ ารตรวจประเมินในขอ้ น้ี - กรณีทีผ่ ลการตรวจน้นั ได้ข้อมลู จากใบสง่ ต่อ (ใบ refer) ต้องระบุ เกณฑ์ข้อท่ี 6 มีบันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควร ระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา แผนการดูแลรักษาต่อเน่ือง หรือการนัดมาติดตามการรักษา คร้งั ต่อไป - กรณีทแ่ี พทย์รบั ผ้ปู ว่ ยเขา้ พักรักษาอยใู่ นโรงพยาบาล ให้ผ้ตู รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มกี ารบันทกึ ดว้ ยลายมือท่อี ่านออกได้ และลงลายมือชอ่ื แพทยห์ รอื ผ้ทู ่ีรบั ผดิ ชอบ ในการตรวจ รักษาโดยสามารถระบไุ ด้ว่าเปน็ ผ้ใู ด - กรณที ม่ี กี ารบนั ทกึ ผา่ นระบบคอมพวิ เตอร์ ตอ้ งสามารถตรวจสอบไดว้ า่ เปน็ การบนั ทกึ ขอ้ มลู ของแพทย์หรือผู้ส่ังการรักษาท่านใด และการส่ังการรักษาน้ันต้องมีระบบที่ไม่สามารถท�ำ ยอ้ นหลงั หรอื แกไ้ ขโดยผูอ้ ่ืนได้ - กรณี รคส. แพทย์ ต้องพบการรับรองลงนามลายมือชื่อแพทย์ หรือบันทึกผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์หรือผู้ส่ังการ รกั ษาท่านใด หมายเหตุ ให้คะแนนเพม่ิ 1 คะแนน - กรณที มี่ กี ารสง่ั ใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตแิ ลว้ มกี ารระบเุ หตผุ ลการใชย้ า (ภาคผนวก ค.) 78 คคุณมู่ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 6. Operative note: บันทึกการท�ำหตั ถการ/การบำ� บดั ทางจติ เวช ประกอบดว้ ย การรักษาด้วยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy: ECT) การบ�ำบดั ทางจิตสังคม (Psychosocial intervention) 6.1 การรักษาดว้ ยไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy: ECT) เอกสารทีใ่ ชป้ ระเมิน 1. เอกสารบันทึกการรักษาด้วยไฟฟ้า หรือส่วนของเวชระเบียนท่ีโรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนท่ีบันทึก ขอ้ มูลการรักษาด้วยไฟฟ้าของผปู้ ว่ ยในการเข้ารบั บรกิ ารครง้ั นนั้ โดยแพทยผ์ ู้ทำ� หตั ถการ 2. ตำ� แหน่งท่ีบันทกึ มีแนวทางในการพจิ ารณาดงั นี้ 2.1 ใน OPD card ใน visit ที่เข้ารบั การรักษา หรือ 2.2 แบบฟอรม์ การรักษาด้วยไฟฟ้า หรือ 2.3 สว่ นทห่ี นว่ ยบริการระบวุ า่ เปน็ ส่วนของบนั ทึกการรักษาด้วยไฟฟา้ 3. ในกรณีท่ีมี ECT หลายใบ หากพบวา่ มีความสมบรู ณ์ของการบนั ทึกตา่ งกัน การประเมนิ ใหใ้ ช้คะแนน จากใบ ECT ทีม่ ีความสมบรู ณน์ ้อยทสี่ ุด 4. กรณีเอกสารบันทึกการรักษาด้วยไฟฟ้าท่ีเป็นแบบพิมพ์ส�ำเร็จรูป หรือใช้ check block โดยบันทึก ขอ้ มลู บางสว่ น เพอ่ื เปน็ หลกั ฐานประกอบการรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ ตอ้ งมกี ารลงนามของแพทยผ์ ทู้ ำ� หตั ถการ จงึ จะถือวา่ เปน็ บันทกึ ท่ีมคี วามสมบูรณ์และสามารถนำ� มาใชใ้ นการประเมินได้ 5. กรณเี วชระเบยี นในระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ไดว้ า่ แพทยผ์ ใู้ ดเปน็ ผบู้ นั ทกึ การทำ� หตั ถการ รวมท้งั แพทยผ์ ทู้ ำ� หัตถการ เกณฑก์ ารประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อท่ี 1 มีการบนั ทึกชือ่ และนามสกลุ ผ้ปู ว่ ยชดั เจน เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคก่อนการรักษาด้วยไฟฟ้า (หากจะใช้ตัวย่อใช้ได้เฉพาะท่ีปรากฏใน หนังสือ ICD-10 และ DSM-5 เท่านน้ั ) เกณฑข์ ้อท่ี 3 มกี ารบนั ทกึ ดังน้ี (1) ข้อบง่ ช้แี ละขอ้ ควรระวังของการรักษาด้วยไฟฟ้า หากไม่มีข้อควรระวงั มีระบุวา่ “ไมม่ ”ี (2) ชนิดและจ�ำนวนคร้ังของการรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ เกณฑข์ ้อท่ี 4 มบี นั ทึก ดงั นี้ (1) วธิ ีการให้ยาระงบั ความรสู้ ึก และ (2) ชนดิ และขนาด ของการให้ยาระงบั ความรู้สกึ ในแตล่ ะคร้ัง - ยกเวน้ กรณที ำ� unmodified ECT ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA คุณภาพคก่มู าอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนนิ 79

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อที่ 5 มบี ันทึก ดงั น้ี (1) กระแสไฟฟา้ ทีใ่ ช้และผลการกระต้นุ ดว้ ยไฟฟ้า รวมทั้งเวลาท่ีชัก และ (2) ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยไฟฟ้า รวมทั้งบันทึกการรักษาภาวะแทรกซ้อนหรือ บันทกึ แผนการรกั ษาในครงั้ ตอ่ ไป - กรณไี มม่ ภี าวะแทรกซ้อนดังกล่าวต้องมรี ะบุ “ไมม่ ี” เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 บนั ทกึ วันเดอื นปี และเวลา ทเี่ ริ่มต้นและสิน้ สุดการทำ� ECT เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มีบันทึก ช่ือ-นามสกุล คณะผู้ร่วมท�ำการรักษาด้วยไฟฟ้า ด้วยลายมือท่ีอ่านออกได้ โดยสามารถระบุได้วา่ เปน็ ผู้ใด ได้แก่ แพทย์ พยาบาล วิสญั ญีพยาบาล - กรณีแพทย์ มีระบุเลขท่ีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม หากเป็นผู้ที่ไม่มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชพี เวชกรรม ตอ้ งมกี ารลงนามกำ� กบั โดยแพทยท์ ุกคร้งั - กรณที เี่ ปน็ แบบบนั ทกึ การรกั ษาดว้ ยไฟฟา้ เปน็ แบบอเิ ลก็ ทรอนกิ สต์ อ้ งสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใดเป็นผู้บันทึกการ แพทย์ผู้ท�ำการรักษาด้วยไฟฟ้า รวมทั้งระบุ เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม 6.2 การบ�ำบัดทางจิตสงั คม (Psychosocial intervention) เอกสารทใี่ ช้ประเมิน 1. เอกสารบันทึกการบ�ำบัดทางจิตสังคม หรือในส่วนของเวชระเบียนของโรงพยาบาลระบุว่าเป็น ส่วนที่บันทึกข้อมูลการบ�ำบัดทางจิตสังคม โดยแพทย์ พยาบาล นักจิตวิทยาหรือนักจิตวิทยาคลินิก นักกิจกรรมบำ� บดั นกั สงั คมสงเคราะห์ ผทู้ �ำการบำ� บัดนั้น 2. ต�ำแหนง่ ที่บนั ทึก มีแนวทางในการพจิ ารณาดังน้ี - ใน OPD card ใน visit ท่เี ข้ารับการรกั ษา หรอื - แบบฟอร์มการบำ� บดั ทางจติ สังคม หรือ - ส่วนท่ีหนว่ ยบรกิ ารระบวุ า่ เปน็ ส่วนของบนั ทกึ การบ�ำบัดทางจิตสงั คม 3. ในกรณีท่มี ีบันทกึ หลายใบ หากพบวา่ มคี วามสมบรู ณ์ของการบันทกึ ต่างกนั การประเมินใหใ้ ชค้ ะแนน จากบันทกึ ที่มคี วามสมบูรณ์นอ้ ยทีส่ ดุ 4. กรณเี อกสารบนั ทกึ การบำ� บัดทางจิตสังคม ท่เี ป็นแบบพิมพส์ ำ� เรจ็ รูปหรือใช้ check block โดยบนั ทกึ ข้อมูลบางสว่ น เพอื่ เป็นหลักฐานประกอบการบำ� บดั ตอ้ งมกี ารลงนามของแพทย์ พยาบาล นักจติ วทิ ยา หรอื นกั จติ วทิ ยาคลนิ กิ นกั กจิ กรรมบำ� บดั หรอื นกั สงั คมสงเคราะห์ ผทู้ ำ� การบำ� บดั จงึ จะถอื วา่ เปน็ บนั ทกึ ท่ีมีความสมบูรณ์และสามารถนำ� มาใชใ้ นการประเมนิ ได้ 5. กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ พยาบาล นักจติ วิทยาหรือนักจิตวทิ ยาคลนิ กิ นักกจิ กรรมบ�ำบัด นกั สงั คมสงเคราะห์ ผใู้ ดเปน็ ผู้บันทกึ ผู้ท�ำการ บ�ำบัด 80 คคุู่มณอื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มีการบนั ทกึ ช่อื และนามสกลุ ผู้ปว่ ยชัดเจน เกณฑข์ อ้ ที่ 2 มบี ันทกึ การวนิ ิจฉยั โรค (หากจะใชต้ ัวย่อใช้ไดเ้ ฉพาะทีป่ รากฏในหนังสือ ICD-10 และ DSM-5 เท่าน้ัน) และอาการส�ำคญั หรอื ข้อบ่งช้ีทส่ี ่งมาบ�ำบัด เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีบนั ทกึ เทคนิคหรือวิธกี ารบำ� บัด เกณฑข์ อ้ ท่ี 4 มบี นั ทึกสรปุ ปัญหาของผปู้ ่วย ซึ่งสอดคล้องกับประเดน็ สำ� คัญของการบำ� บัด เกณฑข์ ้อที่ 5 มบี นั ทกึ ดงั น้ี (1) กระบวนการบ�ำบดั ทางจติ สงั คม และ (2) การประเมนิ ผลหลังส้นิ สดุ การบ�ำบดั และ (3) การวางแผนการบ�ำบัดรกั ษา เกณฑ์ขอ้ ท่ี 6 บนั ทกึ วนั เดอื นปี และเวลา ทเ่ี รมิ่ ต้นและส้ินสดุ การบ�ำบดั ทางจติ สงั คมในแตล่ ะครั้ง เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ของผู้บ�ำบัด เช่น แพทย์ พยาบาล นักจิตวิทยาหรือ นักจิตวิทยาคลินิก นักกิจกรรมบ�ำบัด นักสังคมสงเคราะห์ เป็นต้น รวมทั้งลงลายมือชื่อ ผทู้ ่รี ับผิดชอบในการบ�ำบัดโดยสามารถระบุได้ว่าเปน็ ผู้ใด - กรณแี พทย์ ให้ระบุเลขที่ใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี เวชกรรมดว้ ย - กรณผี ้ทู ไี่ มม่ ีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม ตอ้ งมีการระบตุ ำ� แหนง่ ที่รบั ผิดชอบ - กรณที ี่เป็นแบบบนั ทกึ การบำ� บัด เป็นแบบอิเลก็ ทรอนกิ สต์ ้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าผ้ใู ดเป็นผบู้ ันทกึ ผูท้ ำ� การบ�ำบัด 7. Rehabilitation record: บนั ทึกการให้การฟืน้ ฟูสมรรถภาพ หรอื การทำ� กายภาพบำ� บัด เอกสารทใ่ี ช้ประเมิน 1. เอกสารบันทึกการให้บริการฟ้นื ฟูสมรรถภาพ เชน่ กจิ กรรมบำ� บัด (Occupational therapy) กายภาพบ�ำบดั (Physical therapy) การแก้ไขการพดู (Speech therapy) การฟน้ื ฟูสมรรถภาพทางสงั คม (Social rehabilitation) 2. ในกรณีทมี่ ีบันทกึ หลายใบ หากพบวา่ มีความสมบรู ณ์ของการบนั ทึกต่างกนั การประเมนิ ใหใ้ ช้คะแนน จากบันทึกท่ีมีความสมบรู ณน์ อ้ ยท่ีสุด 3. กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ พยาบาล นกั กายภาพบำ� บดั นกั กจิ กรรมบำ� บดั นกั แกไ้ ขการพดู นกั สงั คมสงเคราะห์ ผใู้ ดเปน็ ผบู้ นั ทกึ ทำ� การบำ� บดั คณุ ภาพคกูม่ าอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 81

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มีบันทึกการซักประวัติอาการส�ำคัญ ประวัติปัจจุบัน และประวัติอดีตท่ีเกี่ยวข้องกับปัญหาท่ี ต้องการฟ้ืนฟสู มรรถภาพ เกณฑ์ข้อท่ี 2 มบี นั ทกึ การตรวจรา่ งกาย การประเมนิ ทางจติ เวช หรอื การประเมนิ พฒั นาการ หรอื การประเมนิ สมรรถภาพทางสงั คมและอาชพี หรอื การประเมนิ อนื่ ๆ ในสว่ นทเ่ี กย่ี วขอ้ ง สอดคลอ้ งกบั ปญั หา ทีต่ ้องการฟน้ื ฟูสมรรถภาพ เกณฑข์ ้อที่ 3 มบี นั ทกึ การวนิ จิ ฉัยโรคทส่ี อดคล้อง หรือการวินจิ ฉยั ทางกายภาพบ�ำบดั (หากจะใช้ตัวย่อใชไ้ ด้ เฉพาะท่ปี รากฏในหนังสือ ICD-10 และ DSM-5 เท่านั้น) รวมทง้ั มีบนั ทึกสรุปปัญหาท่ีต้องการ ฟ้ืนฟูสมรรถภาพ เกณฑ์ข้อท่ี 4 มีบันทึกเป้าหมายในการฟื้นฟูสมรรถภาพ การวางแผนในการฟื้นฟูสมรรถภาพ ชนิดของการ บำ� บดั หรอื หตั ถการ ข้อห้ามและขอ้ ควรระวัง เกณฑ์ขอ้ ท่ี 5 มีบันทึกการประเมินผลการให้บริการ ความก้าวหน้าของการฟื้นฟูสมรรถภาพ หรือการฟื้นฟู ทางสงั คมและอาชพี ตามเปา้ หมายทไ่ี ดต้ งั้ ไว้ และมบี นั ทกึ สรปุ ผลการใหบ้ รกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพ เกณฑข์ ้อที่ 6 มบี นั ทึกรายละเอยี ดการให้ home program หรอื การใหค้ �ำแนะนำ� ในการปฏิบตั ิตวั (patient and family education) หรือแผนการดแู ลต่อเน่อื ง เกณฑข์ ้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู และเลขที่ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรอื - นักกายภาพบ�ำบัด นักกิจกรรมบ�ำบัด นักแก้ไขการพูด นักสังคมสงเคราะห์ ฯลฯ ให้ระบุ ช่อื สกลุ และตำ� แหน่ง  โดยสามารถระบไุ ด้วา่ เป็นผ้ใู ด ทกุ ครง้ั ทีม่ กี ารบำ� บดั - กรณที เี่ ป็นแบบบันทกึ การบำ� บัด เปน็ แบบอิเลก็ ทรอนิกสต์ ้องสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ได้วา่ ผูใ้ ดเปน็ ผบู้ ันทึกทำ� การบำ� บดั 82 คคูุ่ณมอื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 8. Informed consent: บันทึกการรบั ทราบข้อมลู และยินยอมรบั การรกั ษา หรือท�ำหัตถการ เอกสารทีใ่ ช้ประเมิน บันทึกการรับทราบขอ้ มูลและยนิ ยอมรบั การรักษา หรอื ทำ� หตั ถการ เชน่ รักษาดว้ ยไฟฟา้ ซ่ึงอาจอยู่ ใน OPD card หรือในส่วนที่หน่วยบรกิ ารระบวุ า่ เปน็ ส่วนของการบนั ทึก Informed consent ของผู้ป่วย ใน การเข้ารับการตรวจรักษาในครัง้ นน้ั เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มีการบันทึกช่อื และนามสกุล ผปู้ ว่ ยถกู ต้องชดั เจน เกณฑ์ขอ้ ที่ 2 มีลายมือช่ือหรือลายพิมพ์นิ้วมือ (โดยต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้นิ้วใด) ช่ือ และนามสกุล ของผ้รู ับทราบข้อมลู และยนิ ยอมใหท้ ำ� การรกั ษาหรอื หัตถการ (1) กรณีท่ีผู้ป่วยมีอายุไม่ถึงสิบแปดปีบริบูรณ์ หรือขาดความสามารถในการตัดสินใจให้ ความยินยอมรับการบ�ำบัดรักษา ให้คู่สมรส ผู้บุพการี ผู้สืบสันดาน ผู้ปกครอง ผู้พิทักษ์ ผู้อนุบาล หรือผู้ซ่ึงปกครองดูแลบุคคลนั้น แล้วแต่กรณี เป็นผู้ให้ความยินยอมการบ�ำบัด รักษาแทน (2) ยกเวน้ กรณมี ารบั การรกั ษาทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ หรอื สตสิ มั ปชญั ญะไมส่ มบรู ณ์ ใหถ้ อื เปน็ กรณี มคี วามจำ� เปน็ อาจเปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ ผใู้ หบ้ รกิ ารตอ้ งชว่ ยเหลอื ใหก้ ารรกั ษาทนั ทไี มจ่ ำ� เปน็ ต้องได้รบั ความยนิ ยอมจากผปู้ ว่ ยหรือผู้ให้ความยนิ ยอมแทน เกณฑข์ ้อที่ 3 มีลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณีท่ีผู้ป่วยมาคนเดียว ให้ระบุว่า “ผู้ป่วยมาคนเดียว”) ยกเว้น กรณีที่เป็นการเจาะเลือด ส่งตรวจที่เป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซ่ึงมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้ ค�ำปรกึ ษา (counseling) เกณฑข์ ้อท่ี 4 มกี ารบันทึกเหตุผล ความจำ� เปน็ ทตี่ ้องทำ� การบ�ำบดั รักษา หรอื ท�ำหัตถการ เกณฑข์ ้อท่ี 5 มกี ารบันทกึ การให้ข้อมลู เกีย่ วกับภาวะแทรกซอ้ นที่อาจเกดิ ขึ้นโดยสงั เขป เกณฑข์ อ้ ที่ 6 มีการระบลุ ายมือชอ่ื ผ้ใู หข้ ้อมลู หรอื รายละเอยี ดของการบ�ำบัดรักษา หรือทำ� หตั ถการ เกณฑ์ขอ้ ที่ 7 มกี ารบันทึกระบุวนั เดอื นปี และเวลา ที่รบั ทราบและยินยอมให้ท�ำการรกั ษา คณุ ภาพคกมู่ าือรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 83

Medical Record Audit Guideline 2สว่ นที่ การใช้แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนผู้ปว่ ยจิตเวช กรณผี ปู้ ่วยนอก/ฉกุ เฉิน 84 คคณูุม่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline การบันทึกคะแนน แบบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยจติ เวช กรณผี ูป้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉิน 1. Missing หมายถึง เอกสารท่ีจำ� เป็นต้องมีบนั ทกึ เกยี่ วกบั หวั ข้อเร่ือง (content) น้นั ๆ แตไ่ มม่ ีขอ้ มูล ให้ตรวจสอบ บางส่วนของเวชระเบียนไมค่ รบหรือหายไป ใหร้ ะบุ “M” (missing) 2. NA หมายถึง เอกสารที่ไม่จ�ำเป็นต้องมีบันทึกเก่ียวกับหัวข้อเร่ือง (content) น้ัน ๆ ใน visit ทต่ี รวจสอบ เนือ่ งจากไมม่ ีการใหบ้ ริการ ได้แก่ follow up, operative note, informed consent ใหร้ ะบุ “NA” 3. การบนั ทกึ คะแนน 3.1 กรณที ่ีผ่านเกณฑใ์ นแตล่ ะขอ้ ให้ 1 คะแนน 3.2 กรณที ีไ่ ม่ผา่ นเกณฑใ์ นแต่ละข้อ ให้ 0 คะแนน 3.3 กรณไี ม่จำ� เปน็ ต้องมบี ันทกึ ในเกณฑ์ข้อท่รี ะบใุ ห้มี NA ได้ หรือ กรณไี ม่มขี ้อมูล ในเกณฑข์ ้อทร่ี ะบุใหม้ ี NA ได้ ให้ NA 4. ประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนในภาพรวม (overall findings) 4.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ขอ้ มูลไมเ่ พียงพอส�ำหรับการทบทวน 4.2 No significant medical record issue identified หมายถึง ไม่มปี ญั หาสำ� คญั จากการทบทวน 4.3 Certain issues in question specify หมายถึง มปี ัญหาจากการทบทวนทตี่ อ้ งคน้ ต่อ ให้ระบรุ ายละเอียดของปัญหานัน้ 5. การรวมคะแนน 5.1 Sum score: รวมคะแนนทไี่ ดจ้ ากการตรวจสอบ หมายเหตุ หัวข้อเร่ือง (content) ทเ่ี ป็น missing จะได้คะแนนในเกณฑ์ทกุ ขอ้ = 0 คะแนน 5.2 Full score: รวมคะแนนเตม็ จาก content ที่นำ� มาประเมิน (ไม่รวม NA) 5.2.1 ผู้ปว่ ยโรคจติ เวชทัว่ ไป (general case) ผ้ปู ว่ ยฉกุ เฉิน (emergency case) คะแนนเต็ม ตอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ 14 คะแนน (ใน content ที่ 1-4 อาจมกี รณี NA จ�ำนวน 14 เกณฑ์) 5.2.2 ผปู้ ว่ ยโรคจิตเวชเรอ้ื รัง (chronic case) กรณีทีม่ ีการตรวจ follow up อยา่ งนอ้ ย 1 ครง้ั คะแนนเต็มต้องไมน่ ้อยกว่า 18 คะแนน (ใน content ของ follow up อาจมีกรณี NA จ�ำนวน 3 เกณฑ)์ 5.2.3 การน�ำคะแนนที่ได้รับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (sum score) ไปแปลผลควรใช้คะแนนดังกล่าวเปรียบเทียบกับคะแนนเต็มท่ีควรจะได้โดยคิดเป็น ร้อยละ คณุ ภาพคกู่มาือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 85

Medical Record Audit Guideline 3ส่วนที่ แบบตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผูป้ ่วยจติ เวช กรณีผ้ปู ว่ ยนอก/ฉกุ เฉิน Medical Record Audit Form (OPD/ER) 86 คคู่มณุ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยจติ เวช กรณผี ูป้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ Medical Record Audit Form (OPD/ER) Hcode ………… Hname…………….. HN …………………….. PID ………………………. General case Diagnosis ……………………….............Visit Date ………………...………………… Chronic case ชว่ งเวลาท่ตี รวจสอบ ……………………… ถงึ ……………………..……......................... Diagnosis…………………………… 1st Visit Date……………………………… การบันทกึ ชอ่ ง NA: กรณีไมจ่ ำ� เป็นต้องมเี อกสารใน Content ไดแ้ ก่ Follow up, ECT/Psychosocial intervention, Informed consent, Rehabilitation record เนื่องจากไม่มกี ารให้บริการ ใหก้ ากบาท ในชอ่ ง NA การบันทกึ ช่อง Missing: กรณีไม่มีเอกสารให้ตรวจสอบ เวชระเบยี นไม่ครบ หรอื หายไป ใหก้ ากบาทในช่อง Missing การบนั ทกึ คะแนน: (1) กรณที ี่ผา่ นเกณฑใ์ นแต่ละขอ้ ให้ 1 คะแนน (2) กรณีท่ไี มผ่ ่านเกณฑ์ในแต่ละขอ้ ให้ 0 คะแนน (3) กรณไี ม่จำ� เปน็ ต้องมบี ันทึก/ไม่มขี อ้ มูลในเกณฑข์ อ้ ท่ีระบุใหม้ ี NA ได้ ให้ NA No Contents NA Missing เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เพิ่มคะแนน หักคะแนน คะแนน คะแนน หมายเหตุ ข้อ 1 ขอ้ 2 ขอ้ 3 ข้อ 4 ขอ้ 5 ข้อ 6 ขอ้ 7 เตม็ ท่ไี ด้ 1 Patient’s Profile 2 History (1st visit) 3 Physical examination/Diagnosis 4 Treatment/Investigation 5 Follow up ครงั้ ท่ี 1 ……/……../….. Follow up ครง้ั ที่ 2 ……/……../….. Follow up ครั้งท่ี 3……/……../….. 6 Operative note* 7 Informed consent 8 Rehabilitation record คะแนนเตม็ (Full score) รวม………..…….…..คะแนน (คะแนนเต็ม ไม่น้อยกว่า 14 คะแนน สำ� หรบั ผ้ปู ่วยนอกท่วั ไป/ฉุกเฉนิ : General case) (คะแนนเต็ม ไมน่ ้อยกว่า 18 คะแนน สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยนอกเรื้อรงั : Chronic case ทมี่ ีการตรวจ follow up อยา่ งน้อย 1 คร้ัง) คะแนนทไี่ ด้ (Sum score) รวม…………….……คะแนน ประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนในภาพรวม Overall finding (.…) Documentation inadequate for meaningful review (ขอ้ มลู ไมเ่ พียงพอส�ำหรบั การทบทวน) (เลือกเพียง 1 ข้อ) (….) No significant medical record issue identified (ไมม่ ปี ัญหาส�ำคัญจากการทบทวน) (….) Certain issues in question specify (มปี ัญหาจากการทบทวนทีต่ อ้ งค้นต่อ ระบ.ุ ....................................................................................) หมายเหตุ Operative note* กรณผี ปู้ ่วยจิตเวช ใชป้ ระเมินคุณภาพการบันทึก ECT/Psychosocial intervention Audit by……………………………….... Audit Date ………………………………....



แนวทางการตรวจ ประเมินคณุ ภาพ การบนั ทกึ เวชระเบยี น ผูป้ ่วยจติ เวช กรณี ผูป้ ว่ ยใน



Medical Record Audit Guideline ค�ำชีแ้ จง แนวทางการตรวจประเมนิ คุณภาพเวชระเบียนผูป้ ว่ ยจิตเวชกรณีผ้ปู ่วยใน ประกอบด้วยเนื้อหา 3 ส่วน ดังน้ี สว่ นท่ี 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช กรณผี ปู้ ่วยใน สว่ นที่ 2 การใชแ้ บบตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนผู้ปว่ ยจติ เวช กรณีผปู้ ว่ ยใน ส่วนที่ 3 แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียนผ้ปู ว่ ยจิตเวช กรณีผ้ปู ่วยใน Medical Record Audit Form (IPD) การใชแ้ นวทางการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยจติ เวชกรณีผู้ป่วยใน 1. ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนน (ส่วนท่ี 1) และการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ปว่ ยจติ เวชกรณีผ้ปู ว่ ยใน (ส่วนที่ 2) อย่างละเอียด 2. แนวทางการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวชกรณีผู้ป่วยใน ประกอบด้วยเน้ือหา 11 เร่อื ง โดยมีเกณฑก์ ารใหค้ ะแนน 9 ข้อ แบ่งเป็น 2.1 เรื่องท่ีตอ้ งประเมนิ ทุกราย 7 เรอ่ื ง ได้แก่ 2.1.1 Discharge summary: Diagnosis และ Operation: เน้ือหาข้อมูลทางสถิติและ การแพทย์ 2.1.2 Discharge summary: Others: เนอ้ื หาอน่ื ๆ ของใบสรปุ การจำ� หนา่ ยและสว่ นประกอบอน่ื ๆ 2.1.3 Informed consent: บนั ทึกการรับทราบและยนิ ยอมรับการรักษา หรอื ท�ำหตั ถการ 2.1.4 History: บนั ทึกการซกั ประวัตโิ ดยแพทย์ 2.1.5 Physical exam: บนั ทกึ การตรวจรา่ งกายโดยแพทย์ 2.1.6 Progress note และ doctor’s order: บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ และหรือการด�ำเนนิ โรค โดยแพทย์ บนั ทึกคำ� สั่งการรักษาของแพทย์ 2.1.7 Nurses’ note: บนั ทึกทางการพยาบาล 2.2 เรอื่ งที่ประเมนิ เมื่อมกี ารให้บริการ 4 เรอื่ ง ในแต่ละเรื่อง ไดแ้ ก่ 2.2.1 Consultation record: บนั ทกึ การปรกึ ษาโรคระหว่างแผนกหรอื กลุม่ งานของแพทย์ 2.2.2 Anesthetic record: บนั ทึกทางวิสญั ญวี ิทยา 2.2.3 Operative note: บนั ทกึ การทำ� หตั ถการรักษาด้วยไฟฟา้ (ECT) และ การบ�ำบัดทางจิต สงั คม (Psychosocial intervention) 2.2.4 Rehabilitation record: บันทกึ การใหก้ ารฟน้ื ฟูสมรรถภาพ หรือการท�ำกายภาพบำ� บดั คณุ ภาพคกูม่ าือรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 91