ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 94 ในหััตถการหรืือจะมีีการปนเปื้�้อนเชื้ �อวััณโรค ก็็อาจเป็็นส่่วนใหญ่่ของผู้�้ป่่วยจะมีีวััณโรคปอด ร่ว่ มอยู่่�ด้้วยเสมอ อาการและการแสดง ผู้ป�้ ่ว่ ยอาจจะมาด้้วยอาการของการมีปี ระจำำ�เดือื นที่่ไ� ม่แ่ น่น่ อน ประจำ�ำ เดือื น ไม่ป่ กติิ ไม่ส่ ม่ำำ��เสมอ อาจจะขาดประจำ�ำ เดือื น ประจำำ�เดือื นมีมี าก และปวดประจำ�ำ เดือื น อย่า่ งใดอย่า่ ง หนึ่ง� ก็ไ็ ด้้ อย่า่ งไรก็ต็ าม อาการประจำำ�เดือื นมีมี าก มักั จะพบบ่อ่ ยกว่า่ อาการ ขาดประจำำ�เดือื น อาการอีกี อย่า่ งหนึ่ง� ที่พ� บบ่อ่ ยก็ค็ ือื ปวดท้้องบริเิ วณต่ำ��ำ กว่า่ สะดือื ปวด แน่น่ ๆ ท้้องน้้อย และอาการปวดจะแผ่่ไป ตามการกระจายของประสาท ปวดลามขึ้�นไปจนถึงึ ยอดอก อาจพบ ว่า่ มีีอาการปวดท้้องน้้อยแบบปวดประจำำ�เดืือนในช่่วงที่่�ไม่ม่ ีปี ระจำ�ำ เดืือนด้้วยก็็ได้้ อาการที่่�พบเสมออีีกอย่่างก็็คืือมีีตกขาว บางรายก็็มากบางรายก็็น้้อย มัักมีี สายเลืือดปน แต่่จะไม่่มีีลัักษณะที่่�จำำ�เพาะแต่่อย่่างใด ในคนที่่�ผ่่านวััยหมดประจำำ�เดืือน แล้้วก็็ยัังพบว่่ามีีอาการตกขาว ในคนที่่�ยัังไม่่หมดประจำ�ำ เดืือนจะปวดท้้องมาก ขณะที่่�มีี ประจำ�ำ เดืือนท้้องจะผููกมาก และจะปวดท้้องน้้อยมากขณะถ่่ายอุุจจาระ มีีน้ำ�ำ� หนัักตััว ลดลงฮวบฮาบ มีีไข้้ตอนบ่่าย ๆ นอนกลางคืืนมีีเหงื่�อไหลมากจนชุ่�มตััว หััวใจเต้้นเร็็ว เบื่อ� อาหารอ่่อนเพลียี ไม่่มีีเรี่�ยวไม่ม่ ีีแรง ในการวิิเคราะห์์ผู้้�ป่่วยย้้อนหลััง ๑๔๖ ราย พบว่่า ๘๕ ราย หรืือร้ อยละ ๕๘ มีวี ััณโรคของท่่อนำ�ำ ไข่ห่ รือื fallopian tube ร่ว่ มด้้วย วัณั โรคปากมดลููกพบน้้อยกว่า่ ท่่อนำ�ำ ไข่่ ยิ่ง� วััณโรคของช่่องอวัยั วะเพศและช่อ่ งคลอดยิ่ง� พบน้้อยลงไปอีกี การวินิ ิจิ ฉััยแยกโรคนั้�น จะแยกได้้ค่่อนข้้างลำำ�บาก มะเร็็งมดลููก (adeno-carcinoma of the uterus) มดลููกอักั เสบเรื้อ� รังั (chronic endometritis) และซิฟิ ิิลิสิ การวิินิิจฉััยทางห้้องชัันสููตร ย้้อมสีีสารตกขาว ย้้อมสีีจากตััวอย่่างที่่�ขููดจากผนััง มดลููก ที่่�ผ่่านมา ผู้�้ป่่วยมัักได้้รัับการวิินิิจฉััยผิิดไปว่่าเป็็นมะเร็็งและการเพาะเชื้�อจะ ช่ว่ ยในการวินิ ิจิ ฉัยั ที่่แ� น่น่ อนขั้น� สุดุ ท้้ายได้้ เนื่อ�่ งจากเป็น็ โรคที่่พ� บได้้น้้อยในปัจั จุบุ ันั การใช้้วิธิ ีี การใหม่ท่ี่่ท� ันั สมัยั จึงึ ยังั ไม่ไ่ ด้้มีกี ารประเมินิ ผล เนื่อ�่ งจากไม่ม่ ีกี ารใช้้วิธิ ีกี ารตรวจ ชันั สููตรทาง ห้้องปฏิบิ ััติกิ าร จะวินิ ิจิ ฉัยั ได้้แน่่นอนอีีกครั้ง� สุุดท้้าย ก็ค็ ืือการตรวจศพนั่่น� เอง การรักั ษา ด้้วยยามักั ได้้ผลไม่ส่ ู้�จ้ ะดีี
95 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" วัณั โรคมดลููก เป็็นวััณโรคที่่�พบได้้น้้อย จึึงมีีรายงานโรคในวารสารน้้อยมาก อย่่างไรก็็ตาม มีี รายงาน ปริิทัศั น์เ์ ก่่าอยู่�รายงานหนึ่�งที่่�มีเี นื้อ� หาค่่อนข้้างจะสมบููรณ์์คืือ บทรายงานปริิทััศน์ข์ อง Louis Oliver Jacobs รายงานไว้้ในวารสาร California State Journal of Medicine vol. 17, no. 2 February 1919 : 52-56 สรุปุ เนื้�อความดังั นี้้� ๑. วัณั โรคของเยื่อ� บุมุ ดลููก อาจพบได้้บ่อ่ ยกว่า่ ที่่แ� พทย์จ์ ะสงสัยั ที่่จ� ะสอบค้้น มักั พบ ว่า่ มีรี ายงานในวารสารต่า่ ง ๆ น้้อย ๒. อาจพบได้้ทุุกอายุุ และพบมากในกลุ่�มอายุุ ๒๐-๒๙ ปีี ๓. อาการอาจพบว่า่ มีีประจำ�ำ เดืือนผิดิ ปกติ ิ ปวดประจำ�ำ เดืือนมาก หรือื ขาดประจำ�ำ เดืือน มีีความรู้�สึึกว่่ามีีอะไรถ่่วงอยู่ �ในอุ้ �งเชิิงกราน ตกขาวเรื้ �อรััง ท้้องผููก ผููกมากขึ้ �นตาม ลำ�ำ ดัับ ปวดท้้องมากเวลาถ่า่ ยอุุจจาระ ปวดบริิเวณใต้้ชายโครงลงไปหากระดููกสันั หลังั ส่่วน เอว ส่่วนอก และปวดร้าวลงไปลงหาฝีเี ย็บ็ ๔. จะต้้องวิินิิจฉััยแยกโรคจาก มะเร็็งมดลููก ซิิฟิิลิิสที่่�มดลููก เยื่�อบุุมดลููกอัักเสบ เรื้ �อรััง ๕. มัักไม่่ใช่่เกิิดจากการติิดเชื้�อวััณโรคเริ่�มต้้นแล้้วเป็็นอวััยวะแรกที่่�มดลููกโดยตรง แต่ม่ ีกี ารติิดเชื้�อวััณโรคที่่อ� วััยวะอื่น� มาก่อ่ นอยู่�แล้้ว ๖. มีีอยู่� ๔ ประเภท คืือ ulcerative, military, interstitial และ peritoneal types ประเภทที่่�พบได้้บ่่อย คืือ ชนิดิ ulcerative type ๗. การพยากรณ์โ์ รคมัักไม่ส่ ู้�จ้ ะดีี ๘. การรักั ษา ให้้การรักั ษาการติดิ เชื้อ� วัณั โรคมาตรฐาน และการรักั ษาประคับั ประคอง การขููดมดลููก โรคอาจหายขาด หากโรคยัังลุุกลามไปไม่ถ่ ึงึ ท่่อนำ�ำ ไข่่ (ท่่อฟัลั โลเปีียน) หาก ลามไปถึึงแล้้วให้้พิิจารณาเรื่�องการผ่า่ ตััด ๙. การวิินิิจฉััยโรคจะกระทำำ�ได้้โดย การซัักประวััติิหากคู่�ร่วมเพศประจำ�ำ ป่่วยเป็็น วััณโรคระบบทางเดิินปััสสาวะ โดยเฉพาะวััณโรคของท่่อนำำ�สเปอร์์ม วััณโรคต่่อมลููกหมาก วััณโรคอััณฑะ ร่่วมกัับผลการตรวจร่่างกาย การตรวจหาเชื้�อแบคทีีเรีียทนกรด โดยใช้้ ตััวอย่่างตรวจจากตกขาว เนื้�อเยื่�อที่่�ได้้จากการขููดมดลููก และชัันสููตรยืืนยัันด้้วยการเพาะ เชื้อ� ในห้้องปฏิิบัตั ิิการ จะช่่วยให้้วินิ ิิจฉััยโรคได้้ถููกต้้อง ๑๐. การวินิ ิจิ ฉัยั แยกโรคจากโรคมะเร็ง็ ของมดลููก carcinoma of the uterus, adeno- carcinama, chronic endumetitis, syphilis เป็น็ ต้้น
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 96 ๕บทที่่� การชันั สููตรวััณโรคทางห้อ้ งปฏิิบััติกิ าร การตรวจด้้วยกล้้องจุลุ ทรรศน์์ (Microscopic Examination) การตรวจโดยการทำ�ำ สเมีียร์์ และย้้อมสีีแอซิิด-ฟาสท์์ (สีีทนกรด) โดยการย้้อมสีี Ziel-Neelsen stain หรืือเรีียกชื่�อสั้�น ๆ ว่่าสีี ZN เป็็นวิิธีีดั้�งเดิิมที่่�ปฏิิบััติิกัันมาตั้�งแต่่ สมััยนายแพทย์์โรเบอร์์ต โค้้ค เป็็นเวลากว่่าหนึ่�งศตวรรษมาแล้้ว ปััจจุุบัันก็็ยัังคงเป็็นวิิธีี ที่่�ปฏิิบัตั ิกิ ัันอยู่� ได้้มีีพััฒนาการต่่อมาให้้สะดวกขึ้�นก็็ในยุุคสมััยที่่�มีีการใช้้กล้้องจุุลทรรศน์์เรืืองแสง เข้้ามาประยุุกต์์ใช้้ ในวิิธีีการตรวจชัันสููตรทางจุุลชีีววิิทยากว้้างขวางขึ้�น คืือ การย้้อมสีี เรือื งแสงออรามีนี ฟีนี อล ทำำ�ให้้มองเห็น็ ได้้ชัดั และใช้้กำำ�ลังั ขยายของกล้้องจุลุ ทรรศน์์ที่่� ๔๐X ก็ส็ ามารถมองเห็น็ ทำ�ำ ให้้รายงานผลได้้เร็ว็ ยิ่่�งขึ้น� และลดการตอบผลลบปลอมได้้ด้้วย ความไวในการตรวจหาแบคทีเี รีียติิดสีีทนกรดโดยการย้้อมสีี ZN จะได้้ประมาณ ๔๐- ๕๐% ของตัวั อย่า่ งตรวจเสมหะ และจะตรวจพบเชื้อ� แบคทีเี รียี วัณั โรคได้้ เมื่อ� มีเี ชื้อ� อยู่่�ประมาณ หมื่น� เซลล์์ของแบคทีเี รียี ต่่อตััวอย่า่ งตรวจปริมิ าณ ๑ มล. หากผ่่านกระบวนการทำ�ำ ให้้เข้้มข้้นขึ้�น (คืือหลัังจาก digestion-decontamination) ก็็จะมีีความไวสููงขึ้�นไปอีีก โดยทั่่�วไปตััวอย่่างตรวจที่่�ไม่่ได้้ผ่่านการปั่�นเหวี่�ยงก็็เพีียงพอที่่�จะ เป็็นแนวทางในการชัันสููตรยืืนยัันภาวะแพร่่เชื้�อได้้อยู่�แล้้ว กล่่าวคืือในบุุคคลที่่�มีีรายงาน ผลว่า่ การตรวจด้้วยกล้้องจุลุ ทรรศน์์ โดยไช้้วิธิ ีกี ารย้้อมสีที นกรดแล้้วให้้ผลบวกนั้น� เป็น็ ผู้ท้�ี่่แ� พร่่ เชื้อ� ติดิ ต่่อไปยังั ผู้อ�้ื่น� ได้้ และเมื่อ� หลัังจากเพาะแยกเชื้�อได้้ผลบวกแล้้ว ก็็จะยัังยืืนยันั ไม่่ได้้เลยว่่าเป็น็ เชื้อ� วัณั โรค M. tuberculosis หรือื เป็น็ Nontuberculous mycobacteria (NTM) ยังั คงต้้องการวิธิ ีทีี่่จ� ะต้้อง ชันั สููตรเพิ่่ม� เติิมอีกี อันั ซึ่่ง� จะได้้กล่า่ วถึึงต่่อไป ดัังนั้�นหากสามารถที่่�จะทราบได้้ทัันทีีว่่าเป็็น M. tuber-culosis หรืือเป็็น NTM นั้้�น ย่อ่ มจะเป็น็ ประโยชน์ใ์ นการวางแผนการรักั ษาที่ถ� ููกต้้องได้้แต่เ่ นิ่น� ๆ และการวางแผนการควบคุมุ การแพร่เ่ ชื้อ� ในโรงพยาบาลด้้วย
97 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ความก้้าวหน้้าในการปฏิิบััติิเพื่่�อแก้้ปััญหาดัังกล่่าวก็็คืือมีีการพััฒนานำ�ำ เอาวีีธีีการ peptide nucleic acids (PNAs) เพิ่่�มเข้้าไปใช้้ในการย้้อมสีีเรืืองแสง fluorescent stain format ด้้วย PNAs เป็น็ DNA like molecules ซึ่่�งมีี Sugar Phosphate เป็น็ แกนหลักั (backbone) ถููกแทนที่่�โดย a peptide-like structure ความสามารถในการเกาะยึึดติดิ ของ PNA เข้้ากัับ DNA หรือื RNA จะมีคี วามจำำ�เพาะได้้ดีกี ว่่า สููงกว่า่ การเกาะยึดึ ติดิ ของ DNA- DNA Interaction ประกอบกับั PNAs ที่่ม� ีคี ุณุ สมบัตั ิลิ ะลายน้ำ��ำ ได้้ดี ี ทำ�ำ ให้้มีคี วามสามารถผ่า่ น ผนัังเซลล์์ได้้ง่่าย จึึงมีีโอกาสไปรวมตััวเข้้ากัับกรดนิิวคลีีอิิค ภายในเซลล์์ได้้โดยง่่ายกว่่า ดัังนั้�น การรวมเอา PNA เข้้าไปผนวกไว้้ในสีเี รืืองแสง โดยจััดแยกไว้้เป็็นชุุดต่า่ ง ๆ (panel) ชุุดดัังกล่่าวของ PNAs นี้�้ จะแยกเป็็นลัักษณะที่่�จำำ�เพาะของ M. tuberculosiscomplex และ NTM จึึงช่่วยให้้ตรวจจัับแยกแบคทีีเรีีย M. tuberculosis complex ออกจาก NTM ได้้โดยใช้้กล้้องจุุลทรรศน์์เรืืองแสง ซึ่่ง� เป็น็ ประโยชน์ท์ ำำ�ให้้แยกประเภทแบคทีเี รียี ทั้้ง� สองออก จากกันั ได้้ตั้้ง� แต่ก่ ระบวนการตรวจการย้้อมติิดสีเี รือื งแสงด้้วยกล้้องจุลุ ทรรศน์์ชนิิดพิิเศษนี้�้ การพัฒั นาในวิธิ ีีการเพาะแยกเชื้้�อ (Advances in culture techniques) วิิธีีการเพาะแยกเชื้�อตามปกติิที่่�ปฏิิบััติิกัันทั่่�วไป ก็็ใช้้อาหารแยกเชื้�อ ๒ ชนิิด คืือ บนอาหารแข็ง็ ๑ ขวด และในอาหารเหลว ๑ ขวด เพื่่อ� ที่่จ� ะเพิ่่�มโอกาสการเพาะเชื้�อให้้ได้้ มากที่่�สุุดคืือใช้้ Löwenstein-Jensen หรืือ Kirchner และ Middlebrook formulations ที่่�มีีหลายสููตร (สููตร ๗H๙, ๗H๑๐ และ ๗H๑๑) การพัฒั นาที่่ม�ุ่�งนำ�ำ เอาวิธิ ีกี ารอัตั โนมัตั ิหิ รือื วิิธีีการกึ่ง� อััตโนมััติมิ าใช้้ทำ�ำ ให้้ย่่นเวลาตรวจพบโดยการมองเห็็นด้้วยตาเปล่า่ ในการตรวจว่่า มีีเชื้�อวัณั โรคเจริิญเติบิ โตขึ้้น� ในอาหารเลี้ย� งเชื้อ� หรืือไม่่ หรืือพููดง่่าย ๆ ว่า่ เพาะเชื้อ� วัันโรคขึ้น� หรือื ใม่่ หรือื เพาะเชื้อ� ให้้ผลบวกหรือื ไม่่นั่�นเอง ระบบอััตโนมััติิแรกที่่�นำ�ำ มาใช้้ในห้้องปฏิิบััติิการก็็คืือเครื่�องมืือที่่�เรีียกชื่�อว่่า BACTEC ๔๖๐TB Instrument ซึ่่�งมีีหลััการว่่าในอาหารเลี้�ยงเชื้�อชนิิดน้ำ�ำ�ที่่�เป็็นบร็็อธ (broth) จะมีคี าร์์บอนติดิ ฉลากรังั สีี (คือื radiolabelled ๑๔C-palmitate) ให้้แบคทีเี รีียนำำ�ไปใช้้เป็็น แหล่่งของคาร์์บอนในกระบวนการสัังเคราะห์์ต่่าง ๆ แต่่เพีียงอย่่างเดีียวเท่่านั้�น ในกระบวน การเมตาบอลิิซััม แบคทีีเรีียซึ่�งต้้องใช้้คาร์์บอนด้้วยนั้�น แบคทีีเรีียจะเปลี่่�ยน radiolabeled ๑๔C-palmitate ให้้เป็็น radiolabelled ๑๔CO๒ ซึ่่�งการเปลี่่�ยนแปลงนี้�้จะเป็็นตััวการ หลักั ที่่ท� ำ�ำ ให้้เครื่อ� งมือื Bactec Instrument จะตรวจจัับได้้ว่่า มีีเชื้อ� จุุลชีีพเจริิญในขวดอาหาร เลี้ �ยงเชื้ อ�
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 98 จากนั้น� วีีธีีการที่ไ่� ม่ใ่ ช้ส้ ารกันั มันั ตรังั สีี ก็ม็ ีีผู้้�พัฒั นาขึ้น้� เช่น่ กันั ยกตัวั อย่า่ งเช่น่ MB/BacT (Organon Teknika), BACTEC ๙๐๐๐ (Becton Dickinson), และ mycobacterial growth indicator tube (MGIT; Becton Dickinson) มีกี ารศึกึ ษาวิิจััยเชิิงประเมิินเปรียี บเทียี บ วิิธีกี ารต่า่ ง ๆ เหล่า่ นี้� ้ ผลที่่ร� ายงานไว้้แล้้วคือื BACTEC ๔๖๐ system เป็น็ วีีการที่่�รวดเร็็วที่่ส� ุุดและมีีความไวมากที่่ส� ุุด ตามมาด้้วยวิธิ ีี continuous automated non-radiometric liquid culture systems ส่ว่ นวิธิ ีีเพาะเลี้�ยงเชื้�อบนอาหารแข็ง็ เป็น็ วิธิ ีที ี่่ช� ้้าที่่�สุุดกว่่าเพื่่อ� น มีปี ระเด็น็ ที่่ส� ำ�ำ คััญที่่จ� ะต้้องเน้้นเอาไว้้ก็ค็ ือื แม้้ว่่า BACTEC ๔๖๐ system เป็น็ วิธิ ีี การที่่ร� วดเร็ว็ ที่่�สุดุ และมีีความไวมากที่่�สุุดก็็ตาม ปริมิ าณของเชื้�อโรคในขวดเพาะเชื้�อขณะที่่� เครื่อ� งมือื ตรวจพบมีนี ้้อยกว่่าที่่�ปฏิิบััติิเพาะเชื้�อด้้วยวิธิ ีีการในระบบอื่น� ยกตััวอย่่างเช่่น ในระบบ MB/BacT system จะมีีเชื้�อมาก ซึ่่�งสามารถนำ�ำ ไปใช้้ ตรวจจำำ�แนกชนิิด อันั จะเป็น็ ประโยชน์ก์ ารนำ�ำ ไปชัันสููตรลัักษณะใน panel ของระบบ DNA hybridization systems และยัังเป็็นประโยชน์์ในการทำำ�การทดสอบความไวของเชื้�อต่่อยา หรือื susceptibility tests อีีกด้้วย วิิธีีการวิินิิจฉัยั แบบรวดเร็ว็ (Rapid methods of identification of Mycobacteria) ตามปกติิดั้�งเดิิมนั้�น วิิธีีการที่่�ปฏิิบััติิ อาศััยการเพาะแยกเชื้�อและชัันสููตรขั้�นต่่อไปโดย อาศัยั คุณุ ลักั ษณะของปฏิกิ ิริ ิยิ าทางชีวี เคมีี และการวิเิ คราะห์ล์ ักั ษณะของไลปิดิ ของผนังั เซลล์์ โดยวิธิ ีกี ารที่่เ� รียี กว่า่ thin layer chromatography (TLC) จากนี้จ้� ึงึ มีรี ะบบวิธิ ีกี ารที่่จ� ะวิเิ คราะห์์ อย่่างรวดเร็็วอยู่�หลายระบบในการพิิสููจน์์เชื้�อแบคทีีเรีียด้้วยกััน เช่่น the Accuprobe (GenProbe, USA)system ซึ่่ง� จะพิิสููจน์์รวมไปได้้ถึงึ เชื้อ� ต่่าง ๆ คือื M tubercu-losiscomplex, M aviumcomplex, M avium, M intracellulare, M kansasii, และ M gordonae. ด้้วย ระบบตรวจที่่ร� วดเร็็วนี้ ้� ก็ม็ ีคี วามไวสููง แต่จ่ ะต้้องแยกทำ�ำ การทดสอบทีลี ะสปีีชียี ส์ก์ ัันไป การวิิเคราะห์์แบบ High performance liquid chromate-graphy (HPLC) analysis ของกรดมัยั โคลิคิ หลายชนิดิ (mycolic acids) การทำ�ำ DNA sequencing ของ ๑๖S ribosomal RNA (rRNA) gene และการตรวจองค์์ประกอบด้้วย Mass spectrophotometric analysis สามารถพิิสููจน์์สปีีชีียส์์ของเชื้�อ และมีีความแม่่นยำำ�ที่่�เชื่�อถืือได้้ แต่่อย่่างไรก็็ตามแม้้ว่่าค่่า
99 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" รีเี อเจ้้นท์จ์ ะมีรี าคาไม่แ่ พง แต่ก่ ารวิเิ คราะห์ร์ ะบบนี้ �้ มีคี ่า่ ใช้้จ่า่ ยค่า่ ลงทุนุ เป็น็ ค่า่ เครื่อ� งอุปุ กรณ์์ ค่่าเครื่�องมือื ที่่�มีรี าคาสููง จึงึ เหมาะสำ�ำ หรับั ห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารที่่เ� ป็น็ หอปฏิบิ ัตั ิิการอ้้างอิงิ เท่า่ นั้�น ปััจจุุบัันใช้้วิธิ ีี Real time PCR สะดวกรวดเร็็ว รายงานผลได้้ในเวลา ๑-๒ ชั่่�วโมง ให้้ ความแม่น่ ยำำ�สููงสำ�ำ หรับั เชื้อ� วัณั โรค ส่ว่ นการสดสอบ mycobacteris ชนิดิ อื่น� ๆ นั้้น� เลือื กใช้้วีธี ีี Reverse Hybridization ใช้้เวลา ๔ ชั่่�วโมงก็็รายงานผลได้้ มีขี ้้อพึงึ สังั เกตว่า่ การใช้้วิธิ ีใี หม่ ่ ๆ นี้ ้� ก่อ่ นจะนำ�ำ ไปใช้้ในห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารใด ๆ ควรจะต้้องได้้ ศึกึ ษาวางเกณฑ์ม์ าตรฐาน standarsization) ของที่น�ั่น� ไว้้ก่อ่ นที่จ� ะนำ�ำ ไปปฏิบิ ัตั ิจิ ริงิ ในรายงานของ Drobniewski FA, Wilson SM. New biomolecular assays must be tested by direct study in the developing world. BMJ1998 ; 316:940. และในรายงานของ Wattersonet al. Utility of the PCR based LiPA MYCOBACTERIA for the iden-tification of mycobacteria isolated in the MB/BacT TB system. สำำ�หรับั ระบุสุ ปีชี ียี ส์ไ์ ด้้อีกี ๑๔ ชนิดิ ดังั ที่่�มีรี ายงานไว้้ที่่� Abstracts of the 99th General Meeting of the American Society for Microbiology, abstract no. U-29 : 639). ได้้ รายงานการประเมินิ ชุดุ ทดสอบชุดุ หนึ่�ง ที่่�มีีจำำ�หน่า่ ยนท้้องตลาด (LiPA MYCOBACTERIA; Innogenetics, Zwijndrecht, Belgium) ซึ่�งเป็น็ วิิธีีใช้้หลัักการของ reverse hybridisation principle โดยใช้้ปฏิกิ ิริ ิยิ าพีีซีีอาร์์นำำ�เอาไป ขยายสารพันั ธุกุ รรมที่่ต� รงส่ว่ น 16S-23S riboso-mal spacer region แล้้วจึงึ นำำ�เอาผลิติ ผลที่่� ขยายแล้้วนั้้น� เอาไปจับั กับั โพรที่่ต� ิดิ อยู่�บนแถบไนลอน (PCR is used to amplify the 16S-23S ribosomal spacer region and the product hybridised to probes bound to a nylon strip) ปรากฏว่า่ บนแถบเมื่อ� ตรงกันั ก็จ็ ะปรากฏบนแถบไนล่อ่ นเพียี งแถบเดียี ว ก็ส็ ามารถที่่จ� ะ พิสิ ููจน์ท์ ราบสปีชี ียี ส์ต์ ่า่ ง ๆ ของมัยั โคแบคทีเี รียี ได้้อีกี หลายสปีชี ียี ส์์ ได้้แก่่ Mycobacteriumsp., M tuberculosis complex,M kansasii group I, group II และ groups III-V, M xenopi, M gordonae, MAIS group, M avium, M intracellulare, M scrofulaceum และ M chelonae groups I-IV มีกี ารพัฒั นาในการขยายหลักั การพิสิ ููจน์ก์ รดนิวิ คลีอี ิคิ ในโซลิดิ เฟส ขึ้้น� กล่า่ วคือื ได้้วาง high density DNA probe arrays ไว้้บนแผ่น่ กระจกไม่่โครชิพิ (glass “microchip”) เป็็นการ เพิ่่�มขีีดความสามารถในการพิิสููจน์์ทราบ การแยกหาทััยป์์และการทดสอบความไวต่่อยา พร้้อม ๆ กัันไปได้้ในการทดสอบเพีียงครั้�งเดีียวเท่่านั้�น ระบบนี้้�ก็็มีีผู้้�นำ�ำ ไปผลิิตจำำ�หน่่าย ในท้้องตลาดแล้้ว แต่่ยัังมีขี ้้อจำ�ำ กัดั ด้้านราคาที่่ส� ููงของเครื่�องมือื นั่น� เอง
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 100 วิิธีีการตรวจหามััยโคแบคทีีเรีียที่่�ทราบผลรวดเร็็วจากตััวอย่่าง ตรวจ ทางคลินิ ิกิ (Rapid methods of detecting mycobacteria in clinical specimens) วิิธีีการตรวจหา มัยั โคแบคทีเี รียี ที่่�ทราบผลรวดเร็็วจากตััวอย่่างตรวจทางคลิินิิกนั้�น เนื่�่องจากมััยโคแบคทีีเรีียเป็็นเชื้�อที่่�เจริิญแบ่่งตััวช้้าในปีี พ.ศ. ๒๔๓๑ จึึงมีีผู้้�รายงาน การพัฒั นาวิธิ ีกี ารตรวจหามัยั โคแบคทีเี รียี ที่่ร� ายงานผลได้้รวดเร็ว็ โดยใช้้ตัวั อย่า่ งตรวจที่่ไ� ด้้รับั จากคลิินิิกโดยตรง ซึ่่ง� ส่่วนใหญ่ก่ ็็เกี่�ยวข้้องกับั การขยายสารพัันธุกุ รรมจากตััวอย่่างตรวจที่่�มีี ปริมิ าณเพียี งเล็ก็ น้้อยที่่จ� ะมีกี รดนิวิ คลีอี ิคิ อยู่� โดยอาศัยั พีซี ีอี าร์น์ั่น� เอง อีกี หนึ่ง� ปีใี ห้้หลังั แนวคิดิ ก็ม็ ีผี ู้น้� ำำ�ไปปฏิบิ ััติจิ ริิงในห้้องชันั สููตร แต่ก่ ็็ปฏิบิ ััติิได้้ทีลี ะตััวอย่่างเท่่านั้�น หนึ่�งทศวรรษให้้หลััง จึงึ มีกี ารนำำ�ไปพัฒั นาต่อ่ วิธิ ีกี ารนี้ม�้ ีคี วามจำำ�เพาะสููง แต่ค่ วามไวยังั ด้้อยกว่า่ การเพาะแยกเชื้อ� วิิธีีดั้�งเดิิมอยู่่� การที่่�จะเพิ่่�มความไวในการทดสอบให้้มากขึ้�นนั้�น วิิธีีการทำำ� nested PCR ในรอบแรกก่่อน แล้้วจึึงมาขยายด้้วยวิิธีีพีีซีีอาร์์ธรรมดาอีีกหนึ่�งรอบ โดยวิิธีีนี้�้การวิิจััยเชิิง เปรียี บเทียี บในตัวั อย่า่ งตรวจที่่ไ� ด้้มาจากระบบหายใจที่่เ� พาะแยกเชื้อ� นั้น� เปรียี บเทียี บกับั วิธิ ีทีี่่� ได้้พัฒั นาขึ้น� ใหม่น่ ี้�้ จะตรวจพบเชื้อ� วัณั โรคได้้ประมาณ ๖๐-๗๐% ของวิธิ ีเี พาะเชื้อ� และคาดว่า่ อาจพัฒั นาให้้เพิ่่ม� ความไวสููงขึ้�นได้้ถึึง ๙๐-๑๐๐% หากใช้้ “ไพรเมอร์์” ที่่จ� ำำ�เพาะเหมาะสม หากพบ acid-fast bacilli บวกในสิ่�งส่่งตรวจแล้้ว ก็ร็ ายงานผลการทดสอบพีีซีอี าร์์ว่่า ได้้ผลบวก แสดงว่า่ มีเี ชื้�อ M tuberculosis และหากรายงานผลว่า่ ลบ ก็็จะเป็น็ แบคทีเี รียี กลุ่�ม NTM การวินิ ิจิ ฉัยั ว่า่ ผุ้้�ป่่วยติิดเชื้อ� วัณั โรคหรืือไม่่ ๑. การทดสอบทููเบอร์์คููลิินวิิธีีนี้้� จะนำ�ำ มาใช้้ไม่่ได้้ในประเทศที่่�การฉีีดวััคซีีนบีีซีีจีีให้้แก่่ ประชากรโดยทั่ว� ไปมาแล้้ว เพราะบุคุ คลที่่เ� คยได้้รับั การฉีีดวัคั ซีนี บีซี ีจี ีมี าแล้้ว จะให้้ผลการทดสอบ ทููเบอร์์คููลิินให้้ผลบวกทุกุ ราย ๒. การทดสอบด้้วยการตรวจเลือื ด (Blood tests) คือื วิธิ ีกี ารทดสอบที่่ม� ีชีื่อ� ว่า่ interferon- gamma release assays (IGRAs) ซึ่่ง� มีอี ยู่� ๓ วิิธีดี ้้วยกันั คือื • QuantiFERON®-TB Gold test (QFT-G) • QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) • T-SPOT ศููนย์ค์ วบคุุม ป้้องกันั โรคสหรััฐ ได้้ยอมรัับให้้เป็น็ การทดสอบที่่�ศููนย์์ฯ แนะนำ�ำ ให้้ใช้้ใน ประเทศนั้�น มีีเพียี ง ๒ การทดสอบ คือื การทดสอบ QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) และ T-SPOT
101 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" • การตรวจเลืือดเพื่่�อทดสอบภาวะติิดเชื้�อวััณโรคนี้�เ้ ป็น็ การทดสอบว่า่ ในเลือื ดมีีการ สนองตอบต่อ่ เชื้อ� แบคทีเี รีียวััณโรค (IB bacilli) หรือื ไม่่ • จะใช้้แยกวััณโรคระยะแอบแฝง ออกจากวัณั โรคเต็ม็ รููปแบบไม่ไ่ ด้้ • ผู้�้ที่่เ� คยได้้รับั วััคซีีนบีีซีจี ีีมาก่่อน ก็ไ็ ม่ท่ ำ�ำ ให้้เกิดิ ผลบวกเทียี ม • การที่่�จะวิินิิจฉััยว่่าผู้�้ป่่วยเป็็นวััณโรคเต็็มรููปแบบประเภทใด ต้้องการการตรวจและ สอบค้้นเพิ่่ม� เติิมอีกี IGRAs หมายถึึงการทดสอบอะไร หมายถึึงการทดสอบที่่�มีีชื่�อว่่า Interferon-Gamma Release Assays ซึ่่�งมีีการ ทดสอบมากกว่า่ ๑ วีธี ีี คือื QuantiFERON®-TB Gold test (QFT-G), QuantiFERON ®-TB Gold In-Tube (QFTGIT) และ T-SPOT เรียี กชื่อ� ย่่อ ๆ ว่่า IGRAs เนื่อ่� งจากการ ทดสอบนี้�้จึึงเป็น็ คำ�ำ พหููพจน์์ การทดสอบนี้้ม� ีีหลักั การอย่า่ งไร บุุคคลปกติิคนใดก็็ตามติิดเชื้�อวััณโรค หรืือติิดเชื้�อ M. tuberculosis เม็็ดเลืือดขาว ในเลืือดของบุุคคลนั้้�นก็็จะติิดเชื้�อวััณโรค และเมื่�อเอาไปผสมกัับแอนติิเจน (คืือเชื้�อวััณโรค M. tuberculosis หรือื สารที่่ผ� ลิิตจากส่่วนของเชื้�อวัณั โรค) จะเกิดิ การสนองตอบทางอิิมมููน โดยจะมีีการปลดปล่่อย “สารอิินเตอร์์เฟีียรอน” ออกมาเป็็นอิินเตอร์์เฟีียรอนชนิิดแกมม่่า (interferon-gamma - IFN-Y) ในกระบวนการทดสอบ จะใช้้ตััวอย่่างตรวจ คืือเลืือดที่่�เจาะออกมาใหม่่ๆ (ทดสอบ หลังั เจาะเลือื ดภายในจำ�ำ กัดั - ดููตามตาราง) ทำ�ำ การทดสอบโดยเอาไปผสมกับั แอนติเิ จน และ คอนโทรล แล้้วอ่า่ นผลการทดสอบ ๒ วิธิ ีี (QuantiFERONฎ-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) และ T-SPOT) ที่่�ศููนย์์ควบคุมุ ป้้องกันั โรคสหรััฐแนะนำ�ำ ดังั นี้�้ • การทดสอบ IGRAs มีปี ระโยชน์อ์ ย่า่ งไร • ผู้ถ้� ููกทดสอบเดินิ ทางมาตรวจทดสอบเพีียงครั้�งเดียี ว • รายงานผลได้้ภายใน ๒๔ ชั่่�วโมง • ไม่ต่ ้้องทำ�ำ การทดสอบซ้ำำ��อีกี • ผู้�้ที่่�ได้้รัับการฉีีดวััคซีนี บีซี ีจี ีมี าก่่อน จะไม่ใ่ ห้้ผลบวกเทีียม • ไม่่ทำ�ำ ให้้ผู้�้ถููกทดลอง มีแี ผลจากการฉีีดสารใด ๆ
ระบาดบ ัันล ืือโลก \"ว ััณโรค\" ตารางที่่� ๑ ความแตกต่า่ งของการทดสอบ IGRAs ที่ใ�่ ช้อ้ ยู่่�ในปัจั จุบุ ันั ๒ วิธิ ีี 102 QFT-GIT T-Spot ๑. เริม่ ต้นทดสอบ QFT-GIT ใช้้ whole blood ภายใน ๑๖ ชั่่ว� โมง T-Spot ที่่ผ� ่า่ นกระบวนการมาแล้้ว คือื ถ้้าใช้้ PBMCs (peripheral blood mononuclear cells-PBMCs) ให้้ใช้้เซลล์์ได้้ภายใน ๘ ชม. ถ้้าใช้้เป็น็ เซลล์์ T-Cell Xtend® ให้้ใช้้ได้้ในเวลา ๓๐ ชม. ๒. ผสมกบั แอนติเจน แอนติเิ จนที่่�ใช้้ คือื ใช้้เป็บ็ ไทด์ส์ ัังเคราะห์์ผสมที่่ม� ีี แอนติเิ จนที่่ใ� ช้้คือื ใช้้เป็บ็ ไทด์ส์ ังั เคราะห์ผ์ สมแยกกันั ของเชอ้ื วณั โรค แอนติิเจน ESAT-6, CFP-10 & TB7.7 รวมกันั ที่่ม� ีีแอนติเิ จน ESAT-6 และ CFP-10 (Separate (M. tuberculosis เพีียงอย่่างเดียี ว (Single mixture of synthetic mixtures of synthetic peptides representing Antigen) peptides representing ESAT-6, CFP-10 & ESAT-6 & CFP-10) TB7.7) ๓. การวดั ผล อ่านผล วััดปริิมาณความเข้้มข้้นของแกมม่่า อิินเตอร์์ นับั จำ�ำ นวนเซลล์์ที่่ใ� ห้้แกมม่า่ อินิ เตอร์เ์ ฟียี รอน นัับจุุด เฟียี รอน (IFN-γ concen- tration) (Number of IFN-γ producing cells - spots) ๔. การรายงานผล รายงานผลว่่า ผลบวก ผลลบ ผลไม่่ชััดเจนตัดั สินิ รายงานผลว่่า ผลบวก ผลลบ ผลไม่ช่ ัดั เจนตัดั สินิ ยังั ยังั ไม่่ได้้ (Positive, negative, indetermina) ไม่ไ่ ด้้ ผลก้ำำ��กึ่่ง� (Positive, negative, indeterminate, borderline)
103 การทดสอบ IGRAs มีีข้้อด้้อยและข้อ้ จำำ�กััดอย่่างไร • จะต้้องทำ�ำ การทดสอบเลือื ดหลังั ที่่เ� จาะเลือื ดมาแล้้ว ภายในเวลา ๘-๓๐ ชั่่ว� โมง เพราะ เป็็นเวลาที่่�เม็ด็ เลือื ดขาวยังั ไม่ห่ มดสภาพ • เกิิดข้้อผิิดพลาดได้้หลายประการที่่�ทำำ�ให้้ความถููกต้้องของผลการทดสอบลดลงได้้ คือื จากการเก็็บตัวั อย่่างเลือื ดการขนส่ง่ การดำ�ำ เนิินการทดสอบ และการแปลผล • มีีความจำำ�กััดด้้านข้้อมููลที่่�จะพยากรณ์์ในการนำำ�เอาผลการทดสอบ IGRAs ว่่า ผู้ใ�้ ดจะดำำ�เนิินโรคก้้าวหน้้าต่อ่ ไป กลายเป็น็ ผู้�ป้ ่ว่ ยวัณั โรคที่่แ� ท้้จริงิ ในวัันข้้างหน้้า • มีีข้้อมููลอยู่�จำ�กัดั ในการนำ�ำ ผลการทดสอบ IGRAs ไปใช้้ประโยชน์์สำ�ำ หรับั ▪ เด็็กอายุุต่ำ��ำ กว่า่ ๕ ขวบ ▪ บุุคคลที่่�เพิ่่�งจะได้้รับั เชื้�อวัณั โรค M. tuberculosis มาใหม่่ ๆ ▪ บุุคคลที่่ม� ีภี ููมิิคุ้ม� กันั ผิิดปกติิ และ ▪ การทดสอบที่่ท� ำำ�ซ้ำ��ำ เป็็นชุุดเป็น็ ลำำ�ดับั ▪ ราคาค่า่ ทดสอบสููง ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\"
104 ๖บทที่่� บีซี ีีจีี กำ�ำ เนิดิ ของวัคั ซีนี บีซี ีีจีี L′eon Charles Albert Calmetteและ Jean-Marie Camille Guerin นัักวิทิ ยาศาสตร์์ ชาวฝรั่�งเศส ๒ ท่่าน คืือผู้�้พััฒนาให้้กำำ�เนิิดเชื้�อวััณโรคโคสายพัันธุ์�อ่อนฤทธิ์�ที่่�รู้�จัักกัันใน นามของวัคั ซีนี บีซี ีีจีีในปััจจุบุ ััน “บีีซีีจีี” ได้้ผ่่านกระบวนการทดสอบพิิสููจน์์ยืืนยัันความอ่่อนฤทธิ์�มาแล้้วในทารกแรก คลอดที่่โ� รงพยาบาล Charite ในกรุงุ ปารีสี เมื่�อปี ี พ.ศ. ๒๔๖๔ ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ▴ L′eon Charles Albert Calmette ▴ Jean-Marie Camille Guerin (ภาพจาก Google.com) (ภาพจาก Google.com) L′eon Charles Albert Calmette เป็็นแพทย์์นัักวิิทยาแบคทีีเรีีย และนัักวิิทยาภููมิิคุ้�มกัันชาวฝรั่�งเศส เกิิดที่่�เมืืองนีีซ ประเทศฝรั่�งเศส เมื่อ� วัันที่่� ๑๒ กรกฎาคม ๒๔๐๖ มีคี วามใฝ่่ฝันั ที่่อ� ยากจะเป็น็ นายทหารเรืือ เมื่อ� ปี ี พ.ศ. ๒๔๒๔ จึงึ ไปเข้้าเรีียนโรงเรียี นแพทย์์ทหารเรืือที่่�เมืืองเบรสท์์ (School of Naval Physicians at Brest) เข้้าประจำำ�การในกองทััพเรืือเมื่ �อปีี พ.ศ. ๒๔๒๖ และถููกส่่งไป ปฏิิบััติิงานในหน่่วยทหารเรืือที่่�ฮ่่องกง ซึ่่�งทำ�ำ ให้้มีีโอกาสได้้ศึึกษาไข้้มาลาเรีีย และจาก ผลการศึึกษาเรื่�องนี้้� จึึงได้้รัับปริิญญาแพทย์์เมื่�อปีี พ.ศ. ๒๔๒๙ หลัังจากนั้�นก็็ได้้รัับ
105 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" การส่่งตััวไปปฏิิบััติิงานที่่�แอฟริิกา ณ ที่่�นั้�นได้้ไปทำำ�การศึึกษาโรคไข้้มาลาเรีีย โรคไข้้หลัับ (sleeping sickness) ต่่อไปอีกี และโรคผิิวหนััง เพ็ล็ ลากร้า (pellagra) ด้้วย การเข้้าไปร่ว่ มในคณะของปาสเตอร์์ ท่า่ นกลับั ไปประเทศฝรั่ง� เศสเมื่อ� ปี ี พ.ศ. ๒๔๓๓ ก็ม็ ีีโอกาสได้้พบกัับ หลุุย ปาสเตอร์์ (Louis Pasteur) กัับอีีมิิล รููซ์์ (Emile Roux) ผู้�้ที่่�เคยเป็็นศาสตราจารย์์สอนวิิชาวิิทยา แบคทีีเรีียของท่่านมาก่่อนนั้�น จึึงได้้เข้้าไปทำำ�งานเป็็นผู้้�ช่่วยและปาสเตอร์์ให้้ไปทำ�ำ หน้้าที่่� เป็็นผู้�้อำ�ำ นวยการสถาบัันปาสเตอร์์สาขาไซ่่ง่่อนที่่�พึ่่�งจะจััดตั้�งขึ้�นใหม่่ในอิินโดจีีนเมื่�อปีี พ.ศ. ๒๔๓๔ ที่่น�ั่�น ท่่านได้้ทำ�ำ การศึึกษาวิิจััยในวิชิ าพิิษวิิทยา หรือื toxicology ซึ่่ง� เป็็นวิชิ าที่่�เกี่�ยว โยงอยู่่�กัับวิิทยาอิิมมููอิินอยู่�เหมืือนกััน โดยท่่านได้้ทำำ�การศึึกษาวิิจััยเกี่�ยวกัับ พิิษงูู พิิษของ ตัวั ผึ้้�ง พิษิ จากพืืชและพิษิ ยางน่อ่ งหรืือ curare และยังั ได้้ผลิติ หนองฝีปี ้อ้ งกัันฝีีดาษและผลิติ วััคซีีนป้้องกัันโรคพิษิ สุุนัขั บ้้าด้้วย และยังั ได้้ทำ�ำ การศึึกษาวิิจัยั เกี่�ยวกับั การหมักั ข้้าว และฝิ่�น ท่่านกลัับไปยัังประเทศฝรั่�งเศสอีีกครั้�งเมื่�อปีี พ.ศ.๒๔๓๗ ก็็ได้้ทำำ�การผลิิตเซรุ่�ม แก้้พิิษงูู (antivenoms) โดยผลิิตในม้้า ซึ่่ง� ในขณะนั้น� รู้จ� ักั กัันในนามของ Calmette’s serum ซึ่ง� ต่่อมาแพทย์์ชาวบราซิลิ ในกรุงุ เซาเปาโลจาสถาบัันบููตัันตััน (Instituto Butantan) ก็็ได้้ นำำ�วิธิ ีกี ารนี้ไ�้ ปพัฒั นาผลิติ เซรุ่�มแก้้พิษิ งููอีกี หลายชนิดิ และเซรุ่�มแก้้พิษิ แมงป่อ่ งและแมงมุมุ อีกี หลายชนิดิ ด้้วย ต่อ่ มาท่า่ นยังั ได้้ร่ว่ มมือื กับั อะเล็ก็ ซานเดอร์์ แยร์แ์ ซง (Alexandre Yersin) พัฒั นาเซรุ่�ม รักั ษากาฬโรค และได้้เดิินทางไปยัังโปรตุุเกส เพื่่อ� นำ�ำ ไปช่ว่ ยรัักษา ป้้องกััน ควบคุมุ กาฬโรค ที่่ก� ำำ�ลัังระบาดหนัักอยู่�ที่เ� มือื งโอปอร์์โต (Oporto) ในประเทศนั้น� พ.ศ. ๒๔๔๐ ท่่านได้้รัับความไว้้วางใจจากอีีมิิล รููซ์ใ์ ห้้รัับแต่่งตั้�งให้้ไปเป็น็ ผู้อ้� ำ�ำ นวยการ สถาบัันปาสเตอร์์ที่่�เมือื งลิิลทางเหนืือของฝรั่�งเศส (Institut Pasteur de Lille) และท่า่ นยังั คง อยู่�ในตำ�ำ แหน่ง่ นี้้ต� ่อ่ มาอีกี ถึึง ๒๕ ปีี พ.ศ. ๒๔๔๔ ท่่านได้้จััดตั้�งคลิินิิกสถานรัักษาวัณั โรคขึ้น� ที่่เ� มือื งลิิล และได้้ให้้ชื่่�อสถานที่่� นั้น� เพื่่�อเป็็นเกียี รติิแก่อ่ ีีมิิล รููซ์ ์ ด้้วย และคลิินิกิ ดังั กล่า่ วก็ย็ ังั คงให้้บริิการอยู่�จนถึงึ ปัจั จุบุ ันั นี้�้ พ.ศ. ๒๔๔๗ ท่่านได้้จัดั ตั้ง� สัันนิบิ าตต้้านวััณโรคภาคเหนืือ “Ligue du Nord contre la Tuberculose” (Northern Antituberculosis League) ซึ่่�งก็็ยัังคงปรากฏอยู่�จนกระทั่่�ง ถึึงทุกุ วัันนี้้� พ.ศ. ๒๔๕๒ ท่่านก็็ได้้เป็็นธุุระไปช่่วยจััดตั้�งสถาบัันปาสเตอร์์สาขาขึ้�นที่่�กรุุงแอลเจีีย ประเทศแอลจีเี รียี ในแอฟริิกาเหนืือ พ.ศ.๒๔๖๑ ท่่านก็็ได้้รัับตำำ�แหน่่งผู้�้อำ�ำ นวยการสถาบัันปาสเตอร์์แห่่งกรุุงปารีีส และ อีกี หนึ่�งปีีให้้หลัังก็ไ็ ด้้เป็็นสมาชิกิ ของวิทิ ยาลััยแพทยศาสตร์์แห่ง่ ชาติิ (Acadmie Nationale de Mdecine) สถาบันั ที่่ม� ีศี ัักดิ์เ� ทีียบเท่่าราชวิิทยาลัยั แห่ง่ ราชอาณาจัักรด้้วย
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 106 ท่่านยัังได้้เป็็นสมาชิิกราชวิิทยาลััยแห่่งราชอาณาจัักร (Royal Society) จนกระทั่่�ง ท่า่ นสิ้�นอายุุเมื่�ออายุุได้้ ๗๐ ปีที ี่่ก� รุงุ ปารีีส เมื่อ� วันั ที่่� ๒๙ ตุุลาคม พ.ศ. ๒๔๗๖ สถาบัันปาสเตอร์์ เมืืองลิลิ งานด้้านวิิทยาศาสตร์์หลัักของท่่านผู้�้นี้้�ที่่�ทำำ�ให้้ท่่านมีีชื่�อเสีียงโด่่งดัังก้้องโลกมาจนถึึง ปััจจุุบัันนี้้�ก็็คืือ งานด้้านการพััฒนาวััคซีีนป้้องกัันวััณโรค ซึ่่�งในขณะนั้�นถืือว่่า วััณโรคเป็็น ฆาตรกรตััวสำำ�คััญของโลกทีีเดีียว ภายหลัังที่่� โรเบอรต์์ โค้้ค พบเชื้อ� ก่่อวัณั โรคคืือ Mycobacterium tuberculosis หลุุยส์์ ปาสเตอร์์ ก็็มีีความสนใจต่อ่ เชื้อ� ก่อ่ วัณั โรคอยู่�เหมือื นกััน ในปีี พ.ศ. ๒๔๔๙ นายสััตวแพทย์์ และนักั วิิทยาภููมิคิุ้�มกััน คามิิลล์์ เกอแรง (Camille Gurin) ได้้กล่า่ วว่า่ ภููมิคิุ้ม� กันั ต่อ่ เชื้อ� วัณั โรคนั้น� น่า่ จะมีคี วามสัมั พันั ธ์อ์ ยู่่�กับั การที่่ม� ีเี ชื้อ� วัณั โรค อยู่�ในเลือื ด จากแนวคิิดดัังกล่า่ วนี้ ้� ทำำ�ให้้ คาลเม็ท็ ได้้เริ่ม� พยายามทำำ�ให้้เชื้อ� วัณั โรคของโค (bovine tubercle bacilli) อ่่อนฤทธิ์ล� ง (attenuation) โดยเพาะเชื้�อซ้ำ�ำ� ๆ ซาก ๆ หลาย ๆ ครั้ง� จนอ่อ่ นฤทธิ์�ลง เมื่�อนำำ�ไปใช้้เป็็นวัคั ซีีนก็ไ็ ม่ท่ ำำ�ให้้เกิิดโรค เพราะเชื้�อได้้อ่่อนฤทธิ์ล� งแล้้ว จนไม่ส่ ามารถที่่จ� ะก่อ่ โรคในคนได้้ แต่เ่ มื่อ� ได้้รับั เชื้อ� เข้้าไปในร่า่ งกายแล้้ว ก็จ็ ะสร้างภููมิติ ้้านทาน โรคได้้ ผลิิตภััณฑ์์ดัังกล่่าวจึึงได้้รัับการขนานนามตามชื่ �อผู้้�ที่่�พััฒนาขึ้ �นมาทั้้�งสองท่่านว่่า Bacille Calmette-Gurin (BCG) หรืือที่่�เรียี กกันั สั้�น ๆ ว่่า BCG กระบวนการที่่�ทำ�ำ ให้้อ่่อนฤทธิ์�นั้�น คามิิลล์์ เลี้�ยงเชื้�อแบคทีีเรีียก่่อวััณโรคในสภาพที่่� เปลี่่ย� นแปลงไปจากปกติทิี่่เ� คยปฏิบิ ัตั ิมิ าแต่เ่ ดิมิ กล่า่ วคือื เมื่อ� นำ�ำ ไปเลี้ย� งในอาหาร ที่่ม� ีสี ่ว่ นน้ำำ�� ดีี ผสม (cultivating them in a bile-containing substrate) ตามแนวคิิดของนัักวิิทยาศาสตร์์ นอร์์เวย์์ ท่า่ นหนึ่�ง ชื่่�อ Kristian Feyer Andvord (1855-1934) ตั้ง� แต่่ ปี ี พ.ศ. ๒๔๕๑ จนถึงึ ปี ี พ.ศ. ๒๔๖๔ เกอแรงและคาลแม็็ทได้้เพีียรพยายามทำำ� ให้้แบคทีเี รีียค่อ่ ย ๆ อ่อ่ นฤทธิ์�ลงตามลำ�ำ ดับั โดยการเพาะเลี้�ยงเชื้อ� ซ้ำำ��แล้้ว ซ้ำ�ำ�เล่่า และในที่่ส� ุุด ทั้้ง� สองท่า่ นก็ป็ ระสบความสำำ�เร็จ็ ได้้แบคทีเี รียี รุ่�นทารกที่่อ� ่อ่ นฤทธิ์ท�ี่่เ� รียี กขานกันั ในเวลาต่อ่ มา ในทุุกวันั นี้�ว้ ่า่ “บีีซีีจี”ี และได้้ผ่า่ นกระบวนการทดสอบพิิสููจน์ย์ ืนื ยัันความอ่อ่ นฤทธิ์�มาแล้้วใน ทารกแรกคลอดที่่�โรงพยาบาล Charite ในกรุงุ ปารีสี เมื่�อปีี พ.ศ. ๒๔๖๔ ประวัตั ิขิ อง ฌอง-มารีี คามิลิ ล์์ เกอแรง (Jean-Marie Camille Guerin) ฌอง-มารีี คามิลิ ล์์ เกอแรง เกิดิ วันั ที่่� ๒๒ ธัันวาคม พ.ศ. ๒๔๑๕ ที่่เ� มืืองปอยติิเยรส์์ (Poitiers) ประเทศฝรั่ง� เศส เสีียชีวี ิติ เมื่�อวัันที่่� ๙ มิถิ ุนุ ายน พ.ศ. ๒๕๐๔ ที่่ก� รุงุ ปารีีส รวม สิริ ิิอายุุได้้ ๘๙ ปีี
107 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" เกอแรง เกิิดมาในครอบครััวที่่�มีีฐานะค่่อนข้้างดีี บิิดาเสีียชีีวิิตเมื่�อปีี พ.ศ. ๒๔๒๕ และภรรยาของท่่านเสียี ชีีวิิตเมื่�อปี ี พ.ศ. ๒๔๖๑ ทั้้ง� บิดิ าและภรรยาเสีียชีวี ิติ ด้้วยวััณโรค ท่า่ นได้้เข้้าศึกึ ษาในระหว่า่ งปี ี พ.ศ. ๒๔๓๕ ถึงึ พ.ศ. ๒๔๓๙ ในวิชิ าสัตั วแพทยศาสตร์ท์ี่่� Ecole Nationale d’Alfort ระหว่า่ งการศึกึ ษาได้้ปฏิบิ ัตั ิงิ านในตำ�ำ แหน่ง่ ผู้ช้� ่ว่ ยของพยาธิแิ พทย์์ คือื เอ็็ดมองด์์ โนคารด์์ (Edmond Nocard) ด้้วย ในปีี พ.ศ. ๒๔๔๐ ได้้เข้้าทำ�ำ งานที่่ส� ถาบันั ปาสเตอร์์นครลิิลล์์ (Institut Pasteur de Lille) และได้้เริ่ม� ทำ�ำ งานกับั แพทย์น์ ักั แบคทีเี รียี ชาวฝรั่ง� เศสชื่อ� อัลั แบรต์ ์ คัลั แม็ท็ ในตำำ�แหน่ง่ นัักเทคนิคิ ในการเตรีียมผลิติ คัลั แม็ท็ เซรั่ม� (แก้้พิษิ งู) และผลิิตหนองฝีีป้้องกันั ไข้้ทรพิิษ ในปี ี พ.ศ. ๒๔๔๓ ได้้เลื่�อนตำ�ำ แหน่่งขึ้�นเป็น็ หััวหน้้าห้้องปฏิิบัตั ิิการ ท่่านแยกเพาะเชื้อ� วัณั โรคโคสายพัันธุ์�หนึ่�งได้้เมื่อ� ปีี พ.ศ. ๒๔๔๘ (bovine tuberculosis bacteria - Mycobacterium bovis) และต่่อมาระหว่า่ งปี ี พ.ศ. ๒๔๖๑ ถึงึ พ.ศ. ๒๔๗๐ ได้มุ่�งอุุทิิศตนเพื่่�อการพััฒนาวััคซีีนป้้องกัันวััณโรคร่่วมกัับคััลแม็็ท โดยทำำ�ให้้แบคทีีเรีีย วัณั โรคโคสายพัันธุ์�ดังกล่า่ วอ่อ่ นฤทธิ์ล� งจนกลายเป็น็ วัคั ซีีนบีีซีีจีีในปัจั จุุบััน ท่า่ นเสีียชีีวิติ เมื่อ� ปีี พ.ศ. ๒๔๗๖ เรื่่อ� งราวอัปั มงคลของวััคซีีนบีีซีีจีี ปีีพ.ศ. ๒๔๗๓ โปรแกรมการฉีีดวัคั ซีีนในระยะต้้น ๆ เกิิดมีปี ัญั หาด้้านลบขึ้น� กล่า่ วคือื เมื่�อปีพี .ศ. ๒๔๗๓ ที่่น� ครลืือเบ็ค็ ในประเทศเยอรมนีี มีีเด็็ก ๗๒ คนที่่�ได้้รับั การฉีีดวัคั ซีนี บีีซีจี ีี เกิดิ เป็น็ วััณโรคขึ้�น ทั้้�งนี้้เ� พราะวััคซีีนบางแบ็็ช (batch) ในเยอรมนีีเกิิดมีีการปนเปื้้�อน เชื้�อวัณั โรคแท้้ ๆ ขึ้้น� หลัังปีีพ.ศ. ๒๔๗๕ การฉีีดวััคซีีนป้้องกัันวััณโรคจึึงหยุุดชะงัักไปในหลายประเทศ จนกระทั่่ง� มีกี ารพัฒั นาเข้้มงวดในกระบวนการผลิติ โดยมีกี รรมวิิธีที ี่่�ประกัันในความปลอดภัยั ทำ�ำ ให้้เกิิดความมั่�นใจได้้ว่่า จะไม่เ่ กิดิ เหตุุการณ์ซ์ ้ำำ��รอยขึ้น� อีีก เหตุุการณ์์ในครั้�งนั้�น ทำ�ำ ให้้คาลแม็็ทเสีียใจและขวััญเสีียมาก และอีีก ๑ ปีีให้้หลััง เมื่อ� สิิริิอายุุได้้ ๗๐ ปี ี ท่่านเสียี ชีีวิิตลงที่่ก� รุงุ ปารีีสเมื่�อวันั ที่่� ๒๙ ตุลุ าคม ๒๕๗๖ ประสิทิ ธิิภาพ – ประสิทิ ธิิผลของวัคั ซีีนบีีซีีจีี วัคั ซีีนบีีซีจี ี ี มีใี ช้้กัันมานานแล้้วกว่า่ ๘๐ ปีีมาแล้้ว นับั ว่า่ เป็็นวัคั ซีีนชนิดิ หนึ่ง� ที่่�มีนี ำำ�ไป ใช้้กว้้างขวางมากกว่่า ๘๐% ของทารกในประเทศที่่�ดำำ�เนิินการสร้ างเสริิมภููมิิคุ้�มกัันโรค หรือื ที่่เ� รียี กว่่า the expanded national childhood programme on immunization - EPI ได้้รัับวััคซีีนบีีซีีจีีตั้�งแต่่แรกคลอดแล้้ว เพื่่�อป้้องกัันวััณโรคเยื่�อหุ้้�มสมองและป้้องกัันวััณโรค ชนิดิ แพร่ก่ ระจายในวัยั เด็ก็ แม้้ว่า่ วัคั ซีนี บีซี ีจี ีจี ะไม่ส่ ามารถป้อ้ งกันั การติดิ เชื้อ� วัณั โรคปฐมภููมิิ (primary tuberculous infection) ได้้และไม่่สามารถป้้องกันั การกำำ�เริิบของวัณั โรคปอดชนิิด
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 108 แอบแฝง (reactivation of latent pulmonary infection) ได้้ก็็ตาม เนื่อ�่ งจากการติิดเชื้อ� วัณั โรคชนิดิ แอบแฝงนี้ก้� ็น็ ับั ว่า่ เป็น็ แหล่ง่ แพร่เ่ ชื้อ� ออกไปสู่่�ชุมุ ชนได้้ วัคั ซีนี บีซี ีจี ีกี ็ย็ ังั มีปี ระโยชน์์ ในแง่ท่ ี่่ม� ีกี ารจำ�ำ กััดขอบเขตของการแพร่่เชื้อ� ในชุุมชนลงได้้ ประสิิทธิิผลของวััคซีีนบีีซีีจีีนั้�น นัับว่่ามีีรายงานของการศึึกษาวิิจััยยัังมีีข้้อความที่่�ไม่่สู้้� จะเป็็นไปในทิิศทางเดีียวกััน ขึ้้�นอยู่่�กัับการวางแผนในการศึึกษา และขึ้�นอยู่่�กัับสภาพทาง ภููมิศิ าสตร์์ของประเทศที่่�ทำ�ำ การศึกึ ษาด้้วย รายงานการศึึกษาจากประเทศสหราชอาณาจัักรหลายรายงานให้้ผลไปในทิิศทางเดีียว กันั คือื วัคั ซีนี บีซี ีีจีใี ห้้ผลในการป้้องกันั วััณโรคโดยรวมได้้ประมาณ ๖๐% ถึึง ๘๐% แต่ก่ ็ม็ ีอี ีี กหลายรายงานที่่แ� สดงว่า่ มีปี ระสิทิ ธิภิ าพในการป้อ้ งกันั โรคต่ำ��ำ หรือื แสดงว่า่ ไม่ไ่ ด้้ผลเลยก็ย็ ังั มีี ในปีพี .ศ. ๒๕๓๗ ได้้มีีรายงานการทบทวนเอกสารอย่า่ งมีรี ะบบแสดงว่า่ วััคซีีนบีซี ีจี ีไี ด้้ ช่่วยลดความเสี่ย� งในการติดิ เชื้�อวัณั โรคลงได้้ประมาณ ๕๐% แต่ใ่ นแง่ข่ องประสิิทธภาพก็ย็ ััง แสดงถึึงความแตกต่่างขััดแย้้งกัันอยู่่� ขึ้้�นอยู่่�กัับประชากรที่่�เข้้าร่่วมในการศึึกษาที่่�มีีความ แตกต่า่ งกันั ในเรื่อ� งของพันั ธุกุ รรมสภาพของภาวะแวดล้้อม การที่่ไ� ด้้รับั เชื้อ� และติดิ เชื้อ� จุลุ ชีพี ก่่อโรคอื่�น ๆ พร้้อมกัันในท้้องถิ่�นนั้�น ๆ อีีกด้้วย ความแตกต่่างกัันในห้้องปฏิิบััติิการที่่�เป็็น แหล่่งผลิิตวััคซีนี บีซี ีจี ีี และรวมไปถึงึ สายพันั ธุ์�ของแบคทีเี รีียบีซี ีจี ีีพ่่อพันั ธุ์� (parent strain) ที่่� นำ�ำ ไปใช้้เป็็นสายพัันธุ์�ตั้�งต้้นผลิติ ก็็ต่า่ งกัันอีกี ด้้วย สำ�ำ หรับั ระยะเวลาในการป้อ้ งกันั ว่่าจะป้้องกัันอยู่�ได้้นานสัักเท่า่ ใดก็็ยัังไม่่แน่่ชัดั รายงาน ที่่�กล่่าวถึึงมาแล้้วเหล่่านั้�นก็็ยัังมีีความแตกต่่างกััน รายงานของหน่่วยวิิจััยทางแพทย์์ของ สหราชอาณาจักั รระบุวุ ่า่ ผลการป้อ้ งกันั จะลดลงเหลือื เพียี ง ๕๙% เมื่อ� อายุไุ ด้้ประมาณ ๑๕ ปีี และลดลงไปเป็็น ๐% เมื่อ� อายุุได้้ ๒๐ ปีี อย่า่ งไรก็็ตาม การศึกึ ษาในชนเผ่า่ พื้้�นเมืืองอเมริกิ ันั ที่่ไ� ด้้รับั วัคั ซีนี มาตั้ง� แต่่ปี ี พ.ศ. ๒๔๗๓ เมื่อ� ๖๐ ปีีผ่า่ นไปแล้้ว ก็ย็ ัังมีผี ลในการป้้องกันั โรคอยู่� แต่ก่ ็็มีีการลดระดัับการป้้องกัันลงไปบ้้าง ประสิทิ ธิผิ ลของวัคั ซีนี บีซี ีจี ีนีั้น� จะเห็น็ ได้้ชัดั เจนในการป้อ้ งกันั วัณั โรคมิลิ ิอิ ารีแี ละวัณั โรค เยื่�อหุ้้ม� สมอง ด้้วยเหตุนุ ี้�้ ในหลายประเทศจึงึ ยังั ใช้้วัคั ซีนี บีซี ีจี ีีอยู่�อย่า่ งกว้้างขวางโดยไม่ค่ ำ�ำ นึงึ หวังั ผลในเรื่อ� งการป้้องกันั วัณั โรคปอดเป็น็ สำ�ำ คัญั ผลไม่่พึงึ ประสงค์์ของการใช้้วััคซีีนบีีซีีจีี วััคซีีนบีีซีีจีีเป็็นวััคซีีนที่่�ใช้้กัันมากเกืือบทั่่�วโลก และมีีการบัันทึึกผลไม่่พึึงประสงค์์ ควบคู่่�กันั มาโดยตลอด โดยทั่่ว� ไปคือื ทำำ�ให้้เจ็บ็ ปวดตรงที่่ฉ� ีีด และการทำำ�ให้้เกิิดแผลเป็็นที่่�ทำำ�ให้้ไม่่สวยเพราะ แผลเป็็นอาจมากจนเป็็นคีีลอยด์์ นููน ขนาดใหญ่่ที่่�ต้้นแขน ทำำ�ให้้แพทย์์บางท่่านเปลี่่�ยนไป ฉีีดที่่�สะโพก ซึ่่�งไม่่แนะนำ�ำ เพราะทำำ�ความสะอาดแผลได้้ไม่่ดีี เลอะเทอะกัับสิ่�งปฏิิกููลได้้ง่่าย
109 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" และผลเป็็นจากบีีซีีจีีที่่�แก้้มก้้นจะยิ่�งไม่่น่่าดููเวลาที่่�แต่่งชุุดว่่ายน้ำ��ำ เมื่�อผู้้�นิิพนธ์์เป็็นนัักศึึกษา ได้้เรีียนเรื่�องวััคซีีนบีีซีีจีี จากศาสตราจารย์์ นายแพทย์์ ประสงค์์ ตู้้�จิินดา ศาสตราจารย์์ กุมุ ารแพทย์ว์ ่า่ คุณุ อาภัสั รา หงสกุลุ นางงาม จักั รวาลคนแรกของไทย ก็ม็ ีแี ผลเป็น็ วัคั ซีนี บีซี ีจี ีี อยู่�ที่�ต้้นแขนตรงบริิเวณที่่�เกาะของกล้้ามเนื้�อเดลตอยด์์ (insertion of deltoid) ด้้วย สรุปุ แล้้วแนะนำ�ำ ให้้ฉีีดเข้้าในหนังั (intradermally) ที่่ห� ััวไหล่ข่ ้้างใดก็็ได้้เป็็นที่่�ที่่�เหมาะที่่�สุดุ การฉีีดวััคซีีนบีีซีีจีีให้้ฉีีดเข้้าในหนััง intradermally ก็็เพราะว่่า หากฉีีดเข้้าใต้้ผิิวหนััง subcutaneous จะทำ�ำ ให้้เกิดิ อััตราการติดิ เชื้อ� สููงขึ้น� และทำ�ำ ให้้ต่อ่ มน้ำ�ำ�เหลืืองเฉพาะที่่�โตขึ้้�น มีกี ารอัักเสบ ทำ�ำ ให้้อาจแตกเป็็นแผลมีหี นองได้้ หากมีีต่่อมโต แต่ไ่ ม่แ่ ตกเป็น็ แผล แนะนำำ�ว่า่ ให้้การรัักษาแบบประคับั ประคอง เท่า่ นั้�น ก็เ็ พีียงพอ ถ้้าบวมตึึงเป่ง่ อาจจะเจาะเอาหนอง ออกก็็ได้้ถ้้าต่่อมบวมเป่่งอยู่�นาน ๆ ไม่่แตกแต่่ก็็ไม่่ยุุบ จึึงควรพิิจารณาผ่่าตััดเอาต่่อมออก ไม่่ควรกรีีดให้้ฝีีแตกเฉย ๆ (surgical excision is required, but not incision) ภาวะแทรกซ้้อนที่่อ� าจพบได้้ แต่ไ่ ม่บ่ ่อ่ ยหนักั ได้้แก่่ การแพร่ก่ ระจายของเชื้อ� แบคทีเี รียี วััณโรคสายพัันธุ์์�บีีซีีจีีนี้้�ออกจากต่่อมน้ำำ��เหลืืองโดยทางกระแสโลหิิต และทางท่่อน้ำ�ำ� เหลืือง ออกไปทำำ�ให้้มีีการอัักเสบที่่�อก (หากฉีีดเข้้าในหนัังบริิเวณหััวใหล่่) และที่่�บริิเวณขาหนีีบ (หากฉีีดเข้้าในหนังั ที่่�ก้้น) และที่่ร�้ายไปกว่า่ นั้น� ที่่�เคยมีรี ายงานคือื เชื้อ� แพร่่กระจายไปทำำ�ให้้ กระดููกอักั เสบ (BCG osteomyelitis หรือื osteitis) และที่่พ� บได้้ยากมากขึ้น� ไปอีกี ก็ค็ ือื เกิดิ มีี disseminated BCG infection ภาวะแทรกซ้้อนเหล่่านี้้� อาจมีอี ันั ตรายรุนุ แรงต่่อชีวี ิติ ได้้ถ้้า ปรากฏเช่น่ นั้น� ให้้พิจิ ารณารักั ษาด้้วยยารัักษาวััณโรคได้้ทันั ทีี (Systemic antituberculous therapy) ในกรณีีที่่�ผู้�้ได้้รัับวััคซีีนบีีซีีจีี เป็็นผู้้�ที่่�มีีภููมิิคุ้�มกัันผิิดปกติิ และแพทย์์ไม่่ทราบมาก่่อน (เช่่น ทารกที่่�ขาดภููมิิคุ้�มกัันแต่่กำ�ำ เนิิด) บีีซีีจีีอาจก่่อให้้เกิิดภาวะติิดเชื้�อกระจายไปทั่่�วได้้ อาจทำ�ำ ให้้ได้้รัับอัันตรายถึึงแก่่ชีีวิิตได้้ กรณีีดัังกล่่าว เท่่าที่่�มีีรายงานอาจพบได้้เพีียงหนึ่�ง ในล้้านของทารกที่่�ได้้รัับวััคซีีนบีีซีีจีีเท่่านั้�นเอง ในปีีพ.ศ. ๒๕๕๐ องค์์การอนามััยโลกได้้ แนะไม่่ให้้ฉีีดวััคซีีนบีีซีีจีีให้้แก่่ทารกที่่�ติิดเชื้�อเอ็็ชไอวีีแล้้ว แม้้ว่่าทารกคนนั้ �นจะตกอยู่�ใน ภาวะที่่�จะเสี่ �ยงต่่อการสััมผััสโรคอาจติิดเชื้ �อวััณโรคก็็ตาม อัันตรายที่่�จะเกิิดภาวะเชื้ �อบีีซีีจีี กระจายไปทั่่ว� ร่่างกายอาจสููงขึ้�น เป็น็ ๔๐๐ ในล้้าน โปรดศึึกษารายละเอีียดในเอกสาร position paper ขององค์์การอนามััยโลกว่่าด้้วย วััคซีีนบีีซีีจีี ใน Weekly Epidemiological Record, No. 4, 23 January 2004 Wkly Epidem Rec 2004 (4), 23
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 110 ๗บทที่�่ ทููเบอร์์คููลิิน ทูบู อร์ค์ ูลู ิินคืืออะไร? ทููเบอร์ค์ ููลินิ คือื สารละลายโปรตีนี ที่่ส� กัดั ออกมาจากเชื้อ� วัณั โรคที่่เ� พาะเลี้ย� งไว้้และทำำ�ให้้ หมดสภาพที่่จ� ะก่อ่ ให้้เกิดิ การติดิ เชื้อ� โดยสกัดั โปรตีนี จากเชื้อ� วัณั โรคด้้วยกลีเี ซอรอล (Glycerol extract of inactive tubercle bacilli) ผ่่านกระบวนการทำำ�ให้้โปรตีนี บริสิ ุุทธิ์�ยิ่�งขึ้�นเรีียกว่่า purified protein derivative (PPD) ทููเบอร์์คููลิิน ไม่่สามารถที่่�จะทำำ�ให้้ติิดเชื้�อวััณโรคและไม่่สามารถทำำ�ให้้ป่่วยเป็็นวััณโรค ได้้ แต่่ก็ไ็ ม่ใ่ ช่่วัคั ซีีนที่่จ� ะป้้องกันั การติดิ เชื้�อวัณั โรคได้้ หลัักการของการทดสอบผิิวหนัังสำำ�หรัับผู้้�ที่่�สงสััยว่่าจะติิดเชื้�อวััณโรค คืือ เมื่�อคน ได้้รัับเชื้�อวััณโรค ร่่างกายจะสนองตอบโดยสร้างภููมิิต้้านทานต่่อเชื้�อโรค เมื่�อเรานำำ�ไปรตีีน ที่่ส� กัดั จากตัวั เชื้อ� วัณั โรคฉีีดเข้้าไปในผิวิ หนังั ร่า่ งกายที่่เ� คยติดิ เชื้อ� วัณั โรคมาก่อ่ น จึงึ จำำ�โปรตีนี ที่่�เป็็นส่่วนประกอบของเชื้�อวััณโรคได้้ก็็จะทำำ�ให้้เกิิดปฏิิกิิริิยา แอนติิเจน-แอนติิบอดีี เป็็นปฏิิกิิริิยาต้้าน จะเกิิดเป็็นปฏิิกิิริิยาภููมิิแพ้้ วิิธีีการนี้�้จะช่่วยค้้นหาผู้�้ที่่�เคยได้้รัับเชื้�อแล้้ว แต่่ยัังไม่่เกิิดโรค ใช้้ประโยชน์์ในการคััดกรองผู้้�ป่่วยที่่�ติิดเชื้�อแต่่ยัังไม่่ป่่วยเป็็นโรคที่่�ชััดเจน เช่่น วััณโรคระยะแอบแฝง หากร่่างกายเราเคยได้้รัับเชื้�อ ร่่างกายจะมีีภููมิิต้้านทาน (แต่่ไม่่คุ้�มกัันโรค เพราะไม่่ คุ้�มกัันโรค จึงึ ไม่่เรีียกว่่าถููมิิคุ้�มกันั ) เมื่อ� ได้้รับั การฉีีด PPD เซลล์์เม็็ดเลือื ดขาวที่่�เรีียกว่า่ T cells จะสร้างสารที่่เ� รีียกว่่า lymphokines สารนี้�จ้ ะทำำ�ให้้บริเิ วณที่่ฉ� ีีดมีกี ารอักั เสบ บวมนููน แข็็ง หลัังฉีีด ๕-๖ ชั่่�วโมงและบวมมากที่่�สุุดในระยะเวลา ๔๘-๗๒ ชั่่�วโมง และอาการ บวมจะยุุบเองในไม่่กี่�วันั สำ�ำ หรับั ผู้ส�้ ููงอายุุ หรือื ผู้�้ที่่ต� ิดิ เชื้�อวััณโรคในระยะแรก อาการบวมแข็็ง มักั จะเกิิดเต็ม็ ที่่�เวลา ๗๒ ชั่่�วโมง สำำ�หรัับผู้ท�้ ี่่แ� พ้้ (ไม่ใ่ ช่่ปฏิกิ ิริ ิิยาบวก) จะมีีผื่น� แดงเป็น็ วงที่่� ผััวหนัังบริิเวณที่่�ฉีีด ไม่่บวม ไม่น่ ููนแข็ง็ และผื่�นจะหายใน ๒๔ ชั่่�วโมง โรเบอร์ต์ โค้้ด เป็น็ ผู้พ้� ัฒั นาขึ้น� และนำ�ำ ไปเผยแพร่เ่ ป็น็ ครั้ง� แรกตั้ง� แต่ป่ ี ี พ.ศ. ๒๔๓๓ โดย มีีวััตถุุประสงค์์ที่่�จะใช้้เป็็นยารัักษาวััณโรค หรืือเป็็นสารที่่�จะป้้องกัันการติิดเชื้�อวััณโรค และโรเบอร์ต์ โค้้ด เอง ก็เ็ ข้้าใจในเบื้อ� งต้้นว่า่ สิ่่ง� ที่่ท� ่า่ นค้้นพบนั้น� คือื ยารักั ษาวัณั โรคที่่จ� ะช่ว่ ย บรรเทาทุุกข์์ให้้ผู้�้ป่่วยวััณโรคทั้้�งโลกให้้พ้้นทุุกข์์แต่่จนกว่่าจะได้้รัับการนำ�ำ มาใช้้ประโยชน์์
111 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ในแง่่การวิินิิจฉััย ภาวะติิดเชื้�อวััณโรคและป้้องกัันการป่่วยเป็็นวััณโรคชนิิดที่่�รุุนแรง ที่่�วงการแพทย์์-สาธารณสุุข ยัังนำ�ำ มาใช้้ประโยชน์์อยู่�ในปััจจุุบัันนี้�้นั้�นก็็ได้้มีีเรื่�องราวอื้้�อฉาว พิศิ ดารมาก่อ่ น เรื่�่องอื้้อ� ฉาวเกี่่ย� วกับั ทูเู บอร์ค์ ูลู ิิน เรื่อ� งราวต่่อไปนี้ไ�้ ด้้เก็บ็ ความมาจากบทความทางวิิชาการ ชื่อ� เรื่อ� ง “Robert Koch’s highs and lows in the search for a remedy for tuberculosis” โดย Stefan H.E. Kaufmann จาก Max-Planck-Institute for Infection Biology เยอรมนีี พิมิ พ์ใ์ นวารสาร Nature Medicine Special Web Focus: Tuberculosis (2000) ซึ่ง� ค้้นได้้เมื่�อวัันที่่� ๑๗ ธัันวาคม ๒๕๕๖ มีเี นื้�อความว่า่ ในการประชุมุ ใหญ่ท่ างวิชิ าการแพทย์์ครั้ง� ที่่� ๑๐ ในกรุุงเบอร์ล์ ินิ เมื่อ� วัันที่่� ๔ สิิงหาคม พ.ศ. ๒๔๓๓ จััดขึ้น� ที่่� “โรงละครสััตว์เ์ ร๊น๊ ซ์์ - Circus Renz” ซึ่่ง� ได้้จััดการเปลี่่ย� นแปลงให้้ เป็็นห้้องประชุุมที่่บ� รรจุผุ ู้้เ� ข้้าร่่วมให้้มากพอ ในที่่�ประชุมุ วัันนั้�นมีีผู้�้เข้้าร่่วมประชุุมจำำ�นวนกว่่า ๕,๐๐๐ คน จาก ๔๐ ประเทศทั่่�วโลก ซึ่่ง� ในสมัยั นั้น� ต้้องถือื ว่า่ มีีผู้�เ้ ข้้าประชุุมอย่่างล้้นหลาม เดิินทางไปจากทั่่ว� โลก ในการประชุมุ นี้้�โรเบอร์์ต โค้้ด ได้้นำำ�เรื่อ� งเกี่�ยวกัับยารักั ษาวัณั โรคมา นำ�ำ เสนอต่อ่ ที่่ป� ระชุมุ ด้้วย โดยท่า่ นขนานนามให้้ชื่่อ� ยาที่่ท� ่า่ นพัฒั นาขึ้น� ใหม่เ่ ป็น็ ภาษาเยอรมันั ว่า่ Tuberkulin (ซึ่�งเขียี นให้้ถููกต้้องแบบอังั กฤษว่่า Tuberculin) เป็็นสารสกััดอัันเป็น็ ผลผลิติ โดยใช้้กลีีเซอรีีนสกััดโปรตีีนออกมาจากเชื้�อแบคทีีเรีีย Mycobacterium tuberculosis ล้้วน ๆ เป็น็ แบคทีเี รีียที่่�หมดสภาพในการติดิ เชื้อ� แล้้ว (inactive tubercle bacilli) เรื่�องการ ที่่จ� ะสามารถรัักษาวัณั โรคให้้หายได้้นี้�้ เป็็นที่่ส� นใจสำำ�หรับั ทุุกวงการอยู่�แล้้ว เพราะประชาชน เยอรมัันในสมััยนั้�น เป็็นวััณโรคกัันมากคืือประมาณหนึ่�งในสิิบของประชากรเยอรมัันจะป่่วย เป็น็ วัณั โรค ในประเทศอื่น� ๆ ในยุโุ รป ก็ม็ ีคี วามชุกุ ที่่ส� ููงมากเหมือื นกันั ยิ่่ง� ในประเทศที่่ย� ากจน ยิ่ง� สููงไปกว่า่ นั้�น ข้้อความตอนหนึ่�งในคำ�ำ บรรยายของ โรเบอร์์ต โค้้คกล่่าวว่่า “หนููตะเภา ซึ่่�งเป็็นที่่�ทราบกัันดีีแล้้วว่่า มีีความไวสููงต่่อการรัับเชื้�อและติิดเชื้�อวััณโรค เมื่�อได้้รัับการฉีีดสารทููเบอร์์คููลิิน ที่่�ท่่านพััฒนาขึ้�นมานั้�น หนููตะเภาจะไม่่ไวต่่อการติิดเชื้�อ วัณั โรคต่อ่ ไปอีกี ยิ่่ง� ไปกว่า่ นั้น� หนููตะเภาที่่ต� ิดิ เชื้อ� อยู่�ก่อนแล้้วนั้้น� ตามปกติกิ ็จ็ ะล้้มเจ็บ็ เป็น็ โรค ที่่�ร้ ายแรงและตายในเวลาต่่อมา แต่่ในกรณีีที่่�หนููตะเภาที่่�ติิดเชื้�อวััณโรคอยู่�แล้้วและได้้รัับ การฉีีดด้้วยทููเบอร์ค์ ููลิิน โรคกลับั ไม่่ร้ายแรงและหนููตะเภาก็จ็ ะไม่่ตาย ในบทสรุุป โรเบอร์ต์ โค้้ค ยังั กล่า่ วว่า่ จากการทดลองดังั กล่า่ ว ท่า่ นยังั ไม่ร่ ีบี ด่ว่ ยที่่จ� ะกล่า่ วว่า่ ทููเบอร์ค์ ููลินิ รักั ษาโรค ในหนููตะเภาได้้แล้้ว อาจจะเป็น็ เพียี งการทำำ�ให้้โรคชะลอความรุนุ แรงเอาไว้้สักั ระยะหนึ่�งก่อ่ น ก็็อาจเป็น็ ได้้
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 112 การที่่�จะนำ�ำ ยาใด ๆ ไปใช้้รัักษาโรคในสมััยนั้�น ยัังไม่่ได้้มีีกฎเกณฑ์์อะไรที่่�เข้้มงวด มากนััก เพีียงแต่่ผ่่านขั้�นตอนการทดลองในสััตว์์ก็็คงจะเพีียงพอแล้้ว เมื่�อโรเบอร์์ต โค้้ด ได้้นำำ�เสนอต่่อที่่�ประชุุมแล้้ว วารสารทางวิิชาการแพทย์์เยอรมััน Berliner medizinische Wochenschrift ฉบัับประจำำ�วัันที่่� ๑๐ สิิงหาคม ๒๔๓๓ ก็็ได้้ตีีพิิมพ์์เรื่�องราวการพััฒนา ของโค้้คออกเผยแพร่่ หลัังจากนั้�น โรเบอร์์ต โค้้ค ก็็ได้้พยายามทำำ�โปรตีีนทููเบอร์์คููลิิน ให้้บริิสุทุ ธ์ข์ึ้�น (purification) เพราะโปรตีีนอื่�น ๆ ที่่�ไม่่เกี่�ยวข้้องยัังมีหี ลงเหลืือปะปนอยู่�มาก โค้้ดหวัังที่่�จะให้้ประชาชนทั่่�วไปได้้ใช้้ยาขนานใหม่่นี้้�รัักษาโรคในวงกว้้าง และยัังพยายามให้้ เป็็นที่่�รับั รองของทางการอีกี ด้้วย โรเบอร์ต์ โค้้ค คืือหนึ่่�งในหนููทดลองยา อันั ที่่จ� ริงิ ทููเบอร์ค์ ููลินิ ได้้ผ่า่ นการทดลองในมนุษุ ย์์ (human clinical trial) มาแล้้วเหมือื นกันั และผู้ท้�ี่่ผ� ่า่ นการทดลองผู้ห้� นึ่ง� คือื โรเบอร์ต์ โค้้ด และอีกี ผู้ห้� นึ่ง� นั้น� เป็น็ หญิงิ สาววันั รุ่�นอายุุ ๑๗ ปีีอีีกนางหนึ่�ง ชื่่อ� ว่า่ นางสาว เฮ็็ดวิิก ไฟรบวร์์ก (Hedwig Freiberg) สตรีีสาวที่่� โรเอร์์ต โค้้ด เคยพบมาก่อ่ นแล้้วที่่ห� ้้องช่า่ งภาพแห่ง่ หนึ่ง� ในกรุงุ เบอร์ล์ ินิ ที่่ห� ้้องภาพได้้เชิิญ โค้้ด ผู้้ก� ำ�ำ ลัังมีี ชื่อ� เสีียงโด่ง่ ดัังไปถ่า่ ยภาพที่่�ระลึึก ในการทดลองฉีีดทููเบอร์์คููลิินให้้กับั ตัวั ท่า่ นเองนั้�น เกิิดมีีปฏิกิ ิิริยิ าที่่ร� ุนุ แรงขึ้�น กล่า่ วคือื มีไี ข้้ หนาวสั่่น� ตัวั ร้้อน อ่อ่ นเพลียี ปวดตามกล้้ามเนื้อ� ปวดข้้อ คลื่น� ไส้้ อาเจีียน โค้้ดกล่่าวว่า่ ผลการทดลองที่่�เห็็นว่่าปลอดภััยในหนููตะเภานั้�น ไม่่ได้้หมายความว่่า จะเกิิดเหมืือน ๆ กันั ในคน ขณะนั้น� โรเบอร์์ต โค้้ด หย่่าร้างกัับภริิยาแล้้ว ขณะไม่ส่ บาย นางสาว เฮ็ด็ วิกิ จึงึ เป็น็ ผู้้�ขัันอาสาเข้้ามาทำ�ำ หน้้าที่่�ดููแลบริิบาลพ่่อหม้้ายโรเบอร์์ต โค้้ค และต่่อมาเธอก็็ยิินยอม ให้้โรเบอร์์ต โค้้ค ใช้้เธอเป็็นหนููตะเภาทดลอง เป็็นอาสาสมััครรัับการฉีีดทููเบอร์์ คููลิิน ด้้วยเหมืือนกััน ต่อ่ มาพ่อ่ หม้้ายโรเบอร์์ต โค้้ค ก็็ตกหลุุมรักั กับั นางสาว เฮ็็ดวิิก ไฟรบวรก์ และได้้ตกลงใจสมรสกับั เธอ ซึ่่ง� มีอี ายุคุ ราวลููก คือื อ่อ่ นกว่า่ โรเบอร์ต์ ถึงึ ๓๐ ปีที ีเี ดียี ว อันั เป็น็ การแต่ง่ งานครั้ง� ที่่� ๒ ของโรเบอร์ต์ โค้้ด เมื่อ� ทููเบอร์ค์ ููลินิ เข้้าสู่่�ตลาดในเชิงิ พาณิชิ ย์ ์ มีกี ารนำำ�เข้้าไปใช้้รักั ษาวัณั โรคกว้้างขวางขึ้น� ปัญั หาเรื่�องปฏิิกิริ ิยิ าที่่ร� ุุนแรงก็็พบบ่อ่ ยขึ้น� ข่า่ วลือื และความคาดเดาต่า่ ง ๆ ก็เ็ กิิดขึ้น� บ่อ่ ยขึ้น� เช่น่ แม้้กระทั่่ง� ศาสตราจารย์์เวอร์์โชว์ผ์ ู้อ�้ าวุโุ สก็็ยัังตั้ง� ข้้อสงสััยว่า่ คงจะยังั มีีเชื้�อวััณโรคที่่�ยังั มีี ชีวี ิติ อยู่� (active tubercle bacilli) หลงเหลืือปนเปื้้�อนอยู่�ในทููเบอร์ค์ ููลินิ บ้้างหรืือไม่่ เป็็นต้้น “ในผู้ป้� ่ว่ ยที่่เ� ป็น็ วัณั โรคที่่ไ� ด้้รับั การฉีีดทููเบอร์ค์ ููลินิ ประมาณ ๔-๕ ชั่่ว� โมง จะเริ่ม� มีอี าการ ตอบสนองต่่อทููเบอร์์คููลิิน และจะเป็็นอยู่่�ประมาณ ๑๕ ชั่่�วโมง อาการตอบสนองดัังกล่่าว ได้้แก่่ มีีไข้้ หนาวสั่่�น คลื่�นไส้้ อาเจีียน และรู้�สึึกไม่่สบายอย่่างมาก ตรงที่่�ฉีีดจะบวมแดง
113 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ปฏิกิ ิริ ิิยาต่า่ ง ๆ เหล่่านี้้� จะค่อ่ ย ๆ หายไปเอง ในเวลาต่่อมา โค้้ด กล่่าวว่า่ ปฏิกิ ิิริยิ าที่่�เกิิดขึ้�น นี้้� ยัังไม่่สามารถอธิิบายได้้เพราะไม่่ได้้มีีโอกาสตรวจดููเนื้�อเยื่�อที่่�มีีปฏิิกิิริิยาดัังกล่่าว สาร ทููเบอร์์คููลิินคงไม่่ได้้ไปฆ่่าเชื้�อวััณโรคในเนื้ �อเยื่�อโดยตรง แต่่คงจะเป็็นการตอบสนองของ เนื้�อเยื่�อที่่�มีีทููเบอร์์เคิิล บาซิิลไลอยู่�เสีียมากกว่่า ปฏิิกิิริิยานี้้�ในอนาคตน่่าจะเป็็นประโยชน์์ ในการวินิ ิจิ ฉัยั ว่า่ เนื้อ� เยื่อ� ใดอยู่�ในภาวะติดิ เชื้อ� วัณั โรคอยู่�แล้้วหรือื ยังั ” ข้้อความประโยคหลังั นี้�้ เสมืือนเป็็นเชิิงแนะว่่าอย่่างน้้อยทููเบอร์์คููลิินน่่าจะเป็็นประโยชน์์ในการเป็็นเครื่ �องมืือในการ วิินิิจฉััยภาวะติิดเชื้�อวััณโรคในเวลาต่่อมา จนกระทั่่�ง ในปััจจุุบัันนี้้�การทดสอบทููเบอร์์คููลิินก็็ ยัังมีีผู้้�ใช้้ประโยชน์์อยู่�อย่่างกว้้างขวาง ในปี ี พ.ศ. ๒๔๓๔ ข่า่ วคราวของทููเบอร์์คููลินิ เริ่�มเผยแพร่่ออกไปในลัักษณะแกว่่งไกว เป็น็ ข่า่ วไปในเชิงิ ลบ ผลการรักั ษาก็ไ็ ม่แ่ น่น่ อนเสียี มากกว่า่ หนังั สือื พิมิ พ์ท์ างวิชิ าการได้้ตีพี ิมิ พ์์ ผลการรักั ษาวัณั โรคด้้วยทููเบอร์์คููลิิน เมื่�อเดือื นกุุมภาพันั ธ์์ พ.ศ. ๒๔๓๔ ตามคำ�ำ บัญั ชาของ ฟอน ก็็อสเล่่อร์์รััฐมนตรีสี าธารณสุขุ ในรายงานอ้้างว่า่ มีีผู้้ป� ่่วยวัณั โรคที่่ไ� ด้้รับั การรัักษาด้้วยทููเบอร์ค์ ููลินิ ๑,๗๖๙ คน มีอี ยู่� ๑,๐๖๑ คน ที่่�เป็็นวััณโรคของอวัยั วะภายในนั้�น ปรากฏว่่า มีีผู้ป�้ ่่วย ๑% ที่่ห� ายจากโรค ๓๔% แสดงว่า่ มีีอาการดีขีึ้น� ๕๕% ไม่่แสดงว่า่ ดีีขึ้�น และ ๔% ถึึงแก่่กรรม มีีผู้�้ป่่วยที่่�ป่่วยด้้วยวััณโรคอวััยวะภายนอก (รวมทั้้�งวััณโรคกระดููกและข้้อ) ๗๐๘ คน ที่่ไ� ด้้รับั การรัักษา มีีอยู่� ๒% เท่า่ นั้น� ที่่ห� าย ๕๔% แสดงว่า่ ดีีขึ้�น ๔๒% ไม่พ่ บว่่ามีกี ารเปลี่่ย� นแปลง และ ๑% ถึงึ แก่่กรรม ยัังมีีกลุ่�มที่่�ไม่่ได้้รัับการรัักษาด้้วยทุุเบอร์์คููลิิน ก็็ไม่่ได้้แสดงผลแตกต่่างกัันออกไป โรเบอร์ต์ โค้้ค ถููกวิิพากย์์จากสังั คมอย่า่ งหนััก เหตุุการณ์อ์ื้อ� ฉาวนี้้� สร้างความไม่ส่ บายใจให้้ แก่่โรเบอร์์ต โค้้ค เป็็นอย่า่ งมาก จึึงต้้องไปขอลาหยุดุ งานจากรััฐมนตรีสี าธารณสุขุ แล้้วเดิิน ทางไปดำ�ำ เนิินการค้้นคว้้าเรื่อ� งอื่น� ๆ โดยเฉพาะเรื่อ� งอหิวิ าตกโรคในประเทศอีียิปิ ต์์ เพื่่�อปลีกี ตัวั หลบกระแสสังั คมสักั ระยะหนึ่ง� เวลาผ่า่ นไป ข่า่ วคราวความอื้อ� ฉาวของทููเบอร์ค์ ููลินิ ก็ค็ ่อ่ ย ๆ ซาลงไปบ้้าง แม้้ว่า่ จะล้้มเหลว ในแง่ข่ องการรักั ษาวัณั โรคแต่ท่ ููเบอร์ค์ ููลินิ ก็ย็ ังั มีปี ระโยชน์ก์ ล่า่ วคือื ในปี ี พ.ศ. ๒๔๕๐ Clemens
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 114 von Pirquet นัักวิิทยาศาสตร์์ชาวออสเตรีีย ผู้้�ค้้นคิิดที่่�ใช้้คำ�ำ ว่่า “Allergy” เป็็นคนแรกนั้ �น ได้้ทดลองใช้้ Tuberkulin ให้้เป็็นประโยชน์์ในแง่่ของการช่่วยวิินิิจฉััยภาวะติิดเชื้�อวััณโรค ที่่�เรีียกว่่า Tuberkulin-Test ซึ่่�งในเวลาต่่อมา บริิษััท Meister Lucius & BrØning AG (ภายหลัังเปลี่่�ยนชื่�อเป็็นบริิษััท Hoechst AG) ภายใต้้การนำ�ำ ของสานุุศิิษย์์ผู้้�หนึ่�งของ โรเบอร์์ต โค้้ด ชื่่�อ Arnold Libbertz เป็็นผู้�้นำ�ำ ไปผลิิตจำ�ำ หน่่าย โดยได้้จ่่ายเงิินให้้แก่่โค้้ค เป็็นจำ�ำ นวนมหาศาลถึึง ๑ ล้้านเหรียี ญทองมาร์์ค ในขณะที่่� โรเบอร์์ต โค้้ด กำำ�ลัังมีีชื่�อเสีียงรุ่�งเรืืองโด่่งดัังถึึงระดัับสููงสุุดนั้�น ท่่านได้้ รับั บำ�ำ เหน็็จรางวััลอย่่างมากมาย • สมเด็จ็ พระเจ้้าจักั รพรรดิ์ว� ิลิ เฮล์ม์ ที่่ส� อง ได้้พระราชทานเหรียี ญบำำ�เหน็จ็ สููงสุดุ (Red Eagle Cross - Großes Verdienstkreuz) และโปรดให้้เข้้าเฝ้้าในพระราชวังั เป็น็ การส่ว่ น พระองค์์ • นครเบอร์์ลิิน ได้้มอบกุญุ แจนคร อันั เป็น็ การยกย่อ่ งเท่่าเทีียมกับั อาคัันตุกุ ะ ประมุุข ของต่่างประเทศ ที่่ไ� ปเยืือนนครเบอร์์ลินิ • รััฐบาลปรััซเซีีย อนุุมััติิเงิินประมาณ ๑ ล้้านเหรีียญทองมาร์์ค ให้้โค้้คจััดสร้ าง สถาบัันโรคติิดเชื้ �อขึ้ �นเป็็นการด่่วนภายในอาณาบริิเวณของโรงพยาบาลมหาวิิทยาลััยชาริิเต (University Clinics Charit) ในกรุุงเบอร์์ลิิน และให้้ท่่านเป็็นผู้้�อำ�ำ นวยการภายในสถาบััน มีหี ้้องปฏิบิ ัตั ิกิ าร มีอี าคารที่่พ� ักั ผู้ป�้ ่ว่ ยที่่จ� ะให้้เข้้าพักั ขณะทำำ�การทดสอบต่า่ ง ๆ ทางคลินิ ิกิ ด้้วย • ผู้�ร้ ่่วมงานในคณะของโรเบอร์์ต โค้้ด ที่่�มีฝี ีมี ืือและมีชีื่�อเสีียงในขณะนั้�น ได้้แก่่ Emil von Behring และ Shibasaburo Kitasato ผู้�ค้ ิิดค้้นพัฒั นาการรักั ษาโรคคอตีบี และโรคบาด ทะยัักด้้วยแอนติิท็็อกซิิน (the discoverers of antitoxin therapy for diphtheria and tetanus), • Paul Ehrlich ผู้พ้� ัฒั นาแนวคิดิ เรื่อ� ง side-chain Theory ในวิทิ ยาอิมิ มููโน และการใช้้ สารเคมีีรัักษา (who developed the concept of the side-chain theory in immunology and chemotherapy), • Richard Pfeiffer ผู้พ�้ บกระบวนการ immune lysis (who discovered immune lysis) และ • August von Wasserman ผู้้ค� ิดิ ค้้นวิธิ ีีการวิินิิจฉัยั โรคซิิฟิลิ ิสิ (who developed the diagnosis of syphilis). • นัักวิิทยาศาสตร์์ในคณะของท่่าน ได้้รัับรางวััลโนเบลถึึงสองท่่านคืือ Emille von Behring ในปี ี พ.ศ. ๒๔๔๔ และ Paul Ehrlich ในปีี พ.ศ. ๒๔๕๑ สำ�ำ หรับั ตัวั ท่่านเองนั้น� ได้้ รับั รางวัลั โนเบลอันั สููงเกียี รตินิ ี้ห�้ ลังั เอมิลิ ฟอน เบห์ร์ ิงิ คือื โรเบอร์ต์ โค้้คได้้รับั รางวัลั โนเบลใน ปี ี พ.ศ. ๒๔๔๘
115 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ความฝัันของโรเบอร์์ต โค้้ค ที่่�จะพััฒนายารัักษาและวััคซีีนป้้องกัันวััณโรคที่่�มีีแนว คิิดมาเมื่ �อกว่่า ๑๐๐ ปีีมาแล้้ว ในสมััยนี้�้นัักวิิทยาศาสตร์์สามารถพััฒนายานอวกาศไป สำ�ำ รวจสุรุ ิยิ ะจักั รวาลได้้แล้้ว แต่ก่ ารพัฒั นาวัคั ซีนี ป้อ้ งกันั วัณั โรคก็ย็ ังั ไม่บ่ รรลุถุ ึงึ เป้า้ ที่่โ� รเบอร์ต์ โค้้ค เคยฝันั เอาไว้้และแม้้ว่า่ กว่า่ หนึ่ง� ศตวรรษผ่า่ นไปแล้้ว จนกระทั่่ง� ในปัจั จุบุ ันั นี้ไ้� ด้้มีกี ารพัฒั นา ยารัักษาวััณโรคได้้แล้้วหลายต่่อหลายขนาน แต่่การชัันสููตรวิินิิจฉััยวััณโรคก็็ดีี การป้้องกััน การควบคุมุ วัณั โรคก็ย็ ังั ไปได้้ไม่ไ่ กลกว่า่ สมัยั โรเบอร์ต์ โค้้ด เท่า่ ใดนักั หลายวิธิ ีกี ็เ็ คยปฏิบิ ัตั ิอิ ยู่� เมื่อ� กว่า่ ๑๐๐ ปีมี าแล้้ว น่า่ สนใจที่่ผ� ู้น�้ ิพิ นธ์ไ์ ด้้ตั้้ง� คำ�ำ ถามไว้้ว่า่ มีอี ะไรเป็น็ อุปุ สรรคขวางหน้้าอยู่� และเราจะเอาชนะอุปุ สรรคเหล่่านั้น� ได้้อย่า่ งไร ให้้ท่า่ นผู้�้รู้�ได้้ศึึกษาตอบปััญหาในวันั ข้้างหน้้า การทดสอบทููเบอร์ค์ ููลิิน การทดสอบปฏิกิ ิิริิยาทางผิิวหนััง (Tuberculin Skin Test): หลักั การ การทดสอบทููเบอร์ค์ ููลินิ เป็น็ การทดสอบปฏิกิ ิริ ิยิ าทางผิวิ หนังั ต่อ่ เชื้อ� วัณั โรค ใช้้ประโยชน์์ ในการตรวจทดสอบว่า่ คนผู้น�้ั้น� ได้้รับั เชื้อ� แล้้ว ติดิ เชื้อ� วัณั โรคหรือื ไม่่ สารที่่น� ำำ�มาทดสอบเรียี กว่า่ ทููเบอร์ค์ ููลินิ (Tuberculin) โดยจะนำำ�เอาสารนี้ ้� ฉีีดเข้้าในผัวั หนังั ของผู้ถ�้ ููกทดสอบเพื่่อ� ดููปฏิกิ ิริ ิยิ า สารทููเบอร์ค์ ููลินิ สนองต่่อ ทููเบอร์์คููลิิน ซึ่่�งเป็็นโปรตีีนที่่�สกััดออกมาจากเชื้�อวััณโรคที่่�ตายแล้้วและจะไม่่ก่่อให้้ เกิิดโรค หรืือการแพร่่โรคติิดตั้�งระบบภููมิิคุ้�มกัันของคนส่่วนใหญ่่ที่่�ติิดเชื้�อวััณโรคมาแล้้ว ซึ่�งอยู่�ในภาวะติิดเชื้�อ แม้้ว่่าจะยัังไม่่ได้้ป่่วยเป็็นวััณโรคก็็ตาม หรืือเป็็นวััณโรคอยู่�ในระยะ แอบแฝงก็ต็ าม จะสามารถจดจำ�ำ สารทููเบอร์์คููลิินโปรตีนี จากเชื้อ� วัณั โรคนี้้�ได้้ และจะทำ�ำ ให้้เกิดิ ปฏิิกิริ ิยิ าตอบสนองขึ้�นที่่�ผิิวหนังั เฉพาะที่่บ� ริิเวณที่่ถ� ููกฉีีด วิิธีีการ มีกี ารปฏิิบัตั ิอิ ยู่� ๒ วิิธีคี ืือ ๑. Intradermal method หรืือ the Mantoux Method ๒. Multiple puncture method หรืือ the Tine method วิธิ ีที ดสอบปฏิิกิริ ิิยาทางผิวิ หนังั (tuberculin skin test - TST) ที่่�นิยิ มใช้้คืือ วิิธีแี รก หรือื The Mantoux Method เพราะมีีความแม่่นยำ�ำ สููง การทดสอบทำำ�โดย ใช้้กระบอกฉีีดยาทููเบอร์ค์ ููลินิ พร้้อมเข็ม็ ฉีีดยาขนาดเล็ก็ (tuberculin syringe with needle) ดููดน้ำำ�� ยาทููบอร์์คููลิิน ๐.๑ มล. ที่่�มีีความแรง ๕ ทููเบอร์ค์ ููลินิ ยููนิิต เข้้าในหนังั (intradermal) ที่่�หน้้าแขนท่่อนล่่างข้้างใดข้้างหนึ่�งของผู้�้ที่่�จะถููกทดสอบ เมื่�อฉีีดเข้้าไปแล้้วใหม่่ ๆ ผิิวหนััง บริิเวณนั้ �นจะนููนขึ้ �นและผิิวหนัังจะหยาบแลดููคล้้ายผิิวเปลืือกส้้ม ถ้้าไม่่นููนและผิิวไม่่ขรุุขระ คงจะฉีีดลงลึกึ เกินิ ไปกลายเป็น็ ฉีีดเข้้าใต้้ผิวิ หนังั ซึ่่ง� ไม่ถ่ ููกต้้องของประเทศไทย ๐.๑ มล ของ ทููเบอร์ค์ ููลินิ มีคี วามแรง ๑๐ ยููนิติ เช่น่ ทููเบอร์ค์ ููลินิ ที่่ผ� ลิติ จากกองวิทิ ยาศาตร์์ สภากาชาดไทย
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 116 การอ่่านผล ให้้เจ้้าหน้้าที่่�หรืือแพทย์์ อ่่านผลหลัังการฉีีดทดสอบ ๔๘-๗๒ ชั่่�วโมง (ไม่่ให้้ผู้้�ถููก ทดสอบอ่่านผลเอง) ผลการทดสอบให้้ผลบวก ปรากฏว่า่ ผัวั หนังั บริเิ วณที่่ฉ� ีีด จะบวม นููนแข็ง็ (swelling and induration) มีีวงแดงราบไม่่บวมโดยรอบ (erythema) ผลการทดสอบให้้ผลลบ ปรากฏว่่าผิิวหนัังบริิเวณที่่�ฉีีดไม่่บวมนููนแข็็ง มีีแต่่ผื่�น เป็น็ วงแดง ผลการทดสอบให้้ผลบวกเทีียม หรืือผลลบเทีียม Mantoux Tuberculin Skin Test (1) • TST is administered by injection. • Tuberculin is made from proteins derived from inactive tubercle bacilli. • M ost people who have TB infection will have a reaction at injection site Syringe being filled with 0.1 ml of liquid tuberculin. Module 3 - Targeted Testing and the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection and Tuberculosis Disease 15 ภาพที่่�นำ�ำ มาประกอบนี้�้ ได้้คััดลอกมาจากบทเรียี นออนไลน์์ของ ยููเอส ซีดี ีซี ีี ที่่เ� ผยแพร่ท่ ั่่ว� ไป ผลบวกเทีียม (False positive) หมายถึงึ ผลการทดสอบให้้ผลบวก แต่ผ่ ู้�้ป่ว่ ยไม่่ได้้ติดิ เชื้�อวััณโรคหรืือป่ว่ ยเป็็นวัณั โรค ผลลบเทีียม (False negative) หมายถึึงผู้ถ�้ ููกทดสอบติิดเชื้อ� วัณั โรคแล้้ว หรืือป่ว่ ยเป็น็ วััณโรคแล้้ว แต่่การทดสอบให้้ผลลบซึ่�งอาจพบได้้ประมาณร้อยละ ๒๕ ปัจั จัยั ที่่�ทำำ�ให้้เกิดิ False negative หมายถึึงเป็น็ วััณโรคแต่ก่ ารตรวจผิิวหนังั ให้้ผลลบ ได้้แก่่ ผู้ท�้ี่่ข� าดอาหาร หรือื คนที่่แ� ข็ง็ แรง และมีกี ารติดิ เชื้อ� อย่า่ งรุนุ แรงหรือื เป็น็ ผู้ท�้ี่่ม� ีภี ููมิคิุ้ม� กันั ต่ำ�ำ�ภาวะต่า่ ง ๆ ได้้แก่่ • ปัจั จัยั เกี่�ยวกัับตััวผู้�้ถููกทำ�ำ การทดสอบติิดเชื้อ� ไวรััสบางชนิดิ เช่่น หัดั คางทููม สุกุ ใส เอ็็ชไอวีี • การติิดเชื้�อแบคทีีเรีีย เช่่น ไข้้ไทฟอยด์์ไข้้รากสาดน้้อย โรคเรื้�อน เป็็นวััณโรค ชนิิดรุุนแรง
117 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" Mantoux Tuberculin Skin Test (2) 0.1 ml of 5 tuberculin units of liquid tuberculin are injected between the layers of skin on forearm Module 3 - Targeted Testing and the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection and Tuberculosis Disease ภาพจาก US CDC สำำ�หรับั วิธิ ีที ี่่� ๒ ไม่ใ่ คร่น่ ิิยมกััน เพราะไม่ส่ ามารถควบคุมุ ปริมิ าณที่่�แน่่นอนของน้ำำ��ยาทููเบอร์์คููลิินได้้ • การติิดเชื้�อรา เช่่น South American blastomycosis ได้้รัับการฉีีดวััคซีีน ป้อ้ งกันั โรคบางโรค เช่น่ หััด คางทููม สุุกใส โปลิโิ อ • โรคไตเรื้�อรััง • ภาวะที่่ข� าดอาหารอย่่างรุนุ แรง • โรคที่่เ� กี่ย� วข้้องกับั ความผิดิ ปกติขิ องระบบอิมิ มููน เช่น่ เช่น่ มะเร็ง็ ต่อ่ มน้ำ��ำ เหลือื ง ได้้ รับั ยาประเภทยากดระบบภููมิติ ้้านทาน เช่่น คอร์์ติโิ คสตีีรอยด์์ • อายุุโดยเฉพาะทารก คนชรา • ความเครีียดจากโรคต่่าง ๆ เช่่น การผ่่าตัดั ไฟไหม้้ • น้ำ��ำ ทููเบอร์์คููลิินยาเสื่�อมสภาพ การผสมหรืือเจืือจาง ยาไม่่ถููกต้้อง มีีการปนเปื้�้อน ของยา • ปััจจััยเกี่�ยวกัับการฉีีด ใช้้น้ำ��ำ ยาปริิมาณน้้อยไป ฉีีดเข้้าลึึกเกิินไปไปในชั้�นไขมัันใต้้ ผิวิ หนััง • ใช้้เวลานานไปหลัังจากการเตรียี มยา ฉีีดยาใกล้้การทดสอบอย่า่ งอื่น� • ปัจั จัยั เกี่ย� วข้้องการอ่า่ นผลและการบันั ทึกึ ผล ผู้อ�้ ่า่ นหรือื ผู้แ�้ ปลผลไม่ม่ ีปี ระสบการณ์์ หรืือยอมให้้ผู้้�ถููกทำำ�การทดสอบอ่่านผลเอง การแปลผลการทดสอบ ใช้้ไม้้บรรทัดั หรือื สายวัดั ที่่ม� ีตี ัวั เลขบอกมาตราวัดั เป็น็ มิลิ ลิเิ มตร วางทาบแขนบริเิ วณที่่� ทำ�ำ การทดสอบ วััดเฉพาะบริเิ วณที่่�บวม นููนแข็็งเท่า่ นั้น� ผื่่น� วงแดงรอบ ๆ บริิเวรที่่�บวมนููน ไม่่ต้้องวัดั รวม
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 118 ข้อ้ ควรระวััง ๑. ในผู้ท้�ี่่ก� ำำ�ลังั ป่ว่ ยด้้วยวัณั โรคอย่า่ งเด่น่ ชัดั และรุนุ แรง การทดสอบพีพี ีดี ีี อาจเกิดิ ปฏิกิ ิริ ิยิ า บวกอย่า่ งรุนุ แรงจนทำ�ำ ให้้เกิิดการอัักเสบมากและแตกเป็น็ แผลในบริิเวณทดสอบได้้ ๒ ในผู้ท้� ี่่ก� ำ�ำ ลัังได้้รัับยาที่่�กดภููมิติ ้้านทานอยู่�หรือื กำ�ำ ลังั เป็น็ วัณั โรคชนิิดมิิลิอิ ารีี หรืือ ผู้้�ที่่� มีีภาวะภููมิิต้้านทานชนิิดอาศััยเซลล์์เสื่�อมหรืือพร่่องทั้้�งชนิิดปฐมภููมิิ และชนิิดทุุติิยภููมิิผล การทดสอบพีีพีดี ีี อาจให้้ผลลบได้้ทั้้�ง ๆ ที่่�กำ�ำ ลัังมีีการติิดเชื้�อวััณโรคอยู่� การเก็็บรักั ษา เก็็บไว้้ในตู้�เ้ ย็น็ อุณุ หภููมิิ ๔ อาศา เก็็บได้้นาน ๖ เดืือน นับั จากวันั เตรีียมน้ำ��ำ ยาหรืือ เพียี งแค่่อายุขุ องน้ำ��ำ ยาที่่�ระบุไุ ว้้ข้้างขวด ป้อ้ งกันั ไม่่ให้้ถููกแสง ขวดที่่�เปิดิ ใช้้แล้้ว ไม่่ควรเก็บ็ ไว้้ใช้้อีกี ควรทิ้้ง� ไปเพื่่อ� ป้อ้ งกัันการปนเปื้�้อนของเชื้�อโรคที่่� จะทำำ�ให้้เกิิดการติดิ เชื้�อ และอาจก่่อให้้เกิดิ ความผิดิ พลาดขึ้น� ที่่ผ� ลของการฉีีดทดสอบ การแปลผล คำ�ำ แนะนำำ�ในการแปลผลต่่อไปนี้้� ได้้คััดลอกมาจากบทคำำ�สอนที่่�เผยแพร่่ทางออนไลน์์ ของศููนย์ค์ วบคุมุ ป้้องกัันของสหรัฐั โมดุุลที่่๓� (คำ�ำ แนะนำ�ำ ในการแปลผลต่่อไปนี้้� จะนำำ�ไปใช้้แปลผลการทดสอบในบุุคคลที่่�เคยได้้รัับ การฉีีดวััคซีีนบีีซีีจีีมาก่่อนแล้้วไม่่ได้้ ไม่่ว่่าจะเคยฉีีดมานานกี่�ปีีแล้้วก็็ตาม เช่่นเคยฉีีด มาแล้้วตั้้�งแต่แ่ รกคลอด เช่น่ ในประเทศไทย เป็น็ ต้้น - การแปลผลการทดสอบนี้�้ จะใช้้ได้้เฉพาะบุุคคลที่่�ยัังไม่่เคยได้้รัับวััคซีีนบีีซีีจีีมา แล้้วเท่า่ นั้�น โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่ง� บุคุ คลที่่�เกิิดนอกประเทศไทย เกิดิ ในประเทศที่่�ไม่่มีีนโยบาย ฉีีดวัคั ซีนี บีซี ีจี ีใี ห้้ตั้้ง� แต่แ่ รกคลอด หรือื เกิดิ ในประเทศไทยแต่ห่ ลุดุ รอดไปจากการได้้รับั วัคั ซีนี บีีซีีจีตี อนแรกคลอดโดยเฉพาะอย่่างยิ่ง� การคลอดนอกสถานบริกิ ารของรััฐ) • วัดั เส้้นผ่า่ ศููนย์์กลางเฉพาะบริิเวณที่่บ� วม นููน แข็็ง แดง (Induration) ได้้เท่่ากัับ ๕ มม.หรือื มากกว่า่ ให้้แปลผลว่่า การทดสอบให้้ผลบวกในบุคุ คล - ผู้ท�้ ี่่�ติดิ เชื้อ� เอ็็ชไอวีี - บุคุ คลที่่�มีโี อกาสสัมั ผัสั ใกล้้ชิดิ กัับผู้ป�้ ่่วยวััณโรคระยะติดิ ต่อ่ - บุุคคลที่่�ได้้รัับการถ่่ายภาพรัังสีีทรวงอก ให้้ผลมีีรอยโรคที่่�แนะว่่า เคยเป็็น วัณั โรคมาก่อ่ น - บุุคคลที่่�ได้้รัับการผ่า่ ตัดั เปลี่่�ยนอวััยวะ - บุุคคลที่่อ� ยู่�ในภาวะที่่�ภููมิิคุ้ม� กันั ถููกกดประเภทใดก็็ได้้
119 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" • วััดเส้้นผ่่าศููนย์ก์ ลางเฉพาะบริเิ วณที่่บ� วม นููน แข็็งแดง (Induration) ได้้เท่่ากัับ ๑๐ มม.หรือื มากกว่่า ให้้แปลผลว่า่ การทดสอบให้้ผลบวกใน - บุุคคลที่่�เพิ่่�งจะเดิินทางเข้้าไปในประเทศสหรััฐที่่�มาจากประเทศที่่�อยู่�ในอาณา บริเิ วณที่่ย� ัังมีีวัณั โรคชุุกชุุมอยู่� - บุุคคลที่่ต� ิดิ ยาเสพติดิ ชนิดิ ฉีีด - บุคุ คลที่่�ปฏิบิ ััติงิ านในที่่�ที่่�มีีผู้�ค้ นแออัดั ยัดั เยียี ด เช่่น เรือื นจำ�ำ - บุุคคลที่่ป� ฏิิบััติิงานในห้้องปฏิิบัตั ิกิ ารเกี่ย� วกัับเชื้�อวัณั โรค • วััดเส้้นผ่่าศููนย์ก์ ลาง เฉพาะบริเิ วณที่่บ� วม นููน แข็ง็ แดง (Induration) ได้้เท่่ากับั ๑๐ มม. หรืือมากกว่่า ให้้แปลผลว่่าการทดสอบให้้ผลบวกใน - บุคุ คลที่่อ� ยู่�ในภาวะป่ว่ ยไข้้บางอย่า่ งที่่ม� ีคี วามเสี่�ยงสููงที่่�จะเป็น็ วัณั โรค - เด็็กที่่ม� ีีอายุุต่ำำ��กว่่า ๔ ขวบ - ทารก, เด็ก็ , หรืือ ผู้�้ใหญ่ ่ ที่่�สัมั ผััสกัับผู้�ใ้ หญ่ท่ ี่่�ได้้รับั การจััดไว้้ในกลุ่�มเสี่ย� งสููง • วััดเส้้นผ่า่ ศููนย์์กลางเฉพาะบริิเวณที่่�บวม นููน แข็ง็ แดง (Induration) ได้้เท่่ากัับ ๑๕ มม.หรืือมากกว่่า ให้้แปลผลว่่าการทดสอบให้้ผลบวกในบุุคคลที่่ไ� ม่่ทราบ หรือื ไม่่มีปี ระวััติทิ ี่่� Mantoux Tuberculin Skin Test (3) • F orearm should be examined within 48-72 hours by HCW. • Reaction is an area of induration (swelling) around injection site. - Induration is measured in millimeters. - Erythema (redness) is not measured. Module 3 - Targeted Testing and the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection and Tuberculosis Disease มีปี ัจั จัยั เสี่ย� งในการติดิ เชื้อ� วัณั โรค โดยสรุปุ มีปี ัจั จัยั อยู่� ๒ ประการที่่จ� ะนำ�ำ มาช่ว่ ยในการแปลผลการทดสอบว่า่ ให้้ผลบวก หรือื ผลลบ - ขนาดเส้้นผ่า่ ศููนย์์กลางของบริเิ วณที่่บ� วม นููน แข็ง็ แดง (induration) - ปััจจััยเสี่�ยงต่่าง ๆ ในการติิดเชื้�อวััณโรค รวมถึึงการปฏิิบััติิงานในสถานที่่�เสี่�ยง ต่อ่ การติิดเชื้�อวัณั โรค
120 ต้้นฉบัับการแปลผลเป็็นภาษาอัังกฤษ • Induration of > 5 mm is considered positive for: - People living with HIV - Recent close contacts of people with infectious TB - People with chest x-ray findings suggestive of previous TB disease • Induration of > 10 mm is considered a positive reaction for: - People who have recently come to U.S. from areas where TB is common - People who inject drugs - People who live or work in high-risk congregate settings - Mycobacteriology laboratory workers • Induration of > 10 mm is considered a positive reaction for: - People with certain medical conditions that increase risk for TB - Children younger than 4 years old - Infants, children, or adolescents exposed to adults in high-risk categories • Induration of > 15 mm is considered a positive reaction for people who have no known risk factors for TB ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\"
121 ๘บทที่�่ ยาต้า้ นวััณโรค เนื่่�องจากวััณโรค เป็็นโรคเรื้�อรัังที่่�เกิิดได้้แก่่อวััยวะต่่าง ๆ ของร่่างกายได้้กว้้างขวาง หลายอวััยวะ มีกี ารใช้้ยาหลายขนานในการรัักษาที่่�มีกี ารบริหิ ารยาที่่�ซัับซ้้อน และรัักษาเป็็น เวลานานจึึงเกิดิ การดื้อ� ยาได้้เสมอ เพื่่อ� ป้อ้ งกัันการดื้�อยา จึงึ มีีการใช้้ยาที่่�ออกฤทธิ์�ต่า่ ง ๆ กััน และใช้้ร่ว่ มกััน จึงึ มีีความจำำ�เป็็นจะต้้องจำำ�แนกประเภทยาออก เป็น็ ๒ กลุ่�มใหญ่่ ๆ ที่่�เรียี กว่่า ยามาตรฐานที่่�แนะนำำ�เป็็นชุุดแรก (First-line drugs) และยามาตรฐานที่่�แนะนำ�ำ เป็็นชุดุ สอง (Second-line drugs) ดังั ได้้แสดงไว้้ในตารางที่่� ๒ ดัังนี้้� First-line drugs Second-line drugs ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ยาแนะนำ�ำ ชุุดแรก ยาแนะนำ�ำ ชุุดที่่� ๒ Isoniazid Cycloserine Rifampicin Ethionamide Pyrazinamide Para-aminosalicylic acid Ethambutol Capreomycin Streptomycin Levofloxacin Rifapentin Moxifloxacin Rifabutin Gatifloxacin Amikin/kanamycin
122 ตารางที่�่ ๓ แสดงขนาดยาที่�่แนะนำ�ำ ในกลุ่่�มยามาตรฐานแนะนำ�ำ ชุดุ แรกสำำ�หรัับผู้ใ�้ หญ่่ ขนาดที่่�แนะนำำ�สำำ�หรัับผู้้�หญิิง ใช้ก้ ารรักั ษาทุกุ วันั ขนาดที่�่ใช้้ในการรักั ษาสััปดาห์ล์ ะ ๓ ครั้ง� โด๊๊ส (เกณฑ์์) สูงู สุดุ โด๊๊ส (เกณฑ์)์ ขนาดสูงู สุดุ มก/กก มิิลลิิกรัมั มก/กก ต่อ่ วััน ไอโซไนอาซิด ๕ (๔-๖) ๓๐๐ ๑๐(๘-๑๒) ๙๐๐ ไรแฟมปซิ ิน ๑๐ (๘-๑๒) ๖๐๐ ๑๐ (๘-๑๒) ๐๐ ไพราซนิ าไมด์ ๒๕ (๒๐-๓๐) ๓๕ (๓๐-๔๐) อแี ธมบูตอล ๑๕ (๑๕-๒๐) ๓๐ (๒๕-๓๕) สเตรพ็ โตมยั ซนิ * ๑๕ (๑๒-๑๘) ๑๕ (๑๒-๑๘) ๑๐๐๐ * ผู้้�ป่่วยอายุุ มากกว่่า ๖๐ ปีี อาจไม่่สามารถทนยาได้้สููงกว่่า ๕๐๐-๗๕๐ มก./วััน ในเอกสารแนะนำ�ำ ฉบัับปีี พ.ศ.๒๕๕๑ จึงึ ให้้ลดขนาดยาในผู้ป้� ่ว่ ยวัยั นี้้ � ลงเป็น็ ๑๐ มก/กก/วััน ผู้้ป� ่ว่ ยที่่�น้ำำ�� หนักั ตัวั น้้อยกว่่า ๕๐ กก. อาจ ไม่ส่ ามารถทนยาในขนาดที่่ส� ููงกว่า่ ๕๐๐-๗๕๐ มก/วััน ได้้ ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" จากเอกสาร WHO Guidelines for Treatment of Tuberculosis 2510 ซึ่่�งเป็็น เอกสารแนะนำำ�แนวทางการรัักษาวััณโรค ฉบับั ปรัับปรุงุ ครั้ง� ที่่� ๔ พ.ศ. ๒๕๕๓ ได้้จำ�ำ แนกยา มาตรฐานที่่�แนะนำ�ำ ให้้ใช้้รัักษาวัณั โรคจำ�ำ แนกให้้จำ�ำ เพาะมากขึ้น� ออกไว้้เป็น็ ๕ กลุ่�ม ดัังนี้ค�้ ือื กลุ่�มที่่� ๑. First-line oral agents ได้้แก่่ยา Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E), และ Rifabutin (Rfb) กลุ่�มที่�่ ๒. Injectable agents ได้้แก่ย่ า Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm), และ Streptomycin (S, SM)
123 กลุ่�มที่่� ๓. Fluoroquinolones ได้้แก่่ยา Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin(Mfx), Gartifloxacin และ Ofloxacin (Ofx) กลุ่�มที่�่ ๔. Oral bacteriostatic agents ได้้แก่่ยา Paraaminosalicylic acid (PAS), Cycloserine D-Cycloserine (Cs), Terizudone (Trd),** Ethionamide(Eto) และ Potionamide (Pto)** กลุ่�มที่�่ ๕. Agents with unclear role in treatment of drug resistant TB ได้้แก่่ยา Clofazimine (Cfz},** Linesolid (Lzd),** Amoxicillin/clavunate (Amx/Clv),** Thioacetazone (Thz),** Imipenem/cilastatin (Ipm/Cln),** Isoniazid (INH)-high dosage, Clarithromycin (Clr)** คุุณลักั ษณะและคุณุ สมบััติิต่่าง ๆ ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" โดยสรุปุ ของยาต่่างๆ เหล่า่ นั้้�น มีีดังั ต่อ่ ไปนี้�้ ยามาตรฐานแนะนำ�ำ ชุดุ แรก ๗ ขนาน ๑. ไอโซไนอาซิดิ (Isoniazid - IsoNicotinic acid Hydrazide) หรืือเรียี กย่อ่ ว่่า H, INH ไอโซไนอาซิดิ เป็น็ ยาที่่�ออกฤทธิ์ท� ั้้�งฆ่า่ เชื้�อ วััณโรคที่่�กำำ�ลัังเจริิญแบ่่งตััว (bactericidal against deviding pathogens) และออกฤทธิ์ย� ับั ยั้ง� ต่อ่ เชื้อ� โรคที่่ก� ำำ�ลังั ไม่ไ่ ด้้เจริญิ แบ่ง่ ตัวั (bacteriostatic against non-deviding oraganisms) กลไกการออกฤทธิ์์� ออกฤทธิ์�ขััดขวางการสร้ างกรดไมโคลิิก (กรดไขมัันใน ผนังั เซลล์์ของเชื้�อวัณั โรค) ** ยาที่่�ไม่่ได้้เอาคุุณสมบััติิ ต่า่ ง ๆ ของยามากล่า่ วเอาไว้้
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 124 จุุดเด่่นของยา • นัับว่่าเป็็นยาที่่�มีีฤทธิ์�สููงต่่อเชื้�อวััณโรค M.tuber-culosis เป็็นยามาตรฐานที่่�มีี ข้้อบ่ง่ ชี้�แนะนำำ�ให้้ใช้้รัักษาวััณโรคทุุกประเภท และเป็็นยาที่่�แนะนำ�ำ ให้้ใช้้ในการป้้องกัันการติิด เชื้อ� วัณั โรคด้้วย จุุดด้อ้ ยของยา • มีีฤทธิ์�ไม่่พึึงประสงค์์ที่่�ร้ ายแรง เท่่าที่่�มีีรายงานแล้้วก็็คืือ เป็็นพิิษที่่�ร้ ายแรง ต่่อตัับถึงึ ตาย (fatal hepatitis) ก่อ่ นใช้้ยานี้ร้� ักั ษา หากทำำ�ได้้ขอแนะนำำ�ให้้ทำำ�การตรวจเอ็น็ ซัยั ม์ต์ ับั คือื aspartate aminotransferase (AST) และ alanine aminotransferase (ALT) และระหว่า่ งในการรักั ษา ให้้ทำำ�การติดิ ตามตรวจเป็น็ ระยะ ๆ อีีกต่อ่ ไป • อาจทำ�ำ ให้้เกิิดภาวะ Pyridoxine deficiency เนื่�่องจากยาไปออกทธิ์�แข่่งกัับ pyridoxal phosphate ระหว่่างปี ี พ.ศ. ๒๕๔๗-๒๕๕๑The Centers for Disease Control (CDC) ได้้ติิ ดตามผลการรักั ษาวัณั โรคในสหรััฐ ได้้เปิดิ เผยรายงานเมื่อ� ปีี พ.ศ. ๒๕๕๓ ว่า่ มีผี ู้้ป� ่่วยวัณั โรค ๑๗ รายที่่ม� ีปี ัญั หาตับั อักั เสบจากการใช้้ยา INH รักั ษา ที่่ต� ้้องหยุดุ การใช้้ยาทันั ที ี ที่่อ� าการระบุุ ว่่าผู้้ป� ่ว่ ยจะมีีผลต่อ่ ตัับได้้แก่่ อาการคลื่น� ไส้้ อาเจียี น แน่น่ อึึดอััดท้้อง หรือื อ่่อนเพลีีย การดูดู ซึึมยา ยาดููดซึมึ ในทางเดิินอาหารได้้ดีี และกระจายตััวดีไี ปยัังเนื้�อเยื่อ� ต่า่ ง ๆ เช่น่ สารน้ำำ�� ไขสัันหลังั สารน้ำ�ำ� ในช่่องท้้อง สารน้ำำ��ช่่องเยื่อ� หุ้้�มปอดผ่า่ นรกเข้้าไปสู่่�ทารกในครรภ์์ ผ่่านเข้้า ไปในน้ำ��ำ นมได้้ ปริมิ าณน้้อยแต่่ไม่่สููงถึึงขนาดจะเป็็นพิิษต่่อทารกที่่ก� ิินนมมารดา เมตาบอซั่ม� และการขับั ถ่า่ ยของยา ถููกเมตาบอไล๊ซ๊ ด์โ์ ดยอะซีเี ตเลชั่่น� ดีอี ะมิเิ นชั่น� ขับั ถ่า่ ยออกจากร่า่ งกายทางปัสั สาวะ การใช้ใ้ นหญิงิ มีีครรภ์์ จััดไว้้เป็็นยา Pregnancy category C ขนาดยา (ดููในตารางที่่� ๓) ให้้ใช้้ยาในขนาด ๓-๕ มก/กก (ขนาดสููงสุดุ ๓๐๐ มก/วันั ) ๒. ไรแฟมปิซิ ิิน (ชื่่�อพ้้อง ไรแฟมปิิน, ไรฟาดินิ , ไรฟามัยั ซินิ , ไรแมคเทน-Rifampicin - Rifampin, Rifadin, Rifamycin, Rimactane) หรือื เรีียกย่่อว่า่ R, RMP
125 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ไรแฟมปิิน เป็น็ ยาที่่ม� ีฤี ทธิ์ฆ� ่า่ เชื้�อแบคทีีเรียี ได้้กว้้างขวางหลายชนิดิ ทั้้�งแบคทีเี รีีย ที่่อ� ยู่�ในเซลล์์ และที่่อ� ยู่�ในเซลล์ใ์ นภาวะกึ่ง� แอบแฝง (semidormant) หรือื ที่่อ� ยู่�ในเซลล์แ์ บบถาวร (per-sistentเ) เป็น็ ยาขนานหนึ่ง� ที่่แ� นะนำ�ำ ให้้ใช้้เป็น็ ยาร่่วมในการรักั ษา multidrug anti-TB regimens) กล่่าวโดยทั่่ว� ไปจะถููกสงวนไว้้เพื่่�อใช้้ในการรัักษาวัณั โรคและโรคเรื้�อน และภาวะ ติิดเชื้�อฉวยโอกาสของเชื้�อแบคทีีเรียี atypical mycobacteria ดัังเช่น่ ที่่�พบในผู่่�ป่ว่ ยโรคเอดส์์ และกลุ่�มผู้้�ติดิ เชื้อ� เอ็็ชไอวีี กลไกการออกฤทธิ์์� • การออกฤทธิ์�ไรแฟมปิิซิิน (RIF) จะยัับยั้�งเอ็็นซััยม์์ DNA-dependent RNA polymerase enzyme จึงึ ทำำ�ให้้มีีการกดการสังั เคราะห์์กรดนิิวคลีอี ิคิ จึึงฆ่่าเชื้�อวััณโรคได้้ทั้้�ง ขณะกำำ�ลัังแบ่่งตััวอย่่างรวดเร็ว็ และที่่ก� ำ�ำ ลังั สงบ การดูดู ซึึมและเมตาบอลิซิั่�ม • การดููดซึึมยาทางกระเพาะอาหาร-ลำ�ำ ไส้้และการดููดซึึมลดลงเมื่ �อให้้ยาพร้้อม อาหาร ตรวจพบยาได้้ในน้ำ��ำ นมมารดา • ถููกเมตาบอไล๊๊ซด์โ์ ดยผ่่านกระบวนการ ดีีอะเซตาเลชันั -deacetylation การขับั ถ่า่ ยยา ยาจะถููกขัับออกจากร่่างกายส่่วนใหญ่่ทางน้ำ��ำ ดีี และส่่วนน้้อยทางปััสสาวะจึึงไม่่มีี ความจำ�ำ เป็น็ ที่่จ� ะต้้องปรับั ขนาดยา ในผู้ป้� ่่วยไตเสื่อ� ม จุดุ ด้อ้ ยของยา • อาจทำำ�ให้้สารน้ำำ��ดีีมีปี ริมิ าณสููงในเลืือดเป็็นการชั่ว� คราวในช่ว่ งแรกที่่�ใช้้ยา เนื่�่อง จากยาจะไปแข่ง่ ขัันการขับั น้ำำ��ดีี แต่่ก็จ็ ะกลับั คืนื สู่�สภาพปกติิหายได้้เอง โดยไม่ต่ ้้องหยุดุ ยา • อาจพบว่่าทำ�ำ ให้้มีีตัับอัักเสบ อาจก่่อพิิษเมื่�อใช้้ในขนาดสููงกว่่าที่่�แนะนำ�ำ (๐.๔-๐.๗%) และอาจทำำ�ให้้มีีอาการคล้้ายเป็น็ ไข้้หวััดใหญ่่ (Flu-like syndrome) อาจทำำ�ให้้ เกิิดภาวะเกร็็ดเลือื ดต่ำ��ำ (Thrombocytopenia) และประมาณ ๐.๑% ทำ�ำ ให้้เป็น็ โลหิติ จางจาก acute hemolytic anemia และอาจทำ�ำ ให้้เกิดิ ไตวายอย่่างเฉีียบพลัันได้้ การใช้ย้ าในครรภ์์ ยานี้�ถ้ ููกจััดไว้้เป็็นยาในกลุ่�ม Pregnancy category C ขนาดยา (ดููในตารางที่่� ๓) ๓. ไพราซินิ าไมด์์ (Pyrazinamide) ไพราซิินาไมด์์ หรืือเรีียกย่่อว่่า Z, PZA สารเคมีีที่่�เป็น็ อนาล็็อกของนิิโคติินาไมด์์ เป็็นยาที่่�แนะนำ�ำ ที่่�อาจจะจำ�ำ เป็็นให้้เป็็นยาร่่วมในการรัักษา หรืือ multidrug regimen ในช่่วงระยะการเริ่ม� ต้้นในการรักั ษา ๒ เดือื นแรก
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 126 กลไกการออกฤทธิ์์� • เป็็นยาที่่�ออกฤทธิ์�ฆ่่าเชื้�อวััณโรคภายใต้้สภาวะแวดล้้อมที่่�เป็็นกรด ที่่�ปรากฏ ขึ้�นในเซลล์์แมโครเฟจ และในเนื้อ� เยื่�อที่่�กำำ�ลัังเกิดิ การอัักเสบ • ยานี้ส�้ ามารถออกฤทธิ์ไ� ด้้ทั้้ง� ภายในเซลล์แ์ ละนอกเซลล์์ ไพราซินิ าไมด์์ หรือื PZA จะถููกเปลี่่ย� นให้้เป็น็ รููปที่่ม� ีฤี ทธิ์ค� ือื กรดไพราซิโิ นอิคิ โดยเอ็น็ ซัยั ม์ข์ องแบคทีเี รียี วัณั โรคที่่ช�ื่อ� ว่า่ ไพราซิินามิิเดส ซึ่่ง� จะทำ�ำ ให้้มีกี ารขััดขวางการสังั เคราะห์์กรดไขมันั การดููดซึึมและการกระจายตััวของยา • ยานี้�ถ้ ููกดููดซึึมได้้ดีผี ่่านทางเดิินอาหาร • กระจายตััวได้้ดีใี นเนื้�อเยื่�อและสารน้ำ�ำ�ต่า่ ง ๆ ในร่า่ งกาย • หากบริิหารยาโดยให้้กิิน ประมาณ ๗๐% จะถููกขัับถ่่ายออกจากร่่างกาย ทางปัสั สาวะ • ตรวจพบได้้ในปริิมาณที่่ต� ่ำำ��ในน้ำ�ำ�นม จุุดเด่่นของยา • มีีผลสููงสุดุ เมื่�อไช้้ร่ว่ มกันั กับั RIF จะให้้ผลในการทำำ�ลายเชื้�อให้้หมดไปได้้ จุดุ ด้้อยของยา ไพราซินิ าไมด์จ์ ะลดการขับั กรดยููริคิ ของท่อ่ ไต (tubular secretion) จึงึ ทำำ�ให้้เกิดิ ภาวะ กรดยููริิคในเลืือดสููงแต่่มัักไม่ป่ รากฏอาการของโรค การใช้้ในหญิิงมีีครรภ์์ เป็น็ ยาที่่ถ� ููกจััดไว้้ในกลุ่�ม Pregnancy category C ขนาดยา (ดููในตารางที่่� ๓) ๔. อีีแธมบูตู อล (Ethambutol - Myambutol) Ethambutol หรืือ Myambutol นิิยมเรียี กชื่อ� สั้�น ๆ ว่่า E, EMB เป็็นยาฆ่า่ เชื้�อ วััณโรค (bactericidal) เมื่อ� ใช้้ในขนาดที่่�สููงในปริมิ าณ ๒๕ มก./กก. ที่่� pH ระหว่า่ งเป็น็ กลาง ไปหาด่่าง กลไกการออกฤทธิ์์แ� ละเมตาบอลิิซั่ม� • ออกฤทธิ์�โดยขััดขวางการสร้ างเอ็็นซััยม์์ arabinosyl transferase ซึ่่�งเป็็น เอ็็นซััยม์์ที่่�จะโพลีีเมอไรซด์์“น้ำ��ำ ตาลอะราบิิโนส” ให้้เปลี่่�ยนเป็็นอะราบิิแนน ซึ่่�งต่่อไปเป็็น อะราบิโิ นกลัยั แคน อันั เป็น็ สารสำำ�คัญั ที่่เ� ป็น็ ส่ว่ นประกอบของผนังั เซลล์ข์ องแบคทีเี รียี วัณั โรค และมีฤี ทธิ์ย� ัับยั้�งเชื้�อวััณโรคในขนาดที่่ต� ่ำ�ำ� (ปริมิ าณ ๑๕ มก./กก.)
127 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" • ตำำ�แหน่ง่ ที่่ย� าออกฤทธิ์� จะอยู่�ภายนอกเซลล์์ ยาจะออกฤทธิ์ด� ีตี ่อ่ แบคทีเี รียี ที่่ก� ำำ�ลังั แบ่่งตััว • ประมาณ ๒๐% ของยา จะถููกเมตาบอไรซ์ท์ี่่ต� ับั จะขับั ออกจากร่า่ งกาย ในสภาพ ที่่�ไม่่มีีการเปลี่่�ยนแปลงประมาณ ๕๐% ทางปััสสาวะและ ๒๒% ทางอุุจจาระ ด้้วยเหตุุนี้�้ ยาจึงึ มีกี ารสะสมในผู้ป้� ่ว่ ยวัณั โรคที่่ม� ีสี มรรถภาพไตเสื่อ� ม ในผู้ป้� ่ว่ ยวัณั โรคที่่ม� ีไี ตเสื่อ� มจึงึ ให้้ลด ขนาดยาลง • จััดอยู่�ในยา First-line drug Resistance ต่อ่ ethambutol เกิดิ ขึ้น� จากการ mutation ของ gene ที่่� code เอนไซม์์ arabinosyl transferase ควรให้้ ethambutol ร่ว่ มกับั ยาอื่�นเพื่่�อป้้องกันั การดื้อ� ยา อาการไม่พ่ ึึงประสงค์์ อาการไม่พ่ ึึงประสงค์์ร้ายแรง (serious adverse effects) ที่่พ� บได้้บ่อ่ ย คืือ optic neuritis ซึ่่ง� ทำำ�ให้้การมองเห็น็ ไม่ช่ ัดั ไม่ค่ ม (loss of visual acuity) และเกิดิ ตาบอดสีเี ขียี วแดง ซึ่ง� อาการไม่พ่ ึงึ ประสงค์ด์ ังั กล่า่ วเป็น็ แบบ dose-related พบได้้ ๑๕% ในผู้ป้� ่ว่ ยที่่ไ� ด้้ยา ๕๐ มก/ กก/วััน, ๕% ในผู้ป�้ ่ว่ ยที่่ไ� ด้้ยา ๒๕ มก/กก/วันั และน้้อยกว่่า ๑% ในผู้ป้� ่่วยที่่�ได้้ยา ๑๕ มก/ กก/วััน ระหว่่างการใช้้ยาควรมีีการตรวจสอบ visual acuity เป็็นช่่วง ๆ Ethambutol ห้้ามใช้้ในเด็ก็ อายุนุ ้้อยกว่า่ ๕ ขวบ เนื่่�องจากอายุนุ ้้อยเกินิ กว่า่ ที่่�จะประเมินิ visual acuity หรืือบอกความแตกต่่างของสีเี ขีียว-แดงได้้ พิษิ และฤทธิ์์�ไม่พ่ ึึงประสงค์ข์ องยา • มีีพิิษต่่อตาทำำ�ให้้การมองเห็็นเปลี่่�ยนสภาพเลวลงโดยเฉพาะในขนาดยาที่่�สููง > ๓๐ มก./กก./วััน แต่จ่ ะแก้้ไขได้้โดยการหยุุดยา Ethambutol จะเพิ่่�มระดัับของกรดยููริิกในเลืือด ซึ่่ง� พบได้้ใน ๕๐% ของผู้ป�้ ่่วย เนื่�่องจากทำ�ำ ให้้การขัับถ่่ายกรดยููริิกผ่า่ นไตลดลง อาการไม่่พึ่่ง� ประสงค์์อื่น� ๆ ได้้แก่่ การรบกวนกระเพาะอาหาร ลำำ�ไส้้ ปวดข้้อ ปวดศีีรษะ เวียี นศีรี ษะ มึึน งง ประสาทสับั สน เป็็นต้้น การใช้้ในหญิิงตั้ง� ครรภ์์ จัดั ไว้้เป็็นยาในกลุ่�ม Pregnancy category B ขนาดยา (ดููในตารางที่่� ๓) ๕. สเตร็็พโตมััยซิิน (Streptomycin) สเตร็็พโตมััยซิิน Streptomycin หรืือเรีียกย่่อว่่า S, SM เป็็นยาปฏิิชีีวนะ เป็็น ผลิติ ผลที่่ไ� ด้้จากเชื้อ� รา Streptomyces griseus มีฤี ทธิ์ย� ับั ยั้ง� เชื้อ� แบคทีเี รียี หลายชนิดิ รวมทั้้ง� เชื้�อแบคทีเี รียี วัณั โรค เป็็นยาที่่�มักั จะเป็็นส่ว่ นร่ว่ มในการรักั ษาวััณโรคในทุุกสููตรยาที่่แ� นะนำำ�
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 128 กลไกการออกฤทธิ์์� • สเตร็็พโตมััยซิิน Streptomycin มีีฤทธิ์�ยัับยั้�งเชื้�อแบคทีีเรีียโดยไปยัับยั้�ง การสัังเคราะห์์โปรตีีนของแบคทีเี รีีย • ยานี้ม้� ีีผลยับั ยั้ง� ต่อ่ เชื้�อแบคทีเี รียี หลายชนิิดได้้แก่่ M tuberculosis, Pasteurella pestis, Pasteurella tularensis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, donovanosis (granuloma inguinale),Brucella species,Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus species, Aerobacter species, Enterococcus faecalis และ Streptococcus viridans (จึงใช้ในการรักษากล้ามเน้ือหัวใจอักเสบ-endocarditis, โดยใชร้ ว่ มกับเพนิซลิ ลิน) การขัับถ่า่ ยยา ยานี้�ถ้ ููกขับั ถ่่ายออกจากร่า่ งกายโดยทางไต ฤทธิ์์ไ� ม่่พึึงประสงค์ข์ องยา และปฏิิกิิริิยาแพ้ย้ า (hyper-sensitivity reaction) • พิษิ ต่อ่ ประสาทหููถููกทำำ�ลายทำ�ำ ให้้หููหนวกถาวร โดยเฉพาะเกิดิ ในเด็ก็ และในผู้ป�้ ่ว่ ย ที่่ม� ีีอายุสุ ููงกว่่า ๔๐ ปีขีึ้น� ไป ที่่�ใช้้ยาสเตร็็พโตมัยั ซิิน • พิษิ ต่อ่ ไต การใช้ใ้ นหญิิงตั้�งครรภ์์ จััดไว้้เป็น็ ยาในกลุ่�ม Pregnancy category D ขนาดยา (ดููในตารางที่่� ๓) ๖. ไรฟาเพ็็นตินิ (Rifapentin) • เป็น็ ยากิินในรููปของยาเม็็ด • เป็็นอนุพุ ันั ธ์์หรืือเดริเิ วติิฟของปฏิชิ ีีวนะ ไรฟามัยั ซินิ จึึงมีคี ุณุ ลักั ษณะต่่าง ๆ เช่น่ เดีียวกัันกับั ไรฟามััยซินิ หรือื ไรแฟมพิซิ ิิน ฤทธิ์์�ไม่่พึึงประสงค์์ การใช้้ยานี้ร้� ัักษาวัณั โรคอาจทำำ�ให้้ฤทธิ์�ไม่่พึ่่ง� ประสงค์ต์ ่่าง ๆ ดัังนี้�้ • แพ้้ยา ได้้แก่่ มีีผื่�นลมพิิษ หายใจลำ�ำ บาก หน้้าบวม ปากบวมเจ่อ่ บวมในลำ�ำ คอ ในปอด ให้้รายงานให้้แพทย์์ทราบและไปพบแพทย์์ทันั ทีี • ตรวจพบเม็็ดเลืือดในปััสสาวะ ผิิวหนังั ซีดี อ่่อนเพลียี เขีียวและเป็็นพรายย้ำ�ำ�ง่า่ ย มีีเลือื ดออก • มีไี ข้้หนาว สั่่น� ปวดเมื่อ� ยตามตััว มีอี าการคล้้ายเป็็นไข้้หวัดั ใหญ่่
129 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" • ฤทธิ์�ไม่่พึึงประสงค์์ที่่�ไม่่ร้ายแรงได้้แก่่ ผิิวหนััง น้ำำ��ตา เหงื่�อ น้ำ�ำ�ลาย ปััสสาวะ หรืืออุจุ จาระ อาจเปลี่่ย� นสีีเป็น็ สีีแดง สีสี ้้ม สีีน้ำ��ำ ตาล • คลื่�นไส้้ อาเจีียน เบื่�ออาหาร ถ้้าเคยมีีประวััติิ แพ้้ยาง่่าย หรืือโดยเฉพาะยา ไรแฟมปิิซิิน ขอให้้ระมััดระวัังอาจแพ้้ยานี้�้ได้้ หากขณะใช้้ยานี้้�และดื่�มแอลกอฮอล์์ ยาอาจ มีีผลต่อ่ ตัับทำำ�ให้้ตับั อักั เสบได้้ การใช้้ในหญิิงตั้ �งครรภ์์ จัดั ไว้้เป็น็ ยาในกลุ่�ม Pregnancy category C ๗. ไรฟาบูตู ินิ Rifabutin (Ansamycin) Rifabutin เป็น็ derivative ของ rifamycin และมีีลัักษณะที่่�คล้้ายกับั rifampin โดย ที่่�มีีกลไกการออกฤทธิ์�โดยการยัับยั้�ง mycobacterial RNA polymerase เช่่นเดีียวกััน มีีฤทธิ์ท� ี่่�คล้้ายกัันและเกิิด cross resistance กัับ rifampin ได้้ อาการไม่พ่ ึึงประสงค์ท์ั่่ว� ไปที่พ�่ บ ได้้แก่่ rash, GI intolerance, neutropenia, uveitis, arthralgia, ยาทำำ�ให้้น้ำ�ำ� คัดั หลั่�งต่่าง ๆ เป็น็ สีีส้้มได้้เช่น่ เดียี วกับั rifampine. Rifabutin เป็็นทั้้�ง substrate และ inducer ของ cytochrome P 450 enzyme แต่เ่ ป็็น less potent inducer เมื่อ� เทีียบกับั rifampin Rifabutin จึงึ ใช้้แทน rifampin ในกรณีี ผู้�้ป่่วย HIV infection ที่่ไ� ด้้รัับยา antiretroviral agent (protease inhibitors หรือื nonnuc- cleosidereverse transcriptase inhibitor) ซึ่่�งเป็็น substrate ของ cytochrome P 450 การใช้้ในหญิงิ ครรภ์์ จััดไว้้เป็็นยาในกลุ่�ม Pregnancy category B ๘. กลุ่�มอะมิโิ นกลัยั โคซััทย์์ aminoglycosides ยาในกลุ่�มอะมิิโนกลััยโคซััยท์์ aminoglycosides มีีอะมิิโนกลััยโคซััยท์์ อยู่่� ๑-๒ อณูู ยึดึ ติดิ อยู่่�กับั 30S ribosomal subunit จึึงมีฤี ทธิ์�ยังั ยั้ง� การสร้างโปรตีนี ของแบคทีีเรียี ตััวอย่่างของยาในกลุ่�มนี้�้ที่่�นำำ�ไปรัักษาวััณโรคได้้แก่่อะมิิเคซิิน (amikacin) และคานามััยซิิน (kanamycin) อะมิิเคซิิน (amikacin) อะมิเิ คซินิ เป็น็ อะมิโิ นกลัยั โคซัยั ท์ท์ี่่ม� ีอี ณููของอะมิโิ นซููการ์ไ์ ปยึดึ ติดิ อยู่่�กับั นิวิ เคลียี ส aminocyclitol nucleus ซึ่่ง� aminocyclitol nucleus คืือ 2-deoxystreptamine ยานี้เ�้ ป็็นยา ที่่ม� ีฤี ทธิ์�สููงในการฆ่า่ เชื้อ� แบคทีเี รีียวััณโรคในหลอดทดลอง
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 130 คานามัยั ซินิ (kanamycin) คานามัยั ซินิ เป็น็ ปฏิชิ ีวี นะ ที่่เ� ป็น็ ผลผลิติ จากเชื้อ� Strep-tomyces kanamyceticus ที่่�นำำ�มาใช้้กัันมากอยู่�ในรููปของเกลืือซััลเฟต จััดไว้้ในกลุ่�มอะมิิโนกลััยโคซััยท์์ ออกฤทธิ์� ในการฆ่่าเชื้�อแบคทีีเรีีย (bacteriocide) มีที ั้้�งชนิิดกิิน และชนิิดฉีีดเข้้าหลอดเลืือด มีฤี ทธิ์�ใน การฆ่่าเชื้�อแบคทีเี รีียได้้อย่า่ งกว้้างขวาง กลไกการออกฤทธิ์์� ออกฤทธิ์�ฆ่่าเชื้อ� แบคทีเี รีีย โดยจะไปทำำ�ปฏิกิ ิิริยิ ากัับ 30S subunit of prokaryotic ribosomes ไปทำำ�ให้้มีีการแปลรหััสผิิดไป อัันจะมีีผลต่่อการยัับยั้�งการสัังเคราะห์์โปรตีีน ของแบคทีเี รีีย ผลไม่่พึึงประสงค์ข์ องยา ที่่ส� ำำ�คััญที่่�ร้ายแรงก็็คืือ มีผี ลต่่อการได้้ยิิน คือื มีเี สีียงหึ่่�ง ๆ ในหูู และทำำ�ให้้หููหนวกได้้ มีีพิิษต่่อไตและยังั ทำ�ำ ให้้เกิดิ ปฏิิกิริ ิิยาอัลั เลอร์ย์ ีี แพ้้ยาได้้ คานามััยซิิน มัักจะใช้้เป็็นยาขนานแรกที่่�ใช้้เริ่�มรัักษาโรคติิดเชื้�อหลายโรคที่่�เชื้�อ ไวต่่อยาได้้แก่่ E. coli, Proteus species, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Acinetobacter species ให้้พิิจารณาใช้้ยา โดยอาศััยผลการทดสอบความไวต่อ่ ยาด้้วย และในผู้้�ป่่วยที่่�มีปี ััญหาทางไต ควรตรวจสภาพ การทำ�ำ งานของไตด้้วย ก่่อนใช้้รัักษาวััณโรคควรทำำ�การทดสอบการทำ�ำ หน้้าที่่ข� องไต (Renal function test) การตรวจเลืือดหาค่่า BUN อาจจะไม่เ่ พียี งพอ ขนาดยา การใช้้ยา ยานี้้อ� าจใช้้ได้้โดยการฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้�อและฉีีดเข้้าหลอดเลืือด การฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้�อ ระดัับความเข้้มของยาในซีีรััม หลัังการฉีีดไปแล้้ว ๓๐ ถึึง ๙๐ นาทีี จะได้้ค่่าสููง ๓๕ ไมโครกรััม/มล. และก่่อนจะฉีีดยาให้้ครั้�งต่่อไประดัับความเข้้ม ของยาไม่่ควรจะสููงเกิิน ๑๐ ไมโครกรััม/มล. ในคนที่่�อ้้วนควรจะคำำ�นวณขนาดของยาตาม น้ำ��ำ หนัักตัวั หรือื ดัชั นีีมวลกายของผู้้�ป่่วยให้้พอเหมาะด้้วย การฉีีดเข้า้ กล้้ามเนื้้อ� ให้้ฉีีดเข้้าสะโพกโดยฉีีดให้ล้ งลึึก สำำ�หรัับผู้�้ใหญ่่และเด็็กให้้ในขนาด ๑๕ มก./กก./วััน แบ่ง่ เป็็น ๒ ครั้�ง เท่่า ๆ กันั ทิ้้�งช่่วงเวลาห่่างกัันเท่่ากััน นั่่�นก็็คืือให้้ฉีีดครั้�งละ ๗.๕ มก./กก./ ๑๒ ชม. หากต้้องการ ให้้มีียาในเลือื ด มีรี ะดัับสููงตลอดเวลา อาจแบ่่งให้้ทุุก ๖-๘ ชม. โดยใน ๑ วันั ให้้ได้้ รวมแล้้ว ๑๕ มก. ในคนอ้้วนมาก เช่่น คนที่่�มีนี ้ำ��ำ หนักั ตััว ๑๐๐ กก. ควรให้้ขนาดรวมได้้ไม่่เกิิน ๑.๕ กรััมต่อ่ วััน
131 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ในรายที่่�สมรรถภาพไตเสื่�อม ให้้ปรัับช่่วงเวลาตามสภาพ คืือคำำ�นวณจากสููตร ระดับั ครีีอาติินีีนในซีีรััม (มก./๑๐๐ มล.) x ๙ = ช่ว่ งเวลาที่่ใ� ห้้ยาห่่างกันั (เป็็นชั่�วโมง) ยกตััวอย่า่ งเช่น่ คนที่่ม� ีรี ะดับั ครีีอาติินีีน ๒ มก. ระยะเวลาของการให้้ยาที่่�แนะนำำ� ควรให้้ยาทุุก ๑๘ ชม. โดยมีขี นาดยาเท่่ากัับ ๗.๕ มก./กก. หากค่่าครีอี าติินีีนในเวลาที่่ผ� ่่าน ไปเปลี่่ย� นแปลงไป ก็็ให้้ปรับั ความถี่�ห่่างของช่ว่ งเวลาตามไปเท่า่ ที่่�คำ�ำ นวณได้้ การใช้้ยาคานามัยั ซิิน ควรให้้ในระยะเวลาสั้�น ๆ ประมาณ ๗-๑๐ วันั ขนาดยารวม ไม่่ว่่าจะให้้โดยวิิธีีใดไม่่ควรเกิิน ๑.๕ กรััมต่่อวััน หากต้้องการใช้้ยาเป็็นระยะยาวนาน ให้้ ทำ�ำ การตรวจระดัับความเข้้มของยาเพื่่�อพิิจารณาว่่าเพีียงพอ และมีีความปลอดภััยเพีียงใด จะต้้องคอยติิดตามประเมิินการเปลี่่�ยนแปลงสมรรถภาพไต สภาพของการได้้ยิิน และการทำ�ำ หน้้าที่่�ของเวสติิบุลุ ด้้วย ควรปรัับการให้้ยา เพราะความเสี่ย� งในการเกิิดพิิษยาจะ ขึ้�นอยู่่�กับั ระยะเวลายาวนานที่่�ใช้้ยาด้้วย การฉีีดยาเข้า้ หลอดเลืือด ขนาดที่่�ใช้้เข้้าหลอดเลืือดไม่่ควรเกิิน ๑๕ มก./กก./วััน และต้้องให้้ยาช้้า ๆ โดยให้้ในเวลานาน ๓๐ ถึึง ๖๐ นาทีี ควรแบ่่งให้้ยา ๒-๓ ครั้�งให้้เท่่า ๆ กััน ห้้ามไม่่ให้้ ใช้้ยานี้�้ผสมกัับยาอื่�น ๆ ไปด้้วยกััน หากจำ�ำ เป็็นจะต้้องใช้้ก็็ให้้แยกกัันใช้้ การใช้้ยาพ่่นเป็็น ละอองฝอยให้้ใช้้ครั้ง� ละ ๒๕๐ มก. วัันละ ๒-๔ ครั้�งโดยนำ�ำ เอายา ๒๕๐ มก.แบ่ง่ จากยา ขวดละ ๕๐๐ มก. แล้้วละลายในน้ำำ�� เกลือื ไร้เชื้�อ ๓ มล. แล้้วจึึงนำ�ำ ไปพ่่นเป็็นละอองฝอย ยามาตรฐานแนะนำำ�ชุุดที่่� ๒ จำ�ำ นวน ๙ ขนาน ๑. ซัยั โคลเซอรีน Cycloserine, D-cycloserine (Seromycin) Cycloserine, D-cycloserine เป็็น broad spectrum antibiotic ออกฤทธิ์� โดยการยับั ยั้�ง cell wall synthesis โดยที่่� cycloserine มีโี ครงสร้างคล้้ายกับั D-alanine และยับั ยั้�ง cell wall synthesis โดยการยับั ยั้ง� peptidoglycan synthesis จากการยับั ยั้ง� การเปลี่่�ยน L-alanineไปเป็็น D-alanine และการเปลี่่�ยน D-alanine ๒ โมเลกุุลไปเป็็น D-alanine-D-alanine ซัยั โคลเซอรีีน หรืือเรียี กย่อ่ ๆ ว่่า Cs เป็น็ ปฏิิชีวี นะมีสี ููตรทางเคมีี 4-amino- 3-isoxazolidinone เป็็นยาต้้านเชื้�อ Mycobac-terium tuberculosis อีีกขนานหนึ่ �งอยู่� ในกลุ่�มยามาตรฐานแนะนำำ�ชุุดที่่� ๒ (second-line anti-TB drug) ออกฤทธิ์�โดยการไปแข่ง่ ทำ�ำ หน้้าที่่�ต้้านกัับเอ็็นซััยม์์ ราซีีเมส (racemase enzyme) ซึ่่�งมีีหน้้าที่่�ที่่�สำำ�คััญในการ สังั เคราะห์ผ์ นังั ของเซลล์ข์ องแบคทีเี รียี ยาซึมึ ผ่า่ นเข้้าในระบบประสาทกลางได้้ดีจี ึงึ ถููกนำ�ำ ไป ใช้้เป็็นยารัักษาโรคบางโรคทางระบบประสาทด้้วย ยานี้้�ยัังมีีฤทธิ์�ต้้านเชื้�อมััยโคแบคทีีเรีีย
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 132 อื่�น ๆ ด้้วย ได้้แก่่ Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii, และ Mycobacterium malmoense เป็็นยาที่่�แนะให้้ใช้้ร่่วมกัับยาอื่น� เมื่อ� เชื้อ� วััณโรคเกิดิ ดื้อ� ต่่อยา มาตรฐานแนะนำำ�ชุดุ แรกแล้้ว (MDR-TB) ฤทธิ์์ไ� ม่่พึ่่�งประสงค์์ เนื่อ�่ งจากคุณุ สมบัตั ิขิ องยาที่่ผ� ่า่ นได้้ดีเี ข้้าไปในระบบประสาทกลาง จึงึ ก่อ่ ฤทธิ์ไ� ม่่ พึ่่�งประสงค์์ทางระบบประสาทได้้แก่่ ปวดศีีรษะ ง่่วงเหงาหาวนอน ซึึม งง วิิงเวีียนศีีรษะ ประสาทสัับสน มีีความรู้�สึึกสััมผััสเปลี่่�ยนไป ปวดข้้อ หลุุกหลิิกอยู่�ไม่่สุุข ชััก สั่่�น ถ้้าได้้ รัับยาเกินิ ขนาดแนะนำ�ำ อาจมีอี าการอััมพฤกษ์ ์ ชััก และหมดสติไิ ด้้ การดื่�มแอลกอฮอล์เ์ ป็็น ปัจั จัยั เสี่ย� งที่่เ� กิดิ อาการชักั การให้้ยา pyridoxine ร่ว่ มด้้วยจะลดอาการทางระบบประสาทลงได้้ ฤทธิ์ไ� ม่่พึ่่�งประสงค์ท์ ี่่�พบได้้แก่่ peripheral neuropathy และ CNS dysfunction เช่่น headache, somnolence, depression, tremor, vertigo, visual disturbance, psychotic reaction, con-vulsions (การให้้ยาในขนาดที่่�สููงหรืือการใช้้ยาร่่วมกัับการดื่�ม แอลกอฮอล์์จะเพิ่่�มความเสี่�ยงของการเกิิดการชัักกระตุุก (seizure) อาการไม่่พึึงประสงค์์ เหล่า่ นี้จ�้ ะสููงสุดุ ในช่ว่ ง ๒ สัปั ดาห์แ์ รกของการใช้้ยา และจะพบได้้บ่อ่ ยขึ้น� หากใช้้ยาในขนาดสููง เมตาบอลิซิั่ม� และการขัับถ่า่ ย ยานี้ถ้� ููกเมตาบอไลซ์์ที่่ต� ับั และขับั ออกจากร่า่ งกายโดยทางไต การใช้้ยาในหญิงิ ตั้�งครรภ์์ได้้รัับการจััดไว้้ใน Pregnancy category C. ๒. อีีธิิโอนาไมค์์ Ethionamide (Trecator) Ethionamide หรืือเรีียกย่่อ ๆ ว่่า Eto เป็็นยาที่่�มีีสููตรโครงสร้ างคล้้ายกัับ INH และออกฤทธิ์�โดยการยับั ยั้�งการสัังเคราะห์์ mycolic acid เช่่นเดียี วกััน Ethionamide มีใี นรููปแบบรับั ประทานเท่า่ นั้น� ยากระจายได้้ทั่่ว� ร่า่ งกายได้้อย่า่ งรวดเร็ว็ ระดับั ยา ethionamide ที่่� CSF มีีค่่าเท่่า ๆ กับั ใน plasma ยาถููกเปลี่่�ยนแปลงที่่ต� ับั การดื้�อต่่อ ethionamide เกิิดขึ้�นได้้อย่่างรวดเร็็วทั้้�ง in vitro และ in vivo และพบว่า่ ethionamide เกิดิ cross resistance กัับ INH ได้้ด้้วย การใช้้ยาในหญิิงตั้ง� ครรภ์์ ได้้รับั การจััดไว้้ใน Pregnancy category C. ๓. กรดพารา-อะมิิโนซาลิซิ ีีลิคิ (Para-aminosalicylic acid (Sodium PAS) กรดพารา-อะมิิโนซาลิิซีลี ิคิ (Para-aminosalicylic acid) หรืือ พีเี อเอส (PAS) เป็็นยาที่่�มีีฤทธิ์�ยัับยั้�งเชื้�อแบคทีีเรีียที่่�มีีฤทธิ์�อ่่อน ในรููปแบบที่่�มีีจำำ�หน่่ายจะเป็็นยาแกรนนููลที่่�
133 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ทำำ�เป็็นเม็็ดเคลืือบเพื่่�อให้้ละลายในลำ�ำ ไส้้หรืือ enteric-coated granule โดยมีีวััตถุุประสงค์์ ให้้ยาค่อ่ ย ๆ ละลายออกมา • PAS ดููดซึมึ ได้้ดีจี ากทางเดินิ อาหาร ขนาดยาที่่ใ� ช้้คือื ๘-๑๒ กรัมั /วันั โดยการ รับั ประทานสำ�ำ หรัับผู้�ใ้ หญ่่ และในเด็ก็ ใช้้ในขนาด ๓๐๐ มก./กก./วันั แบ่ง่ ให้้วัันละ ๓-๔ ครั้ง� ยากระจายเข้้าสู่� tissue ได้้ดีี ยกเว้้น CSF ยามีี half-life ประมาณ ๑ ชั่่�วโมง • PAS ถููกขัับออกทางปััสสาวะได้้อย่่างรวดเร็็ว บางส่่วนในรููปของ active aminosalicylic acid บางส่ว่ นในรููปของ acetylatedcompounds • PAS มีีการใช้้น้้อยมากในปััจจุุบััน เนื่่�องจากเกิิดการดื้�อยาได้้มาก และยัังมีี ยาชนิิดอื่�น มีอี าการไม่่พึึงประสงค์์ที่่�น้้อยกว่่าให้้เลือื กใช้้ กลไกการออกฤทธิ์์� • PAS มีโี ครงสร้างคล้้ายกับั p-aminobenzoic acid (PABA) และ sulfonamide • PAS มีีฤทธิ์ท� ี่่�เฉพาะเจาะจงกับั M. tuberculosis เท่า่ นั้น� PAS ออกฤทธิ์เ� ป็น็ folate synthesis antagonist ยัับยั้ง� การสังั เคราะห์์ folic acid • เชื่ �อว่่าเป็็นยาที่่�มีีฤทธิ์ �ไปยัับยั้ �งการเปลี่่�ยนกรดอะมิิโนเบ็็นโซอิิคให้้กลายเป็็น กรดไดฮัยั โดรโฟลิิค และ/หรือื ไปยัับยั้�งการใช้้ธาตุุเหล็็ก (competitively inhibit conversion of amino-benzoic acid to dihydrofolic acid and/or to inhibit iron uptake) • ในการนำ�ำ มาใช้้รัักษาวััณโรค ไม่่แนะนำำ�ใช้้ใช้้ยานี้้�เดี่�ยว ๆ เพีียงขนานเดีียว แนะนำำ� ให้้ใช้้ร่ว่ มกัับยาขนานอื่�น การใช้้ยาในหญิงิ ตั้�งครรภ์์ ได้้รับั การจัดั ไว้้ใน Pregnancy category C. ๔. คาพรีีโอมััยซินิ Capreomycin Capreomycin เป็็นยาต้้านเชื้�อมััยโคแบคทีีเรีียประเภท ซััยคลิิคเป็็ปไทด์์ (antimycobacterial cyclic peptide) ออกฤทธิ์ข� ัดั ขวางการสัังเคราะห์โ์ ปรตีีนของแบคทีเี รียี Capreomycin เป็น็ ปฏิชิ ีวี นะที่่ไ� ด้้จากเชื้อ� Steptomyces capreolus Capreomycin ขนาด ๒ กรััม/วััน ฉีีดเข้้ากล้้ามเนื้�อ จะได้้ระดัับยาในเลืือด ประมาณ ๑๐ ไมโครกรััม/มล. ซึ่่�งยาในระดัับนี้้�สามารถยัับยั้�งมััยโคแบคทีีเรีียได้้หลาย ชนิดิ รวมทั้้�ง M. tuberculosis Capreomycin เป็น็ ยาฉีีดที่่ส� ำ�ำ คัญั ในการรักั ษา MDR-TB ที่่ด�ื้อ� ต่อ่ ยา streptomycin หรือื amikacin ส่ว่ นมากเชื้อ� จะยังั ไวต่อ่ capreomycin ขนาดของยาที่่ใ� ช้้ คือื ๑๕ มก./กก./วันั
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 134 ๕. Quinolones Ciprofloxacin และ levofloxacin มีีฤทธอ์์ต่่อ gram-positive และ gram- negative bacteria และสามารถยัับยั้�ง M. tuberculosis ได้้ที่่�ความเข้้มข้้นน้้อยกว่่า 2 ug/ml ยาทั้้ง� สองยังั มีฤี ทธิ์�ต่อ่ atypical mycobacteria ด้้วย การศึึกษาใน in vitro พบว่่า levofloxacin มีแี นวโน้้มที่่�จะ active ต่่อ M. tuberculosis มากกว่่า ciprofloxacin ส่่วน ciprofloxacin มีีฤทธิ์ต� ่่อ atypical mycobacteria มากกว่่า ยาทั้้�งสองมีกี ารใช้้ในการรักั ษา วัณั โรคเพิ่่ม� ขึ้น� โดยเฉพาะใน strain ที่่�ดื้�อต่่อ first-line agent การใช้้ยาทั้้ง� สองชนิิดนี้้�เดี่�ยว ๆ อาจจะก่อ่ ให้้เกิดิ resistant ได้้ง่่าย (จากการ mutation ของเอนไซม์์ DNA gyrase ซึ่่ง� เป็น็ เป้า้ หมายในการออกฤทธิ์�ของยา) ดัังนั้น� จึงึ ควรให้้ยาอื่น� ร่ว่ มไปด้้วย ขนาดยาที่่�ใช้้คืือ ciprofloxacin ๗๕๐ มก.วัันละสองครั้�ง ส่่วน levofloxacin ให้้ในขนาด ๕๐๐ มก.วัันละครั้�ง ยาในกลุ่�ม ฟลูโู รควิโิ นโลน (Fluoroquinolones) ได้้แก่่ โอฟล็อ็ กซาซินิ Ofloxacin, ซิิโปรฟล็็อกซาซินิ Ciprofloxacin (Cipro,Cipro XR) และเลโวฟล็อ็ กซาซิิน Levofloxacin (Levaquin) ยาในกลุ่�มฟลููโรควิิโนโลน (fluoroquinolones) มีีอยู่�หลายขนานที่่�ออกฤทธิ์�ใน หลอดทดลองต้้านเชื้อ� วััณโรค M. tuberculosis ตำ�ำ แหน่ง่ ที่่ค� วิโิ นโลนออกฤทธิ์อ� ยู่�ที่เ� อ็น็ ซัยั ม์์ DNA gyrase ๖. Ciprofloxacin และ levofloxacin Ciprofloxacin และ levofloxacin มีฤี ทธิ์ต� ่อ่ gram-positive และ gram-negative bacteria และสามารถยับั ยั้�ง M. tuberculosis ได้้ที่่ค� วามเข้้มข้้นต่ำำ�� กว่่า ๒ ไมโครกรัมั /มล. และยาทั้้ง� สองยังั มีีฤทธิ์�ต่อ่ atypical mycobacteria ด้้วย การศึึกษาในหลอดทดลอง พบว่่า levofloxacin มีีแนวโน้้มที่่�จะมีีฤทธิ์�ต่่อ M. tuberculosis สููงกว่่า ciprofloxacin ส่่วน ciprofloxacin มีีฤทธิ์ต� ่่อ atypical mycobacteria มากกว่า่ มีีการใช้้ยาทั้้�งสองในการรัักษาวััณโรคเพิ่่�มขึ้�นโดยเฉพาะในเชื้�อทีีบีีสายพัันธุ์� ที่่�ดื้�อต่่อยามาตรฐานแนะนำ�ำ ชุุดแรก (first-line drugs) การใช้้ยาทั้้�งสองขนานนี้้�เดี่�ยว ๆ อาจจะก่อ่ ให้้เกิดิ การดื้อ� ยาง่า่ ย (จากการ mutation ของเอ็น็ ซัยั ม์์ DNA gyrase ซึ่่ง� เป็น็ ตำำ�แหน่ง่ ในการออกฤทธิ์ข� องยา) ดังั นั้�นจึงึ ควรให้้ยาอื่�นร่่วมไปด้้วย ขนาดยาที่่�ใช้้คืือ ciprofloxacin ๗๕๐ มก. วัันละสองครั้�งส่่วน levofloxacin ให้้ในขนาด ๕๐๐ มก.วันั ละครั้�ง
135 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ยาโอฟล็็อกซาซิิน และซิิโปรฟล็็อกซาซิิน (Ofloxacin and ciprofloxacin) เป็น็ ยาที่่�ออกฤทธิ์ก� ว้้าง (broad spectrum) เป็็นยา ๒ ขนานในกลุ่�มนี้�ท้ ี่่ไ� ด้้รับั การจดทะเบีียน จำำ�หน่่ายในสหรััฐเพื่่อ� ในการรักั ษาวัณั โรค ความเข้้มของยาที่่ต� ่ำ�ำ� ที่่ส� ุดุ ของยา ofloxacinและ ciprofloxacin ในการยับั ยั้ง� เชื้อ� วัณั โรคคือื ๑ ไมโครกรัมั /มล. ซึ่่ง� เมื่อ� หลังั ได้้รับั ยาซิโิ ปรฟล็อ็ กซาซินิ ขนาดโด๊ส๊ ๗๕๐ มิลิ ลิกิ รัมั เข้้าไปแล้้ว ๑-๒ ชั่่ว� โมง จะมีรี ะดับั ยาในซีรี ัมั ๔.๓ ไมโครกรัมั /มล. และ หลังั ได้้รับั ยาโอฟล็อ็ ก ซาซินิ ขนาดโด๊๊ส ๔๐๐ มิลิ ลิิกรัมั จะได้้ระดัับยาที่่� ๔.๖ ไมโครกรัมั /มล. มีีอยู่�รายงานหนึ่ง� ที่่� รายงานว่่าระะดัับยาในเซลล์์แมโครเฟจที่่�ออกฤทธิ์�ฆ่่าเชื้�อวััณโรค คืือ ๒ ไมโครกรััม/มล. อย่า่ งไรก็ต็ าม ระดัับของยาโอฟล็อ็ กซาซินิ ที่่�ฆ่่าเชื้อ� วัณั โรคได้้ก็ย็ ัังต่ำ��ำ กว่่าระดัับนั้น� ยาในกลุ่�มควิิโนโลน จะถููกขัับออกจากร่่างกายผ่่านไต จึึงจำำ�เป็็นต้้องปรัับ ขนาดของยาในผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีค่่า CrCl ต่ำ��ำ กว่า่ ๕๐ มล./นาทีี ในรายงานการศึึกษาระยะยาวอยู่� ระยะงานหนึ่�งที่่�พบว่า่ พิิษจะเกิิดขึ้�นอยู่่�กัับขนาดของยา ข้้อมููลเกี่ย� วกับั การใช้้ยากลุ่�มนี้ใ้� นการรักั ษาวัณั โรคยังั มีอี ยู่�น้อย มีอี ยู่�รายงานหนึ่ง� จากประเทศญี่่�ปุ่ �นที่่�ใช้้ยาในการรัักษาโพรงวััณโรคในปอดเรื้ �อรัังที่่�ขัับเชื้ �อทีีบีีชนิิดดื้ �อยาหลาย ขนาน ในรายงานมีีผู้�ป้ ่ว่ ยอยู่� ๑๗ ราย ที่่�ได้้รับั ยาโอฟล็อ็ กซาซิินขนาด ๓๐๐ มิิลลิิกรัมั ต่อ่ วันั เป็น็ เวลา ๖-๘ เดือื น โดยให้้ร่ว่ มกับั ยารักั ษาวัณั โรคขนานอื่น� ๆ นั้้น� ปรากฏว่า่ มีผี ู้ป้� ่ว่ ย ๑๔ ราย ที่่ข� ับั เชื้อ� วัณั โรคดื้อ� ยา มีกี ารเพาะเชื้อ� ให้้ผลบวกลดลง อีกี ๕ ราย ผลการเพาะเชื้อ� กลายเป็น็ ลบ ไม่พ่ บว่า่ มีผี ู้ป�้ ่่วยรายใดที่่�รายงานผลไม่่พึงึ ประสงค์์ มีอี ีีกรายงานหนึ่ง� ที่่ร� ายงานผู้ป้� ่่วย ๒๒ ราย ที่่�ได้้รับั ยาโอฟล็็อกซาซินิ วัันละ ครั้�ง ในขนาด ๓๐๐ หรือื ๘๐๐ มิิลลิิกรัมั เป็น็ เวลา ๙ เดือื นถึงึ ๑ ปีี ผู้�ป้ ่่วยทุกุ รายทนยาได้้ดีแี ละ รายที่่ไ� ด้้รับั ยาในขนาดที่่�สููง (๘๐๐ มก.) จะได้้ผลดีีในการรักั ษาดีีกว่่า ๓๐๐ มก. ๗. เลโวฟล็็อกซาซินิ Levofloxacin (Levaquin) เลโวฟ็็อกซาซิินเป็น็ ยากิินที่่ด� ููดซึึมได้้ดีีจากทางเดินิ อาหาร ความเข้้มข้้นของยา ในพล๊า๊ สม่า่ หลังั การกินิ ผ่า่ นไป ก็จ็ ะไม่แ่ ตกต่า่ งไปจากการฉีีด การใช้้ยาจึงึ เปลี่่ย� นเป็น็ กินิ หรือื ฉีีดก็็ได้้ยาจะแพร่ก่ ระจายได้้ดีใี นเนื้�อเยื่อ� ต่่าง ๆ ของร่่างกาย หลัังกิินยา ๓ ชั่่�วโมง ระดับั ยา จะขึ้น� ไปถึงึ ระดับั สููงสุดุ ที่่ผ� ิวิ หนังั แล้้วและในปอดจะมีรี ะดับั สููงกว่า่ ระดับั ในพล๊า๊ สม่า่ ถึงึ ๒ เท่า่ ถึึง ๕ เท่่า ในเวลา ๒๔ ชั่่ว� โมงหลังั กินิ ยาเพียี งโด๊ส๊ เดีียว เลโวฟล็็อกซาซินิ เป็็นยาที่่ใ� ช้้ร่่วมกับั ไรแฟมปิซิ ิิน และยาขนานอื่�น ๆ อีีก รููปแบบยา ยาเม็ด็ , ยาน้ำ��ำ ฉีีดเข้้าหลอดเลืือด
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 136 ยานี้�้ใช้้สำ�ำ หรับั • ยานี้ใ้� ช้้เพื่่อ� รักั ษาโรคติดิ เชื้อ� จากแบคทีเี รียี เช่น่ โรคปอดอักั เสบ โรคหลอดลม อักั เสบเรื้อ� รัังไซนัสั โรคติิดเชื้�อที่่�ไต ผิิวหนััง และระบบทางเดิินปัสั สาวะ วิิธีีใช้ย้ า • รัับประทานวัันละ ๑ ครั้�ง เป็็นเวลา ๗-๑๔ วััน อาจใช้้เวลารักั ษานานถึงึ ๖ สััปดาห์ห์ รืือนานกว่า่ นั้น� ในบางโรค • หากมีีอาการไม่่สบายท้้องควรรัับประทานยานี้้�พร้้อมอาหารและดื่ �มน้ำ�ำ� ตามมาก ๆ • ควรดื่ม� น้ำ�ำ�มาก ๆ ในระหว่า่ งวััน • ห้้ามใช้้ยาในขนาดที่่�มากหรือื น้้อยกว่่าที่่�ระบุุ และหากมีขี ้้อสงสััยให้้สอบถาม แพทย์์หรืือเภสัชั กร • รับั ประทานยาติิดต่อ่ กันั จนหมดช่ว่ งการรัักษาแม้้จะรู้ส� ึกึ ดีขีึ้�นแล้้วก็็ตาม • รัับประทานยานี้�้แล้้วอาจมีีอาการเวีียนศีีรษะหรืืออ่่อนเพลีีย ไม่่ควรขัับรถ หรืือทำำ�งานเกี่�ยวกับั เครื่อ� งจักั ร • หลีกี เลี่ย� งการทำำ�งานหรืืออยู่�ในที่่�มีแี สงแดดส่อ่ งเป็น็ เวลานาน สิ่�งที่�่ควรแจ้้งแพทย์ห์ รืือเภสััชกรทราบ • เคยแพ้้ยา levofloxacin, ยากลุ่�มควิโิ นโลนหรืือฟลููออโรควิโิ ลน หรือื ยาอื่น� ๆ • ยาอื่�น ๆ ทั้้�งยาที่่�แพทย์์สั่�งจ่่ายและยาที่่�ใช้้เอง วิิตามิิน อาหารเสริิม และ ยาสมุุนไพร ที่่�ท่่านทานอยู่�ในขณะนี้้�หรือื กำำ�ลัังจะใช้้ • หากเป็น็ หรือื เคยเป็น็ โรคเบาหวาน โรคไต โรคตับั โรคลมชักั โรคลำำ�ไส้้อักั เสบ โรคกระเพาะ มีีปััญหาเกี่ย� วกับั การมองเห็น็ โรคหััวใจหรืือโรคหลอดเลืือดในสมอง • การตั้�งครรภ์ก์ ารวางแผนในการตั้�งครรภ์ห์ รืือการให้้นมบุตุ ร • ก่่อนการผ่า่ ตัดั หรือื ทำ�ำ ฟันั ควรแจ้้งให้้แพทย์ห์ รือื ทันั ตแพทย์ท์ ราบก่อ่ นการ รักั ษา หากลืืมรัับประทานยาหรืือใช้ย้ า • โดยทั่่�วไปถ้้าลืืมรัับประทานยา ให้้รัับประทานยาทัันทีีที่่�นึึกได้้ แต่่ถ้้าเป็็น เวลาที่่�ใกล้้กัับมื้�อต่่อไป ให้้ข้้ามไปรัับประทานยามื้�อต่่อไปเลยโดยไม่่ต้้องเพิ่่�มขนาดยาเป็็น สองเท่่า
137 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" อาการอัันไม่พ่ ึึงประสงค์์จากการใช้้ยา ๑) หากมีีอาการอัันไม่่พึงึ ประสงค์์ที่่ต� ้้องแจ้้งแพทย์ห์ รือื เภสัชั กรทันั ทีี อาการมีีดัังนี้้� ผื่่�นคััน หายใจหรืือกลืืนอาหารลำำ�บาก บวมบริิเวณหน้้า หรืือลำ�ำ คอ ปวดหรือื บวมบริิเวณเอ็็นกล้้ามเนื้�อ หัวั ใจเต้้นผิดิ ปกติิ กระสัับกระส่า่ ย ๒) อาการอัันไม่่พึึงประสงค์์อื่�นที่่�อาจเกิิดระหว่่างการใช้้ยา หากเป็็นต่่อเนื่�่อง หรืือรบกวนกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ให้้แจ้้งแพทย์์หรืือเภสัชั กรทราบ อาการมีีดังั นี้�้ ไม่่สบายท้้อง ท้้องเสีีย คลื่�นไส้้อาเจียี น ปวดศีรี ษะ การเก็บ็ รักั ษายา • เก็บ็ ยานี้ใ้� นภาชนะบรรจุเุ ดิมิ ที่่บ� รรจุมุ า ปิดิ ภาชนะให้้สนิทิ และเก็บ็ ให้้พ้้นมือื เด็ก็ • เก็บ็ ยานี้ท้�ี่่อ� ุณุ หภููมิหิ ้้องโดยไม่ใ่ ห้้อยู่�ในที่่ร�้อนมากกว่า่ ๓๐ องศาเซลเซียี ส เช่น่ ถููกแสงแดดโดยตรง และไม่เ่ ก็บ็ ยาในบริิเวณที่่�เปีียกหรือื ชื้�น • ทิ้้ง� ยานี้�เ้ มื่�อยาหมดอายุุ • เก็บ็ ยานี้้�ในภาชนะที่่ป� ้อ้ งกันั แสงได้้ เช่น่ ซองหรืือขวดสีีชา การขัับยาออกจากพล๊๊าสม่่าที่่�ทำ�ำ ให้้เหลืือระดัับกึ่�งชีีวิิต (half-life) ของ เลโวฟอ็ก็ ซาซินิ ขึ้้น� อยู่่�กับการกินิ ยาว่า่ กินิ เข้้าไปหรือื ฉีีดเข้้าไปเพียี งโด๊ส๊ เดียี ว หรือื หลายโด๊ส๊ ยาเลโวฟ็อ็ กซาซินิ ถููกขับั ถ่า่ ยในสภาพที่่ย� ังั ไม่ถ่ ููกเมตาบอไล๊ซ๊ ทางปัสั สาวะหลังั กินิ ยา ภายในเวลา ๒ วััน ๘๗% ของยาจะตรวจพบได้้ในปัสั สาวะในสภาพที่่�ไม่่มีกี ารเปลี่่�ยนแปลง อีกี ประมาณ ๕% จะพบได้้ในรููปของ desmethyl และ N-oxide metabolites ยานี้ม้� ีขี ้้อแนะนำ�ำ ห้้ามใช้้สำำ�หรัับบุุคคลที่่�มีีโรคและมีีภาวะต่่าง ๆ มากมาย ก่่อนใช้้ยาแพทย์์ ควรจะได้้ตรวจ ทดสอบว่่าผู้�้ป่่วยกำ�ำ ลังั มีีภาวะต่า่ ง ๆ ดังั ต่่อไปนี้้ห� รือื ไม่ด่ ังั ได้้รวบรวมมาแสดงไว้้ดังั ต่่อไปนี้�้ “Who should not take levofloxacin oral? Check with your physician if you have any of the following: Conditions: Lung Transplant, Epileptic Seizure, Lower Seizure Threshold, Pseudotumor Cerebri, Numbness, Tingling or Pain of Hands or Feet, Myasthenia Gravis, Detachment of the Retina of the Eye, Heart Transplant, Disease of Inadequate Blood Flow to the Heart Muscle, Very Rapid Heartbeat - Torsades de Pointes, Slow Heartbeat, Prolonged Q-T Interval on EKG, Abnormal EKG with QT changes from Birth, Severe Hardening of the Arteries in the Brain,
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 138 Hepatitis caused by Drugs, Liver Problems, Kidney Transplant, Clostridium Difficile Bacteria Related Colitis, Inflammation of the Tendon, Rupture of a Tendon, Serious Muscle Damage that may Lead to Kidney Failure, Hallucination, Involuntary Quivering, High Pressure Within the Skull, Low Amount of Potassium in the Blood, Acquired Decrease of All Cells in the Blood, Moderate to Severe Kidney Impairment, Anemia, Decreased Blood Platelets, Deficiency of Granulocytes a Type of White Blood Cell, Decreased White Blood Cells” ๘. ม็อ็ กซิิฟล็็อกซาซิิน (Moxifloxacin) ม็็อกซิิฟล็็อกซาซิิน (Moxifloxacin) เป็็นยาในกลุ่�มควิิโนโลนรุ่�นที่่� ๔ ใช้้ใน การรักั ษาโรคติดิ เชื้อ� เช่น่ หลอดลมอักั เสบ ไซนัสั อักั เสบ ภาวะติดิ เชื้อ� ที่่ผ� ิวิ หนังั และในช่อ่ งท้้อง ตลอดจนโรคติิดเชื้�อที่่ร�้ายแรง เช่น่ โรคปอดบวม และใช้้ป้้องกันั โรคก่่อการร้ายทางชีีวภาพ เช่่น แอนแทร็ก็ ซ์์ มีีการนำ�ำ เอาม็อ็ กซิฟิ ล็็อกซาซินิ (Moxifloxacin) ไปใช้้รักั ษาโรคกล้้ามเนื้อ� หััวใจ อัักเสบ และรัักษาวััณโรคด้้วย การใช้้ยาม็็อกซิิฟล็็อกซาซิิน (Moxifloxacin) จะเพิ่่�มความเสี่�ยงเป็็นภาวะ เอ็น็ อัักเสบ เอ็น็ ฉีีกขาด (tendinitis และ tendon rupture) ซึ่่�งจะเกิิดขึ้�นที่่เ� อ็็นของข้้อใดก็็ได้้ โดยเฉพาะในผู้ส�้ ููงอายุุและไม่่เกิิดทันั ทีีแต่่เกิดิ ขึ้น� อีกี หลายเดือื นที่่�ได้้รับั ยา ม็็อกซิฟิ ล็็อกซาซินิ (Moxifloxacin) เป็น็ ยาเม็็ด จะให้้กินิ พร้้อมอาหาร หรือื กิิน ไม่่พร้้อมอาหารก็ไ็ ด้้ ให้้กิินเป็็นเวลา ๕-๒๑ วันั ทั้้�งนี้้�ขึ้�นอยู่่�กัับโรคหรือื ภาวะของผู้ป้� ่่วย ฤทธิ์์ท� ี่่�ไม่พ่ ึึงประสงค์์ของยาได้แ้ ก่่ • อาการทางกระเพาะ ลำ�ำ ไส้้ คลื่น� ไส้้ อาเจียี น ปวดท้้องท้้องเดินิ ท้้องผููก ท้้องอืดื แน่่นหน้้าอก มีีแก๊ส๊ ในท้้อง เบื่�ออาหาร ไม่รู่้ร� สอาหาร เจ็บ็ ลิ้�น เจ็บ็ ปาก ปากแห้้ง • อาการทางระบบประสาทและระบบอื่�น ๆ ได้้แก่่ ปวดศีีรษะ อ่่อนเพลีีย เหงื่อ� ออก คันั แสบในช่่องคลอด สัับสน วิิงเวียี น งง หลุุกหลิกิ อยู่�ไม่่สุขุ กระวนกระวาย ซึึมเศร้า หลงผิิดอาจทำ�ำ ร้้ายตััวเอง ตัวั สั่่�น นอนไม่ห่ ลับั ฝัันร้าย หวาดระแวง • ในความเห็็นส่ว่ นตัวั ของผู้น�้ ิิพนธ์์ ยานี้�้คงมีที ี่่�ใช้้น้้อย และหากไม่จ่ ำำ�เป็น็ จริิง ๆ ก็็ไม่่พึึงเลือื กใช้้
139 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ๙. แกติิฟล็็อกซาซิิน (Gatifloxacin) แกติิฟล็็อกซาซิิน (Gatifloxacin) มีีจำ�ำ หน่่ายในนาม Gatiflo, Tequin และ Zymar เป็็นควิโิ นโลนที่่� ๔ มีีฤทธิ์ย� ัับยั้ง� enzymes DNA gyrase และ topoisomerase IV ยานี้ม�้ ีีจำ�ำ หน่่ายเป็น็ เม็็ด ในรููปยาน้ำำ��สำำ�หรับั ฉีีด และในรููปของยาหยอดตา ฤทธิ์์ไ� ม่พ่ ึึงประสงค์ข์ องยาก็ม็ ีมี ากมาย อาทิเิ ช่น่ หลงผิดิ หวาดระแวง อันั ตรายต่อ่ เซลล์ต์ ับั เป็น็ ผื่น� พรายย้ำ��ำ ตามตัวั และทำ�ำ ให้้ระดับั น้ำำ��ตาลในเลือื ดเปลี่่ย� นแปลง (dysglycemia) บางบริิษัทั เลิิกผลิิต เลิกิ จำ�ำ หน่่ายยานี้้�แล้้ว จาก Drugs.com ค้้นเมื่�อวัันที่่� ๗ เมษายน ๒๕๕๗ FDA Pregnancy Categories สำ�ำ นักั งานบริหิ ารยาและอาหารสหรัฐั ได้้จำ�ำ แนกยาต่า่ ง ๆ ที่่อ� าจมีผี ลต่อ่ ทารกในครรภ์์ อาจทำำ�ให้้เกิดิ ความพิกิ ารแต่ก่ ำำ�เนิิดออกเป็็น ๕ ประเภทดัังนี้�้ การจำ�ำ แนกประเภทนี้�้ พิจิ ารณาจากความเชื่อ� ถือื ที่่ไ� ด้้จากหลักั ฐานเอกสารรายงาน ที่่�บัันทึึกเอาไว้้ที่่�กล่่าวถึึงอััตราความเสี่�ยงและประโยชน์์อัันพึึงได้้ของยาเป็็นสำำ�คััญ จะไม่่ได้้ รวมเอาเรื่�องความเสี่�ยงต่า่ ง ๆ ที่่เ� กิิดจากตััวยา และเมตาบอไล๊๊ซ ของยา ที่่�ถููกขัับออกมาใน น้ำ�ำ�นม Category A มีีหลัักฐานแน่่ชััดจากงานศึึกษาวิิจััยที่่�มีีการควบคุุมอย่่างเหมาะสมถููกต้้อง จำ�ำ นวนมากพอ มีรี ายงานว่า่ ยาไม่ม่ ีผี ลเสียี ใด ๆ ต่อ่ ตัวั อ่อ่ นในระยะไตรมาสแรกของการตั้ง� ครรภ์์ (และไม่ม่ ีคี วามเสี่�ยงแต่อ่ ย่า่ งใดในการตั้ง� ครรภ์ใ์ นไตรมาสหลังั ๆ ด้้วย) Category B การศึึกษาวิิจััยในสััตว์์ทดลองที่่�เจริิญพัันธุ์� ไม่่สามารถแสดงได้้ว่่ามีีผลร้้าย ต่อ่ ตัวั อ่อ่ น แต่่ยังั ไม่่มีผี ลรายงานการศึึกษาวิจิ ัยั ทดลองในหญิงิ ตั้�งครรภ์์ Category C การศึึกษาวิิจัยั ในสััตว์์ทดลองที่่�เจริญิ พัันธุ์� ไม่ส่ ามารถแสดงได้้ว่่ามีีผลร้้ายต่่อตััว อ่อ่ นและยัังไม่ม่ ีผี ลรายงานการศึึกษาวิจิ ััยทดลองในหญิิงตั้�งครรภ์์ แต่่ก็็แสดงศักั ยภาพ ว่่ามีี ประโยชน์์ในการนำ�ำ ไปใช้้อย่่างระมััดระวัังในหญิิงตั้�งครรภ์์แม้้ว่่าจะยัังมีีศัักยภาพที่่�จะมีีความ เสี่ย� งอยู่�บ้างก็็ตาม Category D จากข้้อมููลที่่แ� สดงในเชิงิ บวกจากปฏิกิ ิริ ิยิ าที่่ไ� ม่พ่ ึงึ ประสงค์ข์ องยาที่่แ� นะว่า่ อาจมีี ความเสี่ �ยงที่่�เป็็นอัันตรายต่่อทารกในครรภ์์เป็็นข้้อมููลปฏิิกิิริิยาไม่่พึึงประสงค์์จากการศึึกษา วิจิ ัยั ในคน หรือื ข้้อมููลการติดิ ตามการใช้้ยาในท้้องตลาด แต่ก่ ็ม็ ีศี ักั ยภาพพอที่่จ� ะต้้องระมัดั ระวังั ในการใช้้ยาถึงึ แม้้ว่า่ จะยังั มีีความเสี่ย� งที่่ม� ีเี พีียงศัักยภาพเท่า่ นั้น� ก็ต็ าม
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 140 Category X การศึกึ ษาวิจิ ัยั ในสัตั ว์ท์ ดลอง หรือื ในคนที่่แ� สดงว่า่ มีคี วามผิดิ ปกติขิ องตัวั อ่อ่ น และ/ หรืือแสดงผลในเชิิงบวกว่่ามีีความเสี่ �ยงต่่อตััวอ่่อนของมนุุษย์์โดยอาศััยข้้อมููลด้้านปฏิิกิิริิยา ไม่่พึึงประสงค์์ จากผลการศึึกษาวิิจััยหรืือข้้อมููลการติิดตามหลัังการจำำ�หน่่ายความเสี่�ยงใน การใช้้ยาในหญิิงตั้ง� ครรภ์์มีีน้ำำ��หนัักมากกว่่าประโยชน์อ์ ัันพึงึ จะได้้รัับ ยารักั ษาวัณั โรคที่่�ถููกจำ�ำ แนกไว้้ในประเภทต่่าง ๆ INH-C Rifampin-C Pyrazinamide - C Ethambutol - B Cycloserine - C Streptomycin - D Rifapentine - C Rifabutin - B Ethionamide - C PAS - C Capreomycin - C Ofloxacin - C Ciprofloxacin - C Levofloxacin - C Moxifloxacin - C Gatifloxacin -C Amikacin - D Kanamycin - D วััณโรคดื้้อ� ยา บทความต่่อไปนี้้� ได้้รวบรวมเก็บ็ ความมาจากเอกสารหลายฉบัับ คือื ๑. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update ตีพี ิมิ พ์์ในวารสาร European Respiratory Journal
141 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ๒. “Management of patients with multidrug-resistant and extensively drug- resistant TB in Europe: TBNET consensus statement. DOI: 10.1183/09031936. 00188313” ตีีพิมิ พ์เ์ ป็น็ บทความที่่�ส่ง่ ขอรัับการตีีพิิมพ์เ์ มื่อ� วันั ที่่� ๓๐ ตุลุ าคม ๒๕๕๖ และได รั้บ� การตรวจชำ�ำ ระแก้้ไขต้้นฉบับั ครั้ง� สุดุ ท้้ายเมื่อ� วันั ที่่� ๓ มีนี าคม ๒๕๕๗ วารสาร Eur Respir J ได้้ตีีพิิมพ์์ออนไลน์์ในปลายเดืือนมีีนาคม ๒๕๕๗ http://ow.ly/uizRD@ERSpublications ซึ่ง� ค้้นได้้เสรีใี น www.erj.ersjournals.com เมื่�อวัันที่่� ๒๙ มีีนาคม ๒๕๕๗ ๓. การบรรยายในลัักษณะเพาเวอร์์พ๊๊อยท์์เรื่�อง Recent Advances in Multidrug- Resistant TB โดย Richard E.Chaisson, MD&Maunak Shah, MD จากมหาวิทิ ยาลััย จอห์น์ ส์ฮ์ ็็อพคิินส์์ ปััญหาเกี่�ยวกัับวััณโรคดื้�อยา กำ�ำ ลัังเป็็นปััญหาที่่�สำ�ำ คััญระดัับโลก นอกจากเชื้�อทีีบีีจะ มีีวิิวัฒั นาการชิินยาดื้�อยาเองแล้้ว ยังั มีปี ัญั หาเกี่�ยวกับั การกิินยาไม่่สม่ำำ�� เสมอ ขาดยา กิินยา ไม่ค่ รบขนาดที่่แ� นะนำ�ำ รักั ษาวัณั โรคเป็น็ ระยะเวลาสั้น� กว่า่ ผู้เ�้ ชี่ย� วชาญได้้กำ�ำ หนด การไม่ไ่ ด้้รับั การวินิ ิจิ ฉัยั ให้้ถููกต้้อง จึงึ ไม่ม่ ีโี อกาสเข้้าถึงึ บริกิ ารการรักั ษาพยาบาล ยังั มีปี ัญั หาเกี่ย� วกับั การ มีโี รคประจำำ�ตัวั ที่่ท� ำำ�ให้้ภููมิิต้้านทานต่ำ�ำ� ภาวะทุุพโภชนาการ มีีการติดิ เชื้�อจุุลชีพี อื่่�นร่่วมด้้วย โดยเฉพาะภาวะติิดเชื้�อเอ็็ชไอวีี และปััญหาสิ่�งแวดล้้อมที่่�อยู่�อาศััยไม่่เหมาะสมอยู่่�กัันในที่่� แออัดั เช่น่ ในค่่ายผู้�ล้ี้�ภัยั และที่่ก� ัักกันั คุุมขััง บุุคคลจรจััดไร้ที่อ� ยู่�อาศัยั มีกี ารแพร่เ่ ชื้�อที่่�ดื้�อยา แล้้วแพร่่ต่่อไปยัังผู้�้ใกล้้เคีียง เป็็นต้้น ปััจจััยต่่าง ๆ เหล่่านี้�้ ย่่อมเอื้�อให้้มีีปััญหาการดื้�อยา รุุนแรงยิ่ง� ขึ้น� ในปี ี พ.ศ. ๒๕๔๙ องค์ก์ ารอนามััยโลกได้้ประมาณการโดยอาศััยข้้อมููลจากการสำำ�รวจ จาก ๑๑๔ ประเทศ และเขตปกครองพิเิ ศษของประเทศจีนี ๒ เขต ปรากฏว่า่ มีผี ู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรค ๔๘๙,๑๓๙ ราย (๙๕% CLs, ๔๕๕,๐๙๓-๖๑๔,๒๑๕) เป็็นผู้�้ป่่วยดื้�อยาประมาณ ๔.๘% (๙๕% CLs, ๔.๖-๖.๐) ประเทศจีีน ประเทศอิินเดีีย และประเทศสหพัันธรััฐรััสเซีียเป็็นประเทศที่่�มีีผู้้�ป่่วยเป็็น วัณั โรคดื้อ� ยาอยู่�เป็น็ จำ�ำ นวนสููงที่่ส� ุดุ ครึ่ง� หนึ่ง� ของผู้ป้� ่ว่ ยทั้้ง� หมดดังั กล่า่ วเป็น็ ผู้ป้� ่ว่ ยในประเทศ อิินเดีีย และประเทศจีีน สำำ�หรัับประเทศสหพัันธ์์รััฐรััสเซีีย มีีผู้้�ป่่วยอยู่่�ประมาณ ๗% และ ประมาณ ๔.๖% ของผู้้ป� ่ว่ ยวััณโรคทั้้�งหมดทั่่ว� โลกเป็น็ วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานบางประเทศ จะมีีผู้�้ป่่วยวััณโรคดื้�อยาหลายขนานอย่่างกว้้างขวาง หรืือ XDR-TB อยู่�จำ�นวนมากสููงถึึง ๓๕% ก็ม็ ีี
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 142 องค์ก์ ารอนามัยั โลกเปิดิ เผยว่า่ ในปัจั จุบุ ันั นี้�้ ในยุุโรปมีีรายงานผู้้�ป่่วยวััณโรคดื้�อยา ราย ใหม่เ่ พิ่่ม� ขึ้น� ๔๕๐,๐๐๐ รายทุกุ ปีี ส่ว่ นใหญ่่จะอุบุ ัตั ิขิึ้น� ประเทศยุโุ รปตะวันั ออก วััณโรคดื้�อยาหลายขนานอย่่างกว้้างขวาง หรืือ Extensively drug resistant TB (XDR-TB) การสำำ�รวจใน ๓๕ ประเทศและเขตปกครองพิเิ ศษของประเทศจีีน ๒ เขต เป็็นประเทศ และดิินแดนที่่ม� ีรี ายงานวัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานอย่า่ งกว้้างขวาง หรือื XDR-TB อาจจะโดย วิธิ ีกี ารเฝ้า้ ระวังั ตามระบบ หรือื การสำำ�รวจเชื้อ� ดื้อ� ยา จากข้้อมููลผู้ป้� ่ว่ ยดื้อ� ยาหลายขนาน (MDR- TB) ๔,๐๑๒ ราย พบว่่าเป็น็ วััณโรคดื้�อยาหลายขนานอย่า่ งกว้้างขวาง (XDR-TB) ๓๐๑ ราย หรืือ ๗% โดยทั่่�วไปแล้้ว จำำ�นวนผู้้�ป่่วยในประเทศยุุโรปกลางและยุุโรปตะวัันตกจะมีีจำ�ำ นวน ต่ำำ�� ประเทศในทวีีปอเมริกิ าและอาเซีียมีีรายงานผู้�้ป่ว่ ยดื้อ� ยาอยู่�เหมืือนกััน ใน ๑๑ ประเทศ ในกลุ่�มเมดิิเตอร์์เรเนีียน และประเทศในอาเซีีย บางประเทศก็็มีีอุุบััติิการณ์์ ๐% แต่่ บางประเทศก็็สููงถึึง ๓๐.๐% เช่่น ในประเทศญี่่�ปุ่�น ประเทศที่่�มีีปััญหาหนัักคืือประเทศ ในกลุ่�มสหภาพโซเวีียตเดิมิ ข้้อมููลเชื้�อดื้อ� ยาจากการสำำ�รวจจาก ๒ ประเทศในแอฟริิกา คืือ ประเทศรวันั ดา และ แทนซาเนีีย ไม่พ่ บว่่ามีวี ัณั โรคดื้�อยาหลายขนาน ประเทศอินิ เดียี ตามข่่าวในบีบี ีซี ีีประจำำ�วันั ที่่� ๑๗ มกราคม พ.ศ.๒๕๕๕ รายงานว่า่ ในปีี พ.ศ.๒๕๕๐ มีีผู้้�ป่่วยวััณโรคดื้�อยาอยู่�จำ�นวนประมาณ ๑๓๑,๐๐๐ ราย และกำ�ำ ลัังมีีจำ�ำ นวน เพิ่่�มขึ้�นเรื่�อย ๆ ทุุกปีี แพทย์์ผู้�้ทำ�ำ การรัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�โรงพยาบาลฮิินดููยา (Hinduja hospital) ในนครมุมุ ไบเปิดิ เผยว่า่ ได้้ทำ�ำ การรัักษาผู้้ป� ่่วย ๑๒ ราย ที่่ด�ื้�อต่อ่ ยาทุุก ๆ ขนาน ผู้้�ป่่วยไม่่ตอบสนองต่่อการรัักษา และเสีียชีีวิิตไป ๓ ราย แพทย์์ท่่านนั้�นจึึงเชื่�อว่่าผู้�้ป่่วย ๑๒ รายนั้�นเป็็นวััณโรคจากเชื้�อวััณโรคดื้�อยาหลายขนานทั้้�งมวล หรืือ XXDR TB ซึ่�งทางรััฐบาลอิินเดีียก็็ปฏิิเสธ และองค์์การอนามััยโลกก็็ยัังไม่่ยอมรัับคำำ�นี้�้ให้้เป็็นทางการ ประเทศอิินเดีียมีีผู้�้ป่่วยวััณโรคอยู่�เกืือบ ๒ ล้้านรายทุุกปีี นัับว่่าสููงที่่�สุุดในโลก และมีี ผู้�เ้ สีียชีวี ิิตจากวัณั โรคปีีละ ๒๘๐,๐๐๐ คน วััณโรคดื้�อยาหลายขนานในผู้�อพยพชาวม้้งที่่�ย้้ายจากค่่ายอพยพในประเทศไทย เข้้าไปพำ�ำ นัักในสหรััฐ ปีี พ.ศ. ๒๕๔๗-๒๕๔๙ (Multidrug-Resistant Tuberculosis in Hmong Refugees Resettling from Thailand into the United States, 2004-2005)
143 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" วารสาร MMWR ฉบับั ประจำ�ำ วันั ที่่� ๕ สิงิ หาคม ๒๕๔๘ ปีที ี่่� ๕๔ หน้้า ๗๔๑-๗๔๔ รายงานเรื่�อง การสำำ�รวจวััณโรคดื้�อยาในบรรดาผู้�้ลี้�ภััยชาวม้้ง ที่่�ย้้านถิ่�นฐานเข้้าไปพำำ�นัักใน สหรัฐั เมื่อ� เดือื นธันั วาคม ๒๕๔๖ กระทรวงการต่า่ งประเทศสหรัฐั ได้้รับั ชาวม้้งจำำ�นวน ๑๕,๗๐๗ คน ที่่อ� พยพลี้้�ภััยไปจากประเทศลาว มาพำ�ำ นัักลี้ภ� ััยอยู่�ที่�ค่า่ ยอพยพวัดั ถ้ำ�ำ� กระบอกในประเทศ ไทย ในปี ี พ.ศ. ๒๕๔๘ ก็ม็ ีีรายงานว่า่ มีีผู้�ป้ ่่วยวัณั โรคในกลุ่�มผู้้ล�ี้ภ� ััยเหล่า่ นี้�้ ทั้้ง� ที่่�อพยพเข้้า ไปอยู่�ในสหรััฐแล้้ว และที่่�ยัังตกค้้างอยู่�ในประเทศไทย และบางรายก็็เป็็นวััณโรคจากเชื้�อ วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานด้้วย ทางการจึงึ สั่ง� ชะลอการอพยพไว้้ก่อ่ น ๑ เดือื น เพื่่อ� ทำำ�การตรวจ คััดกรองในประเทศไทยก่่อนและทำำ�การควบคุุมวััณโรคอย่่างเข้้มด้้วย และได้้ทำำ�การรัักษา ก่่อนและติิดตามผลการรักั ษาทั้้�งในประเทศไทยและในสหรััฐ การอพยพจึงึ ได้้เริ่�มใหม่่อีกี ครั้ง� เมื่�อวัันที่่� ๑๖ กุุมภาพันั ธ์์ เมื่อ� วันั ที่่� ๑๕ กรกฎาคม จึงึ ไม่่มีผี ู้ป้� ่ว่ ยในบรรดาผู้้อ� พยพเข้้าไป ใหม่่ในสหรััฐอีีก ปีหี นึ่�ง ๆ จะมีชี าวม้้งอพยพเข้้าไปในสหรัฐั ประมาณ ๕๐,๐๐๐ ถึึง ๗๐,๐๐๐ คน ก่อ่ น เดิินทางผู้้�อพยพที่่�ยื่�นความประสงค์์จะย้้ายถิ่น� ฐานไปในสหรััฐ ที่่�มีอี ายุุ ๑๕ ปีี หรือื อายุนุ ้้อย กว่่านั้�น จะได้้รัับการถ่่ายภาพรัังสีีทรวงอก รายที่่�มีีร่่องรอยน่่าสงสััยจะเป็็นวััณโรคจะได้้รัับ การตรวจเสมหะด้้วยการย้้อมสีหี าแบคทีเี รีียทนกรด (AFB) ๓ ครั้�ง รายที่่ม� ีผี ลเสมหะบวก จะได้้รับั ยารักั ษาวัณั โรคจนว่า่ การตรวจเสมหะได้้ผลลบอย่า่ งแน่น่ อนแล้้วจึงึ จะได้้รับั อนุมุ ัตั ิใิ ห้้ เดินิ ทางได้้รายที่่ใ� ห้้ผลบวกจะได้้รับั การทดสอบความไวของเชื้�อต่่อยา ระหว่า่ งปี ี พ.ศ. ๒๕๔๗-๒๕๔๘ มีชี าวม้้งจำ�ำ นวน ๙,๔๕๙ คน ได้้ย้้ายไปพำำ�นัักในสหรััฐ ตามรััฐต่า่ ง ๆ ๒๐ รััฐ ก่่อนเข้้าไปพำ�ำ นัักทางการอนามัยั ของรัฐั จะทำ�ำ การประเมิินก่่อนทุุกราย ก็็พบผู้้�ป่่วยวััณโรค ๓๗ ราย และ ๔ รายในจำำ�นวนนั้�นเป็็นผู้้�ป่่วยดื้�อยาหลายขนานด้้วย นอกจากข้้อมููลนี้้�ก็็ยัังมีีข้้อมููลจากประเทศไทยเพิ่่�มเติิมอีีกว่่า ในบรรดาผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�ผล การเพาะเชื้�อวัณั โรคได้้ ๕๒ ราย มีอี ยู่� ๑๗ ราย (๓๓%) ที่่�เป็็นวัณั โรคดื้�อยาหลายขนาน ในขณะที่่�ผู้�ป้ ่่วยวััณโรคในสหรัฐั โดยทั่่�วไปในปีี พ.ศ.๒๕๔๗ จะเป็น็ วัณั โรคดื้�อยาเพีียง ๑% เท่่านั้ �น ในเดือื นมกราคม ๒๕๔๘ การวิจิ ัยั ค้้นคว้้าได้้ดำ�ำ เนินิ การด้้วยความร่ว่ มมือื ของกระทรวง สาธารณสุุขไทยกัับองค์์การว่่าด้้วยหน่่วยงานด้้านการอพยพเข้้าเมืือง CDC กระทรวง ต่า่ งประเทศสหรัฐั และกระทรวงสาธารณสุุขสหรััฐ การศึกึ ษาวิจิ ัยั ในประเทศไทย ระหว่า่ งเดือื นมีีนาคม ๒๕๔๗ ถึึงเดืือนมกราคม ๒๕๔๘ รายงานพบว่า่ มีผี ู้อ�้ พยพ ๒๗๒ คน ในจำ�ำ นวนนั้น� มีเี ด็็กที่่ม� ีีอายุตุ ่ำำ��กว่่า ๑๕ ปีี ๑๑ คน (๔%) ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็นวััณโรค ๓๐ คน (๑๑%) เป็็นผู้�้มีีอายุุ ๑๕ ปีี หรืือมากกว่่า
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
