ประชุมวิชาการนมแม่

Breaking the Barriers: Breastfeeding at the beginning พญ.สุธรี า เออื้ ไพโรจน์กจิ กมุ ารแพทย์ทารกแรกเกิด โรงพยาบาล BNH ถงึ แมจ้ ะมหี ลกั ฐานวา่ การใหน้ มแมช่ ว่ ยลดความเสย่ี งในการเกดิ โรคมากมาย ทง้ั ในแมแ่ ละลกู อปุ สรรค ในการใหน้ มแมก่ ็ยงั มีอยู่ จงึ ควรจะไดเ้ รียนรู้ว่า อปุ สรรคเหลา่ นัน้ มีอะไรบ้าง เพื่อทีจ่ ะไดม้ มี าตรการในการ ก�ำจัดอุปสรรคเหลา่ น้ันได้อยา่ งถกู ตอ้ ง อปุ สรรคในการใหน้ มแม่ ไดแ้ ก่ 1.การขาดความรู้ คณุ แมส่ ว่ นใหญท่ ราบดวี า่ นมแมเ่ ปน็ อาหารทดี่ ที ส่ี ดุ สำ� หรบั ทารก แตย่ งั ไมท่ ราบอยา่ งละเอยี ดวา่ ดกี วา่ อยา่ งไร และไม่ทราบว่า ผลเสยี ของการไม่ให้นมแม่มีอย่างไรบ้าง (risks associated with not breast- feeding)(1-3) ยกตวั อย่าง เช่น มงี านวิจยั ท�ำแบบสอบถาม พบวา่ มคี ุณแมเ่ พียงรอ้ ยละ 36 เท่าน้นั ท่ีทราบ วา่ การให้นมแมช่ ว่ ยป้องกันโรคทอ้ งเสีย(1) อกี งานวิจัยหน่ึงพบว่า มคี ุณแม่เพียงรอ้ ยละ 25 เทา่ นัน้ ที่ทราบ วา่ การทานนมผงเพิม่ โอกาสท่ีลูกจะปว่ ยบ่อย(2) นอกจากนี้ งานวจิ ยั ยังพบวา่ สตู ิแพทยพ์ ดู ใหค้ วามรเู้ ร่อื ง นมแม่และนมผงขณะฝากครรภ์น้อยมาก(4) ย่ิงไปกว่านั้น คุณแม่และคุณหมอจ�ำนวนมากเช่ือว่า นมผงมี คุณสมบตั ิมากมายตามทีโ่ ฆษณาเทยี บเทา่ กับนมแม่ ซึ่งไม่เป็นความจริง(2,3) เมอื่ สงั คมขาดการใหค้ วามรเู้ รอ่ื งนมแมแ่ กห่ ญงิ ตงั้ ครรภ์ รวมถงึ การขาดผมู้ ปี ระสบการณใ์ นการถา่ ยทอด ความรูจ้ ากร่นุ ส่รู ุน่ ท�ำให้วา่ ทีค่ ุณแมม่ ือใหม่ไมท่ ราบว่า การเลย้ี งลกู ด้วยนมแมใ่ นชวี ิตจริงนัน้ ตอ้ งเผชญิ กับ ปัญหาอะไรบา้ ง และต้องการการแก้ไขอย่างไร(5) ถึงแมว้ ่าการเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่จะเปน็ เรื่อง “ธรรมชาต”ิ แต่ยงั ต้องอาศยั “ศลิ ปะ” ทีแ่ ม่และลกู ตอ้ งเรยี นร้ไู ปดว้ ยกนั เชน่ วธิ กี ารอุ้มลูกเขา้ เตา้ อยา่ งถูกตอ้ ง วิธีอม ลานนม และเทคนิคการเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่อืน่ ๆ ไม่วา่ จะเป็นการปั๊มนม การบีบน้ำ� นมดว้ ยมือ การรักษา ภาวะท่อน้ำ� นมอุดตนั ไมน่ า่ ประหลาดใจทคี่ ณุ แมบ่ างท่าน จะคดิ วา่ การใหน้ มแมจ่ ะเปน็ เรอ่ื งง่ายๆ แต่เมอ่ื อยู่ในสถานการณ์ จรงิ แลว้ กลบั พบอปุ สรรคมากมาย ความไมต่ รงกนั ระหวา่ งสงิ่ ทคี่ ดิ กบั ชวี ติ จรงิ จงึ เปน็ สาเหตสุ ำ� คญั สาเหตุ หน่ึงทท่ี ำ� ใหค้ ณุ แมห่ ลายทา่ นหยดุ ให้นมแมภ่ ายใน 2 สปั ดาหแ์ รกหลงั คลอด(6) ในทางตรงกันขา้ ม คณุ แม่ บางท่านอาจเกิดความเข้าใจผดิ คิดวา่ การเลย้ี งลูกด้วยนมแม่มคี วามยากล�ำบากมากมาย ทำ� ให้ว่าท่ีคณุ แม่ มอื ใหม่ เกิดความกังวลและลงั เลทจ่ี ะตดั สนิ ใจเลี้ยงลูกด้วยนมแม(่ 7–10) ความไม่สะดวกในการใหน้ มแมก่ เ็ ปน็ อีกปัจจัยหน่ึง ที่ส่งผลต่อการตดั สนิ ใจต่อการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ งานวจิ ัยพบว่าประชาชนร้อยละ 45 เชื่อว่า แม่ท่ใี หน้ มลกู ตอ้ งงด หรอื หลีกเลย่ี งการใชช้ วี ิตแบบเดิมของ ตัวเอง ทำ� ให้เกดิ ความยุ่งยาก และคกุ คามอิสรภาพของคณุ แม่เปน็ อย่างมาก(11-16) โชคไม่ดีท่ีความรเู้ รื่องการเล้ียงลกู ดว้ ยนมแม่ ไมแ่ พร่หลายและบางครัง้ ก็เป็นเรอื่ งยากทจ่ี ะเขา้ ใจ แม่ บางทา่ นหาอา่ นจากหนงั สอื แผน่ พบั นติ ยสาร โซเชยี ลเนท็ เวริ ค์ (4,5,17) แตข่ อ้ มลู เหลา่ นก้ี อ็ าจไมไ่ ดผ้ ลสำ� หรบั คุณแม่ทุกท่าน โดยเฉพาะคุณแม่ที่ฐานะยากจน ซ่ึงวิธีท่ีได้ผล ส�ำหรับคุณแม่กลุ่มน้ี คือ การท�ำให้ดูเป็น 50

ตวั อยา่ ง(18) เปา้ หมายของการแนะนำ� คณุ แมม่ อื ใหม่ คอื การใหค้ วามรู้ ฝกึ ฝนใหเ้ กดิ ความชำ� นาญ และสรา้ ง ทศั นคติด้านบวกตอ่ การเล้ยี งลกู ด้วยนมแม่ 2.บรรทัดฐานของสงั คม ปจั จบุ นั การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมผงถกู มองวา่ เปน็ เรอื่ งปกติ งานวจิ ยั พบวา่ อตั ราการใหน้ มแมล่ ดลงผกผนั กบั อตั ราการโฆษณานมผงทเี่ พม่ิ ขนึ้ ทกุ ปี จงึ เปน็ ทมี่ าของหลกั เกณฑค์ วบคมุ การตลาดอาหารทดแทนนมแม่ ท่ีแนะน�ำโดยองคก์ ารอนามัยโลก (the Code)(19) โดยหลายประเทศได้นำ� ไปเปน็ แม่บทในการออกกฎหมาย เพอ่ื สง่ เสรมิ ใหป้ ระชาชนมพี น้ื ฐานสขุ ภาพทดี่ ตี ง้ั แตแ่ รกเกดิ ดว้ ยการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ รวมถงึ ประเทศไทย กม็ ีการประกาศใชเ้ ปน็ กฎหมายแล้วเช่นกนั ความเขา้ ใจผดิ ๆ ทเี่ ชอ่ื วา่ เดก็ อว้ น คอื เดก็ แขง็ แรง ทำ� ใหม้ กี ารเสรมิ นมผงและใหอ้ าหารอน่ื ทไ่ี มใ่ ชน่ มแม่ เรว็ เกินไป ยิง่ ในโลกโซเชยี ลทีม่ ีความเชื่อว่าเด็กอว้ น คอื เด็กทส่ี มบรู ณ์ ยงิ่ ทำ� ใหค้ ุณแมท่ ีม่ ลี กู หุ่นผอมบาง เสริมนมผงโดยไมจ่ �ำเป็น(21) คุณแม่บางท่านใช้นมแม่ร่วมกับนมผง เพราะคิดว่า จะได้รับประโยชน์ 2 ด้าน คือ ด้านนมแม่ให้ ภูมิค้มุ กัน แต่ดา้ นนมผงให้วิตามินบางตวั ท่ีนมแม่ไมม่ ี ซึง่ เปน็ ความเข้าใจผิดอย่างสิน้ เชิง ขณะทคี่ ณุ แมบ่ าง ท่านผสมขา้ วหรอื ธัญพืชลงไปในขวดนม เพือ่ ทำ� ใหล้ ูกอยู่ท้องหลบั ได้นานข้นึ ตั้งแต่ลกู อายุไมถ่ ึง 6 เดอื น ซึง่ เปน็ วิธกี ารท่ไี ม่ถูกต้อง(20) 3.ขาดการสนบั สนุนจากคนรอบข้างและสงั คมแวดล้อม คณุ แม่ที่มเี พ่ือนให้นมแม่ มักจะเลอื กให้นมแมเ่ ช่นกนั ในทางตรงกันขา้ ม ทัศนคตทิ ไี่ ม่ดีของครอบครัว และเพอ่ื นๆ เกยี่ วกบั การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ จะเปน็ อปุ สรรคตอ่ การใหน้ มแม่ แตค่ ณุ แมบ่ างทา่ นบอกวา่ ไมเ่ คย ขอคำ� ปรกึ ษาเรื่องนมแมจ่ ากครอบครัวหรือเพือ่ นๆ เลย เพราะทราบดีว่า จะไมไ่ ดร้ ับคำ� ตอบทถี่ กู ตอ้ ง(14) ในหลายครอบครวั คณุ พอ่ มีบทบาทส�ำคัญตอ่ การตดั สินใจว่าจะเลี้ยงลกู ด้วยนมแม่(22,23) คุณพอ่ บาง ท่านไมอ่ ยากใหน้ มแม่ เพราะกงั วลว่า ตัวคณุ พอ่ จะไม่มสี ่วนร่วมในการใหน้ มลูก กลวั ว่าลูกจะไม่ผูกพันกบั พอ่ บางทา่ นกลัววา่ ถ้าคุณแมใ่ หน้ มแม่ จะไมม่ ีเวลาทำ� งานบ้าน(4,12,24,25) งานวิจยั พบว่า ถ้ามีการใหค้ วามรู้ เรื่องนมแมแ่ ก่คุณพ่อ จะเพิ่มคุณแมท่ ใี่ หน้ มแม่สำ� เร็จไดอ้ กี รอ้ ยละ 20 จงึ เป็นการยืนยนั ว่า คุณพอ่ เป็นผมู้ ี บทบาทส�ำคัญอยา่ งมากในการตัดสนิ ใจท่ีจะเลีย้ งลกู ด้วยนมแมห่ รือไม่(22,26) คณุ พอ่ มีอทิ ธพิ ลตอ่ ความสำ� เร็จในการเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่อยา่ งมาก งานวิจยั พบว่า ถา้ คณุ พอ่ ได้ฟงั ความรเู้ รอื่ งนมแมก่ อ่ นคลอด จะชว่ ยสนบั สนนุ ใหค้ ณุ แมเ่ ลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมแ่ ละเพมิ่ อตั ราความสำ� เรจ็ ในการ เล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่สงู ขึ้นจากรอ้ ยละ 14 เปน็ รอ้ ยละ 74(23) อีกงานวิจัยหนึง่ พบวา่ อัตราการให้นมแมน่ าน ถึง 6 เดอื นจะเพิม่ ข้ึนจากรอ้ ยละ 15 เปน็ รอ้ ยละ 25 และหากชว่ งเวลาก่อนคลอด คณุ พอ่ ได้ฟังความรู้ เก่ยี วกบั การแกไ้ ขปัญหาท่พี บบ่อยในการใหน้ มแม่ เพ่มิ เติมนอกจากการฟังเพียงความรู้เร่ืองประโยชน์ของ นมแม่เท่านน้ั เช่น ปญั หาเจบ็ หัวนม หรือ ความกังวลว่าน้ำ� นมไมพ่ อ เนอื่ งจากหากไดท้ ราบลว่ งหนา้ เกี่ยว กับปญั หาท่พี บได้บ่อย จะทำ� ใหส้ ามารถตัง้ รบั สถานการณไ์ ดด้ ขี ้ึน(27) 4.ความรู้สึกอึดอดั ใจในการใหน้ มแม่ ปี พ.ศ.2544 งานวจิ ยั สอบถามความคดิ เหน็ ของประชาชนทว่ั ไปเกยี่ วกบั ความคดิ เหน็ เรอ่ื งการใหน้ มแม่ ในสถานทส่ี าธารณะ พบวา่ เห็นดว้ ยเพยี งร้อยละ 43(28) ถ้าคณุ แม่ใหน้ มในท่ีสาธารณะ กจ็ ะมีคนเดนิ เข้าไป บอกวา่ อยา่ มาใหน้ มตรงน(ี้ 29) ทำ� ใหค้ ณุ แมร่ สู้ กึ อบั อายเวลาทจี่ ะใหน้ มลกู (8,25,30-31) ความรสู้ กึ อบั อายตอ่ การ ให้นมลูกไม่เพียงแต่เกี่ยวข้องกับการให้นมในท่ีสาธารณะเท่านั้น แต่ยังรวมไปถึงการรู้สึกถูกแบ่งแยกใน สถานการณท์ ผ่ี คู้ นบางคนแสดงทา่ ทรี งั เกยี จทจี่ ะตอ้ งอยใู่ กลๆ้ กบั คณุ แมท่ ใี่ หน้ มลกู (5) คณุ แมห่ ลายทา่ นรสู้ กึ วา่ การใหน้ มลกู ทำ� ใหค้ ณุ แมไ่ มไ่ ดท้ ำ� กจิ กรรมหลายอยา่ งเพราะถกู แบง่ แยกจากสงั คม จงึ ตดั สนิ ใจทจ่ี ะเลกิ ใหน้ มลกู เร็วขนึ้ (32-33) การประชุมวชิ าการนมแมแ่ หง่ ชาติ ครงั้ ท่ี 6 51

5.ปญั หาการผลิตและการใหน้ ้�ำนมแม่ หากคณุ แม่มปี ญั หาเหลา่ นี้ ตั้งแต่ในระยะเรมิ่ ตน้ ของการให้นมแม่ เชน่ หัวนมแตก เต้านมปวดคัดตงึ เต้านมอักเสบ น�ำ้ นมไหลซึมเลอะเสอื้ ผ้า ลูกดดู เตา้ ไม่ได้(4,34) แลว้ ไมไ่ ด้รบั การช่วยเหลอื จากผูเ้ ชีย่ วชาญ จะ มผี ลตอ่ ความส�ำเร็จในการให้นมแม่ เพราะปญั หาเหลา่ น้ี อาจท�ำให้คณุ แมต่ ัดสินใจไม่ให้นมต่อ(4,20) ความ วิตกกงั วลกลวั วา่ ปริมาณน�้ำนมแม่อาจไมเ่ พยี งพอ กเ็ ปน็ ปัจจัยทีท่ ำ� ให้คุณแมต่ ดั สนิ ใจหยดุ ให้นมแม่ งาน วจิ ยั หนง่ึ พบวา่ ความกงั วลวา่ นำ้� นมแมม่ ไี มพ่ อ เปน็ สาเหตทุ ท่ี ำ� ใหค้ ณุ แมห่ ยดุ ใหน้ มแมถ่ งึ รอ้ ยละ 50(20,34-38) จริงอยทู่ วี่ า่ ปรมิ าณน�ำ้ นมที่มีน้อยจรงิ ๆ อาจเกดิ จากการไมไ่ ด้ดูดกระตนุ้ เต้าบอ่ ยๆ และเทคนิคการให้นมไม่ ถูกต้อง เช่น การงับเตา้ นมไม่ถูกต้อง หรอื มพี ังผืดใตล้ ิ้นแลว้ ไม่ได้รับการแกไ้ ข(37,39-41) แตจ่ ากประสบการณ์ท่พี บ คอื คุณแมจ่ ำ� นวนมาก ความจริงแล้วมีปรมิ าณน�ำ้ นมเพยี งพอ แตท่ วา่ ขาด ความม่ันใจ คิดวา่ น�ำ้ นมไมพ่ อ เพราะเห็นลกู ร้องไหเ้ กง่ และ ขอดดู นมตลอดเวลา ท้งั ๆ ทลี่ กู มนี ำ�้ หนักขึ้น ตามเกณฑ(์ 42-43) นอกจากน้ี บุคลากรทางการแพทยท์ ีไ่ ม่ใช่ผู้เชย่ี วชาญในเรือ่ งการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ ก็ให้ค�ำแนะน�ำวธิ ี การแกป้ ัญหาอย่างไมถ่ กู ต้องแกค่ ุณแม่(24,44-45) ซ่ึงปญั หาท่เี กีย่ วขอ้ งกบั การให้นมแม่เหลา่ นี้ หากได้รบั การ แก้ไขที่ถกู ต้องจากผ้เู ช่ียวชาญ จะช่วยให้คุณแม่สามารถให้นมแมต่ อ่ ไปได้(46-50) 6.สถานทท่ี �ำงานและศูนย์รับเล้ยี งเดก็ เลก็ การกลับไปทำ� งานเปน็ อุปสรรคสำ� คญั ในการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ เพราะไมส่ ามารถปม๊ั นมได้ตามเวลา ไมม่ พี น้ื ทส่ี ำ� หรบั การปม๊ั นม ไมม่ ศี นู ยเ์ ลย้ี งเดก็ เลก็ รบั ดแู ลลกู ในบรเิ วณใกลท้ ที่ ำ� งาน ทค่ี ณุ แมส่ ามารถเดนิ ไป ให้นมตามเวลา คุณแมก่ ลวั ว่าถา้ ลาคลอดนานเกนิ ไป จะท�ำใหส้ ญู เสียตำ� แหน่งงาน ครอบครัวจะขาดรายได้ (51,30,38,52-54) คุณแม่จ�ำนวนมากได้รับแรงกดดันจากผู้ร่วมงานและผู้บังคับบัญชาท�ำให้ไม่กล้าที่จะปั๊มนมที่ ทำ� งาน(55) ถา้ ท่ีท�ำงานไม่มีพื้นทที่ ่ีเหมาะสมในการป๊ัมนม ท�ำใหค้ ุณแม่ตอ้ งไปปั๊มนมในสถานทไี่ ม่เหมาะสม เชน่ หอ้ งสขุ าหรือห้องเกบ็ ของซง่ึ ไม่สะอาด จึงทำ� ใหค้ ณุ แมต่ ัดสินใจเลกิ ให้นมแม่เร็วเกินไป(56-59) ลาหลังคลอดได้ไม่นาน กเ็ ป็นปัจจยั ส�ำคัญทท่ี ำ� ให้คุณแมเ่ ลิกใหน้ มแม่ งานวจิ ยั พบวา่ คณุ แมท่ ่ีมีสทิ ธ์ิ ลาหลงั คลอดไดน้ อ้ ย ตดั สนิ ใจใหน้ มผงลกู ตงั้ แตแ่ รกเกดิ มากกวา่ คณุ แมท่ ล่ี าหลงั คลอดไดน้ านกวา่ คณุ แมท่ ท่ี ำ� งาน นอกบา้ นเตม็ เวลาจะใหน้ มแมไ่ ดไ้ มน่ านเทา่ กบั คณุ แมท่ ท่ี ำ� งานแบบไมเ่ ตม็ เวลา หรอื คณุ แมท่ ไี่ มไ่ ดท้ ำ� งานนอก บ้านเลย(52,60) คุณแม่ที่ได้รับค่าจ้างแบบรายช่ัวโมง จะมีความยากล�ำบากมากกว่าคุณแม่ที่รับเงินเดือน เนอ่ื งจากลกั ษณะการทำ� งานทำ� ใหป้ ม๊ั นมไดย้ ากกวา่ และถา้ เอาเวลางานไปปม๊ั นม กจ็ ะไดร้ บั คา่ จา้ งลดลง(61) 7.อุปสรรคทเี่ กิดจากบุคลากรทางการแพทย์ ปญั หาหลกั คอื นโยบายของโรงพยาบาล และทศั นคตขิ องผปู้ ฏบิ ตั งิ าน ซงึ่ กค็ อื แพทยแ์ ละพยาบาลตอ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ โดยการไมใ่ หค้ วามสำ� คญั ในการใหค้ วามรเู้ รอ่ื งนมแม่ และไมใ่ หค้ วามชว่ ยเหลอื ใหล้ กู ดดู เตา้ แมไ่ ดส้ ำ� เรจ็ นอกจากน้ี ยงั มขี นั้ ตอนการดแู ลคณุ แมแ่ ละทารกหลงั คลอดทเ่ี ปน็ อปุ สรรคตอ่ การเรมิ่ ตน้ ให้ นมแม่ การไมม่ คี ลนิ กิ นมแม่ เพอื่ ใหค้ ำ� แนะนำ� คณุ แมท่ มี่ ปี ญั หาตา่ งๆ เกยี่ วกบั การใหน้ มแมอ่ ยา่ งตอ่ เนอื่ ง(62-63) งานวิจัยพบว่า การให้ค�ำปรึกษาเร่ืองนมแม่จากบุคลากรของโรงพยาบาล ในประเทศสหรัฐอเมริกา จำ� นวน 2,687 แหง่ พบบอ่ ยๆ วา่ คำ� แนะนำ� ทค่ี ณุ แมไ่ ดร้ บั มกั เปน็ ขอ้ มลู ทไ่ี มต่ รงกบั คำ� แนะนำ� จากผเู้ ชยี่ วชาญ ดา้ นนมแม่ และหลายคร้ังพบวา่ เป็นคำ� แนะนำ� ท่ที �ำใหก้ ารให้นมแม่เปน็ เรือ่ งท่ียากลำ� บากมากข้นึ งานวิจัย พบวา่ โรงพยาบาล ทไี่ ดร้ บั การสำ� รวจจำ� นวนรอ้ ยละ 24 มกี ารเสรมิ นมผงใหแ้ กท่ ารกครบกำ� หนดทสี่ ขุ ภาพ แขง็ แรงปกตดิ เี ป็นจำ� นวนเคสที่มากกวา่ ทารกทีไ่ มไ่ ดร้ ับการเสริมนมผง(78) ซึง่ การท�ำเชน่ นี้ ทำ� ให้การเล้ยี ง ลกู ดว้ ยนมแม่ล้มเหลว(64-65) นอกจากน้ียังพบว่า มโี รงพยาบาลท่แี จกตัวอย่างนมผงกลบั บา้ นถึงรอ้ ยละ 70 ซงึ่ การท�ำเชน่ นท้ี ำ� ให้ คณุ แม่มีนำ้� นมน้อย และส่งผลให้นมแมไ่ มไ่ ดน้ าน(66–69) การแยกแม่ลูกในโรงพยาบาล กส็ ่งผลเสยี ต่อการสง่ ดดู นมแม่ทนั ทีหลงั คลอด ท�ำใหน้ ้ำ� นมมานอ้ ย และสง่ ผลให้นมแม่ไม่ไดน้ านเช่นกนั (70-71) 52

มีโรงพยาบาลเพียงร้อยละ 57 ทม่ี ีนโยบายให้แม่กับลูกได้อยูใ่ นหอ้ งเดยี วกัน(72) วิธีการคลอดที่ไม่ใช่ การคลอดแบบธรรมชาติ กส็ ง่ ผลเสยี ทำ� ให้เลี้ยงลกู ด้วยนมแมล่ ดลง(73) เช่น การผา่ ตดั คลอดท�ำใหค้ ณุ แม่ และลูกได้รับการสัมผัสเนื้อแนบเนื้อ และได้ดูดนมแม่น้อยลง (skin-to-skin contact) ท�ำให้มีการเสริม นมผงมากขึน้ (73-77) ไมว่ า่ จะเปน็ สตู แิ พทย์ กมุ ารแพทย์ หรอื ผเู้ กยี่ วขอ้ งกบั การดแู ลคณุ แมแ่ ละทารก ลว้ นมโี อกาสทจ่ี ะไดส้ ง่ เสรมิ สนบั สนนุ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ถงึ แมว้ า่ การตดั สนิ ใจวา่ ตอ้ งการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมอะไรจะเปน็ สทิ ธขิ อง คุณแม่ แตค่ วามเปน็ จริงแลว้ บคุ ลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะแพทยม์ ีความสำ� คัญตอ่ การตดั สนิ ใจของ คณุ แมด่ ้วยเช่นกัน ขณะที่บุคลากรทางการแพทย์ มกั ไม่ทราบบทบาทความสำ� คัญของตวั เองในเร่อื งนี้(79-80) แพทย์บางทา่ นรสู้ ึกว่า ตัวเองไมม่ ีความช�ำนาญดา้ นน้ี จึงไม่ม่นั ใจในการใหค้ �ำแนะนำ� (63) งานวจิ ัยพบว่ากมุ ารแพทยจ์ �ำนวนมากเชอ่ื ว่า ประโยชน์ของนมแมท่ ี่มากกวา่ นมผงน้ัน ยังไม่มีนำ�้ หนกั เพียงพอ ที่แพทยแ์ ละคุณแม่จะทุ่มเทแรงกายแรงใจฝา่ ฟนั ความทา้ ทายและอุปสรรค เพอ่ื บรรลเุ ป้าหมายที่ จะเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ และยังมีข้ออา้ งอกี หลายต่อหลายข้อทที่ ำ� ให้แพทย์บอกใหค้ ณุ แม่เลกิ ให้นมแม่(81) ในอดตี นน้ั การฝกึ หดั แพทย์ ไมไ่ ดเ้ นน้ องคค์ วามรแู้ ละฝกึ ฝนภาคปฏบิ ตั กิ าร (workshop) เพอื่ ชว่ ยคณุ แม่ ใหน้ มแมไ่ ด้สำ� เรจ็ จงึ เป็นเหตใุ หแ้ พทย์รสู้ ึกไมม่ ั่นใจวา่ จะชว่ ยแม่ได้อย่างไร และหากเจอปญั หาทซ่ี ับซ้อน เกยี่ วกบั การใหน้ มแม่ กจ็ ะไปตอ่ ไมถ่ กู ยงิ่ ไปกวา่ นน้ั งานวจิ ยั ยงั พบวา่ การแนะนำ� คณุ แม่ สว่ นใหญแ่ พทยจ์ ะใช้ ประสบการณส์ ว่ นตวั มากกวา่ การใชข้ อ้ มลู ทถี่ กู ตอ้ งจากแหลง่ ความรทู้ เี่ ปน็ มาตรฐานสากล(20,30,63,79-80,82-85) เอกสารอ้างอิง 1. McCann MF, Baydar N, Williams RL. Breastfeeding attitudes and reported problems in a national sample of WIC participants. J Hum Lact 2007;23:314–324. 2. Li R, Rock VJ, Grummer-Strawn L. Changes in public attitudes toward breastfeeding in the United States, 1999–2003. J Am Diet Assoc 2007;107:122–127. 3. Gibson ME. Getting back to basics: the curious history of breastfeeding in the United States. Am J Nursing 2005; 105:72c–73c. 4. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn i nfants. Cochrane Database Syst Rev 2007(3):CD003519. 5. McFadden A, Toole G. Exploring women’s views of breastfeeding: a focus group study within an area with high levels of socio-economic deprivation. Matern Child Nutr 2006;2(3)156–168. 6. Mozingo JN, Davis MW, Droppleman PG, Meredith 84. A. “It wasn’t working.” Women’s experiences with short- term breastfeeding. MCN Am J Matern Child Nurs 2000;25:120–126. 7. Bunik M, Clark L, Zimmer LM, Jimenez LM, O’Connor ME, Crane LA, et al. Early infant feeding decisions in 85. low-income Latinas. Breastfeed Med 2006;1:225–235. 8. Gill SL, Reifsnider E, Mann AR, Villarreal P, Tinkle MB. Assessing infant breast- feeding beliefs among low-income 86. Mexican Americans. J Perinat Educ 2004;13:39–50. 9. Gill SL. Breastfeeding by Hispanic women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009;38:244–252. 87. 10. Rivera AF, Dávila Torres RR, Parrilla Rodríguez AM, de Longo IM, Gorrín Peralta JJ. Exploratory study: 11. knowledge about the benefits of breastfeeding and barriers for initiation in mothers of children with spina bifida. Matern Child Health J 2008;12(6):734–738. การประชมุ วิชาการนมแม่แห่งชาติ ครั้งที่ 6 53

12. Li R, Fridinger F, Grummer-Strawn L. Public perceptions on breastfeeding con- straints. J Hum Lact 2002;18:227–235. 13. Dodgson JE, Duckett L, Garwick A, Graham BL. An ecological perspective of breast- feeding in an indigenous community. J Nurs Scholarsh 2002;34:235–241. 14. McIntyre E, Hiller JE, Turnbull D. Community attitudes to infant feeding. Breastfeed Rev 2001;9(3):27–33. 15. Anderson AK, Damio G, Himmelgreen DA, Peng YK, Segura-Pérez S, Pérez-Esca- milla R. Social capital, acculturation, and breastfeeding initiation among Puerto Rican wom- en in the United States. J Hum Lact 2004;20:39–45. 16. Rassin DK, Markides KS, Baranowski T, Richardson CJ, Mikrut WD, Bee DE. Ac- culturation and the initiation of breastfeeding. J Clin Epidemiol 1994;47:739–746. 17. Romero-Gwynn E. Breast-feeding pattern among Indochinese immigrants in northern California. Am J Dis Child 1989;143:804–808. 18. U.S. Government Accountability Office. Report to Congressional addressees: breast- feeding: some strategies used to market infant formula may discourage breastfeeding; state contracts should better protect against misuse of WIC name. Washington, DC: U.S. Govern- ment Accountability Office; 2006. Available at: http://www.gao.gov/new.items/d06282.pdf. Accessed July 26, 2010. 19. World Health Organization. International code of marketing of breast-milk substi- tutes. 1981. Available at: http://www.who.int/nutrition/publications/code_english. pdf. Accessed July 27, 2010. 20. Heinig MJ, Follett JR, Ishii KD, Kavanagh-Prochaska K, Cohen R, Panchula J. Bar- riers to compliance with infant- feeding recommendations among low-income women. J Hum Lact 2006;22:27–38. 21. Higgins B. Puerto Rican cultural beliefs: influence on infant feeding practices in western New York. J Transcult Nurs 2000;11:19–30. 22. Arora S, McJunkin C, Wehrer J, Kuhn P. Major factors influencing breastfeeding rates: mother’s perception of father’s attitude and milk supply. Pediatrics 2000;106:E67. 23. Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, O’Campo P, Bronner Y, Bienstock J. Dads as breastfeeding advocates: results from a randomized controlled trial of an educational in- tervention. Am J Obstet Gynecol 2004;191:708–712. 24. Dennis CL. Breastfeeding initiation and duration: a 1990–2000 literature review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:12–32. 25. Scott JA, Binns CW. Factors associated with the initiation and duration of breast- feeding: a review of the literature. Breastfeeding Rev 1999;7:5–16. 26. Bar-Yam NB, Darby L. Fathers and breastfeeding: a review of the literature. J Hum Lact 1997;13:45–50. among Hispanic women. Birth 2007;34:308–315. 54

27. Pisacane A, Continisio GI, Aldinucci M, D’Amora S, Continisio P. A controlled trial of the father’s role in breastfeeding promotion. Pediatrics 2005;116:e494–e498. 28. Li R, Hsia J, Fridinger F, Hussain A, Benton-Davis S, Grummer-Strawn L. Public be- liefs about breastfeeding policies in various settings. J Am Diet Assoc 2004; 104:1162–1168. 29. Vance MR. Breastfeeding legislation in the United States: a general overview and implications for helping mothers. Leaven 2005;41:51–54. Available at http://www.llli.org/ llleaderweb/LV/LVJunJul05p51.html. Accessed March 10, 2010. 30. Khoury AJ, Moazzem SW, Jarjoura CM, Carothers C, Hinton A. Breast-feeding initiation in low-income women: role of attitudes, support, and perceived control. Womens Health Issues 2005;15:64–72. 31. Raisler J. Against the odds: Breastfeeding experiences of low income mothers. J Midwifery Womens Health 2000; 45:253–263. 32. Brownell K, Hutton L, Hartman J, Dabrow S. Barriers to breastfeeding among African American adolescent mothers. Clin Pediatr. (Phila) 2002;41:669–673. 33. Mitra AK, Khoury AJ, Hinton AW, Carothers C. Predictors of breastfeeding intention among low-income women. Matern Child Health J 2004;8:65–70. 34. Li R, Fein SB, Chen J, Grummer-Strawn LM. Why mothers stop breastfeeding: mothers‘ self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics 2008 Oct;122 (Suppl 2):S69–S76. 35. Gaiva MAM, Medeiros LS. Insufficient lactation: a proposal for action by nurses. Ciencia 2006;5:255–262. 36. Stuff JE, Nichols BL. Nutrient intake and growth performance of older infants fed human milk. J Pediatr 1989;115:959–968. 37. Dewey KG, Heinig J, Nommsen LA, Lonnerdal B. Adequacy of energy intake among breast-fed infants in the DARLING study: relationships to growth velocity, morbidity, and activity levels. J Pediatr 1991;119:538–547. 38. Arlotti JP, Cottrell BH, Lee SH, Curtin JJ. Breastfeeding among low-income wom- en with and without peer support. J Community Health Nurs 1998;15:163–178. 39. Amir LH. Breastfeeding—managing “supply” difficulties. Aust Fam Physician 2006;35:686–689. 40. Butte NF, Garza C, Smith EO, Nichols BL. Human milk intake and growth in exclu- sively breast-fed infants. J Pediatr 1984;104:187–195. 41. Neville MC, Keller R, Seacat J, Lutes V, Neifert M, Casey C, et al. Studies in hu- man lactation: milk volumes in lactating women during the onset of lactation and full lac- tation. Am J Clin Nutr 1988;48:1375–1386. 42 .Powers NG. Slow weight gain and low milk supply in the breastfeeding dyad. Clin Perinatol 1999;26:399–430. การประชุมวิชาการนมแม่แหง่ ชาติ คร้งั ที่ 6 55

43. Dykes F, Williams C. Falling by the wayside: a phenomenological exploration of perceived breast-milk inadequacy in lactating women. Midwifery 1999;15: 232–246. 44. Hailes JF, Wellard SJ. Support for breastfeeding in the first postpartum month: perceptions of breastfeeding women. Breastfeed Rev 2000;8:5–9. 45. Hong TM, Callister LC, Schwartz R. First time mothers’ views of breastfeeding support from nurses. MCN Am J Matern Child Nurs 2003;28:10–15. 46. Taveras EM, Capra AM, Braveman PA, Jensvold NG, Escobar GJ, Lieu TA. Clinician support and psychosocial risk factors associated with breastfeeding discontinuation. Pediat- rics 2003;112:108–115. 47. Pletta KH, Eglash A, Choby K. Benefits of breastfeeding: a review for physicians. WMJ 2000;99:55–58. 48. Isabella PH, Isabella RA. Correlates of successful breastfeeding: a study of social and personal factors. J Hum Lact 1994;10:257–264. 49. Williams EL, Pan E. Breastfeeding initiation among a low income multiethnic popu- lation in northern California: an exploratory study. J Hum Lact 1994;10:245–251. 50. Lawson K, Tulloch MI. Breastfeeding duration: prenatal intentions and postnatal practices. J Adv Nurs 1995;22: 841–849. 51. Guttman N, Zimmerman DR. Low-income mothers’ views on breastfeeding. Soc Sci Med 2000;50:1457–1473. 52. Johnston ML, Esposito N. Barriers and facilitators for breastfeeding among work- ing women in the United States. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2007;36:9–20. 53. Hawkins SS, Griffiths LJ, Dezateux C, Law C; Millennium Cohort Study Child Health Group. Maternal employment and breast-feeding initiation: findings from the Millennium Co- hort Study. Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:242–247. 54. Kimbro RT. On-the-job moms: work and breastfeeding initiation and duration for a sample of low-income women. Matern Child Health J 2006;10:19–26. 55. Rojjanasrirat W. Working women’s breastfeeding experiences. MCN Am J Matern Child Nurs 2004; 29:222–227. 56. Miller NH, Miller DJ, Chism M. Breastfeeding practices among resident physicians. Pediatrics 1996;98:434–437. 57. Stevens KV, Janke J. Breastfeeding experiences of active duty military women. Mil Med 2003;168:380–384. 58. Thompson PE, Bell P. Breast-feeding in the workplace: how to succeed. Issues Comp Pediatr Nurs.1997;20:1–9. 59. Witters-Green R. Increasing breastfeeding rates in working mothers. Families Sys- tem Health 2003;21:415–434. 56

60. Fein SB, Roe B. The effect of work status on initiation and duration of breast-feeding. Am J Public Health 1998;88: 1042–1046. 61. Brown CA, Poag S, Kasprzycki C. Exploring large employers’ and small employers’ knowledge, attitudes, and practices on breastfeeding support in the workplace. J Hum Lact 2001;17:39–46. 62. Scott JA, Landers MC, Hughes RM, Binns CW. Psychosocial factors associated with the abandonment of breastfeeding prior to hospital discharge. J Hum Lact 2001;17:24–30. 63. Renfrew MJ, McFadden A, Dykes F, Wallace LM, Abbott S, Burt S, et al. Addressing the learning deficit in breastfeeding: strategies for change. Matern Child Nutr 2006;2:239–244. 64. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112:607–619. 65. Swenne I, Ewald U, Gustafsson J, Sandberg E, Ostenson CG. Inter-relationship between serum concentrations of glucose, glucagon and insulin during the first two days of life in healthy newborns. Acta Paediatr 1994;83:915–919. 66. Bergevin Y, Dougherty C, Kramer MS. Do infant formula samples shorten the du- ration of breast-feeding? Lancet 1983;1:1148–1151. 67. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein S. Maternity care practices: implications for breastfeeding. Birth 2001;28:94–100. 68. Murray EK, Ricketts S, Dellaport J. Hospital practices that increase breastfeeding duration: results from a population-based study. Birth 2007;34:202–211. 69. Rosenberg KD, Eastham CA, Kasehagen LJ, Sandoval AP. Marketing infant formula through hospitals: the impact of commercial hospital discharge packs on breastfeeding. Am J Public Health 2008;98:290–295. 70. Dabrowski GA. Skin-to-skin contact: giving birth back to mothers and babies. Nurs Womens Health 2007;11:64–71. 71. Riordan J, Gill-Hopple K, Angeron J. Indicators of effective breastfeeding and estimates of breast milk intake. J Hum Lact 2005;21:406–412. 72. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Effect of maternity-care practices on breastfeeding. Pediatrics 2008 Oct;122(Suppl 2):S43–S49. 73. Rowe-Murray HJ, Fisher JR. Baby-friendly hospital practices: cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth 2002;29:124–131. 74. Pérez-Escamilla R, Maulěn-Radovan I, Dewey KG. The association between cesarean delivery and breast-feeding outcomes among Mexican women. Am J Public Health 1996;86:832–836. 75. Rajan L. The impact of obstetric procedures and analgesia/ anaesthesia during labour and delivery on breast feeding. Midwifery 1994;10:87–103. การประชมุ วิชาการนมแมแ่ หง่ ชาติ ครงั้ ที่ 6 57

76. Leung GM, Lam TH, Ho LM. Breast-feeding and its relation to smoking and mode of delivery. Obstet Gynecol 2002; 99:785–794. 77. Pechlivani F, Vassilakou T, Sarafidou J, Zachou T, Anastasiou CA, Sidossis LS. Prevalence and determinants of exclusive breastfeeding during hospital stay in the area of Athens, Greece. Acta Paediatr 2005;94:928–934. 78. Centers for Disease Control and Prevention. Breastfeeding-related maternity prac- tices at hospitals and birth centers—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:621–625. 79. Szucs KA, Miracle DJ, Rosenman MB. Breastfeeding knowledge, attitudes, and practices among providers in a medical home. Breastfeed Med 2009;4:31–42. 80. Taveras EM, Li R, Grummer-Strawn L, Richardson M, Marshall R, Rêgo VH, et al. Opinions and practices of clinicians associated with continuation of exclusive breastfeeding. Pediatrics 2004;113:e283–e290. 81. Feldman-Winter LB, Schanler RJ, O’Connor KG, Lawrence RA. Pediatricians and the promotion and support of breastfeeding. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:1142–1149. 82. Wallace LM, Kosmala-Anderson J. A training needs survey of doctors’ breastfeed- ing support skills in England. Matern Child Nutr 2006;2:217–231. 83. Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians’ breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472–476. 84. Schanler RJ, O’Connor KG, Lawrence RA. Pediatricians’ practices and attitudes regarding breastfeeding promotion. Pediatrics 1999;103:E35. 85. U.S. Department of Health and Human Services. The Surgeon General’s Call to Action to Support Breastfeeding. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2011. This publication is available at http://www. surgeongeneral.gov. 58

Breaking the Barriers: Breastfeeding at the Beginning การทลายอปุ สรรค ขดั ขวางการเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ ศริ ลิ กั ษณ์ ถาวรวฒั นะ พยาบาลวิชาชีพชำ� นาญการพเิ ศษ ผปู้ ฏบิ ัติการพยาบาลขั้นสงู (APN) สาขาการพยาบาลเด็ก ศนู ย์เชย่ี วชาญพเิ ศษนมแม่ในเด็กป่วย สถาบนั สขุ ภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชนิ ี นมแมเ่ ปน็ อาหารทดี่ แี ละมปี ระโยชนท์ สี่ ดุ สำ� หรบั ลกู นมแมเ่ ปน็ โภชนาการพนื้ ฐาน นอกจากจะมวี ติ ามนิ และ สารอาหารครบถว้ นแลว้ นมแมย่ งั เตม็ ไปดว้ ยสารตอ่ สกู้ บั โรคทช่ี ว่ ยปอ้ งกนั ลกู นอ้ ยจากการเจบ็ ปว่ ย นนั่ เปน็ เหตุผลที่ WHO, UNICEF และ American Academy of Pediatrics แนะนำ� ใหเ้ ล้ียงลูกด้วยนมแมเ่ พยี ง อย่างเดียวเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนแรกและให้นมแม่ต่อเนื่อง ควบคู่อาหารตามวัยจนถึง 2 ปีหรือ มากกว่าการศกึ ษาทางวทิ ยาศาสตรแ์ สดงใหเ้ หน็ วา่ การเลี้ยงลูกด้วยนมแมเ่ ป็นส่งิ ท่ดี ีต่อสขุ ภาพของแมอ่ กี ดว้ ย อยา่ งไรก็ตามพบวา่ เมือ่ สังคมมีความเจริญก้าวหน้า การเล้ยี งลูกดว้ ยนมแมก่ พ็ บกับอปุ สรรค ทที่ ำ� ให้ อตั ราการเลยี้ งลูกดว้ ยนมแม่ลดลงจนนา่ เปน็ หว่ ง อปุ สรรคพบได้ทกุ ระยะ ต้ังแต่ระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด ระหว่างอยโู่ รงพยาบาล หลงั คลอดระยะแรก ระยะหลัง การสนบั สนุนจากสามแี ละครอบครัว สงั คม สทิ ธิ ประโยชน์ทางสังคมและบงั คับใชก้ ฎหมาย ความเชอ่ื การสอื่ สารในโลกสงั คมออนไลน์ ธุรกิจทเี่ ฟ่อื งฟูตาม อตั ราการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมท่ เี่ พมิ่ ขนึ้ การโฆษณาของนมผสมและเทคนคิ วธิ กี ารสง่ เสรมิ การขายของบรษิ ทั นมผสม ดงั นัน้ ค�ำตอบของการทลายอุปสรรค ขัดขวางการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ ทส่ี ำ� คญั คอื การปฏิบตั ิตาม บนั ได 10 ข้ัน สูความสาํ เรจ็ ของการเลี้ยงลกู ดว ยนมแม่ บันไดขน้ั ท ่ี 1 นโยบายการเลีย้ งลูกดวยนมแม บันไดขั้นที่ 2 ฝก อบรมเจา หนาทีใ่ หมีความรแู ละทกั ษะท่ีเพยี งพอในการดําเนนิ การตามนโยบาย บันไดขนั้ ที่ 3 สอนหญงิ ต้ังครรภเกี่ยวกบั ประโยชนข องการเล้ยี งลูกดว ยนมแม่ บันไดขั้นท ่ี 4 ชวยแมห ลงั คลอดใหรเิ ริม่ เล้ยี งลูกดวยนมแมภ ายในคร่งึ ชว่ั โมงหลงั คลอด บนั ไดขั้นที ่ 5 แสดงวธิ ีการเลี้ยงลูกดวยนมแมและวิธีการทาํ ใหนมแมม พี อเพยี งแมม เี หตจุ าํ เปนตอง แยกจากกนั บันไดข้ันท ่ี 6 ไมใ หล กู กนิ อยา งอนื่ นอกจากนมแม ยกเวน ในกรณที ี่มีขอบง ช้ที างการแพทย บนั ไดข้นั ที่ 7 ใหล ูกและแมอ ยูหอ งเดียวกนั ตลอด 24 ชั่วโมง บนั ไดขน้ั ท่ี 8 ใหล ูกกนิ นมแม บอ ยเทา ที่ลูกตอ งการ บนั ไดขน้ั ที่ 9 ไมใชจ ุกนมนมหลอก หวั นมยาง ในทารกที่เล้ยี งลกู ดวยนมแม บันไดขั้นที่ 10 จดั ต้งั กลุม สนบั สนนุ ชว ยเหลือการเล้ยี งลูกดวยนมแม และสง ตอ แมใ นรายท่ีมีปญหา นอกจากบนั ได 10 ขน้ั สูความสาํ เร็จของการเลย้ี งลูกดวยนมแม่แลว้ การทลายอปุ สรรค ขดั ขวางการ เลยี้ งลูกดว้ ยนมแมใ่ นปัจจบุ ัน พบไดด้ งั น้ี ระยะตงั้ ครรภ์ • ความร ูห้ ญิงต้งั ครรภ์ควรไดร้ บั ความรู้เร่อื งนมแม่ ประโยชน์ของนมแม่ การสรา้ งและการหล่ังนำ้� นม การประชุมวชิ าการนมแมแ่ ห่งชาติ คร้งั ที่ 6 59

เข้าใจว่านมแม่มีเพียงพอส�ำหรับลูกแน่นอน ผู้ให้ค�ำแนะน�ำไม่ว่าจะเป็นแพทย์และ/หรือพยาบาล ควรมีความรู้และประสบการณ์ด้านนมแม่อย่างแท้จริง กระทรวงสาธารณสุขควรสนับสนุนความ ก้าวหนา้ ทางวชิ าชพี ในการตอบแทนผู้ที่ทำ� งานด้านนมแม่ ควรได้รบั ความรู้ท่ใี หม่ทนั สมัยอยเู่ สมอ • เสวนานมแม่ ควรจัดให้มีเสวนานมแม่เป็นประจ�ำ เพื่อให้แม่และบุคลากรและหญิงต้ังครรภ์มีการ แลกเปลยี่ นประสบการณแ์ ละความรู้ การเสวนา เปน็ เวทที ม่ี กี ารแลกเปลยี่ นประสบการณแ์ ละความรู้ ไมใ่ ชก่ ารใหค้ วามรเู้ พยี งอยา่ งเดยี ว แตห่ มายความถงึ การแลกเปลยี่ นความรู้ ประสบการณ์ เพอื่ ใหแ้ ม่ มคี วามม่ันใจ • การสอ่ื สารในโลกสงั คมออนไลน์ แมค่ วรพจิ ารณาวา่ ควรหาความรจู้ ากสอ่ื สงั คมออนไลนท์ เ่ี ชอ่ื ถอื ได้ สื่อที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่มุ่งผลประโยชน์ทางธุรกิจ ไม่ชักชวนให้เสียเงิน ไม่ชวนเข้า Workshops เชน่ เพจแพทยห์ ญงิ สธุ รี า เออ้ื ไพโรจนก์ จิ เพจเลย้ี งลกู ตามใจหมอ เพจมลู นธิ ศิ นู ยน์ มแม่ แหง่ ประเทศไทย LINE@ คลินิกนมแม่ร.พ. เด็ก ฯลฯ เนอ่ื งจากการสนบั สนนุ ของรฐั และเอกชนทีม่ ี ความน่าเชื่อถือ ด้านความรู้และประสบการณ์มีการอำ� นวยความสะดวกให้แม่ โดยไม่คิดค่าใช้จ่าย ทางโทรศพั ทอ์ ยแู่ ลว้ ดา้ นการใหบ้ รกิ ารทางคลนิ กิ นมแม่ ใหม้ กี ารจา่ ยคา่ บรกิ ารเปน็ ไปตามมาตรฐาน ใหบ้ รกิ ารโดยแพทยแ์ ละพยาบาลทเี่ ชยี่ วชาญและชำ� นาญเรอ่ื งนมแม่ ไมช่ กั ชวนแมอ่ อกไปนอกสถานที่ เพื่อจ่ายค่าบรกิ าร ระยะคลอด ระหว่างอยู่โรงพยาบาล ควรเลือกโรงพยาบาลท่ีสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่าง แท้จริง • สนับสนุนให้ลูกไดด้ ูดนมแม่บนเตยี งคลอด • ไมแ่ ยกแม่แยกลกู หรอื นำ� ลกู มาใหแ้ มภ่ ายใน 2 ชว่ั โมงหลังคลอด หลงั คลอดให้แม่ลูกได้อยูร่ ่วมกัน เพอ่ื ลกู ไดด้ ดู นมแมต่ ามตอ้ งการ ไมใ่ ชน้ มผสมโดยไมจ่ ำ� เปน็ ไมใ่ ชข้ วดนม แมแ่ ละครอบครวั ควรเปน็ ปากเปน็ เสยี ง รอ้ งขอให้โรงพยาบาลสนบั สนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างแท้จรงิ • สนบั สนนุ การชว่ ยใหล้ กู ไดด้ ดู นมแมต่ งั้ แตอ่ ยโู่ รงพยาบาลทกุ มอ้ื เพอ่ื แมไ่ ดเ้ รยี นรกู้ ารใหน้ มแม่ ลกู ได้ดูดกระตนุ้ การสรา้ งนำ้� นมแม่ แมห่ วั นมไมเ่ จบ็ หวั นมไมแ่ ตกตงั้ แตอ่ ยโู่ รงพยาบาลและเมอื่ กลบั บา้ น โรงพยาบาลเหน็ ความสำ� คญั ในการจดั อตั รากำ� ลงั เพอื่ ชว่ ยเหลอื แมใ่ นการใหน้ ม ลดอตั ราการเจบ็ ปว่ ยและ การนอนโรงพยาบาลของลกู จดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของอตั รากำ� ลงั พยาบาลในการชว่ ยแม่ ไมเ่ พยี งแค่ มีอตั รากำ� ลังเพียง 1-2 คน ต่อเวร หรอื 1-3 คน ต่อเวร อตั ราก�ำลังเพียงแค่นไ้ี ม่เพียงพอตอ่ การ ชว่ ยแมใ่ นการใหน้ มลกู ไดส้ ำ� เรจ็ หากผบู้ รหิ ารยอมรบั ขอ้ มลู กจ็ ะทำ� ใหอ้ ตั ราการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมข่ อง ประเทศสูงข้นึ อยา่ งมคี ุณภาพ • การชว่ ยเหลอื เมอ่ื แมม่ เี ตา้ นมคดั (Engorgement) ทถี่ กู ตอ้ ง บคุ ลากรตอ้ งมคี วามรวู้ า่ การปอ้ งกนั ไม่ให้เกิดเต้านมคัด (engorgement) เปน็ วธิ ที ่ีดที ่สี ุด อธิบายให้แม่เขา้ ใจ แมจ่ ะได้ไม่ตกใจกลัวภาวะ เต้านมคัด (engorgement) การชว่ ยเหลอื มี ดังนี้ ก ารชว่ ยเหลอื แม่ ลกู ในการใหน้ มแม่ ใหล้ กู ดดู นมแมเ่ รว็ ตงั้ แตค่ ลอด ดดู นมแมบ่ อ่ ยทกุ 2-3 ชว่ั โมง หรอื ทกุ ครัง้ ที่ลกู ตอ้ งการ ลูกดดู นมแม่อย่างถกู วธิ ี สอนการประคบรอ้ น การประคบเย็น สอนการทำ� self lymph drainage massage สอนการทำ� reverse pressure softening การบบี นำ้� นมดว้ ยมอื สอนการใชเ้ ครอื่ งปม๊ั นมทถี่ กู วธิ ี ไมม่ งุ่ ทกี่ ารนวด การเคน้ เตา้ นม หรอื การทำ� ultrasound (deep heat) เตา้ นมในระยะนจ้ี ะตงึ นำ�้ นม ระยะนีจ้ ะขน้ เหนยี ว (colostrum) ไมต่ ้องรดี เพือ่ ให้เตา้ นมนิ่มหรอื รีดให้เพียงพอต่อความตอ้ งการ ของลูก จนท�ำให้แมเ่ ต้านมช้ำ� เขยี ว เจ็บ ท�ำให้แมท่ ุกข์ทรมาน ควรน�ำลูกมาชว่ ยดดู ระบายนำ�้ นม การใช้ thermal ultrasound อาจชว่ ยแก้ไขได้ไมม่ ากนัก หรือการบบี เคน้ หัวนม เพ่ือเปดิ ท่อน้ำ� นม โดยใชเ้ ขม็ เจาะ สอดใสล่ งไปในทอ่ นำ้� นม จนทำ� ใหเ้ กดิ การอกั เสบตดิ เชอื้ ได้ ทำ� ใหแ้ มท่ อ้ ไมอ่ ยากเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่ ไมห่ ลงไปกับค�ำว่านวดเปดิ ทอ่ น้ำ� นม นวดเพม่ิ น้ำ� นม นวดกระตุ้นน�ำ้ นม 60

• การประเมินความเพยี งพอของน�้ำนม เพอ่ื ใหแ้ ม่ม่ันใจ ประเมินน้�ำหนักลูก ประเมิน Tongue-tie ลูก • ประเมินความอ่อนล้า ภาวะทางจิตใจของแม่และบุคคลที่มีอิทธิพลต่อการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ของ ครอบครัว • ช่วยเหลอื แมไ่ ม่ให้แม่หัวนมแตก • ไม่มกี ารแจกตวั อยา่ งนมผสม หรอื ชุดเยี่ยมคลอดทสี่ ่งเสริมการตลาดนมผสม เช่น ถงุ เกบ็ น�ำ้ นม กระเป๋าเกบ็ ความเย็น กระเป๋าใสข่ องใช้เด็ก ผา้ คลุมให้นม ฯลฯ ระยะหลังคลอด เมอื่ กลบั บ้าน เมือ่ แมพ่ บปัญหาควรมี • สายดว่ นใหค้ ำ� ปรกึ ษาการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ โดยบคุ ลากรทางการแพทยห์ รอื แมอ่ าสาทม่ี คี วามรเู้ รอ่ื ง นมแมท่ ถ่ี กู ตอ้ ง ไดร้ บั การสอนและฝกึ อยา่ งถกู ตอ้ ง โดยไมค่ ดิ คา่ ใชจ้ า่ ย ผบู้ รหิ ารเลง็ เหน็ ความสำ� คญั ของการใหค้ ำ� ปรกึ ษาปญั หาการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมท่ างโทรศพั ท์ การใหค้ ำ� ปรกึ ษาปญั หาทางโทรศพั ท์ เป็นภาระงานท่ตี ้องใช้เวลา เพือ่ ให้การให้คำ� ปรึกษาเร่อื งนมแมท่ างโทรศพั ทม์ ีประสทิ ธิภาพ ควรจดั เวลาใหแ้ มป่ รกึ ษาไดส้ ะดวก 24 ชวั่ โมง แมจ่ ะไดม้ ที พี่ งึ่ จากบคุ ลากรทม่ี คี วามรู้ มปี ระสบการณ์ ไมป่ รกึ ษา ทางสอ่ื สงั คมออนไลนท์ ม่ี กี ารเรยี กเกบ็ เงนิ หรอื ใหข้ อ้ มลู ทไ่ี มถ่ กู ตอ้ ง เปน็ ชอ่ งทางใหแ้ มส่ ะดวกตอ่ การ ขอค�ำปรึกษา การให้บริการการให้ค�ำปรึกษาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทางโทรศัพท์ ควรได้รับการ สนบั สนุนการดูงานระบบ Call center เพือ่ ให้การใหบ้ รกิ ารเปน็ ท่ปี ระทบั ใจ • คลนิ ิกนมแม่ หากแมพ่ บปญั หา แม่สามารถกลับเข้ามาให้ผูเ้ ชย่ี วชาญช่วยเหลอื แกไ้ ข ไม่ไปพ่งึ พงิ ผ้หู วงั ผลประโยชนท์ างการคา้ ในการสอนจาการท�ำ Workshop ท่ีไม่ถูกตอ้ ง ไม่มคี วามรู้ ควรเปิดให้ บรกิ ารเปน็ ประจ�ำอย่างต่อเนอ่ื ง ควรสนบั สนนุ อัตรากำ� ลังและความกา้ วหนา้ ทางวิชาชีพ เพอ่ื ทลาย อุปสรรค ขดั ขวางการเลยี้ งลูกด้วยนมแม่ใหก้ ับแม่หลังคลอด • ปลกู ฝงั วฒั นธรรมการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ การใชข้ วดเปน็ วฒั นธรรมนมผสมทม่ี กี ารใชข้ วดจนเคยชนิ หากจำ� เปน็ แมแ่ ละครอบครวั ควรรสู้ กึ วา่ การปอ้ นนมดว้ ยถว้ ย ชอ้ น lactation aid และ finger feeding เป็นการให้นมทเ่ี ปน็ เรือ่ งปกติ ไม่ใชข้ วดนมกอ่ นลูกอายุ 45 วัน สนบั สนุนการดดู นมแม่จากเตา้ • ไมง่ ดอาหารกลมุ่ เสย่ี ง หรอื ไมเ่ สย่ี งโดยไมม่ ขี อ้ มลู ทางการแพทย์ ควรใหแ้ พทยเ์ ปน็ ผลู้ งความเหน็ ไมง่ ด ตามสอ่ื สงั คมออนไลน์ หรอื ไมใ่ ชย้ าเพมิ่ นำ้� นมเอง หรอื ขายตามสอื่ สงั คมออนไลนเ์ พราะยานนั้ อาจเปน็ ยาปลอม หรือไมป่ ลอดภยั ตอ่ แม่และลกู • ควรใชส้ ทิ ธิลาคลอดให้ครบและไมจ่ �ำเป็นไม่ควรใช้สิทธกิ ่อนคลอด เพื่อหลงั คลอดจะได้มีเวลาในการ ให้นมลูกและเลีย้ งดลู ูก • การเลือกใช้เคร่ืองปั๊มนม ควรมีการสอนการใช้เครื่องปั๊มนมท่ีถูกต้อง เนื่องจากยุคปัจจุบัน ต้อง ยอมรบั ว่ามีการใช้เครือ่ งป๊มั นมอย่างแพร่หลาย บุคลากรจึงควรมีความรแู้ ละประสบการณ์เกีย่ วกับ การใชเ้ คร่อื งปั๊มนม อปุ สรรคจากสอ่ื สงั คมออนไลนแ์ ละบคุ ลากร ปจั จบุ นั การสอ่ื สารในบาง social media มคี วามสบั สน สร้างความกงั วลใหก้ บั แม่ ในเร่อื ง ทอ่ นำ้� นมอุดตัน จดุ ขาวที่หัวนม (white dot) การนวดเปดิ ทอ่ น�ำ้ นม การทำ� ultrasound จึงควรเข้าใจเร่อื งดังกลา่ วใหช้ ดั เจน เต้านมเตม็ (full breasts) อาการ : full breasts จะเกดิ หลงั วนั ที่ 3–5 หลังคลอด เมอื่ น้ำ� นมมา แม่จะรู้สึกไม่สขุ สบาย ร้สู กึ เตา้ หนัก เตา้ ร้อนและแขง็ บางคร้งั อาจรูส้ ึกเตา้ เป็นกอ้ น อาจพบน้�ำนมไหล หยดออกจากเต้านม สาเหตุ : เตา้ นมเตม็ ถือวา่ เปน็ ภาวะปกติหลงั คลอด Management: จ�ำเป็นตอ้ งให้ทารกดูดนมได้ถูกต้อง อมลกึ ท่าอุ้มของแม่กระชบั ใหล้ กู ดดู นมแม่ บ่อยตามตอ้ งการ อาการเต้านมเตม็ จะดีขึ้น หลังลูกดดู นมแม่จากเต้า หลงั จากนี้ 2-3 วันน�ำ้ นมจะมาเพยี ง พอกบั ความต้องการของทารก การประชุมวิชาการนมแมแ่ ห่งชาติ ครง้ั ที่ 6 61

เตา้ นมคดั (breast engorgement) อาการ : เตา้ นมบวม (swollen) และมนี ำ�้ นมตงึ (oedematous) เตา้ นมดตู งึ เงา มกั เปน็ ทง้ั 2 เตา้ เจบ็ มไี ขต้ ำ่� ๆ เมอ่ื เตา้ นมคดั หวั นมจะถกู ดงึ จนทำ� ใหห้ วั นมดสู น้ั หวั นม ลานนม เตา้ นมตงึ ทำ� ใหท้ ารกดดู นมแมย่ าก เปน็ เหตุให้น้ำ� นมระบายออกไม่ดี สาเหตุ : Failure to remove breast milk, especially in the first few days after delivery สาเหตทุ ที่ ำ� ใหร้ ะบายนำ้� นมไดไ้ มด่ ี เกดิ จาก delayed initiation of breastfeeding ลกู ดดู ไมบ่ อ่ ยตามตอ้ งการ poor attachment และ ineffective suckling. Management: • แมจ่ ำ� เปน็ ท่ีจะตอ้ งระบายนำ้� นม โดยให้ลูกชว่ ยดดู นมแม่ ให้ลูกดูดนมแมบ่ อ่ ยตามตอ้ งการ ถ้าลูกไม่ สามารถ attach และดดู นมแมไ่ ด้อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ แมต่ ้องบีบน�ำ้ นม เพอ่ื ระบายนำ�้ นม หรือใช้ เครื่องปัม๊ ออกจนเต้านมเบาลง ทารกสามารถ attach ดขี น้ึ • ใช้การประคบรอ้ นกอ่ นบบี น�ำ้ นม เพื่อช่วยใหน้ ้�ำนมออกดี • lymphatic breast drainage therapy • combination of hang technique (Balman,2013) และ reverse pressure softening ร่วมกับ การนวดแบบ TBML • ประคบเยน็ หรอื ใบกระหลำ�่ ปลแี ชเ่ ยน็ ตามหลงั ใหล้ กู ดดู นมหรอื หลงั บบี นำ้� นมจะชว่ ยลดอาการเตา้ นม บวม (oedema) ได้ • เตา้ นมคดั พบนอ้ ยใน baby-friendly hospitals ซ่งึ ปฏบิ ัติตามบันได 10 ขน้ ส่คู วามสำ� เร็จของการ เลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ทอ่ น้ำ� นมอดุ ตัน (blocked duct or plugged duct) อาการ : มอี าการเตา้ นมคดั ตงึ ทเ่ี ตา้ นมขา้ งใดขา้ งหนง่ึ คลำ� ไดข้ อบของกอ้ น อาจพบรอยแดงทบี่ รเิ วณ ทอ่ นำ้� นม นำ้� นมไหลออกไม่ดี หัวนมอาจมีแผล หรอื bleb ที่หัวนมจากการหายของแผลท่ีหวั นมบาดเจ็บ ( Dr. Newman แนะน�ำให้ใช้ mupirocin ร่วมกบั topical antifungalและ steroid cream 7-10 อาจ ช่วยได้) อาจพบไข้ 38.5°C ได้ สาเหตุ : failure to remove milk from part of the breast อาจเกดิ จากดดู ไม่บอ่ ยพอ poor attachment ใส่เส้ือผา้ รัดแน่นเกินไป หรือเต้านมไดร้ ับบาดเจ็บ (trauma) หรือบางครั้งเกดิ จากน้�ำนมท่ขี ้น มาก blocked duct อาจเป็นสาเหตุทที่ �ำให้เกดิ infectious และ noninfectious mastitis Management: ระบายน�ำ้ นมและแกไ้ ขสาเหตุ • ให้ลูกดดู นมเต้าทม่ี ี blocked duct หรือนวดเบาๆ เหนือท่อน้�ำนมขณะท่ีลูกดูดนม ไม่ควรกดหรือ นวดคลงึ แรงๆ ทีก่ อ้ น • อาจประคบร้อน หรือจัดท่าการดดู นมของลกู การรกั ษาและการพยาบาล • ประคบร้อน • ประคบเยน็ • Ultrasound • lymphatic breast drainage therapy • combination of hang technique (Balman,2013) และ reverse pressure softening ร่วมกับ การนวดแบบ TBML • การดดู นมของลูกจะชว่ ยในการระบายน�ำ้ นม • การดดู นมของลูกร่วมกับการนวดท่นี ุ่มนวล 62

เต้านมอักเสบ (mastitis) อาการ: เต้านมเป็นก้อนแขง็ ผวิ เต้านมแดง เจ็บมาก มกั พบท่ีเต้านมบรเิ วณใดบริเวณหนง่ึ แตกตา่ ง จากอาการเต้านมคัด แม่จะมไี ข้ รสู้ ึกว่าตวั เองป่วย สาเหต:ุ failure to remove milk จากทิง้ ชว่ งระยะม้อื การให้นม ลกู นอนยาว แมต่ ิดภารกิจ รวมถงึ poor attachment ของลูก หรอื เกดิ จากแรงกดท่ีเตา้ นม การบาดเจบ็ ที่เต้านม การนวดท่รี นุ แรง เตา้ นม อักเสบท่มี ี Infection มักมีสาเหตจุ ากหัวนมแตก Management: improve the removal of milk และแก้ไขที่สาเหตุ • แนะน�ำใหแ้ ม่นอนพัก ให้ลกู ดดู นมแมบ่ อ่ ยตามตอ้ งการ หรอื มวี นิ ยั ในการระบายน�ำ้ นม ไม่ต้องหยดุ ใหน้ มแม่ • อาจให้ลูกดดู นมเต้าท่ไี มอ่ ักเสบก่อน เพอื่ กระตนุ้ oxytocin reflex ใหน้ ำ้� นมไหลออกดี โดยจัดทา่ ให้ นมใหเ้ อือ้ ตอ่ การแก้ไข • ถ้าปวดให้ ibuprofenหรอื paracetamol • ถ้าอาการเต้านมอักเสบรนุ แรง หรอื หวั นมแตกมีการตดิ เชือ้ หรืออาการไม่ดีข้นึ ภายใน 24 ช่ัวโมง ควรพบแพทย์ เพอ่ื ได้รบั ยากลุ่ม penicillinase-resistant เช่น flucloxacillin อย่างไรกต็ ามการ ระบายน้�ำนมเปน็ หวั ใจส�ำคัญของการแก้ไข ฝีทีเ่ ตา้ นม (breast abscess) อาการ: เตา้ นมบวม ปวด เจ็บมาก เพราะเต้านมเต็มไปด้วยน�ำ้ นม สาเหต:ุ มักเกิดตามจากเตา้ นมอักเสบ (mastitis) ทบ่ี รหิ ารจัดการไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ Management: หากเป็นฝี จ�ำเป็นที่ต้องมีการระบายหนองและรักษาด้วยยากลุ่ม penicillinase- resistant อาจระบายด้วยการดูดออก (needle aspiration) อาจต้องดดู ซำ้� หลายการดดู หนองออกโดย needle aspiration ควร guided by ultrasound. แม่สามารถให้นมลูกได้ เต้านมที่มกี ารตดิ เชอื้ ไมม่ ผี ล ต่อทารก เอกสารอา้ งองิ Lawrence, R. A., & Lawrence, R. M. (2016). Breastfeeding: A guide for the medical profession (8th ed.). Missouri: Elsevier Mosby. Nikki Lee. (2011). Complementary and alternative medicine in breastfeeding therapy. Canada: Hale publishing. Riordan, J., & Wambach, K. (2016). Breastfeeding and human lactation. (5thed.). Mas- sachusetts: Jones & Bartlett. Walker, M. (2017). Breastfeeding management for the clinician: Using the evidence (4th ed.). Massachusetts: Jones & Bartlett. World Health Organization. (2009). Infant and young child feeding; Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. French. การประชมุ วชิ าการนมแมแ่ หง่ ชาติ ครัง้ ที่ 6 63

ขอ้ มูลงานวจิ ัยวชิ าการสนบั สนนุ การขบั เคล่อื น Breaking Breastfeeding Barriers ศ. คลินิก. พญ. ศริ าภรณ์ สวัสดิวร เลขาธกิ ารคณะกรรมการศนู ย์นมแมแ่ หง่ ประเทศไทย เนอ่ื งจากศนู ยน์ มแมแ่ หง่ ประเทศไทย มแี ผนงานในการผลกั ดนั การแกไ้ ขปญั หาสำ� คญั ทเี่ ปน็ อปุ สรรคใน การใหน้ มแมใ่ นระยะเรมิ่ ต้นชวี ิต จนถงึ ระยะประมาณ 1 เดือนแรก โดยเนน้ ในเร่ืองการเตรยี มตวั ของแม่ที่ จะมีผลต่อสุขภาพและการตัดสินใจของแม่ การให้ความช่วยเหลือการคลอด การทำ� หัตถการในระยะคลอด ทจี่ ะมผี ลตอ่ การใหน้ มแม่ การชว่ ยเหลอื ระยะหลงั คลอด เพอ่ื ใหผ้ า่ นอปุ สรรคทม่ี กั พบบอ่ ย รวมทงั้ การใหแ้ ม่ สามารถใหน้ มแมไ่ ดเ้ ปน็ รวู้ ธิ ใี หน้ มแม่ กอ่ นออกจากโรงพยาบาล จงึ ไดค้ ดั เลอื กบทความวจิ ยั ทม่ี กี ารรวบรวม อยา่ งเป็นระบบ และมีการสรปุ ประเดน็ ดังกล่าว 4 เร่อื ง 1. Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography: #19 Breastfeeding promotion in the prenatal setting 2. Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography: Protocol on Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother 3. Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography (five year update): Peripartum breastfeeding management for the healthy mother and infant at term 4. Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography “Going Home Protocol” ทกุ เร่อื งเปน็ เรอื่ งท่อี ยูใ่ นกลมุ่ Annotated Bibliography 64

Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography: #19 Breastfeeding promotion in the prenatal setting Reference Content Level of Evidence* Prenatal counseling/education Cochrane review of RCTs of formal antenatal BF education, excluding intrapartum or postpartum intervention pieces. 19 I Lumbiganon,P.; Martis,R.; studies with 8506 women were included in the review, no Laopaiboon,M.; Festin,M.R.; metaanalysis Ho,J.J.; Hakimi,M. Antenatal was possible. Findings: 1) Peer counselling significantly breastfeeding education for increased BF initiation. 2) No intervention was significantly more increasing breastfeeding effective than another intervention in increasing initiation or duration Cochrane Database duration of BF. 3) Combined BF educational interventions were not Syst.Rev., 2012, 9, CD006425, significantly better than a single intervention in initiating or England increasing BF duration. However, in one trial a combined BF education significantly reduced nipple pain and trauma. 4) There was a marginally significant increase in exclusive BF at six months in women receiving a booklet plus video plus lactation consultation (LC) compared with the booklet plus video only. In another group, the combination of BF booklet plus video plus LC was significantly better than routine care for exclusive BF at three months. 5) Significant methodological limitations and observed effect sizes were small, it is not appropriate to recommend any specific antenatal BF education.There is an urgent need to conduct RCTs with adequate power to evaluate the effectiveness of antenatal BF education. Guise J, Palda V, Westhoff C, Meta-analysis of thirty randomized and nonrandomized controlled I Chan B, Helfand M, Lieu T. The trials and 5 systematic review of breastfeeding counseling. Effectiveness of Primary Care- Educational programs had the greatest effect on both initiation Based Interventions to Promote and short-term duration. Support programs increased both Breastfeeding: Systematic shortterm Evidence Review and Meta- and long-term duration. Written materials did not Analysis for the US Preventive significantly increase breastfeeding. Services Task Force. Ann Fam Med 2003; 1(2): 70-78. การประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติ คร้งั ที่ 6 65

Reference Content Level of Evidence* Community-based interventions Lassi,Z.S.; Das,J.K.; Salam,R.A.; POSTNATAL Home visits by CHW to improve neonatal health was I Bhutta,Z.A. associated with improved breast feeding initiation within 1 hour Evidence from community level (RR: 3.35, 95% CI: 1.31-8.59). inputs to improve quality of care PRENATAL Cochrane:Community based packages with an for maternal and newborn emphasis health: interventions and on provision of care through trained CHW via home visitation findingsReprod.Health., 2014, significantly improved early breast feeding initiation (RR: 1.94, 95% 11 Suppl 2, S2-4755-11-S2-S2. CI: 1.56-2.42). PRENATAL Cochrane: Care provided by midwives Epub 2014 Sep 4, England was found to be associated with significant improvements in initiation of breast feeding (RR: 1.35, 95% CI: 1.03-1.76). Cochrane, mixed PRE AND POSTNATAL: Another review evaluating the effects of CHW interventions reported significant impacts on breast feeding initiation (RR: 1.36, 95% CI: 1.14-1.61). Self-efficacy background Otsuka K, Dennis CL, Tatsuoka H, Two hundred and sixty-two in-hospital breastfeeding mothers in II-2 Jimba M. The relationship Japan. between breastfeeding selfefficacy MAIN OUTCOME MEASURE: and perceived Breastfeeding self-efficacy was measured in-hospital and insufficient milk among perception of insufficient milk was measured at 4 weeks japanese mothers. J postpartum. ObstetGynecol Neonatal Nurs. RESULTS: 2008;37(5):546-555. Although most mothers intended to exclusively breastfeed, less than 40% were doing so at 4 weeks postpartum. Among the mothers using formula, 73% cited perceived insufficient milk as the primary reason for supplementation or completely discontinuing breastfeeding. Mothers’ perception of insufficient milk at 4 weeks postpartum were significantly related to breastfeeding self-efficacy in hospital in the immediate postpartum period (r=.45, p<.001). Hierarchical multiple regression revealed that breastfeeding selfefficacy explained 21% of the variance in maternal perceptions of insufficient milk, and the contribution was independent of sociodemographic variables Position papers 66

Reference Content Level of Evidence* Eidelman, A and Schanler, R AAP Executive report on BF epidemiology, infant outcomes, BF and the Executive Summary: premature baby, maternal outcomes, economic benefits, duration, III Breastfeeding and the Use of contraindications, maternal diet, maternal medicaitons, hospital Human Milk Pediatrics, 2012, routines/10 steps, pacifier use, vitamin D use, management of BF, 129, 3, 600-603 role of the pediatrician in BF support and management, business case for BF. Part of the role of the pediatrician is to “Collaborate with the obstetric community to develop optimal breastfeeding support programs.” Labor & Delivery Thukral A, Sankar MJ, Agarwal R, Term infants born by normal delivery were randomized at birth to I et al. Early skin-to-skin contact either early skin-to-skin contact (SSC) (n = 20) or conventional care and breastfeeding behavior in (controls; n = 21). SSC was continued for at least 2 h after birth. term neonates: A randomized Subsequently, one BF session of the infants was video recorded at controlled trial. Neonatology about 48 h of life. The primary outcome, infants’ BF behavior at 48 2012;102:114-119. h of life, was assessed using the modified infant Breast-Feeding Assessment Tool (BAT; a score consisting of infant’s readiness to feed, sucking, rooting and latching, each item scored from 0 to 3) by three independent masked observers. The secondary outcomes were EBF rates at 48 h and 6 weeks of age and salivary cortisol level of infants at 6 h of age. Baseline characteristics including birth weight and gestation were comparable between the two groups. There was no significant difference in the BAT scores between the groups [median: 8, interquartile range (IQR) 5-10 vs. median 9, IQR 5-10; p = 0.6]. EBF rates at 48 h and at 6 weeks were, however, significantly higher in the early-SSC group than in the control group [95.0 vs. 38.1%; relative risk (RR): 2.5, 95% confidence interval (95% CI): 1.4-4.3 and 90 vs. 28.6%; RR: 3.2, 95% CI: 1.6-6.3]. การประชุมวชิ าการนมแมแ่ หง่ ชาติ คร้ังที่ 6 67

Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography: Protocol on Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother Reference Content Level of Evidence* Studies Looking at Breastfeeding Outcomes and Anesthesia/Analgesia Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Prospective study of 280 mothers in Davis, California, to determine II-2 Heinig MJ, Cohen RJ. Risk Factors incidence of and risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, for Suboptimal Infant Breastfeeding delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss in a highly Behavior, Delayed Onset of educated, highly motivated population. Regional labor anesthesia Lactation, and Excess Neonatal was associated with SIBB on day 0, delayed milk onset, and excess Weight Loss. Pediatrics (2003) weight loss by day3 compared to no anesthesia. Combined analgesia 112:3,607-618. with IV/IM narcotics and regional anesthesia led to the highest incidence of excess weight loss. These results were confounded by other variables such as length of labor. The subgroup of infants delivered vaginally with IV/IM narcotics had significantly higher risk of SIBB on day 3. The infants delivered vaginally with regional anesthesia had more risk of excess weight loss. The authors suggest that this may have been affected by IV fluids in labor. Longer labor and cesarean section were associated with higher risk for SIBB and excess weight loss. Nissen E, Lilja G, Matthiesen A-S, 44 infants, 18 of whose mothers received pethidine, were observed III et al. Effects of maternal pethidine skin-to-skin with their mothers for 2 hours immediately after birth. on infants’ developing breast feeding The observer was blind to analgesia status. Infants exposed to behaviour. Acta Paediatr (1995) pethidine had delayed and depressed sucking and rooting behavior 84:140-5. and fewer suckled spontaneously. The authors recommend that pethidine-exposed mother/infant couples stay together long enough after birth to enable the infant to make the choice to attach “with- out the forceful helping hand of the health staff.” 68

Reference Content Level of Evidence* Rajan L. The impact of obstetric Re-analysis of data from a study of pain relief in labour done via III procedures and analgesia/anesthesia phone survey 6 weeks post delivery. Better breastfeeding outcomes during labour and delivery on breast were found when a woman received “extra help” with breastfeed- feeding. Midwifery (1994)10, 87-103. ing if she received pethidine during the first stage and if she had adequate control of perineal pain postpartum. Studies looking at postpartum analgesia and breastfeeding Wittels F, Glosten G, Faure E, et al. RCT of intravenous PCA with morphine vs. meperidine after cesar- I Postcesarean Analgesia with Both ean delivery. All patients received a single dose of epidural morphine Epidural Morphine and Intravenous 4 mg initially. Intravenous PCA with meperidine was associated with Patient-Controlled Analgesia: Neu- more neonatal neurobehavioral depression and less alertness and robehavioral Outcomes Among orientation to human cues than IV PCA with morphine. Nursing Neonates. Anesth Analg (1997) 85(3):600-606. Studies looking at labor related to anesthesia/analgesia that may have secondary effects on breastfeeding Tamminen T, Verronen P, Saarikoski 1701 mothers studied by questionnaire 6-8 months after delivery. III S, et.al. The influence of perinatal Infants born by cesarean section or assisted delivery, those of low factors on breast feeding. Acta birth weight or asphyxiated at birth were less likely to breastfeed. Paediatr Scand (1983) 72:9-12. Among those who initiated breastfeeding, breastfeeding duration was not affected by any of these factors. Reviews of alternative methods of pain management in labor Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Women who received continuous support during labor and birth I: Sakala C. Continuous support for were less likely to have intrapartum analgesia or operative deliv- Metaanalys women during childbirth. ery. They reported more satisfaction with birth and were more is of RCTs The Cochrane Database of Systematic likely to be breastfeeding at 1-2 months postpartum. Reviews 2003, Issue 3. Studies looking at choice of drug for analgesia in labor Poole JH. Analgesia and anesthesia Excellent review of analgesia and anesthesia during labor and III: Review during labor and birth: Implications delivery. Has numerous tables on the implications of the various for mother and fetus. JOGNN 32(6): drugs on maternal and neonatal outcome. 780-793 การประชมุ วชิ าการนมแม่แหง่ ชาติ คร้งั ท่ี 6 69

Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography (five year update): Peripartum breastfeeding management for the healthy mother and infant at term July 2007 Reference Content Level of Evidence* Background/Hospital policies The Baby-Friendly way: the best This article reviews the development of the BFHI, describes the II-2 breastfeeding start. Philipp BL - Pe- components of the initiative, and evaluates current data that favor diatr Clin North Am, 01-JUN-2004; the universal implementation of the BFHI. 51(3): 761-83 Prenatal Education Interventions to promote breast- In this document, the Canadian Task Force on Preventive Health I feeding: applying the evidence in Care (CTFPHC) updates its earlier breast-feeding recommendations clinical practice. Palda VA-CMAJ- [by presenting evidence on interventions that improve the initiation 16-MAR-2004; 170(6): 976-8 or duration of breast-feeding (or both). They found good evidence to recommend provision of structured antepartum educational pro- grams as well as peer counseling. Labor and Delivery Effect of labor epidural analgesia Randomized double-blinded study of the impact of epidural fentan- I with and without fentanyl on infant yl on breast-feeding. Women who previously breast-fed a child and breast-feeding: a prospective, ran- who requested labor epidural analgesia were randomly assigned domized, double-blind study. Beilin in a double-blinded manner to one of three groups: (1) no fentan- Y - Anesthesiology - 01-DEC-2005; yl group n=60, (2) intermediate-dose fentanyl group n=59 (intent 103(6): 1211-7 to administer between 1 and 150 microg epidural fentanyl), or (3) high-dose epidural fentanyl group n=58 (intent to administer > 150 microg epidural fentanyl). CONCLUSIONS: Among women who breast-fed previously, those who were randomly assigned to receive high-dose labor epidural fentanyl were more likely to have stopped breast-feeding 6 weeks postpartum than woman who were random- ly assigned to receive less fentanyl or no fentanyl. Immediate postpartum period 70

Reference Content Level of Evidence* Effect of early skin-to-skin contact N=1250 A prospective cohort study of Polish children to study the II-2 after delivery on duration of breast- influence on breastfeeding of skin-to-skin contact after birth. 3 year feeding: a prospective cohort study. follow-up RESULTS: The implementation of the practice significant- Mikiel-Kostyra K - Acta Paediatr - ly increased mean duration of exclusive breastfeeding by 0.39 mo 01-JAN-2002; 91(12): 1301-6 and overall breastfeeding duration by 1.43 mo. The infants kept with the mothers for at least 20 min were exclusively breastfed for 1.35 mo longer and weaned 2.10 mo later than those who had no skin-to-skin contact after delivery. The skin-to-skin contact after birth significantly coexisted with the other hospital practices supportive to breastfeeding, especially rooming-in without separa- tion longer than 1 h per 24 h [relative risk (RR) = 3.18, 95% confidence interval (95% CI): 2.34-4.31] and first breastfeeding within 2 h after birth (RR = 2.94, 95% CI: 2.36-3.67. CONCLUSION: The results indicate that extensive mother-infant skin-to-skin con- tact lasting for longer than 20 min after birth increases the du- ration of exclusive breastfeeding. Clinical Practice Guideline The AAP in this clinical practice guideline recommends the follow- III Subcommittee on Hyperbilirubinemia ing as it relates to breastfeeding: Management of Hyperbilirubinemia 1. -In numerous policy statements, the AAP recommends breast- in the Newborn Infant 35 or More feeding for all healthy term and near-term newborns. This guideline Weeks of Gestation Pediatrics Vol. strongly supports this general recommendation. 114 No. 1 July 2004, 297-316 2. -Clinicians should advise mothers to nurse their infants at least 8 to 12 times per day for the first several days (evidence quality C: benefits exceed harms). 3. -The AAP recommends against routine supplementation of non- dehydrated breastfed infants with water or dextrose water (evidence quality B and C: harms exceed benefits). 4. -In breastfed infants who require phototherapy , the AAP rec- ommends that, if possible, breastfeeding should be continued (ev- idence quality C: benefits exceed harms). It is also an option to interrupt temporarily breastfeeding and substitute formula. This can reduce bilirubin levels and/or enhance the efficacy of photothera- py (evidence quality B: benefits exceed harms). In breastfed infants receiving phototherapy, supplementation with expressed breast milk or formula is appropriate if the infant’s intake seems inadequate, weight loss is excessive, or the infant seems dehydrated. Discharge policies การประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติ ครั้งท่ี 6 71

Reference Content Level of Evidence* Efficacy of breastfeeding support N=226 Randomized open trial studying the effect of an early pre- I provided by trained clinicians during ventive visit within 2 weeks after birth with trained primary care an early routine, preventive visit: a physicians (5-hour training program on breastfeeding. This study prospective, randomized, open trial provides preliminary evidence of the efficacy of breastfeeding sup- of 226 mother-infant pairs. Labar- port through an early, routine, preventive visit in the offices of ere J - Pediatrics - 01-FEB-2005; trained primary care physicians. 115(2): e139-46 Expressing Breastmilk Electric breast pump use increases N=65 Randomized trial in Africa where mothers of sick or preterm I maternal milk volume in African infants were assigned to one of three milk expression groups at nurseries. Slusher T - J Trop birth (electric pump, pedal pump or hand pump.) Findings revealed Pediatr-01-APR-2007; 53(2): greater MMV (maternal milk volume) with electric breast pumps 125-30 than hand-expression for mothers of infants in African nurseries. This data has important implications for international policy if ex- clusive OMM (own mothers’ milk) feeding is to be achieved for the vulnerable infant 72

Academy of Breastfeeding Medicine Annotated Bibliography “Going Home Protocol” Reference Content Level of Evidence* 1. Studies that assess breastfeed- ing effectiveness and the perceived need to supplement: Chapman, DJ and Perez-Escamilla, A study of 146 postpartum mothers enrolled at postpartum day II-3 R. Does Delayed Perception of the 2 and followed longitudinally which suggested that the maternal Onset of Lactation Shorten Breast- perceived delay in the onset of lactation was associated with a feeding Duration? J Hum Lact, shorter breastfeeding duration and thus the perceived need to 1999; 15(2): 107-111. supplement early in life. Cernadas, J.M.,Noceda, G., Barrera, A longitudinal study following 539 mothers over a 6 month dura- II-3 L., et al. Maternal and Perinatal tion which showed a longer duration of exclusive breastfeeding Factors Influencing the Duration of associated with a positive maternal attitude about breastfeeding, Exclusive Breastfeeding During the adequate family support, good mother-infant bonding, appropriate First 6 Months of Life. J Hum Lact, suckling technique, and no nipple problems. The median duration of 2003; 19(2): 136-144. exclusive breastfeeding in this study was 4 months. The study suggested early recognition of these potential peripartum issues that may arise and prompt intervention and maternal education will promote longer breastfeeding duration. Dewey, KG, Nommsen-Rivers,L.A., A longitudinal study which followed 280 mothers which showed II-3 Heinig, M.J., et al. Risk Factors for that parity, delivery mode, duration of labor, labor medications, use Suboptimal Infant Breastfeeding Be- of breastmilk substitutes and/or pacifiers, and maternal obesity had havior, Delayed Onset of Lactation, negative impact on their infants’ breastfeeding behavior scores and and Excess Neonatal Weight Loss. their overall breastfeeding success. These results suggested close Pediatrics, 2003; 112(3): 607- peripartum observation while in the hospital and the need for close 619. follow up when discharged from the hospital. 4. Studies which review the neg- ative impact of commercial hospital discharge packs and/or the use of pacifiers on breastfeeding exclusiv- การประชุมวิชาการนมแม่แหง่ ชาติ คร้ังท่ี 6 73

Reference Content Level of Evidence* ity, breastfeeding behaviors and duration. Howard, C.R., Howard, F.M., Lan- A study comprised of 700 breastfed infants to 1 of 4 intervention I phear, B., et al. Randomized Clinical groups: bottle/early (2-5 days) pacifier, bottle/late (> 4 weeks) Trial of Pacifier Use and Bottle-Feed- pacifier, cup/early pacifier or cup/late pacifier. The cup or bottle ing or Cupfeeding and Their Effect infants received these types of supplementation when medically on Breastfeeding. Pediatrics, 2003; necessary. Any supplemental feeds regardless of method had a 111(3): 511-518. negative effect on breastfeeding duration but the method of sup- plementation (cup vs. bottle) showed no difference in duration. However when the infants required >2 supplements, the cup fed group had more prolonged exclusive and full breastfeeding rates. In C-section infants, cup feeding significantly prolonged exclusive, full and overall breastfeeding duration. Exclusive breastfeeding at 4 weeks was seen less in the early pacifier group of infants as was overall duration of breastfeeding but did not affect exclusive or full duration. The authors concluded that cup feeding may not necessarily have an advantage for providing supplements to the general population but may benefit dyads delivered by C-section or those who require multiple supplemental feeds. Early pacifier use was detrimental to exclusive and overall breastfeeding and thus should be avoided in the neonatal period. 7. Studies which address the role and efficacy of prenatal, postnatal and peer counseling in efforts to support the breastfeeding dyad. Labarere, J., Gelbert-Baudino, N., 226 dyads were followed at monthly intervals and randomized to I Ayral,A.S., et al. Efficacy of Breast- either the intervention group or the control group. The intervention feeding Support Provided by Trained group consisted of dyads who were being followed by a primary Clinicians During an Early, Routine, care physician who had received a 5 hour training program in Preventive Visit: A Prospective, breastfeeding prior to the study. The invention group attended Randomized, Open Trial of 226 routine preventive visits in addition to predischarge and postdis- Mother-Infant Pairs. Pediatrics, charge support and were also invited to attend a an individual 2005; 115(2): e139-146. routine preventive outpatient visit within 2 weeks after birth from one of the trained physicians. The control group received routine maternity ward care and was provided a phone number for peer support once discharged form the hospital. They did not attend the preventive support visit within 2 weeks of discharge. Mothers in the intervention group were more likely to report exclusive breast- feeding at 4 weeks (83.9% vs. 71.9%), and had a longer breast- 74

Reference Content Level of Evidence* feeding duration (18 weeks vs. 13 weeks). Breastfeeding difficulties were less common in the intervention group (55.3% vs. 72.8%) and maternal satisfaction was higher in the intervention group (97.7% vs. 91.1%). They researchers concluded that early pre- ventive visits in offices of trained physicians can improve breast- feeding outcomes. They proposed that a short training program for practicing physicians might contribute to better breastfeeding rates and suggested that the multifaceted interventions needed to support breastfeeding should include primary care physicians. การประชุมวชิ าการนมแมแ่ ห่งชาติ ครัง้ ที่ 6 75

เสน้ ทางสสู่ ังคมนมแม่ที่ยัง่ ยนื : ปจั จัยด้านมารดา สงั คม และท่ที ำ�งาน ผศ. ดร. พรนภา ต้ังสขุ สันต์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล เป็นท่ยี อมรบั กันท่ัวโลกวา่ การเลยี้ งลูกดว้ ยนมแมม่ ปี ระโยชน์อย่างมากต่อสุขภาพและพฒั นาการของ เด็ก1 อย่างไรก็ตามพบว่า ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมานี้แม่ที่มีลูกอายุต�่ำกว่า 6 เดือนทั่วโลกที่เล้ียงลูก ดว้ ยนมแม่มจี �ำนวนเกอื บคงที่ คอื มีเพยี งร้อยละ 38 ซึ่งเป็นอตั ราต�่ำกว่าเปา้ หมายท่อี งค์การอนามัยโลก และกองทนุ เพื่อเดก็ แห่งสหประชาชาตไิ ด้ก�ำหนดไว้ คือ รอ้ ยละ 50 และ พบอตั ราดังกลา่ วในประเทศไทย เพยี งร้อยละ 23.1 ซึ่งเปน็ อตั ราทต่ี ่�ำที่สุดในกลมุ่ ประเทศอาเซียน2 การศกึ ษาท่ีผา่ นมาไดช้ ีใ้ ห้เหน็ วา่ การ กลบั ไปทำ� งานเปน็ อปุ สรรคสำ� คญั ตอ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี วอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในแม่ ทอี่ าศยั ในเขตเมอื ง และท�ำงานในระบบ3,4 แม่ท�ำงานส่วนใหญ่ไม่สามารถเล้ียงลูกด้วยนมแม่ได้ตามที่ต้องการ เน่ืองจากความจ�ำเป็นท่ีต้องกลับ ไปทำ� งาน จากขอ้ มลู ในประเทศสหรฐั อเมรกิ าพบวา่ การทำ� งานของสตรี มสี ว่ นสำ� คญั ในการชว่ ยเหลอื คา่ ใชจ้ า่ ย ในครอบครวั ถงึ รอ้ ยละ 375 อยา่ งไรกต็ าม ภายใตค้ วามจำ� เปน็ ทต่ี อ้ งกลบั ไปทำ� งานนนั้ แมส่ ว่ นใหญป่ รารถนา จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ให้มากที่สุดและนานท่ีสุด เน่ืองจากรับรู้ถึงประโยชน์ของการเล้ียงลูกด้วยนมแม6่ การตัดสินใจหยุดเล้ียงลูกด้วยนมแม่จากการท�ำงานจึงส่งผลให้แม่บางคนรู้สึกผิดท่ีไม่สามารถให้อาหารท่ีดี ท่ีสุดแก่ลูกได้ ในขณะที่แม่ท่ีเลือกที่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หลังจากกลับไปท�ำงานต้องพบกับความกดดัน เนื่องจากการขาดการสนบั สนนุ การเล้ยี งลูกด้วยนมแมใ่ นทท่ี �ำงาน7 อัตราการเล้ียงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวในกลุ่มแม่ท�ำงานยังเป็นส่ิงท่ีวิกฤตและห่างจากเป้าหมายมาก ยกตวั อย่าง เชน่ แม่ทำ� งานในประเทศตุรกี อนิ โดนเี ซีย และไทยมอี ัตราการเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่อย่างเดยี ว สำ� หรบั ทารกทมี่ อี ายตุ ำ�่ กวา่ 6 เดอื นเพยี งรอ้ ยละ 0-56,8,9 ในขณะทพ่ี บวา่ ประเทศสว่ นใหญใ่ นโลก มจี ำ� นวน สตรีที่มีส่วนร่วมในแรงงานมากเกินคร่ึงหนึ่งของสตรีในประเทศทั้งหมด ส�ำหรับประเทศไทยนั้น มีจ�ำนวน ของสตรที �ำงานรอ้ ยละ 63 ของสตรที งั้ หมดหรอื ประมาณ 17 ลา้ นคน10 ดงั นนั้ การชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ แมท่ ำ� งานใหเ้ ลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมใ่ นลกั ษณะทเี่ ขา้ ใจเกยี่ วกบั ปจั จยั ในดา้ น ตา่ งๆ ท่เี กย่ี วขอ้ ง จึงเป็นแนวทางท่ีสำ� คญั แนวทางหนง่ึ ทีจ่ ะช่วยใหเ้ ดก็ ไทยไดร้ ับนำ�้ นมแม่ ทเี่ ป็นอาหารท่ดี ี ทส่ี ุดได้ ท้ังนี้พบวา่ มีปัจจยั หลัก 3 ดา้ นท่เี ก่ียวข้องกับการเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ในแมท่ �ำงาน 1) ปจั จยั ดา้ นมารดา 2) ปจั จยั ด้านสงั คม 3) ปัจจยั ด้านท่ที ำ� งาน ปัจจยั ด้านมารดา ปจั จยั ดา้ นมารดา คอื คณุ ลกั ษณะของแมท่ ชี่ ว่ ยในการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ไดแ้ ก่ ระดบั การศกึ ษา รายได้ ครอบครวั ทัศนคติ ความตัง้ ใจ ความมัน่ ใจ และความร้ขู องแม่เกีย่ วกบั การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 76

ระดบั การศกึ ษาและรายได้ครอบครัว แมท่ ่มี ีการศึกษาสงู หรือ รายได้ครอบครัวสงู จะเลย้ี งลกู ด้วยนมแมม่ ากกว่าแมท่ ่ีมีการศึกษาน้อยกวา่ หรือ รายไดค้ รอบครัวน้อยกว่า การศึกษาในประเทศไต้หวันพบว่าแม่ท�ำงานที่จบการศึกษาต้ังแต่ระดับปริญญาตรีข้ึนไปเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ 2-3 เทา่ มากกว่าแมท่ ่ีจบการศกึ ษาในระดบั มัธยมศกึ ษา หรือ นอ้ ยกวา่ 11 และ พบวา่ แม่ท่ีมรี ายได้ ครอบครัวสงู จะเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่มากกว่า ยกตวั อยา่ ง เชน่ แมใ่ นประเทศเบลเยีย่ มทมี่ ีรายไดส้ ูงกวา่ จะ เลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี วประมาณ 3 เดอื น ในขณะทแ่ี มท่ ม่ี รี ายไดน้ อ้ ยกวา่ จะเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ ง เดยี วประมาณ 2 เดอื น12 ความรู้เกยี่ วกบั การเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ ความรขู้ องแม่ทำ� งานเกยี่ วกับการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี ว ประโยชน์ของการเล้ยี งลกู ด้วยนมแม่ การจดั การเก่ยี วกับการเลี้ยงลกู ด้วยนมแม่ และ ความรเู้ กี่ยวกับสทิ ธิในการลาคลอด จะชว่ ยใหแ้ ม่ประสบ ความสำ� เรจ็ ในการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ เนอ่ื งจาก ชว่ ยใหแ้ มม่ ที ศั นคตทิ ดี่ แี ละมคี วามมน่ั ใจในการเลยี้ งลกู ดว้ ย นมแม่ ในขณะที่ การขาดความร้จู ะสง่ ผลให้แม่มีการปฏิบัติท่ไี มถ่ ูกต้องในการเลยี้ งลูกดว้ ยนมแมไ่ ด้7,13 ขอ้ มลู พบวา่ แมท่ ำ� งานสว่ นใหญจ่ ะมคี วามรทู้ ด่ี เี กย่ี วกบั ประโยชนข์ องการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมต่ อ่ สขุ ภาพลกู แตข่ าดความรเู้ กย่ี วกบั การจดั การการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ เมอื่ ตอ้ งกลบั ไปทำ� งาน เชน่ ทกั ษะในการบบี เกบ็ นำ�้ นม เพอ่ื คงการสรา้ งนำ�้ นมไวใ้ หไ้ ดม้ ากทสี่ ดุ ความถ่ี และ ระยะเวลาในการบบี เกบ็ นำ�้ นม เปน็ ตน้ และขาดความรู้ เก่ยี วกบั สทิ ธใิ นการลาคลอดของตนเอง13 การศึกษาในประเทศไทยพบว่า แม่ท�ำงานขาดความรู้เก่ียวกับประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ท่ี มีต่อสุขภาพของแม่ ความเส่ียงในการเลี้ยงลูกด้วยนมผสม ท่ีอาจมีต่อสุขภาพของลูก การบีบเก็บน้�ำนม และการเก็บรักษานำ้� นม7 ทัศนคติ ความต้ังใจ และความม่นั ใจตอ่ การเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ การศกึ ษาเกยี่ วกบั ทศั นคติ ความตง้ั ใจ และความมนั่ ใจตอ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ในกลมุ่ แมท่ ำ� งานยงั มคี ่อนข้างจำ� กัด ส่วนใหญจ่ ะเป็นการรายงานในกลมุ่ แม่ท่ไี มไ่ ดท้ �ำงาน โดยพบวา่ แม่ทม่ี ีทศั นคตทิ างบวก มี ความตง้ั ใจ และมคี วามมน่ั ใจตอ่ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ จะเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี วมากกวา่ แมท่ ม่ี ที ศั นคติ ทางลบตอ่ การเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ ทงั้ น้ี ในสว่ นของแมท่ ำ� งานนน้ั พบการรายงานขอ้ มลู วา่ แมท่ ปี่ ระสบความสำ� เรจ็ ในการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ อย่างเดียว 6 เดือนนั้น มีการหาวิธีการที่ช่วยผสมผสานการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ ควบคู่กับการท�ำงาน6 นอกจากนั้น พบว่า แม่ทำ� งานมคี วามตัง้ ใจและทัศนคตใิ นเชิงลบตอ่ การเล้ียงลูกด้วยนมแม่ กล่าวคือ ส่วน ใหญต่ งั้ ใจเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ควบคกู่ บั นมผสมมากกวา่ เลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี ว4 และ มคี วามคดิ เหน็ วา่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมเ่ หนอ่ื ยกวา่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมผสม14 การศกึ ษาในไทยพบวา่ แมท่ ำ� งานสว่ นใหญ่ มที ศั นคตทิ างบวกตอ่ ประโยชนข์ องนมแมต่ อ่ สขุ ภาพลกู แตไ่ มเ่ หน็ ดว้ ยทแ่ี มท่ ำ� งานนอกบา้ นสามารถเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่อย่างเดียวได้ และไม่เห็นด้วยว่านมแม่อย่างเดียว จะมีสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการ ของลกู นอกจากนน้ั แมท่ ำ� งานสว่ นใหญ่ มที ศั นคตทิ ด่ี ตี อ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมผสม โดยมองวา่ เดก็ ทเี่ ลยี้ งดว้ ย นมแม่หรอื นมผสมมสี ขุ ภาพจิตดไี ม่แตกตา่ งกนั 8 ปัจจยั ด้านสงั คม การสนับสนุนแมท่ �ำงานจากสังคมทอี่ ยใู่ กล้ชดิ ได้แก่ สมาชิกในครอบครัว และบคุ ลากรด้านสขุ ภาพ เปน็ สิง่ สำ� คัญทจ่ี ะช่วยส่งเสริมใหแ้ มเ่ ลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ต่อไปได้ภายหลังจากทตี่ ้องกลับไปท�ำงาน การสนับสนุนจากครอบครัว การสนับสนนุ จากสมาชิกครอบครวั อาทิ เช่น จากยา่ ยาย และสามี เป็นปัจจัยส�ำคัญทมี่ ีอิทธพิ ลต่อ การตัดสินใจเริ่มเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ต่อเน่ืองของแม่ท�ำงาน และช่วยให้แม่เผชิญกับ ความเครียดในระหวา่ งทเ่ี ลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ได1้ 5 โดยพบวา่ แม่ทำ� งานจะเลย้ี งลูกด้วยนมแมน่ านขน้ึ หากมี การประชุมวิชาการนมแม่แห่งชาติ ครง้ั ท่ี 6 77

ย่ายาย และสามีสนบั สนนุ ให้เลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ตลอดจนชว่ ยดแู ลเลีย้ งดูทารก ทุ่มเทเอาใจใส่ แสดงความ รักและความยินดใี นการช่วยเหลอื 6,15 อยา่ งไรก็ตาม พบว่า การสนบั สนุนจากครอบครวั สามารถเป็นไปได้ ท้ังในลักษณะท่ีส่งเสริมหรือเป็นอุปสรรคต่อการเล้ียงลูกด้วยนมแม่15 การศึกษาในประเทศไทย พบว่า โปรแกรมการให้สามีมีส่วนร่วม ในการสนับสนุนการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ โดยการให้ความรู้และฝึกทักษะ เกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และ การติดตามให้ความช่วยเหลือสามารถช่วยให้แม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อย่างเดยี ว ในชว่ งเดือนแรกได้มากกวา่ แมท่ ไี่ ม่ได้รบั โปรแกรม16 การปรกึ ษาของบคุ ลากรสุขภาพ การได้รับการปรกึ ษาจากบุคลากรสุขภาพ เปน็ สงิ่ ท่ีมคี วามสำ� คัญอย่างย่ิง ทีจ่ ะสนับสนุนใหแ้ มท่ �ำงาน เลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ได้ การให้การปรกึ ษาควรครอบคลมุ ถึง ประสบการณก์ ารเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ความตง้ั ใจ ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ความวิตกกังวล และ ปัญหาที่คาดว่าจะเกิดข้ึนจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เป็นต้น14 และ ควรคำ� นึงถงึ วิธีการ และ ระยะเวลาในการให้การปรึกษา กลา่ วคือ การให้การปรึกษาแบบ ตวั ต่อตัว ชว่ ยให้แม่เลยี้ งลกู ด้วยนมแมอ่ ย่างเดยี ว 6 เดือนเพ่ิมข้ึน ในขณะที่ การให้การปรึกษาแบบกลมุ่ ไม่ ได้ชว่ ยใหแ้ ม่เลี้ยงลูกด้วยนมแมอ่ ยา่ งเดียว 6 เดอื นเพิม่ ขึ้น และ พบว่าการใหก้ ารปรึกษาแบบคร้ังเดียวใน ระยะหลงั คลอด หรอื การให้การปรกึ ษาในระยะต้ังครรภ์ ร่วมกับในระยะหลงั คลอด จะชว่ ยให้แมเ่ ลีย้ งลูก ดว้ ยนมแมอ่ ยา่ งเดยี ว 6 เดอื นมากขน้ึ ในขณะทก่ี ารใหก้ ารปรกึ ษาในระยะตง้ั ครรภเ์ พยี งอยา่ งเดยี ว ไมส่ ามารถ ชว่ ยใหแ้ มเ่ ลีย้ งลูกด้วยนมแมอ่ ยา่ งเดยี ว 6 เดือนเพ่ิมขึ้นได้17 การศึกษาในประเทศตรุ กี และ ประเทศไทย พบวา่ โปรแกรมการใหค้ ำ� ปรกึ ษาโดยการใหค้ วามรู้ การฝกึ ปฏบิ ตั ิ และการตดิ ตามชว่ ยใหม้ ารดาทำ� งานเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมอ่ ย่างเดียว 6 เดอื นไดเ้ พิม่ ขึน้ 9,18 ปจั จัยดา้ นท่ที �ำงาน ปัจจยั ดา้ นทีท่ ำ� งาน เป็นปัจจัยทม่ี ีความส�ำคญั มากท่สี ุด ท่จี ะชว่ ยใหแ้ ม่ทำ� งานเลยี้ งลูกด้วยนมแมต่ ่อ เนอื่ งได้ โดยพบวา่ การขาดการสนบั สนนุ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ในทท่ี ำ� งานจะทำ� ใหแ้ มว่ างแผนทจี่ ะเลกิ เลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่เม่อื ตอ้ งกลับไปท�ำงาน3 ปัจจยั ด้านทที่ �ำงาน ได้แก่ นโยบายของทที่ ำ� งานเกีย่ วกับการลาคลอด การเขา้ ถงึ สงิ่ ทเี่ ออื้ ตอ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมใ่ นทท่ี ำ� งาน ความยดื หยนุ่ ของทที่ ำ� งาน การสนบั สนนุ ดา้ นขอ้ มลู และการสนบั สนุนด้านอารมณ์15 นโยบายของทที่ �ำงานเก่ียวกับการลาคลอด นโยบายของทท่ี ำ� งานเกย่ี วกบั การลาคลอด หมายถงึ ระยะเวลาในการลาคลอด และการไดร้ บั เงนิ เดอื น ในระหว่างการลาคลอด15 ซง่ึ โดยขนั้ ต่ำ� ทีส่ ุด ควรมีลักษณะเป็นไปตามที่ก�ำหนดไวใ้ นนโยบายในระดบั สากล กลา่ วคอื ระยะเวลาในการลาคลอดไมน่ อ้ ยกวา่ 14 สปั ดาห์ และในระหวา่ งการลาคลอด ควรไดร้ บั เงนิ เดอื น อยา่ งน้อย 2 ใน 3 ของเงนิ เดือนปกติ นอกจากนัน้ ภาครัฐยังควรเปน็ ผทู้ รี่ บั ผดิ ชอบในการจ่ายเงนิ เดือนในระหว่างการลาคลอด เพอื่ ปกปอ้ ง แมท่ �ำงานจากการไมไ่ ดร้ บั เงนิ เดือนระหว่างลาคลอดตามที่ควรจะเป็นจากนายจ้าง19 นโยบายเก่ียวกบั การ ลาคลอดเปน็ สิง่ ทม่ี ีผลต่อการเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่อย่างตอ่ เนอ่ื ง โดยพบว่าแมท่ ่ีกลับไปท�ำงานขณะ 2 เดอื น หรอื นอ้ ยกว่าเปน็ กลุ่มทีเ่ ล้ยี งลกู ดว้ ยนมแม่ในระยะเวลาทสี่ ั้นทีส่ ดุ ในขณะท่ีแม่ทลี่ าคลอดได้ 6 เดือนเป็น กลมุ่ ทเี่ ลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมน่ านทส่ี ดุ 20 นอกจากนนั้ การไดร้ บั เงนิ เดอื นในระหวา่ งการลาคลอดเปน็ สงิ่ ทช่ี ว่ ยให้ แมม่ น่ั ใจวา่ สามารถดแู ลตวั เองและลกู ใหม้ สี ขุ ภาพและความเปน็ อยทู่ เ่ี หมาะสมได้19 การสำ� รวจกลมุ่ ประเทศ ในเอเชยี จำ� นวน 40 ประเทศ ในปี พ.ศ. 2556 พบวา่ ประเทศไทยเป็นประเทศท่มี คี ะแนนดา้ นนโยบายใน การปกป้องแม่ (maternity protection) ต�่ำทส่ี ดุ 21 การเข้าถึงส่ิงที่เอ้อื ต่อการเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ในทที่ �ำงาน การเข้าถึงสง่ิ ที่เอื้อต่อการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ในที่ทำ� งาน หมายถงึ การทแ่ี มส่ ามารถเข้าไปใช้สิ่งตา่ งๆ ท่ีเอื้อตอ่ การเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ทีท่ ี่ทำ� งานได้จัดสรรไวใ้ ห้ ได้แก่ ห้องท่ีสะอาดและเป็นส่วนตวั อปุ กรณ์ตา่ งๆ ที่ช่วยในการบีบเกบ็ น�ำ้ นม เชน่ เคร่ืองปั๊มนม และ ตูเ้ ย็นเพอ่ื เก็บรกั ษานำ้� นม15 78

ข้อมลู พบว่า การมสี ถานท่ที ี่เป็นสว่ นตัวส�ำหรับบบี เก็บน�ำ้ นมชว่ ยให้แม่เลย้ี งลกู ด้วยนมแม่ 2.38 เทา่ มากกวา่ แมท่ ไี่ มม่ สี ถานทด่ี งั กลา่ ว11 และการขาดสถานทแี่ ละเวลาทเ่ี ออ้ื ตอ่ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมใ่ นทที่ ำ� งาน ท�ำใหแ้ ม่ตัดสินใจเลิกเลี้ยงลูกดว้ ยนมแมเ่ ม่ือตอ้ งกลับไปท�ำงาน3 ความยดื หยุ่นของการท�ำงาน ความยดื หย่นุ ของการทำ� งาน เปน็ ปัจจัยทม่ี ีความสำ� คัญตอ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ของแม่ทำ� งาน แม่ ควรมเี วลาพักอย่างน้อย 1 ครั้งต่อวนั หรือ มกี ารลดช่ัวโมงการท�ำงานเพ่อื บีบเกบ็ น้ำ� นมหรอื ให้นมแม่19 ความยืดหยนุ่ ของการทำ� งานขนึ้ อยู่กบั จำ� นวนชวั่ โมงของการทำ� งานและลกั ษณะของงาน ขอ้ มลู พบว่า แม่ทม่ี ชี วั่ โมงทำ� งานเกนิ มาตรฐานท่สี ากลก�ำหนดไว้ เชน่ มากกว่า 40 ช่ัวโมงตอ่ สัปดาห์ เสี่ยงต่อการเลิกเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่ขณะ 6 เดือน มากกวา่ แม่ทท่ี ำ� งานน้อยชวั่ โมงกว่าถึงเกอื บ 3 เท่า นอกจากนน้ั ยงั พบวา่ แมท่ ที่ ำ� งานในสำ� นกั งาน เลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมภ่ ายหลงั การลาคลอด 4 เทา่ มากกวา่ แมท่ ำ� งานในไลนผ์ ลติ และ พบวา่ แมท่ ที่ ำ� งานในภาครฐั เลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมม่ ากกวา่ แมท่ ท่ี ำ� งานภาคเอกชน11,22 การสนบั สนนุ ด้านอารมณแ์ ละข้อมลู พบการศึกษาท่รี ายงานข้อมูลวา่ แม่ท�ำงานพบกบั ประสบการณท์ ไ่ี มด่ ีในการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ ได้แก่ การไม่ให้ก�ำลงั ใจและการวิพากษว์ จิ ารณ์จากนายจา้ งและผู้ร่วมงาน การไมไ่ ด้รับอนุญาตใหบ้ บี เกบ็ น�้ำนมใน ทที่ ำ� งาน ตลอดจนการแสดงความไมพ่ อใจจากเพอื่ นรว่ มงาน15 และพบวา่ นายจา้ งสว่ นใหญม่ องการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมเ่ ปน็ เรอ่ื งสว่ นตวั แมท่ ำ� งานควรสนใจและมคี วามรบั ผดิ ชอบในการทำ� งานเปน็ อนั ดบั แรกมากกวา่ การเลี้ยงลกู ด้วยนมแม2่ 3 ในสว่ นของการสนบั สนนุ ดา้ นขอ้ มลู นนั้ แมท่ ำ� งานตอ้ งการขอ้ มลู เกยี่ วกบั ระยะเวลาในการลาคลอด เงนิ เดอื นในระหวา่ งการลาคลอด และ การจดั ใหม้ สี ง่ิ อำ� นวยความสะดวกตอ่ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ เชน่ สถาน ท่ี และอุปกรณ์เพ่ือบบี เก็บน้ำ� นม โดยพบว่าการสนบั สนนุ ดา้ นอารมณ์และข้อมูลชว่ ยให้มารดามคี วามมน่ั ใจ ในการเลี้ยงลกู ด้วยนมแมใ่ นขณะทำ� งาน15 เอกสารอ้างองิ 1. Victora, C.G., Horta, B.L. Loret de Mola, C., Quevedo, L., Pinheiro, R.T., Gigante, D.P., Gonçalves, H., & Barros, F.C. Association between breastfeeding and intelligence, ed- ucational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. Lancet Glob Health 2015;3: e199–205. 2. UNICEF. (2016). Infant and Young Child Feeding. Retrieve from https://data.unicef. org/topic/nutrition/infant-and-young-child-feeding/ 3. Weber, D., Janson, A., Nolan, M., Wen, L. M., & Rissel, C. (2011). Female employees’ perceptions of organisational support for breastfeeding at work: findings from an Australian health service workplace. Int Breastfeed J, 6, 19. 4. Attanasio, L., Kozhimannil, K. B., McGovern, P., Gjerdingen, D., & Johnson, P. J. (2013). The impact of prenatal employment on breastfeeding intentions and breastfeeding status at 1 week postpartum. J Hum Lact, 29(4), 620-628. 5. Department of Labor, United States. (2013). Women of Working Age. Retrieved from http://www.dol.gov/wb/stats/recentfacts.htm 6. Februhartanty, J., Wibowo, Y., Fahmida, U., & Roshita, A. (2012). Profiles of eight working mothers who practiced exclusive breastfeeding in Depok, Indonesia. Breastfeed Med, 7(1), 54-59. 7. Tangsuksan, P., & Ratinthorn, A. (2011). Experiences and Contextual Factors Re- lated to Exclusive Breastfeeding in Full-time Working Mothers. J of Nurs Sci, 9(3), 258-65. การประชุมวิชาการนมแมแ่ ห่งชาติ ครั้งที่ 6 79

8. Apichatvorapong, C. (2004). The relationship between stress and its related factors influence exclusive breastfeeding among working mothers. M.Sc. Thesis in Public Health (Nutrition), Faculty of Graduate Studies, Mahidol University. 9. Ciftci, E. K., & Arikan, D. (2012). The effect of training administered to working mothers on maternal anxiety levels and breastfeeding habits. J Clin Nurs, 21(15-16), 2170-2178. 10. The World Data Bank. (2017). Babies and mothers worldwide failed by lack of investment in breastfeeding. Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/news/releas- es/2017/lack-investment-breastfeeding/en/ 11. Tsai, S. Y. (2013). Impact of a breastfeeding-friendly workplace on an employed mother’s intention to continue breastfeeding after returning to work. Breastfeed Med, 8, 210-216. 12. Robert, E., Coppieters, Y., Swennen, B., & Dramaix, M. (2014). Breastfeeding duration: a survival analysis-data from a regional immunization survey. Biomed Res Int, 2014, 529790. 13. Karanci, G., & Yenal, K. (2014). Breastfeeding knowledge among working pregnant women in Turkey. Workplace Health Saf, 62(4), 143-148. 14. Rojjanasrirat, W., & Sousa, V. D. (2010). Perceptions of breastfeeding and planned return to work or school among low-income pregnant women in the USA. J Clin Nurs, 19(13-14), 2014-2022. 15. Hirani, S. A., & Karmaliani, R. (2013). The experiences of urban, professional women when combining breastfeeding with paid employment in Karachi, Pakistan: A qualita- tive study. Women Birth, 26(2), 147-151. 16. Kerdmakmee, C. (2007). The effects of spouse involvement in a breastfeeding pro- motion program for working mothers on exclusive breastfeeding in the first month. M.N.S. Thesis (Maternity and Newborn Nursing), Faculty of Graduate Studies, Mahidol University. 17. Britton, C., McCormick, F. M., Renfrew, M. J., Wade, A., & King, S. E. (2007). Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database Syst Rev(1), CD001141. 18. Yimyam, S., & Hanpa, W. (2014). Developing a workplace breast feeding support model for employed lactating mothers. Midwifery, 30(6), 720-724. 19. International Labour Organization. (2012). Maternity Protection Convection 183. Retrieve from http://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p=NORMLEXPUB:12100:0::NO::P12100_ ILO_CODE:C183 20. Skafida, V. (2012). Juggling work and motherhood: the impact of employment and maternity leave on breastfeeding duration: a survival analysis on Growing Up in Scotland data. Matern Child Health J, 16(2), 519-527. 21. Gupta, A., Holla, R., Dadhich, J. P., Suri, S., Trejos, M., & Chanetsa, J. (2013). The status of policy and programmes on infant and young child feeding in 40 countries. Health Policy Plan, 28(3), 279-298. 22. Ahmadi, M., & Moosavi, S. M. (2013). Evaluation of occupational factors on continuation of breastfeeding and formula initiation in employed mothers. Glob J Health Sci, 5(6), 166-171. 23. Witters-Green. (2003). Increasing Breastfeeding Rates in Working Mothers. Families, Systems & Health, 21(4), 415-434. 80

“สทิ ธิลาคลอด : Maternity Leave” ตามคำ�ขวญั “รวมพลัง สรา้ งสังคมนมแม่ ให้ยงั่ ยืน : Sustaining Breastfeeding Together” นายมโนชญ์ แสงแก้ว ผู้อำ� นวยการกองสวสั ดกิ ารแรงงาน กรมสวัสดกิ ารและคุ้มครองแรงงาน กระทรวงแรงงาน แรงงานหญงิ มบี ทบาทอยา่ งมากในการพฒั นาประเทศและมแี นวโนม้ วา่ จะมบี ทบาทมากขน้ึ ปจั จบุ นั มี แรงงานหญิง 4.23 ล้านคน จากจ�ำนวนแรงงานในระบบทง้ั หมดทั่วประเทศ 8.88 ล้านคน ซึ่งท�ำงานอยู่ แทบทุกสาขาอาชพี ในสถานประกอบกิจการท่วั ประเทศ สามแสนเจ็ดหม่นื กวา่ แห่ง (378,513 แหง่ ) แตเ่ นอ่ื งจากความแตกตา่ งกนั ทางสรรี ะระหวา่ งเพศชายกบั เพศหญงิ โดยเฉพาะความแขง็ แรง และการ มคี รรภข์ องเพศหญงิ รฐั บาลจงึ ออกกฎหมายคุม้ ครองแรงงานหญิงเปน็ กรณพี ิเศษ เช่น งานทหี่ า้ มลกู จ้าง หญงิ /ลกู จา้ งหญงิ มคี รรภท์ ำ� เนอื่ งจากอาจเปน็ อนั ตรายหรอื มผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพหรอื ความปลอดภยั หรอื งานลกั ษณะพเิ ศษ หรอื งานลว่ งเวลาทกี่ ฎหมายใหล้ กู จ้างหญงิ /ลูกจา้ งหญิงมีครรภท์ ำ� ได้ กระทรวงแรงงาน ในฐานะทเี่ ปน็ หนว่ ยงานกำ� กบั ดแู ลลกู จา้ ง นายจา้ ง เจา้ ของสถานประกอบกจิ การ ไดก้ ำ� หนดใหน้ ายจา้ ง เจา้ ของสถานประกอบกจิ การ ปฏบิ ตั ติ ามกฎหมายในสว่ นของการคมุ้ ครองแรงงานหญิง ดังนี้ 1. พระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองแรงงาน พ.ศ. 2541 และแกไ้ ขเพม่ิ เตมิ พ.ศ. 2551 ตงั้ แตม่ าตรา 38-43 และมาตรา 59 โดยเฉพาะในมาตรา 39/1 ก�ำหนด “ห้ามมิให้นายจ้างให้ลูกจ้าง ซ่ึงเป็นหญิง มีครรภท์ ำ� งานในระหว่างเวลา 22.00 - 06.00 นาฬิกา ท�ำงานล่วงเวลา หรอื ท�ำงานในวันหยดุ ” มาตรา 41 “ใหล้ กู จา้ งหญงิ มคี รรภม์ สี ทิ ธลิ าเพอ่ื ตรวจครรภก์ อ่ นคลอดบตุ รและเพอื่ คลอดบตุ รคนหนง่ึ ไมเ่ กนิ 90 วนั ” และมาตรา 59 “ใหน้ ายจา้ งจา่ ยคา่ จา้ งใหแ้ กล่ กู จา้ งซงึ่ เปน็ หญงิ ในวนั ลาเพอื่ คลอดบตุ ร เทา่ กบั ค่าจ้างในวันท�ำงานตลอดระยะเวลาทล่ี าแต่ไมเ่ กนิ 45 วนั ” ประกอบกบั ปจั จบุ นั สงั คมไทยไดเ้ ปลย่ี นแปลงไปจากเดมิ ทำ� ใหผ้ หู้ ญงิ และผชู้ ายตอ้ งทำ� งานหาเลย้ี ง ครอบครวั เพอื่ ใหผ้ ชู้ ายแบง่ เบาภาระหนา้ ทใี่ นการดแู ลงานบา้ นและมบี ทบาทความเปน็ พอ่ ในการชว่ ย ภรยิ าเลย้ี งดแู ละพฒั นาบตุ รไปพรอ้ มๆ กนั ซงึ่ จะทำ� ใหภ้ รยิ ามเี วลาใหน้ มลกู ไดอ้ ยา่ งเตม็ ท่ี และเปน็ การ สร้างความสัมพันธ์ท่ีดีในครอบครัว ภริยามีก�ำลังใจและมีสุขภาพจิตท่ีดี เป็นผลดีต่อการส่งเสริม การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ กระทรวงแรงงาน จงึ ไดม้ ปี ระกาศ เรอ่ื ง ขอความรว่ มมอื สถานประกอบกจิ การ อนญุ าตใหล้ กู จา้ งลาไปชว่ ยเหลอื ภรยิ าทค่ี ลอดบตุ ร ลงวนั ที่ 17 ธนั วาคม 2555 โดยใหน้ ายจา้ งอนญุ าต ลกู จา้ งชาย ลาไปชว่ ยเหลอื ภรยิ าทคี่ ลอดบตุ ร ทง้ั น้ี จำ� นวนวนั ทลี่ าใหข้ น้ึ อยกู่ บั ดลุ ยพนิ จิ ของนายจา้ ง ให้พจิ ารณาตามความเหมาะสม ๒. พระราชบัญญัตปิ ระกนั สงั คม พ.ศ. 2558 (ฉบบั ที่ 4) ในเรือ่ งการให้ลกู จา้ งหญงิ มีครรภ์มีสิทธิ ลาเพอ่ื คลอดบตุ รครรภห์ นงึ่ ไมเ่ กนิ 90 วนั โดยไดร้ บั ประโยชนท์ ดแทนในกรณคี ลอดบตุ รนนั้ ลกู จา้ ง (ผปู้ ระกนั ตน) ตอ้ งจา่ ยเงนิ สมทบมาแลว้ ไมน่ อ้ ยกวา่ 5 เดอื น ภายใน 15 เดอื น กอ่ นเดอื นคลอดบตุ ร โดยผปู้ ระกนั ตนมสี ทิ ธไิ ดร้ บั คา่ คลอดบตุ รเหมาจา่ ยไมจ่ ำ� กดั จำ� นวนครง้ั ในอตั ราครง้ั ละ 13,000 บาท ตอ่ การคลอดบตุ รหนงึ่ ครง้ั และมสี ทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหก์ ารหยดุ งานเพอ่ื การคลอดบตุ รเหมาจา่ ยไม่ เกนิ 2 ครัง้ ในอตั ราคร้งั ละรอ้ ยละ 50 ของคา่ จา้ งเฉลย่ี เปน็ ระยะเวลา 90 วัน การประชมุ วิชาการนมแมแ่ ห่งชาติ คร้งั ที่ 6 81

มาตรฐานองค์การแรงงานระหว่างประเทศ (ILO) ทป่ี ระชมุ ใหญ่องค์การแรงงานระหวา่ งประเทศ (ILO) ไดใ้ ห้การรับรองอนสุ ญั ญาฉบบั ที่ 183 ว่าด้วย การคมุ้ ครองความเป็นมารดา พ.ศ. 2543 ซ่ึงอนุสัญญาฉบบั นี้เป็นการแกไ้ ขเพ่มิ เติมอนุสัญญา ความเป็น มารดา พ.ศ. 2495 เพอ่ื เปน็ การสง่ เสรมิ ความเสมอภาคของผหู้ ญงิ ทกุ คนทท่ี ำ� งาน และดา้ นสขุ ภาพอนามยั และความปลอดภัยของมารดาและบุตร ซ่งึ ภายใต้อนสุ ัญญาฉบับนี้ แบ่งออกเป็น ๕ ประเดน็ หลกั คอื สทิ ธิ การลาคลอด สทิ ธปิ ระโยชนก์ รณลี าคลอด การคมุ้ ครองจากการเลอื กปฏบิ ตั ิ การคมุ้ ครองการมงี านทำ� และ การคุ้มครองสุขภาพอนามัย โดยมีสาระส�ำคัญในเรื่องสิทธิการลาคลอด และการคุ้มครองสุขภาพอนามัย ดงั น้ี 1. ลกู จา้ งหญงิ มสี ทิ ธลิ าคลอดไดไ้ มต่ ำ�่ กวา่ 14 สปั ดาห์ โดยไดร้ บั สทิ ธปิ ระโยชนเ์ ปน็ ตวั เงนิ ตามกฎหมาย ภายในประเทศก�ำหนด 2. ลูกจ้างหญิงต้องมีสิทธิพักเพื่อให้นมบุตรวันละคร้ังหรือมากกว่าน้ัน หรือลดชั่วโมงการท�ำงานใน แต่ละวนั เพื่อให้นมบุตร 3. ชว่ งเวลาของการพกั หรอื จำ� นวนชว่ั โมงการทำ� งานทล่ี ดลงเพอ่ื นมบตุ รนน้ั ตอ้ งนบั รวม เปน็ เวลาทำ� งาน ซงึ่ ไดร้ บั ค่าจา้ งตามปกติ ปัจจุบันประเทศไทยยังไมไ่ ด้ให้สัตยาบนั อนุสัญญาฉบบั นี้ เนื่องจากไมไ่ ดเ้ ป็นอนสุ ัญญาพนื้ ฐาน แต่ได้ตระหนักถึงความส�ำคัญของลูกจ้างหญิงท่ีต้องท�ำงานรักษารายได้ ขณะเดียวกันต้องเลี้ยงลูก ไปดว้ ย จงึ ไดม้ ีนโยบายการสง่ เสรมิ การเลยี้ งลกู ด้วยนมแมใ่ นสถานประกอบกจิ การ นโยบายด้านการส่งเสรมิ การเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ 1. แม้ว่ากระทรวงแรงงานจะยงั ไมไ่ ด้ให้สัตยาบันต่ออนสุ ญั ญา ฉบบั ท่ี 183 แตก่ ไ็ ด้ให้ ความส�ำคญั ต่อ ลกู จา้ งหญงิ และลกู จา้ งหญงิ ทม่ี บี ตุ ร โดยมนี โยบายใหห้ นว่ ยปฏบิ ตั ติ รวจแรงงานโดยบงั คบั ใหน้ ายจา้ งปฏบิ ตั ิ ตามพระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองแรงงาน พ.ศ.2541 โดยเครง่ ครดั เชน่ ถา้ คลอดบตุ รกจ็ ะมสี ทิ ธหิ ยดุ งานไมเ่ กนิ 90 วัน โดยให้นายจ้างจ่ายค่าจ้างให้แก่ลูกจ้างหญิงในวันลา เพื่อคลอดบุตรเท่ากับ ค่าจ้างในวันท�ำงาน ตลอดระยะเวลาท่ีลาแต่ไม่เกนิ สี่สิบหา้ วัน ตลอดจนหา้ มมใิ ห้นายจ้างเลกิ จา้ งลกู จา้ ง ซ่ึงเปน็ หญงิ เพราะเหตุ มคี รรภ์ 2. ในปี พ.ศ. 2552 กระทรวงแรงงาน ไดแ้ ถลงนโยบายตอ่ ทปี่ ระชมุ ใหญ่ขององคก์ ารแรงงานระหวา่ ง ประเทศ สมัยท่ี 98 ณ กรงุ เจนีวา โดยประกาศนโยบายเรง่ ดว่ นหลายประการเพอ่ื ค้มุ ครองและสนับสนุน แก่ประชาชน ครอบครวั และผู้ประกอบกจิ การ เนอื่ งจากตระหนกั ถึงภาวะทางเศรษฐกจิ ท่ีส่งผลกระทบตอ่ ผ้ใู ชแ้ รงงาน และเพอ่ื ให้แรงงานหญงิ สามารถทำ� งานรักษารายได้ ขณะเดยี วกันสามารถเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ กระทรวงแรงงานจงึ ไดร้ เิ รม่ิ โครงการสง่ เสรมิ การจดั ตง้ั มมุ นมแมใ่ นสถานประกอบกจิ การทวั่ ประเทศ เปน็ การ ช่วยเสริมในเร่ืองของการอนุญาตให้ลูกจ้างให้นมบุตรโดยไม่จ�ำกัดเวลาในระหว่างเวลาท�ำงาน ซึ่งมีความ สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของอนสุ ญั ญา ฉบับท่ี 183 3. กรมสวสั ดกิ ารและคมุ้ ครองแรงงานไดร้ ว่ มพธิ ลี งนามบนั ทกึ ขอ้ ตกลงความรว่ มมอื การสนบั สนนุ การ จดั สวัสดิการแรงงานการเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ในสถานประกอบกิจการ ระหวา่ งภาคี เครือข่าย 8 หนว่ ยงาน เมอื่ วันท่ี 14 มกราคม 25553 เพอื่ ประสานความรว่ มมอื ในการขับเคลอื่ นนโยบายสาธารณะ สนบั สนุน การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมใ่ นสถานประกอบกจิ การใหป้ ระสบผลสำ� เรจ็ และมคี วามยง่ั ยนื ทง้ั นี้ เพอ่ื พฒั นาความ เขม้ แขง็ และความย่ังยนื ในการสง่ เสรมิ การเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแมใ่ นสถานประกอบกิจการ จงึ ได้มีการปรบั ปรงุ บันทึกข้อตกลงความร่วมมือการส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ในสถานประกอบกิจการ เมื่อวันที่ 25 สงิ หาคม 2559 โดยดงึ หน่วยงานภาครัฐและเอกชนเข้าร่วมดำ� เนินงานมากข้ึน 82

ประเดน็ การขยายวนั ลาคลอดจาก 90 วนั เป็น 180 วนั จากการรว่ มประชมุ กบั กระทรวงสาธารณสขุ ซงึ่ เปน็ หนว่ ยงานหลกั ทร่ี บั ขอ้ สงั เกตของ คณะกรรมาธกิ าร วสิ ามญั พจิ ารณาพระราชบญั ญตั คิ วบคมุ การสง่ เสรมิ การตลาดอาหารสำ� หรบั ทารกและ เดก็ เลก็ พ.ศ. 2560 ในประเด็นการให้สทิ ธแิ มล่ าคลอดให้ครบ 180 วนั รว่ มกบั หนว่ ยงานท่เี กี่ยวขอ้ ง ท้งั นี้ มผี ลการวจิ ยั ความ เป็นไปไดใ้ นการขยายวนั ลาคลอดจาก 90 วนั เปน็ 180 วัน ในกลมุ่ หญงิ วยั ท�ำงาน ในประเทศไทย ผล กระทบจากการขยายวนั ลาคลอด ความเหน็ ตอ่ การขยายวนั ลาคลอด รวมถงึ เหตผุ ลของการใชส้ ทิ ธลิ าคลอด ไมค่ รบ โดยเหตผุ ลทลี่ กู จ้างใชส้ ทิ ธิลาคลอดไมค่ รบคอื ไม่อยากขาดรายได้ ซ่ึงมรี อ้ ยละสงู สุดถึง 37.80 และ รองลงมา คือ เกรงใจเพอื่ นรว่ มงาน นายจ้างตามตวั ให้กลับไปท�ำงาน เพอ่ื รกั ษาต�ำแหนง่ กลัวไม่ได้ขึน้ เงิน เดอื น และอนื่ ๆ (จากส�ำนกั งานพฒั นานโยบายสุขภาพระหวา่ งประเทศ : IHPP) และความเห็นรว่ มกนั วา่ ตอ้ งศกึ ษาขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ ในประเดน็ สำ� คญั ไดแ้ ก่ เรอ่ื งการใชส้ ทิ ธลิ าคลอด ของกลมุ่ แมไ่ ทย เชน่ ขา้ ราชการ แรงงานในระบบ แรงงานนอกระบบ และการประมาณการณ์ ผลกระทบในวงกวา้ งทง้ั ดา้ นเศรษฐกจิ และสงั คม ภาพรวมของประเทศ หากมกี ารขยายสิทธวิ ันลาคลอด อยา่ งไรกต็ าม ทกุ หนว่ ยงานเหน็ ดว้ ยในหลกั การและยนื ยนั ทจ่ี ะผลกั ดนั ขอ้ สงั เกต ของคณะกรรมาธกิ ารฯ ในประเดน็ การใหส้ ิทธแิ มล่ าคลอดให้ครบ 180 วนั ให้เกิดเป็นรปู ธรรม การประชุมวชิ าการนมแม่แหง่ ชาติ ครง้ั ที่ 6 83

Breastfeeding in Workplace นายพยัพ แจ้งสวสั ดิ์ ผ้ชู ่วยผู้จัดการท่วั ไปส�ำนกั พัฒนาองค์กร บริษทั ไทยซัมมิท ฮารเ์ นส จ�ำกดั (มหาชน) นคิ มอตุ สาหกรรมแหลมฉบัง สโลแกน: กระตนุ้ เตือน ตามติด ชดิ คุณแม่ จุดโดดเด่น: ผู้บริหารให้ความส�ำคัญฯ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยองค์ความรู้ทางวิชาการที่ถูกต้อง ตดิ ตาม จงู ใจ แนะน�ำ และโน้มนา้ วให้คณุ แม่เหน็ ความสำ� คัญของการเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ ทุกคนในองค์กรมีส่วนร่วม และมีระบบการส่งเสริมการจัดเก็บข้อมูลท่ีชัดเจนทุกมิติ รอบดา้ นเพอื่ การพัฒนา คุณพยัพ แจ้งสวัสดิ์ ผชู้ ่วยผ้จู ดั การทั่วไปส�ำนักพฒั นาองคก์ ร เริม่ รับผดิ ชอบในการบรหิ ารหอ้ งนมแม่ และดำ� เนนิ หอ้ งนมแม่ ตัง้ แต่ปี พ.ศ. 2552 ทางบริษทั ฯ ได้ สมคั รเข้าร่วมโครงการจัดต้งั มมุ นมแมใ่ นสถานประกอบการกับสวัสดิการและคมุ้ ครองแรงงานจงั หวดั ชลบรุ ี และมกี ารด�ำเนินการบริหารจดั การหอ้ งนมแม่อย่างเต็มรูปแบบในปี พ.ศ. 2554 แนวคิดหลักการพฒั นางานนมแม่ ดว้ ยองคก์ รของเราเปน็ องคก์ รแหง่ ความสขุ มกี ารดำ� เนนิ กจิ กรรม Happy Workplace ในองคก์ ร และ การสง่ เสริมการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่นนั้ สอดคลอ้ ง ในทุกมิติของการดำ� เนินกจิ กรรม Happy Workplace จึง ทำ� ใหก้ ารพฒั นางานนมแม่ขบั เคลื่อนไปพร้อมกับการด�ำเนนิ กจิ กรรม Happy Workplace ในองคก์ ร โดยมแี นวคดิ ท่ีว่า “การดแู ลพนกั งานหญิงเป็นสิง่ ท่บี ริษัทฯ ให้ความสำ� คญั และ เรามอง ว่าลูกพนกั งานกค็ ือ ลูกของเรา เราจงึ คาดหวงั วา่ ลูกของเรา จะตอ้ งไดร้ ับสิ่งท่ดี ีทส่ี ดุ ตงั้ แตแ่ รกเกิด นนั่ คอื “นมแม่” ทั้งนี้ทางบรษิ ัทฯ ไดใ้ ช้หลกั การบรหิ าร เพอื่ ใหก้ ารสง่ เสรมิ การเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่เกิดผล สมั ฤทธ์ิ ดงั น ี้ 1. บรษิ ทั ฯ ไดก้ ำ� หนดนโยบายการสง่ เสรมิ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ เพอื่ เปน็ แนวทางในการบรหิ ารจดั การ รวมถงึ การใหท้ ุกคนในองค์กรมีความเข้าใจ และมสี ่วนรว่ มในการสง่ เสรมิ การเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่ร่วมกัน 2. ตดั วงจรการเขา้ ถงึ นมผงของพนกั งานในองคก์ ร โดยไมอ่ นญุ าตใหบ้ รษิ ทั ผผู้ ลติ หรอื ตวั แทนจำ� หนา่ ย เข้ามาประชาสมั พนั ธ์ หรือแจกผลติ ภณั ฑใ์ นองคก์ ร 84

3. บริษัทฯ สนับสนุนให้บุคลากรมคี วามรู้ โดยการสง่ ทมี งานเข้ารบั การอบรม ท้งั ในหลักสูตร Facili- tator และ Train the Trainer นมแม่ รวมถงึ หลกั สตู รอ่ืนๆ ที่จัดโดยมูลนธิ ิศนู ยน์ มแม่แหง่ ประเทศไทย เพ่อื ใหท้ ีมนีส้ ามารถใหค้ �ำแนะนำ� และเป็นวทิ ยากรนมแมข่ องบริษัทฯ ได้ 4. การจูงใจ การฝกึ อบรมและการดแู ล ตดิ ตามพนกั งานทต่ี ั้งครรภ์ โดยบริษัทฯ เรามีการขึ้นทะเบยี น พนักงานทีต่ ัง้ ครรภ์และโทรศพั ท์ติดตามเป็นระยะ รวมถงึ ให้ค�ำแนะน�ำตัง้ แต่แรกคลอดจนกระท่ังคลอดและ เลย้ี งลูก โดยทีมงานทีบ่ รษิ ทั ฯ ส่งไปอบรมน่นั เอง 5. การสนับสนนุ ให้พนกั งานทเ่ี ปน็ คุณแม่มาบีบ หรอื ปัม๊ นมไดโ้ ดยไม่จ�ำกดั เวลา และจ�ำนวนครั้ง ซ่ึง สงิ่ นี้ทำ� ให้พนักงานนั้นมคี วามสบายใจ และไม่ร้สู ึกอดึ อัดท่ีต้องสละเวลางานมาป๊มั นม 6. บริษัทฯ สนับสนุนอุปกรณ์และสิ่งอ�ำนวยความสะดวกต่างๆ ที่จ�ำเป็นต่อการบีบหรือปั๊มนมให้กับ พนกั งานท้ังหมด โดยท่ีพนักงานไมต่ ้องนำ� อุปกรณอ์ ะไรมาเลย 7. มีการจัดเก็บข้อมูลท่ีจ�ำเป็นต่อการน�ำมาวิเคราะห์ เพื่อสร้างโอกาสการพัฒนาในการส่งเสริมการ เล้ียงลูกดว้ ยนมแม่ให้มปี ระสทิ ธผิ ลอยา่ งต่อเนอ่ื ง 8. พนกั งานท่ีมาใช้บรกิ ารห้องนมแมท่ กุ คน ทางบริษทั ฯ จะมีการมอบประกาศนยี บัตร เปน็ คณุ แม่ที่ เห็นคุณค่าในการเลยี้ งลูกด้วยนมแม่ เพอ่ื สร้างแรงจูงใจและความภาคภมู ิใจให้กบั พนกั งาน อย่างไรก็ตาม การส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ ยังต้องอาศัยการบริหารจัดการอย่างต่อเน่ือง การแสวงหาความรู้ ด้านการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมข่ องทีมงานมคี วามจ�ำเป็นอยา่ งยงิ่ การปรบั เปล่ียนทศั นคติ ของคนในองคก์ ร รูปแบบการใชช้ ีวิตทห่ี ลากหลาย (Lifestyle) ของพนักงาน การสังเคราะหอ์ งคค์ วามร้ใู ห้เข้าใจง่าย เพอ่ื ใชใ้ นการสอื่ สารใหก้ บั พนักงาน พนักงานท่เี ปน็ คุณแม่ เพือ่ รว่ มงาน หัวหน้างาน ผู้บริหาร และองคก์ ร ต้องสร้างความรบั ผดิ ชอบร่วมกัน ท้ังต่อเปา้ หมายองค์กร และ การมีคุณภาพชีวิตที่ดี สิ่งเหล่าน้ีเป็นปัจจัยในความส�ำเร็จที่มีความท้าทายต่อการส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วย นมแมข่ ององคก์ ร ด้วยบริษัทฯ มีจ�ำนวนพนักงานหญิงถึง 81% มีพนักงานที่ตั้งครรภ์ต่อปีโดยเฉล่ีย 120 คน และ ผู้บริหารได้เล็งเห็นถึงความส�ำคัญในการพัฒนาสวัสดิการและคุณภาพชีวิตวัยแรงงาน ที่ครอบคลุมถึง ครอบครัวของลูกจ้าง เพ่อื ยกระดบั สู่งานที่มีคุณคา่ ประกอบกบั ได้รบั ค�ำเชิญชวนจากสวัสดกิ ารและคุ้มครอง แรงงานจงั หวัดชลบุรี ทางบริษัทฯ จึงสมัครเข้าร่วมโครงการจัดตั้งมุมนมแม่ในสถานประกอบการเมื่อปี พ.ศ.2552 และ มีการดำ� เนนิ การบรหิ ารจดั การหอ้ งนมแม่อย่างเต็มรูปแบบในปี พ.ศ. 2554 โดย ดร.สาโรจน์ วสวุ านชิ รองประธานกรรมการบรหิ าร ไดล้ งนามและประกาศนโยบายการสง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมข่ องบรษิ ทั ฯ เมอ่ื วนั ท่ี 7 มกราคม พ.ศ. 2554 ข้ันตอนการปฏิบัติดูแลคุณแม่และการส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่น้ัน เริ่มจากการขึ้นทะเบียน พนกั งานทตี่ ง้ั ครรภท์ กุ คนและเปลย่ี นงานเปน็ ลกั ษณะงานเบาทม่ี คี วามปลอดภยั และนงั่ ทำ� งาน จากนนั้ ทกุ คนจะได้รับการฝึกอบรม หลักสตู รการเลี้ยงลกู ด้วยนมแม่ และ การเตรยี มความพรอ้ มสำ� หรบั คณุ แม่ อีกทั้งไดจ้ ัดให้มคี ลนิ ิกนมแม่ เพอื่ เปดิ สอนและให้คำ� ปรกึ ษาการเล้ียงลูกดว้ ยนมแม่ โดยทีมงานทผี่ ่าน การฝกึ อบรมหลกั สูตร นมแมม่ อื โปร จากมูลนธิ ศิ นู ย์นมแมแ่ หง่ ประเทศไทย จากนนั้ เมือ่ อายุครรภ์ครบ 8 เดือนจนกระทง่ั คลอด เจ้าหน้าท่ีผู้ดแู ลห้องนมแมจ่ ะทำ� การโทรศัพท์ตดิ ตามพนกั งานทขี่ นึ้ ทะเบยี นไว้ทุกคน เพื่อกระตนุ้ จูงใจ ใหค้ ำ� แนะนำ� เกี่ยวกับการเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ และ เก็บขอ้ มูลเพ่ิมเติมหลงั คลอดเกย่ี วกบั สถานท่ีคลอด การให้นมแม่ และการเลี้ยงบุตรหลังคลอด ท้ังนี้เมื่อพนักงานกลับมาเร่ิมงานก็จะมีการฝึก อบรมหนา้ งานในการใช้อุปกรณ์ใหก้ บั พนักงานอีกครง้ั หนึ่ง สถติ จิ �ำนวนพนักงานทม่ี าใช้บริการหอ้ งนมแม่ตัง้ แต่เปดิ ทำ� การมีทงั้ หมด 133 คน ปริมาณนำ�้ นมทไ่ี ด้ จากการปม๊ั เกบ็ เทา่ กบั 212,218 ออนซ์ หรอื 6,367 ลติ ร ซงึ่ มพี นกั งานเขา้ มาปม้ั นมทง้ั หมด 39,593 ครงั้ การประชุมวิชาการนมแม่แหง่ ชาติ ครัง้ ท่ี 6 85

จำ� นวนสมาชกิ ทม่ี าใช้บรกิ ารหอ้ งนมแม่ ณ ปจั จุบัน คือ 15 คน โดยทางบรษิ ัทฯ ได้มีการสง่ เสรมิ และ กระตนุ้ ใหพ้ นกั งานทเ่ี ลย้ี งลกู อยตู่ า่ งจงั หวดั ทำ� สตอ๊ กนม และสง่ นมกลบั บา้ นไปใหล้ กู ซงึ่ ปจั จบุ นั มพี นกั งาน ส่งนมให้ลูกผ่านรถทัวร์โดยระยะทางท่ีไกลที่สุดอยู่ท่ีจังหวัดเชียงราย ใช้เวลาประมาณ 12 ชม. ส�ำหรับ อปุ กรณอ์ ำ� นวยความสะดวกในการปม๊ั นมทบ่ี รษิ ทั ฯ จดั เตรยี มใหน้ น้ั ประกอบดว้ ย เครอ่ื งปม๊ั นม ถงุ เกบ็ นำ�้ นม ตู้แชน่ ม โตะ๊ เก้าอี้ โชฟา อปุ กรณ์ฆ่าเชือ้ ท�ำความสะอาด เป็นต้น พนักงานสามารถมาปัม๊ นมโดยไมต่ อ้ งนำ� อะไรติดตวั มาเลย และ ดว้ ยการบรหิ ารจัดการห้องนมแม่ท่ี บรษิ ทั ฯ ดำ� เนนิ การมาทงั้ หมดนี้ จงึ ไดร้ บั รางวลั มมุ นมแมต่ น้ แบบในสถานประกอบกจิ การ ในปี พ.ศ. 2556 รางวัลองค์กรน�ำร่องโครงการสร้างเสริมคุณภาพชีวิตสตรีวัยท�ำงานและครอบครัว (เริ่มด้วยนมแม่) ในปี พ.ศ. 2558 และได้รบั โลป่ ระกาศเกียรตคิ ุณศูนย์เรยี นรู้ สรา้ งงานดี ชีวีมีสุข ด้วยนมแม่ ในปี พ.ศ. 2559 และจากการใช้เคร่อื งมือ Happinometer วดั ระดบั ความสุขจากทุกมติ ิในปี พ.ศ. 2559 พบวา่ มีคา่ คะแนน เทา่ กับ 59.7 ซ่ึงสะทอ้ นใหเ้ หน็ ว่าบุคลากรในองค์กรอยใู่ นระดับมคี วามสุข 86

BF DRG….is it possible นายแพทยก์ ฤช ลท่ี องอนิ ที่ปรกึ ษา สำ� นกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ วิธีการจ่ายเงินแก่ผ้ใู ห้บริการในระบบหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ทีส่ �ำคญั มี 3 วิธี คอื 1. จ่ายแบบเหมาจ่ายตามรายหัวประชากร (Capitation) ส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอก และบริการ สรา้ งเสริมสุขภาพและปอ้ งกนั โรค (บางส่วน) 2. จา่ ยตามกลุ่มวนิ ิจฉยั โรคร่วม (DRG) เปน็ การจ่ายตามรายป่วยส�ำหรับบริการผู้ป่วยใน 3. จา่ ยตามผลการปฏบิ ตั งิ าน (Pay for performance) เชน่ จา่ ยตามรายกจิ กรรม รายครงั้ รายบรกิ าร รายชดุ บรกิ าร บรกิ ารถงึ เปา้ หมายทก่ี ำ� หนด โดยจา่ ยตามรายการในอตั ราทกี่ ำ� หนด (fee schedule) หรอื จา่ ยเป็นอุปกรณ/์ ยา จา่ ยในอัตราเหมาจ่ายตามชุดเหมาบรกิ าร จ่ายเพ่มิ พิเศษ (Bonus) บรกิ ารให้ค�ำแนะน�ำการให้นมแม่/สาธติ การเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ เปน็ กจิ กรรมย่อยของบริการดแู ลหลงั คลอดภายใต้สทิ ธิประโยชน์บริการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค ซึง่ มคี ่าใช้จา่ ยรองรบั แลว้ ในทางปฏิบัติ การให้ค�ำแนะน�ำการให้นมแม่ มีการด�ำเนินการต้ังแต่ระยะหลังคลอด ขณะอยู่ท่ี โรงพยาบาลแบบผู้ป่วยใน ซึ่งอาจไม่เพียงพอในการสร้างความรู้ความเข้าใจ จ�ำเป็นต้องนัดต่อเน่ืองแบบ ผปู้ ว่ ยนอกเพอื่ ใหค้ ำ� แนะนำ� เพมิ่ เตมิ พรอ้ มไปกบั การตรวจหลงั คลอด หรอื ตรวจตดิ ตามเดก็ หรอื อาจแนะนำ� ขณะเย่ียมบา้ น การจ่ายแบบเหมาจ่ายตามรายหัว ถึงแม้ระบุว่ารวมบริการให้ค�ำแนะน�ำนมแม่ โดยไม่จ่ายเป็นการ เฉพาะ จะไม่จงู ใจต่อการใหบ้ ริการ หากจ่ายรวมใน DRG สำ� หรับผู้ป่วยใน ซง่ึ เปน็ ผู้ปว่ ยระยะเฉียบพลนั นนั้ โดยทางทฤษฎสี ามารถคิดรวมใน DRG ได้ แต่ลกั ษณะกิจกรรมเป็นรปู แบบการใหค้ �ำปรึกษาอาจไมส่ ่งผลตอ่ ค่านำ�้ หนักสมั พทั ธ์มากนกั เมือ่ เทยี บกบั กจิ กรรมบรกิ ารอืน่ ๆ ทำ� ใหค้ า่ ใช้จ่ายที่คาดว่าจะได้เพมิ่ ไมช่ ัดเจน ซงึ่ ไมอ่ าจสรา้ งแรงจงู ใจในการบรกิ าร การจา่ ยตามผลการปฏบิ ตั งิ าน โดยกำ� หนดชดุ เหมาบรกิ ารใหค้ ำ� แนะนำ� การใหน้ มแมพ่ รอ้ มเงอื่ นไขการ บรกิ ารใหช้ ดั เจน และ กำ� หนดอัตราเหมาจา่ ยทีจ่ งู ใจพอควร นา่ จะเป็นทางเลือก ในการสนบั สนุนนโยบาย การเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ใหป้ รากฏเปน็ จริง นอกจากนั้น ยังมีเรอ่ื งคุณสมบัตขิ องเจ้าหนา้ ท่ีและหนว่ ยบรกิ าร ท่จี ะใหบ้ ริการและเบิกจ่าย รวมท้งั การตรวจสอบ ท่จี ะตอ้ งพิจารณาโดยการมีสว่ นร่วมของผู้ทมี่ ีส่วนได้สว่ นเสียและทเ่ี ก่ยี วข้อง การประชมุ วชิ าการนมแมแ่ ห่งชาติ ครัง้ ท่ี 6 87

Tongue-tie : ปัญหาเล็กๆ ที่ไม่ควรมองขา้ ม พว. ชญาดา สามารถ คลนิ ิกเลยี้ งลูกดว้ ยนมแม่ โรงพยาบาลศิริราช ภาวะล้นิ ติด (Tongue-tie) เป็นภาวะทีเ่ กดิ ขนึ้ เนื่องจากการยดึ ของพังผดื ใตล้ ้นิ (Lingual frenulum) ทมี่ มี ากกวา่ ปกติ โดยธรรมชาตพิ งั ผดื ใตล้ น้ิ มอี ยใู่ นทกุ คน แตห่ ากมมี ากกวา่ ปกตอิ าจสง่ ผลตอ่ การขยบั ปลาย ลิ้น การเคลื่อนไหวของลิ้นถูกจ�ำกัด ท�ำให้ในเด็กทารกหากพบพังผืดใต้ลิ้นมากกว่าปกติจะเป็นอุปสรรคใน การดดู นมมารดา รูปท่ี 1 ภาวะล้นิ ตดิ เน่ืองจากพงั ผืดใตล้ ิ้น จากการศกึ ษาทารกแรกเกดิ ในโรงพยาบาลศริ ริ าช พบวา่ มที ารกแรกเกดิ กลมุ่ หนง่ึ (15%) ดดู นมมารดา ไดไ้ มด่ ี เนือ่ งจากภาวะล้นิ ติด (Tongue tie) และหากไม่ท�ำการแก้ไขโดยเร็ว จะเปน็ สาเหตุท�ำให้เกิดภาวะ แทรกซอ้ นทง้ั ตวั ทารก เชน่ ภาวะตวั เหลอื ง ไดร้ บั นำ้� นมไมเ่ พยี งพอ นำ้� หนกั ไมข่ น้ึ หงดุ หงดิ รอ้ งกวน เปน็ ตน้ สว่ นในมารดา จะท�ำให้เกิดภาวะหวั นมเจ็บแตก เต้าคดั ท่อนำ�้ นมอุดตนั หากให้การรกั ษาช้า ไม่ถูกวิธีจะ ทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะเตา้ อักเสบหรอื เป็นฝีตามมา ซึ่งท�ำใหม้ ารดาเกิดความทุกข์ทรมานอาจเลกิ ลม้ ความตัง้ ใจใน การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โรงพยาบาลศิริราชเป็นโรงพยาบาลที่ส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ จึงให้ความ ส�ำคัญกับภาวะล้ินติดกับการดูดนมมารดา และศึกษาวิจัยอย่างละเอียดเป็นแห่งแรกในประเทศ ได้พัฒนา เครอ่ื งมอื ทส่ี ามารถบอกความสัมพันธข์ องพงั ผดื ใตล้ น้ิ อนั จะมผี ลตอ่ การดดู นมมารดาขน้ึ ใช้ ชือ่ ว่า Siriraj Tongue–Tie Score (STT score) (ดังรูปท่ี 2) เพื่อการตดิ ต่อสอื่ สารส่งตอ่ ผู้ปว่ ยในทมี จะได้เข้าใจกัน อยา่ งถกู ตอ้ ง นอกจากนี้ยังพัฒนาวิธีการผ่าตัดรกั ษาพงั ผดื ใตล้ ิน้ โดยใชย้ าชาเฉพาะท่ีแทนการผา่ ตดั จากการ ดมยาสลบ เพ่ือลดความยุ่งยาก และอัตราเส่ยี งจากการดมยาสลบ ท่สี �ำคญั คอื ทารกสามารถดดู นมแม่ได้ ทนั ทีและกลับบา้ นได้ทนั ทหี ลงั ผ่าตัดเสรจ็ 88

รปู ที่ 2 SIRIRAJ TONGUE-TIE SCORE การประเมนิ SIRIRAJ TONGUE-TIE SCORE (STT SCORE) 1. ประกอบด้วยการให้คะแนนตัวชีว้ ดั ที่สำ� คัญต่อการดดู นมแม่ 3 องคป์ ระกอบ ได้แก่ ความรนุ แรง ของพงั ผดื ใต้ล้ิน (Frenulum) ลกั ษณะหวั นมแม่ (Function, Nipple character) และความรู้สึกของแม่ ขณะทีล่ ูกดดู นม(Sensation) คะแนนที่ได้อยู่ระหว่าง 2-10 คะแนน จากงานวิจยั พบว่าทารกทมี่ ีภาวะล้ิน ติด ที่มีคะแนน STT SCORE ต่�ำกว่า 8 ควรได้รับการประเมินและช่วยเหลือจากผู้เช่ียวชาญก่อนที่จะ พจิ ารณาดว้ ยการผา่ ตัด ส่วนผู้ท่ีมคี ะแนนมากกวา่ หรอื เทา่ กับ 8 ควรรกั ษาแบบประคับประคองไปกอ่ น วธิ ีการให้คะแนน STT 2. Tongue ดูต�ำแหนง่ ส้ินสดุ ของพงั ผืดท่มี าเกาะดา้ นใต้ล้นิ 1 คะแ นน • ดูตำ� แหนง่ ทป่ี ลายพังผืดมาเกาะท่ีลิน้ โดยสังเกตขณะเด็กรอ้ ง หรือใช้ไมพ้ นั ส�ำลี เข่ยี ใตล้ น้ิ ใหล้ ้นิ กระดกข้นึ 2 คะแ นน 1. ถา้ ปลายพงั ผดื เกาะตง้ั แต่ fimbrinated fold ขนึ้ มาทางปลายลนิ้ ได้ 1 คะแนน 2. แบ่งพ้นื ทใ่ี ต้ลิน้ ที่ต่ำ� กว่า fimbrinated fold ออกเปน็ 2 ส่วน 3 คะแ น น 2.1 ถา้ ปลายพงั ผดื เกาะทค่ี รง่ึ บนคอ่ นไปทางปลายลนิ้ แตไ่ มถ่ งึ fimbrinated fold ได้ 2 คะแนน F im brin ated fold 2.2 ถา้ ปลายพังผืดเกาะท่คี รง่ึ ล่างค่อนมาทางโคนล้นิ ได้ 3 คะแนน 3. Nipple character (after stimulation) • ประเมินหลังจากให้ทารกดูดนมไปแล้วสักครู่ เนื่องจากการดูดของทารกอาจท�ำให้หัวนมย่ืนยาว ออกมาไดอ้ กี เลก็ นอ้ ย ถา้ หวั นมสองขา้ งไมเ่ หมอื นกนั ใหค้ ะแนนตามขา้ งทผ่ี ดิ ปกตมิ ากกวา่ หวั นม บอดแบน ให้ 1 คะแนน หัวนมส้ัน ได้ 2 คะแนน หัวนมปกติ และหัวนมยาว ให้คะแนน 3 คะแนน 4. Nipple sensation • เร่มิ ถามหลังจากให้ค�ำแนะน�ำเบือ้ งตน้ และช่วยจดั ทา่ ให้นมใหถ้ กู ตอ้ ง และรอให้ทารกดูดนมไปได้ สกั คร่หู น่งึ กอ่ นเสมอ เพอ่ื รอให้ form teat สมบูรณ์แลว้ • ถ้าแม่ไม่รู้สึกถึงล้ินเลย มีแต่เหงือกขบลงหัวนม ให้คะแนน 0 คะแนน ถ้าแม่รู้สึกว่าลิ้นลูกอยู่ บรเิ วณหวั นมเทา่ นน้ั หรอื ถงึ ลานนมเปน็ บางครงั้ ใหค้ ะแนน 2 คะแนน ถา้ แมร่ สู้ กึ ถงึ ลานนมตลอด ทุกคร้งั และไม่เจ็บหัวนมขณะลูกดดู ให้คะแนน 4 คะแนน ไดจ้ ากการสมั ภาษณ์ โดยใช้ค�ำถาม ตามแนวทางต่อไปน้ี การประชมุ วชิ าการนมแม่แหง่ ชาติ ครง้ั ท่ี 6 89

ค�ำถามในการประเมิน SIRIRAJ TONGUE-TIE SCORE (STT SCORE) Q1 ขณะทีล่ ูกดูดนมร้สู กึ วา่ ลนิ้ อยทู่ ่ีใด (นA่า1จ.ะ1ไดอ้ ย2ู่ทค่ีหะัวแนนมน) A1.2 อยูท่ ่ลี านหวั นม A1.3 ไมม่ ีลิ้นมาโดนเลย Q ถามย�้ำว่า มีแตล่ ิ้นอย่างเดียวหรือไม่ A มีลนิ้ อย่างเดยี ว A มเี หงือกดว้ ย = 2 คะแนน Q ถามย�ำ้ วา่ ถึงลานหัวนมหรอื ไม่ A 2ไมค่ถะึงแเลนยน = A ถึงบ2า้ งคะไมแ่ถนึงนบ้าง = A ถึงลานหวั นม Q ถามย้ำ� วา่ ถึงลานหัวนมตลอดทกุ คร้งั หรือไม่ A ไมท่ กุ คร้ัง = 2 คะแนน A ทุกครง้ั - คุณแม่อาจสบั สน ขอใหอ้ ธบิ ายคณุ แม่ วา่ บริเวณไหนคือลานหัวนม และหวั นม แล้วจึงเร่มิ ถามใหม่ Q1 ขณะท่ีลกู ดูดนมรู้สกึ ว่าลิน้ อยู่ทีใ่ ด A1.1 อยทู่ ่หี วั นม A1.2 อยู่ท่ลี านหวั นม A1.3 ไม่มลี นิ้ มาโดนหวั นมเลย Q ถามย�ำ้ วา่ ถึงลานหัวนมตลอดทกุ ครง้ั หรอื ไม่ A4ทคุกะคแรนัง้ น= A 2ไมคท่ ะกุ แคนรนง้ั = Q ถามยำ�้ วา่ เป็นเหงอื กแขง็ ๆ หรอื ไม่ A เป็นเห0งือคกะแแขนง็ นทกุ ครั้ง = Q2 ค�ำถามเรอ่ื ง “เจบ็ หวั นมเวลาลูกดดู นมหรอื ไม”่ เพ่ือยนื ยนั ความถกู ตอ้ งของข้อมลู ที่ได้ เช่น 1. ถา้ ลกู ดดู นมไดด้ ี ลน้ิ ยน่ื มาถงึ ลานหวั นมไดต้ ลอดทกุ ครงั้ คณุ แมต่ อ้ งไมเ่ จบ็ หวั นม (ยกเวน้ ตอนแรก ทเี่ ร่ิมดูดนมใหม่ ๆ อาจเจ็บหัวนมเล็กนอ้ ยเน่ืองจากยงั form teat ไดไ้ ม่คอ่ ยดี แตส่ ักพกั เม่ือ form teat ดแี ลว้ จะต้องไมเ่ จบ็ ทีห่ ัวนมเลย) 90

2. ถ้าลูกดูดนมได้ไมด่ ี เชน่ เหงือกงับที่หวั นมอยา่ งเดียว หรอื ลิ้นมาถึงแคบ่ ริเวณหวั นม คุณแม่ มักจะเจ็บทห่ี วั นมเสมอ 3. ถา้ คำ� ตอบเรอื่ งความเจบ็ ไมไ่ ปดว้ ยกนั กบั คำ� ตอบเรอ่ื ง Sensation ขอใหอ้ ธบิ ายใหค้ ณุ แมเ่ ขา้ ใจ ก่อนเริ่มถามใหมอ่ กี ครัง้ หรืออาจรอเมอ่ื ดดู มือ้ ตอ่ ไปค่อยมาประเมนิ ใหม่กไ็ ด้เน่อื งจากคณุ แม่ อาจยังเพลยี จากการคลอด 4. ลักษณะค�ำถาม •เริม่ ถามว่า “ตอนท่ลี ูกดูดนม คุณแม่เจบ็ หัวนมหรอื ไม่” •ถามยำ�้ วา่ “เจบ็ (หรอื ไม่เจ็บ ตามท่ีคณุ แม่ตอบมา) ตลอดเวลาทล่ี ูกดดู นมหรือไม”่ ข้อบ่งช้ีปญั หาการให้นมแมใ่ นทารกท่มี ภี าวะลิน้ ติด 1. ด้านทารก ทารกดูดกดั ดูดเบา ดดู ไมก่ ระชบั ดูดไมต่ ิดเลื่อนหลดุ มาทีห่ ัวนม ขณะทารกดูดนมแม่ ไดย้ นิ เสียง Clicking sound น�้ำหนักทารกไม่เพ่ิมหรอื เพิม่ นอ้ ย หงดุ หงิด ร้องกวนเนอ่ื งจากไดร้ ับน�้ำนมไม่ เพยี งพอ 2. ดา้ นมารดา พบภาวะหวั นมเจบ็ แตกเปน็ แผล การสรา้ งนำ้� นมนอ้ ยเนอื่ งจากมกี ารดดู หรอื ระบายไดน้ อ้ ย หรอื น้ำ� นมไม่ถูกระบายมากพอทำ� ให้มารดาเกดิ ภาวะเตา้ คดั เต้าคดั บางส่วน เต้าอักเสบ เป็นต้น แนวทางในการดแู ลมารดาและทารกทมี่ ปี ญั หาการดดู นมแมเ่ นอ่ื งจากภาวะลน้ิ ตดิ ในโรงพยาบาลศริ ริ าช มารดาและทารกทแ่ี ขง็ แรงดที กุ คจู่ ะไดร้ บั การสง่ เสรมิ ใหด้ ดู นมแมเ่ รว็ ทสี่ ดุ ตามหลกั บนั ได 10 ขน้ั สคู่ วาม สำ� เรจ็ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ และไดร้ บั การประเมนิ STT SCORE ภายใน 72 ชวั่ โมงหลงั คลอดกอ่ นจำ� หนา่ ย กลบั บา้ น ซงึ่ ปจั จบุ นั มี care map ทชี่ ดั เจน มกี ารประสานการดแู ลเปน็ ทมี สหสาขาวชิ าชพี ทำ� ใหใ้ หก้ ารดแู ล รักษากล่มุ ปญั หาน้ีไดร้ วดเร็วและปลอดภยั care map ทมี่ คี วามเชือ่ มโยงกนั โดยความรนุ แรงของ STT score ดงั แผนภาพ ทารกคลอดท่ีศริ ิราช ผ้ปู ว่ ยนอก Ward สูติ มุมนมแม่ STT score ≤ 6 STT score = 7 STT score ≥ 8 STT score ≤ 7 คลนิ ิกนมแม่ D/C กลบั บา้ น คลนิ กิ พังผดื ใตล้ ้ิน การประชมุ วิชาการนมแม่แหง่ ชาติ ครัง้ ท่ี 6 91

การแกไ้ ขปญั หาการเลี้ยงลูกดว้ ยนมแม่เป็นเรอื่ งฉกุ เฉิน เรง่ ดว่ น ภาวะล้ินตดิ เปน็ สงิ่ หนึ่งทท่ี มี สุขภาพ ควรตระหนกั และให้การชว่ ยเหลืออยา่ งเรง่ ด่วนเพอื่ ป้องกันภาวะแทรกซอ้ นอืน่ ๆ ตามมา นอกจากน้ีในการให้การดูแลและแก้ไขปัญหาควรสร้างบรรยากาศท่ีผ่อนคลาย ครอบคลุมท้ังทางด้าน ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ เพื่อให้มารดาผ่อนคลายลดความเครียดพร้อมเปิดใจ รับข้อมูลและตัดสนิ ใจรบั ความช่วยเหลือตามความต้องการ สามารถกลบั มาเล้ียงลูกด้วยนมแม่ได้เป็นปกติ ถกู วธิ ี มคี วามสขุ และปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ นทปี่ อ้ งกนั ได้ สามารถดแู ลตนเองได้ มคี วามรู้ และมที กั ษะ การปฏบิ ตั ติ วั ท่ถี กู ต้อง สามารถให้นมแม่อย่างเดยี ว 6 เดือนและให้นมแมร่ ่วมกับอาหารตามวยั จนลกู อายุ 2 ปหี รอื นานกว่าน้ันอย่างมีคุณภาพชวี ติ ทดี่ ีตามนโยบายของประเทศไทยและองค์การอนามยั โลก เอกสารอา้ งอิง 1. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia : assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breast feeding. Pediatrics 2002; 110: 63-65. 2. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 36-9. 3. เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์. การเล้ียงลูกด้วยนมแม่:ปัญหาที่พบบ่อยในทารก. ใน.สันติ ปุณณะหิตา นนท,์ อญั ชลี ลิม้ รงั สกิ ลุ , น�้ำทิพย์ ทองสวา่ ง. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ: บริษทั แอคทฟี พรน้ิ ท์ จ�ำกดั ; 2560. 406-409 4. มงคล เลาหเพ็ญแสง และคณะ. บทคดั ย่อเรอื่ ง การวิจยั เปรยี บเทยี บผลการรักษาทารกท่มี ปี ัญหา เรอ่ื งการดูดนมมารดาด้วยการผ่าตดั พังผืดใต้ลน้ิ กบั การรกั ษาแบบประคับประคอง. ใน โกมาตร จงึ เสถียร ทรัพย,์ ประชาธปิ กะทา, นิลุบล คณุ าวัฒน์ และสุภาภรณ์ แซล่ ิ่ม(บรรณาธิการ). การประชมุ แลกเปลยี่ น เรยี นรู้ จากงานประจำ� สงู่ านวจิ ยั (Routine to Research) R2R เสรมิ พลงั สรา้ งสรรคแ์ ละพฒั นา. กรงุ เทพฯ: สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ; 2551.288. 5. โสภาพรรณ เงนิ ฉำ�่ และ ธดิ ารัตน์ วงศว์ ิสุทธ์ิ. พงั ผืดใต้ล้นิ ดดู นมแม่ได้. ใน. พิมล วงศศ์ ริ ิเดช (บรรณาธกิ าร), สารพนั Newborn Care สไตลศ์ ริ ริ าช. กรงุ เทพฯ: ส�ำนกั พมิ พ์ ยูเนี่ยน ครีเอชนั่ ; 2553. 174-191. 92

Tongue-tie รศ. นพ. ภาวิน พัวพรพงษ์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรนี ครินทรวิโรฒ องคร์ ักษ์ Tongue-tie เป็นค�ำในภาษาองั กฤษท่ใี ชเ้ รยี ก “ภาวะลนิ้ ตดิ ” โดยศพั ท์ทางการแพทยใ์ ชค้ �ำวา่ “anky- loglossia” หมายถงึ ภาวะทม่ี ีเน้อื เย่อื ทย่ี ดึ ระหวา่ งใตล้ ิน้ (lingual frenulum) กบั พนื้ ลา่ งของช่องปากผดิ ปกติ มลี กั ษณะหนา ตงึ หรือส้ัน ทำ� ให้เกดิ การจ�ำกดั ของการเคล่ือนของลิ้นไปทางดา้ นหนา้ หรือด้านข้าง1,2 ดงั แสดงในรปู ที่ 1 ในอดตี ราวครสิ ตศ์ ตวรรษที่ 18 มคี วามเชอื่ วา่ ภาวะลนิ้ ตดิ นส้ี มั พนั ธก์ บั ความผดิ ปกตขิ อง การดูดนมแมแ่ ละการพดู จึงมีการหนบี หรอื ตัดเนือ้ เยอ่ื ทย่ี ึดระหวา่ งใตล้ ิ้นกบั พ้นื ลา่ งของชอ่ งปากออกโดยมี รายงานการใช้เล็บมือของผดุงครรภ์ตัดเน้ือเยื่อท่ียึดน้ี ต่อมาราวต้นคริสต์ศตวรรษท่ี 20 ความเช่ือน้ี เปลี่ยนแปลงไปในทางตรงข้าม โดยมีความเชื่อว่าไม่จ�ำเป็นต้องรักษาในทารกท่ีมีภาวะน3ี้ ในปัจจุบันเร่ิมมี ขอ้ มลู เชิงประจักษ์ถึงความสัมพันธ์ของภาวะล้นิ ตดิ กับการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ อย่างไรกต็ าม ยงั มคี �ำถามที่ ยังต้องการความชัดเจนว่า ทารกที่มีภาวะล้ินติดรุนแรงแค่ไหนท่ีเป็นปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และ จำ� เป็นต้องผา่ ตดั รักษา อุบัติการณ์ของภาวะล้ินติดในทารกแรกเกิดพบได้ ตง้ั แต่ร้อยละ 1.7-14.91,4-7 โดยมีสัดส่วนในทารกเพศ ชายตอ่ เพศหญิงประมาณ 3 ต่อ 12 ภาวะลิน้ ตดิ นพี้ บ มากขนึ้ ในทารกทม่ี คี วามผดิ ปกตใิ นกลมุ่ อาการ Kindler กลุ่มอาการ Vander Woude กล่มุ อาการ Opitz กลุ่ม อาการ orodigitofacial และภาวะเพดานโหวท่ ส่ี มั พนั ธ์ กบั โครโมโซมเพศ (X-linked cleft palate)3,5 และใน ทารกที่มารดามีการใช้ยาเสพติดประเภทโคเคนพบมี อุบตั กิ ารณข์ องภาวะนส้ี ูงขึ้น 3.5 เท่า3 อบุ ตั ิการณข์ อง ภาวะลิ้นติดยังมีความแตกต่างกันข้ึนอยู่กับเกณฑ์การ วินจิ ฉยั โดยเกณฑก์ ารให้การวินิจฉัยที่ใช้ ไดแ้ ก่ 1. การมเี นอื้ เยอื่ ทยี่ ดึ ระหวา่ งใตล้ น้ิ กบั พนื้ ลา่ งของ ชอ่ งปากสั้นและจ�ำกดั การเคลอ่ื นไหวของปลายลิ้น8 2. การมีเนื้อเยื่อท่ียึดระหว่างใต้ล้ินกับพื้นล่างของช่องปากส้ันและจ�ำกัดการเคลื่อนไหวของล้ิน โดย แบง่ รายละเอยี ดภาวะลน้ิ ตดิ เปน็ ภาวะลิน้ ตดิ ทางด้านหน้า (anterior ankyloglossia) ซงึ่ จะเหน็ จากการ ทเ่ี นอื้ เยอื่ ทย่ี ดึ ระหวา่ งใตล้ นิ้ กบั พน้ื ลา่ งของชอ่ งปากสน้ั ในสว่ นครงึ่ ดา้ นหนา้ ของลนิ้ และภาวะลน้ิ ตดิ ทางดา้ นหลงั (posterior ankyloglossia) ซึ่งจะเห็นจากการที่เนื้อเย่ือท่ียึดระหว่างใต้ล้ินกับพ้ืนล่างของช่องปากส้ันใน ส่วนคร่ึงดา้ นหลังของลน้ิ 9 การประชมุ วิชาการนมแม่แหง่ ชาติ คร้ังท่ี 6 93

ตารางที่ 1 เกณฑก์ ารประเมนิ ลกั ษณะและหน้าทีก่ ารทำ� งานของล้นิ ของ Hazelbaker คะแนนของลกั ษณะลิน้ คะแนนหนา้ ท่กี ารท�ำงานของลิ้น ลักษณะล้นิ เม่อื กระดกขึ้น การเคลื่อนที่ไปด้านขา้ งของลนิ้ 2: มนหรือเหลย่ี ม 2: สมบูรณ์ 1: ปลายหยกั เล็กน้อย 1: ไปเฉพาะตวั ล้นิ ปลายไม่ไป 0: รูปหวั ใจหรอื ตวั V 0: ไม่ได้เลย ความยืดหยุ่นของ frenulum การกระดกลน้ิ 2: ยดื หยุ่นมาก 2: ปลายลน้ิ ถึงกลางปาก 1: ยืดหยนุ่ ปานกลาง 1: แคข่ อบสองข้างถึงกลางปาก 0: ยืดหยุน่ เลก็ น้อยหรอื ไม่เลย 0: ปลายอยแู่ ค่เหงือกล่างหรอื กระดกได้ถึง เฉพาะเวลาเหงือกหุบ ความยาวของ frenulum เมื่อล้นิ กระดก การแลบล้ิน 2: > 1 ซม. 2: ปลายลน้ิ อยบู่ นริมฝีปากล่าง 1: 1 ซม. 1: ปลายลิ้นอยูบ่ นเหงือกลา่ งเท่านนั้ 0: < 1 ซม. 0: ไม่ใชท่ ัง้ 2 อย่าง หรือสว่ นปลายหรอื ส่วน กลางล้นิ นนู สงู ขึน้ การยึดของ frenulum กับล้นิ การแผ่ของสว่ นปลายของลน้ิ 2: frenulum ยึดส่วนหลงั ของปลายลิน้ 2: บรบิ รู ณ์เตม็ ที่ 1: frenulum ยึดท่ีปลายเลย 1: ปานกลางหรือบางส่วน 0: ปลายลิน้ มรี อยหยัก 0: เล็กน้อยหรอื ไม่เลย ต�ำแหนง่ ยึดของ frenulum กับขอบเหงอื กล่าง การม้วนของขอบลนิ้ เมื่ออมหวั นม (cupping) 2: ยึดติดกับพื้นปากหรอื หลงั ตอ่ ขอบเหงอื ก 2: ตลอดขอบ มว้ นอมได้กระชบั 1: ยดึ หลังขอบเหงือกพอดี 1: ขอบขา้ งเท่านนั้ กระชบั ปานกลาง 0: ยึดติดที่ขอบเหงอื ก 0: ไม่ดี หรือไม่กระชบั เลย การเคลอื่ นไหวเป็นลูกคลื่นของลิ้น 2: สมบรู ณ์ จากหนา้ ไปถึงหลงั 1: บางส่วน เรมิ่ จากสว่ นหลังต่อปลายลน้ิ 0: ไม่มี หรอื เคลื่อนกลับทาง การอมแลว้ หลดุ 2: ไมห่ ลุด 1: เปน็ คร้ังคราว 0: บ่อย ๆ หรอื ทุกครง้ั ทด่ี ดู จหามกายhเtหtpต:ุ/ด/ดัwแwปwล.งbจrาeกaขsอ้tfมeลูeแdปinลgเtปhน็aไi.ทcoยmโด/ยinศdาeสxต.pราhจpา?รlaยyค์ =ลsนิ hกิ oเwกยี &รaตcิค=ุณartนicาlยeแ&พIdท=ย3์ว4ีร5ะ9พ4ง9ษ์ ฉตั รานนท์ 94

3. การมเี นอ้ื เยอ่ื ทย่ี ดึ ระหวา่ งใตล้ นิ้ กบั พน้ื ลา่ งของชอ่ งปากสนั้ และจำ� กดั การเคลอ่ื นไหวของลน้ิ โดยแบง่ รายละเอียดภาวะลิน้ ติดเป็น ภาวะลิน้ ติดทางด้านหนา้ (anterior ankyloglossia) ซง่ึ แบ่งเป็น ชนดิ ยอ่ ยอกี สามชนดิ คอื ชนดิ แรกเนอื้ เยอ่ื ทยี่ ดึ ระหวา่ งใตล้ น้ิ กบั พนื้ ลา่ งของชอ่ งปากมมี าถงึ ปลายลน้ิ ชนดิ ทสี่ องเนอื้ เยอื่ ทยี่ ดึ ระหวา่ งใตล้ นิ้ กบั พน้ื ลา่ งของชอ่ งปากมปี ระมาณ 3 ใน 4 ของลน้ิ ชนดิ ทสี่ าม เนอื้ เยอ่ื ทยี่ ดึ ระหวา่ งใตล้ นิ้ กบั พน้ื ลา่ งของชอ่ งปากมปี ระมาณ 1 ใน 2 ของลน้ิ และภาวะลน้ิ ตดิ ทาง ดา้ นหลงั (posterior ankyloglossia) ซง่ึ จะเหน็ จากการทเ่ี นอ้ื เยอื่ ทยี่ ดึ ระหวา่ งใตล้ น้ิ กบั พนื้ ลา่ งของ ช่องปากส้ันในส่วนคร่ึงด้านหลังของล้ิน โดยภาวะล้ินติดทางด้านหลังในเกณฑ์น้ีอาจพิจารณาเป็น ชนิดท่ี 410 4. เกณฑ์ของ Kotlow โดยวัดความยาวของจากปลายลิ้นถึงจุดที่มีการติดของเนื้อเยื่อที่ยึดระหว่าง ใตล้ น้ิ กับพนื้ ล่างของชอ่ งปาก ความยาวน้ีทย่ี อมรบั วา่ ปกตทิ างคลนิ ิก คือมากกว่า 16 มลิ ลิเมตร5 หากวดั ความยาวสว่ นนไี้ ด้ 12-16 มลิ ลเิ มตรจดั กลมุ่ เปน็ ภาวะลน้ิ ตดิ เลก็ นอ้ ย (mild ankyloglossia) หากความยาวตงั้ แต่ 8-11 มลิ ลเิ มตรจดั กลมุ่ เปน็ ภาวะลน้ิ ตดิ ปานกลาง (moderate ankyloglossia) หากความยาวตง้ั แต่ 3-7 มลิ ลเิ มตรจดั กลมุ่ เปน็ ภาวะลนิ้ ตดิ รนุ แรง (severe ankyloglossia) และหาก ความยาวนอ้ ยกว่า 3 มลิ ลเิ มตรจัดกลมุ่ เป็นภาวะลิน้ ติดสมบรู ณ์ (complete ankyloglossia)11 กลุม่ ภาวะล้นิ ติดรนุ แรงและสมบูรณ์จะพบการจำ� กัดการเคล่อื นไหวของลน้ิ คอ่ นข้างมาก 5. เกณฑข์ อง Hazelbaker โดยประเมินลกั ษณะของล้นิ ทารกโดยใช้คะแนนลกั ษณะ 5 อยา่ งรว่ มกับ คะแนนหน้าท่ีการท�ำงานของลิ้นอีก 7 อย่าง การวินิจฉัยภาวะล้ินติดเม่ือให้คะแนนลักษณะ รวมแลว้ ได้ 8 หรอื น้อยกวา่ และ/หรอื คะแนนหน้าทรี่ วมแล้วได้ 11 หรอื น้อยกว่า12 แสดงราย ละเอยี ดดังตารางที่ 1 6. เกณฑ์ของศิริราช ผศ.นพ.มงคล เลาหเพ็ญแสง สาขาวิชากมุ ารศลั ยศาสตร์ ภาควิชาศลั ยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล ได้แบ่งความรนุ แรงของภาวะลิ้นติดตามกายวภิ าคของล้ิน เป็น 3 ระดับ โดยดูใตล้ ิน้ ขณะท่ยี กลน้ิ ขึน้ และใช้ fimbrinated fold เป็น landmark ที่สำ� คญั โดยแบ่ง พื้นที่ใตล้ ้นิ ท่ีอยตู่ �่ำกวา่ fimbrinated fold ออกเปน็ 2 ส่วน คือ สว่ นลา่ งคอื ส่วนทอี่ ยทู่ างดา้ น posterior และสว่ นบนคอื สว่ นทอ่ี ยทู่ างดา้ น anterior โดยกำ� หนดภาวะลน้ิ ตดิ เลก็ นอ้ ย คอื เนอ้ื เยอ่ื ทยี่ ดึ ใต้ล้ินเกาะที่ครึ่งล่างคอ่ นมาทางโคนลิน้ ภาวะล้ินติดปานกลาง คือ เน้ือเยื่อทยี่ ึดใต้ล้ินเกาะท่ี คร่ึงบนค่อนไปทางปลายล้ิน แต่ไม่ถึง fimbrinated fold ภาวะลิ้นติดรุนแรง คือ เนื้อเย่ือที่ยึด ใต้ล้ินยดึ มาถงึ fimbrinated fold และปลายลน้ิ นอกจากน้ี ยังมกี ารกำ� หนด Siriraj Tongue-tie Score เพอ่ื ให้ค�ำแนะน�ำในการผ่าตัดรักษา ดังตารางที่ 2 ความรนุ แรงของภาวะลน้ิ ตดิ หัวนม การเขา้ เต้า 3 คะแนน ภาวะลิ้นติดเลก็ นอ้ ย 3 คะแนน หวั นมย่นื ออกมาปกติ 4 คะแนน ลนิ้ ของทารกอยู่ทีล่ านนม 2 คะแนน ภาวะล้นิ ติดปานกลาง 2 คะแนน หัวนมบอด 2 คะแนน ลนิ้ ของทารกอยทู่ ี่หวั นม 1 คะแนน ภาวะลน้ิ ติดรุนแรง 1 คะแนน หัวนมบุ๋ม 0 คะแนน ไม่สามารถเข้าเต้าได้ หกามราผยา่ เตหดั ตุถหา้ าไกดปน้ รอ้ ะยเกมวนิ า่ แ8ลว้ คไดะแต้ นง้ั แนตก่ 8าครระกัแษนานแขบนึ้ บไปปรคะวครบั ไดปร้ รบั ะกคาอรงรอกั าษจาไมแไ่บดบผ้ ปลรคะวครบั พปจิ ราะรคณอางรกกัอ่ ษนาหดาว้ กยไกมาไ่รดผผ้ า่ ลตจดั งึ พจิ ารณาการรกั ษาดว้ ย การประชมุ วชิ าการนมแมแ่ หง่ ชาติ คร้งั ท่ี 6 95

หากวเิ คราะหจ์ ากเกณฑข์ า้ งตน้ จะเหน็ วา่ ในเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั จะใชล้ กั ษณะของลนิ้ รว่ มกบั หนา้ ทก่ี ารทำ� งาน ของลนิ้ โดยความละเอยี ดในการประเมนิ มคี วามแตกตา่ งกนั จงึ เปน็ สว่ นหนงึ่ ในการพบอบุ ตั กิ ารณท์ แ่ี ตกตา่ ง กนั ภาวะลนิ้ ตดิ บางมมุ มองใหค้ วามเหน็ วา่ เปน็ สว่ นหนง่ึ ของความหลากหลายทางลกั ษณะทางกายภาพ ซงึ่ ทำ� ใหย้ ากในการตดั สนิ ใจในการใหก้ ารรกั ษา ดงั นนั้ จงึ ขน้ึ อยกู่ บั การบกพรอ่ งของหนา้ ทก่ี ารทำ� งานจนทำ� ใหเ้ กดิ ผลเสยี ผลเสยี ทพ่ี บนอกเหนอื จากผลทม่ี ตี อ่ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ คอื การออกเสยี งในการพดู โดยอาจพบ มคี วามยากในการออกเสยี งอกั ษรภาษาองั กฤษ T, D, Z, S, N, J, L, CH, TH, DG และ R3,5 แตไ่ มไ่ ดพ้ บวา่ เปน็ สาเหตขุ องการพดู ชา้ 3 ส�ำหรับข้อมูลการศึกษาภาวะลิ้นติดใน ประเทศไทย จากการศกึ ษารวบรวมภาวะลน้ิ ตดิ ของ ทารกแรกเกดิ ในมารดาและทารกทคี่ ลอดปกตไิ มม่ ภี าวะ แทรกซ้อนท่ีศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราช สุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ศรนี ครนิ ทรวโิ รฒจำ� นวน 1649 ราย โดย ใชเ้ กณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ของ Kotlow และใชเ้ ครอื่ งมอื ที่ พฒั นามาใชใ้ นการชว่ ยตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาภาวะลนิ้ ตดิ คอื MEDSWU Tongue-tie director (แสดงดงั รปู ท่ี 2) ตรวจพบภาวะลน้ิ ตดิ รอ้ ยละ 14.9 ซง่ึ หาก แบง่ อบุ ตั กิ ารณต์ ามรนุ แรงเปน็ ภาวะลน้ิ ตดิ เลก็ นอ้ ยพบ รอ้ ยละ 7.5 ภาวะลนิ้ ตดิ ปานกลางพบรอ้ ยละ 5.7 และ รูปที่ 2 แสดง MEDSWU Tongue-tie director ภาวะลน้ิ ตดิ รนุ แรงพบรอ้ ยละ 1.67 ท่ใี ชใ้ นการวนิ จิ ฉยั ความรนุ แรงของภาวะล้นิ ติด ความสัมพันธข์ องภาวะลิน้ ตดิ กบั การเลยี้ งลูกดว้ ยนมแม่ มีดังน้ี การเจบ็ เต้านม มีการศกึ ษาพบว่าทารกทีม่ ภี าวะลนิ้ ตดิ จะได้รับการส่งตอ่ เพ่อื รบั การรักษาดว้ ยสาเหตุ ของการเจบ็ เตา้ นมของมารดาร้อยละ 36-899,12 สำ� หรบั ขอ้ มลู ของประเทศไทยพบภาวะลิน้ ติดปานกลาง และรุนแรงหากไม่ได้รับการรักษาก่อนกลับบ้านจะเป็นสาเหตุอันดับท่ีสองของการเจ็บหัวนมของมารดาที่ สัปดาห์แรกหลังคลอดคือร้อยละ 23.27 โดยเม่ือได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดแล้ววัดคะแนนการเจ็บเต้า นมของมารดาทที่ ารกมภี าวะลน้ิ ตดิ ดขี นึ้ ราวรอ้ ยละ 44-959,13-15 และมคี วามแตกตา่ งอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทาง สถติ ขิ องคา่ เฉลย่ี ของคะแนนการเจ็บเตา้ นมก่อนและหลงั ทำ� การผา่ ตดั 1,12,15,16 นอกจากน้ีอาการเจบ็ เตา้ นม ท่ีมีในสามสัปดาห์แรกของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ยังมีความเส่ียงต่อการหยุดเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ถึงร้อยละ 10-268,17 การเข้าเต้าไมด่ ี จากการศกึ ษาจากการสอบถามพบว่า แพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสกิ ลาริงซว์ ทิ ยา ร้อยละ 70 เชือ่ วา่ ภาวะลิน้ ติดท�ำใหเ้ กดิ ปญั หาในการเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแมน่ อ้ ย แต่แพทยท์ ีใ่ หค้ �ำปรึกษาดา้ น การเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ร้อยละ 69 เช่ือว่า ภาวะลนิ้ ตดิ พบบ่อยท่ีทำ� ให้เกิดปญั หาการเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่8 การเขา้ เตา้ เปน็ สว่ นสำ� คญั ในกระบวนการเรม่ิ ตน้ เลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ พบทารกทม่ี ภี าวะลนิ้ ตดิ จะไดร้ บั การสง่ ต่อเพ่ือรับการรักษาด้วยสาเหตุการเข้าเต้าได้ไม่ดีร้อยละ 64-849,12 และพบในทารกท่ีมีภาวะล้ินติดปาน กลางและรนุ แรงมคี ะแนนการเขา้ เตา้ (LATCH score) ทน่ี อ้ ยกวา่ 8 มากกวา่ ทารกปกติ 1.4 เทา่ 6 นอกจากนี้ 96

มรี ายงานเปรยี บเทยี บการเขา้ เตา้ ในทารกทมี่ ภี าวะลน้ิ ตดิ กบั ทารกปกติ พบวา่ ในทารกทมี่ ภี าวะลนิ้ ตดิ มกี าร เขา้ เตา้ ยากร้อยละ 25 เทียบกบั ในทารกปกตพิ บเพียงรอ้ ยละ 33 โดยหากเปรียบเทียบคะแนนการเลย้ี งลูก ดว้ ยนมแม่ (infant breastfeeding assessment tool) และคะแนนการเขา้ เตา้ ในทารกทมี่ ภี าวะลน้ิ ตดิ กอ่ น และหลังไดร้ บั การผ่าตดั รักษาพบวา่ มคี วามแตกต่างอยา่ งมีนัยสำ� คญั 2,14,15 ทารกนำ�้ หนกั ขน้ึ ไม่ดี พบทารกทมี่ ีภาวะลน้ิ ตดิ มีปญั หาเร่อื งนำ้� หนักขึน้ ไม่ดีร้อยละ 169 ซงึ่ เป็นปญั หา มาจากการเขา้ เตา้ ไดไ้ มด่ แี ละตอ้ งใชเ้ วลานานในการเขา้ เตา้ ทำ� ใหไ้ ดร้ บั นำ้� นมแมน่ อ้ ยหรอื ไมเ่ พยี งพอ ในทารก ทม่ี ภี าวะลนิ้ ตดิ นไ้ี มพ่ บปญั หาในการดดู นมขวด3 เนอื่ งจากกลไกทใี่ ชใ้ นการดดู นมจากขวดนมมคี วามแตกตา่ ง จากการดูดนมจากเตา้ อยา่ งไรก็ตาม การเล้ยี งลกู ด้วยนมแม่มปี ระโยชน์มาก ดงั นน้ั การผ่าตดั แกไ้ ขจงึ เป็น ทางเลือกในรายทมี่ ีปญั หาน้ี มกี ารศึกษาพบวา่ ทารกทมี่ ีภาวะลน้ิ ตดิ หลงั ไดร้ ับการผา่ ตดั รักษาจะมีนำ้� หนกั ดีขึ้นรอ้ ยละ 6514 การหยดุ นมแม่เรว็ สาเหตุหน่งึ ของการหยดุ นมแมเ่ รว็ คอื อาการเจ็บเตา้ นม อาการเจ็บเต้านมท่มี ใี น สามสปั ดาหแ์ รกของการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมท่ ำ� ใหม้ คี วามเสย่ี งตอ่ การหยดุ เลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมถ่ งึ รอ้ ยละ 10- 268,17 โดยพบความเสย่ี งในการหยดุ เลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมใ่ นสปั ดาหแ์ รกเพมิ่ ขนึ้ ถงึ สามเทา่ 18 อยา่ งไรกต็ ามใน การตดิ ตามทารกหลงั จากผา่ ตดั รกั ษาภาวะลนิ้ ติดเมอื่ อายุ 2 เดอื นไมพ่ บความแตกต่างของการเจบ็ เต้านม และคะแนนการเขา้ เตา้ รวมถงึ ไมพ่ บความแตกตา่ งในระยะเวลาการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม2่ แนวโนม้ ของขอ้ มลู แสดงวา่ ภาวะลิ้นตดิ น่าจะมีผลในชว่ งระยะแรกหลังคลอดที่เริม่ เข้าเตา้ และเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ การรกั ษาภาวะลน้ิ ติด เน่อื งจากในทารกทม่ี ภี าวะลนิ้ ติดไมไ่ ดม้ ปี ญั หาในการเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่ทุกราย มีรายงานว่าทารกท่มี ี ภาวะลนิ้ ตดิ พบมปี ญั หาในการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมป่ ระมาณรอ้ ยละ 502 ซงึ่ จำ� นวนจะใกลเ้ คยี งกบั อบุ ตั กิ ารณ์ ทพ่ี บภาวะล้นิ ตดิ ปานกลางและรนุ แรง ดังน้ันหากพบว่าทารกมีภาวะล้ินติดปานกลางหรือรุนแรง ควรใส่ใจ และสังเกตว่าทารกเข้าเต้าได้ดีหรือมีอาการเจ็บหัวนมหรือไม่ เน่ืองจากแนวทางในการตัดสินใจเลือกการ ผ่าตัดรักษาที่มีการศึกษาคือการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะลิ้นติดร่วมกับการมีปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนม แมโ่ ดยวดั คะแนนการเจ็บเต้านม คะแนนการเลีย้ งลกู ด้วยนมแมห่ รือคะแนนการเขา้ เตา้ 2,14,16 เมอื่ คดั แยก ทารกท่ีควรได้รับการผ่าตัดรักษาได้แล้ว จ�ำเป็นต้องให้ค�ำปรึกษาถึงข้อมูลภาวะลิ้นติดและแนวทางในการ รักษาเพื่อใหม้ ารดาและครอบครัวร่วมตดั สินใจ โดยหากตัดสนิ ใจเลือกผ่าตัดรกั ษา วิธกี ารผ่าตัดรกั ษาภาวะลิน้ ตดิ มหี ลายวธิ ี ดังน้ี Frenotomy หรือ frenulotomy เป็นการผ่าตัดรักษาท่ีนิยมใช้ในทารกแรกเกิด ท�ำโดยการตัดแยก เนอ้ื เยอ่ื ทยี่ ดึ ระหวา่ งใตล้ นิ้ กบั พน้ื ลา่ งของชอ่ งปากออกอยา่ งงา่ ยๆ3,5 ซง่ึ ขน้ั ตอนการทำ� ไมซ่ บั ซอ้ น ใชก้ รรไกร ตัดแล้วกดหยุดเลือดโดยไม่ต้องเย็บ3,5 การผ่าตัดไม่จ�ำเป็นต้องใช้ยาดมสลบ ใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ และ สามารถท�ำได้ทหี่ ้องตรวจผู้ปว่ ยนอกหรอื หอ้ งทำ� หัตถการ2 เวลาในการผา่ ตัดประมาณ 5 นาที หลังผา่ ตัด สามารถใหท้ ารกดูดนมได้ทนั ที การให้ยาแก้ปวดอาจใช้ในบางราย ไม่จำ� เปน็ ตอ้ งใหย้ าปฏิชวี นะ ผลในการ รักษาไดผ้ ลดแี ละไมพ่ บภาวะแทรกซ้อนทีร่ ุนแรง1,2,4,8-10,13-16 การตรวจติดตามมกั นัดตดิ ตามการรักษา 1-2 สปั ดาห์3 Frenectomy เปน็ การผา่ ตดั ท�ำโดยการตดั แยกเนอื้ เยือ่ ทยี่ ดึ ระหว่างใต้ล้นิ กับพื้นล่างของช่องปากทส่ี ้ัน ออกทั้งหมด3,5 เทคนิคการทำ� โดยใชค้ มี หนบี (clamp) เพ่อื ลดการไหลของเลือดก่อน แลว้ จึงใชก้ รรไกรตดั การประชุมวชิ าการนมแม่แหง่ ชาติ ครั้งที่ 6 97

การผ่าตัดไม่จ�ำเป็นต้องใช้ยาดมสลบ ใช้เพียงยาชาเฉพาะท่ี และสามารถทำ� ได้ท่ีห้องตรวจผู้ป่วยนอกหรือ ห้องท�ำหัตถการ ใช้เวลาในการผ่าตัดไม่นาน หลังผ่าตัดอาจมีเลือดซึมคล้ายหลังการถอนฟัน สามารถให้ ทารกดดู นมไดท้ นั ที ผลในการรักษาไดผ้ ลดแี ละไม่พบภาวะแทรกซ้อนทร่ี นุ แรง19 Frenuloplasty มักใช้ผ่าตัดในเด็กอายุ 1-2 ปีข้ึนไปและผู้ใหญ่ ซึ่งขั้นตอนการผ่าตัดจะผ่าตัดแยก เนื้อเย่ือที่ยึดระหว่างใต้ลิ้นกับพ้ืนล่างของช่องปากออกท้ังหมด และเย็บตกแต่งส่วนที่แยกออกให้ได้ตาม ลักษณะกายวภิ าค3,5 ขน้ั ตอนการผ่าตดั จะยากกว่า ใช้เวลานานกว่าและในบางกรณตี อ้ งใชย้ าดมสลบ หลัง ผ่าตัดสามารถรบั ประทานอาหารได้ การใหย้ าแก้ปวดอาจใชใ้ นบางราย ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งให้ยาปฏิชีวนะ ผลใน การรกั ษาไดผ้ ลดแี ละไมพ่ บภาวะแทรกซอ้ นทรี่ นุ แรง การตรวจตดิ ตามมกั นดั ตดิ ตามการรกั ษา 1-2 สปั ดาห์ เพอ่ื สอนให้ฝึกบริหารการเคล่ือนไหวของลนิ้ โดยการเคลอื่ นไหวของลนิ้ จะดขี ้ึนหลังผา่ ตัด3 ความแตกตา่ งในการเลอื กวธิ กี ารรกั ษาขนึ้ อยกู่ บั อายขุ องผปู้ ว่ ย ความรนุ แรงของภาวะลนิ้ ตดิ ปญั หาของ ภาวะลนิ้ ตดิ และชว่ งเวลาทพี่ บ สง่ิ เหลา่ นจ้ี ะมสี ว่ นในการตดั สนิ ใจและวางแผนในการเลอื กวธิ กี ารผา่ ตดั รกั ษา สรุป ภาวะลนิ้ ตดิ มอี บุ ตั กิ ารณท์ ห่ี ลากหลายขนึ้ อยกู่ บั เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โดยพบมคี วามสมั พนั ธก์ บั การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ การเจบ็ เตา้ นม การเขา้ เตา้ ไมด่ ี นำ้� หนกั ทารกขนึ้ ไมด่ ี และการหยดุ นมแมเ่ รว็ การตรวจคดั เลอื ก ทารกท่ีควรได้รับการผ่าตัดรักษาจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะลิ้นติดร่วมกับการมีปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วย นมแมโ่ ดยวดั คะแนนการเจบ็ เตา้ นม คะแนนการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแมห่ รอื คะแนนการเขา้ เตา้ สำ� หรบั ทางเลอื ก ในการผ่าตัดรักษามักนยิ มใชก้ ารผ่าตัด frenotomy หรอื frenulotomy โดยผลของการรกั ษาไดผ้ ลดแี ละ ไมพ่ บภาวะแทรกซอ้ นทร่ี ุนแรง เอกสารอ้างองิ 1. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188-94. 2. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics 2011;128:280-8. 3. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatric Clinics of North America 2003;50:381-97. 4. Edmunds J, Miles SC, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Rev 2011;19:19-26. 5. Chaubal TV, Dixit MB. Ankyloglossia and its management. J Indian Soc Periodontol 2011;15:270-2. 6. Puapornpong P, Raungrongmorakot K, Mahasitthiwat V, Ketsuwan S. Comparisons of the latching on between newborns with tongue-tie and normal newborns. J Med Assoc Thai 2014;97:255-9. 7. Puapornpong P, Paritakul P, Suksamarnwong M, Srisuwan S, Ketsuwan S. Nipple Pain Incidence, the Predisposing Factors, the Recovery Period After Care Management, and the Exclusive Breastfeeding Outcome. Breastfeed Med 2017;12:169-73. 98

8. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Can Fam Physician 2007;53:1027-33. 9. Hong P, Lago D, Seargeant J, Pellman L, Magit AE, Pransky SM. Defining ankyloglossia: A case series of anterior and posterior tongue ties. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010;74:1003-6. 10. Steehler MW, Steehler MK, Harley EH. A retrospective review of frenotomy in neonates and infants with feeding difficulties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:1236-40. 11. Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int 1999;30:259-62. 12. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110:e63. 13. Hall DM, Renfrew MJ. Tongue tie. Arch Dis Child 2005;90:1211-5. 14. Gov-Ari E. Ankyloglossia: Effects of Frenulotomy on Breastfeeding Dyads. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2010;143:P111. 15. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med 2006;1:216-24. 16. Berry J, Griffiths M, Westcott C. A double-blind, randomized, controlled trial of tongue-tie division and its immediate effect on breastfeeding. Breastfeed Med 2012;7:189-93. 17. Schwartz K, D’Arcy HJ, Gillespie B, Bobo J, Longeway M, Foxman B. Factors associated with weaning in the first 3 months postpartum. J Fam Pract 2002;51:439-44. 18. Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, DeFor TA. Newborn tongue-tie: prevalence and effect on breast-feeding. J Am Board Fam Pract 2005;18:1-7. 19. Block SL. Ankyloglossia: when frenectomy is the right choice. Pediatr Ann 2012;41:14-6. การประชมุ วชิ าการนมแมแ่ หง่ ชาติ ครัง้ ที่ 6 99