ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 44 ในโลกของการแข่่งขััน ต้้องรััดกุุม นี่่�ไม่่ใช่่เป็็นเพีียงการแข่่งขัันของนัักวิิทยาศาสตร์์ สองคน โรเบอร์์ต โค้้ค vs หลุุยส์์ ปาสเตอร์์ เท่่านั้�น แต่่เป็็นการแข่่งขัันในการศึึกษา ค้้นคว้้าวิิจััยเชิิงพััฒนานวััตกรรมของชาติิสองชาติิ แข่่งขัันบนเวทีีใหญ่่ เป็็นการแข่่งขััน ในเชิงิ ศักั ดิ์ศ� รีขี องชาติสิ องชาติ-ิ ฝรั่ง� เศสและเยอรมนีีด้้วย โดยบนเวทีใี หญ่น่ ี้ ้� มีสี ังั คมนานาชาติิ สากลเป็็นกรรมการผู้�้ตัดั สิิน สหายเลิิฟเล่อ่ ร์แ์ ละแกฟคี่ � ก็็เห็็นพ้้องตกลงด้้วย โรเบอร์์ตยอมเสีียเวลากัับการทดลองปลีีกย่่อยแต่่ละเอีียดอ่่อนนี้�้ซ้ำ��ำ อีีก ต้้องอดทนกัับ ความเชื่�องช้้าในการเจริญิ เติิบโตของแบคทีเี รีียวัณั โรค หากเป็็นแบคทีีเรียี อื่น� ๆ เพาะเชื้อ� บน อาหารวุ้น� เอการ์์ อบไว้้ในตู้อ�้ บอุณุ หภููมิิ ๓๗ องศาเซลเซียี ส ใช้้เวลาเพียี ง ๒๔ ชั่่ว� โมงก็แ็ ลเห็น็ โคโลนีีได้้ด้้วยตาเปล่า่ อย่า่ งชัดั เจนแล้้ว โคโลนีีของแบคทีเี รียี บางชนิดิ ก็ม็ ีขี นาดเท่า่ ปลายเข็ม็ หมุดุ บางชนิิดเท่่ากัับหรืือโตกว่่าหััวเข็็มหมุุด บางชนิิดก็็มีีขนาดเท่่ากัับเม็็ดถั่�วเขีียว แต่่เชื้�อ แบคทีเี รีียที่่�เข้้าใจสรุปุ กันั เบื้อ� ต้้นว่า่ เป็น็ เชื้อ� วัณั โรคนี้�้ต้้องอบเพาะในตู้้�อบ กิินเวลาถึึง ๑๔ วันั จึงึ จะเริ่ม� แลเห็น็ โคโลนีี ช่า่ งเชื่อ� งช้้าแท้้ ๆ เพราะเหตุนุ ี้น�้ี่เ� องนี่แ� หละหนอ ผู้ค�้ นที่ไ� ด้้รับั เชื้อ� เข้้าไป จึึงต้้องใช้้เวลาอยู่�นานเป็น็ เดืือน นานร่ว่ มปีีก็ม็ ี ี จึงึ เริ่�มป่่วย คือื จะเริ่ม� มีีอาการของโรค จากข้้อสัังเกตที่่�เชื่�อกัันมาก็็คืือ คนที่่�ติิดเชื้�อวััณโรคได้้รัับเชื้�อเช้้าสู่�ร่างกายโดยการ หายใจเอาฝุ่�นละออง จากละอองฝอยที่่เ� กิิดจากการไอ จาม พููด ตะโกน ของผู้้ป� ่ว่ ยวัณั โรค การทดลองขั้น� ต่อ่ ไปของโรเบอร์ต์ จึงึ ต้้องเลียี นแบบการติดิ เชื้อ� ได้้รับั เชื้อ� เลียี นแบบตามธรรมชาติิ ด้้วย หนึ่�งในการทดลองนั้�นจะต้้องทดลองให้้สััตว์์ทดลอง ทดลองให้้หนููตะเภาสููดหายใจ เอาเชื้�อวััณโรคเข้้าไป และคอยดููว่า่ หนููตะเภาเหล่า่ นั้น� จะล้้มเจ็็บเป็น็ วััณโรคบ้้างไหม คิิดเสร็็จก็็วางแผน ถ้้าเอาโคโลนีีของเชื้�อที่่�สงสััยในขณะนั้�นว่่าเป็็นเชื้�อวััณโรคจริิงหรืือ ไม่่จริิงเอาโคโลนีีไปละเลงทำำ�ให้้ละลายในน้ำ�ำ� ก่่อนแล้้วไปพ่่นสเปรย์์ให้้เป็็นละอองฝอยให้้กัับ หนููตะเภาในห้้องบนตึกึ ผู้ค�้ นบนตึกึ ก็จ็ ะพลอยสููดหายใจเข้้าไปได้้ โรเบอร์ต์ จึงึ จัดั ทำ�ำ กรงหนููพิเิ ศษ เป็็นกล่่องมิิดชิิดมีีฝาปิิด เอาหนููตะเภาไปขัังไว้้ในกล่่อง เอาไปตั้้�งไว้้ในสวนจากกล่่อง ก็็ต่่อท่่อออกไปยัังห้้องทดลอง แล้้วจึึงพ่่นสเปรย์์ สารละลายโคโลนีี เข้้าไปในท่่อที่่�ต่่อไปยััง กล่อ่ งขังั หนููตะเภาหนููในกล่อ่ งที่ใ� ช้้เป็น็ กรงก็จ็ ะได้้หายใจเอาละอองฝอยจากโคโลนีีเข้้าไปเต็ม็ ที่� ด้้วยความคิดิ ที่แ� ยบยลนี้ �้ จึงึ ทำ�ำ ให้้หนููตะเภาทดลองติดิ เชื้อ� เหมือื นหนููตะเภาที่ไ� ด้้รับั เชื้อ� โดยการ ฉีีดเชื้อ� เข้้าไป การตรวจซากในหนููตะเภาในการทดลองทุกุ ๆ กรณีีให้้ผลสอดคล้้องกันั ทั้้ง� หมด ทั้้�งที่่�เคยทำำ�มาก่อ่ นที่่ใ� ช้้เนื้�อเยื่อ� จากปอดของผู้ท�้ ี่่ต� ายจากวัณั โรคและการทดลองให้้หนููตะเภา หายใจเอาละอองจากสเปรย์เ์ ข้้าไป ผลจากการทดลองที่่�ใช้้เชื้�อแบคทีีเรีียจากโคโลนีีที่่�สอดคล้้องกัันกัับการทดลองเดิิมที่่� ผ่า่ นมาแล้้วนี้�้ โรเบอร์ต์ โค้้ค จึงึ โล่ง่ อก และพอใจในผลการทดลองที่ป� ิดิ ช่อ่ งมิใิ ห้้สหายปาสเตอร์์ โต้้แย้้งหัักล้้างได้้
45 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" วัันที่่� ๒๔ มีีนาคม พ.ศ. ๒๔๒๕ จึึงเป็็นวัันสิิริิมงคลเป็็นวัันดีี ศรีีวััน ของโรเบอร์์ต โค้้คจะได้้ขึ้้�นเวทีีประกาศคำำ�ว่า่ “ยููเรก้้า ข้้าพบแล้้ว” ให้้โลกได้้รับั ทราบ ด้้วยเหตุุนี้� ้ จึึงถืือกัันในปััจจุบุ ัันนี้�้ว่่า วัันที่่� ๒๔ มีนี าคมของทุกุ ปีี เป็็นวัันวัณั โรคสากล เป็น็ วันั วัณั โรคของโลก เป็็นวันั ที่่�ชาวโลกร่ว่ มกัันต่่อต้้านวัณั โรค ▴ ตััวอย่า่ ง โปสเตอร์์วัันวััณโรคสากล ๒๔ มีีนาคม ของศููนย์ค์ วบคุมุ ป้อ้ งกันั โรค สหรััฐอเมริิกา มีีเหตุุการณ์์อะไรเกิดิ ขึ้้น� เมื่่�อวันั ที่่� ๒๔ มีีนาคม พ.ศ. ๒๔๒๕ วัันที่่� ๒๔ มีีนาคม พ.ศ. ๒๔๒๕ ในกรุุงเบอร์์ลิินเป็็นวัันที่่�กำำ�หนดให้้มีีการประชุุม ทางวิิชาการวิิทยาศาสตร์์ของ “สมาคมสรีีระวิิทยา-Physiological Society” ในประกาศ กำ�ำ หนดการประชุมุ มีชีื่�อนายแพทย์์โรเบอร์์ต โค้้ค อยู่่�ด้้วยว่่าจะเป็น็ ผู้�ม้ าร่ว่ มบรรยายด้้วย ผู้เ�้ ข้้าร่่วมประชุมุ ในวัันนั้น� มีีนัักวิทิ ยาศาสตร์ร์ ะดัับหัวั กะทิิชั้�นยอดของประเทศเยอรมนีี เข้้าประชุมุ หลายท่า่ น อาทิ ิ ท่า่ น พอล แอร์ล์ ิชิ (Paul Ehrlich) ศาสตราจารย์ร์ูดอล์ฟ์ เวอร์โ์ ชว์์ (Rudolf Virchow) ก็็เข้้ามานั่ �งฟัังด้้วยความรู้�สึึกที่่�ว่่า หมอกระจิิบ กระจอก หมอทหาร หมอชนบทโทรม ๆ อย่า่ ง โรเบอร์ต์ โค้้คจะเอาขี้เ� ท่่อ เปิ่�นๆ อะไร มาเล่า่ ในวันั นี้้� โรเบอร์ต์ โค้้ค ลงทุุนขนอุปุ กรณ์ต์ ่า่ ง ๆ จากห้้องปฏิิบััติิการ เรียี กว่า่ แทบจะย้้ายห้้อง สไลด์์ กล้้องจุุลทรรศน์์ อ่า่ งย้้อมสีี กรงหนููตะเภา ฯลฯ นำำ�ไปแสดงประกอบการบรรยายด้้วย
46 โรเบอร์์ต โค้้ค ค่่อย ๆ บรรจง พลิิกกระดาษบัันทึึกอ่่านคำ�ำ บรรยายจากบัันทึึกด้้วย เสีียงสั่�น ๆ เครืือ ด้้วยความประหม่่าตื่�นเต้้น เพราะคาดเกรงอยู่�ว่า หลัังการบรรยาย คงจะถููกรุมุ กิินโต๊๊ะ ถููกไล่่ต้้อน ไล่่ตะลุมุ บอนไล่ก่ ระทืืบ จนเละเทะ จากผู้้�หลัักผู้้ใ� หญ่ค่ รูซาร์์ ทางวิทิ ยาศาสตร์ช์ าติเิ ดีียวกัันนี่�แหละ ไม่ใ่ ช่จ่ ากสหายต่่างด้้าว ท้้าวต่่างแดนที่่ไ� หน โรเบอรต์์ โค้้ค พยายามเล่า่ ลำำ�ดัับ เหตุุกรณ์์ในการค้้นคว้้าวิิจััย ทดลองต่่าง ๆ จดหมด สิ้�นเล่่าถึึงจุุดอ่่อน จุุดเด่่น จุุดบอดของงานวิิจััย มีีของจริิงจากกล้้องจุุลทรรศน์์ ให้้ทััศนา ด้้วยผู้ห�้ ลักั ผู้ใ�้ หญ่ร่ ะดับั นกอินิ ทรียี ์์ ระดับั ซููเปอร์ท์ั้ง� หลายของเยอรมนีีทุกุ คนนั่ง� ฟังั นั่่ง� ติดิ ตามแพทย์์ นักั วิจิ ัยั ชนบท นักั วิจิ ัยั ระดับั นกกระจิบิ นกกระจอกอย่า่ งสนใจ อย่า่ งตกตะลึงึ นึกึ ไม่ถ่ ึงึ ว่า่ บุรุ ุษุ หนุ่�มเคราแพะสวมแว่่นตากรอบทองวงรี ี ที่่�มายืนื บรรยายอยู่�ขณะนั้�น จะกลายเป็น็ มหาบุรุ ุษุ ของโลกสากลในวันั ข้้างหน้้าและตลอดไป หลังั การบรรยาย โรเบอร์์ต นั่่�งลง เหงื่อ� ตก รอฟังั กระแสวิิพากย์์ ทุุกคนนิ่�งเงีียบ สายตาทุุกคู่่� จ้้องมองไปที่่�โรเบอร์์ตไม่่มีีผู้�้ใด ลุุกจากที่่�นั่�ง ออกไปแสดงความคิิดเห็น็ ทั้้ง� เห็น็ พ้้องหรือื โต้้แย้้งตามวิิสัยั ของที่่ป� ระชุมุ ของนักั วิิทยาศาสตร์์ และแล้้วสายตาทุกุ คู่่�ก็ห็ ันั กลัับไปเพ่่งอยู่�ที่ศ� าสตราจารย์์ เวอร์โ์ ชว์์ ซาร์์ ทางวิทิ ยาศาสตร์์ของ ประเทศ คอยสดัับว่่า ท่า่ นจะเอ่ย่ จะพููดจะเปล่ง่ วาจา ว่า่ ประการใด ท่่านเวอร์์โชว์ ์ ลุกุ ขึ้�นยืนื ทุุกคนจ้้องมองไปที่่ท� ่า่ นตรงกันั ข้้ามกับั ที่่�ทุกุ คนคาดว่า่ ท่า่ นจะ กล่่าวว่า่ กระไรบ้้างนั้�นท่า่ นได้้แต่ข่ ยับั แว่น่ หยิิบหมวกมาสวม แล้้วเดินิ ออกจากห้้องประชุุม โดยไม่่ได้้เปล่ง่ วาจาอันั ใดเลย ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ▴ ศาสตราจารย์์พอล แอร์์ลิชิ ▴ ศาสตราจารย์ร์ูดอล์ฟ์ เวอร์โ์ ชว์์ (Paul Ehrlich) (Rudolf Virchow) หลังั การประชุมุ นักั ข่า่ วจากทั่่ว� โลก ต่า่ งก็ส็ ่ง่ โทรเลขรายงานผลการประชุมุ ของสมาคม สรีีระวิิทยา ที่่�กรุุงเบอร์์ลิิน แพร่่สะพััดไปทั่่�ว ลอนดอน นิิวยอรค์์ ปารีีส ซานฟรานซิิสโก โตเกีียว ให้้โลกได้้รัับทราบว่่ามีีเอกบุุรุุษผู้�้หนึ่�ง โรเบอร์์ต โค้้คหมอทหาร แพทย์์บ้้านนอก
47 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ทำ�ำ ตัวั เป็น็ นักั สืบื ได้้ทำ�ำ การสืบื ค้้นจนเจอฆาตกรที่ห� ลบลี้� หลบพ้้น การจับั กุมุ ได้้ข้้ามศตวรรษแล้้ว ศตวรรษเล่่า บััดนี้�้ เอกบุรุ ุุษนักั สืบื โนเนมผู้้น�ั้�น ตามไปจัับตัวั ได้้แล้้ว โรเบอร์ต์ โค้้ค เอกบุุรุษุ ผู้น้�ั้�น กลัับ กล่่าวถ่่อมตัวั ด้้วยเสีียงเบา ๆ ว่า่ “The discovery of mine is not such a great advance. การค้้นพบของข้้าพเจ้้า ไม่่ได้้เป็น็ การค้้นพบที่่ย�ิ่ง� ใหญ่่อะไรมากนัักหรอกนะ” และขั้น� ต่่อไป จะนำ�ำ ฆาตกรไปถููกนำ�ำ ไปตััดสิินประหารชีวี ิิตประการใด หรืืออย่า่ งไรนั้น� ผู้้� นิพิ นธ์จ์ ะได้้นำ�ำ มาเล่่าต่อ่ ไป วัณั โรคเป็น็ โรคดึกึ ดำ�ำ บรรพ์แ์ ต่เ่ ดิมิ มา เชื่อ� ว่า่ เป็น็ โรคทางพันั ธุกุ รรม ผู้ใ�้ ดเป็น็ แล้้วเท่า่ กับั ว่า่ ถููกตััดสินิ ประหารชีีวิติ เหมือื นถููกสาบมา ล่ว่ งมาจนถึงึ ปี ี พ.ศ. ๒๔๐๘ Jean Antoine-Villemin แพทย์ท์ หารฝรั่ง� เศสจึงึ พิสิ ููจน์ว์ ่า่ เป็น็ โรคติดิ เชื้�อ เป็น็ โรคติดิ ต่่อและในขั้�นสุดุ ท้้าย พ.ศ. ๒๔๒๕ โรเบอร์์ต โค้้ค จึึงค้้นพบเชื้�อแบคทีีเรีียก่่อวััณโรค Mycobacterium tuberculosis หรือื M. tuberculosis การรัักษาบริิบาลผู้้ป� ่่วยวััณโรค เริ่�มต้้นด้้วยมีีการก่อ่ ตั้ง� สถานบำำ�บััดโรคพิเิ ศษที่่�เรีียกว่า่ ซานาโตเรีียม ในยุคุ ต่่อมา ก่อ่ นจะมียี าต่า่ ง ๆ รักั ษาวัณั โรค คือื การผ่่าตัดั ยุุบปอด การผ่า่ ตััดยุบุ ปอด จากข้้อสัังเกตของแพทย์์ชาวอิิตาลีี ฟอร์ล์ านิินีี (Forlanini) ที่่ว� ่า่ ถ้้าทำ�ำ ให้้ปอดฟุบุ แฟบ ลงไปได้้ด้้วยแล้้ว จะทำ�ำ ให้้โรคดีขีึ้�นได้้ ในสมััยที่่�ผู้้น� ิิพนธ์์เป็็นนักั ศึึกษาแพทย์์ (พ.ศ. ๒๔๙๘- ๒๔๙๙) ยัังได้้เรีียนเรื่ �องวิิธีีการรัักษาวััณโรคด้้วยการผ่่าตััดยุุบปอดนี้�้ยัังปฏิิบััติิกัันอยู่ � เท่า่ ที่่ผ� ู้น�้ ิพิ นธ์ย์ ังั จำำ�ได้้บ้้างดููเหมือื นจะมีกี ารตัดั เอาซี่โ� ครงออกบางซี่ท� ำ�ำ ให้้ โครงทรวงอกยุบุ ลด ขนาดลงปอดก็็ยุุบลง อาจารย์์แพทย์์ผู้�้ชำ�ำ นาญที่�ทำ�ำ การผ่่าตััดยุุบปอดอยู่�เป็็นประจำ�ำ ที่่� โรงพยาบาลศิริ ิริ าชในตอนนั้น� คือื ท่า่ นศาสตราจารย์์ นายแพทย์์ สมาน มันั ตาภรณ์ ์ ศัลั ยแพทย์์ ผู้จ�้ บการศึกึ ษาจากประเทศอังั กฤษ (ต่อ่ มาท่า่ นย้้ายไปสอน และปฏิบิ ัตั ิงิ านที่่ค� ณะแพทยศาสตร์์ โรงพยาบาลจุุฬาลงกรณ์์ที่่�ในตอนนั้�นก็็สัังกััดมหาวิิทยาลััยแพทยศาสตร์์ เช่่นเดีียวกัับ คณะแพทยศาสตร์์ ศิริ ิริ าชพยาบาล) และในเวลาต่่อมาคือื ศาสตราจารย์น์ ายแพทย์ก์ ษาณ จาติิกวณิิช อีีกสถานที่่�หนึ่ �งที่่�ปฏิิบััติิกัันอยู่ �เสมอ คืือที่่�โรงพยาบาลโรคปอดนนทบุุรีีของ กระทรวงสาธารณสุุข ศััลยแพทย์์ศิิษย์์ของท่่าน อาจารย์์กษาณที่่�ไปทำำ�งานที่่�นั่�นในยุุคต้้น ๆ จำำ�ได้้ว่่าเป็็นแพทย์ท์ ี่่�สำ�ำ เร็็จการศึึกษาก่อ่ นผู้้น� ิพิ นธ์์ สองรุ่�นคือื นายแพทย์์นิติ ย์์ กองสุุวรรณ
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 48 ▴ ศาสตราจารย์น์ ายแพทย์ก์ ษาณ จาติกิ วณิชิ ▴ ศาสตราจารย์น์ ายแพทย์ส์ มาน มันั ตาภรณ์์ ประวััติกิ ารค้้นพบรังั สีีเอ็ก็ ซเรย์แ์ ละยารัักษาวััณโรค ปีี พ.ศ. ๒๔๓๘ คอนราด ฟอน เริินท์์เก็น็ (Konrad von Roentgen) พบรัังสีเี อ็ก็ ซ์์ ความก้้าวหน้้าในองค์์ความรู้�ในการรัักษาผู้�้ป่่วยวััณโรคได้้พััฒนาเป็็นอย่่างสููงจากการ ค้้นพบรัังสีีเอ็ก็ ซ์์ โดย คอนราด ฟอน เรินิ ท์์เก็น็ (Konrad von Roentgen) ในปีี พ.ศ. ๒๔๓๘ การถ่า่ ยภาพรัังสีีทรวงอก เป็็นมาตรการที่่ส� ำำ�คัญั ในด้้านการวิินิิจฉัยั วััณโรคปอด และติิดตาม การรักั ษา ตลอดจนการศึึกษาด้้านระบาดวิิทยา ค้้นหาผู้�้ป่ว่ ยในชุมุ ชนอัันน้ำ�ำ�ไปสู่่�การป้้องกััน และควบคุมุ โรคที่่ม� ีปี ระสิิทธิิภาพ ระหว่า่ งปีพี .ศ. ๒๔๘๒-๒๔๙๓ การค้้นพบปฏิชิ ีีวนะ และสารเคมีที ี่่�นำำ�ไปใช้้เป็็นยารัักษา วััณโรค พ.ศ. ๒๔๘๒ สเตร็พ็ โตมััยซิิน พ.ศ. ๒๔๙๒ ยา Isoniazid (INH) และ p-aminosalicylic acid (PAS) ปััจจัยั ปััญหาที่�ส่ ำ�ำ คััญที่่�เป็น็ อุุปสรรคขััดขวางการควบคุมุ ป้้องกันั ต่อ่ ต้า้ นวัณั โรคในปััจจุุบััน • ขาดเงิินทุนุ อุุดหนุนุ โครงการควบคุุมวััณโรค • การแพร่่ระบาดอย่่างกว้้างขวางของภาวะติดิ เชื้อ� เอ็ช็ ไอวีี • การเคลื่�อนย้้ายของประชากร จากประเทศที่่ม� ีีวััณโรคชุุกชุุมมาก ไปยังั ประเทศที่่�มีี วัณั โรคชุกุ ชุมุ น้้อยและควบคุมุ โรคได้้แล้้ว • การแพร่ร่ ะบาดในที่่�พักั ของผู้้ไ� ร้ที่�อยู่�อาศััย และในเรือื นจำ�ำ • มีีการแพร่่ระบาดเพิ่่ม� ขึ้�นของเชื้�อวััณโรคดื้อ� ยาหลายขนาน
49 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ▴ คอนราด ฟอน เรินิ ท์์ (Konrad von Roentgen)
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 50 ระบาดบันลือโลกป๒ฏิ๓ิทิิน> เวหัณตโุรุกค ารณ์ท์ ี่ส�่ ำ�ำ คัญั เกี่่ย� วกัับวัณั โรค ๖๘
51 ๓บทที่�่ จุลุ ชีวี วิิทยาของมััยโคแบคทีีเรียี ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ในจีนี ัสั Mycobacterium มีหี ลายสปีชี ียี ส์ท์ี่่ก� ่อ่ โรคโดยเฉพาะเชื้อ� ในกลุ่�ม Mycobacterium tuberculosis complex เชื้อ� สาเหตุขุ องวัณั โรค และ M. leprae เชื้อ� สาเหตุโุ รคเรื้อ� น นอกจากนี้�้ ยัังมีีอีีกหลายสปีีชีียส์์ที่่�อยู่�ในสิ่�งแวดล้้อม เรีียกกลุ่�มนี้้�ว่่า nontuberculous mycobacteria (NTM) แต่เ่ ดิมิ เคยเรียี กว่า่ atypical mycobacteria หรือื mycobacteria other than tubercle bacilli ก่่อโรคติดิ เชื้อ� mycobacterioses หลายรููปแบบ(๑) การจำ�ำ แนก ในสกุุล Mycobacteriaceae มีีจีีนััสเดีียวคืือ Mycobac-terium เป็็นแบคทีีเรีียติิดสีี กรััมบวกอ่่อน ๆ มีีรููปร่่างเป็็นท่่อนเรีียวขนาดกว้้าง ๐.๓-๐.๖ ไมโครเมตร และยาว ๑-๔ ไมโครเมตรไม่เ่ คลื่อ� นที่่ไ� ม่ส่ ร้างสปอร์ ์ มีปี ริมิ าณ guanineและ cytosine (G+C) ในดีเี อ็น็ เอสููงถึงึ ๖๑-๗๑% (ยกเว้้น M. leprae มีี ๕๕%) และผนังั เซลล์์มีไี ขมันั ปริิมาณมากเป็น็ ส่่วนประกอบ โดยเป็น็ กรดไขมันั ต่อ่ เป็น็ สายยาวที่่เ� รียี กชื่อ� ว่า่ กรดมัยั โคลิคิ (mycolic acid) ซึ่่ง� แต่ล่ ะสปีชี ียี ส์์ มีสี ััดส่ว่ นองค์์ประกอบแตกต่า่ งกันั แบคทีีเรียี อื่น� ที่่�มีโี ครงสร้างผนังั เซลล์แ์ ละลัักษณะชีีวภาพ คล้้ายกับั จีนี ัสั นี้ไ�้ ด้้แก่่ Nocardia, Corynebacterium, Rhodococcus, Gordona, Tsukamurella และ Dietzia ไขมันั นี้เ้� ป็น็ องค์ป์ ระกอบมากกว่า่ ครึ่ง� ของน้ำ��ำ หนักั แห้้ง ซึ่่ง� เป็น็ แหล่ง่ ให้้คาร์บ์ อน และพลัังงานแก่่แบคทีีเรีีย และมีีผลถึึงโครงสร้ างและหน้้าที่่�ของทั้้�งเยื่�อหุ้้�มเซลล์์ และ organelles ภายในเซลล์์ สััดส่่วนของไขมัันที่่�ประกอบมีีการเปลี่่�ยนแปลงตามวงชีีพในการ เพาะเลี้�ยงและขึ้�นกับั สารอาหารผนัังเซลล์เ์ ช่่นนี้้ � มีผี ลต่่อการแสดงลักั ษณะจำำ�เพาะของมัยั โค แบคทีีเรีียได้้แก่่ การติิดสีีทนกรด (acid fastness) การแยกจากสารน้ำ��ำ (hydrophobicity) ทนทานต่อ่ สิ่ง� ที่ม� ีมี ากระทบ (injury) รวมทั้ง� ยาปฏิชิ ีวี นะ และหลบรอดจากระบบภููมิคิุ้ม� กันั ได้้ อย่่างดี ี อีกี ทั้้ง� ทำ�ำ ให้้การเจริิญเติบิ โตช้้าโดยมีกี ารจำ�ำ กัดั อาหารที่่น� ำำ�เข้้าในเซลล์์ สปีชี ียี ส์ใ์ น Mycobacterium มีคี วามหลากหลายสููง ส่ว่ นมากอาศัยั แบบอิสิ ระในธรรมชาติิ และไม่่ค่่อยก่่อโรค มีีเพีียงไม่่กี่ �ชนิิดที่่�สามารถก่่อโรคในสััตว์์มีีกระดููกสัันหลัังโดยสามารถ มีีชีีวิิตอาศััยในเซลล์์ของ mononuclear phagocytes มััยโคแบคทีีเรีียที่่�ไม่่สามารถ อยู่�อาศััยอิิสระในสิ่�งแวดล้้อม แต่่จำำ�เป็็นต้้องอยู่�ในโฮสต์์คืือ Mycobacterium leprae,
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 52 Mycobacterium lepraemurium, Mycobacterium avium subsp. Paratuberculosis และเชื้�อในกลุ่�ม Mycobacterium tuberculosis complex โดยที่่� M. tuberculosis complex สามารถเพาะเลี้ย� งบนอาหารเลี้�ยงได้้ แต่่ M. leprae and M. lepraemurium ต้้องเพาะเลี้�ยง ในเซลล์เ์ ท่่านั้ �น(๑) เชื้อ� ก่่อวัณั โรคอยู่�ในกลุ่�ม Mycobacterium tuberculosis complex สามารถก่่อวัณั โรค สัตั ว์แ์ ละเป็น็ รังั โรคได้้ M. tuberculosis และ subtypes ได้้แก่่ M. africanumและ M. canettii เป็น็ เชื้�อก่่อวััณโรคมนุษุ ย์ ์ ส่ว่ น M. bovis และ M. microti เป็น็ เชื้�อก่่อวัณั โรคสัตั ว์ท์ ี่่ส� ามารถ ติดิ มายัังมนุุษย์์ได้้ บางสายพันั ธุ์�ก่อโรคแพะคือื M. caprae และ แมวน้ำ�ำ� คืือ M. pinnipedi ซึ่�งมีีลัักษณะคล้้ายกัับ M. bovis แสดงให้้เห็็นว่่ามััยโคแบคทีีเรีียสามารถวิิวััฒนาการเพื่่�อ อาศััยในโฮสต์์แตกต่่างกัันไป เชื้�อในกลุ่�ม Mycobacterium tuberculosiscomplex และสายพัันธุ์�ที่�เป็็นวััคซีีน Calmette-GuOErin (BCG) มีีลัักษณะที่่�แสดงออกทางชีีวภาพ คล้้ายกันั และมียี ีนี ใกล้้เคียี งกัันมาก(๒) ลำำ�ดัับการจััดหมวดหมู่�ของเชื้�อวััณโรค (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/ Browser/wwwtax.cgi?mode=Tree&id=1763&lvl=3&lin=f&keep=1&srchmode= 1&unlock) Kingdom Bacteria Phylum Actinobacteria Class Actinobacteria Subclass Actinobacteridae Order Actinomycetales Suborder Corynebacterineae Family Mycobacteriaceae Genus Mycobacterium (ใน family นี้ม้� ีีจีีนัสั เดียี ว) Species M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canettii M. caprae M. pinnipedii
53 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" จุุลสััณฐาน (Microscopic morphology) ลัักษณะที่่�เห็็นทางกล้้องจุุลทรรศน์์ไม่่สามารถแยก M. tuberculosis (เชื้�อวััณโรค) ออกจากมััยโคแบคทีีเรีียอื่�นได้้เมื่�อย้้อมด้้วย carbol fuchsin หรืือ auramine ส่่องดููด้้วย กล้้องจุุลทรรศน์์ รููปร่่างเป็็นเส้้นสั้�น ๆ โค้้งเล็็กน้้อย ขึ้้�นกัับภาวะที่่�เชื้�ออาศััยเติิบโตและอายุุ เชื้�อบางครั้ง� อาจมีีลัักษณะเป็น็ เส้้นสั้�นหรือื ยาว ขนาดกว้้าง ๐.๒-๐.๖ ไมโครเมตร ยาว ๑-๑๐ ไมโครเมตร (ส่่วนใหญ่่ยาว ๓-๕ ไมโครเมตร) ประมาณเทีียบเท่่าขนาดเส้้นผ่่าศููนย์์กลาง ของนิวิ เคลียี สในเม็ด็ เลือื ดขาวลิมิ โฟซัยั ต์์ เชื้อ� วัณั โรคที่่ไ� ม่ม่ ีลี ักั ษณะรููปร่า่ งหลากหลาย ต่า่ งจาก มััยโคแบคทีีเรีียกลุ่�มโตเร็็วและแบคทีีเรีียในอัันดัับ actinomycetales เชื้�อวััณโรคไม่่ยืืดยาว เป็น็ สายและไม่แ่ ตกกิ่ง� ทั้้ง� ในสิ่ง� ส่ง่ ตรวจและในการเพาะเลี้ย� ง แต่ใ่ นการศึกึ ษาการติดิ เชื้อ� เข้้าใน macrophage พบว่่า เชื้�อวััณโรคมีีความยาวมากกว่่าในภาวะอาหารเพาะเลี้�ยงปกติิและมีี ลักั ษณะคล้้ายแตกหน่อ่ ได้้(๓) การติิดสีีแดงของ acid fast นั้้�นจะติิดได้้สวยงามดีี ถ้้าเป็็นเชื้�อกำ�ำ ลัังเจริิญเติิบโตดีี และจะรวมตััวกัันเป็็นกลุ่�มก้้อน คล้้ายฟอนฟาง เช่่นเดีียวกัับในการเพาะเลี้�ยงในอาหาร เลี้�ยงเชื้�อเหลว มาจากการที่่�ผิิวเซลล์์เป็็น hydrophobic ในเนื้�อปอดผู้้�ป่่วยจะพบเชื้�อใน เซลล์์ที่่�มาจัับกิิน (phagocytic cells) เมื่�อได้้รัับการรัักษา เชื้�อตายลงจะทำำ�ให้้มีีปริิมาณ เชื้�อในเสมหะลดลงและติิดสีจี างลง เนื่่อ� งจากส่่วนประกอบในเซลล์ล์ ดลง ในเซลล์เ์ ชื้อ� วััณโรคมีี lipid vacuoles(๔,๕) ใช้้เป็น็ แหล่่งสะสมอาหาร ทำ�ำ ให้้การติิดสีีไม่่ สม่ำำ�� เสมอเมื่อ� ดููด้้วยกล้้องจุลุ ทรรศน์ธ์ รรมดา เมื่อ� ดููด้้วยกล้้องอิเิ ล็ก็ ตรอนพบมีี polyphosphate granule เป็น็ แหล่ง่ พลังั งานที่่ม� ีขี บวนการ oxidation-reduction เกิดิ ขึ้น� และพบเยื่อ� หุ้้ม� เซลล์์ ม้้วนเป็น็ ชั้�นพันั เข้้าในเซลล์์เป็น็ ก้้อนหรือื แผ่น่ ช่ว่ ยขบวนการเมตาบอลิิซั่ม� (๕) จีีโนมของเชื้้อ� วัณั โรค การศึึกษาลำ�ำ ดัับเบสโดยสมบููรณ์์ของสายพัันธุุกรรมของเชื้�อวััณโรคสายพัันธุ์�มาตรฐาน M. tuberculosis สายพัันธุ์� H37Rv รายงานในปีี พ.ศ.๒๕๔๑(๒) ทราบว่่า สายพัันธุกุ รรม ของเชื้�อวััณโรคเป็็นโครโมโซมสายกลม (circular chromosome) มีี ๔,๔๑๑,๕๒๙ คู่่�เบส มีีองค์์ประกอบของ G+C เป็็น ๖๕.๖% สายพันั ธุ์� H37Rv นี้�้ เพาะแยกได้้เมื่อ� ปี ี พ.ศ. ๒๕๔๘ และใช้้ในห้้องปฏิิบััติิการทั่่�วโลก เนื่�อ่ งจากมีีความสามารถก่่อโรคในสััตว์์ทดลองและไม่่ดื้อ� ยา เชื้�อวััณโรคประกอบด้้วยยีีนประมาณ ๔,๐๐๐ ยีีน ส่่วนมาก (ประมาณ ๒๒๕ ยีีน) คิิดเป็็นร้อยละ ๖ ของทั้้�งหมด เป็็นยีีนสำำ�หรัับการสร้างเอนไซม์์ในขบวนการเมตาบอลิิซั่�ม ของกรดไขมััน คืือการย่่อยสลายไขมััน (lipolysis) เพื่่�อการดำำ�รงชีีพในโฮสต์แ์ ละสร้างไขมััน (lipogenesis) เพื่่�อการสร้างส่่วนห่อ่ หุ้้ม� เซลล์์
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 54 ในจีโี นมของวััณโรค อุดุ มไปด้้วย ดีเี อ็็นเอที่่ซ� ้ำ��ำ ๆ กััน โดยเฉพาะมีลี ำ�ำ ดับั เบสที่่แ� ทรกซ้ำ��ำ เป็็นชุุด ๆ ที่่�แทรกทั้้�งในระหว่่างยีีนและในบริิเวณที่่�ไม่่มีีการถอดรหััสของเบส และมััก อยู่�ใกล้้กับั tRNA โดยจะอยู่�เป็น็ กลุ่�มตำำ�แหน่่งที่่ถ� ููกแทรกได้้ง่่าย (insertion hot spot) ซึ่่ง� อาจ ช่่วยป้้องกัันให้้ยีีนสงบนิ่�ง การที่่�ยีีโนมเป็็นเช่่นนี้�้น่่าจะมีีส่่วนทำ�ำ ให้้เชื้�อวััณโรคสลายตััวช้้าใน การเพาะเลี้ย� ง ประมาณ ๕๙% ของยีนี มีกี ารถอดรหัสั ไปในทิศิ ทางเดียี วกันั จากการวิเิ คราะห์์ พบเป็น็ โปรตีนี ที่่ท� ราบแน่น่ อนแล้้ว ประมาณ ๔๐% และเป็น็ โปรตีนี ที่่ม� ีขี ้้อมููลคล้้ายกับั โปรตีนี อื่น� ประมาณ ๔๔% ส่ว่ นอีีก ๑๖% เป็็นโปรตีนี ที่่�ไม่รู่้�จัักมาก่อ่ น โปรตีีนที่่�หลั่�งมาจากเชื้�อวััณโรคที่่�ทราบแล้้วว่่าเป็็นปััจจััยสำ�ำ คััญในการก่่อโรค ได้้แก่่ phospholipases C, lipases และ esterases ซึ่่�งใช้้ทำ�ำ ลายเยื่�อหุ้้�มเซลล์แ์ ละเยื่�อหุ้้�มเวกคิวิ โอ เช่น่ เดียี วกับั เอนไซม์์ protease เพราะการที่่แ� บคทีเี รียี จะคงอยู่�ได้้ใน phago-Some ที่่ม� ีอี าหาร แวดล้้อมจำำ�กัดั นี้้จ� ำำ�เป็น็ ต้้องใช้้เอนไซม์์ phos-pholipases ในลำำ�ดับั เบสที่่� ดร.โคล พบมีกี ลุ่�มพื้้น� ฐาน เป็็นลำ�ำ ดับั ที่่ม� ีี G และ C มากเรียี งไม่่แน่่นอน (polymorphic G+C rich sequence variable elements) อยู่�ในยีนี ของวัณั โรคนั้น� เป็น็ ลำำ�ดับั เบสที่่อ� ยู่�ในกลุ่�มที่่เ� ป็น็ รหัสั ให้้เป็น็ โปรตีนี กับั สายเปปไทด์ส์ั้น� เรียี ก PE และ PPE ซึ่่ง� โปรตีนี กลุ่�ม นี้จ้� ะประกอบจากเปบไทด์ท์ี่่ม� ีคี วามซ้ำ��ำ ๆ โปรตีนี นี้พ�้ บมากถึงึ ๑๐% ของยีนี ในขณะที่่แ� บคทีเี รียี อื่�นจะเป็็นเพีียงเศษส่่วนเล็็กน้้อยที่่�เป็็นแอนติิเจนได้้ การที่่�เชื้�อวััณโรคมีีแบบแผนการสร้ าง โปรตีีนที่่�ต่่างไปเช่่นนี้�้ เท่่ากัับเป็็นเป้้าหมายที่่�เป็็นอุุบาย รบกวนการตอบสนองของระบบ ภููมิิคุ้�มกัันจากร่่างกาย โดยยัับยั้�งขั้�นตอนการนำำ�เสนอแอนติิเจน (antigen processing inhibition) มีปี ระโยชน์์ให้้เชื้อ� วัณั โรคมีโี อกาสอยู่�รอดได้้ดียีิ่ง� ขึ้�น ในระดัับโปรตีีน เชื้�อวััณโรคมีีความแตกต่่างจากแบคทีีเรีียอื่�นอย่่างมีีนััยสำำ�คััญใน สััดส่ว่ นของกรดอะมิิโนเหล่่านี้�ส้ ููงคืือ อลานีีน ไกลซีนี โพรลีนี อาร์์จิินีีน และ ทริิพโทแฟน ซึ่�งถอดรหัสั มาจากดีเี อ็็นเอที่่ม� ีี G และ C สููง และมีีสััดส่ว่ นของกรดอะมิิในที่่�ถอดรหัสั มาจาก ดีเี อ็็นเอที่่�มีี A และ T ที่่ต� ่ำ��ำ กว่า่ ได้้แก่่ asparagine, isoleucine, lysine, phenylalanine และ tyrosine ซึ่่�งจากการตรวจสอบศึึกษาระดัับยีีนนั้น� ทำำ�ให้้ทราบชัดั เกี่ย� วกับั lipid metabolism, เอนไซม์ใ์ นกระบวนการ glycolysis, pentose phosphate pathway และ tricarboxylic acid และ glyoxylate cycles ในเชื้�อวััณโรค(๖) โครงสร้้างผนัังเซลล์์ โมเลกุุลในโครงสร้ างผนัังเซลล์์เป็็นหนึ่ �งในปััจจััยสำ�ำ คััญที่่�ทำ�ำ ให้้มััยโคแบคทีีเรีีย สามารถอยู่ �รอดในสััตว์์เลี้ �ยงลููกด้้วยนมเพื่่�อก่่อโรคและหลบรอดระบบภููมิิคุ้ �มกัันได้้(๗,๘)
55 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ผิวิ ของมััยโคแบคทีเี รีียประกอบด้้วย เยื่�อหุ้้ม� เซลล์์ (plasma membrane) ผนัังเซลล์์ (cell wall) และชั้�นผิิวนอกคล้้ายแคปซููล (outer capsular like layer)(๙,๑๐) เยื่�อหุ้้�มเซลล์์มีีส่่วนประกอบสำ�ำ คััญคืือ lipopolysaccharides ซึ่่�งเป็็นลัักษณะของ แบคทีีเรีียในอัันดัับ actinomycetales(๑๑) ช่่วยป้้องกัันออสโมติิก ช่่วยจััดการการไหลเวีียน ของสารน้ำ�ำ� ในไซโตพลาสซึึม ในเยื่�อหุ้้�มเซลล์์มีีโปรตีีนซึ่�งทำำ�หน้้าที่่�ต่่าง ๆ ได้้แก่่ ตรวจวััด โมเลกุุลในสิ่�งที่่�แวดล้้อม ส่่งสััญญาณให้้ขบวนการของสารพัันธุุกรรม เมตาบอลิิซั่�มและ การสร้างพลังั งาน เป็น็ พาหะเลืือกอาหารและอิิออนผ่่านเข้้าออกเซลล์์ เป็น็ เอนไซม์ส์ ำำ�หรับั การสร้ างผนัังเซลล์์และเยื่�อหุ้้�มเซลล์์ ในการสร้ างผนัังกั้�นเพื่่�อการแบ่่งเซลล์์ในการรวบรวม หรือื ขับั ออกของโปรตีนี ภายนอกไซโตพลาสซึมึ และการสร้างดีเี อ็็นเอ ผนัังเซลล์์ (cell wall) ช่่วยปกป้้องรููปทรงแบคทีีเรีียประกอบด้้วย ชั้้�นในเป็็น peptidoglycan เป็น็ ส่ว่ นโครงสร้างที่แ� ข็ง็ แรงให้้เกิดิ รููปร่า่ ง มีสี ่ว่ นประกอบต่า่ งจากแบคทีเี รียี อื่น� คือื เป็น็ N-glycolylmuramic acid ในขณะที่่แ� บคทีเี รียี ทั่่ว� ไปเป็น็ N-aceltylmuramic acid และมีกี ารสานเชื่อ� มกันั (cross-links) มากกว่า่ แบคทีเี รียี อื่น� โดยของเชื้อ� วัณั โรคมีี ๗๐-๘๐% ในขณะที่่�ของ E.coli มีี ๒๐-๓๐% ด้้านปลายนอกของ peptidoglycan ต่่อด้้วยพัันธะ โควาเลนท์์กับั arabinogalactan ซึ่่�งเป็็น branched poly-saccharide โดยที่่�ประมาณ ๑๐% ของ arabinose ใน arabinogalactan ถููกแทนที่่�ด้้วย mycolic acid (และเชื่อ� มกัันด้้วยพัันธะ เอสเตอร์ก์ ับั mycolic acid ซึ่่ง� เป็น็ กรดไขมันั มวลโมเลกุลุ สููงเนื่อ่� งจากมีสี ายคาร์บ์ อนประกอบ กัันยาว ๖๐-๙๐ อะตอม(๙,๑๒,๑๓) เกิิดเป็็นโครงร่่างหลัักเรีียก mycolylarabinogalactan- peptido-glycan complex การเรีียงตััวของ mycolic acid เป็็นความจำ�ำ เพาะของแต่่ละ สปีีชีียส์์ ใช้้ในการจำ�ำ แนกได้้ด้้วยวิิธีีโครมาโตกราฟี่่� (high-performance liquid หรืือ thin-layer chromatography) พบว่า่ เชื้�อวัณั โรคมีี mycolic acid เป็็นชนิดิ alphamycolate (จำำ�นวนคาร์บ์ อน ๗๖-๘๒ อะตอม), ketomycolate(จำ�ำ นวนคาร์์บอน ๘๔-๘๙ อะตอม) และ methoxymycolate (จำำ�นวนคาร์์บอน ๘๓-๑๐๐ อะตอม) ในผนัังเซลล์์ยัังมีีไขมัันอิิสระแทรกอยู่�หลายชนิิด โดยไม่่ได้้สร้ างพัันธะโควาเลนท์์กัับ โครงร่่างหลักั ไขมัันอิสิ ระนี้้�เป็็นแอนติเิ จนต่่อโฮลต์์ได้้(๙) มัยั โคแบทีเี รียี บางชนิิดมีีไขมัันอิิสระ ที่่ช�ั้น� นอกของผนัังเซลล์เ์ ป็็น phthiocerol dimycoserosates (PDIM), phenolic glycolipids (PGL), trehalose ที่่ม� ีี glycolipids และ sulfolipids (SL) ประกอบอยู่� แต่ไ่ ม่่พบในเชื้อ� วััณโรคมัยั โคแบคทีีเรีียที่่ม� ีีไขมัันอิสิ ระนี้ไ�้ ด้้แก่่ M. canettii มีี phenolic glycolipid(๑๔) ส่ว่ น M. bovis และ M. bovis BCG สร้าง PGL ขนาดจำ�ำ เพาะเรียี ก mycoside B
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 56 ที่่�เปลืือกนอกของมััยโคแบคทีีเรีียมีี glycolipid ฝัังตััวเป็็นสายจากเยื่�อหุ้้�มเซลล์์ถึึง ผนัังเซลล์ด์ ้้านนอก ได้้แก่่ phos-phatidyl-myoinositol mannosides, lipomannan (LM) and lipoarabinomanan (LAM) และมีีโปรตีีนกระจายอยู่่�ทำ�ำ หน้้าที่่�ต่่าง ๆ เช่่น สร้างผนััง เซลล์์ในระหว่่างการแบ่ง่ ตัวั ทำำ�หน้้าที่่�เป็็นช่่องเรีียก porin มีคี ุุณสมบัตั ิิ hydrophilic ส่ง่ ผ่า่ น สารที่่ล� ะลายน้ำำ��ให้้ผ่่านชั้น� mycoloc acid เข้้าออกในเซลล์ไ์ ด้้ ควบคุุมหรือื จำำ�กััดการส่่งผ่่าน สารเข้้าออกเซลล์(์ ๑๕) เชื้�อวัณั โรคจึึงยอมให้้ยาต้้านวััณโรค ethambutol ผ่า่ นเข้้าในเซลล์ไ์ ด้้ ดีีและไม่่ค่่อยดื้�อยานี้้�(๙) ลัักษณะ porin ของมััยโคแบคทีีเรีียนี้�้ต่่างจากแบคทีีเรีียกรััมลบอื่�น โดยหลักั การแล้้วโมเลกุลุ ที่่ช� อบไขมันั (lipophilicmolecule) จะผ่า่ นเข้้าในเยื่อ� หุ้้ม� เซลล์ไ์ ด้้ง่า่ ย ด้้วยการละลายเข้้าในส่ว่ น hydrocarbon ของเยื่อ� หุ้้ม� เซลล์ท์ี่่เ� ป็น็ ไขมันั สองชั้น� (lipid bilayer) แต่่มััยโคแบคทีีเรีียมีี mycolic acid ที่่�ไหลเวีียนช้้าและหนาเป็็นด่่านป้้องกัันยาปฏิิชีีวนะที่่� ละลายได้้ในไขมัันอย่่างดีี แม้้กระนั้�นก็็ตามยาที่่�ละลายได้้ดีีในไขมัันก็็สามารถยัับยั้�งมััยโค แบคทีเี รียี ได้้ดีีกว่่า(๑๕) ในขณะที่่เ� ชื้อ� วัณั โรคเจริญิ ในร่า่ งกายมนุษุ ย์ห์ รือื ในอาหารเลี้ย� งเชื้อ� ชนิดิ เหลวจะสร้างสาร ห่อ่ หุ้้ม� ชั้น� นอกคล้้ายเป็น็ แคปซููล (pseudo-capsule) ประกอบด้้วยโปรตีีน polysaccharides และมีีไขมัันในชั้�นในเล็็กน้้อย แคปซููลนี้�้กระจายหลุุดออกจากผนัังเซลล์์ได้้ง่่าย สามารถพบ ละลายอยู่�ในน้ำ�ำ� เลี้ย� งเชื้อ� และในเนื้อ� เยื่อ� ที่่ต� ิดิ เชื้อ� คาดว่า่ มีสี ่ว่ นช่ว่ ยป้อ้ งกันั เซลล์แ์ ละเกี่ย� วข้้อง กับั ชีวี วิถิ ีีของเซลล์(์ ๗,๘) ▴ โครงร่า่ งแสดงชั้น� ของผนัังเซลล์ข์ องเชื้�อวัณั โรค(๑๐)
57 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ส่ว่ นประกอบของโครงสร้างผิวิ เซลล์น์ ี้ม้� ีคี วามเปลี่่ย� นแปลงตามขณะเวลาในวงชีวี ิติ และ สิ่ง� แวดล้้อมเช่น่ เดียี วกับั แบคทีเี รียี ทั่่ว� ไป หากเชื้อ� วัณั โรคอยู่�ในภาวะที่่ถ� ููกรบกวนสร้างผนังั เซลล์์ ก็ส็ ามารถมีรี ููปเป็็นทรงกลมมีีเพีียงเยื่�อหุ้้�มเซลล์์ (spheroplasts) ได้้ ซึ่่�งลักั ษณะเช่่นนี้้�จะขาด ความสามารถในการก่่อโรค(๑๖) หากเชื้�ออยู่�ในภาวะขาดออกซิิเจนจะมีีผนัังเซลล์์หนาขึ้�น(๑๗) นอกจากนี้ห�้ ากต้้องอยู่�ใน vacuole ของเซลล์์ macrophage หรือื ในภาวะกรดพบว่า่ มีกี ารเสดง ออกของยีีนที่่�ควบคุมุ การสร้าง porins เพิ่่ม� ขึ้น� (๑๑) การติดิ สีีทนกรด การที่่ม� ัยั โคแบคทีเี รียี มีผี นังั เซลล์ต์ ่า่ งจากแบคทีเี รียี กรัมั ลบและกรัมั บวก ทำำ�ให้้ไม่ส่ ามารถ กักั สียี ้้อม crystal violet ไว้้ในเซลล์ไ์ ด้้จึงึ เห็น็ ลักั ษณะว่า่ งใสภายใน และผนังั เซลล์ม์ ีไี ขมันั เคลือื บ จึึงไม่่ยอมให้้สีผี ่่านเข้้าเซลล์ไ์ ด้้ นอกจากจะใช้้ phenol ผสม การค้้นพบเชื้�อวััณโรคของนายแพทย์์โรเบอร์์ต โค้้ค เมื่�อพ.ศ. ๒๔๒๕ ท่่านใช้้การ ย้้อมสีีที่่�เป็็นด่่าง ส่่วนผู้�้ที่่�คิิดค้้นการใช้้คุุณสมบััติิการติิดสีีทนกรดของเชื้ �อวััณโรคในการ ตรวจเชื้�อคืือ นายแพทย์์เออริิช (Ehrlich) ในปีี พ.ศ. ๒๔๕๒ และใช้้มาจนถึึงปััจจุุบััน เป็็นคุุณสมบััติิเฉพาะเรีียก “acid fastness” ซึ่่�งหมายถึึงจุุลชีีพที่่�ทนต่่อการล้้างสีีออกด้้วย กรดในแอลกอฮอล์์เมื่อ� ถููกย้้อมด้้วยสีชี นิิด arylmethane เช่น่ carbon fuchsin การติิดสีีทน กรดนั้�นขึ้�นกัับการสายยาวของ mycolic acid พบในจีนี ััส Corynebacterium, Nocardia และ Mycobacterium(๑๘) การติดิ สีที นกรดนี้อ้� ยู่�นาน ทนต่อ่ ความร้อน แต่จ่ ะลดคุณุ สมบัตั ินิ ี้ล้� งเมื่อ� เซลล์แ์ บคทีเี รียี ตายลง มีีการสลายของเซลล์์จากการถููกทำำ�ลาย ติิดเชื้�อด้้วย mycobacteriophages หรืือได้้ รับั ยาที่่ม� ีผี ลต่อ่ การสร้างผนังั เซลล์เ์ ช่น่ isoniazid (INH)(๑๙) การติดิ สีที นกรดขึ้น� กับั อาหารและ ออกซิิเจนที่่�เซลล์์ได้้รัับเพราะมีีผลต่่อลัักษณะของผนัังเซลล์์(๒๐) เชื้�อวััณโรคที่่�สงบในร่่างกาย ไม่่แบ่่งตััวก่่อโรคจะมีีหนัังเซลล์์ที่่�เปลี่่�ยนไป ทำ�ำ ให้้ไม่่สามารถตรวจหาเชื้�อด้้วยการย้้อมวิิธีี Ziehl- Neelsen staining ได้้ การจัดั เรีียงตััวเป็น็ เส้้นเชืือก (Cord formation) นายแพทย์์โรเบอร์ต์ โค้้ค ได้้อธิบิ ายการเรีียงตัวั เป็น็ เส้้นเชือื กของเชื้อ� วััณโรคที่่พ� บจาก กล้้องจุลุ ทรรศน์เ์ กี่�ยวข้้องกัับสายพันั ธุ์�ที่�มีคี วามสามารถก่อ่ โรค (virulent strains) โดยทั่่ว� ไป โคโลนีีของเชื้�อวััณโรคที่่�เพาะได้้จากผู้้�ป่่วยบนผิิวอาหารแข็็งจะมีีผิิวหน้้าขรุุขระ หากเป็็น อาหารเหลวก็็จะลอยเป็็นฝ้้าบนผิิวหน้้าและเมื่ �อนำำ�มาส่่องกล้้องดููพบลัักษณะเป็็นก้้อนขด แต่ถ่ ้้าเป็น็ เชื้อ� ที่่�ไม่ก่ ่่อโรคหรืือถููกทำ�ำ ให้้อ่่อนฤทธิ์�โดยการเพาะเลี้�ยงซ้ำำ�� ๆ หลาย ๆ ครั้ง� โคโลนีี
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 58 บนอาหารแข็็งจะมีีผิิวหน้้าเรีียบลง และอยู่�กระจััดกระจายในอาหารเหลวไม่่จัับตััวเป็็นก้้อน ลัักษณะการจัับตััวเป็็นเส้้นเชืือกนี้้� ทำ�ำ ให้้นัักจุุลชีีววิิทยาสามารถสัันนิิษฐานจากเสมหะ หรืือ การเพาะเชื้อ� ได้้ว่า่ เป็น็ เชื้อ� วััณโรค ลักั ษณะจำ�ำ เพาะนี้ม้� าจากสารประกอบ trehalose 6, 6’dimycolate (TDM) ที่่ส� กัดั ได้้จาก glycolipid ประกอบด้้วยสองโมเลกุลุ ของ mycolic acid จับั กันั หลวม ๆ ในผนัังเซลล์์ชั้น� นอก เชื่อ� ว่า่ เกี่ย� วกับั การก่อ่ โรค และการหลบรอดอนู่�ในโฮสต์์ แต่ไ่ ม่ม่ ีคี วามจำ�ำ เป็น็ ในการมีชี ีวี ิติ เพิ่่ม� จำำ�นวนในหลอดเพาะเลี้ย� ง(๒๑) TDM นี้้ห� ลั่ง� ออกมาจากเชื้อ� วัณั โรคทำ�ำ ให้้เกิิดระยะห่า่ งแยกตััว จากน้ำ��ำ (hydrophobic) เป็น็ เหตุใุ ห้้เห็น็ ลักั ษณะการจับั กันั เป็น็ เส้้นเชือื กที่่ม�ั่น� คงของเชื้อ� ก่อ่ โรค ดังั กล่่าว ยีนี ที่่ค� วบคุุมการสร้างสาร TDM ที่่ม� ีผี ู้ศ้� ึกึ ษาไว้้ ๕ ยีนี แต่่ยังั ไม่่เป็็นที่่ท� ราบชััด(๒๒) แนวกั้้�นปกป้้องเซลล์์ (Permeability barriers) เชื้�อวััณโรคมีีความสามารถสููงในการปกป้้องตนเองจากยาปฏิิชีีวนะ และยาทำำ�ลาย เชื้�อด้้วย ความสามารถในการยอมให้้สารผ่่านเข้้าออกเซลล์์ได้้ต่ำ��ำ (๑๐) โดยอาศััยแนวผนึึก แน่่นหนาของ mycolic acids ที่่�ช่่วยปกป้้องและแคปซููลที่่�มีีคาร์์โบไฮเดรตและโปรตีีนเป็็น แนวถััดจากชั้�นไขมััน ช่่วยขััดขวางการซึึมผ่่านของโมเลกุุลใหญ่่ ๆ เช่่น เอนไซม์์และยััง ช่ว่ ยปกป้อ้ งส่ว่ นไขมันั เองด้้วย ชั้้น� นี้จ�้ ะป้อ้ งกันั โมเลกุลุ ที่่ผ� ่า่ นไขมันั ได้้ ส่ว่ นสารอาหารจะผ่า่ น ทางรูของ porins โดยพบว่่าเชื้อ� โรคมีจี ำ�ำ นวน porins น้้อยกว่า่ แบคทีเี รียี อื่�น และยอมให้้ผ่า่ น ได้้เฉพาะโมเลกุลุ ขนาดเล็ก็ ที่่ล� ะลายน้ำ�ำ� ได้้เท่า่ นั้ น� (๒๓) จากหลายการทดสอบทำ�ำ ให้้เชื่อ� ได้้ว่า่ การที่่เ� ชื้อ� วััณโรคยอมให้้สารผ่่านได้้น้้อยเป็็นเหตุุ ให้้เชื้�อวััณโรคเจริิญเติิบโตช้้าและดื้�อยา มีีการศึึกษาพบว่่าอััตราการแทรกผ่่านของยา โดย พบว่่าการแทรกผ่า่ นของยาปฏิิชีวี นะกลุ่�ม b-lactam ที่่�ผ่่านเข้้าในเซลล์ข์ องเชื้�อวัณั โรคเทียี บ เท่า่ กัับ Pseudomonas aeruginosa แต่่ต่ำ��ำ กว่่าของ Escherichia coli ถึึง ๑๐๐ เท่่า(๒๓) ในการศึึกษาของ Mailaender ๒๐๐๔(๒๕) พบว่า่ การมีรี ูู porin เพิ่่ม� ที่่ผ� นัังเซลล์จ์ ะทำำ�ให้้เชื้�อ วัณั โรคไวต่อ่ ยาต้้านวัณั โรคดีขีึ้น� อีกี ทั้้ง� ทำ�ำ ให้้เพิ่่ม� การนำำ�กลููโคสเข้้าในเซลล์แ์ ละการเพิ่่ม� อัตั รา การเจริิญได้้ การใช้้ยารัักษาที่่�มีีผลต่่อการเปลี่่�ยนแปลงที่่�ผิิวเซลล์์มีีผลเพิ่่�มความไวต่่อยาของเชื้�อ วััณโรค(๒๖) โดยพบว่่ายา ethambutol และสาร dimethylsulfoxide ในขนาดต่ำ��ำ ๆ สามารถ เพิ่่ม� ความสามารถให้้ยาต้้านวััณโรคกัับเชื้อ� ที่่�เดิิมดื้�อยาได้้
59 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ▴ ลัักษณะการเรีียงตััวเป็็นเส้้นเชืือกของเชื้ �อวััณโรคที่่�เพาะเลี้ �ยงในอาหารเลี้ �ยงเชื้ �อเหลวย้้อมด้้วยวิิธีี Ziehl-Neelsen จากกล้้องจุลุ ทรรศน์์กำ�ำ ลังั ขยาย ๔๐๐ เท่า่ สารอาหารและสภาพแวดล้้อมเพื่�่อการเจริญิ ของเชื้้อ� วััณโรค เชื้�อวััณโรคเป็็นจุุลชีีพที่่�เป็็น prototrophic คืือสร้ างโครงสร้ างของเซลล์์จากอาหาร พื้้น� ฐาน คือื คาร์์บอนและไนโตรเจน และเป็็น heterotrophic คืือ ใช้้อินิ ทรีีย์ส์ ารโดยตรง เป็น็ แหล่ง่ คาร์บ์ อนและพลังั งาน ทำ�ำ ให้้เกิดิ เป็น็ โครงสร้างของเซลล์แ์ ละเป็น็ ผลถึงึ เมตาบอลิซิั่ม� ที่่�ต้้องการสภาพแวดล้้อมที่่�เฉพาะดัังนั้ �นคุุณภาพอาหารและสภาพแวดล้้อมของการเพาะ เลี้�ยงจึึงมีีส่่วนสำำ�คััญที่่�กำ�ำ หนดวิิถีีความเป็็นอยู่�ของเชื้�อเช่่น สภาวะออกซิิเจน อุุณหภููมิิ ความเป็็นกรด-ด่่าง และเกลืือ หากมีีการเปลี่่�ยนแปลงของสภาพแวดล้้อมก็็จะโยงถึึงการ เปลี่่�ยนแปลงวิิถีีในเซลล์์เพื่่�อการอยู่�รอดด้้วย ซึ่่�งเป็็นกลยุุทธ์์ที่่�เป็็นประโยชน์์ต่่อการดำ�ำ รง สายพันั ธุ์�ไว้้ไม่ใ่ ช่เ่ พียี งเพื่่อ� การก่อ่ โรค ซึ่่ง� พบว่า่ เชื้อ� วัณั โรคจะเปลี่่ย� นวิถิ ีชี ีวี ิติ จากการใช้้ออกซิเิ จน (aerobic) ใช้้เมตาบอลิิซั่�มของคาร์์โบไฮเดรตเป็็นมาใช้้อากาศน้้อย ๆ (micro-aerophilic) และเผาผลาญไขมันั ในขณะที่ก� ่อ่ โรคในหนููทดลองจากการศึกึ ษาระดับั ยีนี ในปัจั จุบุ ันั ทำ�ำ ให้้ทราบว่า่ ความสามารถในการก่อ่ โรคในเนื้อ� เยื่�อโฮสได้้เชื้อ� วัณั โรคจะใช้้พลังั งานจากกรดไขมันั (๒๗) เชื้�อวััณโรคเพาะเลี้�ยงได้้ไม่่ยาก โดยเมื่�อครั้�งที่่�นายแพทย์์โค้้คเพาะเลี้�ยงเชื้�อใช้้เพีียง ซีีรั่�ม เชื้�อวััณโรคสามารถเจริิญได้้ในสารละลายที่่�มีีเกลืือ กลีีเซอลอลเป็็นแหล่่งคาร์์บอน
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 60 มีเี อมโมเนีียมอิอิ อนและเอสพาราจีนี (asparagines) เป็น็ แหล่ง่ ไนโตรเจน(๑๑) โดยเชื้อ� วัณั โรค จะเปลี่่ย� นกลีเี ซอลอลเป็น็ ไพรููเวท (pyruvate) ในขณะที่่� M. bovis ทำำ�ไม่ไ่ ด้้เนื่อ�่ งจาก M. bovis ขาดยีีนที่่�เกี่ย� วข้้อง ทำ�ำ ให้้ต้้องเพาะเลี้�ยง M. bovis ในอาหารเลี้�ยงที่่�มีีไพรููเวท ส่่วนอัลั บููมิิน ที่่�ใส่่ลงในอาหารเพาะเชื้�อได้้แก่่ ไข่่หรืือซีีรั่�มอััลบููมิินจากวััว จะช่่วยส่่งเสริิมให้้เชื้�อโตได้้ดีี สารอื่�นที่่ใ� ส่่ในการเพาะเชื้อ� เช่่น Tween 80 จะช่่วยให้้เซลล์์เชื้�อกระจายในน้ำำ��เลี้�ยงได้้ดีี(๑๑) ใน อาหารเพาะเลี้�ยง Middlebrook จะมีี biotin และ Catalase ช่่วยฟื้�้นชีีวิติ ให้้เชื้อ� ที่่อ� ่อ่ นแอ จากสิ่ �งแวดล้้อม(๒๘) ธาตุอุื่น� เล็็กน้้อยที่่เ� ชื้อ� วััณโรคต้้องการได้้จากน้ำ�ำ� ทั้้ง� อิิออน อนินิ ทรีีย์์ โมเลกุลุ เล็ก็ และ ใหญ่่นำำ�มาใช้้เป็็นปััจจััยช่่วยในการทำำ�งานของเซลล์์ธาตุุเหล็็กและแมกนีีเซี่�ยมจำ�ำ เป็็นสำ�ำ หรัับ การมีชี ีีวิติ หากขาดจะทำ�ำ ให้้ความสามารถก่อ่ โรคลดลง ธาตุเุ หล็ก็ ในสภาพแวดล้้อมที่่จ� ุลุ ชีพี นำำ�มาใช้้ได้้จะอยู่�ในรููปเกลืือเฟอริิคไม่่ละลายน้ำ��ำ เป็็นโดยเชื้�อวััณโรคจะหลั่�ง exochelins ซึ่ง� เป็น็ hydro-philic peptides ออกมาเพื่่อ� รวบรวมธาตุเุ หล็ก็ และอาศัยั myco-bactins เป็น็ สารประกอบ hydrophobic ที่่ผ� นังั เซลล์ช์ ่ว่ ยนำ�ำ เข้้าในไซโตพลาสซึมึ โดยมียี ีนี ในระบบปฏิบิ ัตั ิิ mbt เกี่ย� วข้้องกับั การผลิิต mycobactins core(๒๙) ในขบวนการใช้้ออกซิิเจนหายใจ (aerobic respiration) ของเชื้�อวััณโรค ต้้องการ ออกซิิเจนเป็็นตััวรัับอิิเล็็กตรอน ในขั้�นสุุดท้้ายของขบวนการส่่งผ่่านอิิเล็็กตรอนออกซิิเจน จะกลายเป็น็ น้ำ�ำ� จะเห็น็ ว่า่ โดยธรรมชาติเิ ชื้อ� เจริญิ ได้้ดีใี นเนื้อ� เยื่�อที่่ม� ีีออกซิเิ จนสููง เช่น่ ปอด โดยเฉพาะกลีีบบนที่่�มีีอากาศผ่่านดีี และเชื้�อก็็ต้้องการคารบ์์อนไดออกไซด์์ซึ่�งสามารถได้้ จากอากาศแวดล้้อมหรืือสารคาบอเนตและไบคาบอเนต ดัังนั้ �นตู้�้เพราะเลี้ �ยงเชื้ �อจึึงนิิยมใช้้ ๕-๑๐% คาร์บ์ อนไดออกไซด์์ ตรงข้้ามกับั M. bovis ที่่�ต้้องการอากาศน้้อยจึงึ ชอบเจริญิ ได้้ ในที่่�มีีออกซิิเจนต่ำ�ำ�(๑๑) ในสิ่ง� แวดล้้อมที่่เ� ชื้อ� วััณโรคแบ่ง่ ตัวั เพิ่่ม� จำำ�นวนได้้มีีความจำ�ำ เพาะคืือต้้องเป็็นกลาง เช่่น ในสัตั ว์เ์ ลือื ดอุ่�น อุณุ หภููมิิ ๓๗ ํซ และมีี pH เป็น็ กลาง ต้้องการทั้้ง� ในอุณุ หภููมิแิ ละความเข้้มข้้น ของไฮโดรเจนไอออนที่่�พอเหมาะเท่่านั้ �น ซึ่่�งจะพบว่่าอาหารเลี้ �ยงเชื้ �อที่่�มีีเกลืือโซเดีียม คลอไรด์์ ๕% สามารถยับั ยั้�งการเจริญิ ของเชื้อ� วััณโรคได้้(๑) โคโลนีีของเชื้อ� วัณั โรคมีลี ักั ษณะที่่จ� ำำ�เพาะแตกต่า่ งจากมัยั โคแบคทีเี รียี อื่น� คือื เจริญิ เติบิ โต บนอาหารแข็ง็ ช้้ากว่า่ ๗ วััน มีรี ููปทรงนููน มีผี ิิวหน้้าขรุุขระ สีคี รีมี จาง คล้้ายดอกกะหล่ำ��ำ ใน ขณะที่่ม� ััยโคแบคทีเี รียี อื่�นจะมีีผิิวหน้้าเรีียบและอาจมีสี ีเี หลืืองถึงึ สีสี ้้มได้้
61 ช่ว่ งเวลาการแบ่ง่ ตัวั (Generation time) ในหลอดเพาะเชื้�อที่่�เหมาะสมเชื้�อวััณโรคจะแบ่่งตััวเป็็นสองทุุก ๑๒-๒๔ ชั่่�วโมง(๑) ซึ่ง� ช้้ามากเมื่อ� เปรียี บเทียี บกับั แบคทีีเรียี อื่น� ที่่�ใช้้เวลาเพียี ง ๑๕ นาทีีถึงึ ๑ ชั่่�วโมงเท่่านั้น� การที่่�เชื้�อโตช้้านั้�นคาดว่่าบางส่่วนมาจากที่่�มีีลัักษณะผนัังเซลล์์ที่่�ไม่่ยอมให้้อาหารผ่่าน เข้้าได้้ดีี แต่ท่ ี่่�สำ�ำ คัญั คืือ มีีอััตราการสร้าง RNA จาก DNA ต่ำ��ำ กว่่าของ E. coli ถึงึ ๑๐ เท่า่ (๓๐) ซึ่�งเชื้�อวััณโรคนั้�นมีีเพีียงหนึ่�งระบบปฏิิบััติิการ (operon) สำ�ำ หรัับการสัังเคราะห์์สาย RNA อีีกทั้้ง� พบว่า่ แม้้จะเปลี่่ย� นระยะนิ่ง� มาเป็็นระยะแบ่ง่ ตััว จำ�ำ นวน RNA เพิ่่�มขึ้�นมาเพียี งสองเท่่า ซึ่ ง� บอกถึึงการสร้ างโปรตีีนได้้ช้้าตามไปด้้วย(๓๑) การมีีอััตราการเพิ่่�มจำ�ำ นวนที่่�ช้้ามากอธิิบายถึึงลัักษณะการก่่อโรคแบบช้้าเรื้�อรััง และ การใช้้เวลานานในการเพาะเชื้�อ ถึึงแม้้จะมีีการพยายายามปรัับปรุุงอาหารและภาวะ แวดล้้อม การเพาะเลี้ย� งให้้ดีีก็็ไม่่สามารถทำ�ำ ให้้เชื้อ� แบ่ง่ ตัวั เร็็วมากกว่่า ๑๒ ชั่่�วโมงได้้ ทำำ�ให้้ ต้้องพััฒนาการตรวจหาเชื้�อวััณโรคที่่�กำ�ำ ลัังเจริิญ เช่่น อาหารวุ้�นเพาะเชื้�อใสมองเห็็น โคโลนีีเล็็ก ๆ ได้้ และในปัจั จุบุ ัันใช้้ biosensor ตรวจปฏิิกิิริิยารีีดอกซ์์ที่่เ� กิดิ จากเมตาบอลิิซั่�ม ของจุุลชีพี (๑) คุุณสมบััติทิ างเมตาบอลิคิ และชีีวเคมีี ลักั ษณะเฉพาะทางชีวี ภาพของเชื้อ� วัณั โรค นั้้น� เป็น็ ลักั ษณะเฉพาะของเชื้อ� เพื่่อ� การดำำ�รง ชีีพและการก่อ่ โรค สามารถใช้้แยกบอกสปีชี ียี ส์์ในการวินิ ิจิ ฉััยในห้้องปฏิบิ ััติิการ ไนอาซินิ (niacin) หรือื กรดนิโิ คตินิ ิคิ (nicotinic ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" acid) เป็็นสารอิินทรีีย์์สำ�ำ คััญเกี่�ยวข้้องในขบวน ▴ ภาพซ้า้ ย โคโลนีีเชื้อ� วััณโรค สีคี รีมี จาง การออกซิิเดชั่�นรีีดัักชั่�น เพื่่�อให้้เกิิดพลัังงานและ มีีผิิวหน้้าขรุขุ ระ ช่่วยซ่่อมแซมดีีเอ็็นเอ เชื้�อวััณโรคสร้ างและสะสม ภาพขวา โคโลนีีของ Mycobacterium ไนอาซีนี (๓๒) ในหลอดเพาะเลี้�ยง M. tuberculosis, avium สีเี หลือื ง มีผี ิวิ หน้้าเรียี บ M. canettii และ บางสายพัันธุ์�ของ M. africanum บนอาหารเลี้ย� ง Lowenstein- หลั่ง� ไนอาซินิ ละลายมาในอาหารเพาะเลี้ย� งใช้้ในการ Janssen media ระบุสุ ปีีชีียส์์ได้้(๑) เช่่นเดีียวกัับแบคทีีเรีียชนิิดเอโรบอื่�น ๆ เชื้�อ วััณโรคมีีเอนไซม์์ไว้้ใช้้ในการลดพิิษของอนุุมููล ออกซิิเจน (oxygen radicals) เช่น่ เปอร์์ออกไซด์์ และไฮโดรเจนเปอร์อ์ อกไซด์ท์ี่เ� กิดิ ในขบวนการหายใจ หรืือมาจากเซลล์์โฮสต์์ เอนไซม์์นี้�้ ได้้แก่่ catalase-
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 62 peroxidase ใน M. tuberculosis complex ซึ่่ง� ไม่ท่ นความร้อน (heat labile) สลายไฮโดรเจน เปอร์อ์ อกไซด์ใ์ ห้้เป็น็ น้ำ�ำ�และ alkyl-hydroperoxidase ใน M. tuberculosis การที่่เ� ชื้อ� วัณั โรคมีี catalase นี้�้ทำำ�ให้้การใช้้ยาต้้านวััณโรค เช่่น ไอโชไนอะซิิดในรููปยาที่่�ไม่่ออกฤทธิ์�เปลี่่�ยน เป็็นยาที่่�ออกฤทธิ์� (active form) ในเซลล์์ของเชื้�อวััณโรค ดัังนั้�นการกลายพัันธุ์�ที่�ยีีน ควบคุุมเอนไซม์์เหล่่านี้้�ได้้แก่่ katG และ ahpC ทำำ�ให้้เชื้�อทนยาได้้ นอกจากนี้�้การดื้�อยา ไอโชไนอะซิิดนั้ �นสามารถมาจากฤทธิ์ �ที่่�ไม่่คงตััวของเอนไซม์์ก็็ได้้ ดัังนี้้�การตรวจเอนไซม์์ catalase ในการทดสอบแยกชนิิดมััยโคแบคทีีเรีียในห้้องปฏิบิ ััติิการจึึงไม่่แน่่นอนได้้(๑) เชื้อ� วัณั โรคเลือื กใช้้ไนโตรเจนจากแอมโมเนีียมและแอสพาราจีนี แต่ใ่ นภาวะที่่ข� าดแคลน ก็ส็ ามารถใช้้ไนโตรเจนจากไนเตรทและไนไตรท์ไ์ ด้้ เชื้อ� วัณั โรคเมื่อ� เข้้าในร่า่ งกายถููกจัับอยู่�ใน macrophage เป็น็ ระยะสงบหรือื ระยะแอบแฝง นิ่่ง� (latent stage) หรืือใน granulomas จะ ขาดแคลนทั้ง� อาหารและออกซิเิ จน เชื้อ� วัณั โรคจะใช้้ไนโตรเจนจากไนเตรทเป็น็ ตัวั รับั อิเิ ลคตรอน โกยัดงัายครใสงช้มะ้ีเสฤีอมทนไธไิน์ซด� ีไมทีตั์้้์ง�รnใทน์it์ ภra(าNteวOะ2ขr)eาdดใuนอcกอtaากรsซเeิพเิ จซึาน่่ะ�งแเจลลีั้บั�ยะองในเยู่ชือ�้ทีอ�่า�เวยหืั่ณั�อารหโุ้รเ้ม�ลีค้เย� ซงพลทีล่บ่์ม� ี์วไี่เ่านปเลีตอ่ร่นย�ิคิ นไอซไอมน์กเ์ ตไnซรitทดr์a์ แt(eNต่Oเ่ rชืe้3อ�)dทuี่ใ่cด�หื้้t้อ�aเกยsิดิeา ไอโซไนอะซิดิ และยาพาราอะมิโิ นไซลิไิ ซลิคิ เอซิดิ (para-aminosalicylic acid หรือื PAS) จะ ไม่ส่ ามารถเปลี่่ย� นไนเตรทให้้เป็น็ ไนไตรท์ไ์ ด้้ การสร้างเอนไซม์์ nitrate reductase นี้ม้� าจากยีนี ในระบบ narGHJIoperon(๓๓)ซึ่ง� มีใี นเชื้อ� วัณั โรคและ M. bovis แต่่ M. bovis ริดิ ิวิ ซ์ไ์ นเตรทได้้ ต่ำำ��และไม่ร่ ิดิ ิวิ ซ์ไ์ นเตรทในภาวะขาดออกซิเิ จน เนื่อ�่ งจากต่า่ งกันั ที่่ย� ีนี สนับั สนุนุ (promoter)(๓๔) เชื้�อวััณโรคสามารถสร้างแอมโมเนีียจากยููเรีีย โดยใช้้เอนไซม์์ urease จากยีีน ureA- ABC(๓๕) เป็น็ ผลให้้เกิิดภาวะด่่างขึ้�นรอบ ๆ เซลล์จ์ ากแอโมเนีีย ซึ่่�งอาจขัดั ขวางการทำำ�งานใน phagosomes ทำำ�ให้้ monocytes ของร่า่ งกายไม่่สามารถเกิิด MHC class II ที่่ส� มบููรณ์์ใน ระบบภููมิิคุ้ �มกัันได้้(๓๖) ความทนทานต่อ่ ภาวะเคมีีและฟิิสิกิ ส์์ มัยั โคแบคทีเี รียี ทนทานในสิ่ง� แวดล้้อมได้้ดีแี ม้้จะเป็น็ จุลุ ชีพี ที่่ไ� ม่ส่ ร้างแคปซููล คาดว่า่ มา จากโครงสร้างที่่แ� น่น่ หนาของผนังั เซลล์ ์ ทำำ�ให้้สามารถทนต่อ่ การถููกจับั กินิ โดย macro- phages ทนต่่อน้ำ��ำ ยาฆ่่าเชื้�อที่่�ละลายน้ำ��ำ และยาปฏิิชีีวนะ เช่่น ทนเกลืือคลอไรด์์และเกลืือโบรไมด์์ ในน้ำ��ำ ยา cetyl-pyridinium chloride ได้้นานถึงึ ๑๔ วันั (๓๗) น้ำำ��ยานี้้�ใช้้ในการถนอมเสมหะส่ง่ ตรวจที่่�ต้้องล่่าช้้า ตามที่�กล่่าวแล้้วว่่าเชื้�อวััณโรคจะสร้ างเอนไซม์์และแบ่่งตััวในสิ่�งแวดล้้อมเฉพาะได้้แก่่ สารอาหาร อุุณหภููมิิ pH ที่่�เหมาะสม และมีีออกซิิเจนที่่�เพีียงพอเท่่านั้�น แต่่เชื้�อวััณโรค ทนทานต่่อภาวะไม่่เหมาะสมได้้ดีีมาก เช่่น กรดด่่างในทางเดิินอาหาร ทนต่่อกรดด่่าง เจืือจางในห้้องปฏิิบััติิการ เช่่น กรดซัันฟููริิคและโซเดีียมไฮดรอกไซด์์ ที่่�ใช้้ในวิิธีีการกำ�ำ จััด แบคทีีเรีียอื่�นที่่อ� ยู่�ในเสมหะ(๑)
63 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" เชื้�อวััณโรคทนทานต่่อความเย็็นจััด จึึงสามารถเก็็บไวที่่� ๒-๔ ํํC ถึึง -๗๐ ํํซ ได้้ แต่ไ่ ม่ท่ นต่อ่ ความร้อน แสงแดด และรังั สีอี ััลตราไวโอเลต เชื้�อที่่�อยููในเสมหะหรืือของเหลว จะตายเมื่�ออยู่�ที่� ๓๐-๓๗ ํซ นานหนึ่ง� สััปดาห์์ และหากถููกรังั สีีอัลั ตราไวโอเลตจะตาย ภายใน ๑-๒ นาที(ี ๓๘) ในภาวะที่่�ขาดออกซิิเจนในอาหารเลี้�ยงเชื้�อเหลว เชื้�อจะไม่่แบ่่งตััวแต่่ยัังคงมีีชีีวิิต ได้้นานเป็น็ ปีี โดยพบว่า่ เชื้�อผนัังเซลล์ท์ ี่่�หนาขึ้น� และมีี heat shock protein(๑๗) บทความเรื่อ� งนี้ผ้� ู้ช�้ ่ว่ ยศาสตรจารย์์ ดร. สพ.ญ.ศุภุ ร ฟุ้้�งลัดั ดาได้้อนุเุ คราะห์เ์ รียี บเรียี งให้้ เอกสารอ้า้ งอิงิ 1. Pfyffer GE, Brown-Elliott BA, Walliace RJ Jr. Mycobacterium:General characteristics, isolation, and staining procedures. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology 8th edition. Washington DC: ASM press; 2003. p 532-59. 2. C ole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris D, et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis fromthe complete genome sequence. Nature1998; 393: 537-44. 3. C hauhan, A, Madiraju MV, Fol M, Lofton H, Maloney E, Reynolds R, Rajagopalan M. Mycobacterium tuberculosis cells growing in macrophages are filamentous and deficient in FtsZ rings. J Bacteriol 2006; 188: 1856-65. 4. G arton NJ, Christensen H, Minnikin DE, Adegbola RA, Barer MR. Intracellular li- pophilic inclusions of mycobacteria in vitro and in sputum. Microbiology 2002; 148: 2951-8. 5. Barksdale L, Kim KS. Mycobacterium. Bacteriol Rev. 1977; 41:217-372. 6. C ole ST. Learning from the genome sequence of Mycobacterium tuberculosis H37Rv FEBS Letters 1999; 452: 7-10. 7. R iley LW. Of mice, men, and elephants: Mycobacterium tuberculosis cell envelope lipids and pathogenesis. J Clin Invest 2006; 116: 1475-8. 8. Smith I. Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 463-96. 9. B rennan PJ, Nikaido H. The envelope of mycobacteria. Annu Rev Biochem 1995; 64: 29-63. 10. Ducati RG, Ruffino-Netto A, Basso LA, Santos DS. The resumption of consumption-a review on tuberculosis. Mem Inst Oswaldo Cruz 2006; 101: 697-714. 11. B arrera L. The Basics of Clinical Bacteriology. In: Palomino JC, Leo SC, Ritacco V, editors. Tuberculosis 2007 [Online]. [cited 2007 June 6]. Available from: URL: http:// www.tuberculosis textbook.com/pdf/clinbact.pdf
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 64 12. McNeil M, Brennan PJ. Structure, function and biogenesis of the cell envelope of mycobacteria in relation to bacterial physiology, pathogenesis and drug resistance. Res Microbiol 1991; 142: 451-63. 13. B rennan PJ. Structure, function, and biogenesis of the cell wall of Mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis 2003; 83: 91-7. 14. van Soolingen D, Hoogenboezem T, de Haas PE, Hermans PW, Koedam MA, Teppema KS, et al. A novel pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis- complex, Canetti: characterization of an exceptional isolate from Africa. Int J Syst Bacteriol 1997; 47:1236-45. 15. Jarlier V, Nikaido H. Mycobacterial cell wall: structure and role in natural resistance to antibiotics. FEMS Microbiol Lett 1994; 123: 11-8. 16. R atnan S, Chandrasekhar S. The pathogenicity of spheroplasts of Mycobacterium tuberculosis. Amer Rev Respir Dis 1976; 114: 549-54. 17. Cunningham AF, Spreadbury CL. Mycobacterial stationary phase induced by low oxygen tension: cell wall thickening and localization of the 16-kilodalton alpha-crystallin homolog. J Bacteriol 1998; 180: 801-8. 18. G lickman MS, Jacobs Jr WR. Microbial pathogenesis of Mycobacterium tuberculosis: dawn of a discipline. Cell 2001; 104: 477-85. 19. M ohamad S, Ibrahim P, Sadikun A. Susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to isoniazid and its derivative, 1-isonicotinyl-2-nonanoyl hydrazine: investigation at cellular level. Tuberculosis (Edinb) 2004; 84: 56-62. 20. N yka W. Influence of oxidation and reduction on the acid-fastness of mycobacteria. Infect Immun 1971; 4: 513-5. 21. Indrigo J, Hunter RL Jr, Actor JK. Influence of trehalose 6, 6ด dimycolate (TDM) during mycobacterial infection of bone marrow macrophages. Microbiology 2002; 148: 1991-8. 22. Gao Q, Kripke K, Arinc Z, Voskuil M, Small P. Comparative expression studies of a complex phenotype: cord formation in Mycobacterium tuberculosis.Tuberculosis 2004; 84: 188-96. 23. Niederweis M. Mycobacterial porins-new channel proteins in unique outer membranes. Mol Microbiol 2003; 49: 1167-77. 24. Chambers HF, Moreau D, Yajko D, Miick C, Wagner C, Hackbarth C, et al. Can penicillins and other beta-lactam antibiotics be used to treat tuberculosis? Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 2620-4. 25. Mailaender C, Reiling N, Engelhardt H, Bossmann S, Ehlers S, Niederweis M. The MspA porin promotes growth and increases antibiotic susceptibility of both Myco-
65 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" bacterium bovis BCG and Mycobacterium tuberculosis. Microbiology 2004; 150: 853-64. 26. Verbelen C, Dupres V, Menozzi FD, Raze D, Baulard AR, Hols P, et al. Ethambutol- induced alterations in Mycobacterium bovis BCG imaged by atomic force microscopy. FEMS Microbiol Lett 2006; 264: 192-7. 27. Neyrolles O, Hernแndez-Pando R, Pietri-Rouxel F, Forns่ P, Tailleux L, Barrios Payแn JA, et al. Is adipose tissue a place for Mycobacterium tuberculosis persistence? PLoS ONE 2006; 1: e43. 28. W ayne LG. Microbiology of tubercle bacilli. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 31-41. 29. De Voss JJ, Rutter K, Schroeder BG, Su H, Zhu Y, Barry CE. The salicylate-derived mycobactin siderophores of Mycobacterium tuberculosis are essential for growth in macrophages. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 1252-7. 30. H arshey RM, Ramakrishnan T. Rate of ribonucleic acid chain growth in Mycobacterium tuberculosis H37Rv. J Bacteriol 1977; 129: 616-22. 31. V erma A, Sampla AK, Tyagi JS. Mycobacterium tuberculosis rrn promoters: differential usage and growth rate-dependent control. J Bacteriol 1999; 181: 4326-33. 32. Kasarov LB, Moat AG. Metabolism of nicotinamide adenine dinucleotide in human and bovine strains of Mycobacterium tuberculosis. J Bacteriol 1972; 110: 600-3. 33. Weber I, Fritz C, Ruttkowski S, Kreft A, Bange FC. Anaerobic nitrate reductase (nar-GHJI) activity ofMycobacterium bovisBCG in vitro and its contribution to virulence in immunodeficient mice. Mol Microbiol 2000; 35: 1017-25. 34. S ohaskey CD. Regulation of nitrate reductase activity in Mycobacterium tuberculosis by oxygen and nitric oxide. Microbiology 2005; 151: 3803-10. 35. Reyrat JM, Berthet FX, Gicquel B. The urease locus of Mycobacterium tuberculosis and its utilization for the demonstration of allelic exchange in Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guerin. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 8768-72. 36. Sendide K, Deghmane AE, Reyrat JM, Talal A, Hmama Z. Mycobacterium bovis BCG urease attenuates major histocompatibility complex class II trafficking to the macrophage cell surface. Infect Immun 2004; 72: 4200-9. 37. Pardini M, Varaine F, Iona E, Arzumanian E, Checchi F, Oggioni MR, et al. Cetyl- pyridinium chloride is useful for isolation of Mycobacterium tuberculosis from sputa subjected to long-term storage. J Clin Microbiol 2005; 43: 442-4. 38. C ollins FM. Relative susceptibility of acid-fast and non-acid-fast bacteria to ultraviolet light. Appl Microbiol 1971; 21: 411-3.
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 66 ๔บทที่�่ อาการวิิทยา ลัักษณะอาการของโรค ระยะฟักั ตัวั ของวััณโรค วัณั โรคระยะแอบแฝง (latent tuberculosis - LTB) ตั้ง� แต่ไ่ ด้้รับั เชื้อ� เข้้าไปจนกระทั่่ง� ทำำ�ให้้มีผี ลการทดสอบทููเบอร์ค์ ููลินิ เปลี่่ย� นเป็น็ บวกจะกินิ เวลาประมาณ ๒-๑๒ สััปดาห์์ ซึ่่�งถืือว่า่ ยังั ไม่่ได้้เป็น็ วััณโรคที่่�มีีอาการจริิง ๆ และยัังไม่่แพร่่ เชื้�อต่่อไปให้้แก่่ผู้้�อื่�นได้้ แต่่ถืือว่่าเป็็นการติิดเชื้�อวััณโรคที่่�ยัังไม่่ปรากฏอาการ หรืือเรีียกว่่า เป็น็ วััณโรคระยะแอบแฝง (latent tuberculosis - LTB) จากวัณั โรคระยะแอบแฝง (latent tuberculosis-n LTB) ประมาณร้อยละ ๑๐ จะดำ�ำ เนินิ ต่อ่ ไปเป็น็ วัณั โรคที่่ม� ีอี าการวัณั โรคที่่แ� พร่เ่ ชื้อ� ให้้แก่ผ่ ู้อ้�ื่น� ได้้ (active tuberculosis, symptomatic tuberculosis) ซึ่่�งจะกิินเวลาอีกี อาจเป็็นเดืือนหรือื เป็็นปีี ขณะนั้�นเชื้อ� วััณโรคจะมีีชีวี ิติ อยู่�ยัง ไม่่ตาย ระยะเวลาที่่ผ� ัันแปรกัันนั้�นจะมีปี ัจั จัยั เข้้ามาเกี่�ยวอีกี หลายประการ เช่น่ อายุุของผู้ป้� ่่วย การที่่�มีีโรคบางอย่่างประจำำ�ตััวอยู่�เดิมิ สภาพภููมิิต้้านทานของร่า่ งกาย การตั้�งครรภ์์ ภาวะทุพุ โภชนาการ สภาพภููมิิอากาศแวดล้้อม ความแออัดั ของสถานที่่�พัักอาศัยั เป็น็ ต้้น วัณั โรคที่�ม่ ีีอาการวัณั โรคระยะแพร่่เชื้้อ� (active tuberculosis, symptomatic tuberculosis) อาการของวััณโรค จะจำำ�แนกออกไปได้้กว้้าง ๆ อีีกสองประเภทคืือ ๑. วััณโรคปอดซึ่�งพบได้้บ่่อยประเภทที่่� ๒
67 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ๒. วัณั โรคนอกปอดเป็น็ วัณั โรคที่่อ� วัยั วะอื่น� ๆ ที่่ม� ิใิ ช่ป่ อด โรคเกิดิ นอกปอด ซึ่่ง� พบได้้ ประมาณร้อยละ ๑๕ ของวััณโรค เช่น่ - วััณโรคเยื่อ� หุ้้�มปอด - วัณั โรคต่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองบริิเวณคอ ในภาษาไทยเรียี กว่า่ ฝีีประคำำ�ร้้อย - วััณโรคเยื่�อหุ้้ม� สมอง - วัณั โรคกระดููกและข้้อ - วััณโรคผิิวหนังั - วััณโรคตัับ - วััณโรคระบบทางเดิินอาหาร - วััณโรคของลำ�ำ ไส้้ - วัณั โรคเยื่�อบุุช่่องท้้อง - วัณั โรคไตและ วัณั โรคอวััยวะระบบปััสสาวะ - วััณโรคเยื่�อหุ้้ม� หััวใจ - วััณโรคอวััยวะสืบื พัันธุ์� - วััณโรคระบบเจริิญพัันธุ์�ของสตรีี - วััณโรคมดลููก เป็็นต้้น ๔.๑ วััณโรคปอด วัณั โรคปอดจะตรวจพบรอยโรคในระยะเริ่ม� แรก โดยการถ่า่ ยภาพรังั สีที รวงอก หรือื เอ็ก็ ซเรย์ป์ อด ประมาณครึ่�งหนึ่ง� โรคอาจจะดีขีึ้�นได้้เอง และวัันหนึ่ง� อาจกลับั มากำ�ำ เริิบใหม่่ก็็ ได้้ อาจเป็น็ โรคที่่ป� อดแห่ง่ เดียี ว หรือื อาจลามไปที่่� เยื่อ� หุ้้ม� ปอด กลายเป็น็ วัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� ปอด Tuberculous pleuritis ด้้วยก็ไ็ ด้้ อาการของวััณโรคปอด ได้้แก่่ มีีไข้้ ไอแห้้ง ๆ หรืือไอมีีเสมหะ ไอมีีเสมหะปนเลืือด ไอเป็็นเลืือด ไอเรื้อ� รััง เจ็็บหน้้าอก เบื่�ออาหาร น้ำ��ำ หนัักลด อ่อ่ นเพลียี เหงื่อ� ออกมากในเวลากลางคืืน หายใจลำ�ำ บาก หอบ เหนื่�อ่ ย อาจพบได้้ แต่พ่ บได้้ไม่่บ่อ่ ย อาการต่า่ ง ๆ ที่่ไ� ด้้กล่า่ วมาแล้้ว อาจเป็น็ อาการที่่เ� กิดิ จากการติดิ เชื้อ� อื่น� ๆ ก็ไ็ ด้้ หรือื แม้้ว่า่ ผู้�ป้ ่่วยที่่�เป็็นวััณโรคปอดเริ่ม� แรก อาการต่า่ ง ๆ เหล่่านั้�น อาจยัังไม่่ชัดั เจนก็ไ็ ด้้
68 จำำ�เป็็นจะต้้องได้้รัับการถ่่ายภาพรัังสีีทรวงอก และทดสอบทางห้้องชัันสููตรจึึงจะ วินิ ิจิ ฉัยั แยกโรคได้้ชัดั เจน จากวััณโรคปอด หากร่า่ งกายอ่่อนแอ ภููมิิต้้านทานต่ำำ�� มาก ๆ เชื้อ� วััณโรคอาจแพร่่ กระจายไปตามกระแสโลหิติ ทำ�ำ ให้้อวัยั วะต่า่ ง ๆ ติดิ เชื้อ� ไปทั่่ว� เรียี กว่า่ วัณั โรคมิลิ ิอิ ารีี (miliary tuberculosis) ๔.๒ วัณั โรคนอกปอด หมายถึงึ เชื้อ� Mycobacterium tuberc- culosis ไปทำำ�ให้้เกิิดการติิดเชื้�อที่่�อวััยวะอื่�น ๆ ที่่�มิใิ ช่่ปอด ผลของการติดิ เชื้�อ มีีอาการอัักเสบและ เนื้�อเยื่�อของอวััยวะจึึงถููกทำำ�ลายและทำ�ำ ให้้มีีอาการ ของโรค วััณโรคนอกปอดที่่พ� บบ่อ่ ยได้้แก่่ - วัณั โรคเยื่อ� หุ้้�มปอด - วััณโรคของต่่อมน้ำ��ำ เหลือื ง พบบ่อ่ ยที่่� ต่่อมบริิเวณรอบคอมีีหลายต่่อมที่่�โตประมาณเม็็ด มะขาม ในภาษาไทยเรียี กว่า่ เป็น็ ลููกหนููถ้้าแตกเป็น็ หนองแล้้วกลายเป็น็ ฝีเี รื้อ� รััง เป็น็ ห่่วงคล้้ายโซ่ห่ รือื ▴ รัังสีที รวงอกวัณั โรคปอด (จาก Cidrap.umn.edu) คล้้ายสร้อยประคำำ�รอบคอ จึงึ เรียี กว่า่ “ฝีปี ระคำ�ำ ร้้อย” ค้้นเมื่อ� วัันที่่� ๒๙ มีีนาคม ๒๕๕๗ - วัณั โรคเยื่�อหุ้้ม� สมอง ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" - วัณั โรคกระดููกและข้้อ - วัณั โรคผิวิ หนััง - วััณโรคตัับ - วััณโรคระบบทางเดิินอาหาร - วััณโรคของลำำ�ไส้้ - วัณั โรคเยื่�อบุุช่อ่ งท้้อง - วัณั โรคไตและ วัณั โรคอวััยวะระบบปัสั สาวะ - วััณโรคเยื่�อหุ้้�มหัวั ใจ - วัณั โรคอวัยั วะสืบื พันั ธุ์� - วััณโรคระบบเจริิญพัันธุ์�ของสตรีี - วััณโรคมดลููก เป็็นต้้น
69 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" วัณั โรคเยื่่�อหุ้�ม้ ปอด เรื่�องของวัณั โรคเยื่�อหุ้้�มปอดนี้ ้� ส่ว่ นใหญ่่ได้้เก็็บความมาจากบทความของ Herbert W. Berger and Eruido Meiia ที่่ร� ายงานไว้้ในวารสาร CHEST, Vol. 63, No. 1, January, 1973 (Downloaded From: http://journal.publications. chestnet.org/ on 01/16/2014) ในรายงานดังั กล่า่ วนั้้น� นักั วิจิ ัยั ทั้ง� สองได้้ทำ�ำ การทบทวนเอกสารในวารสารการแพทย์์ และจากประสบการณ์์ของตัวั ท่่านเองในการตรวจรัักษาผู้้ป� ่ว่ ย ๔๙ รายที่่�โรงพยาบาล Mount Sinai Hospital ระหว่่างเดืือนกรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๐๗ ถึึงเดือื นมิิถุุนายน พ.ศ. ๒๕๑๓ ใน ผู้้ป� ่ว่ ย ๔๒ รายที่่�ได้้รัับการวินิ ิิจฉัยั ว่่าเป็็นวัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� ปอดซึ่ง� ได้้ให้้การวินิ ิจิ ฉัยั โดยการตัดั เนื้อ� เยื่อ� หุ้้ม� ปอดไปตรวจ หรือื เนื้อ� เยื่อ� อื่น� ๆ ที่่ม� ีเี อปิธิ ีลี อยด์แ์ กรนููโลม่า่ ที่่ม� ีี casearia หรือื ไม่ม่ ีี และ หรืือทำ�ำ การเพาะเชื้อ� จากสารน้ำ��ำ ในช่อ่ งเยื่�อหุ้้ม� ปอด เพราะเชื้อ� จากเนื้�อเยื่อ� หุ้้�มปอดที่่�ตัดั ออกมาหรืือตรวจเพาะเชื้�อจากเสมหะ หรือื เพาะจากสารในกระเพาะอาหาร พบเชื้อ� วัณั โรค ผู้ป�้ ่่วยอีกี ๗ ราย แม้้ว่า่ มีผี ลการทดสอบทููเบอร์์คููลิินบวกในดีีกรีีที่่ส� ููง ในสารน้ำ��ำ จากช่อ่ งเยื่�อ หุ้้�มปอดมีีเซลล์์เม็็ดเลืือดขาวลิิมโฟซััยท์์เป็็นส่่วนใหญ่่ แต่่ก็็ไม่่สามารถลงความเห็็นในการ วิินิิจฉััยว่่าเยื่�อหุ้้�มปอดจากสาเหตุุอื่�น ๆ และการตััดเนื้�อเยื่�อมาตรวจ และเพาะเชื้�อวััณโรค จากเนื้�อเยื่�อก็็ให้้ผลลบ ก็็ได้้นำำ�เข้้ามารวมในการวิิเคราะห์์ในครั้�งนี้�้ด้้วย อีีก ๗ รายได้้ถููก คััดออกจากการวิิเคราะห์์ เพราะขาดข้้อมููลที่่�จะสนัับสนุุนได้้ว่่าเป็็นวััณโรคเยื่�อหุ้้�มปอด ในเวชปฏิิบััติิ เมื่�อแพทย์์พบผู้�้ป่่วยมีีสารน้ำ�ำ�ในช่่องเยื่�อหุ้้�มปอด แพทย์์ก็็จะนึึกถึึงวััณโรค, การฉีีกขาดของเยื่อ� หุ้้�มปอด และมะเร็็งเอาไว้้ด้้วย อาการวััณโรคเยื่่�อหุ้�มปอด มัักจะเกิิดขึ้�นในช่่วงระยะเวลาประมาณ ๓-๗ เดืือน หลังั การติดิ เชื้อ� วััณโรคปฐมภููมิิ (primary infection) แต่่อาจจะเกิดิ ขึ้�นตอนใดตอนหนึ่ง� ก็ไ็ ด้้ วััณโรคเยื่�อหุ้้�มปอดนี้� ้ นัับได้้ว่า่ เป็็นวัณั โรคประเภทนอกปอดที่่พ� บบ่่อยกว่่าชนิดิ อื่น� ๆ ในสมัยั ก่อ่ น ที่่ม� ีรี ายงานโรคชุกุ อายุเุ ฉลี่ย� จะอยู่่�ประมาณ ๒๕ ปีี แต่ใ่ นรายงานฉบับั ที่่� กำ�ำ ลังั กล่า่ วถึงึ นี้ม�้ ีีอายุสุ ููงขึ้�น คืือ ๒๐ รายใน ๔๙ ราย มีีอายุุสููงกว่า่ ๓๕ ปีี และมีีอยู่� ๗ ราย ที่่ม� ีอี ายุเุ กินิ ๗๐ ปีี การที่่พ� บว่า่ มีอี ายุสุ ููงขึ้น� นี้ท�้ ำำ�ให้้มีปี ัญั หาเกี่ย� วกับั การวินิ ิจิ ฉัยั ซึ่่ง� ทำ�ำ ให้้ยากขึ้น� เพราะมีีโรคอื่�น เช่่น มะเร็็ง หััวใจวาย ปอดบวม และเนื้�อปอดตายจากการขาดเลืือด (pulmonary Infarction) ก็็พบได้้ในวัยั สููงอายุุนี้�้ อาการเริ่ม� แรก ตอนเริ่ม� มีอี าการนั้น� อาจจะเป็น็ ปุบุ ปับั ฉับั พลันั หรือื ค่อ่ ยเป็น็ ค่อ่ ยไป ก็ไ็ ด้้ ๖๓% ของผู้ป้� ่ว่ ยในรายงานนี้�้ เป็น็ ปุบุ ปับั มีอี าการราวกับั ว่า่ เป็น็ โรคปอดบวม ในรายงาน ของ Levine และคณะพบว่า่ ๒ ใน ๓ ของผู้ป�้ ่ว่ ยกลุ่�มสููงอายุจุ ะเริ่ม� มีอี าการแบบค่อ่ ยเป็น็ ค่อ่ ยไป
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 70 อาการของระบบหายใจและอาการทั่่�วไปของวัณั โรค ในรายงานที่่�กำ�ำ ลังั กล่า่ วถึงึ ในขณะนี้้�นั้น� พบว่า่ ผู้้�ป่่วย ๔๖ ราย จะมีอี าการไอแห้้ง ๆ ไม่ม่ ีีเสมหะ และ ๓๘ รายเท่า่ นั้น� ที่่ม� ีีอาการเจ็บ็ หน้้าอก อาการไอมักั จะนำำ�มาก่อ่ นอาการเจ็บ็ หน้้าอก อาการเหงื่อ� ออกในเวลากลางคืนื หนาวสั่่น� หอบ อ่อ่ นเพลียี และน้ำ�ำ�หนักั ลด เป็น็ อาการ ที่่�ผู้ป�้ ่่วยพบเสมอ ๆ แต่่ก็พ็ บน้้อยกว่า่ อาการไอ และเจ็็บหน้้าอก โดยตรวจการฟังั เสียี งหายใจ ได้้ยิินเสีียงเยื่อ� หุ้้ม� ปอดเสีียดสีกี ันั เพีียง ๕ รายเท่่านั้น� เอง (pleural rub) อาการไข้้ • ผู้ป�้ ่่วยทุกุ รายมีไี ข้้สููงกว่่า ๑๐๐ ํฟ (ยกเว้้นผู้้�ป่ว่ ย ๗ ราย) • ผู้�ป้ ่ว่ ย ๓๑ รายจะมีไี ข้้ขณะแรกรับั ระหว่า่ ง ๑๐๐ ํ ถึงึ ๑๐๓ ํฟ • ผู้้ป� ่ว่ ย ๙ รายมีีไข้้สููงระหว่า่ ง ๑๐๓.๑. ํ ถึึง ๑๐๔.๖ ํฟ • มีหี ลายรายที่่�หลังั รัับไว้้ในโรงพยาบาลแล้้วไข้้ลดลง จนไม่ม่ ีไี ข้้เลยก็ม็ ีี โรคร่่วม-อาการร่่วม สำ�ำ หรัับโรคร่่วมและอาการร่่วม ผู้้�ป่่วยวััณโรคเยื่�อหุ้้�มปอดอาจเป็็นโรคอื่�น ๆ ร่ว่ มอยู่่�ด้้วย ตามในรายงานนี้้� ผู้ป�้ ่ว่ ย ๑ ราย เป็็นมะเร็ง็ ของเยื่�อหุ้้ม� ปอด ผู้�้ป่ว่ ย ๑ ราย มีีอาการหััวใจวาย ผู้้ป� ่่วย ๓ ราย เป็็นวััณโรคเยื่อ� บุชุ ่่องท้้อง ผู้�้ป่ว่ ย ๑ ราย เป็น็ วััณโรคท่่อนำ�ำ อสุจุ ิิ ในรายงานของ Sibley กล่่าวว่่า ๑๘.๕% ของผู้้ป� ่่วย เป็น็ ผลจากมีกี ารแพร่ก่ ระจาย ของเชื้�อวััณโรคไปตามกระแสโลหิิต (hematogenous spread) โดยเฉพาะอย่่างยิ่�งผู้ป�้ ่ว่ ยที่่� มีีสารน้ำำ��ในช่อ่ งเยื่อ� หุ้้�มปอดทั้้�งสองข้้าง การตรวจเลืือด ระดัับฮีีโมโกลบิิน และการตรวจนัับปริิมาณเม็็ดเลืือดขาวมัักจะอยู่�ใกล้้เคีียงกัับ ปริิมาณปกติมิ ีเี พีียง ๒ ราย ที่่�มีปี ริมิ าณฮีีโมโกลบิินต่ำำ��กว่า่ ๑๐ กรัมั /๑๐๐ มล. และมีีผู้�ป้ ่่วย ๓ รายที่่�มีเี ม็็ดเลืือดขาวสููงกว่่า ๑๒,๐๐๐ เซลล์์/มล๓ การตรวจสารน้ำำ�� ในช่่องเยื่�อ่ หุ้�มปอด ผู้ป้� ่ว่ ยจำำ�นวนน้้อยกว่า่ ครึ่ง� อาจมีปี ริมิ าณสารน้ำ��ำ ไม่ม่ าก มีเี พียี ง ๒ รายที่่ม� ีสี ารน้ำำ�� เต็ม็ ช่อ่ งเยื่อ� หุ้้�มปอด ผู้้�ป่่วย ๒๘ ราย มีีสารน้ำ�ำ� ในช่่องเยื่อ� หุ้้ม� ปอดขวา และ ๑๙ รายอยู่�ในช่อ่ งเยื่�อหุ้้ม� ปอดซ้้าย
71 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ตามรายงานของ Sibley ก็็พบว่่า มีีแนวโน้้มที่่�จะมีีสารน้ำ��ำ ในช่่องเยื่�อหุ้้�มปอดขวา เสีียมากกว่่า และมีีเพีียง ๑๐% เท่่านั้น� ที่่�พบว่่ามีีสารน้ำำ��ในช่อ่ งเยื่อ� หุ้้�มปอดทั้้ง� ๒ ข้้าง การตรวจสารน้ำ��ำ ในช่อ่ งเยื่อ� หุ้้�มปอด มีลี ัักษณะเป็น็ “เอ็็กซููเดท” มัักจะใส มีเี พียี ง ๒ รายที่่ม� ีีสีีเลือื ดปนซึ่ง� อาจมีีเลืือดออกปนเป็น็ ผลเกิดิ จากการเจาะก็ไ็ ด้้ ผู้�้ป่่วย ๒๓ ราย ในผู้�้ป่่วย ๔๑ ราย ตรวจพบเม็ด็ เลืือดในสารน้ำำ�� ช่่องเยื่�อหุ้้�มปอดใน ปริิมาณ ระหว่า่ ง ๑,๐๐๐ และ ๖,๐๐๐ เซลล์/์ มล๓ และส่่วนใหญ่เ่ ป็็นเม็ด็ เลือื ดขาวโพลีมี อร์์ ฟอนิวิ เคลีียร์์ไม่่พบว่า่ เป็็น อีีโอสิโิ นฟิิลเลย การตรวจหาปริมิ าณกลููโคสในสารน้ำ�ำ� พบว่า่ ส่ว่ นใหญ่ม่ ีปี ริมิ าณต่ำ��ำ กว่า่ ๕๐ มิลิ ลิกิ รัมั / ๑๐๐ มล. ปริมิ าณโปรตีนี ในสารน้ำ�ำ�ตรวจพบว่า่ ต่ำ��ำ กว่า่ ๓ กรัมั / ๑๐๐ มล. มีอี ยู่�เพียี งรายเดียี ว และ ๗๗% ของผู้�้ป่่วยจะตรวจได้้ว่า่ มีีค่า่ สููงกว่า่ ๕ กรัมั / ๑๐๐ มล. การใช้้เข็ม็ เจาะเอาเนื้อ� เยื่อ� หุ้้ม� ปอดตรวจ อาจพบการเปลี่่ย� นแปลงที่่จ� ะให้้การวินิ ิจิ ฉัยั วััณโรคได้้ว่า่ เป็น็ วัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� ปอด เพีียง ๕๐-๘๐% เท่่านั้�น การเพาะเชื้�อจากเนื้�อเยื่�อหุ้้ม� ปอดที่่�เพาะจากตััวอย่่างที่่�ได้้จากเข็็มเจาะอาจไม่ไ่ ด้้ผลบวกทุกุ ราย แต่ก่ ็็ยัังได้้ผลบวกในอััตร าที่่ส� ููงกว่่าที่่�เพาะจากตััวอย่่างสารน้ำำ��จากช่่องเยื่�อหุ้้�มปอด การเพาะเชื้�อบนอาหารเลี้�ยงเชื้�อร่่วมกัับการฉีีดตััวอย่่างตรวจให้้แก่่หนููตะเภาจะให้้ ผลบวกที่่�สููงขึ้ �น วััณโรคต่่อมน้ำำ�� เหลืือง วััณโรคต่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองที่่�บริิเวณรอบคอและแตกเป็็นแผลหลายตำ�ำ แหน่่งเป็็นลููก โซ่ย่ าวที่่ค� อ ในภาษาไทยเรียี กว่่า “ฝีีประคำ�ำ ร้้อย” หรือื “ฝีลี ููกหนูู” ในภาษาอังั กฤษเรียี กว่่า SCROFULA นั้้น� เป็็นโรคที่่ร�ู้�จักั กันั มานานแล้้ว โดยมีีการกล่่าวถึงึ การรักั ษาโรคตามตำำ�รัับ โบราณนี้้�มาตั้�งแต่่คริิสต์์ศตวรรษที่่� ๕ แล้้ว การที่่�มีีภาษาไทยเรีียกชื่�อว่่าฝีีประคำำ�ร้้อยนั้�นก็็ น่่าจะแสดงว่่าในประเทศไทยก็็พบผู้้�ป่่วยโรคนี้�้มาตั้�งแต่่ครั้�งโบราณแล้้ว ขณะที่่�เป็็นนัักศึึกษา แพทย์เ์ มื่อ� ประมาณปีี พ.ศ. ๒๔๙๗/๙๘ ผู้�น้ ิพิ นธ์์ก็็เคยพบเห็็นผู้้�ป่่วยฝีปี ระคำ�ำ ร้้อยมาแล้้ว ผู้ท�้ี่่ไ� ด้้บันั ทึกึ เกี่ย� วกับั โรคนี้ใ้� นยุคุ ต้้น ๆ คือื Richard Wiseman ผู้ท้�ี่่ร� ับั ราชการในสมัยั พระเจ้้าชาร์์ลส์์ที่่ห� นึ่�งและพระเจ้้าชาร์ล์ ส์ท์ ี่่�สอง ท่า่ นได้้บันั ทึกึ ถึงึ การรักั ษาวัณั โรคต่อ่ มน้ำำ��เหลือื งที่่ค� อ ที่่ร� ักั แร้้ และที่่ข� าหนีีบ และตั้ง� ข้้อ สังั เกตว่า่ วัณั โรคที่่ต� ่อ่ มน้ำ�ำ�เหลือื งในต่อ่ มมีีเซ็น็ เตอริคิ (ในช่อ่ งท้้อง) พบได้้บ่่อยในผู้้�ป่่วยเด็็ก และยังั มีวี ัณั โรคของต่อ่ มทอนซิลิ อีกี และอีกี ๗๐ ปีตี ่อ่ มา คือื ในปี ี พ.ศ. ๒๓๒๕ เซอร์ค์ ลิฟิ ฟอร์ด์ ออลบัทั ท์์ (Sir Clifford Allbutt) และคณะของท่า่ น T. P. Teale ได้้ทำ�ำ การรักั ษาโดยการผ่า่ ตัดั เอาต่อ่ มออก
72 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ในปี ี พ.ศ. ๒๔๕๙ Charles N. Dowd แห่ง่ นครนิวิ ยอร์ค์ ได้้ตีพี ิมิ พ์ร์ ายงานประสบการณ์์ ของท่่านในระยะเวลา ๒๒ ปีี ท่่านได้้ทำำ�การผ่่าตััดผู้้�ป่่วยไปถึึง ๖๘๗ ราย ท่่านกล่่าวว่่า การรัักษาโดยการผ่่าตััด รวมทั้้�งการตััดทอนซิิลนั้้�นเป็็นวิิธีีการที่่�ได้้ผลดีี การที่่�เป็็นฝีีหนอง ก็็ไม่่ได้้เป็็นอุุปสรรคในการผ่่าตััด เพีียงแต่่อาจจะมีีแนวโน้้มที่่�ไปทำำ�ให้้เนื้�อเยื่�อที่่�ดีีโดยรอบ ต่อ่ มพลอยติิดเชื้�อวััณโรคไปด้้วย ผู้�ป้ ่่วยในรายงานของท่่านเป็็นเด็ก็ อายุรุ ะหว่า่ ง ๕ ขวบ ถึงึ ๑๖ ปีี และ ๓๐% เกิิดจากเชื้อ� วัณั โรคโค (bovine bacillus) ผู้�้ป่่วยต่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองบริิเวณขากรรไกรบน เป็็นผู้�้ป่่วยที่่�ได้้รัับการรัักษาแล้้วได้้ผล ดีีที่่�สุุด และผู้้�ป่่วยวััณโรคต่่อมน้ำ��ำ เหลืืองหลายตำ�ำ แหน่่งและผู้้�ที่่�ภููมิิต้้านทานอ่่อนแอจะมีีการ พยากรณ์์โรคที่่�ไม่่ดีี ในปลายสงครามโลกครั้�งที่่�สอง การรัักษาได้้หวลกลัับไปสู่่�การรัักษา แบบอนุุรัักษ์์นิิยม จนกระทั่่�งรููปแบบการรัักษาได้้แกว่่งกลัับไปหาวิิธีีการผ่่าตััดใหม่่ อีีก ในปีี พ.ศ. ๒๔๘๘ Hamilton Bailey ได้้รายงานผลการผ่่าตััดผู้�้ป่่วย ๖๘๖ ราย และได้้ปฏิิบััติิต่่อมาอีีกเป็็นพัันราย จนมาถึึงยุุคที่่�มีีการใช้้ยาสเตร็็พโตมััยซิิน, พีีเอเอสและ ไอเอ็็นเอ็็ช การรัักษาโดยการผ่่าตััดจึึงเสื่�อมความนิิยมไป นัับตั้�งแต่่การใช้้ยารัักษาโรค และการควบคุุมโรคดีีขึ้�น อุุบััติิการณ์์ของวััณโรคต่่อมน้ำำ��เหลืืองในต่่างประเทศลดลง เช่่น ในประเทศแคนาดา ดังั มีีรายงานของ Gale ก็็ลดลง GALE: (TUBERCULOUS ADENITIS 303 TUBERCULOSIS OF THE SUPERFICIAL LYMPH NODES* GODFREY L.GALE,M.B.,F.R.C.S. (Edin.),Weston, Ontario” ตีพี ิมิ พ์ใ์ น Canad. M.A. J. Sept. 1953, vol. 69) และแม้้ว่่าในประเทศไทย จะไม่่มีขี ้้อมููลให้้ค้้นได้้ที่่�ชััดเจน แต่ก่ ็เ็ ชื่�อว่า่ อััตราความชุุก ของวััณโรคต่่อมน้ำ��ำ เหลืืองในประเทศไทยก็ค็ งจะลดลงเช่น่ เดีียวกันั ตารางแสดงถึงึ ความชุกุ ของวััณโรคต่อ่ มน้ำ�ำ�เหลืืองในโตรอนโต แคนาดา ระหว่า่ งปีี พ.ศ.๒๔๗๕- ๒๔๙๕ ความชุกุ ของวัณั โรคต่อ่ มน้ำำ�� เหลือื งในแคนาดา คิดิ เป็น็ ร้อ้ ยละของผู้�้ ป่ว่ ยทั้้ง� หมดที่ไ�่ ปขอรับั การรักั ษาที่่� Toronto Hospital for Tuberculosis, Weston แคนาดา พ.ศ. จำำ�นวนผู้้�ป่ว่ ย ผู้้�ป่ว่ ยต่อ่ มน้ำ�ำ� เหลืือง ๒๔๗๕-๒๔๘๕ ๗๓๔,๓๘๓ ๑.๗% ๒๔๘๕-๒๔๙๕ ๓๗๔,๘๓๖ ๒.๘% ช่่วง พ.ศ.๒๔๗๕-๒๔๙๕ ๒,๑๐๙,๒๑๘ ๒.๓%
73 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ในระยะเวลา ๕ ปีี (๒๔๙๐-๒๔๙๔) The Gage Institute Chest Clinic in Toronto ได้้ทำำ�การวิิเคราะห์์ผู้�้ป่่วยที่่�มาตรวจปอด ๗๙,๓๒๒ ราย พบว่่าเป็็นวััณโรคต่่อมน้ำ�ำ� เหลืือง เพีียง ๖ ราย หรืือในผู้้�ป่่วยที่่�สงสััยว่่าเป็็นวััณโรคเพีียง ๑ ใน ๑๓,๐๐๐ ราย เท่่านั้�นเอง ทั้้�งนี้�้เนื่�่องจากนมโคที่่�จำ�ำ หน่่ายในออนทาริิโอนั้�น ได้้ผ่่านการพาสเจอร์์ไรซด์์มาก่่อนแล้้ว และมีีการทดสอบทููเบอร์์คููลิินโคนมในออนทาริโิ อประมาณ ๙๕% ด้้วย หากผลการทดสอบ ทููเบอร์ค์ ููลินิ ให้้ผลบวกก็็จะนำ�ำ โคตััวนั้้�นไปทำำ�ลาย มิใิ ห้้เป็น็ แหล่ง่ แพร่เ่ ชื้อ� อีกี ต่่อไป อายุุ อุุบััติิการณ์์วััณโรคต่่อมน้ำ��ำ เหลืืองพบสููงสุุดในกลุ่�มอายุุ ๑๕-๒๙ ปีี และพบเพีียง ๓๐ ราย (๑๔%) เท่่านั้�นที่่�มีีอายุุต่ำ�ำ� กว่่า ๑๕ ปีี ข้้อมููลนี้�้จะแตกต่่างจากข้้อมููลดั้้�งเดิิมที่่� พบว่า่ โรคนี้พ�้ บมากในเด็ก็ อายุนุ ้้อย ทั้้ง� นี้ม�้ ีผี ลมาจากมีกี ารพาสเจอไรซ์น์ มโค ฆ่า่ เชื้อ� เสียี ก่อ่ น ออกจำ�ำ หน่า่ ยโดยกว้้างขวางและทั่่�วถึงึ โคนมทุกุ ตัวั ทุกุ ฟาร์ม์ (กว่า่ ๙๕%) ได้้รัับการทดสอบ ทููเบอร์ค์ ููลินิ ทั่ว� ประเทศ หากโคนมตัวั ใดให้้ผลบวกที่แ� ปลผลได้้ว่า่ ติดิ เชื้อ� วัณั โรคจะต้้องถููกทำ�ำ ลาย ทิ้้�งมาตรการทางสาธารณสุุขที่่�ว่่านี้�้ เป็็นการตััดห่่วงลููกโซ่่อุุบาทว์์ในการแพร่่เชื้�อวััณโรคให้้ แก่่เด็ก็ อุบุ ััติิการณ์์ของวััณโรคต่่อมน้ำ�ำ�เหลืืองในเด็ก็ จึึงลดลง เพศ อุบุ ัตั ิกิ ารณ์ใ์ นการเกิดิ โรคในเพศชาย-หญิงิ ไม่พ่ บว่า่ มีคี วามแตกต่า่ งกันั ที่่ส� ำำ�คัญั เท่า่ ที่่� มีกี ารวิเิ คราะห์พ์ บว่่าผู้�ป้ ่ว่ ยเป็็นชายประมาณ ๔๗% และหญิิงประมาณ ๕๓% เชื้อ� ชาติิ ในชุุดการศึึกษาวิิจััยชุุดนี้้� พบว่่าชนเผ่่าอิินเดีียแดง และเอสกิิโม (Esquimaux) มีีส่ว่ นร่่วมอยู่�ถึึง ๑๒% แสดงถึึงการที่่�มีภี ููมิิต้้านทานกลุ่�มที่่ต� ่ำำ��ต่่อเชื้�อวัณั โรคของเผ่า่ ทั้้�งสอง ซึ่�งส่ว่ นใหญ่่จะมีวี ัณั โรคปอด-เยื่�อหุ้้ม� ปอด และวัณั โรคนอกปอดร่่วมด้้วย และวัณั โรคต่อ่ มมักั จะมีีแนวโน้้มที่่�จะบวมเป็็นฝีีและแตกและ ๔๕% ของผู้ป�้ ่ว่ ยจะตายจากวัณั โรค ตำำ�แหน่ง่ ของต่อ่ มน้ำ�ำ� เหลือื งบริเิ วณใต้้ผิวิ หนังั ที่่พ� บว่า่ เป็น็ โรค ส่ว่ นใหญ่จ่ ะเป็น็ ที่่ต� ่อ่ ม น้ำำ��เหลืืองบริิเวณรอบคอ (cervical group) รองลงไปคืือที่่�บริิเวณรัักแร้้ (axillary group) ที่่พ� บรองลงไปอีกี ได้้แก่บ่ ริเิ วณขาหนีีบ (inguinal group) และต่อ่ มเหนืือข้้อศอก (epitroclear group) อาการและอาการแสดง บริเิ วณต่อ่ มน้ำ��ำ เหลือื งใต้้ผิวิ หนังั ที่่เ� ป็น็ วัณั โรค จะบวมนุ่�มและกดเจ็บ็ บางรายต่อ่ มจะ กลายเป็็นฝีแี ตกมีีหนองเละ (caseation) เรื้อ� รังั บางตำ�ำ แหน่ง่ อาจหายทิ้้ง� แผลเป็็นเอาไว้้ให้้ เห็น็ ได้้ชัดั เจนดังั รายที่่เ� รีียกว่่าฝีปี ระคำ�ำ ร้้อยที่่ค� อนั่น� เอง
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 74 ส่่วนต่่อมน้ำ�ำ�เหลืืองภายในที่่�เป็็นวััณโรคอาจมีีทั้้�งอาการเฉพาะวััณโรคที่่�ต่่อม น้ำ��ำ เหลืืองขั้�วปวด อาจมีีอาการไอแห้้ง ๆ เรื้�อรัังหรืือไม่่มีีอาการ ต่่อมน้ำ�ำ�เหลืืองในช่่องท้้อง (กลุ่�มมีีเซ็น็ เทอริคิ ) อาจมีีอาการปวดท้้องเรื้�อรััง ร่่วมกัับอาการทั่่�วไปอื่่�น ๆ ของวััณโรคด้้วย และ มัักจะตรวจพบจากภาพถ่่ายรังั สีี หรืือจากการตรวจศพ การวินิ ิิจฉััย การวิินิจิ ฉััยวัณั โรคต่อ่ มน้ำำ��เหลือื ง มัักจะกระทำำ�ได้้โดยอาศััยอาการของโรค จากกา รตรวจร่า่ งกายและการชันั สููตรทางห้้องปฏิิบััติกิ าร ดัังนี้้� • ประวัตั ิิการเจ็็บป่่วยเป็็นวััณโรคปอดหรือื นอกปอด • การถ่่ายภาพรังั สีีประกอบ • การเพาะเชื้�อวััณโรค หรืือการฉีีดตััวอย่่างตรวจ (หนอง หรืือต่่อมบด) ฉีีดเข้้าในหนููตะเภา และ • การตรวจทดสอบด้้วยวิธิ ีที ันั สมัยั อื่น� ๆ จะให้้การวิินิจิ ฉัยั โรคที่่�แม่น่ ยำำ�ได้้ • การตััดต่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองใต้้ผิิวหนัังนำำ�มาตรวจทางจุุลชีีววิิทยาและการตรวจทาง ฮิิสโตโลยี ี ก็็เป็น็ วิธิ ีีที่่�ปฏิบิ ััติิกัันที่่น� ำำ�ไปสู่่�การวิินิิจฉััยวััณโรคต่่อมน้ำำ�� เหลืืองได้้ วััณโรคเยื่่�อหุ้�ม้ สมอง (Tuberculous Meningitis - TBM) วััณโรคเยื่�อหุ้้�มสมองหรืือที่่�เรีียกกัันย่่อ ๆ ว่่า TBM (Tuberculous Meningitis) เป็็นโรคที่่�วิินิิจฉััยได้้ค่่อนข้้างจะยุ่�งยาก แพทย์์ผู้�้ทำ�ำ การรัักษาจะต้้องให้้ความเอาใจใส่่ ตั้้�ง ข้้อสงสัยั ไว้้ก่่อนแต่แ่ รก เพื่่อ� ที่่�จะมุ่�งทำ�ำ การวิินิจิ ฉััยให้้ได้้ตั้้�งแต่่เนิ่�น ๆ ให้้ซัักประวััติิผู้�้ป่่วยให้้ละเอีียดถึึงความเจ็็บป่่วย และประวััติิการสััมผััสกัับผู้�้ป่่วย วัณั โรค ความใกล้้ชิดิ และระยะเวลา ซักั ประวัตั ิเิ รื่อ� งภููมิติ ้้านทานของผู้ป�้ ่ว่ ย หรือื เรื่อ� งยาที่่ผ� ู้ป้� ่ว่ ย
75 ▴ แผลเป็น็ จากฝีปี ระคำ�ำ ร้้อย หรืือฝีีลููกหนูู (ภาพจาก google.com) ใช้้อยู่�เป็็นประจำ�ำ ที่่�อาจมีีผลกดภููมิิต้้านทางของร่่างกาย เช่่น ยาประเภทคอร์์ติิโคสตีีรอยด์์ ซักั ประวัตั ิเิ รื่อ� งการฉีีดวัคั ซีนี บีซี ีจี ีี หรือื ตรวจดููแผลเป็น็ ที่่เ� กิดิ จากการได้้รับั บีซี ีจี ีี ผู้ท้�ี่่ไ� ด้้รับั บีซี ีจี ีี จะมีโี อกาสเป็น็ วัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� สมอง TBM ได้้น้้อยมาก แต่่ก็ม็ ีีโอกาสที่่จ� ะเป็็นได้้เหมือื นกััน การสอบค้้นจะต้้องกระทำำ�โดยรีบี ด่ว่ นและด้้วยความละเอีียด ในรายที่่�มีีภููมิิต้้านทานเสื่�อม มีีโอกาสที่่�จะเป็็นวััณโรคเยื่�อหุ้้�มสมองมากกว่่า ผู้้�ที่่�มีีภููมิิต้้านทางโรคปกติิ อาการของผู้�้ป่่วยอาจแสดงออกมาในลัักษณะเฉีียบพลัันหรืือ กึ่�งเฉีียบพลััน (acute-to-subacute illness) อัันได้้แก่่ มีีไข้้ ปวดศีีรษะ ซึึม คอแข็็ง ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\"
76 และมีคี วามสัับสน เป็น็ อยู่�เป็น็ เวลาประมาณ ๒-๓ สัปั ดาห์์ ก่่อนจะ มีอี าการดัังกล่า่ ว อาจจะมีอี าการนำำ� (prodromal period) มาก่่อน ซึ่�งเป็็นอาการที่่�ไม่่จำำ�เพาะแต่่อย่่างใด ได้้แก่่ มีีอาการอ่่อนเพลีีย รู้ส� ึกึ ไม่ส่ ู้ส้� บาย ไม่ม่ ีแี รง ปวดเมื่อ� ยตามตัวั และมีไี ข้้ มีปี ระมาณร้อยละ ๒ เท่่านั้�นที่่�มีีอาการของเยื่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ (อาการคอแข็็ง) ระยะอาการนำำ�นี้้� อาจคงอยู่�เป็น็ เวลาสั้น� ๆ เพียี งประมาณ ๑-๒ วันั หรือื อาจนานถึงึ ๙ เดืือน ก็็มีแี ต่่ประมาณร้อยละ ๕๕ จะมีีอาการ นำ�ำ อยู่�นานประมาณ ๒ สััปดาห์์ อาการและอาการแสดงที่่�พบบ่่อยคืือ อาการปวดศรีีษะ และอาการสับั สน อยู่�ไม่ส่ ุขุ หลุกุ หลิิก ซึึม ในผู้้ป� ่ว่ ยสููงอายุุอาการ ปวดศีีรษะ และมีีความเปลี่่�ยนแปลงในสภาพความรู้�้สึึกตััวอาจพบ ได้้บ่่อยหน่อ่ ย อาการเกี่�ยวกัับการเห็็นรวมถึึงการที่่�มองไม่่เห็็นเหมืือน คนตาบอด อาจเกิดิ ขึ้น� ได้้เฉีียบพลันั ในบางรายลููกตาอาจจะเจ็บ็ และ เป็็นอััมพาต ไม่ส่ ามารถกลอกลููกตาได้้ วััณโรคของลููกตา Ocular tuberculosis มัักจะเกิดิ ขึ้น� ในลัักษณะของ granulomatous uveitis อาจเกิิดมีีอาการของความผิิดปกติิของระบบประสาทเป็็น หย่อ่ ม ๆ รวมไปถึงึ อััมพาตของแขน ขา ข้้างเดีียว อััมพาตครึ่ง� ซีกี พููดไม่ไ่ ด้้ พููดไม่เ่ ป็น็ คำำ� (aphasia) หรือื อัมั พาตทั้้ง� แขนและขาทั้้ง� หมด ส่่วนอาการสั่�น และอาการเคลื่�อนไหวด้้วยท่่าทางผิิดปกติิ เช่่น ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" choreoathetosis และ hemiballismus จะพบน้้อยกว่า่ และอาจพบได้้ ฟุตุ โนท ในผู้ป้� ่ว่ ยเด็ก็ อาการกล้้ามเนื้อ� เกร็ง็ เป็น็ พักั ๆ และความผิดิ ปกติชิ นิดิ * Cerebella dysfunction cerebellar dysfunction* อาจพบได้้ = โรคกล้้ามเนื้�อเสีียการ ภาวะแทรกซ้้อนที่่�เรีียกว่่า กลุ่�มอาการ inappropriate ประสานงานจากสมองน้้อย และไขสัันหลััง ตรงกัับคำ�ำ ภ า ษ า อัั ง ก ฤ ษ อีี ก คำำ�คืื อ antidiuretic hormone (SIADH) secretion หากเกิิดขึ้น� ก็็จะมีกี าร spinocerebellar ataxia; พยากรณ์์โรคที่่�เลว spinocerebellar degene- ในเด็็ก ๆ อาจพบอาการที่่�ไม่่จำ�ำ เพาะ เช่่น ชัักเวลามีีไข้้ eration ผู้�้ป่่วยจะสููญเสีีย ความสามารถในการเคล กระตุุก (atypical febrile seizures) isolated cranial nerve (CN) อื่ �นไหวทางกายภาพไปโดย palsies, bilateral papilledema และ acute confusional state ช้้า ๆ จนกระทั่่�งไม่่สามารถ นอกจากนั้�นยัังพบภาวะอื่�น ๆ อีีก แต่่พบได้้น้้อย เช่่น เคลื่อ� นไหวได้้มักั พบในกรณีี Tuberculous spinal meningitis Tuberculous spondylitis, ของโรคทางพันั ธุุกรรม
77 Tuberculous radiculomyelitis, Serous tuberculous meningitis และ tuberculous encephalopathy เป็็นต้้น การวิินิิจฉััยแยกโรค มีีโรคที่่�จะต้้องวิินิิจฉััยแยกให้้ได้้ ได้้แก่่ meningoencephalitides ซึ่่�งจะต้้องอาศััยการตรวจพิิเศษและการชัันสููตรต่่าง ๆ ทางห้้อง ปฏิิบััติิการช่่วยด้้วย โดยให้้พิิจารณาเป็็นราย ๆ ไป ได้้แก่่ Lumbar Puncture, Dot- immunobinding assay. Chest Radiography, Brain and Spinal Imaging, Angiography, Electroencephalography Brainstem Auditory Evoked Response Testing, Neurochemical Markers วัณั โรคกระดููกและข้อ้ วัณั โรคกระดูกู สันั หลัังในเด็็ก เมื่�อกระดููกติิดเชื้�อ Mycobacterium tuberculosis มัักเกิิดในวััยเด็็ก เมื่�อติิดเชื้�อก็็ จะเกิดิ มีกี ารอักั เสบ เซลล์ก์ ระดููกก็จ็ ะถููกทำำ�ลาย เด็ก็ ที่่เ� ป็น็ วัณั โรคกระดููกสันั หลังั กระดููกที่่ก� ำำ�ลังั ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\"
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 78 ▴ วััณโรคกระดููกสันั หลััง เจริญิ เติบิ โต กระดููกก็ห็ ยุดุ ชะงักั การเจริิญ หมอนรองกระดููกที่่�ติดิ เชื้�อและรับั น้ำ��ำ หนักั ตัวั ด้้วย ก็็จะพลอยได้้รัับผลกระทบ อาจยุุบตััวมีีความพิิการเกิิดขึ้�นได้้ จากภาพรังั สีีอาจพบความผิิด ปกติิของกระดููกสันั หลังั ของเด็ก็ ที่่�ป่่วยเป็็นวัณั โรคกระดููกสันั หลัังได้้เป็็น ๔ รููปแบบคือื ๑. หน้้ากระดููกที่่�ต่่อกัันเป็็นข้้อ ๆ นั้้�น เคลื่�อนที่่�ไปจากตำ�ำ แหน่ง่ เดิิม เรีียกว่า่ Facetal dislocation ๒. กลางหมอนรองกระดููกปลิ้้�น เรียี กว่า่ Retropulsion sign ๓. ข้้อต่่อกระดููกสัันหลัังโย้้ไปด้้านข้้างเรีียกว่า่ มีี Lateral translation และ ๔. มีีการเปลี่่�ยนแปลงหลายรููปแบบปะปนจนกระดููกยุุบไปหมด และเกิิดความพิิการ Topplling over sign ปััจจัยั เสี่ย�่ งที่่�จะทำ�ำ ให้้เกิิดรููปแบบต่่าง ๆ ดังั กล่า่ ว ได้้แก่่ ๑. เริ่�มเป็็นโรคเมื่�ออายุุต่ำำ��กว่า่ ๑๐ ขวบ ๒. ดีกี รีีของอาการหลัังโกง (kyphosis angle) ที่่�มีีอยู่�เดิิม ที่่ม� ากกว่่า ๓๐ องศา ๓. จำ�ำ นวนข้้อของกระดููกสันั หลังั ที่่�เป็็นโรคที่่�มากกว่า่ ๓ ข้้อ ขึ้้�นไป วัณั โรคของข้้อ วัณั โรคของข้้อ อาการต่า่ ง ๆ ขึ้้�นอยู่่�กับั ตำำ�แหน่่งของข้้อที่่เ� ป็็นโรค อาการที่่�พบก็็คืือ อาการปวดข้้อ กล้้ามเนื้�อเกร็็ง การเคลื่�อนไหวถููกจำำ�กััด และมีีข้้อพิิการในที่่ส� ุดุ ข้้อที่่�พบว่่า เป็น็ วััณโรคได้้แก่่ ที่่�ข้้อสันั หลััง และที่่�ข้้อตะโพก ข้้อเข่่า ข้้อเท้้าข้้อสะโพก-เชิิงกราน หรืือข้้อ เซโคร-อิลิ ิแิ อ็ค็ ข้้อไหล่ ่ ข้้อมือื ตามลำำ�ดับั กล้้ามเนื้อ� ที่่เ� กี่ย� วข้้องเหล่า่ นี้ ้� มักั ฝ่อ่ ลีบี ไปด้้วยเสมอ
79 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ▴ วััณโรคข้้อ วััณโรคข้้อสะโพกซึ่�งจะมีีอาการปวด วััณโรคข้้อสะโพก-เชิิงกราน หรืือข้้อเซโคร- อิลิ ิแิ อ็ค็ จะมีทีั้้ง� อาการปวดหลังั และท่า่ เดินิ ที่่ผ� ิดิ ปกติดิ ้้วย คล้้าย ๆ กับั โรคข้้ออักั เสบรูมาตอยด์์ ส่่วนใหญ่่พบว่่าเป็็นข้้อเดี่�ยว ๆ (ร้ อยละ ๙๐) มีีอาการทั่่�วไปของวััณโรค คืือ มีนี ้ำ�ำ�หนักั ตัวั ลด อ่อ่ นเพลียี อาจพบต่อ่ มน้ำ��ำ เหลือื งโต เดินิ กะเผลก ในเด็ก็ เล็ก็ กลางคืนื อาจตื่น� แล้้ว ร้องไห้้เนื่อ�่ งจากกล้้ามเนื้ อ� หย่อ่ นข้้อเสียี ดสีกี ันั ทำำ�ให้้เกิดิ ความเจ็บ็ ปวดซึ่ง� ตำำ�แหน่ง่ ที่่พ� บบ่อ่ ย ได้้แก่่ ปวดขา ปวดเข่่า วััณโรคที่่เ� ป็็นแผลเน่า่ เปื่อ�่ ยของกระดููก (Tuberculosis osteomyelitis) วััณโรคของกระดููกมืือและเท้้า อาจพบได้้ในลัักษณะของแผลเน่่าเปื่�อยของกระดููก โรคแผลเน่่าเปื่ �อยที่่�พบว่่าเกิิดกัับกระดููกท่่อนยาว มัักเกิิดจากการติิดเชื้ �อหนองธรรมดา (เชื้อ� สตาฟิโิ ลคอ็ค็ คัสั ) ที่่�มีีรายงานมัักจะพบในผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีภี ููมิิคุ้�มกัันไม่่ปกติิ วััณโรคผิิวหนังั วัณั โรคผิิวหนังั (Cutaneous tuberculosis, skin TB) เกิิดจากการที่่เ� ชื้�อวััณโรค (Mycobacterium tuberculosis) ทำ�ำ ให้้เกิิดรอยโรคที่่�ผิิวหนัังดัังเช่่น ทำ�ำ ให้้เกิิดรอยโรค ที่่ป� อดและอวัยั วะนอกปอดอื่�น ๆ วััณโรคผิิวหนัังนี้้�ก็เ็ ป็็นวััณโรคนอกปอดชนิดิ หนึ่�งเหมือื นกััน อย่า่ งไรก็ต็ าม แม้้ว่า่ จะพบได้้ค่อ่ นข้้างบ่อ่ ยในประเทศอินิ เดียี และประเทศจีนี แต่ก่ ็ย็ ังั ไม่พ่ บว่า่ จะก่อ่ โรคในลัักษณะการระบาดใหญ่่เลย ความชุกุ ของวััณโรคผิวิ หนัังในสองประเทศดังั กล่่าว พบเกิดิ ก็็ไม่่เกิินร้อยละ ๐.๑ ของผู้ป�้ ่่วยวััณโรคทั้้ง� หมด
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 80 ▴ วััณโรคผิวิ หนังั (จากกููเกิิล) ▴ ผิิวหนัังแพ้้หลัังการทดสอบทููเบอร์ค์ ููลินิ อย่า่ งรุนุ แรง Severe Mantoux test reactions (active TB)
81 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" การจำ�ำ แนกประเภทของวััณโรคผิวิ หนััง การบุุกรุุกของเชื้�อวััณโรคที่่�ผิิวหนัังมัักเกิิดขึ้�นจากภายนอกรอยโรคที่่�เกิิดในขั้�นต้้น จึึงเป็็นแผลริิมแข็็ง (tuberculous chancre) ซึ่่�งจะเป็็นแผลที่่�ผิิวหนััง เป็็นแผลตื้้�น ๆ แข็็ง พื้้�นของแผลขรุุขระ ไม่่เรีียบ (firm shallow ulcers with a granular base) แผลนี้�้จะ เกิดิ ขึ้น� ในเวลาประมาณ ๒-๔ สัปั ดาห์์ ภายหลังั ที่่ไ� ปรับั เชื้อ� มาโดยการสัมั ผัสั ความต้้านทานของ ผู้�ป้ ่่วยและความแรงของเชื้อ� วัณั โรคเป็็นปัจั จัยั เสี่ย� งที่่�สำำ�คััญที่่�ทำำ�ให้้เกิดิ โรค ในลักั ษณะต่า่ ง ๆ ที่่จ� ะกล่่าวถึงึ ต่อ่ ไป เนื่่�องจากวััณโรคผิิวหนัังมีีลัักษณะอาการต่่าง ๆ กัันจึึงจำำ�แนกประเภทกัันได้้ ดังั ต่่อไปนี้้� ๑. TB verrucosa cutis เกิดิ จากการได้้รับั เชื้อ� วัณั โรคโดยตรงที่่ผ� ิวิ หนังั ในบุคุ คลที่่ต� ิดิ เชื้อ� mycobacteria อยู่่�ก่่อนแล้้ว จะมีีลัักษณะคล้้ายหููด ขรุุขระ สีีม่่วง หรือื น้ำ��ำ ตาลอมแดง มักั พบที่่บ� ริเิ วณหัวั เข่่า ข้้อศอก ศรีษี ะ หรือื ที่่ก� ้้น แผลอาจเรื้อ� รัังอยู่�ได้้เป็็นปีี แล้้วแผลอาจหายไปได้้เองโดยไม่ไ่ ด้้รัับ การรักั ษาแต่อ่ ย่า่ งใด ๒. Lupus vulgaris เป็็นแผลวััณโรคที่่�ดำำ�เนิินก้้าวหน้้ารุุนแรงขึ้�น เป็็นแผลเล็็ก ๆ สีีน้ำ�ำ�ตาลอมแดง มีขี อบชัดั แผลมีลี ักั ษณะเป็น็ คล้้ายวุ้น� (gelatinous consistency) แผลอาจเรื้อ� รังั อยู่�ได้้เป็น็ ปีี ทำ�ำ ให้้ผิวิ หนังั เปลี่่�ยนรููปแปลกไปได้้ บางครั้ง� ทำ�ำ ให้้แลดููคล้้ายมะเร็ง็ ของผิวิ หนััง ๓. Scrofuloderma แผลที่่�ผิิวหนัังเกิิดจากการที่่�มีีการแตกเป็็นแผลของวััณโรคต่่อมน้ำ�ำ�เหลืือง ใต้้ผิิวหนััง หรืือผิิวหนัังบริิเวณเหนืือกระดููกข้้อที่่�เป็็นวััณโรค มัักพบว่่าเป็็นร่่วมในคนที่่�เป็็น วัณั โรคปอด แผลจะมีลี ักั ษณะแข็ง็ ไม่เ่ จ็บ็ พื้้น� ของแผลมีลี ักั ษณะไม่เ่ รียี บ ขรุขุ ระ อาจหายเอง ได้้โดยไม่่ได้้รับั การรัักษา ๔. Miliary TB ในผู้ป้� ่ว่ ยวัณั โรครายที่่เ� ป็น็ อยู่�เรื้อ� รังั เชื้อ� วัณั โรคกระจายออกจากที่่ต� ิดิ เชื้อ� ครั้ง� แรก กระจายออกไปตามกระแสโลหิติ ไปทำำ�ให้้เกิดิ การติดิ เชื้อ� วัณั โรคที่่อ� วัยั วะอื่น� ๆ รวมทั้้ง� ที่่.� ....... ............................................................................................................... ๕. Tuberculid วััณโรคผิิวหนัังประเภทนี้้� จะเป็็นผื่�นผิิวหนัังทั่่�วตััว (Generalised exanthem) พบได้้ในผู้ป�้ ่ว่ ยที่่�มีภี ููมิติ ้้านทานต่อ่ เชื้อ� วััณโรคในระดับั ปานกลาง หรือื ระดับั สููง
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 82 ผู้�ป้ ่ว่ ยจะแลดููว่่าสมบููรณ์ด์ ีี ไม่่มีีอาการแสดงว่า่ เป็็นวััณโรคของอวัยั วะใด หรืือที่่� ผิิวหนังั ผื่�นจะเป็็นแบบ Erythema induratum (Bazin disease) ซึ่่ง� จะเป็็นตุ่�มนููน เป็น็ ๆ หาย ๆ หรือื เป็น็ ก้้อนของผิิวหนัังที่่แ� ผ่น่ หลััง หรือื ที่่ด� ้้านหลัังของเขา (มักั พบในสตรี)ี ที่่อ� าจ แตกเป็็นแผลและกลายเป็น็ แผลเป็็น นับั ว่า่ เป็น็ อีกี ประเภทหนึ่ง� ของ nodular vasculitis • Papulonecrotic tuberculid เป็น็ แผลที่่เ� กิดิ จากการที่่ม� ีกี ลุ่�มของ “ตุ่�มแป็บ็ ปููล” ตกสะเก็ด็ เกิดิ ที่่�ผิวิ หนััง บริเิ วณหััวเข่่า ข้้อศอก ก้้น ส่ว่ นล่า่ งของลำ�ำ ตััว ซึ่่ง� เกิดิ เวลาประมาณ ๖ สััปดาห์ก์ ็จ็ ะหายแล้้วกลายเป็น็ แผลเป็็น • Lichen scrofulosorum เป็็นผื่�นตุ่�มเล็็ก ๆ จำ�ำ นวนมากตามผิิวหนััง พบว่่า เกิิดในวััยหนุ่�มสาวที่่�มีีการติดิ เชื้อ� วัณั โรคอยู่�แล้้ว การรัักษา การรักั ษาโดยการใช้้ยาต้้านวัณั โรคหลายขนานดังั เช่น่ ในรายวัณั โรคนอกปอดที่่อ� วัยั วะ อื่�น ๆ ก็็นำ�ำ ไปรัักษาวััณโรคผิิวหนัังได้้เช่่นเดีียวกััน ในบางรายที่�มีีโรคที่�ผิิวหนัังเฉพาะที่�อาจ พิิจารณารักั ษาโดยการผ่่าตัดั เอาออก วัณั โรคตับั วัณั โรคตัับ จะมีีลัักษณะทางเวชกรรมต่่างกัันออกไปซึ่่ง� อาจแบ่ง่ เป็น็ กรุ๊๊�พต่่าง ๆ ได้้ ดัังนี้�้ กรุ๊�พ ๑ มีีอาการคืือ มีีไข้้และตัับโต ถ่่ายภาพรัังสีีช่่องท้้องพบว่่าตัับโต แต่่ไม่่มีีลัักษณะที่่� จำำ�เพาะอัันใดที่่จ� ะบอกได้้ว่า่ เป็น็ วััณโรคตัับ นอกจากจะต้้องทำ�ำ ไบอ็็อพซี่่�ใช้้เข็ม็ เจาะเนื้อ� เอา เนื้�อตับั ไปตรวจ กรุ๊�พ ๒ มีีไข้้และตัับโตแต่่การถ่่ายภาพโดยวิิธีีการที่่�ทัันสมััย เช่่น isotope liver scan, sonography, CT scan และ MRI จึงึ จะพบได้้ แต่ถ่ ้้าส่อ่ งกล้้องตรวจดููในช่อ่ งท้้อง (laparoscopy) อาจพบรอยโรคดังั กล่่าวได้้ด้้วย การทำ�ำ ไบอ็อ็ พซี่่�ตัับ ตรงรอยโรคร่่วมกับั การส่อ่ งกล้้องตรวจ จะทำำ�ให้้แม่่นยำ�ำ ยิ่่�งขึ้น� กรุ๊�พ ๓ มีีไข้้และตัับโต การตรวจพิเิ ศษต่า่ ง ๆ เช่น่ ในกรุ๊๊�พ ๒ ยัังไม่่พบ แต่จ่ ะพบรอยโรค เฉพาะการทำำ� isotope liver scan เท่า่ นั้�น ไม่่พบรอยโรคใน sonography, CT scan และ MRI การวิินิิจฉััยต้้องส่่องกล้้องและทำ�ำ ไบอ็็อพซี่่�เหมืือนกรุ๊๊�พที่่� ๒
83 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" กรุ๊�พ ๔ จะถ่า่ ยภาพโดยวิธิ ีใี ดวิธิ ีหี นึ่ง� ก็เ็ ห็น็ รอยโรคแล้้ว การวินิ ิจิ ฉัยั เบื้อ� งต้้นมักั ลงความเห็น็ ว่่าตัับเป็็นฝีีบิิดอะมีีบิิคหรืือเป็็นมะเร็็งตัับ นอกจากแพทย์์จะให้้ความเห็็นสงสััยวััณโรคเอาไว้้ ก่อ่ นและสอบค้้นต่อ่ ไปจึงึ จะให้้การวินิ ิจิ ฉัยั ที่่ถ� ููกต้้องได้้ ซึ่่ง� มีคี วามจำ�ำ เป็น็ เพราะจะต้้องเลือื กใช้้ ยาขนานต่า่ ง ๆ เพราะทุกุ ขนานมักั มีพี ิษิ ต่อ่ ตับั จะได้้เลือื กยาขนานที่่ม� ีพี ิษิ น้้อยที่่ส� ุดุ หากก้้อนโต การให้้ยาขนานที่่เ� หมาะร่ว่ มกับั การให้้ยาสตีีรอยต์์ และใช้้เข็็มดููดเอาหนองออกก็น็ ่่าจะเพีียง พอในการรัักษา ส่ว่ นการผ่่าตััดเอาก้้อนออก ควรพิิจารณาในบางรายเท่า่ นั้�น วััณโรคตัับ พึึงเอาใจใส่่สัังเกตว่่า วััณโรคตัับจะพบได้้เสมอในรายที่่�เป็็นวััณโรค มิิลิิอารีีชนิิดแพร่่กระจายทั่่�วตััว การวิินิิจฉััยนอกเหนืือจากที่่�กล่่าวมาแล้้ว การตรวจ ทดสอบวััดปริิมาณค่่าอััลคาไลน์์ฟอสฟาเตสที่่�ได้้ค่่าสููงและ ในรายงานจากแอฟริิกา พบว่่าจะได้้ค่า่ แกมม่่า-กลููตามิลิ ทรานสเฟอเรส ได้้ค่่าสููงมากใน ๙๑ ถึงึ ๑๐๐ เปอร์เ์ ซ็็นต์์ ในผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคตับั อย่า่ งไรก็ต็ าม พึงึ ระลึกึ ไว้้เสมอว่า่ การตรวจพบก้้อนท้้องที่่ต� ับั นั้น� ไม่จ่ ำำ�เป็น็ จะต้้องเป็น็ วััณโรคตัับเท่า่ นั้�น จะต้้องแยกออกจาก Granulomatous hepatitis ชนิดิ ต่่าง ๆ เช่่น sarcoidosis, druginduced hepatitis (allopurinol และ sulphonamides) และ disseminated cryptococcosis. วัณั โรคระบบทางเดินิ อาหาร วััณโรคในระบบทางเดินิ อาหาร เรียี กกัันทั่่�วไปว่่า abdominal tuberculosis วัณั โรคระบบทางเดิินอาหารเกิิดขึ้้�นได้อ้ ย่า่ งไร ๑. เกิดิ จากการติดิ เชื้อ� วัณั โรคจากการดื่ม� นมโคที่่ไ� ม่ไ่ ด้้ผ่า่ นการพาสเจอร์ไ์ รซ์์ เป็น็ นม ที่่�รีีดจากแม่โ่ คที่่�ติดิ เชื้�อวััณโรค ๒. อาจเกิดิ โรคจากเริ่ม� แรกเป็น็ วัณั โรคปอดก่อ่ นและเชื้อ� บุกุ รุกุ เข้้าสู่�กระแสโลหิติ แล้้ว แพร่ก่ ระจายออกไปยัังอวัยั วะต่่าง ๆ รวมทั้้ง� ที่่ก� ระเพาะอาหาร ลำำ�ไส้้และเยื่�อบุชุ ่่องท้้องด้้วย เด็ก็ ป่ว่ ยเป็็นวััณโรคระบบทางเดินิ อาหาร ๒ ใน ๓ จะเป็น็ วััณโรคเฉพาะของทางเดิินอาหาร อีกี ๑ ใน ๓ จะลามไปเป็็นวัณั โรคที่่เ� ยื่�อบุุช่่องท้้อง อาการของโรคมีไี ด้้หลายอาการแตกต่า่ งกันั ได้้แก่ ่ มีอี าการปวดท้้อง น้ำ��ำ หนักั ลด เบื่อ� อาหาร มีไี ข้้ต่ำำ�� ๆ ไอเรื้อ� รังั ท้้องเดินิ เรื้อ� รังั บ่อ่ ย ๆ เป็น็ ๆ หาย ๆ ท้้องอืดื เป็น็ ต้้น อาจคลำำ� พบก้้อนในท้้อง มีสี ารน้ำำ��ในช่อ่ งท้้อง (ท้้องมาน) มีตี ่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองโตตามตััว ภาวะแทรกซ้้อน ที่่พ� บได้้ คือื ลำ�ำ ไส้้อุุดตััน มีฟี ิิสตุลุ ่่าที่่ล� ำำ�ไส้้ เป็น็ ฝีที ี่่�ลำ�ำ ไส้้ และลำำ�ไส้้ทะลุุ การวินิ ิิจฉััย โดยการตรวจพิเิ ศษคืือ ถ่า่ ยภาพรังั สีีกระเพาะอาหาร และการทำำ� CT scan พบแผลและส่่องกล้้องตัดั ชิ้�นเนื้อ� ไปตรวจ เพาะเชื้�อวัณั โรคโดยใช้้ตัวั อย่า่ งตรวจ เพาะเชื้อ� จากตัวั อย่่างที่่�ได้้จากไบอ็อ็ พซี่่�
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 84 การรัักษา ใช้้ยาต้้านวััณโรคร่่วมกัันหลายขนาน ได้้แก่่ ไอเอ็็นเอ็็ช ไรแฟมปิิซิินวีีแธมบููตอล และไพราซินิ าไมด์์ นำำ�ก่อ่ น ๗-๑๐ เดืือน แล้้วตามด้้วย ไอเอ็น็ เอ็็ช กับั ไรแฟมปิซิ ิิน ต่่อไป ในบางรายอาจจะต้้องพิจิ ารณาผ่า่ ตัดั เอากระเพาะอาหารบางส่ว่ นและตรงแผลออกไป วััณโรคของลำ�ำ ไส้้ วัณั โรคของลำำ�ไส้้จะมีลี ักั ษณะอาการคล้้ายกับั โรคโครห์น์ และโรคมะเร็ง็ ลำำ�ไส้้ จึงึ ทำำ�ให้้ เกิดิ ปััญหาด้้านการวินิ ิจิ ฉััยแยกโรค วัณั โรคของลำำ�ไส้้พบได้้บ่อ่ ยในประทศที่่ย� ากจนหรือื ที่่ก� ำ�ำ ลังั พัฒั นา โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่ง� ในประทศที่่�มีีอัตั ราการติิดเชื้อ� เอ็ช็ ไอวีใี นอััตราที่่ส� ููง วัณั โรคเยื่่�อบุุช่อ่ งท้้อง หรืือ TB Peritonitis ข้้อความต่อ่ ไปนี้เ้� ป็น็ เรื่อ� งเกี่ย� วกับั วัณั โรคเยื่อ� บุชุ ่อ่ งท้้องเพิ่่ม� เติมิ ที่่ม� ีผี ู้ป้� รับั ปรุงุ เอาไว้้ ซึ่�งได้้เก็็บมาจากบทความเรื่�อง Peritonitis โดย Valerie Byrnes, MD และ Sanjiv Chopra, MD ใน UpToDateTM ออนไลน์์ของ Wolters Kluwer Health Clinical Solutions (<http:// www.uptodate.com/contents/tuberculous-peritonitis>) บทความนี้ไ้� ด้้รับั การปรับั ปรุงุ ครั้ง� ล่า่ สุดุ เมื่อ� เดือื นธันั วาคม ๒๕๕๖ และได้้เข้้าค้้นหาเมื่อ� วัันที่่� ๑๙ มกราคม ๒๕๕๗ วััณโรคเยื่�อบุุช่่องท้้อง เป็็นโรคที่่�พบได้้ไม่่บ่่อยนััก จะพบได้้เฉพาะในผู้�้ป่่วยวััณโรค บางรายที่่�มีีปัจั จััยเสี่ย� ง ปััจจัยั เสี่�ยงที่่�ผู้้ป� ่่วยจะเป็็นวัณั โรคเยื่อ� บุุช่อ่ งท้้องนั้�นได้้แก่่ ผู้�้ป่ว่ ยเป็็น โรคตับั แข็ง็ ผู้ต�้ ิดิ เชื้อ� เอ็ช็ ไอวีี ผู้�ป้ ่่วยโรคเบาหวาน ผู้้ป� ่่วยโรคมะเร็ง็ ภายหลังั ที่่�ได้้รับั การรัักษา ด้้วย anti-tumor necrosis factor (TNF) agents และผู้ป้� ่่วยที่่ไ� ด้้รับั การฟอกเลือื ดติิดต่อ่ กันั เป็็นเวลานานโดยวิิธีีการ continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) ภาวะเกิิดการติิดเชื้�อวััณโรคของเยื่�อบุุช่่องท้้อง จะเป็็นผลตามมาจากการกำำ�เริิบ ของเชื้อ� Mycobacterium tuberculosis (TB) ของเยื่อ� บุุช่่องท้้องที่่เ� ป็็นวััณโรคระยะแอบแฝง (latent TB) ที่่อ� าจเคยได้้รับั เชื้�อจากการแพร่ก่ ระจายวัณั โรคปอดหรืือจากวัณั โรคมิิลิิอารีี มา ทางกระแสโลหิิตแล้้วกระจายไปที่่�เยื่�อบุุช่่องท้้อง หนทางแพร่่เชื้�ออาจจะมาจากวััณโรคของ อวัยั วะอื่น� ๆ ในช่่องท้้องทางอื่�นก็็มีีบ้้าง เช่น่ เข้้าทางปากแพร่จ่ ากลำำ�ไส้้หรืือจากวัณั โรคของ ปีกี มดลููก ผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคของเยื่อ� บุชุ ่อ่ งท้้องส่ว่ นใหญ่จ่ ะมาพบแพทย์ด์ ้้วยอาการท้้องมาน (ascitis) อันั เป็น็ ผลจากมีสี ารน้ำ�ำ�มีโี ปรตีนี รั่ว� ออกมาจากปุ่�มทููเบอร์เ์ คิลิ เล็ก็ ๆ จึงึ มีลี ักั ษณะเป็น็ “เอ๊ก๊ ซููเดท” มีผี ู้ป้� ่ว่ ยส่ว่ นน้้อยเท่า่ นั้น� ที่่จ� ะมาพบแพทย์ใ์ นลักั ษณะเป็น็ ประเภทแห้้ง หรือื “dry” อันั เป็น็ ระยะ ที่่โ� รคได้้ดำ�ำ เนินิ ก้้าวหน้้าเลยไปจากขั้�นที่่�เป็็น “ท้้องมาน” ไปแล้้ว รอยโรคจะกลายเป็็นพังั ผืดื ติดิ กันั แน่น่ (fibroadhesive form) จึงึ ไม่ม่ ีีสารน้ำ�ำ� ขับั ออกมา
85 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ลักั ษณะทางเวชกรรมของโรค ประมาณร้ อยละ ๗๐ ของผู้�้ป่่วยวััณโรคเยื่�อบุุช่่องท้้องที่่�มาตรวจจะมีีอาการต่่าง ๆ แล้้วหลายเดือื น (มากกว่า่ ๔ เดือื น) แพทย์จ์ ึงึ จะได้้มีโี อกาสทำำ�การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั ทั้้ง� นี้้� เนื่อ่� งมา จากในระยะเริ่�มแรก ผู้้�ป่ว่ ยจะมีีอาการค่่อยเป็น็ ค่อ่ ยไป และมีีโรคอื่�นที่่ผ� ู้�ป้ ่่วยป่ว่ ยอยู่่�ก่อ่ นแล้้ว หัันเหความสนใจของแพทย์์ไปในทางอื่�นก็็ได้้ เช่่น โรคเยื่�อบุุช่่องท้้องอัักเสบจากแบคทีีเรีีย หรืือโรคไตวายเรื้�อรัังด้้วย เพื่่�อมิิให้้วิินิิจฉััยผิิดพลาด ผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการปวดท้้องเรื้�อรััง มีีไข้้ และน้ำ��ำ หนัักตััวลดลงฮวบฮาบ ควรได้้รัับการตรวจประเมิินเพื่่�อการวิินิิจฉััยแยกโรควััณโรค เยื่อ� บุชุ ่่องท้้องเอาไว้้ด้้วย จากรายงานการศึกึ ษารายงานหนึ่ง� ในฮ่อ่ งกง ในช่ว่ งเวลา ๑๒ ปีี ได้้ทำ�ำ การวิเิ คราะห์์ ผู้�้ป่ว่ ยวัณั โรคเยื่อ� บุุช่่องท้้องจำ�ำ นวน ๖๐ ราย อายุุเฉลี่�ยของผู้�ป้ ่่วย ๕๕ ปีี ไม่่มีีความแตกต่่าง กัันทั้้�งสองเพศ ปััจจััย ได้้แก่่ โรคตัับแข็็ง ผู้�้ป่่วยฟอกเลืือด แบบ continue ambulatory peritoneal dialysis - CAPD เบาหวาน มะเร็็ง ใช้้ยาประเภทสตีรี อยด์์อยู่�นาน และโรคเอดส์์ อย่า่ งไรก็ต็ ามก็็มีอี ยู่่�ประมาณ ๒๐% ที่่�ไม่่พบว่่ามีปี ััจจััยเสี่�ยงใด ๆ วัณั โรคไต และวัณั โรคอวััยวะระบบปััสสาวะ เรื่อ� งวัณั โรคไตนี้�้ ได้้ถอดเก็บ็ ความบางส่ว่ นมาจากบทความทางวิชิ าการเรื่อ� ง Tubercul- losis of the Genitourinary System - Medscape Reference emedicine.medscape.com/ article/450651-overview ปรับั ปรุุงรายงานครั้�งสุุดท้้ายเมื่อ� วันั ที่่� ๗ มิถิ ุุนายน ๒๕๕๖ ค้้นหา เมื่อ� วัันที่่� ๒๕ มกราคม ๒๕๕๗ และบทรายงาน Tuberculosis and the Kidney โดย John B. Eastwood*, Catherine M. Corbishley และ John M.Grance พิิมพ์ใ์ นวารสาร AJSN มีใี จความดัังต่อ่ ไปนี้�้ Tuberculosis and the Kidney 1. John B. Eastwood*, 2. Catherine M. Corbishley and 3. John M. Grange +Author Affiliations 1. * St. George’s Hospital Medical School, Windeyer Institute for Medical Science, London, United Kingdom. 2. St. George’s Hospital, Windeyer Institute for Medical Science, London, United Kingdom.
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 86 3. Royal Free and University College Medical School, Windeyer Institute for Medical Science, London, United Kingdom. C orrespondence to Dr. John B. Eastwood, St. George’s Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London SW17 ORE, UK. Phone: 44-20-8725-1738; Fax:44- 20-8725-2068; E-mail: [email protected]) เป็็นที่่�ทราบกัันดีีแล้้วว่่า วััณโรคเป็็นโรคที่่�พบได้้เสมอทั่่�วโลก แต่่ละปีีจะมีีรายงาน ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรครายใหม่จ่ ำำ�นวนประมาณ ๑๐ ถึึง ๒๐ ล้้านคนทุกุ ปีี อวััยวะที่่�มีีการติิดเชื้�อวััณโรคได้้บ่่อยที่่�สุุดคืือ วััณโรคปอด ถััดไปคืือวััณโรคต่่อม น้ำ��ำ เหลืือง สำ�ำ หรัับวััณโรคไต ในประเทศที่่�ยัังมีีโรคชุุกและภาวะติิดเชื้�อเอ็็ชไอวีีก็็ชุุกด้้วยนั้�น จะอยู่�ในอัันดัับที่่�รองลงไปอีีก จากการสำำ�รวจในประเทศสหรััฐอเมริิกา แคนาดา และ ราชอาจัักรหลายครั้�งพบว่่า ความชุุกของวััณโรคอวััยวะระบบทางเดิินปััสสาวะพบได้้ ประมาณ ๗% (พิิกััด ๑๔%-๔๑%) ของกลุ่�มวััณโรคนอกปอด นัับว่่าจะอยู่�ในระดัับต้้น ๆ ของกลุ่�มวััณโรคนอกปอดทีีเดีียว วััณโรคไตและวััณโรคอวััยวะระบบปััสสาวะ ก็็เป็็นโรคที่่�เกิิดจากแบคทีีเรีีย Mycobacterium tuberculosis complex เช่่นเดีียวกัันกัับวััณโรคที่่�เกิิดแก่่อวััยวะในระบบ อื่�น ๆ ในบางโอกาสจึงึ อาจจะเกิิดจาก M. bovis ก็ไ็ ด้้ เชื้�อแบคทีเี รียี สายพัันธุ์�วัคั ซีีน Bacille Calmette-Guerin (BCG) ก็ก็ ่อ่ โรคนี้ไ้� ด้้ โดยเฉพาะวัณั โรคไต อันั เป็น็ ผลจากการใช้้บีซี ีจี ีี สวน เข้้าไปในกระเพาะปัสั สาวะ เพื่่อ� การรัักษามะเร็็งกระเพาะปัสั สาวะ สมาชิิกของแบคทีีเรีียกลุ่�ม M. tuberculosis complex รวมถึึง M. leprae เป็็นแบคทีีเรีียแซ็็พโปรฟััยติิค อยู่�เป็็นอิิสระได้้ในธรรมชาติิแตกต่่างจากสมาชิิกในจีีนััส มัยั โคแบคทีเี รียี มอื่น� ๆ ในธรรมชาติใิ นสิ่ง� แวดล้้อม อาจตรวจพบได้้ในน้ำ�ำ� แม้้กระทั่่ง� น้ำ��ำ ประปา จึึงมีีผู้�้เรีียกว่่า environmental mycobacteria แต่่ในบางโอกาสก็็ก่่อโรคในมนุุษย์์ได้้ เช่่นกััน โดยเฉพาะผู้�้ที่่�มีีภููมิิคุ้�มกัันเสื่�อม รวมถึึงผู้้�ที่่�ได้้รัับการผ่่าตััดเปลี่่�ยนไตด้้วย แต่่ก็็พบ ได้้น้้อยมาก ๆ อย่่างไรก็ต็ าม เพราะเหตุุที่่�เป็็น environmental mycobacteria โอกาสที่่�เชื้อ� จะปนเปื้�้อนที่่�ท่่อปััสสาวะส่่วนปลาย และอวัยั วะเพศภายนอกย่อ่ มเกิดิ ขึ้น� ได้้และมีบี างครั้ง� ก็็ พบเชื้�อนี้้ใ� นปััสสาวะในภาวะปกติไิ ด้้ด้้วย ลัักษณะทางเวชกรรมของโรค วัณั โรคระบบปัสั สาวะ มักั จะเป็น็ โรคที่ถ�ููกแพทย์ม์ องข้้ามเสมอ หลายรายจะมาพบแพทย์์ และได้้รัับการวิินิิจฉััยว่า่ เป็็นโรคกระเพาะปััสสาวะอักั เสบ จะไปนึึกถึงึ ว่่าอาจจะเป็็นวัณั โรค ก็็ ต่อ่ เมื่อ� ได้้รับั การรักั ษาด้้วยปฏิชิ ีวี นะมาตรฐานในการรักั ษากระเพาะปัสั สาวะอักั เสบ แล้้วไม่ไ่ ด้้
87 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" รัับการสนองตอบ หรืือเมื่อ� การตรวจวิเิ คราะห์ป์ ัสั สาวะ เพาะเชื้อ� ไม่พ่ บเชื้อ� แบคทีเี รียี ทั้้ง� ๆ ที่่� ปัสั สาวะเป็็นหนอง (pyuria) อาการที่่พ� บนอกจากปัสั สาวะหนอง ได้้แก่่ ปวดหลังั ปวดท้้อง น้้อยบริิเวณหััวหน่า่ ว ปััสสาวะมีเี ลือื ดปน และที่่พ� บบ่่อย ๆ ก็็คือื ปวดปัสั สาวะถี่� ปวดปััสสาวะ บ่อ่ ย ๆ และปวดปัสั สาวะบ่่อยในเวลากลางคืนื ซึ่่ง� ทั้้ง� หมดนี้้ � ก็็เป็น็ อาการเช่่นเดีียวกันั ที่่พ� บ ในภาวะติดิ เชื้อ� แบคทีีเรียี ก่่อโรคธรรมดาอื่�น ๆ นั่่น� เอง อาการปวดท้้องมากในลักั ษณะ ของ renal colic พบได้้น้้อยกว่า่ ๑๐% อาการอื่น� ๆ ที่่�พบก็ค็ ืืออาการทั่่�วไปของวัณั โรคคืือ ไข้้ น้ำ��ำ หนักั ตััวลด และเหงื่�อออกในเวลากลางคืนื ภาพรังั สีที รวงอกมีรี อยโรคเป็็นต้้น มีีอยู่�รายงานหนึ่�ง ที่่�มีผี ู้�้ป่ว่ ยเป็็นแพทย์์ที่่�เป็็นวััณโรคไต ๒๕ ราย มีอี ยู่� ๑๘ ราย เริ่ม� มารัับการตรวจร่่างกายก็็ต่่อเมื่�อโรคดำำ�เนิินก้้าวหน้้าไปมากแล้้ว ถึึงขั้�นที่่�ตรวจแล้้วพบโพรง หนองเป็น็ ฝีไี ปแล้้ว ผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคไตหลายรายที่่ไ� ม่ไ่ ด้้รับั การวินิ ิจิ ฉัยั มาก่อ่ นขณะที่่ย� ังั มีชี ีพี แต่่ ไปให้้การวิินิจิ ฉัยั ได้้เมื่อ� มีกี ารตรวจศพ การวินิ ิิจฉัยั โรค การวิินิิจฉััยโรควััณโรคระบบปััสสาวะได้้อาศััยอาการที่่�ผู้�้ป่่วยปััสสาวะเป็็นหนอง แต่่ตรวจเพาะเชื้�อแบคทีีเรีียธรรมดาไม่่พบ การวิินิิจฉััยโรคว่่าเป็็นวััณโรคไตแม้้ว่่าในระยะ ที่่�โรคดำำ�เนินิ ไปมากแล้้วก็ต็ าม มัักจะได้้จากการถ่่ายภาพรัังสีีหลังั การฉีีดสีี (urography) จะ พบว่่ามีีการเปลี่่�ยนแปลงในภาพรัังสีีที่่�เคลิิกซ์์ของไตและท่่อนำำ�ปััสสาวะจากไต (calyceal distortion, ureteric strictures) และกระเพาะปััสสาวะเปลี่่�ยนสภาพเป็็นพัังผืืด (bladder fibrosis) อาจพบว่า่ มีีการพองของเคลิิกซ์ข์ องไต (renal calyceal dilation) และมีีหลัักฐาน ที่่�แสดงว่า่ มีที ่่อนำ�ำ ปััสสาวะเกิิดการอุุดตััน ถึงึ จุดุ หนึ่ง� วัณั โรคไตจะดำำ�เนินิ ไปมีหี ินิ ปููนเกาะและไตก็ห็ ยุดุ ทำ�ำ หน้้าที่่� เมื่อ� รููปลักั ษณะ ทางกายภาพของเนื้อ� เยื่อ� เปลี่่ย� นไปผิดิ เพี้้ย� นไปจากเดิมิ การทำ�ำ หน้้าที่่ข� องไตก็ย็ ่อ่ มจะเปลี่่ย� น ไปด้้วย อัตั ราการไหลของปัสั สาวะที่่ผ� ่า่ นหลอดไต (glomerular filtration rate - GFR) ก็ล็ ดลง ตามลำำ�ดัับ และในที่่ส� ุุดวััณโรคไตก็ด็ ำำ�เนินิ ไปสู่่�ระยะสุุดท้้ายคือื ไตวาย (โรคไตระยะสุุดท้้าย - End-stage renal disease) ซึ่่ง� ก็็นับั ว่า่ พบได้้น้้อยมาก วัณั โรคของเนื้อ�้ เยื่อ่� ไตชนิดิ Tuberculous Interstitial Nephritis เป็น็ ที่่ท� ราบกันั แล้้วว่า่ วัณั โรคไตดำ�ำ เนินิ ก้้าวหน้้าต่อ่ ไปในลักั ษณะค่อ่ ยเป็น็ ค่อ่ ยไป มีี อยู่� ๑ รายงาน ก็ร็ ายงานว่า่ มีผี ู้ป�้ ่ว่ ยที่่แ� ม้้ว่า่ เป็น็ ไตวายระยะหลังั ๆ แล้้ว แต่ภ่ าพรังั สีกี ็ย็ ังั แสดง ว่่าขนาดของไตยัังมีีขนาดคงเดิิม และเรีียบ และไม่่มีีรายใดที่่�ตรวจเพาะเชื้�อพบแบคทีีเรีีย tubercle bacilli ในปััสสาวะเลย การตรวจทางฮิสิ โตโลยีกี ลับั พบว่า่ มีลี ักั ษณะของ chronic tubulointerstitial nephritis และมีกี ารเกิดิ granuloma formation ทั้้ง� ๓ ราย และมีี caseation ๒ ราย การย้้อมสีพี ิิเศษพบแบคทีีเรีีย acid-fast bacilli อยู่� ๒ ราย โดยภาพรัังสีีทรวงอก ๒ ใน ๓ รายนี้้�แสดงว่า่ เป็น็ วััณโรคปอด และอีกี รายหนึ่�งนั้�นเป็็นวัณั โรคเยื่อ� บุชุ ่อ่ งท้้อง
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 88 วัณั โรค และ โรคของโกลเมอรูไู ร (Terculosis and Glomerular Disease) วััณโรคไตเรื้�อรัังในบางโอกาสจะมีีภาวะแทรกซ้้อนเกิิดขึ้�นด้้วยคืือ amyloidosis ซึ่�งเป็็นโรคไตที่่�ตามปกติิก็็พบได้้เสมออยู่�แล้้วนั้้�น ในรายงานที่่�กล่่าวถึึงวััณโรคไตนั้้�นจึึง จะพบลักั ษณะต่่าง ๆ ของ glomerulonephritis แต่ก่ ็็ยังั ไม่ม่ ีหี ลัักฐานที่่�แน่่นแฟ้น้ ที่่จ� ะยืืนยััน ความเกี่�ยวโยงสััมพัันธ์์กัันของเรื่�องทั้้�งสอง มีีรายงานผู้้�ป่่วยอยู่� ๑ รายที่่�เป็็นวััณโรคมิิลิิอารีี และมีีภาวะแทรกซ้้อนเป็็น focal proliferative glomerulonephritis คืือพบว่่ามีี imune deposits แต่ไ่ ม่พ่ บว่า่ มีี granulomas ในปี ี พ.ศ. ๒๕๓๔ ในระเบีียนของสมาคม European Dialysis and Transplant Association ในบรรดาผู้ป้� ่ว่ ยรายใหม่่ ๓๐,๐๖๔ ราย มีอี ยู่� ๑๙๕ ราย หรือื ๐.๖๕% ที่่ม� ีไี ตวาย ที่่�มีีเหตุุจากวััณโรคไต ซึ่่�งก็็เป็็นอุุบััติิการณ์์ไม่่แตกต่่างไปจากปีีก่่อน ๆ ที่่�ผ่่านมา ประเทศ ที่่�มีีความชุกุ สููงสุดุ คืือประเทศกรีกี (๔.๕% ของผู้ป้� ่ว่ ยรายใหม่)่ ผู้้�ป่ว่ ยที่่�พบว่า่ มีีความชุกุ ของ วััณโรคไตรองลงไปได้้แก่ผ่ ู้�้ป่่วยในประเทศโปรตุเุ กส เบลเยี่�ยม สเปน อิิตาลีี และ ยููโกสลาเวีีย ในสหรััฐอเมริิกาพบได้้น้้อยมากคืือ เดต้้าเบสที่่�เปิิดเผยเมื่ �อเดืือนเมษายน ๒๕๔๔ พบว่่า ในผู้ป�้ ่ว่ ย primary renal diagnosis ๒๕,๓๓๘ ราย พบเพียี ง ๖๐ ราย หรือื ๐.๒๔% ที่่ไ� ด้้รับั การวิินิิจฉััยว่่าเป็็นวััณโรคไต เป็็นที่่�ชััดเจนว่่าวััณโรคไตพบว่่าในยุุโรปมีีอุุบััติิการณ์์ความชุุก สููงกว่า่ (๐.๗%) Hemodialysis and Peritoneal Dialysis มีรี ายงานว่า่ มีผี ู้ป้� ่ว่ ยหลายรายที่่เ� ป็น็ วัณั โรคไตขึ้้น� ในผู้ป้� ่ว่ ยที่่ท� ำำ�การฟอกเลือื ด ฟอกไต (Hemodialysis and Peritoneal Dialysis) อาการที่่�พบได้้เสมอก็็คืือ มีีไข้้ เบื่�ออาหาร และน้ำำ��หนัักลดและตามปกติิผู้้�ป่่วยเหล่่านี้�้จะเป็็นวััณโรคปอด หรืือเป็็นวััณโรคของระบบอื่�น ๆ อยู่�แล้้ว หรืือมักั จะเกิดิ ในผู้�ป้ ่่วยที่่ม� ีโี รคกำำ�เริิบในภายหลััง (recrudescence - เคยติิดเชื้อ� มา ก่่อนแล้้ว โรคสงบกลายเป็็นระยะแอบแฝง แล้้วกลัับมากำ�ำ เริิบใหม่่อีีก) มากกว่่าที่่จ� ะเกิิด จาก การติิดเชื้อ� ปฐมภููมิิ หรือื การติดิ เชื้อ� ครั้ง� แรก การศึึกษาผู้�้ป่่วยฟอกเลืือดกว่่า ๓๐๗ ราย ในเมือื งเซ๊น๊ ต์ห์ ลุยุ ส์์ สหรัฐั อเมริกิ า พบว่่าการทดสอบทููเบอร์ค์ ููลินิ ให้้ผลบวกอยู่� ๔๘ ราย ได้้ ทำำ�การถ่า่ ยภาพรัังสีีทรวงอกแล้้ว ไม่่พบว่่ามีีรายใดที่่�มีีรอยโรคในปอด ในกรณีีที่่�ผู้�ป้ ่่วยที่่ฟ� อกเลืือดแบบ chronic ambulatory peritoneal dialysis หรือื ที่่�เรียี กชื่อ� ย่่อว่า่ CAPD ก็็มีีรายงานว่า่ ป่ว่ ยเป็น็ วััณโรคอยู่�บ้างเหมือื นกััน มากน้้อยขึ้�นอยู่่�กัับ สภาพความชุุกของวัณั โรคที่่�แตกต่า่ งกััน เช่น่ ในประเทศตุรุ กีี ประเทศหนึ่�งที่่�มีีอัตั ราความ ชุกุ ของวััณโรคสููง เด็็กที่่ฟ� อกเลืือดแบบ CAPD ๔ รายใน ๗๐ ราย คืือ เป็น็ วัณั โรคปอด ๓ ราย อีกี ๑ ราย เป็็นทั้้ง� ปอดและไต
89 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" วััณโรคไตที่่�เกิิดจากมััยโคแบคทีเี รียี ที่่�อยู่�ในสิ่�งแวดล้้อมจะเกิิดขึ้�นได้้พอ ๆ กับั ที่่�เกิิด ที่่�ปอดและวััณโรคที่่�แพร่่กระจายชนิิดอื่�น ๆ บางครั้�งก็็เกิิดจากมััยโคแบคทีีเรีียในสิ่�งแวดล้้อม เหล่่านั้น� ปนเปื้�อ้ นอยู่�ในอุุปกรณ์ฟ์ อกเลือื ดเสีียเอง มีอี ยู่�รายงานหนึ่ง� ที่่�เป็น็ วัณั โรคไต เกิิดจาก เชื้อ� มัยั โคแบคทีเี รียี ในสิ่ง� แวดล้้อม ถึงึ ๒๙% เนื่อ�่ งจากสภาพภููมิติ ้้านทานต่ำ��ำ จึงึ อาจไปบดบังั ทำำ�ให้้มีกี ารวิินิิจฉััยโรคได้้ล่่าช้้า ด้้วยเหตุนุ ี้�จ้ ึงึ ทำ�ำ ให้้ผู้ป�้ ่่วยได้้รับั การรัักษาล่า่ ช้้าไปด้้วย อัตั รา ตายจึงึ มีีอัตั ราสููงได้้ถึึง ๓๐% ผู้้�ป่ว่ ยผ่า่ ตัดั เปลี่�ย่ นไต (Transplant Patients) วััณโรคเป็็นภาวะแทรกซ้้อนที่่�ร้ ายแรงต่่อไตและต่่ออวััยวะที่่�ได้้รัับการผ่่าตััดเปลี่่�ยน ถ่า่ ยในหลายภููมิภิ าคที่่ม� ีีอัตั ราความชุกุ วัณั โรคสููง จะพบอุุบัตั ิิการณ์ไ์ ด้้ตั้้�งแต่่ ๐.๓๕% จนสููง ถึงึ ๑๕% ก็ม็ ี ี ส่ว่ นมากเกิิดในผู้ป�้ ่่วยที่่เ� ป็็นวััณโรคปอดอยู่�แล้้ว และยิ่�งพบได้้ในอััตราที่่ส� ููงขึ้�น ในรายที่่�มีีวัณั โรคชนิิดแพร่่กระจาย (dissiminated TB) ซึ่่ง� อาจพบได้้สููงถึึง ๑ ใน ๓ ทีเี ดีียว พึึงระลึึกไว้้เสมอว่่า การที่่�ผู้�ป้ ่ว่ ยมีภี ููมิติ ้้านทานต่ำ��ำ นั้้�น ผลการทดสอบทููเบอร์ค์ ููลินิ จะให้้ผลลบ ปลอมได้้ ในประเทศซาอุดุ ิิอาระเบีีย ผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการผ่่าตััดเปลี่่�ยนไต ๔๐๓ ราย เกิิดเป็็น วััณโรค ๑๔ ราย ซึ่่�งเป็็นอุบุ ััติกิ ารณ์ส์ ููงกว่่าอุุบัตั ิิการณ์์ในประชาชนทั่่ว� ไปถึงึ ๕๐ เท่่าตััว ในการผ่า่ ตัดั เปลี่่ย� นไต มีรี ายงานว่า่ มีบี างสถาบันั มีนี โยบายที่่จ� ะให้้ผู้ป้� ่ว่ ยผ่า่ ตัดั เปลี่่ย� น ไตที่่อ� าจมีภี าวะเสี่ย� งสููงในการรับั เชื้อ� ทีบี ีี ให้้ได้้รับั ยาไอโซไนอาสิดิ ป้อ้ งกันั ไปด้้วยเลยเป็น็ เวลา ๑ ปีี ในรายงานการประเมินิ วิเิ คราะห์ผ์ ู้ป�้ ่ว่ ยผ่า่ ตัดั เปลี่่ย� นไต ๖๓๓ ราย ไม่ม่ ีผี ู้ใ้� ดเป็น็ วัณั โรคเลย แต่ใ่ นกลุ่�มผู้้�ป่่วยผ่่าตัดั เปลี่่�ยนไตที่่�ไม่ไ่ ด้้รับั ยาป้้องกันั ที่่ม� ีีความเสี่ย� งสููง ๒๗ ราย เป็็นวััณโรค ๖ ราย จากตุรุ กีรี ายงานย้้อนหลังั ในผู้�ป้ ่ว่ ยเปลี่่ย� นไต ๕๒๐ ราย มีผี ู้ป�้ ่ว่ ยเกิิดเป็น็ วัณั โรค ๒๒ ราย ในระยะเวลาเฉลี่ย� ๔๔.๔ เดือื นหลังั การผ่า่ ตัดั ที่่พ� บบ่อ่ ยจะเป็น็ วัณั โรคปอดและเยื่อ� หุ้้ม� ปอด (๕๔%) แม้้ว่่าได้้รัับการรัักษาที่่�ถููกต้้อง ผู้�้ป่่วย ๖ รายก็็เสีียชีีวิิตจากวััณโรค และ ๑ ราย ตายจากแพ้้ยาไอโซไนอาสิดิ ในกลุ่�มที่่ไ� ด้้รับั การผ่า่ ตัดั เปลี่่ย� นไตที่่ม� ีคี วามเสี่ย� งในการรับั เชื้อ� ทีบี ีี สููงและได้้รับั ยาป้้องกัันเป็็นเวลา ๑ ปีนีั้�น มีจี ำ�ำ นวน ๒๓ คน ไม่่มีผี ู้ใ�้ ดเป็น็ วัณั โรคเลยและก็็ ไม่ม่ ีีผู้้ใ� ดแพ้้ยาด้้วย วััณโรคเยื่�่อหุ้้�มหััวใจ (Tuberculous pericarditis) วัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� หัวั ใจอักั เสบเป็น็ ภาวะแทรกซ้้อนที่่ส� ำำ�คัญั อีกี ประการหนึ่ง� ของ วัณั โรค แม้้ว่า่ จะพบได้้น้้อยมาก แต่ก่ ็ท็ ำ�ำ ให้้เป็น็ เรื่อ� งที่่พ� ลาดง่า่ ย จึงึ ได้้รับั การวินิ ิจิ ฉัยั และมักั ได้้รับั การ รักั ษาที่่�ล่่าช้้า กว่า่ จะได้้รับั การวินิ ิจิ ฉััยได้้จึงึ ดำ�ำ เนิินโรคไปจนกระทั่่ง� เป็น็ เยื่�อ หุ้้ม� หััวใจอักั เสบ ชนิดิ รัดั หัวั ใจ (constrictive pericarditis) เสียี แล้้ว ซึ่่ง� แน่น่ อนย่อ่ มเป็น็ ภาวะ ที่่ร� ักั ษายุ่�งยากมาก
ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 90 วิิทยาการระบาดของวัณั โรคเยื่่�อหุ้�มหััวใจ ภาวะวัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� หัวั ใจพบได้้น้้อยมากเท่า่ ที่่ม� ีผี ู้ร�้ ายงานเอาไว้้จะพบได้้เพียี ง๑%-๒% ของผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคปอดที่่ร� ุนุ แรงเท่า่ นั้น� รายงานจากประเทศสเปนรายงานหนึ่ง� ที่่ร� ายงานผู้ป�้ ่ว่ ย วััณโรคที่่ม� ีีภููมิิคุ้ม� กัันเสื่อ� ม ๒๙๔ ราย และเป็็นวััณโรคเยื่อ� หุ้้ม� หัวั ใจเฉีียบพลัันอยู่� ๑๓ ราย (๔%) ที่่�ไม่่ได้้รัับการประเมิินว่่าเป็็นวััณโรคเยื่�อหุ้้�มหััวใจตั้�งแต่่เริ่�มแรก ผู้้�ป่่วยมีีอาการของ Cardiac tamponade ๕ ราย และมีีเยื่อ� หุ้้ม� หััวใจบีบี รััด ๖ ราย ในประเทศที่�กำ�ำ ลัังพััฒนาที่�ยัังมีีวััณโรคชุุกจะพบได้้บ่่อยกว่่าในประเทศอุุตสาหกรรม อยู่�บ้าง ยกตัวั อย่า่ งเช่น่ มีรี ายงานหนึ่ง� เมื่อ� ปี ี พ.ศ. ๒๕๓๗ ที่่ร� ายงานจากประเทศแทนซาเนีีย ในผู้้�ป่่วยที่่ม� ีสี ารน้ำำ��ในช่่องเยื่อ� หุ้้ม� หัวั ใจ (pericardial effusion) ปรากฏว่่า ทุกุ รายเป็น็ วััณโรค เยื่�อหุ้้�มหัวั ใจ และเป็น็ ผู้ต้� ิดิ เชื้�อเอ็็ชไอวีที ั้้ง� สิ้�น อุุบััติิการณ์์วััณโรคเยื่�อหุ้้�มหััวใจในสหรััฐได้้ลดน้้อยลงมาก ลดลงตามอุุบััติิการณ์์ ทั่่�วไปของวััณโรค อย่่างไรก็็ตามยัังพบได้้บ้้างในชาวต่่างประเทศที่่�ย้้ายถิ่�นฐานจากประเทศ ที่่ย� ัังมีีความชุุกวััณโรคสููงเข้้าไปอยู่�ในประเทศสหรััฐ ที่่�ได้้รับั การวิินิิจฉัยั ว่่าเป็็นวััณโรคเยื่�อหุ้้�ม หัวั ใจอยู่�บ้าง จาก Jason Stout. Tuberculouds pericarditis. UpToDate@. Waler Kluwer Health Clinical Solution Last update online on November 2013. Access on Jan 17, 2014 ลัักษณะอาการของวััณโรคเยื่�อ่ หุ้�มหััวใจ อาการและอาการแสดงของวัณั โรคเยื่อ� หุ้้ม� หัวั ใจ อาจมีไี ด้้มากมายหลายประการตั้ง� แต่่ อาการและอาการแสดงทั่่�วไปของวััณโรคแล้้ว ยัังมีีอาการและอาการแสดงของเยื่ �อหุ้้�มหััวใจ อัักเสบ อาจรวมแล้้วได้้ถึึง ๑๕ ประการดังั ต่่อไปนี้้� • Friction rub-ฟัังได้้ยิินเสีียงเยื่อ� หุ้้�มหัวั ใจเสียี ดสีีกันั • Chest pain - increases with breathing - เจ็บ็ หน้้าอกเจ็บ็ มากขึ้�นขณะหายใจ • Chest pain radiating to the neck - เจ็บ็ หน้้าอกเจ็็บร้าวแผ่่ไปที่่�คอ • Chest pain radiating to the shoulder - เจ็็บหน้้าอกเจ็็บร้าวแผ่่ไปที่่�ไหล่่ • Chest pain radiating to the back - เจ็บ็ หน้้าอกเจ็บ็ ร้าวแผ่ไ่ ปที่่ห� ลััง • Chest pain radiation to the abdomen - เจ็บ็ หน้้าอกเจ็บ็ ร้าวแผ่่ไปที่่�ท้้อง • Dry cough - ไอแห้้ง ๆ • Fever - มีไี ข้้ • Fatigue - อ่่อนเพลียี • Anxiety - วิติ กกังั วล กระวนกระวายไม่เ่ ป็็นสุุข • Breathing difficulty - หายใจขััด
91 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" • Sweating - เหงื่อ� ออก • Chills หนาว สะท้้าน สั่่น� • Rapid heart rate - หัวั ใจเต้้นเร็ว็ • Low blood pressure - แรงดัันโลหิติ ต่ำ�ำ� • และอื่น� ๆ การรัักษา ให้้การรักั ษาด้้วยยามาตรฐานสำ�ำ หรับั การรักั ษาวัณั โรค ให้้ยาแก้้ปวด พิจิ ารณาให้้ยา ขับั ปัสั สาวะเพื่่อ� ลดปริมิ าณสารน้ำ��ำ ในช่อ่ งหุ้้ม� หัวั ใจ และพิจิ ารณาให้้ยาต้้านการอักั เสบประเภท สตีีรอยด์์หรืือประเภทที่่�มิิใช่่สตีีรอยด์์ (NSAIDs) เจาะเอาสารน้ำำ��ออกจากช่่องเยื่�อหุ้้�มหััวใจ ในรายเรื้�อรััง อาจจะต้้องพิิจารณาผ่่าตััดเยื่�อหุ้้ม� หัวั ใจออกเป็น็ บางส่ว่ นที่่ม� ีรี อยโรคมาก จาก RIGHT DIAGNOSISTM from healthgrades. Article online last updte on Dec 20013. access on January 17,2014 วััณโรคอวััยวะสืืบพันั ธุ์�์ (Genital Tuberculosis) ในผู้�้ชายที่่�พบว่่าเป็็นวััณโรคระบบอวััยวะเพศ จะพบบ่่อยว่่าเป็็นวััณโรคของท่่อนำ�ำ เชื้�ออสุุจิิ (epididymis) รองลงไปคืือวััณโรคต่่อมลููกหมาก (tuberculous prostatitis) จากวัณั โรคของท่อ่ นำ�ำ เชื้อ� อสุจุ ิิ (epididymis) เชื้อ� วัณั โรคก็จ็ ะแพร่ล่ ามสวนขึ้น� ไปที่่ต� ่อ่ มลููกหมาก จึงึ เกิดิ เป็น็ วัณั โรคต่อ่ มลููกหมาก (tuberculous prostatitis) ได้้ แต่ก่ ็ม็ ีเี หมือื นกันั ที่่เ� กิดิ จากการ แพร่่กระจายของเชื้�อทีีบีีไปตามกระแสโลหิิต โดยไม่่ได้้เป็็นวััณโรคของท่่ออสุุจิิมีีข้้อสัังเกตที่่� สำำ�คัญั ประการหนึ่ง� ก็ค็ ือื ผู้ท�้ี่่เ� ป็น็ วัณั โรคท่อ่ นำ�ำ อสุจุ ินิั้น� มักั จะมีภี าพรังั สีทีี่่แ� สดงว่า่ มีคี วามผิดิ ปกติิ ของท่่อนำำ�อสุจุ ิิอยู่่�ด้้วยถึงึ ๕๐-๗๕% ในเพศหญิิง ไม่่พบว่่ามีีความเชื่�อมโยงสััมพัันธ์์กัันระหว่่างระบบท่่อนำ�ำ ปััสสาวะกัับ วัณั โรคระบบอวััยวะเจริิญพันั ธุ์�ถ้ามีีก็็ไม่เ่ กิิน ๕% การวิินิจิ ฉัยั การวิินิิจฉััยวััณโรคระบบปััสสาวะทำ�ำ ได้้อย่่างแม่่นยำ�ำ ก็็โดยการเพาะแยกเชื้�อวััณโรค จากปัสั สาวะ และจากการไบอ็็อพซี่่�ไปตรวจ ปััสสาวะที่่ผ� ่า่ นการปั่น� เหวี่�ยงมาแล้้วนำ�ำ ไปย้้อม สีีก็็อาจตรวจพบแบคทีีเรีียทนกรดได้้ แต่่ถ้้าพบแบคทีีเรีียทนกรดได้้เพีียงจำำ�นวนเล็็กน้้อย พึงึ ประเมินิ ด้้วยความระมัดั ระวังั เพราะอาจเป็น็ มัยั โคแบคทีเี รียี จากสิ่ง� แวดล้้อมที่่ป� นเปื้อ้� นอยู่� ที่่ป� ลายท่อ่ ปัสั สาวะก็เ็ ป็น็ ได้้ จึงึ สมควรที่่จ� ะต้้องดำ�ำ เนิินการตรวจซ้ำำ�� อีีก วิธิ ีกี ารตรวจที่่�นำำ�สมััย เช่่น วิิธีีการทดสอบพีีซีอี าร์์ เพื่่อ� หากรดนิิวคลีีอิคิ ซึ่่ง� เป็็นสาร พัันธุุกรรมของแบคทีีเรีียทีีบีีก็็อาจเอาไปใช้้ตรวจหาสารพัันธุุกรรมดัังกล่่าวในปััสสาวะได้้แต่่ ก็็ยัังไม่่ได้้รับั การประเมินิ วิิเคราะห์ผ์ ลที่่�กว้้างขวางจนให้้เป็็นที่่แ� นะนำ�ำ ยอมรัับได้้ในขณะนี้้�
92 วัณั โรคระบบเจริญิ พัันธุ์�ข์ องสตรีี วัณั โรคระบบเจริญิ พันั ธุ์�ของสตรีนีั้น� ได้้มีบี ันั ทึกึ ไว้้ ตั้้ง� แต่ ่ พ.ศ. ๒๒๘๗ (ค.ศ. ๑๗๔๔) โดย Morgagni บันั ทึกึ ผลการตรวจศพสตรีวี ัยั สาวนางหนึ่ง� ที่่เ� สียี ชีวี ิติ จากวัณั โรคเยื่อ� บุชุ ่อ่ งท้้อง (TB peritonitis) ท่า่ นบรรยายไว้้ว่า่ ท่า่ นได้้พบสารเคเชียี สเละ ๆ (caseus material) อยู่�ที่ท� ่อ่ ฟัลั โลเปียี นและมดลููกและยึดึ ติดิ กันั แน่น่ สารเคเชียี สเละ ๆ (caseus material) เป็น็ พยาธิสิ ภาพ ที่่ท� ราบกันั ดีวี ่า่ เป็น็ พยาธิสิ ภาพของวัณั โรค หลังั จากนั้น� ก็ม็ ีผี ู้ก�้ ล่า่ วถึงึ วัณั โรคระบบเจริญิ พันั ธุ์� สตรีบี ้้างแต่ก่ ็ไ็ ม่ไ่ ด้้รับั ความสนใจเท่า่ ที่่ค� วร เนื่อ�่ งจากในในสมัยั นั้น� ยังั ไม่ม่ ีผี ู้ใ้� ดรู้จ� ักั เชื้อ� วัณั โรค จนกระทั่่ง� ปี ี พ.ศ. ๒๓๒๕ (ค.ศ. ๑๘๘๒) ที่่� Robert Koch ได้้ประกาศให้้ชาวโลกทราบว่า่ ท่า่ นได้้ พบแบคทีเี รียี ชนิดิ หนึ่ง� ที่่ท� ่า่ นได้้พิสิ ููจน์แ์ น่ช่ ัดั แล้้วว่า่ เป็น็ สาเหตุกุ ่อ่ วัณั โรค หลังั จากนั้น� ไม่น่ าน จึงึ มีบี ันั ทึกึ ว่า่ Babes ก็ไ็ ด้้รายงานว่า่ ตรวจพบเชื้อ� วัณั โรคโดยการนำำ�เอาสารน้ำ��ำ ตกขาว vaginal secretion ไปย้้อมสีี แล้้วตรวจพบเชื้อ� วัณั โรค ต่่อมาจึึงมีีรายงานของ Hegar เมื่�อปีี พ.ศ. ๒๓๒๙ (ค.ศ. ๑๘๘๖) ถึึงลัักษณะ รายละเอีียดเกี่�ยวกัับวััณโรคมดลููก โดยได้้อธิิบายถึึง สาเหตุุแห่่งโรค การวิินิิจฉััย และการ รัักษา อย่่างไรก็็ตามวััณโรคของมดลููกก็ไ็ ม่่ได้้รับั ความสนใจจากสููติ-ิ นารีแี พทย์์ เท่า่ ใดนักั รายงาน ของ Scott ตีีพิมิ พ์ไ์ ว้้ในวารสาร Cal State J Med 1919 February; 17 (2) 52-56 กล่า่ วว่า่ ท่า่ นได้้ทำ�ำ การทบทวนเอกสารปริทิ ััศน์์ใน Index Medicus รวบรวม วัณั โรคมดลููกได้้เพีียง ๑๔๖ ราย ซึ่่�งพบได้้แม้้กระทั่่ง� ในเด็็กเล็็กอายุุ ๒ ขวบ และในหญิงิ ชรา วััย ๘๐ ปีีและมักั จะเป็็นโรคลามไปจากวัณั โรคเยื่อ� บุุช่่องท้้อง โดยมีอี ุุบัตั ิกิ ารณ์์ในอายุตุ ่า่ ง ๆ ดังั นี้�้ ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" กลุ่�มอายุุ จำำ�นวนผู้้�ป่ว่ ย ๐-๙ ๙ ๑๑-๑๙ ๑๑ ๒๐-๒๙ ๔๕ ๓๐-๓๙ ๒๕ ๔๐-๔๙ ๑๓ ๕๐-๕๙ ๑๒ ๖๐-๖๙ ๔ ๗๐-๗๙ ๒ ๘๐ ๑
93 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" วัณั โรคมดลููกจะแสดงให้้เห็็นอยู่�ใน ๔ ลัักษณะคือื ulcerative, military, interstitial และ peritonitis types Ulcerative type เริ่ม� แรกจริิง ๆ ของประเภทนี้้� จะมองไม่เ่ ห็น็ ด้้วยตาเปล่่าจะมอง เห็็นก็็ต่่อเมื่ �อโรคดำ�ำ เนิินต่่อมา จะแลเห็็นเป็็นตุ่�มเล็็ก ๆ หลายตุ่�ม (nodule) สีีเหลืือง ๆ ขาว ๆ ปรากฏอยู่�ใต้้พื้้�นผิิวของมิิวคััส เม็็มเบรนที่่�บุุโพรงมดลููก ต่่อมาตุ่�มเล็็ก ๆ เหล่่านั้�น จะมีขี นาดใหญ่ข่ึ้น� ตุ่�มที่่อ� ยู่�ใกล้้กันั ก็จ็ ะรวมกันั ทำ�ำ ให้้เยื่อ� บุมุ ดลููกขรุขุ ระไม่เ่ รียี บ และตุ่�มที่่ใ� หญ่่ ขึ้น� นี้้� กลายเป็็นเนื้อ� ตายและแตกเป็น็ แผลขึ้้�น มีีสารเคเชีียสเกิดิ ขึ้น� และมีสี ารน้ำ��ำ ตกขาวไหล ออกทางปากมดลููก สารเคเชียี สมีมี ากขึ้น� จะกลายเป็น็ หนองมากมายในโพรงมดลููก จึงึ ทำ�ำ ให้้ มดลููกโตขึ้้�น ที่่�เนื้�อสโตรมาที่่�อยู่�ระหว่่างตุ่�มต่่าง ๆ จะเห็็นว่่ามีีเม็็ดเลืือดขาว “แอ๊๊นท์์เซลล์์” และเซลล์ท์ี่่ต� ายแล้้วกลายเป็น็ เคเชียี สเละ ๆ uterine gland ก็จ็ ะถููกเบียี ดไปจนทำำ�หน้้าที่่ไ� ม่ไ่ ด้้ ตีีบตันั กลายเป็น็ ก้้อนทููเบอร์ค์ ููลัสั ไปในที่่�สุดุ ที่่พ� ื้้น� ของผนังั แผลจะมีีเซลล์ก์ ลม ๆ เล็็ก ๆ มาอััด กัันรวมอยู่�แน่่น Military type ที่่�ใต้้ผิวิ ของเยื่อ� บุมุ ิิวคัสั พอดีี จะมีที ููเบอร์์เคิิลเล็็ก ๆ กระจายอยู่�เป็น็ จำำ�นวนมาก เป็น็ ทููเบอร์์เคิลิ สีีเหลือื ง ๆ ขาว ๆ เยื่อ� บุมุ ดลููกจะยัังคงเป็น็ แผ่น่ เดีียวกันั อยู่� แต่่ จะมีีสีีซีีด ๆ ถ้้าตรวจดููด้้วยกล้้องจุุลทรรศน์ ์ ดููเหมืือนว่า่ ตุ่�มทููเบอร์์เคิลิ เหล่า่ นั้น� กำ�ำ ลัังจะมีีการ เสื่อ� มสลายมองเห็็นว่า่ เริ่ม� มีสี ารเคเซียี สเละ ๆ และมีี “เซลล์์โพลีมี อร์์ฟอร์์นิวิ เคลียี ร์์” อยู่่�อันั แสดงว่่ามีีการติิดเชื้อ� ด้้วย และถ้้าพิิจารณาดููแล้้วดููเหมืือนว่า่ miliary type นี้�้น่า่ จะ เป็็นระยะ ต้้น ๆ ของ ulcerative type นั่่น� เอง Interstitial type คงจะเนื่�่องมากจากการที่่�มีีเชื้�อวััณโรคแพร่่กระจายไปทางเลืือด ไปทุกุ อวัยั วะ เชื้อ� จึงึ ไปเจริิญแบ่่งตัวั อยู่�ชั้�นกล้้ามเนื้อ� ของมดลููก แทรกอยู่�ในกล้้ามเนื้�อทำ�ำ ให้้ มััดของกล้้ามเนื้�อแยกออกจากกัันชััดเจน เกิิดมีีทููเบอร์์เคิิลขึ้้�นระหว่่างกล้้ามเนื้�อเส้้นใย กล้้ามเนื้�อก็็จะถููกทำำ�ลาย เมื่�อตรวจดููด้้วยกล้้องจุุลทรรศน์์จะเป็็นว่่ามััดของกล้้ามเนื้ �อจะแยก จากกันั มีเี ม็็ดเลือื ดขาว endothelial leucocytes, giant cells และ small round cells อยู่� เป็็นจำำ�นวนมาก และมีีการเสื่�อมสลายแบบเนื้ �อตาย ถ้้าย้้อมสีีที่่�เหมาะสม จะพบแบคทีีเรีีย วััณโรคอยู่�บ้างแต่่ไม่ม่ าก peritonitis type วััณโรคมดลููกมัักเป็็นกระบวนการติิดเชื้�อวััณโรคตามมาจาก วััณโรคเยื่�อบุุช่่องท้้อง และวััณโรคลำำ�ไส้้ เยื่�อบุุช่่องท้้องที่่�ปิิดคลุุมมดลููก จึึงไม่่มีีลัักษณะ คล้้ายกันั คือื มีมี ิลิ ิอิ ารีที ููเบอร์เ์ คิลิ กระจายไปทั่่ว� บางทีไี ม่ถ่ ือื ว่า่ เป็น็ วัณั โรคมดลููก แต่น่ ับั ว่า่ เป็น็ ส่่วนหนึ่�งของวััณโรคมิิลิิอารีีของเยื่�อบุุช่่องท้้อง การติิดเชื้�อวััณโรคนี้�้ไม่่จำ�ำ เป็็นเสมอไปว่่าจะ กระจายลามไปจากวัณั โรคช่อ่ งท้้อง แต่เ่ ป็น็ การติดิ เชื้อ� วัณั โรคจากการร่ว่ มเพศกับั ชายที่่� เป็น็ วััณโรคอััณฑะ วััณโรคท่่อนำำ�เชื้�อ หรืือการใช้้เครื่�องมืือที่่�ปนเปื้�้อนเชื้�อวััณโรคนำ�ำ ไปใช้้
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
