คู่มืออบรมพัฒนาศักยภาพผู้ปฏิบัติงานวัณโรค ( Training Modules for Tuberculosis Personnel))

คมู ืออบรมพฒั นาศกั ยภาพ ผูปฏบิ ตั ิงานวัณโรค Training Modules for Tuberculosis Personnel กองวัณโรค กรมควบคุมโรค DDC 63026



คู่�ม่ ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพ ผู้�้ปฏิิบัตั ิงิ านวััณโรค Training Modules for Tuberculosis Personnel จัดั ทำ�ำ โดย กองวัณั โรค กรมควบคุุมโรค คู่ม�่ ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ัตั ิิงานวััณโรค ได้้ผ่านการตรวจประเมิินและรัับรองมาตรฐานผลิติ ภัณั ฑ์์เพื่่อ� การเฝ้า้ ระวังั ป้้องกััน ควบคุมุ โรคและภัยั สุขุ ภาพ กรมควบคุุมโรคแล้้ว ณ วันั ที่�่ 18 กัันยายน 2563

คู่่�มือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค Training Modules for Tuberculosis Personnel How to cite this document: Division of Tuberculosis. Training Modules for Tuberculosis Personnel. Edit 1. Bangkok: Aksorn graphic & design publishing house; 2020. ISBN 978-616-11-4446-3 จััดพิิมพ์์โดย กองวัณั โรค กรมควบคุมุ โรค กระทรวงสาธารณสุุข พิมิ พ์์ที่่ � สำำ�นักั พิิมพ์์อักั ษรกราฟฟิคิ แอนด์์ดีีไซน์์ พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1 กันั ยายน 2563 พิิมพ์์จำ�ำ นวน 2,300 เล่่ม

คำ�ำ นำ�ำ คู่�ม่ ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิิบััติิงานวัณั โรค (Training Modules for Tuberculosis Personnel) สำำ�หรัับเจ้้าหน้้าที่่�ผู้้�ปฏิิบััติิงานวััณโรคนี้้� เป็็นการปรัับปรุุงจากแนวทางการควบคุุมวััณโรค ประเทศไทย พ.ศ. 2561 ให้้มีีความทันั สมัยั และครอบคลุมุ สถานการณ์ต์ ่่าง ๆ ที่เ�่ กิดิ ขึ้น�้ ในปัจั จุบุ ันั และเพื่่อ� ให้้ผู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิงิ าน วััณโรคสามารถนำำ�ไปศึึกษาให้้เกิิดการเรีียนรู้ �อย่่างเหมาะสมมีีความเข้้าใจ ในแนวทางการดำำ�เนิินงาน ควบคุุมโรคของประเทศ เพื่่�อให้้สอดคล้้องกับั แนวทางการควบคุุมวัณั โรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 จึึงได้้มี การอธิิบายเพิ่่�มเติิมถึึงสถานการณ์์วััณโรคให้้เป็็นปััจจุุบัันสอดแทรกตััวอย่่าง และสรุุปเนื้้�อหาให้้กระชัับ เข้้าใจง่่าย คู่่�มืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้้�ปฏิิบััติิงานวััณโรคประกอบด้้วย การติิดเชื้ �อและการป่่วยวััณโรค สถานการณ์แ์ ละยุทุ ธศาสตร์ก์ ารป้อ้ งกันั ควบคุมุ วัณั โรค คำ�ำ จำ�ำ กัดั ความวัณั โรค การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ าร การคััดกรองเพื่่�อค้้นหาผู้้�ป่่วยวััณโรค การรัักษาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่ วััณโรคดื้้�อยาหลายขนาน วััณโรคในเด็็ก การติิดเชื้ �อวััณโรคระยะแฝง การผสมผสานงานวััณโรคและโรคเอดส์์ การดููแลผู้้�ป่่วยวััณโรคโดยให้้ผู้้�ป่่วย เป็น็ ศููนย์ก์ ลาง การป้อ้ งกันั การแพร่่กระจายเชื้อ� วัณั โรค แนวทางการสอบสวนโรค พระราชบัญั ญัตั ิโิ รคติดิ ต่่อ พ.ศ. 2558 กัับการควบคุมุ วัณั โรค การกำำ�กับั และติิดตามแผนงานวััณโรค และแบบฝึกึ หััดท้้ายบทเรีียน คณะทำ�ำ งานจัดั ทำ�ำ คู่ม�่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิงิ านวัณั โรค หวังั เป็น็ อย่่างยิ่ง� ว่่า คู่ม�่ ือื อบรมพัฒั นา ศัักยภาพผู้้�ปฏิิบััติิงานวััณโรคจะมีีประโยชน์์ต่่อบุุคลากรสาธารณสุุขที่่�ปฏิิบััติิงานด้้านวััณโรคในส่่วนต่่าง ๆ ได้แ้ ก่่ กองวัณั โรค สำ�ำ นักั งานป้อ้ งกันั ควบคุมุ โรคระดับั เขต สำ�ำ นักั งานสาธารณสุขุ จังั หวัดั รวมทั้้ง� คลินิ ิกิ วัณั โรค ในโรงพยาบาลระดับั ต่่าง ๆ ได้้ศึกษาเพื่่อ� ให้้เกิดิ ความเข้้าใจมากขึ้น�้ ในการนำ�ำ ไปปฏิบิ ัตั ิงิ านอย่่างมีีประสิทิ ธิภิ าพ และมีีคุุณภาพตามมาตรฐานสากล ซึ่�งเป็็นประโยชน์์ต่่อผู้้�ป่่วยวััณโรคเพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับการดููแลรัักษาที่่�มีี ประสิทิ ธิิภาพและมาตรฐานจากบุุคลากรสาธารณสุุข กองวัณั โรค คู่�่มือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�้ปฏิบิ ััติงิ านวััณโรค ∷ I

สารบัญั I II คำำ�นำ�ำ VI สารบััญ 1 คำ�ำ ย่่อ (Abbreviation) 3 บทที่�่ 1 การติิดเชื้�้อและการป่ว่ ยเป็น็ วััณโรค 3 วัณั โรคและการติดิ ต่่อ 4 การแพร่่กระจายเชื้�อวััณโรค 7 การติดิ เชื้อ� และการป่่วยเป็น็ วัณั โรค 9 บทที่�่ 2 สถานการณ์แ์ ละยุทุ ธศาสตร์์การป้อ้ งกันั ควบคุมุ วัณั โรค 9 สถานการณ์ว์ ัณั โรค 12 สถานการณ์ว์ ัณั โรคของประเทศไทย ขนาดปัญั หาและผลการควบคุุมวัณั โรค 15 ยุทุ ธศาสตร์์การป้้องกันั ควบคุมุ วัณั โรค 17 บทที่่� 3 คำ�ำ จำ�ำ กัดั ความวััณโรค (TB Definitions) 19 คำ�ำ จำ�ำ กััดความวััณโรค (TB Definitions) 19 คำ�ำ จำ�ำ กััดความการขึ้�น้ ทะเบีียนผู้�ป้ ่ว่ ยวััณโรค 23 การขึ้้น� ทะเบีียนผู้้�ป่่วยวััณโรคดื้้�อยาที่่�รักั ษาด้้วยยารักั ษาวััณโรคแนวที่�่ 2 27 บทที่�่ 4 การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการ 29 วิธิ ีีการตรวจวัณั โรคทางห้้องปฏิบิ ััติิการ 30 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติิการเพื่่�อวิินิจิ ฉััยวัณั โรคและวัณั โรคดื้้�อยา 33 การส่่งตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติิการเพื่่อ� วิินิจิ ฉัยั วัณั โรคและวััณโรคดื้้อ� ยา 35 บทที่่� 5 การคัดั กรองเพื่่อ� ค้้นหาผู้้�ป่่วยวัณั โรค 35 การค้้นหาผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค 37 เครื่่�องมือื ที่ใ�่ ช้้ในการคััดกรองวัณั โรคปอด 38 แนวทางการคััดกรองเพื่่อ� ค้้นหาและวิินิจิ ฉัยั วััณโรคในกลุ่ม� ผู้�ป้ ่่วยทั่่ว� ไป 41 แนวทางการคััดกรองเพื่่อ� ค้้นหาวััณโรคใน key populations 43 บทที่่� 6 การรัักษาวััณโรคในผู้�ใ้ หญ่่ 47 การรัักษาวัณั โรคในผู้ใ�้ หญ่่ 49 วััณโรคในกรณีีพิเิ ศษต่่าง ๆ การประเมิินผลการรักั ษาของผู้ป�้ ่ว่ ยวััณโรคที่ไ่� วต่่อยา II ∷ คู่�่มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิิบััติิงานวััณโรค

บทที่�่ 7 วััณโรคดื้้อ� ยา 53 การรัักษาวััณโรคดื้้�อยา 55 การเฝ้า้ ระวังั และติดิ ตามเชิิงรุกุ ด้า้ นความปลอดภััยของยา (aDSM) 63 การประเมินิ ผลการรักั ษาของผู้ป�้ ่่วยวััณโรคดื้้�อยา 63 บทที่�่ 8 วััณโรคในเด็ก็ 67 การวินิ ิิจฉััยวััณโรคในเด็็ก 69 การรัักษาวััณโรคในเด็ก็ 70 แนวทางการเลืือกสููตรการรักั ษาวััณโรคดื้้�อยาในผู้้�ป่ว่ ยเด็ก็ 72 บทที่่� 9 การผสมผสานงานวััณโรคและโรคเอดส์์ 75 การคัดั กรองเพื่่�อค้้นหาและวินิ ิจิ ฉัยั วัณั โรคในผู้้ต� ิดิ เชื้อ� เอชไอวีี 77 แนวทางการรักั ษาวััณโรคในผู้้ต� ิิดเชื้�อเอชไอวีี/ผู้้�ป่่วยเอดส์์ 77 บทที่่� 10 การติดิ เชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝง (Latent TB infection) 83 การทดสอบการติดิ เชื้�อวัณั โรคระยะแฝง 85 การรักั ษาการติดิ เชื้�อวััณโรคระยะแฝง (Tuberculosis Preventive Treatment : TPT) 85 ยาและสููตรยารักั ษาการติิดเชื้อ� วััณโรคระยะแฝง 88 บทที่่� 11 การดููแลผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค โดยให้้ผู้�ป้ ่่วยเป็็นศููนย์ก์ ลาง (patient centred care : PCC) 91 กระบวนการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยเป็็นศููนย์์กลาง 91 บทที่่� 12 การป้้องกันั การแพร่่กระจายเชื้�อ้ วััณโรค 97 การป้อ้ งกันั การแพร่่กระจายเชื้อ� วัณั โรคในโรงพยาบาล 99 การป้อ้ งกัันการแพร่่กระจายเชื้อ� วััณโรคในครอบครััวและชุุมชน 101 บทที่่� 13 พระราชบัญั ญัตั ิโิ รคติิดต่่อ พ.ศ. 2558 กัับการควบคุุมวัณั โรค 103 แนวทางปฏิบิ ััติปิ ้อ้ งกัันควบคุมุ วัณั โรค ภายใต้้พระราชบัญั ญััติิโรคติดิ ต่่อ พ.ศ. 2558 105 แนวทางการสอบสวนและควบคุมุ วััณโรค 108 การดููแลสนับั สนุนุ ช่่วยเหลืือทางด้า้ นจิติ ใจ สังั คมและเศรษฐกิจิ ของผู้้ป� ่ว่ ยและครอบครััว 112 บทที่�่ 14 การกำำ�กัับและติดิ ตามแผนงานวััณโรค 115 การคำ�ำ นวณตัวั ชี้้ว� ััดที่ส�่ ำ�ำ คััญในการกำำ�กัับติดิ ตามการดำ�ำ เนิินงานวัณั โรค 117 การจัดั ทำ�ำ ทะเบีียนและรายงาน 121 การรายงานข้้อมููลผู้�ป้ ่ว่ ยวััณโรค การติดิ ตาม และประเมิินผลการการดำ�ำ เนิินงานวัณั โรค โดยการใช้้งานโปรแกรม National Tuberculosis Information Program (NTIP) 123 บรรณานุุกรม 127 ภาคผนวก 131 รายนามคณะทำ�ำ งาน 143 คู่�ม่ ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้�ปฏิบิ ััติงิ านวััณโรค ∷ III

สารบััญ 5 แผนภููมิิ 9 แผนภูมู ิิที่่� 1 ธรรมชาติิของการเกิดิ วัณั โรค 10 แผนภููมิทิ ี่�่ 2 การจัดั กลุ่ �มประเทศที่�่มีีภาระวััณโรคสููง (High Burden Country Lists) 29 แผนภููมิทิ ี่�่ 3 ค่่าคาดประมาณจำำ�นวนผู้ป้� ่ว่ ยวััณโรครายใหม่่และกลับั เป็น็ ซ้ำำ��เปรีียบเทีียบกับั 30 รายงานของประเทศไทย 31 แผนภูมู ิิที่่� 4 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารเพื่่อ� วิินิิจฉัยั วััณโรค 37 แผนภููมิทิ ี่�่ 5 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเพื่่�อวิินิจิ ฉัยั วัณั โรคและวัณั โรคดื้้อ� ยา 38 แผนภููมิทิ ี่�่ 6 แนวทางการตรวจทดสอบความไวต่่อยา second line 55 แผนภููมิทิ ี่่� 7 การคััดกรองเพื่่�อค้้นหาและวิินิจิ ฉััยวััณโรคในกลุ่ �มผู้ป�้ ่ว่ ยทั่่�วไป 72 แผนภูมู ิิที่่� 8 การคััดกรองเพื่่�อค้้นหาวัณั โรคใน key populations 78 แผนภูมู ิทิ ี่่� 9 การรัักษาวัณั โรคดื้้อ� ยา กรณีี MDR/RR-TB 79 แผนภููมิทิ ี่่� 10 แนวทางการเลือื กสููตรการรัักษาวัณั โรคดื้้�อยาในผู้้�ป่ว่ ยเด็็ก 86 แผนภููมิิที่่� 11 การค้้นหาวััณโรคในผู้้ต� ิดิ เชื้ อ� เอชไอวีี 87 แผนภููมิทิ ี่่� 12 การค้้นหาการติิดเชื้ อ� เอชไอวีีในผู้้�ป่่วยวััณโรค 107 แผนภูมู ิิที่�่ 13 การรักั ษาติิดเชื้ �อวััณโรคระยะแฝงในผู้้�สััมผัสั วััณโรค 111 แผนภููมิิที่�่ 14 การรัักษาติิดเชื้ อ� วััณโรคระยะแฝงในผู้้�ติดิ เชื้ อ� เอชไอวีี 123 แผนภูมู ิทิ ี่�่ 15 แนวทางการแจ้้งกรณีีพบผู้้�ป่ว่ ยที่�่ได้้รับั การวนิิ�จิ ฉัยั ยืนื ยัันว่่าเป็็น XDR-TB แผนภููมิิที่่� 16 แนวทางปฏิบิ ัตั ิิเมื่ อ� พบผู้ป้� ่ว่ ยหรืือผู้้ม� ีีเหตุสุ งสัยั XDR-TB ในสถานพยาบาล แผนภูมู ิทิ ี่�่ 17 การจััดทำ�ำ รายงานประเมิินผลการปฏิิบััติิงานใน 5 กิจิ กรรม IV ∷ คู่่ม� ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

สารบัญั ตาราง ตารางที่�่ 1 แสดงพยาธิกิ ำ�ำ เนิิดของการติดิ เชื้อ� วััณโรคระยะแฝง (latent TB infection : LTBI) 4 ตารางที่่� 2 ความแตกต่่างระหว่่างการติิดเชื้�อวัณั โรคระยะแฝงและการป่ว่ ยเป็น็ วัณั โรค 5 ตารางที่�่ 3 สถานการณ์ว์ ัณั โรคของประเทศไทย 2018 10 ตารางที่่� 4 ยุทุ ธศาสตร์์แผนปฏิบิ ััติิการระดัับชาติดิ ้้านการต่่อต้้านวััณโรค พ.ศ. 2560-2564 12 ตารางที่่� 5 ตัวั ชี้้�วัดั สำ�ำ คััญตามแผนยุุทธศาสตร์์วััณโรคระดับั ชาติิ พ.ศ. 2560-2564 13 ตารางที่�่ 6 จำ�ำ แนกตามลัักษณะการดื้ �อยา 18 ตารางที่�่ 7 ประเภทการขึ้น้� ทะเบีียนผู้�้ป่่วยวััณโรคและวัณั โรคดื้้�อยา 20 ตารางที่�่ 8 วิธิ ีีการตรวจวัณั โรคทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ าร 27 ตารางที่่� 9 กลุ่�มประชากรหลัักที่ม่� ีีความเสี่ย�่ งต่่อวััณโรค (Key population for TB) 35 ตารางที่่� 10 ตััวอย่่างแบบคัดั กรองอาการสงสััยวััณโรคปอดของประชากรทั่่ว� ไป 36 ตารางที่�่ 11 ขนาดของยาที่แ�่ นะนำ�ำ สำำ�หรับั ผู้้�ใหญ่่ (อายุุมากกว่่า 15 ปีี) 43 ตารางที่�่ 12 อาการไม่่พึึงประสงค์์จากยารักั ษาวัณั โรคแนวที่�่หนึ่่�ง และการรัักษา 44 ตารางที่่� 13 การตรวจเมื่ �อเริ่ม� การรักั ษาและติิดตามระหว่่างการรักั ษาวััณโรคที่่�ยังั ไวต่่อยา 45 ตารางที่่� 14 การพิิจารณารักั ษาหลังั ขาดยาหรือื หยุดุ ยาด้้วยเหตุุผลใด ๆ 46 ตารางที่่� 15 การรักั ษาวัณั โรคนอกปอด 47 ตารางที่่� 16 การปรับั ยาวัณั โรคในผู้้�ป่ว่ ยโรคไต 48 ตารางที่่� 17 ผลการรัักษาเมื่ อ� สิ้ �นสุดุ ระยะเข้้มข้้น (initial outcome) 49 ตารางที่่� 18 ผลการรัักษาเมื่ �อสิ้ �นสุุดการรัักษา (final outcome) 50 ตารางที่่� 19 การเลือื กสููตรยา Individual longer regimen 57 ตารางที่่� 20 สููตรยาสำำ�หรัับการรัักษา mono resistant TB และ polydrug resistant TB 58 ตารางที่่� 21 การตรวจเมื่ อ� เริ่ม� การรัักษาและการติิดตามตลอดการรัักษาด้้วยสููตรยาระยะสั้�น 59 ตารางที่่� 22 การตรวจเมื่ �อเริ่ม� การรัักษาและการติิดตามตลอดการรัักษาด้้วยสููตรยาระยะยาว 61 ตารางที่�่ 23 การประเมิินผลการรัักษาระยะแรกเมื่ �อสิ้ �นสุุดระยะเข้้มข้้น 64 ตารางที่�่ 24 ผลการรัักษาเมื่ �อสิ้ �นสุดุ การรัักษา (final outcome) 65 ตารางที่�่ 25 ผู้ป้� ่ว่ ยที่�ส่ งสััยวัณั โรคแนะนำำ�ให้้ส่่งตรวจ 69 ตารางที่�่ 26 นโยบายการผสมผสานงานวััณโรคและเอดส์ ์ 77 ตารางที่่� 27 การรักั ษาวัณั โรคในผู้้�ติดิ เชื้ อ� เอชไอวีี 80 ตารางที่่� 28 แนวทางการให้้ยาต้้านไวรััส 80 ตารางที่�่ 29 ยาและสููตรยารัักษาการติิดเชื้ �อวัณั โรคระยะแฝง 88 ตารางที่่� 30 อาการไม่่พึึงประสงค์์ที่ส�่ ำำ�คัญั จากยาที่่ใ� ช้้ในการรัักษาการติดิ เชื้อ� วััณโรคระยะแฝง 89 คู่่ม� ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้้ป� ฏิบิ ััติงิ านวััณโรค ∷ V

คำำ�ย่่อ (Abbreviation) ADA Adenosine deaminase MDR-TB Multidrug-resistant TB AFB acid-fast bacilli Mfx moxifloxacin ALT Alanine transaminase MTBC Mycobacterium tuberculosis complex Am amikacin NGS Next generation sequencing AST Aspartate transaminase NTM Non-tuberculous mycobacteria B- clinically diagnosed TB case O others B+ bacteriologically confirmed TB case Ofx ofloxacin Bdq Bedaquiline P P-aminosalicylic acid Cfz Clofazimine PCC patient centred care Cm capreomycin Pto Prothionamide CSF Cerebrospinal Fluid R rifampicin CXR Chest X-ray RPT Rifapentine DST Drug susceptibility testing RR-TB Rifampicin-resistant tuberculosis E Ethambutol S streptomycin Eto Ethionamide SLD Second line drug FDC fixed-dose combination SLI second line Injectable drugs FLD First line drug TAF treatment after failure FQ fluoroquinolone TALF treatment after loss to follow-up H isoniazid TAT Turnaround time IGRAs Interferon-gamma release assays TB tuberculosis Km kanamycin TB/HIV HIV-infected TB LA Laboratory Accredit TI transfer in Lfx levofloxacin TPT Tuberculosis Preventive Treatment LPA line probe assay TST Tuberculin skin test LTBI latent TB infection WGS Whole Genome Sequencing MAC Mycobacterium avium complex XDR-TB Extensively drug-resistant TB MDR-TB Multidrug resistant tuberculosis Z pyrazinamide VI ∷ คู่ม่� ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิบิ ััติิงานวัณั โรค

บทที่�่ 1 การติิดเชื้้�อ และการป่ว่ ยเป็็นวัณั โรค คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 1

2 ∷ คู่�ม่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบัตั ิงิ านวัณั โรค

บทที่่� 1 การติิดเชื้อ้� และการป่ว่ ยเป็น็ วััณโรค วัณั โรคและการติดิ ต่่อ วัณั โรค (Tuberculosis หรือื TB) เป็น็ โรคติดิ ต่อ่ ที่เ�่ กิดิ จากเชื้อ�้ แบคทีีเรีีย Mycobacterium tuberculosis จััดอยู่�่ในกลุ่ม่� Mycobacterium tuberculosis complex วัณั โรคเกิิดได้ใ้ นทุุกอวัยั วะของร่่างกาย • ส่่วนใหญ่ ่ มัักเกิดิ ที่ป่� อด (ร้้อยละ 80) ซึ่ง�่ สามารถแพร่่เชื้อ�้ ได้ง้ ่า่ ย • อาจพบได้ใ้ นอวัยั วะอื่น�  ๆ นอกปอด ได้แ้ ก่่ เยื่อ� หุ้�มปอด ต่อ่ มน้ำ��ำ เหลือื ง กระดููกสันั หลังั ข้อ้ ต่อ่ ช่อ่ งท้อ้ ง ระบบทางเดิินปััสสาวะ ระบบสืืบพันั ธุ์์� ระบบประสาท เป็็นต้้น เชื้�้อ Mycobacterium แบ่ง่ ได้เ้ ป็น็ 3 กลุ่�ม่ คืือ (1) Mycobacteriumtuberculosiscomplex(MTBC)เป็น็ สาเหตุุของวัณั โรคในคนและสัตั ว์์ มีีจำ�ำ นวน 8 สายพัันธุ์์� ที่่�พบบ่่อยที่่�สุุดคืือ Mycobacterium tuberculosis สายพัันธุ์์�อื่ �นที่่�พบบ่่อยในกลุ่่�มนี้้� เช่่น Mycobacterium africanum ซึ่่�งป็็นสาเหตุุของวััณโรคในคนแถบแอฟริิกา Mycobacterium bovis มักั ก่อ่ ให้เ้ กิดิ โรคในสัตั ว์์ซึ่ง�่ อาจ ติดิ ต่อ่ มาถึึงคนได้้ โดยการบริโิ ภคนมที่ไ�่ ม่ไ่ ด้ผ้ ่า่ นการฆ่า่ เชื้อ�้ และเป็น็ สายพันั ธุ์�์ ที่่�นำ�ำ มาผลิติ เป็น็ วััคซีีนบีีซีีจีี (2) Non-tuberculousmycobacteria(NTM) มีีจำ�ำ นวนมากกว่า่ 140 สายพันั ธุ์�เช่น่ Mycobacterium avium complex (MAC) พบในสิ่ง� แวดล้้อม ดินิ น้ำำ�� หรือื พบในสััตว์์ เช่น่ นก ส่่วนใหญ่่ไม่่ก่่อโรคในคน ยกเว้้น ในผู้�ที่�่มีีระบบภููมิคิุ้�มกัันอ่อ่ นแอ (3) Mycobacterium leprae เป็็นสาเหตุุของโรคเรื้ �อน Mycobacterium tuberculosis มีีลัักษณะเป็็นรููปแท่่ง หนาประมาณ 0.3 ไมโครเมตร ยาวประมาณ 2-5 ไมโครเมตร เมื่�อย้้อมด้้วย Ziehl - Neelsen จะติิดสีีแดง เชื้้�อวััณโรคไม่่มีีแคปซููล ไม่่สร้้างสปอร์์ ไม่่สามารถเคลื่ �อนที่่�ได้้อาศััยออกซิิเจน ในการเจริญิ เติบิ โต เชื้อ�้ วัณั โรคที่อ�่ ยู่ใ�่ นละอองฝอยเมื่อ� ผู้้�ป่ว่ ยไอ หรือื จามออกมาสามารถล่อ่ งลอยอยู่ใ�่ นอากาศ ได้้นานถึึง 30 นาทีี เชื้้�อวััณโรคถููกทำำ�ลายได้้ด้้วย สารเคมีีบางชนิิด ความร้้อน แสงแดด และแสงอััลตราไวโอเลต โดยแสงแดดสามารถทำำ�ลายเชื้้�อวัณั โรคในเสมหะได้ใ้ ช้้เวลา 20-30 ชั่่ว� โมง เชื้อ�้ วัณั โรคในเสมหะแห้ง้ ไม่่ถููก แสงแดดอาจมีีชีีวิิต อยู่่�ได้้นานถึึง 6 เดืือน ความร้้อนที่่�อุุณหภููมิิ 60 องศาเซลเซีียส เป็็นเวลา 20 นาทีี สามารถทำ�ำ ลายเชื้อ�้ วััณโรคได้้ การแพร่่กระจายเชื้อ�้ วัณั โรค วัณั โรคเป็น็ โรคติดิ ต่อ่ จากคนสู่ค�่ นผ่า่ นทางอากาศ (airborne transmission) โดยเมื่อ� ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคปอด หลอดลม หรืือกล่อ่ งเสีียง ไอ จาม พููดดััง ๆ ตะโกน หัวั เราะหรืือร้้องเพลง ทำ�ำ ให้้เกิดิ ละอองฝอย (droplet nuclei หรืือ aerosol) ฟุ้้�งกระจายออกมา ละอองฝอยที่่�มีีขนาดใหญ่่มากจะตกลงสู่่�พื้ �นดิินและแห้้งไป ละอองฝอยที่ม�่ ีีขนาดเล็ก็ 1-5 ไมโครเมตร จะลอยและกระจายอยู่ใ�่ นอากาศ ซึ่ง�่ ผู้�อื่น� สููดหายใจเอาละอองฝอย ที่ม�่ ีีเชื้อ�้ วัณั โรคเข้า้ ไปอนุุภาคขนาดใหญ่จ่ ะติดิ อยู่ท�่ ี่จ�่ มููกหรือื ลำ�ำ คอ ซึ่ง�่ มักั ไม่ก่ ่อ่ ให้เ้ กิดิ โรค แต่อ่ นุุภาคขนาดเล็ก็  ๆ จะเข้า้ ไปสู่่�ถุงลมในปอด และเกิดิ การติิดเชื้อ�้ คู่�่มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิิงานวััณโรค ∷ 3

ปัจั จัยั ที่่�มีผี ลต่อ่ การแพร่่กระจายเชื้้อ� วัณั โรค อาจแบ่่งได้เ้ ป็็น 3 ด้้าน ดังั นี้้� • ปััจจััยด้้านผู้้�ป่่วยวัณั โรค เช่่น การป่่วยเป็็นวััณโรคปอด หลอดลม หรือื กล่่องเสีียง ในระยะที่ม่� ีีเชื้�้อ ในเสมหะ ผู้้�ป่่วยที่่�มีีแผลโพรงในปอดจะมีีเชื้้�อจำำ�นวนมาก เมื่่�อมีีอาการไอ จาม หรืืออาการอื่ �น ๆ ที่่�ทำำ�ให้้ เกิดิ การหายใจแรง ๆ • ปััจจััยด้้านสิ่�งแวดล้้อม เช่่น สถานที่่อ� ับั ทึึบและคับั แคบ แสงแดดส่อ่ งไม่่ถึึง การถ่า่ ยเทอากาศไม่่ดีี • ปัจั จัยั ด้า้ นระบบบริกิ าร เช่น่ การวินิ ิจิ ฉัยั และรักั ษาล่า่ ช้า้ การให้ย้ ารักั ษาไม่ถ่ ููกต้อ้ ง การรักั ษาไม่ค่ รบ การทำ�ำ หัตั ถการที่่ท� ำำ�ให้้เกิิดละอองฝอย (เช่่น การกระตุ้�นให้้เกิดิ การไอ) เป็็นต้น้ การติิดเชื้้�อและการป่ว่ ยเป็น็ วัณั โรค ตารางที่่� 1 แสดงพยาธิิกำำ�เนิิดของการติิดเชื้้อ� วััณโรคระยะแฝง (latent TB infection, LTBI) รูปู ภาพ คำ�ำ อธิบิ าย ละอองฝอยของเสมหะของผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�มีีเชื้้�อ M. tuberculosis เข้า้ สู่่�ร่่างกาย ผ่่านทางระบบทางเดิินหายใจไปยังั ปอด เชื้อ�้ วััณโรคเพิ่่ม� จำำ�นวนในถุุงลมปอด เชื้้�อวััณโรคส่่วนหนึ่่�งจะเข้้าสู่่�กระแสเลืือด และแพร่่ไปยัังส่่วนต่่าง ๆ ของร่า่ งกาย เช่่น สมอง กล่อ่ งเสีียง ต่อ่ มน้ำ�ำ� เหลือื ง ปอด กระดููกสันั หลังั กระดููก และไต เป็น็ ต้น้ ภายใน 2-8 สัปั ดาห์์ ระบบภููมิคิุ้�มกันั ของร่า่ งกาย โดย macrophage จะเข้า้ จับั และล้อ้ มรอบเชื้อ�้ วัณั โรคไว้้ โดยมีีเซลล์์เป็น็ ผนังั กั้น� ห่อ่ หุ้�มเชื้อ�้ ไว้้ เรีียกว่า่ “granuloma” ภายใต้ก้ ารควบคุุมนี้้เ� รีียกว่า่ “การติดิ เชื้อ�้ วัณั โรคระยะแฝง” หากระบบภููมิิคุ้�มกัันของร่่างกายไม่่สามารถกำำ�จััด หรืือควบคุุมเชื้้�อได้้ เชื้อ�้ วัณั โรค จะแบ่ง่ ตััวและเพิ่่ม� จำำ�นวนอย่า่ งรวดเร็็ว ทำ�ำ ให้ป้ ่ว่ ยเป็็นวัณั โรค โดยสามารถเกิิดขึ้�น ได้้ในอวััยวะทุุกส่่วนของร่า่ งกาย 4 ∷ คู่่�มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�้ปฏิบิ ััติงิ านวัณั โรค

แผนภููมิิที่�่ 1 ธรรมชาติิของการเกิดิ วััณโรค สััมผัสั ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค ร้อ้ ยละ 70 ไม่่ติดิ เชื้อ�้ ร้อ้ ยละ 30 ติิดเชื้อ�้ วััณโรค (TB infection) ร้อ้ ยละ 90 ไม่ป่ ่่วยเป็น็ วััณโรค ร้้อยละ 10 ป่ว่ ยเป็็นวััณโรค (TB disease) แต่่ติิดเชื้�้อวัณั โรคระยะแฝง • ∼ ร้อ้ ยละ 5 ป่่วยใน 2 ปีแี รก • ∼ ร้อ้ ยละ 5 ป่่วยหลังั จากนั้้�น (Latent infection) ไม่่ได้ร้ ัับการรักั ษา ได้้รัับการรักั ษา ร้้อยละ 50-65 เสีียชีีวิิตภายใน 5 ปีี รัักษาหาย ตารางที่่� 2 ข้อ้ แตกต่่างระหว่า่ งการติิดเชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝงและการป่ว่ ยเป็น็ วัณั โรค ติิดเชื้อ้� วัณั โรคระยะแฝง ป่ว่ ยเป็็นวัณั โรค (ปอด) (latent TB infection) (TB disease) ไม่่มีีอาการ อาจจะมีีอาการดัังต่่อไปนี้้� ไอเรื้อ� รังั มากกว่า่ 2 สัปั ดาห์์ เจ็บ็ หน้า้ อก ไอมีีเลือื ดหรือื เสมหะปนเลือื ด น้ำ��ำ หนักั ลด ไข้้ เหงื่อ� ออกผิดิ ปกติติ อนกลางคืนื อ่อ่ นเพลีีย เหนื่่อ� ยง่า่ ย เบื่่อ� อาหาร ไม่แ่ พร่่กระจายเชื้อ้� สู่�่ผู้�อื่น� สามารถแพร่่กระจายเชื้อ�้ สู่�่ผู้�อื่�น ทดสอบ TST หรือื IGRA ให้้ผล positive ทดสอบ TST หรือื IGRA ให้้ผล positive ภาพรัังสีีทรวงอกปกติิ ภาพรัังสีีทรวงอกผิิดปกติิ การตรวจเสมหะให้้ผล negative การตรวจเสมหะ อาจจะให้้ผล positive คู่�่มืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้้�ปฏิิบััติิงานวััณโรค ∷ 5

คำำ�ถาม 1. เชื้�อ้ ที่่�อยู่่ใ� นกลุ่่ม� Mycobacterium ทุุกตัวั สามารถทำำ�ให้้เกิิดวััณโรคได้ห้ รือื ไม่่ จงอธิบิ าย .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2. วััณโรคสามารถติิดต่่อและแพร่ก่ ระจายเชื้้อ� ได้้อย่่างไร และมีีปััจจััยใดบ้้างในการแพร่ก่ ระจายเชื้�อ้ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3. การสัมั ผัสั ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคจำ�ำ เป็น็ ต้้องติดิ เชื้�อ้ ทุุกรายหรือื ไม่่ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4. การติิดเชื้อ้� และการป่่วยเป็็นวัณั โรคแตกต่า่ งกันั อย่า่ งไร การติิดเชื้อ้� วัณั โรค (TB Infection) การป่ว่ ยวัณั โรค (TB Disease) อาการทางคลินิ ิิก ................................................................................................. ................................................................................................. ผลทดสอบการติดิ เชื้�อ้ (TST) ................................................................................................. ................................................................................................. ผลตรวจเสมหะ ................................................................................................. ................................................................................................. ผลการถ่่ายภาพรัังสีีทรวงอก ................................................................................................. ................................................................................................. แพร่ก่ ระจายเชื้อ�้ วัณั โรคให้ผ้ ู้ �อื่ น� ................................................................................................. ................................................................................................. 6 ∷ คู่่ม� ือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้้�ปฏิิบััติิงานวัณั โรค

บทที่่� 2 สถานการณ์์และยุุทธศาสตร์์ การป้อ้ งกันั ควบคุมุ วััณโรค คู่่�มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ััติงิ านวัณั โรค ∷ 7

8 ∷ คู่�ม่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบัตั ิงิ านวัณั โรค

บทที่่� 2 สถานการณ์แ์ ละ ยุทุ ธศาสตร์์การป้้องกัันควบคุมุ วััณโรค สถานการณ์ว์ ััณโรค องค์์การอนามัยั โลกได้้จัดั กลุ่ม่� ประเทศที่�่มีีภาระวัณั โรคสููง (High Burden Country Lists) เป็น็ 3 กลุ่ม่� ได้แ้ ก่่ 1) กลุ่�่มประเทศที่ม�่ ีีภาระวัณั โรค (TB) สููง 2) กลุ่่�มประเทศที่�ม่ ีีภาระวัณั โรคดื้�อยาหลายขนาน (MDR-TB) สููง 3) กลุ่่�มประเทศที่่�มีีภาระวัณั โรคที่�่ติดิ เชื้อ�้ เอชไอวีี (TB/HIV) สููง ซึ่ง�่ ประเทศไทย เป็็น 1 ใน 14 ประเทศ (ไม่ใ่ ช่่ลำ�ำ ดัับที่�่ 14) ที่่�มีีภาระวััณโรคสููงทั้้�ง 3 กลุ่่ม� แผนภูมู ิิที่่� 2 การจััดกลุ่่ม� ประเทศที่�่มีีภาระวัณั โรคสููง (High Burden Country Lists) - 20 ประเทศที่่�มีีค่่าคาดประมาณอุุบัตั ิิการณ์์ วััณโรคสููง - 10 ประเทศที่่�มีีค่่าคาดประมาณอััตรา อุุบััติิการณ์์วััณโรคสููง (ค่่าคาดประมาณ อุุบัตั ิกิ ารณ์์วัณั โรค > 10 000 ประชากรต่อ่ ปี)ี - 20 ประเทศที่ม�่ ีีค่า่ คาดประมาณ - 20 ประเทศที่ม�่ ีีค่า่ คาดประมาณ อุุบัตั ิิการณ์์วัณั โรคดื้�อยาสููง อุุบััติิการณ์์ผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�มีี - 10 ประเทศที่ม�่ ีีค่่าคาดประมาณ อัตั ราผู้้�ป่่วยวััณโรคดื้�อยาสููง HIV ร่ว่ มด้้วยสููง (ค่า่ คาดประมาณผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค - 10 ประเทศที่ม�่ ีีค่า่ คาดประมาณ ดื้อ� ยา > 1000 รายต่่อปีี) อัตั ราอุุบัตั ิกิ ารณ์์ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่�่ มีี HIV ร่ว่ มด้ว้ ย(ค่า่ คาดประมาณ อุุบััติิการณ์์ผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�มีี HIV > 1000 รายต่อ่ ปี)ี ที่�ม่ า: รายงานวัณั โรคของโลก โดยองค์์การอนามััยโลกปีี 2016 จากรายงานวัณั โรคของโลกปีี พ.ศ. 2562 (global tuberculosis report 2019) โดยองค์์การอนามัยั โลก คาดประมาณว่่าปีี 2561 (2018) อุุบััติิการณ์์ผู้้�ป่่วยวััณโรค (รายใหม่่และกลัับเป็็นซ้ำำ��) ของโลก สููงถึึง 10 ล้้านคน (132 ต่อ่ แสนประชากร) มีีจำ�ำ นวนผู้้�ป่่วยวััณโรคเสีียชีีวิติ สููงถึึง 1.5 ล้า้ นคน สำ�ำ หรัับจำ�ำ นวนผู้้�ป่่วย วััณโรคที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี 8.6 แสนคน คิิดเป็็นร้้อยละ 8.6 ของผู้้�ป่่วยวััณโรคทั้้�งหมด โดยเสีียชีีวิิตปีีละ 2.5 แสนคน สำำ�หรัับจำำ�นวนผู้้�ป่่วยวััณโรคดื้ �อยา MDR/RR-TB คาดว่่าจะมีี 4.8 แสนคน โดยพบได้้ ร้้อยละ 3.4 ของผู้้�ป่ว่ ยใหม่่ และร้อ้ ยละ 18 ของผู้้�ป่ว่ ยที่�่เคยรักั ษามาก่่อน ในจำ�ำ นวนนี้้เ� ป็น็ MDR-TB 3.7 แสนคน คู่ม่� ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�้ปฏิิบััติงิ านวััณโรค ∷ 9

สถานการณ์ว์ ััณโรคของประเทศไทย ขนาดปัญั หาและผลการควบคุุมวัณั โรค องค์์การอนามััยโลกได้้คาดประมาณจำำ�นวนผู้้�ป่่วยวััณโรครายใหม่่และกลัับเป็็นซ้ำำ��เปรีียบเทีียบกัับ รายงานของประเทศไทย ดัังต่่อไปนี้้� แผนภููมิิที่�่ 3 ค่า่ คาดประมาณจำ�ำ นวนผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรครายใหม่แ่ ละกลับั เป็น็ ซ้ำ��ำ เปรีียบเทีียบกับั รายงานของประเทศไทย 180000 160000 152000 156000 156000 155000 151000 147000 140000 120000 141000 136000 131000 126000 122000 119000 117000 116000 114000 112000 110000 108000 106000 100000 80000 80160 85029 60000 49656 49581 54504 55306 57895 57391 54793 55252 63975 67128 65824 60304 63541 67722 62135 70114 40000 20000 34187 0 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 Estmated number of incident cases Number of Case notification ตารางที่�่ 3 สถานการณ์์วัณั โรคของประเทศไทย 2018 (อ้า้ งอิงิ จาก Global Tuberculosis Report 2019, WHO) ค่่าคาดประมาณ จ�ำนวนประชากร อััตรา (ต่อ่ แสนประชากร) อุุบััติกิ ารณ์์ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค 106,000 (81,000-136,000) 153 (116-195) อุุบััติกิ ารณ์์ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่ต�่ ิิดเชื้�้อเอชไอวีี 11,000 (8,200-14,000) 15 (12-20) อุุบััติิการณ์์ MDR/RR-TB 4,000 (2,300-6,100) 5.7 (3.3-8.8) การตายของผู้้�ป่่วยวััณโรคที่�่ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี 9,200 (6,900-12,000) 13 (9.9-17) การตายของผู้้�ป่่วยวัณั โรคที่ต�่ ิิดเชื้อ�้ เอชไอวีี 2,300 (1,700-3,000) 3.3 (2.4-4.4) ค่า่ คาดประมาณของอัตั ราการพบ MDR/RR-TB (2018) 2.3% (1.3-3.4) ผู้้�ป่่วยใหม่่ (new) 24% (18-31) ผู้้�ป่่วยที่เ�่ คยรักั ษามาก่่อน (previously treated) TB case notifications (2018) 85,029 19% ผู้้�ป่ว่ ยใหม่แ่ ละกลับั เป็น็ ซ้ำ�ำ� (New and relapse) 79% • วินิ ิจิ ฉััยด้้วย rapid test • ทราบผลตรวจเอชไอวีี 10 ∷ คู่ม่� ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้้�ปฏิบิ ััติงิ านวัณั โรค

การรายงานผูป้ ว่ ยวณั โรค TB case notfications (2018) 85% • เป็็นวััณโรคปอด 59% • ผู้้�ป่่วยที่ม่� ีีผลตรวจยืืนยันั พบเชื้้�อ (Bacteriologically positive) 1% • เด็็กอายุุ 0-14 ปีี 68% • ผู้�ใหญ่่ 31% - ชาย 80% (63-110) - หญิงิ 86,949 ความครอบคลุุมการขึ้น� ทะเบีียนรัักษาวััณโรค (Treatment coverage) รายงานผู้้�ป่่วยทุุกประเภท (Total case notified) 6,780 (10%) 5,391 (80%) การดแู ลผูป้ ่วย TB/HIV รายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซ�้ำ (2018) • ผู้้�ป่่วยวััณโรคที่ต่� ิดิ เชื้อ�้ เอชไอวีี (TB/HIV cases) 30% • ผู้้�ป่่วยวัณั โรคที่่ต� ิิดเชื้้อ� เอชไอวีีและได้้รัับยาต้า้ นไวรััสเอดส์์ (On ART) 62% MDR/RR-TB = การรายงานผู้้�ป่่วย DR-TB (2018) 1312, XDR-TB = 29 • ผู้้�ป่่วย B+ ได้ร้ ัับการตรวจ DST อย่่างน้้อยดื้อ� ต่่อ R MDR/RR-TB = 910, - ผู้้�ป่่วยวัณั โรครายใหม่่ (new) XDR-TB = 21 - ผู้้�ป่่วยที่เ�่ คยรัักษาวัณั โรคมาก่่อน (previously treated) • ผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีผลยืนื ยันั ทางห้้องปฏิิบัตั ิิการ 84% (Laboratory confirmed) 55% • ผู้้�ป่่วยที่�่เริ่ม� รักั ษาวัณั โรคด้้วยสููตรยาแนวที่่� 2 73% (started on treatment) 61% 75% อัตั ราความสำ�ำ เร็็จของการรักั ษา Treatment success rate (2018) • ผู้้�ป่่วยรายใหม่่และกลับั เป็็นซ้ำำ�� (registered 2017) • ผู้้�ป่่วยรัักษาซ้ำำ�� ยกเว้้นผู้้�ป่่วยกลัับเป็็นซ้ำำ�� (Previously treated, except relapse) (registered 2017) • ผู้้�ป่่วยที่่ม� ีีผลตรวจ HIV เป็็นบวก (HIV positive TB) (registered 2017) • ผู้้�ป่่วย MDR/RR-TB ที่่�เริ่ม� การรัักษาด้ว้ ยสููตรยาแนวที่่� 2 MDR/RR-TB (started on second-line treatment in 2016) • ผู้้�ป่่วยวัณั โรค XDR-TB ที่�่รัักษาด้้วยสููตรยาแนวที่�่ 2 (started on second-line treatment in 2016) คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิิบััติงิ านวััณโรค ∷ 11

ยุุทธศาสตร์ก์ ารป้อ้ งกันั ควบคุุมวััณโรค องค์์การอนามััยโลกได้้จััดทำำ�ยุุทธศาสตร์์ยุุติิวััณโรค (End TB strategy) โดยกำำ�หนดเป้้าหมายของ ยุุทธศาสตร์์ ยุุติวิ ััณโรคไว้ใ้ นปีี พ.ศ. 2578 ดังั นี้้� 1. ร้้อยละของการลดอุุบััติกิ ารณ์์วััณโรคเมื่�อเทีียบกับั พ.ศ. 2558 ลดลงร้้อยละ 90 2. ร้อ้ ยละของการลดจำ�ำ นวนผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคเสีียชีีวิิตเมื่อ� เทีียบกับั พ.ศ. 2558 ลดลงร้้อยละ 95 3. ไม่พ่ บครอบครััวที่่�ได้้รับั ผลกระทบจนเกิดิ ภาวะล้้มละลายจากการป่ว่ ยเป็น็ วััณโรค แผนปฏิบิ ััติิการระดับั ชาติิด้้านการต่อ่ ต้า้ นวััณโรค ประเทศไทยได้จ้ ัดั ทำ�ำ “แผนปฏิบิ ััติิการระดัับชาติดิ ้า้ นการต่่อต้้านวััณโรค พ.ศ. 2560-2564” สู่�่ การยุุติิ วัณั โรคให้ส้ อดคล้อ้ งกับั ทิศิ ทางยุุทธศาสตร์์ยุุติวิ ัณั โรค ขององค์์การอนามัยั โลก เพื่่อ� เป็น็ กรอบการดำ�ำ เนินิ งาน และเสนอต่อ่ ที่ป�่ ระชุุมคณะรัฐั มนตรีี เมื่อ� วันั ที่�่ 12 กันั ยายน 2560 มีีมติเิ ห็น็ ชอบ โดยมีีมาตรการหลักั ในการ บรรลุุเป้้าหมายสู่่�การยุุติิวัณั โรคของประเทศ ดังั นี้้� (1) ความครอบคลุุมการขึ้น� ทะเบีียนรัักษาวัณั โรค (Treatment Coverage) ≥ 90 % (2) อััตราความสำำ�เร็็จการรัักษาวััณโรค (Treatment success) ≥ 90 % แผนปฏิิบััติิการระดัับชาติิด้้านการต่่อต้้านวััณโรค พ.ศ.2560-2564 ประกอบด้้วย 5 ยุุทธศาสตร์์ ดังั ตารางที่่� 4 ตารางที่�่ 4 ยุุทธศาสตร์์แผนปฏิิบัตั ิกิ ารระดัับชาติดิ ้า้ นการต่อ่ ต้้านวััณโรค พ.ศ.2560-2564 ยุุทธศาสตร์์ที่่� 1 • เพิ่่ม� โอกาสเข้า้ ถึึงการวินิ ิจิ ฉัยั แก่ก่ ลุ่่ม� เสี่่�ยง เร่่งรััดการค้้นหาผู้้�ป่่วย • เร่ง่ ค้้นหาผู้�ติิดเชื้อ�้ เพื่่อ� รักั ษาตั้ง� แต่่ในระยะแฝง และผู้�ติดิ เชื้้อ� วััณโรค • ขยายความครอบคลุุม ควบคุุม การแพร่ก่ ระจาย • ผสมผสานรัฐั และเอกชนในการวินิ ิจิ ฉััย ดููแล และรักั ษา ยุุทธศาสตร์์ที่่� 2 • ส่่งเสริิมผู้้�ป่ว่ ยให้ร้ ับั การรักั ษาสม่ำ�ำ� เสมอ ครบถ้้วน และมีีคุุณภาพ ลดการเสีียชีีวิติ ของผู้้�ป่ว่ ย • เร่่งผสานวัณั โรคและเอดส์์ ทั้้�งการค้น้ หา ดููแล และป้้องกััน • พััฒนาการจััดการวัณั โรคดื้�อยาให้ค้ รอบคลุุมทั้้�งประเทศ ยุทุ ธศาสตร์์ที่่� 3 • พัฒั นาระบบฐานข้้อมููลออนไลน์์เพื่่อ� เชื่�อมโยงและเอื้อ� ให้ห้ น่่วยงานต่่าง ๆ พัฒั นาระบบและ สามารถใช้ป้ ระโยชน์์ได้อ้ ย่า่ งเอกภาพ • พััฒนาบุุคลากรด้้านวัณั โรค ส่ง่ เสริมิ ศักั ยภาพและแรงจููงใจ เครือื ข่า่ ย ยุุทธศาสตร์์ที่�่ 4 • มีีคณะกรรมการป้้องกันั ควบคุุมวััณโรคแห่ง่ ชาติิโดยเฉพาะ สร้้างกลไกการจัดั การ • สร้้างกองทุุน พััฒนาระบบสนับั สนุุนจากแหล่่งทุุนทั้้ง� รัฐั และเอกชน • ส่่งเสริิมกฏหมาย และ พรบ. ที่�่เกี่่ย� วข้อ้ งการดำ�ำ เนินิ งานด้า้ นวัณั โรค เชิงิ ยุุทธศาสตร์์ ยุุทธศาสตร์์ที่�่ 5 • พัฒั นาการศึึกษาวิจิ ัยั ที่�่สอดคล้้องกับั ความต้อ้ งการทั้้ง� ระดับั ชาติิและระดับั ท้้องถิ่�น สร้้างสรรค์์งานวิจิ ัยั • ให้ค้ วามสำ�ำ คััญการสร้้างนวัตั กรรมในการดำ�ำ เนินิ งานวััณโรค และนวััตกรรม 12 ∷ คู่�่มืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้้ป� ฏิบิ ััติงิ านวัณั โรค

ตััวชี้้�วััดสำำ�คัญั ตามแผนยุทุ ธศาสตร์์วัณั โรคระดับั ชาติิ พ.ศ. 2560-2564 ตัวั ชี้้ว� ัดั สำ�ำ คัญั นี้้ � สอดคล้อ้ งกับั 10 ตัวั ชี้้ว� ัดั สำ�ำ คัญั (Top 10 indicators) ตามยุุทธศาสตร์์ยุุติวิ ัณั โรคของโลก (The end TB strategy) ตางรางที่�่ 5 ตัวั ชี้้ว� ัดั สำ�ำ คััญตามแผนยุุทธศาสตร์์วัณั โรคระดัับชาติิ พ.ศ. 2560-2564 ตัวั ชี้้ว� ััดสำ�ำ คัญั เป้า้ หมายการดำ�ำ เนินิ งาน (ร้อ้ ยละ) 2563 2564 1) อััตราความครอบคลุุมการรัักษาผู้้�ป่่วยใหม่แ่ ละกลับั เป็็นซ้ำ�ำ� 80 90 (treatment coverage rate) 2) อััตราผลสำำ�เร็จ็ ของการรัักษาผู้้�ป่่วยใหม่แ่ ละกลัับเป็น็ ซ้ำ�ำ� 88 90 (treatment success rate) 3) อัตั ราตายของผู้้�ป่่วยวััณโรค (death rate) 65 4) ร้อ้ ยละของผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคที่่เ� คยรักั ษามาก่่อนที่ม่� ีีผล DST 80 90 5) ร้อ้ ยละการค้้นพบผู้้�ป่ว่ ย MDR/RR-TB 80 90 6) ร้้อยละความครอบคลุุมการได้้รัับยาใหม่่ของผู้้�ป่ว่ ย XDR-TB 90 90 7) ร้อ้ ยละของผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคที่่�มีีผลตรวจเอชไอวีี 90 95 8) ร้อ้ ยละของผู้้�สััมผัสั ร่ว่ มบ้า้ นได้้รับั การตรวจคัดั กรอง 60 70 (contact investigation coverage) 9) ร้อ้ ยละของเด็็กอายุุต่ำำ��กว่่า 5 ปีี ซึ่่�งอยู่่�ร่่วมบ้า้ นกัับผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค 80 90 ได้้รับั ยารัักษาการติิดเชื้อ�้ วัณั โรคระยะแฝง (LTBI treatment coverage) 1 0) ร้้อยละของที่่�ได้้รัับผลกระทบจนเกิิดภาวะล้้มละลายจากการ 0 0 ป่่วยเป็็นวัณั โรค (catastrophic cost) คู่ม่� ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิิบััติิงานวัณั โรค ∷ 13

คำ�ำ ถาม 1. องค์์การอนามััยโลกได้้จััดทำำ�ยุุทธศาสตร์์ยุุติิวััณโรค (End TB strategy) โดยกำำ�หนดเป้้าหมายของ ยุุทธศาสตร์์ ยุุติิวััณโรคไว้ใ้ นปีี พ.ศ. 2578 ไว้้อย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. จากสถานการณ์์วััณโรคในปััจจุุบัันของประเทศไทยและผลการดำำ�เนิินงานที่่�ผ่่านมา หากต้้องการยุุติิ ปััญหาวััณโรค ตามเป้้าหมายที่่�กำำ�หนด ท่่านคิิดว่่าควรเร่่งรััดการดำำ�เนิินงานวััณโรคของประเทศไทย อย่่างไรบ้า้ ง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. แผนปฏิบิ ััติกิ ารระดัับชาติดิ ้้านการต่อ่ ต้้านวัณั โรค พ.ศ. 2560 - 2564 กำำ�หนดเป้้าหมายไว้้อย่า่ งไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 14 ∷ คู่่�มือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้ป้� ฏิิบัตั ิงิ านวััณโรค

บทที่�่ 3 คำ�ำ จำ�ำ กััดความวััณโรค (TB Def initions) คู่�่มือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบััติงิ านวััณโรค ∷ 15

16 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่�่ 3 คำำ�จำำ�กัดั ความวัณั โรค (TB Definitions) คำ�ำ จำ�ำ กัดั ความวัณั โรค (TB Definitions) มีีความสำ�ำ คัญั อย่า่ งยิ่ง� ในการจำ�ำ แนกผู้้�ป่ว่ ยเพื่่อ� การขึ้น� ทะเบีียน และติิดตามผลการรัักษา การทำำ�ความเข้้าใจของผู้้�ปฏิิบััติิงานจึึงเป็็นสิ่ �งสำำ�คััญ เพื่่�อให้้การดำำ�เนิินงานดููแล รักั ษาและป้้องกันั ควบคุุมโรคตามแผนงานวัณั โรคของประเทศ (NTP) ที่ถ�่ ููกต้อ้ ง จึึงได้ก้ ำ�ำ หนดคำ�ำ จำ�ำ กัดั ความ ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค ไว้้ดัังนี้้� ผู้�ที่น�่ ่า่ จะเป็น็ วัณั โรค (presumptive TB) หมายถึึง ผู้�ที่ม�่ ีีอาการหรือื อาการแสดงเข้า้ ได้ก้ ับั วัณั โรค เช่น่ ไอทุุกวันั เกิิน 2 สััปดาห์์ ไอเป็น็ เลือื ด น้ำำ��หนัักลดผิิดปกติิ มีีไข้้ เหงื่อ� ออกมากผิิดปกติิตอนกลางคืนื เป็น็ ต้้น (เดิมิ เรีียกว่า่ TB suspect) ผู้้�ติดิ เชื้้�อวััณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถึึง ผู้้�ที่่ไ� ด้้รัับเชื้้�อและติดิ เชื้้�อวัณั โรคแฝง อยู่่�ในร่่างกายแต่่ร่่างกายมีีภููมิิคุ้�มกััน สามารถยัับยั้�งการแบ่่งตััวของเชื้้�อวััณโรคได้้ ไม่่มีีอาการผิิดปกติิใด ๆ และไม่่สามารถแพร่่ เชื้อ้� สู่�่ผู้�อื่น� ได้้ การรัักษาการติิดเชื้้อ� วััณโรค (Tuberculosis Preventive Treatment : TPT) หมายถึึงการให้้ การรักั ษาผู้�ติิดเชื้อ�้ วััณโรคระยะแฝงเพื่่อ� ป้้องกันั การป่ว่ ยเป็น็ วััณโรคในอนาคต ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค (TB disease) หมายถึึง ผู้�ที่ไ�่ ด้ร้ ับั เชื้อ�้ และติดิ เชื้อ�้ วัณั โรคแฝงอยู่ใ�่ นร่า่ งกาย แต่ภ่ ููมิคิุ้�มกันั ไม่่สามารถยัับยั้�งการแบ่่งตััวของเชื้้�อวััณโรคได้้ เกิิดพยาธิิสภาพที่่�ทำำ�ให้้ป่่วยเป็็นวััณโรค อาจมีีอาการหรืือ ไม่่มีีอาการก็็ได้้ ผู้�สัมั ผััสวัณั โรค (contacts of TB case) หมายถึึงบุุคคลที่�่สััมผัสั กัับผู้้�ป่่วยที่�แ่ พร่่เชื้้อ� (index case) สััมผัสั วััณโรคจากการอยู่�่ ร่ว่ มกััน ทำ�ำ งานด้้วยกััน ซึ่่�งจะต้้องได้ร้ ับั การตรวจคััดกรองเพื่่�อค้้นหาวััณโรค ได้แ้ ก่่ (1) ผู้�สัมั ผัสั วััณโรคร่่วมบ้้าน (household contact) หมายถึึง บุุคคลที่อ่� าศัยั อยู่�่ ร่ว่ มบ้้านกัับผู้้�ป่่วย ถ้า้ นอนห้้องเดีียวกััน (household intimate) มีีโอกาสรัับและติิดเชื้�อ้ สููงมากกว่่าผู้�ที่�่อาศััยในบ้้านเดีียวกััน แต่่นอน แยกห้้อง (household regular) ไม่่นัับรวมญาติิพี่่�น้้องที่่�อาศััยอยู่่�คนละบ้้านแต่่ไปมาหาสู่่� เป็น็ ครั้ง� คราว และนับั ระยะเวลาที่อ�่ ยู่�่ ร่ว่ มกับั ผู้้�ป่ว่ ยกี่ว�่ ันั ก็ไ็ ด้ใ้ นช่ว่ งระหว่า่ ง 3 เดือื นที่ผ�่ ่า่ นมา ตั้้ง� แต่ก่ ่อ่ นผู้้�ป่ว่ ย มีีอาการหรืือก่อ่ นวินิ ิจิ ฉัยั (2) ผู้�สััมผััสใกล้้ชิิด (close contact) หมายถึึงบุุคคลที่่�ไม่่ใช่่ผู้�อาศััยร่่วมบ้้านแต่่อยู่่�ร่่วมกััน ในพื้้�นที่่�เฉพาะ อาทิิเช่่น ทำำ�งานที่่�เดีียวกัันในช่่วงเวลานาน โดยใช้้เกณฑ์์ระยะเวลาเฉลี่่�ยวัันละ 8 ชั่่�วโมง หรือื 120 ชั่่ว� โมง ใน 1 เดือื น และนัับระยะเวลาที่อ่� ยู่�่ ร่ว่ มกัับผู้้�ป่ว่ ยกี่�่วัันก็็ได้้ในช่ว่ งระหว่่าง 3 เดืือนที่่�ผ่า่ นมา ตั้�งแต่ก่ ่่อนผู้้�ป่ว่ ยมีีอาการหรืือ ก่อ่ นวินิ ิิจฉััย ผู้้�สััมผัสั วัณั โรคที่�่เป็็นเด็ก็ โดยเฉพาะอย่่างยิ่ง� เด็็กอายุุน้อ้ ยกว่า่ 5 ปี ี มีีโอกาสสููงที่จ่� ะติิดเชื้อ้� และป่ว่ ย เป็น็ วััณโรค ประเภทของผู้้�ป่่วย (1) จำำ�แนกตามผลการตรวจทางแบคทีีเรีีย 1) ผู้้�ป่ว่ ยที่ม่� ีผี ลตรวจพบเชื้อ้� วัณั โรค (bacteriologically confirmed TB case: B+) หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่่�มีีสิ่่ง� ส่่งตรวจ (specimen) ผลเป็็นบวก โดยวิิธีี AFB smear หรืือ culture หรือื molecular testing เช่่น Xpert MTB/RIF, line probe assay, TB-LAMP เป็็นต้น้ คู่�ม่ ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้้ป� ฏิิบััติิงานวััณโรค ∷ 17

2) ผู้้�ป่ว่ ยที่ม่� ีผี ลตรวจไม่พ่ บเชื้อ้� วัณั โรค (clinically diagnosed TB case: B-) หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ย วัณั โรคที่�ม่ ีีสิ่่ง� ส่ง่ ตรวจผลเป็น็ ลบ หรือื ไม่ม่ ีีผลตรวจ แต่ผ่ ลการเอกซเรย์์หรือื ผลการตรวจชิ้น� เนื้้อ� (histology) ผิิดปกติิเข้า้ ได้้กัับ วััณโรค และแพทย์์ตััดสิินใจรักั ษาวััณโรค (2) จำำ�แนกตามอวัยั วะที่่�เป็็นวััณโรค 1) วััณโรคปอด (pulmonary tuberculosis) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่่�มีีพยาธิิสภาพของวััณโรค ในเนื้้อ� ปอด หรืือที่�่ endobronchial 2) วััณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่่�มีีพยาธิิสภาพ ของวััณโรคที่่�อวััยวะอื่่�น ๆ ที่่�ไม่่ใช่่เนื้้�อปอด เช่่น เยื่ �อหุ้�มปอด ต่่อมน้ำำ��เหลืือง เยื่ �อหุ้�มสมอง ช่่องท้้อง ระบบทางเดิินปััสสาวะ ผิวิ หนังั กระดููกและข้้อ เป็็นต้น้ (3) จำำ�แนกตามสถานะติิดเชื้้อ� เอชไอวีี 1) ผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีี หมายถึึง ผู้้�ป่่วยวััณโรคที่�ม่ ีีผลการตรวจ HIV เป็็นบวก 2) ผู้้�ป่่วยวัณั โรคที่่ไ� ม่ต่ ิิดเชื้�อ้ เอชไอวีี หมายถึึง ผู้้�ป่่วยวััณโรคที่�่มีีผลการตรวจ HIV เป็็นลบ 3) ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่ไ่� ม่ท่ ราบสถานะติดิ เชื้อ�้ เอชไอวีี หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่ไ�่ ม่ท่ ราบผลตรวจ HIV หรืือไม่ไ่ ด้ต้ รวจ HIV (4) จำำ�แนกตามลักั ษณะการดื้้�อยา ตารางที่�่ 6 จำำ�แนกตามลัักษณะการดื้ อ� ยา ประเภทของผู้้�ป่ว่ ยดื้�้อยา ลัักษณะการดื้�้อยา Mono resistant TB (วััณโรคดื้�อยาขนานเดีียว) ดื้�อยาตััวใดตััวหนึ่�ง่ เพีียงขนานเดีียว ในกลุ่่ม� FLDs Polydrug-resistant TB วัณั โรคดื้อ� ยาในกลุ่่ม� FLD มากกว่า่ หนึ่�ง่ ขนาน (วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานที่ไ�่ ม่่ใช่่ MDR) ที่่�ไม่่ใช่่ H และ R พร้้อมกััน Multidrug-resistant TB (MDR-TB) ดื้อ� ยา H และ R พร้อ้ มกันั และอาจจะดื้�อต่่อยา FLD (วัณั โรคดื้�อยาหลายขนาน) ขนานอื่�น ๆ ร่่วมด้้วยหรืือไม่ก่ ็็ได้้ Pre-extensively drug-resistant TB (Pre-XDR-TB) - ดื้�อยา H และ R และ (วัณั โรคดื้อ� ยาหลายขนานชนิดิ รุุนแรง) - ย าในกลุ่�่ม FQ (Ofx, Lfx, Mfx) หรือื ยาฉีีด SLD (Km, Am, Cm) (ไม่่รวม S ซึ่ง่� เป็็น FLD) Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) - ดื้�อยา H R และ (วััณโรคดื้อ� ยาหลายขนานชนิิดรุุนแรงมาก) - ดื้อ� ยาในกลุ่�ม่ FQ (Ofx, Lfx, Mfx) และ ยาฉีีด SLD (Km, Am, Cm) Rifampicin-resistant TB (RR-TB) วัณั โรคดื้อ� ยา rifampicin และอาจดื้อ� ต่อ่ ยา (วัณั โรคดื้อ� ยา rifampicin) isoniazid หรืือไม่ก่ ็ไ็ ด้้ หรืืออาจดื้อ� ต่อ่ ยาในกลุ่่�ม FLD หรืือ SLD ตััวอื่่น� ร่ว่ มด้้วย Isoniazid - resistant (Hr-TB) (วัณั โรคดื้�อยา วััณโรคดื้อ� ยา isoniazid และมีีความไวต่่อยา Isoniazid) rifampicin 18 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้้�ปฏิบิ ััติงิ านวัณั โรค

คำ�ำ จำำ�กััดความการขึ้�น้ ทะเบีียนผู้ป�้ ่ว่ ยวััณโรค การขึ้ �นทะเบีียนวััณโรคจะจำำ�แนกประเภทผู้้�ป่่วยตามประวััติิการรัักษาในอดีีต โดยมีีนิิยามของการ ขึ้น� ทะเบีียนผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค ดัังนี้้� การขึ้้น� ทะเบีียนผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคทั่่�วไป (1) ผู้้�ป่่วยใหม่่ (new; N) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่เคยรัักษาวััณโรคมาก่่อน หรืือรัักษามาแล้้วน้้อยกว่่า 1 เดือื น และไม่เ่ คยขึ้�นทะเบีียนรัักษาในระบบข้้อมููลวััณโรค NTIP มาก่่อน (ไม่่ว่า่ จะเป็็น B+ หรืือ B-) (2) ผู้้�ป่ว่ ยกลับั เป็น็ ซ้ำ�ำ� (relapse; R) หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยที่เ�่ คยรักั ษาและได้ร้ ับั การประเมินิ ผลว่า่ รักั ษาหาย หรืือ รักั ษาครบ แต่ก่ ลับั มาป่่วยเป็น็ วััณโรคซ้ำ��ำ (ไม่่ว่า่ จะเป็น็ B+ หรือื B-) (3) ผู้้�ป่่วยรัักษาซ้ำ�ำ�ภายหลัังล้้มเหลว (treatment after failure; TAF) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่่�มีี ประวััติิเคยรักั ษา และมีีผลการรัักษาครั้ง� ล่่าสุุดว่่าล้ม้ เหลวจากการรักั ษา (4) ผู้้�ป่่วยรัักษาซ้ำำ��ภายหลัังขาดการรัักษา (treatment after loss to follow-up; TALF) หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยที่ม�่ ีี ประวัตั ิเิ คยรักั ษาแต่ข่ าดการรักั ษาตั้ง� แต่่ 2 เดือื นติดิ ต่อ่ กันั ขึ้น� ไป และกลับั มารักั ษาอีีกครั้ง� (ไม่ว่ ่า่ จะเป็น็ B+ หรืือ B-) (5) ผู้้�ป่่วยรัับโอน (transfer in; TI) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยขึ้้�นทะเบีียนรัักษาที่่�สถานพยาบาลอื่่�น แล้้วโอนมาให้้รัักษาต่่อ ณ สถานพยาบาลปััจจุุบััน (เมื่่�อสิ้ �นสุุดการรัักษาแล้้ว ให้้แจ้้งผลการรัักษาให้้ สถานพยาบาลที่่โ� อนมารับั ทราบด้้วย) (6) ผู้้�ป่่วยอื่น�  ๆ (others; O) หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่่ไ� ม่ส่ ามารถจััดกลุ่�ม่ เข้า้ ประเภทข้า้ งต้้น เช่่น • ผู้�ป่วยที่ไ�่ ด้ร้ ับั ยารักั ษาวัณั โรคจากคลินิ ิกิ หรือื หน่ว่ ยงานเอกชนแล้ว้ ตั้้ง� แต่่ 1 เดือื นขึ้น� ไป โดยที่ย�่ ังั ไม่เ่ คยขึ้�นทะเบีียนในฐานข้้อมููล NTIP มาก่่อน • ผู้้�ป่ว่ ยที่�่ไม่่ทราบประวัตั ิกิ ารรัักษาในอดีีต • ผู้้�ป่ว่ ยที่เ�่ คยรัับการรัักษามาก่่อนแต่ไ่ ม่ท่ ราบผลการรัักษาครั้ง� ล่า่ สุุด หมายเหตุ ุ ผู้้�ป่่วยที่่เ� คยรัักษามาก่่อน (previously treated) หมายถึึง ผู้้�ป่่วย R, TAF, TALF และ O บางครั้ง� เรีียกว่่า ผู้้�ป่ว่ ยรัักษาซ้ำำ�� (retreatment ) การขึ้�น้ ทะเบีียนผู้้ป� ่ว่ ยวัณั โรคดื้้�อยาที่่�รักั ษาด้้วยยารักั ษาวััณโรคแนวที่�่ 2 การขึ้น� ทะเบีียนรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคดื้อ� ยาชนิดิ MDR/RR-TB/(pre) XDR-TB เมื่อ� ได้ร้ ับั การวินิ ิจิ ฉัยั ว่า่ เป็น็ วััณโรคดื้ �อยาชนิิด MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB และแพทย์์พิิจารณาให้้ยารัักษาวััณโรคแนวที่่� 2 (SLDs) ประเภท การขึ้ �นทะเบีียนของผู้้�ป่่วยแยกตามประวััติิการรัักษาก่่อนตรวจพบว่่าเป็็น MDR/RR-TB/(pre) XDR-TB ดัังนี้้� (1) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB New หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยไม่เ่ คยรักั ษาวัณั โรคมาก่อ่ น หรือื ผู้้�ป่ว่ ยที่ร�่ ักั ษา น้้อยกว่่า 1 เดืือน โดยผลตรวจ DST ก่่อนเริ่�มรัักษาเป็น็ MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB (2) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Relapse หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยที่เ�่ คยรักั ษาวัณั โรคด้ว้ ยสููตรยาใด ๆ ก็ต็ าม และได้้รัับการประเมิินในครั้ง� ล่า่ สุุดว่่ารัักษาหายหรือื รัักษาครบแล้้ว และกลับั มาป่่วยซ้ำำ�� โดยผลตรวจ DST ก่่อนเริ่�ม รักั ษาซ้ำ��ำ เป็น็ MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้�ปฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 19

(3) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB After loss to follow-up หมายถึึง ผู้้�ป่่วยที่�่รักั ษาวััณโรคด้ว้ ย สููตรยาใด ๆ ก็ต็ าม แต่ข่ าดยา ตั้้ง� แต่่ 2 เดืือนติดิ ต่่อกัันขึ้น� ไป และกลัับมารัักษาอีีกครั้ง� โดยผลตรวจ DST ก่อ่ นเริ่ม� รักั ษาซ้ำ�ำ� เป็น็ MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB (4) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Treatment after failure หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคที่่�รักั ษาด้้วย สููตรยาใด ๆ ก็ต็ าม แล้ว้ พบว่า่ ล้ม้ เหลว โดยผลตรวจ DST ก่อ่ นเริ่ม� รักั ษาซ้ำ��ำ เป็น็ MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB (5) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Transfer in หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคดื้�อยาที่�่รัักษาด้้วยสููตรยาดื้�อ ยาใด ๆ ก็็ตาม จากสถานพยาบาลอื่่น� ที่่�โอนออก (transfer out) มาให้ส้ ถานพยาบาลปัจั จุุบัันรักั ษาต่่อ (6) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Others หมายถึึง ผู้้�ป่ว่ ยอื่น�  ๆ ที่ไ�่ ม่ส่ ามารถจัดั เข้า้ ประเภทข้า้ งต้น้ ได้้ เช่่น • ผู้้�ป่วยที่ม�่ ีีผล DST ก่อ่ นเดือื นที่�่ 5 เป็น็ วัณั โรคดื้อ� ยา MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB โดยก่อ่ นเริ่ม� รักั ษา สููตรยาแนวที่่� 1 ไม่่มีีผล DST หรือื มีีผลว่า่ ยังั ไวต่่อยา H R • ผู้้�ป่ว่ ยที่ไ�่ ม่่ทราบประวััติกิ ารรัักษาเดิมิ ตารางที่่� 7 ประเภทการขึ้น� ทะเบีียนผู้้�ป่่วยวััณโรคและวัณั โรคดื้ อ� ยา ประเภทการขึ้น�้ ทะเบีียนของผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคทั่่�วไป ประเภทของการขึ้�้นทะเบีียนของผู้้�ป่ว่ ย วัณั โรคดื้้�อยาที่ร�่ ักั ษาด้ว้ ยสููตรยา SLDs (1) New (1) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB New (2) Relapse (2) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Relapse (3) Treatment after loss to follow-up (3) M DR/RR-TB/(pre)XDR-TB Treatment after loss to follow-up (4) Treatment after failure (4) M DR/RR-TB/(pre)XDR-TB Treatment after failure (5) Transfer in (5) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Transfer in (6) Others (6) MDR/RR-TB/(pre)XDR-TB Others 20 ∷ คู่่ม� ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�้ปฏิิบััติงิ านวััณโรค

คำำ�ถาม 1. จงอธิิบายความแตกต่า่ งผลการตรวจเสมหะ ระหว่า่ ง B+ และ B- .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. การจำำ�แนกผู้้�ป่่วยวัณั โรคและวััณโรคดื้�อยา สามารถจำ�ำ แนกได้้กี่่ป� ระเภท ประกอบด้ว้ ยอะไรบ้า้ ง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่ทราบประวัตั ิกิ ารรัักษาวัณั โรค จะจััดให้ข้ึ้�นทะเบีียนเป็็นผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรคชนิิดใด .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. นาย ก. ตรวจ genotype ผลทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ ารพบว่า่ ดื้้อ� ยา R และ H ท่า่ นจะจำ�ำ แนกผู้้�ป่ว่ ยดื้อ� ยาวัณั โรค ประเภทใด .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ขึ้น� ทะเบีียนปกติิ และมีีผล DST ก่อ่ นเดือื นที่่� 5 เป็น็ MDR-TB ย้้ายทะเบีียนไปรักั ษาสููตรดื้�อยา แต่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยเสีียชีีวิติ ก่่อนเริ่ม� รัักษาด้้วย SLDs จงสรุุปผลการรักั ษา .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... คู่�่มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบััติิงานวััณโรค ∷ 21

22 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 4 การตรวจวิินิิจฉัยั ทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ คู่�่มือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ัตั ิงิ านวัณั โรค ∷ 23

24 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่่� 4 การตรวจวิินิิจฉััยทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิกิ าร การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ เป็็นการยืืนยัันผลการวิินิิจฉััย โดยตรวจหาตััวเชื้้�อหรืือส่่วนประกอบ ของเชื้อ้� วัณั โรค ทั้้ง� นี้้�ขั้น� ตอนการตรวจทางห้้องปฏิิบัตั ิิการจำ�ำ เป็น็ อย่า่ งยิ่�งที่จ่� ะต้้องผ่า่ นการรัับรองมาตรฐาน ทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ าร เช่่น ISO 15189 หรืือ Laboratory Accredit (LA) การตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ ารสำำ�หรัับวัณั โรค ประกอบด้้วย 4 ส่่วน ดังั นี้้� 1. การตรวจเพื่่อ� การวินิ ิิจฉัยั วััณโรค ประกอบด้ว้ ยดัังนี้้� ▪ การตรวจหาเชื้อ�้ acid - fast bacilli (AFB) ด้้วยกล้อ้ งจุุลทรรศน์์ • ตรวจง่า่ ย ราคาถููก • ความไวต่ำ�ำ� • ต้อ้ งมีีเชื้อ�้ วััณโรค อย่า่ งน้้อย 5000-10,000 cells/cc • ไม่่สามารถบอกว่า่ เป็น็ เชื้�อ้ เป็็นหรืือตาย • ไม่่สามารถทราบได้้ว่า่ เชื้้�อไวหรืือดื้อ� ยา • เชื้้�อที่ต�่ รวจพบ อาจเป็น็ MTB หรืือ NTM ก็็ได้้ • มีี 2 วิิธีี คือื 1) การตรวจด้ว้ ยกล้้องจุุลทรรสน์์ธรรมดา และ 2) การตรวจด้ว้ ยกล้้องจุุลทรรศ์์ แบบเรือื งแสง ▪ การเพาะเลี้ย� งเชื้อ�้ และพิสิ ููจน์์ยืนื ยันั ชนิดิ ของเชื้อ�้ (mycobacterial culture and identification) • เป็น็ วิิธีีวิินิจิ ฉััยที่�่เป็็นมาตรฐาน (gold standard) • เชื้้อ� ที่ม่� ีีชีีวิติ เท่า่ นั้้น� ที่่เ� พาะเชื้้�อเจริญิ เติิบโตขึ้้�นเห็น็ ได้้ชัดั • ต้อ้ งมีีเชื้�อ้ วัณั โรค อย่่างน้อ้ ย 1-10 cell • ไม่่สามารถทราบได้้ว่่าเชื้อ้� ไวหรือื ดื้�อยา • ใช้้เวลาค่อ่ นข้า้ งนาน • สามารถส่่งต่่อเพื่่อ� ทดสอบความไวต่่อยา และ WGS หาสายพันั ธุ์์�การแพร่่ระบาดของเชื้�อ้ • มีี 2 วิธิ ีี คืือ 1) การเพาะเลี้ย� งเชื้อ�้ บนอาหารแข็ง็ และ 2) การเพาะเลี้�ยงเชื้อ�้ บนอาหารเหลว • ระยะเวลาการตรวจเลี้ย� ง อาหารแข็ง็ ใช้เ้ วลา 2-8 สัปั ดาห์์ และอาหารเหลวใช้เ้ วลา 2-6 สัปั ดาห์์ ▪ การตรวจโดยวิธิ ีีอณููชีีววิทิ ยา (molecular testing) • มีี 2 วิิธีีคือื 1) Real-time PCR เช่่น Xpert MTB/RIF assay และ 2) Loop Mediated Isothermal Amplification (TB-LAMP) • ไม่่สามารถบอกการมีีชีีวิิตของเชื้�อ้ ได้้ • สามารถจำำ�แนก MTB • Xpert MTB/RIF assay สามารถจำ�ำ แนกเชื้้�อดื้อ� ยา R แต่่ TB-LAMP ไม่ส่ ามารถจำ�ำ แนกเชื้้�อ ดื้�อยา ๆ ได้้ • ระยะเวลาในการตรวจด้้วย Xpert MTB/RIF assay 2 ชั่่ว� โมง และ TB-LAMP 1 ชั่่ว� โมง คู่่ม� ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติงิ านวััณโรค ∷ 25

2. การตรวจเพื่่อ� การวินิ ิิจฉัยั วััณโรคดื้�้อยา ประกอบไปด้ว้ ยดัังนี้้� ▪ การทดสอบความไวต่่อยาของเชื้อ�้ วัณั โรค โดยวิธิ ีี Phenotypic • เป็็นวิิธีีมาตรฐาน (gold standard) • สามารถบอกการมีีชีีวิิตของเชื้้อ� • สามารถทดสอบความไวต่่อยาแต่ล่ ะตััวยา FLDs/SLDs ได้้ • มีี 2 วิิธีี คือื การทดสอบความไวต่อ่ ยาของเชื้�้อวััณโรคในอาหารแข็็งและอาหารเหลว • ระยะเวลาการทดสอบบนอาหารแข็็ง 4 สััปดาห์์ และอาหารเหลว 1-3 สััปดาห์์ ▪ การทดสอบความไวต่อ่ ยาของเชื้�อ้ วััณโรค โดยวิธิ ีี Genotypic • มีี 2 วิธิ ีี คือื 1) line probe assay (LPA) เช่น่ REBA, HAIN, NIPRO และ 2) Real-time PCR เช่่น Xpert MTB/RIF assay, Anyplex II MTB/MDR/XDR kit • ไม่่สามารถบอกการมีีชีีวิิตของเชื้�อ้ ได้้ • Xpert MTB/RIF assay สามารถจำำ�แนก MTB ได้้ ส่ว่ น LPA สามารถจำำ�แนก MTB และ NTM • Xpert MTB/RIF assay สามารถจำำ�แนกเชื้อ้� ดื้�อยา R ได้้ ส่่วน LPA สามารถจำำ�แนกเชื้อ�้ ดื้�อยา FLDs (R, H) และ SLDs (กลุ่�ม่ ยา FQs, AG/Cp) • Line - probe assays (LPA) 3. การตรวจหาการติิดเชื้�อ้ วัณั โรคระยะแฝง ▪ การตรวจ Interferon - Gamma release assays (IGRAs) • เป็็นการบอกถึึงการติิดเชื้อ�้ วััณโรค แต่่ไม่ไ่ ด้้บอกว่่ากำ�ำ ลังั เป็็นวัณั โรค • มีี 2 วิธิ ีี คือื 1) การตรวจด้้วย Quantiferon และ 2) วิิธีีการนับั จำำ�นวนเซลล์์ คือื T-spot • วิิธีี IGRA มีีความจำำ�เพาะต่่อเชื้อ�้ M.tuberculosis มากกว่า่ TST • ไม่เ่ กิดิ ผลบวกปลอมจากการได้้วัคั ซีีน BCG • ข้อ้ จำ�ำ กัดั IGRA ต้อ้ งทำ�ำ การตรวจภายใน 8 - 30 ชั่่ว� โมง เพราะ WBC ในเลือื ดอาจตายไปบางส่ว่ น • ระยะเวลาการตรวจ IGRA 2 วััน ▪ การทดสอบทููเบอร์์คุุลินิ ทางผิวิ หนััง (tuberculin skin test : TST) • วิธิ ีีการทดสอบง่่าย ราคาถููก และไม่่ต้อ้ งใช้้เครื่�องมือื เฉพาะทางห้อ้ งปฏิิบัตั ิิการ • สามารถเกิิดผลบวกปลอมจากการได้้รับั วััคซีีนบีีซีีจีี • ต้อ้ งใช้ร้ ะยะเวลาในการรายงานผล 48 - 72 ชั่่�วโมงภายหลังั การทดสอบ 4. การตรวจวิิเคราะห์์สายพัันธุ์� • การถอดรหัสั พันั ธุ์ก�์ รรมทั้้ง� genome ของเชื้อ้� วัณั โรค (Whole Genome Sequencing : WGS) • การวิเิ คราะห์์สายพันั ธุ์�เ์ พื่่อ� การดููการแพร่ร่ ะบาดของเชื้อ�้ วััณโรค • สามารถบอกว่า่ เชื้้�อไวหรือื ดื้อ� ต่่อยา ทั้้�ง FLDs และ SLDs รวมทั้้�งยาต้า้ นวัณั โรคชนิดิ ใหม่่ • มีีวิธิ ีีการตรวจโดยเทคนิิค Next generation sequencing (NGS) 26 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้้ป� ฏิบิ ัตั ิงิ านวััณโรค

วิิธีีการตรวจวัณั โรคทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร ตารางที่่� 8 วิธิ ีีการตรวจวัณั โรคทางห้้องปฏิิบัตั ิิการ วธิ ีตรวจ Turnaround ระดัับ การแปลผล ขอ้ สงั เกต time (TAT) ห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ าร Conventional 24 ชม. ทุุกระดัับ ได้แ้ ก่่ - ผลบวก - ความไวต�่ำกวา่ light microscopy ระดับั อำำ�เภอ (positive) fluorescence with Ziehl- ระดัับจัังหวัดั - ผลลบ microscopy การตรวจหาเชื้อ�้ Neelsen staining ระดัับเขต (negative) และระดับั ประเทศ AFB ด้้วยกล้้อง จุุลทรรศน์์ LED 24 ชม. ทุุกระดัับ ได้้แก่่ - ผลบวก - มคี วามไวเพม่ิ ขน้ึ รอ้ ยละ 10 (microscopic fluorescence ระดัับอำำ�เภอ (positive) - ใชเ้ วลาในการสอ่ งกล้อง examination) microscopy ระดับั จังั หวัดั - ผลลบ ตรวจน้อยกว่าวธิ ีเดมิ ระดัับเขต (negative) - ไม่ต้องใช้หอ้ งมดื และระดับั ประเทศ - กรณีที่พบเชอ้ื น้อยกวา่ หรือเทา่ กับ 1+ ควรย้อมทบั ดว้ ย Ziehl-Neelsen การเพาะ Solid media 2-9 สััปดาห์์ ระดัับเขตและ - Growth: - Contamination เลี้ย� งเชื้�อ้ (อาหารแข็ง) ระดับั ประเทศ MTB/ rate ร้อยละ 3-5 (Culture) Lowen-stein- Non-TB - จ�ำแนกการปนเปือ้ นของ Jensen 1-7 สัปั ดาห์์ ระดับั เขตและ - No Growth เชอื้ ได้ โดยดูจากเช้อื ที่ขึน้ Liquid media ระดัับประเทศ (อาหารเหลว) บนผิวอาหารเลี้ยงเชื้อ -Contamination rate รอ้ ยละ 8-10 - เช้อื วณั โรคบางสายพนั ธุ์ เจรญิ ไม่ดใี นอาหารเหลว (อาจเพาะเลี้ยงเชอื้ ในอาหาร แข็งที่มีส่วนผสมของไข่ ร่วมดว้ ย) การทดสอบ solid media 4-7 สััปดาห์์ ระดัับเขตและ - susceptible - สามารถจำ�ำ แนก ความไวต่่อยา (LJ หรือ หรืือ 4-5 ระดัับประเทศ - resistance การปนเปื้�อนของเชื้้อ� ได้้ First line (FL Middlebrook สัปั ดาห์์ (H, R, E และ โดยดููจากเชื้อ�้ ที่่ข�ึ้�นบนผิวิ phenotypic 7H10 หรือ 1-3 สัปั ดาห์์ ระดับั เขตและ Sm) อาหารเลี้�ยงเชื้้�อ DST : H, R, E 7H11) และ Sm) liquid media ระดัับประเทศ - ใช้ pure culture ของ -FL-DST M.tuberculosis ใน (commercial การทดสอบ test system) - susceptible - resistance (H, R, E, Sm และ Z) คู่ม่� ือื อบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค ∷ 27

วธิ ีตรวจ Turnaround ระดับั การแปลผล ข้อสงั เกต time (TAT) ห้้องปฏิบิ ัตั ิิการ การทดสอบ solid media-SL- 4-7 สััปดาห์์ ระดับั ประเทศ - susceptible - สามารถจำ�ำ แนก ความไวต่อยา DST (LJ หรือื หรือื 4-5 - resistance การปนเปื้�อนของเชื้้อ� ได้้ second Middlebrook สัปั ดาห์์ (Km, Am, โดยดูจากเช้ือที่ขนึ้ บนผวิ line (SL 7H10 หรืือ 7H11 1-3 สััปดาห์์ ระดัับประเทศ Cm, Ofx, Lfx, อาหารเลี้ยงเช้อื phenotypic Mfx, Eto, Pto, - ใช้ pure culture DST) liquid media- Cs, P, Cfz และ ของ M.tuberculosis SL-DST (com- Lsd) ในการทดสอบ mercial test - susceptible system) - resistance (Km, Am, Cm, Ofx, Lfx, Mfx) XpertMTB/R 1-2 วััน ทุุกระดัับ ได้แ้ ก่่ - Growth: - สามารถวินิ ิิจฉัยั วััณโรค ระดับั อำ�ำ เภอ MTB/Non-TB และทดสอบการดื้�อต่่อยา R ระดับั จังั หวััด - No Growth - ตรวจไดก้ บั เสมหะที่มี ระดัับเขต ผล AFB smear และระดับั ประเทศ บวกหรอื ลบก็ได้ - กลุ่มผูป้ ว่ ยใหมท่ ี่ไม่มี ความเสี่ยงด้ือยาอาจ พบ false positive ของ การดอื้ ยาต่อ R จงึ แนะน�ำ การตรวจ ใหต้ รวจซ�้ำ โดยวิธีอณู - ไมส่ ามารถใชต้ ิดตาม ชีววทิ ยา การรกั ษา (molecular testing) line probe 5-7 วันั ระดับั เขต และ - susceptible - แนะน�ำใหต้ รวจกับเสมหะ assay (LPA) for ระดับั ประเทศ - resistance ที่มีผล AFB smear บวก FLDs (FL-LPA) (H และ R) หรอื จากเชื้อที่เพาะข้นึ (culture isolates) - ไมส่ ามารถใช้ติดตาม การรักษา line probe 5-7 วันั ระดับั เขต และ - susceptible - ตรวจไดก้ ับเสมหะที่มีผล assay (LPA) for ระดับั ประเทศ - resistance AFB smear บวกหรือลบ SLDs (FQs และ (SL-LPA) SLIDs) 28 ∷ คู่่�มืืออบรมพัฒั นาศัักยภาพผู้ป้� ฏิิบััติงิ านวัณั โรค

วธิ ีตรวจ Turnaround ระดับั การแปลผล ข้อ้ สังั เกต time (TAT) ห้้องปฏิิบััติกิ าร - วินิ ิิจฉััยวัณั โรคได้้ แต่่ไม่่ TB-LAMP 2 วันั ทุุกระดับั ได้แ้ ก่่ - MTB not สามารถทดสอบการดื้ �อยา ระดับั อำำ�เภอ detected ระดัับจังั หวััด -MTB ระดัับเขต และ detected ระดัับประเทศ ที่่�มา: แนวทางบริหิ ารจัดั การและการปฏิบิ ัตั ิทิ างห้้องปฏิบิ ัตั ิิการด้้านวัณั โรค ปีี 2562 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิิบัตั ิิการเพื่่อ� วินิ ิจิ ฉัยั วััณโรคและวัณั โรคดื้อ้� ยา แผนภููมิทิ ี่�่ 4 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิิบััติกิ ารเพื่่�อวินิ ิิจฉัยั วัณั โรค ผู้�ที่ม�่ ีอี าการและ/หรืือผลเอกซเรย์ท์ รวงอกสงสััยวัณั โรค ผู้้�ป่ว่ ยทั่่�วไป Key population ตรวจ AFB smear AFB + AFB - วินิ ิิจฉัยั วััณโรค Molecular testing (เช่่น TB-LAMP, RT-PCR หรือื อื่่น� ๆ) - รัักษาวััณโรค MTB detected MTB not detected - ส่ง่ culture และ phenotypic หรือื ไม่ม่ ีีผลตรวจ FL - DST (ปรับั ยาตามผล DST) RR-TB Not RR-TB ไม่่มีีผล DST* แพทย์์พิิจารณา ถ้้าไม่ม่ ีีประวัตั ิิ contact MDR/RR วิินิิจฉััยวััณโรค (B-) Inactive TB/Non-TB ตรวจซ้ำ��ำ ด้้วย Molecular testing Confirmed RR-TB** DS-TB รักั ษาวััณโรค - รัักษาตามอาการ - Follow up หมายเหตุ ุ กรณีีโรงพยาบาลที่่�ไม่่มีี Molecular ให้้ตรวจ AFB ก่อ่ น * ส่่งตรวจ phenotypic DST ** ส่่งตรวจ SL-LPA และ culture เพื่่อ� ตรวจ phenotypic SL-DST ในขั้น� ต่่อไปตามแผนภููมิิแนวทางการตรวจ ทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารเพื่่อ� วิินิิจฉัยั วัณั โรคดื้อ� ยา คู่�่มือื อบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้�้ปฏิบิ ัตั ิิงานวััณโรค ∷ 29

การส่ง่ ตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการเพื่่�อวิินิิจฉัยั วััณโรคและวัณั โรคดื้�้อยา แผนภููมิทิ ี่่� 5 การตรวจทางห้อ้ งปฏิิบััติิการเพื่่อ� วินิ ิิจฉัยั วัณั โรคและวััณโรคดื้ �อยา ผู้้�ป่่วยวััณโรค ผู้้�ป่่วยวััณโรครายใหม่่ (AFB+) - ผู้้�สััมผััสผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคดื้�อยารายใหม่่ (AFB+/-) (ที่่�ไม่่ใช่่ MDR contact) - ผู้้�ป่่วยเก่า่ ที่่�ได้ร้ ัับการรักั ษาวััณโรคมาก่อ่ น (AFB+/-) - ผู้้�ป่่วยที่อ�่ ยู่ใ่� นระหว่่างการรักั ษา (AFB+) Genotypic DST  +  culture Xpert MTB/RIF FL-LPA (กรณีี AFB-) (กรณีี AFB+) - รัักษาวััณโรค Non-MDR/RR-TB MDR/RR-TB - ส่่ง Culture + Phenotypic FL - DST ไม่ด่ื้อ� ยา R any R resistant TB* SL-LPA (อาจดื้อ� ยาชนิิดอื่น� ได้้) (รวม MDR-TB) Phenotypic SL-DST รัักษาวััณโรคสููตรยาที่�เ่ หมาะสม Pre - XDR หรืือ XDR-TB MDR-TB Pre - XDR หรืือ XDR-TB - ปรึึกษาผู้�เชี่่ย� วชาญ รัักษาวัณั โรคดื้�อยา - ปรึึกษาผู้�เชี่ย่� วชาญ - WGS (กรณีี XDR-TB) - WGS (กรณีี XDR-TB) หมายเหตุ ุ * ส่ง่ Phenotypic SL-DST เพื่่อ� ทดสอบความไวต่่อยาแต่ล่ ะตััวยา 30 ∷ คู่่�มือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้้ป� ฏิบิ ัตั ิิงานวััณโรค

แผนภูมู ิิที่่� 6 แนวทางการตรวจทดสอบความไวต่่อยา second line ผู้้�ป่่วย MDR/RR-TB ตรวจ SL-LPA ทดสอบการดื้�อยา และ ทดสอบ phenotypic SL-DST ต่อ่ ยารายตััว กลุ่่ม� FQs และยาฉีีด SLDs (ส่่งได้้ทั้้�ง smear + และ -) ดื้อ� ยากลุ่ม�่ FQs และ/ ไม่่ดื้�อยากลุ่่ม� FQs ผลการทดสอบ invalid หรืือ ยาฉีีด SLDs และยาฉีีด SLDs วิินิิจฉัยั pre-XDR-TB วิินิจิ ฉััย MDR-TB รอผลเพาะเชื้�อ้ ขึ้น� ส่ง่ ทดสอบ หรือื XDR-TB molecular test* ซ้ำำ�� ปรึึกษาคณะกรรมการ พิจิ ารณารักั ษาสููตรยา ผู้�เชี่ย�่ วชาญวััณโรคดื้�อยาเพื่่อ� กำำ�หนดสููตรยา shorter/conventional MDR-TB ปรับั สููตรยาตามผล DST (individualized drug regimen) หมายเหตุ ุ * molecular test ที่ต่� รวจซ้ำำ�� อาจใช้้วิิธีี SL-LPA, real-time PCR หรือื DNA sequencing คู่�่มืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้้ป� ฏิบิ ััติิงานวััณโรค ∷ 31

คำำ�ถาม 1. การส่่งตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติกิ ารเพื่่�อวิินิิจฉัยั วััณโรคมีีกี่ว�่ ิิธีี อะไรบ้า้ ง จงอธิิบาย .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. จงบอกข้อ้ จำ�ำ กััดของการตรวจเชื้�อ้ AFB ด้้วยกล้อ้ งจุุลทรรศน์์ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. การตรวจวินิ ิจิ ฉัยั ทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร ด้ว้ ย Phenotypic และ Genotypic DST มีีความแตกต่า่ งกันั อย่า่ งไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 32 ∷ คู่่�มืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิิบััติิงานวััณโรค

บทที่่� 5 การคัดั กรองเพื่�อ่ ค้น้ หา ผู้้�ป่ว่ ยวัณั โรค คู่่ม� ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ััติงิ านวััณโรค ∷ 33

34 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป�้ ฏิบิ ััติิงานวััณโรค

บทที่�่ 5 การคััดกรองเพื่่�อค้น้ หาผู้�ป้ ่่วยวััณโรค การค้้นหาผู้้�ป่่วยวััณโรค การค้้นหาผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค มีี 2 แบบ ได้้แก่่ 1. การค้้นหาแบบตั้�งรัับ (Patient initiated pathway) เดิิมเรีียกว่่า passive case finding คืือ การค้้นหาผู้้�ป่ว่ ยที่�ม่ ีีอาการสงสัยั เป็็นวัณั โรคและมารัับการตรวจวินิ ิิจฉััยที่่�สถานพยาบาล 2. การค้น้ หาโดยการคัดั กรอง (Screening pathway) เป็น็ การค้น้ หาเชิิงรุุก (active case finding) คืือ การค้้นหาตั้ �งแต่่ระยะเริ่ �มแรกก่่อนผู้้�ป่่วยมีีอาการ สามารถค้้นหาในประชากรเสี่่�ยงที่�่มารัับบริิการ ที่�่สถานพยาบาลที่�ม่ ารับั หรือื ค้้นหาในชุุมชน ตารางที่�่ 9 กลุ่่ม� ประชากรหลัักที่่�มีีความเสี่�่ยงต่อ่ วััณโรค (Key population for TB) ผู้�ที่่ม� ีโี รคหรืือความเสี่่ย� งต่อ่ วััณโรค ประชากรเสี่ย�่ งต่่อวััณโรค (clinical risk groups) (risk populations) • ผู้�ติดิ เชื้้อ� HIV • ผู้้�สััมผััสวัณั โรค (TB Contact) โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่�งเด็็ก • ผู้้�ป่่วยเบาหวาน โดยเฉพาะที่่�ควบคุุมระดับั อายุุน้อ้ ยกว่่า 5 ปีี หรือื สัมั ผััสวัณั โรคดื้อ� ยา น้ำำ��ตาลไม่ไ่ ด้้ • ผู้�สูงอายุุ ที่่ม� ีีโรคร่่วม หรืือ ติิดบ้้านติดิ เตีียง • ผู้้�ป่่วยได้้รับั ยากดภููมิิคุ้�มกััน เช่่น malignancy, • ผู้้�ต้้องขัังในเรือื นจำำ� ทัณั ฑสถานและสถานพิินิิจ organ transplant, SLE เป็็นต้น้ • บุุคลากรสาธารณสุุข โดยเฉพาะผู้�ที่�่ให้บ้ ริกิ าร • ผู้้�ป่่วย COPD หรืือสููบบุุหรี่่� สาธารณสุุขแก่่ผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค • ผู้้�ป่่วย Silicosis • แรงงานเคลื่�อนย้า้ ยจากประเทศที่ม่� ีีความชุุกวััณโรคสููง • ผู้้�ป่ว่ ยโรคไตเรื้�อรััง และผู้�ติิดตาม • ผู้้�ป่่วยผ่า่ ตััดกระเพาะ ตััดต่่อลำ�ำ ไส้้ • ผู้�อาศััยในที่่�คับั แคบแออััด • ผู้�ที่ม�่ ีีภาวะทุุพโภชนาการ • ผู้�อาศัยั ในสถานสงเคราะห์์ • ผู้�ติดิ ยาเสพติดิ หรืือมีีความผิิดปกติจิ ากติิดสุุรา • คนเร่่ร่่อนไร้ท้ ี่่อ� ยู่�่ • ผู้้�ป่่วยที่�เ่ คยป่ว่ ยเป็็นวัณั โรค เครื่่อ� งมืือที่�่ใช้้ในการคัดั กรองวัณั โรคปอด 1. การเอกซเรย์์ทรวงอก (X-ray screening) 2. การคััดกรองอาการสงสััยวััณโรค (symptom screening) อาการสงสััยวัณั โรค ได้้แก่่ ไอเรื้�อรัังติิดต่อ่ กัันนาน 2 สัปั ดาห์์ขึ้้�นไป บางรายจะมีีเลืือดปน (อาจจะมีี อาการอื่�นร่ว่ มด้ว้ ย : มีีไข้้ ตอนบ่่าย เย็น็ หรืือตอนกลางคืืน เจ็บ็ หน้า้ อก หายใจขััด น้ำ�ำ� หนัักลด เบื่่อ� อาหาร อ่อ่ นเพลีีย เหงื่�อออกมากผิดิ ปกติติ อนกลางคืนื ) คู่ม�่ ือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้้�ปฏิิบััติิงานวัณั โรค ∷ 35

ตารางที่�่ 10 ตััวอย่า่ งแบบคััดกรองอาการสงสััยวััณโรคปอดของประชากรทั่่�วไป อาการสงสัยั วััณโรค ใช่่ (คะแนน) ไม่่ใช่่ (คะแนน) 1. มีีอาการไอ (ตอบข้อ้ 1.1-1.3 ข้อ้ ใดข้อ้ หนึ่่ง� ) □ (3 คะแนน) □ (0 คะแนน) 1.1 ไอทุุกวััน เกินิ 2 สััปดาห์์ □ (3 คะแนน) □ (0 คะแนน) 1.2 ไอเป็็นเลืือด ใน 1 เดืือนที่ผ�่ ่า่ นมา □ (2 คะแนน) □ (0 คะแนน) 1.3 ไอน้้อยกว่า่ 2 สััปดาห์์ □ (1 คะแนน) □ (0 คะแนน) 2. น้ำำ��หนักั ลดโดยไม่ท่ ราบสาเหตุุใน 1 เดือื นที่ผ่� ่่านมา □ (1 คะแนน) □ (0 คะแนน) 3. มีีไข้้ทุุกวััน นาน 1 สััปดาห์์ ใน 1 เดืือน ที่�ผ่ ่่านมา □ (1 คะแนน) □ (0 คะแนน) 4. เหงื่อ� ออกมากผิดิ ปกติติ อนกลางคืืน * ถ้้าคะแนนรวมตั้ง� แต่่ 3 คะแนนขึ้�นไป แนะนำ�ำ ส่่งตรวจวิินิจิ ฉัยั การวิินิิจฉัยั วััณโรค • วัณั โรคปอด ใช้ผ้ ลเอกซเรย์์ทรวงอก ร่่วมกับั ผลการตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติิการ โดยอาจมีีอาการทาง คลิินิิกร่่วมด้้วยหรือื ไม่ก่ ็ไ็ ด้้ • วัณั โรคนอกปอด อาศัยั ลักั ษณะอาการทางคลินิ ิกิ ที่เ่� กี่ย่� วข้อ้ ง ร่ว่ มกับั ผลการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร และการถ่่ายภาพรัังสีี หรืือการตรวจอื่น�  ๆ ของอวััยวะนั้้น�  ๆ การเก็็บเสมหะ ลัักษณะเสมหะที่่ด� ีีมีีคุุณภาพ คืือ มีีลัักษณะเป็็นเมืือก เหนีียว เป็็นยวง ขุ่่น� ข้้น มีีสีีเหลืืองคล้า้ ยหนอง การเก็็บเสมหะมีี 2 แบบ ได้แ้ ก่่ 1. spot sputum ผู้้�ป่่วยเก็็บเสมหะทัันทีีเมื่�อผู้้�ป่่วยมาตรวจที่ส�่ ถานบริิการสุุขภาพ 2. collected/early morning sputum เก็บ็ เสมหะเมื่ �อตื่�นนอนตอนเช้า้ วัันที่่�จะไปโรงพยาบาล การตรวจเสมหะแต่่ละครั้�ง แนะนำำ�ให้้เก็็บเสมหะ 2-3 ตััวอย่่าง โดยอย่่างน้้อย 1 ตััวอย่่างเป็็น เสมหะหลังั ตื่่น� นอน 36 ∷ คู่ม�่ ืืออบรมพััฒนาศักั ยภาพผู้้ป� ฏิิบััติิงานวัณั โรค

แนวทางการคััดกรองเพื่่�อค้้นหาและวินิ ิิจฉัยั วััณโรคในกลุ่ม�่ ผู้้�ป่่วยทั่่ว� ไป แผนภูมู ิทิ ี่่� 7 การคัดั กรองเพื่่อ� ค้น้ หาและวิินิิจฉัยั วััณโรคในกลุ่่�มผู้้�ป่ว่ ยทั่่�วไป ผู้้�ป่่วยทั่่�วไป คััดกรองอาการ ผู้ �มี อาการสงสััยวััณโรค เอกซเรย์์  และ ตรวจเสมหะ AFB smear CXR ผิิดปกติเิ ข้า้ ได้ก้ ัับ CXR ผิิดปกติเิ ข้า้ ได้ก้ ัับ CXR ปกติิ/ไม่่เข้า้ ได้ก้ ับั CXR ปกติิ/ไม่่เข้า้ ได้ก้ ับั วัณั โรค, smear + วัณั โรค, smear - วัณั โรค, smear + วััณโรค, smear - - ส่ง่ phenotypic DST Molecular testing ตรวจเสมหะซ้ำ��ำ - ไม่เ่ ป็น็ วัณั โรค (เช่่น TB-LAMP, - รักั ษาตามอาการ RT-PCR หรืือ อื่่�น ๆ) MTB detected MTB not detected (ไม่ม่ ีีผลตรวจหรืือไม่ไ่ ด้้ตรวจ) แพทย์์พิิจารณา วิินิจิ ฉััยวััณโรค (B-) Inactive TB/Non-TB รักั ษาวัณั โรค - รัักษาตามอาการ - Follow up คู่ม่� ือื อบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้ป้� ฏิิบััติงิ านวัณั โรค ∷ 37

• ผลเอกซเรย์์พบปอดผิิดปกติเิ ข้้าได้ก้ ับั วััณโรคและผล AFB smear + อย่า่ งน้้อย 1 ตััวอย่่างสามารถ วินิ ิจิ ฉััยวััณโรคเสมหะบวก ให้้การรัักษาวัณั โรคได้้เลย • ผลเอกซเรย์์พบปอดผิิดปกติิ เข้้าได้้กัับวััณโรคและผล AFB smear - ทั้้�ง 2 ตััวอย่่าง ให้้ส่่ง ตรวจเสมหะด้้วยวิิธีีอณููชีีววิิทยา (molecular testing) หรืือวิิธีีการเพาะเลี้�ยงเชื้้�อและทดสอบความไวต่่อ ยา (culture & DST) ◾ กรณีีพบเชื้�อ้ วััณโรคให้้เริ่ม� การรัักษาวัณั โรค ◾ กรณีีไม่่พบเชื้้�อแพทย์์พิิจารณาให้้การรัักษาแบบปอดอัักเสบจากเชื้�้ออื่�น ๆ ก่่อนติิดตามอาการ ส่่งตรวจ เอกซเรย์์และเสมหะซ้ำ�ำ� • ผลเอกซเรย์์พบปอดปกติิ แต่ผ่ ล AFB smear + ให้ต้ รวจเสมหะซ้ำ��ำ และแพทย์์พิิจารณาตััดสิินใจ • ผลเอกซเรย์์พบปอดปกติิ และผล AFB smear - ไม่่ใช่่วััณโรค ให้ก้ ารรักั ษาตามอาการ แนวทางการคัดั กรองเพื่่�อค้้นหาวััณโรคใน key populations แผนภููมิิที่�่ 8 การคัดั กรองเพื่่�อค้้นหาวััณโรคใน key populations key populations for TB คัดั กรองครั้ง� แรก คัดั กรองรายเก่่า คัดั กรองอาการ เอกซเรย์์ทรวงอก (CXR) มีีอาการสงสััย ไม่่มีีอาการ ส่ง่ CXR และตรวจเสมหะ นัดั follow up คัดั กรองอาการทุุกครั้�ง ปกติ/ิ ผิิดปกติิ ไม่่เข้า้ กับั วัณั โรค* เข้้าได้ก้ ับั วััณโรค ตรวจเสมหะ molecular testing (หรืือ AFB smear) MTB detected (smear +) MTB not detected (smear -) แพทย์์พิิจารณาตััดสิินใจ วินิ ิิจฉััยวัณั โรค (B-) Inactive TB/Non-TB - รัักษาตามอาการ รักั ษาวัณั โรค - Follow up หมายเหตุ ุ *คััดกรองครั้�งแรก ถ้้ามีีอาการสงสััยวััณโรคให้้ตรวจเสมหะด้้วย 38 ∷ คู่ม่� ืืออบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�ป้ ฏิบิ ัตั ิิงานวัณั โรค

แนวทางการปฏิิบัตั ิิ • รายใหม่่ คัดั กรองครั้�งแรกด้ว้ ยการเอกซเรย์์ หากปอดผิดิ ปกติิหรือื มีีอาการสงสัยั ส่่งตรวจเสมหะ • รายเก่่า คััดกรองด้ว้ ยอาการก่อ่ น ถ้้ามีีอาการสงสััยส่่งตรวจเอกซเรย์์และตรวจเสมหะ (AFB หรือื molecular testing พิจิ ารณาตามกลุ่่�มเสี่่ย� ง) นััดติดิ ตามครั้ง� ต่อ่ ไป ทุุก 3-6 เดือื น • ผู้้�สัมั ผัสั ร่ว่ มบ้า้ น คััดกรอง CXR ทุุก 6 เดืือน ใน 2 ปีีแรก และต่อ่ ไป CXR ปีลี ะ 1 ครั้ง� • ผู้้�ต้้องขังั /สถานพินิ ิิจ คััดกรองอาการทุุก 3 เดือื นและ CXR ปีีละ 1 ครั้�ง ช่่วงเวลาระหว่า่ งปี ี ถ้้ามีี อาการสงสัยั วััณโรค สามารถส่่งตรวจวิินิจิ ฉัยั ด้้วยเอกซเรย์์ซ้ำ��ำ ได้้และตรวจเสมหะด้ว้ ย คู่�ม่ ือื อบรมพััฒนาศัักยภาพผู้�้ปฏิิบัตั ิงิ านวััณโรค ∷ 39

คำำ�ถาม 1. Key populations ได้แ้ ก่ก่ ลุ่�ม่ ใดบ้้าง .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. อธิิบายการคััดกรองวัณั โรคประชากรทั่่�วไปและประชากรเสี่ย�่ งแตกต่า่ งกันั อย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. ลัักษณะเสมหะที่�่ดีีมีีคุุณภาพที่่�เหมาะสมต่่อการส่่งตรวจวินิ ิจิ ฉััยทางห้้องปฏิิบัตั ิิการมีีลักั ษณะอย่า่ งไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. เมื่�อพบผู้้�ป่่วยที่�่มีีลัักษณะสงสััยวััณโรค หลัังจากส่่งตรวจ CXR ควรเก็็บเสมหะอย่่างน้้อยกี่�่ตััวอย่่าง จงอธิบิ าย .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. นาย ข. มีีอาการสงสัยั วััณโรค มีีผล CXR ทรวงอกผิดิ ปกติเิ ข้า้ ได้้กับั วัณั โรค และผลตรวจ AFB เป็น็ ลบ ควรดำ�ำ เนินิ การอย่า่ งไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. ประชากรกลุ่ม�่ เสี่�ย่ งที่�ม่ ีีอาการสงสัยั วััณโรค ในระหว่า่ งการติดิ ตามอาการ ควรดำ�ำ เนินิ การอย่่างไร .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40 ∷ คู่่ม� ืืออบรมพัฒั นาศักั ยภาพผู้�้ปฏิิบัตั ิงิ านวัณั โรค