ระบาดบันลือโลก (World-Shaking Outbreaks Tuberculosis)

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 144 ที่่ต� รวจเสมหะให้้ผลบวก ไม่ม่ ีีเด็ก็ รายใดที่่�อายุตุ ่ำ�ำ�กว่่า ๑๕ ปีีที่่�ติดิ เชื้อ� เอ็็ชไอวีี มีีผู้ป�้ ่ว่ ย ๓ ราย (๑๘%) จากผู้ป้� ่ว่ ย ๑๗ รายที่่เ� พาะเชื้อ� ขึ้น� เป็น็ เชื้อ� ดื้อ� ยาหลายขนานเป็น็ ผู้ป้� ่ว่ ยที่่เ� คยได้้รับั การ รักั ษามาก่อ่ นแล้้ว ผู้�ป้ ่ว่ ย ๙ ราย (๕๓%) มีกี ารสััมผััสกับั ผู้้�ป่่วยดื้อ� ยาเป็น็ ประจำ�ำ ทุุกสัปั ดาห์์ และอีกี ๗ รายก็เ็ ป็น็ ผู้ป้� ่ว่ ยที่่ไ� ปมาหาสู่่�กับบุคุ คลภายนอกอยู่่�ด้้วย ในบริเิ วณที่่ม� ้้งอาศัยั อยู่�ที่ว� ัดั ถ้ำำ�� กระบอก จะมีีเนื้อ� ที่่�อยู่่�ประมาณครึ่�งตารางกิโิ ลเมตร และการตรวจไม่่พบว่่ามีบี ุุคคลอื่่�นใด ที่่ม� ิิใช่ช่ าวม้้งอีีกที่่เ� ป็็นวััณโรค (จำ�ำ นวน ๓๒๗ คน) เดือื นกุมุ ภาพันั ธ์์ ได้้ดำ�ำ เนินิ การติดิ ตามตรวจผู้ท้� ี่่อ� พยพเข้้าไปแล้้ว ในผู้้�อพยพที่่ม� ีอี ายุุ ๖ เดืือนขึ้�นไปด้้วยการถ่่ายภาพรัังสีีทรวงอก และกลุ่�มที่่�มีีอายุุ ๖ เดืือนถึึง ๑๐ ขวบ ได้้ทำ�ำ การทดสอบทููเบอร์์คููลิิน ก็็พบผู้�้ป่่วยวััณโรคอีีก ๗๓ ราย และมีี ๗ รายที่่�ดื้�อต่่อยา หลายขนานด้้วย รวมทั้้ง� หมดแล้้ว มีผี ู้�้ป่ว่ ยวัณั โรคในชาวม้้งอพยพ ๓๔๕ ราย เป็น็ ผู้�้ป่ว่ ย ดื้�อยาหลายขนาน ๒๔ ราย ผู้�ป้ ่ว่ ยที่่�ได้้รัับการรัักษาวััณโรคครบเต็็มที่่�แล้้วจึึงจะได้้รับั อนุญุ าต ให้้เดิินทางไปมาในสหรััฐได้้ถึึงวัันที่่� ๑๕ กรกฎาคม ยัังมีชี าวม้้งในประเทศไทยอีีก ๓๔๑ ราย ที่่ก� ำำ�ลัังได้้รับั การรัักษาวััณโรคอยู่่�ด้้วยวิิธีีการรักั ษาโดยมีีพี่่�เลี้�ยง และ ๑๙๗ ราย (๕๘%) ได้้รับั การรัักษาครบถ้้วนแล้้ว สถานการณ์์ในประเทศไทย ตามหนัังสืือเอกสารแนวทางการดำำ�เนิินงานควบคุุมวััณโรคแห่่งชาติิ พ.ศ.๒๕๕๖ จะ กล่า่ วถึงึ สถานการณ์ว์ ััณโรคดื้อ� ยาในประเทศไทย ดังั นี้้� สำำ�นัักวััณโรค กรมควบคุุมโรค ได้้ดำ�ำ เนิินการเฝ้้าระวัังการดื้�อยาวััณโรคระดัับประเทศ ๓ ครั้ง� โดยดำำ�เนินิ การตามแนวทางขององค์ก์ ารอนามััยโลก ผลการเฝ้้าระวัังครั้ง� ที่่� ๑ ซึ่่ง� ดำำ�เนิินการในปีี พ.ศ. ๒๕๔๐-๒๕๔๑ (ค.ศ. ๑๙๙๗ - ค.ศ.๑๙๙๘) พบว่่าในผู้�้ป่่วยรายใหม่่มีี เชื้อ� วัณั โรคดื้อ� ยารักั ษาวัณั โรคขนานใดขนานหนึ่ง� ร้้อยละ ๒๕.๔ และเป็น็ เชื้อ� ที่่ด�ื้อ� ต่อ่ ยาหลาย ขนาน (multidrug resistant tuberculosis: MDR-TB) ร้้อยละ ๒.๐๑ เมื่อ� เปรียี บเทียี บกับั การ ดำ�ำ เนิินการครั้�งที่่� ๒ ในปีี พ.ศ. ๒๕๔๔-๒๕๔๕ (ค.ศ. ๒๐๐๑ - ค.ศ. ๒๐๐๒) พบว่า่ มีีเชื้�อ วัณั โรค ดื้้อ� ยารักั ษาวัณั โรคขนานใดขนานหนึ่ง� ลดลงเป็น็ ร้้อยละ ๑๔.๘ และเป็น็ เชื้อ� ที่่ด�ื้อ� หลาย ขนาน (MDR-TB) ร้้อยละ ๐.๙๓ ในการเฝ้า้ ระวังั การดื้อ� ยาครั้ง� ที่่� ๓ ในปี ี พ.ศ. ๒๕๔๘-๒๕๔๙ (ค.ศ.๒๐๐๕ - ค.ศ.๒๐๐๖) พบว่่าในผู้ป้� ่่วยรายใหม่่มีเี ชื้อ� วััณโรคดื้อ� ยารักั ษาวััณโรคขนานใด ขนานหนึ่�งร้อยละ ๑๕.๗ และมีีการดื้�อยาหลายขนานในผู้ป้� ่่วยที่่�ไม่่เคยรัักษามาก่่อนร้อยละ ๑.๖๕ แสดงว่่าประเทศไทยมีีปััญหาการดื้�อยาในผู้้�ป่่วยที่่ไ� ม่่เคยรักั ษามาก่่อนยังั ไม่่สููงมาก จากการศึึกษาในกลุ่�มประชากรพิิเศษ ได้้แก่่ ผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคที่่อ� ยู่�ในเรือื นจำ�ำ โรงพยาบาล ในเขตเมือื งใหญ่แ่ นวชายแดน และพื้้น� ที่่ท�ี่่ม� ีกี ารแพร่ร่ ะบาดของเอ็ช็ ไอวี/ี เอดส์ส์ ููง ซึ่่ง� เป็น็ กลุ่�ม

145 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ประชากรที่่�มีปี ััญหาในการควบคุมุ วััณโรค พบอััตราการดื้อ� ยาหลายขนานที่่ไ� ม่เ่ คย รักั ษามา ก่อ่ นร้อยละ ๕-๗ และการดื้�อยาหลายขนานในผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคที่่เ� คยได้้รับั ยามาก่อ่ นพบอัตั รา การดื้�อยาสููงกว่่าผู้ป�้ ่ว่ ยใหม่่หลายเท่า่ จากรายงานขององค์ก์ ารอนามัยั โลกปี ี พ.ศ. ๒๕๕๔ (ค.ศ. ๒๐๑๑) คาดประมาณว่า่ ในปีี พ.ศ. ๒๕๕๓ (ค.ศ. ๒๐๑๐) ประเทศไทยน่่าจะมีผี ู้ป�้ ่่วยวััณโรคดื้อ� ยาหลายขนาน (MDR-TB) ประมาณ ๒,๑๙๐ ราย (ผู้ป�้ ่ว่ ยใหม่่ ๘๙๐ ราย และผู้�ป้ ่ว่ ยที่่เ� คยรักั ษาแล้้ว ๑,๓๐๐ ราย) เนื่่�อง จากระบบรายงานผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานมีกี ารนำำ�ไปใช้้ยังั ไม่ค่ รอบคลุมุ ทุกุ หน่ว่ ยงาน ประกอบกัับการเข้้าถึึงการตรวจวิินิิจฉััยการดื้ �อยาวััณโรคทางห้้องปฏิิบััติิการชัันสููตรวััณโรค ของผู้�ป้ ่่วยวััณโรคดื้อ� ยาหลายขนานยังั ต่ำ�ำ� ทำ�ำ ให้้มีีการรายงานผู้ป�้ ่ว่ ยในปีี พ.ศ. ๒๕๕๓ (ค.ศ. ๒๐๑๐) เพีียง ๔๐๐ รายเท่่านั้น� โดย ๓๐๐ รายเป็็นผู้้ป� ่่วยที่่�ได้้รัับการยืืนยัันจากการตรวจ ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารว่า่ เป็น็ วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนาน ส่ว่ นอีกี ๑๐๐ รายที่่เ� หลือื เป็น็ ผู้ท�้ี่่ม� ีอี าการ สงสััยเข้้าข่่ายการดื้�อยา และแพทย์์ได้้ตัดั สินิ ใจให้้การรัักษาด้้วยยาแนะนำำ�ชุุดที่่� ๒ (second -line drugs) อุุบััติิการณ์์วััณโรคในประเทศไทยมีีทั้้�งวััณโรคที่่�ยัังไวต่่อยาและที่่�ดื้�อต่่อยา มีีคณะ นัักวิจิ ัยั คณะหนึ่ง� Hiroshi Nishiura 1, 2, Kot Patanarapelert 1 and I Ming Tang 1, ได้้รายงานผลงานวิจิ ัยั เรื่อ� ง Predicting the Future Trend of Drug-Resistant Tuberculosis in Thailand: Assessing the Impact of Control Strategies พิมิ พ์ใ์ นวารสาร Southeast Asian J Trop Med Public Health Vol 35 No. 3 September 2004 หน้้า ๖๔๙-๖๕๖ ความว่่า “คณะนัักวิิจััยได้้ใช้้แบบคำำ�นวณทางคณิิตศาสตร์์พยากรณ์์ หาค่่าความชุุกของวััณโรค ทั้้�งที่่�ไวและดื้อ� ต่่อยาในปี ี พ.ศ. ๒๕๕๓ ปรากฏว่่าวัณั โรคที่่�ไวต่่อยาจะมีคี ่่าพยากรณ์ท์ ี่่� ๒๒.๘ ต่อ่ แสน และที่่ด�ื้�อต่่อยาจะมีีค่า่ เท่่ากัับ ๘.๖ ต่อ่ แสน ซึ่่�งในปีี ๒๕๕๓ นั้้�น ตามความเป็น็ จริงิ ทั้้ง� วัณั โรคดื้�อและไวต่อ่ ยาโดยรวมแล้้ว อาจจะลดลงได้้ในปี ี พ.ศ. ๒๕๖๓ อัตั ราของวััณโรค ดื้อ� ยาน่่าจะลดลงเหลืือ ๑๐.๙ ต่อ่ แสนราย” เพื่่�อให้้มีีแนวทางในการป้้องกััน-ควบคุุมการดื้�อยา ตลอดจนวางแนวทางร่่วมกัันใน การรัักษาผู้ป�้ ่่วยวััณโรคดื้อ� ยา ผู้�เ้ ชี่ย� วชาญวัณั โรคสาขาต่่าง ๆ ในยุโุ รป จึงึ มีีการรวมตััวกันั ขึ้น� จัดั ตั้ง� เครืือข่่ายเรียี กว่า่ TBNET network โดยมุ่�งหาคำำ�ตอบหลัักที่่ส� ำำ�คัญั ได้้แก่่ การป้อ้ งกััน การแพร่่กระจายของเชื้�อวััณโรคดื้�อยาการวิินิิจฉััย การรัักษาพยาบาลผู้�้ป่่วยวััณโรคดื้�อยา หลายขนานซึ่�งมีีอยู่�หลายรายให้้ได้้รัับผลดีที ี่่�สุดุ

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 146 ผลของการประชุุมเครืือข่่ายครั้�งล่่าสุุด ได้้พิิมพ์์เป็็นเอกสารชื่�อ TBNET consensus statement ตีีพิิมพ์์ไว้้ในวารสาร European Repitatory Journal ฉบัับออนไลน์์ (ERJ Express. Published on March 23, 2014) ซึ่่�งค้้นได้้เมื่�อวัันที่่� ๒๘ มีีนาคม ๒๕๕๗ ผู้เ้� ชี่�ยวชาญที่่�ร่ว่ มประชุุม และกำ�ำ หนดแนวทางมาจากสถานบันั ต่่าง ๆ ทั่่ว� ยุุโรปมีอี ยู่�ถึงึ ๓๕ ท่่านคือื “Christoph Lange, Ibrahim Abubakar, Jan-Willem C. Alffenaar, Graham Bothamley, Jose A. Caminero, Anna Cristina C. Carvalho, Kwok-Chiu Chang, Luigi Codecasa, Ana Correia, Valeriu Crudu, Peter Davies, Martin Dedicoat, Francis Drobniewski, Raquel Duarte, Cordula Ehlers, Connie Erkens, Delia Goletti, Gunar GØnther, Elmira Ibraim, Beate Kampmann, Liga Kuksa, Wiel de Lange, Frank van Leth, Jan van Lunzen, Alberto Matteelli, Dick Menzies, Ignacio Monedero, Elvira Richter, Sabine RØsch-Gerdes, Andreas Sandgren, Anna Scardigli, Alena Skrahina, Enrico Tortoli, Grigory Volchenkov, Dirk Wagner, Marieke J. van der Werf, Bhanu Williams, Wing-Wai Yew, Jean Pierre Zellweger and Daniela Maria Cirillo for the TBNET” เพื่่อ� ให้้มีคี วามเข้้าใจตรงกันั ขอเริ่ม� จากคำ�ำ นิยิ ามของคำ�ำ ว่า่ ดื้อ� ยาประเภทต่า่ ง ๆ ดังั นี้ค�้ ือื คำำ�นิิยามของเชื้้�อโรคดื้้อ� ยา ๑. Acquired drug resistance หมายถึึงการดื้�อยาอัันเกิิดในภายหลััง คืือภายหลััง ที่่�ติดิ เชื้อ� แล้้ว เชื้อ� เกิิดการดื้อ� ต่อ่ ยารัักษาเนื่่�องจากการรัักษาไม่ถ่ ููกต้้อง ๒. Primary drug resistance การดื้อ� ยาปฐมภููมิิคืือ ผู้ป้� ่่วยได้้รับั เชื้�อและติดิ เชื้อ� เป็น็ เชื้อ� ที่่ด�ื้�อยามาแต่่เดิิมอยู่�แล้้ว ๓. Multidrug-resistance TB-เรีียกสั้�น ๆ ว่่า MDR-TB เชื้�อวััณโรคที่่�ดื้�อต่่อยา อย่่างน้้อย ๒ ขนานคืือ ไอโซไนอาซิดิ และไรแฟมปิิซิิน (และไรฟามััยซินิ ขนานอื่น�  ๆ ด้้วย) ๔. Extensively drug-reistance TB-เรีียกสั้�น ๆ ว่่า XDRTB เชื้�อวััณโรคที่่�ดื้�อยา หลายขนาน และยัังดื้�อกว้้างขวางต่่อยากลุ่�มฟลููโอโรควิิโนโลน เพิ่่�มเติิมต่่อไปอีีกคืือ (เลโวฟล็็อกซาโซน, ม็็อกซิิฟล็อ็ กซาโซน และแกติิฟล็อ็ กซาโซน) และยาต้้านวัณั โรคชนิดิ ฉีีด (อะมิเิ คซิิน, คานามััยซินิ , คาพรีโี อมััยซิิน) อีีกด้้วย ๕. Totally drug resistant TB หรือื Extremely drug resistant TB (เรีียกย่อ่  ๆ ว่่า XXDR-TB) หมายถึงึ วัณั โรคดื้อ� ต่อ่ ยาหลายขนาน ทั้้ง� first และ second-line drugs ทั้้ง� หมด ทั้้�งมวล

147 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" คำำ�นี้้�ยัังไม่่เป็็นที่่�ยอมรัับกัันโดยทั่่�วไปในหมู่�ผู้้�เชี่�ยวชาญหลายกลุ่�ม และองค์์การ อนามัยั โลกเองด้้วย คงต้้องรอไปสัักระยะหนึ่�งจึงึ จะตัดั สินิ ได้้ว่่า จะไม่ใ่ ช้้คำ�ำ นี้�ห้ รือื จะดัดั แปลง ปรับั ปรุุงต่อ่ ไป แต่ก่ ็ข็ อนำำ�เสนอเอาไว้้ก่่อน เผื่อ� ไปอ่่านพบคำ�ำ นี้ท้� ี่่ใ� ด จะได้้พอมองภาพได้้บ้้าง ข้้อเท็จ็ จริิงเกี่�ยวกัับ Multidrug-resistance TB และ Extensively drug-reistance TB เกิิดจากการรักั ษาที่่�ไม่ถ่ ููกต้้อง เช่น่ ๑. ให้้ยาไม่่เหมาะกัับสภาพของโรค ให้้ยาเดี่�ยว ๆ แทนที่่�จะให้้ยาหลายขนานร่่วมกััน ผู้ป้� ่ว่ ยรัับประทานยาขาดยาบ่่อย ๆ เป็็นผลทำำ�ให้้เชื้อ� วััณโรคดื้อ� ยา ๒. ผู้�้ที่่�มีีเชื้�อดื้�อยาอยู่�แล้้ว แพร่่ต่่อไปให้้แก่่คนอื่�นโดยไม่่รู้�ตััว หรืือรู้�ตััวแต่่ก็็ไม่่ได้้ ระมัดั ระวังั เท่่าที่่ค� วร ๓. มีีอยู่�หลายประเทศที่่�ผู้�้ป่่วยวััณโรคได้้รัับเชื้�อที่่�ดื้�อยาอยู่�เดิิมแล้้วและติิดโรคมากกว่่า ที่่ไ� ด้้รัับเชื้อ� และติิดเชื้�อ แล้้วจึงึ เกิดิ ดื้�อยาขึ้�นเองในภายหลังั ๔. วิธิ ีีการที่่�จะป้้องกัันเชื้อ� ดื้อ� ยาก็็คือื • พยายามรัักษาวััณโรคให้้ถููกต้้อง ทั้้�งประเภทของยา การใช้้ยาร่่วมกััน ขนาด ของยา และระยะเวลาในการรักั ษา และไม่่มีกี ารละเว้้นยา • วินิ ิจิ ฉัยั โรคให้้ได้้ถููกต้้องแม่น่ ยำำ� แล้้วรีบี รักั ษาเสียี แต่เ่ นิ่น�  ๆ เพื่่อ� ป้อ้ งกันั การแพร่่ เชื้�อต่อ่ ไปออกไปสู่่�ชุมุ ชน วิทิ ยาการระบาดของวัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนาน ข้้อมููลจากองค์ก์ ารอนามัยั โลก และศููนย์์ควบคุุมป้อ้ งกัันโรคสหรััฐที่่ร� ายงานไว้้ว่า่ • ในปีี พ.ศ.๒๕๕๕ ประเทศต่่าง ๆ ทั้้�วโลกรายงานว่่าวััณโรคดื้�อยาได้้อุุบััติิขึ้�นทั่่�วไป โดยมีผี ู้ป�้ ่่วยวัณั โรครายใหม่ท่ ี่่ด�ื้�อยาหลายขนานมีจี ำ�ำ นวนประมาณ ๔๕๐,๐๐๐ ราย • กล่า่ วโดยสรุุปทั่่ว� ไปได้้ว่า่ ประมาณ ๒.๖% ของผู้�้ป่่วยวัณั โรครายใหม่่จะอยู่�ในกลุ่�ม ของวััณโรคดื้อ� ยาหลายขนาน • หรืืออาจกล่่าวได้้ว่่า ประมาณ ๒๐% ของผู้ป�้ ่ว่ ยวััณโรคที่่�เคยได้้รับั การรักั ษาแล้้วจะ เป็็นพวกดื้ �อยาหลายขนาน • กว่่าครึ่�งหนึ่�งของผู้้�ป่่วยดื้�อยาหลายขนานเป็็นประชาชนที่่�อาศััยอยู่�ในประเทศจีีน อินิ เดียี และประเทศในสหพัันธ์์รัฐั รัสั เซียี • อััตราตายของผู้�ป้ ่่วยวััณโรคดื้อ� ยาหลายขนานโดยทั่่ว� ไปจะสููงกว่า่ ๑๐% • ในปีี พศ.๒๕๕๖ มีีผู้�้ป่่วยวััณโรคดื้�อยาหลายขนานเสีียชีีวิิตจากวััณโรคเป็็นจำ�ำ นวน ประมาณ ๑๗๐,๐๐๐ ราย

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 148 การวินิ ิจิ ฉัยั วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนาน หลัักการกว้้าง ๆ ที่่�ถืือว่่าเป็็นการทดสอบมาตรฐาน หรืือ gold-standard test ก็็คืือ การเพาะเชื้�อวัณั โรค M. tuberculosis จากตััวอย่่างตรวจ (เสมหะ และอื่น�  ๆ) ได้้แล้้ว จึงึ นำำ� เอาไปเพาะเลี้ �ยงในอาหารเลี้ �ยงเชื้ �อวััณโรคที่่�มีีตััวยาที่่�ต้้องการทดสอบความไวผสมอยู่ �เพื่่�อ ทดสอบว่่ามีกี ารยับั ยั้�งการเจริญิ แบ่่งตัวั ของเชื้อ� วัณั โรคหรือื ไม่่ การทดสอบโดยวิธิ ีีนี้้เ� รียกว่่าเป็น็ phenotypic assay ๑. หากใช้้อาหารแข็็ง เพาะเชื้�อในการทดสอบ (solidmedia assay) จะรายงาน ผลการทดสอบได้้กินิ เวลาประมาณ ๓๔ สััปดาห์์ ๒. หากการทดสอบโดยใช้้วิิธีีการอััตโนมััติิและเพาะเชื้�อในอาหารเหลว (automated liquid culture systems) จะรายงานผลได้้เร็ว็ ขึ้้�น การทดสอบก็็มีีความไวสููงกว่่าวิิธีีแรกโดย จะรายงานผลการทดสอบในเวลา ๑-๒ สัปั ดาห์์ ๓. วิิธีีการทดสอบแบบรวดเร็็ว (Rapids method test) วิิธีีนี้้�เป็็นการทดสอบแบบ genotypic assay จะรายงานผลได้้ภายในเวลา ๑-๒ วันั ซึ่่ง� มีีอยู่� ๒ วิิธีดี ้้วยกัันคืือ Xpert TB/RIF และ Line-probe assays (เช่่น Hain Geno Type) Xpert TB/RIF เป็็นการทดสอบโดยวิิธีี พีีซีีอาร์์ เพื่่�อที่่�จะทดสอบหาว่่าเชื้�อ M. tuberculosis ว่า่ ดื้อ� ต่อ่ ยาโรแฟมปิิซิินหรือื ไม่่โดยใช้้ cartridge-base real-time PCR Line-probe assays (เช่น่ Hain Geno Type) เพื่่อ� ทดสอบ genotypic assay ว่่าดื้�อต่อ่ ยา ทั้้ง� ๒ ขนานคืือ ไอโวไนอาซินิ และไรแฟมปิิซิินหรืือไม่่ การทดสอบวััณโรคดื้�อยา ได้้มีีการพััฒนาการทดสอบขึ้�น ในประเทศไทย ซึ่�งจะรายงานผลได้้ภายใน ๑ ชั่่�วโมง ผู้้�ที่่�พััฒนาการทดสอบนี้้�ขึ้�นคืือ ผู้�้ช่่วยศาสตราจารย์์ ดร.ส.พญ.ศุุภร ฟุ้้�งลััดดา ภาควิิชาจุุลชีีววิิทยา คณะแพทยศาสตร์์ศิิริิราชพยาบาล และนางสาววรวรร วััชรสัมั พันั ธ์์กุลุ ชื่่อ� งานวิจิ ัยั ว่่า A Single Tube Multiprobe Multiplex Real-time PCR และขณะนี้้ม� ีบี ริิษัทั การค้้าในประเทศญี่่�ปุ่�นได้้นำำ�ไปพัฒั นาต่่อให้้เป็น็ fully automated test โดยมีบี ทคััดย่อ่ ของงานวิจิ ััยครั้ง� นี้ด้� ังั นี้้� Abstract We developed a single tube multiprobe multiplex realtime PCR for rapid detection of rifampicin (RMP) and isoniazid (INH) resistantM. tuberculosis(TB). Primers and hybridization probes were specific designed for rpoB, katG and inhA promoter region. The assay determined mutation of these gene base on melting temperature left shift of probe-amplicon ofrpoB for RMP resistance;

149 and katG and inhA promoter region for INH resistance. In comparison to agar method of drug susceptibility test, the assay was evaluated on DNA extracted from 209 clinical isolated of M.tuberculosis. Sensitivity and specificity of the assay were 100% and 99.21% for RMP; and 99.03% and 100% for INH. The performance of the assay was also tested on 155 DNA extracted from acid-fast-bacterium (AFB)-positive and negative pulmonary specimens, resulting in sensitivity and specificity of 100% and 100% for RMP; and 93.34% and 99.18% for INH. Detection limits was 50 colonyforming units per reaction. This assay provides a rapid, reliable, and cost effective method for detection of multidrug resistant M. tuberculosis in isolates and specimens. การรักั ษาวัณั โรคดื้้�อยาหลายขนาน ขออ้้างอิงิ ให้้ปฏิิบััติติ ามเอกสารคำำ�แนะนำำ�ของสำำ�นัักวัณั โรค กรมควบคุุมโรค กระทรวง สาธารณสุุข ซึ่่�งสอดคล้้องกัับเอกสารคำ�ำ แนะนำ�ำ ขององค์์การอนามััยโลกฉบัับ ๒๐๑๑ และ ล่่าสุุด ก็็มีีเอกสารคำ�ำ แนะนำ�ำ ของสหภาพยุุโรป ที่่�เพิ่่�งจะปรัับปรุุงโดยคณะผู้�้เชี่�ยวชาญฉบัับ ล่า่ สุดุ เมื่อ� เดือื นมีนี าคม ๒๕๕๗ นี้ ้� ซึ่่ง� ท่า่ นที่่ส� นใจจะค้้นและคัดั สำ�ำ เนา ได้้โดยไม่เ่ สียี ค่า่ ใช้้จ่า่ ย เลยได้้ที่่� “TBNET consensus statement ตีีพิิมพ์์ไว้้ในวารสาร European Repitaory Journal ฉบัับออนไลน์์ (ERJ Express. Published on March 23, 2014)” ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\"

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 150 ▴ แนวทางเวชปฏิิบััติิการรัักษาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่ พ.ศ. ๒๕๕๕ ของสำำ�นัักวััณโรค กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุุข สำ�ำ หรัับโรงพยาบาลของรััฐ สามารถขอรัับ หนัังสืือได้้โดยไม่เ่ สียี ค่า่ ใช้้จ่่าย

151 ๙บทที่่� วัณั โรคในสััตว์ส์ ััตว์เ์ ลี้้ย� ง ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ปศุสุ ัตั ว์์และสััตว์์ป่า่ Tuberculosis in Animals: Mycobacterium bacilli that cause Devastating Zoonotic Diseases in many Animals เป็น็ เอกสารของ Animal Welfare Information Center Series No. ๒๐๐๔-๐๑ เรีียบเรีียงโดย Jean Larson แห่่ง Animal Welfare Information Center กระทรวงเกษตรสหรััฐ (U.S.Department of Agriculture Agricultural Research ServiceNational Agricultural Library ๑๐๓๐๑ Baltimore AvenueBeltsville, MD) พิิมพ์์เผยแพร่่ครั้�งแรกเมื่ �อเดืือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๔๗ และ แก้้ไขปรับั ปรุุงเมื่�อเดือื นธัันวาคม พ.ศ. ๒๕๕๐ และบทความเรื่�อง Bovine Tuberculosis: Fact Sheet จััดทำ�ำ โดย The Center for Food and Drug Administration ฉบับั ปรัับปรุุง ล่า่ สุดุ เมื่อ� เดือื นกรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๒ ค้้นหาใน www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/pdfs/ bovine_tuberculosis.pdf และเข้้าค้้นเมื่�อวัันที่่� ๒๕ มีีนาคม ๒๕๕๗ สกุุล Mycobacterium ทำำ�ให้้เกิิดโรคที่่�ร่่างกายเสื่�อมโทรมเรื้�อรัังได้้ทั้้�งในคน และใน สััตว์์หลายชนิิด โรคในสััตว์์ได้้แก่่ tuberculosis, leprosy, cervical lymphadenitis, a swimming pool granuloma, chronic pulmonary diseases, Johne’s disease เป็น็ ต้้น แบคทีเี รียี ในสกุุล Mycobacterium มีีอยู่�หลายสปีีชีียส์์ที่่�ก่อ่ โรคในสัตั ว์์เช่น่ Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, และ Mycobacterium avium complex. สััตว์์ที่่�ล้้มป่่วยเป็็นโรคสำ�ำ หรัับ Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis จะพบว่่าทำำ�ให้้สััตว์์เป็็นโรคบ่่อยกว่่าสปีีชีียส์์อื่ �น สััตว์์หลายชนิิดทั้้�งปศุุสััตว์์ สััตว์์เลี้ �ยง และสัตั ว์์ป่่านานาชนิดิ ล้้มป่ว่ ยเป็็นโรคได้้ สััตว์ท์ ี่่เ� ป็น็ โรคที่่�มีีรายงานจากทั่่�วโลกได้้แก่่ ferrets, badgers, สัตั ว์ฟ์ ันั แทะ (rodents), ช้้าง, สัตั ว์ป์ ีกี หลายชนิดิ , สุกุ ร, สุนุ ัขั , แมว, กวาง, สุนุ ัขั ป่า่ โคโยทส์์ (coyotes), สมเสร็จ็ , อููฐ, พููมา (pumas), ชะนีี, ลิิง (non-human primates) มีี มััยโคแบคทีีเรีียบางสปีชี ียี ส์ท์ ี่่�ก่่อโรคในสัตั ว์น์ ้ำ�ำ�ได้้คือื ปลา และเต่า่ โคที่่เ� ป็น็ โรค Johne’s disease ติดิ โรคจากเชื้�อ Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis สััตว์์ที่่�เป็็นโรคสามารถแพร่่โรคมายัังคนที่่�ใกล้้ชิิดได้้ แม้้กระทั่่�งแมว ที่่�เป็็นวััณโรคก็็แพร่่โรคไปติิดเจ้้าของได้้ดัังที่่�เคยมีีรายงาน มาแล้้วที่่� Berkshire และ

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 152 Hampshire ในประเทศอัังกฤษ (โปรเม็็ดวัันที่่� ๒๙ มีีนาคม ๒๕๕๗) และในทางกลัับกััน สััตว์ป์ ่่าที่่�เอามาเลี้ย� งให้้เชื่อ� ง เช่่น ช้้าง ก็็อาจจะติิดวัณั โรคจากคนได้้เช่่นกััน สัตั ว์ท์ ี่่ม� ีปี ััญหาทางการสาธารณสุขุ และอุตุ สาหกรรมการเลี้ย� งสัตั ว์์ ได้้แก่่ โค เชื้�อจุลุ ชีพี สาเหตุขุ องโรค เกิดิ จากเชื้อ� แบคทีเี รียี หลายสปีชี ีียส์์ชื่�อ Mycobacterium tuberculosis, M.bovis, M. africanum สปีีชียี ส์ห์ ลัักคืือ M.bovis การแพร่เ่ ชื้�อวััณโรคออกจากสััตว์์ M. bovis จะถููกขัับถ่่ายทางสิ่�งคััดหลั่�งจากทางเดิินหายใจทางมููลสััตว์์ทางเยี่�ยว ขับั ออกมาในนมสัตั ว์์ และยังั อาจขับั ถ่า่ ยทางสิ่ง� คัดั หลั่ง� จากช่อ่ งคลอดของสัตั ว์แ์ ละทางน้ำ��ำ เชื้อ� อสุจุ ิขิ องสััตว์์ได้้ด้้วย เป็น็ ผลทำ�ำ ให้้เชื้อ� M. bovis จึงึ อาจปนเปื้อ้� นอยู่�ในสิ่ง� แวดล้้อมได้้ สััตว์์ หลายชนิดิ จึงึ ติิดวัณั โรคโดยการกิินอาหาร (หญ้้า) ที่่�ปนเปื้อ�้ นเชื้อ� M. bovis วิถิ ีีทางการติิดต่อ่ โดยทางหายใจ เชื้�อวััณโรค M. bovis จะถููกขับั ออกจากสััตว์ท์ ี่่เ� ป็็นวัณั โรค ได้้หลายทาง ทางสิ่ง� คัดั หลั่ง� จากระบบหายใจมากที่่�สุุด โดยเฉพาะอย่่างยิ่�งในสััตว์์เป็็นวััณโรคในระยะท้้าย ๆ การแพร่่ ระบาดในหมู่่�สัตั ว์์ ในฝููงสัตั ว์ด์ ้้วยกันั ก็ม็ ักั ติดิ ต่อ่ แพร่ร่ ะบาดโดยระบบทางเดินิ หายใจมากที่่ส� ุดุ คืือหายใจเอาละอองเชื้อ� ผ่่านเข้้าทางจมููก (aerosols) ลิงิ และชะนีี ติิดโรคโดยทางหายใจ ช้้าง อาจติดิ โรคโดยทางหายใจรับั เชื้อ� วัณั โรคจากควาญช้้างหรือื คนใกล้้ชิดิ ที่่เ� ป็น็ วัณั โรค หรืือติดิ จากช้้างที่่เ� ป็น็ วััณโรคก็็ได้้ อย่่างไรก็็ตาม สััตว์์ที่่ล� ้้มป่ว่ ยก็็ไม่่ได้้แพร่่เชื้อ� ได้้ทุุกราย โดยการกิิน M. bovis แพร่ต่ ิิดต่อ่ ได้้โดยการกินิ เช่่น ลููกโคติิดเชื้�อ M. bovis จากการดููดน้ำ�ำ�นม แม่โ่ คที่่เ� ป็น็ วัณั โรค สัตั ว์ป์ ่า่ สัตั ว์แ์ ทะที่่ค�ุ้ย� หาอาหารได้้รับั เชื้อ� จากสิ่ง� แวดล้้อมที่่ย� ังั มีเี ชื้อ� ปนเปื้อ้� น เหลือื อยู่่� สัตั ว์ท์ี่่ต� ิดิ เชื้อ� โดยการกินิ ยังั มี ี สุกุ ร เฟอร์เ์ ร็ท็ แมว และกวาง ก็อ็ าจติดิ จากการกินิ ได้้ เป็็นต้้น ช้้าง นอกจากติิดวััณโรคโดยทางหายใจแล้้ว ยัังอาจติิดจากการกิินอาหารที่่�ปนเปื้้�อน เล่่ากัันต่่อมาว่่า ช้้างในสวนสััตว์์ในประเทศไทย อาจรัับเชื้�อจากการกิินกระดาษทิิชชููที่่� มีีผู้�้ชมสวนสััตว์์ที่่�เป็็นผู้�้ป่่วยวััณโรคปอด ขากถ่่มเสมหะบ้้วนน้ำ��ำ ลายลงบนกระดาษทิิชชูู แล้้วไม่่ได้้ทิ้้�งในถึึงขยะ โยนทิ้้�งกองไว้้ใกล้้บริิเวณที่่�ช้้างยื่�นงวงไปถึึง ช้้างจึึงใช้้งวงดููดไป กิินก็็มีี และดัังได้้กล่่าวไว้้แล้้วว่่า ช้้างยัังอาจติิดโดยทางหายใจจากควาญช้้างหรืือคน ใกล้้ชิิดที่่�เป็น็ วัณั โรค

153 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ทางผิิวหนััง สััตว์์ที่่�ติิดเชื้�อโดยทางบางแผล บาดแผลถููกกััด แผลจากการขีีดข่่วน บาดแผลที่่�เกิิด จากเชื้อ� วััณโรคมักั พบได้้ในแมว ทางช่อ่ งคลอด มีรี ายงานว่า่ ในสิ่ง� คัดั หลั่ง� จากช่อ่ งคลอดของสัตั ว์ท์ี่่เ� ป็น็ วัณั โรค และการที่่ส� ัตั ว์เ์ ป็น็ วัณั โรค ตั้ง� แต่แ่ รกคลอดก็็อาจพบได้้ดัังเช่่นกรณีีนี้้� การติิดโรคโดยทางอื่�น ๆ ที่่�กล่่าวแล้้ว จะพบได้้น้้อยกว่่าเมื่�อเทีียบกัับทางระบบ ทางเดิินหายใจ และโดยการกินิ ความทนทานของเชื้อ� M. bovis ในสิ่ง� แวดล้อ้ ม M. bovis สามารถทนทานคงสภาพการติิดเชื้�ออยู่�ในสิ่�งแวดล้้อมได้้หลายเดืือน โดยเฉพาะอย่่างยิ่�งในที่่�ที่่เ� ย็น็ เปียี กชื้น� และขาดแสงสว่า่ งส่่องถึงึ ที่่�อุุณหภููมิิ ๑๒ ํ- ๒๔ ํํ ซึ่่�งที่่แ� สงแดดส่่องไม่่ถึงึ จะคงสภาพอยู่�ได้้นานระหว่่าง ๑๘ ถึงึ ๓๓๒ วันั ทั้้ง� นี้จ้� ะขึ้น� อยู่�กับั สภาพแวดล้้อมที่่เ� หมาะสมด้้วย แต่ม่ ักั จะเพาะแยกเชื้อ� ไม่ไ่ ด้้ จากดินิ จากกองมููลสััตวในบริเิ วณที่่ม� ีีการเลี้ย� งสัตั ว์์ที่่เ� ป็น็ วััณโรคอาศัยั และหากิิน ในมููลสััตว์์ที่่�เป็็นวััณโรคที่่�ถ่่ายใหม่่ ๆ หรืือ กลางเก่่ากลางใหม่่อาจยัังตรวจพบเชื้�อ M. bovis ได้้เป็็นเวลาหลายสััปดาห์์หลัังสััตว์์ที่่�เป็็นวััณโรคถ่่ายทิ้้�งไว้้ในตััวอย่่างสิ่�งแวดล้้อม บางตััวอย่่างที่่�เก็็บรัักษาไว้้ในสภาพที่่�ถููกต้้องเหมาะสมไว้้นานเป็็นเวลาถึึง ๒ ปีี ก็็ยัังอาจ เพาะแยกเชื้อ� ได้้ ระยะฟัักตัวั ของวััณโรคในสััตว์์ ระยะฟัักตััวของเชื้�อวััณโรคในโค จะกิินเวลานานเป็็นเดืือน ๆ กว่่าจะมีีอาการของโรค เชื้�ออาจแฝงหลบอยู่�ได้้เป็็นปีีก็็มีี และจะดำ�ำ เนิินโรคต่่อไปเมื่ �อสััตว์์มีีภาวะเครีียด เลี้�ยงไว้้ ในคอกที่่�ไม่เ่ หมาะสม และสัตั ว์์อายุมุ าก โรคจึงึ จะโหมกระพือื ก็ไ็ ด้้ ในกวางก็็มักั จะกิินเวลา หลายเดืือนกว่่าจะเป็็นโรค จากการทดลองในลููกแมวที่่�ได้้รัับเชื้�อทางอื่�นที่่�ไม่่ใช่่การกิิน (ข่่วน บาดแผล) ระยะฟัักตััวกิินเวลาประมาณ ๓ สััปดาห์์ ดููเหมืือนว่่าการติิดเชื้�อของแมวตามวิิธีีธรรมชาติิ ระยะฟัักตััวอาจสั้�นกว่า่ นี้้� อาการของโคที่่ล� ้้มป่่วยเป็น็ วัณั โรค โดยทั่่�วไป วััณโรคเป็็นโรคที่่�ทำ�ำ ให้้เกิิดอาการเสื่�อมโทรมเรื้�อรัังในสััตว์์ทุุกชนิิดรวมทั้้�ง ในโคด้้วย โรคอาจจะแสดงอาการปุุบปัับฉัับพลััน หรืือค่่อยเป็็นค่่อยไปก็็มีี ขึ้้�นอยู่่�กัับ สภาพแวดล้้อม ความเครีียด และอายุุของสััตว์์ ในระยะแรก ๆ เพิ่่�งติิดเชื้�อใหม่่ ๆ มัักไม่่ ปรากฏอาการ (asymptomatic) ในประเทศที่่ม� ีรี ะบบการควบคุมุ วัณั โรคในโคที่่เ� ข้้มงวดมักั จะ

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 154 ไม่่พบโคที่่�มีีอาการของวััณโรค เพราะได้้รัับการตรวจทดสอบเป็็นประจำ�ำ และพบว่่า โคติิดเชื้�อวัณั โรคเสีียก่อ่ น หากวินิ ิจิ ฉัยั ได้้ว่า่ ติิดเชื้�อวัณั โรค ทางการก็จ็ ะรีีบนำำ�ไปทำ�ำ ลายหมด แต่่เนิ่ �น ๆ ในกรณีีที่่�ปรากฏอาการของโรค มัักจะอยู่�ในระยะหลัังของการติิดเชื้�อวััณโรค สััตว์์จะมีีไข้้ต่ำ�ำ�  ๆ ไข้้แกว่่ง ร่่างกายผ่่ายผอม ทรุุดโทรม อ่่อนเพลีีย ไม่่กระปรี้้�กระเปร่่า ซึึมไม่่ตื่�นตััว โคที่่�เป็็นวััณโรคปอด มัักจะไอในเวลาเช้้า ในวัันที่่�อากาศเย็็น หรืือหลััง การออกแรง บางตััวอาจแสดงอาการหอบเหนื่่�อย หายใจแรงและถี่� ไม่่กิินหญ้้า ในระยะ สุุดท้้ายโคจะผอมมากและมีอี าการหายใจติดิ ขััด หายใจไม่ส่ ะดวก บางตััวจะมีตี ่่อมน้ำ�ำ� เหลืือง แถวคอและอีีกหลายตำำ�แหน่่งบวมโต แตกมีีหนองไหล บางรายจะถ่่ายมููลเหลวบ่่อยครั้�ง (ท้้องเดินิ ) เป็น็  ๆ หาย ๆ บางรายอาจแสดงอาการท้้องผููกก็ม็ ีี ในแมวที่่ต� ิดิ เชื้อ� วัณั โรค จะมีอี าการผ่า่ ยผอมซููบซีดี น้ำ��ำ หนักั ตัวั ลดฮวบฮาบ มีไี ข้้ต่ำ��  ๆ และ แกว่่ง ดีีฮััยเดรทขาดน้ำ��ำ เบื่�ออาหาร มีีอาการไอ บางครั้�งมีีอาการอาเจีียน และท้้องเสีีย (ท้้องเดิิน) เวลาไปออกแรงมาจะหอบเหนื่�อ่ ย ตรวจทรวงอก จะได้้ยิินเสีียงผิิดปกติิ (เสีียง “ราล”) ในปอด ต่่อมน้ำ��ำ เหลืืองหลายตำำ�แหน่่งโต ในแมวมัักจะเป็็นแผลเรื้�อรัังมีีหนอง แมวบางตััวที่่�เป็็นวััณโรค กะโหลกศีีรษะจะยุุบ ตรงดั้�งจมููกยุุบแลเห็็นผิิดปกติิชััดเจน เนื่�่องจากกระดููกถููกเชื้�อวััณโรคทำำ�ลายด้้วย ในระยะหลััง ๆ กระดููกจมููกอาจถููกทำ�ำ ลายจน จมููกโหว่่ก็็มีี บางรายเชื้�อวััณโรคจะไปทำำ�ให้้ตาบอด จอตาแมวลอก ปฏิิกิิริิยาของรููม่่านตา (พิวิ พิ้้ล� ) ต่อ่ แสงผิดิ ปกติไิ ป มีเี ยื่อ� คล้้ายใยแมงมุมุ ภายในลููกตา อาจเป็น็ ฝีทีี่่ล� ููกตา ในระยะสุดุ ท้้าย แมวจะหลงทิศิ หลงทางสะเปะสะปะ คลานไม่่ได้้ และตายในที่่�สุดุ ลิิงที่ต่� ิดิ เชื้�อวััณโรค วิิถีีทางที่่�ลิิงได้้รัับเชื้�อคืือ ทางการหายใจ เชื้�อจะเข้้าสู่่�ปอดก่่อน สััตว์์จึึงมีีอาการไอ หายใจลำำ�บาก ตัับ ต่่อมน้ำ��ำ เหลืือง และม้้ามอาจโตผิิดปกติิ และอาจแตกเป็็นแผลที่่� ผิิวหนััง มีีหนองไหลออกมา เบื่�ออาหาร ขนหยาบกระด้้าง ขนร่่วงเป็็นหย่่อม ๆ ร่่างกาย ซููบผอมลงเรื่อ� ย ๆ ถ้้าได้้รัับเชื้�อเข้้าไปจำ�ำ นวนมาก อาจทำ�ำ ให้้เกิดิ อาการรุุนแรงถึงึ ขั้�นเสีียชีีวิติ ตำำ�แหน่่งอวัยั วะของสัตั ว์์ที่เ�่ ป็น็ วัณั โรคที่เ�่ กิิดโรค ในโค มักั เกิิดที่่�ปอด และต่่อมน้ำ��ำ เหลือื ง เต้้านม ทางเดินิ อาหาร ในสุุนััข พบได้้ในปอด ตัับ ไต ลิิง, ค่่าง, ชะนีี เป็็นสััตว์์ที่่�ไวต่่อการติิดเชื้�อวััณโรคมาก เชื้�อวััณโรคจะไปก่่อ สภาพติิดเชื้�อที่่�เนื้�อเยื่�อของปอด ตัับ ม้้ามและต่่อมน้ำำ�� เหลืืองบริิเวณหััวและช่่องอก ต่่อมน้ำำ�� เหลืืองอาจแตก เป็น็ แผลที่่�ผิิวหนััง มีีหนองไหลออกมา ในม้้า พบอวััยวะที่่ต� ิดิ เชื้อ� ได้้ คือื ที่่�ตับั และต่อ่ มน้ำำ��เหลืืองในช่่องท้้อง

155 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" สััตว์์ป่่าชนิิดอื่�น ๆ และในสััตว์์กีีบคู่�จะมีีอาการต่่อมน้ำ��ำ เหลืืองบวมโต เช่่น ต่่อม น้ำำ��เหลืืองที่่�ขั้�วปอด ต่่อมน้ำ��ำ เหลืืองที่่�ขั้�วลำ�ำ ไส้้ ต่่อมน้ำำ�� เหลืืองบริิเวณคอ และมีีลัักษณะ เม็ด็ ตุ่�มแข็ง็ บริเิ วณปอด ตับั ม้้าม และเยื่อ� บุชุ ่อ่ งอก และช่อ่ งท้้อง สัตั ว์จ์ ะผอมลง หายใจลำำ�บาก ขนยุ่�งเหยิงิ ไม่เ่ ป็็นระเบียี บ อาการของสััตว์ท์ ี่ล�่ ้้มป่่วยเป็น็ วััณโรค ขึ้�นอยู่่�กัับการแพร่่ระบาดของเชื้�อวััณโรคไม่่ก่่อนพยาธิิสภาพที่่�อวััยวะต่่าง ๆ ซึ่่�งจะ สััมพัันธ์์กัับความรุุนแรงของสายพัันธุ์�เชื้�อที่่�ได้้รัับเข้้าไป และสััมพัันธ์์กัับวิิถีีทางที่่�เชื้�อเข้้าสู่� ร่า่ งกายด้้วย โคเป็น็ วัณั โรค มีคี วามสำำ�คััญอย่า่ งยิ่ง� เนื่อ�่ งจากเชื้อ� วัณั โรคจะขับั ออกมาทางน้ำ�ำ�นมด้้วย ผู้�้ที่่�บริิโภคน้ำ��ำ นมและผลิิตภััณฑ์์นม จึึงมีีโอกาสติิดโรคได้้อย่่างกว้้างขวางโดยเฉพาะในเด็็ก เล็ก็ ในเนื้อ� โคที่่�เป็น็ วััณโรคก็ม็ ีีเชื้�อวััณโรคด้้วย จึงึ ไม่เ่ หมาะสำ�ำ หรับั การบริิโภค ปััญหาต่า่ ง ๆ เหล่า่ นี้�ไ้ ด้้รับั การคลี่�คลายจากการสำำ�รวจควบคุุม ค้้นหา คัดั กรองโคในฟาร์ม์ ที่่�มีกี ารติิดเชื้อ� โดยทำำ�การทดสอบเบอร์์คููลิิน และหากได้้ผลบวกก็็จะทำ�ำ ลายโคที่่�ติิดเชื้�อบางตััวหรืืออาจทั้้�ง ฟาร์ม์ ทั้้ง� ฝููง และยังั มีกี ารควบคุมุ การผลิติ นมให้้มีกี ารฆ่า่ เชื้อ� (พาสเจอไรซ์์ หรือื สเตอริไิ รซ์)์ ตรวจสอบเข้้มงวด ก่่อนออกจำำ�หน่า่ ย ทำำ�ให้้วัณั โรคที่่�ติดิ จากโคลดปัญั หาลงไปได้้ การป้้องกันั ๑. ควรตรวจดููแลสัตั ว์ใ์ นความรับั ผิดิ ชอบให้้อยู่�ในสภาพที่่ส� มบููรณ์แ์ ละแข็ง็ แรง หลีกี เลี่ย� ง การนำ�ำ สัตั ว์์ไปคลุุกคลีีกับั สัตั ว์์ป่ว่ ย ๒. ไม่ค่ วรนำ�ำ สััตว์์ป่า่ มาเลี้ย� งภายในบ้้านเรืือน ๓. ในกรณีีต้้องมีกี ารนำ�ำ สัตั ว์์ใหม่่เข้้ามาเลี้�ยง ควรมีกี ารกัักกันั สััตว์์ ๙๐-๑๒๐ วััน ๔. ในกรณีีสงสัยั ว่า่ ญาติิพี่่�น้้องจะติดิ เชื้�อวัณั โรค ควรรีบี ไปพบแพทย์ท์ ันั ทีี การวิินิจิ ฉััยวััณโรคในสััตว์์ การวิินิิจฉััยวััณโรคในสััตว์์ก็็คงอาศััยหลัักการในการวิินิิจฉััยโรคในมนุุษย์์ อาจมีีความ แตกต่า่ งกันั ไปบ้้างในข้้อปลีกี ย่อ่ ย เช่น่ การเก็บ็ ตัวั อย่า่ งตรวจ วิธิ ีกี ารเก็บ็ ตัวั อย่า่ ง เป็น็ ต้้น รวม ทั้้�งการถ่า่ ยภาพรังั สีที รวงอกด้้วย สำำ�หรัับการสำ�ำ รวจค้้นหาสััตว์์ที่่�ติิดเชื้�อวััณโรคทั่่�วไป นิิยมใช้้การทดสอบผิิวหนัังด้้วย ทููเบอร์์คููลินิ ฉีีดทดสอบเข้้าไปในสััตว์ท์ ี่่�บริิเวณหนังั ตาบน หรือื โคนหาง

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 156 เมื่่�อน้้อง “ช้า้ ง” เป็น็ วัณั โรค ▴ ช่ว่ งปลายเดือื นมีนี าคม ๒๕๕๗ มีขี ่า่ วในโทรทัศั น์บ์ างช่อ่ งกล่า่ วถึงึ ช้้างพังั สีที อง ที่่ท� างการไปยึดึ มาจากปางช้้าง แห่่งหนึ่�งในจัังหวััดกาญจนบุุรีีกำำ�ลัังล้้มเจ็็บ และต่่อมาก็็มีีข่่าวในหน้้าหนัังสืือพิิมพ์์รายวัันหลายฉบัับว่่า พัังสีที องตายเสียี แล้้ว โดยมีีการวินิ ิิจฉััยเบื้�องต้้นว่า่ พังั สีีทองตายจากวััณโรค ช้า้ งเป็็นวัณั โรคได้้จริงิ หรืือ...? เป็็นคำำ�ถามที่่�ต้้องค้้นหาคำ�ำ ตอบ “ผมสนใจติิดตามข่่าวช้้างเป็็นวััณโรคมานานหลายปีีแล้้ว เพราะเห็็นว่่าเป็็นความเสี่�ยง ที่่ป� ระชาชนคนทั่่ว� ไป รวมทั้้ง� นักั การสาธารณสุขุ และแพทย์อ์ าจจะมองข้้ามไป ไม่ไ่ ด้้ให้้ความสนใจ คิิดดููนะครัับว่า่ ถ้้าช้้างเป็็นวัณั โรคเดินิ ไปเดิินมาตามท้้องถนนเข้้าไปตามชุุมชน ก็เ็ ท่่ากับั ว่า่ เรากำ�ำ ลัังนำ�ำ แหล่่งแพร่่เชื้�อวััณโรคเคลื่�อนที่่�ไปแพร่่โรคตามที่่�ต่่าง ๆ โดยไม่่ได้้ตั้้�งใจและรู้�เท่่า ไม่่ถึึงการณ์์” ศ.เกีียรติิคุุณ นพ.ประเสิิรฐ ทองเจริิญ ราชบััณฑิิต สาขาแพทยศาสตร์ ์ สำ�ำ นัักวิทิ ยาศาสตร์ก์ รุุณาไขข้้อข้้องใจเรื่�องช้้างเป็น็ วัณั โรคซึ่�งมีขี ้้อมููลที่่�น่า่ สนใจอย่า่ งมาก “ผมยัังเก็็บข่่าวที่่�ช้้างล้้มเป็็นวััณโรคแล้้วตายที่่�เป็็นข่่าว ในอิินเตอร์์เน็็ตอยู่� ๓-๔ ข่่าว เช่น่ One of the stars of Sydney’s Taronga Zoo, an ๑๘-year-old Asian elephant, has been diagnosed with Tuberculosis. เป็น็ ข่า่ วซึ่่ง� ปรากฏทางวิิทยุโุ ทรทัศั น์์ ABC news เมื่อ� วันั ที่่� ๕ กุมุ ภาพันั ธ์์ ๒๕๕๔ ว่า่ มีกี ารวินิ ิจิ ฉัยั ว่า่ ช้้างที่่ส� วนสัตั ว์์ “ทารองกา” ในออสเตรเลียี เป็น็ วััณโรค

157 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" ▴ หนังั สืือพิมิ พ์์บางกอกโพสต์ก์ ็พ็ าดหััวว่า่ “TB infected elephants : Who did it?” ในเนื้�อข่่าวยังั บอกด้้วยว่่า ทางการได้้ยึึดช้้างที่่ป� างช้้าง ครอบครองไม่ถ่ ููกกฎหมายไป ๑๘ ตััว ๑๕ ตััว มีีสุุขภาพ ย่ำ�ำ�แย่่ ในจำำ�นวนนี้�้มีีช้้างเป็็นวััณโรคถึึง ๘ ตััว ทั้้�งปางช้้างของรััฐที่่�รัับช้้างของกลางไปดููแลและปางช้้างที่่�ถููกจัับ ต่่างก็โ็ ทษกันั ไปโทษกันั มาว่่า “เป็น็ ผู้้ท� ี่่�ทำำ�ให้้ช้้างมีีสุขุ ภาพทรุุดโทรม และเป็็นวัณั โรคจากการที่่�ขาดการเอาใจใสดู่�แล” ช้า้ งตััวที่่�ว่า่ นั้้น� เป็น็ ช้า้ งไทย ชื่อ� พัังบุญุ ได้้รับั ไปจากประเทศไทยเมื่�อ ๔ ปีีที่่แ� ล้้ว เมื่อ� ไปถึงึ ออสเตรเลีียใหม่่ ๆ การ ทดสอบภาวะติดิ เชื้อ� วัณั โรคให้้ผลลบ ต่อ่ มาพังั บุญุ ได้้ตกลููกชื่อ� “Tuka-ทููกา” ซึ่่ง� ทางสวนสัตั ว์์ เชื่อ� มโยงเรื่อ� งการตั้ง� ท้้องของพังั บุญุ ว่า่ เป็น็ สาเหตุทุี่่ท� ำ�ำ ให้้วัณั โรคที่่เ� ป็น็ อยู่่�ก่อ่ นแต่ไ่ ม่ป่ รากฏ อาการของโรคกำ�ำ เริบิ ขึ้น� ที่่น� ่า่ ตกใจไปกว่า่ นั้น� คือื แม้้จะได้้รับั การวินิ ิจิ ฉัยั ว่า่ เป็น็ วัณั โรคแล้้ว ทางสวนสัตั ว์ก์ ็ย็ ังั ให้้ ฟัังบุญุ ออกมาแสดงตััวต่อ่ สาธารณะในสวนสััตว์์ได้้อีกี ล่่าสุุด เมื่�อวัันศุุกร์์ที่่� ๖ มกราคม ๒๕๕๕ มีีข่่าวมาจากทางสวีีเดนโพสต์์ไว้้ใน Dan Koehl’s Blog ถึึงช้้างชื่อ� แซมโบ้้และช้้างเชืือกอื่น�  ๆ ในกรุงุ พนมเปญว่า่ จะแพร่่เชื้�อวััณโรค ให้้ประชาชนได้้หรืือไม่่ โดยอ้้างคำำ�เตือื นจากผู้้เ� ชี่�ยวชาญเรื่�องช้้างจากประเทศสวีีเดน ในข่า่ ว อ้้างแหล่ง่ ข่า่ วจากหนังั สือื พิมิ พ์์ “พนมเปญโพสต์์” ว่่า ช้้างแซมโบ้้ในกรุงุ พนมเปญ ไม่่เคยได้้ รับั การตรวจทดสอบว่่าติดิ เชื้�อวัณั โรค ทั้้ง�  ๆ ที่่ก� ััมพููชาเป็็นประเทศที่่�ติิดอันั ดัับที่่� ๒๑ ใน ๒๒ ประเทศของประเทศมีีภาระหนักั ที่่�มีจี ำำ�นวนผู้้�ป่่วยเป็็นวัณั โรคสููง ประมาณการว่่ามีปี ระชาชน เป็น็ ผู้�ต้ ิดิ เชื้อ� วัณั โรคสููงถึึง ๖๔%

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 158 คุุณหมอประเสริิฐบอกว่่า เชื้�อวััณโรคเป็็นเชื้�อโรคที่่�ติิดต่่อกัันได้้โดยทางอากาศ แพร่่ กระจายโดยละอองฝอยที่่ล� อยฟุ้�งอยู่�ในอากาศ แพร่ต่ ิดิ ต่อ่ ระหว่า่ ง “มนุษุ ย์-์ สู่�-มนุษุ ย์”์ “มนุษุ ย์-์ สู่�-สัตั ว์์” หรืือ “สัตั ว์์-สู่�-สััตว์์” หรืือ “สัตั ว์-์ สู่�-มนุษุ ย์์” ก็ไ็ ด้้ทั้้ง� หมด นอกจากนี้้ � ยัังมีีข้้อมููลว่า่ ช้้างเลี้ย� งในเอเชีียเป็น็ วัณั โรคอยู่่�ประมาณ ๕-๒๕% โดยช้้าง เหล่่านี้จ้� ะเลี้�ยงเอาไว้้ในปางช้้างตามป่่า หรือื เลี้ย� งในวัดั ซึ่่ง� อาจมีปี ระชาชนนอกเหนืือไปจาก ควาญช้้างมีีโอกาสสััมผัสั ใกล้้ชิิดกัับช้้าง “อาหารผลไม้้ที่่�ช้้างได้้รัับ อาจได้้จากคนที่่�อยู่�ในภาวะติิดเชื้�อวััณโรค มีีใครบ้้างไหมที่่� จะล้้างมือื ทำำ�ความสะอาดก่อ่ นจะเอากล้้วยไปป้อ้ นช้้าง เชื้อ� ทีบี ีกี ็จ็ ะปนเปื้อ�้ นอยู่่�กับั อาหารช้้าง ในทางกลับั กันั คนที่่ใ� ห้้กล้้วยแก่ช่ ้้าง มือื ก็็จะเลอะน้ำำ��มููกน้ำำ��ลายช้้าง ถ้้าช้้างเป็็นวัณั โรค คน ก็จ็ ะได้้รับั เชื้อ� ไป มีใี ครบ้้างไหมที่่จ� ะรีบี ไปล้้างมือื หลังั จากที่่เ� อากล้้วยไปส่ง่ ให้้งวงช้้างโดยตรง” ข่่าวเรื่�องช้้างในประเทศไทยที่่�เป็็นวััณโรคก็็มีีรายงานไว้้ในวารสารของศููนย์์ควบคุุม ป้้องกัันโรคสหรััฐฯ Emerging Infectious Diseases Journal พ.ศ. ๒๕๕๓ มีีเนื้�อ ความสรุุปว่่า นายสััตวแพทย์์ทวีีโภค อัังควาณิิชและคณะ รวม ๗ คน ได้้ทำำ�การศึึกษา ภาวะติดิ เชื้อ� วัณั โรคของช้้าง ที่่ศ� ููนย์อ์ นุรุ ักั ษ์ช์ ้้างไทย สถาบันั คชบาล จังั หวัดั ลำ�ำ ปาง ระหว่า่ งปีี พ.ศ.๒๕๔๘ ถึงึ ปี ี พ.ศ.๒๕๕๑ พบว่า่ มีชี ้้าง ๔ เชือื ก ที่่ไ� ด้้รับั การชันั สููตรยืนื ยันั ว่า่ ติดิ เชื้อ� วัณั โรค สรุุปว่า่ ช้า้ ง...เป็็นวััณโรคได้้และยังั แพร่เ่ ชื้�อโรคมาสู่่�คนได้้อีีกด้้วย ข้้อมููลชวนขนลุุกและระทึึกใจยังั มีีต่่อ ความช้้างยัังไม่่หาย ความคนก็เ็ ข้้ามาแทรกต่อ่ คุุณหมอประเสริิฐบอกอีีกว่่า วััณโรคที่่�น่่ากลััวที่่�สุุดในขณะนี้�้ ไม่่ใช่่แค่่วััณโรคช้้างแต่่เป็็น \"วััณโรคดื้ �อยา\" ก่อ่ นหน้้านี้อ้� งค์ก์ ารอนามัยั โลกคะเนว่า่ ประมาณร้อยละ ๔.๓ ของผู้ป�้ ่ว่ ยวัณั โรครายใหม่่ ดื้�อต่อ่ ยามาตรฐานหลายขนานที่่ใ� ช้้ในการรัักษา ในปััจจุุบััน วััณโรคดื้�อยาหลายขนาน ที่่�เรีียกว่่า MDR-TB ที่่�ว่่านั้�นก็็พััฒนาต่่อไป กลายเป็็น “เชื้�อดื้�อยาหลายขนานกว้้างขวางยิ่ง� ขึ้น� ” หรือื XMDR-TB ซึ่่ง� มีรี ายงานในโลกนี้้� แล้้ว ๕๒ คน ในผู้ป�้ ่ว่ ยวััณโรค ๕๓ คน ที่่�เป็็น MDR-TB และล่่าสุุดในประเทศอิินเดีีย เชื้�อวััณโรคได้้พััฒนาต่่อกลายเป็็น “Total Extensively Multidrug Resistant TB” หรืือ XXMDR-TB ซึ่่ง� คุณุ หมอประเสริฐิ บอกว่า่ ถึึงตอนนี้�้ยังั ไม่รู่้� จะเรียี กเชื้อ� นี้ว้� ่า่ อะไร แต่ถ่ ้้าให้้แปลเป็น็ ภาษาไทยง่า่ ย ๆ ก็อ็ าจเรียี ก ว่า่ เป็น็ “เชื้อ� วัณั โรค ดื้้อ� ยา หลายขนานอย่่างกว้้างขวางทั้้ง� มวล” ที่่�มีีคำ�ำ ตอบสุุดท้้าย คืือ... คืือ ถ้้าเป็็นวััณโรคชนิิดนี้�้แล้้วไม่่มีีทางรัักษาต้้อง “ตาย” สถานเดีียว....!!

159 ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" เกี่ย�่ วกับั ผู้้�นิพิ นธ์์ เกิดิ วันั ที่่� ๒ มกราคม ๒๔๗๖ จบการศึกึ ษาแพทยศาสตร์บ์ ัณั ฑิติ จากคณะแพทยศาสตร์์ และศิริ ิิราชพยาบาล มหาวิิทยาลััยแพทยศาสตร์์ เมื่อ� ปีี พ.ศ. ๒๔๙๙-๒๕๐๐ หลังั การฝึกึ อบรมแพทย์ป์ ระจำ�ำ บ้้านทางอายุรุ ศาสตร์ไ์ ด้้รับั การบรรจุเุ ป็น็ อาจารย์ป์ ระจำ�ำ ในแผนกวิิชาพยาธิิวิิทยา คณะแพทยศาสตร์์ศิิริิราชพยาบาล ศึึกษาเพิ่่�มเติิมโดยทุุนมููลนิิธิ ิ อเล็ก็ ซานเดอร์์ ฟอน ฮุมุ โบ๊๊ลท์์ ได้้รับั ปริิญญา แพทยศาสตร์์ดุษุ ฎีีบััณฑิิต จากมหาวิิทยาลััย ฮััมบวร์ก์ พ.ศ. ๒๕๐๕ เข้้าศึึกษาในวิทิ ยาลัยั ป้้องกัันราชอาณาจักั ร รุ่�นที่่� ๒๖ รับั ปริญิ ญาจาก วิิทยาลััยในปีี พ.ศ. ๒๕๒๗ ได้้รัับปริิญญาวิิทยาศาสตร์์ดุุษฎีีบััณฑิิตกิิตติิมศัักดิ์�เทคนิิค การแพทย์์ และแพทยศาสตร์ด์ ุษุ ฎีบี ัณั ฑิติ จากมหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล วิทิ ยาศาสตร์ด์ ุษุ ฎีบี ัณั ฑิติ ชีีวการแพทย์์จากมหาวิทิ ยาลััยธรรมศาสตร์์ เมื่�อรัับราชการได้้เลื่�อนชั้�นเป็็นรองศาสตราจารย์์ ศาสตราจารย์์ และได้้เลื่�อนเป็็น ศาสตราจารย์์ระดัับ ๑๑ เมื่�ออายุุได้้ ๔๙ ปีี เป็็นอาจารย์์พิิเศษสอนในมหาวิิทยาลััยใน ต่่างจัังหวััดอีกี หลายมหาวิิทยาลัยั ด้้านการบริิหาร ได้้รัับแต่่งตั้�งให้้เป็็นหััวหน้้าสาขาวิิชาไวรััสวิิทยา และต่่อมาเป็็น หััวหน้้าภาควิิชาจุุลชีีววิิทยา และเป็็นคณบดีีคณะเทคนิิคการแพทย์์ มหาวิิทยาลััยมหิิดล ตำ�ำ แหน่่งสุดุ ท้้ายเป็็นรองอธิกิ ารบดีี มหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล จนเกษียี ณอายุรุ าชการ ได้้รับั พระราชทานเครื่อ� งราชอิิสริิยาภรณ์ข์ั้�นสููงสุุด มหาปรมาภรณ์์ช้้างเผือื ก ได้้รัับรางวัลั หลายรางวัลั อาทิเิ ช่น่ รางวัลั นักั วิจิ ัยั ดีเี ด่น่ แห่ง่ ชาติิ รางวัลั มหิดิ ล บีบี ราวน์์ ที่่�ภาคภููมิิใจเป็็นอย่่างยิ่�งเมื่ �อรัับพระราชทานเหรีียญดุุษฏีีมาลา เข็็มศิิลปวิิทยา และ โปรดเกล้้าให้้เป็็นราชบััณฑิิต สำ�ำ นัักวิิทยาศาสตร์์ ประเภทวิิทยาศาสตร์์ประยุุกต์์ สาขาแพทยศาสตร์์

ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" 160 จากใจคณะทำำ�งาน หนัังสืือ “ระบาดบัันลืือโลก” ฉบัับกองวััณโรค กรมควบคุุมโรค เล่่มนี้้� คณะทำ�ำ งาน จััดพิิมพ์์ขึ้�นโดยมองเห็็นถึึงคุุณค่่าของเนื้�อหาเรื่�องวััณโรคที่่� ศาสตราจารย์์เกีียรติิคุุณ อาจารย์ป์ ระเสริฐิ ทองเจริญิ ได้้นิพิ นธ์ข์ึ้น� มา ซึ่่ง� เป็น็ หนึ่ง� ในตำำ�ราชุดุ ระบาดบันั ลือื โลกทั้้ง� หมด ๓๔ เล่่ม ซึ่่ง� ท่่านอาจารย์์ได้้เล็ง็ เห็น็ และปรารถนาให้้ผู้อ�้ ่า่ นหนังั สือื ชุุดนี้�้คำ�ำ นึึงถึงึ ความสำ�ำ คัญั ในการระบาดของโรคต่่าง ๆ ที่่�เป็็นปััญหาสำ�ำ คััญของทางสาธารณสุุขทั้้�งในประเทศไทยและ ทั่่�วโลก โดยมีีเนื้�อความตอนหนึ่ �งว่่า “หนัังสืือเล่่มนี้�้ตั้�งใจเขีียนให้้อ่่านได้้ทั้้�งประชาชนทั่่�วไป หรือื นักั วิชิ าการก็อ็ ่า่ นได้้ เพื่่อ� ได้้มีคี วามรู้เ� รื่อ� งโรคต่า่ ง ๆ ที่่ร� ะบาดอุบุ ัตั ิใิ หม่เ่ คยระบาดมาแล้้ว และอาจจะระบาดซ้ำำ��อีกี เป็น็ เรื่�องที่่แ� พร่่กระจายไปทั่่ว� โลกอย่า่ งกว้้างขวาง รวมทั้้�งบางเรื่�อง แม้้ว่่าจะไม่่ใช่่โรคติิดต่่อ แต่่ก็็ระบาดแพร่่กระจายได้้ ทั้้�งนี้�้ เพื่่�อที่่�จะให้้ท่่านผู้�้อ่่านได้้ทัันกัับ เหตุุการณ์ใ์ นทํํานองที่่�ว่่า รู้เ�้ ขา รู้�้เรา รู้โ�้ รค รู้้โ� ลก รู้�ล้ ึึก รู้ก�้ ว้้าง รู้้ไ� กล” โดยตำำ�ราเรื่อ� ง “วััณโรค” เป็น็ เล่ม่ ที่่� ๒๓ ซึ่่ง� ท่า่ นอาจารย์ไ์ ด้้เห็น็ ถึึงความสำ�ำ คััญของการควบคุุมป้้องกันั วััณโรค เพราะ วัณั โรคยังั คงเป็น็ โรคติดิ ต่อ่ สำำ�คัญั ที่่เ� ป็น็ ปัญั หาสาธารณสุขุ เป็น็ สาเหตุสุ ำำ�คัญั ของการป่ว่ ยและ การตายของประเทศไทยและทั่่ว� โลก ที่่ส� ำำ�คัญั อีกี ประการหนึ่ง� ที่่เ� ป็น็ แรงบันั ดาลใจของคณะทำำ�งานที่่ไ� ด้้จัดั พิมิ พ์ห์ นังั สือื เล่ม่ นี้ก้� ็็ เพื่่�อรำ��ลึกึ ถึึงคุณุ ููปการ และเป็น็ การยกย่อ่ งต่อ่ คุณุ ค่่าและความดีงี ามที่่ท� ่า่ นอาจารย์ป์ ระเสริฐิ ทองเจริิญได้้กระทำำ�ไว้้ตลอดชีวี ิติ ของท่า่ น ถึึงแม้้ท่่านจะจากพวกเราไปแล้้ว โดยเฉพาะการ บุุกเบิิกและพััฒนางานด้้านไวรััสวิิทยาในระดัับประเทศและนานาชาติิ ได้้รัับรางวััลมากมาย จากทั้้�งในประเทศและต่่างประเทศ รวมถึึงการพััฒนาวััคซีีนต่่าง ๆ ซึ่่�งได้้ช่่วยปกป้้องชีีวิิต ประชาชนจำ�ำ นวนมากให้้ปลอดภััยจากโรคร้ ายนานาชนิิด ตลอดจนผลงานวิิจััย ผลงาน ทางวิิชาการ บทความจำำ�นวนมากมายหลายเรื่�อง ผลงานการแต่่งตำำ�ราต่่างๆ เช่่น ตำำ�รา โรคพิิษสุุนััขบ้้า หนัังสืือวััคซีีนและซีีรั่�ม รวมทั้้�งตำ�ำ ราหนัังสืือชุุดระบาดบัันลืือโลกทั้้�งหมด โดยเฉพาะเล่ม่ ที่่� ๒๓ เรื่อ� ง “วัณั โรค” ที่่�พวกเราคณะทำำ�งานได้้นำ�ำ มาศึึกษาหาความรู้�เพิ่่ม� เติมิ ในการปฎิบิ ัตั ิิงาน เพื่่อ� ควบคุมุ ป้้องกันั วััณโรคที่่�เป็็นหน้้าที่่ห� ลักั ของพวกเรานี้�ด้ ้้วย คณะทำำ�งานขอกราบขอบพระคุุณมาด้้วยความเคารพยิ่่�ง ต่่อท่่านอาจารย์์ประเสริิฐ ทองเจริญิ และครอบครัวั ของท่า่ น โดยเฉพาะท่า่ นนายแพทย์ป์ ุณุ ณฤกษ์์ ทองเจริญิ ที่่เ� ป็น็ บุตุ ร และเป็็นเจ้้าของลิิขสิิทธิ์ �โดยชอบธรรม ซึ่่�งได้้อนุุญาตให้้เราได้้จััดพิิมพ์์หนัังสืือเล่่มนี้�้ขึ้ �นมา ซึ่ง� เราจะไม่ป่ รับั เปลี่่ย� นหรือื แก้้ไขเนื้อ� หาตำ�ำ ราของท่า่ นอาจารย์แ์ ม้้แต่น่ ิดิ เดียี ว เพียี งแต่เ่ พิ่่ม� เติมิ

161 ชีีวประวััติิของท่่านอาจารย์์ และสถานการณ์์วััณโรคในปััจจุุบัันเท่่านั้�น คณะทำำ�งานหวัังเป็็น อย่า่ งยิ่ง� ว่า่ หนังั สือื เล่ม่ นี้จ�้ ะเกิดิ ประโยชน์อ์ ันั สููงสุดุ ทำ�ำ ให้้เกิดิ การพัฒั นาเสริมิ สร้างความรู้� เรื่อ� ง วััณโรค ให้้กัับบุุคลากรทางการแพทย์์และสาธารณสุุขของภาคีีเครืือข่่ายที่่�ปฏิิบััติิงาน ด้้านวััณโรค ตลอดจนได้้รำ��ลึึกถึึงผลงาน ความดีีงาม และคุุณููปการของ ศาสตราจารย์์ เกีียรติคิ ุณุ นายแพทย์์ประเสริฐิ ทองเจริิญ กัับการสาธารณสุขุ ของประเทศไทย เป็น็ ตำำ�นาน จดจารอยู่�ในหัวั ใจของพวกเราชาววัณั โรคตลอดไป หากมีขี ้้อผิดิ พลาดประการใด คณะทำำ�งาน ต้้องกราบขออภััยมา ณ ที่่น� ี้แ�้ ละขอน้้อมรับั ความผิิดนั้�นไว้้แต่่เพีียงผู้้�เดียี ว คณะทำ�ำ งาน ที่�ป่ รึึกษา ๑. นายแพทย์์สุุวรรณชัยั   วัฒั นายิ่�งเจริิญชัยั อธิบิ ดีีกรมควบคุุมโรค ๒. นายแพทย์์ปรีชี า  เปรมปรีี รองอธิิบดีกี รมควบคุมุ โรค ๓. แพทย์ห์ ญิงิ ศรีีประพา  เนตรนิยิ ม นายแพทย์ท์ รงคุณุ วุฒุ ิิ กรมควบคุมุ โรค ๔. แพทย์์หญิงิ เพชรวรรณ  พึ่่�งรัศั มี ี นายแพทย์ท์ รงคุณุ วุฒุ ิิ กรมควบคุมุ โรค คณะทำำ�งาน ผู้อ�้ ำำ�นวยการกองวัณั โรค ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\" กองวัณั โรค ๑. แพทย์์หญิิงผลินิ  กมลวััทน์์ กองวัณั โรค ๒. นางสาวสายใจ  สมิิทธิิการ กองวััณโรค ๓. ดร.วิลิ าวรรณ  สมทรง กองวััณโรค ๔. จ่า่ เอกชำำ�นาญ  ยุงุ ไธสง กองวัณั โรค ๕. นางสาวอรนัันต์์  ลิลิ ากุุด กองวัณั โรค ๖. นางสาวสมััญญา  มุขุ อาษา ๗. นางสาวปดิิวรััดา  สยุุมพร

162 ภาคผนวก ระบาดบัันลืือโลก \"วััณโรค\"